●単なるオピオイドの増量不足⇒増量 ●使用しているオピオイドに耐性が生じている⇒オピオイドスイッチングまたは一時的に ケタミンを併用する* ●オピオイド抵抗性の痛み 神経障害性疼痛⇒鎮痛補助薬、メサドン 骨転移の体動時痛⇒骨格の安定性を保つ対応、鎮痛補助薬、メサドン 蠕動痛⇒ブチルスコポラミン ●経口剤の場合、腸管からの吸収が不良である⇒非経口投与(持続注射、貼付剤、口腔粘膜吸 収剤、坐剤)に変更する |
【1】オピオイドを増量しても効果が十分得られないときは、まずは痛みの再評価を行う 【2】夜間の痛みの訴えが増える場合は姿勢や薬の効果の切れ目を確認し、せん妄やうつ、不安 などの存在も疑う 【3】オピオイドを増量したにもかかわらず痛みが強くなったりあちこち痛がったりする場合は、 オピオイド耐性やオピオイド誘発性痛覚過敏の可能性を考える 【4】オピオイドが十分量投与されているのか評価し、オピオイドが有効でない場合にはオピオイ ドスイッチングや非薬物療法など別の方法を検討する。ケアやリハビリテーションは並行し て行う。 |
放射線治療 | 外照射 密封小線源療法 非密封小線源療法 |
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神経ブロック療法 | 局所麻酔、神経破壊薬または高周波熱凝固を用いた神経ブロック (トリガーポイントブロック、腹腔神経叢ブロック、くも膜下フェ ノールブロック、神経根ブロックなど) 脊髄鎮痛法(硬膜外鎮痛法、くも膜下鎮痛法) |
その他の侵襲的治療法 | ラジオ波凝固療法(肝腫瘍、肺腫瘍、腎腫瘍、骨軟部腫瘍、骨転移) 経皮的椎体形成術 |
手術療法 | 脊椎後方除圧固定術、骨接合術 |
理学療法 | ポジショニング、温罨法、冷罨法、マッサージ、イメージ療法 |
ケア | 患者の痛みを理解する、がん疼痛に伴う日常生活の変化に合わせて 環境調整を行う、患者自身の対処能力に合わせた援助を行う、気分 転換、リラクゼーション |
痛みの感じ方を増強する因子 | 痛みの感じ方を軽減する因子 |
---|---|
怒り | 受容 |
不安 | 不安の減退、緊張感の緩和 |
倦怠 | 創造的な活動 |
抑うつ | 気分の高揚 |
不快感 | 他の症状の緩和 |
深い悲しみ | 感情の発散、共感的な支援(カウンセリング) |
不眠→疲労感 | 睡眠 |
痛みについての理解不足 | 説明 |
孤独感、社会的地位の喪失 | 人との触れ合い |
原因の同定と治療 |
・痛みの病態をできる限り正確に把握する ・痛みの原因そのものに対する治療、例えば、抗がん治療、感染症の治療などの方 法があるかを検討する ・オピオイドによる痛覚過敏の可能性を考慮する ・がん疼痛と、がん患者に併存している非がん性の痛み(慢性腰痛など)を区別する ・廃用に伴う筋肉や関節の痛みに対して、体位の工夫、マットの工夫、理学療法(筋 肉の緊張をほぐす)、トリガーポイント注射などを行う |
治療目標の設定 |
・病態によっては、痛みの完全な消失は目標とできないことを患者と共有して、現 実的な目標を設定する ・痛みの消失と、意識を維持することやコミュニケーションできることが両立でき ない場合、患者自身が何を優先するかをよく相談する |
苦痛を悪化させている要因の改善とケア |
・痛みが緩和できる動作・体位の工夫や環境調整(電動ベッドやマット)、装具の利 用などを行う ・不安、恐怖、怒り、孤独感、抑うつを緩和できるようなケアを行う |
医学的治療;薬物療法 |
・持続痛に対しては、効果があり、意識に影響しない範囲でオピオイドを増量する。 増量過程で、痛みの場所や強さなどに対する問診に的確な返答ができなくなった場 合は、せん妄・軽度の意識障害を疑い、それ以上のオピオイド増量を行うことが適 切かを再評価する ・突出痛に対して効果がある量の即効性の鎮痛薬を使用できるようにする(痛い時にす ぐに飲める環境整備、患者に説明、鎮痛できる十分な投与量、適切な投与間隔など) ・オピオイドの投与経路を変更する(経口・経皮投与を持続皮下・持続静脈内投与に変更) ・オピオイドの種類を変更する ・鎮痛補助薬を十分量使用する。単剤で効果がない場合には別の鎮痛補助薬に変更す るか、副作用に注意しながら作用機序の異なる鎮痛補助薬を併用することを検討する |
医学的治療:薬物療法以外の治療 |
・放射線治療を検討する ・痛みが限局している場合、神経ブロック(硬膜外ブロックなど)を検討する ・くも膜下鎮痛法(くも膜下腔にモルヒネなどを投与する方法)を検討する |
メサドン | 高用量のオピオイドを少 量のメサドン内服に置き 換える | ・うまくいけば、少量のメサドンで安定した鎮痛が 得られる ・効果に個人差が大きく、人によっては一時的な 呼吸抑制が生じる場合がある ・QT延長症候群による不整脈の可能性がある (頻度は低い) |
---|---|---|
くも膜下 モルヒネ | くも膜下腔に直接モルヒ ネを投与する。モルヒネ の投与量は100分の1になる | ・うまくいけば少量のモルヒネで安定した鎮痛が 得られる ・カテーテルをくも膜下腔に留置するため、理論 上は髄膜炎の可能性がある(頻度は低い) |
種類 | 使用方法 | 特徴 |
---|---|---|
キシロカイン | 体重にもよるが500〜 1,000mg/日を持続注射 | ・効果は弱いが副作用が比較的ない ・肝代謝が低いと中毒量になることがある ため、できれば血中濃度をモニタリング した方がよい |
ケタラール | ・50〜500mg/日で使用 ・少し余裕がある時は、 50mg/日くらいの少量か ら1日ごとに増量(up forward titration:漸 増法) ・今痛くて余裕がない時は 200mg/日くらいの多め から投与して効きすぎた ら減量して調節(down forward titration:漸 減法) | ・比較試験で効果がないとされたが臨床 上は効いている(ように見える)人もいる ・注射薬で使用できる数少ない鎮痛薬 だが、幻覚の副作用が多いので、観察し て出現したら抗精神病薬を併用にする か中止する ・副作用として気道分泌物亢進と頭蓋 内圧亢進がある(しかし、本当に難治性疼 痛であれば効果を試してみるのが優先さ れることが多いかと思う) |
・どれくらいの治療をしたら治療抵抗性の痛みであるといえるのかの明確な基準がない ・がん疼痛に対して神経ブロックをできる医師へのアクセスに地域差・施設差がある ・(もともと痛みがなくなるわけではないことの多い)非がん性の痛みを治療抵抗性の苦 痛としてよいかのコンセンサスがない |
具体的な臨床の行為 | 「グレー」度 | 対応する概念 |
---|---|---|
鎮痛はそれ以上行わないで、「まあ まあの鎮痛」でよしとする(患者は 完全には満足していないが) | ・生命予後の短縮の可能 性という点では「シロ」 ・苦痛緩和の点では相応 的に「シロ」な場合も「クロ」 な場合も | 場合によって、通常の緩 和治療、または緩和治療 のundertreatment |
オピオイドなど鎮痛薬を増量し、 (おそらくそのために)意識が低 下する。せん妄が生じれば抗精神 病薬と間欠的な睡眠薬で対応す る | 「シロ」 | 通常の緩和治療、副次 的鎮静という人もいる |
オピオイドなど鎮痛薬を増量し、 (おそらくそのために)意識が低 下する。治療できないせん妄が生 じたので、ミダゾラムを意識がな くなるまで投与する | 「シロ」 | 持続的深い鎮静、迅速な 深い鎮静 |
オピオイドなど鎮痛薬の増量だけ で効果が不十分と判断して、患者 の意識が明確なうちにミダゾラム を患者の意識が完全になくなるま で追加する | ・「シロ」〜「グレー」 ・患者の全身状態によっ ては「グレー」(非常に全身状 態のいい患者では「クロ」 | 迅速な深い鎮静、持続 的深い鎮静。「クロ」の場合 は安楽死と区別できない ゆっくりとした安楽死 |
痛みの治療薬・治療法(持ち駒) | 検討と判定 |
---|---|
非オピオイド鎮痛薬 | フルルビプロフェンアキセチル静注の効果を検討 |
オピオイド鎮痛薬 | モルヒネのドラッグチャレンジテストの反応を検討 レスキューオピオイドの効果を検討 フェンタニル、オキシコドンへのスイッチングを検討 メサドンへのスイッチングの実施可能性と、期待でき る効果を検討 |
麻薬性鎮痛薬 | ケタミンのドラッグチャレンジテストの反応を検討 |
鎮痛補助薬 | 抗不整脈薬:リドカインドラッグチャレンジテストの 効果を検討 抗けいれん薬(プレガバリン)、SNRI(デュロキセチ ン)の効果を検討 |
放射線照射療法 | 実施可能性と、期待できる効果を検討 |
硬膜外・くも膜下オピオイド鎮痛法 | 実施可能性と、期待できる効果を検討 |
神経ブロック | 実施可能性と、期待できる効果を検討 |
発痛メカニズム | オピオイド反応性 | 薬物療法 |
---|---|---|
「WHO方式がん疼痛治療法」が効果的な痛み | ||
侵害受容性疼痛 | ||
内臓 | + | NSAIDs+オピオイド |
軟部組織 | +/− | NSAIDs+オピオイド |
骨 | +/− | NSAIDs+オピオイド +ビスホスホン酸塩 |
神経圧迫 | +/− | NSAIDs+オピオイド +サルポグレラート +/−ステロイド |
腫瘤自体や随伴する炎症性浮腫による侵害受容器の圧迫、末梢組織の炎症による侵害受容器の化学的刺激などによる痛み:子どものころから親しんでいる痛み | ||
「WHO方式がん痛痛治療法」のみでは鎮痛困難な痛み(1) NSAIDs+オピオイドに加えて… | ||
神経因性疼痛 (神経損傷性疼痛) | − | サルポグレラート+抗うつ薬 +/−抗けいれん薬 抗不整脈薬 ステロイド |
がん浸潤や手術操作による末梢神経(節)の損傷.末梢神経や神経根の炎症による痛み:初体験の表現しにくい痛み | ||
「WHO方式がん疼痛治療法」のみでは鎮痛困難な痛み(2) NSAIDs+オピオイドに加えて… | ||
交感神経が関与する痛み | − | サルポグレラート + 交感神経ブロック +/−プロスタグランディン製剤 |
「WHO方式がん疼痛治療法」のみでは鎮痛困難な痛み(3) NSAIDs+オピオイトに加えて… | ||
筋の攣縮(スパズム) による痛み | ||
消化管・尿路・胆道の攣縮 | − | 鎮痙薬 アトロピン スコポラミン |
脊柱起立筋群の攣縮 (強いこり) | − | 圧痛点ブロック 経穴ブロック |
分類 | 侵害受容性疼痛 | 神経障害性疼痛 | |
---|---|---|---|
体性痛 | 内臓痛 | ||
障害部位 | 皮膚、骨、関節、筋肉、結合組織などの体性組織 | 食道、胃、小腸、大腸などの管腔臓器 肝臓、腎臓などの被膜をもつ固形臓器 | 末梢神経、脊髄神経、視床、大脳などの痛みの伝達路 |
痛みを起こす刺激 | 切る、刺す、叩くなどの機械的刺激 | 管腔臓器の内圧上昇 臓器被膜の急激な伸展 臓器局所および周囲組織の炎症 | 神経の圧迫、断裂 |
例 | 骨転移局所の痛み 術後早期の創部痛 筋膜や筋骨格の炎症に伴う筋攣縮 | 消化管閉塞に伴う腹痛 肝臓腫瘍内出血に伴う上腹部、側腹部痛 膵臓がんに伴う上腹部、背部痛 | がんの腕神経叢浸潤に伴う上肢のしびれ感を伴う痛み 脊椎転移の硬膜外浸潤、脊髄圧迫症候群に伴う背部痛 化学療法後の手・足の痛み |
痛みの特徴 | 局在が明瞭な持続痛が体動に伴って増悪する | 深く絞られるような、押されるような痛み 局在が不明瞭 | 障害神経支配領域のしびれ感を伴う痛み 電気が走るような痛み |
随伴症状 | 頭蓋骨、脊椎転移では病巣から離れた場所に特徴的な関連痛を認める | 嘔気・嘔吐、発汗などを伴うことがある 病巣から離れた場所に関連痛を認める | 知覚低下、知覚異常、運動障害を伴う |
治療における特徴 | 突出痛に対するレスキュー・ドーズの使用が重要 | オピオイドが効きやすい | 難治性で鎮痛補助薬が必要になることが多い |
疼痛のタイプ | サブタイプ | 記述語 | 例 |
---|---|---|---|
侵害受容性 | 体性 | ・うずくような ・ズキズキする ・局在が明瞭 | 急性体性疼痛: ・外科的切開 ・筋肉または関節の捻挫 慢性体性疼痛: ・関節炎 ・転移性骨癌 |
侵害受容性 | 内臓 | ・うずくような ・刺し込むような ・深部/締めつけ感 ・間欠性痙攣 ・局在が不明瞭;関連痛 | 急性内臓痛: ・狭心症 ・膀胱刺激 (例えば、感染症) ・急性腸閉塞 慢性内臓痛: ・膵臓癌 ・転移性肝癌 |
神経障害性: 中枢性 | 求心路遮断性 | ・灼熱 ・うずくような ・電撃様 ・チクチクする ・切り裂かれたような ・圧痛 | ・幻肢痛 (中枢性および末梢性両方の 機序を有することがある) ・脊髄損傷 |
神経障害性: 中枢性 | 交感神経依存性 | ・灼熱 ・痛覚過敏 ・異痛症 ・過度の発汗および血管運動の変化 | ・複合性局所疼痛症候群 |
神経障害性: 末梢性 | 多発性神経障害 | ・深部がうずくような ・表在性の灼熱、刺すような、チクチクする ・衝撃様:電撃様 ・多数の末梢神経分布に沿って感じる疼痛 | ・糖尿病性ニューロパシー ・薬物誘発のニューロパシー (vinca alkaloid化学療法など) |
神経障害性: 末梢性 | 単神経障害 | ・灼熱 ・重度のうずくような ・間欠的な病期または電撃様 ・単一神経または皮膚知覚帯の分布に沿った 疼痛 | 単神経障害: ・神経根圧迫 ・三叉神経痛 多発性単神経障害: ・ヘルペス後神経痛 |
侵害受容性疼痛 | 筋肉痛(背部痛、上肢痛、鞭打ち損傷) 関節痛(変形性関節症、痛風、関節リウマチ) 頭 痛(片頭痛、緊張性頭痛、群発頭痛、二次性頭痛) 口腔顔面痛(歯痛、抜歯後カウザルギー、幻歯痛) 内臓痛(心臓痛、腹痛、中間痛、月経困難、陣痛、腎臓・ 尿管の痛み、膀胱の痛み) |
---|---|
神経障害性疼痛 | 糖尿病性ニューロパチー 中毒性ニューロパチー 術後痛 幻肢痛・断端部痛 反射性交感神経性ジストロフィ―(CRPS type1 : RSD) カウザルギー(CRPStype2) 帯状疱疹後神経痛 三叉神経痛 中枢神経痛 |
がん性疼痛 | 内臓器官へのがん浸潤による痛み がん組織の血管浸潤による血管閉塞で生じる痛み 骨転移の痛み 脳内転移に伴う痛み |
その他 | 繊維筋痛症、関連痛 |
分類 | 侵害受容性疼痛 | 神経障害性疼痛 | |
---|---|---|---|
体性痛 | 内臓痛 | ||
障害部位 | ・皮膚や骨・筋肉などの深部 体性組織 | ・消化管のような管腔臓器、 肝臓、腎臓などの被膜をも つ固形臓器 | ・疼痛伝達系の神経自体 |
痛みを起こす刺激 | ・切る、刺す、叩くといった 機械的刺激 ・炎症などの化学的刺激 | ・管腔臓器の内圧上昇 ・臓器被膜の急激な伸展 | ・神経の圧迫、断裂 |
例 | ・骨転移に伴う痛み ・リンパ節転移に伴う深部組 織障害 ・腹膜・胸膜の炎症 | ・がん浸潤による消化管の通 過障害 ・肝臓の腫瘍破裂など急激な 被膜伸展 | ・がんの腕神経叢、腰仙部 神経叢浸潤 ・脊椎転移の硬膜外浸潤、 脊髄圧迫 ・化学・放射線療法後の神経 障害 |
痛みの特徴 | ・疼くような持続痛に体動時 の鋭い痛みが混在、局在が 明瞭 | ・深く絞られるような、押さ れるような痛み ・局在が不明瞭 | ・障害神経支配領域の痺れを 伴う痛み ・電気が走るような痛み |
随伴症状 | ・頭蓋骨、脊椎転移は病巣か ら離れた部位への痛みの放 散を伴う | ・嘔気・嘔吐、発汗などを伴 うことがある ・関連痛と呼ばれる病巣から 離れた痛みを認める | ・知覚低下、知覚異常、 運動障害を伴う |
鎮痛薬 | ・有効 | ・有効 | ・無効 |
1 がんによる痛み | 内臓痛 体性痛(骨転移痛、筋膜の圧迫、浸潤、炎症による痛み) 神経障害性疼痛 脊髄圧迫症候群 腕神経叢浸潤症候群 腰仙部神経叢浸潤症候群・悪性腸腰筋症候群 |
---|---|
2 がん治療による痛み | 術後痛症候群 開胸術後疼痛症候群 乳房切除後疼痛症候群 化学療法誘発末梢神経障害性疼痛 放射線照射後疼痛症候群 |
3 がん・がん治療と 直接関連のない痛み | もともと患者が有していた疾患による痛み(脊柱管狭窄症など) 新しく合併した疾患による痛み(帯状疱疹など) がんにより二次的に生じた痛み(廃用症候群による筋肉痛など) |
痛みの種類 | 特徴 | 痛みの表現の特徴 | |
---|---|---|---|
侵 害 受 容 性 疼 痛 | 内臓痛 | ・体の奥の痛み ・オピオイドが効きやすい | 「ズーン」「重ったるい感じ」 場所がやや広く、はっきりしない |
体性痛 | ・膜の痛み(骨膜、腹膜、胸膜など) ・オピオイドが効きづらいことあり ・突出痛が出やすい ・レスキュー薬を準備しておく | 「刺されたように」「ズキッと」 場所が局在し、はっきりして いる | |
神経障害性疼痛 | ・オピオイドが効きづらいことあり ・鎮痛補助薬を必要とすることが 多い ・交感神経の痛みは温冷感、発汗、 皮膚色の変化を伴う | 「ビリビリ痺れているような」 「ヒリヒリ火傷のような」 「ビリッと電気が走るような」 「焼けるような」 「刺すような」 (体幹では) 「締め付けられるよ うな」 | |
心因性疼痛 | ・がん疼痛の場合心因性のみで疼 痛を生じていると考えるより、上 記疼痛の増悪因子としてとらえる ・鑑別診断が重要 | 一貫性に欠け変動が大きい.病 態と一致しない。質的に特徴的 な表現はない |
症候群名 | 原因 | 痛みの特徴 |
---|---|---|
肝拡張症候群 | ・肝被膜の急激な伸展 ・圧迫による胆管、血管内圧上昇 | ・右季肋部・側腹部・背部痛 ・右頸部、肩、肩甲背部の関連痛 |
正中後腹膜症候群 | ・膵臓がん、後腹膜、腹腔リンパ節転移 ・膵・胆管などの脈管閉塞 ・腹腔神経叢浸潤 | ・上腹部・背部の局在不明瞭な鈍痛 ・仰臥位で増悪、坐位で改善 |
がん性腹膜炎 | ・腹部・骨盤腫瘍の体腔への広がり ・腹膜の炎症、腹水 ・腸間膜の癒着 | ・腹部膨満感を伴う痛み ・腸閉塞に伴う間欠的疝痛 |
悪性会陰部痛 | ・大腸・直腸、泌尿生殖器系のがんの 骨盤底浸潤、深部筋層への浸潤 | ・うずくような持続痛が坐位や立位で増強 ・テネスムス、膀胱攣縮に伴う頻尿を伴うことが ある |
尿管閉塞 | ・小骨盤、後腹膜内の腫瘍、リンパ節の 圧迫や浸潤 | ・側腹部の鈍痛 ・鼠径部・性器に関連痛 ・腎孟腎炎併発で下腹部、排尿時痛を伴う |
卵巣がんに伴う 痛み | ・卵巣がんの浸潤、転移 | ・中等度以上の下腹部、殿部痛 ・痛みのみが再発の唯一の徴候のことがある |
肺がんに伴う痛み | ・肺がんの浸潤、転移 | ・80%は病側の胸壁に痛みが発生するが、20%は 両側に痛みが発生する ・上葉のがんは肩に、下葉のがんは下胸部に関連 痛を起こす ・副腎転移を起こしやすく、側腹部痛の原因となる |
「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する 基本的な考え方の手引き2018年版」より | 「患者と家族にもっと届く緩和ケア-ひととおりのことを やっても苦痛が緩和しない時に開く本」より |
---|---|
・脊髄への浸潤 ・バンコースと腫瘍による腕神経叢浸潤 ・骨盤内腫瘍による仙骨神経叢浸潤 ・膵臓がんの膵実質の破壊による痛み ・広範な胸膜播種による胸部痛 ・多発骨転移の体動時痛(溶骨性) ・会陰部の痛み | ・頸髄・胸髄への直接浸潤 ・腕神経叢への強い浸潤 ・仙骨神経叢への強い浸潤 ・膵臓がんの腹腔神経叢への強い浸潤 ・壁側胸膜への広範な浸潤 ・全身に骨破壊のある多発骨転移 ・膀胱・直腸の痛み |
痛み種別 | 割合 | |
---|---|---|
残存がんによる痛み | 体性痛 | 82.4% |
神経障害性疼痛 | 69.0% | |
内臓痛 | 66.7% | |
がん治療によって生じた痛み | 開胸術後痛 | 80.5% |
幻肢痛 | 73.3% | |
断端部痛 | 62.4% | |
乳房切断後痛 | 50.0% | |
化学療法後の痛み | 43.8% | |
放射線治療後の痛み | 40.0% | |
がんと関係ない痛み | 腰下肢痛、頚椎部位疾患などの痛み | 63.8% |
がんの治療中に生じた痛み | 帯状疱疹関連痛 | 56.2% |
がん経過中に二次的に生じた痛み | 廃用症候群、褥瘡などの痛み | 35.7% |
症 状 | メカニズム | 治療目標 | 治 療 |
---|---|---|---|
刺激誘発性疼痛 (stimulus-evoked pain) | |||
機械的、静的、 熱性痛覚過敏 | 末梢性感作 | 末梢性変化を遮断 | 外用/局所麻酔薬 (カプサイシン) |
刺す刺激による 痛覚過敏 | ワインドアッブ中枢 性感作 | 末梢性感作を遮断 | 外用/局所麻酔薬 ナトリウムチャネル遮断薬 |
アロディニア | 疼痛抑制系の喪失 中枢性感作 中枢伝達系再構築 | 疼痛抑制系の回復 中枢性感作を遮断 神経再生遮断 | ガバペンチン NMDA拮抗薬 神経成長因子拮抗薬 |
刺激非誘発性疼痛 (stimulus-independent pain) | |||
放散痛(paresthesias) 異常感覚(dysesthesias) | 異所性発火 | ナトリウムチャネル遮断 | 抗けいれん薬 (カルバマゼピン、フェニトイン) |
発作性電撃痛 (paroxysmal shooting) 発作性電撃疼痛 (paroxysmal lancinating) | 異所性発火 | ナトリウムチャネル遮断 | 抗けいれん薬 (カルバマゼピン、フェニトイン) アミトリプチリン ガバペンチン |
持続性灼熱痛 | 疼痛抑制系の欠損 末梢性感作 異所性発火 | 疼痛抑制系の回復 末梢性変化遮断 ナトリウムチャネル遮断 | ガバペンチン アミトリプチリン 外用/局所麻酔薬 (カプサイシン) ナトリウムチャネル遮断薬 |
癌腫 | 頻度(%) |
---|---|
乳癌 | 50〜85 |
前立腺癌 | 60〜85 |
甲状腺癌 | 28〜60 |
腎癌 | 33〜60 |
肺癌 | 32〜64 |
食道癌 | 6 |
消化器癌 | 3〜10 |
直腸癌 | 8〜60 |
膀胱癌 | 42 |
子宮頚癌 | 50 |
卵巣癌 | 9 |
肝臓癌 | 16 |
悪性黒色腫 | 7 |
腫瘍種類 | 5年間の 世界中患者数 (×1000) | 骨転移患者 罹患率 | 骨転移患者 中間生存期間 |
---|---|---|---|
乳癌 | 3860 | 65〜75% | 19〜25ヵ月 |
前立腺癌 | 1555 | 65〜75% | 12〜53ヵ月 |
非小細胞肺癌 | 1394 | 30〜40% | 6〜7ヵ月 |
膀胱癌 | 1000 | 40% | 6〜9ヵ月 |
腎臓癌 | 480 | 20〜25% | 12ヵ月 |
甲状腺癌 | 475 | 60% | 48ヵ月 |
悪性黒色腫 | 533 | 14〜45% | 6ヵ月 |
骨髄腫 | 60 | 80〜90% | 6〜7年 |
部 位 | 痛みの特徴 | 随伴症状、その他 | |
---|---|---|---|
脊 椎 | 頸推 上位(C1〜2) 下位 | ・後頭部、頭頂部に放散する頸部痛 ・肩に放散する傍脊椎部の持続痛 | ・上肢に始まる進行性の感覚・運動障害 ・棘突起の叩打痛 |
腰椎 上位 | ・腰部正中の疼くような痛み、仙腸骨、鼠径部痛 | ・仰臥位、坐位で増悪、立位で改善 | |
仙骨 | ・坐位で増悪し、歩行で改善する仙尾領域の痛み | ・肛門周囲感覚低下、膀胱・直腸障害 | |
硬膜外脊髄圧迫 | ・背部痛 ・障害脊髄レベルの神経根痛領域の疼く痛み ・障害脊髄レベルの締めつける痛み | ・進行性対麻痺、感覚障害、膀胱・直腸障害 |
腫瘍の部位 | 痛みの特徴 | 随伴症状・その他 | |
---|---|---|---|
脊 椎 | 頚椎 | 後頭部の痛み、頭頂部に放散する痛み 肩や上肢に放散する痛み、びりびりし た痛み | 運動による痛みの悪化 上肢の進行性の感覚・運動機能障害 |
腰椎 | 腰部正中の痛み、仙腸骨、鼠径部痛 下肢に放散する痛み、びりびりした痛 み | 運動や重力のかかる体勢で痛みの悪化 上肢の進行性の感覚・運動機能障害 | |
仙骨 | 腰部正中の痛み 臀部や下肢に放散する痛み、びりびり した痛み | 肛門周囲や下肢の感覚・運動機能低下 膀胱・直腸障害 | |
硬膜外脊髄圧迫 | 背部痛 障害脊髄レベルの神経根痛領域の締 め付ける痛み 障害脊髄レベル以下のびりびりした 痛み | 進行性対麻痺、感覚障害、膀胱・直腸 障害 脊髄や神経根が離断する際には非常 に強い痛みが生じる |
原発巣 | 骨転移の比率 |
---|---|
乳がん | 57〜73% |
肺がん | 19〜32% |
腎がん | 23〜45% |
前立腺がん | 57〜84% |
多発性骨髄腫 | 65〜88% |
以上の“がん”が骨転移を起こす頻度が高い. *転移部位としては、脊椎、多発性骨転移、 骨盤、肋骨などの順に多い |
動作の順番 | 痛みの原因 | リハ的な対応 |
---|---|---|
@寝返り (痛みの部位と動作・ 姿勢を同定する) | ・転移部の荷重・動作 ・脊椎の回旋 | ・転移部に荷重がかからない姿勢 ・転移部に動作が加わりにくい体位変換 ・脊椎をひねらないよう動作指導 |
A背もたれをはずさず、 電動で座位になる | ・脊椎への荷重 | ・免荷(コルセット、上肢をオーバーテーブ ルにのせる) |
B背もたれをはずす | ・脊椎への荷重 | ・免荷(背もたれをクッションなどでつくる、 コルセット、上肢をオーバーテーブルにの せる) |
C端座位になる | ・脊椎の回旋 | ・ひねらないような動作指導 |
D立ち上がる | ・脊椎への荷重 | ・免荷(座面を上げる、動作方法、コルセッ ト、手すり) |
E立位 | ・脊椎への荷重 | ・杖、歩行器 |
得 点 | |||
---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | |
部位 | 上肢 | 下肢 | 転子部近く |
特徴 | 骨硬化型 | 混合型 | 溶骨型 |
大きさ | <1/3 | 1/3〜2/3 | >2/3 |
痛み | 軽度 | 中等度 | 重度 |
疼痛の現れ方 | 発現頻度(%) |
---|---|
侵害受容性疼痛のみ | 59.4 |
神経障害性疼痛のみ | 19.0 |
混存型 | 20.1 |
帯状疱疹後神経痛 | 有痛性糖尿病性 ニューロパチー | 脊髄損傷後疼痛 | 神経障害性疼痛全般 |
---|---|---|---|
うずくような | うずくような | ||
灼けるような | 灼けるような | 灼けるような | 灼けるような |
ビーンと走るような | ビーンと走るような | ビーンと走るような | |
ひりひりする | |||
ちくりとする | |||
槍で突き抜かれるよ うな | |||
ひきつるような | |||
切り裂かれるような | |||
突き通すような | |||
むずがゆい | むずがゆい | むずがゆい | |
しびれたような | しびれたような | ||
アロディニア | アロディニア | アロディニア | アロディニア |
痛覚過敏 | 痛覚過敏 | 痛覚過敏 |
浸潤部位 | 原因 | 痛みの特徴 |
---|---|---|
頚神経叢 | ・頭頚部原発がん ・頚部リンパ節転移 | ・顔面・耳周囲の疼くような痛み ・Horner症候群を伴うことがある |
腕神経叢 | ・リンパ腫、乳がん、肺尖部肺がん ・鎖骨上、脇窩リンパ節転移 | ・脇窩、前胸部、肩関節周囲の痛み ・前腕・手指に関連痛、感覚・運動障害を伴うこと がある |
腰仙部神経叢 (悪性腸腰筋 症候群) | ・骨盤内腫瘍・大動脈周囲の腫大リンパ節 による神経叢や腸腰筋刺激・浸潤 | ・腰殿部の持続痛が仰臥位で増強する ・腸腰筋浸潤においては股関節屈曲固定が特徴的 ・下肢痛、下肢筋力低下、下肢浮腫、直腸腫瘤、水 腎症を合併することがある |
硬膜外脊髄圧 迫、神経根症状 | ・腫瘍の直接浸潤 ・腫瘍の脊椎転移 | ・ほとんどの場合、背部痛が先行 ・神経根の障害の場合は損傷神経根の神経支配領域 に一致した痛みがあり、感覚・運動障害を伴う ・脊髄の障害では障害レベルの帯状の痛みがあり、 障害レベル以下の感覚・運動障害、膀胱・直腸障 害を伴う |
がん性髄膜炎 | ・くも膜下腔への腫瘍のびまん性浸潤 | ・頭痛が一般的な訴え ・悪心・嘔吐、後部硬直、嗜眠・混乱などを伴う ・造影MRI、髄液検査で診断する |
図の×印をつけた部分で、あなたが感じる痛みはどのように表現されますか? |
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1) 針で刺されるような痛みがある 0:全くない 1:少しある 2:ある 3:強くある 4:非常に強くある |
2) 電気が走るような痛みがある 0:全くない 1:少しある 2:ある 3:強くある 4:非常に強くある |
3) 焼けるようなひりひりする痛みがある 0:全くない 1:少しある 2:ある 3:強くある 4:非常に強くある |
4) しびれの強い痛みがある 0:全くない 1:少しある 2:ある 3:強くある 4:非常に強くある |
5) 衣類が擦れたり、冷風に当たったりするだけで痛みが走る 0:全くない 1:少しある 2:ある 3:強くある 4:非常に強くある |
6) 痛みの部位の感覚が低下していたり、過敏になっていたりする 0:全くない 1:少しある 2:ある 3:強くある 4:非常に強くある |
7) 痛みの部位の皮膚がむくんだり、赤や赤紫に変色したりする 0:全くない 1:少しある 2:ある 3:強くある 4:非常に強くある |
12点以上: 神経障害性疼痛の可能性が極めて高い 9〜11点: 神経障害性疼痛の可能性が高い 6〜8点: 神経障害性疼痛の要素がある |
Dworkin RH,et al. Arch Neurol 2003 | Dworkin RH,et al. Pain 2007 | Finnerup NB,et al. Lancet Neurol 2015 | |
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第一選択 | 三環系抗うつ薬 ガバペンチノイド リドカイン外用薬 オピオイド鎮痛薬 | 三環系抗うつ薬 SNRI ガバペンチノイド リドカイン外用薬 (オピオイド鎮痛薬)*1 | 三環系抗うつ薬 SNRI ガバペンチノイド |
第二選択 | SNRI SSRI 抗てんかん薬 | オピオイド鎮痛薬 | トラマドール*2 リドカイン外用薬 カプサイシン外用薬 |
第三選択 | メキシレチン NMDA受容体拮抗薬 カプサイシン外用薬 クロニジン | 抗てんかん薬 SSRI メキシレチン NMDA受容体拮抗薬 | 強オピオイド鎮痛薬 ボツリヌストキシンA |
状態の特徴 | 選択する薬 | |
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痛みの性状 | 発作的な痛み | 抗けいれん薬 |
アロディニアを伴う | ミロガバリン、プレガバリン、NMDA受容体拮抗薬 | |
骨転移の体動時痛 | NMDA受容体拮抗薬 | |
筋れん縮を伴う | 筋弛緩作用のある薬(バクロフェン、クロナゼパム) | |
随伴症状 | 不眠がある | 眠気のでやすい抗けいれん薬、抗うつ薬、ケタミン注 |
眠気が不快 | 眠気がでない抗不整脈薬、イフェンプロジル、眠気を調整しや すい抗けいれん薬 | |
不安が強い | 抗不安作用のあるクロナゼパムなど | |
患者の負担の ない投与経路 | 内服困難 | ケタミン注、リドカイン注、クロミプラミン注、ラコサミド注、 少量のミダゾラム注 |
薬剤 | 薬剤名 | 臨床研究と具体的な使い方 | 副作用 | |
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薬 物 療 法 | 抗痙攣薬 | プレガバリン (リリカ) | Mishraらによる無作為化比較試験 (実薬群で有意に疼痛減少、特に異常感覚に有効) 開始量;25〜50mg/日(PO) 維持量:50〜600mg/日(PO) | 眠気 めまい 悪心 |
ガバペンチン (ガバペン) | Caraceniらによる無作為化比較試験 (オピオイドとの併用で、オピオイド単独群に比べ著明な疼痛改善 が認められた) 開始量:200mg/日(PO) 維持量:600〜2,400mg/日(PO) | 眠気 立ちくらみ 悪心・嘔吐 | ||
プレガバリン、 ガバペンチン以外 の抗痙攣薬 | がん浸潤による神経障害性疼痛を認める患者に対する質の高い臨床研究は、ほ とんどない 非がん患者での鎮痛効果は、中等度であることが示されている | |||
抗うつ薬 | 三環系抗うつ薬 | Mercadanteらによる無作為化クロスオーバー試験 (オピオイドとの併用で、オピオイド単独群に比べ著明な疼痛改善 が認められた) アミトリプチン(トリプタノール)やアモキサピン(アモキサン) など アミトリプチン(内服):10〜70mg/分1〜分3(PO) アモキサピン(内服):25〜75mg/分1〜分3(PO) | 疲労感 口渇 便秘 発汗 動悸 | |
SSRI | がん浸潤による神経障害性疼痛を認める患者に対する質の高い研究論文はない が、非がん患者の神経障害性疼痛ではある程度の鎮痛効果があることが確認さ れている 開始量:デュロキセチン(サインバルタ)20mg/日(PO).最大60mg/日 | |||
SNRI | ||||
抗不整脈薬 | リドカイン (キシロカイン) | Ellemannらによる無作為化比較試験 (神経障害性疼痛に対する有効率がプラセボに比べ有意に高い) 開始量:5mg/kg/日(CIV、CSC) | 眠気 倦怠感 悪心 | |
抗NMDA 受容体 拮抗薬 | ケタミン (ケタラール) | がんによる神経障害性疼痛については、効果が否定的な無作為比較試験もあり 開始量:0.5〜1mg/kg/日(CIV、CSC) 維持量:70〜300mg/日 | ||
看 護 ケ ア | ・患者の良肢位を保つポジショニング、マッサージや温熱療法など ・麻痺症状などによる心理的不安に対するサポート ・運動麻痺による喪失感などによる心理的な面に対するサポート(精神科を含めた緩和チーム介入) ・運動障害などの拘縮予防でのリハビリ ・良肢位での装具の装着、免荷(スネーククッションなどの使用) |
Riversらの診断基準 |
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<必須基準>以下の2項目を満たす |
触診で圧痛点(トリガーポイント)を認める関連痛の有無は問わない |
圧痛点を圧迫した際に患者の訴える痛みが再現される |
<参考基準>以下のうち少なくとも3項目を満たす |
筋固縮または筋攣縮を認める |
圧痛点をもつ筋肉に関連した関節の可動域制限がある |
ストレスにより痛みが悪化する |
圧痛点に索状物または結節を触れる |
Simonsの診断基準 |
触診で圧痛を伴う結節を蝕知する |
圧痛に再現性がある |
脂質異常症治療薬 | フィブラート系 |
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降圧薬 | 利尿薬、β遮断薬、力ルシウム拮抗薬(ニフェジピン)、アンギオテンシン変換酵素阻害薬 |
ホルモン製剤 | テストステロン、エストロゲン、ラロキシフェン、プロゲステロン、メドロキシプロゲステロン、 テリパラチド |
抗悪性腫瘍薬 | ビンクリスチン、シスプラチン、パクリタキセル |
β2刺激薬 | 長時間作用型β2刺激薬(LABA)、テルブタリン硫酸塩、サルブタモール硫酸塩 |
その他 | インスリン、ペニシラミン、ピラジナミド、ドネペジル、ネオスチグミン、トルカボン、静脈注射 鉄剤 |
機械的、構造的原因 | 扁平足、反跳膝、長時間の座位、コンクリート床での生活、運動 |
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神経筋疾患 | パーキンソン病、筋障害、神経障害、神経根障害、運動神経疾患 |
電解質障害 | 脱水、透析不均衡症候群、低Mg血症、低Na血症、低Ca血症、高K血症 |
代謝異常 | 糖尿病、アルコール依存症、低血糖、甲状腺機能低下症、副甲状腺機能低下症、代謝性ミオ パチー |
循環障害 | 末梢血管障害(Burger病、閉塞性動脈硬化症) |
その他 | 貧血、レイノー症候群、オピオイド離脱、非アルコール性肝硬変、減量手術 |
薬の分類 | 薬名 | 用量 | コメント |
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筋弛緩薬 | キニーネ (塩酸キニーネ) | 200〜300mg. 就寝時 |
FDAは、有痛性痙攣および MND/ALSの重症例で不整脈 の危険性があるため禁忌 と指示。 用量調整に時間もかかるの で実用的でない |
ダントロレン (ダントリウム) | 25mg.1日1回から開始、 | ||
抗けいれん薬 | ガバペンチン (ガバペン) | 300mg、就寝時 | MND/ALSの重症例 |
カルバマゼピン (テグレトール) | 100〜200mg.就寝時 | ||
フェニトイン (アレビアチン) | 100〜200 mg. 1日1回 | ||
その他 | マグネシウム | 5 mmol. 1日3回 | 妊娠7か月以降. MND/ALS |
ベラパミル (ワソラン) | 120 mg.就寝時 | 高齢者では夜間に有痛性攣縮 | |
ビタミンE | 200mg、1日3回 〜400mg.1日2回 | 肝硬変、血液透析 MND/ALS |
薬品名 | 投与開始量 | 最大用量 | 副作用 | 監視事項 | 予防措置 |
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バクロフェン (ギャバロン) | 5mg, 1日1〜3回 | 20mg, 1日4回 | 筋力低下、鎮静 易疲労感、めまい 嘔気、肝毒性 | 定期的肝機能検査 | 突然中止すると反 跳現象: 不安、精 神病.ときにけい れんが起こる |
ダントロレン (ダントリウム) | 25mg, 1日1回 | 100mg. 1日4回 | 筋力低下.鎮静、 下痢.肝毒性 | 定期的肝機能検査 | |
ジアゼパム (セルシン、 ホリゾン) | 5mg、 就寝時 | 24時間 あたり 60mg | 筋力低下、鎮静. 認知障害.抑うつ | 体内に蓄積し、併 用シメチジンの血 中半減期を延長 | 突然中止すると反 跳現象:不安.不 眠が起こる |
チザニジン (テルネリン) | 2〜4mg 就寝時 | 12mg. 1日3回 | 眠気.口内乾燥 めまい、肝毒性 | 定期的肝機能検査 | 降圧薬またはクロ ニジンとの併用は 禁忌 |
臨床例 | 痛みの発生から ピークに達する までの時間 | 持続時間 | ||
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元からの痛み との関連がある 突出痛 | 元からの痛みの ゆらぎ | − | ゆっくり | 比較的長い |
定時鎮痛薬の 切れ目の痛み | − | 定時鎮痛薬開始前 | 定時鎮痛薬の 効果発現まで | |
元からの痛み との関連がない 突出痛 | 誘因のある、 予測できる痛み | ・骨転移における体動に 随伴する痛み ・消化管・尿路通過障害 における嚥下・排泄に 随伴する痛み | 非常に短い | 非常に短い |
誘因があるが、 予測できない痛み | ・肋骨転移患者の咳嗽に 伴う痛み ・ミオクローヌスに 伴う痛み ・蠕動に伴う疝痛 | 非常に短い | 非常に短い | |
誘因のない痛み | − | 短い | 短い |
突出痛のタイプ | 痛みの病態 | 対処例 | |||
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体性痛 | 内臓痛 | 神経障害性疼痛 | |||
@予測可龍なもの | 骨・皮膚. 筋肉転移に よる体動時 痛 | 嚥下・排尿 排便などに 伴う痛み | 体動による神経 圧迫、アロディ ニアなどに伴う 痛み | ・痛みのでにくい動作方 法、環境設定、脊椎固 定帯(コルセット)、 放射線治療 ・予防的レスキュー ・痛みの病態に応じた薬 剤(非オピオイド鎮痛 薬、鎮痛補助薬) | |
A予測 できな いもの | 不随意 な誘引 がある もの | 不随意な体 動による痛 み(ミオク ローヌス、 咳など) | 蠕動痛、膀 胱けいれん など | 不随意な体動に よる神経圧迫な どに伴う痛み | ・痛みの病態に応じた薬 剤(非オピオイド鎮痛 薬.鎮痛補助薬) |
誘引な く生じ る | 何の誘引もなく生じる発作痛 | ・鎮痛補助薬が必要とな ることが多い | |||
B定期鎮痛薬の切 れめの痛み | 鎮痛薬の薬効の切れめに出現する痛み | ・定期鎮痛薬(オピオイ ド)の増量 |
体性痛 | 内臓痛 | 神経障害性疼痛 | 対応のポイント | |
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予測できる突 出痛 | 歩行、立位、座位保 持などに伴う痛み (体動時痛) | 排尿・排便・嚥下な どに伴う痛み | 姿勢や体動による神 経圧迫などの刺激に 伴う痛み | 予測できるため、対応しや すい 痛みの誘因をできるだけ回 避できるよう、日常生活動作 を援助する。誘因が避けら れない場合はレスキュー薬 の予防投与を考慮する |
予測できない 突出痛(誘因 あり) | ミオクローヌス、咳嗽 など不随意な動きに 伴う痛み | 消化管や膀胱の攣縮 などに伴う痛み | 脳脊髄圧上昇や不随 意な動きによる神経 の圧迫による痛み | 誘因は同定できても、予測 できないタイミングで起こる ため対応はやや難しい 誘因の頻度を減少させるア プローチを行いつつ、ROO の投与で対応する |
予測できない 突出痛(誘因 なし) | 特定できる誘因がなく生じる | 他のサブタイブより持続時 間が長い傾向があり、誘因 も同定できないため対応が 難しい 個々の患者に合わせたレス キュー薬を選択する。レス キュー薬以外の鎮痛薬での 対応を組み合わせることも 考慮する必要がある |
体性痛 | 内臓痛 | 神経障害性疼痛 | 対応 | |
---|---|---|---|---|
予測 できる* | 歩行,立位、 座位保持な どに伴う痛 み(体動時 痛) | 排尿,排便、 嚥下などに 伴う痛み | 姿勢の変化によ る神経圧迫、ア ロディニアなど の刺激に伴う痛 み | 誘因となる行為を回避 誘因が避けられない 場合は30〜60分 前にレスキュー薬の 予防的使用 |
予測 できない* (誘因あり) | ミオク口ー ヌス、咳な ど不随意な 動きに伴う 痛み | 消化管や膀 胱の攣縮な どに伴う痛 み(蠕動痛 など) | 咳、くしゃみな どに伴う痛み (脳脊髄圧の上 昇や、不随意な 動きによる神経 の圧迫が誘因) | 迅速なレスキュー薬 の使用 誘因の頻度を減少さ せるような病態への アプ口ーチ |
予測 できない* (誘因なし) | 特定できる誘因がなく生じる突出痛 | 迅速なレスキュ一薬 の使用 神経障害性疼痛では 鎮痛補助薬を検討 | ||
定時鎮痛薬 の切れ目の 痛み | 定時鎮痛薬の血中濃度の低下によって、 定時鎮痛薬の投与前に出現する痛み | 定時鎮痛薬の増量、 投与間隔の短縮 | ||
鎮痛薬の開 始/調節中 の痛みの エピソード | 持続痛をコント口ールすべくオピオイド などの鎮痛薬を開始、調節中に出現する 痛み | レスキュー薬の使用 頻度に合わせて定時 鎮痛薬を増量 |
サブタイプ | 特徴 | |||
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広 義 の 突 出 痛 | 狭義の 突出痛 | 随伴痛 (incident Pain) | 予測できる随伴痛 (predictable incident pain) | ・誘発因子に一致して出現する痛みで、 その誘発因子の発生が予測できる (例:骨転移に伴う体動時の痛み、嚥下時の痛みなど) |
予測できない随伴痛 (unpredictable incidentpain) | ・誘発因子に一致して出現する痛みであるが、 その誘発因子の発生が予測できない (例:咳、ミオクローヌスや消化管、膀胱の攣縮に伴う 痛みなど) | |||
誘発因子のない突出痛 (spontaneous(idiopathic)pain) | ・特定できる誘発因子がない痛み (例:神経障害性疼痛、肝転移の痛みなど) | |||
(本質的 には)コ ントロ ール不良 である 背景痛 | 定時鎮痛薬の切れ目の痛み (end-of-dose failure) | ・定時鎮痛薬の血中濃度の低下に伴って、 定時鎮痛薬の投与前に出現する痛み ・コントロールができていない背景痛で、 痛みの増強ではなく鎮痛効果の低下が本質 ・狭義の突出痛と比較して、onsetが緩徐で持続が長い | ||
オピオイド開始期/ タイトレーション中の 疼痛エピソード (pain episode during initiation/ titration of opioids) | ・背景の持続痛のコントロールに対して オピオイドを調節中に出現する痛み ・狭義の突出痛と比較して、onsetが緩徐で持続が長い ・狭義の突出痛と比較して、出現頻度が多い (=レスキューの効果が切れると痛みが出現) | |||
背景痛を伴わない疼痛エピソード (intermittent pain) | ・背景痛(持続痛)を伴わず、定期投与の鎮痛薬を 使用していない状況で一過性に発生する痛み ・狭義の突出痛と類似した特徴を伴う事が多いが、 発生頻度はまれ |
発現時間 | 通常、3分以内 |
---|---|
持続時間 | 通常、30分程度 |
発生頻度 | 平均1日4回 |
発現強度 | 通常、VAS>70mm |
予測可能な割合 | 50%程度 |
@がん患者の頭痛でも、非がん疾患も鑑別に挙げる A新規発症の場合は脳転移、髄膜炎と髄膜への転移を念頭に行動する B痛みだけでなく、生じうる経過についても気を払う C頭頸部の痛みの原因となる稀な疾患を知る |
薬剤名 | 用法、用量 | 注意点 | ||
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薬 物 療 法 | ステロイド | ・ベタメタゾン<リンデロン〉 ・デキサメタゾン<デカドロン〉 | 内服あるいは点滴で4〜16mg/日から開始し、 1〜2週間で1〜4mg/日まで漸減、維持 | せん妄 |
浸透圧利尿薬 | 濃グリセリン・果糖 〈グリセオール〉 | 1回200mL、1日2〜3回、1時間かけて 点滴静脈注射、投与期間は通常1〜2週間 | 高ナトリウ ム血症 | |
D-マンニトール 〈マンニットール〉 | 1回体重1kg当たり1.0〜3.0g(5〜15mL) 1日量は最大200gまでを100mL/3〜10分 の速度で点滴静注 | リバウンド 現象 | ||
イソソルビド内用液剤 〈イソバイドシロップ70%〉 | 1日量70〜140mLを2〜3回に分けて摂取 | 甘味・苦味 がある | ||
イソソルビドゼリー 〈メニレット70%ゼリー〉 | 1日量70〜140gを2〜3回に分けて摂取 | 甘味・苦味 がある | ||
目的 | 項目 | 内容 | ||
ケ ア | 頭蓋内圧亢進 症状の予防 | 体位の調整 | 脳の静脈還流を妨げるような頸部を屈曲させる姿勢を避けて、 枕の高さなどを調整する。臥床時の頭位を15〜30度くらい にする。 | |
排便コントロール | 頭蓋内圧の亢進を助長する可能性がある排便時の努責を 避けるために、排便状況に合わせた調整を行う。 | |||
環境整備 | 心身の安定が保てるようにする。 | |||
苦痛症状の 緩和 | 症状マネジメント | 他に苦痛な症状がある場合、同時に症状を改善できるように する。 | ||
患者の安全を 守る | 異常の早期発見 | 頭蓋内圧亢進症状・脳神経症状・けいれんの有無(部位、 意識の有無、持続時間と変化:広がり、自然停止) | ||
安全対策 | 転倒・転落を予防する環境を整える。 けいれん発作が出現した時には安全を確保する。 | |||
日常生活を 支える | 日常生活の援助 | 認知機能や身体機能の低下に合わせた援助を行う。 |
注意点 | |||||
---|---|---|---|---|---|
治 療 | 積極的 治療 | 放射線 療法 | 全脳照射、脊髄照射、全脳全脊髄照射 | 全脳全脊髄照射は副作用が強い | |
化学 療法 | 髄腔内化学療法 (メトトレキサー卜〈メソト レキセー卜〉・シタラビン 〈キロサイド〉) | Ommaya(オンマヤ) リザーバー | 感染のリスク | ||
腰椎穿刺 | 何回も穿刺し侵襲がある | ||||
脳室内に薬剤が流れ込まない可能性 | |||||
手術 | 脳室腹腔シャント(V-Pシヤント) | 全身状態不良症例には侵襲が強い | |||
薬剤 | 用法・用量 | 注意点 | |||
緩和的 治療 | 薬物 療法 | NSAIDs | 適宜 | ステロイドを併用していることが多く、 消化管障害に注意 | |
オピオイド | 適宜 | 副作用対策を必ず行う | |||
項目 | 内容 | ||||
ケ ア | 苦痛症状の緩和 | 疼痛に関しての恐怖感への対応を行う。症状マネジメントとして、患者が少しでも自己でコ ントロールしている感覚をもち、積極的にケアに参加できるようにする(例としては、睡眠 と頭痛のバランスについて患者と話し合いながら対応を検討していく)。 | |||
ACP | 今までの経過に配慮して、耐え難い苦痛やけいれんが出現する可能性や意思決定能力が低 下することも含めて、患者・家族にはこれから生じうることを伝えながら、最適な医療・ケ アについて話し合い、意思決定の支援を行う。 | ||||
家族ケア | 認知機能の低下(失見当識や混乱)などにより変化する患者の全人的な苦痛に対応し、家 族の苦悩を理解し家族間のコミュニケーションを促進し、看取りの支援など家族のサポート を行う。 |
髄膜刺激症状 | 頭蓋内圧亢進症状 (水頭症) | 神経巣症状 | 脳神経障害 | 脊髄症状 | |
---|---|---|---|---|---|
軽症 | 頭痛/嘔吐(食欲不振) | 大脳局所症状 | 複視 | 坐骨神経痛 | |
中等症 | 頚・背部痛 | 不穏・精神症状 | 小脳失調 | 難聴・顔面神経麻痺 | 歩行障害 |
重症 | 項部硬直 | 意識障害 | てんかん | 多発脳神経障害 | 失禁 |
@急性発症の胸痛の場合は、まず致死的疾患について考える A侵襲的な処置を要する場合、原疾患の状況や治療方針をふまえて、専門家と問題点を整理 しながら方針を決定する B胸部に限局する難治性疼痛に関しては、神経ブロックを検討する |
急性冠症候群 | ・突然の重苦しく胸の奥を握られるような痛み ・高血圧、糖尿病、家族歴などの心血管リスク ・CK-MB、トロポニンlの測定、12誘導心電図 |
---|---|
急性大動脈解離 | ・突然の裂けるような移動する痛み ・血圧の左右差、家族歴、高血圧の既往 ・D-ダイマー、造影CT |
肺塞栓症 | ・呼吸困難感を伴う突然の胸痛 ・深部静脈血栓症の既往やリスク ・D-ダイマー、造影CT、心エコー |
緊張性気胸 | ・突然の胸痛、呼吸困難感 ・気管の偏位、血圧の低下、片側呼吸音の低下 ・胸部単純撮影 |
食道破裂 | ・繰り返す嘔吐、食道疾患の既往 ・胸部X線撮影での縦隔気腫像、造影CT |
アルキル化剤 | ・シスプラチン |
---|---|
代謝拮抗薬 | ・フルオロウラシル ・カペシタビン ・シタラビン |
微小管障害剤 | ・ビンクリスチン ・ビノレルビン |
チロシンキナーゼ阻害薬 | ・ソラフェニブ |
サイトカイン | ・インターフェロンα ・インターロイキンU |
モノクローナル抗体 | ・リツキシマブ |
抗エストロケン薬 | ・タモキシフェン |
肋軟骨炎 | ・肋軟骨、胸肋関節のピンポイントな圧痛点 ・比較的若年、咳で悪化 |
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肋骨転移・骨折 | ・肋骨上の限局的な圧痛点、偏位、しびれるような痛みを伴うことも ある ・CTでの評価 |
帯状疱疹 | ・片側のデルマトームにそった範囲でのピリピリした痛み ・数日後に小円形紅斑・小水疱形成 ・皮膚がすれることで痛みが悪化する |
Mondor病 | ・乳房術後に起こることがある血栓性静脈炎 ・圧痛のある索状の静脈を触知する |
気胸 | ・突然の胸痛で発症し心電図異常がない ・るいそう・高身長・COPD・自然気胸の既往がリスク |
GERD | ・胸骨裏の灼熱感、酸味の逆流感、臥位で増悪 ・身体所見は特に異常なし |
食道攣縮症 | ・嘔吐を伴わない間欠的な嚥下困難 ・冷水・炭酸水などが誘因になる ・除外診断、可能なら食道内圧モニター |
肺炎・胸膜炎 | ・発熱、喀疾増加、胸膜摩擦音 ・一般的な呼吸器感染症精査 |
@進行がん患者においても、急に悪化する腹部の痛みは急性腹症の鑑別をしっかり行う A侵襲的処置(手術、ステントなど)については専門家と協議を行う B腹水はしっかり除去を行うことで症状緩和が得られる C腹部の難治性疼痛となるときは神経ブロックについてペインクリニックなどに相談する |
@急激に進行する背中・腰の痛みについては脊髄圧迫を見逃さない A非がん性の痛みの鑑別も忘れない B背中の痛みが腹腔内の腫瘍性病変によるものの場合、神経ブロックを検討する C脊椎転移による痛みの場合、放射線治療や侵襲処置の可能性を検討する |
@画像を確認し、骨転移の有無を確認する。 |
Aエコーで腎臓を確認する。 水腎の有無を確認する。 |
B脊柱を打診 脊柱の疼痛有無を確認する →骨転移の可能性を探る →オピオイド増量や、予後によっては放射線照射を検討する |
C仙骨を中心に褥瘡の有無を視診する →ベッドマットの硬さを検討する。 |
D両側脊柱起立筋を触診 →押すことで症状緩和する際には、ストレッチ方法を多職種、家族と検討する。 |
@がん患者の四肢の疼痛は、解剖学的に鑑別を考える Aがん患者の病的骨折であっても手術適応がないかは考える B神経障害性疼痛は難治性のことが多く、非薬物療法も含めた包括的な対応を検討する C片側大腿部の痛みの場合は悪性腸腰筋症候群を見逃さない |
痛む臓器 | 診断 | 経過 |
---|---|---|
骨 | 骨転移による疼痛 | 慢性 |
病的骨折 | 急性〜亜急性 | |
筋肉 | 筋内転移 | 慢性 |
筋損傷 | 急性、外傷や打撲後 | |
壊死性筋膜炎 | 急性、発熱を伴うことが多い | |
血管 | 深部静脈血栓症 | 亜急性〜慢性 片側の下肢浮腫を 伴うことが多い |
重症下肢虚血 | 慢性 | |
急性下肢動脈閉塞 | 急性6時間以内の血管再開通が望 ましい | |
神経 | 末梢神経炎 | 慢性 化学療法後 |
脊髄圧迫症候群 | 急性〜慢性 外傷後の場合は緊急 処置が必要なことがある | |
脊椎転移による神経根症状 | 慢性 | |
脊髄内転移 | 慢性 | |
腕神経叢浸潤 | 慢性 | |
腰仙部神経叢浸潤症候群 | 慢性 | |
悪性腸腰筋症候群 | 慢性 | |
帯状疱疹 | 急性〜慢性 | |
皮膚・軟部組織 | 蜂窩織炎 | 急性 発熱を伴うことが多い |
下肢浮腫 | 慢性 | |
結節性紅斑 | 急性〜慢性 | |
関節 | 細菌性関節炎 | 急性 発熱を伴うことが多い |
非感染性関節炎(痛風、偽痛風) | 急性 経過だけでは細菌性と鑑別 が難しく、関節穿刺が望ましい | |
傍腫瘍症候群としての関節炎 | 急性〜慢性 |
@「がんだから」で片づけず、全身の痛みをきちんと評価する A多発骨転移への対応は多職種を巻き込む Bあちこち痛がるのに再現性が乏しい場合はせん妄や認知症の関与を考える |
観察ポイント | 具体的な例 |
---|---|
顔の表情 | しかめっ面、眉間にシワを寄せる、目をずっと閉じている、泣く |
体の姿勢 | 緊張している、体をよじる、そわそわ・もぞもぞしている、動作制限、 動きの変化 |
声の変化 | うめく、あえぐ、ため息、助けを求めようとする、呼吸の荒さ |
意欲の低下 | 食事の拒否、体を動かすことを嫌がる、反応性の低下、いつものことを しなくなる |
対人コミュニケー ションの変化 | ケアへの抵抗や拒否、怒りっぽくなる、混乱しやすくなる |
・就眠時痛:痛みで眠れていないことはないか? |
・安静時痛:痛みで安楽な姿勢が保てないことはないか? |
・体動時痛:痛みで体動に支障をきたしていないか? |
(これらの指標をもとに鎮痛のゴールを設定する。少なくとも就 眠を確保することは最低クリアしたい) |
内臓 | 脊髄入力レベル | 痛みの出現部位 | 皮膚痛覚過敏 | 収縮筋群 |
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食道 頸部 胸部 腹部 | T2-4 T3-6 T5-8 | C2-T10(C2-4, T1-8) | T5-6 | 胸部後壁筋群 胸部後壁筋群 前側壁筋群 |
胃・十二指 腸 | T(5)6-9(11) | T(4)6-9(11) | T6-9 | 前側壁、胸部後壁 筋群 |
肝臓・胆道 | T(5)6-9(11) | C3-4(5),T(2) 6-10(L1) | T5-10 | |
膵臓 | T(5)6-10(11) | C3-4(5),T(2) 6-10(L1) | T6-8 | |
腎・尿管 | T10-12(L2) | T(8)10-L1 | T9-L3 | |
膀胱 | S2-4 | T(10) 11-L1、 L5(S1-4) | S2-4 | 直腸・会陰部筋群 |
脾彎曲まで の結腸 | T10-L1 | T(2)7-12 | T10-L1 | 前側壁、胸腹部後 壁筋群 |
脾彎曲以降 の結腸 | T10-L1,S2-4 | T(3)7-12, S(1)2-4(5) | T10-L1, S2-4 | 前側壁、胸腹部後 壁、直腸・会陰部 筋群 |
直腸 | S2-4 | S2-4 | S2-4 | 直腸・会陰部筋群 |
●外科的操作後に出現、または増強する ●2ヵ月以上続く ●術後の急性痛から持続する場合と術後無症状の後に出現する場合がある ●痛みが手術部位もしくは関連領域にある ●ほかに痛みの原因がない |
遷延性術後疼痛の発生率 | NRS 5よりも強い 遷延性術後疼痛の発生率 | |
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四肢切断 | 30〜50% | 5〜10% |
乳房切除術 | 20〜30% | 5〜10% |
開胸手術 | 30〜40% | 10% |
鼠経ヘルニア修復術 | 10% | 2〜4% |
冠状動脈バイパス術 | 30〜50% | 5〜10% |
帝王切開 | 10% | 4% |
(以下A〜Dの4つをすべて満たすこと) |
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A:手術または組織外傷の後に始まった疼痛であること。 B:疼痛は、先行する手術または組織外傷の領域にあること。 C:疼痛は手術後少なくとも3カ月間持続していること。 D:疼痛は、感染、悪性腫瘍、既存の疼痛の状態、またはそのほかの原因に よってうまく説明できないこと。 |
乳房切除後 疼痛症候群 | 腋窩、前胸壁、および上腕内側の鈍痛やうずくような疼痛 |
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開胸術後痛 | 開胸創周囲に限局する神経障害性疼痛で、灼熱痛や同側の 腕の障害を伴うことがある |
頚部郭清後 の疼痛 | 頸神経叢の損傷による肩から前外側頚部の灼熱痛や電撃痛 |
断端痛 | 切断端瘢痕に生じる神経障害性疼痛 |
幻肢痛 | 切断端から離れた四肢が存在していた部位に生じる疼痛 |
化学療法関連疼痛症候群 | 長期間のステロイド投与による骨合併症、虚血性壊死(椎体 圧迫骨折、手根管症候群)、化学療法誘発性末梢神経障害、 レイノー症候群 |
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ホルモン療法関連疼痛症候群 | 関節痛、性交痛、女性化乳房、筋肉痛、骨粗鬆症による圧迫 骨折 |
放射線療法関連疼痛症候群 | 胸壁症候群、膀胱炎、腸炎・直腸炎、瘻孔形成、リンパ浮腫 、ミエロパチー、骨粗鬆症、骨壊死・骨折、有痛性二次がん 、末梢性単ニューロパチー、神経痛(腕神経叢、仙骨神経叢) |
幹細胞移植後GVHD | 関節痛、筋肉痛、性交痛、膣痛、排尿困難、眼痛、口内痛お よび顎運動の制限、麻痺、強皮症様の皮膚変化 |
術後疼痛症候群 | リンパ浮腫、幻肢痛、乳房切除術後の痛み、根治的頚部郭清 術後の痛み、骨盤底部術後の痛み、開胸術後痛/肩関節周 囲炎、術後肢痛 |
原因 | 症状 |
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出血 | ・肝皮膜に接した肝転移からの腹腔内出血(もともと肝転移が皮膜に接して いる) ・動脈に接した/血管の多い腹部腫瘍からの腹腔内出血 |
感染 | ・胆管炎(季肋部を痛がる。上腹部に腫瘍があって胆管の通過障害がもとも とある時が多い) ・腎孟腎炎(左右どちらかの脇腹/背中を痛がる。骨盤内の尿路に通過障 害がもともとある時が多い) |
虚血 | ・腸間膜血栓症(腹部全体の痛みになるので、理学所見であたりをつけるの は難しい) ・脾梗塞、腎梗塞(左右どちらかの脇腹/背中を痛がる) |
穿孔 | ・消化管穿孔、良性のものも悪性のものもある |
点数 | |||
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1点 | 2点 | 3点 | |
場所 | 上肢 | 下肢 | 転子部 |
疼痛 | 軽度 | 中程度 | 重度 |
タイプ | 造骨性 | 混合性 | 溶骨性 |
骨皮質 の破壊 | <1/3 | 1/3〜2/3 | >2/3 |
8点以上の場合、骨折リスクが高い(感度96%・特異度78%) |
小柄な人(特に高齢者) |
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・アセリオ600mg×4 だいたい6時間ごと ・ロピオン0.25A×4 だいたい6時間ごと。血圧<100mmHg時はパス ・オキファスト/モルヒネ持続皮下注射(持続点滴があれば持続静脈投与) |
普通の時 |
・アセリオ800mg×4 だいたい6時間ごと ・ロピオン0.5A×4 だいたい6時間ごと。血圧<100mmHg時はパス ・オキファスト/モルヒネ持続皮下注射(持続点滴があれば持続静脈投与) |
痛みが強い時 |
・アセリオ1,000mg×4 だいたい6時間ごと ・ロピオン1A×3 だいたい8時間ごと。血圧<100mmHg時はパス (または、ロピオン0.5A×4 だいたい6時間ごと) ・オキファスト/モルヒネ持続皮下注射(持続点滴があれば持続静脈投与) |
*通常、難治性の疼痛は神経障害性疼痛でもあるので、 これにリリカ(プレガバリン)を併用する。 |
浮腫・頭痛が軽度〜中程度 |
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・リンデロン4mg朝1回 |
浮腫・頭痛が高度 |
・リンデロン6mg×2朝夕 夜間不眠や不穏になる可能性がある ・リンデロン6mg朝+2mg夕 ・リンデロン8mg×1朝 夕〜夜間の頭蓋内圧亢進を抑えられない可能性がある |
*いずれも効果があれば1〜2mg(効果のある最低用量)で維持投与 |
ナウゼリン (ドンペリドン) | ・眠気が出ると困る人、「食事をとるとおなかがいっぱいに なる感じ」になる人(early satisfy)に使用 ・プリンペランでもよい |
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トラベルミン | ・「酔い止め」と説明しやすいのでハードルが低い ・眠気の強い人は0.5T、通常1T、吐き気に合わせて1〜3回 |
ジプレキサ (オランザピン) | ・難渋する吐き気で最近はまず使われる薬剤 ・化学療法の予防的制吐でも使用が推奨されるようになった ・糖尿病禁、制吐目的だと2.5mg眠前。眠気がなければ通常 は5mgまででよい |
リフレックス (ミルタザピン) | ・難渋する吐き気で糖尿病がある時にオランザピンの代わり に使用される ・眠気が強いので高齢者や全身状態が悪い時には向かない ・不安・不眠・焦燥がある時によい ・制吐目的だと7.5mg眠前。眠気がなければ通常は15mg まででよい |
アセリオ | 500mg(15mg/kg)×4定期 |
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ロピオン | 0.25A×4定期 |
疼痛時 | ・トラマール25mg 0.5Tまたはオキノーム 2.5mg 0.5包(効果のある方)、1時間あける ・毎回 0.5T(0.5包)で効果のない場合、1回1T、 1包で可 |