《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
| 治療 | ケア | |
|---|---|---|
| 出 血 が あ る 時 | ①局所に対して ・アルギン酸ナトリウム製剤(アルト、カルトスタット) ・コラーゲン使用吸収性局所止血材 | ①流水での洗浄 ・シャワーの利用 |
| ②被覆材の工夫 ・上層のみの交換ができる工夫 ・一時的なフィルム材の使用 | ||
| ②全身投与として ・カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム(アドナ) | ③消臭剤の使用 | |
| ④環境整備 ・居室の換気 ・風の流れの工夫 ・脱臭剤の使用 | ||
| 治療 | ケア |
|---|---|
| ①抗生物質の軟膏 ・0.75％メドロニダゾールゲル(ロゼックスゲル) ・院内製剤軟膏 メトロニダゾール含有軟膏 クリンダマイシン含有軟膏 | ①被覆材の工夫 吸水パット、紙おむつの利用 |
| ②水酸化アルミニウムゲル(アルミゲル)または スクラルファート(アルサルミン)の局所への散布 | ②環境面の工夫 消臭剤とともに香りの工夫 室外での面会などの工夫 |
《それぞれの軟膏の調製法などが書かれています》↑
《注：モーズ軟膏またはモーズペーストの調製法に関しては、「病院薬局製剤 第6版」P151に記載があります。》| モーズ軟膏 | 亜鉛華デンプン | |
|---|---|---|
| 薬剤の分類 | 院内製剤 | 日本薬局方 |
| 処置場所 | 医療機関のみ | 自宅でも可能 |
| 処置時の痛み | 疼痛あり | なし |
| 使用不可部位 | 粘膜 | なし |
| 正常皮膚への影響 | 潰瘍形成のおそれ | なし |
| 出血 | 軽減 | 劣るが軽減 |
| 悪臭 | 軽減 | 軽減 |
| 浸出液 | 軽減 | 劣るが軽減 |
| 腫瘍の縮小 | 縮小 | 劣る |
↑《注：最近は消毒・ガーゼに関しては《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
| 腹水 | がん性腹膜炎、門脈圧亢進症、乳び腹水、細菌性など |
|---|---|
| 便やガスなど 消化管内容物 | 便秘、腸閉塞、胃内容停滞 |
| 腫瘍 | 腹膜播種、腹腔／骨盤内腫瘍、肝腫瘍 |
| その他 | 脂肪・肥満、尿閉など |
| ※上記が複合的に組み合わさっている場合も多い | |
| 高濃度勾配 | ・肝硬変 ・うっ血性心不全 ・アルコール性肝炎 ・肝転移 ・収縮性心膜炎 ・Budd-Chiari症候群 |
|---|---|
| 低濃度勾配 | ・がんの腹膜播種 ・結核性腹膜炎 ・膵炎 ・漿膜炎 ・化膿性腹膜炎 ・ネフローゼ症候群 |
| 全身性浮腫 | ・心原性浮腫 ・腎臓性浮腫 ・肝性浮腫 ・内分泌性浮腫 ・起立性浮腫 ・栄養障害性浮腫 ・医原性浮腫(薬剤性) |
|---|---|
| 局所性浮腫 | ・静脈性浮腫 ・血管神経性浮腫 ・炎症性浮腫 ・リンパ浮腫 ・その他 |
| 降圧薬 | ・カルシウム拮抗薬 ・クロニジン ・ミノキシジル ・グアネチジン ・ヒドララジン ・レセルピン誘導体 ・メチルドパ ・ジアゾキサイド |
|---|---|
| ホルモン剤 | ・副腎皮質ステロイド ・エストロゲン ・テストステロン ・プロゲステロン |
| 鎮痛薬 | ・NSAIDs |
| ・ドセタキセル ・イマニチブ ・ニロセチブ ・ベネトレキセド ・ゲムシタビン ・クリゾチニブ ・アレクチニブ ・レシバチニブ ・免疫チェックポイント阻害薬 |
| SAAG≧1.1g/dL | SAAG＜1.1g/dL |
|---|---|
| ・肝硬変 ・アルコール性肝炎 ・心不全・収縮性心膜炎 ・巨大肝転移 ・心不全 ・Budd-Chiari症候群 ・門脈血栓症 ・特発性門脈線維症 | ・がん性腹膜炎 ・結核性腹膜炎 ・膵炎 ・細菌性腹膜炎 ・ネフローゼ症候群 |
| 細胞診 | 細胞数 | SAAG | 総タンパク | その他 | |
|---|---|---|---|---|---|
| がん性腹膜炎 | 陽性 | ≧500/mm3 リンパ球優位 | ＜1.1g/dL | ≧2.5g/dL | 腹膜播種の画像所見 |
| 巨大肝転移 | 陰性 | ＜500/mm3 | ≧1.1g/dL | ＜2.5g/dL | 肝転移の画像所見 血清ALP高値 |
| がん性腹膜炎 ＋巨大肝転移 | 陽性 | ≧500/mm3 | ≧1.1g/dL | ＜2.5g/dL | 肝転移の画像所見 血清ALP高値 |
| 肝硬変 ＋肝細胞がん | 陰性 | ＜500/mm3 | ≧1.1g/dL | ＜2.5g/dL | 肝硬変、肝転移の画像所見 血清AFP高値 |
| 悪性Budd-Chiari 症候群 | 陰性 | ＜500/mm3 | ≧1.1g/dL | いずれもあり | 肝静脈・下大静脈内腫瘍 血性腹水 |
| 乳び腹水 | 陰性 | ≧500/mm3 リンパ球優位 | ＜1.1g/dL | ≧2.5g/dL | 腹水 中性脂肪高値 白色または血性腹水 |
| 細菌性腹膜炎 (特発性／2次性） | 陰性 | ≧500/mm3 好中球優位 | いずれもあり | いずれもあり | 細菌培養陽性 |
| 腹部膨満 腹部不快感/痛み 早期満腹感、食欲不振 胃もたれ、胃内容の逆流 悪心・嘔吐 呼吸因齢 まっすぐに座れない 下肢の浮腫 |
| 血清：腹水アルブミン勾配 | |||
|---|---|---|---|
| ＜1.1g/dL | ≧1.1g/dL | ||
| 腹水蛋白量 | 頚静脈圧 | ||
| ≧2.5g/dL | ＜2.5g/dL | 正常または減少 | 上昇 |
| がん性腹膜炎 結核 膵炎 細菌性腹膜炎 | 蛋白喪失性腸症 腎症 栄養不良 | 肝転移 肝硬変 アルコール性肝炎 肝不全 バッド･キアリ症候群 門脈塞栓 甲状腺機能低下症 | 心不全 収縮性心膜炎 肺高血圧症 |
| 肉眼的所見 | 検査(腹水) | 鑑別診断 |
|---|---|---|
| 無色 淡黄色 | 総蛋白質 アルブミン （血清，腹水） 白血球数 （好中球数） アミラーゼ グラム染色 細菌培養 細胞診 | 悪性細胞あり→がん性腹膜炎 腹水アミラーゼ高値→膵炎 総蛋白低値、SAAG≧1.1g/dL→肝硬変 総蛋白低値、SAAG＜1.1g/dL→ネフローゼ症候群など |
| 混濁 | 白血球数（好中球数）増加 →細菌性腹膜炎 グラム染色・細菌培養陽性 → 〃 蛋白量増加(3g/dL以上)→Budd-Chiari症候群 | |
| 血性 | 悪性細胞あり→がん性腹膜炎 | |
| 乳ぴ様 | 悪性リンパ腫、がんによるリンパ管圧迫、手術後リンパ漏、 感染(寄生虫など） | |
| 腹水の原因 | 血清-腹水アルブミン濃度勾配 (SAAG) | 利尿薬に対して 予測される反応性 |
|---|---|---|
| がん性腹膜炎 | 低(≦1.1g/dL) | × |
| 多数の肝転移 | 高(≧1.1g/dL) | ○ |
| 複数の原因による腹水 (例：肝硬変+感染症またはがん） | 高(≧1.1g/dL) | ○ |
| 門脈塞栓症 | 高(≧1.1g/dL) | ○ |
| 血管閉塞 | 高(≧1.1g/dL) | ○ |
| 腸閉塞/腸梗塞 | 低(≦1.1g/dL) | × |
| 劇症肝炎 | 高(≧1.1g/dL) | ○ |
| 肝硬変 | 高(≧1.1g/dL) | ○ |
| 心疾患による腹水 | 高(≧1.1g/dL) | ○ |
| 胆、膵疾患による腹水 （肝硬変含まず） | 低(≦1.1g/dL) | × |
| ネフローゼ症候群 | 低(≦1.1g/dL) | ○ |
《重要です》| 腹水穿刺 効果あり | 腹水貯留 |
|---|---|
| 効果なし | がん性腹膜炎/腹膜播種 |
| 腹腔内腫瘍・臓器腫大(肝臓など) | |
| 消化管閉塞 | |
| 便秘 | |
| 尿閉 |
| 痛みの種類 | 原因となる臓器 | 治療法 |
|---|---|---|
| 内臓痛 | 腹膜、腸間膜、肝臓な どの実質臓器被膜 | 強オピオイド鎮痛薬、腸管拡張を伴う腸閉 塞合併時はチューブで減圧、または鎮痙剤 (ブスコパン）やサンドスタチンの投与 |
| 体性痛 | 腹壁、横隔膜 | 鎮痛薬(NSAIDsまたはアセトアミノフェン ＋強オピオイド鎮痛薬） |
| 神経障害性痛 | 後腹膜、骨盤腔内の神 経節、自律神経叢 | ①鎮痛薬、②鎮痛補助薬としてリドカイン、 ③内臓神経ブロック、④硬膜外神経ブロック |
| 臨床疑問 (悪性腹水による腹部膨満感を改善させるか) | 推奨 |
|---|---|
| 利尿薬 | 2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく) |
| 腹腔穿刺 | 2C(弱い推奨、弱いエビデンス) |
| CART | エビデンス不足で結論できない |
| 腹腔静脈シャント | エビデンス不足で結論できない |
《重要です》
| 原因となる病態 | 緩和治療 | 鎮痛薬の適応 | ||
|---|---|---|---|---|
| 腹水 | 滲出性腹水 (SAAG＜1.1g/dL) | がん性腹膜炎 | ・腹水ドレナージ ・輸液の減量 | ○ |
| 漏出性腹水 (SAAG≧1.1g/dL) | 門脈圧亢進 (巨大肝転移、 リンパ節転移、 肝硬変、心不全) | ・利尿薬 ・腹水ドレナージ ・輸液の減量 | ○ | |
| 腸閉塞 | 腸管拡張による伸展痛 | ・減圧治療 (ドレナージ、 オクトレオチド、 ステロイドなど) | ○ | |
| 蠕動痛 | △ 補助的な使用にとど め、ブチルスコポラ ミンを使用 | |||
| 腹部腫瘍 | ○ | |||
| 便秘 | ・便秘治療薬 ・経直腸的処置 | × | ||
| 原因となる病態 | オピオイドの有効性 | オピオイドの適応 |
|---|---|---|
| 腹部腫瘍増大 | 有効 | 積極的に使用 |
| 下部消化管閉塞 | 有効 | 積極的に使用 |
| 腹水貯留 | あまり有効ではない | 補助的に使用 |
| 上部消化管閉塞 | あまり有効ではない | 補助的に使用 |
| 便秘 | 無効 | オピオイドで対応しない |
《重要です》| 適応 | 症状コントロール | 腹水貯留による苦痛 がある症例 利尿薬の反応が乏し い症例 |
|---|---|---|
| 原因診断 | 原因不明の腹水貯留 | |
| 禁忌 | 臨床的に出血傾向や凝固線溶系の異常がある 症例 | |
| 原因不明の腹水 |
| 早急な緩和を必要とする腹部の強い緊満 |
| 利尿薬に反応の乏しい腹水、すなわち大部分が腹膜由来の腹水(比較的アルブミン 濃度の高い滲出物)や乳び腹水 |
| 利尿薬による治療に反応しない腹水 |
| 利尿薬による治療があまり効かない腹水 |
| 細菌性腹膜炎が疑われる場合 |
| 腹部不快感:鎮痛薬の追加投与が必要な場合がある |
| 出血、輸血を要する出血(＜1%) |
| 腸管または膀胱穿刺 |
| 穿刺部からの持続的な少量の腹水漏出(＜1%) |
| 低血圧:利尿薬を投与されている肝硬変患者や、血清クレアチニン＞2.83mg/dL(腎不全の疑い)、アルブミン＜3.0g/dL、ナトリウム＜125mEq/Lの患者では、排液を5L以下にすると低血圧発生の危険性を少なくできる(訳注:検査値は測定方法や基準により異なる) |
| 肺塞栓:腹腔内の静脈への圧迫が緩和されるために起こる可能性がある |
| 局所的な感染もしくは腹膜炎:無菌技術で発生を減らすことができる |
| 腹水軽減目的の利尿薬は、穿刺48時間前、穿刺中、穿刺直後は中止する |
| 代用血漿を投与する。例えば、腹水排液量2.5Lに対して、アルブミン200mg/L(20%)を 100mLずつ静脈内注射する |
| 穿刺中は30分おきに脈拍や血圧を測定し、その後も6時間後まで1時間おきに測定する |
| メリット | デメリット | |
|---|---|---|
| 抜く | 腹水による症状を確実に 改善する | 効果は一時的である 穿刺に伴う不快感や疼痛、倦怠感、 低血圧．電解質異常、腎障害がある |
| 抜かない | 処置・合併症がない | 症状を緩和しようとすると．軽い鎮静 によりしのぐ方針になることが多い |
| エリスロポエチンと 輸血の比較 | エリスロポエチン | 輸血 |
|---|---|---|
| ヘモグロビンの増加 | 長期的 | 一時的(2～4週) |
| 効果が得られる速度 | 4～6週 | 速効的 |
| 安全性 | 副作用はまれ、 かつ一般に軽度 | 輸血反応と感染の危険 |
| 患者にとっての不便さ | 皮下注射 | 静脈内点滴 |
| 費用 | 週あたりの費用が 100～250ポンド | 1回の輸血の費用が 500～750ポンド |
《重要です》《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》| ＜症 状＞ | |
|---|---|
| 全身症状 | 易疲労感、倦怠、脱水 |
| 中枢神経系 | 情緒不安定、うつ状態、頭痛、記憶障害、傾眠、昏迷、錯乱、昏睡 |
| 循環器系 | 血圧上昇、QT短縮、ジギタリス中毒の誘発 |
| 消化器系 | 食欲不振、悪心、嘔吐、消化性潰瘍、膵炎、便秘 |
| 腎尿路系 | 口渇・多尿（多飲）、腎不全 |
| 筋骨格系 | 近位筋力の低下 |
| ＜特 徴＞ | |
| １．消化管障害、神経障害が多いが、がん末期症状や抗がん剤の副作用と類似 しており、見逃されることもある． | |
| ２．高齢者ではCa値のわりに症状が強く出やすい． | |
| ３．また高Ca血症の悪循環（多尿、嘔吐→脱水→乏尿→Ca排泄低下）が生じ るため、急速に症状が悪化することがある． | |
|
軽度(11.9mg/dL以下) :集中力の低下、無気力、抑うつ 中等度(12～13.9mg/dL) :食欲不振、倦怠感、悪心・嘔吐、便秘、多尿、筋力低下 重度(14mg/dL以上) :せん妄、意識の低下、脱水、腎機能障害 ●生理的に意味をもつCa値は、アルブミン(Alb)値で補正する必要がある 補正Ca値(mg/dL)=実測Ca値(mg/dL)+4-血清Alb値(g/dL) |
| 中枢神経症状 | 消化器症状 | 尿濃縮力障害 |
|---|---|---|
| ・眠気、易疲労感 ・傾眠 ・昏睡 ・意識障害 ・せん妄 | ・食欲不振 ・悪心、嘔吐 ・便秘 | ・口渇 ・多尿 ・脱水 ・腎機能障害 |
|
生理食塩液の補液 ・脱水が明らかなときなど、1,000～2,000mL/日の補液が基本 ・予後が短く、浮腫が強いときは減量や実施しない選択も |
|
ビスホスホネートの投与 ・ゾレドロン酸4mg投与(効果不足なら1週間以上あけ反復投与可) ・歯周病など顎骨壊死のリスクになるので投与前の治療が望ましいが、 緊急時はやむを得ず歯科治療前に使用することになる |
|
エルカトニンの追加 ・ビスホスホネートは効果が出るまで数日を要する ・血清カルシウム値15mg/dLを超えるなど緊急性高いとき、 数日だけエルカトニン40単位を併用する。筋注、点滴静注で1日2回投与可 |
《重要です》| 血清カルシウム濃度補正値( mg/dL) | 投与量 |
|---|---|
| ＜12 mg/dL | 30 mg |
| 12～14 mg/dL | 30～60 mg |
| 14～16 mg/dL | 60～90 mg |
| ＞16 mg/dL | 90 mg |
《重要です》
《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》《注：「不安」と「抑鬱」は鑑別が難しいです。必ず「抑鬱」もご参照ください》「（参照）→ベンゾジアゼピンはせん妄の原因となるので要注意です」
| 分 類 | 一般名(商品名) | 用量 (mg) | 臨床 等価 | 半減期 (時間) | 筋弛緩作用 | 抗痙攣作用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 短時間型 | エチゾラム(デパス) | 1.5～3 | 1.5 | 6 | ＋＋ | ＋＋＋ |
| クロチアゼパム (リーゼ) | 15～30 | 10 | 6.29 | ＋＋＋＋ | ＋＋＋＋＋ | |
| 中間型 | アルプラゾラム (ソラナックス) | 1.2～2.4 | 0.75 | 14 | ＋ | ＋ |
| ロラゼパム (ワイパックス) | 1～3 | 1 | 12 | ＋ | ＋＋＋ | |
| ブロマゼパム (レキソタン) | 3～15 | 4 | 8～19 | ＋＋＋＋ | ＋＋＋＋ | |
| 長時間型 | クロキサゾラム (セパゾン) | 3～12 | 2 | 11～21 | ＋ | ＋＋ |
| ジアゼパム(セルシン) | 4～20 | 5 | 27～28 | ＋＋＋ | ＋＋＋ | |
| メダゼパム (レスミッ卜) | 10～30 | 7.5 | 2-5 | ＋ | ＋ | |
| 超長時間型 | ロフラゼプ酸 (メイラックス) | 2 | 1 | 122 | ＋ | ＋＋＋ |
| その他 | タンドスピロン (セディール) | 30～60 | 15 | 1.2～1.4 | － | － |
| 定期投与 | 不安時 | |
|---|---|---|
| セニラン坐薬3mg | 1個×2 分2 | 1個 |
| ダイアップ坐薬4mg | 1～2個×1 眠前 | 1個 |
| セルシン注射薬 舌下投与 | 0.5～1A×1 眠前 | 0.5～1A |
| ドルミカム注射薬 口腔粘膜投与 | (半減期が短いので定期 投与には向かない） | 0.25～0.5A |
| オランザピン 口腔崩壊錠5mg | 0.5～1T 眠前 | 0.5～1T |
| リスパダール液 | 0.5～1mg 眠前 | 0.5～1mg |
| ロヒプノール0.5A ＋生食100mL | 25～100mL 眠前 | 適宜 |
| ドルミカム注射薬 | 0.25～0.5A 持続皮下・ 静脈注射 | 早送り1～2時間分 |
| アタラックスP注射薬 | 1A眠前 | 0.5～1A |
| 薬 | 同効量(経口投与時) |
|---|---|
| アルプラゾラム | 0.25～5mg |
| クロルジアゼポキシド | 12.5mg |
| クロバザム | 10mg |
| クロナゼパム | 0.25mg |
| ジアゼパム | 5mg |
| ロラゼパム | 0.5mg |
| ミダゾラム | 5mg |
| ニトラゼパム | 5mg |
| オキサゼパム | 10～15mg |
| テマゼパム | 10mg |
| 適応 | 急速投与時，頓用時 | 通常投与量 |
|---|---|---|
| 不安a | 2～10mg(経口投与） | 2～20mg(毎夜の経口投与） |
| 筋攣縮b 多焦点性ミオクローヌス | 2～5mg(経口投与） | 2～10mg(毎夜の経口投与） |
| 抗てんかんc･d | 10mg(直腸内投与,静脈内注射) | 10～30mg(毎夜の経口投与） |
| 急性アカシジア・ジストニア発作d･e | 5mg(静脈内注射) | 該当なし |
《重要です》| 1.治療の対象の問題 | |
|---|---|
| ・その問題はベンゾジアゼピンで継続的に治療するのが正当か？ | □はい □いいえ |
| ・患者はベンゾジアゼピン治療からはっきりした恩恵を 受けているか？ | □はい □いいえ |
| 2.ベンゾジアゼピンの使用法 | |
| ・患者のベンゾジアゼピンの服用は処方の範囲内および 治療の期間内にとどまっているか？ | □はい □いいえ |
| ・患者はそのほかの処方された薬や市服薬を避けているか？ | □はい □いいえ |
| 3.中毒性の行動 | |
| ・患者にベンゾジアゼピン系薬物単独あるいはほかの 薬物との併用による中毒や障害の徴候はないか？ | □はい □いいえ |
| 4．家族のモニター* | |
| ・ベンゾジアゼピンの服用に何も問題がないこと、 および患者が薬の服用から恩恵を受けていることを、 患者の家族のモニターによって確認できるか？ | □はい □いいえ |
《抑鬱についてはこちらをご覧下さい》《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》《注：「抑鬱」と「不安」は鑑別が難しいです。必ず「不安」もご参照ください》
| A | 1）ほとんど1日中の抑うつ気分 |
|---|---|
| 2）興味や喜びの著しい減退 | |
| 3）体重減少か増加、または食欲減退か増加：1カ月で5％以上の体重の 減少か増加がある。 | |
| 4）不眠または睡眠過多 | |
| 5）精神運動性焦燥または制止：焦燥感でいらいらしたり、何をするにも おっくうで時間がかかるようになったりする。 | |
| 6）易疲労感または気力の減退 | |
| 7）無価値感または罪責感：自分を無価値な存在と感じたり、過度に自分を 責めたりする。 | |
| 8）思考力や集中力の減退または決断困難：考えるのに時間がかかり、 決断ができなくなる | |
| 9）死についての反復思考 | |
| B | 臨床的に著しい苦痛、または社会的・職業的・他の重要な領域における 機能障害がある。 |
| C | エピソードの原因は物質や他の医学的状態による精神的な影響ではない。 |
| D | 統合失調症などやその他の精神病性障害でより説明されるものではない |
| E | 躁病エピソードが存在したことがない |
《重要です》| 質問 | 留意点 |
|---|---|
| 一日中気持ちが落ち込んでいませ んか？ | 「一日中」がポイントで「気持ちが楽になる 時間の有無」を確認 |
| 今まで好きだったことが楽しめな くなっていませんか？ | ・趣味 ・お孫さんが来る など |
| →いずれかに「はい」と答えた場合ケアが必要な可能性が高い | |
《重要です》
| 診断基準による症状 | 具体的な症状、訴え |
|---|---|
| ほとんど毎日の抑うつ気分 | ｢ずっと落ち込んでいます｣ 毎日のように泣くなど |
| ほとんど１日中、すべて、またはほと んどすべての活動における興味、喜び の減退 | ｢毎日欠かさず見ていたドラマも楽し くなくなりました｣ ほとんど笑わないなど |
| 体重減少あるいは増加(1ヵ月に5% 以上の体重変化)、食欲の減退または 増加 | |
| 不眠または睡眠過多 | 入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒など |
| 精神運動性の焦燥または制止 | そわそわと明らかに落ち着かない様子 や、会話や動作が普段より明らかに ゆっくりとしている様子など |
| 易疲労性または気力の減退 | 「おっくうで何もする気になりませ ん」「朝起きても起き上がる気力があ りません」 |
| 無価値感、または過剰であるか不適切 な罪責感 | 「こんな状態で生きていても意味があ りません」「家族や親戚一同に迷惑を かけていていたたまれません」 |
| 思考や集中力の減退、または決断困難 | 「普段簡単にできていること（仕事、 献立を考えるなど）ができません」 「何をどうしていいかわかりません」 |
| 死についての反復思考、自殺念慮、自 殺企図、自殺するためのはっきりとし た計画 | ｢もうすべてを終わりにしたいです｣ 「安楽死させてください｣ |
| 寒暖計 | 対 応 | |
|---|---|---|
| つらさ 支障 | 4点以上 3点以上 | 気持ちのつらさがあり、治療のポイン卜に基づいて対応 |
| つらさ 支障 | 5点以上 4点以上 | 重い抑うつが疑われるため、専門家にコンサルテ一ション |
| 共通した特徴 | 抑うつに多くみられる病像 |
|---|---|
| ・関心の喪失 ・集中力の減退 ・涙もろさ ・不安 ・唾眠の減少 ・疲労感 ・食欲不振 ・自殺念慮 | ・生活全般にわたるすべての感情や喜びの喪失 ・社会的引きこもり ・気晴らしができない(日内変動がある) ・易刺激性 ・不安の身体的症状(発汗、振戦、パニック発作) ・絶望感、無価値感 ・過度な罪責感(とくに家族や友人に関して) ・治療が難しい痛み ・安楽死願望 ・自殺企図 |
|
・希死念慮の有無：「いっそ死んでしまいたいという気持ちはありますか?」 ・持続性：「その気持ちは、現在もずっと続いていますか?」 ・具体的計画性：「自ら命を絶つ方法について、具体的に考えることはありますか?」 ・強度：「実際に実行に移してしまいそうですか?」 |
|
①身体的問題：疼痛、呼吸苦、倦怠感など ②精神医学的問題：せん妄、統合失調症、うつ病、適応障害など ③社会・経済的問題：乏しいソーシャルサポート、経済的困窮など ④心理的問題：孤独、絶望感など ⑤実存的問題(スピリチュアルな問題) ：他者に依存することでの負担など |
| 【1】死をネガティブなものとして決めつけないように対応する 【2】患者自ら命を縮めるという行為を望む場合でも、その意思を尊重する 【3】患者の意思を尊重しながらも、緩和ケア医としてできることは何かと最後まで考え続ける |
《重要です》| 高リスク(具体的に記載） | 低リスク | |
|---|---|---|
| (｢死｣を強く意識するような） 診断・病状説明からの期間 | 1年以内（ 力月・週） | 1年以上 |
| 病状 | 進行（ ） | 早期 |
| 身体症状 | 疼痛（ ） 衰弱・倦怠感（ ） | 特になし または その他 |
| がんの進展 | 頭頸部・肺・消化管・中枢神経 | 特になし |
| 精神症状 | うつ状態・せん妄 | 特になし |
| 自殺や精神疾患の家族歴 | あり（ ） | 特になし |
| 自殺企図の既往 | あり（ ） | 特になし |
| がん罹患前からの精神障害の存在 | 薬物/アルコール依存 パーソナリティ障害 その他（ ） | 特になし |
| 最近の喪失体験(死別など） | あり（ ） | 特になし |
| ホルモン薬 | 副腎皮質ステロイド 蛋白同化ステロイド 経口避妊薬 |
|---|---|
| 血圧降下薬 | レセルピン メチルドパ β遮断薬 ニフェジピン |
| 抗悪性腫瘍薬 | ビンクリスチン ビンブラスチン プロカルバジン タモキシフェン |
| 免疫調整薬 | インターフェロン |
| 抗結核薬 | イソニアジド |
| 抗パーキンソン薬 | レボドパ アマンタジン ブロモクリプチン |
| 向精神薬 | バルビツール酸 ベンゾジアゼピン系薬物 チアプリド |
| 【1】無気力・意欲低下に関与する問題を包括的に探す 【2】抗うつ薬は現在の全身状態や症状だけではなく、今後起こる変化も予測して使う 【3】認知機能障害＝「物忘れ(短期記憶障害)」だけとは限らない 【4】「困っていること」や「つらいこと」だけではなく、「したいこと」も聞いてみる |
| 評価の際の注意点・配慮 | |
|---|---|
| 全体 | 可能な限り身体症状が軽い状態で評価する できるだけプライバシーが保たれた状況で面談を行う |
| 社会・経済的問題 | 他の医療者(看護師やソーシャルワーカー)や家族がもっている情報も 事前に確認する。 |
| 精神症状 | 特別な問題ではなく、一般的に起こりうる症状や問題として説明し、 確認する。 せん妄の評価は以下を参照 ・参照→「倦怠感へのアプローチ」 ・参照→「傾眠へのアプローチ」 |
| 心理的問題 | 他の医療者に対する発言や態度にも注意 (主治医に相談しづらい内容を伝えている可能性) |
| 実存的問題 | 他の解決可能な問題をできる限り減らす。 医療者に取り扱われたくないという価値観もある |
| 認知領域 | 症状 |
|---|---|
| 複雑性注意 (注意の維持、選択、分配) | 周囲の刺激(音や映像)に影響されやすい (診察中、他に注意がむいてしまう) 作業において確認することが多くなる |
| 実行機能 (計画、判断、修正) | 一連になっている作業が苦手になる (例:献立を考え、買い物、炊事をする) 状況の変化に合わせて対応できない (例:頓服の薬をつかえない) |
| 学習と記憶 | いわゆる「物忘れ」 (直前のこと、作業前のことを忘れる) |
| 言語 | 換語困難 (代名詞が多くなる。「あれ」「それ」) 常同的言語 (同じ言い回しが増える) |
| 知覚-運動 | 視空間認知障害 (椅子にうまく座れない、転倒、迷子) |
| 社会的認知 | 社会性の低下 (状況にそぐわない言動、雰囲気や流れがわからない) |
《重要です》
| 分 類 | 一般名 (商品名) | 用量 (mg) | 臨床 等価 | NRI | SRI | 口渇・ 便秘 | 鎮静・ 眠気 | 嘔気・ 嘔吐 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SSRI | フルボキサミン (デプロメール) | 50～150 | 150 | － | ＋＋＋＋＋ | － | ＋＋ | ＋＋ |
| パロキセチン (パキシル) | 10～40 | 50 | ± | ＋＋＋＋＋ | ＋ | ＋＋ | ＋＋ | |
| セルトラリン (ジェイゾロフ ト) | 25～100 | 100 | － | ＋＋＋＋＋ | ＋ | ＋＋ | ＋＋ | |
| SSNRI | ミルナシプラン （卜レドミン） | 50～100 | 125 | ＋＋＋＋ | ＋＋＋＋ | ± | ＋ | ＋＋ |
| 三環系 | イミプラミン （卜フラニール) | 25～200 | 150 | ＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋＋＋ | ＋＋＋ | － |
| クロミプラミン (アナフラニー ル) | 50～225 | 120 | ＋＋ | ＋＋＋＋＋ | ＋＋＋＋ | ＋＋ | ＋ | |
| アミトリプチリン （トリプタノー ル） | 30～150 | 150 | ＋ | ＋＋＋＋ | ＋＋＋＋＋ | ＋＋＋＋ | － | |
| 四環系 | アモキサピン （アモキサン) | 25～300 | 150 | ＋＋＋＋ | ＋ | ＋＋ | ＋＋ | － |
| マプロチリン (ルジオミール) | 30～75 | 150 | ＋＋＋＋ | － | ＋＋ | ＋＋＋ | － | |
| ミアンセリン (テ卜ラミド) | 30～60 | 60 | ＋＋ * | － | ±/＋ | ＋＋＋＋＋ | － | |
| *：シナプス前α2アドレナリン受容体遮断作用による NRI:ノルアドレナリン再取り込み阻害作用, SRI:セロトニン再取り込み阻害作用 | ||||||||
| 世 代 | 種 類 | 一般名 | 商品名 | 特徴 |
|---|---|---|---|---|
| 第１世代 （1960年代 より） | 三環系 | イミプラミン | トフラニール イミドール | うつ気分や意欲低下の改善に有効、緑内障、 心筋梗塞回復初期,尿閉（前立腺疾患など） チオリダジン（メレリル）併用、QT延長 症候群など禁忌 |
| アミトリプチン | トリプタノール など | 鎮静作用が強いので不安・焦燥が強い症例 に有効．緑内障．心筋梗塞回復初期、尿閉 (前立腺疾患など)．チオリダジン(メレリ ル）併用など禁忌 | ||
| クロミプラミン | アナフラニール | 点滴でも使用可．強迫性障害やパニック障 害にも効果大．緑内障、心筋梗塞回復初期． 尿閉（前立腺疾患など）、チオリダジン（メ レリル）併用、QT延長症候群など禁忌 | ||
| ノルトリプチリン | ノリトレン | 情動調整剤として神経症領域のうつ状態に も適応あり。緑内障、心筋梗塞回復初期 など禁忌 | ||
| (抗潰瘍薬、 制吐薬．精 神・情動安 定薬) | スルピリド | ドグマチール など | うつ病・うつ状態以外に統合失調症にも適 応あり．吐き気や胃のむかつき感を抑える ためSSRIと併用することが多い．プロラク チン分泌性の下垂体腫瘍、褐色細胞腫（疑 い）などには禁忌 | |
| 第２世代 (1980年代 より) | 三環系 | ロフェプラミン | アンプリット | 筋弛緩作用が比較的弱い.緑内障、心筋梗 塞回復初期など禁忌 |
| アモキサピン | アモキサン | 嘔気を伴ったり幻覚妄想のある例に効果あ り、抗精神病薬と同様に錐体外路症状（パー キンソン症状など）に注意． | ||
| 四環系 | マプロチリン | ルジオミール など | 意欲低下の改善に期待．緑内障、心筋梗塞 回復初期、痙攣性疾患（てんかんなど）、尿 閉（前立腺疾患など）などには禁忌 | |
| ミアンセリン | テトラミド | 鎮静・睡眠持続効果もあるため．他の抗う つ薬と併用して用いることが多い | ||
| セチプチリン | テシプール | 三環系と比べ副作用が少なく、効果出現が 早い | ||
| 5-HT2受容体 拮抗･再取り 込み阻害薬 | トラゾドン | デジレル レスリン など | 鎮静・睡眠持続効果もあるため、他の抗う つ薬と併用して用いることが多い | |
| 第３世代 (1999年より) | SSRI | フルボキサミン | デプロメール、 ルボックス | 日本最初のSSRI 2005年に社会不安障害も 適応追加となり、うつ症状だけでなく対人 緊張や赤面恐怖といった症状への効果も期 待されている |
| パロキセチン | パキシル | 抗うつ効果の切れが良く、玄人好みの処方 と評する専門家は多い | ||
| セルトラリン | ジェイゾロフト | 上記２剤に連れて認可されたが、評価は 上々でSSRI薬価売り上げトップのパロキ セチンを追いかけている | ||
| 第４世代 (2000年より） | SNRI | ミルナシプラン | トレドミン | 日本で唯一のSNRI.早期の意欲向上や痛み の軽減に効果が期待されている |
| 第一世代 (三環系) | 効果：確実だが、発現遅い 副作用：抗コリン作用、心毒性 薬剤：イミプラミン、アミトリプチリン、ノル卜リプチリン、クロミプラミン |
|---|---|
| 第二世代 (三環系・ 四環系) | 効果：第一世代よりやや弱いが、発現はやや早い 副作用：第一世代より軽減、十分ではない 薬剤：(三環系)イオフェラミン、アモキサピン、ドスレピン、(四環系)マプロチリン、 ミアンセリン、セチプチリン、(その他)卜ラゾドン |
| 第三世代 (SSRI) | 効果：第二世代よりやや弱く、発現も遅い。うつ病以外の適応がある 副作用：抗コリン作用は軽減されるが、悪心が多い。心毒性はきわめて低い 相互作用：多い 薬剤：フルボキサミン、パロキセチン |
| 第四世代 (SNRI) | 効果：第一世代に匹敵する上に発現が早い。作用スペクトラムが広い 副作用：抗コリン作用はSSRIと同様に軽減され、悪心も少ない。心毒性もきわめて弱い 相互作用：少ない 薬剤：ミルナシプラン |
《重要です》《重要です》
| 分類／薬物 | 投与量 | コメント |
|---|---|---|
| ベンゾジアゼピン | ||
| ロラゼパム（ワイパックス） | 0.5-2 mg 1-4時間ごと 最大10mg/24時間 | 錠剤、舌下錠、液体 錠剤は坐薬として使用可 |
| クロナゼパム（リボトリール、 ランドセン） | 0.5- 1mg経口 | 眠前又は1日3回まで使用,錠剤は 坐薬として使用されたこともある. |
| アルプラゾラム（コンスタン、 ソラナックス） | 0.25-2mg経口1日3回 | 4mg/24h を越えないように 重度の「リバウンド」効果があるため 慢性的使用は認められない |
| ジアゼパム（セルシン） | 5-10mg坐 眠前 | 経口薬を使用できない場合に有用 |
| oxazepam (Serax） | 15-30mg経口 眼前 | 不安からの不眠 |
| temazepam (Restoril） | 7.5-30mg経口 眠前 | 不安からの不眠 |
| ゾルピデム（マイスリー） | 5-10ｍg経口 眠前 | 不安からの不眠 |
| 選択的セロトニン再取り込み阻害剤 | ||
| citalopram (Celexa） | 20-40mg経口 眼前 | 性機能障害わずかにあり |
| escitalopram (Lexapro） | 10-20mg経口眼前 | 性機能障害わずかにあリ |
| セルトラリン（ジェイゾロフト） | 50-200mg 経口 | |
| venlafaxine (Effexor） | 75-225mg 経口 | 単剤で使用又は初期SSRIに添加 |
| パロキセチン（パキシル） | 20-60mg 経口 眼前 | 鎮静；中止するのが困難なことも |
| fluoxetine (Prozac) | 20-80mg/日 経口 | やや起興奮性あり、食思不振の 原因にもなる |
| 精神刺激剤 | ||
| メチルフェニデート （リタリン） | 5-60mg経口 | 分服（午前８時、正午） |
| dextroamphetamine (Dexedrine) | 5-60mg経口 | 分服｛午前8時、正午） |
| その他 | ||
| クロラゼブ酸（メンドン） | 15-60mg/日 経口 | アルコール |
| ミルタザピン（レメロン） | 15-45mg経口 眠前 | 食欲増進作用もあり |
| トラゾドン（デジレル、 レスリン） | 50-400mg 経口 眠前 | 鎮静あり |
| 三環系抗うつ薬 | ||
| アミトリプチリン、ドキセピン、 クロミプラミン、デシフラミン、 ノルトリフチリン | 10-25mg/日経口 眠前 | 徐々に治療的投与量へ増加（50- 150mgを分服） |
| 英字のみで表記のもの：日本では未承認の薬剤． カタカナ表記の日本でも承認薬の投与量は添付次善又は処方集を参照のこと． | ||
《重要です》| 定期投与 | 効果の判定・副作用の評価 | |
|---|---|---|
| STEP1 | アルプラゾラム(0.4mg) 2～3錠 分2～3 orロラゼパム(0.5mg) 2～3錠 分2～3 orエチゾラム(0.5mg) 2～3錠 分2～3 | ・1週間後に、患者の「楽になった」 との評価がなければSTEP2へ ・眠気,ふらつき,転倒,倦怠感が強けれ ば減量 |
| STEP2 | ミルナシプラン(15mg) 2錠 分2から開始 副作用がなければ 60mg/日 分2まで増量 orパロキセチン(10mg) 1錠 夕から開始 副作用がなければ20mg/日まで増量 orセルﾄラリン(25mg) 1錠 夕から開始 副作用がなければ50mg/日まで増量 orフルボキサミン(25mg) 2錠 朝・夕 から開始 副作用がなければ100mg/日まで増量 | ・最大量を投与後3週間後に、患者の 「楽になった」との評価がなければ STEP2の他剤に変更,またはSTEP3 へ ・嘔気、焦燥、不眠を生じることがあ る。 嘔気は1週間で耐性を生じるので可 能な限り継続。焦燥、不眠は生じれ ば中止 |
| STEP3 | ・三環系・四環系抗うつ薬などを用いる |
| 効果の判定・副作用の評価 | ||
|---|---|---|
| STEP1 | ソラナックス(0.4mg) 2～3錠 分2～3 ワイパックス(0.5mg) 2～3錠 分2～3 デパス(0.5mg) 2～3錠 分2～3 | ・1週間後に、患者の「楽になった」との評 価がなければSTEP2 ・眠気、ふらつき、転倒、倦怠感、強ければ減量 |
| STEP2 | トレドミン(15mg) 2錠 分2から開始 副作用がなければ 60mg/日 分2まで増量 orパキシル(10mg) 1錠 夕から開始 副作用がなければ 20mg/日まで増量 orジェイゾロフト(25mg) 1錠 夕から開始 副作用がなければ 50mg/日まで増量 | ・最大量を投与後3週間後に患者の「楽に なった」との評価がなければSTEP2の他 剤に変更、またはSTEP3 ・嘔気、焦燥、不眠 嘔気は1週間で耐性を生じるので可能な限 り継続。焦燥、不眠は生じれば中止 |
| ドグマチール(50mg) 3錠 分3 | ・3週間後に患者の「楽になった」との評 価がなければSTEP2の他剤に変更 ・1～2週間後にアカシジアが見られるこ とがある。生じれば中止 | |
| STEP3 | 三環系・四環系抗うつ薬 を用いる。 |
《重要です》《重要です》| 商品名(例） | 効果発現 期間 | 鎮静 作用 | 嘔気 | 抗コリン 作用 | 複雑な 相互作用 |
|---|---|---|---|---|---|
| パキシル | 週単位 | ＋ | ＋＋ | ＋＋ | ＋＋ |
| ルボックス、デプロメール | 週単位 | ± | ＋＋ | － | ＋＋＋ |
| ジェイゾロフト | 週単位 | ± | ＋＋ | － | ＋ |
| レクサプロ | 週単位 | ± | ＋＋ | － | ± |
| トレドミン | 数日～週 | ± | ＋＋ | － | － |
| サインバルタ | 数日～週 | ± | ＋＋ | － | ＋ |
| イフェクサー | 数日～週 | ± | ＋＋ | － | － |
| リフレックス、レメロン | 数日 | ＋＋ | 制吐 | － | ± |
| ドグマチール | 数日 | － | 制吐 | － | － |
| 四環系(テトラミドなど) | 数日～週 | ＋＋ | － | ＋ | ＋ |
| 三環系(トリプタノールなど) | 数日～週 | ＋＋ | － | ＋＋＋ | ± |
| 種 類 | 一般名 (商品名) | 効能・効果 | 用法・用量 | 禁忌 |
|---|---|---|---|---|
| SSRI | フルボキサミン (デプロメール、 ルボックス) | うつ病・うつ状態、 強迫性障害、 社会不安障害 | １日50 mgを初期用量とし、 １日150 mgまで増量し、 １日２回（例えば朝・夕食 後）に分けて処方する．年 齢や症状によって適宜増減 する． | チザニジン（テルネリン）、 チオリダジン（メレリル）、 ピモジン（オーラップ）な どの併用禁忌 |
| SSRI | パロキセチン (パキシル) | うつ病・うつ状態、 パニック障害、 強迫性障害 | うつ病・うつ状態は、１日 １回夕食後に20～40 mg (初期用量は10～20 mg). パニック障害は、１日１回 夕食後に30 mg (初期用量は 10 mg).強迫性障害は １日１回夕食後に40 mg (初期用量は20 mg)処方 するが、50mgまで増量可 | チオリダジン（メレリル）、 ピモジン（オーラップ）な どの併用禁忌 |
| SSRI | セルトラリン (ジェイゾロフト) | うつ病・うつ状態、 パニック障害 | １日25 mgを初期用量とし、 １日100 mgまで増量し、 １日１回（いつでも）処方 | ピモジン（オーラップ）な どの併用禁忌 |
| SNRI | ミルナシプラン （トレドミン） | うつ病・うつ状態 | １日25 mgを初期用量とし、 １日100 mgまで漸増し、 １日2～3回に分けて食後 に処方．年齢や症状によっ て適宜増減するが、高齢者 は１日60 mgまで | 尿閉（前立腺疾患など）が ある場合は禁忌 |
《重要です》| 相互作用 | 抗うつ薬 |
|---|---|
| 最 小 | ・エスシタロプラム(レクサプロ) ・ミルタザピン(リフレックス、レメロン) ・ベンラファキシン(イフェクサー) |
| 中等度 | ・デュロキセチン(サインバルタ) ・セルトラリン(ジェイゾロフト) ・ボルチオキセチン(卜リンテリックス) |
| 最 強 | ・フルボキサミン(デプロメール) ・パロキセチン(パキシル) |