【第三章　オピオイドの使い方】



【3.1】「鎮痛薬使用の原則」
　
　　　　　　参照→【2.4.1】「モルヒネ服用時の患者指導」
　　　　　　　　　↑《こちらもぜひご参照下さい》

　　　　　　参照→【2.1】(痛みを緩和しないと”中枢病態的”にも人生に前向きになれない)
　　　　　　　　　↑《早期除痛の必要性が中枢病態的に説明されています。ぜひ一読を》

　
【3.1.1】「鎮痛療法を始める前のチェック項目」

　
　各科の依頼により、癌終末期における疼痛緩和療法を行うにあたっては、まず、担当医、看護師と会って話を聞き、カルテの記載を丹念に読み以下のような事柄について情報を集めることから始める。
(1)これまでの病歴
(2)癌終末期であることの確認
(3)現在の身体症状
(4)現在の精神症状
(5)食事摂取の可否
(6)夜間の睡眠の可否
(7)病名の説明の問題
(8)社会的な悩み
(9)家族関係
(10)他の患者や医療スタッフと感情のもつれなどで険悪になっていないか

　次いで患者を訪問するが、最初の訪問は担当医、看護師と同道し、紹介をしてもらう。
,がん終末期の症状コントロール(1995),,,27

＃8
【3.1.1】
鎮痛療法に関係する評価
【評価すべき項目】
�@嚥下障害の有無
�A薬が飲めなくなるリスク(イレウスの可能性)
�B今後急性腎障害を起こすリスク
�C胸水、腹水の有無
　→胸水や腹水があると薬剤の血中濃度がなかなか上がらない場合がある
　　また、一度上がると中止しても下がりが悪い
�D中枢性気道・気管狭窄の有無
　→狭窄があると換気障害を起こす場合がある。
�Eオピオイドの副作用のため過去に投与中止したことがないか
�Fケミカル・コーピングのリスク
　→アルコール・タバコ歴など
�G薬の自己管理力
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,20

＃6
【3.1.1】
オピオイド投与前にチェックしておくべき事項
　【オピオイドでとれない癌痛鑑別(病態リスト→対策）】
　□神経障害性疼痛(特に骨盤や腹腔神経叢，胸壁や腕神経叢）
　　→鎮痛補助薬，神経ブロック、ペインクリニックの早期検討
　□粘膜・皮膚の炎症・潰瘍・感染疼痛→局所処置・投薬
　□筋膜痛(攣縮)→理学療法、トリガーポイントブロック，鎮痙剤
　□脳圧亢進→除圧(浮腫や血圧コントロールなど）
　□動作時の骨転移痛→固定療法，生活指導、神経ブロック
　□特定オピオイドの作用減弱→他のオピオイドヘ切り替え
　□精神的問題(うつ，適応障害，不安、理解不良，怒り、悲嘆) → 睡眠障害への対応、傾聴、精神・心理専門家介入

　【オピオイドを処方するときのトラブル予想リスト】
　□除痛による病的骨折．または転倒事故
　□交通事故を起こす(自損・人身）
　□Oncology Emergence(急性腹症、脊髄障害、切迫骨折、感染症疼痛)がマスクされて致命的になる
　□本人，家族(児童、同居認知症老人など)による誤用事故
　□吐き気や宿便、または悪化(サブイレウス，肝硬変）
　□せん妄が誘発または潜在的せん妄の悪化
　□炭酸ガス蓄種への反応低下でCO2ナルコーシスになる
　□咳反射低下で誤嚥、喀疲詰まり，肺炎を起こす
　□心筋梗塞・狭心症の発見が遅れて致命的イベントになる
,がん患者と対症療法(2010),21,2,28





【3.1.2】「オピオイドの開始時期」
↓《重要です》
　強い痛みがあるとき、あるいは非ステロイド性消炎鎮痛薬などの非オピオイド鎮痛薬やコデインなどの弱オピオイド鎮痛薬が十分な効果をあげない痛みの場合に、患者の予後の長短にかかわらずモルヒネを投与し始める。
,最新医学(1992),45,4,822

　
【3.1.3】「鎮痛の目標(まず夜間の良眠から)」

　
【3.1.3】
まず夜間の良眠から
　癌性疼痛の治療目標は、痛みが消失した状態を維持し、患者の生活内容を出来る限り平常の状態に近づけることである。次のような段階的な目標を設定して治療を進めるのが実際的であり、治療開始にあたり患者に説明しておくことが大切である。
　1，まず、夜間の良眠を確保する。この目標は2〜3日で達成可能。
　2，次いで昼間の安静時の痛みを消失させる。これも2〜3日で達成可能
　3，最後に、身体を動かしても痛まない状態を維持する。これは3〜7日で達成可能。
これらの目標、特に目標3、は全患者で達成されるとは限らない。しかし、すべての患者に大幅な改善をもたらすことは出来る。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,192

　
【3.1.3】↓《重要です》
体動時の痛みよりも安静時の痛みを目安にモルヒネを増量
　体動による痛みはモルヒネに反応しないことが多い。これをモルヒネでコントロールしようとするとかなり多量の投与が必要となり、患者は安静にしていると眠くなってしまう。
　そのため投与量の調節は、体動時の痛みよりも安静時の痛みの除去にむけバランスをはかりながら行う。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,185

＃6
【3.1.3】↓《重要です》
鎮痛の目標も尋ねてみよう
　"NRSが7"と聞くと、「けっこう痛いのだな、鎮痛薬の調整もかなり必要だな…」と思ってしまう。しかし、NRS7の意味合いは人によって異なり、また目標とするNRSも人によって差があるものだ。
　そこで現在の痛みを尋ねた後に、“目標のNRS"も尋ねてみよう。「この7の痛みを薬などを使い、どれくらいの痛みになればよいでしょうか？」というふうに目標を尋ねてみると、｢NRS6であれば普通に生活できるので、NRS7が6になるだけでよい｣、「ごく局所の痛みなのでNRS6でよい。むしろ内服量が増えたり、眠気が強くなる負担感のほうが生活の質を下げる」など、患者の希望はさまざまであることがわかる。
　実際にはNRS1〜3くらいを目標として答える患者が多い。その場合には｢いまの7の痛みを、1〜3くらいに下がるように調節をしていきましょう」という具合に、目標を言語化して共有しよう。患者の目標を確認し、それを言語化し共有すると、患者を尊重している姿勢が伝わり満足度の向上につながる。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,69

＃8
【3.1.3】
除痛の目標設定−患者とともに目標を立てる
☆短期的な目標と長期的な目標に分けて患者と話し合う
1.短期目標を立てる
　痛みの治療を開始するとき、目標は「痛みを緩和すること」となってしまうことが多いが、これは長期的な目標である。まず、何を目指して治療に取り掛かろうとしているのか、短期に区切りながらロードマップを示す。この数日間、この1週間、次の外来までそういう段階的な短いスパンで、階段を一段上るための目標を患者とともに明確にしていく作業が、患者の不安の軽減にも、医療者内のチームビジョンとしても大切である。このことを海外ではケアゴールという言葉で表現するが、日本語の「ゴール」には“達成し、行き着く”という意味が含まれてしまうケアゴールとはむしろ日本語の「ステップ」の意味に近いため、一つ一つ達成しながら前に進んでいくような目標の設定を心掛けたい。
　患者が困ったと感じていること、まず取り組みたいと感じていることを話し合い、実現可能な目標(1〜2日で達成できるような)から始めていく小さなステップとして、以下に短期目標の例を示す。
　・「副作用なくオピオイドを導入しましょう」
　・「まず便を出してから、その後でオピオイドを増量しましょう。お通じが出るよう一緒にやっていきましょう」
　・「食事のとき、まず15分間座って食べられることを目指しましょう」
　・「寝返りをうっても目が覚める回数が今より少なくなるように3日間やってみましょう」
　・患肢に加重しなければ、車イスに痛みが軽い状態で移乗できることを目標に

2.長期目標を立てる
　前述の、達成可能な小さな目標の先にある大きな目標(ビジョンや希望)について患者と話し合う。先のステップとして、長期目標の例を以下に示す
　・がん治療が完遂できる(例:15回の放射線治療を休むことなくやり終える)
　・在宅療養に移って孫と遊ぶことができる
　・歩いて退院し、家でトイレに自分で行くことができる
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,25
　



【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　　　├→内服
　　　　　　　　│　├→開始法
　　　　　　　　│　├→開始量
　　　　　　　　│　├→増量法
　　　　　　　　│　└→モルヒネ以外
　　　　　　　　├→注射
　　　　　　　　│　├→開始法
　　　　　　　　│　├→開始量
　　　　　　　　│　├→増量法
　　　　　　　　│　└→モルヒネ以外
　　　　　　　　└→失敗例
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【4.3】「モルヒネ」
　　　　　　参照→【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】

　
【3.1.4】開始法
モルヒネ開始法の基本
　癌患者には、ヘルペス後神経痛のようにモルヒネに反応しない痛みや、骨転移のようにモルヒネにある程度まで反応するものの、補助薬を追加しないと痛みの消失が維持しにくい痛みも発生するが、大多数の痛みはモルヒネによく反応する痛みで、癌疼痛の90%以上に有効である。この痛みにモルヒネを投与するには、次のような基本原則を守らない限り、良い除痛成績は得られない。
↓《重要です》
1.なるべく簡便な経路で投与する。経口投与を基本とし、経口投与が不可能なときは直腸内投与、それもできないときに注射とする。
2.少量(5〜10 mg/回)で投与を始め、効果と副作用を見ながら、漸増し、5時間にわたって除痛が維持される量に達する。この量には著しい個人差がある。
3.時刻を決めて規則正しく投与し、頓用を避ける。
　塩酸モルヒネの散剤、錠剤、水溶液の場合は4時間ごと、MSコンチンの場合は12時間ごとの投与とする。
　これにより効果、副作用、実地上の便宜の間にバランスがはかれる。
4.効力の順に薬を選択する。非オピオイド、弱オピオイドが効果をあげないときモルヒネ(強オピオイド)を用いる。
5.副作用を計画的に防止する。
6.適応があるときには鎮痛補助薬(抗不安薬、抗鬱薬など)を併用する。
,臨床と薬物治療(1990),,58,26

　　　　　　参照→【4.3.2】「MSコンチン使用法」


【3.1.4】開始法
WHOの基本5原則
(1)経口投与を基本とすること(by mouth)
(2)痛みの強さに応じた効力の鎮痛薬を選ぶこと(by the ladder)
(3)患者ごとに適量を求めること(for the individual)
(4)時刻を決めて規則正しく投与し、頓用指示をしないこと(by the clock)
(5)以上4原則を守った上で、細かい配慮(以下a〜h)を行うこと(attenntion to detail)
　a)痛みの原因と鎮痛薬についての正しい情報を提供すること
　　・除痛効果の判定者は患者であり、医療側の判断は患者の表現に基づく。
　　・治療チームの一員としての役割を患者が理解できるよう、わかりやすく説明し、
　　　協力を求める(インフォームド・コンセント)。
　b)患者の状態の変化を監視し、治療効果の判定を頻回に行うこと
　c)強い痛みから1つずつ対応していくこと
　　・それぞれの痛みが同じ機序で発生しているとは限らない。
　　・1つの痛みが軽くなると、他の痛みが強くなったり、新しい痛みが発生すること
　　　もある。
　d)鎮痛薬の副作用に対する防止策を確実に実施すること
　e)必要に応じて鎮痛補助薬を併用すること
　f)禁忌でない限り、NSAIDsを併用すること
　g)不眠の解消を図ること
　h)患者の心理面の変化にも配慮すること
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,47
　　↑注意：2018年のWHOガイドラインの改定で(2)(by the ladder)は削除されました。
　　　　　参照→【3.1.5】「WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点」

　　　　　参照→【3.1.5】「WHO癌疼痛治療指針について」

＃9
【3.1.4】開始法
持続痛の治療ステップ:日本緩和医療学会

,ペインクリニック秋号(2019),40,,182

＃5
【3.1.4】開始法
↓《重要です》
外来診察での疼痛治療の段取り
●【痛みのアセスメン卜→速放製剤を処方→服薬】
　まず病歴聴取と診察を手早く行い、痛みのアセスメント(診断)をします。モルヒネが適応と判断したら、「痛みを軽くしてから帰って頂くために、薬を飲んでから外来診察室に1〜2時間はいて下さい」と伝え、使う薬について説明して同意を得、モルヒネの速放製剤(たとえば、モルヒネ塩酸塩錠「DSP」の1回10mgの4時間ごと)を1日分処方し、直ちに薬剤師に調製させます。その1錠(時には半錠、服薬歴によっては2錠)を直ちに患者さんに飲んでもらいます。徐放製剤による効果判定にはもっと長時間かかってしまい、迅速な判定ができません。
緩下薬や制吐薬も適切に処方し、飲んでもらいます。
「30〜60分後に、再び診察します」と伝え、安楽椅子などを提供します。

●【除痛効果の判定(聞き取り)→さらに服薬】
　モルヒネの速放製剤は、効果が得られるまでの時間(lag time)が短いので、30〜60分後に患者さんは「痛みは半分くらいになりました」あるいは「痛みが軽くなり始めました」と答えることでしょう。
その場合、「それはよかった。　この薬があなたの痛みに効くとわかりましたから、量を増やせばもっと効くはずです。すぐにもう1回分をのみ、また30〜60分後に診察します」と主治医は伝えます。
嘔気の有無、眠気の有無なども聞きます。

●【除痛効果の判定(聞き取り)→服薬(至適量)の説明と服薬方法の指示】
　再び、診察室に入ってきた患者さんに痛みの状態を聞きます。「痛みの強さが1割くらいになりました」あるいは「痛みが消えました」となったら、「この量はあなたにとって安全で、あなたの痛みに効くことも確かめられました。今までに飲んだ2回分をあなたの痛み治療の1回分とし、それを続け、その結果によって量を変えていきましょう。今日は、この量を4時間ごとに飲むような処方をしますから、次回来院時まで指示した時間どおりに飲み続けて下さい」と言って定時服用薬としての経口モルヒネ速放製剤を処方します。あるいは同効量の徐放製剤を処方し、レスキュー・ドーズの速放製剤を渡すようにしてもよいわけです
この迅速用量調整法はオキシコドンの速放製剤(オキノーム)や徐放錠(オキシコンチン)にも応用できます。

《定時服用薬の初回至適量が決まったあと患者さんに伝えること》

●【定時服用薬以外の薬剤について】
　定時服用薬を決められた時刻に服用する理由をわかってもらったのちに、さらにレスキュー・ドーズについても必ずわかりやすく説明し、「次回服薬予定時刻分の経口モルヒネは休まずに飲んで下さい」と伝えます。
　その他のすべての薬(緩下薬、制吐薬など)についても服薬指導をし、管理法も伝えます。

●【その後の定時服用薬の量の再調整について】
　服薬記録表や痛み記録表も渡し、「この表に服用時刻や服用量、そのときの痛みの強さなどを記録して下さい。それを参考に次の来院時に薬の量を再び調整し、痛みがすっかり消える量を再調整していきます」と伝えます。
　
●【徐放製剤への切り替えについて】
　このような外来診察を数回繰り返すうちに鎮痛至適量が確定します。徐放製剤へ切り替えをする際には、速放製剤とは薬価差があることを説明しておくべきです。

●【眠気について】
　モルヒネ投与初期には、患者さんによっては経口モルヒネ服薬後に軽い眠気がみられることがあります。　しかし、患者さんがしっかりと会話ができる状態なら、それまでの痛みによって睡眠が妨げられていたことが眠気の原因と判断します。患者さんにはこれまでの睡眠不足の有無を聞き、睡眠不足があるなら、この判断の裏づけになります。
そして、患者さんには「これまでの睡眠不足もありますし、薬によって痛みがとれたため心身の緊張がとれて眠れるようになったものと思います。　薬を飲んだ後、少々の眠気があっても気にせず、ゆっくり眠って大丈夫ですよ」と伝え、安心感を与えます。

●【連絡先】
　モルヒネの服薬が初めての患者さんは、理解が不十分なことが多いので、特に通院の場合には「帰宅してから心配なことがあったら遠慮なく私(または看護師のAさん)に電話して下さい」と連絡先を教えます。患者さんはいつでも連絡できるということで安心できます。
,がんの痛みをとる！(2009),,,170

＃6
【3.1.4】開始法
オピオイドの反応性を知る方法
　急いでオピオイドヘの反応性を知りたいとき、次の方法が利用できる。
塩酸モルヒネ注射液10 mg を生理食塩水などで10〜20 mL に希釈し、鎮痛効果を問診しながらゆっくりと断続的に静注していく。即効的に痛みが軽くなれば、モルヒネに反応する痛みであるから、直ちに経口モルヒネを開始する。
,がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル(2005),,,106


【3.1.4】開始法
↓《重要です》
モルヒネ経口開始法
　・推奨経口投与開始1日量は30 mg/日。
　・投与開始時から便秘と嘔気の予防策を確実に実施する。
　　注)1日量5〜10 mgなど少なすぎる量で開始すると、患者が鎮痛効果を実感する前に嘔気が現れることがある。動物実験では、50%の動物に鎮痛が得られるモルヒネ量を1としたとき、その0.02量で50%の動物に便秘が、0.1量で50%の動物に嘔気が発現することが知られている。
　・速放性経口用製剤で投与を開始すると、徐放性経口用製剤よりも短時間で効果が判定できる。
　　速放性経口用製剤は1日量を6分割して4時間ごとに投与する。投与開始後、遅くとも翌日には効果を判定する。在宅患者での効果判定は、往診時だけでなく電話なども活用して行う。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,

＃7
【3.1.4】開始法
徐放性製剤と速放性製剤の使い分け
　いずれの薬剤・方法を用いた場合でも、投与翌日を含めて鎮痛効果と副作用の評価を定期的に行うことが重要である。特に外来診療のなかでオピオイドを開始する場合には、迅速かつ安全に投与量設定を行うため、電話でのフォローアップによる患者支援も必要となる。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア(2014),,,142

＃6
【3.1.4】開始法
↓《重要です》
徐放性製剤の定期投与では、痛みが持続痛かどうかを確認する
　定期投与では多くの場合、服薬回数が少ないことから徐放性製剤が用いられる。
　投与を開始する際には、徐放性製剤の定期的な投与が“本当に必要か”と少し立ち止まって考える必要がある。定期投与を行うと、オピオイドが身体のなかに常に存在することになる。そのため、“間欠的な痛み”であったり、何か特定の動作をした際の”一時だけの痛み”の場合には、痛みのないほとんどの時間帯で、オピオイドは過量の状態となり、強い眠気を招くことがある。これでは、生活の質(QOL)がかえって落ちてしまう。
　オピオイドの使用を促している今の日本において、“オピオイドの開始を少し立ち止まって考える”などというと、突飛な考えと思われるかもしれない。しかし実際には、痛みがほとんど評価されずに、徐放性製剤が投与され、傾眠やせん妄となり、患者も主治医も困って緩和ケア医に相談するというケースがある。そういうときに痛みをよく評価してみると、持続痛はなく、突出痛だけであることが多いものである。動作時に痛む場合は、動作方法や補助具を工夫すると痛みなく動けるようになり、オピオイドを減量または中止できることがある。また、動作時の痛みの場合に眠気が強くなると、痛みにくい動作をする能力が低下してしまうため、余計に痛みが強くなってしまうこともある。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,86
　

【3.1.4】開始法
徐放性モルヒネ製剤による嘔気の発生
　徐放性製剤は腸管内でゆっくりとモルヒネを放出するため、lag time (服用から鎮痛効果が現れるまでの時間)が1時間以上と、速放性製剤のlag timeの数分間に比べ著しく長い。このことから、徐放性製剤の初回投与後には、鎮痛が得られる前に嘔気が起こってしまうことがあるのではないかと推測されるが、これを証明する比較対照試験は行われていない。
,がん患者と対症療法(2002),13,2,68


【3.1.4】開始法
経口モルヒネによる開始法
　経口モルヒネの1日定時使用量をまず20〜30 mg程度と仮定して、経口速放性モルヒネ(モルヒネ錠、散、水、内服液)を用いて、4〜5 mg/回を4時間ごとに投与していく(眠前のみ倍量を投与し睡眠を妨げないという方法もある)。速放剤の初回投与の効果は投与30分後頃から現れるが、効果、副作用とも遅れて発現する場合もあるため効果判定は1時間後に行う。効果があれば、4時間ごとの投与を開始し、レスキューとして初回投与量と同量を処方する。投与初日のレスキュー回数が4回を超えるようであれば、2日目には初日の1日投与量の1.5倍量をモルヒネ徐放剤に換えて投与を開始する。このときレスキューはモルヒネ速放剤でモルヒネ徐放剤の1日投与量の1/6量とし、2時間以上の間隔で投与可とする。
　もし投与初日のレスキュー回数が3回以下であれば、2日目も同様の投与法で管理し、1日目と2日目のレスキュー量の1日平均使用量を初日の定時使用量に追加した量を3日目からのモルヒネ徐放剤の1日定時投与量とする。以後いずれの場合も2日ごとのレスキュー量の平均を1日定時投与量に追加するという方法で漸次増量を行っていく。
　モルヒネ徐放剤(MSコンチン)は最高血中濃度に達するのに2〜4時間かかるため鎮痛効果判定には最低2〜4時間必要である。このため急速増量にはあまりふさわしくはない。しかし、緩和病棟やホスピス、緩和ケアチーム管理以外では1日20 mg程度のモルヒネ徐放剤(MSコンチンなど)でスタートすることが現実には多い。この際は1日投与量の1/6量(3〜4 mg)の速放剤によるレスキューの指示を出し、そのレスキュー使用量を次の日から徐放剤の1日定時投与量に加算する。
,薬局(2005),56,2,11


【3.1.4】開始法
経口モルヒネの薬物動態
　モルヒネは経口投与の場合、肝臓で初回の代謝を受けるため、その投与量は静注または皮下注の投与量の約3倍必要とされる。速放性の経口モルヒネは、約30分で効果が発現し、血中濃度がピークに達するのは1時間前後である。モルヒネの半減期は約3.5時間であるため、通常は4時間毎の定時的投与が必要であり、この他に突出痛発現時におけるレスキュー投与(臨時追加服用)が追加される。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,18


【3.1.4】開始量
モルヒネの開始量
　コデインを服用していない患者の場合、高齢者や全身状態低下例ではモルヒネ内服量10〜20 mg/日から、それ以外は30 mg/日から定時投薬を開始する。
　モルヒネ定時投薬によっても十分な鎮痛を得ることができないならば1日投与量を前日の30〜50%増加させる。または、1日投与量の5〜15%の臨時追加投与(レスキュー・ドーズ)を行う。
,Evidence-Based Medicineに則ったがん疼痛治療ガイドライン(2000),,,54

　　　　　　参照→【3.1.8】「レスキュー」
　　　　　　↑《レスキューに関してはこちらをご参照下さい》

＃6
【3.1.4】開始量
↓《重要です》
コデインを省いた場合は少なめから
　WHO三段階除痛ラダーのステップ2を省略した場合、その患者は少なめのモルヒネ量(20〜30mg/日あるいは同効量の他の強オピオイド)を開始量とし、必要に応じて漸増を行う。いくつかの無作為化比較対照試験では、ステップ2を省略したときにはモルヒネの60mg/日は開始量として多すぎると指摘している。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,303


【3.1.4】開始量
モルヒネ開始法
　コデインなどの弱オピオイド鎮痛薬を使用せずに初めてオピオイド鎮痛薬を使用する場合はモルヒネ水溶液で少量から始めるのがよい。1回量を5 mgとし、1日30 mg/分5、6-10-14-18-22時(22時に2回分)が基本的開始量である。内服後10分以内に鎮痛効果が出現し、鎮痛効果が約4時間持続するのが適切な量と考えられる。
,モダンフィジシャン(2003),23,3,327


【3.1.4】開始量
中等度〜高度の疼痛に対するオピオイドの初期投与量
　オピオイドの初回投与患者は除痛作用も高いが、副作用に耐性ができていないため、オピオイド製剤の投与を受けている患者より少ない投与量から開始するべきである。オピオイドを初めて使用する場合の推奨用量はモルヒネ5〜10 mgの4時間毎の経口投与か、これに準じる量である。オピオイド既投与の患者では、それまでに使用していたオピオイド量の50〜100%の増量を考慮する。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,23

＃6
【3.1.4】開始量
ガイドラインによるオピオイド導入法
　海外に目を移すと、NCCN(全米総合がんネットワーク)のガイドラインでも、オピオイド未使用の患者に経口オピオイドを導入する場合は、モルヒネ速放製剤1回5〜15mg、またはそれに準じる経口オピオイドを等鎮痛用量で投与することが推奨されている。また、ASCO(米国臨床腫瘍学会)の教育プログラムにおいては、第2段階ではコデイン、Hydrocodone、オキシコドンのいずれかを選択すると記載されている)。さらに、オキシコドンは第3段階で使用するオピオイドの選択肢のなかにも含まれており、ASCOはオキシコドンを第2段階から第3段階まで継続的に使用できるオピオイドであると位置づけている。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,65


【3.1.4】開始量
少量のモルヒネで開始すると嘔気が多い
　投与初期の少量のモルヒネで嘔気が多いことについては、比較対照試験などによる臨床的検討は行われていないが、多くの医師が吸収の速い皮下注射でのモルヒネ投与よりも吸収のゆっくりな経口投与のときに嘔気が多いという印象をもっている。動物実験によるとモルヒネの50%有効鎮痛用量を1としたとき、消化管輸送能抑制作用、すなわち止瀉作用の50%有効用量は0.02、嘔気・嘔吐に関係すると考えられる脳内ドパミンの変化の50%有効用量は0.1で、これらの副作用はいずれも鎮痛用量よりも少ない量で発現することになる。一方、行動抑制の50%有効用量は2.6、呼吸抑制作用の50%有効用量は10.4で、これらが起こるのは鎮痛用量よりも高用量によってであり、50%致死量は357.5ともっと大量である。これらは動物実験におけるデータだが、参考になるデータである。このような説明から、モルヒネを恐れるあまり少なすぎる量で経口モルヒネを開始すると、鎮痛が少しも得られていないのに嘔気ばかりが起こり、患者に不利益をもたらすことがありうると考えられる。ガイドラインやマニュアルが指示している経口モルヒネ投与開始量30〜60 mg/日よりも少ない量で開始することをできるだけ避けるべきことや、経口モルヒネ投与開始時から制吐薬や緩下薬の併用が必要とされている背景を理解しやすくさせてくれる考え方である。
,Ｑ＆Ａがん疼痛緩和対策のアドバイス　第2版(2002),,,23


【3.1.4】開始量
モルヒネ経口投与開始
　1日量5〜10 mgなど少なすぎる量で開始すると、患者が鎮痛効果を実感する前に嘔気が現れることがある。
　速放性経口用製剤は1日量を6分割して4時間ごとに投与する。投与開始後、遅くとも翌日には効果を判定する。在宅患者での効果判定は、往診時だけでなく電話なども活用して行う。(財団法人　日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団)
,がん緩和ケアに関するマニュアル(2002),第4章�[4.4


【3.1.4】増量法
↓《重要です》
モルヒネ増量法
　痛みが残っていて眠気がないなら　→　30〜50%増量(ただし、30 mg/日で開始したときには60 mg/日に増量)。
　痛みは消えたが、眠気が強ければ　→　30〜50%減量。
　以後も効果に応じて30⇔60⇔80/90⇔120⇔180⇔240 mg/日と増減調整して次回投与時刻まで痛みが消失する量を求める。
　注)標準投与時刻は起床時(午前6時)、午前10時、午後2時、午後6時、就寝時(午後10時)。就寝時に2回分を投与して深夜投与を省く。
　・大部分の患者で30〜240 mg/日で痛みが消失するが、ときにはもっと増量が必要で1日量が6,000 mg以上となる患者がいる。
　・痛みが消える量を得たら、徐放性経口用製剤に切り替えると反復投与が簡便化する。
　・モルヒネを数回増量しても少しも効果が得られないことがある。そのときには痛みの性状を見直し、鎮痛補助薬の要否を検討する。また、患者の心理状態の検討が必要なこともある。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,

●モルヒネ以外の増量法については → 「モルヒネ以外による開始」 → 「モルヒネ以外(注射)による開始」を参照

＃10new!
【3.1.4】増量法
オピオイドが増量不足になる要因
●患者が痛みを訴えない
　・鎮痛はできないとあきらめている
　・痛みは我慢すべきであると思っている
　・よい患者は痛みを訴えないものだと思っている
　・痛みを訴えるとがん治療が中断されると心配している
●患者が増量を躊躇する
　・眠気または悪心、便秘がマネジメントされていない
　・副作用を経験したことがある
　・一度増量すると減量できないと誤解している
　・鎮痛薬の増量は病状の進行をあらわすという不安
　・錠剤や注射が増えることの負担感
●医療者側の要因
　・痛みを評価していない
　・画像所見から「それほど痛いはずはない」と思っている
　・精神依存を疑い、増量を躊躇する
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,76

＃7
【3.1.4】増量法
オピオイド増量が必要な場合
　以下の場合は持続痛のコントロール不良を疑い、オピオイドタイトレーションを検討する
　�@1日に12時間以上痛みが残存する場合（持続痛の残存）
　�A速放製剤でのレスキュー回数が4回/日以上の場合
　�B徐放製剤の定期投与前（薬の切れ目）に常に痛みが増強する場合

●定期徐放製剤投与量の30〜50％増量を原則とする。この際に前日のレスキュー合計量をオピオイド不足量の目安として上乗せを検討するが、純粋な突出痛へのレスキューや予防的レスキューまで合計量に含めると過量となるリスクがあるため「レスキュー合計量＞50％増量分」の場合は50％までの増量にとどめる方が安全である
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,68

＃7
【3.1.4】増量法
増量：「タイトレーションの前提」を必ず確認する
　A)「非オピオイド鎮痛薬が併用されていること」
　B)「レスキューが正しく使用されていること」
　C)「レスキューの効果が認められていること」
　D)「持続痛の残存であること」
以上がタイトレーションの前提である。
　A)〜D)の「タイトレーションの前提」は非常に重要である。これらの確認を疎かにしたまま安易にタイトレーションが行われて失敗するケースをよくみるが、何度も本稿を読み返してA)〜D)を徹底するだけでも、疼痛コントロールの実力はかなり上がると思われる
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,70

＃7
【3.1.4】増量法
オピオイドタイトレーションやスイッチングの前に痛みの評価や鎮痛補助薬の検討を怠らない
　「痛みが全く良くならない」との訴えに対して安易にオピオイドタイトレーションを行ってしまい、眠気だけが強くなり疼痛は改善しないケースがある。よく聴取すると「しびれるような痛み」「電気が走るような痛み」など神経障害性疼痛を疑う訴えである場合が多い。また患者教育を行い1時間おきに積極的にレスキューを使用させたうえでオピオイドの有効性を判断することが重要である。レスキュー1時間後に疼痛が残存していた場合、患者が「この薬は効果がない」と判断して次のレスキューを行わなければ「オピオイドの量が不足しているのか、薬剤が合っていないのか」の判断がつかない。
　時間を惜しまず痛みの評価や鎮痛補助薬の検討を行うことで疼痛コントロールの質は高まる。逆にこれらを疎かにすると余計に疼痛コントロールがつくまでに時間を要してしまう。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,124

＃7
【3.1.4】増量法
オピオイド増量の時間的間隔
　増量間隔は持続皮下注（静注）では24時間、徐放製剤では48時間、フェンタニル貼付剤では72時間を原則とするが、疼痛コントロール不良時にはこの限りではない
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,69


【3.1.4】増量法
↓《重要です》
オピオイドの増量方法
　モルヒネ経口量で、
　120 mg/日までは
　　：前日の50%までを2〜3日かけて増量
　120 mg/日を超えたら
　　：前日の20〜30%までを2〜3日かけて増量
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,36

＃8
【3.1.4】増量法
オピオイド増量は1.5倍ではなく、内服モルヒネ換算30mgずつ
　原則ではベースアップ法は当初1.5倍ずつ、内服モルヒネ換算120mg/日を超えたら、1.3倍ずつ、とされている。しかし私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)はむやみやたらな増量を防ぐべく、60mgを超えたら30mgずつ上げてゆくのが良いと思われる。今はフェンタニルの貼付剤の最小用量が内服モルヒネ換算30mgなので、この方法だと上げやすいだろう。例えばフェントステープなら2mgから、3、4、5、6･…と1mgずつ上げてゆくのでやりやすいと思われる。オキシコドンならば80mg/日以降は20mg/日ずつ増量することになる。2018年現在においても私はこのやり方が最良と考え、実際にこう増量している。高用量投与の場合はそもそもオピオイドの反応が決して良くないわけで、それを1.3倍ずつと上げてゆくと非常に多い量に一気に増量してしまう。一方で副作用のチェックが甘いことが散見されるため〔実は眠気ばかりが非常に強くなり、一方で痛み（特に突出痛）が取れていない……ということがよく経験されるため〕、私は小刻みに（内服モルヒネ換算30mg/日刻みで）増量するのが好適と考えている。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,113

＃7
【3.1.4】増量法
経口モルヒネの痛みが治まらない場合の手順
・増量を行う場合は数日ごとが基本
・次回の増量までに痛みがある場合はレスキューで対応したほうが安全
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,87

＃7
【3.1.4】増量法
“オピオイドの投与量を2倍にすること”が一つの目安
　私的な意見ではあるが、オピオイドの投与量を2倍に上げてみることがオピオイドの効果判定の一つの目安となると思われる。投与量を2倍に上げた場合、オピオイドが有効な痛みであれば何らかの鎮痛効果が出るはずであり、この時に何の鎮痛効果も出ない場合、オピオイドが効かない痛みである可能性が濃厚となる。また患者の痛みがあり、傾眠傾向などの過量等の兆候がない場合、投与量を2倍までは増量しても重篤な副作用は出現しないと言われている。しかし現実に投与量を2倍にすることは、過量投与のリスクがあるため、レスキューを使うことで、そのシミュレーションを行うことが出来る。徐放製剤を使用している場合は、その1日量の1/6量をレスキューとして速放製剤で投与することで、そのレスキューが効いている数時間は2倍量を投与したのと同じ状態となる。注射レスキューの場合も1時間量を早送りすることで、その後の30〜1時間は同様の状態をシミュレートできる。この時間に鎮痛効果を評価することで、安全でより確かな評価が行える。　
　多くのマニュアルで、「オピオイドの増量は1.5倍増し」と書かれているのは、この「2倍までが安全に増量できる限度」という経験則から来ているものと思われる。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,31

＃10new!
【3.1.4】増量法
↓《重要です》
オピオイドのタイトレーションの極意：レスキュー薬の意味をわかってもらう
　オピオイドの増量は、一般に2通りの方法で行われている。
　1つは、3〜5割を目安に増量する方法である。これで良好にマネジメントできることもある。一方、痛みの急激な増大などにより4倍の増量が必要な場合などに、3日ごとに30％ずつ増量すると5回の増量が必要なので、至適用量に達するのに15日も要することになってしまう。
　そこで2つ目の方法として、レスキューで使用した分を、定時薬に上乗せする方法がある。上記のように4倍の増量を必要とする場合もこの方法を行うことで、最短の時間(4〜5日)で鎮痛を得ることができる。この方法はどんな場合でも迅速な鎮痛に役立つ。

定期オピオイドにレスキュー分を上乗せする方法
　定期オピオイドにレスキュー分を上乗せする方法として、筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は下記の2通りのいずれかを行っている
�@レスキュー分の70〜75％程度を上乗せする
→レスキュー薬と同量を上乗せすると眠気が出てしまい、定期オピオイドを減量する必要が出てくる場合がよく経験されるため、筆者は原則的に、1日に使用したレスキュー総量の7割程度を上乗せする方法をとっている

�Aレスキュー分と同量を上乗せする
→�@のようにレスキュー薬を使用しても眠気も生じず、目標とする鎮痛にはいたっていない場合、つまりレスキュー薬の使用量が不十分と考えられるときには、1日に使用したレスキュー総量と同量を上乗せしたほうが早く鎮痛が得られる。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,76

＃7
【3.1.4】増量法
説明：「お薬を増やしますので、効果や症状の変化について、教えてください」
　患者自身が薬効を評価して医療者に伝えることを促し、さらに「伝えてくださったので、治療方針に役立てることができて助かります」などと支持する。そうすることで、患者が本来もっている力が活かされ、症状のセルフケアに役立っていく効果が期待できる。何より、多くの患者はそこで笑顔になる！
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,67

　
【3.1.4】増量法
↓《重要です》
モルヒネの増量は50%増
　モルヒネの増量は一般に50%増、少なくとも33%増とする。増量しても効果があまりあがらないと、時間が無駄になるばかりか患者の信頼を失う。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,193

＃5
【3.1.4】増量法
モルヒネ増量法
　痛みと副作用の評価をくりかえしながら増量する
モルヒネ経口量で、
　120mg/日までは・・・・前日の50％までを2〜3日かけて増量
　120mg/日を超えたら・・前日の20〜30％までを2〜3日かけて増量
,さらに上級なスキルを目指すがん疼痛緩和(2007),,,12

＃6
【3.1.4】増量法
モルヒネの痛みが治まらない場合の手順

Point！
増量を行う場合は数日ごとが基本
次回の増量までに痛みがある場合はレスキューで対応したほうが安全。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,87

＃5
【3.1.4】増量法
モルヒネ増量法
　増量は、少なくとも2〜3日は間隔をあけながら行う。疼痛が激しく、上記の条件以上に増量が必要な場合は、呼吸回数が10回/分以上を保つように注意をはらいながら増量を行う。瞳孔径も参考になる(過量になると縮瞳する)。他のオピオイドは等力価換算に基づきモルヒネ経口120mgに相当する量を計算し、そこまでなら50％増、それ以上なら30％増までとすればよい。迷った場合は30％までに留めることを勧める。
,さらに上級なスキルを目指すがん疼痛緩和(2007),,,50

＃5
【3.1.4】増量法
眠気と痛みからのオピオイド量評価

【眠気と痛みからのオピオイド量評価】

	眠気あり	眠気なし
痛みあり	鎮痛補助薬が必要	オピオイドが不足
痛みなし	オピオイドが過量	オピオイドが適量

,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,11

＃5
【3.1.4】増量法
”もう一息”のコントロールに別のオピオイドを併用
　2種頻のオピオイドを使用する場合は、ほかにも、「フェンタニルパッチ使用患者で、夜に痛みを強く感じ眠れない時は鎮痛＋眠りの確保のために眠前にモルヒネ塩酸塩坐薬やモルヒネ錠を定期的に服用する」や「モルヒネで眠気があるが、もう一息オピオイドを増量したい時にフェンタニルパッチを少量上乗せ」というパターンもある。後者の登場機会はより少ないが、「眠くなるからモルヒネはもう増やしたくないけど、なにか、もう一息ないですか？」と患者が希望している時は試してみる価値のある方法だと思う。
　「オピオイドは1種類」という基本は、分かりやすく、リスクも少ないかもしれないが、時間の限られている中では、安定しているオピオイドに2種頻目のオピオイドを「加える」というのは、変化を最小限にしつつ少ない時間で鎮痛の得られる方法として優先する時があってもいいと考えている。
,緩和ケア(2010),20,3,306


【3.1.4】増量法
積極的な増量
　慢性痛に対しては24時間毎の増量によって対処すればよいが、急性痛に対しては短時間作用型オピオイドを使用し、1時間毎に増量していくことが望ましい。短時間作用型オピオイドの半減期は4時間であることより、手早く除痛効果を得るために日々の増量を行うことで16〜20時間で効果が安定した状態が達成できる。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,27

↑《注：患者の状態によっては思わぬ過量投与があるため、
　　モルヒネの使用に慣れない医療者には、数日ごとに増量することを
　　お勧めします。》



【3.1.4】増量法
投与量の上限は副作用が決める
　モルヒネによる疼痛治療は投与量の限界がないために、モルヒネの効きにくい痛みであってもどんどん増量していくことによって効果が出てくる可能性があると考えられる。また、モルヒネの効かない痛みだと判断する前に、とにかく十分と考えられる投与量まで増量するよう考慮する。そして、多くの患者においてモルヒネ投与量の上限は、対応困難なモルヒネによる副作用(嘔気・嘔吐、眠気、せん妄)の出現によって決定されることが多いことを念頭に置くのがよいと考えられる。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,64

＃10new!
【3.1.4】増量法
退院が前提こそ、注射で早く痛みをとる
　“退院を前提としているので、経口剤で調整する”という考えはもちろんあることで、少し痛いくらいなら経口剤の調整でもうまくいくことは多いのだが、痛みが強い場合には、経口剤での調整は時間を要して退院が遠のいてしまう。“早めの退院を目指しているからこそ、まずは注射剤で痛みをとってしまってから経口剤にするほうが早い”と、筆者自身(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)の反省も込めて強調したい。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,82

＃9
【3.1.4】モルヒネ以外による開始
オピオイドの使い分け：導入時、副作用を極力避けるための経口オピオイド
　�@低用量で開始できる。�A腎障害の影響、�B相互作用の3点を総合的に考え、筆者(余宮きのみ：埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は副作用が最小限になるオピオイドの導入として、ヒドロモルフォンまたはタペンタドールを使用している。両者ともグルクロン酸抱合で相互作用を生じることがわかっている製剤が少ない。加えてヒドロモルフォンは、最も低用量で開始できるオピオイドであり、モルヒネより腎障害での忍容性がある。タペンタドールは、最も腎障害の影響が少なく、モルヒネより低用量で開始できる。重度の腎障害がある場合には、タペンタドールのほうを選択している。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,38

　　　　　　参照→【4.4.1】「オキシコドン開始法」
　　　　　　参照→【4.7】「タペンタドール開始法、増量法」
　　　　　　参照→【4.6】「ヒドロモルフォンの使い方」
　　　　　　参照→【4.5.1】「フェンタニル・パッチの開始」


【3.1.4】モルヒネ以外による開始
↓《重要です》
モルヒネ以外のオピオイドの増量方法
　オキシコドン経口量では、
　80 mg/日までは
　　：前日の50%までを2〜3日かけて増量
　80 mg/日を超えたら
　　：前日の20〜30%までを2〜3日かけて増量
　増量は、少なくとも2〜3日は間隔をあけながら行う。疼痛が激しく、上記の条件以上に増量が必要な場合は、呼吸回数が10回/分以上を保つように注意をはらいながら増量を行う。瞳孔径も参考になる(覚醒時、正常時約2〜3mm)。
　ほかのオピオイドは等力価換算に基づきモルヒネ経口120 mgに相当する量を計算する。そこまでなら50%増まで、それ以上なら30%増までとすればよい。迷った場合は30%までに留めることを勧める。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,36

＃10new!
【3.1.4】モルヒネ以外による開始
オピオイド初回投与：中等度の痛み
　中等度の痛みに対しては非オピオイド鎮痛薬に加えて少量のオピオイドの速放性製剤を1日に3〜4回あるいは頓用で使用し、その反応を見て必要があれば徐放性製剤に切り替える。このときのオピオイドはトラマドールでもモルヒネやオキシコドン、ヒドロモルフォンなどのいわゆる少量の強オピオイドのどちらでも可能であるが、少量のモルヒネと弱オピオイドとの比較では、少量のモルヒネのほうが鎮痛効果の発現が早く、疼痛緩和も良好であり、副作用は同等であったことからも、必要性があればモルヒネなどの強オピオイドは使用すべきである
,麻酔(2022),71,1,20

＃8
【3.1.4】開始法(注射)
経口不能の場合のオピオイド開始法：モルヒネ注
●呼吸困難・咳嗽等があり、かつ腎機能障害がない場合→1％モルヒネ注を選択
�B)原液法
　1％モルヒネ持続皮下注射もしくは持続静脈注射を最小1時間量0.05mLで投与できるポンプを用いて原液0.05mL/時で開始。
　1％モルヒネ注0.05mL/時=1.2mL/日＝モルヒネ注12mg/日＝内服モルヒネ換算24mg
　疼痛時は1時間量を早送り、15〜30分以上あけて回数制限なし。
　鎮痛不十分な場合は24時間毎に0.05mL/時ずつ増量
　＜0.05→0.10→0.15→0.20→0.25mL/時…＞
　（→モルヒネ注の総量は12→24→36→48→60mg/日…と増量することになり、1日あたりの内服モルヒネ換算の増量分は24mgとなる)。
�C)希釈液法
　1％モルヒネ注持続静脈注射を最小1時間量0.5mLのポンプを用いて、下記のように希釈して0.5mL/時で開始．
　1％モルヒネ注(10mg/1mL) 5A＋生食45mL
　トータル50mLの希釈液を作成し（上記希釈液中にモルヒネ1mg/1mL)、時間0.5mLで開始(=12mL/日=液中モルヒネ12mg/日=内服モルヒネ換算24mg) 。
　疼痛時は1時間量を早送り、15〜30分以上あけて回数制限なし。
　鎮痛不十分な場合は24時間毎に0.5mL/時ずつ増量
　＜0.5→1.0→1.5→2.0→2.5mL/時…＞
　(→液中モルヒネの総量は12→24→36→48→60mg/日…と増量することになり、1日あたりの内服モルヒネ換算の増量分は24mgとなる)。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,117


【3.1.4】開始法(注射)
↓《重要です》
モルヒネの非経口投与法
・直腸内投与：塩酸モルヒネ坐剤(アンペック坐剤)を経口投与量の2/3量で用いる。
・皮下注射、静脈内注射：経口投与量の1/2量を1日量として皮下または静脈内に投与する。
　4時間ごとのワンショットの注射の反復は避け、持続皮下注入とする。静脈路が確保されている患者では、それを利用してもよい。ただし大量点滴液中にモルヒネを混入するのを避け、モルヒネを小瓶に入れ、もしくは持続微量注入ポンプなどで、側管経由で使用中の点滴セットにつなぐとよい。
・持続注入中に痛みが増強したとき患者自身で臨時追加投与ができるPCA(patient−controlled analgesia)ポンプを用いることもできる。
・硬膜外注入、髄腔内注入
　硬膜外にモルヒネをはじめとするオピオイド鎮痛薬は、多くの薬理作用を持つので、鎮痛に用いるときにも鎮痛作用以外の薬理作用が出現しうる。その出現の予防が必須である。予防策が不十分であると、患者の拒薬につながることがある。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000

＃10new!
【3.1.4】開始法(注射)
痛みが激しい場合には、その場でいったん強い痛みはとる!
　持続注射のポンプをつないだら、レスキュー薬を15分ごとに適宜投与し、痛みをいったん自制内にすることは、それほどむずかしいことではない。大体15分おきに投与すれば、どんな強い痛みでも1〜2時間以内で自制内の痛みにすることはできる。医師が投与量を変えてレスキュー薬を投与できなければ、看護師が医師の指示を最大限に生かして、立て続けにレスキュー薬を使ってもらいたい。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,83

＃6
【3.1.4】開始量(注射)
モルヒネ投与量の迅速な調整法
　オピオイド鎮痛薬に対して忍容性のある患者、およびオピオイドナイーブ〔オピオイド未使用の患者(モルヒネに対する忍容性の有無不明の場合)〕の双方におけるモルヒネ投与量の迅速な調整法(アメリカ・オハイオ州のクリーブランド、クリニックにおける実践経験に基づく)

【モルヒネ投与量の迅速な調整法】

手順	静脈内注射	皮下注射
投与量	1mg/分，最大10mgまで	2mg 5分ごと，最大10mgまで
休止時間	5分	10分
投与量	1mg/分，最大10mgまで	2mg 5分ごと，最大10mgまで
休止時間	5分	10分
投与量	1mg/分，最大10mgまでa）	2mg 5分ごと，最大10mgまでa）
断続的静脈内注射量/皮下注射量 効果が得られるまで断続投与した累積量と同効量の経口モルヒネを4時間ごとに投与量を計算し，処方する 　例： 　断続的に静脈内注射した累積有効量=9mg 　9mgを10mgと概算する． 　静脈内持続注入に移行する場合，1日あたりの総計静脈内注射量=9mg×6=54mg/日 　得られた値を妥当なアンプル数すなわち50mgか60mgに合うよう調整する． 　この場合の臨時追加投与量＝5〜10mgを少なくとも1時間の間隔をあけて投与する．
a)合計30mgとなっても除痛が不十分のときは痛みの原因を見直す

,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,385

＃6
【3.1.4】増量法(注射)
すでにモルヒネ経口投与を受けているがん患者でのモルヒネの迅速な投与量の調整法
【実施の前提必要条件】
　数値評価スケール(NRS)で4/10以下から8/10以上に増強した痛みが数時間持続し、患者が使用してきた臨時追加投与の量の2倍以上でも効果不十分な痛みを持つ患者
モルヒネ経口投与による用量制限効果がみられなければ、モルヒネ静脈内注射を継続するモルヒネによる耐えがたい副作用があれば、代わりの強オピオイド鎮痛薬を検討する
【注意(警告)】
　適切に使用されば、痛みによる緊急事態に対するモルヒネ(あるいは他の強オピオイド)の静脈内注射は、一般に危険が少ない。しかし、下記のような場合にすぐに利用できるようにナロキソンを備えておくべきである。
　・呼吸数が6回/分以下に低下した場合(中等度〜高度の慢性閉塞性肺疾患患者では呼吸数12回/分以下)
　・経鼻カニューレによる酸素吸入を施しているにもかかわらず、酸素飽和度が90％以下に低下した場合
　ナロキソンを用いる場合、鎮痛効果も消失するのを避けるため、標準的なアンプル(400μg)を10mLに溶解し､呼吸状態が十分となるまで.2分おきに05〜1mL(20〜40μg)を静脈内注射する。酸素吸入も続け、必要ならアンビューバッグなどを用いて呼吸を補助する。
【方法】
　モルヒネ10mgを15分かけて静脈内に注入する。これまでの経口モルヒネ投与量の総計が非常に多い場合(1g/日以上など)、モルヒネ20mgを同様に静脈内注入する。15分間の休止時間を置いてから評価し、痛みが、まだNRSで6/10以上なら、静脈内注入量を2倍量とし、15分かけて静脈内に注入する、
　再び15分間の休止時間を置いてから再評価し、まだ痛みがNRSで6/10以上で、オピオイドによる毒性が出現していないなら、さらに静脈内注入量を倍量し、15分かけて静脈内注入し、その後も15分間休止を繰り返す。
　再評価し、痛みがNRSで5〜6/10に減弱していたなら、同量の投与量を繰り返す。あるいは50％増として静脈内注入する。
【注意】
　・認知障害や意識の低下のある患者では、休止時間を30分間に延長する
　・推奨されているモルヒネ静脈内注入の最大投与量は320mgである(4〜5回の倍増で到達する量である)

　 【9人の患者に行われた10回の迅速投与量調整法と鎮痛結果】
　すべての患者で中央値90分以内(4分から4時間未満)に効果が得られた
　必要とした15分間静脈内注入回数
　　1回＝4人(最大投与量10〜20mg)
　　2回＝2人(最大投与量20〜40mg)
　　3回＝2人(最大投与量40〜80mg)
　　4回＝2人(最大投与量80〜160mg)
　続行された治療の内容
　引き続き持続的な鎮痛を維持していくには、十分な鎮痛を得るモルヒネの静脈内注入量に基づき静脈内持続注入(最終の静脈内注入量の4〜6倍を24時間量として)あるいは定時経口投与(最終の静脈内注入量の10倍を24時間量として)を行う
　次の24時間に起こる突出痛(NRSで5/10以上の痛み)に対する臨時追加投与量は、迅速調整中の最終のモルヒネ投与量の静脈内注射とする。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,386

＃9
【3.1.4】増量法(注射)
注射オピオイド増量の方法
　肝障害や腎障害がある場合には定常状態になる時間が延長するので、患者の苦痛がある程度和らいでいれば24〜48時間以上ごとに増量するなど、安全性にも配慮する。投与量は一定でも眠気が徐々に増強し、48時間以上経ってから幻覚、ミオクローヌス、呼吸抑制などの副作用が出現することもある。この場合でもきちんと観察を行い、副作用に気づいて減量すれば大事に至ることはない。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,44


【3.1.4】増量法(注射)
モルヒネ静脈投与による急速タイトレーション(増量)法
　静注用モルヒネを2〜4 mg痛みが消失するまで2〜5分間隔で静注し、疼痛が消失した際の投与総量の4倍を1日静脈投与量とし、投与量決定後は投与ルートや薬剤の種類に合わせて投与量を適宜換算して算出し、"急速な増量"を行う方法である。経口投与では1日静脈投与量の2〜3倍が1日経口投与量となる。しかし、静脈ラインを確保しなければならないことや、モルヒネの親水性のために静脈投与のモルヒネが確実な効果をもたらすには実際には30分程度かかるという事実から、速放剤による"急速増量"と差がないとして推奨できないという意見もある。
,薬局(2005),56,2,11

＃8
【3.1.4】モルヒネ以外(注射)による開始
経口不能の場合のオピオイド開始法：オキファスト注
●呼吸困難がない場合または腎機能障害がある場合
　オキファスト持続静注もしくは持続皮下注射で10mg/日(=内服モルヒネ換算20mg/日)で投与
　持続皮下注射の場合、例えばオキファスト原液(10mg/1mL)を0.05mL/時で投与すれば、1.2mL/日となり12mg/日となり、内服モルヒネ換算24mg/日となりちょうど良いだろう。
　※注；高度の腎機能障害(GFR＜30)があればオキファスト注ではなくフェンタニル注を選択する。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,115

＃8
【3.1.4】モルヒネ以外(注射)による開始
経口不能の場合のオピオイド開始法：オキファスト注
�@呼吸困難・咳嗽等がない場合（または、呼吸困難・咳嗽等があるが腎機能障害もある場合）→オキファスト注を選択
�@)原液法
　オキファスト持続皮下注射もしくは持続静脈注射を最小1時間量0.05mLで投与できるポンプを用いて原液0.05mL/時で開始。
　オキファスト注0.05mL/時=1.2mL/日＝オキファスト12mg/日=内服モルヒネ換算24mg
（※オキファスト注は内服モルヒネの同量の2倍の換算。これは覚えておく）
　疼痛時は1時間量を早送り、15〜30分以上あけて回数制限なし。
　鎮痛不十分な場合は24時間毎に0.05mL/時ずつ増量
　＜0.05→0.10→0.15→0.20→O.25mL/時…＞
　（→オキファストの総量は12→24→36→48→60mg/日…と増量することになり、1日あたりの内服モルヒネ換算の増量分は24mgとなる)。
�A)希釈液法
　オキファスト持続静脈注射を最小1時間量0.5mLのポンプを用いて、下記のように希釈して0.5mL/時で開始。
　オキファスト注(10mg/1mL)5A＋生食45mL
　トータル50mLの希釈液を作成し（上記希釈液中にオキファスト1mg/1mL)、0.5mL/時で開始(=12mL/日=液中オキファスト12mg/日=内服モルヒネ換算24mg) .
　疼痛時は1時間量を早送り、15〜30分以上あけて回数制限なし。
　鎮痛不十分な場合は24時間毎に0.5mL/時ずつ増量
　＜0.5→1.0→1.5→2.0→2.5mL/時…＞
　(→オキファストの総量は12→24→36→48→60mg/日…と増量することになり、1日あたりの内服モルヒネ換算の増量分は24mgとなる).
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,116

＃8
【3.1.4】モルヒネ以外(注射)による開始
経口不能の場合のオピオイド開始法：フェンタニル注
�B疼痛はあるが腎機能障害が高度な場合、疼痛はあるが呼吸器症状（呼吸困難、咳嗽）の緩和が不要な場合、腸管運動への影響をなるべく避けたい場合→フェンタニル注を選択
�D)原液法
　フェンタニル持続皮下注射もしくは持続静脈注射を最小1時間量0.05mLで投与できるポンプを用いて原液0.20mL/時で開始。
　フェンタニル注0.20mL/時=4.8mL/日=フェンタニル注0.24mg/日＝内服モルヒネ換算24mg
　疼痛時は1時間量を早送り、15〜30分以上あけて回数制限なし。
　鎮痛不十分な場合は24時間毎に0.20mL/時ずつ増量
　＜0.20→0.40→0.60→0.80mL/時…＞
　（→フェンタニル注の総量は0.24→0.48→0.72→0.96mg/日…と増量することになり、1日あたりの内服モルヒネ換算の増量分は24mgとなる)。
�E)希釈液法
　フェンタニル注持続静脈注射を最小1時間量0.5mLのポンプを用いて、下記のように希釈して0.5mL/時で開始。
　フェンタニル注（0.1mg/2mL) 10A＋生食30mL トータル50mLの希釈液を作成し(上記希釈液中にフェンタニル0.02mg/1mL)、0.5mL/時で開始(=12mL/日=液中フェンタニル0.24mg/日＝内服モルヒネ換算24mg)。
　疼痛時は1時間量を早送り、15〜30分以上あけて回数制限なし。
　鎮痛不十分な場合は24時間毎に0.5mL/時ずつ増量
　＜0.5→1.0→15→2.0mL/時…＞
　(→液中フェンタニルの総量は0.24→0.48→0.72→0.96mg/日…と増量することになり、1日あたりの内服モルヒネ換算の増量分は24mgとなる)。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,117

＃8
【3.1.4】モルヒネ以外(注射)による開始
それぞれの注射薬指示と随伴して出す増量指示の例
◎1日12時間以上疼痛が持続してある場合
　→ベースアップ（24時間毎に増量）
　＜単にレスキューの使用回数ではなく、あくまで24時間のうちに12時間以上疼痛を感じているか否かで判断する＞
●他にも、1日の疼痛自覚時間が総計12時間以上ある場合、1日4回以上のレスキュー使用が繰り返しある場合、安静時痛はなくても少し動いただけでも必ず疼痛が出現する場合なども、ベースアップ適応となる。

◎レスキュー（早送り）の回数は多いが、疼痛の総自覚時間が合計12時間はない場合→ベースアップはしないで、レスキューを積極的に使用する。
●レスキュー（早送り）の効果が不十分ならば、レスキューの量のみ（定時投与量を増やさずに）別に調節する（定時量の増量法と同じ増量幅で増量する)。レスキューの効果不十分さは、単に効きが悪いという申告だけではなく、効果発現時間の遅さや、効果持続時間の短さなどからも示唆される
●ただし1日4回以上のレスキュー使用が繰り返しある場合はベースアップも検討する。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,119

＃5
【3.1.4】失敗例
↓《重要です》
外来でオピオイドを導入(増量)した後のよくある失敗例
・定時のオピオイドが増量となった場合、レスキュードーズの増量を忘れてしまう。
・定時のオピオイドの増量を間違い、倍量で内服してしまい、傾眠になった。
・貼付薬が剥がれかかり、そのままの状態で対応したため、痛みが悪化した。
・徐放製剤を粉砕にしたり．口腔内で溶かしてしまい傾眠となった。
・レスキュードーズと徐放製剤を間違って内服してしまった。
・定時内服の時間の際に痛みがあっても、定時薬で様子をみてレスキュードーズを使用しない。
・レスキュードーズの説明時に「疼痛時に使用」と説明したためか、レスキュードーズのみを使用し、定時の徐放製剤を内服していない。
・オピオイドが開始となったため、これまで使用してきた痛み止めとしてのNSAIDs(非ステロイド性消炎鎮痛薬)を中止してしまう。
・オピオイドの副作用の嘔気によって食欲が低下してしまった場合、飲水も制限してしまう。
・眠気の出現で食欲が低下しているが、糖尿病の薬は従来どおりに内服し、低血糖を起こしてしまう。
・嘔吐によって薬が内服できない場合の対処方法が分からず、すべての薬を中止してしまう。
・定時処方の制吐薬を頓用薬の扱いと間違ってしまい、嘔気が出現してしまう。
・制吐薬の効果によって、嘔気が軽減されている場合に、自己判断で中止してしまい、嘔気が出現してしまう。
・制吐薬の副作用のアカシジアが出現しても、次回の外来まで様子をみてしまった。
など
　総合病院の外来予約では、担当する医師の予約枠が1〜2週間後になってしまうことが多く、その間に誰に問い合わせをしていいか分からない状況になり、患者さんや家族の方が困る場合も多い。問い合わせ先として、薬剤師やがん性疼痛認定看護師、緩和ケア認定看護師、がん看護専門看護師など、または、継続してフォローができるスタッフが担当するようにする。相談内容や問い合わせの内容のポイントとしては、以下のとおりである。
　(1)眠気と嘔気に関しては、耐性ができる期間を伝え、一時的なものである旨を説明する。
　(2)訪問看護や患者さんからの電話での問い合わせで痛みが軽減しないと申し出があった場合、担当医に報告してオピオイドの増量の指示を調整する。
　(3)貼付薬を自己管理している場合、痛み、眠気、剥がれていないかどうか、交換日が記入しているかなどの貼付状況や、3日ごとの交換日が把握しやすいカレンダーを活用して、次回の交換日を確認する。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,52
　
　



【3.1.5】「WHO癌疼痛治療指針について」
　　　　　　　　├→古いWHO癌疼痛治療指針
　　　　　　　　├→新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
　　　　　　　　└→その他のガイドライン


【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
「WHO方式癌疼痛治療法」
　「WHO方式癌疼痛治療法」は、以下の癌患者の痛み診断手順を示した。

　癌患者の痛みの診断手順
(1)患者の痛みの訴えを信じること
(2)痛みについて話し合いから始めること
(3)痛みの強さを把握すること
(4)痛みの経過を詳しく問診すること
(5)患者の心理状態を把握すること
(6)理学的な診察をていねいに行うこと
(7)必要な検査を指示し、自ら検査結果を判定すること
(8)薬以外の治療法についても考えること
(9)鎮痛効果を監視すること

この手順を無視すると、しばしば誤診に陥ったり、疼痛管理が不適切になると警告している。
,がん患者の訴える痛みの治療(2001),,,23


【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHOの基本5原則
(1)経口投与を基本とすること(by mouth)
(2)痛みの強さに応じた効力の鎮痛薬を選ぶこと(by the ladder)
(3)患者ごとに適量を求めること(for the individual)
(4)時刻を決めて規則正しく投与し、頓用指示をしないこと(by the clock)
(5)以上4原則を守った上で、細かい配慮(以下a〜h)を行うこと(attenntion to detail)
　a)痛みの原因と鎮痛薬についての正しい情報を提供すること
　　・除痛効果の判定者は患者であり、医療側の判断は患者の表現に基づく。
　　・治療チームの一員としての役割を患者が理解できるよう、わかりやすく説明し、
　　　協力を求める(インフォームド・コンセント)。
　b)患者の状態の変化を監視し、治療効果の判定を頻回に行うこと
　c)強い痛みから1つずつ対応していくこと
　　・それぞれの痛みが同じ機序で発生しているとは限らない。
　　・1つの痛みが軽くなると、他の痛みが強くなったり、新しい痛みが発生すること
　　　もある。
　d)鎮痛薬の副作用に対する防止策を確実に実施すること
　e)必要に応じて鎮痛補助薬を併用すること
　f)禁忌でない限り、NSAIDsを併用すること
　g)不眠の解消を図ること
　h)患者の心理面の変化にも配慮すること
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,47
　　↑注意：2018年のWHOガイドラインの改定で(2)(by the ladder)は削除されました。
　　　　　参照→【3.1.5】「WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点」

　
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
　WHO癌疼痛治療法はNSAIDs、コデイン、モルヒネを使用することは比較的広く浸透しているが、この3種類の薬剤を別々に使用するわけではなく、これらの薬剤を組み合わせて使用するように組み立てられている。すなわち、コデイン、モルヒネに必要に応じてNSAIDsを併用することが出来るようになっている。
,がんの症状マネジメント(1997),,,25

＃8
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHOがん疼痛治療法(WHOラダー)

*以前はオピオイドを第2ステップでは弱オピオイド、第3ステップでは強オピオイドと呼んでいたが、現在は薬剤の種類ではなく痛みの強さで区別していることに注目してほしい
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,15

＃8
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
軽度から中等度の痛みに対して用いるWHO第2ステップのオピオイドの考え方

	性質とコメント
コデインリン酸塩	第2ステップのみ。 海外ではアセトアミノフェンとの合剤がある。 ≧360mg/日は推奨されない	第2ステップ薬として使用
トラマドール	第2ステップのみ。 アセトアミノフェンとの合剤がある． ≧400mg/日は推奨されない
ハイドロコドン	第2ステップのみ。国内末発売
オキシコドン	少量投与（例：≦20mg/日）で第2ステップの 薬剤として用いることができる	第3ステップ薬であるが、 少量投与とすれば、 第2ステップ薬として 位置づけられる
モルヒネ	少量投与（例：≦30mg/日）で第2ステップの 薬剤として用いることができる
ヒド口モルフォン	少量投与(例:4 mg/日)*で第2ステップの薬剤 として用いることができる

第2、3ステップ、強弱オピオイドという名前に左右されず、患者にとって最適な薬剤を選択すればよい
*；国内ではさらに低用量の2mg錠が発売されている
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,47

＃7
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
↓《重要です》
「がん患者の痛みは、すべてWHO方式がん疼痛治療法の適応」と安易に考えてはいけない
　がん治療の成績向上とともに、患者の生存率も向上し、以前は短期間で終わる傾向があったオピオイド使用は、長期化を見据えてのオピオイドの適正な導入と最適な量での使用、副作用を考慮した、いっそう細やかな配應が必要になってきている。「がん患者の痛みは、すべてWHO方式がん疼痛治療法の適応」と安易に考えることは慎まなければならない。痛みの原因や診断、評価を適切に行い、急性痛、慢性疼痛、がん疼痛、慢性非がん疼痛の治療の基本を正碓に理解し、その基本通りに痛み治療を行っていくことが重要である。
,薬局(2017),68,8,50

　　　　　　参照→【3.1.16】「オピオイドの不適切使用(ケミカルコーピング)」
　　　　　　↑《こちらをご参照下さい》

　
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
痛みの強い患者の場合、最初からモルヒネで
　WHOの3段階癌疼痛治療指針は、薬の効力によって順を追って選択するという面だけではなく、痛みの強さによって選択するという両面の原則があることを忘れてはならない。
　すなわち、癌患者で骨転移に伴う強い背部痛をもち、それまで疼痛治療を受けていないという症例の場合、NSAIDsから始める必要はなく、その痛みの強さに対応するため初回から強オピオイドであるモルヒネを使うべきである。
,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より

＃6
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO方式第1段階
　　NSAIDsとアセ卜アミノフェンの使い方
・COXｰ1阻害は抗凝固、胃腸障害、腎障害に関連。中枢性にオピオイドの鎮痛作用を増強。
・COXｰ2は末梢性の炎症に反応して誘導される。
・NSAIDsは炎症を伴う疼痛、骨転移、関節痛、皮膚耘移に有効、内臓痛にも一部有効。
・長期間安全に投与できることが選択の第1条件。
・COX-2選択性が高いほうが良いというわけではない。
・胃腸障害の予防にPPI、H2阻害薬、ミソプロストールが有効。
・NSAIDsは腎障害のある患者には使用を控える。
・アセトアミノフェンは腎障害のある患者にも使用できる。
,緩和医療レクチャー　がん患者の症状緩和のために(2010),,,163

＃6
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO方式第1段階
　癌性疼痛に対しては、長期間使うことが多いので、安全に使えるものを選択することが大切である。胃腸障害の予防についてはPPIとサイトテックが勧められている。 H2ブロッカーについては、患者さんの状態が非常に悪い場合などには、せん妄の原因となるので、あまり用いない。腎障害のある患者にはNSAIDsの使用を控え、アセトアミノフェンを用いる。
　レリフェンには解熱作用がほとんど無いこと、アセトアミノフェンには消炎作用がないことなど、それぞれの薬剤には特徴がある。これらの特徴を知った上でNSAIDSを選択することが必要である。半減期も各薬剤で異なっている。半減期の長いNSAIDsの方が、がん性疼痛治療には向いていると思う。
,緩和医療レクチャー　がん患者の症状緩和のために(2010),,,163

　
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
疼痛管理に習熟した医師はモルヒネから開始してよい
　NSAIDsからリン酸コデインへ、そしてリン酸コデインからモルヒネへという道筋は、モルヒネの投与経験が少ない研修医などが安全にオピオイド使用するための道しるべにすぎない。モルヒネに習熟したらモルヒネから始めてかまわない。
,がん患者の痛みの治療(1994),,,48

　
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
　WHO癌性疼痛治療法で第1段階から第2段階へのステップアップする場合、各鎮痛薬の効果は、1〜3日で評価する。
,がんの症状マネジメント(1997),,,38


【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
オピオイド製剤使用の判断
　WHO三段階除痛ラダーでは、中等度の痛みからオピオイド製剤を使用するとある。では中等度の痛みとはどのような痛みを意味するのか？
　臨床の現場では、「NSAIDsでコントロールできなくなった痛みとNSAIDsが効かない痛み」としている。その判断は、静注用の速効性NSAIDsであるフルルビプロフェンアキセチル(ロピオン)の静注、もしくはジクロフェナクNa(ボルタレン坐剤)25〜50 mgを使用して効果判定を行うことで可能となることが多い。どちらも15〜30分で効果が現れる。完全な除痛が得られれば、NSAIDsの定期投与か増量を行う。完全な除痛に至らなければオピオイド製剤の投与を開始するが、多少とも軽減が認められるか今までNSAIDsのみでコントロール可能であったことのある症例では、必ずNSAIDsの定期的投与をオピオイド製剤と併用して行う。これによりオピオイド製剤の使用量を少なくし、また難治性疼痛である神経障害性疼痛への移行を防げる可能性もある。
,薬局(2005),56,2,10

＃5
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO方式がん疼痛治療法における基本薬リスト表に載らない鎮痛薬
1.フェンタニル・パッチは、WHO方式がん疼痛治療法の改訂時には開発されていたが、WHO方式がん疼痛治療法における基本薬リスト表には収載されなかった。高価な点、使用できる国が少ないという制約、最初のオピオイドとしては使用すべきでない製剤であるためである。
2.ペチジン、ブプレノルフィンは、モルヒネが入手できない地域ないし国を考慮して収載されたが、アメリカ疼痛学会は、副作用や有効限界などの点からこれらの反復投与を推奨していない。
3、ペンタゾシンの使用は推奨していない。鎮痛効力が弱いこと、強い痛みの消失には多量反復投与が必要になり、その副作用として精神症状が多くなるためである。アメリカ疼痛学会なども同じような理由から反復使用を控えるよう勧告している。
,臨床緩和医療薬学(2008),,,54

＃5
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO方式がん疼痛治療法第2段階
　第2段階(弱オピオイド；軽度から中程度の痛み用オピオイド)には不要論が寄せられたことがあった．　しかし1980年代には法律によって医療用モルヒネの使用まで禁じている国が少なからずあり、そのような国でも医療用コデインの使用は認可されていた。このため、第2段階を残すと同時に、そのような国の政府に対して医療用モルヒネを導入するようWHOが勧告することになった．一部の発展途上国、例えばフィリピンやカンボジアなどでの国の治療指針は、非オピオイド鎮痛薬と中程度から高度の痛み用オピオイド(強オピオイド)の二段階除痛ラダーを用いていることがある．その主な理由は、経済的な因子と関連した医療資源の未整備とであった
,臨床緩和医療薬学(2008),,,57

＃6
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO方式第2段階
　第2段階のリン酸コデインの意義について説明する。第2段階を省いて、強オピオイドから使用する施設も多いと思われるが、われわれ(堀泰佑:滋賀県立成人病センター)の施設ではリン酸コデインを第2段階として多用している。われわれの施設で、オピオイドとして最初にリン酸コデインを投与したグループと最初からモルヒネを投与したグループの間で効果を比較した。疼痛については有効率には有意差はないものの、リン酸コデイン群の方が良い結果であった。便秘、嘔気・嘔吐、眠気の副作用については、有意差をもってリン酸コデインの方が少ないことが分かった。便秘に関しては有意差はなかった。この結果からリン酸コデインは安全に使用できる薬剤と言える。 NSAIDS単独で疼痛コントロールがいまひとつと思った時がリン酸コデインを投与するタイミングである。リン酸コデインはモルヒネに比べると、患者の受け入れが良いので使いやすい面もある。

　【WHO方式第2段階-リン酸コデインの使い方】
・NSAIDs単独で疼痛コントロールが「いまひとつ」となった時点が、リン酸コデインをプラスするタイミング。
・はじめは1回は20 mgを1日4〜6回で投与する(10倍散、20mg錠は必須)。
・リン酸コデイン投与と同時に緩下剤を処方する(制吐剤は不必要)。
・リン酸コデインはモルヒネに移行するための前処置でもある。
・モルヒネに移行する場合、リン酸コデイン量の1/6とする。
・リン酸コデインだけで最期まで疼痛コントロールできる症例もある。
,緩和医療レクチャー　がん患者の症状緩和のために(2010),,,164

＃6
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
↓《重要です》
WHO三段階除痛ラダーのステップ2
　WHO三段階除痛ラダーのステップ2については、引き続き議論が必要とされている。強オピオイドに進む前に弱オピオイドを開始する薬理学的必然性がないからである。しばらく前から小児の緩和ケアではステップ2を省略している。多くの国でステップ2を省略して強オピオイドヘ進むことが困難または不可能だった時代があった(訳注：規制により医療用モルヒネ使用まで禁止していた国が多かった)。また強オピオイドが処方されていることが非難されたり、アセトアミノフェンもしくはNSAIDsから直接強オピオイドヘ移行するよりも、ステップ2を経由したほうが受け入れやすいこともあった。しかし緩和ケアが確立し、普及している国では、おそらくステップ2の省略が実際的とされてきている。
　ステップ2を省略した場合、その患者は少なめのモルヒネ量(20〜30mg/日あるいは同効量の他の強オピオイド)を開始量とし、必要に応じて漸増を行う。いくつかの無作為化比較対照試験では、ステップ2を省略したときにはモルヒネの60mg/日は開始量として多すぎると指摘している。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,303

＃6
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO三段階除痛ラダーのステップ2
　WHO三段階除痛ラダーのステップ2は、薬理学的にはその必要性はない。代わりに少量のモルヒネや強オピオイドが代用できるからである。今ではステップ1からステップ3へと直接的に移行するほうを選ぶ医療センターがある。しかし世界全体をみると、多くの国で経口モルヒネや他の経口強オピオイド製剤の入手が困難(もしくは入手不可能)であることから、ステップ2は現実的な観点から必要となっている。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,352

＃7
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHOの3段階除痛ラダーでステップ2を省略する場合、30mg/日より開始量とする
　ステップ2を省略した場合、その患者は、弱オピオイド鎮痛薬を使用している患者より少なめの投与量、例えばモルヒネ60mg/日ではなくモルヒネ20〜30mg/日を開始量とする(モルヒネ量20〜30mg/日、あるいは他の強オピオイド鎮痛薬の同効量とする。いくつかの無作為化比較対照試験では、ステップ2を省略したときにはモルヒネの60mg/日は開始量として多すぎると指摘している。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,344

＃6
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO除痛ラダーに第2段階が設定されている理由
　1980年代に入って、WHOが「がん疼痛治療指針」の策定に動き出したのは、多くのがん患者が痛みに苦しみながら死を迎えていることが世界的に大きな問題となり、特に発展途上国は深刻な状況に置かれていたことが契機になった。1982年、各国から17名の専門家が招集されてガイドライン作成のための協議会が開かれたが、作成のための骨子となったのは、世界中の医療者が利用できるシンプルで効果的な薬物治療の方法を紹介することであった。特にオピオイドについては、政府の方針や経済的な問題などのために、国際法で使用が規制されているモルヒネなどの「規制物質(controlled substances)」を使用できない発展途上国が多く、それらの国々でも実施可能なオピオイド治療の方法を示す必要があった。そこで考案されたのが、使用するオピオイドの種頻を切り分ける3段階除痛ラダーというアルゴリズムである。コデイン、ジヒドロコデインのような発展途上国でも比較的入手しやすいオピオイドを「軽度から中等度の強さの痛みに用いるオピオイド」に位置づけることで、非オピオイドだけでは除痛できない痛みに対してできるだけ速やかにオピオイド治療が導入されることをWHOは企図したのである。
　しかし、「中等度から高度の強さの痛みに用いるオピオイド｣を第2段階から使用することをWHOは否定していない。がんの痛みからの解放と積極的支援ケアに関するWHO専門委員会のメンバーであった看護師McCafferyは、1992年の｢Cancer｣に掲載された論文のなかで、次のような知見を述べている。｢第2段階で通常使用されるオピオイドはコデインであるが、オキシコドンの使用も可能であり、患者によってはオキシコドンのほうが適している場合もある。低用量のモルヒネもこの段階から使用できる。オピオイドは効果の強い薬剤と弱い薬剤のどちらかに分けられることが多いが、これはオピオイドの種頻の違いではなく痛みを取るために必要な投与量の違いである｣。また、ガイドライン作成委員の1人であるFoleyも、WHOの機関誌のインタビューに対して、低用量のオキシコドンは第2段階に分類されると回答している。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,63

＃10new!
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHOラダーの2段階はいらないのではないか？
　そもそも、弱オピオイド、強オピオイドという言い方をすれば、古風にはそういう言い方になるが、EAPCのガイドラインではstep�Uオピオイド、step�Vオピオイドと呼称を変えている。少量の強オピオイド(少量といっても、そもそもオキシコドン20mg・モルヒネ30mg！)は、step�Uオピオイドとされている。日本のオキシコドンの開始量は10mgだから、「国際水準」ではstep�Uオピオイド(のさらに半分！)ということになる。
　以上より、通常の患者の鎮痛においては、弱オピオイドを間にはさむ必要はない、これが臨床的な意義と考えられる。
,緩和ケアで鍵となる研究(2020),,,18

＃7
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHOラダーの2ステップ不要論があるが、コデイン、トラマドールの意義は？」
・通常の場合は強オピオイド(オキシコドン、モルヒネ)から導入したほうがよい
・身体が小さい高齢者、「麻薬」をとても嫌がられる場合、舌下投与でいきたい場合は、トラマドールの出番がある
・咳が主体の場合もコデインの出番がある
,緩和ケア(2016),26,4,60

＃5
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO鎮痛ラダーにおけるオキシコドンの位置づけ
　オキシコドン・(5-10mg)はアスピリン、アセトアミノフェン又はNSAIDの合剤の場合、第2ステップに分類される。
　単剤で投与される場合には第3ステップに分類される。
(出典:the World Health Organization、Cancer Pain Relief:With a Guide to Opioid Avail-ability、2nd ed、Geneva:World Health Organization、1996.より改変)
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,151
　
　
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
↓《重要です》
ソセゴンの注射を癌疼痛に使ってはならない

　ソセゴンを癌疼痛に使用することは、現在否定的意見が多く、WHOでも、その作用持続時間の短さから除外している。
,癌疼痛治療におけるモルヒネの使い方(1991),,23

＃6
【3.1.5】古いWHO癌疼痛治療指針
WHO三段階除痛ラダー
・ペンタゾシンは使用すべきではない。しばしば異常な精神症状(抑うつ、離人症、悪夢幻覚)の発現の原因となる。
・コデインはプロポキシフェンやトラマドールと比べ便秘を起こしやすい。コデインはCYP2D6を介した代謝によってモルヒネに変換されて鎮痛作用を示す。がん患者の痛みに対する一定量のアセトアミノフェンとコデインの併用における効果の無作為化比較対照試験によるデータは少ない。コクランレビューではがん患者の痛みに対するアセトアミノフェン単独投与時とコデインとの併用時の比較検討が進行中である。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,352

＃9
【3.1.5】新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点
　すべての章で、推奨を記載するだけでなく、エビデンスのサマリーと推奨にいたった経緯(rationale)を明記したうえで、注意(consideration、remarks)を記載したフォーマットに変更されている。

【大きく変わった方法論-エビデンス重視へ】
　第一に、エビデンス重視の流れを受けて、推奨文を示す臨床疑問に対して、それぞれ、系統的レビューやメタ分析を行っていることである。
　第二に、ある程度の科学的根拠のあるものについては、推奨(recommendation)としているが、あまり科学的根拠のないところについては、「best practice statement」と記載して、やや格下の扱いとしている。「推奨を明示しないこととした」とした部分も多く、根拠が不十分であったり、製薬会社の影響を懸念して、「経験からこう思う！」のような言いきりをさけているのも現代的である。

【オピオイドスイッチングは推奨を明示せず、臨床試験の登録をすすめる】
　特に目を引く章として、オピオイドスイッチングの項目では、「推奨を明示しない」としている。これはオピオイドスイッチングは、ランダム化試験がなく記述的な研究のみであるためである。推奨を明示しないのはともかくとして、科学的根拠が不明確なので(エビデンスをはっきりさせるための臨床試験が行われるだろうから)、臨床家は、該当する患者を臨床試験に登録するようにするべきだと記載した。
　「エビデンスがないから、臨床試験を行うべき」は、医学全般ではよく記載される定型的なフォーマットではあるが、がん疼痛のしかも発展途上国を念頭においたWHOのガイドラインでも、臨床試験に登録すべきとの記載になっていることは、筆者（森田達也：聖隷三方原病院　緩和支持治療科）にとっては驚きである。

【GABA誘導体は製薬会社の不正のため系統的レビューを掲載しない】
　ガバペンチン・プレガバリンに関して、世界的に不適切な使用が行われていることを知りながら、対応をしなかったとの声があることも影響してか、ガイドライン本文では、「製薬会社に不正があったことから、系統的レビューの結果を記載しない」としている。

【見合うだけの効果のない高価な薬剤は優先しない】
　突出痛に対しては、高価なフェンタニル製剤ではなく、経口速放製剤を推奨し、鎮痛補助薬としては、ステロイドを推奨している。前者は、「エビデンス」ではフェンタニル製剤に分がある領域ではあるが、WHOガイドラインが想定している発展途上国での使用を鑑みて、安価な薬剤を優先して推奨している。

【オピオイドの中止の推奨を追加した】
　世界的なオピオイド危機に対する対応として、オピオイドの中止に関する章が設けられ、背景が記載されるようになったことも、世情をうかがわせるものである。筆者が緩和ケアの臨床を行い始めた1990年代には、国内でも「オピオイド使用量」の図を出して、「日本が少ないもっと使おう」のようなキャンペーンが行われていたが、最近は、ほとんどみなくなった。時代は変わるとつくづく思う。
,緩和ケア(2021),31,1,8

＃9
【3.1.5】新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
2018年に改訂されたWHOのガイドラインの概要
　以下に2018年に改訂(発表)されたWHOのガイドラインの概要を示す。7つの基本原則と推奨で構成されている。
�@疼痛治療の目標:患者にとって許容可能な生活の質を維持できるレベルまで痛みを軽減する。
�A包括的な評価:がん疼痛マネジメントの最初のステップは常に、患者を評価することである。詳細な病歴、身体診察、心理的状況の評価適切な疼痛測定ツールを用いた痛みの重症度の評価などが含まれる。安全かつ適切ながん疼痛治療を維持するためには、定期的に再評価を行う必要がある。
�B安全性の保障:がん医療におけるオピオイドの適切かつ効果的な管理は、患者の安全の確保と薬物の社会への転用リスクを減らすために不可欠である。
�Cがん疼痛マネジメントは薬物療法が含まれるが、心理社会的および精神的ケアも含まれうる:薬物療法ががん疼痛マネジメントの主体である一方で、心理社会的ケアも包括的なケアプランの不可欠な要素である。
�Dオピオイドを含む鎮痛薬は、いずれの国でも使用できるべきである
�E鎮痛薬は、「経口的に」「時間を決めて」「患者ごとに」「細かい配慮をもって」投与する
・経口的に
　可能な限り、経口投与で行う。
・時間を決めて
　投与は適正な決まった時間に投与する。痛みがとれるまで段階的に増量する。薬の効果がなくなる前に次の投与を行う。患者にあった投与スケジュールを決めて、規則正しく服用する。
・患者ごとに
　患者個々の痛みのマネジメントは上記の2つの事項とともに、痛みの種類、痛みの場所、最適な治療の決定について、注意深く評価する。適切な投与量とは、その患者が納得するレベルまで痛みがとれる量である(以前のWHO方式がん疼痛治療法には、三段階除痛ラダーが含まれていたが、それは概略的な指針にすぎない。患者ごとに詳細な評価を行い、それに基づいて治療法を選択する)。
・そのうえで細かい配慮を
　理想的には、患者とその家族が使用できるように、薬品の名前、使用理由、投与量、投与間隔を含め鎮痛薬のレジメンを書き出すべきである。それぞれの薬の副作用について、患者に注意するように指導する。
�Fがん疼痛治療は、がん治療の一部として考えられる:終末期であるかどうかに関係なく、がん治療の計画に統合されるべきである。患者が痛みを感じている場合は、抗がん治療とがん疼痛マネジメントを同時に行う必要がある。

【がん疼痛治療推奨のサマリー】

鎮痛薬	導入	推奨: 迅速、効果的かつ安全な疼痛管理を達成するために、臨床的評価および痛みの重症度に応じて、 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、アセトアミノフェン、およびオピオイドを単独でまたは 組み合わせて使用すべきである。 (強い推奨、質の低いエビデンス) 備考: 痛みの強さに適した強さの鎮痛薬を開始すべきである。 軽度の痛みの鎮痛薬(アセトアミノフェン、NSAIDs)は、中等度または重度の痛みに対して単 独で開始されるべきではない。痛みの強さの評価で、適応と判断された場合にはアセトアミノ フェンおよび/またはNSAIDsと経口モルヒネなどのオピオイドを組み合わせて開始することが できる。
	維持療法	[オピオイドの種類の選択] 推奨: 効果的かつ安全な(鎮痛)疼痛管理を維持するために、臨床的疼痛評価および痛みの強さに応 じて、どのオピオイドが選択されてもよい。 (強い推奨、質の低いエビデンス) 備考: オピオイドの至適用量とは、患者が許容できるレベルまで痛みを緩和する用量である。オピオ イドの効果は患者によって、また、薬剤によっても異なる。
		[オピオイドの投与経路] Best Practice statement : 経口または経皮投与が不可能である場合、患者にとって痛みが少ない皮下投与が筋肉内投与よ り優先される。
	※中等度のがん疼痛に対し、モルヒネが弱オピオイドに比べ、有害事象は同等で、有効率が高く、痛みの強さ をより軽減したと報告されている。
	オピオイドの中止	Best Practice statement : 患者にオピオイドヘの身体的依存がありオピオイドを中止する場合、退薬症状を回避するため に徐々に減量すべきである。
鎮痛補助薬	ステロイド	推奨: 必要に応じて疼痛管理を達成するために鎮痛補助薬としてステロイドを投与することがある。 (強い推奨、中程度のエビデンス) 備考: 一般的にステロイドの投与はできるだけ短期間の処方とするべきである。 がん疼痛に対するステロイドの最適投与量は、痛みの部位および種類、感染の有無やリスク、 がんの病期、糖尿病の有無ならびに治療の目標など多くの臨床的要因に左右される。 腫瘍周囲の浮腫に起因するがん疼痛または合併症を治療するとき、ミネラルコルチコイド作用 が最も少ないステロイドが望ましい。
骨転移に よる痛み	ビスホスホネー卜	推奨: 骨転移による骨痛を予防および治療するために、ビスホスホネートを使用すべきである。 (強い推奨、中程度のエビデンス)
	放射線治療	[放射線単回照射と分割照射の比較] 推奨: 骨転移による痛みに対する放射線治療の適応があり、実施可能な場合には単回照射放射線治療 を使用すべきである。 (強い推奨、質の高いエビデンス)

　骨転移痛では“モノクローナル抗体"、“ビスホスホネートとモノクローナル抗体の比較"、“ラジオアイソトープ"が検証されているが「明確な推奨ができない」と結論されている。また、WHOがん疼痛ガイドラインは、オピオイドを主体としたがん疼痛治療が普及していない地域も対象として作成された世界基準のガイドラインであり、オピオイドに関しては日本の現状に必ずしも合わない部分もある。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,51

＃9
【3.1.5】新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点
　WHOがん疼痛ガイドラインは、このたびの改訂で大きく内容が変わったが、そのなかでも最も大きく変わったのが、「がん患者に対する鎮痛治療の原則」の項であると言っても過言ではない。1986年に初版が出版されて以来、世界中でがん疼痛治療の根幹をなしてきた「WHOがん疼痛治療5原則」と「3段階除痛ラダー」が見直され、「3段階除痛ラダー」が削除され、WHOがん疼痛治療は「4原則」となった。なぜこのような変更がなされたのか?「3段階除痛ラダー」は不要になったのか?

　今回の改訂では、このなかの「除痛ラダーにそって効力の順に(by the ladder)」が削除され、「4原則」に変更された。「ラダー」とは「3段階除痛ラダー」のことであり、軽度の痛みに対しては、非オピオイド鎮痛薬を用い、中等度の痛みには、弱オピオイドの併用、強い痛みには、強オピオイドの併用を行うという方法である。実臨床で広く用いられてきたこのラダーが、今回の改訂で5原則から削除されたのは、その有用性が失われたからというわけではなく、ラダーについては、「教育のためのツールとして、なお有用であるが、がん疼痛治療のための厳格なプロトコルではない」とAnnexlの中で総括されている。
　ラダーはわかりやすく便利だが、今回の改訂では、患者ごとの個別性を重視した疼痛治療がより重要視されていることがわかる。実際に、各国のフィールド調査では、WHO方式がん疼痛治療法によって70〜80%以上の鎮痛効果が得られており、本ガイドラインの患者用資材にはラダーのシェーマも掲載されている。
,緩和ケア(2021),31,1,11

＃9
【3.1.5】新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点
　大きな変更点としては「3段階除痛ラダー」が推奨から外され、付録に回されたことである。その理由については本ガイドラインの序文で、「除痛ラダーは有用な教育ツールとして認識されているが、治療のための厳密な方法論としては認識されていない」ことがあげられている。
　従来の3段階除痛ラダーに従った疼痛管理を行う場合、まずはアセトアミノフェンやNSAIDsを導入し、段階的に鎮痛効果の強いとされる薬剤に変更、もしくは追加することが求められていた。しかし、痛みの種類や強度によって効果が望める薬剤は、違うことが経験されており、筆者（寺田立人：国立がん研究センター東病院　緩和医療科）らも臨床では、手術や骨折など激しい炎症を伴うような痛みにはNSAIDsを選択し、非炎症性の侵害受容性疼痛で強度が強い場合には、鎮痛治療開始時からオピオイドを積極的に導入している。
　また、迅速かつ効果的な鎮痛を目指すにあたり、段階を踏んでの薬剤調整は、患者の不利益になる場合がある。
,緩和ケア(2021),31,1,17

＃9
【3.1.5】新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点：速放製剤か徐放製剤か
　1996年版では速放剤・徐放剤の投与方法のみ扱っていた。今回の改訂では、モルヒネの速放剤と徐放剤では、鎮痛効果や有害事象にほとんど差はないというエビデンスをふまえ、優先するべき薬剤は経口の速放剤であるという見解を示した。
,緩和ケア(2021),31,1,37

＃10new!
【3.1.5】新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
↓《重要です》
痛みゼロは目指さない
　がんの治療成績が向上し、がん性疼痛が慢性化することで、当初のような急性期のみを念頭に置いた鎮痛法が必ずしも良い結果を生み出さないことが認識され始めている。アメリカにおけるオピオイドクライシスはわが国においても将来起こりうる深刻な社会問題である。
　最初のWHO方式がん疼痛治療法では、治療戦略の中でのオピオイドの適切な投与量の項目では“適切な投与量とは、その量でその患者の痛みが消える量である"との記載もあった。これを受けて、わが国でも"痛みゼロ"を目指すキャンペーンが繰り広げられ、除痛率という言葉が用いられてきた。
　2018年のガイドラインでは鎮痛の目標を、“患者が生活の質(quality of life:QOL)を維持するのに許容される痛みを目指す"とされているのが大きな変化である。鎮痛薬の使用により痛みの消去を目指すのではなく、副作用や過剰投与や呼吸抑制などのリスクとのバランスにおいて許容できる範囲が適切な鎮痛とされた。しかし、緩和できない疼痛と診断するには相応の期間が必要で、判断にあたってはその時代において当然行われるべき鎮痛法を試み、それでも緩和できない場合に判断されるべきである。
,麻酔(2022),71,1,16

＃10new!
【3.1.5】新WHO癌疼痛治療指針の改訂点
すべての痛みが対象となるわけではない
　WHOのガイドラインの対象となる痛みは、その病態によって分類されているが、手術による神経損傷、抗がん剤による末梢神経障害、筋攣縮、リンパ浮腫、便秘、褥瘡による痛みはガイドラインの範囲外となっていることに注意する。
　NCCNでは、痛みの構成要素としての病因によって、がんそのものによるもの、治療に関連したもの、がん以外の要素によるもの、あるいは時間経過による分類として急性、慢性の分け方があることを示しており、慢性化した疼痛緩和についてはサバイバーの鎮痛ガイドラインとして別立てとなっている。
,麻酔(2022),71,1,17

＃9
【3.1.5】その他のガイドライン
初回投与は、弱オピオイドか強オピオイドか？
　これまでの研究では、質の高いランダム化比較試験において、オピオイドが投与されていない中等度のがん疼痛のある患者に対して、強オピオイドを投与したほうが弱オピオイドを投与するよりも鎮痛効果は強く、有害作用は同程度であった。
　委員会では、初回投与のオピオイドとして、中等度から高度のがん疼痛のある患者には強オピオイドをまず投与し、弱オピオイドは、患者の選好、医療者の判断、医療現場の状況で強オピオイドが投与できないとき、中等度のがん疼痛のある患者に投与すると結論した。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,167

＃9
【3.1.5】その他のガイドライン
[軽度〜中等度の痛みに強オピオイドを使う］
・低用量の強オピオイドを弱オピオイドの代替として使用したことで有害事象が増強するという根拠はない[�U.C]。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,56

＃10new!
【3.1.5】その他のガイドライン
オピオイドの2段階目、3段階目という区別は必要か？
　EAPCのガイドラインでは、Step�Uオピオイド、Step�Vオピオイドという言葉が用いられるようになった。Step�Uオピオイドとして、コデイン、トラマドールのほかに、なんと、「低用量の」オキシコドン、モルヒネ、ヒドロモルフォンを含めた。低用量というのはモルヒネ換算で30mg以下（モルヒネで30mg、オキシコドンで20mg)をいう。
　もう1つの論点として、オピオイドの2段階目、3段階目という区別は必要か？ という論点がある。これに関してもいくつか比較試験が行われて、2段階目を省略して（コデインを投与せずに）3段階目から強オピオイドを投与したほうが副作用は増えずに効果はよりよいことがわかった。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,18

＃8
【3.1.5】その他のガイドライン
EAPC(ヨーロッパ緩和医療学会）のガイドライン
　EAPCのガイドラインでは、Step�Uオピオイド、Step�Vオピオイドという言葉が用いられるようになった。Step�Uオピオイドとして、コデイン、トラマドールのほかに、なんと、「低用量の」オキシコドン、モルヒネを含めた。低用量というのはモルヒネ換算で30mg以下（モルヒネで30mg、オキシコドンで20mg)をいう。
　もう1つの論点として、オピオイドの2段階目、3段階目という区別は必要か？ という論点がある。これに関してもいくつか比較試験が行われて、2段階目を省略して（コデインを投与せずに）3段階目から強オピオイドを投与したほうが副作用は増えずに効果はよりよいことがわかった。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,16

＃6
【3.1.5】その他のガイドライン
WHO方式がん疼痛治療法の評価
　WHO方式がん疼痛治療法の効果を評価した研究の系統的レビューが行われているが、対象となった研究はすべて対照群のないケースシリーズであったためメタ解析が行えない。観察期間が短い・統一されていない、脱落率が高いなどの限界が明確に述べられている。最近になって｢WHO方式がん疼痛治療法」のエビデンス面の乏しさが各方面から問題にあげられるようになってきた。
　現在の最もエビデンスベースのがん疼痛におけるオピオイドの使い方に関するガイドラインは、EAPC(European Association of Palliative Care)のガイドラインとそのもとになったsystematic reviewシリーズと思われる。

　1996年の第2版では「軽度から中等度の痛みに対して使用するオピオイド」「中等度から高度の痛みに対して使用するオピオイド」とよぶようになった。さらに、EAPCのガイドラインでは、Step�Uオピオイド、Step�Vオピオイドという言葉が用いられるようになった。Step�Uオピオイドとして、コデイン、トラマドールのほかに、なんと、「低用量の」オキシコドン、モルヒネを含めた。低用量というのはモルヒネ換算で30mg以下（モルヒネで30mg、オキシコドンで20mg)をいう。
　オピオイドの種別をラダーに表わすと下図のようになる。EAPCのラダーは左下のものだが、日本でいうところのオピオイドの開始量がたいていStep�Uに入る。そう考えると、オキシコンチンを10mgで始める、というのはStep�Vの鎮痛治療を行っているのではなく、Step�Uの鎮痛治療を始めたと考えると、臨床的にも何となく実感にあっている。
　もう1つの論点として、オピオイドの2段階目、3段階目という区別は必要なのか？という論点がある。これに関してもいくつか比較試験が行われて、2段階目を省略して（コデインを投与せずに）3段階目から強オピオイドを投与しても、（若干の副作用は増えるものの）効果はよりよいとする結果がいくつかある。これを図にすると下図の右のようになる。ただし、後者の研究の質は低く、結論に至るレベルのものではない。
鎮痛のラダーの現代の変化

,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,13




　
【3.1.6】「モルヒネ増量のターニングポイント」

＃6
【3.1.6】↓《重要です》
ターニングポイントの意味するもの
　モルヒネを代表とするオピオイド鎮痛薬は万能の鎮痛薬ではなく、“効きにくい痛み”や“効かない痛み”がある。モルヒネが“効かない痛み”にいくらモルヒネを増量しても、副作用（特に眠気）が出るだけで鎮痛効果は上がらない。
　「WHO方式癌疼痛治療法」では、この点を考慮して経口投与量に換算してモルヒネ120 mg/日に増量した時点で、その鎮痛効果を再検討し、十分な鎮痛が得られない場合、鎮痛補助剤(抗鬱薬、ステロイド、抗痙攣薬、GABAB受容体作動薬、NMDA受容体作動薬、その他)の投与を推奨している。この経口モルヒネ換算120mg/日という値がいわゆるターニングポイントである。この値は臨床的なエビデンスがあるわけではなく、経験的な値ではあるが、実際的であると思われる。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,88


【3.1.6】
モルヒネの効かない、または効きにくい痛み
●WHO方式は一網打尽の鎮痛法
　癌患者の訴えるほとんどの痛みがモルヒネによって鎮痛されるので、痛みの検査などでいたずらに患者を苦しめるよりは、「まずは鎮痛薬を投与する。それでも鎮痛されなければ、躊躇なく麻薬を使用せよ」というのがWHO方式の基本概念である。すなわち、モルヒネの効かない、あるいは効きにくい痛みが含まれるのを承知のうえで、一網打尽方式でモルヒネを投与するという、通常の痛みの治療の概念を覆す素晴らしい英断である。
　そのためには「どのようにしてモルヒネの効かない痛みを判定するのか？」という明確な基準が必要となる。しかし、モルヒネの効果が少ないといえば、「モルヒネの使用量が少ないからだ。モルヒネには有効限界(ceiling effect)がないのだから、もっと増量しろ」といわれる。眠気などの副作用が強いのでモルヒネの増量をためらうと「副作用対策が不十分だ」という答えが返ってくるだけである。
　
●モルヒネによる鎮痛治療の見直し基準
　モルヒネ投与の限界として強い眠気あるいは傾眠が1つの指標とされているが、あまりにも主観的、曖昧な症状である。そこで、宮城県立がんセンターでは呼吸数と縮瞳を指標としている。睡眠時の呼吸数が10回/分以下あるいは瞳孔径が3mm以下になれば警戒、呼吸数5回/分以下あるいは瞳孔径が2mm以下は中止としている。
　オピオイド投与開始時の呼吸数の減少を伴わない眠気は、除痛によるための代償性の症状と考えられるので、オピオイドを減量する必要はない。便秘、吐き気はモルヒネ投与時の必発症状なので基礎併用薬の予防的投与とともに対症療法で対応すべきで、オピオイドを減量してはならない。
,疼痛コントロールのＡＢＣ(1998),,,318


【3.1.6】
ターニングポイントの相対的基準と絶対的基準
　疼痛にモルヒネを使用している場合、モルヒネをさらに増量するべきか、または他の治療を併用すべきかどうかを再検討する基準(ターニングポイント)の設定が必要である。

　ターニングポイントの相対的基準として、経口投与に換算して120 mg/日の時点において、モルヒネの鎮痛効果が不十分、あるいは十分な副作用対策にもかかわらず副作用が強くモルヒネを増量できない場合とする。この場合、モルヒネの増量だけではなく、モルヒネ以外の治療法の併用を考慮する。

　ターニングポイントの絶対的基準として、呼吸数が6回/分、瞳孔径2mm以下とする(モルヒネ投与量が120 mg/日以下でも)。この場合、モルヒネの限界投与量と考え、モルヒネの増量を中止すべきである。
,緩和医療(1999),1,2,65

↑《注：この”120 mg/日”はモルヒネ投与の原則である「モルヒネを開始して
　　数回の増量で全く効果が出ない場合は、他の治療を考慮する」を具体的に
　　数字で表したものとも言えます》




　
【3.1.7】「痛みの客観的な評価」
　　　　　　　　├→評価の基本
　　　　　　　　├→具体的な質問
　　　　　　　　└→評価ツール
　　　　　　　　　　├→「疼痛の評価シート」
　　　　　　　　　　├→量的な評価法
　　　　　　　　　　│　├→「NRS法」
　　　　　　　　　　│　├→「VAS法」
　　　　　　　　　　│　├→「フェイススケール」
　　　　　　　　　　│　└→「PRS法」
　　　　　　　　　　├→言葉で表現できない患者の評価
　　　　　　　　　　└→「疼痛が生活に及ぼす影響の評価」


【3.1.7】評価の基本
痛みの評価
　痛みは身体的な疼痛のみならず、社会的、精神的、霊的な痛みの統合。全人的痛み(total pain)として捉えていく。
　しかしながら、激しい痛みがあるときはそれが和らげられなくては、心の痛みを表出することは困難である。まず身体的な痛みを取り除くことに着手し、その上で複合的なアプローチを行うべきである。よって痛みの評価は身体的疼痛の評価に重きをおいて開始することとなる。
　　(1)まず、患者の訴えを信じる
　　(2)痛みの病歴をとる(いつ、どこが、どのように)
　　(3)それぞれの痛みを列挙し優先順位をつける
　　(4)それぞれの痛みの性質を評価
　　(5)それぞれの痛みの量を評価
　　(6)以前の、または現在の鎮痛薬の評価
　　(7)ADL(日常生活動作)への影響を評価
　　(8)精神面、社会面への影響を評価
　　(9)アルコールや薬物使用歴
　　(10)適切な検査を行う
　　(11)患者、家族と疼痛緩和目標を立てる
　　(12)評価から治療への連続したケアの提供
　　(13)治療開始後再評価
　　(14)患者、家族とさらに進んだケアの計画を話し合う
　痛みの質/痛みの量/本人の困りが重要である。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,22

＃10new!
【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
「80％鎮痛出来る」の意味すること
　マニュアルや書籍に書いてあるとおりにしても、「予想より症状コントロールができない」のである。WHO方式のところによく書いてある「80％鎮痛できる」からイメージするものは、8割の人は痛みが「まったく」なくなって動けるようになってニコニコしている状態だったが、そういうわけではないようだった。確かに痛みを耐えられるくらいには鎮痛できるが、それでも、動きが制約されたり、ご飯を食べると痛くなったり、お風呂に入ると痛くなったり…。それが、「80％鎮痛できる」の、筆者(森田達也:聖隷三方原病院緩和支持治療科)が体験した真実だった。「80％で鎮痛できる」といわれれば、そのとおりではある。治療が比較的確立している疼痛でさえその状態で、呼吸困難、せん妄に至っては、そもそもどういう方法で苦痛を緩和すればいいのか、どのくらいが治療ゴールなのかもはっきりしない状態だった。
,緩和ケアで鍵となる研究(2020),,,178

＃6
【3.1.7】評価の基本
痛みの大きさの評価
　痛みの大きさの評価は、ある時点（たとえば外来での診察時、病棟での訪室時）の患者の痛みの大きさをどう評価するかということと、闘病の経過のなかで患者の痛みの大きさの変化（推移）をどう追跡していくかという、２つからなる。

1.ある時点の痛みの大きさの評価とは、「痛みの大きさに関わる患者自身による表現」と「評価者自身の痛み経験」と「常識的判断」に照らして、その時点で患者が体験している（であろう）痛みの大きさを、直感的にスケッチして記録に残すことをいう。
　患者の感じている痛みを追体験することや、痛みの絶対量を評価することは不可能である。患者の訴えをそのまま記録し、その痛みによって日常生活にどんな支障が生じているか「とりわけ痛みによって睡眠が妨げられていないかを聞き出して」カルテに記載して、評価者の直感的な評価を（たとえば　痛みなし、軽度の痛み、中等度の痛み、高度の痛み、激痛の５段階に評価して）メモ・コメントとして記録に残すことで今後の鎮痛治療に生かすことが、その時点における痛みの大きさの評価である。
　死にそうなほど痛い、地獄の苦しみのような痛み、と言ったら、その通りに記録する。痛みのために横になってばかりいる、仕事にならない、家事ができない、と言ったら、その通りに記録する。一番、大切なのは、痛みにより眠りが妨げられていないかを聴き取ることで、「痛みのために寝付けない」、「いったん眠っても痛みで目覚める」、「痛みで眠りが浅く、朝起きても寝た感じがしない」、といった訴えは、鎮痛治療の開始あるいはよりいっそうの工夫を強く示唆する重要な情報である。
　 　
2.闘病中の痛みの大きさの推移を追跡していくことは、鎮痛治療を効果的に進める上で決定的に大切なことである。痛みの大きさの評価は、上述の1.よりも、こちらの方に力点が置かれている。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,2


【3.1.7】評価の基本
治療効果の判定に痛みを使ってはならない
　癌治療効果の判定のために、モルヒネを減量あるいは中止し、痛みが出現するかどうかによって効果を判定することは、明らかに不適切である。癌治療の効果判定は、患者の苦痛を伴わない方法によっても可能なはずである。鎮痛薬の使用によって痛みが緩和すると、患者にとり検査がはるかに受けやすくなる。痛みが緩和されても診断しにくくなることはないので、痛みの原因が確定するまで鎮痛薬を使わないという方針は、決してとるべきではない。極めて重要な点は、痛みは不必要なものであり、物事を悪化させているだけであるということである。痛みの治療は癌そのものの治療と同じぐらい大切である。なぜなら、痛みが癌に影響を与えるからである。
,今月の治療(2004),12,9,13

＃5
【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
レスキュードーズによる疼痛評価
　1回のレスキュードーズ使用でペインスケールは下がるが、十分に下がりきらない場合は、15〜30分経過したら再使用し、再度アセスメントを繰り返す。これで十分なペインスケールの低下が得られるならオピオイドに十分反応する痛みであると判断でき、至適量を調節していくことになるし、逆に、重ねても有害事象は出現するがペインスケールはほとんど変化しないというような場合は、オピオイドに対する反応性が悪く、増量しても効果的でない可能性が高いといえる。全体像を再検討し鎮痛補助薬や神経ブロック療法の併用を考慮する必要がある。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,146

＃5
【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
痛みのアセスメント
　まず、患者の痛みの特徴を可能な限り把握する。痛みの強さ、痛みの性質、痛みのパターン(1日の中でどこが強いか)、持続性か間欠的か、突出痛、痛みの増強・減弱因子などを調べる。 　これらの情報をもとに、痛みの原因を想定するが、この時に、侵害受容性疼痛(体性痛、内臓痛)、神経障害性疼痛、心因性疼痛などの分類を考えるよりも、麻薬に対する反応性で、(1)よく反応する痛み、(2)ある程度まで反応する痛み、(3)反応しないもしくは反応しづらい痛み、に分けて考えるほうが臨床に即しているといえる。 　このことは、麻薬ががん患者の痛みに対してけっして万能薬ではないということを常に想起させるためにも重要である。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,144

＃6
【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
痛みのゴール設定
　痛みの評価の中で、患者-医療者間での除痛のゴール設定の確認が必要になる。
　一般に痛みのゴール設定として、第1に夜間の睡眠が確保できること、第2に安静時に痛みがないこと、第3に歩行時や起立時などの体動時に痛みがないこと、第4に日常生活がおくれること、の順に設定していく。この設定が患者と医療者でずれがあると、患者はいつまでも痛みが取れないと訴える。
　たとえば、医療者が、患者の安静時に痛みがないことを目標にして、薬剤を工夫し、客観的には目標に達したと評価しても、患者が体動時までのペインコントロールを目指していれば、患者の評価は"変わらない"になってしまう。また、骨転移の患者で、歩きたいという欲求が強い場合、安静時の痛みは取れても、体動時痛があればペインコントロールに対する満足は得がたいであろう。
,臨床緩和ケア-第3版-(2013),,,42


【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
安静時痛と体動時痛
　痛みの治療を開始するに当たって、痛みの性質および強さの評価は必須である。この時、安静時痛(主にC線維)と体動時痛(主にAδ線維)を分けて考えることが重要で、安静時痛に関してはオピオイドが有効であるが、体動時痛に関しては、あまり効果を期待できない。
,今月の治療(2004),12,9,89

＃8
【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
十分に増量したうえで評価しているか？
　鎮痛薬や鎮痛補助薬の効果を正しく評価するためには、十分な血中濃度が得られるまでに薬物が増量されていることが必要である。初期投与量だけで効果がないと判断され、何種類もの鎮痛補助薬が併用されている症例によく出会う。痛みが軽くなっているか?眠気が生じるか?いずれかまで増量しなければ、本来の鎮痛効果は判断できないのである。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,36

＃5
【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
体動時痛などの随伴痛は非薬物的介入や速放性製剤で
　転移性骨腫瘍における体動時痛や口腔内腫瘍の摂食時痛は随伴痛(Incident pain)とアセスメントされる。このタイプの痛みは体動や摂食といった行動に随伴して著しい一過性増強がみられる反面、安静時痛は比較的よくコントロールされている．随伴痛を基準にして徐放性オピオイドのタイトレーションを行うと安静時の相対的オピオイド過量が生じてしまい、1日の大半を強い眠気とともに過ごすことになり、その結果、痛みはないがかえってADLを低下させてしまう。こうした随伴痛に対しては疼痛をなるべく増強させないような非薬物的介入や生活指導を行うと同時に、疼痛増強が予測可能であるので速放性製剤を事前に用いるよう患者に服薬指導することも重要である。
,薬局(2007),58,11,46

＃6
【3.1.7】評価の基本
痛みのパターンを評価
1.持続痛
「24時間のうち12時間以上経験される平均的な痛み｣として患者に表現される痛みである。

2.突出痛(breakthroughpain)
　突出痛は｢オピオイド投与により持続痛のコントロールされている患者に発生する一過性の痛み｣や｢持続痛の有無、程度にかかわらず発生する一過性の痛みの増強｣と定義される。一般的に痛みの発生からピークに達するまでの時間は3分程度と短く、平均持続時間は15〜30分で、90％は1時間以内に収束するとされている。痛みの発生部位は約8割が持続痛と同じ場所であり、持続痛の一過性増悪と考えられている。突出痛にはいくつかの種類があり、治療上の対策はそれぞれで異なる。
,Mebio(2010),27,8,34


【3.1.7】評価の基本
痛みの評価は"強さ"、"性質"、"生活への影響"
　痛みの評価は三次元的に考えたほうがよいと思われる。
　1つは、強さの評価。強さの評価というのは、強さの変化を捉えることで、治療が有効であるかどうかが評価できる。まったくかわらなければ、それは無効であるし、少しの改善であれば、さらに治療を進めていく必要がある。薬物療法であれば、増量によってさらに鎮痛効果が認められる可能性がある。
　2番目は痛みの性質。発痛メカニズムによる痛みの性質の違いによって治療薬の選択にとても有用である。
　もう1つとても大切なことは、痛みによって患者に何が起こっているかを評価すること。一般的に痛みの評価は1番目の痛みの強さだけに偏っている。患者に繰り返し痛みの数字の強さだけを聴いていくと、患者は自分をみてくれているのか、数字をみているのかわからなくなってしまうという。1〜10の10段階評価で10の痛みを訴えた患者が、自分でトイレにいけなくて、若い看護師に下の世話までされて、とても苦痛で耐えられない、せめて下の世話だけは自分でしたいと思ったときに、痛みが7になった。痛いけれども、トイレにいけてとてもよかったと思うことができれば、それは1つ目標をクリアしているわけである。それで十分かというと、もう少し楽に洗面もしたいとか、またその次の目標が出てくる。そうしたら、新たな目標をもって生活を取り戻していくというプロセスが、治療の評価の1つになっていくだろうと考えている。単に1から10までの間の変化だけでなくて、それによる生活の変化もきちっとみなければいけない。
,非ステロイド性抗炎症薬の選択と適正使用 改訂第3版(2002),,,5
　
↑《注：「痛みの評価」と言うと、つい「痛みの強さ」に目が奪われがちです。
　　でも「どんな痛み(性質)」か分かれば、鎮痛補助剤を使うヒントになりますし、
　　「痛みによる生活の変化」を確認することで、患者さんの苦悩の全体像が見えてきます》


　
【3.1.7】評価の基本
在宅での痛みの評価
　在宅癌治療の場合、痛みの評価は生活状況の中で総合的に患者自身が判断し、痛みのない状態を目的として、本人または介護する家族に1日1回もっとも痛みの強い時を基準に記録してもらう。
,癌患者と対症療法(1995),6,1,28


【3.1.7】評価の基本
患者の痛みを精神的なものとして片付けてないか
　痛みは患者の心理因子が大きく作用する。しかし、注意すべきことは、心理的影響による痛みと曲解することは大きな過失となり得ることである。そうではなく「痛む」と言っている患者のことばを、ありのままに受け止めることが基本である。痛みは本来、心身両面の体験であって、「患者本人が痛いと言っているもの」と定義するのがよいということを、忘れてはならない。「痛みが精神的なもの」という表現は、了解不能な場合に慣例的に用いられているが「精神的な痛み」とは全く別なものである。なかなか良くならない痛みに対して、何か見落としはないか、何か軽減できる方法はないかを、繰返し問い続けることだけが、より良い鎮痛に結びつく唯一の方法である。
,今月の治療(2004),12,9,12


【3.1.7】評価の基本
痛みは患者の主観として捉える−患者が痛いといったら痛いのである−
　医療者は痛みについてたずね、痛みの評価をする際の主要な情報源として、患者自身の報告を用いるべきである。
　たとえば、一番痛いという痛みのスケールの5点の患者に、モルヒネを開始したとする。今までベッド上にうずくまっていた患者がロビーまで歩いたり、表情が明るくなったり、夜間の睡眠がとれるようになったりと、客観的には改善していても、患者はやはり5点で変わらないと答える場合がある。その時に患者の前では5点と表面的に共感しても、患者のいないところで、あれは2点か3点だと評価してはならない。痛みは患者本人の主観だからである。
　そして、それがモルヒネを増量すべき身体的な痛みなのか、一方、たとえば若い主婦で小さなお子さんを家庭に残していてそれが気になり点数が下がらないのか、病状の説明を受けておらず、今後が不安なために点数が下がらないのかなど、患者の痛いという訴えに共感しつつ、次の段階の全人的痛みとして評価をし、対応を考えていく。重要なのは、患者が痛みがあるといったら痛いと認識することである。患者のもつ希望や生活、人生における目標を支えて、患者の痛みの閾値を上げることで、癌の痛みは軽快しうる。
,臨床緩和ケア(2004),,,19

＃6
【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
注意転換で痛みが変わる
　痛みに注意が集中すると、痛みは増強し、痛みから注意をそらすように努力すると、苦痛が少なくなることがある。患者によっては、自分でそのことに気づき、誰にも言わず、ひそかに自分なりの対処をしている人がいる。テレビを見たり、縫い物をしたり、好きな本を読んだり、音楽を聴くなどして、痛みから気を逸らしている。
　空想にふけるのも気をまぎらわす方法である。一方、自宅で続けていたことが、入院するとできないと思い込んでいる患者もいる。音楽を聴くことで気がまぎれるなら、それを叶えてあげるべきである。大部屋であっても、ヘッドホンを使用すればいい。また患者が、ペットや孫、自作の農作物や植物など、趣味や興味のある話を始めると、痛みをいっとき忘れて、表情が和らぎ、“楽しいひととき”を過ごせることがある。患者の負担にならない範囲で、患者が好きなことや得意分野の会話を自然に取り入れられると、患者の大きな支えになり、痛みへの許容限度が上がる。また、着替えのときに痛みを感じる患者なら、着替えの際に患者が好きな話をして気を逸らすと、痛みに耐えやすくなる。
　医療者が訪問したとき、ちょうど親戚や友人が面会にきていて、患者は笑顔で「大丈夫です」と言うため、“鎮痛薬の調節は不要”と判断しても、面会が終わり夜になるとつらい痛みを再び感じ、訴えて<ることがある。夜間のため、新たな鎮痛薬への変更は無理でも、レスキューを使用するなどして痛みを和らげる対応をすべきである。
　また、痛みから注意を逸らすことで耐えている患者をみて、本当は痛くないのではないかと疑ってはいけない。家族が見舞いにくると、きちんと座って嬉しそうに話している様子をみて、普段訴えているほど痛くないのではないかと思ったりすることもよくない。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,90

＃6
【3.1.7】評価の基本
↓《重要です》
本当に痛みかどうか？
　「痛い」と表現されても、実はそれが不安、倦怠感、呼吸困難など他の苦痛であることがある。埼玉県立がんセンター緩和ケアチームの活動開始当初、診察で苦痛を実際に確認したところ“痛み"の緩和を依頼された患者200名のうち、実は痛み以外の苦痛が原因だった割合は20％以上にのぼった。
　痛みに限らず、「調子が悪い」などと表現されたときにその苦痛が何を意味しているのか、患者に尋ねるなどして苦痛をきちんと同定しなければ、的外れな方針になってしまう。
　たとえば、漫然とオピオイドが増量された結果として傾眠となり、苦痛の評価もできない状態に陥ってしまう場合がある。傾眠の状態で紹介された時点では患者自身は苦痛を表現できないが、周囲から「苦痛が強かった」との情報があればオピオイドの減量も躊躇される。オピオイドを減量し覚醒してから評価してみると、症状の本体は痛みではなく鎮痛薬以外の対応が必要であったというケースもある。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,99


【3.1.7】評価の基本
患者は医師、看護師に本当の痛みを伝えない
　患者は遠慮しがちに除痛効果を伝えるのが普通である。特に医師に対して除痛効果を過大に伝える。
　同じ患者が、医師に対して、「薬はよく効いていると思います」
　看護師に対して、「まあまあ効いているようです」
　家族に対して、「思ったほど効かないよ」という。
　したがって、除痛効果についての患者への質問は、いろいろな職種が行うべきである。
　各人に同じ答えが返ってくるのは、「痛みは、すっかりなくなりました」だけである。
,がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル(1994),,,40


【3.1.7】評価の基本
看護師の意見を聞こう

　えてして、医師は自分で聞いたことのみを頼りにしがちである。看護師がアセスメントによりモルヒネの開始や増量をすすめても、医師は自分の前では痛いと言わなかったと取り合わない場合がある。確かに、患者は医師の前では緊張してその時点では痛みを強くは感じる余裕がなかったり、患者は医師に悪いので我慢して「痛みは大丈夫」と言ってしまったり、夜間は本当に痛かったのが、医師がベッドサイドに行った朝方は痛みが軽快していたりすることがある。
　医師がどんなにベッドサイドに足を運んだとしても、職種として常にベッドサイドにいるのは看護師である。看護師の評価を重視して、医師としてのアセスメントやマネジメントを行う。また、指示やプランの変更を行う場合には看護師の意見も聞き、施行していく。そのギャップを埋める方法としては、医師が看護記録をしっかり読むことであるが、現状では行われているとはいいがたい。
　解決法としては看護師と医師が相談し、ペインスケールを決め、経時的に付けていく、それをもとに痛みや薬剤の評価をしていくのがよいと考える。もちろん根底に信頼関係があれば一番よいが、反対に、この信頼関係がないためにモルヒネをはじめとする薬剤がうまく活かされていない場合も多いのではないだろうか。
,臨床緩和ケア(2004),,,22

＃5
【3.1.7】評価の基本
全く理解できない痛みのパターンの問題　　(原文のまま引用)
　アレクサンダーさんは32歳の女性で、転移性卵巣癌の化学療法を受けていた．彼女は、高校卒業と共に父親の会社で働き出し、化学療法の副作用によって実家に戻らなくてはならなくなるまで、自分のアパートで暮らしていた．
　アレクサンダーさんは、投与量やスケジュールを変えてどんなに抑えようとしてもコントロールできない腹痛に悩んでいた．私は彼女に疼痛日記を付けるよう依頼した．日記の中で、彼女は徐放性モルヒネを午前6時、午後2時、午後10時に服用したと記録した、仕事に出る前に、彼女は急速作動性モルヒネを通常服用した．0から10のスケールを使い、痛み強度をモルヒネの投与時間前と1時間後の強度を記録した、
　彼女は、外来に掛かるまで1週間はど同じ量のモルヒネを服用していた、私は日記を見ながら痛み強度(0-10)をＹ軸に、時間を×軸にとりグラフを描いてみた(図4.6).私は痛み強度が週末と週日午後7時から午後10時の間に増悪することに気づいた．彼女の痛み緩和は他の時では満足のできるものだった．
　なぜ徐放性モルヒネが週日の日中8時間と夜間は効果的で、週末や週日の夕方は効かないか、モルヒネに関する薬理学説明は思い当らなかった．他のどのような因子が関わってくるのか不思議に思った時に、アレクサンダ−さんのように以前は独立していて、元気な若い女性が保守的な実家に毎晩、毎週末戻ることは難しいことなのではないか、と考えた、そこで、私はこのことについて尋ねたところ、彼女はこのように答えた．
　　父親のオフィスにいる時は、とても忙しくしています．前ほどではないけれど、仕事も少しして、友達も訪ねることができます．でも、家では何もすることが無いのです．母親は私にいつも「どうしてる？痛みはない？何かしであげられることはない?」や「今日、先生は何んて仰っていたの?」と尋ね続けます、そうそう、私が見たいTVの番組や、読んでいる本に没頭することもあります．痛みはそういう時にはそれほどひどくなくて−オフィスにいる時の程度です．でも殆どの時間、もっと悪いですね．

　実家では、彼女の意識を、癌や自立の喪失から逸らせるものがあまり無く、彼女の痛みはより強度を増し、苦悩を増悪させているように見受けられた、彼女は、いくつかの役に立つことを見つけることができたので、私は彼女に夕方と週末をレンタルの映画を見たり、テーブで朗読された本を聞いたり、オフィスの友達に訪ねてもらったり、週末に行楽をしたりするように勧めた．幸運なことに、この対策は効果的で、薬の投与量やタイミングを変えることなく、彼女の痛みを満足のできるレベルにまで抑えることができた．日記こそが鍵だった．それ以来いつ痛むかさえ判れば、痛みの原因を探すことができると判った．
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,125

＃5
【3.1.7】評価の基本
疼痛評価　　(原文のまま引用)
　勿論、痛みの経験は人によって異なる．あなたが腕を骨折した5人に痛みがどれくらいか計って欲しいと尋ねれば、恐らく5つの異なる回答を得ることになる．しかしもし痛み止めを何も投与せずに又痛みを計ってくれと再度頼めば、それぞれ患者は恐らく最初とまったく同じ計量値を返答するに違いない．実際、数多くの研究が患者の痛みの報告は一定で、再現性があり、信頼できるものだとしている．治療の後の痛み測定は、正確で、特定の治療が患者にもたらす効果を表すのに有用である、
　痛みの測定スケールは主観的で、他覚的ではない．しかしやはり「正確」で、痛みの強度をあらわす「数字」を提供してくれる．インスリンの反応を評価するために血糖値を用いるように、医師と看護師は患者の鎮痛治療への反応を、痛み強度の数字がどのように変わったか記すことで評価できる(いくつかの種類の測定スケールを以下に記述する)．
　同様に重要なことに、医師と看護師は、患者に痛みの軽減が「満足できるもの」であったかどうか患者に尋ねる事ができる、患者によっては、痛みの計測が0(痛みなし)から10(想像可能な最悪の痛み)のうちの6は我慢できるとする．このような患者は、より高濃度の痛み止めがもたらす副作用に苦しむよりも痛みに耐える方がよいのである、他の人では、2や3程度にしなければならない．シレリ氏は、例えば、副腎皮質ステロイドとオピオイドを使用開始直後から私に「痛み無し」だと答えた．私が彼に数字で教えるよう念を押すと、2か3であると答えた．私の経験上、典型的な良くコントロールされた慢性疼痛の患者であった彼は「痛み無し」は2か3程度であった．
　私はこれらの考え方を、患者の痛みを可能な限り迅速に取り除くために私の手助けをしてもらうよう、一緒に働く人に説明する必要をしばしば感じる．もし、あなたの病院の看護師や研修医が、痛みの測定の重要さについて同じように慣れていなければ、糖尿病のたとえが役に立つ、以下のように言う：
　あなたが糖尿病の人の面倒を見ていれば、主治医を呼び、「患者の血糖値が悪かったので、彼にいくらかのインスリンを投与したところ少し良くなりました」とは言わない筈である．医師はインスリンがどれだけ効果的であったか見当が付かず、次のインスリン後与量をどうすべきか判断に困る．故に、以下のように言うこともまったく意味を持たない．「患者の痛みが強かったので、Percocetを与え今は良くなりました」．
　患者の痛みを計るこの道具は血糖値を測るのと同じぐらい信頼が置ける、私達は患者の痛みの強さを尋ねなければならない．医師に「患者が痛みが10のうち9だと言ったので、2錠のPercocetを投与したところ、一時間後に痛みの程度が7になったが、鎮痛の程度に満足していない」と言えたらどんなに良いだろう．これにより医師にもっと情報を与えられる：2錠のPercocetは不十分で、もっと強い薬が必要なのだろうと考えるわけである
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,117

＃10new!
【3.1.7】評価の基本
「オピオイドが効いていない」という判断基準
　私(大坂巌：石川記念会HITO病院 緩和ケア内科部長)たちも過去の研究を調べてみたが、（オピオイドの効果を無効と判定する）明確な基準はなかった。しかしながら、少なくとも1日当たりの経口モルヒネ換算で60〜120mg以上で、1〜2週間以内に2〜3回以上の増量を行っていて、Numerical Rating Scale (NRS)4〜5以上の場合には無効と判断し、オピオイド鎮痛薬を変更することが多いようである。将来的には、さほど厳格ではなくてもなんらかの基準があると多くの臨床家は助かるのではないかと思う。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,26


【3.1.7】具体的な質問
痛みのアセスメント項目
　【初期アセスメント】
　1.疼痛の性質と強さ(疼痛が複数ヵ所存在する場合は、各々を評価する)
　　(1)痛みの部位
　　(2)痛みの始まりと経時的変化(いつから、頻度、間欠的・持続的、時間経過による痛みの変化)
　　(3)痛みの性質(どのような感じの痛みか)
　　(4)痛みの強さ(ぺインスケールの利用)
　　(5)痛みに影響する因子(増強因子・緩和因子、痛みと関連する他の症状)
　　(6)今までの治療(これまでの治療法とその効果)
　　(7)生活への影響(身体機能・社会機能・日常生活・精神状態への影響)
　2.痛みの原因を診断するために必要な身体所見、画像検査
　　(1)神経学的所見
　　(2)画像検査(CT、MRI、骨シンチグラフィなど)
　3.心理・社会およびスピリチュアルなアセスメント
　　(1)患者にとっての痛みの意味、心理的影響
　　(2)鎮痛薬でコントロールすることについての心配
　　(3)痛みや疼痛治療の経済的な負担
　　(4)患者のサポートシステム
　4.疼痛コントロールの目標

　【継続アセスメント】
　　(1)治療の効果・副作用
　　(2)痛みの変化(強さ、部位、性質など)
　　(3)目標の達成度、満足度
※治療方針を決定するために心安な項目を念頭においてアセスメントする

以下に各項目における具体的な問診例などを挙げる。
　【初期アセスメント】
　1.疼痛の性質と強さ
　　(1)痛みの部位
　まず、「どこですか？」と尋ねながら、痛みのある部位を正確に指し示すように患者に求め、その部位に触れるとよい。

　　(2)痛みの始まりと経時的変化
　問診例：
　「1日のうちで痛みに変化はありますか？」、「決まった時間に痛くなったりしますか？」など、持定の時間に痛みが増強する場合には、その時間帯の投与量のみ増量するといった対応策もある。

　　(3)痛みの性質
　問診例：
　患者は的確に痛みを表現できないことがあるため、「どのような感じの痛みですか？重い感じですか？それともビリビリする感じですか？」など先に述べた表現を参考にあらかじめ用語を提示するとよい。

　　(4)痛みの強さ：ペインスケールの選択方法
　どのスケールが適しているのかは患者により異なる。患者は痛みを緩和して欲しいという願いがあるのであって、痛みを数値化するニーズはない。患者にとって痛みを数値化するのは、多かれ少なかれ負担を強いることである。このことを無視すると、「痛みのことばかり聞かれて嫌になる」、「数字で聞かれてもわからない」という言葉をいつか聞くことになるのではないかと反省をこめて思う。
　まず、スケールを使用するにあたっては、なぜ主観的な痛みを客観的に表現しなければならないのか、スケールを使用する理由を説明することが大切である。次にいくつかのスケールを提示し患者自身が選択できるようにすると理想的である。
　どのスケールが良いということはなく、同じ患者には同じスケールを使用すべきであるとされるが、実際には途中で患者が「このスケールは使いづらい」となれば変更することも必要となる。
　問診例：
　「痛みを感じているのはあなたです。あなたにしか感じられない痛みに対して、私たちが治療のお手伝いをしていく訳です。治療ではそれぞれの鎮痛薬があなたに合っているか、有効か、ということを診ていくことが必要になります。そのために、痛みの強さを何らかの方法であなたと私たちで共有していかなければなりません。ここにいくつかの方法があります」と言って、numeric rating scale (NRS)、face scale、visualanalogue scale (VAS)などのいくつかのスケールを見せながら説明し患者に選択してもらう。

　　(5)痛みに影響する因子：増悪因子および緩和因子
　問診例：
　「こうすると痛みがひどく(よく)なる、というようなことはありますか？」

　　(6)今までの治療
　問診例：
　「今まで(市販薬も含めて)痛み止めは使ったことはありますか？それは効果がありましたか？」

　　(7)生活への影響
　問診例：
　「痛みで眠れないことや、目が覚めることがありますか？」

　2.身体所見および画像検査
　3.心理・社会およびスピリチュアルなアセスメント
　4.疼痛コン卜ロールの目標
問診例：
　「痛みがとれたら何がしたいですか？」など個別的な目標について尋ねると、治療方針を方向づけるのに役立つ。


　【継続アセスメント】
　1.治療の効果・副作用
　2.痛みの変化
　3.目標の達成度・満足度
　問診例：
　除痛がある程度図られてきたら、「今の痛みの対応で満足されていますか？」と尋ねる。
　あるいは「もう少し、ここがこうなったらいいなあ、と思うことはないですか？」と尋ねることで達成度や満足度を確認するとともに、更なる対応策も検討できる。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,21

＃8
【3.1.7】具体的な質問
↓《重要です》
疼痛治療の初回効果確認は「痛みは？」ではなく「眠れました？」
　疼痛治療の第一歩は痛みを緩和することではなく、夜間に痛みで目覚めることのない十分な睡眠の確保である。処方した翌朝必ず訪室し”よく眠れましたか？”と問う。ゆめゆめ“痛みはありませんか？”とは問わない。
　睡眠が確保できたことを実感してもらうと、1つ目標を達成したと感じられる。一段ずつであるが症状改善する可能性を実感でき、“何とかなる…”と思ってもらえればあとは円滑に薬剤の導入が可能となる。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,338

＃8
【3.1.7】具体的な質問
↓《重要です》
本人の生活の困りをたずねる
　痛みに鎮痛薬を投与するのではなく、痛みがあって生活に支障が出ているため、生活の困りを改善させるために鎮痛薬を投与するというスタンスをとる。
　質問例としては、「痛みで目が覚めることはありますか」や「痛みで○○(日常生活の具体的なこと)ができないことはありますか」などがたずねやすい。
　なお○○には、「ゆっくりと座って食事する」「リラックス」「トイレに立つ」などが入る。患者の答えに続ける医療者側の言葉として、「それがもう少し楽にできるように痛み止めを使ってみませんか」といった説明が可能となる。
　なお、意識障害があるなどで痛みを表現できない患者の場合、声、表情、血圧の変動、せん妄の有無などから痛みの把握に努める。表情のなかでも特に眉間にしわを寄せているかどうかは重要で、痛みの有無や強さを読み解く有効な手掛かりとなる。家族など身近な人の観察も情報となる。
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,20

＃5
【3.1.7】具体的な質問
痛みを把握するための問診
・痛みの部位「どこが痛みますか」
・痛みの性質「どのような痛みですか」
・痛む時間「いつ痛みますか」
・痛みの影響「夜眠ることができますか」
・痛みの増強因子「どのようにすると痛みが強くなりますか］
　　　　　　　　「動くと痛いですか、座っていると痛いですか」
・痛みの軽快因子「どのようにすると痛みが和らぎますか」
　　　　　　　　「温めると楽になりますか」
,臨床緩和ケア(第2版)(2009),,,40

＃6
【3.1.7】具体的な質問
がんの痛みの問診のポイント
月山は、痛みの評価・問診を行う場合には以下のように1H5Wで考えるとよいと提唱している。
�@How:どのくらい＝痛みの程度、痛みの量的評価
�AWho:誰が＝患者自身
�BWhere:どこが＝痛みの部位、局在
�CWhen:いつ、どんなときに、どのくらいの時間＝痛みの出現のきっかけ、増強因子、持続時間
�DWhat;どんなふうに＝痛みの種類、痛みの質的評価
�EWhy:どうして＝痛みの原因
最終的的に�Eの「なぜ痛いのか？＝痛みの原因」を知ることが痛みの治療のために必須であり、このために�@〜�Dを詳細に患者自身あるいは家族から聞き出すことが必要となる。

・痛みの部位(Where)
痛みの部位をデルマトームに記録する。
主訴は1カ所の痛みであっても、「他に痛いところはありませんか」と痛みを抱えている患者本人に質問する。経過中痛みが軽減してきたと思ったら、「別のところが痛<なりました」といわれて慌てることがしばしばある。進行がん患者の80％は痛みを2カ所以上抱えており、25％は4カ所以上痛みを抱えていることを頭に入れておかねばならない。
　痛みの部位を「大体この辺り」と漠然とした場所で指す場合と、「ここです」と明瞭な場所を指す場合がある。前者は内臓痛を示唆し、後者は体性痛を示唆している。また、デルマトームで神経支配領域と一致するような痛みの場合は、神経障害性疼痛を示唆している。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,12

＃7
【3.1.7】具体的な質問
痛みの治療において、患者の目標を共有する
「痛みがとれたらこんなことをしたいなという目標のようなものはありますか？」
　痛みの治療において、患者の目標を共有するための質問
　自分と向き合うことにつながり、具体的な対策を考えることができることも……
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,73

＃7
【3.1.7】具体的な質問
痛みに関連する質問とその後の対応
　「どこが痛みますか？」と質問すると、ほとんどの患者は、痛みの部位を触って指示してくれる。そこで、その部分の衣服をとって、直接「見て、触る」。見て触るのは一瞬である。にもかかわらず、その一瞬で痛みの原因についての多くの情報が得られる。

　視診で発赤や腫脹があったり、触って熱感があれば、局所の炎症がある。抗炎推作用のあるNSAIDsや副腎皮質ステロイドが鎮痛に有効な可能性がある。ただし、NSAIDsとステイロイドを使用するかどうかは、副作用にも留意して検討する。
　さらに、「触って嫌な感じはしないか」「感覚が鈍くないか」を確認する。触って嫌な感じや痛み（アロディニア)、感覚鈍麻などの感覚異常があるなら、神経障害性疼痛を疑うことができる。鎮痛薬だけで鎮痛が得られないようであれば、鎮痛補助薬が有効な可能性がある。

　加えて、「押して痛くないか」を確認する。圧痛があれば、体性痛または局所の炎症を疑うことができる。圧痛がある場合には、痛みの部位に圧力がかかりにくい工夫や環境調整ができないか検討する。
　特に、著明なるい痩のため、骨突出部が硬いベッドマットなどに当たって痛い場合なども、触ってみると痛みの原因がすぐにそれとわかる。マットレスの工夫で除圧を図る。

痛みの部位を見ずに薬の調整をしても、上手くいかない。
　坐位になると痛く、薬は効かない患者がいた。ある日、痛みの部位を見てみたところ、坐位になるとストマの縁が皮膚に押しつけられて痛かったことに気づく、ということがあった。私たちが見るのは一瞬、鎮痛できなくて患者がつらいのは数日･・・、つくづく、「見る」ことの大切さを学んだ。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,14

＃7
【3.1.7】具体的な質問
患者への質問「いつ頃から痛みますか？」
・何のための質問
　この質問により、痛みががん自体によるものなのか、非がんによるものかの確認がしやすくなる。また、骨折など外傷機転がないかなどの確認にも役立ちます。
・こんなときにする質問
問診の始めのほうに質問するのがポイントである。筆者(余宮きのみ：埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は、痛みの部位を見て、触りながら、「これはいつからですか？」と質問する。



　始めのほうに質問するとよい理由は、痛みの原因が、がんそのものによる痛みなのか、非がんによるものなのか確認できるためである。さらに「転んでポキッと音がしてから」「重いものを持ち上げてから」など、外傷機転がある場合には、それだけで骨折の痛みを疑って診察を進めることができる。
　さらに、術後から痛みが出ていれば術後疼痛症候群、化学療法投与数日後からであれば、化学療法による末梢神経障害であることがわかり、いずれの場合も「非がん性慢性疼痛」として治療方針を立てることになる。

　がんによる痛みだと思って問診を進めていたのに、最後に、「ところで、これはいつからですか？」と質問したら、「20年来の腰の痛みです」「10年前に手術した後からずっと同じです｣。このようなことがあると、この質問を始めにしておくことの意義がわかると思う。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,17

＃7
【3.1.7】具体的な質問
患者への質問「今、痛みはありますか？　今の痛みはどれくらいですか？」
　痛みの部位が複数ある場合には、部位ごとに症状の詳細や原因が異なるため、「ひとつひとつ順番に教えてください」と部位ごとに問診を進めていく。この質問を問診の初期に行うとよい理由は、2つである。
■理由�@：痛みのパターンがすんなりわかり、その後の問診が円滑になる

■理由�A：強い痛みに耐えている場合には、まずレスキュー薬を使用してから問診を始めることができる
レスキュー薬を使用することで、患者にとっては「迅速な苦痛緩和」が得られるし、医療者にとっては「レスキュー薬の効果判定」ができるので、一石二鳥となる。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,22

＃7
【3.1.7】具体的な質問
患者への質問「1日に何回くらい痛みがありますか？」
　この質問に対する返答は、2つのパターン（「ときどき」と「頻繁｣）に分かれる。いずれのパターンでも、その後さらに、「痛みはどれくらいの間続きますか？」「一瞬ですか？それとも数分、数十分続きますか？」と質問する。それにより、1日のうち痛みにさらされている時間がどれくらいか目安がつき、対応方法の検討に役立つ。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,36

＃9
【3.1.7】具体的な質問
痛みの性状の表

体性痛 (局在が明瞭で体動時 に増強する。圧痛）	鋭い	ズキズキ	脈打つような（ズキンズキン）
	ヒリヒリ	しみるような
内臓痛 (局在が不明瞭)	鈍い	重い	ズーン	ギューッ
	圧迫されたような
神経障害性疼痛 (感覚鈍麻、痛覚過敏、 アロディニア、運動障 害を伴うことがある)	電気が走るような（ビリビリ）		キリキリ	ジンジン
	ビーンと走るような		正座した後のしびれるような
	締めつけられるような		針で刺すような	チクチク
	チリチリ	ビリビリ	引きつるような	突っ張るような
	焼けるような
筋れん縮による痛み (体性痛)	こるような	筋肉がけいれんするような

痛みの性状と痛みの種類は必ずしも一致しないが、ひとつの目安になる。
このような表を提示すると、患者は答えやすく効率的に痛みの性状を把握できる。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,18


＃7
【3.1.7】具体的な質問
痛みの病態が混在しているときにも質問！
　たとえば、痛みの部位が「乳がんの自壊部」で、画像上、皮膚から胸壁まで浸潤がみられる場合、複数の病態が混在していることが想定される。今、鎮痛の標的にすべきなのは、皮膚浸潤による体性痛なのか、胸膜浸潤による内臓痛なのか、肋間神経浸潤による神経障害性疼痛なのか、いずれなのか判断が必要になる。一番簡便なのが、性状を質問することである。ズキズキするのであれば体性痛、鈍痛であれば内臓痛の可能性が高いので鎮痛薬を調整することになる。ビリビリするなどであれば神経障害性疼痛が問題となっているので、鎮痛薬だけでなく鎮痛補助薬も念頭に置いて作戦を立てる、といった具合である。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,43


＃7
【3.1.7】具体的な質問
患者への質問「お薬を調整して痛みを楽にしていきますが、どのあたりを目標にしたらよいですか？」
　今の疼痛強度と目標の疼痛強度のギャップを知り、真の苦しみの度合いを知るための質問である。鎮痛薬の増量幅を検討する材料になる。また鎮痛対策の緊急度もキャッチできる。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,44


＃7
【3.1.7】具体的な質問
効果を確かめずに、漫然と投与を続けるのはNG
　第一に、患者は必ずしも、薬剤に対する効果を自覚していない。質問されてはじめて「そういえば、夜眠れるようになった、動けるようになった」など、効果を自覚することもある。薬剤変更から数週間も経過してしまうと、その効果すら忘れてしまう。このため、薬剤を変更したら、その都度質問し記録しておく。
　第二に、薬効をその都度評価できていないと、いざ痛みもとれて薬剤を整理しようとしたときに、効いた薬と効かない薬の区別ができなくなる。
　第三に、効果を確認せず薬を増やすと、患者からは、「効いてもいないのに薬ばかり増える」という負担や不信につながりかねない。患者と二人三脚で、薬効を確認し共有することで、信頼関係も築かれやすいものである。信頼関係が得られれば、新たな治療薬なども円滑に開始でき、結果的に質の高い緩和ケアへとつながる。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,69

＃5
【3.1.7】具体的な質問
がん疼痛の評価・痛みの部位
　がん疼痛を持つ患者の多くが複数ヵ所の痛みを訴える．痛みが1ヵ所であれば、鎮痛法として神経ブロックや放射線療法を選択することもできるが、全身に痛みがあればこれらの局所療法は選択されない．
　問診で「どこが痛みますか？」と訊いた時に、「この辺、このあたり」というような不明確な答えが返ってくれば、その疼痛は内臓痛であることが多く、「ここ」と限局的で局在をはっきり答える場合は、その疼痛は体性痛であると考えられる．患者が指示した疼痛部位に原因病巣があるかどうかを画像診断で確認することも重要である．疼痛部位に疼痛の原因がなく、神経支配を同じとする別の部位に原因病巣がある関連痛にも注意が必要である．痛みの部位が、定まらずあちらこちらへ移動する場合は、身体的疼痛だけではなく心因性(身体表現性疼痛性障害)であることも考慮する．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,28

＃5
【3.1.7】具体的な質問
がん疼痛の評価・鎮痛持続時間の判定
　効果はあるが、持続時間が短いということもある．患者は「効かない」というが、よく訊いていくと「一旦は効く．しかし、また痛みが再発した」ということがある．一般的な疼痛疾患では一度鎮痛薬を内服すると、痛みが消失することもめずらしくない．これは、抗炎症鎮痛薬が原因療法として炎症を治療することがあるからであり、がん疼痛では鎮痛薬投与によって疼痛が持続的に消失することはまずあり得ない．疼痛治療の方法が一般的疼痛と異なっていることを患者に説明しておかないと「痛みが再発した＝鎮痛薬が効かない」という評価をされてしまうことがある．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,30

＃5
【3.1.7】「疼痛の評価シート」
疼痛の評価シート
　疼痛評価は、「疼痛の評価シート」を使用すると、もれがなく確実に施行することができる。がん対策のための戦略研究→「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」(http://gankanwa.umin.jp/pamph.html)よりダウンロードすることが可能である。

,がん緩和ケアガイドブック2008年版(2008),,,18

＃10new!
【3.1.7】「疼痛の評価シート」
急性の疼痛発作時の疼痛評価：MPAC
　Memorial Pain Assessment Card (MPAC)などがある。これらのうちMPAC(下図)は、患者の迅速な評価、患者の疼痛強度の評価、軽減度や気分の程度を評価して疼痛を記載できる検証済みの方法で、所要時間はわずか15秒で、頻繁に繰り返し使用できる。MPACを用いた研究では、疼痛強度の認識は主観的な苦痛に有意に関与するが、疼痛緩和が不十分であるという認識の方が、より重要な要因であることが示された。


,終末期のエビデンス(2017),,,72


【3.1.7】量的な評価法
↓《重要です》
量的なアセスメント-スケールの使用
　痛みは主観的な体験であり、客観的に表すことができないという前提の下で補助的なツールとしてアセスメントスケールを使用すべきである。スケールは、他の患者と比較することはできず、患者と医療者のコミュニケーションのツールとなることが望ましい。
　スケールの使用は、医療者同士のコミュニケーションの目的もあるだろうし、患者自身が自分の痛みに向き合うために必要な場合もあるだろう。痛みのスケールには以下に示すように種々のツールがある。
　・VAS (visual analogue scale)：10cmの線上の適当な場所に印を付けて数値で表す(cm)
　・NRS (numericalrating scale)：0〜5(10の場合もある)までの数字を用いて表す
　・VRS (verbal rating scale)：痛みを言葉で表現する(0：痛みなし、1：弱い痛み、2：中程度の痛み、3：強い痛み、4：激痛)
　・フェイススケール：痛みの程度をイラストにした顔の表情で示す
　どのスケールも患者が示す。
,臨床緩和ケア(2004),,,20

＃6
【3.1.7】量的な評価法
痛みの評価ツールの限界と使い方
　VAS、NRS、face scaleなどの評価ツールは、あくまである個人の痛みの推移を大ざっぱにフォローするツールであり、痛みの絶対値を評価しようというものではない。患者AのVASが80mmで、患者BのVASが40mmであったとき、Aの痛みがBの2倍であるという意味合いは全くない。Aの痛みがBの痛みより大きいという意味もない。また、Aのある日のVASが80mmで、翌日のVASが40mmであったとき、痛みが軽減しているということは出来るが、半分になったということではない。
　痛みの大きさの推移が把握できると、「痛みは軽くなってきている。現在の鎮痛治療が効果的であると評価してよいだろう。」、「痛みの大きさに変化はみられないが、病勢は落ち着いているし、痛みも睡眠を妨げるほどでもないので経過を見てみよう。」、「痛みが増強している。鎮痛薬の効果がみられない。腫瘍自体が増大したのか、現在の鎮痛薬では反応しない痛みが新たに加わったのか、再評価しよう。」など、疼痛治療を遂行していく上で、重要な示唆が得られる。これに加えて、先述したように、患者や患者家族との会話やコミュニケーションのとっかかりをつくるための、なかなか便利な道具でもある。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,5

＃6
【3.1.7】量的な評価法
痛みの評価/NRS/フェイススケール
　NRSは、痛みの強さを0(全く痛みがない)〜10(想像しうる最悪の痛み)の整数11段階に数値化したものである。「10は想像しうる最悪の痛み」とくり返し説明しないと、経過中に「13や15の痛み」といわれて適切な評価ができなくなってしまう。また、「4.5の痛み」は5、「3〜4の痛み」は4と記録する。
　以前はpain face scaleがよく用いられていた。小児では有用性が報告されているが、成人では痛み以外の気分の要素を反映してしまう可能性があり妥当性は低いと指摘されていることから、あまり推奨されない。
　痛みの評価スケールの絶対値ばかりに気をとられてはいけないし、その値に対して医療スタッフが勝手に意味づけをしてはならない。たとえば、｢あなたにとって十分痛みが取れたと思えるのは、(NRSで)いくつぐらいですか｣などと質問しておくとよい。
　すでに述べたが、痛みの部位を「大体この辺り」と漠然とした場所で指す場合と、「ここです」と明瞭な場所を指す場合がある。前者は内臓痛を示唆し、後者は体性痛を示唆している。また、デルマトームで神経支配領域と一致するような痛みの場合は、神経障害性疼痛を示唆している。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,11


【3.1.7】量的な評価法
数量的な痛みの評価は患者には難しい
　患者がペインスケール(VAS、NRS、VRSなど)を使いはじめる時期はスケールにも慣れておらず、どうつけたらよいかわからない。Jensenらは1日3回の評価を4日間続けることで、その測定法に対する患者の安定性を得ることが出来ると示唆している。使いはじめは、測定方法の支援が必要である。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,29
　

【3.1.7】量的な評価法
痛みの評価　　(原文のまま引用)
　私がいつも問題だと思っているのは、痛みの評価方法です。現在は、数字による痛みの強さばかりに評価が偏っているように思えます。
　たとえば、経験した最悪の痛みを10として、現在の痛みを数字で尋ねるNRS (Numerical Rating Scale)という方法がよく用いられますが、数値が下がれば、結構楽になったのだと感覚的に思いがちです。
　しかし、「まだ痛くて眠れない」と患者さんが言えば、治療は有効でも、その人の痛くて眠れないという一番大きな問題はまだ何も解決されていないことになる。つまり、それが数字で評価するときの落とし穴になってしまうのです。
　治療の十分さとか、痛みのために障害されている問題を解決する、問題を解決して回復に向かわせるという意味では、「痛みの影響」の評価を行なう必要があります。「痛みの影響」の評価に関する情報は、患者さんとの会話のなかにたくさん出てきます。たとえば「歩けるようになりましたか？」と尋ねたときに、患者さんが「前は痛みをがまんして歩いていましたが、ずいぶん楽になり、最近では階段も上がれます」と答えれば、「階段も上がれるぐらい痛みが改善したんだ」と確認できるわけです。こうした確認は、単に数字が8から4になったという評価とは違います。このように、痛みの強さ一辺倒の評価ではなくて、痛みによって起こっている障害がどれぐらい解決されているかを評価することも、非常に大切だと思います。
,Medical News(大日本製薬)(2003),376,,7

＃6
【3.1.7】「NRS法」
NRS　numeric rating scale
　NRS　numeric rating scale　は半紙に横一本10cmの線をすっと引くところはVASと同様だが、VASが一本の線だけ描くのに対して、NRSは10cmの線に1cmきざみで0から10の11個の数字が振ってある。つまり11段階スケールである。使い方はVASと同様である。VASと違っていちいち定規で改めて計測する必要がなくその場で数値を記録できるのでVASよりも簡便である。ただ、人にはそれぞれの「こだわりの数字」（たとえば5が好き、4は嫌いなど）があり、数値を選ぶときに反映されることが知られているので、気をつけるべきである。4が嫌いな人は、4をスキップして、2，3，5，6を選ぶ傾向がある。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,4

＃9
【3.1.7】「NRS法」
鎮痛の目標も尋ねてみよう
　"NRSが7"と聞くと、「けっこう痛いのだな、鎮痛薬の調整もかなり必要だな・・・」と思ってしまう。しかし、NRS 7の意味合いは人によって異なり、また目標とするNRSも人によって差があるものだ・
　そこで現在の痛みを尋ねたあとに、“目標のNRS”も尋ねてみよう。「この7の痛みを薬などを使い、どれくらいの痛みになればよいでしょうか?」というふうに目標を尋ねてみると、「NRS 6であれば普通に生活できるので、NRS 7が6になるだけでよい」、「ごく局所の痛みなのでNRS 6でよい、むしろ内服量が増えたり、眠気が強くなる負担感のほうが生活の質を下げる」など、患者の希望は様々であることがわかる。
　実際にはNRS 1〜3くらいを目標として答える患者が多い。その場合には「いまの7の痛みを、1〜3くらいに下がるように調節をしていきましょう」という具合に、目標を言語化して共有しよう。患者の目標を確認し、それを言語化し共有すると、患者を尊重している姿勢が伝わり満足度の向上につながる。

スケールを片手に行う問診例
・いまの痛みの強さ:「いま(この姿勢で)痛みはどれくらいの強さですか?」
・増悪因子と強さ:「これより痛みが強くなることはありますか?(スケールを用いて)その強さはどのくらいですか?それはどういうときですか?」(動いたときに出る、同一姿勢が長引いたときに出る、誘引なく発作的に出現する、時間帯が決まっているなどの増悪パターンがあることを念頭に質問する)
・緩和因子と強さ:「これより痛みが楽になることはありますか? (スケールを用いて)その強さは?それはどういう時ですか?」(姿勢、時間帯、温めたときなど)
・鎮痛の目標:「いま寝ている状態や、立ったり歩いているときの痛みは『2』でしたが、座ると痛みが『8』になると伺いました。これから痛み止めの薬を使っていきますが、それぞれどれくらいにするのを目標にしたらよいでしょうか?」
・目標の共有化:「それはで座ったときの痛みが『8』であるのを、『2』くらいで済むようにお薬を調節していきます。よろしいですか?」
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,14

＃7
【3.1.7】「NRS法」
NRSは意外とあてにならない
・NRSが7点という患者にオピオイド増量を提案すると「ほとんど痛みは気にならないし今の量で満足しているから大丈夫！」と元気に返事をされることもある。逆にNRSが1点という患者の眉間には皺が寄っており「早くお薬を増やしてください」と懇願されることもある
・また患者によっては高齢やせん妄などによりNRS自体の理解ができないこともあり、NRSのみを指標としてオピオイドのタイトレーションを行うと過量や不足となる場合がある。状況に応じて他のスケールを用いたり「痛みの日常生活への影響」「現治療の満足度」「患者の表情」「睡眠状態」などでも痛みを評価することが重要である
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,37

＃8
【3.1.7】「NRS法」
点数ばかりに気をとられないように
　多くの病院ではNRSを痛みの評価ツールとして用いている。ある患者さんの一言「部屋にくる研修医の先生や看護師さん達は入れ替わり立ち替わり、人の顔を見たら、何点?何点?と点数ばかり聞く!」点数も痛みの評価として必要ではあるが・・・。患者さんの表情や会話、体の動きによって得られる情報を大切にしたい。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,38

＃7
【3.1.7】「NRS法」
痛みの評価はNRSだけではなく、総合的に
◆「痛みの強さ」の評価には無痛を0・最悪の痛みを10として点数化するNRSなどの評価ツールを用いる
◆NRSだけにとらわれず「痛みの日常生活への影響」「現治療の満足度」を問診することや、「患者の表情」「睡眠状態」などによる評価も重要である
◆「痛みの強さ｣だけでなく痛みの「部位｣「性質・感じ方｣「出現時間」「持続時間」「増悪因子・緩和因子｣「薬剤の効果｣「随伴症状」などを総合的に評価し疼痛治療を組み立てる
◆痛みの部位や性質により「体性痛｣「内臓痛｣「神経障害性疼痛｣の、持続時間により「持続痛」「突出痛」の鑑別を行う
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,34

　
【3.1.7】「VAS法」
VAS法
　痛みの客観的な評価法としてVAS法がある。10cmの線を用い、両端を「無痛」と「最大の激痛」にして患者に「しるし」をつけさせる。最も単純だが再現性に富み患者にも分かりやすく他の測定法ともよく相関する。スケールの中間を「中等度の痛み」とするが、患者に先入観を与えないためスケールには番号や区切りをつけない。スコアを2回め以降つけさせるときは最初のスコアと対比させて2度目以降のスコア付けをさせた方が時間がたつことによる過大評価を防ぐといわれている。
,がんの「いたみ」克服の知恵(1998),,19

＃5
【3.1.7】「VAS法」
痛みの評価(VAS法)
　1日に1回か2回、大体決まった時間に患者さんを訪ねて記録していきます。
　VASは、患者さんに質問した時点の評価を記録します。「過去1日間の平均的な痛みはいかがですか」という質問は、患者さんを混乱させるだけで、現実的ではありません。
　どうしてこんなことをするのかと患者さんに聞かれたら、「あなたの痛みを少しでも理解したいから」「痛みの変化をごくごく大雑把でも追跡していくことが痛みの治療に役立つから」と答えます。
　このようにVASを用いることは、患者さんを定期的に訪室する動機づけにもなりますし、患者さんの側からすれば、毎日最低1、2回はスタッフが見に来てくれるという安心感にもつながります。

　
【3.1.7】「VAS法」
Verbal Numerical Scale
　Verbal Numerical Scale はVAS法(Visual Analog Scale)と似た方法で、”0”を無痛、”10”を最大痛として、痛みの評価を点数で患者に評価させるもの。VAS法より簡便で、しばらく使っていると患者の方が慣れてきて「今日の痛みは3です」などと答えてくれる。
,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,19

＃6
【3.1.7】「フェイススケール」
フェイススケール face scale
　フェイススケール face scale　は、泣き顔から笑顔まで、5個から10個くらいのコミカルな顔貌が描かれている用紙を患者に見せて、自分の痛みに一番近い感じの顔の絵はどれか問いかけて、その答えを記録する。このツールは、もともと子どもやコミュニケーションの取りにくい人に、その心理的なムード（気分）を聴くためにアメリカの精神科領域で開発されたもので、それを大幅に簡略化したうえで痛みの評価ツールに転用したものである。可愛らしい小道具で、近年、急に普及した。利点は、患者とのコミュニケーションツールとして使いやすいこと。欠点は、元来が気分の評価ツールなので、VASやNRSに比べると痛みの評価がストレートに反映されない点である。「痛みはずいぶん楽になりました。でも、痛みがましになったからといって、とても左端の笑顔を選択する気になりません。」といった患者の反応にときおり出会う。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,4

＃6
【3.1.7】「フェイススケール」
フェイススケール(FPS)は難しい
　患者Aさんの上腕の激痛は、オキシコドンの増量と放射線治療の効果もあり、ご本人としては「痛みは減ってきている」といわれたが、「まだこれが続くと耐えられない」とのことでFPSは"4"のままであった。約1カ月後、「痛みはだいぶ楽になった」と評価され、「つらくないよ」ともいわれたがFPSは"2〜3"のまま経過し、FPSの評価は記録されるだけの数字になった。退院後に外来でご本人が「今は全く痛くない」といわれたのでFPSを伺うと、"2"とのことであった。そして、「転移もあるし、これからのことも心配だし笑顔にはならないよ」といわれた。
　また、FPSは表情があるために親しみがあり説明が簡単で使いやすいように誤解されているが、痛み以外の症状や気分を反映することがあり、小児や本当にNRSでの評価が困難な高齢者などに限定すべきだと思う。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,78

＃5
【3.1.7】「PRS法」
痛みの評価(PRS)
　PRS (pain relief score)は便利なツールです。特別な道具は必要ありません。患者さんとの雑談のなかで、「入院した時(治療開始前)の痛みの程度を10だとすると、今はどれくらいですか。考え込まないで、直感的に、ぽっと思いついた数字を言ってください」と話しかけます。
　「え−と、6くらいかな」「かなり楽になったようですね」「まあ、だいぶ楽になったけど、まだかなり痛みが残っているなあ。もっと楽にならないかなあ」「いろいろ工夫して、もっと楽になるようにしますよ」といった会話になります。
　この時、患者さんが挙げた数字をカルテに記録します。それだけ。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,22

＃9
【3.1.7】言葉で表現できない患者の評価
高度認知症における疼痛評価(Pain Assessment in Advanced Dementia)：PAINAID
　高度認知症における疼痛評価ツール(PAINAID:日本語版あり、信頼性・妥当性は未評価、下図)は、高度認知症患者の疼痛を評価するために開発された、いくつかのツールのなかの1つである。

【PAINAID】

	0	1	2	評点
呼吸 (非発声時)	・正常	・ときおりの努力呼吸 ・短時間の過換気	・雑音を伴う努力呼吸 ・長時間の過換気 ・チェーン・ストークス呼吸
ネガティブな発声	・なし	・ときおりうめく、うなる ・ネガティブで批判的な小声での 　発話	・不安げな言葉を大声で繰り 　返す ・大声でうめく、うなる ・泣く
顔の表情	・微笑み、無表情	・悲しい表情、怯えた表情、 　しかめっ面	・顔を歪める
ボディランゲージ	・リラックスしている	・緊張している ・落ち着かない ・そわそわしている	・硬直する、拳を握る、膝を 　抱える ・逃げようとする、相手を突き 　飛ばす ・殴りかかる
慰めやすさ	・慰めを必要としていない	・声をかけられたり触れられたり 　すると気がまぎれる、安心する	・慰めたり、気を紛らわせたり、 　安心させたりできない
合計				/10*

*1〜3 :軽度の痛み, 4〜6 : 中等度の痛み, 7〜10:高度の痛み
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,79
,緩和ケア(2021),31,1,57

＃9
【3.1.7】言葉で表現できない患者の評価
重症患者痛み観察ツール(Critical Care Pain Observation TooI)：CPOT-J
　重症患者や口頭でのコミュニケーションが困難な患者の痛みをエビデンスに基づいて評価できるようにするために開発されたのが、「重症患者痛み観察ツール」(CPOT:日本語版あり、信頼性・妥当性確認済、下図)である。

指標	説明	得点
表情	筋の緊張が全くない	リラックスした状態	0
	しかめ面・眉が下がる・眼球の固定、まぶたや口角の 筋肉が委縮する	緊張状態	1
	上記の顔の動きと眼をぎゅっとするに加え固く閉じる	顔をゆがめている状態	2
身体運動	全く動かない(必ずしも無痛を蔵味していない)	動きの欠如	0
	緩慢かつ慎重な運動・疼痛部位を触ったりさすったり する動作・体動時注意をはらう	保護	1
	チューブを引っ張る・起き上がろうとする・手足を動 かす/ばたつく・指示に従わない・医療スタッフをた たく・ベッドから出ようとする	落ち着かない状態	2
筋緊張(上肢 の他動的屈曲 と伸展による 評価)	他動運動に対する抵抗がない	リラックスした状態	0
	他動運動に対する抵抗がある	緊張状態・硬直状態	1
	他動運動に対する強い抵抗があり、最後まで行うこと ができない	極度の緊張状態あるいは硬 直状態	2
人工呼吸器の 順応性(挿管 患者) または 発声(抜管さ れた患者)	アラームの作動がなく、人工呼吸器と同調した状態	人工呼吸器または運動に許 容している	0
	アラームが自然に止まる	咳き込むが許容している	1
	非同調性:人工呼吸の妨げ、頻回にアラームが作動す る	人工呼吸器に抵抗している	2
	普通の調子で話すか、無音	普通の声で話すか、無音	0
	ため息・うめき声	ため息・うめき声	1
	泣き叫ぶ・すすり泣く	泣き叫ぶ・すすり泣く	2
合計、範囲			0〜8

,WHOガイドライン 成人・青年における薬物療法・放射線治療によるがん疼痛マネジメント(2021),,,70

＃10new!
【3.1.7】言葉で表現できない患者の評価
痛みに関連する行動の変化

身体の動き	・硬い、緊張、抵抗 ・運動域制限、不必要な力み ・該当部位をさする、マッサージする ・もじもじする、揉む、拳を固める ・こちらの動作に合わせる、身体を揺らす ・歩行や体動の変化
従来からの日課や 行動パターンの変化	・拒食、食欲の低下 ・睡眠・休息パターンの変化 ・通常の日課をやめる ・徘徊する
表情	・眉をひそめる、悲しみ、驚き ・顔をしかめる、顔をゆがめる ・額のしわ、眉間のしわ ・歯を食いしばる、口を噛みしめる ・頻回の瞬き ・つらそうな顔つき
対人関係	・攻撃的、好戦的、抵抗的 ・家族関係や社会活動の衰退 ・破壊的な、あるいは不適切な引きこもり
精神状態の変化	・泣く、流涙する ・混乱する場面が増える ・不穏、身の置き所がない ・焦燥、苦悩
発声/発語	・ため息、呻き、唸り ・泣く、泣き言をいう ・ブツブツ言う、歌を口ずさむ ・スタッフを呼び出す、ボソボソ言う ・助けを求める ・暴言

,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,440

＃10new!
【3.1.7】言葉で表現できない患者の評価
苦痛に関連した評価尺度
●不快の尺度:Discomfort Scale(Discomfort Scale for Dementia of AIzheimer Type)
　Discomfort Scaleは、進行アルツハイマー型認知症によりコミュニケーションが困難な患者における不快感を客観的に測定するために開発された。Discomfort Scale日本語訳について下表に示す。
　負の感情的、または身体的表現とみなされる行動の存在を、不快感と操作的に定義している。Discomfort Scaleは、不快を示す音(呼吸、声)、表情(満足、悲しげ、おびえた、しかめ面)、姿勢(リラックス、緊張)、落ち着かない動きの9項目からなる観察者評価で、各項目のスコアは、5分間で観察される項目の行動の頻度、強さ、時間により0(なし)から3(強度;項目の行動が評価期間のほぼ全体を通じて強く存在)で評価される。0(観察される不快感なし)から最大27(観察される不快感が高いレベル)となる。

【不快の尺度:Discomfort Scale(Discomfort Scale for Dementia of AIzheimer Type)】

Discomfort Scale		なるべく同一の評価者が、処置後などから時間をあけて、その日の 日中の平均的状態を示していると考えられる時間帯に測定する
不快な音を伴う呼吸		吸気時または呼気時に不快な音がきこえる。呼吸がきつそうに、努力がい るように、体力を消耗させるようにみえる。呼吸音があらく、大きく、あえぐ ようである。呼吸困難であるか、酸素を維持するためには呼吸努力が必要 である。ときおり呼吸促迫になったり、過呼吸がみられる。
不快を示す声		つらそうな、不快そうな声や音。のどの奥から出るつぶやき続けるように押 し殺した低い声。あきらかに不快な音を伴う単調な低い、高さの変わる音。 通常の会話より早いか、うめいたりうなったりするように引き伸ばして話す。 うめくように同じ言葉を繰り返す。苦痛や痛みをはっきり訴える
満足した表情 (逆転項目です:満足=3 です)		おだやかで快適な表情。平静で、落ち着き、おだやか。あごの力が抜けリ ラックスした表情。全体として平静に見える。
悲しげな表情		思い悩んだ表情。傷つき、不安な、途方に暮れた、孤独な表情。つらそうな 表情。落胆し、目には活気がない。涙を浮かべている。泣いている。
おびえた表情		こわがり、何かを心配している表情。狼狽、恐怖、困っている表情。目を 見開いて何かを訴えるようなびくびくした表情。
しかめ面		緊張した表情。いかめしい、顔をしかめた表情。眉を寄せ、額にしわを浮 かべた不快そうな表情。口をへの字にした表情
リラックスした姿勢 (逆転項目：緊張なし=3 です)		くつろいだ姿勢。楽そうな姿勢で、抱えたり手足を伸ばしたりが楽にでき る。筋肉の硬さが普通で、関節も抵抗はない。くつろいで、ゆったりと、の んびりしている。「ただ時間を過ごしているように」何気なく見える
緊張した姿勢		四肢が緊張している。手を硬く握り締める、手をよじらせる、ひざを強く引 きよせる。緊張して、ガチガチになっている。
落ち着かない動き		我慢できなそうに落ち着かない動き。もがいたり、もじもじする。痛い場所 から逃げようとしている。からだのどこかを無理に触ったり、ひっぱった り、こすりつけたりする。

【Discomfort Scale評価基準】5分間に…
0(なし):認めない。
1(軽度):中程度以下で、1分以下が1回。
2(中程度):1)強いが、1分以下が1回。2)中程度以下だが、1分以上が1回。3)中程度以下、1分以下が2回。
3(強度): 1)3回以上、2)強度が2回、3)1分以上続くのが2回、3)強く1分以上続くのが1回。
,緩和ケア(2021),31,6,34

＃10new!
【3.1.7】言葉で表現できない患者の評価
痛みに関連する非言語的な指標

発声による訴え(言葉にならない痛みの表現)
・うめく、唸る、ブツブツ言う、喘ぐ、泣き声、ため息
表情の変化
・眉をひそめる、薄目を開ける、唇をきつく結ぶ、顎が下がる、 　・歯を食いしばる、表情をゆがめる
不必要に力の入った動作
・しっかりと握る、掴む(ベッド柵、ベッド上の布団・シーツ・ 　　テーブルなど) 　・動作中に該当部位に力を入れる
静座不能
・常にあるいは時々体位を変える、身体を揺らす、 　・常にあるいは時々手を動かす、じっとしていることができない
さする
・該当部位を自らマッサージする 　・該当部位のマッサージを要求する
その他(痛みを示唆する片言の発語ないし呪誼)
・「いたっ」、「つらい」、「やめて」、「もういい」

,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,441

＃5
【3.1.7】言葉で表現できない患者の評価
意識障害下の疼痛評価
　画像で腫瘍の位置を確認し、その部位、そこから末梢側の神経障害性疼痛の有無を留意しながら、触診し、言葉や表情を見て、疼痛評価とする。
,緩和ケア55(2010),,,49

＃5
【3.1.7】言葉で表現できない患者の評価
意識障害がある場合の疼痛評価
　意識障害がある場合の疼痛評価は難しい。骨シンチ等から病変位置を把握し、そこを中心に触診、他動的にゆっくりと誘発するような位置に動かしてみるなどし、眉間の皺、苦顔などの表情の変化を観察することで、疼痛の有無を客観的に評価することに努める。薬剤を開始したり増量した場合、同じ他動的誘発動作を行った場合の表情の変化などを追っていくと薬効の評価につながる。
,緩和ケア55(2010),,,101

＃9
【3.1.7】言葉で表現できない患者の評価
コミュニケーションに問題がある患者における痛みの評価ツール
　実際の臨床での痛みの評価は、総合的に行うことが多いように思う。まず重要なこととして、症状評価の基本は自己評価であるので、“認知機能障害を合併したら自己評価はムリ"と一律に決めつけず、可能な限り患者自身の評価を引き出す姿勢が大切である。PROによる評価を行う際には、患者自身に書いてもらうよりは、他者がサポートしながら言葉で答えてもらうなどの工夫も有用である。患者本人の自己評価を行ってみて、再現性を確認しながら、そのうえで身体診察をしたり、痛みの原因になりそうなものはないかという視点での病歴の確認や、画像評価を行う。この点においてはせん妄のない患者と同様である。
　緩和ケアセッティングにおけるせん妄患者の疼痛に関して自己評価が難しい場合や、もしくは自己評価を補完する役割として他覚的評価を行う際にbehavioral pain assessment toolを利用する。上述したように、これらのツールはICUセッティングのせん妄患者や認知症患者を対象に開発されており、緩和ケアセッティングのせん妄患者での疼痛評価における有用性の根拠は十分でない。
　したがって、実際の臨床で、緩和ケアセッティングのせん妄患者に、これらの評価ツール単独で評価することは適切ではないかもしれない。むしろ(疼痛に限らず、ほかの項目でも同様であるが)セッテイングの異なる患者のデータや、異なる原因による認知機能障害患者のデータを外挿しながら、どう利用するのかを考えるのが有益であろう。たとえば、これらの評価ツールで共通して評価項目とされている「表情」や「身体表現」「発声」などの評価は、緩和ケアセッティングのせん妄患者の疼痛評価においても、やはり有用である可能性がある。
,緩和ケア(2020),30,3,42

＃6
【3.1.7】「疼痛が生活に及ぼす影響の評価」
痛みによる日常生活への影響：STAS-J
　痛みの治療についての総合的な評価を行うために、痛みにより日常生活にどの程度支障を来しているのかをまず確認する。特に、睡眠への影響については必ず聞くようにする。次に、どの程度の対応を希望しているかを確認する。具体的には、「痛みに関しては、今の生活で満足されていますか？それとも痛みで日常生活に支障があって何か対応したほうがいいですか？」と聞くとよい。症状が患者にとって許容できるものなのか、それとも対応したほうがよいかという評価はSupport Team Assessment Schedule日本語版(STAS-J*)でも用いられている評価方法で、症状への対処の必要性について評価することができる。

【STAS-J】

0	なし
1	時折のまたは断続的な単一の痛みで、患者が今以上の治療を必要と しない痛みである
2	中等度の痛み。時に調子の悪い日もある。痛みのため、病状からみ ると可能なはずの日常生活動作に支障を来す
3	しばしばひどい症状がある。痛みによって日常生活動作や物事への 集中力に著しく支障を来す
4	持続的な耐えられない激しい痛み。他のことを考えることができない

,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,45

＃10new!
【3.1.7】「疼痛が生活に及ぼす影響の評価」
身体的苦痛の尺度:STAS item2
　Support Team Assessment Schedule(以下、STAS)は、緩和ケアサービスを受けている患者の総合的評価を他覚的に行うことを目的に開発された。9つの主要項目から構成されるが、そのうちのitem2(症状が患者に及ぼす影響)を用いて身体的症状全般の強さを評価する。0〜4(0:症状なし、1:ときおり、断続的、今以上の治療を必要としない。2:中等度の症状、日常生活動作に支障をきたすことがある。3:たびたびの強い症状、日常生活に著しく影響をきたす、4:持続的な耐えられない激しい症状)で評価し、高い値ほど、症状の生活への支障が大きい。
,緩和ケア(2021),31,6,35

＃6
【3.1.7】「疼痛が生活に及ぼす影響の評価」
疼痛が生活に及ぼす影響の評価
�@1〜3日で鎮痛効果を判定する。
�A痛みの評価を行うときのポイントは、症状が日常の生活にどのように影響しているかを評価する。｢痛みに対して今の治療で満足しているか、あるいは日常生活に支障があって何か対応した方がいいのか｣を尋ねる。
�B定期薬剤による副作用をチェックする場合:眠気、見当識障害、便秘、嘔気をモニターする。

【疼痛が生活に及ぼす影響の評価】

0；症状なし	1：現在に治療に 満足している	2：それ程ひどくないが 方法があるなら考えて ほしい	3：我慢ができない ことがあり対応して ほしい	4：我慢ができない症状が ずっとつづいている
【目的】症状が患者の生活にどれくらい影響しているかを評価する 【方法】「痛みに関しては,今の治療で満足されていますかそれとも痛みで日常生活に支障があって 何か対応した方がいいくらいですか？｣と聞き、以下の回答のいずれかに近いかを判断して選択 　　0＝なし 　　1＝時折、断続的、患者は今以上の治療を必要としない． 　　　　（現在の治療に満足している､介入不要） 　　2＝中程度。特に悪い日もあり、日常生活動作に支障をきたすことがある 　　　　（薬の調整や何らかの処置が必要だがひどい症状ではない） 　　3＝しばしばひどい症状があり、日常生活動作や集中力に著しく支障をきたす 　　　　（重度しばしば） 　　4＝ひどい症状が持続的にある（重度、持続的）

,薬局(2010),61,10,17

＃10new!
【3.1.7】「疼痛が生活に及ぼす影響の評価」
包括的評価の重要性
　新しいガイドラインでは包括的評価の重要性が強調されている。痛みの部位や強さ、性質だけではなく、経過、身体的機能、生活環境などを含むものでなければならない。日本では一般的に痛みの強さを評価するものとして数値評価スケール(numerical rating scale:NRS)や口頭式評価スケール(verbal rating scale:VRS)が用いられている。また、単に強さだけではなく、生活や仕事、対人関係への影響などを含めた評価ツールとしては簡易疼痛調査用紙(brief pain inventory:BPI)があり、日本語版もある。
,麻酔(2022),71,1,18

　



【3.1.8】「レスキュー」
　　　　　　　├→レスキュー薬とは
　　　　　　　├→レスキューの使用間隔
　　　　　　　├→レスキューの増量
　　　　　　　├→レスキューの服薬指導
　　　　　　　├→注射によるレスキュー
　　　　　　　├→突出痛のレスキュー薬
　　　　　　　├→フェンタニル口腔粘膜吸収薬
　　　　　　　└→レスキューが無効な場合


　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【4.5.2】「フェンタニル口腔粘膜吸収剤（アブストラル、イーフェン）」
　　　　　　参照→【6.2.h】「突出痛」
　　　　　　　　　↑《”突出痛への対応”と”不足を補うレスキュー”、は全く別物と考えてください》

　　　　　　参照→【オキシコンチン錠の概算レスキュー開始量】
　　　　　　　　　↑《オキシコンチンを使っている場合はこちらも併せてご覧下さい》

　　　　　　　「1日量の1/6というのはあくまで開始量で、痛みに併せて調節することが重要だそうです」
　　　　　　参照→【3.1.8】「レスキュー薬と定時オピオイドの投与量の比率は”常に1/6”？」

＃6
【3.1.8】レスキュー薬とは
レスキュー・ドーズ→レスキュー薬へ
　疼痛時の臨時追加投与については、これまで、レスキュー・ドーズと英語表記のrescue doseをカタカナにして用いていたが、日本緩和医療学会用語委員会の検討をふまえてレスキュー薬に統一されることとなった。
,ペインクリニック(2014),35,5,31


【3.1.8】レスキュー薬とは
↓《重要です》
　オピオイド製剤の定期的投与を開始しても突出痛が出現する場合や次の内服予定時間の直前に疼痛が出現した場合など、患者の苦痛を最小限に抑えながら安全かつ迅速にオピオイド製剤を増量する必要がある。
　そのために用いられるのが「基本処方の不足を補うための頓用」であり「レスキュー」と呼ばれるものである。
　緩和ケア領域でがん性疼痛に対して用いる「レスキュー」においては、(1)基本処方の不足を補って鎮痛をもたらす、(2)レスキューの使用量、使用回数の状況を確認することによって、基本処方の調整を行い、患者にとっての至適量を探し出すという2つの臨床的意義がある。
,薬局(2005),56,2,21

＃10new!
【3.1.8】レスキュー薬とは
レスキュー薬の効果判定
　レスキュー薬を正しく効果判定することは、せん妄やオピオイド過量による意識障害といった患者因子を区別するためにも役立つと考えられる。せん妄があると痛みの閾値が下がり、レスキューやオピオイド増量でさらにせん妄が悪化し得る。鎮痛薬の調整を行っても変わらず疼痛の訴えがある患者に関しては、本当に痛みがあるのか、もしくはせん妄で痛いのか見極めも難しい。痛みが生じる部位やタイミング、性状については整合性があるかどうか、また患者の表情や、家族からの評価などを含め、総合的に評価することが重要である。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,47

＃10new!
【3.1.8】レスキュー薬とは
速放性製剤：レスキュー薬として使用するのに躊躇は不要
　どんな場合でも、速放性製剤をレスキュー薬として使用することに躊躇する必要はまったくない。まず痛がっている患者には、オピオイドの速放性製剤を服薬してもらうとよいであろう。もし迷うとしたら、コデイン、トラマドール、ヒドロモルフォン、オキシコドン、モルヒネ、どの種類のオピオイドを選択するかということくらいである。腎障害がある患者の場合は、モルヒネやコデインを避ける。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,94

＃6
【3.1.8】レスキュー薬とは
レスキュー薬と定時オピオイドの投与量の比率は”常に1/6”？
　レスキュー薬と定時オピオイドの投与量の比率は検証され、いくつかの臨床試験において常に1/6という考えは否定的となっている。よって、初めてフェンタニル以外のレスキュー薬を使用する場合は、その患者が服用している定時オピオイドの1/6量を使用することはよいが、投与後に必ずその量が、その患者の、その時点での痛みに対して適切であるかをアセスメントする必要がある。

　また、定時オピオイドの投与量を増量する際、自動的にレスキュー薬の投与量を増量するのも誤りである。レスキュー薬の投与量は、必ず定時オピオイドとは独立してタイトレーションする必要がある。
,月刊薬事(2015),57,4,37

↑《注：レスキューついて、混乱が生じるのは”2つのレスキュー”があるからだと思います。
”�@定時オピオイドの不足分を補うレスキュー”と”�A突出痛対策のレスキュー”です。
�Aの場合、突出痛は定時オピオイドではコントロールできませんので、
定時オピオイドに伴う増量は無意味ですし、突出痛に使用した時の効果を
細かくアセスメントする必要がありますものね。》



＃7
【3.1.8】レスキュー薬とは
レスキュー量は痛みに応じて調節できる指示を出しておく
　経験的には疼痛時の投与量は、経口剤なら1日量の1/6とすることが多いが、実は、有効な疼痛時の投与量と定時のオピオイド投与量には相関関係は示されていない。したがって、患者に応じて、そして疼痛の程度に応じて、個別に疼痛時の投与量を調整できる指示を出しておくことがコツである。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,154

＃6
【3.1.8】レスキュー薬とは
“オピオイドの投与量を2倍にすること”が一つの目安
　私的な意見ではあるが、オピオイドの投与量を2倍に上げてみることがオピオイドの効果判定の一つの目安となると思われる。投与量を2倍に上げた場合、オピオイドが有効な痛みであれば何らかの鎮痛効果が出るはずであり、この時に何の鎮痛効果も出ない場合、オピオイドが効かない痛みである可能性が濃厚となる。また患者の痛みがあり、傾眠傾向などの過量等の兆候がない場合、投与量を2倍までは増量しても重篤な副作用は出現しないと言われている。しかし現実に投与量を2倍にすることは、過量投与のリスクがあるため、レスキューを使うことで、そのシミュレーションを行うことが出来る。徐放製剤を使用している場合は、その1日量の1/6量をレスキューとして速放製剤で投与することで、そのレスキューが効いている数時間は2倍量を投与したのと同じ状態となる。注射レスキューの場合も1時間量を早送りすることで、その後の30〜1時間は同様の状態をシミュレートできる。この時間に鎮痛効果を評価することで、安全でより確かな評価が行える。　
　多くのマニュアルで、「オピオイドの増量は1.5倍増し」と書かれているのは、この「2倍までが安全に増量できる限度」という経験則から来ているものと思われる。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,31


【3.1.8】レスキュー薬とは
↓《重要です》
レスキューの原則
　癌性疼痛患者の疼痛を管理する上で、レスキューを使いこなすことは必要不可欠である。レスキューの使用状況によりどのぐらい鎮痛薬が不足しているのかを予測し、患者ごとに異なる至適投与量を速やかに決定することが患者の安楽に直結するからである。

レスキュー使用時の注意点
　レスキュー投与を行う場合、レスキュー内服後に必ず確認すべき4点について述べる。

　(1)どれぐらい疼痛が改善したか
　鎮痛に関する効果判定は当然行う。効果的な除痛が得られるのであれば、基本処方を増量することでさらに患者の疼痛は改善する可能性が高いと考えられる。逆に鎮痛効果がほとんどない場合は無理にレスキューを追加せず、鎮痛方法の再評価(疼痛の原因の再評価)を行い鎮痛計画の再検討が必要である。

　(2)どのぐらい持続するのか
　鎮痛薬の作用時間は薬剤によって、個人差はあるものの、ある程度決まっている。これを明らかに逸脱するような場合は、レスキューの効果判定を再度行うべきである。予想される作用時間よりも長時間持続する場合は継続投与でかまわないが、持続時間が短い場合は、(1)レスキュー量が適切でない(1回投与量が少なすぎる)、(2)基本処方も含め、鎮痛薬が必要量に達していない、といったことを考える。また、悪い意味ではなく患者自身が「うまく鎮痛薬の効果を表現できない」こともあるので注意するべきである。

　(3)副作用の評価
　鎮痛薬の多くは催眠作用を有することが多く、傾眠となることが多い。また、とくにオピオイド製剤は程度の差はあるものの、傾眠、悪心、便秘傾向といった副作用を投与初期に生じることが多い。レスキュー投与を行うことにより、これらが一過性に増悪する可能性は高い。
　患者によっては「痛みは楽になるけど、副作用が強くてやっぱりのみたくない」といわれることもしばしばである。
　対処としては基本処方と回様、十分な副作用対策をしていくことがあげられる。副作用の評価をきちんと行い対策を立て、患者自身に苦手意識を持たれないような処方をしていくことが大切となる。もちろん副作用が患者自身に対して「耐えがたいもの」であれば、オピオイドスイッチングも含めた鎮痛計画の再検討をする。

　(4)どのような状況でレスキューが用いられたか
　前述の通り、体動時痛などの突出痛に対する鎮痛効果は状況によっては十分得られない場合もある。体動時に出現し、安静により速やかに改善するタイプの疼痛には予防的なレスキュー投与(体動前にあらかじめレスキューを用いた上で、明らかに効果が認められているであろう時間帯に動くように指導)が効果的である場合があるため、考慮すべきであろう。悪くすると十分な鎮痛が得られないばかりか、副作用が全面的に出現してかえって苦痛を招いてしまうこともあるため、レスキューを用いるタイミングが適切であるかをきちんと検討して実施することが重要となる。
　また、投与回数から1日あたりのおおよその鎮痛薬必要量を予測し、基本処方の調整に反映させる。
,薬局(2005),56,2,21

＃6
【3.1.8】レスキュー薬とは
↓《重要です》
レスキューの指示（投与間隔と1日最大投与回数）
　疼痛時の指示を出す時は、「＊時間あける（投与間隔)、1日＊回使ってよい（1日最大投与回数)」と指示を出すことが重要である。
　最初に投与間隔の説明をする。時々、「4時間あける」という指示をみかけることがあるが、これは、オピオイドの投与間隔に関する限りかなり誤りである。オキノームでは多少長い(1.7〜1.9時間）が、例えばオプソの最高血中濃度到達時間(Tmax)は0.5〜1時間である。1回目の内服でTmax周辺で効果がないということは、鎮痛域に入っていないということであるから、Tmaxを超えたくらいで追加すると鎮痛域に入る。4時間たってしまうと、効果そのものがなくなる時間であることがわかる。
　次に、1日の投与回数であるが、これには2つの考え方がある。1つは、「何回使ってもよい」「回数制限なし」とする考え方である。これは理論的にはあっているのであるが、筆者（森田達也：聖隷三方原病院緩和支持治療科部長・副院長）が臨床で感じている感覚だと、「何回使ってもよい」といわれるとかえって患者は、「何回かわからないので1回か2回しか使えない」と考える場合がわりとある。逆に、「1日6回まで使用してよい」と書いてあると、「6回も使っていいなら、3回は大丈夫だね」という気持ちになる患者が経験的には多くいる。疼痛時の1回使用量は1日使用量の1/6であるから、6回使用したとしても1日の投与量が入る程度になるから、たいていの患者には（ベースのオピオイドを倍に増量したわけから）安全と思われる。なので、筆者は、1日投与回数で6回（少し減らしておきたい時は4回）のように回数を書くことをすすめている。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,39

＃6
【3.1.8】レスキュー薬とは
入院患者のレスキュー1回分は自己管理で
　2006年に厚生労働省が改訂した「病院診療所における麻薬管理マニュアル」により入院患者による麻薬の自己管理が可能となった。多くの病院でレスキュードーズの1回分を自己管理にして、使用後の空シートと新しいレスキュードーズを交換している。患者が看護師に遠慮なくレスキューを使えることは大きな進歩である（ナースコールは患者にとっても看護師にとってもストレスとなる）。まだ導入していない病院があったらぜひ検討をお願いしたい。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,71

＃8
【3.1.8】レスキュー薬とは
レスキューは患者さんの自己管理で！
　もう一つ重要な点を指摘したい。患者さんが痛みを感じてから鎮痛されるまでの時間は、「薬を内服してから鎮痛するまでの時間(いわゆる薬の試験で比較される効果発現までの時間)」とイコールではないことである。多くの患者さんで、「痛みを感じてから飲もうと思うまでの時間」「薬を飲もうと思ってから、実際に薬が手元にあるまでの時間」がある。薬剤の差で短縮されるのは、「薬を内服してから鎮痛するまでの時間」だけに他ならない。突出痛の患者さんで、鎮痛薬を経口オピオイドからフェンタニル製剤に変更したとして、しかし、入院患者さんで麻薬の管理を看護室でしているために、「ナースコールを押してから麻薬を持っていく」ようでは本末転倒である。「薬を飲もうと思ってから、実際に薬が手元にあるまでの時間」に相当な時間がかかってしまう。
　麻薬の自己管理は法律上可能であり、推進されている。薬剤の作用時間は短くなったけど、肝心のその薬が手元に来るまでに時間がかかる…のようなことのないようにしたい。
,薬のデギュスタシオン(2015),,,343


【3.1.8】レスキュー薬とは
塩酸モルヒネ水またはオプソ
　1回量が30 mgを超す場合、モルヒネ末を精製水に溶解してモルヒネ水をつくると1回量の濃度を濃くして調整できる。定時薬の増量に伴ったレスキュードーズの増減が行いやすい。防腐剤を入れないため細菌やカビの混入の危険があり、使用期限がある。冷蔵庫保管で1〜2週間、室温で4日が目安。
　オプソは5 mgまたは10 mgに個別包装した水薬で長期保存可能で、携帯にも便利である。
　モルヒネ水、オプソともにTmaxは0.5時間。服用後30分から1時間での除痛の程度を観察することで、モルヒネが効く痛みか否かの効果判定もできる。1時間以上あければ再投与可能である。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,38


【3.1.8】レスキュー薬とは
アンペック坐剤のレスキュー
　最近、アンペック坐剤をレスキュードーズとして使う医師がいるが、賛否の分かれるところである。
　原則としてアンペックは30分たたないと血中に現れてこない、1時間半たたないとピークに達しないので、患者から「次はいつ入れていいですか」と質問があった場合、「1時間半は様子をみなさい。　2時間たったら次の薬を追加してください」という指導になってしまう。このためアンペック坐剤をレスキュードーズに使用しないようにしている。
,ホスピスケアの実際(2000),,,153

＃10new!
【3.1.8】レスキュー薬とは
予防レスキュー
　予防レスキューをどのタイミングで使うか、投与量は通常のレスキューと同じで良いのかどうかなど、明確な基準はない。予防レスキューに関する臨床研究は非常に少ない。一般的には、通常のレスキューと同じ量を処置や行為の30分ぐらい前に使うことが多いのではないだろうか。国内外のガイドラインなどを眺めてみると、モルヒネなどの速放性オピオイド製剤を20〜30分前に投与することが推奨されている。以前、私(大坂巌：石川記念会HITO病院 緩和ケア内科部長)たちがまとめた報告では、予防レスキューを通常のレスキューと比較しても安全面での問題はなさそうだった。
眠前レスキュー
　あまり一般的ではないのと思われるが、眠前レスキューというものが存在する。寝ている間に痛くなるのが心配なので、就寝前にレスキューを服用しておきたいという患者が在宅でも病棟でも少なからずいる。入院中の場合、夜勤の看護師から「眠前のレスキューを使って朝までぐっすり眠れていました」、と報告を受ける。本当だろうか?レスキューの効果は数時間もないはずなので、翌朝まで持続することは考えにくい。にもかかわらず、痛みが落ち着いていたというのはレスキュー薬の効果よりも安心感であったのかも知れない。
　当初、私(大坂巌：石川記念会HITO病院 緩和ケア内科部長)は眠前レスキュー反対派だった。毎晩、不安を解消するために服用するのは、本来のレスキュー薬の使い方ではないので、なるべく止めるようにしていた。ある日、ご高名な先生とお話する機会があったので、恐る恐る聞いてみた。するとその先生は、「確かに正しいとは言えないが、ダメとも言えないな」、「緩和ケア病棟に入院していて、予後も限られているのだろうから、1日1回のレスキューで安心して過ごせるならそれもありなんじゃないかな」と、仰った。その先生こそ、京都府立医科大学の細川豊史先生である。患者の状態や希望に合わせて、オピオイド鎮痛薬の投与方法を変幻自在に変えていくことの極意と、人に対する深い優しさを教えられたような気がした。それ以来、眠前レスキューに関しては寛容になった。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,50


【3.1.8】レスキューの使用間隔
↓《重要です》
レスキューの服用間隔
　レスキューの服用可能な時間間隔については、2時間、4時間のほかに、塩酸モルヒネ散の最大血中濃度到達時間である1時間待ってもなお強い痛みがとれないときは再度服用可とする意見もあり、この意見はもっともなことである。しかし、オピオイド療法に慣れて患者指導に自信がつくまでは、4時間あければ再度服用可としておくほうが無難であろう。オピオイド療法に習熟し、患者指導に自信がつくにつれて、服用間隔を2時間さらには1時間と短縮すればよい。
,臨床と薬物治療(2002),21,10,77

＃7
【3.1.8】レスキューの使用間隔
注射剤レスキューの投与間隔は15分。激痛では10分、5分も
　注射剤レスキューの投与間隔は1回投与量を持続投与量1時間分と設定した場合、15分程度の投与間隔をあける方が安全であるが、注意深いモニタリングのもとであれば、激痛の場合では10分に、さらには5分間隔の投与も行う場合がある。突出痛治療にオピオイド注射剤を用いる場合は、投与のタイミングを自己管理できる自己管理鎮痛(patient controlled analgesia;PCA)を用いると患者の満足度が高い。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,63

＃7
【3.1.8】レスキューの使用間隔
レスキュー使用上の注意点
　日ごろは痛みが落ち着いているものの、体動時の骨痛や食事時の口内炎の痛みなど決まった条件で激しい痛みが出現する場合は、ベースを少なめにして(場合によってはベースをゼロに設定する)、レスキュー量をしっかり効かせる設定の方が総投与量を少なく抑えることができるので副作用が少なく使いやすいこともある。レスキュー量が1時間量で固定されているタイプの機械では、1時間量での効果が乏しい場合、2〜3時間量を早送りで投与できるように指示をしておく。
　ただし、フェンタニル注射でPCAを行う場合は、作用時間が短く、1時間量で設定しても血中濃度が倍ぐらいに上昇するのでモルヒネに比べてレスキュー量の設定を少なめに設定する。また、モルヒネでは呼吸抑制の出現に先んじて傾眠昏睡などの副作用が出現するため、PCA使用中に過量投与によって呼吸抑制に至ることはまれだが、フェンタニルは傾眠などの副作用があまり現れることなく、呼吸抑制の閾値に達することがあるとされているので注意を要する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,204

＃7
【3.1.8】レスキューの使用間隔
レスキュー使用上の注意点
　レスキュー1時間後に疼痛が残存していた場合、患者が次のレスキューを行わなければ「現在のオピオイドがまだ不足しているから効果がないのか」「現在のオピオイドが効きにくい痛みだから効果がないのか」の判断がつかない。

　持続痛ではなく、突出痛に対してレスキューや予防的レスキューを用いている場合、レスキュー回数が多くても安易に増量すれば眠気など副作用のみが増強する。このようなときにはレスキュー対応を継統し、場合によってはレスキューの1回量を増量する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,70

＃7
【3.1.8】レスキューの使用間隔
レスキューは回数制限しない
　速放製剤でのレスキューは「嘔気や強い眠気がなく」「呼吸回数≧10回/分」であれば1時間あけて1日何回でも我慢させず使用させる

速放製剤以外のレスキューの不応期・回数制限
・持統皮下注（静注) : 15〜30分あけて回数制限なし

アンペック坐剤：2時間あけて1日3回程度まで
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,50

＃7
【3.1.8】レスキューの使用間隔
薬剤によって不応期や回数制限が異なる
　レスキューを繰り返してオピオイドの効果を評価する時、オピオイド速放製剤以外では不応期や回数制限が異なるため注意する。具体的にはオピオイド注射剤による持続皮下注（静注）では15〜30分あけて回数制限なし、フェンタニルROO製剤においてはアブストラル舌下錠は2時間、イーフェンバッカル錠は4時間あけて1日4回まで、アンペック坐剤では2時間あけて1日3回程度までとなる
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,295

＃5
【3.1.8】レスキューの使用間隔
レスキュードーズの指示例
　　30分空ければ回数無制限。ただし、呼吸数10回/分以上あることを確認すること。
もし、呼吸数が10回未満なら、一例として、レスキュー使用は日中の診察までは禁止とし、NSAIDsを頓用使用とするなど伝えている。
　　歩行前の予防投与可
,緩和ケア55(2010),,,47

　
【3.1.8】レスキューの使用間隔
↓《重要です》
レスキューの使用回数
　モルヒネのレスキューの使用回数は基本処方を増量するための基礎データとなるため、投与間隔は必ず指示する。使用回数に制限はない。(必要なだけ使うことが目的)
,がんの症状マネジメント(1997),,,77

＃8
【3.1.8】レスキューの使用間隔
急性痛、進行がんでレスキューが多くても依存にはならない
　日本では、オピオイドの依存のリスクが少ない急性痛、進行がん患者の疼痛に対しても、オピオイドのレスキューを頻回に患者が使用している場合に、ケミカルコーピングや依存を気にする医療者が米国に比べてとても多い。米国では、ケミカルコーピングやオピオイド依存の主対象を、進行がん患者や急性疼痛患者ではなく、非がん慢性疼痛のみに絞っている。
　急性痛(術後疼痛を含む)、余命が数年以下と予測されるような進行がん患者の中等度以上の痛みに、オピオイドを用いても、依存形成のリスクは非常に低いことは周知のことである。そうであれば、急性痛や進行がん患者の疼痛に対して、極力患者に痛みを我慢させることなく、オピオイドをしっかりと処方してよいはずである。
　ところが、日本では、オピオイド依存形成のリスクが非常に低い進行がん患者に対しても、レスキュー回数が医療者の想定回数を超えて使用されていたりすると、「この患者はオピオイド依存傾向なのではないか?」と医療者側が心配する場面に時折遭遇する。進行がんでレスキュー回数が多い場合では、疼痛の増強に、鎮痛薬増量のペースが追いついておらず除痛が不十分なために、レスキュー回数が多くなっている場合がほとんどである。それなのに、医療者側がオピオイドの増量をためらい患者の依存傾向についてとやかく議論することはまったくの見当違いだと筆者(関根龍一:亀田総合病院疼痛・緩和ケア科)は思う。
,緩和ケア(2019),29,2,15

＃7
【3.1.8】レスキューの増量
レスキュー量も増量を
　オピオイド徐放製剤のタイトレーション時には、レスキュー1回量も増量が必要である。
↑ただし、それは、持続痛に対するレスキューの場合で、突出痛では、必ずしもそうではない。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,52

＃7
【3.1.8】レスキューの増量
レスキュー量も増量を
　オピオイドタイトレーション時にレスキューの増量を忘れ、1回量が不足するためにレスキューの効果が乏しくなり頻用せざるを得ないケースをしばしばみる。
・ただしレスキュー至適量はあくまで目安であり、効果によって至適量からの増量・減量を検討することも重要である
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,292

＃8
【3.1.8】レスキューの増量
レスキューで「眠くもならないし、痛みもとれない」は量が不足
　レスキュー薬で「飲んでも眠くもなんともならないのに、痛みが取れない」時は絶対量が不足していると判断できる。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,112

＃7
【3.1.8】レスキューの増量
レスキュー増量は、使用オピオイドの総量を考慮する
　レスキューを使用する際は、常に患者に投与されているオピオイドの総量（経口モルヒネ換算）を意識する！
　具体的にはフェントステープとモルヒネ持続中が併用されているとき、レスキューはモヒ注の1時間量ではなく、フェントスの量も考慮してレスキューを上乗せすることを忘れない。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,299

＃6
【3.1.8】レスキューの増量
↓《重要です》
レスキューについて
　たとえば、モルヒネが120 mg/日でレスキューがオプソ5 mg/回出ている時、レスキューの量は適切であろうか。教科書的にはレスキューは1日の6分の1であるから、20 mg/回になるので、教科書的には足らない、ということになる。もちろん、レスキューを服用しても効かない、あるいは効いてもすぐに痛くなるという場合は、レスキュー量が足りないと考えてレスキューを増量する必要があると思う。オプソ5mgでは足りないので10 mg、15 mg と上げていく。しかし、そうした教科書的な使用法を知った上で、もしもオプソ5 mg/回で痛みが治まっているのであれば、計算上は20mg使わなければならないけれども、5mg/回でもいいのではないかと考える。ただしそのとき、本当に痛みが治まっているのかはよく観察する必要がある。病状にもよるが、普段の様子を観察したり、睡眠と食事をきちんととれているかといったことを見ていく必要がある。最近はレスキュー量のタイトレーションという考え方も出てきている。
,緩和医療レクチャー　がん患者の症状緩和のために(2010),,,43

＃6
【3.1.8】レスキューの増量
ガイドラインにおけるレスキューの考え方
　レスキュー投与量の設定は以前より流動的になっている。経口剤であれば、定期投与薬の1日量の6分の1がレスキュー投与量である、とこれまで画一的に記されていることが多かったが、10〜20％と幅を持たせるようになった。また、0TFCにいたっては、定期投与量とは無関係に投与量を設定することになっている。　嘔気・嘔吐に対する考え方にも変化がみられる。これまで、オピオイドを開始する際の制吐剤の予防的後与は推奨されていたが、このたびのガイドラインではそのような記載は見受けられない。予防的投与を支持する客観的データがないことが、このような変化の理由であろう。
,臨床力をつける緩和ケアの32章(2011),,,153

＃5
【3.1.8】レスキューの増量
定期オピオイドを増量したときレスキューの増量は？
　レスキューとして処方されたオピオイドは、定期投与されたオピオイドが増量されれば一緒に増やすのが原則であるが、定期オピオイドを増量してもレスキューを増やすのを忘れてしまっている例をしばしば見受けられる。しかし計算上の投与量より少ないレスキューであっても、痛みの軽減効果があると実感している患者にしばしば出会う。また、患者によっては薬剤の増量に抵抗感を示す方もいて、定期オピオイドの増量には賛同してくれるが、レスキューのオピオイドまでは増やさなくてもよいとおっしゃる人もいる。実際の現場では、レスキューの投与量は常に計算どおりなわけではない。
　計算上のレスキュー量と実際の処方量の差がある場合、機械的に計算されるレスキュー量まで、一気に増量するのか、徐々に増量するのかは、突出痛の程度とレスキューの効果によって決めている。計算上のレスキュー量よりも少ない量で患者の満足が得られている場合は、必ずしも計算量にはこだわらないようにしている．特にフェンタニルパッチを貼付しており、レスキューがモルヒネかオキシコドンの場合は、定期薬とレスキュー剤の種類が違うのであるから、計算が成立しない可能性が高まる．実際に、高容量のフェンタニルパッチを貼付しているが、突出痛の際には想定されるレスキュー投与量よりもかなり少ないモルヒネで除痛が図れた症例を複数経験している。
,緩和ケア(2010),20,2,183

＃6
【3.1.8】レスキューの増量
レスキュードーズの投与量決定
　定期薬とレスキューは分けて有効性と副作用を確認しよう。
そうすることで、定期薬とレスキューそれぞれが“有効かつ副作用がない”投与量に調節できる
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,53

＃5
【3.1.8】レスキューの増量
レスキュー・ドーズ(ガイドライン)
　本ガイドラインでは、初回のレスキュー・ドーズの投与量として経口投与では1日投与量の10〜20％相当のオピオイド速放性製剤を、持続静注・持続皮下注では1時間量を初回の投与量として投与することを推奨する。ただし、体格が小さい、高齢である、全身状態が不良である場合は、より少量から開始することが望ましい。レスキュー・ド一ズ投与量は、鎮痛効果と副作用を評価し、患者の状態に応じて調節する。
(2)投与間隔
　薬物の投与間隔に関しては、根拠となる臨床研究はない。
　本ガイドラインでは、それぞれの最高血中濃度到達時間を勘案し専門家の合意から、経口の場合は1時間ごと、経静脈投与・皮下投与の場合は15〜30分ごととすることを推奨する。
(3)投与経路
　投与経路は、定期投与されているオピオイドと同じ経路を使用することを原則とする。経口投与が最も簡便であるが、効果発現までに時間がかかるため、痛みが発現してから最大になるまでの時間の短い突出痛に対しては、効果発現までの時間が短い静脈内・皮下投与(患者自己調節鎮痛法:patient control analgesia ； PCA)を行うことを検討する。
　直腸内投与に関しては、他の投与経路が困難な場合の投与経路の選択肢となりうる。レスキュー・ドーズを直腸内投与する場合、投与量はオピオイド1日投与量の10〜20％を1回投与量とし、投与間隔は最高血中濃度到達時間から2時間を目安とする。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,144


【3.1.8】レスキューの服薬指導
↓《重要です》
レスキューは服薬指導が重要
　モルヒネの内服療法中は、何らかの要因によリ突然痛みが増強した時に備え、1日量の6〜10分の1量の塩酸モルヒネを散剤か水溶液として、あるいは坐剤で、別途に頓用で処方しておく。患者の自己判断で緊急的に自由に使用してもらうためである。「痛みが強まったら、躊躇することなく内服すること。1時間経っても痛みがやわらがない時は、再度、服用のこと。1日に何回服用してもよいです」という指示(服薬指導)を丁寧にしておく。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,69

＃6
【3.1.8】レスキューの服薬指導
●服薬指導：レスキューの使い方について（オピオイド共通）
「この薬は痛みが出たら素早く飲んでください。痛みは早く治療しないと治療が難しくなります。早く痛みを止めることが非常に重要なのです。」
「この薬は通常使っている薬と同じ（ような）成分を早く吸収されるようにしただけの薬ですので、まったく安全です。決して『最後の切り札』ではありません。痛ければ自由に使ってください。」
「トイレに行くときなど痛みが出ることが分かっている場合はあらかじめ飲むこともできます。」
「飲んでから、だいたい30分程度で痛みが治まり始め、1時間くらいで効果のピークが現れます。有効時間は3〜4時間程度です。」
「1回飲んで痛みが十分に治まらない場合、1時間空ければ次を飲んでかまいません。」
（時間に関しては各製剤ごとの時間をあてはめて説明）
「1日に○回までは飲んでかまいません。それ以上必要な場合はベースとなる痛み止めが少ないか、効きにくい証拠です。早めに病院に連絡して下さい。」
「この薬は、ベースに使う痛み止めと同時に飲んでも効きすぎて危険になることはありません。痛い時には一緒に飲んでください。」
「この薬を使った回数と効き方を手がかりに、痛みをさらに少なくする方法を考えます。ですので何回使ったか、どのくらい痛みが治まったか（強さ・時間）、気になる副作用はないか等を詳しく教えてください。出来れば簡単な『痛み日記』をつけてくれると非常に参考になります。」

●看護師への説明（オピオイド共通）
「レスキューを使った際の回数と鎮痛効果は、疼痛コントロールを改善するための重要な情報源です。」
「特にレスキュー投与後30分から4時間までの鎮痛効果は詳しく聴取してください。この時間帯に鎮痛効果がない場合、レスキューに使用した系統の鎮痛薬には無効の可能性があります。」
「レスキューの投与間隔は通常1時間程度ですが、痛みが激しい場合は過量投与に十分注意しながら30分間隔でも投与可能です。」
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,84

＃6
【3.1.8】レスキューの服薬指導
レスキューの使い方の指導
　痛みの回数や強さは日によって違うので、レスキューの使用方法を患者が習得することが最も重要である。
　「痛みが強くなってからではなく少し痛いと感じたら早めに使用する」
　「体を動かす前や入浴前にあらかじめ使用する」
　「痛くなったらすぐ飲めるように薬剤を手元においておく」など。

【治療目標とコンサルテーション】
・1〜3日で効果を判定する。突出痛の回数が1日3回以下を目安とする。
・眠気・嘔気がある、内服・坐薬でレスキューを投与できない、患者がレスキューの使用方法がわからない、レスキューの換算方法がわからない、等のときはコンサルテーションする。
,3ステップ実践緩和ケア(2013),,,41

＃7
【3.1.8】レスキューの服薬指導
オピオイドのレスキューは我慢させず使用させる
・“なるべくお薬を使わないように”とレスキューを我慢する患者が多い。そのような患者には「我慢する方がかえって気分が滅入り体力を低下させること」を伝え、オピオイド速放製剤であれば「嘔気や強い眠気がなければ1時間あけて1日何回でも使用できること」を教育する。また、レスキュー1時間後に疼痛が残存していた場合、患者が「この薬は効果がない」と判断して次のレスキューを行わなければ「オピオイドの量が不足しているのか、薬剤が合っていないのか」の判断がつかないことも併せて患者に説明する。
・これらからは速放製剤に関しては“レスキューは4時間あけて”などという指示はすべきではない。これは患者に我慢を強いることがないようにという意義はもちろん、医療者にとっても「現在の麻薬のタイトレーションで対応できる痛みなのか」「どの程度の麻薬量がまだ不足しているのか」「我慢せず用いても麻薬の副作用のみが顕在化しているため、他の手段を検討しなければならないのか」などが判断できるため重要である。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,52

＃7
【3.1.8】レスキューの服薬指導
レスキュー使用上の注意点
�@オピオイド速放製剤によるレスキューは、正しく用いなければオピオイドが「効かないのか」「足りないのか」がわからないため、患者に”嘔気や強い眠気がなければ1時間あけて1日何回でも使用できること”を教育する！
�A患者教育を行っても患者のレスキューヘの理解が乏しい場合や痛みを我慢してしまう場合は医療者からレスキュー使用を勧め、効果を評価する
�Bオピオイドが「足りない」のではなく「効かない」場合で、神経障害性疼痛を疑う症状があれば鎮痛補助薬の出番である！
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,295

＃7
【3.1.8】レスキューの服薬指導
質問：「特に痛みが強くなる時間帯はありますか？」
　ときどき「夜間のみ｣、あるいは「明け方から午前中にのみ｣強い痛みが出現する患者に出会う。それ以外の時間帯は、自然に痛みが和らぎ、ケロッとしていて、痛い時間帯とそうでない時間帯の痛みの強さの差が大きいので、筆者(余宮きのみ：埼玉県立がんセンター緩和ケア科)も驚くほどである。このような場合には、痛い時間帯を同定し、その時間帯に鎮痛薬が効くように調整をする必要がある。「1日のレスキュー回数が多いから1日を通して鎮痛薬をべースアップ！」した結果、傾眠になってQOLを低下させてしまう例を見かける。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,34

＃7
【3.1.8】レスキューの服薬指導
レスキューを使用している患者にすべき質問
■レスキュー薬の投与量を調整するための質問
　「レスキュー薬は効きますか？」「眠気が強くなったりしませんか？」

■レスキュー薬の投与経路を検討するための質問
　「どれくらいで効いてきますか？」「もう少し早く効いたほうがよいですか？」

■レスキュー薬の投与量または投与経路を検討するための質問
　「レスキュー薬で眠気や便秘、使いづらいなど、お困りのことはないですか？」
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,60

＃7
【3.1.8】レスキューの服薬指導
「何回使ってもいい」だと逆に「何回使っていいかわからない」
　レスキュー量は患者に応じて調整が必要である。具体的には、まず1日の1/6量を投与し、効果不十分なら2回分使用、眠気が強ければ減量などの工夫をする。実際に効く「投与量」を早く見つける。

レスキューの投与間隔・回数
　投与間隔は、薬の作用時間ではなく、最高血中濃度到達時間(Tmax)が重要である。経口オピオイド(オキノーム、オプソなど)のTmaxは0.5〜2時間程度。この周辺で効果がなければ薬が足りないということ。
　1時間後に追加しないと鎮痛域に入らない。時々「4時間あける」のような考え方をみるが、4時間後には血中濃度は下がってしまっている。

　「何回使ってもよい」と言われると、患者は「何回かわからない、1日に1回か2回しか使えない」と考える場合が臨床ではわりとある。
　逆に「1日6回まで使用してよい」と言われると、「6回も使っていいなら3回は大丈夫だね」という気持ちになる患者が多いようである。筆者(森田達也：聖隷三方原病院緩和支持治療科)は「1日投与回数で6回(少し減らしておきたい時は4回)」のように回数を明示することを勧めている。
　そうするとたまに、1日8回で出しておくと、6回使ったところで「あと2回だから我慢していた」という患者に出会うこともあるが…（なかなか人間は奥深いです)。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,23

＃7
【3.1.8】レスキューの服薬指導
使用しているタイミングの確認
　いつレスキューを使っているかを確認する。
　「我慢してから」「痛くなってから」ならば、レスキューは効き始めるまでに30分に1時間かかるため、「早めに」「あらかじめ」使うように指導する。ここが一番大事である(結局、患者が「早めに飲めば自分でコントロールできる！ 」と思えないと、何もできないので)。

レスキュー：「飲もう」と思ってから実際に薬を口に入れる、体に入るまでの時間
　ここが盲点である。自宅では手元に薬を置いて自由に飲んでいた人が入院すると、（麻薬の自己管理をしていない病院では)自由に飲めなくなってしまう。ナースコールを押して、待って、「痛いです」と言って、看護師が病棟に戻って、ダブルチェックして、金庫を開けて、持っていって…やっとこやっとこ薬が届く。実際に突出痛の時に、この時間がどれだけかかるか試してみるとよい。きっと「びっくり！ 」する。
　自宅であれば枕元などすぐ手の届くところに薬剤を置く。病院ならば内服を処方しておき、患者の手元に置いて自己管理とする。1日3回分の麻薬を渡しておくなどでも十分である。この方法はぜひ全国の病院で導入したいところである。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,26

＃6
【3.1.8】レスキューの服薬指導
レスキュードーズの効果を評価する時間を患者に伝える
　レスキューの効果が得られる時間帯を患者にあらかじめ伝えておくことが大切である。「この薬の効果は、数十分〜1時間くらいで効果がでるので、効果があったかどうか、後で教えてください」と伝え、患者に意識して評価してもらうようにする。
　患者がレスキューの効果を評価できたら、早めに聞くようにする。時間が経ってしまうと、細かいことはなかなか覚えていないものであるし、うろ覚えの情報で鎮痛薬のプランを立てるのは望ましくない。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,96

＃6
【3.1.8】レスキューの服薬指導
レスキューは空腹でも服用してよい
　発作痛のある患者が「レスキューは効くけれど、30分間は歯を食いしばって痛みに耐えている」と言ってきたことがある。よく聞いてみると、「レスキューを飲むにしても、何か食べてからでないと胃に悪いと思って、突出痛が襲ってきたら、痛みをこらえて台所に行って、少量でも食べてからレスキューを飲んでいる」と話した。
　どのような種類のオピオイドも、食事に関係なく服薬する薬である。
　しかし、患者のなかには、NSAIDsのように、「何か食べてから服薬しないと胃に悪い」と思いこんでいる方は意外と多い。筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター緩和ケア科科長）は、「レスキューは空腹であっても服薬してよいこと」を必ず患者に説明するようにしている。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,92

＃5
【3.1.8】レスキューの服薬指導
痛みの増強した時だけに使うのではない、効果的な使用方法
　レスキュードーズの使用方法は、痛みで日常生活に支障をきたす際に使用するだけではなく、以下のとおりに、早め早めの使用や予防的に使用する方法を患者さんに説明し、使用するタイミングを理解ができた段階で自己管理をするように促したほうが効果的である。
　1)痛みを我慢せずに、早め早めに使用：　
　　(1)痛みの出現し始めに使用、
　　(2)痛みが軽度だからといって我慢させない、
　　(3)1時間使用してもとりきれなければ再使用、
　　(4)定期の徐放剤の時間と重なっても、即効性のあるレスキュードーズを併用する
　2)痛みの出現が予測される時に予防的に使用する：
　　(1)体動時(散歩、食事、検査前など)、
　　(2)入浴時などルートをはずす時(持続皮下注射や静脈注射の場合)、
　　(3)痛みの恐怖もとれるため、痛みが予測される場合に使用する

　落とし穴としては、予防的に使用することで、1日に5回以上使用している状況に陥ってしまう場合もある。予防的行為がエスカレートしてしまう状況の際には,再度、レスキュードーズの使用方法を患者と話し合いながら調整する。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,89

＃5
【3.1.8】レスキューの服薬指導
↓《重要です》
レスキューの自己管理
【2006 年12月の「病院診療所における麻薬管理マニュアル」の改訂における、麻薬の管理に関する患者の権利】
　厚生労働省は、2006年12月に「病院診療所における麻薬管理マニュアル」を改訂した。改訂内容の中で、「第4施用、交付」(法第27条・法第30条・法第33条)において、「内服あるいは坐剤(レスキュー・ドーズを含む)を、人院中であっても患者さんが最小限の量を自己管理すること」が可能となり、休日や連休前への対応のために数日分を自己管理用として渡しておくことができるようになった。また、「自己管理の場合の保管場所は患者さんの身の回りで、他の薬剤を保管する場合と同じでかまわないが、紛失などがないように患者さんに指導する必要はある」と要点が記されている。
　この改訂後より、各施設でのルールに基づいて、患者が麻薬の管理をしている場合も多いが,多くの施設では、レスキュードーズの1回分を白己管理にし使用後に薬の殼シートと新しいレスキュードーズと交換している場合が多い。
【落とし穴】
　筆者（林ゑり子：藤沢湘南台病院看護部）の経験では、人院中に患者にオピオイドが処方されたため、麻薬管理マニュアルの改訂で記されているとおりに、すぐに内服薬や坐薬のレスキュードーズを自己管理にしたけれども、なかなか患者が使用しないと相談される。しかし、患者にとって、使用したことがないレスキュードーズは、「この世の終わりと感じるくらいのつらい痛みの時に使用するものだ」「まるで,心臓病の患者さんがニトロペンを肌身離さずに持っているのと同じで、緊急事態に使用するもの」で、お守り代わりと認識している場合もある。
　内服薬や坐薬のレスキュードーズの自己管理を開始するタイミングが重要である。レスキュードーズを使用していないうちから自己管理するよりも、患者にとってレスキュードーズが効果的だったと評価された場合、まさに自己管理を開始するタイミングと判断したほうがよい。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,89
　


【3.1.8】レスキューの服薬指導
レスキューを使う意味
　鎮痛処方としては、1日中緩やかな波を伴って持続する痛みを抑えるための「基礎となる鎮痛薬」だけでは患者の満足を得ることは困難で、ときとして襲ってくる大波(突発痛、incident pain)に対する「臨時の速効性の鎮痛薬」を、患者の判断で即刻服用できるように別途処方して、持参させておくことがきわめて大切となる。
　大波が次々に押し寄せてくるような時期(この後で痛みが一段階増強するのでbreakthrough painともいう)はもちろん、「基礎となる鎮痛薬」だけでほぼ全日にわたって痛みが緩和できているときも、患者は大波(incident pain)がいつ襲ってくるかと恐れているので、「臨時の速効性の鎮痛薬」はきちんと別途処方して持たせておくことが大切である。このように別途処方する「臨時の速効性の鎮痛薬」のことをレスキュー(お助けマン)とよぶのである。
　このように癌疼痛治療、とくに侵害受容性疼痛を主たる発痛メカニズムとする癌疼痛のオピオイド療法は、長時間安定した鎮痛効果を発揮するオピオイド製剤の定期的な服用と、速効性のオピオイド製剤の頓服の組み合わせからなると考えればよく、このどちらが欠けても、オピオイド療法は成り立たないと考えるべきである。
,臨床と薬物治療(2002),21,10,74

《注：↑レスキューは当初「投薬初期において、定時鎮痛薬の不足を補い、速やかに定時鎮痛薬の適正量を決定するための手段」として理解されていましたが、それに加えて最近では「いつ来るかわからない突発痛に対する臨時の速効性鎮痛薬」の意味が強調されています。この意味ではレスキューは投薬初期のみに使う処方ではなく、常に必要なものと言えます。また突発痛に使用した場合は、レスキュー分の翌日への上乗せ増量は、必ずしも必要ではありません。)》


【3.1.8】レスキューの服薬指導
レスキューの意義
　レスキューの第一の意義は、突発痛に対する対処法を患者自身に持たせることで、突発痛の苦痛を素早く自力で回避することにある。患者に、自分自身が主体的に治療に参加しているという体験をしてもらうことにもなる。
　第二の意義は、レスキューの使用状況とその鎮痛効果が、痛みの指標(インディケーター)になることである。頻回のレスキューの使用は、侵害受容性疼痛がブレークスルーしつつあるか、モルヒネに反応しにくい発痛メカニズムが絡みこんできたと判断する根拠となる。
　このように、レスキューを指導して実践させ、その実践状況を把握していることは、オピオイド療法の処方設計に欠かせないものであり、患者か介護者に、レスキュードースの使用状況や痛みの程度、レスキューの副作用と思われることがらについて簡単な記録(痛み日記)をつけてもらうと非常に役に立つ。
,臨床と薬物治療(2002),21,10,77

　
【3.1.8】レスキューの服薬指導
↓《重要です》
MSコンチンにはレスキューをつけて
　モルヒネの開始にあたってMSコンチンを使う場合はレスキュードーズ(臨時追加投与)という考え方を是非利用してもらいたい。
　MSコンチンは12時間投与のため、投与量が少ないために生じる疼痛の出現に対処できない。またこれにMSコンチンで対処しても効果発現まで2時間かかってしまう。このとき、1日量の1/5〜1/6のモルヒネ散、液、錠(速効錠)を臨時追加投与として使う。このような方法で短期間に適切な量を決定していく。
,医療麻薬の利用と管理’95(1995),,,22

　
【3.1.8】レスキューの服薬指導
「痛むときだけ使う頓用」と「不足を補うための頓用」はまったく違う
　「痛むときだけ使う頓用」と「不足を補うための頓用」は鎮痛に対する姿勢がまったく異なる。
　癌の痛みを継続的に管理していくためには「不足を補う頓用」すなわち「レスキュー」を使いこなすことが不可欠である。「レスキュー」が「痛むときだけ使う頓用」と大きく異なるのは、1日あるいは数時間に必要としたレスキューの合計から、あとどのくらい鎮痛薬が不足しているかを予測し、患者ごとに異なる至適投与量を速やかに決定することが出来る点にある。
,がんの症状マネジメント(1997),,,73

＃9
【3.1.8】レスキューの服薬指導
個々の患者に適したレスキュー薬の剤形選択
　散剤は、通常、頸部を伸展させて服用するため、頸椎転移のある患者や頭頸部腫瘍の患者では、服用そのもので痛みを生じるなど大きな負担になることがある。また衰弱した患者では「粉薬は首を大きく動かさないといけないから飲みにくい」と感じていることがある。つらいときに使用するレスキュー薬が患者の負担になっていないか確認しよう
　「レスキューは、錠剤、粉薬シロップ、どれがいいですか?」と患者に選んでもらえれば理想的である。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,68

＃6
【3.1.8】レスキューの服薬指導
レスキューの副作用対策、増量
　多くの緩和ケアのテキストでは、オピオイドの副作用対策といえば定期投与に伴って行うものとして書かれているが、定期投与がなくレスキューのみでも副作用対策をするかどうかはあまり記載されていない。横浜市立みなと赤十字病院緩和ケア病棟は、レスキューでも、オピオイドナイーブであれば、モルヒネかオキシコドンを投与する時は制吐剤の併用を行うことがある。
　レスキューに伴う副作用対策としては、経口モルヒネや経口オキシコドンであれば、プロクロルペラジン5mg錠を一緒に内服してもらっている。モルヒネ注射剤であれば、ハロペリドール注0.5〜1.0 mg/回か、プロクロルペラジン注2.5 mg/回を同時投与している。レスキューの回数が多ければ(1日3回以上)、制吐剤を同時投与せずに定期投与にし、便秘対策を開始する。フェンタニルをレスキューとして投与する際には、制吐剤の併用をルーチンにはしていない。
　定期オピオイドの処方がない場合や定期オピオイドが少量の場合のレスキュー投与量は、経口モルヒネ換算で1回5mgから開始するのを原則としている。ただし、衰弱が進んでいる場合や、身体が小さい人の場合は1回1.0〜2.5 mgから始めることもある。定期オピオイドの投与量が増えて経口モルヒネ換算で30 mg/日以上(計算上のレスキュー投与量が5 mg/回以上)になった場合は、1日量の6分の1か10〜20％量を処方している
　レスキューとして処方されたオピオイドは、定期投与されたオピオイドが増量されれば一緒に増やすのが原則であるが、定期オピオイドを増量してもレスキューを増やすのを忘れてしまっている例をしばしば見受けられる。しかし、計算上の投与量より少ないレスキューであっても、痛みの軽減効果があると実感している患者にしばしば出会う。また、患者によっては薬剤の増量に抵抗感を示す方もいて、定期オピオイドの増量には賛同してくれるが、レスキューのオピオイドまでは増やさなくてもよいという人もいる。実際の現場では、レスキューの投与量は常に計算どおりなわけではない。
　計算上のレスキュー量と実際の処方量の差がある場合、機械的に計算されるレスキュー量まで、一気に増量するのか、徐々に増量するのかは、突出痛の程度とレスキューの効果によって決めている。計算上のレスキュー量よりも少ない量で患者の満足が得られている場合は、必ずしも計算量にはこだわらないようにしている。特にフェンタニルパッチを貼付しており、レスキューがモルヒネかオキシコドンの場合は、定期薬とレスキューの種類が違うのであるから、計算が成立しない可能性が高まる。実際に、高用量のフェンタニルパッチを貼付しているが、想定されるレスキュー投与量よりもかなり少ないモルヒネで突出痛が軽減した症例を複数経験している。
,臨床力をつける緩和ケアの32章(2011),,,131

＃6
【3.1.8】注射によるレスキュー
注射によるレスキュー
　日本では麻薬注射剤の単回投与処方は、注射の麻薬の取り扱い手続きが煩雑(アンプルの内容を部分的に使用した場合、残量を薬剤部にその都度返却し、記録も残す必要がある）なため、迅速に患者へ必要時に投与されることが難しく、このような指示を日常的に出すことは、一般病棟では歓迎されない。このため、筆者自身(関根龍一：亀田総合病院　疼痛・緩和ケア科)は、日本では機械式PCAポンプを頻用することで、患者が決められた用量の注射剤を迅速に自分に合ったタイミングでレスキューとして投与可能とし、素速いレスキュー投与が可能になるように対応している。
　PCAは、運用に慣れるまでは時間がかかるが、一旦使用に慣れれば、有用さが準備の手間に勝ると病棟看護師も評価している。PCAであれば、カセットに注射剤をまとめて詰めてそれを使い切ることで、単回投与による一回ごとの処方と薬剤返却の手間を省くことができる。
,緩和ケア(2015),25,1,37

＃9
【3.1.8】注射によるレスキュー
注射レスキューの投与量：1時間量では少なすぎる
　レスキューは、一般に1時間量とされることが多いようである。しかし、初期投与量は低用量なので1時間量だと少なすぎることが多い。
　筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は2〜5時間量と多めに設定し、1時間に3〜4回程度使用可能としている。そのうえで、有効かつ副作用がないレスキューの投与量に微調整する。

オピオイド注射剤をうまく使用するコツ
●レスキューを有効かつ副作用が許容範囲内の投与量に微調整するのが症状緩和をはやく得るための最大のコツである。
●レスキューを使用しても苦痛が和らがないようなら、レスキューをすぐに追加、または苦痛が緩和されるまで20〜30分ごとに(医師の指示の範囲で)レスキューを使用しよう。そうすることで1回に必要なレスキュー量の目安がわかる。
●あるいはレスキューを徐々に増量する。苦痛が強い場合には特にこの作業を怠らないようにしよう。患者の苦痛を迅速に緩和できるとともに、ベースとしてどの程度のオピオイドが必要なのかの目安にもなる。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,43

＃6
【3.1.8】注射によるレスキュー
注射の場合のレスキュー量
　注射の場合のレスキュー量は、1時間投与量(1/24、4%)では少なすぎることが多いため、筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター緩和ケア科科長）は2〜3時間(2〜3/24、8〜12％)の投与量にしている。患者が、医師に処方されたレスキューを使ったら、「十分有効で眠気などの副作用が問題になっていないか」を必ず観察する。必要があれば、投与量を調整することが大切である。
　さらに、ベースの定期投与量を増量したら、レスキューの投与量も増量するのが一般的だが、必ずしもそのかぎりではない。
　レスキューが十分効いているなら据え置く。逆に、レスキューが足りていないようなら、レスキュー量だけを増量するというのは先に述べた通りである。つまり、“定期投与量とレスキュー投与量は別々に調節する”ことが大切である。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,94


【3.1.8】注射によるレスキュー
↓《重要です》
注射のレスキュードーズは1時間分を早送り
　注射の場合にはワンショットにより一過性に血中濃度が上昇するため、呼吸抑制の発現に対する注意深い観察が必要であり、特に眠ったまま継続すると呼吸抑制を生じかねない。そのため、持続静注や持続皮下注の場合には、経口と同様の考え方でrescue　doseを算出する危険性が指摘されている。実際には、1時間分を早送りすることが多いようである。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,232

＃5
【3.1.8】注射によるレスキュー
↓《重要です》
注射におけるレスキュードーズ(早送り)
　レスキューは1回当たり1日量の1時間量を。15分間あければ、1日8回まで可。それ以上必要な場合、Dr.コールのこと。(連絡を受けた医師は、呼吸回数を聞き、10回/分以下なら追加早送りは不可とし、NSAIDsの坐薬使用の指示を出す。 10回以上/分保たれていれば、不規則性がないことを確認して診察できる時間まで12回/日〜24回/日の間の上限回数を指示する)
,さらに上級なスキルを目指すがん疼痛緩和(2007),,,53

　
【3.1.8】注射によるレスキュー
注射のレスキュードーズは1/6量ではない！
　モルヒネの持続点滴などで鎮痛を行う場合、不足分を補うという意味で経口と同じ考えでレスキューの量を示すことは出来ない。モルヒネのワンショットやポンプの早送りを行う場合には、一定の投与速度で頓用を投与し、鎮痛が得られた時点で一時投与を中断し、その後に痛みが発現するまでの時間から持続投与量を増量していく。注射によるモルヒネの頓用投与は、連続した十分な観察が必要であり、一般的には危険である。
,がんの症状マネジメント(1997),,,80


【3.1.8】注射によるレスキュー
注射のレスキュードーズは1/6量ではない！
　持続静注や持続皮下注でモルヒネ投与を行っている症例で、疼痛を訴えた場合の対処は経口の場合のレスキューとは異なる。
　仮に1日量の1/6を頓用として急速に静注した場合、大変危険である(10 mgを30分で投与すると480 mg/日の投与速度に相当する)。この場合、基本的には持続の投与速度を速めることで対処すべきであり、頓用は勧められない。
,ターミナルケア(1996),6,1,45

＃10new!
【3.1.8】注射によるレスキュー
↓《重要です》
持続皮下注と持続静注の違い・使い分け
　持続皮下注と持続静注の鎮痛効果は同等である。異なる点は、レスキュー薬を投与してから効き目がでるまでの時間である。持続皮下注では15分程度かかり、持続静注では直後に効果がでる。しかし持続静注では、効果を早く得られるメリットがある反面、副作用が強くでやすいため、注意が必要である。持続静注では、急激に血中濃度が高くなり、持続皮下注で安全な投与量でも眠気や呼吸抑制などが起こることがある。レスキュー薬が2時間量より高用量の場合には安全性を確認しておく。
　また筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は、ある程度活動性のある患者が、上肢の末梢静脈路から持続静注している場合は、漏れやすいため、皮下注を優先的に選択するようにしている。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,220

＃7
【3.1.8】注射によるレスキュー
PCAポンプのメリット
　自己調節鎮痛法(PCA:patient controlled analgesia)は、患者が痛みを感じたときに注射用鎮痛薬を自己注入できる方法である。メリットとして、�@突出痛に対し遅延なくオピオイドが投与できること、�A傾眠時は患者がPCAボタンを押さないため極端な過量投与を予防しうること、�B患者による疼痛コントロールへの参面によりセルフケア能力が維持できること、などがある。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,105

＃7
【3.1.8】注射によるレスキュー
PCA(patient-controlled ana1gesia:患者自己調節鎮痛）のロックアウト時間
　オピオイドの効果器官は中枢神経系(central nervous system:CNS)であり、CNSにおける濃度の上昇は血中濃度の上昇よりも遅い。モルヒネ静注の場合、作用発現には6分程度かかるため、ロックアウト時間は10分前後に設定する。フェンタニルは作用発現までの時間が早く2分であるため、短めの5分程度での設定が可能である。無意味に長い時間の設定は、患者にとって痛みに耐える時間を長引かせるだけであり慎むべきである。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,227

＃6
【3.1.8】注射によるレスキュー
オキシコドン注、オピオイド注射剤による突出痛治療

,月刊薬事(2015),57,4,78


＃5
【3.1.8】注射によるレスキュー
持続投与時のレスキュー
　少量のオピオイドを持続投与する時のレスキュー量は2時間分以上が必要なことがある。また、中心静脈カテーテルから高カロリー輸液とともに少量の持続静脈注射する時は、原液のままではレスキューしても輸液しか血管内に入らないことになる。これらの場合にレスキューが無効だからといって、オピオイドが無効とは判断してはならない。
【持続投与のレスキュー量】
　オピオイドの持続皮下注射や持続静脈注射のレスキューの投与量として、多くの教科書では1時間分を早送りすることが推奨されている。しかし臨床的には1時間分の早送りでは、十分ではないことも多い。特に少量のオピオイドを持続投与している場合、1時間分ではかなり少ない量しか早送りされないことになる。
　たとえば、オキシコンチン 10mg 日を内服し、レスキューとしてオキノーム2.5mgを使用していた患者が、内服が困難となり塩酸モルヒネ(1％製剤)の持続皮下注射に変更する時には7.5 mg/日程度の少量から開始することになる。この場合のレスキュ−量を1時間分とすると0.3 mg (1%製剤で0.03mL)が1回のレスキュー量となり、かなり少ない。これでは患者に「粉(オキノーム)のほうが効いた」とか、「坐薬(ボルタレンなど)のほうが効いた」と言われかねない。
　特に持続的な疼痛はさほど強くなくても、突出痛が強い患者では1時間分のレスキューでは不十分なことも多く、筆者（松尾直樹：埼玉県立がんセンター緩和ケア科）はレスキュー後の疼痛と眠気をバランスをみながら、時間投与量が少ない場合には2〜4時間分をレスキューとして使用している。他の科からオピオイドが効かないと相談される場合に、このように1時間分のレスキューの効果がないために、オピオイドが無効な疼痛と判断されていることも多い。
　もちろん、安全性には十分に気をつける必要がある。最初に2時間分をレスキューして、疼痛と眠気をみながら疼痛の緩和が不十分で眠気がなければ、3時間分、4時間分と増やし、適切なレスキュー量を設定するようにしている。少なくとも、1時間分のレスキューが効かないからオピオイドが無効な疼痛と安易に判断しないようにしている。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,81

＃5
【3.1.8】注射によるレスキュー
PCAの適応
PCAがよい適応となる症例には、以下のようにさまざまなものがある。
1)突出痛が強く、内服のレスキューでは対応できない場合(急激に発症する突出痛で、レスキューの内服では鎮痛のタイミングが調節困難な症例など)
　例：脊椎圧迫骨折の作動時痛、肛門部腫瘍浸潤による排便時痛、神経叢への浸潤による間欠的で激しい電撃痛など
2)突出痛の頻度が高い
　例：作動時痛があってもADL(生活活動作:activities of daily living)が維持されており、痛みを伴う日常生活動作が避けられない症例。あるいは、痛みが日々増悪し、内服タイトレーションでは鎮痛が困難な症例など
3)内服による疼痛コントロールに患者が満足していない場合
　例：今すぐに、痛みをとってほしいと患者が切望。中等度以上の痛みが長期間遷延し「痛みが限界です！」と訴えている症例。IV-PCA(経静脈PCA)では,PCAドーズの繰り返し後与や随時投与の使用により、オピオイドの有効血中濃度を鎮痛域まで短時間で上昇させ、最短時間での除痛が可能
4)経口薬の消化管吸収が不確実な状況で痛みが強く、積極的なオピオイドタイトレーションが必要な場合
　例：がん性腹膜炎や腫瘍の内臓浸潤による消化管閉塞の症例
5)通常では開始量の少量オピオイド内服が副作用などで困難な場合に、少量オピオイドを安定して持続投与したい場合
　例：穿刺するほどではない少量〜中等量以下の腹水や腸管ガス貯留、慢性便秘、腫瘤による腹部膨満による痛みが持続する症例
6) 24時間点滴ラインが増えても、とにかく痛みのコントロールを優先したい患者
7)医療者に遠慮が強く、レスキュー薬剤が必要時に使用されない患者
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,84

＃5
【3.1.8】注射によるレスキュー
PCAには不向きである患者
　1)点滴ラインが増えることを好まない患者
　2)せん妄などによる認知障害で、PCAを適切に利用できない患者
　3)突出痛の度ごとの看護師の訪室が安心となり、PCAよりレスキュー内服を好む患者
　4)オピオイドの内服で疼痛コントロールが良好で, PCAは必要ない患者
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,84

＃6
【3.1.8】注射によるレスキュー
終末期の処置に伴う痛み
　終末期において局所の処置に著しい苦痛を伴う場合には処置を行う前の予防的なオピオイドのレスキューのみでは不十分なことがある｡その際にはミダゾラム(ドルミカム)による一時的鎮静を行いながら処置をする必要がある。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,244

＃5
【3.1.8】注射によるレスキュー
中心静脈カテーテルからのレスキューには注意
　24時間持続の高カロリー輸液などと一緒にオピオイドの持続静脈注射を中心静脈ルートから行う場合に、レスキューがまったく効かないと相談されることがある。原因の一つとして、オピオイドが原液で持続投与されている場合に、レスキュー量が中心静脈カテーテルのプライミングボリュームよりも少ないために、ポンブの早送りをしても、薬液がほとんど血管内に到達していないことが考えられる。
　たとえば、中心静脈カテーテルのプライミングボリュームが0.5mLで、高カロリー輸液が50mL/時、1％モルヒネ製剤が0.1mL/時で投与されている場合、ある時点でのカテーテル内は高カロリー輸液が約0.499mL、1％モルヒネが0.001mL(0.01mg)の混合液(0.5mL)である。この時点で1％モルヒネの1時間分(0.1mL)をレスキューとして早送りしても、「高カロリー輸液：モルヒネ」の「50:0.1」の混合液が0、1mLのみ血管内に押し出されることになるので、モルヒネは0.1÷50.1×0.1≒0.0002mL(0.002 mg)しか体内に人らないことになる。これでは、ほとんど高カロリー輸液を早送りしているのと同じである。
　こうならないために筆者（松尾直樹：埼玉県立がんセンター緩和ケア科）は、中心静脈カテーテルのプライミングボリュームよりも少ない時間投与量で持続投与を行っている場合には、オピオイドの原液を生理食塩水などで溶解して時間投与量を増やして投与している。前述の例では1％モルヒネ1mL(10mg)を生理食塩水9mLと混合し1mL/時(1％モルヒネとして0.1mL/時)で持続投与し、レスキューを1.5mLとすれば、約0.1mL(1mg)のモルヒネが血管内に注人されることとなる。生理食塩水と混合したり、多少の計算を要するのでやや煩雑ではあるが、確実に血管内に注入されないとレスキューの意味がない。
　上記は細かいことで煩雑に思われるかもしれないが、確実に投与したうえでオピオイドの効果を評価したいところである。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,81

＃5
【3.1.8】注射によるレスキュー
側管からのレスキューには注意
　末梢点滴の側管からの注入の場合は輸液スピードが遅いと体内到達までに時間がかかるので、早く血中濃度を上げるために、最も近いところから接続するほうがよい。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,88

＃6
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
癌性疼痛における突出痛の治療：レスキュー薬
　疼痛時に臨時に追加する臨時追加投与量をrescue doseと呼ぶ。「基本処方・定時鎮痛薬の不足を補う目的で鎮痛薬を臨時投与すること」を一般的に「レスキュー」と呼び、定時鎮痛薬に追加投与することを意味している。しかし、もともとは初回レスキューとして、痛みが出現した時にオピオイドの速放製剤で初期対応を行い、その有効性を確認し、追加投与により痛みの管理をしたといわれている。現在でも、24時間に使用したレスキュー・ドーズを定時処方の用量に上乗せし、翌日に定期服用する基本処方量とするように、多くの患者が持続痛に対する定時薬の増量の目安にレスキュー・ドーズを使用している。確かに理にかなった方法であるが、この際には、レスキューの使用状況、効果の評価、突出痛のアセスメントを行うことが重要である。 レスキュー・ドーズが多いからといって、状況を判断せず、やみくもに定時使用量を増量することがあってはならない。 誤ったアセスメントで定時投与量を増量すると、呼吸抑制など重大な合併症を引き起こす場合や、増量したにも関わらず全くレスキュー回数が減少せず、患者の苦悩が増すばかりなどといったことがある。頻回のレスキューを使用している症例でも、詳しくその理由を検索すると、心配・不安のための予防投与やナースコールとして使用している場合などもある。何度もレスキューを使用したが、一番有効であったのは温罨法や傍らで背を擦ってもらうことだったという声も聞くことがある。Daviesらも、非薬物療法の有効性すなわちケアの重要性を示しており、突出痛に対する対処法として多くの方法を駆使する必要がある。レスキュー・ドーズの詳細な使用効果の評価・検討を多職種で行うことが重要である。
,ペインクリニック(2014),35,3,92

＃9
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
持続痛なのか突出痛なのか：痛みの評価のコツ
　「1日○回以上レスキューを使用したらベースアップ」という指示は、間違っている。持続痛はマネジメントされており、レスキューを使用した理由が体動時痛や発作痛だった場合、ベースアップにより過量投与になる可能性がある。そうなると患者は、眠気やせん妄などの副作用に苦しむことになる。また、体動時痛や発作痛をきちんと評価していなければ適切な突出痛治療もなされないことになってしまう。
　
定期オピオイドをベースアップするときには
�@痛みが持続痛なのか突出痛なのか、または両方あるのかを確認する
�A突出痛があればそのタイプや病態を同定する。
　→突出痛に対する適切な治療が導き出される。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,121

　　　　　　参照→【6.2.h】「突出痛」

＃6
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
突発痛の種類とレスキュー

【突発痛の種類とレスキュー】

・定時オピオイドの不足により生じる痛み
【特徴】	定時オピオイドの血中濃度の低下する時間帯に出現する レスキューによく反応する
【対策】	定時投薬分のオピオイドを増量する（基本は1.5倍） 定時オピオイドの投与間隔を狭める（12時間毎→8時間毎）方法も あるが、 8時間毎では6時、14時、22時となり、特に14時は服用忘れが 多いため推奨できない。 十分な量のレスキューに反応しない場合は、オピオイド無効の痛み として鎮痛補助薬などの追加を考慮する。
【補足】	痛みの原因が不明の場合、レスキューへの反応性を利用して 定時オピオイドが有効かどうかの判定を行える。
・オピオイドが効きにくい痛み
【特徴】	定時オピオイドで十分な鎮痛が得られ難いため、 レスキューを使用しがちだが、レスキューに対する反応は良くない
【対策】	レスキューで十分な効果が得られないとわかったら、 鎮痛補助剤など他の方法を検討する。
・体動時の痛み
【特徴】	体を動かした時に生じる突発痛 骨転移などの炎症性疾患を原因とし、もっとも頻度が高い。 レスキューで完全除痛は難しい場合が多い
【対策】	オピオイドレスキューとNSAIDｓまたは放射線照射の併用も考慮する
【補足】	体動時痛は消失が速いことが多く、オプソやオキノームでは 作用時間が長すぎて、副作用としての眠気が生じることが多い。 →フェンタニル口腔粘膜吸収剤
・新たな痛み原因の出現により生じる痛み
【特徴】	がんの転移や炎症部位の出現など上記の3種類の痛みが新たに 生じることによる痛みの増加 痛みの種類によりレスキューの効果が異なる
【対策】	レスキューの効果を見て定時オピオイドの増量や鎮痛補助剤の 追加などを行う。

,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,71

　　　　　　参照→【6.2.h】「突出痛」

＃5
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
突出痛に対する対応
　オピオイドを用いてがんの痛み治療を続けている患者が急に強い痛みを訴えたときは、速放性オピオイドのレスキュードーズを投与して速やかに痛みを鎮める必要がありますが、定時で処方されている徐放性オピオイドの増量を考慮する前に、まず痛みが増悪した原因を鑑別してください。突出痛には、随伴痛(incident pain),自発痛(spontaneous pain),鎮痛薬の効果の切れ目に発現する痛み(end-of-dose failure)という3種類のサブタイプがあり、それぞれ対応が異なります。
　随伴痛は特定の行為によって発現する痛みで、さらに3種頻のカテゴリーに分けられます。能動的な痛み(volitional pain),受動的な痛み(nonvolitional pain),そして侵襲的な痛み(procedural pain)です。能動的な痛みの代表は、がんの骨転移を有する患者が経験することが多い体動時痛です。咳をしたときに感じる痛みなどは受動的な痛みであり、縫合などの処置を受けたときの痛みは侵襲的な痛みに分頻されます。特定の原因で随伴痛が間欠的に発現していても、背景にある持続痛が良好にコントロールされている状況であれば、ベースの徐放性オピオイドの投与量は固定したまま、レスキュードーズによる対応を継続します。随伴痛も定時投与のオピオイドでコントロールしようとして徐放性オピオイドの増量を続けると、相対的な過量投与となって強い眠気の症状が遷延してしまう可能性があります。特に体動時痛は予測できる痛みですから、痛みを伴う行為を起こす前に予防的にレスキュードーズを服用することで、痛みの発現を抑えられることもあります。
　自発痛は発現の予測が困難な痛みで、慎重な鑑別が求められます。原因として最も多いのは、持続痛の増悪によって突出痛が無作為に発現している場合です。この場合はベースの徐放性オピオイドを増量することで問題を解決できます。しかし、オピオイドの効きにくい神経障害性疼痛などが新たに加わったことで痛みが発現しているときは、鎮痛補助薬の併用が必要になることもあります。レスキュードーズの効果を正確にアセスメントすれば、このような痛みを見分けることができますし、ベースの徐放性オピオイドを増量して反応性を確認するという方法もあります。消化管攣縮などの器質的な原因で自発痛が発現することもありますが、通常はベースの徐放性オピオイドの増量で対応が可能です。
　鎮痛薬の効果の切れ目に発現する痛みは、持続痛が十分にコントロールされていないために発現するので、突出痛に加えるべきではないという意見もあります。オピオイドの血中濃度がトラフ値に近づくときに痛みが現れますから、徐放性オピオイドの次回投与の前に患者は痛みを訴えます。この痛みへの対応はシンプルで、徐放性オピオイドを増量して至適投与量を設定します。
,がん患者と対症療法(2010),21,1,74

＃7
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
突出痛に対するレスキュー
　「持続痛が適切にコントロールされているにもかかわらず、自然に、または予測できる/できないトリガーに関連して発生する一過性の痛みの増強」を突出痛と呼ぶ。がん疼痛のある患者の約60％が経験し、病状の進行や日常生活動作(ADL)の低下に比例して発現頻度が増加する。
　突出痛に対するレスキュー薬は、次のようなことを考盧して選択する。
　
　　【突出痛治療時のレスキュー薬の考え方】


�@突出痛であることを確認する
　持続痛が十分にコントロールされた後に残存する一過性の痛みの増強であることを確認する。

�A現在のレスキュー薬の効果を評価する
　患者は、コントロールされていない痛み治療においてレスキュー薬をすでに使用している。その効果が十分なら変更は不要である。効果が不十分な場合に次のような検討とアプローチを行う。

�B突出痛を分類、評価し、対処する
　突出痛は予測の可否、誘因の有無によって分類される。
　　　　　　参照→【6.2.h】「突出痛の分類と対応のポイント」

　予測できる突出痛(predictable incident pain)に対しては、誘因となる体動が必要な場合は体動の30〜60分前に経口オピオイドレスキュー薬を投与することが推奨されている。
　フェンタニル口腔粘膜吸収剤の予防投与については、現時点で共通の見解はない。予測できない突出痛に対しては、痛みが起こったら迅速にレスキュー薬を投与できるようレスキュー薬の患者自己管理を検討する。

�Cレスキュー薬1回量を評価する
　突出痛の程度は個々に異なるため、徐放性製剤1日量とレスキュー1回量には相関がない。この点は徐放性製剤のタイトレーションの際とレスキュー薬の考え方が異なることを理解する必要がある。レスキュー薬で十分な効果がなく、眠気などの副作用が許容できる場合はレスキュー薬1回量の増量を検討する。

�D投与経路を変更する
　ある患者調査において、突出痛が発生してピークに達するまでの時間の中央値は10分、持続時間の中央値は60分であることが明らかになった。つまり、突出痛の多くは「急に強くなり、短時間に終息する痛み」ということになる。コントロールされていない痛みの治療に用いた経口オピオイドレスキューは、最大効果が得られるまでに30〜60分かかり、効果は4〜6時間持続する。レスキューの効果発現が遅く、また、痛みが治まった後に眠気が強いと患者が訴える場合は、フェンタニル口腔粘膜吸収剤や経静脈・皮下投与といった投与経路の変更を検討する。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア(2014),,,134

＃7
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
体動時痛に対するレスキュー
　体動時痛への速放性製剤使用は、鎮痛効果が動作時に間に合うように、その動作を開始する30分以上前に内服できることが、効果を得るための必須条件となる。効果がなければ、5mg→7.5mg→10mgと1回の内服量を増量して鎮痛の上乗せ効果がみられるか試す。ただし、30分以上前に予防内服することが難しい場合や、30分前に予防内服しても有効な鎮痛が得られない場合、あるいはレスキュー薬内服による嘔気が強く内服継続が困難になった場合などでは、予防的レスキュー投与を注射剤へ変更する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,59

＃8
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
レスキューによる増量法に一考を！
　以前は、増量法でレスキュー使用分のオピオイド量を定時量に足すという増量法が言われていた。例えば現在オキシコドン20mg/日で速放性オキシコドン（オキノーム)2.5mg/回を6回使用したので、次の増量時は20mg＋2.5×6=35mg/日にするというものである。私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)はこの方法は止めたほうが良いと思われる。なぜならば、よく突出痛メインのパターンにこの増量法が行われ、平常時の痛みはほぼないのに定時量がやたらに増えて、眠気ばかり出してしまうことが散見されること、また必要なレスキュー量は日によって異なることもしばしばあるので、今日レスキューが多いからといって明日もそうとは限らないこと、しかしレスキューが多い日に増量を計画すると急峻な増量となってしまうこと、がその理由として挙げられる。
　基本的に「段階をおった増量法」(参照→「オピオイド増量は1.5倍ではなく、内服モルヒネ換算30mgずつ」)で対応するほうが良いだろう。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,124

＃5
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
レスキューで鎮痛不十分な突出痛(ガイドライン)
　オピオイドの定期投与量の増量により骨転移による体動時痛の痛みが低下することが示唆されるが、この研究は「レスキュー・ドーズの投与で鎮痛効果が不十分な突出痛」を対象としたものではなく、また、骨転移による体動時痛に関する研究であり、骨転移による体動時痛以外の突出痛でも同様に鎮痛効果が得られるかは不明である。また、入院による安静などオピオイド定期投与量の増量以外の介入による鎮痛効果が関与している可能性もある。
　さらに、安静時の持続痛が緩和されている状況でのオピオイドの定期投与量の増量は過量投与の危険性があり、増量を行う場合に、どのくらいの増量を行えばよいかについて、判断材料となる根拠は存在しない,、
　すなわち、レスキュー・ドーズの投与で鎮痛効果が不十分な突出痛に対して、オピオイドの定期投与量の増量が痛みを緩和する可能性はあるが根拠は不十分であると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、これらの知見と専門家の合意から、レスキュー・ドーズの投与で鎮痛効果が不十分な突出痛に対して、専門家への相談のうえ、眠気などの副作用が出現しない範囲でオピオイドの定期投与量の増量を検討することを推奨する。増量幅は、安全性の点から20％を目安とした慎重な増量を行い、継続して十分な観察を行うことが望ましい。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,147

＃7
【3.1.8】突出痛のレスキュー薬
レスキュー使用上の注意点
・性質の異なる突出痛が混在している場合には、それぞれの突出痛に適した複数のレスキュー製剤を準備しておく

・フェンタニルROO製剤やアンペック坐剤は不応期が長く回数制限があるため、患者を我慢させることのないよう他の速放製剤でのレスキューも同時に準備しておく

【各レスキュー製剤における効果発現時間の目安】

薬剤	効果発現目安
注射剤静注（早送り）	投与直後から
フェンタニルROO製剤	5〜10分から
注射剤皮下注（早送り）	10〜15分から
オプソ内服液≒オキノーム散	15〜30分から
アンペック坐剤	30分から

,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,77

＃8
【3.1.8】フェンタニル口腔粘膜吸収薬
オキシコドンとモルヒネとフェンタニル口腔粘膜吸収薬の比較
【ポイント】
●ベースライン鎮痛に対しては、従来の速放性オピオイド(オキノーム、オプソ)を使用する。
●ベースライン鎮痛のできている突出痛に対しては、まず、従来の速放性オピオイドを使用し、効果が遅いか持ち越しがある場合に口腔粘膜吸収性フェンタニルを使用する。
●突出痛に対して、口腔粘膜吸収性フェンタニルは、従来の速放性オピオイドより効果出現が早い。
●口腔粘膜吸収性フェンタニル間での臨床的な効果の差はないだろう。

　オキシコドンとの比較では、オキシコドン速放剤とイーフェンとのhead-to-headでの比較試験が行われており、イーフェンに軍配が上がっている。
　突出痛の多くが5分以内にピークに達して持続が60分以内であることと、従来の速放性オピオイドは30分以降に効き始めてピークが60分、持続時間が4時間であることから考えて、効果の出現に間に合わない、効果が持ち越しすぎる患者さんに最も恩恵がある。一方、高価で使用方法が煩雑なことは、すべての治療が口腔粘膜吸収性フェンタニルに置き変わるものでもないことを意味する。ヨーロッパや米国など複数の国で、口腔粘膜吸収性フェンタニルの使用は従来の速放性オピオイドで効果が不十分な場合に限るべきとされている。
　今のところ国内で販売されている口腔粘膜性フェンタニルについて、各メーカーはそれぞれの製剤の利点を例によっていうが、大局的には大きな差はない。アブストラルの強みは、製剤バリエーションが少なく少数の規格で対応が可能なこと、舌下投与で使用しやすいこと、味がいいことであろうか。
　イーフェンの強みは、アブストラルと比較して早期の鎮痛がよさそうな点である。
,薬のデギュスタシオン(2015),,,337

　　　　　　参照→【4.5.2】「フェンタニル口腔粘膜吸収剤（アブストラル、イーフェン）」
　　　　　　参照→【4.5.2】「イーフェン200μg≒オキノーム15mgが目安」
　　　　　　参照→【4.5.2】「フェンタニル口腔粘膜吸収剤の予防投与」

＃8
【3.1.8】フェンタニル口腔粘膜吸収薬
粘膜吸収性フェンタニルはベースライン鎮痛のできている患者さんの突出痛のみ
　各国のガイドラインにおいて常に強調されているのは、粘膜吸収性フェンタニルの適応となるのは、ベースライン鎮痛のできている患者さんの突出痛であって、ベースラインの鎮痛ができていない時のレスキュー薬として漫然と使用してはならないことである。ベースラインの鎮痛ができていない時は、従来通りのレスキュー薬を使用して、定時オピオイドを増量することになる。
,薬のデギュスタシオン(2015),,,342

＃6
【3.1.8】フェンタニル口腔粘膜吸収薬
予防的レスキューの落とし穴
　体動時痛に対しては、“体動前に、予防的にレスキューを使用する方法”が一般的である。しかし、骨転移による体動時痛の場合には注意が必要となる。骨転移のため病的骨折のリスクが高いときに、レスキューによって眠気が強くなったり、痛みが消失してしまうと、不用意な動きをとり骨折してしまうこともある。特に、骨転移による痛みや神経症状が増悪傾向にある場合には、病的骨折のリスクの有無を医師に確認をすることも必要である。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,96

＃6
【3.1.8】フェンタニル口腔粘膜吸収薬
↓《重要です》
レスキューを使うときの評価のポイント
　入院中の患者が痛みを感じてナースコールを押すと、駆けつけるのは看護師である。まずはレスキューを使用するが、そのときに「今、何かきっかけはありましたか？」とちょっと尋ねてみよう。「小水のためにトイレに行って帰ってきたら痛みがでました」といった返答があれば、ベッドから起き上がり、立って、歩いて、トイレ動作、排尿をして……という一連の動作のどこかに痛みのきっかけがあるということである。痛みのでるポイントがどの時点なのか、患者と一緒に振り返る。予測できる突出痛なので、予防的な対策をとることができるはずである。
　さらに、突出痛の状況を評価できれば、体性痛、内臓痛、神経障害性疼痛のいずれなのか、診察所見や画像所見などと併せて判断すると、おのずと対処法が導きだされる。放射線治療の適応があるかもしれないし、体性痛ならNSAIDs、神経障害性疼痛なら鎮痛補助薬などで対応が可能かもしれない。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,23

＃10new!
【3.1.8】レスキューが無効な場合
↓《重要です》
レスキュー薬を最大限使用しても鎮痛されない要因
　そもそもオピオイドだけでは鎮痛がむずかしい痛みでは、オピオイドのレスキュー薬を最大限に使用しても十分な鎮痛は得られないであろう。レスキュー薬の使用を重ねて、眠気が強くなるのに痛みがとれない場合には、オピオイドだけで鎮痛を得ようとせず、病態に合わせてほかの方法を検討する
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,83

　　　　　　参照→「レスキューで「眠くもならないし、痛みもとれない」は量が不足」

＃10new!
【3.1.8】レスキューが無効な場合
↓《重要です》
痛みでレスキュー薬を繰り返し使用しても効果がない場合
　痛みでレスキュー薬を繰り返し使用しても効果がない場合、�@レスキュー薬の詳細な効果判定、�A急な状態変化が起きていないか、�B難治性疼痛かどうか、�Cがん以外の痛みかどうか、�Dオピオイドの耐性化やオピオイド誘発性痛覚過敏がないか、についてアセスメントを行う(下図)。
　患者がレスキュー薬は効くと言うが、使用回数が多い場合、実際は効果がない場合もある。レスキュー薬の効果発現時間と効果持続時間が患者の自己評価と合わないような場合には要注意で、ケミカルコーピングの鑑別に役立つこともある。持続注射のレスキュー量は、慣習として1時間量と設定されていることが多く、用量不足の場合もあるため、2〜3時間量の効果を確認してもよい。

【レスキューが効かないときの評価ポイント】

急いで確認
�@レスキュー薬の詳細な効果判定 　　せん妄・認知機能障害の有無 　　レスキュー薬が適切に投与・吸収されているか 　　効果発現・持続時間 �A急な状態変化※急変時は最優先 　　痛みのOPQRST(下表参照) 　　詳細な原因検索をするか否か
じっくり評価
�B難治性疼痛 　　神経浸潤の痛み:慢性化しているか 　　腹部膨満の痛み;軽減できる要素はないか 　　骨転移の痛み(特に荷重骨) ? 　　　労作時痛と安楽な姿勢
頻度が高いので注意
�Cがん以外の痛み
頭の隅に置いておく
�Dオピオイド耐性化 　　オピオイド誘発性痛覚過敏

【痛みのOPQRST】

Onset:発症状況ときっかけ 　Quality:性質 　Region:場所 　Severity:強度 　Treatment:治療内容

レスキューが効かない：急な状態変化が起きていないか
　明らかな状態変化がみられる場合には、当然”レスキュー薬の詳細な効果判定”に優先して評価する。レスキュー薬が無効な激しい痛みでは、原因のアセスメントが重要であり「OPQRST」（上表参照）聴取が有用である。
　これまでと違う、激しい痛みが、急に生じている場合、緊急性の高い病態が起きている可能性がある。この場合、バイタルサインや意識状態から全身状態を評価するとともに、疼痛部位や病歴をもとに何が起きているのか推察する。画像や血液検査で原因精査をするか否かは、全身状態やメリットがどれだけあるかで総合的に判断する。十分に原因を推察することは、適切な症状緩和や、鎮静の必要性の的確な判断に繋がり、患者家族に理解を得るうえでも重要である。
　原因として、病的骨折や腫瘍出血・破裂、消化器や尿路の管腔臓器の閉塞、腫瘍に伴う感染のほか、直接転移性病変のない部位においても凝固系の異常により、出血や梗塞性病変などが生じうる。病態は多岐にわたるが、代表的なものを述べる。

1.腹痛
　腹痛を主訴とする緊急の病態は、肝被膜に接する肝腫瘍や腹腔内腫瘍の出血や破裂、胆道感染や腎孟腎炎などの感染症、腎・脾梗塞、消化管穿孔、絞扼性イレウスなどがある。出血や感染症の場合、血圧低下などバイタル変動をきたしている場合がある。腹膜刺激症状については典型的な筋性防御が見られないことも多いため留意する。カテーテルの詰まりが原因の場合があるため、尿道留置カテーテルなどを使用している場合は確認する。

2.胸痛
　胸椎や肋骨の病的骨折、胸膜炎などの感染症、心筋梗塞や肺塞栓を考慮する。肺塞栓では、呼吸状態やバイタル変化のほか、下腿浮腫・下肢痛、咳・血痰を伴う場合がある。呼吸に伴う疼痛があり深呼吸できない場合、肋骨骨折や感染性胸膜炎を疑う。

3.頭痛
　緊急性の病態としては、腫瘍性・非腫瘍性の脳出血や、転移性脳腫瘍やがん性髄膜炎により頭蓋内圧が急激に進行している場合があり、意識障害を伴うことも多い。がん性髄膜炎では、脳神経症状が併存しやすく、神経診察で確認するが、項部硬直の頻度は高くないと報告されている。頭蓋内病変の鑑別として、もともと片頭痛がないか確認する。頭部表面の痛みとして、後頭神経痛は環軸椎の転移・神経根刺激で生じ、嚥下や頸部の伸展で悪化する。

4.脊髄圧迫による痛み
　デルマトームに沿った痛みに加え、反射・運動・感覚障害を伴う場合に積極的に疑う。膀胱直腸障害を伴う場合もある。一般的には腰背部痛が先行し、数週から数カ月で徐々に進行するが、急性の場合数時間で症状が完成する場合もある。完全麻痺をきたした場合のゴールデンタイムは48時間である。疼痛のレベルは解剖学的な圧迫部位より1〜5椎体下になるが、神経根性の感覚障害や反射のレベルは、高位診断の信頼性が高い。手術や放射線治療が可能な全身状態であれば、積極的に画像評価を行うべきである。
(参照→【脊髄圧迫】)

5.四肢の痛み
　急な変化を起こした場合、骨折や血管性の病態を疑う。病的骨折は労作だけでなく、安静臥床していても起こることがある。必ず痛む部位を視診・触診し、変形、冷感・熱感、動脈拍動の左右差を確認する。

レスキューが効かない：難治性の痛み
　緊急の病態がなければ、難治性のがん疼痛の病態を検討する。代表的なのは神経浸潤に伴う痛みであるが、腹部膨満、骨転移による痛みが難治性となることもある。難治性であるからこそ、目標設定や、今使っている鎮痛薬をどこまで増量するか、次の手は何か、最終手段は何か、ということまで見通しを立てて対処する必要がある。

1.神経浸潤による痛み
　脊髄圧迫による神経根症状や、神経叢浸潤によるもの、がん性髄膜炎によるものがあり、特に神経叢浸潤による痛みは難治性である。代表的なのはPancoast症候群や、腰仙部神経叢浸潤症候群、悪性腸腰筋症候群である。疑わしい場合、痛みが急性なのか慢性化しているかを確認する。アロディニア(異痛症)や痛覚過敏、感覚鈍麻、運動麻痺がないか確認し、たとえば疼痛領域に感覚鈍麻が見られ、がんによる神経障害が進行・持続している場合、慢性痛に合った薬剤調整を検討する。併せて、神経ブロックの適応も検討する。

2.腹部膨満による痛み・圧迫感
　鎮痛薬が著効せず、症状緩和の目標に達しにくい。薬剤で緩和するより、少しでも原因を軽減すること、姿勢などの環境を整えることのほうが重要であり、がん性腹膜炎・腹水貯留がある場合でも、他の複数の原因が存在しうるため、十分なアセスメントが必要である。
　原因として、腫瘍、転移性の臓器腫大、がん性腹膜炎・腹水、イレウスによる腸の拡張、便秘、尿や血液の膀胱貯留などが挙げられる。対処しやすいのは便秘であり、その評価は常に怠らないようにする。腹部X線写真や超音波検査での評価もよいが、直腸診も便の評価やガス抜き効果による診断的治療として、非常に有効である。また腹水があり輸液をしている場合、減量できないか全身状態を考慮し検討する。
(参照→【腹水、腹部膨満感】)

3.骨転移による痛み
　骨転移は、頻度が高く、鎮痛薬や緩和照射で良好なコントロールを得られる場合も多いが、とくに荷重骨の転移の場合、治療目標や安楽な肢位の調整がつかず「難しさ」となりやすい。脊椎、骨盤、両下肢といった荷重骨は、労作によりさらに荷重が増し、労作時痛はレスキュー薬でカバーできないことが多い。また痛みが和らいだために動きすぎてしまい。痛みを悪化させ逆効果となるパターンもある。
　荷重骨に転移がある場合には、鎮痛と骨折予防のうえで免荷が非常に重要である。整形外科・リハビリテーション科と安静度や荷重を軽減する動作について話し合い、その推奨を患者に十分に理解してもらう。緩和照射のよい適応であり、荷重骨の病変では、安静と鎮痛薬で症状緩和をしながら照射の効果を待つことが多い。照射の効果が出るまで数週から月単位の時間を要することや、痛みを生じる動作は症状悪化や脊髄圧迫のリスクを伴うことを患者と共有する。前述のとおり、せん妄や認知機能障害があると、こうした対処はハードルが高くなる。レスキュー薬を頻用し、せん妄が悪化するという負の循環を起こさないためにも、関わるスタッフでせん妄や認知機能の状態、安静度、今後の見通しを共有し、対応を統一する。
　骨転移の部位により安楽な姿勢はさまざまである。たとえば脊椎転移では、高位によって痛む部位だけでなく、関連痛や増悪因子にも特徴があり、診断・症状緩和に役立つ。環軸椎転移では、後頸部痛を生じ、開口・嚥下や頸部の伸展で痛みが増すため、頸椎カラーによる固定や枕の高さなどの工夫を行う。下位頸椎、頸椎胸椎移行部では関連痛として肩甲骨の間や背中の痛みが出現し、胸部の画像検査では原因が特定できない場合があり、疑う場合は、頸部まで評価するとよい。
　荷重で症状が悪化するため臥床すると軽減する。腰椎では、関連痛として腸骨や仙腸関節に痛みを生じうる。元からある腰痛との区別がつきにくいことがあり、詳細な病歴の聴取し、画像評価も積極的に検討すべきである。腰部が反ると脊柱管が狭くなるため、前かがみやひざを曲げ背中を丸める姿勢が楽である。
　仙骨の病変では、座位や仰臥位で圧がかかり、症状が悪化する場合が多く、外来でも途中で立ち上がってしまう。病側を浮かせて座るといった様子が特徴的である。梨状筋への浸潤を伴うと、股関節の内旋・外旋で痛みが悪化し、また攣縮により坐骨神経が圧迫され下肢に放散する痛みや脱力を伴う。臥床時の姿勢は仙骨を圧迫せず、股関節の動きを抑える側臥位で膝を曲げた姿勢がよい。
(参照→【骨転移痛】)
,緩和ケア(2021),31,6,62

＃5
【3.1.8】レスキューが無効な場合
レスキューの効果不十分な場合
　レスキューの効果不十分の時は、(1)オピオイドが効き辛い疼痛に用いている、(2)一回量が少なすぎる、のいずれかである。後者の場合、投与量が少ない場合だけではなく、嘔吐、下痢、腸閉塞のように吸収不良のため飲んでも血中濃度が上がらない時があることを念頭においておく。
,緩和ケア55(2010),,,39

＃10new!
【3.1.8】レスキューが無効な場合
せん妄でレスキュー薬を反復しても効果がないとき
　患者がせん妄状態にあるなか、苦痛表情を呈したとき、画像所見などから痛みの原因が明らかに存在している場合、当然、医療者は、「ここの部位に痛みがあるのだろう」と、アセスメントを行い、オピオイドのレスキューやベースアップを試みるだろう。しかしながら、レスキューを行っても表情の改善が一過性であったり、ときに効果に乏しいと認識しても、オピオイドレスキューを再び行い反応を追視していった結果、1日のレスキューが驚くべき回数になってしまうことは、臨床的にしばしば経験される。
　せん妄状態にあるなか、レスキューを行っても苦痛表情の改善がみられないときには、「痛みを含めた何らかの制御できないストレス刺激が存在する可能性があり、せん妄はこれらのストレスに対する閾値を低下させる」可能性がある。
,緩和ケア(2021),31,6,67

＃5
【3.1.8】レスキューが無効な場合
↓《重要です》
レスキューによる疼痛の判定
　1回のレスキュードーズ使用でペインスケールは下がるが、十分に下がりきらない場合は、15〜30分経過したら再使用し、再度アセスメントを繰り返す。これで十分なペインスケールの低下が得られるならオピオイドに十分反応する痛みであると判断でき、至適量を調節していくことになるし、逆に、重ねても有害事象は出現するがペインスケールはほとんど変化しないというような場合は、オピオイドに対する反応性が悪く、増量しても効果的でない可能性が高いといえる。全体像を再検討し鎮痛補助薬や神経ブロック療法の併用を考慮する必要がある。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,146

＃5
【3.1.8】レスキューが無効な場合
レスキュー・ドーズの鎮痛効果が不十分であった時の対応(ガイドライン)
　レスキュー・ドーズ投与量の増量により突出痛に対する効果が改善する可能性がある。
　したがって、本ガイドラインでは、これらの知見と専門家の合意より、レスキュー・ドーズの鎮痛効果が不十分であった場合、眠気が許容できる範囲で、レスキュー・ドーズの投与量を増量することを推奨する。ただしレスキュ一・ドーズの増量方法は安全性と有効性が確認された標準化された方法がないので、患者の個々に合わせた評価と観察が必要である。すなわち、レスキュー・ドーズ投与後、血中濃度が最高となる時間の鎮痛効果、眠気、呼吸数などを評価し、眠気、呼吸数の低下がみられずに痛みが緩和できない場合に、50％を目安として漸増し鎮痛効果と副作用を継続的に評価する。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,144

＃5
【3.1.8】レスキューが無効な場合
速放性製剤による定期オピオイドの切れ目の痛み(ガイドライン)
　速放性製剤を定期オピオイドとして使用する場合に定時鎮痛薬の切れ目の痛みを防ぐために、オピオイドの定期投与量を増量する方法と投与間隔を短くする方法のいずれが有効かは知見が一致しておらず結論できない。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意として、速放性製剤を使用している場合、定時鎮痛薬の切れ目の痛みが発現する場合にはオピオイドの定期投与量の増量、または、投与間隔の短縮のいずれかを行い、鎮痛効果を評価することを推奨する。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,146

＃5
【3.1.8】レスキューが無効な場合
徐放性製剤による定期オピオイドの切れ目の痛み(ガイドライン)
　本ガイドラインでは、専門家の合意として、定時鎮痛薬の切れ目の痛みに対して徐放性製剤によるオピオイド定期投与量の増量を推奨する。
　オピオイドの定期投与量の増量によっても定時鎮痛薬の切れ目の痛みがなくならない、もしくは増量によって副作用が出現する場合は、24時間徐放性製剤であれば12時間ごとに、12時間徐放性製剤であれば8時間ごとに投与することを検討する。
　以上より、定時鎮痛薬の切れ目の痛みに対して、オピオイドの定期投与量の増量、または、投与間隔の短縮は、いずれも、痛みを緩和する可能性があると考えられる。本ガイドラインでは、定時鎮痛薬の切れ目の痛みに対して、オピオイドの定期投与量の増量、または、投与間隔の短縮を行うことを推奨する。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,146


【3.1.8】レスキューが無効な場合
↓《重要です》
レスキュードーズを促しながら増量する方法
　投与開始から24時間以内に2回以上のレスキュー・ドーズ(臨時追加服用)が必要であった場合には、定時服用量を30〜50%ずつ2〜3日ごとに増量する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,422


【3.1.8】レスキューが無効な場合
レスキュードーズを促しながら増量する方法
　レスキュードーズを3回以上使用した場合、総オピオイド量(全レスキュー量＋定時量)を翌日の定時薬に振り分けていく方法でもよい。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,37

＃10new!
【3.1.8】レスキューが無効な場合
オピオイドの耐性化/オピオイド誘発性痛覚過敏
　オピオイドの耐性化/オピオイド誘発性痛覚過敏は、鎮痛薬の効果判定を確実に行い、痛みの原因について十分にアセスメントしたうえで、オピオイドが有効なはずの痛みで効果がない、レスキュー薬の効果が一時的、あるいはかえって痛みが増強するとき考慮する。そうした場合、診断的治療としてオピオイドスイッチを行い、結果、疼痛コントロールが改善することもある。特にオピオイド使用が長期や大量の場合や、フェンタニルのみでコントロールしている場合に多い傾向がある。
,緩和ケア(2021),31,6,65

　



【3.1.9】「モルヒネを服用後に嘔吐(坐剤挿入後に排便)があった場合の対処法」


【3.1.9】
●モルヒネ水
　モルヒネ水を服用後嘔吐した場合は、服用後約10分以内に吸収が開始されるため、それ以前に嘔吐した場合には、同量を再度服用する必要がある。
　逆に服用後30分を経過して嘔吐した場合には効果にほとんど影響はないものとして、患者に説明している。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,243

↑《注：モルヒネ散、速効錠もこれに準ずると考えられます。》




【3.1.9】
●MSコンチン錠
　嘔吐によりMSコンチンを吐き出している場合は再度同量を服用する。しかし、嘔吐物中にMSコンチン錠を確認できない場合には、患者の除痛状況により再投与を検討する。
　MSコンチン錠のラグタイムから考えて、服用後1.5時間以内に嘔吐した場合には、期待する鎮痛効果が得られない可能性もあり、特に注意を要する。 MSコンチン錠のＴmaxである3時間を経過した後に嘔吐した場合には、すでに疼痛コントロールの良好な患者であれば、再投与せずそのまま経過を観察し、痛みが出現した時点で同量を服用する。これ以降の服用時刻は追加服用した時間を基準に調節する必要がある。
　一方、十分なコントロールが得られていない患者であれば、モルヒネ量が不足しているため追加投与する。追加投与量は増量の基準に準じて1.5倍量とするが、副作用の発現を考慮して、嘔吐したモルヒネも100%吸収したものと考え、1回服用量の半量を基本として追加する。例えば、40 mg分2服用の患者では10 mg、90 mg分3服用の患者では半錠にできないので30 mg錠を1錠である。

●アンペック坐剤
　挿入後約30分から塩酸モルヒネが吸収されるため、それ以前に排便した場合には同量を再度挿入する。溶出試験の結果、60分後の放出率は95%、Ｔmaxは1.3〜1.5時間であるが、放出された塩酸モルヒネが直ちに吸収されるわけではなく、Ｔmaxの後も吸収が続いていることも考えられるので、再投与を必要としなくなる時間を明確に規定できない。そのため、挿入後30分以降に排便があった場合には、痛みを再投与の判断基準とし、投与量はMSコンチン錠の場合に準じている。
,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,227
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,243

　
【3.1.9】
●アンペック坐剤
　アンペック坐剤を挿入した後30分以内に排便があった場合は、新しい同用量の本剤を挿入する。
　挿入2時間以降に排便があった場合は、再挿入する必要はない。
,がんの症状マネジメント(1997),,,70




　
【3.1.10】「オピオイドの減量・中止法」


【3.1.10】↓《重要です》
　鎮痛を目的としてモルヒネなどのオピオイドを長期にわたって反復投与すると身体依存を形成するため、たとえ30 mg/日のモルヒネの内服量であっても突然の中止により退薬症候が発現する。
　そのため、モルヒネの急激な減量や中止を行わないのが原則であり、減量過程においては、退薬症候の出現と痛みの評価を同時に行いながら、慎重に漸減する必要がある。
　減量に要する期間は、患者の状態を十分に観察しながら、モルヒネの投与量が100 mg/日以下の場合は最低1週間以上、100〜300 mg/日の場合は2週間以上、300 mg/日以上の場合は3週間以上の期間をかけた漸減法が推奨されている。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,214

　　　　　　参照→【3.1.11】「オピオイドの退薬症状(禁断症状)」
　　　　　　↑《退薬症状についてはこちらをご覧下さい》
　

＃10new!
【3.1.10】
退薬症状を防ぎながらオピオイドを中止、変更する
　手術や化学療法、放射線治療により痛みが急速に軽減、あるいは消失する場合は、オピオイドを減量する必要がある。退薬症状を防ぐためには、徐々に減量、中止する。オピオイド量の約10〜30％ずつを2〜3日ごとに様子をみながら減量し、最終的に経口モルヒネ換算で、1日20mg(経口ヒドロモルフォン4mg、経口オキシコドン15mg)程度まで減量できれば中止してよいとされている。しかし、この投与量以下でも退薬症状を生じることが経験されるので、オピオイドを中止する際には常に退薬症状に留意する。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,90

＃10new!
【3.1.10】
オピオイドの減量を考慮する状態

患者がレスキュー薬をほとんど使用しなくなった場合 　急性痛を起こすイベントが終息した場合(脊髄浸潤による対麻痺の完成など) 　がん治療の効果により痛みが軽減した場合 　非オピオイドの併用などによってオピオイドの必要量が減った場合 　全身状態が悪化した場合(急激な肝機能の低下など)

,麻酔(2022),71,1,21


【3.1.10】
モルヒネ減量・中止は徐々に行う
　退楽症候を惹起しないためには、モルヒネを急激に減量・中止しないのが原則である。
　また、減量・中止の際には必ず疼痛の評価を行い、化学療法、放射線療法あるいは神経ブロック療法などが奏効し、明らかに疼痛が軽減している場合に限って行うべきである。
　実際の減量方法に関しては様々な報告があるが、一般的には、1日投与量を1/2〜2/3量に減量し、1日投与回数(投与間隔)は変更せずに2〜3日間経過観察する。この段階で疼痛が再発した場合には、最初の投与量に戻す(ただし、2回目以降の減量過程における疼痛発現時には、疼痛発現のなかった前段階の投与量に戻す)。疼痛が再発しなければ、さらに1/2〜2/3量に減量し、2〜3日間経過観察する。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,100

　
【3.1.10】
モルヒネの中止法
　投与量の50%減量を2〜3日ごとに(投与間隔は変えない)、1日40 mg程度まで減量したら、投与回数を半減し中止する。一度にそれまでの投与量の25%以下に減量すると退薬症状を生じる可能性がある。
,痛み治療マニュアル(1993),,,57

＃9
【3.1.10】
WHOがん疼痛ガイドライン2018：オピオイドの止め方
　ガイドラインでは、がん疼痛に対してオピオイドを投与された患者が、効果的かつ安全にオピオイドを中止するための最適な減量方法に関する臨床疑問が提示され、「患者が痛み治療の過程でオピオイドヘの身体的依存になった場合、離脱症状を避けるために、オピオイドは徐々に減量するべきである」をベストプラクテイスステートメントとしている。
　この臨床疑問に対応する適格な研究はみつからなかったため、ガイドラインでは、新しい推奨を行うことはできず、代わりにオピオイド中止に関する一般的な指針を提示し、オピオイド中止に関するベストプラクテイスステートメントを作成している。
　神経ブロックなどで、痛みが急激に軽減した後は、オピオイドは減量、可能なら中止まで行ってもよい。一方、放射線治療や他の抗がん治療の後では、痛みの緩和はより緩徐であり、数日から数週間かかることがある。痛みが再燃しなければ完全に中止できるまで、患者の反応に応じてオピオイドの用量をゆっくりと減らしていくことを検討してもよい。
　オピオイドの減量または中止の際は、綿密で定期的な痛みの評価が必要である。痛みが再燃した場合、十分な疼痛緩和が得られるまで、一時的にオピオイドの減量を停止し、必要に応じて再度増量すべきである。

【オピオイドの中止方法】

漸減・中止を検討するまで のオピオイドの使用期間	減量・中止の方法	注意事項
短期間(2週間以内)	・残存する痛みがある場合は漸減する必要がある ・痛みの原因が完全に治療されていれば、漸減す 　ることなくオピオイド治療をただちに中止するこ 　とができる	身体的依存はおそらくない
長期間(1カ月以上)	・1週間に10%の減量 ・もしオピオイドの離脱症状・兆候※がみられた場 　合は、元の量に戻し、2週間に10%の減量に変 　更する ・最小用量まで到達したら、投与間隔を延ばす。 　投与間隔が、オピオイドの離脱症状、兆候を起こ 　すことなく、24時間に到達したときには、オピオ 　イドを中止する	いくらかの身体的依存は あるかもしれない
2〜4週間の間	・1週間に10〜50%の減量 ・もしオピオイドの離脱症状・兆候※がみられた場 　合は、元の量に戻し、漸減の割合を少なくする ・最小用量まで到達したら、投与間隔を延ばす。 　投与間隔が、オピオイドの離脱症状・兆候を起こ 　すことなく、24時間に到達したときには、オピオ 　イドを中止する	身体的依存があるか不明
長期間の使用で、物質使用 障害(精神的依存)があるとき	・可能なら、オピオイド使用障害の専門医(薬物中 　毒患者を専門的に診ている精神科医)にコンサル 　トする ・漸減戦略の1つとして、オピオイド使用障害の治 　療を検討する

※オピオイドの離脱症状・兆候:薬物渇望、不安神経症、不眠、腹痛、嘔吐、下痢、発汗、散瞳、振戦、頻脈、立毛など
,緩和ケア(2021),31,1,51




　
【3.1.11】「モルヒネの退薬症状(禁断症状)」
　
＃10new!
【3.1.11】
ヒトにおけるモルヒネの退薬症候

第1度	眠気、あくび、全身違和、発汗、流涙、流涎、鼻漏、倦怠、ふるえ、 不眠、食欲不振、不安など
第2度	神経痛様の疼痛、原疾患の疼痛の再現、鳥肌、悪寒戦標、嘔気、嘔吐、 腹痛、下痢、筋クローヌス、皮膚の違和知覚、苦悶など
第3度	もうろう感、興奮、暴発、失神、痙攣、心臓衰弱、虚脱など

薬物乱用時と異なり、がん性疼痛の患者が医療用麻薬の投与を中断しても、違和感、発汗、流涙が1度からせいぜい2度止まりで軽微なものが多い。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,63


【3.1.11】
モルヒネの退薬症状
　身体症状として、あくび、くしゃみ、めまい、掻痒感、散瞳、異常発汗、鼻漏、流涙、流涎、胃液分泌亢進、鳥肌、悪寒、悪感、熱感、発熱、高熱、下痢、腹部痙攣(腹部痛)、胸部苦悶感、食欲不振、嘔吐、頻脈、心悸亢進、不整脈、血圧低下、振戦、ミオクローヌス、身体疼痛がみられる。
　一方、精神症状として、不安感、不快感、倦怠感、抑鬱、無気力、違和感、易刺激性、興奮、不眠、せん妄、意識混濁がみられる。

　退薬症候の発現順序として、身体症状の中では頻脈、異常発汗、嘔吐などの自律神経系症状が比較的早い時期に発現し、その後にせん妄などの精神症状が発現すると頻告されている。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,99

＃6
【3.1.11】
オピオイドによる退薬症状
　長期間、オピオイドを反復して使用している状態から突然中止すると、退薬症状、いわゆる離脱症状が生じることがある｡また、モルヒネやオキシコドンの全量をフェンタニルに一気に変更したときにも、退薬症状が問題になることがある。
　通常は、不快気分や生あくびなどから始まり、頻脈、異常発汗、嘔吐など身体症状が出現し、重度になると、せん妄など精神症状が出現する。よくみられるパターンは、「なんとなく不快で調子が悪い」「だるい」という不定愁訴のような状態が、オピオイドのレスキューを使用すると「すっきりする｣、徐々にレスキューを使用する間隔があいてきて、1〜3日で症状が消失するといった軽症例である。

・退薬症状を見逃さない
　退薬症状のはじまりは、「なんとなく調子が悪い」と非特異的な訴えなので、退薬症状を頭に入れておくことによって早めに対応できる。この「調子の悪さ」が、オピオイドのレスキューで和らぐなら退薬症状と判断してよい。
症状の強さにもよるが、レスキューで対応して数日で症状は徐々に消失する。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,80


【3.1.11】
モルヒネの退薬症状
　モルヒネの退薬症状は、早ければ投与中止後の5〜6時間後から始まり、最初の3日間が最も強く、身体症状は約1週間で軽快するが、睡眠障害、抑鬱、無気力、違和感、不安易刺激性などの精神症状は数ヶ月にわたって残存することがある。また、退薬症状の種類やその強さには個体差があり、必ずしも使用期間や使用量と関連しないとされる。
　退薬症状が疑われる場合、モルヒネの増量によって症状が改善すれば退薬症状と診断され、長期反復投与時の1/4量が投与されていれば、退薬症状の出現を防止できるとされている。
,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,237
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,268


↓《重要です》
モルヒネ退薬症状の対処法
　退薬症候が疑わしい場合は少量のモルヒネを投与し、退薬症状が消失するか否かで鑑別がつく。退薬症状を認めた場合の対処法として、経口投与していた場合には吸収のすみやかな塩酸モルヒネ速効錠や水剤を用い、アンペック坐剤を投与していた場合にはアンペック坐剤10 mgを1個挿入するか、モルヒネを1〜2 mg静注する。また、持続注人では、1〜2時間注入量を急速注入すると退薬症状は消失する。
　退薬症候が起こらないよう漸減していくが、患者にとっては軽い退薬症状でも苦痛であるため、減量・中止時には速効性があり投与量の調節可能なモルヒネ水溶液などを用意しておくとよい。患者に対しても、不安をあおることなく正しい知識と対処法を指導していく必要がある。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,68


【3.1.11】
モルヒネ退薬症状の対処法
　このようなときは、減量前のモルヒネ1日量の1/4〜1/5量を注射薬換算し(例えば120 mg内服していた場合は1/4量30 mgの1/3で10 mgを)30分から1時間で点滴静注あるいは皮下注すれば、すみやかに症状が消失する。
　モルヒネを減量する場合は、2〜3日かけて2〜3割という原則を必ず守るようにする。
,がん終末期・難治性神経筋疾患進行期の症状コントロール(2000),,,89


【3.1.11】
モルヒネ退薬症状の対処法
　αあるいはβ遮断薬などの自律神経遮断薬を併用する方法や国内では認可されていないが経皮的クロニジン(カタプレス)(0.1〜0.2 mg/日)を使用することにより、不安や頻脈などの自律神経系症状を軽減し得るとの報告もある。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,100




　
【3.1.12】「癌化学療法が疼痛管理に及ぼす影響」

　
【3.1.12】
化学療法の嘔気・嘔吐による疼痛管理に影響が出る
　経口モルヒネ製剤の吸収は食事の摂取状況にも大きく影響を受ける。化学療法の開始により嘔気、嘔吐が出現するとモルヒネの吸収も下がり疼痛コントロールが難しくなる。
　また、モルヒネの吸収が下がったことにより退薬症状(頻脈、発汗、倦怠感)が出現することがある。この退薬症状を化学療法の副作用と誤認する場合もあるので注意を要する。
　このため、モルヒネによるコントロール中の患者に化学療法を開始する場合はあらかじめ投与経路を見直す必要がある。
,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より

　
【3.1.12】
硬膜外モルヒネ注入法
　癌化学療法中の疼痛対策として、痛みが局在性で激しい痛みを可及的に除きたいときに、硬膜外モルヒネ注入法が行われる。
　モルヒネ1回2〜3 mgを生食水10 mLに混じ、1日2〜3回注入する。知覚障害や運動障害がなく、循環への影響が少ない。鎮痛効果は確実であり、経口モルヒネや神経ブロックまでのつなぎで、緊急避難的な使い方をすることが多い。化学療法の副作用があるときは、この方法が鎮痛方法として適している。
,薬の知識(1993),44,10,18

　
【3.1.12】
化学療法の前に投与経路の変更を検討
　モルヒネ内服中の患者に化学療法を行うときは、予め経口投与から直腸内あるいは点滴投与に変更すると、患者はより苦痛が少ない状態で、抗癌剤の治療が受けられる。
　モルヒネ内服中の患者が手術を受けるときには、1/3のモルヒネ量を点滴で投与すると退薬症状は出現しないし、麻酔の覚醒も遷延しない。
,終末期医療(1991),,0,17




　
【3.1.13】「モルヒネ注射液の配合変化」


【3.1.13】
　24時間以内であればモルヒネとケタミンは混合可能と推測されるが、わが国で市販されている濃度と大きく異なるものもあるため断定はできない。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,246


【3.1.13】
　アミノフィリンや炭酸水素ナトリウム、フロセミドはモルヒネと配合禁忌薬剤である。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,88

　
【3.1.13】
　モルヒネとの配合変化ではドロレプタン、セレネース、アタラックスP、トリプタノール、ウインタミン、10%キシロカイン、プリンペラン、水溶性プレドニン、プロスタルモンF、アドナは変化なし。メチロンは黄色澄明の変化。ノバミンのデータはないが経験上問題はなかった。
,がんの症状マネジメント(1997),,,93

　
【3.1.13】
　癌性疼痛及び吐き気のコントロールにモルヒネやレペタンとセレネースやプリンペランの混合注射は可能である。
,ターミナルケアマニュアル第2版(1992),,,149
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,173

　
【3.1.13】
　セレネースの注射液は水に溶けにくく溶媒によっては結晶を作ることがあるので、モルヒネと混ぜて持続皮下注入することは避けた方がよい。点滴内投与の際は、半減期が長いので1日1回投与でもよい。
,ターミナルケア(1995),7,1,23




　
【3.1.14】「オピオイドにおける相互作用」
　　　　　　　├→CYPを中心にした記載
　　　　　　　└→その他

＃10new!
【3.1.14】CYPを中心にした記載
↓《重要です》
相互作用を念頭においてオピオイドを使いこなす
　オキシコドン、フェンタニルなどの基質となる薬剤のAUCは、阻害作用の強い薬剤との併用で5倍以上、弱い薬剤でも1.25〜2倍まで増加するとされている。相互作用を念頭においたオピオイドの使い方として、以下のようなことが考えられる。

�@オキシコドン、フェンタニルを使用している場合、CYP3A4、CYP2D6の阻害薬を併用する際には、これらのオピオイドを減量しておく。
→この方法の問題点は、どれくらい減量したら鎮痛と副作用のバランスがとれるのか予測できない点、また抗がん薬や抗菌薬などの併用薬では、開始したり中止したりするたびに、オピオイド用量を調整しなければならない点である。このようなオピオイドの使い方は臨床では現実的ではない。

�Aオキシコドン、フェンタニルを使用している場合に予期せぬ副作用が出たら、CYP3A4、CYP2D6の阻害薬との相互作用を疑う。相互作用による有害事象が疑われたら、オピオイドまたは併用薬を減量、またはオピオイドを変更する。
→これ以上オピオイドが減量できない最低用量の場合には、オピオイドを変更することになる。

�B必要性がない限りは、オキシコドンとフェンタニルの使用は最小限とする
→筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は、患者のメリットを考え、この方法をとっている。つまり、“オピオイドは、CYP代謝の影響のないヒドロモルフォン、タペンタドールを使用する。それでも、内服困難などでフェンタニル製剤の利便性が勝る場合、難治性疼痛でメサドンが必要な場合には、相互作用に留意しながらフェンタニルやメサドンは利用する”ということである。
　なおモルヒネについては、がん患者では治療や病状の影響で急速に腎機能が悪化し有害事象が生じることがあるので、ほとんど使用していない。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,63

＃5
【3.1.14】CYPを中心にした記載
CYP3A4による相互作用
　フェンタニルはCYP3A4の代謝基質であり、CYP3A4代謝酵素を阻害する薬物(ネルフィナビル、リトナビル、サキナビル)、CYP3A4代謝酵素を誘導する薬物(リファンピシン)は併用注意である。
,薬局(2007),58,11,98

＃10new!
【3.1.14】CYPを中心にした記載
CYPによる相互作用に注意！
　モルヒネ、ヒドロモルフォン、タペンタドールは肝でグルクロン酸抱合を受けて代謝されるため、薬物動態学的相互作用を受けにくい。一方、オキシコドン、フェンタニル、メサドンは肝薬物代謝酵素シトクロムP450 3A4(cytochrome P450 3A4:CYP3A4)によって代謝される。CYP3A4を阻害する薬物の併用でオピオイドの血中濃度が上がりやすくなる。逆にCYP3A4を誘導する薬物との併用で血中濃度が低下するので注意する。
,麻酔(2022),71,1,22

＃9
【3.1.14】CYPを中心にした記載
↓《重要です》
オピオイドにおける薬物相互作用
　下表に示したような薬剤間の併用を避けるべきというのではなく、オピオイドの副作用が出る、または鎮痛効果が減弱した場合に、相互作用による影響を念頭に置くことが大切である。
相互作用による悪影響が想定された場合の対処例：
�@オピオイドの増減量
�Aグルクロン酸抱合のモルヒネ、ヒドロモルフォン、タペンタドールヘオピオイドスイッチング
�B可能であればCYPBA4、CYP2D6阻害薬または誘導薬の減量中止

【がん患者で使用されるCYP阻害薬・誘導薬】

	基質（阻害薬や誘導薬か らの相互作用を受けるオ ピオイド）	阻害薬 （基質の血中濃度を上昇させる薬物など）	誘導薬 （基質の血中濃度を低下 させる薬物）
CYP3A4	オキシコドン フェンタニル メサドン※	抗がん薬 　ピカルタミド、イマチニブ、ダサチニブ 制吐薬 　アプレピタント アゾール系抗真菌薬 　イトラコナゾール、ミコナゾール、 　フルコナゾール ニューキノロン系抗菌薬 　シプロキサシン マクロライド系抗菌薬 　クラリスロマイシン、エリスロマイシン カルシウム拮抗薬 　ペラパミル、ジルチアゼム グレープフルーツジュース	抗けいれん薬 　フェノバルビタール 　フェニトイン 　カルバマゼピン メサドン 副腎皮質ステロイド製剤
CYP2D6	オキシコドン トラマドール※※	抗がん薬 　イマチニブ、ゲフェチニブ、パゾパニブ 抗うつ薬 　パロキセチン、セルトラリン、 　デュロキセチン、クロミプラミン NSAIDs 　セレコキシプ 抗精神病薬 　クロルプロマジン、ハロペリドール

　
　基質の薬物は、同じ代謝酵素欄の阻害薬、誘導薬の薬物との併用により相互作用が起こりう。る一般に、阻害薬と併用すると、基質の薬効が増強して有害事象が出る可能性があり、誘導薬と併用すると薬物代謝が促進して基質の薬効が減弱する。また、誘導薬を中止した場合には、基質の薬効が増強し有害事象が出る可能性がある。誘導効果は阻害効果と異なり、発現するまでに数日〜数週間を要し、中止後も持続しやすい。
※　：メサドンについては、参照→【4.14】メサドンと他のオピオイドとの相互作用
※※：トラマドールはCYP2DSで代謝されて鎮痛効果を発揮するため(参照→【4.8】代謝酵素の関係で効かない人がいる).CYP2DS阻害薬との併用で効果が減弱することに注意する
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,37

＃10new!
【3.1.14】CYPを中心にした記載
主なCYP3A4阻害薬

カルシウム拮抗薬	ジルチアゼム、ニカルジピン、ベラパミル
抗真菌薬	フルコナゾール、イトラコナゾール、ケトコナゾール、 ボリコナゾール
抗菌薬	クラリスロマイシン、エリスロマイシン
HIVプロテアーゼ阻害薬	インジナビル、リトナビル
抗がん薬	ビカルタミド、イマチニブ、ダサチニブ
その他	ダナゾール、グレープフルーツジュース、アプレピタント

　オキシコドンやフェンタニルとCYP3A4の働きを阻害する薬剤を新たに併用する際には、オピオイドの作用が強まる可能性があるので、併用後1週間前後は症状をよく観察する。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,155

＃5
【3.1.14】CYPを中心にした記載
CYP2D6阻害作用を持つ薬物

【CYP2D6阻害作用を持つ薬物】

抗うつ薬	三環系抗うつ薬（アミトリプチリン，クロミプラミン，デシプラミン， イミプラミン，ノルトリプチリン） SSRI (パロキセチン，フルオキセチン）
抗精神薬	クロルプロマジン，ハロペリドール，レボメプロマジン，リスペリドン， チオリダジン，ゾテピン
循環器系薬	キニジン，フレカイニド，プロプラノロール，プロバフェノン，アプリンジン
α2作動薬	デクスメデトミジン
消化器系薬	シメチジン，メトクロプラミド
抗ヒスタミン薬	ジフェンヒドラミン
抗血栓薬	チクロピジン
抗真菌薬	テルビナフィン
抗結核菌薬	リファンピシン
抗HIV薬	デラビルジン
抗エストロゲン薬	タモキシフェン

　CYP2D6阻害作用を持つ薬物は，コデインの鎮痛作用を減弱，あるいはオキシコドンの効果を増強させる可能性がある．臨床上でこれらの薬物とコデイン，あるいはオキシコドンとの併用により，鎮痛が減弱したり，副作用が増強したりする場合には，投与量を調整する．
　また，オキシコドンはCYP3A4によっても代謝されるため，CYP3A4阻害薬によっても効果が増強する可能性がある. CYP3A4阻害作用を有するものには，イトラコナゾールなどの抗真菌薬，アミオダロン，クラリスロマイシン，ジルチアゼム，フルボキサミンなどがある
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,59

＃10new!
【3.1.14】CYPを中心にした記載
オピオイドの血中濃度に影響する作用
　オピオイドとの併用頻度が高いCYP阻害・誘導作用を有する薬物(食品)と阻害強度を下表に示す。一般に、CYPの阻害効果に比べ誘導効果は発現までに数日〜数週間と時間がかかり、投与中止後も誘導効果はしばらく持続すると報告されている。そのため、薬物相互作用を考慮して効果や副作用をモニタリングする際には、時間的な推移にも注意を払う必要がある。

【オピオイドとの併用頻度が高いCYP阻害・誘導作用を有する薬物（食品)】

	強	中
CYP2D6阻害作用	キニジン パロキセチン シナカルセト テルビナフィン	セレコキシブ、デュロキセチン、エスシタロブ ラム、ミラベグロン
CYP3A阻害作用	イトラコナゾール ボリコナゾール クラリスロマイシン	フルコナゾール、ミコナゾール、エリスロマイ シン、シプロフロキサシン、アプレピタント、 イマチニブ、クリゾチニブ、 ジルチアゼム、ベラパミル、トフィソパム、 グレープフルーツジュース
CYP3A誘導作用	カルバマゼピン フェニトイン フェノバルビタール リファンビシン リファブチン セント･ジョーンズ･ワート	モダフィニル、ボセンタン

抗HIV薬は記載していない。該当薬は他にもあるので注意

【CYP3A4阻害薬・誘導薬とオピオイドの併用による影響】

併用薬（投与方法）	オキシコドンの薬物動態
	投与経路	AUC	Cmax	T1/2	薬理作用
ボリコナゾール（200mg×2 経口） 　　阻害強度：強	経口	3.6倍	1.7倍	2倍	↑
イトラコナゾール（200mg×1 経口） 　　阻害強度：強	経口	2.4倍	1.4倍	1.4倍	↑
	静注	1.5倍		1.4倍
クラリスロマイシン（経口） 　　阻害強度：強	経口	2.0倍	1.5倍	1.3倍	↑
ミコナゾール（ゲル85mg×3 経口） 　　阻害強度：中	経口	1.6倍	1.3倍	1.1倍
グレープフルーツジュース(200mL×3) 　　阻害強度：中	経口	1.7倍	1.5倍	1.2倍
リファンピシン(600mg×1 経口） 　　誘導強度：強	経口	0.14倍	0.32倍	0.61倍	↓
	静注	0.45倍		0.65倍	↓
併用薬	フェンタニルの薬物動態
ボリコナゾール 　　阻害強度：強	静注	1.4倍		1.1倍	→

,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,298

＃10new!
【3.1.14】CYPを中心にした記載
抗がん薬と主な代謝酵素

	一般名	代謝経路
		グルクロン酸抱合	CYP3A4	CYP2D6
ホルモン製剤	アナストロゾール (アリミデックス錠)		○
	タモキシフェン (ノルバデックス錠)		○	○
	トレミフェン (フェアストン錠)		○
	レトロゾール (フェマーラ錠)		○
タキサン系	パクリタキセル (タキソール注)		○
	ドセタキセル (タキソテール注)		○
アルキル化剤	シクロホスファミド (エンドキサン)		○
ビンカアルカロイド系	ビノレルビン (ナベルビン注)		○
	ビンクリスチン (オンコビン注)		○*
	ビンデシン (フィルデシン注)		○*
	ビンブラスチン (エクザール注)		○*
卜ポイソメラーゼ阻害薬	イリノテカン (トポテシン注)	○	○
分子標的薬	ケフィチニブ (イレッサ錠)		○	○
	エルロチニブ (タルセバ錠)		○
	イマチニブ (グリベック錠)		○
	ニロチニブ (タシグナカプセル)		○
	ダサチニブ (スプリセル錠)		○
	ソラフェニブ (ネクサバール錠)	○	○
	スニチニブ (スーテントカプセル)		○
	ラパチニブ (タイケルブ錠)		○
	ボルテゾミブ (ベルケイド注)		○
	エベロリムス (アフィニトール錠)		○
	テムシロリムス (トーリセル注)		○

*代謝にはCYP3Aが関与していると考えられている
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,41

＃10new!
【3.1.14】CYPを中心にした記載
すべての薬剤で相互作用の可能性を考える
　本邦で使用されている薬は約3,000成分であり、1,000成分程度はCYPによる代謝を受ける薬と推定されている。CYPを阻害または誘導する薬は100成分程度あると推定され、その組み合わせから10万程度もの組み合わせが考えられる。また、注意すべきは、添付文書では適切に注意喚起できていない相互作用が多いことである。ジルチアゼムもその薬剤の1つ。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,65

＃10new!
【3.1.14】その他
相互作用の可能性を完全になくすことは不可能
　モルヒネ、ヒドロモルフォン、タペンタドールは、いずれもグルクロン酸抱合で、CYP代謝には関与していない、という意味では既知の代謝に関する相互作用はほとんどない。一方、これらのオピオイドにも未知の相互作用の可能性はあり、すべての薬から相互作用の可能性を完全になくすことは不可能である。
　加えて、相互作用を証明する方法は、血中濃度を測定するか、クロスオーバー(併用中止で症状消失を確認後、再び併用し症状出現を確認)をするしかない。実臨床では血中濃度を測定できないし、故意にクロスオーバーを行うことは非現実的である。そのため、私たちは薬について最新の情報をきちんと収集し、投与前後の評価を行い、副作用が生じたときには単に副作用対策の薬剤を追加してさらにポリファーマシーにするのではなく、副作用の原因を究明することが大切である。その原因の1つとして、常に薬物相互作用の可能性を考えることが求められるであろう。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,66

＃5
【3.1.14】その他
オピオイド鎮痛薬の相互作用
　モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルの3剤に共通する併用注意薬剤としては、その相加的な作用のために中枢神経系抑制薬(フェノチアジン系薬剤、ベンゾジアゼピン系薬剤、バルビツール酸系薬剤など)、吸入麻酔薬、モノアミン酸化酵素阻害薬、三環系抗うつ薬、骨格筋弛緩薬、鎮静抗ヒスタミン薬、アルコール、ほかのオピオイド薬がある。また、ペンタゾシンやブプレノルフィン(μ受容体の部分アゴニスト)は3剤の作用を減弱させるおそれがあるため併用注意である。モルヒネ、オキシコドンでは抗クマリン系凝固薬(ワルファリンの作用増強の可能性)、抗コリン薬(相加的作用による副作用増強)も併用注意である。
,薬局(2007),58,11,98

＃10new!
【3.1.14】その他
フェノチアジン系との併用で低血圧
　オピオイドとフェノチアジン系抗精神病薬の併用で、低血圧の発生率が高まることがある。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,297

＃5
【3.1.14】その他
モルヒネの相互作用
　キニジンは、吸収過程における薬物相互作用によりモルヒネ経口剤の薬物血中濃度(時間)曲線下面積(area under the drug concentration time curve ； AUC)と最高血中濃度(maximum drug concentration ； Cmax)を上昇させる。また、シメチジン、メトトレキサートおよびシスプラチンはグルクロン酸抱合を抑制するため、グルクロン酸抱合を受けて代謝されるモルヒネの作用を増強する。一方、リファンピシンはグルクロン酸抱合を亢進させるため、モルヒネの作用を滅弱させる(いずれも代謝過程における薬物動態学的相互作用による)。そのため、これらの薬物とモルヒネを併用する場合は、モルヒネの鎮痛効果を十分に観察する必要がある。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,53
　
　
【3.1.14】その他
モルヒネとレペタンは併用すべきではない
　モルヒネには、他の薬剤との間に薬理学的に厳密な意味での相互作用は少ない。少なくともモルヒネの使用を禁忌とするような相互作用はない。
　しかし、併用を避けるべき薬剤としてオピオイド・アンタゴニストがある。
　その代表的薬剤であるレペタンは、癌性疼痛であっても鎮痛薬を使い始めた頃はこれだけで十分な効果を示すことが多い。しかし数回繰り返して使ううちに、鎮痛効果が不十分となり、追加してモルヒネを使うことがある。一般的な使用順序としてはこれでよいが、レペタン投与後短時間でモルヒネを投与した場合は、拮抗剤であるためモルヒネとしての効果が投与量の割に減弱される。したがって、モルヒネの初回投与量が本来は適当であったとしても、レペタン投与の直後であった場合、十分な効果を現さない。レペタンは投与後の血中濃度が6〜8時間持続するので、モルヒネの投与はこれくらいの間隔をおいて開始するのが望ましい。
　一方、モルヒネの使用中に、始めは十分に効いていたものが癌の進行にともなって鎮痛効果が不十分になったときに、モルヒネ投与後の時間が短すぎて、次回のモルヒネ投与には早すぎるとのためらいから、モルヒネの代わりにレペタンを投与する医師がいる。しかし、これは誤った選択であり、併用は避けるべきである。このような場合には、追加投与する鎮痛薬はモルヒネを選ぶべきであり、その追加量は直前のモルヒネ投与量の約30〜50%が適当である。
,臨床と薬物治療(1990),,58,76

　
【3.1.14】その他
↓《重要です》
モルヒネを使っている患者にレペタンを投与することは禁忌
　モルヒネの投与を受けている患者にレペタンを投与すると競合的に拮抗してモルヒネの作用を減弱する。長期にわたってモルヒネの大量投与を受けている患者では退薬症状を生じる可能性もあり禁忌である。
　逆にレペタンからモルヒネへの切り替えにはこのようなリスクはない。
,痛み治療マニュアル(1993),,,63


【3.1.14】その他
レペタンとモルヒネの相互作用
　機序としては、モルヒネと類似のオピオイド受容体に作用し、鎮痛、中枢神経作用を発現する。鎮痛、鎮静、呼吸抑制作用が増強するために、併用が必要な場合は一方または両方の投与量を減らす。一方では、プブレノルフィンは麻薬拮抗作用を有し、高用量においてモルヒネの作用に拮抗するとされる。また、数週間にわたってモルヒネ様物質の投与を受けてきた患者では、ププレノルフィンは用量依存的に禁断症状を惹起する。通常、モルヒネとの併用は避ける方がよい。
,緩和医療と薬物相互作用(2003),,,73

　
【3.1.14】その他
モルヒネとソセゴンの併用
　ソセゴンもオピオイド・アンタゴニストで軽度の癌性疼痛に対して用いられることがあるが、作用時間が短く、耐薬性が生じ易く、副作用としての精神症状が出現し易い。
　モルヒネとの併用はレペタン同様避けた方がよい。
,臨床と薬物治療(1990),,58,76

　
【3.1.14】その他
モルヒネとソセゴンの併用
　ソセゴンは理論的にはモルヒネと禁忌だが実際には臨床上問題ないため緊急時には使って良い。ただし作用時間や精神症状の問題があり、基本はあくまでモルヒネなので緊急時のみの使用とすべきである。
,臨床と薬物治療(1990),,58,110

　
【3.1.14】その他
モルヒネとソセゴン、スタドールの併用
　ソセゴンは鎮痛作用時間が短いこと、数回使用しただけでも爽快感や多幸感などの精神症状を生じる傾向があるため、癌疼痛治療には適さず併用は勧められない。
　スタドールも同様に精神症状を生じる可能性があるため、癌疼痛治療には不適と考えられ、併用も勧められない。
,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,218
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,229

＃5
【3.1.14】その他
モルヒネの相互作用：リファンピシン
　健常人10名を対象として、リファンピシンの併用がモルヒネの鎮痛効果に及ぼす影響について検討した結果では、リファンピシン600mg/日を13日間経日投与後には、モルヒネのAUCは27.7±19.3%減少し最高血中濃度も40.7±27.1%低下しており、併せて行われた疼痛の閾値に関する検討でも、モルヒネの鎮痛効果が全く認められなかった。
　以前より、メサドンによる薬物中毒の治療中にリファンピシンを併用して、退薬症候を生じたとの報告があり、リファンピシンとモルヒネの併用においても同様の現象が起きる可能性が考えられる。
　現在のところ、各種モルヒネ製剤ならびにリファンピシン製剤の添付文書には、両者の相互作用についての記載はないが、モルヒネ投与中の患者にリファンピシンを併用するとモルヒネの鎮痛効果が減弱ないし消失する可能性がある。逆に、リファンピシン投与中の患者にモルヒネを用いると大量投与を必要とする可能性が考えられる。
　モルヒネの血漿蛋白結合率は約36%といわれており、蛋白結合率の高い薬剤との併用においても相互作用が問題になることはないと思われる。
　以上のようにリファンピシンを除いて、モルヒネについて臨床上注意を要する薬物相互作用は報告されていない。
,オピオイドによるがん疼痛緩和(2007),,,283

＃6
【3.1.14】その他
主なオピオイドの相互作用

	モルヒネ	オキシ コドン	フェン タニル	メサドン	主な機序
中枢神経抑制薬 (フェノチアジン誘導体、バルビツール酸 誘導体など）	↑	↑	↑	↑	中枢抑制作用 の増強
抗凝固薬 (ワルファリン）	↑	↑			不明
麻薬拮抗性鎮痛薬 (ブプレノルフィン、ペンタゾシンなど）	▽	▽		▽	受容体結合の 阻害
CYP2D6阻害薬 〔選択的セロトニン再取り込み阻害薬（パ ロキセチン、フルボキサミン、ミルナシプ ランなど)〕		△		△	肝代謝の変化
CYP3A4阻害薬 (イトラコナゾール、アミオダロン、クラ リスロマイシン、ジルチアゼム、フルボキ サミンなど）		△	△	△	肝代謝の変化

↑／↓：併用薬の作用増強/減弱
△/▽：オピオイドの作用増強/減弱
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,78

＃10new!
【3.1.14】その他
P糖タンパク質(P-gp)による相互作用
　モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン、ブプレノルフイン、メサドンは、P糖タンパク質(P-gp)の基質であるため、P-gp阻害薬を併用すると、消化管吸収が増加し、全身循環への移行が増大すると考えられる。また、P-gp阻害薬併用により血液脳関門での中枢移行が増大し、鎮痛効果・副作用が増加する可能性がある。各強オピオイドの代謝酵素およびトランスポーターを把握し、薬物相互作用を考える必要がある。
,月刊薬事(2021),63,1,42

＃10new!
【3.1.14】その他
薬物相互作用に関する情報をわかりやすく医師に伝えるには？
　�@薬物相互作用に関する正確かつ的確な情報収集を行い、
　�Aソース(情報源)と結論を医師へシンプルに伝える、
という2ステップが必要となる。
　薬物相互作用に関する情報をわかりやすく医師に伝えるには、薬学的知識とコミュニケーション能力が求められる。

　日ごろのコミュニケーションを通じて良好な関係を築いておくことが医師に話しかけやすくなる最も重要なポイントである。しかし、業務内容によっては、そのような関係を構築できていない医師に伝えなければならない場面もあると思う。以下のポイントを踏まえて、薬物相互作用に関する情報を伝えてみてはいかがであろうか。

�@まずは、自分が収集した正確かつ的確な情報を整理し、伝えたい内容をまとめる。
　→人に物事を伝える基本事項である。
�A「○○さんに処方された△△錠に関して、切り替えは不要と思われるが、既往歴から肝障害が悪化する可能性があるので、詳細をお伝えしてもよいですか」と話しかける。
　→患者名、薬剤名、経緯と結論を、なるべく簡潔に伝える。特に、結論まで伝えることが、忙しい医師にとっては大切である。
�B詳細の説明では、「添付文書上は×××です。ただし、論文では△△△といった報告もある。これらを踏まえると、私は○○○とするのがよいと考えます」と、ソース(情報源)を示し、それによって得られた結論を伝える。
　→情報収集した結果をただ伝達するのではなく、薬剤師の視点で考察して結論を導き、その結論を伝える。医師との信頼関係を構築するポイントの一つとなる。
�C薬物相互作用に関する情報を医師に伝えた後に、どのような結果になったのかフイードバックを受ける。
　→提供した情報がどのように活用されたのかを確認する。
�D患者の経過をフォローする。
　→提案内容が反映されても、反映されなかったとしても、患者の経過をフォローすることが重要である。患者の安全性の問題だけではなく、自身のエビデンスの蓄積にもつながる。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,302

＃10new!
【3.1.14】その他
鎮痛薬とアルコールとの相互作用：症例
【症例1】50代、女性。慢性疼痛(腰痛)のため、2カ月前にトラムセットを服用開始した。初回来局時週1回ビール1缶(350mL)を飲んでいると回答したため、薬剤師は飲酒を可能な限り控えるよう指導した。患者は飲酒を控えていたが、2カ月後の来局時、「夕食時にうっかりビールを飲んだところ、翌朝ふらつきが残り、転倒した」と話した。

【症例2】　患者は毎晩焼酎を飲み(摂取量は不明)、就寝前にリリカを服用していた。翌朝、めまいやふらつき、倦怠感があったものの、当初はアルコールとリリカの相互作用とは思わず、晩酌後にリリカを服用し続けていた。ある日、焼酎を飲んだ後、リリカを服用せずに就寝したところ、翌朝、めまいなどの症状を自覚しなかったことから、男性はリリカとアルコールの相互作用について薬剤師に指導されたことを思い出し、薬剤師に連絡した。薬剤師は、その時の状況を医師に話すよう患者に指導した。
　このケースは、晩酌後にリリカを服用しなかったところ、翌朝の気分がすっきりしていたことから、相互作用であった可能性は高い。しかし、リリカの副作用である可能性も否定できない。

【症例3】　リリカとトラマール(トラマドール)を併用している患者が日常的な飲酒をやめられず、時々強いふらつきを感じていたという事例である。患者は60代の男性、慢性腰痛に以前からトラマールが処方されていたが、約1カ月前よりリリカとの併用が開始された。患者は毎晩0.5合程度、焼酎のお湯割りを飲んでおり、最近になって時々強いふらつきを感じ、立ち上がると転倒しそうになることがあると薬剤師に話した。両剤の併用前にはそのようなことはなかったという。患者には、こうした症状が薬とアルコールの相互作用だという認識はなかった
,日経ドラッグインフォメーション(2020),,10,45



　
【3.1.15】「モルヒネ不耐性」

　
【3.1.15】
　ごく希ではあるが、種々の副作用が原因でモルヒネの使用に耐えられない患者がいる。この場合はモルヒネの使用を諦めて化学構造の異なる他のオピオイドに切り替える。

【モルヒネ不耐性】

型		症状	最初の処置
胃内容停滞型		胃部膨満感 鼓腸 食欲不振 嘔気の遷延	マーロックス10 mL、4時間毎及び メトクロプラミド10〜20 mg、4時間毎
精神症状型		強い心身違和感、幻覚	セレネース3〜5 mg、就寝時
前庭刺激型		体動で嘔気、嘔吐を誘発	ホモクロミン50〜100 mg、4時間毎【適応外】、 またはボナミン25 mg、8〜12時間毎【適応外】
ヒスタミン 放出型	a)気管支	気管支痙攣→呼吸困難	ポララミン5〜10 mgの静注/筋注および 気管支拡張薬
	b)皮　膚	かゆみ	ポララミン4 mg、1日2〜3回の内服

,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,202

　
【3.1.15】
　モルヒネ不耐性において切り替えるべき薬剤は、コデイン、ペチジン、レペタンで、効力比はモルヒネ"1"に対し、それぞれ"1/12"、"1/8"、"60〜80"。ただしレペタンには有効限界がある。
,ＪＩＭ(1992),2,5,380




　
【3.1.16】「オピオイドの不適切使用(ケミカルコーピング)」
　　　　　　　├→定義
　　　　　　　├→ケミカルコーピングと精神依存
　　　　　　　├→頻度・現況
　　　　　　　├→診断
　　　　　　　├→対応
　　　　　　　└→偽依存

＃7
【3.1.16】定義
ケミカルコーピングとは
●ケミカルコーピングとは「本来薬剤で対応すべきではないストレス(たとえば、気持ちのつらさ）に対してオピオイドを用いる」といった「不適切な使用」および「対処形式」を意味し、「依存」とは異なる概念である。
●しかしながら、その持続的な対処が、結果として依存につながる可能性があり、米国ではアルコール嗜癖との関連が指摘されている。
●患者の訴える疼痛について、「がん関連因子」のみならず、患者の心理・社会的問題についても評価を行い、サポートを行うだけでなく、厳密な処方計画が必要になる。
,緩和ケア(2017),27,3,49

＃7
【3.1.16】定義
がん疼痛とケミカルコーピングの考え方
　●ケミカルコーピングとは、オピオイドをストレス(精神的または実存的な苦痛）に対処する目的で使用することと定義される。
　●不十分な疼痛コントロールがもたらす「偽依存｣を、ケミカルコーピングと誤診することがあってはならない。
　●身体的な疼痛と非身体的な痛みは、それらを感じる脳の領域が重なり合い、相互に影響し合う不可分なものである。
　●過量投与を防ぐ対策だけでなく、オピオイドを別のストレス対処様式に置き換える援助が与えられるべきである。
　●よりよいがん疼痛緩和を、長期間安定して患者に提供していくという視点から、ケミカルコーピングに向き合うことが求められる。
,薬局(2017),68,8,39

＃9
【3.1.16】定義
↓《重要です》
ケミカルコーピングの例
●日中のみ1日2回のレスキューを使用し、夜間は全く使用していない高齢患者
　患者の背景として、同居している息子夫婦が共働きで、二人が仕事に出てしまう日中、患者が独居であることもわかった。そして、1人でいる日中に、患者は「何か起きたらどうしよう」、「肺の病気が悪化して、突然息苦しくなってしまったらどうしたらよいか」等の不安を抱え、不安の解消にレスキュー薬を使用していたことを患者から直接聴取することができた。また、患者に対して「痛みが強くなったのか」、「日中痛みが我慢できないか」などの質問をしたところ、「痛みはほとんどない、突然痛みが増強することもない」との返答があった。そのため、レスキュー薬を含めたオピオイド鎮痛薬の使用目的を患者に理解してもらうとともに、患者周囲の環境整備を行った。日中独居であったことから患者の不安が出現していたことを考慮して、いつでも誰かに連絡がつくというような環境(物理的には独りであるが、誰かにいつでも見守られているという雰囲気)を整えた。

●「考察」
　患者に対して、痛みを我慢する必要はないことを説明するために、入院中に「痛みに不安があればレスキュー薬を使用してもよいですよ」という説明があり、患者は誤認し、「不安な気持ちにレスキュー薬を使用してもよい」と勘違いしてしまっていた。実際レスキュー薬を使用すると、不安であった気持ちが和らいでいた。この患者の行動は、一見すると深刻な問題にみえない(1日2回程度のレスキュー薬の使用であった)。しかしながら、身体的痛み以外の辛さである不安(心の辛さ)の解消にオピオイド鎮痛薬を使用するという行為は、オピオイド鎮痛薬の不適切使用(乱用)であることは明白である。このようなオピオイド鎮痛薬の不適切使用が、ケミカルコーピングの典型である。精神的な要因に伴うケミカルコーピングでは、薬物による解決はむしろその行為を悪化させてしまう可能性があり、その問題の背景を探り、適切な対応をしなければならない。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,57

↑ 《注：この事例は非常にわかりやすいです。
　　　イマイチよく分からないケミカルコーピングを、事例でうまく説明しています》



＃10new!
【3.1.16】定義
オピオイドのレスキューが10〜20回から減らない
　ケミカルコーピングとは、がん患者がオピオイドを使用する際、痛みに対する「通常の使用(＝正しい使い方)」と「精神依存(＝強迫的な使用や破壊的行動がみられる状態)」の間の病態である。その範囲内で、通常の使用に近い「軽度」から精神依存に近い「重度」までの幅広いスペクトラム(連続体)であり通常の使用や精神依存とも明らかな境目がなく連続している。
　最も軽度のケミカルコーピングは、感情的なストレスや苦しみに対処するため、オピオイドをときおり過剰に使用することであり、精神依存の特徴である渇望、行動の問題機能障害を伴わない。
　最も重度の場合にみられるコーピング行動は、本質的には精神依存の構成要素の1つである。オピオイドの不足が深刻な感情的苦痛/不快感をもたらし、オピオイドの不適切使用や機能不全的な行動が引き起こされる。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,58

＃10new!
【3.1.16】定義
ケミカルコーピングを許容した場合の問題点
・死亡につながる医療事故のもとになる。
・物質乱用患者、慢性疼痛(非がん)患者、急性疼痛患者と比較して、がん疼痛患者では、致死的になりやすい。
・背景にある、解決可能な精神的、社会的、スピリチュアルな苦痛の見落としにつながる。
・オピオイド痛覚過敏を起こす。
・オピオイド誘発性認知機能低下をきたす。
・ほかの薬剤の乱用やオピオイド依存をきたす。
・QOLの低下をきたす。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,158

＃8
【3.1.16】定義
ケミカル・コーピングとは
　ケミカル・コーピングの世界共通の定義はないが、海外の文献においては以下のように記載されている。
“ケミカル・コーピングとは、痛みに対し「いかなるときも依存的ではないオピオイドの使用状態」と「依存」との間にあるオピオイドの服用状態を指し、その多くの患者は、精神的または実存的な苦悩を乗り越えるために、オピオイド鎮痛薬を用いていると思われる。”
“がん患者が、薬物依存とそうではない状態の間のあるレンジで、さまざまなストレス(がんや死を意識、イライラ、不安など)を乗り越えるためにオピオイドを使用している状態。”
　明らかな依存状態を黒、身体的疼痛に投与している状態を白とすると、ケミカル・コーピングとは「グレーな状態」と表現できる。
　
【頻度】
　米国において、診療録を後方視的・多角的にみてケミカル・コーピングと診断された患者は18%、診療録にケミカルコーピングであることが記録されていた患者は4%であったという報告がある。潜在的頻度は高く、見落とされやすいと思われる。

【関連因子】
　国内でケミカル・コーピングが疑われるようなケースとしては、�@孤独感(例:夜になると寂しい)の解消のため、看護師にかまってもらうことを目的に頻繁に痛みを訴える。�Aせん妄や認知症のため語彙が極端に少なくなりなんでも「痛い」と表現してしまう、�B不安感や不眠への抗不安薬・睡眠薬代わりにしているなどでレスキュー薬の使用が頻回となっている場合があげられる。どちらかというと高齢の男性、PS3程度(退院ができるかもしれないが、できない可能性がある程度)の患者にこのようなケースが多い印象を受けるが、明らかにはされていない。
　
【ケミカル・コーピングにより発生する問題】
　耐性やオピオイド誘発性疼痛により、痛みの悪化につながる可能性がある。
　疼痛コントロール不良となる原因は、腫瘍側が原因のものと患者側が原因のものに分けることができるが、ケミカル・コーピングは患者側の原因の一つといえる。今やがんは慢性疾患であり、長い年月をがん、抗がん治療と付き合い続けていくことが求められる。長期的に安定した疼痛コントロールを行うには、身体的疼痛に確実に狙いを定めること、そして不必要なオピオイド投与により、耐性やオピオイド誘発性疼痛などを招かないことが重要である。
　ただし、上記は生命予後とのバランスで考える必要があることを忘れてはならない。患者の生命予後に限界が見えてきたときには、残された時間とのバランスを考慮したうえでどこまで管理的に介入していくか調整していくことになる。 end-of-life期の限定的な期間であれば、管理することにこだわり不安定な除痛となるよりは、たとえケミカル・コーピングの危険はあっても、オピオイド投与による多幸感のほうがメリットが大きい場合もあるだろう．
　管理することだけに目を向けるのではなく、目の前の患者を多角的に観察し、できる限り良質かつ安定した疼痛コントロールを提供するにはどうあるべきか、包括的な視点のもと除痛していくことが大切である。
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,160

＃8
【3.1.16】定義
ケミカルコーピングとは？
　ケミカルコーピングとは、オピオイドによる真の精神依存と、常習性のない適正な使用の間に位置する患者のオピオイド使用を説明する臨床用語である。オピオイドは本来、「疼痛」に使用されるが、その｢疼痛｣ではなく、不眠や恐怖、怒り、寂しさや不安を紛らわすためにオピオイドを用いて対処することであり、正常と真の精神依存との間のグレーゾーンを示す言葉と認識されている。
　Passikらは、ケミカルコーピングについて｢純粋な鎮痛目的ではなく、精神的な苦痛に対してオピオイド鎮痛薬を使用すること」と定義している。 Kwonらもまた、「精神的苦痛に対処するためのオピオイドの使用であり、オピオイドの不適切使用と過剰使用の両方、またはいずれかを特徴とする」と定義している。下表のような症状を患者さんが呈していた場合、通常は、「精神依存を来しているのか？」と懸念されるかもしれないが、その多くがケミカルコーピングであるといわれている。
　
【ケミカルコーピングが疑われる症状】
　・ベースのオピオイドを増量したのにもかかわらず、レスキューの使用回数が極度に多い(例えば1日20回）
　・オピオイドによると思われる眠気が出ているのに増量を希望する
　・睡眠導入を目的としてレスキューを使用する
　・自分の気分を落ち着かせるためにレスキューを使用する　
　
,薬局(2017),68,12,153

＃7
【3.1.16】定義
ケミカルコーピング：精神的な苦痛にオピオイドを使用すること
　コーピングとは、「ストレスや脅威的な出来事に対して適応しようと努力するために利用する、意識的な特定の考え方や行動のこと」とされている。ケミカルコーピングはBrueraらによって、「がん疼痛に対してオピオイド鎮痛薬を処方されている患者に生じる可能性があり、がんによる器質的な痛みに対してではなく、精神的な苦痛にオピオイドを使用すること」と定義されている。ケミカルコーピングは、アルコール依存症、薬物乱用、喫煙歴をもつ若い男性患者でより一般的にみられるとされており、オピオイドの乱用、依存の危険因子(下表)との共通点が多い。ケミカルコーピングは、嗜癖を呈さないほとんど鎮痛目的のオピオイド使用から、嗜癖を呈した強迫的破壊的行動を伴うオピオイド使用までの広い範囲の行動を含む概念と考えられ、乱用や依存の初期段階とみることができる。がん患者は治療や再発に対する不安、経済的な不安など悩みが多く、がん長期生存者の43％に不安や抑うつなど併存精神疾患を抱えていることが報告されている。
　また、がん患者に大きなストレスが長期間かかることが多いことは容易に想像できる。前述の、�@「がん自体が原因となる痛み」に含まれる痛みをもつ患者においても、治療成績による腫瘍の消失後にケミカルコーピングが問題となった報告もあり、がん患者の慢性非がん疼痛の診断とオピオイドによる鎮痛治療法のがん疼痛と慢性非がん疼痛の違いを理解しておくことが重要である。

オピオイドの乱用・依存の危険因子
・物質乱用の既往
・物質乱用の家族歴
・若年者(45歳未満）
・若年時の性行為依存
・精神疾患
・薬物使用の一般化
・心理的ストレス
・多数の物質乱用
・生活環境が悪い(家族の支援が弱い）
・禁煙困難
・物質やアルコール依存のリハビリ歴
・オピオイドヘの関心
・痛みによる機能障害
・痛みの過度の訴え
・原因不明の痛みの訴え
,薬局(2017),68,8,48

＃10new!
【3.1.16】定義
オピオイドのdark sideにも目を向けよう!
　がん患者の疼痛が増強した際には、オピオイドが増量されることが多い。病状の進行により侵害刺激が増強しているのであれば、あまり問題はないであろう。
　しかし、もしその疼痛がオピオイドの適応とならない疼痛、すなわち侵害刺激以外によって生じている疼痛であったら、オピオイドの増量は耐性化あるいは最悪の場合は痛覚過敏を招く可能性がある。減量すべきときにそれを怠り不必要なオピオイドが漫然と投与されていても同じことが起こりうる。
　ただ実際には、増量されたオピオイドによる抗侵害効果がそういった負の側面を凌駕し、増量による副作用にも耐性化が生じて患者・医療者双方にとって見かけ上結果オーライとなっていることもあるだろう。
　しかし、オピオイドの不適切な使用によって生じる耐性化や痛覚過敏は、不可逆的な現象となり患者を苦しめる可能性がある。オピオイドの適正使用については昨今、依存・乱用という社会的問題から警鐘が鳴らされており、純粋な医学的見地からも「必要な患者に、必要な期間だけ、必要な量を」適正に用いることが大変重要なのである。オピオイドの限界や負の側面を熟知したうえで、がんの疼痛に対しては、放射線治療や神経ブロックなどの非薬物療法、環境整備やケア、コミュニケーションなどを含めた集学的な治療と継続的なフォローアップを心がけたいものである。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,155

＃7
【3.1.16】定義
ケミカルコーピングと精神的、社会的、実存的な苦痛
　疼痛が負の感情や認知の歪みを引き起こし、また感情や認知が疼痛の強度に影響を与える一方で、疼痛、負の感情、認知の制御のいずれかに対する治療介入が他の要素を改善させる場合があることも知られている。例えば、仔犬を親犬から分離した際の反応が少量のオピオイド投与により軽減することから、オピオイドが離別により生じる負の感情を抑制すると考えられている。ヒトにおいても、アセトアミノフェンの投与により社会的に排除されることの自覚的苦痛が減弱し、対応する領域(前帯状皮質背側部、島皮質前部)における反応が軽減することが機能的核磁気共鳴画像法(fMRI)により示されている。こうした知見は、非身体的な苦痛に対するオピオイドの使用を正当化するものではないが、ケミカルコーピングの患者が感じている非身体的な苦痛をオピオイドが「実際に」緩和していることが、オピオイドを継続的に使用する動機の一つであると推測する根拠となる。
　また前述した機序とは別に、精神的、社会的、実存的な苦痛が、身体的な疼痛そのものとして自覚される場合もあり、身体化(somatization)と呼ばれる。精神的、社会的、実存的な苦痛は、個々の患者がそれらを言語化する能力などによって、さまざまなレベルで知覚される。すなわち、ある患者では「家族に迷惑をかけてまで生きている意味が感じられない｣と言語を介して表現される痛みが、別の患者では気分の落ち込みとして表され、また別の患者では疼痛へと身体化されるようなことが起こりうる。身体化による疼痛は身体表現性障害の一つに分類され(DSM-�W-TRまでは疼痛性障害と呼ばれていた)、通常、オピオイドを含む鎮痛薬による効果は乏しいとされる。身体化された疼痛に対してオピオイドを使用すること自体はケミカルコーピングと呼ばないものの、身体化がみられる患者ではケミカルコーピングおよび精神依存を来しやすいとされている。
　これまで述べたように、身体的な疼痛と非身体的な痛みは構造的にも機能的にも不可分なものである。本稿でも挙げた多くの科学的根拠が示すとおり、疼痛のマネジメントには心理社会的なアプローチが不可欠であり、それはケミカルコーピングを考える上でも同様と言える。
,薬局(2017),68,8,41

＃7
【3.1.16】定義
若年成人がん患者の心理社会的側面とケミカルコーピング
　（ストレスに対し）回避的な対処方法やケミカルコーピングがみられることも少なくない。「ケミカルコーピング」とは、気持ちのつらさなどのストレスに対して、オピオイドを不適切に使用することで対処し、過剰なオピオイド使用につながる状態をいう。ケミカルコーピングは、進行期がん患者の約2割弱に認められ、若年者やアルコール依存症の既往のある患者(CAGEスクリーニング尺度陽性の患者)ほど頻度が高いことが報告されている。
　ケミカルコーピングが増悪すると、オピオイドの不必要な増量が起き、傾眠やせん妄、ミオクローヌスなどの有害事象が出現することで、患者のQOLが損なわれる可能性がある。基本的には、患者に、ケミカルコーピングの事実や、それにより患者のQOLが低下しうるという懸念を説明し、患者と共に、気持ちのつらさへの対応や別のコーピングを模索していくことが望ましい。しかし、終末期になり、オピオイドの使用以外に簡便な対処方法が見出せない場合、明らかな有害事象が出ていない場合、予後が非常に限られている場合などには、患者にデメリットがない範囲内で、ケミカルコーピングを観察することもある。その際も、多職種による心理社会的ケアを継続する。
,緩和ケア(2015),25,6,9

＃7
【3.1.16】ケミカルコーピングと精神依存
ケミカルコーピングと薬物依存の境界は非常に難しい
　ケミカルコーピングと薬物依存の境界は非常に難しい。しかしながら、｢All addicts are chemical coppers,but not all chemical coppers are addicts」という言葉が示すように、そこには境界がある。つまり、両者を区別する1つのポイントとしては、精神依存、身体依存が存在するか否かであろう。
,ペインクリニック(2017),38,2,64

＃10new!
【3.1.16】ケミカルコーピングと精神依存
精神依存の定義(日本緩和医療学会　がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン)
　次のうちいずれか1つを含む行動によって特徴づけられる一次性の慢性神経生物学的疾患である。その発現と徴候に影響を及ぼす遺伝的、心理・社会的、環境的要素がある。
　�@自己制御できずに薬物を使用する
　�A症状(痛み)がないにもかかわらず強迫的に薬物を使用する
　�B有害な影響があるにもかかわらず持続して使用する
　�C薬物に対する強度の欲求がある
,ペインクリニック(2022),43,2,22

＃10new!
【3.1.16】ケミカルコーピングと精神依存
成人がん性疼痛患者におけるオピオイド依存
　HofStedらは、成人がん性疼痛患者におけるオピオイド依存の頻度は0〜7.7％、精神依存の頻度は0〜0.2％、また、成人慢性疼痛患者におけるオピオイド依存の頻度は14.4％(1.9〜37％)、精神依存の頻度は19.3％(詳細不明)と報告している。
　薬物の依存・耐性の形成には、急激な血中濃度の変化が関与していると考えられている。フェンタニルの経静脈的な持続投与とレスキュー投与を使用していたことにより依存に至ったと思われる症例報告があった。一方、フェンタニルの経皮製剤では血中濃度は急激に変化しないため、乱用に伴う依存形成は起こりにくいと考えられている。
,ペインクリニック(2022),43,2,22

＃10new!
【3.1.16】ケミカルコーピングと精神依存
精神依存(ケミカルコーピング)を疑う前に…
　痛みが急速に出現、増強し、オピオイドの増量が間に合わないと、レスキュー薬の使用回数が1日10回を超えるようになることは少なくない。これを誤って、精神依存、いわゆるケミカルコーピングや、オピオイドによる痛覚過敏と早合点し、オピオイドの増量を差し控え、痛みを放置するようなことがあってはならない(下図)。
　精神依存は、症状がないにもかかわらず強迫的に薬物を使用し、薬物に対する強度の欲求がある状態である。がん治療により寛解したがんサバイバーや非がん性慢性疼痛を抱えるがん患者に対して、漫然とオピオイドを使用することにより、気づかないうちに精神依存に陥る可能性については注意が必要である。
　一方、がんによる痛みに対してオピオイドを長期使用している場合、精神依存が生じることはまれである。ましてや、進行がん患者が痛みを訴えた場合には、精神依存を疑うより、まずは痛みをきちんと評価し、痛みの原因・病態を同定・検索しながら、鎮痛薬を使用したときの効果をきちんとアセスメントすべきである。
　なお、最近見聞きするようになった“ケミカルコーピング”という言葉だが、世界共通の定義にはいたっておらず、曖昧な言葉である。海外のがん疼痛の専門家によるデルファイ法での意見結果では、「感情的な苦痛に対処するために(不適切または過剰に)オピオイドを使用すること」といった定義が提唱されているが、コンセンサスが得られている状況にはいたっていない。

強いがん疼痛に対応しないと生じうる事象

　がん疼痛を抱える患者のレスキュー回数が多いからといって、“精神依存（または心因性疼痛)”と診断する前に、きちんとした評価に基づいた疼痛治療を行うべきである。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,83

＃7
【3.1.16】ケミカルコーピングと精神依存
ケミカルコーピングと精神的依存の違い
　従来、がん患者においてオピオイド依存は生じないと考えられていたが、サバイバーの増加に伴う慢性的なオピオイドの使用者数の増多により、アルコールやニコチンの乱用、全般性不安障害や心的外傷後ストレス障害、反社会性パーソナリティ障害の既往および違法薬物の使用歴、虐待の過去を有する人にオピオイド依存が生じうることが明らかになった。
　一方、ケミカルコーピングとは「がんに関連する、本来薬剤を用いるべきではない、さまざまなストレスフルな状況（例えば心理的不安やスピリチュアルな苦悩といった気持ちのつらさ）に対処すべく、オピオイドを用いる」という「不適切な使用」および「対処形式」を指し示す。したがって、依存に至らない範囲でケミカルコーピングを行う人(chemical coperと称する)も存在する。
　しかしながら、ケミカルコーピングが続くことで、やがてオピオイドの使用量が増え、オピオイドのみならずその他の物質依存や神経毒性に至るリスクがあり、オピオイド依存と同様にアルコール嗜癖との関連が報告されている。
　オピオイド依存およびchemical coperの頻度であるが、前者は0〜7.7％と報告にばらつきがあり 、後者に至ってはKwonらの調査があるのみで、MDアンダーソンがんセンターに受診したがん患者の18%がchemical coperであったという。
　また、オピオイド依存の思考様式や性格傾向について、特異的なものはまだ解明されてはいないが、「オピオイドが痛みに対処する唯一の方法である」と信じ込みやすい傾向がある可能性が指摘されている。
,緩和ケア(2017),27,3,49

＃7
【3.1.16】ケミカルコーピングと精神依存
ケミカルコーピングと精神依存
　疼痛のない状態でオピオイドが投与されると、腹側被蓋野にあるGABA神経上のμオピオイド受容体を活性化し、GABAによる中脳辺縁ドパミン神経への抑制が解除される。これにより側坐核におけるドパミン遊離が促進されると快情動が生じ、精神依存を形成する。これに対し、疼痛存在下でオピオイドを適切な方法で投与した場合、精神依存を形成することは非常にまれ(0.2％未満)であることが知られている。その機序として、神経障害性疼痛の存在下では内因性オピオイドであるβ-エンドルフィンの持続的な遊離により、腹側被蓋野のGABA神経上にあるμオピオイド受容体の細胞内陥入・機能低下が起こることや、炎症性疼痛下では同じく内因性オピオイドであるダイノルフィンの持続的な遊離により、側坐核のκオピオイド受容体の活性化を介してドパミンの遊離が抑制されることが想定されている。
　冒頭に述べたとおり、ケミカルコーピングの定義は非身体的な苦痛に対処するためにオピオイドを使用することであり、ここで(鎮痛薬により十分緩和されているにせよ）がん疼痛が併存しているのかについては問題とされていない。しかし、前述した機序を踏まえると、ケミカルコーピングが精神依存へと発展する危険性は、背景にある疼痛を引き起こす病態の有無に左右されることが推測される。言い換えれば、オピオイドを開始された時点にあった疼痛の原因がすでに軽快したと推定されるような患者においては、精神依存へ発展するリスクが高いと認識して対応することが必要であろう。
,薬局(2017),68,8,42

＃7
【3.1.16】ケミカルコーピングと精神依存
ケミカルコーピングと依存症との関係
　ケミカルコーピングという用語は、実は薬物依存症を専門とする精神科医にはまったくなじみのない言葉で、おそらく緩和医療独自のものであろう。この言葉の由来は、1995年にBrueraらが、がん患者において高頻度にアルコール依存症が認められることを報告した際に、身体的疼痛と心理的苦悩を混同し、「化学的に対処するcoping chemically」という表現で用いたことに端を発し、その後、2000年代に入ってから、研究者の間で、がん性疼痛や他の慢性疼痛を抱える患者にみられる様々な程度の物質乱用を漠然と指し示す用語として用いられるようになった。筆者(松本俊彦：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所)の理解するところでは、研究者によってその意味するところが完全に一致しているとは言い難いようである。
,ペインクリニック春号(2017),38,,150

＃8
【3.1.16】頻度・現況
がん患者におけるケミカルコーピング
　ケミカルコーピングの頻度だが、Kwonらの行った調査では432人のがん患者のうち、76人(18％)がケミカルコーピングであったと報告している。一方、診療録もあわせて調べたところ、臨床医がケミカルコーピングと診断した患者は15人と少なく、医師が的確に診断する方法を確立することも必要であると報告している。また、年齢が若いほど、performance status(PS)がよいほどケミカルコーピングになりやすい可能性が報告されている。
,薬局(2017),68,12,153

＃7
【3.1.16】頻度・現況
がん患者のケミカルコーピングをどう捉えるか
　日本においてケミカルコーピングがどれくらいの割合のがん患者に認められるのかについてはほとんど知見がなく、わずかに症例報告が散見されるのみである。一方、米国のMD Anderson Cancer Centerで行われた調査では、緩和ケアを受けていた患者のうち18％が担当医による評価でケミカルコーピングと判定されたとの報告がある。ケミカルコーピングと関連する患者背景は他の薬物依存と同列に論じられることが多く、アルコール依存のスクリーニングと同様にCAGE質問票などが用いられることが多い。こうした実際的な診断と対処については次項に譲り、ここではケミカルコーピングや精神依存を来している患者にとって、薬物の使用がどのような意味をもつのかについて考察することで、ケミカルコーピングを医療従事者がどう考えるべきかの材料としたい。
　「自己治療仮説」(self medication hypothesis)とは、薬物依存を、患者が抱える苦悩を自ら治療する行為として捉える理論である。この考え方で重要な点は、依存症患者は必ずしも快楽のために依存性薬物を求めるのではなく（正の強化)、苦悩から一時的に逃れられるだけでも動機としては十分である(負の強化）ということである。また、依存の対象となる薬物は、個々の患者が抱える苦悩や、各人がもつパーソナリティ傾向によって異なる。例えば、オピオイドのもつ鎮静作用や安堵感は、（抑圧された)怒りや攻撃性を背景とした苦悩をもつ患者に好まれる傾向がある。がんという身体的、精神的、社会的、実存的に大きな苦痛を強いるライフイベントにあって、彼らはオピオイドを使用することによって、それまでもっていたストレス対処様式では克服することができない苦悩を、何とか緩和して生き延びていると言うこともできる。
　これまで述べてきたように、ケミカルコーピングの成り立ちには、オピオイドのもつ薬理作用、ヒトの脳の構造的・機能的特性、患者がもっている苦悩のあり方、ストレス対処様式など多くの要素が複雑に関与している。そのため、単にオピオイドの使用を制限するだけでは、ケミカルコーピングを治療したことにはならない。患者をオピオイド過量投与の有害事象から守るため適切な薬剤使用の指導を行うだけでなく、非身体的な苦痛に対しても開かれた医療従事者の姿勢や、認知行動療法を含む心理療法・精神療法、時には別の薬物療法によって、ケミカルコーピング以外の方法で患者がストレスに対処するための援助を行うことが不可欠である。ケミカルコーピングを克服した結果、人生の課題に向き合えるようになるのが望ましいことかどうかは、個々の患者に残された時間や課題の性質などにもより一概には言えないかもしれない。しかし、薬物の調達にとらわれていた思考を日々の生活に向けられるようになることで、患者が一日一日を丁寧に生きる助けとなる点だけでも、ケミカルコーピングの治療をすることの意義はあると考えられる。ケミカルコーピングを単なる薬物依存の準備段階としてではなく、患者から発せられた苦悩のシグナルとして捉える姿勢が、がんにかかわるすべての医療従事者に求められる。北米ではケミカルコーピングをどう管理するかに力点が置かれがちであるが、特に医療従事者-患者間のパワーバランスが異なる日本においては、よりよいがん疼痛緩和を長期間安定して患者に提供していくための視点が重要である。
,薬局(2017),68,8,43

＃10new!
【3.1.16】頻度・現況
副作用以外のオピオイドの安全性について
　これまで、副作用以外のオピオイドの安全性については日本ではあまり注意を払われることがなかった。しかし、アメリカやカナダでのオピオイドクライシスは日本でもいずれ社会問題となる可能性がある。精神疾患の既往、オピオイドの使用状況など、誤用につながりやすい条件については注意深く情報を集める必要がある。
　一方、医療者側の不十分な知識や未熟なオピオイド使用経験がオピオイド誤用につながる。疼痛が慢性化した場合の鎮痛薬の使用については緩和ケア医であっても知識や経験が少ない。がん治療専門医や緩和ケア医も依存や乱用についての教育を受け、正しい知識に基づく患者・家族の指導と管理がオピオイド誤用を防ぐといわれている。患者や家族に対しては、服薬指導のほかにオピオイドの保管方法や他人へ譲渡できないことなどを教育し、ハイリスク患者については外来であれば来院回数を増やすことなども検討する。
,麻酔(2022),71,1,19

＃10new!
【3.1.16】頻度・現況
がん治療後のサバイバー：慢性化した痛みのオピオイド使用
　がん治療後のサバイバーの1/3以上が痛みを経験するといわれており、抑うつ、活動や意欲の低下、人間関係の悪化、QOLの低下につながることが指摘されているが、対応は十分ではない。2018年に改訂された国際疾病分類第11回改訂版(ICD11)にも、がん性慢性疼痛の概念が示され、急性期を中心としたこれまでのようなオピオイドの使用とは異なる対応が必要となっている。慢性化している場合は、痛みの評価を改めて行い、患者や家族とともに治療のゴールを再考する。オピオイドを使用する場合は非オピオイドや鎮痛補助薬との組み合わせや、タペンタドールのようにオピオイドとは異なる作用機序を合わせ持つ薬物が勧められる。一方、がんサバイバーではオピオイドの処方が長期化しやすいことが知られているが、がんサバイバーに対して長期に処方した場合のデータは不足している。非がん性慢性疼痛患者での長期処方による影響の調査では、過量投与、オピオイド依存、骨折、心筋梗塞、性機能低下が起こりやすくなることが確認されている。がん性慢性疼痛患者でも同様のリスクが懸念されることから、患者や介護者に対しては、オピオイドは良好な鎮痛効果をもたらす可能性がある反面、誤用や乱用のリスクがあることについても説明し、患者の安全に配慮する。
,麻酔(2022),71,1,22

＃10new!
【3.1.16】頻度・現況
オキシコドンの乱用防止：非がん性慢性疼痛も適用拡大
　オキシコドンは、がん性疼痛治療に用いる代表的なオピオイドである。近年、経口剤の一部が非がん性慢性疼痛に対して処方可能となったため、適正使用がよりいっそう求められている。
　非がん性慢性疼痛に対する適用拡大について徐放性経口剤に対して、2017年に乱用防止製剤(オキシコンチンTR錠)が導入され、2020年には非がん性慢性疼痛に対して保険適用が拡大された〔注:ナロキソンを含有した乱用防止製剤(オキシコドン徐放錠NX)も発売されているが、こちらはがん性疼痛のみが保険適用〕。がん患者は、がん病変による痛み(狭義のがん性疼痛)以外にもさまざまな痛み(がん治療に関連した痛み、褥瘡の痛み、運動器慢性痛、帯状疱疹後神経痛など)を経験し、これらの痛みが慢性的に問題となるがんサバイバーが近年増加している。非がん性慢性疼痛に対しては、がん性疼痛治療と同様のオピオイド投与(痛みの強さに応じた上限のないタイトレーション、突出痛に対するレスキュー投与など)は安全性が担保されず、オピオイド依存症を引き起こす可能性がある。特に長期サバイバーにおいて非がん性慢性疼痛治療にオキシコドンの投与を検討する場合には、非がん性慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬処方ガイドラインに準拠した治療を行うことが必須である。生命予後が限られた進行がん患者においては、非がん性の痛みに対して、がん性疼痛治療に準じたオピオイド投与が許容される状況がありうるが、オピオイド以外の治療法も適切に行い、オキシコドンを含めたオピオイドを安易に投与すべきではない。
,麻酔(2022),71,1,44

＃7
【3.1.16】診断
ケミカルコーピングの診断法
　診断法であるが、有用な評価ツールをいくつか紹介する。主に、診断用ツールとスクリーニングツールとに分けられる。前者には指示的臨床面談(Structured Clinical lnterview)や、依存重症度指標(Addiction Severity lndex)などがある。もし陽性と出た場合、追加評価の施行を考慮しなければならず、これには複雑な手順があり、けっして簡便ではない。これらの評価法は多くの精神的問題、社会的問題、薬物問題を評価するには有用だが、使いこなすのには長期間の訓練が必要で、広く臨床で使用するのには非現実的である。後者の例としてCAGE試験やTICS (Two-Item Conjoint Screen)が挙げられる。これらは薬物を乱用する可能性のある患者を予測するというよりは、薬物に関連した問題をすでに抱えている患者を同定するために作られたものである。上記のようなツールを使用することで早期にケミカルコーピング、薬物依存、偽ケミカルコーピング等を診断することができるかもしれない。

　ケミカルコーピングの診断は難しい。そして、今後の本邦の医療現場では確実に増えていくものであろう。したがって、単に痛みや不快感等の目に見えている症状の治療だけを行っていてはケミカルコーピングに付随する薬物関連異常行動を診断治療することは難しいであろう。Willam Osler医師（ジョンズホプキンス病院前教授）は次のように述べている。
「患者がどのような病気を患っているのかを知ることより、どのような患者が病気を患うのかを知ることが重要である」
つまりは、臓器や病気だけを診るのではなく、患者全体（背景や人格を含め）を診ることが必要なのではないだろうか。
,ペインクリニック(2017),38,2,69

＃9
【3.1.16】診断
オピオイド鎮痛薬の不適切使用の早期発見のための危険徴候

軽微な徴候	重篤な徴候
・高用量のオピオイド鎮痛薬処方への欲求 ・激しい疼痛がないにもかかわらず薬物を貯める ・特定の薬物の処方希望 ・他の医療機関から同様の薬物の入手 ・許容を超える用量へ増量 ・痛み以外の症状の緩和のための不正使用 ・処方医の予測に反した薬物の精神効果の出現	・処方箋の転売 ・処方箋の偽造 ・他人からの薬物の入手 ・経口薬の注射のための液状化 ・医療機関以外からの処方薬物の入手 ・紛失のエピソードの多発 ・不法薬物の同時使用 ・指導があるにもかかわらず、度重なる内服量 　の増加 ・風貌の変化

,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,89

＃7
【3.1.16】診断
がん患者のケミカルコーピング
　2000年以降、本邦では数多くのオピオイド鎮痛薬ががん性疼痛の治療薬として使用できるようになってきた。また、緩和ケアの普及やがん治療の進歩から長期がんサバイバーも増え、長期に亘り「がん」と付き合う必要性が生じている。以前から、オピオイド治療の先進国である欧米では、オピオイド鎮痛薬だけではなく、身体症状緩和のための薬物のケミカルコーピングが問題となっている。昨今、本邦でもケミカルコーピング問題が取り上げられることが多くなってきている。がん患者につきまとう様々な問題“全人的苦痛”を総合的に診療する上で、われわれは、ケミカルコーピングというものを熟知する必要性がある。

　ケミカルコーピングの理解を深める例として、例えば、がん性疼痛に処方されたオピオイド鎮痛薬を、（病気に付随する）不眠やストレスを紛らわすために自己判断で使用することがその一つに挙げられる。そして、ケミカルコーピングと区別しなければいけないいくつかの薬物関連異常行動がある。その一つに「薬物依存」がある。
　薬物依存とは、薬物を摂取した場合、薬物の効果が薄れる薬物耐性が形成され、同量の摂取量では離脱時と同様の離脱症状と渇望を呈する等の診断基準を満たした精神障害のことである。つまり、ケミカルコーピングとは適正な薬物使用と、薬物依存の中間のような位置付けにある。そのため、ケミカルコーピングの継続は薬物の耐性形成を早め、服用量を増やし、薬物依存への移行を生じる可能性がある。早期にケミカルコーピングと診断し、適切な対応をすることが必要なのである。
,ペインクリニック(2017),38,2,63

＃8
【3.1.16】診断
がん疼痛以外はがん疼痛ガイドラインに適応されない
・がん患者の痛みは、�@がん疼痛、�Aがん治療関連痛�B合併症の3つに分類される。がん疼痛のガイドラインに従うのは�@のみである。
・オピオイドの不適正使用の予測因子としての強度は、使用用量よりも、むしろ使用期間が重要である。
,薬局(2019),70,1,147

　　　　　　参照→【付録】「慢性非がん疼痛を持つがんサバイバーが増加したことで・・」
　　　　　　　　　↑《がん疼痛ガイドラインに従うべき疼痛と、そうでない疼痛がしっかり表分けされています》

＃7
【3.1.16】診断
がん患者に対して癌疼痛以外でオピオイドを年単位で使用する場合はスクリーニングを
　Schugらの研究や現場の経験から判断して、月単位以下の予後不良の進行がんで、悪性腫瘍自体による疼痛(狭義のがん疼痛)に対してオピオイドを用いる場合では、薬物依存のリスクがある患者を含めても、精神依存への予防的介入は毎回行う必要はないと思われる。しかしながら、がん腫瘍浸潤性の疼痛以外の疼痛(化学療法による末梢神経障害性疼痛などのがん治療に伴う疼痛、がん患者における非がん性疼痛など)に対してオピオイドを年単位で長期に使用する場合には、オピオイド依存に関するスクリーニングとオピオイド治療の有効性に関する評価を定期的に行うべきである。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,329

＃8
【3.1.16】診断
↓《重要です》
安易に「ケミカルコーピング」と判断してはいけない
　疼痛やその他の症状を評価せず、患者さんが常時レスキューを欲しがるからといってすぐにケミカルコーピングと判断し、レスキューを制限したり、疼痛治療を中止したりしてはいけない。患者さんにオピオイドの適正使用がなされていることを前提として、その上でオピオイドの不適切使用が認められる場合にのみ、ケミカルコーピングを疑うべきである。決してケミカルコーピングという用語を都合のいい用語、便利な言葉として用いてはいけない。
,薬局(2017),68,12,155

＃10new!
【3.1.16】対応
レスキューが10〜20回から減らない

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
1.痛みの診断を見直す
　がん患者に生じたがん以外の痛み(＝非がん性疼痛、たとえば遷延性術後痛、化学療法誘発性末梢神経障害、腰椎ヘルニアなど)に対して、オピオイドを使用することは限定的であり、レスキューの設定は行わないのが原則である。
　非がん性慢性疼痛に対して、オピオイドを処方された患者の21〜29％がそれらを誤用し、8〜12％がオピオイド使用障害(精神依存)を発症するという報告がある。
　再評価の結果、非がん性疼痛にオピオイドが処方されていた場合、オピオイドからの離脱が必要となるため、痛みの専門医に相談する。がんが原因の痛みにオピオイドが処方されている場合、生物学的要因が侵害受容性疼痛か、神経障害性疼痛か、その両方が関与しているかを判断し、現在使用している鎮痛剤の組合せや、薬物治療以外の方法(インターペンション、放射線治療など)の適応がないか検討する。
　国際疼痛学会による痛みの定義は、「実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する、あるいはそれに似た、感覚かつ情動の不快な体験」であり、痛みは身体的苦痛と精神的苦痛が合わさったものである。よって生物学的要因とともに、心理的要因や社会的要因を評価する。がん患者ではスピリチュアルな問題にも焦点があてられる。それぞれの要因がどのように日常生活動作(activities of daily living:以下、ADL)などの身体機能に影響しているか、さらに身体機能の状態心理社会的要因スピリチュアルな問題が生活の質(quality of life:以下、QOL)にどのように影響しているかを評価する。再評価の過程で精神依存を疑う症状が見られた場合は、薬物乱用の専門家へ相談する。

2.偽嗜癖でないことを確認する(下表）
　偽嗜癖は、痛みの治療が十分ではないことに起因する医原性症候群のため、最初に偽嗜癖を疑う。
　痛みの生物学的要因を把握し、オピオイドの調整や鎮痛補助薬、非薬物療法の適応を検討する。同時に、心理的社会的要因やスピリチュアルな問題に対応する過程で痛みが軽減し、レスキュー回数が減少すれば、偽嗜癖と判断する｡ケミカルコーピングであれば、生物学的要因を軸とした対応ではレスキューの回数は減少しない。

【ケミカルコーピングの特徴】

リスク因子	アルコール依存や薬物乱用の既往、精神障害、感情表現が多い、 コーピングスタイルが限定的、若年、特定のがん(たとえば、頭頸部がん)
スクリーニング ツール	CAGE、opioid risk tool(ORT)、 Screener and opioid assessment for patients with pain(SOAAP)など
コーピングする 症状	定義では感情的なストレスや苦しみ 臨床では処方された目的以外の身体症状(不眠、倦怠感など)の 場合があり、ともに不適切使用として対応する
患者の特徴	非薬物的なケアを柔軟に受け入れることができない 苦難を自己解決しようとするコーピングスタイル
対応	軽度〜中等度 　・オピオイドの副作用について再教育する 重度 (外来): 　・カウンセリングと心理療法 　・非がん性疼痛患者のオピオイドを管理するための構造化された 　　アプローチを参考にする 　・動機づけ面接 (進行がんで入院中): 　・多職種チームアプローチ 最も重度:精神依存に近い状態 　・薬物乱用の専門家か痛みの集学的治療を行う施設に紹介

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
1.リスク因子
　リスク因子として、アルコール依存や薬物乱用の既往、cut down、annoyed by criticism、guilty feeling、eye-opener(以下、CAGE)陽性※、精神障害、感情表現が多いこと、コーピングスタイルが限定的であること、若年、特定のがん(たとえば、頭頚部がん)などの報告がある。
　CAGEやopioid risk tool (以下、ORT)、screener and opioid assessment for patient swith pain(以下、SOAAP)を用いたリスク因子の抽出を検討する。ただしORTやSOAAPはオピオイド乱用のスクリーニングツールであるため、中等度までのケミカルコーピングはスクリーニングの対象ではない。またわが国では使いにくい質問項目が含まれる。よって臨床では積極的なツールの使用より、リスク因子を念頭においた丁寧な問診を行うほうが好ましい。
※CAGE(Cut down、Annoyed by criticism、Guilty feeling、Eye-opener):飲酒に関する4項目の質問紙であり、飲酒の問題の有無を評価する。陽性とは2項目以上に対して肯定的に答えた場合で、感度60〜95％、特異度40〜95％で飲酒の問題を抱えていると判断される。

2.ケミカルコーピングを行う患者の特徴
　苦痛を軽減するため薬物調達を重視し、非薬物的なケアを柔軟に受け入れることができないという特徴がある。よって、心理社会的要因に対して介入することが難しい。また苦痛を「自己解決する」ために薬物を入手するという傾向もある。家族との関係性や医療者との信頼関係が患者の行動に影響している可能性がある。

3.コーピングする症状
　ケミカルコーピングの定義ではコーピングする症状は「感情的なストレスや苦しみ」である。一方、臨床では、処方された目的以外の身体症状(不眠、倦怠感など)にオピオイドを使用するが、精神依存のような破壊的行動が伴わないケースもみられる。
　約3,000名の遺族調査で、「患者はオピオイドを痛み以外に使用していた」と答えた家族は34％、コーピングしていた症状は、不眠15％、倦怠感13％、精神的なつらさ9％、不安8％、不快な気分8％であった。コーピングする症状が「処方目的以外の身体症状」・「感情的な苦しみ」のいずれの場合もオピオイドの不適切な使用として対応する。

4.ケミカルコーピングヘの対応
　軽度から中等度のケミカルコーピングの患者の多くは、特別な介入は不要であるが、オピオイドを開始するすべての患者と同様に、オピオイドの副作用について再教育する。
　一方、重度の患者には、カウンセリングと心理療法により、患者が抱える苦悩とケミカルコーピングに併存する「うつ、気持ちの落ち込み、実存的苦痛」などをケアする。ケアと並行して、オピオイドの投与量、特に突出痛に対する速放性オピオイドの減量を試みる。
　長期予後が見込まれるがん患者の慢性がん疼痛には、長時間作用型オピオイドの定期投与で治療し、可能な限り速放性オピオイドの使用を控える。非がん性疼痛患者のオピオイド管理における構造化されたアプローチ(標準化された説明・同意文書、オピオイド治療契約、頻繁な訪問、患者教育など)を参考に対応する。
　がん疼痛は、非がん性慢性疼痛と同様に、すべての痛みをゼロにすることは困難であり、痛みの軽減は、痛み治療の最終目標の1つではあるが第1目標ではない。
　痛みの管理を行いながらQOLやADLを向上させることが、痛み治療の第一目標であることを医療者と患者の間で共有し、患者の身体機能と社会性が改善された場合には、肯定的な声かけを行う。大量のオピオイドを長期投与した場合のリスクに関する情報を共有し、薬物以外の治療方法を提示し、疼痛治療の選択を患者とともに行う。
　フォローアップの際は、オピオイドの過剰使用の有無を確認し、オープンで誠実な態度で話し合う。動機づけ面接を行える環境では、客観的で偏見のない共感的なスタイルで行う。進行がんで入院中の患者には、多職種で協力して対応する。予後が短く限られた時間のなかで、コーピングしている苦痛をケミカルコーピング以外で緩和する方法がなく、かつオピオイドによるせん妄がない、またはあっても患者の苦痛でなければ、積極的な介入は行わずモニタリングを継続する。
　精神依存に近い最も重度の患者は、薬物乱用の専門家に紹介する。慢性的な痛みと精神依存がコントロールされていない状態は、ともにQOLと身体機能の低下につながるため、両方を同時に治療する必要がある。わが国では、非がん性慢性疼痛に対して集学的治療を行っている施設にアドバイスを求めることを検討する。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
1.耐性と痛覚過敏
　大量オピオイドが長期間使用されている過程でADRB※が見られた場合は、オピオイドの鎮痛効果が弱くなる耐性か、オピオイドを増量することでさらに痛みが増悪する奇異性疼痛(paradoxical pain)、オピオイド誘発性痛覚過敏(opioid induced hyperalgesia:以下、OIH)を疑う。
　OIHは、すべてのオピオイドで起こりうるが、特に超短時間作用型オピオイドのレミフェンタニルで顕著に見られる。脊髄後角でのNMDA受容体の活性化が、痛覚過敏の機序として報告されているが、いまだ不明な点が多い。レミフェンタニルによるOIHは、長期間、高用量での投与後、突然の中止により起こりやすい。ほかのオピオイドでも長期間、大量のオピオイド投与から急激な減量または突然の中止が行われた際は、急性期には退薬徴候の対応が必要だが、その後OIHがないか観察する。
　オピオイドの増量後、期待される効果よりも弱いが、いくぶんは痛みが軽減した場合、耐性の可能性がある。継続してオピオイドが必要であれば、オピオイドの種類変更を検討する。
　オピオイド増量後、痛みが増悪した場合、オピオイドを元の量まで減量し、痛みが軽減するか観察する。軽減すればOIHの可能性がある。オピオイド以外の鎮痛剤の併用、NMDA受容体拮抗薬の使用などを検討する。ただし耐性やOIHの診断、対応は難しい場合が多い。疑わしい場合には痛みの専門医に相談する。

※異常な薬物関連行動(ADRB:aberrant drug-related behaviors) :軽い問題行動(たとえば、痛みが強いときに、余分に服用するための薬をため込む)から重罪(薬を売るなど)までを幅広く表現する。処方された治療計画の厳守を逸脱した薬物関連行為のこと。患者が早期に鎮痛剤の補充を要求した場合、この行動が何を意味するのかを考えることが重要。

2.精神疾患の合併
　精神科で専門的に対応するうつ病、統合失調症、または複雑なパーソナリティの問題が併存していると対応は困難になる。併存する精神疾患も注意して観察し、必要であれば精神科の介入を依頼する。

　レスキューの回数が多い時、まずは痛みの診断を見直すことから始める。生物学的要因とともに心理社会的要因や、がん患者の場合スピリチュアルな問題にも焦点をあて、ADRBの病態を同定する。急性期に各病態を明確に区別することは難しいため、最初に医原性症候群である偽嗜癖を除外する。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,59

＃10new!
【3.1.16】対応
レスキューの回数が多いとき

【鉄則】

【1】偽依存(Pseudo-addiction)の患者を見逃さない 【2】突出痛のサブタイプを評価し治療のアプローチを考える 【3】偽依存を除外したうえで、オピオイドを不適切に使用していないか、患者の気がかりに耳を傾ける

【1】偽依存(Pseudo-addiction)の患者を見逃さない
・レスキューの回数が多いとき、(下表)のような病態を鑑別として挙げる。鑑別を進めるにあたって、はじめに、がんの進行による痛みの増強や、オピオイドの鎮痛耐性など、痛みが十分にコントロールできていないためにレスキュー薬を繰り返し使用している状態〔偽依存(pseudo-addiction)]を第一に考えることが重要である
・痛みの評価を行い、持続痛の増強であれば定時鎮痛薬を増量、突出痛の増強であればレスキュー薬の増量を行う。転移など新規病変が疑われる場合は、状況によって画像検査などを行い、原因に対する治療も検討する。オピオイドの鎮痛耐性が疑われる場合は、オピオイドスイッチングを試みる。
・偽依存では、オピオイドの増量やオピオイドスイッチング、鎮痛補助薬や局所治療の追加、非薬物療法などによってすみやかに痛みの緩和が得られ、レスキュー薬の頻回な使用も改善する
・偽依存で見られるレスキュー薬の頻回な使用は、オピオイドの不適切使用や依存と類似していることから、もし医療者が自らの痛みのマネジメントが不十分であると自覚していない場合、オピオイドの不適切使用と見なしてしまう場合がある。
・偽依存の状態が続くと、患者の苦痛をさらに増強させてしまうばかりでなく、患者-医療者間の相互不信、治療関係の破綻にもつながりかねない。『痛みが強いのに鎮痛薬を増量してもらえない』『痛みをわかってくれない』と、痛みを理解してもらえず十分な対処もされないまま苦しみ続ける患者が増えないよう、医療者はオピオイドの不適切使用を疑う前に、痛みの評価と治療が適切に行われているかを丁寧に見直すことが求められる。

【レスキュー回数が多い病態の鑑別】

レスキュー薬の使用が多い患者をみたら……
・コントロールできていない痛み(偽依存:pseudo-addiction) 　・がんの進行による痛みの増強 　・オピオイドの鎮痛耐性　など ・体動時痛に対するレスキュー薬の使用 ・オピオイドの使用法の誤った理解 ・せん妄 ・オピオイドの不適切使用(依存、転売など)

【2】突出痛のサブタイプを評価し治療のアプローチを考える
・せん妄にともなう精神運動興奮や気分変動は、痛みが悪化したと判断されることも多いが、その背景にあるせん妄を見落とさないことが重要である。特にせん妄が起こる以前からレスキューの回数が多い患者では、痛みの評価や治療が適切であったかだけでなく、オピオイドなどの薬剤の開始や増量のタイミングとせん妄発症のタイミングが重なっていないかなど、カルテや経過表を振り返りながら入念にアセスメントする。
・持続痛と突出痛では治療アプローチが異なるため、疼痛治療を行う際は、痛みが持続痛なのか突出痛なのかを区別することが大切である。
・突出痛とは、持続痛の有無や程度、鎮痛薬治療の有無にかかわらず発生する一過性の痛みの増強と定義され、�@予測できる突出痛、�A予測できない突出痛、�B定時鎮痛薬の切れ目の痛み、の3種類のサブタイプに分類される（参照→【6.2.h】「突出痛」。それぞれのサブタイプで対処法が異なる点があるため、突出痛の適切な評価が求められる。
・突出痛のマネジメントに際して、痛みの部位や経過、パターン(突出痛のみか、持続痛もあるのか)、突出痛のサブタイプ、性状(神経障害性疼痛の混在など)、痛みの増悪因子と軽快因子、レスキュー薬の効果と副作用、痛みの日常生活への影響、心理社会的側面、薬物療法以外の対処法やケア、患者の鎮痛目標などの項目も確認する。
・骨転移による痛みでは、安静時の痛みは落ち着いているものの、体動時に増強することが多い(体動時痛)。この場合、動く回数にあわせてレスキュー回数も多くなるが、このレスキュー回数だけをみてオピオイドの定期投与量を増量することは危険である。例えば指示簿で、レスキュー薬を1日○回以上使用したら自動的に定期投与量の増量を行うような指示の出し方には注意が必要である。この対応では、安静時はオピオイドが過量となる恐れがある。
・骨転移の体動時痛に対する薬物療法の工夫として、動作前の予防的なレスキュー薬使用、非オピオイド鎮痛薬(NSAIDsやアセトアミノフェン)の併用、神経障害性疼痛の混在がある場合は鎮痛補助薬の追加などを検討する。痛みの出にくい動作方法の工夫や環境調整、骨転移の部位によってコルセットなどの固定帯や補助具の使用といったリハビリテーション的な対応やケアもあわせて行う。また全身状態や予測される生命予後を考慮したうえで、放射線治療、経皮的椎体形成術、神経ブロックなどの非薬物療法、鎮痛効果を目的としたビスホスホネート製剤の適応などについても検討する
・骨転移による体動時痛は、鎮痛薬のみで痛みをゼロにすることが困難なことが多いため、ADLの範囲と痛みの治療の目標を、患者、家族、医療者間で共有することも大切である。特に病的骨折のリスクが高い場合では、痛みの出る動作を避けて日常生活を送る必要性を説明し、理解を得ることも必要となる。


【3】偽依存を除外したうえで、オピオイドを不適切に使用していないか、患者の気がかりに耳を傾ける
・レスキューの回数が多いときは、前述のとおり、まず適切な疼痛マネジメントを行い、偽依存の可能性を除外することが重要である。偽依存を除外したうえで、もしオピオイドを身体的苦痛以外の目的で使用している場合、オピオイドの不適切使用を鑑別に挙げる
・ここ数年注目されているケミカルコーピング(chemical coping)については、Kwonらによる「精神的な苦痛に対処するためにオピオイドを使用すること不適切および/または過剰なオピオイドの使用によって特徴づけられる」という概念が広く用いられている。しかしながら現在まで国際的に統一された定義はないため、用語の使用には注意が必要である。また医療者の意識がケミカルコーピングに集中し、安易にケミカルコーピングと診断してしまうことで、痛みのコントロールが不十分な偽依存の患者を放置してしまう事態はあってはならない。ケミカルコーピングを疑う前に、痛みの評価と治療が適切に行われているか、改めて見直すべきである。

【注意！】
　患者の話をよく聞き、痛みの評価をとおして信頼関係を構築することが疼痛治療の最も大切なプロセスである。また、がん患者の苦しみは、身体的な要因だけでなく、心理面・社会面・スピリチュアルな要因が渾然一体となった全人的苦痛(トータルペイン)である。全人的苦痛を丁寧にアセスメントし寄り添いながら、オピオイドの不適切な使用以外の対処法について支援する。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,77

＃9
【3.1.16】対応
↓《重要です》
ケミカルコーピングヘの対応
　ケミカルコーピングはオピオイド鎮痛薬の乱用の一種である。ケミカルコーピングを続けると、嗜癖へと移行する危険性が高まる。したがって、「なぜケミカルコーピングをするのか?」ということを考えるには、「なぜオピオイド鎮痛薬を乱用するのか、オピオイド鎮痛薬は何を改善してくれるのか」ということを知らなければならない。
　オピオイド鎮痛薬を含めた物質使用障害は、患者に降りかかる精神的ストレスの重さと関連していることが指摘されている。がん患者の精神的ストレスを考慮すると、がんの診断、辛い抗がん治療、再発や死への不安など、がんの進行とともにストレスの重さが増していくことが考えられ、オピオイド鎮痛薬の不適切使用の危険性はがんの進行とともに高くなる可能性がある。
　成瀬が示している薬物依存症に関係する人間関係6つの問題の何れの項目も、がん治療中の患者の心の内に様々な悩みと一致している(下表)。オピオイド鎮痛薬はこれらの悩みを改善してしまう可能性がある。
　ケミカルコーピングが疑われた際には、単にオピオイド鎮痛薬の不適切使用を「けしからん」と叱りつけ、止めさせることでは解決に至らない。ケミカルコーピングの背景にある、様々な心のつらさに焦点をおいて対応するべきである。誰にもわかってもらえず、孤立化する患者の存在にも気がつかなければならないはずである。
　そして、がん患者が抱える心の辛さにある、一人孤独な闘い(療養)を続ける患者が置かれている癒されない環境にも目を向ける必要がある。多くのがん療養中の患者では、自宅と病院のみの生活となり、社会生活から疎遠になっている。このようなケミカルコーピングに陥るがん患者の背景は、けっして容易に理解できるものではないことが、この問題をより複雑にするであろう(下図)。

【薬物依存に関係する人間関係6つの問題とがん患者の心の内】

薬物依存患者の人間関係の問題	がん患者の心の内
1．自己評価が低く自分に自信を持てない 2．人を信じられない 3．本音を言えない 4．見捨てられる不安が強い 5．孤独でさみしい 6．自分を大切にできない	迷惑をかけている 　本当のことを誰も言ってくれない… 　家族に弱音を吐けない… 　治療を止めたら… 　つらいのは私だけ… 　生きている価値がない…

ケミカルコーピングの背景

,ペインクリニック秋号(2019),40,,61

＃8
【3.1.16】対応
国内におけるケミカル・コーピング対策
1.腫瘍関連、患者関連因子をそれぞれ診断する。
2.オピオイドの教育
　痛みに対し、その必要量を定期的に投与することで依存にはならない。一方、飲んだり飲まなかったり、痛くないのに服用したり、痛みではなく違う症状や困りごとにオピオイドを用いたりしてはいけない
3.痛み以外の症状への意識付け-たとえば、不眠、不安について遠慮なく話すこと。
4.痛み日記をつけること。
5.オピオイドの残薬を診察時に報告してもらう。
　痛み止めはレスキュー薬など使用しないかもしれない薬剤を事前に渡すため、その数の管理を一緒に行うこと。余剰薬が出たときは、遠慮なく伝えることを説明。
6.心理支援、多職種チーム、緩和ケアチームと協働し、多角的観察を経時的に実施すること。
7.認知状態のスクリーニング:MMSEなどを用いて、チェックする。
8.アルコール、タバコの日常量、眠剤投与歴、薬物歴をアセスメントに入れる。

●国内におけるケミカル・コーピングの考え方
　米国と比較し薬物依存患者が少ない日本においては、ケミカル・コーピングヘの対策を「薬物依存に陥らないための管理強化」ととらえるよりも、「長期的・安定的に疼痛治療を継続するための意識教育」ととらえるほうがふさわしいと思われる。たとえばレスキュー薬の使用回数が増えたからといって、はじめからケミカル・コーピングだと決めつけ配薬を止めるのは好ましくない。むしろこれを治療内容の見直しに役立つ良い機会と考え、時間・回数・患者の訴えなどを勘案し、客観的視点のもと配薬の可否を決定すべきであろう。薬物依存を意識するあまり、患者の痛みの訴えに懐疑的になったり、薬物管理的な視点に終始することがあってはならない。
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,166

＃7
【3.1.16】対応
ケミカルコーピングとオピオイド依存・乱用の評価とその対応
　●がん患者の痛みが、がんによる痛み(がんそのものによる痛み、以下、がん疼痛）か、非がん疼痛かを適切に判断する必要がある。
　●オピオイド速放製剤のレスキュー使用は、原則がん疼痛のみに適応がある
　●がん疼痛に対してオピオイド速放製剤を使用する間、ケミカルコーピングを呈していないか常に評価を行う。
　●がん患者の慢性非がん疼痛に対してオピオイド鎮痛薬を使用する場合は、原則徐放製剤または貼付剤を使用する。
　●がんサバイバーの増加により、慢性非がん疼痛をもつがん患者も増加しており、乱用・依存を防止するため、長期のオピオイド使用には注意が必要である。
　●がん患者の痛みの原因は刻々と変化し、それとともに痛みの治療法も変更する必要がある。
,薬局(2017),68,8,46

＃7
【3.1.16】偽依存
↓《重要です》
ケミカルコーピングと偽依存
　ケミカルコーピングとは、オピオイドをストレス(精神的または実存的な苦痛)に対処するために用いることであり、「完全に適切なオピオイド使用」と、強迫的・破壊的な行動を伴う「オピオイド依存」との中間に存在する広がりをもった概念である。Brueraらが、アルコール依存症をもったがん終末期患者においてオピオイドの使用量が多いことに着目し、こうした患者のストレス対処様式をcoping chemicallyという語で記述したのが1995年であるから、比較的新しい概念であると言える。ここで言うオピオイド依存とはいわゆる精神依存(嗜癖:addiction)を指し、Savageらの定義によれば、�@自己制御できずに薬物を使用する、�A痛みがないにもかかわらず強迫的に薬物を使用する、�B有害な影響があるにもかかわらず持続して使用する、�C薬物に対する強度の欲求がある。のうち1つ以上がみられる状態である。ケミカルコーピングは上記の精神依存には該当しないため、いわゆる「問題行動」は表面化しないものの、鎮痛薬を確保することに思考がとらわれ、疼痛軽減のために非薬物的な方法を用いようとしないなどの特徴がみられる。必ずしも疼痛がない状態でオピオイドが使用されることで、オピオイド投与量が(主に頻回のレスキュー使用により)増大する。軽度のケミカルコーピングでは、オピオイドによる重篤な有害事象はほとんどみられないが、よりオピオイド依存に近い例では、傾眠や呼吸抑制などの有害事象が顕在化するリスクが高まる。
　ここで一つ注意を要することとして、「偽依存(pseudo-addiction)」との鑑別が挙げられる。偽依存とは、十分にコントロールされていない疼痛から逃れるための行動として、過剰または演技的に疼痛を訴えたり、鎮痛薬の投与を頻回に要求したり、複数の医療機関を受診するなどの行動をとったりする状態を指す。こうした問題行動は、鎮痛薬の増量、鎮痛補助薬や局所治療の追加、非薬物的ケアの実施などで十分な疼痛コントロールが得られた場合、速やかに消失するのが特徴である。偽依存でみられる行動は、（真の）薬物依存でみられる行動と類似していることから、医療従事者側が自らの疼痛評価が不十分であることを自覚していない場合、ケミカルコーピングまたは精神依存とみなされてしまう場合がある。そうして不十分なり疼痛コントロールが持続すると、患者と医療従事者間の相互不信、患者の孤立、治療関係の破綻へと発展しうる。疼痛治療の第一原則は「患者の訴えを信じること｣であり、ケミカルコーピングではないかと思った際には、まず疼痛の評価と治療が適切に行われているかを丁寧に見直すことが求められる。安易にケミカルコーピングと診断され、疼痛に対する十分な対処がされないまま放置される患者を生むことのないよう、細心の注意が必要である。
,薬局(2017),68,8,39

　　　　　　参照→【2.6.4】「薬物依存と偽依存」

＃9
【3.1.16】偽依存
↓《重要です》
偽依存：典型的な症例
　「偽依存」は偽の依存である。要するに依存ではないにもかかわらず、依存と誤認されてしまうことである。世界共通の定義はないが、偽依存とは「痛みの緩和が不十分なことに起因する、オピオイド鎮痛薬の増量の要求といった探求行動」と説明されている。医療者の評価不十分による医原性症候群と捉えることもできる。ケミカルコーピングがクローズアップされればされるほど、ケミカルコーピングに意識が集中してしまい、この偽依存が増えてしまう可能性がある。偽依存は、患者の悲痛であり、患者や家族の医療者への不満、さらには、医療者の燃え尽き症候群などの深刻な問題へと発展してしまう可能性を秘めている。偽依存は避けなればならない問題である。
　以下に、偽依存の典型的な症例を紹介する。

●症例：膵臓癌で化学療法中の患者、50歳台、男性
維持薬：オキシコンチンTR錠：10mg/日、レスキュー：オキノーム散2.5mg/回

「問い合わせ」：
　「レスキュー薬の使用回数が多い」、「"オキノーム散"が欲しいと薬の名前を指定してレスキュー薬を要求してくる」、「レスキュー薬を使用すると目が虚ろになる」等の様子が観察され、“オキノーム散"を乱用しているのではないかと、病棟スタッフから問い合わせがあった。

「評価」：
　問い合わせ時のオピオイド鎮痛薬の処方は（オキシコンチン5mg、1回1錠1日2回、オキノーム2.5mg/回　1時間間隔で何回でも可）で、実際の使用状況での重要なことは、レスキュー薬の使用が定期的であったこと(ほぼ6時間ごとに使用)、オキシコドン塩酸塩水和物散の半減期(6時間程度)に一致した使い方をしていたことである。持続痛の緩和に十分な用量の維持薬(オキシコドン塩酸塩水和物徐放錠)が処方されていなかったという結論である。また、問い合わせがあった際には、患者は痛みにより臥位を取ることが困難で、うずくまった姿勢で横たわっていた。安静時痛が十分に緩和されていなかったことを意味している。維持薬であるオキシコドン塩酸塩水和物徐放錠を増量したところ、持続痛は緩和され、レスキュー薬の要求の訴えは減少した。また、レスキュー薬内服直後の眠気(目が虚ろになること)は改善され、その結果、患者の高い満足感が得られるようになった。

「考察」：
　まずは、安静時痛の十分な緩和に必要な維持薬としてのオピオイド鎮痛薬が投与されているかどうか、確かめる必要がある。本症例では、患者が臥位を取れず、安静時痛が十分に緩和されていなかったことが容易に推測された。そして、レスキュー薬の定期的な使用があり、レスキュー薬により安静時痛の緩和を得ようという患者の行動が推測され、偽依存の診断にいたってしまった。レスキュー薬の定期的な使用(半減期に一致した使用)、レスキュー薬の使用回数が増えてきた際(目安は3〜4回程度)には、持続痛の緩和が不十分な可能性を考慮して、まずは定時薬を増量すべきである。レスキュー薬の使用回数が減少すれば、持続痛の緩和が不十分であった(偽依存) と判断できる。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,58
↑”偽依存”の非常にわかりやすい事例です。

＃10new!
【3.1.16】偽依存
Pseudo addiction (偽依存）との鑑別方法
・レスキュー薬の使用方法から推測することが可能。
・レスキュー薬の使用が増加したときには、まずは持続痛の増悪（定期的にレスキュー薬を要求する場合が多い)、突出痛の増悪（レスキュー薬の連続使用と中断を繰り返すことが多い）を考慮しつつ、偽依存かどうかを評価する。
・定時薬やレスキュー薬の1回量を増量(1.5倍など）して、レスキュー薬の使用回数が減少すれば、それぞれ持続痛、突出痛の悪化に伴う偽依存が疑われる。
・ケミカルコーピングを考えるのはその後である。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,157

＃9
【3.1.16】偽依存
↓《重要です》
偽依存への対応
　偽依存を予防するためには、がん疾患が進行性の疾患であり、疾病の進行とオピオイドの増量の度に常にアセスメントを繰り返すこと以外にはないと思われる。特に、再評価が必要である。そのために最も重要なことは医療者と患者との間のコミュニケーションである。信頼関係の構築こそが、偽依存の最大の予防策である。
　また、がん疼痛のアセスメントにおいて最も重要なことは、常に持続痛と突出痛を分けて評価することであることがわかるはずである(下図)。Davisらは、持続痛が緩和された状態で初めて突出痛という言葉を使用できると述べている。要するに、がん疼痛治療の第一歩であり最も大切なことである持続痛の緩和が偽依存を予防できる唯一の予防策であるかもしれない。

●突出痛の診断アルゴリズム

,ペインクリニック秋号(2019),40,,62

＃9
【3.1.16】偽依存
↓《重要です》
ケミカルコーピングと偽依存の鑑別
　ケミカルコーピングと偽依存の特徴と対応方法を下表に示す。両者ともオピオイド鎮痛薬、特にレスキュー薬(速放性オピオイド鎮痛薬)の使用回数が増えてくることが多い。しかし、両者は対極に位置するもので、その原因、背景は全く異なる。ケミカルコーピングと偽依存の鑑別診断は容易ではないが、レスキュー薬の使用方法、状況、目的などから推測、対応できるかもしれない。
　基本的なことは、われわれ医療者が「疑いの目を持ちつつ、患者に寄り添う気持ち」を持つことが重要である。疑いの目とは、以下の2つのことを念頭に、何かおかしな状態に陥っているのではないかと疑うことでる。�@がん疾患が進行し、痛み(身体的な痛み)が強くなり、持続痛の緩和に必要なオピオイド鎮痛薬の投与量が不足している。�A患者の背景に心理社会的に問題を抱えている(あるいは社会的に孤立している)。そして、寄り添う気持ちとは、患者の訴えを傾聴し、真摯に受け止め、全人的苦痛に目を向けることである。

【偽依存とケミカルコーピングの特徴と対応】

		特徴	対応
偽依存	持続痛の増悪	・定期的にレスキュー薬を使用する ・例えば、6時間置きに使用する	・レスキュー薬の使用量と同量の維持 　薬(徐放薬)を増量する
	突出痛の増悪	・1回のレスキュー薬の効果が不十分 　になる ・不規則な使用(連続使用と中断を繰 　り返す)する	・レスキュー薬の投与量を1.5〜2倍 　に増量する
ケミカルコーピング		・維持薬の増量により、持続痛の緩和 　が得られたにもかかわらず、レス 　キュー薬の使用頻度が減らない ・精神的なあるいはスピリチュアルな 　苦痛に自己対処する目的で薬物を取 　得する	・レスキュー薬の使用によってどのよ 　うな効果が得られるか訊くととも 　に、適正使用を指導する ・学際的チームアプローチを含めた心 　理療法を施行し、薬物治療の効果を 　分散させる

,ペインクリニック秋号(2019),40,,59

＃5
【2.6.4】偽依存
オピオイド依存症への恐れ
　オピオイドに精神的依存症の患者は「現実から逃げ出すために」薬を使い続ける。
　疼痛のある患者は、逆に、「現実に戻りたいために」薬剤を便う。痛みが抑えられれば、彼等は痛み止めを求めない。しかしオピオイドを不適切に処方すると、医師の目からみると、痛みのある患者がまるで薬を探し求めているかのように見えることがある。この状態を、オピオイド偽依存症と呼んでいる。例えば、乳癌の骨転移により激しい疼痛のある人にPercocetを6時間ごとに頓用で処方した場合、このような行動が見られることがある. Percocetに含まれる、oxycodoneというオピオイドの鎮痛は、最長でも3-4時間で無効になり、患者を2時間の間、痛みがあるまま放っておくことになる。このような患者が「依存」しているようにみえるのは、ただ、痛みが強いために、看護師に鎮痛剤を2時間早く求めるからである。

●実践ポイント：依存への恐れを乗り越える
・患者や家族がオピオイドに対する心配事を持っていると考えてみる
・彼等に、患者は薬依存にならないと約束する：癌性疼痛の患者でオピオイドを処方されている人のうち依存症になるのは1万人に2人以下であると
・患者と家族には、もし痛みの原因が消えれば、オピオイドをそれ以上欲しいと思わないことを教える
・依存症の人は「現実逃避」のためにオピオイドを使い；患者はオピオイドを「痛みのない生活に戻る」ために必要とすることを話す
・オピオイドの必要性と一般薬の必要性は類似していることを教える
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,63

＃8
【3.1.16】偽依存
急性痛、進行がんでレスキューが多くても依存にはならない
　日本では、オピオイドの依存のリスクが少ない急性痛、進行がん患者の疼痛に対しても、オピオイドのレスキューを頻回に患者が使用している場合に、ケミカルコーピングや依存を気にする医療者が米国に比べてとても多い。米国では、ケミカルコーピングやオピオイド依存の主対象を、進行がん患者や急性疼痛患者ではなく、非がん慢性疼痛のみに絞っている。
　急性痛(術後疼痛を含む)、余命が数年以下と予測されるような進行がん患者の中等度以上の痛みに、オピオイドを用いても、依存形成のリスクは非常に低いことは周知のことである。そうであれば、急性痛や進行がん患者の疼痛に対して、極力患者に痛みを我慢させることなく、オピオイドをしっかりと処方してよいはずである。
　ところが、日本では、オピオイド依存形成のリスクが非常に低い進行がん患者に対しても、レスキュー回数が医療者の想定回数を超えて使用されていたりすると、「この患者はオピオイド依存傾向なのではないか?」と医療者側が心配する場面に時折遭遇する。進行がんでレスキュー回数が多い場合では、疼痛の増強に、鎮痛薬増量のペースが追いついておらず除痛が不十分なために、レスキュー回数が多くなっている場合がほとんどである。それなのに、医療者側がオピオイドの増量をためらい患者の依存傾向についてとやかく議論することはまったくの見当違いだと筆者(関根龍一:亀田総合病院疼痛・緩和ケア科)は思う。
,緩和ケア(2019),29,2,15

【第四章　各種オピオイド製剤】へ