癌疼痛・緩和医療の処方(第10版)

真野

がお勧めする第9版の見どころ：　「＃9new! ←が付いている部分を中心に読んでください。」

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.1(癌患者の痛みとは)
　　　　└がんサバイバーの痛み
　　　　　　└【2.1】がんサバイバーとは

最近、この”がんサバイバー”という言葉を目にします。意味は「がんになっても生き残っている人」のようですが、言葉としては新しいので、正確な意味はまだ未定のようです。
　がん治療の進歩に伴い、生存期間が延長された結果として、「がんになっても長期間生存している人たち」の問題が表面化してきました。以前は、がん患者さんの痛みに対しては「寿命がそんなに長くないのだから、とにかく苦しまないように・・・」という気持ちで、WHO除痛ラダーに則った治療をしていたのです。しかし、生存期間が長期になることで、慢性疼痛に苦しむ患者さんが増えてきました。WHO除痛ラダーで慢性疼痛を治療していくと、どうしても依存や耽溺の問題が出てしまいます。
　それ以外にも、様々な問題が今後「がんを生き残った人たち」に表れてくると思われます。今後、注目したいです。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.1.1(身体的痛み)
　　　　└痛みの原因
　　　　　　└【2.1.1】がん患者の身体的痛み

がん患者の痛みの分類についてです。　”がんサバイバー”でも取り上げられた問題ですが、「がんであっても、がん以外の原因による痛み」は、しっかり区別しないといけません。治療内容が「がん疼痛」とは違ってきますからね。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.2.12(わが国における癌性疼痛の現状)
　　　　└【2.2.12】がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020より

2020年に改訂されたガイドラインのポイントです。
　1.新規麻薬性鎮痛剤の導入
　2.オピオイドの乱用
　3.がん患者の罹病期間が長くなったことによるオピオイド依存の問題

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.4.1(モルヒネ服用時の患者指導)
　　　　└注意すべきポイント
　　　　　　└【2.4.1】薬物療法に関する教育
　　　　　　└【2.4.1】モルヒネ使用に関する患者教育を始める前のポイント

患者、家族に対するオピオイド鎮痛薬使用における注意点です。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.4.1(モルヒネ服用時の患者指導)
　　　　└オピオイドに対する誤解
　　　　　　└【2.4.1】オピオイドに対する誤解
　　　　　　└【2.4.1】オピオイドに抵抗感があるとき：抵抗感の内容を尋ねてみよう:情報提供だけでなく、情報収集を

よくあるオピオイドに対する誤解への対応が書かれています。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.4.2(製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い)
　　　　└注射
　　　　　　└【2.4.2】皮下投与と持続静注

ガイドラインで「経口・経皮ができない時の第一選択は皮下投与。持続静注は皮下投与ができない場合」と明記されました。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.4.2(製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い)
　　　　└注射
　　　　　　└【2.4.2】より早く鎮痛するため、オピオイドを持続静注または持続皮下注がよいか？

これまでの研究では、オピオイドの用量調整の方法は、経口投与よりも非経口投与(静注) したほうが、早く鎮痛が得られた。また、有害作用の差は用量調整の方法で差はなかった。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.5.1(腎障害患者)
　　　　└オピオイド全般
　　　　　　└【2.5.1】腎障害時のオピオイド類の使い方

初回投与のオピオイドとして、がん疼痛のある軽度から中等度(eGFR30～89mL/min)の腎機能障害の患者に対しては、投与量を減量すれば、どのオピオイドを使用してもよい。がん疼痛のある重度(eGFR30mL/min未満)の腎機能障害の患者に対しては、フェンタニル、ブプレノルフインの注射剤の投与を推奨し、ヒドロモルフォン、オキシコドン、メサドン、トラマドールは、注意して投与することを条件に推奨することとした。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.5.1(腎障害患者)
　　　　└タペンタドール
　　　　　　└【2.5.1】腎障害時のタペンタドールの使い方

基本的には腎障害時でもタペンタドールは安全なようですが、腎障害が著しい場合には、タペンタドールの排泄遅延による影響が出る可能性もあるようです。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.5.1(腎障害患者)
　　　　└透析中のオピオイド
　　　　　　└【2.5.1】オピオイドと透析

各種オピオイドの透析による影響が述べられています。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.5.2(肝機能障害患者)
　　　　└オピオイド全般
　　　　　　└【2.5.2】肝代謝低下時におけるオピオイド使用:特に肝血流の低下に注意

肝臓におけるオピオイドの代謝は、GOTやGPTではなく、肝血流量に影響される。肝血流量が低下すれば血中濃度が上昇する。
　つまり、オピオイドを投与するとき、肝臓の場合は検査値を見ていても安全とはいいがたく、肝血流量が低下する病態を事前にチェックする必要があるということです。

【第二章疼痛管理の基本】
　　└2.5.5(高齢者)
　　　　└【2.5.5】高齢者に最適なオピオイドは?－相互作用の回避とマネジメント－

併存疾患があり多剤併用になりやすい高齢者において、「相互作用」が比較的少ないヒドロモルフォンとタペンタドールは適したオピオイドであると言える。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.4(オピオイドの開始法・増量法)
　　　　└開始法
　　　　　　└【3.1.4】持続痛の治療ステップ:日本緩和医療学会

持続痛の場合の治療ステップです。「NSAIDsの最大投与量までの増量」、「定期オピオイドの増量」、「オピオイドスイッチや鎮痛補助薬の追加」などが示されていますが、注目すべきは「すべてのステップで（step1でも）放射線や神経ブロックの考慮」が推奨されていることです。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.4(オピオイドの開始法・増量法)
　　　　└モルヒネ以外による開始
　　　　　　└【3.1.4】オピオイドの使い分け：導入時、副作用を極力避けるための経口オピオイド

余宮きのみ先生（埼玉県立がんセンター緩和ケア科）は、副作用が最小限になるオピオイドの導入として、ヒドロモルフォンまたはタペンタドールを使用しているそうです。さすが！と思いました。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.4(オピオイドの開始法・増量法)
　　　　└増量法(注射)
　　　　　　└【3.1.4】注射オピオイド増量の方法

注射でオピオイドを使っている場合、つい増量を急ぎがちになります。でも、やはり、肝障害や腎障害を持っている患者さんたちには、ある程度の時間をかけた方がいいと思います。その時間を「24～48時間以上ごとに増量」としっかり記載してくれたのはありがたいです。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.5(WHO治療指針について)
　　　　└新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
　　　　　　└【3.1.5】WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点
　　　　　　└【3.1.5】2018年に改訂されたWHOのガイドラインの概要
　　　　　　└【3.1.5】WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点
　　　　　　└【3.1.5】WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点：速放製剤か徐放製剤か

2018年に改訂されたWHOがん疼痛ガイドラインの要点をよくまとめてあります。
　必見です。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.5(WHO治療指針について)
　　　　└その他のガイドライン
　　　　　　└【3.1.5】初回投与は、弱オピオイドか強オピオイドか？
　　　　　　└【3.1.5】軽度～中等度の痛みに強オピオイドを使う

「WHOのステップ2の弱オピオイドを経ずに強オピオイドを開始してよい」と、日本のガイドラインからの”お墨付き”が出ました。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.7(痛みの客観的な評価)
　　　　└具体的な質問
　　　　　　└【3.1.7】痛みの性状の表

痛みの表現は難しいものです。ここの表を患者さんに示しながら会話することで、痛みの性状を把握しやすくなると思います。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.7(痛みの客観的な評価)
　　　　└「NRS法」
　　　　　　└【3.1.7】鎮痛の目標も尋ねてみよう

NRS法は痛みを数値的に表すものです。でも、それで良しとしないで、その数値化された痛みを、患者さんがどうしたいかを一歩踏み込んで会話するヒントが書かれています。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.7(痛みの客観的な評価)
　　　　└言葉で表現できない患者の評価
　　　　　　└【3.1.7】コミュニケーションに問題がある患者における痛みの評価ツール
　　　　　　└【3.1.7】高度認知症における疼痛評価(Pain Assessment in Advanced Dementia)：PAINAID
　　　　　　└【3.1.7】重症患者痛み観察ツール(Critical Care Pain Observation TooI)：CPOT-J

コミュニケーションに問題があり、痛みを言葉で表現できない患者さんの痛みを把握するためのツールが紹介されています。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.8(レスキュー)
　　　　└レスキューの服薬指導
　　　　　　└【3.1.8】個々の患者に適したレスキュー薬の剤形選択

「頸椎に問題がある患者さんの場合、散薬は飲みにくい」なんて、知りませんでした。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.8(レスキュー)
　　　　└注射によるレスキュー
　　　　　　└【3.1.8】注射レスキューの投与量：1時間量では少なすぎる

投与初期の場合、投与量自体が必要量に届いていない場合が多いため、1時間量では少なすぎるようです。
　余宮きのみ先生(埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は2～5時間量と多めに設定し、1時間に3～4回程度使用可能としているそうです。（慣れない先生は、いきなりマネしないでくださいね）

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.8(レスキュー)
　　　　└突出痛のレスキュー薬
　　　　　　└【3.1.8】持続痛なのか突出痛なのか：痛みの評価のコツ

「1日○回以上レスキューを使用したらベースアップ」という指示は、一見、問題ないように思われます。ところが痛みが「突出痛」であった場合、医原性の副作用(過量投与)を生み出すもとになってしまうんですね。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.10(オピオイドの減量・中止法)
　　　　└【3.1.10】WHOがん疼痛ガイドライン2018：オピオイドの止め方

オピオイドの中止に関するガイドラインです。状況別に詳しく解説されています。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.16(オピオイドの不適切使用・ケミカルコーピング)
　　　　└定義
　　　　　　└【3.1.16】ケミカルコーピングの例

イマイチよくわからないケミカルコービングを、事例でうまく説明しています。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.16(オピオイドの不適切使用・ケミカルコーピング)
　　　　└診断
　　　　　　└【3.1.16】オピオイド鎮痛薬の不適切使用の早期発見のための危険徴候

オピオイドの不適切使用を早めに気付くためのポイントです。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.16(オピオイドの不適切使用・ケミカルコーピング)
　　　　└対応
　　　　　　└【3.1.16】ケミカルコーピングヘの対応

「ケミカルコービングがなぜいけないか」を端的に説明してくれています。

【第三章　オピオイドの使い方】
　　└3.1.16(オピオイドの不適切使用・ケミカルコーピング)
　　　　└偽依存
　　　　　　└【3.1.16】偽依存：典型的な症例
　　　　　　└【3.1.16】偽依存への対応
　　　　　　└【3.1.16】ケミカルコーピングと偽依存の鑑別

偽依存の定型的な症例を解説しています。
　また、ケミカルコービングと偽依存の鑑別についても記載があります。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.2.1(オピオイドスイッチングとは)
　　　　└ガイドラインでの推奨
　　　　　　└【4.2.1】WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点：オピオイドスイッチング

WHOがん疼痛ガイドライン2018ではオピオイドスイッチングを推奨していませんが、これは「エビデンスがないため新たな推奨を行うことができなかった」だそうで、「行わないほうがよい」というわけではないそうです。
　（ここらへんがガイドラインのおカタイところなんでしょうね）

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.2.2(スイッチングの方法・換算・大量投与時の変更法)
　　　　└オピオイド換算表
　　　　　　└【4.2.2】オピオイドスイッチング:換算比は万能ではない

何度も言われていることですが、換算比は完璧ではないです。あくまで”目安”であり、重要なのは”びくびくしながら”スイッチし、その後の”経過観察が最も重要”であることは変わりません。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.2.2(スイッチングの方法・換算・大量投与時の変更法)
　　　　└オピオイド換算表
　　　　　　└【4.2.2】【等鎮痛力価の薬価】

2021年4月現在のオピオイド薬価比較表です。
　タペンタが意外に安いことと、フェンタニル口腔粘膜吸収剤の高さが目につきます。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.2.2(スイッチングの方法・換算・大量投与時の変更法)
　　　　└換算上の諸注意
　　　　　　└【4.2.2】オピオイドスイッチングのコツ

オピオイドスイッチングのコツについて解説してあります。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.2.2(スイッチングの方法・換算・大量投与時の変更法)
　　　　└換算上の諸注意
　　　　　　└【4.2.2】オピオイドスイッチングの新しいパラダイムのための推奨事項

換算表を用いないで行うスイッチングの新しい方法です。
　それまで使っていたオピオイドを減量しながら、新たなオピオイドを追加していきます。時間はかかるかもしれませんが安全でいい方法と思います。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.3.9(モルヒネの硬膜外投与法)
　　　　└総説
　　　　　　└【4.3.9】脊髄鎮痛法：総論
　　　　　　└【4.3.9】脊髄鎮痛法の効果を、もっとがん治療医、緩和ケア医に知ってほしい

脊髄鎮痛法に関する総説です。よくまとまっているのでお勧めです。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.3.9(モルヒネの硬膜外投与法)
　　　　└適応・禁忌
　　　　　　└【4.3.9】硬膜外鎮痛のがん疼痛に対する適応と禁忌

硬膜外鎮痛法の適応と禁忌が詳しく載っています。
　詳しい注意事項なども記載されているので、一読をお勧めします。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.3.9(モルヒネの硬膜外投与法)
　　　　└実施法
　　　　　　└【4.3.9】硬膜外鎮痛法の初期設定(推奨)

硬膜外鎮痛法の初期設定（モルヒネ濃度、局所麻酔薬濃度、持続量、レスキューなど）です。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.3.9(モルヒネの硬膜外投与法)
　　　　└実施上の注意点
　　　　　　└【4.3.9】硬膜外鎮痛法が開始されたら・・

硬膜外鎮痛法が実施され、痛みが軽減してからの諸注意が記載されています。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.3.9(モルヒネの硬膜外投与法)
　　　　└患者への説明書
　　　　　　└【4.3.9】胸部硬膜外鎮痛法についての説明書(例)

患者さん向け説明書の例です。コピペでほぼ流用できると思います。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.3.10(くも膜下オピオイド投与)
　　　　└適応と禁忌
　　　　　　└【4.3.10】脊髄くも膜下鎮痛のがん疼痛に対する適応と禁忌

脊髄くも膜下鎮痛法の適応と禁忌です。施行後の副作用についても解説されています。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.3.10(くも膜下オピオイド投与)
　　　　└実施法
　　　　　　└【4.3.10】脊髄くも膜下鎮痛法の初期設定(推奨)

脊髄くも膜下鎮痛法の初期設定（モルヒネ濃度、局所麻酔薬濃度、持続量、レスキューなど）です。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.3.10(くも膜下オピオイド投与)
　　　　└患者への説明書
　　　　　　└【4.3.10】脊髄くも膜下腔カテーテル留置および皮下埋込型アクセスポート設置術についての説明書(例)

患者さん向け説明書の例です。コピペでほぼ流用できると思います。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.4.1(オキシコドン内服：オキシコンチン、オキノーム散)
　　　　└肝機能障害：オキシコドン
　　　　　　└【4.4.1】オキシコドン:肝機能障害のある患者

オキシコドンは肝機能障害患者に対して50％減量から開始です。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.4.1(オキシコドン内服：オキシコンチン、オキノーム散)
　　　　└腎機能障害：オキシコドン
　　　　　　└【4.4.1】オキシコドン:腎機能障害のある患者

eGFRの値によって減量割合を変化させています。これはありがたいですね。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.4.2(オキシコドン注(オキファスト注、パビナール注)
　　　　└使用法
　　　　　　└【4.4.2】オキシコドン:皮下投与の利点・注意点

オキシコドン注は原液での持続皮下投与すると皮膚障害を起こしやすく、その場合には生理食塩水で希釈するとのことです。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.5.1(フェンタニル・パッチについて)
　　　　└フェンタニル・パッチについて、特徴
　　　　　　└【4.5.1】がん疼痛(中等度から高度)のある患者に対して、初回投与薬として、フェンタニル貼付剤の投与を条件付きで推奨する。

フェンタニル貼付剤は以前から、注意して初回から使うことはあったので、現実に即した判断でしょうね

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.5.1(フェンタニル・パッチについて)
　　　　└1日製剤と3日製剤の違い
　　　　　　└【4.5.1】フェンタニル貼付剤1日製剤と3日製剤の違い：1日製剤はゆっくり徐々に血中濃度上昇

フェンタニル貼付剤の3日製剤は24時間以内に最高血中濃度に到達するが、1日製剤は徐々に血中濃度が上昇し、3～5日で最高濃度に到達する。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.5.2(フェンタニル口腔粘膜吸収剤(アブストラル、イーフェン))
　　　　└特徴
　　　　　　└【4.5.2】フェンタニル口腔粘膜吸収剤：バッカル錠と舌下錠は1対1では交換しない

フェンタニル口腔粘膜吸収剤のバッカル錠と舌下錠の使い分けについて書かれています。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.5.2(フェンタニル口腔粘膜吸収剤(アブストラル、イーフェン))
　　　　└予防投与
　　　　　　└【4.5.2】フェンタニル口腔粘膜吸収剤の予防投与

フェンタニル口腔粘膜吸収剤の予防投与に関する記載です。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.5.2(フェンタニル口腔粘膜吸収剤(アブストラル、イーフェン))
　　　　└増量方法
　　　　　　└【4.5.2】フェンタニル口腔粘膜吸収剤：追加投与が可能な時間をどうするか
　　　　　　└【4.5.2】フェンタニル口腔粘膜吸収剤：タイトレーションのスピード
　　　　　　└【4.5.2】フェンタニル口腔粘膜吸収剤：タイトレーションしてはいけない場合～フェンタニル抵抗性の突出痛

フェンタニル口腔粘膜吸収剤の追加投与やタイトレーションに関する注意事項です。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.5.2(フェンタニル口腔粘膜吸収剤(アブストラル、イーフェン))
　　　　└増量方法
　　　　　　└【4.5.2】フェンタニル口腔粘膜吸収剤を継続して使いこなす

「フェンタニル口腔粘膜吸収剤が効かなくなった」との訴えがあった場合の対処法が説明されています。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.5.2(フェンタニル口腔粘膜吸収剤(アブストラル、イーフェン))
　　　　└服薬指導
　　　　　　└【4.5.2】フェンタニル口腔粘膜吸収剤の導入

フェンタニル口腔粘膜吸収剤の患者指導法です。患者さんの”メリット”に注目した観点から指導されています。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.6(ヒドロモルフォン：ナルラピド、ナルサス、ナルベイン注)
　　　　└ヒドロモルフォンの特徴
　　　　　　└【4.6】ヒドロモルフォン：総説

ヒドロモルフォンに関する総説です。換算比や呼吸困難に対する効果なども記載があります。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.6(ヒドロモルフォン：ナルラピド、ナルサス、ナルベイン注)
　　　　└腎・肝障害時のヒドロモルフォン
　　　　　　└【4.6】ヒドロモルフォン:腎機能障害のある患者
　　　　　　└【4.6】ヒドロモルフォン:肝機能障害のある患者

eGFRの値によって対応を区別してあります。これはありがたいですね。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.14(メサドン：メサペイン)
　　　　└特徴
　　　　　　└【4.14】メサドンの適応患者

メサドンが適応となる患者のパターンと使用する際のチェックリストが記載されています。
これは使いやすいですね。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.14(メサドン：メサペイン)
　　　　└使用法
　　　　　　└【4.14】メサドン導入:add on方式
　　　　　　└【4.14】低用量メサドンをほかのオピオイドへ上乗せする意義

メサドン導入の3つ目の方法:add on方式について説明が書かれています。
　1つ目.　stop and go（日本式）
　2つ目.　3days switch：先行オピオイドを3割減してその分をメサドンで追加。それを3日間続ける。

【第四章　各種オピオイド製剤】
　　└4.14(メサドン：メサペイン)
　　　　└使用法
　　　　　　└【4.14】メサドンが飲めなくなったとき
　　　　　　└【4.14】メサドン：内服の負担が出てきたときの対処法

日本ではメサドン注射剤は発売されていません。メサドン使用中の患者さんが内服できなくなった場合の対策について書かれています。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.2(便秘)
　　　　└酸化マグネシウムと高マグネシウム血症
　　　　　　└【5.2】酸化マグネシウムはマネジメント不良の場合に限って少量を：常に高Mg血症の懸念を
　　　　　　└【5.2】「なんとなく具合が悪い」は高マグネシウム血症？
　　　　　　└【5.2】がん患者における腎機能評価と留意点

オピオイドの便秘対策としての酸化マグネシウムは、ますます旗色が悪くなってきました。もはやルーチンに使う訳にはいきませんね。使う場合も血清マグネシウム値のチェックが必要です。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.2(便秘)
　　　　└酸化マグネシウムと高マグネシウム血症
　　　　　　└【5.2】酸化マグネシウムと相互作用を生じる薬剤

酸化マグネシウムって、けっこう相互作用があるんですね。
　プロトンポンプ阻害薬と併用で、効果減弱とは・・・。
　NSAIDsの副作用防止でけっこう使っていました。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.2(便秘)
　　　　└新しい下剤
　　　　　　└【5.2】新旧便秘治療薬の位置づけ
　　　　　　└【5.2】古典的な緩下薬－大腸刺激性下剤はレスキューのみ
　　　　　　└【5.2】アミティーザ、リンゼス、グーフィス－ベース薬の第一選択として
　　　　　　└【5.2】ルビプロストン、リナクロチド、エロキシバッド

新しい下剤をベース薬にして、大腸刺激系の古い下剤をレスキューとして使うそうです。
　確かに理にかなっていますね。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.2(便秘)
　　　　└新しい下剤
　　　　　　└【5.2】新規便秘治療薬：リナクロチド
　　　　　　└【5.2】新規便秘治療薬：エロビキシバット
　　　　　　└【5.2】新規便秘治療薬：ルビプロストン

余宮きのみ先生(埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は、新規便秘治療薬3種を以下のように考えているようです。
　・第一選択：リナクロチド(リンゼス)
　・第二選択：リナクロチド(リンゼス)とエロビキシバット(グーフィス)の併用
　・第三選択：ルビプロストン(アミティーザ)

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.2(便秘)
　　　　└ナルデメジン(スインプロイク錠)
　　　　　　└【5.2】新規便秘治療薬：ナルデメジン
　　　　　　└【5.2】スインプロイク:服薬指導

余宮きのみ先生(埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）のナルデメジンに対する考えが示されています。
　先生は、やはりオピオイド開始と同時の予防投与がいいとお考えのようですね。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.2(便秘)
　　　　└漢方薬
　　　　　　└【5.2】古典的な緩下薬－漢方薬を安易に使わない

オピオイドの便秘に、安易に漢方薬を選択しがちですが、やはり問題があるようです。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.2(便秘)
　　　　└浣腸と坐薬
　　　　　　└【5.2】オリーブ油浣腸

オリーブ油浣腸の具体的な処置法です。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.2(便秘)
　　　　└浣腸と坐薬
　　　　　　└【5.2】苦痛の少ない摘便の方法

苦痛の少ない摘便の具体的な処置法です。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.3(嘔気、嘔吐)
　　　　└制吐薬の考え方
　　　　　　└【5.3】オピオイドによる嘔吐：ガイドラインによる推奨

ガイドラインでもトラベルミンの第一選択を推奨してきましたね。

【第五章　モルヒネの副作用】
　　└5.3(嘔気、嘔吐)
　　　　└抗ヒスタミン薬
　　　　　　└【5.3】ヒドロキシジン:皮下投与の利点・注意点
　　　　　　└【5.3】プロメタジン皮下投与の利点・注意点

ヒドロキシジンとプロメタジンの皮下注に関する情報です。どちらも、ちょっと問題あるようですね。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.1(モルヒネが効かない場合にまず考えること)
　　　　└難治性疼痛
　　　　　　└【6.1】どうしても痛みが和らがない場合

どうしても痛みが和らがない時の対策として、以下の3つが挙げられています。
　1.少量のミダゾラム
　2.十分な睡眠コントロール
　3.間欠的な鎮静

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2(疼痛の分類)
　　　　└分類
　　　　　　└【6.2】主な内臓痛症候群

主な内臓痛症候群の一覧です。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2(疼痛の分類)
　　　　└分類
　　　　　　└【6.2】難治性の疼痛になりやすいがん病変

難治性の疼痛になりやすいがん病変の一覧です。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2(疼痛の分類)
　　　　└分類
　　　　　　└【6.2】がんサバイバーの痛み種別ごとの診療経験割合

がんサバイバーの痛み種別ごとの診療経験割合の一覧です。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.b(骨転移痛)
　　　　└骨転移痛について：総説
　　　　　　└【6.2.b】骨転移痛症候群
　　　　　　└【6.2.b】骨転移痛症候群(脊椎)
　　　　　　└【6.2.b】骨転移による関連痛

脊椎への骨転移痛症候群における部位別の痛みの特徴と随伴症状の一覧です。
　関連痛に関しても、骨転移では注意が必要です。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.b(骨転移痛)
　　　　└具体的な骨転移痛対策
　　　　　　└【6.2.b】骨転移痛に対するESMOガイドラインの推奨

骨転移痛に対するESMOガイドラインの推奨の一覧です。
　放射線、ステロイド、デノスマブなど推奨レベルも記載されています。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.b(骨転移痛)
　　　　└病的骨折のリスクの評価
　　　　　　└【6.2.b】病的骨折のリスクをどう評価するか

骨転移には病的骨折のリスクが付きまといます。それをスコア化するツールが紹介されています。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.c(神経障害性疼痛)
　　　　└診断
　　　　　　└【6.2.c】神経浸潤と痛みの特徴の例

神経障害性疼痛において神経浸潤と痛みの特徴の例の一覧です。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.c(神経障害性疼痛)
　　　　└診断
　　　　　　└【6.2.c】日本で開発された神経障害性疼痛に対する質問票

日本で開発された神経障害性疼痛スクリーニング質問票です。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.e(筋肉の痛み(凝り、こむらがえり等)
　　　　└非薬物療法
　　　　　　└【6.2.e】筋・筋膜性疼痛(MPS)はリハビリテーションが重要

当たり前ですが、”筋肉のコリ”にはリハが一番です。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.h(突出痛)
　　　　└定義、分類、評価
　　　　　　└【6.2.h】突出痛の分類と対応のポイント

2020年のガイドラインに出た突出痛の分類と対応のポイントです。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.h(突出痛)
　　　　└定義、分類、評価
　　　　　　└【6.2.h】突出痛の診断アルゴリズム
　　　　　　└【6.2.h】突出痛の診断・評価

がん疼痛において、持続痛が緩和された状態で初めて突出痛という言葉を使用できるそうです。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.h(突出痛)
　　　　└治療
　　　　　　└【6.2.h】突出痛の治療ステップ:日本緩和医療学会

日本緩和医療学会による「突出痛の治療ステップ」です。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.h(突出痛)
　　　　└治療
　　　　　　└【6.2.h】突出痛にはどの強オピオイドがいいか？

日本のガイドラインではまず通常のレスキュー薬、それでもダメな場合にフェンタニル口腔粘膜吸収剤だそうです。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.h(突出痛)
　　　　└治療
　　　　　　└【6.2.h】経口モルヒネ速放性製剤とフェンタニルクエン酸塩バッカルの突出痛への鎮痛効果

通常のレスキューとフェンタニル口腔粘膜吸収剤の比較を行っています。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.g(その他の痛み)
　　　　└関連痛
　　　　　　└【6.2.g】部位と病変が離れている関連痛に注意

”関連痛”ってよくわからなかったんですが、ここでは詳しく説明してくれています。
　オピオイドが有効ということなので、神経障害性疼痛と誤診したくないですね。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.2.g(その他の痛み)
　　　　└術後遷延痛
　　　　　　└【6.2.g】慢性がん手術後疼痛

慢性がん手術後疼痛について解説してあります。

【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】
　　└6.3(痛みが治まらない事例)
　　　　└【6.3.23】「夜間だけ痛みが増強する場合」
　　　　└【6.3.24】「がん患者がしびれを訴えたら脊椎転移を見逃さない」
　　　　└【6.3.25】「痛みがとり切れない場合」

いずれも、よく遭遇するパターンだと思います。
　どうかご一読を。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.1(鎮痛補助薬について)
　　　　└総説
　　　　　　└【7.1.1】鎮痛補助薬の投与量

各種鎮痛補助薬の投与量一覧です。
　注目すべきは「可能なら増量し鎮痛効果を判定する投与量（目安）」です。
　鎮痛補助薬は”十分な増量をしない”で”無効”と判定されてしまう場合が多いので、ぜひ参考にしたいです。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.1(鎮痛補助薬について)
　　　　└使い方：ポイント、効果の確認
　　　　　　└【7.1.1】鎮痛補助薬を使用するポイント

鎮痛補助薬を使用するポイントは、以下の3点です。
　①少量からの開始で構わない
　②最大のポイントは"患者にわずかな効果の評価も求めること”
　③この薬剤は"無効"と判断したとき、どうするか?

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.1(鎮痛補助薬について)
　　　　└使い方：ポイント、効果の確認
　　　　　　└【7.1.1】鎮痛補助薬併用のコツ
　　　　　　└【7.1.1】どの鎮痛補助薬も無効というとき

鎮痛補助薬併用のコツが書いてあります。
　十分な増量、作用機序の違う補助剤を併用する。
　本当に無効と判断したら、漸減・中止する。
　他が無効な時はステロイドを使ってみる。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.2(鎮痛補助薬選択法)
　　　　└鎮痛補助薬ラダーによる選択
　　　　　　└【7.1.2】鎮痛補助薬の選択：2番手以降の鎮痛補助薬の選択

鎮痛補助薬の作用メカニズムの一覧が載っています。
　2番手以降はメカニズムの違うものを選択する必要がありますので、ご活用ください。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.2(鎮痛補助薬選択法)
　　　　└鎮痛補助薬ラダーによる選択
　　　　　　└【7.1.2】鎮痛補助薬の選択と使用にあたってのコツ

鎮痛補助薬の選択順位の考え方が示されています。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.4(非ステロイド性消炎鎮痛薬：NSAIDs)
　　　　└胃腸障害
　　　　　　└【7.1.4】NSAIDs使用に伴う消化性潰瘍発症のリスク因子

NSAIDsによる消化管出血のリスク因子一覧です。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.4(非ステロイド性消炎鎮痛薬：NSAIDs)
　　　　└腎障害
　　　　　　└【7.1.4】腎障害患者における鎮痛薬の選択
　　　　　　└【7.1.4】腎機能障害とNSAIDs

腎障害の程度および、透析の場合におけるNSAIDs使用上の注意点が述べられています。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.5(アセトアミノフェン)
　　　　└肝障害
　　　　　　└【7.1.5】アセトアミノフェンと肝障害

アセトアミノフェン投与後に注意すべき肝機能検査値と、そのパターンが示されています。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.8.d(SSRI、SNRI(サインバルタ）など)
　　　　└SNRI
　　　　　　└【7.1.8.d】SNRI：ベンラファキシン(イフェクサー)

ベンラファキシンは神経障害性疼痛に有効なようですが、まだ実績が少ないようです。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.9(抗痙攣薬)
　　　　└抗痙攣薬の使い分け
　　　　　　└【7.1.9】クロナゼパム、プレガバリン、ガバペンチン、バルプロ酸

鎮痛補助薬としてのクロナゼパム、プレガバリン、ガバペンチン、バルプロ酸の使い分けが記載されています。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.9.h(プレガバリン：リリカ)
　　　　└副作用
　　　　　　└【7.1.9.h】ガバペンチノイドにおける自殺行動などのリスク

プレガバリンには自殺行動や意図しない過量使用、自傷行為、交通事故、暴力犯罪などのリスクを高める可能性があるようです。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　　　└ミロガバリン
　　　　　　└【7.1.9.j】ミロガバリン(タリージェ)

末梢性神経障害性疼痛治療薬としてミロガバリン(タリージェ)が発売されました。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.10(抗不整脈薬)
　　　　└【7.1.10】ガイドラインにおける抗不整脈薬の推奨

日本のガイドラインで抗不整脈薬が条件付きながら鎮痛補助薬として推奨されました。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.10.a(リドカイン：キシロカイン)
　　　　└推奨・総説
　　　　　　└【7.1.10.a】リドカイン静注の有効性と使用上の注意

鎮痛補助薬としてのリドカインが、ようやく、がん患者を対象とした臨床試験で結果を出してきましたね。
　慎重に使わなければならない薬ではありますが、眠気が少なく、注射で使える鎮痛補助薬は少ないので、非常に喜ばしいです。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.10.a(リドカイン：キシロカイン)
　　　　└局所表面投与
　　　　　　└【7.1.10.a】リドカイン軟膏(局所療法)

リドカイン軟膏は神経障害性疼痛に有効なようです。残念ながら院内で調整する必要があるようですが・・。
　なお、リドカイン・プロピトカイン配合クリーム(エムラクリーム)がありますが、神経障害性疼痛の緩和に対する適応はありません。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.11(ケタミン：ケタラール)
　　　　└推奨・総説
　　　　　　└【7.1.11】ガイドラインにおけるケタミンの推奨

ケタミンは鎮痛補助薬として、すべての患者さんに効くわけではないため、ルーチンに使うことはできません。
　しかし、ケタミンが効く患者群がいることも確かなようです。
　このため、注意深く使うことが推奨されています。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.12(ステロイド：疼痛に対して)
　　　　└推奨・総説
　　　　　　└【7.1.12】WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点：ステロイド

WHOがん疼痛ガイドライン2018では、「鎮痛補助薬としてステロイドを投与するべきである(強い推奨、中等度のエビデンス)」という表記になっています。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.12(ステロイド：疼痛に対して)
　　　　└使い方
　　　　　　└【7.1.12】激痛時にステロイドパルス療法

激痛の時に、ステロイドパルス療法がいいようです。具体的な処方や注意点も述べられています。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.13(その他の鎮痛補助薬)
　　　　└抗不安薬
　　　　　　└【7.1.13】ミダゾラムの少量持続投与：様々な症状に有効

標準的な治療でコントロールできない悪心、倦怠感、呼吸困難に対し、ミダゾラム少量持続投与（意識レベルを下げない量）で症状緩和ができるとのことです。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.1.13(その他の鎮痛補助薬)
　　　　└筋弛緩薬
　　　　　　└【7.1.13】バクロフェン

鎮痛補助薬としてのバクロフェンの使い方、副作用などが記載されています。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.2.1(神経ブロック療法)
　　　　└推奨・総説
　　　　　　└【7.2.1】日本緩和医療学会における神経ブロック療法の位置づけ

我が国の【持続痛の治療ステップ】【突出痛の治療ステップ】では、第1ステップから神経ブロックの適応があります。
　これは欧米などの家庭医制度がベースにある国では不可能なことです（まず家庭医が薬物療法で対応し、ステップアップ後に神経ブロックなどのスペシャリストが出てくるため）。
　ですので、日本独自の医療体制のメリットを生かすためにも神経ブロックの適応をすべての医療人が考慮することが勧められます。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.2.1(神経ブロック療法)
　　　　└種類
　　　　　　└【7.2.1】がん疼痛に対する神経ブロックの種類と適応

がん疼痛に対する神経ブロックの種類と適応の一覧です。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.2.1(神経ブロック療法)
　　　　└種類
　　　　　　└【7.2.1】星状神経節ブロックとは

星状神経節ブロックの説明です。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.2.1(神経ブロック療法)
　　　　└種類
　　　　　　└【7.2.1】三叉神経ブロック

顔面・口腔内のがんによる痛みには、まずオピオイドを用い、それが無効の場合に三叉神経ブロックの出番です。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.2.1(神経ブロック療法)
　　　　└種類
　　　　　　└【7.2.1】腹腔神経叢ブロック

腹腔神経叢ブロックの説明です。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.2.4(トリガーポイントブロック)
　　　　└【7.2.4】トリガーポイントブロック

トリガーポイントブロックの説明です。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.2.5(脊髄刺激療法)
　　　　└【7.2.5】がんサバイバーに対する脊髄刺激療法

脊髄刺激療法の説明です。

【第七章鎮痛補助薬、NSAIDs等」
　　└7.2.z(代替・補完療法)
　　　　└リハビリテーション
　　　　　　└【7.2.Z】痛みと上手に付き合うリハビリテーション的アプローチ

がん患者におけるリハビリテーションの対象となる障害一覧や病期別の目的、がんリハビリテーションのエビデンスなどが記載されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.1(緩和ケア（終末期を含めて）)
　　　　└緩和ケアされる患者さんの気持ち
　　　　　　└【8.1】人はどんなにつらくてもトイレに行こうとする

「トイレに行けなくなる」ことは、スピリチュアルペインを引き起こし、絶望を感じるほどに人間としての尊厳が脅かされます。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.1(終末期の患者とのコミュニケーションの基本)
　　　　└総説
　　　　　　└【8.2.1】米国式ではない欧州式の生命倫理：患者に決めさせるのではなく、医療者が慮る

この記事は非常に興味深いものです。
　私たちが習ってきたインフォームドコンセントは、けっして世界標準ではなく米国由来のものだそうです。
　欧州では欧州式の生命倫理：「患者に決めさせるのではなく、医療者が慮る」やり方があるそうです。
　そして日本人にはこの欧州式がしっくりくると筆者は述べています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.1(終末期の患者とのコミュニケーションの基本)
　　　　└アドバンス・ケア・プランニング
　　　　　　└【8.2.1】アドバンス・ケア・プランニング(ACP：人生会議)の実践
　　　　　　└【8.2.1】アドバンス・ケア・プランニング(ACP：人生会議)

アドバンス・ケア・プランニングについて、詳しい解説がされています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.1(終末期の患者とのコミュニケーションの基本)
　　　　└コミュニケーション・スキル
　　　　　　└【8.2.1】コミュニケーション：オープンクエスチョンの落とし穴

コミュニケーションテクニックの教科書では、「オープンクエスチョンを多用し、広く患者の意見を聞きなさい」と書かれています。
　しかし、逆にオープンクエスチョンで患者さんが迷ってしまうこともあるということです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.1(終末期の患者とのコミュニケーションの基本)
　　　　└コミュニケーションスキルの問題点
　　　　　　└【8.2.1】「コミュニケーションスキル」は「人への気配り」がなければ意味はない

コミュニケーションスキルは、「相手がいま何を考えているか」などの気配りがなければ、全く意味がなくなるものです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.1(終末期の患者とのコミュニケーションの基本)
　　　　└コミュニケーションスキルの問題点
　　　　　　└【8.2.1】傾聴だけでは通じないことも

ある日、患者さんから、「ここの看護師はみな『ウンウン』とうなづいたり『～なんですね』と反復するばかりで、馬鹿にされている感じがする」と言われたそうです。
　やはり人間相手にワンパターンではいけないということでしょうか。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.3(悪いニュースを伝える)
　　　　└悪い知らせを伝える際の注意点など
　　　　　　└【8.2.3】バッドニュースを伝える知恵-思考のステップをたどりながら

バッドニュースを伝えるときは、相手の心の状態を確かめながら、低めの落ち着いた声で、ゆっくりはっきりと、接する態度は、静かで穏やか、でも朗らかに・・・

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.4(患者の家族とのコミュニケーション)
　　　　└家族とのコミュニケーションの注意点
　　　　　　└【8.2.4】家族が抱える問題の具体例

家族が抱える問題の具体例の一覧です

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.4(患者の家族とのコミュニケーション)
　　　　└家族とのコミュニケーションの注意点
　　　　　　└【8.2.4】サイコオンコロジー領域における家族ケアの考え方

治療の各段階における介護者(家族)の支援ニーズなどについて詳しく解説されています

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.4(患者の家族とのコミュニケーション)
　　　　└がんの親をもつ子どものサポート
　　　　　　└【8.2.4】死にゆく親を見送る子供のケア：親の「死」が近いときに

死にゆく親を見送る子供のケア
　つらいですが、このような状況もあり得ます。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.4(患者の家族とのコミュニケーション)
　　　　└家族がBad news伝達を拒否
　　　　　　└【8.2.4】家族が本人に病状を伝えたくない時

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.4(患者の家族とのコミュニケーション)
　　　　└治療したくない患者と、治療させたい家族
　　　　　　└【8.2.4】つらい思いはしたくない患者と、何が何でも治療を受けさせたい家族の葛藤

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.4(患者の家族とのコミュニケーション)
　　　　└家族にお別れの心構えを促すとき
　　　　　　└【8.2.4】家族にお別れの心構えを促すとき

実際に、家族に心構えを促すには、緩和ケアの3つのスキルを活用する。
　ひとつめは、「予測を伝える」こと。
　そして「SHARE(Bad NewsのGoodな伝え方)」。
　最後に、「Not Doing But Being」である。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.2.4(患者の家族とのコミュニケーション)
　　　　└家族に関するトラブル事例
　　　　　　└【8.2.4】「緩和ケア医ががんになって」考える家族ケアとは

患者さんから感謝の言葉をかけられたら、皆さん(医療人)はどう答えますか？
　患者さんにとって、返してほしい答えがあるようです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.4(緩和ケアにおけるチーム医療：医師との協働)
　　　　└緩和ケアチームとしての働き
　　　　　　└【8.4】緩和ケアにおける医療者間のコミュニケーション；意見の対立が生じた場合

緩和ケアチームの内外で対立が生じることはよくあることです。
　そんな時、具体的にどうしたらいいでしょうか？

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.4(緩和ケアにおけるチーム医療：医師との協働)
　　　　└緩和ケアチームとしての働き
　　　　　　└【8.4】意思決定支援：共有型意思決定(SDM)

意思決定支援：共有型意思決定(SDM)について、詳しい説明がされています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.4(緩和ケアにおけるチーム医療：医師との協働)
　　　　└スタッフのストレス
　　　　　　└【8.4】医療従事者の心理的ケア：燃え尽き症候群

燃え尽き症候群の詳しい説明が載っています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.4A(在宅緩和ケアについて)
　　　　└症状コントロール
　　　　　　└【8.4A】訪問看護

訪問看護師の皆さんに贈るソンダース女史の言葉です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.5.1(皮下投与)
　　　　└総説
　　　　　　└【8.5.1】皮下投与できる輸液剤・注射剤

皮下投与できる輸液剤・注射剤の一覧です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.5.1(皮下投与)
　　　　└皮下輸液
　　　　　　└【8.5.1】皮下輸液剤の選択

輸液剤の皮下投与の適応可否が一覧で示されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.6.1(高カロリー輸液の問題点)
　　　　└高カロリー輸液を中止すべき場合
　　　　　　└【8.6.1】高カロリー輸液を中止するタイミング

悪液質症候群の場合は、まず高カロリー輸液を中止して、ステロイドを開始します。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.7(疼痛以外の症状に対するステロイドの使用)
　　　　└各症状に対するステロイドの具体的な投与法
　　　　　　└【8.7】ステロイドの投与例

ステロイドの投与方法を、漸減法・漸増法、予後、悪液質などを絡めて解説しています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.7.1(ステロイドの問題点)
　　　　└ステロイドによる消化性潰瘍
　　　　　　└【8.7.1】「消化性潰瘍が心配・・・」

ステロイドによる消化性潰瘍は、ほとんどの医師が”骨身に沁みている”副作用で、制酸剤の投与は必至と考えられていました。
　私も、30年ほど前、情報のもと「ステロイド単独ならば強力な制酸剤は要らないんじゃないでしょうか？」との提案を却下された経験があります。
　30年たってようやく情報が一般化してきました。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.7.1(ステロイドの問題点)
　　　　└ステロイドによる易感染性
　　　　　　└【8.7.1】「易感染性が心配」

がん患者におけるステロイドの易感染性に関する考え方です。
　簡単に言うと「どのみち易感染状態なんだから、まず有用性が明らかなステロイドを開始し、感染したら抗生剤とステロイドで対処する」というものです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.7.1(ステロイドの問題点)
　　　　└ステロイドによる易感染性
　　　　　　└【8.7.1】口腔カンジダ症を予防する

ステロイド開始時、つい忘れがちですが、口腔ケアが重要です。
　口腔内カンジダ症は患者のQOLを著しく低下させてしまいます。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.9.4(口腔ケア・その他の口腔内症状)
　　　　└総説
　　　　　　└【8.9.4】口腔ケア：セルフケア能力を見極める

患者自身が口腔ケアができる状態かどうか、見極めることが最も重要だと説いています。
　口腔ケアの具体的なコツも示されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.11(悪液質)
　　　　└診断
　　　　　　└【8.11】悪液質症候群と飢餓状態の比較
　　　　　　└【8.11】悪液質かどうかの判断が難しい時の考え方

悪液質症候群と飢餓状態の鑑別法が書かれています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.11(悪液質)
　　　　└ケア
　　　　　　└【8.11】悪液質の説明のコツ

悪液質の説明のコツです。
　具体的説明例も示してあります。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.14(嘔気・嘔吐)
　　　　└具体的な処方
　　　　　　└【8.14】悪心が緩和されない時

余宮きのみ先生（埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）が推薦している悪心対策です。
　やっぱり第一選択は抗ヒスタミン薬。第2選択は複数の制吐機序を有するミルタザピンまたはオランザピンです。
　それでもダメな場合は、ミダゾラム＋ヒドロキシジンだそうです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.14(嘔気・嘔吐)
　　　　└ミダゾラム
　　　　　　└【8.14】ミダゾラムの少量持続投与：悪心に対して

ここでも、どうしても緩和できない悪心にはミダゾラムの少量持続投与が推薦されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.15(消化管通過障害・腸閉塞)
　　　　└狭窄の部位による治療
　　　　　　└【8.15】腸閉塞時の治療方針

腸閉塞の治療では、その狭窄部位により治療が違います。
　その具体的な治療法と、狭窄部位の違いによる症状の違いが明確に書かれています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.15(消化管通過障害・腸閉塞)
　　　　└手術療法
　　　　　　└【8.15】腸閉塞における手術療法

腸閉塞の手術療法における適応と禁忌が一覧表で解説されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.15(消化管通過障害・腸閉塞)
　　　　└ステント
　　　　　　└【8.15】腸閉塞における消化管ステント

消化管閉塞におけるステント療法の解説です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.15(消化管通過障害・腸閉塞)
　　　　└経鼻胃管
　　　　　　└【8.15】腸閉塞における経鼻胃管によるドレナージ

消化管閉塞における経鼻胃管の解説です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.15(消化管通過障害・腸閉塞)
　　　　└胃瘻
　　　　　　└【8.15】腸閉塞における胃瘻によるドレナージ

消化管閉塞における胃瘻造設の解説です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.15.2(腸閉塞による嘔気・嘔吐)
　　　　└具体的な処方
　　　　　　└【8.15.2】食べられるようになるための治療例

”食べられるようになること”を目標とした治療の具体策です。
　残り時間が少ない患者さんたちの希望に寄り添う姿勢が素晴らしいと思います。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.16(下痢、腸炎)
　　　　└出現頻度
　　　　　　└【8.16】緩和における下痢の出現頻度

がん緩和医療における下痢の出現頻度です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.21(腹水、腹部膨満感)
　　　　└診断・評価
　　　　　　└【8.21】腹水の肉眼的所見、検査所見による鑑別診断

腹水の肉眼的所見と検査所見による鑑別診断です。
　一覧表となってわかりやすいです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.21(腹水、腹部膨満感)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.21】悪性腹水治療の推奨度

悪性腹水治療における治療法（利尿薬、腹腔穿刺、CART、腹腔静脈シャント）の推奨です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.21(腹水、腹部膨満感)
　　　　└具体的な処方
　　　　　　└【8.21】悪性腹水による腹部膨満感の治療概要

非常に具体的でわかりやすい治療戦略です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.21(腹水、腹部膨満感)
　　　　└利尿薬
　　　　　　└【8.21】利尿薬の使用

悪性腹水に対する利尿薬のメリットとデメリット、SAAG値による効果予測などが記載されています。
SAAG：serum-ascites albumingradient(SAAG=血清Alb-腹水Alb)

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.1(不安)
　　　　└エチゾラム
　　　　　　└【8.26.1】エチゾラム(デパス)

不安に対する薬物治療のエチゾラムですが、最近はしっかり”依存”の文字が記載されています。
　実際、力価が高く、入眠効果も早いので、”そうだろうなぁ”と思ってしまいます。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.1(不安)
　　　　└フルトプラゼパム
　　　　　　└【8.26.1】フルトプラゼパム(レスタス)

抗不安薬としてのフルトプラゼパム(レスタス)の紹介です。
　長時間作用型の抗不安薬です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.1(不安)
　　　　└BZ系薬の注意点
　　　　　　└【8.26.1】ベンゾジアゼピン系抗不安薬は問題があるため、終末期では注意して使用
　　　　　　└【8.26.1】ベンゾジアゼピン系抗不安薬は問題があるが、終末期では使うべき

依存などの問題により警鐘が鳴らされているベンゾジアゼピンですが、それらの問題を踏まえたうえでの緩和医療における使い方が示されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.2(抑鬱)
　　　　└SSRI、SNRI
　　　　　　└【8.26.2】SNRI

SNRIの各薬剤（デュロキセチン、ミルナシプラン、ベンラファキシン）の比較です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.2(抑鬱)
　　　　└抗不安薬
　　　　　　└【8.26.2】抑うつにおけるアルプラゾラム

抑うつに対してアルプラゾラムの有用性が示されたようです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└せん妄とは
　　　　　　└【8.26.4】せん妄の患者は痛みを「苦しい」と感じているのか

せん妄患者さんの「痛み・苦しみ」を評価する難しさが書かれています。
　「少なくとも情動が不安定となっているせん妄患者では痛みを「苦しい」と感じている可能性が高い」、「低活動型せん妄では情動の不安定さが見かけ上、明らかでないことも多いため、その評価は困難をきわめる」など、示唆に富む情報が記載されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└せん妄の分類
　　　　　　└【8.26.4】低活動型せん妄も過活動型と同じように苦痛であり、治療が必要

正直、「低活動型せん妄」がこんなに苦しく、死亡率が高まるものとは知りませんでした。
　ただ、忙しい臨床現場を思い出すと、単に「おとなしくなった患者さん」としか認識できないであろう自分が情けないです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└なぜ、せん妄は発生するのか？
　　　　　　└【8.26.4】薬剤性せん妄の原因薬剤
　　　　　　└【8.26.4】せん妄の直接因子になりうる、がん患者に使用することが多い鎮痛薬・鎮痛補助薬の代表例

せん妄の原因となる薬剤の一覧です。
　オピオイドが群を抜いていますが、ベンゾジアゼピン、ステロイド、H2ブロッカーも多いですね。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└せん妄の早期発見
　　　　　　└【8.26.4】せん妄の鑑別ツール：Delirium Screening Tool (DST)

せん妄の鑑別ツール：DSTの紹介です。
　簡便なツールですが、感度98%、特異度76%高い検出力です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└せん妄の早期発見
　　　　　　└【8.26.4】DSM-5によるせん妄の診断基準

DSM-5によるせん妄の診断基準です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└せん妄の早期発見
　　　　　　└【8.26.4】せん妄の評価ツール：DRS、DRS-R-98

せん妄の評価ツール：DRS、DRS-R-98の紹介です。
　少々煩雑ですが、報告では、感度98%、特異度94%とのことです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└せん妄と他の疾患との鑑別
　　　　　　└【8.26.4】一般的なせん妄と認知症の鑑別

「認知症はせん妄の準備因子の一つであり、実際に認知症とせん妄の合併は22%から89%と高率であって(入院患者では高率であり、50%以上)、症状もオーバーラップしている。したがって、鑑別が非常に困難なのが現状である。」(本文より)。
　そりゃそうだろうなぁと思います。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└せん妄の予防
　　　　　　└【8.26.4】せん妄の予防

せん妄の予防という意味では、ハロペリドールなどの抗精神病薬は、いまだエビデンスが出ていないようです。
　また、せん妄リスクの高い患者さんすべてに、ルーチンでハロペリドールを投与するのも、どうかと思いますし・・・。
　やはり、ハイリスク患者さんの不眠を解消することが最重要の様です。
　となると、スボレキサントですかね？
　でも、ベンゾジアゼピン系のスパッという効き目を味わった患者さんでは、スボレキサントではなかなか寝てくれないと思いますし、悩ましいです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└せん妄の予防
　　　　　　└【8.26.4】難治疼痛の治療中にせん妄になりそうな場合

難治性疼痛の患者さんにおけるせん妄の予防とせん妄出現時の対処法が書かれています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└十分な睡眠確保でせん妄予防
　　　　　　└【8.26.4】せん妄の発症予防：抗精神薬ではなく不眠を治療

「せん妄の予防には夜間睡眠の確保と睡眠・覚醒リズムの正常化が重要だが、ベンゾジアゼピン系薬を単独で使用することは積極的には推奨されない」(本文より)。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】非定型抗精神病薬によるせん妄治療のコツ

せん妄が生じた場合の精神病薬による治療のコツが書かれています。
　「調節のしやすさ、鎮静効果の強弱、剤形などで選択する(下表)。"調節のしやすさ"とは半減期が短く、毎日増量しやすいということである。」(本文より)。
　具体的に示されていて、わかりやすいです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】「痛み+せん妄」の緩和治療の考え方

痛みとせん妄を併発している（であろう）患者さんへの対処法です。
　「痛みがある/明確でない」、「せん妄は回復するはず/回復しなさそう」等の場合に分けて、非常にわかりやすく書かれています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】痛み+せん妄のときの対応のコツ

「痛み+せん妄」に困る患者に対応するコツが、アセスメント・スクリーニングと共に一覧表になっています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】せん妄：まずは不眠に対処する

過活動型せん妄に対応するベンゾジアゼピン系と抗精神病薬の使い方や、薬効の強さにおける睡眠薬の選択とその不眠時指示も示されています。これは必読です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】せん妄＋痛みへの対応

起きてしまったせん妄に対する抗精神病薬の選択基準が示されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】痛み+せん妄－私（山代亜紀子：洛和会音羽病院　緩和ケア内科）の実践のキモ

「痛みの評価」→「せん妄の評価」→「最終的な目標」：以上を繰り返すこと、が勧められています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】終末期がん患者のせん妄の薬物療法

ガイドラインにおける、がん患者の終末期（予後1か月以内）のせん妄に対するアプローチです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】ヒドロキシジン：アタラックスはせん妄治療に第一選択薬として単独使用しない

ガイドラインではせん妄治療の第一選択としてアタラックスを投与しないことが推奨されています。
　抗コリン作用のせいでしょうかね？

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└治療の考え方
　　　　　　└【8.26.4】せん妄発症後の症状マネジメント

せん妄発症後の薬物治療としてクエチアピンはよさそうである。
　ただし、糖尿病が禁忌のため、リスペリドンなどが代用とされる。
　なお、鎮静効果の点で劣るため、ベンゾジアゼピン系の併用も視野に入れるとよい・・・、などのことが書かれています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└具体的な処方
　　　　　　└【8.26.4】抗精神病薬の代わりに抗うつ薬という選択肢

睡眠薬だけではマネジメントが難しい場合、ミルタザピン、トラゾドン、ミアンセリンなどを睡眠薬に追加するとよいそうです。その場合の処方なども示されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└ハロペリドール
　　　　　　└【8.26.4】ハロペリドール注射

ハロペリドールは注射剤があるということでよく使われていますが、錐体外路症状が強い割に鎮静作用が小さいため、数日以上の長期では使えなく、鎮静には力不足のため、あまり有効ではないようです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└クロルプロマジン
　　　　　　└【8.26.4】クロルプロマジン(ウインタミン、コントミン)注射
　　　　　　└【8.26.4】クロルプロマジン皮下投与の利点・注意点

内服困難でベンゾジアゼピン系だけでは睡眠マネジメントが難しい場合に、クロルプロマジンが選択されます。
　半減期が長いため、早めの時間に開始し早めに中止するのが使用のコツだそうです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└レボメプロマジン
　　　　　　└【8.26.4】レボメプロマジン(レボトミン、ヒルナミン):皮下投与

レボメプロマジンはクロルプロマジンと構造や機能が似ているけれど、皮下注が可能なため、緩和ケアでよく用いられるそうです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└オランザピン
　　　　　　└【8.26.4】オランザピンの皮下投与

オランザピンの皮下投与は報告はあるようですが、まだ慎重に判断すべきだそうです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└非薬物療法・ケア
　　　　　　└【8.26.4】患者・家族へのせん妄説明パンフレット

患者・家族へのせん妄についての指導は非常に重要です。
　公開されたパンフレットデータがありますので、ぜひご活用ください。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.26.4(不穏、せん妄、混乱)
　　　　└非薬物療法・ケア
　　　　　　└【8.26.4】せん妄の非薬物療法

ますます注目されているせん妄の非薬物療法について、詳しく書かれています。
　なにより副作用の心配が全くないですからね。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.27(不眠)
　　　　└診断・アセスメント
　　　　　　└【8.27】不眠の診断

「睡眠問題のチェックリスト」が載っています。これは有用と思われます。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.27(不眠)
　　　　└薬物療法の考え方
　　　　　　└【8.27】不眠の治療にアルコール、ジフェンヒドラミンは不向き

不眠治療にアルコールとジフェンヒドラミンがいかに向いていないかが説明されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.27(不眠)
　　　　└Bz系睡眠薬の適正使用
　　　　　　└【8.27】睡眠薬の適正使用

改めて、ベンゾジアゼピンの有害性が述べられています。
　それと共に「不眠症治療のアルゴリズム図」が示され、睡眠薬の適正使用が強調されています。
　さらに、インターネット上で公開されている東京女子医科大学オリジナルの患者指導用パンフレットは非常に有用と思われます。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.27(不眠)
　　　　└Bz系睡眠薬の適正使用
　　　　　　└【8.27】ベンゾジアゼピン受容体作動薬の依存性
　　　　　　└【8.27】ベンゾジアゼピン系睡眠薬の適正使用を阻害する要因

上の二つには、ベンゾジアゼピン系の有害作用と、それに対処する方法が述べられています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.27(不眠)
　　　　└オレキシン受容体拮抗薬：スボレキサントなど
　　　　　　└【8.27】スボレキサントの相互作用

スボレキサントは相互作用に注意が必要です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.27(不眠)
　　　　└オレキシン受容体拮抗薬：スボレキサントなど
　　　　　　└【8.27】新規睡眠薬：レンボレキサン卜(デエビゴ錠)

新規オレキシン受容体拮抗薬レンボレキサン卜(デエビゴ錠)の紹介です。
　併用禁忌がなく、一包化が可能という点で、スボレキサントとは異なっています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.27(不眠)
　　　　└非経口薬（注射・坐薬）
　　　　　　└【8.27】注射剤で睡眠コントロールしているが、どうしても眠れない時

経口不能でどうしても眠れない場合の対処法です。
　ミダゾラム単独→フルニトラゼパム併用→バルビツール酸系へ

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.29(倦怠感・身の置き所のなさ)
　　　　└ミダゾラム
　　　　　　└【8.29】ミダゾラムの少量持続投与：倦怠感に対して

コントロール不能の倦怠感に対してミダゾラムの少量投与が有用と書かれています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.29(倦怠感・身の置き所のなさ)
　　　　└原因と病態・治療
　　　　　　└【8.29】スコポラミン:皮下投与の利点・注意点

コントロール不能の倦怠感に対し、ミダゾラムによる鎮静を始める前に、スコポラミンのマイルドな鎮静作用を使い症状緩和することが勧められている。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.31(呼吸困難)
　　　　└分類
　　　　　　└【8.31】突発的呼吸困難のタイプと対処法

突発的呼吸困難のタイプを分けて、その対応策を一覧表としたものです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.31(呼吸困難)
　　　　└評価
　　　　　　└【8.31】呼吸困難：評価

ここでは評価が難しい呼吸困難に、敢えてNRSなどの数値化を提言しています。
　それ以外にも、呼吸困難の評価に有益な情報が記載されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.31.1(呼吸困難に対するオピオイドの使用)
　　　　└モルヒネ以外のオピオイド
　　　　　　└【8.31.1】呼吸困難に対するオピオイドの選択

モルヒネ以外のオピオイドの呼吸困難に対する有効性を述べています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.31.3(呼吸困難に対するステロイドの使用)
　　　　└具体的な処方
　　　　　　└【8.31.3】呼吸困難に対するステロイドの使用：漸増法か漸減法か

呼吸困難に対するステロイド投与は、症状が徐々に増悪するようなら漸増法、急速に悪化する状態なら漸減法を持ちいる。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.31.4(呼吸困難に対する抗不安薬の使用)
　　　　└具体的な処方
　　　　　　└【8.31.4】ミダゾラム、ロラゼパム、アルプラゾラムの処方例

呼吸困難に対するミダゾラム、ロラゼパム、アルプラゾラムの具体的な処方例です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.31.4(呼吸困難に対する抗不安薬の使用)
　　　　└ミダゾラムの少量持続投与
　　　　　　└【8.31.4】ミダゾラムの少量持続投与：呼吸困難に対して

コントロール不良の呼吸困難に、眠気を催さないほどのミダゾラムの少量投与が有用とのことです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.31.5(その他の対処法)
　　　　└酸素吸入
　　　　　　└【8.31.5】酸素投与について：メリットとデメリットを評価

呼吸困難に対する酸素投与のメリットとデメリットです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.33(脊髄圧迫)
　　　　└早期発見
　　　　　　└【8.33】がん性疼痛に対する整形外科的アプローチ

脊椎転移の早期発見のために重要なこと「この病気の特徴は、①痛みがだんだん強くなる、②安静にしても軽快しない。③夜間に痛みがある、この3つである。これらの自覚症状とX線検査で疑わしい箇所があれば、必ずMRI検査を行う。MRIにより90%以上の確率で診断可能とされる。」（本文より）

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.33(脊髄圧迫)
　　　　└早期発見
　　　　　　└【8.33】脊椎転移の骨折リスクを評価

脊椎転移の骨折リスク評価のための脊柱の安定性評価ツール：Spinal lnstability Neoplastic Score (SINS)の紹介です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.33(脊髄圧迫)
　　　　└早期発見
　　　　　　└【8.33】転移性脊椎腫瘍における手術適応と予後予測

脊椎転移患者の手術適応と予後を評価ツール：改訂徳橋スコアの紹介です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.5(気管支漏)
　　　　　　└【8.34.5】緩和における気管支漏

気管支漏に関する病態生理からマネジメントに至るまでの記述があります。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.6(抗利尿ホルモン分泌異常症：SIADH)
　　　　└治療
　　　　　　└【8.34.6】SIADHのマネジメント

抗利尿ホルモン分泌異常症(SIADH)のマネジメントに関する記述があります。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.11(発熱、腫瘍熱)
　　　　└発熱を伴う各病態
　　　　　　└【8.34.11】緩和ケアにおける発熱：各病態

緩和ケアにおける発熱の病態（腫瘍熱、中枢神経への転移(中枢熱)、血栓症、輸血に関連した発熱、薬剤熱）に関する説明です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.11(発熱、腫瘍熱)
　　　　└治療
　　　　　　└【8.34.11】腫瘍熱に対するアセトアミノフェン、NSAIDs

腫瘍熱に対してアセトアミノフェンは、どうやら効かないようです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.11(発熱、腫瘍熱)
　　　　└治療
　　　　　　└【8.34.11】腫瘍熱管理におけるコルチコステロイドの役割

腫瘍熱に対して、ステロイドもナイキサンほどの効果は出ないようです。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.15(癌化学療法の副作用)
　　　　└下痢
　　　　　　└【8.34.15】がん薬物療法による下痢の治療

化学療法の副作用としての下痢に対して、そのグレード別、または原因薬剤別の対処法が示されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.15(癌化学療法の副作用)
　　　　└末梢神経障害：病態と原因薬剤
　　　　　　└【8.34.15】抗がん治療薬の種類と神経障害の特徴

抗がん剤による末梢神経障害において、その原因薬剤と臨床症状、特徴が一覧表となっています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.16(感染症)
　　　　└抗菌薬治療の現状
　　　　　　└【8.34.16】緩和ケアにおける感染症の状況

緩和ケアにおける感染症の状況が報告されています。
　かなり感染症の頻度が高いことに驚きます。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.16(感染症)
　　　　└抗菌薬治療の現状
　　　　　　└【8.34.16】緩和ケアにおける抗菌薬治療の現状

緩和ケアにおける抗菌薬治療の現状の報告です。
　①抗菌薬による症状緩和、②抗菌薬ロック療法、③抗菌薬の吸入療法、の3つについて説明されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.16(感染症)
　　　　└終末期患者に抗生剤を投与する意義
　　　　　　└【8.34.16】緩和ケアにおける抗菌薬使用にはガイドラインがない
　　　　　　└【8.34.16】終末期がん患者における不必要な抗菌薬治療
　　　　　　└【8.34.16】日本の終末期における不必要な抗菌薬使用
　　　　　　└【8.34.16】緩和ケア領域において、どこまで抗菌薬治療を行うか

上記の4つは、「終末期における抗菌薬治療をどこまでやるか」という非常に悩ましい問題について、それぞれ語っています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.16(感染症)
　　　　└抗生剤によるナトリウム負荷に注意
　　　　　　└【8.34.16】抗菌薬治療上のピットフォール(落とし穴)

終末期の患者さんに抗生剤を投与するとナトリウムが過剰になってしまうかもしれない・・・。これは落とし穴でした。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.16(感染症)
　　　　└誤嚥性肺炎
　　　　　　└【8.34.16】誤嚥性肺炎では禁食にするのが当然か?

「誤嚥性肺炎では禁食が当然」という固定観念は、今後崩れるかもしれませんね。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.16(感染症)
　　　　└皮下点滴による抗菌薬治療
　　　　　　└【8.34.16】皮下投与できる抗菌薬
　　　　　　└【8.34.16】抗菌薬皮下点滴：使用方法

ラインが取れない患者さんへの抗生剤投与の方法として、皮下投与が注目されています。
　その具体的な方法と注意点が記載されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.16(感染症)
　　　　└感染症と腫瘍熱の鑑別
　　　　　　└【8.34.16】感染症と腫瘍熱の鑑別

感染症と腫瘍熱の鑑別に関する詳しい説明です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.19(悪性腸腰筋症候群)
　　　　└具体的な処方
　　　　　　└【8.34.19】悪性腸腰筋症候群の治療

悪性腸腰筋症候群の治療で、一番注目すべきは、「神経障害性疼痛のような特徴の痛みがあるが、オピオイドが有効な場合があるので、まずはオピオイドをしっかり使う」ことである。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.34.22(依存性物質（薬物、アルコール、ニコチン等）からの離脱症状)
　　　　└アルコール依存
　　　　　　└【8.34.22】アルコール離脱症候群：アルコール依存への対応のコツ

アルコール依存の治療に関する記載です。
　アルコール離脱症候群の分類や、症状をスコア化し、そのスコアによって治療を行う方法が記されています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.35(鎮静(セデーション))
　　　　└鎮静の分類
　　　　　　└【8.35】分類された3つの鎮静における具体的な方法

「間欠的鎮静」、「調節型鎮静」、「持続的深い鎮静」の3つの鎮静の方法です。
　どの薬剤をどの程度使うかが具体的に書かれています

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.35(鎮静(セデーション))
　　　　└鎮静の実施に当たって
　　　　　　└【8.35】鎮静の道すじ：間欠的か、持続的か？

通常、鎮静を行う場合、「間欠的鎮静」→「調節型鎮静」→「持続的深い鎮静」と進みますが、患者の状態の急変により「持続的深い鎮静」を最初から行わなければならない場合もあります。
　その場合でも、患者、家族との話し合いは必須です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.35(鎮静(セデーション))
　　　　└開始時のチェック項目
　　　　　　└【8.35】持続的深い鎮静前に確認しておくこと

鎮静開始前のチェック項目に関する記載がなされています。
　具体的内容を詳細に書かれており、必読です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.35(鎮静(セデーション))
　　　　└コミュニケーション
　　　　　　└【8.35】鎮静:家族への説明：はやい段階で説明を

鎮静に関して、家族への説明する内容が書かれています。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.35(鎮静(セデーション))
　　　　└フルニトラゼパム
　　　　　　└【8.35】フルニトラゼパム皮下投与の利点・注意点

フルニトラゼパム(サイレース)は投与中のモニタリングが必須な薬剤です。どうか注意してご使用ください。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.35(鎮静(セデーション))
　　　　└フェノバルビタール
　　　　　　└【8.35】フェノバルビタール

この資料では、ミダゾラムが効かなくなった時点での選択肢としてフェノバルビタールが勧められています。
　サイレースが調節性や、血圧低下などで使いにくいので、それもありだと思います。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.37.3(看取り)
　　　　└家族への対応
　　　　　　└【8.37.3】看取り：”最後のお別れ”は人それぞれでよい

「だが、やがて臨終は患者の固有な人生の総仕上げの場面であり、大切な人々との今生での最後の交わりの場であることに気づくようになった。」（本文より）。
　短い文章ですが、心に沁みました。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.37.4(遺族ケア)
　　　　└遺族の悲嘆
　　　　　　└【8.37.4】遺族の悲哀のプロセス(BowIby＆Parkes、1970)

遺族の悲哀の時間的プロセスを一覧表にしたものです。
　日本人がまとめたものではないので、そのまま当てはまるかは疑問ではありますが・・。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.37.4(遺族ケア)
　　　　└遺族の悲嘆
　　　　　　└【8.37.4】遺族が抱える問題の具体例

日本人がまとめた、遺族が抱える問題の具体例です。

【第八章　諸症状の緩和】
　　└8.37.4(遺族ケア)
　　　　└遺族ケア
　　　　　　└【8.37.4】遺族へのケア

遺族へのケアに関する注意点が書かれています。
　「有害な援助」には注意したいものです。

【付録：非癌性疼痛の治療】
　　└「慢性非癌性疼痛の治療」
　　　　└オピオイド治療の考え方
　　　　　　└【付録】がん性と非がん性の痛みに対するオピオイド鎮痛薬処方のガイドラインの違い

がん性と非がん性の痛みに対するオピオイド鎮痛薬処方のガイドラインの違いが一覧表で書かれています。

【付録：非癌性疼痛の治療】
　　└「慢性非癌性疼痛の治療」
　　　　└実際のオピオイド治療と注意点
　　　　　　└【付録】非がん慢性疼痛に対するオピオイドの使用：最低限にしておく
　　　　　　└【付録】非がん性慢性疼痛に対するオピオイドは限定的に

上記2つの資料は、今までも言われていた「非がん性疼痛におけるオピオイドの使い方」の注意点をまとめたものです。

【付録：非癌性疼痛の治療】
　　└「慢性非癌性疼痛の治療」
　　　　└実際のオピオイド治療と注意点
　　　　　　└【付録】フェンタニルの貼付薬のゾロには「慢性疼痛」の適応はない！

具体的にはジェネリックは「がん性疼痛のみ」、先発品デュロテップMTパッチ、ワンデュロパッチ、フェントステープは「がん性疼痛と慢性疼痛」（2021年5月現在）となります。

【付録：非癌性疼痛の治療】
　　└「慢性非癌性疼痛の治療」
　　　　└オピオイドの問題点
　　　　　　└【付録】がんサバイバー：薬物療法の問題点

本邦の慢性疼痛の薬物治療は、オピオイドを含めて、不要な薬物の投与、薬物の継続、多剤併用が横行しています。
　それらに対する解説がされています。

【付録：非癌性疼痛の治療】
　　└【付録】「心不全の緩和ケア」

新たに「心不全の緩和ケア」の項を作りました。
　まだ、不十分ではありますが、今後、注目していきたい分野です。

　　　→”戻る”

　

真野

がお勧めする第8版の見どころ：　「＃8new! ←が付いている部分を中心に読んでください。」

→疼痛治療の初回効果確認は「痛みは？」ではなく「眠れました？」

「ついつい「痛みは？」と聞いてしまいそうですが、「眠れましたか？」なんですね。」

→「工夫で緩和できる苦痛」と「本当の難治性の苦痛」

「緩和をやっていて苦労するのは、目の前の患者さんの痛みが”緩和できる痛み”なのか”そうでない痛み”なのかがわからない時です。難しいですが、それを判断する方法と、最終手段としてのメサドンとくも膜下モルヒネに関する情報が載っています。」

→突出痛の特徴

「突出痛の特徴、定義、診断方法などです。」

→<痛みが治まらない事例>

「痛み治療で陥りやすい事例を列挙してあります。」

→アセリオ(アセトアミノフェン注)：黄疸、腎障害の場合

「アセトアミノフェンはとても良い薬ですが、肝機能障害にだけは非常に気を使います。これに関して、いろいろな先生方が”どこまで使っていいか”を発表しています。」

→オピオイドの使い分けの原則

「腎不全や肝不全の時にどのようなオピオイドを選択すべきか解説してあります。」

→オピオイド鎮痛薬換算表

「タペンタやナルサス、ナルラピドまで含めた換算表の最新版です」

→等鎮痛力価のオピオイドの定時薬および各薬用量に対応するレスキュー薬

「ナルサス、ナルラピドまで含めたレスキュー換算表の最新版です」

→フェンタニル口腔粘膜吸収剤はオピオイド大量使用者でも初回は最小量から…？

「オピオイド大量使用者では、最初の何段階かをスキップする方法も選択肢に入れてもいいのではないかと思われます。」
　　「米国では、アブストラル／イーフェンのタイトレーションは最低用量よりも多い用量からの処方開始が容認されているそうです。」
　　「聖隷三方原病院では、イーフェン200μg≒オキノーム15mgが目安だそうです。」

→フェンタニル口腔粘膜吸収剤：口腔内に傷があると血中濃度が急激に上がる

「アブストラル／イーフェンは口腔内に潰瘍などがあると急峻な血中濃度上昇や脳内移行促進の可能性があるため注意が必要です。」

→タペンタドールの上限は500mg/日？

「添付文書上、タペンタドールの上限は500mg/日のように記載されているが、それ以上の量を使うことに関する情報が書かれています。」

→トラマドールの臨床的な立ち位置は？

「トラマドールは一時、鎮痛補助薬として使われていましたが、タペンタドールが入ってきたので、その線はなくなったようです。どちらかというと非がん性疼痛に使いやすい薬のようですね」

→ナルデメジン（スインプロイク）を第一選択という考え方

「便秘治療薬の中でもスインプロイクが、今後のオピオイド副作用の便秘治療を変えていくと思います。」

「スインプロイクに関する詳細な情報が加わりました。かなり早期に効果が発現するため、朝に服用することや、オピオイドを服用する前から便秘だった患者さんには、それなりの下剤の併用が必要であること（考えれば当たり前ですが・・・）などが記載されています。特に気になったのは、オピオイド開始当初からはスインプロイクを使わないで、便秘コントロールに困った時にスインプロイクを追加で使用する場合（一般的に勧められている使用法）です。場合によっては消化管の退薬症状でひどい下痢を生じることがあるようで、予防的投与（オピオイドと同時に開始）も視野に入れていいと思われます。」
→ナルデメジン（スインプロイク）に関する新しい情報群
→ナルデメジン処方の失敗例

→アミティーザは吐き気が出るが、腹痛は出ない。その使いどころは…

「新規便秘薬アミティーザに関する情報です。嘔吐が出るかもしれないが腹痛は出ない。薬価が比較的高い。腎障害時に使えるが、メサドンの便秘には無効。重症の肝硬変患者や喫煙者には使いづらいなど、興味深い内容があります。」

→腹腔神経叢ブロック(＆サドルくも膜下腔ブロック)

「WHOも、ぜひとも行うべきエビデンスのある鎮痛法として推奨しているのが、すい臓がんに対する「腹腔神経叢ブロック」です。」

「神経ブロックを行うかどうかに関して、わかりやすく記載してあります。」
→神経ブロック施行を決める要因
→硬膜外ブロックの特徴

→現実的な目標から一つずつ

「漠然とした”治りたい”という目標を否定せずに、小さな目標を立てて、一つずつ達成していくことが重要です。（何事もそうですが・・・）」

→アドバンスケア・プランニング(Advance Care Planning:ACP)とは

「最近何かと話題のACPです（日本では”人生会議”というそうですね）。よくまとまっていますので、再確認の意味でご一読をお勧めします。”サプライズクエスチョン”という考え方は、とても納得できます。」

→がん終末期予後判断指針（大津版）

「他の予後予測と違って、かなり具体的に踏み込んだものです。おそらくは、現場での対応の役に立つことを優先して作ったものではないかと思います。」

→抗菌薬：静脈ルートがない場合でも皮下投与がある

「以前は、ルート確保のためにIVHを入れることがよく行われていました。でも抗菌薬をはじめとして様々な治療薬が皮下投与できることがわかってきました。」

→亜鉛華デンプンまたはモーズ軟膏による腫瘍の制御のコツ

「出血を伴う皮膚腫瘍にモーズ軟膏が有益ですが、調製や処置にかなりの手間がかかり、また、健常な皮膚にモーズ軟膏が付着すると疼痛や潰瘍を生じてしまいます。その点、効果は劣りますが亜鉛華デンプンなら患者や家族が散布することができ安全です。」

→腹水検査：腹水貯留がある場合

「血清腹水アルブミン濃度勾配(serum-scites albumin gradient;SAAG)が鑑別診断に、こんなに有用とは知りませんでした。」

→不安の薬物治療

「この業界がこぞって『ベンゾジアゼピンは危ない！』と言われている中、不安の治療はどうなるのかと思って見ていました。すると、やはりBZ薬はマイルドなものが選択されていますし、予後が短い患者さんはBZ薬、長い患者さんは抗うつ薬と使い分けもされていました。」

「軽度のうつ病は、すでに一般の医師が治療すべき疾病だそうです。それぐらいポピュラーになっているし、精神科医の絶対数から言っても無理があるからだそうです。」
→抑うつの診断基準
→うつ病の身体症状とがんの身体症状は重なるため評価が難しい
→うつ病の評価
→自殺のリスク
→うつ病の薬物治療
→一般の医師がうつ病の治療をする場合
→うつ状態にはまず抗うつ薬ではなく、不眠などの症状コントロールから始める
→抑うつの治療薬の使い分け
→SSRIやSNRIは初期の嘔吐と急な中止に注意
→パキシル（パロキセチン）
→トレドミン（ミルナシプラン）
→サインバルタ（デュロキセチン）
→ルボックス、デプロメール（フルボキサミン）
→ジェイゾロフト（セルトラリン）
→レクサプロ（エスシタロプラム）
→リフレックス、レメロン（ミルタザピン）
→状態がよくなったら、抗うつ薬はいつ中止するのか？

→せん妄：セレネースで眠れない

「誤った認識があるようですが、セレネースは”就眠を期待できる薬剤”ではありません。」

→せん妄のチェック：「ここはどこですか？」ではなく、「ぼうっ」としたり「うとうと」している患者さんに注意を

「せん妄のスクリーニングとして『ここがどこだかわかりますか』という問いかけは、あまり有効ではなく、第一とっても失礼です。」

→不眠の治療薬

「せん妄の原因と言われているベンゾジアゼピン系をどうするのかと思って見ていました。やはりBZ薬はルネスタとゾルピデムだけしか選択されていませんね。」

→抗菌薬投与の差し控えを検討できる4つの状況

「終末期になると『治療を差し控えた方がいいのではないか？』という疑問が生じますよね。その場合の抗菌薬治療に関する提言です。」

「鎮静に関しては考え方の大きな変化がありました。これまでのように「浅い/深い」と分類するのではなく、苦痛の程度を指標として鎮静レベルを調整する”調節型鎮静”と、十分な意識レベルの低下を指標とする”持続的深い鎮静”が、持続的鎮静の分類に導入されました。詳細は、以下のぜひご覧ください。」
→「鎮静」についての最近の考え方
→鎮静の分類

→死亡直前期：ただそこにいること

「『死が差し迫った患者とともに、ただそこにいることの力をもつことで、特別な言葉や動作がなくとも、患者や医療職といった役割を超えた人間性を分かち合える。これは、患者と医療職の双方を支えることができる。』本文より」

→【付録】がんと非がんでオピオイドを使うかどうかが明確に分かれる

「『非がん患者の痛みにオピオイドは使わない』基本原則ですが、なかなか難しいですよね。」

→【付録】慢性疼痛に対するオピオイドは”常に中止”を意識する

「ここら辺が妥当な線ではないでしょうか。」

→骨転移痛への対応

「骨転移痛への対策です。よくまとまっています。」

「ビスフォスフォネートと言えば顎骨壊死です。いろいろと詳しく解説が出ています。」
→ビスホスホネートによる顎骨壊死
→顎骨壊死：抜歯後の延期期間

→フェンタニルでダメな時はモルヒネで

「鎮痛効力の点でも、やはりモルヒネはオピオイドの中では一番信頼ができる鎮痛剤のようですね」

→オキシコドンも呼吸困難に奏効

「以前から言われていましたが、オキシコドンもモルヒネ同様に呼吸困難に奏効するエビデンスがそろってきたようです」

→ヒドロモルフォンに関する新しい情報群

「私の感想では、取り立てて特徴があるとは思えないけど、世界的なスタンダードの鎮痛薬なので、日本でも使えるようになった・・という感じです。腎障害時にいいと言われたけれど、飛び抜けていい訳ではないし・・。呼吸困難に有効と言われるけれど、エビデンスは少ないし・・・。ただ、透析除去性がないことでフェンタニル同様に、透析患者にも使用可能なのはいいことですね。」

→タペンタドールに関する新しい情報群

「タペンタドールの特徴に関する新情報です。」

→トラマドールとタペンタドールの比較

→【8.34.36】セロトニン症候群

「セロトニン症候群なんて全然気にしていませんでしたが、併用薬によっては出現のリスクが高くなるようです。」

→コデインに関する新しい情報群

「コデインはもう旗色が悪いので、最近は使わないですよね」

→便秘の治療薬

「便秘の治療薬は、最近目覚ましい進歩があります。よくまとまっていますので、ご一読をお勧めします。」

→酸化マグネシウムはプロトンポンプインヒビターなどとの併用で効果減弱

「便秘治療のベース薬として使われてきた酸化マグネシウムですが、プロトンポンプインヒビターとの併用や、高齢者での高マグネシウム血症など、様々な問題が出ています。」

→OIC治療における大腸刺激性下剤の位置

「刺激性下剤は、長期連用により耐性を生じて難治性便秘に進展します。オピオイドによる便秘の治療における刺激性下剤の位置づけは、今後、第一選択薬から下がることも予想されます。」

→リナクロチド(リンゼス)

「新規便秘薬リンゼスに関する情報です。1日1回でいいことや、食後投与の方が効果があること、相互作用はほとんどないけれど、下痢が多いことなどが記載されています。」

→エロビキシバット(グーフィス)

「新規便秘薬グーフィスに関する情報です。注意すべき相互作用や、使い方のコツなどが載っています。」

→がん領域の便通に関する漢方治療

「便秘に関する漢方薬の使い方がとても詳しく載っています。オピオイドによる便秘に対する使い分けも解説されていて参考になります。」

→オピオイドによる嘔気の予防投与の考え方（一律ではなく…）

「オピオイドによる嘔気の対策の新しい考え方が載っています。予防投与がいいのか、頓用で済ませるのか、その判断は迷いますよね。ただ、ノバミンはどうやら止めた方がいいようですね。」

→眠気に対するペモリンの使い方

「眠気の薬物療法って本当にないんですよね。以前はリタリンが使えたんですが・・・。」

→GFR30を境に考える

「高度な腎機能障害の場合におけるオピオイドの選択はGFR30を境に考えるそうです」

→EAPC(ヨーロッパ緩和医療学会）のガイドライン

「StepⅡオピオイドとして低用量のオキシコドン、モルヒネが含まれました。また、コデインは不要とのエビデンスも固まりつつありますね」

→がん疼痛以外はがん疼痛ガイドラインに適応されない

「がんの患者さんであれば、あらゆる痛みにオピオイドを使用してよいという感じはありましたが、そうではないことをしっかり指摘されています。」

「化学療法による神経障害性疼痛に有効との報告が出ているそうです」
→鎮痛補助薬としてのデュロキセチンの特徴
→リリカの使用上の注意点：急な増減はしない

→ケタラールのエビデンス

「最近ケタミンの効果が比較試験で否定されました。ただ、実際に効いているという報告例がかなりの数あるので、使用を中止すべきではないと思っています。」

→早期から実施できる永久的な神経ブロック

「神経ブロックの種類と特徴を一覧表でまとめてあります。わかりやすいです！」

「骨転移痛の治療として、体外からセメントを入れる方法だそうです。こんな方法があったんですね。」

→痛みは早期に、倦怠感その他の苦痛症状は予後2か月以内から出現

「がん患者さんの苦痛症状の出現頻度表です。」

→緩和医療はいまだ十分に患者さんを救っていない

「世界的に見ても、緩和ケアを受けている患者さんは、全体の8％程度だそうです。まだそれだけ？と思ってしまいました。」

→欧米とは文化が違う日本におけるACP：「自分はこうしたい」ではなく「家族が困らないように」

「ACP自体が欧米型の考え方ですので、やはり日本人にはなじまないものもあります。でもやはり、こういうことは必要ですから、日本人に合ったACPをこれから模索していくんでしょうね。」

「緩和医療でステロイドがいかに有効かを説明している情報です。」
→緩和医療におけるベタメタゾン、デキサメタゾン、プレドニゾロンの使い方
→ステロイドは倦怠感、食欲不振／悪液質、抑うつ症状によく効く
→ベタメタゾンは内服でも坐剤でも力価は同様、デキサメタゾンの内服量は注射量の3割増し、プレドニゾロンは内服と点滴は同量
→コルチコステロイドの抗炎症作用はNSAIDsより有効

「ステロイドの問題点に関する新情報です。」
→3週未満のステロイドの突然中止は許容。それ以上は・・・
→末期までステロイド投与を継続するのか?
→ステロイドは”見た目”をよくする。なので…

→悪心嘔吐に対する緩和治療の流れ

「嘔吐の原因を消化管閉塞、それ以外の腹部症状、腹部以外の原因に分けて、具体的な目標を掲げています。」

→悪心・嘔吐の機序からみた制吐薬

「制吐薬を薬理作用で分類し、悪心嘔吐の原因・機序によって、どの制吐薬が有効かを一覧表で示しています。」

→嘔気・嘔吐の原因別治療薬

「悪心嘔吐の原因別に使用すべき制吐薬の処方と注意点を載せています」

→制吐薬としての抗ヒスタミン剤：ポララミン

「抗ヒスタミン薬の制吐薬としての有用性を解説している資料です」

→オランザピンの悪心・嘔吐への使用

「オランザピンは様々な原因の嘔吐に幅広く有効です。将来的には抗菌剤におけるデ・エスカレーション療法のように新しい治療パラダイムとなる可能性もあります。また、抗がん剤による悪心・嘔吐に高用量のオランザピンが使われ始めています。本剤が効きにくいのは前庭器のH1受容体への作用が顕著に強い嘔吐や、嚥下困難・消化管吸収困難例などです。」

→制吐薬：ルーランはオランザピンが使えない場合に

「制吐薬としてオランザピンが使えない場合（糖尿病、眠気に耐えられないなど）ベロスピロン（ルーラン）が使えます。」

→制吐薬：ほかに手がない時の注射としてヒルナミン

「制吐薬としてのヒルナミンは副作用が多く、気軽に使える薬ではないが、どうしても手段がない時にごく少量を皮下注射します。」

→ミルタザピン：NaSSA（リフレックス、レメロン）はうつ病を原因とする嘔気・嘔吐に

→食欲不振、悪心・嘔吐に対する漢方の使い方

「漢方薬の中でも六君子湯が注目を浴びてきています。六君子湯の服用上の注意点なども説明されています。」

「様々な原因による悪心嘔吐の対処法です。」
→嘔吐：胃に内容物が溜まっている
→原因がわかれば治せる吐き気(頭蓋内圧亢進、高カルシウム血症)
→見落とされがちなよくある原因(便秘と胃潰瘍)の吐き気
→crashed stomach症候群による吐き気
→吐き気：口腔カンジダ・口腔内が汚れている

「消化管閉塞において閉塞部位の違いによる治療法の解説がしてあります。」
→閉塞場所による嘔吐の違い
→下部消化管閉塞：遠位小腸と大腸閉塞
→食道閉塞
→幽門と十二指腸閉塞

→手術不能な消化管閉塞

「手術不能な消化管閉塞の治療ステップが解説されています。」

→消化管閉塞の薬物治療マニュアル

「この資料では消化管閉塞の薬物治療としてはデキサメタゾンとオクトレオチドでほぼ十分と言っています。」

→悪性消化管閉塞にオクトレオチドではなく、まずはステロイド＋H2ブロッカー

「最近、悪性消化管閉塞で嘔吐のある患者に、（オクトレオチド＋ステロイド＋H2ブロッカー）療法と（ステロイド＋H2ブロッカー）療法の両者で比較した試験が行われ、有意差がなかったことが報告されました。この結果から高価なオクトレオチドを使わなくても治療ができる可能性が示唆されました。」

→腸閉塞(下部消化管閉塞)にステロイドはかなり有効

「この資料の著者は『ステロイド投与・オクトレオチド投与、1日500～1000mL程度の適正な輸液の3点セットで、下部消化管閉塞のイレウス症例でイレウス管が必要になった症例は1つもない』と語っています」

→消化管閉塞にステロイドは、4～5日で効果がなければ中止

「消化管閉塞におけるステロイドの投与については、効果がなければ中止を考えなければいけません。」

→消化管閉塞には胃液分泌の低下のためにH2ブロッカー（プロトンポンプ阻害薬）を

「サンドスタチンは胃液分泌を抑制しません。H2ブロッカー（かプロトンポンプ阻害薬）を併用するように言われています。」

→消化管閉塞におけるオクトレオチドの特徴

「よくまとまっています。」

→消化管閉塞に関するサンドスタチンの実証研究により、有意差が出なかった

「高価な薬剤ですので、ルーチンで使うのは少々問題があるかと思います。」

→消化管閉塞にオクトレオチドを使う前に

「上記の実証研究の結果から、妥当な線としての意見が述べられています。」

→オクトレオチドを失活させずに高カロリー輸液に混注するためには

「エルネオパ1号輸液での使い方が解説されています。」

→ロペミンの使用法・投与量

→がん浸潤に伴う外陰部の接触痛にリドカイン・プロピトカイン配合クリーム（エムラクリーム）

→>腹部膨満感の評価・診断

「腹部膨満感の評価方法です。原因は腹水、消化管内容物、腫瘍などで複合的に組み合わさっている場合もあります。症状の特徴や問診の方法なども載っていて参考になります。」

→腹水の薬物療法

「おなじみのアルダクトンAやラシックスに加え、オクトレオチド、そしてサムスカについても言及されています。」

→食後の腹部膨満感にアセトアミノフェンやオピオイドのレスキューの食前投与が有効なことも

「これはとっても意外でしたが、次項↓に示したようにオピオイドが有効なら頷けますね。」

→腹部膨満感に対するオピオイド鎮痛薬の使用

「オピオイドが腹部膨満感に有効だそうです。しかし、原因となる病態で有効性にも差があるようです。」

→オクトレオチドは腹水にも効く可能性

「オクトレオチドは腹水にも効くようです。ここまでくると、ほとんど万能薬っぽいですね。」

「以下、腹部膨満感がどうしようもない場合の対処法が列挙してあります。」
→どうしようもないとき：腹部膨満感には持続硬膜外麻酔が効く
→どうしようもないとき：腹部膨満感に対するジアゼパムの使用について
→どうしようもないとき：悪性消化管閉塞対策に＋αを
→どうしようもないとき：腹部膨満感に伴う悪心と不眠の対策としてレボメブロマジン
→どうしようもないとき：腹部膨満感にリドカイン

→浮腫、腹水に対して毎回フロセミド、あるいはフロセミド＋輸液で対応しない！

「まずは輸液の中止だそうです。そしてアルダクトンAですが、ここでもSAAGが判断のポイントになるそうです。」

→腹腔穿刺

「腹腔穿刺に関する適応と禁忌、効果、有害事象、トリアムシンロンの注入などに関して記載されています。」

→インスリン依存型糖尿病の終末期マネジメント
→インスリン非依存型糖尿病の終末期マネジメント

「終末期における糖尿病患者の血糖コントロールについてインスリン依存型、非インスリン依存型に分けて解説してあります。」

→頭蓋内圧亢進や脳血管障害などの緊急対応が必要な頭痛

「これは怖いですよね。覚えておきたいです。」

→不安の治療

「まずは、『話をよく聴くこと』が基本だそうです。ただ、『不安はありませんか？何かあったら言ってください』ではダメだそうです。がん患者さんの不安はある程度予測できるので『○○といったことはありませんか?』と、患者さんの不安に近づく支援が必要だそうです。」

→せん妄の病態

「昨今、非常に問題となっている”せん妄”です。”認知症”、”うつ病”との違いについて解説してあります。」

→治るせん妄と治らないせん妄

「厄介なのは、”治るせん妄”と”治らないせん妄”があり、治療目標が違うことです。」

→薬が原因のせん妄
→せん妄になりやすい薬を飲んでいる

「薬が原因のせん妄がかなり多いと思われます。注意が必要です。」

「以下、原因別のせん妄事例です。」
→がん患者における「せん妄」の原因
→進行がん患者のせん妄の主な直接原因、誘発因子、準備因子
→せん妄：ステロイドが夕方に投与されている！
→せん妄：モルヒネ投与中に腎機能が悪化した
→せん妄：尿閉・宿便で落ち着かない
→せん妄：多尿・頻尿で目が覚める
→せん妄：かゆみで落ち着かない
→せん妄：夜間の発熱をおさえる
→せん妄：口渇には「氷をなめる」
→せん妄：夜間の点滴差し替えで目が覚める
→せん妄：もともとの習慣や、「したいこと」がある
→せん妄：聞こえない、見えない
→治せるせん妄：がん性髄膜炎

→せん妄のスクリーニングは早めに！

「一番簡単なスクリーニング方法は『いつもと様子が違いますか？』と家族、知人に尋ねることだそうです。」

「以下に、せん妄治療の概略が解説されています。」
→せん妄の治療(マネジメント)
→せん妄に対する抗精神病薬の投与量の原則
→せん妄緩和の定時薬
→せん妄に対する薬物療法
→クエチアピン、ハロペリドール、ペロスピロン、リスペリドンのせん妄に対する使用は認められた
→個人的にはリスペリドンが第一選択
→がん患者におけるせん妄治療:抗精神病薬の選択
→がん患者におけるせん妄の薬物治療
→代表的なせん妄・不眠に使用する薬剤の効果のイメージ
→皮下投与、坐薬投与、舌下投与が可能な向精神薬
→せん妄の治療目標を決める
→それでもおさまらない時の薬物療法
→苦痛緩和のための鎮静
→せん妄の薬物治療
→せん妄の薬物治療：保険適応が認められてきた
→ハロペリドールとクエチアピンの違い
→セレネース：せん妄に対しての使用
→レボメプロマジン（ヒルナミン）
→ジプレキサはせん妄が悪化したり過鎮静になる可能性
→ジプレキサ
→クエチアピン（セロクエル）
→クエチアピンは錐体外路が少なく適度な鎮静がある
→糖尿病がなければセロクエル(クエチアピン)
→クエチアピン（セロクエル）
→ペロスピロン（ルーラン）のせん妄に対する使用
→ルーラン
→糖尿病があったらペロスピロン（ルーラン）
→テトラミドは坐薬をつくれば直腸投与が可能
→エビリファイのせん妄に対する使用
→抗精神病薬を使用している患者のチェックポイント

→ベルソムラ

「将来的には、このタイプが不眠治療のメインとなるのでしょうが、なんといってもBZ薬の”切れ味”の良さは恨めしいですね。」

→緩和ケアにおける不眠治療は短期勝負なので今までの睡眠薬をしっかり使う

「特に予後の短い患者さんでは、BZ系もやむなしですね。でもせん妄の発症には気を付けたいです。」

→超短時間型睡眠薬を敢えて「中途覚醒」に

「夜間覚醒時に超短時間型を追加投与で使うそうです。この考え方は、さすがですね。」

→中途覚醒による不眠

「同じ中途覚醒に、エスゾピクロンやスボレキサント、さらに抗うつ薬なども使って対処されている先生もいます。」

→抑うつ症状がある不眠には抗うつ薬で

「抗うつ効果と違って、不眠の改善は数日で表れるそうです。」

→せん妄を伴う不眠

「この場合、やはりベンゾジアゼピン系は不適切でクエチアピンやペロスピロンがよいようです。」

→終末期患者の不眠に対する睡眠薬の経静脈投与:ロヒプノールとドルミカムの比較

「ロヒプノールは朝まで持つけれど、呼吸抑制が怖い。ドルミカムはすっきり眠れて目覚めもばっちりだけど、耐性が生じて効かなくなってしまう。困ったものです。」

「『身の置き所のなさ』の表現に関する問題です。」
→「身の置き所のなさ」を表現するのは「苦顔」と「多い体動」
→「全身が痛い」と表現する患者さんもいる
→「身の置き所のない」は「せん妄」かもしれない！

→長期投与になるならプレドニゾロン

「全身倦怠感にステロイドを使用する際、3か月以上を見込む場合、ミオパチーの可能性を考えてプレドニゾロンを選択した方がいいようです。」

→全身倦怠感に対する漢方の使い方

「やはり補中益気湯や十全大補湯ですね。」

→コデインで咳が止まらない時

「コデイン増量→モルヒネ→その他、となるそうです。」

→治療目標の設定

「呼吸困難は完全に消失させることは難しいです。このため『どこまで呼吸困難を緩和するか』を患者さんと共有することがとても重要だそうです。」

「呼吸困難治療の具体的な内容です。」
→窒息：治療(マネジメント）
→呼吸困難緩和の定時薬

「以下、原因別の呼吸困難事例です。」
→呼吸困難：ムシムシしている
→呼吸困難：酸素飽和度が低い・酸素が吸えていない
→呼吸困難：ちょっと対応すればなんとかなる原因(溢水、感染、胸水)
→呼吸困難：気道狭窄がある-酸素飽和度は正常、肺野も問題ないはずなのに…
→呼吸困難：上大静脈症候群－顔と手がむくんできた
→呼吸困難：頻度は低いけれど、あったら治療できる原因(心嚢水、気胸)
→横になると呼吸困難が楽になる場合－『肝肺症候群」
→がん性リンパ管症を患者さんに説明する
→終末期の誤嚥による呼吸困難の薬物治療

→呼吸困難の薬物療法：すでにオピオイドを投与されている患者への対応

「呼吸困難に対するオピオイドの投与法です。基本的には25～50%程度増量です。」

「様々な原因による呼吸困難の対処法です。」
→呼吸困難にオピオイドを増加しすぎ－増やしていったらなんか変(視線が合わない、話ができない、ピクピクする、せん妄になった)
→呼吸困難にオピオイドの早送りをしないでベースアップだけしている
→呼吸困難時のレスキュー量が少なすぎる－フェンタニル貼付剤を使っている人にモルヒネ注を併用したら早送りしても効かない
→副作用対策、特に便秘を忘れると…
→少量のモルヒネ／オキシコドンで難治性呼吸困難に効果がない時の薬物療法
→少量のモルヒネ／オキシコドンで呼吸困難に効果がない時の対応

→呼吸困難に対してもオキファストで対応

「オキファストもフェンタニル貼付薬も、呼吸困難に効かないというわけではなく、経験が少ないだけとのことです。」

→胸水・腹水に対するステロイドの使用

「胸水・腹水に対するステロイド治療の有益性を解説した記事です。『化学療法終了後や胸膜癒着術の施行困難・効果不良のケースでも胸水に対しては高い確率で、症状の改善を得られる』そうです。」

→化学療法による味覚障害

「抗がん剤による末梢神経障害に関する新情報です。」
→抗がん剤の副作用による末梢神経障害(CIPN)
→末梢神経障害に対する漢方の使い方
→パクリタキセルによる末梢神経障害に牛車腎気丸、附子末
→パクリタキセルによる急性疼痛症候群の治療

「抗がん剤によるその他の副作用に関する新情報です。」
→化学療法による関節痛
→筋肉痛・関節痛に対する漢方の使い方
→ホットフラッシュに対する漢方の使い方
→抗がん剤副作用のインフルエンザ様症状に対する漢方薬の使い方
→化学療法による倦怠感
→化学療法による吃逆

「鎮静に関する新情報です。」
→鎮静の実施アルゴリズム＜PEACE＞
→治療抵抗性の耐えがたい苦痛が疑われた場合の対応についての、基本的な考え方のフローチャート
→治療抵抗性の苦痛
→<治療抵抗性の苦痛/a>
→鎮静薬の持続投与にあたって説明を検討するべき情報
→患者・家族に対する鎮静についての説明文書例
→患者と家族の意思が異なる時の考え方:患者が明確に鎮静を希望するが家族が希望しない場合
→あらかじめ患者･家族の意思を確認することについての考え方
→鎮静に関する不安についての説明
→鎮静開始直前の患者・家族への配慮
→鎮静中の患者･家族へのケア
→水分・栄養の補給などについての考え方
→疼痛に対する鎮静剤の使用
→全身倦怠感に対する鎮静剤の使用
→呼吸困難に対する鎮静剤の使用
→嘔気に対する鎮静剤の使用
→「患者が眠ってしまったけれど…」は、”鎮静”ではない
→持続的鎮静の2つの方法のメリットとデメリット
→鎮静実施における薬剤の使用法と説明
→間欠的鎮静に用いる薬剤の使用例
→ミダゾラム以外の薬剤を持続的鎮静に用いる場合の使用例
→鎮静におけるドルミカム（ミダゾラム）の使用法
→持続的鎮静に用いるミダゾラム(/body)の使用例
→鎮静におけるミダゾラムの耐性化の問題
→鎮静におけるドルミカム（ミダゾラム）の使用法
→終末期でのドルミカムとハイスコの併用
→鎮静におけるフェノバルビタールの使い方
→鎮静中の継続的な評価
→鎮静の時に使用される評価尺度

「比較試験の結果、アトロピンの舌下投与の有効性が否定されました。これを受けてガイドラインでも死前喘鳴に抗コリン薬を使うことは推奨されなくなりました。ただ、どうなんでしょう・・・。」
→抗コリン薬は本当に無効？
→終末期患者の死前喘鳴(デスラットル)に対する抗コリン薬の比較：ハイスコとブスコパンとアトロピン
→<ブスコパンは死前喘鳴の予防に有効か？/a>

→【付録】非がんの場合は、神経障害性疼痛治療薬を優先

「これは言われてみれば、まっとうな意見ですよね。こういうところが、がん性疼痛と違いますね。」

→【付録】ケミカルコーピングとは？

「最近、何かと話題のケミカルコーピングです。注目しています。」

→メサドン開始時の切り替え方法(全量一括VS部分置換か?)

「メサドン開始時にわが国では、それまで使っていたオピオイドを全面的に中止して、メサドンに切り替えますよね。個人的にはかなり乱暴な方法だなぁと思っていたのですが、世界では様々な切り替え方法があるとのことでした。(でも、日本では添付文書の通りにした方がいいとは思いますよ)」

→オピオイドの副作用対策

「オピオイドの副作用対策として、さまざまな方法が紹介されています。オピオイドの変更、アセトアミノフェンやロピオンの併用、漢方薬や神経ブロックなど。特に神経ブロックは有効なのでしっかり確認したいですね。」

→オピオイド誘発性便秘症;OICについて

「オピオイドの副作用の便秘にOICという考え方が出てきました。以前よりももっと明確にその定義や診断基準があるようですね。それに関連して、オピオイド誘発性腸管機能不全(OIBD)という考え方もあるようです。」

→アミティーザ、リンゼス、グーフィス

「新規便秘薬3剤の簡単な紹介です。」

→ラクツロースが慢性便秘症の適応

「嬉しいことに、今までオピオイドの便秘に、適応外でこっそり使っていたラクツロースがようやく保険適応になりました。」

→ポリエチレングリコール(マクロゴール)が慢性便秘症の適応

「マクロゴールも慢性便秘に適応になりました。（こちらはあんまり使わなかったですが・・）」

→レスキューは患者さんの自己管理で！

「入院中に、ナースコールでレスキューを頼むのは、結構ストレスだと思います。ぜひ自己管理にしていただきたいです。」

→急性痛、進行がんでレスキューが多くても依存にはならない

「日本では、急性痛、進行がん患者の疼痛に対しても、オピオイドのレスキューを頻回に患者が使用している場合に”依存”を気にする医師が多いようですが、そんな必要はないようです。」

→ケミカル・コーピングとは

「”依存”に関係するケミカル・コーピングですが、その定義に関しては、世界的にもまだ固まっていないようです。基本的には”不適切な使用”であると言えます」

→がん患者におけるケミカルコーピング

「海外の報告ですが、ケミカルコーピングがかなりの頻度で報告されています。」

→国内におけるケミカル・コーピング対策

「薬物依存患者が少ない日本では、ケミカル・コーピングヘの対策を「薬物依存に陥らないための管理強化」ととらえるよりも、「長期的・安定的に疼痛治療を継続するための意識教育」ととらえるほうがふさわしいそうです。」

→良好なコミュニケーションをするために

「患者さんとの良好なコミュニケーションのためのチェックポイントが記載されています」

→面談の主な目的の1つ：心配事を明らかにする

「患者さんの心配事を聞き出すことが、最も重要なことの一つです。時にはマニュアルを外して患者さんにダイレクトに向き合うことも重要です。」

→本人が食べたいものを食べたい量だけ

「終末期になると、食欲が落ちて食事をすること自体が苦痛になることがあります。でも、ご家族は患者さんが食事をとらないと『なんとかして食べてもらおう』とするんですよね。理解はできます。難しい問題です。」

→口内炎に対する漢方の使い方

「特に半夏瀉心湯が有効のようです。」

→食欲亢進目的のステロイドはCRPが軽度亢進している患者に

「食欲亢進にしっかりとしたエビデンスがあるのはステロイドだけです。ただ、ステロイドですので使う患者と使う時期をしっかり考えなければなりません。食欲亢進を目的とした場合は漸増法で少量から増量していきます。」

→がん患者における非糖尿病性低血糖

「インスリノーマや非膵島腫瘍細胞性低血糖が原因だそうです。」

→せん妄と認知症の比較

→呼吸困難は見逃されやすい

「呼吸困難はあくまで主観的な症状なので、サチュレーションの値が低下していなくても、呼吸困難はあるそうです。」

→男性患者さんに苦痛を与えない上手な尿道カテーテル挿入のコツ

「【尿道損傷リスクの高い挿入例】が説明されています。やっぱり痛そうです。」

→急に生じた激しい痛み：肝内出血

「肝転移のある患者さんが、右上腹部に突然激しい痛みを訴えるた場合、消化管潰瘍の穿孔や急性胆嚢炎などでなければ、肝内出血が最も疑わしいそうです。この痛みにはモルヒネレスキューが有効で、3倍量まで増量してもいいそうです。」

→喀血の治療(マネジメント)

「末期における、喀血や大量出血のマネジメントが書かれています。他に有効な手段がなくて命にかかわる場合、他の医療者の応援を求めに、その場を離れるのではなく、手を握っていることが最善だそうです。ちょっと感銘を受けました。」

→めまい

「”めまい”の治療に関する項目を新たに作成しました。」

→死前喘鳴とは

→死前喘鳴にブスコパンがいいと思う

→死前喘鳴にブスコパンを使う際の注意

→【付録】「幻肢痛」

「幻肢痛の治療も珍しかったので、項目を設けました。」

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真野

がお勧めする第7版の見どころ：　「＃7 ←が付いている部分を中心に読んでください。」

→痛みの悪循環

「痛みは放置されることで、本来の何倍にも悪化しうる危険性があります。」

→在宅緩和ケアについて

「本人の望んだ場所で最期の時間を過ごしたほうが、圧倒的にQOLが高いことが示されています。」
「在宅での疼痛緩和への理解を進めるインフォームド・コンセント(IC)や、在宅での急な痛みの増強時の対処法や在宅緩和ケアにおける緊急用の薬剤リストなどが記載されています」

→腎障害時のオピオイド使用

「ヒドロモルフォンのことも少し書いてあります。」

→腎機能障害時のモルヒネ減量

「ガイドラインで具体的な減量基準が出ました。」

→腎障害時の各オピオイドの使用

「モルヒネ以外のオピオイドの使用に関して記載されています。」

→血液透析時の各オピオイドの動態

→肝機能障害患者に対する注意

「肝機能障害時における各オピオイドや鎮痛補助薬などの使い方について書かれています。」

→小児患者における注意

「コデイン、トラマドールは使わない方がいいようです。」

→オピオイド使用患者における手術・医療処置関連の痛みのマネジメントの例

「術前・中のオピオイドの使い方、術後の痛みの管理、血栓予防など書かれています。」

→ヒドロモルフォン(ナルラピド、ナルサス、ナルベイン注)

→オピオイド誘発性痛覚過敏(opioid-induced hyperalgesia:OIH)

「本邦では”ほとんどない”と言われていましたが、最近は出てきているようですね。」

→フェンタニル口腔粘膜吸収剤（アブストラル、イーフェン）の使い方のコツ

「速やかな用量調節が必要であったり、予防投与はできなかったり、結構面倒ですよね。」

→トラマドールのメリットとデメリット

→トラマドールは急激な中止により退薬症状を起こす

「退薬症状を起こすことがあるので、漸減が推奨されています。」

→セロトニン症候群

「トラマドールには副作用としてセロトニン症候群があります。」

→トラマドールとパロキセチンの併用は避ける

「トラマドールとパロキセチンまたはデュロキセチンとの併用は避けてください。」

→タペンタドール(タペンタ錠)

「タペンタドールの情報も出そろってきました。」

→メサドン使用中の患者が経口摂取困難になったときの対応

「メサドンが飲めなくなちゃったら注射がないので、他のオピオイドに変更するしかないですよね。大変です。」

→メサドンをうまく使うコツ

→メサドンの適応

「メサドンは適応を見極めることが必要なようです。」

→メサドンは100mg/日以下ではTdPのリスクは極めて低い

「メサドンというと副作用の不整脈が怖いですが、投与量100mg/日以下なら安全なようです。」

→骨転移痛への治療順序

「骨転移痛の治療の流れがよくまとまっています。」

→神経障害性疼痛に対する薬物療法の変遷

「オピオイドが時代とともに第一選択から第三選択へ後退していることがわかります。」

→神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬の使い方のコツ

→突出痛治療のポイント

「突出痛の判定、レスキューの選択、非薬物療法などが書かれています。」

→鎮痛補助薬選択法

「鎮痛補助薬の選択に関する新たな記載がありますが、神経障害性疼痛には結局のところ、ベストの鎮痛補助薬選択のエビデンスはないようです。」

→ビスフォスフォネートによる顎骨壊死

「ビスフォスフォネートと言えば”顎骨壊死”が怖いです。ですが、抜歯の際の休薬はリスクファクターがなければ必要ないようです」

→｢早期からの緩和ケア」の重要性

「緩和ケアを必要とする患者を見定める方法が紹介されています。」

→日本人の終末期がん患者の望ましい死の概念

「18の概念が紹介されていますが、なるほど、と思わせます。」

→緩和医療に関する資材、パンフレット、ホームページなど

→終末期について話し合うことと患者・家族のQOLの強い関係

「終末期について患者さんとお話しすることが、QOLを上げることに繋がります。その意味でアドバンス・ケア・プランニング（ACP)が重視されてきました。」

【8.2.1】「終末期の患者とのコミュニケーションの基本」には様々な　困難な状況におけるインフォームドコンセント(IC)が記載されました。
│
├→生検やStaging中の病状悪化が懸念される場合のIC
│
├→抗がん剤治療を開始する時のIC
│
├→エビデンスの乏しい治療を希望している患者へ対応する時のIC
│
├→抗がん剤治療を中止し緩和ケアに集中していく時のIC
│
├→緩和ケアに対する誤解を解く場合のIC
│
├→オピオイドに対する誤解を解く場合のIC
│
├→ホスピスに対する誤解を解く場合のIC
│
├→状態が悪いなかでの希望に応える：「もう一度～がしたい」に対応するIC
│
└→終末期の検査・輸液に対する誤解を解くIC

→SHARE(悪い知らせを伝える/座って話すことのメリット

「SHAREは日本の患者さんにBad newsを伝えるためのコミュニケーションスキルのプロトコールです。」

→本当に抗がん剤を続けるの?

「終末期において抗がん剤を継続または中止するというのは難しい問題ですね。」

→家族が患者本人へのBad news伝達を拒否する時

「ご家族の『本人に伝えないでほしい』という気持ちはわかりますが・・・・。」

→医師に終末期患者の生命予後を予測することができるのか

「予後予測のための様々なツールが開発され、予測ができるようになりつつあります。」

→End-of-Life Discussion(EOLd)

「余命告知を行う際の原則が書かれています。ぜひご一読をお願いいたします。」

→余命告知の累計と方法

「余命告知は患者さんの状況に応じて臨機応変に対応すべきものと私は思っております。ここではそれが非常にわかりやすく書かれています。」

→どの予測尺度がよいのか？

「予後予測のための新しいツールについて記載してあります。」

→コンサルタントとしての心得

「緩和ケアチームに参加されている先生方は”コンサルトする”ことの難しさを感じていらっしゃることと思います。」

→終末期の輸液の「意味」を感じる患者や家族もいる

「終末期の輸液は患者さんの病態にとってほとんど意味がないことがわかっていました。でも、ご家族はそうでない場合が結構ありますよね。」

→コルチコステロイドの中止法

→緩和領域で漢方を使う場合の注意点

→口腔・咽頭・食道粘膜炎に対して

「口腔粘膜炎に対する処方がよくまとまっています。」

→臨死期の口臭について

「口腔ケアについてかなり詳しく記載してあります。」

→口腔・咽頭のカンジダ症/Oropharyngeal candidosis

「口腔カンジダ症は高頻度だそうです。薬物療法を含め処置法が紹介されています。」

→オランザピンを嘔吐に使っても保険適応となった

「ようやく嘔吐に適応になりました。よかったです。」

→イレウスの部位と臨床所見

「イレウスは閉塞してる場所によって、症状も治療も違います。」

→2型糖尿病の治療の中止

「いつ中止するか、またその後の対応について書かれています。」

→コルチコステロイド誘発糖尿病に対して

「終末期はステロイドを使用する場合が多いので、ぜひご一読をお願いします。」

→不安、パニック障害に対する薬物療法

「ベンゾジアゼピン系は4週間を超えるとプラセボと有意差がなくなることから、新たな対応が示されています。」

→「抑鬱」

「抑うつに関して新たな情報が記載されています。」

→推奨する抗うつ薬

「最近の抗うつ薬のトレンドです。」

→抗うつ薬の投与中止

「抗うつ薬は投与中止により離脱症候群が生じる可能性があります。どうかご注意ください。」

→低活動型せん妄

「あまり問題とされることがない低活動型せん妄ですが、意外に多く、対応を誤ると活動型せん妄になってしまいます。」

→なぜ、せん妄は発生するのか？

「せん妄ハイリスク患者が不眠になるとせん妄が発生します。ここを理解するとせん妄の対処法が見えてきます。」

→オピオイドによるせん妄にはオピオイドスイッチング

「モルヒネはせん妄が出やすいようです。」

→ベンゾジアゼピン系等薬剤は、飲んでも止めても、悪影響

「私はこれを読んでから、高齢の患者にベンゾジアゼピンを投与することの怖さを知りました。」

→アルコール離脱せん妄の対応策

「基本的にはベンゾジアゼピン離脱せん妄の対応と同じです。
・・・と言うことはベンゾジアゼピンがいかに危険なのか、再認識させられました。」

→せん妄予防：入院・術後せん妄の危険性、特に離脱せん妄

「予防はハイリスク患者の選別と、その患者にしっかり寝てもらうことです。
特に、それまでベンゾジアゼピンを飲んでいた場合は対応が違います。」

→せん妄予防：入院予定患者の外来での（従来型→新型）睡眠薬への切替

「入院予定の(せん妄ハイリスク)患者がBZ系睡眠薬を使用していた場合、入院後にせん妄を発症する率が高いです。
このため、事前に外来で安全な睡眠薬に切り替えてもらいます。」

→せん妄予防：入院予定患者が長期服用していた抗不安薬(デパス等)を、外来でSSRIへと切り替える場合

「入院予定の(せん妄ハイリスク)患者がBZ系抗不安薬(特にデパス)を使用していた場合、入院後にせん妄を発症する率が高いです。
このため、事前に外来で安全なSSRIに切り替えてもらいます。」

→せん妄の各症状の出現頻度

「せん妄だと幻覚や妄想が多いと思ったんですが、ちょっと意外でした。」

→家族への質問「普段の様子と今の様子は違いますか？」

「せん妄は初期に気づくことが重要です。
やっぱりご家族が一番気づくようですね。」

→せん妄と認知症との違い

→せん妄に使用する薬剤一覧

「ここからせん妄発症時の薬物療法について書かれています。」

→せん妄発生時の対処のコツ
→せん妄発生時のケア

「これはよくまとまっています。ぜひご一読を。」

→睡眠薬などの離脱によるせん妄の対応策

「ベンゾジアゼピンの離脱によるせん妄は別物です。」

→緩和ケアにおけるせん妄対策: トラゾドン（レスリン、デジレル)

→不眠とせん妄の鑑別

「『眠れていない』状態として頻度が高いのはせん妄だそうです。せん妄は緊急性が高いため、まっさきに不眠との鑑別が必要です。」

→せん妄ハイリスク患者にベンゾジアゼピン系睡眠薬は不可

「これは、もはや”当たり前”の情報ですが、未だに浸透していないのが現状かもしれません。」

→オレキシン受容体拮抗薬：スボレキサント(ベルソムラ）
→ラメルテオン(ロゼレム)

「これらの2剤は今後、”せん妄の危険が少なく”、”依存性の危険性も少ない”安全な睡眠薬として、主流となっていくと思われます。」

→点滴の睡眠薬(ロヒプノール・ドルミカムなど):安全に使いこなすため

「これらの薬剤には呼吸抑制の危険が付きまといます。危険回避のための判断ポイントが記載されています。」

→倦怠感について質問する意義

「倦怠感は患者自身も諦めることが多いのですが、QOLに及ぼす影響が大きいため、治療可能な病態を、早期に発見して対処することが重要です。」

→イベント前ステロイドパルス療法

「ステロイドは倦怠感に有効ですが、長続きしません。このため、『ステロイドをいつ使うか』が問題です。」

→ガバペンチン・プレガバリンは咳嗽に効果があるのだろうか？

「これらの薬剤は速効性はないけれど、乾性咳嗽に有効です。オピオイドが無効な咳嗽に使用を試みるといいようです。」

→呼吸困難の評価

「呼吸困難は、つい”見た目”で判断しがちですが、あくまで”自覚症状”ですので、患者さんからの”訴え”が重要です。」

→呼吸困難のマネジメント

「ここはよくまとまっています。」

→呼吸困難に対するモルヒネの効果はわずか

「よく言われていたことですが、量的にモルヒネの効果を表した記事です。ビックリしました。」

→すでにフェンタニルを使用している患者に呼吸困難が生じたときの対応

「呼吸困難にフェンタニルは推奨されていません。だったらどうしたらいいかを説明した記事です。」

→呼吸困難に対するステロイド投与時のポイント

「ステロイドははっきりした効果のエビデンスがないことを分かったうえで使うことが重要です。」

→酸素投与と送風とオプソは同程度の効果

「よく言われていたことですが、こうもはっきりと示されると扇風機が一番いいような気がします。それ以上に高濃度酸素の害についての記述もありますので、参考になりました。」

→脊髄圧迫症候群の予防策

「脊髄圧迫は”早期発見”から”予防”へと進んでいるようですね。」

→急速に悪化する脊髄圧迫症候群の疼痛対策

「ひどい痛みですので、どうすればいいかが明確に示されています。」

→抗利尿ホルモン分泌異常症(SIADH)

→腫瘍熱：特徴

「腫瘍熱の特徴なんて、”NSAIDで解熱しない”しか知りませんでした。」

→感染症

「感染症と診断がついたとき、終末期においては、抗生剤を使うかどうかも考えどころです。」

→依存性物質（薬物、アルコール、ニコチン等）からの離脱症状

「アルコール、ニコチン、デパス・・気が付いたら我々の周りには依存性物質がかなりあります。」

→上大静脈症候群

→B型肝炎

「なんでいまさらB型肝炎？と思われるかもしれませんが、B型肝炎の既感染者は抗がん剤によってウイルスが再活性化し、劇症肝炎を発症、最悪、死亡することが報告されています。特に総合病院ではB型肝炎の検査データは電子カルテに入力されていることが多く『知らなかった』では済まされなくなっています。」

→錐体外路症状など

→レストレスレッグス症候群

→がん患者の生活上の注意点

「自動車の運転や血栓予防など日常生活の注意点です。」

→鎮静：治療抵抗性判断のためのチェックリスト

「鎮静は”治療抵抗性”の疾患に対する最後の手段です。その疾患が”本当に治療抵抗性なのか”を確認するためのチェックリストです」

→死亡直前期の予後予測

「死が差し迫っている場合の予後予測です。新しい情報が多く入っています。」

→比較試験の結果、死前喘鳴に対しアトロピン舌下はプラセボと同等の結果であった

「こういう結果は出ましたが、『アトロピン舌下を使うな』というわけではありません。アトロピン舌下が効く症例と効かない症例が混在しているためプラセボと有意差が出なかったようです。注射が難しい場面ではとりあえず使って様子を見ることもいいようです」

→死前喘鳴のマネジメント：非薬物治療法

「薬物療法の前に家族への説明と体位変換がいいようです。」

→気道分泌：死前喘鳴(ゴロゴロ）

「気道分泌亢進は”抗コリン薬が有効なtype1”と”薬物が無効なtype2”に分けられている。」

→看取りのパンフレット「これからの過ごし方について」

「パンフレットの実物を記載するわけにはいかなかったのですが、その有用性に関して説明されています。」

→遺族ケア

→慢性非がん疼痛を持つがんサバイバーが増加したことで・・

「正直、昔はがん患者さんであれば、ほとんどの痛みにオピオイド(WHOラダー)を使っていました。でも今や、がんは”治る、または共生する”時代です。オピオイドを使い続けることへのデメリットも分かってきましたので、より厳格なオピオイドの適応が求められています。」

→非がん性慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬の位置づけは、積極的使用から規制へと変貌している

「時代とともにオピオイドが第一選択から第三選択へと後退していくことがわかります。」

→慢性疼痛におけるオピオイドの投与量と期間

「各国のガイドラインにおける非がん患者のオピオイド鎮痛薬の投与量の上限設定が示されています。わが国より米国の方が少ない設定になっていることに米国の悩みが垣間見えます。」

→慢性疼痛に対するオピオイド治療は短期(4～12週)なら有用だが、長期になるとエビデンスが出ていない

「もし長期投与の有用性が否定されたら、慢性疼痛に対するオピオイド治療は考え直さないといけませんね。」

→最近1年間(2016)のオピオイド鎮痛薬に関する報告

「最近のオピオイドに関する報告です。どれを見てもオピオイドの使用を推奨するような内容ではありませんね。」

→ケミカルコーピング

「最近よく話題になっているケミカルコーピングです。”依存”でもなく”オピオイドの不適切な使用”だそうです。よくわからないのでまとめました。」

→非がん疼痛をオピオイドで治療し、良好な状態を保っている患者の会

「世界的なトレンドとしては『非がん疼痛にオピオイドをなるべく使わないようにしよう』ですが、この記事のように、素晴らしい治療を行っているところもあるんですね。」

→小児慢性痛の特徴

「大人の痛みですら非常に難しいのに、これが小児となると頭を抱えてしまいそうです。」

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真野

がお勧めする第6版の見どころ：　「＃6 ←が付いている部分を中心に読んでください。」

→腎障害患者に対する注意

「日本ではオキシコドンと言うことになっていますが、→海外では違うようです」

→WHO治療指針について

「WHOのラダーが出てからだいぶ経ちます。→世界ではWHO以外のラダーが出ています」

→レスキュー

「→1日量の1/6というのはあくまで開始量で、痛みに併せて調節することが重要だそうです」

→モルヒネの副作用としての嘔気、嘔吐

「→予防薬の新しい考え方、→新しい制吐剤も出てきました。それに併せて→アカシジアに注意する必要があります」

→モルヒネの副作用としての眠気