1.一次性慢性痛 | 2.がん性慢性痛 がんと転移による慢性痛 抗がん剤による慢性痛 がん手術による慢性痛 放射線治療による慢性痛 その他のがん関連慢性痛 がん性慢性疼痛としか分類できないもの |
3.術後あるいは外傷性慢性痛 | 4.神経障害性慢性痛 | 5.慢性頭痛および口腔顔面痛 | 6.慢性内臓痛 | 7.慢性筋骨格系疼痛 |
次元 | 概念 | 定義 | 表現例 |
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関 係 性 | 家族・大切な人 の心配 | 家族・大切な人に対する 心配や気がかり、わだか まり | ・残していく○○のことが心配 ・○○を残していくのがつらい ・自分が死んだ後、○○はやっていけるのだろうか ・つらいことを話すことで家族が悲しむから話せない |
孤独感 | 寂しさ、他者にわかって もらえないという思い | ・誰もわかってくれない ・○○と一緒にいたい | |
負担感/申し訳な さ | 家族や他者に負担や迷惑 をかけて申し訳ないとい う思い | ・みんな(家族やケア提供者など)に迷惑をかけている ・人の世話にならないと何もできない、申し訳ない ・迷惑をかけたくない ・つらい気持ちを家族に知らせたくない ・落ち込んだ顔を見せたくない ・お金のことで負担をかけて申し訳ない | |
人間を超えたも の・信仰に関す る苦悩 | 人間を超えた存在(自然 や神・仏など)との関係 における苦しみ | ・神も仏もない(救ってはくれない) ・自然の力はどうすることもできない | |
自 律 性 | 自分のことがで きないつらさ | 自分で自分のことが思う ようにできない、また は、しっかり考えること ができないつらさ | ・自分の思う通りにできないことがつらい ・自分で自分のことができなくて情けない ・トイレも一人でできず情けない ・ぼうっとして何が何だかわからない ・自分のことが考えられない ・もっとしっかりしていたい |
将来に対するコ ントロールの喪 失 | 自分の将来がどうなって いくのかわからないため に、見通しや計画が立た ないことに関連した苦悩 | ・この先どうなるのかがわからない ・ひどく苦しむのではないか ・先々のことを知って、自分で決めておきたい | |
役割・楽しみの 喪失 | 仕事や自分の役割、楽し みなどができないため に、生きる意味が見出せ ないこと | ・私の人生は何だったのか(意味がなかった) ・生きていても何の意味もない ・○○(仕事・役割・趣味など)を続けたい | |
自分らしさの喪 失 | 自分らしさを感じること ができないこと | ・私の大切にしていることをわかってほしい ・人として扱ってほしい ・生きがいになることが何もできない | |
ボディイメージ の変化 | 容貌の変化に伴い、弱っ た姿を見せたくないこと | ・落ち込んだ顔を見せたくない ・元気だった時の姿が変わってしまってつらい | |
時 間 性 | 心残り | やり残したこと、将来を 見届けられないことに関 するつらさ | ・子どもや孫の成長が見られなくて残念だ ・生まれてくる孫に会えない ・これから家族とゆっくりしようと思っていたのに ・これからのんびり過ごそうと思っていたのに |
希望のなさ | 希望が見出せないこと | ・今までしていた仕事に戻りたい ・何をしたらいいのかわからない ・何もすることがない ・楽しいことが何もない ・こんなことをやってもしょうがない ・病気が良くならないのなら早く終わりにしたい | |
死の不安 | 死に対する恐れや、死ん だらどうなるのかという 不安 | ・死が怖い ・死にたくない ・死んだら何も残らない ・死んだらどうなるのだろう | |
身辺整理に関す る気がかり | 遺言や葬儀など伝えてお きたい、残しておきたい 事柄があること | ・○○に感謝・お礼を言っておきたい ・仕事の引き継ぎをしておきたい ・自分の葬式の段取りや相続の手はずをつけておきたい ・やらなければならない仕事があり、無念だ | |
人生の不条理 | 「なぜ自分がこんなこと になったのか」という不 公平感や納得のいかなさ | ・こんなに治療を頑張ってきたのに ・治ると思っていたのに ・こんなことになったのは、罰があたったからだ ・自業自得だ |
神経 | 脊髄圧迫、頭蓋内圧亢進 |
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代謝・内分泌 | 高Ca血症 |
循環器 | 上大静脈症候群、静脈血栓塞栓症、QT延長、心タンポナーデ |
頭痛 | 脳出血、頭蓋内圧亢進(転移性脳腫瘍、がん性髄膜炎)など |
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胸痛 | 胸膜炎、肺塞栓、心筋梗塞、肋骨や胸骨骨折 |
腹痛 | 肝腫瘍や腹腔内腫瘍の出血や破裂、胆道感染や腎孟腎炎、 腎・脾梗塞、消化管穿孔、絞扼性イレウスなど |
四肢の痛み | 骨折、出血や梗塞性病変など |
・脊髄圧迫症候群、硬膜外転移 |
・体重支持骨の骨折または切迫骨折 |
・脳転移、軟髄膜転移 |
・感染症に関係した痛み |
・消化管の閉塞・穿孔・出血 |
痛みとオピオイドに対する正しい知識 | 以下の誤った認識がないかを確認する。 @精神依存になる。 A徐々に効果がなくなる。 B副作用が強い。 C痛みは病気の進行を示す。 D注射がこわい。 E痛みの治療しても緩和することができない。 F痛みを訴えない患者は「良い患者」であり、良い患者でいたい。 G医療従事者は痛みの話をすることを好まない。 |
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痛みの治療計画と鎮痛薬の具体的な使用方法 | @患者の痛みの原因 A痛み治療の目標 B痛みの治療計画(化学療法、薬物療法、神経ブロックなど) C鎮痛薬の具体的な使用方法 ・定期的な鎮痛薬の服薬方法 ・レスキュー・ドーズの使用 ・副作用の出現と対策(嘔気・嘔吐、便秘、眠気、精神症状) |
医療従事者への痛みの伝え方 | @痛みを医療従事者に伝えることの意義 A痛みを医療従事者に伝える方法(NRS、痛み日記など) B疼痛マネジメントがうまくいかなかったときの連絡先 |
非薬物療法と生活の工夫 | @患者や家族が行っている薬物以外の有効な疼痛緩和方法の確認 A疼痛緩和につながる薬物療法以外の方法をみつけて行うように促す(温める、移動の仕方など)。 |
セルフコントロール | @自分で痛みを観察し、コントロールするように促す。 |
服薬を確認する |
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・多く飲んでいないか?フェンタニル貼付薬をはがし忘れていないか? ・制吐薬を飲んでいるか? ・「吐いちゃったので胃が悪いと思って薬(ノバミン)はやめてました」 |
患者の認識を確認する |
・「眠いのはつらいですか?それとも、うとうとしているのはかえっていいですか?」 ・「気持ち悪いなら痛いほうがいい」 |
成分 | 剤形 | 薬品名 | ラグタイム |
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モルヒネ | 速放製剤 | モルヒネ塩酸塩水和物 | 10分以内 |
モルヒネ塩酸塩錠 | |||
オプソ内服液 | |||
12時間型徐放製剤 | MSコンチン錠 | 1時間 | |
MSツワイスロンカプセル | |||
モルペス細粒 | |||
24時間型徐放製剤 | カディアンカプセル | 40分〜1時間 | |
カディアンスティック粒 | |||
ピーガード錠 | |||
パシーフカプセル | 15〜30分 | ||
坐薬 | アンペック坐剤 | 20分 | |
オキシコドン | 12時間型徐放製剤 | オキシコンチン錠 | 12分 |
速放製剤 | オキノーム散 | 10分強 | |
フェンタニル | 3日型貼付製剤 | デュロテップMTパッチ | 1〜2時間 |
1日型貼付製剤 | フェントステープ | ||
舌下錠 | アブストラル | 5分* |
成分 | 剤形 | 薬品名 | 最高血中濃度 到達時間(Tmax) |
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モルヒネ | 速放製剤 | モルヒネ塩酸塩水和物 | 30分〜1時間 |
モルヒネ塩酸塩錠 | |||
オプソ内服液 | |||
12時間型徐放製剤 | MSコンチン錠 | 2〜4時間 | |
MSツワイスロンカプセル | |||
モルペス細粒 | |||
24時間型徐放製剤 | カディアンカプセル | 6〜8時間 | |
カディアンスティック粒 | |||
ピーガード錠 | 4〜6時間 | ||
パシーフカプセル | 1時間と8時間 の2つのピーク* | ||
坐薬 | アンペック坐剤 | 1〜2時間 | |
オキシコドン | 12時間型徐放製剤 | オキシコンチン錠 | 2.5±1.4時間 |
速放製剤 | オキノーム散 | 1.7±1.3時間 | |
フェンタニル | 3日型貼付製剤 | デュロテップMTパッチ | 約24時間 |
1日型貼付製剤 | フェントステープ | 72〜120時間 | |
舌下錠 | アブストラル | 30〜60分 |
効果開始 | 最大効果 | 効果消失 | |
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速効性製剤 | 10分 | 30分 | 4〜6時間 |
MSコンチン | 1時間 | 2〜3時間 | 12時間 |
アンペック坐剤 | 30分 | 1.5時間 | 8時間 |
カディアン | 1時間 | 8時間 | 24時間 |
投与経路 | 商品名・剤形 | 投与回数 | 効果発現時間 | 効果判定時間 | 作用時間 |
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経口 | オプソ(5、10 mg):水溶液 塩酸モルヒネ末 (1〜5,000 mg) 塩酸モルヒネ錠10 mg | 4〜6回 | 10分以内 | 1時間 | 3〜5時間 |
MSコンチン錠 (10, 30, 60 mg) モルペス細粒2% (10 mg), 6% (30 mg) MSツワイスロンカプセル (10, 30, 60 mg) | 2(3回) | 70分 | 2〜4時間 | 8〜12時間 | |
カディアン カプセル (20, 30, 60 mg) スティック (30, 60, 120 mg) | 1回 | 1〜2時間 | 4〜6時間 | 24時間 | |
直腸内 投与 | アンペック (10, 20. 30 mg) | 3回 | 20分 | 30分〜1時間 | 6〜10時間 |
持続注射 (静注) | 1%塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL,50 mg/5 mL) 4%塩酸モルヒネ注 (200 mg/5mL) | 持続 | ただちに | 10〜30分 | 持続 |
持続注射 (皮下注) | 1%塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL,50 mg/5mL) 4%塩酸モルヒネ注 (200 mg/5mL) | 持続 | 数分 | 15〜30分 | 持続 |
硬膜外 投与 | 塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL) | 持続 | 30分 | 1〜3時間 | 持続 |
投与経路 | 商品名・剤形 | 変換比 | 長 所 | 短 所 |
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経口 | オプソ(5、10 mg):水溶液 塩酸モルヒネ末 (1〜5,000 mg) 塩酸モルヒネ錠10 mg | 1 | 速効性(レスキューとして使用) 量の調節が簡便 | 1日の調整に使用すると,投与回数が頻回となる |
MSコンチン錠 (10, 30, 60 mg) モルペス細粒2% (10 mg), 6% (30 mg) MSツワイスロンカプセル (10, 30, 60 mg) | 1 | 1日2回の服用でよい モルペス:経管栄養チューブから投与可能. MSツワイスロン:脱カプセルで内容の顆粒のみ経口可 | 痛い時にすぐには効かない 1日量の調整に2〜3日かかる | |
カディアン カプセル (20, 30, 60 mg) スティック (30, 60, 120 mg) | 1 | 1日1回の服用でよい スティックは胃カテーテルから注入可 | こぼした時,顆粒なので処理が面倒 カプセルは飲みづらい場合あり | |
直腸内 投与 | アンペック (10, 20. 30 mg) | 1/2〜2/3 | 経口不可でも使用可能 速効性 | 経肛門は嫌う患者が多い。 便と一緒に出てしまう可能性あり |
持続注射 (静注) | 1%塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL,50 mg/5mL) 4%塩酸モルヒネ注 (200 mg/5mL) | 1/3〜1/2 | 調節性がよい。 副作用が少ない (経口に比し) | 器械が必要. 静脈ルートが必要 |
持続注射 (皮下注) | 1%塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL,50 mg/5mL) 4%塩酸モルヒネ注 (200 mg/5mL) | 1/3〜1/2 | 調節性がよい。 副作用が少ない (経口に比し) | 器械が必要. 皮下硬結,発赤が起こる場合がある |
硬膜外 投与 | 塩酸モルヒネ注 (10 mg/mL) | 1/20〜1/10 | 少量で著効 | 硬膜外カテーテル挿入が必要 |
経口モルヒネの効力を"1"としたときの効力比 | |
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モルヒネ散 | 1 |
モルヒネ水 | |
モルヒネ速効錠 | |
MSコンチン | |
モルペス | |
カディアン | |
アンペック坐剤 | 2 |
モルヒネ持続静注 | 3 |
モルヒネ持続皮下注 | |
モルヒネ硬膜外 | 15〜20 |
モルヒネくも膜下 | 100 |
受容体 | μ | κ | δ | |||
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μ1 | μ2 | κ1 | κ3 | δ1 | δ2 | |
生理作用 | 鎮痛(脊髄より上位レベル)、多幸感、縮瞳、徐脈、低体温、尿閉、悪心・嘔吐、掻痒 | 鎮痛(脊髄レベル)、鎮静、呼吸抑制、身体依存、便秘、鎮咳 | 鎮痛(脊髄レベル) | 鎮痛(脊髄より上位レベル) | 鎮痛(脊髄レベル) | 鎮痛(脊髄より上位レベル) |
縮瞳、鎮静、身体違和感、呼吸抑制、利尿、鎮咳 | 呼吸抑制、身体依存、便秘、尿閉 |
@薬剤による臓器障害のリスクを把握する A腎機能障害や透析時に比較的安全に投与できる薬剤を把握する B肝障害時の薬剤の使用についての注意点を把握する C心機能低下時の薬剤の使用についての注意点を把握する |
薬剤名 | 腎機能障害時:24hCcr<60mL/分 |
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コデイン | 常用量の50〜75%に減量。呼吸抑制や眠気などを注意深く観察し、 場合によっては頓用のみの使用やさらに減量するか代替薬を検討 |
トラマドール | 常用量の50%に減量。呼吸抑制や眠気などを注意深く観察し、場合 によっては頓用のみの使用やさらに減量するか代替薬を検討 |
ブプレノルフィン | 常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察 |
モルヒネ | 常用量の25〜75%に減量。呼吸抑制や眠気などを注意深く観察し、 場合によっては、頓用のみの使用やさらに減量するか代替薬を検討 |
オキシコドン | 常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察 |
フェンタニル | 常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察 |
ヒドロモルフォン | 常用量の25〜50%に減量。呼吸抑制や眠気などを注意深く観察し、 場合によっては、頓用のみの使用やさらに減量するか代替薬を検討 |
メサドン | 常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察 |
タペンタドール | 常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察 |
プレガバリン ミロガバリン | 常用量の25〜85%の減量を要する。薬剤の添付文書を参照。なお血 液透析の際は透析膜で除去される。 |
三環系抗うつ薬 | 常用量を慎重に投与するが、血中濃度が上昇する可能性があるため 有害事象を注意深く観察 |
デュロキセチン | 24hCcr30〜60mL/分では常用量を慎重に投与する。それ以下では AUC、血中濃度が上昇するため有害事象を注意深く観察するか代替 案を検討 |
リドカイン | 常用量を慎重に投与するが、連続使用する場合は血中濃度が上昇す るため、50%減量する |
一般名 | 腎機能障害の程度(クレアチニン・クリアランス) | |
---|---|---|
軽度〜中等 (30mL/分以上) | 高度 (30mL/分未満) | |
モルヒネ | 減量 | 使用しない |
オキシコドン | 通常量〜減量 | 減量〜使用しない |
フェンタニル | 通常量 | |
ヒドロモルフォン | 通常量〜減量 | 減量〜使用しない |
トラマドール | 最大200mg/日まで | |
タペンタドール | 通常量 | |
メサドン | 通常量 | 減量〜使用しない |
ブプレノルフィン | 通常量 |
推奨用法 | コメント | |
---|---|---|
モルヒネ | 注意して使用し、適切に用量調節を行う。 | 代謝物が蓄積して効果が増強し、 有害作用が増える。 |
オキシコドン | 注意して使用しモニタリングを行う。 必要に応じて用量調節を行う。 | 代謝物やオキシコドンが蓄積することによって 毒性や中枢神経系抑制作用が起こる。 |
フェンタニル | 安全だと考えられるが、 必要に応じて用量を減量する。 | 代謝物に活性はなく、有害作用を増強することは ないと考えられるが、長期使用する場合は モニタリングする。 |
GFR(mL/分) | モルヒネ | オキシコドン | メサドン | フェンタニル |
---|---|---|---|---|
>50 | 100% | 100% | 100% | 100% |
10〜50 | 50〜75% | 50% | 100% | 75〜100% |
<10 | 25〜50%* | 使用不可** | 50〜75% | 50% |
モルヒネ コデインリン酸塩 | ヒドロモルフォン オキシコドン トラマドール | フェンタニル | タペンタドール | |
---|---|---|---|---|
腎機能障害下で オピオイドを 開始する場合 | 避ける | 効果をみながら 漸増すれば 問題ない | 効果をみながら 漸増すれば 問題ない | 効果をみながら 漸増すれば 問題ない |
オピオイド投与中に 腎機能が悪化 | 減量を念頭に おいて観察 他のオピオイドへの 変更を検討 | 過量投与に ならないように注意 必要に応じて 減量する | 基本的に 安全 (必要に応じて 減量する) | 基本的に 安全 (必要に応じて 減量する) |
eGFR (mL/min) | 推奨 | 注意して投与 | 可能なら、投与は 避ける** |
---|---|---|---|
eGFR30未満 | フェンタニル、ブプレ ノルフィン* | トラマドール、ヒドロ モルフォン、オキシコ ドン、メサドン | コデイン、モルヒネ |
eGFR30〜89 | どのオピオイドを使用してもよい |
オピオイドの種類 | 腎機能障害時 | 透析時 |
---|---|---|
トラマドール | ○ | ○ |
コデイン | △〜× | × |
モルヒネ | △〜× | × |
オキシコドン | △ | △* |
フェンタニル | ○ | ○ |
メサドン | ○ | ○ |
EAPC guideline | 日本緩和医療学会ガイドライン | |
---|---|---|
モルヒネ コデイン | GFR>30:可だが減量 <30:使用すべきでない | 使用しない方が望ましい 高度:使用すべきでない |
オキシコドン | データがない | 十分に注意して慎重な観察 |
フェンタニル | 第1選択 | 比較的安全だが減量して使用 |
トラマドール | 注意して使用できる | (記載なし) |
オピオイド鎮痛薬 | 腎機能障害による影響 | 被透析性 | 備考 |
---|---|---|---|
慢性投与への適用は勧められない | |||
コデイン | C6G.M3Gの蓄積 M6G(効果延長) | ± | MBGはモルヒネの神経毒性に関連する |
モルヒネ | M3G(神経毒性の原因と なるかもしれない) とM6G(効果延長)の蓄積 | ± | |
注意して使用 | |||
オキシコドン | 血中半減期延長およ びクリアランス減少 (効果延長) | + | オキシコドン.ノルオキシコドン .オキシモルフオンはすべて血液透析 中に除去される |
トラマドール | + | 30%が未変化体として尿中排泄される | |
厳密な監視下では一般的に安全 | |||
ブブレノルフィン | NBの蓄積 | − | 70%が消化管壁でグルクロン酸抱合された後 ,糞便中排泄される。 NBは,ほとんど,あるいはまったく 中枢作用を持たないのでおそらく無関係である。 |
フェンタニル | クリアランスが減少 するかもしれない | − | ボリスルホン製(Freseniusフィルター F10HPS.Iowflux24)や三酢酸セルロース 190製など、ある透析膜では除去され る可能性がある。 |
メサドン | ± | 無尿症では,糞便中排泄が増加する 未変化体は<5% |
薬物名 | Ccr (mL/min) | HD(透析) | |||
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一般名 | >50 | 10〜50 | <10 | ||
麻 薬 | オキシコドン | オキシコンチン: 1日10〜80mg 2回に分割 オキノーム: 1日10〜80mg 4回に分割 | 腎機能正常者と同量を慎重投与 | ||
コデインリン酸塩 | コデインリン酸塩: 1日60mg 3回に分割 | 45mg/日 | 30mg/日(3回に分割) | ||
フェンタニル | デュロテップMT:1回2.1〜50.4mgまで 72時間ごと フェントス: 1回1〜24mgまで 24時間ごと | 腎機能正常者と同量を慎重投与 | |||
モルヒネ | MSコンチン: 1日20〜120mg 2回に分割 カデイアン:20〜120mg 24時間ごと ピーガード: 1日20〜120mgを 1日1回食間 | 75%に減量 | 50%に減量し適宜調整 | ||
非 麻 薬 性 鎮 痛 薬 | トラマドール塩酸塩 | トラマールCP: 1回25〜100mg 1日4回まで | 腎機能正常者の50% | 腎機能正常者の25%まで | |
トラマドール塩酸塩/ アセトアミノフェン | トラムセット: 1回1〜2錠, 1日4回 | 腎機能正常者の50% | 腎機能正常者の25%まで | ||
ブプレノルフィン | レペタン注: 1回0.2〜0.3mg 6〜8時間ごと ノルスパン:初回貼付量5mg 7日ごと, 20mgまで | 腎機能正常者と同じ | |||
ペンタゾシン | ソセゴン注/ベンタジン注: 1回15mg, 3〜4時間ごと ソセゴン錠/ペンタジン錠: 1回25〜50mg, 3〜5時間ごと | 腎機能正常者と同じ | |||
NSAIDs/ COX-2阻害薬 | ジクロフェナク 25〜100mg 分1〜3 ロキソプロフェン 60〜180mg 分1〜3 セレコキシブ 200〜400mg 分2 | 腎障害を悪化させるおそれがある 重篤な腎障害には禁忌 | 重篤な腎障害には禁忌 だが減量の必要なし | ||
プレガバリン | Ccr≧60: 初期量: 150mg分2, 維持量:300〜600mg分2 | 30≦Ccr<60: 初期量:75mg分1〜3 維持量:150〜300mg分2〜3 15≦Ccr<30: 初期量:25〜50mg分1〜2 維持量:75〜150mg分1〜2 | Ccr<15: 初期量: 25mg分1 維持量: 25〜75mg分1 | 初期量:25mg分1 維持量:25〜75mg分1 透析日は透析後 |
蛋白結合率 | 高いほど除去率は低下する |
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分布容積 | 1L/kg程度では長時間透析によって除去される可能性あり 2L/kg以上の薬物は除去されにくい |
分配係数 | 大きい(脂溶性の高い)ものほど除去率は低い |
薬剤 | 軽度の腎障害 GFR 60〜89 mL/min/1.73m2 | 中等度の腎障害 GFR 30〜59 mL/min/1.73m2 | 高度の腎障害 GFR 15〜29 mL/min/1.73m2 |
---|---|---|---|
三環系抗うつ薬 | 腎機能正常者と同じ | 初回投与量、1日最大使用量のいずれも通常の1/2とする |
薬剤 | 軽度の腎障害 GFR 60〜89 mL/min/1.73m2 | 中等度の腎障害 GFR 30〜59 mL/min/1.73m2 | 高度の腎障害 GFR 15〜29 mL/min/1.73m2 |
---|---|---|---|
デュロキセチン | 腎機能正常者と同じ | 腎機能正常者と同じ | 禁忌 |
薬剤 | 腎機能障害患者への 投与法に関する注意 | 透析患者への対応 |
---|---|---|
デュロキセチン | 血中濃度が上昇することがある | 禁忌 |
薬剤 | 軽度の腎障害 GFR 60〜89 mL/min/1.73m2 | 中等度の腎障害 GFR 30〜59 mL/min/1.73m2 | 高度の腎障害 GFR 15〜29 mL/min/1.73m2 |
---|---|---|---|
抗精神病薬 | |||
リスペリドン | 腎機能正常者と同じ | 腎機能正常者と同じ | 初回投与量、1日最大使用量の いずれも通常の1/2とする 増量する際は1週間の間隔をあ ける |
パリペリドン | GFR≧80 腎機能正常者と同じ 50≦GFR<80 初回投与量、1日最大使用量のいずれも通常使用量の1/2とする GFR<50 禁忌 | ||
クロザピン | 腎機能正常者と同じ | 腎機能正常者と同じ | 禁忌 |
抗うつ薬 | |||
エスシタロプラム | 腎機能正常者と同じ | 腎機能正常者と同じ | 排泄遅延により血中濃度が上昇 する可能性がある。 通常使用量を減量して開始、緩 徐に増量する |
パロキセチン | 腎機能正常者と同じ | 腎機能正常者と同じ | 初回投与量は通常の1/2とする。 1日最大使用量は腎機能正常者 と同じ |
ベンラファキシン | 腎機能正常者と同じ | 初回投与量、1日最大使用量の いずれも通常の1/2〜2/3とす る | 初回投与量、1日最大使用量の いずれも通常の1/2とする |
ミルナシプラン | 慎重投与 投与量を減じて使用すること | 初回投与量、1日最大使用量の いずれも通常の1/2とする | |
気分安定薬 | |||
炭酸リチウム | 禁忌 | ||
抗認知症薬 | |||
メマンチン | 腎機能正常者と同じ | 腎機能正常者と同じ | 1日最大使用量は通常の1/2と する |
推奨用法 | コメント | |
---|---|---|
モルヒネ | 注意して使用し,患者のリバウンド現象 をモニタリングするか、使用しない。 | モルヒネや代謝物は透析によって除去されるが、リバウン ド現象に注意する。 |
オキシコドン* | 使用不可 | 透析におけるオキシコドンやそのほか代謝物のデータはない |
フェンタニル | 安全だと考えられる | 代謝物に活性はないが、フェンタニルは透析によってほとん ど除去されないので注意して使用する。 |
臨床症状 | ポイント | ピットフォール |
---|---|---|
痛み | 疼痛ががんに由来するものなのか、CKDや透析に由来 するものなのかを、問診、診察、各種検査から正しく 評価する |
薬剤の種類によっては透析によって除去されるものも あり、透析後に疼痛が増強するため、追加投与が必 要になる場合もある |
呼吸 困難 |
がんに由来する呼吸困難以外にもうっ血や胸水貯留な ど、透析に関連する呼吸困難もあり、鑑別が重要である |
がん由来の呼吸困難に対して、モルヒネがエビデンスが あるが、CKDや透析患者ではモルヒネの代謝物の蓄積 には注意が必要である |
悪心、 嘔吐 |
がんの悪心、嘔吐の原因がさまざまであり、がん以外の CKD、透析由来の悪心、嘔吐の可能性についても考慮 する | 透析患者は便秘になりやすく、排便状況は必ず確認して おく |
身体的要因 | 尿毒症、糖尿病、虚血性心疾患、脳血管障害 |
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電解質異常 | 高カルシウム血症、低アルブミン血症 |
薬剤の直接的な要因 | 副腎皮質ステロイド、インターフェロン、降圧薬、ヒスタミ ン2受容体遮断薬、抗パーキンソン治療薬、制吐薬、向精 神薬の一部 |
心身の疲労や 心理社会的なストレス |
薬剤 | 腎機能障害患者への 投与法に関する注意 | 透析患者への対応 |
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パロキセチン | 血中濃度が上昇することがある | 減量(50%) |
エスシタロプラム | 血中濃度が上昇するおそれ | 10mgで観察 |
ミルナシプラン | 高い血中濃度が持続する傾向 | 減量(50%) |
ベンラファキシン | 重度の腎機能障害に禁忌 | 禁忌 |
ミルタザピン | クリアランスが低下する可能性 | 減量(50%) |
スルピリド | 高い血中濃度が持続する恐れ | 大幅に減量 |
・尿毒症 ・高カルシウム血症、低リン血症、低ナトリウム血症、高浸透圧 ・高血糖症 ・ビタミン欠乏症 ・高血圧性脳症 ・透析不均衡症候群 ・微量金属:マンガン、水銀、鉛、ニッケル、タリウム、ボロン、バナジウム、 スズ、カドミウム、アルミニウム ・薬剤:アルコール、抗不安薬、睡眠薬など |
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@半減期の短いクエチアピン内服、ブロナンセリン内服を推奨(糖尿病であれば クエチアピンは禁忌) A午後または夕方からの1日1回の処方とする(せん妄が夕方以降に悪化するた め、それ以前に内服) B初回使用量は最少量として(クエチアピン内服であれば12.5mg、ブロナンセ リン内服であれば2mg)、不眠・不穏時に同じく最少量を1日2回まで追加可 能とする C翌日の評価で不眠・不穏時が使用されていれば定時投与量最小用量ずつ増量 していくことを繰り返す D最高使用量は、通常の最高使用量の半分程度にとどめる(クエチアピン内服 であれば50mg、ブロナンセリン内服であれば12mg) |
透析継続 | 透析中止 | |
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予後が長めの 週単位以上 |
・腎不全での死亡を避けられる ・尿毒症症状の軽減・緩和 ・血液透析では頻回の通院、腹膜透析では、自分 または家族に実施の負担がかかる ・自宅で過ごすことが困難になった場合に入院先、 入居先が限定される |
・透析について自身の価値観との間に許容できな い問題がある場合は解消する ・腎不全で数日〜2週間程度で死亡する ・尿毒症症状が出現する |
予後が短い 週単位以下 |
・本人も家族も決断しなくて済む ・全身状態悪化に伴い透析中に血圧低下などで苦 痛を体験する ・透析中に死亡するリスクがある |
・透析に伴う血圧低下などの苦痛を避けられる ・意思決定が困難となっている人が多い |
予後が長めの週単位以上 | 予後が短い週単位以下 |
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・予後の短縮になる ・がんの経過、透析中止について、正しく理解しているか 確認する ・誤解がある場合は、必要時に透析チームにも関わっても らい正しい情報を伝える ・透析を中止したい=希死念慮の可能性 ・系統的な問題の確認と対処を行う ・身体的問題 ・精神医学的問題 ・社会・経済的問題 ・心理的苦痛 ・実存的問題 |
・予後の短縮にはならない ・透析の実施が困難になったり、透析への移動が著しく苦 痛になったりする ・中止の決定については、終末期の意思決定支援のプロ セスを踏んで行う ・本人の意思確認が困難なことも多く、透析についても ACPを行っていることが望まれる ・透析中止後は尿毒症症状も増悪するため、そちらの症状 緩和についても方法を検討してからの中止が望ましい |
・透析の中止・見合わせを希望する理由は何か? その理由は、関係者から見て理解可能なものか? ・患者は意思決定能力を有しているのか? ・うつ状態、脳障害や他の障害による影響はないか? ・透析中止の希望は確固たるものか? 事前指示書、アドバンス・ケア・プランニング等はあるか ・患者の透析中止の希望の主要な要因を改善できる手段はないか? もしくは、その手段が尽くされたか。 ・患者の家族や周囲の関係者は患者の希望を支持しているか? |
1.透析中止を決断したら、患者と家族に予定を説明し、DNAR指示などの患者の希 望に変更点がないかどうか、自分の事前指示書を見直すよう患者に奨励する。 2.治療可能な病態や症状が中止の動機となっていないことを確認する。治療可能な うつ病や過度の社会的・家族的プレッシャーを除外する。 3.精神的または宗教的な支援を提供する。 4.最期を迎えたい場所(自宅、ナーシングホーム、病院、ホスピス病棟)、付き添って 欲しい人、葬儀の準備などについて話し合う。 5.緩和治療以外の薬を中止し、緩和治療用の薬と、痛み、悪心、激越、ミオクローヌ ス、そう痒症、呼吸困難に必要な他の手段をオーダーする。 6.患者が心肺停止となったときに救急車を呼ばないなど、生涯最後の数時間に起こり 得る不測の事態について患者や家族と話し合う。 7.医師が継続して対応することを強調する。 8.家族の対応と悲しみを評価して助け、死別反応サービスについて家族に知らせる。 出典;End-Stage Renal Disease Workgroup |
門脈圧が亢進している状態 | 循環血液量の減少 |
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●肝硬変 ●肝がんの末期 | ●心不全 ●脱水 ●大量の腹水 ●大量の胸水 |
オピオイドの種類 | 肝機能障害時* |
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トラマドール | △〜× |
コデイン | △〜× |
モルヒネ | △ |
オキシコドン | △〜× |
フェンタニル | △ |
メサドン | △ |
推奨用法 | コメント | 推奨用量 | |
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モルヒネ | 注意して使用し患者の鎮静状態 をモニタリングする。 | 重度の肝障害においては、 すぐに代謝されない | 投与間隔を2倍にする |
オキシコドン | 注意して使用し過量投与の兆候を 注意してモニタリングする | 重度の肝障害においては、 すぐに代謝されない | 最初は通常量の50%に 減量する |
フェンタニル | 安全だと考えられ、一般に用量調節は 必要ない* | 肝機能よりも肝血流量の方が 代謝に影響する. | 一般的に用量調節は 必要ない* |
成人 | 小児 | |
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緩和ケアへの紹介 | 一般的に、疾患に特有の治療が奏効 しなくなったとき、または終末期で 症状が悪化したとき | しばしば診断時、時々出生前 |
疾患 | 多くは、比較的予後が予測できるがん | 多様な疾患 時に全身性、重度な障害に関連している。 予後の予測が難しい |
入院 | 多くは、症状マネジメントまたは ターミナル(終末期)ケアのため | レスパイトケア(家族の休息のためのケア)が中 心。ホスピス、家庭、または他の施設(例えば、 特別支援学校、デイセンター、リハビリテーショ ン施設、ナーシングホームなど)からのことが多 い |
理学療法、作業療法 | 一般的に、特定のニーズに応じた短 期間の介入 | 一般的に、予防および治療目的での長期的なサ ポート |
期間 | 週単位→月単位 | 月単位→年単位 |
新生児 | 1カ月児〜1歳 | 1〜12歳 | |
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経口(速放性) | 80〜200μg/kg(4時間ごと) | 1〜2歳:200〜400μg/kg(4時 間ごと) 2〜12歳:200〜500μg/kg(4 時間ごと) (最大5mg/回) | |
経口(徐放性) | 200〜800μg/kg(12時間ごと) | ||
静注・皮下注 | 25〜50μg/kg(6時 間ごと) | 1〜6カ月:100μg/kg(6時間ご と) 6〜12カ月:100μg/kg(4時間 ごと) (最大2.5mg/回) | 1〜2歳:100μg/kg(4時間ご と) 2〜12歳:100〜200μg/kg(4 時間ごと) (最大2.5mg/回) |
持続静注 | 静脈注射量を投与後に 5〜10μg/kg/時 | 静脈注射量を投与後に 1〜6カ月:10〜30μg/kg/時 6〜12カ月:20〜30μg/kg/時 | 静脈注射量を投与後に20〜30 μg/kg/時 |
持続皮下注 | 1〜3カ月:10μg/kg/時 3〜12カ月:20μg/kg/時 | 20μg/kg/時 |
体重50kg未満 | 体重50kg以上 | 生理学的半減期 (時間) | |
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速放性モルヒネ | 0.15〜0.3 mg/kg 4時間ごと | 5〜10 mg 4時間ごと | 2.3〜3 |
徐放性モルヒネ (12時間) | 0.6 mg/kg 8時間ごと | 30〜60 mg 12時間ごと | |
0.9 mg/kg 12時間ごと |
薬品 | 等鎮痛薬用量 (非経口投与) | 通常初期投与量(静注・皮下注) | 通常初期投与量(経口投与) | ||
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50kg未満*1 | 50kg以上 | 50kg未満*1 | 50kg以上 | ||
半減期の短いオピオイド | |||||
モルヒネ | 10 mg | 0.1mg/kg 2〜3時間毎 もしくは0.03〜0.05mg/kg/時 | 5〜10 mg 2〜4時間毎 | 0.15〜0.3 mg/kg 3〜4時間毎 | 10〜20 mg 3〜4時間毎 |
hydromorphone | 2.5 mg | 0.015mg/kg 3〜4時間毎 | 1〜1.5 mg 3〜4時間毎 | 0.05mg/kg 3〜4時間毎 | 2〜4mg 3〜4時間毎 |
hydrocodone | N/A | N/A | N/A | 0.1〜0.2 mg/kg 3〜4時間毎 | 5〜10 mg 3〜4時間毎 |
オキシコドン | N/A | N/A | 0.1〜0.2 mg/kg 3〜4時間毎 | 5〜10 mg 3〜4時間毎 | |
フェンタニル | 100μg | 0.5〜2μg/kg/時 | 25〜75μg 1時間毎 | N/A | N/A |
半減期の長いオピオイド(半減期の短い薬剤で適正な投与量を設定した後にのみ使用が推奨される) | |||||
MSコンチン (モルヒネ) | N/A | N/A | 0.6 mg/kg 8時間毎 もしくは0.9mg/kg 12時間毎 | 30〜60 mg 12時間毎 | |
methadone*2 | 10 mg | 0.1mg/kg 4〜8時間毎 | 5〜10/mg 4〜8時間毎 | 0.2 mg/kg 4〜8時間毎 | 10 mg 4〜8時間毎 |
薬物 | 等価鎮痛 薬用量 | 開始量 | 貼付剤 | 投与時間 | 備考 |
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ペチジン | 75 mg | 1 mg/kg | なし | 3〜4時間ごと | 合成麻薬 |
モルヒネ | 10 mg | 0.15〜0.3mg/kg(PO) | なし | 4時間ごと | 硬膜外および くも膜下投与も可 |
0.015mg/kg/時(生後3 ヵ月未満の場合のIV) | |||||
0.02mg/kg/時(生後3 ヵ月以上の場合のIV) | |||||
オキシコドン | 5〜10 mg | 0.2mg/kg (PO) | なし | 3〜4時間ごと | pHの影響を受けにくい |
フェンタニル | 100μg | 0.5〜1.0μg/kg/時(IV) | 12.5μg/時 | 72時間ごと | 皮膚の状態で 吸収が変化する |
<オピオイド受容体拮抗性鎮痛薬> | |||||
ペンタゾシン | 15 mg | 0.2〜0.4mg/kg (IV) | なし | 頓用使用 | 検査・処置など急性痛に 適応がん性疼痛には不向き |
ブプレノルフィン | 0.3 mg | 4〜6μg/kg | なし | 8時間ごと |
適応 | 作用 | 薬物名 | 薬品名 | 開始量 | 投与法 | その他 |
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神経障害性疼痛 電撃痛 刺すような | 抗痙攣薬 | フェニトイン | アレビアチン | 2 mg/kg/日 | 分3 | 20〜30mg/kg/日で維持 |
ガバペンチン | ガバベン | 5mg/kg/日 | 分3 | |||
カルバマゼピン | テグレトール | 5〜10mg/kg/日 | 眠前1回/ 分2 | |||
バルブロ酸 ナトリウム | デパケン | 100 mg/日 | 分2 | |||
神経障害性疼痛 しびれるような 締め付けられるような ビリビリ、チリチリ, ギュ−っとした | 抗うつ薬 | ノルトリプチリン | ノリトレン | 0.5〜2.0 mg/kg/日 | 眠前1回 | 慢性疼痛にも効果あり 眠気と口渇による 不快感を生じることがある |
イミプラミン | トフラニール | |||||
アミトリプチリン | トリプタノール | |||||
抗不整脈薬 | メキシレチン | メキシチール | 4mg/kg/日 | 分3 | 胃部不快感・局麻薬中毒 | |
神経圧迫による痛み | 副腎皮質 ステロイド | プレドニゾロン | プレドニゾロン ,プレドニン | 0.2mg/kg/日 | 朝1回もしく は朝昼で | 高血糖・易感染性 |
デキサメタゾン | デカドロン | 0.2mg/kg/日 | ||||
神経障害性疼痛 | NMDA受容体 拮抗薬 | 塩酸ケタミン | ケタラール | 0.1〜0.15mg/kg/日 | 持続静注 /皮下注射 | 医療用麻薬指定 |
第1度 | 眠気、欠伸、全身違和感、発汗、流涙、流涎、鼻漏、倦怠感、 震え、不眠、食欲不振、不安など |
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第2度 | 神経痛様の疼痛、原疾患の疼痛の再現、鳥肌、悪寒戦懐、 悪心・嘔吐、腹痛下痢、皮膚の違和感、苦悶など |
第3度 | もうろう、興奮、暴発、失神、痙攣、心臓衰弱、虚脱など |