【第六章　痛みの分類：痛みが止まらない時】


【6.1】「オピオイドが効かない場合にまず考えること」
　　　　　　├→オピオイドが効かない場合に考えること
　　　　　　├→難治性疼痛
　　　　　　└→持ち駒をすべて使い果たした時
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　参照→【6.2】「疼痛の分類」
　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　参照→【3.1.6】「オピオイド増量のターニングポイント」
　　　　　参照→【6.2】（部位と病変が離れている関連痛に注意）

　　　　　参照→【2.3.1】「癌疼痛患者とのコミュニケーションの基本」
 　　　　　　　　↑犬のイラスト《こちらには疼痛を中心とした緩和ケアにおける患者さんとのコミュニケーション
　　　　　　　　　　　　について書かれています。こちらもぜひご覧下さい》
＃5
【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
オピオイドが効かない場合
1．増量しても鎮痛効果が得られない場合、以下の原因がないか考慮する
　　a．感染症の合併や骨折などの新たな病態
　　b．オピオイドが無効な痛み：異常感覚や神経障害性疼痛、帯状疱疹後神経痛(PHN)、緊張型頭痛、刺すような痛みなど
　　c．限局性の痛み：胃の膨満、筋痙攣、末梢血管や消化管の虚血など
　　d．オピオイドによる痛覚過敏：オピオイド代謝が亢進することによって、全身の痛みが増加する症候群

2．そのほかに考慮すべきこと
　　a．オピオイドスイッチング法
　　b．抗不安楽の使用
　　c．抗うつ薬の使用
　　d．鎮痛補助薬の使用：抗炎症薬、抗痙攣薬、ステロイドなど
　　e．化学療法、放射線療法、ホルモン療法の検討
　　f．薬剤投与経路の変更を検討
　　　ⅰ．経口や経皮的投与から皮下注射に変更する
　　　ⅱ．硬膜外投与や髄腔内投与に変更：麻酔補助薬や他のオピオイド補助薬の追加も検討
　　ｇ．カウンセリングや精神療法
　　ｈ．薬物療法以外の治療法：神経ブロック、経皮的電気的神経刺激法(TENS)、鍼治療、リラクゼーション療法、催眠療法、マッサージなど
　　ｉ．特定の状況では最終的に緩和的鎮静を考慮
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,57

＃10new!
【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
オピオイドを増量しても鎮痛されない要因と対策
●単なるオピオイドの増量不足⇒増量
●使用しているオピオイドに耐性が生じている⇒オピオイドスイッチングまたは一時的に
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ケタミンを併用する*
●オピオイド抵抗性の痛み
　　神経障害性疼痛⇒鎮痛補助薬、メサドン
　　骨転移の体動時痛⇒骨格の安定性を保つ対応、鎮痛補助薬、メサドン
　　蠕動痛⇒ブチルスコポラミン
●経口剤の場合、腸管からの吸収が不良である⇒非経口投与(持続注射、貼付剤、口腔粘膜吸
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収剤、坐剤)に変更する
*参照→【7.1.11】「ケタミンによる鎮痛耐性の抑制作用を想定して使用」
 ,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,84

＃10new!
【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
痛みも眠気もある場合の選択肢
　オピオイドのタイトレーションを行っていて、痛みも眠気もあるのが最も困るパターンである。痛みがあるけれど眠気があるため、これ以上オピオイドを増やせない。それどころか、眠気があるのでオピオイドは減量したい、と壁にぶち当たる。こういった場合には複数の選択肢があるが、思い切って4つに整理してみる。①オピオイドの種類を変えるオピオイドスイッチング、②非オピオイド鎮痛薬、鎮痛補助薬の使用(オピオイド以外の薬)、③レスキュー薬・ケアの活用、④局所療法として放射線療法・神経ブロックを行う、という4つである。
　無数の選択肢があるわけではないので、患者ごとに4つのパターンのうちどれが適応するかを考えていけばよい。4つのうち、1つだけで対応できる場合もあるし、症例によってはいくつかの方法を組み合わせて行うこともある。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,108

＃10new!
【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
オピオイドで対応できない痛みではないか
　オピオイドを増量しても眠気が増すばかりで、痛みがよくならない場合である。この場合の多くは、神経障害性疼痛や体動時痛などが原因となる。神経障害性疼痛ならば鎮痛補助薬を検討する。体動時痛であれば、痛みのない動き方をリハビリテーション部門に相談する、また、骨転移が原因ならば、放射線療法を検討するなど薬以外の方法も検討する。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,216

＃10new!
【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
オピオイドが効かないときのアプローチ
【鉄則】
【1】オピオイドを増量しても効果が十分得られないときは、まずは痛みの再評価を行う
【2】夜間の痛みの訴えが増える場合は姿勢や薬の効果の切れ目を確認し、せん妄やうつ、不安
　　 などの存在も疑う
【3】オピオイドを増量したにもかかわらず痛みが強くなったりあちこち痛がったりする場合は、
　　 オピオイド耐性やオピオイド誘発性痛覚過敏の可能性を考える
【4】オピオイドが十分量投与されているのか評価し、オピオイドが有効でない場合にはオピオイ
　　 ドスイッチングや非薬物療法など別の方法を検討する。ケアやリハビリテーションは並行し
　　 て行う。


【1】オピオイドを増量しても効果が十分得られないときは、まずは痛みの再評価を行う
・がん患者の痛みが増強した場合、または新たな場所に痛みが生じた場合、必ずしもがんによる痛みの悪化とは限らないし既知の病変が原因とも限らない。
・痛みの日常生活への影響・パターン、強さ・部位・経過・性状・増悪因子と軽快因子、現在行っている治療への反応、レスキュー薬への効果と副作用など、問診を十分に行う
・詳細な身体診察、状況によって必要に応じた検査を改めて行い、原因検索をする(下図)。病態に応じた鎮痛薬を検討する。

図　痛みの再評価のフローチャート
図

【2】夜間の痛みの訴えが増える場合は姿勢や薬の効果の切れ目を確認し、せん妄やうつ、不安などの存在も疑う
・まずは詳細な問診、身体診察、看護師やリハビリテーションスタッフなど多職種による情報共有を行い、夜間に痛がる要因がないか検討する。
・夜間は同一姿勢でいる時間も長く、姿勢によって痛みが出現することがある。
・薬の効果の切れ目で痛みが出現する場合、1日の内服回数を増やしたり(12時間ごと1日2回内服→8時間ごと1日3回内服)、夜間の血中濃度が上がるように就寝前の内服量を増量したりなど調整を行う
・せん妄、うつ、不安で疼痛閾値の低下が起こり、痛みの訴えが強くなる場合がある。
・せん妄、うつ、不安の初期評価を行い、対応を検討する。判断に迷う場合は専門職へのコンサルテーションなども検討する。
・せん妄によって痛みの訴えが強くなっている場合、せん妄の原因治療や抗精神病薬の使用で痛みが改善することもある。
・がんをはじめ多くの重篤な疾患を有する患者は不安を抱えている。不安も痛みの閾値を下げる因子の1つである。
・不安を解消するために、患者に安心と保証を与え、拒否がなければ不安の具体的な内容も詳細に聴き対応を考える。対応が難しい場合は専門職へのコンサルテーションも検討する。

【3】オピオイドを増量したにもかかわらず痛みが強まったりあちこち痛がったりする場合は、オピオイド耐性やオピオイド誘発性痛覚過敏:OIHの可能性を考える
・オピオイド耐性とは、初期に投与されていた薬物の用量で得られていた薬理学的効果が、時間経過とともに減退し、同じ効果を得るためにより多くの用量が必要になる、身体の薬物に対する生理的順応状態を指す。
・OIHとは、オピオイドによって疼痛が緩和されないばかりか、かえって疼痛閾値が低下し、疼痛感覚がより強められるような状態を指す。
・OIHは原疾患が進行しているようにはみえないのに、オピオイドによる鎮痛効果が弱まり、これまでの経過では説明困難な新たな疼痛や、びまん性のアロディニア(異痛症:通常は痛みを引き起こさない刺激によって引き起こされる疼痛)が出現した場合、オピオイドの量を増やせば増やすほど疼痛が増強する場合に疑われる。
・OIHへの対応としては、オピオイドの減量、あるいは中止、オピオイドスイッチング、他の鎮痛薬・鎮痛補助薬の追加、放射線治療や神経ブロックなど非薬物療法などを検討する。

【症例】
　びまん性のアロディニアと思われる症状や、オピオイドを増量すればするほど強まる疼痛といった状況はOIHと考えられる。オキファスト→フェンタニルヘの変更などのオピオイドスイッチングを行いつつ、非オピオイド鎮痛薬やケタミンを併用しながら慎重に評価していく。

【オピオイド誘発性痛覚過敏(OIH)】
・前述のように、オピオイドによって疼痛が緩和されないばかりか、かえって疼痛閾値が低下し、疼痛感覚がより強められる状態を、オピオイド誘発性痛覚過敏(OIH)という。
・OIHは、オピオイド鎮痛薬を長期にわたって使用する場合に見られるとされるが、短期間の使用でも出現することもある。
・OIHの発生機序は、中枢性のグルタミン作動系や内因性オピオイド(ダイノルフィン)、下行性疼痛抑制系などの関与が考えられているが、発症の要因は十分に解明されていない。オピオイドの代謝産物が関与している可能性も指摘されている。

【4】オピオイドが十分量投与されているのか評価し、オピオイドが有効でない場合にはオピオイドスイッチングや非薬物療法など別の方法を検討する。ケアやリハビリテーションは並行して行う
・オピオイドの必要量は病態や個人で異なる。まずはオピオイドの効果があるのか、レスキュー薬使用後の評価を行い、オピオイドの有効性を判断する。眠気などの副作用が許容されれば、レスキュー量を増量して評価しても良い。
・オピオイドの効果がありそうであれば、オピオイド量の不足が考えられるため、副作用なども勘案しながら投与量を増量する。
・オピオイドの効果がなさそうでも副作用が出現するまで投与量を増量して評価し、オピオイドの有効性を判断する。
・一方で、オピオイドを増量しても痛みは変わらず副作用が出現する場合(不応)、あるいは痛みは改善しているが副作用が出現し増量が難しい場合(不耐)はオピオイドスイッチング、非ステロイド性消炎鎮痛薬やアセトアミノフェンなどの他の薬物療法の追加、ケアやリハビリテーションなど非薬物療法を検討する。痛みの病態や性状に合わせて鎮痛補助薬の使用も考慮する。
・オピオイド耐性、オピオイド誘発性痛覚過敏(OIH)という状態も存在する
・薬物相互作用でオピオイドの薬物血中濃度が低下し薬の効果が十分に得られない場合があるため、併用薬に注意する(参照→【オピオイドにおける相互作用】)。
・痛みの責任病変が明確で、薬物療法に不耐・不応である場合、放射線治療や神経ブロック療法を用いることで、より質の高い鎮痛が得られることがある(下表1)。
・筋筋膜性疼痛や廃用による痛みには、理学療法やトリガーポイントブロックなどが効果がある。
・痛みの閾値に影響する因子について知り、閾値を高めるケアを行う(下表2)

【症例】
　モルヒネを240mg/日へ増量したが眠気と呼吸抑制が出現したため、メサドン90mg/日へオピオイドスイッチングを行った。痛みは改善し、自宅退院が可能となった。

【表1　薬物療法以外の鎮痛法】
放射線治療 外照射
密封小線源療法
非密封小線源療法
神経ブロック療法 局所麻酔、神経破壊薬または高周波熱凝固を用いた神経ブロック
(トリガーポイントブロック、腹腔神経叢ブロック、くも膜下フェ
ノールブロック、神経根ブロックなど)
脊髄鎮痛法(硬膜外鎮痛法、くも膜下鎮痛法)
その他の侵襲的治療法 ラジオ波凝固療法(肝腫瘍、肺腫瘍、腎腫瘍、骨軟部腫瘍、骨転移)
経皮的椎体形成術
手術療法 脊椎後方除圧固定術、骨接合術
理学療法 ポジショニング、温罨法、冷罨法、マッサージ、イメージ療法
ケア 患者の痛みを理解する、がん疼痛に伴う日常生活の変化に合わせて
環境調整を行う、患者自身の対処能力に合わせた援助を行う、気分
転換、リラクゼーション

【表2　痛みの感じ方に影響を与える因子】
痛みの感じ方を増強する因子 痛みの感じ方を軽減する因子
怒り 受容
不安 不安の減退、緊張感の緩和
倦怠 創造的な活動
抑うつ 気分の高揚
不快感 他の症状の緩和
深い悲しみ 感情の発散、共感的な支援(カウンセリング)
不眠→疲労感 睡眠
痛みについての理解不足 説明
孤独感、社会的地位の喪失 人との触れ合い
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,70


【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
痛みの訴えが多い鬱状態の患者
「ここもあそこも、そこもどこも痛む」とベラベラと訴える患者には抗鬱薬が効く。鬱状態かどうかを確認した後に投薬すると、多くは劇的に効く。このような状態の患者さんは嘘かと思えるほどいろいろと訴える。癌の全身転移かと思ったとき、抗鬱薬の使用を検討したい。
,ＪＩＭ(1992),2,6,497
　　　　　　参照→【8.26.2】「抑鬱」
＃8
【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
「工夫で緩和できる苦痛」と「本当の難治性の苦痛」
　緩和されていない苦痛には2種類ある。
　1つは、「もう一歩」「あと一息」な場合で、だいたい教科書に書いてあるような必要なことはやっているんだけど、「その患者さんのニード」にもう一工夫が足りない場合。薬を飲む時間を変えるとか、身体の向きを少し変えるとか、がらっとよくなるわけではないけど、ちょっとした工夫に気が付いていない。
　もう1つは、本当の難治性の苦痛。英語だとrefractory symptomという。苦痛が強いという意味ではなく、最大限の治療をやってもよくならないことを表す。pain refractory to all available treatments(すべての治療に抵抗性の痛み)のように使う。

　ひととおりのことをした、できる工夫も思いつくことは尽くしたと思う、それでも「治療抵抗性の苦痛」は残る。
　大きな進歩がみられるまでは、「どんなに手を尽くしても治療抵抗性の苦痛はある」ことを前提に、何を治療目標にするかをよく患者と相談することが何よりも大事だ。熱心な医療者が不必要に「自分の努力が足りないから苦痛が取れないんだ」と自分を責めなくてもよい(ちょっとは責めた方がいい人もいるのかもしれないが、そういう人はこの本を手に取らないだろうから、今これを見てくれている読者はあまり自分を追い込まないようにしてほしい)。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,4


【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
↓重要《重要です》
オピオイドが効かない場合
　モルヒネががん疼痛に期待したほどの効果を上げないとき、以下の点について、まず検討する。
　　　(1)痛みの強さや治療による痛みの消長について患者が感じていることに耳を傾けること
　　　(2)投与量が適切かとの再検討
　　　(3)確実な副作用対策の実施
　　　(4)患者が抱える心理的な問題や社会的な問題
　　　(5)モルヒネが無効な痛み
,Ｑ＆Ａがん疼痛緩和対策のアドバイス　第2版(2002),,,31


＃6
【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
↓重要《重要です》
オピオイド投与前にチェックしておくべき事項
　痛みがとれず、院内緩和ケアチームが困り果てたときに頼りになるのは何だろう。治療パターンが豊富なのもよいが、何より疼痛病態の正確な把握(再検討、レビュー)が必須条件だと考える。｢除痛ができていても(新症状がマスクされる可能性などがあるから)疼痛病態のレビューを常時怠るな！｣という教えもある(Twycrossの口演、1979)。よって、困ったときはAHCPR(Agency for Health Care Policy and Research)アルゴリズムと同様のデザインでもう一度診断レビューからやり直すことを推奨している。まさに、“急がば回れ”である。そして、当然のことであるが、丁寧で正確な診断があれば(難治例で困り果てる可能性を予想して院内緩和ケアチームは普段からコンサルテーション・ルートを確保すべき)、上級医や専門医へ依頼した場合の成功率が高くなるだろう。

【オピオイド投与前にチェックしておくべき事項】
オピオイドでとれない疼痛鑑別(病態リスト→対策)
□神経障害性疼痛(特に骨盤や腹腔神経叢、胸壁や腕神経叢)　→鎮痛補助薬、神経ブロック、ペインクリニックの早期　検討
□粘膜・皮膚の炎症・潰瘍・感染疼痛→局所処置・投薬
□筋膜痛(攣縮)→理学療法、トリガーポイントブロック、鎮痙剤
□脳圧亢進→除圧(浮腫や血圧コントロールなど)
□動作時の骨転移痛→固定療法、生活指導、神経ブロック
□特定オピオイドの作用減弱→他のオピオイドヘ切り替え
□精神的問題(うつ、適応障害、不安、理解不良、怒り、悲嘆)→睡眠障害への対応、傾聴、精神・心理専門家介入

オピオイドを処方するときのトラブル予想リスト
□除痛による病的骨折、または転倒事故
□交通事故を起こす(自損・人身)
□Oncology Emergence (急性腹症、脊髄障害、切迫骨折、感染症疼痛)がマスクされて致命的になる
□本人、家族(児童、同居認知症老人など)による誤用事故
□吐き気や宿使、または悪化(サブイレウス、肝硬変)
□せん妄が誘発または潜在的せん妄の悪化
□炭酸ガス蓄積への反応低下でC02ナルコーシスになる
□咳反射低下で誤嚥、喀痰詰まり、肺炎を起こす
□心筋梗塞・狭心症の発見が遅れて致命的イベントになる
,がん患者と対症療法(2010),21,2, 26

＃6
【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
オピオイドが効かずに困ったときのチェックリスト
オピオイドが効かずに困ったときのチェックリスト
,がん患者と対症療法(2010),21,2,25

【6.1】オピオイドが効かない場合に考えること
「痛みの強さや治療による痛みの消長について患者が感じていることに耳を傾けること」
　痛みは患者だけに感じられる症状であり、除痛効果も患者だけに感じられるものである。したがって、治療開始前の痛みの強さや治療によって軽減した程度について患者が感じるところを十分に聞く必要がある。それに基づいて処方を改訂していく。その際、患者が伝えてくれることを信じ、そのまま受け止める姿勢が必要である。もし医療側の考えているところと大きな差がある場合には、その理由は医療側にあるのではないかと検討すべきで、安易に「大げさな訴えの患者」と独断すべきではない。
　処方内容をどう改訂したかも患者に知らせ、その結果の除痛状態を翌日必ず患者に聞くことを心がける。これが面倒だという患者はいない。こうして得られる情報が鎮痛薬の種類や投与量を決める尺度となるため、患者との対話を省略してはならない。治療を受けている患者には医療側に痛みについての情報を伝える役割がある。この役割のため、患者も治療チームの一員であると考えるべきである。このような患者の役割を無視して図式的に鎮痛薬を処方しても望ましい成果は得られない。
,Ｑ＆Ａがん疼痛緩和対策のアドバイス　第2版(2002),,,31

＃8
【6.1】難治性疼痛
↓重要《重要です》
本当に治療抵抗性かを判断する5原則
　　1.同じ職種の中で最も経験のある人の意見を聞く
　　2.苦痛の原因をちゃんと知る(「がんだから」じゃなく)
　　3.施設内の”その苦痛の専門家”の意見を聞く
　　4.本、ウェブ、メールなど、外の情報ツールを使う(ぐーぐる先生含む)
　　5.正直なことが言えるくらいの規模でチームカンファレンスを開く
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,12

　　　　　　参照→【4.14】【表2　がん疼痛において難治性疼痛になる可能性が高いもの】
＃8
【6.1】難治性疼痛
難治性疼痛になる痛みの原因
【神経への浸潤が強いため難治性になる疼痛】
　　・頸髄・胸髄への直接浸潤
　　・壁側胸膜への広範な浸潤
　　・腕神経叢・仙骨神経叢への強い浸潤
　　・膵臓がんの腹腔神経叢への強い浸潤

【体動・排便など刺激に対する痛みのため難治性になる疼痛】
　　・全身に骨破壊のある多発骨転移
　　・膀胱・直腸の痛み

●神経障害性疼痛
　神経への浸潤といった場合、人間の身体で神経が集まっていて、かつ、がんができやすい場所というといくつかに限られる。頸髄・胸髄(肺がんや骨転移から浸潤する)、壁側胸膜(肺がんや中皮腫で胸膜全体が厚くなるもの)、腕神経叢(肺尖部にできるパンコースト腫瘍と呼ばれるもの)、仙骨神経叢(大腸がんや婦人科腫瘍、仙骨への転移が大きくなったもの)、腹腔神経叢(上腹部の神経叢・膵臓がんで後面に浸潤してくるタイプのもの)になる。もちろん、これ以外にも顔面骨の三叉神経痛など他の神経浸潤もあるが、比較的頻度の高いものは限られている。
　腫瘍が神経そのものを破壊して進んでいくので、神経が刺激され続けて強い痛みが生じる(ちょっと想像すると怖い・・・)。オピオイドが効きはするのだが、あれこれ手段を追加しても、すっきりとはしない感じになりやすい。

●突出痛
　もう1つのタイプが、体動・排便など刺激に対する痛みが主体のものである。これが厄介なのは、1日の間での痛みの差が激しいということである。オピオイドに代表される鎮痛薬は、安定した痛みを取るのは得意だが、痛みの強さそのものが変動してしまうと、定期鎮痛薬を少なめに維持すると痛い時間が多く、多めに維持すると痛くない時間に眠気が強いということになる。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,17

＃8
【6.1】難治性疼痛
↓重要《重要です》
難治性になりやすい痛み
　痛みの病態でみると、腫瘍による神経叢や脊髄の圧迫・浸潤(例えば脊髄への浸潤、パンコースト腫瘍による腕神経叢浸潤、骨盤内腫瘍による仙骨神経叢浸潤など)、膵臓がんの膵実質の破壊による痛み、広範な胸膜播種による痛み、多発骨転移(特に溶骨性の変化の強いもの)、会陰部の痛みが難治性になりやすい(下表)。これらの痛みをオピオイドの増量を中心とした薬物療法では「完全に消失させる」ことは不可能な場合が少なくない。痛みを「完全に消失させる」まで鎮痛薬を増量すると、相対的な過量投与による精神症状を呈する場合がある。特に終末期がん患者の場合はせん妄が併発しやすい。せん妄が出現すると認知機能障害からさらに痛みの治療は困難になる。これらの難治性になりやすい痛みに対しては、鎮痛薬を増量するだけでなく、他の鎮痛手段が十分に行えているかを検討する。
　
●難治性になりやすいがん疼痛
　　・脊髄への浸潤
　　・パンコースト腫瘍による腕神経叢浸潤
　　・骨盤内腫瘍による仙骨神経叢浸潤
　　・膵臓がんの膵実質の破壊による痛み
　　・広範な胸膜播種による胸部痛
　　・多発骨転移の体動時痛(特に溶骨性の変化の強いもの)
　　・会陰部の痛み

●難治性の痛みの治療目標の設定
　難治性の痛みが存在することを前提として、患者と鎮痛の目標を共有することが重要である。痛みの緩和と、意識を維持することやコミュニケーションできることが両立できないことがある。眠気が増えても痛みが減ることを優先するか、痛みは完全に消失しなくても眠気がなく意識がしっかりしていることを優先するかは患者によっても異なる。一般的には、完全に痛みが消失しなくても、夜は眠れる、日中は時々痛むが鎮痛薬を日に数回使用すれば治まる、といった目標が望まれる場合が多い。
　目標設定では、痛みの原因を丁寧に説明する。漠然と「がんによる痛みです」と説明するより、痛みの病態をわかりやすく説明する(「○○に再発した腫瘍が、この手や足の神経に触って痛くなっている」など)。これによって、なぜ痛みが難治性なのかの理由を共有して、痛みの治療目標について相談する。なかなか緩和しない痛みの原因を患者自身がより詳しく理解することで(たとえ痛みが残ったとしても)説明を受ける前より安心する場合は少なくない。痛みの原因を丁寧に説明することそのものが、疼痛緩和が困難となる因子である精神的な苦悩の一部を緩和することにつながる可能性がある。痛みが多少残ってもさまざまな方法で継続的に最大限サポートし、治療者は最後まで見放さないことを伝える。
,がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き(2018),,,34

＃8
【6.1】難治性疼痛
↓重要《重要です》
オピオイドが効かない痛みにオピオイドを増量していくパターンがまだ…
　2018年現在も、よくありがちな鎮痛治療の過ちは、明らかに医療用麻薬の効きが悪い、すなわち「眠気が増悪するのに、痛みも取れない」のに医療用麻薬を愚直に増やしてゆく、というものである。
　おかげで、私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)の経験例でも「せん妄」「最近わけがわからない感じになっている」と紹介されてきた症例の中に、何のことはない、医療用麻薬の過量であったということが少なくない。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,62

↑重要「私(真野)も若い頃、これをやってしまった経験があります。」

＃7
【6.1】難治性疼痛
「急いで鎮痛をするとき」の原則
　「急いで鎮痛をするとき」の原則は、①基本に忠実にすること、②非経口投与とすること、である。難治性疼痛か？と思って初期からあれこれと複雑な方法に目が向きがちだが、まず、基本的な鎮痛、すなわち、アセトアミノフェン、NSAIDs、オピオイドが確実に投与できる方法、つまりは非経口投与をとる。アセリオ、ロピオン、モルヒネの3剤併用は基本中の基本であり、困ったときはまずここに立ち返る。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,12

＃8
【6.1】難治性疼痛
難治性の痛みをみた場合に検討するべき具体的な内容
原因の同定と治療
　・痛みの病態をできる限り正確に把握する
　・痛みの原因そのものに対する治療、例えば、抗がん治療、感染症の治療などの方
　　法があるかを検討する
　・オピオイドによる痛覚過敏の可能性を考慮する
　・がん疼痛と、がん患者に併存している非がん性の痛み(慢性腰痛など)を区別する
　・廃用に伴う筋肉や関節の痛みに対して、体位の工夫、マットの工夫、理学療法(筋
　　肉の緊張をほぐす)、トリガーポイント注射などを行う
治療目標の設定
　・病態によっては、痛みの完全な消失は目標とできないことを患者と共有して、現
　　実的な目標を設定する
　・痛みの消失と、意識を維持することやコミュニケーションできることが両立でき
　　ない場合、患者自身が何を優先するかをよく相談する
苦痛を悪化させている要因の改善とケア
　・痛みが緩和できる動作・体位の工夫や環境調整(電動ベッドやマット)、装具の利
　　用などを行う
　・不安、恐怖、怒り、孤独感、抑うつを緩和できるようなケアを行う
医学的治療;薬物療法
　・持続痛に対しては、効果があり、意識に影響しない範囲でオピオイドを増量する。
　　増量過程で、痛みの場所や強さなどに対する問診に的確な返答ができなくなった場
　　合は、せん妄・軽度の意識障害を疑い、それ以上のオピオイド増量を行うことが適
　　切かを再評価する
　・突出痛に対して効果がある量の即効性の鎮痛薬を使用できるようにする(痛い時にす
　　ぐに飲める環境整備、患者に説明、鎮痛できる十分な投与量、適切な投与間隔など)
　・オピオイドの投与経路を変更する(経口・経皮投与を持続皮下・持続静脈内投与に変更)
　・オピオイドの種類を変更する
　・鎮痛補助薬を十分量使用する。単剤で効果がない場合には別の鎮痛補助薬に変更す
　　るか、副作用に注意しながら作用機序の異なる鎮痛補助薬を併用することを検討する
医学的治療:薬物療法以外の治療
　・放射線治療を検討する
　・痛みが限局している場合、神経ブロック(硬膜外ブロックなど)を検討する
　・くも膜下鎮痛法(くも膜下腔にモルヒネなどを投与する方法)を検討する
,がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き(2018),,,33

＃8
【6.1】難治性疼痛
↓重要《重要です》
本当の難治性疼痛で治療目標を決める
　本当の難治性疼痛では、痛みをどこまで取るかの治療目標をちゃんと患者と相談して決めておくことが重要である。もちろん「痛み=0」にしてあげたいのだが、この病態では痛みがすっきりなくなるということを目標にできるとは限らない。
　大きくいえば、①痛みを0にするために「あまりやっていない」鎮痛治療にチャレンジしていく、②オーソドックスな方法で眠気と鎮痛のバランスのほどほどのところで納得する、の2択になる。このため、「ひとがんばりする」か「ほどほどで眠気とのバランスでよしとするか」の2択を患者と相談していくことが大事となる。

●本当の難治性疼痛の治療の概要
手順

●薬物療法
　まず、疼痛が生じた初期は、通常の疼痛と同じように、アセトアミノフェン・NSAIDs・オピオイド・鎮痛補助薬1種類(現状の日本ではリリカ)である程度対応できると思われる。痛みが非常に強い時期、特に神経圧迫が痛みの原因である場合には、痛みが安定するまでステロイドを数日から1～2週間併用にする。通院中など一時的に鎮痛効果が下がることはままあるのだが、そういう時は、「とりあえず」、鎮痛薬をすべて皮下あるいは静注投与にする(アセリオ・ロピオン・オキファスト/モルヒネ)。コントロールがついたら内服に戻す。
　神経痛が激しい場合、リリカを増やしていっても「眠くなるわりに効きが悪い」となれば、何か他の補助薬を併用にする。効果からいえばトリプタノール、副作用が(あまり)ないという点からはサインバルタを上乗せする医師が多いと思われる。施設によってはケタラールの内服を出せる場合がある。
　この頃になると「眠気」が問題になってくるので、「眠気の来ない方法」としてロキソニンをボルタレンに変えるなどしてなんとか眠気の少ない方法を、と考える(胃には来るかもしれない)。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,131

＃8
【6.1】難治性疼痛
（現状の)「最終ライン」メサドンとくも膜下モルヒネ
　メサドンとくも膜下モルヒネが今のところ、鎮痛の最終ラインになっている。「最終ライン」という言い方にはちょっと抵抗がある専門家もいると思われる。というのは、メサドンはもっと早い段階で切り替えた方がいいのでは？ という意見はもっともだからである。だから、この方法は「現状では」最終ラインだけど、将来的にはもっと早くにする方法になるかもしれない、と考えて欲しい。
　メサドンとくも膜下モルヒネのいずれも、不整脈や髄膜炎など何らかのリスクがあるが、既存の方法でうまくいかない時、新しい方法にチャレンジしたい！時に試みる方法となる。実際に使用されるところを見る人はそう多くないと思われるが、知識として知っていると、救われる患者が年に数名(数年に1～2名？)いるかもしれないので整理しておく。
　
【鎮痛の最終ライン:メサドンとくも膜下モルヒネの特徴】
メサドン 高用量のオピオイドを少
量のメサドン内服に置き
換える		 ・うまくいけば、少量のメサドンで安定した鎮痛が
　得られる
・効果に個人差が大きく、人によっては一時的な
　呼吸抑制が生じる場合がある
・QT延長症候群による不整脈の可能性がある
　(頻度は低い)
くも膜下
モルヒネ		 くも膜下腔に直接モルヒ
ネを投与する。モルヒネ
の投与量は100分の1になる		 ・うまくいけば少量のモルヒネで安定した鎮痛が
　得られる
・カテーテルをくも膜下腔に留置するため、理論
　上は髄膜炎の可能性がある(頻度は低い)
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,137

　　　　　参照→【4.14】「メサドン：メサペイン」
　　　　　参照→【4.3.10】「くも膜下オピオイド投与」
　　　　　参照→【7.2.1】「神経ブロック療法」
＃8
【6.1】難治性疼痛
メサドン、くも膜下モルヒネ、腹腔神経叢ブロックにはエビデンスがある
　難治性疼痛だけを対象とした試験そのものがあるわけではないが、腹腔神経叢ブロック、くも膜下モルヒネ、メサドンについては比較試験を含めて相応のエビデンスがある。普通、世の中であまり広がっていないものは「エビデンスがないから広がらない」ことが多いのだが、この辺は、「エビデンスはあるけど、やる人(実施者)がいないから広がっていない」状況にあるといえる。なんとかしたいところである。
　ケタミンについては効果がないとする比較試験が出ているが、追試が必要で、まだすべての患者に効果がないとも言いきれないという段階である。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,141

＃8
【6.1】難治性疼痛
｢最終ライン」としてメサドンもくも膜下モルヒネも使わない場合の対応
　メサドンもくも膜下モルヒネも使わない、というか、使える環境にない施設が日本の大半ではないかと思われるが、その時はどうしたらいいだろう。鎮痛薬としては、これまで通り、非オピオイド鎮痛薬(アセトアミノフェン、NSAIDs)とオピオイドの注射薬を基本の治療薬として使う。ここに何か鎮痛補助薬を追加するのだが、痛みが強くて内服ができないことが多いだろうから、注射薬となるとキシロカイン(リドカイン)かケタラール(ケタミン)を持続注射で使用する(下表)。キシロカインは大きな副作用はあまりないけれど効果も少ない(試してみるにはいい)、ケタラールは(比較試験で効果がないという結果になったものの)効果はキシロカインよりありそうだが、幻覚の副作用がほどほどある。
　この場合も、「新しい鎮痛(補助)薬を使ったから痛みがすっきり取れるはず」という治療目標ではなく、「眠気とのバランスでこれくらいならまあいい(耐えられる、納得できる)かな」というところを目標にする。
　（常に考えなければならないのは、どこに治療目標を置くかである）
　就眠・せん妄の対策も必要になることが多く、「少なくとも夜間は眠れる」を目標にして夜間は就眠できるようにする。例えば、サイレース0.5A＋セレネース0.5A＋生理食塩水100mLの点滴を適宜調節(入眠したら中止)することで、少なくとも夜間は眠れる時間を調整する。
　「夜だけでも眠れる」ことで、日中の痛みはあまり変わらなくても耐えやすくなる
　せん妄が重複していなければセレネースは併用せずにサイレースだけでも構わないが、多くの場合でせん妄も併存している(または、ハイリスク)なので抗精神病薬を併用する方がbetterと考える専門家が多いだろう。まぎらわしいのだが、セレネースは一般名がハロペリドールで、抗精神病薬である。眠るための薬ではなくて、せん妄の治療薬というイメージ。サイレースの一般名はフルニトラゼパムで、ベンゾジアゼピン系抗不安薬。こちらは眠るための薬になる。

【難治性疼痛で使用できる鎮痛補助薬の注射薬】
種類 使用方法 特徴
キシロカイン 体重にもよるが500～
1,000mg/日を持続注射		 ・効果は弱いが副作用が比較的ない
・肝代謝が低いと中毒量になることがある
　ため、できれば血中濃度をモニタリング
　した方がよい
ケタラール ・50～500mg/日で使用
・少し余裕がある時は、
　50mg/日くらいの少量か
　ら1日ごとに増量(up
　forward titration:漸
　増法)
・今痛くて余裕がない時は
　200mg/日くらいの多め
　から投与して効きすぎた
　ら減量して調節(down
　forward titration:漸
　減法)		 ・比較試験で効果がないとされたが臨床
　上は効いている(ように見える)人もいる
・注射薬で使用できる数少ない鎮痛薬
　だが、幻覚の副作用が多いので、観察し
　て出現したら抗精神病薬を併用にする
　か中止する
・副作用として気道分泌物亢進と頭蓋
　内圧亢進がある(しかし、本当に難治性疼
　痛であれば効果を試してみるのが優先さ
　れることが多いかと思う)
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,140

＃9
【6.1】難治性疼痛
↓重要《重要です》
どうしても痛みが和らがない場合
図

●少量のミダゾラム
　少量のミダゾラム持続投与を行うことで、意識レベルに変化を与えずに良好な鎮痛を得ることがある。ときに少量のミダゾラムで、激痛が劇的に緩和される。

【症状緩和を目的としたミダゾラムの使用法】
　ミダゾラムは半減期が短いことから即効性に優れ、仮に予想以上に深い鎮静状態になったとしても、減量・中止することで早期に回復が得られる。また注射剤なので用量の調節も自在である。難治性のがん疼痛に試してみても損はない薬剤である。
（処方例)
　・ミダゾラム注0.5～1.5mg/時程度で、持続皮下注または持続静注

●十分な睡眠コントロール
　痛みのコントロールが不十分で夜間の睡眠が妨げられる状況なら、夜間は十分な睡眠が得られるように睡眠薬を調整しよう。苦痛が強いとそのぶん、必要とする睡眠薬の用量は多くなる可能性を念頭に置いて調整を行う。患者の安楽が得られるとともに、十分な睡眠が苦痛に対する閾値を上昇させる効果も期待できる。

●間欠的な鎮静の活用
　苦痛がかなり激しいときには、複数の薬剤を調整してもその鎮痛効果が得られるまでに数時間を要する。その間、患者の同意を得て間欠的に鎮静を行うとよい。そして鎮痛手段の効果が評価できる時間帯になったら、鎮静薬を中止し評価を行う。必要なら間欠的な鎮静を繰り返し、日中覚醒していられるくらいに痛みが落ち着いたら間欠的な鎮静は終了する。つらい時間をできる限り少なくする苦肉の策であるが、現場ではこのような激しい苦痛に遭遇することもある。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,152

　　　　　　参照→【7.1.13】「その他の鎮痛補助薬：ミダゾラム、ホリゾンなど抗不安薬」
＃8
【6.1】難治性疼痛
難治性の痛みに関する未解決の課題
　治療抵抗性の痛みを考えるうえで注意するべき未解決の課題として主なものとして3つを挙げる。
　・どれくらいの治療をしたら治療抵抗性の痛みであるといえるのかの明確な基準がない
　・がん疼痛に対して神経ブロックをできる医師へのアクセスに地域差・施設差がある
　・(もともと痛みがなくなるわけではないことの多い)非がん性の痛みを治療抵抗性の苦
　　痛としてよいかのコンセンサスがない

　1つめは薬物療法について、「どれくらいの鎮痛治療をすれば治療抵抗性と判断してよいのか」の基準があいまいなことである。例えば、以下のことについて回答できるエビデンスはいまだ存在しない:
①あるオピオイドを増量する時にそれ以上オピオイドを投与するべきではないとする判断の基準は何か、
②あるオピオイドが無効な場合に何種類のオピオイドに変更すれば治療が無効と判断できるのか(それ以上さらにオピオイドを変更しても効果がないとみなせるのか)、
③オピオイドの種類を変更するのと投与経路を変更するのと神経ブロックを追加するのとではどれを優先して行い、どれが無効なら治療抵抗性であると判断できるのか、
④神経障害性疼痛に対してある鎮痛補助薬が無効な場合にどの鎮痛補助薬に変更・追加すれば無効と判断できるのか(それ以上さらに鎮痛補助薬を変更・追加しても効果がないとみなせるのか)。
　今後、治療抵抗性の痛みと診断するための(逆にいえば、本来は治療抵抗性ではない痛みを治療抵抗性と判断してしまわないための)より客観的な基準を設定する臨床研究が必要である。現状においては難治性の痛みにも多くの痛み治療の選択肢があることを認識し、患者が治療を受けている環境で実施可能な方法を探求することが重要である。

　がん疼痛に対して有効な可能性のある神経ブロックをできる医師にアクセスできる環境に、地域や施設による差が大きいと考えられることである。
,がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き(2018),,,39

＃6
【6.1】持ち駒をすべて使い果たした時
↓重要《重要です》
持ち駒をすべて使い果たした時
　がん疼痛治療を行っているとき、自分のもっている知識や技術を次々に動員し、ついには、すっからかんになるまで総動員しても、どうしても、患者の納得いく鎮痛が得られないことがある。患者は失望し、心身ともに消耗し、医療者（とくに主治医）に対する信頼が揺らぐ。人によっては、治療に拒否的になったり、自暴自棄になったりもする。
　筆者（後明郁男：彩都友紘会病院）は何度もこのような状況を経験してきた。
　効きそうな薬物は全て試し、放射線照射療法や神経ブロック療法も併用し、しかし、患者は痛みを訴え続ける。もう出来ることは何もない。主治医が、「持ち駒を使い果たしてしまった」と感じるときである。
　もう出来ることは何もないという無力感と、患者・患者家族の信頼と不信の混じった眼差しは、主治医を意気消沈させて、病室から主治医を遠ざける。訪室や診察の回数、病室での滞在時間が減る。患者・患者家族はこれを敏感に察知して、かろうじて繋がっていた主治医との信頼の糸はますますやせ細る。悪循環である。
　持ち駒を使い切ってしまったと感じたとき、それでも、自分を病室に向かわせる動機付けはないものだろうか。
　筆者はあると思う。
　筆者が役に立つと納得して、実践しているのは次の３つ。
　第一は、ふだん自明のこととして受け入れている西洋医学（現代生物学的医学 modern biomedicine）から少しばかり距離を置いて、状況を見つめ直してみること。代替療法の活用。医療人類学という学問分野がこの頭の切り替えにとても有用。第二は、東洋医学（伝統中国医学）の疾病観に馴染むことと、鍼灸の西洋医学への応用というべき「圧痛点ブロック」、「経穴ブロック」の活用。第三は、自分を勇気づける「この一言」を持つこと。この３つである。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,196

　　　　　　参照→【7.2.Z】「代替・補完療法」
＃10new!
【6.1】持ち駒をすべて使い果たした時
鎮痛から鎮静までの倫理的グレーゾーン
【疼痛にWHO方式の鎮痛が効果のない場合】
具体的な臨床の行為 「グレー」度 対応する概念
鎮痛はそれ以上行わないで、「まあ
まあの鎮痛｣でよしとする(患者は
完全には満足していないが）		 ・生命予後の短縮の可能
　性という点では「シロ」
・苦痛緩和の点では相応
　的に「シロ」な場合も「クロ」
　な場合も		 場合によって、通常の緩
和治療、または緩和治療
のundertreatment
オピオイドなど鎮痛薬を増量し、
(おそらくそのために)意識が低
下する。せん妄が生じれば抗精神
病薬と間欠的な睡眠薬で対応す
る		 「シロ」 通常の緩和治療、副次
的鎮静という人もいる
オピオイドなど鎮痛薬を増量し、
(おそらくそのために)意識が低
下する。治療できないせん妄が生
じたので、ミダゾラムを意識がな
くなるまで投与する		 「シロ」 持続的深い鎮静、迅速な
深い鎮静
オピオイドなど鎮痛薬の増量だけ
で効果が不十分と判断して、患者
の意識が明確なうちにミダゾラム
を患者の意識が完全になくなるま
で追加する		 ・「シロ」～「グレー」
・患者の全身状態によっ
　ては「グレー」(非常に全身状
　態のいい患者では「クロ」		 迅速な深い鎮静、持続
的深い鎮静。「クロ」の場合
は安楽死と区別できない
ゆっくりとした安楽死
,終末期の苦痛がなくならない時、何が選択できるのか?(2017),,,173

＃6
【6.1】持ち駒をすべて使い果たした時
↓重要《重要です》
自分を勇気づける「この一言」
　”Death is natural.”：「人が死ぬということは当たり前で自然なことです。」
　この言葉は、現代ホスピス運動の黎明期に、死にゆく人びとを看取る臨床現場で、重要なキーワードとして日常的に言い交わされた言葉である。もちろん、今でもよく耳にする。身も蓋もないような、あっけらかんとした言葉だが、何か吹っ切れたような爽快感がある。この爽快感は、「人間は必ず死ぬ」という当たり前のことを、当たり前と認める「潔さ」から来ている。「どんなに苦しかろうが１分でも長く生かした方が勝ち」というQuantity of LifeをQuality of Lifeより圧倒的に重視する急性期医療の考えはやめて、その人なりの人生を、その人が納得いく状態で完結するように援助しようと いうのが、現代ホスピス運動の原点のひとつだが、そのキーワードである。

”That nothing can be done to arrest the spread of tumour does not mean that there is nothing to be done at all.” (Cicely Saunders)
「腫瘍の発育を抑えることが出来なくなったからといって、もう何もやることがないということはありません。そのような時期だからこそ、やるべきこと、やれることがあるんですよ。」
　ちょっと長文だが筆者（後明郁男：彩都友紘会病院）の大好きな言葉である。現代ホスピス運動の創始者であるシシリー・ソンダース先生が、著書のとびらに書かれている文章で、緩和ケアのエッセンスと言って良い。この文章の腫瘍を痛みと読み替えれば、治療抵抗性のがん疼痛に向き合うときの心構えになる。

　”Death is natural.”という言葉と2つ合わせて念頭に浮かべると、筆者は、ふっと肩の力が抜けて、患者と患者家族の待つ病室に足を向けやすくなる。
　文言は、人により千差万別と思うが、自分を勇気づける「この一言」は、それぞれに自家薬籠中に持っていると良い。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,198

＃6
【6.1】持ち駒をすべて使い果たした時
↓重要《重要です》
「持ち駒を使い果たした時のチェック表」
　「もう持ち駒を使い果たした・・」と思った時、最後にもう一度、以下の表をチェックしていただきたい。効かなかった薬でも改めてチャレンジすると効果を示す場合や、効果がないと思っていた薬が実際に使ったら有効であったことなどがしばしばある。
【持ち駒を使い果たした時のチェック表】
痛みの治療薬・治療法（持ち駒） 検討と判定
非オピオイド鎮痛薬 フルルビプロフェンアキセチル静注の効果を検討
オピオイド鎮痛薬 モルヒネのドラッグチャレンジテストの反応を検討
レスキューオピオイドの効果を検討
フェンタニル、オキシコドンへのスイッチングを検討
メサドンへのスイッチングの実施可能性と、期待でき
る効果を検討
麻薬性鎮痛薬 ケタミンのドラッグチャレンジテストの反応を検討
鎮痛補助薬 抗不整脈薬：リドカインドラッグチャレンジテストの
効果を検討　
抗けいれん薬（プレガバリン）、SNRI(デュロキセチ
ン）の効果を検討
放射線照射療法 実施可能性と、期待できる効果を検討
硬膜外・くも膜下オピオイド鎮痛法 実施可能性と、期待できる効果を検討
神経ブロック 実施可能性と、期待できる効果を検討
これらを総合的に勘案し、主治医あるいは緩和ケアチームとしての持ち駒があるかどうか、判断すること。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,199






【6.2】「疼痛の分類」
　　　　　　　├→分類
　　　　　　　├→侵害受容性疼痛
　　　　　　　├→神経障害性疼痛
　　　　　　　├→内臓性痛
　　　　　　　├→疝痛
　　　　　　　├→交感神経依存性疼痛
　　　　　　　├→関連痛
　　　　　　　└→発痛メカニズムに応じた処方設計
＃5
【6.2】分類
がん疼痛の発痛メカニズムによる分類と対応
【がん疼痛の発痛メカニズムによる分類と対応】
発痛メカニズム オピオイド反応性 薬物療法
「WHO方式がん疼痛治療法」が効果的な痛み
侵害受容性疼痛
内臓 ＋ NSAIDs＋オピオイド
軟部組織 ＋/－ NSAIDs＋オピオイド
骨 ＋/－ NSAIDs＋オピオイド
　　　＋ビスホスホン酸塩
神経圧迫 ＋/－ NSAIDs＋オピオイド
　　　＋サルポグレラート
　　　＋/－ステロイド
腫瘤自体や随伴する炎症性浮腫による侵害受容器の圧迫、末梢組織の炎症による侵害受容器の化学的刺激などによる痛み：子どものころから親しんでいる痛み
「WHO方式がん痛痛治療法」のみでは鎮痛困難な痛み（1）
NSAIDs＋オピオイドに加えて…
神経因性疼痛
（神経損傷性疼痛）		 － サルポグレラート＋抗うつ薬
＋/－抗けいれん薬
　　　抗不整脈薬
　　　ステロイド
がん浸潤や手術操作による末梢神経（節）の損傷．末梢神経や神経根の炎症による痛み：初体験の表現しにくい痛み
「WHO方式がん疼痛治療法」のみでは鎮痛困難な痛み（2）
NSAIDs＋オピオイドに加えて…
交感神経が関与する痛み － サルポグレラート
＋　交感神経ブロック
＋/－プロスタグランディン製剤
「WHO方式がん疼痛治療法」のみでは鎮痛困難な痛み（3）
NSAIDs＋オピオイトに加えて…
筋の攣縮（スパズム）
による痛み
消化管・尿路・胆道の攣縮 － 鎮痙薬
　アトロピン
　スコポラミン
脊柱起立筋群の攣縮
（強いこり）		 － 圧痛点ブロック
経穴ブロック
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,43

＃5
【6.2】分類
痛みの神経学的分類
【痛みの神経学的分類】
分類 侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛
体性痛 内臓痛
障害部位 皮膚､骨､関節､筋肉､結合組織などの体性組織 食道､胃､小腸､大腸などの管腔臓器
肝臓､腎臓などの被膜をもつ固形臓器		 末梢神経､脊髄神経､視床､大脳などの痛みの伝達路
痛みを起こす刺激 切る､刺す､叩くなどの機械的刺激 管腔臓器の内圧上昇
臓器被膜の急激な伸展
臓器局所および周囲組織の炎症		 神経の圧迫､断裂
例 骨転移局所の痛み
術後早期の創部痛
筋膜や筋骨格の炎症に伴う筋攣縮		 消化管閉塞に伴う腹痛
肝臓腫瘍内出血に伴う上腹部、側腹部痛
膵臓がんに伴う上腹部､背部痛		 がんの腕神経叢浸潤に伴う上肢のしびれ感を伴う痛み
脊椎転移の硬膜外浸潤、脊髄圧迫症候群に伴う背部痛
化学療法後の手・足の痛み
痛みの特徴 局在が明瞭な持続痛が体動に伴って増悪する 深く絞られるような､押されるような痛み
局在が不明瞭		 障害神経支配領域のしびれ感を伴う痛み
電気が走るような痛み
随伴症状 頭蓋骨､脊椎転移では病巣から離れた場所に特徴的な関連痛を認める 嘔気･嘔吐､発汗などを伴うことがある
病巣から離れた場所に関連痛を認める		 知覚低下､知覚異常､運動障害を伴う
治療における特徴 突出痛に対するレスキュー･ﾄﾞーズの使用が重要 オピオイドが効きやすい 難治性で鎮痛補助薬が必要になることが多い
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版,,,14


【6.2】分類
癌性疼痛の分類

図
1)損傷と一致した皮膚分節の知覚低下を伴った表在性の灼熱感のある痛み、または刺すような痛みが特徴
2)動脈支配域に一致した表在性の灼熱感が特徴。パンコースト症候群のように、神経損傷による痛みに交感神経の損傷が混在していることもある
,jpap疼痛治療ハンドブック(2006),,,18


【6.2】分類
疼痛の分類と例
【疼痛の分類と例】
疼痛のタイプ サブタイプ 記述語 例
侵害受容性 体性 ・うずくような
・ズキズキする
・局在が明瞭		 急性体性疼痛:
　・外科的切開
　・筋肉または関節の捻挫
慢性体性疼痛：
　・関節炎
　・転移性骨癌
侵害受容性 内臓 ・うずくような
・刺し込むような
・深部/締めつけ感
・間欠性痙攣
・局在が不明瞭;関連痛		 急性内臓痛：
　・狭心症
　・膀胱刺激
　　(例えば、感染症)
　・急性腸閉塞
慢性内臓痛：
　・膵臓癌
　・転移性肝癌
神経障害性:
中枢性		 求心路遮断性 ・灼熱
・うずくような
・電撃様
・チクチクする
・切り裂かれたような
・圧痛
 ・幻肢痛
　(中枢性および末梢性両方の
　機序を有することがある)
・脊髄損傷
神経障害性:
中枢性		 交感神経依存性 ・灼熱
・痛覚過敏
・異痛症
・過度の発汗および血管運動の変化
 ・複合性局所疼痛症候群
神経障害性:
末梢性		 多発性神経障害 ・深部がうずくような
・表在性の灼熱、刺すような、チクチクする
・衝撃様：電撃様
・多数の末梢神経分布に沿って感じる疼痛
 ・糖尿病性ニューロパシー
・薬物誘発のニューロパシー
　(vinca alkaloid化学療法など)
神経障害性:
末梢性		 単神経障害 ・灼熱
・重度のうずくような
・間欠的な病期または電撃様
・単一神経または皮膚知覚帯の分布に沿った
　疼痛
 単神経障害：
　・神経根圧迫
　・三叉神経痛
多発性単神経障害：
　・ヘルペス後神経痛
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,299

＃5
【6.2】分類
臨床における様々な痛み
【臨床における様々な痛み】
　侵害受容性疼痛 筋肉痛（背部痛、上肢痛、鞭打ち損傷）
関節痛（変形性関節症、痛風、関節リウマチ）
頭　痛（片頭痛、緊張性頭痛、群発頭痛、二次性頭痛）
口腔顔面痛（歯痛、抜歯後カウザルギー、幻歯痛）
内臓痛（心臓痛、腹痛、中間痛、月経困難、陣痛、腎臓・
尿管の痛み、膀胱の痛み）
　神経障害性疼痛 糖尿病性ニューロパチー
中毒性ニューロパチー
術後痛
幻肢痛・断端部痛
反射性交感神経性ジストロフィ―（CRPS type1 : RSD)
カウザルギー（CRPStype2）
帯状疱疹後神経痛
三叉神経痛
中枢神経痛
　がん性疼痛 内臓器官へのがん浸潤による痛み
がん組織の血管浸潤による血管閉塞で生じる痛み
骨転移の痛み
脳内転移に伴う痛み
　その他 繊維筋痛症、関連痛
,臨床緩和医療薬学(2008),,,25

＃5
【6.2】分類
痛みの神経学的分類
【痛みの神経学的分類】
分類 侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛
体性痛 内臓痛
　障害部位 ・皮膚や骨・筋肉などの深部
　体性組織		 ・消化管のような管腔臓器、
　肝臓、腎臓などの被膜をも
　つ固形臓器		 ・疼痛伝達系の神経自体
　痛みを起こす刺激 ・切る、刺す、叩くといった
　機械的刺激
・炎症などの化学的刺激		 ・管腔臓器の内圧上昇
・臓器被膜の急激な伸展		 ・神経の圧迫、断裂
　例 ・骨転移に伴う痛み
・リンパ節転移に伴う深部組
　織障害
・腹膜・胸膜の炎症		 ・がん浸潤による消化管の通
　過障害
・肝臓の腫瘍破裂など急激な
　被膜伸展		 ・がんの腕神経叢、腰仙部
　神経叢浸潤
・脊椎転移の硬膜外浸潤、
　脊髄圧迫
・化学・放射線療法後の神経
　障害
　痛みの特徴 ・疼くような持続痛に体動時
　の鋭い痛みが混在、局在が
　明瞭		 ・深く絞られるような、押さ
　れるような痛み
・局在が不明瞭		 ・障害神経支配領域の痺れを
　伴う痛み
・電気が走るような痛み
　随伴症状 ・頭蓋骨、脊椎転移は病巣か
　ら離れた部位への痛みの放
　散を伴う		 ・嘔気・嘔吐、発汗などを伴
　うことがある
・関連痛と呼ばれる病巣から
　離れた痛みを認める		 ・知覚低下、知覚異常、
　運動障害を伴う
　鎮痛薬 ・有効 ・有効 ・無効

＃6
【6.2】分類
がん患者にみられる痛み
1 がんによる痛み 内臓痛
体性痛（骨転移痛、筋膜の圧迫、浸潤、炎症による痛み）
神経障害性疼痛
　　脊髄圧迫症候群
　　腕神経叢浸潤症候群
　　腰仙部神経叢浸潤症候群・悪性腸腰筋症候群
2 がん治療による痛み 術後痛症候群
　　開胸術後疼痛症候群
　　乳房切除後疼痛症候群
化学療法誘発末梢神経障害性疼痛
放射線照射後疼痛症候群
3 がん・がん治療と
　　直接関連のない痛み		 もともと患者が有していた疾患による痛み（脊柱管狭窄症など）
新しく合併した疾患による痛み（帯状疱疹など）
がんにより二次的に生じた痛み（廃用症候群による筋肉痛など）
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,39

＃8
【6.2】分類
痛みの種類と特徴
痛みの種類 特徴 痛みの表現の特徴
侵
害
受
容
性
疼
痛		 内臓痛 ・体の奥の痛み
・オピオイドが効きやすい		 ｢ズーン」「重ったるい感じ」
場所がやや広く、はっきりしない
体性痛 ・膜の痛み(骨膜、腹膜、胸膜など）
・オピオイドが効きづらいことあり
・突出痛が出やすい
・レスキュー薬を準備しておく		 ｢刺されたように」「ズキッと」
場所が局在し、はっきりして
いる
神経障害性疼痛 ・オピオイドが効きづらいことあり
・鎮痛補助薬を必要とすることが
　多い
・交感神経の痛みは温冷感、発汗、
　皮膚色の変化を伴う		 ｢ビリビリ痺れているような」
｢ヒリヒリ火傷のような」
｢ビリッと電気が走るような」
｢焼けるような」
｢刺すような」
(体幹では） 「締め付けられるよ
うな」
心因性疼痛 ・がん疼痛の場合心因性のみで疼
　痛を生じていると考えるより、上
　記疼痛の増悪因子としてとらえる
・鑑別診断が重要		 一貫性に欠け変動が大きい．病
態と一致しない。質的に特徴的
な表現はない
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,18

＃9
【6.2】分類
主な内臓痛症候群
症候群名 原因 痛みの特徴
肝拡張症候群 ・肝被膜の急激な伸展
・圧迫による胆管、血管内圧上昇		 ・右季肋部・側腹部・背部痛
・右頸部、肩、肩甲背部の関連痛
正中後腹膜症候群 ・膵臓がん、後腹膜、腹腔リンパ節転移
・膵・胆管などの脈管閉塞
・腹腔神経叢浸潤		 ・上腹部・背部の局在不明瞭な鈍痛
・仰臥位で増悪、坐位で改善
がん性腹膜炎 ・腹部・骨盤腫瘍の体腔への広がり
・腹膜の炎症、腹水
・腸間膜の癒着		 ・腹部膨満感を伴う痛み
・腸閉塞に伴う間欠的疝痛
悪性会陰部痛 ・大腸・直腸、泌尿生殖器系のがんの
　骨盤底浸潤、深部筋層への浸潤

 ・うずくような持続痛が坐位や立位で増強
・テネスムス、膀胱攣縮に伴う頻尿を伴うことが
　ある
尿管閉塞 ・小骨盤、後腹膜内の腫瘍、リンパ節の
　圧迫や浸潤

 ・側腹部の鈍痛
・鼠径部・性器に関連痛
・腎孟腎炎併発で下腹部、排尿時痛を伴う
卵巣がんに伴う
痛み		 ・卵巣がんの浸潤、転移

 ・中等度以上の下腹部、殿部痛
・痛みのみが再発の唯一の徴候のことがある
肺がんに伴う痛み ・肺がんの浸潤、転移




 ・80％は病側の胸壁に痛みが発生するが、20％は
　両側に痛みが発生する
・上葉のがんは肩に、下葉のがんは下胸部に関連
　痛を起こす
・副腎転移を起こしやすく、側腹部痛の原因となる

犬のイラスト ↑《注：ここでは”疝痛”も内臓痛の一種と考えていますね。》


,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,84
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,42

＃8
【6.2】分類
痛みの分類
手順
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,106

＃9
【6.2】分類
難治性の疼痛になりやすいがん病変
「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する
基本的な考え方の手引き2018年版」より		 「患者と家族にもっと届く緩和ケア-ひととおりのことを
やっても苦痛が緩和しない時に開く本」より
・脊髄への浸潤
・バンコースと腫瘍による腕神経叢浸潤
・骨盤内腫瘍による仙骨神経叢浸潤
・膵臓がんの膵実質の破壊による痛み
・広範な胸膜播種による胸部痛
・多発骨転移の体動時痛(溶骨性)
・会陰部の痛み		 ・頸髄・胸髄への直接浸潤
・腕神経叢への強い浸潤
・仙骨神経叢への強い浸潤
・膵臓がんの腹腔神経叢への強い浸潤
・壁側胸膜への広範な浸潤
・全身に骨破壊のある多発骨転移
・膀胱・直腸の痛み
,緩和ケア(2020),30,3,8

＃9
【6.2】分類
がんサバイバーの痛み種別ごとの診療経験割合
痛み種別 割合
残存がんによる痛み 体性痛 82.4%
神経障害性疼痛 69.0%
内臓痛 66.7%
がん治療によって生じた痛み 開胸術後痛 80.5%
幻肢痛 73.3%
断端部痛 62.4%
乳房切断後痛 50.0%
化学療法後の痛み 43.8%
放射線治療後の痛み 40.0%
がんと関係ない痛み 腰下肢痛、頚椎部位疾患などの痛み 63.8%
がんの治療中に生じた痛み 帯状疱疹関連痛 56.2%
がん経過中に二次的に生じた痛み 廃用症候群、褥瘡などの痛み 35.7%
,ペインクリニック秋号(2019),40,,66

＃10new!
【6.2】分類
第3の痛みを「痛覚変調性疼痛」と命名
　体の損傷などの明らかな原因がなくても痛みが長引く場合があり、脳の神経回路の変化が影響していることが最近の研究でわかってきた。国際疼痛（とうつう）学会が「第3の痛みのしくみ」として提唱。日本疼痛学会など痛み専門の国内8学会の連合が今秋、「痛覚変調性疼痛」と呼ぶことを決めた。名称の決定で、従来の痛みのタイプとの区別が明確になり、治療法の開発の後押しになると期待される。
　痛みの発生は従来二つのタイプで説明されてきた。一つは、けがや炎症で組織が傷つき、痛みの信号が出て起きる「侵害受容性疼痛」。もう一つは手術や事故、脳卒中などで神経が損傷して起きる「神経障害性疼痛」だ。だが、どちらにも当てはまらない痛みに苦しむ人は多く、痛む部位を調べても原因となるような異常は見つからず、医療の中であいまいな位置づけになってきた。
　国際疼痛学会は2017年、様々な要因で脊髄（せきずい）から脳にかけた痛みを生み出す神経回路が変化し、痛みが生じたり、痛みに過敏になったりするというしくみを提唱した。
　この痛みは、痛みへの恐怖、不安、怒りやストレスといった社会心理的な要因が大きく関係する。それらの影響で、神経回路が変化し、痛みを長引かせ、悪化させるとみられている。
　従来の二つのしくみで起きた痛みが続く場合も、このしくみが加わって、治りにくくなることもある。
,朝日新聞「痛覚変調性疼痛」(2021),,,1


【6.2】分類
癌患者の痛みの分類
　痛みは、原因によって次のように分類できる。
　・癌自体が原因となった痛み(もっとも多い)
　　　(腫瘍の軟部組織浸潤、内臓転移、骨転移、神経圧迫、神経破壊、および頭蓋内圧亢進などによって起こる痛み)
　・癌に関連した痛み
　　　(筋攣縮痛、便秘や褥瘡による痛みなど)
　・癌治療が原因となった痛み
　　　(手術性瘢痕の慢性的な痛み、化学療法後の口内炎による痛みなど)
　・併発疾患による痛み
　　　(変形性脊椎症、関節炎など)

　進行癌患者には、痛みが多発していることが多く、一つ一つの痛みの原因が異なっていることも多い。痛みの原因をできる限り正確に把握することが大切である。痛みの原因が治療法を決める大きな要因だからである。
　幸いなことに、癌患者の痛みの多くが、鎮痛薬によく反応する痛みである。
,がんの痛みからの解放とパリアティブ・ケア,1993,,,14


　
【6.2】分類
↓重要《重要です》
癌患者の痛みの分類
　全身投与したモルヒネの効果から癌患者の痛みは次の4つに分類される。

1)モルヒネによく反応する痛み
　　　内臓転移痛
　　　軟部組織への浸潤による痛み

2)モルヒネにある程度反応する痛み
　　　骨転移痛(NSAIDsやステロイドを加える。放射線局所照射も有用)
　　　神経圧迫による痛み(ステロイドを加えたり、神経ブロックを併用する)
　　　頭蓋内圧亢進による痛み(ステロイドを加える)

3)モルヒネに反応しない痛み
　　　筋攣縮痛(ジアゼパムを使う)
　　　痛覚求心路遮断による痛み(三環系薬や抗痙攣薬を使う)
　　　交感神経系が関与した痛み(交感神経ブロックを使う)

4)モルヒネに反応するが使うべきでない痛み
　　　胃膨満痛(抗鼓腸薬を使う)
　　　大腸収縮による痛み(腸蠕動刺激薬を使う)
　　　便秘による痛み(浣腸、緩下剤を使う)

,医療麻薬の利用と管理’95(1995),,,83


【6.2】分類
↓重要《重要です》
癌性疼痛におけるモルヒネの反応性
　(1)モルヒネの効きやすい痛み
　　　持続性の鈍痛：骨転移痛、内臓痛
　(2)モルヒネは効くが、使用が難しい痛み
　　　体動時に増強する痛み
　　　　　骨転移に伴う体動時痛
　　　副作用対策が難しいとき
　　　　　嘔気・嘔吐、せん妄
　(3)モルヒネの効きにくい痛み
　　　発作性の鋭い痛み
　　　　　神経浸潤・神経圧迫に伴う痛み
　　　特殊な痛み
　　　　　褥瘡、口内炎、緊張性頭痛

,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,64


【6.2】分類
↑上記の分類はオピオイドの全身投与したときの効果による分類
　全身投与したオピオイド鎮痛薬の効き方の程度からも癌患者の痛みが分類できる。しかし、これはオピオイド鎮痛薬の全身投与したときの臨床経験に基づく分類であり、全身投与では効かなかったが、硬膜外投与や髄腔内投与では効果があがったとの報告があるので、全身投与時にのみ考慮すべき分類である。
,オピオイドのすべて(1999),,,22

＃8
【6.2】分類
痛みの分類：事例と画像で考える
　痛みについて十分聴取したら、必ず画像検査を行い、痛みの原因を評価・確定してもらいたい。問診はとても重要だが、問診だけで痛みの原因を決めつけるのは過ちのもとである。問診→推測→画像→確認、の習慣を付けると、経験知がどんどん蓄積されることだろう。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,148

＃8
【6.2】分類
問診の例(部位別)
①疝痛:腸、胆道、尿管などの管腔臓器の痛みの聞き方
　「ギュー、ギューと間欠的に間を空けて痛みますか」

②腰椎仙骨レベルの神経障害性疼痛の聞き方
　「座位になって足を前に伸ばすと痛みが強くなりますか」

③腸腰筋症候群の痛みの聞き方
　「身体をまっすぐにしたり、仰向けになって足を伸ばすと痛みが強くなりませんか」

　なお、交感神経の痛みには次のようなものがある。
　　・冷感または温感を伴う痛み
　　・冷感または温感による痛みの軽減または増悪
　　・皮膚色の変化、発汗を伴う痛み
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,18

＃6
【6.2】分類
慢性的に持続する痛みは、苦しんでいるようには見えない
　慢性的に持続する痛みを持っている患者は、外見からは痛みに苦しんでいるようにみえないのが普通である。自律神経刺激症状を欠くからである。がん患者は、痛みが激烈か、発生したばかりか、あるいは痛みが間欠的である場合にのみ、急性の痛みでみられる自律神経刺激症状を示す。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,14

＃6
【6.2】侵害受容性疼痛
↓重要《重要です》
「ふつうの痛み」（侵害受容性疼痛 nociceptive pain）の場合
　痛みを訴えている相手の感覚体験を追体験できるわけではないが、互いに「痛み」と言い合って何と無く相手が体験している痛みを了解できる痛み、別な言葉で言うなら「子どものころから馴染んでいる痛み」、「ふつうの痛み」は、そのほとんどが、侵害受容性疼痛という種類の痛みである。
　がんが引き起こす「ふつうの痛み」は、子どものころから馴染んできた痛みと同じ性質の痛みである。ただ、その大きさは時として筆舌に尽くしがたい爆発状態（VAS100mm、NRS10、Face Scale　右はし）で、尋常な痛みではないが、「子どものころから馴染んでいる痛みの馬鹿でかいやつですか、子どものころの痛みの連続線上にありますか」と聞くと「そうだ」という意味の返答を得ることが出来る。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,9

【6.2】侵害受容性疼痛
体性痛と内臓痛
　体性痛と内臓痛を合わせて侵害受容性疼痛とよび、これらは癌による組織破壊から出た発痛物質が痛覚線維を刺激することにより引き起こされる。
　体性痛の例としては、「うずく、刺し込む、鋭い」といった表現がなされ、痛みが比較的限局しており、壁側腹膜、胸膜、骨膜などに癌が浸潤した場合や、作動により悪化する痛みの場合などが該当する。神経支配領域に知覚障害を伴っていることも参考となる。
　一方「締めつけられる、局在のはっきりしない、鈍い」と表現される痛みは、C線維を介した内臓痛を疑わせるもので、入浴などで暖まると楽になる、という事実も大いに診断、治療の際に参考となる。オピオイドの投与効果、選択する神経ブロックの種類などに違いがあるので、体性痛と内臓痛とは分けて理解すべきである。
,臨床と薬物治療(2002),21,2,11


＃5
【6.2】侵害受容性疼痛
侵害受容性疼痛の見分け方
「私たちは、物心がつく前から、あっちで転び、こっちで引っくリ返リ、足や手を擦りむいたリ、机の角に頭をぶつけたり、指先にとげが刺さったり、まあ、数え切れないほどの痛みの体験をして大人になりますよね。虫歯の痛みで夜中じゅう泣いたリ、おなかが痛くてさすってもらったりした経験は誰にでもあると思います。手足を骨折したなんて経験のある人も少なくありません。どうでしょう、今の痛みは、こういった子どものころから馴染んできた痛みと、同じ種類の痛みだと思いますか。ただ、それの馬鹿でかいやつでしょうか。」
「そう言えば、そんな感じです。」
　子どものころから慣れ親しんできた痛みと基本的に同じ性質の痛みであることを、会話のなかで引き出すことができたら、これで決まり。何か決まりかと言うと、子どものころから馴染んでいる痛み、お互いに「痛み」と言ってなんとなく了解し合える痛み、別な言葉で言うなら「普通の痛み」は、そのほとんどが侵害受容性疼痛という種類の痛みなので、この会話で「Kさんの痛みの主たる発痛メカニズムは、侵害受容性疼痛である」と診断できるということです。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,32

＃5
【6.2】侵害受容性疼痛
オピオイド反応性の痛みの見抜き方
　別に難しいことではありません。要するに物心ついた時から馴染んでいた「普通の痛み」がこれです。患者さんとの言葉の中に、そのような表現を見つけることができれば、それで決まりです。
　かつてはドラッグチャレンジテストとしてモルヒネ1～2mgを静注し、鎮痛効果を確認したこともありますが、最近はまず行われません。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,72

＃6
【6.2】神経障害性疼痛
↓重要《重要です》
「ふつうでない痛み」の場合
　「ふつうでない痛み」とは、侵害受容性疼痛以外の痛みという意味であるが、そのほとんどは、神経障害性疼痛と呼ばれるものである。
　神経障害性疼痛 neuropathic painとは、求心性線維を有する末梢神経（知覚神経・混合神経・自律神経）自体が損傷を受けたことが原因で発症する「灼熱感を伴う、いわく言いがたい不快な持続痛であって、ときおり電撃的な激痛発作を伴う痛み体験」である。かつて、神経因性疼痛、求心路遮断性疼痛とも言われたが、最近、神経障害性疼痛で用語を統一することになった。

　患者との会話のなかで、次のような特徴的な不快感を聴き出せば、神経障害性疼痛が前景に出てきた痛みである、あるいは、神経障害性疼痛を主たる発痛メカニズムとする痛みであると診断して良い。
　ひりひりピリピリした火傷のような灼熱感のある、これまで経験したことのない異様で不快な感覚体験であり、子どものころから馴染んできた、打撲傷や切り傷や針で刺されたときに感じる「ふつうの痛み」とは明らかに異なる「痛みとしか表現するしかない“初体験の”不快感」である。どう表現していいか分からない人が大多数なので（60年生きてきて初めての痛みなどと表現される）、こちらから「ひょっとすると、火傷を思わせるような痛みなんじゃないですか」と水を向けることが大切である。このように質問すると、神経障害性疼痛で苦しんでいる人は、初めて理解者に出会ったような思いでほっとするようである。以下に神経障害性疼痛の性質をまとめる。
　1.子どものころから慣れ親しんできた、いわゆる「ふつうの痛み」とは全く違う痛みであること。初体験の不快感であり、他に表現のしようがないから「痛み」といっていること。表現できず、口ごもる人も多い。
　2.火傷や強い日焼けのような灼熱感　burning sensation　をもった痛みあること。
　3.その部位に、ときおり電気が走るような、雷が落ちるような痛みshooting pain　があること。
　4.さらに、最も痛い場所の感覚が異常であること（感覚の脱失あるいは鈍麻：有痛性知覚麻痺／鈍麻 anesthesia / hypesthesia dolorosa　）。患者に目をつぶらせて、最も痛いという場所を柔らかな毛筆で軽くなでると無感覚anesthesiaあるいは感覚鈍麻hypesthesiaであることが判明することがある。患者自身、驚く状況である。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,11

　　　　　　参照→【6.2.c】「神経障害性疼痛」
＃6
【6.2】神経障害性疼痛
↓重要《重要です》
神経障害性疼痛の典型例
　神経障害性疼痛には、しばしば、当該部位の交感神経の緊張症状（皮膚の発赤、腫脹、発汗あるいは発汗停止など）が随伴するが、痛みの伝導路と交感神経の遠心路がショートカットしていることでその一部は説明できる。
　「神経障害性疼痛の典型例」は以下のようである。（例えば、肺癌の肋骨転移で側胸部に激しい痛みがある場合。）
　　・画像診断で、肋骨が変形して肋間神経の損傷が十分考えられる。
　　・これといった誘因無く痛みが爆発する（自発痛）。
　　・子ども頃から慣れ親しんでいる「ふつうの痛み」とは明らかに異なる。
　　・他に表現がないから「痛い」とか「痛みがある」と表現する。
　　・灼熱感と電撃痛がある。
　　・しかし、激痛を訴えている箇所を毛筆でそっとなでると、何と無感覚である。
　　　（有痛性感覚麻痺　anesthesia dolorosa）
　　・あるいは、毛筆で繰り返しそっとなでると最初は無感覚あるいは感覚鈍麻を訴えるが、そのうち突然、激痛に襲われる（異痛症、アロディニア allodynia）。
「激痛部位が無感覚！」「感覚が無いところがささいな刺激で痛み爆発！」このような事例に出会うと二度と忘れない。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,13

＃6
【6.2】神経障害性疼痛
神経障害性疼痛の分類
　神経障害性疼痛は､神経の損傷部位により末梢性と中枢性に分類される。
　末梢性神経障害性疼痛としては､代表的なものに帯状疱疹後神経痛や有痛性糖尿病性神経障害があり､そのほかにも三叉神経痛､絞扼性末梢神経障害(手根管症候群など)､神経根障害､がん(腫瘍)による末梢神経の浸潤など多くの病態が含まれる。
　中枢性神経障害性疼痛としては､脳卒中後疼痛､脊髄損傷後疼痛､多発性硬化症による疼痛などが含まれる。そのほかに､腕神経叢引き抜き損傷や慢性馬尾障害など､末梢性および中枢性神経障害性疼痛の両方にあてはまる可能性のある病態もある。
この分類や包括される疾患病態について､国内外で相違はないとされている。
,わかりやすい神経障害性疼痛(2010),,,7

＃5
【6.2】神経障害性疼痛
神経障害性疼痛の見分け方
「えーと、痛みの性質を表現するというのは実はとても難しいのですが、この新しい痛みは、子どものころから馴染みのある痛みとは違うということのほかに、何か特徴的なことはありますか。」
「・・・・・・・」
「何しろ初体験でしょうから、うまく表現できなくて当然です。
その痛みは、ひょっとすると、ヒリヒリあるいはピリピリした何やら熱傷・火傷を連想させるような痛みで、それと共に、時折、前触れもなく、雪が落ちるみたいにビリビリと電気が走るような、そんな痛みではないですか。」
「いやあ、そのとおりです。主治医の先生は、モルヒネが効かないはずはないというし、痛みの性質が変わったといっても、戸惑っているし……。
今初めて、私の痛みをずばリ言い当ててくれた人に出会いました。」
「ちょっと診察させてください。
えーと、この場所に新しい痛みが生じたと。見たところ健康な皮膚面ですね。あ、待てよ。少しだけ周囲に比べると白っぽいかな。それと痛い場所の周辺がごく軽度ですが赤くなってますね。痛い場所の発汗が止まっているようにみえますよ。
 (毛筆を1本取り出してKさんに示してから)
ちょっと目をつぶってください。
(一番痛いという部位を毛筆でそっとなでて)
今、どこをさわっているか分かりますか。」
 「え、どこか触っているんですか。全く分からない。」
(痛い部位の反対側の同部位をそっとなでて)
「ここは分かりますね。」
「ああ、そこはいつもと同じように感じます。」
「Kさんの場合、一番痛い所が無感覚か強い感覚鈍麻です。痛みを強く感じる部位が感覚がないなんて、随分矛盾しているでしょう。」
「驚きました。」
　上述の会話では、最も痛い場所の知覚が脱失しているanesthesia/hypesthesia dolorosaという神経障害性疼痛の典型例を述べました。神経障害性疼痛の場合は、このほかに、最も痛い場所の知覚が異常に過敏になっている場合hyperesthesiaや、最初は感覚が鈍麻しているのに繰り返し毛筆でなでていくと、突然に痛みの爆発が生ずる(刺激の累積現象)という現象も知られています。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,38

＃5
【6.2】内臓性痛
内臓性痛
　内臓性痛は器管や体腔を覆う腹部より起こる．心筋梗塞で起こる痛みは内臓痛の典型的な例である．それははっきりと限局しない、深い、うずくような不快感であることが多いが、ひきつり、絞られるような、捻じ曲げられ、又は引き裂かれるような、と感じられることもある．腎に癌が浸潤している患者や転移で肝が腫れているような患者はこのような痛みを有する．内臓性痛はもっと表在する構造に限局する場合もあり、強度が強い場合、しばしば同じ神経支配領域に属する皮膚や筋肉に広範囲に放散する．心筋梗塞の患者にみられる、左肩や腕の痛みはこの現象の典型例である．腫瘍による腸閉塞からくる腹痛も内臓性病に分類され、間欠的に反復して起こるのは、いかなる原因にしろ腸閉塞の特徴である．
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,128


【6.2】疝痛
↓重要《重要です》
消化管の疝痛にはオピオイドを使用しない
　オピオイド鎮痛薬が効くが使うべきでない痛みとして、消化管の疝痛がある。急性の疝痛にはオピオイド鎮痛薬が使われるが、オピオイド鎮痛薬を繰り返して使うと消化管の平滑筋の収縮を強めることになるからである。代わって使うべき薬は臭化ブチルスコポラミンなどの鎮痙薬である。
,オピオイドのすべて(1999),,,23

　　　　　　参照→【6.2.d】「疝痛」
＃5
【6.2】交感神経依存性疼痛
交感神経依存性疼痛
　この痛みの典型例は、虚血痛です。交感神経の末梢は、ごく細い動脈まで動脈にからみつきながら併走しており、腫瘍や手術操作、放射線照射療法の影響により、動脈が圧迫されてその支配領域が虚血状態になると、交感神経の求心路を介して痛みが中枢にまで伝えられて生じる痛みです。普段正座をしたことのない人が、かしこまった席で15分も正座すると、しびれとも痛みともつかない奇妙に耐え難い下肢の鈍痛に襲われることは、読者の皆さんの多くも経験済みだと思います。これに近い異常な感覚体験です。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,40

　　　　　　参照→【6.2.g.5】「交感神経の関与する痛み」
　　　　　　参照→【6.2.c】「交感神経系が関与した痛みの特徴」
＃6
【6.2】関連痛
部位と病変が離れている関連痛に注意
　もし痛みの部位と、画像上の病変が一致しないようなら、関連痛(痛みの原因部位に隣接する。あるいは離れた部位に発生する痛み)の可能性がないか考えよう。“痛みの部位”と“画像上の病変”が離れているものの代表は脊髄神経根症状である。病変は脊髄だが、痛みの部位は脊髄と離れたデルマトーム(皮膚の知覚神経支配)領域である。こういったことは脊髄だけではなく内臓病変や骨転移でも生じ、この場合は鎮痛薬(非オピオイド、オピオイド両方)が有効なことが多い。
【内臓病変の関連痛】
　疼痛部位と内臓病変が離れていると。原因のない痛みとして“精神的なもの”といった扱いを受けやすい。
また内臓の関連痛は、オピオイドがよく効くにもかかわらず、知覚異常などの随伴症状を伴うことがあるため神経障害性疼痛と誤診されてしまい。さまざまな鎮痛補助薬を試した挙句、結局オピオイドの増量が著効するといった大きな回り道をしがちなので注意が必要である。
　関連痛は、神経障害性疼痛と鑑別が難しいことがあり、オピオイドが有効なのに十分増量されないまま鎮痛補助薬が投与されるといったことがある。
　痛みの原因を評価することが大切ではあるが、“眠気がなくて痛みがあれば、オピオイドを増量する”という原則を守っていれば間違った対応には至らない。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,84

　　　　　　参照→【6.2.g.1】「関連痛」

【6.2】発痛メカニズムに応じた処方設計
↓重要《重要です》
発痛メカニズムに応じた処方設計
　最近は、癌の痛みの大きさをVASなどで追跡すると同時に、癌の発痛メカニズムを患者の訴えなどから探り出して、その発痛メカニズムに応じた処方設計をしていこうというように、大きく流れがかわってきていると思われる。WHOが1996年に出した第2版はその流れに洽っていると思われるが、癌の発痛メカニズムを大きく4つに分けて考えるのが一般的である。
　1番目は、侵害受容器を物理的あるいは化学的に刺激して起こっている、いわゆる侵害受容性疼痛。
　2番目は、神経系の異常によるもの。以前は、末梢神経の損傷ということが非常に注目されたが、今は末梢神経の損傷がきっかけになって、中枢神経を含めた疼痛認知機構の過敏性が亢進することが注目されて、そして、それをどう制御するかという問題になってきている。
　3番目は、交感神経がなんらかの形で痛みを維持している、あるいは交感神経がなんらかの形で痛みに関与している疼痛。交感神経の求心路に着目している人は、SMP(sympathetically mediated pain)と言っているが、もっと広い意味で、交感神経が痛みを維持するのに一役かっているといういい方をする人は, sympathetically　maintained pain、両方ともSMPであるが、いずれにしても、交感神経がなんらかの形で痛みに介在している、ないしは痛みの増強に関わっているというのが3番目の発痛メカニズムである。
　4番目は、平滑筋あるいは骨格筋の攣縮による疼痛。骨格筋の攣縮というのは、要するに同じような体位で長いこと臥床していれば、どうしても非常に強いコリが生じる。そういう骨格筋の痛み。平滑筋の痛みというのは、腸閉塞のときの腸管のスパスムの痛みとか、そういうものが入る。
　それゆえ、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、それから交感神経が関与する痛みあるいはSMP、そして筋の攣縮による痛み、この4つの発痛メカニズムが想定されるが、慣れてくると患者の訴えから、ベッドサイドで大体読み取れるので、それに基づいて処方設計をしていくということになる。
　かなり大ざっぱなお話であるが、4種類の発痛メカニズムによる痛みをベッドサイドでどう鑑別するかと言えば、患者の訴えをていねいに聴けば、あらかたわかる。痛みで顔が歪んでいるような患者に質問をする場合、ともかくまず最初は、「現在の痛みは、あなたが小さいころからこれまでに経験してきたさまざまな痛みと似たような痛みですか。要するに、転んだときに手足を擦りむいたような痛みとか、指先をとげで刺したり、刃物で切ったりしたときの痛みとか、そういうものに近いですか」と聴いて、「ああ、そうです」という答えがパッと返ってくれば、少なくとも侵害受容性疼痛がメインだということになる。
　「そんな痛みとはちょっと違う。とてもうまくいいあらわせない」というような話になってくると、次には、「ひょっとしたら、やけどを思わせるような、あるいは日焼けしたとかに感ずるような、ヒリヒリ、ピリピリ感を伴った痛みで、ときとき電気が走るような鋭い痛みを伴った痛みですか」と聴いて、「それに近いです」となると、神経障害性疼痛がメインか、少なくとも神経障害性疼痛が絡まっている痛みだなと考える。
　それから、SMPは、虚血痛の痛みがSMPの痛みの代表なので、長いこと正座していたときにしびれとも痛みとも表現できないような不快な鈍痛が生ずるときがあるが、それに近いと答えれば、SMPのファクターがはいっていると判断する。
　あとは、いわゆる差し込み、胆石の痛みとか膀胱結石あるいは尿路結石の痛み。それを連想させるような痛みを訴えられたりする場合は、内臓の消化管の攣縮が関与している痛みを考える。あるいは、背中が非常に凝って痛い。これはこちらから聴かないと、コリがあるということは普通は言わないので、「凝っていますか」と話しかけると、「凝って、凝って大変なんです。ときどき、首筋から後頭部が痛くなって、そのまま額や目の奥まで痛くなってくるんです」という話をしばしば聴くことになる。こんなときは、これは長いこと同じような体位を強制されていることによるコリの痛みがメインかと考える。発痛メカニズムが想定できると、それに対する初期治療法は経験的・理論的にすてにぼば確立しているので、あとは、それぞれに対して処方設計ができるということになる。
,非ステロイド性抗炎症薬の選択と適正使用 改訂第3版(2002),,,3


＃5
【6.2】発痛メカニズムに応じた処方設計
放散痛、アロディニア、発作性電撃痛などのメカニズムに対する対処法
【メカニズムに基づいた症状へのアプローチ】
症　状 メカニズム 治療目標 治　療
刺激誘発性疼痛
（stimulus-evoked pain)		 　 　 　
機械的、静的、
熱性痛覚過敏		 末梢性感作 末梢性変化を遮断 外用/局所麻酔薬
(カプサイシン)
刺す刺激による
痛覚過敏		 ワインドアッブ中枢
性感作		 末梢性感作を遮断 外用/局所麻酔薬
ナトリウムチャネル遮断薬
アロディニア 疼痛抑制系の喪失
中枢性感作
中枢伝達系再構築		 疼痛抑制系の回復
中枢性感作を遮断
神経再生遮断		 ガバペンチン
NMDA拮抗薬
神経成長因子拮抗薬
刺激非誘発性疼痛
(stimulus-independent pain)		 　 　 　
放散痛(paresthesias)
異常感覚(dysesthesias)		 異所性発火 ナトリウムチャネル遮断 抗けいれん薬
(カルバマゼピン、フェニトイン)
発作性電撃痛
(paroxysmal shooting)
発作性電撃疼痛
(paroxysmal lancinating) 		異所性発火 ナトリウムチャネル遮断 抗けいれん薬
(カルバマゼピン、フェニトイン)
アミトリプチリン
ガバペンチン
持続性灼熱痛 疼痛抑制系の欠損
末梢性感作
異所性発火		 疼痛抑制系の回復
末梢性変化遮断
ナトリウムチャネル遮断		 ガバペンチン
アミトリプチリン
外用/局所麻酔薬
(カプサイシン)
ナトリウムチャネル遮断薬
,痛みの治療薬-その基礎から臨床まで-(2005),,,8

　
【6.2】発痛メカニズムに応じた処方設計
疼痛の分類とその治療
1)骨への浸潤 　痛みの機序は末梢性でプロスタグランディンの遊離によるものと考えられている。したがって、疼痛治療には、インドメタシンなどの非ステロイド系抗炎症鎮痛薬をモルヒネと併用すると有効である。

2)末梢神経.神経叢.脊髄への直接浸潤 　モルヒネに抗鬱薬、抗痙攣薬、向精神薬を併用するとよい場合がある。カウザルギーや交感神経の破壊を伴う場合は交感神経ブロックが著効を示す場合がある。

3)内臓への浸潤 　内臓痛の病態はいろいろあるが、一般的には経口投与が困難であり、モルヒネ坐薬や点滴あるいは硬膜外投与が必要になる。
　ときに内臓神経支配に一致した関連痛を生じ、腹腔神経ブロックが非常に効果的なことがある。

　内臓痛より体性痛の方が鎮痛薬ははるかに多量を要する。癌の痛みにも鎮痛法は種々用意して、その適正な組み合わせをするべき。
,治療(1992),74,01,176

＃5
【6.2】発痛メカニズムに応じた処方設計
痛みの種類/体性痛と内臓痛
1.体性痛
　体性痛は、Aδ線維が刺激されることにより生じる、限局する鋭い痛みである。持続的に「うずく痛み」とか、「刺し込む痛み」などと表現される。腹膜、胸膜、骨膜などにがんが浸潤し、体性神経が刺激されて体性痛が出現する。骨転移による痛みがその一例であり、腫瘍が骨に浸潤した部位に痛みがあり、叩打痛が病変に一致してみられ、体動によって痛みが増強する。　体性痛はモルヒネ単独で追いかけていくと大量投与になる可能性がある。モルヒネに加え. NSAIDs(非ステロイド性消炎鎮痛薬)や鎮痛補助薬を併用していく必要がある．また、神経ブロック療法や放射線療法も検討する。

2．内臓痛
　内臓痛は、C線維が刺激されて生じる、部位が明確でない鈍い痛みである、「締めつけられる痛み」とか、「鈍い痛み」「ズーンと重い痛み」などで表現される、骨髄、筋膜、腹部臓器などに由来し、肝臓がんや膵臓がんがその例である。嘔気・嘔吐、発汗などを随伴することがある。
　内臓痛は、モルヒネが効きやすい痛みである。
,臨床緩和ケア(第2版)(2009),,,26




　
【6.2.a】「オピオイドの効きにくい痛み」
　　　　　　　├→オピオイド無効の判定
　　　　　　　└→オピオイドが効きにくい痛みの例

【6.2.a】オピオイド無効の判定
↓重要《重要です》
モルヒネを増量しても効果がなければモルヒネ無効の痛み
　モルヒネを使用して3～4回の増量でまったく効果がなければ、モルヒネの効かない痛みの可能性がある。痛みの性状について再検討をする。
,モルヒネの副作用対策(1990),,2
,最新医学(1990),45,4,823


【6.2.a】オピオイド無効の判定
↓重要《重要です》
痛みがとれずに眠気が出てきたときはオピオイド無効の痛み
　オピオイドで除痛が不十分で、なおかつ傾眠があるときはオピオイド過量投与の可能性がある。オピオイドが効かない痛みが混在し、相対的適量投与となっている場合がある。効かない痛み(特に神経障害性疼痛)を念頭におき、NSAIDsや鎮痛補助薬など他剤の併用や神経ブロックを考慮する。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,79


　
【6.2.a】オピオイド無効の判定
↓重要《重要です》
モルヒネが効く痛みかどうかの判定
　現在の痛みがモルヒネが効く痛みかどうか判定するには、モルヒネの内服治療が行われている場合、1日のモルヒネ量の1/6のモルヒネ水を追加で内服させるか、1/30～1/20量のモルヒネを注射して、痛みの推移を観察する方法がよい。
　モルヒネ持続注射を行っている場合は、1/24～1/12のモルヒネ量を単回注射して、痛みが軽減するか否かを観察する。
,がんの症状マネジメント(1997),,,111

＃5
【6.2.a】オピオイド無効の判定
オピオイド鎮痛薬に対する反応性による分類
　オピオイド反応性は、基本的には経験的なものです。ごく最近になって、なぜ神経障害性疼痛にオピオイド鎮痛薬が効かないのかといったこれまで謎であったことが基礎疼痛学で解明されつつあります。それは今後の基礎研究に期待するとして、経験上明らかなことは、オピオイドの鎮痛効果は侵害受容性疼痛に対してだけで、他の発痛メカニズムの痛みには無効である(あるいは非常に効きにくい)ということです。
　オピオイド療法は、当然のことですが、オピオイド反応性の痛みに用います。オピオイド反応性の痛みとは、侵害受容性疼痛ですから、それ以外の痛みに用いても副作用が出るだけです。
　オピオイド反応性は、表（参照→【6.2】「がん疼痛の発痛メカニズムによる分類と対応」）に示したとおりで、このことは、オピオイドとNSAIDsを2つの基軸薬とする「WHO方式がん疼痛治療法」(1986、1996)は、基本的には「侵害受容性疼痛を主たる発痛メカニズムとするがん疼痛」治療のガイドラインであることを示しています。
　患者さんとの会話のなかで特徴的な痛みの表現から発痛メカニズムを見抜き、オピオイド反応性を当てはめると、自ずと鎮痛治療のグランドデザインができます。
　つまり、侵害受容性疼痛ならば、「WHO方式がん疼痛治療法」で良い治療効果が期待できることが分かります。侵害受容性疼痛に神経障害性疼痛が上乗せ(あるいは混入)してきた痛みと判断できれば、「WHO方式がん疼痛治療法」をきちんと遂行しながら、これにいわゆる鎮痛補助薬を加えていけばよいことが分かります。さらに、交感神経依存性疼痛が混在してくれば、「WHO方式がん疼痛治療法」を遂行し、神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬をきちんと使用した上で、アンプラーグ(塩酸サルポグレラート・セロトニン2Aの選択的拮抗薬です)や血管拡張薬を併用していくことになります。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,47

＃8
【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
オピオイドが効きにくい痛み
　①神経障害性疼痛(例:ヘルペス後神経痛)
　②交感神経痛
　③膜の痛み(骨膜、髄膜、胸膜、腹膜)
　④注射針のような速い痛み
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,18

＃5
【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
↓重要《重要です》
動作時の痛み
　動作時の痛みは難治性のことが多く、疼痛対策が不十分であることが多い。特に骨転移による動作時痛などでは、痛みの原因が骨の支持力の低下にあり、動作時だけ痛いという状態になる。これは突出痛とは少し異なり動作時に間髪入れず襲ってきてすぐに痛みが消失するというもので、主にAβやA∂線維(痛みの刺激を早く伝える神経線維)によって伝わる痛みである。モルヒネを投与されている患者でも点滴注射を刺されると痛いのと同じで、神経が突然刺激されたような痛みには内服オピオイド製剤では間に合わないことが多い。徐放製剤や速効製剤である程度は痛みを軽減させることは期持できるが、完全に取り除くことは難しい。動作を制限するか、固定を施すかといった選択になるが、モルヒネ注やフェンタネスト注の静脈内投与により適宜取り除くといった方法もある。この場合頓用が必要になるので、patient controlled analgesia (自己調節鎮痛法:PCA)を使用した管理が必要になるであろう。さらには、硬膜外腔やくも膜下腔へのオピオイド製剤投与も考慮する場合も少なくない。
,実験治療(2006),681,,15

【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
↓重要《重要です》
オピオイドが効きにくい痛み
　痛みのなかには、オピオイドがまったく無効であるか、効きが非常に弱いものがある。
　オピオイドに反応しにくい痛みの代表は、三叉神経痛、糖尿病性神経障害による痛み、帯状疱疹後神経痛、遷延性術後痛、反射性交感神経性萎縮症、幻肢痛、癌疼痛のうち癌が神経を圧迫、浸潤、破壊したときに生ずる痛みなどである。これらはすべて神経の器質的あるいは機能的な異常によっで生ずる痛みで、神経障害性疼痛(neuropathic pain)と総称される(神経自体に原因のある痛み)。
　また、腸管がれん縮したときの痛みや、長期臥床に伴って必発する筋筋膜性疼痛や筋緊張性頭痛もオピオイドに反応しない(筋の攣縮に伴う痛み)。
　腫瘤が動静脈を圧排したりリンパ還流を障害したときの、末梢循環不全と浮腫を伴った不快な絞り上げられるような痛みも、オピオイドにほとんど反応しない(虚血や交感神経の関与する痛み)。
,がん終末期・難治性神経筋疾患進行期の症状コントロール(2000),,,75

　
【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
↓重要《重要です》
モルヒネの効きにくい痛み
　モルヒネの効きにくい痛みとして以下の3つが上げられる。
(1)骨転移による体動時痛：鎮痛補助剤の投与、放射線療法、理学療法士の介入
(2)神経障害性疼痛：鎮痛補助剤の投与
(3)死亡直前期の重篤な疼痛(消化管穿孔、腹腔内出血)：鎮静の考慮
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,60
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,70


【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
↓重要《重要です》
モルヒネの効きにくい痛み
　　(1)神経障害性疼痛(含ヘルペス後神経痛)
　　(2)交感神経痛
　　(3)急速な膜の伸展の痛み(骨膜、髄膜、胸膜、腹膜)
　　(4)褥瘡
　　(5)皮下組織の機械的伸展による痛み(四肢の浮腫など)
　　(6)緊張性頭痛など
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,23


【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
↓重要《重要です》
モルヒネの効きにくい痛み
　モルヒネが効きにくい痛みとして、以下が上げられる。
・経口モルヒネ1日量が200～300 mgを超え、約15%のレスキューモルヒネに反応しない痛み
・やけるような、突き刺すような、などの痛み
・皮膚の異常感覚
・運動麻痺を伴っている領域の痛み
,今月の治療(2000),8,3,57


【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
↓重要《重要です》
モルヒネの効きにくい痛み
・脳圧亢進時の頭痛
　このタイブの頭痛はモルヒネがほとんど無効であり、高浸透圧利尿薬、ステロイドを早急に投与することが第一選択である。
・筋の痙攣痛や感染などの炎症性の痛み
筋肉痛に対しては、オピオイドよりも中枢性の筋弛緩薬による薬物療法、鍼灸、マッサージなどの非薬物療法が有効であることが多い。感染による炎症性の痛みに対しても、オピオイドよりもNSAIDsや抗生物質などによる根本的な対応のほうが奏効することが多い。
　その他の急性痛に関しても根本的な痛みの治療が可能な場合にはそれを優先すべきであり、モルヒネによる痛みの治療は対症的であることを再認識するべきである。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,88


【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
モルヒネの効きにくい痛み：神経障害性疼痛
・痛みの言葉による診断
　痛みの性質を言葉で表現するマギール疼痛評価表(McGill PainQuestionaire : MPQ)が有用である。
　(1)間欠的な痛み：剌されるような、突き通すような、電気が走るような痛み、(2)持続的な痛み：疼くような、焼けるような、しめつけられるような痛みなどがある場合には神経障害性疼痛である可能性が高く、モルヒネが効きにくい痛みである可能性がある。モルヒネのレスキュー投与に反応せず、上記の言葉で表現される痛みを訴える場合には神経障害性疼痛と考える必要がある。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,90


【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
病的骨折、脳圧亢進時の頭痛にモルヒネは無効
　急性痛のなかで、モルヒネが効きにくいかどうかをチェックする前に調べる必要があるものは、(1)病的骨折、(2)脳圧亢進時の頭痛である。これらに対してモルヒネはほぼ無効であり、(1)に対しては固定、または緊急に手術を行う必要がある。(2)に対してもモルヒネは無効であり、高浸透圧利尿剤、ステロイドを早急に投与する必要があるため、早期の診断、治療が重要である。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,117

　
【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
オピオイドが効きにくい痛み
　モルヒネの経口または持続皮下注入で90%の患者を完全除痛できるが、残りの10%に疼痛は軽減できても完全除痛できない症例がある。これらは骨盤内腫瘍(直腸癌、子宮癌)、Pancoast型肺癌などの神経直接浸潤例や、腰椎転移による体動時痛例である。報告では、モルヒネ経口4200 mg/日や持続皮下注入1536 mg/日の大量投与でも完全除痛できない症例もある。こういった症例にはモルヒネに固執することなく、早期より硬膜外ブロックや、くも膜下フェノールブロックなどの神経ブロック療法や放射線療法を考慮しなければならない。また、トリプタノールなどの抗鬱薬やカタプレスが有効との報告もある。
,臨床と薬物治療(1990),,58,82


【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
薬物療法だけでは治療できない痛み
　パンコースト症候群の痛みのように神経障害性の痛みが交感神経が関与して起こった痛みを混在していることもある。交感神経が関与した痛みには交感神経ブロックしか有効でなく、薬のみの治療は無効であったが、最近になって薬による治療が検討されている。今でもパンコースト症候群の痛みを薬のみによって治療したときには痛みは軽減するが、完全消失がほとんど実現していない。
,オピオイドのすべて(1999),,,22


＃5
【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
神経の圧迫による呼吸器以外の症状/パンコースト症候群
・肺尖部にできた肺癌(Pancoast腫瘍)が、腕神経叢、交感神経節、脈管などを圧迫して、同側の肩から上肢尺側(小指側)の疼痛や運動麻痺、知覚障害．筋萎縮．あるいは浮腫をきたしたものをPancoast症候群という．
・また、頚部交感神経への浸潤により、同側のHorner症候群を合併しやすい．
・扁平上皮癌に合併することが多い。
・神経症状から頚椎症が疑われ．整形外科を受診することが多い。
・Pancoast腫瘍の場合．胸部Ｘ線上、異常陰影が鎖骨や肋骨に重なることで見落とされやすい．
,病気が見えるVoL4　呼吸器(2007),,,186


【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
パンコースト型肺癌の疼痛対策
　これまでのパンコースト型肺癌の癌性疼痛に対する緩和的治療としては、放射線治療、脊髄減圧手術、経皮的コルドトミー、DREZ lesion、腕神経叢ブロック、オピオイド鎮痛薬、鎮痛補助薬など多くの報告があるが、統一した疼痛治療方法はない。ここでは、頸部硬膜外カテーテル留置や腕神経叢持続ブロックを考慮するような「腕を切り落としてほしい」と訴えかけてくるような緊急性のある症例ではなく、内服治療で経過観察できる場合の推薦処方について述べる。
　痛みに対する基本的な内服処方では3種類の鎮痛薬(オピオイド、消炎鎮痛薬、そして鎮痛補助薬)を併用、調節する。
　オピオイドは、神経障害性疼痛に効果がある可能性が示唆されているオキシコンチン錠から開始し増量しても鎮痛効果がまったく見られない場合は、デュロテップMTパッチ、硫酸モルヒネ徐放剤への変更をしてみる。
　消炎鎮痛薬は、神経炎の予防としてベースに置くが消化性潰瘍をきたす恐れのある患者ではCOX2拮抗薬など消化管出血をきたしにくいものを選ぶ。
　神経障害性疼痛あるいは神経障害性疼痛に対しての内服治療薬には抗鬱薬、抗痙攣薬など鎮痛補助薬を使用することが多い。持続的に「じんじんする」「びりびりする」場合にはメキシレチン、トリプタノールを、接触により激しく痛みが放散するような痛みにはテグレト－ルを使用する。痛みの表現は様々なので、鎮痛補助薬を処方した場合その効果を定期的に評価し効果がない場合は他の補助薬を試用するといったドラッグチャレンジが必要になる。
　この腫瘍は神経を破壊しながら浸潤していくため、痛みの性状がどんどん変化し最終的に上肢が麻痺した状態になる。内服をベースに神経ブロック、硬膜外、くも膜下オピオイドなど積極的な疼痛対策を立てることが必要になる。
,今月の治療(2004),12,9,85


【6.2.a】オピオイドが効きにくい痛みの例
筋筋膜性疼痛(筋肉のコリ)
　多くの時間をベッド上で週ごすようになる癌終末期には、脊柱起立筋は絶えず体位性の負荷を受けることになる。これに、さまざまな不安や葛藤が加わると、頸部や腰背部の筋に強いコリ(筋スパスム)が生ずる。このコリは筋の虚血と発痛物質の産生をもたらし、侵害受容器を刺激して不快感や痛みとして意識されるようになる。この痛みのインパルスは脊髄後根神経節内の一次ニュ－ロン(偽双極細胞)により脊髄後角に入力するが、ここで同部位を遠心性に支配する交感神経や運動神経の二ューロンと接続すると、当該部位の筋緊張はさらに強まり、ここに悪循環が形成され、しだいにぬき差しならぬほどの痛みとなって患者を悩ます。癌が脊椎に転移し、転移巣周辺に炎症が生ずると、近傍の筋にコリが生じ、これが上記のメカニズムでしだいにコチコチのコリになることもある。このような痛みを筋筋膜性疼痛(myofascial pain)といい、終末期の患者を非常に苦しめる。
,がん終末期・難治性神経筋疾患進行期の症状コントロール(2000),,,44




　
【6.2.b】「骨転移痛」
　　　　　　　├→骨転移痛について：総説
　　　　　　　├→具体的な骨転移痛対策
　　　　　　　├→骨転移痛患者の指導
　　　　　　　├→リハビリテーションの活用
　　　　　　　├→神経ブロック
　　　　　　　├→緩和的放射線照射
　　　　　　　├→転移性骨腫瘍に対する経皮的骨形成術
　　　　　　　└→病的骨折のリスクの評価
　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【7.1.6.a】「ビスホスフォネート(ゾメタ、アレディアなど)」
　　　　　　参照→【3.1.8】「レスキュー」
　　　　　　参照→【4.5.2】「フェンタニル口腔粘膜吸収剤（アブストラル、イーフェン）」
　　　　　　参照→【6.2.h】「突出痛」
　　　　　　参照→【7.1.5】（アセトアミノフェンの投与）
　　　　　　参照→【7.1.4】「非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)」
　　　　　　参照→【7.1.11】「ケタミン(ケタラール)」
　　　　　　└参照→【7.1.11】（骨転移痛に効くケタミン）
　　　　　　参照→【7.1.12】「ステロイド(疼痛に対して)」
　　　　　　参照→【7.2.1】「神経ブロック療法」
　　　　　　参照→【7.2.2】「放射線療法」
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《骨転移痛治療の詳細に関しては、各章を参照して下さい》

＃5
【6.2.b】骨転移痛について：総説
↓重要《重要です》
骨転移痛
　がんの痛みといった観点からみると、がん性疼痛の原因の第一に挙げられるのが転移性骨腫瘍である。間欠的かつ強い痛みが特徴である骨転移痛は、オピオイドのみの治療では緩和が困難なことが多い。中でも移動に伴う体動時痛は、薬物療法のみではコントロール不良であることが多く、様々な治療法をタイムリーに組み合わせていくことが、疼痛の緩和には重要となる．一方で、鎮痛薬による薬物療法を全く用いることなく治療することも、また不可能と考えられる、
　1．痛みの臨床所見
　骨転移の部位として頻度が多いのは、椎体、骨盤骨、肋骨、大腿骨、頭蓋骨とされている、痛みは局在性のはっきりとした痛みであることが多く、数週から数カ月をかけて徐々に増悪する。教科書的には、夜間および荷重により悪化する痛み、局所の圧痛または叩打痛があることなどが特徴的とされるが,臨床像は様々である。安静時の痛みやいわゆる持続痛は．中等度から軽度であるにもかかわらず、体動、姿勢の変化などに伴って生じるいわゆる突出痛(体動時痛)は激痛を生じる．さらに、転移の部位によって特徴的な痛みが発生する．椎体の転移では、腫瘍の増大に伴い、脊柱管の狭窄、神経根の圧迫など神経障害性疼痛の原因となり．難治性の痛みとなるのみならず．転移部位より下位の運動麻痺も生じ、著しくADLを低下させてしまう、背中の痛み、下肢の脱力感または知覚低下などといった軽微な神経症状をとらえ、早期に対応することが重要となる．
,ペインクリニック(2008),29,6,729

＃6
【6.2.b】骨転移痛について：総説
癌種における骨転移の頻度一覧
【剖検時骨転移頻度】
癌腫 頻度（％）
乳癌 50～85
前立腺癌 60～85
甲状腺癌 28～60
腎癌 33～60
肺癌 32～64
食道癌 6
消化器癌 3～10
直腸癌 8～60
膀胱癌 42
子宮頚癌 50
卵巣癌 9
肝臓癌 16
悪性黒色腫 7
,ビスホスホネート療法ハンドブック(2005),,,41

＃5
【6.2.b】骨転移痛について：総説
癌骨転移の発生頻度と予後
【癌骨転移の発生頻度と予後】
腫瘍種類 5年間の
世界中患者数
(×1000)		 骨転移患者
罹患率		 骨転移患者
中間生存期間
乳癌 3860 65～75% 19～25ヵ月
前立腺癌 1555 65～75% 12～53ヵ月
非小細胞肺癌 1394 30～40% 6～7ヵ月
膀胱癌 1000 40% 6～9ヵ月
腎臓癌 480 20～25% 12ヵ月
甲状腺癌 475 60% 48ヵ月
悪性黒色腫 533 14～45% 6ヵ月
骨髄腫 60 80～90% 6～7年
,ゾレドロン酸のEBM(2006),,,61

＃10new!
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛は侵害受容性疼痛から神経障害性疼痛へと変化する
　がんによる痛みはどのように変化するのであろうか?ここでは、例として骨転移による痛みを考えてみたいと思う。ところで、日本では骨転移痛という名称が一般的だが、英語ではcancer-induced bone pain (CIBP)であるので、正しく訳すとがん誘発性骨痛となる。この名称であれば、多発性骨髄腫などの疾患でも問題なく使用できる。この痛みは、侵害受容性疼痛から神経障害性疼痛へと変わってくることが知られている。下図は腫瘍細胞が引き起こす一連の痛みのメカニズムを示している。

①初期(破線)
　腫瘍細胞から直接、あるいは炎症細胞や免疫細胞が刺激を介して生理活性物質が産生される。これらが侵害受容器に作用すると、侵害受容性疼痛が生じる。

②中期(黒実線)
　破骨細胞の活性化により酸が産生され、酸感受性受容体を介して侵害受容性疼痛を引き起こす。また、骨破壊そのものによっても、侵害受容性疼痛が生じる。一方、腫瘍細胞が増大することにより、知覚神経が損傷を受け神経障害性疼痛が起きる。

③後期(赤実線)
　骨破壊が進行し骨折が生じると、骨髄、骨皮質、骨膜にある神経が障害を受ける。また、腫瘍細胞から放出される神経成長因子(NGF)がその受容体であるTrkAを活性化することで、より痛みを強く感じる状態に変化する。これらによって、痛みの中心は神経障害性疼痛に変化する。さらに、中枢神経系での刺激が増大されることにより、中枢性感作(central sensitization)という現象が生じてくる。実際、骨転移の患者に聞いてみると、6人に1人ぐらいの割合で神経障害性疼痛のような症状を訴える患者がいることがわかっている。

【図　骨転移による痛みのメカニズム】
図
PG:プロスタグランジン、NGF:神経成長因子、ET-1:エンドセリン-1、BK;ブラジキニン、TNF-α:腫瘍壊死因子、ATP:アデノシン三リン酸、ASIC:酸感受性イオンチャネル、TRPV1:カプサイシン受容体、TrkA;トロポミオシンレセプターキナーゼA

●骨転移は変化するため、鎮痛薬の効き目が変わってくる
　古典的には、骨転移は体性痛なのでオピオイド鎮痛薬が効きにくく、NSAIDsが必須であると言われていた。しかし、NSAIDsよりもオピオイド鎮痛薬の方が効きやすい患者がいたり、抗てんかん薬などの鎮痛補助薬がよく効く患者がいたりする。また、初めは効いていた鎮痛薬が効かなくなってくることはよくある。がん誘発性骨痛の機序は複雑であり、何よりも時間によって変わることを前提にすると、これらの臨床上の謎が少しは理解できるかも知れない。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,33


＃9
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛症候群
　
部　位 痛みの特徴 随伴症状、その他
脊
　
椎		頸推
　上位(C1～2)
　下位
・後頭部、頭頂部に放散する頸部痛
・肩に放散する傍脊椎部の持続痛
・上肢に始まる進行性の感覚・運動障害
・棘突起の叩打痛
腰椎
　上位
・腰部正中の疼くような痛み、仙腸骨、鼠径部痛
・仰臥位、坐位で増悪、立位で改善
仙骨 ・坐位で増悪し、歩行で改善する仙尾領域の痛み ・肛門周囲感覚低下、膀胱・直腸障害
硬膜外脊髄圧迫 ・背部痛
・障害脊髄レベルの神経根痛領域の疼く痛み
・障害脊髄レベルの締めつける痛み		 ・進行性対麻痺、感覚障害、膀胱・直腸障害
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,84

＃9
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛症候群(脊椎)
腫瘍の部位 痛みの特徴 随伴症状・その他
脊
　
椎		 頚椎 後頭部の痛み、頭頂部に放散する痛み
肩や上肢に放散する痛み、びりびりし
た痛み		 運動による痛みの悪化
上肢の進行性の感覚・運動機能障害
腰椎 腰部正中の痛み、仙腸骨、鼠径部痛
下肢に放散する痛み、びりびりした痛
み		 運動や重力のかかる体勢で痛みの悪化
上肢の進行性の感覚・運動機能障害
仙骨 腰部正中の痛み
臀部や下肢に放散する痛み、びりびり
した痛み		 肛門周囲や下肢の感覚・運動機能低下
膀胱・直腸障害
硬膜外脊髄圧迫 背部痛
障害脊髄レベルの神経根痛領域の締
め付ける痛み
障害脊髄レベル以下のびりびりした
痛み		 進行性対麻痺、感覚障害、膀胱・直腸
障害
脊髄や神経根が離断する際には非常
に強い痛みが生じる
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,41

＃10new!
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移の体動時痛：安静度の考え方
　痛みはあるが麻痺がない場合には、入院下で安静度を管理しながら、放射線治療とリハビリテーションを行うことで、除痛を得て脊髄麻痺を回避し、外来通院を可能にできることはよく経験される。放射線治療後、どれくらいの期間安静にしたらよいのか、ということも含めて安静度については確立した方針はない。麻痺がない場合の安静度は、おおむね下図を参考にするとよいかと思う。

【図　安静度:麻痺を認めない脊椎転移－骨関連事象】
図
骨関連事象：痛み、脊髄圧迫、病的骨折など。
SINS(Spine Instability in Neoplastic Score）：脊椎転移の骨折リスク(参照→【SINS】)
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,129

＃10new!
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移全体の治療方針
　骨転移全体の治療方針の概略について示す。骨転移では、迅速な安静時痛の鎮痛と同時に、骨折や麻痺のリスクを低減させるための手術や放射線治療、リハビリテーションを検討する(下図)。以前は予後の短さから手術適応とならなかったような症例でも、がん治療の進歩により、手術が適応される症例が出てきている。一方で、痛みだけの段階で骨転移が診断され、早期からの骨修飾薬や放射線治療が普及したことにより、手術が回避できる症例も増えていると考えられる。
　脊椎転移に対する手術の適応は、①脊椎転移の状態(不安定性による痛みがある、転移が限局的)、②全身状態(予後予測、病勢、化学療法の感受性など)、③放射線治療の感受性(低い)が総合的に検討される。

【図　治療方針:麻癖を認めない脊椎転移－骨関連事象】
図
TES:腫瘍脊椎骨全摘術、適応には複数の因子を考慮、放射線抵抗性の甲状腺がん、腎がんなどが適応となりうるが、そのなかでも他病変がなく予後良好症例なので、適応は限定的、また手技の難易度が高く、一部の施設でしか行われておらず、実際には手術は固定術が中心となる。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,134

＃10new!
【6.2.b】骨転移痛について：総説
がん種別の骨転移発生頻度
　剖検において胸椎～腰椎の組織学的骨転移を調査した報告によると、乳がん・前立腺がんの75％、肺がん・甲状腺がんの50％に骨転移が認められ、消化器がんでは20％と低値であった。また、一般的に長期予後の患者で骨転移が問題になりやすいといわれている。しかし、骨転移はすべてのがん種に起こりうるため、がん患者全員に十分な注意を払わなければならない。

●骨転移の痛み
　骨転移は発生部位に一致した痛みが初発症状としてみられることが多い。これは、侵害受容性疼痛(体性痛)とよばれ、脊椎転移では発生部位に一致した頸部や背部、腰部に痛みが出現する。脊髄に腫瘍が浸潤すると、デルマトームに一致した痛みや感覚鈍麻、アロデニアなどの神経障害性疼痛が出現する。また、発生部位よりも下部に運動麻痺が出現することもある。
　脊椎に沿った痛みや感覚鈍麻などの症状は、しばしば頸椎症や腰痛症などと間違われ、放置された結果、麻痺になって初めて診断されることがある。麻痺に進展する前に、これらの症状をとらえ主治医に報告することが大切である。

●痛みの性状
　脊椎転移で神経根障害を来した場合は、デルマトームに一致した脊髄レベルに「締め付けられる」ような痛みが生じることが多い。また、脊髄障害を来した場合は、脊髄レベル以下の感覚障害に加え、運動麻輝を生じることもある。神経障害性疼痛は、「ビリビリ(電気の走るような)」、「締め付けられる」ような痛みとして表現される。痛みの性状をとらえることで、脊椎転移の発見につながることは少なくない。

　アセスメントの方法とし、患者が楽な姿勢をとっているときに、「いま、痛いですか?」と尋ね、痛みがなければ安静時痛はないと判断する。このとき、レスキュー薬を使用していないことが前提となる。
　突出痛では、「どのようなときに痛くなるか?」と尋ね、「起き上がるとき」、「立ち上がるとき」、「歩いたとき」などの動いたことがきっかけで痛みが生じる場合は、体動時痛を考える。何もしていないのに突然痛みが強くなり、時間帯や体動に関係ない場合は発作痛を考える。
,月刊薬事(2021),63,1,72

＃7
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移の初期における症状と診断
　骨転移の初期は症状がなくわかりにくいが、ALPやCaの上昇がある場合は骨転移の検索を行う。骨転移による症状で最も多いのは骨痛である。体動時に増悪し、内因性ステロイドの動態に伴い夜に強くなることがある。病的骨折では骨折に伴い急激に増強する重度の痛みを呈する。脊髄圧迫患者の9割で、初期症状は神経症状ではなく痛みの増強である。脊椎転移が知られている患者で、神経症状が出ているときはもちろんのこと、普段と違う痛みを訴えた場合は積極的にMRIを撮る。
　
・転移に対する各画像検査の感度・特異度
　単純X線は感度50％、特異度は不明である。骨皮質がある程度破壊されないと捉えられないため感度は低く、スクリーニングには向かない。
　骨シンチは感度80%、特異度85%である。全体としてはおおよそ高い感度をもつが、造骨領域がhotになるため、溶骨が主である多発性骨髄腫などの場合、感度は20％と低くなる。
　CTは感度80%、特異度85%である。特に骨皮質の状態を把握するのに役立つ。
　MRIは感度90%、特異度95%である。小さい転移、骨内病変の広がり、神経や周辺の軟部組織との関連を把握するのに役立つ
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,226

＃5
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛
　転移がん症例の60～84％に骨転移があり、その原発は、乳がん、前立腺がん、肺がん、腎がん、胃がん、多発性骨髄腫などが中心で、転移部位としては、脊椎、多発性骨転移、骨盤、肋骨などの順に多い．骨転移が必ず痛みを起こすわけではないが、がん疼痛の40％に骨転移が関与するとされているため、骨転移痛はがん疼痛治療の重要な対象である．骨転移痛は、間欠的な耐え難い痛みと体動時痛を特徴とし、多くは進行性であるため、運動障害や骨折、高カルシウム血症、神経障害性疼痛(neuropathic pain : NPP)への移行など、患者のQOL (quality of life)を著しく阻害し死を早める原因ともなる．
【骨転移の原発巣と骨転移の比率と転移部位】
原発巣 骨転移の比率
　　乳がん 57～73％
　　肺がん 19～32％
　　腎がん 23～45％
　　前立腺がん 57～84％
　　多発性骨髄腫 65～88％
以上の“がん”が骨転移を起こす頻度が高い.
＊転移部位としては、脊椎、多発性骨転移、　骨盤、肋骨などの順に多い
,ペインクリニック(2008),29,7,867

＃5
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛のメカニズム
　骨転移があることは、必ずしも痛みを伴うとは限らないといわれている．乳がん患者の80％近くが骨転移を併発するにもかかわらず、その2/3の転移巣では痛みを伴わなかったと報告されている.言い換えると、骨折を伴わない骨転移痛の発症機序は明らかにされていない．腫瘍の種類、部位、数、大きさなど、いずれも痛みにば関係しないことが知られている。原疾患の性質により骨転移の形態は異なる、多発性骨髄腫．肺がん．腎がんなどの転移性骨腫瘍はＸ線画像上、溶骨性の所見を示し、病的骨折のリスクが高いとされる、一方で、前立腺がんは造骨性転移の所見を示し骨折のリスクは低い．乳がんは、骨転移部では溶骨性の変化を示すか．骨吸収と骨形成のバランスが大きく崩れるために、Ｘ線画像上は溶骨性と造骨性の両者の所見を示し、溶骨性の部位での骨折が多くみられるとされる。
,ペインクリニック(2008),29,6,730

＃9
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移による関連痛
　四肢や骨盤はデルマトームと異なった感覚神経支配を受けており、脊椎骨転移に伴ってしばしば病巣から離れた部位に痛み(関連痛)を生じる。特に頸椎、腰椎の骨転移の関連痛は、皮膚のデルマトームと必ずしも一致していない。たとえば、C5-6転移による肩甲骨の痛み、L2転移による腸骨稜、L3転移による大腿や膝、L4転移による股や下腿の痛みである。
　腰椎転移に伴って大腿部に痛みが拡がった場合は、神経根症状(神経障害性疼痛)なのか、骨転移による関連痛なのか鑑別が難しいが、感覚異常があれば神経障害性疼痛と判断できる。

【骨転移の関連痛を見逃さないためのコツ】
　デルマトームだけでなく、オステオトームも携帯しよう。病変がない部位に痛みがあっても、脊椎骨転移による関連痛の可能性はないかをオステオトームで確認しよう。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,117

　　　　　　参照→「関連痛」
＃7
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移から神経障害性疼痛を合併する理由
　骨には骨膜、皮質骨、海綿骨のみならず骨髄内に知覚神経が分布する。骨がん痛では初期には炎症反応による炎症痛が主であるが、がんが増殖し、骨髄内の神経が圧排・損傷され、神経障害性痛を合併するものと推測される。
,ペインクリニック(2016),37,12,43

＃7
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨がん性の痛み状態ではオピオイドの感受性が低下している
　オピオイド投与により安静時痛は比較的容易に緩和されるが、体動時痛は緩和されづらくオピオイド抵抗性である。モルヒネは炎症性疼痛に対しては感受性が高いが、神経障害性の痛みに対しては感受性が低い。最近の動物実験において、モルヒネの感受性が骨がん性疼痛モデルでは炎症性の痛みモデルに比べ低いこと、すなわち炎症性の痛みに比べ骨がん性疼痛ではモルヒネの効果が低いことが示されている。骨がん性疼痛モデルでは、神経障害性の痛みと同様に脊髄神経後根神経節のオピオイド受容体の発現が低下し、炎症性疼痛モデルに比べ、モルヒネの感受性が1/10程度であることが明らかにされている。したがって、臨床では頻用されるモルヒネであるが、骨がん性の痛み状態ではオピオイドの感受性が低下していることが示唆されている。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,24

＃5
【6.2.b】骨転移痛について：総説
↓重要《重要です》
乳癌骨転移に対するASCOガイドライン(2003)
　Ⅰ.骨転移を示す画像所見あり
　　1)単純レントゲン写真上溶骨性病変あり
　　　　…3～4週ごとにパミドロン酸もしくはゾレドロン酸投与が推奨される
　　2)骨シンチが異常、単純レン卜ゲン写真は正常、CTやMRIで骨破壊像あり
　　　　…ビスホスホネー卜投与が推奨される
　　3)骨シンチが異常、単純レン卜ゲン写真は正常、CTやMRIで骨破壊像なし
　　　　…ビスホスホネート投与は推奨されない

　Ⅱ.画像上骨転移がなく、骨格以外に転移あり
　　　　…ビスホスホネート投与は推奨されない

　投与は患者の全身状態が悪化するまで続ける
,ゾレドロン酸のEBM(2006),,,98

＃6
【6.2.b】骨転移痛について：総説
ASCOガイドラインによる推奨
　2000年と2003年にASCOから出された乳癌骨転移に対するガイドラインでは、化学療法による卵巣機能抑制や閉経後乳癌に対するアロマターゼ阻害剤の使用により、日常生活に影響を与えうる程度に骨密度が減少する場合では経口ビスホスホネート製剤の使用を強く推奨している。
,ビスホスホネート療法ハンドブック(2005),,,53


【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛について
　癌細胞が血行性に骨に移転して増殖し、初期には骨に分布する神経を剌激して痛みを起こす。そのため、単純Ｘ線検査で所見が出る前に痛みが先行するので注意が必要である。また、痛みの出現頻度は血清カルシウム値やアルカリ性フォスファターゼ値の上昇よりも頻度が高いとされており、これらの検査値の異常がないからといって安心はできない。さらに癌細胞が増殖すると神経系や血管を圧迫して新たな痛みが起こる。体動時の痛みが出現してくれば病的骨折の発生が疑われる。
,がん患者の訴える痛みの治療(2001),,,37

　
【6.2.b】骨転移痛について：総説
↓重要《重要です》
骨転移に伴う体動時痛
　骨転移による体動時痛は一般的にはWHO方式とNSAIDsの投与で、安静時の疼痛は比較的コントロールは簡単である。
　しかし、体動時に急激に増加する疼痛のコントロールは時に難渋する。このような場合は体性痛とともに骨転移が脊髄や神経根を圧迫することによって、神経障害性疼痛が同時に出現していることが多い。従って、鎮痛補助剤の投与が有効な場合がある。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,70



【6.2.b】骨転移痛について：総説
↓重要《重要です》
骨転移に伴う体動時痛
　動作時の痛みは難治性のことが多く、疼痛対策が不十分であることが多い。特に骨転移による動作時痛などでは、痛みの原因が骨の支持力の低下にあり、動作時だけ痛いという状態になる。これは突出痛とは少し異なり動作時に間髪入れず襲ってきてすぐに痛みが消失するというもので、主にAβやA∂線維(痛みの刺激を早く伝える神経線維)によって伝わる痛みである。モルヒネを投与されている患者でも点滴注射を刺されると痛いのと同じで、神経が突然刺激されたような痛みには内服オピオイド製剤では間に合わないことが多い。徐放製剤や速効製剤である程度は痛みを軽減させることは期持できるが、完全に取り除くことは難しい。動作を制限するか、固定を施すかといった選択になるが、モルヒネ注やフェンタネスト注の静脈内投与により適宜取り除くといった方法もある。この場合、頓用が必要になるので、patient controlled analgesia (自己調節鎮痛法:PCA)を使用した管理が必要になるであろう。さらには、硬膜外腔やくも膜下腔へのオピオイド製剤投与も考慮する場合も少なくない。
,実験治療(2006),681,,15


【6.2.b】骨転移痛について：総説
↓重要《重要です》
骨転移体動時痛の目標
　骨転移の痛みに対しては体動時痛を完全に除去するのは困難であることを説明し、神経原性の痛みに対しては目標設定を「7～8割の除痛」にして治療を開始することを勧める。内臓痛と異なり、これらの痛みは完全な除痛が難しいことを医療者間、患者家族間でお互いに認識しておかないと、治療過程で落胆することになり、信頼関係が崩れる。
,在宅ホスピスハンドブック(2005),,,20


＃6
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移による体動時痛への対応：アセトアミノフェンを試そう
　骨転移の体動時痛に対する鎮痛薬には限界がある中で、眠気のない鎮痛薬であるアセトアミノフェンを試さない手はない。骨転移の体動時痛や神経圧迫による痛みにアセトアミノフェンが有効であることをしばしば経験する。
　副作用がほとんどないのだから、試さないと患者に損をさせてしまう。NSAIDsやオピオイドと併用しても作用機序が異なるので、相加的な効果が期待できる。無効であれば他の薬剤と同様、内服の負担になるので中止する。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,111
　
【6.2.b】骨転移痛について：総説
モルヒネ＋NSAIDsで疼痛コントロール
　モルヒネはWHO癌疼痛治療ラダーの第三段階に位置する強力な鎮痛薬である。しかし、モルヒネでも鎮痛困難な疼痛は存在する。このような種類の疼痛では、モルヒネを増量しても患者は疼痛を訴え続け、傾眠傾向ばかりが増強してくる。このような場合、NSAIDsの併用が意外なほど効果を発揮することがある。とくに、骨転移痛などの疼痛では、モルヒネ単独では鎮痛困難な場合でも、優れた効果が現れることが多い。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
(痛みの全体)＝(モルヒネが効く痛み)＋(NSAIDsが効く痛み)
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
,今月の治療(1996),4,4,115
犬のイラスト↑《注：ここでは(痛み)は(モルヒネが効く痛み)＋(NSAIDsが効く痛み)と表現されていますが、　　
実際には、これ以外に(神経障害性疼痛)や(筋攣縮痛)、その他の痛みがあります。》


＃5
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移治療の特徴
　骨転移は肺がん・乳がん・前立腺がんなどに多発する．有痛性の骨転移が出現してからの生存期間をみると、肺がんでは多くが1年以内に死亡するが、骨以外に転移巣のない乳がんや前立腺がんなどでは、骨転移発症後の生存期間が年単位に及ぶことも珍しくない。

　　表1　骨転移に対する薬物療法の特徴
1)非オピオイド鎮痛薬(NSAIDs)の投与が基本である
2)オピオイド鎮痛薬も適宜併用する必要がある
3)オピオイド鎮痛薬に変更した場合でも、非オピオイド鎮痛薬(NSAIDs)は継続して投与すべきである
4)補助的に副腎皮質ステロイドを併用すると有効な場合がある
5)ビスフォスフォネートの有効性も評価されている

　　表2　骨転移に対する放射線治療の特徴
1)局所的な骨痛に対する放射線治療の有効性が高いことは実証されている
2)脊椎転移に伴う脊髄圧迫症状の予防や、病的骨折の予防には積極的に用いるべきである
3)長期予後が予測される場合には、積極的に放射線治療を用いることによって、完全な除痛をはかることも可能である
4)放射線治療医と連携して短期間で治療を終えるようにすることも重要である
5)広範囲の骨転移に対しては、半身照射(HBI : Half Body Irradiation)などの有効性も示されている
,癌緩和ケア　ベッドサイドで役立つ癌緩和ケアマニュアル(2008),,,52

＃6
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨がん性疼痛に対するオキシコドンの鎮痛作用
　がん性疼痛の1つとして知られている骨転移痛は、転移性がん症例の60～84％で認められる強い痛みである。骨転移痛は病変の進行具合により痛みの質が異なることが知られており、初期は炎症による侵害受容性疼痛から始まり、がん細胞の増殖浸潤に伴う知覚神経の圧迫やがん細胞から産生される蛋白分解酵素などによる神経損傷に起因する神経障害性疼痛が引き続いて発生し、多くの場合これらが混在している。骨転移痛は痛みの特徴から安静時の疼痛、体動時の疼痛および神経障害による疼痛に分類され、安静時痛はオピオイド鎮痛薬で比較的コントロールが容易とされているが、体動時痛と神経障害性疼痛に関してはオピオイド鎮痛薬に対する感受性が異なり、癌痛コントロールが難しいとされている。こうしたなか、近年オキシコドンにより骨転移癌を含む難治性がん性疼痛が改善されたという臨床報告が散見されるようになった。
,がん患者と対症療法(2014),25,1,44

＃6
【6.2.b】骨転移痛について：総説
転移性骨腫瘍/骨転移
　がん患者の70％に転移性骨腫瘍が生じ、そのうち75％が有痛性である。炎症やNPの要素も加わるためオキシコドンのみで十分な鎮痛効果を得ることは難しいことが多く、そのため非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs)や放射線治療なども組み合わせて治療にあたることが重要である。
,がん患者と対症療法(2014),25,1,49

＃5
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛の治療・NSAIDs・オピオイド
　骨転移痛に限らず、すべてのがん性疼痛の治療には、十分な鎮痛薬に関する知識および経験が必要となる.WHOのがん疼痛治療指針にあるように、がんに伴う痛みは非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)から開始し．痛みの増強に伴い弱オピオイド、強オピオイドとステッブアップしていく．この際、特別な禁忌がない限りはNSAIDsの併用は継続し、オピオイドとの相乗または相加効果を期待することが原則となっている．骨転移痛に関しては、痛みの機序が微小骨折．炎症反応．サイトカインの産生と考えられ、NSAIDsの作用機序であるCOX阻害作用は、極めて有用であると考えられる。しかし、プロスタグランジン生成阻害のみではNSAIDsの鎮痛作用は説明がつかないことも多い．おそらくは．動物実験で示されているような脊髄における疼痛伝達回路への作用や、中枢性の鎮痛作用の存在も臨床的有用性があり、炎症性疼痛と思われない病態であっても、可能な限り投与継続を原則としている。骨転移痛にNSAIDsが有効であることは事実であるが、どのNSAIDsがよいのか、その必要量や投与経路に関しての結論は出ていない。また、いずれの製剤を用いても、NSAIDsの鎮痛効果には天井効果が存在する。継続使用が推奨される一方で、NSAIDsの使用は長期化すればするはど、粘膜障害、腎、肝障害などの副作用の発現頻度は高くなるため、むやみに長期にわたり使用すべきではないとする考えもある．特に、化学療法と併用する場合、骨髄抑制や腎障害を悪化させる可能性がある。NSAIDsでコントロールが不十分または副作用の懸念が高い症例では、早めに弱オピオイド、さらには強オピオイドの使用を考慮するべきである。実際、骨転移に伴う持続痛はオピオイドによく反応する．しかし、突出痛が激痛である患者では、オピオイドの必要量の滴定(タイトレーション)が困難となる．突出痛自体がオピオイドに反応しないわけではない。安静時痛を抑制するオピオイドの量から、さらに副作用をコントロールしつつオピオイドを増量することで、体動時痛の強度や頻度を抑制することができると報告されている。しかし、多くの場合には、突出痛を緩和するために必要なオピオイドの量は、安静時に眠気などの副作用を出現させてしまうことが問題となる。したがって、突出痛が予想される場合には、前もって即効性かつ短時間作用性のレスキュー薬で対応することが現在可能な唯一の対策とされる．骨転移痛が長期化すると、末梢および中枢性の過敏化が引き起こされることが知られている．
,ペインクリニック(2008),29,6,730

＃6
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨腫瘍の痛み
　ビスホスホネートおよびデノスマブなどのBMAは、いずれも破骨細胞を標的とした治療薬である。ビスホスホネートは骨基質に沈着し、特異的に破骨細胞に取り込まれると破骨細胞の骨基質からの遊離やアポトーシスが生じ、結果的には骨吸収が抑制される。デノスマブはRANKがRANKLへ結合することを阻害することで、破骨細胞の活性化を抑制する。ゾレドロン酸とデノスマブを比較すると、痛み軽減までの中央値には有意差はないが、デノスマブは薬剤投与後から痛み増悪までの期間を延長させることが報告されている。BMAには発熱、腎障害、顎骨壊死などの有害事象が知られているが、デノスマブは低カルシウム血症が高頻度に認められるため注意が必要とされている。
　有痛性椎体転移に対して骨セメントを注入する経皮的椎体形成術は、安全性が確認されており、本治療により70％程度の鎮痛効果が得られ、治療後1日程度という短期間で効果がある。
,病態・疾患別がん性痛の治療(2013),,,209

＃6
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨髄腫の痛み
　骨髄腫の疼痛緩和治療もWHO疼痛ラダーに従って経口オピオイド鎮痛薬を内服することで適切な疼痛緩和を得ている。脊椎の圧迫骨折は安静とコルセットによる患部固定を行う。ビスホスホネート製剤の登場により、骨髄腫に伴う骨関連イベント(SRE)の発現は減少した。さらに最近では、乳がんと前立腺以外のがん腫および骨髄腫に対して抗RANKL抗体であるデノスマブdenosumabとゾレドロン酸(ZOL)との非劣性試験で有意性が示され、本邦でもデノスマブが保険で使用できるようになった。ZOLとクロドロネート(CLO)の比較では、初回治療から化学療法に併用することによって、SREの合併症の頻度は低下するだけでなく、無進行生存期間(PFS)や全生存期間(OS)も延長することが示された。

【骨関連イベント(SRE、がん性疼痛も含むすべて)】
　骨病変もしくは骨塩量の低下を伴う場合は、SREを予防する目的でビスホスホネート製剤の適応である。ビスホスホネート製剤ではSRE数の減少やQOLの向上だけでなく生存にも寄与している。
　ビスホスホネート製剤による治療で最も重要な副作用は、長期使用に伴う腎障害、アルブミン尿および顎骨壊死である。もし、このような副作用が認められた場合には、ビスホスホネート製剤の投与量の減量投与間隔の延長もしくは中止を検討する。デノスマブはRANKLに対するモノクローナル抗体で骨粗鬆症や固形がんの骨転移に対する治療に用いられる。
IMWGのガイドライン2013では、ビスホスホネート製剤を溶骨性病変の有無にかかわらず、初期から使用することを推奨している。MRI/CT/PETで同定できるような骨病変のない患者にZOLを使用する意義は定かではない。ZOLとパミドロネート(PAM)は活動的な骨髄腫のSREを予防するのに推奨される。ZOLとPAMのSREに対するリスク減少はほぼ同等であるが、CLOとZOLとの比較ではZOLの方がより効果が高い。したがって、CLOよりはZOLが新規の骨髄腫や骨病変のある患者には勧められ、ZOLとCLOにおいては腫瘍縮小効果および生存に関してもZOLの方が良い。ZOLは前向き試験で生存に貢献したことを示した唯一のビスホスホネート製剤である。MGUS、孤発性溶骨性病変や骨粗鬆症がない場合にはビスホスホネート製剤の適応はない。
,病態・疾患別がん性痛の治療(2013),,,222

＃5
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛の治療・鎮痛補助薬
●ステロイド薬
　骨転移痛に対する鎮痛補助薬の中で最も頻用されるものはステロイド薬である．サイトカイン生成を抑制する作用により骨転移痛に対して有効であると考えられている．しかしながら、その鎮痛効果に関してのエビデンスレベルは決して高いわけではない。椎体への転移に伴う脊髄の圧迫がある場合は、除圧、神経学的所見の改善に極めて有用だが、作用時間が短いことに留意が必要である．　椎体への転移に伴い、神経根の圧迫や脊髄損傷の症状が出現した場合には、痛みは神経障害性疼痛の要素が加わり難治性となる．この場合は、他の鎮痛補助薬の併用が椎奨される．

●ビスホスホネート製剤
　抗カルシウム血症の治療薬であるビスホスホネート製剤は、破骨細胞の活動性が高い、すなわち溶骨性転移が主である腫瘍に対して有効性が高いとされる．破骨細胞の活動を抑制し溶骨性の変化を最小限とし、骨折の予防、さらには鎮痛効果があることが確認されている．特に、乳がん患者でのエビデンスレベルは高く、骨転移症例での使用は、長期フォローで、骨折の予防、痛みの緩和、QOLの向上が認められると報告されている。通常の鎮痛薬と異なり、薬物を投与した直後に鎮痛作用が認められるわけではなく、薬物によっては、投与翌日に骨痛がかえって増強する副作用もみられるため、患者への説明が重要である．本治療は、放射線治療、放射性同位元素などに並び、重要な選択肢の一つであり、特に骨折の予防は、痛みの観点のみならず、ADL低下を予防するために不可欠である。　
,ペインクリニック(2008),29,6,731
　
【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨シンチの集積像はなくても患者の痛みの訴えは信用した方がよい
　癌の進行期の患者の痛みの訴えは信用した方がよい。たとえそこに骨シンチの集積像を見ないときでも、骨転移と考え、MSコンチンを念頭において、疼痛コントロールを開始したほうがよい。やがて患者の訴えを追うようにして骨シンチは描かれていく。
,ＪＩＭ(1992),2,6,497


【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移スクリーニング
　骨転移のスクリーニングは、現在、主に骨シンチグラフィによって行われているが、骨転移を早期に発見することによるメリットが証明されなかったということもあって、1997年にはASCOから「スクリーニングの骨シンチグラフィは推奨できない」とするガイドラインが発表された。日本においても厚生労働省研究班による「科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン」に、同様の記載がなされている。
,乳癌骨転移治療の現状と展望(2005),,,3


【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛の発生機序
　骨転移による疼痛出現の機序には、さまざまな要因が考えられる。腫瘍細胞の骨髄内浸潤と増殖による骨髄内圧上昇、骨皮質への細胞浸潤による骨膜の伸展刺激、腫瘍による骨破壊を起因とするサイトカインの放出、腫瘍や破壊された骨による神経障害などがおもなものであるが、いまだ不明な点も多い。除痛目的の骨転移の放射線治療で用いられる線量は、通常の腫瘍制御に要するよりもずっと少なく、放射線治療による骨転移除痛のメカニズムはいまだ明らかではない。
,緩和ケア(2005),15,3,191


【6.2.b】骨転移痛について：総説
骨転移痛の発生機序
　癌細胞が成長するにつれて、骨髄内に分布している知覚神経は、腫瘍に圧迫され、破壊されてくることにより、神経障害性疼痛が加わってくる。この局所の組織酸性化は、これらの知覚線維を興奮させることになる。さらに、癌細胞が骨髄内に完全に満たされると細胞溶解が起こり、さらに腫瘍の成長に血液供給が追いつかなくなると、癌細胞が壊死に陥リ、更なる酸性の環境となる。最終的に骨破壊が生じて、骨の機械的強度が失われて、骨折を起こす。そうして、骨膜に豊富に存在している機械感受性線維を興奮させ、作動誘発性の疼痛を生む。以上のような多くの要因の作動により、一次求心性線維は感作される。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,15


＃5
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移痛/ガイドライン
　骨転移による痛みのあるがん患者において、ビスホスホネートは、投与後4～12週では中等度の鎮痛効果があるが、投与後4週以内に鎮痛効果があるという根拠はない。また、これらは現在痛みのある患者に対しての鎮痛効果の目的で用いられたものではない。
　したがって、本ガイドラインでは、骨転移による痛みに対して、予測される生命予後を検討したうえで鎮痛を目的としてビスホスホネートを投与することを推奨する。すなわち、投与後4～12週の鎮痛効果を期待する場合には投与を行う。一方、投与後4週以内の鎮痛効果に関するエビデンスは確立されていないため、「現在の痛み」を緩和するためにはビスホスホネート以外の疼痛治療を十分に行うことが必要である。

【既存のガイドラインとの整合性】
　NCCNのガイドラインでは、NSAIDsは脊髄圧迫のない骨転移による痛みに対して推奨されており、ビスホスホネート、コルチコステロイドは多発性骨転移による痛みに対して推奨されている。
　ACCPのガイドラインでは、骨転移による痛みのある肺がん患者に対して、放射線治療とビスホスホネートの併用を推奨している。
　EAPCのガイドラインでは、十分なエビデンスはないとしながらも骨転移による痛みに対してNSAIDsおよびコルチコステロイドの投与を推奨している。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,197

＃10new!
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
強オピオイド、鎮痛補助薬、骨修飾薬、放射線、コルセット
　骨転移の痛みには、強オピオイドを積極的に使用する。また骨転移による骨破壊があると神経因性疼痛が混在する。しびれるような痛みが交ざっていたり、電気が走るような痛みがある場合は、鎮痛補助薬を早期に開始する。
　その他の薬物療法としては、デノスマブ(ランマーク)注射やビスホスホネート製剤(ゾレドロン酸4mg)を4週ごとに使用する。1～2回の投与で痛みが軽減する場合が多い。
　放射線治療は、痛みのある骨転移には有効で、放射線治療医にコンサルトする必要がある。
　　体動時の痛みの治療としては、薬物療法のほかに、患部の保護(コルセットの着用)がある。患者が嫌がる場合があるが、よく相談して決めなくてはならない。また痛みが取れたことによって、無理な荷重をかけて骨折してしまう場合もあるが、これは避けなければならない。骨転移の治療目標は、QOLをできるだけ維持することにある。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,381

犬のイラスト ↑《注：安静時の痛みが治まり、体動時痛のみの場合は、
　　　　　薬ではなくリハビリ的な対処が成功します。》


　　　　　　参照リハビリテーションの活用
＃10new!
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
安静時痛、体動時痛、放射線、リハビリテーション
安静時痛の治療
　強オピオイドを導入する場合、これまで使用していた非オピオイド鎮痛薬を継続するか否かについては併用するメリットとデメリットを勘案して検討する。それまで非オピオイド鎮痛薬により一定の効果が得られており、かつ副作用のリスクが少ない場合は併用してしても構わない。一方、それまで非オピオイド鎮痛薬による効果がほとんどないか、非オピオイド鎮痛薬の副作用が懸念される場合には中止することが望ましい。

体動時痛の治療
　体動時痛では、骨格の安定性を保つための治療が主体となる。治療は、鎮痛薬だけでなく、放射線治療や外科的治療、骨修飾薬、リハビリテーション・ケアなどがある。
　放射線治療は、骨転移による痛みの緩和と骨折予防、神経圧迫による麻痺の予防・改善に有効である。外照射によって80～90％の症例で疼痛の軽減が得られ、40～50％に疼痛の消失が認められたとの報告がある。

放射線治療
　放射線治療の効果が得られるまでには、治療開始から1～2カ月を有するため、治療中や治療後も痛みが続くこともある。並行して鎮痛薬での調整が必要となるが、治療効果が得られてくると相対的に鎮痛薬が過量となることがあるため、定期的に痛みの評価を行い、痛みが改善し、眠気が生じている場合は鎮痛薬、特にオピオイド鎮痛薬の減量が必要となる。

リハビリテーション
　リハビリテーションでは、痛みを伴わない動き方の指導、脊椎転移ではコルセットの着用により骨の安定性保持をサポートする。起き上がるときの痛みでは、電動ベッドのリクライニング機能を使用する。立ち上がるときの痛みには、ベッドの高さを調整する、歩行時は歩行補助具を使用するなどして骨転移に対する負荷を軽減する。
,月刊薬事(2021),63,1,74

＃10new!
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
免荷や姿勢の工夫、鎮痛補助薬、メサドン、硬膜外鎮痛法
　がん患者は骨転移の頻度が高く、乳がんや前立腺がんでは75％、肺がんや甲状腺がんでは50％程度に骨転移がみられる。薬物療法とあわせて装具や手術による固定、放射線治療、神経ブロックを検討する。鎮痛薬や緩和照射で良好なコントロールを得られる場合も多いが、とくに荷重骨の転移の場合は、治療目標や安楽な肢位の調整がつかず難治性になることが多い。

■非薬物療法:免荷や姿勢の工夫
　椎、骨、骨盤、両下肢といった荷重骨は労作によりさらに荷重が増し、労作時痛はレスキュー薬でカバーできないことが多い。荷重骨に転移がある場合は、鎮痛コントロールと骨折予防のうえで、免荷が非常に重要である。整形外科・リハビリテーション科と安静度や荷重を軽減する動作について確認し患者と共有する。

■薬物療法
　仙骨などの神経叢と接している骨転移の場合は、体性痛に神経障害性疼痛を合併し、難治性疼痛になる可能性があるその場合は、鎮痛補助薬の追加や、メサドンヘのスイッチ、硬膜外鎮痛法などを検討する。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,51

＃10new!
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
どこが、どんなときに痛いのかで対処法がわかる
　ひと言に体動時痛といっても、どの動作や姿勢で痛みが出るのか、同定することが大切である。患者自身もどの動作が痛いのか自己分析できていないことがある。そのため筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は、下表に示した一連の動作を目の前でやってもらい、“どの動作、どの姿勢で痛くなるのか”、また“痛みが出ない動作”をきちんと確認し患者と共有するようにしている。そうすることでおのずと、痛みを避ける、すなわち骨折や麻痺のリスクを避ける生活方法が明らかになる。
　たとえば、「トイレに行くとき痛い」といった場合、起き上がり、座位、立ち上がり、立位、歩行の中のどの動作が痛いのかがわかれば、その動作を避ける工夫をすることで、痛みのないトイレ動作が実現できる。また、痛みの原因がトイレ動作ではなく、便座に座ったときや下着の着脱の刺激により大腿後面が痛くなるのであれば、大腿後面のアロディニアが原因ということになる。また膀胱や会陰への腫瘍浸潤により、下腹部や会陰部の排尿時痛(排尿前、排尿後の場合もある)が生じている場合もある。便座に座ったときだけのアロディニアも排尿時だけの痛みも、定期オピオイドの増量で対応しようとしても鎮痛はむずかしく、過度な眠気ばかりが生じることになる。アロディニアには鎮痛補助薬、排尿時痛にはレスキュー薬を上手に使用するなど、それぞれ対応方法を検討する。
　このように“どこが、どんなときに痛いのか”ということに関して、医療者自身が患者の痛みを細かく表現できるまでアセスメントしてはじめて、適切な疼痛治療が実現できる。そしてそれは、安易な定期オピオイドの増量による弊害を避けることにもつながると思われる。

【表　体動時痛のアセスメントとリハ的な対応】
　この順に目の前で動作をしてもらい、痛みの生じる動作・姿勢を確認すると対応方法がみつかる。対応方法の1つとして、“ゆっくり動くこと”は痛みの軽減に有効である。
動作の順番 痛みの原因 リハ的な対応
①寝返り
(痛みの部位と動作・
姿勢を同定する)		 ・転移部の荷重・動作
・脊椎の回旋

 ・転移部に荷重がかからない姿勢
・転移部に動作が加わりにくい体位変換
・脊椎をひねらないよう動作指導
②背もたれをはずさず、
　電動で座位になる
 ・脊椎への荷重

 ・免荷(コルセット、上肢をオーバーテーブ
　ルにのせる)
③背もたれをはずす


 ・脊椎への荷重


 ・免荷(背もたれをクッションなどでつくる、
　コルセット、上肢をオーバーテーブルにの
　せる)
④端座位になる
 ・脊椎の回旋
 ・ひねらないような動作指導
⑤立ち上がる

 ・脊椎への荷重

 ・免荷(座面を上げる、動作方法、コルセッ
　ト、手すり)
⑥立位
 ・脊椎への荷重
 ・杖、歩行器
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,30

＃10new!
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
安静時痛か体動時痛かで対応が変わってくる
　安静時痛は、オピオイドを中心とした鎮痛薬でマネジメントできることがほとんどである。もちろん、安静時痛に神経障害性疼痛が混在していたり、オピオイドをこれ以上増量すると眠気ばかり強くなる場合には、メサドンや鎮痛補助薬を使用する。骨転移痛のマネジメン卜はむずかしいといわれるが、安静時痛は、鎮痛薬を駆使すれば多くの場合で鎮痛が得られる。まずは鎮痛薬を調整し、安静時痛を迅速にとる。
　一方、体動時痛や荷重時痛に対しては、薬剤よりも骨格の安定性を意識した対応を考える。なぜなら、骨転移の体動時痛は、病的骨折や麻痺のリスクをあらわしていることがあるからである。特に注意が必要なのは、安静時痛がなく、体動時痛のみの場合、体動時痛に対してオピオイドのような眠気を惹起する鎮痛薬を漫然と増量すると、眠気のためセルフケア能力を低下させてしまうことである。痛みを避ける動作ができなくなり、かえって体動時痛が増強することがある。また、眠気のためにつまずいたり、転倒するようなことがあれば、骨折や麻痺につながる可能性さえある。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,129

＃10new!
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
早期にメサドンを導入
　放射線治療や手術の適応がなく、不安定性もない場合の体動時痛に対しては、薬剤での積極的な疼痛治療が求められる。通常のオピオイドでは眠気ばかり目立ち鎮痛困難な場合の選択肢としては、①通常のオピオイド+鎮痛補助薬、または②メサドン±鎮痛補助薬がある。もちろん、①の鎮痛補助薬が有効なことも多く経験されるので試してみるのはよいであろう。
　加えて、体動時痛が強く、内服に問題がなければ、メサドンを早期に導入するという選択肢もある。脊椎転移による硬膜外進展や脊椎転移による痛みは、難治性疼痛になる可能性が高い痛みである。早めにメサドンを導入することで、迅速、確実な鎮痛が得られることはよく経験される。
　メサドンは最終手段というイメージがあるかもしれないが、むしろ、がん治療中など体力があり、鎮痛さえ得られればよい時間を過ごせる患者にもよい選択肢になる。
　患者の状況により使用しやすい薬剤、使用しにくい薬剤は異なる。緩和ケアにおいては使いこなせる薬剤は多ければ多いほど、個々の患者に最適な治療を行うことができる。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,139

　　　　　　参照→【4.14】「メサドン導入:add on方式」
＃6
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
ガイドラインではビスホスホネート、デノスマブなどを推奨
　骨転移による痛みのあるがん患者において、ビスホスホネート、デノスマブなどのbone-modifying agents(BMA)は投与後4～12週では中等度の鎮痛効果があるが、投与後4週以内に鎮痛効果があるという根拠はない。また、これらは現在痛みのある患者に対しての鎮痛効果の目的で用いられたものではない。
　したがって．本ガイドラインでは、骨転移による痛みに対して、予測される生命予後を検討したうえで鎮痛を目的としてBMAを投与することを推奨する。すなわち、投与後4～12週の鎮痛効果を期待する場合には投与を行う。一方、投与後4週以内の鎮痛効果に関するエビデンスは確立されていないため、「現在の痛み」を緩和するためにはBMA以外の疼痛治療を十分に行うことが必要である
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,250

＃6
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
ガイドラインによる推奨
　NCCNのガイドライン(2012)では、NSAIDsは脊髄圧迫のない骨転移による痛みに対して推奨されており、BMA、コルチコステロイドは多発性骨転移による痛みに対して推奨されている。
　ESMOのガイドライン(2012)では、ビスホスホネートは通常の鎮痛治療に代替するものではないが、骨転移による痛みに対して有効な根拠があるとしている。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,251

＃9
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移痛に対するESMOガイドラインの推奨
・骨転移痛のある患者に対して、8Gyの単回外照射 external beam radiotherapy(EBRT)を提供する。
　[エビデンスレベル：5段階中最高、推奨レベル：5段階中最高]

・照射後に再発した骨転移痛のある患者に、8Gyの再照射を行う。
　[エビデンスレベル：5段階中最高、推奨レベル：5段階中最高]

・転移性脊髄圧迫のある患者にデキサメタゾンを投与する。
　[エビデンスレベル：5段階中2番目、推奨レベル：5段階中最高]
　用量は1日8～16mg。
　[エビデンスレベル：5段階中3番目、推奨レベル：5段階中2番目]

・デノスマブは、固形腫瘍および骨髄腫の転移性骨病変においてビスホスホネートの代替となる。
　[エビデンスレベル：5段階中最高、推奨レベル：5段階中最高]

・デノスマブは骨転移痛の再発を遅らせるのに有効である。
　[エビデンスレベル：5段階中2番目、推奨レベル：5段階中3番目]
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,57

＃5
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移痛の治療・診断
●骨X線
・病巣部の骨ミネラル量増加・減少が20～50％程度にならないと変化が現れないため、スクリーニングには適さない。
・特に骨梁間型転移(海綿骨内の腫瘍増殖：肺小細胞がん・肝細胞がん・膵がんに多い)では診断困難。
●骨シンチグラム
　・全身骨の検査が可能で、特異度は低いが感受性は高いのでスクリーニングに適している(骨梁間型転移では陰性になることがある)．
●MRI
　・感度(90％)、特異度ともに高い。
　・頭頚部・食道・子宮がんなどによくみられる転移リンパ節からの侵食性骨転移では周辺軟部組織も同定できる。

【治療または管理方法】
・NSAIDs＋オピオイドの原則は不変だが、突出痛をもたらすことが多いため、オピオイドレスキューは必須。
・神経障害性疼痛の合併がみられたら、鎮痛補助薬をためらわず使用。
・骨折・疼痛・高Ca血症・脊髄圧迫などの骨転移関連事象の予防、発症を遅らせる意味でゾレドロン酸(ゾメタ4mg)を歯科疾患に注意して3～4週ごとに点滴静注。
・前述と併行しつつ、可及的早期に放射線治療の適応を評価し、外照射に持ち込む。
・一般的疼痛緩和が困難で骨シンチグラム陽性、かつ骨髄抑制がない多発骨転移にはβ線(透過力小、電離能高)を放出する89Sr(メタストロン)を考慮する。ただし、投与前後4週間以上、骨髄抑制作用のある治療は避ける．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,44

＃5
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
実践ポイント:骨性疼痛の患者を治療する
・限局した骨転移のある患者には、strontium chloride 89を体外照射と組み合わせることによって放射線治療を繰り返す必要が減る
・多発性の骨性疼痛のある患者には全身的放射性薬剤の投与を考慮する
・ゾレドロン酸(ゾメタ)やパミドロン酸は溶骨性骨転移の患者の痛みに投与する。乳癌や多発性骨髄腫では、これらの薬剤は病的骨折の頻度を減少させる．腎障害の患者にはパミドロン酸を用いる
・60歳を超える場合や、うっ血性心不全、腎障害、喘息、又は消化管出血の既往のある患者では、NSAIDs(骨性疼痛のオピオイドの補助的療法として用いる)の危険性の方が．恐らく効果を上回ると予想される．
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,189

【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
↓重要《重要です》
有痛性骨転移の集学的治療と放射線治療
　近年、有痛性骨転移の除痛の主力は急速に発展してきたオピオイドを中心とする薬物治療となっている。放射線治療はオピオイドでの対応が困難とされる体動時などの突発痛(breakthrough pain)を比較的軽減することができると考えられており、オピオイドの増量やレスキュードーズの使用を抑制できる可能性をもっている。さらに、得られた除痛効果によってオピオイドの使用量を減らすことができる可能性もある。一方で放射線治療の除痛効果の出現には数週かかることも多いので、適切なオピオイドとの併用も患者のQOLの維持には欠かせない。的確な疼痛評価に基づいて、除痛効果に合わせたオピオイドの減量も視野に入れた併用治療を計画する必要がある。
,緩和ケア(2005),15,3,194


＃8
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移痛への対応
　骨転移痛は、「動かした時の疼痛」つまり「体動時痛」を特徴とする。
　もちろん安静時痛が軽減・消失するまでオピオイドのベースを上げることは重要である。また少し動いただけでも、身じろぎだけでも強い疼痛が出現するような場合も、ベースアップが適応となる。しかし体動時痛が完全消失する程度までオピオイドのベースを上げると、多くの場合安静時には過量となる。ゆえに体動時痛を減らすための様々な工夫が必要になる。それは次のものである。

　ⅰ)NSAIDsを禁忌がない限りは必ず使用する。
　ⅱ)アセトアミノフェンも併用する。
　ⅲ)ビスフォスフォネート製剤またはデノスマブを使用する。
　ⅳ)レスキューの使用を励行する。レスキュー量は痛みの程度に合わせて1/6量にこだわらない。
　ⅴ)痛みが出るシチュエーションが決まっていれば、それより前にレスキューを使用するなど工夫する（例えば食事前30分にレスキュー服用、運動前30分にレスキュー服用など)。
　ⅵ)やみくもに定時量を増量しない。
　ⅶ)鎮痛目的の放射線治療を検討。
　ⅷ)使用できる際は（長期投与にならなさそうな時は）ステロイドを使用するのも方法である。
　ⅸ)プレガバリンも効く可能性がある。
　ⅹ)緩和ケアの専門家に相談（例えば私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)はケタミンで骨転移痛を大幅に緩和したこともある。ケタミンのNMDA受容体拮抗作用が奏効したものと思われる)。
以上、どれも重要である。組み合わせて加療してもらいたい。

以下は解説
ⅰ)NSAIDsは抗炎症作用を持ち、骨転移痛には好適であり、禁忌でない限りは、基本使用するべきである。オピオイドに併用することで、鎮痛状態が好転することはよく経験される。作用メカニズムが異なるので当然ではあるが。
ⅱ)アセトアミノフェンも併用した分の効果を得られるかもしれない。
ⅲ)ビスフォスフォネート製剤またはデノスマブは骨転移痛の緩和だけではなく骨折予防にも寄与すると言われている。ビスフォスフォネートの鎮痛効果は40～60％に14日以内、効果持続は8週間とされている。速効性には乏しいので、先を見据えての鎮痛策の一つである。
ⅳ)突出痛メインのパターンの重要な対応は、レスキューの使用を励行すること。レスキュー量は決して固定した値ではない。1回量を標準量(1日定時総量の1O～20%程度の速放性オピオイド）より増やしても良いということである。
ⅴ)痛い時、あるいは痛くなる前に速やかに投与できる方策を取ることが、患者さんの気持ちの上でも重要となる。病院ならば自己管理も検討してもらいたい。
ⅵ)レスキュー量を定時量に足せば一気に定時量が増えることになりかねない。また定時量を上げても、安静時過量を招き、眠気を出すばかりで、体動時痛も完全に抑えられない、という状態になりがちである。だからこそ「定時量は慎重に増やし、レスキューは多くなっても良い｣という患者・家族・医療者教育が必要となる。レスキューの使用回数が多くなるとすぐに定時量増量を提案する医療者がいるので、この突出痛メインパターン時の適切な対応について伝えて周知する必要がある。
ⅶ)放射線治療にて60～90%で何らかの痛みの軽減が認められるとされていて、必ず専門家に相談すべきである。原疾患によって有効性に多少の違いがあるとされ、疼痛緩和率が高いのは前立腺がんや乳がんで80％以上、疼痛緩和率がやや劣るのは肺がん（60％）や腎がん（48％）であるとされている。＜緩和ケアのための医師の継続教育プログラム; PEACE＞。
ⅷ)ステロイドの抗炎症作用は骨転移の炎症にも有効な可能性はある。
ⅸ)プレガバリンも骨転移痛に奏効する可能性が示唆されている。
　骨転移痛の疼痛発現には脊髄後角の神経の興奮性亢進が関係しているとされている。動物モデルでこの脊髄後角の易興奮性(hyperexcitability)を緩和する効果をプレガバリンが有していることがわかっている。
　したがって、骨転移痛でもプレガバリンの使用を検討しても良いかもしれない。
ⅹ)緩和ケアの専門家は手数が多いので、やはり困ったら気軽に相談することが良いだろう。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,125

＃7
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移痛への治療順序
①まずはWHO3段階除痛ラダーで対応
　●オピオイドよりも抗炎症作用のあるNSAIDsが効果的
　●オピオイド導入前にNSAIDs+アセトアミノフェンも試す
　●疼痛増強があればオピオイドも必要となるがオピオイド徐放製剤導入後もNSAIDsは中止しない
　●体動時の疼痛増強にはオピオイド速放製剤による予防的レスキューを検討
②神経障害性疼痛があれば鎮痛補助薬を併用
　●プレガバリン（リリカカプセル）やデュロキセチン塩酸塩（サインバルタカプセル）など
　●周囲の炎症が強いと予想される場合や脊髄神経根への圧迫がある場合にはステロイドが有用
③　①・②に下記の併用を検討
　●①・②の効果が乏しい疼痛
　　・骨転移局所への放射線治療
　●迅速な除痛が必要or神経障害性疼痛が強い
　　・神経ブロック
　●多発骨転移による全身の疼痛が強い
　　・ストロンチウム-89（メタストロン注）
　　・ストロンチウム-89は骨転移部位に集積しβ線を照射するが、6～8週後に骨髄抑制が生じるため予後や全身状態により適応を検討
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,180

＃5
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨の痛み
●副腎皮質ステロイド
　ⅰ．prednisone 30～60 mg 2 回/日
●疼痛緩和のための放射線外照射療法
　a．1～2週間以内に80％の患者が反応を示し治療後4週間目までに効果はピークに達する
　b．一般的に疼痛緩和目的では10回の分割照射を行う
　c．予後が非常に短い場合は、単回照射が合理的である
　d．薬剤は1回で投与される
　　ⅰ．塩化ストロンチウム89(メタストロン注)
　　ⅱ．samariu・53lexidronam (Quadramet)
　　　1)1～4週間以内に65～80％の患者で疼痛緩和が得られる
　e．予後が少なくとも3ヵ月以上で、今後の化学療法の予定がない場合に実施すべき
　f．治療に反応した患者の50％以上で16週以上効果が持続する。
●ビスフォスフォネート
　a．溶骨性の病変で、より効果がある
　b．病的骨折の発生率も減らす
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,59

＃5
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
鎮痛補助薬・ガバペンチン
　がんによる神経障害痛のみでなく、骨の痛みの維持にも脊髄の過敏化が関与すること、ガバペンチンがこの中枢性感作を抑制することが実験的に証明されている。骨転移による突出痛が、モルヒネに併用した少量(300～600mg/日)のガバペンチンにより抑制された臨床症例も報告されており、骨痛であっても非ステロイド性消炎鎮痛薬、ステロイド薬、ビスホスホネートやオピオイドに加えて試みてみる必要があろう．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,216

＃10new!
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移痛の処方例
オピオイド治療に加えて
　①ロキソプロフェン　3錠　分3　毎食後
　②アセトアミノフェン1g 1日3回内服(3g/日)
　③ゾレドロン酸4mg＋生食100mLを15分以上かけて点滴静注（4週毎）
　　もしくは
　　ランマーク120mgを皮下注射(4週毎）
　★放射線治療の検討を忘れずに！
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,131

＃7
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移の痛みに対するNSAIDsとアセトアミノフェンの使用
・骨転移の痛みに、オピオイド開始前にNSAIDsとアセトアミノフェンを併用することで効果を実感できる場合もある
・NSAIDsについては1日3回毎食後で処方されているケースをよくみるが、これでは夕食後と朝食後の鎮痛薬内服が12時間以上あいてしまい、WHO方式がん疼痛治療法の第1目標である「痛みに妨げられない夜間の睡眠」が達成できない原因となる
・1日3回で処方する鎮痛薬については、毒性に問題がなければWHO方式がん疼痛治療法の「5つの原則」の原則2：「時間を決めて規則正しく(by the cIock)」に従い、起床時・14時・眠前など、大体8時間ごととなるよう投与するのがよい
・それでも夜間の鎮痛効果が乏しければ半減期の長いセレコキシブ（セレコックス錠）やナプロキセン（ナイキサン錠）への変更も考慮されうる
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,290

＃9
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
鎮痛薬:抗炎症薬やレスキュー薬の限界
　骨転移の体動時痛に確実に有効と思われる薬剤は、抗炎症作用のあるNSAIDsとステロイドくらいである。これらの薬剤を使用することは大切であるが、痛みに応じて増量していけるわけではない。また動作前にオピオイドのレスキューを使用することもよいが、たとえ有効であっても動く数十分前に必ずレスキューを使用するというのは現実的でない場合も多い。

鎮痛補助薬:神経圧迫による痛みや、鎮痛薬で対応困難なときに試す
　体動による神経圧迫による痛み(神経障害痛性疼痛)であれば、鎮痛補助薬が有効なことは多い。また、骨痛そのものに対して非オピオイドやオピオイドで対応困難であれば、鎮痛補助薬を試してもよい。骨には感覚神経が分布しているからである。ただし、鎮痛補助薬にも眠気の出る薬が多いため、継続する必要性をきちんと評価する必要がある。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,140

＃7
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
↓重要《重要です》
朝起きたらすぐ枕元のレスキュー薬
　骨転移の体動時痛のある患者では、朝起きて身体を動かし始めるときに最も強い痛みが生じることがある。この場合には、朝起きたらすぐ枕元のレスキュー薬を使用して、効果が出る頃合いを見計らって動き始める、といった対応が有用なことがある。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,30


【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移に伴う体動時痛
　体動時に急激に増強する疼痛のマネジメントは、ときに難渋する。体動時に疼痛が出現しないようにモルヒネを増量すると、安静時に強い眠気が出現し患者の (QOL)を著しく低下させてしまうことがある。
　このような場合には、体動的にモルヒネのrescue dose (臨時追加投与量)を処方するのがよい。1日投与量の1/4～1/6のモルヒネを速効性製剤で投与するか、1時間投与量のモルヒネ注射薬を緩徐に投与するのがよい。
　しかし比較的日常生活動作(ADL)の保たれている患者においては頻繁にrescue dose が必要になり、完全な疼痛マネジメントは困難になることがある。また、体性痛とともに骨転移が脊髄や根神経を圧迫することによって、神経障害性疼痛が同時に出現していることも多い。このような場合、鎮痛補助薬の投与が有効である。また、生命予後から判断し放射線治療が可能であれば、有効なことがある。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,61
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,70

＃7
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
体動時痛がメインの骨転移へのオピオイド増量は安易に行わない
　骨転移痛は体性痛であり元々オピオイドの効果は内臓痛と比較して期待しにくい。また、骨転移痛では持続痛は比較的安定していることも多く、患者は体動時の突出痛に対してレスキューや予防的レスキューを多用している。このような場合、レスキュー回数が多くても安易に増量すれば眠気など副作用のみが増強するため、レスキュー対応を継続し場合によってはレスキューの1回量を増量する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,182

＃5
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
体動時痛の治療
　体動時痛の治療が難しい理由は、次の2点によります。
(1)安静時の痛みにモルヒネ投与量を調整すると、体動時に強い痛みが出現する。
(2)体動時の痛みにモルヒネ投与量を調整すると、安静時には強い眠気が出現してしまう．
　したがって,体動時痛への対策としては,体動前にレスキュー・ドーズを投与することが考えられます．しかし、そこそこADLが高い患者さんでは、体動ごとにレスキュー・ドーズを服用することになり、かなりの手間がかかってしまうこともあります．また、体動後数分間で消失してしまう疼痛にレスキュー・ドーズを使用すると、疼痛が消失した後も,約4～6時間は即効製剤の効果が残ってしまいます．
一方、体動時痛は骨転移巣が体動により神経線維を圧迫することによって出現すると考えられているため、鎮痛補助薬を併用することにより、軽減する可能性が考えられます．理学療法的なアプローチも有用です．たとえば、理学療法士に起き上がり動作の指導を依頼したり、体位変換の方法を工夫してもらったりします．ほかに、患者さんの生命予後が2、3ヵ月以上と考えられる場合には、骨転移巣に対する放射線治療や整形外科的治療が有効である場合もあります．
,一般病棟だからこそ始める緩和ケア　2版(2009),,,84

【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
十分効果が得られない場合は副腎皮質ステロイド
　骨転移痛には非オピオイド鎮痛薬の投与が基本であるが使用量に上限があり、オピオイド使用でも十分効果が得られない場合、副腎皮質ステロイドの使用を考慮する。
,Evidence-Based Medicineに則ったがん疼痛治療ガイドライン(2000),,,83

　

【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
　ケタミンは、神経因性や骨転移の強い痛みに1～2 mg/kg/日を持続皮下注や持続静注で投与し、眠気もほとんどなく良好なコントロールが得られる。
,ターミナルケア(1995),7,1,29


＃6
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
前立腺癌骨転移に対するビスホスホネート療法のエビデンス
　ゾレドロネートを用いた前立腺癌骨転移治療(039試験)で前立腺癌骨転移治療に対するBP療法のエビデンスが確固としたものとなっている。この試験は、前立腺癌に対して適切な抗癌療法を行い、ゾレドロネート4mgないしプラセボを3週ごとに投与するというものである。この試験のprimaryendpointsは、少なくとも1つの骨関連事象(病的骨折、脊髄圧迫、疼痛制御目的の放射線照射、整形外科的手術、骨痛増悪による抗癌療法の変更)が発生する比率であり、骨関連事象を発現する患者の比率が有意(p=0.021)に低下し、患者比率のみならず1年当たりの骨関連事象発現率も低下させ、初回骨関連事象発現までの時間も有意(p=0.011)に延長させることが判明した。
　以上の結果からすれば当然のことではあるが、ゾレドロネート投与により疼痛も有意に改善し、骨代謝マーカーに関しても好影響を与えることが判明している。

前立腺癌に対してゾレドロネートは
　①骨関連事象を25％減少
　②初回病的骨折までの期間を有意に延長
　③病的骨折率を41％低下
　④全期間を通じてプラセボに比べて疼痛を軽減
　⑤パミドロネート90mgと同程度の安全性
　⑥骨吸収マーカーと形成マーカーの両方を抑制
,ビスホスホネート療法ハンドブック(2005),,,57

＃7
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
骨転移で麻痺や病的骨折のリスクがある場合の対応
●現在リスクあり
　・骨転移局所への放射線治療
●将来リスクあり
　・原疾患への抗がん剤治療と①・②のいずれかを併用
　①RANKL阻害薬デノスマブ（ランマーク皮下注）
　②ゾレドロン酸水和物（ゾメタ点滴静注）
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,180

＃7
【6.2.b】具体的な骨転移痛対策
麻痺や病的骨折のリスク軽減のための処方例
　①・②のいずれかを選択
①デノスマブ（ランマーク皮下注120mg)
　1回1A、皮下注、4週に1回
　+沈降炭酸カルシウム・コレカルシフェロール（天然型ビタミンD)･炭酸マグネシウム配合剤（デノタスチュアブル配合錠）内服、1回2錠1日1回※重篤な低Ca血症予防のため併用
②ゾレドロン酸水和物（ゾメタ点滴静注4mg/100mL)
　1回1V、点滴静注、3週に1回※腎機能による用量調節要
　
●①、②とも合併症として顎骨壊死を生じ得る。観血的歯科治療などによりそのリスクが高まるため、これらの薬剤を使用する際には必ず事前に歯科へコンサルトし、必要であれば歯科治療を済ませておく
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,181

＃5
【6.2.b】骨転移痛患者の指導
痛み治療を始める前の患者教育
　骨転移の痛み、特に脊椎の圧迫骨折を認める場合、痛み治療を開始する際には以下の点について患者教育を行うことが大切である。
(1)痛みが軽減し、生活しやすくなること
(2)痛みの軽減と、弱っている骨の状態の改善は同じではないこと
(3)痛みがなくても重いものを持ったり、無理な運動や動きは避けること
(4)強い痛みやしびれや麻痺が、もともと痛みのあった部位あるいは下半身などに出てきた場合は直ちに主治医に知らせること
 ,がんの痛みをとる！(2009),,,18

＃10new!
【6.2.b】骨転移痛患者の指導
患者に痛みの種類と治療法について説明
　“鎮痛薬は安静時痛を和らげるものであり、体動時痛はセルフケアで対応する”ことを説明し、特にセルフケアの効果を実感してもらう
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,26

＃10new!
【6.2.b】骨転移痛患者の指導
患者と治療目標を共有する
　患者と目標を共有せずに、骨転移痛の緩和ケアを進めてもうまくいかない。目標を共有する際には、以下について説明する（下図）。
①鎮痛薬の役割は、基本的に安静時痛の鎮痛である
②体動時痛は、痛みを誘発する動作を避ける生活方法を取り入れることで対処する
さらに必要があれば、
③骨折や麻痺のリスクがある

　もし、医療者の目標が、骨転移の状況や病状などから“安静時痛は鎮痛薬でとり、体動時痛はコルセットと車いすを使った移動で対応”と考えていても、患者は“鎮痛薬で痛みを早くとって、以前のように装具もなく歩けるようになること”を目標としていたとしたら…、いつまでたっても、患者の満足は得られないどころか、大きな不安や不信感を招くことになる。
　もちろん、目標設定がむずかしいこともあるが、少なくとも“骨転移の場合には転移部の安静が、鎮痛と骨折予防につながること”“治療とともに少しずつ体動の範囲を広げていけること”の2点を患者と共有する。そのうえで不動による廃用症候群への対策として、痛みを起こさずにできる筋力トレーニング法などを指導する。そして補助具などを適切に使用して、痛みのない範囲でADLの拡大を図っていくようにする。動けないことでストレスが高まる場合には、粘り強く信頼関係を育んでいく。

【図　骨転移痛の緩和ケアにおける3つのポイント】
図
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,129

＃6
【6.2.b】リハビリテーションの活用
骨転移による体動時痛への対応【骨格の安定性を保つ】
　骨転移の体動時痛では、骨格の安定性を保つ治療がもっとも大切である。鎮痛にも骨折予防にも直結するからである。骨格の安定性を保つ治療にはリハ的な対応、放射線治療、ビスホスホネート製剤、手術などがある。放射線治療やビスホスホネート製剤は効果が得られるまで時間を要するが、有効で簡便なので実施を検討することが大切である。
　リハ的な対応は誰でも実践でき、すぐその場で鎮痛が得られるため知っておくべきである。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,108

＃10new!
【6.2.b】リハビリテーションの活用
オピオイド増量よりセルフケア
　脊椎転移による体動時痛(回旋時)の患者で、オピオイドと鎮痛補助薬で仰臥位(安静時)の痛みは消失している状態の場合、眠気が出る前には、腰を回旋しないように寝返りをうつ、座位になるときにはコルセットを装着するなどのセルフケアをしながら過ごしてもらう。
　このような状態で、時に生じる体動時痛に対して定期オピオイドを増量すると、眠気が増してセルフケアができなくなり、かえって体動時痛が増してしまう。こうした、安静時痛(持続痛)のない状態で安易に定期オピオイドを増量し、眠気によりかえって体動時痛が増すことはよくみられる
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,28

＃10new!
【6.2.b】リハビリテーションの活用
リハビリテーションでADLを最大限に上げる
　体動時痛の一番の鎮痛法は“動かないこと”、つまり骨格を安定させることである。しかし、それでは何もできないので、いかにして“動いても痛くない”、つまり骨格の安定性を保ちながら動けるようにするのか、それに答えるのがリハビリテーションである。
　まずは、どの動作で痛みが生じるのかを同定することから始める。そして、すぐ対応すべきことは、“寝る、食べる、出す”という基本的な生活動作について、痛みを誘発しない範囲でADLを最大限に拡大することである。寝るためには臥位で2つ以上の安楽な体位を探す。そして、食事時の安楽な姿勢、補助具、痛みの出ない排泄またはトイレ動作の方法を検討する。

【図　骨転移に対するリハビリテーション】
図
*痛みの原因部位において、痛みを誘発する荷重、捻転、回旋、前屈、後屈を避ける。また一般に、重いものをもつことは、どの部位の骨転移でも痛みを誘発しやすいので、避けるよう指導する。
**脊椎固定帯(カラー、コルセット)、電動ベッド、手すり、歩行器、クッションなど。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,129

＃9
【6.2.b】リハビリテーションの活用
骨転移による体動時痛：リハ的な対応がどんな場合にも重要
　体動時痛の一番の鎮痛法は“動かないこと"、つまり骨格を安定させることである。しかしそれでは何もできないので、いかにして“動いても痛くない"、つまり骨格の安定性を保ったまま動けるようにするのか、それに答えるのがリハ的な対応である。
　リハ的な対応には動き方の工夫、脊椎固定帯(コルセット)、環境設定、補助具の使用(電動ベッド、手すり、歩行器、クッションなど)などがある。これらを使用することで薬剤に頼らずに、つまり副作用なしに即効性の鎮痛が得られる。
　特に病的骨折のリスクがある場合には“痛みの出る動作"は極力避ける。リハ的な対応を行うことで、痛みの出る動作を避けながらできるだけ高いADLを保つようにする。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,140

＃7
【6.2.b】リハビリテーションの活用
↓重要《重要です》
　椅子やベッドから立ち上がる瞬間だけ痛いのであれば、坐面を上げることで解消できることがある。脊椎転移のため、しばらく坐位や立位を保持していると「胸部や腹部が帯で締めつけられたような痛み」が生じる場合には、背もたれやアームレスト、コルセットなどにより脊椎への免荷で対処できることもある。また、膀胱がん、大腸がん、骨盤部腫瘍などが仙骨に進展すると、殿部に圧痛やアロディニアが生じ、固い便座に座ると強い殿部痛を生じることがある。その結果、「トイレに座ることが一番つらい」という訴えになるのだが、便座用の除圧クッションを敷くことで対応できることがある。
　このように、どの動作や姿勢で痛みが生じるのか同定し、適切な対応方法を検討する。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,30

＃5
【6.2.b】リハビリテーションの活用
骨転移に対する装具療法
　溶骨性骨転移に対する治療として手術療法が選択されなかった場合、局所放射線療法やビスフォスフォネートを含む全身療法を行っても、患部は限られた余命の中で長期にわたって骨折の危険を背負うことになる。また、多発性骨髄腫などの溶骨性病変に対し全身療法、放射線照射を行って局所腫瘍のコントロールが良好な場合でも、骨形成が起こって十分な強度を回復するには通常の骨折治癒過程に比べ遅い傾向があり、3～6ヵ月の長期間を要することが多い。このような場合、経過中に骨折を生じてQOLを低下させないよう、装具療法も重要である。しかし過剰な装具療法はそれ自身が患者のQOLを損なうことにもつながるため、患者のperformance statusや予後、患者の生活環境、心理状態、家族のサポートなど多くの要素を考慮して選択すべきである。
,骨転移治療ハンドブック(2004),,,126

＃7
【6.2.b】リハビリテーションの活用
【症例】大腿骨転移による激しい荷重時痛、もう歩けない？
　右臼蓋の荷重時痛のため、立位・歩行時の痛みが問題となっており、「何とか通勤ができるようになりたい｣との希望を持っていた。そこで理学療法士に、右臼蓋の免荷歩行について補装具の処方と訓練を依頼した。
　理学療法士はロフストランド杖を調整し、実演しながら使用方法を説明・指導した。理学療法士の指導に従って歩き始めると痛みはなく、患者自身もその効果に驚いた。その後、患者は2カ月間片道1時間半の電車通勤を行うことができた。
　骨転移の体動時痛は、治療上、ひと工夫必要ながん疼痛である。漫然とオピオイドを増量し眠気が増すと転倒リスクが高まるため、特に注意が必要である。このような骨転移の体動時痛では、免荷するなどして骨格の安定を保つことが、鎮痛と骨折予防に役立つ。骨格の安定性を保つには、痛みが出ないような動作方法の工夫や補助具などの使用、環境調整がしばしば有用である。この事例のように、骨転移の体動時痛ではリハビリテーションスタッフの協力が欠かせない。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,87

＃5
【6.2.b】神経ブロック
骨転移痛の治療・神経ブロック
　がん患者の約10～30％はモルヒネ抵抗性疼痛であるともいわれる．これらの治療ではコントロールできない突出痛(breakthrough pain)に対して神経ブロックは有用であり、がん性疼痛管理の質をより高くする可能性がある。
　本稿では骨転移痛に対する標準的神経ブロックについて概説する、

●神経ブロックの適応
　内臓痛で交感神経がブロック標的になるのと同様、骨転移痛では知覚神経が主たる標的となる．適応となる痛みの要件としては、以下の3点が挙げられる。
　ⅰ)局在性の痛み
　ⅱ)末梢性の痛み
　ⅲ)体動時痛
また神経ブロックの適応時期としては以下の通りとなる．
　ⅰ)WHO3段階除痛ラダーに従って麻薬投与量がモルヒネ経口投与量換算で120mg/日を越えても十分な鎮痛が得られない場合
　ⅱ)十分な副作用対策を行っても、呼吸抑制、眠気、便秘等の副作用が強く、十分な麻薬を使用できない場合 　また、患者の同意と協力が得られること．神経ブロック施行に耐えうる全身状態にあること、出血傾向にないこと．刺人経路に感染巣や転移巣がないことなども挙げられる．
　神経ブロック施行前に患者および家族へのインフォームド・コンセントが必須である。主たる内容は、神経ブロックの鎮痛効果と手技、その副作用．神経ブロックが選択されなかった場合の治療法について文書をもって説明および同意を得ておくことが重要である。特に骨転移痛患者への説明としては、病状の進行に伴い。筋力低下．全身状態の悪化等の症状が生じる可能性が高く、神経ブロックの施行とは関係のないことをあらかじめ説明しておくことも肝要である．
,ペインクリニック(2008),29,6,736

＃5
【6.2.b】緩和的放射線照射
緩和照射の適応
・骨転移による疼痛
・椎体転移による脊髄圧迫
・脳転移による神経症状
・縦隔リンパ節腫大による気道狭窄・嚥下困難・上大静脈症候群・腫瘍の浸潤による消化管出血や血尿
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,54

＃7
【6.2.b】緩和的放射線照射
放射線の外照射による骨転移痛の治療
　高エネルギー放射線治療(リニアック）に加えてガンマナイフ、サイバーナイフなどの装置による外照射が行われている。有痛性骨転移に対する有効率は60～90％とされる。3Gy×10回照射が多いが、鎮痛に伴う機能改善効果は4Gy×5回、8Gy×1回とほぼ同等である。予後と患者・家族の希望を考慮して照射法は検討する。頭蓋内圧亢進に伴う頭痛に対して、腫瘍縮小に伴う鎮痛を目的として25～30Gy/8～10回程度の外照射を検討する。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,99

＃7
【6.2.b】緩和的放射線照射
放射線治療の効果
　放射線治療による腫瘍縮小効果、骨の再石灰化による強度の増強などにより疼痛軽減が得られる。骨転移の疼痛緩和において欠かせない治療である。
　総合的なレビューによると、放射線治療1カ月後に疼痛が50％軽減するのは35％、除痛が得られるのは25％であり、除痛をアウトカムとしたNNTは4.2となっている。最終的に疼痛の50%の緩和が得られるのは全体の41%の患者である。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア(2014),,,314

＃5
【6.2.b】緩和的放射線照射
骨転移に対する放射線療法の生物学的根拠
疼痛緩和に有効な主な理由は以下のものが考えられている。
　(1)腫瘍からのサイトカイン産生の抑制
　(2)腫瘍縮小による神経圧迫軽減
　(3)腫瘍縮小による臓器被膜の過伸展除去
　確かに(2)(3)の腫瘍の縮小は重要な要素には違いないが、疼痛軽減そのものは一般に原発巣の放射線感受性とは関連がないことから、治療後1～2日間に起こる速やかな疼痛軽減は縮小効果のみでは説明しがたい。むしろ(1)の疼痛反応に関わる種々の伝達因子(メディエータ)の産生抑制が重要である。メディエータにはプロスタグランジン、ブラジキニン、サブスタンスP、ヒスタミンといった各種サイトカインがあげられる。現在、この疼痛緩和機序に対しては放射線生物学的な基礎的検討が蓄積されつつある。
　また、外照射により骨折していない溶骨性骨転移巣の65～85％に再骨化が認められる。逆に病的骨折部位では30 Gy/10 回の照射がされると、修復が遅れる。長幹骨では30 Gy以上、椎体では40 Gy以上の照射で骨修復が阻害される。
,骨転移治療ハンドブック(2004),,,60

＃5
【6.2.b】緩和的放射線照射
骨転移に対する放射線治療の適応とその時期
A.治療の適応：全身状態・予後
　どのような全身状態(PS)でも適応はあるが、治療中安静体位が保たれることが唯一かつ最大の必要条件である。そのための協力が得られるだけの全身状態および精神状態が重要である．したがって、特例を除き一般にPSは最低3以上であろう．逆にPSはよくとも、不穏のある患者には適応が難しい．さらに痛みが強く安静が保てない場合も困難である．これらの場合は治療直前の鎮痛薬・安定剤投与などが考慮されるべきである.RTでは全身状態ないし生命予後が不良の患者には負担の少ない短期的な計画を立てることも可能である．このことより予後も基本的には問われない。

B.症状の有無による適応
　症状との関係では、強い疼痛がある場合や麻痺の出現の場合を基本的なRTの適応とする。まず症状がない場合、画像情報などで骨転移が疑われれば、ビスフォスフォネート製剤、化学療法などの全身の薬物療法が基本的な適応となる。ただし脊椎転移で脊髄圧迫の画像所見がある場合や、切迫骨折が荷重肢である場合は局所治療が優先されようが、手術適応がないときはRTを適応する。症状出現とRTの時期であるが、疼痛に対してはまずNSAIDs、モルヒネなど各種鎮痛薬を投与しそれでも難治性になった時点で適応を考える。

C.脊髄麻痺時の選択：RTor手術？
　脊椎転移由来の麻痺がある場合、golden timeである48時間以内の場合、手術かRTかどちらの選択がよいか？逆に48時間を超え、麻痺が固定されてしまったと考えられる場合はどうか？について述べる。脊椎転移例で脊髄圧迫による麻痺の場合は、減圧手術が第1選択である。特に、物理的に骨片が飛び出して神経を圧迫するとき、急性発症の麻痺、放射線抵抗性病変、ステロイド不応例などは速やかに除圧手術を行うべきである。手術が年齢・全身状態不良・多発などの種々の理由で適応できないときにはRTを適応する。いずれにしても麻痺出現後不可逆となるgolden time といわれる48時間を超えないようにすべきである。しかしそれを超えて治療により麻痺の改善が期待できないときでも、腫瘍の制御が必要とされ得る場合はRTについては適応を躊躇しなくてよい。脊髄圧迫のある場所にRTをする場合、ステロイドを併用すべきである。
　　初期は、メチルプレドニゾロン(ソル・メドロール)3g/日×3日、
　　維持期には、デキサメサゾン(デカドロン)8～12 mg/ 日
に切り替える。一般にステロイドの減量は、照射終了2週後より開始する。
,骨転移治療ハンドブック(2004),,,62

＃5
【6.2.b】緩和的放射線照射
転移性骨腫瘍に対する放射性同位元素(89Sr)治療
　塩化ストロンチウムによる内照射療法がある。89Sr は体内で造血活性を示す骨転移部位に高率に集積し、89Sr からのβ線照射により除痛効果が得られる。効果は投与後2～3週間に現れ、3～6カ月持続する。骨髄抑制に注意が必要である。
　（注意：塩化ストロンチウムは日本での市販が中止されました）
,コンセンサス癌治療　2008夏号(2008),,,157

　　　　　　参照→【7.2.2.a】「ストロンチウム89(メタストロン)」

＃5
【6.2.b】経皮的骨形成術
転移性骨腫瘍に対する経皮的骨形成術
　局所麻酔下でアクリル性骨セメント製剤(polymethyl methacrylate；PMMA)をCTガイド下で経椎弓的に椎体に穿刺針を刺し、注入する。60～70％で除痛が得られる。
,コンセンサス癌治療　2008夏号(2008),,,157

＃5
【6.2.b】経皮的骨形成術
脊椎圧迫骨折への経皮的椎体形成術(PVP)
・経皮的に椎体内に医療用セメントを注入することで椎体内から脊椎を固定し、疼痛を軽減する。
・治療に用いる医療用セメント(polymethylmethacrylate)は、注入後70℃以上に発熱してから硬化するため、発熱による抗腫瘍効果も期待できる。
・骨転移には放射線治療が優先されるが、疼痛に対する即効性はない.PVPは治療当日から疼痛軽減が期待できる．
●PVPの適応
・腫瘍による椎体後面の破壊や、脊柱管内へ強い浸潤のない圧迫骨折。
・腹臥位を維持できる．感染徴候、出血傾向がない。
・腫瘍が骨を破壊し椎体外に拡大していると、セメントが椎体外へ漏出し、脊髄梗塞など重度の合併症を引き起こす可能性があるため治療できないことがある．　
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,46

＃9
【6.2.b】病的骨折のリスクの評価
↓重要《重要です》
病的骨折のリスクをどう評価するか
図

Mirelsによる長管骨の病的骨折予測
　Mirelsの病的骨折予測表が知られている(下表)。部位、特徴、大きさ、痛みについてそれぞれ3段階で評価し、これらの点数の合計から病的骨折のリスクを予測する。Mirels scaleの合計点が7以下であれば、痛みを回避する動作方法(リハ)を検討する。その際、必要に応じて上肢であれば三角巾、下肢であれば杖・歩行器などの補助具を使用する。8点以上の場合には病的骨折のリスクが高いので、放射線治療や手術も含めて治療方針を検討する。

【リスク評価のコツ】
　Mirelsの表でもわかるように荷重のかかりやすい"下肢"、より脆弱な"溶骨性"の骨転移、骨転移巣が"大きい"ほど高リスクである。特に、ADLに大きな影響を与える股関節に痛みがある場合には注意する。

【長管骨転移の病的骨折のリスク(Mirelsの病的骨折予測表)】
　 得　点
　 1 2 3
部位 上肢 下肢 転子部近く
特徴 骨硬化型 混合型 溶骨型
大きさ ＜1/3 1/3～2/3 ＞2/3
痛み 軽度 中等度 重度
合計8点以上で骨折リスクが高い。解剖学的に骨折しやすい転子部や溶骨性の骨転移、痛みが重度の場合は、病的骨折のリスクが高いと判断する。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,136
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,31

　　　　　　参照→【8.33】「脊髄圧迫」
犬のイラスト ↑《注：脊髄圧迫、脊椎転移のリスク評価はこちらをご覧ください。》



＃10new!
【6.2.b】病的骨折のリスクの評価
Mirelsの病的骨折予測表(上記参照)
　≦7:切迫骨折ではない、保存的治療
　　8:ボーダーライン　
　9≦:切迫骨折、予防的手術を推奨
　最近では、ほかの治療方法の進歩により、予防的手術は必ずしも推奨されておらず、個々の状況に応じて判断される。本表により病的骨折のリスクをある程度客観的に評価し対応方法を検討することができる。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,145

＃10new!
【6.2.b】病的骨折のリスクの評価
脊椎の不安定性－骨折・麻痺のリスクを評価する
　脊椎転移では病的骨折だけではなく、麻痺のリスク評価が重要となる。そのために脊椎の安定性の評価が必要である。脊椎骨転移の不安定性を評価する方法として、最近ではSlNS (参照→【SINS】)が用いられている*。7点以上の場合には、病的骨折、麻痺のリスクが高いので、手術、放射線治療を含めて治療方針を検討する。麻痺が進行してしまうと、手術や放射線治療を行っても麻痺の改善はむずかしいので、早めに治療を検討する。
　ただ、脊椎の手術(施設によっては放射線治療)が医療資源として得られにくい、または病勢が強く全身状態が不良の場合には適応はむずかしいであろう。一方、リハビリテーションは、即効性があり、有害事象が最小なうえに“いつでもどこでも”行える。
*長管骨ではMirelsの病的骨折予測評価が用いられる（上記参照)
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,129

＃5
【6.2.b】病的骨折のリスクの評価
骨転移のADL制限/骨折予測の困難性
　今後、整形外科的な研究が進めば、画像から骨転移のリスクが今以上に予想できるかもしれない。　また、移動時にリハビリテーションの関与により、骨折のリスクが少ない体重の免荷が可能になっていくであろう。
　それでも、骨折するかどうかは多くの要素が絡み合っており、すべてを予測することは困難である。　リスクのインフォームド・コンセントとともに、患者さん、ご家族の人生観、何を大切にされるかを優先して関わっていく必要がある。
　医療安全的な視点であれば、すべての骨転移の患者さんたちがベッド上安静になってしまうであろう。患者さんのQOLと医療安全の視点で、画一的なマニュアルではなく、それぞれの患者さん、ご家族の意向に沿った方針決定が必要であると考える。
,緩和ケア(2006),16,4,304
【6.2.b】病的骨折のリスクの評価
↓重要《重要です》
骨転移のADL制限：骨折予測の困難性
　緩和ケアの中で、医療安全と患者さんのQOLについて悩む場面の1つに、骨転移の患者のADLがある。骨転移は多くの進行がん患者で起こってくる。特に肺がん・乳がん・前立腺がんなどで頻発するが、乳がん・前立腺がんでは骨転移発生から長期にわたり、さまざまな問題が起こってくる。
　その中で、骨転移時にどこまでの体動制限をするかという問題がある。大腿骨や骨盤、腰椎などの転移があり、歩行すれば骨折する可能性がある場合、患者の意思と安全性にどのように対応するべきであるのか。
　今後、整形外科的な研究が進めば、画像から骨転移のリスクが今以上に予想できるかもしれない。また、移動時にリハビリテーションの関与により、骨折のリスクが少ない体重の免荷が可能になっていくであろう。
　それでも、骨折するかどうかは多くの要素が絡み合っており、すべてを予測することは困難である。リスクのインフォームド・コンセントとともに、患者さん、ご家族の人生観、何を大切にされるかを優先して関わっていく必要がある。
　医療安全的な視点であれば、すべての骨転移の患者さんたちがベッド上安静になってしまうであろう。患者さんのQOLと医療安全の視点で、画一的なマニュアルではなく、それぞれの患者さん、ご家族の意向に沿った方針決定が必要であると考える。
,緩和ケア(2006),16,4,304


＃7
【6.2.b】病的骨折のリスクの評価
【症例】「痛みを全部取らないで」という骨転移痛患者
　患者は「医療従事者は痛みを薬で取った方がいいと言うけど、私のことを分かっていないからそう言うのですよね。大腿骨に転移があるんです。私は痛みがあるからこそ、『あ、骨折に気をつけよう』と感じ、無理をしないように動くことができるんです｣と話した。さらに、「痛みがまったく0になってしまったら、骨折する危険を察知できません。」

・骨転移の体動時痛は薬物療法のみで完全にとることは困難なことが多いため、鎮痛効果と副作用、患者の満足度などを総合的に判断して疼痛マネジメントを行う。
・骨転移のある患者に対しては、骨折のリスク予測と骨折予防教育が重要である。
・疼痛マネジメントの主体は患者である。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,133
　




【6.2.c】「神経障害性疼痛」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→診断
　　　　　　　├→治療
　　　　　　　└→オピオイドの使用
　　　　　　　↓犬のイラスト《注：神経障害性疼痛の対処法の詳細に関しては、以下の各章を参照して下さい》
　　　　　　参照→【7.1.2】「鎮痛補助薬選択法」
　　　　　　参照→【7.1.11】「ケタミン(ケタラール)」
　　　　　　参照→【7.1.10】「抗不整脈薬」
　　　　　　参照→【7.1.8】「抗鬱薬」
　　　　　　参照→【7.1.9】「抗痙攣薬」
　　　　　　参照→【7.2.1】「神経ブロック療法」
　　　　　　参照→【7.1.9.h】「プレガバリン(リリカ)」
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《現在のところ、第一選択はリリカということになっています》

　　　 　→犬のイラスト「新しいアルゴリズムがいろいろ出ましたので、ご注目下さい」

＃8
【6.2.c】総説
神経障害性疼痛の定義
　IASP(国際疼痛学会)は1994年に神経障害性疼痛を「神経系の一次的な損傷、あるいはその機能異常が原因となって生じた疼痛」と定義した。しかしこの定義は神経障害性疼痛と侵害受容性疼痛の特徴を見分けるには有用性が高いが、診断の特異性や解剖学的正碓性に欠けているなど、あいまいな点が多い。このため、IASPはこの定義の欠点を補うための改定案として、現在は「体性感覚系に影響を与える損傷や疾患の直接的結果として生じている疼痛」という新定義を提案している。
　がんやがんの治療を原因として生じた神経障害性疼痛を“神経障害性がん疼痛”と定義して、一括して論じた方が理解しやすいと考える。

神経障害性がん疼痛
　がんやがんの治療を原因とする神経障害性疼痛を“神経障害性がん疼痛”と定義して、一括して論じた方が理解しやすい。がんが末梢神経や中枢神経に直接浸潤し、神経が障害を受けることにより生じるが、放射線療法に伴う神経炎、化学療法の副作用で生じる末梢神経症による痛みや術後創部痛のー部なども含まれる、障害された神経の支配領域に灼熱痛や激烈な電撃痛、痛覚過敏、アロディニアや不快な異常感覚などがその特徴であり、ときに運動障害や自律神経異常を伴うこともある。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,22

＃10new!
【6.2.c】総説
神経浸潤
　神経障害性疼痛は「体性感覚神経系の病変や疾患によって引き起こされる疼痛」と定義されている。脊髄圧迫による神経根症状や、神経叢浸潤によるものがあり、とくに神経叢浸潤による痛みは難治性である。代表的なのはPancoast症候群や、腰仙部神経叢浸潤症候群、悪性腸腰筋症候群である。
　痛みのメカニズムとしては、体性感覚神経系の過敏性と下降性疼痛修飾系における抑制系の機能減弱が関与するといわれる

ⅰ■異所性神経活動
　がんの浸潤や圧迫により末梢感覚神経が損傷を受けると、神経線維や後根神経節上に電位依存性Na+チャネルが出現し、自然発火を繰り返すことにより痛み刺激がなくても持続的な痛みや発作性の痛みを発生させる。
治療:Na+チャネル抑制作用をもつ抗けいれん薬のカルバマゼピンや抗不整脈薬のリドカインなど。

ⅱ■感作
　痛み刺激が持続すると神経の刺激閾値が低下し、軽微な刺激でも痛みを伝えるようになる(末梢性感作)。脊髄後角の一次ニューロン終末にあるCa2+チャネルが活性化し、グルタミン酸やサブスタンスPが増加し、NMDA受容体も活性化すると、より強い痛みが広範囲に発生するようになり、痛覚過敏やアロディニアが生じる(中枢性感作)。
治療:Ca2+チャネルのα2δリガンドである抗けいれん薬のプレガバリンやガバペンチン、ミロがバリン、NMDA受容体のケタミンなど

ⅲ■脱抑制
　内因性の下降性抑制系(脳から脊髄に下降し、ノルアドレナリンとセロトニンの放出により痛覚情報の伝達を抑制)があるが、強い痛みが持続すると機能低下を起こす。また神経障害に伴って、脊髄後角のGABA作動性抑制性介在ニューロンが消失することで抑制系が機能低下する。
治療:三環形抗うつ薬であるアミノトリプチンやSNRIであるデュロキセチンなど。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,49

＃6
【6.2.c】総説
神経障害性疼痛(NP)
　神経障害性疼痛は、体性感覚神経系に直接影響を及ぼす損傷や疾患が原因で起こる痛みである。通常の鎮痛薬のみでは十分な除痛ができずに、鎮痛補助薬を使用または併用することが多い。Na+チャネル過剰発現に伴う異所性神経活動、疼痛伝達系の感作、脱抑制が主な痛みのメカニズムである｡治療薬は、メカニズムを考盧して選択する。刺激に依存しない痛みは異所性神経活動がベースにあることが多く、刺激によって誘発される痛み(痛覚過敏やアロディニア)には疼痛伝達系の感作が関与していると考えられる。痛みの問診、神経学的検査からメカニズムを同定して薬剤をピックアップし、患者の合併症や全身状態を考慮して薬剤を選択することが重要である。
　治療は薬物療法を主体とするが、疼痛伝達系の可塑的な特徴のために同じ原因で発生したNPが全く違った臨床症状を呈することや、逆に違った原因で発生したNPが同じような臨床症状を呈する場合もあるなど、原因ごとに薬物療法を考えることには無理がある。
　近年NPの発生メカニズムの解明が進められ、臨床症状、神経学的所見とメカニズムの関係も明らかになってきた。こうした知見をもとに、臨床症状から痛みの原因となるメカニズムを同定し、そのメカニズムに対する作用をもつ薬剤を絞り込み、さらに患者の合併症を考慮して薬剤を選択することが、副作用のない効果的な治療につながる。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,38


＃6
【6.2.c】総説
がんによる神経障害性疼痛の例
　がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2014年版において、がんによる神経障害性疼痛として脊髄圧迫症候群、腕神経叢浸潤症候群、腰仙部神経叢浸潤症候群、悪性腸腰筋症候群などが挙げられる。
,ペインクリニック(2014),35,5,62

＃6
【6.2.c】総説
がんでは、神経障害性疼痛が最初から単独で現れることはない
　がんでは、神経障害性疼痛が最初から単独で現れることはない。当初、侵害受容性疼痛が現れ、がんとの共生期間が長くなると、侵害受容性疼痛に「上乗せするかたちで」神経障害性疼痛が混じり込んでくるのが一般的である。侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛の混合痛が、最近のがん疼痛の一般的な病像になった。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,13

＃8
【6.2.c】総説
神経障害性疼痛の発現頻度
疼痛の現れ方 発現頻度(%)
侵害受容性疼痛のみ 59.4
神経障害性疼痛のみ 19.0
混存型 20.1

,スキルアップがん症状緩和(2018),,,136

＃6
【6.2.c】総説
神経障害性疼痛の発生メカニズム
　痛みの発生メカニズムを同定し、効果薬剤をピックアップする
【NPの発生メカニズム】
NPの発生メカニズムには、主に以下の3つがあると考えられる。

1)異所性神経活動
　神経障害が発生すると障害神経細胞膜上にNa+チャネルが発現し、自然発火をくり返すようになる。さらに、障害神経から神経成長因子(nerve growth factor;NGF)が放出されると周囲の正常な神経の細胞膜上にも多数のNa+チャネルが発現し、自然発火をくり返すようになる。この自然発火が刺激に依存しない痛みの原因と考えられている。

2)感作
　障害神経から放出されるさまざまなメディエーターにより非障害神経上にはNa+チャネル以外にもTRPV1、TRPM8などのTRPファミリーやα－アドレナリン受容体などを発現して神経の興奮閾値を低下させるため、軽微な刺激で痛みが発生する、いわゆる末梢性感作が発生する。感作された末梢神経は中枢側末端の電位依存性Ca2+チャネルを活性化し、グルタミン酸に加えてサブスタンスPなどのタキキニンを放出させることで、一次ニューロン上にあるグルタミン酸受容体のうちAMPA受容体のみならず強いCa2+の細胞内流入を起こすNMDA受容体の活性化を起こす。これによって二次ニューロンの感作が発生し、通常は非侵害刺激を伝える太い有髄のAβ線維が痛みを伝えたり(アロディニア)、痛み刺激を強く感じる痛覚過敏が発生するようになる。感作の発生には電位依存性Ca2+チャネルとNMDA受容体の活性化が関与していると考えられている。

3)脱抑制(抑制系の機能低下)
　強い痛みの持続により、セロトニン、ノルアドレナリンによって作動する内因性の下行性疼痛抑制系の機能低下が生じる。また、神経障害によって脊髄後角にあるGABA作動性抑制性介在ニューロンも消失する｡このような抑制系の機能低下もNP発生に関与している。

【効果薬剤のピックアップ】
　異所性神経活動は自発的な神経活動であるので、刺激に依存しない痛みに関連がある。持続痛とともに刺激に依存しない発作痛が強い場合はNa+チャネルの異所性神経活動の関与が示唆されるので、このような場合はNa+チャネル遮断作用のある薬剤を用いる。感覚の低下はおおむねしびれとして表現される場合が多いが、この強弱は神経障害(求心路遮断)の程度を表すと考えられる。
　しびれと自発痛がある場合もまた異所性神経活動が関与していると考えられるので、Na+チャネル遮断作用のある薬剤を選択する。アロディニアや痛覚過敏といった刺激によって誘発される痛みが強い場合は感作の存在を示唆していることが多いので、このような場合はCa2+チャネル遮断作用のある薬剤やNMDA受容体拮抗作用のある薬剤を選択する。脱抑制と臨床症状の関連は明らかではないが、脊髄後角における変化であることから中枢性感作の発生が示唆される状況では脱抑制の関与も視野に入れて薬剤を選択、または併用する必要があると思われる。

　おおまかな薬剤選択方法は上記のとおりであるが,Baronらは帯状疱疹後神経痛(postherpetiCneuralgia;PHN)および糖尿病性神経障害diabeticpolyneuropathy;DPN)に伴うNP患者2,100名について、焼けるような自発痛、ちくちくする異常感覚、アロディニア、発作痛、熱痛覚過敏、しびれ、深部の圧痛の7項目の相対強度を評価し、NPを以下の5つのパターンに分類して潜在するメカニズムを同定している。
パターン①：自発痛、感覚異常が相対的に強く軽度のアロディニアを認めるが、しびれはほとんどない。このような場合、神経障害は軽度であるが感作が強く発生している状況が考えられる｡
パターン②：発作痛が際立っており、他の所見はほぼ同程度である。この発作痛はNa+チャネルの異所性発火が原因と考えられることから、異所性神経活動の関与が示唆される。
パターン③；際立った所見がなく、いずれも同じ程度。このようなパターンも以外と多く、薬剤選択に難渋する。
パターン④：アロディニアと深部圧痛が強い。皮膚、深部体性組織の求心性入力が感作された二次ニューロンに投射しているものと思われ、感作の存在が示唆される。
パターン⑤：しびれが非常に強く、アロディニアはないが自発痛や感覚異常が強い。神経障害が非常に強く感覚が低下しており、異所性神経活動に伴う自発痛と感覚異常が出現しているものと考えられる。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,41



【6.2.c】総説
神経障害性疼痛は癌性疼痛を有する患者の約40%に認められる
　近年、International Association for the Study of Pain(IASP：国際疼痛学会)のワーキンググループは、神経障害性疼痛は癌性疼痛を有する患者の約40%に認められるという国際調査の結果を報告した。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,4


【6.2.c】総説
　癌患者の神経障害性疼痛と慢性疼痛患者のそれとで大きく異なるのは、神経の圧迫、浸潤、脱髄、破壊、再生、運動麻痺など病状に応じて疼痛の性状が変化することと、患者の余命が短いため短期決戦で挑まなくてはならない点である。また、神経ブロックの適応があると判断しても出血傾向があったり、衰弱が激しかったり、本人や家族からなかなか同意を得られなかったりなど、通常の神経障害性疼痛患者とは異なり患者背景の面で苦労することも少なくない。
,緩和医療学(2005),7,1,40


＃5
【6.2.c】総説
神経障害性疼痛、求心路遮断痛
　神経損傷後に出現する疼痛の名称としては、神経障害性疼痛、神経障害性疼痛、求心路遮断痛などが使用されています．神経損傷後に出現した疼痛であっても、個々の疼痛における発生機序が完全に解明されていないこともあり、求心路遮断痛と神経障害性疼痛や神経障害性疼痛の区別を明確に定義するのは困難です。
,ペインクリニック別冊春号求心路遮断痛の診断と治療(2008),29,,1

＃5
【6.2.c】総説
神経障害性疼痛・求心路遮断痛の定義
　求心路遮断痛(deafferentation pain)という用語の使用を最初に提唱したのは、多くの難治性疼痛の患者に対して外科的治療を行ったトロント大学のTaskerのようである.国際慢性疼痛学会の疼痛分頻に関する小委員会による定義では、deafferentation pain とは、“Pain due toloss of sensory input into the central neurvoussystem、as occurs with avulsion of the brachialplexus or other types of lesions of peripheralnerves or due to pathology of the central ner-vous system.'、とされている.しかしながら、国際疼痛学会の1994年度版慢性疼痛分頻には、deafferentation pain という用語は収載されておらず、neuropathic painに包括されている.Neuropathic pain という用語に対して、邦訳では「神経因性疼痛」という用語が当てられてきたが、近年では、「神経障害性疼痛」という用語も多く用いられるようになってきている。このneuropathic pain は、国際疼痛学会の定義によると、“神経系の一次的損傷あるいは機能異常により起こる疼痛”とされている.　この中で、痛みを中心とする感覚系の求心路が、明らかに一次的な損傷を受け、中枢への知覚情報が途絶された状況下で発生する痛み、換言すれば、神経障害性疼痛の中で知覚求心路遮断による知覚低下・脱失が明確で、それに伴う知覚障害の著しい疼痛群を、特に求心路遮断痛と呼ぶ慣習がある。
,ペインクリニック別冊春号求心路遮断痛の診断と治療(2008),29,,31

＃5
【6.2.c】診断
神経障害性疼痛の診断
　Treedeらが示した神経障害性疼痛の診断フローチャートを以下に示す。まず、次の2項目を評価する。
①神経解剖学的に明確で妥当な痛みの分布がある
②末梢または中枢の疼痛伝達系の障害を示唆する損傷や疾患の病歴がある
　最初に「どこが痛みますか」と尋ね、痛みの範囲をボディチャートに記入する。痛みの評価においてボディチャートは必須で、しかもデルマトームを理解しておくことが必要である。病歴においては、痛みがいつ頃から発生しているか、がん病変の進行程度との相関があるか、また手術、放射線・化学療法との関連があるかなどを確認する。そのほか、帯状疱疹に罹患していないか、糖尿病の既往がないかなども聴取する。
　この2項目を満たす痛みであれば、神経障害性疼痛を疑って次の2項目の検査を行う。
③神経解剖学的に妥当な分布を示す神経学的検査の異常がある
④神経障害を示唆する確定診断のための検査異常がある
　神経学的には、痛み刺激を正常領域に比べて強く感じるか(痛覚過敏)弱く感じるか(痛覚鈍麻)、また通常は痛みを起こさない｢触る｣などの刺激で痛みが起こるか(アロディニア)、または感覚が鈍いか(感覚低下)を評価する。これらは、特殊な診察器具を用いることなくベッドサイドで評価が可能である。たとえば、痛覚に関する反応は先端を鈍化させた18ゲージ針などを用いて正常領域に痛みを感じる程度の刺激を加え、同じ強さの刺激を痛みのある領域に加えて正常領域より強く感じるか弱く感じるかを評価する。非侵害刺激はティッシュペーバーや綿花で正常領域と痛みのある領域を撫でたときの感覚の違いを評価する。
　神経障害を確定するために、たとえば脳転移や脊椎転移の硬膜外浸潤、神経叢浸潤などを評価するためにMRIやCTでがんの浸潤や転移の評価を行う。③、④の両方があれば神経障害性疼痛と確定するが、どちらか一方だけでも神経障害性疼痛の可能性は十分あると考えてよい。いずれの項目も陰性の場合は神経障害性疼痛とは考えられず、再度病歴や痛みの範囲をチェックしなおす必要がある。
NP診断アルゴリズム
,がん患者と対症療法(2010),21,2,38

＃6
【6.2.c】診断
診断に必要な症状と所見
　神経障害性疼痛では、損傷された神経の支配領域の感覚鈍麻やしびれ感がみられるにもかかわらず、その部位が痛んだりアロディニアや痛覚過敏が発現したりする。神経障害性疼痛の診断として、①痛みの範囲が神経解剖学的に妥当であり、体性感覚系の損傷や神経疾患を疑う症状を伴う、②神経系の損傷や疾患を示唆するのに妥当な診察所見や画像所見がある、が必要である。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,21

＃10new!
【6.2.c】診断
神経障害性疼痛の診断アルゴリズム
図
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,347

＃10new!
【6.2.c】診断
神経障害性疼痛の診断
神経障害性疼痛診断アルゴリズム
図

神経障害性疼痛の診断
神経障害性疼痛は、以下の項目を確認し診断する
●臨床症状
・痛みの部位が、神経支配領域と一致している
・痛みの部位に、感覚鈍麻、痛覚過敏*1またはアロディニア*2がある
・痛みの性状が特徴的(焼けるような、圧迫するような、電気が走るような、刺すような、締めつけられる、ビリビリした、しびれ)
●画像所見
・神経圧迫や浸潤像を認める
●その他
・神経障害を示唆する病歴(例:がん治療、外傷、帯状疱疹、糖尿病など)
*1痛覚過敏:痛み刺激を通常より強く感じる
*2アロディニア:通常では痛みを起こさない刺激で痛みが誘発される
,月刊薬事(2021),63,1,61

＃6
【6.2.c】診断
神経障害性疼痛
　神経系の原発性病変あるいは機能障害を契機とし、あるいは原因として生じる痛みと定義されているが、末梢神経・中枢神経の直接的損傷に伴って発生する痛みと考えるとわかりやすい。｢”正座中の足が痺れたようなり痛み、肘をぶつけたときの手の先までジーンとくる痛み”と同じような性質の痛み」と説明することもある。MRIなどの診断的検査は必要であるが、問診と診察で神経障害性疼痛の診断はつけることができる。神経障害性疼痛は、一般的に非オピオイド鎮痛薬やオピオイド鎮痛薬に反応しにくく、難治性である。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,12


＃6
【6.2.c】診断
神経障害性疼痛疾患において観察される特徴的な痛みの性質
帯状疱疹後神経痛 有痛性糖尿病性
ニューロパチー		 脊髄損傷後疼痛 神経障害性疼痛全般
うずくような うずくような 　 　
灼けるような 灼けるような 灼けるような 灼けるような
ビーンと走るような ビーンと走るような 　 ビーンと走るような
　 　 　 ひりひりする
　 ちくりとする 　 　
　 槍で突き抜かれるよ
うな		 　 　
　 ひきつるような 　 　
　 　 切り裂かれるような 　
　 　 突き通すような 　
むずがゆい むずがゆい 　 むずがゆい
　 しびれたような しびれたような 　
アロディニア アロディニア アロディニア アロディニア
痛覚過敏 痛覚過敏 痛覚過敏
,神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン(2011),,,13

＃9
【6.2.c】診断
神経浸潤と痛みの特徴の例
浸潤部位 原因 痛みの特徴
頚神経叢 ・頭頚部原発がん
・頚部リンパ節転移		 ・顔面・耳周囲の疼くような痛み
・Horner症候群を伴うことがある
腕神経叢 ・リンパ腫、乳がん、肺尖部肺がん
・鎖骨上、脇窩リンパ節転移

 ・脇窩、前胸部、肩関節周囲の痛み
・前腕・手指に関連痛、感覚・運動障害を伴うこと
　がある
腰仙部神経叢
(悪性腸腰筋
症候群）		 ・骨盤内腫瘍・大動脈周囲の腫大リンパ節
　による神経叢や腸腰筋刺激・浸潤


 ・腰殿部の持続痛が仰臥位で増強する
・腸腰筋浸潤においては股関節屈曲固定が特徴的
・下肢痛、下肢筋力低下、下肢浮腫、直腸腫瘤、水
　腎症を合併することがある
硬膜外脊髄圧
迫、神経根症状		 ・腫瘍の直接浸潤
・腫瘍の脊椎転移




 ・ほとんどの場合、背部痛が先行
・神経根の障害の場合は損傷神経根の神経支配領域
　に一致した痛みがあり､感覚・運動障害を伴う
・脊髄の障害では障害レベルの帯状の痛みがあり、
　障害レベル以下の感覚・運動障害、膀胱・直腸障
　害を伴う
がん性髄膜炎 ・くも膜下腔への腫瘍のびまん性浸潤


 ・頭痛が一般的な訴え
・悪心・嘔吐、後部硬直、嗜眠・混乱などを伴う
・造影MRI、髄液検査で診断する
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,85
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,43

＃8
【6.2.c】診断
「しびれ」には異常感覚と感覚鈍麻がある
　しびれとは、「ジンジン」「ピリピリ」などの自覚的な異常感覚のこと。患者の訴える「しびれ」は、上記のピリピリとする異常感覚と、温痛覚がわからなくなる感覚鈍麻がある(両者が混在することも当然ある)。
　異常感覚は患者にとってきわめてつらい症状である(長時間の正座で足がしびれた状態がずっと続いているような状況)。一方、感覚鈍麻は危険だが、患者自身はそれほどつらくない。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,351

＃9
【6.2.c】診断
日本で開発された神経障害性疼痛に対する質問票
【神経障害性疼痛スクリーニング質問票】
図の×印をつけた部分で、あなたが感じる痛みはどのように表現されますか?
　1) 針で刺されるような痛みがある

 　 0:全くない 　1:少しある 　2:ある 　3:強くある 　4:非常に強くある
　2) 電気が走るような痛みがある

 　 0:全くない 　1:少しある 　2:ある 　3:強くある 　4:非常に強くある
　3) 焼けるようなひりひりする痛みがある

 　 0:全くない 　1:少しある 　2:ある 　3:強くある 　4:非常に強くある
　4) しびれの強い痛みがある

 　 0:全くない 　1:少しある 　2:ある 　3:強くある 　4:非常に強くある
　5) 衣類が擦れたり、冷風に当たったりするだけで痛みが走る

 　 0:全くない 　1:少しある 　2:ある 　3:強くある 　4:非常に強くある
　6) 痛みの部位の感覚が低下していたり、過敏になっていたりする

 　 0:全くない 　1:少しある 　2:ある 　3:強くある 　4:非常に強くある
　7) 痛みの部位の皮膚がむくんだり、赤や赤紫に変色したりする

 　 0:全くない 　1:少しある 　2:ある 　3:強くある 　4:非常に強くある
　12点以上:　 神経障害性疼痛の可能性が極めて高い

　 9～11点:　 神経障害性疼痛の可能性が高い

　 6～8点:　 神経障害性疼痛の要素がある
,ペインクリニック秋号(2019),40,,41

【6.2.c】診断
↓重要《重要です》
神経障害性疼痛の臨床的特徴
　a.あきらかな組織損傷がなくても痛みがある。
　b.灼けるよう、ひりひりする、しびれを伴うなどと表現され、持続的、ときに電撃的な痛みである。
　c.普通では痛みを起こさないような刺激(たとえば軽く触れるなど)によって痛みが発現する(allodynia:アロデニアという)。
　d.非ステロイド性抗炎症性鎮痛薬やモルヒネが効きにくい。
　e.疼痛部位に一致して知覚障害を認めることがある。
,緩和ケアテキスト(2002),,,60

＃5
【6.2.c】診断
オピオイド不応性の痛みの見抜き方
　一言で言えば、子どものころから経験し慣れ親しんだ痛みではない、ということです。とりわけ近年問題となっている神経障害性疼痛は、必ず灼熱感と電撃痛の要素を含みます。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,73


【6.2.c】診断
神経障害性疼痛の特徴と臨床例
特徴
・焼け火ばしで灼かれるような痛み
・細い針で刺されるような痛み
・ビリビリと電気が走るような痛み
・感覚過敏
・アロディニア(触るだけで痛む)
臨床例
・転移性脊椎腫瘍の脊髄神経や神経根への浸潤
・骨盤内腫瘍(直腸がん、子宮がん)の骨盤内神経叢への浸潤
・パンコ－スト腫瘍(肺尖部がん)の腕神経叢への浸潤
・頭頸部腫瘍による脳神経への浸潤
・腹腔内悪性腫瘍(膵がん、胃がん)の腹腔神経叢への浸潤
・胸腔腫瘍の肋間神経への浸潤
,jpap疼痛治療ハンドブック(2006),,,19


＃7
【6.2.c】治療
↓重要《重要です》
神経障害性疼痛に対する薬物療法の変遷
　オピオイド鎮痛薬の位置づけは、積極的使用から規制へと変貌している。
　 Dworkin RH,et al.
Arch Neurol 2003		 Dworkin RH,et al.
Pain 2007		 Finnerup NB,et al.
Lancet Neurol 2015
第一選択 三環系抗うつ薬
ガバペンチノイド
リドカイン外用薬
オピオイド鎮痛薬
　		 三環系抗うつ薬
SNRI
ガバペンチノイド
リドカイン外用薬
(オピオイド鎮痛薬)*1		 三環系抗うつ薬
SNRI
ガバペンチノイド
　
　
第二選択 SNRI
SSRI
抗てんかん薬		 オピオイド鎮痛薬
　
　		 トラマドール*2
リドカイン外用薬
カプサイシン外用薬
第三選択 メキシレチン
NMDA受容体拮抗薬
カプサイシン外用薬
クロニジン		 抗てんかん薬
SSRI
メキシレチン
NMDA受容体拮抗薬		 強オピオイド鎮痛薬
ボツリヌストキシンA
　
　
*1：以下の場合に限定、①第一選択薬タイトレーション中の早急な鎮痛、②激痛発作の増悪、③急性神経障害疼痛、④がん性神経障害痛
*2：トラマドールとその他のオピオイド鎮痛薬を分けて捉える傾向にある。
,ペインクリニック春号(2017),38,,66

＃10new!
【6.2.c】治療
非がんでは、段階的に薬剤を使用してオピオイドは最後
　神経障害性疼痛と診断がつけば、治療に進むこととなるが、非がんによる神経障害性疼痛全般に対する薬物療法は、第一選択として、Ca2+チャネルα2δリガンド、SNRI、三環系抗うつ薬、第二選択としてワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液、トラマドール、第三選択としてオピオイド鎮痛薬と段階的に使用薬剤が推奨されている。
,月刊薬事(2021),63,1,61

＃5
【6.2.c】治療
がん性NP治療薬の選択アルゴリズム
がん性NP治療薬の選択アルゴリズム
,がん患者と対症療法(2010),21,2,42

＃6
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対するオピオイドの効果
　神経障害性疼痛(neuropathic pain:NP)は、難治性疼痛の1つである。NPに対する治療必要数(NNT:数字が少ないほど治療効果は高い)はオピオイドで2.6～5.1、プレガバリンで4.2～4.5、三環系抗うつ楽で2.1～2.8であり、副作用も勘案すると、NPに対してはまず十分量のオピオイドを投与することが重要と考えられる。
,がん患者と対症療法(2014),25,1,47

＃6
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛薬物療法アルゴリズム
神経障害性疼痛薬物療法アルゴリズム
ＰＨＮ：帯状疱疹後神経痛、SNRI：セ口トニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬
プレガバリンを除くすべての薬剤において、日本における末梢性神経障害性疼痛の適応はない
日本ペインクリニック学会神経障害性疼痛薬物療法ガイドラインより
,わかりやすい神経障害性疼痛(簡易版)(別刷)(2011),,,10

＃6
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬ステップラダー
鎮痛補助薬ステップラダー
がん自体による場合は、NSAIDsの１つと強オピオイド鎮痛薬の１つの併用処方
に効果がみられない場合に使用する。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,310

＃10new!
【6.2.c】治療
痛みの状態別薬剤一覧
状態の特徴 選択する薬
痛みの性状 発作的な痛み 抗けいれん薬
アロディニアを伴う ミロガバリン、プレガバリン、NMDA受容体拮抗薬
骨転移の体動時痛 NMDA受容体拮抗薬
筋れん縮を伴う 筋弛緩作用のある薬(バクロフェン、クロナゼパム)
随伴症状 不眠がある 眠気のでやすい抗けいれん薬、抗うつ薬、ケタミン注
眠気が不快 眠気がでない抗不整脈薬、イフェンプロジル、眠気を調整しや
すい抗けいれん薬
不安が強い 抗不安作用のあるクロナゼパムなど
患者の負担の
ない投与経路		 内服困難 ケタミン注、リドカイン注、クロミプラミン注、ラコサミド注、
少量のミダゾラム注
,月刊薬事(2021),63,1,63

＃5
【6.2.c】治療
各学会等が推奨する鎮痛薬
　Dworkinらにより2007年に報告された世界疼痛学会のNeuropathic Pain Special InterestGroupからの報告および推奨薬物では firstlineの薬物としては、抗うつ薬(三環系およびSNRI)、α2δサブユニットの遮断薬(ガパペンチンとプレガバリン)、局所リドカインが挙げられている. Second line としては、オピオイド系鎮痛薬とトラマドールが挙げられており、抗痙攣薬、抗不整脈薬、NMDA拮抗薬、局所カプサイシンなどはthird line となっている. Finnerupらによる神経障害性疼痛治療のアルゴリズムによると、NNT(number needed totreat : 1 名を治療するのに必要は患者数．例えばNTTが3ならば、3名に投与すると1名には治療効果がみられる)が最も小さい薬物が三環系抗うつ薬であり、これに続く薬物がオピオイド系鎮痛薬とガバペンチンとプレガバリンとなっている。Dworkinらは、2003年の報告ではオピオイド系鎮痛薬をfirst lineの薬物としていた．今回、オピオイド系鎮痛薬をsecondlineとした大きな理由として、副作用が強い点、長期投与の安全性が確認されていない点、濫用・嗜癖の問題を挙げている．したがって、単なる有効性のみを考えれば、オピオイド系鎮痛薬は第1選択薬となる薬物であり、first lineの薬物が無効な際は使用すべき薬物と考えられる。一方、米国FDAは神経障害性疼痛に対してduloxetine (サインバルタ：SNRI)、プレガパリン、局所カプサイシンの3種頻の薬物を認可している．　このように、現在の神経障害性疼痛の治療に使用される薬物は混乱があるものの、抗うつ薬、a2δサブユニットの遮断薬(ガパペンチンとプレガバリン)、オピオイド系鎮痛薬、局所リドカインが最も使用すべき薬物と考えられる。これらに続く薬物としてカプサイシン・抗痙攣薬(a.2δサブユニットの遮断薬以外のもの)、抗不整脈薬、NMDA拮抗薬などが挙げられる．
,ペインクリニック別冊春号 (2008),29,4,25

＃5
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対するガイドライン
　がんによる神経障害性疼痛に対して、ガバペンチンとケタミンはがん患者を対象とした臨床試験により中等度の鎮痛効果があることが示唆されている。ガバペンチン以外の抗けいれん薬、抗うつ薬、抗不整脈薬、ケタミン以外のNMDA受容体拮抗薬、コルチコステロイドに関しては、十分な知見がないが、非がん患者での知見や臨床経験から、がんによる神経障害性疼痛を緩和する可能性があると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意により、がんによる神経障害性疼痛に対して、抗けいれん薬、抗うつ薬、抗不整脈薬、NMDA受容体拮抗薬、コルチコステロイドのうちいずれかを使用することを推奨する。
　どの薬物が他の薬物に比較して鎮痛効果が優れるという十分な根拠はないため、薬物の選択は、薬物の副作用、および、痛みを生じている病態から選択する。すなわち、副作用を含む薬物の効果が、患者にとって好ましいものを優先して選択する。例えば、不眠がある場合には鎮静作用のあるものを優先する、便秘がある場合には抗コリン作用の少ないものを優先する。
　病態としては、コルチコステロイドは、脊髄圧迫症候群など神経への圧迫や炎症による痛みの場合に検討する。
　いずれの薬物も少量で開始して、眠気などの副作用が出ない範囲で、3～5日ごとに増量する。増量の条件として、(1)痛みがある程度緩和しており、増量により鎮痛効果が得られると考えられる、(2)許容できる範囲の副作用である、(3)使用量が一般的な用量の上限に達していないことを目安とする。
　がんによる神経障害性疼痛のある患者に対して、鎮痛補助薬を増量しても十分に効果がない場合に、他の鎮痛補助薬への変更や併用が痛みを緩和するか、また、どのような方法で変更・併用するかについては、十分な根拠がないと考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意により、がんによる神経障害性疼痛に対して、1種類の鎮痛補助薬を増量しても十分に効果がない場合は、専門家に相談したうえで、他の鎮痛補助薬への変更や併用を行うことを推奨する。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,190

＃10new!
【6.2.c】治療
トラマドールやタペンタドールはdual action analgesic
　トラマドールやタペンタドールはdual action analgesic(DAA)であり、純粋なμオピオイド受容体作動薬(以下、μオピオイド)にはないモノアミン系の再取込抑制作用による下行性疼痛抑制系賦活作用を有するため、その特性を活用する。具体的には、neuropathic pain、mixed pain、nociplastic painの要素がみられる疼痛に積極的に用いる。またオピオイド投与が長期化している例や長期化が予測される例においては、オピオイドの主軸をできるだけμオピオイドからDAAへ切り替える。
,緩和ケア(2020),30,5,21

＃9
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対するEAPCガイドラインの推奨
　神経障害性疼痛を伴うがん患者で、オピオイドの鎮痛効果が十分でない場合、鎮痛補助薬のアミトリプチリンあるいはガバペンチンの使用を考慮する。
　[強い推奨]
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,55

＃9
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対するESMOのガイドラインの推奨
・ガバペンチン、プレガバリン、デュロキセチン、三環系抗うつ薬は、神経障害性疼痛の第一選択治療として強く推奨される。
　[エビデンスレベル：5段階中最高、推奨レベル：5段階中最高]
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,58

＃8
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛への対応
　典型的なものは、骨盤神経叢浸潤に伴う下肢痛や、大動脈周囲リンパ節転移から腹腔神経叢や後腹膜神経叢浸潤を介した腹痛・背部痛などである。腫瘍あるいは脊椎転移して変形した骨が神経根や脊髄を圧迫して発生するのも神経障害性疼痛である。
　
０)NSAIDsを使用する。またアセトアミノフェンも併用する。ただし効果は厳しい場合がある。
ⅰ)「内服モルヒネ換算120mg/日でも痛みが緩和されない場合」あるいは｢眠気ばかり増えて異常感覚を伴う痛みが取れない場合｣、鎮痛補助薬の併用を開始する。
ⅱ)レスキューの使用を励行する。レスキュー量は痛みの程度に合わせて1/6量にこだわらない。
ⅲ)痛みが出るシチュエーションが決まっていれば、それより前に使用するなど工夫する。痛みが「出そうな時」も予防内服するように伝える。
ⅳ)やみくもに定時量を増量しない。
ⅴ)鎮痛目的の神経ブロックを検討。放射線科にも相談
ⅵ)使用できる際は（長期投与にならなさそうな時は）ステロイドを使用するのも方法。
ⅶ)緩和ケアの専門家に相談
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,130

＃8
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対する薬物療法の使い分け
　発売前の治験ではタペンタドールもヒドロモルフォンもオキシコドンやモルヒネとの比較で非劣性が証明されているのであり、優位性を示しているのは副作用の発現率の低さである。その対象患者の内訳は神経障害性疼痛なのか、侵害受容性疼痛なのかは区別していない。化学療法誘発性神経障害や糖尿病性ニューロパチーに対しての優位性を示した研究は、タペンタドールに限らずオキシコドンにもある。実臨床では肺がんのパンコースト腫瘍による腕神経叢浸潤で激しい神経障害性疼痛であっても、あっさりとフェンタニルが効いたり、モルヒネが効いたりすることも経験する。「本物の」神経障害性疼痛に対しては、強オピオイドはどれも同程度ではないだろうか?効くときは何でも効くし、効かないときはどれも効かない。唯一違いがあるのはメサドン(メサペイン)である。メサドンはうまく使いこなせれば強力な武器となる。乳がんの腋窩リンパ節転移・腕神経叢浸潤で完全に上肢が麻痺しているような神経障害性疼痛で、メサドンを20mg/日で安定していた患者を、タペンタドールにスイッチしたところ、1,000mg/日必要であった症例を経験している。
　しかし、神経障害性疼痛に効果があるかもしれない強オピオイドも、十分量まで増量して評価しなければまったく意味をなさないことを強調したい。十分量を投与して効果があるのかないのか?効果がなければ鎮痛補助薬を追加するのか、オピオイドスイッチするのかどうかを検討する。鎮痛補助薬に関してもまったく同じであり、少しでもしびれていたらプレガバリン(リリカ)やデュロキセチン(サインバルタ)が併用されているが、中途半端な投与量で効果がなく、それでいて眠気やふらつきがあり、オピオイドも増量できずに、患者がつらい思いをしている症例が散見される。本当にその薬剤に効果があるのかどうかを評価し続けなければならない。これらの効果と副作用の評価ができなければ、ラインナップの揃った強オピオイドの使い分け自体もできないことになり、どれを使用しても似たり寄ったりではないだろうか。
,緩和ケア(2019),29,2,43

＃8
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛の薬物療法の基本的な考え方
　神経障害性疼痛は管理に難渋するため、鎮痛補助薬を大量に処方する場合が見受けられる。「患者を楽にする!」と意気込むことも大切であるが、1つひとつの薬剤の効果を評価し、無効なものは中止することが必要である。“痛みは改善したが、眠ってばかりいる” “せん妄状態?!”では、良好な疼痛管理といえない。患者に薬剤の説明を行い、作用機序、効果出現時間などを考慮・評価し薬剤を使用すると、よい効果が得られると考えている。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,341

＃10new!
【6.2.c】治療
腕神経叢浸潤による神経障害性疼痛
ボトムライン：最低でもここまではしておきたい(鎮痛補助薬の使い方とケアについて)
薬剤　 薬剤名　 臨床研究と具体的な使い方　 副作用

薬
物
療
法
 抗痙攣薬 プレガバリン
(リリカ)		 Mishraらによる無作為化比較試験
(実薬群で有意に疼痛減少、特に異常感覚に有効)
開始量;25～50mg/日(PO)
維持量:50～600mg/日(PO)
 眠気
めまい
悪心
ガバペンチン
(ガバペン)		 Caraceniらによる無作為化比較試験
(オピオイドとの併用で、オピオイド単独群に比べ著明な疼痛改善
が認められた)
開始量:200mg/日(PO)
維持量:600～2,400mg/日(PO)
 眠気
立ちくらみ
悪心・嘔吐
プレガバリン、
ガバペンチン以外
の抗痙攣薬		 がん浸潤による神経障害性疼痛を認める患者に対する質の高い臨床研究は、ほ
とんどない
非がん患者での鎮痛効果は、中等度であることが示されている
抗うつ薬 三環系抗うつ薬 Mercadanteらによる無作為化クロスオーバー試験
(オピオイドとの併用で、オピオイド単独群に比べ著明な疼痛改善
が認められた)
アミトリプチン(トリプタノール)やアモキサピン(アモキサン)
など
アミトリプチン(内服):10～70mg/分1～分3(PO)
アモキサピン(内服):25～75mg/分1～分3(PO)
 疲労感
口渇
便秘
発汗
動悸
SSRI がん浸潤による神経障害性疼痛を認める患者に対する質の高い研究論文はない
が、非がん患者の神経障害性疼痛ではある程度の鎮痛効果があることが確認さ
れている
開始量:デュロキセチン(サインバルタ)20mg/日(PO).最大60mg/日
SNRI
抗不整脈薬 リドカイン
(キシロカイン)		 Ellemannらによる無作為化比較試験
(神経障害性疼痛に対する有効率がプラセボに比べ有意に高い)
開始量:5mg/kg/日(CIV、CSC)
 眠気
倦怠感
悪心
抗NMDA
受容体
拮抗薬		 ケタミン
(ケタラール)		 がんによる神経障害性疼痛については、効果が否定的な無作為比較試験もあり
開始量:0.5～1mg/kg/日(CIV、CSC)
維持量:70～300mg/日
看
護
ケ
ア
 ・患者の良肢位を保つポジショニング、マッサージや温熱療法など
・麻痺症状などによる心理的不安に対するサポート
・運動麻痺による喪失感などによる心理的な面に対するサポート(精神科を含めた緩和チーム介入)
・運動障害などの拘縮予防でのリハビリ
・良肢位での装具の装着、免荷(スネーククッションなどの使用)
PO:per os(経口)
CIV;continuous intravenous infusion(持続静脈注射)
CSC;central serous chorioretinopathy(持続皮下注射)

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
●緩和的放射線治療
　腫瘍が神経へ直接浸潤した場合の疼痛は、骨転移痛に比べると緩和されにくく、高線量の投与が必要になることが多く、また効果発現までに1カ月ほど要することがある。
　原発巣の放射線感受性や、神経浸潤の程度などが機能予後に影響を及ぼすが、最も影響が大きいのは、治療前の神経障害の程度であるため、迅速な治療開始が、機能予後をよくする最良の方法である。
●看護ケア
　・日常生活の支障への具体的な対策を患者と検討する
　・麻痺の症状固定に対して、MSW(メディカルソーシャルワーカー)と連携し、介護申請や身体障害者手帳の申請、これらの利用などを検討する

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
●持続硬膜外鎮痛法
●持続クモ膜下鎮痛法
　持続クモ膜下鎮痛法は、少量の薬液で確実な鎮痛効果と副作用軽減が期待できる。硬膜外鎮痛法に比べ、薬液交換の頻度も少なく、在宅医療においては訪問頻度が少なく済み、経済的である利点もある。
　カテーテルの管理方法には、皮膚から出したカテーテルを介して薬液を注入する「対外カテーテル法」や、皮下ポートを作成し、それを介して注入する「皮下ポート法」などがある。
　使用される薬剤は、オピオイドとしてはモルヒネ、フェンタニルが用いられており、局所麻酔薬はブピバカイン(マーカイン)や、レボブピバカイン(ポプスカイン)が用いられる。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,18

＃7
【6.2.c】治療
腫瘍が腕神経叢に浸潤したことによる難治性の神経障害性疼痛の治療
　オピオイドの効果と副作用を見ながら、オピオイドを十分に増量することは重要である。診察時に、通常使用しているレスキュー投与量の1.5～3倍のオピオイドを投与し、効果と副作用を直接観察することでオピオイドの効果判定を早く行い、早期のタイトレーションを試みる方法もある。
　また、NSAIDsやアセトアミノフェンは、眠気の副作用を起こしにくいことから、オピオイドのタイトレーシヨンと同時に試みやすい。さらに、効果が比較的早く判断できるため、頸部や肩などの痛みに体性痛が混在している可能性も考慮して、まず試みる価値がある。そして、緩和的放射線治療の適応は常に念頭におくことが望ましい。
　オピオイドを十分に増量しても鎮痛が得られない場合には、鎮痛補助薬の開始を検討する。効果と副作用の観点から、プレガバリンを第一選択とすることが多い。プレガバリンによる眠気・ふらつきの出現は個人差も大きいため、原則としては25～50mg/日の低用量より就寝前に投与することを推奨する。痛みが強い場合や身体機能が比較的保たれている場合には、100～150mg/日で投与することも検討される。少量の投与の場合であっても、初回投与後の眠気･ふらつきの出現に十分配慮することが必要である。特に高齢者には注意する。日中に試験的に内服し、その効果と副作用を医療者が直接観察して、適切な開始用量を探る場合もある。短期的にはステロイド投与(例：デキサメタゾン4～8mg/日）を試みる選択肢も考えられる。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,20

＃5
【6.2.c】治療
胸壁浸潤により、肋間神経を浸潤するような神経障害性疼痛
　胸壁浸潤により、肋間神経を浸潤するような神経障害性疼痛は、その末梢側にビリビリするようなといった訴えをすることもあるが、「板が入ったような」、「鉛の板の上に寝ているような」といった訴えをすることもある。このような場合、鎮痛補助薬の併用を早いうちから検討をしておく必要がある。持続痛であることから抗うつ薬やガバペンチンを第一選択薬と考える。高齢者の場合は後者を選択する。1日3回の内服が可能の場合はメキシレチンを選択してもよい。
,緩和ケア55(2010),,,18

＃7
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬の使い方のコツ
　鎮痛補助薬は神経障害性疼痛に有効である可能性があり、副作用が許容できる範囲で、十分量まで徐々に増量し、効果を判定する。早急な増量により副作用が出現すると、有効である可能性があっても内服が継続できなくなる場合がある。半減期などの薬剤のプロファイルにもよるが、次の増減までに3～7日間の観察期間を置くことが多い。ただし、入院中は医療者が観察しやすい状況であり、患者と相談の上で短期間での積極的な投与量調整も考慮する。現れた副作用に対して効果が乏しい場合には、副作用に対する耐性が生じる可能性と今後期待できる鎮痛効果を勘案し、無理をせずに減量・中止することを検討する。ただし、鎮痛効果発現までに1週間以上要する薬剤もあることに留意する。減量の際には、効果があると評価し副作用が許容できていた量で維持する場合もある。

　予測される生命予後が1カ月以上であり、調整が許容できると判断するならば、プレガバリン以外にもデュロキセチン、アミトリプチリンなどの鎮痛補助薬を検討する。また、リドカインはドラッグチャレンジテストにも使用でき、間歇的な投与でもある程度効果が得られることから、神経障害性疼痛には積極的に試みてよいであろう。ただし、投与経路として現実的には静脈内投与しか行えないため、自宅療養を検討している場合にはバリアになることがあり、十分配慮する必要がある。
　オピオイドは、十分量まで増量しても副作用が増強するのみで効果が十分得られない場合には、減量を検討することも重要である。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,24

＃7
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対する脊髄鎮痛法の使い方のコツ
　腕神経叢への腫瘍浸潤による神経障害性疼痛が強くなり、全身的な薬物療法では対応が困難と判断した場合には、脊髄鎮痛法が検討される。特に、生命予後が限られている場合には、眠気や意識障害などの副作用に配慮しつつ時間をかけて鎮痛薬や鎮痛補助薬の調整を行うよりも、痛みの緩和を迅速に行うことが有益であると考えられ、患者・家族の意向を確認しつつ積極的に脊髄鎮痛法の施行を検討する。脊髄鎮痛法を行う場合、硬膜外鎮痛を行い、まずは痛みの軽減を図る。局所麻酔薬を併用することで痛みは軽減しやすいが、しびれ感や連動麻痺が生じる不快感や不安を訴えることもあり、転倒などのリスクもあることから、上下肢の神経支配領域に脊髄鎮痛法を行う場合には注意を要する。事前に、局所麻酔薬による一時的な麻痺が生じ得るが、薬剤の影響ならば必ず回復することを伝えておくことで患者の不安は軽減する。
　脊髄鎮痛法で痛みが軽減した場合には、併用している鎮痛補助薬の減量・中止を検討する。急な中止により離脱症状が懸念される場合や鎮痛補助薬が著効していた場合には、眠気などの副作用を勘案しながら漸減することが多い。脊髄鎮痛法を施行後も必要と判断されれば、鎮痛補助薬は併用する。
　脊髄鎮痛法で痛みが軽減した場合、脊髄鎮痛法以外の方法で代替できないかを模索するが、痛みを十分に軽減し得る方法が他にない場合や患者・家族が希望する場合には、脊髄鎮痛法の継続を検討する。生命予後がある程度期待できる場合(1カ月以上)や自宅退院を希望している場合には、カテーテル逸脱や感染のリスク軽減そして管理のしやすさから、ポート埋め込みを行う方が望ましい。訪問診療の頻度を考慮すると薬液の充填は1週間以上の間隔であることが望ましく、この点では硬膜外鎮痛法よりもくも膜下鎮痛法の方が薬液量の調整は行いやすい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,28

＃6
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対して特効薬はない
　｢オピオイドが効かないしびれや痛みに効果がある鎮痛補助薬は何ですか」という質問を受けるが、決まった薬剤はないとしか言えない。鎮痛補助薬は著効することもあるが、どのような痛みにも効果が期待できる”奇跡の薬”ではない。実際にはリスクとベネフイット､のバランスをみながら投与するという、薬物療法の原則に則って選択することになる。
,薬局(2013),64,7,22

＃6
【6.2.c】治療
上部消化器がん/神経障害性疼痛
　胃がんでは、腹腔動脈周囲のリンパ節転移などから腹腔神経叢に浸潤し、神経障害性疼痛を生じることがある。痛みは、「刺されるような」「電気が走るような｣、「焼けるような」といった特徴的な性状であったり突然強い痛みが出現する突出痛として現れたりする。こうした神経障害性疼痛の特徴が明確である場合や、オピオイドを十分増量しても効果が得られない場合には鎮痛補助薬を検討する。
　ほとんどの鎮痛補助薬には神経障害性疼痛に対する保険適応がなく、またどのような痛みにどの鎮痛補助薬が有効かといった知見も十分ではないため、各薬剤の性質を踏まえながら個々の患者に適した鎮痛補助薬を使用することが求められる。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,206

＃6
【6.2.c】治療
がん治療に伴う神経障害性疼痛(NeP)
　まず、がん治療に伴うNePには、手術施行後に術後痛が改善する期間を過ぎても継続する痛みがある。これは、手術操作によって神経損傷が起こったと考えられる。
　次に、抗がん剤の副作用としての末梢神経障害がある。末梢神経障害を起こしやすい抗がん剤には、タキソール(パクリタキセル)、タキソテール(ドセタキセル)、オンコビン(ビンクリスチン)、ランダ(シスプラチン)、エルプラット(オキサリプラチン)がある。この種の末梢神経障害には、NSAIDsの鎮痛効果は得られにくい。知覚障害の有無や疼痛の性質を検討してNePと診断し、リリカの投与を開始する。
,緩和ケア(2011),21,6,27

＃6
【6.2.c】治療
中枢性神経障害性疼痛
　中枢性神経障害性疼痛を対象とした薬物療法の比較対照試験は少ない。加えて、これまでに行われている比較対照試験の症例数が少ないことも考慮し、現状では中枢性神経障害性疼痛に特化した薬物療法の推奨事項はなく、帯状疱疹後神経痛や有痛性糖尿病性ニューロパチーを代表とする複数の末梢性神経障害性疼痛の疾患・病態に対する薬物療法の推奨事項に準じて治療することが妥当であると考えられる。したがって、中枢神経障害性疼痛であっても、本ガイドラインでの推奨治療および副作用・忍容性の一般原則に基づいてよいと思われる。脳卒中後疼痛(視床痛)または脊髄損傷後疼痛に対するガバペンチン、プレガバリン、ラモトリギン、三環系抗うつ薬の使用は、ある程度の鎮痛効果が期待できる。麻薬性鎮痛薬の鎮痛効果は多数報告されているが、比較対照試験がないため推奨度は低くなる。脊髄損傷後疼痛に対して、バルプロ酸ナトリウムおよびメキシレチン塩酸塩は鎮痛効果が低いことを示す報告がある。
,神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン(2011),,,33

＃5
【6.2.c】治療
神経浸潤を伴う椎体への転移
　神経浸潤を伴う椎体への転移においてはしばしば侵害受容性の痛みと神経障害性の痛みが混在する。神経障害性の痛みとは痛みを伝える神経の伝達路ががんの浸潤などによって障害されて起こる痛みで、痛みのある部位に感覚低下(触った感じが鈍い)や運動障害(筋力低下)を伴うのが特徴である。　じんじんしびれるような、あるいはじりじり焼けるような持続痛に時折電気が走るような間欠的な痛み(電撃痛)が混じる。
　また、通常は痛みを起こさない「触れる]といった刺激で痛みが誘発されることがある(アロディニア)。まとめると「感覚の鈍い場所が痛い」という一見矛盾した所見がみられるのが神経障害性の痛みの特徹である。
　3級アミンのアモキサピンより、2級アミンのノルトリプチリンやデシプラミンのほうが副作用が少なく、同等の効果が期待される。通常25mg/日から開始し、眠気や嘔気などの副作用がなければ3～7日ごとに効果がみられるまで25mgずつ増量し、75mg/日程度に至る。
高齢者や全身状態が不良な場合は10mg/日より開始し、10mgずつ増量し, 30mg/日程度に至る。
,がんの痛みをとる！(2009),,,103


【6.2.c】治療
神経障害性疼痛はモルヒネに抵抗性を示す
　WHO方式癌疼痛治療法を正しく用いることにより7～9割の患者では良好な鎮痛が得られる。しかし、癌による疼痛を有する患者ではその3割に神経障害性疼痛(neuropathic pain)を合併し、これらはモルヒネに抵抗性を示すことが知られている。
,緩和ケアテキスト(2002),,,60


＃5
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛
　求心性の神経線維を含む末梢神経(感覚神経や自律神経)が破壊された時に、その神経の再生過程で生ずる、何とも言いようのない不愉快な感覚体験(痛みとしか表現できない)が神経障害性疼痛です。この痛みは、大多数の人にとってこれまでに経験したことのない初体験の痛みで、その特徴は灼熱感(burning sensation)と電撃痛(shooting pain)です。このことはしっかり覚えておきましょう。
　多くの人にとって、初体験であることと、うまく説明することができない不愉快な感覚体験であることから、こちらから聞き出す工夫が大切です。「煮えたぎった天ぷら鍋に足をつっこんだような」「焼け火箸でえぐられるような」「火傷のような」「たばこの火を押しつけられたような」痛みと表現されることもあります。
　この疼痛の典型例は、開胸術後の独特の不快な神経痛です。遷延性開胸術後痛(post thoracotomy pain)と言われるもので、手術操作の際に損傷を受けた肋間神経の再生過程で生じます。当該肋間神経の支配領域(特に手術創のある部位)の皮膚の知覚鈍麻あるいは無感覚と、その部位の火傷を思わせる独特の痛み(anesthesia/hypesthesia dollorosa)が特徴的です。激しい痛みのある部位がしばしば無知覚状態になることは、一度きちんと観察すると忘れません。
　この痛みの治療には、以下の薬剤を処方します。
・アンプラーグ　3錠　分3　毎食後
・トリプタノール10mg　1錠　眠前　(NSAIDsは普通無効であるので使わない。)
または
・ガバペン　300mg錠
　1錠分1　～　8錠分4　毎食後と眠前(ガバペンは高齢者で過鎮静を生ずるので注意)
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,61

＃5
【6.2.c】治療
痛みの言葉による診断・マギール疼痛評価表(McGill PainQuestionaire : MPQ)
　痛みの性質を言葉で表現するマギール疼痛評価表(McGill PainQuestionaire : MPQ)が有用である。
　(1)間欠的な痛み：剌されるような、突き通すような、電気が走るような痛み、(2)持続的な痛み：疼くような、焼けるような、しめつけられるような痛みなどがある場合には神経障害性疼痛である可能性が高く、モルヒネが効きにくい痛みである可能性がある。モルヒネのレスキュー投与に反応せず、上記の言葉で表現される痛みを訴える場合には神経障害性疼痛と考える必要がある。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,90

【6.2.c】治療
神経障害性疼痛の分類
　Portenoyらは神経障害性疼痛を以下を3つの種類に分類した。
1)持続的な不快な異常感覚
2)刺されるような、または突発的な痛み
3)交感神経が関与した痛み

　いずれもまず抗鬱薬の投与を行うこと推奨している。
　それに加えて1)ではメキシチールまたエルシトニンを、局所への薬剤としてカプサイシンクリーム、局所麻酔薬を含んだクリーム、NSAIDsを含有する軟膏を推奨している。
　2)に対してはテグレトール、フェニトイン、デパケンなどをはじめとしてランドセン、ギャバロン、ピモジドを推奨している。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,36


＃6
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対する膜安定薬
　Membrane stabilizers for neuropathic pain　イオンチャネルの異常は、神経障害性疼痛の分子学的メカニズムで一定の役割を果たしている可能性が示唆されている。局所麻酔薬の全身投与〔例：メキシレチン(メキシチール)〕、カルバマゼピン(テグレトール)、フェニ卜イン(アレビアチン)、Naチャネルブロッカーが神経障害性疼痛を和らげることが報告されてきた。これらの薬剤の正確な除痛機序は不明だが、これらの薬剤はすべて、過活動となり脱分極している神経のNaチャネルを阻害する一方で、正常な知覚機能を妨げることはない。神経障害性疼痛のあるがん患者でリドカイン(キシロカイン)が有効であるとする報告があるが、対照研究では有効性を見出せなかった。 Naチャネルブロッカーは慢性の神経障害性疼痛のマネジメン卜に有用ではあるが、がん疼痛においては、このような知見か統計学的に立証された決定的な研究は見当たらない。
,婦人科がんの緩和ケア(2011),,,75

【6.2.c】治療
モルヒネが効きにくいことが予測できる痛み：神経障害性疼痛
　あらかじめモルヒネが効きにくい神経障害性疼痛を起こすことが予測できる痛みがある。(1)術後の神経障害性疼痛、(2)化学療法による末梢神経障害による疼痛、(3)骨転移などにより骨を貫通する神経圧迫、神経叢への浸潤が起こる場合である。
　(1)としては肺がん術後の開胸後痛が典型である。術後の炎症期間が治まりその後も継続する痛みであり、全胸部の皮切に沿って感覚障害がみられ、しめつけられる、電気が走るといった痛みが起こる。純粋な神経障害性の疼痛であり、モルヒネが効きにくい痛みである。これに対しては、がんが残存していない限りは鎮痛補助薬の投与のみで軽決することが多い。
　(2)は前述の化学療法薬により手袋・靴下型に起こる末梢神経障害性疼痛である。しびれ、痛みが起こり、これも純粋型の神経障害性疼痛である。これらに対してもモルヒネは効きにくいとされている。
　(3)としては神経叢浸潤や骨からの神経の出口に転移することにより、がん性疼痛の中で神経障害性疼痛を起こしやすい場合がある。a)脳底部の骨転移による各神経への圧迫、b)頸神経叢浸潤、c)腕神経叢浸潤、d)腰神経叢浸潤、e)仙骨神経叢浸潤などである。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,90


【6.2.c】治療
交感神経が巻き込まれた痛みには交感神経ブロックのみが効果をあげる
　ごく少数の癌患者には交感神経が巻き込まれた痛み(sympathetic-maintained pain)が起こる。動脈分布領域に一致して起こるのが特徴で、薬が効かず、交感神経ブロックのみが効果をあげる痛みである。
,がん看護(1998),3,4,271


【6.2.c】治療
神経障害性疼痛/交感神経の痛み
　神経障害性疼痛は、NSAIDsとオピオイドに加えて鎮痛補助薬を必要とすることが多く、また、神経障害性疼痛のなかでも交感神経の痛みは全身的な薬剤の投与では除痛困難で、硬膜外投与など局所アプローチを要することが多いため、その特徴を次に列挙する。

　神経障害性疼痛の表現の特徴
　ビリビリ、しびれるような、電気が走るような、焼けるような、刺すような、締め付けられるような(体幹部)

　交感神経の痛みの特徴
　冷感または温感を伴う痛みや冷感、温感による痛みの軽減または増悪。その場合、皮膚色の変化、発汗を伴うことがある。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,23


【6.2.c】治療
交感神経系が関与した痛みの特徴
　交感神経系が関与した痛みsympathetic-maintained painの特徴は、交感神経系の支配に依存した痛みで、動脈支配域に一致して起こる。灼熱的な痛みが多く、知覚障害を伴い、交感神経ブロックで除痛される。痛覚求心路遮断による痛みとの鑑別が必要であるが、鑑別がむずかしいことがある。癌患者での発生は少ない。
,がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル(1994),,,11
　　　　　　参照→【6.2.g.5】「交感神経の関与する痛み」

【6.2.c】治療
神経障害性疼痛治療の目標
　骨転移の痛みに対しては体動時痛を完全に除去するのは困難であることを説明し、神経原性の痛みに対しては目標設定を「7～8割の除痛」にして治療を開始することを勧める。内臓痛と異なり、これらの痛みは完全な除痛が難しいことを医療者間、患者家族間でお互いに認識しておかないと、治療過程で落胆することになり、信頼関係が崩れる。
,在宅ホスピスハンドブック(2005),,,20
犬のイラスト↑《注：残念ながら、これらの痛みに関しては
　　完全除痛は難しいようです。》


＃6
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛
　がん研有明病院では神経障害性疼痛に対して主にプレガバリンかトラマドールを使う。プレガバリンかガバペンチン、プレガバリンかトリプタノールではなく、プレガバリンかトラマドールである。プレガバリンによる眠気があまりにもつらいという患者さんにはトラマドールやトラムセット配合錠を使用する。
Q:「そのときには他のオピオイドも併用していますか」
　他のオピオイドを使用している患者さんにも投与することがある。段階的に鎮痛薬を強いものに変えていくという点では、トラマドールと他のμ-オピオイドは併用するのではなく、スイッチする薬であるというイメージがある。しかし、トラマドールをオピオイドとしての作用と神経障害性疼痛に対する作用の両方をもっている薬と捉えれば、神経障害性疼痛に対する使用方法として、モルヒネなどのオピオイドに追加してトラマドールを投与することもある。
,薬局(2013),64,7,20

＃6
【6.2.c】治療
骨転移に伴う痛みに関与する神経障害性疼痛
　骨転移に伴う痛みにもNePの関与が考えられており、リリカの鎮痛効果が期待できる。また、リリカには抗不安効果があるとされているので、抗うつ薬と共に使用して抑うつの改善にも利点があると考える(日本では不安障害への適応はない)。
,緩和ケア(2011),21,6,29

＃6
【6.2.c】治療
腫瘍が神経に浸潤することによる神経障害性疼痛(NeP)
　腫瘍により神経伝達が障害され、「びりびりする」「電気が走るような」痛みと筋力低下が起こる。体性痛とNePが混在することが多いため、まずWHO3段階除痛ラダーに従い、疼痛の強さに応じてNSAIDsとオピオイドを開始する。レスキュー投与に反応しにくく、知覚障害があり、痛みの性質がNePの特徴を有するならば、、リリカを追加投与する。画像検査で原因を確認することが必要なことも多い。
,緩和ケア(2011),21,6,27


【6.2.c】治療
推奨される神経障害性疼痛治療法
　オピオイドはWHO推奨方式で使用されている。抗痙攣薬またはバクロフェンは、有益な治療薬であるが、同様に電撃性の、もしくは発作性の異常感覚にも有効である。第二選択薬としては、メキシレチン、抗鬱薬、クロニジン(カタプレス)、チザニジン(テルネリン)、そして局所麻酔薬がある。
　ほとんどの癌患者においては、神経障害性疼痛は鎮痛薬を用いて十分にコントロールされる。癌性疼痛を有する患者の約10～30%には、全身的薬物療法において痛みのコントロールと副作用との十分なバランスがとられていない。5～10%のごく限られた患者においてのみ、侵襲的な除痛法が必要とされる。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,30

＃6
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛
　クロナゼパム(ランドセン)は幻肢、帯状疱疹後、糖尿病、がん関連などを含む神経障害性疼痛の患者に有効であるが、無作為化比較対照試験ではこれを支持するエビデンスがない。抗てんかん薬が痛みを軽減する機序は、抗うつ薬とは異なる。ある抗てんかん薬は末梢のナトリウムチャネル拮抗薬として作用するが、他の抗けいれん薬の作用点は主に脊髄後角におけるグルタミン酸(興奮)系の抑制あるいはGABA(抑制)系の活性化あるいは双方に対する多くの機序による作用によるものである。GABAの構造類似体であるガバペンチンやプレガバリンは、主にα26型カルシウムチャネル拮抗薬として作用する。このようなことから、抗うつ薬と抗てんかん薬の個々の薬で効果のなかった患者に両群からの薬を併用することには意義がある。臨床上は2つの異なる鎮痛補助薬の併用は有益なことがあるかもしれないが、無作為化比較対照試験からのエビデンスはない。しかし糖尿病性神経障害の患者にベンラファキシンにガバペンチンを追加投与すると、さらなる効果が得られる。さらに有痛性糖尿病性神経障害と帯状疱疹後神経痛にモルヒネとガバペンチンを併用すると、それぞれ単独で使用するよりも少ない量で痛みが軽減する。
　神経障害性の痛みのマネジメントにおいて、それぞれのカテゴリーから1つか2つの薬を選択し、実用的な投与を計画することは重要である。例えば、現在ではうつ病で使用されなくなってきているアミトリプチリン25～75mgの就寝時服用は、除痛ラダーのステップ2およびステップ3の鎮捕補助薬として広く用いられている。抗てんかん薬としてバルプロ酸400～1,000mgを就寝時に今でも使用している医療センターがある。今ではガバペンチンやプレガバリンの使用が増加している。プレガバリンはカナダでは神経障害性疼痛、本邦では末梢性神経障害性の痛みの使用が承認されている(訳注：本邦ではてんかんへの適応は未承認)。
　鎮痛補助薬の併用を考える際、以下の組み合わせは避けるべきである：
　　・それぞれ異なる2種の抗うつ薬
　　・トラマドールと抗うつ薬(セロトニン毒性)
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,309


【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に対する抗痙攣薬の使い方のポイント
　NSAIDsやモルヒネでコントロールできない「癌性疼痛」の多くは、神経障害性疼痛である。この場合、第一選択となる鎮痛補助薬は抗鬱薬と抗痙攣薬と多くの文献によされている。しかし実際にはステロイド薬が有効な場合もしばしば経験することであるため、この2剤を使用する前に100～200 mg程度の水溶性ハイドロコルチゾン(ソルコーテフ、サクシゾン、ハイドロコートン)の静注を試しておくことを勧める。これは抗鬱薬、抗痙攣薬には重篤な副作用もあるため、使用せずに済むにこしたことはないからである。Twycrossらも最近では、まずステロイド薬を試してみることを推奨し抗鬱薬と抗痙攣薬はその次に用いるとしている。さらに、カルバマゼピンやフェニトインは酵素誘導により抗不整脈薬の効果を減じるため併用は避けるべきである。実際には、「癌」によるニューロバシックペインは難治性であることがほとんどで、抗痙攣薬と抗鬱薬、さらにNMDA受容体拮抗薬などの併用が必要になることが多い。また、多くの症例では、神経障害性疼痛以外のモルヒネなどのオピオイドが効果を持っている痛みを、同一部位か他の病変部に合併していることが多いため、必ず鎮痛補助薬とオピオイドは併用するべきである。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,134


【6.2.c】治療
神経障害性疼痛への対応
　ファーストチョイスとして、抗痙攣薬ではランドセンを、抗鬱薬では短時間で効果が出る点でアモキサンを使う医師もいる。トリプタノールは効果発現に時間がかかる。
,今月の治療(2000),8,3,18


【6.2.c】治療
神経障害性疼痛への対応
　痛みの性質で間欠的な痛みに対しては抗痙攣薬、持続的な不快な痛みには抗鬱薬を投与するという考え方が一般的であるが、鎮痛効果発現期間も考えると、速効性が期待できる抗痙攣薬をまず投与することが有効である。モルヒネの鎮痛効果の増強も期待することができる。それでも効果が薄い場合には、モルヒネに抗痙攣薬、抗鬱薬を併用する。神経障害性疼痛は、治療が困難であることが多く、鎮痛補助薬の一種類だけ併用するのみでは不十分であることが多い。このほかに抗不整脈薬、NMDA受容体拮抗薬を重ねていくことも必要であることがある。
,ターミナルケア(2002),12,6,452

　
【6.2.c】治療
ケタミンは神経障害性疼痛に有効
　ケタミンは神経障害性疼痛に有効である。しかし、神経障害性疼痛と明確に診断できない病態でも、モルヒネの効果が悪いときにケタミン併用を試みてもよい。
,がんの症状マネジメント(1997),,,130

＃5
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に使用する薬剤
　三環系抗うつ薬はモノアミン再取り込み阻害作用による下行性疼痛抑制系賦活作用のほかにNa+チャネル遮断作用があり、末梢、中枢両方に対する作用をもち非常に有用だが、心疾患を有する患者での使用には注意が必要であり、使用に際しては心電図評価を行うのが望ましい。
　ガバペンチンやプレガバリンは他の薬剤との相互作用がないので鎮痛薬や他の鎮痛補助薬の併用に有用であるが、腎障害患者では代謝が遅延するために投与量の減量が必要である。
　そのほか脳圧亢進のある患者へのケタミンは禁忌であり、トラマドールと抗うつ薬の併用は可能な限り避け、また自殺リスクのある患者へのオピオイド開始には十分注意を払う必要がある。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,41


【6.2.c】治療
骨盤内転移からくる神経障害性疼痛
ステロイドホルモン
　腫瘍自体のサイズの縮小は望めないが、腫瘍周囲の腫脹を緩和するためにステロイドホルモンを使用する。
　　・サクシゾン300 mg＋生食20 mL、静注
　　・リンデロン2 mg＋生食100 mL。点滴静注
　　・2%キシロカイン200 mg＋生食100 mL、30分から1時間で点滴静注　1日3～4回実施　総量1500 mgまで可
静注用ケタラール点滴静注
　　・静注用ケタラール250 mg＋生食250 mL、4～8 mL/hr持続点滴静注
,ベッドサイドの実践緩和ケア塾(2003),,,43

＃5
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛に用いられる薬物のNNT
　NNT(number needed to treat)とは、ある病態に対し薬物を用いた場合、1人の患者に50％の効果(鎮痛)を得るのに何人の患者にその薬を投与したか、を示す値である。例えば、NNT＝3.4の薬物は3.4人にその薬物を投与して初めて1人の患者が50％の除痛が得られたことを意味する。したがって、NNT＝1の薬物は有効率100％であることを示す．NNTは、最近、薬物の臨床的効果の程度を表す指標としてよく用いられている．神経障害性疼痛に対する用いる薬物のNNT値によると、本邦で市販されている薬物のうち、三環系抗うつ薬が最も高く、次いで、カルバマゼピン、オピオイド、トラマドール、ガバペンチン、メキシレチン、SNRI、NMDA受容体拮抗薬、SSRI、リドカインの局所使用となっている．すなわち、三環系抗うつ薬が第1選択薬とされる、市販されている薬物の中には、神経障害性疼痛に保険適応がないものがあるので注意が必要である(2007年現在)。
,ペインクリニック別冊春号 (2008),29,4,103

＃6
【6.2.c】治療
↓重要《重要です》
鎮痛補助薬のNNT
　HIVが関連した痛み(三環系抗うつ薬が無効)を除き、末梢性神経障害における三環系抗うつ薬のNNTは2.3であった。ニューロンのバランスのとれたセロトニンとノルアドレナリンの再取り込み抑制をする(SNRIs)と三環系抗うつ薬についてみるとNNTは2.2で、主にノルアドレナリン再取り込み阻害(NRIs)を持つ三環系抗うつ薬については、NNTは2.5であった。これは、ノルアドレナリンの再取り込み阻害はセロトニンの再取り込み阻害より重要であることを示唆するものである。確かに、イミプラミンと活性代謝物であるデシプラミン(本邦未導入)の合計の血中濃度を400nmol(106.6ng/mL)以上になるようにイミプラミン投与量を調整したときのNNTは1.4となる。
　末梢性の神経障害性の痛みの軽減よりも中枢性の神経障害性の痛みの軽減のほうが一般にむずかしい。脊髄損傷の痛みには効果がないが、脳卒中後の中枢性の痛みに対してアミトリプチリンのNNTは1.7である。中枢性の痛みに対してまとめるとアミトリプチリンのNNTは4となる。
　一般に、三環系抗うつ薬には、がんの痛みの治療に必要となるモルヒネ投与量に対して節約効果がある。ある無作為化比較対照試験では、就寝時にイミプラミン50mgを経口投与すると、対照群と比べ4時間ごとのモルヒネ投与量を20％減らすることができている。
　有痛性神経障害に対する抗てんかん薬カルバマゼピン(テグレトール)のNNTは2.5であった。しかし三叉神経痛に対するカルバマゼビンの臨床試験は失望する結果であった。ガバペンチン(ガバペン；訳注：神経障害性の痛みへの使用が承認されている国があるが、本邦、カナダなどでの承認適応はてんかんであり、痛みへの使用は承認適応外)のNNTは3.7であった。しかし有痛性糖尿病性神経障害におけるNNTは4.3、帯状疱疹後神経痛においては4.3であった。他の抗てんかん薬ラモトリギン(ラミクタール)のNNTは4であった。一方、バルプロ酸(デパケン)のNNTは2～2.5であった。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,307


＃6
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛
　抗うつ薬や抗てんかん薬は純粋に神経損傷による痛みに有効である(例えば、切開手術創の慢性痛、糖尿病性神経障害、帯状疱疹後神経痛など)。しかし、がん浸潤による神経損傷による痛みの場合は、抗うつ薬や抗てんかん薬を追加する前にモルヒネないしNSAIDsのうちの1つの投与をまず検討すべきである。神経損傷の痛みの患者の約90％に非オピオイド鎮痛薬、オピオイド鎮痛薬、鎮痛補助薬の投与が効果をあげる。
　抗うつ薬では神経障害性の痛みに対していつも同じような効果が得られるわけではない。選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRIs)が有効か否かには議論の余地がある。2つの小試験(20例以下)では、有痛性糖尿病性神経障害にパロキセチン(パキシル)やシタロプラム(本邦未導入)が、わずかに有意な効果を示した。しかし、フルオキセチン(本邦未導入)はそれより大きい試験(46例以上)で効果を示さなかった。まとめるとSSRIsのNNTは7であった。
　ベンラファキシン(本邦未導入)、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRIs)のNNTは5.5で、少なくとも150mg/24時間を服用している患者でのNNTは4.6である。一方でイミプラミン(トフラニール)との1対1での比較(下記)では、2つの薬での区別ができなかった。デュロキセチン(サインバルタ)、その他のSNRIには有望な結果が出ている。カナダ政府の担当当局(CADTH)は、三環系抗うつ薬や抗てんかん薬ガバペンチン(ガバペン)、プレガバリン(リリカ)と比べ、SNRIs(デュロキセチン、ベンラファキシン)は費用効率が良好でないと結論づけた。しかし、薬の種類と効果の間に有意差はなく、痛みの軽減が50％か30％かというような比較方法のいずれものデザインにもかかわらず、三環系抗うつ薬のNNTは常に最小で、非三環系のSNRIsは最大であった。三環系抗うつ薬からデュロキセチンへの変更によって1年あたりの政府の保健関連の予算からの支出は1億7,100万ドル上昇することになる。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,306


【6.2.c】治療
神経障害性疼痛への対応
　しばしば抗鬱薬としてのトリプタノール10～50 mgが有効である。就寝前に投薬するが、量が多くなると、朝と就寝前の2回に分ける。
　また、就寝前にアナフラニール1V(25 mg)＋生食100 mLで点滴も有効である。
　リボトリール0.5～2 mgも有効。
　このほか、発作的な痛みには、2%キシロカインの点滴静注が有効である。
　いろいろと治療しても痛みが取れない場合は、ドルミカムを点滴で使用することもある。
　ドルミカム1V＋生食100 mL、 10～20 mL/hr
,ベッドサイドの実践緩和ケア塾(2003),,,39


【6.2.c】治療
神経障害性疼痛への対応
　一般に、表在性の焼けつくような痛みやアロディニア(衣類が触れたなどの刺激で誘発される異常な痛み)には三環系抗鬱薬が有効であり、突然起こる刺すような鋭い痛みの成分には抗痙攣薬が有効である。これら2つの痛みがあるときには、まずどちらかの薬を用い、効果不十分のとき両者を併用する。効果がなければ抗不整脈薬を使用するが、抗不整脈薬を最初から使用する医師もいる。ただし、抗不整脈薬と抗鬱薬はともに不整脈を起こすことがあるので併用は避ける。
,Ｑ＆Ａがん疼痛緩和対策のアドバイス　第2版(2002),,,63

＃5
【6.2.c】治療
神経障害性疼痛が単独で現れることはがん疼痛ではあリ得ない
　神経障害性疼痛が単独で現れることはがん疼痛ではあリ得ないことで、ベースにはしっかりと侵害受容性疼痛があるため、WHO方式をきちんと実行した上で、上乗せ治療として行う治療である。
,がん患者ケア(2009),2,4,27

＃5
【6.2.c】治療
求心路遮断痛の診断と治療
　疼痛の治療を目的とした外科的な方法は、痛覚伝導路の破壊術と脳脊髄刺激療法、ならびに末梢神経刺激療法に分けることができます。痛覚伝導路を破壊する方法は、主としてがん性疼痛など、痛覚伝達系に過剰な信号が送られることによって出現する疼痛、すなわち侵害受容性疼痛の治療に用いられてきました．しかし経口オピオイド療法の開発や神経ブロック療法の進歩によって、侵害受容性疼痛の治療を目的とした神経伝導路の破壊術の施行頻度は激減しています．一方、post-stroke pain、幻肢痛、脊髄損傷、腕神経叢の引き抜き損傷、末梢神経損傷など、体性感覚系の求心路が損傷を受けた後に二次的に出現する疼痛、すなわち求心路遮断痛に対しては、オピオイドや神経ブロックが無効であることが多いので、脳脊髄刺激療法が多く選択されています．求心路遮断痛の中でも、幻肢痛や腕神経叢の引き抜き損傷などに対しては、脊髄後根進入部(dorsalroot entry zone : DREZ)破壊術も選択されています．しかし、痛覚伝導路を破壊する方法では、結果的に二次的な求心路遮断痛を出現させる可能性があり、脊髄後撰進入部破壊術もこの例外ではないので、注意が必要となります。
　求心路遮断痛の発生機序として、NMDA受容体の関与が多くの研究で証明され、NMDA受容体遮断薬であるケタミンの有効性が確認されており、効果が一時的であっても、central sensitizationの解除に有効であると考えられています、また、神経終末から興奮性アミノ酸の放出を抑制する作用があるとされるガパペンチンの著効症例も経験します。これまでに、ケタミンが麻酔薬として使用される場合は、ケタラール・1～2 mg/kg を1分以上かけて静注、あるいは5～10mg/kgを筋注する方法が用法・用量として推奨されていますが、わたくしたちが実施している少量ケタミン点滴療法は、ケタラール・0.33 mg / kgを100 mL の生理食塩水に添加し、1時間かけて点滴投与する方法で、麻酔のための使用法とは全く別の使用法といえます．少量ケタミン点滴療法では、ケタミンの点滴中でも完全なる覚醒状態で患者さんの状態を確認し、精神状態ならびに疼痛の変化を確認することができます．また、この程度の投与量でも、十分な除痛効果を得ることができます。ケタミン点滴療法の明らかな除痛効果は数時間のことが多いのですが、疼痛が持続して難治性となっている症例においては、一時的であっても疼痛から開放される時間を提供することによって、増大した痛みの感覚をリセットすることができ、日常の生活も改善されます。
　1906年に、DejerineとRoussyが、視床痛の原因病巣として、視床後外側の腹側尾側部の障害を報告して以来、すでに100年以上が経過していますが、post-stroke painは、現在も代表的な難治性疼痛と考えられています。
　「激痛に近代医学の効きめなく医師に告げらる耐えて過ごせと」
　これはpost-stroke painの患者さんの作品で、脳卒中の治療を担当した医師に、post-stroke painに対する有効な治療法はないと宣言された時の、つらい気持ちを表現したものだと説明されました．単独の治療法では十分な効果が得られない症例でも、各種の治療を併用することによって、十分な除痛効果が得られる症例が多数存在することは確かです．　このためには、専門領域を超えた多数の治療法を十分に理解し、最善の治療法を組み立てることが、疼痛の治療に係わる医師の責務であると考えます．
,ペインクリニック別冊春号 (2008),29,4,1

＃7
【6.2.c】治療
【トラブル事例】脊柱管浸潤の症状をトリプタノールの副作用と誤認した事例
【経過】
　外来の肺がん患者。トリプタノールを追加後、患者から「ふらつく」と電話があったが、問題視せず、薬剤中止で様子を見た。
　じつは、これが脊柱管浸潤の症状であり、初期治療に支障をきたした。
　
【解説】
　電話で聞いた「ふらつき」を薬剤の副作用と直結させたことであった。もしどこかで「ふらつく」ではなく「足に力が入らない」と言ってくれれば、下肢麻痺の前兆かと気がついたと思うが、患者の訴えは、「ふらつく」「くらくらする｣であった。ひょっとすると、「歩きにくい｣という表現もあったかもしれないが、トリプタノールの眠気でふらついているのでは？と思ってしまうやり取りであった。「足に力が入らない｣と言ってくれれば、麻痺かもしれないとほとんどの医師が思うだろうが、鎮痛薬を増量した後の「ふらつく」は眠気と解釈しがちで難しかった。

【対策】
　外来では、診察間隔が2週間、3週間と空く患者が少なくないため、自宅で患者自身が気づける方法を教えている。ただ「力が入りにくくなったら｣では患者も分からないことが多いので、「ベッドに寝て、足を上まで挙げて、『あれ？何か力が入らないかも？』と思ったら、背中の神経を圧迫しているせいです。痛くなくても、麻痺にならないように他の治療をした方がいいので、受診して下さいよ」といった、具体的な自宅でできるチェック方法を伝えている。

【教訓】
神経障害性疼痛で鎮痛薬を出した後、患者が「ふらつく」と言えば、下肢麻痺も鑑別に！
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,12


【6.2.c】オピオイドの使用
神経障害性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬の使用
　・第一選択薬であるが、反応することは少ない
　・異なるオピオイドに対する反応には個人差がある
　・鎮痛効果が少ない場合にはオピオイド・スイッチングを検討する
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,20

＃7
【6.2.c】オピオイドの使用
神経障害性疼痛におけるオピオイドの効果が低い理由
　神経障害性疼痛におけるオピオイドの効果が低いという意見が多い。脊髄後角では、求心性侵害受容性線維の終末のシナプス前または二次神経細胞におけるシナプス後にオピオイド受容体が密集している。末梢神経障害により、シナプス前のオピオイド受容体が減少する。これが神経障害性の痛みにおけるオピオイドの感受性低下に寄与していると考えられている。さらに、オピオイド感受性のコントロールに重要な役割を果たしているコレシストキニン（オピオイド鎮痛作用を減弱させる）が神経障害後に発現増加することも寄与していると考えられている。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,21

＃8
【6.2.c】オピオイドの使用
半分はNSAIDとオピオイドで、残りの半分は鎮痛補助薬
　がんによって引き起こされる神経障害の痛みのうち約50%が非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)と強オピオイド鎮痛薬の併用に反応する。その残りは鎮痛補助薬が必要である。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,108


【6.2.c】オピオイドの使用
モルヒネが有効な神経障害性疼痛も
　神経障害性疼痛においては、損傷された末梢神経の後根神経節にコレシストキニン(cholecystokinine)が大量に発現する。この物質は内因性モルヒネ拮抗性物質として働き、モルヒネの作用を抑制する。神経障害性疼痛を治療するには通常の約10倍の量のモルヒネが必要とされるが、最近ではモルヒネが有効な神経障害性疼痛の存在も確認されている。
,緩和ケアテキスト(2002),,,61

＃5
【6.2.c】オピオイドの使用
神経障害性疼痛にオピオイドの有効性が認められるようになってきた
　神経障害性疼痛は、非ステロイド性消炎鎮痛薬やオピオイド系鎮痛薬などの通常の鎮痛薬が無効の疼痛性疾患であるといわれることが多い．非ステロイド性消炎鎮痛薬の神経障害性疼痛に対する無効性に関しては異論のないところと考えられるが、最近、オピオイド系鎮痛薬に関しては有効性を示すデータが多い．神経障害性疼痛に対してオピオイド系鎮痛薬が無効であるとの見方は、1988年にArnerらが報告したことにより強調されるようになったと思われる．しかし1990年にはPortenoyらにより、神経障害性疼痛のオピオイド感受性に関する臨床データが示された．現在では、前述のとおり、神経障害性疼痛に対するsecond lineの薬物と位置づけられており、重要な位置を占めている．筆者（山本達郎：熊本大学大学院医学薬学研究部）は、1991年には、ラット坐骨神経絞扼性疼痛モデルを用いてモルヒネやDPDPE(δ-オピオイド受容体作動薬)の神経障害性疼痛に対する有効性を報告しており、以前からオピオイド性鎮痛薬の有用性を感じていた。
　動物実験では、末梢神経を損傷することにより脊髄後角におけるオピオイド受容体の数が減少することが知られている.　これのみで説明できるかは疑問もあるが、この受容体数の減少が神経障害性疼痛に対してオピオイド系鎮痛薬が効きにくい症例がある原因の一つであると思われる．動物実験のデータでは、神経障害性疼痛の動物実験モデルによりオピオイド系鎮痛薬の効果が異なることが示されている。また同じモデルであっても、神経損傷からの時間経過によりモルヒネの感受性が変化することも報告されている。　このようなことがあるために、実際の臨床ではオピオイド系鎮痛薬の効果が不良と感じることもあるし、また、良好な鎮痛効果が得られることもあると考えている。
　トラマドールは、オピオイド系鎮痛薬と同様にsecond lineの薬物となっている.トラマドールは弱いμ-オピオイド受容体作動薬としての作用とノルアドレナリンとセロトニンの再吸収抑制作用の両者を併せ持った薬物である、したがって、オピオイド系鎮痛薬と抗うつ薬の効果を併せ持った薬物である．　トラマドールも神経障害性疼痛に対して鎮痛効果を示す可能性の高い薬物である．
,ペインクリニック別冊春号 (2008),29,4,28

＃5
【6.2.c】オピオイドの使用
神経障害性疼痛の治療
【治療または管理方法】
・末梢性神経障害性疼痛はオキシコドンが有効な場合があり、オキシコドンヘのスイッチングを考慮する。
・鎮痛補助薬第一選択としてガパペンチン(ガパペン)200mgを眠前から開始し、眠気に応じて600 mg まで増量する。疼痛が軽減してきたら、オピオイドの減量も同時に試みる。
・特定の神経領域に沿った神経障害性疼痛は神経ブロック、骨転移と合併した神経障害性疼痛には放射線治療の適応を探る。これらの治療にあたっては周辺軟部組織を描出できる造影MRIが役立つ。
・上記で抑えきれない疼痛については、1週間を目処に評価し、さらに別の補助薬を個別的に検討する．

オピオイドと神経障害性疼痛
：「オピオイドが効きにくい痛み」と呼ばれることがある．　しかし、いかなる神経障害性疼痛でも侵害受容性疼痛と同様の組織障害に端を発するので、鎮痛の基礎はNSAIDsやオピオイドが担う．したがって、神経障害性疼痛は「オピオイドだけでは抑えられない痛み」としたほうがより正確である．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,35


【6.2.c】オピオイドの使用
神経障害性疼痛に対するモルヒネテスト
　難治性疼痛患者にモルヒネテストを施行し有効性を検討した。神経障害性疼痛を含むすべての疾患群で、モルヒネは高い有効性を示した。モルヒネテストで「微効」以上の症例にオピオイドを投与したところ、ほとんどの症例で有効性が認められ、モルヒネテストと実際にオピオイドを投与した場合の結果がよく一致することが示された。神経障害性疼痛に対するオピオイドの有効性は、動物実験に基づく研究では疑問視されているが、臨床の場では有用であることか示唆された。
,痛み臨床における鎮痛薬・オピオイドの選択(2003),,,20


【6.2.c】オピオイドの使用
神経障害性疼痛に対するオピオイドの使用
　神経障害性疼痛または神経障害性疼痛の強い癌患者ではオピオイドが非常に高用量となっているにもかかわらず、それに見合う鎮痛効果が得られないことが多い。海外の報告でもみられるように、侵害受容性の痛みとくらべると神経障害性疼痛に対するオピオイドの鎮痛効果は弱いという印象を受ける。しかしながら、モルヒネ、フェンタニル、オキシコドンで鎮痛効果があらわれる患者が存在するのも事実である。これらのオピオイドでタイトレーションをする場合に、侵害受容性の疼痛管理に必要な量とくらべて必要量が大量になること、また、それによってオピオイドの副作用が出現しやすいことが問題となる。
,緩和医療学(2005),7,1,43


【6.2.c】オピオイドの使用
神経障害性疼痛に対するオピオイドの使用
　神経障害性疼痛(neuropathic pain)の範躊に含まれる病態に対してモルヒネが効きにくい理由については、いくつかの報告がなされている。 Woolfらによると、一度起こってしまった脊髄の過剰な興奮性(感受性の増加)を元に戻すためのモルヒネの量は、それを予防するために必要な量の10倍であることが判明している。また、opioid-mediated analgesiaに対する内因性抑制因子としてコレシストキニン(cholecystokinin : CCK)の存在が明らかになった。CCKをくも膜下に投与すると、μ受容体を介したモルヒネ鎮痛が拮抗される。神経障害性疼痛の多くでは、このCCK遊離が増加していると報告されており、このことが神経障害性疼痛におけるモルヒネの「効きの悪さ」を説明すると考えられている。
,痛み臨床における鎮痛薬・オピオイドの選択(2003),,,26


【6.2.c】オピオイドの使用
神経障害性疼痛に対するオピオイドの使用
　鎮痛補助薬が奏効しない、またはそれ以上増量できない癌患者の神経障害性疼痛に対してオピオイドを使用する場合、少量から開始しタイトレーションのしやすいオキシコンチン錠が適していると考えられる。
,緩和医療学(2005),7,1,43
犬のイラスト↑《注：しかし、まず最初にオピオイドから治療を始めることが基本です》






【6.2.d】「疝痛」
　　　　　　　├→疝痛とは
　　　　　　　└→治療
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【8.15.1】「腸閉塞による疼痛(疝痛と内臓痛)」
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《腸管の疝痛に関してはこちらが詳しいです》


【6.2.d】疝痛とは
疝痛とは
　疝痛は、有腔臓器の内腔の狭窄や閉塞による平滑筋の強い収縮によって引き起こされる痛みである。間歇的な痛みであることが多い。このような痛みにはブスコパンなどの鎮痙薬が有効である。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,21
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,93

＃5
【6.2.d】疝痛とは
平滑筋攣縮による痛み
　平滑筋攣縮は差し込み発作(疝痛発作)を起こします。強い痛みを伴い、かつオピオイド鎮痛薬やNSAIDsが効きにくい痛みです。
　いわゆる胃痙攣の痛み、腸閉塞の腸管閉塞部位の口側の攣縮では、激しい差し込み痛を来します。胆道系のがんでは、胆管の攣縮痛が起こりますが、この時の痛みは、胆のう結石・胆管結石の痛みを観察したことのある人は、すぐに分かります。尿管がんで起こる尿管攣縮の差し込み痛は、尿管結石の痛みをみたことのある人はすぐに分かります。これらの疝痛発作は、平滑筋の攣縮によって起こりますから、第1選択薬は、平滑筋の攣縮を緩める薬剤ということで、鎮痙薬(アトロピン、スコポラミン)ということになります。オピオイドも良性疾患である尿管結石などではよく効きますが(鎮痙薬と併用が原則です)、がん腫では、恐らく攣縮が持続しているためと思いますが、オピオイドはあまり効かず、時には疝痛発作を誘発することもあるので、鎮痙薬を積極的に用います。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,45

＃8
【6.2.d】治療
ブスコパン
・頻回に疝痛がみられる場合は、60～120mg/日で持続皮下注射を行う。少量から開始して必要に応じて120mg/日まで増量とする。
・死前喘鳴に対する使用では、1回20mg皮下注もしくは20～60mg/日、持続皮下注から開始し、必要に応じて1時間ごとに20mg増量していく方法や、はじめから60～120mg/日持続皮下注射で使用していく方法などがある
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,208


【6.2.d】治療
腸管における疝痛
・治療可能な便秘を治療し、除外する。
・放射線治療や化学療法による腸管刺激の場合、ロペミンを考慮する。
・胆汁による場合、クエストランを始める。
・薬剤による場合、投与量を減らすか中止する。
・腸の不完全閉塞に対しては、緩下剤を強力バルコゾルに変更し、ブスコパンを舌下または経口で使用する。
・腸の完全閉塞で手術不可能な場合、ブスコパンの持続皮下注また同時に消化管閉塞の治療を行う。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,9

＃5
【6.2.d】治療
モルヒネは腸管の疼痛に効果的だが
　モルヒネは腸管の疼痛に効果的である。抗コリン作用が強く、胆管の蠕動を抑制する。一方で、腸管に狭窄が疑われる場合、この投与によって、腸閉塞を完成させてしまうリスクがある。よって、下剤の併用を必要とするが、がん性腹膜炎がある場合、下剤によって、蠕動痛を招いたり、穿孔のリスクも高めてしまうこともある。
　このような場合、ステロイドを併用することで、腸管の浮腫を緩和し、通過しやすい状態をつくった上で、下剤を用いる。ステロイドを数日間短期投与する場合は、免疫系に対する影響は少ないが、長期的に用いていく場合は胆道感染などがあると問題となる。主治医と話し合うことが必要である。
,緩和ケア55(2010),,,61

＃5
【6.2.d】治療
腹腔内蠕動痛
　腹腔内蠕動痛には、モルヒネが良く効く。他のオピオイドより抗コリン作用が高いためではないかと推測する。モルヒネ以外の薬剤を用いる時はオピオイドスイッチングの換算量以上の増量を必要とすることが多いことを念頭においておく。
,緩和ケア55(2010),,,81


【6.2.d】治療
膀胱における疝痛
・治療可能な感染症と尿の流出障害を治療し、除外する。
・不安定膀胱に対してトフラニールまたはプロバンサイン。
・腫瘍による膀胱刺激に対して0.25%マーカイン20 mLを10分間膀胱内へ注入する。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,9


【6.2.d】治療
尿管における疝痛
・治療可能な感染症を治療し除外する。
・下部の閉塞に対して、ステントを考慮する。
・他のやり方として大量デカドロン投与を考慮する。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,9

＃5
【6.2.d】治療
消化管閉塞による痛みのガイドライン
　痛みを評価項目としてプラセボとの比較による無作為化比較試験がないため十分な根拠ではないものの、消化管閉塞による痛みのある患者に対して、消化管分泌抑制薬(オクトレオチド、ブチルスコポラミン臭化物)は、痛みを緩和する可能性があると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意により、鎮痛効果が期待され、重篤な副作用が少ないという理由で、消化管閉塞の痛みに対して、オクトレオチドまたはブチルスコポラミン臭化物のいずれかを使用することを推奨する。
　特に、蠕動痛に対しては、抗コリン作用の強いブチルスコポラミン臭化物の使用を検討する。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,216

＃8
【6.2.d】治療
腸蠕動痛はほとんど腸閉塞、なのでオクトレオチドやステロイドを使う
　がんの進行期の場合の腸蠕動痛はほとんど「腸閉塞」から生じているので、オクトレオチドやステロイドの投与で対応すれば、特別な鎮痛薬を使用しなくて済むことがほとんどである。腸蠕動痛は腸閉塞の改善を目指すべき、と考えていただきたい。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,62

＃5
【6.2.d】治療
消化管閉塞による痛みのガイドライン
　消化管閉塞による痛みのある患者に対して、コルチコステロイドは、痛みを緩和する可能性があると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、上記の知見と専門家の合意により、消化管閉塞による痛みのある患者に対して、コルチコステロイドを投与することを推奨する。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,217




　
【6.2.e】「筋肉の痛み(凝り、こむらがえりなど)」
　　　　　　　├→筋の攣縮による痛みとは
　　　　　　　├→筋筋膜性疼痛
　　　　　　　└→治療
　　　　　　　　　├→薬物療法
　　　　　　　　　└→非薬物療法
＃5
【6.2.e】筋の攣縮による痛みとは
筋の攣縮による痛み
　侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、交感神経依存性疼痛に続く4番目の痛みの分類は、筋の攣縮(スパスム)による痛みが挙げられます。　筋には平滑筋(管腔臓器を形成)と横紋筋(随意筋)がありますが、これらが攣縮すると、平滑筋の場合は差し込み発作(疝痛発作)、横紋筋の場合は強いこりやこむら返りを起こします。いずれも強い痛みを伴い、かつオピオイド鎮痛薬やNSAIDsが効きにくい痛みです。
　いわゆる胃痙攣の痛み、腸閉塞の腸管閉塞部位の口側の攣縮では、激しい差し込み痛を来します。胆道系のがんでは、胆管の攣縮痛が起こりますが、この時の痛みは、胆のう結石・胆管結石の痛みを観察したことのある人は、すぐに分かります。尿管がんで起こる尿管攣縮の差し込み痛は、尿管結石の痛みをみたことのある人はすぐに分かります。これらの疝痛発作は、平滑筋の攣縮によって起こりますから、第1選択薬は、平滑筋の攣縮を緩める薬剤ということで、鎮痙薬(アトロピン、スコポラミン)ということになります。オピオイドも良性疾患である尿管結石などではよく効きますが(鎮痙薬と併用が原則です)、がん腫では、恐らく攣縮が持続しているためと思いますが、オピオイドはあまり効かず、時には疝痛発作を誘発することもあるので、鎮痙薬を積極的に用います。
　横紋筋の攣縮痛というのは、頸部から肩、腰背部にかけての強いこりと、四肢(特に下腿)のこむら返りのことです。「こり」は健常人も日常的に経験するので、たいしたことはないと思われがちですが、これを軽視してはいけません。がんが進行して、栄養状態が悪化(がん悪液質)すると、臥床時間がどうしても長くなります。さらに、痛みや点滴や医療器具によって寝返りが制限され、特定の体位を強制されるようになると、腰背部の脊柱起立筋群のスパスム(こり)は必発です。
　背部のこりは、放置するとGOTS(great occipital trigeminal synd)となります。腰のこりは、放置すると症候性坐骨神経痛となり、臀部から下肢全体の痛みになります。
　最近では、患者さん自身が、進行がんであることを承知していますので、これくらい仕方ないと思って自分から言い出すことはまれですが、こちらから聞き出すと全例に生じていることが分かります。適切に対応するには家族の協力を得ることが大切で、早い時期からのマッサージが有効です。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,45

＃6
【6.2.e】筋の攣縮による痛みとは
筋の攣縮（スパスム）による痛み
　筋には、随意筋である横紋筋と不随意筋である平滑筋があり、横紋筋は四肢・体幹の筋肉を、平滑筋は消化管・胆道・尿路などの管腔臓器を形成している。これらが腫瘍の物理的圧迫や炎症刺激によって強い収縮運動（攣縮）をおこすと、脊柱起立筋や四肢の筋（横紋筋）では強いこりやこむら返り（筋筋膜性疼痛）を、消化管や尿路では差し込み発作（疝痛発作）をおこす。オピオイド鎮痛薬が効きにくいことも特徴的である。
　横紋筋の攣縮痛というのは、頸部から肩、腰背部にかけての強いこりと、四肢（とくに下腿）のこむら返りのことである。「こり」は健常人も日常的に経験するので、たいしたことはないと思われがちだが、臥床時間が長くなり、かつ（全身衰弱、痛み、身体につけられたさまざまなチューブ類・医療機器類のため）寝返りもままならない状態では、健常人の想像を超える非常に強いこりが生ずる。患者は、自分が進行がんであることを承知しているので、こりくらい仕方ないと思って、自分から言い出すことはほとんどないが、こちらから聞き出すと全例に生じていることがわかる。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,14

＃10new!
【6.2.e】筋の攣縮による痛みとは
見落とされがちな筋肉の痛み
・ADLが低下して横になっている時間が長くなると筋肉が固くなり痛みを感じるようになる(皆さんも風邪を引いて数日寝込んだときは背中の筋肉があちこち痛いといった経験があるだろう)。これは筋肉が虚血に陥っていることに起因すると考えられる。
・虚血の起こりやすい状況や部位としては以下が挙げられる。
　①頭頚部がんの人の首や肩の筋肉の痛み
　②膵臓がんの人の脊柱起立筋の痛み(後腹膜側が引き伸ばされると痛いので、ずっと背中を丸めた姿勢をとらなければならない)
　③腹水で腹部膨満が強い人の背中の痛み(お腹が重くなった分を背部の筋肉で支えるから)
　④肩甲骨の間〔下を向いてじっとしていると菱形筋(肩甲骨の間にある筋肉)が張ってくる〕
・筋肉の虚血の痛みを疑ったときは、筋肉が凝っている感じがあったり、圧痛点があったり、「揉んだら気持ち良い」という感覚があるかどうかを確認する。
・筋肉の痛みにはオピオイドは効かない(眠気ばかりが強くなる)ので注意が必要である。一番簡便で効果があるのは、理学療法やストレッチを行って凝り固まった筋肉をほぐしていくことである。理学療法士に相談しても良いが、医師が自ら診察の延長線として筋肉を引き伸ばしても良い。
・圧痛点が明確にある場合はトリガーポイントブロックを行い、張った筋肉の間に隙間をつくる(筋膜リリース)ことも考慮して良い。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,47


【6.2.e】筋の攣縮による痛みとは
有痛性筋攣縮
　有痛性筋攣縮とは痛みを伴う筋攣縮であり、数秒から数時間、ときに数日間持続することがあるが、10分間を超えて痛みがあるときは疼痛性筋硬直とする意見もある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,299


＃8
【6.2.e】筋筋膜性疼痛
↓重要《重要です》
「筋筋膜性疼痛」の診断
●「全身あちこち痛い」は筋筋膜性疼痛のサイン。

●筋肉内の索状物とそれに一致する強い圧痛。あると思って丹念に身体診察する。

●内服薬よりホットパック、トリガーポイント注射、理学療法、鍼灸治療が有効。

　画像上で明らかな原因病変がないにも関わらず、｢全身あちこちが痛い｣｢痛くて身動きができない」のような症状に出会うことがある。また、治療中やサバイバーの方が、病変や手術部位とは一見関係ない部位の痛みを訴えることがある。このような痛みの訴えでがん性疼痛として説明がつかないな、というときには筋筋膜性鎮痛(Myofascial Pain Syndrome:MPS)の関与を疑ってみてほしい。MPSは、筋肉の過緊張や過伸展が原因で起こる筋肉の痛みである。がん患者は、手術による術中術後に強いられる体位、術後の体構造の左右アンバランス(例:片側の乳房切除術)、医療機器(例:静脈ラインやドレーン)の接続による身体運動制限や全身状態不良による長期臥床など、姿勢の変化や体位の固定をきたす状況が非常に多く、身体のさまざまな筋肉が過緊張・過伸展状態になりやすい。調べてみると、痛みを訴える患者の30～93％にMPSが認められるという報告があり、非常に頻度が高いことが分かる。MPSの病態生理についてはまだ不明な点もあるが、姿勢の歪みや偏った体勢の状態で筋肉の過緊張、過伸展状態が続くとその筋肉の血流が低下し、索状物が形成されて局所の自発痛(トリガーポイント)を発するようになる悪循環が起こると考えられている。

【筋筋膜性鎮痛の診断】
　緩和ケアチームコンサルテーションをしていると、ときにMPSが難治性のがん性疼痛であると判断されて無効な麻薬系鎮痛薬がかなりの量に増量され、せん妄も伴って鎮静薬を投与されているようなケースに出会うことがある。MPSは鎮痛薬が効きにくく、がん性疼痛とは異なる治療的アプローチが有効であるため、適切に診断することがまず大事である。診断に基づいて適切な治療を行うことで前述のようなケースでも鎮痛薬を大幅に減量し、痛みやせん妄の症状を軽減することができる。
　MPSの診断基準は、スタンダードとなるものがなく、さまざまな基準が用いられてきた。本稿では1996年にSimonsが提唱した最もシンプルな診断基準と2015年にRiversらが提唱した診断基準を紹介する(下表)。この他に原因となる筋肉と近接する部位に出現する関連痛や、MPSの圧痛点を強く圧迫した際に患者が叫び声をあげたり、圧迫から逃れようと反射的に体を動かす反応(ジャンプサイン)をしばしば伴う。これは紹介した診断基準には含まれていないが、MPS診断基準によく含まれる項目であり、診断の補助として有用である。

【MPSの診断基準】
Riversらの診断基準
＜必須基準＞以下の2項目を満たす
　触診で圧痛点(トリガーポイント)を認める関連痛の有無は問わない
　圧痛点を圧迫した際に患者の訴える痛みが再現される
＜参考基準＞以下のうち少なくとも3項目を満たす
　筋固縮または筋攣縮を認める
　圧痛点をもつ筋肉に関連した関節の可動域制限がある
　ストレスにより痛みが悪化する
　圧痛点に索状物または結節を触れる
Simonsの診断基準
触診で圧痛を伴う結節を蝕知する
圧痛に再現性がある
,緩和ケア(2018),28,3,61

＃10new!
【6.2.e】筋筋膜性疼痛
筋筋膜性疼痛(Myofascial Pain Syndrome:以下.MPS)の診断
　非がん疼痛をがん疼痛と誤診して治療すると、痛みがよくならないばかりか、治療による有害事象が発生して、アウトカムの悪化につながることもある。したがって、がん患者の疼痛治療を行うには、がん疼痛だけではなく非がん疼痛に関する知識も役立つ。
　治療中や治療完了後の患者が、病変や手術部位とは一見関係ない部位の痛みを訴えることもある。このような患者が「全身あちこち痛い」「動くと痛い」と訴えるときには、筋骨格系の痛みの関与を疑う。
　実際に筆者(石木寛人:国立がん研究センター中央病院緩和医療科)らが行った後ろ向き研究では、MPSは痛みを訴えるがん患者の11～48％に認められ、Performance Status(以下、PS)や、医療デバイスがリスク因子であることが示唆された。これを受けて国内5施設で行った根治不能がん患者に対する前向き観察研究では、痛みを訴える患者の38.6％にMPSが認められ、PS3、4のオッズ比3.60と、PS不良がリスク因子であることが示された。

【MPSの診断】
　MPSががん疼痛であると判断されて、オピオイド鎮痛薬が増量されているケースに出会うことがある。MPSは、一般に鎮痛薬が効きにくく、疼痛軽減のための治療的アプローチはがん疼痛とは異なる。したがってMPSを適切に診断することがまず大事で、MPSの治療を行うことによって、無効な鎮痛薬の増量を回避し、鎮痛薬によって起こりうる副作用を軽減することもできる。MPSの診断には、過去にさまざまな診断基準が提唱されてきた。そのなかから1996年にSimonsが提唱した最もシンプルな診断基準と2015年にRiversらが提唱した研究用診断基準を紹介する(参照→【MPSの診断基準】)。
　Simonsの診断基準、Riversの診断基準を見るとわかるように、筋肉に再現性のある圧痛点があり、筋肉内の索状物や結節を伴うことがMPSの特徴である。このほかに診断基準としてよく用いられるMPSの副所見として、原因となる筋肉と近接する部位に出現する関連痛や、MPSの圧痛点を強く圧迫した際に患者が声をあげたり、圧迫から逃れようと反射的に体が動く反応(ジャンプサイン)がある。これらはMPSを強く疑わせ診断の補助として有用である。
　MPSを診断するには、このような所見を念頭においた全身の丹念な診察が必要で、合わせてがん病変の部位と過去の治療歴や現在使用している医療デバイスの有無、および全身状態を把握して、痛みの原因を推測する。
　べッドサイドでは、まず姿勢の観察(多くの場合MPSを有する患者の姿勢は左右または前後方向に歪みがある)、次に痛みを訴える部位のほかに首、肩、腰背部、臂部の筋肉の系統的な触診そして筋肉内の索状物や硬結とその圧痛の有無を調べる。さらに関節の可動域を調べ、必要に応じて他動的に動かしてみて、痛みの誘発の有無や可動域制限の有無を確認する。
　MPSを含めた筋骨格系の痛みと骨転移痛は、ときに鑑別が難しい。したがって骨転移がある症例は、病変の部位と痛みの部位の整合性に注意するだけでなく、診察が過度に侵襲的にならないように気をつける。一般的に痛みの原因がMPSの場合は、一連の診察が全身の筋肉を指圧するような形になるため、トリガーポイントを執拗に圧迫するようなことをしない限り、患者にとっては心地よいことが多い。あると思って診察するとMPSは高い頻度で認められ、特に頚部(僧帽筋)、背部(脊柱起立筋、菱形筋、大円筋、肩甲下筋)、腰部(腰方形筋)、臂部(臂筋群)といった体の背側の筋肉に多く見られる。
　MPSは単発、多発いずれの場合もあり、多発の場合は、痛みの部位が近接することが多い。しかし背部全体などMPSが多発する場合もあり、そのような多発する筋肉の痛みを呈する疾患として、線維筋痛症、リウマチ性多発筋痛症、皮膚筋炎などの膠原病などが鑑別にあがることがある。最近では、免疫チェックポイント阻害剤投与後の免疫関連有害事象として、このような症状が出現することもあるため、これらが疑われる場合には、治療歴の確認や必要な血液検査を行う。
,緩和ケア(2021),31,6,7

＃8
【6.2.e】筋筋膜性疼痛
長期臥床による筋膜性疼痛
長期臥床による身体的変化の特徴
　人間の身体的・精神的機能は使わないと衰えていくことが知られている。健康成人であっても、ベッド上で安静臥床(長期臥床)を続けていると、以下のようなことが起きる。
①下肢の筋力は安静臥床1週目で20%、2週目で40%、3週目で60%も低下する。
②1日間の安静によって生じた機能低下を回復させるためには1週間かかり、1週間の安静により生じた機能低下を回復するには1カ月かかるといわれている。
③さらには、体中の関節が硬くなり、筋膜性疼痛を起こし、体を起こそうとするとめまいがして(起立性低血圧)座ることや歩くことができなくなってしまう。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,383

＃5
【6.2.e】治療
モルヒネが効きにくい筋の痙攣痛や感染などの炎症性の痛み
　筋肉痛に対しては、オピオイドよりも中枢性の筋弛緩薬による薬物療法、鍼灸、マッサージなどの非薬物療法が有効であることが多い。感染による炎症性の痛みに対しても、オピオイドよりもNSAIDsや抗生物質などによる根本的な対応のほうが奏効することが多い。
　その他の急性痛に関しても根本的な痛みの治療が可能な場合にはそれを優先すべきであり、モルヒネによる痛みの治療は対症的であることを再認識するべきである。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,88

＃10new!
【6.2.e】治療
こむらがえり
　緩和ケア外来だけでなく、一般外来でもよくこむら返りを訴える人を見かけるが、通院中の患者であっても報告がないことをしばしば経験する。
　50歳以上では、有病率が40％とする報告もあり、年齢とともに頻度が上がり、頻度的にも少なくない。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
1.非薬物療法
　予防できる可能性があるためまずは非薬物療法の指導を行う。
　規則正しい生活を送り、十分な睡眠をとることが必要である。ストレッチの効果の有効性を示す報告もあり、1日10～20秒の腓腹筋の進展のストレッチを1日4回、最低でも寝る前だけでも行うと効果が出る人もいる。
　もし発症した際は、痙攣している筋肉を伸ばすことで症状緩和されることはあるが、数時間痛みが持続することもある。腓腹筋や足底に比べ、大腿の筋が症状の持続が続くことが報告されている。他に下肢挙上、温水シャワー、冷却することが経験的に行われていることが多い。
　脱水や電解質異常が原因となることが多く、飲水や輸液での補正や、カフェインやアルコールの回避を行ったりする。

2.薬物療法
　それでも改善がなければ、よく使用する薬物としては芍薬甘草湯がある。15分程度で効果出現があり、睡眠時のこむら返りに対して眠前投与することで効果が期待できる。ほかの漢方薬では牛車腎気丸や抑肝散も経験的に使用されることもよく目にする。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
1.内服薬の確認
　改善に乏しい際は、鑑別を上げていく。下表に鑑別を示す。
　循環障害や腰部脊柱管狭窄症があれば、ビタミンEやプロスタグランジン製剤を使用することがある。透析患者にはマグネシウム製剤などを使用することがある。ただし、いずれもエビデンスに乏しく、個別に対応していく。
　報告段階ではあるが、使用されているサプリメントや薬剤を紹介しておく。
・ビタミンB複合体(30mg1日3回)、またはビタミンE(眠前に800IU)を含むサプリメントの使用。
・ジフェンヒドラミン(眠前12.5～50mg)。
・カルシウム拮抗薬(眠前ジルチアゼム30mg、またはベラパミル120～180mg)。
・ガバペンチン(600～900mg/日を夕食後と眠前に分けて)。
・ほかには筋弛緩薬、キニジン、クロロキン、ヒドロキシクロロキン、ボツリヌス毒素注射を使用した報告もある。

【こむら返りの原因となりうる薬剤】
脂質異常症治療薬 フィブラート系
降圧薬 利尿薬、β遮断薬、力ルシウム拮抗薬(ニフェジピン)、アンギオテンシン変換酵素阻害薬
ホルモン製剤 テストステロン、エストロゲン、ラロキシフェン、プロゲステロン、メドロキシプロゲステロン、
テリパラチド
抗悪性腫瘍薬 ビンクリスチン、シスプラチン、パクリタキセル
β2刺激薬 長時間作用型β2刺激薬(LABA)、テルブタリン硫酸塩、サルブタモール硫酸塩
その他 インスリン、ペニシラミン、ピラジナミド、ドネペジル、ネオスチグミン、トルカボン、静脈注射
鉄剤

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　本症状はさまざまな原因があり、鑑別も多岐にわたる。そのため、隠れている病気を見逃さないために、ある程度鑑別を行い、専門家に紹介できるとよい。こむら返りの原因となる病態疾患を下表に示す。
　睡眠時無呼吸症候群には、むずむず脚症候群や周期性四肢運動といったことが隠れていることもある。
　むずむず脚症候群:安静時や夜間に発症する。疼痛はときおり見られ、痙攣感の訴えがある。持続した不快感が、筋肉の収縮を伴わないことが特徴である。
　周期性四肢運動:夜間ミオクローヌスとも呼ばれる。不随意の数秒の痙攣が出現する。日中の眠気があれば疑っていく。
　末梢血管疾患:間欠性跛行様で下肢痛を引き起こす可能性がある。特徴としては、四肢を使用している際に疼痛が出現し、休息によって軽快する。
　末梢神経障害:筋収縮よりは感覚異常、筋力低下を主訴とする。
　中枢神経障害:多発性硬化症、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症、脳卒中などの中枢神経障害をきたす疾患では筋痙攣はよく見られる。
　内分泌代謝:代謝性ミオパチーや甲状腺疾患に由来する筋拘縮は、下肢痛が見られる。
　電解質や薬剤:特に低Ca血症、低Mg血症によるテタニーや薬剤関連(スタチンなど)の筋肉痛も見られる。薬剤に関して上表に示す。

【こむら返りの病態と原因疾患】
機械的、構造的原因 扁平足、反跳膝、長時間の座位、コンクリート床での生活、運動
神経筋疾患 パーキンソン病、筋障害、神経障害、神経根障害、運動神経疾患
電解質障害 脱水、透析不均衡症候群、低Mg血症、低Na血症、低Ca血症、高K血症
代謝異常 糖尿病、アルコール依存症、低血糖、甲状腺機能低下症、副甲状腺機能低下症、代謝性ミオ
パチー
循環障害 末梢血管障害(Burger病、閉塞性動脈硬化症)
その他 貧血、レイノー症候群、オピオイド離脱、非アルコール性肝硬変、減量手術
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,48

＃10new!
【6.2.e】治療
筋筋膜性疼痛の治療
1.薬物療法
　MPSの治療は、薬物療法と非薬物療法に分類される。薬物療法はNSAIDs、三環系抗うつ薬、筋弛緩作用を有する薬剤(ベンゾジアゼピン、バクロフェン、チザニジンなど)を使用した報告があるが、レベルが高いエビデンスは少なく、また、臨床的な効果は限定的なことが多い。湿布薬の使用より、むしろ温めるとよくなる、というのも特徴的である。薬物を使用したインターベンションには、ほかにトリガーポイント注射(Trigger point injection:以下、TPI)がおもに用いられる。
　TPIは、筋肉内の圧痛を伴う硬結に少量(1～3mL)の生理食塩水や局所麻酔薬(例:1％リドカイン注)を注射する。TPIが奏功するとすみやかに硬結が消失し、圧痛が軽快する。筆者(石木寛人:国立がん研究センター中央病院緩和医療科)らが行った先述の研究では、MPSに対してTPIを実施すると、疼痛NRSがTPIの前後で7.95から4.30に、3.65ポイントの有意な改善を認めた。
　TPIを実施する際の注意点としては、がんの播種を避けるため、事前にTPIを実施する部位の近傍に腫瘍がないことを確認しておくことと、るい痩や出血傾向のある症例では、気胸や出血などの合併症には十分に注意する。このような合併症を避けるため、26G針のような細くて短い針を用いるのもよい方法である。生理食塩水やキシロカインは副作用が少ないため、実臨床では、身体診察で診断基準を満たしていなくても、診断的治療としてTPIを行ってみるのも1つの方法である。
　TPIの効果は、通常1～2週間程度である。MPSの原因となる筋の過緊張・過伸展状態を改善させるような、後述の非薬物療法やケアについても指導し、根本的な原因の解決に取り組む。

2.非薬物療法
　非薬物療法は、温熱療法、電気刺激療法、理学療法(筋膜リリース、ストレッチ、マッサージ)、鍼灸治療などが含まれる。がん領域におけるこれらの有効性を調べた研究は少ないが、非がん領域では有効性が報告されており、がん治療に支障がない範囲で実施を検討してもよい。転移性骨腫瘍による骨の脆弱性や、抗がん治療による骨髄機能低下状態(易感染性、出血傾向)の患者は、このような治療による重大な合併症をきたす場合があるので適応については慎重に判断する。
　非薬物療法のほかにも日常生活において、筋肉の過緊張や過伸展をきたす動作や姿勢はないか聴取し、MPSの原因となる体動制限について、たとえば寝具や椅子、机、荷物の持ち方や履物、歩容などとの関連性について聴取し、生活指導を行う。
　進行がん患者においては、同一体位を取り続けていないか寝具の硬さやリクライニング位はどうかなどを確認する。治療中や治療完了後の患者では、特に仕事をしている場合には、パソコンのディスプレイのサイズや高さ、最近ではスマホを使用している時間やその姿勢などがMPSの発症に深く関わっている事例をしばしば経験する。したがって、このような生活習慣についても情報収集し、生活指導を行う。
,緩和ケア(2021),31,6,9

＃10new!
【6.2.e】治療
筋筋膜性疼痛：事例提示
　患者:70歳代、男性。胃がん、腹膜播種。
　状況:胃がん、腹膜播種の診断で化学療法を行ってきたが、食事摂取不良、全身状態悪化のため緊急入院となった。入院前のADLは自宅内で自立していた。入院後は24時間持続の高カロリー輸液が投与された。入院後3週間経過した頃から腰背部痛が出現し、疼痛コントロールのためにオキシコドン持続静注が開始された。48mg/日まで増量したが痛みの訴えは変わらず、体位交換時に悲鳴をあげるようになったため、緩和ケアチーム依頼となった。
　緩和ケアチーム診察時はPS4、終日ベッド上で臥床しており、るい痩著明だった。両側の菱形筋と腰方形筋の筋緊張が高く、菱形筋内に索状物を認め、腰方形筋は全体的にシート状に触れた。画像上、痛みを訴える部位に一致するような腫瘍性病変を認めなかった。MPSと診断して1％リドカイン注を用いてそれぞれの筋肉にTPIを行ったところ、索状物はすみやかに消失し、圧痛もなくなった。痛みの訴えがなくなったためオキシコドン注を漸減し、最終的には終了することができた。
　ベッド上臥床状態が続いたことによる腰背部のMPSだったと考え、リハビリテーションを依頼し、ベッド上で可能な理学療法を実施した。
,緩和ケア(2021),31,6,10

＃7
【6.2.e】治療
　有痛性筋攣縮や発痛点を持つ痛みにはモルヒネは無効である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,350

＃6
【6.2.e】薬物療法
有痛性筋攣縮
局所療法
　筋・筋膜痛の誘発点に1％リドカイン(キシロカイン)、または0.5％ブピバカイン(マーカイン)などの局所麻酔薬を注入すると、誘発点の感受性を低下させることができる。誘発点が筋肉損傷に続発している場合には、コルチコステロイドのデポ剤であるメチルプレドニゾロン(デポ・メドロール)またはトリアムシノロン(レダコード)の脂性剤の局部注射が痛みの誘発遮断に有用である。
　ボツリヌス菌毒素の筋肉内注射が遺伝性良性有痛性筋攣縮-線維束攣縮症候群に有用であるとの報告がある。

全身療法
　進行がん患者に有痛性筋攣縮が反復して持続する場合、第1選択はジアゼパム(セルシン、ホリゾン)5mgの就寝時投与であろう。代替薬としてバクロフェン(ギャバロン)を試みてもよい。2つの薬ともγアミノ酪酸(GABA)の中枢神経抑制作用により筋緊張を低下させ、効果を発揮する。　ジアゼパムには筋弛緩作用と精神的緊張の緩和作用があり、不安の強い患者にはこの2つの作用が効果をあらわす。
【有痛性筋攣縮の代替治療薬】
薬の分類 薬名 用量 コメント
筋弛緩薬 キニーネ
(塩酸キニーネ)		 200～300mg. 就寝時 FDAは、有痛性痙攣および
MND/ALSの重症例で不整脈
の危険性があるため禁忌
と指示。
用量調整に時間もかかるの
で実用的でない
ダントロレン
(ダントリウム)		 25mg．1日1回から開始、
抗けいれん薬 ガバペンチン
(ガバペン)		 300mg、就寝時 MND/ALSの重症例
カルバマゼピン
(テグレトール)		 100～200mg.就寝時
フェニトイン
(アレビアチン)		 100～200 mg. 1日1回
その他 マグネシウム 5 mmol. 1日3回 妊娠7か月以降.
MND/ALS
ベラパミル
(ワソラン)		 120 mg.就寝時 高齢者では夜間に有痛性攣縮
ビタミンE 200mg、1日3回
～400mg.1日2回		 肝硬変、血液透析
MND/ALS
FDA:アメリカ食品医薬品局、MND/ALS:運動ニューロン疾患/筋萎縮性側索硬化症
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,289

＃6
【6.2.e】薬物療法
痙縮：薬による治療法
　薬による痙縮の治療法は有痛性筋攣縮と同じである。ただし硫酸キニーネは有効ではない。現在、バクロフェン(ギャバロン)、ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)、ダン卜ロレン(ダン卜リウム)、チザニジン(テルネリン)などが痙縮患者に有用であることが立証されている。これら4つの薬の効果について優劣を明確に証明した報告はない。一般に、長期投与が望ましい場合、別の理由でベンゾジアゼピン系の薬か適応となる場合を除き、バクロフェンが第1選択薬となる。ガバペンチン(ガバペン)を最大900 mg まで1日3回投与する方法も有効であるが、短期治療の報告のみである。
　すべての骨格筋弛緩薬には随意筋の筋力を減弱させる作用がある。一方、痙縮患者は筋トーヌスの亢進があるので、片麻痺や対麻痺でも自立的な歩行や運動が可能となっている。したがって、筋弛緩薬を最大推奨量まで増量するには、4～8週間以上と時間をかけて行い、痙縮の軽減作用という利点とそれに伴って起こりえる運動機能低下という欠点とのバランスをはからなければならない。高度の拘縮や完全麻痺のため四肢を使えない患者では、このような配慮は不要であるが、筋弛緩薬の持つ鎮静作用のため使用が制約される。

【痙縮の経口治療薬】
薬品名 投与開始量 最大用量 副作用 監視事項 予防措置
バクロフェン
(ギャバロン）		 5mg,
1日1～3回		 20mg,
1日4回		 筋力低下、鎮静
易疲労感、めまい
嘔気、肝毒性		 定期的肝機能検査 突然中止すると反
跳現象： 不安、精
神病．ときにけい
れんが起こる
ダントロレン
(ダントリウム）		 25mg,
1日1回		 100mg.
1日4回		 筋力低下．鎮静、
下痢．肝毒性		 定期的肝機能検査 　
ジアゼパム
(セルシン、
ホリゾン）		 5mg、
就寝時		 24時間
あたり
60mg		 筋力低下、鎮静．
認知障害．抑うつ		 体内に蓄積し、併
用シメチジンの血
中半減期を延長		 突然中止すると反
跳現象：不安．不
眠が起こる
チザニジン
(テルネリン）		 2～4mg
就寝時		 12mg.
1日3回		 眠気．口内乾燥
めまい、肝毒性		 定期的肝機能検査 降圧薬またはクロ
ニジンとの併用は
禁忌
a)チザニジンは比較的商価なため．一般に第2．第3の選択薬とされる
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,291

＃5
【6.2.e】薬物療法
筋痙攣の痛み
　原因に対する治療、例えば水分の急激な喪失に対しては電解質バランスの補正を行い、薬に誘発されたものであれば投薬を中止しましょう。筋肉の攣縮による有痛性筋攣縮や骨格筋が持続性に収縮する痙縮にはオピオイドは効果なく、ジアゼパム(セルシン)、バクロフェン(ギャバロン)やダントロレン(ダントリウム)が効果あります。
,緩和医療レッスン(2008),,,94

＃5
【6.2.e】薬物療法
骨格筋攣縮による痛み
　筋攣縮に対する薬剤には以下のものがある
　　・ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)5～10 mg 経口2～4回／日［(脳脊髄疾患に伴う筋攣縮・疼痛)2～10 mg/回3～4回/日
　　・バクロフェン(ギャバロン、リオレサール)10～20 mg 経口3回/日［(痙性麻痺)5～15 mg/日分1～3ではじめ、標準用量30 mg/日分3まで増量］
　　・チザニジン(テルネリン)2～8mg 2～3回/日［(痙性麻痺)3mg/日分3ではじめ、効果をみながら6～9 mg/日分3まで漸増］
 ,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,65

＃7
【6.2.e】薬物療法
骨格筋の緊張弛緩を目的とした薬剤
ベンゾジアゼピン系薬は例えば、急性腰痛のような筋けいれんに伴う痛みの短期治療に使用される。
・ジアゼパム1回2～5mgを就寝前および必要時に経口投与
　3～4週間以上の長期間投与が見込まれる場合は、ベンゾジアゼピン系薬の長期投与によって生じる問題を回避するために、代替薬としてバクロフェンが用いられる。
　神経学的障害として生じる痙性の長期治療は、骨格筋の弛緩の代替薬では、バクロフェン、チザニジン(テルネリン)が選択される。
　非経口薬は、筋肉のけいれん、あるいは死の直前にみられる痙性を緩和させる。例えばミダゾラム10mg/日を持続皮下注入。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,198

＃7
【6.2.e】薬物療法
チザニジン(テルネリン)の使用方法
　チザニジン(テルネリン)はクロニジンと同様に、脊髄および脊髄上位部の中枢神経系に作用する中枢性α2受容体作動薬である。チザニジンは脊髄の多シナプス反射を抑制し、交感神経からの出力を減少させ、筋緊張を減弱する。チザニジンは骨格筋、神経筋接合部、あるいは脊髄の単シナプス反射には直接には作用しない。チザニジンは受動運動に対して抵抗性を示すような病的な筋緊張を緩和し、痛みを伴う痙性麻痺やクローヌスを和らげる。チザニジンは、痙縮に対してジアゼパムやバクロフェンと同程度の効果を示し、それらより忍容性にすぐれている。
◆チザニジン(テルネリン)：副作用
　眠気、脱力および口腔内乾燥(口渇)が服用患者の2/3より多くに発現するが、眠気および脱力はジアゼパムやバクロフェンより弱い。
　血圧低下やめまい、悪心、その他の胃腸障害。頻度は少ないが、不眠、徐脈、幻覚、および肝毒性が認められる場合がある(稀に12mg/日以下の投与量でも起こる)

◆チザニジン(テルネリン)：使用法
　ゆっくりと漸増すると、好ましくない作用(副作用)を最小限に抑えることができる。
・2mg/回、1日1回で投与を開始する
・必要に応じて、3～4日ごとに2mg/日ずつ漸増する
・1日の投与量が2mg/日を超えた場合、1日2～4回に分けて投与する
・有効投与量は通常3～4回に分けて、24mg/日以下である(訳注：本邦未承認の増量）
・最大推奨投与量は36mg/日(訳注：本邦承認量は1日量9mg)
　高齢者や重篤な腎障害(クレアチニンクリアランス25mL/分未満)の患者には、さらにゆっくりと漸増することが推奨されている。その理由は、腎障害では血漿半減期が長くなるからで、1日1回投与のままでゆっくりと漸増するよう製薬企業が推奨している。
　急に中断するのを避ける。大量の投与をしていた場合には、可能なら数週間かけて徐々に漸減して中止に至る。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,662

【6.2.e】薬物療法
筋攣縮痛について
　セルシン(ホリゾン)は筋痙攣による痛みが原因の場合にきわめて有効である。筋の攣縮に伴う痛みはそれほど多くみられないが、著しい脱水状態の患者などでは電解質異常などによって神経－筋の被刺激性が亢進し、筋の攣縮や身の置き所のない全身の不快感を生じることがある。
,緩和医療(1999),1,2,62


【6.2.e】薬物療法
繰り返すこむら返りに対する薬物療法
　・カルシウム(カルチコールなど)：1A
　・点滴静注経口カルシウム剤(アスパラCaなど)：通常投与量
　・ジアゼパム
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,76


＃8
【6.2.e】薬物療法
芍薬甘草湯
・こむら返りといえば芍薬甘草湯とよく耳にする。睡眠中に起こるこむら返りやスポーツをしているときに起こる急激な骨格筋の痙攣性疼痛や胃腸、子宮、尿路、胆嚢などの平滑筋攣縮などにも効果を示す
・抗がん薬による筋・筋膜性疼痛にも応用される
・作用発現時間が数分から数十分と短いため、西洋薬より手軽に用いることができる

注意）漫然と投与しない
　効果発現が早く患者が継続処方を希望することが多いため、漫然と投与してしまい、偽アルドステロン症、低カリウム血症などを引き起こすことがある。定期的な血圧測定と電解質のチェックが必要である。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,193


【6.2.e】薬物療法
有痛性筋攣縮
　進行がん患者で有痛性筋攣縮が反復して続く場合、第一選択薬はジアゼパム5～10 mg の就寝時服用であろう。代わりの方法として、バクロフェン10～20 mg の1日2～3回の服用がある。2つの薬ともGABA(γ-アミノ酪酸)の中枢神経抑制作用によって筋緊張を低下させて効果を発揮する。ジアゼパムには筋弛緩作用と精神的緊張緩和作用があり、不安の強い患者には、この2つの作用が効果を現わす。
　ダントロレンは骨格筋に直接作用するので眠気を起こすことが少ない。第三の選択薬であり、必要に応じてジアゼパムやバクロフェンと併用する。初回投与量は1日1回25 mg、1週間に25 mg ずつ増量し、最大100 mgを1日4回内服する。標準量は75 mg 1 日3回の服用である。緩和ケアで用いるときは、できる限り早く症状を緩和する必要があるので、速いペースで増量する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,302

＃9
【6.2.e】薬物療法
トリガーポイントブロック
1)トリガーポイントとは
　トリガーポイントとは、直接的な筋肉の損傷や慢性的な筋肉への負荷などによって生じた筋拘縮であり、単なる圧痛点ではなく、「圧迫や針の刺入、加熱または冷却などによって関連域に関連痛を引き起こす部位」と定義される。
　トリガーポイントの特徴としては、①索状硬結上に限局した圧痛部位が存在すること、②その部位への刺激によって症状が再現し、典型的な関連痛が発現すること、③刺激によって立毛、発汗といった自律神経反応が出現する、④局所単収縮反応の逃避反応であるjump signの発生などがある。

2) トリガーポイントブロックの効果
　トリガーポイント注射は、筋・筋膜性疼痛症候群や他の疾患による二次的な筋緊張性の痛みがある場合に、トリガーポイントに局所麻酔薬などを注射し、痛みを軽減させる方法であり、手技も容易で合併症も少ない治療法である。これまでに、がん患者においても筋・筋膜性疼痛に対するトリガーポイント療法の有用性は報告されている。

3)がんサバイバーに対するトリガーポイントブロック
　様々な部位の術後の患者において、手術痕に1カ所から数カ所の有痛性のトリガーポイントが存在することがあり、姿勢の変化や体動による筋の緊張や伸展により増悪する。この手術痕のトリガーポイントにトリガーポイントブロックを複数回行うことにより軽減できるという報告もある。トリガーポイントの部位は、手術痕の神経腫が存在する部位であり、術後の手術痕の痛みの原因となっている。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,233

＃7
【6.2.e】薬物療法
トリガーポイントブロック
1．適応
　全身(主に体幹部)の筋肉や筋膜に由来する痛み(肩こりや腰痛)
2．作用機序・方法
　筋膜上に局所麻酔薬を注入することで局所血流を改善し、筋緊張を和らげ内因性の発痛物質を希釈して洗い流すとされている。
　圧痛点（トリガーポイント）を確認し、27G針で筋膜を貫いたところで局所麻酔楽を注入する。体位は注射部位により異なるが、頚部、肩、背部は座位、腰部、殿部は腹臥位または側臥位で行うことが多い。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,133


【6.2.e】薬物療法
背部痛：トリガーポイントブロック
　癌患者に限らないが、臥床が長くなると脊柱起立筋の筋筋膜性疼痛はモルヒネで除痛できず、局所麻酔薬のトリガーポイント注射が著効することがある。
,カレントファーマシー(2004),,21,4


＃10new!
【6.2.e】薬物療法
トリガーポイント
　トリガーとは引き金という意味で、痛みの元となる場所である。トリガーポイントは直接的な筋肉の損傷や慢性的な筋肉の酷使などによって生じた筋拘縮の部位であり、簡単にいえば筋肉の圧痛点のことである。しかし、単なる圧痛点ではなく、疼痛部位に一致して、ロープ状の筋肉のしこりを触れる(索状硬結)、その部位を押すと痛みで思わず声が出たり、体が逃げたりする(逃避反射)という2つの所見が診断には必須である。また圧痛点とは離れた部位に痛みが生じる(関連痛)、針を刺入すると筋肉がピクッと反応する(局所収縮反応)の所見があればより確実であるといわれている。トリガーポイントとその関連痛は全身の筋肉や筋膜にみられる。さらに皮膚、腱、靱帯、骨膜にも出現することが知られている。
,治療(2021),103,7,70

＃10new!
【6.2.e】薬物療法
トリガーポイント注射の実践
●注射液
　薬剤はサリチル酸ナトリウム・ジブカイン配合剤(ネオビタカイン)、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液(ノイロトロピン)、1％キシロカイン、水溶性デキサメタゾンを使用する。サリチル酸ナトリウム・ジブカイン配合剤はサリチル酸ナトリウム(0.3％:抗炎症作用)、ジブカイン塩酸塩(0.1％:局所麻酔作用)、臭化カルシウム(0.2％:神経鎮静作用)を有効成分としており、高い有効性と安全性が報告されている。またプレフィルドシリンジがあるので便利である。

●施行前・後の注意点
・局所麻酔薬アレルギーの既往がある患者には使用しない。
・頸部の場合、血管内に注入されると、めまいを引き起こすことがある。
・腰部では一過性の下肢筋力低下が現れることがある(2～3時間程度で回復)
・抗凝固薬内服中でも禁忌ではない。ワルファリン(ワーファリン)服用患者ではPT-INRを必ず測定し至適濃度であることを確認している。介助する看護師にも抗凝固療法中であることを周知し、止血に注意すれば、問題になることは通常はない。

●注射の実際
　患者が痛みを訴える部位からしこり（索状硬結)を探す。指の腹で筋肉を軽く圧迫してなぞっていくと、ゴリゴリした紐のようなものに触れ、それがしこりである。しこりは真上からではなく、やや斜めから圧迫すると、圧痛や関連痛を得やすい。指でしこりを脇から押し、患者に「ここに打ちますよ、少し痛いですよ」などと声かけをしながら注射するのが肝要である。注射は皮下注や筋注にならないように筋膜直下に薬剤を注入するのが望ましい。それにより筋膜に沿って薬剤が広範囲に浸透するからである。

●治療間隔
　注射直後から効果が現れ、通常2～3日程度は効果が持続する。寝違いによる頸部痛やギックリ腰などの急性疼痛の場合は、3日ほど間隔をあけて週2回の治療を行う。慢性疼痛の場合は痛みの状況にもよるが2週に1回の治療を行う場合が多い。
　注射による痛みは「細い針で打つから注射による痛みは心配ない」と教科書によく記載されている。これは誤りでないが、正確ではない。筋・筋膜性疼痛症候群のトリガーポイントに打つから痛くないのである。それ以外の部位に打つと、それなりに痛いのである。重要なのは当初、注射の痛みを感じなかった患者が治療により注射の痛みを感じる、すなわち、それは治療効果があるということである。患者が「先生、注射してもらうと以前は注射の痛みを全く感じなかったのですが、最近、痛いです」といったら、「注射の痛みがわかるようになってよかったですね、治療が効いている証拠ですよ」と笑いながら話している。
,治療(2021),103,7,72

＃5
【6.2.e】薬物療法
トリガーポイントを伴う筋痛症候群
　検査データでは異常を認めないが、筋肉に慢性の痛みやしこりを局所的に生じる場合を筋筋膜痛症候群(myofascial pain syndrome)と称する。筋肉内にトリガーポイントと呼ばれる索状硬結を触知し指で押すとしばしば放散痛を伴う飛び上がるほどの痛みを訴える。
　このトリガーポイントが、指定された18ヵ所のうち11ヵ所以上認められ、中年女性に好発する病態を、線維筋痛症(fibromyalgia)と称する。下行性疼痛抑制系が脊髄内で放出する伝達物質である、セロトニンが減少している線維筋痛症の患者では、種々の痛みを感じやすくなるが、筋肉からの侵害受容情報の脊髄後角二次ニューロンヘの伝達は、皮膚からの入力伝達よりも下行性疼痛抑制系の影響を強く受けるとされているため、特に筋肉痛が顕著になると考えられる。またセロトニンが不足すると徐波睡眠が妨げられて睡眠障害を併発する。炎症のメカニズムが病態に関与していないので、非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs)はそれほど有効ではなく、三環系抗うつ薬が第一選択薬となる。　トリガーポイントヘの局所麻酔注射も速効性のある治療法である。
,痛み治療マニュアル第2版(2004),,,7

＃10new!
【6.2.e】薬物療法
腰痛へのトリガーポイント注射
　原因となる疾患は変形性腰椎症、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、骨粗鬆性椎体骨折、ギックリ腰、仙腸関節症など多岐に渡る。またトリガーポイントを形成する筋肉も腰腸肋筋、腰方形筋、腸腰筋、多裂筋、大臀筋、中臀筋、小臀筋、梨状筋と多くみられる。筆者(新井鐘一:金谷平成クリニック)はこのなかで腰方形筋、中臀筋、梨状筋が重要と考え、腰痛患者の診察では必ずこれらの部位のトリガーポイントの有無を確認している。腰方形筋のトリガーポイントは腰椎椎体の両側に沿った部位にみられる。中臀筋のトリガーポイントは骨盤の少し上のあたりにみられ、患者が「お尻の上のほうが痛いです」と訴える部位である。この部は仙腸関節症の最圧痛点である上後腸骨棘に近い。梨状筋のトリガーポイントは仙骨下部と大腿骨大転子を結ぶ線にみられ、患者が「お尻の下のほうが痛いです」と訴える部位である。最後に慢性腰痛とヒラメ筋のトリガーポイントの関連があるという報告がある。実際、慢性腰痛で脹脛の痛みを訴える患者は多い。そのような場合、ヒラメ筋にもトリガーポイント注射を施行している。
,治療(2021),103,7,73

＃8
【6.2.e】非薬物療法
有痛性筋攣縮の非薬物治療
　有痛性筋攣縮は筋の伸展では誘発も増強もされない。筋の伸展運動(能動運動、受動運動ともに)は重要な非薬物治療の1つである。体操や伸展運動、あるいは両者を1日3回、特に就寝前に行うと、夜間にふくらはぎや足に生じる有痛性筋攣縮の回数と強さを軽減することができる。フレイル患者には理学療法士や看護師、家族が行うのがよい。
　5～10秒間、足を強く背屈させる運動を5分間ほど繰り返すと、ふくらはぎと足の筋肉を伸展させることができる。この方法は不快さを伴うが、短時間の苦痛を上回る効果が夜間に現れるので、十分報われる患者がいる。
　マッサージとリラクセーションは筋膜性疼痛症候群のトリガー・ポイント(発痛点)に関連して起こる有痛性筋攣縮の治療法として特に重要である。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,235

＃9
【6.2.e】非薬物療法
筋・筋膜性疼痛(MPS)はリハビリテーションが重要
　近年注目されている筋・筋膜性疼痛(MPS)である。MPSは、骨格系のゆがみなどによる筋肉の損傷だけでなく、不良姿勢や長時間の同じ姿勢により筋に負担がかかることが、その原因として挙げられる。黒岩は、長時間の背臥位における身体の影響を報告している。長時間の背臥位は、長時間背面に圧がかかることによって圧を逃がそうとするいわゆる体動によって、脊椎・骨盤・胸郭にゆがみが生じやすくなる。また、背臥位では骨盤や上半身質量中心レベル(第7～9胸椎レベル付近)が骨突出している影響から、マットと接する面積が多くりな、長時間の背臥位では特に骨盤と上半身質量中心レベルでの部分に沈み込みが生じやすい。この沈み込みによって、結果として背面での下部胸郭と骨盤の距離が短くなり、背部筋の機能不全をきたし、MPSの原因となり得ると考えられる。上半身質量中心レベルでの沈み込みは相対的に体幹が屈曲する姿勢となり、体幹が屈曲すると上腕骨頭の前方突出や肩甲骨の前傾が生じ、結果として小胸筋などの機能不全をきたし、これもMPSの原因となり得ると考えられる。このように、長期臥床により、長時間同じ姿勢を強いられることが原因でMPSを引き起こすと考えられる。実際、がん患者の多くは、嘔気や倦怠感などの影響で臥床傾向になり、結果としてMPSが認められることが考えられる。
　MPSに対しては、負担がかかっている筋に対してストレッチやマッサージが有効であり、このことからもリハビリテーションが重要な役割を果たす。また、MPSは長期臥床が誘引になることから、早期離床も重要であり、早期離床に関してもリハビリテーションが重要である。このような観点からもリハビリテーションががん患者にもたらす効果は大きいと考えられる。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,259

＃6
【6.2.e】非薬物療法
痙縮：薬以外の治療法
　有痛性筋攣縮と同じように、痙縮の治療にも理学療法が重要である。感染症や痛みなどの痙縮を悪化させる疾患があれば、まずその治療をする。慢性疾患の患者であれば、筋と腱の伸展術、拘縮筋解放術、腱移植術などの外科的治療が有用なことがある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,291




　
【6.2.f】「心因性疼痛(疼痛性障害)」


疼痛性障害(pain disorder)
　一言でいうと、従来診断では、いわゆる「心因性疼痛」のこと。近年、精神科領域でも明確な診断基準が定められるようになり、それとともに一部の従来診断名が変更された。疼痛性障害もその一つである。
1)原因：
　体性感覚の過剰あるいは増幅があるともいわれるが、詳細は不明。ストレス度の高い出来事を契機として発症することが多い。
2)症状：
　身体の特定部位に激しい痛みが、持続ないし出没する。痛みは、1ヵ所の場合もあれば複数の部位にわたることもある。また、痛みの位置が日によって移動することも珍しくない。ところが、種々の検査によっても激しい痛みの原因となるような異常所見は認めないのである(！)。医師からは、「検査で異常ないから心配ない」として鎮痛薬などを処方されるが、激しい痛みにはそれほど効果がみられない。
3)治療：
　検査で証拠が出てこないのに痛むのは、患者自身の「痛覚神経の過敏性」も痛みの発生に関わっている可能性を説明し、それを軽減する目的で抗けいれん薬のvalproic acid (デパケン、バレリン)400～1200 mg/日、あるいはclonazepam (ランドセン、リボトリール)0.5～4 mg/日を分2～3で内服投与する。抗鬱薬も悪くないが、すでに内服の経験のある患者が多い。これらが無効の場合には、副作用のごく少ない抗精神病薬quetiapine(セロクエル)も試用してみる価値がある。また、患者の疼痛に関わる行動は、周囲からの注目を集める形で強化されているため、患者本人が痛みの解決に対して他力本願になっていることが多い。そこで医療スタッフは、何でもよいから痛み以外の生活上の事柄に目を向けるよう、患者に指示するとよい。その結果として患者自身の積極的な生活態度が少しでもみられたらおおいに称賛し、さらに重ねて指示を強化していく、という認知行動療法的アプローチの併用も一定の効果がある。
4)まとめ：
　がん性疼痛のある患者に疼痛性障害が併発することもしばしばある。証拠の明らかでない疼痛の持続するがん患者に対しては、オピオイドの増量に加えて、上記のような治療的アプローチの追加も考慮することが必要である。
,ターミナルケア(2003),13,3,233


＃10new!
【6.2.f】
心因性の痛みではないかと思ったら
・器質的な疾患では説明できないような身体症状はMUS(medically unexplained symptoms)と呼ばれる。MUSと考えたら、疼痛が説明できる器質的な病態が本当にないかを検討する姿勢はもちろん大切だが、非器質的な(心因性の)要因から来る症状ではないかという視点でも評価すると良い。

・心因性の症状ではないかと考えたら、以下のような特徴がないかを確認する。
　・器質的には説明のつかない症状が、過去にも出現、消退を繰り返している(具体的には次のように聞いてみると良い:「これまでにも似たような体の症状を感じたことがありますか?　あるとすればどれくらい前からですか?」「今の体の症状以外に、例えばめまいとか胸の痛みとかを繰り返したことはありますか?」)。
　・なにか他のことに気を取られているときは症状が気にならない、あるいは軽くなる(「現在の症状はとてもつらいと思うが、日常生活で楽になるときはありますか?例えばテレビを見ているときや、なにか別のことをしているときはどうだっただろうか?」)。

・逆に以下のような特徴があれば、器質的疾患らしさが高いので、心因性の症状と早計しないようにしたい。
　・「突然の痛み」「人生最悪の痛み」といったいわゆるred flag signがある。
　・特定の動作や行為を行っているときだけ出現する。
　・解剖学的に見て同系統・単一疾患で説明がつく〔特に放散痛などの関連痛(referred pain)は心因性では非典型的である〕。

・心因性の症状ではないかと思われる患者に対して「検査では問題ないので、心配いりません」と説明してしまいがちだが、前置きなしに言うと「何も理解してくれなかった」と患者から受け止められる懸念があるので注意する。数分でも良いので、症状で困っていることを素直に傾聴する、症状があることに対する患者の解釈を尋ねる、といった共感的なコミュニケーションを行い、患者医師関係の構築を行うことを優先する。

・器質的疾患のrule outは精神科医が非常に苦手としていることであるため、精神科医や心療内科医と連携する場合には、器質的疾患らしくないと判断している根拠や検査データも十分に添付・記載するようにすると良い。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,51

＃6
【6.2.f】
心因性疼痛
　痛みの種類には、侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛のほかに、「心因性疼痛」と呼ばれるものがある。心因性疼痛とは、組織のダメージがないのに生じる痛みである。がん患者の痛みを心因性疼痛と診断する際は慎重に行う。がん患者の場合、必ず身体のどこかにダメージがあり、病態は常に変化しうるので、まずは身体のダメージによる痛みを念頭において対応する。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,17

＃5
【6.2.f】
心因性疼痛
　心因性疼痛には、患者の訴える疼痛に再現性がなく、疼痛部位が一定せず、器質的病変との神経学的関連を合理的に説明できないという特徴がある。この場合、カウンセリングなど専門医の対応が必要である。
 ,在宅がん緩和治療ハンドブック(2009),,,52
　　　　　　参照→【6.1】「痛みの訴えが多い鬱状態の患者」
 　　　　　　↑犬のイラスト《このような場合もあると言うことです》






【6.2.h】「突出痛」
　　　　　　　├→定義、分類、評価
　　　　　　　├→治療
　　　　　　　├→患者指導
　　　　　　　└→理学療法的アプローチ
　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【3.1.8】「レスキュー」
　　　　　　参照→【3.1.8】（突発痛の種類とレスキュー）
　　　　　　参照→【4.5.2】「フェンタニル口腔粘膜吸収剤（アブストラル、イーフェン）」
＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の定義
　突出痛には統一した定義がない。本ガイドラインにおいては、持続痛に対する痛みのパターンを表す言葉として定義を行った。一方、OxfOrd Textbook of Palliative Medicine(第4版）を含む最近の欧米の教科書や研究においては「オピオイド投与により持続痛のコントロールされている患者に発生する一過性の痛みの増強」という定義を用いているものが多い。一過性に発生し、自然に終息する性質の痛みを定義したものであることから、この定義には本邦の定義に含まれる定時鎮痛薬の切れ目の痛みは含まれないことになる。欧米にはすでに、この定義の突出痛治療薬として、効果発現が速く、効果持続時間が短い製剤が存在していることが背景にあると考えられる。治療アプローチとしてはどちらの定義であっても、持続痛を緩和したあとに残存する突出痛を治療介入の必要な突出痛として対処することに変わりはないので、本ガイドラインにおいては痛みのパターンを表す言葉として定義することとした。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,37

＃10new!
【6.2.h】定義、分類、評価
がんによる突出痛の種類と特徴
　　　　　
【突出痛の臨床例と時間的特徴】
臨床例 痛みの発生から
ピークに達する
までの時間		 持続時間
元からの痛み
との関連がある
突出痛		 元からの痛みの
ゆらぎ		　－　 ゆっくり 比較的長い
定時鎮痛薬の
切れ目の痛み		　－　 定時鎮痛薬開始前 定時鎮痛薬の
効果発現まで
元からの痛み
との関連がない
突出痛		 誘因のある、
予測できる痛み		・骨転移における体動に
　随伴する痛み
・消化管･尿路通過障害
　における嚥下・排泄に
　随伴する痛み		 非常に短い 非常に短い
誘因があるが、
予測できない痛み		・肋骨転移患者の咳嗽に
　伴う痛み
・ミオクローヌスに
　伴う痛み
・蠕動に伴う疝痛		 非常に短い 非常に短い
誘因のない痛み　－　 短い 短い
　
●元からの痛みとの関連(連続性)がある突出痛
①元からの痛みのゆらぎ
　持続的な痛みとの連続性がある突出痛である。「そろそろ痛くなってきたのでレスキューをお願いします」と患者が表現することのある痛みである。“緩やかに増強し、持続が長い”といった特徴がある。
②定時鎮痛薬の切れ目の痛み
　定時鎮痛薬を内服している患者にみられる。持続痛をコントロールしている定時鎮痛薬の効果減弱に合わせて徐々に増強し、次の効果発現に合わせて消失する。
　①、②のいずれも定時鎮痛薬の増量などで消失することがあり、コントロール不良の持続痛とも考えられる突出痛である。

●元からの痛みとの関連(連続性)がない突出痛
　何らかの誘因に随伴して発生する突出痛(随伴痛;imcident pain)と、これといった誘因なく発生する突出痛(spontaneous pain)に分けられる。
①誘因のある突出痛
・発生予測が可能な場合
　体動や排泄など随意的な誘因に随伴して発生する突出痛は、予測が可能である。発生から数分以内にピークに達し短時間で終息する。
・発生予測が不可能な場合
　誘因が不随意的である突出痛は、いつ発生するか予測できない。予測可能な突出痛と同様、発生からピークまでの時間が短く、短時間で終息する。
②誘因のない突出痛
　特に誘因はなく発生する突出痛である。随伴痛よりも時間経過が比較的緩やかで、元からの痛みのゆらぎとの鑑別が難しい場合もしばしばある。
　発生が予測できる突出痛ではADLが障害される傾向にあるのに対し、予測できない突出痛では、いつ起こるかわからない痛みのために不安・抑うつが強くなる傾向にあることがわかっている。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,24

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛のタイプ：病態と対処法
突出痛のタイプ 痛みの病態 対処例
体性痛 内臓痛 神経障害性疼痛
①予測可龍なもの 骨・皮膚．
筋肉転移に
よる体動時
痛		 嚥下･排尿
排便などに
伴う痛み		 体動による神経
圧迫、アロディ
ニアなどに伴う
痛み		 ・痛みのでにくい動作方
　法、環境設定、脊椎固
　定帯（コルセット)、
　放射線治療
・予防的レスキュー
・痛みの病態に応じた薬
　剤（非オピオイド鎮痛
　薬、鎮痛補助薬）
②予測
できな
いもの		 不随意
な誘引
がある
もの		 不随意な体
動による痛
み（ミオク
ローヌス、
咳など）		 蠕動痛、膀
胱けいれん
など		 不随意な体動に
よる神経圧迫な
どに伴う痛み		 ・痛みの病態に応じた薬
　剤（非オピオイド鎮痛
　薬．鎮痛補助薬）
誘引な
く生じ
る		 何の誘引もなく生じる発作痛 ・鎮痛補助薬が必要とな
　ることが多い
③定期鎮痛薬の切
れめの痛み		 鎮痛薬の薬効の切れめに出現する痛み ・定期鎮痛薬（オピオイ
　ド）の増量
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,92

＃9
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の分類と対応のポイント
　 体性痛 内臓痛 神経障害性疼痛 対応のポイント
予測できる突
出痛		 歩行、立位、座位保
持などに伴う痛み
(体動時痛)		 排尿・排便・嚥下な
どに伴う痛み		 姿勢や体動による神
経圧迫などの刺激に
伴う痛み		 予測できるため、対応しや
すい
痛みの誘因をできるだけ回
避できるよう、日常生活動作
を援助する。誘因が避けら
れない場合はレスキュー薬
の予防投与を考慮する
予測できない
突出痛(誘因
あり)		 ミオクローヌス、咳嗽
など不随意な動きに
伴う痛み		 消化管や膀胱の攣縮
などに伴う痛み		 脳脊髄圧上昇や不随
意な動きによる神経
の圧迫による痛み		 誘因は同定できても、予測
できないタイミングで起こる
ため対応はやや難しい
誘因の頻度を減少させるア
プローチを行いつつ、ROO
の投与で対応する
予測できない
突出痛(誘因
なし)		 特定できる誘因がなく生じる







 他のサブタイブより持続時
間が長い傾向があり、誘因
も同定できないため対応が
難しい
個々の患者に合わせたレス
キュー薬を選択する。レス
キュー薬以外の鎮痛薬での
対応を組み合わせることも
考慮する必要がある
(日本緩和医療学会がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020年版)
,緩和ケア(2021),31,1,26

＃7
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の分類
　 体性痛 内臓痛 神経障害性疼痛 対応
予測
できる*		 歩行,立位、
座位保持な
どに伴う痛
み(体動時
痛)		 排尿,排便、
嚥下などに
伴う痛み		 姿勢の変化によ
る神経圧迫、ア
ロディニアなど
の刺激に伴う痛
み		 誘因となる行為を回避
誘因が避けられない
場合は30～60分
前にレスキュー薬の
予防的使用
予測
できない*
(誘因あり)		 ミオク口ー
ヌス、咳な
ど不随意な
動きに伴う
痛み		 消化管や膀
胱の攣縮な
どに伴う痛
み(蠕動痛
など)		 咳、くしゃみな
どに伴う痛み
(脳脊髄圧の上
昇や、不随意な
動きによる神経
の圧迫が誘因)		 迅速なレスキュー薬
の使用
誘因の頻度を減少さ
せるような病態への
アプ口ーチ
予測
できない*
(誘因なし)		 特定できる誘因がなく生じる突出痛 迅速なレスキュ一薬
の使用
神経障害性疼痛では
鎮痛補助薬を検討
定時鎮痛薬
の切れ目の
痛み		 定時鎮痛薬の血中濃度の低下によって、
定時鎮痛薬の投与前に出現する痛み		 定時鎮痛薬の増量、
投与間隔の短縮
鎮痛薬の開
始/調節中
の痛みの
エピソード		 持続痛をコント口ールすべくオピオイド
などの鎮痛薬を開始、調節中に出現する
痛み		 レスキュー薬の使用
頻度に合わせて定時
鎮痛薬を増量
*狭義の突出痛
[日本緩和医療学会(編).がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2014年版より一部改変
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,57

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の分類
　
　 サブタイプ 特徴
広
義
の
突
出
痛		 狭義の
突出痛		 随伴痛
(incident
Pain)		 予測できる随伴痛
(predictable
incident pain)		 ・誘発因子に一致して出現する痛みで、
　その誘発因子の発生が予測できる
　（例：骨転移に伴う体動時の痛み、嚥下時の痛みなど）
予測できない随伴痛
(unpredictable
incidentpain)		 ・誘発因子に一致して出現する痛みであるが、
　その誘発因子の発生が予測できない
　（例：咳、ミオクローヌスや消化管、膀胱の攣縮に伴う
　　痛みなど）
誘発因子のない突出痛
(spontaneous(idiopathic)pain)		 ・特定できる誘発因子がない痛み
　（例：神経障害性疼痛、肝転移の痛みなど）
（本質的
には）コ
ントロ
ール不良
である
背景痛		 定時鎮痛薬の切れ目の痛み
(end-of-dose failure)		 ・定時鎮痛薬の血中濃度の低下に伴って、
　定時鎮痛薬の投与前に出現する痛み
・コントロールができていない背景痛で、
　痛みの増強ではなく鎮痛効果の低下が本質
・狭義の突出痛と比較して、onsetが緩徐で持続が長い
オピオイド開始期／
タイトレーション中の
疼痛エピソード
(pain episode during initiation/
titration of opioids)		 ・背景の持続痛のコントロールに対して
　オピオイドを調節中に出現する痛み
･狭義の突出痛と比較して、onsetが緩徐で持続が長い
・狭義の突出痛と比較して、出現頻度が多い
　（＝レスキューの効果が切れると痛みが出現）
背景痛を伴わない疼痛エピソード
(intermittent pain)		 ・背景痛(持続痛)を伴わず、定期投与の鎮痛薬を
　使用していない状況で一過性に発生する痛み
・狭義の突出痛と類似した特徴を伴う事が多いが、
　発生頻度はまれ
,緩和ケア(2015),25,1,11

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
↓重要《重要です》
突出痛の本体は痛み自体の増強
　ヨーロッパ緩和ケア学会(European Association of Palliative Care;EAPC)をはじめとした欧米諸国で主流となりつつあるのは、「背景の持続痛が比較的安定して十分に制御されている状況下で発生する、一過性の痛みの増強」という定義である。この定義では、突出痛の本体は痛み自体の増強である、ということを強調している。
　これは、本体が鎮痛薬の効果の減弱(＝定時鎮痛薬投与量が不十分)であり、本来の痛みの強さ自体は大きく変化がない「定時鎮痛薬の効果の切れ目の痛み(end-of-dose failure)｣や｢オピオイドタイトレーション途中で発生する痛み」などとは、本質的に異なることを重視している。
　この背景には、これらの「見かけ上の突出痛(Pseudo-BTcP)」に対する根本的な対応は、レスキューではなく、定時鎮痛薬の適正化(投与量・投与間隔の調整)である。「見かけ上の突出痛」を「狭義の突出痛」と混同してしまうと、レスキューばかりで対応することに終始してしまい、「痛みが出現するまで待ちレスキューを投与する」という後手の対応に終始し、いつまでも適切な鎮痛に到達できないためである。
　また、「見かけ上の突出痛」は一般的に痛みがピークに達するまでの時間が比較的ゆっくりで、持続時間は長めであるという特徴があるため、粘膜吸収性フェンタニルの使用は適切ではないという、臨床上非常に重要な相違点がある。さらに、「見かけ上の突出痛」は、1日の間で発生する頻度も多いことが多く、このような痛みに対して、粘膜吸収性フェンタニル製剤を繰り返し使用することで、呼吸抑制や依存形成のリスクが高くなるため、この点でも粘膜吸収性フェンタニルを投与することは不適切である。このような背景から、粘膜吸収性フェンタニルを突出痛の治療薬として選択する場合には、適切に「狭義の突出痛」を診断することが求められる。
,緩和ケア(2015),25,1,11

＃7
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛(突発痛）とは
　突出痛とは、持続痛が比較的安定しているか適切にコントロールされているにもかかわらず、自然発生的な、もしくは、特定のきっかけによって引き起こされる一時的な疼痛増悪である。持続痛(コントロールされている）と同じ部位に起こることもあれば、違う部位に起こることもある。
　持続痛から十分に解放されていない患者に起こる痛みは突出痛から除外される。これは痛みの治療が不十分なことによるので、この場合の適切な対応法は、鎮痛薬の定時投与量の増量である。同様に、次回定時薬服用時刻が近づいた頃(end-of-dose-interval)に発生する痛みは突出痛ではない。
　突出痛には次の2つのタイプがある：
・発生が予測可能な突出痛：過重負荷や生活活動(例えば、嚥下、排便、咳、看護/医療処置)に関連する痛み
・予測不能な、誘因のない突出痛：動きや生活活動に関連していない痛み(例えば、疝痛、神経障害に関連した刺すような痛み）
　突出痛はがん患者(90%に至る)、持続痛に対してオピオイド鎮痛薬が処方されている非がん患者(75％に至る)に一般的に起こる。それはしばしば持続痛が再燃したものであったり、機能的(例えば、緊張型頭痛)もしくは病態的のいずれか、または侵害性(捻挫や傷害に関連)もしくは神経障害性(神経圧迫もしくは傷害に関連)のいずれかの痛みである。様々な原因による複数の突出痛を経験する患者もいる。突出痛による衝撃を減らすために様々な戦略が提案されている。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,344

＃7
【6.2.h】定義、分類、評価
がん突出痛の臨床的な特徴
　欧州各国において、がん突出痛の定義を「(狭義の)突出痛」として明確に定めた上で、1,000例のがん突出痛の特徴に関する調査が行われ、がん突出痛の発生頻度の中央値は3回/日で、痛みのピークに達するまでの時間の中央値10分、痛みの持続時間の中央値は60分と報告された。この結果は、実臨床上ではがん突出痛を評価する際の大まかな目安として参考になると考えられ、1日に何度も出現する痛みや持続時間が長い痛みの増強は、一見突出痛のようでも実は定期鎮痛薬の効果が不十分であるために顔を出している持続痛ではないか、という疑問につながり、今一度評価することにつながる。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,284

＃8
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の特徴
発現時間 通常、3分以内
持続時間 通常、30分程度
発生頻度 平均1日4回
発現強度 通常、VAS＞70mm
予測可能な割合 50%程度
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,31

＃8
【6.2.h】定義、分類、評価
英国とアイルランドの緩和ケア協会の突出痛への勧告
1.突出痛の世界共通の定義はなく、用語の混乱がある
2.持続痛がない患者における間欠的な痛みにも突出痛という用語が使用されている
3.オピオイド開始直後またはタイトレーション中は、持続痛が緩和されているとは言い難く、突出痛という言葉を使用すべきではない
4.オピオイドを開始していない患者に、突出痛という言葉を用いるべきではない
5.「持続痛が緩和されているにもかかわらず出現する、自発痛、または、予測可能あるいは不可能な要因による一過性の痛みの増強」が狭義の突出痛である
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,31

＃9
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の診断アルゴリズム
　がん疼痛のアセスメントにおいて最も重要なことは、常に持続痛と突出痛を分けて評価することであることがわかるはずである(下図)。Davisらは、持続痛が緩和された状態で初めて突出痛という言葉を使用できると述べている。
手順
持続痛と突出痛を分けて評価することが重要である。
持続痛を適切に緩和してから突出痛を評価することが重要である。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,63

＃9
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の診断・評価
　統一された定義がないことが、突出痛の診断を難しくしている。PotenoyおよびDavisによるアルゴリズムに従うと、一貫した診断がしやすくなる。
　このアルゴリズムを使用することで、持続痛のコントロール不良による定期鎮痛薬の切れめの痛みと、突出痛を区別することができる。

突出痛の診断アルゴリズム
図

【突出痛の診断の際に忘れずに確認したいこと】
①持続痛がコントロールできているか
②1日のエピソード回数(2～3回)
③ピークに達するまでの時間(10～15分)、持続時間(30～60分)
④突出痛がもたらす生活への支障、精神的な苦痛など、包括的に突出痛を評価すること
,緩和ケア(2021),31,1,28

＃8
【6.2.h】定義、分類、評価
「24時間中、何時間痛みますか？」
　私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)は持続痛をすくい上げる際に「24時間中何時間痛みますか？」という質問をする。持続痛の定義に｢24時間のうち12時間以上経験される平均的な痛み｣というものがあるので、それを参考にする。持続痛メインのパターンのもう1つの特徴は、痛みの程度を数字で表した時に、持続痛と突出痛の程度があまり変わりがないことである。一方で突出痛メインのパターンは、安静時は例えば前述のNRSで0や1なのに、突出痛時は8や9などと差が大きい。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,124

＃7
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の定義と経粘膜吸収フェンタニル製剤
　日本緩和医療学会は、『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014年版)』において、がん突出痛を｢持続痛の有無や程度、鎮痛薬治療の有無にかかわらず発生する一過性の痛みの増強」と定義している。この定義は、｢痛みが一時的に強くなる」という事象を幅広く「突出痛」として捉えている定義である。この定義の利点としては、臨床的に、実際に起こっている痛みの持続時間・出現パターンにより「持続痛」と「突出痛」に単純化して分類できることである。それに伴い、目の前の痛みに対する鎮痛治療の次の一手が、持続痛に対する定時鎮痛薬の調整(ベースアップ)か突出痛に対するレスキュー薬投与かといった形で簡便かつ単純に判断しやすいという点が特徴として挙げられる。
　一方、ヨーロッパ緩和ケア学会(European Association of Palliative Care;EAPC)をはじめとした欧米諸国で主流となりつつあるのは、「背景の持続痛が比較的安定して十分に制御されている状況下で発生する、一過性の痛みの増強」という定義である。
　この定義では、がん突出痛は、「痛み自体が一時的に増強している状態」である、ということを強調している。これは、痛みの強さ自体は大きく変化がないが、鎮痛薬の効果が減弱（＝定時鎮痛薬投与量が不十分）しているために痛みを自覚してしまう「定時鎮痛薬の効果の切れ目の痛み(end-of dose failure)｣や「オピオイドタイトレーション途中で発生する痛み」などは、本質的にがん突出痛とは異なる、という視点に立っている。この背景には、これらの「見かけ上の突出痛(pseudo-BTcP)」に対する根本的な対応はレスキュー薬投与ではなく、定時鎮痛薬の適正化(投与量、投与間隔の調整)であり、「見かけ上の突出痛」に対してレスキュー薬投与で対応すると、いつまでも適切な鎮痛に到達できない(効果が切れると、また痛みが出現する)ためである。このことは経粘膜吸収フェンタニル製剤が使用できるようになった現在においては非常に重要な点である。経粘膜吸収フェンタニル製剤の適応は「(狭義の)突出痛」に限られるため、この「(狭義の)突出痛」を適切に診断し、「見かけ上の突出痛」に経粘膜吸収フェンタニル製剤を使用することは、適切な鎮痛につながらないのみならず、さまざまな有害事象(特に呼吸抑制、依存形成など)につながるリスクがあり、厳に避けなければならない。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,281

＃7
【6.2.h】定義、分類、評価
オピオイド使用患者の6割に突出痛はある
　定期的にオピオイドを使用する患者の約60％に突出痛がある(定期的にオピオイドを飲むだけではなくならないのがポイント)。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,21

＃7
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の強さと患者に与える影響にはかなりの個人差がある
　標準的な投与量がすべての患者にも、すべての痛みにも適するとは限らない。特に突出痛の強さと患者に与える影響にはかなりの個人差がある。そのため臨時追加投与量の最適化が進められると、多くの場合1日量の5～20％量が選択されることになる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,345

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
背景痛を伴わない疼痛エピソード
　突出痛と似通った症状として、持続的な痛みは存在せず定期の鎮痛薬も投与されていないが、時に痛みが出現する「背景痛を伴わない疼痛エピソード」がある。しかしながら、がん患者においてこの疼痛を合併することはまれであると考えられており、これまで報告されている研究でもほとんど扱われたことがない。現時点では、突出痛のサブタイプとしての扱いは確立されておらず突出痛には含めて考えない場合がほとんどである。
　この症状は、十分に持続痛が評価できていない、患者自身が痛みを誘発する動作を回避し続けている、などの状況が含まれている可能性があり、十分に注意して評価し、取り扱うことが必要である。
,緩和ケア(2015),25,1,12

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
狭義のがん突出痛
　狭義のがん突出痛は大きく、「誘発因子のない突出痛(spontaneous pain)」と「随伴痛(incident pain:誘発因子がある痛み)」の2つの種類に分けられる。誘発因子のない突出痛は、痛みを誘発する因子が特定できない痛みであり、その性質上発生が予測できない。一方、随伴痛は、痛みを誘発する因子が特定できる痛みである。さらに、随伴痛は、誘発因子の発生が予測できるもの(体動・嚥下など)と、予測できないもの（咳・しゃっくり・ミオクローヌスなど)に分けられる。
　狭義の突出痛を予測の可否で分類すると、予測ができる突出痛（＝誘発因子が予測できる随伴痛)と予測できない突出痛(=誘発因子が予測できない随伴痛と誘発因子のない突出痛)に分けることができ、臨床上は予測ができる突出痛に対しては、誘発因子の発生前に予防的にレスキューを投与する対応をとるという工夫が可能である。一方で、予測できない突出痛に対しては、痛みが発生してからのレスキュー投与で対応することになる。
,緩和ケア(2015),25,1,12

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
がん突出痛の頻度
　最近発表されたDeandreaらによるMeta-analysisでは、がん患者全体での発生頻度は59.2％(58～60％)と報告され、外来患者では39.9％(35.8～44.0%)、一般病棟入院中の患者では66.8％(63.3～70.3%)、緩和ケア病棟入院患者では80.5%(77.9～83.1%)と、患者の状況による頻度の違いがあることを報告している。
,緩和ケア(2015),25,1,10

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛のメカニズムとレスキュー薬の基本的使い方
誘因が明らかで発生予測が可能な突出痛(predictable incident pain)
骨転移に随伴する体動時痛が代表的で、発生率は約3割である。平均的な突出痛より痛みの発生からピークに達するまでの時間、持続時間が短い。

誘因が明らかだが発生が予測できない突出痛(unpredictable incident pain) 消化管の蠕動に伴う疝痛、くしゃみに伴う骨転移の痛みなど、予測ができない誘因によって発生する。発生率は1割程度である。時間経過は予測できる突出痛と同様に痛みの発生からピークに達するまでの時間、持続時間が短い。

誘因の不明な突出痛(spontaneous pain)
安静時に起こる骨転移の痛みの増強や誘因なく起こる腹部疝痛などで、発生率は4割程度である。誘因の明らかな痛みに比べると痛みの発生からピークに達するまでの時間、持続時間が長く、痛みの程度も上記の随伴痛より軽い場合が多い。

　持続痛が十分にコントロールされた後に残存する突出痛であることを再確認する必要がある。ここをおろそかにすると、特に近年使用可能となったフェンタニルロ腔粘膜吸収剤の効果が得られにくくなる。
　突出痛の1日あたりの発生回数は3回以内の場合が多く、これ以上突出痛が発生している場合は「コントロールされていない持続痛」と判断し、定時オピオイド鎮痛薬の増量や鎮痛補助薬の開始を検討する必要がある。
,月刊薬事(2015),57,4,22

＃8
【6.2.h】定義、分類、評価
「持続痛」と「突出痛」
　PEACE(医師向けの緩和ケア教育プログラム）では、アルゴリズムにて、痛みのタイプに合わせて2つの方向性が示された。
　内臓痛を中心とした持続痛がメインの場合は、従来通りのオピオイドの定時量の増量を中心に対応し、突出痛がメインの場合（特に骨転移痛や、突出痛が目立つ神経障害性疼痛の場合に）はレスキュー＜痛い時に頓用で服用する薬剤＞を中心に対応し定時量の増量には慎重にという対応となったことがポイントである。

疼痛治療アルゴリズム＜PEACE＞
手順
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,63

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
↓重要《重要です》
突出痛の特徴
　痛みの発生からピークに達するまでの時間は3分程度と短く、平均持続時間は15～30分で、90%は1時間以内に終息する。痛みの発生部位は約8割が持続痛と同じ場所であり、持続痛の一過性増強と考えられている。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,38

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛
　通常、突出痛は比較的急激に発現し、短時間(20～30分:1分以上3時間以内の範囲)しか持続しないが、経口モルヒネは鎮痛効果の十分な発現までの時間が30分と比較的長く、効果持続時間が3～6時間と長い。　このことは、突出痛、とくによくある軽度の短時間の突出痛の場合、経口オピオイドによるレスキュー・ドーズを望まない患者が多いことの背景を説明する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,30

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の頻度と時間
　狭義の突出痛の発生頻度の中央値は3回/日で、痛みのピークに達するまでの時間の中央値は10分、痛みの持統時間の中央値は60分と報告されている。さらに、随伴痛は、誘発因子のない突出病と比較して、痛みのピークに達するまでの時間がより速く（中央値5分vslO分)、持続時間はより短い(中央値45分vs60分）ことが報告された。
　もちろん、実際には個々の症例においてのバリエーションがあるため、個別に十分に評価する必要があるが、この研究の結果は、症状の大まかな特徴として臨床上も参考となると考える。たとえば、1日に何度も出現する場合は、突出痛ではなく持続痛ではないか、今一度評価することが望ましいと考えられる。
,緩和ケア(2015),25,1,13

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
突出痛の定義/レスキュー
　突出痛はがん患者の20～95％にみられる(Caraceni et a1 2004 a、Greco et a1 2011,Portenoy et a1 1999, Zeppetella & Ribeiro 2006)。通常、最大強度は発現後3～5分以内、持続時間は約30分、痛みの強度は高度あるいは耐え難いことが多い(Portenoy & Hagen 1990)。突出痛はincident pain(随伴痛[私訳])、idiopathic pain(特発痛[私訳])、end-of-dose pain あるいはend-of-dose failure (定時鎮痛薬の投与後期痛[私訳])の3型に細分類されている。 incident painは｢予想可能な筋骨格系運動(歩行、体位変換、物を持ち上げる、咳嗽、深呼吸)に関連する体動痛(pain on movement)｣と、「予想不可能な内臓平滑筋(膀胱、腸管)の収縮など、運動･活動に関連しない間欠痛(intermittent pain)｣から成る(McQuay & Jadad 1994、Payne 2007)。
incident painは突出痛の半数を占めている。
idiopathic painは容易に特定できる原因によらず、incident pain よりも持続時間が長く、通常、30分以上持続するものである(Gomez-Batiste et a1 2002)。 end-of-dose painは、定時オピオイドの投与後期に痛みが増強するものである(Caraceni & Weinstein 2001)。
　わが国では、突出痛のマネジメントとして、速放性オピオイドの経口投与やオピオイドの持続静注･持続皮下注入の早送りが行われている。海外では、口腔粘膜吸収型クエン酸フェンタニル(oral transmucosal fentanyl citrate:OTFC)、鼻内フェンタニル噴霧(intranasal fentanyl spray:INFS)やフェンタニル口腔錠(fentanyl buccal tablet)が開発されており、無作為化比較対照試験が実施されている。これらの薬剤は、プラセボや経口オピオイドに比較して、有効性と安全性において優れていると報告されている(Coluzzi et a1 2001 、Mercadante 2012, Portenoy et a1 2010, Vissers et a1 2010 b)。
　突出痛の型による治療が提案されている(McCarberg 2007)。 end-of-dose painはオピオイドの定時投与量や時間帯を調整する。予想可能なincident painは動作の30～45分前に速放性オピオイドを投与する。予想不可能なincident painやidiopathic painの場合、より速効性があり作用時間の短いフェンタニルの口腔粘膜下投与が推奨されている。また、フェンタニルやsufentanilの経鼻投与の報告もある(Zeppetella 2000 a, Zeppetella 2000 b)。ただし、経鼻投与の最大投与量は0.15～0.2mL/回と投与量が制限される。
　突出痛の治療として、フェンタニル注射剤の舌下投与が有効であったという報告がある。突出痛に対してフェンタニル注射剤1回25μg(0.5mL)を舌下投与し痛みがコントロールされるまで反復投与したところ(最大150μgまで投与)、11例中9例(82％)で15分後に痛みの軽減がみられ、全身の副作用は特にみられず、口腔乾燥症と苦味が各々2例ずつあったと報告されている(Zeppetella 2001)。
,系統緩和医療学講座　身体症状のマネジメント(2013),,,2

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
持続痛が十分コントロールされているか？
　持続痛が十分コントロールされたときの定時オピオイド量は欧米の研究ではモルヒネ換算で200mg/日以上であるのに対し、わが国の研究によると110mg/日程度である。この差の理由を明確にすることはできないが、持続痛が十分にコントロールされていない患者が多いのではないか、という視点をもっておくことも必要ではないだろうか。
,月刊薬事(2015),57,4,27

＃6
【6.2.h】定義、分類、評価
癌性疼痛における突出痛の治療/レスキュー薬
　Daviesらは、突出痛に関しヨーロッパのがん患者1,000症例(消化器がん264症例、肺がん172症例、泌尿器科がん160症例、乳がん125症例、婦人科がん72症例、頭頸部がん65症例、他)を対象とした観察研究を行った。この研究によると、突出痛のタイプを、①特定の動作などに伴って生じる予測可能な随伴痛、②痛みの誘因のない予測できない突出痛、③は①と②の混在するタイプの3種類に分類し、その割合は①44.0%、②41.5%、③14.5%であった。また、突出痛の出現回数は、中央値3回／日(1回/月～24回／日)で、頻度は突出痛のタイプで差はなかった。痛みが最高に到達するまでの時間に関しては、随伴痛タイプでは中央値5分、誘因のないタイプでは10分、持続時間はそれぞれ45分、60分と報告されている。わが国で考えられていたものより、痛みの最高到達時間も持続時間も長いことが示された。さらに、突出痛によりADLの低下を認める患者は80％を超え、随伴痛タイプでは日常の活動が、誘因のないタイプでは気分や睡眠が障害されていた。このように、ADLやQOLを低下させる突出痛に対する対処法として、294症例は薬物療法(オピオイドなどレスキュー・ドーズ)、232症例は非薬物療法(休息・体位変換・温罨法など)、120症例は併用療法が有効と回答したと報告している。この中でフェンタニル経粘膜吸収剤を使用している患者は19.1%であった
,ペインクリニック(2014),35,3,90

＃9
【6.2.h】治療
突出痛の治療ステップ:日本緩和医療学会
図
,ペインクリニック秋号(2019),40,,182

＃6
【6.2.h】治療
突出痛の治療プロセス
突出痛の治療プロセス
,月刊薬事(2015),57,4,23

＃10new!
【6.2.h】治療
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版
突出痛に対する治療法－エビデンスの質は高いが、弱い推奨
「突出痛に対する治療として強く推奨されているのは、経口速放性製剤とオピオイド注射剤であり、経粘膜性フェンタニルは弱い推奨とされた。」
,月刊薬事(2021),63,1,27

＃6
【6.2.h】治療
突出痛への対策
　OTFC(oral transmucosal fentanyl citrate)の投与量は、従来のように定期投与量から算出するわけではないので、注意が必要である。0TFCに限らず、算出方法から導き出された投与量は1つの目安であるから、患者の状態や薬剤への反応などに基づいて適宜調整をするというのが基本である。
　突出痛の分類に基づいてレスキューを投与するか、定期鎮痛薬の投与方法を変更するなどをしても効果が不十分な場合は、さらに以下の4つの対応を提案している。
　①非オピオイド鎮痛薬の併用
　②レスキュー・ドーズの増量
　③定期オピオイドの増量
　④神経ブロック
　突出痛のある患者においてオピオイドに非オピオイドを併用することは「痛みを緩和する可能性がある」としており、可能であれば併用を推奨している。レスキューを増量する場合は「50％を目安に漸増すること」としている。
　「定時鎮痛薬の切れ目の痛み」ではない、レスキュー投与で鎮痛効果が不十分な突出痛のある患者に対して、オピオイドの定期投与量を増やして突出痛が緩和されるという根拠は乏しい。痛みが緩和されず副作用だけが出てしまうということも起こりうるので、眠気が許容できる範囲でオピオイドの定期投与量を増やしてみてもよい、というやや消極的な記載になっている。増やすとしても、オピオイドの増量幅は20％を目安にするとしており、ガイドラインでは安全性を重視している。
,臨床力をつける緩和ケアの32章(2011),,,151

＃7
【6.2.h】治療
突出痛の対処法
　突出痛は、（1）予測可能なもの、（2）予測不可能なもの、（3）定期鎮痛薬の切れ目の痛み、の3種類に分けられる。（1）の体動時痛か（2）の発作痛かを区別するためには、「このレスキューを使うとき、何か動いたりするなど、きっかけはありますか」と聞くのが有効だ。患者が「動いたときに痛いです」と言った場合は体動時痛と診断される。一方、「動作に関係なく、安静にしても突然痛みが出ます」という場合は発作痛と考えられる。
　
　突出痛治療に対する海外のガイドライン（英国の突出痛治療GL、欧州のEAPC GL）や米国レビュー（Mc Carberg、Pain Med、2007）を紹介した。これらに共通する治療方針は、持続痛や定期鎮痛薬の切れ目の痛みに対しては、「レスキューは定期鎮痛薬の補充として同じオピオイド速放性製剤を使用し、定期鎮痛薬を調整する」という点である。また、予測可能な痛みには、「数十分前に速放性製剤」、予測不可能な痛みには「フェンタニルの速放性製剤」を使用することを推奨している。
,フェンタニル口腔粘膜剤を使ったレスキューの新しい展開(2013),,,3

＃7
【6.2.h】治療
↓重要《重要です》
突出痛治療のポイント
　突出痛治療の2つ目のポイント「レスキューは定時オピオイドと別にタイトレーションをする」という考え方について解説した。日本緩和医療学会のGLでは、レスキューの効果が不十分であった場合、眠気が許容できる範囲でレスキューを増量するよう推奨している。
　この際、「今までレスキューを使って有効でしたか」と聞くのがポイントである。患者が「効きません」と回答した場合、定期鎮痛薬を増量していなくてもレスキューを増量する必要がある。一方、「よく効きます」と答えた場合は、たとえ定期鎮痛薬を増量していても、レスキューは増量しなくてよい。
　続いて、投与したレスキューの効果判定を行うのだが、「痛み」と「眠気」で判断するのがポイントである。例えばレスキュー投与後、痛みはとれ、眠気が出ないということであれば、レスキューは最適量に設定されていると考えられる。レスキューが定期的に必要ならば定期鎮痛薬の増量も検討する。一方、痛みはとれたが、眠気が出る場合は、レスキューが過量である可能性があるため減量が必要だ。「レスキューは眠気が出るから服用したくないという患者もいる。痛みはとれたが眠気がある場合、レスキューを減量することで、患者がレスキューを適切に使用してくれるようになる」と余宮氏は語る。
　また、痛みが十分にとれず、眠気もなければ、レスキューの用量が不足している可能性があるため増量する。痛みも眠気もある場合はオピオイドでは対応困難なため、オピオイド以外の薬剤を検討することが求められる
,フェンタニル口腔粘膜剤を使ったレスキューの新しい展開(2013),,,7

＃7
【6.2.h】治療
↓重要《重要です》
レスキュー薬の選択はどうする？
　どのようながん突出痛に対しても経粘膜吸収フェンタニル製剤が優先して選択されるのであろうか？
　まず、がん突出痛に対するレスキュー薬として経粘膜吸収フェンタニル製剤を選択する場合には、適切に「(狭義の)がん突出痛」を診断することが求められる。なぜなら、「見かけ上の突出痛」は一般的に痛みがピークに達するまでの時間が比較的ゆっくりで、持続時間は長めであるという特徴があるため、効果持続時間が短い経粘膜吸収フェンタニル製剤の使用は適切ではないからである。さらに、「見かけ上の突出痛」は1日の間で発現する頻度も多いことが多く、このような痛みに対して経粘膜吸収フェンタニル製剤を繰り返し使用した場合に、呼吸抑制や依存形成のリスクが高くなる懸念もある。また、背景の持続痛のコントロールが不十分な状況においては、経口オピオイド速放性製剤は、追加で使用された量が、定時オピオイド鎮痛薬の不足量の目安となり、定時オピオイド鎮痛薬使用量の適正化(タイトレーション）につながるが、一方で、経粘膜吸収フェンタニル製剤は、効果持続時間が短すぎるため、定時オピオイド鎮痛薬不足量の目安になりにくい。この点においても、背景の持続痛が十分にコントロールされていると判断されるまでは、疼痛出現時に使用される薬剤(いわゆるレスキュー薬）としては、経粘膜吸収フェンタニル製剤よりも経口オピオイド速放性製剤の使用が優先される。

　では、背景の持続痛が十分にコントロールされており、「がん突出痛」と診断された場合であれば、全例で経粘膜吸収フェンタニル製剤の使用が優先されるのかというと、決してそうではない。経粘膜吸収フェンタニル製剤は前述の通り使用法が若干煩雑であることと高価であるという問題があるため、「がん突出痛」であったとしても、レスキュー薬としてまずは経口オピオイド速放性製剤の使用が基本となる。痛みの立ち上がりが早く経口オピオイド速放性製剤では効果発現が間に合わない。もしくは、経口オピオイド速放性製剤の効果持続時間が長すぎて鎮痛が得られた後に眠気が遷延してしまう、などの理由により、効果発現がより早く、効果持続時間がより短い薬剤が望ましい場合にはじめて経粘膜吸収フェンタニル製剤の使用が検討される。がん突出痛に対するレスキュー薬の薬剤選択に関するこのような戦略は、EAPCのガイドラインでも提案されている。

　十分な適応選択を行わずに、単に、「定時オピオイド鎮痛薬としてフェンタニル貼付薬を使用しているから」や｢経口摂取が難しいから」という理由のみで経粘膜吸収フェンタニル製剤を選択すると、適切な鎮痛が得られないのみならず、思わぬ有害事象につながる危険があるため、安易な経粘膜吸収フェンタニル製剤の使用は慎まなければならない。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,287

＃9
【6.2.h】治療
突出痛にはどの強オピオイドがいいか？
　これまでの研究では、経粘膜性フェンタニルは、プラセボと比較すると、突出痛に対する鎮痛効果が強かった。経口モルヒネ速放性製剤と比較すると、30分以内の鎮痛効果は、経粘膜性フェンタニルのほうが強かったが、30分を超えると鎮痛効果は同程度であった。
　モルヒネの注射(静注、皮下注) との比較では、30分以内の鎮痛効果は、モルヒネのほうが強かった研究もあったが、30分の時点では同程度であった。
　有害作用は、経粘膜性フェンタニルは、プラセポと比較して多かった。
　委員会では、効果発現までの時間、投与のしやすさ、コスト(経粘膜性フェンタニルはレスキュー薬より高価)を総合的に判断して、突出痛に対してはまずレスキュー薬を投与し、鎮痛効果の発現まで時間を要し、患者が満足できる鎮痛ができないとき、さらにオピオイドが定時投与されており、早く突出痛の緩和が必要な患者に対してのみ、経粘膜性フェンタニルを使用することと結論した。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,172

＃9
【6.2.h】治療
経口モルヒネ速放性製剤とフェンタニルクエン酸塩バッカルの突出痛への鎮痛効果
　経口モルヒネ速放性製剤:SAOとフェンタニルクエン酸塩バッカル:ROOの突出痛への鎮痛効果を比較した研究では、突出痛の発症から30分以内においては、フェンタニルバッカル錠のほうが、有意に鎮痛効果に優れていたという報告もある。
　コスト面を考慮するとROOのほうが高価ではあるが、急激にピークに達し30分以内に消失してしまう突出痛に対しては、有効性を期待してROOを積極的に用いるべきと考える。しかし、それ以上持続する突出痛の場合には、SAOのほうを優先的に用いるほうが経済的と考えられる。
　また、ROOには使用回数制限があるが、突出痛の、日あたりのエピソード数が2～3回であることを考えると、そこまで欠点であるとはいえない。むしろ、1日4回以上のROOの投与が必要な場合には、持続痛のマネジメントの見直しと突出痛の診断を見直すよい機会になるともいえる。
,緩和ケア(2021),31,1,28

＃7
【6.2.h】治療
突出痛の出現パターンによるレスキューの使い分け
①徐放製剤定期投与前（薬の切れ目）の痛みの増強や持続痛の残存
　●徐放製剤と同成分の速放製剤でのレスキュー+タイトレーションを考慮
②じわじわ出現し比較的持続する痛み
　●血中濃度の立ち上がりがマイルドで、半減期も比較的長いオキノーム散やオプソ内服液を考慮
③突然襲ってくる短時間の痛み
　a.食事時・処置時・体交時など時間の予測が可能な時
　●オキノーム散やオプソ内服液を30分前に予防的レスキュー
　●上記で鎮痛効果が不足するならレスキューの追加投与や増量、フェンタニルROO製剤の導入を検討
　b.トイレ歩行時など時間の予測が困難な時
　●血中濃度の立ち上がりが非常に速く、効果も比較的短時間で消失するフェンタニルROO製剤を予防的レスキューも含めて考慮
　　・ただしフェンタニルROO製剤では急速に血中濃度が上昇するため、予防的に用いる場合には事前に通常の投与で安全性を確認し、見守りや介助の下でトイレ歩行などを行う
　●a.およびb.のような突出痛の場合、持続痛は比較的安定していることが多いため、たとえレスキュー回数が多くても安易に徐放製剤のタイトレーションを行えば眠気など副作用だけが増強する。このようなときにはレスキュー対応を継続し、レスキュー1回量の増量も検討する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,80

＃7
【6.2.h】治療
がん突出痛に対する治療
　がん突出痛に対する治療といえば、（オピオイド）レスキュー薬の投与ばかりが取り上げられがちである。確かにレスキュー薬投与はがん突出痛治療の中心となるが、あくまでも治療法の一つにすぎない。身体の動かし方の工夫、補助具の使用など、誘発因子の回避を行う生活上の工夫や痛みの原因そのものに対する治療(骨転移に対する放射線照射やビスホスホネート投与など)を十分に行うことで、レスキュー薬の効果を最大限もたらし、不要なレスキュー薬投与を回避することにつながる。したがって、がん突出痛マネジメントにおいて、レスキュー薬投与以外の方法が十分なされているのかを検討することは重要である。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,284

＃6
【6.2.h】治療
↓重要《重要です》
突出痛の治療のポイント
・定期的にオピオイドを投与されていても70％の患者が突出痛を経験し、定時オピオイドの増量だけでは突出痛をなくすことはできない。
・計算量のレスキューを反復条件・反復間隔・1日最大投与回数を明示して処方する。
・レスキューの使用方法を患者に指導する。
,3ステップ実践緩和ケア(2013),,,41

＃6
【6.2.h】治療
レスキュー薬のタイトレーション
　突出痛の痛みの程度はそれぞれの患者で異なり、定時オピオイド鎮痛薬1日量とレスキュー薬1回量には相関がないことが示されている。
　したがって効果がなく、副作用が許容できる場合は現在使用しているレスキュー薬1回量を増量する必要がある。
,月刊薬事(2015),57,4,24

＃7
【6.2.h】患者指導
持続痛なのか突出痛なのかを診断する
　がん疼痛治療の最初のステップは、持続痛なのか突出痛なのかを診断することだ。この際、「今、痛いですか」あるいは「今の痛みはどれくらいですか」と聞くことが有効だと余宮氏（埼玉県立がんセンター緩和ケア科科長）はアドバイスする。もし患者が「今は痛くないです」と答えたら突出痛と考えられる。続いて「では、どんなときに痛いですか」と尋ね、「朝方と夕方など、痛みの出る時間に傾向がある」や「こういったときに痛い」というかたちで会話が進むことになる。
,フェンタニル口腔粘膜剤を使ったレスキューの新しい展開(2013),,,2

＃7
【6.2.h】患者指導
持続痛と突出痛に関する患者への質問
「今、痛みがある｣、つまり持続痛があれば、眠気が許容できるまでオピオイドを増量する。「今は痛くないが、痛くなるときがある｣、つまり持続痛がほとんどなく、突出痛が中心となっている痛みの場合、漫然とオピオイドを増量すると、眠気、せん妄などの副作用が問題となり、かえってQOLが低下する。
　このように、「今、痛いかどうか」はオピオイドを増量するか否かの重要な判断材料になる。

　具体的には、「今、痛みはありますか？」と尋ねて持続痛の有無を確認した後、「今より痛くなることはありますか？」と突出痛の有無を尋ねる。今より痛くなることがある場合に、「痛くなるときは、動いたり何かきっかけはありますか？」と質問する。動くなどきっかけがある場合には、①予測できる突出痛（主に体動時痛）です。そして、きっかけがなく痛みが強くなるのであれば、「何もしなくても突然痛くなりますか？」と質問する。YEsであれば、②予測できない突出痛（主に発作痛）である。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,27

＃7
【6.2.h】理学療法的アプローチ
↓重要《重要です》
突出痛には刺激を避けるのが原則
●「ぐらぐらしている｣骨転移は固定する
　整形外科的な処置、理学療法により、痛い部分を固定する。
　固定しない限り「動いている骨」は何をしても痛い

●回転や回旋を伴わずに日常の行動ができるようにする
　「よいっしょっ」と身体を起こすのではなくて、まずベットを(電動で）ギャッチアップしてから身体を起こす。
　少し動かしても痛い時は、タオルを使用するなどして「ゆ一っくり」並行移動する。とにかく、「どう動かしたら痛くないか」を患者自身に聞いて、それをチーム全体で丁寧に繰り返すことが大事。

●免荷や固定するための補助具、介護機器を使用する
　脊椎コルセット、杖（4点杖、T字杖、ロフストランド杖など) 、歩行器、免荷装具、スタンディングバー、リクライニング車椅子など
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,28





【6.2.j】「部位別の痛み」



【6.2.j.1】頭痛・頭頚部の痛み
　　　　　　　├→頭頚部の痛みを見たら
　　　　　　　├→対応
　　　　　　　└→トラブル事例
 図
＃10new!
【6.2.j.1】頭頚部の痛みを見たら
頭頚部の痛みを訴えられたとき、まず考えること
【鉄則】
①がん患者の頭痛でも、非がん疾患も鑑別に挙げる
②新規発症の場合は脳転移、髄膜炎と髄膜への転移を念頭に行動する
③痛みだけでなく、生じうる経過についても気を払う
④頭頸部の痛みの原因となる稀な疾患を知る


①がん患者の頭痛でも、非がん疾患も鑑別に挙げる

②新規発症の場合は脳転移、髄膜炎と髄膜への転移を念頭に行動する
・進行がん患者の10～20％で転移性脳腫瘍を合併するといわれている。特に、肺がん・乳がんで多く、消化器がんや腎がんでも脳転移はまれではない。
・脳転移の場合、麻痺などの神経巣症状や性格変容などの精神症状/高次機能障害がみられることが多いが、頭蓋内圧亢進に伴う頭痛も主要な症状の1つである。
・脳転移に対しては、全身状態・病変の状態によっては腫瘍摘出術や放射線治療を検討される。また補助療法として、ステロイドによる脳浮腫軽減が図られる。
・がん性髄膜炎は髄膜への転移も含め、leptomeningeal metastasesと表現され、進行がん患者の約5％で診断される。血液腫瘍では5～15％程度の発生率で固形腫瘍よりも多い。頻度の多いがん腫は乳がん、肺がん、悪性黒色腫である。
・がん性髄膜炎と診断されてからの平均生存期間は2～4か月であり、予後不良の合併症である。そのため、がん性髄膜炎が疑われる患者においては、予後予測を修正する必要があるかもしれない。また、本人や家族との情報の共有についても検討する必要がある。

【がん性髄膜炎に対処する】
●がん性髄膜炎の診断
・がん性髄膜炎の症状は非特異的であり、頭痛や嘔気、意識障害などが生じる。頭蓋内圧亢進に伴う髄膜刺激症状を中心とした症状である。脳神経症状が生じることもあり、Ⅵ・Ⅶ・Ⅷの脳神経の障害により、複視や聴覚障害が生じる。

●鑑別診断
・慢性感染性髄膜炎
・サルコイドーシスなどの自己免疫疾患
・脳膿瘍に対する髄膜反応
・放射線治療や化学療法の副作用
・傍腫瘍症候群
・中毒性-代謝性脳症(toxic-metabolic meningitis)

●検査
・安全に実施できる身体状況であれば、腰椎穿刺を実施し髄液検査を検討する。髄液検査でがん細胞の存在を証明することで診断できるが、感度が低い。初圧の上昇が50～70％で見られる。髄液の採取量を増やすことは偽陰性を減らすとする報告があるが、10mL程度の採取が必要とされる。
・MRIで異常信号や軟髄膜の結節の存在で診断する。造影MRIの感度は70％、特異度は77～100％と報告されている。

③痛みだけでなく、生じうる経過についても気を払う
・頚部リンパ節転移が増大した場合、自壊の結果、難治性潰瘍や出血、気道閉塞が生じる場合がある。患者の訴えに対応することのみで満足するのではなく、生じる可能性があることを先読みして対応する必要がある。
・特に頚部のように動脈近くに病変がある場合、大量出血の原因となる。
・また、気道の周囲に急速に増大する腫瘤がある場合、気道を圧迫することで上気道閉塞が生じうる。
・緩和ケアセッティングにおいても、6～10％の患者で生命に関わる量の出血を経験するという報告がある。自壊、出血すること自体を防ぐことは難しいが、実際にそのような事態の際にどのように行動すれば良いかといったことを患者・家族と打ち合わせておくことや、心構えを促すことが重要である。

④頭頸部の痛みの原因となる稀な疾患を知る
・がんの浸潤による舌咽神経痛：痛みの原因となる稀な症候群が知られており、特徴的な症状を示す。舌咽神経痛の特徴的な症状である、舌の後1/3～上咽頭にかけての発作的な電撃痛が疑うきっかけとなる。舌咽神経痛の多くは舌咽神経に対する血管の拍動刺激が原因であると報告されるが、悪性腫瘍が原因となることも知られている。
・こういった稀な疼痛症候群は医療者に認知されておらず、精神心理的な症状や医療用麻薬などの物質関連障害として誤解されることがある。それらも重要な鑑別であることは間違いないが、身体的症状としてのアセスメントが重要であることは言うまでもない。知らなければ思い浮かべることが困難であり、原因不明として放置されたり、診断に寄与しない検査が繰り返されるといった状況となりがちである。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,8

＃8
【6.2.j.1】頭頚部の痛みを見たら
頭蓋内圧亢進や脳血管障害などの緊急対応が必要な頭痛
　「今まで経験したことのない激しい頭痛」「ふだんの頭痛と違う」「頭痛がどんどん悪化している」などは、頭蓋内圧亢進や脳血管障害といった緊急対応が必要な疾患を疑って対応する。
　脳転移に伴う頭蓋内圧亢進では、早朝のみの頭痛(昼ごろには消失)がみられることがある。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,76

＃10new!
【6.2.j.1】対応
がん性髄膜炎の頭痛へのアプローチ
　頭痛の発現頻度の報告はさまざまであるが、半数以上という報告もあり、もっとも多い症状の1つである。本人にとって頭痛は非常に苦痛であり、早期から症状コントロールを行うことで、QOL(quality of life)を上げることが期待できる。頭痛は、播種した結節や蓄積した腫瘍により脳脊髄液の流れが遮られ、脳脊髄液の潅流障害が生じ、頭蓋内圧亢進をきたすことや、髄膜や脳血管などの痛覚感受性組織の炎症性刺激、偏位、牽引により起こる。
　がん性髄膜炎に対して、確立した治療法はないが、抗腫瘍効果を期待して行う治療と、症状緩和を期待して行う治療に分けられる。抗腫瘍効果を期待して行う治療には、化学療法と放射線療法があげられ、症状緩和を期待して行う治療には、脳室腹腔短絡術(V-Pシャント:ventriculo-peritoneal shunt)をはじめ、頭蓋内圧低下を目的とする手術や支持療法があげられる。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
薬剤名 用法、用量 注意点
薬
物
療
法
 ステロイド ・ベタメタゾン<リンデロン〉
・デキサメタゾン<デカドロン〉
 内服あるいは点滴で4～16mg/日から開始し、
1～2週間で1～4mg/日まで漸減、維持
 せん妄
浸透圧利尿薬 濃グリセリン・果糖
〈グリセオール〉		 1回200mL、1日2～3回、1時間かけて
点滴静脈注射、投与期間は通常1～2週間
 高ナトリウ
ム血症
D-マンニトール
〈マンニットール〉
 1回体重1kg当たり1.0～3.0g(5～15mL)
1日量は最大200gまでを100mL/3～10分
の速度で点滴静注		 リバウンド
現象
イソソルビド内用液剤
〈イソバイドシロップ70％〉		 1日量70～140mLを2～3回に分けて摂取
 甘味・苦味
がある
イソソルビドゼリー
〈メニレット70％ゼリー〉
 1日量70～140gを2～3回に分けて摂取
 甘味・苦味
がある
目的 項目 内容
ケ
ア
 頭蓋内圧亢進
症状の予防
 体位の調整 脳の静脈還流を妨げるような頸部を屈曲させる姿勢を避けて、
枕の高さなどを調整する。臥床時の頭位を15～30度くらい
にする。
排便コントロール 頭蓋内圧の亢進を助長する可能性がある排便時の努責を
避けるために、排便状況に合わせた調整を行う。
環境整備 心身の安定が保てるようにする。
苦痛症状の
緩和		 症状マネジメント 他に苦痛な症状がある場合、同時に症状を改善できるように
する。
患者の安全を
守る		 異常の早期発見 頭蓋内圧亢進症状・脳神経症状・けいれんの有無(部位、
意識の有無、持続時間と変化:広がり、自然停止)
安全対策 転倒・転落を予防する環境を整える。
けいれん発作が出現した時には安全を確保する。
日常生活を
支える		 日常生活の援助 認知機能や身体機能の低下に合わせた援助を行う。

1.薬物療法-ステロイドと浸透圧性利尿薬
　病院・在宅・緩和ケア病棟と療養の場を問わず行える治療としては、頭蓋内圧亢進症状に対してのステロイド、浸透圧利尿薬投与である。これらは、脳浮腫を軽減させ、頭蓋内圧を下げることで頭痛が軽減する。年齢、症状により適宜増減するが、具体的投与を以下に示す。
　作用時間が長く、電解質作用が比較的弱いステロイドが広く使用される。系統的レビューとエビデンスに基づき、コルチコステロイドのなかでは、デキサメタゾン(デカドロン)が最もよい選択肢にあげられているが、ベタメタゾン(リンデロン)もデキサメタゾンとほぼ同等の作用があり、ともに臨床的効果は変わらないため、状況に応じて適宜選択する。両者とも、内服あるいは点滴で4～16mg/日から開始し、1～2週間で1～4mg/日まで漸減、維持する。
　浸透圧利尿薬としては、濃グリセリン・果糖(グリセオール)、D-マンニトール(マンニットール)、イソソルビド(イソバイド・メニレット)がある。濃グリセリン・果糖では通常、成人1回200mLを、1日2～3回を1時間かけて点滴静脈注射する。投与期間は、通常1～2週間とする。頭蓋内圧は平均15～20mmHg低下し、投与後2時間後に頭蓋内圧は最低となり、約6時間効果が持続する。D-マンニトールは、通常1回体重1kg当たり1.0～3.0g(5～15mL)、1日量は最大200gまでを100mL/3～10分の速度で点滴静脈注射する。頭蓋内圧は平均15～20mmHg低下し、投与後40～50分後に頭蓋内圧は最低となり、約3時間効果が持続する。
　マンニトールは、濃グリセリン・果糖に比べて強力で急速な利尿効果があるが、脳組織に移行したあと、代謝されないために、リバウンド現象で二次性脳圧亢進が起こりやすく、使用しづらい。点滴がない場合は、イソソルビドのシロップやゼリーを経口投与する。甘味や苦味があるため、好みにより内服しづらい場合もある。イソソルビド内用液剤では1日量70～140mL、ゼリーでは1日量70～140gを2～3回に分けて摂取する。
　治療の目標は痛みに妨げられない夜間の睡眠を確保することである。

2.看護ケア
　がん性髄膜炎の頭痛のメカニズムから、脳の静脈還流が妨げられている可能性があると考えて、頭蓋内圧亢進に準じたケアを行う。頭蓋内圧亢進を予防するために、体位の調整(べッドを15～30°ギャッジアップする)・排便コントロール(排便時の努責を避ける。適宜、浣腸緩下剤を使用する)・環境整備などを行い、その他の苦痛症状がある場合は緩和を図る。また、症状による苦痛のために日常生活を行うことに支障をきたす可能性があるため、患者の安全を守り日常生活を支えるケアが重要となる。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】(表2)
注意点
治
療		 積極的
治療		 放射線
療法		 全脳照射、脊髄照射、全脳全脊髄照射 全脳全脊髄照射は副作用が強い
化学
療法		 髄腔内化学療法
(メトトレキサー卜〈メソト
レキセー卜〉・シタラビン
〈キロサイド〉)		 Ommaya(オンマヤ)
リザーバー		 感染のリスク
腰椎穿刺 何回も穿刺し侵襲がある
脳室内に薬剤が流れ込まない可能性
手術 脳室腹腔シャント(V-Pシヤント) 全身状態不良症例には侵襲が強い
薬剤 用法・用量 注意点
緩和的
治療		 薬物
療法		 NSAIDs 適宜 ステロイドを併用していることが多く、
消化管障害に注意
オピオイド 適宜 副作用対策を必ず行う
項目 内容
ケ
ア		 苦痛症状の緩和 疼痛に関しての恐怖感への対応を行う。症状マネジメントとして、患者が少しでも自己でコ
ントロールしている感覚をもち、積極的にケアに参加できるようにする(例としては、睡眠
と頭痛のバランスについて患者と話し合いながら対応を検討していく)。
ACP 今までの経過に配慮して、耐え難い苦痛やけいれんが出現する可能性や意思決定能力が低
下することも含めて、患者・家族にはこれから生じうることを伝えながら、最適な医療・ケ
アについて話し合い、意思決定の支援を行う。
家族ケア 認知機能の低下(失見当識や混乱)などにより変化する患者の全人的な苦痛に対応し、家
族の苦悩を理解し家族間のコミュニケーションを促進し、看取りの支援など家族のサポート
を行う。

1.積極的治療
　患者の病状や全身状態にもよるが、専門的緩和ケアを提供できる緩和ケアチームや施設では、積極的治療として、放射線療法・化学療法・手術がある。放射線療法は、全脳照射・脊髄照射・全脳全脊髄照射があるが、全脳全脊髄照射は副作用が強いため、局所的照射のほうが望ましい。
　化学療法は、髄腔内化学療法・全身化学療法があり、髄腔内化学療法では、メトトレキサー卜(メソトレキセート)が最も使用されるが、シタラビン(キロサイド)が使用されることもある。側脳室内に留置したOmmaya(オンマヤ)リザーバーを頭皮上から穿刺して脳室内に投与する方法と、腰椎穿刺によりクモ膜下腔内に投与する方法がある。
　手術は、脳圧亢進症状で視力障害や不穏などの精神症状が出現すれば、脳室腹腔シャント(V-Pシャント)を考慮する必要があるが、全身状態不良症例には侵襲が強く、個々の症例において検討する。

2.薬物療法-NSAIDsとオピオイド
　一般に、performance Status(以下、PS)0～2の低リスク群では、髄注化学療法が期待でき、PS　3～4の高リスク群では対症療法のみとなる。頭蓋内圧低下目的の浸透圧利尿薬、ステロイドが必ずしも奏功せず、頭痛のコントロールに難渋する場合も少なくない。がん性髄膜炎による頭痛は、「播種した結節や蓄積した腫瘍による脳脊髄液の灌流障害を原因とする水頭症による頭蓋内圧亢進による頭痛」と、「腫瘍細胞が髄膜に浸潤することによる髄膜刺激症状による頭痛」の両者を併せもつことが多いため、頭蓋内圧亢進の持続により、痛覚神経への浸潤・刺激による侵害受容性痛に対しては、非ステロイド性消炎鎮痛薬(nonsteroidal anti-inflammatory drugs:以下、NSAIDs)や、オピオイド鎮痛薬が有効なこともある。
　痛みの強さに応じてWHOの3段階鎮痛ラダーに沿って投与する。脊髄クモ膜下腔カテーテル、皮下ポートシステムを留置し、髄腔内化学療法と症状緩和を行った報告もある。オピオイドの持続皮下あるいは静脈投与で増量しても、疼痛コントロールが不十分な時や、副作用のコントロールが困難な際は、クモ膜下鎮痛を考慮してもよい。
　治療の目標は安静時の痛みの消失、日常生活が行えるようになることである。

3.看護ケア
　特に積極的な治療を行う時は、神経学的アセスメントや副作用の評価を行い、患者・家族に治療予定や通常出現する可能性のある副作用やマネジメントについて教育する。
　また、がん性髄膜炎では、嘔吐、咳、便秘時の努責などによっても脳圧が上がり、頭痛が助長される可能性があるため、同時にほかの症状への対応を丁寧に行う必要がある。
　不快刺激を避け、ストレスにならないように症状緩和に努める。意思疎通が十分にできない場合は、「顔をしかめる」や、「落ち着きのない行動」などから頭痛を推察し、上記の鎮痛による対応を行う。
　そのほかにも、ACP(advance care planning:アドバンス・ケア・プランニング)として、今までの経過に配慮し、耐え難い苦痛やけいれんが出現する可能性や意思決定能力が低下することも含めて、患者・家族にはこれから生じうることを伝えながら、最適な医療・ケアについて話し合い、意思決定の支援を行う。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　患者の療養の場により、行える治療が異なるが前述の対応によっても頭痛がすっきりと改善しない場合がある。こういった場合、以下のような治療法もある。
　頭蓋内圧は頭蓋内血流および脳血流制御機構と相互作用があり、血中CO2(二酸化炭素)濃度が上昇すると、頭蓋内血流が増加し、頭蓋内圧が亢進し頭痛をきたす。起床時の頭痛(morning headache)は、睡眠時のCO2濃度の上昇が一因とされており、血中CO2濃度上昇を抑制する作用をもつアセタゾラミド(ダイアモックス)250～500mg/日の投与により頭痛が改善したという報告がある。しかし、適応外使用であるため、患者家族にはその旨の説明が必要である。使用開始後は、効果をみながら、継続投与あるいは中止の判断をする。加えて、こちらも適応外使用とはなるが、血中CO2濃度上昇を抑制する目的で経鼻的持続陽圧呼吸療法(nCPAP:nasal continuous postive airway pressure)を使用することにより頭痛が改善しうるかもしれない。
　リザトリプタン(マクサルト)は、強力な選択的5-HT1B/1D受容体作動薬であり、片頭痛の治療に臨床的に有用であることが証明されている。リザトリプタンのがん性髄膜炎に対する頭痛軽減の作用機序は不明ではあるものの、がん性髄膜炎の頭痛が、オピオイド鎮痛薬では軽減できなかったがリザトリプタンによって制御された症例報告はあるため、がん性髄膜炎に対する頭痛に対して、手を尽くしてもすっきりしない時は、試してみてもよいかもしれない。リザトリプタンは1回10mgを1日1～2回内服する。
　また、少量のミダゾラム(ドルミカム、ミダフレッサ)の持続静脈注射、あるいは皮下注射の投与で意識レベルを下げ、痛みの閾値を上げることで症状緩和を図る方法もある。少最のミダゾラム投与では症状緩和が図れず、苦痛が強い際は、苦痛緩和のための鎮静がときには必要となる。
　がん性髄膜炎の起床時の頭痛については、睡眠時のCO2濃度の上昇が一因とされているため、睡眠と頭痛のバランスについて患者と話し合いながら対応を検討していく。苦痛を最小限にして環境を整えたうえで、睡眠薬を使用するか、または熟睡することで起床時に頭痛が増強する可能性を考慮して、朝方の鎮痛薬の増量やレスキュー投与、さらに体位の調整などを行うか検討する。
　また、頭痛のマネジメントについて、患者にも頭痛の機序や治療法を説明し、自己でコントロールしている感覚をもち、積極的にケアに参加できるようにする。日中であれば、意識的に呼吸回数と換気量を増やすことで、血中CO2濃度を下げて頭痛軽減に繋がる可能性もあるが、呼吸による疲労も出現するため、患者自身ができる範囲内にとどめることが必要である。さらに、頭痛のマネジメントが困難となる時期は、看取りの時期が近づいている可能性も考慮し、本人の希望と現実の事情に即した看取りができるように支援する必要がある。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,36

＃10new!
【6.2.j.1】対応
がん性髄膜炎のフィジカルアセスメント
　がん性髄膜炎は、がんの浸潤や転移が脳脊髄液腔内にまで及んだ病態であり、画像では診断されないこともあって、診断や治療の難しいがんの中枢神経合併症として知られている。
　がん性髄膜炎の身体所見について考える時、その病態の空間的(解剖学的)多様性について知っておく必要がある。また、がん種の遠いや治療の経過においても発症の様式が異なるため、その時間的多様性も併せもっている。

●がん性髄膜炎の病態
　がん性髄膜炎の病態を5つに分けると理解しやすい（下表)。
　髄膜刺激症状：いわゆる髄膜炎症状であり、頭痛、嘔気、項部硬直は古典的三徴であるが、ここまで揃うと重症である。軽度の頭痛から、持続する強い頭痛まで程度に差がある。吐き気や食欲がないといった症状を伴うことが多い。中等症では、頸部痛や背部痛があり、頚部の屈曲で電撃痛を訴えるなどの症状を呈する。

　頭蓋内圧亢進症状：がん性髄膜炎では、水頭症による症状としてとらえると理解しやすい。当然、脳実質転移の存在、浮腫や炎症が加わって、複合的な要因で頭蓋内圧は亢進するが水頭症の程度で起こるものとして考えると、軽症では頭痛や嘔吐をきたし、中等症では目のかすみや不穏・精神症状を認め、重症では意識障害をきたす。

　神経巣症状:基本的には、髄腔内播種だけであれば神経巣症状はきたさないが、脳実質転移や硬膜転移から起こる二次性がん性髄膜炎では、小脳症状や大脳の症状も目立ってくる。10％に認めるてんかんは、この症状の重症型としてとらえる。

　脳神経障害：眼球運動神経障害による複視は、比較的よく認められる所見で、頭蓋底骨転移がなければ、がん性髄膜炎を疑うキーサインである。難聴や顔面神経麻痺も少なくなく、週単位で進行する難聴は、がん性髄膜炎を疑う所見である。複数の脳神経障害を呈する例は重症である。

　脊髄症状：坐骨神経痛は、よく認める脊髄の症状で、歩行障害はその中等症、失禁は重症型ととらえる。これらが単独で軽症から重症へと移っていくこともあれば、いくつかの病態が併行して起こっている場合もあり、それががん治療医にとって診断の遅れや神経症状緩和の難しさに結びついている。

【がん性髄膜炎の5つの病態と身体所見】
髄膜刺激症状 頭蓋内圧亢進症状
(水頭症)		 神経巣症状 脳神経障害 脊髄症状
軽症 頭痛/嘔吐(食欲不振) 大脳局所症状 複視 坐骨神経痛
中等症 頚・背部痛 不穏・精神症状 小脳失調 難聴・顔面神経麻痺 歩行障害
重症 項部硬直 意識障害 てんかん 多発脳神経障害 失禁
　髄膜刺激症状は、軽症例では頭痛と嘔気、中等症では頚部痛や背部痛を訴え、重症例では項部硬直を認める。
　水頭症をおもとした頭蓋内圧亢進症状では、軽症では頭痛と嘔気、中等症で不穏や精神症状、重症例では意識障害を呈する。
・神経巣症状では大脳の局所症状が軽症、小脳症状が中等症、てんかんは重症ととらえる。
・脳神経障害は軽度では複視、中等症で難聴や顔面神経麻痺、重症では2つ以上の多発脳神経障害を認める。
・脊髄症状では座骨神経痛は軽症で、歩行障害は中等症、失禁となると重症ととらえる。
,緩和ケア(2021),31,6,15


【6.2.j.1】対応
転移性脳腫瘍による頭痛
　転移性脳腫瘍による頭痛の場合、通常の消炎鎮痛薬は効果がないことが多い。頭蓋内圧亢進は腫瘍自体の容積というより周囲の脳浮腫によることが多いので、高浸透圧輸液(グリセロール、マンニトールなど)を6～8時間ごとに用いるとともに、ステロイドを静注で用いるとかなりの効果が得られる。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,111

＃5
【6.2.j.1】対応
脳圧亢進時の頭痛
　脳圧亢進時の頭痛はモルヒネがほとんど無効であり、高浸透圧利尿薬、ステロイドを早急に投与することが第一選択である。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,88

＃10new!
【6.2.j.1】対応
脳転移や髄膜播種に伴う頭痛
　脳転移や髄膜播種に伴う頭痛は、しばしば非オピオイド鎮痛薬やオピオイド鎮痛薬による鎮痛が困難である。また、鎮痛補助薬の多くも眠気を引き起こすなど意識レベルに影響しやすく、緩和に難渋する症状の一つである。
　そのようななか、頭蓋内圧亢進に伴う頭痛に適応をもつ薬剤が無水カフェイン(以下、カフェイン)である。メカニズムは明らかにされていないが、意識レベルの低下を来すことも頭蓋内圧を亢進させることもなく、臨床的な経験では高い有効性がみられる。オピオイド鎮痛薬などの基本的な治療薬で効果が得られない場合には、投与を検討してみるべき薬剤である

【基本的な治療】
　転移性脳腫瘍や髄膜播種に伴う頭痛に対しては頭蓋内圧を低下させることで症状の改善が得られることも多く、ステロイドやグリセオールなどの投与が一般的である。程度の軽い初期の段階ではアセトアミノフェンやNSAIDsが効果的なこともある。また、オピオイドも有効な場合があるため、投与して効果をみるのが基本である。
　しかし、オピオイド開始後に効果がみられない場合、薬剤を増量してもかえって傾眠が強くなることもある。このようなケースでは、病状の進行に伴い意識レベルが低下しているのか、オピオイドの副作用として傾眠がみられているのかの判断が難しくなる。
　その対応としては形式的に増量するのではなく、原因の再評価と他の治療法の検討が必要である。意識障害を繰り返す場合は、てんかんが原因のこともある。全身性の痙攣が明確でない場合でも、痙攣が部分的ではっきりしなかったり、非痙攣性のてんかんでは急に意識が悪くなるというエピソードを繰り返すことがある。このような場合には、抗痙攣薬の投与で意識レベルが改善すると同時に頭痛の軽減も期待できる。

【カフェインの使い方】
　転移性脳腫瘍や髄膜播種に伴う頭痛に対する臨床研究で効果を確認した報告はない。しかし、カフェインは頭蓋内圧亢進に伴う頭痛に適応をもち、脳外科領域で使用されることもある薬剤である。臨床的な経験からは有効性が高く、有効性の判定も容易である。
　投与量・投与方法は、カフェインとして1回150～200mgを頭痛のあるときに内服する。1回投与して効果がない場合には、繰り返し投与による効果の改善は期待できない。また、投与量の増量にあたってはカフェイン中毒に注意が必要である。
　がんの痛みの治療薬の基本に反して、カフェインを転移性脳腫瘍や髄膜播種に伴う頭痛に対して使用する場合は、頓服を基本とする。1日1～2回、多くても3回の使用で頭痛の軽減が維持できる。繰り返しになるが1回投与して効果が認められなかった場合は、効果がないと判断して投与を中止する。
　注射剤にはカフェインの単味剤はない。カフェインを含む注射剤としては安息香酸ナトリウムカフェイン(商品名:アンナカ注)があるが、適応症は、ねむけ、倦怠感、血管拡張性および脊椎穿刺後頭痛となっている。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,360

＃10new!
【6.2.j.1】対応
髄膜播種関連頭痛：難治性疼痛
●薬物治療だけでなく、放射線治療、外科的治療などを組み合わせて症状緩和を図る。
●髄膜播種による頭痛は頭蓋内圧亢進によるため、これを低下すれば緩和につながる。

【薬物治療】
●疼痛に対する治療と、頭蓋内圧を低下させる治療に分かれる。
●疼痛は髄膜の炎症による体性痛が主体。NSAIDsやアセトアミノフェン、オピオイドが有効。

●濃グリセリン配合点滴(グリセオール)注200mL/回1日2回
　・1袋/1時間で点滴。症状に応じて500mL/回まで増量可。
　・浸透圧が高いため、速い速度で点滴を行うと血管痛が生じる。その際には点滴スピードを低下させる。
●アセタゾラミド(ダイアモックス)注射用500mg/V　1日1回(朝)
　・1Vを生食100mLに溶解し、15～20分かけて点滴。
　・髄膜癌腫症による朝方の頭痛に有用との症例報告あり。
　・適用外使用。あくまで一例報告レベル。
　・利尿作用があるため午前中(可能ならば朝)に使用。
　・急性心不全の重篤な副作用が報告されている。

【放射線治療】
　本来の治療である全脳全脊髄照射は骨髄抑制が致命的であるため、全脳照射が一般的には行われる。
●一般的には30Gy/10fr.、全身状態により20Gy/5fr.でも行う。
●予後の改善効果はないが、脳脊髄液循環を再開させることにより症状緩和が得られる症例があり、検討する意義はある。
●全脳照射後、数カ月で認知機能障害が出現する(筆者(三枝美香:静岡県立総合病院呼吸器内科医長)の経験では早いケースで数週間後に出現した場合もあり)。髄膜癌腫症の予後は非常に不良であるため問題にならないことが多いと思われるが、分子標的薬などの化学療法によりある程度の生存期間が期待される場合には、この点にも配慮する必要がある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,131


【6.2.j.1】対応
頭痛にクリアミン、サンドスタチン
　脳腫瘍に伴う頭痛が強い場合、クリアミンが意外に奏功することがある。また、下垂体腺腫のなかでも成長ホルモン産生性の腺腫は激烈な頭痛や四肢痛を訴えることが知られている。この痛みには、サンドスタチンが特異的に奏功する。
,今月の治療(1997),5,12,28

＃7
【6.2.j.1】トラブル事例
トラブル事例：頭蓋内圧亢進症状を、緊張型頭痛と化学療法の副作用と誤認した症例
【経過】
　化学療法の翌日から嘔吐が連日続いた。もともとあるという緊張型頭痛を訴え、自ら「化学療法の副作用がつらい｣と訴えていた。頭蓋内圧亢進症状とすぐに気づけなかった。
【解説】
　頭蓋内圧亢進症状の頭痛は朝起床時に多く、拍動性の深部痛で、通常は間欠的であるが、持続性鈍痛のこともある。嘔吐は食事と無関係に悪心を伴わず噴出性に出現する。嘔吐が終わると頭痛は緩解し、また食べられる。うっ血乳頭で生じる視力障害は、初期では鼻側縁が不鮮明となる。進行期では「発作的にぼやけて見える」と言うことが多い。末期では著明な視力低下を伴う。
　緊張型頭痛は締めつけられるような頭痛で、大半は両側性で後頭部に多い。多くは肩こりやストレスと関係していて間欠的に見られる。緊張型頭痛や化学療法の副作用としての嘔吐と、患者の症状とは異なっており、患者自身の症状の解釈に左右されず、識別的な観察が重要であった。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,49

＃7
【6.2.j.1】トラブル事例
トラブル事例：がん性髄膜炎を緊張性頭痛と誤認した症例
【経過】
　肺がん。頭痛と頸部痛があったが、転移は見つからず、緊張性頭痛として経過観察していた。
「目の奥の痛み」の訴えもあった。
　その後、がん性髄膜炎と判明したが、時すでに遅く、治療の機会を失した。
【解説】
　がん性髄膜炎は、腫瘍細胞が脳脊髄腱にがん細胞が転移して、脳室内や脳槽内に浸潤した病態である。がん性髄膜炎は、固形がんの1～5％に出現し、白血病やリンパ腫の5～15％に出現するとされている。Wasserstromらは、中枢神経症状があったがん患者の剖検症例の検討で、19%に髄膜浸潤を認めたことを報告している。がん患者で特徴的な症状が出現した場合には、がん性髄膜炎を疑うことが重要である。がん性髄膜炎の症状は、①大脳半球、②脳神経、③脊髄根･髄膜症状の3つに大別されるが、症状は多彩である。
【対策】
　本例では、頭痛や頸部痛だけでなく眼の奥の痛みを訴えており、これががん性髄膜炎を示唆する特有の症状であった可能性がある。本例では項部硬直はなかった・ Chamberlainらの総説では、がん性髄膜炎では項部硬直の出現頻度は9～13％とされており、項部硬直を伴わないがん性髄膜炎の事例が多いことを、臨床医は理解しておく必要がある。
【教訓】
がん進行期の患者が「頭や頸が痛い｣と訴えた場合には、脳や頸椎への転移以外に、がん性髄膜炎も鑑別に入てれ診断を進めていこう！
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,28



＃10new!
【6.2.j.2】胸部(心臓を含む)の痛み

【6.2.j.2】胸部(心臓を含む)の痛み
胸部(心臓を含む)の痛みを訴えられたとき、まず考えること
【鉄則】
①急性発症の胸痛の場合は、まず致死的疾患について考える
②侵襲的な処置を要する場合、原疾患の状況や治療方針をふまえて、専門家と問題点を整理
　　しながら方針を決定する
③胸部に限局する難治性疼痛に関しては、神経ブロックを検討する


①急性発症の胸痛の場合は、まず致死的疾患について考える
・「疼痛」と聞けば「早く痛みをなんとかしてあげたい!」という思いから症状に対する処方を真っ先に考えてしまいがちである。その気持ちは決して悪いことではない。しかし、「疼痛の原因疾患をアセスメントする」という大事なステップを飛ばしてしまうと、特にこの胸痛においては治療可能だけれど致死的な疾患を見逃してしまう可能性もある。がん患者は致死的疾患を合併するリスクも高い。
・まずは焦る気持ちを抑えて、通常の内科診療と同じように病歴・心血管リスク・疼痛の性状などを整理したい胸痛は5　killer chest pain(下表1)とも呼ばれる致死的疾患の可能性もあり、まずはこれを除外した。心血管疾患とがんでは共通のリスク因子も多く、一般にがん患者での心血管リスクは高いことが知られている。
・喫煙や糖尿病といった一般的な心血管リスクだけでなく、心毒性や血栓症リスクを高める薬剤を把握することは重要である。(下表2)に虚血性心疾患のリスクになる腫瘍治療薬を列挙した。

【5 killer chest painと必要な検査や重要な問診】
急性冠症候群 ・突然の重苦しく胸の奥を握られるような痛み
・高血圧、糖尿病、家族歴などの心血管リスク
・CK-MB、トロポニンlの測定、12誘導心電図
急性大動脈解離 ・突然の裂けるような移動する痛み
・血圧の左右差、家族歴、高血圧の既往
・D-ダイマー、造影CT
肺塞栓症 ・呼吸困難感を伴う突然の胸痛
・深部静脈血栓症の既往やリスク
・D-ダイマー、造影CT、心エコー
緊張性気胸 ・突然の胸痛、呼吸困難感
・気管の偏位、血圧の低下、片側呼吸音の低下
・胸部単純撮影
食道破裂 ・繰り返す嘔吐、食道疾患の既往
・胸部X線撮影での縦隔気腫像、造影CT

【虚血性心疾患のリスクになる腫瘍治療薬の例】
アルキル化剤 ・シスプラチン
代謝拮抗薬 ・フルオロウラシル
・カペシタビン
・シタラビン
微小管障害剤 ・ビンクリスチン
・ビノレルビン
チロシンキナーゼ阻害薬 ・ソラフェニブ
サイトカイン ・インターフェロンα
・インターロイキンⅡ
モノクローナル抗体 ・リツキシマブ
抗エストロケン薬 ・タモキシフェン

●一歩踏みこんだ胸痛の鑑別
5 killer diseasesを除外できたあとに考える疾患群を列挙する
【基本的な胸痛の鑑別(通常考えるべきもの)と必要な検査や問診】
肋軟骨炎 ・肋軟骨、胸肋関節のピンポイントな圧痛点
・比較的若年、咳で悪化
肋骨転移・骨折 ・肋骨上の限局的な圧痛点、偏位、しびれるような痛みを伴うことも
　ある
・CTでの評価
帯状疱疹 ・片側のデルマトームにそった範囲でのピリピリした痛み
・数日後に小円形紅斑・小水疱形成
・皮膚がすれることで痛みが悪化する
Mondor病 ・乳房術後に起こることがある血栓性静脈炎
・圧痛のある索状の静脈を触知する
気胸 ・突然の胸痛で発症し心電図異常がない
・るいそう・高身長・COPD・自然気胸の既往がリスク
GERD ・胸骨裏の灼熱感、酸味の逆流感、臥位で増悪
・身体所見は特に異常なし
食道攣縮症 ・嘔吐を伴わない間欠的な嚥下困難
・冷水・炭酸水などが誘因になる
・除外診断、可能なら食道内圧モニター
肺炎・胸膜炎 ・発熱、喀疾増加、胸膜摩擦音
・一般的な呼吸器感染症精査

②侵襲的な処置を要する場合、原疾患の状況や治療方針をふまえて、専門家と問題点を整理しながら方針を決定する

③胸部に限局する難治性疼痛に関しては神経ブロックを検討する
・胸痛の原因が胸膜転移や肋骨転移などのがん浸潤によるものであればNSAIDsとオピオイド組み合わせが有効なことが多い。しかし、肋間神経に浸潤しているなどの場合、薬物療法のみでは十分な鎮静が得られないことがまれではない。
・薬剤治療での疼痛制御が困難な場合、放射線治療や神経ブロックも選択肢として挙がる。固形腫瘍や転移性脊椎腫瘍による胸痛の場合は放射線治療が有効なことがある。
・胸部の疼痛に対する神経ブロックも有効であったという本邦の報告もあり、困難事例では神経ブロックによる疼痛緩和が可能か専門家に相談することが推奨される。推奨される神経ブロックには硬膜外ブロック、肋間神経ブロック、神経根ブロック、くも膜下フェノールブロックがある
・胸痛は心理状況とも関連することが知られている。ある肺がんに関する報告では、手術前の患者において、不安が大きいほど胸痛を感じやすいというものがある。不安、不眠といった精神・心理的な問題点に対するアプローチは疼痛閾値を高めることにも有用であり、症状緩和の基本であるトータルペインへの包括的な介入も忘れないようにしたい。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,15

＃5
【6.2.j.2】胸部(心臓を含む)の痛み
胸部の痛み
　十分な知見はないが、胸部の痛みのあるがん患者に対して、神経ブロックは薬物療法に比較して痛みを緩和する場合があると考えられる。本ガイドラインでは、専門家の合意により、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドによる疼痛治療の効果が不十分な場合、痛みが胸部に限局している場合には、神経ブロックなどによる疼痛緩和が可能か専門家に相談することを推奨する。
　推奨される神経ブロックには、硬膜外ブロック、肋間神経ブロック、神経根ブロック1、くも膜下フェノールブロックがあるが、どのブロックが適しているかは専門家に相談する。一般的には、肋間神経ブロック、高周波熱凝固は1神経根毎に針の刺入が必要であるため限局された範囲の痛みに、くも膜下フェノールブロック2は、2－3神経分節の痛みに用いられる。硬膜外ブロックは複数分節にまたがる痛みに用いられる。
　これらの対応で鎮痛効果が不良の場合や、鎮痛効果は得られていても眠気などの許容できない副作用が生じている場合は、硬膜外・くも膜下腔内への持続オピオイド投与、局所麻酔薬の併用を検討する。
　いずれの手技においても、ブロック針の剌入部位に感染巣がある場合、出血傾向および凝固異常、ショック状態、患者の同意が得られない場合、全身状態が著しく悪化している場合は禁忌となる。したがって、神経ブロックの効果を十分に活かすためには、適切な施行時期に行うことが重要であり、胸部の限局した痛みを訴える患者は、早期に専門家に相談することが望ましい。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,204

【6.2.j.3】腹部の痛み

＃10new!
【6.2.j.3】腹部の痛み
腹部の痛みを訴えられたとき、まず考えること
【鉄則】
①進行がん患者においても、急に悪化する腹部の痛みは急性腹症の鑑別をしっかり行う
②侵襲的処置(手術、ステントなど)については専門家と協議を行う
③腹水はしっかり除去を行うことで症状緩和が得られる
④腹部の難治性疼痛となるときは神経ブロックについてペインクリニックなどに相談する


①進行がん患者においても、急に悪化する腹部の痛みは急性腹症の鑑別をしっかり行う
・高齢者の担がん患者は典型的な症状を呈さないことが多い。
・鎮痛薬を内服している場合、痛みが出現しにくく、虫垂炎や憩室炎などは発見時には穿孔していることも多い。
・大腸穿孔の原因としては、がんが最多である。
・下部消化管穿孔は緊急手術を行わなければ、汎発性腹膜炎となり、致死的である。

②侵襲的処置(手術、ステントなど)については専門家と協議を行う
・消化管閉塞の治療は薬剤、ドレナージ、消化管ステント、手術(バイパス術、人工肛門)である。
・がん性腹膜炎による悪性消化管閉塞(malignant bowel obstruction:MBO)はまずはコルチコステロイド、オクトレオチドで症状改善を目指す。
・有病率は卵巣がん(5.5～42％)、消化器がん(4.4～24％)とされている
・MBOの患者の予後は1～3か月と言われており、手術など侵襄的な処置の適応に関しては、臨床倫理の4分割法を用いて多職種カンファレンスを行い、情報共有を行う。
・長期の経鼻胃管留置は局所の不快感、整容面の懸念、副鼻腔炎のリスクなどが懸念されるため、長め週単位～月単位以上の予後が見込める患者では、減圧目的のPEG/PTEGを検討する
・疼痛コントロールにはNSAIDsやオピオイドが推奨されている。不完全閉塞で排便を維持したい場合はフェンタニルを使用するが、鎮痛効果に乏しければオピオイドスイッチングも行う。

③腹水はしっかり除去を行うことで症状緩和が得られる
・腹水除去量経験的には3L程度が無難であるが、15L排液した報告もある。悪性腹水は5L以下とすることで比較的安全に穿刺可能と言われている
・腹水の性状を調べることで、利尿薬の反応性を予測する参考になる。悪性腹水の場合は約4割の症例で効果を感じている。
・腹水合併例では輸液量は体格にもよるが、1,000mL/日以下にすることが望ましい。
・頻回(週2回以上)に穿刺が必要な場合は、中心静脈カテーテル(シングルルーメン)を、腹腔内に留置することを検討する。
　　　　　　参照→【8.21】「腹水、腹部膨満感、がん性腹膜炎」
④腹部の難治性疼痛となるときは神経ブロックについてペインクリニックなどに相談する
【内臓痛症候群】
・消化管や尿路など管腔臓器、実質臓器、腹膜や後腹膜軟部組織の異常で発生する痛みで、時に病巣から離れた部位に関連痛を生じる。後腹膜骨盤内のがんはしばしば侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛の混合性疼痛を発生させ、治療に難渋することがある。
・以下の内臓痛症候群が主に挙げられる
　肝膨張症候群、正中後腹膜症候群、慢性消化管閉塞、腹膜癌腫症、悪性会陰痛、副腎疼痛症候群、尿管閉塞
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,22

＃5
【6.2.j.3】腹部の痛み
膵臓がんなどによる上腹部の痛み
　膵臓がんなどによる上腹部の痛みのあるがん患者に対して、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドによる疼痛治療は、痛みを緩和すると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、膵臓がんなどによる上腹部の痛みのあるがん患者に対して、非オピオイド鎮痛薬、オピオイドによる疼痛治療を行うことを推奨する。
　腹腔神経叢ブロックは、膵臓がんなどによる上腹部の痛みを中等度緩和するとともに、オピオイド使用量を低下させることにより便秘を軽減する可能性があると考えられる。このほかに膵臓がんなどによる上腹部痛に対して有効と考えられる神経ブロックとして、硬膜外腔またはくも膜下腔へのオピオイドや局所麻酔薬の持続投与がある。
　したがって、本ガイドラインでは、膵臓がんなどによる上腹部の痛みに対して、腹腔神経叢ブロックなどの神経ブロックの適応についてなるべく早い時期に専門家に相談することを推奨する。
　「なるべく早い時期に」とした理由は、以下のとおりである。(1)腹腔神経叢ブロックが有効に行われるためには、腹腔神経叢周囲にアルコールを注入するための適度なスペースがある時期に行うことが望ましい、(2)ブロック後に一過性に腸蠕動が亢進するため、蠕動痛が問題となる腸閉塞の症状が合併する前に施行することが望ましい、(3)膵臓がんの痛みの発現機序は、膵管や間質の内圧上昇、血管内圧の上昇と虚血、侵害受容器を刺激するさまざまな化学物質による末梢感覚神経の感作と考えられている。したがって、痛みを長期間体験することで、末梢、脊髄、中枢へと感作され、痛み閾値が低下する可能性が示唆されているため、早期に行う方が鎮痛効果を期待できる。(4)腹水の著しい貯留や刺入部位に椎体転移があるとブロック処置を行うこと自体が困難になる。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,200



【6.2.j.4】背中・腰の痛み

＃10new!
【6.2.j.4】背中・腰の痛み
背中・腰の痛みを訴えられたとき、まず考えること
【鉄則】
①急激に進行する背中・腰の痛みについては脊髄圧迫を見逃さない
②非がん性の痛みの鑑別も忘れない
③背中の痛みが腹腔内の腫瘍性病変によるものの場合、神経ブロックを検討する
④脊椎転移による痛みの場合、放射線治療や侵襲処置の可能性を検討する


①急激に進行する背中・腰の痛みについては脊髄圧迫を見逃さない
　　　　　　参照→【8.33】「脊髄圧迫」
②非がん性の痛みの鑑別も忘れない
・臥床が長くなると、動かさない筋肉は虚血になり、疼痛の原因となる。
・筋肉を触診すると圧痛点がある、もしくは「押すと気持ちが良い」と患者が表出するかを確認する。さらに、そこに画像で筋肉内転移や筋肉内浸潤がないことを確認する。
・筋肉の虚血の疼痛にはオピオイドはあまり効果がなく、理学療法やマッサージのほうが効果がある。

【PSが低下する患者の背部痛・腰痛】
　①画像を確認し、骨転移の有無を確認する。
　②エコーで腎臓を確認する。
　　水腎の有無を確認する。
　③脊柱を打診
　　脊柱の疼痛有無を確認する
　　→骨転移の可能性を探る
　　→オピオイド増量や、予後によっては放射線照射を検討する
　④仙骨を中心に褥瘡の有無を視診する
　　→ベッドマットの硬さを検討する。
　⑤両側脊柱起立筋を触診
　　→押すことで症状緩和する際には、ストレッチ方法を多職種、家族と検討する。

③背中の痛みが腹腔内の腫瘍性病変によるものの場合、神経ブロックを検討する

④脊椎転移による痛みの場合、放射線治療や侵襲処置の可能性を検討する
・姑息的放射線治療は、施設によって異なるものの、10回の照射もしくは単回照射が一般的である
・照射は、緊急の場合以外には、土日を含まない平日に照射する。10回照射を推奨する専門医がいる施設では、少なくとも2週間の治療期間が必要となる。照射開始前のマーキングなどを含めると、さらに長くなる(3週間程度)可能性もある
・PSが良ければ、放射線照射は外来通院も可能だが、患者のPSを考慮する必要がある。例えばもしPS4であれば、通院は困難だろう。入院で治療を行うことになり、約2～3週間は入院し、自宅で過ごすことはできない計算になる。
・放射線治療後の効果発現は照射後数週～1か月とされている。
・患者の予後予測を行い、照射後1か月後も存命の可能性が高いこと、そして残された時間の中で、数週間を入院加療に割いても良いことを確認した上で、姑息的放射線治療に踏み切るのが望ましい。
・姑息的放射線治療については、照射期間が施設ごとで異なるため、施設の専門医との相談が必要である。施設状況によっては、単回照射が可能であれば、単回照射を行って自宅退院することもある。
・本人・家族と予後、使用できる医療リソース(薬剤緩和方法、放射線緩和方法)、地域リソース(訪問診療対応可能な診療所、訪問看護ステーション、訪問介護ステーション、ケアマネジャー)などを共有した上で、意思決定支援を行うことが大切である。
・理論上可能な治療法を本人や家族に受けてもらうために、残りの時間を使うのではなく、本人が過ごしたい過ごし方を可能にするために医師は医療知識を使う。
・具体的には、下図のように考え、時期を逆算して姑息的放射線治療開始について意思決定していく。

【図　放射線治療の効果発現までと予後について】
図
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,29



＃6
【6.2.j.5】骨盤の痛み

【6.2.j.5】骨盤の痛み
婦人科進行がん/骨盤痛症候群
　骨転移は進行がんにおける大きな問題であり、女性のクオリティ・オブ・ライフ(QOL)に重大な影響を与えかねないような合併症をしばしば引き起こす。合併症としては歩行困難(全く動けなくなることすらある)、神経学的欠損や病的骨折などがある。　
　体動時痛はしばしば骨転移に際し生じるが、通常薬物療法だけではコン卜ロールが難しい。体動時痛の要素がある場合、完全な疼痛コン卜ロールは困難であることを、あらかじめ患者に伝えておくことが大切である。
,婦人科がんの緩和ケア(2011),,,57

＃5
【6.2.j.5】骨盤の痛み
直腸がんなどによる会陰部の痛み
　直腸がんなどによる会陰部の痛みのある患者に対して、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドによる疼痛治療は、痛みを緩和すると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、直腸がんなどによる会陰部の痛みのある患者に対して、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドによる疼痛治療を行うことを推奨する。
　質の高いエビデンスは存在しないが、臨床経験から、直腸がんなどによる会陰部の痛みに対して、サドルブロックは、膀胱直腸障害を生じうるが、痛みを緩和すると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、直腸がんなどによる会陰部の痛みに対して、尿路変更・人工肛門などすでに排尿・排便機能が廃絶している場合に、サドルブロックが有効な場合があるので専門家に相談することを推奨する。人工肛門があるが尿路変更がなされていない場合には、患者が尿路変更になること(導尿など)を了解すれば、選択できる場合がある。2)上下腹神経叢ブロック
　上下腹神経叢ブロックは、骨盤内臓器の交感神経由来の痛みに対する疼痛治療法である。
　質の高いエビデンスは存在しないが、直腸がんなどによる会陰部の痛みに対して、上下腹神経叢ブロックは、痛みを緩和する可能性があると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、直腸がんなどによる会陰部の痛みに対して、上下腹神経叢ブロックが有効な場合があるので専門家に相談することを推奨する。
　この他の神経ブロックとして、上下腹神経叢ブロックと同じ交感神経ブロックとして、肛門部からの交感神経出来の痛みに対する、不対神経節ブロックがある。さらに、硬膜外腔またはくも膜下腔へのオピオイドや局所麻酔薬の持続投与が選択肢になる場合がある。患者にどのブロックが適しているのかは専門家に梱談することが望ましい。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,208

＃7
【6.2.j.5】骨盤の痛み
骨盤底の腫瘍により生じる肛門部や会陰部の強い痛み
　直腸がん局所再発など、骨盤底の腫瘍により肛門部や会陰部の強い痛みが生じ得る。この痛みは体性痛と神経障害性疼痛が混在した混合性の痛みであることが多い。NSAIDsおよびトラマドールを投与してもなお痛みが強い場合には、中等度から高度の強さの痛みに用いるオピオイドの導入を検討する。例えば、体性痛および神経障害性疼痛ともに効果が期待できるモルヒネやオキシコドンなどを選択する。
　痛みが強い場合には、早急な対応が必要であり、外来でモルヒネ速放性製剤の初回投与を行う方法は、鎮痛効果と副作用を直接確認した上で処方が可能となることから、適切な投与量を推定しやすい。

　アセトアミノフェンは、眠気の副作用を起こさないことから、オピオイドのタイトレーションと同時に試みやすい。また効果が比較的早く判断できるため、体性痛が混在している可能性も考慮して、一度は試みる価値がある。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,78




【6.2.j.6】手足の痛み

＃10new!
【6.2.j.6】手足の痛み
手足の痛みを訴えられたとき、まず考えること
【鉄則】
①がん患者の四肢の疼痛は、解剖学的に鑑別を考える
②がん患者の病的骨折であっても手術適応がないかは考える
③神経障害性疼痛は難治性のことが多く、非薬物療法も含めた包括的な対応を検討する
④片側大腿部の痛みの場合は悪性腸腰筋症候群を見逃さない


①がん患者の四肢の疼痛は、解剖学的に鑑別を考える
・がん患者の四肢の痛みの原因、がんに関連したもの以外も含めて、解剖学的に考えるとわかりやすい(下表)。他項同様、がんと直接は関係のない非がん疾患まで鑑別を広げておく.
・原疾患と病歴などにより、診察で診断はある程度絞られることが多い
・想起していなかった症状が出現した場合は、想起していなかった新規疾患が発症していないかを検討する
・がん患者の深部静脈血栓症のリスクは健常者の7倍とされており、片側の下肢痛や浮腫などが出現した場合は必ず鑑別に挙げる。
・特に、近位部(膝窩静脈よりも近位)の深部静脈血栓症は肺塞栓を起こすリスクが高く、速やかな治療開始が望ましい。
　　　　　　参照→【8.34.29】「深部静脈血栓症」
 ・稀ではあるが、致死的な経過である壊死性筋膜炎や、急性下肢動脈閉塞などは経過と検査にて否定するよう意識する。

【注意！】
　がん患者の四肢の疼痛を、骨転移や腰椎転移からの神経障害性疼痛と決めつけると、深部静脈血栓症を見逃してしまう恐れがある。

【解剖学的に整理した、がん患者に生じうる手足の痛みの原因、代表例】
痛む臓器 診断 経過
骨 骨転移による疼痛 慢性
病的骨折 急性～亜急性
筋肉 筋内転移
 慢性
筋損傷 急性、外傷や打撲後
壊死性筋膜炎 急性、発熱を伴うことが多い
血管 深部静脈血栓症 亜急性～慢性　片側の下肢浮腫を
伴うことが多い
重症下肢虚血 慢性
急性下肢動脈閉塞 急性6時間以内の血管再開通が望
ましい
神経 末梢神経炎 慢性　化学療法後
脊髄圧迫症候群 急性～慢性　外傷後の場合は緊急
処置が必要なことがある
脊椎転移による神経根症状 慢性
脊髄内転移 慢性
腕神経叢浸潤 慢性
腰仙部神経叢浸潤症候群 慢性
悪性腸腰筋症候群 慢性
帯状疱疹 急性～慢性
皮膚・軟部組織 蜂窩織炎 急性　発熱を伴うことが多い
下肢浮腫 慢性
結節性紅斑 急性～慢性
関節 細菌性関節炎 急性　発熱を伴うことが多い
非感染性関節炎(痛風、偽痛風) 急性　経過だけでは細菌性と鑑別
が難しく、関節穿刺が望ましい
傍腫瘍症候群としての関節炎 急性～慢性

②がん患者の病的骨折であっても手術適応がないかは考える
・病的骨折であっても内固定術を行うことで鎮痛効果や機能改善が見込め、全身状態を考慮した上であれば検討、または整形外科に相談する。手術自体が症状緩和につながることを忘れてはならない。
・全身状態が不良である、または手術のリスクが高い場合は保存治療を行う

　日本臨床腫瘍学会の「骨転移診療ガイドライン」においては、骨転移に伴う切迫骨折のリスクが高い病変、または病的骨折に対しては、全身状態が安定している前提ではあるが、四肢長管骨に対する手術は有効と明記されている。進行がんだから手術適応がない、などと決めつけてはならない。生命予後がある程度保たれているのであれば、手術によるQOLの維持や鎮痛は十分見込める。ただし、健常者に比べて周術期合併症の可能性が上昇するのも事実であり、患者との手術のリスクの共有も必要である。
　　　　　　参照→【7.2.3】「有痛性骨転移に対する手術療法」
③神経障害性疼痛は難治性のことが多く、非薬物療法も含めた包括的な対応を検討する
・神経障害性疼痛は、デルマトームを意識し、病変部位を身体症状から推測する。
・神経障害性疼痛は難治性疼痛であることが多く、鎮痛補助薬の追加をまず検討し、その後メサドンヘのオピオイドスイッチングや、放射線治療、神経ブロックの適応がないかも頭の片隅に置いておいたほうが良い
・いずれも副作用のリスクがあり、全例推奨ではない。専門性が高い治療であり、専門医および多職種との議論は行う必要がある
・メサドンはオピオイド抵抗性のがん性疼痛に対して本邦では適応がある。なお、処方についてはE-leamingを受講していることが条件であるが、使用経験のある医師への相談が望ましい。
・神経ブロックの適切なタイミングというのは判断が難しい上、地域の医療リソースに大きく依存する点が問題である。全身状態と予後、合併症のリスクを判断し、専門医が近くにいるかを早期から把握しておいたほうが良い。上肢痛に対するインターベンショナル治療について下項を参照されたい
　　　　　　参照→【7.2.1】「上肢痛に対するインターベンショナル治療の適応」
④片側大腿部の痛みの場合は悪性腸腰筋症候群を見逃さない
・腸腰筋に画像上腫瘍の浸潤または転移が認められ、患者は股関節の屈曲位保持となり(伸展位で疼痛増悪するため)、第1～4腰仙部神経叢浸潤の症状を呈するものを悪性腸腰筋症候群と診断する。
・悪性腸腰筋症候群に対する確立された疼痛マネジメントはない。
・がん性疼痛として一般的な非オピオイド鎮痛薬・オピオイドによる疼痛管理がまずは推奨である
・エビデンスレベルは低いが、放射線治療や神経ブロックが有効であったという症例報告はあり、難治性疼痛であった場合適応を考慮する
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,38



【6.2.j.7】しびれ、下肢の痛み

しびれ、下肢痛に使用できる漢方薬
・牛車腎気丸：
　下肢の脱力、倦怠、冷感などの腎虚の状態にみられるしびれに適用される。下肢の神経痛、膝関節痛、循環障害に有効である。腹力によらず広く適用可能である。
,緩和ケア(2005),15,6,667



【6.2.j.8】全身の痛み

＃10new!
【6.2.j.8】
全身の痛みを訴えられたとき、まず考えること
【鉄則】
①「がんだから」で片づけず、全身の痛みをきちんと評価する
②多発骨転移への対応は多職種を巻き込む
③あちこち痛がるのに再現性が乏しい場合はせん妄や認知症の関与を考える


①「がんだから」で片づけず、全身の痛みをきちんと評価する
・患者の中には複数の箇所の疼痛を訴える患者がいるが、これを十把一絡げに「がんに伴う疼痛」と判断するのは危険である。疼痛部位を1つひとつ吟味し、評価することを心がける。
・全身の疼痛について問診するときは、まず全ての疼痛部位を同定することから始める。疼痛の性状や重症度などから問診を始めると、結局話が噛み合わなくなり問診を最初からやりなおさなければならなくなるので注意する。
・解剖学的な評価を大切にする実施できる状況であれば、画像検査(CT、エコー、X線など)を行い、客観的に病変の存在を確認する。
・疼痛は「がんによる疼痛」「がんの治療に伴う疼痛」「がん以外の疾患による疼痛」「ADLの低下に伴う疼痛」の4つに大きく分けて考えると鑑別が整理しやすい。
・疼痛の部位や性状から病態を推測する。内臓痛か、体性痛か、神経障害性疼痛か、これらが混合した疼痛かを評価する。
・疼痛の評価・治療に迷ったら、適切な専門家にアドバイスを求めることをためらわない。全般的な評価であれば緩和ケア医、ブロックの適応がありそうな疼痛であればペインクリニック医、精神症状の身体化が疑われる場合は精神腫瘍医や心療内科医、臨床心理士などに相談する。施設ごとに相談できる専門家が違うので、誰がその領域のことをわかっていそうかあらかじめ把握しておくことが望ましい。
・評価や方針決定に迷う場合は、チームカンファレンスなどを通して多職種で情報を共有すると、より包括的なアセスメントが可能になる。仮に疼痛の原因がはっきりしなくても、鎮痛のゴールを決められることが多い。
・急速に出現した疼痛の場合はオンコロジックエマージェンシー(参照→【2.2.15】(オンコロジーエマージェンシー)を考慮する。がん患者の場合、いずれの疼痛も非典型的な所見を呈しやすい(例えば、腸管穿孔をきたしてもあまり筋性防御が出現しなかったりする)ので、関連部位の疼痛が急速に出現した場合は必ず鑑別に上げる。
・オピオイドによって疼痛が緩和されないばかりか、かえって疼痛感覚がより強められるようであれば、オピオイド誘発性痛覚過敏(OIH)を疑う。
　　　　　　参照→【6.2.e】「筋肉の痛み(凝り、こむらがえりなど)」
②多発骨転移の対応は多職種を巻き込む
・骨転移の多いがん腫として前立腺がん、肺がん、乳がん、多発性骨髄腫などがある。
・長管骨の病的骨折のリスク評価として古典的にはMirelsの基準がある(参照→【Mirelsによる長管骨の病的骨折予測】)。8/12点以上で骨折リスクが高い(感度96％、特異度78％)とされ、予防的固定術を考慮する1つの目安となる
・MireIsの基準は項目も絞られていて臨床に応用しやすいが、骨転移に対する治療・マネジメントの向上に伴ってMilelsが推定していたほど病的骨折のリスクは高くなくなってきていると指摘する報告も多いため、あくまでも参考程度に留める。
・病的骨折のリスクが高いと考えられる場合は、予防的な内固定術(髄内釘やプレートなど)を考慮する。ただし骨転移のある患者の平均生存期間が1年未満であることが多いため、生命予後や本人の意向に合わせて適応を検討する必要がある。
・骨転移による疼痛は基本的に体性痛であり、オピオイドはもとよりNSAIDsをはじめとした非オピオイドも十分に使用する
・ビスホスホネートや抗RANKL抗体などの骨修飾薬(bone modilying agents;BMA)は骨関連イベントの予防や骨転移に伴う疼痛の緩和に有効である。BMAのターゲットである破骨細胞は正常骨髄から随時供給されているため3～4週間ごとに投与を繰り返す
・BMAの副作用として発熱、低カルシウム血症、腎障害、顎骨壊死(osteonecrosis of the jaw:ONJ)がある。すでに腎障害がある場合にはいずれのBMAも減量して使用可能である。顎骨壊死予防のために適切な口腔衛生管理を行う
・骨転移には放射線治療が適応になる。これまでは疼痛のある多発骨転移に対してストロンチウム-89を用いた内照射に保険適用があったが、残念ながら2018年12月以降はストロンチウムの供給が停止*しており利用できない。したがって、疼痛の強い部位や病的骨折のリスクが高い部位を優先して外照射放射線治療を検討する。
・病的骨折または切迫骨折の場合、骨を固定することが疼痛緩和にも重要であるため、整形外科に相談の上で内固定(手術)や外固定(鋼線牽引など)を考慮する。
・骨折や疼痛などのイベントを予防するためにも装具の使用を考慮する。患者個々人の状況に合わせてオーダーメイドで作製する必要があり、1～2週間程度の期間を要するが、患者の価値観やQOL、予見される生命予後を考慮して作製を検討する。部位ごとに様々な装具があるので、理学療法士などに相談すると良い。ベッドサイドでどのような体の動かし方をすれば負担がかからないか、看護師がちゃんと理解できるようにする配慮も必要である。
・このように骨転移の治療・緩和に関しては多くの専門医やコメディカルの協力が必要であるため、Cancer Boaidでの議論や院内骨転移登録のように構造的に多職種が連携できる機会をもてるようにすることが望ましい。
*:メタストロンは2018年12月より供給停止。(経済的理由:あまり売れなかったため？)

③あちこち痛がるのに再現性が乏しい場合はせん妄や認知症の関与を考える
・認知症や原疾患によるせん妄はがん患者に高率に併存しうる。低活動性せん妄など一見気づかれにくい精神症状もある。まずは隠れた精神症状の存在がないか気にかけておくことが大切である。がん患者に関連した精神症状については別項を参照されたい。
・認知症や原疾患によるせん妄などの精神症状がある状況では、正確な疼痛評価が難しくなる。また、精神症状を併発した患者では、疼痛がしばしば過小評価されていることが指摘されている。
・精神症状を併発していたとしても疼痛部位ごとに1つひとつちゃんと評価することは変わらず重要である。
・疼痛と精神症状は互いに増悪する因子になるので、疼痛に対する治療やケアを考える際には精神症状に対する治療・ケアも同時に取り組むようにする。
・患者からの問診など主観的な観点からのみでは評価できない場合、これまでの様子をよく知る家族や、ベッドサイドにいる看護師をはじめとしたコメディカルからみた客観的評価を集約して考える。
・認知症などの精神症状を有する患者の客観的な評価尺度としてAbbey pain scale、PAINAD(Pain Assessment in Advanced Dementia)やCPAT(Ceitified Nursing Assistant Pain Assessment Tool)などの尺度が開発されているが、広く臨床で使われている評価尺度はない。概ねこれらの客観的な評価尺度で共通している点は下表1の通りである。
・「人生最大の痛みを10とすると今はどれくらいの痛みですか?」のようなNRS(numerical rating scale)での評価は難しいことが多く、face pain scaleなどより回答しやすい疼痛尺度を用いると良い。
・疼痛の強さを患者自らが伝えることができなくても、客観的に見て日常生活にどの程度影響しているか類推することはできる。具体的には(表2)の通りである。
・患者にとって痛みが許容できるものか、より積極的な介入が必要かを考える評価基準にSupport Team Assessment Schedule日本語版(STAS-J)(参照→【STAS-J】)があり、こちらは広く日本の緩和ケアの現場で用いられている。

【表1　客観的な疼痛の評価ポイント】
観察ポイント 具体的な例
顔の表情 しかめっ面、眉間にシワを寄せる、目をずっと閉じている、泣く
体の姿勢 緊張している、体をよじる、そわそわ・もぞもぞしている、動作制限、
動きの変化
声の変化 うめく、あえぐ、ため息、助けを求めようとする、呼吸の荒さ
意欲の低下 食事の拒否、体を動かすことを嫌がる、反応性の低下、いつものことを
しなくなる
対人コミュニケー
ションの変化		 ケアへの抵抗や拒否、怒りっぽくなる、混乱しやすくなる

【表2　痛みの日常生活への影響度】
　・就眠時痛:痛みで眠れていないことはないか?
　・安静時痛:痛みで安楽な姿勢が保てないことはないか?
　・体動時痛:痛みで体動に支障をきたしていないか?
　　(これらの指標をもとに鎮痛のゴールを設定する。少なくとも就
　　　眠を確保することは最低クリアしたい)

　　　　　　参照→【6.2.f】「心因性の痛みではないかと思ったら」
 ,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,45





【6.2.g】「その他の痛み」
　　　　　　　↓犬のイラスト《以下の章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【8.34.7】急に生じた激しい痛み：肝内出血


【6.2.g.1】「関連痛」

＃6
【6.2.g.1】
関連痛
　がん性疼痛における関連痛は侵害受容性疼痛における内臓痛の1つであるが、真性深部痛とは区別され病巣の周囲や病巣から離れた場所に発生する痛みで、通常では実際は深部痛でありながら患者の訴えは表在痛として表現される｡それゆえに、がん診療においてはこの関連痛を念頭において診察する必要がある｡
,がん患者と対症療法(2010),21,2, 29

＃6
【6.2.g.1】
関連痛の治療
　関連痛はしばしば痛覚過敏、アロディニアなど交感神経症状などを伴うため、神経障害性疼痛として治療されていることも多い。しかし、関連痛の根源は内臓由来のものであるため侵害受容性疼痛の内臓痛として疼痛治療を行うことが望ましく、WHO三段階除痛ラダーに従って、痛みの強さに応じて鎮痛薬が選択されるべきである｡通常、オピオイド鎮痛薬が奏効することが多い。関連痛は、早期に診断、治療することでその遷延が予防できる可能性が高い。関連痛と診断され痛みが強い場合は、オピオイド鎮痛薬の投与を躊躇するべきでないと思われる。痛みの緩和に必要十分な量の徐放性オピオイド鎮痛薬を定期的に投与し、一定の血中濃度を維持することが望ましい｡
,がん患者と対症療法(2010),21,2,35

＃9
【6.2.g.1】
↓重要《重要です》
部位と病変が離れている関連痛に注意
図

　もし痛みの部位と画像上の病変が一致しないようなら、関連痛(痛みの原因部位に隣接する、あるいは離れた部位に発生する痛み)の可能性がないか考えよう。“痛みの部位"と“画像上の病変"が離れているものの代表は、脊髄神経根症状である。病変は脊髄だが、痛みの部位は脊髄と離れたデルマトーム(皮膚の感覚神経支配)領域である。こういったことは脊髄だけではなく、内臓病変や骨転移でも生じ、この場合は鎮痛薬(非オピオイド、オピオイド両方)が有効なことが多い。
　疼痛部位と内臓病変が離れていると、原因のない痛みとして“精神的なもの"といった扱いを受けやすい。 また内臓の関連痛は、オピオイドがよく効くにもかかわらず、感覚異常などの随伴症状を伴うことがあるため神経障害性疼痛と誤診されてしまい、様々な鎮痛補助薬を試した挙句、結局オピオイドの増量が著効するといった大きな回り道をしがちなので注意が必要である。

【内臓病変の関連痛】
1)部位
　下表に内臓の痛みの脊髄入力レベルと、痛みの出現部位を示した。内臓の位置と脊髄の入力レベルはほぼ一致しているが、特に肝臓、胆道、膵臓はC3-5、腎・尿路系ではL1 (鼠径部)と離れた部位に痛みが生じる可能性がある。つまり、肝臓、胆道、膵臓に病変がある場合には、通常はT5-10の上腹部に痛みを感じるが、関連痛としてC3-5の肩周囲に痛みや下記の随伴症状を生じることがある。
2)随伴症状
　内臓の関連痛の場合には痛みの他、疼痛部位の①筋収縮、②感覚異常(痛覚過敏、アロディニア)、③圧痛、④自律神経症状(発汗、皮膚冷感、立毛筋収縮)を伴うことがある。感覚異常は、神経障害性疼痛と間違えやすいので、内臓の関連痛でも起こりうることを覚えておこう。

内臓の関連痛を見分けるコツ
①画像上の内臓病変の脊髄入力レベルと疼痛部位との関係を確認する。特に肝臓、胆道、膵臓は、ときに肩など離れた部位に痛みが生じるので注意する
②痛みの部位に随伴症状があれば関連痛を疑う
③痛みの部位に感覚異常(痛覚過敏、アロディニア)があると、神経障害性疼痛と誤りやすいので注意する。内臓痛なので、オピオイドなどの鎮痛薬で対応できることが多い。

【臓器の痛みの脊髄入力レベル、痛みと皮膚感覚異常の出現部位、収縮筋群】
内臓 脊髄入力レベル 痛みの出現部位 皮膚痛覚過敏 収縮筋群
食道
　　　頸部
　　　胸部
　　　腹部
T2-4
T3-6
T5-8
C2-T10(C2-4,
T1-8)
T5-6
胸部後壁筋群
胸部後壁筋群
前側壁筋群
胃・十二指
腸		 T(5)6-9(11) T(4)6-9(11) T6-9 前側壁、胸部後壁
筋群
肝臓・胆道 T(5)6-9(11) C3-4(5),T(2)
6-10(L1)		 T5-10
膵臓 T(5)6-10(11) C3-4(5),T(2)
6-10(L1)		 T6-8
腎・尿管 T10-12(L2) T(8)10-L1 T9-L3
膀胱 S2-4 T(10) 11-L1､
L5(S1-4)		 S2-4 直腸・会陰部筋群
脾彎曲まで
の結腸		 T10-L1 T(2)7-12 T10-L1 前側壁、胸腹部後
壁筋群
脾彎曲以降
の結腸		 T10-L1,S2-4 T(3)7-12,
S(1)2-4(5)		 T10-L1,
S2-4		 前側壁、胸腹部後
壁、直腸・会陰部
筋群
直腸 S2-4 S2-4 S2-4 直腸・会陰部筋群

【関連痛まとめ】
　関連痛は、神経障害性疼痛と鑑別が難しいことがあり、オピオイドが有効なのに十分増量されないまま鎮痛補助薬が投与されるといったことがある。痛みの原因を評価することが大切ではあるが、前項でも述べたように“眠気がなくて痛みがあれば、オピオイドを増量する"という原則を守っていれば間違った対応には至らない。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,115

犬のイラスト ↑《注：”感覚異常”があれば神経障害性疼痛と思っていましたが、
　　　　　そんなことはない訳ですね。
　　　　　ましてや、それがオピオイドが有効となれば、
　　　　　　　　　ますます注意すべきですね。》

　　　　　　参照→「骨転移による関連痛」


【6.2.g.2】「複合性局所疼痛症候群」

＃6
【6.2.g.2】
複合性局所疼痛症候群CRPSに関連した病態（不動化による障害）
　ギプス固定などによって長期間四肢を動かさない状態が続くことが、CRPSの発症と慢性化に関連していると考えられている。不動化により筋萎縮を生じ、重力による浮腫形成、浮腫による新たな神経障害などの可能性もあり病態を複雑化させる。原因が痛みであれ固定であれ、不動化はCRPSにおいて重要な形成因子であり、疼痛緩和、理学療法、認知行動療法などが治療において重要な位置を占める所以である。
,神経障害性疼痛診療ハンドブック(2010),,,158

＃6
【6.2.g.2】
複合性局所疼痛症候群CRPSに対する治療(神経ブロック)
　神経ブロックにより痛みが緩和すれば、意欲の向上、機能改善にもつながる。神経ブロックに対する患者の反応をみながら継続するか中止するかを決断する。明らかな効果がみられないのに漫然と継続して行うことは、患者の自己管理能力を損なうことにもつながりかねず好ましくない。
神経ブロックの種類としては、交感神経節ブロック、末梢神経ブロック、持続硬膜外ブロック、局所静脈内ブロックなどがある。上肢に対しては星状神経節ブロックないしは胸部交感神経節ブロック、下肢に対しては腰部交感神経節ブロックが適応となる(グレードC)。ブロック後に疼痛の緩和か機能の改善がみられれば継続し、みられなければ中止する。
,神経障害性疼痛診療ハンドブック(2010),,,159



【6.2.g.3】「脊髄損傷性疼痛」

＃6
【6.2.g.3】
脊髄損傷性疼痛(spinal cord injury pain:SCI痛)
薬物療法(経口治療、髄腔内治療)
　基本的な疼痛緩和療法である。SCI痛のうち神経障害性疼痛に対しては、リドカイン、抗てんかん薬、抗うつ薬による治療効果のエビデンスが得られている。他の神経障害性疼痛に対するよりもさらに、薬効と副作用の微妙な調整が必要となる。髄腔内治療では専門医による定期的診察が必要になる。

薬物療法における副作用としての眠気とふらつきは誤嚥、ADL低下(転倒、移動性低下、褥瘡形成／悪化)の原因となる可能性がある
リドカイン静脈内投与(5mg/kgを30分以上かけて、1日2回)は眠気やふらつきの問題がなく嚥下障害のある急性期SCI痛やADL低下症例にも有用であるが静脈内投与であるため使用が限られる
,神経障害性疼痛診療ハンドブック(2010),,,193



【6.2.g.4】「脳血管障害後の中枢痛」

＃6
【6.2.g.4】
脳血管障害後の中枢痛(central post-stroke pain;CPSP)
　オピオイドはCPSPに対して効果がないことが知られており、最近のモルヒネ静注とプラセボとの比較試験でも持続性のCPSPに効果をみとめなかった。また経口モルヒネ薬も意味のある効果を認めなかった。ただし、アロディニア軽減や温度覚の閾値上昇などの点で効果があった。メサドンmethadoneやレボルファノールlevorphanol(国内未承認)などのオピオイドは、弱いNMDA受容体拮抗阻害作用を有する。
　したがって、これらの薬剤ではオピオイド受容体作動作用のほかに鎮痛作用を有する可能性がある。中枢痛の緩和に、高用量レボルファノール(8.9mg/day)は36%の患者で有効であり、低用量レボルファノール(2.7mg/day)は21%で有効であったが、CPSPの患者では効果は低かった。またナロキソンはまったく効果がなかった。
,神経障害性疼痛診療ハンドブック(2010),,,206



【6.2.g.5】「交感神経の関与する痛み」

＃6
【6.2.g.5】
交感神経の関与する痛み
・腹部内臓痛に対して腹腔神経叢ブロックが有効なことはよく知られている。しかし、遮断されるのは体性知覚神経ではなく、内臓性交感神経に伴走する求心性知覚線維であることまで知っている人は意外と少ない。
・内臓痛は基本的にはオピオイドが効きやすい痛みではあるが、腹腔神経叢への浸潤がひどくなると大量のオピオイドが必要となる。このような塲合、同時に神経障害性疼痛が存在することも考慮しなければならないが、腹部では知覚異常やアロディニアを確認するのが難しい
・オピオイドを大量に必要とする患者の訴える痛みが交感神経由来のものか、神経障害性疼痛由来かを判断するのに便利な方法がある。それが入浴だ。入浴で痛みが軽減するようならば交感神経ブロックの適応を考えてもよい。

【交感神経ブロックは内臓痛、血管痛を遮断する】
・腹腔神経節ブロックで遮断する細い無髄の神経線維は内臓痛や血管痛を脊髄に伝えるとされており、ブロックが施行された結果血管拡張が起こり、効果範囲への血流を増加させる。
・入浴の効果を尋ねるのは、擬似的に似た状態を作ることで、きわめて簡便にブロックの効果を予測できるからである。入浴が困難な場合は、精度は劣るが簡易カイロでも代用できる。
,ゼロからのがん性疼痛レクチャー(2013),,,75



【6.2.g.6】「デコンディショニングに伴う疼痛」

＃5
【6.2.g.6】
デコンディショニングに伴う疼痛
　デコンディショニングとは長期臥床などにより心肺機能や筋力、体力が低下した状態を指す。安静臥床を続けると、筋力が毎日1～3％失われ、抗重力筋を中心に筋萎縮が進行する。萎縮した筋肉を使おうとすると痛みが出現し、安静臥床が助長されて悪循環に入る。抑うつ状態を伴いやすく、痛みに過敏となる。ストレスから過食になると、体重が増加し筋肉への負担が増えて、動作による筋痛も増加する。　このようなデコンディショニングに伴う疼痛に対して、最も有効な治療は積極的なリハビリテーションである。運動は疼痛抑制系の活動を賦活すると考えられており、逆に痛みがあって運動を控えていると、痛みを感じやすくなる可能性もある。
,痛み治療マニュアル第2版(2004),,,8



【6.2.g.7】「ホルモン療法誘発筋骨格系疼痛症候群」

＃6
【6.2.g.7】
乳がん患者におけるホルモン療法誘発筋骨格系疼痛症候群
　アロマターゼ阻害薬を用いた治療を受けている多くの乳がん患者は、ホルモン療法誘発筋骨格系疼痛症候群を経験する。痛みの発現機序は十分には解明されていないが、エストロゲンの減少との関係が指摘されている。アロマターゼ阻害薬による補助療法が施行された200例の閉経後乳がん患者を対象とした研究報告によると、94例(47％)に関節痛が発現し、88例(44％)に関節硬直の症状が発現していた。
,がん患者と対症療法(2014),25,1,36



【6.2.g.8】「術後遷延痛」
　　　　　　　　├→術後遷延痛
　　　　　　　　├→開胸術後痛症候群
　　　　　　　　└→乳房切除後疼痛症候群
　　　　　　　　参照→【6.2.e】「3)がんサバイバーに対するトリガーポイントブロック」
 　　　　　　　犬のイラスト ↑《注：手術痕痛にも有効のようです。》



＃7
【6.2.g.8】術後遷延痛
術後遷延痛に効果が期待される鎮痛法
①ケタミン（ケタラール）
　N-methyl-D-aspartate(NMDA)受容体の拮抗薬であるケタミンを,術中から術後にかけて、少量(1.0mg/h以下)を持続投与すると、全人工股関節置換術や開胸手術3カ月後の痛みが減弱する。NMDA受容体拮抗作用による中枢性感作の抑制や、オピオイド投与に続発した痛覚過敏の抑制といったメカニズムが考えられている。
②プレガバリン
　プレガバリン（リリカ）は、ペインクリニックの領域で神経障害性痛の治療薬として広く使用される薬剤である。手術前から投与し、術後も数日間投与を継続することにより、術後遷延痛の発生率が低下することが示されている。
,Practice of Pain Management(2014),5,3,20

＃9
【6.2.g.8】術後遷延痛
慢性がん手術後疼痛
　慢性がん手術後疼痛は、術後遷延性疼痛(chronic post-surgical pain:CPSP)の一つである。CPSPの定義を以下に示す。
　①術後少なくとも3カ月以上持続する痛み
　②術前に存在しなかった痛み、もしくは元々存在していたが術後に性質が変化したまたは増加した痛み
　③痛みは手術部位もしくは関連領域に限局される
　④他の原因は除外されている。
　CPSPの推定発症率および重症度は報告によって異なる(10～20%)。抗がん治療に伴うものでは、開胸術や乳房切除術で頻度が多く、35%程度との報告もある。また、CPSPは手術部位によって病態は様々であるが、典型的なものは侵害受容性および神経障害性の両要素を含む混合性疼痛であることが多い。また、生検後の創部痛や術後のドレナージチューブ挿入部位に持続する痛みもCPSPに含まれる。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,46

＃10new!
【6.2.g.8】術後遷延痛
遷延性術後疼痛－術後の原因不明の痛み
　遷延性術後疼痛(下表1)の頻度は報告によりさまざまだが、決してまれでなく、欧州の大規模研究では術後1年の時点で中等度以上の痛みのある患者は11.8％で、2.2％の患者が重度の痛みを訴えたことが報告されている。また、手術部位によって発生頻度が異なることが報告されている(下表2)。
　遷延性術後疼痛のリスク因子として、術前の患者要因(痛み、不安、女性、若年)、手術要因(神経障害、組織損傷)、術後要因(術後早期の鎮痛、精神的要素や放射線治療、化学療法)なども報告されており、手術による神経損傷だけではなく、その他の要因と相まって痛みが慢性化すると考えられている。基礎研究では、手術による侵害刺激、組織損傷や侵襲に伴う免疫反応が知覚神経を変化させて痛覚過敏を招くなどの病態も報告されており、術後疼痛は、急性痛とは異なるアプローチを検討する必要がありそうである。

"がん治療による痛み"を見極めるために、痛みの部位とonsetを質問する
　治療による痛みか、がん疼痛かを鑑別する方法は簡単である。痛みの部位と発現時期(onset)を質問するだけでよい。Onsetが“手術直後"“化学療法直後"など治療時期と一致していれば、治療による痛みである可能性が濃厚である。また、痛みの部位が術創であれば術後痛、四肢遠位部であれば化学療法による末梢神経障害が強く疑われる、といった具合である。
　がん疼痛と非がん性慢性疼痛の治療方針は大きく異なる。そのため、がん患者が痛みを訴えたときには、必ず痛みの部位をきちんと同定し、onsetを質問する。

　　　　　　参照→【付録】「がんと非がんでオピオイドを使うかどうかが明確に分かれる」
【表1　遷延性術後疼痛の定義】
　●外科的操作後に出現、または増強する
　●2ヵ月以上続く
　●術後の急性痛から持続する場合と術後無症状の後に出現する場合がある
　●痛みが手術部位もしくは関連領域にある
　●ほかに痛みの原因がない

【表2　遷延性術後疼痛の頻度と術式】
　遷延性術後疼痛の発症には、手術による神経障害、下行性疼痛抑制系の異常、大脳辺縁系の機能変化、高次脳機能にかかわる因子、患者要因など複数の要因が関与している。なかでも手術による神経障害は痛みの遷延化に重要な要素であり、術式による遷延性術後疼痛の発生率に影響している。
遷延性術後疼痛の発生率 NRS 5よりも強い
遷延性術後疼痛の発生率
四肢切断 30～50％ 5～10％
乳房切除術 20～30％ 5～10％
開胸手術 30～40％ 10％
鼠経ヘルニア修復術 10％ 2～4％
冠状動脈バイパス術 30～50％ 5～10％
帝王切開 10％ 4％
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,181

＃10new!
【6.2.g.8】術後遷延痛
術後遷延性疼痛
　術後遷延性疼痛(CPSP)は表1のように定義される。あらゆる手術後に起こりうるが、特定の術式に関連した症候群として知られるものを表2に示す。
【表1　CPSPの診断基準　】
(以下A～Dの4つをすべて満たすこと)
　A:手術または組織外傷の後に始まった疼痛であること。
　B:疼痛は、先行する手術または組織外傷の領域にあること。
　C:疼痛は手術後少なくとも3カ月間持続していること。
　D:疼痛は、感染、悪性腫瘍、既存の疼痛の状態、またはそのほかの原因に
　　よってうまく説明できないこと。

【表2　CPSPに関連する術式】
乳房切除後
疼痛症候群		 腋窩、前胸壁、および上腕内側の鈍痛やうずくような疼痛
開胸術後痛 開胸創周囲に限局する神経障害性疼痛で、灼熱痛や同側の
腕の障害を伴うことがある
頚部郭清後
の疼痛		 頸神経叢の損傷による肩から前外側頚部の灼熱痛や電撃痛
断端痛 切断端瘢痕に生じる神経障害性疼痛
幻肢痛 切断端から離れた四肢が存在していた部位に生じる疼痛

【薬物療法】
　神経障害性疼痛、侵害受容性疼痛、関連痛、内臓痛といった異なる成分を含むことがあるが、神経障害性疼痛はCPSPの最も一般的なタイプであり、神経障害性疼痛として治療することが多い。
●ガバペンチン(ガバペン)錠/シロップ
　200mg/回　1日1回(眠前)から開始
　・効果と忍容性をみながら漸増。維持量としては1,200～2,400mg/日を1日2回に分割して投与。
　・使い慣れない場合は、プレガバリンでも代替可能。

●プレガバリン(リリカ)カプセル/OD
　75mg/回　1日1回(眠前)または25mg/回　1日2回から開始
　・効果と忍容性を評価しながら漸増。
　・眠気、ふらつき(夜間転倒)に注意。腎障害患者では用量調整。

●デュロキセチン(サインバルタ)カプセル
　20mg/回　1日1回(朝食後)から開始
　・効果と忍容性を評価しながら漸増。嘔気(開始初期に多い)、食欲不振、頭痛、不眠、不安、興奮などに注意。

●アミトリプチリン(トリプタノール)錠
　10mg/回　1日1回(眠前)から開始
　・効果と忍容性を評価しながら漸増。
　・抗コリン作用の問題となる患者(排尿障害、重度の心臓病、緑内障、せん妄・認知症)への使用は慎重に。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,135

＃9
【6.2.g.8】開胸術後痛症候群
がんサバイバーにおける開胸術後痛症候群(postthoracotomy pain syndromePTPS)
　重症の術後遷延痛は、2～15%の患者のQOLに影響を及ぼすと報告されている。開胸術を受けた患者の50%に認められ、中等度から重症の痛みは3～18%の患者で生じる。近年は、胸腔鏡による低侵襲手術が増加しているが、それでもPTPSの生じる頻度は変わらなかった。Hopkinsらの97名の患者における研究では、苦痛症状とQOLにおいてPTPSの有無により差が認められており、がんサバイバーにとって痛みを軽減することは重要である。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,236

＃8
【6.2.g.8】開胸術後痛症候群
開胸術後疼痛症候群の治療薬
　開胸術後疼痛症候群については神経障害性疼痛として治療することが重要である。神経障害性疼痛薬物療法ガイドラインでは、第1選択薬として、三環系抗うつ薬(ノルトリプチリン、アミトリプチリンなど)、プレガバリン、ガバペンチンを、第2選択薬として、SNRIであるデュロキセチン(サインバルタ)や抗不整脈薬のメキシレチン(メキシチール)などを、第3選択薬としてオピオイドを推奨している。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,394

＃9
【6.2.g.8】乳房切除後疼痛症候群
乳房切除後疼痛症候群と神経ブロック
　乳房切除後疼痛症候群(postmastectomy pain syndrome:PMPS)は乳がん術後によくみられる慢性の痛みである。典型的な症状として、術側の乳房、胸部、腋窩、上腕にかけての焼け付くような痛みやヒリヒリ、チクチクするような痛みを訴えることが多く、アロディニアを認めることもある。肋間上腕神経の傷害が原因と考えられている。乳房切除術、温存術のいずれにおいても起こり得る。術後慢性痛の発生率は、25～60%と報告されている。中等度から重症の痛みは患者の14%に認められると報告されている。乳がん術後の持続する痛みに対する神経ブロックとして、肋間神経ブロックを行った研究では53%が局所麻酔によるブロックで完全な痛みの消失を認め、1つの研究では神経破壊薬の使用が必要であった。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,236

＃7
【6.2.g.8】乳房切除後疼痛症候群
乳房切除後疼痛症候群(post mastectomy pain syndrome;PMPS)
　乳房切除後疼痛症候群(post mastectomy pain syndrome;PMPS)は乳癌の術後によくみられる慢性の痛みである。典型的な症状として術側の乳房、胸部、腋窩、上腕にかけて火傷のあとのようなヒリヒリ、チリチリ、ビリビリなどの痛みを訴える患者が多く、痛みのために触れられず、下着が着けられない。また、これらの患者の多くは痛みとともに硬い、何か挟まっている、ザワザワする、自分の身体ではないような感じなどの違和感をもっており、これが「疼痛症候群」と呼ばれる由縁である。

【乳房切除後疼痛症候群(post mastectomy pain syndrome;PMPS)の痛みの原因】
　肋間上腕神経は胸部、腋窩、上腕に分布する皮膚の知覚神経でこれを損傷すると皮膚の知覚が障害され、通常は感覚が低下または消失する。同時に障害された神経の領域に特徴的な痛みが起こることがあり、これが「神経障害性疼痛」である。PMPSは肋間上腕神経の損傷による神経障害性疼痛と考えられている。
　PMPSは乳房切除術が標準術式だった時期につけられた病名で温存術が主流の現在には不適切であるが、乳房切除術、乳房温存術のどちらでも、切除量の大小にかかわらず、またセンチネルリンパ節生検術でも起こる。さらに肋間上腕神経だけでなく、さらに末梢の神経が損傷されても同様の病態が起こり得る。

【乳房切除後疼痛症候群(post mastectomy pain syndrome;PMPS)の痛みの発生率と経過】
　欧米での腋窩郭清後の痛みの発生率は20～70%と高い。本邦での術後慢性痛の発生率は、われわれの報告では術後2年以内で30.2％、がん研究助成金研究下山班的場の報告では術後約9年で21%と報告されている。PMPSは自然軽快の可能性もあるが、外来受診患者での経験では数十年に渡って残存する可能性もある。

【薬物療法】
①乳房切除後疼痛症候群(post mastectomy pain syndrome;PMPS)に対する薬剤の選択
　当科(東京慈恵医科大学付属病院麻酔科)では国際疼痛学会による神経障害性疼痛の推奨に基づいて治療を行っている。主に使用する治療薬は抗うつ薬、Ca2+チャネルα2δリガンド、局所リドカイン、オピオイド、抗不整脈薬などである。抗うつ薬はノルアドレナリンやセロトニンの再取り込み阻害、オピオイドレセプターの活性化NMDAアンタゴニスト様作用、CaチャネルブロッカーやNaチャネルブロッカーなどの作用があり神経障害性疼痛の治療薬として頻用されている。患者の病態、年齢、合併症などを考慮して治療薬を選択する。薬剤の併用に関してのエビデンスは少ないが、三環系抗うつ薬とプレガバリンやガバペンチンの組み合わせがよいとの報告もある。
オピオイドは、
　・ほかの第一選択薬の滴定中で迅速な鎮痛が必要な場合
　・一過性の激痛再燃時
　・神経障害性疼痛急性時
　・癌疼痛としての神経障害性疼痛の場合
には第一選択薬になりうる。治療は長期に渡ることが多いため安全性を含め継続可能な薬剤を選択する。

②実際の治療方法
　外来での治療の際には原則的に鎮痛効果の高い三環系抗うつ薬またはプレガバリンのどちらかから開始する。外来で抗うつ薬を用いて治療する際の投与方法のポイントを以下に示す。プレガバリンを使用する際も同様に最小量(25mg/日)から開始し漸増する投与方法をとっている。

【抗うつ薬を用いた場合の実際の治療法(推奨）】
　・第一選択薬として三環系抗うつ薬を用いる
　・抗うつ薬は最小投与量より開始、7～14日ごとに徐々に増量する。
　・抗うつ薬は副作用を軽減し睡眠改善を図るため、夕食後、または眠前投与とする
　・抗うつ薬は十分な鎮痛が得られるまで、または副作用で増量困難になるまで増量する(極量までの範囲で）
　・抗うつ薬は開始量から効果出現量までに差があり開始直後には効果が出ないことを事前によく説明する
　・副作用については十分説明し、予防可能な症状については対処する
　・定期的に診察し、投与量の調節と副作用の有無をチェックする
　・副作用のために内服継続ができない場合、鎮痛十分量まで増量しても効果が得られないときは薬剤変更を考慮する
　・抗うつ薬は少なくとも維持量で3～6カ月継続ののち、症状の安定を確認した後に減量を開始する
　・抗うつ薬は退薬症状を予防するため徐々に減量し、中止する
　　*抗うつ薬を鎮痛十分量まで増量しても全く痛みが減少しない場合には、痛みの原因についての再評価が必要である。

③抗うつ薬の効果、副作用、忍容率
　われわれ(小島圭子：東京慈恵会医科大学附属病院麻酔科・ペインクリニック)の研究では乳癌術後に乳房切除後疼痛症候群(神経障害性疼痛)と診断され抗うつ薬による薬物療法を受けた63人の患者での有効率(PMPS消失または患者が許容できる範囲に緩和)は、ノルトリプチリン:ノリトレン(三環系抗うつ薬)92.5％、ミルナシプラン:トレドミン(SNRI)53.8％、フルボキサミン:デプロメール(SSRI)70.6%であった。維持投与量はノルトリプチリン63.6±40.2mg/日、ミルナシプラン68.3±41.3mg/日、フルボキサミン85.0±42.8mg/日であった。抗うつ薬には抗コリン作用の便秘、口渇をはじめとして眠気、嘔気、血圧上昇などの副作用の可能性があり、副作用出現率はノルトリプチリン83.0%,ミルナシプラン69.2%,フルボキサミン64.7％であった。抗うつ薬は長期間の服用が必要であるため副作用を許容して内服継続できるか(忍容性)がポイントとなる。各薬剤の忍容率はノルトリプチリン81.1%,ミルナシプラン46.2%,フルボキサミン58.8％であった。

④ 治療期間
治療期間は患者の状況によりさまざまであるが、術後経過期間に大きく影響される。6カ月～1年程度(以上)の内服継続を勧めている。

⑤乳癌患者における併用薬の注意
　乳癌のホルモン療法薬であるタモキシフェンは体内でCYP2D6によりエンドキシフェンに代謝されることで効果を発揮する。CYP2D6阻害効果の強い抗うつ薬(パロキセチン、セルトラリン、デュロキセチン）の投与は、タモキシフェンの抗癌効果を阻害しタモキシフェン内服患者での再発率を高めるとの報告もあり慎重を要する。

乳房切除後疼痛症候群(post mastectomy pain syndrome;PMPS)の慢性期に対する神経ブロックの有用性については有効とするエビデンスはほとんどなく、推奨されていない。
,Practice of Pain Management(2014),5,3,30

＃10new!
【6.2.g.8】乳房切除後疼痛症候群
乳房切除後疼痛症候群
　乳房切除後疼痛症候群(post mastectomy pain syndrome)は、患側上腕内側や腋窩、胸部の慢性的な疼痛で、乳房手術後から発症し、場合によっては数年間疼痛が続くことがある。症状としては、ヒリヒリ/チリチリとした疼痛で、感覚の低下やアロディニアなどの感覚異常がみられる。原因としては、腋窩リンパ節を隔清する際、第1、第2肋間上腕神経を損傷して起こると考えられているが、肋間上腕神経を温存していても発症する場合もある。
　治療方法は、筋力の低下や肩関節の可動制限、日常生活・仕事に影響がある場合には、薬物療法を行う。薬剤は三環系抗うつ薬が第一選択となる。ノリトリプチリン(ノリトレン)は、アミノトリプチリンよりも口渇や眠気などの副作用が少ない薬剤である。
　
【処方例】
　ノリトリプチリン30mg 分3
　外科医はこの乳房切除後疼痛症候群に関心が低く、治療可能であるにもかかわらず、放置されている患者が多数存在する。大事なことは、痛みの訴えを聴く医療者の姿勢である。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,380



【6.2.g.9】「がん治療による痛み」

＃7
【6.2.g.9】
抗がん剤による疼痛
・フレア現象（フレアアップ現象）
　抗がん剤治療が一時的に、がんに関する疼痛を増悪させる場合が知られている。有名なものとして、乳がんあるいは前立腺がんに対するホルモン療法を開始した直後の、ホルモン環境の変化によると思われる骨痛や腫瘍に起因する神経症状・尿路通過障害の悪化が挙げられる。
　これはフレア現象あるいはフレアアップ現象と呼ばれる。前立腺がん治療では、その予防として、LH-RHアゴニストを最初に投与する場合には投与1週間前から投与開始後2～4週間は抗アンドロゲン薬を併用する。また、乳がん治療に用いられるアロマターゼ阻害薬による（エストロケンの抑制が原因とされる）慢性的な関節痛も認められる。特に、タキサン系薬剤の治療歴がある患者でそのリスクが高くなるとの報告もある。

・その他のがん治療関連疼痛
　ほかに疼痛を引き起こす可能性のあるがん治療に関連した薬剤としては、タキサン系薬剤の投与後数日で始まり7日以内に解消する筋肉痛・関節痛（パクリタキセル急性疼痛症候群と呼ばれることもある)、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)による骨痛・筋肉痛・発熱、ビスフォスフォネート製剤の（特に初回点滴投与時の）骨痛などが知られている。こうした可能性を使用前に患者に説明し、アセトアミノフェンやNSAIDsなどの鎮痛薬をあらかじめ処方する必要がある。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア(2014),,,348

＃10new!
【6.2.g.9】
抗がん剤による疼痛：フレア現象(フレアアップ現象)
　抗がん剤治療が、がんに関する疼痛を一時的に増悪させる場合が知られている。有名なものとして、乳がんあるいは前立腺がんに対するホルモン療法を開始した直後の、ホルモン環境の変化によると思われる骨痛や腫瘍に起因する神経症状・尿路通過障害の悪化が挙げられる。
　これはフレア現象あるいはフレアアップ現象と呼ばれる。前立腺がん治療では、その予防として、LH-RHアゴニストを最初に投与する場合には投与1週間前から投与開始後2～4週間は抗アンドロゲン薬を併用する。また、乳がん治療に用いられるアロマターゼ阻害薬による(エストロケンの抑制が原因とされる)慢性的な関節痛も認められる。特に、タキサン系薬剤の治療歴があると、そのリスクが高まるとの報告がある。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,369

＃10new!
【6.2.g.9】
がん治療に伴う慢性疼痛症候群
化学療法関連疼痛症候群 長期間のステロイド投与による骨合併症、虚血性壊死(椎体
圧迫骨折、手根管症候群)、化学療法誘発性末梢神経障害、
レイノー症候群
ホルモン療法関連疼痛症候群 関節痛、性交痛、女性化乳房、筋肉痛、骨粗鬆症による圧迫
骨折
放射線療法関連疼痛症候群 胸壁症候群、膀胱炎、腸炎・直腸炎、瘻孔形成、リンパ浮腫
、ミエロパチー、骨粗鬆症、骨壊死・骨折、有痛性二次がん
、末梢性単ニューロパチー、神経痛(腕神経叢、仙骨神経叢)
幹細胞移植後GVHD 関節痛、筋肉痛、性交痛、膣痛、排尿困難、眼痛、口内痛お
よび顎運動の制限、麻痺、強皮症様の皮膚変化
術後疼痛症候群 リンパ浮腫、幻肢痛、乳房切除術後の痛み、根治的頚部郭清
術後の痛み、骨盤底部術後の痛み、開胸術後痛/肩関節周
囲炎、術後肢痛
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,147


　
【6.3】「痛みが治まらない事例」


【6.3.1】「モルヒネは十分に投与されているか」


【6.3.1】↓重要《重要です》
　モルヒネの効果が十分に上がらない理由の多くは、過小量投与あるいは個別的至適量の無視である。モルヒネの至適量には大きな個人差がある。したがって、モルヒネの一定量をすべての患者に処方すると全体的な除痛効果は低下する。必ず患者ごとに至適量を求めて投与すべきである。

　モルヒネはWHO癌疼痛治療ラダーの第三段階に位置する強力な鎮痛薬である。しかし、モルヒネでも鎮痛困難な疼痛は存在する。このような種類の疼痛では、モルヒネを増量しても患者は疼痛を訴え続け、傾眠傾向ばかりが増強してくる。このような場合、NSAIDsの併用が意外なほど効果を発揮することがある。とくに、骨転移痛などの疼痛では、モルヒネ単独では鎮痛困難な場合でも、優れた効果が現れることが多い。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
(痛み)＝(モルヒネが効く痛み)＋(NSAIDsが効く痛み)
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
,今月の治療(1996),4,4,115
犬のイラスト↑《注：ここでは(痛み)は(モルヒネが効く痛み)＋(NSAIDsが効く痛み)と表現されていますが、　　
実際には、これ以外に(神経障害性疼痛)や(筋攣縮痛)、その他の痛みがあります。》


＃5
【6.3.1】
オピオイドの吸収不全の有無を検討する
　　(効果がないのではなく、血中濃度が上がらない可能性の検討)
　　・便秘
　　・下痢
　　・ドレーンなどで、持続的に体液が体外にでるような状態の有無
　　(こうした量は体液量に比較すれば、問題にならないという意見もあるが、臨床上持続排液中に疼痛の増大を認めることも少なくない。十分な観察が大切である)
,緩和ケア55(2010),,,18


【6.3.1】↓重要《重要です》
オピオイドで除痛が不十分なとき
　オピオイドで除痛が不十分で、なおかつ傾眠がないときはオピオイドの用量不足の可能性がある。
血漿中のモルヒネ濃度が下がる原因を探る。

　・投与量が足りなくないか
　・患者は処方された量を決められた回数、時間を守って服用しているか
　　　→患者と家族へのオピオイドについての説明
　・吸収不全はないか。嘔気、嘔吐、便秘、下痢。経口摂取量の低下。上部消化管狭窄、閉塞。広範囲な小腸切除術後。胃管、イレウス管によるドレナージ
　　　→投与経路の変更
　・血中濃度が低下する病態はないか。胸水、腹水、浮腫
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,79

＃8
【6.3.1】
経口麻薬を増やしても効かない：絶対量が足りない
【判断の確定】
・「眠くもならないし、痛みも変わらない」で判断する

　「眠くもならないし、痛みも変わらない」は、緩和治療としては「まだ増やせばいいじゃん」と結論できるので難しくはない状況。オピオイドの効果はおおむね用量依存性で、濃度が上がると鎮痛効果が最初に生じて、鎮痛より多い投与量になると眠気を生じる。このため、「眠くない」というのは血中濃度が鎮痛域を超えていないと判断されるので、もう少し上を目指しても大丈夫ということになる。

「増やし幅が小さすぎることも」
　たまに、「増やし幅が小さすぎて効かない」という現象に出合う。例えば、フェントステープ4mg(モルヒネ経口120mg相当)を貼っている人が、疼痛時にオプソ20mgを1日4回(合計80mg)使っている…で、ベースアップをしようとして、フェントステープ1mgを追加した、この場合、フェントステープ1mgはモルヒネ30mg分くらいなので、1日に内服しているレスキュー分のモルヒネの合計80mgにはるかに及ばないことになる。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,69


【6.3.1】↓重要《重要です》
WHOの除痛ラダーを見直す
　緩和ケアの情報が拡大するなかで、聞きかじりの知識でNSAIDsの前に最初からキシロカインが選択されたり、モルヒネの評価がしっかりとなされないままにケタミンが投与されたり、といったことが起こっていないだろうか。薬剤の選択に困ったら、まずラダーに戻り、NSAIDsが投与されているか、ステップのどこにあるのか、そのステップのオピオイドは至適量が使用されているか、副作用対策はとられているか、いつも除痛ラダーを頭に描きながら、考えていくことが大切である。
,薬の知識(2003),54,6,5


【6.3.1】
モルヒネが効果を上げないとき
　モルヒネの増量調整が面倒だという医師に遭遇することがあるが、これも理解不足に原因が求められる。痛みの除去が不十分なままの患者への対応を続けるほうがよほど面倒である。こんな対応をしなくてすむ医療環境は容易に実現できる。
,Ｑ＆Ａがん疼痛緩和対策のアドバイス　第2版(2002),,,33

＃7
【6.3.1】
長期にわたる侵害刺激により痛みが変化する
　がん性疼痛(cancer pain)では腫瘍組織の肥厚などにより機械的侵害刺激(mechanical noxious stimuli)を受けるが、この痛みはモルヒネなどの強オピオイドでほぼ完全に抑制される。ただしμ受容体遺伝子の一塩基多型(singlenucleotide polymorphism)によりオピオイドの鎮痛効果には個人差がある。また、腫瘍が神経に浸潤したり、長期にわたる侵害刺激により神経の可塑的変化が誘導されて神経原性疼痛(neurogenic pain)に変化すると、オピオイドだけでは疼痛を緩和することは難しい。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,138



＃8
【6.3.2】「マットが硬い」
【判断するカギ】
・朝起きた時、特に痛い
・発赤程度の褥瘡ができてきた
・｢どこが痛いですか？」
　｢同じ側しか向けないから、ここ(下)が…」
　｢やせてきちゃって、骨が当たるところが」
・｢家だと柔らかいベッドで寝てたので…」

　マットが硬いせいで当たるところが痛い、というその「痛み」そのものが難治性疼痛ととられることはほとんどないが、マットが硬いせいで夜眠れない、夜眠れないから休息が取れずに痛みを強く感じる、とか、寝返りが打ちにくい、変に身体を動かすから余計に痛い、という悪循環の一部をつくっていることがある。
　「どこが痛いですか」と質問できればはっきりするのだが、わりと多いなと思うのが、「最近、やせてきちゃって」に続く言葉が、「やせてきたから、骨が当たって痛い」。
　判断としては、実際にマットを替えてみて、痛みが軽快すればマットのためとする。いわゆる治療的診断である
　痛みがある時期はそこそこ身動きができるので、エアマットにしてしまうとかえって身体が沈んで起き上がりの時に他の部位に力がかかって痛くなることがよくある。エアマットの選択は慎重にしたい。
　マットは「とりあえずやって試してみる」ことができるので、迷ったら患者に取り換えを提案するとよい。
　ただ、医師や看護師が計画を持っていくと、「一度やったらもう戻せないのか」と思う患者さんは多いようである。「ダメだったら戻せばいいから、気に入らなかったら言って」という保証が思いのほか大事だなと思われる。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,23



＃8
【6.3.3】「安定した痛みだったのに急に痛くなった(出血、感染、虚血、穿孔)」
【判断するカギ】
・「いつもの痛み方じゃない」
・安定した痛みだったのに急に痛くなった
・普段と違う場所が痛い
・2～3回レスキュー薬を投与するがおさまらない

「がん患者が「急に痛くなった」時は、出血、感染、虚血、穿孔、骨折を考える

【腹部に生じる急な疼痛悪化の原因】
原因 症状
出血 ・肝皮膜に接した肝転移からの腹腔内出血(もともと肝転移が皮膜に接して
　いる)
・動脈に接した/血管の多い腹部腫瘍からの腹腔内出血
感染 ・胆管炎(季肋部を痛がる。上腹部に腫瘍があって胆管の通過障害がもとも
　とある時が多い)
・腎孟腎炎(左右どちらかの脇腹/背中を痛がる。骨盤内の尿路に通過障
　害がもともとある時が多い)
虚血 ・腸間膜血栓症(腹部全体の痛みになるので、理学所見であたりをつけるの
　は難しい)
・脾梗塞、腎梗塞(左右どちらかの脇腹/背中を痛がる)
穿孔 ・消化管穿孔、良性のものも悪性のものもある

消化管穿孔
　消化管の穿孔で注意しておくこととして、通常、消化管穿孔では、筋性防御といって腹壁が固くなるのだが、悪性腫傷があると痛みそのものも「突然生じた胃潰瘍の穿孔」よりもはっきりせず、筋性防御が全くないことがしばしばある。
　筆者(森田達也:聖隷三方原病院緩和支持治療科)が研修医の時に、立て続けに「筋性防御の全くない消化管穿孔の事例」を受け持って調べたことがあるが、オピオイドやステロイドの影響、もともとのがん性腹膜炎の刺激もあるため、消化管穿孔が生じてもはっきりした理学所見(筋性防御など)がない人が10名中7名であった。若手の医師は「筋性防御がないので、穿孔はしてないみたいですね」とよくいうが、「実はそうでもない」ことに注意が必要である。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,32



＃8
【6.3.4】「もともと(がんと関係ない首・肩・腰が)痛い」
【判断するカギ】
・「足がしびれて」「腰が痛くて」「肩が痛くて」「膝が痛くて」
・「いつからでしたっけ？」
　「これはもう10年のつきあいで・・・」
・「○○整形さんで長くみてもらってて…」
・オピオイドが効かない

「いつから？」を聞いてみる
　「足がしびれて…」と言われた時、がん治療に携わっていると、CIPN(chemotherapy-induced peripheral neuropathy？化学療法誘発性末梢神経障害)か、脊椎に転移があってどこかで神経を圧迫しているのかなと思いがちだが、もともとのヘルニアのせいということもしばしばある。特に、進行がんになると整形外科疾患の疼痛も悪化するのは、筋肉量が減るために骨格に荷重のかかる程度が大きくなるからだと考えられる。
　「その痛いのって、いつからでしたっけ？」という質問をすればわかるのだが、今痛い人にわざわざ「いつから」と聞くのも変な感じがして聞かないでいると、整形外科疾患の疼痛をがん疼痛とみなして治療していることがままある。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,37



＃8
【6.3.5】「骨が折れている！」
【判断するカギ】
・急に動かせないほど痛がる。特に手足の場合、少しでも動かすとものすごく痛がる
・もともと多発骨転移はわかっていた
・転倒したなどの受傷機転がある
・痛くなる前に、咳、吃逆、嘔吐があった
【判断の確定】
・単純X線撮影(痛くても)により確定

「せん妄は何がなんでも防ぎたい」
　がん患者が急に痛くなった時に考える内臓以外の主な原因といえば、骨折である。骨折をちゃんと診断する意義は、長管骨(手足の長い骨)の骨折の場合いくら鎮痛薬を増量しても、ブラブラしている骨をそのままにしていると鎮痛できないということである。
　鎮痛できないだけならまだしも(よくはないのだが)、一度せん妄になってしまうと、せん妄で意識があいまいな中で身体を動かして、動かしたことが刺激になってまた痛くなって、また動いて…という悪循環に入ってしまう。
　一度骨折したりせん妄になってしまうと回復するのが本当に大変である。何がなんでも事前に予防したいところである。
　
「骨折を診断する意義」
　もう1点の診断する意義は、骨折はがん疼痛とはいっても痛み自体が急性疼痛なので、硬膜外ブロックが非常に有効ということである。骨折した時に診断をつけて、(すぐ整形外科で固定するなら固定するでいいのだが、すぐに固定できなくても)、その間、硬膜外ブロックでの鎮痛を中心に組み立てることができる。
　骨折するきっかけは、転倒などの受傷機転がはっきりしている場合もあるが、病的骨折という言葉通り、「通常なら折れないような刺激」で折れてしまうのが骨転移の骨折である。ちょっとしたこと-咳が出た、くしゃみをした、吐いた、寝返りを打った(看護師が体位変換した、というのも含まれる)でも折れてしまう。
　長管骨の場合、骨皮質の3分の1がなくなると骨折しやすくなる。CTなら全周がわかるが、単純X線写真しかないと方向によってはどれくらい削れているのかわからない。また骨の削れ具合はだんだん進行していくので、過去の画像検査は常に参考程度である。
　一応骨折リスクを評価する「Miresの長管骨骨折の予測スコア」(下表)という1980年代に作成された評価尺度もあるのだが、ビスホスホネート製剤など昨今の骨合併症予防薬登場前の方法であり、実際の臨床場面ではその通りという妥当性はないように筆者(森田達也:聖隷三方原病院緩和支持治療科)は考える。

【Miresの長管骨骨折の予測スコア】
　 点数
1点 2点 3点
場所 上肢 下肢 転子部
疼痛 軽度 中程度 重度
タイプ 造骨性 混合性 溶骨性
骨皮質
の破壊		 ＜1/3 1/3～2/3 ＞2/3
8点以上の場合、骨折リスクが高い(感度96％・特異度78％)

「撮影時に痛くない工夫を」
　診断の確定は、通常単純X線写真を撮れば容易である。容易ではあるが、「こんなに痛そうなのに、X線撮るのもかわいそう」(板を身体の下に入れるので)という精神的なハードルが生じることがある。なんとかゆっくり動かしたり、斜めからX線を入れて下に板を入れなくても撮影することもできる。今後の治療計画に大きく関わるから、X線は撮るようにしてもらいたい。
　
【対応】
・可能なら内固定(手術)を行う
・内固定が行えない場合、外固定を行う
・オピオイドの全身投与で鎮痛できない、あるいは精神症状が生じそうな時は、硬膜外ブロックを併用する

「グラグラさせない、それが基本」
　対応の基本は「固定」である。骨がグラグラしていると永遠に痛いので、整形外科医と相談して骨を固定する方法を考えるのが症状緩和になる。昔は内固定(手術)も大規模になりがちであったが、最近では、比較的低侵襲でピンやワイヤーを入れることができる。
　鎮痛薬だけだと完全な除痛はまずできないが、固定できれば痛みもなくなり、動きにも制限がなくなる。まず、内固定(手術)を検討する。
　内固定ができない場合でも、なんとか固定を行うのが基本。今ほど股関節の手術が普通でなかった25年前、若い肉腫の患者に股関節の病的骨折が生じ、内固定はできない(本人も希望しない)ということで、外固定を行った。ベッドを用いた牽引であったので、見た感じには「ええ？？」という感じだが、患者にしてみれば、グラグラするたびに激痛になっていたのが全くなくなったので喜ばれていた。
　内固定/外固定とも、施設や時代によって使える方法も違うと思われるので、「とりあえず整形外科に相談する」ということを覚えて欲しい。

「オピオイドだけによる鎮痛は難しい」
　鎮痛手段としては、それまでオピオイドが投与されているだろうから、それは少し増量して使えばいいのだが、あまりに疼痛が強い場合はオピオイドだけで鎮痛しようとするとせん妄を惹起してしまう。そんな場合には早めに痛む場所の感覚神経を遮断できる硬膜外ブロックを併用するのが適切である。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,41

＃8
【6.3.5】
急に生じた激しい痛み：長管骨の病的骨折
　病的骨折が起こったときには、早急な鎮痛を行う。
　手術は痛みの抑制や機能温存の双方において最も信頼性が高く、短時間で効果が得られる方法であるため、死期が迫った患者でなければ手術の施行を検討すべきである。手術の施行には、患者が手術を受ける意思をもっていること、手術に耐えられる全身状態であること、固定を行うのに十分な量の正常骨部分が残されていることが要求される。手術後には放射線治療を検討する。
　手術を計画する際には、
・鎮痛薬の十分な定期処方を確実に実施する
・骨折前から使用していた鎮痛薬を術後も継続し、また必要に応じて術後も十分な薬物治療を実施する
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,280



＃8
【6.3.6】「非オピオイド鎮痛薬が入っていない！」
・気が付くとオピオイドしか鎮痛薬が入っていない。
・アセトアミノフェンと(か)NSAIDsが抜けている

【対応】
・アセリオ、ロピオン、オキファスト/モルヒネ持続皮下注射の3点セットを使用する
・アセリオ、ロピオンはできればIV(静注)で

↓重要《重要です》
　痛みが強くて入院になった時は、「黄金の3点セット」と呼んでいるアセリオ(アセトアミノフェン注) ・ロピオン(フルルビプロフェンアキセチル) ・オキファスト(オキシコドン)持続皮下注射を基本にする(下表)。
　
【黄金の3点セット(アセリオ、ロピオン、オキファスト持続皮下注射】
小柄な人(特に高齢者)
・アセリオ600mg×4　だいたい6時間ごと
・ロピオン0.25A×4　だいたい6時間ごと。血圧＜100mmHg時はパス
・オキファスト/モルヒネ持続皮下注射(持続点滴があれば持続静脈投与)
普通の時
・アセリオ800mg×4　だいたい6時間ごと
・ロピオン0.5A×4　だいたい6時間ごと。血圧＜100mmHg時はパス
・オキファスト/モルヒネ持続皮下注射(持続点滴があれば持続静脈投与)
痛みが強い時
・アセリオ1,000mg×4　だいたい6時間ごと
・ロピオン1A×3　だいたい8時間ごと。血圧＜100mmHg時はパス
　(または、ロピオン0.5A×4　だいたい6時間ごと)
・オキファスト/モルヒネ持続皮下注射(持続点滴があれば持続静脈投与)
*通常、難治性の疼痛は神経障害性疼痛でもあるので、
　これにリリカ(プレガバリン)を併用する。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,46



＃8
【6.3.7】「オピオイドが吸収されていない」
『経口麻薬を増やしても効かない理由①：吸収されていない』
【判断するカギ】
・経口オピオイド(オキノームなど)を飲んでいるけど、痛みがおさまらない
・時々嘔吐する、下痢をしている、「胃腸の調子が悪い」、しぶるような腹痛がある
・がん性腹膜炎、サブイレウス(腸閉塞)の診断がついている/既往がある
・腹部原発の悪性腫瘍である

【判断の確定】
・腹部X線や単純CTで腸管の拡張(つまっている、溜まっているところ)を確認する
・経口オピオイドを持続皮下/静脈投与に切り替えたら、鎮痛効果がよくなることを確認する(治療的診断)

「患者は診断を語っている!」
　そう思って患者の声に耳を傾けてみると「時々うえってなって」「いつもじゃないけど週に1日くらい戻しちゃって」「下痢がひどくて、食べたものがそのまま出てくることがあって、、」「お通じが出る時に、おなかがグルグル鳴って痛い」…
　これらの患者の発言は、要するに「消化管の調子が悪い」ことを示している。たとえ毎回嘔吐がなくても、消化管の中に溜まっていて薬が吸収されていないかも、というイメージが大事である。
　大抵こういう患者は、腹部原発の悪性腫瘍(胃がん、大腸がん、卵巣がん)で、がん性腹膜炎の診断がついていたりサブイレウス(腸閉塞)を繰り返している方が多いのだが、最近は肺がんでもがん性腹膜炎になったり、抗がん剤や全身の活動の低下とオピオイドがあいまって便秘になることも多く、腹部に腫瘍のない人でも、「内服した鎮痛薬の吸収」に問題がある場合もある。
　ただ、このことだけのために画像検査はしなくてもいいよなあと思う場合は、経口を持続皮下/静脈投与に切り替えて、それでよくなったら吸収の問題もあったのかなと、治縦的診断にしておくのも「あり」だろう。
　
【対応】
「経口を持続皮下/静脈投与に変更する」
　対応としては、まずはオキシコドンかモルヒネの持続皮下/静脈投与に切り替える。吸収だけの問題なら、経口で投与していた量と同じくらいか、むしろ、やや少なめの量で鎮痛は安定するはずである。吸収の問題を疑って切り替える時は、内服で飲んでいた合計量よりも少し少なめで切り替えるのがコツで、吸収していなかった量すべてを上乗せしてしまうと過量投与気味になる。
　「6時間後、12時間後、24時間後くらいをみて眠気があれば1～2段階減量する」といった指示があれば、過量投与の心配はあまりない
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,51



＃8
【6.3.8】「もともと効かない痛みである－神経障害性疼痛」
『経口麻薬を増やしても効かない理由②：神経痛』
　製薬会社のキャンペーンで、武田鉄矢が「ピリピリ、ジンジン、それは神経障害性疼痛かもしれません」とかやっていて、一部の地域ではその時期浸透していた。しかし、実際の臨床場面で、患者から、「あのう、ピリピリ、ジンジンするんですけど」と言われることはまずない。せいぜい「しびれる」くらいだろうか。痛みの性状は患者に聞かない限り、自発的に訴えられることはあまりないのだが、日常的に気付くのは、患者が痛い場所を手でさする「動き」かなと思う。
　神経障害性疼痛という言葉の通り、神経が障害されて痛くなるから、その神経の走行に沿って痛みが走る(わかりやすいイメージは肋間神経痛か坐骨神経痛)。

「神経の痛みなら、＋αを考える」
　がん疼痛で神経障害性疼痛を起こしやすい場所というとだいたい決まっていて、次の3つくらいである。
①肺尖部の腫瘍－腕神経叢浸潤－上肢尺側(小指側)の疼痛
②胸壁・胸椎の腫瘍－肋間神経－胸壁をぐるっとまわる疼痛(両側にくる時は帯で締められるような痛みになるので、帯状痛という。肋間神経痛のイメージ)
③腰椎・仙骨神経叢－腰神経－下肢の縦に響く痛み(坐骨神経痛のイメージ)
　こういう仕草を患者がしていたら、「あら、神経の痛みかしら」と考えて、オピオイドだけではなく＋αを考える必要がある。
　
「オピオイドが得意なのは体性痛よりも内臓痛」
　診断的には、痛みの性状を確認することが必要で「電気が走る、とか、正座していてしびれるみたいな痛み方、します？」「ああ、そんな感じかな。ビーンってくるっていうか」…という主観的な感じ方を確認する。
　診断の確定は、「皮節に沿ったピリピリ、ジンジンした痛みで、画像検査で確かにその神経が障害される場所に腫瘍がある」でいいだろう。ピリピリ、ジンジンは患者によってはちょっと表現が難しいと言われることも多いので、むしろ、患者に痛みの性状を聞いて確認するというよりも、「皮節に沿った痛みで、画像検査で確かにその神経が障害される場所に腫瘍がある」でも臨床的にはよいと思われる。

【対応】
「鎮痛補助薬の使用量は眠気との相談で」
　対応としては、オピオイドだけではいまいちおさまりが悪いことが多いので、神経障害性疼痛に対する治療薬を追加する。疼痛時は(他に使用できる薬剤がないので)オピオイドを使用するが、痛くなる頻度や痛みがくる時の強さを減らしておくために鎮痛補助薬を併用する。
　国際的に最も使用されている薬剤はガバペン誘導体で、国内ではリリカ(プレガバリン、国際的にはガバペン)でいいだろう。ガバペンは頓用でも使用できる。眠気がくるとそこで打ちどめになってしまうので、いかに眠気を感じさせずに使用するかというのがコツ。初回は25～50mg/日の低用量を眠前で開始して、なるべく夜にウエイトをおいて増量していく。例えば、「50mg眠前→100mg眠前→150mg眠前→50mg朝昼・150mg眠前」…など。これをいきなり、150mg分2(朝・眠前)などにすると、進行がんの患者の場合はかなりフラフラになって、「もうあの薬はやめといて」となる確率が高い。人によっては、眠前だけを増やすと「かえって朝に残って起きれない」ことがあるので、そういう場合は、日中に細かく分けて飲むことになる(75mg分3＋150mg眠前など)。「リリカをどれだけ増やすか問題」というのがあり、国内の(非がん疼痛の)比較試験では300mgと600mgであまり大きな差がなかったのだが、患者個々にどうか、がん患者ではどうかはまだわからない。だから「できるなら」300mgくらいまでは増量を試みると考える専門家が周りには多い。
　
「患者の実感に合わせた調節を」
　リリカ以外の薬剤としては、トリプタノール(アミトリプチリン)とサインバルタ(デュロキセチン)を考える。リリカがある程度効果があったなら上乗せしていく。薬ばっかりで申し訳ないと思うのだが、難治性の神経障害性疼痛の場合、リリカ200mg、トリプタノール20mg、サインバルタ40mgと3剤併用になることもある。
　それで落ち着けばしばらく内服してもらい、どこかで服薬が大変ということならどれか1剤を減量・中止してみる。減らして疼痛が悪化すれば、「あれ、効いてないと思ってたけど効いてました」と言われるので、再開になる。そのままやめられれば、「薬が減ってよかった」となる。痛みは主観的なものなので、患者の実感に合わせて柔軟に調節する。
　薬は「絶対にやめてはいけない」などと言わず、患者さんの痛みの自覚に応じて調節することが大切である
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,57



＃8
【6.3.9】「もともと効かない痛みである頭痛」
『経口麻薬を増やしても効かない理由③：頭痛』
【判断するカギ】
・「頭が痛い」「ズキズキ痛む」
・頭の後ろ/耳の横が縦に痛い
・吐き気がする、嘔吐がある
・もともと片頭痛がある

【判断の確定】
・片頭痛と診断できる
・頭痛が主訴で、画像検査で脳転移がある
・後頭神経痛であれば、末梢神経ブロックが有効(治療的診断)

　頭痛もオピオイドが効きにくい痛みである。がん患者の頭痛の原因は大きく分けて、①もともとの頭痛(片頭痛、筋収縮性頭痛)、②脳転移による頭蓋内圧亢進、③頭部表面の神経痛(後頭神経痛・三叉神経の末梢枝の疼痛)がある(下表)。
【がん患者の頭痛の原因】
　・もともと頭痛持ち
　　・片頭痛、筋収縮性頭痛(頻度が一番高い)
　・脳転移による頭蓋内圧亢進
　・後頭神経痛・三叉神経の末梢枝の疼痛など頭部表面の神経痛

「片頭痛などの頭痛」
　もともとの頭痛の場合、首・肩・腰の痛みと同じように、痛いからといってオピオイドを飲んでもよくなるわけではない。がんになってから片頭痛が新たに生じることはほとんどないと思われるが、もし、片頭痛のような視界がきらきら光る、拍動性の疼痛という徴候があれば、頭痛専門医(脳外科医、神経内科医)の意見も聞いて片頭痛の診断ができるかみてもらう。

「脳転移による頭蓋内圧亢進」
　がんに起因するという点で見逃してはいけないのは、脳転移による頭蓋内圧亢進である。教科書的には、朝方(脳圧が上がるので)の嘔吐を伴う頭痛が有名な症状だが、現在では画像検査(頭部造影CT、MRI)で確認することになる。特に最近、肺や肝臓など重要臓器(vital organ)が抗がん治療の進歩で守れるようになったためか中枢神経や骨の腫瘍が症状のメインになる人が多いような印象がある。
　脳神経症状がなく頭痛だけがある人を、どこまで検査で追いかけるかは難しいところだが、脳転移だけではなくがん性髄膜炎のことも考えれば、最低限、造影CT(できればMRI)はほしいところ。MRIで所見がないならば、髄液検査を2回行う。
　すべての検査で病変が見つからずに「なかなか診断がつかないなあ」という時でも1か月ほどあけて反復するとどこかで所見がみえてきて、診断がつくことがほとんどである。

中枢神経への転移の診断
手順

「後頭神経痛など頭部表面の神経痛」
　脳転移以外に気を付けておくべき痛みの原因としては、「頭痛なんだけど、頭の表面の神経痛」というパターンがある。有名なのは後頭神経痛で、頸神経C2、C3の病変で生じるが、骨病変がなくてもしばしば生じる。まれだが、三叉神経末梢枝の途中の皮下に腫瘍ができると、それが疼痛の原因になる。神経の痛みは皮節に沿った痛みになるので、後頭神経痛では耳の「後ろ」が縦に、三叉神経の末梢枝(耳介側頭神経)の痛みでは耳の「前」が縦に痛くなる。
　痛みのある部分を指でツンツンとすると、「そこ、そこが痛いです」と言われることがある

【対応】
・片頭痛には偏頭痛の治療薬(トリプタン系薬剤)
・頭蓋内圧亢進ならステロイド、放射線治療、非オピオイド鎮痛薬(オピオイドは控えめに)
・末梢神経ブロック(後頭神経・三叉神経の末梢枝のブロック)

「頭蓋内圧亢進にはステロイド」
　脳転移による頭蓋内圧亢進の頭痛にはオピオイドはあまり効かないので、まず、頭蓋内圧を下げるようにステロイドをしっかり使う(下表)。
　一般的に脳外科領域では12～24mg/日を数日使って中止にすることが多いのだが、緩和治療の観点からは脳浮腫がある限り、症状が抑えられる範囲の用量で維持投与する。脳圧をコントロールするには分割投与した方がいいのだが、夜間にステロイドが入ると不眠になる人が多いのも事実。ほどほどの浮腫・頭痛なら朝1回中用量を、かなりの浮腫・頭痛なら高用量を分割投与するのを基本にする。夜間の不眠が起きた時、そのまま継続しているとせん妄・不穏となることが多いので、不眠の段階で見つけて夜の投与量を減らすようにする。
　
【頭蓋内圧亢進に対するステロイド(リンデロン)の使い方】
浮腫・頭痛が軽度～中程度
　・リンデロン4mg朝1回
浮腫・頭痛が高度
　・リンデロン6mg×2朝夕　夜間不眠や不穏になる可能性がある
　・リンデロン6mg朝＋2mg夕
　・リンデロン8mg×1朝　夕～夜間の頭蓋内圧亢進を抑えられない可能性がある
*いずれも効果があれば1～2mg(効果のある最低用量)で維持投与

「がん性髄膜炎」
　がん性髄膜炎でもステロイドが効くのか？・・人によって意見が分かれると思われるが、確かに効いている(ようにみえる)時もあるので、他に手段がないなら1回使用してみて効果を評価することを勧める。グリセオールは効くのか？・・これもはっきりとしたエビデンスがなく、専門家の意見もバラバラだと思われるが、痛みに対して他に検討する選択肢がないなら、使ってみて評価することを勧める。鎮痛薬としては、非オピオイド鎮痛薬と、効果があるならオピオイドを「少し控えめな気持ちを持って」使うようにする。
　「エビデンスがないから」といって、何もしないと患者さんは苦しいままである。副作用がそれほどない治療であれば、何かを試みていくというスタンスが重要だと思われる。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,64



＃8
【6.3.10】「フェンタニル貼付剤を増やしても効かない(耐性ができている)」
【判断の確定】
・フェンタニル貼付剤を増やしても痛みが取れない時、他のオピオイドを加えると効果があったことで判断する(治療的診断)

　筆者(森田達也:聖隷三方原病院緩和支持治療科)はフェンタニル貼付剤のなかった時代は、フェンタニル注射薬を使用していたが、そうすると2,000～3,000μg/日で効果は頭打ちという感じであった。
　これは、フェントステープだと6mgあたりからになる(1mg=300μg/日)。6mgより上(高用量)で「増やしているのに、いまひとつ効果がない」という時はフェンタニルが効きにくくなっているのかな、と思われる。
　フェントステープ4mgくらいまでなら換算量の通りでも問題ない。12mg、24mg…となると(最近あまり見かけなくなったが)、新しく貼った分はそもそも効いていないかもしれないので、そのまま全体量を置き換えると効きすぎる時がある。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,74



＃8
【6.3.11】「昼間だけ痛い：体動時痛」
　昼間だけ痛いというパターンは、実際上、「体動時痛」(骨転移で身体を動かした時の痛み)であることが多く、無痛にはならないことも多いのだが、できる工夫をいくらか考えてみる。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,84



＃8
【6.3.12】「動いた時だけ痛い(理由①　身体をひねっている)」
「骨がグラグラしていない？」
　例えば、痛い方を下にしてテレビを観ている状態。左股関節に転移があるのに、ベッド配置の都合で右手と左足で力を入れる感じになってしまうと、痛みが強く出る
　脊椎に転移が多発している場合は、食事をとろうとして身体を起こした時、背骨が安定しないと圧力が強くなってしまう。背中がグラグラしていないか、確認する。

【対応】
・肩・肋骨の痛い方は上になるようにテレビを配置する
・起き上がりは痛くない方の足から
・脊椎が痛い場合、食事などで起きる時は背骨が安定するように支える

　理学療法士と一緒に考えてもいいのだが、常識的にできそうなこともいっぱいある。
・肩・肋骨の痛い方は、(大抵は)痛い側を上にした方が痛くないので、痛い側を上にして横を向けるように、テレビの位置やお客さん用の椅子を置く側(左側、右側)を決める
・起き上がってベッドから出る時の最初の1歩、痛くない方の足に荷重がかかるように(痛い足には荷重がかからないように)調節する
・食事など脊椎を伸ばす時は、背もたれを置くなどして、荷重を背骨以外にかけられるようにする
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,89



＃8
【6.3.13】「動いた時だけ痛い(理由②　痛くなる前に薬を飲んでいない)」
【判断するカギ】
・毎日お風呂に入る時、食事の時、朝(排便で)トイレに行く時が痛い、病院に来る(買い物に行く)時が痛い
・「効くまで遅いんだよね…痛くなってからじゃないと使えないのかな…」
・放射線治療に行く時に痛い(痛くて姿勢がとれない)

「飲んでから“ちゃんと効く”までにはタイムラグがある」
　この現象を理解するには、経口オピオイド薬の効果が出るまでのタイムラグを実感として知っておくといいだろう。内服薬は飲んで15分くらいで効き始めるが、ピーク(ちゃんと効く)のは1時間後になる。注射や粘膜吸収性フェンタニルだと内服直後数分から15分でピークに達する。
　
「痛い！シチュエーション」
　特に多いシチュエーションは、外来だと、お風呂に入る時、食事の時、便をする時、病院に来る(買い物に行く)時である。入院時は、これに放射線治療や検査に行く時、が加わる。放射線照射は一度自施設の照射前後を見せてもらうといいのだが、最初の1～2回、シミュレーションといって台の上に1時間ほど乗って治療計画を立てる。その後は数分で終わって、しかも、だんだんに鎮痛効果も出てくるので楽になってくるのだが、最初の回は一番痛い時で、しかも長時間かかる。この時間の痛みを予防することで、照射治療のスムーズな導入にもなる。

【対応】
・痛みの生じる時間に合わせて、(通常)1時間前にレスキュー薬一式を飲む

「”時間の決まっているところ”の痛みを抑える」
　お風呂に入る時、食事の時、便をする時、病院に来る(買い物に行く)時というのはだいたい時間を決められるので、「1時間前」にレスキュー薬を予防的に使用するようにする。さすがに、すべてのトイレ通いをカバーすることは(いつくるかわからないので)できないが、1日のうちで時間の決まっているところの痛みを抑えるだけでも患者にはかなり違うと思われる。
　似た考え方で、例えば、食事のたびに痛いという場合は、「毎食前」にアセリオ・ロピオン・オキファストの早送りを行う。放射線照射の場合はあらかじめ出棟する時間を教えておいてもらって照射1時間前に病棟に連絡をもらい、病棟でアセリオ ・ロピオン・オキファストの早送りを打ってから照射に行くといった工夫ができる。
　最近「指示を明確に書くように」という指導が施設管理者から入ることも多いので、医師に「疼痛時の薬(予防的に使用してもよい)」とひとこと記入しておいてもらってもいいだろう。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,92



＃8
【6.3.14】「がんで痛いんじゃなくて筋肉の虚血」
【判断するカギ】
・「背中(肩)がこっちゃって」
・「朝起きると身体中が痛くて…」
・痛いところを押すと気持ちいい

【判断の確定】
・筋肉のこわばりと圧痛点を確認する
・疼痛部位に腫瘍(筋肉内転移、筋肉内浸潤)がないことを画像で確認する

　ちょっと想像してもらうとわかると思われるが、インフルエンザで寝込んでしまうと、病気そのものは治っても1日、2日と寝ていると身体のあちこちが硬くなり痛くなってくる。動かしていないせいで虚血が強くなるせいであるが、臥床している患者は常に身体全体の筋肉があんな感じになっているとイメージするといい。
　筋肉の虚血の起こりやすい場所というと、①頭頚部がんの人の肩の痛み(肩が本当に”パンパンッ”になる)、②膵臓がんの人の脊柱起立筋の痛み(膵臓がんだとおなかを少し丸めた状態じゃないと寝れない人が多いので、ずっとその姿勢が続いてしまうからである。
　さらに、③腹水で腹部膨満のある人の背中の痛み(圧力がずしんとかかるから)などが思いつく。基本的には、全身のどの筋肉でも動かせないところは筋肉の虚血になる。
　ちょっとマニアックなのは、「肩甲骨の間が痛い」という人、わりといると思う。その部位に胸椎の転移なり胸膜転移といったがん病変があればその痛みなのだが、がん病変がないのに「肩甲骨の間」が痛くなる人がわりといる。理学療法士によると、そこには菱形筋という筋肉が張っており、下を向いてじっとしていると虚血による疼痛を引き起こす場所として有名らしい。
　エビデンス的には、がん患者の10%にがんと関係のない筋骨格痛がある。
　判断の確定は、筋肉のこわばりと圧痛点があること(触れば普通の人にはわかる、こっている感じ)と、逆にそこに腫瘍(筋肉内転移、筋肉内浸潤)がないことを画像で確認する。筋肉内転移、筋肉内浸潤はあまり頻度が高くないので、左右両側に同じくらいのこわばりがあれば通常は筋肉の疼痛である。

【対応】
・理学療法を行う
・ガチガチに硬いところにトリガーポイントブロック(筋膜リリース)を行う
・鎮痛薬でいくなら、非オピオイド鎮痛薬と筋弛緩薬(麻薬鎮痛薬は増やさない)
　臨床現場では、痛みの原因を1つひとつ見ていないと、「肩こりにオキシコンチン増量」して、「効かないね～」となっていることはちょこちょこある。
　筋肉痛で薬物療法の出番はあまりなく、使ったとしても、まず、非オピオイド鎮痛薬のアセトアミノフェンやNSAIDsが入っていなければこれらを追加する。あとは効果がいまひとつぱっとしないのだが、筋弛緩作用のある薬剤(テルネリン、リオレサール、セルシン2mg、デパス0.5mg眠前)を足すかどうかを考えるくらいである。

「理学療法とトリガーポイントブロック」
　ー番効果があるのは、理学療法と、圧痛点にトリガーポイントブロックを行うことである。
　理学療法は、痛みのある筋肉を「ほぐしていく」のが基本なので、周りの関節から動かして、最終的には痛みのある(=硬くこわばっている)筋肉群をぐるぐるまわして動くようにする。菱形筋では肩関節の運動を行う。
　トリガーポイントブロックは、圧痛点のあるところに局所麻酔薬1mLずつでブロックしていく。最近では、局所麻酔薬を打つことが重要なのではなく、筋膜リリースといってパンパンに張っている筋肉にすきまをつくることが重要らしいといわれている。
　筋膜近傍に注射することで、癒着していた筋肉組織を動きやすくする(注射を用いないで理学療法・ストレッチで行うことも筋膜リリースと呼ばれる)
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,27



＃8
【6.3.15】「レスキュー薬を飲んでいない(便秘、吐き気が嫌だから)」
「「飲まない」のには理由がある」
　「痛みがある、けどレスキュー薬を飲まない」人は、かなりの数いる。その時は「理由」をちゃんと確認していくことが大事である。頭ごなしに、「痛い時は飲んで下さいよ」「痛いんだから飲まなきゃダメじゃないですか」はおおむね逆効果で、「わかりました。明日からすぐ飲みます!」という人がいるとは思えない。皆それぞれに、何か理由があるはずである。
　レスキュー薬を飲まない理由、「どうして飲むのを減らしてるんですか？」に対して多い返事の1つが、「便秘になる/食欲がなくなる」からである。本当に便秘が増えている場合も、実は増えていないけれど患者がそう思っているだけの場合もあるが、ここでは実際に便秘がどうかということではなく、「レスキュー薬を飲まない理由として、便秘になると(患者が思っている)」ということがわかれば、それで十分である。

【対応】
・オピオイド以外の便秘、吐き気、食欲低下の原因があればしっかり説明する
・副作用に対する薬をちゃんと併用する。便秘には通常の下剤(スインプロイク)、吐き気や食欲低下にはドンペリドン、トラベルミン、オランザピン、リフレックスなど。
・他のオピオイドに変更する

　患者は「症状=薬の副作用」と直結させて考えやすい傾向にあるが、まず、薬以外の要因もあることをなんとなく(ほのめかす感じに)説明をするのが最初はいいと思う。いきなり、「それ、痛み止めのせいじゃないから、もっとちゃんと飲んだ方がいいですよ」と説得に入ると、「なんだこいつ、わかりもしねえのに」となるので気を付けたい。（気を付けるというより、理由を聞いてから対応するのは人として当然の心配りである)

 「便秘・・”本当に”何を飲んでいるのかを確認する」
　下剤の調節をちゃんとするのであるが、下剤は飲む量が毎日毎日違うので、患者が本当にどれくらい飲んでいるのかを根気強く確認する。ピコスルファートでは「1滴」が人によって受け取り方が違うのか、「目薬の1滴」をちゃんと出してくれる人もいる一方、「ギュッとしぼった1滴」の人もいる。
　マグミットは出てるけど飲みにくいから、「市販の漢方便秘薬を飲んでいる」「朝牛乳をコップ2杯飲むとだいたい出るね」のように市販薬や食品を使っている人も多くいるので、「本当に何を飲んでいるのか」を確認する。

「吐き気－オピオイド以外が原因？」
　オピオイドだけによる吐き気なら、制吐剤を併用すればまず治まる。制吐剤を1つ2つ3つと替えても続いている吐き気は、オピオイド以外が原因である。頭部、腹部、カルシウムのどれかの異常を確認するようにする。
　細かい気遣いだが、「この薬を飲むと○○になるから嫌だなあ」と思って同じものを飲み続けるのもハードルが高いので、「オピオイドを変える」のもいい選択である。オプソが合わないと思っている人はオキノームに、オキノームが合わないと思っている人にはオプソに、内服が合わないと思っている人で坐薬がOKならアンペック坐薬に。

【制吐剤の使い分け】
ナウゼリン
(ドンペリドン)		 ・眠気が出ると困る人、「食事をとるとおなかがいっぱいに
　なる感じ」になる人(early satisfy)に使用
・プリンペランでもよい
トラベルミン ・「酔い止め」と説明しやすいのでハードルが低い
・眠気の強い人は0.5T、通常1T、吐き気に合わせて1～3回
ジプレキサ
(オランザピン)		 ・難渋する吐き気で最近はまず使われる薬剤
・化学療法の予防的制吐でも使用が推奨されるようになった
・糖尿病禁、制吐目的だと2.5mg眠前。眠気がなければ通常
　は5mgまででよい
リフレックス
(ミルタザピン)		 ・難渋する吐き気で糖尿病がある時にオランザピンの代わり
　に使用される
・眠気が強いので高齢者や全身状態が悪い時には向かない
・不安・不眠・焦燥がある時によい
・制吐目的だと7.5mg眠前。眠気がなければ通常は15mg
　まででよい
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,99



＃8
【6.3.16】「レスキュー薬が来るまでに時間がかかる」
　入院の場合、まだまだ「麻薬の自己管理」をしている病院が少ないみたいである。
　ちょっと想像してみて欲しい。家では夜、薬を枕元に置いたり、日中は調子に合わせてちょこちょこ飲んでいたのに、入院になるとわざわざナースコールを押して持って来てもらわないといけない・・・これはなかなかつらい。
　少なくとも自分なら、「自由に飲ませてくれ」と必死にお願いするか、ダメと言われたら隠し持って飲みそうである(隠し持っているところを見つかると激怒されそうだが・・)。
　大規模な研究でわかっていることは、突出痛が起き始めてからピークに達する時間は、わりと短く10分くらいということである。骨転移などの「本当の突出痛」が多いと、より持続時間の短いシャープな痛みが増える。普通の「疼痛時の薬(レスキュー薬)」を使う時(ベースが足りない時の痛みの悪化)でも、患者が痛いと感じてから薬を飲むまでの時間を想像するに、「薬を手元に届けるまでの時間」が一番長いのではないかと思うことがある。
　麻薬は(入院中も)、なんとか自己管理にしたいところである。資料として聖隷三方原病院の『麻薬の自己管理マニュアル」を付けておく。安全管理が何かと厳密な今日この頃、病院管理部の説得も大変な場合があるかもしれないが、法令上何の問題もないので、患者のためになることはがんばりたい。
　もし管理者の人がこれを読んでいて、自施設で麻薬の自己管理をしていなければ、ぜひできるようにしてあげて欲しい。
　
　
麻薬の自己管理マニュアル
手順
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,107



＃8
【6.3.17】「(レスキュー：「1時間分の量」にしばられている」
　入院中の場合、「1時間分しばり」という謎の現象も見かける。そもそも疼痛時のレスキュー薬の量は1日量の10～20%としている国が多いようだが、日本の場合なぜか「1時間分早送り」が定着した。1時間分は4.1%(24分の1)で国際的に見るとかなり少なめの投与量になる。1時間分早送りする時とか2時間分早送りする時とか使用量での比較試験があるわけではない「安全な量」が1時間量ということであるので、「1時間分早送り」オンリーでは少なすぎる患者がいると思われる。

【対応】
・経口のレスキュー薬は、1日オピオイド量の6分の1に届いていないなら6分の1量に。6分の1は超えていても効かないなら、(1時間後に眠気/呼吸抑制がなければ、)さらに50%増量して評価する
・注射薬のレスキュー投与は、1時間量で15分後に眠気/呼吸抑制がないなら、2時間量にして評価する

　対応としては、レスキュー薬を増量する。ただ増量するといっても効果の指標がないと考えようがないので、Tmax(薬の血中濃度が最高量になるところ)での眠気/呼吸抑制を見る。内服なら1時間、注射なら15分後の患者の状態を見て、「さっぱり眠くない、ぜんぜん痛いままなんですけど？」という感じなら、絶対量が足りない。安心してレスキュー投与量を増量して欲しい。
　だいたい、内服なら基本量(1日分の6分の1量)の50～100%まで、注射薬でもほとんどは2時間、かなり強めの痛みが来る人で3時間分で落ち着くと思われる(もしこの量で落ち着かない時は、オピオイドの効かない痛みや、何か急に他の痛みが合併した疑いが濃厚である)。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,113



＃8
【6.3.18】「レスキュー薬の投与間隔が長すぎる」
・レスキュー薬の投与間隔が「経口オピオイドで4時間以上あける、注射薬で1時間以上あける」の指示はあけすぎと判断する(事情がある時もあるので全例間違っているというわけでもない)

【対応】
・レスキュー薬の投与間隔、経口オピオイドは1時間あける、注射は15分あける

　投与間隔は、「経口オピオイドは1時間あける、注射は15分あける」を基本にする。

「痛みに合わせて、その都度薬を調節する」
　「患者の感じる痛みの強さは変わる(一定ではない)」というイメージを持てると、短い間隔でその都度内服薬を調節して飲むことの大事さがわかる。
　例えば、弱い痛みには1回分内服すればそれで足るが、強い痛みには1時間後(注射なら15分後)に1回分を追加してちょうどいい血中濃度になるのがわかる。
　今のところ自己調節するしかないので、例えば、中くらいの痛みの時、「1回分じゃあ足りなかったなあ」と、もう1回分追加すると、「あれ、ちょっと多かった…眠気が残った」という感じの試行錯誤である。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,115



＃8
【6.3.19】「オピオイドが増やせない(理由①　吐き気)」
【判断の確定】
・「定期のオピオイドを増量すると吐き気が出るようだ」との患者の表現がある

　定期の鎮痛薬を増やせない理由として一番多いのは嘔気だが時々、「吐き気で増やせない」という現象に出合うことがある。
　オピオイド増量中に悪心嘔吐が増えた時「マヤク、増やしているからねえ」とオピオイドのせいにされることが多いのだが、実際は、腹部病変、頭部病変、悪液質など原疾患の悪化のことがほとんどである。とはいえ、患者にとってみたら何が原因でも「これを増やすと吐き気がするから、増やしたくない」という状況なので、患者の認識をスタート地点にする。

【対応】
・とりあえずは、全部注射にする
・便秘の確認でX線を撮る
・プロトンボンプ阻害薬を出す
・制吐剤を併用にする/他のオピオイドに変更する

「まずは全部注射にしてみる」
　対策として勧めたいのは、「とりあえずは、全部注射にする」。黄金の3点セット「アセリオ・ロピオン・オキファスト/モルヒネ」をすべて注射薬に。悪心嘔吐がある時はそもそも鎮痛薬が吸収されているかどうかあやしいので、まず、鎮痛をするという意味でちゃんと吸収されるようにする。これによって「吐き気はするわ、痛いわ」を、まずは、「(痛いのはよくなって)、吐き気が残っている」くらいにおさめることができる。
　
「吐き気の原因を明らかにする」
　その次、吐き気をなんとかするために、原因を明らかにしてその対応をする。
　まず手軽にチェックできて、解決可能なのが、便秘と胃炎・胃潰瘍。「吐き気がする」が便秘の主症状のことは少なくない。おなかを見て、腹部X線を撮る。ガスでいっぱい、便が残っている…目につく症状は吐き気だが、その原因は便通が問題なので、下剤の調節をしっかりとする。
　胃炎・胃潰瘍は、「胸焼けがする」という人もいるがはっきりしないことも多いので、NSAIDsや、ステロイドを使用していればPPI(プロトンポンプ阻害薬)を定期投与する。胃内視鏡検査はこの段階ではまだ必要ないだろう。
　
「腹部か頭部か、カルシウムか」
　次に、明らかな「病気」(がんに関連した病態)があるかを確認する。腹部、頭部、そしてカルシウム濃度を確認する。
　腹部に問題がある場合は、腸閉塞になっているならオピオイドが問題ではないから内服薬の投与経路の変更とともに、ステロイドやサンドスタチン(オクトレオチド)などを使うか考える。胃や十二指腸に閉塞があって胃に内容物が溜まっているなら、胃から下に落ちていかないと悪心嘔吐はよくならないので、NGチューブ(経鼻胃管チューブ)を入れるか吐くかして胃内容を排出する(ゆくゆくステントなどの使用を考える)。
　頭部(脳転移)の場合は、放射線照射やステロイド投与を考える。
　高カルシウム血症なら、カルシウム濃度を下げる点滴をする。
　原因はいろいろあるが、要は、あの手この手でかわそうとしても、やはり悪心嘔吐が残る時は、「本当にオピオイドのせいで吐き気になっているのかそうじゃないのかをしっかり検査をして確かめる」ということである。
　当面何が原因かわからないけれど、そうひどい悪心嘔吐じゃないから対症療法で、と考える時は、制吐剤を併用にする、他のオピオイドに変更するあたりを選択する。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,118



＃8
【6.3.20】「オピオイドが増やせない(理由②　眠気、せん妄)」
　「痛いけど、眠い」・・難治性疼痛で最も多いパターンである。
　眠気とせん妄は、原因から見ると同じで、要するに「頭の中が寝てしまうので、ウトウトしてしまう」までなら眠気、「ウトウトしすぎて、見当識や記憶や注意力まで障害される」とせん妄という(厳密には違うが、大ざっぱにはそんな感じ)。

「眠気とせん妄は同じと考える」
　よく、「せん妄はunderdiagnosis(診断されていない)」というが、それは、眠気が強くてウトウトしているだけというのと、見当識や注意力に障害があるとの境目があいまいだからである。
　現場としては、眠気がせん妄の初期症状のことも多いので、難治性疼痛の文脈では眠気もせん妄も同じと考えるといいと思われる。

【対応】
・とりあえずは、内服薬を全部注射薬にする
・「難治性疼痛になりやすい病態」かを確認する。難治性疼痛ならインターベンション治療をするかを検討する
・「難治性疼痛になりやすい病態」ではないなら眠気の出ない鎮痛薬に変更する
・眠気なら眠気止めの薬(ベタナミン、カフェイン)を追加、せん妄なら抗精神病薬を少量追加する

「とりあえずは、内服薬全部を注射薬にする」
　さて、原因に限らず、入院中で症状緩和に苦慮しているなら、「とりあえずは全部注射薬にする」ことを勧める。これには次の3つの意味がある。
　1つめは、アセトアミノフェンやNSAIDsもIV(静注)から投与することで鎮痛効果がよくなること(=オピオイドの必要分も少し抑えられるかもしれない)。
　2つめは、オピオイド自体の効果が内服よりも安定するので、きちんとした効果を見ることができること。
　3つめは、用量の調節がしやすいこと。

「増量の前に、治療目標の確認を」
　眠気がひどくなってしまうと、薬物療法以外のインターベンション治療(神経ブロックなど)をするか相談しようと思ってもできなくなってしまうし、せん妄になってしまうとそもそも安静にできないので、インターベンション治療を実施すること自体が難しくなる。このため、眠気の出始める前後、そこでオピオイドの増量をちょっと待って、「で、治療目標はなんだっけ？」と踏みとどまるのが肝腎かなめである。

　オピオイドの増量に”待て”をしている間に、「この患者の疼痛は難治性疼痛か」を判断する。難治性かどうかは経験上、6つの病態(参照→【6.1】「難治性疼痛になる痛みの原因」)に該当するかどうかを考える(もちろん例外はある)。
　難治性疼痛であれば、「薬でなんとかするで」という前に、眠気と鎮痛のバランスを患者(と大抵は家族も含めて)相談することが大事で、眠気を感じない鎮痛方法にチャレンジしたい! という希望があればインターベンション治療をする(か、できる施設に紹介する)方向になる。

「眠気の出る薬をやめてみる」
　1つめは、眠気の出る薬がずっと出ているなら、必要なさそうなものをやめてみる。吐き気もないのにずっと飲んでいるノバミン、効いているのか効いていないのかわからないトリプタノールなど。日中の安定剤(デパスなど)が出ている場合も、できればやめた方がいいのだが、抗不安薬は何年も飲んでいると依存ができていることが多く、急に中止すると不安やせん妄などがかえって顕在化するので、やめるとしても徐々にする(デパス3Tなら2T…など)。

「オピオイドを減らしてみる」
　2つめは、ベースで入っているオピオイドをなんとか減らせないか考える。持続痛がなくて突出痛が痛みの主体なのにベースを上げていった時は、日中の定期のオピオイドを減量して、非オピオイド鎮痛薬を増量する(朝のオキシコンチンを少し減らして、アセトアミノフェン3g分3、ボルタレン25mg3Tなどとする)。
　日中はレスキュー薬を自己調節で使用してもらい「この方が眠気が少なくて痛みも調節がきくのでよい」と言うなら成功。もし、減量後レスキュー薬をやはり何回も使用することになり、結局「眠いのも痛いのも変わらんー!」となれば、無効と判断してもとに戻す。評価は数日で大丈夫である。

「対症療法の薬を使う」
　3つめは、対症療法の薬を使う方法で、眠気なら眠気止めの薬(ベタナミン、カフェイン)を追加。せん妄なら抗精神病薬を少量追加する。ベタナミンもカフェインもものすごく効く感じではないので、もし使えるなら出してみて効果があればいいな、というくらいの方法である。処方用のカフェインは1回100～300mgを1日2～3回使うことになっているので、300mg2～3包/日までが試してみる量になる。
　カフェインはコーヒーや濃く入れた緑茶1杯に100mgほど、エナジードリンク系で150mg、眠気覚ましを前面に出している高速道路のサービスエリアで売っているようなドリンクで200mg弱含まれている。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,121



＃8
【6.3.21】「何を使っても精神症状が出てしまう高齢者」
　高齢社会になり、高齢の患者でがんが初発になることも増えてきた。例えば「肺がんの骨転移で初診、92歳。骨髄腫の全身の骨痛、94歳」・・など。そうすると、いつもの感じで、痛みが強くなってきたからオキシコンチン5mg2Tとか、トラマール25mg4Tなどを出すと、すぐに調子が悪くなり、ぼうっとしたり精神症状が出てしまうことが多くある。

【対応】
・(骨転移、もともとの骨粗鬆症の圧迫骨折の体動時痛には)生活環境の整備をまず考える
・非オピオイド鎮痛薬を最大限まで使う
・オピオイドはごく少量から様子をみて

　対応としてまず認識しておいた方がいいことは、高齢者は、がんの痛みだけを抱えているわけではない、ということである。もともと節々が痛くて、うんとこしょうんとこしょ…と生活していた人が、がんになると、「痛くありませんか」「起き上がるとあちこち痛くて・・」、「じゃあ、これ出すんで飲んで下さい」…いや、その痛いのは関節痛とか圧迫骨折の痛みでがん疼痛じゃないんだけど・・・という視点が大事である。動きやすいように身の回りの環境を整える、杖などの装具を使えるようにする、身体に負担のかからない動き方を見守る、などがまずは大事となる。

「非オピオイド鎮痛薬を最大量使う」
　薬物療法としては、精神症状の出にくい非オピオイド鎮痛薬を最大限投与する(下表)。バカの一つ覚えみたいだが、入院中ならアセリオ、できればロピオンを少量。それで様子をみて、オピオイドはごく少量から、例えばトラマールなら0.5T、オキノームなら0.5包から様子をみて使って、大丈夫そうなら増量してから徐放剤に変更するという方法が無難である。
　いきなり徐放剤を出さないか、徐放剤を使ったとしてもその翌日の様子をちゃんとモニタリングし、眠気が強いならせん妄や誤嚥など、おおごとになる前に撤退する・・・最初にせん妄を「つくってしまう」と回復が本当に大変なので最初が肝心である。

【高齢者の疼痛に対する初期処方】
アセリオ 　500mg(15mg/kg)×4定期
ロピオン 　0.25A×4定期
疼痛時 ・トラマール25mg　0.5Tまたはオキノーム
　2.5mg　0.5包(効果のある方)、1時間あける
・毎回　0.5T(0.5包)で効果のない場合、1回1T、
　1包で可
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,126



＃8
【6.3.22】「ご飯を食べると痛い(無理してご飯を食べている)」
【判断するカギ】
・ご飯を食べるとおなかが痛い
・「入院して点滴しているといいんだけど、食事をとりだすと痛くなる」
・がん性腹膜炎・腸閉塞(サブイレウス)の既往がある/診断がついている
・腹部の悪性腫瘍である

「腸閉塞になる”少し手前の段階”の痛み」
　がん疼痛で、「身体を動かす」の次に痛みのきっかけになることはと言われたら「食事をとること」だろうか。がん性腹膜炎だと、完全な腸閉塞にまではいかなくても(腸閉塞になる少し手前の段階で)、「食べると痛いなあ…食べないと痛くないんだけど…」という時期がやってくる。
　そういう時期では、食事が多く入ると腸がググッと動いて痛くなって、細いところを食べ物が通過すると痛みが減って、しばらく食べないと痛みはなく…という変動を繰り返す。便通のコントロールも難しく、ピコスルファートやセンノシドのような刺激性下剤は腹痛を増やしてしまうので、マグミット、モニラック、大建中湯あたりでなんとか便通を保つのが精一杯の時がある。

「”食べない”という選択もある」
　まずはステントなど消化管が通る方法を考えるが、患者の考えによっては「食べない」が一番いい(痛みはこない)「治療」になる時がある。もちろん、食べないと栄養が入らないので、終末期なら輸液に、消化管以外に悪いところがないなら中心静脈栄養(IVH)を導入するという意味である。
　絶食にするのではなく、「栄養は点滴から入るから、無理して口からとらなくてもいいです。楽しみとしてだったり、おなかの調子のいい時は食べるとか。それくらいの方がいいっていう考えもありますよ」という相談をしていく。

「”食べること”の意味はそれぞれ違う」
　特に、「食べないと体力が落ちちゃうから無理して食べている」という時は、「え？無理して食べなくてもいいの？」と喜ばれることもあるし、逆に、「そんな・・口からとらないと弱っちゃうだろ」と怒られることもある。
　「食べること」に関しては患者によって価値観や考え方がまちまちなので、患者の認識を確認しながらの対応が必要となる。痛みを減らすことばかりを目的にしていると、「がんばって食べて体力をつけようとしているのに・・」と、かえって”わかってもらえない感じ”を強めることがあるので、要注意である。
　医療者としては、「痛みを取る」という方法の中に、痛み止めを出すだけじゃなくて、痛くなる原因を避ける(この場合は消化管を動かさないようにする)という手もある、ということを意識してほしい。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,96



＃10new!
【6.3.22.A】「薬を飲むと痛みが出る」

「痛み止め飲むと、拷問のようです」
　外来通院中の骨転移痛の強い患者に、鎮痛の具合を間いた時のお返事。飲むと拷問のよう?「それってどういう??」と聞くと、頸椎に転移があるので、薬を飲むたびに上を向くとただでさえ痛い上に痛みが強くなり、拷問のようという意味だった。オキノームを水に溶いてストローで飲むようにしてもらったら。拷問ではなくなった(あせった…)。
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,123



＃9
【6.3.23】「夜間だけ痛みが増強する場合」

まずは夜間に増強する痛みであることに気づく
　日中の痛みは落ち着いていても、夜間の痛みに対して「痛みがとれない」と患者が訴えると、1日を通して痛みがある状態と誤って捉えられやすい。患者自身が時間帯による痛みの変化に気づいていないこともある。また夜勤の看護師が日中の様子は知らないために、「痛みが強くなっている」という申し送りをしてしまうこともある。日中の痛みは落ち着いていることに気づかずにオピオイドを1日通して増量すると、日中の眠気などQOLの低下を招きかねない。
　痛みの時間的な変動を観察し夜間に増強する痛みであることに、まずは気づくことがなにより大切である。

・夜間に増強する痛みに気づくこと
　痛みを評価する際に、必ず「痛みが夜間に強くなる傾向などはないですか?」と尋ねるようにする。そして、夜間に増強しやすい痛みであるという傾向をつかんでおく。

・対応は夜間の薬剤調整
　a.夜間のオピオイド投与量の増量
　　日中の痛みが落ち着いている場合には、夜間のみオピオイドを増量するとよい。
　b.十分な睡眠コントロール
　　不眠が痛みを感じやすくさせるので、睡眠薬で十分な睡眠がとれるようにすることも大切である。
　c.夜間の鎮痛補助薬の工夫
　　神経障害性疼痛や骨転移痛の場合には、鎮痛補助薬を夜間に増量するなどの対応を行う。筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は、半減期が長く夜間を十分カバーしてくれるクロナゼパムを眠前に処方することが多い。クロナゼパムはベンゾジアゼピン系薬であり、痛みや睡眠、不安に対する作用が期待でき、眠前に内服する薬剤として一石二鳥である。すでに他の鎮痛補助薬を使用していれば、眠前の投与量を増量するというのも一法である。
　処方例)
　①クロナゼパムを1回0.5mg、1日1回(眠前)投与する
　②ミロガバリンを1回5mg、1日2回投与から、増量して朝5mg、夕10mgと夕方分を増量する

　d.徐放性の鎮痛薬への変更
　　夜間は服薬間隔が長いため、鎮痛薬の切れめの痛みが生じている可能性もある。半減期の長い薬剤に変更するなどの工夫を検討する。たとえば、NSAIDsがよく効く痛みではNSAIDsの薬効が夜間切れて痛みが増強していることがあり、徐放性のNSAIDsへの変更が有効な場合を経験する。もちろんオピオイドや鎮痛補助薬でも、より半減期の長い薬剤への変更が有効なことがある。
処方例)
　・ロキソプロフェン1回60mg、1日3回からセレコキシブ1回200mg、1日2回へ変更する。
　・オキシコドン徐放性製剤、1日2回からヒドロモルフォン徐放性製剤、1日1回眠前へ変更する。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,128

＃9
【6.3.23】
半減期の短いNSAIDに要注意：ロキソニンは朝までもたない！
　鎮痛剤の切れ目の痛みは、過去、デュロテップパッチで取り沙汰されたことがあったが、半減期の短いNSAIDsでも起こるであろうことは容易に想像できる。
　ロキソプロフェンは「NSAIDsといえばロキソニン!!」という認識の医療者も多く、深く考えずに選択されることも多いのではないか。しかし、がん疼痛は原因が常にそこに居座り続けることを考えると、半減期の短いロキソプロフェンは不適切である。
　NSAIDsが何らかの理由で使えなくなった(もしくは患者が自己判断で使わなくなった)ときに、疼痛コントロールが悪化した経験がある人は多いのではないか。NSAIDsは決してオピオイドに劣るものではなく、オピオイド導入後も併用すべき重要な薬剤であり、安定して血中濃度を保つために必要である。

「寝る前にオキノーム」の患者のNSAIDを確認する。
　夜間の疼痛予防で、寝る前にオキノームを連日服用している患者をみかけることがあるが、ロキソプロフェンを使用している場合はセレコキシブに変更することで、寝る前のオキノームと縁が切れ、転倒や夜間せん妄のリスクを減らせる可能性がある。薬価はロキソプロフェン60mg 7.80円(エルメッドエーザイ製)。セレコックス100mg68.10円と少し開きがあるが、薬価差を許容できるなら変更すべきであろう。オキノーム1回分(2.5mgなら57.60円)が浮くと考えると、高く感じないのではないか。セレコキシブなどの半減期の長い、鎮痛剤の切れ目の痛みが起きずらいNSAIDsを選択することが、がん疼痛治療には重要である。
,緩和ケア(2019),29,5,79

＃10new!
【6.3.23】
「夜や明け方に痛みや呼吸困難が強くなる：24時間持続型を」
　夜間や明け方に痛みや呼吸困難が強くなる場合がある。「夜になると不安になるから痛みが増す」と片づけられがちだが、実際に痛みが強くなっていることが多いものである。原因としては、同一姿勢や不用意な体動、体温の低下などの関与が考えられるが、詳細は不明である。確実にいえることは、深夜～明け方は眠前に服用した薬効が切れてくる時間帯だということである。特に1日2回の徐放性製剤を増量しても、朝方まではカバーできない場合がある。こういったときには、24時間効く1日1回のモルヒネ、ヒドロモルフォンやフェンタニル貼付剤にすると、投与量を増量しなくても症状緩和が得られることをよく経験する。投与量が同等でも有効なこともしばしばある。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,133

＃10new!
【6.3.23】
「夜間痛：夜に痛みが増すのは不安のせい?」
　夜に痛みが増すと、「不安が強いから」と安易に判断されることがあるが、夜間痛を疑ってきちんとアセスメントすべきである。夜間痛のメカニズムは不明だが、骨転移、皮膚転移などの体性痛、炎症の強い痛みなどは夜間に強くなることを経験する。そのほか、同一姿勢や不用意な体動、体温の低下など自律神経系の変化などの関与も一因と考えられる。また夜間は薬剤の投与間隔が空くため、薬効の切れ目による影響が加わることもある。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,35




＃9
↓重要《重要です》
【6.3.24】「がん患者がしびれを訴えたら脊椎転移を見逃さない」
　がん患者がしびれを訴えたら、必ず脊椎転移がないか確認しよう。脊椎転移は頻度が高く、さらに対処をするか否かで結果が変化しうるからである。
　患者が「しびれる」と訴えたとき、それは感覚障害(感覚鈍麻や感覚過敏)のこともあれば運動麻痺のこともある。いずれの症状であっても脊椎転移を疑うが、“しびれ"が何を意味しているのか、確認することも忘れてはならない。
・見逃さないことの意味
　脊椎転移は対処すれば麻痺を回避できる可能性があるが、放置すると麻痺の進行を招く。まして“しびれ"という神経症状が出現しているのに脊椎転移を見逃すことは避けたい。

脊椎転移を見逃さないコツ
①しびれの部位の確認
　しびれが脊髄レベルに一致した皮膚(デルマトーム)に沿って拡がっている場合は脊椎転移を疑う。手術の切開創を含んだ領域でも、デルマトームに沿った拡がりを示している場合には必ず脊椎転移の可能性を考慮する。また化学療法後の末梢神経障害は必ず両側性なので、片側だけのしびれであったり手足を越えてしびれが拡がっているならば脊椎転移を疑う。患者の"手""足"という表現は、腕や下腿・大腿を含んでいることがあるので注意しよう。
②しびれの発症時期の確認
　いつからしびれが出現したのかを確認する。手術、化学療法を施行した時期との関係や脊椎症との関係が確認できると参考になる。
③叩打痛の有無
　圧痛や叩打痛は体性痛の特徴である。このことを利用して、脊椎を上から下まで軽く叩いて痛みが出る部位はないか確認する。簡便で負担がなく誰でもできて、時間も1分とかからない。前立腺がんなどの骨硬化型の骨転移では叩打痛はみられないが、その他のがん種の多くは骨溶解型の転移であり、これが有用な方法となる。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,133

犬のイラスト ↑《注：具体的な”見逃さないコツ”がありがたいです》




＃9
【6.3.25】「痛みがとり切れない場合」
●「もし痛みがとれたら、どうしたいか」を尋ねる
　とりきれない痛みに固執している場合にこうした問いかけをしてみると、本当に患者が望んでいることや目標としていることが表出されることがある。もし「痛みがとれたら歩きたい」と答えた場合、除痛しきれなくても歩く援助ができる場合もある。また歩ける状態でなくても、歩けることで得られること、たとえば外気に触れ景色を愉しむ、旅行する、同窓会に出席する、墓参りをするなど、患者なりの希望を叶えることはできる。痛みを越えたその先に患者が何を望んでいるのか直接尋ねてみよう。たとえ痛みが常時ゼロにならなくても、歩けなくても、このような対応で痛みの訴えがなくなることがある。

●さらなる癌痛治療を望んでいるかどうか?
　「痛い」という訴えは、必ずしも“痛みの治療を望んでいる"ことを意味しない。患者に直接、疼痛治療の必要性を尋ねよう。「痛い」と言っていても「痛み止めの調整をしたほうがよいかどうか」を尋ねてみると、「これくらいなら必要ない」ということも意外とある。疼痛治療の目標は患者ごとに異なるので、あらかじめ痛みの強さの目標をNRSなどで確認しておくことが助けになる。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,120

＃9
【6.3.25】
本当に痛みかどうか?
　「痛い」と表現されても、実はそれが不安、倦怠感、呼吸困難など他の苦痛であることがある。当緩和ケアチーム（埼玉県立がんセンター）の活動開始当初、診察で苦痛を実際に確認したところ“痛み"の緩和を依頼された患者200名のうち、実は痛み以外の苦痛が原因だった割合は20%以上にのぼった。
　痛みに限らず、「調子が悪い」などと表現されたときにその苦痛が何を意味しているのか、患者に尋ねるなどして苦痛をきちんと同定しなければ、的外れな方針になってしまう。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,130




　

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