【第二章　疼痛管理の基本原則】


【2.1】「癌患者の痛みとは」
　　　　　　├→痛みの定義
　　　　　　└→がんサバイバーの痛み

＃10new!
【2.1】痛みの定義
国際疼痛学会2020年の定義
　国際疼痛学会(International Association for the Study of Pain:IASP)の痛みの定義が41年ぶりに2020年7月に改訂された。新しい定義では痛みは、「実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する、あるいはそれに類似した感覚かつ情動の不快な体験」と表されている。そして、画期的な6つの付記が示された。

�@痛みは常に個人的な経験であり、生物学的、心理学的、社会的な要因によってさまざまな影響を受ける、
�A痛みと侵害受容は異なる現象である。感覚ニューロンの活動だけで痛みを推測することはできない、
�B人は人生の経験を通して痛みの概念を学ぶ、
�Cある経験を痛みとして報告する人の意見は尊重されるべきである、
�D痛みは通常、適応的な役割を果たしているが、機能や社会的・心理的な幸福に悪影響を及ぼすこともある、
�E言葉による説明は、痛み表現の重要な行動であるが、コミュニケーションができないからといって、人間や人間以外の動物が痛みを経験する可能性が否定されるわけではない。

　いままでのわが国の痛み治療は「組織の損傷」にとらわれ過ぎており、付記にあるように複雑な背景をもつものであることにもっと目を向ける必要がある。
,治療(2021),103,7,76

＃5
【2.1】痛みの定義
痛みは情動の一種なので他人と共有できない
　国際疼痛学会では、痛みを『実質的または潜在的な組織損傷に関連した不快な感覚および情動体験』と定義しているが、この定義に含まれる「情動体験」の一言が、痛みという感覚の特殊性を物語っている。すなわち痛みは、少なくとも部分的には、喜怒哀楽に代表されるきわめて主観的、個人的な抑制しがたい情動の一種であり、客観的評価が困難であることを示している。痛みは元来他人と共有できない性質の感覚であり、医療者はこのことを十分理解したうえで、患者と接しなければならない
,痛み治療マニュアル第2版,2004,,,3


【2.1】痛みの定義
患者が「痛い」と言ったら、そのまま理解する
　McCaffery(1968)は、臨床的に最も適用できる定義として、"疼痛は経験している患者が痛むと訴えるすべてであり、患者が痛いと訴えるときにはいつでも存在するものである"と提案した。痛みについての患者自身の訴えが、単純であるが最も信頼できる疼痛の指標である。言い換えれば、患者の痛みの訴えは、そのまま額面どおりに理解しなければならない。
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,296

＃5
【2.1】痛みの定義
トータルペインは身体の痛みと心の痛みからなる
　心の痛みは精神的痛み、社会的痛み、スピリチュアルな痛みに分頻できますが、そのように痛みを分けて考えずに心の痛みとして考える方が理解しやすいでしょう。つまり「痛み」は身体の痛みと心の痛みからなるトータルペイン(全人的な痛み)と考えましょう。痛みのコントロールとは身体の痛みの治療だけでなく心の痛みにも対応すること、つまりトータルペインを軽減することです。
,緩和医療レッスン(2008),,,21

↑《注：”痛み”ではなく”苦痛”と言い換えると理解しやすいと私は思っています。》



＃10new!
【2.1】痛みの定義
心理社会的苦痛への配慮
　痛みは単に生理学的な反応ではなく、それぞれの患者や介護者のこれまでの歩みや、心理状態、社会的背景、文化などがその感じ方や表現に影響する。医療者が鎮痛計画を立てる際には、心理社会的苦痛の緩和やスピリチュアルな苦痛への対応も並行して行う。患者や介護者に、医療者は患者自身や介護者とともに本気で鎮痛に取り組むことを言葉で繰り返し伝え、必要に応じて専門家へ、コンサルテーションを行う。
,麻酔(2022),71,1,19

＃5
【2.1】痛みの定義
↓《重要です》
痛みを緩和しないと”中枢病態的”にも人生に前向きになれない
　オピオイドを用いた症状緩和の目標は、単に良好な除痛にとどまらず、患者のQOLの改善や維持を目指している．疼痛下にある患者の側坐核はドパミンが減少し、枯渇している状況にあるが、オピオイドを投与するとドパミンは正常化する．
　数年前、側坐核はやる気中枢であることが社会的にも興味の的になったことがある。側坐核は中々発火することができず、やる気は起こりづらいこと、そのやる気の素はドパミンであり、報酬効果等により増加することが賑わせた。よくよく考えてみると、痛みがあると何もやる気が起きないというのは、中枢病態的にも説明がつくことが理解できる。オピオイドを使うと、物事に対する興味や活動度が上がるのは、単なる除痛の結果ではなく、脳内の正常化ともいえる。
　50代の大腸がんの女性患者で、うつ傾向にあったため、心理支援と疼痛評価を目的とした診療依頼を受けたことがある．うつのクライテリアには当てはまらず、まずは除痛を行うことを話し合い、初回診察時にオキシコドン徐放錠を開始した．2週間後の外来で、その変化に家族も本人も医療者も驚いた．家事、会話時間の延長、心地よさの増大、新たなことを考えることができるようになり、困難なことを話合うことに取り組もうとしていた．その結果、治療を受け入れ、在宅期間と予後の延長が可能となった。
　この症例以来、オピオイドを単なる身体疼痛への鎮痛薬としてとらえるのではなく、包括的なQOL改善を目的とした薬物であることを強く認識した．今では、“痛みにオピオイドを投与しましょう”という説明から、“より良い生活をするために上手にオピオイドを投与しましょう”、という説明に変わっている。
　疼痛に対する鎮痛薬が不足している場合や投与開始が遅延した場合、患者が意識していない他の症状が出現していることがある。例えば、不眠、食欲不振、気持ちが落ち着かない、集中力が低下する、億劫だと感じる、死を意識するなどである．疼痛は、ヒトにとって、身体の異常サインであり、外敵からの防御であるため、心身ともに緊張状態に置かれることになる。これが長期間持続すると、疲労・倦怠につながり、疼痛は記憶される。疼痛緩和は、末期医療ではなく、病期に関わらず疼痛があれば開始すべき治療の一つである．がん治療がよりよい状態で継続されるためにも、疼痛緩和は二次的な症状が出現する前に、適切な時期に適切な量の鎮痛薬が開始されることが重要である．　ここに早期からの緩和医療の意義があると考えている。
,ペインクリニック(2008),29,7,886

＃9
【2.1】がんサバイバーの痛み
がんサバイバーとは
　がんサバイバーとは、1986年に米国で誕生した言葉であり、米国National Cancer lnstituteでは「がんの診断を受けた時点から後に生存している人」と定義している。幅広い意味を持つ言葉であるが、「当初予定されていたがん治療を終了して経過観察に入った患者」という意味で使用されることも多い。また、がんサバイバーシップとは、がんサバイバーががん診断の後に生きるプロセス全般を指す言葉であり、がんの疑いが生じた時に始まり、治療中、治療後に至るまでの時間経過を、がん体験全体としてcancer trajectoryと呼ぶこともある。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,32

↑《注：・・ということは、”がんサバイバー”は、”がんが治った人”ではないようですね。》


＃9
【2.1】がんサバイバーの痛み
がんサバイバーの痛みを考える:症状緩和
　治療中あるいはいったん病勢が落ち着いて長期経過観察となった場合でも、症状の緩和はサバイバーシップケアにおいては特に重要である。特に痛みについては、がん治療後のサバイバーの3分の1以上が経験するといわれており、しばしば抑うつ、活動や意欲の低下、人間関係の悪化、QOLの低下につながることが指摘されている。しかし、サバイバーの痛みは適切に対応されていない。適切な疼痛緩和が行われない原因としては、医療者に症状が長期化した場合の対応について適切な研修の機会がないこと、特にオピオイド鎮痛薬などの鎮痛薬による副作用や不適切使用への懸念が挙げられている。2018年に改訂された「国際疾病分類第11回改訂版(ICD-11)」では、がん性慢性疼痛の概念が示された(下表)。ここでは、慢性痛は「3カ月以上持続する痛み」とされている。これまで、がん疼痛は、病勢の進行とともに増強する痛みとの概念で治療戦略が立てられ、「WHO除痛ラダー」にしたがって、痛みの強さに応じてステップを上がるイメージであったが、今後は慢性痛に準じた、多角的アプローチによる疼痛緩和が求められる。

【WHO ICD-11 慢性疼痛分類】
(3か月以上持続する痛み)

1.一次性慢性痛

2.がん性慢性痛 　がんと転移による慢性痛 　抗がん剤による慢性痛 　がん手術による慢性痛 　放射線治療による慢性痛 　その他のがん関連慢性痛 　がん性慢性疼痛としか分類できないもの

3.術後あるいは外傷性慢性痛

4.神経障害性慢性痛

5.慢性頭痛および口腔顔面痛

6.慢性内臓痛

7.慢性筋骨格系疼痛

,ペインクリニック秋号(2019),40,,20

＃9
【2.1】がんサバイバーの痛み
がんサバイバーにおける慢性がん疼痛という概念
　がん治療が進化と変化を遂げていく中で、広義のがんサバイバーの増加により、WHO(World Health Organization) によるICD-11の国際新分類に含まれる慢性疼痛の項目には、がん慢性疼痛も加えられている(上表2)。慢性がん疼痛は、がんに直接起因する疼痛、がん治療に起因する疼痛、がんに関連のない疼痛に分かれるが、がんに直接起因する疼痛であっても、米国のがんサバイバーにおいてはオピオイド依存などの問題も皆無ではない。そのような懸念から、慢性疼痛の中に、がん患者の疼痛もあえて区別せずに含めた分類としたのではないかと推察する。まして、予後が良好でがんに直接起因しない慢性疼痛を有する患者では、疼痛教育を施行した上で、適切な治療の選択や組み合わせを考える必要がある。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,180

＃9
【2.1】がんサバイバーの痛み
がんサバイバーが抱える身体的問題点
　　・抗がん薬の心毒性
　　・不安、うつ
　　・認知機能障害
　　・倦怠感
　　・痛み
　　・性機能障害
　　・不眠
　　・健康的生活様式の阻害
　　・免疫低下と感染
,ペインクリニック秋号(2019),40,,33

＃9
【2.1】がんサバイバーの痛み
がんサバイバーの身体的痛み
　化学療法による末梢神経障害性痛の発生頻度は、多剤併用化学療法を受けた患者の約40%といわれており、積算投与量と投与期間に依存する。また、遷延性術後痛は、乳がん術後や開胸術後の発生頻度が高く、患者によっては手術の失敗やがんの再発ととらえたり、治らない痛みなどと思いこむことも多い。
　医療者側も、患者が痛みを訴えた場合、「手術をしたのだから多少の痛みは仕方がない」、「傷も治っているので、痛いはずがない」など、痛みに対して適切に対処していない場合もある。患者の訴えを的確に把握し、創部痛の遷延が稀でないこと、時間はかかるが、適切な治療によって軽快することを説明する必要がある。
　このように、身体的痛みに対し、患者は意外にも医療者に対し遠慮があり、症状を細かく訴えることができないことも多い。医療者は痛み治療の過程において患者とのコミュニケーションを深め、患者の悩みや苦しみに触れることで、患者が痛みの治療や原疾患の治療に前向きに取り組むことをサポートできる可能性もある。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,34

＃9
【2.1】がんサバイバーの痛み
がんサバイバーの疼痛治療の目標
　がんサバイバーの疼痛治療の目標は、痛みを日常生活を普通に営むことができるレベルにまで軽減させることであり、痛みをなくすことではない。痛みは、身体面のみならず、心理面においても大きな影響を与える。特にがん患者の抱える痛みは精神的、社会的、スピリチュアルな痛みも含まれるため、これらの4つの側面すべてに対してアプローチする必要がある。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,37
　
　


【2.1.1】「身体的痛み」
　　　　　　　├→神経学的メカニズム
　　　　　　　└→痛みの原因
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》

　　　　　参照→【6.2】「疼痛の分類」

＃5
【2.1.1】神経学的メカニズム
疼痛伝達系と痛みの神経学的メカニズム
　疼痛伝達系を駆動する剌激には大きく分けて2種類ある。1つはAδ線維、C線維といった末梢神経の自由終末(脊髄と反対側)に存在する侵害受容器が刺激されて発生する痛みであり、侵害受容性疼痛と呼ばれる。もう1つは痛みを伝える神経自体の障害によって起こる痛みで神経障害性疼痛と呼ばれる。

・侵害受容性疼痛
　知覚神経の自由終末にある侵害受容器が刺激されることにより発生する痛みである。このうち皮膚や深部体性組織(骨、筋膜、結合組織、関節など)に由来する痛みを体性痛、内臓に由来する痛みを内臓痛と呼んでいる。
　Aδ線維は一定以上の強さの切る、刺す、といった刺激(機械的刺激)で主に興奮するのに対しC線維は機械的刺激のほかに熱、化学刺激(がんから産生されるサイトカインやプロスタグランジン、プロトンなど)に強さに応じて反応する．例えば骨転移の痛みの特徴はズキズキした持続痛が体動に伴って増強するが、ズキズキした持続痛は主にC線維の興奮によるもので、体動時の強い痛みはAδ線維の興奮によるものである。体性痛はAδ線維、C線維の両方で運ばれ、局在の明瞭な持続痛が体動に伴って増強するのが特徴である。骨転移の痛みに加え、リンパ節腫脹に伴う筋膜刺激、がん性腹膜・胸膜炎などの痛みが代表的である。
　一方、内臓痛は主にC線維によって伝えられる。体性痛と異なり、切る、刺すなどの刺激では痛みは発生しない。固形臓器(肝や腎など)の場合は被膜の急激な伸展、管腔臓器の場合は管腔内圧の上昇を起こすような圧迫や伸展が原因で発生する。「深く絞られるような」あるいは「押されるような」などと表現される痛みで、局在が不明瞭である．嘔気・嘔吐、発汗などの随伴症状をとくに急性発症の場合に認める．病巣から離れた皮膚や筋肉などの体性組織に痛みを感じる、いわゆる関連痛が発生することが特徴の1つである。侵害受容性疼痛の多くにはNSAIDsや医療用麻薬といったいわゆる鎮痛薬が有効である．

・神経障害性疼痛
がんの増殖に伴う神経の圧迫や浸潤、化学療法、手術に伴う末梢神経障害、放射線治療後の神経叢、脊髄障害などに伴って発生する。
　鈍い、締めつけられるような、焼けるような持続痛(灼熱痛)や突発的に電気が走るような痛みが特徴的である。痛みのある領域の皮膚の知覚低下や知覚異常、筋力低下などを伴う。通常鎮痛薬が無効であり、治療計画を立てるうえで侵害受容性疼痛との鑑別を行うことが重要である。
　交感神経活性は、その役割はあまり明らかでないが、交感神経ブロックや交感神経遮断薬が有効な痛みがあること、神経障害性疼痛の一部において交感神経刺激により痛みが増幅することなどから、内臓痛などの侵害受容性疼痛や神経障害性疼痛に一部関与していると考えられている。
,薬局(2007),58,11,5

＃5
【2.1.1】神経学的メカニズム
がんの痛みの原因と神経学的メカニズム
　がんの痛みの原因は、主に次の3つに分けられる。1つは骨転移、消化管の閉塞、神経へのがんの浸潤といったがん自体が原因の痛みである。がんの痛みの原因の60〜80％を占め、ベースにはがんの増殖による組織傷害といった侵害受容性の要素をもつ。次に手術、化学、放射線治療といったがんの治療が原因の痛みである。約20％の患者が経験する痛みで手術直後の痛みを除くと神経障害性疼痛の要素が強い。最後にもともとあった慢性の腰痛や関節の痛みといったがん自体、治療に無関係な痛みで入院患者の3％、外来患者では約10％にみられる。多くは体性痛であるが、免疫機能の低下に伴って発症する帯状疱疹後の神経痛は神経障害性疼痛である。
　がんの痛みの多くはこの3つの原因が重なりあって形成されている。痛みの原因を同定し、神経学的メカニズムを明らかにすることが適切な鎮痛薬の選択につながる。

　時間経過に伴うがんの痛みの増強
　がんの増殖に伴う組織傷害が発生し、がんや傷害組織からさまざまな痛みの原因物質が放出された状態を炎症と呼ぶ。侵害受容神経の自由終末には複数の痛みの原因物質に対する受容体が発現し持続的な痛みを発生させると同時に、「感作」と呼ばれる痛みの閾値の低下が起きる。通常より痛みを強く感じる痛覚過敏や通常は痛みと感じないような刺激での痛みの誘発(アロディニア)などである。また、通常は機能していないC線維が活性化され、痛みの増強に関与している。
　炎症状態における感作には、痛みの増幅により体動を制限し組織の修復を促進する、という役割があり、炎症の原因が除去され、終息するとともに痛みも消失する。
　しかし進行がんでがんの増殖がとめられない場合は炎症が持続し末梢性感作が持続することになる．強い痛み刺激の持続は次第に脊髄の興奮性を高めて、脊髄より中枢側に感作、つまり中枢性感作を発生させる。中枢性感作が発生すると、末梢からの痛み刺激の入力がない、すなわち炎症の終息や腫瘍の縮小によって侵害刺激がなくなっても、脊髄が勝手に興奮することで痛みが大脳に伝えられるようになる。こうなると通常の鎮痛薬の効果が減弱したり、鎮痛薬のみでの除痛が困難となる場合がある。
　したがって、がん疼痛治療においては中枢性感作の発生を回避することを目的に、痛みがあれば積極的に除痛を開始することが重要である。慢性のがん性疼痛に対しては鎮痛薬、鎮痛補助療法に加え、精神状態の把握、日常生活動作への援助など多面的アプローチを行う必要がある。
,薬局(2007),58,11,7


【2.1.1】痛みの原因
末期癌患者に出現する痛みの原因
　癌患者に出現する痛みは癌自体によって出現するものだけではなく、患者を取り巻くさまざまな原因によってひき起こされるものである。そして、癌の痛みの緩和によく使用されるモルヒネは、癌自体の痛みには有効であるが、そのほかの痛みには効きにくい場合も少なくない。このことから、癌患者の痛みを観察する場合、その痛みがどのような原因で出現しているのかをしっかり考えることが、治療法を決定するためには非常に重要になる。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,39

＃9
【2.1.1】痛みの原因
がん患者の身体的痛み
　　1.がんが直接原因となる痛み=「がん性疼痛」
　　　・がんの進展・浸潤・転移による痛み
　　2.がん治療による痛み
　　　・化学療法に関連する痛み
　　　・外科的治療による痛み
　　　・放射線治療に関連する痛み
　　　・ホルモン療法に関連する痛み
　　　・骨髄移植などに関連する痛み
　　　・ビスホスホネート製剤による顎骨壊死
　　3.消耗や衰弱に付随して生じる痛み
　　　・褥瘡、長期臥床による筋・筋膜性疼痛
　　4.がんやがん治療と直接関係のない痛み
　　　・元来から存在する疾患による痛み(慢性腰痛など)
　　　・帯状疱疹・帯状疱疹後神経痛
,ペインクリニック秋号(2019),40,,33


【2.1.1】痛みの原因
末期癌患者に出現する痛みの原因
　(1)癌自体によってひき起こされる痛み
　　〜骨転移、内臓浸潤、神経浸潤・圧迫、腸閉塞、頭蓋内圧亢進など
　(2)癌の治療に起因する痛み
　　〜術後瘢痕の痛み、化学療法の副作用、放射線治療の副作用など
　(3)衰弱からくる痛み
　　〜便秘、褥瘡、口内炎など
　(4)癌と無関係な痛み
　　〜緊張性頭痛、帯状疱疹後神経痛、肋間神経痛など
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,38


【2.1.1】痛みの原因
痛みとは感情なり
　ある医療者の体験で、下腿を骨折した当日に講演会があり、移動の車中、振動で足にひどい疼痛を感じていたが、講演をしている間はまったく痛みを感じなかったと語っている。人間、何かに熱中している時や好きなことをしている時には、つらいことを忘れられることを物語るエピソードである。
,在宅ホスピスハンドブック(2005),,,23
　　　　　参照→【2.3.2】(「笑い」は慢性の癌性疼痛に効果的)←《「笑い」にも同じ効果があります》





【2.1.2】「精神的痛み」
　　　　　　　├→定義
　　　　　　　└→対応
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【3.1.7】「患者の痛みを精神的なものとして片付けてないか」
　　　　　　参照→【2.3】「疼痛を持つ患者とのコミュニケーション」

　
【2.1.2】定義
痛みは、感情や気分などと切り離せない
　痛みは、感情や気分などの精神的な因子と切り離して考えることは出来ない。痛みは患者の気分を悪くするであろうし、イライラや不安を引き起こす。気分が悪ければ、痛みが気になり、強く感じるものである。また、気分が良ければ、より弱く感じることが多い。これは痛みの特性である。
,がんの症状マネジメント(1997),,,22


【2.1.2】定義
純粋に心理的要因による疼痛は癌患者にはまれである
　疼痛と何らかの精神症状が共存している場合、双方の評価が難しくなる。抑鬱や不安などの心理的問題が、癌患者の疼痛体験を増強する要因であることを示唆した報告も散見されるが、疼痛を有する癌患者の精神症状を評価する際には、まず最初に精神症状はコントロール不良の痛みに起因するとみなす必要があることが繰り返し強調されている。癌患者が痛みを訴える場合、原因となる器質的障害が十分に除外されるまで器質的原因が存在すると考えねばならず、また、純粋に心理的要因による疼痛は癌患者にはまれである。疼痛からの解放で精神症状が消失することも多い。
,オピオイドのすべて(1999),,,145

＃5
【2.1.2】対応
精神的苦痛に対するアプローチ
　【精神的苦痛へのかかわり方の基本】
　1)非言語的コミュニケーション
　2)こちらの価値観はとりあえず脇に置く
　3)理解的な反応を返す
　4)患者の「できていること」に焦点をあてる

　【非言語的コミュニケーション】
・ベッドサイドにゆったりと坐る
・視線を合わせる
・うなずく
・相手の言葉に応じて表情を変化させる
・適切なときにほほえむ
・相手のぺースや口調に合わせる
・「なるほど」「そうですね」という言葉をはさむ
,癌緩和ケア　ベッドサイドで役立つ癌緩和ケアマニュアル(2008),,,13

＃5
【2.1.2】対応
精神的苦痛に対するアプローチ
　かかわり方の基本
　患者とかかわっていくうえにおいてもっとも重要となるのは、どうしたら患者に「自分のことをわかってもらえた」という感覚を持ってもらえるかということである。この場合、心理面におけるある程度の情報は必要であるが、しかし必ずしも詳細な情報(子どもの頃の親子関係から今現在に至るまでの詳細な生活歴や心理社会的背景など)が必要であるというわけではない。大切なのは、知的な意味での理解ではなく、「あなたのことはとってもよくわかりました」というメッセージを、いかに上手に伝えられるかである。逆にいうと、いくら患者のことを理解できていたとしても、そのことが患者にうまく伝わらなければ、患者にとってはまったく理解してもらっていないのと同じなのである．
　この際まず重要となるのは、非言語的なコミュニケーションである．患者のそばにゆったりと坐って、じっくりと患者の話に耳を傾ける。このとき、うなずくという動作もとても重要である(うなずき過ぎると、わざとらしくなるので注意)。　これはとても基本的なことではあるが、このような態度なくしては、患者に「わかってもらえた」という感覚を持ってもらうことは不可能である．
　また患者の話を聴く際、こちらが持っている価値観はとりあえず脇に置いておくことも大切である。患者の話は時として、非常識であったり非現実的であったりする。そのような患者の希望も可能な限り満たしてあげるためには、まずは患者と同じ視点に立つ必要がある。こちらの価値観を持ったままでは、どうしても批判的、説得的、忠告的になってしまうため、患者とともに考えるという作業がうまくできなくなってしまうのである。
　次に重要となってくるのは、理解的な反応である。その際、患者の「できていること」に焦点をあてることがポイントである。例えば「そんなつらい状況であったにもかかわらず、今までよく頑張ってこられましたね」「どうやって、そのような困難を乗り越えてこられたのですか」といった語りかけは、患者の今現在の状況のみならず、今までの人生における困難をよく乗り越えられたという驚嘆の気持ちを含んでいる。　また同時に“いろいろあった自分の苦しみを、この人はわかってくれた”という思いを患者に抱いてもらいやすくするためのメッセージでもある。さらに、「どうやって〜」という質問をすることで、患者は不明瞭ながらも、「こんなことをやったからかなあ」といった答えを返してくれる。患者もそう答えながら“そうか、自分もこんなふうにしてやってこれたんだ”といった思いを抱くことになる。これは、まさに自己賞賛の言葉であり、自分の人生を肯定する感覚にもつながる。このように「できていること」に焦点をあてた問いかけは、患者との信頼感が築けるだけでなく、患者自身の自己肯定感も引き出すことができるのである。
,癌緩和ケア　ベッドサイドで役立つ癌緩和ケアマニュアル(2008),,,13


【2.1.2】対応
精神的痛みへの対応

「患者のそばに座り込むこと」
　交わりを大事にしなければならない末期患者に対して、座り込むということは非常に大切である。立ったまま話をすることは、こちらに時間の保証がないことを言外に患者に伝えることになる。ベッドサイドに座ることによって、一定の時間、患者の話を聞く態勢がこちらにあることを知らせることができる。
　座ることのもう1つの意味は、目の高さの微妙な心理的影響である。立って話をすると声は上から下へ、視線も上から下へ向かうことになり、患者は見下げられているような感じをもつ。座り込むことによって医療者と患者の視線が平行になり、そこに平等意識が生まれる。

「感情に焦点を当てること」
　患者と医師とがかわす会話には、会話の内容とともにその裏に存在する感情がある。良いコミュニケーションは、感情に焦点を当て、その感情がわかるということを患者に伝えることによって成立する。「今日はいかがですか？」とのスタッフの問いかけに、患者が「昨夜眠れませんでしてね」と応えたとする。それに対しスタッフ側が、「それでは睡眠剤を増やしましょう」と応じたとする。これは内容と内容の会話であって、感情に対する手当てがなされていない。患者は「眠れなかった」という内容と同時に「つらかった」という感情を受け取ってほしいという気持ちをもっている。それ故に、医療者は、「それはつらかったですね。では少し睡眠剤を増やしましょうか？」と患者の両方の訴えに応答する必要がある。「それはつらかったですね」という一言がケアの質を高めるのである。

「安易な励ましを避ける」
　患者を安易に励ますことは、コミュニケーションを遮断することになりかねない。

「理解的態度」
　理解的態度とは、患者の言葉を”こちら側はこのように理解するのですが、この理解で正しいでしょうか”と、もう一度患者に返すような態度である。具体的には安易に励ましたり、症状を解釈したりすることを避け、患者の言葉をできるだけ忠実に、しかもあまり不自然でなく、患者に返すような態度である。
,がん患者と対症療法(2002),13,2,8


【2.1.2】対応
患者の痛みを精神的なものとして片付けてないか
　「痛みが精神的なもの」という表現は、了解不能な場合に慣例的に用いられるが「精神的な痛み」とは全く別のものである。感情的なことで傷つき心が痛むことは誰でも理解できるはずである。なかなか良くならない痛みに対して、何か見落としはないか、何か軽減できる方法はないかを、繰り返し問い続けることが、よりよい鎮痛に結びつく唯一の方法である。
,がんの症状マネジメント(1997),,,22
　
　



【2.1.3】「社会的痛み」
　

【2.1.3】
　社会的痛みがその患者をもっとも悩ませる場合もある。たとえば、腰痛を訴えながら、遺産の問題で死を迎える直前まで悩んだ患者があったが、この患者の場合、身体的痛みよりも、社会的痛みの方が患者を苦しめた。そのほか、仕事上の問題や家族内の人間関係が患者を悩ませる場合がある。
　このような場合ソーシャルワーカーの働きが、重要となる。
,がん患者と対症療法(2002),13,2,7

　



　
【2.1.4】「スピリチュアルペイン」
　　　　　　　├→定義
　　　　　　　├→見つけ方
　　　　　　　└→対応
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【2.3】「疼痛を持つ患者とのコミュニケーション」
　　　　　　参照→【8.35】「スピリチュアルペインは鎮静の適応にならない」
　　　　　　　　　↑《スピリチュアルペインは対応可能です》
　


【2.1.4】定義
スピリチュアルペインの定義
　スピリチュアルという用語の定義をめぐって日本には、多くの解釈があるが、1990年に出されたWHO専門家委員会の報告書によれば、『スピリチュアルとは、人間として生きることに関連した体験的一側面であり、身体感覚的な現象を超越して得た体験を表す言葉である。多くの人々にとって”生きていること”がもつスピリチュアルな側面には宗数的な因子が含まれているが、スピリチュアルは”宗教的”と同じ意味ではない。スピリチュアルな因子は身体的、心理的、社会的因子を包含した人間の“生”の全体像を構成する一因子とみることができ、生きている意味や目的についての関心や懸念と関わっている場合が多い。特に人生の終末に近づいた人にとっては、自らを許すこと、他の人々との和解、価値の確認等と関連していることが多い』としている。
　スピリチュアルペインは、自己、他者、超越者との関係性における痛みや、過去(辛い経験、罪責感)、現在(孤独感、怒り)、未来(恐怖、絶望感)のように時制における存在としての痛みとしてとらえることもできる。
　P. Kayeは患者が表現するスピリチュアルペインとして、以下の10項目の感情をあげている。患者の表出するこれらの言葉を注意深く、心にとめる必要がある。

　スピリチュアルペインの感情表現
　 1)不公平感(unfairness)　　　「なぜ私が？」
　 2)無価値感(unworthiness)　　「家族や他人の負担になりたくない」
　 3)絶望感(hopelessness)　　　「そんなことをしても意味がない」
　 4)罪責感(guilt)　　　　　　 「ばちが当たった」
　 5)孤独感(isolation)　　　　 「誰も私のことを本当にわかってくれない」
　 6)脆弱感(Vulnerability)　　 「私はだめな人間である」
　 7)遺棄感(abandonment)　　　 「神様も救ってくれない」
　 8)刑罰感(punishment)　　　　「正しく人生を送ってきたのに」
　 9)困惑感(confusion)　　　　 「もし神がいるならば、なぜ苦しみが存在するのか」
　10)無意味感(meaninglessness) 「私の人生は無駄だった」
,モダンフィジシャン(2003),23,3,314

＃5
【2.1.4】定義
スピリチュアルペインの具体的な表出内容
1)生きる意味への問い
　「こんなになって、生きていてもしょうがない」
　「私の人生は一体なんだったのだろうか」
　「こんな重い病気になって、何を支えに生きていけばいいのか」
2)苦難に対する問い
　「私だけがなぜこんなに苦しまなければならないのか」
3)希望がない
　「どうせ死ぬんだから、頑張っても仕方がない」
　「身辺整理も済んだし、何もすることがない」
4)真の愛を感じられない(孤独)
　「寝たきりで無力の私を、温かく受け入れて欲しい」
　「こんな私を誰も助けてはくれない」
　「さみしい」
5)罪責感
　「私が悪いことをしたから、こんな病気になったのか」
　「私が悪かった。許して欲しい」
6)別離
　「家族ともう二度と会えなくなるのか」
7)家族に迷惑をかける
　「こんなに迷惑をかけるなら、早く死にたい」
8)死後の問題
　「死んだら私はどうなるのか。無になるのか」

　以上の内容により、スピリチユアルペインは単に宗教的な痛みだけを指すのではなく、すべての患者に出現するものである。したがって、それは宗教家によってのみ癒されるものではなくて、むしろ患者に関わるすべての人との関わりによって癒されるものである。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,207


【2.1.4】見つけ方
スピリチュアルペインの見つけ方　　(原文のまま引用)
「兆候」
　患者が、背中が痛いと訴えるような形で、「私のスピリチュアルペインはこれこれです」と言うことはまずない。多くの場合、患者は自分のモヤモヤした気持ちが実はスピリチュアルペインであることに気づいていないし、むしろスピリチュアルペインという概念さえ持っていない。それでいて、「このままでは死んでも死にきれない」とか「何か未解決の問題があるようだが、それが具体的に何であるのか見えてこない」といった漠然とした思いであるのが普通である。
　医療を担当する側(医師・看護師・カウンセラー・チャプレン等)が注意深く観察して、スピリチュアルペインに気づき、ヒントを与えることによって、患者のスピリチュアルペインが一気に解決することもある。身体的な苦痛などの訴えばかりに気を取られていると、患者が無意識に必死に訴えていることに気づかないままでいることも少なくない。だから、訴え方が少し変だなと思い始めたら、それはスピリチュアルペインの徴候かも知れないと思って注意深く傾聴することが大切である。
　患者がスピリチュアルペインを訴える時の特徴的なパターンを若干例示すると次のようなものがある。
　　(1)私はどうしてこんな病気(がん)になったのですか(医学的な原因を質問しているのではない)
　　(2)私(親)が悪いことをして(罪を犯して)、罰が当たったからですか(必ずしも宗教的な罪とは限らない)
　　(3)死ぬことにはどんな意味があるのでしょうか
　　(4)生きていること(生まれたこと)にはどんな意味があるのでしょうか(存在の意味)
　　(5)死んだらどうなるのでしょうか(死後の世界への疑問)
　　(6)私の人生とは何だったのでしょうか(人生の総括)
　　(7)これから生きている間に(死ぬまでに)何をすればいいのでしょうか(人としての最重要課題は何か)
　　(8)私には長年争っている子ども(兄弟・友人)がいるが、生きているうちに仲直りしたい(人との和解)
　　(9)悔い改めて、若い時に行っていた教会にもう一度行きたい(神との和解)
　　(10)私は若い時に罪を犯したが、そんな自分がどうしても許せない(自分との和解)
　　(11)私が死んでも残るものは(永遠に続く価値〈観〉は)これこれです(不滅なものへの確信)
　　(12)死んだら命は終わりですか(永遠の命への渇望)
　　(13)信仰をもてば救われますか
　これらの訴えは必ずしもストレートな表現で話されるわけではない。

「他種の訴え方をする」
　スピリチュアルペインは患者がそれと気づいていないことが多いので、訴え方も回りくどいような表現であったり、一見別種の苦痛の如き訴えであったりするので、患者のサインを見落とさないような注意深さが求められる。Ｙさんの例は、この意味では典型的な症例であったと思われる。
　Ｙさんは直腸がんの末期で直腸膀胱瘻を伴っていた。連日の患者の訴えは「どうして尿の中に便が出たり、熱が出たり、痛くなったりするのか」ということであった。カンファランスで話された看護師の受け止め方は、「症状の説明が不充分なのだから、改めてしっかり検査をして、充分に説明したほうがよいのではないか」ということであった。聞いていた筆者は、主治医ではなかったが、いささか俯に落ちないところがあったので、「一度会って話を聴いてみましょう」と言って納めた。
　翌日、充分に時間をかけて面接した結果は、病状についての医学的理解は主治医からの説明で充分に納得しているようであった。したがって、Ｙさんの「どうして」は医学的因果関係について説明を求めているものではないことは確かであった。本当に知りたかったのは、死に至る病気になったのは運命のためなのか、罪のためなのかといった意味での「どうして」であった。筆者（村上國男：救世軍清瀬病院ホスピス科）はこれに対して、「すべてのがんには終わりの時が必ずくる。終わりの形は様々で、予想もできない辛い病状のこともある。今あなたは終わりの時を戦っているので、もがき苦しむか、静かに受け入れるかはあなた自身が決めることです。私にはもうそれ以上のことはできません」。その後はこちらから結論を誘導するようなことは一切言わないで、充分に時間をかけて患者が自分で自分の答えを見出すように、ひたすら相槌を打ちながら傾聴を続けた。患者は気持ちが落ち着いてきたように見えたので面接を打ち切った。
　翌日からは同じような質問を繰り返すことはなくなり、身体的な病状は依然として重かったが、スピリチュアルには安定していた。死の受容があったことは誰の目にも明らかであった。

「傾聴により発見される」
　前項で例に挙げたＹさんのように、単純な聞き方で患者が心の中の秘密を吐露してくれることは、絶無とは言わないまでも非常に少ない。多くは時間をかけた静かな雰囲気の中での傾聴によって、患者自身のそれまで気づかなかったスピリチュアルペインに気づき、これを直接・間接的表現で表出するのである。
　傾聴がなければスピリチュアルペインに対するスピリチュアルケアはあり得ないと言えばやや大袈裟に過ぎるが、それほどまでに傾聴は大切なことである。
,ターミナルケア・ガイド(2003),,,260

＃10new!
【2.1.4】見つけ方
スピリチュアリティの評価ツール：”Are You at Peace?”
　Steinhouserら(2006年)による、終末期の患者のスピリチュアルな懸念を引き出すための「平穏ですか?」という1つの質問は、簡便で脅かされることがなく、スクリーニングの入口となる。
,緩和ケア・がん看護臨床評価ツール大全(2020),,,168

↑《注：真野的には、「(気持ちは)落ち着いていますか？」ですかね。》



＃8
【2.1.4】見つけ方
【スピリチュアルペインアセスメントシート】

【スピリチュアルな痛みの内容】

次元	概念	定義	表現例
関 係 性	家族・大切な人 の心配	家族・大切な人に対する 心配や気がかり、わだか まり	・残していく○○のことが心配 ・○○を残していくのがつらい ・自分が死んだ後、○○はやっていけるのだろうか ・つらいことを話すことで家族が悲しむから話せない
	孤独感	寂しさ、他者にわかって もらえないという思い	・誰もわかってくれない ・○○と一緒にいたい
	負担感/申し訳な さ	家族や他者に負担や迷惑 をかけて申し訳ないとい う思い	・みんな(家族やケア提供者など)に迷惑をかけている ・人の世話にならないと何もできない、申し訳ない ・迷惑をかけたくない ・つらい気持ちを家族に知らせたくない ・落ち込んだ顔を見せたくない ・お金のことで負担をかけて申し訳ない
	人間を超えたも の・信仰に関す る苦悩	人間を超えた存在(自然 や神・仏など)との関係 における苦しみ	・神も仏もない(救ってはくれない) ・自然の力はどうすることもできない
自 律 性	自分のことがで きないつらさ	自分で自分のことが思う ようにできない、また は、しっかり考えること ができないつらさ	・自分の思う通りにできないことがつらい ・自分で自分のことができなくて情けない ・トイレも一人でできず情けない ・ぼうっとして何が何だかわからない ・自分のことが考えられない ・もっとしっかりしていたい
	将来に対するコ ントロールの喪 失	自分の将来がどうなって いくのかわからないため に、見通しや計画が立た ないことに関連した苦悩	・この先どうなるのかがわからない ・ひどく苦しむのではないか ・先々のことを知って、自分で決めておきたい
	役割・楽しみの 喪失	仕事や自分の役割、楽し みなどができないため に、生きる意味が見出せ ないこと	・私の人生は何だったのか(意味がなかった) ・生きていても何の意味もない ・○○(仕事・役割・趣味など)を続けたい
	自分らしさの喪 失	自分らしさを感じること ができないこと	・私の大切にしていることをわかってほしい ・人として扱ってほしい ・生きがいになることが何もできない
	ボディイメージ の変化	容貌の変化に伴い、弱っ た姿を見せたくないこと	・落ち込んだ顔を見せたくない ・元気だった時の姿が変わってしまってつらい
時 間 性	心残り	やり残したこと、将来を 見届けられないことに関 するつらさ	・子どもや孫の成長が見られなくて残念だ ・生まれてくる孫に会えない ・これから家族とゆっくりしようと思っていたのに ・これからのんびり過ごそうと思っていたのに
	希望のなさ	希望が見出せないこと	・今までしていた仕事に戻りたい ・何をしたらいいのかわからない ・何もすることがない ・楽しいことが何もない ・こんなことをやってもしょうがない ・病気が良くならないのなら早く終わりにしたい
	死の不安	死に対する恐れや、死ん だらどうなるのかという 不安	・死が怖い ・死にたくない ・死んだら何も残らない ・死んだらどうなるのだろう
	身辺整理に関す る気がかり	遺言や葬儀など伝えてお きたい、残しておきたい 事柄があること	・○○に感謝・お礼を言っておきたい ・仕事の引き継ぎをしておきたい ・自分の葬式の段取りや相続の手はずをつけておきたい ・やらなければならない仕事があり、無念だ
	人生の不条理	「なぜ自分がこんなこと になったのか」という不 公平感や納得のいかなさ	・こんなに治療を頑張ってきたのに ・治ると思っていたのに ・こんなことになったのは、罰があたったからだ ・自業自得だ

,がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き(2018),,,64

＃7
【2.1.4】対応
スピリチュアルケア
�@スピリチュアルペインは、人間の存在や意味を構成する本質的な要素(関係性、自律性、時間性)の喪失により生じる苦痛と定義される。
�A終末期がん患者によくみられるスピリチユアルペインには、関係性に由来する苦悩、コントロール感の喪失、負担、同一性の喪失、重要なことが未完成であること、希望のなさ、死の不安・準備などがある
�Bスピリチュアルケアの基本は援助的コミュニケーションである
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,387

＃5
【2.1.4】対応
スピリチュアルケア
(1)寄り添う
・ある程度の時間を保持し「あなたと時間をともに過ごしたい」という気持ちで、どんなことを相手が話してきても、沈黙の時間が長かろうとも、逃げずにそばに寄り添う.
(2)「聴く」という姿勢
・相手の鍵(心の苦しみと感じていること)となる部分を繰り返す(反復・反映)．相手にとって大切な話を待つ(沈黙の時間)。
・会話の中で「はい、そうなのです」という答えがあれば、「気持ちをわかってくれている」と相手は受け取ってくれており、医療者が理解者となれているかもしれない、と捉えられる。
・患者と同じ気持ちになることはできないが、患者が同意を得るような言葉を発してきたとき、「私はこう思います」と自分の思いを伝え、あえて患者と反対の思いを伝えても構わない。
・その場から逃げず「そばに寄り添い」「聴き」「その患者の支えは何か」を意識して接すれば、「理解者」という存在になれる可能性がある、それがスピリチュアルケアの第一歩である.
(3)あなたはあなたで大切な存在であることを言葉で伝える
・“you　are　you'、という事実を伝え、ライフレビュー(今までの人生を振り返り、過去から現在を俯瞰する)によって現在の自分の存在を認められるようにする、
(4)最期まで支持していくことを保証
・どんな状況にあろうとも、チームで、全力でサポートしていく旨を伝える.
(5)自分自身の死生観が語れ、「死を語る」ことから逃げない自分に育成させる
・「死を語る」ことに関して、医療者が自分自身の死生観をしっかり持ち、語れることで、逃げない人間へと自分を育成できるようになる。そして、多くの人たちと「死を語る」ことでさらに自分の成長を促すことが可能になる。
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,174

＃6
【2.1.4】対応
がん終末期のスピリチュアルペインにどのように対応するか？
　現在では疼痛をはじめとする肉体的な苦痛は、対症療法例えば服薬、注射あるいは処置(バイパス手術、ステント留置などを含めて)によってある程度取り除くことは可能である。しかし癌末期の虚無感、孤独感からくる苦痛(スピリチュアルペインと呼ばれる苦痛)には、対症療法はない。この対応がこの時期の緩和ケアの最大の目標である。
　この苦痛に対して、筆者(小川道雄：市立貝塚病院)はこれまで以下のように対応するよう努力してきた。まず第一に肉体的な苦痛を除く。これが達成されなければ、先へは進めない。次に患者1人ひとりで程度は異なるが、｢虚無感、孤独感が必ずある」と認識する。そして常によき傾聴者として、患者の苦しみを聴き、それを理解するように努める。さらに医師が、あるいはすべての医療者が、患者の味わっている苦しみを理解していることを示してそのことを患者に感じとってもらう。
　一体感をもつには、病室にあるいは居宅に座り込んで、静かに会話を続けねばならない。安らぎへの転換は患者個人の力によってなされる。苦しみを共有することによって、その可能性が出てくる。

・末期がん患者の虚無感、孤独感からくる苦痛(スピリチュアルペイン)を除くために努めてきたこと

　　まず、肉体的な苦痛を除く
　　　　
　　個人個人で異なるが、必ず「虚無感、孤独感からくる苦痛がある」と認識する
　　　　
　　患者とともに過ごす時間を少しでも長くし、常に傾聴者として、苦しみを聴き、それを理解するように努める
　　　　
　　医療者がそれを理解していることを、患者に感じとってもらうよう努力する

,コンセンサス癌治療(2012),10,4,4

【2.1.4】対応
スピリチュアルペインヘの対応　　(原文のまま引用)
　1.「共感的態度」
　患者がスピリチュアルペインを表出することを容易にするために、まず医療者は患者と信頼関係を築くことが必要である。そのために、共感的に聴く姿勢が大切である。患者の語る言葉を批判しないばかりか、患者のあり方、生き方、考え方をそのまま受け入れる態度と穏やかな表情とをもって、患者の心が自然に開かれることを援助する。
　そして患者が「どうして私は癌になったのだろう」とスピリチュアルペインを言葉にして表出してきた時、患者と一緒に悩み、考え、時には返す言葉がなくても、関わり続けることに意味がある。批判されない聴き方や対応をされる時、人は自分を語ることを始めるのである。

　2.「死後の世界のイメ−ジを語り合う」
　日本人の多くは、家の宗教はあっても自分の心のよりどころとしての宗教は持っていない。しかし末期状態となり、近づきつつある死を体で感じておられる患者から「あの世はあるのですか」と問われたり「あの世」に対するイメージを求めて問われることがある。
　50代の男性患者から「あなたにとって、あの世とはどんな所ですか」と問われた時、筆者はこう答えた。「私にとって天国は光輝くところです。燃えつくような輝きではなく、親しみのある暖かい、なつかしい気持ちになる輝きです。幼い頃、遊び疲れて家路に向かう途中、暗やみを小走りで走り、やがて家の集落からもれる光でほっとした経験があります。ですから私は自分が死んだら、光の方角へ歩むつもりです」するとその患者も、光といえば思い出があると言い出され、あの世へのイメージができたと喜ばれた。患者の人生観、宗教観、死生観によって、自分のイメージを分かち合って下さることもある。
　「あなたにとってあの世とはどんな所ですか」と問われて、「死んでみないとわからない」と答えた医療者がいた。患者はその返答にがっかりした。答えることに戸感ったら、「○○さん、興味深いご質問ですね。ところで○○さんご自身は、あの世はどんな所と思われていますか」と問い返してでも、この話題から逃げないでほしい。患者にとって切実なこの話題を一緒に考えめぐらすこと自体に意味がある。教えたり、説得させたりする必要はない。

　3.「希望の共有」
　人間は希望がなければ生きられない。しかし患者は体調に合わせて、時には希望のランクを下げながら希望をつないで生きることになる。医療者は患者の希望を支える援助を提供しなければならないが、旅立ちが近くなってきた時、患者と最後に共有できる希望とはなんであろうか。
　希望のランクを下げながら希望をつないで、最後に患者と目に見えない世界へ希望をつなぐことを共有してきた。「いろいろお世話になりました」と過去形でご挨拶して下さる患者に「よく頑張ってこられましたね」と語りかけ、続いて「また天国でお会いしましょう」と声をかけてきたことに対し、抵抗を示した患者は今までなかった。死は一時の別離であって永遠の別れであってほしくないという願いは最後の希望であり、それを患者と共有することは、患者の希望を支える援助という意味だけではなく、医療者自身がターミナルケアの現場で、自分自身を支える大切な希望でもある。自分自身、患者を見送るにあたって、自分自身の最後の希望の切り札をどこに置くのかを考えてみる必要がある。そして死について、日々、考えめぐらすセンスを養っておくことが大切である。

　4.「ユーモアからくる慰め」
　どうすることも出来ない状況の中で、深刻な場面だからこそ心通う会話が必要である。ユーモアは心と心の温かい交流である。どんな理屈でも、人の心が解放されないときや、行き詰まりを感じる危機状態の時、ユーモアは不思議な力となって人の心に愛と安らぎを運ぶのである。
　コミュニケーションが自由にとれる、最後の時期を迎えていた60代の女性患者に、「天国でまたお会いしましょうね」と声をかけると「天国のどこで？」と問われた。「メインゲートで」と答えると「わかりました」とにっこり微笑まれた。80代の男性患者は、「狭き門で会おう。狭い門をこじ開けて、中へ入ろうとしているのが私だから、見つけてください」とにんまり微笑みながら言われ、私達はお互いに視線を交わして約束をした。
　ユーモアのセンスを養うためには、三つの能力が必要である。視点の転換、想像力と表現力である。医療者は、患者の語るユーモアに対応するセンスを養っておかなければならない。

　5.「愛を感じさせる言動」
　人は愛されていると感じることができた時、自分の価値を確信することができる。そして自分らしく生き、自分らしく死ぬことに勇気が持てるのである。
　「私が死ぬのを、この病棟の皆さんはお待ちなんでしょうか」と問うてきた80代の男性患者がいた。何を求めておられる質問であろうかと悩みながら、こう答えた。「 Aさんがもしこの病棟からいらっしゃらなくなったら、私達はどんなに淋しく思うことでしょう。みんな Aさんのことが大好きですよ。私も大好きです。 Aさんはこの病棟で、みんなから愛されていますよ」その方は、優しい穏やかな表情になって「そう言ってもらうと嬉しいな」と言われた。実は愛されているのを感じさせてほしいと要求する問いかけだったのだ。
　患者から催促されてから提供するのでは遅い。自分の生の意味や存在の価値を求めている患者に、その人を生かす言葉、愛を感じさせる言葉かけをすることが必要である。
,モダンフィジシャン(2003),23,3,314

＃10new!
【2.1.4】対応
「緩和ケア医、がんになる」
　「緩和ケアとは『生きることを応援する医療』。うちの緩和ケア病棟も『打つ手がなくなった人が死を待つ場所』と誤解されがちですが、違います。私は前のように食べられないし生きられず、そこに執着するほど苦しくなる。でも『前とは違っていい』と価値観を変えれば気が楽になり、生きる力が湧く。『何』をあきらめ、『何』を頑張るのか。その気づきの支援が私たちの仕事です」
　―― 聴くことに、そこまでの意味があるのですか?
　「緩和ケアの傾聴は、主に死が近づいた時の苦しみを和らげることが目的です。相手の言葉にじっくりと耳を傾け、そのまま反復します。『あとどれぐらい生きられますか?』には、『あとどれぐらい生きられるか、と思うんですね』と返す。余計なことは一切言わず、相手が次に発する言葉をひたすら待つ。集中して聴き、的確なタイミングで返せれば、相手は安心して語り続けます」
　「病気になるまでは、18床ある個室の患者がスピリチュアルペインを感じていないか、いつもアンテナを張っていました。察知したらベッドサイドに椅子を近づけ、傾聴に入ります。30分から1時間ほど向き合っていました」
　「語りながら思い直したり考えが生まれたりして、最後は『命の長さは誰にもわかりませんよね』などと、自分の中にある『答え』にたどりつく。この時、当初の苦しみが相当薄れていることは、穏やかになった態度や『聴いてくれてありがとう』といった言葉でわかります。傾聴の力は大きく、生きる意欲までも取り戻す。ただし感情が入るのは好ましくなく、家族には難しいとされます」
,「緩和ケア医がんになる」朝日新聞(2020),,,2

＃10new!
【2.1.4】対応
病院チャプレンが教えてくれたスピリチュアルペインに関する詩
”Don't Tell Me That You Understand”
Joanetta Hendel (永田英子チャプレン訳)
引用:Bereavement Magazine
*****************************************************************
わかります……なんて言わないで
そうですね…なんて
これを乗り越えて
私がきっと成長するなんて……

これはただの試練?
私は愛されているというの?
他の誰でもなく私にこの試練が与えられたの?
そんなこと言わないでください

答えは結構です
それは私の内側からしか生まれない
この悲しみがそのうちに過ぎ去って
私が楽になれるなんて言わないで

なかなか断ち切れない絆のことで
私を責めるのはやめて
苦しみにどう立ち向かうべきか
どう泣くべきかなんて…お願いだから言わないで

今は、自分のことで精一杯
私にはこの痛みしか見えない
でも、ここに居て
このままの私を受け入れてほしいの

こころが浮き沈みする私のことをあきらめないで
誰かに聴いてほしいの
手を握っていて……そして泣かせて
「友達だから心配」って言ってくれるだけでいい。
*****************************************************************
,ペインクリニック(2022),43,3,57
　
　
　


【2.2】「よりよい疼痛管理のために」



【2.2.1】「疼痛管理で医療者が陥りやすい誤り」

　
【2.2.1】
医療者の原因による除痛不能
　除痛が得られない原因のうち、医療者の責任としてトワイクロスは以下のことをあげている。

1，癌には痛みは当然で、手に負えないものであると思っているから医療者は患者の痛みを無視する。
2，医療者は患者の疼痛の程度を理解しない。「元気な顔」の裏にある本当の姿を知り得ない。
3，医療者は鎮痛のためには余りにも弱すぎる鎮痛薬を処方している。
4，医療者は疼痛を訴えるときにのみ(頓用で)鎮痛薬を処方している。
5，術後の研究から得られた標準量が癌性疼痛管理に適切でないという認識が医療者にない。
6，医療者は処方した鎮痛薬の至適投与について患者に十分な指示を与えることが出来ない。
7，医療者は関連した鎮痛薬の各々の力価についての知識を持っていないので、一つのものから他のものへ処方変えするときに減量も増量もできない。
8，麻薬が必要なときになっても、医療者は嗜癖になることを恐れる。
9，医療者は本当に末期になるまでとっておく薬としてモルヒネをみなし、効果のない薬を不十分量処方している。
10，医療者は患者の痛みの経過観察に必要な痛みの評価表を持ち合わせていない。
11，麻薬が部分的にしか効果がない時に鎮痛に相乗効果を示す他の薬剤に知識がない。
12，鎮痛に薬以外の処置を必要とするときにでもその手段を用いない。
13，医療者は患者や家族の精神的な支えをしていない。
,在宅癌治療(1991),1,,6

　
【2.2.1】
癌の痛みの治療における一般的な誤り
　また、癌の痛みの治療における一般的な誤りを以下にあげる。

・癌による痛みとその他の原因による痛みを混同すること
・いくつもある痛みを1つ1つ把握せず、また別々に治療しないこと
・とくに、筋の攣縮による痛みに対して、薬以外の治療法を用いないこと
・少数だがオピオイド鎮痛薬に反応しない痛みがあることやモルヒネと他の薬との併用が必要な痛みがあることを理解していないこと
・薬を予定通り投与しないことや、患者や家族への指導を怠ること
・最適な投与量や投与方式に到達しないうちに薬を切り替えること
・不適当な鎮痛薬の併用、たとえば2つの弱オピオイド鎮痛薬の配合剤や強オピオイドと弱オピオイドの配合薬を使用すること
・ソセゴンがコデイン類よりも効力が大きいと信じていること
・ソセゴン、レペタンなどはコデインやモルヒネと併用すべきでないことを知らないこと
・モルヒネの処方をためらうこと
・レペタンからモルヒネに切り替えるとき同効量より少ない量にすること
・増量する代わりに投与間隔を短縮してしまうこと
・経口投与が可能なときに無用な注射をする事
・わずらわしい副作用、ことに便秘の監視を怠ること
・心理社会面や治療環境に配慮しないこと
・患者の言うことに耳を傾けないこと
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,,13

　
【2.2.1】
痛みに対する誤った考え方

誤「鎮痛薬は体に毒である」
　　　　　　　
正「痛みを我慢させることも身体に有害である」


誤「痛みは原因疾患の一症状に過ぎない」
　　　　　　　
正「原因疾患が軽微又は全くなくとも痛みは生じる」


誤「原因疾患の見あたらないときには「あなたの痛みは気のせいでしょう」「痛くないのに痛いと言っている」と説明する」
　　　　　　　
正「痛みは気分の一種であるので、原因を突き止められなくても患者が痛いと感じたら痛いのである」


誤「痛みは生体の警報および防御反応を示すものである」
　　　　　　　
正「警報や防御反応を示す例はさほど多くなく、症状の程度、進行度と相関しない」



誤「痛みは診断に必要なので簡単に鎮痛しない」
　　　　　　　
正「直ちに鎮痛すべきである。診断は痛み以外からもできるし、患者の協力が必要である」


誤「鎮痛は対処療法であり、根治にならない」
　　　　　　　
正「ほとんどの治療は対処療法であり、鎮痛により完治するものもある」


誤「痛みを止めることに専念すべきでない」
　　　　　　　
正「患者にとって一番つらいのは痛みである」
,緩和医療学(1997),,,35


【2.2.1】
麻薬使用の院内自主規制は不要
　麻薬を使用するにあたり、法的規制を上回る院内自主規制は不要である。
,医療用麻薬の利用と管理97'/98',,,62


【2.2.1】
　痛み治療と医の倫理
　万一、正しい方法で使用した鎮痛薬が死を早めたのではないかと感じることがあったとしても、それは過量投与により意図的に命を絶つこと(安楽死)と同じことが起こったのではない。尊厳を保った日々の生活を維持していくのに必要な治療手段にさえ耐えられないほど患者の状態が悪化していたことを意味するだけである。患者の命を縮めるかも知れないと恐れることを理由にして、鎮痛薬の投与を控えてしまうことは倫理的に正当化されない。
,がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル(1994),,,1


【2.2.1】
末期の癌であるからと言って症状緩和をあきらめない
　末期がん患者に向き合うことになる医師に必要なことは、末期のがんであるから、ある程度の苦痛はやむをえないと簡単にあきらめずに、症状緩和のための最新の治療や考え方を学び求める姿勢である。病気が治癒できなかったとしても、人は最後までその人らしく在りたいのである。しかし苦痛症状が放置されれば、それは患者の人格まで崩壊させることがある。たとえ病気が治らないとしても、だれでも苦痛のなかではなく、尊厳と安らぎのなかで最後の時を過ごしたいと願う。その願いにこたえるための症状緩和であることを忘れてはならない。
,薬の知識(2003),54,6,2

　
　


【2.2.2】「痛みにプラセボを用いるのは医療者の無知」

【2.2.2】↓《重要です》
痛み治療にプラセボは絶対に使ってはならない
　痛みを精神的なものと判断した場合、プラセボを使う手法がしばしば見られる。痛みの判定にプラセボを使うことは、医療側の無知であり、絶対になくされるべき行為である。プラセボの投与により約30%のヒトに鎮痛効果が見られる。これは治療への期待と、医師または病院への信頼関係などによって生じる。プラセボに反応したか否かによって、痛みの原因や質を決定することは出来ない。ましてや精神的な痛みなどと言うことは論外である。
,がんの症状マネジメント(1997),,,24

【2.2.2】
痛み治療にプラセボは絶対に使ってはならない
　患者の痛みが本当か否かを判定するためにプラセボを用いてはならない。特に慢性疼痛治療チームは、プラセボを絶対使用しない方針を徹底しなければならない。痛みの原因は複雑で客観評価はできないため、いろいろな鎮痛薬を投与しても痛みが取れず、困り果てた医師は患者の痛みの訴えを心因性ではないかと疑問を抱き、プラセボの投与を考えることを散見してきた。しかしながら、これまでの治療経験では、大半は医師の薬剤の選択が不適切または不十分であったことが原因で、患者の異常心因反応が痛みの原因であったことはない。
,ターミナルケア(1996),6,1,78


【2.2.2】
プラセボで信頼関係が崩れると”負のプラセボ効果”で薬が効きにくくなる
　プラセボを使ったことが明らかになり、患者との信頼が大きく崩れた場合には”負のプラセボ効果”として鎮痛薬が効きにくくなることが起こりうる。
,緩和ケア(2000),,,25





【2.2.3】「ソセゴン注を使用してはならない」

　　　　　　参照→【4.13】「ペンタゾシン(ソセゴン)」

↓《重要です》
　ソセゴン(ペンタゾシン・ペンタジン)注射薬は、連用によって精神作用が生じやすいため、癌性疼痛の治療薬としては不適当である。これは、WHOの見解でもある。




　
＃3 【2.2.4】「モルヒネをワンショットで注射してはならない」

↓《重要です》
　ワンショットの静脈注射や筋肉注射では、モルヒネの血中濃度は至適濃度を突き抜けて中毒域に達する。
　注射後、血中濃度は急激に下がり、再び痛みが発現するため再度ワンショットの注射が必要になり、副作用としての中毒症状や精神症状が増悪することになる。
　ワンショットのモルヒネ注は過去の誤った投与法であることを肝に銘じる。
,臨床緩和ケア(2004),,,27
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,82



　
【2.2.5】「診断に患者の痛みを利用しない」

　
【2.2.5】
　癌治療効果の判定のために、モルヒネを減量あるいは中止し、痛みが出現するかどうかによって効果を判定することは、明らかに不適切である。癌治療の効果判定は、患者の苦痛を伴わない方法によっても十分可能なはずである。
,緩和医療学(1997),,,49




　
【2.2.6】「早期除痛により難治性疼痛の生成を防止することが出来る」


【2.2.6】
　癌患者の痛みの大半が持続性であるが、長期間、痛みを放置することは患者自身にとって不利益なばかりでなく、難治性の頑固な痛みへと変化する。難治性疼痛の生成に関する仮説には、痛みの悪循環説、中枢性パターン生成理論、中枢神経系の可塑性などがあるが、いずれも難治性疼痛の生成防止には鎮痛薬などによる早期除痛が重要としている。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,45

＃7
【2.2.6】
痛みの悪循環
　痛みによって交感神経が興奮し、疼痛部分周囲に血管収縮や筋収縮が生じる。血管収縮により疼痛部分の血液供給は大きく低下する。また、筋肉は収縮することで酸素やエネルギーを必要とするが、血管収縮によりその供給は得られない。このような酸素欠乏や虚血などの生理的な異常状態によって疼痛部位で内因性発痛物質が出現する。この物質は血管収縮による循環障害から疼痛部位にとどまることでさらに痛みを増強させる。その結果、この連鎖は継続してしまう。このように痛みは放置されることで、本来の何倍にも悪化しうる危険性がある。

　　　　　　　（　　痛　み　　）
　　　　　　　　↑　　　　　↓
　　　（発痛物質蓄積）　（交感神経興奮）
　　　　　　↑　　　　　　　　　↓
（酸素欠乏・循環障害）←（血管収縮・筋肉攣縮）
,医学のあゆみ-緩和ケア：最新トピック(2016),259,9,24

　



【2.2.7】「痛みを止めないと癌の治療にも耐えられなくなる」

　
　適切な痛みの治療がどうしても必要なのは、これがQOLのためばかりでなく、病気そのものと闘うエネルギーのためでもある。痛みの治療が十分でないと、患者は癌と闘い、抗癌治療を受けるためのエネルギーが出にくくなる。これは不十分な痛みの緩和が結果として癌治療の土台を危うくするという意味である。極めて重要な点は、痛みは不必要なものであり、物事を悪化させているだけであるということ。痛みの治療は火急の問題とすべきであって、後回しにしてはいけない。痛みの治療は癌そのものの治療と同じぐらい大切である。痛みが癌に影響を与えるからである。この二つを分けて考えるべきでない。
,がんの痛み治療のすべて(1996),,,66

＃5
痛みは生きる意味をも失わせる
　痛みは正常な思考を抑圧し、死が訪れるまでに患者が達成したいと思っていることが何であっても、それを身体的にも精神的にも妨げてしまう．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,3




　
【2.2.8】「検査時の痛みの緩和」

　
【2.2.8】
　鎮痛薬の使用によって痛みが緩和すると、患者にとり検査がはるかに受けやすくなる。痛みが緩和しても診断しにくくなることはないので、痛みの原因が確定するまで鎮痛薬を使わないという方針は決してとるべきではない。
,がんの痛みからの解放　第2版(1996),,,12


【2.2.8】
検査時の痛みの緩和
・レスキュードーズを使う
　(1)必ず、レスキュードーズを検査室に持参してもらう。
　(2)痛みが予想されるときは、検査の10〜30分前に使用する。
　(3)入院患者が、検査中に服用したときは、時間、量を病棟に申し送る。

・鎮痛補助薬をその間点滴する
　オピオイドが始まっており、十分量を調整しているにも関わらず、一定体位をとると神経障害性疼痛を生じ放射線治療ができないといった場合、鎮痛補助薬の投与が効果的なことがある。例えば、骨盤底、仙骨前面に放射線治療中であるが、下肢を伸展すると5分で下肢に放散するような9/10の痛みを生じるというようなケースには有効である。
　　キシロカイン 2 mg/kg
　　生食　　　　100 mL 30分〜1時間かけて静注
　　(ただし、アレルギーの問診を十分行うこと)

・非薬物的に関わる
　(1)ホットパック
　お湯で紋ったり、レンジで暖めたタオルをビニール袋に入れ、熱すぎないことを確認して疼痛部位にあてる。
　(2)体位の工夫
　(3)保護用品を使用する
　検査や治療に直接関係がない部位であれば、ムートンを入れ堅い検査台が当たらないよう工夫する。ただし、ズレを生じる場合があるので照射などでは注意が必要。
　(4)音楽を流す
　リラックスできるようにする。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,80


　　　　　参照→【3.1.8】「終末期の処置に伴う痛み」




【2.2.9】「癌性疼痛の適切な診断のために」


【2.2.9】
癌性疼痛とは
　癌性疼痛は癌の診断時でも30〜40%の患者にみられ、進行癌の場合は65〜85%にみられる症状である。癌性疼痛は癌の症状の中で最も一般的で、また、最も恐れられている症状である。
　癌性疼痛は、倦怠感、無力感、呼吸困難感、悪心、便秘、認知障害といった多くの癌関連症状とともに治療していく必要がある。痛みは睡眠を妨げ、行動を束縛する。これらの症状に直面することで、さらに痛みの認識は強まってくる。
　抗腫瘍治療を受けている場合、疼痛治療はより良好な結果を得られる場合と逆の場合がある。抗腫瘍治療は痛みの原因を制御することにより痛みを緩和することもできるが、逆に外科的治療に伴う痛みや化学療法や放射線療法による粘膜炎、神経炎といった痛みを惹起する場合もある。
　新しく出現した痛みや再燃した痛みは患者の病態が変わったことを意味することがあるので、その原因を検査する必要がある。その多くは、腫瘍の新たな再発や転移や病気の進行が原因であるため、抗腫瘍治療の変更が必要となる。また、痛みを伴う腫瘍縮小を目指した治療自体がしばしば痛みを緩和し、最も良い疼痛治療の一つとされている。

　WHO癌疼痛治療ガイドラインの妥当性を評価した結果、鎮痛薬の全身投与さらに抗腫瘍治療を加えた集学的治療により患者の85〜95%で、除痛可能であることが明らかにされている。しかし、疼痛緩和の調査を受けた患者のうち、痛みが満足のいくレベルまで緩和したと答えたのは、わずか40〜50%にすぎなかった。この結果からわかるように、治療可能な癌性疼痛への対策を今後も精力的に継続していく必要がある。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,6

＃6
【2.2.9】
医療従事者への教育：組織的な取り組み
　がん疼痛マネジメントやオピオイドに関して、以下のことが明らかになっており、がん患者の疼痛マネジメントの改善には、医療従事者への教育が重要であると思われる。
　�@多くの医師はがん疼痛マネジメントの重要性を認識しているが自分の知識や技術が不足していると感じている。
　�A医師は高用量のオピオイドの使用やオピオイドの副作用に不安をもっている。
　�B系統的な疼痛アセスメントの手段を用いている医師は非常に少ない。
　�C適切な副作用対策を行っている医師は少ない。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,111


【2.2.9】
「WHO方式癌疼痛治療法」
　「WHO方式癌疼痛治療法」は、以下の癌患者の痛み診断手順を示した。

　癌患者の痛みの診断手順
(1)患者の痛みの訴えを信じること
(2)痛みについて話し合いから始めること
(3)痛みの強さを把握すること
(4)痛みの経過を詳しく問診すること
(5)患者の心理状態を把握すること
(6)理学的な診察をていねいに行うこと
(7)必要な検査を指示し、自ら検査結果を判定すること
(8)薬以外の治療法についても考えること
(9)鎮痛効果を監視すること

この手順を無視すると、しばしば誤診に陥ったり、疼痛管理が不適切になると警告している。
,がん患者の訴える痛みの治療(2001),,,23

　　　　　参照→【3.1.5】「WHO癌疼痛治療指針について」

　
【2.2.9】↓《重要です》
癌患者の痛みであっても”癌による痛み”とは限らない
　癌患者の痛みであるからといって、癌による痛みと判断してはならない。癌自体の痛み以外に、癌に関係のない痛み、特に衰弱や治療に関連した痛みもある。便秘と衰弱に関連した痛みを、腹部転移によるものと即断してはならないし、また腰痛を腰椎への転移と即断し、それが単なる骨関節症であり、体位の工夫とマッサージで寛解した例などはしばしば見られる。もちろんその反対もあり得るため、十分留意する。
,がんの症状マネジメント(1997),,,4


【2.2.9】
　鎮痛治療の目標は持続する痛みを抑制し、突出痛に対処することにある。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,13


＃5
【2.2.9】
疼痛だけではなく生活の困りに焦点を当てる
　痛みがあるから鎮痛薬を投与するという姿勢で患者に関わると、疼痛は主観的感覚であるために、患者は自分ががまんすればよいとしてしまうことがある。疼痛があるために眠れないなどの生活の困りに耳を傾け、その困りの解決の1つの方法として薬物治療を進めて行くのがコツである。心身がよい状態であることが、病気と向き合う活力に繋がり、引いては、がんに向き合えることを患者とともに確認しながら支援していくことが重要である。　また、がん性疼痛には、チーム医療で関わることが多いことから、多職種の意見を包括しながら薬剤専門家として力を発揮されることを期待している。
,病気と薬パーフェクトBOOK2008(2008),,,1550
　



　
【2.2.11】「疼痛緩和におけるチーム医療(医師との協働)」

　　　　　参照→【8.4】「緩和ケアにおけるチーム医療(医師との協働)」
　　　　　　　　↑《疼痛以外を含めた緩和ケア全般におけるチーム医療のあり方
　　　　　　　　　について書かれています。こちらもぜひご覧下さい》


【2.2.11】
主治医へのアプローチ
　緩和ケアチーム(PCT)が薬剤の最新情報を得ても、医師が指示を変えなければ、実際の薬剤は変わっていかない。しかし、そこで主治医を責め、なんとかその指示を覆したとしても、その主治医からは次の依頼は来ないであろう。目の前の患者に申しわけないと謝りながら、今後、その主治医から依頼されるであろう多くの苦痛を有する患者とのパイプを切らないようにする忍耐も必要である。
　「PCTの看護師に指摘され、なるほどと思っても、素直にイエスと言えない」、こんな、主治医側の本音が聞こえてくる。
　「私も決してすべての主治医とうまくいったとはいえないが、10年間続けていくうちに、こちらのストレスは減っていった。」とPCTの医師は語っている。
　　医師との関わりでいくつかの要点を挙げる。

1)医師の良心を信じる：
　モルヒネを増量してくれない医師、鎮痛補助薬を処方してくれない医師を前にして、感情的になり医師が鬼のように見えていないだろうか。医師は誰も患者を苦しめようとは思っていない。何か楽になることがあれば、それを敢えてしない医師はいないであろう。でも、その方法を知らない、時間に追われ、面倒な処方ができない医師がそこにいる、本当は何か手を差し出したいという医師がいると信じることである。人間の良い面を引き出すのも、悪い面を引き出すのもこちらの思い次第である。

2)医師の感情に焦点を当てる：
　がんの診断と治療はできるが、治らない患者にはどう接していいか、わからない、治療ができず、無力感や敗北感に苛まれている医師がそこにいる。そういった医師の感情にも焦点を当てて関わることが大切である。PCTは患者、家族の感情面には焦点を当てるが、医師も入間であり、PCTの大切な対象であることを自覚することが肝要である。

3)他人は変わらないが、自分は変えることができる：
　カウンセリングの基礎でいわれるフレーズである。他者に対して、硬直状態で相手に変われと強要しても関係性は変わらない。
　こちらがアプローチや相手への思いを変革していくことで関係性は好転していくという行動バターンの変革である。主治医を責めても、事態は好転しないばかりか、反対に悪化してしまうであろう。

4)TPOを考える：
　忙しく走り回る医師を見つけると、ここぞとばかりに一気に質問攻めにしていないだろうか。耳の痛い内容は、やはり時間が取れるタイミングを見計らって伝えるべきだろう。

5)客観的なデータを示す：
　薬剤を勧めるとしても、雑誌や成書に紹介された論文や情報を提供するべきである。

6)結果、成果を共有する：
　そして、結果が良い方向にいった時に、主治医の行動の変化にフィードバックしていくことも重要である。医師も方法がわかれば、次に同様の患者に出会えば、PCTにいわれるまでもなく、処方をするものである。
,ターミナルケア(2003),13,4,276


【2.2.11】
緩和医療に関わる薬剤師が心掛けるべき事項

　・薬物治療に見識をもてるように、薬物特性に精通すること
　・薬剤師はニュー卜ラルなスタンスで医療に臨むこと
　・癌の痛みにプラセボ投与を容認してはいけない
　・モルヒネを「強い痛み止め」と説明するのは最悪の服薬指導
　　(正しくは「強い痛みに用いる薬」)
↑《注：真野は「別の種類の痛み止め」と説明しています》
　・患者のQOLを上げることが目標であって、チームのQOLを上げて満足していないか自己評価してみる
　・癌の痛みは卜ータルペインである。しかし痛みは気分の一種であり患者が痛いと感じれば痛いのである。
,月刊薬事(2005),47,2,24
　

【2.2.11】
主治医に処方してもらう
　薬剤の処方は、基本的には主治医にやってもらう。アドバイスはカルテの記載により、お願いする。ただし、たとえば外科の患者が急に激痛を訴えて外科医がすべて手術中といった場合は、緊急避難的に緩和ケアチームの医師が処方することもありうる。また、緩和ケアチームのアドバイスとして保険適応外の薬剤の推奨も多くある。たとえば、モルヒネが効きにくい痛みへのケタラールやキシロカイン、腸閉塞へのサンドスタチン《注：2004年10月適応追加されました》、呼吸困難感へのラシックスの吸入などが挙げられる。レセプト病名をつけたり(あまり望ましくないが)、症状詳記を書いてもらいながら、薬剤の拡大をしていく必要がある。
,ターミナルケア(2003),13,4,277


【2.2.11】
マニュアル、オーダリングシステム

　WHO方式を中心に多くのマニュアル本が出版されているが、それぞれの病院に合ったオリジナルのマニュアルが有用である。たとえば、採用されている薬剤に限りがあったり、神経ブロック療法が出来るのか、放射線療法が出来るのかなども除痛方法に影響してくる。また、マニュアル作成に薬剤師を含め、各専門家に執筆してもらうことにより、院内のコミュニケーションにもなる。
　また、薬剤の処方システムがコンピューター管理になっていれば、セットメニューを入力しておくことが可能である。どの端末からでもアクセスできるセット登録をしておくと、アドバイスもしやすく、処方ミスもなくなる。
　例：「MSコンチン20処方」というセットをクリックすると、MSコンチン20 mg 分2とノバミンの処方、レスキューの塩酸モルヒネ水溶液の処方、下剤の処方が一括で出てくる。もし、電子カルテで看護記録も入っていれば、疼痛時の看護指示まで一緒に展開することができる。
,ターミナルケア(2003),13,4,277
　
　



【2.2.12】「わが国における癌性疼痛の現状」

＃10new!
【2.2.12】
日本の疼痛治療はそんなに悪くはない(逆に外国では疼痛治療以外に麻薬が使われている？)
　森田達也先生たちが平成27年にまとめられた報告書では、研究論文や調査報告をもとに、がん患者の痛みの頻度や痛み治療の指標(Pain Management lndex;PMI)を調べている。PMIは、WHO方式がん疼痛治療法に基づいた鎮痛薬と痛みの程度を各々4段階に分類し、PMI<0(negative PMI)のときに痛みの治療が不十分であるとみなされる。その結果、痛みの頻度は外来患者で33％、入院患者で51％だった。また、日本におけるnegative PMIの頻度は39％であったが、諸外国の結果と大きく変わりがないことがわかった。
　さらに、この報告書では、オピオイド消費量の国際比較についても調べている。その結果、国際麻薬統制委員会(International Narcotics Control Board:INCB)が公開している各国のオピオイド消費量は、がん患者の鎮痛のために使用されたオピオイドの量と一致しないことがわかった。以上のことより、わが国のオピオイド消費量は(おそらく)少ないが、患者自身の痛みの程度は(少なくとも平均的には、国際的な水準と比べてそれほど)悪くないと結論づけている。すなわち、日本はがん疼痛治療の発展途上国であるとは言えないということである。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,27

＃9
【2.2.12】
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020より
　「がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2014年版」が発売されてから現在に至るまで、がん疼痛治療、特にオピオイドについては大きな動きがみられた。1つ目は、ヒドロモルフォン、トラマドール徐放製剤などの新しい薬剤が上市され、われわれの疼痛治療の選択肢が増えたことである。2つ目は、いわゆるオピオイドクライシスである。米国を中心にオピオイドの乱用が広がり、米国では2017年に約47,000名のオピオイド関連死がみられ、がん以外の疾患に対してのオピオイドの使用について警笛が鳴らされた。3つ目には、分子標的薬ならびに免疫チェックポイント阻害薬を始めとするがん薬物療法の大きな進歩が挙げられる。「がん」がコントロールできる病気となり、その罹病期間が長くなっていることから、がん患者だからといって、漫然とオピオイドを投与することの危険性--つまり「がん患者」の痛みは「がん」による痛みだけではないため、がん患者の痛みだからといってオピオイドを何も考えずに処方し続けると、依存が形成されることがある--をみかけることが珍しくなくなってきた。痛みのアセスメントをもう一度見直して、がん疼痛治療に当たることの大切さを改めて感じている。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,6
　
＃5
【2.2.12】
日本における癌性疼痛の現状
　現在、日本にがんと診断されている人は120〜150万人いると推定される。そのうちの約半数が進行がんであり、年間30万人以上ががんが原因で亡くなっている。がんと診断されたときから痛みを訴える人は20〜50％存在し、その進行とともに80％近くが痛みを訴える。
,薬局(2007),58,11,5

＃5
【2.2.12】
日本における除痛率
　がんの痛み治療に不可欠な麻薬指定の鎮痛薬の消費量が少ないことを反映し、日本では除痛率も低く、2003年の非公式情報によると、がん専門病院群の平均除痛率は65％で、あるべき水準(86〜90%)に達していない。医師を育てる大学病院群や病院機能評価認定病院ないし研修指定病院群でも50％になったにすぎない。
　2008年に明治薬科大学吉田教室の張替薬剤師らが全国の10の調剤薬局での150人のがん患者の院外処方せんに基づいて行った調査による除痛率は23％であった。
,がんの痛みをとる！(2009),,,137

＃10new!
【2.2.12】
緩和ケア病棟に入院している患者の多くは治験対象外
　私(大坂巌：石川記念会HITO病院 緩和ケア内科部長)も、これまでに複数のオピオイド鎮痛薬に関する治験に携わってきたが、適格基準を満たす患者を探すことが大変だった。最近では、がん治療中から緩和ケアに紹介され、外来で痛みの治療を受けている患者は増えてきているが、緩和ケア病棟に入院している多くの患者は、Eastem Cooperative Oncology Groupが定めるPS で3〜4(日中もほとんど臥床しているか寝たきりのような状態)だった。また、認知機能障害があることや、予後も1ヶ月ぐらいと短かったために、ほとんどの患者は治験には参加できなかった。多くの患者を外来や入院で診ていたが、適格基準を満たす患者は数パーセント未満だった。
　そうなると、市販されているほとんどのオピオイド鎮痛薬は、緩和ケア病棟や在宅にいる患者に対する効果や安全性が不明であると言わざるを得ない。最近では、治験でのデータと実際の臨床現場でのギャップを埋めるために、real-worldなどというタイトルを冠した研究報告が増えてきている。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,101




　
【2.2.13】「最近の麻薬に対する規制緩和（自己管理）」

＃5
【2.2.13】↓《重要です》
麻薬に対する規制緩和
　現行の医療目的の麻薬指定鎮痛薬の規制手段は大幅に緩和されている。たとえば、院外麻薬処方せんの交付のみを行うのであれば、麻薬施用者免許は必要だが、「麻薬金庫」の施設内設置は不要である。処方し患者さんに手渡した麻薬指定鎮痛薬の取り扱いについても簡素化されている。
　詳しくは、最新の「麻薬の管理マニュアル（厚生労働省）」（インターネットで検索可能）を参照。
　入院中の患者が、麻薬を自己管理することは問題ない。平成18年12月に改訂された「病院・診療所における麻薬管理マニュアル」では、入院患者が医療用麻薬の必要最小限の服薬管理をさせることができると明記している(第1章事例07)。
　自分の痛みの治療のために鎮痛薬の自己管理を行うことは、セルフケアの観点からも推奨される。　自己管理可能な対象は、痛みの評価と服薬記録を自分で記録できることが基準で、必要最小限とは、1回分などの規定ではなく、平日の1日分あるいは週末分などとすることもできる。患者が我慢することなく自分の痛みを自分で管理しやすくするという視点に立っており、これ以上の院内ルールで縛って使いにくくすることは適当ではない。
,がんの痛みをとる！(2009),,,132




　
【2.2.14】「疼痛治療のコツ」


＃5
【2.2.14】↓《重要です》
疼痛治療のコツ
　オックスフォード大学の緩和ケア教室の初代教授を務めたトワイクロス名誉教授は、痛みの治療のコツは、「痛みの状況を問診しながらの治療法の見直し！　見直し！　見直し！」と言っている。
　「効くと言われている薬を使ったのだから効いているはず」との先入観を捨て、効果の程度は必ず患者本人から聞き出し、その回答に基づいて処方内容を見直していく。
,がんの痛みをとる！(2009),,,145

＃5
【2.2.14】
生活の困りの解決の1つの方法として薬物治療を進めて行く
　痛みがあるから鎮痛薬を投与するという姿勢で患者に関わると、疼痛は主観的感覚であるために、患者は自分ががまんすればよいとしてしまうことがある。疼痛があるために眠れないなどの生活の困りに耳を傾け、その困りの解決の1つの方法として薬物治療を進めて行くのがコツである。心身がよい状態であることが、病気と向き合う活力に繋がり、引いては、がんに向き合えることを患者とともに確認しながら支援していくことが重要である。
,病気と薬パーフェクトBOOK2008(2008),,,1550

＃5
【2.2.14】
オピオイドが最善とは限らない
　近年WHO方式の鎮痛法が普及し実践されてきているが、すべてのがん性疼痛がオピオイドのみで対処可能というわけではない。腹部内臓のがん(膵臓がん)による上腹部痛や背部痛、限局性の疼痛や交感神経性の疼痛(発汗、入浴で軽減)などは神経ブロックの適応と考えられ、ブロックが鎮痛薬の投与に優先されるケースである。鎮痛法が画一的にならないよう、多面的に柔軟に対処していくことが必要である。
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,86

＃5
【2.2.14】↓《重要です》
癌疼痛薬物治療の成績向上に役立つ15の質問
　次の15の質問に回答してみて下さい。これらを念頭に置くことで、がんの痛み治療の成績が向上するでしよう！

Ｑ１　患者に「がんの痛みは治療できる」と早くから伝え、痛みがあれば訴えるよう促していますか?→回答

Ｑ２　患者の痛みの訴えに即応していますか?→回答

Ｑ３　今の処方量で患者の痛みは消えていますか?→回答

Ｑ４　患者に鎮痛効果を繰り返し聞き、処方内容をためらわずに修正していますか?→回答

Ｑ５　鎮痛薬の増量よりも鎮痛補助薬の併用のほうが先と考えていませんか?→回答

Ｑ６　便秘や嘔気などの副作用の発生は確実に予防されていますか?→回答

Ｑ７　経口投与可能な患者に非経口投与をしていませんか?→回答

Ｑ８　フェンタニル・パッチについてのFDAの警告を知っていますか?→回答

Ｑ９　オキシコドンやフェンタニルが開発されたばかりの新薬と誤解していませんか?→回答

Ｑ１０　「いよいよモルヒネか…」「することがなくなったから緩和ケアチームに…」との考え違いをしていませんか?→回答

Ｑ１１　看護師の言葉に耳を傾けていますか?→回答

Ｑ１２　同僚専門医ないし緩和ケアチームに早目に助言を求めていますか?→回答

Ｑ１３　がんの痛みの強さの感じ方は、患者の心理状態に左右されると認識していますか?→回答

Ｑ１４　麻薬の服用をためらった患者が、服用しはじめて効果を得たら「もっと早く飲みはじめればよかった」と語る事実を、患者への説明に活用していますか?→回答

Ｑ１５　WHOのガイドラインや、厚生労働省や日本医師会が編集したマニュアルなどの基本的文献をフル活用していますか?→回答
,がんの痛みをとる！(2009),,,126



がんの痛みの薬による治療の成績向上に役立つ15の質問への回答

Ｑ１５　WHOのガイドラインや、厚生労働省や日本医師会が編集したマニュアルなどの基本的文献をフル活用していますか?
　　
Ａ１５　国際的基準のガイドラインですから、もちろんフル活用すべきです。→質問へ戻る


Ｑ１４　麻薬の服用をためらった患者が、服用しはじめて効果を得たら「もっと早く飲みはじめればよかった」と語る事実を、患者への説明に活用していますか?
　　
Ａ１４　実例を示しての説明ほど説得力のあるものはありません。承諾が得られるなら、モルヒネ服用中の患者さんに会ってもらうのがベターです。→次の質問へ


Ｑ１３　がんの痛みの強さの感じ方は、患者の心理状態に左右されると認識していますか?
　　
Ａ１３　がん患者の痛みについては、トータル・ペインとの考え方をいつも念頭に置くべきです。→次の質問へ


Ｑ１２　同僚専門医ないし緩和ケアチームに早目に助言を求めていますか?
　　
Ａ１２　専門家や専門的なチームに助言を求めるのに早すぎることはありません(多職種によるチームワークの強化につながります)。→次の質問へ


Ｑ１１　看護師の言葉に耳を傾けていますか?
　　
Ａ１１　看護師は患者の代弁者の役目を果たします。看護師の言葉にはよく耳を傾けるべきです。→次の質問へ


Ｑ１０　「いよいよモルヒネか…」「することがなくなったから緩和ケアチームに…」との考え違いをしていませんか?
　　
Ａ１０　病状の進行状態とは関連なく、痛みが中等度以上ないし非オピオイド鎮痛薬で消えない痛みには、モルヒネを代表薬とするオピオイド鎮痛薬が適応となります。→次の質問へ


Ｑ９　オキシコドンやフェンタニルが開発されたばかりの新薬と誤解していませんか?
　　
Ａ９　オキシコドンは1906年に開発され、フェンタニルは1959年に合成されました。またオキシコドン徐放錠は1996年にアメリカで、フェンタニル・パッチは1991年にやはりアメリカで認可されたものです。日本への導入が21世紀になってからと遅れたのです。→次の質問へ


Ｑ８　フェンタニル・パッチについてのFDAの警告を知っていますか?
　　
Ａ８　「痛みに対して最初に使うオピオイド製剤としてフェンタニル・パッチを使うべきでない」と、FDAが少なくとも2回勧告しています(直接死亡につながる事故があったための警告)。→次の質問へ


Ｑ７　経口投与可能な患者に非経口投与をしていませんか?
　　
Ａ７　非経口投与は、内服不能ないし消化管での吸収障害があるときのみ利用します。→次の質問へ


Ｑ６　便秘や嘔気などの副作用の発生は確実に予防されていますか?
　　
Ａ６　副作用がすっかり消えるのに十分な副作用対策が必須です。→次の質問へ


Ｑ５　鎮痛薬の増量よりも鎮痛補助薬の併用のほうが先と考えていませんか?
　　
Ａ５　使用中の薬を増量することがまず第一。　ついで効力が一段強い薬に切り替えます。
　　　鎮痛補助薬の使用開始は痛みの性状によって(たとえば、神経障害性の痛みと診断したとき)決めるべきです。→次の質問へ


Ｑ４　患者に鎮痛効果を繰り返し聞き、処方内容をためらわずに修正していますか?
　　
Ａ４　患者自身に鎮痛効果を繰り返し聞き、それに応じて処方内容を修正すべきです。→次の質問へ


Ｑ３　今の処方量で患者の痛みは消えていますか?
　　
Ａ３　痛みが消えている状態の維持が最終目標です。　しかし痛みの状況によっては、痛みが軽減し、患者が「快適」という程度までの改善で満足せざるをえない場合があります。→次の質問へ


Ｑ２　患者の痛みの訴えに即応していますか?
　　
Ａ２　痛みの訴えにはすぐに対応すること。→次の質問へ


Ｑ１　患者に「がんの痛みは治療できる」と早くから伝え、痛みがあれば訴えるよう促していますか?
　　
Ａ１　痛みがないうちから、痛みは治療で消せること、痛みがあったらすぐに訴え、痛みが消えるまで遠慮なく「痛い］と表現するよう、患者と家族に伝え続けます。→次の質問へ

,がんの痛みをとる！(2009),,,126




　
＃6
【2.2.15】「オンコロジーエマージェンシー」

＃7
【2.2.15】
オンコロジック・エマジェンシーとは
　がんの症状は基本的には緩徐な進行性であるが早急な対応を講じなければ不可逆的な臓器障害や生命の危険に直結するような病状を時間・日の単位で呈することがあり、Oncologic Emergency（オンコロジック・エマージェンシー）と呼ばれる
,プライマリケア医のがん講座(2)オンコロジック・エマージェンシー(2013),,,0

　
【2.2.15】
痛みがオンコロジーエマージェンシーの症状であることも
　痛みが「オンコロジーエマージェンシー（脊髄圧迫症候群、骨折・切迫骨折、髄膜播種、感染症、消化管閉塞・穿孔・出血など)」の症状であることもある。この場合は、適切なアセスメントの下、早急に対処を検討し、必要ならば専門家へのコンサルテーション（画像診断医、放射線治療医や外科医など）を行う必要がある。
　痛みに気を取られ、時に生命にかかわる病態への対処が遅くならないよう注意する。
,ペインクリニック(2014),35,5,40

＃10new!
【2.2.15】
代表的なOncologic Emergency

【代表的な Oncologic Emergency】

神経	脊髄圧迫、頭蓋内圧亢進
代謝・内分泌	高Ca血症
循環器	上大静脈症候群、静脈血栓塞栓症、QT延長、心タンポナーデ

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,197

＃10new!
【2.2.15】
癌患者の急性病態の具体例

【癌患者の急性病態の具体例】

頭痛	脳出血、頭蓋内圧亢進(転移性脳腫瘍、がん性髄膜炎)など
胸痛	胸膜炎、肺塞栓、心筋梗塞、肋骨や胸骨骨折
腹痛	肝腫瘍や腹腔内腫瘍の出血や破裂、胆道感染や腎孟腎炎、 腎・脾梗塞、消化管穿孔、絞扼性イレウスなど
四肢の痛み	骨折、出血や梗塞性病変など

,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,49

＃10new!
【2.2.15】
痛みに関連するオンコロジックエマージェンシー

・脊髄圧迫症候群、硬膜外転移

・体重支持骨の骨折または切迫骨折

・脳転移、軟髄膜転移

・感染症に関係した痛み

・消化管の閉塞・穿孔・出血

,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,46

＃7
【2.2.15】
オンコロジーエマージェンシー
　1.上大静脈症候群
　2.気道狭窄
　3.電解質異常(高Ca血症、低Na血症）
　4.脊髄圧迫
　5.消化管の閉塞･穿孔･出血
　6.泌尿器科的エマージェンシー(尿管狭窄･閉塞、尿閉、膀胱出血など）
　7.腫瘍崩壊症候群(tumor lysis syndrome:TLS)
　8.発熱性好中球減少症(febrile neutropenia:FN)
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,22



　
【2.2.16】「エビデンスとEBM」
　
＃10new!
【2.2.16】
エビデンスは、EBMの一つの要素でしかない
　1990年代にGuyattがEBMを提唱してから30年が経過した。しかし、EBMは、ともすると「臨床家の勘や経験ではなくエビデンスを重視して行う医療」と誤解されることがある。しかし、本来のEBMは、「研究によるエビデンス、臨床家の熟練・専門性、患者の意向・行動そして患者の臨床的状況・環境を統合し、より良い患者ケアのための意思決定を行うものである」(下図)。この定義からいえば、経験を軽視して研究によるエビデンスに偏重することがあるとすれば、EBMを誤解していることになる。
　GLで用いられる「エビデンスの質が高い」という言葉は、「患者を集団としてみた場合に、期待する治療効果が得られることの確実性が高い」という意味である。したがって、個別の患者で、集団レベルと同程度に効果があるかどうかは別問題であり、常に不確実性が残る。特に痛みの薬物療法では、疼痛強度の低下を指標としてエビデンスの評価をするが、副作用は個人差が大きく、また個々の患者が特に避けたいと思う副作用は異なることから、エビデンスによる疼痛強度の低下が患者の満足度と一致するとは限らない。そのため、臨床研究から得られる一般論としてのエビデンスと臨床での実感が解離することは少なくない。エビデンスは、EBMの一つの要素でしかないことを(下図)よく理解しておきたい。

　　EBMとは

,月刊薬事(2021),63,1,25




　
【2.3】「疼痛を持つ患者とのコミュニケーション」

　
【2.3.1】「癌疼痛患者とのコミュニケーションの基本」
　　　　　　　├→基本的対応
　　　　　　　└→疼痛コントロールのための患者教育
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》

　　　　　参照→【8.2】「終末期の患者とのコミュニケーション」
　　　　　参照→【2.1】(痛みを緩和しないと”中枢病態的”にも人生に前向きになれない)



＃10new!
【2.3.1】基本的対応
医療従事者ができる簡単なおもてなし
　診察室でできるおもてなしを考えてみよう。
・患者さんが診察室に入るときに、立ち上がって(できれば笑顔で)迎え入れる
・患者さんの話を聴くときはパソコン画面から離れ、身体を患者さんの方に向ける
・診察中には、何度でも患者さんの名前を呼ぶ
・退室の際には再び立ち上がり、「お大事に」「お気をつけて」と見送る
　おもてなしというより基本的なマナーの範疇であるが、実践している医療従事者はそう多くはないと思われる。
　さりげない所作が患者さん、ご家族の救いになることは、わざわざ臨床試験で検証したり、研修会で学ぶレベルのものではないと思う。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,140

　
【2.3.1】基本的対応
末期の疼痛を持つ患者とのコミニュケーションの実際
　疼痛のコントロールは重要であるが単独では成功せず、患者に対する心理的援助としてのコミュニケーションが必須である。

(1)定期的な訪問をする
　患者は主治医を待っている。「先生がきてくれない」と訴える患者は多い

(2)座って話す
　末期の症状について立ったまま話す事は困難である。座ることによってその患者のために十分な時間がとってあることを示す。

(3)患者の話を傾聴する
　疲れきっている患者にとっては、一言一言が重要な発言である。言葉だけでなく、体全体から出るサインにも気を配る。
　a，患者から発言があるときは、患者の話の流れに従って会話を進め、その流れを変えたり、中断すべきでない。それは、患者自身が拒否されたと感じるからである。
　b，患者から発言がないときは、患者が抱いている最も重大な問題点を中心に話を切り出す。しかし、触れてはならない箇所に触れないように注意する。
　c，一般的には次の質問をしながら会話を進める。
　　1.睡眠、2.気分、3.疼痛、4.食事、5.排便、排尿、など

(4)説明をする
　疼痛やその他の症状がなぜ起こっているかを患者に理解しやすい言葉で説明する必要がある。あるときには生理学的、病理学的説明も効果があるものである。理由のわからない疼痛や不快な症状は現実以上に激しく感じるものである。しかし、説明をする際に希望を失わせるような言葉は避けなければならない。希望はいつでも患者のエネルギーの源だからである。
　だからといって偽りを言うべきではない。偽りを避け真実を伝える必要がある。患者と医療者との関係は信頼の上に成り立っている。この信頼関係は誠実さによって強められ、偽りによって破壊される。そして患者は心理的負担を和らげる必要があるので、真実を受け入れるのに長い時間を要する。知りたくない患者は質問しない。患者が致命的と考えたくないといったり、態度で示しているときには真実を告げるのを患者の心理状態が整うまで先に延ばすべきである。目標は真実を告げることではなく、苦痛を少なくすることであるから、苦痛を増すようなら真実を告げない方がよいのである。

(5)診察
　できるだけ身体に触れて全身を診察する必要がある。そのことにより、主治医は私をすべて理解してくれている、と患者は安心し主治医に対する信頼を増す。

(6)スキンシップ
　別れの際の握手は患者がたいへん喜び患者と医療者との感情が通い合う良い機会となる。
,がんの「いたみ」克服の知恵(1998),,29

＃10new!
【2.3.1】基本的対応
患者の"我慢"に気が付く医療人に
　WHOのガイドラインにも with attention to detail (細かい配慮を)と書かれている。
　なぜ、このような細々としたことが重要かと言うと、多くの患者はこれらのことを私(大坂巌：石川記念会HITO病院 緩和ケア内科部長)たちに言えずに我慢している可能性がある。診療のたびに、「痛みはどうですか?」、「薬は飲んでいますか?」と聞くのと同時に、「飲みにくくないですか?」、「薬のことで何か困っていませんか?」、「もうちょっと、こうなったら良いなということはありませんか?」などと聞くことを習慣にするのはいかがだろうか。
　言われる前に、言葉にできない悩みやつらさを察することができるのは一流の技である。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,119

＃10new!
【2.3.1】基本的対応
患者に痛みについて語るとき
●痛みについて語る
　胸部単純写真、CTやMRIなども、異常所見を丁寧に説明して、痛みを引き起こしている原因を伝える。
　そして、最後に最も大切なことを必ず付け加える。それは、「でも、この痛みのもとが原因で今すぐ命に関わることはありません」という言葉である。あるいは、肺や肝臓に転移が見つかった患者には、「ここに転移がありますが、まだまだ正常の部分が頑張って働いています」、「この転移が原因で、痛みが出たり苦しくなったりすることは、すぐにはありません」と説明をする。この話をするときだけは、毅然とした態度で、力強く言い切るようにしている。そうすると、患者さん、ご家族はとても安心されることが多い。痛みはゼロにできなくても、痛みに関連する不安や心配は、私(大坂巌：石川記念会HITO病院 緩和ケア内科部長)たちの言葉や態度で変えられると思っている。

●締めの言葉はポジティブで
　最後はポジティブな言葉で締めくくるという話し方は、血液検査の結果を説明するときにも利用している。腫瘍マーカーが上昇したり、肝機能障害が悪化していたとしても、例えば血算や腎機能など正常である点を最後に付け加える。「今日の検査では、肝臓の数値が高くなっています」、「でも、腎臓も正常ですし、貧血もない状態です」などのように説明をしている。そうでないと、ネガティブな言葉を引きずったまま自宅や病室に帰り、ずっとそのことを考え続けてしまうからである。些細なことだが、まだ正常に働いている機能に目を向けて、明日を迎えてもらえるような工夫は大切であると考えている。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,152


【2.3.1】基本的対応
痛みを訴えている患者やその家族に接するときに基本となる姿勢

　・あなた(がた)のことを気にしています。
　・あなたの痛みは本物だと思います。
　・あなたの痛みへの対応の仕方は立派だと思います。
　・どうしたら痛みが和らぐか、一緒に方法を探していきたいと思っています。
　・この痛みがあなたにとってどういう意味を持つのか考えていきたいと思います。
　・たとえ私が痛みを治療することに失敗しても、あなたのそばにいようと思います。
　・私とは気持ちが通じ合えないようなら、ほかの人を探すようにします。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,73

＃6
【2.3.1】基本的対応
開かれた質問(オーブンエンドクエスチョン)で始める
　最初から「どこが痛いですか？」「いつから痛いのですか」と矢継ぎ早に尋ねるのではなく、「今日はどのようなことでいらっしゃいましたか？」「お困りのことはどのようなことですか？詳しく教えてください」などのように話し、ゆっくりと患者さんの訴えに耳を傾けるのがよい。
　場合によっては「もう少し詳しく聞かせてください」｢いつから始まってどのように困っているか教えていただけますか？」のように伝え、患者の会話を促進することに努める。一見多忙な外来中にこのようなコミュニケーションは時間の無駄に思えるかもしれないが、著者(木澤義之：筑波大学大学院人間総合科学研究科講師／筑波大学附属病院緩和ケアセンター)の経験上、多忙な時ほどこのコミュニケーションは有用で、患者家族の最も困っていることを効率よく聴き出すことが可能となる。
,Mebio(2010),27,8,38

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
「麻薬を使いたくない」人に、「説得」してはだめ。何でそう思うのかを理解したい
　自分はこういう時は、「そうおっしゃる方には、何かそう思われるきっかけがあると思うのですが、よかったら教えてくださいませんか」と必ず聞いている。たいてい、「うなずける理由」が見つかる。
　「みんながうなずける理由」が一つ見つかった。緩和ケアには「正解」がないことが多い。「納得できる理由があるか」が、勝負なのだと思う。
そういう時には、「説得して使用するようにする」のではなく、「一度使っても、からだに合わなければやめてもいいんですよ」ということが、患者からみると「使う」動機になる、とされている。これが、患者の認識にそった「急がば回れ」なのだと思う。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,45

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
↓《重要です》
鎮痛薬を使おうとしない患者への対応
【鎮痛薬を使えば楽になるのに】
　「痛いのに、どうして痛み止めを使おうとしないの？」「楽になれる方法があるのになぜ？」患者に対してそんな思いを持った経験はないだろうか。人によれば「せっかく痛みをなんとかしてあげようと思っているのに、本人がいいならいいじやない」とややキレ気味に話す場合もあり、“誰のための疼痛緩和なのか？”疑問になることもある。
　痛みを訴えている患者に向き合う時、医療者もずいぶんいろいろな感情を抱いている。悲しくなったり、いら立ったり、その場から逃げたくなったりといったふうである。
　その感情、患者に伝わっていると認識しているだろうか？　
　苛立つ前に自分の気持ちをマネジメントすることが重要である。
　
【さりげなく自分の気持ちも話してみる】
　「どうして、お薬を使いたくないのですか？」その理由をきき、なるほどと思えば「そんな経験がおありなら使いたくないですね」と率直な気持ちを述べる。それと同時に「私は、もう少し楽になってもらいたいと思っています」「もう少し楽になる方法があるのではないかと思っていたのですよ」というように自分の気持ちもさりげなく伝える。医療者は、説明ということは得意とするが、自分の気持ちを話すことはあまりしない。
　本当のコミュニケーションは、この後から始まることが多い。「やっばり使ってみようかな」と決断される時には、「説明内容が理解できたから…」ではなく、「○○さんが私のこと心配してくれていたから…」「あの時、話し合って少し考えてみたの」といった医療者の気持ちが伝わったからという場合が多いように思う。
　　
【「待つ」ことが重要な疼痛緩和】
　医療者は、痛みに苦しんでいる患者をみている時にはなんとかしたい想いが先行して、患者の選択を待っている時間がとても長く感じられる。傾聴し、時には説明を繰り返す中で、患者自身が気持ちの整理をしている。患者自身が揺れている自分の気持ちをなんとか保とうと努力している時もある。「どっしり構えて患者の判断を持つ！」近づきすぎず、離れすぎずに。つまり、見守るということである。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,272

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
オピオイド開始に躊躇する患者との会話
　非オピオイド鎮痛薬で痛みは和らいだものの、オピオイドの開始が必要な場面。患者自身、疼痛コントロールが不十分と感じつつも、いざオピオイド鎮痛薬を始める段になると引いてしまう場合をよく経験する。オピオイド鎮痛薬に依存、耐性がないとの説明を十分理解し場合によっては自己学習していても、いざ、その場、その時になると、躊躇するという場面である。
　そんな時には、薬の話題からいったん離れて、痛みのために生活の中で何が困っているかを引き出してみる。そして、生活の中でのオピオイドを開始することの意義を考えられるようにするとよい。
　【もうひとこと】
　困っていることを引き出す別のフレーズとして、「目標」や「大切にしたいこと」を尋ねるのも、しばしば有用である。たとえば、目標を尋ねる場合には、
　「どんなふうになったらいいと思っていますか？」などと尋ねると、願いや大切にしたいと思っていることの表出が促され、オピオイドの意義をともに考えることができる。
　また、このようなことを尋ねてみると、逆に、患者の生活や「大切なこと」の視点からは、オピオイドを今すぐ開始しなくてもよい場合も出てくる。
　「今の痛みがあることで、生活の中でどんなことが困っていますか？」と尋ね、オピオイド鎮痛薬を開始するメリットについて、患者さんの生活の視点で説明する。または、ともに考える。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,40

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
がん疼痛マネジメントについての教育
【1】患者個別に応じた教育を行う
　有効性が実証された教育プログラムでは、痛みに対する「全般的な情報」よりも「その患者が実際に心配していることを明らかにし対応すること」が要素として含められている(Rimerら、de Witら、Oliverら、Laiら)。
　例えば、「一綬的にオピオイドでは麻薬中毒にはならない」と指導するだけではなく、「どういう心配をしていますか」などと、オピオイドを使用するうえで心配している内容やその理由を患者から具体的に聞いたうえでその患者の有している誤解を解消すること、患者がレスキュー・ドーズの使用方法がわからないのであればその方法を一緒に確認することなどカウンセリング技法も用い、冊子や要点を記載したカード、定期的な服用が確認できるピルボックスなどを活用して患者個別に応じた教育を行うことが重要である。

【2】継続して教育を行う
　有効性が実証された教育プログラムでは、1回だけではなく、時間の経過に伴ってフォローアップを電話や訪問で行ったり、初回の説明内容の録音や視聴覚教材を使用したり、痛み日記を確認したりして繰り返し教育を行っている(de Witら、Miaskowskiら)。つまり、患者の痛みや鎮痛薬についての理解は一度で得られるものでなく、また、レスキュー・ドーズの使用などは痛みのタイミングに合わせた継続した教育が必要であることが示唆される。

【3】教育内容として、痛みとオピオイドに関する正しい知識、痛みの治療計画と具体的な鎮痛薬の使用方法、医療従事者への痛みの伝え方、非薬物療法と生活の工夫、セルフコントロールを含める
　有効性が実証された教育プログラムに含まれていた教育内容を整理し、以下の【表　　がん疼痛マネジメントについての患者教育に含まれるべき教育内容】に示した。
(1)痛みとオピオイドに対する正しい知識
　患者の痛みやオピオイドに関する認識を確認し、痛みを緩和することの意義や痛みを我慢することの悪影響を伝え、また、疼痛緩和の障害となっている誤解に関する正しい知識を説明する。特に、オピオイドについての誤った認識(「麻薬中毒になる」、「寿命が縮まる」、「徐々に鎮痛効果がなくなる」など)がしばしばみられることかあり、その認識に至った患者個々の背景などを十分に把握したうえで、かん疼痛やオピオイドについての情報を提供していく必要がある。
(2)痛みの治療計画と具体的な鎮痛薬の使用方法
　患者の痛みを緩和するための治療計画、すなわち患者の痛みの原因、疼痛治療の目標、鎮痛の治療計画、具体的な鎮痛薬の使用方法、特に、定期的な鎮痛薬の服用方法、レスキュー・ドーズの使用方法、副作用の対策について説明する。
(3)医療従事者への痛みの伝え方
　痛みを医療従事者に伝えることの意義を伝え、痛みの評価、痛み日記など患者が痛みを医療従事者に伝える方法を習得することである。疼痛マネジメントがうまくいかなかったときの連絡方法についてもここに含まれる。具体的な痛みの強さを伝える方法としては、NRSが一般的に推奨される。
(4)非薬物療法と生活の工夫
　患者や家族が行っている有効な薬物以外の疼痛緩和方法を確認し、疼痛緩和につながる薬物療法以外の方法をみつけて行うように促す。例えば、「どのようにすれば痛みか和らぎますか、痛みが強くなりますか」などと評価し、生活のうえで痛みが悪化する要因や軽快する要因(温める、移動の仕方など)を観察し、生活に取り入れるように促す。
(5)セルフコントロール
　疼痛マネジメントを行うために患者が自分で痛みを観察するように促す。例えば、痛み日記やフローシートを用い、患者自身がコントロールしている実感をもてるように、一緒に患者が遂行しやすい方法を選択する。

【表　　がん疼痛マネジメントについての患者教育に含まれるべき教育内容】

痛みとオピオイドに対する正しい知識	以下の誤った認識がないかを確認する。 �@精神依存になる。 �A徐々に効果がなくなる。 �B副作用が強い。 �C痛みは病気の進行を示す。 �D注射がこわい。 �E痛みの治療しても緩和することができない。 �F痛みを訴えない患者は｢良い患者｣であり､良い患者でいたい。 �G医療従事者は痛みの話をすることを好まない。
痛みの治療計画と鎮痛薬の具体的な使用方法	�@患者の痛みの原因 �A痛み治療の目標 �B痛みの治療計画(化学療法､薬物療法､神経ブロックなど) �C鎮痛薬の具体的な使用方法 　　・定期的な鎮痛薬の服薬方法 　　・レスキュー・ドーズの使用 　　・副作用の出現と対策(嘔気･嘔吐､便秘､眠気､精神症状)
医療従事者への痛みの伝え方	�@痛みを医療従事者に伝えることの意義 �A痛みを医療従事者に伝える方法(NRS､痛み日記など) �B疼痛マネジメントがうまくいかなかったときの連絡先
非薬物療法と生活の工夫	�@患者や家族が行っている薬物以外の有効な疼痛緩和方法の確認 �A疼痛緩和につながる薬物療法以外の方法をみつけて行うように促す(温める、移動の仕方など)。
セルフコントロール	�@自分で痛みを観察し､コントロールするように促す。

,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,180


【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
痛みを我慢させないように
　患者が痛みを訴えるまで待つのではなく、よく尋ね、観察する。例えば、睡眠が妨げられていないか、活動が制限されていないかを知る手がかりにしたり、"痛み"よりむしろ、"不快"を尋ねる方が望ましい場合もある。家族の話を聴くことも役立つことがある。患者の「大丈夫」という言葉ですぐ引き下がらず、一歩進んで働きかける。
　医師に対してと看護師に対してとで訴える程度が異なることもしばしば認められる。十分な疼痛緩和を得るため、留意する必要がある。特に癌、あるいは余命について正確に告知されていない場合、強力な薬剤を避け、より軽い薬剤で我慢する、あるいは軽い薬剤に戻していきたいと希望することがある。告知されていない患者では、"モルヒネ"、"麻薬"などの言葉に強い衝撃を受け、極力これらの薬剤から脱却しようと考える場合がある。医師、看護師および家族間で綿密な連絡を持つことが重要である。
,緩和ケアハンドブック-心安らかな医療のために-(1995),,,55

　
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
「これ以上することがない」と言ってはいけない
　コントロールの難しい癌性疼痛を持つ患者に「もうこれ以上することがない」「できることはすべてやった」などとは決して言ってはいけない。他の方法がきっとある。出来ることをすべてするつもりであることを伝えると患者は安心する。また多くの症状を一度に消失させようと試みないで、その時点での問題点を少しずつ解決して行くように計画する。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,4


【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
とれない痛みにどう付き添っていくか
　進行癌患者の痛みをマネジメントするときに、WHO方式の癌疼痛治療法にしたがって適切にモルヒネを使用することは大切である。また、神経障害性疼痛などモルヒネの効きにくい痛みに対しては、鎮痛補助薬に対する知識を十分に身に付けることも不可欠である。しかし、癌が進行し、生命予後が1ヵ月をきるようになり、自分の力でトイレにも行けなくなるころには、いかなる方法をとってもとりきれない痛みというものが出現してくる。このようにとれない痛みにどう対応するかということにこそ、緩和ケアにおいて私たち医療従事者が持っておかなければならない重要な態度というものがあるのだと思われる。
　とれない痛みにどう付き添っていくのか、以下にポイントをまとめた。
　1)「もうあなたにしてあげられることは何もありません」とは決して言わない。
　2)何か新しい方法を考えており、試していくことを伝える。
　3)さまざまな鎮痛補助薬(向精神薬も含めて)の使用方法に精通する。
　4)「痛みをゼロにするのは難しいが、今よりは楽になるようにする」ことを保証する。
　5)さする、なぜる、温める、冷やす、マッサージする、など少しでも痛みが楽になる方法を探し実行する。
　6)痛みから少しでも気をそらすことができるような言葉かけをしたり、生活パターンを作る。
,ギア・チェンジ　緩和医療を学ぶ二十一会(2004),,,131
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,72


【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
↓《重要です》
取り切れない痛み
　たとえホスピスであっても患者さんによっては取りきれない痛みもあることの説明がきちんとなされているかどうかは大切なのではないかと思われる。
,緩和医療学(2007),9,1,70


【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
医師と看護師との連携を十分に
　たとえば、痛みがとりきれていない場合、患者は医師には「大丈夫です」と言い、看護師には「痛い」と訴えることがある。それは、痛み治療に取り組んでいる医師に遠慮してしまったり、「痛い」と訴えてしまうと医師がすぐに鎮痛薬の増量を提案したりするからである。多くの患者はできるだけ薬剤を使いたくないと考えているので、薬の増量までは望まないが、ただ痛みは残っているということだけを知っていてもらいたいと望む場合もある。
　このようなとき、医師と看護師との連携が不十分であれば、看護師が医師に「患者さんが痛がっています」と報告した場合、医師は「そんなはずはない」とこたえることになり、お互いに不信感が生じることもある。しかし、日常的にケースカンファレンスなどをもち、患者の微妙な訴えの差異をお互いに理解し合えていれば、より患者のニーズに沿った症状コン卜ロールが可能になるだろう。
,薬の知識(2003),54,6,3


【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
痛み・鎮痛薬に対する患者の考え方
　わが国の癌疼痛治療を受けている外来患者300人を対象とした調査においても、約60%の患者が「癌の痛みはがまんするもの」、約40%の患者が「癌の痛みはやわらげることができない」と考えている。また、痛みを訴えることを躊躇する原因として、「痛みは病気の進行のためではないか」、「痛みを訴えると治癒を目指す治療をしてもらえないのではないか」などの不安、「家族に心配をかけたくない」、「がまんするのが美徳」、「医療者を困らせない良い患者でありたい」という信念、さらに鎮痛薬に対する懸念や抵抗感が報告されている。
　問診例：
　「麻薬と聞くと心配ですよね？」、「鎮痛薬がどんどん増えるのも心配でしょうかね？」というように不安の表出を促し、どんなことが心配であるかを尋ねてみる。
　「痛みがあっても、薬で対処するかどうかについては、一緒に相談していきます。」と"痛みを訴えると鎮痛薬を増量されるのでは？"という不安に対応する。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,25


【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
患者に確かな情報を伝える
　不確実な情報によって、患者の苦悩は増し、事態に対処できるという意識が損なわれる。なにが起こっているかを患者に教えることで、患者は事態を違った考え方で捉えることができ、無力感を感じることが少なくなる。薬剤に関する教育を受けた患者は、受けていない患者に比べて薬剤の服用に関してコンプライアンスがよく、麻薬性鎮痛薬の使用についての不安が少なく、痛みのレベルが低いという研究がある。起こる可能性のある副作用について患者に教えても、副作用の発生は増加しないし、それ以外の悪影響も起こらないという研究もある。
,癌性疼痛治療のガイドライン(米公式)(1998),,,77


【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
症状の評価のしかた、症状の認識
　継続してみている患者であっても、身体のどこにどのような症状があるのかについては、特に注意を払うべきである。しばしば、毎日みている患者に対して「痛みはどうですか」と、患者の問題点を痛みという先入観で決めてしまいがちである。患者が症状の変化を常にうまく説明できるわけではない。「先生が痛みのことしか聞かなかったから」という言葉は比較的よく聞かれる。
　しかし、進行がん患者では症状の変化は著しく、早期に緩和可能な症状を見逃してしまい、結果的に患者の苦痛が増してしまうことがある。初診時ばかりでなく、定期的に新たな症状の出現についての質問を投げかけることを習慣にするベきである。
,緩和ケア(2000),,,21

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
市民が持つ麻薬に対する偏見
　痛みの訴えをためらい、鎮痛薬を嫌う患者がいるとすれば、それは知識不足が原因である。市民は「がん」や「麻薬」についての新知識を必要とすることなく日常を過ごしているため、数十年前に家族の一員ががんに罹患したときの知識のままで今日を迎えている。そうした患者と家族にとっては初めて知る「最新のがん痛みの治療法」であるため、早いうちからわかりやすく「痛みは消失できる、麻薬指定鎮痛薬は中毒(依存症)を起こさない、命を縮めない、廃人をつくらない」ことを医師、薬剤師、看護師などが全員で患者にも家族にも伝え続け、痛みがあれば訴えるよう促すべきである。そうすることなしに市民が持つ偏見は是正されない。
　痛みを我慢する患者もいると言われることがあるが、誰もが内心では「痛みがなくなったらどんなに楽か」と思っている。そうした心情を理解して患者に接するべきであるし、麻薬指定鎮痛薬の使用を嫌っていた患者が、モルヒネを開始して痛みが消えると、「もっと早くから飲み始めればよかった」というのが普通である。このことを肝に銘じて痛みの治療を進めるべきであるし、このような患者の言葉は次の患者への痛み治療の説明時に活用すべきである。
,がんの痛みをとる！(2009),,,139

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
コンプライアンスを改善する他の方法
　患者や家族が持っている恐れを一掃し、言葉に出さない疑問にも答え、誤解を解いた後でも、どうしてもオピオイドを飲みたがらない患者に出会う場合がある。患者の大半は、身体的不調は彼等の状態の一部で改善されないだろう、と鎮痛を試みることさえ無意味だと信じ込んでいる。他の患者の中には隠蔽された問題を持っているので、それを掘り起こす必要がある。

●実践ポイント：　コンプライアンスを高める
・患者が今オピオイドを使っても、将来もっと痛みがひどくなった際の効果的な鎮痛に支障をきたすことがないことを安心させる
・患者にオピオイドによる副作用は、他の薬を追加するか、他の種類のオピオイドに変えることで対応できることを説明する
・二重効果の教義について説明し、オピオイドに関する宗教学的教えに関する誤解を解く
・患者に痛みを緩和することによって得られる重要な機能的目標を挙げてもらう
・患者がまだある痛みを自覚することを伝えない場合は、もっと正確な評価ができるように．患者が相談することができる家族や友人に手助けしてもらう
・患者に痛みと病気の重症度は相関性がないことを説明する
・罪悪感、否定、怒りが隠されていないか注意深く質問する
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,68

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
オピオイドへの恐れ
　多くの患者にとっては、癌そのものではなく、痛みが問題である。もし彼等がオピオイドを服用し鎮痛が得られれば、彼等はもはや寝たきりではなくなり、家族や社会にとってより効果的に働きかけることができるようになる。しかしながら、彼等は自分自身の狭い限界のなかで妥協し、目標を掲げることさえもできなくなってしまっている。筆者（Janet L.Abrahm）はそのような患者に機能的な目標を打ち立てることを勧めている。あなたは、「痛みがあるために今はできないけれど、痛みがなければ何をやりたいと考えていますか?」と質問するかもしれないが、患者によっては以下のように尋ねることを勧める：

　「ご主人に朝食を準備したいと思いますか?」
　「子供を野球場に連れていきたいですか?」
　「釣りに行きたいですか?」
　「教会に行って礼拝が終わるまで座っていたいですか?」

　患者はこれらの問いかけの中から目標をみつけるか、他に妥当な目標をあげることができる。その目標を使って、彼等に痛み止めの薬を飲むように促す:「処方された薬を飲めばあなたはそれができるようになるし、長いこと諦めていたことができるようになりますよ」。　これはとても有効な方法で、痛みさえなければ機能可能な患者の動機づけに成功する。あまりの痛みに苦悩絶望し自殺念慮を訴えた患者でさえ、これらの実現可能な目標を尋ねることで反応を示し、適切な鎮痛薬を飲むことによって目標達成することができる。霊的共同体からの精神的支援を失った患者も再度それによってもたらされる快適さを取り戻すことができる。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,68

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
痛みを持っている事実を患者に受け入れてもらうよう説得する
　人によってはただ単に「良い患者」を演じたいだけかもしれない。かなりの疼痛があるにも拘らず、とても勇敢で、快活で、外来で診察する際には感謝にあふれ、医師を喜ばせたがるタイプである。家族があまりの痛さに夜も寝れずにのた打ち回っているという電話を突然掛けて報告してくるまでは、彼等は医師を騙し通すことができる。
　筆者(Janet L.Abrahm)は、ある程度までは、患者は医師が処方した薬が効いていないと報告するのを恐れているのではないかと考えている。なぜならば、そうすることによって医師が怒ったり見放したりするのではないかと恐れているからである。別に医師が怒って患者を追い出すという意味ではなくて、もし感謝ではなく文句を言えば、医師が患者を診るのを前ほど楽しみにしなくなるのではないかと心配するのだと考えている。
　患者が「良い患者」という仮面をはずしたがらない時でも、家族はとても役に立つ。最初の痛み緩和の会話に患者と一緒に家族にも参加願うことはとても有意義だと判った。筆者（Janet L.Abrahm）が、患者の症状緩和をとても真剣に考えていることを家族に伝えることによって、治療効果があまり芳しくない時には家族が知らせてくれるようになるからである。
　筆者には、外来予約の前に、家族が家で患者が実際はどのような状態なのか知らせてくれる人が数名いる。彼等は、この電話のことを絶対に患者に打ち明けないように頼み、筆者は大概の場合、患者との対話の中で、家族が耳打ちしてくれた問題に「導く」きっかけを得ることができる。すると、患者は、そのことを筆者に話すように家族が促したけれど、「私は先生を煩わせるほどのことではないと思って」言わなかったことを認める。患者には、治療計画が変更になったことを家族に伝える電話をすることを伝える。筆者は同時に、患者が自分自身の問題を話してくれたほうが実際は楽であることを伝える。そうすると、時間が経過するうちに困ったことを話してくれるようになる患者もいる。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,69

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
痛みの強さは疾患の進行度と相関性がない事を知らせる
　痛みの強さは疾患の進行度と相関性がない。他の患者の中には、痛みと疾患の進行度とが相関していて、痛みがあるほど病気が重く死期も近いと恐れて、実際に自覚している痛みの重さを受け容れることができない人がいる。このような患者の気持ちは理解できるが、彼等は実際どれだけの痛みに悩んでいるのか医師に報告するのを恐れる。
　オピオイドヘの偏見を明らかにすることが大切なように、疼痛に関する隠された誤解の存在を予想することは大切である。彼等には、どんなに小さな傷であっても、場所が悪ければ(神経損傷や骨折など)とても酷い痛みの原因になり得ることを知らせる。この頻似性は痛みの程度は疾患の進行度や予後とは関係のないことを理解させるのに役立つことがある。そうすれば、彼等はもっとあなたにどれだけの痛みを抱えているのか正直に打ち明けることができるようになる筈である。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,69

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
患者の水面下の悩みを掘り起こす
　最後に、どんなに努力してもどうしても痛み止めの薬を飲みたがらない人がいる。筆者（Janet L.Abrahm）は時々患者の水面下の悩みを探ることに成功してきたが、その中でもよく見られるのが、罪悪感、否定、そして怒りである。
　罪悪感。患者の中には、最大の努力を図っても、鎮痛に関する試みを拒絶しようとしているように見受けられる者がいる。筆者はそのあまりにも多種な理由にいつも驚かされる。ある、ベトナム戦争からの帰還兵は、遂に、筆者に「後で苦しむより今苦しんでおいた方が良い」と言った。どうしてそう考えるようになったのか彼ははっきりとは一度も説明はしなかったが、彼は、今痛みに苦しむことで、死後の終わりのないお仕置きから救われると信じていた。この会話の一週間後位に彼は痛み止めを処方するのを許してくれた；その数週間後、彼は痛みから解放された状態で亡くなった。
　ここでの鍵は、彼の感情を明かすために患者からの信頼を十分に得るということであった。
　もし筆者が彼の苦闘をもっと早期に見破ることができていたら、精神科や宗教家を紹介し、彼の隠し事を話してもらい、恐らく彼のスピリチュアルな苦悩を取り除くことができたかもしれない。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,70

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
「”痛い”から何も出来ないのよ！”痛い”からなのよ・・・」
　患者によっては、痛みにより癌がもたらした障害の大きさを否定しようとすることもあるようだ。広範な乳癌転移で数ケ月間寝たきり状態の女性患者の家族は、一見彼女の痛みを軽減できない筆者（Janet L.Abrahm）の能力の欠如に、動揺していた。どんな治療を試みても、彼女の痛みはいつも「10」か、「身を切られるような痛み」だった。筆者が遂に、痛みがなければ何をしたいか患者に尋ねると、彼女は全く本気でバーモント州でスキーをする、と言った。彼女の返答から、痛みが消えることは絶対ないだろうと考えた。なぜならば、もし痛みが消えてしまえば、彼女にとっての一番の防御機構である否定もなくなってしまうからである。そうなれば、彼女は、痛みではなく、癌そのものが彼女に与えている影響を直視しなくてはならなくなるからである。
　このことが理解できてから、彼女の家族には、何か他の物指しで痛み止めの効果を評価しなくてはいけないことを説明した。機能的物指し(食事は摂れているか？　寝ているか？　他の人と係わり合いを保っているか?)はオピオイドがいくらかは作用していることが評価できる。彼女の家族は、これらの物指しをあてにしてオピオイドを調節するのに慣れ、彼等はできる限りの安らぎを与えることができていると安心することができた。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,70

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
痛みの訴えで隠された怒リ
　患者によっては、医師や薬に対して怒りを露わにするが、筆者（Janet L.Abrahm）達に伝えることを許せなかったり、気持ちを押し殺してしまってどんなに彼等が敵意に満ちているか自分で気付けなくなっていることもある。彼等は気分が不快なことを知っていて、医師に苦悩を和らげてもらいたいと思っている。従って、彼等は怒りの原因を医師が取り除くまで「痛み」を訴え続ける。「痛みの原因は何だと思いますか?」と尋ねることは、疼痛の原因が解剖学的に特定できない癌患者の隠された怒りを発見するのに有用である。一度原因が解明できれば痛みを取り除くことができる。

痛みの訴えで隠された怒リ
　ラング夫人は大腸癌の完全切除後に吻合部局所に再発した腫瘍を摘出した後、一ケ月も続く腹痛を訴えていた。痛みの原因は何であると彼女が考えているか尋ねたところ、驚くことに、彼女は「私は、痛みの原因は、先生達がみんなで私に内緒にしているショア医師が取り残した癌だと思います。最初の手術を受けた時、先生は私に『全部取れた』と言っていましたが、それが彼の嘘だったことを知ったのです。癌は又大きくなってもう一度手術を受けなくてはいけませんでした。どうしてもう癌がないとあなたが言うことを私が今信じることができるでしょうか?」それから全ての医師への、彼女の率直な怒りと、失望と、不信について包み隠さない話し合いがもたれた。その後外来でその話し合いを何度か持つと、痛みの訴えは消えていった。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,71

＃5
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
いかに知識の無い医療従事者が患者の苦悩を招くか
　オピオイドを投与したり飲ませたりする上での心配事は、患者と家族だけの問題ではなく、同様に医師や看護師、救急室や外来を含めて患者と接する全ての医療従事者にも起こる。あなたがオピオイドを処方することに慣れていて、患者と家族にその必要性を説明したとしても、もし他の医療従事者が同じような見解を持っていなければ全てが水の泡になってしまうことがある。
　医師や看護師の中には、いかに患者が進行癌に苦しんでいても、必要なだけのオピオイドを処方する際の法律的な責任についての誤解を持っていることがある。彼等はこのような患者が必要とする高量のオピオイドを処方することによって、捜査されたり、告発されたり、懲戒されたりするのではないかと考える。実際には、癌末期の患者を十分に治療しないことの方が法的に罰せられる可能性が高い。米国最高裁判所は疼痛症状緩和を最大限に追求したVaccov. Quill の権利を認め、死期を早める可能性があったとしても、どんな薬物であっても苦痛を緩和するために使用する権利を認めた。1999年、オレゴン州の検察医師会はある医師を、担当した6人の患者の痛みの緩和が不十分だったと懲戒した。カリフォルニア州では、鎮痛に消極的だったある医師を患者家族が訴えたことにより、疼痛管理と末期医療に関する生涯学習(CME)の必須受講を言い渡された。
　又、看護師又は研修医は、時にせっかく医師が築いた疼痛治療計画と患者の信頼を、不用意に妨害することもある。

「いかに知識の無い医療従事者が患者の苦悩を招くか」
　残念な記憶の一つとして、癌とは関係なく胆石による胆汁うっ滞のために入院した、進行した多発性骨髄腫のある患者の症例を思い出す。ハインズ氏には過去にアルコール依存症の既往があった。彼の息子の一人はヘロイン依存症で、ハインズ氏の家族に多大な悪影響を与えていた。彼の痛みをとるために、時間を掛けて説得して、どうにかやっと90mgの徐放性モルヒネを一日3回内服するように説得した経歴があった。胆道閉塞のために入院する前には彼の日常の活動は保たれ、痛みもなく、薬からの副作用も特にない状態であった。
　しかし彼が入院して落ち着いたところで筆者（Janet L.Abrahm）が訪問してみると、彼はとても落ち込んで怒っていた。彼は筆者に、「あんなモルヒネなんか二度と摂るものか！」と言った。「何かあったのですか？　それはいったいどうしてですか?」と尋ねると、彼は以下のように答えた。
　筆者が研修医に普段飲んでいる薬を伝えたら、彼女は「ものすごい量のモルヒネじゃないですか？　こんなに大量のモルヒネを使っている患者を診たことかありません。本当にこんなに必要なのですか?」と言うんです。そして、部屋から出ると看護師に同じことを話すのが聞こえました。彼等は私を世界中で一番の悪者のような目で見ました。私が中毒者だと思っているに違いありません！
　彼等の言うことは本当ですか？　先生はモルヒネが他の薬と大して変わらないように扱っている。先生は私のモルヒネの量が特別だと考えていないようなので、私もそんなに特別に多い量だとは考えてみたこともありませんでした。でも、私の息子のようになりたくないですし、家の恥にもなりたくないのです。だからもうモルヒネは欲しくないです。痛みに耐える方がましですから。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,71

＃10new!
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
コーチング的アプローチ
　コーチングとは、対話を重ねることを通して、クライアントが目標達成に必要なスキルや知識、考え方を備え、行動することを支援するプロセスである。下図にコーチングの位置づけを示す。ASK(問い)⇔TELL(教える)、解決⇔問題を対比させると4象限に分類される。この中で、コーチングは右上の第一象限に相当する。コーチングは教育や指導という立場ではなく、患者の目標達成をサポートするのに役立つ。コーチとクライアントという関係性は、医療従事者と患者、ご家族の関係性に相当する。
　例えば、「痛みが楽になったら何をしたいですか?」、「痛みがない日常を想像してみてください」、「痛みをとることは、○○さんにとってどれくらい重要なことですか?」などのように質問を重ねていく。患者は、自分の言葉で答えているうちに疼痛治療の意味を見出し、オピオイド鎮痛薬を服用することの意義を自覚できるようになるかも知れない。
　大切なことは、治療のゴールを共有することである。可能であれば、痛みが取れた状態を具体的にイメージできるようにすると良い。そうすることによって、患者、ご家族の心理的バリアを下げることができるかも知れない。

　コーチングの位置づけ

　
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,132

＃10new!
【2.3.1】疼痛コントロールのための患者教育
NCCNが示す患者教育のガイドライン
患者・家族に必要なことを評価するために医療チームが行うこと
・教育資料を提供する
・教育の理解を深めるためのリテラシーを評価する
・患者・家族にとっての痛みの意味と影響を評価する
・疼痛マネジメント、疼痛の知識、疼痛治療に対する患者・家族の期待を評価する
・オピオイド鎮痛薬の使用とリスクについての意味と理解を評価する

疼痛マネジメントに関して、患者・家族に伝えるメッセージ
・痛みを和らげることは医学的に重要であって、痛みを我慢することに医学的なメリットはない
・通常、痛みは鎮痛薬で十分にコントロールできる
・持続的な痛みに対しては、鎮痛薬を定期的に服用することでコントロールできる
・他の症状(便秘、吐き気、だるさ、眠気、抑うつ)を治療することで、痛みのコントロールがしやすくなる

オピオイド鎮痛薬に関して、患者・家族に伝えるメッセージ
・モルヒネなどの鎮痛薬は、激しい痛みを和らげるための重要な薬です
・これらの薬が効かない場合は、他の多くの選択肢があります
・痛みの治療にのみ使用し、睡眠や不安などの気分の問題を改善するためには使用しないでください
・医療従事者と密に連携することで、これらの薬は安全かつ適切に痛みを和らげ、不快な副作用を防ぐことができます
・鎮痛薬は、処方された通りに、処方された人のみが服用してください
・疼痛マネジメントが十分でない場合には連絡してください

患者・家族と医療者のコミュニケーションは、ケアの目標を達成するための重要な手段
・医師・病院への連絡方法を知っていることを確認する
・痛みを訴えることは「不満」などではなく、治療のための重要な情報源であることを説明する
・患者が鎮痛薬によって起きていると考えている問題に関心があり、解決方法があるかもしれないことを説明する
・疼痛マネジメントを期待する権利があることを伝える

以下の内容を患者・家族と確認し、日付入りの書面で提供する
・処方薬、薬効、服用方法、服用時間のリスト
・副作用と生じた際の対処法のリスト
・連絡が必要な場合
　-処方箋の入手や薬の服用に問題がある
　-新たな痛み、痛みの変化、または薬で緩和されない痛みがある
　-悪心・嘔吐で1日中食事ができない
　-3日間排便がない便秘
　-日中、眼が覚めない
　-混乱
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,128




　
【2.3.2】「癌患者の痛みの訴えを信じること」

　　　　　　参照→【2.1.2】「精神的痛み」
　　　　　　　　　↑《”精神的痛み”とは、”心の苦しみ、苦悩”です。》
　
【2.3.2】
患者は痛み情報を伝える役割を持つ
　痛みの強さや治療による痛みの消長について患者が感じていることに耳を傾けることが重要である。患者は痛みについての情報を医療側に伝える役割があり、このために患者も治療チームの一員であると考えられる。患者の訴えが医療側が考えているものと大きな差があるときは、その理由はなにかを検討すべきで、安易に「大げさな訴えの患者」と独断的に判断すべきではない。処方内容をどう改訂したかを患者に知らせ、その結果の除痛状態を翌日必ず患者に聞くことを心がける。
,癌患者と対症療法(1995),6,1,53

　
【2.3.2】
患者が「痛い」と言ったら痛いのである
　痛みは患者の心理因子が大きく作用する。しかし、注意すべきことは、心理影響による痛みと曲解することは最も大きな過失となり得ることである。そうではなく「痛む」と言っている患者のことばをありのまま受け入れることが基本である。
　痛みは本来、心身両面の体験であって、「患者本人が痛いと言っているもの」と定義するのが最もよいということを、忘れてはならない。具体的にはまず「痛い」という訴えを十分に聴き、その上で診察し、痛みと関連づける所見が見あたらない場合は、とりあえずの除痛薬を投与しつつ様子を見ることを患者に伝え、他の因子を探すべきである。不安や寂しさゆえの痛みの訴えの増強は、このような対応の経過と共に焦点が絞られてくることが少なくない。
,がんの症状マネジメント(1997),,,4


【2.3.2】
患者の痛みを精神的なものとして片付けてないか
　「痛みが精神的なもの」という表現は、了解不能な場合に慣例的に用いられるが「精神的な痛み」とは全く別のものである。感情的なことで傷つき心が痛むことは誰でも理解できるはずである。なかなか良くならない痛みに対して、何か見落としはないか、何か軽減できる方法はないかを、繰り返し問い続けることが、よりよい鎮痛に結びつく唯一の方法である。
,がんの症状マネジメント(1997),,,22


【2.3.2】
患者の痛みをあるがままに受け入れよう
　看護師は痛みと痛みによって被っている不利益について患者がありのまま表現できるような環境を整えるという大切な役割がある。このことに気付き、患者の痛みをあるがままに受け入れようと行動している看護師は、残念ながら今でもそれほど多くない。看護師だけではなく、医療チームのメンバーの多くは、痛みという症状を客観的に把握でき、測定できるかのような行動を無意識のうちにとっている。そのため患者の痛みをあるがままに受け入れる配慮に欠け、患者の本当の痛みを知るに至らないことが多い。
　たとえば、患者が痛みを訴えたときに痛みを訴えない他の患者と比較され、看護師から大げさな患者あるいはわがままな患者であると受け取られることを恐れ、患者が体験している痛みを正直に伝えないことがある。また、多忙なゆえに看護師は往々にして訴えの少ない患者を好む傾向にある。このことに患者が気づくと、患者は医師や看護師に「良い患者」と思われたいがために痛みを過小に表現していることも日常みられることである。
,オピオイドのすべて(1999),,,150


【2.3.2】
「笑い」は慢性の癌性疼痛に効果的　　(原文のまま引用)
　「どのように疼痛に対処していますか」ということを53人の癌患者に質問したのです。鎮痛薬を用いてはいるが、そのほかに「自分自身で疼痛にどう対処しているか」という質問です。その結果、「笑い」が慢性の癌性疼痛に効果的なものであるという答えが返ってまいりました。患者が笑ったり誰かに話しかけたりする、という様子を見て、疼痛を訴えていないのではないか、というように考えてしまうかもしれません。しかしそれは患者が一所懸命疼痛を我慢しようとしている行為である、ということも考えられるわけです。
　したがって、覚えておかなければならないことは、患者が「痛い」と訴えた場合にも、なかなか信じ難いような状況があるということです。それは患者が、痛みがあることを感じさせるような行動を必ずしもとらないからです。また痛みが何週間も続くと、患者自身が痛みを表に出すことを止めてしまうことがあるのです。その際にやはりナースとしては疼痛の存在を認識し、理解できなければなりません。疼痛を表現する訴えがないからといって、疼痛がないというわけではないのです。
,ホスピスケアのデザインPART2　疼痛と告知(1993),,,10




　
【2.4】「モルヒネによる疼痛管理における基本的事項」

　
【2.4.1】「モルヒネ服用時の患者指導」
　　　　　　　├→注意すべきポイント
　　　　　　　├→オピオイドに対する誤解
　　　　　　　├→具体的な指導例
　　　　　　　└→トラブル事例
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　
　　　　　　参照→【2.3】「疼痛を持つ患者とのコミュニケーション」
　　　

＃9
【2.4.1】注意すべきポイント
薬物療法に関する教育
1.オピオイド鎮痛薬について十分に説明する
2.薬物の服用がなぜ必要なのかについて、意味づけする
3.鎮痛薬の性質や使用方法、副作用について説明する
4.オピオイド鎮痛薬に対する不安や疑問を解消する
5.患者の痛み体験を家族がどう理解しているか、アセスメントする
,ペインクリニック秋号(2019),40,,309

＃5
【2.4.1】注意すべきポイント
↓《重要です》
医療用麻薬の開始時に伝えるべき内容
1．使用する鎮痛薬は医療用麻薬である。
2．鎮痛効果が途切れないように決まった時間で内服する。
3．患者ごとに必要量が異なるので,疼痛効果をみながら十分に痛みが取れる量に調節していく。
4．オピオイドは強い鎮痛作用がある薬物であるが、最後の手段ではない。
5．疼痛治療で医療用麻薬を使用麻薬中毒や廃人になったり、寿命が縮まるようなことはない。
6．眠気・便秘・嘔気の副作用がみられるが、予防でき、その対策は図れる。
7．痛みの原因がなくなれば、徐々に減量することもできる。

　これらのことを、患者さんの不安を傾聴しつつ、ていねいに、また、わかりやすく説明することが肝要である。矢継ぎ早やに説明をしても、医療者側からの一方的な情報の押し付けになるばかりか、かえって拒薬につながることもある。また、服薬指導は家族も交えて指導を行うことが大切である。患者自身は納得していても、家族の誤解によって拒薬につながるケースも少なくない。患者理解と家族理解は時として大きく異なる場合があるが、医療用麻薬を開始したのと同時に、その副作用のため、例えば眠気が強くなると患者と家族の会話は成立しなくなり、「くすり」を開始したためであると患者家族は強い疑念を抱く。投与初期にみられる反応と、適量投与による眠気との判別をしながら説明することも、時に必要となる。こういった些細な誤解から治療全体への疑念と誤解を生じ、患者・家族とのコミュニケーションが一時的にも悪化する経験がある医療者も少なからずいるのではないだろうか。患者家族の多くは、大切な患者本人に対するきめの細かい医療者の対応を観察しており、それゆえに医療用麻薬を処方した後のfollow upが重要である。
,ペインクリニック別冊春号(2010),,31,96

＃9
【2.4.1】注意すべきポイント
モルヒネ使用に関する患者教育を始める前のポイント
1.患者・家族とゆっくり話ができる時間と場所を設定する
2.患者・家族のペインマネジメントや薬物に関する知識や考え、生活パターンなどを十分に聞く
3.わかりやすい説明を心がける
4.オピオイド鎮痛薬の使用について、患者が医師からどのような説明を受け、どう理解しているかを把握する
5.患者がオピオイド鎮痛薬に対してどのような印象をもっているかをアセスメントする(過去の経験、麻薬に対する抵抗感など)
6.患者の主観的な痛みを理解する

　患者が持つオピオイド鎮痛薬に対する印象も重要である。初めてオピオイド鎮痛薬を服用する場合、最初に述べたように、「麻薬」そのものに対する抵抗感が強い患者もいる。その場合には、麻薬について、�@もともと人間の体の中でモルヒネは作られていること、�Aケシの花の成分から抽出されたもので自然由来であり、もともと痛みがある患者さんが使用することにおいては、体に負担がかかりにくいこと、などを説明することが重要である。一方、すでにオピオイド鎮痛薬を使用した経験があり、初めて使用した時の副作用である眠気や吐き気がうまくコントロールされず、抵抗感がある患者もいる。オピオイド鎮痛薬の3大副作用は、眠気・吐き気・便秘であり、それらの症状に適切な対処方法を組み合わせて使用していくことがオピオイド鎮痛薬導入の成功への一歩となる。

痛みを緩和する意義についての教育
　患者が自分以外の人に痛みを表現すること、そして、感じている痛みをどうして欲しいと思っているかを表出することの大切さを教育することが重要である。例えば、本邦では、昔ながらの、「痛みは我慢すべきもの」という価値観がある。また、痛みがあることを敗北ととらえ、あたかもその症状がないように過ごす患者もいる。痛みがあることは心身に影響を及ぼし、我慢することがけっして良い結果を生まないということを、十分に患者に説明し、理解を得る必要がある。
　さらに、先の報告でもあったように、患者本人が積極的にペインマネジメントに参加することの必要性を説明する。がんという病気は、進行するにつれて、自分で自分のことができなくなることが多い。一つひとつ喪失していく体験をする。がん治療は、医師にその方法を任せるしかなく、仕事上の役割、家庭の中の役割の変化など、少なからず、その患者の自己コントロール感を揺るがされる状況に置かれる。その際、「自分の中でこれはできる」といった感覚を持つことは、自分自身を維持することにつながる。がんの進行によって、症状の出現は免れないとしても、その症状について、鎮痛薬などを使って自分でコントロールできる感覚は、患者の救いへとつながる。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,308

＃10new!
【2.4.1】注意すべきポイント
鎮痛薬をなかなか飲まない患者への対応の要点
・何が理由かを確認する
・身体的な副作用・精神的な副作用−副作用に対応する
・もともと(何であれ)薬や注射を使いたくないという価値観−ひと通り説明したら待ちの姿勢
・自信をもって飲んでいいことを明るく言う−(「なるべく飲まないほうがいい」はNG)
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,110

＃10new!
【2.4.1】注意すべきポイント
医療用麻薬の導入を迷っている患者の意思決定支援
A：「医療用麻薬を始めようと思います」
B：「医療用麻薬を始めることができますが、○○さんがどのように思っているのか教えていただけませんか?」
　Aでは患者の意思が反映されておらず、逃げ場がないような雰囲気である。
　一方、Bでは患者の気持ちや考えを確認するようにしている。
　一般的には、喜んで是非お願いするという患者は少なく、躊躇する患者が多いのではないだろうか。医療用麻薬に対する患者の認識や抱いているイメージを確認することが大切である。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,153

＃10new!
【2.4.1】注意すべきポイント
服薬と患者の認識を確認する
　「服薬と患者の認識を確認する」ということは、意外と忘れがちである(下表)。
　オピオイドが「効きすぎている」とき、徐放性オピオイドを自己判断で疼痛時に重ねて内服していたり、フェンタニル貼付薬を自分で追加して貼ったり、はがし忘れていたりということがある。最近はなくなったが、貼付薬が発売された直後の頃、薬局での服薬指導もあまりなかったのだろう、受診時に処方したすべての貼付薬を貼っていた患者がいたりした(偶然ちょうどいい鎮痛コントロールだったが…)。
　患者によっては、「副作用より痛みのほうがまし」と考える人はかなりいる。特に、中程度以下の痛みであれば、悪心が出たり、精神症状や、眠気というほどではないにしろ集中して考えることができにくくなることは患者にとって痛みよりストレスになることがある。そういうときは、まず、鎮痛薬をやめるということが(あたりまえに聞こえるが)大事である。医療者は「痛みをとろう」ということだけに集中しがちだが、痛みは患者の困ったことの1つにすぎない。一度引いて、また様子をみて、次には副作用管理をしっかり強めて仕切り直すほうがいいと思われる。たとえば、オキシコドン、ノバミンで開始して悪心がつらかった患者には、トラマドール(オキシコドンでもいいが同じ薬をまた飲むのはそれだけでもハードルが上がる人も多いので)、オランザピンで仕切り直す、同じように、モルヒネ、ノバミンで眠気が強かった人には、オキノーム屯用、トラベルミンで仕切り直すなど、薬をやめる方向での工夫が必要である。

【服薬と患者の認識を確認する】

服薬を確認する
・多く飲んでいないか?フェンタニル貼付薬をはがし忘れていないか? 　　・制吐薬を飲んでいるか? 　　・「吐いちゃったので胃が悪いと思って薬(ノバミン)はやめてました」
患者の認識を確認する
・「眠いのはつらいですか?それとも、うとうとしているのはかえっていいですか?」 　　・「気持ち悪いなら痛いほうがいい」

,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,28

＃10new!
【2.4.1】注意すべきポイント
保険薬局でのオピオイド服薬指導
　保険薬局では患者の状態について情報が少ないため、まず患者の背景や病状などの情報収集から始める。どんなことでも話してもらえるような雰囲気を作り、信頼関係を築くことで、適切な服薬指導を行うことができ、痛みやオピオイドの使用について不安のない生活を送れることにつながる。それぞれの患者が理解しやとすい言葉や方法を使って説明することが大切である。

●まずは情報収集
　「医師から説明を聞いたので、わかっています」と服薬指導を断られることも少なくない。特に、初めて来局した場合などは、こちらから一方的に情報を根掘り葉掘り聞き出すだけでは相手も話しにくいので、焦らずに少しずつ心を開いてもらえるように、時間や回数を重ねて情報を得ることが必要な場合もある。時には他愛もない世間話から、患者の家族関係や生活スタイル、環境などが確認できることもある。一方で、配慮を欠いた情報収集が治療の妨げになってしまうこともあるので、注意しなければならない。
　初めて来局する患者にオピオイドが処方されていた場合、その薬が初めて服用するものなのか、入院中から服用していたものなのか、などを聞く。「××というお薬は、今までに飲んだことはありますか?今はどんなお薬を飲んでいらっしゃいますか?」というように、お薬手帳をもっているのであれば一緒に確認しながら、薬歴を確認する。
　そして、「△△というお薬について、先生からどのように説明されましたか?」と、医師からの説明内容を確認することも矛盾のない説明を行うために重要である。

●情報提供で誤解を解く
　患者には納得してもらっても家族の理解が得られないケースもある。特に、レスキュー薬が正しく服用されない原因のひとつに、家族が「レスキュー薬は1日2回まで」などと回数を制限しているケースがある。これは、「痛いときに飲んでください」と説明されただけで、頭痛や歯痛などで使用する頓服薬と同じ鎮痛薬であると誤解されることによる。

【処方されたオピオイドの情報提供のポイント】
　・それぞれのオピオイド製剤の特徴
　・ベースのオピオイドを定時で使用することの必要性と服用方法
　・レスキュー薬の役割と必要性
　・レスキュー薬の使用方法
　・それまで使用していたNSAIDsとオピオイドの違い
　・オピオイドの副作用とその対処方法

●情報提供は積極的に
　処方が徐放性オピオイド製剤のみで、レスキュー薬は処方されていない場合に、「痛みが出たときの対応について先生から何か説明がありましたか?」と聞くと、何も説明されていないことがある。そのようなときは「こちらの時刻を決めて飲む痛み止めと違い、すぐに効果が現れる痛み止めもあります」とレスキュー薬の存在を伝えます。そして、「今日処方された痛み止めで痛みのコントロールがつけば問題ありませんが、ベースの痛み止めの効果が切れて痛みを感じるようなことや、突然出てくるような痛みがあるようでしたら、即効性の痛み止めもありますよ」と話す。
　そうすると、患者や家族から「薬の名前を教えてください」と言われることもあるので、そのときは代表的なレスキュー薬の名前を紙に書くなどして渡す。医薬品の情報提供先の中心が患者やご家族である保険薬局では、患者やご家族を通して他の医療関係者へ情報の提供・共有が可能となるケースも多くみられる。

【指導するうえで不安に思うこと】
　・病状についてどのような説明を医師から受けているかわからない
　・ベースの用量や切り替えについて
　・患者が弱っていくのに何もできない
　・痛みを訴えているがドーズアップがみられない
　・ベースに対してレスキューの用量が合っていない
　・オピオイドの保管状況について
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,443

＃10new!
【2.4.1】注意すべきポイント
「痛みの増加や服薬」を「病状の悪化」と安易に結びつけない
　痛みがひどくなると、病状が悪化したのではないかと考える患者は多いものである。こういった場合には、「痛みが増しているからといって、必ずしも病状が悪化しているというわけではありません。どんなに大きい腫瘍であっても、痛みを起こしにくい場所にあれば痛みにくく、腫瘍がどんなに小さくても痛みに敏感な部分にあれば強く痛みます。ですから、痛みが強いからといって病状が悪化してしまったと不安に思わなくても大丈夫です。きちんと痛みを和らげることが、生活や治療に必要な体力を維持するために大切です」などと自信をもって説明する。このようなちょっとした説明でも、患者が得られる安心感は大きいものである。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,68

＃5
【2.4.1】注意すべきポイント
薬剤師が鎮痛薬の指導に介入する目的
　薬剤師が指導的に介入するのは、鎮痛薬の効果評価、副作用の発現の有無、鎮痛補助薬の必要性のアセスメントなどのほかに、レスキューを定常的に予防的に服用するといった誤った使用を防止させ、依存・中毒の発生を抑止する目的もある。
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,99


【2.4.1】注意すべきポイント
モルヒネ初回処方時の服薬指導
(1)痛みを緩和する重要性を理解してもらう。
　痛み止めを服用する意義を理解してもらうことが1st stepである。
　処万された薬が「痛み止め」と知ると「がんを治す薬ではない」と落胆する患者さんもいる。がんの治療のため病院を訪れている患者さんの中には、「痛み」が体力の低下を招き、治療効果を妨げていることに気付いていないケースが多い。
　「何のために痛み止めを服用するのか」を患者さんの状態に合わせて説明することが大切である。

(2)モルヒネに対する不安や疑問を解消する
　患者さんが痛み止めを服用する意義を理解したとしても、麻薬に対して不安や疑問を抱いていればモルヒネの服用に躊躇する。安心してモルヒネを服用できるように不安や疑問を解消することが2nd stepである。
　「痛み止め(非ステロイド性抗炎症薬)は、あまり飲まない方がよいと思ったので、痛みを我慢した」と答える患者さんは意外と多い。これは「医師から“痛いときに1日3回まで”と説明されたので、痛いときでも1日に3回までしか飲めないから、極力痛みを我慢した」というのが、主な理由である。医師は非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を処方する際、副作用を考慮しで"1日3回まで"と患者さんに説明するが、患者さんは痛みに苦しんでいる最中に説明を聞くため、説明を十分に理解できないケースが多い。 NSAIDsであっても十分な理解が得られないことを考慮すれば、モルヒネが処方された場合には十分な理解が得られるまで繰り返し説明することが必要である。

(3)モルヒネの作用と副作用を理解してもらう
　服用後の副作用をコントロールできなければ、長期間にわたってモルヒネを服用できない。副作用ならびにその予防法を説明することが3rd stepである。
　
(4)痛みの程度と副作用の発現状況を正確に把握し、医師に伝達することの必要性を理解してもらう。
　患者さんごとの異なる痛みに対するモルヒネの至適投与量を決定するには、患者さんが痛みと副作用の程度を把握し、それを医師に伝達することが疼痛治療では必須であることを理解してもらうことが4th stepである。
　
(5)定時服用の意義を理解してもらう
　薬の効果が弱くなる前に次の薬を服用し、血漿中濃度を保つことで、1日中痛みのない生活を送ることが出来ることを説明することが5th stepである。
　
(6)説明を終えて
　最後に必ず「ほかに何か疑問な点や聞いてみたい点などありますか？」と問いかける。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,32

＃8
【2.1.4】注意すべきポイント
Q:痛くないときはやめてみてはいけないのか？
A:痛みがないからといって薬を中止すると、血中濃度が急に下がり、痛みが今まで以上にぶり返すことがあります。結果的に薬の量が増えてしまったり、血中濃度が不安定になることで耐性獲得を招いたりすることがあります。なので、自己判断での中止はしないでくださいね。
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,105

＃5
【2.4.1】注意すべきポイント
服薬指導時に連絡先を伝える
　筆者（伊東俊雅：東京女子医科大学病院）は、服薬指導時には欠かさず自身の連絡先を伝えるようにしている。複数回の服薬指導を施しても心配のある場合などは、退院後に電話連絡を入れる同意を得た後、2日後程度を目安に電話連絡を入れるか、名刺を渡して何か困ることがあったら、いつでも連絡してよいことを伝えている。月に数本の連絡が患者からなされるが、そのほとんどはレスキューを服用するタイミングで迷っていたり、服用時間を30分過ぎてしまったが服用してもよいかなど服用上の疑問がほとんどである。服薬指導は、病棟などにおいて、初めて医療用麻薬が使用されるところで行う必要があるが、昨今のがん治療パラダイムが外来ヘシフトしていることを踏まえると、入院療養時のみならず、外来においても十分な服薬指導実施、緊急時対応などが今後ますます求められるようになるものと考えられる。
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,104

＃8
【2.1.4】注意すべきポイント
オピオイドは万能ではない：オピオイドを投与していても採血針の痛みは感じる
　Aδ神経線維は速い痛み(一次痛)を伝達し、C神経線維は遅い痛み(二次痛)を伝達する。オピオイドはC神経線維の疼痛によく効くことが知られている。患者にオピオイドが万能薬ではないことを伝えるとき、オピオイド投与中でも採血のときの注射針の痛みは消失しないことを想起させると理解してもらいやすい。
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,23

＃7
【2.4.1】オピオイドに対する誤解
オピオイドの誤解を解く
●寿命は縮まらないとはっきり伝える。
●麻薬中毒にはならない。がん疼痛の場合、中毒になるのは550人に1人という研究がある (でも最近は「麻薬中毒が心配」という人が少なくなった気がする)。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,18

＃10new!
【2.4.1】オピオイドに対する誤解
麻薬に対する不安
　・麻薬を使うと、中毒になって気が狂ってしまうのではないか
　・麻薬を使うと、寿命が縮むのではないか
　・麻薬を使うのは“末期”のがん患者だけではないか
　・麻薬を使うと、もうおしまいだ
　・麻薬を使うと、いつか効かなくなるのではないか
　・麻薬を始めると、どんどん増えていくのではないか
　・麻薬を始めると、一生飲み続けなくてはいけなくなるのではないか
　・麻薬で体が悪くなるのではないか
　・麻薬には副作用があるのではないか
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,412

＃10new!
【2.4.1】オピオイドに対する誤解
オピオイドを飲みたがらない場合の対処
　オピオイドの使用に抵抗感を抱く患者に対応する最大のポイントは、医療者が自信と確信をもって説明することである。自信のなさそうな態度や揺らぐ姿勢、また、それらによる「間」は疑念を招く。
　たとえば、「麻薬を使うと中毒になって、一生止められなくなるんですよね」と言われたら、「痛みなどの苦痛のある人が使用した場合には、中毒にはなりません。治療で痛みが和らいだら、減量したり中止することもできます」と自信をもって説明することが求められる。
　また遠慮から麻薬への不安を表現しない患者は多く、「実は、麻薬と言われ、不安をもちながら服薬している」という患者もいる。看護師がきちんと対応できれば、患者が安心して服薬できるようになる。個々の患者の心情に合わせて対応するとよい。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,67

＃9
【2.4.1】オピオイドに対する誤解
オピオイドに対する誤解
　本邦においては、転移・再発後の外来通院中のがん患者を対象とした調査では、約70%がほとんどのがんの痛みはオピオイドで和らげることができる」と認識していた。一方で、患者の約30%が「オピオイドは中毒性がある」「寿命を縮める」と認識しており、男性患者のほうがオピオイドに対する誤解をもっていた。緩和ケア病棟の入院中にオピオイドを開始した終末期がん患者では、オピオイドに関して、約40%に「精神症状の副作用がある」「寿命を縮める」「麻薬中毒になる」という心配があり、オピオイドを開始するかどうかの意思決定には心配の数が関係するといわれている。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,104

＃9
【2.4.1】オピオイドに対する誤解
オピオイドに対する誤解
　オピオイドはがん疼痛に有効な薬剤であるが、がん患者にとってオピオイドの精神依存は大きな懸念であり、オピオイド導入への障壁となる要因の一つである。しかし、現実には、がん疼痛に対してオピオイドを使用した場合に精神依存が生じることはまれであり、オピオイドを使用したがん患者を追跡したコホート研究では、550例中1例(0.2%)がPortenoyによる精神依存の基準を満たしたのみであった。
　したがって、がん疼痛で精神依存が生じる可能性は非常に低く、がん疼痛に対して精神依存になる懸念は、オピオイドの使用を控える理由とはならないと考えられる。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,105

＃9
【2.4.1】オピオイドに対する誤解
オピオイドに抵抗感があるとき：抵抗感の内容を尋ねてみよう:情報提供だけでなく、情報収集を
　抵抗感の背後には多くの場合何らかの不安や心配があり、その理由は患者によって様々である。まずは直接尋ね、それに応じた情報提供を行うことが大切である。とかく医療者は“どのように薬の説明をするのか"という情報提供ばかりに目がいってしまうが“患者が何に抵抗を感じているのか、どうして躊躇しているのか"について情報収集をしてみよう。医療者が思いもしなかった意外なことが、患者にとってのハードルになっていることがある。

鎮痛薬に抵抗がある場合の対処
�@患者の気持ちに配慮し、その理由を直接尋ねるたとえば、「麻薬を始めることを心配されているのですね。どういったことが心配ですか?」など
�A患者側から、「そんな悪い病状ってことでしょうか?」「中毒になりませんか?」「副作用は?」「やめられなくなるんですよね?」「寿命が短くなるんですよね?」など質問形式で不安や心配が表出されたら、それぞれに対応する説明を行う。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,108

＃6
【2.4.1】具体的な指導例
●モルヒネの誤解を解く（オピオイド共通）
「使用する鎮痛薬はモルヒネです。悪いイメージがあるかもしれませんが、それは昔のことで、痛みに使用する限りは麻薬中毒にはなりません。」

「世界中でモルヒネは、がんの痛みに対して積極的に使われていますが、がん患者さんが麻薬中毒にならないことは世界的にも実証されています。」

「痛み止めを使うと、体に害があると思われるかもしれませんが、モルヒネは非常に安全なので、痛みを止めることで食事・睡眠が十分に取れて体力が逆に回復します。」

「モルヒネを使い始めても、痛みの原因がなくなればいつでも中止することができます。ただし急にやめると体調を崩しますので、中止する場合は一週間程度かけて徐々に量を減らしていきます。」

●モルヒネの使い方の説明（オピオイド共通）
「人によって痛みが止まる量が違います。それはお酒の適量が違うのと一緒です。このため、少ない量から始めて、ちょうどいい量まで増やします。量が増えたからと言って状態が悪いわけではありません。」

「モルヒネは万能の鎮痛薬ではありません。モルヒネが効きやすい痛みと効きにくい痛みがあります。効きにくい痛みの場合は別の薬を使いますので安心してください。」

●モルヒネの副作用の説明（オピオイド共通）
「主な副作用は眠気、便秘、吐き気で、これらはいずれも治療でコントロールすることができます。」

「“痛み止め”というと「胃を悪くする」と思われるかもしれませんが、これは通常の痛み止めとは違って胃を悪くすることはありません。」

　【眠気】
「モルヒネで少し眠くなることがありますが、数日で解消しますので心配しないで下さい。」

　【便秘】
「モルヒネは副作用として便秘になります。下剤を飲んでもらいますが、下剤の効き方に個人差があります。量を調節して無理なく排便できる量を見つけましょう。」

「下痢になったら下剤を止めていいですが、下剤を止めたままだとまた便秘が始まります。このため下痢が治ったら、その日から半量の下剤を再開してください。」

「モルヒネは強力な下痢止め薬でもあります。モルヒネを飲み続ける限りは下剤を使って便秘のコントロールをする必要があります。」

　【吐き気】
「モルヒネの副作用で吐き気が出る場合があります。あらかじめ予防薬を飲んでもらいます。それでも吐き気が出た場合はお薬を変更して対処します。ただ、吐き気の副作用は1〜2週間で自然に消えます。」

●レスキューの使い方について（オピオイド共通）
「この薬は痛みが出たら素早く飲んでください。痛みは早く治療しないと治療が難しくなります。早く痛みを止めることが非常に重要なのです。」

「この薬は通常使っている薬と同じ（ような）成分を早く吸収されるようにしただけの薬ですので、まったく安全です。決して『最後の切り札』ではありません。痛ければ自由に使ってください。」

「トイレに行くときなど痛みが出ることが分かっている場合はあらかじめ飲むこともできます。」

「飲んでから、だいたい30分程度で痛みが治まり始め、1時間くらいで効果のピークが現れます。有効時間は3〜4時間程度です。」

「1回飲んで痛みが十分に治まらない場合、1時間空ければ次を飲んでかまいません。」
（時間に関しては各製剤ごとの時間をあてはめて説明）

「1日に○回までは飲んでかまいません。それ以上必要な場合はベースとなる痛み止めが少ないか、効きにくい証拠です。早めに病院に連絡して下さい。」

「この薬は、ベースに使う痛み止めと同時に飲んでも効きすぎて危険になることはありません。痛い時には一緒に飲んでください。」

「この薬を使った回数と効き方を手がかりに、痛みをさらに少なくする方法を考えます。ですので何回使ったか、どのくらい痛みが治まったか（強さ・時間）、気になる副作用はないか等を詳しく教えてください。出来れば簡単な『痛み日記』をつけてくれると非常に参考になります。」

●看護師への説明（オピオイド共通）
　【過量投与】
「モルヒネというと呼吸抑制を心配すると思いますが、がん疼痛に対する通常の使用において呼吸抑制はまず現れません。」

「呼吸抑制は過量投与が原因で起きます。過量投与の前兆現象としてドロドロに眠くなります（傾眠傾向）ので、傾眠傾向が出現したら呼吸数、瞳孔径に注意して下さい。」
　　呼吸数10回/分以下あるいは瞳孔径が3ｍｍ以下→警戒
　　呼吸数 5回/分以下あるいは瞳孔径が2ｍｍ以下→中止・処置

「傾眠傾向は通常、血中濃度のピークの時間帯に起きます。」

「血中濃度のピークの時間帯は使用している薬剤によって違いますので、それぞれの時間帯に注意して観察して下さい。」

　【レスキュー】
「レスキューを使った際の回数と鎮痛効果は、疼痛コントロールを改善するための重要な情報源です。」

「特にレスキュー投与後30分から4時間までの鎮痛効果は詳しく聴取してください。この時間帯に鎮痛効果がない場合、レスキューに使用した系統の鎮痛薬には無効の可能性があります。」

「レスキューの投与間隔は通常1時間程度ですが、痛みが激しい場合は過量投与に十分注意しながら30分間隔でも投与可能です。」
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,84

＃7
【2.4.1】具体的な指導例
量が増えていくことへの不安に対して事前説明を
　受診するたびに投与量が増えていくことは、不安を助長する原因となる。例えば、モルヒネ30mg/日で処方が開始となったときに、「この薬の必要量は人によってまちまちです。おおよそ120mgくらいまでの量で約7割の人の痛みが取れることが分かっています。今日は30mg処方していますが、これはこの目安からすると1/4くらいの量です。痛みが楽になる具合をみながら少しずつ量を増やしていく予定です」と伝えておくことが、患者やその家族の増量に対する抵抗感を和らげるのである。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,232

＃5
【2.4.1】具体的な指導例
レスキューを保険薬局で試し飲み
　処方せんを持って来局し、痛みがあり、オピオイドが初めて処方された患者に対して、お薬の説明をしながら「今、痛いですか？」などときいてみる。「痛いです…」という患者には、車を運転しないで帰るのを確認して「今、ここで飲んでみませんか？　痛みがとれるかもしれませんよ」と言って薬局で飲んでもらう。
　レスキューを初めて薬局で服用した患者のほとんどが、帰宅後、自宅でも躊躇せずにレスキュ−を飲んでいる。

【帰宅後の電話による症状モニタリング】
　薬局で1回分服用した患者や、初めてオピオイドが開始になった患者には、帰宅後24時間以内に様子を確認するために電話をかけて症状モニタリングをする。前述したように、診察日にレスキューの使用方法を指導されているはずなのに、自宅では使うのを躊躇し、除痛不良に陥っているということが少なくないのを知ったからである。
　今まで電話をかけた患者の80％が、なんらかの問題(副作用出現や、疼痛がコントロールできていない)を抱えたまま過ごしていた。
　その理由としては、簡単に使ってはいけないという思い込み、副作用の経験や、漠然とした恐怖感により使用を避ける、複数のレスキュー薬の使い分けが分からない、などがよくあるケース。
　それらに対して、レスキューに対する誤解や思い込みを解くための説明、時間帯や仕事のリズムに合わせて薬を使い分ける、副作用を防ぐための生活上の工夫、などの提案を電話でする。また、患者が緊急受診を迷っている場合などもどう判断すべきかを可能な範囲でアドバイスする(例：レスキューを2回使っても突出痛が十分とれず、眠れないのであれば受診を…など)。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,48

＃5
【2.4.1】具体的な指導例
モルヒネを拒否する患者には共感的コミュニケーション
　モルヒネの適切な使用方法についての説明は、おそらく医師だけでなく、看護師、薬剤師も行っていると思う。それでも患者がモルヒネを拒否する場合、その理由を聞き出す必要がある。例えば、「薬の種頻が増えるのがいやだ」という表向きの理由の裏に、真の理由として「モルヒネを使用するのは、自分の病状がかなり深刻で終末期ではないか」という恐れと、化学療法を受けたときの副作用のつらい体験で、薬について負の学習をしていた患者の事例などがある。
　医学的に正しいことを医療者がいくら説明しても、患者が受け入れない場合は、患者を説得することよりも、患者の思いを引き出し、一緒に解決していく方法をとるのがよいと思う。そのためには共感的コミュニケーションが重要である。モルヒネなどは精神的依存を起こさないと説明することよりも先に、行うべきことである。
　モルヒネなどオピオイド鎮痛薬の使用を拒否した場合、なぜ使用したくないのか、理由を尋ねる。患者には様々な個別的な体験があり、それが拒否する理由にもなっている。必ずしも医学的に正しい説明を求めているとは限らない。

　説明をしてもモルヒネなどオピオイド鎮痛薬を拒否する場合は、処方を控えることも視野に入れる。本人が使用したくない薬は、処方しても服薬しない場合がある。本人と治療目標を共有することが重要で、そのためには、共感的コミュニケーションが有効である。
,がんの痛みをとる！(2009),,,62

＃10new!
【2.4.1】具体的な指導例
疼痛時の回数を説明する
　「疼痛時の頓服は6回くらい飲んでもまったく問題ありません、効きすぎてもちょっと眠くなるだけだから、腎臓とか肝臓とか内臓には負担かからないので。眠気が来てなくて、痛いなら繰り返して飲んでください」

オピオイドの開始時に、不都合があればやめられることを保証する
(看護師の場合)「先生が出してくれているので、他の患者も問題なく飲めてますのでまず試しに飲んでみましょう。もし、眠すぎるとか効きすぎるとかいうことがあったら、やめてもいいか先生に聞いてみて、他の合う薬に代えてもらえるので。たいていの方は、わりといいっておっしゃってますよ」
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,109

＃10new!
【2.4.1】具体的な指導例
「へぇ？、どうして？」は、どうして魔法の言葉になりうるのか
　患者に「ねえ？、どうして?」とやわらかく聞いてみた
　患者いわく、「30年前、親が死んだ時、『今からモルヒネ始めますけどいいですか?』って家族が集められて医者から聞かれた。あの時は、そりゃあ苦しくないほうがいいと思って使ってもらったんだけど。確かに使った後、痛くも苦しくもなさそうだったんだけど、まともに話せなくなっちゃったんだよね・・・。あれでよかったのか、ずっと後悔していてさ。明後日お礼を言わないといけない人が来るんだよ、そんなにすごく痛いとか苦しいってわけじゃないしさ。意識はしっかり保っておきたいわけ。なので、またその挨拶をしてからお願いしたいです」。
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,101

＃10new!
【2.4.1】具体的な指導例
「試しに飲んでみて」
　鎮痛薬をすすめる医療者の態度として、「(麻薬を使うかどうか)どうしますか? と聞かれると困る」という指摘がしばしばなされた。自分にとっていいことなら自信をもってすすめてほしい。どうしますかと聞かれても答えようがないということである。研究者にとって意外だったのは、「安全だからちゃんと飲んでください」と言われるよりも、「試しに飲んでみて、もし副作用が気になるならやめてもいいですよ、と言ってもらえる」ほうが安心できるということも挙がっていた。
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,107

＃10new!
【2.4.1】具体的な指導例
患者の価値観を尊重するという“待ちの姿勢”
　「痛いけど鎮痛薬をなかなか飲まない患者」に出会った時「飲んで！」｢飲まない｣｢大丈夫だから飲んで！」｢飲まない」の押し問答になっている状況に時々出合うが、人の行動には何か理由があるはずだと考えれば、どうして飲まないのかのわけをまず理解しようという気になると思う（ものには理由＜わけ＞がある-好きな言葉である)。
　筆者(森田達也:聖隷三方原病院　緩和支持治療科)の臨床経験上一番多いのは、「そもそもそんなに薬を使わない」である。風邪を引いても、下痢や嘔吐をしても、インフルエンザになっても薬は飲まなかった。それで治ってきた。薬を身体になるべく入れたくない(抗がん剤は仕方ないけど…)。「もともと薬や注射を使いたくないという価値観」というやつであろう。これは価値観なので、説明したら何か安心するということでもなく、ますますうさんくさい感じになってしまう場合も多い。「ざるそばにはワサビでしょ?」「いや七味だ」「ワサビのほうがおいしいですよ」「いや俺はずっと七味だ」と言い合っているみたいなもんで、ひと通りの情報をお伝えしたら、あとは、患者の価値観を尊重するという“待ちの姿勢”がいいのではないかと思う。
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,108

＃7
【2.4.1】具体的な指導例
「大丈夫ですよ。中毒になりませんよ」ではなく・・
　患者から「モルヒネは使いたくありません」と言われたら、反射的に「大丈夫ですよ。中毒になりませんよ、飲んだら楽になりますよ」と返事するのではなく、「どうしてこの人は嫌なのかな？過去に何か本当によくない経験があったのかな」と考え、飲みたくない理由をきちんと聞くことがケアのきっかけになる。
　「本当に麻薬中毒（ヒロポン中毒)だった｣、「親がモルヒネを使った後すぐに（そのせいでないにしても、直後に)亡くなってしまった」といった経験を語る患者は、少なくない。実際に、その患者が何を経験して、どう思っているのかに耳を傾けることがケアの糸口になる。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,16

＃7
【2.4.1】トラブル事例
【トラブル事例】家族が錠剤をスプーンでつぶして飲みやすくしていた
　妻は「最近、イモは食べにくそうなの、こうやって細かくすると食べやすいから、、…。薬も潰すと喉に引っかからないから私はよくこうするの｣と、スプーンで食材や薬を潰している。よく見ると、その中にオキシコンチンも含まれていた。
　患者が薬の自己管理をしていたため、家族に徐放剤は潰してはいけないことを外来で伝える機会がなかった。急な入院だったがしっかりした患者なので、入院時に家族に内服指導する必要性に気づけなかった。家族は「患者のためにできることをしたい｣と思うものであることや、「食べやすく潰す｣は家庭内の世話でよく行われる行為であることを念頭に置いて、家族の思いが悲しみを生まないよう、先を読むケアが重要だと学んだ。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,109





　
【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→製剤一覧
　　　　　　　├→経口・徐放性製剤
　　　　　　　└→注射
　


【2.4.2】総説
↓《重要です》
製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い
　鎮痛薬投与の第一選択は経口投与である。しかし、病態によってはそれが不可能なことも少なくない。病態に最も適切な投与経路を選択する必要がある。
　基本的には、
　　　(1)経口　
　　　(2)経直腸
　　　(3)経静脈.皮下
　　　(4)硬膜外
　　　　の順に考える。

　モルヒネ製剤を服用すると、すぐに薬が吸収されるのではなく、剤型によってモルヒネの吸収速度・量が異なる。
　モルヒネ水を内服すると、大体10分くらいで吸収を開始し、30分くらいで最高血中濃度に達する。
　MSコンチン錠は内服してから、大体1時間くらいから1時間半くらいたってから吸収が開始されて、約3時間後に最高血中濃度に達する。
　アンペック坐剤は、肛門から入れて大体30分後くらいから吸収が開始されて、約1.5時間後に最高血中濃度に達する。
　このことをよく理解し、また患者に説明をしておかないと、例えば疼痛がひどくなったときにMSコンチンを増量しても1時間以上効果が出ないため、患者の信頼を失うことにもなる。
,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より

＃6
【2.4.2】総説
経口投与と経静脈投与、経皮投与の比較
　経静脈投与は、重度の緩和されない疼痛の症例で、急速に増量して至適投与量をみつける手段として検討されており、持続皮下投与と比較されている。1つの研究では、1.5 mgのモルヒネを10分ごとに疼痛が緩和するまで経静脈的に投与する方法が、5〜10 mg のモルヒネを4時間ごとに内服する方法と比較された。疼痛コントロールは、ほとんどの患者で、経静脈投与では1時間以内に達成することかできた。
　かん疼痛で長期投与されている患者において、経静脈投与と経口投与でのモルヒネの相対的な効力比は2.9であり、経皮投与と経口投与でも同じ比率である。
　経直腸投与は、効果的であるけれども、適切な製剤が利用できなかったり、多くの患者にとって受け入れがたかったりするため、第2選択として使用するべきである。
,緩和ケア(2013),23,1,61

＃6
【2.4.2】総説
モルヒネ投与経路の違いによる効果
　モルヒネがフェンタニルやオキシコドンに最も勝る点は、投与経路を変更することによって必要量を下げることができる点にある。モルヒネの鎮痛効果は、経口を1とした時、皮下投与で2、静脈内投与で3、硬膜外腔投与で20、脊髄くも膜下腔投与で100〜300倍に鎮痛効果が上がるとされている
,ペインクリニック別冊秋号(2010),31,,340

＃6
【2.4.2】製剤一覧
各オピオイド製剤のラグタイム一覧


　ラグタイムは「薬を使用してから、血中に現れるまでの時間」を言い、鎮痛薬の効果発現の目安となる。「ラグタイムが長い薬」は効果発現まで時間がかかるものと考えられ、代表的な薬剤としては吸収までに1時間かかるMSコンチンなどがある。逆に「ラグタイムが短い薬」はオプソやオキノームなどレスキューに使用される薬剤がその代表である。

【各オピオイド製剤のラグタイム一覧】

成分	剤形	薬品名	ラグタイム
モルヒネ	速放製剤	モルヒネ塩酸塩水和物	10分以内
		モルヒネ塩酸塩錠
		オプソ内服液
	12時間型徐放製剤	MSコンチン錠	1時間
		MSツワイスロンカプセル
		モルペス細粒
	24時間型徐放製剤	カディアンカプセル	40分〜1時間
		カディアンスティック粒
		ピーガード錠
		パシーフカプセル	15〜30分
	坐薬	アンペック坐剤	20分
オキシコドン	12時間型徐放製剤	オキシコンチン錠	12分
	速放製剤	オキノーム散	10分強
フェンタニル	3日型貼付製剤	デュロテップMTパッチ	1〜2時間
	1日型貼付製剤	フェントステープ
	舌下錠	アブストラル	5分*

* Abstral投与後5分以内に測定は行われていないが、舌下錠であることと、作用発現時間が約10分と非常に短いことから、使用後ただちに吸収が開始されると思われる。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,25

＃6
【2.4.2】製剤一覧
各オピオイド製剤のTmax一覧

【各オピオイド製剤のTmax一覧】

成分	剤形	薬品名	最高血中濃度 到達時間(Tmax)
モルヒネ	速放製剤	モルヒネ塩酸塩水和物	30分〜1時間
		モルヒネ塩酸塩錠
		オプソ内服液
	12時間型徐放製剤	MSコンチン錠	2〜4時間
		MSツワイスロンカプセル
		モルペス細粒
	24時間型徐放製剤	カディアンカプセル	6〜8時間
		カディアンスティック粒
		ピーガード錠	4〜6時間
		パシーフカプセル	1時間と8時間 の2つのピーク*
	坐薬	アンペック坐剤	1〜2時間
オキシコドン	12時間型徐放製剤	オキシコンチン錠	2.5±1.4時間
	速放製剤	オキノーム散	1.7±1.3時間
フェンタニル	3日型貼付製剤	デュロテップMTパッチ	約24時間
	1日型貼付製剤	フェントステープ	72〜120時間
	舌下錠	アブストラル	30〜60分

*ここで注目すべきはパシーフが２つのTmaxを持っていることである。パシーフは徐放製剤と速放製剤を組み合わせているので、このような素早い血中濃度の立ち上がりと、それに続く安定した血中濃度の維持が可能となっている。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,27


【2.4.2】製剤一覧
↓《重要です》
モルヒネ製剤の薬物動態比較一覧

【モルヒネ製剤の薬物動態比較一覧】

	効果開始	最大効果	効果消失
速効性製剤	10分	30分	4〜6時間
MSコンチン	1時間	2〜3時間	12時間
アンペック坐剤	30分	1.5時間	8時間
カディアン	1時間	8時間	24時間

,オピオイドの基礎と臨床(2000),,,25


【2.4.2】製剤一覧
↓《重要です》
モルヒネ製剤の特徴

【モルヒネ製剤の特徴(1)】

投与経路	商品名・剤形	投与回数	効果発現時間	効果判定時間	作用時間
経口	オプソ(5、10 mg)：水溶液 塩酸モルヒネ末 (1〜5,000 mg) 塩酸モルヒネ錠10 mg	4〜6回	10分以内	1時間	3〜5時間
	MSコンチン錠 (10, 30, 60 mg) モルペス細粒2% (10 mg), 6% (30 mg) MSツワイスロンカプセル (10, 30, 60 mg)	2(3回)	70分	2〜4時間	8〜12時間
	カディアン カプセル (20, 30, 60 mg) スティック (30, 60, 120 mg)	1回	1〜2時間	4〜6時間	24時間
直腸内 投与	アンペック (10, 20. 30 mg)	3回	20分	30分〜1時間	6〜10時間
持続注射 (静注)	1%塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL,50 mg/5 mL) 4%塩酸モルヒネ注 (200 mg/5mL)	持続	ただちに	10〜30分	持続
持続注射 (皮下注)	1%塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL,50 mg/5mL) 4%塩酸モルヒネ注 (200 mg/5mL)	持続	数分	15〜30分	持続
硬膜外 投与	塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL)	持続	30分	1〜3時間	持続

【モルヒネ製剤の特徴(2)】

投与経路	商品名・剤形	変換比	長　所	短　所
経口	オプソ(5、10 mg)：水溶液 塩酸モルヒネ末 (1〜5,000 mg) 塩酸モルヒネ錠10 mg	1	速効性(レスキューとして使用) 量の調節が簡便	1日の調整に使用すると，投与回数が頻回となる
	MSコンチン錠 (10, 30, 60 mg) モルペス細粒2% (10 mg), 6% (30 mg) MSツワイスロンカプセル (10, 30, 60 mg)	1	1日2回の服用でよい モルペス：経管栄養チューブから投与可能. MSツワイスロン：脱カプセルで内容の顆粒のみ経口可	痛い時にすぐには効かない 1日量の調整に2〜3日かかる
	カディアン カプセル (20, 30, 60 mg) スティック (30, 60, 120 mg)	1	1日1回の服用でよい スティックは胃カテーテルから注入可	こぼした時，顆粒なので処理が面倒 カプセルは飲みづらい場合あり
直腸内 投与	アンペック (10, 20. 30 mg)	1/2〜2/3	経口不可でも使用可能 速効性	経肛門は嫌う患者が多い。 便と一緒に出てしまう可能性あり
持続注射 (静注)	1%塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL,50 mg/5mL) 4%塩酸モルヒネ注 (200 mg/5mL)	1/3〜1/2	調節性がよい。 副作用が少ない (経口に比し)	器械が必要． 静脈ルートが必要
持続注射 (皮下注)	1%塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL,50 mg/5mL) 4%塩酸モルヒネ注 (200 mg/5mL)	1/3〜1/2	調節性がよい。 副作用が少ない (経口に比し)	器械が必要． 皮下硬結，発赤が起こる場合がある
硬膜外 投与	塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL)	1/20〜1/10	少量で著効	硬膜外カテーテル挿入が必要

,臨床緩和ケア(2004),,,107


【2.4.2】製剤一覧
↓《重要です》
モルヒネの製剤および投与経路による効果比較一覧

【モルヒネの製剤および投与経路による効果比較一覧】

	経口モルヒネの効力を"1"としたときの効力比
モルヒネ散	1
モルヒネ水
モルヒネ速効錠
MSコンチン
モルペス
カディアン
アンペック坐剤	2
モルヒネ持続静注	3
モルヒネ持続皮下注
モルヒネ硬膜外	15〜20
モルヒネくも膜下	100

＃10new!↓《重要です》
【2.4.2】経口・徐放性製剤
徐放性製剤：定期投与では、痛みが持続痛かどうかを確認する
　定期投与では多くの場合、服薬回数が少ないことから徐放性製剤が用いられる。
　投与を開始する際には、徐放性製剤の定期的な投与が“本当に必要か”と少し立ち止まって考える必要がある。定期投与を行うと、オピオイドが身体のなかに常に存在することになる。そのため、“間欠的な痛み”であったり、何か特定の動作をした際の”一時だけの痛み”の場合には、痛みのないほとんどの時間帯で、オピオイドは過量の状態となり、強い眠気を招くことがある。これでは、生活の質(QOL)がかえって落ちてしまう。
　オピオイドの使用を促している今の日本において、“オピオイドの開始を少し立ち止まって考える”などというと、突飛な考えと思われるかもしれない。しかし実際には、痛みがほとんど評価されずに、徐放性製剤が投与され、傾眠やせん妄となり、患者も主治医も困って緩和ケア医に相談するというケースがある。そういうときに痛みをよく評価してみると、持続痛はなく、突出痛だけであることが多いものである。動作時に痛む場合は、動作方法や補助具を工夫すると痛みなく動けるようになり、オピオイドを減量または中止できることがある。また、動作時の痛みの場合に眠気が強くなると、痛みにくい動作をする能力が低下してしまうため、余計に痛みが強くなってしまうこともある。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,94

＃6
【2.4.2】経口・徐放性製剤
小腸での吸収が障害されている場合
　モルヒネ、オキシコドンは、胃のような強酸性(pH1〜3)の環境では吸収されずに、pH6〜8の小腸で吸収が始まり、ほとんどが小腸で吸収される。膵臓がんや胃がん、食道がんなどで通過障害があり、小腸まで薬剤が到達していないことが疑われる場合に、非経口投与へ変更する場合は50％程度に減量したほうがよい。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,41



【2.4.2】経口・徐放性製剤
MSコンチン、カディアンの最高血中濃度到達時間
　MSコンチン、カディアンの血中濃度が最高に達するまでの時間(Ｔmax)は、前者(30 mg内服時)では2.7時間、後者(60 mg内服時)では7.3時間である。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,23

＃9
【2.4.2】注射
皮下投与と持続静注
　皮下投与は、簡便でありかつ効果的な方法で、経口投与や経皮投与(貼付剤)ができない患者の第一選択となる。持続静注は、皮下投与が禁忌のとき(例えば投与量が多い、末梢浮腫・凝固異常など)、早急に疼痛コントロールが必要なときに使われる[強い推奨]。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,54

＃9
【2.4.2】注射
より早く鎮痛するため、オピオイドを持続静注または持続皮下注がよいか？
　これまでの研究では、オピオイドの用量調整の方法は、経口投与よりも非経口投与(静注) したほうが、早く鎮痛が得られた。また、有害作用の差は用量調整の方法で差はなかった。
　しかし、どちらの研究もモルヒネを間欠的に投与しており、持続投与を行っていないため、鎮痛効果や治療効果は臨床疑問に直接対応しているとはいえない。
　臨床疑問に対する、推奨を結論する根拠が不十分だが委員会では、他のガイドラインの推奨と各委員の臨床経験から、がん疼痛(高度)のある患者に対して、より早く鎮痛するために、オピオイドを持続静注または持続皮下注で少量から投与し、鎮痛が得られるまで徐々に増量する方法を推奨すると結論した。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,169


【2.4.2】注射
↓《重要です》
ワンショットの危険性

　ワンショットの静脈注射や筋肉注射では、モルヒネの血中濃度は至適濃度を突き抜けて中毒域に達する。注射後、血中濃度は急激に下がり、再び痛みが発現するため再度ワンショットの注射が必要になり、副作用としての中毒症状や精神症状が増悪することになる。
　ワンショットのモルヒネ注は過去の誤った投与法であることを肝に銘じて欲しい。
,臨床緩和ケア(2004),,,27
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,82





　
【2.4.3】「モルヒネの血中濃度と薬理作用の発現」


＃5
【2.4.3】
モルヒネの50%鎮痛用量に対する各作用の比率

,オピオイドOPIOID(2005),,,34




　
【2.4.4】「モルヒネの大量投与とその是非」

　　　　　　参照→【3.1.6】「オピオイド増量のターニングポイント」
　　　　　　　　　↑《モルヒネが効かない痛みの可能性もあります》
　
【2.4.4】
モルヒネの投与量
　癌性疼痛に経口モルヒネ60 mg以下で痛みがコントロールできる患者は約半分、180 mg以下で75%、240 mg以下で約80%の患者の痛みがコントロールできる。なかには5400 mg/日のモルヒネの経口投与で痛みが何とかおさまった患者もいる。この患者は5400 mgを2ヶ月飲みながら自宅で生活し、週に2回ほど会社に通った。もちろん意識は完全に鮮明であった。
,ターミナルケアとコミュニケーション(1992),,27

＃6
【2.4.4】
鎮痛に必要なモルヒネ投与量
　　◆45％の患者では、60 mg/日、ないしそれ以下
　　◆85％の患者では、180 mg/日、ないしそれ以下
　　◆15％の患者では、180 mg/日を超える投与量が必要である
　　◆1〜2％ほどの患者では、1,000 mg/日以上が必要となる
　　個々の患者が必要とするこのような投与量を投与前に予知することは難しい。
,がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル(2005),,,9


【2.4.4】
モルヒネ大量投与例
　持続静注で1400 mg/日を約2ヵ月間にわたって投与し、意識状態も通常に保たれたまま疼痛をコントロールし得た例がある。また、一時的に2000 mg/日に達しながらも意識清明で車いすにて面会室への移動が可能であった例や、4050 mg/日まで増量した例も報告されている。その他にも、胃癌患者に160 mg/日より漸増し、6400 mg/日まで増量した例や、下咽頭癌の局所再発患者で頚部への腫瘍の浸潤による激しい疼痛のために、MSコンチン錠40 mg/日より開始し、持続点滴静注で7200 mg/日まで増量して良好なコントロールを得た例も報告されている。さらに、詳細な記載はないが、わが国において12000 mg/日まで増量した例もある。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,217

　
【2.4.4】
鎮痛補助薬でモルヒネ大量投与を回避
　難治性疼痛にモルヒネの大量投与がされていたことが少し前まであったが、最近では淀川キリスト教病院ホスピスにおいては、1日1000 mgのモルヒネ投与を必要とする患者は非常に希となっている。
　これは鎮痛補助薬の使用に関する様々な知識が出てきたためであり、数種類の鎮痛補助薬をうまく使えばモルヒネの量をもう少し抑えても痛みをうまくコントロールされると思われる。
,癌患者と対症療法(1996),7,,14


【2.4.4】
モルヒネの費用
　モルヒネを大量投与する場合には、その費用について配慮する必要がある。ちなみに、MSコンチン60 mg錠(1錠約1500円)を1日4錠内服する場合、2週間分の処方を3割負担すると、MSコンチンの費用だけで約25200円もかかってしまう。このように患者の負担が多い場合には、同量をモルヒネ原末で処方すると、1/10の費用にすることが可能になる(もちろん高額医療費制度により、一定の額を超える場合には返金がある)。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,64




　
＃6
【2.4.5】「複数のオピオイドの併用」

　現時点ではオピオイドを併用することを積極的に行うに十分な根拠に乏しい。このため、基本的にはオピオイドの併用は行わず、なるべく単一のオピオイドを使用するようにした方がよいだろう。ただし、オピオイドの併用も、交叉耐性が不完全であるため、理論的には併用の効果がある可能性はある。実際、特に大量のフェンタニル貼付剤が貼付されている患者において、その一部をモルヒネやオキシコドンに置き換えることで鎮痛効果が得られるケースをしばしば経験する。大量のフェンタニル貼付剤を使用していても十分な鎮痛効果が得られないが、レスキュー薬として使用するモルヒネやオキシコドンの速放性製剤を投与すると鎮痛効果が得られる場合には、緩和ケアチームなど緩和医療の専門家に相談し、フェンタニル貼付剤を交換時に少しずつ等力価のモルヒネやオキシコドンに変更していくことで、鎮痛効果が得られるかどうかをみてみてもよいと考えられる。
,ペインクリニック(2014),35,5,51


【2.4.5】
オピオイド受容体の種類とその作用

【オピオイド受容体の種類とその作用】

受容体	μ		κ		δ
	μ1	μ2	κ1	κ3	δ1	δ2
生理作用	鎮痛(脊髄より上位レベル)、多幸感、縮瞳、徐脈、低体温、尿閉、悪心・嘔吐、掻痒	鎮痛(脊髄レベル)、鎮静、呼吸抑制、身体依存、便秘、鎮咳	鎮痛(脊髄レベル)	鎮痛(脊髄より上位レベル)	鎮痛(脊髄レベル)	鎮痛(脊髄より上位レベル)
			縮瞳、鎮静、身体違和感、呼吸抑制、利尿、鎮咳		呼吸抑制、身体依存、便秘、尿閉

モルヒネ：μ(κ、δ)、オキシコドン：μ(κ?)、フェンタニル：μ1
,ペインクリニックで用いる薬100+α(2002),,,3
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,73


【2.4.5】
オピオイド受容体
　近年、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルのいずれも、薬理作用の発現にはμ受容体が必須であり、κ受容体、δ受容体を介する鎮痛効果はないことが明らかにされた。
,月刊薬事(2005),47,2,39





【2.5】「患者の状態別注意事項」

＃10new!
【2.5】疼痛マネジメント-臓器の機能が悪いとき(腎機能・透析、肝機能、心機能)
「持病がありますが薬を飲んでも大丈夫でしょうか？」

【鉄則】

�@薬剤による臓器障害のリスクを把握する �A腎機能障害や透析時に比較的安全に投与できる薬剤を把握する �B肝障害時の薬剤の使用についての注意点を把握する �C心機能低下時の薬剤の使用についての注意点を把握する

�@薬剤による臓器障害のリスクを把握する

�A腎機能障害や透析時に比較的安全に投与できる薬剤を把握する

【腎機能臓器障害時の代表的なオピオイド鎮痛薬および鎮痛補助薬の減量の目安】

薬剤名	腎機能障害時:24hCcr<60mL/分
コデイン	常用量の50〜75％に減量。呼吸抑制や眠気などを注意深く観察し、 場合によっては頓用のみの使用やさらに減量するか代替薬を検討
トラマドール	常用量の50％に減量。呼吸抑制や眠気などを注意深く観察し、場合 によっては頓用のみの使用やさらに減量するか代替薬を検討
ブプレノルフィン	常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察
モルヒネ	常用量の25〜75％に減量。呼吸抑制や眠気などを注意深く観察し、 場合によっては、頓用のみの使用やさらに減量するか代替薬を検討
オキシコドン	常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察
フェンタニル	常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察
ヒドロモルフォン	常用量の25〜50％に減量。呼吸抑制や眠気などを注意深く観察し、 場合によっては、頓用のみの使用やさらに減量するか代替薬を検討
メサドン	常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察
タペンタドール	常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察
プレガバリン ミロガバリン	常用量の25〜85％の減量を要する。薬剤の添付文書を参照。なお血 液透析の際は透析膜で除去される。
三環系抗うつ薬	常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察
デュロキセチン	24hCcr30〜60mL/分では常用量を慎重に投与する。それ以下では AUC、血中濃度が上昇するため有害事象を注意深く観察するか代替 案を検討
リドカイン	常用量を慎重に投与するが、連続使用する場合は血中濃度が上昇す るため、50％減量する

　全身状態が悪化している場合や終末期には有害事象がさらに発生しやすくなるため、表記以上の投与量減量が必要な場合に留意すること。

�B肝障害時の薬剤の使用についての注意点を把握する

�C心能低下時の薬剤の使用についての注意点を把握する
・循環器内科医と連携を密にとり、がん・心不全のフォローアップ体制や循環動態が不全になった場合の対処をあらかじめ検討しておく。その際には予後規定因子ががんであるのか心不全であるのかを話し合った上で、状況と今後の見込みに沿った対応を立案し、患者・家族とも共有する。使用する薬剤の心機能への影響について循環器内科医、薬剤師と連携し情報収集を行い、利益と不利益を勘案しながら薬剤を選択する。

・肺炎などの感染症や腎機能の悪化、脱水(経口摂取不良や利尿薬過多など)、溢水(輸液過剰)、薬剤の飲み忘れなどにより心不全は急性増悪するリスクが高くなるため、腎機能悪化や、意識障害などによる誤嚥性肺炎を予防する薬剤選択を行う。また心不全患者は腎機能障害やうっ血による肝障害など循環器以外の臓器障害を併発していることもあるため、その影響も考慮に入れ鎮痛薬の選択を行う。臓器障害がある際や状態が不安定な際には低用量から開始し、有害事象のモニタリングを細やかに行う。

・COX-2部分選択性阻害薬は、非選択的NSAIDsに比べて血小板凝集作用を示すCOX-1への阻害作用が弱く、血管内皮の恒常性を保つCOX-2を選択的に阻害するため、長期使用により心血管合併症を増加させる危険がある。

・オピオイドのもつ抗コリン作用などが循環動態に強い影響を与える勧告はされていなく、動物実験では脈拍を下げる作用機序の報告もある。また痛みや呼吸困難といった苦痛による交感神経緊張の著しい亢進を緩和することによって、細動脈や体静脈の拡張により前・後負荷は軽減するとされている〔一定の見解は得られておらず、モルヒネによる鎮静作用による影響も示唆されている〕。

・メサドンはQT延長やtoISades de pointesを生じるリスクがあるため開始前および定期的なQT間隔の測定が必要とされている。QT延長のリスク因子としては、器質的心疾患がある場合や低プロトロンビンレベル、QT間隔が長い場合、そしてメサドンの血中濃度とQT延長には正の相関があるという報告もあり、心機能障害や肝機能障害がある患者には注意が必要である。

・鎮痛補助薬として使用される三環系抗うつ薬は、比較的強い抗コリン作用やアドレナリンα1受容体拮抗作用をもつため、頻脈や起立性低血圧など血圧低下のリスクを有し、循環動態に影響を与える。また三環系抗うつ薬は、心筋の興奮性および収縮力減弱、不応期延長作用といったキニジン様作用をもつため、心機能が悪い患者や循環動態が不安定な患者には投薬を避けるか慎重に投与する必要がある。消化管蠕動による内臓痛に対して用いられるブチルスコポラミンも抗コリン作用を持つ。また電位依存性ナトリウムイオンチャネル遮断作用を介した鎮痛補助作用をもつリドカインやメキシレチンはclass Ib抗不整脈薬であり、心刺激伝導障害のある患者では心機能が低下するリスクがある。リスクのある患者にこれらの薬剤を投与する際には、バイタルサイン測定や心電図フォローを行うことを考慮する。

【注意！】
　心不全など循環器疾患を併発する患者に使用する薬剤は、循環器内科医や薬剤師と連携しつつ慎重にモニタリングしながら薬剤を使用する。また心不全患者は腎機能障害などのその他の臓器障害をたびたび併発しているため、心機能以外の臓器障害に注意を払う。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,53
　


【2.5.1】「腎障害患者に対する注意」
　　　　　　　　├→鎮痛薬全般
　　　　　　　　├→モルヒネ
　　　　　　　　├→タペンタドール
　　　　　　　　├→オキシコドン
　　　　　　　　├→ヒドロモルフォン
　　　　　　　　├→フェンタニル
　　　　　　　　├→コデイン
　　　　　　　　├→メサドン
　　　　　　　　├→ケタミン
　　　　　　　　├→トラマドール
　　　　　　　　├→ブプレノルフィン
　　　　　　　　├→アセトアミノフェン
　　　　　　　　├→NSAIDs
　　　　　　　　├→三環形抗うつ剤
　　　　　　　　├→デュロキセチン
　　　　　　　　├→プレガバリン
　　　　　　　　├→ミロガバリン
　　　　　　　　├→ガバペンチン
　　　　　　　　├→カルバマゼピンなど
　　　　　　　　├→メキシレチン
　　　　　　　　├→リドカイン
　　　　　　　　├→コルチコステロイド
　　　　　　　　├→ジアゼパム
　　　　　　　　├→ゾレンドロン酸
　　　　　　　　├→デノスマブ
　　　　　　　　├→オクトレオチド
　　　　　　　　├→ブチルスコポラミン
　　　　　　　　├→その他の薬剤
　　　　　　　　└→透析患者における諸注意
　　　　　　　　　　└→「透析を止めたい」と言われたら

　　　　　　参照→【4.2.3】(腎機能障害に対するオピオイドスイッチング)
　　　　　　　　　↑《こちらをご参照下さい》

　　　　　　「日本では腎障害にはオキシコドンと言うことになっていますが、海外では違うようです」
　　　　　　参照→【2.5.1】「腎不全時のオピオイドの使用は国によって違う」

＃10new!
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害による作用増強の程度の比較(イメージ)

同程度の列に並んでいる薬が同程度という意味ではなく、腎障害による作用増強の大まかな比較イメージである。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,160

＃10new!
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎機能低下時のオピオイド鎮痛薬の使い方

【腎機能低下時のオピオイド鎮痛薬の使い方】

一般名	腎機能障害の程度（クレアチニン・クリアランス）
	軽度〜中等 (30mL/分以上)	高度 (30mL/分未満)
モルヒネ	減量	使用しない
オキシコドン	通常量〜減量	減量〜使用しない
フェンタニル	通常量
ヒドロモルフォン	通常量〜減量	減量〜使用しない
トラマドール	最大200mg/日まで
タペンタドール	通常量
メサドン	通常量	減量〜使用しない
ブプレノルフィン	通常量

,緩和ケア(2022),32,4,51

＃6
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害患者へのオピオイドの使用
　

【腎障害患者におけるオピオイドの推奨用法】

	推奨用法	コメント
モルヒネ	注意して使用し、適切に用量調節を行う。	代謝物が蓄積して効果が増強し、 有害作用が増える。
オキシコドン	注意して使用しモニタリングを行う。 必要に応じて用量調節を行う。	代謝物やオキシコドンが蓄積することによって 毒性や中枢神経系抑制作用が起こる。
フェンタニル	安全だと考えられるが、 必要に応じて用量を減量する。	代謝物に活性はなく、有害作用を増強することは ないと考えられるが、長期使用する場合は モニタリングする。

【腎不全患者におけるオピオイドの推奨用量】

GFR(mL/分)	モルヒネ	オキシコドン	メサドン	フェンタニル
＞50	100％	100％	100％	100％
10〜50	50〜75％	50％	100％	75〜100％
＜10	25〜50％*	使用不可**	50〜75％	50％

*著者（国分秀也：北里大学病院薬剤部）の経験上、副作用が強く表れるため使用しない方が望ましい。
**著者の経験上、投与量を減重あるいは投与間隔を延長し、十分に注意してモニタリングすれば使用可能と考えられる。
GFR:glomerular filtration rate(糸球体濾過量）
　 ,薬局(2010),61,10,53

＃10new!
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎機能障害時のオピオイドの使用

【腎機能障害時のオピオイドの使用】

	モルヒネ コデインリン酸塩	ヒドロモルフォン オキシコドン トラマドール	フェンタニル	タペンタドール
腎機能障害下で オピオイドを 開始する場合	避ける	効果をみながら 漸増すれば 問題ない	効果をみながら 漸増すれば 問題ない	効果をみながら 漸増すれば 問題ない
オピオイド投与中に 腎機能が悪化	減量を念頭に おいて観察 他のオピオイドへの 変更を検討	過量投与に ならないように注意 必要に応じて 減量する	基本的に 安全 (必要に応じて 減量する）	基本的に 安全 (必要に応じて 減量する）

,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,200

＃9
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害時のオピオイド類の使い方
　これまでの研究ではモルヒネ、オキシコドンの代謝産物は腎機能障害により血中機度が上昇する。その結果オピオイドの有害作用と関連があると結論する研究が複数あった。一方で、フェンタニルは、代謝産物の血中濃度が上昇せず、フェンタニルとヒドロモルフォンは、有害作用が軽減した研究があった。
　しかし、質の高い研究はなく、がん疼痛のある、高度の腎機能障害の患者に対して、特定のオピオイドを推奨する根拠は不十分である。
　委員会では、過去のシステマティックレビュー、腎機能障害のある患者に対するオピオイドの投与に関するガイドライン、本邦のガイドライン(薬剤性腎障害の診療ガイドライン作成委員会2016)、各委員の臨床経験から下表のように結論した。
　初回投与のオピオイドとして、がん疼痛のある軽度から中等度(eGFR30〜89mL/min)の腎機能障害の患者に対しては、投与量を減量すれば、どのオピオイドを使用してもよい。がん疼痛のある重度(eGFR30mL/min未満)の腎機能障害の患者に対しては、フェンタニル、ブプレノルフインの注射剤の投与を推奨し、ヒドロモルフォン、オキシコドン、メサドン、トラマドールは、注意して投与することを条件に推奨することとした。
　さらに、腎機能障害のある患者に対してはモルヒネ、コデインは可能なら投与は避け、投与する場合は短期間で少量から投与することを推奨することとした。
　以上より、がん疼痛(中等度から高度)のある高度の腎機能障害(eGFR30mL/min未満)患者に対して、初回投与のオピオイドとして、フェンタニル、ブプレノルフインの注射剤を投与することを推奨する。
　

【腎機能障害のある患者に対するオピオイド】

eGFR (mL/min)	推奨	注意して投与	可能なら、投与は 避ける**
eGFR30未満	フェンタニル、ブプレ ノルフィン*	トラマドール、ヒドロ モルフォン、オキシコ ドン、メサドン	コデイン、モルヒネ
eGFR30〜89	どのオピオイドを使用してもよい

*フェンタニル、ブプレノルフィンの注射剤を少量から投与する
**投与する場合は短期間で、少量から投与する
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,165

＃7
【2.5.1】鎮痛薬全般
中等度〜重度の腎障害時におけるオピオイドの使用

【中等度〜重度の腎障害時におけるオピオイドの使用】

オピオイドの種類	腎機能障害時	透析時
トラマドール	○	○
コデイン	△〜×	×
モルヒネ	△〜×	×
オキシコドン	△	△*
フェンタニル	○	○
メサドン	○	○

*エビデンスが乏しい。○：比較的安全だが慎重投与が望ましい。△：値重投与。×:原則避ける.
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,104

＃7
【2.5.1】鎮痛薬全般
重篤な腎障害あるいは腎不全患者への除痛ラダーの例

（特に記載がない限り経口投与）
a：経口モルヒネ約10〜20mg/日に相当。トラマドールの最大投与量は、透析を受けていない患者では100mg/日であるが、透析を受けている患者では200mg/日。
b：経口モルヒネ約20〜30mg/日に相当。1日3回の投与から開始し、もし必要でかつ忍容性があれば、4時間ごとに増加する。フェンタニル経皮投与/持続皮下注入12μg/時はヒドロモルフォン4時間ごとに代替することができ、透析を受けていない患者であれば推奨される。
c：経口モルヒネ約5mg相当量。
d：経口モルヒネ60mg/日にほぼ相当。ステップ3で頻回(4〜6回/日)の臨時追加投与でも痛みがコントロールできないときに用いる。
e：アルフェンタニル持続皮下注入(本邦未承認)はフェンタニル持続皮下注入に代替することができる。アルフェンタニルはフェンタニルの約1/4の効力である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,424

＃8
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎不全時のオピオイドの使用は国によって違う
　腎不全で安全に使用できるオピオイドは、肝代謝のフェンタニル、メサドン、レペタンである。モルヒネは国内では腎不全では「使用しないこと」として紹介されることが多いのであるが、海外では特に短期間であれば減量して使用とされることも多い薬剤である。オキシコドンは腎不全でのデータがほとんどないので、海外では使わないほうに記載されているが、国内では使用するほうに記載されている。

【腎不全時のオピオイドの選択】

	EAPC guideline	日本緩和医療学会ガイドライン
モルヒネ コデイン	GFR＞30:可だが減量 ＜30：使用すべきでない	使用しない方が望ましい 高度：使用すべきでない
オキシコドン	データがない	十分に注意して慎重な観察
フェンタニル	第1選択	比較的安全だが減量して使用
トラマドール	注意して使用できる	(記載なし）

,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,67

＃6
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎不全末期のオピオイド
　腎不全末期の患者では、透析を受けている、受けていないにかかわらず、オピオイド鎮痛薬の使用には特別な注意が必要である。
腎障害により薬物動態またその結果として薬力学が変化するが、腎から排泄されるべき活性化薬物は変化せず、腎排泄型の活性代謝物の体内蓄積が起こるため、作用は増強し、作用時間は延長し、毒性の危険性が高まる。特別な注意を払えば、腎不全末期の患者にもモルヒネを用いることが可能ではあるが、できるだけ腎臓に安全な薬に変更することが望ましい。実際、ある医療センターでは、腎障害の患者にモルヒネを用いることを避けている。

【オピオイド鎮痛薬と腎機能障害】

オピオイド鎮痛薬	腎機能障害による影響	被透析性	備考
慢性投与への適用は勧められない
コデイン	C6G.M3Gの蓄積 M6G(効果延長）	±	MBGはモルヒネの神経毒性に関連する
モルヒネ	M3G(神経毒性の原因と なるかもしれない） とM6G(効果延長)の蓄積	±
注意して使用
オキシコドン	血中半減期延長およ びクリアランス減少 (効果延長）	＋	オキシコドン．ノルオキシコドン ．オキシモルフオンはすべて血液透析 中に除去される
ﾄラマドール		＋	30％が未変化体として尿中排泄される
厳密な監視下では一般的に安全
ブブレノルフィン	NBの蓄積	−	70%が消化管壁でグルクロン酸抱合された後 ,糞便中排泄される。 NBは，ほとんど，あるいはまったく 中枢作用を持たないのでおそらく無関係である。
フェンタニル	クリアランスが減少 するかもしれない	−	ボリスルホン製(Freseniusフィルター F10HPS.Iowflux24)や三酢酸セルロース 190製など、ある透析膜では除去され る可能性がある。
メサドン		±	無尿症では，糞便中排泄が増加する 未変化体は＜5％

,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,376

＃7
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎機能低下時の各種鎮痛薬の投与量

	薬物名	Ccr (mL/min)			HD(透析）
	一般名	＞50	10〜50	＜10
麻 薬	オキシコドン	オキシコンチン： 1日10〜80mg 　2回に分割 オキノーム： 1日10〜80mg 　4回に分割	腎機能正常者と同量を慎重投与
	コデインリン酸塩	コデインリン酸塩: 1日60mg 　3回に分割	45mg/日	30mg/日(3回に分割）
	フェンタニル	デュロテップMT:1回2.1〜50.4mgまで 　72時間ごと フェントス： 1回1〜24mgまで 　24時間ごと	腎機能正常者と同量を慎重投与
	モルヒネ	MSコンチン： 1日20〜120mg 　2回に分割 カデイアン:20〜120mg 　24時間ごと ピーガード： 1日20〜120mgを 　1日1回食間	75％に減量	50％に減量し適宜調整
非 麻 薬 性 鎮 痛 薬	トラマドール塩酸塩	トラマールCP: 1回25〜100mg 　1日4回まで	腎機能正常者の50％		腎機能正常者の25％まで
	トラマドール塩酸塩／ アセトアミノフェン	トラムセット: 1回1〜2錠， 　1日4回	腎機能正常者の50％		腎機能正常者の25％まで
	ブプレノルフィン	レペタン注： 1回0.2〜0.3mg 　6〜8時間ごと ノルスパン：初回貼付量5mg 　7日ごと, 20mgまで	腎機能正常者と同じ
	ペンタゾシン	ソセゴン注/ベンタジン注： 　1回15mg, 3〜4時間ごと ソセゴン錠/ペンタジン錠： 　1回25〜50mg, 3〜5時間ごと	腎機能正常者と同じ
	NSAIDs/ COX-2阻害薬	ジクロフェナク 25〜100mg 分1〜3 ロキソプロフェン 60〜180mg 分1〜3 セレコキシブ 200〜400mg 分2	腎障害を悪化させるおそれがある 重篤な腎障害には禁忌		重篤な腎障害には禁忌 だが減量の必要なし
	プレガバリン	Ccr≧60： 初期量: 150mg分2, 維持量：300〜600mg分2	30≦Ccr＜60： 初期量:75mg分1〜3 維持量:150〜300mg分2〜3 15≦Ccr＜30： 初期量:25〜50mg分1〜2 維持量:75〜150mg分1〜2	Ccr＜15: 初期量: 25mg分1 維持量: 25〜75mg分1	初期量:25mg分1 維持量:25〜75mg分1 透析日は透析後

,ペインクリニック春号(2017),38,,52

＃10new!
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害時のオピオイドの使い方
　欧州緩和ケア学会のガイドラインでは、GFR30〜89mL/分の患者においては、全てのオピオイドについて減量して使用することが推奨されている。ところが現在のガイドラインや文献などでは、腎機能障害時におけるオピオイドの初回投与量は定められていない。
　そのため臨床現場においては、各オピオイドの特性（投与量、投与間隔、半減期、活性代謝物の有無など）を考慮し、患者の状態を注意深く観察する必要がある。また、オピオイドの反応は個体間のばらつきが非常に大きいため、腎機能が低下している場合は、患者の状態を注意深く観察しながら、投与法を調節することが具体的な対応方法だと考えられる。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,307

＃10new!
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害時のオピオイド使用による副作用
　腎障害時には悪心・嘔吐、眠気・傾眠、せん妄、倦怠感、食欲不振などの症状がしばしばみられる。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,136

＃7
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎機能障害時の非オピオイド鎮痛薬の選択
●アセトアミノフェンを選択する
●薬剤性腎障害のリスクが高まるためNSAIDsは避ける
●重篤な肝障害・腎障害にはアセトアミノフェン･NSAIDsとも禁忌であるが、人工透析中の患者には両者とも使用可能とされており、必要性があれば透析医との相談のうえで投与を検討する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,47

＃5
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害時のがん疼痛治療における薬剤選択のポイント
　がん疼痛治療に用いられるオピオイドのなかでもっとも腎障害時に注意しなければならないのはモルヒネである。北里大学病院においては、クレアチニンクリアランスが30mL/分以下の患者では、原則としてモルヒネは使用しないこととしている。もし30mL/分以下でモルヒネを使用する場合は、クレアチニンクリアランスが10〜50mL/分の場合は75％、10mL/分未満の場合は50％に減量するマニュアルに従う必要がある。BUNや血清クレアチニンは腎機能の指標として一般に使用されているが、がん患者の場合、低栄養などで筋蛋白の崩壊が進み、これらの検査値は見かけ上、正常値になっていることが多く、腎機能を正しく評価できない。
　したがって、モルヒネを使用する際は、24時間蓄尿による実測のクレアチニンクリアランスを測定してから投与することが望まれる。
　また、高齢者においては、血清クレアチニン値が正常値であっても実際、クレアチニンクリアランスを測定すると低値を示すため、血清クレアチニン値のみの判断でモルヒネを投与すると傾眠などの副作用を引き起こすことが多い。高齢者においては、当初よりモルヒネの使用は控え、オキシコドンやフェンタニルを使用するほうがよいと考えられる。しかし　フェンタニルパッチは、血中濃度の変動が大きいため初回投与時や投与量増量時には、呼吸抑制などの副作用を引き起こす可能性があり注意しなければならない。また、オキシコドンは、腎障害患者において多少血中濃度が上昇するが、活性代謝物であるオキシモルフォンは蓄積しないため比較的安全に使用できると考えられる。これらのことから、腎障害患者や高齢者ではオキシコドンは使用しやすく、がん疼痛治療においてオキシコドンをファーストチョイスにしてもよいと思われる。しかし薬理作用や製剤特性からモルヒネおよびフェンタニルは必要不可欠な薬剤であり、患者の病態を正確に把握したうえで使用することが望まれる。
,薬局(2007),58,11,75


【2.5.1】鎮痛薬全般
血清クレアチニンが上がり始めていれば他のオピオイドを選択
　腎障害があると傾眠、せん妄、呼吸抑制を招く恐れがあるため、モルヒネの投与は避ける。SCr(血清クレアチニン)はCcr(クレアチニンクリアランス)が30%以下になって上昇を始めるため、目安としてScrが上がり始めていれば他のオピオイドを選択するべきであろう。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,74

＃8
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎機能評価は難しい
　終末期の患者においては、腎機能の変動は症例により様々である。腎機能障害の出現と変動が著しい腎臓がんでは顕著である。片腎でさらに腎機能障害をきたした場合にはオピオイド投与量の調節はしばしば難しく、傾眠傾向や離脱症状をきたすこともある。腎機能、肝機能を意識したオピオイド投与量調整が必要である。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,268

＃7
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎機能障害時のオピオイド鎮痛薬の選択
●モルヒネは効果が遷延するため避ける
●オキシコドンは比較的安全に使用できるが全く遷延しないわけではないため注意する
●フェンタニル・タペンタドールは肝臓で非活性代謝物に代謝されるため他剤と比較して安全に使用できると考えられている
●上記より透析患者にはフェンタニルの選択が望ましいと考えられる
　・タペンタドールは新薬のため透析患者への安全性については今後の症例集積が必要である
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,61

＃7
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害時のオピオイド使用
　活性代謝物を持つ弱〜強オピオイド鎮痛薬(コデイン、ヒドロモルフォン、モルヒネ、オキシコドン、トラマドール)は、軽度〜中等度の腎障害のある患者においては、注意を払えば使用することができる。しかし、重篤な腎障害(および腎不全)の患者では、一般的に活性代謝物のない、また透析によっても除去されることのない強オピオイド鎮痛薬を使用したほうがよい。一方、（客観的根拠の限られた)専門家の意見として、トラマドールやヒドロモルフォンは、例えば投与量の上限を下げることで、注意を払えば使用することができるとしている。
　フェンタニルは経皮投与か持続皮下注入により持続的に投与することができる。臨時追加投与に適した舌下(アブストラル)、頬粘膜吸収(イーフェン)および経鼻吸収(本邦未承認)のフェンタニル製剤の使用も増えているが、これらはがんの突出痛に対してのみ承認されている。
　ブプレノルフィン(レペタン)も、フェンタニルと同様、血液透析では除去されず、腎障害の患者での一般的な選択肢となった。ブブレノルフインと同程度のオピオイド受容体結合親和性を持つ活性代謝物(ノルブブレノルフィン)を持つが、一般的には血液脳関門を通過せず、たとえ通過したとしても、中枢作用はわずかしかない。しかし、腎障害は血液脳関門の透過性を増加するため、このような状況でのブプレノルフィンの使用経験がさらに必要とされている。
　コンセンサスの得られたガイドラインでは、重篤な腎障害あるいは腎不全[GFR(糸球体濾過率)30mL/分未満〕を持つ終末期患者の鎮痛にフェンタニルを使用することを推奨している。しかし、ある医療施設では、使い慣れないオピオイド鎮痛薬(腎臓に安全であったとしても）に変更するより、使い慣れたオピオイド鎮痛薬を注意深く使用することを推奨している。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,422

＃7
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎機能障害時の薬剤選択のコツ
　トラマドールは肝代謝で少量の活性代謝物が作られるが、高度腎機能障害時でも密接にモニタリングをしながら、最少量で1日2回投与することを基本に投与可能である。
　オキシコドンは肝臓で代謝され、主にノルオキシコドンとオキシモルフォンに変換される。オキシモルフォンは活性代謝物であるが、ごく少量しか生成されないため、高度腎機能障害時でも少量ずつ投与間隔に注意して使用すれば比較的安全に処方を管理できる。
　他に、腎機能障害時にも使用可能なオピオイドとしては、ブプレノルフィン(坐剤、注射剤、貼付剤)、フェンタニル(貼付剤、注射剤、口腔粘膜吸収剤)、メサドン(内服)、hydromorphone hydrochloride(国内未承認)がある。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,179

＃7
【2.5.1】鎮痛薬全般
欧州緩和ケア学会のガイドライン
　欧州緩和ケア学会のガイドラインにおいては、GFR30〜89mL/minの患者では、全てのオピオイドに対して減量して使用することになっている。また、GFR30mL/min以下の患者では、第一選択薬として、フェンタニル注あるいはブプレノルフィン注を推奨している。推奨されているのがフェンタニルパッチやブプレノルフィンパッチではない点に注意する必要がある。
　フェンタニルパッチは本邦の適応においても、オピオイドを使用したことがない患者へは使用できない。また、オキシコドンは、臨床データが少ないことからガイドラインなどでは推奨されていないが、GFR30mL/min以下の患者に減量して投与することは、薬物動態的な観点からは可能と考えられる。
　さらに、オピオイドは分布容積が非常に大きいため、血液透析では除去されにくいと考えられる。特にフェンタニルおよびメサドンは蛋白結合率も高く、透析前後の血中濃度変動はほとんどないと考えられるので、血液透析患者へのオピオイドの選択になりうると考えられる。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア(2014),,,290

＃8
【2.5.1】鎮痛薬全般
GFR30を境に考える
　死亡直前でないならば、避けられる副作用は最大限避けたほうがいいため、モルヒネのかわりに、フェンタニルで対応できるのであればまずそれを考える。これらで対応できない時は、高度な腎機能障害、すなわち、GFRが30以下の場合はモルヒネの禁忌と考え、現状ではオキシコドンを選択する医師が多いと思われる。GFRが30より大きい場合は、オキシコドンにするか、モルヒネを減量して選択するかは判断が分かれると思うが、どちらか使用経験の多いほうを調整して使うことがよいと思われる。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,68

＃6
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎機能障害患者に対するオピオイドの選択
　メサドンは、肝臓で主に非活性代謝物であるEDDPに変換される。比較的安全に使用できるが、腎排泄が約20％あり血中濃度が上昇すると考えられるため減量して使用する。使用する際は十分に注意して慎重な観察が必要である。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,70

＃9
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害時のヒドロモルフォン、オキシコドン使用のコツ
●すでに腎障害のある患者にヒドロモルフォン、オキシコドンを開始する場合は鎮痛効果に従って増量すれば、腎障害の影響が臨床上問題になることはあまりない。
●しかしヒドロモルフォン、オキシコドンを使用している患者で腎機能が著しく悪化するような事態が起これば、ヒドロモルフォン、オキシコドンは相対的に過量投与となる可能性がある。腎機能が悪化しつつある状況下では眠気などの副作用が出現していないかどうかよく観察し、必要なら減量する。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,60

＃6
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害の影響による違いから選択する
　オピオイドの種類によって、腎障害による副作用が強く出る。がん患者は、抗がん剤治療や病変、年齢などの影響によって腎障害を合併することが多いので、オピオイドの選択にあたって腎機能の値には常に注意する。
　腎障害のときに最も安全なオピオイドはフェンタニルである。腎障害下では、モルヒネをできるかぎり避け、オキシコドンも副作用と思われる症状がでるようなら減量するか、フェンタニルヘの変更を考盧する。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,125

＃10new!
【2.5.1】鎮痛薬全般
腎障害下の患者にとって望ましい選択とは
　70歳代、男性、大腸がん。痛みに対してモルヒネを使用している患者がせん妄になり、コンサルテーションを受けた。急速な腫瘍増大による腎機能の低下のため、相対的にモルヒネが過量になっていると筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は考えた。そこで、モルヒネをオキシコドンに変更したところ、せん妄は改善したものの、まだ軽いせん妄が残っていたため、さらにオキシコドンをフェンタニルに、いずれも等鎮痛用量で変更した。フェンタニルに変更後、意識清明になったが、激しい痛みを訴え、結局フェンタニルのかなりの増量が必要となった。亡くなる数日前のことだった。結果的にはモルヒネを少し減量すればちょうどよかったのだと思った。
　このように腫瘍増大により腎機能障害が急速に進行している場合には、苦痛も強くなることが多いので、腎障害だからモルヒネを使用してはいけないということには必ずしもならない。全身状態から余命を予測し、患者にとって何が望ましいかをチームで検討をする重要性を筆者は痛感した。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,202

＃10new!
【2.5.1】モルヒネ
腎機能障害におけるモルヒネの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・透析により血中濃度が24〜84%まで低下した報告がある。
・EAPCのガイドラインでは、透析時の使用は可能な限り避けると記載。
・パシーフでは、透析により代謝物のモルヒネ-3-グルクロニド(M3G)が47%、モルヒネ-6-グルクロニド(M6G)においては40%が除去。
・M3Gには中枢神経毒性がある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,167

＃8
【2.5.1】モルヒネ
少しでも腎機能が低いとモルヒネはまったく使わないの?
　一般的には腎機能低下時はモルヒネは控えるものであるが、程度の問題というとらえ方もできる。
　日本では、少しでもクレアチニンが上がっていると途端にモルヒネが禁忌のような雰囲気になることを興味深く感じた。また、軽度〜中等度腎機能低下時は、逆にオキシコドン(最近ではヒドロモルフォンも)であればかなり安心して使用されているようにも感じられた。米国の臨床では、腎機能低下が軽度なら慎重にモルヒネを使用していた。腎機能低下時にオキシコドンやヒドロモルフォンを使用する際は、モルヒネと同様に慎重に評価することを念頭に投与していた。
,緩和ケア(2019),29,2,11

＃10new!
【2.5.1】モルヒネ
モルヒネをうまく使用した方がよい場合もある
　実際には、腎障害があっても使用できるオピオイドがモルヒネしかないなど、使用せざるを得ない状況もある。また、残された時間が短い場合には、モルヒネをうまく使用したほうがよいこともある。そこで何より大切なことは、“腎障害下でモルヒネを使用する際には副作用を注意深く観察し、必要に応じて減量したり、投与間隔を空けるなどする”ことである。
　またM6Gは、内服に比べ経直腸や皮下、静脈内投与では減少するため、非経口剤に変更することで副作用を最小限におさえることができる。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,201

＃7
【2.5.1】モルヒネ
腎機能障害時のモルヒネ減量
　腎機能障害時には体内のM6Gは蓄積する。したがって、腎機能障害時にはモルヒネを使用しない方が望ましいが、使用する場合は投与量を減量あるいは投与間隔を延長する。Bunnらは、糸球体ろ過量(GFR)が20〜50mL/分で25%、10〜20mL/分では50%、<10mL/分では75%の減量を推奨している。EAPC(Europian Association fot Palliative Care)のガイドラインでは、GFRが30mL/分以上の場合は、モルヒネの投与量を減量あるいは投与間隔を延長することを推奨している。また、オピオイドの腎機能障害時のファーストチョイスとして、フェンタニルおよびブプレノルフィンの皮下注または静注を推奨している。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,312

＃7
【2.5.1】モルヒネ
腎機能障害時のモルヒネ減量
　2016年の日本腎臓学会による「薬剤性腎障害診療ガイドライン」では、モルヒネ使用の際、CCr10〜50mL/minでは健常人の75%、10mL/min以下では50%に減量し、適宜、調整すると記載されている。
,ペインクリニック春号(2017),38,,29

＃7
【2.5.1】モルヒネ
腎機能低下時にモルヒネでせん妄が出た時はオキシコドンへ
　モルヒネは腎機能低下時には腎排泄であるM6G、M3Gの蓄積が起き、せん妄の原因となることがある。その際には代謝産物にほとんど活性のないオキシコドンの注射剤に変更することで副作用が軽減することがある。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,96


【2.5.1】モルヒネ
腎機能障害患者に対するモルヒネの使用
　モルヒネは痛みの程度により投与量を設定する薬物であり、高齢者や腎機能あるいは肝機能障害のある患者においても初回投与量は同様である。重要なポイントは反復投与後、蓄積による副作用発現を見逃さないことである。
　腎機能あるいは肝機能の程度と痛みの程度から初回に5 mg程度を投与する。ただし、高齢者や腎・肝機能障害の患者における投与初期には速効性製剤を利用するのが望ましいと考えている。これを定時投与する場合、その後の除痛効果と副作用発現から、モルヒネが蓄積傾向にあるか否かを判断しなければならない。蓄積傾向にあれば副作用として傾眠傾向が出現する。ゆすっても覚醒せず、つねるなどの刺激が必要な場合には半昏睡の状態であり減量しなければならない。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,223

＃5
【2.5.1】モルヒネ
腎障害患者に対するモルヒネ投与
　モルヒネの90％は肝で代謝されM3G、M6Gの形で腎から排泄されるが、腎障害があるとこれらの代謝物が蓄積する。M6Gはオピオイド活性があり、投与開始直後よりも数日後に副作用が問題となることが多い。したがって鎮痛を優先し以下のような指示で開始する。

・重症の場合、モルヒネの初期投与量は5〜10mg/日と少なめに設定する。軽症でも原則として30mg/日以上にはしない。
・速効性塩酸モルヒネ製剤の投与間隔を4時間ではなく6時間とする。その後、眠気と鎮痛効果を通常以上に慎重に確認しながら投与量を漸増し、同時に投与間隔の短縮をはかる。
・モルヒネ徐放性剤での投与開始は原則的に避ける。微調節可能なモルヒネ末を使用することがある。
・眠気と鎮痛効果の観察を通じてモルヒネ代謝物が蓄積傾向にあるか否かを判断することが重要なポイントである。
・傾眠、興奮、ミオクローヌスなどの副作用が出現したら前日の量からモルヒネを25％減量する。
・透析患者にもモルヒネは使用できる。ただしモルヒネ投与量が多くなると、M6Gの蓄積による眠気や意識障害などの副作用が出現しうる。
・腎機能障害が進行する場合には予防的にオピオイドスイッチングを行う。フェンタニル、オキシコドンは腎機能障害時の副作用がモルヒネより生じにくい。
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,77


【2.5.1】モルヒネ
↓《重要です》
腎機能障害患者に対するモルヒネの使用
　MSコンチン錠などの徐放性製剤は蓄積する危険性が高いため、速効性で微調整が可能であり、しかも消失半減期の短い塩酸モルヒネの錠剤や散剤、水剤を用いるのがよい。速効性製剤を用いて投与間隔を6時間ごととする報告もあるが、国立がんセンター中央病院では基本的に、定時投与とせずに疼痛時に頓用で5 mg程度の少量を投与している。個々の患者における規則性が把握できた場合にはそれに合わせた定時投与としてもよいが、反復投与後の蓄積による副作用の発現を見逃さないようにする。蓄積傾向にあれば、副作用として傾眠が出現する。呼名などの軽い刺激で覚醒する場合には問題ないが、ゆすっても覚醒せず、つねるなどの刺激が必要な場合には半昏睡の状態であると考えられ、減量あるいは活性代謝物を産生しないほかのオピオイド鎮痛薬(オキシコドン、フェンタニル)への変更を考慮する。
　また、腎不全の患者に昏睡が起こった場合には、原因の一つとしてモルヒネを念頭に置くべきであると考える。昏睡の早い時期にモルヒネによるものであることを認識することができれば、より迅速にナロキソンで対処することが可能となるからである。
,オピオイドによるがん疼痛緩和(2007),,,171


【2.5.1】モルヒネ
慢性腎不全患者に対するモルヒネの使用
　慢性腎不全の患者では、モルヒネ代謝物が蓄積し、意識障害などの副作用が出現しやすく、鎮痛補助薬も通常通りには使用できない。このため、癌性疼痛によって透析治療が円滑に行えなくなった場合は、神経ブロック療法の適応となる。特に、早急に疼痛管理が必要となった時は、硬膜外およびくも膜下鎮痛法が、第一選択となる。
,オピオイド治療(2000),,,56

＃5
【2.5.1】モルヒネ
腎障害患者に対するモルヒネ投与
　癌性疼痛,Richardらの報告では、健常人と腎不全患者にモルヒネを投与した際のモルヒネ、M-3-GおよびM-6-Gの血中濃度推移を比較しており、モルヒネは健常人と腎不全患者で血中濃度推移に変化がないが、M-3-GとM-6-Gは腎不全患者でほとんど消失していないことが観察されている。さらに、血液透析患者において、モルヒネを投与したところ意識障害を起こした報告がある。これらのことから、腎障害患者や高齢者においては、血中のM-3-GおよびM-6-Gが蓄積し傾眠などの副作用を引き起こす可能性が考えられ注意が必要である。とくに腎不全患者では、M-3-GおよびM-6-Gはほとんど消失しないため、頓用でモルヒネを1回投与しただけでも危険性が高いと考えられる。
,薬局(2007),58,11,73

＃10new!
【2.5.1】モルヒネ
透析患者へのモルヒネ投与
　血液透析患者において、すべての強オピオイドは分布容積が非常に大きいため、透析終了後、組織から血中に薬物が戻り(リバウンド)、体全体としてはあまり変化はないと考えられる。このようにモルヒネなどの蛋白結合率が小さい強オピオイドは、透析中の一過性の血中濃度低下により疼痛が出現する可能性がある。そのため、透析中のみ疼痛出現する患者は、少量の強オピオイドを透析前に投与するとコントロール良好になる場合がある。ただし、モルヒネに関しては、活性代謝物のM6Gが大幅に蓄積するため血液透析患者への投与は避けるべきである。
,月刊薬事(2021),63,1,40

＃10new!
【2.5.1】モルヒネ
透析患者：モルヒネ
　2012年に日本腎臓学会が示したCKD診療ガイドラインにおいては、50％に減量と記載されているが、がん疼痛に使用可能なオピオイド製剤が多く存在する現在においては、使用を避ける。ただし非がん患者の鎮咳・呼吸困難の緩和など限られた目的でごく少量使用されることはある。
　モルヒネのタンパク結合率は35％と低く、中等度に水溶性であり、透析で除去される。血中の活性代謝産物モルヒネ-6-グルクロニド(morphine-6-glucuronide;M-6-G)も透析で除去されるが、おそらく中枢神経組織から血中への移行が遅いため、透析を経てもなお意識障害が遷延した症例が報告されている。
,緩和ケア(2022),32,4,15

＃10new!
【2.5.1】モルヒネ
透析患者に対するオピオイドの使い方
　一般的にオピオイドは、脂溶性や分布容積が大きいため、透析では除去されにくいと考えられている。モルヒネにおいては分布容積が約200Lと大きく、蛋白結合率が20〜36％と低いため、血液透析によりダイアライザー前後では除去されるが、透析終了後にモルヒネが組織から血中に戻るため(リバウンド)、透析前後では体全体からのモルヒネの除去は少ないと考えられている。また、モルヒネの代謝物であるM-6-Gは血液透析によって十分に除去されない。このことから、欧州緩和ケア学会のガイドラインにおいて、血液透析時のモルヒネの使用は推奨されていない。

【各パラメータが透析時の薬物除去に与える影響】

蛋白結合率	高いほど除去率は低下する
分布容積	1L/kg程度では長時間透析によって除去される可能性あり 2L/kg以上の薬物は除去されにくい
分配係数	大きい(脂溶性の高い)ものほど除去率は低い

,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,308

＃6
【2.5.1】モルヒネ
透析患者へのモルヒネの使用
　分布容積が非常に大きいため、組織に比べ血液中に存在するモルヒネは非常に少ないと考えられる。したがって、血液透析ではほとんど除去されないことが報告されている　C.Pauli-Magnusらは、腹膜透析患者においてモルヒネの全身クリアランスは正常腎機能の患者と同等であったが、M-3-G、M-6-Gは正常腎機能患者に比べかなりの蓄積がみられていると報告している。 Covingtonらは腹膜透析施行患者1例において、モルヒネで鎮痛コントロールした際に重篤な呼吸抑制を生じた。
　モルヒネは蛋白結合率が低いため、血液透析中(約4時間)は、ダイアライザー前後での除去は大きいと考えられ、多くの報告がある。しかし、前述したように、分布容積が大きいため体全体からのモルヒネの除去は少ないと考えられる。モルヒネやその代謝物(M-3-G、M-6-G)は血液透析中に血液から一部除去されたとしても中枢神経系と血漿との間で再び平衡状態となり、非透析時には血中に再び戻り、M-3-G、M-6-Gは蓄積する。また、血液透析による一時的な血中濃度低下により、透析中あるいは透析後にオピオイドの追加投与が必要になることがある。
　以上のことから、透析患者にはモルヒネを使用しない方が望ましい。
,薬局(2010),61,10,53


【2.5.1】モルヒネ
透析患者へのモルヒネ投与
　排泄されるべき代謝産物を排泄するために透析が定期的に行われる腎障害患者では、透析によって代謝産物が排泄されて過剰な蓄積が避けられているため、モルヒネを必要とする痛みをもつ、透析を受けているがん患者にも適応にしたがったモルヒネ投与が可能である。
　透析患者では、どの投与経路でモルヒネを開始するときも開始量をやや少なめとする。たとえば経口投与開始1日量としては30 mgである。経口投与の場合、長時間作用の徐放製剤での開始は避け、速放製剤での投与開始量による鎮痛効果と副作用を監視しながら、痛みが消えるのに適切な個別的な量へと増減調整していく方針も同じである。次回透析の予定直前にはモルヒネの代謝産物が最も蓄積していることになるので、このときの主な副作用症状である眠気の有無に着目し、眠気の程度に応じたモルヒネの減量を考える。
,Ｑ＆Ａがん疼痛緩和対策のアドバイス　第2版(2002),,,69

【2.5.1】モルヒネ
透析患者へのモルヒネ投与
　透析患者にもモルヒネは使用できる薬剤である。しかし、透析患者では、腎機能が低下しているため、血清モルヒネ濃度が高値でなくとも、肝での代謝産物の一つで麻酔作用のあるモルヒネ-6-グルクロナイド(M6G)が蓄積することで、20 mg/日のMSコンチンでも昏睡例が少数であるが報告されている。
　代謝産物であるM6GとM3Gは、モルヒネに比べ、透析により除去されにくいとされている。したがって、微調節が可能なモルヒネ末の使用も考慮すべきである。
,麻酔科診療プラクティス　4癌性疼痛管理(2001),,,36

＃10new!
【2.5.1】タペンタドール
腎機能障害におけるタペンタドールの調節

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃9
【2.5.1】タペンタドール
腎障害時のタペンタドールの使い方
　タペンタドールは、肝臓で代謝され、活性のないタペンタドール-O-グルクロニドになる。未変化体も約3%と少ないため、腎機能低下時においても安全に使用できる。腎障害が著しい場合には、タペンタドールの排泄遅延による影響が出る可能性もあるので、必要に応じて減量する。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,60

＃10new!
【2.5.1】タペンタドール
　タペンタドールは、代謝産物は鎮痛活性がなく、腎障害時に比較的安全に使用できると考えられる。The National Comprehensive Cancer Network(NCCN)のガイドラインでは、重度の腎機能障害の場合は避けたほうがよいとされているが、PK/PDデータやほかのガイドラインとは整合性のない記述である。
,緩和ケア(2022),32,4,51

＃7
【2.5.1】タペンタドール
腎機能障害時のタペンタドールの使用
　中等度腎機能障害患者(CCr :30〜50mL/分)の場合、AUC、半減期ともに多少高値を示しているものの、タペンタドールの腎排泄はほとんどないことから、正常腎機能者と同じ投与量でよいと考えられる。しかし、新規薬剤であることから臨床データが少なく、必要に応じて減量し注意して使用すべきである。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,318

＃7
【2.5.1】タペンタドール
血液透析時のタペンタドールの動態
　タペンタドールは分布容積が540Lと大きく、タンパク結合率が20%と小さいため、透析中は血液中のタペンタドールは除去されると考えられるが、透析終了後、組織から血中へタペンタドールが戻るため(リバウンド)、透析前後では体全体からタペンタドールの除去は少ないと考えられる。血液透析時のタペンタドールの投与は避けた方が望ましいが、やむを得ず投与する際は、透析中に疼痛が出現する可能性があるため注意する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,318

＃10new!
【2.5.1】オキシコドン
腎機能障害におけるオキシコドンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・Ccr60mL/分未満の患者でAUCが1.6倍に増大し、鎮静作用が増強する可能性がある。
・透析患者では、モルヒネよりは推奨できるが、減量して慎重に投与。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃7
【2.5.1】オキシコドン
腎不全時のオキシコドンの使用に注意
　オキシコドンは肝臓で代謝され、ノルオキシコドン、オキシモルホンとなる。これらは活性代謝産物であるが、ノルオキシコドンの薬理活性は弱く、薬理活性の強いオキシモルホンは微量のため、鎮痛作用への重要度は不明である。未変化体として尿中へ排泄されるのは10%以下である。腎不全患者への単回投与で、オキシコドンおよびその代謝産物の排泄が遅延すると報告されている。ある調査では透析でオキシコドンおよびその代謝産物は除去されると報告されているが、一方では透析中の患者にオキシコドンを8日間定期投与した際に呼吸抑制が出現し、ナロキソンの使用が必要であったとの報告も認められる。慢性腎不全患者へのオキシコドン長期投与の調査報告はなく、エビデンスは十分とはいえない。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,208

＃10new!
【2.5.1】オキシコドン
透析：オキシコドン
　血液透析患者において、すべての強オピオイドは分布容積が非常に大きいため、透析終了後、組織から血中に薬物が戻り(リバウンド)、体全体としてはあまり変化はないと考えられる。このようにオキシコドンなどの蛋白結合率が小さい強オピオイドは、透析中の一過性の血中濃度低下により疼痛が出現する可能性がある。そのため、透析中のみ疼痛出現する患者は、少量の強オピオイドを透析前に投与するとコントロール良好になる場合がある。
,月刊薬事(2021),63,1,40

＃10new!
【2.5.1】オキシコドン
透析：オキシコドン
　大きな分布容積をもち、50％近くがタンパクに結合しているが、水溶性である。従来、透析患者における動態は不明とされてきたが、近年透析患者において、オキシコドンと代謝産物のノルオキシコドン、オキシモルフォン、ノルオキシモルフォンは、いずれも透析で除去されることが報告された。透析中疼痛が増強するのであれば補充が必要と思われる。
,緩和ケア(2022),32,4,15

＃7
【2.5.1】オキシコドン
血液透析時のオキシコドンの動態
　血液透析患者において、オキシコドン使用による重篤な毒性(低血圧、呼吸抑制)発現の症例が報告されている。したがって、血液透析時のオキシコドンの使用にあたっては、明確な判断基準がないものの、投与量を減量あるいは投与間隔を延長することが望ましい。また、血液透析中に血中にあるオキシコドンは除去されることから血液透析中に疼痛が出現することがある。その際は、透析前に少量のオキシコドンの追加投与が必要になるかもしれない。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,314

＃10new!
【2.5.1】ヒドロモルフォン
腎機能障害におけるヒドロモルフォンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・ナルラピドでは、中等度腎機能障害患者(Ccr40〜60mL/分)においてAUCが2倍、重度腎機能障害患者(Ccr30mL/分未満)においては4倍に増大。
・EAPCのガイドラインでは、透析時は慎重に投与と記載。
・代謝物のヒドロモルフォン-3-グルクロニド(H3G)が透析で除去され、透析患者で安全に使用できた報告がある。
・H3CにはM3Gよりも約2.5倍の中枢神経毒性がある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃10new!
【2.5.1】ヒドロモルフォン
腎障害：ヒドロモルフォン
　ヒドロモルフォンは肝で代謝されるが、代謝産物は鎮痛活性をもたない。しかし、未変化体尿中排泄率が約7％であり、高度に腎機能が障害されている場合は未変化体の蓄積による影響が考えられる。
,緩和ケア(2022),32,4,51

＃10new!
【2.5.1】ヒドロモルフォン
透析：ヒドロモルフォン
　血液透析患者においてダイアライザー前後の除去率は、ヒドロモルフォンで40.3％、との報告がある。ダイアライザー前後において、ヒドロモルフォンは蛋白結合率が低いためある程度除去される。しかし、すべての強オピオイドは分布容積が非常に大きいため、透析終了後、組織から血中に薬物が戻り(リバウンド)、体全体としてはあまり変化はないと考えられる。このようにヒドロモルフォンなどの蛋白結合率が小さい強オピオイドは、透析中の一過性の血中濃度低下により疼痛が出現する可能性がある。そのため、透析中のみ疼痛出現する患者は、少量の強オピオイドを透析前に投与するとコントロール良好になる場合がある。
,月刊薬事(2021),63,1,40

＃10new!
【2.5.1】ヒドロモルフォン
透析：ヒドロモルフォン
　分布容積は小さく、タンパク結合率も7.1％と非常に低い。水溶性は高い。分子量も小さい。このため透析性は高い。透析開始と同時に速放製剤を投与しても、透析中にヒドロモルフォンの血中濃度は一旦低下し、疼痛が増強した後に再びヒドロモルフォンの血中濃度が上昇し、疼痛スケールは低下する。
　ただし、代謝産物のヒドロモルフォン-3-グルクロニド(hydromorphone-3-glucuronide;H-3-G)は、神経毒性を持ち、推算クレアチニンクレアランス(eCCr)19mL/min程度の腎不全患者において血中濃度が腎機能正常者と比較して4倍程度に高くなることから、ミオクローヌス・せん妄などの神経症状の発現には注意が必要である。
,緩和ケア(2022),32,4,15

＃10new!
【2.5.1】フェンタニル
腎機能障害におけるフェンタニルの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・EAPCとESMOのガイドラインでは、Ccr30mL/分未満の患者におけるオピオイドの第1選択薬になっているが貼付薬よりも注射薬を推奨。
・透析患者でも比較的安全に使用できるため、用量調節不要との報告がある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃7
【2.5.1】フェンタニル
腎機能障害時・透析時はフェンタニルは健常人と同量を慎重投与
　フェンタニルは2016年の日本腎臓学会による「薬剤性腎障害診療ガイドライン」では、腎機能障害や透析患者においても、「健常人と同量を慎重投与」と記載されており、腎機能障害においても、使いやすい薬物である。EPAPでは、腎障害時の第一選択薬はフェンタニルとしている。
,ペインクリニック春号(2017),38,,31

＃10new!
【2.5.1】フェンタニル
腎機能障害時フェンタニル
　フェンタニル単回投与では、腎不全の際の用量調整は不要とされている。しかし、持続投与や繰り返し投与された場合に関してのエビデンスは限られ、また、蓄積の報告も見られている。薬物動態は非常に個体差が大きいことも考慮し、蓄積や毒性の徴候の注意深いモニタリングをする慎重さが求められる。
,麻酔(2022),71,1,54

＃7
【2.5.1】フェンタニル
腎不全時のフェンタニルの使用
　腎不全時のフェンタニル点滴注射は、半減期が短いことや代謝産物の活性や毒性がないために使用しやすいという症例報告はいくつか散見される。しかし、腎不全におけるフェンタニル使用の調査のほとんどが経皮吸収薬ではなく、静脈注射のデータである。経皮吸収型のフェンタニルを使用する際や、持続的な投与が必要な場合には、副作用の出現などに注意する必要がある。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,208

＃7
【2.5.1】フェンタニル
海外のガイドラインでは腎機能障害時、フェンタニルが第一選択だが・・
　フェンタニルの未変化体尿中排泄率は10%以下であることから、腎機能によってフェンタニルの血中濃度推移はほとんど影響しない。したがって、腎機能障害時ではフェンタニルの投与量調節は必要ないと考えられるが、フェンタニルは呼吸抑制による死亡例も多数報告されていることから注意して使用すべきである。また、EAPCやESMO(Europian Sosiety for Medical Oncology)のガイドラインでは、フェンタニルは腎機能障害時における強オピオイドの第一選択薬になっている。しかし、わが国の添付文書上では、フェンタニルパッチに関して、オピオイドを使用したことがない患者に使用できないとされているので注意する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,315

＃10new!
【2.5.1】フェンタニル
透析：フェンタニル
　タンパク結合率が80％と高く、分布容積も大きく、水溶性が低く、分子量が大きいことから通常透析では除去されない。用量も腎機能健常者と同様に使用できる。このため透析時の追加投与は不要である。ただし、CT-190という透析膜ではフェンタニルが吸着されるため血中濃度が低下すると報告されている。CT-190は、材質がわが国でも頻用されるセルローストリアセテート(cellulose tri-acetate;以下、CTA)の透析膜である。
　一方、ポリスルホン(polysulfone;以下、PS)の膜には吸着しないことが報告されているため、フェンタニル投与中の患者の疼痛が透析中に増強するようであれば、透析膜の材質を確認し、CTAであればPSなど別の材質の製品に変更すると良いかもしれない。
,緩和ケア(2022),32,4,15

＃10new!
【2.5.1】フェンタニル
透析患者におけるフェンタニル：代謝産物に活性がない
　主に肝臓でシトクロムP450(cytochromeP450:CYP)3A4により代謝され、非活性型のノルフェンタニルとなり、尿中に排泄される。そのため、血液透析患者を含む腎機能障害患者にも使用できる。ただし、7％以下のフェンタニルは未変化体として排泄されるため、中等度ないし高度の腎障害のある患者での持続使用では蓄積の可能性があり、呼吸抑制などの注意深い観察を行う。また、高度の肝障害のある患者でも同様に蓄積に注意が必要となる。
,麻酔(2022),71,1,49

＃6
【2.5.1】フェンタニル
透析患者へのフェンタニルの使用
　蛋白と結合しているフェンタニルが透析膜に吸着する可能性もあり、投与量の調節が困難になることも考えられる。長期間に及ぶ際は、注意深く患者を観察する必要があるが、基本的には投与量の調節なしに比較的安全に透析患者に使用できる。
,薬局(2010),61,10,53

＃10new!
【2.5.1】コデイン
腎機能障害におけるコデインの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・EAPCのガイドラインでは、透析時の使用は可能な限り避けると記載。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃7
【2.5.1】コデイン
腎機能障害時・透析時にコデインは使用しない
　コデインから生成されたモルヒネは、さらに代謝されM6Gに変換される。M6Gはほとんど腎臓から排出されるため、腎機能障害時にはM6Gの蓄積により毒性が発現する危険性がある。したがって、腎機能障害時にはコデインは使用しない方が望ましい。さらに、血液透析時も同様と考えられる。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,312

＃7
【2.5.1】コデイン
腎不全時のコデインの使用
　コデインは肝臓で主要な鎮痛成分であるモルヒネなどに代謝され、腎臓から排泄される。このため、高度の腎不全ではこの代謝物が蓄積し、低血圧、呼吸抑制、CO2ナルコーシスなどの副作用が出現しやすい。投与に関しては通常量の1/4〜1/2で開始し、注意深く調整を行う必要がある。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,207

＃10new!
【2.5.1】コデイン
透析：コデイン
　2012年に日本腎臓学会が示したCKD診療ガイドラインにおいては、50％に減量と記載されているが、がん疼痛に使用可能なオピオイド製剤が多く存在する現在においては、使用を避ける。ただし非がん患者の鎮咳・呼吸困難の緩和など限られた目的でごく少量使用されることはある。
,緩和ケア(2022),32,4,15

＃10new!
【2.5.1】メサドン
腎機能障害におけるメサドンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・EAPCのガイドラインでは、透析時は慎重に投与と記載。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃7
【2.5.1】メサドン
腎機能障害時のメサドンの使用
　メサドンの未変化体尿中排泄率は10％以下であることから、腎機能によりメサドンの血中濃度推移はほとんど影響しない。したがって、腎機能障害時ではメサドンの投与量調節は必要ないと考えられるが、メサドンは呼吸抑制やQT延長による死亡例も多数報告されていることから注意して使用すべきである。また、尿のアルカリ化は、メサドンの尿細管再吸収を増加させるため、呼吸抑制を引き起こすことがあるので注意する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,316

＃10new!
【2.5.1】メサドン
高度腎障害・透析：メサドン
　メサドンには活性代謝産物はないが、21％が未変化体として尿中に排泄されるため、高度の腎機能障害では蓄積の可能性があり、注意が必要である。透析により除去されないので、透析患者では安定した鎮痛に有用な可能性があるとされている。
,緩和ケア(2022),32,4,51

＃10new!
【2.5.1】メサドン
透析：メサドン
　フェンタニルと同様、腎機能障害による減量を必要としない薬剤で、またタンパク結合率が89％ときわめて高く、分布面積も大きい。このため、透析では除去されないと考えられる。高用量でtorsades de pointesをきたしうることが知られているため、併用薬に注意する。たとえば骨修飾薬CKD-MBD治療のためのカルシウム受容体作動薬などで低カルシウム血症をきたさないように注意が必要と思われる。
,緩和ケア(2022),32,4,15

＃10new!
【2.5.1】ケタミン
腎機能障害におけるケタミンの調節

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】トラマドール
腎機能障害におけるトラマドールの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・徐放錠(ワントラム)は高度腎障害(Ccr30mL/分未満)の患者に対する投与は禁忌。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃7
【2.5.1】トラマドール
腎機能障害時のトラマドールの使用
　トラマドールと0-デスメチルトラマドールは腎臓でも排泄されるため、腎機能障害時は注意して投与しなければならない。CCrが5〜80mL/分の患者では、トラマドールの半減期は1.5〜2倍増加する。CCrが10〜30mL/分の患者において、トラマドールは1日最大200mg12時間ごとの投与間隔とする。CCrが10mL/分以下であれば、トラマドールの投与は避けた方が望ましい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,316

＃10new!
【2.5.1】トラマドール
腎機能障害時：トラマドール
　トラマドールは、腎機能障害時に未変化体、活性代謝産物が蓄積するため、最大量を50％減量(200mg/日以下)する。
,緩和ケア(2022),32,4,51

＃7
【2.5.1】トラマドール
腎不全時のトラマドールの使用
　トラマドールとその代謝物の90%(30%は未変化体のまま)が尿中に排泄される。腎不全の際には減量が必要で、透析を行っていないeGFR<15mL/minの場合の最大使用量は100mg/日、1日2回服用である。また透析中あるいはeGFR<30mL/minの場合の最大使用量は200mg/日までと推奨されている。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,208

＃10new!
【2.5.1】トラマドール
透析：トラマドール
　透析患者では25％までの減量が必要な薬剤であるが、タンパク結合率が20％と低く、分布容積は3L/kgと中等度、分子量は299.8と小さいため透析で除去される。必要であれば、極量に注意して追加投与をするとよいかもしれない。
,緩和ケア(2022),32,4,15

＃7
【2.5.1】トラマドール
血液透析時のトラマドールの動態
　透析終了後、組織から血中へトラマドールが戻るため(リバウンド)、透析前後では体全体からトラマドールの除去は少ないと考えられる。しかしO-デスメチルトラマドールの血液透析時の薬物動態は不明であることから、血液透析時のトラマドールの投与は避けた方が望ましい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,316

＃10new!
【2.5.1】ブプレノルフィン
腎機能障害におけるブプレノルフィンの調節

・ESMOのガイドラインでは、Ccr30mL/分未満の患者におけるオピオイドの第一選択薬になっているが貼付薬よりも注射薬を推奨。

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃7
【2.5.1】ブプレノルフィン
腎機能障害時のブプレノルフィンの使用
　ブプレノルフィンの未変化体尿中排泄率は10〜30%程度であることから、腎機能によりブプレノルフィンの血中濃度推移はほとんど影響しない。
　したがって、腎機能障害時ではブプレノルフィンの投与量調節は必要ないと考えられるが、必要に応じて用量調節し投与する。また、EAPCやESMOのガイドラインでは、フェンタニルと同様に、ブプレノルフィンは腎機能障害時における強オピオイドの第一選択薬になっている。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,317

＃10new!
【2.5.1】ブプレノルフィン
腎機能障害時：ブプレノルフィン
　ESMOのガイドラインでは、フェンタニルのほか、ブプレノルフィンが腎機能障害時に比較的安全に使用できるオピオイドとして推奨されている。ブプレノルフィンは肝代謝を受けた後、ほとんどが便中に排泄されるため、腎機能障害時の減量が必要ない。しかし、ほかのオピオイドとの換算比が確立していない、天井効果があることが知られているため、使用する場合は緩和ケア専門家のアドバイスを求めるべきとされている。
,緩和ケア(2022),32,4,51

＃7
【2.5.1】ブプレノルフィン
腎不全時のブプレノルフィンの使用
　腎障害時のブプレノルフィン使用では、薬剤の蓄積が報告されている。また、腎不全での長期使用についての調査は多くない。わが国では注射薬、坐薬、経皮吸収型の剤形があるが、海外では舌下も使用できる国もある。しかし、腎不全での使用における十分なエビデンスはない。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,208

＃10new!
【2.5.1】ブプレノルフィン
透析：ブプレノルフィン
　オピオイド受容体の部分アゴニストであり、天井効果のある麻薬拮抗性鎮痛薬であるが、腎障害があっても減量を必要としない。分布容積が8.3L/kgと大きく、またタンパク結合率が96％と非常に高いため、透析では除去されない。注射(静注・皮下注可)、坐剤、経皮吸収剤の剤形がある。前2者は、がん疼痛に適応があるが、経皮吸収剤の適応は慢性疼痛のみである。
,緩和ケア(2022),32,4,15

＃7
【2.5.1】ブプレノルフィン
血液透析時のブプレノルフィンの動態
　ブプレノルフィンは分布容積が約200Lと大きく、タンパク結合率が96%と高いため、血液透析ではほほんど除去されないと考えられる。したがって血液透析時のブプレノルフィンの投与量調節は必要ないが、呼吸抑制などの副作用があることから慎重に投与すべきである。必要に応じて用量調節する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,317

＃10new!
【2.5.1】アセトアミノフェン
腎機能障害におけるアセトアミノフェンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
*長期投与を除き、トラフ値が上昇するもAUCには著変なく、透析患者に対する用量調節は不要とされる。
・重篤な腎障害患者に対する投与は禁忌となっているが、消化管粘膜障害や出血症例などはNSAIDsより安全。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃10new!
【2.5.1】NSAIDs
腎機能障害におけるNSAIDsの調節

・COX-2選択的阻害薬は腎機能障害のリスクを軽減しない。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃10new!
【2.5.1】NSAIDs
NSAIDsによる腎機能低下
　NSAIDsは、腎臓において腎血流量を低下させることによって腎機能の低下をきたす。臨床的には、NSAIDsの単回投与では腎機能低下が問題になることは少ないが、定期投与することにより、腎機能を低下させる可能性がある。
　NSAIDsによる腎機能低下は、腎排泄型の薬剤の体内動態に影響を及ぼし、薬剤の排泄遅延が生じる。たとえば、プラチナ系に代表される抗がん剤や、一部の抗生物質や抗菌薬などは、それ自体が腎障害を起こす可能性がある。
　また、多くの抗がん剤は腎排泄能力の低下により蓄積性の副作用が増加するため、NSAIDsとの併用は避けることが望ましい。
,緩和ケア(2022),32,4,59

＃10new!
【2.5.1】NSAIDs
NSAIDsによる腎機能低下のアセスメント
　NSAIDsによる腎機能低下は血中クレアチニン濃度の上昇ではアセスメントすることは困難である。つまり、NSAIDsによる腎障害が軽度の場合は、血中クレアチニン濃度が異常高値になることは少ない。血中のクレアチニン濃度だけ診ていると、気がついたら腎不全になっているということがある。NSAIDsの腎機能障害の早期発見には、下肢浮腫が最も重要である。
,緩和ケア(2022),32,4,59

＃10new!
【2.5.1】NSAIDs
NSAIDsの代替品
　鎮痛、解熱作用に関しては、作用機序の違いからアセトアミノフェンが代替薬となりえる。
　抗炎症薬としてのNSAIDsの代替薬だが、そもそもNSAIDsの抗炎症効果は弱く、C-reactive protein(CRP)を低下させることはない。よって、抗炎症効果を期待する場合は、コルチコステロイドや抗ヒトTNFαモノクローナル抗体製剤やヒト化抗ヒトIL-6レセプターモノクローナル抗体など、確実な抗炎症作用を有する薬剤を検討する。
,緩和ケア(2022),32,4,60

＃10new!
【2.5.1】NSAIDs
NSAIDsの代替薬がない場合
　NSAIDsは効果と投与量について十分な検討がなされていないことが問題である。アスピリン以外のNSAIDsのCOX阻害作用は可逆性である。よって、頓用で使用する場合は、よほど重篤な腎機能障害でなければ問題になることはない。ただ、頓用が1日に何回かあるいは数日に1回か?や、腎機能障害がどの程度か?でリスクが変わるため、注意が必要である。
　もう1つ、腎排泄型で蓄積性に副作用が増加する可能性のある薬剤を投与中の場合は、特に注意が必要になる。
,緩和ケア(2022),32,4,61

＃10new!
【2.5.1】三環形抗うつ剤
腎機能障害における三環形抗うつ剤の調節

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,168

＃10new!
【2.5.1】三環形抗うつ剤
三環系抗うつ薬

薬剤	軽度の腎障害 GFR 60〜89 mL/min/1.73m2	中等度の腎障害 GFR 30〜59 mL/min/1.73m2	高度の腎障害 GFR 15〜29 mL/min/1.73m2
三環系抗うつ薬	腎機能正常者と同じ	初回投与量、1日最大使用量のいずれも通常の1/2とする

,緩和ケア(2022),32,4,55

＃10new!
【2.5.1】三環形抗うつ剤
腎障害：三環系抗うつ剤
　抗コリン作用を介した排尿困難の悪化の危険性があり、その他重篤な副作用が多い薬剤であるため推奨されない。
,緩和ケア(2022),32,4,55

＃10new!
【2.5.1】デュロキセチン
腎機能障害におけるデュロキセチンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】デュロキセチン
デュロキセチン

薬剤	軽度の腎障害 GFR 60〜89 mL/min/1.73m2	中等度の腎障害 GFR 30〜59 mL/min/1.73m2	高度の腎障害 GFR 15〜29 mL/min/1.73m2
デュロキセチン	腎機能正常者と同じ	腎機能正常者と同じ	禁忌

　おもに肝代謝だが、活性代謝物が腎排泄であるため、高度腎機能障害時は血中濃度が上昇しやすく、投与禁忌とされている。
,緩和ケア(2022),32,4,55

＃10new!
【2.5.1】デュロキセチン
デュロキセチン

薬剤	腎機能障害患者への 投与法に関する注意	透析患者への対応
デュロキセチン	血中濃度が上昇することがある	禁忌

,緩和ケア(2022),32,4,30

＃10new!
【2.5.1】プレガバリン
腎機能障害におけるプレガバリンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・Ccr15mL/分未満では25mg/日の投与を推奨(最大50mg)する報告もある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】ミロガバリン
腎機能障害におけるミロガバリンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】ガバペンチン
腎機能障害におけるガバペンチンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・透析患者では、透析後に200〜300mg/回を投与する方法もある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】カルバマゼピンなど
腎機能障害におけるカルバマゼピンなどの調節

・投与量の調節や副作用の診断には血中濃度測定が有用であり、各々の有効血中濃度については「てんかん診療ガイドライン2018」を参照。
・カルバマゼピンは透析で除去されるため、用法にもよるが透析後の投与が望ましい。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】メキシレチン
腎機能障害におけるメキシレチンの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・4時間の透析により透析除去率が33.4%±10.4%との報告があり、透析日の追加投与が必要な可能性もある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】リドカイン
腎機能障害におけるリドカインの調節

・通常、腎機能低下時の用量調節は不要だが抗不整脈薬として連続投与する場合は50%に減量(活性代謝物が蓄積)。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】コルチコステロイド
腎機能障害におけるコルチコステロイドの調節

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】ジアゼパム
腎機能障害におけるジアゼパムの調節

・腎機能低下に伴い、活性代謝物の蓄積が懸念される。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,169

＃10new!
【2.5.1】ゾレンドロン酸
腎機能障害におけるゾレンドロン酸の調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
・悪性腫瘍による高Ca血症に対する投与は減量の必要なし。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,170

＃10new!
【2.5.1】ゾレンドロン酸
腎障害：ゾレンドロン酸
　ゾレドロン酸は、多発性骨髄腫や固形がんの骨転移による骨病変に対して使用されることの多い薬剤で、腎機能に応じた減量が必要であるため添付文書を参考に投与量を調整する。ゾレドロン酸は「悪性腫瘍による高カルシウム血症」に対する適応も有しており、この目的で使用される場合は腎機能障害があっても常用量で使用することとなっている。
,緩和ケア(2022),32,4,52

＃10new!
【2.5.1】デノスマブ
腎機能障害におけるデノスマブの調節

・Caの尿からの再吸収機能および胃腸管での吸収機能が低下している可能性があり、低Ca血症が起こる可能性がある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,170

＃10new!
【2.5.1】デノスマブ
腎障害：デノスマブ
　デノスマブは腎機能に応じた減量は必要ないが、高カルシウム血症に対する適応はない。
,緩和ケア(2022),32,4,52

＃10new!
【2.5.1】オクトレオチド
腎機能障害におけるオクトレオチドの調節

・Crはやせた高齢者では、腎機能が過大評価され過量投与になることがあるため、注意。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,170

＃10new!
【2.5.1】ブチルスコポラミン
腎機能障害におけるブチルスコポラミンの調節

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,170

＃10new!
【2.5.1】その他の薬剤
腎機能障害時に注意を要する向精神薬

【腎機能障害時に注意を要する向精神薬】

薬剤	軽度の腎障害 GFR 60〜89 mL/min/1.73m2	中等度の腎障害 GFR 30〜59 mL/min/1.73m2	高度の腎障害 GFR 15〜29 mL/min/1.73m2
抗精神病薬
リスペリドン	腎機能正常者と同じ	腎機能正常者と同じ	初回投与量、1日最大使用量の いずれも通常の1/2とする 増量する際は1週間の間隔をあ ける
パリペリドン	GFR≧80　腎機能正常者と同じ 50≦GFR＜80　初回投与量、1日最大使用量のいずれも通常使用量の1/2とする GFR＜50　禁忌
クロザピン	腎機能正常者と同じ	腎機能正常者と同じ	禁忌
抗うつ薬
エスシタロプラム	腎機能正常者と同じ	腎機能正常者と同じ	排泄遅延により血中濃度が上昇 する可能性がある。 通常使用量を減量して開始、緩 徐に増量する
パロキセチン	腎機能正常者と同じ	腎機能正常者と同じ	初回投与量は通常の1/2とする。 1日最大使用量は腎機能正常者 と同じ
ベンラファキシン	腎機能正常者と同じ	初回投与量、1日最大使用量の いずれも通常の1/2〜2/3とす る	初回投与量、1日最大使用量の いずれも通常の1/2とする
ミルナシプラン	慎重投与 投与量を減じて使用すること		初回投与量、1日最大使用量の いずれも通常の1/2とする
気分安定薬
炭酸リチウム	禁忌
抗認知症薬
メマンチン	腎機能正常者と同じ	腎機能正常者と同じ	1日最大使用量は通常の1/2と する

　抗精神病薬(メジャー・トランキライザー)は、せん妄や悪心などに対して用いられることの多い薬剤である。ハロペリドール、クエチアピン、オランザピンなど大半の抗精神病薬は腎機能に応じた減量は不要とされている。
●リスペリドン
　リスペリドンは、未変化体、および代謝産物が腎排泄性であり、腎機能障害を有する患者では効果が遷延する可能性が指摘されている。使用する場合は低用量から開始し、慎重に観察を行う必要がある。
●パリペリドン
　リスペリドンの主活性代謝物であり、おもに腎臓から排泄される。中等度〜重度腎機能障害時は排泄遅延に伴う血中濃度上昇が生じやすいため、禁忌とされている。
●クロザピン
　半減期が約15時間と長く、そのうち約50％が未変化体のまま腎臓から排泄されることから、体内への蓄積が懸念される。軽度〜中等度腎機能障害時は慎重投与であるが、重度腎機能障害時は禁忌である

SSRI;(selective serotonin reuptake inhibitor)
●エスシタロプラム
　高度の腎機能障害では排泄遅延により血中濃度が上昇する可能性がある。
●パロキセチン
　高度腎機能障害では血中濃度が上昇しやすく、半減期が約2倍に延長する。

SNRI;(serotonin・noradrenalin reuptake inhibitor)
　ノルアドレナリン作用による尿閉の副作用出現に注意が必要である。
●ベンラファキシン
　腎障害時は血中濃度が上昇しやすい。
●ミルナシプラン
　投与量を減じて使用することが望ましい。高度腎機能障害時は排泄遅延による血中濃度上昇が持続する傾向にある

気分安定薬
●炭酸リチウム
　大部分が未変化体のまま腎から排泄され、肝代謝がほとんどない。腎機能低下時は蓄積の危険性が高く、血中濃度治療領域と中毒域が近接している特性を有していることから、腎障害時には禁忌とされている。
　薬剤の中止により精神症状の悪化が懸念される場合は、カルバマゼピンやバルプロ酸、非定型抗精神病薬などへの置換を行う。

その他の薬剤
●メマンチンは肝臓でほとんど代謝されず、大部分が未変化体のまま腎排泄される薬剤である。高度腎機能障害時は慎重な投与が望ましい。
,緩和ケア(2022),32,4,52

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
オピオイドの代謝と腎不全・透析時の対応
　腎不全と透析は似ているが、注意としては、腎不全で使うなといわれるオピオイドは透析で除去され、腎機能の影響を受けないオピオイドは透析で除去されないことになる。モルヒネ、オキシコドンなどの水溶性のオピオイドは透析で除去されるので、透析日まで蓄積し、透析中に血中濃度が下がり、しばらくすると組織から血液に再分布して戻るというイメージになる。なので、透析中に痛みが出るとレスキュー薬を飲んで補充が必要な場合がある。一方、腎不全で安全だとされている脂溶性のオピオイド(フェンタニル、メサドン、ブプレノルフィン)は透析では除去されない。
　投与量は、オピオイドはいずれも「少量から漸増」が基本なので、何％減量するという数字が重要というよりは、漸増する初めの量を下げておく、という対応になる。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,102

＃6
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析患者へのオピオイドの使用

【透析患者におけるオピオイドの推奨用法】

	推奨用法	コメント
モルヒネ	注意して使用し，患者のリバウンド現象 をモニタリングするか、使用しない。	モルヒネや代謝物は透析によって除去されるが、リバウン ド現象に注意する。
オキシコドン*	使用不可	透析におけるオキシコドンやそのほか代謝物のデータはない
フェンタニル	安全だと考えられる	代謝物に活性はないが、フェンタニルは透析によってほとん ど除去されないので注意して使用する。

*著者の経験上、十分に注意してモニタリングすれば使用可能と思われる
,薬局(2010),61,10,53

＃9
【2.5.1】透析患者における諸注意
オピオイドと透析
　モルヒネおよびその代謝物であるM3G、M6Gは、血液透析時に血液中から一部除去されるが、血液透析後に中枢神経系と血漿との間で再び平衡状態となる。そのため、非透析時にはM3GおよびM6Gが蓄積する。したがって、透析患者にはモルヒネを使用しないほうが望ましい。
　同様にコデインは前述の理由で、透析患者にコデインを使用しないほうが望ましいが、使用する際は減量あるいは投与間隔を延長する。
　ヒドロモルフォンおよびその代謝物であるH3Gは、血液透析時に血液中から一部除去されるため一時的な血中濃度低下により、透析中あるいは透析後にオピオイドの追加投与が必要になる可能性がある。
　オキシコドンは血液透析時のデータが乏しい。使用する場合は減量あるいは投与間隔を延長する必要がある。
　フェンタニルは、投与量の調節なしに比較的安全に透析患者に使用できる。蛋白結合率が高く透析膜に吸着することがあるため、痛みの緩和が困難になる場合は他のオピオイドヘの変更を検討する。また、長期間に及ぶ際は注意深く患者を観察する必要がある。
　メサドンは、分布容積が大きく、蛋白結合率が高いため、透析で除去されにくいと考えられる。メサドンは代謝物に活性がなく、透析中もほとんど除去されないので透析患者にも比較的安全に使用できる。使用する際は十分に注意して慎重な観察が必要である。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,76

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析患者の疼痛緩和
　一部の腎排泄が主体の薬剤や、代謝物が蓄積する薬剤は使用できないため注意が必要である。具体的には、トラマドールやコデイン、モルヒネなどは控えることが望ましい。
　透析患者にも比較的安全に使えるオピオイドとしては、フェンタニル、メサドン、ブプレノルフィンなどがある。ヒドロモルフォンは、代謝物のhydromorphone-3-glucuronide(H3G)とともに血液透析により一部除去されるため、透析中や透析後に追加投与が必要な場合がある。
　オキシコドンについてはデータが乏しいが、減量もしくは投与間隔を延長して慎重に用いる。
　NSAIDsに関しては、CKD患者では使用できないと考えられているが、これはNSAIDsによる腎障害を懸念してのものであり、逆に自尿がなくなった透析患者に対しては使用が可能である。
　また鎮痛補助薬として用いられることが多いガバペンチノイドも減量が必要で、serotonin・noradrenalin reuptake inhibitor(SNRI)のデュロキセチンは禁忌である。透析患者の場合には、各薬剤の透析性にも注目する必要性がある。一部の薬剤(プレガバリンやミロガバリンなど)は透析によって除去されるため、必要に応じて透析後に追加投与の検討が必要な場合もある。
　また骨転移に対して用いられる薬剤として、デノスマブやゾレドロン酸があるが、デノスマブは禁忌ではないものの、重度の腎機能障害のある患者に関しては低カルシウム血症が起こる可能性に注意しながら慎重投与とされており、またゾレドロン酸は高Ca血症が背景にある場合には、常用量も選択肢になりうるが、それ以外の場合には腎機能に応じた減量が必要で、透析患者に用いられることは少ない。

【処方例】
　CKDでない患者や、保存期CKD患者と同様に、オピオイドを中心に、NSAIDsやアセトアミノフェン、鎮痛補助薬を組み合わせて用いる。
・ベース:フェンタニル貼付剤3mg/日(レスキュー:オキシコドン10mg/回)
・アセトアミノフェン(500)8錠分4
・プレガバリン(25)1錠夕(*CKD患者では減量が必要)
,緩和ケア(2022),32,4,21

＃7
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析患者におけるトラマドールとオキシコドン
　透析患者のがん疼痛治療で、アセトアミノフェン内服で除痛不十分な場合では、オピオイドの開始が適応となる。間欠痛の場合はトラマール25mg　0.5〜1錠(3時間あけて)、またはオキノーム2.5mgを3時間あけて頓用可とする指示で対応する。この場合、患者が内服希望時に内服できていることを必ず確認する。
　これらの薬剤は、腎機能が正常な場合、24時間の除痛をカバーするために、少なくとも計4回／日の投与回数を要する。一方、透析患者では、その半分の2回／日の投与を目安として処方を開始する。その上で、患者に眠気が強ければ投与間隔をさらにあける。逆に、投与間隔の切れ目のタイミングで痛みが増強すれば、同薬を同量〜半量分として追加投与する。このようにして、定時薬の必要量をタイトレーションしていく。

　WHO除痛ラダーの第一段階薬であるNSAIDsは、透析中に透析困難になるような血圧低下が生じる場合があることや、心血管系リスクのため、透析患者では通常使用を避ける。ただし、NSAIDs以外の薬剤のみでは満足な疼痛治療が困難であったり、延命よりも緩和ケア最優先の場合(透析維持にもこだわらない)では、リスクと利益のバランスを勘案して、NSAIDsを使用することもある。

　トラマール25mgはオキシコドン経口換算で3.3mgであり、数字上ではトラマール25mgの方がオキノーム2.5mgよりも除痛効果が高いことになるが、筆者(関根龍一：亀田総合病院疼痛痛･緩和ケア科部長)の経験ではほぼ同等の鎮痛効力と判断している。

　透析によってトラマドールは血液中から除去されないため、透析中や透析後の追加投与は不要である。オキシコドンはタンパク結合率が低いため透析により血液中から一部除去され、一時的な血中濃度低下により透析中または透析後に追加投与が必要となる可能性がある。

●オピオイドナイーブ(未経験者)の透析患者にがん疼痛でオピオイドを導入する場合は、トラマドールを試し、効果不十分ならオキシコドンに切り換える。
●透析患者ではオピオイドのタイトレーション期には極力徐放性製剤は用いず、少量ずつを投与間隔を十分にあけて使用する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,176

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析を受けているがん患者のがんによる身体症状の緩和ケアのポイントとピットフォール

臨床症状	ポイント	ピットフォール
痛み	疼痛ががんに由来するものなのか、CKDや透析に由来 するものなのかを、問診、診察、各種検査から正しく 評価する	薬剤の種類によっては透析によって除去されるものも あり、透析後に疼痛が増強するため、追加投与が必 要になる場合もある
呼吸 困難	がんに由来する呼吸困難以外にもうっ血や胸水貯留な ど、透析に関連する呼吸困難もあり、鑑別が重要である	がん由来の呼吸困難に対して、モルヒネがエビデンスが あるが、CKDや透析患者ではモルヒネの代謝物の蓄積 には注意が必要である
悪心、 嘔吐	がんの悪心、嘔吐の原因がさまざまであり、がん以外の CKD、透析由来の悪心、嘔吐の可能性についても考慮 する	透析患者は便秘になりやすく、排便状況は必ず確認して おく

,緩和ケア(2022),32,4,23

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析患者の緩和ケア:悪心、嘔吐
　透析患者特有の病態として、透析導入期の不均衡症候群による悪心や尿毒症による悪心、嘔吐も考慮に入れておきたい。一般的には透析患者で尿毒症症状が起こることは多くはないが、まれに透析困難症(透析のたびに血圧が下がるなどのために、十分な透析量が確保できていない状態)が長期に続く場合、透析患者であっても透析が不十分で体内に尿毒症性物質が蓄積する場合があり、尿毒症症状の可能性も考慮に入れる必要がある。
,緩和ケア(2022),32,4,23

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析患者：造影剤
　がん患者のがん疼痛の評価のための画像検査として、造影剤が使用されることがしばしばある。一般にCKD患者は、ヨード造影剤を使用する造影CTが行えないという認識があるが、透析患者では残腎機能(自尿)の程度に応じて、使用されることもあるため、透析医と協議が必要である。しかし、造影MRIはガドリニウム造影剤が体内に蓄積し、腎性全身性線維症(nephrogenic systemic fibrosisiNSF)となるため、禁忌である。
,緩和ケア(2022),32,4,20

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析を受けているがん患者の精神症状の緩和
　透析患者の多くが何らかの精神症状に悩まされている。向精神薬の使用を余儀なくされることが少なくないが腎機能に配慮した薬剤の安全性、薬物動態のプロファイル、有効性を熟知している必要がある。しかし、がん患者は抗がん剤投与中であったり、放射線治療中であったり、術後であったり、がんの進行に伴い肝機能障害を併発している可能性すらあるため思いも寄らない副作用が出現することがある。
　このような副作用を避けることができる唯一の方法が薬物療法を行わないこと、つまり非薬物療法である。透析患者の精神症状に対する共通する非薬物療法は、身体症状緩和を十分に行うこと、疾患や治療に関する情報を患者に正しく伝える。支持的精神療法により良好な治療関係を正しく構築することが重要であると指摘されている。
,緩和ケア(2022),32,4,25

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析を受けているがん患者の不眠
　患者の自覚症状として不眠は高頻度であり、優先して解消したい症状として上位である。
　不眠は不安やうつ状態などの気分症状と関連していることから、必ずしも独立した症状ではないと考えられ専門的加療を要することもある。不眠の頻度も一般人に比べて透析患者で非常に高い。その原因として、腎不全により睡眠覚醒リズムを支配するホルモン分泌障害が生じていること、血液透析(hemodialysisi以下、HD)実施中や終了後の睡眠およびHDによる体温上昇による影響などが推測されている。
　不眠に関連する因子としては、長期透析、貧血、副甲状腺機能亢進症と高リン血症、透析中の体温上昇、およびその他の概日リズムの乱れ、掻痒感に対して使用されるナルフラフィンの副作用としての不眠も報告されている。よって、睡眠導入薬の内服にて解決するものではなく、薬物治療以外にもさまざま介入方法があることを理解しておく必要がある。

【薬物療法】
●メラトニン受容体作動薬
　腎不全患者ではメラトニン分泌障害が存在しており、外因性メラトニン投与によりそのリズムの改善とともに睡眠障害パラメーターが改善したとの報告がある。よって夜間不眠の原因がメラトン分泌異常に起因するものであれば、ラメルテオンの適用は合理的であるように思われる。
●オレキシン受容体拮抗薬
　スボレキサントは、透析患者にも常用量適用できるが高齢者には血中濃度が高くなる傾向があるため15mg/日以下での適用が指示されている。女性、肥満者も血中濃度が高くなる傾向がある。レンボレキサントは、腎機能障害にはAUC(area under the curve)が上昇するため、透析患者においても低用量から慎重に開始する必要がある。
●レストレスレッグス症候群(RLS)治療薬
　レストレスレッグス症候群(restless legs syndrome;以下、RLS)も不眠症や日中の傾眠との関連がある。中枢性ドパミン神経系の機能異常や鉄欠乏が指摘されている。
　治療薬のドパミン作動薬のうちロチゴチンは、常用量が適用可能であるが、プラミペキソールは腎排泄型薬であるため減量を要し、透析患者へは通常0.125mg/日から開始され、最大0.25mg/日程度とすることが多い。ガバペンチンは徐放錠のみにRLSへの適応があるが、腎排泄型薬でありクレチアニンクリアランス(CCr)30mL/分未満の患者には禁忌である。

図　睡眠障害のスクリーニングと透析患者の特徴

,緩和ケア(2022),32,4,25

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析患者の抑うつの要因

身体的要因	尿毒症、糖尿病、虚血性心疾患、脳血管障害
電解質異常	高カルシウム血症、低アルブミン血症
薬剤の直接的な要因	副腎皮質ステロイド、インターフェロン、降圧薬、ヒスタミ ン2受容体遮断薬、抗パーキンソン治療薬、制吐薬、向精 神薬の一部
心身の疲労や 心理社会的なストレス

,緩和ケア(2022),32,4,29

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析を受けているがん患者の不安・抑うつ
　薬物療法が必要な場合は、抗うつ薬を選択することが妥当である。
　ベンゾジアゼピン系薬剤は、せん妄を助長するため可能な限り使用しない。
　抗うつ薬は、原則として少量から開始して漸増される。透析患者に抗うつ薬を適用する場合、禁忌でないか、減量を必要とする薬剤ではないかを確認すべきである。
　デュロキセチンを始めとするSNRI(選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)とミルタザピン、スルピリドは、腎不全において大きくクリアランスが低下するという報告が多く、原則禁忌であると考えたほうがよい。減量を要する抗うつ薬について下表にまとめる。

【透析患者に減量を考慮する抗うつ薬】

薬剤	腎機能障害患者への 投与法に関する注意	透析患者への対応
パロキセチン	血中濃度が上昇することがある	減量(50％）
エスシタロプラム	血中濃度が上昇するおそれ	10mgで観察
ミルナシプラン	高い血中濃度が持続する傾向	減量(50％）
ベンラファキシン	重度の腎機能障害に禁忌	禁忌
ミルタザピン	クリアランスが低下する可能性	減量(50％）
スルピリド	高い血中濃度が持続する恐れ	大幅に減量

,緩和ケア(2022),32,4,30

＃10new!
【2.5.1】透析患者における諸注意
透析を受けているがん患者のせん妄
　第2世代抗精神病薬の選択に対して留意するべき点を下表2にあげる。トラゾドンは活性代謝物の70％が尿中に排泄されるため、腎不全・透析患者では蓄積に注意が必要である。

�@腎排泄型の薬剤を避ける
　リスペリドンは腎不全時には活性代謝物の9-hydroxy-risperidone(パリペリドン)のクリアランスが50％以下に低下するため投与を控えたい。
　チアプリドは腎機能の低下に伴って消失半減期は遅延し、2倍以上になる。このため腎不全・透析患者への使用は避けるべきである。
　ペロスピロンは未変化体として尿中に排泄されるのはごくわずかである。しかし、腎障害モデル動物で本剤の血中濃度増大が認められたため、添付文書では慎重投与となっている。
�AQTc間隔延作用のある薬剤を避ける
　腎不全時にはカリウムなどの電解質異常を伴うとが多いため、QTc間隔延長のリスクは一層高くなる。特にハロペリドール静脈投与時は、留意する。
�B抗コリン作用のある薬剤を避ける
　抗コリン作用のある薬剤は、それ自体がせん妄の原因となる。腎不全患者ではクリアランス低下により、抗コリン作用が増強し、せん妄を悪化させる可能性がある。また尿閉などの副作用による苦痛もせん妄を悪化させるためオランザピン、レボメプロマジン、クロルプロマジンは避けるべきである。
�C少量開始、ゆっくり漸増の原則を守る(start low and go sIow)
　腎不全患者において一般に薬剤の半減期が延長し、定常状態に達するまでの時間が長くかかる。このため、肝代謝性の薬剤であっても少量から開始し、副作用を監視しながらゆっくり漸増する。急激に出現する過鎮静、せん妄、低血圧やQTc間隔の延長に留意するよう多くのガイドラインで注意喚起されている。

表1【透析患者のせん妄の直接因子】

・尿毒症 ・高カルシウム血症、低リン血症、低ナトリウム血症、高浸透圧 ・高血糖症 ・ビタミン欠乏症 ・高血圧性脳症 ・透析不均衡症候群 ・微量金属:マンガン、水銀、鉛、ニッケル、タリウム、ボロン、バナジウム、 　スズ、カドミウム、アルミニウム ・薬剤:アルコール、抗不安薬、睡眠薬など

表2【透析患者のせん妄に対する第2世代抗精神病薬の使用方法】

�@半減期の短いクエチアピン内服、ブロナンセリン内服を推奨(糖尿病であれば 　クエチアピンは禁忌) �A午後または夕方からの1日1回の処方とする(せん妄が夕方以降に悪化するた 　め、それ以前に内服) �B初回使用量は最少量として(クエチアピン内服であれば12.5mg、ブロナンセ 　リン内服であれば2mg)、不眠・不穏時に同じく最少量を1日2回まで追加可 　能とする �C翌日の評価で不眠・不穏時が使用されていれば定時投与量最小用量ずつ増量 　していくことを繰り返す �D最高使用量は、通常の最高使用量の半分程度にとどめる(クエチアピン内服 　であれば50mg、ブロナンセリン内服であれば12mg)

,緩和ケア(2022),32,4,27

＃10new!
【2.5.1】「透析を止めたい」と言われたら
透析を離脱した後の余命は7〜10日程度
　患者が心身の苦痛から透析を離脱したいという申し出がある場合、透析そのものによる苦痛を最大限緩和したうえで、本人の意思や意思決定能力を再度判断することが重要である。維持透析患者が透析を離脱した後の余命は7〜10日程度とされている。
,緩和ケア(2022),32,4,9

＃10new!
【2.5.1】「透析を止めたい」と言われたら
透析中止に関する意思決定
　透析についての意思決定支援の提言としては、日本透析医学会が2020年に改訂した『透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言』がある。がん患者の透析中止時には、がん患者としての意思決定支援だけでなく、透析についての意思決定支援も同時に必要となる。
,緩和ケア(2022),32,4,33

＃10new!
【2.5.1】「透析を止めたい」と言われたら
透析維持・中止の検討点

【透析維持・中止の検討点(私見:市川優美:県立広島病院緩和ケア科)】

	透析継続	透析中止
予後が長めの 週単位以上	・腎不全での死亡を避けられる ・尿毒症症状の軽減・緩和 ・血液透析では頻回の通院、腹膜透析では、自分 　または家族に実施の負担がかかる ・自宅で過ごすことが困難になった場合に入院先、 　入居先が限定される	・透析について自身の価値観との間に許容できな 　い問題がある場合は解消する ・腎不全で数日〜2週間程度で死亡する ・尿毒症症状が出現する
予後が短い 週単位以下	・本人も家族も決断しなくて済む ・全身状態悪化に伴い透析中に血圧低下などで苦 　痛を体験する ・透析中に死亡するリスクがある	・透析に伴う血圧低下などの苦痛を避けられる ・意思決定が困難となっている人が多い

,緩和ケア(2022),32,4,34

＃10new!
【2.5.1】「透析を止めたい」と言われたら
予後で分けた透析中止の考え方

予後が長めの週単位以上	予後が短い週単位以下
・予後の短縮になる ・がんの経過、透析中止について、正しく理解しているか 　確認する ・誤解がある場合は、必要時に透析チームにも関わっても 　らい正しい情報を伝える ・透析を中止したい＝希死念慮の可能性 ・系統的な問題の確認と対処を行う 　・身体的問題 　・精神医学的問題 　・社会・経済的問題 　・心理的苦痛 　・実存的問題	・予後の短縮にはならない ・透析の実施が困難になったり、透析への移動が著しく苦 　痛になったりする ・中止の決定については、終末期の意思決定支援のプロ 　セスを踏んで行う ・本人の意思確認が困難なことも多く、透析についても 　ACPを行っていることが望まれる ・透析中止後は尿毒症症状も増悪するため、そちらの症状 　緩和についても方法を検討してからの中止が望ましい

,緩和ケア(2022),32,4,36

＃10new!
【2.5.1】「透析を止めたい」と言われたら
倫理的問題
　倫理原則のなかでも、自律尊重原則が特に重視される傾向が強いが、多くの初学者が誤解する点は「本人の希望していることを、そのまま実現することが自律尊重」と思い込みがちであるという点である。本人が希望していることは、「病態や治療法を正しく理解して、比較衡量したうえで、真意としてそれを望んでいるのか?」を確認する必要がある。
,緩和ケア(2022),32,4,71

＃10new!
【2.5.1】「透析を止めたい」と言われたら
患者から透析中止、見合わせの申し出があった際に確認すべき事項

・透析の中止・見合わせを希望する理由は何か？ 　　その理由は、関係者から見て理解可能なものか？ ・患者は意思決定能力を有しているのか？ ・うつ状態、脳障害や他の障害による影響はないか？ ・透析中止の希望は確固たるものか？ 　　事前指示書、アドバンス・ケア・プランニング等はあるか ・患者の透析中止の希望の主要な要因を改善できる手段はないか？ 　　もしくは、その手段が尽くされたか。 ・患者の家族や周囲の関係者は患者の希望を支持しているか？

上記の条件について情報を入手し、多職種によるカンファレンス(臨床倫理コンサルテーション等)で討議することが望まれる。
,緩和ケア(2022),32,4,72

＃10new!
【2.5.1】「透析を止めたい」と言われたら
終末期患者の透析中止チェックリスト

【透析中止チェックリスト】

1.透析中止を決断したら、患者と家族に予定を説明し、DNAR指示などの患者の希 　望に変更点がないかどうか、自分の事前指示書を見直すよう患者に奨励する。 2.治療可能な病態や症状が中止の動機となっていないことを確認する。治療可能な 　うつ病や過度の社会的・家族的プレッシャーを除外する。 3.精神的または宗教的な支援を提供する。 4.最期を迎えたい場所(自宅、ナーシングホーム、病院、ホスピス病棟)、付き添って 　欲しい人、葬儀の準備などについて話し合う。 5.緩和治療以外の薬を中止し、緩和治療用の薬と、痛み、悪心、激越、ミオクローヌ 　ス、そう痒症、呼吸困難に必要な他の手段をオーダーする。 6.患者が心肺停止となったときに救急車を呼ばないなど、生涯最後の数時間に起こり 　得る不測の事態について患者や家族と話し合う。 7.医師が継続して対応することを強調する。 8.家族の対応と悲しみを評価して助け、死別反応サービスについて家族に知らせる。 出典;End-Stage Renal Disease Workgroup

,終末期のエビデンス(2017),,,199

＃10new!
【2.5.1】「透析を止めたい」と言われたら
がん患者でも、透析の適応なしということはない
　患者の一方的な誤解や偏見から芽生えた「透析なんか受けたくない」という意思表明を、自律尊重として鵜呑みにするのは、危険が伴うことは以前からよく知られた事実である。実際「透析なんて絶対に受けない」と宣言していたが、最終的に尿毒症状態になり、苦しくなり、緊急透析導入となったが、数日後には「こんなに楽な治療なら、さっさと受けておけばよかった」と軽口をたたく患者は過去から経験されている。
　また、「担がん患者であっても、それのみで透析の適応なしということはまったくない」ことを強調しておきたい。1990年代以前のわが国においては、一部地域で、担がん患者は透析の適応はないなどと考えられていた時期もあるようだが、当時から筆者(三浦靖彦：東京慈恵会医科大学附属柏病院　総合診療部)は、残された日々を充実して過ごしてもらうために透析に導入したという事例も経験している。
,緩和ケア(2022),32,4,72





【2.5.2】「肝機能障害患者に対する注意」
　　　　　　　├→オピオイド全般
　　　　　　　│　├→モルヒネ
　　　　　　　│　├→オキシコドン
　　　　　　　│　├→フェンタニル
　　　　　　　│　├→コデイン
　　　　　　　│　├→ブプレノルフィン
　　　　　　　│　├→トラマドール
　　　　　　　│　├→タペンタドール
　　　　　　　│　└→メサドン
　　　　　　　├→非オピオイド鎮痛薬
　　　　　　　└→緩和で使う薬：全般
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【4.2.3】(肝機能障害に対するオピオイドスイッチング)


＃9
【2.5.2】オピオイド全般
肝代謝低下時におけるオピオイド使用:特に肝血流の低下に注意
　オピオイドは、大部分がまず肝臓で代謝されるため、肝代謝の状態によって血中のオピオイド濃度が左右される。肝代謝能は、オピオイドでは“肝血流量”に大きく依存する。一方、肝機能の指標であるグルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ(GOT)、グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ(GPT)は相当な異常値でない限り、オピオイドの体内動態に大きく影響することは少ない。
　肝血流の低下は、肝硬変や肝がんの末期で門脈圧が亢進しているとき、および心不全や脱水、腹水や胸水が大量に貯留するなど循環血液量が減少しているときに起こる。肝臓に血液が入らなくなる状態なので、肝臓による代謝に時間がかかり血中濃度が上昇する。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,62

↑《注：つまり、腎障害の場合と違い、肝臓は検査値上障害がなくても、肝血流量の低下があれば、代謝低下により薬物血中濃度が上昇してしまう可能性があるということですね。これは注意です！！》

＃10new!
【2.5.2】オピオイド全般
肝障害のオピオイド投与：肝血流量をチェックする
　オピオイド使用時には、AST、ALT値よりも、肝血流に目を向けることが大切である。つまり、AST、ALT値が高値だからといってオピオイド投与量を手控えるのはなく、痛みがとれるように十分使用する。一方、たとえAST、ALT値が正常範囲であっても、肝血流が低下していると考えられる場合には、少量でも強い効果がでることを念頭におき、少量から開始し、副作用を注意深く観察する。

【肝血流が低下する状態】

門脈圧が亢進している状態	循環血液量の減少
●肝硬変 ●肝がんの末期	●心不全 ●脱水 ●大量の腹水 ●大量の胸水

,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,203

＃10new!
【2.5.2】オピオイド全般
肝血流量の変化によるオピオイドの血中濃度変動
　モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンおよびタペンタドールの血中濃度変動は、注射剤では肝血流量の変化による影響が大きいと考えられ、肝血流量が低下した場合は血中濃度が上昇する。また内服剤では、肝代謝酵素活性が低下するとバイオアベイラビリティが上昇し、肝血流量が低下すると消失遅延が起こる。
　一方メサドンは他のオピオイドと異なり、そのクリアランスは肝血流量の変化には影響されず、代謝酵素活性の変動によりメサドンのクリアランスは変動すると考えられる。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,311

＃10new!
【2.5.2】オピオイド全般
肝機能低下時　肝血流量変動によるクリアランスの変化
　モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォン、フェンタニル、メサドン、タペンタドール、ブプレノルフインのすべての強オピオイドは、ほとんど肝臓で代謝され、肝機能低下時は血中濃度が上昇するため、オピオイドの副作用に注意が必要である。また、メサドンのみクリアランスが非常に小さいため、肝血流量変動によるクリアランスの変化はないと考えられる。その他の強オピオイドは、例えば心不全など肝血流量が低下した場合はクリアランスが低下し、血中濃度は上昇すると考えられる。
　肝機能低下時のヒドロモルフォン、モルヒネ、タペンタドールの血中濃度推移を示す。母集団薬物動態解析において、オキシコドンの場合、AUCはChild-Pugh分類クラスBで2倍、Child-Pugh分類クラスCで3倍上昇する。また、フェンタニルパッチの場合、AUCはChild-Pugh分類クラスBで約1.5倍、Child-Pugh分類クラスCで約3倍上昇する。さらに、経口メサドンの場合、AUCはALBIグレード2で約2倍、ALBIグレード3で約4.5倍上昇する。
,月刊薬事(2021),63,1,41

＃9
【2.5.2】オピオイド全般
肝代謝が低下している状態でオピオイドを使用するコツ
　血液検査上の肝障害だけでなく、肝血流の低下が疑われるときには、“オピオイドの肝代謝が低下するかもしれない"と考える。“普段は安全"という投与量でも過量になることがあるので、少量から開始し増量間隔を長めにする。ただし、患者に苦痛を我慢させないために有効なレスキューを設定する。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,63

＃10new!
【2.5.2】オピオイド全般
肝血流が低下する要因を把握する重要性を感じた症例
　60歳代、女性、大腸がん。衰弱がかなり進んで、持続的な痛みもあり、つらい状況にあった。まだ患者はオピオイドを使用したことがなかったので、副作用の少ないフェンタニル注射を開始した。通常通り、フェンタニル注の持続皮下注を0.15mg/日で始めた。経験的に、この開始量は安全かつ何らかの効果が得られる投与量である。ところが翌日、患者はせん妄になってしまった。すぐに0.12mg/日に減量したところ、せん妄は消失し鎮痛も得られた。結果的にはオキシコドン内服換算で8mg/日に相当し、少量で緩和されたことになる。
　数多くの症例から安全だと思っていた開始量だったのに、なぜこのようになったのか。理由は明白だった。肝硬変を合併していたのだった。肝硬変のように、肝血流が低下している場合には通常より少量で開始し、増量間隔も慎重にすべきことを痛感したケースだった。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,205

＃7
【2.5.2】オピオイド全般
【中等度〜重度の肝障害時におけるオピオイドの使用】

オピオイドの種類	肝機能障害時*
トラマドール	△〜×
コデイン	△〜×
モルヒネ	△
オキシコドン	△〜×
フェンタニル	△
メサドン	△

*エビデンスが乏しい。
○：比較的安全だが慎重投与が望ましい。△：値重投与。×:原則避ける。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,104

【肝障害患者におけるオピオイドの推奨用法】

	推奨用法	コメント	推奨用量
モルヒネ	注意して使用し患者の鎮静状態 をモニタリングする。	重度の肝障害においては、 すぐに代謝されない	投与間隔を2倍にする
オキシコドン	注意して使用し過量投与の兆候を 注意してモニタリングする	重度の肝障害においては、 すぐに代謝されない	最初は通常量の50％に 減量する
フェンタニル	安全だと考えられ、一般に用量調節は 必要ない*	肝機能よりも肝血流量の方が 代謝に影響する．	一般的に用量調節は 必要ない*

*引用からは用量調節必要なしと記載されているが，肝機能障害の程度により血中フェンタニル濃度が上昇するため投与量調節を考慮する必要があると考えられる。

＃10new!
【2.5.2】オピオイド全般
肝障害時のオピオイドの代謝
　モルヒネと同様に肝臓のウリジンニリン酸グルクロン酸転移酵素(UGT)による代謝を受けるヒドロモルフォンでも、肝障害を合併する患者では、初回通過効果が低下するとともに血中消失半減期は延長する。これらのオピオイド系鎮痛薬では、軽度の肝機能障害の場合、投与量の調節は不要であるものの、進行した肝障害の患者では投与量の減量が必要となる。
　肝障害を合併する患者では、オキシコドンの血中濃度が上昇するため、肝障害の進行によっては、投与量の減量が必要となる。メサドンおよびフェンタニルでは、血中のタンパク結合率が高く、肝硬変による低アルブミン血症時に遊離形薬物濃度が上昇する可能性がある。加えて、両者はCYPによって代謝を受け血中濃度自体も上昇するため、肝障害を合併する患者では投与量の減量が必要となる。また、貼付剤として投与されるフェンタニルでは、製剤的に肝臓における初回通過効果を受けないため、経口オピオイド系鎮痛薬とは異なり、肝障害時において生物学的利用率が影響を受けにくい。
,薬局(2020),71,13,116

＃7
【2.5.2】オピオイド全般
肝機能障害時のオピオイド使用法
　HIM Kotbらの報告によると、モルヒネ徐放錠において、肝硬変患者では健常成人よりも消失半減期は約1.8倍、AUCは約2.4倍、最高血中濃度は約2.7倍上昇したとしている。また、オキシコドン徐放錠において、肝機能障害患者では健常成人に比べ、AUCは約2倍、最高血中濃度は約1.5倍上昇したと報告され、さらに、フェンタニルMTパッチにおいて、肝硬変患者では健常成人に比べ、AUCは約1.7倍、最高血中濃度は約1.3倍、消失半減期はほとんど相違は認められなかったと報告されている。
　これらのデータからは、肝機能障害時のオピオイドの詳細な投与量設計は困難であると考えられるが、肝機能障害時においては投与量を少なめから開始するなどの注意が必要であると思われる。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア(2014),,,295

＃7
【2.5.2】オピオイド全般
肝障害時のオピオイド鎮痛薬使用上の注意
　トラマドールとコデインは大部分が肝代謝により活性体となるプロドラッグである。どちらも中等度から重篤な肝障害で避けなければならない。

　オキシコドンは、重度の肝硬変患者では避けられるべきであるが、フェンタニルの薬物動態には影響をもたらさない。これは、フェンタニルの分布容積が大きく、肝取り込みのためのセントラルコンパートメントが小さいためであるかもしれない。この場合、その最終の半減期は、肝による除去よりむしろ組織からの放出が遅くなることを反映している。このようにフェンタニルは、重度の肝不全や肝硬変患者で選択されるオピオイド鎮痛薬である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,727

＃5
【2.5.2】モルヒネ
肝機能障害時のモルヒネの使い方
(1)モルヒネの血漿中蛋白結合率は約20％と低く、低アルブミン血症や高ビリルビン血症によるモルヒネの遊離薬物濃度に大きな変動はないと考えられる。
(2)モルヒネの分布容積は約200Lと大きく、腹水や浮腫など数リットルのthird space 発生では全体の分布容積はあまり変化しないため、血漿薬物濃度はほとんど低下しない。
(3)モルヒネの全身クリアランスは800〜2,000mL/minと報告されており、未変化体で排泄される割合(Ae)が8％とわずかであるため、全身クリアランス(CLtot)と肝クリアランス(CLH)はほぼ同等であるといえる。

以上より、モルヒネは肝血流量が低下することにより、体内動態が変動するといえる。

　重篤な肝硬変患者に対してモルヒネを経口投与した場合、肝血流量が低下しているため初回通過効果が小さくなり、バイオアベイラビリティが大きくなる。Hasselstromらは、バイオアベイラビリティが健常人は約30％であるが、肝硬変患者では100％まで増大したと報告している。また、肝臓がんに対してモルヒネ徐放製剤を経口投与した場合にも、同様の結果が報告されている。
,薬局(2007),58,11,77

＃5
【2.5.2】モルヒネ
肝機能障害時のモルヒネの使い方
　モルヒネの90％は肝で代謝されるため、肝機能障害患者では少量で強い効果が長時間持続しうる。また、反復投与により蓄積し、副作用が出現しやすくなる。
■重症の場合、モルヒネの初期投与量は5〜10mg/日と少なめに設定する。軽症でも原則として30mg/日以上にはしない。
■重症の肝機能障害はモルヒネの代謝に影響するが、中等度までの肝機能障害はグルクロン酸抱合に関して影響しないとされる。副作用と鎮痛効果を観察しながらモルヒネ投与量を2〜3日ごとに30〜50％ずつ漸増する。
■傾眠、興奮、ミオクローヌスなどの副作用が出現したら前日より25％減量する。
■特に高アンモニア血症から肝性昏睡に移行しつつある時期は高率にせん妄が出現する。モルヒネの減量により対応できない場合は少量のセレネース、リスパダール、ドルミカム静注などによる治療を考慮する。
■予防的なオピオイドスイッチングは不要とされる。また、肝機能障害患者に対する経皮吸収型フェンタニルの使用に関してはエビデンスが整っておらず、推奨されていない。
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,81

＃5
【2.5.2】モルヒネ
肝機能障害時のモルヒネの使い方
　以下の場合、モルヒネの作用が増強する可能性がある。
・肝機能障害や肝血漿流量低下をきたす病態
　(1)肝機能障害、肝硬変、原発性肝腫瘍、転移性肝腫瘍：肝実質細胞の障害により、経口投与時のバイオアベイラビリティが著しく上昇する可能性がある。
　(2)胸水・腹水貯留、心不全、低血圧：循環血液量の低下をきたし肝血漿流量が低下するため、代謝が遅延し血中濃度が上昇する可能性がある。
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,19


　
【2.5.2】モルヒネ
肝機能障害時のモルヒネの使い方
　重症の肝不全ではモルヒネの代謝の影響があるが中等度の肝不全では影響がみられない。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,197

　
【2.5.2】モルヒネ
肝機能障害時のモルヒネの使い方
　肝機能障害によってモルヒネの副作用が助長される可能性がある。症状は、嘔気、眠気、混乱、かゆみがある。
　また、高アンモニア血症の状態で肝性昏睡に移行しつつあるときは、高率に混乱が出現する。痛みを感じていなければモルヒネを減量するが、痛みがある場合はセレネースの併用や時にはドルミカムによる鎮静も必要になる。
,ターミナルケア(1995),7,1,6


【2.5.2】モルヒネ
肝機能障害時のモルヒネの使い方
　一般に肝障害が強い患者にはモルヒネを使うべきでないと考えられているようであるが、国際的には「モルヒネには肝毒性がないので肝機能障害はモルヒネの禁忌ではない。しかし薬の代謝速度が遅くなっているため薬の効果が強く現れうるので、通常より少なめの量で開始すべきである」とされている。終末期において肝機能障害が高度の患者に強い痛みが起こった場合にも痛みの治療は必要で、治療手段としてモルヒネが必要となる場合が少なくない。

　肝機能障害が高度のときにモルヒネを投与すると患者にとっては、せん妄を起こす原因が2つになり、それだけせん妄が起こる確率が高くなることになる。こうした場合の対応法について次のように考える。
　痛みは対応を欠かせない症状であるため、必ず対応すべきである。モルヒネが必要ならモルヒネを通常より少ない量で開始する。たとえば、1日量として30 mgないしそれ以下で開始し、この量による患者の反応(痛みはどれだけ軽減したか、精神状態に変化がないか)を観察する。さらに増量を必要としたら、通常より少ない割合で、2〜3日ごとに増量する。
　モルヒネ投与を開始して痛みは緩和したが、精神症状が現れたら、精神症状を発生させている2つの原因、すなわち肝機能障害とモルヒネの双方について考える。肝機能障害のほうは補正が不可能な状態となっているわけであるが、モルヒネ投与については補正が可能であり、せん妄そのものの薬による治療も可能である。

「モルヒネの投与量の調整」
　精神症状が出た患者にモルヒネを中止すると患者は痛みに苦しむことになるので、中止できる場合はほとんどない。そこで減量を考慮する。投与量をおおむね半減するとよい。減量後に精神症状が落ち着いたら、再びモルヒネの増量を検討し、可能ならモルヒネを増量する。

「せん妄に対する治療」
　せん妄の薬による治療における第1選択薬は、抗精神病薬ハロペリドールである。せん妄は急性の発症を示し、症状が日々変動するという特徴があるので、ハロペリドールによる治療は急いで開始すべきである。肝機能が著しく低下している場合のハロペリドールの使用についての確立した指針は見当たらないが、1〜2 mgほどの経口投与(0.75 mg錠が人手できる)か皮下注射を行い、その効果をみて必要があればせん妄が緩和するまでハロペリドールの投与をくり返す。モルヒネを主原因にしたせん妄は、こうした治療で改善しやすいといわれている。なかなか改善しないとすれば、モルヒネ以外のせん妄の原因を探索する必要がある。
,Ｑ＆Ａがん疼痛緩和対策のアドバイス　第2版(2002),,,52
,オピオイドによるがん疼痛緩和(2007),,,172

＃6
【2.5.2】モルヒネ
肝機能障害時のモルヒネの使い方
　モルヒネのクリアランスは非常に大きいことから、そのクリアランスは肝血流量が律速となり、肝臓の代謝活性の変化にはあまり影響せず、肝血流量の変化に大きく影響すると考えられる。そのため、肝硬変、心不全、あるいは腹水や胸水が大量に貯留した時など、循環血液量が減少した場合は、肝血流量が減少し、クリアランスが低下して血中モルヒネ濃度が上昇すると考えられる。以上のことから、肝機能障害時にモルヒネを使用する際は、投与量を調節する必要がある。
,薬局(2010),61,10,49

＃6
【2.5.2】オキシコドン
肝機能障害時のオキシコドンの使い方
　未変化体尿中排泄率(約20％)からほとんどが肝臓で代謝され、全身クリアランスは、ほぼ肝クリアランスとみなすことができる。したがって、オキシコドンは、肝臓の状態により血中オキシコドン濃度が変化すると考えられる。また、クリアランスが非常に大きいことからオキシコドンクリアランスは肝臓の代謝活性の変化にはあまり影響せず、肝血流量の変化に影響すると考えられる。しかし、バイオアベイラビリティが50〜87％と高値であることから、報告されているオキシコドンクリアランスは大きめに見積もられている可能性があり、オキシコドンクリアランスは肝血流量の変化と肝臓の代謝活性の変化の両方に影響すると考えられる。
　肝移植患者において、移植前と移植後でオキシコドンを静注した場合、消失半減期は、平均13.9時間から3.4時間に短縮したとの報告がある。また、肝機能障害患者は健常成人に比べて、AUCが約1.93倍上昇したとのデータがある。さらに、オキシコドン徐放錠のNONMEM解析においてChild　Pugh Class Bの患者は肝機能正常患者と比較してAUCが約1.4倍上昇することを予測している。
　以上のことから肝機能障害時にオキシコドンを使用する際は、投与量を調節する必要がある。
,薬局(2010),61,10,49

＃6
【2.5.2】フェンタニル
肝機能障害時のフェンタニルの使い方
　未変化体尿中排泄率が約10％であるため、ほとんどが肝臓で代謝され、全身クリアランスは肝クリアランスとみなすことができる。したがって、フェンタニルは肝臓の状態により血中フェンタニル濃度が変化すると考えられる。また、クリアランスが非常に大きいことから、フェンタニルのクリアランスは、肝臓の代謝活性の変化には影響せず、肝血流量の変化にのみ影響すると考えられる。しかし、血液・血漿中濃度比を考慮すると、フェンタニルは脂溶性が非常に高値であるため血球への移行があることが推測され、クリアランスを大きめに見積もっている可能性がある。したがって、フェンタニルのクリアランスは肝血流量の変化に大きく影響すると考えられるが、肝臓の代謝活性の変化に影響する可能性がある。
,薬局(2010),61,10,49

＃6
【2.5.2】フェンタニル
肝硬変患者にフェンタニル注を使用し、せん妄を生じた症例
　60歳代、女性、大腸がん。衰弱がかなり進んで、持続的な痛みもあり、つらい状況にあった。まだ患者はオピオイドを使用したことがなかったので、副作用の少ないフェンタニル注射を開始した。通常通り、フェンタニル注の持続皮下注を0.15mg/日で始めた。経験的に、この開始量は安全かつ何らかの効果が得られる投与量である。ところが翌日、患者はせん妄になってしまった。すぐに0.12mg/日に減量したところ、せん妄は消失し鎮痛も得られた。
　結果的にはオキシコドン内服換算で8mg/日に相当し、少量で緩和されたことになる。
　数多くの症例から安全だと思っていた開始量だったのに、なぜこのようになったのか。理由は明白であった。肝硬変を合併していたのである。肝硬変のように、肝血流が低下している場合には通常より少量で開始し、増量間隔も慎重にすべきことを痛感したケースであった。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,160

　　　　　　参照→【4.5】「フェンタニル:肝障害時」

＃7
【2.5.2】コデイン
肝機能障害時にコデインは使わない
　肝機能障害時にはコデインの代謝が低下するため、モルヒネの生成量が低下し、鎮痛効果は低下する。したがって、鎮痛コントロールが困難となることが考えられるため、肝機能障害時にはコデインは使用しない方が望ましい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,312

＃7
【2.5.2】ブプレノルフィン
肝機能障害時のブプレノルフィンの使い方
　肝機能障害時には、ブプレノルフィンの半減期は延長することから、投与量を減量あるいは投与間隔を延長することが望ましい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,317

＃7
【2.5.2】トラマドール
肝機能障害時のトラマドールの使い方
　中等度の肝機能障害において、0-デスメチルトラマドールは減少し、その消失半減期は2〜3倍延長する。重篤な肝硬変において、トラマドールの消失半減期は13〜22時間程度(健常人：5〜6時間)に延長する。肝機能障害時、トラマドールはコデインと同様に使用を避けるべきであるが、使用する際は投与量を減量あるいは投与間隔を延長することが望ましい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,316

＃7
【2.5.2】タペンタドール
肝機能障害時のタペンタドールの使い方
　中等度肝機能障害患者(Child PughスコアB相当)の場合、タペンタドールを経口投与したとき、正常肝機能者と比較して血清中タペンタドールのCmaXは2.5倍、AUCは4.2倍高値を示し、t1/2は1.4倍延長する。中等度肝機能障害患者では、1日1回25mgから開始するなど少量より開始し、増量時には福作用の発現に注意し慎重に投与する。また、AUCが4.2倍増加することから、1日1OOmgを超える投与は避けた方が望ましい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,318

＃7
【2.5.2】メサドン
肝機能障害時のメサドンの使い方
　肝機能障害時には、メサドンの半減期は延長することから、投与量を減量あるいは投与間隔を延長することが望ましい。しかし、初期の肝疾患、特にC型肝炎を伴う患者では、CYP3A4を刺激するため、メサドンの血中濃度が下がり、投与量が多くなる可能性もあるため注意する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,316

＃10new!
【2.5.2】非オピオイド鎮痛薬
肝障害時のNSAIDs
　肝障害を合併する患者へのNSAIDsの投与は、COX-1阻害に起因する患者の生命を脅かす大出血などの有害作用を助長する危険性があるため避けるべきである。また、COX-2阻害の選択性の高いNSAIDsについても、使用を推奨するような十分なエビデンスはなく、現時点で投与は慎重になるべきである。
,薬局(2020),71,13,114

＃7
【2.5.2】非オピオイド鎮痛薬
肝機能障害時の非オピオイド鎮痛薬の使い方
●NSAIDsを選択する
●薬剤性肝障害のリスクが高まるためアセトアミノフェンは避ける
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,47

＃7
【2.5.2】緩和で使う薬：全般
肝障害時の各薬剤使用上の注意
▼抗不整脈薬
　リドカインとメキシレチンの半減期は、肝硬変で3倍に延長する。このため、使用する場合は、通常投与量の25％に減量する。

▼抗菌薬
　ほとんどの一般的な抗菌薬は、肝疾患を持つ患者への使用は安全と思われる。しかし、肝硬変患者で一般的にアンピシリンの投与量を変更する必要はないが、腎障害を併発している場合は投与量を減らす必要があろう。セフトリアキソンとメトロニダゾールは、重度の肝疾患でも薬物動態の明らかな変化をきたさない。
　リファンピシンは胆汁うっ滞によるかゆみの症状を緩和するのに用いられる。その半減期は対照群と比較して肝障害患者でおおむね2倍となることが示されている。

▼抗うつ薬
　アミトリプチリンの半減期は変化しないため、投与量の変更は不要である。対照的に、フルオキセチン(本邦未導入)の投与量は半減しなければならない。パロキセチンは減量した投与量で開始すべきである。

▼制吐薬
　半減期変化のデータは、シクリジン、ハロペリドール、メトクロプラミド、プロクロルペラミド(本邦未導入)ではほとんどないが、メトクロプラミドは肝疾患時に安全であるという報告がある。
　オンダンセトロンのクリアランスは、肝障害の進展に伴い次第に減少する。重度の肝疾患を持つ患者は、1日あたり8mgを上限の投与量とすべきである。

▼抗てんかん薬
　肝疾患が認められる場合、カルバマゼピンは避けなければならない。バルプロ酸の半減期は、肝硬変患者と急性肝炎患者で明らかに延長する。しかし一般的に投与量調整の必要はない。しかし、注意はすべきである。ガバペンチンとプレガバリンのデータはない。

▼抗精神病薬
　抗精神病薬の情報は限られている。クロルプロマジンは半減期に変化がないことが知られているが、効果の感受性は高まるかもしれない。

▼ベンゾジアゼピン系薬
　鎮静薬は、肝細胞疾患を持つ患者に昏睡を引き起こすものとして関連づけられており、それは通常の投与量においてもそうである。
　ミダゾラムは、肝臓において酸化による広範囲な代謝を受ける。その排泄は肝硬変でかなり減少する。しかし、その鎮静効果は肝硬変患者と健常な対象者と同様であることが報告された。しかし、進行した肝硬変患者では、ミダゾラムの投与量を減量して開始し、必要に応じて調整することがもっともよい。
　肝硬変患者におけるジアゼパムの半減期は2倍以上となる。健康な被験者も長い半減期を持つ(≦5日、活性代謝物は半減期≦8日)ため、大きな注意を払い使用しなければならない(望ましくは、必要時のみに投与する)。
　肝硬変患者において、ロラゼパムとテマゼバム(本邦未導入)は半減期の変化を見せない。これは驚くことではない、なぜなら、酸化に対してグルクロン酸抱合を通して排泄されるからである。このため、投与量を変更すべきではない。

▼利尿薬
　スピロノラクトンとフロセミドは、腹水と浮腫をコントロールするために、一般的に用いられる。そしてどちらも肝疾患がその薬物動態に大きな変化をもたらすことはない。しかし、そのような患者の腹水に過度の治療を行った場合、脱水と乏尿を起こすことがある。それは薬の排泄を損ない、新たな問題を惹起するかもしれない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,727

　



【2.5.3】「甲状腺機能障害患者に対する注意」
　
　モルヒネは甲状腺機能低下状態では代謝が低下して中毒を生じやすい。
,臨床と薬物治療(1994),13,7,13

＃6
【2.5.3】
オピオイドを甲状腺機能異常のみられる患者に使う場合
　甲状腺機能低下症では、代謝が低下して、オピオイドの副作用が出やすいので、減量するなど注意する。
,薬局(2010),61,10,58




　
【2.5.4】「妊婦に対する注意」


　薬物の催奇形性に関しては、各薬剤の危険度とともに服用時期を考慮することが最も重要である。服用時期については、形態的異常の発現率の高い絶対過敏期と、胎児毒性が問題となる絶対過敏期以降の2つの時期に分けて検討する必要がある。
　疼痛目的で絶対過敏期にモルヒネを使用した症例は検索できなかったが、麻薬中毒患者の場合は先天的奇形による死亡、鼠径ヘルニア、1年間にもわたる両眼の水平眼振などの報告がなされている。
　一方、形態的異常の発現率が低いとされる絶対過敏期以降の妊婦に対して疼痛目的で使用する場合は、モルヒネを躊躇することなく使用することで疼痛コントロールを行い、分娩時期をできるだけ正常な時期にまで延長させることが1つの方法であると思われる。ただし、高用量のモルヒネが必要である場合は、胎児毒性を増大させる危険性があるため、最小用量で期待する鎮痛効果が得られる硬膜外投与やくも膜下投与に投与方法を変更することが望ましいと考えられる。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,287




　
【2.5.5】「高齢者に対する注意」


＃10new!
【2.5.5】
年齢によってオピオイド必要量は異なる
　オピオイドの使用量は年齢によって顕著な差がみられ、高齢になるほど少ないことがわかっている(下図)。逆にいうと、若年であるほどオピオイド使用量は多いのである。
　がん患者は比較的高齢者が多いので、必然的にがん疼痛治療も高齢者に行うことが多くなる。そのようななか、若年者のがん疼痛治療を行うと、普段高齢者に使用している投与量では不足するため、当然、患者はレスキュー薬を頻繁に使用することになる。すると医療者は、「なんでこんなにオピオイド必要量が多いのだろう」とケミカルコーピングを疑う…といった状況に陥っていることが経験される。

がん患者の年齢別の麻薬使用率:日本

,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,85

＃10new!
【2.5.5】
高齢者における強オピオイドの薬物動態の変動
　高齢者における強オピオイドの薬物動態の変動、副作用の違いなど、さまざまな報告が散見される。フェンタニルパッチの血中濃度は、19〜27歳の患者に比べ67〜87歳の患者では2倍以上高かったと報告されている。また、経口オキシコドンのAUCは、26〜30歳に比べ68〜90歳では約1.5倍有意に高かったと報告されている。さらに、経口および静注モルヒネのAUCは、20〜40歳に比べ70〜80歳では約1.8倍有意に高かったと報告されている。
　高齢者の副作用について、モルヒネ、フェンタニル、およびメペリジン使用患者では、16〜45歳の患者に比べ80歳以上の患者は嘔気嘔吐が少なかった〔オッズ比(OR):0.6　(95％信用区間(CI)　:0.4〜0.7)]。一方、呼吸抑制の発生は、16〜45歳の患者に比べ年齢が増すにつれて増加傾向を示した〔61〜70歳、OR:2.8(95％CI:1.2〜6.6)、71〜80歳、OR:5.4(95％CI:2.4〜9.8)、80歳以上、OR:8.7　(95％CI　:3.8〜20)]。また、高齢者のオピオイドの使用は、転倒リスクと関連があると報告されている。さらに、オピオイドの使用量に関して、65歳未満の患者と比較して、65〜74歳で1/2量、75歳以上で1/3量であり、高齢者では少ない用量で鎮痛が得られている。また、1週間の平均1日モルヒネ等価量として、65歳未満で92.5mg、65〜75歳で78.3mg、75歳以上で45.5mgと有意差を示している。
　以上のことから、高齢者では強オピオイドの血中濃度が上昇すると考えられ、重篤な副作用である呼吸抑制が多いことから、より少ない用量から開始し慎重にモニタリングする必要があると考えられた。
,月刊薬事(2021),63,1,42


【2.5.5】
高齢者の疼痛管理
　高齢患者の安全なモルヒネ初回投与量は、通常成人投与量の50%ぐらいから始める。高齢者の薬剤に対する反応をオピオイド系鎮痛薬でみていくが、初回はかなり低投与量から始めることが多い。それから増量する場合も、ふつう成人よりはゆっくり増やすようにする。とくに高齢患者は薬剤の作用時間が長くなるため、投与間隔を普通よりも長くしてもよい場合が高齢患者には多い。このことに関する研究がいろいろ行われているが、高齢者は代謝速度がゆっくりしているため投与回数の方が、1回の投与量よりも大きな影響を与えるということが分かる。すなわちあまり頻繁に投与しすぎないように注意をすることの方が、1回の投与量が多すぎるということより大切だと思われる。モルヒネ水薬の場合、効果持続時間が、ふつうは4時間と言われているが、75歳では6時間に延びる。
,ホスピスケアのデザインPART2　疼痛と告知(1993),,,98

＃5
【2.5.5】
高齢者の疼痛管理　実践ポイント
・患者と家族に、全ての疼痛についてあなたが知りたがっていることを伝える
・彼等が理解でき、使える疼痛スケールを見つける
・認知障害のある患者には、今の痛みは、思い出した痛みよりも正確である
・介護者と在宅訪問看護師を治療法の効果の確認と副作用の出現を観察するために仲間に入れる
・NSAIDsを避ける。もし、処方された場合には、副作用と心不全、肝硬変、高血圧、そして腎機能障害の悪化の出現を監視する。胃腸系予防(腸管出血)の予防を考慮する
・ベンゾジアゼピン、ガバペンチン、オピオイドを開始する際は低めの初回投与量を用いる。投与量の増量はゆっくり行なう
・短い半減期を持つ薬剤、鎮静が最も少ない薬剤、抗コリン作動性副作用が最も少ない薬剤を投与する
・積極的に便秘を予防する薬を用いる
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,200

＃9
【2.5.5】
高齢者に最適なオピオイドは?−相互作用の回避とマネジメント−
　ヒドロモルフォンとタペンタドールは、高齢者に適したオピオイドである。併存疾患があり多剤併用になりやすい高齢者において「相互作用」が比較的少ないからである。厚生労働省による「高齢者の医薬品適正使用の指針」においても、“薬物相互作用は、単に効果の減弱増強のみならず重大な有害作用をおよぼすことがあるため、常に相互作用に関する認識を持つ""ように指摘されている。さらに、両オピオイドともモルヒネと比べて「腎障害下での忍容性」があり、「低用量で開始」ができる。低用量で開始ができる剤型が揃っているということは、おのずと用量調整を細やかにできるという利点もある。加えて、ヒドロモルフォンは1日1回であるため、内服負担がある、認知機能が低下している、介護者が服薬管理をしている、施設に入所している患者などで服薬コンプライアンスの向上が期待できる。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,38

＃7
【2.5.5】
高齢者への処方の注意点
　高齢者への薬の処方時に以下のような点についての配慮が特に必要で、心にとどめておくべきである：
・可能な限り薬を使用しない：常に薬以外の治療法をまず検討する；明確な適応がある場合のみ薬を処方する
・簡潔な処方内容とする：複雑な内容で服薬回数の多い処方を避ける；できるなら、1日1回または1日2回の投与とする
・薬の選択範囲に制約を設ける：制約された範囲内の薬の使用法とその高齢者における効果を知り尽くす
・高齢者のために推奨された初期投与量と最大投与量を守ること。もし適応外使用や特定の推奨がない場合は、通常成人投与量の約半分から始めることを考慮する
・併発する疾患も治療法を検討し、それに応じた治療を最適化する
・併発する疾患に使用する薬を、症状への影響を1つずつ評価し、減らすことを考慮する
・副作用をさらなる薬を追加して治療することは避ける
・定期的に薬をチェックし、変更するときには合意を目指して患者や介護者とともに協議すること

高齢者のための処方：多剤併用
　高齢患者は共存する病気のために複数の薬を服用している可能性がある。また症状緩和目的の多くの薬も使用しているかもしれず、薬物相互作用や副作用のリスクが増大し、服薬状況に影響を与えている可能性がある。
　高齢者の薬の副作用による症状の発現は一定せず非特異的であり、新しい医療上の問題の始まりに起因していると誤解されることもある。5種類以上の薬を服用している高齢の患者は、明らかに転倒とせん妄のリスクが増大する。したがって、服薬内容を定期的に見直し、利点として疑わしいところがあれば、その薬を中止する。これらは、予後不良の患者にとって適切でない1次2次の予防薬を含む。例えばスタチン類や基礎疾患による症状の治療薬ではないものが含まれる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,723




　
【2.5.6】「小児患者における注意」
　　　　　　　├→小児における緩和ケア
　　　　　　　├→投薬量の調節
　　　　　　　├→疼痛緩和の方法
　　　　　　　│　├→オピオイド
　　　　　　　│　│　└→オピオイドの副作用対策
　　　　　　　│　└→非オピオイド鎮痛薬
　　　　　　　└→緩和に使用される薬


＃7
【2.5.6】小児における緩和ケア
小児の緩和ケア
�@対象となる疾患は小児がんに限らない
�A子どもは病気や死について思わぬ理解をしていることがある
�B子どもの疼痛緩和に用いるオピオイドの第一選択はモルヒネである
�Cプレパレーション・ディストラクションに取り組み処置時の苦痛を和らげる。
�D子どもとの死別体験は峻烈であり、親やきょうだいへのサポートは重要である。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,372

＃8
【2.5.6】小児における緩和ケア
成人と小児の緩和ケアの比較

	成人	小児
緩和ケアへの紹介	一般的に、疾患に特有の治療が奏効 しなくなったとき、または終末期で 症状が悪化したとき	しばしば診断時、時々出生前
疾患	多くは、比較的予後が予測できるがん	多様な疾患 時に全身性、重度な障害に関連している。 予後の予測が難しい
入院	多くは、症状マネジメントまたは ターミナル(終末期)ケアのため	レスパイトケア(家族の休息のためのケア)が中 心。ホスピス、家庭、または他の施設(例えば、 特別支援学校、デイセンター、リハビリテーショ ン施設、ナーシングホームなど)からのことが多 い
理学療法、作業療法	一般的に、特定のニーズに応じた短 期間の介入	一般的に、予防および治療目的での長期的なサ ポート
期間	週単位→月単位	月単位→年単位

,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,313

＃8
【2.5.6】小児における緩和ケア
小児における緩和ケア
互いを尊重し合うコミュニケーションおよび意思決定における課題
　互いを尊重し合うコミュニケーションには下記のようないくつかの課題がある。
・不確かさのマネジメント:予後に関する不確かさは、ケアのゴールについてのコンセンサスの欠如につながる可能性がある
・治癒が難しいと受け入れること:生命に限りのある病気をもつ子どもがたどる経過には、思わぬ展開、治療に対する特異的な反応、比較的安定した期間を含むことが多い。子どもが以前に困難な状況を切り抜けた経験をもつ親は、死の転帰が避けられないことを認めることを嫌い、死を防ごうと闘い続ける
・否認を認めること:明確な説明と、子どもの予後不良を示す客観的な事実があるにもかかわらず、親は今、起こっていることを否認するかもしれない。しかし、否認は有益な対処機制であり、子どもを支えていく親の気持ちを安定させることにつながることもある
・死が差し迫っていることを認めること:これは以下につながる。
　▽最適なエンドオブライフ・ケア
　▽苦痛を増強させ、死を先延ばしにするような治療を避けること
・示し合わせていることに気づき、やめること:例えば、情報の共有が子どもに苦痛を与えてしまうかもしれないという信念のもと、専門家と親が子どもと十分に情報を共有できないときである。しかし、子どもとの話し合いを避けることは、孤立と誤解、複合的な苦痛につながり、子どもに必要な慰めや保証を与える機会を妨げる可能性がある
・「互いにふりをする」または「沈黙を守っている」ことを認識し、コミュニケーションを円滑にしていくこと:例えば、親子とも潜在的に苦痛を伴う情報があることを理解しているが、話し合いを避けることで互いを守ることを望むときである。さらに、年齢の高い子どもとその家族に対しては、成人部門への移行に向け適切な準備をする必要がある。それによって、子どもと親双方を尊重するアプローチを重視したものから、子どもの自己主張と自立した意思決定を重視したものへと変化させていくのである。子どもの年齢が低かったときは、基本的に親が決定を下し、子どもに対して、何をいつ話し、どの程度話し合いに参加させ、情報の境界をどこに設定するかを操作していたことを認めることが重要である。
　若年成人になったばかりの患者とその家族は、使い慣れたそれまでのコミュニケーションパターンの維持を好むかもしれないので、移行においては確認が必要である。親は長い間、意思決定に深く関与してきているので、突然その役から遠ざけられることを不快に感じたり、若者も突然自立を求められることを快く受け入れなかったりすることもある。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,314

＃10new!
【2.5.6】投薬量の調節
小児のモルヒネ開始量

	新生児	1カ月児〜1歳	1〜12歳
経口(速放性)		80〜200μg/kg(4時間ごと)	1〜2歳:200〜400μg/kg(4時 間ごと) 2〜12歳:200〜500μg/kg(4 時間ごと) (最大5mg/回)
経口(徐放性)			200〜800μg/kg(12時間ごと)
静注・皮下注	25〜50μg/kg(6時 間ごと)	1〜6カ月:100μg/kg(6時間ご と) 6〜12カ月:100μg/kg(4時間 ごと) (最大2.5mg/回)	1〜2歳:100μg/kg(4時間ご と) 2〜12歳:100〜200μg/kg(4 時間ごと) (最大2.5mg/回)
持続静注	静脈注射量を投与後に 5〜10μg/kg/時	静脈注射量を投与後に 1〜6カ月:10〜30μg/kg/時 6〜12カ月:20〜30μg/kg/時	静脈注射量を投与後に20〜30 μg/kg/時
持続皮下注		1〜3カ月:10μg/kg/時 3〜12カ月:20μg/kg/時	20μg/kg/時

,麻酔(2022),71,1,41

＃8
【2.5.6】投薬量の調節
小児への投与量の決定
　子どもへの投薬は、子どもの生理学的特徴や薬物動態に基づいて決定される。一般的に、年齢よりも体重が投与量の決定要因として適している。身長と体重から算出する体表面積は生理機能(水分出納や基礎代謝など)を最もよく反映しており、特定の薬(細胞毒性のある薬)に用いられる。
　
●新生児(生後1か月未満)
　腎臓と肝臓のクリアランスが比較的低く、分布容積が大きいため、多くの薬の半減期が長くなるという結果をもたらす。すなわち、より少量の投与量をより長い投与間隔で使用する必要があることを示している。新生児は、脂肪や筋肉も少ないため、生物学的利用率が増加する。肝臓で最初に代謝される薬は、生後2か月以内の児の場合、細心の注意を払って投与すべきである。また、オピオイド鎮痛薬による呼吸抑制のリスクが成人より高い。
　未熟性は薬力学にも影響を及ぼす。例えば、新生児、特に未熟児において、おそらくGABA受容体の未熟性に関連したベンゾジアゼピン系薬に対する奇異反応が観察されている。

●乳児・小児(生後1か月〜12歳)
　比較的クリアランスが高く、分布容積は標準であるため、多くの薬において半減期が短くなるという結果をもたらす。これは、より多量の投与量をより短い間隔で投与する必要性があることを示している。これに反して、例えば、ミダゾラム(ドルミカム)およびモルヒネ(モルヒネ塩酸塩、アンペック、オプソ)は、乳児においては新生児と同様に半減期が長い。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,328

＃7
【2.5.6】疼痛緩和の方法
WHO小児がん疼痛治療指針
　2013年に、武田らによる新しい小児WHO疼痛治療ガイドラインが日本語に翻訳され出版された。成人と異なり、コデインとトラマドールの役割が外され、2段階方式除痛ラダーとなっている。小児においては、コデインが代謝されモルヒネに変換される過程で関わるCYP2D6の活性が未熟であり、十分なモルヒネ濃度が期待できないためである。また、トラマドールは小児に対する安全性、有効性に関しての報告がなく、採用されていない国も多いためである。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,162

＃7
【2.5.6】疼痛緩和の方法
小児の疼痛緩和
2段階ラダー
　基本原則は成人と同様であるが、疼痛治療ラダーは成人は3段階であるのに対し、小児は2段階となっている。小児ではCYP活性の個体差が大きく、コデインやトラマドールの代謝は不安定で、鎮痛効果や副作用の発現が予測できない。そのため、これら第2段階のオピオイドは推奨されない。

1.突出痛への対応
　突出痛に対して、成人同様にレスキュー・ドーズの使用が行われているものの、適切なオピオイド鎮痛薬の種類、用量、投与間隔などに関する十分なエビデンスは存在しない。小児領域においては、経験的にオピオイド1日投与量の5〜10%程度を追加使用することが多い。

2.鎮痛補助薬
　鎮痛補助薬に関する小児における明らかなエビデンスはなく、ガイドラインは推奨していない。使用にあたっては緩和ケアチームや経験豊富な専門家などへのコンサルテーションが必要である
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,375


【2.5.6】疼痛緩和の方法
小児癌患者における鎮痛
　鎮痛薬による治療法は成人の場合と同様にWHO3段階除痛ラダーによるが、注意点がいくつかある。
　1.非オピオイド鎮痛薬の第1選択薬はアセトアミノフェン10〜15 mg/kgの4〜6時間ごとの経口投与である。成人の第1選択薬であるアスピリンと比べて、鎮痛効果が非常に大きく、血小板と消化管(特に胃)に対する作用がなく、アスピリンがもつReye症候群との関連もないため、新生児にも問題なく使える。代替薬は、イブプロフェン、ナプロキセンなどの非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)であり、小児の軽度の痛みや血小板の減少を伴っていない骨転移痛などに用いる。
　2.強オピオイド鎮痛薬の標準薬はモルヒネ、その代替薬はフェンタニルである。（小児にコデインは非推奨）
　3.幼小児に対するオピオイド鎮痛薬の投与では、用量について次の点に気を付ける。
　新生児では、脳血液関門、換気機能が未熟なため、容易に危険域に達するが、6ヵ月以上の年齢の幼小児では成人と同じクリアランスと鎮痛効果を示すので、成人の場合と同じような適応のもとにモルヒネを使うことができる。生後6ヵ月以上の幼小児に対するモルヒネの投与開始量は体重当たりでみると成人の場合と同じであるが、6ヵ月未満の幼児における投与開始量は6ヵ月以上の幼小児の1/4〜1/3量とする(以下の表参照)。
　4.最も重篤な副作用は無呼吸(遅発注呼吸抑制)であり、放置すると致死的となりうるので、その発生を厳重に監視する必要がある。

【幼小児におけるオピオイド鎮痛薬の経口投与開始量】

	体重50kg未満	体重50kg以上	生理学的半減期 (時間)
速放性モルヒネ	0.15〜0.3 mg/kg 4時間ごと	5〜10 mg 4時間ごと	2.3〜3
徐放性モルヒネ (12時間)	0.6 mg/kg 8時間ごと	30〜60 mg 12時間ごと
	0.9 mg/kg 12時間ごと

,がん患者と対症療法(2003),14,1,86

＃7
【2.5.6】オピオイド
小児に対するモルヒネの開始法
　モルヒネの定期内服を開始する際の1日投与量は1mg/kgが欧米における一般的な推奨量であるが、わが国の臨床の実情からすると多すぎる印象を受ける。WHOの小児の疼痛ガイドライン)では、経口投与の場合のモルヒネの初期投与量は、速放性製剤は200〜500μg/kg/回 (最大5mg)を4時間毎(つまり1.2〜3mg/kg/日 )、徐放性製剤は200〜800μg/kg/回 (0.4〜1.6mg/kg/日)を12時間毎となっている。このように、推奨量にはかなり幅があるが、わが国では0.5mg/kg/日程度から始めるのが無難であろう。錠剤を服用できない幼少な小児においては水薬や細粒を用いる必要がある。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,198

＃7
【2.5.6】オピオイド
小児に対するモルヒネの開始法
　速放性製剤は服用回数数が多く服薬が煩雑になりやすい。一方、徐放性製剤だと1日2回服用でよく、しかもモルペスは比較的味がよいので子どもでも飲みやすい。服薬コンプライアンスに難がある場合やタイトレーションを急がない場合はモルヒネ徐放性製剤でタイトレーションを行うのもよい

　頓用はモルヒネ速効性製剤を用いるが、既製品(オプソ5,10mg)では投与量が多すぎる場合、モルヒネ末を用いる。ただし、モルヒネ末は苦くて子どもには服用しづらいので乳糖などの賦形剤を加えるか、水とシロップに混ぜて水薬にして用いると服用しやすい。オプソを希釈してもよいが、あらかじめ水薬を調合して処方した場合、服用は便利だが、薬はあまり長持ちしない(2週間くらいが目安)ので注意が必要である。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,199


【2.5.6】オピオイド
小児におけるモルヒネの投与量について
　小児におけるモルヒネの体重あたりの開始量は、成人でのそれに比べてやや多めとなっている。この理由としては、小児は体重に比べて肝臓の占める割合が大きいため、薬物代謝が早いことが挙げられている。ただ、乳幼児や新生児、特に生後6ヵ月未満においては、逆に少量のモルヒネでも効果が得られるため、開始量を1/4〜1/3に減らしより注意深く経過観察する必要がある。特に呼吸抑制の出現には注意すること。肝臓や腎臓の機能が未熟なためモルヒネの半減期が長くなったり、中枢神経系の副作用が出やすいためである。
,今月の治療(2004),12,9,82

＃7
【2.5.6】オピオイド
小児へのオピオイドの選択
　他のオピオイドに変更する場合、各オピオイド間の等価換算量は成人と同じ換算で計算するのが一般的である。ただし、プロドラッグであるコデイン、トラマドールは、小児では変換酵素の産生が未発達なため、成人と同じ換算は望ましくないかもしれない(そもそもコデイン、トラマドールは小児では推奨されていないが)。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,204

＃7
【2.5.6】オピオイド
小児へのオピオイドの選択
▼モルヒネ
　小児の中程度以上の痛みに対してオピオイドを用いる場合、第一選択はモルヒネである。それは、モルヒネは古くから世界中で広く用いられているため、小児への使用についても多くの経験や研究が豊富に蓄積されていることに加え、さまざまな剤形があるため年齢、病状を問わず広く用いやすいことが主な理由である。またどこの国でも入手可能であること、さらに他のオピオイドに比べて安価なことも国際的にモルヒネが推奨されている理由といえる。ただし、モルヒネが他のオピオイドに比べて効果や安全性において優れているかどうかは明らかではない。また、わが国ではモルヒネは他のオピオイドに比べて必ずしも安価なわけではない。

▼コデイン、トラマドール
　弱オピオイドのコデインやトラマドールは、成人ではWHOラダーの第二段階に位置するが、小児では推奨されていない。その理由は、コデインはCYP2D6によって代謝を受けてモルヒネになることで強い鎮痛効果を発揮するブロドラッグであるが、小児ではCYP2D6の代謝が未熟なため効果が年齢などによって個人差が大きく、不安定なことが大きな理由の一つである。トラマドールは小児での使用経験が乏しく、安全性および効果が明らかでないため推奨されない。トラマドールもコデイン同様にCYP2D6で代謝された代謝産物が強い鎮痛効果を発揮するブロドラッグなので小児での使用には注意が必要である。

▼オキシコドン
　オキシコドンは小児での使用経験が乏しく、オピオイドの第一選択として推奨されていない。わが国では、オキシコドンは低用量でのラインアップが豊富なためオピオイドの安全な導入がしやすく、成人では第一選択として好まれているが、幼少な小児ではオキシコドンは細粒がないため用いづらく(脱カプセルという裏ワザはあるが)、あえてオキシコドンから始めることはまれである。一方、錠剤やカプセルが服用できる場合は、オキシコドンの方が低用量での調節性に優れているため、用量に問題がなければ、モルヒネにこだわらず、オキシコドンから始めることもあるオキシコドンの方が麻薬としての心理的なハードルがモルヒネほと高くないこともオキシコドンを用いやすい理由である。頓用もオキシコドンの方が低用量でのラインアップが豊富なので、オキシコドン速放性製剤で開始することもある。

▼フェンタニル
　フェンタニル貼付剤をオピオイドの第一選択として用いることは腎不全、内服が難しいなど例外的なケースに限られる。特に、幼少な小児では体格が小さく投与量の微調整がしづらいため、可能な限り投与量が安定してから使用する。ただし、フェンタニル貼付剤は｢非がん｣の慢性疼痛にも使えるので、非がんの慢性疼痛に対して強オピオイド徐放性製剤が必要な場合にはフェンタニル貼付剤を用いることは少なくない。なお、小児では貼付剤が汗などで浮いてきやすいため、一般的には3日貼替えタイプより1日貼替えタイプの方が管理しやすい。

▼ブプレノルフィン
　ブプレノルフィン貼付剤は、投与量の経口モルヒネ換算が不明確なこともあり、幼少な小児においては投与量設定が難しいため使用は勧められない。

▼タペンタドール
　タペンタドールは小児での使用経験が乏しく推奨されていないが、コデインやトラマドールのように変換酵素の代謝を要するプロドラッグではないため、小児での変換酵素の発達を考慮する必要がなく、今後は他のオピオイドで便秘に難渋する場合などでの使用が期待できるかもしれない。

▼小児の腎機能障害時
　高度の腎機能障害がある場合はモルヒネの使用は避けるべきであるが、多少の腎障害であれば(一般にGFRが30以上あれば)、モルヒネの開始量を減量して用いることはあまり問題にならない。
　軽度の腎機能障害時に、モルヒネよりオキシコドンを優先すべきか、それともモルヒネを減量して用いるべきかについては明確なエビデンスはない。実際には、錠剤内服ができない小児にはモルヒネ細粒を少なめで開始し、錠剤の内服が可能で用量に問題がなければオキシコドン徐放性製剤5mgで開始することが多い
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,206

＃5
【2.5.6】オピオイド
小児癌患者に対する鎮痛薬の選択
　新生児では血液脳関門、換気機能が未成熟なためオピオイドによる呼吸抑制の危険が比較的高い。
6ヵ月未満の幼児における投与開始量は6ヵ月以上の幼小児の1/4〜1/3量、6ヵ月〜1歳では1/2量とする。それ以上の年齢の幼小児では下記の通り。体重当たりでは成人と同量かやや多い投与量となっている。
　　コデイン　1回0.5〜1mg/kg、3〜4時間毎
　　速放性モルヒネ　0.15〜0.3mg/kg、4時間毎
　　徐放性(1日2回用)モルヒネ0.6mg/kg、8時間毎、
　　　　　　　　　　　または0.9mg/kg、12時間毎
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,75

＃7
【2.5.6】オピオイド
小児におけるモルヒネの経口開始量の目安
　（あくまで目安であり、全身状態、臓器障害の程度、服薬アドヒアランスなどに応じて個別に調節）
●モルヒネ速効性製剤(オプソ）
　・処方例
　　（1〜6か月)1回0.1mg/kgを4時間ごと
　　（6か月〜2歳)1回0.2mg/kgを4時間ごと
　　（2〜12歳)1回0.3〜0.4mg/kgを4時間ごと(5mg/回を超えない）
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,376

　
【2.5.6】オピオイド
　小児においては、疼痛原因以外に代謝の面からも、鎮痛薬の必要量の個人差が大きい。1歳以下の乳幼児では血液脳関門が未発達であることから、鎮痛薬、特にモルヒネの呼吸抑制のような副作用が多く発現するとされているが、それ以上の年齢では体重あたりの必要投与量がむしろ成人より多いこともある。
,今月の治療(1996),4,4,28

＃7
【2.5.6】オピオイド
小児への処方にあたり特に注意が必要な点
▼コデイン
　コデインはもはや小児の痛みのマネジメントのためには推奨されていない。それは、代謝遺伝子の変異による有効性や副作用、安全性に影響されているからである。特に代謝能が極めて高い者(ウルトラメタポライザー)には、致命的な呼吸抑制をもたらす。最新の小児のWHOガイドラインでは持続痛に対し第2段階(弱オピオイド鎮痛薬)を削除し、3段階ラダーではなく2段階除痛ラダーを推奨している。
　ヨーロッパでは、小児の鎮痛のための使用は厳しく制限されている。12歳以上にのみ使用することができ、また他の治療法が効かない場合、急激に増加する痛みに短期間のみ使用することができる。コデインの代謝活性が過剰、あるいは呼吸困難を伴う症状を持つことがわかっている小児へ使用してはならない。

▼強オピオイド鎮痛薬
　一般的に言って、強オピオイド鎮痛薬は小児に対して、成人と同様に安全に使用できる。しかし、両親やケア担当者が抱いている恐怖感を和らげるために注意深い説明を行う必要がある。頬粘膜吸収(バッカル)錠などは突出痛を緩和する目的でモルヒネ、ヘロイン、フェンタニルが必要時にしばしば使用されている。フェンタニルの口腔粘膜吸収製剤は、小児の痛みに対しても、成人と同じように投与量調整しなければならない。必要とされた投与量は、持続投与オピオイド鎮痛薬の量とは相関しないかもしれない。しかし、投与量調整を考慮しなければならない。
　あるオピオイド鎮痛薬は、適切な剤形がないので小児への使用が制約されている。しかし、フェンタニルとププレノルフイン経皮吸収製剤は長時間作用型オピオイド製剤として便利さがあるとして小児での使用が増加傾向を示している。致死的な呼吸抑制リスクから見れば、オピオイド鎮痛薬を定期経皮投与している小児にのみ使用すべきである。小児が発熱した場合、経皮投与パッチ剤からの薬剤放出を促進するため、特別なケアを実施しなければならない。


　オピオイド鎮痛薬の好ましくない作用(副作用)のうち、成人に比べて小児においてよくみられるのはかゆみと尿閉であり、悪心は成人より少ないのが一般的とされている。しかし、これは過小評価の可能性がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,722

＃8
【2.5.6】オピオイド
強オピオイド鎮痛薬
　生後1か月未満の新生児では、速放性のモルヒネの投与後4時間以上での遅発性の呼吸抑制が報告されている。推奨されている体重1kgあたりの投与量は、2〜12歳の小児への投与量と比較して、2歳以下で少なく、新生児ではさらに少量となる。
　オピオイド鎮痛薬の好ましくない作用(副作用)のなかで、かゆみおよび尿閉は成人よりも出現しやすく、悪心は少ない。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,330

＃5
【2.5.6】オピオイド
小児オピオイド系鎮痛薬投与量

【小児オピオイド系鎮痛薬投与量（オピオイド高感受性患者・患児用薬用量）】

薬品	等鎮痛薬用量 （非経口投与）	通常初期投与量（静注・皮下注）		通常初期投与量（経口投与）
		50kg未満*1	50kg以上	50kg未満*1	50kg以上
半減期の短いオピオイド
モルヒネ	10 mg	0.1mg/kg 2〜3時間毎 もしくは0.03〜0.05mg/kg/時	5〜10 mg 2〜4時間毎	0.15〜0.3 mg/kg 3〜4時間毎	10〜20 mg 3〜4時間毎
hydromorphone	2.5 mg	0.015mg/kg　3〜4時間毎	1〜1.5 mg 3〜4時間毎	0.05mg/kg 3〜4時間毎	2〜4mg 3〜4時間毎
hydrocodone	N/A	N/A	N/A	0.1〜0.2 mg/kg 3〜4時間毎	5〜10 mg 3〜4時間毎
オキシコドン		N/A	N/A	0.1〜0.2 mg/kg 3〜4時間毎	5〜10 mg 3〜4時間毎
フェンタニル	100μg	0.5〜2μg/kg/時	25〜75μg　1時間毎	N/A	N/A
半減期の長いオピオイド（半減期の短い薬剤で適正な投与量を設定した後にのみ使用が推奨される）
MSコンチン （モルヒネ）		N/A	N/A	0.6 mg/kg 8時間毎 もしくは0.9mg/kg 12時間毎	30〜60 mg 12時間毎
methadone*2	10 mg	0.1mg/kg　4〜8時間毎	5〜10/mg 4〜8時間毎	0.2 mg/kg 4〜8時間毎	10 mg 4〜8時間毎

*1：6ヵ月未満の乳児については、25％量から開始することが望ましい。
*2：methadoneは、とくに使用開始時においては鎮痛作用の半減期に比べて
　生物学的半減期が非常に長く、また、非常に不完全な交差耐性をもっている。
　それゆえに, methadoneの投与量は、とくに他のオピオイドからの変更するときには至適投与量の予測が困難である

　上記の通常初期投与量は純粋な薬理学的等鎮痛薬用量ではなく、経験的用量や慣習的用量、使用可能な内服量などを加味した投与量である。
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,148

＃5
【2.5.6】オピオイド
小児におけるオピオイド投与量（体重50�s以上の小児では通常の成人投与量となる）

【小児におけるオピオイド投与量（体重50�s以上の小児では通常の成人投与量となる）】

薬物	等価鎮痛 薬用量	開始量	貼付剤	投与時間	備考
ペチジン	75 mg	1 mg/kg	なし	3〜4時間ごと	合成麻薬
モルヒネ	10 mg	0.15〜0.3mg/kg(PO)	なし	4時間ごと	硬膜外および くも膜下投与も可
		0.015mg/kg/時（生後3 ヵ月未満の場合のIV）
		0.02mg/kg/時（生後3 ヵ月以上の場合のIV）
オキシコドン	5〜10 mg	0.2mg/kg (PO)	なし	3〜4時間ごと	pHの影響を受けにくい
フェンタニル	100μｇ	0.5〜1.0μg/kg/時(IV)	12.5μg/時	72時間ごと	皮膚の状態で 吸収が変化する
＜オピオイド受容体拮抗性鎮痛薬＞
ペンタゾシン	15 mg	0.2〜0.4mg/kg (IV)	なし	頓用使用	検査・処置など急性痛に 適応がん性疼痛には不向き
ブプレノルフィン	0.3 mg	4〜6μg/kg	なし	8時間ごと

,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,207

＃7
【2.5.6】オピオイドの副作用対策
小児に対するモルヒネの副作用対策
　オピオイドの副作用を適切に対処できないと、小児においては特に、服薬拒否や増量に対する不安や跨踏にもつながり、結果として疼痛コントロールがうまくいかなくなることが少なくない。モルヒネ開始時の副作用対策とては、成人同様、便秘、悪心、眠気に注意する。
　特に、便秘は頻度の高い副作用なので予防的な下剤の服用が勧められている。下剤は浸透圧性下剤あるいは大腸刺激性下剤を用いる。浸透圧性下剤は、小児にとってマグネシウム製剤は飲みづらいことが多いため、甘いラクツース(小児では便秘も保険適用がある）を用いることが多い。逆に、ラクツロースが甘すぎて飲みづらいという場合はマグネシウム製剤を用いる。大腸刺激性下剤は、錠剤の服用が難しい小児ではピコスルファートが用いやすい。
　頑固な便秘には浸透圧性下剤と大腸刺激性下剤を併用する。下剤による便秘のコントロールが難しい場合には、フェンタニルなど便秘の頻度が比較的低いとされるオピオイドに変更することで軽減を図ることも考慮する。

　小児では悪心･嘔吐の頻度は比較的まれであり、必ずしもモルヒネ開始に伴って予防的に制吐薬を投与する必要はない。小児は成人に比べて服薬に手間がかかるため、なるべく薬が増えないように配慮することも大切である。
　ただし、以前にオピオイドによる悪心の既往があったり、すでに悪心があったりする場合は制吐薬を用いるほうが望ましい。制吐薬は、酔い止め薬としても小児で使い慣れているジフェンヒドラミン（トラベルミン)が比較的副作用が少ないので使いやすい。また、プリンペランはシロップや注射剤があり多用途的に用いやすい。それ以外には、注射剤としてはセレネースを用いることが多い。オピオイド注射剤を持続投与する場合はセレネースを一緒に混注することもある。悪心が強い場合にはオランザピンや少量のレボメプロマジンも効果が期待できるが、鎮静作用に注意が必要なことと小児での経験が乏しいため使用は慎重であるべきである。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,199

＃7
【2.5.6】オピオイドの副作用対策
小児に対するモルヒネの副作用対策
　小児(特に幼少な児)では、代謝酵素の発達の影響からモルヒネの代謝産物としてM6GよりもM3Gが優位になりやすいため、M3Gの副作用として易刺激性が生じやすい。ちょっとした刺激で不機嫌な状態が目立つ場合はモルヒネが過量になっていないかも考慮する。小児ではモルヒネ投与中に掻痒が出現することが少なくない。特に鼻周囲に出現することが多い。モルヒネで痒みが問題になる場合には、ヒスタミン遊離作用がないオキシコドンに変更することがある。フェンタニルに変更してもよい。抗ヒスタミン薬は試してみて効果があれば用いてもよいが、あまり奏効しないことも多い。

　モルヒネ投与中の尿閉も成人に比べ小児の方がよく経験する。症状が軽い場合は日にち薬(自然軽快)を期待する。症状が重い場合はオピオイドの変更、導尿、コリン作動薬(膀胱の収縮を促す)の投与を考慮する。
　乳児期早期(生後3カ月未満)は呼吸中枢が未熟なため、オピオイドの呼吸抑制に特に注意する必要がある。生後3カ月を超えれば、呼吸中枢の未熟性に起因する呼吸抑制のリスクを特別に考慮する必要はなく、一般の小児や成人と同様に扱ってよい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,199

＃7
【2.5.6】非オピオイド鎮痛薬
小児における各種鎮痛薬の経口開始量の目安
　（あくまで目安であり、全身状態、臓器障害の程度、服薬アドヒアランスなどに応じて個別に調節）
▼アセトアミノフェン(カロナールなど）
　・処方例
　　(短時間の鎮痛の場合）
　　1回10〜20mg/kg頓用　1日1〜2回程度
　　(持続する疼痛に対して）
　　1回15〜20mg/kgを6時間ごとないし、1回15mg/kgを4時間ごと、最大90mg/kg/日まで

▼ジクロフェナク(ボルタレンなど）
　・処方例
　　1回0.3〜1mg/kg頓用、1日2〜3回程度

▼イブプロフェン(ブルフェンなど）
　・処方例
　　1回5〜10mg/kg頓用、1日3〜4回程度、最大30mg/kg/日まで
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,376

＃5
【2.5.6】非オピオイド鎮痛薬
小児癌患者に対する鎮痛薬の選択
　NSAIDsの第1選択薬はアセトアミノフェンである。　アスピリンより鎮痛効果が大きいが消化性潰瘍のリスクは小さく、Reye症候群の問題がない。他にブルフェン、ナイキサンなども使用される。
　　ピリナジン(アセトアミノフェン)10〜15mg/kg、　4〜6時間毎
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,75

＃7
【2.5.6】緩和に使用される薬
小児への処方にあたり特に注意が必要な点
▼抗てんかん薬
　予後が限られている、あるいは生命の危機にさらされている小児あるいは深刻な状況に陥った小児の多くが、複雑な抗てんかん薬の処方を受けている。薬の相互作用は一般に抗てんかん薬間で起こり、そのほとんどは肝酵素の誘導や阻害によるものである。相互作用は様々で、また予測不能であり、抗てんかん薬の効果の増強なしに、毒性の増強のみがみられる可能性がある。抗てんかん薬は他の薬との間で相互作用を起こす。小児に対する抗てんかん薬の増減調整や減量に際しては、小児神経学の専門医の助言を求めることを推奨する。
　一般に、終末期になっても抗てんかん薬は中止すべきではないが、吸収や投与法について予測できないことが多い。代わりの投与経路あるいは、ミダゾラムやフェノバルビタールの皮下注射への切り替えか追加投与が必要になるかもしれない。いくつかの抗てんかん薬(カルバマゼピン、クロナゼパム、ジアゼパム、ロラゼパム、フェノバルビタール、バルプロ酸)は、直腸内に投与できるが、切り替えに際して増減調整を必要とする。例えば、カルバマゼピンは、経口投与から直腸内投与に変更する場合、25％増量する必要がある。
　ラモトリギン(ラミクタール)とビガバトリン(サブリル)は直腸内に投与してもよいが、強いエビデンスはない。

▼コルチコステロイド
　小児における緩和ケアにおいて、コルチコステロイドは脳腫瘍を伴う頭蓋内圧亢進による頭痛と嘔吐の緩和にもっともよく使用される。成人に比較すると、小児は早めに比較的強い副作用、特にクッシング病様の顔貌、近位部のミオパチー、体重増加、気分や行動の変化などを発症する。
　小児緩和ケアに特化したチームは、コルチコステロイドの短期投与(デキサメタゾン500μg/kg/日ないしそれ以下の3〜5日間、頭蓋内圧亢進に伴う症状のために)を推奨している：この治療法は症状を和らげ、毒性も持続投与より少なくする。治療のゴールについての注意深い討議を行いながら、この治療法を必要に応じ繰り返すことができる。
　場合により、症状のコントロールのために持続投与が必要となることがある。副作用の増加やコルチコステロイド離脱の困難さから、持続投与は可能な限り少ない有効量ともっとも短い期間で投与しなければならない。また、コルチコステロイド投与に際しては胃粘膜保護薬を併用する必要がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,722

＃5
【2.5.6】緩和に使用される薬
小児における鎮痛目的以外の薬用量
【Ａ】抗てんかん薬(神経障害性疼痛に対して)
　1．ガバペンチン(ガバペン)(*液剤もある)
　　5 mg/kg/回経口　3回/日、開始最大量は300 mg/回経口3回/日(900 mg/日)［(小児のてんかん)10〜15 mg/kg/日分3。 3日かけて25〜35 mg/kg/日まで滴定を行いながら漸増。最大50mg/kg/日］
　2.カルバマゼピン(テグレトール)
　　2 mg/kg経口(初回最大量：200 mg)12時間毎［(小児のてんかん)6歳未満：初期には5mg/kgを6〜12時間毎に分割；最大20 mg/kg まで5〜7日毎に増量。6〜12歳：初期には10 mg/kg を分2；最大:200mg。 1週おきに100 mg/ 日ずつ最大15〜30 mg/kg まで増量。無頼粒球症や汎血球減少などの重篤な造血器副作用を呈することがあるので、血液疾患患児では、慎重に使用する］

【Ｂ】抗てんかん薬(痙攣のコントロールおよび痙攣予防)
　1.フェニトイン(アレビアチン)
　　初回量15 mg/kg (最大投与量1000 mg)以後、5 mg/kg/日経口［学童:100〜300 mg/日分2〜3、幼児:50〜200 mg/ 日分2〜3、乳児:20〜100 mg/日分2〜3］
　2.クロナゼパム(ランドセン、リボトリール)
　　0.01 mg/kg　経口12時間毎［初回0.01〜0.03 mg/kg/日(最大0.05 mg/kg/日)分2〜3。3日毎に0.25〜0.5 mgずつ投与量の滴定を行いながら漸増。維持量は0.1〜0.2 mg/kg/日分3］
　3.ガバペンチン(ガバペン)
　　初回10〜15 mg/kg/日経口分3。以後40 mg/kg/ 日経口分3まで漸増［(小児のてんかん)]10〜15 mg/kg/日分3．3日かけて25〜35 mg/kg/日まで滴定を行いながら漸増。最大50 mg/kg/日］
　4.カルバマゼビン(テグレトール)
　　10〜20 mg/kg/日経口　分2〜4から開始し、週に5〜10 mg/kg/日のペースで増量。最大30 mg/kg/日分2〜4まで漸増［6歳未満：初回5 mg/kg/日　分2〜4、最大20 mg/kg/ 日まで5〜7日毎に増量。6〜12歳：初回5〜10 mg/kg/日(最大200 mg/日)分2。最大15〜30 mg/kg/ 日まで7日毎に100 mg/ 日ずつ増量。無類粒球症や汎血球減少などの重篤な造血器副作用を呈することがあるので、血液疾患患児では慎重に使用する］

【Ｃ】抗うつ薬
　1.アミトリプチリン(トリプタノール)
　　0.2〜0.5 mg/kg/日から開始し2〜3日毎に25％ずつ増量。最大1〜2 mg/kg/日まで増量［(夜尿症)10〜30 mg/日眠前。6歳以下10 mg。 日中の眠気、便秘、口渇、尿閉に注意。効果発現までは、数日〜1週間を要する］
　2.doxepin、desipramine上記と同量

【Ｄ】抗ヒスタミン薬
　1.ジフェンヒドラミン(ベナ、レスタミン)
　　1 mg/kg/回、最大量100 mg/回経口4時間毎［(蕁麻疹など)30〜50 mg/回2〜3回/日。年齢.症状により増減。低出生体重児、新生児には中枢神経系副作用が起こる危険性が高いため、投与しないことが望ましい］
　2.ヒドロキシジン(アタラックス)
　　0.5〜1 mg/kg/回経口4時間毎、最大量600 mg/日［(神経症における抑うつ)75〜150mg/日分3〜4］

【Ｅ】ステロイド
　1.デキサメタゾン(デカドロン)
　　初回1 mg/kg (最大10 mg)で開始。以後、0.1 mg/kg/回3〜4回/日

【Ｆ】神経遮断薬
　1.クロルプロマジン(コントミン、ウインタミン)
　　0.5 mg/kg静注、1 mg/kg 経口4〜6時間毎［0.5〜1 mg/kg 経口3〜4回/日。幼児、小児では錐体外路症状が起こりやすいため慎重に投与する］
　2.ハロペリドール(セレネース)
　　0.01〜0.1 mg/kg 静注/経口8時間毎［小児は慎重投与］
　3.プロメタジン(ピレチア、ヒベルナ)
　　0.5〜1 mg/kg 静注/経口4〜6時間毎［抗ヒスタミン薬］

【Ｇ】消化管機能改善薬
　1.メトクロプラミド(テルペラン、プリンペラン)
　　0.5 mg/kg/回経口4時間毎、最大投与量15 mg/回：皮下注のほうが耐用性良好［小児では錐体外路症状が起きやすいため過量投与に注意。錐体外路症状にはジフェンヒドラミンが有効］
　2.ドンペリドン(ナウゼリン)
　　1〜2 mg/kg/日経口分3(最大量30 mg/日)、頓用で最大1 mg/kg/回まで使用可

【Ｈ】中枢神経刺激薬
　1.メチルフェニデート(コンサータ(徐放錠)、リタリン)（本邦では規制により事実上使用不可）
　　0.1〜0.2 mg/kg 経口2回/日、以後0.3〜0.5 mg/kg 2 回/日まで漸増［リタリン(ナルコレプシーにのみ適応あり)7.5歳:5〜15 mg/日分2〜3、12歳:7.5〜20 mg/日分2〜3、

【Ｉ】鎮静薬・睡眠薬
　1.バルビツール酸系薬剤
　2.ベンゾジアゼピン系薬剤
　　注意：しばしば、逆に興奮させることがある
　　a.ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)0.05〜0.1 mg/kg 経口4〜6時間毎
　　b.ロラゼパム(ワイパックス)0.02〜0.04 mg/kg 経口/静注4〜6時間毎
　　c.ミダゾラム(ドルミカム)
　　　　導入:0.05 mg/kg 静注5分毎、もしくは0.3〜0.5mg/kg経口30〜45分毎
　　　　持続静注：初回0．1 mg/kg で開始。以後、0.02 mg/kg/時で持続静注
　3.ヒドロキシジン(アタラックス)
　　興奮作用や呼吸抑制作用が少ない；0.5〜1 mg/kg/回経口4時間毎、最大投与量600mg/日
　4.melatonin
　　 1 mg/回にて開始。とくに中脳発育異常症例［シタラビンの大量投与などにより中脳などの発育障害が認められる］の睡眠導入に有効

【Ｊ】セロトニン(5-HT 3)受容体拮抗薬
　1.オンダンセトロン(ゾフラン)
　　0.15 mg/kg (最大8 mg/回)経口12時間毎［1日1回2.5 mg/m2 (増減可)(最大4 mg/回)］
　2.グラニセトロン(カイトリル)
　　3歳0.6 mg/回、7.5歳1 mg/回、12歳1.3 mg/回1回/日経口
　3.アザセトロン(セロトーン)
　　12歳1日1回10 mg 経口
　4.ラモセトロン(ナゼア)
　　12歳1日1回0.1mg経口
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,149

＃8
【2.5.6】緩和に使用される薬
フェノチアジン
　エビデンスは少ないが、小児は年齢によってフェノチアジン(コントミン、ウインタミン)やメトクロプラミド(プリンペラン)のようなドパミンD2受容体拮抗薬への反応性ジストニアのリスクを高める可能性がある。このような薬は20歳未満では注意して使用すべきである。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,330

＃5
【2.5.6】緩和に使用される薬
小児におけるビスフォスフォネート投与
　パミドロネート(アレディア)、アレンドロネート(テイロック、オンクラスト)、ゾレドロネート(ゾメタ)により、骨折や骨痛などの症状が緩和されることが知られている。しかし、小児に対する安全性は確認されておらず、骨成長に影響を与える可能性もあり、今後、検討を重ねていく必要がある。
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,211

＃5
【2.5.6】緩和に使用される薬
小児における鎮痛補助薬投与量

【小児における鎮痛補助薬投与量】

適応	作用	薬物名	薬品名	開始量	投与法	その他
神経障害性疼痛 電撃痛 刺すような	抗痙攣薬	フェニトイン	アレビアチン	2 mg/kg/日	分3	20〜30mg/kg/日で維持
		ガバペンチン	ガバベン	5mg/kg/日	分3
		カルバマゼピン	テグレトール	5〜10mg/kg/日	眠前１回/ 分2
		バルブロ酸 ナトリウム	デパケン	100 mg/日	分2
神経障害性疼痛 しびれるような 締め付けられるような ビリビリ、チリチリ， ギュ−っとした	抗うつ薬	ノルトリプチリン	ノリトレン	0.5〜2.0 mg/kg/日	眠前1回	慢性疼痛にも効果あり 眠気と口渇による 不快感を生じることがある
		イミプラミン	トフラニール
		アミトリプチリン	トリプタノール
	抗不整脈薬	メキシレチン	メキシチール	4mg/kg/日	分3	胃部不快感・局麻薬中毒
神経圧迫による痛み	副腎皮質 ステロイド	プレドニゾロン	プレドニゾロン ，プレドニン	0.2mg/kg/日	朝１回もしく は朝昼で	高血糖・易感染性
		デキサメタゾン	デカドロン	0.2mg/kg/日
神経障害性疼痛	NMDA受容体 拮抗薬	塩酸ケタミン	ケタラール	0.1〜0.15mg/kg/日	持続静注 /皮下注射	医療用麻薬指定

,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,208
　






【2.5.7】「心不全患者における注意」

　　　　　　参照→【付録】「心不全の緩和ケア」

＃10new!
【2.5.7】
心不全時のオピオイドの使い方は？
　一般に、心臓が1回の拍動で送り出す血液量は約60〜80mLで、1分間に約5Lの血液が心臓を流れているが、心不全状態では心拍出量は2〜3L/min/m2以下に低下し、それに伴い肝血流量も低下すると考えられている。肝血流量が低下すると、モルヒネなどのオピオイドのクリアランスは低下し、投与量の減量が必要になる場合がある。

心不全時の肝血流量低下がクリアランスに影響
　主に肝臓で代謝・排泄される薬物は、肝臓の状態により排泄能力が変わる。そういった肝血流量低下により排泄能力が変化する薬物の特徴として、ほとんどが肝臓で排泄され肝抽出率（薬物が肝臓を通過する間に除去される割合）が高いということが挙げられる。これに該当するのがオピオイドで、特にモルヒネは肝抽出率が非常に高く、その全身クリアランスは肝血流量の変化に依存すると考えられている。したがって、心不全患者に対してモルヒネなどのオピオイドを使用した場合は、肝血流量が低下しているため、薬物クリアランスは低下し、血中濃度は心機能正常患者よりも高くなることが予想できる。
　研究報告から心不全患者のモルヒネ血中濃度を予想すると、心不全患者の肝血流量は心機能正常患者の3/5程度であるため、モルヒネのクリアランスも3/5程度となり、モルヒネの平均血中濃度は1.6倍程度になることが予想される。しかしながらモルヒネの鎮痛効果は、モルヒネのみが発揮しているのではなく、代謝物であるM-6-Gも関与していることから、心不全患者の鎮痛効果がどのように変化するかを予想するのは困難であると思われる。
　以上のことから、心不全患者にオピオイドを使用する際は、投与量をどれくらいに設定するべきかを決めることは困難であるが、血中薬物濃度の上昇が予想されることから、投与量は少なめに設定し、患者の状態を十分に観察しながら鎮痛コントロールを行う必要があると考えられる。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,313

＃7
【2.5.7】
心不全患者における疼痛の薬物療法
●オピオイド
　オピオイド使用に当たっての注意は呼吸困難の項と同様である。疼痛はオピオイドの中枢抑制作用に生理的に拮抗するとされており、基本的にがん領域においては痛みのある患者に重篤な呼吸抑制を起こすことはないとされるが、心不全における多数例の報告はなく、適正量も現時点では不明であるため、当院(兵庫県立姫路循環器病センター)では呼吸困難への使用と同様に、呼吸回数を含め慎重に評価しながら少量から使用している。呼吸困難も併存しており、塩酸モルヒネ静注10mg/日以下で使用しながら、アセトアミノフェン(アセリオ)を併用することもある。

●ガバペンチン（ガバペン)、プレガバリン（リリカ）
　一部の疼痛は、”通常の”鎮痛剤に十分に反応しない。神経障害性疼痛が典型的な例であるが、心不全患者の圧痛や下肢痛も治療抵抗性であることが多い。そのような場合、鎮痛補助薬の使用が検討されるが、三環系抗うつ薬は抗痙攣薬と比べて、有効性の面では優れているが、心不全患者に対しては抗コリン活性をもつため、相対的禁忌とされる。したがって、心不全患者の場合、ガバペンチン(ガバペン)やプレガバリン（リリカ）のような抗痙攣薬が最も安全であり、有用であるとされる。ただし、同薬剤でも心不全増悪の報告があり、体重増加のある場合には、心不全増悪を疑い薬剤投与の中止も検討する必要がある。

●非アスピリン性非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)
　NSAIDsの副作用の1つに体液貯留があり、心不全患者に対しては一般的に禁忌とされる。それまでは安定していた心不全患者に対してNSAIDs投与を開始すると、心不全増悪での入院リスクが2倍となり、入院リスクは投与開始後の数日間が最も高く、入院はおおむね30日以内に認められたと報告されている。心不全のような重篤な随伴疾患を認める患者の場合は、消化管出血のリスクもより高くなり、またこれらの患者の多くは、腎機能障害も合併し、ループ利尿薬とACE阻害薬の併用投与を受けており、さらにNSAIDsを追加することで、特に高齢者において腎機能は増悪する。そのような理由から、心不全患者の場合は、すべてのNSAIDsを可能なかぎり回避すべきことが推奨されている。
,心疾患COPD神経疾患の緩和ケア(2017),,,40
　



【2.6】「オピオイドに関する疑問」




　
【2.6.1】「モルヒネを早期に使うと、後で選択薬に困るか」
　この懸念は不要である。多くの癌患者が長期にわたり増量無しにモルヒネの経口投与を受け続けている。もし効果が減じたら、少量の増量で対応できる。モルヒネには有効限界がないので、増量すれば再び同じ効果が得られる。したがって耐性の発生は、臨床的な問題にならなくてすむ。
　また、長期反復投与を安全に中止することも可能である。
,臨床と薬物治療(1990),,58,28
　
＃5
【2.6.1】
有効な痛み止めを使いきってしまうことへの恐れ
　オピオイドを使うことに対して抵抗感を持っている患者は、「この痛みはまだ我慢できる。でも、もし痛みがこれよりもひどくなったらどうしたらいいのか?」と考えているかもしれない。
　残念ながら、ご存知の通り、たいていの患者は、この心配事をあなたに明言することを拒んだりできなかったりする。そのような患者には、「痛み止めを使い切ってしまうことはありません；まだ沢山用意できます。私が今処方しているのは少量のオピオイドですが、将来必要な時に増量したり、力価の強いオピオイドに変えたりすることもできるのです」と答えればよい。
　病悩期間の初期に患者にオピオイドを勧めることによって、正常で機能的な生活を数ケ月から数年に亘り保障することができる。癌の苦悩は最小限に抑えられ、あなたが痛みをとることで、彼等は働くことができ、日常生活を過ごし、人生を楽しむことができるようになる。この間に、彼等は痛みが殆どなく、将来の疼痛緩和を得る機会を逸することはない、と彼等は安心して過ごすことができる。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,65
　



【2.6.2】「モルヒネを使用していると、その鎮痛効果は落ちるか」
　非ステロイド系鎮痛薬は癌の場合、進行するに従って効果は落ちる。ソセゴン等も末期になると効果が落ちるが、モルヒネはどの病期でも一定の鎮痛効果をもたらす。
,臨床と薬物治療(1990),,58,20
　
　癌性疼痛の場合、非ステロイド鎮痛薬では常用量の2〜3倍の増量が限度であり、それ以上増量しても効果はない。しかし、モルヒネの量をひかえたい場合の併用には効果がある。
,臨床と薬物治療(1990),,58,76

＃6
【2.6.2】
早くから麻薬を使うと徐々に効かなくなるのではないか？−オピオイドの鎮痛耐性に対する不安
　炎症性疼痛、神経障害性疼痛の動物モデルを用いた研究でも、オキシコドン、モルヒネの反復投与は鎮痛耐性の形成を認めなかった。ただし、両モデルにおいてフェンタニルの反復投与は鎮痛耐性を形成したのでフェンタニル製剤を使用する場合は注意が必要である。In vitroの研究では、脊髄内で内因性オピオイドのβエンドルフィンが放出されている状況下でフェンタニルを反復投与すると細胞膜上のμ受容体が細胞内に取り込まれて分解されてしまうことが確認され、それが鎮痛耐性形成に関与している可能性が指摘されている｡フェンタニル製剤を他のオピオイドに切り替えると、計算上の等鎮痛用量よりも少ない量で疼痛コントロールが得られたという臨床報告も複数公表されているので、忍容できない副作用などの明確な変更理由がある場合を除いて、経口投与可能な時期から安易にフェンタニルを導入するのは避けるべきである。
,がん患者と対症療法(2012),23,2,62




　
【2.6.3】「モルヒネの投与期間が長くなると投与量も増加するか」
　モルヒネの投与期間と投与量との関係において一定の関係は見られない。つまり、モルヒネの投与期間が長くなるほど耐性が出来て投与量が増えるということはない。
,がん疼痛緩和とモルヒネの適正使用(1995),,,71




　
【2.6.4】「モルヒネにより薬物依存症になるのではないか」
　　　　　　　├→依存について
　　　　　　　│　├→身体的依存
　　　　　　　│　├→精神的依存
　　　　　　　│　└→偽依存
　　　　　　　└→患者・家族への説明

↑《注：「依存」には「身体的依存」と「精神的依存」があります。

「身体的依存」は、「インスリンが必要な糖尿病患者」のように、その薬がないとQOLまたは生命に支障が生じる依存です。しかし、「投与が継続されれば生活に支障がない」ことが特徴です。モルヒネは数週間の継続投与で「身体的依存」を生じます。しかし、漸減することで容易に「身体的依存」を離脱することができます。

「精神的依存」は、その薬を使うことで快感を得てしまい、その快感を得るために犯罪的な行為にまで手を染めてしまう、いわゆる「ヤク中」のことです。「精神的依存」は癌疼痛などの痛みを感じている患者さんにモルヒネを使った場合、ほとんど生じないことが世界的に確かめられています。》



↑《注：ただし、近年、以下の様々な問題が生じています。
　　・非がん性疼痛にオピオイドを使うことで生じる精神的依存
　　・がんの長期治療患者にオピオイドを使うことで精神的依存が生じる可能性
　　・不適切なオピオイドの使用「ケミカルコーピング」》

　　　　　　参照→【3.1.16】「オピオイドの不適切使用(ケミカルコーピング)」
　　　　　　参照→【付録】「慢性非癌性疼痛に対する長期オピオイド療法」
　　　　　　↑《こちらをご参照下さい》


【2.6.4】依存について
　WHOによるaddictionの定義
・(精神的依存)：
　薬の特定の薬理作用を体験するために、薬を摂取することに強い欲求を持った状態、あるいは欲求のために薬を探し求め、入手しては使用し、効果を体験することを特徴とした状態である。この状態を起こす薬の特性を精神的依存性と呼ぶ。
・(身体的依存)：
　反復投与によって薬が長い間にわたり作用し続けることにより、生体が薬の存在に適応して身体機能を営むようになった結果、突然の投与中止や拮抗薬の投与などにより薬の効果が急に弱まったり消失したりすると、機能のバランスかくずれて退薬症候(禁断症状)が出現する状態である。この状態を起こす薬の特性を身体的依存性と呼ぶ。
・(耐性)：
　反復投与を続けるうちに薬の効果が弱まり、効果を維持するのに増量が必要となる現象である。また、このような現象を起こす薬の特性も耐性と呼ぶ。

　精神的依存、身体的依存、耐性の3者は、それぞれ異なった状態であり、それぞれが独立して発生することも、合併して発生することもある。このように定義が変化していくなか、現在の定義が正しく記載されている出版物は少ない。依存性に対する正しい理解と、正確な用語の浸透が急務である。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,55

＃6
【2.6.4】依存について
オピオイドの耐性と依存性
　強オピオイド鎮痛薬の耐性は、実地上の問題となることはない。また、モルヒネによる精神的依存(耽溺)に患者が陥ることは稀である。現在あるいは過去に薬物乱用の経験を持つ患者には注意を払わなければならないが、それでも、臨床的に必要であれば、強オピオイド鎮痛薬を用いるべきである。身体的依存は、患者の痛みが、例えば、放射線照射や神経ブロックなどで緩和した際のモルヒネの減量の妨げとはならない。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,368

＃8
【2.6.2】依存について
Q:麻薬は一度開始したらやめられないのか？
A:治療でがんが縮小するなど、痛みの原因が軽快したときはそれに合わせて減量や中止ができます。ただし、急な中止はよくないのでゆっくりとやめていきます。
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,105

　
【2.6.4】依存について
↓《重要です》
正しい投与法なら薬物依存症は発生しない
　基本原則を守った投与を行う限り、薬物依存症が発生することは皆無に等しい。
　身体的依存において、経口的長期反復投与が突然中止されたとき、退薬症状を呈することがありうるが、漸減しながら中止する方法を利用すれば退薬症状が現れることはない。
　精神的依存においては、癌患者の痛みに対する長期投与に対する発生はまれである。しかし、投与法に適切さを欠けば問題化する事は、心得ておかなければならない。


【2.6.4】依存について
モルヒネに対する誤解や偏見
　モルヒネを使用中の患者でも、モルヒネに対する誤解や偏見を最初から表現する人はいいが、なかには黙っている人もいる。納得してモルヒネを飲んでいると思っても、痛みが増強したときモルヒネの増量に抵抗して痛みを我慢している人もいる。モルヒネの増量を、病状の悪化と感じているわけである。このような偏見をなくすことも重要である。
,医療麻薬の利用と管理’95(1995),,,16

＃7
【2.6.4】依存について
↓《重要です》
長期生存がん患者におけるオピオイド鎮痛薬依存の現状
　この背景には、がん治療の進歩によってがん患者の多くが長期生存できるようになり、全がん患者の5年生存率が62.1%になったことで、がん患者の痛みの治療にオピオイド鎮痛薬が使用される期間が長期化していること、その過程でがん患者に非がん性慢性疼痛が生じていることが原因であると考えられる。がん患者の非がん性慢性疼痛について、以下のように解説できる。つまり、長期間がんと共存する経過中のがん患者が抱える痛みは、がんそのものによる痛みだけではなく、がん治療に伴う痛み（化学療法による末梢神経障害[chemotherapy induced peripheral neuropathy:CIPN]、遷延性術後創部痛、放射線照射後疼痛症候群)、がん・がん治療に関連のない痛み(帯状疱疹などの合併症の痛みや以前からの腰痛症など） も含まれ、原因も程度も多岐にわたる。特に、後2者については、本来ならば非がん性慢性疼痛と同じ扱いをし、治療をせねばならない。ところが、このがん患者の非がん性慢性疼痛に対して、安易にオピオイド鎮痛薬を処方し、痛みが取れるまで増量することや、がんそのものによる痛みの突出痛へのレスキューと同じように速放性製剤を用いることなどが頻繁に起こっている。このようなオピオイド鎮痛薬の使い方は、患者を過剰な量のオピオイドに頻回に曝すことへとつながり、依存のリスクを高める結果となるため、厳に慎まなければならない。がん患者の痛みへのアプローチにおいては、まず痛みの原因と程度を正確に評価し、把握することと、非がん性慢性疼痛治療の基本を身につけておくことが重要かつ必須である。
,ペインクリニック春号(2017),38,,142

＃8
【2.6.4】依存について
がん疼痛であれば、オピオイドの依存になることはないだろうか？
　慢性的に経過したがん疼痛であっても、適切なオピオイド投与によって除痛に至ったあとに過度な増量やレスキュー使用を行えば、依存形成の可能性はある。
　それを防ぐために、オピオイド・タイトレーションを行うのである。また、依存に至ってはいないが、その一歩手前であるケミカル・コーピングには注意が必要である。
　なお、投与量が多すぎても少なくてもよくないので、オピオイドには「適正使用」という言葉を用いる。
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,43

　　　　　　参照→【3.1.16】「ケミカルコーピング」

＃7
【2.6.4】身体的依存
身体的依存はオピオイド長期使用患者のすべてで生じるが、問題はない
　身体依存形成はオピオイドによる疼痛治療を長期間受けるすべての患者に生じると考えられる。痛みのためにオピオイドが適切に投与されている場合では、（少なくとも数ヵ月から1年以下の使用期間であれば)オピオイドによる特定の臓器系統への侵襲など生体への著明な不利益を生じないことが分かっている。ただし、2015年に発表されたオピオイドの長期（1年以上)使用者に関する観察研究をまとめた系統レビューによると、オピオイドの長期使用は過量投与(overdose)や乱用(abuse)のリスクを増やすのみでなく、数少ない論文からの評価ではあるが、骨折、心筋梗塞、性腺機能低下を示すマーカーの増加も示唆されている。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,327

＃7
【2.6.4】精神的依存
癌緩和ケアの現場で精神的依存はほとんど起きない
　筆者(関根龍一：亀田総合病院疼痛痛･緩和ケア科部長)自身の国内の経験では、2010年1月から2015年まで過去5年間にわたり緩和ケアチーム活動として病院内のオピオイド治療の多職種(医師、看護師、薬剤師)参加型のオーディット活動を実施している。この活動では、年間延べ約1,500人のオピオイド処方患者の処方内容と関連症状をカルテ上で週1回定期的にモニターしているが。がん疼痛患者において明らかな精神依存と診断した症例は1例もなかった。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,328

＃10new!
【2.6.4】精神的依存
麻薬中毒になるという誤解に対する真実
　精神依存は大きな懸念であり、導入への障壁となる要因の1つであるが、現実にはまれである。あるコホート研究では、550例中1例(0.2％)が精神依存の基準を満たしたのみであった。つまり精神依存への懸念のためにオピオイドの使用を差し控える理由とはならないと考えられる。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,44


【2.6.4】精神的依存
癌患者には精神的依存が生じない理由
　なぜ、癌性疼痛には麻薬が処方できるのか？
　健常人が麻薬を陶酔感を得ることを目的に使用した場合、まず精神的依存を生じる。同等の快感を維持するためには次第に量を増やさなくてはならなくなり(耐性)、徐々に身体的依存(やめると禁断症状を生じる)を形成していく。この依存と耐性が悪循環となり麻薬の量が増えていき、セルフ・コントロールできなくなっていく。
　一方、癌性疼痛をもった患者が痛みをとる目的で麻薬を使用した場合、精神的依存は形成されないことが動物実験で確認されている。癌性疼痛があると、ダイノルフィンなどκ受容体に結合する物質が事前に分泌されており(内因性物質)、これが麻薬特有の副作用を抑制すると考えられている。その結果、精神的依存は生じず、麻薬の好ましくない依存や耐性へ進まず、安全に使用できるのである。
　つまり、陶酔感を求めて使用するときと、痛みがある状態で除痛目的で使用するときとは異なるわけである。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,35

＃5
【2.6.4】精神的依存
モルヒネが精神的依存を起こさないメカニズム
　一般に、モルヒネは腹側被蓋野に高密度に分布するμオピオイド受容体を介し、抑制性の介在ニューロンであるGABA神経系を抑制することにより中脳辺縁ドパミン神経系の活性化を引き起こし側坐核における細胞外ドパミン遊離量を増加させることで報酬効果を発現させる。
　しかしながら、痛みが持続する時は、腹側被蓋野のμオピオイド受容体の機能低下が著しく生じる。これが「痛みがある時にはモルヒネの依存が起きない」という現象を引き出している主因であった。
,ペインクリニック(2008),29,8,1043

＃5
【2.6.4】精神的依存
オピオイドによる依存
　疼痛下でオピオイドとしてモルヒネを投与すると精神依存は形成されないことが、動物実験により報告されている。痛みがあると、ドパミン神経系の起始核のμ受容体機能低下を認めるため、ここにオピオイドを投与しても、依存形成は問題とならない。
　しかしながら、患者が訴える痛みが明らかに存在しない場合は、依存は問題となることを医療者は今一度意識すべきである。形態学的診断による悪性腫瘍と異なり、非悪性疾患が引き起こす痛みに対し、今後、オピオイドを用いていくことも増えることを考慮すると、問診、身体所見のスキル、画像診断など客観的な裏付けを持ちながら、患者の訴えに耳を傾けることを心がけたい。
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,81

＃5
【2.6.4】精神的依存
オピオイド投与経路による依存形成の違い
　モルヒネ、フェンタニル、オキシコドンなどの医療用麻薬はオピオイドタイブに属し身体および精神依存を形成するとともに、耐性を形成する。　これらの医療用麻薬自身の依存形成能の強さは異なるが、すみやかに血中濃度が立ち上がり、すみやかに消失する剤形(速い注入速度)ほど強力な多幸感を引き起こす。したがって、精神依存の強さは投与経路により異なり、静脈注射＝吸入＞皮下注射＞経口＞経皮(貼付)の順になる。
,臨床緩和医療薬学(2008),,,169

＃6
【2.6.4】精神的依存
モルヒネ反復投与が精神的依存を起こさない機序
　動物実験では、健常な動物にモルヒネを繰り返して与えると速やかに依存動物となるが、同種の動物を持続性の痛みがある状態として同じようにモルヒネを反復投与したときには精神的依存の形成が著しく抑制される。痛みがあるとなぜ精神的依存が抑制されるのか、その実験薬理学的機序が世界で初めて日本で解明された(鈴木-1999)。機序を簡単に述べると次のようになる。
　すなわち、健常な動物にモルヒネを投与すると、中枢神経系のオピオイド受容体のバランスが崩され、このときモルヒネは快楽中枢も刺激し、その結果、精神的依存が形成される。しかし、持続性の痛みがある動物では、痛みを緩和しようとする体内変化(内因性オピオイド産生の増加)が起こり、そのためにオピオイド受容体のバランスに一定の変化が起こる。この変化があるときには、モルヒネを投与しても快楽中枢への刺激が阻止され、一方、モルヒネによってオピオイド受容体のバランスの乱れが是正される。このような現象によって、痛みがある生体ではモルヒネ投与による精神的依存の形成が抑制される。
,がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル(2005),,,72

＃6
【2.6.4】精神的依存
疼痛下ではモルヒネの精神的依存は問題にならない
　以前から痛みがある状態では、モルヒネの依存はほとんど問題とならないことが幅広い臨床経験から明らかとなっていた。筆者ら(今井哲司：星薬科大学薬品毒性学教室)は、こうした医療現場において認められる現象の原因を解明するために、基礎薬理学的なアプローチを行い、疼痛下ではモルヒネをはじめとするオピオイド鎮痛薬の依存形成が抑制されることを世界的に始めて明らかにした。
　一般に、モルヒネは腹側被蓋野に高密度に分布するμオピオイド受容体を介し、抑制性の介在ニューロンであるGABA神経系を抑制することにより中脳辺縁ドパミン神経系の活性化を引き起こし、側坐核における細胞外ドパミン遊離量を増加させることで報酬効果を発現させる。しかしながら、痛みが持続する時は、腹側被蓋野のμオピオイド受容体の機能低下が著しく生じる。これが｢痛みがある時にはモルヒネの依存が起きない｣という現象を引き出している主因であった
,Mebio(2010),27,8,78

＃7
【2.6.4】精神的依存
がん疼痛治療中でオピオイドによる精神依存が発生したら？
　オピオイドの処方量が少ない(モルヒネ経口換算で30mg/日以下)場合は、可能な限り現在使用しているオピオイドを減量もしくは中止し、非オピオイド鎮痛薬(アセトアミノフェンやNSAIDs)に変更する。また、非薬物的なアプローチ(放射線療法、神経ブロック、心理カウンセリング、マッサージ、リハビリ、その他の代替療法など)を活用する。多幸感などの鎮痛以外の薬理効果を期待してレスキュー薬を使用していることが判明した場合には、その後のオピオイドの使用状況を細かくモニターし、不適切なオピオイドの使用を防止する。非オピオイド鎮痛薬のみでは持続痛のコントロールが困難な症例では、血中濃度の急速な上昇によって精神依存形成のリスクを上げるとされる速放性製剤、とくに注射剤(静脈内投与)を極力避け、血中濃度の上下が少なくオピオイドの血中濃度が一定に保たれる徐放性製剤(経口や貼付剤)の使用が望ましいという学説がある。しかし、臨床試験では徐放性製剤の方が速放性製剤に比べて有意に依存形成のリスクが低いというこの学説は、比較試験レベルで証明されていない。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,330

＃7
【2.6.4】偽依存
医療者が原因となるPseudo addiction(偽依存)
　疼痛治療が不十分なため、患者は十分な鎮痛薬を得るために何らかの通常から逸脱した行動をとらざるを得ず、結果として精神依存(依存)形成と誤解されてしまう状況のことを指す。この用語が最初に用いられたのは1989年に掲載された｢医原性｣のオピオイド嗜癖の症例報告論文であったという。

【典型例1】
　レスキュー薬を連日1、2回要する突出痛があるにもかかわらず、医師は十分な問診を行わず機械的に1カ月に計10回分のみレスキュー薬を処方していたとする。コントロール不良の痛みに困り果てた患者は不十分な処方を補うために、別の医療機関を受診し不足分の薬を入手した。この患者は精神依存の患者だろうか？医療者がこの患者を依存症(依存傾向あり）と診断すればこれは全くの誤りであり、このような症例こそ精神依存と一番誤解されやすい、典型的なpseudo addictionといえる。

【典型例2】
　過去に、医師とのコミュニケーションにおける行き違いなどで鎮痛薬が不足し、このため強い痛みを強いられた心的外傷後ストレス障害(PTSD)をもつ患者がいたとする。このような患者の場合は、もしもの場合に備えて、薬を余分に手元に置いておくことを強く求める傾向がある。こういった状況は十分理解できるものであり、「オピオイドに対する精神依存のリスク」あり、というレッテルを貼るよりもむしろ反省すべきは、不十分な処方によって患者に心理的な負担を強いた医療者の側である。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,324

　　　　　　 偽依存は、通常の緩和医療においても生じうる事態です。詳しくは以下をご覧ください。
　　　　　　参照→【3.1.16】「ケミカルコーピングと偽依存」

＃8
【2.6.4】患者・家族への説明
オピオイドの依存と鎮痛についてわかりやすく伝える方法
　以下のような話をするとわかりやすい。
「痛みをずっと長く我慢していると、脳は日照りになってしまいます。カラカラの土地です。ここに水を撒くとしっとりとよい土に戻ります。
　痛みがない状態では普通の土の状態です。ここに水を撒くとビショビショの水たまりになってしまいます。これが依存状態です
　痛みが強く、日照り状態(慢性疼痛状態)で、オピオイドで治療をした。それによって、しっとりした土地になった(鎮痛状態)が、その後、痛みがないのにオピオイドを眠剤代わりに内服していたりするとビショビショの水たまりになってしまうことがないわけではない(ケミカル・コーピング状態)。なのでオピオイドの量は、痛みがとれて、かつ多すぎないちょうどよい量をそのときそのときで調整していくこと(オピオイド・タイトレーション)が大切です。
　痛みの変化をみながらオピオイドを増やしたり減らしたりするのは、よい土の状態を保つための工夫です。一緒にやっていきましょう」
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,44

＃5
【2.6.4】患者・家族への説明
オピオイド依存症を恐れる患者・家族へのアプローチ
　「あなたの叔母さんは糖尿病なのでインスリンを毎日使っていますよね。
　もし、彼女が使わなければどんなに彼女の具合が悪くなるか分かりますよね。
　このオピオイドもあなたの健康にとって彼女のインスリンのように重要なのです。
　勿論あなたの身体はオピオイドに頼るようになりますが、それは彼女がインスリンに頼っているのと同じことです。
　あなた方はいずれも突然薬を止められないし、止めると具合が悪くなるといった意味では同じなのです。
　でも、これはあなたが依存症になっていることとは違います。
　あなたは彼女がインスリン注射に「依存症」になっているとは考えていませんよね。
　同じように、自分の痛みをとるためにオピオイドが必要なことを依存症と考えるべきではありません。」

　薬は実際には比較不可能で、インスリンとオピオイドは違う機序で依存性になるが、このように比較することで、オピオイドについての不可思議さが解消され、オピオイドを使うことを患者が想像し易くなると、筆者（Janet L.Abrahm）は考えている。
　患者が短い期間だけオピオイドを必要としている場合、服薬の同意を一番得やすいと云える。そういう状況の場合、あなたは患者に、オピオイドが必要でなくなればオピオイドをすぐ減らしていきますよ、と約束できる。例えば、骨転移に対して放射線療法を行なっている人に対しては、「放射線療法が進めばどんどん痛みは取れていきますよ。あなたの状態をしっかり見ながら、オピオイドの量を必要に応じて減らしていきます。もし、あなたがオピオイドを必要としないならば、他の薬のように止めることにしましょう」と言う．患者としては、「痛みのコントロールがつくまでの間」オピオイドを使うと考えることで、自尊心を保つことができる。あなたが、ゆっくりと安全にオピオイドを減量していくことを約束することで、オピオイドに対する彼等の最後の障害を取り除くことができる。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,63




　
【2.6.5】「モルヒネにより気分高揚が起こり、患者がそれを楽しむようになるか」

　
【2.6.5】
　痛みが長期に持続している患者は、しばしば鬱状態となっている。
　痛みが消失すると、患者の表情は明るくなり、日常生活が活発さを取り戻すことが多い。これは薬の直接作用による気分高揚ではなく、痛みが消失して精神状態がもとの状態に近づいたのである。
　痛みが再発すると、患者が薬を要求することがあるが、時刻を決めた規則正しい投与では薬を要求することはない。
,臨床と薬物治療(1990),,58,38

　
【2.6.5】
　モルヒネを鎮痛目的に使用している限りは依存症←《注：この場合は精神的依存》にはならない。モルヒネの鎮痛以外の酩酊感、多幸感を求めたとき、それによる精神的依存が起こると考えられている。
,医療麻薬の利用と管理’95(1995),,,12

＃5
【2.6.5】
痛みがあるとモルヒネを使っても陶酔感がおきない
　モルヒネが中脳でμ(ミュー)受容体に結合すると、投射先の側坐核のドパミンが著明に遊離され強化効果や報酬効果が発現する。これが陶酔感で、依存症の始まりである。
　一方、痛みがあるとκ(カッパー)作動性内因性物質が分泌されるということはすでに報告されているが、痛み→内因性物質分泌→κ受容体が活性化、という一連の反応が起こる。側坐核には、このκ受容体が高密度に存在しておりκが活性化されるとドパミン遊離が抑制される。その結果、この状態でモルヒネがμ受容体に結びついてもドパミンは遊離せず結果的に報酬効果はもたらさない。
　つまり、痛みがあると、この内因性物質が陶酔感をもたらす側坐核のドパミン遊離を先に抑えていて、結果的に耐性や依存症は引き起こさないのである。従って、健常なものが陶酔感を求めて麻薬を使用することと疼痛がある患者が麻薬を服用することは別のことと言える。
,さらに上級なスキルを目指すがん疼痛緩和(2007),,,48




　
【2.6.6】「モルヒネの耐性はすべての作用にみられるか」
　モルヒネの耐性は鎮痛、鎮静、呼吸抑制などの抑制作用に対してはみられるが、縮瞳、便秘、痙攣などの興奮性の作用に対しては形成されない。
　一般に耐性は、投与量および投与回数が多く、投与期間が長いほど強度になるとされている。鎮痛作用に対する耐性は他の麻薬性鎮痛薬の効果との間に交差耐性が見られるほか、アルコールやバルビツレートとも一部交差する。
,癌性疼痛のコントロール(1993),,,61




　
【2.6.7】「モルヒネを使用すると患者の命が短くなるか」
　モルヒネを使用すると患者の命が短くなると考えている医療従事者がまだいる。しかし、モルヒネを原則に従って適切に使用する限り、決して命を縮めることはない。むしろ、痛みがコントロールされ、不眠や全身状態が改善され、延命効果すらあると思われる多くの症例を経験している。
,がんの症状マネジメント(1997),,,41

＃6
【2.6.7】↓《重要です》
麻薬を使うと余命が短くなってしまうのではないか？
　痛みの緩和が生存期間の延長に寄与する可能性があることはLillemoeらの報告で示唆されているが、近年、がんの痛み治療に適切にオピオイドを使用すると予後に良い影響を与えるという報告も複数公表されている。緩和ケア病棟に入院していた229例の患者を対象にした調査では、オピオイドの投与と生存期間短縮の間に相関はなく、経口モルヒネ換算で300mg/日以上のオピオイドが投与されていた患者群では生存期間が有意に延長していた。在宅で疼痛治療を受けている終末期患者223例を対象にオピオイドの使用状況と生存期間の関係を検討した試験でも、オピオイドが2倍以上増量された患者群の生存期間中央値は有意に延長していた。
　,がん患者と対症療法(2012),23,2,60 2013/10/14




　
【2.6.8】「痛くなったら、そのつどモルヒネを処方するのか」
　
【2.6.8】↓《重要です》
　定期的なモルヒネの投与なしに、いわゆる「頓用」だけを処方する、「痛くなったら使う」式の治療は誤りである。
　また、痛みが十分軽減していないのに、いつまでも同じ量のまま「もう少し様子を見てから」という姿勢も誤りである。患者に我慢を強いることなく、出来るだけ速やかな鎮痛を追求すべきである。
,緩和医療学(1997),,,49

　
【2.6.8】
　「なるべくなら薬は飲みたくないので、痛みを我慢できないときだけにしたい」と考える患者も少なくない。また定時服用の意義に理解が得られず、ノンコンプライアンスの患者もいる。説明しても定時服用してもらえない場合にはMSコンチンではなく痛いときに服用できる速効性製剤に変更することも考慮する。薬を強要するのではなく、患者に薬を合わせる柔軟な対応も必要である。
,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,37
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,36




　
【2.6.9】「癌疼痛の患者にモルヒネを筋注で投与してよいか」

　モルヒネの筋肉内投与は痛みを伴うこと、注射部位からのモルヒネの吸収が筋肉内の血流状態に左右されること、さらに最大効果発現までに30分以上を要することから、癌疼痛治療にモルヒネの筋注は適さない。
,Evidence-Based Medicineに則ったがん疼痛治療ガイドライン(2000),,,59

　



【2.6.10】「モルヒネの2倍量投与は危険ではないか」
【2.6.10】↓《重要です》
　モルヒネにより疼痛がコントロールされている患者においてはモルヒネの2倍量投与は多くの患者にとって危険なことではない。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,,208


【2.6.10】
　強オピオイド鎮痛薬の治療必要量と致死量との比率(治療可能比)は、通常考えられているよりも大きい。例えば、就寝時に常用1回量の2倍のモルヒネを服用している患者が、2倍量を服用していない患者に比べ、夜間に死ぬ場合が増えることはない。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,42




　
【2.6.11】「ブロンプトンカクテルを使用してよいか」
　ブロンプトンカクテル(モルヒネ＋コカイン)はモルヒネ単独の水溶液に優る効果がないばかりか、増量時に不必要な成分も増量され眠気や他の副作用を増加させるので使用しない。




　
【2.6.12】「モルヒネ内服中の患者が手術を受ける時、どうすればよいか」

　モルヒネ内服中の患者が手術を受けるときは、内服量の1/3の量のモルヒネを点滴で投与すると、退薬症状は出現しないし、麻酔の覚醒も遅延しない。
,緩和医療学(1997),,,64

＃6
【2.6.12】
オピオイド依存症の患者における手術後の痛みのマネジメント
　オピオイド依存症となっている患者とは、次の理由によって長期間にわたりオピオイドを使用している人々を含む：
　　・痛みの治療(主にがんの痛み治療を受けている患者、他方、非がん疼痛患者も増えてきている)
　　・オピオイド依存症のために長期間にわたるオピオイド維持治療を受けている
　　・オピオイドの不正使用中である
　これらの患者は、さらに加わった痛みの治療のために、オピオイドの追加投与を必要とする。手術前、手術中、手術後にこのような追加投与を考慮に入れること、また余分な量の強オピオイドを処方することがきわめて重要である。ほぼ間違いなく、このような状況でのオピオイドの処方量は、オピオイド依存に陥っていない患者の手術前後の定型的なオピオイド処方量よりかなり多い量となる。

1.鎮痛のために局所麻酔薬、あるいは多種類のアプローチを考慮する：すなわち、局所ブロック、アセトアミノフェン、NSAIDs、クロニジンなど、
2.基準とすべきオピオイドの量を同定する：オピオイドを不正使用している患者では、最良と推定される量でよいことが多い。
3.一般に、基準としたオピオイド量を規則正しく定時的に処方して継続的に投与する。
4.以下の場合には、基準とした量を減量する。
　　・手術により、手術前から存在していた痛みが改善した場合
　　・基準とした量のオピオイドを他のオピオイドに切り替え必要がある場合：鎮痛効力換算表から得られた量の1/3〜1/2に減量する。とくに経口モルヒネ1日量1g以上などの大量投与していたとき
5.手術直後で経口投与ができない場合は、皮下持続注入や静脈内持続注入に変更して基準とする量を投与すべきである。患者自己調節鎮痛法(PCA)ポンプを用いることもできる(ポイント11を参照のこと)
6.オピオイドの徐放経口製剤を再開する前に、消化管機能が正常に復帰していることを確認する。胃における薬の停滞があると、薬の溶解と吸収が遅れるからである。
7.手術前にフェンタニル貼付剤を剥がしておくよう勧められている。しかし、手術によって皮膚の状態に大きな変化が及ばないときには、貼付剤を貼付したままにしておき、追加オピオイドを頓用するのが合理的である
8.フェンタニル貼付剤を剥がしても、フェンタニルが､主に脂肪組織内に広く分布して停留しているため鎮痛がその後の数時間は持続する。
注：手術後の患者でフェンタニル貼付剤を剥がしてしまっても、血中のフェンタニル濃度が有効最小レベルを下回るまでの平均時間は16時間である(2〜23時間の幅がある)
9.手術の結果、痛みが軽減すると予測されない限り、長期にわたり実施してきた硬膜外注入ポンプないし髄腔内注入ポンプはそのまま続ける
10.頓用するオピオイドも適切量とする(1日分の1/6〜1/10量)。
11.静脈内注射にPCAのポンプを用いている場合、急速注入量は典型量であるモルヒネ1mgよりも多い量を必要とするのが常である。またPCAのポンプでは基準量として用いているオピオイドの注入量とするとよい。
　例 ：
　　長期にわたる経口モルヒネ1日300mg=1日あたりの静脈内注射量100mg=1時間あたり4mgの静脈内注射
　　基準とした投与量(PCAで注入)=静脈内注射4mg/1時間、
　　PCAで投与中の急速注入量=5〜10分の間隔をあけての1回4mgの静脈内注射．
　　もし患者が1時間に3回以上の急速投与を必要とした場合、急速投与量の増量を考慮する。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,617

＃7
【8.34.32】
オピオイド使用患者における手術・医療処置関連の痛みのマネジメントの例

■ステップ1：軽度〜中等度の痛みが予想される場合
　手術・医療処置開始60分前に以下の薬を投与する：
　モルヒネ(経口)を、突出痛に対する臨時追加投与量(レスキュー・ドース)と同じ量で投与する。必要なら下記の薬を併用する：
　　・ジアゼパム(セルシン)5mg(経口投与) 、または
　　・ロラゼパム(ワイパックス)500μg〜1mg(舌下投与) 、または
　　・他の鎮静薬

■ステップ2：中等度〜高度の痛みが予想される場合
　手術・医療処置開始30分前に以下の薬を投与する：
　モルヒネ(皮下注射)を患者が常用しているモルヒネ(経口)の臨時追加投与量(レスキュー・ドース)の50％量で与える。もし、必要なら下記の薬を併用する：
　　・ミダゾラム（ドルミカム)2.5・5mg(舌下投与/皮下注射) 、または
　　・ロラゼパム(ワイパックス)500μg〜1mg(舌下投与)、または
　　・他の鎮静薬

■ステップ3：高度〜耐え難いほどの痛みが予想される場合
　手術・医療処置開始5分前に以下の薬を投与する：
　モルヒネ(静脈内注射)を患者が常用しているモルヒネ(経口)の臨時追加投与量(レスキュー・ドース)の50%、またはケタミン(ケタラール)0.5〜1mg/kg(通常25〜50mg)を静脈内注射する。下記の薬を併用する：
　　・ミダゾラム（ドルミカム)2.5〜5mg(静脈内注射) 、または
　　・他の鎮静薬

　注意：ケタミンやミダゾラムのような鎮静薬が併用される場合、著明な鎮静を生じる危険がある。気道管理の資格を持っている医師が用いること

■モルヒネ(皮下注射/静脈内注射)の代替薬
　・フェンタニル50〜100μgあるいはそれ以上を承認された製剤(イーフェン、アブストラル)を用いて経粘膜的に投与する
　・アルフェンタニル(本邦未導入)250〜500μgの舌下投与(注射剤あるいはスプレー剤を用いる)または皮下注射ないし静脈内注射
　・フェンタニル50〜100μgの舌下投与(注射剤を用いる)または皮下注射ないし静脈内注射
　・スフェンタニル(本邦未導入)12.5〜25μgの舌下投与(注射剤を用いる)または皮下注射ないし静脈内注射
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,440

＃7
【8.34.32】
オピオイド依存患者における手術後の痛みのマネジメント
1.鎮痛のために局所麻酔薬あるいは多種類のアプローチを考慮する：すなわち、局所ブロック、アセトアミノフェン、ケタミン、非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs) 、クロニジンなど。
2.基準とすべきオピオイド鎮痛薬の量を同定する。オピオイド鎮痛薬を不正使用している患者では、最良と推定される量でよいことが多い。
3.一般に、基準としたオピオイド量を規則正しく定時的に処方して継続的に投与する
4.以下の場合には、基準とした量を減量する。
　・手術により、手術前から存在していた痛みが改善した場合
　・基準とした量のオピオイド鎮痛薬を他のオピオイド鎮痛薬に切り替える必要がある場合：不完全な交差耐性の可能性があるため、鎮痛効力換算表から得られた量の少なくとも1/3に減量する。特に経口モルヒネ1日量1g以上などの大量投与していたとき
5.特定の禁忌がない限り、オピオイド徐放性経口製剤使用患者は、他の鎮痛薬を含め、たとえ禁食であっても手術の日にも投与可能である。
6.手術直前直後で経口投与ができない場合は、持続皮下注入や持続静脈内注入に変更して基準とする量を投与すべきである。患者自己調節鎮痛法(PCA)ポンプを用いることもできる(ポイント12を参照のこと) 。
7.オピオイド徐放性経口製剤を再開する前に、消化管機能が正常に回復していることを確認する。胃における薬の停滞があると、薬の溶解と吸収が遅れるからである。逆に、消化管の通過時間を短くする手術(例：小腸切除)は、徐放性製剤の使用を不適とするかもしれない。
8.手術によって皮膚の状態に大きな変化が及ばないときには、フェンタニル貼付剤を貼付したままにしておき、追加のオピオイド鎮痛薬を頓用するのがもっともよい
9.フェンタニル貼付剤を剥がしても、主に脂肪組織内にフェンタニルが広く分布して停留しているため、鎮痛がその後の数時間は持続する。
　注意：手術後の患者でフェンタニル貼付剤を剥がしてしまっても、血中のフェンタニル濃度が有効最小レベルを下回るまでの平均時間は16時間である(2〜23時間の幅がある)。
10.手術の結果、鎮痛薬が使われてきた痛みが軽減すると予測されない限り、長期にわたり実施してきた硬膜外注入ポンプないし髄腔内注入ポンプはそのまま続ける。
11.頓用するオピオイド鎮痛薬も適切量とする(1日分の1/10〜1/6量)。
12.静脈内注射にPCAのポンプを用いている場合、急速注入量は典型量であるモルヒネ1mgよりも多い量を必要とするのが常である。またPCAのポンプではオピオイド鎮痛薬のすべてまたは一部を基準量として用いているオピオイド鎮痛薬の注入量とするとよい。
　例：
　長期にわたる経口モルヒネ1日300mg=1日あたりの静脈内注射量100mg=1時間あたり4mgの静脈内注射。
　基準とした投与量(PCAで注入)=静脈内注射2〜3mg/時
　PCAで投与中の急速注入量＝5分の間隔をあけての1回2mgの静脈内注射
　オピオイド鎮痛薬の不正乱用歴がある患者で、オピオイド鎮痛薬の摂取量が不確かな場合、必要とされる持続静脈内注入量もボーラス量も、低く見積もっておくことが安全かもしれない
13.次の点について綿密な監視が必要である：
　・不十分量ではないか(痛みが軽減しない、退薬症候がある）
　・迅速投与量調整は確実か
　・過量投与(鎮静、呼吸抑制)は予防されているか
　・大量の1回投与量が不正使用されていないことを確認
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,756

＃7
【8.34.32】
がん患者の手術時における血栓予防
　大手術を受けるがん患者は、静脈血栓塞栓症の危険が大きく、深部静脈血栓症の発生リスクは2倍となり、致命的な肺塞栓症発生リスクは3倍となる。腹部および骨盤手術に際してはとくに危険性が大きい。
　1週間に比べ4週間の血栓予防が効果的である。標準的に追加される機械的手段として、段階式着圧ストッキングまたは間欠的空気圧迫装置が推奨されている。
　がん患者(がんのない患者でも60歳以上、または静脈血栓塞栓症の既往のある患者)では2〜4週間は血栓予防を継続すべきである。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,133

＃7
【8.34.32】
【トラブル事例】術後のオピオイド量が不足し、退薬症状が出た症例
【経過】
　術前に疼痛緩和のためオキシコドン注400mg/日を使用していた患者が、術後、通常の鎮痛対応のフェンタニルレスキュー80μg/回しか指示されなかったため、断薬症状と疼痛が出現した。

【解説】
･術前のオピオイド投与量(オキシコドン注400mg/日）を考慮せず、腫瘍切除により痛みの原因が取り除かれたため、術後一般の疼痛コントロール(NSAIDsおよびフェンタニル注)に切り変えたところ退薬症状が出現してしまった。
･現在の痛みの程度に応じてオピオイド量を調整することに気を取られ、オピオイドを急激に減量していることに気づいていなかった。その結果、オピオイド血中濃度が急速に低下し、退薬症状が生じてしまった

【重篤度別の退薬症状分類】

第1度	眠気、欠伸、全身違和感、発汗、流涙、流涎、鼻漏、倦怠感、 震え、不眠､食欲不振、不安など
第2度	神経痛様の疼痛、原疾患の疼痛の再現、鳥肌、悪寒戦懐、 悪心･嘔吐、腹痛下痢、皮膚の違和感、苦悶など
第3度	もうろう、興奮、暴発、失神、痙攣、心臓衰弱、虚脱など

　退薬症状は重篤度に応じて上表のように分類される。通常、オピオイドを中止して6〜8時間後に最初の症状が出現し、1〜3日後に症状はピークに達し、5〜7日で消える。オピオイドの減量は、一般的に1週間ごとに少しずつ減らし、最終的に投与を中止する。急速に減量あるいは中止するときは1日ごとに50％ずつ減量し、退薬症状が出てきたときには即効性オピオイドで対応する。退薬症状に対する即効性オピオイドの量は、減量した1日量に対して、内服薬の場合は1/6量、注射薬の場合は持続1時間量である。
　腫瘍による痛みは、化学･放射線治療で腫瘍が縮小してくると次第に軽減してくるので、オピオイド投与量を減量する必要がある。しかし、手術や神経ブロックの実施などで痛みが短期間で軽減した場合、それに合わせてオピオイドの量を設定すると、急激な減量になることもある。

【対策】
　本事例の場合、腫瘍による痛みが強く、オピオイドの量が多かったので、手術で痛みの原因を取り切ることで、オピオイドの量を減らすことができると予想された。しかし、痛みの程度に応じてオピオイドの量を決めてしまうと、急激な減量による退薬症状が出る可能性がある。そこで、緩和ケアチームから働きかけて、担当の医師、薬剤師、看護師など、多職種で情報共有を行い、術前から術中･術後と疼痛コントロールを行いながら、オピオイド投与量を調整する必要がある。また、病棟看護師は、術後鎮痛の指示受けのとき、オピオイドの急激な減量になっていないか注意する必要がある、

　一般的に、手術時の鎮痛はフェンタニル、モルヒネを用いるが、オキシコドン注からフェンタニル注への変更でも退薬症状が生じる可能性を考えると、麻酔科医と相談して、オキファスト注で術後疼痛コントロールするという方法もある。このとき、発汗、不安感、不快感など退薬症状が出ないか観察しながら、術後にオキファストを減量していく。もし、退薬症状が生じた場合は、1時間分のレスキュー薬量を投与して対処していく必要がある。あるいは、術前からフェンタニル注に変更しておくという方法もある。

【教訓】
疼痛軽減時は、急激なオピオイド減量による退薬症状に注意
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,101





　
【2.6.13】「モルヒネを投与すると呼吸抑制がおこる？」
　痛みはオピオイドに拮抗するように作用する。つまり、モルヒネの鎮静作用や呼吸抑制を弱める。痛みの強さに対するモルヒネの投与量が適切であれば、呼吸抑制はほとんど問題とならない。すなわち、痛みがコントロールされていない時は、安心してモルヒネの投与を増量できる。
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,37




　
【2.6.14】「浮腫、腹水、胸水があるとモルヒネの血中濃度は下がる？」

　　　　　　参照→【8.21】（胸水・腹水の影響をどうとらえるか）

【2.6.14】
モルヒネの薬物動態/腹水、浮腫、胸水
　分布容積(Vd)は約200L(＞15L)と大きく、腹水、浮腫などによるサードスペースヘの数L程度の体液貯蔵については、経口投与時においても考慮する必要はないものと考察できる。ただし腹水や浮腫の貯留する病態の経口投与時は、吸収率が低下し結果的に血漿中濃度が低下する可能性がある。一方、持続静脈内投与時における血漿中濃度については、その決定因子はクリアランスのみであり分布容積とは無関係であるが、実際に持続静脈内投与患者における胸水・腹水排液前後の血漿中濃度について検討した結果、排液前後の血漿中濃度の変動はほとんどないことを確認している。このような病態時には肝血流量が低下している場合も多く、むしろ持続静脈内投与時の血漿中濃度は上昇すると考えたほうが妥当である。
,月刊薬事(2005),47,2,35


【2.6.14】
モルヒネの薬物動態/腹水、浮腫、胸水
　浮腫、胸水、腹水などのサードスペースの出現や除去による一過性の分布容積の変動による生体内全体の薬物動態への影響は小さく、血中濃度低下の度合いはほとんど無視できるのではないかと考えられる。
　しかし、実際には相反する臨床報告が存在し、現状では薬物動態学的にみてサードスペースの出現がモルヒネの鎮痛効果の発現に与える影響はあるともないとも断言できない。
,ターミナルケア(2004),14,6,478




　
【2.6.15】「オピオイドの末梢性鎮痛作用」


オピオイドの末梢性鎮痛作用
　「オピオイドは中枢性の鎮痛薬である」という古くからの概念が、近年の研究によりかわろうとしている。すなわち、末梢神経にもオピオイド受容体が存在することが確認され、その生理学的作用が注目されるようになってきている。
　この報告を期に、オピオイドの末梢性鎮痛作用が注目されるようになり多くの動物、および臨床報告がなされるようになった。末梢性オピオイドによる鎮痛作用は、ミュー(μ)、カッパ(κ)、デルタ(δ)受容体のすべての作動薬について報告されているが、中枢における作用と同様にμ受容体作動薬による鎮痛作用が最も強力であるといわれている。
　このようなオピオイドによる末梢性の鎮痛作用は、1つの報告を除いては、すべて炎症性疼痛に対する鎮痛効果で示されている。すなわち鎮痛(analgesia)ではなく、抗痛覚過敏(antihyperalgesia)の作用が主体と考えられ、炎症の存在が末梢性オピオイド鎮痛作用発現の鍵を握っているとされている。
　なぜ炎症が起こるとより強い鎮痛作用がみられるのであろうか。それは炎症により、神経周囲の膜(perineurium)が破壊され、オピオイド作動薬がより容易に受容体に到達できると考えられる。炎症組織では、正常組織と比較し末梢神経終末の発芽(sprouting)により、神経支配が密となっていること、pHが低下しオピオイド受容体の作用が発現しやすくなること、炎症が引き起こされると末梢へのオピオイド受容体の軸策輸送が亢進することなどが理由としてあげられている。
,緩和医療学(2006),8,1,96

＃6
【2.6.15】
モルヒネの局所投与
　侵害受容求心性神経線維には、末梢性オピオイド受容体が存在するが、局所的な炎症が存在する時を除き、応答しない状態にある。この性質は、手術の終わりにモルヒネを関節腔内に投与する関節手術に利用されている。
　モルヒネの局所投与は、皮膚潰瘍、またしばしば褥瘡潰瘍に伴う耐え難い痛みの緩和に用いられ成功してきた。モルヒネは、よく、イントラサイト(創傷面を被うケル)を用いて0.1％(1mg/mL)ゲルとして投与される。無菌状態で調製されていたなら、硫酸モルヒネは、イントラサイトゲルと0.125%(1.25mg/mL)の濃度で混合したとき、少なくとも28日間は安定している。10mg/mL注射用硫酸モルヒネ1mLと分包イントラサイトゲルの8gとを十分に混合して調製してもよい。
　もっと高濃度、すなわち0.3〜0.5％のモルヒネゲルは、下記と関連する痛みのマネジメントの際に用いられてきた：
　　・口腔粘膜炎
　　・瘻孔に関連した膣炎
　　・直腸潰瘍
　適用されるゲルの量は潰瘍の大きさにより様々であるが、典型的には、5〜10mLを1日2〜3回適用する。モルヒネ局所投与は、オプサイトやテガダームのような非吸収性のパッドや包帯、あるいはワセリン・ガーゼで所定位置に固定する。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,387


　



＃6
【2.6.16】「麻薬指定薬服薬中の患者の海外旅行」


麻薬指定薬服薬中の患者の海外旅行
　痛みをモルヒネなどの麻薬指定薬で治療中のがん患者が、治療目的や観光目的などの海外旅行のため、麻薬指定薬を携帯して出入国する道が法的に開かれている。一定の手続きが必要である。
　医師の診断書(症名、薬名、量などを明記)とともに申請書(旅行先の国名、旅行期間などを記入)により申請する。申請は本人または家族や旅行担当業者が行う。当局は大使館を通じて旅行先の政府当局と協議するので、旅行の1ヵ月前には申請するとよい。担当当局は、各地方の厚生局麻薬取締部である。
,がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル(2005),,,48

＃10new!
【2.6.16】
医療用麻薬使用中の患者が海外渡航する際の手続きは?
　医療用麻薬を持って海外渡航する場合は、あらかじめ厚生労働大臣の携帯許可を受ける必要がある。その窓□は、厚生労働省医薬・生活衛生局監視指導・麻薬対策課で、医師の診断書(病名や薬の名前などが明記されたもの)を添えて申し込む。ただし、携帯許可が出るまでにはある程度の時間がかかるので、時間的にゆとりをもって申請するとよい。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,448
　
　
　
　

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