↑【8.31.4】「呼吸困難に対する抗不安薬の使用」へ





【8.31.5】「呼吸困難に対するその他の対処法」
　　　　　　　　├→気管支拡張薬
　　　　　　　　├→酸素吸入
　　　　　　　　├→フロセミドの吸入
　　　　　　　　├→気道狭窄
　　　　　　　　├→胸水
　　　　　　　　│　└→胸膜癒着術
　　　　　　　　├→溢水対策
　　　　　　　　└→非薬物療法・ケア
　　　　　　参照→【8.30】「喀痰の治療」
＃8
【8.31.5】気管支拡張薬
気管支拡張薬
　慢性閉塞性肺疾患(COPD)は呼吸困難の主な原因であり、COPD単独もしくは他疾患との併発でも生じ、特に肺がんに合併した場合は顕著である。しかし、COPDでは呼吸困難はそれほど重要と認識されておらず、そのため治療されていない。
　イギリスと国際的なガイドラインにおいて、COPD患者に対する気管支拡張薬は有用であり、一般的に使用を継続すべきとされている。しかし、緩和ケアではCOPDが認められたとき、肺機能検査の結果よりも、気管支拡張薬を1～2週間使用してみて症状改善の効果があるかどうかのほうがより実用的で妥当なアプローチである。
　β2刺激薬単独あるいは抗ムスカリン様作用薬を併用した吸入は、COPDを合併した多くの肺がん患者の呼吸困難を改善させる。両薬剤とも気管支拡張を促し、または安静時や労作時のエアトラッピングを減らすことで、呼吸困難を改善させる。肺過膨張を減らすことは、臨床的にはおそらく1秒量を少し、もしくはまったく変化させない程度のものでしかないといわれている。患者には労作の前に、短時間作用型β2刺激薬を必要に応じた投与量で使用することが推奨されている。
　予後が日～週単位の患者にとって、吸入器を使用することは困難であり、短時間作用型の気管支拡張薬をネブライザーで吸入するほうが好ましいと思われる。
　患者が他の疾患でコルチコステロイドを使用している場合は、コルチコステロイド吸入を中止できることが多い。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,174


【8.31.5】気管支拡張薬
呼吸困難感に対する気管支拡張薬の使用
　気管支拡張剤は、吸入療法・全身投与法共に、気管支喘息やCOPDに伴う気道スパズムの改善に有効であることが証明されている。また、アミノフィリン、テオフィリンは横隔膜の収縮性の改善をもたらすとされ、悪液質の進んだ患者への有効性が期待されている。しかし、癌患者の呼吸困難に対する予防的な継続投与が有効である証拠はなく、これらの薬剤は治療域が狭いため、病態に合わせて必要時の頓用が一般的である。
,がん患者の呼吸困難のマネジメント(2005),,,11


【8.31.5】気管支拡張薬
呼吸困難感に対する気管支拡張薬の使用
　気管支拡張薬は、気管支平滑筋の弛緩作用、気管支拡張作用、横隔膜の緊張性亢進作用があり、吸入療法・全身投与ともに、喘息やCOPDに伴う気管支スパズムの改善に有効であることはコンセンサスが得られている。多くの癌患者が喫煙歴やCOPDの合併症をもつことから、気管支拡張薬は臨床的に広く使用されている。また、アミノフィリン・テオフィリンは横隔膜の収縮性の改善をもたらすことが複数報告されており、悪液質・呼吸筋疲労の進行した患者への有効性が期待されている。
　しかし気管支拡張薬は治療有効域が狭く全身状態が不良な癌患者では副作用が生じやすいこと、癌患者に対する予防的な継続投与が有効である証拠はないことから、一般には必要時の頓用が推奨されている。
,緩和医療学(2005),7,3,19


【8.31.5】気管支拡張薬
呼吸困難感に対する気管支拡張薬の使用
　気管支拡張薬は呼吸努力を減らす助けになるが、いくつかの研究で呼吸困難への効果を認めている。テオフィリンによる呼吸困難の減弱は、横隔膜の長さ-張力関係を改善することによると考えられている。
　たいていの気管支拡張薬は、交感神経刺激薬に分類される。これらの多くは、アドレナリン受容体を刺激する直接のアゴニストであるが、全く選択性のないものから選択性の高いものまである。選択的交感神経刺激薬はα受容体、β受容体のみを刺激する。最もよく使われる気管支拡張薬は、選択的β2刺激薬である。
　気管支喘息、肺気腫やその他の一般的呼吸器疾患に対して気管支拡張薬を選ぶ際には、薬剤の効果をよく理解することが重要である。心疾患を合併した肺疾患患者では非選択的刺激薬がよい場合もある。
　しかし、β刺激薬の過剰使用は、心刺激により高齢者や心疾患患者で有害なことがある。選択的β2刺激薬は、喘息、気管支炎や肺気腫といった慢性および急性肺疾患で気管支拡張薬として広く使われている。時間が経つと気管支拡張薬に対する耐性が出現し再評価が必要となる。
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,198

＃8
【8.31.5】酸素吸入
酸素吸入
　酸素投与は重度の低酸素血症のある患者(SpO2 90%以下)、もしくは酸素投与により呼吸困難が大きく改善する患者に限定されるべきである。低酸素血症のない患者に対しては、酸素投与の前に非薬物治療やオピオイドが試されるべきである。
　適切な酸素濃度は状態によって変化し、一般的に、正常な酸素濃度(SPO2 94～98%)に調節するほうが、高酸素血症となるよりも、よい結果が得られている。
　不適切な酸素投与は重篤、もしくは致命的な結果となりうる。例えば、高炭酸ガス血症を伴う呼吸不全の患者には、SPO2 88～92%より低い目標値とするべきである。こういった患者には高濃度の酸素は投与すべきではない。
　死が差し迫り呼吸のつらさを感じていないときは、重度の低酸素血症があっても、ルーチンの酸素投与は行われるべきではない。すでに酸素投与を受けている多くの患者において、苦痛を生じることなく、酸素投与を中止することも可能である。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,174

＃10new!
【8.31.5】酸素吸入
高流量鼻カニュラ酸素療法(HFNC)
●定義
　高流量鼻カニュラ酸素療法(high flow nasal cannula oxygen:HFNC) とは、加温・加湿した一定漉度の酸素を高流量で経鼻的に投与する新しい酸素療法である。nasal high flow therapy、high flow therapyなどとも呼ばれ名称はいまだに統一されていない。
　高い吸入酸素濃度(FiO2)を確実に維持するには、高流量酸素が必要である。なぜなら、低流量だと室内気も引き込んで吸入するため、酸素濃度が薄まってしまうとともに吸気努力の大きさにより酸素と室内気の混合比率が変わって一定しないからである。しかしながら、鼻腔の刺激と乾燥のため・通常の経鼻酸素投与では6L/分の流量が限界であった。高流量鼻カニュラ酸素療法(HFNC)は酸素を加温・加湿することでこの問題を解決し高流量(最大60L/分)の経鼻投与を可能にした。その結果これまでリザーバー付きマスクでも達成できなかった90％を超える高いFiO2の維持が可能となった。
　高流量鼻カニュラ酸素療法(HFNC)に用いるデバイスは、酸素調節装置(酸素ブレンダー、ガス流量計またはベンチュリー装置)、ヒーターワイヤー付きの人工呼吸器用加温加湿器、専用鼻カニュラの3つにより構成される。

●メリットとデメリット
　緩和ケアの観点からは高濃度酸素を吸入しながらも会話や食事が可能となり生活の質(QOL)が維持できることが大きなメリットといえる。
　一方、大量の酸素、機器本体、ディスポーザブル部分の費用は問題となる。これらが補償されるような診療報酬の改定が望まれる。また作動音が大きい(特に酸素調節装置としてベンチュリー装置を使用した場合)ことも問題であったが、その点を改良した新しい機種も開発されている。
,がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2016),,,47

＃10new!
【8.31.5】酸素吸入
低酸素血症がなければ、空気でも効果は同じ
　現在では、低酸素血症のある患者では、酸素は空気を吸うより効果があるが、低酸素血症のない場合には、酸素でも空気でも効果は同じで、気流が呼吸困難を緩和するという見解が主流になっていると思う。
,緩和ケア(2022),32,1,73

＃8
【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難：酸素飽和度が低い・酸素が吸えていない
【判断するカギ】
・苦しいと言うんだけど、あれっ、酸素吸入してない？
・「動く時じゃまだから、外してる」
　「面倒だから(流量を)増やしてない」
・体動時の酸素流量増量の指示がない
・安静時の酸素飽和度(SpO2)は高いが、動いた後に低くなったまま戻りが悪い

　体動時呼吸困難は、骨転移の体動時痛のようなイメージで、ベースのオピオイドの調整だけで和らげるのは無理がある。「動いた時だけ」苦しいのだから、その時の対策をしっかりすることが必要で動いた時に苦しくなるというのは、大抵の場合、動いた時に酸素飽和度が下がるということで、「じゃあ酸素を加えてみよう」というのがまっとうな考え方。

「酸素流量を変える指示は出ている？」
　大抵の医療現場で(CO2ナルコーシスに特になりやすい人を除くと)、医師は「酸素流量0.5～3Lで調節」のような指示を出し、実際の酸素流量は看護師に任せられていると思われる。その時に、まず、安静時と体動時の酸素流量を変えるという指示があるかどうか(指示がある場合は運用されているかどうか)を確認する。安静時に酸素吸入をしていないなら体動時に吸入する、安静時に1Lなら体動時は3Lにする、等。

「指示が出ていても、「面倒だからやっていない」？」
　人間とは不思議なもので、指示があっても「酸素飽和度が低いのに、酸素吸入をしない」という現象はよく見る。
　一番多いのが、患者が「面倒だから、カニューレを外して動いている」場合。「ベッドにいる時はしているんだけど、動く時じゃまになるから」と言って、外してしまう…。
　「いや、そこ、その時こそ付けてくれ～!」って感じだが、外しちゃう人、多いのである。似たような現象だが、動いた時に酸素流量を上げてほしいんだけど、「面倒だからやってない」という場合もしばしばある。
　判断には、呼吸困難がある時、碓かに動いた後に低酸素血症になっていることと、その前後・最中に酸素吸入をしていない(増やしていない、指示が出ていない)ことを確認する。

【対応】
　苦しくなる前の状態がわかっているなら、動く前に多めの酸素をきちんと吸えるようにする。まず流量を上げる、動く、戻ってきてからも落ち着くまでその流量でしばらく続ける。「面倒」と思う人でも、効果が実感できればしてくれる人が多いので、実際に試してみて、効果がなければ酸素投与だけの対応じゃあダメだと判断して中止する。2、3回くらい試してみるといい。
　面倒という人は、酸素チューブが短かったり、うまく伸ばせなかったりすることも多いので、動く範囲に合わせて酸素チューブをきちんと整理して伸ばせるように環境整備する。
　もう1つ、あまりないことなのだが、患者によってはうまく鼻呼吸できずに鼻カニューレだと吸えないという人がいる。鼻血や頭頸部の腫瘍で鼻腔に分泌物が多いこともある。そういう時は口から吸入するなど、酸素が確実に身体に入るようにする。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,208
　

【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　酸素投与は呼吸困難の改善方法として、今日では一般的に用いられている。しかし、癌の進行に伴って生ずる呼吸困難に対する酸素投与の有効性は証明されていない。あくまで臨床的な経験に基づいて行われている。
,ターミナルケア(1999),9,1,22

＃6
【8.31.5】酸素吸入
酸素吸入
　がん患者の息切れについての短期的な研究によると、高度の低酸素症(酸素飽和度が90％未満)に陥ったがん患者では一般に、空気よりも酸素の効果が良いと示唆されている。低酸素症の程度が軽いあるいは酸素分圧がほぼ正常な患者においての短期間と長期間(7日間)の研究では、鼻腔カニューレ経由の酸素吸入も空気吸入も効果の点において統計学的に有意な差がなかった。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,145

＃6
【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難に対する酸素吸入
　本ガイドラインでは低酸素血症があり呼吸困難を訴えているがん患者に対して、酸素吸入を行うことを推奨する(「行う｣、強い推奨)。ただし急性の呼吸不全を伴う患者、意識障害や認知機能障害がある患者、生命予後が短く死期が追っていると考えられる患者の呼吸困難に対して酸素が有効であるかは、現時点では結論できない。
　本ガイドラインでは専門家の合意から、低酸素血症がなく呼吸困難を訴えているがん患者に対して、酸素吸入を行うとよいだろうとし(「行う」、弱い推奨)、そのエビデンスレベルをＣとした。ただし酸素吸入後の望ましい効果(＝呼吸困難の緩和作用)とわずらわしさ、行動制限、気道の乾燥などの望ましくない効果を個々の患者ごとに確認し、漫然と役与を継続しないこととする。また、臨床疑問1と同様に、急性の呼吸不全を伴う患者、意識障害や認知機能障害がある患者、生命予後が短く死期が追っていると考えられる患者の呼吸困難に対して酸素が有効であるかは、現時点では結論できない。
,がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,49

＃9
【8.31.5】酸素吸入
酸素投与について：メリットとデメリットを評価
　がん患者の呼吸困難に対する酸素投与については、明確な基準はない。基本的には、低酸素血症を伴う呼吸困難がある場合に試してみる。実際には、低酸素血症があれば一律に酸素投与が開始され、継続されることが多い。 しかし、患者によっては、不快感、拘束感、一生機械につながれていないと生きていけないという感覚、外したときの罪悪感など、苦痛をもたらすことを見聞きする。反対に低酸素血症がなくても、酸素投与が安心感や呼吸困難への有効感につながることもある。
　このようなことから、酸素投与については、その効果と負担について患者ごとに評価する。そして患者が楽になることを目標に酸素投与の継続の可否、または流量を調整することが大切である。
＊慢性閉塞性肺疾患がある場合には、酸素投与によりCO2ナルコーシスを引き起こすことがあるので、既往歴に注意する。
図
　低酸素血症を伴う呼吸困難で試してみるが、継続については患者が楽と感じられることを大切に検討する。
　逆に低酸素血症がなくても、酸素投与を希望する場合には禁忌がなければ投与しても構わない。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,244

＃7
【8.31.5】酸素吸入
酸素投与と送風とオプソは同程度の効果
　経鼻カニューレから酸素を投与しても、(酸素化が維持されている患者では)空気を投与してもどちらも呼吸困難を改善させる効果があった。呼吸困難の改善の程度は、両群を平均すると朝はNRSで0.8、前値と比較すると18％の改善、夕はNRSで0.4、前値と比較して9%の改善であった。ほんのわずかな差に見えるが、呼吸困難に対するモルヒネの有効性が示された研究で得られた数値もVASスケールで9mm程度の差なので、平均値ではモルヒネと同じくらいの効果、ということになる。顔に風を当てることが、オプソ内服液(morphine hydrochloride hydrate)を飲むのと同じくらいの効果がある(かもしれない)、と思うと、ぜひ試してみたいと思う。
,死亡直前と看取りのエビデンス(2015),,,126

＃7
【8.31.5】酸素吸入
酸素投与
　酸素は低酸素症の是正に対し用いられる。低酸素症でない患者に対しては、他の治療による効果が得られなかった場合を除き、息切れの改善を目的に用いられるべきではない。酸素は、特に在宅での使用時は注意深い検討のもとでのみ処方されるべきである。酸素が不適切に使用されると重大なあるいは致死的な結果を招く可能性もある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,172

＃7
【8.31.5】酸素吸入
高濃度酸素は無害ではない
　一般に、酸素は身体を元気にしてくれる気体で、少なくとも無害というイメージが強いかもしれないが、それは根拠のない思い込みである。酸素は、ともすれば他の分子と結合（酸化）したがる非常に反応性の高い物質であり、代謝の過程でさらに反応性の高い活性酸素に転換し、タンパク、核酸、脂肪酸などと結合して細胞の傷害につながることもある。生物は進化の過程で、活性酸素を無毒化する方法を催得することによって生き延びてきた。スーパーオキシドディスムターゼやカタラーゼといった抗酸化酵素が活性酸素を無毒化するが、高濃度酸素が投与されると、除去しきれない量の活性駿素が生成してしまう。
　過剰な酸素の毒性は、救急医療の領域では古くから研究されている。動物実験において高濃度酸素が肺を傷害することは18世紀から知られており、ヒトの人工呼吸でも酸素濃度は注意深く制御される。ARDS(acute respiratory distress syndrome)の換気設定においても、PaO2 55～80mmHg(つまり正常より低い値）を目標に、なるべく低い吸入酸素濃度が推奨されている。
　また、心不全や心筋梗塞の急性期において、高濃度酸素は末梢の血管収縮を引き起こすことにより心拍出量を低下させ、ひいては死亡率の増加につながる。血管収縮の機序として、活性酸素による一酸化窒素合成酵素(血管拡張作用をもつ)の阻害が想定されている。同様に、脳梗塞、心肺蘇生後、敗血症性ショック、出血性ショックにおいても低酸素血症がない場合の酸素投与の有用性は示されておらず、むしろ過度の酸素化は有害であることが証明されている。
　生体はヘモグロビンのシステムにより低酸素にはある税度まで適応できるが、本来自然界には存在しない高濃度酸素には防御機構を発展させて来なかったのである。
　救急医療の知見をそのまま緩和ケアに通用することはできないかもしれないが、過剰な酸素投与が予後を悪化させたり新たな障害を生み出したりしている可能性は否定できない。短期間の臨床試験で有害事象が起こらないからといって、酸素投与が安全とはいえず、不要な酸素投与は極力控えるに越したことはない。
,緩和ケア(2017),27,6,28

＃7
【8.31.5】酸素吸入
低酸素血症がない呼吸困難患者に酸素を投与する場面はあるか？
　具体的にどうするか。まずは呼吸困難の原因を追及し、可能なかぎり原因に対する治療を行う。原因へのアプローチが難しければ、対症療法の第一選択としてモルヒネの全身投与を試す。それと同時に、顔面皮膚（鼻周囲、頬)への送風や室内の換気・温度調節といった非薬物療法、不安を軽減するためのケア・薬物療法を試みる。それでも呼吸困難が軽減しなければ、やっと酸素を検討してみてもよい、といったところである。
　強調したいのは、この場面での酸素投与の目的は、顔面の皮膚を刺激する気体の流れをつくることであって、PaO2を上げることではない。日本においては、空気を医療用ガスとして投与するのが現実的に困難なので代わりに酸素を使うだけである。したがって流量は鼻カニューレ2L/分程度で十分で、症状緩和が得られないといって流量を上げていくのは意味がない。またAbernethyらの報告によると、効果が出るなら早い段階で現れるので、長くても3日間試して効果がなければ、投与は中止すべきである。
　一方、安静時のPaO2>60mmHgでも、低酸素血症がある患者に準ずる状態、たとえば軽い労作でも著しくSpO2が低下する場合や、呼吸努力で換気を増やしてかろうじてPaO2>60mmHgを保っている患者には、酸素の効果が期待できるかもしれない。その場合、治療選択における酸素の優先順位を上げてもよいと考える。
　確かに、酸素投与は簡便な手技である。カニューレを配管に接続して装着するだけで、誰でも開始できる。オピオイドのように資格をもつ医師だけが処方できるわけではない。そのため、ガイドラインでの行う方向の推奨があると、現場は助かるだろう。しかし効果の期待できない治療でも推奨があると、「一応ガイドライン通りやってみた」で終わってしまい、それ以上の原因検索や他の治療を試みる努力を放棄することにならないだろうか。試してみる場合には、推奨を敢えて外した意味を考えながら酸素を使用していただきたい。
,緩和ケア(2017),27,6,30


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　呼吸困難に対する酸素吸入は本当に低酸素血症がない限りあまり有効でない。いくらかのプラセボ効果はあるとしてもそれほどの費用をかける値打ちがあるだろうか。
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,79


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　現時点で確立された酸素療法の適応は、酸素飽和度が90%以下の症例であるが、呼吸困難の程度は酸素飽和度や動脈血酸素分圧と必ずしも一致しないため、低酸素血症の有無を問わず試してみることが勧められる。しかし酸素投与による口渇感・束縛感・ADLの制限などの副作用も十分評価し、ただ酸素飽和度の数字を維持するためだけに高用量の酸素を漫然と投与することがないよう、その適応と適切な酸素量を検討することが重要である。
,日本臨床(2007),65,1,66


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　酸素吸入において、フェイスマスクや酸素テントは近年ほとんど使用されていない。フェイスマスクは患者にとって圧迫感が強く好まれない。また、鼻カニューレによる酸素投与では毎分4～5リットル以上になると局所の不快感が増すため、患者にとっては負担になる。したがって、漫然と多量の持続的酸素投与を行う前に、その有効性について十分な検討を行うべきである。
,ターミナルケア(1999),9,1,23

＃5
【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難に対する酸素投与の便利ワザ
【呼吸困難に対して、まずトライすべき対症療法は、酸素投与】
　低酸素血症がないのに、酸素投与により呼吸困難が軽減することは、臨床現場で時々経験される。三叉神経(第2枝)の冷却(酸素はドライガスなので冷たい)、または精神的な安心感のためだともいわれている。
　もし呼吸困難の主原因が急性の低酸素血症であれば、適切な用量の酸素が最良の対症療法である。加えて、患者がなんらかの酸素消費動作(トイレ動作、寝返り、食事、排泄など)をする際の呼吸困難にはモルヒネは無効で、確実な緩和手段は適切な酸素投与のみであるとされる。

【鼻腔からの酸素投与が症状緩和に有利・有用である理由：「□呼吸の迷信」を解く】
　進行がんでは、意識レベル低下、呼吸困難感、筋力低下で口をしっかり閉じることが難しいことが多い。そのため、鼻カヌラの酸素投与をオーダーしておいたら翌日に「患者さんが口呼吸(パターン)だからフェイスマスクに換えておきました」と報告を受ける症例によく遭遇する。まれに酸素2L/分程度で、翌日鼻カヌラからマスク投与に変更されていることもある。これは患者の分時換気量が極端に少ない場合を除いて、普通は酸素投与というより患者に再呼吸を強制して暖気とCO2を貯めるため、症状緩和とは真逆のケアである。
　また、「口呼吸パターンの迷信」については、鼻腔が閉塞していない限り、口を開けたままでも鼻から吸気が可能という生理学事実に反している(口を開けたまま指を自分の鼻前庭にあてて吸気すれば容易に確認できる)。ちなみに、鼻マスク式の人工呼吸管理が吸気トリガーするのも同じ理由である。
　さらに、フェイスマスクには閉塞感があり、患者によっては不安による呼吸困難増悪、および食事・会話・口腔清潔・痰喀出などの基本的ADL動作において不利であることもぜひ留意してほしい。モルヒネで症状を軽くして、フェイスマスクから鼻カヌラヘ変更を推奨する意見もある(UNIPAC)くらい、鼻腔投与の方が緩和ケアでは有利なのである。

【鼻腔をフル活用する2つの便利ワザの紹介】
　1．便利ワザその1：自作マスクによる鼻カヌラ酸素投与
　鼻腔への高用量酸素投与は7L/分程度が上限でこれ以上が必要ならばフェイスマスクヘ交換(高流量デバイス)となる。
　しかし鼻をマスクで覆うことで、かなり酸素化が改善してマスク回避できることがある。これは呼気相の酸素を保持して鼻腔酸素濃度を上げるためであろう。
　マスクは市販マスクを3つ折りにしてホッチキスで固定して作成し、鼻全体を覆うだけである。また保温効果もあり、高用量酸素の厄介な合併症である乾燥粘膜からの鼻出血も防止できる。在宅酸素では酸素節約も兼ねて有用だし高流量酸素の刺激軽減のためにカヌラ吹き出し部を半分に丸くカットする手もある。
　2.便利ワザその2：鼻カヌラとフェイスマスクによる併用
　低酸素が非常に重篤な時に、フェイスマスクと鼻カヌラを同時に投与・併用し低酸素血症を改善することが期待できる。一般的なリザーバーパッグ付きのフェイスマスクは、マスクを顔に密着させてマスクとバッグにある一方通行弁を動かさなければならず、症状緩和の点では不利である。
　つまり、「鼻腔を高濃度酸素のリザーバー」として使うわけで、不穏・不快・喀出・飲水などでフェイスマスクを短時問とっても重篤な低酸素に陥らないため、看護・付き添いのストレスも軽減できる。また、院内ではＹ字管などで実行容易だが、在宅でも2台の供給機を良心的な在宅酸素業者が用意してくれる(人道的かつ例外的に)ケースがあり、筆者（吉本鉄介：社会保険中京病院）も数例施行経験がある。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,104


【8.31.5】酸素吸入
酸素吸入をはずしてしまう患者にどう対応するか？
　経鼻カニュレやフェイスマスクをはずしてしまう原因を評価し可能ならその改善を試みる。たとえば、せん妄による体動に対してせん妄治療、束縛感に対して常時フェイスマスクでなく安静時には経鼻カニュレに変更、圧迫感に対してフェイスマスクの吹き流し、臭いに対してハッカ油の使用、口渇感に対して口腔ケアなどを検討する。また、酸素吸入後で本人の改善感が明らかでなく、低酸素血症の程度が許容範囲内であれば、無理に酸素吸入を継続する必要はないと考える。
,緩和医療学(2007),9,1,75


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　・中程度から重篤な低酸素血症(動脈内酸素分圧8.0 kPa 以下；酸素飽和度90%以下)の患者では、通常の空気吸入よりも酸素吸入が望ましいので、酸素吸入を準備する。
　・軽度の低酸素血症(動脈血中酸素分圧8.0～9.3 kPa ； 酸素飽和度90～94%)の患者では、酸素吸入の価値の評価が難しい。鼻孔からの酸素カニューレの挿入で、かなり改善する患者がいるが、これを有益と感じさせている重要な側面は空気が流れているという感覚である可能性が示唆されている。酸素吸入を開始する前に、窓を開け、扇風機を使用して、部屋に冷たい空気を入れてみることの有益さを点検してみる必要がある。
　鼻孔からの酸素カニューレを一定期間試用してみるのも良い方法である。パルスオキシメータを用いて、酸素吸入によって酸素飽和度の客観的数値が改善するか否かを識別することができる。患者が酸素吸入を有用と感じるなら、酸素吸入を続け、効果に疑問があるなら中止すべきである。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,168


【8.31.5】酸素吸入
酸素流量はどこまであげてよいのか？
　経鼻カニュレでは流量を1L/分増加させるごとに濃度は4%ずつあがる(3L/分では32%)。
　しかし4L/分以上では不快感が増す結果、口呼吸になってしまうため、それ以上増量する意味はない。高濃度の酸素が呼吸困難改善に効果があるときのみ、ベンチュリーマスクやリザーバー付きマスクを使用しSpO2値ではなくあくまでも患者本人が感じている苦痛の改善をターゲットに流量を調整していく。
,緩和医療学(2007),9,1,75


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　文献データは、呼吸困難の軽減に対する酸素療法の利用自体を支持していない。酸素投与の適応には、低酸素血症もしくは肺高血圧の進展傾向があげられる。酸素飽和度が室内気で90%未満であれば、鼻カニュラで1～3L/分の酸素投与を考える。続いて、20～30分後に酸素飽和度を再度チェックし必要なら6L/分まで上げる。
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,198


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　酸素投与は、呼吸不全の患者において血中酸素飽和度を上昇させるもっとも簡便で有効な方法である。あくまで緩和医療における目的が、低酸素血症の改善ではなく、呼吸困難の改善であることを忘れてはならない。持続的に使用あるいは患者の訴えに応じ間歇的に用いることとなるが、もともと血液酸素飽和度が90%以上保たれている場合は、あまり症状緩和という効果は少なくプラセボ効果によるものという考えもある。フェイスマスクは顔面の圧迫感をきたすことがあり、鼻カニューレでは、流量が毎分5L以上になると不快感が増すことなどに留意し患者の訴えに合わせて使用する。慢性呼吸不全の場合は、呼吸抑制やCO2ナルコーシスの危険性に注意し呼吸回数、酸素飽和度を経時的に観察する。
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,163


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　呼吸困難のある癌患者を対象に酸素吸入と空気を比較したRCTでは、酸素が有意に有効とするものと否定的なものがあり、解釈はさまざまで現在コンセンサスは得られていない。低酸素血症例では、化学受容器から呼吸中枢へのインプット刺激を減少させることで呼吸困難を緩和するとされる。しかし必ずしも酸素飽和度の変化と呼吸困難の改善度が平行しないこと、低酸素血症ではない例でも主観的症状の改善が認められることから、プラセボ効果も関与しているとされ、また空気の流入感そのものや冷気が顔面・三叉神経を刺激して呼吸困難を改善するとの考え方もある。
　現時点で確立された酸素療法の適応は、酸素飽和度が90%以下の症例であるが、呼吸困難の程度は酸素飽和度や動脈血酸素分圧と必ずしも一致しないため、低酸素血症の有無を問わず試してみることが勧められる。しかし酸素投与による口渇感・束縛感・日常生活動作(activities ofdaily living : ADL)の制限などの副作用も十分評価し、ただ酸素飽和度の数字を維持するためだけに高用量の酸素を漫然と投与することがないよう、その適応と適切な酸素量を検討することが重要である。
,緩和医療学(2005),7,3,20


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　癌患者の呼吸困難に対する酸素吸入療法について、効果の有無どちらのデータもあり、統一見解には至っていない
　ただし、患者が息切れを訴えた場合には、患者が低酸素血症か否かにかかわらず、治療として酸素投与を行うことは有効である。呼吸困難の緩和は、低酸素血症の補正以外の様々な効果によるものである。非低酸素血症患者においては、目立ったプラセボ効果が認められる。酸素の補給は、しばしば、現代の医学ケアの象徴としてとらえられている。
　冷気を患者の顔に当てることで(例えば、圧搾空気やファン)、息切れを訴える患者に酸素を投与するのと同じような症状の緩和をもたらすことができる。これは、第5脳神経の第2枝が刺激されて息切れの感覚を中枢において阻害するため、と生理学的には説明されている。酸素の持続投与は高価であり、すべての保険で払い戻されるわけではない。しかし、効果があり合理的な治療であれば、継続して行われる必要がある。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,7,21


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　緩和医療の領域では、これまで持続的な酸素吸入よりも体動後の呼吸困難などに対して間欠的な吸入療法が行われることが多かったが、最近Brueraらは、安静時酸素飽和度が90%以上保たれた低酸素血症のない呼吸困難を有する癌患者33名を対象に、酸素もしくは空気5L/分の吸入を併用して6分間歩行を実施し、呼吸困難、倦怠感、6分間で歩行できた距離を比較したところ、両群間には有意差がなかったことを示し、運動によって引き起こされる呼吸困難に対してただ慣例的に酸素吸入を行うことは必要ないと結論している。
　酸素後与に関する指針はまだ定まってないが、呼吸困難を訴えるすべての症例に慣例的に酸素吸入をすることや、酸素飽和度の数字を維持するためだけに高用量の酸素を漫然と投与することは勧められない。癌患者の呼吸困難の程度は、酸素飽和度や動脈血酸素分圧と必ずしも一致しないことがあり、呼吸困難に対する酸素吸入の効果をくり返し評価することが必要である。酸素吸入によって運動耐容能あるいは低酸素状態にある癌患者の呼吸困難がどの程度改善するかなどは、今後検討すべき課題である。
,ターミナルケア(2004),14,4,288


【8.31.5】酸素吸入
呼吸困難感に対する酸素吸入療法
　英国の施設型ホスピスの病室には酸素配管がない。
　ホスピス医いわく
「酸素を吸入して、患者さんの呼吸苦感は改善するか？酸素飽和度が上がるので、家族や医療者が安心するだけではないですか？」
「我々は、窓を開けて涼しい空気を入れる。ファンで冷風を送る。安楽いすを用意する。そばに誰かがいるようにする。それだけでずいぶん楽になられますよ」
,在宅ホスピスハンドブック(2005),,,28


【8.31.5】フロセミドの吸入
呼吸困難感に対するフロセミド吸入療法
　気管支喘息やうっ血性心不全による呼吸困難に対して効果があるとされるフロセミド(ラシックス)の吸入が、癌による呼吸困難に対しても検討されており、呼吸困難が改善したとの報告もある。その報告によると、β刺激剤やテオフィリン製剤の併用を行わず、20 mgのフロセミド注射剤を原液のまま単剤で使用し、ネブライザーで霧状にし、症状に関係なく1日4回の定時吸入を行っている。その結果、吸入開始後には強い呼吸困難の発作は認められず、呼吸困難を訴えていない状態(安静時)における呼吸回数は有意に低下したものの、労作時の呼吸困難の改善は認められなかった。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,248


【8.31.5】フロセミドの吸入
滅菌水ではなく、注射用生理食塩水を使用
　ネブライザー治療希釈液には、気管支収縮を生じるため、滅菌水ではなく、常に注射用生理食塩水を使用する。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,169

＃7
【8.31.5】フロセミドの吸入
息切れに対するネブライザーによるフロセミドの投与
■経験的に誘発される咳や息切れおよびアレルゲンによる喘息
　ネブライザーで投与されるフロセミド20～40mgは、知覚迷走神経末端に作用する可能性があり、咳や息切れを緩和する。脳幹に誘導される知覚を増加させ、肺伸展受容器に適合するようゆっくり感作することにより、息切れを軽減する。しかし、この効果は、
　・一貫して実証されていない
　・個人差がある
　・短時間(一般に2時間以内)である
　・体内に吸収され、十分な利尿を促す

■慢性閉塞性肺疾患(COPD)
　中等度から重度のCOPDでは、プラセボに比較すると、ネブライザーによるフロセミドの投与は、耐久性試験で息切れの軽減±運動時間の増加がみられたが、運動漸増試験では、そのような効果はみられなかった。
　作用機序は不明だが、気道の機能(例えば、安静時の静的肺活量)や動的換気力学(最大吸気量や呼吸パターン)において、改善がみられた。ある研究では、気管支拡張が小さいながらも明らかにみられたが、ネブライザーによるフロセミドの直接的な効果の可能性は低い。
　COPDの増悪に対して、初期の標準的な治療と同時にネブライザーによるフロセミドを投与すると、息切れや様々な呼吸パラメータが付加的に改善する。しかし、この状況において、その役割が確立しているわけではない。

■がん
　がん患者においては、ネブライザーによるフロセミドは重篤な息切れを和らげるために使用されてきた。しかし、これまでの無作為化比較対照試験では、その効果は実証されていない。


　息切れの治療目的で、ネブライザーで投与するフロセミドの使用について、現在、関心がもたれている。しかし、42の臨床試験のレビューにおいて、その常用を支持するようなエビデンスは、現時点では不十分であると結論づけている。さらに、ある研究では、フロセミドを投与した後、5/7の患者で呼吸状態が悪化したと報告している。そのため、ネブライザーによるフロセミドの使用は、厳重に管理された状況下で行うよう限定することが推奨されている。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,102

＃6
【8.31.5】フロセミドの吸入
ネブライザーによるフロセミド
　ラシックスは、緩和ケアを受けている患者の重篤な息切れの改善にも用いられてきた。しかし臨床試験では、その効果を実証することはできなかった。ある研究では、フロセミドを投与した後、5/7の患者で呼吸状態が悪化したと報告している。そのため、ネブライザーによるフロセミドの使用は、厳重に管理された状況下で行うよう限定することが推奨されている。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,81

＃6
【8.31.5】フロセミドの吸入
呼吸困難に対するフロセミドの吸入
　呼吸困難を訴えるがん患者に対してフロセミドの吸人投与は、プラセボに比較して呼吸困難を緩和させる根拠はない。さらに、　フロセミドの吸入投与の前後で比較しても、呼吸困難の自覚症状の軽減は認めなかった。
　したがって、本ガイドラインでは専門家の合意から、呼吸困難を訴えるがん患者に対してフロセミド吸入は行わないほうがよいとした(｢行わない｣、弱い推奨)
,がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,68


【8.31.5】フロセミドの吸入
呼吸困難感に対するフロセミド吸入療法
　フロセミド(furosemide：ラシックス)【適応外】の吸入は喘息患者の症状改善に効果があると報告されてきたが、最近の報告ではフロセミドの吸入が肺のイリタント受容器の抑制と肺伸展受容器の興奮を介したメカニズムの関与が示されている。フロセミドの吸入療法は投与量や投与法が確立していないが、著効する場合もあり、適応と投与法について検討中である。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,157


【8.31.5】フロセミドの吸入
呼吸困難感に対するフロセミド吸入療法
　フロセミドの吸入療法は、気管支拡張作用があり喘息のスパズムに有効とされている。近年、健常者の実験的呼吸困難における主観的改善感や息こらえ時間の延長がRCTで確認され、肺イリタント受容器の興奮抑制と肺伸展受容器の興奮が呼吸困難の緩和に関与すると推測されている。癌患者における有効性を示す症例報告も複数あり、今後の更なる研究が期待される。
,緩和医療学(2005),7,3,20


【8.31.5】フロセミドの吸入
呼吸困難に対するフロセミドの吸入療法
　フロセミドの吸入により、気管支上皮のNa+・K+・2Cl-の共輸送体が抑制され、受容体周囲の細胞外液にNa+とCl-が増加する。そのため、肺伸展受容体活動の増加と、肺イリタント受容体活動が低下し、呼吸困難が緩和される。また、会話や嚥下に重要な息ごらえ時間を延長するという。
　フロセミド20 mg/Aに生理食塩水を加え吸入する。副作用はほとんどみられない。副腎皮質ホルモン依存性の難活性喘息に対する有効性の報告はあるが、末期がん患者の呼吸困難に対しては、いまだコンセンサスを得るに至っていない。最近、期待がもたれている治療法である。
,薬の知識(2003),54,6,11


【8.31.5】フロセミドの吸入
呼吸困難感に対するフロセミド吸入療法
　北里大学におけるフロセミド吸入の調査では、1日4回、1回20 mg(1A)の定期投与を行った。施行された症例では、開始後1日目には呼吸困難感の程度、呼吸回数ともに低下した。また、デカドロンとエピネフリン入りのネブライザーでは明らかにフロセミドを効果的と評価した。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,157


【8.31.5】フロセミドの吸入
呼吸困難感に対するフロセミド吸入療法のエビデンス
　1回20 mgのフロセミド吸入が標準的なオピオイドを含めた治療で緩和されないがん患者の呼吸困難が軽減して、2週以上有効であったとする症例が報告されている、その、一方で、安静時息切れのあるがん患者を対象に生理食塩水とフロセミドの評価は定まっていない。
　有効性が確立していない現状では、効果が認められる患者に対して限定して行う治療法といえる。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,229


【8.31.5】気道狭窄
気道狭窄
　気道狭窄については、最近「エクスパンダブル・メタリック・ステント］という「金属性ステント」が開発され、緩和ケア病棟でも使用経験がある。症例によっては有効な場合もあるが、適応のある症例はそれほど多くない。すべての気道狭窄に勧められる方法とはいえない。気道狭窄はやはりモルヒネとコルチコステロイドを使う必要がある。また、ゼロゼロと痰が上がってくるのに出し切れないような喀痰貯留に対しては、臭化水素スコポラミン(ハイスコ)の1/2Aの舌下投与がかなり有効。
,ホスピスケアの実際(2000),,,180


【8.31.5】気道狭窄
　腫瘍による気管支閉塞による呼吸困難には放射線療法(症例の90%まで呼吸困難を改善する)やステロイドの経口。扁平上皮癌による肺実質の占拠にはエトポシドによる化学療法を行う。
,緩和ケアハ
　
【8.31.5】気道狭窄
　肺癌が進行し気管支を狭窄し、喘鳴が生じる場合がある。β2刺激剤の吸入や吸入ステロイドは一時的には効果が期待できるがやがて無効となる。ステロイドの経口投与も同様である。
,癌患者と対症療法(1995),6,1,32
ンドブック(1999),,,169

＃7
【8.31.5】胸水
胸水の疫学
●胸水はがん患者の10～50%にみられ、悪性胸水は、肺がん、乳がん、卵巣がん、悪性リンパ踵に多い。悪性胸水の生存期間は3～12ヵ月で中央値は4ヵ月とされ、予後は不良である。
,緩和ケアの基本66とアドバンス44(2015),,,75

＃8
【8.31.5】胸水
ダサチニブによる胸水に対する漢方
・ダサチニブによる胸水に対し、柴陥湯が奏効したフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病症例を報告した。
・柴陥湯は、柴胡、黄ごん、半夏、黄連、括楼仁を中心として、胸部の炎症を抑え胸水貯留も改善させた可能性がある。
・がん化学療法の副作用による胸水貯留は、現代医学的治療のみでは対処が困難である場合も多い。本症例では、柴陥湯併用以降ダサチニブを減量することなく化学療法を継続できており、漢方薬併用の有用性を今後さらに検討する価値があると考えられた。
,薬局(2018),69,2,67

＃10new!
【8.31.5】胸水
胸腔穿刺は呼吸苦は軽減するが、繰り返すと・・・
　胸水は胸腔穿刺により胸水のコントロールが可能となることがある。単回の胸腔穿刺による胸水排液後の呼吸困難軽減が報告されているが、98～100％の患者に30日以内に胸水が再貯留し、症状が再燃する。頻回な胸腔穿刺を避けるために留置カテーテルによる症状コントロールを行う方法がある。さらに胸膜癒着術を行い、再貯留を防ぐことも有効である。
　胸腔穿刺も腹腔穿刺においても繰り返し大量に水を除去することで血圧低下や循環血漿量減少、電解質異常、腎機能低下、タンパクの喪失を生じる場合があり、安易な穿刺の繰り返しは苦痛の増悪につながる可能性があり、症状を評価しながらの処置の検討が必要である。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,74

＃8
【8.31.5】胸水
胸水は滲出性もしくは漏出性に分類される
　滲出性の場合は胸膜の表面もしくは毛細血管の透過性が亢進したときに増え、漏出性の場合は静水圧の上昇が胸水貯留に寄与する。
　肺がんと乳がん患者の2/3が悪性胸水を生じる。95%以上が滲出性胸水である。
血性胸水は一般的に血行性転移またはがんに関連した血管新生が起こった結果である。

【胸水の分類(Lightの基準)】
　 滲出性 漏出性
特徴
　胸水：血清蛋白比率
　胸水LDH
　胸水：血清LDH比率
＞0.5
＞正常上限値の2/3
＞0.6
＜0.5
＜正常上限値の2/3
＜0.6
一般的な原因 がん
肺炎
結核		 肝硬変
左心不全
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,186

＃6
【8.31.5】胸水
「輸液の減量は胸水による苦痛を軽減するか？」
【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、経口的に水分摂取が可能な終末期がん患者に対して、胸水による苦痛がある場合、胸水による苦痛を悪化させないことを目的として、
①患者・家族の意向を確認し、輸液を行わないことを推奨する。
　　1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)

②1,000mL/日(400～800kcal/日；窒素0～4.8g/日・アミノ酸0～30g/日)以下の維持輸液(中・高カロリー輸液)を行うことを考慮する。
　　2C(弱い推奨、とても低いエビデンスレベル)

【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、経口的に水分摂取が可能で2,000mL/日の輸液を受けている終末期がん患者に対して、胸水による苦痛が憎悪する場合、胸水による苦痛を軽減することを目的として、輪液量を1,000mL/日(400～800kcal/日；窒素0～4.8g/日・アミノ酸0～30g/日：中・高カロリー輸液)以下に減量または中止することを推奨する。
　　1C(強い推奨、とても低いエビデンスレベル)
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,92

＃7
【8.31.5】胸水
胸水のコントロール
◆大量のがん性胸水を認めた場合①・②をチェック
　①胸水コントロールによるPSの維持が可能？
　　（現在のPS・胸水以外の症状が比較的安定）
　②予後が1カ月以上？

・①､②ともにあてはまる時→1.胸腔ドレーン挿入+タルクによる胸膜癒着術
・1つでもあてはまらない時→2.胸水単回穿刺+輸液の減量+利尿薬+苦痛緩和

2.胸水単回穿刺+輸液の減量+利尿薬+苦痛緩和
a～dを併用
　a.適宜胸水単回穿刺
　　●ただしPS不良時には無理に施行せず苦痛緩和に徹する
　　●1回の排液は1,000mL程度までにとどめる
　b.輸液の減量を忘れない! (重要）
　　●500～1,000mL/日程度までの維持輸液に
　C.過度の脱水にならない範囲でフロセミド（ラシックス錠）とスピロノラクトン(アルダクトンA錠）を併用・増量する
　①・②を併用・増量
　　①ラシックス錠20mg
　　　1回1錠、1日1回（朝）から開始
　　②アルダクトンA錠50mg
　　　1回1錠、1日1回（朝）から開始
　　●ただしエビデンスは乏しく「呼吸器症状緩和のガイドライン」でも「呼吸困難を緩和する目的」での利尿薬の投与は行わないことが提案されている(2D:弱い推奨、とても弱いエビデンス)。しかし経験上、呼吸困難の緩和にはつながらなくても、利尿薬によって胸水増加速度が抑えられるケースもあるため、無効時には減量･中止することを前提にして利尿薬の使用も考慮される
　　●フロセミド：スピロノラクトン=20mg:50mgがK濃度維持に推奨
　　●経口摂取困難時にはラシックス注やアルダクトンAの活性代謝物であるカンレノ酸カリウム（ソルダクトン静注用）を用いることもできるが、経口摂取困難時に利尿薬を使用すると過度の脱水となる可能性もあるため慎重に適応を判断する。またソルダクトン静注用は2週間以内の使用にとどめるよう、添付文書に記載されている
　d.オピオイドやステロイドなどを用いた呼吸困難の緩和を最大限に行う
　　●ステロイドのエビデンスは乏しく「呼吸器症状緩和のガイドライン」にも悪性胸水に対するステロイドの効果に関する記載はないが、経験的には胸膜の炎症・疼痛を抑え、胸水の増加を防ぐ効果が期待される。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,191

＃6
【8.31.5】胸水
悪性胸水
　悪性胸水(malignant pleural effusion)とは、剥脱した悪性細胞が含まれる胸水をいう。壁側胸膜下に開口するリンパ管が胸膜液の排出に関与しており、この障害が発生機序とされる。悪性胸水は呼吸困難の原因として頻度が高く、進行がんで治癒困難であることを示唆する。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,189

＃6
【8.31.5】胸水
呼吸困難:悪性胸水
　悪性胸水は、がん患者の呼吸困難の原因として頻度が高い。悪性胸水と診断されてからの生命予後は、原疾患の種類や進行度による。悪性胸水の生存期間中央値は3～12ヵ月と幅があるが、肺がんによるものが短く、卵巣がんによるものは長い。悪性胸水の原発部位は、肺がん、乳がん、悪性リンパ腫、泌尿生殖器がんの順と報告されている(Antunesetal2003)。胸水の原因は、胸膜転移、気管支閉塞による無気肺、リンパ管閉塞や低アルブミン血症など悪性腫瘍によるものが多いが、心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群、感染肺塞栓症など悪性腫瘍によらないものもあるので鑑別診断が重要である。胸水のマネジメントは、症状の程度、活動指標(PS)、原発部位と化学療法の反応性、再膨張性肺水腫(reexpansion pulmonary edema)の危険性を考慮しながら、適応のある場合に胸腔穿刺(thoracentesis)や胸膜癒着術(pleurodesis)を実施する。コクラン系統的レビューでは、胸膜癒着剤としてタルクが推奨されている(Shaw&Agarwal2 4)。しかし、わが国ではタルクの使用は承認されておらず、OK432(ピシバニール)が頻用されている。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,170

＃8
【8.31.5】胸水
悪性胸水の治療法の選択肢
治療 適応 備考
経過観察のみ 少量で無症状の胸水 　
胸腔穿刺 予後が4週間未満および/または
全身状態が悪い。
幅広い適応があり、外来患者でも
施行できる		 最大でも1.5Lまで(咳や胸痛があれば中止)の排液のた
め、繰り返し治療が必要なことが多い。短期間で再発す
る〈4日で50%、4週間で97%)
胸腔ドレナージ＋
タルク		 予後が4週間以上
入院加療を要する		 再膨張性肺水腫を予防するため、大量胸水ではドレナー
ジは徐々に行う。最大1.5Lを2時間かけて排液し、咳、
胸痛(迷走神経反応)が出現したら中止。
ドレナージ後、タルクで胸膜癒着術を行えば80%以上
で長期的に胸水のコントロールができる。
胸膜癒着術は、収縮肺の不完全な再膨張、抵抗のない胸
膜の50%以上で成功の見込みがない
胸腔鏡＋タルク パフォーマンス・ステータス(PS)
のよい患者、予後が4週間以上の
患者、まだ診断されていない患者。
入院を要し、鎮静もしくは全身麻
酔が必要で術者の技量にも左右さ
れる		 ドレナージ後にタルクを散布することで、癒着を行い、
80%以上の症例で長期的に胸水をコントロールするこ
とができる。
肺を再膨張させ、タルクを成功させるために小房や凝血
塊、癒着はできる限り取り除く、逆に、癒着の反応がよ
くなく胸腔カテーテルが必要な収縮肺を区別する
一時的に長期間
胸腔カテーテル
を入れておく
(Pleurxなど)		 胸膜癒着術が適応とならない患者
にとってはよい選択肢である(再
拡張を妨げる収縮肺など)。また、
ドレナージと癒着を1、2回行っ
ても再貯留する患者		 局所麻酔下で挿入され、患者や介護者に、一定の時間を
おいて排液が少量たまったら、吸引ボトルを用いてドレ
ナージを行う方法を伝えておく。症状は90%で抑制さ
れる。
1～2か月後にチューブの刺激によって、75%以下の患
者に「自然に」癒着が起こり、抜去することができる。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,189

＃7
【8.31.5】胸膜癒着術
胸膜癒着術に関するエビデンス
●「EBMの手法による肺癌診療ガイドライン」では胸膜癒着術の推奨グレードはA(強い科学的根拠があり、行うよう強く勧められる）である一方で「がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン」（以下「呼吸器症状緩和のガイドライン｣）での推奨グレードは2C(弱い推奨、弱いエビデンス) となっている。これは「呼吸器症状緩和のガイドライン」のプライマリーアウトカムが「呼吸困難の緩和」であるためであり、胸膜癒着術の本来の目的である「再貯留の抑制による胸水コントロール」のために、PS良好で比較的予後の見込める患者に用いる場合には積極的に適応を検討する。「呼吸器症状緩和のガイドライン」でも、①頻回穿刺が必要、②全身状態が比較的良好、③予後が月単位以上の患者、には胸膜癒着が提案されている

●海外のメタアナリシスによるとタルクの胸膜癒着効果が他剤と比較して最も優れており、わが国で行われた第Ⅱ相試験においてもタルクでの癒着による30日後の再貯留抑制効果は83.3％と良好で、毒性も軽度の発熱などのみでありARDSの発症は認めなかった（ユニタルク添付文書より）
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,192


【8.31.5】胸膜癒着術
胸水による呼吸困難
　胸水による呼吸困難に以前はトロッカーという太いチューブで胸膜癒着術を行っていたが、患者の負担となるため、柔らかく細い中心静脈用カテーテルを胸腔内に留置し間欠的に1日400～800 mL繰り返し抜く方法をとる場合がある。安全に負担が少なく抜けるし、うまくいけば胸膜癒着術もできるので、呼吸困難の軽減に非常に有効である。
,ホスピス・緩和ケア白書(1998),,,25

＃7
【8.31.5】胸膜癒着術
呼吸困難：胸膜癒着術
タルク(ユニタルク) 4g
　[手順］
　①発熱、胸痛予防に解熱鎮痛薬を事前に内服しておく
　②胸痛予防として、薬剤投与前にリドカイン3mg/kg(最大250mg)を胸腔内に投与する
　③薬剤を生理食塩液50mLに溶解し、胸腔ドレナージチューブから注入する。
　④生理食塩液50mLでフラッシュし、胸腔ドレナージチューブをクランプする。
　⑤注入2時間後にクランプを開放する(薬剤注入後の体位変換は必要ない）。
　⑥開放後、持続吸引は通常必要ないが、施行する場合は、吸引圧を-20cmH2Oまで徐々に上げていく
　⑦胸水排液量250mL/日以下ならドレーン抜去。250mL/日以上なら再度胸膜癒着術
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,196

　　　　　　参照→【8.21】（胸水・腹水の影響をどうとらえるか）

【8.31.5】胸膜癒着術
癌性胸水に対する胸膜癒着術
　硬化剤には、炎症を惹起する薬剤や抗がん剤、抗生物質、タルクなどが用いられる。歴史的に欧米では、テトラサイクリン(tetracy-cline ； TC)が第一選択だったが、製造中止にともない、ドキシサイクリン(doxycycline ； DOXY)、ミノサイクリン(minocycline ； MINO)が使用されるようになり、いずれも成功率70%前後であった。抗がん剤ではブレオマイシン(bleomycin ；BLM)の使用頻度が高く、局所制御効果はテトラサイクリンよりも優れると報告にある。また欧米ではタルクの使用も一般的で、成功率が最も高く、コストが安いことから標準的な治療のひとつである。タルクの使用法については、胸腔鏡下で行う方法よりも胸腔留置カテーテルからの注入が入院期間を短縮できたと報告されている。本邦では、免疫賦活剤であるOK-432(抗悪性腫瘍溶連函製剤)の有効性が確認されており、発熱以外の副作用が少ないため使用頻度が高い。
　他に、ミノサイクリン、ドキソルビシン(doxor-ubicin)、シスプラチン(cisplatin)などの使用報告があるが、いずれも効果に明らかな差はない。最近では、OK-432、ミノサイクリン併用(有効率100%)、OK-432、ドキソルビシン併用(有効率85%)でより高い効果が報告されてきたが症例数は少ない。タルクについては、本邦での使用経験が少なく、現段階では一般的な治療ではない。
,緩和ケアのための臨床腫瘍学(ターミナルケア2003年10月増刊),,,210

＃6
【8.31.5】胸膜癒着術
悪性胸水
　わが国で最もよく使用される胸膜癒着剤は抗悪性腫瘍溶連菌製剤であるOK-432(ピシバニール)である(Luhetall992)。化膿性連鎖球菌(Streptococcus pyogenes)A群3型Su株をペニシリンGで処理し、凍結乾燥した菌体製剤である。胸膜癒着術の奏功率は7割と報告されている。菌体製剤のため、副作用である発熱の頻度が高い。
　海外では、胸膜癒着術にタルク(talc)がよく使用されている。タルクとは、滑石(カッセキ)という鉱石を微粉砕した無機粉末で、水酸化マグネシウムとケイ酸塩が主成分である。タルクは安価で胸膜癒着術の奏功率も高いことから、標準的な治療の1つとなっている。コクラン系統的レビューでは、合計1,499例からなる36の無作為化比較試験のメタ分析(meta analysis)によるとタルクは胸膜癒着術に有効であり、タルクの相対死亡リスクは1.19と報告されている(Shaw&Agarwal2004)タルクによる胸膜癒着術による合併症には、発熱、痛み、膿胸、肺炎(急性呼吸窮迫症候群[acute respiratory distress syndrome:ARDS]に類似)がある。また、タルクによる胸膜癒着術は呼吸不全の危険性があると指摘されており、さらなる検証が必要である(Kvaleetal2007)。わが国では、胸腔内投与が承認されたタルク製剤はない
　悪性胸水に対してコルチコステロイドが再貯留を遅らせるかを検討した研究がある。メチルプレドニゾロン160mg(8mL)と生理食塩水8mLの胸腔内投与のランダム化二重盲検プラセボ対照試験をがん患者67例に実施したところ有意差はみられていない(Northetal2003)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,194

＃6
【8.31.5】胸膜癒着術
悪性胸水に対する胸膜癒着術/呼吸困難
　胸膜癒着術は、胸水再貯留と肺の虚脱の予防を目的に実施される。適応は、胸控穿刺で症状緩和が得られた全身状態が比較的良好な患者であり、予測される生命予後は1ヵ月以上が望ましいとされている。
　胸膜癒着術について、1.499例を対象とした36件の無作為化比較試験がレビューされている。これによれば、胸膜癒着術の実施、癒着剤としてはタルク、手法としては胸腔鏡の使用が、再貯留の予防に有用であった。
　胸膜癒着術の具体的な実施方法として、ベッドサイドで胸腔チュープから癒着剤を注入する方法と胸腔鏡を用いる方法がある。胸腔鏡を用いた癒着剤の散布はドレーンからの注入よりも成功率が高く〔相対危険度(RR):1.68、95%信頼区間(CI)：1.35～2.10〕合併症による死亡率は0.01％以下である。
　ベッドサイドで胸腔チューブから癒着剤を注入する場合、胸腔チューブの口径は再発率に影響せず、癒着剤注入後のクランプには胸膜癒着術の成功に関する明らかな意義が見出されていない。また、注入後の体位変換は成功率の向上に寄与せず、注入後のドレナージ期間は24時間とそれ以上の比較において再発率の差がないとされている。
　また、癒着剤注入による副作用として、発熱と胸痛がある。胸痛に対しては、癒着剤に先行するリドカインの胸腔内注入や鎮痛薬の役与が望ましい。
　癒着剤としては、再発率の低さ、副作用の少なさ、対費用効果などの点で、タルクの有用性が評価されている。タルクに関しては、10件の無作為化比較試験(308例)のメタアナリシスで、他の癒着剤よりも成功率が高い(RR : 1.34、95%CI :1.16～1.55)と報告されている。他の癒着剤として、ブレオマイシン、シスプラチン、ドキソルビシン、マイ卜マイシンＣなどの抗がん剤、ミノサイクリン、テ卜ラサイクリンなどの抗菌薬が挙げられる(表1)。本邦では、タルクが胸膜癒前術に未承認であるため、0K432(ピシバニール)がよく使われている。OK432は、秦効率36～84％とその有用性が確認されているが、単独投与よりもシスプラチンなどの抗がん剤と併用するほうが奏効率が高いと報告されている。しかし本邦以外では使用頻度が低く、さらに質の高いエビデンスの集積がない。
　なお本邦では、テ卜ラサイクリンは外用剤と内服のみ、タルクは外用剤のみが使用可能であり、胸膜癒着術に安全に使用できるか否かは検証されていない.
,がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,71

＃8
【8.31.5】胸膜癒着術
ドレナージ後のタルクによる胸膜癒着術
　タルクは安価で広く使われており、有効な硬化剤である。胸腔内にフィブリンを形成することにより、炎症や凝固システムを活性化する。これにより胸膜の癒着が起こり、それによって胸腔内のスペースを消失させる。
　副作用として胸痛や発熱を引き起こす。
　胸部単純X線写真で胸水のドレナージと肺の再膨張を確認したら、すぐに胸膜癒着術を行う(24時間の排液量は考慮しない)。
　肺の再膨張が不十分であれば、付着していない胸膜が50%未満のときに癒着を試みる。
　痛みには以下のように対処する。
・癒着を行う10分前にオピオイド鎮痛薬やベンゾジアゼピン系薬を投与し、意思疎通や協力が得られない程度まで鎮静を行う(パルスオキシメーターをつけ、蘇生できるようにしておく)
・タルクを注入する直前にリドカイン(3mg/kg、最大250mgまで、例えば、1%リドカイン25mL)を胸腔内に注入する
　50mLの生理食塩液に4～5gのタルクを溶解する。
　1時間ドレーンをクランプする。患者が体位を変えることは必須ではない。
　以下の条件がそろえば24～48時間以内にドレーンを抜去する。
・胸部単純X線写真で肺が再膨張した状態であるか、十分な胸水ドレナージができているかを確認する
・胸水排液は250mL/日未満であるか
　胸水があとで再発した場合、ドレナージや癒着を繰り返すか、収縮肺があれば胸腔カテーテルを留置する
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,190

＃5
【8.31.5】胸膜癒着術
蒸留水による胸膜癒着
　水が抜け、肺が十分膨らんだ後で胸膜癒着を起こして再貯留予防をはかる。胸腔内に蒸留水500mLを点滴の要領で胸腔内に注人し、3時間後に排液チューブのクランブを解放している。低浸透圧による炎症性癒着をきたしていると考えられるが、安価・簡便で、副作用も今のところ特に認めていない。
　癒着術後も胸水排液が続く特は、繰り返し蒸留水注人を試みることは可能である。数回行っても効果がうすい時は、従来の癒着薬剤を用いた癒着術を行う。
　肺が十分広がった時点で癒着術(蒸留水注入)を行うので、タイミングが大事となる。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,111

＃5
【8.31.5】胸膜癒着術
胸水の治療：胸膜癒着術
　がん性胸水の場合、胸腔チューブ挿入のみでは、胸水の再貯留が必ず起こるので、胸膜癒着術を併用する。タルク(保険未収載)、ピシバ二ール、ミノサイクリン(ミノマイシン)などを用いる．疼痛を伴うので、局所麻酔薬の胸腔内注入を併用する．排液が持続する場合には、3日ごとに癒着術を検討する。疼痛を伴うため、局所麻酔薬の胸腔内注入を併用する．1時間クランプ後、持続吸引を実施する．タルク以外の癒着剤を注入する際には、クランプ時に必ずしも胸水減少の確認や、体位交換は必要ない。胸水排液が100 mL/ 日となったところで、胸腔ドレーンを抜去する．癒着後は拘束性肺障害を生じ、発熱、胸痛が主たる有害事象であるが、ときに薬剤性肺炎を併発することがあるので注意が必要である。
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,115


【8.31.5】胸膜癒着術
癌性胸水に対する胸膜癒着術
　硬化剤は値段、有効性、副作用などのいくつかの要因に基づいて選択する。タルクは安価で(50ドル/回)、胸痛がほとんどなく、ブレオマイシンやドキシサイクリンより優れた硬化剤である。発熱が最もよく認められる副作用で、タルク注入後24～48時間持続する。タルクによりARDSや間質性肺炎型の反応が患者の3%で報告されているため、患者を処置後6～12時間観察すべきであり、両側の胸水は順番に硬化させるべきである。これらの副作用は5g以下のタルク使用ではまれなようである。成功率は72～100%までの報告がある。
　ブレオマイシンは高価(1,000ドル/回)である。成功率は約60～90%である。この薬物は注入により疼痛や発熱の原因になり、消化器症状も起こりうる。全身的な影響を最小限にするために40g/m2以下の使用が勧められるが、それは投与量の45%が全身的に吸収されるからである。
　テトラサイクリンの注射剤がもはや市販されていないため、ドキシサイクリンが代替薬になっている。ドキシサイクリンは値段が86～403ドルである。この薬物はしばしば何回も使用しなければならない。30日間胸水をコントロールできる有効性は73～83%であると報告されている。疼痛は患者の20～40%でみられるとされている。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,7,13

＃8
【8.31.5】溢水対策
呼吸困難：ちょっと対応すればなんとかなる原因(溢水、感染、胸水)
【判断するカギ】
・ゼイゼイする(喉元でメリメリと音がする)、心不全の既往がある、下肢(身体の下にしているところ)のむくみが増えた、副雑音がする、輪液量が多い
・熱が出る、痰の色が黄色っぽい、肺炎っぽい、炎症反応(CRP)が高い
・胸水を何度か抜いている、片肺の呼吸音が聴こえない、(X線・CTで)胸水がある

【判断の確定】
　呼吸困難の”主な”原因が多発肺転移やがん性リンパ管症でも、溢水、感染胸水”も”呼吸困難の原因になっている場合は、「余っている水」を少しでも減らすことで呼吸困難の原因そのものにアプローチすることができる。
　対症療法として、モルヒネや抗不安薬での症状緩和は限界がある(=すっきり呼吸困難をなくすというところまではできないことが多い)ため、苦しい原因そのものをなくすことができれば、その方がずっと有効となる。
　
　溢水、感染、胸水はそこそこ頻度が高く、対処方法がある病態なので、いつも「何かさらにできることがあるか」を考える時は念頭に置く。

「”水があふれている”サイン」
　溢水は、軽度の心不全のこともあるし、心機能は問題ないけれど単に水が「入りすぎ」のこともある。呼吸器科を専門としている医師は比較的気付きやすく、「苦しくなってきたら水を入れない」プラクテイスの人が多いのだが、腹部を中心に見ている医師は気が付かないことがある。
　気付くきっかけはいろいろあり、高齢者で心不全の既往がある、輪液量が多い(経口摂取もしているのに1L/日以上)時には要注意。理学所見では、下肢のむくみが増えるのも溢水の大きな指標だが、足だけでなく「一番下になって重力がかかっているところ」に水が溜まる。お尻が一番下になっている時は、足はスッとしていてもお尻から腰にかけて、ちょっと「つまむ」と浮腫があることに気付く。

「溢水には、まず水分を減らすこと」
　溢水への対応は水を減らすことであるから、まず経口で飲水がまあまあできているなら(嘔吐がないなら)点滴はやめるか、(患者や家族の希望で行っている場合では)500mL/日以下に減量する。利尿剤の追加も有効なのだが、ラシックス(フロセミド)を使う場合には、あらかじめ「トイレの回数が増えても大丈夫か」を少し考える必要がある。ただでさえ息苦しいところに排尿回数がどんと増えると、かえって総合的に苦しくなることがあるからである。トイレに移動するのが苦しい時、患者も同意するなら、しばらく尿道カテーテルを挿入することも考える。尿道カテーテルを入れない場合、ラシックスなら0.25T×2回(朝、昼)とか、点滴をしているなら午前中の点滴の中に入れるとか、あるいは1日かけて穏やかに効くような利尿剤(ルプラックやダイアート)を選択する。ラシックス1A×3などにしてしまうと夜の排尿が大変で、かえって苦しくなるわ、せん妄になるわ…となることがある。

「感染には抗菌薬が基本」
　1日1回投与でいいので国内でよく使われているロセフィン(セフトリアキソン)は、静脈経路がない時でも生食に溶いて皮下点滴が可能である。

「胸水は抜けば楽になることが多い」
　胸水については、「抜く」が基本となる。呼吸困難の文脈では、「胸水がいっぱいじゃなくても、少し抜くだけでも意外と楽になることがある」を強調したいと思う。
　X線写真を撮ったら「片肺真っ白」という状態の胸水は、抜いて楽になればそれでいいのだが、肺転移やリンパ管症が主体の呼吸困難で、「少し(といっても肺野の3分の1くらい)」の胸水があれば、抜いてもまた溜まってしまう。でも、その分だけ抜くと確かに数日楽になる人がいる。
　ここは患者や家族の目標次第で、「何かできることはしてほしい」「数日でいいから、(例えば北海道の身内が静岡に来るまで)眠気の出る方法はとらないでほしい」という時に選択していいと思われる。健康な人から見ると数日でも、残りの時間が1、2週間の人にとっては、数日だけでも呼吸困難が和らぐことには大きな意味がある。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,212


【8.31.5】非薬物療法・ケア
呼吸困難の非薬物療法
　口すぼめ呼吸、冷風の送風なども有効とされている。また夜間に不安が増強することが多く、夜間の不安を和らげることも重要である。呼吸困難は悪化すると患者は起坐位をとりやすく、不眠を訴える場合もある。体位の工夫と薬物療法が必要である。
,ペインクリニシャンが関わる緩和医療(2002),,,115

＃10new!
【8.31.5】非薬物療法・ケア
非侵襲的暘圧換気(NPPV)：酸素を使わず呼吸補助
●定義
　非侵襲的陽圧換気(non-invasive positive pressure ventilation:NPPV) とは、気管内挿管や気管切開をせずに鼻マスク、口鼻マスクなどの非侵襲的なインターフェイスをヘッドギアやホルダーで顔面に固定し、換気を補助する人工呼吸である。非侵襲的換気(non-invasive ventilation;NIV) と表記される場合もある。非侵襲的陽圧換気(NPPV)に用いられるデバイスは、人工呼吸器(必要に応じて加湿器)とインターフェイス(鼻マスク、鼻プラグ、口鼻マスク、顔マスク、口マスク、マウスピース)より構成される。

●メリットとデメリット
　侵襲的人工呼吸(気管内挿管下に行う人工呼吸)と比較した場合、非侵襲的陽圧換気(NPPV)では気管内挿管が不要なため、それに伴う苦痛やリスクを回避することができ、また、必ずしも鎮静薬を必要としないため、家族との意思疎通が可能であることがメリットである。また、病状が許せば、患者の希望に応じて脱着が可能である。
　一方で、マスクおよび陽圧換気によって圧迫感が強くなり、かえって呼吸困難が増強する場合もあり、非侵襲的陽圧換気(NPPV)使用に耐えられない症例がある。また、侵襲的人工呼吸と同様に気道に陽圧がかかるため気胸を起こすリスク、胸腔内圧上昇による低血圧のリスク、胃膨満から嘔吐し誤嚥性肺炎の引き金となるなどのリスクもある。
,がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2016),,,46

＃6
【8.31.5】非薬物療法・ケア
呼吸困難に対する非薬物療法
・がん患者に対するエビデンスという点で、科学的に証明されている非薬物療法はほとんどない。
・呼吸リハビリテーションの発展が期待されており、症状がひどくなる前に、患者自身が取り組めるように援助する。
・詳細なアセスメントに基づく複合的な介入の有用性が示唆されている。
,緩和ケア(2014),24,5,20

＃7
【8.31.5】非薬物療法・ケア
モルヒネだけに頼らない！息苦しさへのケア
「環境調整」
　●息が苦しい時は室温が低め、風通しがよいほうが楽なことが多いようである。外気を入れる、うちわや扇風機を利用して顔に風を当てる。
　●酸素療法をしながら動けるように、酸素のチューブは長めにする。
（本当は一番必要な)動いた時に、「面倒だから」という理由で酸素を外してしまう患者が多いので、お風呂やトイレに行くなど「酸素を使いそうな時ほど」面倒でも酸素療法を続けてもらう。
　●日常よく使うものをベッドの周りに置きます。ナースコールは手が届きやすい位置に固定する。
　苦しい時にナースコールを探してよけいに苦しくなることがないようにする

「姿勢の工夫」
　●ベッドをギャッジァップし起座位に。布団の場合はクッションや座椅子などを利用し、楽に座れる位置を工夫する。
　●横になる時は機能している肺を上側にする。どちらを上下にするかは理論上と患者の自覚とが一致しないことがよくある。「機能している方を上」の方が楽に感じる人が多い。

「酸素の使用」
　●酸素療法の使用法を指導し、不快感に対処する。チューブが皮膚に当たって痛いことがあるので、耳など皮膚に当たる部分はガーゼなどで保護する。
　●酸素の使用が労作時だけでよい人は、患者の判断で着脱できるようにする。終末期の場合はマスクを密着して付けるのは相当苦しいので、吹き流し(顔のそばで流すだけ)にする。
酸素吸入中は乾燥するので、いつでも水分をとれるようにしたり、マウスケアや加湿器などで保湿することも大切である。

「家族とケアについて話し合う」
　家族にできることを伝える。
　背中をさする、手を握るだけでも患者は安心できる。
　顔に向けて風を当ててあげると喜ばれることが多い。特に夜眠る前などに息苦しい時など、家族がそばにいてくれるだけで孤独感が和らぐことがある。

「体力を温存する工夫」
　●呼吸困難が強い時は「はい」「いいえ」だけで答えられるよう会話を工夫する。
　●散歩や入浴などを計画する際は、1日にいくつもやろうとせず「1日に1つのことだけ」を計画する
　呼吸困難の症状が進んでくると環境調整が重要になる。
　「普段していた通りにしなくてもよい」と周りは思うが、「自分のしてきたようにやりたい｣のも、また人間である。
　試行錯誤しながら、自分のできる範囲を見極めていく、納得していく、それに伴走してサポートする、医療者はそんな役割を担えればいいのではないだろうか。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,55

＃6
【8.31.5】非薬物療法・ケア
呼吸困難の非薬物療法
　口すぼめ呼吸、腹式呼吸、体位の工夫、パ二ックヘの対処法などの呼吸法のトレーニングは、患者の呼吸困難のレベルの軽減に有効であることが示唆された。また、口すぼめ呼吸のみでは、呼吸困難のレベルの軽減には効果がなかったが、呼吸の回復までの所要時間の短縮には効果があることが示唆された。Bauseweinらは、系統的レビューにおいて、呼吸困難に対するこれらの呼吸法トレーニングのエビデンスレベルを中程度と分頻している。　しかしいずれもCOPD患者を対象とした研究報告であり、がん患者の呼吸困難に対する呼吸法卜レーニングの有効性は、いまだ検証されていない。
,がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,83


【8.31.5】非薬物療法・ケア
息切れ(呼吸法の再訓練)
　患者には次のようにアプローチする：
・緊張緩和療法：ゆっくりとした規則的な深い呼吸を促す
・横隔膜呼吸：吸気時の横隔膜が下がっている間に、腹壁を意識的にふくまらせる呼吸法を患者に教える。片手を腹部に、もう一方の手を胸にあてておくと、外へ向かって腹壁がふくらむのを感じることができる。仰臥位で1回10～20分間、1日3回、6～8週間行うと、呼吸のパターン、血液ガス、呼気の筋力などを改善できるが、横隔膜呼吸が呼吸機能や息切れにもたらす有益性は未だ明示されていない
・口すぼめ呼吸：鼻から息を吸って、吸気の2倍くらいの時間をかけて口をすぼめて吹くようにして息を吐く呼吸方法である。患者によっては、この方法をすぐに取り入れる。換気が増えたときに、この方法を勧める。慢性閉塞性肺疾患患者の呼吸パターン、呼吸筋機能、血液ガスを改善に向かわせるが、息切れの改善度はさまざまである
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,164

＃8
【8.31.5】非薬物療法・ケア
呼吸困難：ケア
呼吸法
　目的は呼吸補助筋を使うことよりも横隔膜を使うことである。理想的には、患者は鼻で息を吸い、受動的に息を吐き(吸気よりも1.5～2倍の時間をかけて)、呼気の最後は休みを入れるべきとされている。これは以下に示す3Rと呼ばれている。
　・Rise:息を吸うときは、必要なだけお腹を膨らませる
　・Relax:お腹に力を入れずに息を吐く
　・Rest :次の呼吸を急がずに、自然に吸気が始まるのを待つ
　これらは、呼吸困難から回復するのに最も行われている方法であるが、労作中にも役立つ方法である。必要なときに思い出すことができるよう、そして全体のリラックスを促すよい機会としても、1日10分の練習を行うとよい。
　呼吸法は肺過膨張を伴う重症の慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者でみられる口すぼめ呼吸が併用される。それは鼻で息を吸い、一部口を閉じて息を吐く方法である。患者によっては自然に適応していることがある。呼吸法は安静時の呼吸を補助筋に頼っているような横隔膜平坦化を呈している重度の肺過膨張のある患者には適していない。
　
体位
　特定の体位は特殊な状況下においては呼吸困難を改善してくれるかもしれない。まだ自然に習得していない患者においては、これらのことを促してみてもよい。以下に例を示す。
・慢性閉塞性肺疾患(COPD) :腕や肘を膝やテーブルの上におく。これで平坦化した横隔膜に有効な腹圧をかけることができる。腕を固定すると、補助筋の効果を高めている肩を固定する
・両側気管支肺疾患(虚脱や浸潤影、胸水など) :健側を下に横向きになり、換気血流比を最大限適合させる(この利点は大量胸水においてはなくなる)
　呼吸補助筋を使う多くの患者は腕を固定することが有益であると感じることができると思われる。その他には、腕を頭の後ろに置く、壁に寄りかかる、尻の上に置く、ポケットに手を入れる、ベルトの輪やベルトに引っ掛けるなどがある。

機能的能力を最大限にする
　呼吸困難は活動の低下→骨格筋力低下→呼吸困難の増強という、悪循環につながる可能性がある。通常の活動や運動はこの悪循環をもとに戻し、それによって呼吸困難感や機能を改善させることができる。
　呼吸困難は不快な症状ではあるが、危険なものではなく、呼吸困難が出るくらいの活動は推奨されるべきであり、避けるべきものではないという説明が大切である。
　何が適切な活動や運動であるのかは、患者の目標や病気、パフォーマンス・ステータス(PS)、予後に合わせる。ウォーキングの時間を日ごとに増やすことから、心臓リハビリテーションや呼吸リハビリテーションのような相対的に厳しいリハビリテーションプログラムに参加することまで幅をもたせることができる。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,174


【8.31.5】非薬物療法・ケア
末期癌患者の呼吸困難の対策としての口すぼめ呼吸
　最も楽な体位をとらせたら、吸入療法や高濃度の酸素吸入を併用しながら口すぼめ呼吸をしてもらう。口すぼめ呼吸は口をすぼめて、｛ｆ｝あるいは｛s｝という音をさせながら息を吐き、吸気と呼気の比は1：3～5程度、呼吸数10回/分程度を目標にしてゆっくり吐かせる。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,170

＃9
【8.31.5】非薬物療法・ケア
呼吸困難：日常生活動作での呼吸法の指導
【階段昇降】
　1･2段目で息を吸い、3･4･5･6段目で息を吐きながら、呼吸のリズムに合わせて昇降する。階段でも口すぼめ呼吸を行う

【排便動作】
　排便時は息を止めて力むのが普通だが、逆に口すぼめ呼吸で息を吐きながら力むように指導するとよい。
　洋式便器を用い、立ち上がりのために手すりの設置が望ましい
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,250

＃7
【8.31.5】非薬物療法・ケア
呼吸困難のケア・非薬物療法：口すぼめ呼吸と送風
　呼吸法のトレーニングには口すぼめ呼吸、腹式呼吸がある。口すぼめ呼吸は、気道内圧を上昇させて、呼吸回数を減少させることによりガス交換を改善する効果があり、COPDの患者において有効性が示されている。がん患者を対象にした有効性は検証されていないが、同じように呼吸困難を改善することが期待される。
　終末期ですぐに利用可能で興味深いのが、患者の顔に風を当てる「送風」である。酸素飽和度は低下していないけれども、酸素を使用する(経鼻カニューレから酸素を投与する）ことで呼吸困難が改善することはよく経験する。これは、酸素のためかと思っていたが、どうも酸素そのものではなく、「風」に効果があるようである。呼吸困難のある患者が窓際や扇風機の前にいることが多かったり、部屋を閉め切ると苦しいけれどあけて風を通すようにすると(正常でも)苦しさが減る。顔に「風」を当てることが呼吸困難を緩和するのではないかと考えられるようになってきた。
,死亡直前と看取りのエビデンス(2015),,,124

＃7
【8.31.5】非薬物療法・ケア
呼吸困難には扇風機を用いて顔に送風するのがよい
　呼吸困難は「呼吸時に感じる不快な主観的な体験」と定義される症状。呼吸困難の効果的な緩和には、包括的なアプローチが重要だと言われている。近年では特に、扇風機を用いて顔に送風するという支援が、呼吸困難を緩和させる可能性のある支援として注目を集めている。送風によって呼吸困難が緩和される機序は明らかではないが、三叉神経第2～3枝領域の冷感刺激が影響していることが指摘されている。
　2015年にWongらは、呼吸困難を体験している終末期がん患者に対して、5分間顔に送風する群(15名）と、5分間ケア提供者が付き添う群(15名）を比較し、5分間顔に送風する群のほうが、呼吸困難の緩和が得られたという研究結果を報告している(ベースラインからの変化量-1.53±1.06vs-0.13±1.06,P=0.001)。
,緩和ケア(2016),26,6,42

＃7
【8.31.5】非薬物療法・ケア
家族に送風してもらうようアドバイス
　「顔に風を当てること」が呼吸困難を緩和するメカニズムは明らかにはなっていないが、三叉神経第2枝に寒冷刺激を感じる受容体があり、これより入力された刺激が呼吸困難を軽減させるのではないかと考えられている。サーモメーター（熱があると赤くなるもの）を使った基礎研究もいくらかある。
　風の流れを感じられる環境にする、扇風機を使う、うちわであおぐなどは簡単にできることなので、「患者に何かしてあげたい」と思っている家族にもこのようなアドバイスができるとよいと思う。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,54

＃8
【8.31.5】非薬物療法・ケア
high flow nasal cannula(HFNC)の使い方
●HFNCは呼吸困難だけでなく、食事･会話等QOLの維持にも有効な可能性がある。
●意識や意欲が保たれている段階での使用開始を検討したい。
●流量と酸素濃度の調整、配管や機器の工夫で、より快適さを追求できる。

　HFNC(high flow nasal cannula)は、加温加湿した高流量の酸素を経鼻で投与する酸素療法である。急性呼吸不全の治療においては、一般病棟だけでなくICUや小児科等の多様な分野で使用されている。
　呼吸困難は、進行がん患者でよくみられる症状の一つである。『2016年版の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン』では、低酸素血症があるがん患者の呼吸困難に対する選択肢としてHFNCが記載された。われわれの施設(がん・感染症センター都立駒込病院　緩和ケア科)では、2012年からHFNCを導入し、計約600例、挿管しない方針の進行固形がん患者では約150例の使用経験がある。
　
「どのような症例に使用するか？」
　導入基準として、①一般的にマスクの適応となる5L/分以上の酸素投与が必要な場合、②30回/分以上の頻呼吸、③低酸素血症かつ呼吸困難がある、のいずれかがある場合にはHFNCを検討すべきとしている。なお、われわれが行った後方視的研究では、呼吸不全の原因や装着後の生存期間によって転帰や呼吸困難の改善割合に有意差はみられなかった。
　HFNCは、呼吸困難以外の症状緩和にも有効な可能性がある。その効果をより多く得るためにも、「呼吸不全がいよいよ悪化したからHFNC」よりも、意識や意欲が保たれている「一歩手前」の状況で使用することを考慮されたい。
　
「どんな効果が期待できるか？」
　高精度の酸素濃度調整と。高流量酸素による死腔のウオッシュアウト･PEEP(呼気終末陽圧)効果が特徴で、低酸素血症の治療と呼吸仕事量の低減が呼吸困難の緩和につながると考えられる。労作時のみの呼吸困難でも緩和が期待でき、トイレへの移動を継続できた症例もあった。
　口が塞がれないことも利点である。飲食や会話。口腔ケアが行いやすい。これらの日常生活動作は。患者本人の自己コントロール感やQOLの維持だけでなく、家族や介護者にとっても大切だろう。加温加湿した酸素は粘膜繊毛クリアランスを適正化する作用があり、排痰を促す目的で装着した例もある。
,緩和ケア(2018),28,1,54

　
【8.31.5】非薬物療法・ケア
癌終末期では気管内挿管による人工呼吸はしない
　癌終末期では、動脈血ガス分析の値が通常なら人工呼吸補助をするような場合であっても、原則として気管内挿管による人工呼吸はしない。これをしても、患者の呼吸困難が改善することがないからである。一時的に血液ガス分析値が改善し、意識レベルが多少向上することはあるが、あくまで一過性のものであるし、意識混濁がようやく患者を苦悩から解放したというのに、再び苦悩を味合わせることになるからである。とは言うものの、予想を超える早さで呼吸状態が悪化したときなど、挿管して人工呼吸をすることもある。しかし、意識レベルが上昇してくると(これ自体一過性である)、人工呼吸器と不同調を来たして患者は激しく苦悶し、これを押さえるために鎮痛薬と抗不安薬の大量を与薬して意識をとってしまうという、矛盾した結果となることがある。結局、患者のためというより、医師と家族のための人工呼吸となってしまう。できれば患者が昏睡に向かって、全体として自然な経過を見せているときは、経過を見守るだけで良いと考えている。
,がん終末期の症状コントロール(1995),,,79
　
　



【8.32】「尿失禁、排尿困難、膀胱痙攣、尿路感染症など」
　　　　　　　├→頻尿、尿失禁、膀胱痙攣
　　　　　　　│　└→治療法
　　　　　　　├→排尿困難、尿閉
　　　　　　　│　└→治療法
　　　　　　　├→膀胱部痛
　　　　　　　│　└→治療法
　　　　　　　├→尿路閉塞
　　　　　　　├→尿道カテーテル
　　　　　　　├→血尿
　　　　　　　│　└→治療法
　　　　　　　└→尿路感染症
　　　　　　　　　└→治療法
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【5.11】「モルヒネの副作用としての排尿困難、尿閉」

【8.32】頻尿、尿失禁、膀胱痙攣
頻尿
　利尿剤を用いていて尿量が多い時の頻尿は心配はない。尿量が少ない時の頻尿は膀胱炎・腎孟炎あるいはがんの膀胱尿道への浸潤を考える。高齢者に多い前立腺肥大ではがんでなくても排尿困難を伴う頻尿を認めることが多い。前立腺が原因であればその治療薬を用いる。
　尿路感染やがん浸潤を否定できるのに頻尿がある時には、多くは心因性のものなので、精神安定剤としてジアゼパム(セルシン等)を用いると効果的である。
,ターミナルケア・ガイド(2003),,,152

＃6
【8.32】頻尿、尿失禁、膀胱痙攣
頻尿
・尿所見で異常が見られない場合
　超音波検査により残尿を測定し、100mL 未満の場合は行動療法や抗コリン薬、残尿が増加する場合はα1遮断薬併用療法を行う。残尿が100mL 以上は薬物療法や間歇的導尿やカテーテル留置が必要となり、専門医受診が推奨される。

・薬剤の影響
　蓄尿障害を惹起する薬物として、抗コリンエステラーゼ薬、β遮断薬、神経節刺激薬、α1遮断薬、また、排出障害を来たす薬物としてカルシウム拮抗剤、抗コリン剤、モルヒネ製剤などがあり、これらの薬剤の使用の有無を確認することが肝要である(下表)。

【排尿など下部尿路に影響を及ぼす薬剤】
副交感神経作用薬
　　抗コリン作動薬
　　コリン作動薬
　　α1遮断薬
　　カルシウムチャネル遮断薬
交感神経作用薬
　　α1受容体刺激薬
　　β受容体刺激薬
向精神薬
　　三環系抗うつ薬
　　睡眠薬
　　抗精神病薬
　　抗てんかん薬
その他
　　利尿剤
　　オピオイド
,終末期がん患者の泌尿器症状対応マニュアル(2008),,,4


【8.32】頻尿、尿失禁、膀胱痙攣
尿失禁について
　尿失禁の原因としては老人性痴呆や意識障害の他に、下半身麻痺による膀胱直腸障害によるもの、前立腺肥大等による溢流性のもの、咳やくしゃみに伴う腹圧性のもの、膀胱膣瘻などいろいろある。繰り返すものに対しては清潔保持のためにバルーンカテーテルによる持続導尿を必要とすることも多い。意識のある患者では精神的苦痛が大きいので、充分な配慮が必要となる。薬剤による治療は難しい。
,ターミナルケア・ガイド(2003),,,152

＃6
【8.32】頻尿、尿失禁、膀胱痙攣
尿失禁
・間歇的・切迫的で残尿が無い場合
　尿路感染症がある場合は、抗菌剤治療を行い、膀胱結石が存在していればその治療を併せ行う。

・尿路感染が存在しない場合
　切迫性尿失禁、腹圧性尿失禁、溢流性尿失禁、反射性尿失禁、機能的尿失禁が考えられるが、
その治療は専門医の判断に委ねることが適切である。
失禁が持続的で残尿が無い場合は、膀胱膣瘻の有無の確認が必要である。
,終末期がん患者の泌尿器症状対応マニュアル(2008),,,6

＃5
【8.32】治療法
頻回の尿意と尿失禁(膀胱攣縮を含む)
●対症療法　
1．適応があれば抗菌薬
2．利尿薬の投与法変更
3．排尿筋群の過敏性を抑制するための薬物療法
　a．オキシプチニン
　　ⅰ．Ditropan 5 mg 経口6時間毎必要に応じて［ポラキス：(神経因性膀胱などによる頻尿)2～3 mg/回3回/日]
　　ⅱ. Oxytrol 3．9 mg*貼付剤、1日1枚
　b．トルテロジン(デトルシトール)4 mg/日内服［(過活動胱による頻尿)］
　c．イミプラミン(イミドール、トフラ二ール)またはアミノトリプチン(トリプタノール)10～25 mg 2～3回/日
　d．フラボキサート(ブラダロン)200～400 mg 4 回/日［200mg/回3回/日］
　e．プロパンテリン(プロ・バンサイン)15 mg 経口3回/日
　f．B＆O(Belladonna＆Opium)坐剤　経直腸　最大4時間毎必要に応じて
　g．非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDｓ)
　h．不安に対してベンゾジアゼピン系薬剤
4．尿道括約筋の緊張を高めるための薬物療法
　a．グアイフェネシン/フェニレフリン(Entex LA)1カプセル経口12時間毎［合剤は日本未発売］
　b．イミプラミン(イミドール、トフラニール)10～25 mg　2～3回/日
　c．エフェドリン　15～30 mg 経口8時間毎
5．留置カテーテルの挿入
6．それでも効果がみられなければ腹腔神経叢または腰部交感神経ブロック
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,132

＃6
【8.32】治療法
頻尿と切迫性尿失禁に対する薬物治療
◆薬による治療法
　選択すべき薬は抗ムスカリン薬であるが、副作用が使用を制限する。ほかの有用な薬を示す。
　オキシブチニン(ポラキス)やトルテロジン(デトルシノール)は、頻尿の回数を約15～30％減少させ、失禁については50～80％を改善する。はムスカリンM3受容体に選択的に作用する新しい長時間作用型で、1日1回投与でトルテロジンと同様の効果があり、副作用の頻度も同程度である。
　閉経後の尿失禁や頻尿には、ときにエストロゲンが局所投与あるいは内服で有効である(適応承認外使用)。
　ブメタニド(ルネトロン)1mgを就寝前4～6時間(例えば18時)に服用すると、良性の前立腺肥大による頻尿を除けば、夜間頻尿の回数を減らすことができる。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,306

＃6
【8.32】治療法
新しい排尿改善剤
　過活動膀胱の症状がみられる場合にはすぐに抗コリン剤を投与したくなる。しかし、特に男性の場合、排尿困難の助長、さらには尿閉をきたす可能性について留意しなければならない。
　そこで、専門的には投薬を考慮する際、尿流量測定や排尿後の残尿測定が必須となり、たとえば残尿量が50mL以上ある場合などには、抗コリン剤単独での開始は避けた方が無難である。このような検査ができないケースであっても、中高齢者男性患者の場合はまずα遮断薬から開始する方がよく、これだけで症状が改善することもある。α遮断薬にて症状の改善がみられない場合に、抗コリン剤の追加を考慮する。
　最近5年以内に承認販売されるようになった抗コリン剤の多く、および以前より販売されているバップフォー(プロピベリン)は、血中濃度半減期が長い。そのため定期内服をする際には1日1回の内服となる。一方、ステーブラ・ウリトスは半減期が3時間と短いため、定期内服をする際には1日2回服用しなければならないという欠点がある。しかしこの欠点は、本当に効いてほしい時間帯だけ効かすことができる頓服的な使用方法を可能とする利点にもなる。抗コリン剤を定期的に服用すると、慢性的な口渇や便秘に悩まされることも少なくないため、不必要な時間帯での薬剤の影響を減らすために、このような頓用処方も考慮されるべきであろう。

　使いこなすためのアドバイス
◆抗コリン剤を使用する時は、尿閉、便秘、口渇に注意する。これらの副作用は用途にも依存するが、薬剤の種類によっては、患者さんとの相性で変わる場合も多い。
◆男性患者に抗コリン剤を使用したい場合、ユリーフなどのα遮断薬を併用する方が無難である。また抗コリン剤が適応となりそうな蓄尿に関する症状でも、まずα遮断薬を使うことで改善される場合も少なくない。
◆中高齢の男性患者の場合、オピオイドによる排尿困難の背景に前立腺肥大症が隠れていることがある。比較的長期予後が期待できるのであれば、アボルブで前立腺体穂の縮小を期待する。
,緩和ケア(2011),21,6,53

＃6
【8.32】治療法
新しい排尿改善剤
・新規抗コリン剤は従来薬剤より、膀胱への親和性が高いとされる。
・ユリーフは、α1A受容体への親和性が高い
・アボルブは、これまでにない抗アンドロゲン作用により前立腺を縮小させる。

　この数年で、本邦で使用できるようになった抗コリン剤は多い。デトルシトール(酒石酸トルテロジン)は、海外では10年以上の使用経験がある。ムスカリン受容体(以下、M受容体)のサブタイブヘの選択制が低く、排尿筋過活動に関連するとされるM2、M3受容体に等しく作用する。一方、ベシケア(コハク酸ソリフェナジン)はM3受容体への選択性が高い。これら2剤は血中濃度半減期がそれぞれ9時間(デトルシトールは酒石酸トルテロジンの徐放型)、50時間と長く、1日1回投与が可能である。ステーブラ・ウリトス(イミダフェナシン)は最も新しい抗コリン剤で、M1とM3受容体に選択性をもつといわれている。血中濃度半減期が3時間と短いために、1日2回投与となるが、逆に頓服的な使用方法も可能となる。
　これらの薬剤のM受容体への選択性、血中濃度半減期を下表に要約した。これらの薬剤はいずれも、第4級アンモニウム塩であるため、血液脳関門の透過性が低く、認知力低下などの副作用が軽減されており、頻尿や尿意切迫などの蓄尿症状の効果的である。保険適用病名は「過活動膀胱」である。
ユリーフ(シロドシン)は新しいタイプのαアドレナリン受容体遮断薬であり、前立腺肥大症に代表される膀胱出口部閉塞を解除させる。前立腺の動的閉塞の原因とされるα1A受容体への親和性が極めて高く、尿勢低下などの排尿症状に効果的である。留意すべき副作用としては下痢、射精障害などがある。女性患者でも効果は期待できるが、保険適用は前立腺肥大症のみ(男性のみ)である。
【抗コリン剤の特徴】
薬品名 血中半減期 M受容体への親和性
ポラキス 1時間 特異性なし
バップフォー 25時間 特異性なし
ベシケア 50時間 M3受容体への親和性が高い
デトルシトール 9時間 特異性なし
ウリトス・ステーブラ 3時間 M1,M3受容体への親和性が高い
,緩和ケア(2011),21,6,51

＃6
【8.32】治療法
頻尿と膀胱けいれんに対する薬物治療
抗ムスカリン薬
　・オキシブチニン(ポラキス)2.5～5mgの1日2回～4回投与：膀胱粘膜に対する局所麻酔効果がある。
　・トルテロジン(デトルシノール)2mgの1日2回投与は、オキシプチニン5mgを1日3回投与と同等の効果があるが、抗ムスカリン効果は少ない：薬価が高い
　・アミトリプチリン(トリプタノール)25～50 mgを就寝時投与
　・イミプラミン(トフラ二ール)25～50 mgを就寝時投与)
　・プロパンテリン(プロ・バンサイン)15～30 mg を1日2回～3回投与

交感神経作用薬　例えば、テルプタリン(ブリカニール)5mgを1日3回投与

平滑筋弛緩薬　例えば、フラボキサート(ブラダロン)200～400 mｇ を1日3回投与

NSAIDs　例えばナプロキセン(ナイキサン)250～500mｇを1日2回投与(最初の目的である鎮痛作用よりも、むしろ付随する抗鎮痙作用のほうを利用する)

局所鎮痛薬　例えば、phenazopyridine'100～200 mgを1日3回(イギリスでも入手不能)

バソプレシン誘導体　例えばデスモプレシン(デスモプレシン)は頑固な夜間頻尿に効果があるが、低ナトリウム血症がよく起こる副作用である(10%以上で起こる)
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,307

＃8
【8.32】治療法
膀胱痙攣の薬物治療
　全身のどこかに持続性の痛みがあれば、鎮痛薬の全身投与を行うべきである。抗ムスカリン様作用薬（本邦で言うところの抗コリン薬）によって膀胱けいれんを和らげたり防いだりすることができる。抗ムスカリン様作用薬が症状を悪化させたり、効果が不十分だったりして投与できなければ下記を投与する。
・スコポラミン臭化水素酸塩300μgの舌下投与、1日2～4回
・ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)60～120mg/日の持続皮下注入、必要時20mgを追加投与。24時間で200mgを超えない範囲で投与可能である。
　それでもまだ効果が十分でなければ、膀胱内注入を考える。
・モルヒネを膀胱内注入〔10～20mg1日3回、またはヘロイン(ジアモルヒネ.訳注:本邦未導入)10mgを生理食塩液で希釈して20mL〕し、カテーテルをクランプして30分間ずつ滞留させる
・ブピバカイン(マーカイン) :0.5%ブピバカイン10mLを生理食塩液で希釈して20mLとする。1日3回そのまま注入するか、モルヒネと併用して膀胱内に注入する。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,200

＃7
【8.32】治療法
頻尿と膀胱けいれんに対する代替薬
　アミトリプチリン（トリプタノール)やイミプラミン（トフラニール)など、ムスカリン受容体拮抗作用を持つ他の薬を、25～50mg就寝前投与。
　フラボキサート(ブラダロン)など平滑筋に直接作用する薬(平滑筋弛緩薬)を200～400mgの1日3回投与。効力は低いが、副作用も少ない。
　短期膣内局所エストロゲン投与は、膣萎縮を伴う閉経後女性において、失禁と頻尿を改善するかもしれない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,616

＃6
【8.32】治療法
膀胱けいれんに対する薬
薬による治療法
　全身のいずれかに持続性の痛みがあれば、鎮痛薬の全身投与が行われているが、これに加えて過活動膀胱症候群の場合と同様に、抗ムスカリン薬を使うことによって膀胱けいれんの痛みを改善できる。代わりの薬としては次がある：
　・スコポラミン臭化水素酸塩水和物:300μgの舌下投与、1日2～4回(訳注：日本には舌下用製剤がない)
　・hyoscyamine*:150μgを1日2～4回または徐放製剤375μgを1日2回(イギリスでは使わない)：スコポラミンの2倍の効力がある
　・ベラドンナアルカロイドとアヘンの配合坐剤(B＆O坐剤、イギリスでは使わない)：1時間ごとまでと、投与回数を増やせる。B＆O坐剤*は、アヘン末30 mg(No.15A)か60 mg(No.16A)とベラドンナアルカロイド約200μgを含有している
　　これらの薬の効果がなければ、次の薬を考慮する：
　・ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン):24時間あたり60～160 mg の持続皮下注入
　・モルヒネの膀胱内注入〔10～20 mg 1 日3回、またはdiamorphine* (ヘロイン)10 mgを生理食塩水に希釈して20 mL とする〕；カテーテルをクランプして30分間ずつ停留させる
　・ブピバカイン(マーカイン):0.5%ブピバカイン10 mL を生理食塩水に希釈して20mLとし、1日3回そのまま、あるいはモルヒネとの併用で膀胱内に注入する。
　・脊髄鎮痛法：例えば、モルヒネと0.5%ブピバカインの脊髄硬膜外注入
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,308


【8.32】治療法
不安定膀胱(頻尿、尿意切迫、切迫性尿失禁)
　選択すべき薬は抗ムスカリン薬であるが、副作用が使用を制約する。
　・オキシブチニン(ポラキス) 2.5～5 mgを1日2～4回。膀胱粘膜に対する局所麻酔効果も持っている。頻尿を24時間あたり約2回、失禁を24時間あたり1～2回減らす。
他の抗ムスカリン薬として望ましい薬は：
　・イミプラミン(トフラニール):25～50 mg を就寝時
　・アミトリプチリン(トリプタノール):25～50 mg を就寝時；不眠を併発している患者に有用な代替薬
　・プロパンテリン(プロ・パンサイン):15 mg を1日2～3回
　抗ムスカリン薬投与に耐えられない患者には、次の薬を考慮する：
　・排尿筋に作用する薬：例えば、フラボキサート(ブラダロン):200～400 mg を1日3回
　・交感神経作用薬；例えば、テルブタリン(ブリカニール) 5 mgを1日3回
　・非ステロイド性消炎鎮痛薬：例えば、フルルビプロフェン(フロベン) 50～100 mg を1日2回、またはナプロキセン(ナイキサン)250～500 mg を1日2回
　・局所的鎮痛薬：例えば、フェナゾピリジン・100～200 mg を1日3回(イギリスでも入手できない)
　抗利尿ホルモン誘動体(デスモプレシン)200～400μgの経口投与または20～40μgの就寝時の点鼻スプレー。煩わしい夜間多尿に有用である。低ナトリウム血症の合併がありうるので、血清ナトリウム値を監視する必要がある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,328


【8.32】治療法
緊張性尿失禁にスピロペント
　　錠剤：1回10～30μg、1日2回
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,148

＃7
【8.32】治療法
畜尿障害の薬物療法
　a.抗コリン薬
　処方例：下記のいずれかを用いる
　　1）オキシブチニン(ネオキシテープ） 1回73.5mg(1枚) 1日1回　貼付
　　2）プロピベリン(バップフォー） 1回20mg 1日1回
　　3）コハク酸ソリフェナシン(ベシケア） 1回5mg 1日1回
　　4）イミダフェナシン(ステーブラ） 1回0.1mg 1日2回
　　5）フェソテロジン（トビエース） 1回4mg 1日1回

　b.β3刺激薬
　　　ミラベグロン(ベタニス） 1回50mg 1日1回
　c.抗うつ薬
　抗コリン作用(SNRIでは少ない)と末梢でのノルアドレナリン再取り込阻害作用により排尿筋収縮を抑制し尿道括約筋の収縮を増強する作用がある
　処方例：まず、下記1)を用いる。2)は蓄尿障害について保険適用外。
　　1）イミプラミン（トフラニール） 1回25mg 1日1回
　　2）デュロキセチン(サインバルタ） 1回20mg 1日1回
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,247

　
【8.32】治療法
夜間の尿失禁にデスモプレシン点鼻
　治療に苦渋する夜間の尿失禁にデスモプレシン点鼻【適応外】(1回5～10μg、就寝前)が有効となる。特に高齢者の場合、尿濃縮力が低下していることが多く、本剤の投与により夜間尿量が減少し、良好な睡眠が確保されることがある。日中には少なくとも500 mLの尿量があることが重要であり、そうでない場合には水中毒が起こりうるので注意する。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,149


【8.32】治療法
トフラニール、エフェドリン
　頻回の尿意と尿失禁に対し、尿道括約筋の緊張を高めるための薬物療法として、トフラニール10～25 mg 2～3回/日、またはエフェドリン【適応外】15～30 mg 経口8時間毎
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,90

＃7
【8.32】治療法
日中には切迫尿意と頻尿を伴わない持続的な夜間頻尿に対して
　・ループ利尿薬の使用を考える。例えば、フロセミド40mgを1日1回、17時か18時に投与
　・65歳未満の患者においては、デスモプレシンなどのバソプレシン誘導体は有効である：合併症として低ナトリウム血症を起こすことがある。
　・非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、ナプロキセン(ナイキサン)など250～500mgを1日2回
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,616


【8.32】治療法
ウブレチド、フロベン
　溢流性尿失禁には、投与薬物を見直し、抗コリン薬を可能な限り中止する。ウブレチドを試みる。
　排尿筋不全による溢流性失禁にはフロベン【適応外】50～100 mg、1日2回が尿意切迫や頻尿を軽減しうる。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,193


【8.32】治療法
膀胱痙攣に膀胱内注入として0.25～0.5%塩酸ブビバカイン(マーカイン)【適応外】
　注射剤：1回20 mLを15～20分間、膀胱内に注入(1日2回)
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,153

＃6
【8.32】排尿困難、尿閉
排尿困難
・薬剤の影響
　がん患者はさまざまな薬剤を服用している。それらの中には排尿困難・尿閉を惹起する薬剤(下表)が少なくない。服薬状況を確認することが肝要である。
また、最終的には尿道カテーテルが留置されることが多いが、実施する際には医療面からの検討のみならず患者の人権を配慮した検討は必要である。
【排尿など下部尿路に影響を及ぼす薬剤】
副交感神経作用薬 交感神経作用薬 向精神薬 その他
抗コリン作動薬 α1受容体刺激薬 三環系抗うつ薬 利尿剤
コリン作動薬 β受容体刺激薬 睡眠薬 オピオイド
α1遮断薬 抗精神病薬
カルシウムチャネル遮断薬 抗てんかん薬
,終末期がん患者の泌尿器症状対応マニュアル(2008),,,6


【8.32】治療法
排尿遅延と尿閉に対する薬物療法
可能な限り投与中の抗コリン作動性薬を中止する。
コリン作動性薬：ベタネコール(ベサコリン)30～50 mg/日の経口投与
αブロッカー：プラゾシン(ミニプレス)0.5～1.5 mg/日、タムスロシン(ハルナール)0.2 mg/日の経口投与
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000

＃10new!
【8.32】治療法
排尿困難：α1遮断薬
・α1遮断薬は尿閉時の第一選択である。起立性低血圧やめまい、動悸、頭痛などに注意を要する。効果が乏しい場合は、5α還元酵素阻害薬(デュタステリド)やPDE5阻害薬(タダラフィル)の適応について、専門科(泌尿器科)にコンサルトする。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,246

＃6
【8.32】治療法
排尿困難の薬物療法
　良性前立腺肥大が症状の原因と考えられる場合には、いくつかの選択肢がある。α1-アドレナリン受容体拮抗薬であるタムスロシン(ハルナール):400μgを1日1回投与などが治療の選択肢となる。それ以外の選択肢として、以下のようなものがある：
　・5αーリダクターゼ抑制剤:例えば、フィナステリド(プロペシア):5mgを1日1回(単独あるいはα1-アドレナリン受容体拮抗薬と併用投与．
　・副交感神経作動薬：例えば、ベタネコール(ベサコリン)10～25 mg を1日2～4回；　　注意深く役与すること
　・抗コリンエステラーゼ薬：例えば、ジスチグミン(ウブレチド)：5mgを1日1回
　副交感神経作用薬あるいは抗コリンエステラーゼ作用薬のいずれかとa1-アドレナリン受容体拮抗薬を併用すると、さらによい効果が得られることがある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,309

＃7
【8.32】治療法
排出障害の薬物療法
　a.α1遮断薬
　ただしα1遮断薬のほとんどは保険適用が前立腺肥大症であり、女性の排出障害にα1遮断薬を用いる場合はエブランチルを用いる。
　処方例：下記のいずれかを用いる
　　1）タムスロシン(ハルナール） 1回0.2mg 1日1回
　　2）シロドシン(ユリーフ） 1回4mg 1日2回
　　3）ナフトピジル(フリバス） 1回75mg 1日1回
　　4）ウラピジル(エブランチル） 1回15mg 1日2回
　b.コリン作動薬
　処方例：下記のいずれかを用いる
　　1）ジスチグミン(ウブレチド） 1回5mg 1日1回
　　2）ベタネコール(ベサコリン） 1回10mg 1日3回
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,247

＃7
【8.32】治療法
タムスロシン(ハルナール)：使用法
▼排尿遅延に対して
　・タムスロシン400μg徐放製剤の1日1回経口服用(吸収は食事によって著しく影響を受けるため、食事と同様に毎日同じ時間に服用）
　・必要なら、2～4週後に800μg徐放製剤の1日1回投与に増量する
▼急性尿閉の男性患者に対するカテーテルを用いない治療
　・カテーテルを除去する前に、タムスロシン400μg徐放製剤を1～3日間、1日1回経口服用
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,614

＃5
【8.32】治療法
排尿遅延/尿閉
●薬物療法
1．タムスロシン(ハルナールD)0．4 mg/日内服。必要時2～4週間後に0.8 mg/ 日に増量。毎日、食後30分に服用。噛み砕かずに服用する［(前立腺肥大に伴う排尿障害)0．2 mg/日］
2 . α1遮断薬
　a．テラゾシン(ハイトラシン、バソメット)1mg経口眠前。
　　　必要時10 mg/ 日まで漸増［(前立腺肥大に伴う排尿障害)0．5 mg/回2回/日から開始、2 mg/日分2に漸増］
　b．ドキサゾシン(カルデナリン)1 mg/日経口。必要時8mg/日まで漸増［日本では排尿障害の適応なし］
　c．注意：低血圧を起こすことがある
3．ベタネコール(ベサコリン)10～30 mg 経口［30～50 mg/日分3～4］または*皮下注4時間毎(必要時に)
4．フィナステリド(プロペシア)5 mg/ 日内服［日本では前立腺肥大の適応なし］
　a．タイプII 5 aレダクターゼ阻害薬
　b．効果発現が遅れることがある
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,133


【8.32】治療法
排尿困難に対するアドレナリン遮断薬の投与量
プラゾシン(ミニプレス)【適応外】　錠剤：1日1.0～1.5 mg、 1日 2～3回
タムスロシン(ハルナール)【適応外】　錠剤：1日1回0.2 mg
ウラピジル(エブランチル)　錠剤：1回15～45 mg、1日2回
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,145

＃6
【8.32】治療法
デュタステリド(アボルブ)
　アボルブ(デュタステリド)は、前立腺腺細胞内の5α還元酵素1型と2型を両者とも阻害する。そして、テストステロンから、活性代謝物である5αデハイドロキシテストステロンヘの変換を阻害する。その結果、前立腺腺細胞のアポトーシスを誘導し、前立腺の物理的な大きさを縮小させることで排尿機能を改善させる。一般的に、効果の発現には平均半年が必要だといわれている。
留意すべき副作用には性機能障害などが含まれるが、さほど頻度は高くない。また毛髪が増加するという副次的な作用もある。
　抗コリン剤は膀胱の過活動を抑制、蓄尿を改善する目的、ユリーフのようなα遮断薬、アボルブのような抗アンドロゲン薬は膀胱出口部閉塞を解除することにより排尿を改善する目的で使用されるが、両者は相反するものではないため、しばしば併用して使用される。
,緩和ケア(2011),21,6,52


【8.32】治療法
排尿困難に使用できる漢方薬
・六味丸：
　同じ補腎薬でもハ味地黄丸に比べて、治療対象に冷えのないのが特徴である。さまざまな部位の乾燥症候と煩熱といわれるほてりに悩まされることが多い。
・牛車腎気丸：
　ハ味地黄丸に牛膝、車前子を加えた強化版である。冷えや下肢のしびれ感がある排尿困難に適用される。
・猪苓湯合四物湯：
　血尿を伴う排尿困難に適用する。猪苓湯に四物湯を合方して、止血、消炎効果を増強させたものと理解される。　皮膚の枯燥など四物湯の証を伴う場合もあろう。
,緩和ケア(2005),15,6,667

＃6
【8.32】膀胱部痛
膀胱部痛
・膀胱部痛の病態
　膀胱から発生する膀胱部痛は、恥骨上部に限局し下腹部鈍痛として表現される。一般には排尿の異常を伴うか、または排尿に関連した排尿痛として訴えることが多い。つまり、疝痛ではなく、発熱なども伴わないことから臨床的には問題にされることは少ない。

・膀胱部痛への対応
　患者が膀胱部痛を訴えた場合、その対応手順は、先ず膀胱留置カテーテル有無により鑑別する。
カテーテルが留置されている場合、尿量の増加がなければカテーテル閉塞、血尿があればその位置が不適切なためであり、留置カテーテルが膀胱部痛の原因であることが多い。カテーテルが留置されていない場合は、その原因として多くの疾患が考えられ、専門の関与が必要となる。

・膀胱知覚神経について
　膀胱の知覚神経は、表在知覚と深部知覚がある。表在知覚の受容体は下部尿路の粘膜、粘膜下にあり、触覚・痛覚・温覚刺激に反応する。深部知覚の受容器は平滑筋層内にあり、筋の収縮や進展に反応する。尿意や排尿反射に関与するのは深部知覚である。これら下部尿路からの知覚は、骨盤神経(副交感神経)、下腹神経(交感神経)、陰部神経(体性神経)を介して中枢に伝わる。
　人における膀胱知覚は主に骨盤神経を介し、通常の尿意も骨盤神経を伝わる。しかし排尿が今にも始まるという切迫尿意は近位尿道を刺激すると起こり、陰部神経を介して脊髄に伝わる。
　仙髄が完全に破壊されると骨盤神経も陰部神経も障害されるため、通常の尿意と切迫性尿意はともに消失する。しかし膀胱充満時に下腹部に漫然とした局在感覚に乏しい充満感を生じることから、この種の感覚は交感神経を介して上行すると考えられる。一方骨盤底筋群や外尿道括約筋の筋紡錘からの深部知覚は陰部神経を介して仙髄に伝わり、排尿反射に重要な役割をしている。
,終末期がん患者の泌尿器症状対応マニュアル(2008),,,6

＃5
【8.32】治療法
排尿に伴う疼痛
・膀胱収縮に伴う疼痛がある場合、ジクロフェナク(ボルタレン)坐薬の速効性が期待できる(坐薬が有効な理由は不明).
・オピオイドが必要なときは、フェンタニルは無効で、μ2オピオイド(モルヒネ、オキシコドン)の有用性が高い．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,149

＃6
【8.32】尿路閉塞
上部尿路閉塞(無尿)
・上部尿路閉塞の病態
　上部尿路閉塞は、両側性に出現すれば腎不全をきたす可能性のきわめて高い疾患である。また、片側性でも疼痛・発熱の原因となり、がん患者ではその閉塞を解消することによりQOL ならびに予後を改善しうる oncologic emergency の一つである。
　上部尿路閉塞は、終末期がん患者においては、腎機能(BUN、Cr)の悪化、CT、超音波検査、閉塞性の腎盂腎炎による発熱、無尿などで発見されることが多いが、そのうち最も多いのはCTや超音波検査で水腎症が発見されることであろう。尿量減少は両側性の上部尿路閉塞であっても急性閉塞ではないので認めることは少ない。
,終末期がん患者の泌尿器症状対応マニュアル(2008),,,12


【8.32】尿道カテーテル
留置尿カテーテル
　留置尿カテーテルは、閉塞したり内腔に付着物がある場合に限って交換する。十分なケアが行われているカテーテルは、通常、4～6週間留置可能である。日常的なカテーテル交換は不必要であり、有害な可能性がある。カテーテルは日常的に洗浄してはならない。滅菌生理食塩水によるカテーテル洗浄は、閉塞や閉塞に近い状態に限って適応となる。カテーテルを有するほとんどすべての患者は、細菌尿を生じる。無症候性の細菌尿を治療する必要はない。症状を伴う患者に限って抗生物質を投与する。浮遊物が問題になる場合は、尿を酸性化するシナール500 mg　1日2回内服する。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,195

＃6
【8.32】尿道カテーテル
尿道カテーテルの留置について
　がん患者において尿道カテーテルの留置はしばしば行われる処置である。尿道カテーテルについてはメリットとデメリットがあり、その特徴と問題点について述べる。

1.メリット
本質的には自排尿する必要(労作)がなくなることで患者の負担が減ることにある。また、排尿に関連した苦痛(ストレス)がなくなることで、例えば体動時痛の緩和や睡眠がとれるようになる、ゆっくりしていられるなどの苦痛緩和や負担軽減にもつながる。
適応：
①自排尿自体が困雌な場合。例：前立腺肥大症や前立腺がんなどで尿道狭窄があり、薬物療法が無効な場合。また、排尿困難が強くなり尿閉を来しているような場合。
②排尿行為自体に身体的苦痛を伴う場合。例：身体機能の低下によりトイレに行くことそのものが負担や疲労につながるような場合で、さらにベッド上での排尿やオムツでの対応が何らかの理由で困難あるいは患者が希望しない場合。
③頻尿による苦痛がある場合。自排尿の必要がなくなることで、頻尿の症状自体がなくなる。

2.デメリット
①身体的な負担。留置自体に一時的ではあるが痛みを伴う。また、留置することでカテーテルの違和感を持続的に訴える場合がある。強度の尿道狭窄がある場合は、挿入自体が困難なこともある。
②精神的な負担。カテーテルの留置については拒否感を示す患者も多い。拘束感の不快の訴えがあることもある。
③感染のリスク。逆行性操作であり挿入が感染のリスクになりうる。留置そのものが感染のリスクになりやすい。

3.患者が尿道カテーテルの留置を拒否した場合
上記のメリットとデメリットを勘案し、医療者が尿道カテーテルの適応がある(患者にとっても苦痛緩和につながる)と判断した場合でも、患者がそれを拒否することはしばしばあることではある。その場合患者の意思を尊重するのは基本的に大切なことであるが、そのままで他の有効な症状緩和の対応がとれなければ患者がつらい状況のまま過ごさなくてはならないというジレンマを抱えてしまうことも実際の臨床現場では問題となる。その場合に対するアプローチを紹介する。
①挿入に際し、痛みを伴うかもしれないという心配が理由の場合。できるだけ痛みのないように処置を行うことが必要である。筆者(金石圭祐：東京厚生年金病院緩和ケア内科)はリドカインのゼリーを10mLのシリンジにたっぷりと入れて、それをカテーテル挿入前に尿道に注入することで痛みを軽減している。
②自立心がそがれるということが理由の場合。トイレは最後まで自分で行きたいという思いがある患者は多い。理由は患者によってさまざまであるが、対応としてまずその理由を尋ねることから始めていくことがよいのかもしれない。決して無理せずに患者の気持ちに共感することも必要である。尿道カテーテルのメリットも伝えながら、排尿のつらさがあるときに、再度提案してみることも対応の一つである。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,61

＃8
【8.32】尿道カテーテル
男性患者さんに苦痛を与えない上手な尿道カテーテル挿入のコツ
【尿道損傷リスクの高い挿入例】←「やってはいけません」
　次に挙げるのは尿道損傷のリスクの高い挿入例である。この方法はインターネットで「尿道カテーテルの挿入」を検索し表示された文章、そして画像や動画を筆者(佐々木光晴:医療法人爽秋会岡部医院)が独自に脚色したものである。
　「男性の患者さんの右側に立って挿入する場合、右手に持ったピンセットで尿道カテーテルを把持する。左手では男性陰茎をわしづかみし、陰茎の角度が60度になるようにゆっくり挿入する。尿がカテーテル内に排泄されるのを確認してバルーンを膨らませる・・・」。

　どの部分でリスクが高くなるのだろうか?
　答えは「ピンセットで把持」「わしづかみ」、そして「陰茎の角度60度」である。最近の挿入方法の傾向として、ピンセットを使わず滅菌手袋をして、指でカテーテルを摘まみ、尿道の走行を指で感じながらカテーテルを挿入する方法が実践されている。以前はピンセットを使って挿入することが多かったが、指で圧力を感じながら挿入すると、無理な挿入を行わないので偽尿道はつくりにくくなり、カテーテルを安全に挿入できる。

【サマリー】
●陰茎の「わしづかみ」はやめる。
●カテーテルは、ピンセットではなく、滅菌手袋をした指で摘まみ、尿道の走行を感じながら挿入する
●陰茎はⅢ指とⅣ指で陰茎の根本を、I指とⅡ指で外尿道口を開き把持する。
●尿道カテーテル挿入時は陰茎を垂直～やや頭側に傾ける
,緩和ケア(2019),29,1,74

＃7
【8.32】尿道カテーテル
カテーテル関連尿路感染症(CA-UTI)
　カテーテルを挿入している患者では、コロニー形成は一般的で、7日間以上カテーテルを挿入している患者の30％以内、28日間以上カテーテルを挿入している患者ではほとんどすべてに、細菌のコロニー形成が認められる。通常、細菌尿は尿路感染症に進行することはないので、症状がない場合は、検査や治療の必要はない。
　残念なことに、CA-UTIを発症している患者では、尿路感染症を示す熱や症状が出にくい。硬直や新規に始まったせん妄などの非特異的症状が、CA-UTIにもっとも関連する。したがって、感染源についての網羅的な検査が必要である。
　もしも尿路感染症が臨床的に疑われる場合は、尿検査は信頼性がないので行わず、尿を培養試験に送る。そして、ニトロフラントインやアモキシシリン・クラブラン酸カリウム合剤のどちらかを用いた経験的治療を、7日間行う。尿路感染症のための抗菌薬の開始前にカテーテルを交換することで、臨床的にも微生物学的にも治療率が向上する。これはカテーテルが7日間よりも長く挿入されている場合には特に考慮されるべきである。
　恒常的にカテーテル交換の場合には、患者が、カテーテル交換に伴う尿路感染症の既往がない限り、また、かなり免疫抑制された状態や(例えば、直近の化学療法による好中球減少症)、カテーテル交換の際に外傷の経験、すなわち、二度かそれ以上のカテーテル挿入によるフランク血尿の経験がない限り、予防的に用いる抗菌薬は推奨されない。そのような場合には、地域のガイドラインに沿った単回投与の治療で十分である。
　継続的な尿路感染症予防的治療は、尿路感染症の前兆を軽減するとのエビデンスがあるが、抗菌薬耐性が増える危険性があるので、カテーテル挿入をしている患者に対しては推奨されない。
　老齢の女性患者では、症候性尿路感染症のリスクを下げるために、カテーテルの抜去に伴う持続的な細菌尿の治療が必要とされる。カテーテル抜去の2日前か抜去時に抗菌薬を処置することで、二次的な尿路感染症のリスクはかなり下がる。カテーテル抜去の後の尿路感染症の症状がある患者では、トリメトプリム単回投与の治癒効率は79％であり、10日間の治療での81%と比較しても統計学的に同等である
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,531

＃7
【8.32】尿道カテーテル
尿道カテーテル閉塞解除液
　尿道カテーテル閉塞解除液を使用する主な目的は、尿道カテーテル閉塞の頻度を少なくすることである。しっかりとした推奨を与えるにはエビデンスが不十分であると、コクランレビューが判断しているにもかかわらず、BNF(イギリス医学会・薬学会共同編集処方集)には、生理食塩液は、粘膜破片や小さい凝血塊を取り除くためのフラッシュ液として一般に適していると記載されており、また3％クエン酸を含有している溶液(G洗浄液など)は、固着した凝血塊を溶解するのに有用かもしれないと記載されている。
　palliativedrugs.comの調査によると、生理食塩液は、細胞破片や凝血塊の洗い出し(調査回答者の75％)および付着物の予防と除去(50％以上)の双方において、最も一般的に使用されている溶液である。またG洗浄液は、それらの用途でその次に最も使用されている溶液である(それぞれ10％未満と20～25％)。他の少数の回答者は、別の溶液を使用していた。
　洗浄そのものは、カテーテル関連尿路感染症の治療には結びつかない。0.02％クロルヘキシジン洗浄は一般的膀胱感染症の治療に用いることができると、BNFに記載されているにもかかわらず、0.02%クロルヘキシジン洗浄はシュードモナス菌種に対しては無効であり、膀胱粘膜を刺激し、灼熱感や血尿を生じるかもしれない。
　カテーテル関連尿路感染症を予防するために洗浄液や予防的抗菌薬を使用することは、NICE(イギリス国立医療技術評価機構)や現在の欧州看護ガイドラインでは推奨されていない。尿を酸性化して感染の頻度を少なくする経口尿路消毒液の長期使用も考慮すべきであろう。

■使用法：
　付着物が尿道カテーテル閉塞を起こす可能性を低下させるために、ラテックスカテーテルを下記のとおり交換すべきである：
　・コーティングされていないカテーテルの場合は、2週間ごと
　・テフロンコーティングされているカテーテルの場合は、4週間ごと
　・シリコンコーティングあるいはヒドロゲルコーティングされているカテーテルの場合は、最長6週間ごと、メーカーの説明書による
　もしカテーテルを長期間留置するなら、シリコンカテーテルをカテーテル開存液とともに使用すべきである。これらのカテーテルは、最長3か月間生体内に留置するように設計されている。
　他の患者に比べ、付着物が再沈着しやすい患者が存在する。付着物が定期的にカテーテル閉塞を引き起こすようであれば、カテーテル再留置の記録を3回以上付け、平均カテーテル留置期間を計算し、カテーテル閉塞が起こる前にカテーテル交換を予定する。

■粘膜破片や小凝血塊によるカテーテル閉塞を洗い流すために：
　・必要時に生理食塩液から始める
　・必要であれば、数日間隔で定期的に行うかあるいは毎日行う
　・沈着した凝血塊を溶かすのに不十分であれば、G洗浄液に交換する
■リン酸塩付着物や結石の予防として：
　・必要時に生理食塩液から始めるか、あるいは週に1回または2回のG洗浄液から始める
　・必要であれば、頻度を上げる
　膀胱シリンジの使用に際し、市販の小袋が有用である。それらは、（細菌を内包した)付着物を尿路まで持ち込まないようである。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,622

＃5
【8.32】尿道カテーテル
purple urine bag syndrome とは？
　purple urine bag syndrome (PUBS)は、日本語では、紫色蓄尿バッグ症候群あるいは紫色尿バッグ症候群とも呼ばれ、尿道留置カテーテル挿入中に蓄尿バッグが紫色に着色する現象である。 1978 年にBarlowがLancetに報告したのが最初で、現在までに症例報告を中心に複数の報告がある。それらによると、数時間から、数日で変色する。青紫、紫、赤紫に着色し、バッグ内の尿はまったく紫色ではない。
　患者背景としては、便秘、尿路感染、女性に多いと報告されている。また変色の原因は、食事に含まれるトリプトファンが腸内細菌で代謝され、インドールに変化する。さらに肝臓でインジカンに変化し．尿中の細菌と混じることで、インドキシルに変化し、さらに尿中でインジゴ(青色)とインジルビン(赤色)に変化する。そして、それらの色素がプラスチックに吸着し、紫色に着色する。その配分によって赤紫、紫、青紫になると推測されている。つまり、尿中に排泄された色素は細菌の作用を受け、プラスチックを変色させると考えられる。
【PUBSにはどう対応したらよいのか】
　まず、「なぜこのように色が変わるのか」をきちんと患者と、その家族に説明することである。そして、変色そのものは無害であること、変色を理由に交換することはないと説明する。 PUBS のみに対しては積極的な治療は不要である。また、着色を理由に尿道カテーテルや採尿バッグを交換しても、すぐにまた着色する。
　しかし、慢性の尿路感染と関連していることもあり、尿路感染の症状が合併している時には抗生剤投与を検討する。症状は、発熱、下腹部痛(圧痛)が感染を強く疑う症状である。また、発熱を伴うせん妄、認知機能の変化を認めた時、尿路感染が合併している時があり、このような精神症状には尿路感染の治療により回復する可能性がある。また、治療を開始するか迷う症状としては、尿道カテーテル留置の違和感が強い時、尿の悪臭が強く、患者、家族が不快に感じている時である。

　尿道カテーテル留置後の採尿バッグが着色はpurple urine bag syndrome であることを知っておく。そして、むやみに抗生剤投与や採尿バッグ交換をしない。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,192

＃7
【8.32】尿道カテーテル
畜尿の変色：紫色蓄尿バッグ症候群
　紫色蓄尿バッグ症候群は、食物中のトリプトファン代謝物が尿中の細菌によって分解され、最終的にアルカリ尿中にインディゴ(青色色素)とインジルビン(赤色色素)が産生されることによって起こる。慢性尿路感染症、長期間のカテーテル留置、便秘、体動不能な状態は、この尿変色の主な危険因子である。無害ではあるが、紫色蓄尿バッグ症候群は、時間の経過や暖かい環境下で顕著になる、強烈かつ不快な臭いを発する。この臭いは、尿の変色以上に患者を苦しめる。排液袋を、例えば5～7日ごとよりも3日ごとといったように、より頻繁に交換することが悪臭の発生回避に役立つ。長期間留置するカテーテルも、交換を通常よりも頻繁に行う必要がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,623

＃6
【8.32】血尿
血尿
・血尿の原因
　肉眼的血尿の主な原因は、尿路の腫瘍性病変と出血性膀胱炎である。また、尿道留置カテーテルが原因となることも少なくない。原因の特定のためには腎臓と全尿路を対象とする超音波検査は必須である。出血性膀胱炎としては、薬剤性出血性膀胱炎、細菌性出血性膀胱炎、ウイルス性出血性膀胱炎、放射線性膀胱炎などがあげられる。薬剤性膀胱炎を惹起する薬剤としてはシクロフォスファミド(エンドキサン)は有名であるが、その他にイホスファマイド、ブスルファン、サイオテパなどが知られている。ウイルス性膀胱炎は造血幹細胞移植を受けた患者に問題となることがある。放射線性膀胱炎は難治であり、時に萎縮膀胱や膀胱破裂、膀胱膣瘻、膀胱直腸瘻などを来たすこともある。
,終末期がん患者の泌尿器症状対応マニュアル(2008),,,12

＃6
【8.32】治療法
血尿
　血尿のマネジメントは出血の原因、部位、程度によって異なる。感染や膀胱留置カテーテルなどのように原因が明らかで軽度から中等度の血尿の場合、経過観察を行う。終末期患者では負担となるような検査は避ける。血尿がみられても大量出血は一般的にまれである。抗プラスミン剤であるトラネキサム酸は軽度から中等度の出血に有効な場合がある。しかし、トラネキサム酸は強固な凝固塊を形成するので、血尿の場合には相対的禁忌との報告がある。(Schultz etall995)。多くの患者では、血尿は軽度であり、積極的な治療を要することは少ない。しかし、凝血塊を排出しているような重度の血尿には緊急処置が必要となる。凝血塊を除去し、膀胱鏡で膀胱内を観察し、出血部位が存在した場合は止血を試みる。
　重度の血尿の場合、①十分な補液を行い、血塊による膀胱の流出路の閉塞(膀胱タンポナーデ)を予防する、②20～23Frの口径の大きい3-wayフォリーカテーテルを膀胱に挿入して、生理食塩水で持続潅流し血塊を除去する、③さらに膀胱鏡を施行して、凝固塊の除去、出血源の同定と止血を行う、などの積極的な治療が必要となる。
　3-wayフォリーカテーテルを膀胱に留置した場合、ミョウバン(alum)潅流は安全かつ有効であり、多くの患者に許容できる方法である(Choongetal2000)。ミョウバンとは、硫酸アルミニウムカリウム(aluminum potassium sulfate)のことであり、ミョウバンのアルミニウムイオンはタンパク質と結合して沈殿させ、細胞膜透過性を減少させる。ミョウバンは主として粘膜や皮膚の炎症に収斂薬として用いられる。ミョウバンを1%溶液に調節し、灌流開始時の注入速度は血尿がほとんど認められない速度とし、2～5L/時程度とする。その後、1L/時で潅流を続ける。全体の灌流期間は数日から1週間程度とする(日本緩和医療学会2008)。状況によっては、ミョウバン1%溶液50mLを膀胱に注入して1時間留置させ、これを1日2～4回繰り返す方法もある(Twycrossetal2009)。ミョウバンの膀胱刺激症状は少なく、無麻酔下のベッドサイドで実施可能である。副作用は少ないが、腎機能障害のある患者や出血表面からの吸収量が多い場合、嗜眠、混乱、痙攣、代謝性アシドーシスなどのミョウバン毒性が発現することがある。
　なお、非切除膀胱がんの浸潤や転移性膀胱腫瘍に対しては30～36Gyの放射線治療が血尿のマネジメントに有効な場合がある(Joseetal l999)。これは全身の有害事象が少なく、腫瘍出血の治療選択肢の1つとなりうる。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,230

＃6
【8.32】治療法
血尿:難治性膀胱出血
　難治性膀胱出血に対してホルマリン(formalin)を膀胱内に注入して止血する方法が報告されている(Choongetal2000,Giannakopoulosetal 1997)。ホルマリンとは、ホルムアルデヒド水溶液に重合防止薬としてメタノールを添加したものをいい、強い刺激臭を発する液体であり、蛋白凝固作用をもつ．ホルマリンの膀胱内注入には全身麻酔あるいは脊椎麻酔が必要であり、麻酔からの覚醒後の痛みの管理が大変となることがある。具体的な方法は、①ホルマリンの濃度は1～2％を使用する(ホルマリンの濃度が高くなると合併症の頻度が高くなる)、②膀胱尿管逆流のないことを確認する、③全身麻酔あるいは脊椎麻酔下で実施する、④凝血塊を除去する。⑤ワセリンで皮膚や粘膜を保護する(会陰や膣へのカテーテルからのホルマリンの漏れを防ぐ)。⑥ホルマリンの灌流または注入の圧力は15cmH2O以下とする、⑦ホルマリンの接触時間は15分以内に留める、などが推奨されている(Choongetal2000)。合併症としては膀胱容積の減少、頻尿、尿失禁.膀胱尿管逆流、尿管狭窄･閉塞、水腎症、急性尿細管壊死、腎乳頭壊死、膀胱膣瘻、膀胱直腸瘻.膀胱破裂、敗血症、ショックなど重篤な合併症があるため、他の方法が無効であり、生命予後が限られた場合に慎重に適応を検討する。進行膀胱がんの難治性血尿の系統的レビューでは、ホルマリン膀胱内注入が5件報告されており、その適応は尿路変更をすでに実施していたり、放射線性膀胱炎ですでに膀胱線維化が存在していたりする場合.外科的治療の適応がなく、他の方法が無効であるときに検討するとしている(Ghahestani&Shakhssalim2009)また、放射線性出血性膀胱炎に対して膀胱鏡下にホルマリンを浸した綿片を貼付することにより止血した症例が報告されている(原口他2007)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,231

＃7
【8.32】治療法
血尿の薬物療法：ホルマリン
　ホルマリンの膀胱への注入も古くから行われている手法の1つで、迅速に膀胱粘膜を固定し、さらなる壊死や出血を予防する効果がある。しかし、施行にあたっては膀胱の知覚神経に腐食性の変化を生じるため、腰椎麻酔か全身麻酔を行う必要がある。また、上部尿路への逆流を防ぐため、膀胱造影は必須である。事前に内視鏡で凝血塊を除去しておき、出血している血管の凝固を行い、ホルマリン付着による障害を防ぐために露出した皮膚や会陰部を油性のジェルで保護する。その後、尿道カテーテルから1～2％に調整したホルマリンを15cm水柱の圧で、15分を限度に維持する。ホルマリンの濃度は1～10%まで使用されているが、10～30％の症例では低濃度(1～2%)での反応が乏しく、高濃度(4～10%)による注入療法が必要になることがある。この方法は有効ではあるが、高濃度のホルマリンで生じると考えられる腎不全、膀胱の萎縮、後腹膜線維化症、失禁などの合併症の指摘もある。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,215


【8.32】治療法
血尿の薬物療法
　進行癌患者における血尿の管理で、トランサミンを投与してはならない。これは膀胱から除去しにくい固い凝血を生じるからである。
,緩和

【8.32】治療法
血尿の薬物療法
血尿が中等度の場合：カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム(アドナ)30～90 mg/日、エタムシラート1,500～3,000 mg/日の経口投与

血尿が高度な場合：1%ミョウバン液の膀胱内注入を試みる。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000

＃7
【8.32】治療法
血尿の薬物療法：ミョウバン
　ミョウバンは、蛋白質を析出する働きから止血効果を発揮し、正常な尿路上皮粘膜に障害を与えずに、毛細血管の透過性の低下と血管収縮を促すことができる。膀胱からの肉眼的血尿に対して、ミョウバンを1％の濃度で減菌水に溶解し、50mL/hrの速度で持続膀胱滴下する。60～100%の有用性が認められるが持続せず、血尿の改善期間は3～4日間で、ほぼ1週間で再度の加療が必要になるとされている。尿路上皮からの透過に伴う全身の毒性は低いが、腎不全を伴う患者や小児では体内に吸収され、小球性低色素性貧血や骨軟化症、認知症、脳障害、代謝性アシドーシスや凝固機能障害を生じたとの報告もある。水酸化アルミニウムゲルを用いた治療に関する報告はわが国からのものが多く、使用方法は水酸化アルミニウム・マグネシウム合剤50～100mLほどを希釈せず膀胱内に注入する方法である。しかし注入量や試行回数に関しては一定の見解はない。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,215

＃7
【8.32】治療法
血尿の薬物療法：硝酸銀
　出血性膀胱炎や前立腺がん、膀胱がんでも使用されることがある。硝酸銀は膀胱内に注入されると、化学的な凝固作用と出血点の痂皮化により、止血効果を発揮するといわれている。使用法は0.5～1.0%に調整した硝酸銀溶液を10～20分間膀胱内に貯留させる。しかし逆流による上部尿路の凝固による腎不全が報告されており、施行にあたっては上部尿路への逆流の有無を検索することが必要になる。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,215
ケアハンドブック(1999),,,197

＃7
【8.32】尿路感染症
尿路感染症/Urinarytract infections
　複数の抗菌薬に耐性を持つ大腸菌や他のグラム陰性菌、すなわち、広域スペクトルβラクタマーゼ(ESBL)陽性腸内細菌による感染が増加している。なかには、ゲンタマイシン、キノロン系抗菌薬、セファロスポリン系抗菌薬に耐性を示す感染もある。
　このような可能性は、再発を繰り返す尿路感染症による敗血症の患者において考慮されるべきである。適切な検体(血液培養用検体を含む)をとり、過去の感染についての既往歴を再調査する。例えば、尿中にゲンタマイシン耐性大腸菌などのような、多剤耐性菌が同定された既往がある場合は、おそらく通常の第1選択薬による治療は適切でないため、治療方針について徴生物学を専門とする医師との話し合いを求めるべきである。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,528

＃10new!
【8.32】尿路感染症
がん患者では尿路感染症が多い
　がん患者の感染で最も多い感染部位の1つは尿路である。導尿1回で1～5％の細菌尿のリスクが生じ、尿道カテーテル留置は1日あたり3～10％の細菌尿のリスクになる(ただし、無症候性細菌尿のこともあるため、細菌尿が必ずしも尿路感染を示すわけではない)。院内発生の尿路感染症の80％がカテーテル感染であり、導尿を反復している症例や、尿道カテーテルを留置している症例が発熱した場合、尿路感染症の存在を意識してフィジカルアセスメントを行う
,緩和ケア(2021),31,6,29

＃7
【8.32】治療法
尿路感染に対するクランベリージュースの効果
　クランベリージュースは、細菌の高分子が粘膜上皮細胞の受容体に結合するのを抑制することにより、尿路粘膜への細菌の接着を阻止する。この効果は、クランベリーに存在するプロアントシアニジン(PAC)とフルクトースによるものであることが、大腸菌を用いたin vitroの研究で明らかにされている。尿のpHは重要ではなく、アスコルビン酸(ビタミンC)の添加は必要ない。
　クランベリージュースの効果は、in vitroの研究では、黄色ブドウ球菌、肺炎桿菌、緑膿菌、ミラビリス変形菌に対しても認められている。ブルーベリージュースも、プロアントシアニジンを含有しており、抗接着効果を持つ可能性があるが、その臨床試験は行われていない。理論的にこれら天然ジュースは、尿路感染症予防において抗菌薬の有用な代替薬となりうるものであり、また耐性菌の形成を減少させることができる。
　クランベリージュースの潜在的な効果は、尿路感染症の予防に限られており、すでに発病してしまった感染症は治療できない。しかし、最近の系統的レビューによって、クランベリージュースの有効性は、以前から想定されていた有効性よりも低いことが示唆されている。最大かつ最新の解析結果により、再発性尿路感染症の女性患者における尿路感染症の発症頻度は、クランベリージュースにより低下する傾向があることが示されているが、その効果は統計学的に有意なものではない。他の患者群(高齢患者、子宮頸がんあるいは膀胱がんの放射線治療を行っている患者、神経疾患の患者、尿道カテーテルを用いている患者など)においては、尿路感染症の予防については、クランベリー製品はプラセボや未処置と比較しても、もはや有効とは言えない。多くの臨床研究において、遵守率が低く脱落率が高いことから、クランベリージュースの長期間服用は、おいしさ、カロリー含有量、服用量、経費の点で、一部の患者には受け入れがたいことがある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,619
　　　



　
【8.33】「脊髄圧迫」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→予防
　　　　　　　├→早期発見
　　　　　　　├→治療の流れ
　　　　　　　│　├→鎮痛治療
　　　　　　　│　├→ステロイド
　　　　　　　│　├→放射線
　　　　　　　│　└→手術療法
　　　　　　　└→脊髄圧迫の予後
＃6
【8.33】総説
早く見つけて緊急治療
　脊髄圧迫は緊急治療の対象である。必要な措置は；
　・｢予防的早期治療｣、すなわち、脊髄圧迫により神経機能の障害が発現する前に診断を下し治療を開始することである。このためには、日常の診療活動のなかで、｢これは脊髄圧迫ではないか、あるいは脊髄圧迫を起こすのではないか｣と疑ってみる姿勢が必要である。とくにリスクの高い患者は：
　　・胸椎に増強する痛みを訴える乳がん患者
　　・以前に脊椎硬膜外転移の治療を受けたことのある患者
　・症状の進行を防止する緊急治療(不全対麻痺は完全対麻痺に比べ治療結果が良好である)。
　がんによる脊髄圧迫とは、脊髄の硬膜や硬膜に包まれた脊髄・馬尾が硬膜外腫瘍により圧迫された状態と定義される。わずかな脊髄圧迫も、画像診断により臨床所見と一致した脊髄のレベルに硬膜の圧痕像として描画される。画像診断上の所見を認めるが臨床症状を欠く場合、無症候性脊髄圧迫と定義される。
　脊椎転移はすべてのがん患者の約40％に発生し、脊椎転移患者の10～20％に脊髄圧迫の症状が現れる。一方、がん患者を対象とした大規模臨床研究では、脊髄圧迫と診断される頻度は進行がん患者の3％に過ぎない。脊髄圧迫は骨転移しやすいがんに好発し、乳がん、肺がん、および前立腺がんが脊髄圧迫の過半数を占め、多発性骨髄腫、非Hodgkin悪性リンパ腫、および腎がんが4分の1を占める。
　脊髄圧迫はがんの初発症状となることがある。例えば：
　・原発不明がん
　・非Hodgkin悪性リンパ腫
　・多発性骨髄腫
　・肺がん　、などである。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,277

＃10new!
【8.33】総説
放射線治療
　発症しやすいがん種としては、乳がん、肺がん、前立腺がんであり、全体の半数を占める。

　手術ができなくても、除痛や骨折予防、麻痺の軽減を目的として放射線治療の対象となる。30Gy10回分割、または8Gy1回照射が行われることが多い。除痛という意味では分割照射と単回照射で差異はないといわれているが、長期的なコントロールという意味では分割照射のほうが優れている可能性がある。予後が比較的長く見積もれる患者の場合は分割照射が好ましく、逆に予後は短く除痛が最大の目的である場合は単回照射を選択するのがよいだろう。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,91

＃7
【8.33】予防
↓重要《重要です》
脊髄圧迫症候群の予防策
●早期発見と予防のため①～⑤を行う
　①脊椎転移を見逃さないようCTは必ず骨条件でも評価
　②背椎転移症例へのRANKL阻害薬デノスマブ（ランマーク皮下注) orゾレドロン酸水和物（ゾメタ点滴静注）投与による脊髄圧迫症候群発症リスクの軽減
　③脊髄圧迫症候群発症リスクの高い脊椎転移症例への事前の放射線照射
　④患者教育：麻痩のリスクと起こり得る症状の説明
　　・“症状出現時には様子をみず早急に救急受診を”
　⑤「下肢筋力低下」「膀胱直腸障害」が出現する前に先行する「背部痛」を見逃さない
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,212

＃7
【8.33】予防
脊髄圧迫症状に対する骨代謝修飾薬:ビスホスホネート（ゾレドロン酸）・抗RANKL抗体(デノスマブ）
　以下の有害事象に特に注意する。
　・腎機能障害：ゾレドロン酸は、急性尿細管壊死をきたすことがあり腎機能に合わせた量の調節が必要
　・顎骨壊死(ONJ :osteonecrosis of the jaw)両薬剤とも10%以下の頻度で起こる。特に抜歯などの処置後、口腔内不衛生、36か月以上の長期使用時に起こりやすい。可能ならば投与前に歯科評価を行う。
　・低カルシウム血症：いずれの薬剤でも5～10%と報告されている。カルシウムおよびビタミンDの補充を行う。また抗RANKL抗体(デノスマブ)はゾレドロン酸と比較し低カルシウム血症をきたしやすい。腎機能低下時には、低カルシウム血症の危険性が高まるので注意する。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,231

＃6
【8.33】早期発見
↓重要《重要です》
がん患者がしびれを訴えたら、必ず脊椎転移がないか確認しよう
　脊椎転移は頻度が高く、さらに対処をするか否かで結果が変化しうるからである。患者が「しびれる」と訴えたとき、それは知覚障害(知覚鈍麻や知覚過敏)のこともあれば運動麻揮のこともある。いずれの症状であっても脊椎転移を疑うが、“しびれ”が何を意味しているのか、確認することも忘れてはならない。

●【特に注意すべき場合】
　しびれの部位が手術による切開創の近くである場合は、皮膚切開に伴うものと片づけられてしまったり、手足であれば一様に化学療法によるものと決めつけられがちであるが、脊椎転移の可能性も念頭に入れる。また変形性脊椎症などで、元来からあるしびれが増強した場合にも、脊椎転移が隠れていないか注意する

●【見逃さないことの意味】
　脊椎転移は対処すれば麻痺を回避できる可能性があるが、放置すると麻痺の進行を招く。まして“しびれ”という神経症状が出現しているのに脊椎転移を見逃すことは避けたい。

●【脊椎転移を見逃さないコツ】
①しびれの部位の確認：しびれが脊髄レベルに一致した皮膚(デルマトーム)に沿って拡がっている場合は脊椎転移を疑う。手術の切開創を含んだ領域でも、デルマトームに沿った拡がりを示している場合には必ず脊椎転移の可能性を考慮する。また化学療法後の末梢神経障害は必ず両側性なので、片側だけのしびれであったり手足を越えてしびれが拡がっているならば脊椎転移を疑う。患者の‘手”“足”という表現は、腕や下腿・大腿を含んでいることがあるので注意しよう。
②しびれの発症時期の確認：いつからしびれが出現したのかを確認する。手術化学療法を施行した時期との関係や脊椎症との関係が確認できると参考になる
③叩打痛の有無：圧痛や叩打痛は体性痛の特徴である。このことを利用して、脊椎を上から下まで軽く叩いて痛みがでる部位はないか確認する。簡便で負担がなく誰でもできて、時間も1分とかからない。前立腺がんなどの骨硬化型の骨転移では叩打痛はみられないが、その他のがん種の多くは骨溶解型の転移であり、これが有用な方法となる。

●【最新の画像診断を】
　脊椎転移の可能性が疑われたら、画像検査で確認する。可能なら脊椎MRI、少なくともCTで確認しよう。数カ月前の画像所見で脊椎転移がなくても、進行がはやければ新たな病巣が出現している可能性がある。しびれなどの症状があったら、最新の所見が得られるよう画像診断で確認しよう。
　また、CTで病変が検出されずにMRIやPETではじめて診断がつくことがある。CTで病変がなくても、症状があれば診療をきちんと行い、見逃さないようにしよう。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,102

　　　　　　参照→【6.3.24】「脊椎転移を見逃さないコツ」
＃9
【8.33】早期発見
がん性疼痛に対する整形外科的アプローチ
　がんで亡くなる症例のおよそ30%に骨への転移があるといわれており、その中で最も多いのが脊椎への転移である。頚椎から仙椎まで、転移は脊椎のどの部分でも起こるが、頻度としては腰椎に多く、患者の訴えとしては、「腰痛」が最も多い。一方で、整形外科を受診する患者の訴えで一番多いのは、通常、「腰痛」である。つまり、「腰痛」で来院する大勢の患者さんの中に、がんが隠れていることになる。このような場合、がんが見つかった時にはかなり進行していて、治療が難しい場合も多いため、整形外科医としては、とにかく早く見つけて転移性脊椎腫瘍の診断をすることが一番重要である。
　この病気の特徴は、①痛みがだんだん強くなる、②安静にしても軽快しない。③夜間に痛みがある、この3つである。これらの自覚症状とX線検査で疑わしい箇所があれば、必ずMRI検査を行う。MRIにより90%以上の確率で診断可能とされる。
　転移性脊椎腫瘍患者の約20%では、腫瘍による脊髄圧迫による下肢麻痺や局所の痛みのためにquality of life (QOL)が低下する。また、神経症状を呈さない場合も、転移部局所の痛みのためにQOLが低下する。治療は、保存的治療(化学療法、放射線治療など) と手術的治療があり、手術には即効性があることから、生命予後が3カ月以上見込める場合に推奨されており、治療の選択の際には生命と機能の予後を合わせて予測する必要がある。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,241

＃6
【8.33】早期発見
脊髄圧迫を疑う
　痛みがある患者では背部痛があれば「脊椎転移の痛みではないか？」、上肢・下肢のどこかに痛みがあれば「脊髄圧迫による神経根痛ではないか？」と疑うことが大切となる。そして疑いが晴れなければ、脊椎のMRI検査を怠らないようにしよう。
　脊髄圧迫時のステロイド投与量について一定の見解は得られていないが、筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター緩和ケア科科長）はベタメタゾン1回10～24mg、1日1回点滴静注を行っている(3日ごとに漸減し、維持量とする)。耐糖能異常、消化性潰瘍、感染症についてチェックし、副作用が懸念される場合には4mg程度とすることが多い
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,141


＃8
【8.33】早期発見
がんによる脊髄圧迫の特徴的な臨床像
特徴 発生率 備考
背部痛 ＞90% 診断の2～3か月前からたびたび生じている
四肢の筋力低下 ＞75% 2/3の患者は、診断時には歩けなくなっている
感覚障害 ＞50% 馬尾圧迫の特徴ではない
膀胱直腸障害 ＞40% 特に膀胱症状が特徴的：遷延性排尿(排尿躊躇)、
頻尿、(晩期に)尿閉(痛みを伴わない）
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,269

＃10new!
【8.33】早期発見
馬尾症候群
　馬尾症候群の患者は、殿部、大腿後方上部、会陰領域の感覚の消失を経験し、20～80％では肛門括約筋緊張が低下する。尿閉と溢流性尿失禁は馬尾症候群の特徴である(感度90％、特異度95％)。排尿後残尿がないことは、事実上、馬尾症候群を除外できる特徴である(陰性適中率99.99％)。
,終末期のエビデンス(2017),,,146

＃7
【8.33】早期発見
「ぎっくり腰が治らないんです」に注意！
・脊髄圧迫症候群では「下肢筋力低下」「膀胱直腸障害」が出現する前に「背部痛」が先行する。「ぎっくり腰が治らないんです」など日常的な症状の訴えから始まることもあり、担がん患者の腰痛では常に脊椎転移や脊髄圧迫症候群を念頭において診療にあたるべきである。
・また腰痛などでは主治医に相談せず近医の整形外科医院や整骨院を受診するケースもあり、「新たに出現し進行する症状があればがんとの関連も疑われるため主治医に報告する」よう指導しておく
・さらに既に脊椎転移が存在する患者には麻痺のリスクと起こり得る症状を事前に説明し「症状出現時には様子をみず早急に救急受診をする」よう指導する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,214

＃7
【8.33】早期発見
新たに生じた腰背部痛に注意！
・脊髄圧迫症候群では下肢麻痺などの重篤な症状が出現する前に腰背部痛などが先行するが、最初はぎっくり腰など日常生活上の症状として訴えられる場合もあるため見逃さないようにする。初診時に骨転移がなくても、がん患者に新たに生じた疼痛では骨転移を鑑別に入れることが重要である
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,314

＃9
【8.33】早期発見
脊椎転移の骨折リスクを評価
　脊椎転移においては病的骨折のみならず、麻痺のリスク評価が重要となる。このためには脊柱の安定性の評価が必要となる。脊椎転移の骨折リスクをスコア化する方法として、2010年にSpinal lnstability Neoplastic Score (SINS)(参照→【8.33】脊椎転移の骨折リスクまたは不安定性を評価：SINS)が、専門家によるDelphi法により提唱された。これは、転移部位、動作時や脊椎への負荷時の痛み、腫瘍の性状、画像所見による椎体アライメントの評価、椎体破壊、脊椎の後外側の障害の程度により脊椎の安定性を点数化するものである。18点満点のスコアであり、高得点ほど安定性は不良である。6点以下は安定性あり、7～12点は中等度、13点以上は不安定性ありと評価する。椎体圧潰を予測する因子は、肋椎関節部の破壊、転移巣の大きさ、椎弓根の破壊とされている。胸椎(T1～TI0)における危険因子は肋椎関節の破壊と腫瘍の大きさであり、胸腰椎移行部以下(T10～L5)においては腫瘍の大きさ(p=0.002)および椎弓根の破壊(p=0.009)であった。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,243

＃9
【8.33】早期発見
脊椎転移の骨折リスクまたは不安定性を評価：SINS
　2010年に脊椎転移の骨折リスクまたは不安定性をスコア化する方法として、Spine Instability in Neoplastic Score (SINS) (下表)が、専門家によるデルファイ法により開発された。SINSは、専門家へのコンサルトを含めた治療方針を検討するのに有用であるとされている。7点以上の場合には病的骨折、麻痺のリスクが高いので、放射線治療や手術なども含めて治療方針を検討する。神経症状がいったん出現してしまうと、放射線治療を行っても症状の改善は難しいので、神経症状のリスクが高いと判断されれば予防的な放射線治療なども検討する。

【Spine lnstability in Neoplastic Score(SINS)】
転移部位椎体
移行部(後頭骨-C2、C7-T2、T11-L1、L5-S1) 3脱臼や亜脱臼 4
脊椎可動部(C3-C6、L2-L4) 2後彎や側彎 2
ある程度強固な部位(T3-T10) 1正常 O
強固な部位(S2-S5) 0 椎体破壊
疼痛(動作時、負荷時)50%以上の破壊 3
あり 350%以下の破壊 2
時にあり 1破壊なし(50%以上の浸潤) 1
なし Oいずれもなし 0
腫瘍の種類脊椎後外側の障害
溶骨性変化 2両側性 3
混合性変化 1片側性 1
造骨性変化 Oなし O
0～ 6点　安定
7～12点　不安定な可能性
13～18点　不安定(整形外科へコンサルト)
SINSによる評価法は、脊椎転移におけるものである
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,136
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,31

＃7
【8.33】早期発見
脊髄圧迫のアセスメント
　脊髄圧迫の初期症状のほとんどは痛みである。背部痛や腰痛はありふれた症状であり、一般外来においてがんが原因の腰背部痛に遭遇することはまれである。同じく腰背部痛を主訴とする変形性脊椎症などの退行性疾患がそのほとんどを占めるため、その中からわずかに存在する脊髄圧迫例を見つけ出すことになる。脊髄圧迫と脊椎退行性疾患とは、動作時に痛みが増強すること、中高年以降に多いことなど共通点も多い。しかし、いくつかの診断のポイントを押さえることによって診断確率を高めることが可能である。
　
　1.病歴・身体所見
　診療セッティングが一般市中病院であっても、悪性腫瘍の既往を聞くことにより、悪性腫瘍が原因である腰背部痛の診断確率を高めることができる。ゆえに、まずは病歴の聴取が重要である。専門病院における診療セッティングで、悪性腫瘍患者が背部痛をきたした場合、50％が脊髄圧迫と診断されるという報告もある。一方で、20%の患者は脊髄圧迫ががんの初発症状となる。そのため一般的身体所見も重要である。特に貧血、リンパ節腫脹、乳房腫瘤、脾腫、血便、血尿、直腸や前立腺の触診などが、未診断の悪性腫腸を見つけるために重要である。同じような性質の痛みであっても、漸増性の痛みである場合は脊髄圧迫の可能性を考える。骨転移はいずれの脊椎にも起こりうるが、下位頸椎、上位胸椎などは退行変性をきたしづらい部位であり、同部に痛みの首座がある際には脊髄圧迫の可能性が高まる。

　2.脊髄圧迫が疑われれば、神経学的所見を入念にとることが必要となる。脊髄圧迫においては、病変部位の高さ(高位診断をつけること)が神経学的診断の最大の意義となる。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,232

＃5
【8.33】早期発見
脊髄圧迫を認識する
・所見が背部痛のみであることがある
・背部痛を訴える患者のうち、痛みのある範囲に単純写真で転移とおもわれる所見のある場合、硬膜外腔への浸潤の可能性は約70％である．神経根症状はこの可能性を90％に引き上げる。
・これらの患者に対する緊急MRIは、神経所見が完全に正常であっても適応となる。
・迅速な認識と治療は歩行機能を保存するための鍵となる；脊髄圧迫で歩行機能を失った患者のうち．僅か10％が再度歩行可能となる．

　もし癌でない患者が背部痛を訴え、神経学的所見に異常が無い場合、殆どの医師は、脊椎の単純写真を撮らず、MRIも撮らない．症状の治療を行なうだけである、しかし背部癌の痛みのある癌患者の場合、背部痛は悪性の硬膜病巣と迫りくる脊髄圧迫の唯一の手がかりとなる．従って、背部痛の痛みのある癌患者は、非癌患者よりももっと積極的に評価を行なわれなければならない．
　神経学的所見が完全に正常だとしても、背部痛と単純写真に異常が認められる癌患者のうちの70％に硬膜外転移を伴う．このとても重要な事実は広く知られておらず、多くの医師は、異常な身体所見が現れるまで診断的検査を行なおうと考えない．骨シンチの結果を待つ人もいるが、正常所見を得た5％の癌患者でMRIにより骨転移が確認できる．骨シンチは多発性骨髄腫患者のスクリーニングとしては殆ど価値がない．というのは、進展した骨病変があったとしても結果は通常正常であるからである．
　全脊椎MRIは迅速に撮るべきである(Janjan 1997). MRIは、より不快な処置を要し合併症の可能性の高いCTミエログラフィーと同等の感受性、特異度がある．更には、一箇所以上の硬膜外病変を伴う癌患者では、MRIでは痛みの範囲の上下に存在する病変部を映し出すことができ、放射線治療の照射野に含める必要がある．
　硬膜外転移は、神経学的異常が現れる前に診断、治療されなくてはいけない．なぜならば、一度神経学的所見が出現すると非可逆性であることが多いからである．患者が歩行できる時期に治療を受け始めることができた場合、90%の確率で歩行機能を保つことができる．もし対麻痺がある場合は、そのオッズは40-50%に下がってしまい、更に癌により脊髄圧迫を来たし歩けなくなった患者の場合、僅かに10%が歩くことができるようになるに過ぎない．
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,130

＃8
【8.33】早期発見
脊髄圧迫：自律神経反射異常
　対麻痺の患者には生命を脅かす合併症である自律神経反射異常の危険性がある。
　原則として、対麻痺や四肢麻痺の患者が頭痛を訴えるときには何らかの対応を開始すべきである。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,273

＃7
【8.33】早期発見
脊髄圧迫の画像検査
a.単純X線検査
　単純X線写真は安価簡便であるため、腰背部痛が生じればルーチンで行われている。おおよそ50％の骨量の増減が生じないと画像に描出されないこと、軟部組織への腫瘍浸潤は検出できないことから、10～17%は偽陰性となる。脊髄圧迫を疑う典型的なX線像は、椎弓根の破壊[前後像で椎弓根徴候(pedicle sign)として描出される]、椎体の圧潰、椎体のすべりである。

b.骨シンチグラフィ
　骨シンチグラフィは、単純X線写真に比べて骨転移をより鋭敏に検出することができる。骨転移による骨破壊に続く骨新生を評価しているため、骨髄腫など骨新生が目立たない腫瘍は偽陰性となる可能性が高い。また、外傷、変性疾患、炎症などでも集積像を呈するため、別途鑑別が必要となる。単純X線写真との併用により、脊髄圧迫の見逃しを最小限に抑えられるという報告がある。

c.CT
　CTにより脊椎や周囲組織の解剖学的構造が明らかになる。軟部組織の描出能はMRIに劣るが、強度の側弩症、ペースメーカーなどの体内金属保持者など、MRIの施行が適切でない場合には、脊髄造影との併用によって脊髄圧迫の程度を詳細に知ることができる。また、脊椎手術や放射線治療の計画のためにもCTが用いられる。

d.MRI
　MRIは非侵襲的であり、その感度(93%)および特異度(97％)の高さから、現在では脊髄圧迫の診断に必須の検査となっている。脊髄圧迫の検出にとどまらず、その後の治療方針決定のために必要な病変の質、広がりなどを知るために有用である。腫瘍は一般に細胞成分に富むため、転移巣の典型像はT1強調画像で低～中信号強度、T2強調画像で中～高信号強度となる。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,233

＃7
【8.33】早期発見
MRIによる圧迫骨折の鑑別
　 骨粗鬆症による脆弱性骨折 脊椎転移による病的骨折
部位 胸腰椎移行部に多い どの椎体にも起こりうる
形態 後壁保たれる、あるいは角状突出
破壊は椎体のみ
骨外浸潤なし
液体貯留・ガス像みられる		 後壁円状膨隆
破壊は椎弓根・棘突起に及ぶ
傍椎体・硬膜外腫瘤あり
液体貯留・ガス像まれ
信号変化 椎体終板付近の線状低信号(T2)
経過観察で信号回復あり		 びまん性の信号異常
経過観察で信号回復なし
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,226


【8.33】治療の流れ
とにかく早く治療を！
　骨転移が生じる可能性の高い癌患者で、背部痛や下肢の異常感覚が生じた場合には、病院に早く連絡するように注意・教育をしておく。患者が歩行可能な段階で治療が開始できれば、治療後に歩行を維持できる可能性が70%ある。麻痺が進行してしまった段階で治療を行った場合に、歩行が可能になる患者は5%にすぎないからである。上記の訴えがあれば、担当医は脊髄圧迫を第一に疑い、緊急に診断を進める必要がある。
　麻痺症状の進行が早い場合には、担当医は検査結果を待たずにデキサメタゾン16 mgを点滴静注し、放射線冶療医、整形外科医と治療方法を検討する。一般的には放射線治療は整形外科的手術と同様の結果が得られるため、手術適応が明らかでない場合、照射を直ちに開始する。外科的減圧術の適応となるのは、病理組織診断がついておらず、生検が必要な場合、照射施行後に麻痺が進行する場合、椎体の破壊された骨自体が後方に突出し、脊髄を圧迫している場合、頸髄病変の場合である。
,ターミナルケア(2001),11,6,422

＃10new!
【8.33】治療の流れ
放射線治療
・脊髄圧迫症候群に対する放射線治療の目的は、神経機能の保護と回復(麻痺の回復)および疼痛緩和である。
・生活の質(QOL)改善のため神経症状出現後できるだけ早く放射線治療を行うことが重要である
・放射線治療の線量や期間の参考として、(参照→【SINS】)(参照→【改訂徳橋スコア】)、及び下図を示す。骨転移による脊髄圧迫を疑ったらMRIを撮影する
・脊椎転移の不安定性を評価するスコアとして、FisherのSpine lnstability Neoplastic Score(→SINS)があり、7点以上は不安定性がある可能性があるので手術に関して整形外科と相談が望ましい。
・また、脊椎転移に特異的な予後予測スコアとして、→【改訂徳橋スコア】がある。
・(下図)に示したように、短期照射(8Gy/1回・20Gy/5回)、長期照射(30Gy/10回・37.5Gy/15回・40Gy/20回)というように時間をかけて治療する方法がある。ただし、施設によって方法は異なるため、放射線治療部の医師へ相談することが必要である。
・放射線治療をする際の痛みのコントロールは非常に重要である。硬いベッドに安静臥位の姿勢で行われるため、鎮痛薬を使用しながらの治療になる。

【脊髄圧迫治療の流れ】
図
図
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,30

＃9
【8.33】治療の流れ
転移性脊椎腫瘍における手術適応と予後予測
　全がん患者の70%が何らかの内臓や骨の転移を起こすといわれ、がん患者の約3分の1が脊椎に転移を起こす。1990年、徳橋らは、術前のスコアリングシステムを作成し、脊椎転移患者の手術適応と予後を評価した。6個の変数:全身状態、脊椎以外の転移の数、椎体転移の数、主要臓器への転移、原発巣の種類、神経症状が示され、その後、2005年に原発がんの種類を6種類に分けた「改訂徳橋スコア」を報告した。このシステムでは、0点から8点での予後は6カ月以内で、保存治療か姑息的緩和治療を選択する。9点から11点では予後6カ月以上と予測され、1椎体に限局し、内臓転移がない症例には、時に腫瘍切除が選択される。12点から15点は、予後が1年以上と予測され、腫瘍切除が選択される。長管骨骨折におけるリスクも提示されている(下表)。

【改訂徳橋スコア】
　 徳橋(長管骨) 徳橋(脊椎)
原発巣 肺、肝、膵
腎、乳腺、前立腺、子宮
不明
甲状腺


 　0　
　1　
　1　
　2　


 肺、食道、胃、膀胱、膵、骨肉腫
肝、胆嚢、不明
その他
腎、子宮
直腸
乳腺、前立腺、甲状腺
 　0　
　1　
　2　
　3　
　4　
　5　
内臓転移 あり治療不可
あり治療可
なし
 　0　
　1　
　2　
 切除不能
切除可能
転移なし
 　0　
　1　
　2　
骨転移個数 他の転移＞3
他の転移2まで
他の転移なし
 　0　
　1　
　2　
 脊椎3以上:0
2:1
1:2
 　0　
　1　
　2　
　 PS 3～4
PS 2
PS 0～1
 　0　
　1　
　2　
 PS 3～4
PS 2
PS 0～1
 　0　
　1　
　2　
　 病的骨折あり
切迫骨折

 　0　
　2　

 麻痺 Frankel AB*
麻痺 Frankel CD*
麻痺 Frankel E*
 　0　
　1　
　2　
　 　 脊椎外骨転移数＞3
脊椎外骨転移数1～2
脊椎外骨転移数0
 　0　
　1　
　2　
　 6～10:局所根治
3～5:
0～2:姑息緩和

 12～15:切除
9～11 :姑息
0～8:保存治療
　　図　以下の評価も参照

【改訂徳橋スコア(脊柱)：算出スコアの評価】
総計 0～8点 9～11点 12～15点
予後 6か月未満 6か月以上 1年以上
感度 96％ 67％ 49％
特異度 68％ 97％ 100％
陽性的中率 86％ 92％ 95％
陰性的中率 91％ 86％ 91％
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,30より

●転移性脊椎腫瘍における整形外科医の役割
　転移性脊椎腫瘍の特徴は、①痛みが徐々に強くなる、②安静にしていても改善しない、③夜間に痛みがある、の3つである。X線所見に疑わしい箇所がなくとも、必ずMRIを検査するべきである。転移性腫瘍と診断が確定すれば原発巣を検索することになるが、骨転移の頻度の高いものから検索する。骨転移をきたしやすいがんは、肺がん、乳がん、前立腺がんである。男女別でみると、男性では肺がん、前立腺がん、胃がん、肝がんの順に多く、女性では、乳がん、肺がん、子宮がん、甲状腺がんの順に多いとされている。がんの原発部が判明し次第、主治医に報告し、治療状況を確認にするとともに、麻痺の状況や手術の適応・切除の可能性・侵襲などを伝え、判断してもらう。がんの治療歴がなく、がんの転移で初めて見つかる場合もある。

●整形外科の治療
　転移性脊椎腫瘍の治療方針を決める際には、患者の予後が重要である。「徳橋スコア」は、その合計点数に応じて予後が予測可能であり、6カ月未満、6カ月以上、1年以上の三段階に区分けされる(上表)。この期間が短いほど、重症度が高くなる。評価項目は、全身状態、脊椎以外の骨転移の数、脊椎転移の数、原発巣の種類・主要臓器への転移の有無・麻痺の状態である。一般的には予想予後が6カ月以上の場合に手術の適応となる。中には、がんは既に治癒しているとされている、または長期間通院していない場合もあり、前医との連携に難渋することもある。
　手術の適応には、①背骨が支えとして役に立たなくなったような場合（支持性の破綻)、②手足が動かなくなった場合（麻痺)、③他の治療(化学療法や放射線治療など)が出来ない、あるいは効果がない場合、④転移が限局しており、治療すればかなり長く生存できる、などがある。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,244

＃10new!
【8.33】治療の流れ
脊髄横断症状の起こり始めの急速な痛み
　脊髄横断症状は腫瘍学的緊急症の1つである。その起こり始め時に発症する急速な痛みへの対応について、下記に述べる。

●脊髄横断症状の症状
　脊髄圧迫患者の90％で、初期症状は神経症状ではなく、急速に起こる痛みである。次いで脊髄横断症状＝ほぼ対称的な下肢麻痺や膀胱直腸障害が起こる。疑うべき痛みの性状としては、胸髄圧迫では背部から前胸部、腹部に向けて体幹を覆うような帯状の痛みで、腰仙椎転移からの圧迫では、馬尾症状として下肢に放散する痛みがある。体動時に増悪し、内因性ステロイドの動態に伴い夜から朝にかけて強くなることが多い。

●脊髄横断症状の疫学
　悪性腫瘍由来の脊髄圧迫で有症状のものは、全悪性腫瘍患者の3～5％に起こる。原発巣として肺がん(25％)、前立腺がん(16％)、多発性骨髄腫(11％)、乳がん(7％)の順で多い。原発巣ごとの年間発症率としては、多発性骨髄腫(15％)、悪性リンパ腫(6～8％)、前立腺がん・腎がん(5％)、甲状腺がん(2％)である。
　また脊椎転移患者を母集団とすると、その10％に起こる。好発部位として、それぞれ胸椎70％、腰椎20％、頸椎10％を占め、おおよそ脊椎の解剖学的割合に比例する。

●脊髄横断症状の病態
　がん細胞が骨芽細胞を介して破骨細胞を活性化し、骨吸収を促して腫瘍細胞が定着する。骨基質からの物質(TGF-βなど)が、腫瘍細胞をさらに刺激するという悪循環で骨転移が進む。脊椎転移は、椎体動脈を介して、あるいは椎体周囲にある弁構造をもたないBatson静脈叢から椎体への逆流を介して起こる。
　さらに転移腫瘍が増大すると、硬膜外静脈叢を圧迫閉塞して、脊髄の浮腫、梗塞を起こして麻痺を生じる。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
【治療アルゴリズム】
図

●診断
　胸部の帯状の痛み、下肢に放散する痛みが急速に進行してきた場合、あるいは脊椎転移が知られている患者で、神経症状がなくても普段と違う痛みを訴えた場合は、積極的に造影MRIを撮り、大まかなGradeづけをしておく。
　MRIが禁忌の患者には、クモ膜下に造影剤を入れて撮るCT脊髄造影で代用する。

●痛みの緩和
1)外固定・安静
　動きによる物理的な痛みを軽減する。患者は自然と痛みを回避する体位をとること、また脊椎不安定性がなければ、体動が神経所見を悪化させるリスクは少ないことから、過度にベッド上安静を強要しなくてよい。(説明「痛みのない範囲で動いていいですよ」)。過度の安静臥床指示は、特に神経圧迫症状の軽度の患者や予後の短い患者のQOLを損なうので、整形外科医とケアのゴールについてよく話し合う。

2)鎮痛薬・鎮痛補助薬
　脊髄圧迫の痛みは体性痛+神経障害性疼痛の混合性疼痛である。NSAIDs/アセトアミノフェンを十分使用し、オピオイド、およびプレガバリン、ミロガバリンなどの鎮痛補助薬を組み合わせる。使用法は、がん由来の他の痛みと同じでよい。急性期に頭部挙上して錠剤、散剤を内服すること自体が苦痛になるので、筆者(櫻井宏樹：虎の門病院　緩和医療科)は持続皮下、静脈投与を積極的に使用している。
　骨代謝修飾薬である抗RANKL抗体(デノスマブ)・ビスホスホネート(ゾレドロン酸)は、広義の鎮痛補助薬に含まれ、使用を考慮する。

3)ステロイド
　病態生理でも述べたとおり、脊椎転移腫瘍が増大すると硬膜外静脈叢を圧迫閉塞して、脊髄の浮腫・梗塞を起こして麻痺を生じる。ステロイドはこの血管原性の浮腫に奏功する。神経保護作用のみならず、ステロイド自体が炎症物質の産生抑制により鎮痛作用をもたらす。
　Grade0～1などで神経症状がない場合は、ルーチンでのステロイドは必須ではなく、放射線照射のみでよい。脊髄症状(myelopathy)ではなく、神経根症状(radiculopathy)のみの場合のステロイドの使用に対するコンセンサスはなく現場の判断による。
　よく引用されているレジメンは、初回にデキサメサゾン10mg静注し、翌日から内服で1回8mg、1日2回を投与し、2週間かけて漸減するものである。筆者(櫻井宏樹：虎の門病院　緩和医療科)の場合、日本での発売規格を考慮して、また内服だと錠数が多くなるのですべて静注で対応している。

【処方例】
・デキサメサゾン1回13.2mg、1日1回静注、3日間
　以後3日ごとに総投与量を半分にしていく
　(6.6mg、3日間→3.3mg、3日間→1.65mg、3日間で終了)

4)合併症予防
　褥瘡、尖足予防ケアを行う。また直近に手術をひかえて抗凝固薬が使えない時や、予後が差し迫っている時を除いて深部静脈血栓予防を行う。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
【治療アルゴリズム】
図

1.できるだけ責任椎体にあたりをつけておく
　障害された知覚・筋・深部腱反射の組み合わせで、大まかに障害高位を診断し、そこに焦点をあてて、造影MRIで評価する(下表)。神経所見から責任椎体を推定しておくことで、画像上複数の椎体転移がある時に、放射線照射範囲を特定することができる。
　
【脊髄圧迫による障害部位と感覚・筋力・深部腱反射低下】
障害髄節 感覚低下 筋力低下 深部反射低下
C5 上腕外側 三角筋(脇を広げる) 上腕二頭筋反射
C6 前腕外側 上腕二頭筋(力こぶを作る) 腕橈骨筋反射
C7 肘から中指伸側 上腕三頭筋(肘を伸ばす) 上腕三頭筋反射
C8 前腕内側 手内在筋群(手を握る)
Th1 上腕内側 背側骨間筋(手を広げる)
Th2～L2 デルマトームに沿う
L3 大腿前面から膝蓋骨 腸腰筋(股関節を曲げる)
L4 大腿外側から下腿、足関節を越えない 大腿四頭筋(膝を伸ばす) 膝蓋腱反射
L5 大腿外側から下腿、母趾 前脛骨筋(足首を曲げる)
S1 小趾、足底 腓腹筋(足首を伸ばす) アキレス腱反射
S2、3 会陰部 肛門括約筋 球海綿体反射
S4、5 なし 尿道括約筋
その障害部位以下の感覚・筋力・深部反射が障害される。
脊髄髄節(神経)の高さと脊椎(骨)の高さは厳密には違うが、隣接しているためおおまかな高位を探るのに役立つ。

2.特殊な脊髄圧迫として脊髄円錐症候群を知っておく
　脊髄の下端は円錐状をしていて仙髄領域が含まれ、第1腰椎の高さにある。同部位が圧迫されると下肢症状がなく、膀胱直腸障害のみをきたすことがある。
　下肢麻痺がないからといって、脊髄圧迫を否定せず、局所的な腰痛が強く、尿閉をきたしている場合は、脊髄円錐症候群を強く疑って、MRIの第12胸椎、第1腰椎あたりを必ず見直してほしい。

3.手術の判断は、放射線照射前かつ歩行不能になってから48時間以内に行う
　歩行の状態にかかわらず、脊椎が不安定になっている場合は手術を考慮する。Spine Instability Neoplastic Sore;SINS(参照→【SINS】)7点以上を脊椎不安定性ありとすることが多い。
　脊椎手術の術後回復およびリハビリには、3カ月(施設により6カ月)を要するので、十分な予後が必要である。予後は、がん患者一般に使用できるPPI、PPSなどのほか、脊椎転移患者に特異的な徳橋スコア(参照→【徳橋スコア】)を参考にする。
　歩行不能になってから48時間以内の場合、脊椎後方除圧固定術とその後の放射線照射で、歩行能力が回復する可能性がある。予後3カ月(施設により6カ月)以上あれば、整形外科への緊急コンサルト、あるいは専門施設への転院搬送を検討する。
　脊椎手術と放射線照射は、術後合併症の観点から2～3週間あけなければいけない。必ず放射線照射の前に手術適応を検討する。

4.放射線感受性が高い腫瘍の場合、手術より放射線照射が優先される
　放射線感受性の高い腫瘍(下表)による脊髄圧迫の場合、手術を回避し、体外放射線照射のみで対応できることがある。高感受性腫瘍で手術が必要となるのは、①脊椎不安定性がある。②責任病変への過去の照射歴があり、追加照射できない、③照射中に神経所見が悪化した、などの場合である。
　放射線照射例　:30Gy/10回あるいは20Gy/5回
　予後が短く鎮痛のみを期待する時は8Gy単回照射

【放射線感受性】
放射線感受性　高 放射線感受性　低
悪性リンパ腫　 悪性黒色腫
多発性骨髄腫　 腎細胞がん
小細胞肺がん　 非小細胞肺がん
胚細胞腫瘍　 消化管系がん
前立腺がん　 肉腫
乳がん

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
①脊椎転移部、およびそれより尾側の痛み・しびれが、オピオイドの全身投与のみでコントロールが難しい時は、圧迫部より頭側で脊髄鎮痛法(硬膜外、クモ膜下鎮痛)が奏功する時がある。
②善くも悪くも脊髄圧迫は、麻痺が完成すると痛みは減る傾向にある。オピオイドが相対的に過量になり、せん妄から痛み閾値の低下になってないか再考する。
③予後が短い場合や、神経症状の回復が見込めない場合でも、鎮痛目的やケアをしやすくするために脊椎手術を行うことがあるので、整形外科医とよく相談する。

【まとめ】
脊髄横断症状の起こり始めの急速な痛みへの対応は、以下のようにまとめることができる。
①脊髄圧迫の初期症状の90％は、神経症状ではなく痛みである。
②既知の脊椎病変があり、胸部に帯状の、あるいは下肢に対称性に放散する急速な病みが出た時は、積極的に造影MRIを撮る。
③脊椎安定性、神経所見、放射線感受性、予後を勘案して治療方針の個別化をする。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,22

＃7
【8.33】治療の流れ
脊髄圧迫のマネジメント
　治療の基本方針としては、脊椎転移部の痛みに対してはオピオイドを含む鎮痛薬の投与と放射線治療、ビスホスホネートの使用を検討する。脊髄圧迫による神経症状を認める場合には速やかにコルチコステロイドを投与する。病態と施設内の体制などを勘案して、緊急手術または緊急放射線治療の施行を判断する。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,233

＃7
【8.33】治療の流れ
脊髄圧迫症候群への対応
　◆まずは脊椎転移の早期発見（骨条件CT・背部痛など）と脊髄圧迫症候群の予防(RANKL阻害薬・ゾレドロン酸水和物・ハイリスク症例へのRTなど）が重要
　◆発症後はすぐにデキサメタゾンあるいはベタメタゾンを16mg/日で投与開始する
　◆非オピオイド・オピオイド・鎮痛補助薬を併用して疼痛コントロールを行う
　◆予後3～6カ月が期待できる症例では整形外科に後方除圧固定術などの手術適応について早急に（48時間以内）コンサルトする
　◆可及的速やかに（48時間以内）局所への放射線治療を開始し効果を見ながらステロイドは漸減する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,212


【8.33】治療の流れ
脊髄硬膜外転移の治療
　脊髄圧迫は、緊急治療を必要とする。不全対麻痺の患者は、完全対麻痺となった患者と比べて治療成績が良い。馬尾(＝末梢神経)の圧迫は脊髄圧迫よりも回復が期待できる。膀胱括約筋の障害は予後不良を示す症状である。
　24～36時間以内に急速に進展した完全対麻痺の予後は不良である。予後不良の原因は、脊髄が腫瘍に圧迫されると通常起こる脊髄梗塞や脊髄動脈血栓である。
　治療選択肢としては次の2つがある：
　・コルチコステロイド
　・放射線照射
　これら2つの治療選択肢はお互いに作用機序が異なるので併用できる。コルチコステロイドは腫瘍周囲の炎症性浮腫を軽減させて神経症状と痛みを速やかに改善させる。放射線照射は腫瘍を縮小させ、緩徐に症状を回復させる。デキサメタゾン(デカドロン)投与は大量で開始する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,298

＃8
【8.33】鎮痛治療
急に生じた激しい痛み：椎体の病的骨折(急性圧迫骨折）
　一般的に、患者はすでに非ステロイド性抗炎症薬を使用していることが多く、モルヒネも以前から生じていた骨の痛みに対して定時使用していることが多い。
その場合には、
・経口投与しているモルヒネを2倍量に増量する。または
・定時投与しているモルヒネの経口投与量と同等量を注射で投与する。経口投与の2～3倍の効果がある
　もしそれでも十分な症状緩和が得られなければ、数週間はこれまで満足する鎮痛効果があったモルヒネの投与量を3倍に増量する必要があるかもしれない(骨折する前の投与量までに数日/数週間かけて再度減量していくことになる)。
　体動によって誘発される強い随伴痛には鎮痛薬の予防投与を行う。もし可能ならば、50%酸素と混合した笑気を体動前と体動中に吸入してもらう。
　追加して考慮できるものとしては、
・神経圧迫に関連した痛みがある場合は、デキサメタゾン(デカドロン)1回4～8mg1日1回投与する。
・筋攣縮を伴う場合は、ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)1回5mgを開始投与量とし、1回5～10mg1日1回就寝前に投与する
　加えて、腫瘍内科医や整形外科医、脊椎外科医が参加している多職種チームと転移性骨腫瘍のマネジメントを検討する。専門家の治療選択としては、
・緩和照射:一般的に効果が得られやすいが、最大の鎮痛効果を発揮するまでに4～6週間程度かかる
・ビスホスホネート
・強い随伴痛に対する、モルヒネとブピバカイン(マーカイン)を用いた硬膜外鎮痛
・X線透視下での経皮的椎体形成術(骨折した椎体にポリメチルメタクリレートを含有した骨セメントを注入)や、バルーン椎体形成術
・整形外科的な手術:減圧や安定性を目的に、特に転移性骨腫瘍を伴う場合に検討
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,280

＃7
【8.33】鎮痛治療
脊髄圧迫のマネジメント：鎮痛治療
　脊髄圧迫の痛みは骨転移による体性痛に加え、神経根痛などの神経障害性疼痛が混在していることが多い。オピオイドが基本薬となる。排便障害のある患者では便秘に注意を払う必要がある。脊髄損傷による中枢性神経障害性疼痛に対して、プレガバリンが有効であったとの報告がある。ビスホスホネートが骨転移痛に有効なことがあるため投与を検討する。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,233

＃7
【8.33】鎮痛治療
急速に悪化する脊髄圧迫症候群の疼痛対策
【処方例】
　アセリオ静注　1回900mg(15mg/kg) 1日4回6時間毎

　ロピオン静注50mg 0.5A
　生理食塩液　5mL
　ゆっくり静注　1日4回6時間毎(血圧く100のときはパス）

　モルヒネ原液持続皮下注合計10mL
　　モルヒネ塩酸塩注10mL(100mg)
　　シリンジポンプ使用0.2mL/時(モルヒネ48mg/日)

　ベタメタゾン懸濁注　12mg
　生理食塩液100mL 点滴(当日、4mg翌日～）

　ランソプラゾール錠（プロトンポンプ阻害薬であれば何でもよい）
【指示内容】
　●疼痛時
　　モルヒネポンプ1時間分を早送り
　　意識清明・呼吸数≧10/分ならば15分で反復してよい
　　1時間分で効果がみられない場合2時間分使用してもよい
　●放射線照射前
　　照射前1時間にアセリオ、ロピオンの投与時間を合わせてください。
　　疼痛時の早送りを実施してから入室
　●モルヒネのベース量の調節(下図）
　　持続的に痛みがある場合⇒意識清明・呼吸数≧10回/分を確認して8時間毎に増量可
　　痛みがなく患者の自覚できる眠気がある場合⇒1～2段階減量　
図
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,10

＃7
【8.33】鎮痛治療
がん患者における脊髄圧迫の痛み
　痛みはほとんどの脊髄圧迫患者に認められる症状である。脊髄圧迫の88％は痛みが初発症状であり、他の神経症状に先行して生じる。この事実は脊髄圧迫において痛みは単なる臨床症状の1つではなく、脊髄麻痺を未然に防ぐためのサインと捉えるべきであることを示している。脊椎転移を疑わせる痛みを患者が訴えたら、早めに診断をつけることが何よりも重要である。以下の3種類の痛みが特徴的である。

　a.局所の痛み
　脊椎転移部に一致した頸部痛もしくは腰背部痛がみられる。鈍痛、うずくような痛み、または刺し込むような痛みであり、多くは持続する。痛みは咳嗽、くしゃみ、排便時のいきみなど、胸腔内圧の上昇によって増悪することがある

　b.動作時の痛み
　これは歩行や立位、身体をひねる動作など、脊椎転移部への軸圧や関節への負荷により生じる痛みである。骨転移による脊椎の不安定性が周辺の筋、腱、靱帯、関節包などの痛覚神経を刺激して生じるものと考えられている。この種類の痛みは薬物療法や放射線治療後も残存することがあり、他の鎮痛法(外科的固定術、装具療法、神経ブロックなど)が必要となることがある。
　
　c.神経根痛
　腫瘍の直接浸潤や脊椎破壊の結果、神経根が圧迫されると神経根痛が生じる。神経根痛がある場合には、脊椎転移の存在の想定や、障害レベルの特定がしやすい。痛みは典型的には皮膚分節に沿っており、電撃痛や突き刺すような痛みであることが多い。

　臨床的には脊髄圧迫の痛みはこれら3種類の痛みが複合して生じる。また、関連痛として病変から離れた場所に痛みを生じることがあるため注意が必要である。頸椎転移により後頚部や肩甲背部に、胸椎転移により股関節や腰仙部に痛みを生じることがある。関連痛の機序は不明な点が多いが、硬分節(骨に対応する分節性の神経支配)という解釈により説明できる可能性がある。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,229

＃7
【8.33】鎮痛治療
透析患者の圧迫骨折による安静時痛
　オピオイドのみで除痛できない神経根性の痛みに対して、プレガバリン（リリカ）25mg/日（←透析中のため最小量）、デキサメタゾン4mg/日の投与を開始した。
　・処方
　　オキノーム散20mg/日　分2
　　オキノーム散　1回2.5～5mg　疼痛時
　　　3時間あければ再使用可能
　　デキサメタゾン錠4mg/日　分1　午前中
　　リリカカプセル25mg/日　分1　夕または就寝前
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,178


【8.33】鎮痛治療
　骨転移は時に神経や脊髄圧迫を伴い、難治性の刺すよう痛みを惹起する。このような場合はプレドニン30～60 mg/日、テグレトール200 mg就寝前を併用する。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,27


【8.33】ステロイド
とにかく早くステロイドを
　脊髄圧迫が起こりかかっているときには、放射線治療専門医、整形外科医、脳神経外科医に相談すべきであるが、その前に、デカドロンやリンデロンを1日16 mgを分割投与しておく。これらの薬剤の投与は脊髄圧迫の初期の緊急処置として有用性が証明され、この投与によって診断に必要な時間が少し余分にとれることになる。
,緩和ケア実践マニュアル(1996),,,32

＃7
【8.33】ステロイド
脊髄圧迫のマネジメント：コルチコステロイド
　神経障害を伴う脊髄圧迫に対するコルチコステロイドの使用にはコンセンサスが得られている。コルチコステロイドは圧迫脊髄の浮腫を低減し、炎症反応を抑制することで脊髄を保護する。また鎮痛薬としても働く。
　デキサメタゾンが最も広く使用されており、多くの報告者は1回4mgの1日4回投与としている。しかし、初回投与に100mgの高用量投与を勧めるプロトコルもある。Sorensenらは初回投与量としてデキサメタゾン96mgを静脈投与し、その後1回24mg、1日4回の経口投与を3日間行い、それ以降10日以内で漸減(2日ごとに半減)する方法を勧めている。動物実験においては用量依存性に効果が増強するが、臨床においては初回投与量100mgと10mgの無作為化比較試験で(それ以降は両群とも24mg/日の経口投与)、神経障害の改善に有意差はみられなかったとの報告があり、投与量についてはコンセンサスがないのが現状である。
　脊髄圧迫に対するコルチコステロイド治療は、16～100mg/日の範囲内で、圧迫の強い例や神経障害の進行が早い例、また乳がんやリンパ腫などコルチコステロイドへの反応が期待できる組織型の場合には高用量を、小さい病変で圧迫が強くない場合には低用量を選択し、3日ごとに1/3ずつ減量して、神経症状を観察しながら必要最小量で維持するというのが1つの目安となる。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,233

＃8
【8.33】ステロイド
脊髄圧迫の治療：コルチコステロイド
・デキサメタゾン(デカドロン)16mg経口投与を開始投与量として治療を始める
・デキサメタゾン(デカドロン)1回16mg1日1回朝経口投与をさらに3～4日間継続する
・放射線治療や手術が完了するまで、デキサメタゾン(デカドロン)1回8mg1日1回朝経口投与を継続する
・放射線治療完了後は、2週間以上かけてコルチコステロイドを徐々に減量(中止)する。
　コルチコステロイド減量中に神経症状が増悪する場合は、症状が軽減していた投与量まで再増量するべきである。その後2週間以上、同投与量で維持したあと、再度減量を試みる。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,270

＃6
【8.33】ステロイド
脊髄圧迫のコルチコステロイドによる治療
　コルチコステロイドは炎症を抑制し、血管膜を安定化して脊髄の浮腫を軽減する。除痛がしばしば劇的に得られ、患者の身体症状の改善も速やかである。これまで、デキサメタゾン(デカドロン)が使用されており、初回投与には多くの施設で静脈内投与が行われてきた。しかしデキサメダゾンは経口投与でも高いバイオアベイラビリティ(投与した薬が循環血液中に達する割合：生物学的利用能とも呼ぶ)を示すことから静脈内投与の必要はない。代表的な経口投与法は；
　・ただちに16 mg を経口投与する
　・翌日から3～4日間、16 mg を毎朝、継続して経口投与する
　・放射線照射を終了する日まで、8mgを毎朝、継続投与する
　・放射線照射終了後2週間かけて漸減し、終了させる。
　減量中に神経症状が増悪する場合は、投与量を前回の有効量まで増量する。その後、2週間は同量を維持したのち、再び投与量を漸減する。約4分の1の患者には神経機能の保護のためデキサメタゾンの維持療法が必要となる。
　デキサメダゾンの初回大量投与法(ただちに96～100 mg を投与し同量を1日1回、3日間継続投与後、2週間のうちに漸減中止する方法)は勧められない。この方法は16 mg投与法と比べて優れた効果かまったくみられず、重篤な副作用を起こす危険率(10％を超える)が明らかに高い。とくに急性消化管穿孔(胃から結腸までの全長で3％)、消化管出血、敗血症などがあり、ときには致死的となる。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,280

＃7
【8.33】ステロイド
脊髄圧迫症候群の処方例
●発症直後から抗浮腫を目的としたステロイドを投与
　①ベタメタゾン（リンデロン注) 4mg、4A(16mg)+NS100mL
　　30分かけてDIV、1日1回（入院直後、翌日からは朝）
　　・放射線治療開始後は効果をみながら漸減
　　・胃粘膜障害予防のためPPIとの併用が望ましい
　　・高用量であり、せん妄のリスクとなるため注意する
　　・脊髄圧迫症候群に対するステロイドのエビデンスは至適用量も含めまだ不十分であるが、96mg/日などの高用量の投与では16mg/日に比較して合併症の増加につながることが示されているため16mg/日が推奨されている
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,213

＃7
【8.33】ステロイド
脊髄圧迫症状(myelopathy)に対するステロイド
　ステロイドの初期投与量についてはコンセンサスがなく、デキサメタゾン・ベタメタゾン10～100mgとばらつきがあるが、投与量により歩行機能には違いがなく高用量ほど有害事象があるとの報告が多い。
　
　・処方例
　　ベタメタゾン(リンデロン） 1回16mg 1日1回　静注　2日間
　　以後2週間かけて漸減
　
　脊髄症状ではなく、神経根症状(radiculopathy)のみの場合のステロイドの使用に対するコンセンサスはなく現場の判断による。胃・十二指腸潰瘍、カンジダ症、結核感染に注意して使用する。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,230

＃7
【8.33】ステロイド
脊髄圧迫に対するステロイド
　脊髄圧迫に対しては早急の治療が必要である。不全対麻痺の患者は、完全対麻痺の患者に比べて改善しやすい。コルチコステロイドは、炎症を抑制し、脈管膜を安定させ、脊髄浮腫を減らすため、脊髄圧迫に対しては、劇的な除痛効果と患者の身体状態の改善をもらたす。
　伝統的には、デキサメタゾンがすぐれたコルチコステロイドとして使用され、ときには初めから静脈内注射される。しかし、経口投与でも高い生物学的利用能が得られるため、静脈内注射の必要はないと考えられる。典型的な経口投与の処方(内容)は以下のとおりである：
　・16mgを即時的に経口投与する
　・3～4日以上、16mgを毎朝経口投与する
　・放射線療法が完了するまで、8mgを毎朝経口投与する
　・放射線療法が完了後、2週間以上かけて減量(そして中止)する

　減量中に神経学的な障害が認められた場合、十分な効果が得られていた投与量まで増量し、その後2週間以上は、再度減量を始めるまでその量を維持する必要がある。神経機能を保つために、およそ1/4の患者でデキサメタゾンの維持投与を必要とする。
　過量のデキサメタゾン初期投与(96～100mgを即時的に1日1回3日間投与し、その後2週間かけて中止すること）を正当化することはできない。この処置はデキサメタゾン16mgの投与と比べてほとんどすぐれた面はなく、むしろ高頻度(＞10%)の副作用〔特に、消化管穿孔(3％、胃からS状結腸のあらゆる部位において)、消化管出血および敗血症〕を引き起こす危険性があり、ときには死に至らしめる可能性もある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,561

＃6
【8.33】ステロイド
脊髄圧迫に対するステロイド治療
　無作為化比較試験では、脊髄圧迫に対する放射線治療前にコルチコステロイドの投与群が非投与群よりも治療成績がよいことが確認されている(Loblawetal2005)。
　これまでデキサメタゾンが多く使用されており、初回投与には静脈内投与が行われてきた。しかし、デキサメタゾンは経口投与でも高い生物学的利用率(bioavailability)を示すので、必ずしも静脈内投与が必要ではない。代表的な経口投与法は、①診断直後に16mgを経口投与する、②翌日から3～4日間に16mgを毎朝に経口投与する、③放射線照射を終了する日まで8mgを毎朝に経口投与する、④放射線照射終了後2週間かけて漸減し終了させる、である(Klimo&Schmidt2004)。減量中に神経症状が増悪する場合、投与量を前回の有効量まで増量する。その後、2週間は同量を維持し、再び投与量を漸減する。1/4の患者では、神経機能の保護のためデキサメタゾンの維持療法が必要である。
　デキサメタゾンの初回大量投与(直ちに96～100mgを投与し、翌日から3日間に同量を1日1回に投与、2週間のうちに漸減･中止する方法など)は過去に実施されていたが、現在は勧められない。この方法は16mg投与法と比較して優れた効果はみられないだけでなく、急性消化管穿孔、消化管出血や敗血症などの重篤な副作用(10%を超える)を起こす危険率が有意に高くなるからである(Grahametal2006,Heimdaletall992,Sorensenetall994,Vechtetall989)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,256


【8.33】ステロイド
脊髄圧迫の薬物療法
・コルチコステロイド
　デキサメタゾンあるいはベタメタゾン8～12 mg/日で開始する。高用量を1週間継続し、2～3週間かけて漸減する。プレドニゾロンを用いてもよい。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000

＃7
【8.33】放射線
脊髄圧迫のマネジメント：放射線治療
　放射線治療は脊椎転移の痛みに対して、および脊髄圧迫による神経障害の進行を防ぐために用いられる。悪性リンパ腫や乳がんなど放射線感受性が高い腫瘍に限らず、感受性が低い腫瘍においても有効なことがある。コルチコステロイドとの併用により、60～90%の患者に鎮痛がもたらされる。脊髄圧迫に対して放射線治療を行った場合、60～90%で歩行能力が保持される。原発巣の放射線感受性や、圧迫の程度などが機能予後に影響を及ぼすが、最も影響が大きいのは治療前の神経障害の程度であるため、迅速な治療開始が機能予後をよくする最良の方法である。
　放射線治療の方法については議論のあるところである。通常、脊髄圧迫の上下1-2椎体を含んで8Gyを1回、もしくは30Gyを分割して照射する。1回照射と分割照射の比較において、効果に違いはなかったという報告がある一方、長期の局所制御は分割照射が優れるとの報告もある。緊急性が比較的低く、患者の生命予後が長く見込まれるときには分割照射が選択される。逆に予後が短い場合には、治療による無用な苦痛を避けるため1回照射が選択される。脊髄圧迫に対して放射線治療がよい適応となるのは、骨性の圧迫や脊椎の不安定性がないとき、および神経障害を伴わない病変の場合である。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,233

＃8
【8.33】放射線
脊髄圧迫の治療：放射線治療
　歩行可能な患者や手術適応ではない患者に対する、主要な標準治療である。
・20Gy/5Frといったような分割照射が一般的である
・予後が短く、対麻痺が認められ、強い痛みがある患者には、鎮痛を目的に8Gyの1回照射を行うことがある
　放射線治療前に不全対麻痺だった患者の機能改善率は40%未満、対麻痺だった患者は13%未満である。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,270

＃5
【8.33】放射線
脊髄圧迫の放射線治療
　欧米では、治療期間を短縮し患者の負担を軽減するために、8Gy/ 1 回照射法が普及している。
　これまでに、有痛性骨転移に対する分割照射と1回照射の効果についてランダム化比較試験も行われているが、8Gy/1回照射法と30Gy/10回分割照射法や20Gy/ 5 回分割照射法との間で、鎮痛が得られるまでの期間や疼痛緩和持続時期間、疼痛緩和割合、脊髄圧迫の頻度などに有意な差が認められなかったとされている。しかし、わが国ではあまり行われてはいない。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,174

【8.33】放射線
脊髄硬膜外転移の放射線治療
　脊髄硬膜外転移とは、脊髄圧迫症状(背部痛・運動障害・知覚障害・直腸膀胱障害)をともない、ついには脊髄横断麻痺にいたる重篤な病態であり、早期診断と早期治療開始が必要ないわゆる緊急放射線治療の適応とされている。しかしながら、実際はこのことが十分認識されているとはいいがたく、麻痺の発症後数週間を経過して患者が放射線科に紹介されることが多い。進行・再発癌であるとはいえ、早期に適切な治療を施行すれば良好なQOLを維持することが可能なので、本病態をよく理解しタイミングを逸することなく積極的治療を考慮する必要がある。
　放射線治療はステロイドを同時併用して、3～4Gy/回で開始することが多い。総線量は30～42Gy/10～14回/2～3週を、各症例の予測される予後によって設定する。横断麻痺発症から24時間以内が治療開始のゴールデンタイムと考えられており、これを過ぎると時間の経過とともに神経症状の改善の可能性は低下する。麻痺の程度も機能改善には重要で、不全麻痺では機能改善率は54～75%であるのに対し、完全麻痺では20～22%と報告されている。その意味からも不全麻痺の段階で早期診断し、できるだけ早期に治療を開始することが必要である。
,緩和ケア(2005),15,3,189

＃7
【8.33】手術療法
脊髄圧迫のマネジメント：手術療法
　脊髄圧迫が生じた際に、放射線治療と手術療法のどちらを先行させるべきかについては、様々な見解が混在していた。Patchellらは2005年にこの問いに対する初めての無作為化比較試験の結果を報告した。がんの転移に起因する脊髄圧迫の患者を無作為に振り分け、手術療法後に放射線治療を併用した群(手術群)と、放射線治療単独群(放射線群)とを比較した。治療後に歩行可能となる率は手術群で明らかに高かった(手術群: 42/50、84%、放射線群: 29/51、57%)。治療前に歩行不能であった16例のうち10例(62%)が手術療法を受けることにより歩行能力を取り戻した。また、コルチコステロイドの使用量やオピオイドの使用量も手術群で少なく済んだ。
　化学療法の発達に伴い原発巣のコントロールがよい例が増えてきたことや手術手技の進歩もあって、脊髄圧迫に対する手術療法の有用性と必要性は高まっているが、手術法や適応についてはいまだ議論も多い。1980年代にはもっぱら椎弓切除術のみが行われていたが、脊椎の不安定性の解消に至らないなどの課題もあった。近年になって、前方アプローチや後側方アプローチなど進入方法の工夫、インストゥルメントの進歩により、脊髄の除圧と脊柱の支持性再建の両方を目指すようになってきている。症例は選ばれるが、より積極的な手術法として脊椎全摘術が行われることもある。
　脊髄圧迫の手術適応としては、①脊椎の不安定性がある場合、②骨性の圧迫がある場合、③単一部位での圧迫の場合、④放射線治療中に神経障害が進行する場合、⑤原発腫瘍が不明の場合、⑥放射線抵抗性の腫瘍、が挙げられている。一方、全身状態が不良の場合、生命予後が短い場合、広範な脊椎転移がある場合などには手術療法は不適応である。
　生命予後については、脊椎転移に特化して開発されたTokuhashi Scoreが広く使用されている。これらを総合的に判断し、最終的に患者の価値観と擦り合わせて、手術療法を決断することが肝要である。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,233

＃7
【8.33】手術療法
脊髄圧迫症候群の手術や放射線治療による対応例
　●予後3～6カ月が期待できる症例では整形外科に後方除圧固定術など手術適応について早急にコンサルト
　●手術適応があれば「手術→放射線治療」
　●手術適応がなければ「速やかに放射線治療」
　　・手術や放射線治療は48時間以内に開始することが望ましい
　　・放射線治療は30Gy/10Frが標準的であるが予後が限られた症例では8Gy/1Frなども選択される
　　・「手術+放射線治療」の意義については肯定的・否定的それぞれの報告があるため症例ごとに検討する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,213

＃8
【8.33】脊髄圧迫の予後
脊髄圧迫：予後
　不全対麻痺をきたした患者は対麻痺が完成した患者よりも予後はよい。括約筋の機能を失うことは予後が悪いサインである。脊髄圧迫が1～2日間で急激に発症した場合は悪性疾患により脊髄動脈に圧迫やねじれを生じ、二次的に脊髄動脈に血栓が形成されて生じる脊髄梗塞が原因であることが多い。この場合は治療に反応しにくい。
　治療を実施したにもかかわらず動きが改善しない患者の生存期間は1～3か月(中央値)である。歩行が可能になる患者の生存期間は5～8か月である。リンパ腫や多発性骨髄腫の患者には生存期間が1～2年、時にそれ以上に及ぶ場合もある。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,270




　
【8.34】「その他の諸症状の緩和」





【8.34.1】「アカシジア」
　　　　　　　　├→総説
　　　　　　　　├→分類
　　　　　　　　├→早期発見
　　　　　　　　│　└→原因薬剤
　　　　　　　　├→他の疾患との鑑別
　　　　　　　　├→治療の考え方
　　　　　　　　│　└→具体的な処方
　　　　　　　　└→トラブル事例：気持ちのつらさか？アカシジアか？
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》

　　　　　参照→【5.3】「オピオイドの制吐薬によるアカシジア」
　　　　　参照→【8.26.4】せん妄とアカシジアの鑑別が困難な時
　　　　　参照→【5.3】薬剤性錐体外路症状とパーキンソン病の比較
　　　　　参照→【5.3】錐体外路症状を見逃さないコツ
　　　　　参照→【5.3】アカシジア、せん妄、認知症との鑑別
＃5
【8.34.1】総説
アカシジアとは
　薬剤性パーキンソニズムの1つで、「絶えず歩き回る」「じっと座っていられない」などの状態を呈し、緩和的薬物療法中にときどき出現する。薬剤誘発性神経症状だが、心理的不安症状と区別が難しく見逃されやすい．原因薬物で麻薬の吐き気対策の制吐剤(ノバミン、プリンペランなど)に注意．比較的若年者に多く、原因薬剤血中濃度の低下時に起きやすい。アカシジアを疑った場合は、診断的に抗パーキンソン薬(アキネトン筋注)を投与し、速やかに症状が改善すれば確定する．対処の原則は原因薬物の中止だが、困難な場合は抗パーキンソン薬やベンゾジアゼピン系抗不安薬が併用される．
,緩和ケアチームの立ち上げとマネジメント(2008),,,76


【8.34.1】総説
アカシジア
　癌患者において薬物治療によって誘発される最も多い不安類似症状はアカシジアであり、急性に生じる客観的・主観的落ち着きのなさやじっと座っていられないような症状に代表される。アカシジアは通常治療の数時間後から数日後にかけて出現し、重度の場合は耐えがたい感情を伴う。患者の表現を借りると「皮膚から飛び出すような感覚」であり、急激に自殺に追い込むことさえある。
　アカシジアはハロペリドールやクロルプロマジンなどの抗精神病薬全般にみられる副作用であり、またメトクロプラミド、ドロペリドール、プロメタジン、プロクロルペラジンなど、一部の制吐剤にも認められる。オンダンセトロン、グラニセトロンなどの新世代の制吐剤では明らかに出現しない。静脈注射による大量投与を受けている患者では特に症状の出現が多い。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,1,13

＃6
【8.34.1】総説
急性アカシジア(静座不能症)
　アカシジアとは運動性不穏状態の一形態であり、患者は行ったり来たり歩き回り、また頻繁に体位を変えたりすることをせざるを得ないでいる。
　アカシジアは、定型抗精神病薬を服用している患者の20％ないし20%以上に発生する。発生率と年齢とは関連がないと今では考えられている。しかし若年患者のほうが老齢患者よりアカシジアの治療に対しての効果が良いようである。アカシジアは原因薬の投与開始から数日の経過のうちに発生し、原因薬を中止すると1週以内に解決するのが一般的である。原因薬の投与を続けた場合には、アカシジアはパーキンソニズムヘと進行してしまう。ハロペリドール(セレネース)とプロクロルペラジン(ノバミン)がアカシジア発生のリスクがもっとも大きい。メトクロプラミドがアカシジアの原因となることは少ない。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,678

＃6
【8.34.1】総説
アカシジアの厚生労働省対応マニュアル
　厚生労働省作成の重篤副作用疾患別対応マニュアル「アカシジア」をぜひ一読されることをお勧めする。
　（https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1j09-r03.pdf）
,緩和ケア(2013),23,3,30

＃6
【8.34.1】分類
アカシジアの分類
急性
アカシジア		 原因薬剤開始･増量後、6週間以内に出現
2週間以内には減量・中止がないこと
遅発性
アカシジア		 原因薬剤を3カ月以上継続している
6週以内の増量・変薬はないこと
離脱性
アカシジア		 原因薬剤6週間以内に中止･減量している
少なくとも3カ月以上原因薬剤を投与されていたこと
,緩和ケア(2015),25,2,18
＃6
【8.34.1】早期発見
↓重要《重要です》
アカシジアの早期発見
　アカシジアの主な自覚症状は、座ったままでいられない、じっとしていられない、下肢のむずむず感といったものである。そして、下肢の絶え間ない動き、足踏み、姿勢の頻繁な変更、目的のはっきりしない徘徊などが特徴である。
　アカシジアの診断のコツは、「不眠」や「不安」で疑うことである。重症の場合は数秒としてじっとしていられず、立ったり座ったり動き回るため診断しやすいが、軽度の症状は「不眠や不安、少し落ち着かない」という程度である。軽度のアカシジアでよくあるパターンは、オピオイドとノバミンなどの抗ドパミン薬を使用中に、「痛みはよくなったが、ここのところよく眠れなくて」というようなケースだろう。このような状態を単なる不眠、不安として対処していることをよくみかけるが、患者は「なんでこんなに調子が悪いのだろう？」と苦しんでいる。抗ドパミン薬の開始当日から症状が出現することもしばしばある。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,82

＃10new!
【8.34.1】早期発見
アカシジアはつらい、にもかかわらず見落とされやすい
　アカシジアの見落としは、世界中にみられるようである。海外の報告でも、化学療法とともに制吐薬としてプロクロルペラジンを投与されたがん患者に3日以内に電話でインタビューを行った結果、13名の患者のうち8名(61.5％)がアカシジアと診断されたが、そのうち75％もの患者が医療者に報告していなかった。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,221

＃6
【8.34.1】早期発見
アカシジアの早期発見
●1. アカシジアを疑うさまざまな訴え
　「足がむずむずしてじっとしていられない」 「座っていられないJ などと患者が訴えた場合、緩和ケアに関わっている医療従事者のほとんどは、アカシジア (静座不能症)だと判断するだろう。しかし、「眠れない」、「気持ちが落ち着かない」、「いてもたってもいられなくて、こんな状態ならいっそ早く死にたい」 などと患者が訴えた場合には、それぞれ不眠、不安、希死念慮などと考えないだろうか。これらはいずれも、アカシジアの患者の訴えとして私(木下寛也:国立がん研究センター東病院　緩和医療科)が 経験したことのあるものである。

●2. 他覚症状 、ほかの錐体外路系の副作用にも注意を
　上記の症状は、いずれも患者自らが訴えるとはかぎらず、医療従事者は気をつけて尋ねる必要がある 睡眠、不安、抑うつ、焦燥感などについて尋ねていく途中で、該当する症状があった場合には、必ずアカシジアを鑑別に挙げることが重要である。また、仮面様顔貌、瞬目の減少、流涎、手指振戦、動作緩慢、筋固縮などの錐体外路症状がないか注意深く観察し、このような身体症状がある場合は、必ずアカシジアを疑う症状がないかを尋ねる必要がある。
,緩和ケア(2013),23,3,30

＃7
【8.34.1】早期発見
薬原性アカシジア
　患者の落ち着きがないと感じた場合には、薬原性アカシジア評価尺度(下表)を参考に、客観症状の観察と、主観症状として気持ちの落ち着きのなさ(内的不穏感)も確認するようにする。
【薬原性アカシジア評価尺度(BarnesTRE)】
　まず座位で、その後何気ない会話をしながら立位で
評価する(どちらの状態でも最低2分間は観察するこ
と)。他の状態で観察された症状(例えば病棟で何等
かの活動をしているときなど)も評価の対象にいれてよ
い。続いて、直接質問することによって、患者が持つ主
観的症状を引き出す。
　
客観症状
0:正常。時に下肢のそわそわした動きがある。
1:特徴的なそわそわした動きがみられる。下肢ののろ
　のろ歩きやとぼとぼ歩き、座位での片足の振り回
　し;また立位での足の揺り動かしや足踏み;ただし
　こうした運動がみられるのは観察時間の半分以下
　である。
2:上の1で記載されたような現象が観察時間の半分以
　上で認められる。
3:患者は絶えず特徴的な不穏運動をしている。また観
　察期間中に歩かないでじっと立ったままや座った
　ままでいることができない。

主観症状
　内的不隠の自覚の程度
0:内的不穏感は存在しない。
1:非特異的な内的不穏感
2:患者は足をじっとしていられなかったり、足を動か
　したいという欲求に気づいている。また、じっと
　立っているように言われた時に、内的不穏に対する
　不満が特に悪化する。
3:ほとんどいつでも動いているという強烈な強迫感
　を持ったり、ほとんどいつでも歩いていたいという
　強い欲求を訴える。




 内的不隠に関連した苦痛
0:苦痛なし
1:軽度
2:中等度
3:重度

アカシジアの包括的臨床評価
0:なし
　内的不穏に対する自覚の事実がない。内的不穏の主
　観的な訴えや下肢を動かしたいという強迫的な欲求
　がない場合に、アカシジアの特徴的な運動不穏が観
　察された場合、仮性アカシジアに分類する。
1:疑わしい
　非特異的な内的緊張とそわそわした運動
2:軽度のアカシジア
　下肢の不穏に気づいており、じっと立っているよう
　に言われたときに内的不穏が悪化する。そわそわし
　た運動が存在するが、特徴的なアカシジアの運動不
　穏は必ずしも観察されない。こうした状態はほとん
　どあるいは全く苦痛の原因にはなっていない。
3:中等度のアカシジア
　上の軽度のアカシジアで記載した不穏に気づいてい
　る。これにあわせて、立位時における足の揺り動かし
　のような特徴的な運動不穏が観察される。患者はそ
　の状態を苦痛に感じる。
4:顕著なアカシジア
　内的不穏の主観的症状の中に、歩いていたいという
　強迫的な欲求があるが、患者は少なくとも5分間以
　上は座っていることができる。その状態は明らかに
　苦痛である。
5:重度のアカシジア
　患者はほとんどいつも、あちこち歩き回りたいとい
　う強い強迫感を訴える。 2～3分以上座っていたり
　横になっていることができない。強烈な苦痛と不眠
　を伴う持続的な不穏状態。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,52

＃7
【8.34.1】早期発見
↓重要《重要です》
質問：「胸がザワザワしたり、足がソワソワしたり、じっとしていられないような感じはないですか？」
・こんなときにする質問
　抗ドパミン作用のある薬剤、すなわち錐体外路症状を引き起こしやすい薬剤を使用している患者全員に、定期的に質問する。特に、不安や不眠はアカシジア症状の可能性があるので、不安や不眠がある場合には必ず質問する。

　薬剤性錐体外路症状には、アカシジアとパーキンソニズムがある。
　アカシジアは、希死念慮を伴うこともあり苦痛が強い一方で、薬剤を中止すれば「治せる」ため、見逃してはならない症状である。
　ところが、アカシジアはとても見逃されやすい。「外的な落ち着きのない動き（足踏み、うろうろ歩き、静座不能など)」は他覚的にみて誰でもわかるのだが、むしろ外からみただけではわからない「内的な落ち着きのなさ（下肢の異常感覚、不安焦燥感、苦悶感)」がアカシジアの中核症状だからである。内的な落ち着きのなさは、見逃されやすいうえに不安・焦燥から不眠、希死念慮といった強い苦痛につながる。アカシジアを見逃さないためには、原因となりうる薬剤を使用している患者全員にこの質問をする必要がある。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,178

＃5
【8.34.1】早期発見
アカシジアについて
　患者が不安を訴え始めたり不眠や激昂を呈し始めた場合は、患者に投与されている薬物に抗ドパミン系薬物が入っているかを確認する必要がある．前述の薬物が処方投与されていることが確認でき、かつ患者との面談時に落ち着きのなさや、じっとしていられないなどの症状が確認できた場合には、抗ヒスタミン薬もしくは抗コリン薬の投与を試みる．アカシジアであればその症状は急速に改善するため、その鑑別が可能となる．鑑別後、抗ドパミン系薬物を中止もしくは抗ヒスタミン薬を就寝前定時投与するなどの対策が有効である．
,臨床緩和医療薬学(2008),,,153

＃5
【8.34.1】早期発見
アカシジアの早期発見
　治療の第一歩は原因となる薬剤の中止である。そしてアカシジアの対処で重要なことは、まず「アカシジアを知っていること」であり、さらに「どのような時にアカシジアを疑うか」である。
　今まで経験したアカシジアの患者は、「落ち着かず、じっと座っていられません」とか「足がむずむずします」という訴えから始まるのではなく、「夜に眠れません」という話から始まることがほとんどである。「夜に眠れない」ので不眠に対応するべく、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を投与すると、アカシジアの症状が少し軽くなることもあるため、さらに正しい対処が遅れる。

【どんな風にアカシジアをみつける？】
　「夜に眠れない」という患者の訴えをきいた時は、さらにアカシジアを念頭に考えて話を続けることが大切である。以下に、今まで経験した患者の訴えを紹介する。
　「夜になると、用もないのに何度もトイレヘ行ってしまう。でも、本当は尿意があるわけではないのです」(前立腺がん、男性)
　この患者の場合は、人院中で看護師は夜間の頻尿があると考えていた。しかし不眠や頻尿ではなく、アカシジアと考え投与中の薬剤を確認したところ、ノバミンが投与中であった。
　「足がむずむずして、イヤな感じなんです。日中に疲れが足に出ているのかと最初はそんなふうに思っていたんですが……特に夜になると、足がむずむずして」(胃がん、男性)
　この患者の場合は、「足がむずむずした感じですか」と話しかけるとこのように返事があった。主に下肢の不快感を訴えてであったが、看護師の話では部屋の中でうろうろしたりすることもあり、よくきくとアカシジアの症状を呈していた。いずれの症例においても、原因薬剤を中止することで数日以内に症状は改善した。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,16

＃6
【8.34.1】早期発見
「身の置き所がない」はアカシジアでは？
　アカシジアは、時に強い不安や焦燥感と思われるような、「そわそわ感」と「落ち着きのなさ」として表出され、「身の置き所がない」という表現での訴えも高頻度にみられる。
　抗精神病薬におけるアカシジアの出現頻度は、必ずしも新規抗精神病薬で低いというわけでなく、薬剤間で大きな差異はない。ほかの錐体外路症状全般でなく、アカシジアに限れば、アリピプラゾールや、オランザピンは、むしろハイリスクな薬剤であることが指摘されている。アカシジアは、錐体外路症状として分類されるが、一般的には、錐体外路系の副作用を呈さない薬剤においても出現する可能性があることを念頭に置くべきである。対処方法は、原因薬剤の減量および中止である。
,緩和ケア(2015),25,2,17

＃6
【8.34.1】早期発見
錐体外路症状の発症は個人差が大きい
　錐体外路症状の生じやすさについては、個人差があるようである。たとえば、プロクロルペラジン(ノバミン)とオランザピン(ジプレキサ)を比べると、錐体外路症状の頻度はオランザピンのほうが圧倒的に少ないのであるが、プロクロルペラジンでアカシジアになった場合、オランザピンに変更しアカシジアがよくなる場合もある一方、やはりオランザピンでもアカシジアが再発することを経験する。
　一度、何らかの薬でアカシジアになったことがある患者の場合、他の薬剤でもアカシジアを生じないかを観察すべきである。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,82

＃6
【8.34.1】早期発見
パーキンソニズム
　パーキンソニズムは仮面様顔貌や筋固縮、寡動が主体となる。
仮面様顔貌は「笑顔がない」ということから疑う。また筋固縮は嚥下障害やADLの低下、腰痛などで気づくこともある。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,82

＃6
【8.34.1】原因薬剤
↓重要《重要です》
アカシジアの原因薬剤
　薬剤性のアカシジアを見逃さないためには、原因となる薬剤を使用している患者では常にアカシジアを疑ってかかることである。原因薬剤を中止すると、数日～数週間で軽快～消失する。症状がひどい場合には抗不安薬やピペリデンの一時的な使用を行う。
【緩和ケア領域で錐体外路症状を生じる薬】
抗ドパミン作用
を有する薬物		 定型
抗精神病薬		 ハロペリドール（セレネース)、クロルプロマジン（ウ
インタミン、コントミン)、スルピリド（ドグマチール）
制吐薬：プロクロルペラジン（ノバミン）
非定型
抗精神病薬		 リスペリドン（リスパダール)、ペロスピロン（ルーラ
ン)、クエチアピン（セロクエル)、オランザピン（ジ
プレキサ）
抗うつ薬 三環系抗うつ薬：アミトリプチﾘン（トリプタノール)、
クロミプラミン（アナフラニール)、アモキサピン（ア
モキサン）など
四環系抗うつ薬：ミアンセリン（テトラミド）など
消化管運動
調整薬		 メトクロプラミド（プリンペラン)、ドンペリドン（ナウ
ゼリン)、イトプリド（ガナトン）など
その他の機序によるもの 抗てんかん薬：バルプロ酸ナトリウム（デパケン、
バレリン）
表中で最も錐体外路症状が生じやすいのは、定型抗精神病薬(定型というのは従来型のという意味合い)である。
薬剤表記：一般名（製品名）
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,82

＃10new!
【8.34.1】原因薬剤
ハロぺリドールは、1回の使用でもアカシジアになる
　抗精神病薬のなかで、ハロペリドールは錐体外路症状の頻度がもっとも高い、とはいっても、「1回くらいの投与なら大丈夫」と思ってしまうかもしれない。しかし、1回の投与でもアカシジアが生じうることを肝に銘じる。
　実際に、抗精神病薬を投与したことのない統合失調症の患者にハロペリドール5mgを経口投与したところ、6時間以内にアカシジアを呈した患者の割合は40％にものぼったと報告されている。その症状の程度も7割は中等症以上であり、激しい症状を呈した患者は4割と報告されている。ハロペリドール注は1アンプル5mgであることから、がん患者の症状緩和にハロペリドール5mgが点滴静注されてしまうことがあるのかもしれない。しかし、ハロペリドール注5mgは経口ハロペリドール8mgに相当*するので、この報告よりもさらに高用量ということになる。
*ハロペリドールのバイオアベイラビリティは60％とされ、経口ハロペリドール×0.625＝ハロペリドール注として換算する。

●悪心の屯用に“なんとなくハロペリドール”はやめる
　悪心やせん妄に対し抗精神病薬を用いることは一般的に行われているが、ハロペリドールはたとえ屯用の指示であっても筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は使用しない。悪心時の屯用には、ジフェンヒドラミンやヒドロキシジン注(15～25mg/回を皮下投与または点滴静注)などの抗ヒスタミン薬を使用している。アカシジアを懸念せずに使用できるし、有効性についても経験的に申し分ない。
　もし、悪心の屯用としてハロペリドールやプロクロルペラジンなどの抗ドパミン薬を指示するのであれば、指示書に「アカシジアが生じた場合には中止」と但し書きをする。そうすれば、投与する看護師もきちんとアセスメントできる。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,216

＃10new!
【8.34.1】原因薬剤
抗ドパミン薬使用では、全例でアカシジアを疑う
　アカシジアは、”外的な落ち着きのない動き(静座不能、足踏み、うろうろ歩き)”と、“内的な落ち着きのなさ(下肢の異常感覚、不安焦燥感、苦悶感)”があり、不安焦燥から不眠、希死念慮といった強い苦痛につながる症状である。
　原因薬物(参照→【アカシジアを引き起こす可能性のある薬剤】)を中止すれば、”治せる”病態だが、中止しても症状の回復に数日から長いものだと数週かかることもあるので、早期に気がつくことが何よりも重要である。
　アカシジアを見逃さないための唯一の方法は、抗ドパミン作用のある薬剤を使用している患者全員に対して、アカシジアを疑うこと、アカシジアについての質問をすること以外にはない。なぜなら、アカシジアになった患者は、自分の症状を的確に伝える言葉をもっていないからである。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,220

＃6
【8.34.1】原因薬剤
アカシジアを予防するために
　がん患者においては、症状緩和や併存疾患のために、多剤併用となることが多い。症状緩和に関しては、症状発現機序を考慮せず、対処的に漫然と薬剤が投与されているととも多い。アカシジアの原因なる薬剤が漫然と投与されていないか、投薬全体のレビューを行うことが、アカシジアの予防につながる。予防こそが最も大切である。アカシジアの原因となりうる代表的な薬剤を示す。
【表1.アカシジアを引き起こす可能性のある薬剤】
抗精神病薬 フェノチアジン系:プロクロルペラジン、クロルプロマジン、ペルフェナジン、
　　　　　　　　　　クロルプロマジン･プロメタジン配合剤など
ブチロフェノン系:ハロペリドール、ブロムペリドール、チミペロンなど
ベンザミド系　　：スルピリド、スルトプリド、ネモナプリド、チアプリドなど
非定型抗精神病薬:リスペリドン、オランザピン、クエチアピン、ペロスピロン、
　　　　　　　　　　アリピプラゾール、ブロナンセリン
抗うつ薬 三環系:アミトリプチリン、アモキサピン、イミプラミン、クロミプラミンなど
四環系:マプロチリン、ミアンセリンなど
その他:スルピリド、トラゾドンなど
SSRI　:フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリン
SNRI　:ミルナシプラン
抗痙撃薬
気分安定薬		 バルプロ酸ナトリウム
抗不安薬 タンドスピロン
抗認知症薬 ドネペジル
消化性潰瘍用薬 ラニチジン、ファモチジン、スルピリド
消化器用薬 ドンペリドン、メトクロプラミド、イトプリド、オンダンセトロン、モサプリド
抗アレルギー薬 オキサトミド
血圧降下薬 マニジピン、ジルチアゼム、レセルピン、メチルドパ
抗がん薬 イホスファミド、カペシタビン、テガフール、フルオロウラシル
その他 ドロペリドール、フェンタニル、インターフェロンなどの製剤
,緩和ケア(2013),23,3,30
＃6
【8.34.1】他の疾患との鑑別
アカシジアか鑑別に迷うケース
　アカシジアか鑑別に迷うのは、不安、焦燥感を伴う抑うつ、せん妄である。この中でも、治療上問題となるのはせん妄との鑑別であり、軽度の認知機能、注意・集中力の低下を注意深く観察することが重要である。
,緩和ケア(2013),23,3,30

　　　　　　参照→【8.26.4】「せん妄とアカシジアの鑑別」
＃5
【8.34.1】他の疾患との鑑別
「足がむずむずする」時に考えること
　「足がむずむずする」という訴えのみの場合には、非薬剤性および薬剤性restless legs 症候群の時もある。この場合は、下肢の異常知覚のみがみられる。「無表情で、歩行しにくそうになっている」時には、薬剤性のパーキソニズムの可能性がある。この場合にも、アカシジアの原因となる薬剤の錐体外路症状を疑うことができる必要がある。「最近、元気かなく、よく転びそうになる」としか周囲の人たちが感じていないこともある。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,16

＃6
【8.34.1】他の疾患との鑑別
アカシジアとレストレスレッグズ症候群の鑑別
　アカシジアは眠気と関係なく発現する一方、レストレスレッグズ症候群は眠気とともに発現することが、鑑別のポイントである。レストレスレッグズ症候群は鉄の欠乏と、腎不全が重要な危険因子となり、透析患者での出現頻度は2割にも及ぶ。鉄剤投与で改善する例も報告されている。特発性のレストレスレッグズには、ドーパミン作動薬(プラムペキソールやロピニロール)、あるいはクロナゼパム少量が著効することが多い。
,緩和ケア(2015),25,2,17

　　　　　　参照→【8.29】「身の置きどころのなさへのアプローチ」
＃6
【8.34.1】治療の考え方
アカシジアの治療
　ここでは、薬剤性アカシジアの治療について述べる。治療は、原因薬剤の減量・中止および変更、または薬剤治療である。抗精神病薬の投与がどうしても必要な場合は、クエチアピンまたはオランザピンが、アカシジアの発生率が低く使いやすい。
　アカシジアはつらい症状であり、緊急対応が必要である。この際には、中枢性抗コリン薬(ピペリデン：アキネトン)またはベンゾジアゼピン系薬 (クロナゼパム)の投与が有効である。ピペリデンは、注射製剤もあり即効性が認められるが、せん妄を生じる危険性もあり、少量から慎重に投与する必要がある。
,緩和ケア(2013),23,3,30

＃10new!
【8.34.1】治療の考え方
せん妄に合併したようにみえるアカシジア
　せん妄とアカシジアの鑑別は難しいのかもしれない。しかし、病態生理を考えると、せん妄とは脳内ドパミンの過剰が想定されているし、アカシジアはパーキンソニズムの1つであるのだからドパミン不足が想定されている。真逆の病態であるはずのこの2つの病態が似たような症候を呈するのはなぜだろうか。筆者(上村恵一:斗南病院精神科)が推測するに、せん妄とアカシジアの「落ち着かない」という共通する症状がその鑑別を難しくしていると思われる。
　したがって、症状にとらわれずに「症状の出現の経過」を重要視する必要がある。緩和ケアの場面において同じように落ち着かない(身の置き所がない)という症状を呈する病態はレストレスレッグス症候群、薬物の離脱症状、うつ病、終末期特有の身の置所のなさ(いわゆるterminal anguish)などさまざまである。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
【せん妄とアカシジアの鑑別フロー】
図

　落ち着かないという症状がせん妄からくるものなのか、アカシジアなのかの鑑別のためのフローを上図に示す。精神症状の評価はせん妄の除外から開始することは言うまでもない。前述したように、症状のみで評価することは容易ではないため、症状出現の時間経過やそれ以外の要素を加味したアセスメントを行うことが何よりも重要である。
　まずは、せん妄かどうかの鑑別を行う。急に発症する時間経過、症状の動揺性、注意障害、睡眠覚醒リズム障害、覚醒水準の変化などから、せん妄かどうかを慎重に見定めることから開始する。せん妄であるとすれば、落ち着かない症状はせん妄の焦燥感がある可能性を念頭に置かなくてはいけない。
　せん妄を否定できれば、アカシジアを鑑別する段階に進む。アカシジアは厳密にいえば、下表に示すように急性アカシジア以外にも、遅発性と離脱性のアカシジアがあるが、本稿では、急性アカシジアに絞って鑑別の対象とする。ここ最近に開始されたアカシジアを呈する可能性のあるドパミン遮断薬の内服の有無を確認する。ドパミン遮断薬は抗精神病薬だけではなく、プロクロルペラジン、メトクロプラミド、ドンペリドンなどの制吐薬の開始状況を確認することを怠ってはいけない。
　アカシジアは、ときに強い不安や焦燥感と思えるような、そわそわ感と落ち着きのなさとして表出され、身の置き所がないという訴えも高頻度にみられる。アカシジアを疑った場合には、『重篤副作用疾患別対応マニュアル』にあるように、自覚症状について運動により症状が緩和されるという重要な特徴がある。よく言われているような「足のムズムズする感じ」「そわそわする感じ」の有無を質問するだけではなく、足を動かすこと、摺り合わせること、貧乏ゆすりをすること、トイレに行くために歩くことなどで、下肢の不快感が改善していないかを積極的に質問する必要がある。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
【アカシジアの分類】
急性アカシジア 原因薬剤開始・増量後、6週間以内に出現
*2週間以内には減量・中止がないこと
遅発性アカシジア 原因薬剤を3ヵ月以上継続している
*6週以内の増量・変薬はないこと
離脱性アカシジア 原因薬剤6週間以内に中止・減量している
*少なくとも3ヵ月以上原因薬剤を投与されていたこと

1.アカシジアの種類について知っておく
　薬剤誘発性のアカシジアは、上表に示すように、原因薬剤の開始・増量に伴うものと、まれではあるが原因薬剤の中断によるものがある。原因薬剤は多くの種類にわたり、緩和ケアに使用される抗精神病薬以外でも、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や、制吐薬であるプロクロルペラジン、メトクロプラミドなどでも生じることがある。
　抗精神病薬におけるアカシジアの出現頻度は、必ずしも新規抗精神病薬で低いというわけでなく薬剤間で大きな差異はない。他の錐体外路症状全般でなく、アカシジアに限れば、オランザピン、アリピプラゾールは、むしろハイリスクな薬剤であることが指摘されている。
　アカシジアは、錐体外路症状として分類されるが、一般的には錐体外路系の副作用を呈さない薬剤においても出現する可能性があることを念頭に置くべきである。対処方法は、原因薬剤の減量および中止である。緩和ケア領域で注意するべきアカシジアは、転移性脳腫瘍に伴うアカシジアである。
　もともとアカシジアは、脳炎後パーキンソニズム、パーキンソン病、両側前頭部の外傷といった中枢神経系の疾患で報告され始めた。AIDS患者のトキソプラズマ脳症によるアカシジアが報告されているように、がん患者においては、脳転移やがん性髄膜炎に伴うアカシジアを筆者(上村恵一:斗南病院精神科)も数多く経験した。

2.アカシジアを起こしやすい薬剤を誤解していないか
　薬剤性パーキンソニズムは、スルピリド、ハロペリドール、クロルプロマジンで20％程度に出現し、リスペリドン、オランザピン、クエチアピンで10％程度、アリピプラゾールはそれより少し少なく、アセナピンは2％程度の出現であると指摘されており、薬剤によって多少の差がみられるものの、せん妄を生じる患者の身体的状況には、併用薬との相互作用による薬物動態、腎機能や肝予備能に伴う薬物クリアランスなどの個別性が高いため、入念な観察が必要である。特に見逃されやすいのはアカシジアである。
　アカシジアは、静座不能症と言われるように、その症状改善のために患者は歩き回ったり、足を擦らせたり、バタバタさせたりする。それは一見、焦燥感として評価されてしまい、薬剤性アカシジアが見逃されていることが高頻度にある。抗精神病薬あるいはドパミン遮断作用のある制吐薬(メトクロプラミドなど)を投与する際には、積極的に問診する必要がある。アカシジアは、スルピリドの30％以上に、ハロペリドールの20％に、第2世代抗精神病薬でも10％に出現しており、決して第2世代抗精神病薬だから安全と思ってはいけない。
　スルピリドをせん妄に対して使用することは少ないが、すでにスルピリドを内服している患者は多く、そこにせん妄の改善を目的に新たな抗精神病薬を投与してしまうことは、きわめて高頻度にアカシジアを生じる危険性がある。
　アカシジアを含めた薬剤性パーキンソニズムの評価にはDIEPSSが用いられる(下表)。



【Drug-induced ExtrapyramidaI Symptom Scale(DIEPSS)】
0 1 2 3 4 5
歩行 正常 上肢の振りがわず
かに少なく、速度
や歩幅もわずかに
減少した印象の歩
行




 歩行速度や歩幅
の減少、及び上
肢の振りの軽度低
下。軽度の前屈
姿勢が観察される
場合も



 上肢の振りがかな
り減少した明らか
に遅い歩行。典
型的な前屈姿勢と
小刻みな歩行。時
に前方突進現象



 一人で歩行開始
ほぼ不可能。歩
行開始しても非常
に小刻みな歩行で
引きずる様に歩
き、上肢の振り全
く無し。重度の前
方突進現象がある
こともある
 歩行不能のた
め評価せず
動作緩慢 正常 動作が緩慢である
という印象






 軽度の動作緩慢。
動作の開始か終了
のわずかな遅延。
会話のテンポがや
や緩徐で、顔面
の表情がいくぶん
乏しい

 中等度の動作緩
慢。動作の開始
か終了の明らかな
困難。会話のテン
ポが中等度に遅
く、顔面の表情変
化が中等度に乏し
い
 重度の動作緩慢か
不動。殆ど動かな
い、または移動の
際に多大な努力を
要する。顔面表
情筋の動きは殆ど
無く、会話のテン
ポが著しく遅い
 N/A
流涎 正常 評価面接の際にみ
られるごく軽度の
唾液分泌過多の
印象


 評価面接の際にみ
られる口内にたま
る軽度の唾液分泌
過多。ほとんど会
話の障害にならな
い
 評価面接の際にみ
られる中等度の唾
液分泌過多。この
ためしばしば会話
に困難を伴う

 絶えず認められる
重度の流涎、また
は垂れ流しの状態



 N/A
筋強剛 なし 上肢の屈伸でごく
軽度の抵抗を感じ
るという印象





 上肢の屈伸におけ
る軽度の抵抗。と
きに軽度の歯車現
象




 上肢の屈伸におけ
る中等度の抵抗。
明らかな歯車現象
がみられることが
ある



 上肢の屈伸に非常
に強い力を要し、
中断するとそのま
まの肢位を保つ
(ろう屈現象)。重
度の筋強剛のため
にしばしば上肢の
屈伸が困難
 N/A
振戦 なし 非特異的で軽微な
振戦or一部位に
限局した軽度の断
続的な振戦



 一部位に限局した
軽度の持続的な振
戦or複数部位に
軽度の断続的な振
戦or一部位に限
局した中等度の断
続的な振戦
 一部位に限局した
中等度の持続的な
振戦or複数部位
に中等度の持続的
な振戦or一部位
に限局した重度の
断続的な振戦
 重度の全般性振
戦、または全身の
粗大振戦




 N/A
アカシジア なし 非特異的で軽微な
内的不穏感







 内的不穏に対する
軽度の自覚はある
が、それは必ずし
も苦痛の原因に
なっていない。ア
カシジアに特徴的
な運動亢進症状が
観察されることが
ある
 中等度の内的不
穏。このため不快
な症状や苦痛があ
る。主観的な内的
不穏に基づく身体
の揺り動かし、下
肢の振り回し、足
踏み等の下肢の特
徴的な運動不穏
 重度の内的不穏が
あり、じっとして
いられず、絶えず
下肢を動かす。睡
眠障害や不安感を
伴うことがある明
らかに苦痛な状
態。それらの症状
の鎮静を強く望む
 N/A
ジストニア なし 軽微な筋肉のこわ
ばり、捻転、異
常ポジションがあ
るという印象




 軽度のジストニ
ア。舌・頚部・四
肢・躯幹にみられ
る軽度の捻転や
つっぱり、痙縮、
または軽度の眼球
上転。必ずしも苦
痛ではない
 中等度のジストニ
ア。中等度の捻
転やつっぱり、痙
縮・眼球上転。し
ばしばその症状に
対する苦痛を訴え
る。迅速な治療が
望まれる
 四肢や躯幹に認め
られる重度のジス
トニア。このため
食事や歩行等の日
常生活の活動に著
しい支障を来す。
可及的速やかな治
療の適応
 N/A
ジスキネジア なし 非特異的で軽微な
異常不随意運動。
限局した軽度の断
続的な異常不随意
運動



 限局した軽度の持
続的な異常不随意
運動or複数部位
の軽度の異常不
随意運動or限局
した中等度以上の
断続的な異常不随
意運動
 限局した中等度の
持続的な異常不随
意運動or複数部
位の中等度の異
常不随意運動or
限局した重度の断
続的な不随意運動

 重度の異常不随
意運動が観察され
る。このため日常
生活に支障を来す




 N/A
概括重症度 なし ごく軽度。または
疑わしい


 軽度。日常生活に
殆ど影響無し。必
ずしも苦痛を感じ
ない
 中等度。日常的に
ある程度の影響を
及ぼす。しばしば
苦痛を感じる
 重度。日常生活に
重大な影響を及ぼ
す。強く苦痛を感
じる
 N/A

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　せん妄とアカシジアは容易に併存してしまう。なぜなら、せん妄に対して使用される向精神薬は圧倒的に抗精神病薬が多く、抗精神病薬はアカシジアの原因薬剤として最多であるからである。つまり、せん妄を合併したようにみえるアカシジアの多くは、実際にせん妄を合併したアカシジアである可能性がある。
　対策としてもっとも合理的なのは、まずあやしい抗精神病薬や制吐薬などのドパミン遮断薬を中止してみる。抗精神病薬の処方理由がせん妄であるなら、せん妄に対しての治療薬は、抗精神病薬からトラゾドンやミアンセリンなどの鎮静系抗うつ薬に変更するのがよいと思われる。また、クエチアピンのアカシジアの頻度はきわめて低いため、抗精神病薬が必要な症例については抗精神病薬をクエチアピンに切り替えることが妥当であると思われる。
　ドパミン遮断薬の可能性をゼロにしてからそれでもなお落ち着かなさが続く場合には、せん妄の原因アセスメントを再評価する(見逃されているせん妄の原因を探る)、せん妄の促進因子への対応をさらに強化する、せん妄やアカシジア以外の身の置き所のなさを鑑別していく必要があると思われる。

　どのような精神症状も評価に迷った際には、まずせん妄を除外することが最優先である。しかし、せん妄に対して使用する抗精神病薬は高頻度にアカシジアを呈するため、せん妄とアカシジアが併存することも珍しくない。
　せん妄に対しての治療中にアカシジアを疑った場合は、抗精神病薬を中止し、鎮静系の抗うつ薬であるトラゾドン、ミアンセリンなどに変更することが望ましい。それでも落ち着かなさが残存する場合は、せん妄の原因再評価とほかの落ち着かなさの原因となる病態を鑑別していく必要がある。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,193

＃10new!
【8.34.1】治療の考え方
アカシジアを疑ったら行うこと
　アカシジアを疑った際に第一にすべきことは、原因薬剤の同定と、減薬、中止である。せん妄の悪化と診断し抗精神病薬を増量すると、アカシジアがさらに増悪する可能性があるため注意を要する。減薬のみで症状が改善することもあれば、中止を必要とすることもある。
　アカシジアの最も有効な治療薬はβ受容体拮抗薬であるが、5-HT2受容体拮抗薬、ベンゾジアゼピン系薬剤を用いることもある。β受容体拮抗薬としては、プロプラノロール30～80mg/日、ベンゾジアゼピン系薬剤では、低用量のクロナゼパム(リボトリール、ランドセン)や、トラゾドン100mg就寝前投与(デジレル)を用いることもある。
　アカシジアを疑ったら、まずは抗精神病薬の減量・中止を行い、専門医へ相談を行うことが望ましい。

【対応の一例】
1.アカシジアの原因薬剤を同定し、減量または中止
2.苦痛が著しい場合は、アカシジアに対しての薬物療法を検討する。
　①トラゾドン(デジレル)50mg　1日1回　就寝前
　　(不眠時トラゾドン25mg　1回1錠　就寝前薬に加え、数回追加投与可)
　②クロナゼパム(リボトリール、ランドセン)0.5mg　1日1回　就寝前
　③プロプラノロール(インデラル)10mg　1回1錠　1日3回毎食後
　　※禁忌に注意(喘息、徐脈、低血圧)
3.また、やむを得ず抗精神病薬を使用しなければならない場合、もしくはハロペリドール(セレネース)などの定型抗精神病薬が被疑薬である場合には、非定型抗精神病薬であるクエチアピン(セロクエル)、オランザピン(ジプレキサ)への変更を検討する。
　①クエチアピン12.5mgもしくは25mg～　1日1回　就寝前
　②オランザピン(ジプレキサ)2.5mg～　1日1回　就寝前
　　※クエチアピン、オランザピンともに糖尿病では禁忌
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,108


【8.34.1】具体的な処方
アカシジアの治療
　通常、アカシジアは次に示す治療で速やかに緩和する。
　　ジフェンヒドラミン25～50 mg 経口、または静脈注射(初期量)
　　ベンゾジアゼピン(ロラゼパム2 mg 1日2回または3回 経口など)
　　β遮断薬(初期量としてプロプラノロール10 mg 1日3回 経口)
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,1,13

＃6
【8.34.1】具体的な処方
急性アカシジアの治療
・可能な限り、原因となっている薬を減避ないし中止する
・非定型抗精神病薬あるいは抗ムスカリン作用の強い定型抗精神病薬に切り換える
・必要なら、プロプラノロール(インデラル)10mg1日3回投与を追加する、さらに必要な場合は数日ごとに増量して最大用量120mgに至る(この量以上への増量による効果の増強は得られないようである)
・患者が非常に苦悩しているような場合には、ベンゾジアゼピン系の薬を数日にわたって追加処方することも可能である。例えば、ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)を24時間あたり5～10mg、クロナゼパム(ランドセン)を24時間あたり0.5～1mg、またはロラゼパム(ワイパックス)を24時間あたり1～3mgなどである
　プロプラノロールは、きわめて脂溶性の非選択性βアドレナリン受容体遮断薬(β遮断薬)であり、抗アカシジア効果が立証済みであるが、アテノロール(テノーミン)やメトプロロール(セロケン)などのβ1アドレナリン受容体遮断薬には効果がないか効果が弱い。このことは、効果が中枢性であり、β1およびβ2受容体遮断薬がアカシジアの緩和に必要であることを示唆している。
　抗ムスカリン性抗パーキンソン病薬はときに有用である。しかし、ハロペリドール(セレネース)によって起こったアカシジアに対する効果は弱いようである。抗ムスカリン性抗パーキンソン病薬の投与により得られる効果は、アカシジアが薬によるパーキンソン病による場合にのみ得られることが示唆されている。ジフェンヒドラミン(トラベルミン)も効果がある。他の可能性がある薬としてはプスピロン(本邦未導入)やクロニジン(カタプレス)があげられる。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,678

＃7
【8.34.1】具体的な処方
アカシジアのマネジメント
1.原因となるD2遮断薬の減量と整理

2.D2遮断作用が弱い抗精神病薬、鎮静系抗うつ薬への変更を考える
　【処方例】
　A)ハロペリドール、リスペリドンの代替として
　　・クエチアピン12.5～25mgを初期量として就眠前に内服(注：糖尿病には禁忌）
　B)内服が困難な場合
　　・クロルプロマジン注2.5～5mgを初期量として就眠前皮下注射。もしくは生理食塩水50mLに溶解し、1時間かけて点滴(注：本剤は筋注製剤であることを承知したうえで用いること）
　C)鎮静系抗うつ薬の置換(保険適応外）
　　・トラゾドン12.5～25mgを初期量として就眠前に内服
　　・ミアンセリン5～10mgを初期量として就眠前に内服
　　・ミルタザピン7.5mgを初期量として就眠前に内服
　
3.静坐不能症状への対処療法
　アカシジアに対しクロナゼパムや抗コリン薬が用いられるが、抗コリン薬はせん妄を惹起し得る。昨今、類縁疾患たるむずむず脚症候群のガイドラインでは、ドパミン作動薬やガバペンチンが推奨され、アカシジアに対しても自験例にて効果を認めている。
　　・クロナゼパム0.5mgを初期量として静坐不能症状時に内服。
　　　内服できない時はジアゼパム注射剤を5mg皮下注射で対応
　　・ガバペンチン200～300mgを初期量として静坐不能症状時に内服
　　・ロチゴチン貼付剤2.25mgを1日1回貼付。
　　上記処置で制御できない場合、ビペリデンを1～2mgを用いる。
,緩和ケア(2016),26,6,46

＃7
【8.34.1】具体的な処方
↓重要《重要です》
薬剤性錐体外路症状
　原因薬剤を中止したとしても、症状が消失するまで数日～数週間要することも多いため、安心できない。
　落ち着かない、イライラする、不眠、不安という症状が強い場合には、ベンゾジアゼピン系薬を積極的に使用し、迅速な苦痛緩和に努める。
　処方例
　　クロナゼパム(ランドセン、リボトリール）1回0.5mg、眠前、適宜調整
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,180


【8.34.1】具体的な処方
アカシジアの治療
アカシジアが薬によるパーキンソニズムでない場合には、抗パーキンソン薬は役に立たない。
　・できれば、原因となる薬をできる限り中止、または減量する
　・抗ムスカリン作用の強い定型的抗精神病薬または非定型的抗精神病薬に切り替える
　・必要に応じて、抗アカシジア薬、できれば脂溶性β-アドレナリン受容体拮抗薬を追加処方する：
　　　プロプラノロール(インデラル) 20～60 mg、1日2回
　　　メトプロロール(セロケン)50～100 mg、1 日2回
　・代替薬としてセロトニン2a拮抗薬を処方する。　
　　　ミアンセリン(テトラミド)1日量15～30 mg
　　　シプロヘプタジン(ペリアクチン)1日量8～16 mg
　　　リタンセリン　1日量5～20 mg

　プロプラノロール(インデラル)は高脂溶性の非選択的β-アドレナリン受容体拮抗薬であり、メトプロロール(セロケン)は脂溶性β1-アドレナリン受容体拮抗薬である。両者は同効である。一方、アテノロール(テノーミン)は水溶性β1‐アドレナリン受容体拮抗薬であり、効果がない。
　患者の苦しさが著しいときには、ベンゾジアゼピン系の薬を数日間にわたり追加処方する。
　　　ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)5～10 mg/日
　　　クロナゼパム(ランドセン) 0.5～1 mg/日
　　　ロラゼパム(ワイパックス)1～2 mg/日
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,316


【8.34.1】具体的な処方
錐体外路性薬物(フェノチアジン系など)によるアカシジアに注意
　錐体外路性薬物(フェノチアジン系など)によるアカシジアは男性より女性に約2倍の頻度で、中年患者に多い。発症は、原因薬物の開始後5～60日後。管理は原因薬物の減量。重度の不穏が続く場合、ワイパックス1 mg、1日3回。さらに不穏が続く場合は、インデラル【適応外】10～20 mg、1日2～3回のようなβ遮断薬を加える。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,236

　
【8.34.1】具体的な処方
セレネースによるアカシジア
　セレネースによるアカシジアには原因薬の減量や中止、また抗コリン作動性抗パーキンソン薬を併用する。
アキネトン内服1回1 mg、1日2～3回
アキネトン注射1回2.5～5 mg、点滴静注
,ターミナルケア(1995),7,1,24

　
【8.34.1】具体的な処方
セレネースによる錐体外路症状
　セレネースの投与量が多量となりまた長期にわたる場合には、錐体外路症状が現れることがあるので抗パーキンソン薬を用いて予防することが望ましい。
アーテン　1日2～10 mg　3～4回内服
アキネトン　1日5～10 mg　点滴静注
,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,127
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,136

＃7
【8.34.1】トラブル事例
【冷や汗症例】：気持ちのつらさか？アカシジアか？
52歳、男性、stageⅣの胆道がんで外来化学療法中。癌性疼痛はNSAIDとオキシコンチンでコントロールされていたが、不安や焦燥感が強くなり「落ち着かずじっとしていられない」と訴えた。”つらさと支障の寒暖計”では「つらさ」「支障」ともに7点であった。
　気持ちのつらさに対してSSRIであるレクサプロ10mg錠が開始されたが症状はむしろ増悪した。

→どうすればよかったのか？
　「落ち着かずじっとしていられない」という訴えからはアカシジア（静座不能症）を疑う。抗ドパミン作用をもつ「制吐薬」「抗うつ薬」「抗精神病薬」が原因となり、これらの薬剤を内服中に静座不能（じっとできず歩行により症状が軽減する）を認めたらアカシジアを疑うため、内服薬や症状について詳しい聴取が必要である
・本症例ではオピオイドの副作用対策としてプロクロルペラジン（ノバミン錠）が開始されており、症状からも同薬剤によるアカシジアの可能性が高い。抗うつ薬もアカシジアの原因となり得るためエスシタロプラム（レクサプロ錠）の開始では逆に症状増悪の可能性もあり、まずは原因薬剤であるノバミン錠の中止が必要であった
・症状が強い場合はビペリデン5mg1A筋注（アキネトン注射液：抗コリン薬であり頻脈・尿閉・眼圧上昇など副作用に留意）やクロナゼパム（ランドセン錠・リボトリール錠：ベンゾジアゼピン系抗不安薬）・プロプラノロール（インデラル錠：β遮断薬）の内服などが検討される

→ノバミンの中止で症状は改善した。

「教訓」
①「制吐薬」「抗うつ薬」「抗精神病薬」内服中に「歩行により改善する落ち着かなさ」を認めたらアカシジアを疑う！
②オピオイドによる嘔気・嘔吐には耐性ができるため， ノバミン錠は嘔気がなければ2週間以内に中止する！
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,322





【8.34.2】「てんかん、痙攣」

＃7
【8.34.2】
抗てんかん薬の投与
てんかん発作時と維持期で投与する薬剤や投与法が異なる。
■発作時
　・処方例
　1）ジアゼパム(セルシン） 1回5～10mg静注または筋注
　　上記でもおさまらない場合
　2）フェニトイン(アレビアチン） 1回5～20mg/kg　緩徐に静注
　　投与速度：生食に溶解し50mg/分以上かけて
　　または、ホスフェニトイン(ホストイン） 1回22.5mg/kg　
　　緩徐に静注　投与速度:3mg/kg/分または150mg/分の低いほうを超えない
　3）フェノバルビタール(フェノバール） 1回50～100mg筋注
　　またはフェノバルビタールナトリウム(ノーベルバール）
　　1回　15～20mg/kg 10分以上かけて点滴静注
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,237

＃10new!
【8.34.2】
けいれん発作時
・抗けいれん薬は薬剤相互作用や投与経路、副作用(重症薬疹など)の観点から、レベチラセタム(LEV)、ラコサミド(LCM)を推奨する。単剤・少量から開始し、副作用によるQOL低下に注意する。経口薬から注射薬に変更する場合は、両者とも経口投与と同じ用法・用量で開始する。

レベチラセタム
・腎機能に応じ、投与量・投与間隔を調節。
・不安、うつ状態などの精神病理があるときは使用を避ける。
　イーケプラ250mg錠、500mg錠、ドライシロップ50％
　　　　　　点滴静注500mg/5mL/V　500～1,500mg/回　1日2回
　・生食100mLに希釈し、15分かけて投与。

ラコサミド
・肝機能・腎機能に応じ投与量を調節(重度肝機能障害時は禁忌)。
　ビムパット50mg錠、100mg錠、ドライシロップ10％
　　　　　　　点滴静注100mg/10mL/V、200mg/20mL/V
　　　　　　　50～200mg/回　1日2回
　・生食で希釈、希釈なしでも投与可。30～60分で投与。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,248

＃10new!
【8.34.2】
止まらない痙攣
　てんかんは、大脳の神経細胞が過剰に興奮するために発作性の症状を反復して引き起こす疾患の総称で、定義は変遷しているが古典的な「非誘発性の痙攣発作が2回以上」を中心として下記のように定義されている。

【痙攣の定義:国際抗てんかん連盟(ILAE)2014】
①24時間以上の間隔で2回以上の非誘発性発作(従来の定義)
②1回の非誘発性(または反射性)発作が生じ、その後10年間にわたる発作再発率が2回の非誘発性発作後の一般的な再発リスク(60％以上)と同程度
③てんかん症候群

　がん患者のてんかんの原因は、原発性脳腫瘍が多いが、脳転移・髄膜播種・化学療法や放射線療法の影響、脳卒中、感染症、全身性の障害(電解質・肝臓)などもある。脳腫瘍(原発または転移)患者の生涯発症率は20～80％ともされている。
　てんかんの多くは一過性で自己終息するため、発作中の特別な治療は必要ないことが多い。特に全身状態の低下している担がん患者は、抗痙攣薬(以下AED)、たとえばベンゾジアゼピン受容体作動薬(以下BZ)などによる鎮静が遷延しやすくなるため、より慎重に適応を判断する必要がある。
　しかし、継続する痙攣については治療が必要になる。担がん患者におけるてんかんについて、個別のエビデンスなどは不足している面があるものの、管理の原則は、がんにおける他の症状と大きな違いはない。

【てんかん管理の原則】
・補正できる原因治療
・更なる発作の予防
・後遺症を抑える
・治療目標の共有

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
1.BZ投与
　5分以上継続する「止まらないてんかん(重積状態)」への第一選択薬はBZである。各薬剤間の優先順位に明確エビデンスはないが、日本では歴史的にジアゼパムが救急外来などでも頻用されてきた。しかし、ジアゼパムには効果発現時間、長時間作用の弊害などの課題がある。
　近年では、効果や安全性、肝障害時の蓄積リスクの少なさから、ロラゼパムが国際的に有利とされてきており、わが国でも注射薬が発売となったことから、ロラゼパムの推奨度・使用頻度が高くなっている。しかしながら、ロラゼパム注射剤は非常に高価であり、使用に慣れた施設ではミダゾラムを使用することも妥当である。

【処方例】
・ロラゼパム4mg　静注(2mg/分)　あるいは、希釈して点滴静注
・ミダゾラム10mg+生理食塩水100mL　発作が止まるまで急速適下(もしくは単独で少量ずつ筋注)
・ジアゼパム2.5～10mg(5mg/分)　ゆっくり静注または筋注

2.採血
　てんかんの原因として、全身性の状態変化の可能性もある。そのため、採血についても迅速に行いたいところである。
　頭部画像検索も、通常であれば推奨されるところであるが、特に緩和ケアや在宅セッティングなどでは必須とはいえない。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
1.原因検索
　原因の同定は、治療可能性の判断としても重要で、状況が許すのであれば可能な限り行いたい。
・発作形式の記録
　てんかんの診断において、発作の状況の詳細な記録(下表)は、専門家にコンサルトする場合にも有用となる。

【てんかんの診断に役に立つ記録事項】
患者および発作目撃者から発作の情報を得る
　発作の頻度
　発作の状況と誘因(光過敏性など)
　発作の前および発作中の症状
　　(身体的、精神的症候および意識障害)
　症状の持続
　発作に引き続く症状
　外傷、咬舌、尿失禁の有無
　発作後の頭痛と筋肉痛
　複数回の発作のある患者では初発年齢
　発作および発作型の変化推移
　最終発作
　発作と覚醒・睡眠との関係

発作目撃者からの発作に関する病歴
　発作の頻度
　発作の前および発作中に観察された詳細な状態
　　(患者の反応、手足の動き、開閉眼、眼球偏位、発声、顔色、呼吸および脈拍)
　発作後の行動、状態の詳細
　家族撮影のビデオ

カルテの病歴記載
　年齢(多くのてんかんは年齢依存性である)
　性別
　既往歴(周産期異常、熱性けいれん、頭部外傷、精神疾患など)
　併存疾患
　アルコール歴、常用薬、麻薬歴の既往
　家族歴
　社会歴

(てんかん診療ガイドライン2018.日本神経学会監修、医学書院)

2.抗痙攣薬(AED)
・おおまかな推奨
　BZの次のAEDとして、担がん患者においては、バルプロ酸、レベチラセタム、ラモトリキン、ラコサミドなどが効果、認容性の観点から好ましい可能性がある。バルプロ酸の酵素誘導は、いくつかの抗がん剤に影響する可能性の報告もあるが、臨床上大きな懸念ではないともされる。
　一般診療において発作時の薬剤としてフェニトインが使用されてきたが、投与方法・重篤な不整脈、血中濃度が不安定になりやすい(肝機能、血中アルブミン値)など、終末期には使いにくい面がある。使用するのであれば、投与方法の欠点を改善したホスフェニトインが推奨される。
　各薬剤の使用方法に不慣れな場合、あるいは併用するような場合には、専門家へのコンサルトがのぞましい。

・投与ルート
　担がん患者では、AEDの投与ルートも適応判断における重要な問題となる。海外より剤型の限られるわが国ではより考慮が必要となる(下表)。液状/ODは嚥下機能が低下しても使用しやすい。また注射剤の存在は、将来を含めて内服困難になった場合を想定したAEDの選択因子となる。さらに、静脈ルート確保困難な場合の投与経路(直腸・皮下・口腔粘膜)なども知っておくとよい。
　また、一般にBZは脂溶性が高く口腔粘膜吸収されるため、錠剤をそのまま舌下、あるいは誤飲予防・介護者がかまれないように頬粘膜投与(バッカル錠のように)も可能であることは、AEDとしてだけではなく他の状況にも有用である。
　　
【錠剤以外の抗痙攣薬(日本)】
注射剤 液/懸濁液/
ドライシロップ		 口腔内崩壊錠坐薬 皮下投与
(適応外)		 直腸投与
(適応外)
ガバペンチン ○
プレガバリン ○
ラコサミド ○ ○ ○
レベチラセタム ○ ○ ○ ○ ○
オクスカルバゼピン ○
フェニトイン/ホスフェニトイン ○
フェノバルビタール ○ ○ ○
バルプロ酸 ○ ○
カルバマゼピン ○
ラモトリギン ○
トピラマート ○
BZは錠剤の口腔内投与で吸収されることが多い
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,233

＃7
【8.34.2】
けいれんに対するベンゾジアゼピン系の使用法
■急性期
　ベンゾジアゼピン系薬はてんかん重積症のようなけいれんの治療に対して第1選択薬である：
　・ロラゼパム1回4mgを2分以上かけて静脈内注射(訳注：注射剤は本邦未導入）
　・ミダゾラム1回10mgを2分以上かけて静脈内注射、あるいはてんかん重積症の場合、ミダゾラムの注射剤を口腔内へ投与することが可能である(訳注：本邦では適応外）
　必要に応じて、10～20分後の間隔で1回の追加投与を行う。
　特に小児の場合、ミダゾラムの口腔内投与はジアゼパムの直腸内投与の代替薬として行われる。

■慢性期
長期使用は耐性が生じるので制限される。ベンゾジアゼピン系薬は他の治療に抵抗を示すてんかんに使用される：
　・就寝前にクロナゼパム(ランドセン、リポトリール)1回0.5～1mgを経口投与
　・必要ならば、3～5日ごとに0.5mgずつ、2～4mgまで増量する。場合によりさらに増量
　・2mg以上の場合は分割投与する。例えば、就寝前に2mgと朝に1mgなど

■終末期
　・ミダゾラムを必要時に1回10mgを皮下注射および20～30mg/日を持続皮下注入
　　皮下注射/持続皮下注入の代替薬として抗てんかん薬であるフェノバルビタール、バルプロ酸(セレニカ、デパケン)およびレベチラセタム(イーケプラ)が使用できる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,196

＃7
【8.34.2】
けいれんに対する急性期治療
　ベンゾジアゼピン系薬はてんかん重積症のような急性けいれんの治療に第1選択薬である：
　・4mgのロラゼパムを2分以上かけて静脈内注射を行う
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,210

＃7
【8.34.2】
クロナゼパムの推奨投与量
適応 急速投与時，頓用時 通常投与量
てんかん 1mgの経口投与 a 1mg a就寝前/回～4mg/日を
分割して経口投与。
ときによってそれ以上
急性アカシジア b
急性ジストニア b
ミオクローヌス
神経障害性の痛み
パニック障害
むずむず脚症候群
(レストレスレッグス
症候群）		 0.5mgの経口投与 0.5mg就寝前/回～4mg/日を
分割して経口投与。
ときによってそれ以上
終末期の興奮 0.5mgの皮下注射 c 2～8mg/日持続皮下注入 c
a：高齢者は中枢抑制作用に対する感受性が高いので、クロナゼパムの経口投与量は0.5mg/日から開始するよう推奨する。
b：効果が認められない、あるいは禁忌である場合、ムスカリン受容体拮抗薬であるプロシクリジン(本邦未導入)がある。
c：イギリスでは注射剤の使用ができない。皮下および静脈内ポーラス投与の投与量は, 1mLの注射用水で1mg/mLのアンプルを希釈する。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,208


【8.34.2】
注射用フェノバルビタールナトリウム
　注射用フェノバルビタールナトリウムは90%プロピレン(200 mg/mL)で調製されているので、持続皮下注入するときは水で希釈する必要がある。持続皮下注入できる薬のうち、フェノバルビタールナトリウムと混和できるのは、ヘロインとスコポラミンのみである。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,309

＃8
【8.34.2】
けいれん発作とてんかん重積症の初期治療
　一般に、ベンゾジアゼピン系薬を投与する。
・ミダゾラム(ドルミカム)10mgを口腔粘膜投与・皮下注射・筋肉内注射・静脈内注射:これでけいれんが抑制されなければ、10分後に追加投与する。または、
・ミダゾラム(ドルミカム)を用意していないとき:ジアゼパム(ダイアップ坐剤)10～20mgを直腸内投与。これでけいれんが抑制されなければ、10分後に追加投与する。
　けいれん発作が一定の経過をたどることがわかっているとき、すなわち発作が5分以上は続かないか、1時間に3回以上起こらなければ、ベンゾジアゼピン系薬の投与を見合わせてよい。

　重要な留意事項として、
・血糖値をチェックする
・患者が低栄養状態、またはアルコール依存症の可能性がある場合、50%ブドウ糖液50mLおよびチアミン(ビタミンB1)250mgを静脈内注射する

　下図は、イギリス国立医療技術評価機構(NICE)のガイダンスを一部改変したものである。ミダゾラム(ドルミカム)の筋肉内注射はロラゼパム(ワイパックス)の静脈内注射より有効なことがある。フェノバルピタール(フェノバール、ノーベルバール)は多くの緩和ケア施設ですぐに利用できる薬なので、フェニトイン(アレビアチン)よりも好んで用いられている〔訳注:ジアゼパムが無効な重積発作にはレベチラセタム(イーケプラ)の静脈内注射もよく使用される〕。てんかん重積症とは、1回のけいれん発作が30分間を超えて持続するか、意識回復のないまま2回以上のけいれん発作が連続して持続するてんかん発作と定義される。
　ホスフェニトイン(ホストイン)はフェニトインのプロドラッグであり、フェニトインに比べて速い投与ができる。しかし、これら2剤はともに低血圧、不整脈、中枢神経抑制などを起こすため、使用時にはバイタルサイン、心電図などによる注意深い監視が必要であり、救急救命装置を常備しておくべきである。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【ステップ4】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必要ならば、全身
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻酔のため集中治
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　療室に移送

　　　　　　　　　　　　　【ステップ3】　　↑
　　　　　　　　　　　　　フェノバルビタール(フェノバー
　　　　　　　　　　　　　ル)10～15mg/kg(≦100mg/
　　　　　　　　　　　　　分)、最大投与量1g
　　　　　　　　　　　　　　および/または
　　　　　　　　　　　　　フェニトイン(アレビアチン)、
　　　　　　　　　　　　　または、ホスフェニトイン(ホス
　　　　　　　　　　　　　トイン)、レベチラセタム(イー
　　　　　　　　　　　　　ケプラ)

　　　　　　　【ステップ2】↑
　　　　　　　ミダゾラム注(ドルミカム)
　　　　　　　10mg口腔粘膜投与・皮下
　　　　　　　注射・筋肉内注射・静脈内
　　　　　　　注射、必要があれば10分
　　　　　　　後に再投与

【ステップ1】↑
全身管理、例えば、
エアウェイ挿入．
チアノーゼ時の酸
素投与、静脈確保、
外傷の防護、血糖値
測定など。

　　　【成人のてんかん重積症のマネジメント】
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,230

＃7
【8.34.2】
抗てんかん薬としてのフェノバルビタールの中止
　抗てんかん薬、特にバルピツレート系の薬やベンゾジアゼピン系薬などによる経口投与での長期治療の突然の中止は回避すべきである。反跳性のてんかん発作を起こすことがあるからである。抗てんかん薬投与を中止する場合には、6か月あるいはそれ以上かけて徐々に漸減して休薬に至るべきである。フェノバルビタールについては、1か月あたり15mgずつ減量するよう推奨されている。
　成人において投与中止後にけいれん発作が再発するリスクは40～50%である。ある抗てんかん薬治療を他の抗けいれん薬による治療に変更する際も、注意深く行うべきであり、新しい薬による治療を導入しきってから、それまでの薬を休止する。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,340

＃8
【8.34.2】
脳腫瘍患者への予防的抗てんかん薬の投与では発作を予防できない
　脳腫瘍患者の約20%にてんかん発作が起こる。予防的抗てんかん薬の投与では、脳外科的治療による直接効果のような場合を除き、発作を予防することはできない。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,231





【8.34.3】「ヘパリンによる血小板減少症(HIT)」


【8.34.3】
ヘパリン誘発性血小板減少症(HIT)Heparin-induced thrombocytopenia
　ヘパリンは、血小板減少症の原因となる。ヘパリンを投与し始めると、とくに外科手術後では、早期(4日以内)に血小板数が軽度に減少するが、この変化はヘパリンを使用し続けても自然に回復し、症状を現わすことがない。しかし、ときどき免疫機序による血小板減少症がヘパリン依存のlgG抗体と関連して発生する。この抗体が血小板第4因子と複合体を作り、血小板表面に結合し、血小板を破壊し、凝固促進物質が放出される。
　これはヘパリン投与開始後4週間以内に起こりうる現象で、致命的となりうる静脈内あるいは動脈内の血栓や塞栓の発生につながる。血小板数が劇的な減少を示すときには直ちにヘパリン投与を中止する。もし抗凝固療法の継続が必要なときには、ヘパリン類似物質(ヘパリノイド)、例えば、ダナパロイド(オルガラン)またはヒルジンを使用すべきである。交叉反応はまれである。
　ヘパリンによる血小板減少症発生の危険は、予防的な投与(少量投与)では、治療目的の投与(大量投与)におけるよりも少なく、低分子ヘパリン使用時のほうが未分画ヘパリン使用時よりもかなり少ない。典型的にはヘパリン投与開始後5～8日後に起こるため、いくつかの医療センターでは、この時期に血小板数を検査している。

　比較的元気な患者では次を考慮する：
　・コルチコステロイド、例えばプレドニゾロン1 mg/kg、または、血小板の自己免疫的破壊があるときには、免疫グロブリン製剤1g/kgの輸注
　・デスモプレシン(デスモプレシン) 0.3μg/kgの30分かけた静脈内点滴、または1回150μgの点鼻：デスモプレシンは血小板機能を強化するが、定時的な使用は水の蓄積と血栓症の危険を招く。
　・ヘマトクリット値を30%以上に上昇させる目的の輸血
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,258

＃7
【8.34.3】
ヘパリン誘発性血小板減少症(HIT)Heparin-induced thrombocytopenia
1.未分画へパリンと低分子へパリンの双方は、血小板減少(血小板数＜10×10*4/μL)を引き起こす。

2.投与早期(4日未満)の血小板数の軽度の減少は、ヘパリンを投与開始後、特に手術後の投与でしばしばみられる。この血小板減少は無症状で、ヘパリン継続投与を続けても自然に回復する。

3.1％未満の患者では、ヘパリン投与開始の5～10日後に免疫性のヘパリン誘発性血小板減少症が発生する。遅かれ早かれ起こるが、稀にヘパリン中止の数日後に起こる。

4.過去3か月以内にヘパリン療法を受けた患者では、ヘパリン誘発性血小板減少症がヘパリン療法再開後1日未満で現れる。

5.ヘパリン誘発性血小板減少症の発現がより少ないのは：
　・未分画へパリンより低分子へパリン
　・治療のための投与(大量投与)より予防投与(少量投与）

6.ヘパリン依存のIgG抗体・血小板第Ⅳ因子複合体は血小板表面に結合し、血小板を破壊し、プロコアグラント物質が放出される。

7.ヘパリン誘発性血小板減少症は、致死的となるような静脈や動脈の血栓・塞栓を起こす。

8.臨床的な特徴
　次のいずれかが起こった場合、至意、血液内科専門医の助言を求める。
　・血小板数が10×10*4/μL未満または50%以上の低下
　・ヘパリン投与開始後の新規の血栓または血栓・塞栓の発生
　・未分画へパリンまたは低分子へパリンの投与後の急性全身反応(例えば、紅潮、頻脈、頻呼吸）
　・注射部位の壊死または紅斑

9.治療
　へパリン誘発性血小板減少症の可能性が高い場合、直ちにヘパリンを中止する。
　検査結果(例えば、血小板活性化アッセイ、抗体アッセイ）が出るまでに：
　・深部静脈血栓症の臨床的証拠の有無にかかわらず、フォンダパリヌクス(アリクストラ)、ダナパロイド(オルガラン)、レピルジン(本邦未導入)などの合成へパリンまたは非へパリン性非経口抗凝固薬を処方する
　・血小板数が15×10＊4/μL以上に回復した時だけワルファリン(ワーファリン)を処方する
　・非へパリン性抗凝固薬をINR(プロトロンビン時間国際標準化比)が治療域に達するまで、一般的に5～7日間継続投与する
　・ワルファリン(ワーファリン)の単剤投与はしてはならない(皮膚壊死や静脈四肢の壊疽のリスクが増大する）
　・予防的血小板輸血はしてはならない

10.再発の防止
　・重症アレルギーが起こったら病歴に記録する
　・抗体カードを発行する〔大部分の患者は3か月後には抗体(－）になるけれども〕
　・可能であれば、ヘパリン誘発性血小板減少症後3か月以上手術を避ける
　・未分画へパリンと低分子へパリンの間での交差反応は稀であるが、患者に将来的にヘパリン注射をしないように助言する
　・ヘパリンおよび低分子へパリンを将来的に避けるよう患者に警告する

11.ヘパリン誘発性血小板減少症の既往を持つ患者が血液透析を必要とする場合には、専門家の助言を求める。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,139

＃6
【8.34.3】
ヘパリン誘発性血小板減少症(HIT)
　ヘパリンによる血小板減少症の発生頻度は、低分子ヘパリン投与を受けている患者の0.5～0.8％と推定されているが、未分画ヘパリンを投与されている患者においてはもっと高率に発生する。ヘパリンによる血小板減少症発生は、予防的な投与(少量投与)では、治療投与(やや大量投与)におけるよりも少ない。ヘパリンによる血小板減少症の発生はブタのヘパリンが使われているイギリスよりも、ウシのヘパリンが多く使われているアメリカで多い。未分画ヘパリンを使った場合のアメリカでの発生率は3％とされている。
　ヘパリン誘発性血小板減少症が起こると、典型的には、ヘパリン投与開始5～8日目に血小板数が減少する。患者が過去3か月間にヘパリンを投与されていると、抗体が形成されているので、血小板数減少傾向がもっと早く現われる。
　ヘパリン開始後15日以上たってからヘパリン誘発性血小板減少症が起こることは稀である。
　理想的には、低分子ヘパリン投与を受けている患者では、投与開始日に血小板数を検査しておき、4～14日目までの間は2～4日ごとに血小板数を検査するとよい。未分画ヘパリン投与の場合は、投与開始から1～2日ごとに血小板数を検査するとよい。
　静脈内ないし動脈内での血栓、塞栓は、ヘパリン誘発性血小板減少症の患者の半数に起こり、死亡することもある。血栓形成の症状が現われていない患者でも、ヘパリンを中止してほかの抗凝固治療法を開始しない限り、血栓形成の危険にさらされていることになる。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,244

＃6
【8.34.3】↓重要《重要です》
ヘパリン誘発性血小板減少症(HIT)の診断と治療
●【HITが臨床的に強く疑われる場合】
　・血小板数が正常値以下または50％以上低下、一般にヘパリン投与の5～10日後にみられる。
　　ヘパリン投与中止後すぐの場合および数日後の場合もある
　・新規の血栓または血栓・塞栓の発生
　・注射部位の壊死または紅斑
上記のいずれかが起こった場合、HlTの可能性を疑い、血液内科専門医の助言を求める

●【診断】
臨床的な疑いと臨床検査所見に基づいて行う。例えば：
　・洗浄血小板を用いた血小板活性化アッセイ
　・血小板第Ⅳ因子(PFⅣ)/ヘパリンIgG抗体の抗原基盤の高感度分析
　
●【治療的アプローチ】
HlTの可能性が高い場合、臨床検査結果が出るまでに：
　・ヘパリンまたは低分子ヘパリンを中止
　・深部静脈血栓の臨床的証拠の有無ににかかわらず、ダナバロイド(オルガラン)、レビルジン(本邦未導入)、アルガトロバン(ノバスタン)などの非へバリン性抗凝固薬による治療を開始

●【実施してはいけないこと】
　・ワルファリン(ワーファリン)の単剤投与(静脈四肢の壊疽のリスクが増大する)
　・血小板数が回復するまでのワルファリンの処方
　・予防的血小板輸血
　非ヘパリン性抗凝固薬をINRが2日間連続して治療域に達するまで継続投与すべきである。

●【再発の防止】
　・重症アレルギーが起こったら病歴に記録する
　・ヘパリンおよび低分子ヘパリンを将来的に避けるよう患者に警告する
　・抗体カードを発行する
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,106

＃6
【8.34.3】
低分子へパリン
　緩和ケアでは、低分子へパリンが好まれて使われる。ワルファリン(ワーファリン)による合併症である出血が50％に起こるからである。これは、おそらく全身状態不良、薬物相互作用肝障害による。低分子へパリンを期限を決めずに使用している患者の大多数が投与に同意し、受け入れやすいとしている。低分子へパリンでは、ワルファリンに比べ必要となる血液検査と投与量調整の頻度が少ないことからモニターが容易である。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,110





【8.34.4】「ミオクローヌス」

　　　　　　参照→【5.13】「モルヒネの副作用としてのミオクローヌス」
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《こちらに対処法が詳しく記載されています》

＃10new!
【8.34.4】
ミオクローヌスへのアプローチ
　ミオクローヌスは陽性あるいは陰性に分類され、陽性ミオクローヌスは突然起こる持続時間の短いショック様の筋収縮に因る不随意運動を指す。陰性ミオクローヌスは筋放電の一時的な停止により見られる動きでasterixisとも呼ばれる。振戦のように見えることから、わが国では羽ばたき振戦と呼ばれているが振戦とは異なり周期性はない。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
【表1　薬剤性ミオクローヌスの評価】
原因薬剤
オピオイド 完全作動薬 モルヒネ、フェンタニル、ヒドロモルフォン、オキシコドン、メサドン、ベチジン、
コデイン
部分作動薬 ブプレノルフィン
抗精神病薬 定型 ハロペリドール(セレネース)
非定型 リスペリドン(リスパダール)、クエチアピン(セロクエル)など
(ドパミン受容体
拮抗作用をもつ制
吐剤等)		 メトクロプラミド(プリンペラン)、スルピリド(ドグマチール)
抗うつ薬 三環系抗うつ薬 アミトリプチリン(トリプタノール)、クロミプラミン(アナフラニール)、ノルトリプ
チリン(ノリトレン)など
SSRI、SNRI フルボキサミン(ルボックス・デプロメール)、セルトラリン(ジェイゾロフト)、
ヴェンラファキシン(イフェクサー)、デュロキセチン(サインバルタ)など
MAO阻害薬
リチウム
その他 トラゾドン(レスリン、デジレル)、ミルタザピン(レメロン、リフレックス)
抗菌薬 βラクタム系 ペニシリン、メロペメム、セフメタゾール、セフェピムなど
キノロン系 シプロフロキサシンなど
アミノグリコシド系 ゲンタマイシンなど
抗てんかん薬 ガバペンチン(ガバペン)、プレガバリン(リリカ)、バルプロ酸(デパケン)、カルバマゼピン(テグレ
トール)フェニトイン(アレビアチン)、フェノバルビタール(フェノバール)など
抗パーキンソン薬 Lドーパ、アマンタジン(シンメトレル)、ブロモクリプチン(パーロデル)
麻酔薬 プロポフォール
抗認知症薬 コリンエステラーゼ阻害薬[ドネベジル(アリセプト)など]、メマンチン(メマリー)
抗がん剤 イフォスマイド(イホマイド)、シクロフォスフアミド(エンドキサン)、免疫チェックポイント阻害薬(ニボ
ルマブ、イビリムマブ、ベンプロリズマブ)
NSAIDs
抗ウイルス薬
抗ヒスタミン薬
Ca拮抗薬 ベラパミル(ワソラン)、ニフェジピン(アダラート)、ジルチアゼム(ヘルベッサー)
抗不整脈薬 フレカイニド(タンボコール)
抗不安薬 ベンゾジアゼピン系薬物の離脱時

　原因となりうる薬剤の一覧を上表に示す。緩和ケアで頻用される薬剤のうち特に報告が多いものは、オピオイド、抗精神病薬、抗うつ薬、抗菌薬である。薬剤が併用されている場合も多いと思われるが、必要性に応じて1剤ずつ中止していくと原因の特定につながる。また薬物濃度の低下のみならず、腎不全や電解質異常に伴うミオクローヌスの抑制のためにも水分補給を考慮する。
　オピオイド誘発性ミオクローヌスは、オピオイド誘発性神経興奮作用の1つであり、他に硬直やアカシジアなどの運動障害や痛覚過敏を併発することがある。さまざまな種類、用量、投与期間および投与経路で発生することが報告されており、発生時は可能な限りの減量中止が望ましい。
　活性代謝物の蓄積や薬物相互作用による血中濃度上昇に起因する場合があるため、等力価より減量でオピオイドスイッチングを考慮する。減量中止が困難であったり、スイッチングでも改善しない場合は後述する対症的薬物療法を考慮する。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
【表2　ミオクローヌスの原因分類】
病因
生理的ミオクローヌス 不安時・運動時・入眠時に一過性に起こるびくつき、吃逆
本態性ミオクローヌス 遺伝的なもの、孤発的なもの
てんかん性ミオクロー
ヌス		 てんかん発作の部分症状としてのミオクローヌス
症候性ミオクローヌス 変性疾患 認知症、脊髄小脳変性症、皮質基底核変性症など
自己免疫性疾患 paraneoplasticsyndoromeなど
代謝性疾患 腎不全、肝不全、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症(橋本脳症)、
低ナトリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、低血糖、
非ケトン性高血糖、低酸素血症、代謝性アルカローシス、VitE欠乏症、
ビオチン欠乏症
感染性・炎症性疾患 ヘルペス脳炎、HIV脳症、クリプトコッカス脳症、感染後脳症など
局所性中枢神経病変 脳腫瘍(原発性、転移性)、頭部外傷、脊髄損傷、脳血管障害、多発性
硬化症など
薬剤性

【表3　薬物療法】
神経生理学的分類
皮質性
皮質下～脳幹性		 クロナゼパム(リボトリール・ランドセン)0.5～6mg/日
レベチラセタム(イーケプラ)1,000～3,000mg/日
バルプロ酸(デパケン)400～1,200mg/日
他にラモトリギン、ペランパネル、ゾニサミド、プリミドン、トピラマートなど
脊髄性 クロナゼパム(リボトリール・ランドセン)0.5～6mg/日
ボツリヌス毒素(ボトックス)
他にバクロフェン、カルバマゼピンなど
末梢性 ボツリヌス毒素(ボトックス)
他にカルバマゼピン(テグレトール)、ガバペンチン(ガバペン)

1.原因のアセスメント(表2)
　まずはミオクローヌスの発症時期、程度・頻度、局在(限局性、多発性、分節性、全身性)、出現パターン(安静時・姿勢時・動作時)を確認する。程度が軽く、生理的な範疇または孤発的に生じる場合は特に治療を要さない。
　患者が苦痛を感じている場合や生活支障のある場合は、原因のアセスメントを行い除去が可能かを考える。問診や身体所見に加え、血液検査(電解質・肝機能・腎機能・血糖など)や画像検査(頭部・脊椎)が参考になるが、どこまで検査を行うかは全身状態や予後にもよる。前述した薬剤性ミオクローヌスと同じく肝不全および腎不全、低血糖、低ナトリウム、低カルシウム、および低マグネシウム血症などの代謝性脳症によるミオクローヌスは、比較的遭遇しやすい病態である。
　可能であれば対応(脱水に対する補液や利尿薬の中止、肝性脳症に対する肝不全用アミノ酸製剤投与など)や、是正(血糖・電解質・甲状腺ホルモン)を考慮する。症候性ミオクローヌスをきたす病態として、他に認知症を含む神経変性疾患、脳脊髄腫瘍(原発性・転移性)や脳血管障害、外傷後遺症などの局所病変、感染性または感染後脳症、傍腫瘍症候群などがあげられるが、原因治療が可能な病態は限られる。またてんかん発作の部分症状としてのミオクローヌスは、てんかんの治療に準じる。
　他に原因や責任病巣が不明なミオクローヌスも多い。原因が推定できてもその除去が現実的ではなかったり、多因子にわたることもあるため、検査ばかりを優先せずに並行して対症療法開始を考慮することも大切である。とはいえ、ある程度は責任病巣にあたりをつけ、皮質性、皮質下性、脳幹性、脊髄性、末梢性と生理学的に大別して考えることが、効果的な対症治療に結びつく。

2.薬物的対症療法(表3)
　対症療法としては、末梢性(限局性)ミオクローヌス以外ではクロナゼパム(リボトリール、ランドセン)が第一選択肢となる。クロナゼパムの抗ミオクローヌス作用のおもなメカニズムは、ベンゾジアゼピン受容体を介したGABA作動性神経伝達の増強であると考えられている。
　開始用量は1回0.5～1mgで、1日1回就眠前または必要に応じて1日2回内服する。半減期が27時間と作用時間が比較的長い点が安定的な効果を得るための強みであるが、使用の際は日中の眠気の遷延やふらつきに注意する。徐々に投与量を増やすことで副作用を軽減できる場合がある。エビデンスは乏しいが、他のBZD(ベンゾジアゼピン)系薬剤も有効かもしれない。皮質性～皮質下・脳幹性ミオクローヌスには、他にバルプロ酸(デパケン)やレベチラセタム(イーケプラ)などの一部の抗痙攣薬も有効という報告がある。抗痙攣薬の選択や使用量に関しては、可能であれば神経内科医や脳外科医にコンサルトしてもよいだろう。脊髄性や末梢性ミオクローヌスには、ボツリヌス毒素(ボトックス)注射やバクロフェン(リオレサール、ギャバロン)、カルバマゼピン(テグレトール)が有効なこともある。
　薬剤性ミオクローヌスは一般的には脳幹由来と考えられており、皮質下～脳幹性ミオクローヌスに分類されるため、まずはクロナゼパムでの対応でよい。なお、オピオイド誘発性ミオクローヌスに対しては、ナロキソンの効果はないと報告されており、これはオピオイドの神経興奮作用がオピオイド受容体を介さないためと考えられている。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　予測予後1カ月未満など、より看取りが近い段階や薬剤内服が困難な場合は、少量のミダゾラム(ドルミカム)の持続皮下注射あるいは持続静脈注射を検討してもよい。ミダゾラムもクロナゼパムと同じくBZD系薬剤だが短時間作用のため持続投与を行う。有効血中機度に早く到達させたい時など、細かいタイトレーションがしやすい点でクロナゼパム内服よりも有用である。症状が消失しBZD系薬剤の中止を試みる際は、離脱症状を引き起こさぬよう漸減中止する。
　看取り期においてはミオクローヌスの完全消失を目指してミダゾラムを増量すると持続鎮静レベルに達してしまう可能性もあるため、症状の緩和程度と意識レベル維持のバランスや、優先順位を個々の症例ごとに考えて調整が必要である。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,227

＃6
【8.34.4】
ミオクローヌスの対症的薬物療法
・クロナゼパム(リボトリール、ランドセン)0.5 mg、1日1回から開始し3日ごとに1～3 mg、1 日1回まで、副作用があらわれない限り漸増する
・バルプロ酸30O mg、1 日1回から開始し3日ごとに300 mg の割合で最大300 mg～3gまで、副作用があらわれない限り漸増する。
死が差し迫った患者では次を考慮する；
・ただちに、ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)5mgを直腸内投与し、次いで、就寝時に5～10 mg を直腸内投与する(訳注：ジアゼパム注射液を直腸内役与できる)。または
・頓用でミダゾラム(ドルミカム)5mgを頬粘膜投与ないし皮下注射したのち、1日量として10 mg を持続皮下注入する。1日数回の臨時服用が必要であれば、用量の増量をはかる
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,292

＃8
【8.34.4】
ミオクローヌスの治療(マネジメント)
　可能な限り原因の治療をする。
・治療薬に関連する原因:例えば、オピオイド鎮痛薬、ガバペンチン(ガバペン)、プレガバリン(リリカ)の減量または代替薬への切り替えを考慮する
・代謝性障害:例えば、低ナトリウム血症、尿毒症
　その他の場合はベンゾジアゼピン系薬を使用する。例えば、
・クロナゼパム(リボトリール、ランドセン)0.5mgを就寝前に経口投与。または、
・ミダゾラム(ドルミカム)2.5～5mgを頓用で皮下注射、または1日量として10～20mgを持続皮下注入する
　1日数回の臨時服用が必要であれば、投与量の増量をはかる。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,233

＃7
【8.34.4】
ミオクローヌスの処方例
　下記のいずれかを用いる
　1）ジアゼパム(セルシン） 1回2～10mg 1日1回　眠前　内服
　2）バクロフェン(リオレサール） 1回5～10mg 1日3回　内服
　3）芍薬甘草湯　1回2.5g 1日2～3回　食前または食間　内服
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,239

＃7
【8.34.4】
【トラブル事例】ミオクローヌスが原因で生じたドルミカムの急速点滴事故
【経過】
　70代男性、前立腺がん、多発性骨転移、肺転移、Lewy小体型認知症
Lewy小体型認知症進行のためと考えられる拘縮を四肢に認め、上肢は肘を強く屈曲した状態で動かさなかった。
酸素投与開始後も呼吸困難は改善せず、軽度の腎機能障害も認め、オキファスト(オキシコドン)注射薬持続皮下投与を開始した。呼吸困難は軽減したが、翌日より四肢に非常に著明なミオクローヌスを認めるようになった。ミオクローヌスにより睡眠の妨げとなったが、呼吸困難を考えるとオキファストの減量中止は困難であった。ミオクローヌス治療としてドルミカム0.5A/日(ミダゾラム注射薬5mg/日)持続投与することとし、持続静脈点滴内にドルミカムを混注した。
その後「24時間かけて持続点滴予定であった500mLの点滴が2時間で全量入ってしまった｣と病棟から連絡が入った。傾眠が強くなり、呼吸や血圧も低下傾向となった。
【解説】
・ミオクローヌスは、突然短時間筋肉が収縮あるいは脱力する不随意運動で、パーキンソン病やLewy小体型認知症を含む様々な神経疾患や薬物が原因となる!）
・活性代謝産物を生じるモルヒネでミオクローヌスを認める頻度が高いが、他のオピオイドでも生じ、特に腎機能障害がある患者では頻度が高い
・オピオイドによるミオクローヌスの治療として定まったものはないが、ベンゾジアゼピン系薬剤、中枢性筋弛緩薬のバクロフェン、末梢性筋弛緩薬のダントロレン、ガバペンチン、カルバマゼピン、バルプロ酸などの抗痙掌薬などが使用される。
・Lewy小体型認知症は、Lewy小体が広範な大脳皮質領域に出現することによって進行性認知症とパーキンソニズムを呈する病態で、認知症の約20%を占める。

・上肢が硬く屈曲したままになっているのを拘縮と考えていたが、筋強剛しているだけで、拘縮していなかった
・ミオクローヌス治療のため投与したミダゾラムにより筋弛緩作用が生じ、筋強剛していた上肢の筋肉が弛緩した。

　前腕に静脈ルートを確保していたが、ミダゾラムによる筋弛緩作用で、強く屈曲していた腕が伸展して、肘の部分での静脈の圧迫が解除され、点滴が急速落下してしまった。Lewy小体型認知症によるパーキンソニズム進行で、筋拘縮(関節包外の軟部組織が原因で起こる関節可動域制限のことで、筋が弛緩しなくなる現象)を起こしていて肘は伸びないと考えていたが、実際には強い筋強剛(筋固縮とも言い、パーキンソニズムの1つで、筋緊張が亢進しているため他動的に動かすと抵抗を生じる)であり、筋弛緩作用のあるミダゾラム投与により筋緊張が低下して肘が伸展することとなった。終末期で全身状態が悪かったため、強い呼吸循環抑制がミダゾラムにより引き起こされたと考えられた。

【対策】
急速落下した場合に危険がある薬物と緩和ケア病棟での取り決め
【持続投与のためにデバイスによる速度調整が必要な薬剤と用量】
薬剤種類 静脈点滴/用量 皮下点滴/用量
ミダゾラム（ドルミカム） 0.5A(5mg)以上 1A(10mg)以上
スコポラミン(ハイスコ) 1A(0.5mg)以上 2A(1.0mg)以上
ブチルスコポラミン(ブスコパン) 5A(50mg)以上 5A(50mg)以上
レボメプロマジン(ヒルナミン） 1A(25mg)以上 2A(50mg)以上
クロルプロマジン(コントミン) 1A(25mg)以上 2A(50mg)以上
ハロペリドール(セレネース) 3A(15mg)以上 4A(20mg)以上
ヘパリン 1万単位以上 1万単位以上
点滴内へ混注した際に急速投与となった場合に危険性が大きいと考えられる薬剤とその用量である。
持続投与する際には、輸液ポンプ(静脈)、シリンジポンプ50mL(静脈)、小型シリンジポンプ10mL(皮下)、シリンジェクタ－50mL(静脈＆皮下)などを用いること。ただし、示された以外の薬剤や用量でも急速投与の際の安全を保証するものではない。患者の全身状態などを考慮して、別に主治医､チームが総合的に判断すること。
注)表の薬剤と量は筆者の施設の緩和ケア病棟での経験をもとに、スタッフのコンセンサスで決めたものである。あくまでも運用の一例であり、安全を保証するものではない

　そしてこれらの薬物を持続点滴に混注する場合、必ず輸液ポンプを使用することを病棟内の取り決めとした。もしも皮下点滴内に混注する場合は、輸液ポンプは使用できない(皮下投与では閉塞アラームが鳴り続けて作動しない)ため、混注はせずに別ルートでポンプを用いて投与するようにした。

【教訓】
持続点滴が急速落下して危険な薬物が混注されている場合、ポンプなど安全対策をとろう！
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,75





【8.34.5】「気管支漏」

　　　　　　参照→【8.31】窒息の危機にスコポラミン舌下投与
【8.34.5】
気管支漏とは
　気管支漏とは1日の痰喀出量が100 mL以上の状態のことである。この異常は細気管支肺胞上皮癌の終末期の特徴的症状として認められる。
　細気管支の炎症反応は、次の薬の使用で軽減すると言われている。
　・コルチコステロイドの経口投与または吸入
　・フロセミド(ラシックス)20 mgの吸入を1日4回
　・インドメタシン(インダシン)を2 mL中に25 mg を含有した液(重炭酸ナトリウムでpHを7.4に調整)を4～8時間ごとに吸入。コルチコステロイドが無効な場合にも効果がある。
　・マクロライド系抗生物質、例えば、エリスロマイシン(エリスロシン)、クラリスロマイシン(クラリシッド)。
　分泌を抑制する薬として、例えば、オクトレオチド(サンドスタチン)、臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)やグリコピロニウム(ロビナール、目下製造中止中)が有効との学会報告がある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,179
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,171

＃9
【8.34.5】
緩和における気管支漏
　気管支漏(bronchorrhea)は激しい咳嗽とともに1日に100mL以上の喀痰が認められる状態を指す。痰の外観は特徴的で、水溶性、卵白様で上層には多量の白色泡沫状を呈している。慢性気管支炎、気管支喘息、気管支拡張症、気管支結核などでみられる病態であるが、浸潤性粘液性腺がんや転移性肺がんでもみられることがある。

●病態生理
　気管支漏発生の機序は不明であるが、気管支上皮におけるイオントランスポート機能の異常、気管支上皮における透過性の亢進、気道内陰圧による移動、気道分泌腺の過分泌などが考えられている。
　大量の喀痰を伴うため、患者は痰を喀出するために、絶えず前かがみの姿勢にならなければならない。また、咳嗽、睡眠障害、脱水、電解質異常、呼吸困難、呼吸不全の原因ともなる。

●マネジメント
　気管支漏に対しては、抗コリン薬は多くの場合無効である。エリスロマイシンは気道の過剰分泌抑制、好中球性炎症抑制、リンパ球への作用などを持つことから気管支漏に対しても使用され、効果があったとする報告もあるが、確立された治療法がないのが現状である。

●ケア
　できるだけ効率のよいドレナージと咳嗽ができるように、状態に応じて指導する。患者が喀出しきれず、苦しんでいるようであれば吸引を検討するが、一時的な効果しか期待できない。
　頻繁な痰の喀出による不快感が強いため、患者が口腔内を清潔に保てるよう、口腔ケアや含嗽を行うための物品を整え、咳嗽が落ち着いているときには、咳嗽を誘発しない刺激の少ない水分の摂取を促す。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,208

＃6
【8.34.5】
気道分泌過多:細気管支肺胞上皮がんによる気管支漏
　細気管支肺胞上皮がんによる気管支漏(bronchorrhea)と呼吸不全があり、腫瘍マーカーであるcancer-associated antigen(CA19-9)が陽性の患者に対してメチルプレドニゾロン1,000mg/日を3日間投与後、プレドニゾロン60mg/日を経口投与したところ、痰量が100mL/日からO～1mL/日に減量し、呼吸困難と低酸素血症が改善したと報告されている(Nakajimaetal2002)。肺腺がんによる気管支漏に対してオクトレオチド(500μg/日)、細気管支肺胞上皮がんによる気管支漏に対してインドメタシン75mg/日の吸入が有効であると症例報告されている(Hudsonetal2006.Tamaoki et al2000)。気管支漏において気道分泌物が抑制されると感染の危険性が高まる場合があり、今後の検証が必要である。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,200

＃7
【8.34.5】
オクトレオチド
　オクトレオチドは唾液の産生を低下させるため、唾液瘻あるいは頬部瘻の患者に用いられるが、死前喘鳴における使用経験には限りがある。肺のびまん性腺がん患者においては、気管支漏(1L/日を超える)を迅速かつ完全にコントロールするのに役立つ。
　気管支漏におけるオクトレオチド皮下注射の投与開始量は24時間当たり250～500μgである。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,593
　　　　　　参照→【8.9.4】「唾液漏」




【8.34.6】「抗利尿ホルモン分泌異常症(SIADH)」
　　　　　　　　├→病態・診断
　　　　　　　　└→治療
＃7
【8.34.6】病態・診断
SIADHの病態と臨床症状
　三環系抗うつ薬(TCA)や選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)を服用している患者に、眠気、混乱あるいはけいれん発作が認められた場合、SIADHの結果生じていると考えられる低ナトリウム血症(およびその結果起こる細胞内脳浮腫)を考慮すべきである。
　SSRIによるSIADHを生じさせるリスク因子は、高齢、女性、低体重および利尿薬の併用などがあげられる。
　SIADHの臨床症状は、血漿ナトリウム濃度が低下する速度に依存する。無症候性の低ナトリウム血症は、急性よりむしろ慢性的なSIADHと考えられ、症状が認められた場合においてのみ治療を必要とする。
　SIADHを疑う場合、患者から尿サンプルと血清サンプルの両方を採取する必要がある。
SIADHの診断は、以下の基準に基づいて行う：
　・低ナトリウム血症(130mmol/L未満）
　・低血漿浸透圧(270mOsm/L未満）
　・尿浸透圧が300mOsm/Lを超える(すなわち、血漿浸透圧よりも高い）
　・尿中ナトリウム濃度が常に20mmol/Lを超える、および概ね40mmol/Lを超える
　・血漿量が正常あるいは適度に増加
　尿細管障害、利尿薬の使用あるいはreset osmostat症候群が共存するときは、尿浸透圧が100mOsm/Lを超え、300mOsm/L未満でSIADHと診断する。この場合、尿中ナトリウム濃度の上昇(30mmol/L以上)が認められると、より信頼性が高い診断となる。
　
　実際には、以下にあげる項目を除外できるのであれば、血漿ナトリウム濃度が120mmol/L以下でSIADHと診断をする：
　・重篤な嘔吐
　・利尿薬による治療
　・副腎機能低下
　・甲状腺機能低下症
　・重篤な腎障害
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,570

＃7
【8.34.6】病態・診断
低ナトリウム血症(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）
【病態生理】
　進行がん患者ではさまざまな要因で低Na血症をきたすことが多い。なかでも抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone)が最も頻度の高い原因と考えられている。SIADHは、arginine vasopressin(AVP)/抗利尿ホルモン(ADH)が不適切に過剰分泌される、もしくは、腎集合管にあるAVP受容体のV2受容体が過刺に活性化されることで、集合管における水再吸収が過剰に起こることで低Na血症を引き起こす。SIADHは肺小細胞がんをはじめとした腫瘍からの異所性AVP分泌により引き起こされるが、その他、抗がん剤などの薬剤や中枢神経病変なども原因となる。
　SIADHは通常、Na＜120mEq/Lになると悪心・嘔吐などの臨床症状を呈する。重篤な場合は、混乱・傾眠・痙攣・昏睡をきたす

　SIADHの診断には、まず低血漿浸透圧(＜280mOsm/kg)を確認する。次に体液量を身体所見などで評価し、体液過剰(浮腫・胸水・腹水など)および体液減少を除外する。体液量正常を確認ののち、尿浸透圧高値(＞100mOsm/L)および尿Na濃度高値(＞20mEq/L)を確認することで、水中毒などを除外する。最後に、SIADH同様に低浸透圧・体液量正常で腎での尿希釈が正常を示す甲状腺機能低下症と副腎不全を除外するために内分泌検査を行う。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,212

＃8
【8.34.6】病態・診断
SIADHの診断基準（厚生労働省間脳下垂体機能障害に関する調査研究班）
Ⅰ.主症候
　1.脱水の所見を認めない
　2.倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症の症状を呈することがある。
Ⅱ.検査所見
　1.低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度(s-Na)＜135mEq/L
　2.血漿AVP値：血清ナトリウム濃度＜135mEq/Lで、血漿AVP濃度が測定感度以上
　3.低浸透圧血症：血漿浸透圧(s-Osmo)＜280mOsm/kg
　4.高張尿：尿浸透圧(u-Osmo)＞300mOsm/kg
　5.ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度(u-Na)≧20mEq/L
　6.腎機能正常：血清クレアチニン≦1.2mg/dL
　7.副腎皮質機能正常：血清コルチゾール（早朝空腹時)≧6μg/dL
Ⅲ.参考所見
　1.原疾患の診断が確定していることが、診断上の参考となる。
　2.血漿レニン活性≦5ng/mL/時であることが多い
　3.血清尿酸値≦5mg/dLであることが多い
　4.水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する。
[診断基準］
　確実例:Ⅰの1およびⅡの1～7を満たすもの

　治療にはデメクロサイクリンやモザバプタンなどが用いられる
　疑わないと見逃されがちな病態なので、気をつけていただきたい。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,232

＃7
【8.34.6】治療
低ナトリウム血症(抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）
・治療
　SIADHは有症状の場合に治療適応となる。治療の基本は水分制限である。重篤な中枢神経症状を有する場合は、注意深くNa値をモニタリングしながら高張食塩液(3%NaCl)を投与する、水分制限でNa濃度が維持できない場合、V2受容体拮抗薬の使用を検討する。また、可能であればSIADHの原因となりうる薬剤は中止を検討する。
・水分制限
　輸液を含めた水分投与量800～1,000mL/日以下へ制限する。生理食塩液などの1,000mL/日以上の投与は低Na血症を悪化させるので避けなければならない。
・高張食塩水輸液
　重篤な中枢神経症状(痙攣、昏睡、など)を有する場合は、高張(3％)食塩液を投与し、Na 125mEq/Lになるまで補正を行う。その際は、Na値を十分にモニタリングし、0.5～1mEq/L/時および10mEq/L/日を超えないNa濃度上昇速度で補正する。急速な補正は中枢性橋融解症候群を引き起こすため十分に注意が必要である。
・V2受容体拮抗薬
　V2受容体拮抗薬(モザバプタン、トルバプタン）は、腎集合管におけるAVP作用部位であるV2受容体を阻害することで、水再吸収を阻害する。開始量はモザバプタン30mgもしくはトルバプタン7.5mgから開始する。V2受容体拮抗薬を開始する場合は、急激なNa上昇や体液量減少のリスクがあるため、入院でのモニタリングが望ましい。また、トルバプタンでは重篤な有害事象として肝障害が報告されているため、特に長期投与では注意が必要である。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,212


＃6
【8.34.6】治療
抗利尿ホルモン分泌異常症(SIADH)
　テトラサイクリン誘導体の1つであるデメクロサイクリン(レダマイシン)が第1選択薬であり、1回300 mg を1日2～4回経口投与する。　内服がしっかりとできない患者には、この薬をメチルセルロース5mLと混和して直腸内に投与する。この薬は腎性尿崩症を誘発する。すなわち、腎尿細管に対する抗利尿ホルモン(ADH)作用の発現を阻害する作用がある。
　デメクロサイクリン(レダマイシン)の効果は、3～5日後から認められるようになり、役与中止後も数日間は持続する。治療中に水分摂取を制限する必要はない。副作用には尿毒症があり、とくに大量投与時に起こる。嘔気や光過敏症などもある。
　腎尿細管におけるADH作用を選択的に阻害するバソプレシンV2受容体拮抗薬が経口用と注射用の剤形で開発が進められている
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,236

＃9
【8.34.6】治療
SIADHのマネジメント
　患者の全身状態が不良で生命予後が週単位以下と予測される場合には、頻繁な採血などの検査は患者に著しい苦痛を与え得る。低ナトリウム血症の補正をどこまで行うのがよいか、患者・家族と十分な治療方針に関する話し合いを行うことが何より重要である。
　SIADHの治療では、まずは原疾患の治療を考える。悪性疾患に随伴するSIADHでは、治療が奏効すればSIADHも改善する。しかし、原疾患の治療が困難な場合や患者の全身状態が不良である場合には、SIADHの発症速度と中枢神経系症状の有無により、他の治療を検討する。
　慢性的な無症候性のSIADHでは水制限が有効である。1日の水分摂取量を700～1,000mL程度に抑えることがSIADHの標準的な治療である。しかし患者、特に終末期にある患者にとってこの負担は大きく、必ずしも望ましい方法でないこともある。
　急性に起こる神経症状を伴ったSIADHでは3%高張生理食塩水を投与する。利尿薬を併用することもある。しかし、急速なナトリウム補正は、橋中心性髄鞘崩壊(central pontine myelinolysis :CPM)を引き起こす。CPMは浸透圧性脱髄症候群(osmotic demyelination syndrome:ODS)の1つで、初期には構語障害などから始まり、続いて傾眠、意識障害や痙攣、四肢麻痺などへ進行し、予後不良のことが多い。CPMを予防するためには、血清ナトリウム値の増加が0.5～1.0mEq/L/hrを超えないよう、血清ナトリウムやナトリウム排泄量をモニタリングするなどして調整する必要がある。
　モザバプタン(フィズリン錠)はバソプレシンV2受容体を特異的に阻害するV2受容体拮抗薬である。適応が認められているのは、水制限を行っても効果不十分な異所性ADH産生腫瘍に伴うSIADHである。注意すべき点は、安全性や有効性の観点から投与開始3日間で効果が確認された場合のみ最大7日間投与可能であることである。主な副作用は、口渇、食欲不振、頻尿、倦怠感や利尿作用による血圧低下、頻脈などである。
　テトラサイクリン系抗菌薬であるデメクロサイクリンは、AVPに拮抗することで腎尿細管に対するADH作用を抑制することによって腎性尿崩症を引き起こす。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,299

＃7
【8.34.6】治療
デメクロサイクリン(レダマイシン)
　デメクロサイクリン(レダマイシン)は、テトラサイクリン誘導体であり、おそらくアルギニン－バソプレシンV2受容体を遮断することにより腎尿細管における抗利尿ホルモン(ADH)の作用を抑制し、腎性尿崩症を誘発する。アルギニン－パソプレシン受容体には少なくとも3つのサブタイプが存在する。V2受容体は腎集合管に密に存在しており、本受容体の拮抗は、電解質排泄の総レベルを有意に変化させることなく水を排泄する水利尿を引き起こす。また、V2受容体は血管内皮にも存在し、拮抗されると血管が拡張する。
　製品概要には、デメクロサイクリンは腫瘍随伴性の抗利尿ホルモン分泌不適合症候群(SIADH)に対して、水分制限が無効な場合にのみ使用するよう明記されている。しかし、緩和ケアにおいては、1日あたり700～1,000mLの水分制限(あるいは1日あたり500mL未満の排尿)は負担になるため、一般的にデメクロサイクリンの投与は好ましいと考えられている。デメクロサイクリンの効果は投与後3～5日で現れ、中止後も数日間は持続する。投与期間中に水分制限をする必要はない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,569

＃7
【8.34.6】治療
トルバプタン(サムスカ)
　トルバプタン(サムスカ)は、最近市場導入された新規のアルギニン－バソプレシンV2受容体拮抗薬である
　トルバプタンはSIADHの治療薬として認可されている。アメリカにおいては、心不全や肝硬変に付随する低ナトリウム血症にも適応がある。
　トルバプタンは、腎集合管におけるアクアポリンチャネルの発現減少を引き起こし、自由水クリアランスを増加させる。
　水分制限を受けていない患者では、投与24時間後において、血漿ナトリウム濃度が2～3mmol/L一般に増加する。また、1か月後では平均7mmol/L増加し、60%の患者の血漿ナトリウム濃度は正常値まで回復する。
　トルバプタンの効果を、水分制限やデメクロサイクリンの効果と比較検討した報告はいまだに存在しない。また、様々な原因で低ナトリウム血症を示す患者における1年間投与の安全性は確認されているものの、SIADH患者の長期にわたる病的状態や死亡率に対するトルバプタンの効果は不明である。
　デメクロサイクリンと同様に、トルバプタンも重篤な下痢、嘔吐あるいは副腎不全などの、低血容量性低ナトリウム血症の患者には禁忌である。デスモプレシンは出血のコントロールに用いられるが、これらバソプレシン誘導体の効果は、トルバプタンの併用で減弱する。
　血漿ナトリウムの急激な上昇は、不可逆性浸透圧性脱髄のリスクとなる(下記参照)。したがって、トルバプタンの投与を開始するとき、最初の48時間は、少なくとも6時間おきに血漿ナトリウムレベルを確認しなければならない。血漿ナトリウムが最初の6時間で6mmol/L、12時間で8mmol/L、24時間で12mmol/L、あるいは48時間で18mmol/Lを超えた場合、トルバプタンの投与を中止して、血漿ナトリウムを監視しながら低張液を投与する。
　無作為化比較対照試験において、水分制限を受けている患者では、血漿ナトリウムの急激な上昇に対するリスクが高まることが明らかにされている。したがって、トルバプタンを使用している患者に、水分制限や、等張あるいは高張生理食塩液の静脈内注射をしてはならない。
　トルバプタンの市販後調査では、血漿ナトリウムの急激な回復(24時間で12mmol/Lを超える)により、不可逆性浸透圧性脱髄(橋および橋外の両方)が生じる患者が複数確認されている。リスク因子は、120mmol/L未満の血漿ナトリウム値、栄養失調、低カリウム血症、低酸素症および過度のアルコール摂取などである。

注意：
・浸透圧性脱髄は、血漿ナトリウムの急激な上昇を引き起こす、いかなる治療によっても生じる
・無作為化比較対照試験は、一般に血漿ナトリウムが120mmol/L未満の患者は除外しているため、浸透圧性脱髄が生じる可能性が低くなっている。
・腫瘍随伴性SIADHの患者はトルバプタンに対する感受性が高いため、投与開始量を低く設定する必要がある(例えば、7.5mgを1日1回あるいは1日おきに投与する)

　トルバプタンは高価であり、かつ血漿ナトリウムを厳密に監視する必要があるため、緩和ケアでの使用は制限される。しかし、水分制限やデメクロサイクリンでは奏効しない再発性の重篤な低ナトリウム血症に有効である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,572





【8.34.7】「出血」
　　　　　　　　├→全般について
　　　　　　　　├→用手的対応のできる部位
　　　　　　　　└→用手的対応のできない部位
　　　　　　　　　　├→喀血
　　　　　　　　　　└→頸部や肺からの重度の出血
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【8.20】「悪臭のある腫瘍、皮膚潰瘍、出血」
＃10new!
【8.34.7】全般について
出血へのアプローチ
【鉄則】
【1】出血を起こした患者では、原因の正確な評価を十分に行う
【2】局所の止血法を知っておくべし
【3】出血傾向の回避/是正と全身性の止血手段を知っておくべし
【4】出血時の患者の精神心理的サポートも行うべし
【5】輸血の適否は個々の患者の全身状態や生命予後を考慮し、行うのであれば目的を持って行うべし
【6】原因除去が困難な出血に伴う、耐え難い苦痛の際は鎮静も検討する


【1】出血を起こした患者では、原因の正確な評価を十分に行う
・進行がん患者の出血は、ほとんどが悪性腫瘍の部位で起こることが報告されている。しかし、がんに伴わない良性の出血が隠れていることもある。NSAIDs使用下での消化性潰瘍や寝たきりであることに伴う直腸潰瘍、感染性の出血性膀胱炎などが挙げられる。
・患者の全身状態が良く、月単位以上の生命予後が見込める場合は、患者・家族と話し合った上でインターベンショナルラジオロジー(IVR)、消化管や気管支の内視鏡的検査や止血術、膀胱鏡、手術や放射線治療など侵襲的な検査や手技も検討するべきである。
・逆に全身状態が悪く、予後が時間から日の単位だと予想される場合は、経験的に検査や処置のデメリットがメリットを上回ると判断されることが多い。個々の患者に応じて総合的に考える必要がある。

【がん患者の出血のマネジメント】
・進行がん患者における致死的出血のマネジメントには、リスクがある患者の特定、多職種チームによる話し合い、患者・家族との話し合い、患者個々に合わせた対応、出血後の対応のプロセスを踏む(下図)。
・出血リスクのある患者を特定することで、出血が起こった際に最も適切な対応の計画、準備ができる
・多職種チームによって患者の推定予後、全身状態、患者のQOLと意向などを共有した上で、患者・家族とも出血のイベントに関して話し合っておく必要がある。
・いざ出血が起こった際の出血の対応・管理には、前もって行った話し合いを踏まえた上での個々の対応を行う。
・出血後のサポートも必要である。

【進行がん患者における致死的出血のマネジメント】
リスクがある患者の特定
一般的なリスク因子 頸動脈破裂の特異的なリスク因子
血小板減少症
巨大な頭頚部がん
中心に位置する巨大な肺がん
難治性の急性・慢性白血病
骨髄異形成
転移性肝腫瘍と凝固系異常



 ・手術(例えば根治的頸部郭清術)
・放射線治療
・術後の治癒不良
・観察できる動脈の拍動
・咽頭皮膚痩
・fungating tumors(菌状発育性腫瘍)
・全身状態の要因
　　糖尿病、50歳以上、10～15％の体重
　　減少、免疫不全、栄養不良など

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図
多職種チームによる話し合い
・チームに腫瘍内科医、外科医、看護師、薬剤師、チャプレンなどを含む
・事前の備えと計画
・考慮すべき要素:患者の予後、全身状態、患者の把握されているQOLと意向

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図
患者・家族との話し合い
話し合いの水準に影響しうるもの
・多職種チームのメンバーがどの程度致死的出血が起こりうるかと考えるか
・診断と予後について患者・家族が知っていることと受け入れていること
・どの程度の情報を知りたいと患者・家族が思っているか
・受けるケアについての決定に患者・家族がどの程度参加したいと希望しているか
・患者・家族の対処法

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図
出血時には個々の患者に合わせた方法を用いる
全般的な対処の方法 全般的な救命の方法 止血のための特殊な方法
・手助けしてくれる人を呼ぶ
・患者に付き添う看護師を確保する
・精神心理的サポートを提供する
・外から出血点が確認できる場合は圧
　迫する
・血液の損失量をカモフラージュする
　ために暗い色のタオルを用いる
・可能なら吸引する
・鎮静薬を使用する
 ・コロイド溶液や輸血に
　よる補充







 ・動脈の外科的結紮









　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図
出血後
・出血後に家族・介護者・スタッフの話を聞き、サポートする
・カウンセリングが必要かどうかを検討する


【2】局所の止血法を知っておくべし
・露出した腫瘍から出血した場合は、まずは物理的な圧迫を行う。出血点が確認できる場合は、やみくもに圧迫するのではなく、しっかり出血点を圧迫する。
・それでも止血できなければボスミン希釈液を浸したガーゼ・綿球での圧迫、セルロース(サージセル)、コラーゲン(アビテン)、トロンビン、アルギン酸(カルトスタット、ソーブサン)などの止血薬を塗布する。
・出血している血管がわかれば、血管の結紮やバイポーラで焼灼することも検討する。
・露出した腫瘍に対しては、モーズ療法〔モーズ軟膏を塗布し組織を凝固壊死させる〕が適応になることもあるため検討する。浸出液を抑える効果もある。(参照→モーズ軟膏・亜鉛華デンプン)
・止血目的に放射線治療も検討されるが、放射線治療は体表の腫瘍出血のみならず、胃や直腸などの消化管腫瘍からの出血、膀胱腫瘍からの出血、肺腫瘍からの出血などにも適応となる。ただし、効果が得られるまで照射後数週間を要する。

【3】出血傾向の回避/是正と全身性の止血手段を知っておくべし
・出血は子宮頸がんの患者の死因の6％である。頭頸部がんの患者でも出血は直接死因となり得るので注意が必要である。
・抗凝固薬・抗血小板薬、NSAIDsなどの薬剤が出血を助長している場合があり、薬剤継続によるメリット・デメリットをよく考えて、患者とも相談の上で、継続の要否を十分に検討する。
・出血にワルファリン使用やビタミンK欠乏の影響があればビタミンK補充(経口または点滴静注)を行う。
・トラネキサム酸は、がん患者による出血に対する効果に関してはまだデータがないが、外傷後出血や分娩後出血に対して失血死による死亡率を減少させ、血栓塞栓症のリスクを増大させないことがわかっている。トラネキサム酸(トランサミン)500～1,000mgを生理食塩水に溶解し点滴静注または皮下注射1日1～2回やトラネキサム酸(トランサミン)1回250～500mg1日3回毎食後内服などを行う。
・わが国では経験的にカルバゾクロムスルホン酸ナトリウム(アドナ)を使用することもあるが、エビデンスは明らかではない。

【注意！】
　トラネキサム酸の全身投与は副作用も少ないため、試してみる価値が十分にある!
　うまくいけば出血を落ち着かせることができる。

【トラネキサム酸について】
・トラネキサム酸は日本で開発された薬剤である。
・トラネキサム酸は抗線溶作用により、出血を減少させる。
・ルート確保が困難でも、トラネキサム酸は皮下投与することが可能である。
・トラネキサム酸の出血に対する効果は外傷後出血、分娩後出血においての大規模RCTで示されている。
・いずれのRCTでも、出血後3時間以内にトラネキサム酸を投与すると失血死が減少した。またトラネキサム酸を投与することで、有害事象としての血栓塞栓症は増加しなかった。
・現在も頭部外傷や上部消化管出血に対するトラネキサム酸投与の大規模RCTが進行中である。

【4】出血時の患者の精神心理的サポートも行うべし
・目に見える出血は、患者にとって不安や恐怖を引き起こす出来事である。
・白いタオルを止血に用いると血液の色で患者の不安を煽る。出血が目立たないように暗い色の濃いタオルを用意しておくと良い。
・他にエプロン、フェイスシールドや吸引器など出血した際に必要だと考えられる物品も用意しておくと良い
・医療者もなるべく落ち着いて対応することを意識し、患者が安心する声掛けを行うべきである。医療者が必ず側についていることを保証する。
・出血が予想される患者では、患者・家族にしっかりと事前に想定できる事柄を話しておくべきである。また止血が得られた後も、精神心理的サポートを行うべきである。

【5】輸血の適否は個々の患者の全身状態や生命予後を考慮し、行うのであれば目的を持って行うべし
・緩和ケアにおける赤血球輸血の頻度や有用性に関してはデータが少なく、無作為比較試験や診療ガイドラインは存在しない。ヘモグロビンの数値のみで輸血の適応を決めることはない。
・赤血球輸血は、患者の94％が主観的な症状の改善があるとの報告もあるが、一方で客観的な身体機能や症状尺度には変化がないともされている。
・進行がん患者の出血は根本的に止血できない場合が多い。輸血製剤は限られた資源であるので、明確な目的なく漫然と輸血を行うことは避ける必要がある。
・赤血球輸血を一度行うことで倦怠感や動悸・息切れが改善し、生活の質が上がるのであれば、定期的に症状緩和のための輸血を行うことは検討される。目標とするのは症状緩和であって、輸血後のヘモグロビン値ではない。
・しかし、病状の進行とともにいつかは赤血球輸血も効果がなくなる。『効果がなくなる時＝やめ時』がくることは輸血を開始する時から患者・家族に話しておく必要があるだろう。
・血小板は20,000/μL以下となると出血のリスクは高くなるため、出血のリスクには十分留意しておく必要がある。血小板輸血による出血の予防効果は輸血後長くは持続しないため、輸血製剤が限られた資源であること、特に血小板輸血は費用も高額であることを踏まえると、適応は慎重に判断するべきである。自宅である程度の活動が維持できている場合はそれを維持するために行うことを検討しても良いが、PSが低下している状況ではメリットが少ないことが多い。その点に加えて現在までの経過や患者の思いも尊重しながら、検討する必要がある。

【6】原因除去が困難な出血に伴う、耐え難い苦痛の際は鎮静も検討する
・がん患者の出血、特に急激な大量出血は、鎮静を検討すべき症状の1つである。また、早急な苦痛緩和のために、急速導入が選択される場合もある。
・治療抵抗性であること、耐え難い苦痛であること、予後が限られているという鎮静の要件を満たした上で患者・家族の意向を踏まえて、医療者間で十分に話し合って鎮静を検討する。しかし、大量出血の場合、状態が急速に変化することが予想され、早急な苦痛緩和が求められるシチュエーションが多く、医療者間での話し合いを待つために鎮静を遅らせてはならない。その場にいるメンバーで合意が得られれば、鎮静を開始し、後から医療者間で改めて話し合いの場を設けるなどの柔軟な対応が必要である。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,139

＃7
【8.34.7】全般について
出血のマネジメント
①出血の原因を正確に評価し対処することは重要である。ただし、検査・治療自体が患者の身体的・精神的負担となりうるため、患者の全身状態や予想される生命予後を勘案し、患者・家族の希望に配慮したうえで検査・治療を検討する。
②出血が起こることは、患者・家族にとって、生命の危機的状況であることを容易に連想させる非常に苦痛な体験であり、強い不安を生じうるため、身体的ケアのみならず精神心理的サポートが重要である。
③出血時の輸血については、患者の全身状態や予想される生命予後を勘案して、適応を判断する必要がある。終末期の患者においては、輸血によって呼吸困難や倦怠感などの症状の改善が見込めるなど、患者に利益があると判断される場合に行う
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,201

＃7
【8.34.7】全般について
出血：全身的投薬による対処
①トラネキサム酸(トランサミン)を投与する(経口または点滴静注)
　外傷患者での有効性は示されているが腫瘍による出血での有効性は明らかではない。
・処方例：下記のいずれかを用いる。
　1）トラネキサム酸（トランサミン) 500～1,000mgを生理食塩液に溶解し点滴静注　1日1～2回
　2）トラネキサム酸（トランサミン） 1回250～500mg 1日3回　内服　毎食後
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,205

＃7
【8.34.7】全般について
出血：ビタミンKの枯渇
　ビタミンKの肝貯蔵は、3日間未満の食事制限によって枯渇する。進行がん患者の20％以上は、ビタミンK欠乏症である。栄養失調の患者、（胆管閉塞や肝障害で)脂肪吸収不良の患者および長期間の抗菌薬処置で腸内細菌を死滅させている患者は、ビタミンK欠乏症およびプロトロンビン時間(PT)と活性化部分トロンポプラスチン時間(APTT)の急速な延長を起こす危険性がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,631

＃7
【8.34.7】全般について
腫瘍出血に対する放射線治療
悪性腫瘍(直腸がん、胃がん、子宮がん、膀胱がん、皮膚浸潤など)では、1/2～3/4に症状の改善がみられる。
　胃がんの報告では、再出血までの中央値が1.5～3か月とする報告がある。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,300

＃6
【8.34.7】全般について
婦人科進行悪性疾患における血栓症と異常出血
　進行がん患者の多くは、薬物療法での出血コントロールを受けることが可能である。最も有用な薬剤は卜ラネキサム酸(トランサミン)とアミノカプロン酸(イプシロン：本邦未承認)で、抗プラスミン作用によりフィプリンの分解を抑制する。
　卜ラネキサム酸(卜ランサミン)はアミノカプロン酸より作用時間が長く、副作用が起こりにくい点で優れている。どちらの薬も緩和ケアで実際に用いられる。アミノカプロン酸はフィブリンの分解を抑制するために頻回投与が必要であるが(初回投与量5g、維持量1～1.5 gを毎時投与)、卜ラネキサム酸(トランサミン)ならば1～1.5 gを1日2～4回でよい。どちらの薬剤も腎臓から排出されるので、腎機能低下がみられる患者では投与量を減らし、投与間隔をあける必要がある。
　トラネキサム酸(卜ランサミン)またはアミノカプロン酸(イプシロン)を用いた治療は、症状が消失するまで続けることが一般的に推奨されている。16人のがん患者を対象にして行われた研究では、経験に基づいてトラネキサム酸(トランサミン)を7日間延長投与するとよい結果が得られた。この研究では、16人中15人で症状の改善が認められ、14人は完全に止血した。症状の改善に要したのは平均で2日、止血に要したのは平均4日であった。治療中止後に再出血したのは3人であり、そのうち1人は副作用のため、1回の投与後に治療か中断されていた。
　トラネキサム酸(トランサミン)とアミノカプロン酸(イプシロン)の主な副作用は、用量依存性の消化器症状(悪心、嘔吐、下痢)である。
　血栓塞栓症は、理論的にはフィブリン溶解抑制剤を用いた時の合併症となりうるが、実際にはほとんど報告例がない。その他、大量の血尿が認められるときも禁忌と報告されているが、これは、出血が多ければ膀胱内での凝血が問題となりかねないからである。実際の臨床では、出血量が多いときは膀胱内の凝血はすでに問題になっている。先に引用した研究ではこのことが問題となった4人の患者で、卜ラネキサム酸(トランサミン)による治療が有効であり、このことは膀胱上皮での凝血によると推測された。
　フィブリン溶解阻害薬を外用で用いることも有用である。例えば、体表面の腫瘤状の真菌感染部位に塗布したり、直腸や膀胱に点滴注入したりする。
　不快な血性帯下のある患者には抗生物質投与が必要とされる。というのは感染を治療することで出血を止められるからである。
,婦人科がんの緩和ケア(2011),,,154


【8.34.7】用手的対応のできる部位
皮膚転移、皮膚浸潤した腫瘍の出血の治療
　皮膚に露出した腫瘍からの出血は、一般的には時間をかけてガーゼなどで圧迫することで止血されるが、疼痛が強い場合、場所的に困難な場合、腫瘍が崩れやすい場合などは圧迫すること自体が難しく、また易出血性の場合は一度止血されても傷処置の際のがーゼ除去などで再出血することも多い。
　傷処置の際にはアズレン(アズノール軟膏)を塗布したり、ソフラチュールガーゼ、卜リフレックスガーゼなど、傷口につきにくいものを使用する。圧迫でも止血されにくい場合、再出血を繰り返す場合には、エピネフリン(ボスミン)塗布、トロンビン末、アルギン酸ナトリウム(アル卜)の散布などを行い、それでも止血されにくい場合は外科用止血用材である酸化セルロース(サージセル)、ゼラチン吸収性スポンジ(スポンゼル)などを使用することもある。しかし、外科用止血用材は薬価が高く、適応も限られる。
　全身投与としては、毛細血管強化剤のカルバゾクロム(アドナ)や、抗線溶薬のトラネキサム酸(トランサミン)を経口投与、あるいは点滴投与することもある。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,286

＃10new!
【8.20】【8.34.7】用手的対応のできる部位
体表にある腫瘍からのなかなか止まらない出血へのアプローチ

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
出血の予防 腫瘍表面の皮膚が菲薄化していない場合、フィルム材保護
腫瘍表面の皮膚が菲薄化してる場合、アズノール軟膏、ワセリンを塗布したガーゼで保護
出血時の対応 圧迫止血
必要時には1,000倍希釈エピネフリン液に浸した綿球・ガーゼを使用
出血部分の保護 モイスキンパッドの使用
非固着性シリコンガーゼの使用
ガーゼを剥がす際に流水での洗浄を併用

　腫瘍を覆っている皮膚の菲薄化がそれほど進んでいない段階では、褥瘡予防で行うようにフィルム材で腫瘍表面を保護する。皮膚の菲薄化が進んでくると、フィルム材を剥がす時に皮膚表面自体が剥がれてしまう恐れが出てくるため、フィルム材は使用せず、ジメチルイソプロピルアズレン軟膏(アズノール軟膏)や、ワセリンなどを塗布したガーゼで腫瘍表面を保護する。
　腫瘍表面から出血が起こった場合には、まず圧迫止血を試みる。先に述べたように腫瘍組織は脆くまた軟らかいため、圧迫止血を行う時には一般的な創部に対して行うより弱い力で圧迫するようにする。単に圧迫しても止血しない時には、鼻出血などと同様に1,000倍に希釈したエピネフリン液に浸したガーゼや綿球で圧迫止血を行う。
　すでに出血している腫瘍表面に対しては、再出血をできるだけ避けるため、次のような対処を行う。まず、止血処置を行った後、腫瘍表面をガーゼなどで保護するが、腫瘍表面は易出血状態にあるため、前述のジメチルイソプロピルアズレン軟膏(アズノール軟膏)や、ワセリンなどを塗布したガーゼで腫瘍表面を覆うようにすることや、腫瘍表面に接する部分に擦過刺激が少ないモイスキンパッドや、非固着性シリコンガーゼを使用するようにする。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
出血点の
明らかな出血		 アルギン酸ナトリウム製剤(アルト、カルトスタット)
コラーゲン使用吸収性局所止血剤(アビテン)シート製剤
コラーゲン使用吸収性局所止血剤(アビテン)シリンジ製剤
腫瘍表面からの
面状の出血		 アルギン酸ナトリウム含有軟膏
エピネフリン含有軟膏
水酸化アルミニウムゲルまたはスクラルファー卜

エピネフリン親水クリーム アルト軟膏
ボスミン外用液0.1％　1mL
(またはボスミン注　　1mL)
親水軟膏　　　　　　100g
以上混和
 アルト　　　　　　　1g
マクロゴール400　　10mL
ソルベース　　　　85g
以上混和

　圧迫止血や1,000倍希釈したエピネフリン液を使用しても止血できない時、特に出血点が明らかな損傷された血管からの出血が圧迫だけではなかなか止血できない時には、出血点に止血作用のある薬剤を圧迫に併せて使用する。
　アルギン酸ナトリウム製剤(アルト、カルトスタット)や、コラーゲン使用吸収性局所止血剤(アビテン)を使用する。アルトは粉末状で、出血点に直接ふりかけて使用する。カルトスタット、アビテンのシート状製剤は、必要な大きさを軽くほぐして出血点に置く。アビテンにはシリンジ製剤があり、シリンジ先端から必要分のアビテンを出血部分に塗布することができる。出血の程度や出血部位の腫瘍の形状に併せてこれらの製剤を使い分ける。
　出血点が明らかな血管からの出血には、これらの製剤が有効なことが多いが、腫瘍表面の微細な血管から面状に出血が続く場合で、特に出血している面が広い場合に、出血面全体に止血作用のある薬剤を接触させる方法をとる。止血作用のある薬剤を練り込んだ軟膏を作成し、面状の出血を認める腫瘍表面全体を覆うように軟膏を当てる。面状の出血に対してはエピネフリン外用液、アルギン酸ナトリウム原末を親水クリーム、マクロゴールなど比較的軟らかい軟膏基材に混和して作成した軟膏を使用する(上表)。これらの軟膏を調整することが難しい場合には、面状の出血部位を胃粘膜保護作用のある水酸化アルミニウムゲルやスクラルファート内用液に浸したガーゼで被覆することも検討する。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　皮膚病変がそれほど大きくなく、また皮下への浸潤が深くない場合には、モーズペーストにより腫瘍を乾燥壊死させることで出血が抑えられることもある。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,241

＃10new!
【8.34.7】用手的対応のできる部位
癌による皮膚病変からの出血
　少量の出血であればまずはガーゼによる圧迫止血を試みる。ほとんどの場合は5分程度の圧迫で止血可能である。脆弱な腫瘍を強く圧迫すると出血が増悪することがあるため注意する。出血を増悪させる薬(抗血小板薬・抗凝固薬など)が投与されている場合には中止を検討する。出血が続く場合や出血が予想される場合には後述のモーズ軟膏や亜鉛華デンプンを使用する。アルギン酸ナトリウム、ゲーベンクリーム、ゼルフォームやコラーゲンスポンジのような止血材を使うこともある。病態や部位によっては手術や放射線治療や動脈塞栓術も選択肢となり外科や放射線科とも相談する。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,78

＃8
【8.34.7】用手的対応のできる部位
皮膚潰瘍に対するマネジメント【出血】
・軽く圧迫する(もろい腫瘍を強く圧迫すると出血が増悪する)
・出血を悪化させる薬(例:低分子へパリン、予防的な低用量アスピリン)を中止する。
・非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の投与の見直し:出血を増悪させないアセトアミノフェン(カロナール)やセレコキシブ(セレコックス)への変更を検討する
・経口投与の止血薬、例えば、トラネキサム酸(トランサミン)1gを1日4回1週間投与し、その後評価する
・局所処置、例えば、トラネキサム酸500mg/5mLを染み込ませたガーゼ、スクラルファー卜(アルサルミン)ペースト[1g錠(訳注:本邦では細粒または内用液)2錠を粉砕して、KYゼリーなどの潤滑ゼリーに混ぜる〕
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,252

＃8
【8.34.7】用手的対応のできる部位
用手的対応が可能な出血への対応
・以下の注射用1アンプルを浸したガーゼを当てて10分間圧迫止血を行う。
　▽トラネキサム酸(トランサミン)500mg/5mL(体表などの傷/前部鼻出血)、もしくは
　▽アドレナリン(エピネフリン)1mg/1mL(1,000倍液にして使用、創傷部位は短期間の使用に限る)
・出血点(鼻、口腔、傷)に亜硝酸銀棒を当てる
・アルギン酸(例:カルトスタット)などの止血性の被覆材
・スクラルファート軟膏:スクラルファート(アルサルミン)1g錠を2錠砕いて5mLの水溶性ジェル(KYゼリー:本邦未導入)に溶かす
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,276

＃7
【8.34.7】用手的対応のできる部位
出血：モーズ軟膏
　皮膚に露出した腫瘍に対して適応となる。塗布によって組織の凝固壊死を期待する。正常皮膚が曝露されると強い痛みが出現するため、塗布時の周囲正常組織の保護が重要である。また隆起性病変にはよい適応だが潰瘍性病変には適さない。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,204

　　　　　　参照→【8.20】「モーズ軟膏・亜鉛華デンプン」
＃5
【8.34.7】用手的対応のできる部位
皮膚病変の出血にエピネフリン含有親水軟膏
【通常の止血剤では十分に止められない出血】
　皮膚がんの進展や皮下の腫瘍が皮膚表面に浸潤した場合に、腫瘍により皮膚表面にびらんや潰瘍を伴う局面が出現し、そこからじわじわと出血が続くoozingパターンの出血を認めることがある。
　このような出血はびらん面の毛細血管からの滲むような出血であり、出血点がはっきりしない面状の出血となる。出血点が1ヵ所ではないこうした出血は、アルト、カルトスタットなどのようなアルギン酸製剤系の止血剤では有効な止血効果が現れないことがある。
【oozingパターンに効果の期待できるエピネフリン含有親水軟膏】
　oozingパターンの出血に対しては、びらん面全体を覆うように親水軟膏に0.1%の濃度になるように外用ボスミン液を混合したエピネフリン含有親水軟膏を塗布することが有効である。ボスミンには血管収縮作用があり、軟膏接触面において表在毛細血管を収縮させる作用によりoozingパターンの出血に対しての止血効果が期待できる。1日1回から2回、浸出液の量に応じてエピネフリン含有親水軟膏を出血がみられる局面に対して繰り返し塗布すると、出血面の色調が悪くなり、あわせてoozingパターンの出血が止まっていく。
　ボスミンが塗布面より吸収されることに伴い、心拍数の増加や全身血圧の上昇など、循環系に対する悪影響が心配されるが, 0.001%の濃度であれば循環系に対する影響はほとんどみられないので、安心して使用できると思われる。
　包交の方法としては、局所を洗浄した後、出血面に軟膏を直接塗るのではなく、当てガーゼに十分な量のエピネフリン含有親水軟膏を塗り、局所全体を覆うようにガーゼを貼付するのがコツである。包交の頻度は出血の程度や滲出液の量に応じて適宜行うようにする。親水軟膏がガーゼの縁から流れ出す頃合いが、包交のタイミングである。
　古い親水軟膏は流水で容易に流し去ることができるために包交時の軟膏を除去する操作の刺激で出血を誘発するリスクは低く、この点でも出血のケアに対しては有用である。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,188

＃6
【8.34.7】用手的対応のできる部位
体表の出血
　体表の出血は、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)によって増悪する。
この場合には、アセトアミノフェン(カロナール)あるいは血小板機能に影響しないNSAIDsに切り替える。
ほかの治療法としては：
　・理学的方法
　・止血薬、例えば、トラネキサム酸(トランサミン)
　・放射線照射
　トラネキサム酸の最大投与量は2g/回の1日4回であるが、少量でもしばしば満足な効果が得られる。2～4日以内に改善効果がみられる。出血が止まったら役与を中止、あるいは止血1週後に500 mg 1 日3回に減量する。再出血があれば投与を再開する。非経口投与か適応となることがある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,246

＃8
【8.34.7】用手的対応のできない部位
用手的対応ができない出血への対応
全身投与する薬
・抗線維素溶解薬、例えば、トラネキサム酸(トランサミン)1回1gを1日4回経口投与
用手的対応のできない部位にあるがんからの出血に対する局所治療薬
　一般的に、他の選択肢やトラネキサム酸の経口投与の効果がなかったときのみに使用される。理想的には液剤は体温程度に温めて使用すべきである。
・口腔内(マウスウォッシュとして使用し、使用後は可能なら飲み込む) :
　▽トラネキサム酸(トランサミン)溶解液500mg/10mL(5%)1回10mLを1日4回投与、特別に処方・作製したマウスウォッシュか、注射用500mg/5mL10アンプルを50mLの水に溶解する
　▽スクラルファートロ腔用混濁液2g/10mLを1日2回投与
・直腸(浣腸として注入する) :
　▽トラネキサム酸(トランサミン)溶解液5g/100mLを1回100mLを1日1回、もしくは1日2回投与、特別に処方・作製したマウスウオッシュか、注射用500mg/5mL10アンプルを50mLの水に溶解する
　▽スクラルファートロ腔用混濁液2g/10mLを1日2回投与
・膀胱(尿道留置カテーテルを通して) :
　▽生理食塩液での持続洗浄
　▽トラネキサム酸(トランサミン)溶解液5g/100mLを1回100mLを1日1回、もしくは1日2回投与、注射用500mg/5mL10アンプルを50mLの水に溶解する
・肺
　▽トラネキサム酸(トランサミン)を噴霧する
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,276


【8.34.7】用手的対応のできない部位
直腸または膣からの出血
　進行がんにおける直腸または膣からの出血の多くは、局所の腫瘍ないしその放射線照射に関連して起こる。血性の下痢は、例えば、子宮頸がんや前立腺がんなどの骨盤内腔浸潤への放射線照射の合併症である。直腸やＳ字状結腸の粘膜の急性炎症性の損傷によるものであり、その程度には限度があることが多いが、わずらわしい程度となれば、次の停留浣腸で治療する：
　・ブレドニゾロン20 mg を入れた100 mL の液の1日1～2回の停留浣腸、または
　・ブレドニゾロン5 mgとスクラルファート(アルサルミン) 3gを入れた15 mL の液(地域の薬局で調製する)の1日2回の停留浣腸
　プレドニゾロンは放射線照射後の慢性乏血性直腸大腸炎による出血には効果がない。このときには次の処方が有効なことが多い。
　・トラネキサム酸(トランサミン)の経口あるいは直腸内投与
　・エタムシラート(アグルミン)の経口投与
　・スクラルファート(アルサルミン)縣濁液の直腸内投与
　これらの治療法により1～2週以内で出血が止まるのが一般的であるが、さらに1週間投与を続けてから、中止すべきである。
　患者の死が2～3週以内と予測される場合を除き、直腸の腫瘍または膣の腫瘍からの出血には症状緩和目的の放射線照射を考盧すべきである
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,269

＃8
【8.34.7】用手的対応のできない部位
急に生じた激しい痛み：肝内出血
　肝転移のある患者が、右上腹部に突然激しい痛みを訴えることがある。消化管潰瘍の穿孔や急性胆嚢炎などを示唆する所見がないときには、最も疑うべき診断は肝内出血である。肝被膜が急激に伸展され、突然激しい痛みが発生する。この場合には、
・鎮痛目的に経口投与しているモルヒネを2倍量に増量する。または、
・レスキュー・ドースを使用しても症状緩和が不十分な場合には、経口投与しているモルヒネを3倍量に増量する。レスキュー・ドースのモルヒネを追加しても激しい痛みがある場合は、このレベルまで増量しても安全である。
　肝被膜が伸展に適応することや血腫が吸収されるに従って、この急激な現象は解決していく、患者には、必要な鎮痛薬の投与量は約1週間で出血前の投与量まで減量することになるだろうと伝えておくとよい。3日後、もしくは痛みは緩和されたが眠気がつらいと患者が訴える場合は早急に投与量の減最を試みる。投与量の減量を誤ると、オピオイド鎮痛薬の好ましくない作用(副作用)が増加することになる。例えば、
・悪心・嘔吐
・眠気、傾眠
・せん妄
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,279

＃8
【8.34.7】喀血
喀血の治療(マネジメント)
　決して、「心配はいらない」とは言わず、「よく教えてくれましたね。とても心配でしたね」などと、患者の訴えを認めるべきである。
　軽度から中等度の喀血であれば、悩ましく不快であるけれども、命にかかわることは稀であるということを患者に伝える。
■治せるものを治す
　可能であれば原因に対する治療を行う。増悪因子がある場合、
・出血素因を取り除く〔プロトロンビン時間(PT)、活性化部分トロンポプラスチン時間(APTT)、全血球数(FBC)を調べる〕
・抗凝固薬の使用を調べ、可能であれば中止する
・非選択的NSAIDsをアセトアミノフェンに変更、もしくは血小板機能を阻害しないNSAIDsに変更する。
■非薬物療法
　放射線治療はがんに関連した喀血の約70%で長期的な止血効果を示した。緩和的照射は一般的には1～2回で行われ、必要であれば追加照射も許容される。パフォーマンス・ステータス(PS)がよい患者ではより高い線量で行われる。
■薬物治療
　トラネキサム酸(トランサミン)は抗線維素溶解薬であり、軽度から中等度の喀血の量や持続期間を減らすかもしれない。
・1.5gをただちに内服し、1.0gを1日3回内服する
・3日後に出血が落ち着いていなければ、1.5～2.0gを1日3回に増量する
・製薬企業が推奨している最大量は1.5gを1日3回である
・診療では2.0g以下を1日4回までは使用したことがある
・出血が止まって1週間後に中止、もしくは500mgを1日3回に減量する
・出血が起これば再開し、できる限り無期限に継続する
　他の選択肢としてはトラネキサム酸のネブライザーでの吸入がある(500mg/5mLのアンプルを薄めずに使用し1日3～4回)
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,186

＃8
【8.34.7】喀血
末期の大量の喀血に対するマネジメント
【予測】
　命を脅かすような喀血(出血量や回数が多い)を生じたときには、患者・家族と医療チームが、「心肺蘇生を行わない」ことの決定を含めた適切なマネジメントプランを話し合うべきである。
　暗い色のタオルやシーツ、ブランケット、もしくは吸収性の高い着衣など、大量の新鮮血による視覚的な衝撃を可能な限り和らげるための工夫や準備を行う。
　臨床面では、モルヒネを1つの注射器に詰め、もう1つの注射器にはミダゾラム(ドルミカム)10mgを詰めて、すぐに使えてかつ安全な場所に保管するか、アンプルのままですぐに使えるようにしておく。
　この場合のオピオイド鎮痛薬の使用量は、患者がすでに定時的に使用していたモルヒネの投与量に従って決定する。もし使用したことがなければ、モルヒネ注射1回10mgが適切なことが多い。他の方法としては、4時間分の使用量に相当する投与量を使用する。この目的は恐怖心を和らげる目的であり、患者の意識を消失させるためのものではない。
　
【大量の喀血が生じたとき】
　対処が困難な大量の喀血による致死率は50%を超える。何らかの方法で事態が解決するまでは、患者を1人にしてはならない。
　気道を確保する。理想的には、出血側がわかれば、反対側の肺への影響を軽減するため出血側を下にした側臥位にする。そのほかには、患者が最も安全で快適と感じる体勢に導く。
　モルヒネやミダゾラム(ドルミカム)を皮下注射するが、患者がショック状態に陥り末梢血管が収縮しているときは、静脈内注射か筋肉内注射を行う。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,278

＃8
【8.34.7】頸部や肺からの重度の出血
頸部や肺からの重度の出血
　頸部や肺、鼠径部の主幹動脈からの大量の出血、特に頸部や肺からの出血は稀に急速で致命的ながんの合併症になりうる。手術や放射線治療後に生じやすいが、一般的に予測しにくく、分単位というよりは秒単位で死に至ることが多い。
　ミダゾラム(ドルミカム)のような、ただちに使用可能な「危機介入」できる薬の使用が推奨されるが、ただちに利用可能な薬がない場合、大量出血の際には何も使用しない。
　患者の横に腰掛け、手を握ることが、唯一無二の最善の方法である。
　
　実臨床ではたびたび、患者のベッドのそばに緊急使用できる薬を準備できない場合もある。ゆえに、ミダゾラムを取り寄せて投与するまでの間、患者は意識清明下で最期の時間を1人で過ごすことになるかもしれない。たとえ他の医療者が薬を取り寄せたとしても、薬が効果を発揮する前に患者は死んでしまうかもしれない。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,277





【8.34.8】「幽門狭窄」

　胃がんにより幽門狭窄が起こり、手術適応がない場合は：
　・消化液分泌抑制薬を処方する。例えば、臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)60～120 mg/日、またはオクトレオチド(サンドスタチン)1日量250～500μgの持続皮下注入
　・デキサメタゾン10～20 mg の皮下注射1日1回を3日間
　・経鼻胃管の留置か、排液のための胃瘻の造設を患者と相談する
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,127





【8.34.9】「無尿」

　がん末期には尿量が減り、時に無尿になることがある。飲水か点滴で水分を負荷しても尿量が1日500 mL以下になったら、利尿剤としてフロセミド(ラシックス)を用いるが、1日80 mgを用いても尿量が300 mL以下になったら早晩尿毒症様症状を呈して死亡する。
　尿毒症(重症腎不全)では意識レベル低下が必発なので、むしろ患者は苦しまないで最期を迎えることができる。
,ターミナルケア・ガイド(2003),,,152
　




【8.34.10】「浮腫、リンパ浮腫」
　　　　　　　　　├→定義と分類
　　　　　　　　　├→他疾患との鑑別
　　　　　　　　　├→治療の流れ
　　　　　　　　　│　├→カリウム投与
　　　　　　　　　│　├→NSAIDsの中止
　　　　　　　　　│　├→ステロイド
　　　　　　　　　│　├→輸液量の調節
　　　　　　　　　│　├→フロセミドの中止
　　　　　　　　　│　├→皮膚進展の痛みへの対策
　　　　　　　　　│　└→漢方薬
　　　　　　　　　├→非薬物療法・ケア
　　　　　　　　　└→リンパ浮腫に続発する悪性腫瘍
＃7
【8.34.10】定義と分類
リンパ浮腫とは
　リンパ浮腫とは「先天的なリンパ管系の発育異常や後天的なリンパ管系の損傷によりリンパの輸送障害が生じ、組織間隙に過剰な水分(間質内の血漿由来の蛋白や細胞を含む液体)が貯留した状態」（国際リンパ学会による）と定義される。この細胞間隙の水分貯留が続くと、含まれる蛋白が誘因となり、二次的に線維組織の増生による皮膚の硬化や脂肪組織の増加がみられ、特徴的な皮膚所見を呈する。
　リンパ浮腫の原因は、わが国では約80%が悪性腫瘍に起因するものといわれており、乳がん、子宮がん、卵巣がん、前立腺がん、陰嚢陰茎がん、悪性黒色腫などの、治療に伴うリンパ節郭清や放射線療法後が多い。発症時期は、手術や放射線治療直後から、治療後10年以上たってから起こることもある。可能であれば、リンパ浮腫のアセスメントと治療については、専門的に研修を受けているスタッフに相談することが好ましい。
　まず、皮膚と皮下組織の変化の程度について、時期・部位・範囲を定期的に記録する。また皮膚の状態とその変化を評価し、急性炎症やリンパ漏の有無を確認する必要がある。一般的にはリンパ浮腫は痛みを伴わないが、不快感やQOLの低下をきたす。急に浮腫が進行した場合や痛みを伴う場合は、蜂窩織炎などの合併がみられることもあり注意を要する。国際的な合意はまだ得られてはいないが、代表的な病期分類を以下に示す(下表)。さらに重症度を評価するには、身体面だけでなく心理社会的な面を考慮する必要がある。

【リンパ浮腫の病期分類と重症度分類(国際リンパ学会）】
ステージ分類(ISLによる）
0期 リンパ液輸送が障害されているが、浮腫が明らかでない潜在性ま
たは無症候性の病態
Ⅰ期 比較的蛋白成分が多い組織間液が貯留しているが、まだ初期であ
り、四肢を挙げることにより治まる。圧痕がみられることもある。
Ⅱ期 四肢の挙上だけではほとんど組織の腫脹が改善しなくなり、圧痕
がはっきりする。
Ⅱ期後期 組織の線維化がみられ、圧痕がみられなくなる。
Ⅲ期 圧痕がみられないリンパ液うっ滞性象皮病のほか、表皮肥厚、脂
肪沈着などの皮膚変化がみられる。
片側性リンパ浮腫の重症度分類
軽度 20%未満の浮腫
中等度 20～40％の浮腫
重度 40％を超える浮腫
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,179

＃8
【8.34.10】定義と分類
リンパ浮腫(慢性浮腫を含む)の顕著な特徴
・四肢の一部またはすべての腫脹が持続すると、やがて間質の線維化のため押しても陥凹しなくなり、一晩中挙上しても軽減しなくなる
・組織の腫脹の進行
・シュテンマーサイン(第2趾の根元の皮膚をつまむことができない）：この症候がないことが、必ずしも中枢側にリンパ浮腫がないことを示すとは限らない。
・四肢の形のゆがみ
・リンパ管拡張(水疱状に拡張した皮膚リンパ管）
・皮膚の線維化に関連した深い皺
・過角化(表面にケラチンが集積し、疣贅状・鱗屑状の皮膚になる）
・乳頭腫症(周囲が線維化した皮膚リンパ管の拡張による敷石状の変化）
・蜂窩織炎
・体液の漏出(｢リンパ漏｣）

　体幹に広がっている場合は、
・触診で皮下組織に厚みを感じる
・体幹の両側の皮膚を同時につまむと、浮腫のある側の皮膚はつまみにくい
・浮腫のある側では下着の跡が深く残る
・片側の下肢のリンパ浮腫では、患者が立ち上がったとき、浮腫側の臀部が反対側より大きい
・女性では、リンパ管拡張からの漏出により、生殖器が湿っていることがある
　放射線治療により皮下組織が厚くなることがあるが、これはリンパ浮腫とは質的に異なり、より硬くて圧迫しても陥凹しない。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,242

＃8
【8.34.10】定義と分類
浮腫の種類
全身性浮腫
　両側性浮腫が多い		 ・心性浮腫
・腎性浮腫
・肝性浮腫
・内分泌性浮腫：甲状腺機能低下症、クッシング症候群、
　　　　　　　　月経前浮腫
・薬剤性浮腫：NSAIDs、ステロイド、プレガパリン、
　　　　　　　Ca拮抗薬
・低タンパク血症(低栄養)による浮腫
・特発性浮腫
局所性浮腫
　原因部位に限局、片側
　性、非対称性が多い		 ・静脈性浮腫：深部静脈血栓、静脈瘤
・リンパ浮腫：原発性、続発性
・炎症性浮腫：感染、打撲、外傷などの炎症の原因が
　局所にある
・血管性浮腫(クインケの浮腫、遺伝性血管性浮腫)：
　突発的、一時的(3日内くらいには消失)、顔面(特に口
　唇)に認める。圧痕なし、原因としては遺伝性疾患、特発
　性(原因が特定できない)、アレルギー、寒冷刺激、薬剤性
　(特にアンジオテンシン変換酵素阻害薬)
・腫瘍
・関節炎
・(薬剤性浮腫)
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,188

＃7
【8.34.10】定義と分類
深部静脈血栓症(DVT)とは
　深部静脈血栓症は、なんらかの原因によって静脈うっ滞が起こることにより発症し、手術や長期臥床が誘因になることが多い。がん患者では過凝固状態にあり、さらにそのリスクが高い。下肢の深在静脈や骨盤内静脈に起こりやすく、左下肢により発症しやすい。
　症状は、患部より末梢側では腫脹・疼痛・色調変化がみられ、表在静脈怒張、Homans徴候陽性、下腿筋の硬化などがみられる場合がある。重要な合併症として肺塞栓があり、早急な治療が必要となる。
　片側性の下肢浮腫のある場合、Dダイマーが陰性なら急性期DVTの可能性は低いと判断できるが、陽性の場合は確定診断のため下肢静脈超音波などの画像検査を行う。
■治療
　抗凝固療法としてヘパリンとワルファリンが使用される。まずヘパリンを開始し、十分に抗凝固ができてからワルファリンを開始する。近年、非ビタミンK拮抗経口抗凝血薬(NOAC)である第Xa因子阻害薬も保険適応となり、新しい選択肢となっている。ワーファリンと異なり、食事の影響を受けにくく用量調節の必要がない一方で、現段階では中和剤がなく、出血などの副作用に注意を要する。
　理学療法は、臨床的重症度や肺梗塞へのリスクを総合的に判断し、急性期には避け、皮膚のケアのみ行う。一方、急性期を過ぎた場合には、抗凝固療法を継続したうえで弾性ストッキング(30mmHg台圧迫用)を考慮する。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,178

＃10new!
【8.34.10】定義と分類
がん関連血栓症
　がん患者の血栓症は、近年、がん関連血栓症(cancer associated thrombosis CAT)として取り上げられている。がん患者の死因として血栓・塞栓症は、がん自体の進行による死に次いで2番目に多いことが知られており、疼痛などのQOLへの影響のみならず、生命予後にも大きく影響するため、推定生命予後がある程度見込める患者であれば、必ず見逃さないようにしておきたい。下図は、DVTを疑った際の診断フローチャートである。Dダイマーがいくらであれ、問診、診察で疑わしければ画像検査を行うことが望ましい

【深部静脈血栓症の診断フロー】
図
注)中枢型:膝窩静脈を含む中枢側、末梢型:膝窩静脈以遠
　　PET:pulmonary thromboembolism
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,40

＃5
【8.34.10】定義と分類
抗癌剤の副作用としての浮腫：水分貯留症候群(fluid retention syndrome)
　ドセタキセル(タキソテール)は水分貯留症候群、すなわち浮腫、体重増加、体腔液貯留を引き起こす薬剤として有名です．したがってドセタキセルを投与されている患者さんに浮腫を見た場合には、体重や腹囲、呼吸状態も観察・問診する必要があり、必要に応じて胸部レントゲンや腹部エコーを行ないます。ドセタキセルの投与量の増加とともに水分貯留の頻度と重篤度が増すことが知られており、何の予防的処置も行なわない場合には累積投与量が400 mg/m2 を超えるとその頻度が急に増加します。
　この副作用はデカドロンなどの鉱質ステロイドの投与により予防され、予防投与によってドセタキセルの総投与量や投与回数を増やすことが可能になりました．水分貯留は投与を中止すれば緩徐に(数か月の単位で)軽快しますが、カリウム保特性利尿薬(アルダクトンA)などの早期からの積極的な投与が有効です。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,117

＃8
【8.34.10】他疾患との鑑別
がん患者に認められやすい低栄養とリンパ浮腫の比較
　 低栄養による浮腫 リンパ浮腫
左右差 対称 非対称
始まり 末梢から体幹側へ 体幹側から末梢へ
圧痕 強い 弱い
圧痕からの回復時間 slow edema fast edema
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,189


【8.34.10】治療の流れ
リンパ浮腫について
　浮腫を減ずるために取られる治療戦略に関するデータの質は一定していない。しかし、浮腫を減少させるアプローチとして3つの一般的な対処法がある。それらはリハビリテーション、薬物学的および外科的アプローチである。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,7,14

＃10new!
【8.34.10】治療の流れ
四肢の静脈性浮腫
　静脈の障害によって起きる静脈性浮腫は、局所性浮腫のなかでも最も発生頻度が高く年間10万人あたり12人と推定され、加齢に伴って発生頻度が増加する。静脈性浮腫には、浮腫が出現してから72時間未満を急性の深部静脈血栓(deep vein thrombosis:DVT)、それ以後に生じる慢性静脈不全(chronic venous insufficiency:CVI)に大別される。そのため、基本的に急性期・慢性期の治療とケアを考えていく必要がある。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
目的 項目 内容
ケア 皮膚症状の改善 スキンケア ①浮腫がみられる四肢を清潔に保つ
②四肢を保湿する(保湿剤はローションタイプよりクリー
　ムタイプ、無香料、弱酸性のものを選ぶ)
③虫刺されなどの外傷を予防する
浮腫のうっ滞の予
防		 ポジショニング ①長時間の立位や座位姿勢を避ける
②腫脹している四肢を可能な範囲で挙上する
③腫脹している四肢を屈曲する姿勢を長時間保持しない
④浮腫が生じている四肢を締め付けのない衣類を選ぶ
薬剤名 用法・用量・注意点
治療 未分画ヘパリン 5,000U急速度注後、10,000～30,000U/24hrで持続静注を行う。APTTを
コントロール値の1.5～2.5倍となるように調節する
フォダバリヌクス
(アリクストラ)		 1日1回皮下注射(体重50kg未満:5mg　50～100kg未満:7.5mg　100kg
以上:10mg)血小板減少などの副作用も少ない
ワーファリン
(ワルファリン)		 PF-INRが1.5～2.5となるように調節する
エドキサバン
(リクシアナ)		 1日1回経口投与
(体重60kg以下:30mg　60kg以上:60mg　腎機能併用薬に応じて1日1
回30mgに減量する)
アビキサバン
(エリキュース)		 1回10mgを1日2回、7日間経口投与した後、1回5mgを1日2回経口投与する

1.急性期・慢性期のアセスメント
　静脈性浮腫では、急性期の深部静脈血栓(DVT)・慢性期の慢性静脈不全(CVI)のアセスメントを行うことが必須となる(下表：静脈性浮腫の分類)。
　下腿部に限局する静脈血栓では、腓腹部の腫脹、圧痛を認める。腸骨大腿静脈の急性閉塞では、下肢の腫脹や浮腫疼痛が特徴である。浮腫は数時間以内にピークに達し、緊満感のある浮腫が生じる。早期から大腿部を中心に自発痛を訴え、足関節の足背で腓腹部の自発痛を訴える。また副行路としての静脈怒張や静脈うっ滞によってチアノーゼを呈することも特徴である。そのため深部静脈血栓(DVT)の急性期は腫脹、疼痛、色調変化の三大兆候に注意する。
　一方、慢性期の慢性静脈不全(CVI)の場合は、初期症状は浮腫が中心で、昼夜で浮腫は変動する。浮腫はおもに下腿下部、踵周囲に認められることが多く、放置すると慢性の皮膚炎・湿疹・皮膚潰瘍へと進行する。下腿部の皮膚潰瘍は内踵部に好発する。慢性静脈不全はしばしば静脈瘤を伴うことがある。また腫瘍による静脈閉塞などによって生じる慢性静脈不全(CVI)では、主幹静脈の再管疎通や弁障害で血液の逆流が生じ、末梢に強いうっ血を引き起こす。
　うっ血の結果、毛細管内圧とともに細胞間質圧も上がり、リンパ還流も障害され間質細胞液の産生が増加する。この状態でさらに静脈への再吸収も障害されるので間質に浮腫が生じてくる。この状態が続くと浮腫が固定され、さらに進行すると皮膚や皮下組織に硬結・肥大・線維化を起こし、軽度な外傷でも障害を受けやすく皮膚が脆弱化する。また、毛細血管の透過性が亢進するため、毛細管周囲組織への赤血球逸脱が生じ、皮膚と皮下組織にヘモデジン(赤血球を溶血する溶血素)が沈着する。このため暗紫色を呈したうっ滞性皮膚炎や皮膚潰瘍を起こすようになる。

2.急性期・慢性期の診断・治療
　72時間未満の深部静脈血栓(DVT)の急性期の初期治療には注射薬による溶解療法を行い、その後抗凝固療法へと切り替える。緊急を要する場合には下肢静脈フィルターを挿入する。処置などが必要な場合は、心臓血管外科や循環器内科などの専門家と連携をはかる。
　慢性期の慢性静脈不全(CVI)の場合は、腫瘍による静脈の圧排や上大静脈症候群などによる腫脹が多いため、薬物療法での対応は困難である場合が多い。

【静脈性浮腫の分類】
急性期(発症後72時間以内) 慢性期
名称 深部静脈血栓
(deep vein thrombosis:DVT)		 慢性静脈不全
(chronic venous insufficiency;CVI)
部位 上肢より下肢に多い おもに下腿下部、踵周囲に多い
特徴的
な症状		 ・患肢の腫脹
・患肢の疼痛
・患肢の色調変化
 ・患肢の腫脹
・暗紫色を呈したうっ滞性皮膚炎、皮膚潰瘍

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
目的 項目 内容
ケア 浮腫の症状の改善 弾性着衣による
圧迫		 ①末梢から中枢にかけて圧迫力20mmHg圧のハイソッ
　クスを使用する
(原則として日中に着用し、夜間は除去する)
弾性包帯による
圧迫
 下腿の場合は、末梢から中枢にかけて巻き上げる。
(原則として日中に着用し、夜間は除去する)
怠さなどの苦痛症
状の緩和		 マッサージ ①オイルやクリームを使用しながら、末梢から中枢に向
　かって愛護的にマッサージをする
※慢性静脈不全・DVTの急性期でない場合に行う
冷罨法 ①浮腫のみられる四肢を冷たいタオルで覆う
　　　 　　　　
治療 抗凝固薬は少なくとも3カ月以上は投与し、その後は血栓リスクと出血リスクのバランスによる投与期
間を検討する。

●治療
　深部静脈血栓(DVT)で腸骨大腿静脈が血栓閉塞している場合、抗凝固療法のみでは効果が弱く、慢性期に静脈血栓後遺症を残しやすい。抗凝固薬は少なくとも3カ月以上は投与し、その後は血栓リスクと出血リスクのバランスによる投与期間を検討するが、まずがん患者の予後予測との兼ね合いを見ながら専門家間で方針を検討することが必要である。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　浮腫の腫脹によるだるさが強い場合は、温罨法より冷罨法のほうが末梢血管を収縮させるため、腫脹が多少軽減する場合がある。抗凝固剤、スキンケア、ポジショニング、圧迫療法でも症状の改善が乏しく、患者の苦痛が強い時は、別の箇所に快刺激を与えるケアなどが有効な場合がある。
　たとえばアロマオイルによるハンドマッサージや、肩や腰のマッサージなど、浮腫でない部位の刺激を行うと、浮腫の苦痛から一時的に意識を転換させることができる。

　四肢の静脈性浮腫は、難治性で対応に苦慮する場合が多い。まず静脈性浮腫の状態のアセスメントを行いながら、専門家と連携をはかり、急性期症状に対応することが求められる。同時にスキンケアやポジショニングなど、日常生活の中ですぐに取り入れることができる看護ケアを実施し、症状の悪化を防ぐことが重要である。
　慢性期であれば、患肢のうっ滞性皮膚炎を悪化させないようなスキンケアと、圧迫療法を組み合わせて、患者にとって安楽な方法を模索していくことが大切である。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,245

＃10new!
【8.34.10】治療の流れ
浮腫(四肢)へのアプローチ
【鉄則】
【1】安易な利尿薬投与で対応するのではなく、浮腫の原因を十分に評価する
【2】治療可能な原因に対しては原因特異的な対応を検討する
【3】難治性浮腫に対して非薬物療法も考慮する


【1】安易な利尿薬投与で対応するのではなく、浮腫の原因を十分に評価する

【2】治療可能な原因に対しては原因特異的な対応を検討する
・ホスピスに入院した浮腫を有するがん患者において、約50％で入院前に利尿薬が投与されていたという報告がある。
・心不全、肝硬変、慢性腎不全などによる体液貯留傾向が原因であれば、利尿薬により浮腫が改善する可能性がある。
・がん患者の浮腫の原因として、リンパ浮腫の可能性が高い場合には、間質液中に蛋白質が含まれることから、体内水分だけを減少させる利尿薬は効果がなく、反対に脱水症状、腎機能障害、電解質異常などの副作用が出現する可能性がある。
・がん患者の場合には複合的要因が関与している場合が多く、難治性のことも稀ではない。
・その一方、原因特異的な治療により改善可能な場合や、原因により重篤な合併症のリスクが生じる場合があるため、可能な範囲で十分な原因精査をすることが重要である。
・浮腫の評価にあたっては、病歴で経過・分布・随伴症状を十分に聴取するとともに、身体所見を丁寧に行うことで、ある程度原因の鑑別を絞り込むことができる(下表1)
・原因の確定には血液検査・画像検査などが必要となることが多いが、患者の状態、検査の侵襲性と得られるベネフィット、患者・家族の意向により追加の検査を行うかどうか検討する(下表2)
・前述のように浮腫は複合的要因のことも多く、診断が困難なこともよく経験するが、鑑別診断で重要なことは改善可能な原因がないかどうか、生命に関わる原因でないかどうかを見極めていくことである。
・原因特異的な治療が存在する浮腫であることは多くはないが、改善の可能性がある場合には、それぞれに対する治療についてリスク・ベネフィットを考慮し検討する(下表3)。

【表1　浮腫の鑑別診断】
急性 全身性 薬剤性[NSAIDs、ステロイド、降圧薬(ACE阻害薬、ARB、Caブロッカー)、
チアゾリジン系経口血糖降下薬、プレガバリン、ペニシリン、経口避妊薬、
など〕、心不全、ネフローゼ症候群
局所性 深部静脈血栓症、外傷、麻痺、リンパ浮腫、蜂窩織炎
慢性 全身性 慢性心不全、慢性腎不全、肝硬変、栄養失調、腫瘍、輸液過多、薬剤性、甲
状腺機能障害
局所性 上大静脈症候群、静脈機能不全、CRPS(complex regional pain syndrome)、
リンパ浮腫(リンパ節郭清後、放射線治療後、リンパ節転移)、関節炎、筋炎

【表2　浮腫の検査の例】
検査 考えられる原因
血液検査 血算 貧血
尿素窒素、電解質 腎機能障害
肝機能検査 肝疾患
総蛋白、アルブミン 低蛋白血症
BNP 心不全
エコー所見 血管所見 静脈疾患、深部静脈血栓症
心臓 心不全、心嚢液
胸部 胸水
腹部 腹水、肝胆道系疾患、骨盤内腫瘍
乳腺、腋窩 乳がん
CT、MRI (主要病変による)リンパ閉塞・静脈(含む大静脈)閉塞、
深部静脈血栓

【表3　浮腫の原因疾患に対する特異的対応の例】
疾患 特異的対応
うっ血性心不全 利尿薬
肝硬変 利尿薬
ネフローゼ症候群 利尿薬
深部静脈血栓症 抗凝固薬、弾性ストッキンク
上大静脈症候群 上大静脈ステント、ステロイド、放射線
照射
貧血 輸血、鉄剤(鉄欠乏性)
蜂窩織炎 抗菌薬

【3】難治性浮腫に対して非薬物療法も考慮する
・がん患者の場合には複合的要因が関与している場合が多く、難治性のことも稀ではない。
・また腫瘍により静脈が閉塞する上大静脈症候群による上半身の浮腫、下大静脈が腫瘍塞栓や腹部のリンパ節転移により閉塞したことによる下半身の浮腫、腋窩リンパ節、鎖骨上リンパ節転移、鼠径リンパ節転移による静脈やリンパ節の閉塞を伴う患側下肢の浮腫も難治性となる場合がある。
・腫瘍による上大静脈症候群、下大静脈の狭窄・閉塞に対する非薬物的対応として放射線照射、静脈ステント留置が考えられるが、有効性の根拠は乏しくcontroversialである。
・リンパ浮腫も一度発症すると難治性浮腫となる場合がある。
・リンパ浮腫に対しては、複合的理学療法に日常生活上の指導やセルフケア指導を加えた、複合的治療を行うことにより、まずはリンパ浮腫を発症させずに定期的に経過を見ていくことが良いとされている。より効果的に複合的治療を行うためには、外来患者であればセルフケアによるところが多く、家族への教育も必要であるとされている。
・標準的な複合的治療は、弾性着衣・多層包帯法による圧迫、圧迫下の運動、用手的リンパドレナージ、セルフケア指導が基本となり重症度を見ながらマネジメントを検討する(下図)
・終末期の患者ではすでに重症化し、不可逆的になっていることも多く、全身状態が悪化していることもあり、複合的治療を行うことが困難な例や、行ったとしても改善できないこともあり、リスクとベネフィットを考慮し、どのようにケアしていくか考えていく。
・下表のような病期分類を参考に、Ⅰ期やⅡ期であれば弾性着衣の良い適応であるが、苦痛が強い場合には行わない。効果判定は4週後と推奨されており(ガイドライン)、予後も含めて適応を判断する。上肢下肢複合のシステマティックレビューでも圧迫療法が有効であると示唆されている。
・浮腫が著明で弾性着衣が困難なⅡ期後期、Ⅲ期であれば、多層性包帯法(multi-layer lymphoedema bandaging:MLLB)を考慮する。弾性着衣よりも短期的に効果が見られることがあり、試しても良いと考えるが、弾性着衣と同様に患者の苦痛が強くなる場合、改善が見られない場合には漫然と継続しないように注意する。弾性着衣と同様にシステマティックレビューでも治療法として推奨されている。
・用手的リンパドレナージ(manual lymphatic draina:MLD)は組織間隙に貯留している高蛋白性の体液を起始リンパ管へ取り込ませてリンパ液とし、そのリンパ液を標的リンパ節へ向けて排液することである。筋層を標的に行ういわゆるマッサージや、美容目的のいわゆるリンパドレナージとは異なり、医療手技として専門的な教育を受けた医療者が、医師の指示のもとに提供する。
・圧迫療法・用手的リンパドレナージは基本的にリンパ浮腫に対する治療法であり、その他の浮腫(低アルブミン血症、静脈性、など)に対する効果の根拠は乏しいが、終末期がん患者においては、対症療法として用いられる場合がある。
・スキンケアは皮膚の補正と保湿を維持し、健康な組織の状態を保つことによって、感染の危険性を減少させる上で浮腫の成因にかかわらず重要である。保湿については保湿効果の高い皮膚軟化剤で十分な湿潤化を促す。また本症例のように蜂窩織炎を発症させないように、皮膚や爪の損傷、折衝、やけど、虫刺され、ひび割れ、さかむけなどを避けるようにし、患肢を保護するように、患者や家族への指導も重要である。
・これらの他に下肢の浮腫の場合は下肢挙上や鼠径部の圧迫を避ける体勢の工夫といったケア面の調整、難治性浮腫に対しては輸液をしている場合には減量するといった対応も検討すると良い
・非薬物的対応もそれらが本人にとって苦痛となることは避けるべきであり、リスク・ベネフィットのバランスを考えながら、行うかどうか検討する。

【リンパ浮腫のマネジメントの基本】
図

【病期分類】
0期 リンパ液輸送が障害されているが、浮腫が明らかでない潜在性または無症候性の
病態
Ⅰ期 比較的蛋白成分が多い組織間液が貯留しているが、まだ初期であり、四肢を上げ
ることにより軽減する。圧痕が見られることもある。
Ⅱ期 四肢の挙上だけではほとんど組織の腫脹が改善しなくなり、圧痕がはっきりす
る
Ⅱ期後期 組織の線維化がみられ、圧痕が見られなくなる
Ⅲ期 圧痕が見られないリンパ液うっ滞性象皮病の他、アカントーシス(表皮肥厚)、脂
肪沈着などの皮膚変化が見られるようになる。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,122


【8.34.10】治療の流れ
リンパ浮腫の薬物療法
　薬物療法は対処法の中で重要な役割を果たすが、一般的に使用される多くの薬剤は限定的な価値しかない。リンパ浮腫は組織間隙における蛋白質の停滞により引き起こされ(高度蛋白質性浮腫)、ナトリウムの停滞に起因するわけではないので、利尿剤は全身性で低蛋白質性浮腫の治療と、全身のナトリウムが増加している時のみに使用すべきである。利尿剤の効果がなくなると、蛋白質により影響される膠質浸透圧が組織の中に水を再蓄積する原因となる。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,7,20

＃8
【8.34.10】治療の流れ
リンパ浮腫の薬物療法
【鎮痛薬】
　よくフィットした着衣や包帯の使用、手足を快適なポジションで支えることなどの非薬物治療を最大限活用することで、大抵の場合、鎮痛薬は不要となる。必要な場合はアセトアミノフェン(カロナール)やオピオイド鎮痛薬が推奨される。皮膚の感染症、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)と壊死性筋膜炎の関連が報告されているためである。

【コルチコステロイド】
　局所的ながんのリンパ節浸潤によるリンパ浮腫の場合、デキサメタゾン(デカドロン)8～12mg1日1回の1週間の試用を考慮すべきである。腫瘍周囲の炎症の改善により、リンパ管閉塞を改善する。腫脹が改善した場合はデキサメタゾン2～4mg1日1回を期限を設けずに継続する。時に、乳がん、前立腺がん、リンパ腫において、コルチコステロイドが抗腫瘍効果を示すことがある。

【利尿薬】
　利尿薬による治療の試みが有効なことがある。しかし、利尿薬は以下の場合でなければ、一般的に有効ではない。
・非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)またはコルチコステロイドの処方後に浮腫が出現した、または悪化した場合
・心臓や静脈の要因がある場合
　このような場合、フロセミド(ラシックス)20～40mg1日1回1週間を初回量として処方し、治療反応によって投与量を調節する。スピロノラクトン(アルダクトンA)50～100mg1日1回の追加が有効な場合があるが、血清カリウム値を定期的に測定しなければならない。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,246

＃10new!
【8.34.10】治療の流れ
浮腫・腹水の説明
・腹水には利尿薬が効きやすいものとそうではないものがあります。○○さんの腹水に対しては利尿薬は～・・・。
・リンパ浮腫は皮膚が進展されてバリア機能が低下するため保湿などのスキンケアを行い保護してあげることが重要です
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,241

＃7
【8.34.10】カリウム投与
カリウム投与
　浮腫の除去のため大量のチアジド系利尿薬またはループ利尿薬を投与している場合、カリウム補充剤よりもカリウム保持性利尿薬(例えばアミロライドやスピロノラクトンなど）が適している。食品による補充も、血漿カリウム濃度を維持するのに有効である。10mmolのカリウムが、大きなバナナや250mLのオレンジジュース中に含まれている。
　低カリウム血症を治療する場合、低塩素血症との関連から、使用するカリウム塩として塩化カリウムが一般に選択される。しかし、低カリウム血症はときに高塩素血症性代謝性アシドーシスを起こすので、その場合は重炭酸カリウムやクエン酸カリウム(イギリスでは未承認)などのアルカリ化カリウム塩が適している。併発する低マグネシウム血症は、常に改善されるべきである

　健康な成人におけるカリウムの1日必要量と典型的食事からの摂取量は、40～80mmolである。可能な限り、口当たりのよいカリウム供給源であるオレンジジュースとバナナを利用すべきである。悪心および嘔吐を最小限にするために、カリウム補充剤は食事中あるいは食後に摂取するのが最良である。
　徐放錠は、放出制御機能を維持するために、そのまま飲み込まなければならない。これは患者によっては困難であるため、液体製剤や発泡性製剤が一般的に好ましい。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,634

＃5
【8.34.10】NSAIDsの中止
むくみをみたらNSAIDsを止めてみる
　がん進行期の下肢のむくみは、がんのリンパ節転移、肝転移、低アルブミン血症などによって生じるが, NSAIDsもむくみの原因となることはあまり知られていない。むくみをみたら、まずNSAIDsを中止することから対策を始めたい。

【がん進行期のむくみ】
　下肢のむくみは、進行がんの患者で頻繁にみられる症状である。がんの転移(肝転移、大動脈周囲リンパ節転移、骨盤内転移など)、低アルブミン血症、多すぎる輸液などがむくみの原因となるが、それらに加えてNSAIDsの使用がむくみを増悪させる要因となる。
　NSAIDsのプロスタグラジン合成阻害作用によって生じる体液貯留は、通常0.5～1kg程度とされており、副作用としてのむくみに気づくことはまれである。しかし、がん進行期など血管内脱水傾向にある患者では、プロスタグラジンの働きが亢進することで腎機能のバランスが維持されているため, NSAIDsのプロスタグラジン合成阻害作用によって尿量が減少して体液が貯留する程度が強く、下半身のむくみなどとして症状が現れる。

【もうひとこと】
　NSAIDsを中止してもむくみが残る場合,利尿薬としてよくラシックスが用いられるが、尿量は増えてもむくみは軽減しないことが多い。こうした時、腹水の治療と同じく、まずアルダクトンを使用することが有用である。ただし、食欲がひどく低下している患者では、アルダクトンによって高カリウム血症をきたしやすいので使えない。

　がん患者さんでむくみをみたら、NSAIDsを中止してアセトアミノフェンかオピオイドに切り替える。それでも残るむくみには、アルダクトンを使用する。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,189

＃8
【8.34.10】ステロイド
下肢浮腫に対するステロイドの使用
　骨盤内腫瘍が原因のリンパうっ滞の場合はステロイドで下肢の浮腫が改善することもある。しかし第一の治療にはなり難いだろう。効果を認める場合もあるが、全く効果がない場合も少なくない。
　場合により、他の治療を行っても改善しない場合、骨盤内腫瘍が原因のリンパうっ滞による浮腫に対してベタメタゾン・デキサメタゾンを0.5～4mg/日程度で使用してみてもよいだろう〔効果が乏しい場合は（他の場合と同様に) 1週間程度で中止]。文献的な根拠は強くない。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,39

＃6
【8.34.10】輸液量の調節
「輸液の減量は浮腫による苦痛を軽減するか？」
【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、浮腫による苦痛がない終末期がん患者に対して、浮腫による苦痛を悪化させない目的で、輸液量を1,000mL/日未満とすることを推奨する。
　　1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)

【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、浮腫による苦痛がある終末期がん患者に対して、浮腫による苦痛を軽減させる目的で、輸液量を1,000mL/日未満とすることを推奨する。
　　1C(強い推奨、とても低いエビデンスレベル)
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,103

　　　　　参照→【8.21】「浮腫・腹水患者に「インアウトバランス」ではダメ」
＃5
【8.34.10】輸液量の調節
輸液量の調節
　通常の症例では経口摂取が可能な場合、1日に必要な水分補給量は1L以上であり、輸液管理する場合の水分投与量は30～40 mL/kg/日となる。過剰な水分投与は浮腫を招き、褥瘡のリスクを高める。特に末期がん患者では浮腫を伴いやすく、水分投与量を減量するのが一般的である。東口らは末期がん患者を、悪液質を伴わない症例と悪液質を伴う症例に分け、前者での水分投与量を25～35 mL/kg/日、後者での水分投与量を15～25 mL/kg/日としている。いずれにせよ常に浮腫の出現に注意を払いつつ水分投与量を決定する必要がある。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,225

＃6
【8.34.10】フロセミドの中止
ラシックス：フロセミドの投与中止
　高血圧や心不全によらない足関節付近(くるぶし)の浮腫に長期間にわたる利尿薬を投与されている患者がいる。この場合に、進行性の身体的衰弱などのような不適切な状態に陥り、しばしば起立性低血圧や腎前性腎不全を引き起こす。そのような状況ではフロセミドの量を減らし、できれば中止すべきである。しかし、利尿薬の中止の際には、それに引き続いて起こる潜行性慢性心不全の出現を防ぐために、注意深い監視が必要である。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,82

＃6
【8.34.10】皮膚進展の痛みへの対策
リンパ浮腫による苦痛の際の注意点
　リンパ浮腫などで、皮膚の伸展などによる「張って痛い」という痛みは、オピオイドや鎮痛補助薬では、ほとんどの場合十分な緩和は得られない。進行がんでは限界があることも多いが、理学療法的な対応を行うべきである。ただし、何でも苦痛の原因をリンパ浮腫にしてしまわないよう注意する。リンパ浮腫とは別に、神経叢浸潤による神経障害性疼痛が混在している場合も多いからだ。リンパ浮腫だからといってリハビリスタッフに依頼しっぱなしにするのではなく、神経障害性疼痛の混在はないか、すなわち痛みの性状、知覚障害の有無、画像での神経浸潤の確認などを怠らないようにする。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,101
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,132

＃10new!
【8.34.10】皮膚進展の痛みへの対策
リンパ浮腫による痛みの原因
・肩への負担(重くなった腕による)　・炎症　・上腕神経叢や腰仙部神経叢の障害
・筋膜性トリガーポイント　・癒着性関節嚢炎　・関節炎
・滑液嚢炎　・腱鞘炎　・深部静脈血栓症
・神経障害性疼痛の原因として乳房切除術後肋間神経痛
・放射線治療後線維症　・再発(腋窩、鎖骨上窩、頸椎、脊髄)　・化学療法
・頸椎脊椎炎　・腕神経叢症候群として放射線治療後神経叢障害
・鎖骨上再発に伴う神経叢障害

,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,389

＃7
【8.34.10】皮膚進展の痛みへの対策
浮腫による痛みへの対応は？
　浮腫の原因、痛みの原因をアセスメントする。浮腫は組織間隙を満たしている組織間液が異常に増加している状態である。急激に浮腫が強くなったときに、引き伸ばされた皮膚や皮下組織が「ピリピリと痛い｣、「張って痛い」といった痛みに繋がると考えられる。しかし、こうした組織の伸展による痛み以外にも、痛みの原因が潜んでいる可能性がある。痛みへの対応を考えるとき、まずは浮腫がなぜ生じているのか、なぜ痛みがあるのかということをアセスメントする必要がある。

【リンパ浮腫による痛みの原因】
　肩への負担(重くなった腕による）・炎症・上腕神経叢や腰仙部神経叢の障害
　筋膜性トリガーポイント・癒着性関節嚢炎・関節炎
　滑液嚢炎・腱鞘炎・深部静脈血栓症
　神経障害性疼痛の原因として乳房切除術後肋間神経痛
　放射線治療後線維症・再発（腋窩、鎖骨上窩、頚椎、脊髄）・化学療法
　頚椎脊椎炎・腕神経叢症候群として放射線治療後神経叢障害
　鎖骨上再発に伴う神経叢障害
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア(2014),,,362


【8.34.10】漢方薬
浮腫・むくみに使用できる漢方薬
・五苓散：
　口渇と小便不利とが古典的な使用目標である。内服後の尿量増加が明らかでない場合でも、止渇作用による飲水量の減少は期待できる。適用は腹力によらない。
・防己黄耆湯：
　口渇はあまりみられずに、汗をかきやすいことや、十分量の小便が出ないというのが目標となる。腹力は軟で、蛙腹が特徴である。
・木防己湯：
　五苓散に似るが、息切れや動悸がして、心下の緊張感を覚える状態が加わったものに用いる。腹候上では心下が石のように堅いという、心下痞堅のあることが多い。
・猪苓湯：
　むくみなどの水滞の状態に、喉が渇いて、血尿などのある場合に用いる。腹力は中等度前後で幅広い。
・防風通聖散：
　便秘して軽い浮腫を伴うもの.芒硝などが含まれるので、投与によりむくみなどが増強する場合には転方を要する。腹力は中等度以上である。
・六味丸：
　手足がほてり、口が渇いて疲れやすいもの。腎陰虚証といわれる状態に用いられる。
・牛車腎気丸：
　ハ味丸の強化版。牛膝、車前子で利尿作用を増強した薬方で、腎陽虚証あるいは腎陰陽虚証とよばれる状態に適用される。手足が冷えることも目標となる。
・柴苓湯：
　小柴胡湯の消炎作用と五苓散の利水作用に期待して頻用される。
・茵チン五苓散：
　五苓散の利水作用に、さらに茵チン蒿の清熱化湿作用が加えられたものである。
,緩和ケア(2005),15,6,667


【8.34.10】非薬物療法・ケア
在宅でできるリンパ浮腫のケア
　リンパ浮腫を抱える患者にとって、セルフマッサージ、セルフバンデージの指導を受け、セルフケアの仕方を生活の中で実践することは、予後をより良い状態で保つために非常に重要である。
　治療が開始され、何回かマッサージ療法や包帯療法を受けると、要領やコツが理解できるようになる。自分でケアができると、日々変化するむくみの状態に注意深く対応でき、安心して日常生活が送れるようになる。外来治療では、治療開始初期に1週間に1～数回を目安とするが、症状が改善されてくると2週間に1回に、さらには3ヵ月に1回、半年に1回に、というように施設内での治療間隔が空いてくる。その後も、炎症時の対応法やセルフケアの仕方を再チェックをするなど、医師やセラピストによる継続的なサポートが必要である。
,ターミナルケア(2003),14,2,113

＃10new!
【8.34.10】非薬物療法・ケア
リンパ浮腫は薬が効きにくい
　リンパ浮腫の場合は薬物療法が無効なことも多いのでスキンケア、圧迫療法やリンパドレナージなど複合理学療法で加療する。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,240

＃10new!
【8.34.10】非薬物療法・ケア
がん性の下腿浮腫に対する非薬物療法
　効果の持続時間の点からマッサージと比較して弾性ストッキングが優れている。弾性ストッキングは①皮膚微小循環の改善、②静脈圧の低下、③深部静脈流の改善、④静脈還流量の減少で下腿浮腫が改善すると期待される。弾性ストッキングは圧迫する力が強いと静脈還流障害やリンパ還流障害を引き起こすので、圧迫力は20mmHg以下でも改善を目指す。食い込み対策が必要で、ハイソックスタイプの弾性ストッキングを使用し、膝関節に食い込まないように膝関節から2～3cm下げる。また、皮膚病変がある場合は皮膚症状の増悪、深部静脈血栓の超急性期(1週間程度)には肺塞栓を誘発する可能性があり、圧迫療法を行わない。
　がんによる下肢の筋力低下に対して日常生活指導として、日中の下肢の拳上や、就寝前に仰臥位のまま下肢を拳上して短時間でも運動するのも有効である。運動の頻度は1日4回程度、1回あたり30分以上の時間をかけることで下肢静脈の血流が改善した報告もある。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,73

＃6
【8.34.10】非薬物療法・ケア
リンパ浮腫
　原因ががんで、放射線照射や化学療法によってがんの完全寛解を見込めない限り、リンパ浮腫は治癒しないと患者に説明すべきである。
　治療の目標は、患肢を快適な状態にすることで、多くの場合、腫脹した組織の張りを軽減すると達成でき、さらに蜂窩織炎や急性炎症性変化(AIEs)の合併や運動不能となるのを防止できる。進行がん患者のリンパ浮腫により腫脹した上肢や下肢を細くすることは、不可能と言ってもよい。そのため、次についての患者教育が必要である：
　・毎日の皮膚のケアの重要性:皮膚の湿潤性と清潔を改善、保持(下記を参照)。それによって感染の可能性を最小限にとどめる
　・A1Esを発症しやすい要因：ひび割れた皮膚に潜伏している細菌、水分の停滞、免疫力の低下
　・AIEsがもたらすもの：患肢のさらなる腫脹・線維化、患肢の太さを減少するための治療の効果が上がりにくくなる
　・危険因子の排除 :庭仕事時の手袋着用、切り傷の消毒、真菌感染や陥入爪の治療
　・AIEsの兆候があった場合、速やかに医療機関で治療を受けることの重要性
　・患肢の運動の重要性
　・圧迫スリープなどの必要性
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,316

＃8
【8.34.10】非薬物療法・ケア
リンパ浮腫：患者への説明
　治癒困難ながんを伴っている場合、リンパ浮腫を治癒することができず、治療の目的はより快適に過ごすことにあると患者に説明するべきである。
　多くの場合、腫脹した組織の張りを軽減することによって不快感を改善することができ、体動困難や蜂窩織炎などによる一層の悪化を予防することができる。そのため、患者を以下のように教育する必要がある。
・皮膚の清潔さを保ち、改善するために日々の皮膚のケアが重要であり、それによって感染の可能性を最小限にする
・感染を起こしやすい理由として、例えば、皮膚のひび割れにおける細菌の潜伏、蛋白質の豊富な体液のうっ滞、免疫状態の低下がある
・感染の影響、すなわち腫脹・線維化の悪化、四肢の浮腫を軽減するための治療に対する反応性の低下
・感染のリスクを減らすために、庭仕事のときに手を保護するために手袋を使うこと、傷口を清潔にすること、真菌感染や陥入爪の治療を行うこと
・感染の徴候があった場合、速やかに治療を受けること
・四肢の運動や体操の重要性
・外側から圧迫する着衣や多層包帯の必要性

リンパ浮腫：治療(マネジメント)
　可能ならば、リンパ浮腫クリニックあるいはリンパ浮腫に精通した医療者から助言を受けるべきである。
　
注意:進行がんにおいて、リンパ浮腫をきたした四肢のサイズを小さくすることは一般的に難しい。悪化を防ぎ、不快感を減らすことに重点をおくべきである。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,242

＃8
【8.34.10】非薬物療法・ケア
リンパ浮腫：皮膚のケアについての患者向け情報提供書
【一般的情報】
毎日保湿剤を塗って、皮膚のしなやかさを保つ。
上肢の浮腫：調理、洗濯、庭仕事の際、手袋や長袖シャツを着用して、手や腕を保護すること。裁縫のときに指ぬきを使用すること
下肢の浮腫：常に履き物を履いて保護し、素足で歩かないこと
過度に温めること(例えば、熱すぎるシャワー/風呂、サウナ、日焼け用ベッド)や病変部の日焼けを避けること。これらは浮腫を悪化させることがある
洗ったあとに指の間をよく乾かし、真菌感染を防ぐこと
テルビナフィン塩酸塩クリーム1%(ラミシールクリーム1%)1日1回を2週間塗布し、真菌感染を治療すること
浮腫のある部分の剃毛をするときは、切り傷を避けるために電気カミソリを用いること
手足の爪を切るときは、はさみではなく爪切りを使用し、爪の甘皮を押し戻さないこと
切り傷や擦り傷は速やかに洗浄・消毒し、被覆材で保護すること
手足が熱をもち、腫れがひどくなった場合は速やかに医療機関を受診すること
その他の四肢の浮腫について重要な点は、
・むくんだ手足では血圧を測定しないこと
・むくんだ手足に針を刺さないこと(採血、注射、鍼治療）

【夏季の注意点】
虫刺されを防ぐこと。虫除けクリーム/スプレーを利用し、刺されたときは消毒し、抗ヒスタミン薬で処置すること
むくんだ手足を太陽の光に当てないようにすること
・できるだけ日陰に座る
・日焼け止め指数が高い日焼け止め(例えば、25～30SPF)を使用する
旅行に持参するもの：
・皮膚軟化薬
・日焼け止め指数が高い日焼け止め
・虫除けクリーム/スプレー
・抗ヒスタミン薬
・消毒薬
感染を繰り返したことがある場合は、旅行に出かける際、必要なときに備えて抗菌薬を携帯する
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,244

＃8
【8.34.10】リンパ浮腫に続発する悪性腫瘍
リンパ浮腫に続発する悪性腫瘍-スチュワート・トラベス症候群
　リンパ浮腫から、血管肉腫であるスチュワート・トラベス症候群を発症することがある。紫斑を初発症状とし、頻度は、乳がん術後5年間リンパ浮腫が継続した患者の0.07～0.45%という報告がある。
　紫斑と発赤の違いは、圧迫で診察する。皮膚の赤みを圧迫して退色するものは発赤〔血管の拡張)、退色しないものは皮下出血または紫斑と鑑別できる。
　したがって、リンパ浮腫のケアをするとき、皮膚色の異なる部位を見つけたらまず押してみることである。その色が消退しなければ、皮膚科受診を念頭に、十分その変化をみていかなければならない。
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,196





【8.34.11】「発熱、腫瘍熱」
　　　　　　　　　├→発熱：全般について
　　　　　　　　　├→発熱を伴う各病態
　　　　　　　　　└→腫瘍熱
　　　　　　　　　　　　├→診断
　　　　　　　　　　　　├→感染症との鑑別
　　　　　　　　　　　　└→治療
＃6
【8.34.11】発熱：全般について
発熱：全般について
・進行がん患者の発熱は倦怠感やせん妄の原因となり、苦痛の増強につながるため、早急に対応する必要がある。
・進行がん患者の発熱の原因の多くは感染症と腫瘍熱である。
・がん患者では、制吐薬やせん妄に対する治療としての抗精神病薬による悪性症候群に注意する。死亡例もあるため、早急な診断と対応が必要である。
・腫瘍熱の診断では、悪寒・戦懐を伴わないことや、ナプロキセンの診断的投与が有用であることを押さえておく。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,13

＃10new!
【8.34.11】発熱：全般について
非オピオイド鎮痛薬のデメリット：解熱作用
　解熱作用は一見メリットにも思える。特に、非オピオイド鎮痛薬の解熱作用は、腫瘍熱のある患者に対して使用されることが多い。しかし、がん治療中の患者の場合、解熱作用によって抗がん薬による発熱性好中球減少症や他の感染症の発見を遅らせてしまう可能性がある。そのため、がん治療中の患者に非オピオイド鎮痛薬が使用される場合、体調が悪いようであれば熱がなくとも早めに医療機関へ連絡をするよう患者に説明する必要がある。
,月刊薬事(2021),63,1,33

＃7
【8.34.11】発熱：全般について
体温上昇(発熱・高体温）
①がん患者の発熱は、感染以外に、腫瘍熱、治療に関係したものなどがある。
②腫瘍熱の治療は、NSAIDsがfirst choiceである。
④終末期がん患者の感染においては、尿路感染症の頻度が高く、抗菌薬の治療成績がよい
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,135

＃9
【8.34.11】発熱を伴う各病態
緩和ケアにおける発熱：各病態
●腫瘍熱
　腫瘍自体に伴う発熱であり、腫瘍壊死物質や腫瘍が放出したサイトカイン、または腫瘍に反応した免疫細胞由来のサイトカイン(TNFα、IL-1、IL-6)に反応して、視床下部での体温基準値が上がることによる。がん患者の5～27％で生じ、転移が多いと発熱をきたしやすく、進行がん患者では40～80％で生じる。
　腫瘍熱の診断は、感染症などほかの発熱原因を否定する必要があるが、NSAIDsへの反応がよいことは診断に寄与する。

●中枢神経への転移(中枢熱)
　脳や髄膜といった神経中枢にがんが及び炎症をきたすことに伴う発熱で、典型例では意識障害や自律神経失調などの中枢症状を伴い高熱をもたらす。機序の詳細は不明だが、中枢神経で生じる発熱性サイトカインは、末梢で生じるより低い機度で強く発熱をきたす、と報告されている。

●血栓症
　深部静脈血栓、肺塞栓などの血栓症に発熱を伴うことがある。腫瘍性炎症に伴い凝固能が亢進し、炎症性サイトカインが好中球を介して血管内皮細胞を傷害して血栓を生じやすくするが、血栓自体からも各種ケモカインやサイトカインが放出され、全身の炎症を助長し、発熱をきたす。

●輸血に関連した発熱
　ドナーの白血球細胞の抗原への抗体反応に伴って発熱をきたす。発熱性非溶血性副反応(febrile and allergic nonhemolytic transfusion reactions:FNHTR)は、輸血の副作用として最も頻度が高い。4年間で2万5千人のがん患者に赤血球輸血を合計10万単位行った際に、副作用は0.3%で生じ、そのうちFNHTRは51.3%、アレルギー性の蕁麻疹は36.7%、17%は溶血反応だった。

●薬剤熱
　薬剤投与に伴う発熱で、薬剤を中止すると解熱をする。通常感染症などほかの発熱原因を除外し、薬剤中止や再開への反応を見て診断にいたる。生体応答修飾物質(がんワクチンなど)、抗真菌薬、ブレオマイシン、抗菌薬、インターフェロン、G-CSFなどの成長因子、細胞障害性薬剤(シスプラチン、5FU、モノクローナル抗体)などに多い。特にインターフェロン、G-CSF、モノクローナル抗体、ビスフォスフォネート、ブレオマイシンなどでは、インフルエンザ様の突発性で悪寒、戦慄を伴う40℃ほどの高熱をきたすことがある。
　また抗精神病薬(悪性症候群)や抗うつ薬(セロトニン症候群)、オピオイド退薬症候群なども、緩和ケアにおいて注意すべき薬剤の関連した発熱である。
,緩和ケア(2019),29,6,12

＃6
【8.34.11】発熱を伴う各病態
薬剤熱の原因となる主な薬剤
ペニシリン系抗菌薬、セフェム系抗菌薬
利尿薬(サイアザイド、ループ)
抗痙攣薬(バルビツール、フェニトイン、カルバマゼピン)
インターフェロン製剤
アロプリノール
シメチジン
抗結核薬(イソニアジド、リファンピシン)
カルシウム拮抗薬、β遮断薬
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,14

＃7
【8.34.11】発熱を伴う各病態
発熱性好中球減少症
　がん薬物療法中の発熱でまず注意が必要なのは、発熱性好中球減少症(好中球数500/μL未満または1,000/μL未満で48時間以内に500/μL未満に減少すると予測される病態でかつ、腋窩温37.5℃（口腔内温38.3℃）以上の発熱を生じた場合)である。がん薬物療法中、骨髄抑制による好中球減少時に生じ、肉腫以外の固形癌患者の約1～30%で出現し、血液腫瘍では増加する。易感染状態で、時に重篤な敗血症になりうることから、適切な初期対応が求められる。MASCC(国際がんサポーティブケア学会;Multinational Association of Supportive Care in Cancer)の定めるリスク分類にしたがって、低リスクであれば、経験的抗菌薬投与（フルオロキノロン＋アモキシシリン/クラブラン酸≪またはクリンダマイシン≫>併用療法や、モキシフロキサシン単剤治療など）を行い3日以内に効果判定し、無効であれば速やかに感染の再評価と高リスク群と同等の入院治療を行う。高リスク群では入院による抗菌薬の点滴治療が基本である。
,がん緩和ケアガイドブック(2017),,,96

＃6
【8.34.11】腫瘍熱
腫瘍熱
　腫瘍熱は不明熱の約15％を占め、がん患者の27％に腫瘍熱を認めるとの報告がある。腫瘍そのものからの発熱物質の放出に加え、腫瘍の壊死に伴って好中球、マクロファージが産生する炎症性サイトカインによる生体内反応に起因すると考えられている。腫瘍熱は白血病などの造血器腫瘍だけでなく、固形がんでもみられる。臨床上、腫瘍が急速に増大する時期に発生することが多く、腫瘍熱の発現は腫瘍の急速な増大の徴候を示しているとも考えられる。腫瘍熱の診断では感染症など他の発熱の要因の除外が必須である(参照→「腫瘍熱の診断基準」)。Changの腫瘍熱の診断基準では観察期間が長すぎるため、終末期がん患者では診断が得られるまでの間、苦痛を強いられることになる。各種培養検査や画像検査は、腫瘍熱を生じるような終末期の患者を対象とすると侵襲的である。現実的には明らかな感染症が同定できず、悪寒･戦慄を伴わない発熱が定期的に続き、自然に解熱するか、ナプロキセン(ナイキサン)の投与によって解熱する(ナプロキセンテスト陽性)場合に腫瘍熱を考える。CRPやPCTが腫瘍熱と感染症の鑑別に役立つかどうかが検討されているが、結論は出ていない。臨床的にはCRPが慢性的に5～10mg/dLで変異し、著しい上昇がないことが多い。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,18

＃7
【8.34.11】腫瘍熱
腫瘍熱：特徴
　腫瘍熱とは、腫瘍自体によって引き起こされる発熱と定義され、腫瘍そのものが分泌、あるいは腫瘍自体や壊死物質に反応した免疫細胞から分泌された、炎症性サイトカインによって惹起される。悪性リンパ腫、急性白血病、腎細胞がんなどで報告例が多いが、すべてのがん種で生じうる。
　また、特徴を示すものとして以下の報告がある。①肝転移や画像上の壊死像を認める場合に、腫瘍熱をきたしやすい。②悪寒やせん妄が少なく、感染と比べて重症度が低い。③腫瘍熱では、発熱期の間に平熱期がある(間欠熱)ことが多く、非発熱時には心拍数が上がらない。一方感染では、平熱に至ることは少なく、心拍数も高く維持される。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,137

＃7
【8.34.11】診断
腫瘍熱の診断基準案
1 1日1回以上、37.8℃以上の発熱がある
2 発熱が2週間以上持続している
3 以下において、感染兆候を認めない
A 身体所見
B 検査所見
　例)喀疾スメアや培養、血液・尿・便・骨髄・髄液・胸水・膿か
　　　らの培養
C 画像
　例)胸部X線、頭・腹部・骨盤のCT
4 アレルギー機序はない
　例)薬剤アレルギー、輸血反応、放射線や化学療法への反応
5 7日間以上の経験的で適切な抗菌薬治療に反応しない
6 ナプロキセンを使うことで、速やかに平熱に至り、ナプロキセン
使用中は平熱が持続する
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,138

＃6
【8.34.11】感染症との鑑別
感染症の熱と腫瘍熱の区別：腫瘍熱の診断とナプロキセンテスト
　感染症の熱と腫瘍熱とを区別することは簡単ではないが、典型的な場合の臨床症状として次のような違いがある。すなわち前者にはスパイク状の発熱、悪寒戦慄があり、一方後者にはそれが比較的少ない。判断に迷う場合ナプロキセン400～600mg分2～3を定期投与することで12～24時間後から丸1日を通して解熱すれば腫瘍熱と診断する(ナプロキセンテスト)

　腫瘍熱にはナプロキセン、というのが定評であるが、そこまで強調するエビデンスはなく、鑑別診断をする際に役立つ薬剤と心得ておけばよい。
,ゼロからのがん性疼痛レクチャー(2013),,,37

　　　　　　参照→【8.34.16】「感染症と腫瘍熱の鑑別」
＃10new!
【8.34.11】感染症との鑑別
フィジカルアセスメント
●腫瘍熱
　転移が多い症例や肝転移を認める症例は、腫瘍熱をきたしやすく、感染症と比較して悪寒戦慄やせん妄などの精神症状、食欲低下、ADL低下を伴うことは少ない、または軽度である。また、バイタルサインにおいては、腫瘍熱は間欠熱パターンを示し、発熱は早朝、夕方と決まった時間帯に多く、無熱期は脈拍数の増加を伴わない傾向にある。さらに、発熱の鑑別では“発熱+α”といって、臓器特異的な症候に注目することが有用だが、感染症と比べて、この“+α”が目立たないことが腫瘍熱の特徴である。

●感染症
　終末期がん患者における感染症の有病率は、40～80％と高率である。がん患者にとって感染症は致命的になりうるため、がん患者が発熱しているときは、そうでないとわかるまで感染症を考えるべきである。前述のように感染症を考えるときには、”発熱+α(臓器特異的な所見)”を意識してフィジカルアセスメントを行うことが望まれる。
　がん患者の臓器別感染部位の頻度は、尿路(39.2％)、気道(36.5％)、皮膚および皮下組織(12.2％)、および血液(5.4％)と報告されている。
　感染臓器は1つとは限らず、頻度の高い罹患部位を意識しながら、頭から足の先まで系統的なフィジカルアセスメントを行う。衣服で覆われている上腕や大腿部、体位変換に困難を要する患者の背部は見落とされがちな部位であり、保清ケアの際に確認をするなど病棟スタッフと協力して評価するとよい。
　ほかに、点滴やドレナージチューブ、尿道カテーテルなどの医療器具が留置されている場合は、刺入部位や排液量・色調の変化も必ず確認する。
,緩和ケア(2021),31,6,29


＃7
【8.34.11】感染症との鑑別
感染症と腫瘍熱の臨床像(目安）
　 感染症 腫瘍熱
悪寒、戦慄 多い 少ない
頻脈 多い 少ない
心理面の変化 あり 少ない
熱感、発汗 あり あり
NSAIDsへの反応 あり 劇的
アセチルサリチル酸
アセトアミノフェン
ヘの反応		 あり 乏しい
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,42

＃7
【8.34.11】感染症との鑑別
ナプロキセンテストについて
　Changらは腫瘍熱と非腫瘍熱の鑑別にナプロキセンテストが有用であると報告している。7日以上続く発熱があるがん患者にナプロキセン250mgを1日2回投与したところ、腫瘍熱群15名中14名が解熱したが、感染症群5名は解熱しなかった。また、不明熱のがん患者68名にナプロキセンを投与したところ、腫瘍熱と考えられる50名中46名は完全解熱したが、感染症と考えられる13名中12名は治療に反応しなかった。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,43


【8.34.11】感染症との鑑別
ナプロキセン(ナイキサン)
　ナプロキセンによる解熱の有無で腫瘍熱か非腫瘍熱かの鑑別が可能とする報告があるが、非腫瘍性疾患でも完全解熱することがしばしばあるため、現在では疑問視されている。
,今月の治療(2004),12,11,15

＃7
【8.34.11】感染症との鑑別
【トラブル事例】感染症による発熱を腫瘍熱と誤認した症例
【経過】
　膵臓がん、腹痛と発熱
　発熱を腫瘍熱と判断し、解熱剤で対処していた。
　「しんどくて、思うように体が動かない」
　「痛みだったり、吐き気だったり、熱があったりするからしんどいのです……」
　という言葉から感染症と分かり、抗生剤で症状が消失した。
　
【解説】
　緩和ケア領域ではがん患者の発熱はしばしば遭遇する症状であるが、原因は感染症が多いと言われる。腫瘍熱は5～10％程度の報告が多く、感染症と腫瘍熱の鑑別の確たる決め手はない。Zellらが提唱するように、腫瘍熱はあくまでも除外診断である。身体所見、検査所見、抗生物質に反応しないことから感染症その他を否定し、ナプロキセンで解熱することで確認する(参照→感染症と腫瘍熱の臨床像(目安）)。
　この事例では、「発熱はあるが、食事も摂れるし風呂にも入れるので大したことはないだろう」など、確たる証拠もなく感染症を勝手に否定してしまった。
　後でカルテを見てみると、「発熱時に悪寒戦慄あり」と記載されており、感染の可能性は十分考えられた。ただし頻脈はなく発熱以外のバイタルサインは問題なかった。

【対策】
　患者が発熱しているときは、重篤感がなくても感染症の除外を行う。このとき、抗生物質の投与、ナプロキセンテストも適宜考慮する。不十分な身体的ケアが患者の精神的苦痛、スピリチュアルペインに繋がることを忘れずに日々の診療を行いたい。
【教訓】
発熱している患者と遭遇したら、重篤感がなくても感染症を鑑別しよう
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,42


【8.34.11】治療
腫瘍熱
　感染がなくてもがん末期になると、腫瘍熱と総称される発熱を認めることが多い。微熱でも倦怠感の原因となることがあるので次のような対策をとる。
　まず実施するのはクーリングで、氷枕・氷嚢などを用いて冷す。それでも充分でなければ内服剤・坐剤・注射剤などの解熱剤を用いる。優先順位としては非ステロイド性消炎鎮痛剤NSAIDsを用いるが、ステロイドが非常に有効なので余命が非常に長い場合以外は投与をためらう必要はない。プレドニンとして1日量5～15 mg、場合によってはそれ以上でも差し支えない。
,ターミナルケア・ガイド(2003),,,138

＃6
【8.34.11】治療
↓重要《重要です》
腫瘍熱に対する薬物療法
　アセトアミノフェンは腫瘍熱に対してはあまり有効ではない。感染症が否定的であれば、ナプロキセンで解熱が不十分な場合に少量のステロイドが有効である。ベタメタゾン(リンデロン)1～4mgを投与する。通常、ステロイドの使用を要するほどの腫瘍熱の発現では生命予後が短いことが多いが、期せずしてステロイドの投与が1カ月以上となる場合には副作用や他の感染症の危険性にも注意する。腫瘍熱と思われる発熱に対してステロイドを開始し、解熱していたにもかかわらず発熱が再発した場合には、不顕性の感染が顕性化した可能性が高いため､抗菌薬の併用と感染症の検索を行う。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,19

＃9
【8.34.11】治療
腫瘍熱に対するアセトアミノフェン、NSAIDs
　客観的な臨床データによって裏づけられているわけではないが、アセトアミノフェンは(少なくとも単独では)腫瘍熱を抑えるのには十分な効果が期待できないと考えられている。
　一方、NSAIDsに関しては、ナプロキセンが有効である報告が複数報告されており、腫瘍熱に対する第一選択薬として位置づけられている。また、インドメサシン・ジクロフェナク・イブプロフェン・rofecoxib(わが国では未発売のCOX-2阻害薬)の有効性も報告されており、NSAIDsは全般的に効果があるのではないかと推測される。
,緩和ケア(2019),29,6,49

＃9
【8.34.11】治療
腫瘍熱管理におけるコルチコステロイドの役割
　コルチコステロイドの腫瘍熱に対する効果はどうか? コルチコステロイドは、アラキドン酸カスケードの抑制・サイトカイン/ケモカイン産生の抑制など複数の機序により抗炎症作用をもたらし、アレルギー反応・膠原病・感染症などさまざまな病態に起因する発熱に対して効果があるとされている。腫瘍熱の発生機序にも炎症性サイトカインの関与が想定されており、そのような観点からコルチコステロイドの効果が期待される。
　しかしながら、1件の後ろ向き調査の結果では、ナプロキセンによる腫瘍熱改善効果は90%で得られていたのに対して、コルチコステロイドでは50%にとどまったと報告されている。もちろん、後ろ向きのチャートレビューで症例数も少ない検討であるので、結果の確実性は十分とはいえず、これだけで判断できるわけではないが、コルチコステロイドに関連する有害事象に対する懸念も合わせて考えると、腫瘍熱に対してコルチコステロイドをNSAIDsよりも優先して使用する、ということはないだろう。
　では、腫瘍熱の管理においてコルチコステロイドの役割はまったくないかというと、そうではないと考える。腫瘍熱に対してコルチコステロイド投与を検討する状況(下表)としては、ナプロキセンをはじめとしたNSAIDs投与で十分に制御できない発熱の場合や、NSAIDs投与がためらわれる(controversialな)状況に患者がある場合である。また、コルチコステロイド自体がリンパ系腫瘍を抑制する作用を有するため、リンパ系悪性腫瘍が背景疾患である場合は、より優先的にコルチコステロイドを使用する場合もある。

【腫瘍熱に対してコルチコステロイド投与を検討する場面】
1 NSAIDs投与でも十分な腫瘍熱制御ができない場合
2 NSAIDs投与がcontroversialな状況：腎機能腎機能障害、肝機能障害、出血傾向、消化性潰瘍既往
3 リンパ系悪性腫瘍による腫瘍熱の場合

●腫瘍熱管理におけるコルチコステロイド投与の実際
　コルチコステロイド投与に際して最も重要なことは、感染症の十分な除外である。そのために(ある程度全身状態が保たれていたり、予後が見込める状況においては)、血液培養を含めた評価をコルチコステロイド前には行うことが望ましいと考えられる。場合によっては、empiricalな抗生剤治療をチャレンジする期間を、コルチコステロイド投与前に一定期間設けるのもひとつの手段と考える。
　腫瘍熱に対するコルチコステロイドの投与量に関しては、十分な知見は報告されていないが、筆者（山口崇：甲南医療センター緩和ケア内科）が使用する際には、デキサメサゾン2～4mg/日で開始し、効果があれば1～2mg/日まで漸減を試みて、維持するやり方で使用している。

　繰り返しになるが、腫瘍熱の治療で重要なのは、治療ターゲットは“体温"ではなく、発熱に伴って患者に生じている“苦痛"であることを忘れないようにしたい。
　さもなくば、(体温を測らないと患者は気づかないような)苦痛を伴わない体温を下げることのために、(NSAIDs・コルチコステロイドのいずれにかかわらず)薬剤の有害事象をこうむるリスクを患者に負わせてしまう可能性がある。
,緩和ケア(2019),29,6,49


【8.34.11】治療
NSAIDs、ステロイド
　進行癌の患者に出現する症状として、腫瘍熱も時に緩和困難な症状になる。これには悪性腫瘍との免疫反応にて産生されたプロスタグランジンが、その原因物質であると考えられている。一般的にはこの腫瘍熱に対しては非ステロイド抗炎症薬が使用されるが、それでも十分な解熱が得られない場合、コルチコステロイドはこのプロスタグランジンの産生を抑制して腫瘍熱を軽減するとされている。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,19

＃8
【8.34.11】治療
腫瘍熱に対するステロイドの使用
　腫瘍熱に良い奏効を見せることがある。文献的な記載が少ないが、これも奏効する病態である。感染症などの他の原因の発熱が否定的であれば、ベタメタゾン・デキサメタゾンを2～4mg/日程度で使用してみても良いだろう。腫瘍熱の場合は、よく反応することが少なくない。中には劇的な奏効を見せる事例もある。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,40





【8.34.12】「手足・腰の冷え」


手足・腰の冷えに使用できる漢方薬
・半夏白朮天麻湯：
　胃腸が虚弱で、めまい、頭痛を伴う冷え性に適応される。腹力は中等度かそれ以下である。
・十全大補湯：
　気血両虚に伴う手足や腰の冷えに用いる。腹力によらず広く適用可能である。
・温経湯：
　生理不順がある婦人で、頭痛や唇の乾燥感や、手足のほてりなどのあるものに適用される。広範な適用を有する。
・人参養栄湯：
　気血両虚に加えて下痢や呼吸器疾患があって、手足や腰が冷えるものに適用される。腹力は強弱さまざまである。
・苓姜朮甘湯：
　腰以下が水に入ったように冷えて頻尿となるなどの場合で、腹力は中等度かそれ以下である。
,緩和ケア(2005),15,6,667





【8.34.14】「褥瘡」

　　　　　　参照→【8.20】「悪臭のある腫瘍、皮膚潰瘍、出血」
＃10new!
【8.34.14】
終末期の褥瘡：Kennedy Terminal UIcer(KTU)
　長期療養施設における長年の患者の死亡と褥瘡の関係について調査した結果に基づき、KTUは「洋梨形や蝶形、馬蹄形で、多くは尾骨部や仙骨部など骨突出部やその周囲の圧力がかかる部位に生じ、赤・黄・紫・青・黒色で、境界が不明瞭、死が差し迫った状態で突然発生し、急速に進行する褥瘡」と定義され、発見から死亡まで数時間から6週間以内とされている。KTUの病態生理としては、終末期になると必然的に全身の低還流状態と多臓器不全を生じ、皮膚も低還流状態となることで生じると考えられている。つまり圧力やずれによるダメージ以上に多臓器不全に関連した虚血であると考えられている。KTUを圧迫損傷とみなすべきか、それとも骨突出部で発生する別のスキントラブルとみなすべきかについては明確にされておらず、典型的な圧迫創傷との区別を難しくしている。
,内科(2021),127,2,46


【8.34.14】
(ウレタン)フォームパッドは無効、ドーナツは使ってはならない
　(ウレタン)フォームパッドは大体の場合、効き目がない。それを使う場合、重ねて貼る必要があるかもしれない。手をパッドの下に置いてみて、手と患者の間に少なくとも1インチの、圧迫されていないフォームがなければ効果がない。
　一般にドーナツと呼ばれる円形のクッションを使ってはならない。それは血流を阻害するため、褥瘡の予防にはならない。
　患者が車イスなどのために特別な減圧用のクッションを使う場合、専門家によって患者を評価する必要がある。
　皮膚の保護と減圧と除圧を適切に行えば、疼痛が二次的に緩和されるという重要な利点がある。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,9,15

＃6
【8.34.14】
モルヒネの局所投与
　侵害刺激を伝える末梢性神経線維にもオピオイド受容体があり、局所に炎症が起こると活性化し数が増え、好中球が産生するオピオイドにも反応する。この特性から、関節の手術に際して手術終了時にモルヒネを関節内に注入する方法が間発された。
　モルヒネの局所投与は、皮膚潰瘍に伴う頑固な痛み、ほかの方法では緩和しない仙骨部の褥瘡の痛みに対して使用される。一般に、0.1％(1 mg/mL)のゲル(Intrasite'*)として使用する。次の状態にはもっと高濃度、例えば0.3～0.5%が必要となる：
　・口内炎
　・瘻孔形成に起因した腔の炎症
　・直腸潰瘍
　使用するゲルの量は、潰瘍の大きさや場所によって変える。典型例では、5～10 mLを1日2～3回局所に投与し、次によって披う：
　・非吸収性のパット、例えば、オプサイト
　・ワセリンガーゼ
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,44

　　　　　　参照→【4.3.a】「モルヒネの局所投与」




【8.34.15】「癌化学療法の副作用」
　　　　　　　　　├→好発時期
　　　　　　　　　├→血管外漏出
　　　　　　　　　├→末梢神経障害
　　　　　　　　　│　├→病態と原因薬剤
　　　　　　　　　│　└→治療法
　　　　　　　　　├→関節痛・筋肉痛
　　　　　　　　　├→皮膚障害・手足症候群
　　　　　　　　　├→脱毛
　　　　　　　　　├→血球減少・骨髄抑制
　　　　　　　　　├→肺毒性
　　　　　　　　　├→心毒性
　　　　　　　　　├→低マグネシウム血症
　　　　　　　　　├→メソトレキセート全身投与による副作用
　　　　　　　　　├→その他の副作用
　　　　　　　　　├→免疫チェックポイント阻害薬による副作用
　　　　　　　　　└→無意味な化学療法でも副作用は確実にある

　　　　　　参照→【8.14】「化学療法による嘔吐」
　　　　　　参照→【8.9.1】「口内炎、食道炎」
　　　　　　参照→【8.16】「化学療法による下痢」
　　　　　　参照→【8.17】「化学療法による便秘」
＃10new!
【8.34.15】好発時期
殺細胞性抗腫瘍薬の副作用の好発時期
図
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,17

＃5
【8.34.15】血管外漏出
血管外漏出に注意すべき抗がん剤
●氷冷と挙上・安静
　最大限予防をしても漏出事故はなくなるわけではありません．起きてしまった場合にはすでに述べた手順で迅速に対応しましょう．
　テキサス州のMDアンダーソンがんセンターでは、175人の抗がん剤漏出障害の患者に対して、主に氷冷と、吊り包帯を使用した挙上・安静を中心とした保存的治療を行ない、その結果について報告しています。彼らはこれらの経験をもとに、特にドキソルビシンなどのアントラサイクリン系薬剤の抗がん剤漏出時には、漏出後48時間の挙上・安静と1日4回、15分間の水冷を推奨しています．
　この方法は局所の浮腫を軽減し、また薬剤の組織への取り込みを減らす目的があります。48時間たった後は注意深く理学療法を開始し拘縮を防ぐようにします．またビンカアルカロイド系薬剤の漏出の場合には、逆に温めるほうが良いとされています。

●薬剤による治療法
　残念ながら、解毒剤等で抗がん剤による組織壊死を防ぐ確実な方法は、現在のところ確立されてはいません。ステロイド局注法はもっともよく選択される方法ですが、作用機序も不明な点が多く、弱い漏出反応に対する効果しか期待できないとされています。またビンクリスチン、ビンデシン、ビンブラスチンなどのビンカアルカロイド系薬剤において、ステロイド局注法は無効で、むしろ増悪させることがあるため禁忌とする報告もあります。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,101

＃10new!
【8.34.15】血管外漏出
抗がん注射剤をベッドサイドでチェックする
●抗がん薬の血管外漏出のリスクファクター、症状について理解する
●抗がん薬の組織障害性による分類(壊死性抗がん薬、炎症性抗がん薬、非壊死性抗がん薬)を把握する。
●抗がん薬投与時の注意点・予防策を理解し、ベッドサイドで活用する
●抗がん薬の血管外漏出時の症状と対応を理解し、発現時に迅速かつ適切に対応する。
●アントラサイクリン系抗がん薬の血管外漏出時は、デクスラゾキサンの使用を考慮する。
●抗がん薬血管外漏出時におけるチーム医療のなかの薬剤師、院内体制整備の重要性を理解する。

【血管外漏出と類似した症状:静脈炎、フレア反応】
　血管外漏出と類似した症状として、静脈炎とフレア反応がある。静脈炎は、静脈内を通る薬剤により起こる静脈の炎症であり、発赤や腫脹、痛みのいずれかが血管に沿って出現するものである。フレア反応は局所のアレルギー反応であり、静脈に沿って紅斑が出現し、治療により、あるいは治療しなくても30分以内に治まるとされている。通常、痛みは伴わず、血液の逆流も正常にあるとされる。このように症状は類似しているものの、特徴や対応方法が異なるため、ベッドサイドで異変を見つけたら患部を慎重に観察し、症状を判別することが重要である。

●血管外漏出のリスクファクター
　血管外漏出のリスクは、主に「血管自体」の要因(脆い、細い、くり返す穿刺)と、「穿刺部位の安定性」による要因(関節の動き、体の動きに影響されやすい部位)の2つに分かれる。
　血管外漏出のリスクファクターを以下に示す。薬剤師がベッドサイドで血管外漏出を早期に発見するためには、これらのリスクファクターを理解した上で、患者との面談に臨む必要がある。
・高齢者(血管の弾力性や血流量の低下
・栄養不良患者
・糖尿病や皮膚・結合組織疾患などに罹患している患者
・肥満患者(血管を見つけにくい)
・血管が細くて脆い患者
・化学療法をくり返している患者
・多剤併用化学療法中の患者
・循環障害のある四肢の血管(上大静脈症候群や腋窩リンパ節郭清後など
　、病変や手術の影響で浮腫、静脈内圧の上昇を伴う患側肢の血管)
・輸液などですでに使用中の血管ルートの再利用
・抗がん薬の反復投与に使われている血管
・腫瘍浸潤部位の血管
・放射線療法を受けた部位の血管
・ごく最近施した皮内反応部位の下流の血管(皮内反応部位で漏出が起こる)
・同一血管に対する穿刺のやり直し例
・24時間以内に注射した部位より遠位側
・創傷瘢痕がある部位の血管
・関節運動の影響を受けやすい部位や血流量の少ない血管への穿刺例


●抗がん薬投与時の注意点・予防策
　以下に、抗がん薬を投与する際の注意点や予防策を示す。
・患者の既往歴や過去の治療歴、過去の血管外漏出歴の有無などをアセスメントする。
・がん患者は頻回の化学療法によって静脈が脆くなり、還流が悪化していることが多い。抗がん薬の血管外漏出が起こりやすい状況にあることを十分理解し、注射部位を選ぶ。
　実際にルート確保のための穿刺(注射部位の選択)をするのは、医師・看護師であるため、薬剤師はこれらを的確に情報提供する必要がある。
・カテーテルを留置する部位は、太く柔らかい弾力のある血管を選択する。第一に選択すべき部位は前腕である。手背、手関節、腋窩などの屈曲する部位への静脈穿刺は、留置針が曲がったり移動したりしやすく漏出を起こしやすいため避けた方がよい
・留置針を用いて点滴ルートをとり、漏出のないことを確認する。
・固定部が観察できるような透明なテープを使用する。
・患者への説明(教育)が大事であり、血管外漏出時のリスクや症状について説明する。「点滴中あるいは終了後に点滴部位の違和感や疼痛、腫脹、灼熱感を感じたときや、また点滴の滴下が悪いときは、医師や看護師にすぐに知らせるように」「自宅に帰ってからも、点滴した部位に異変があれば連絡するように」など、
・抗がん薬の投与は細心の注意が必要であり、ルート管理には看護師を中心に複数人が関わる。そのため、特に血管外漏出に注意が必要な壊死性抗がん薬を投与する際は、輸液や投与計画書等に目印をつけるなどして、患者・医療スタッフへの注意喚起を行うことが望ましい。
・前腕にルートを確保できない患者や、血管外漏出のリスクファクターを複数有する患者では、中心静脈カテーテルまたはポートなどの使用を考慮する。
・抗がん薬の種類によっては、末梢静脈からの投与では注射部位反応や血管外漏出のリスクが高いため、中心静脈カテーテルまたはポートからの投与が規定または推奨されている薬剤(トラベクテジン、ブスルファンなど)があり、投与ルートの確認が必要である。
,薬局(2021),72,12,51

＃10new!
【8.34.15】血管外漏出
症状と対応
　血管外漏出の初期には、患者からの痛みの訴え、刺入部の赤み、腫れなどの視覚的変化のほか、点滴の滴下速度の減少や末梢静脈ライン内の血液逆流の消失などの輸液ラインの異常なども起こることがある。
　抗がん薬の血管外漏出による皮膚障害は、漏出時の炎症がわずかな場合でも、数時間後から数日後に症状が悪化する場合がある。特に壊死性抗がん薬は、少量の漏出で注射直後は弱い痛みであっても、徐々に痛みが増強し数日後には水疱→潰瘍→壊死形成へと増悪する場合もあり、厳重管理が必要である

●抗がん薬の血管外漏出時の対応
①上述のような症状が確認された場合、仮に患者が痛みを訴えていなくても、抗がん薬漏出が疑われるため直ちに注入を中止し刺入部付近を観察し、血管外漏出かどうか判別する。この際すぐに抜針せず、漏出薬剤と量を確認し対応を検討する。同時にシリンジを用いてそのラインからできる限り薬剤を吸引する。
②周囲に薬液の漏出が疑われる場合には、浸潤している薬剤を回収するため、腫脹部位に26Gの針を刺し吸引除去する。
③注射筒を引き戻して、ルート内を陰圧にしながら抜針する。
④ステロイドの局所皮下注射を行う。
　処方例　デキサメタゾン注(6.6mg)　2mL
　　　　　　　1％リドカイン注　　　　　1mL
　　　　　生理食塩液で希釈し全量5mLとする(必要に応じ増減)
　この処置では、漏出部を中心にその周辺に何度も皮下注射をすることになるため、痛みを伴うことを処置前に患者に伝える必要がある。
⑤局所の洗浄を行う(忠部を清潔にし、感染予防を行う)。
⑥ステロイド外用剤(strongestクラス)を塗布する。
⑦原則、水に浸したガーゼなどで患部を保冷するが、以下の薬剤では注意を要するため、あらかじめ対応を院内で協議しておく。
〈ビンカアルカロイド系、タキサン系抗がん薬〉
　拡散・希釈(吸収促進)するために温あん法を推奨する報告がある。その一方、ビンカアルカロイド系抗がん薬では温あん法により皮膚障害を悪化させる可能性があるとする報告もあり、明確なコンセンサスは得られていない。
〈オキサリプラチン〉
　冷あん法では末梢神経障害の誘発または悪化を招くため、温あん法を推奨するという報告があるが、温あん法が有効であったことを示す報告は見当たらない。
⑧アントラサイクリン系抗がん薬が漏出した場合、デクスラゾキサンの投与を考慮する(後述)。
⑨血管外漏出した薬剤と量によっては、皮膚科医へのコンサルトを考慮する。
⑩患部にできる限り負荷をかけないよう指導し、頻繁に漏出部位をチェックする。
⑪遅発性の組織障害は血管外漏出後1週間以上経過してから起こることもあり、完治するまでは十分なチェックが必要となる。
⑫疼痛に対しては、必要に応じて鎮痛薬を用いる。

●デクスラゾキサン(サビーン)の投与
　アントラサイクリン系抗がん薬は代表的な壊死性抗がん薬であり、初期段階での適切な処置が重要である。デクスラゾキサンは「アントラサイクリン系抗悪性腫瘍薬の血管外漏出」に適応をもつ唯一の薬剤で、2014年4月に発売された。作用機序は、アントラサイクリン系抗がん薬の作用点であるトポイソメラーゼⅡの作用を阻害することにより、アントラサイクリン系抗がん薬が血管外漏出した際の細胞障害を抑制するものと推測されている。血管外漏出後6時間以内に可能な限り速やかに1～2時間かけて点滴静注し、投与2、3日目は投与1日目と同時刻に投与を開始する。中等度および高度の腎機能障害のある患者(クレアチニンクリアランス40mL/分未満)では投与量を通常の半量とする必要がある。また。血管外漏出部位に十分な血流を確保するため、氷嚢などで冷却している場合は投与15分以上前に血管外漏出部位から取り外す必要がある。さらに、静脈内投与は漏出部位とは反対側の腕から投与することが推奨される。そして、デクスラゾキサンは遺伝毒性、がん原性、生殖発生毒性などの毒性を有するとされているため、安全キャビネット内での調製など、抗がん薬に準じ取り扱うことが望ましい。
　承認時に行われた海外での臨床試験において報告されている主な副作用は、悪心(27.5％)、発熱・注射部位疼痛(各13.8％)、嘔吐(12.5％)であり、重大な副作用として骨髄抑制がある。このように、デクスラゾキサンの投与に際しては注意すべき点は多数ある。
　その他にも、中和作用を有するデクスラゾキサンの作用機序から、アントラサイクリン系抗がん薬の抗腫瘍効果を減弱させる可能性に配慮する必要があるが、アントラサイクリン系抗がん薬の漏出時は緊急の対応が求められるため、前もってデクスラゾキサンの投与基準を院内で話し合っておくことが大切である。さらに、デクスラゾキサンは高額な薬剤であり院内に在庫を保有していないことが多いため、血管外漏出時に緊急対応できるよう薬剤の速やかな確保など、院内および院外体制をあらかじめ整術しておくことが必要である。

【血管外漏出時の対応フローチャート】
図
(出典:金沢大学附属病院で作成した資料より一部改変)
,薬局(2021),72,12,54

＃5
【8.34.15】血管外漏出
血管外漏出に注意すべき抗がん剤
【血管外漏出に注意すべき抗がん剤】
高度(潰瘍形成など) 中～軽度(局所刺激性） ほとんどなし
アントラサイクリン系薬剤
・ドキソルビシン
・ダウノルビシン
・エピルビシン
・ピラルビシン
ビンカアルカロイド系薬剤
・ビンクリスチン
・ビンブラスチン
・ビンデシン
マイトマイシンＣ
アクチノマイシンＤ



 ミトキサントロン
シスプラチン
カルボプラチン
エトポシド
イリノテカン
フルオロウラシル
エノシタビン
塩酸ニムスチン
ラムニスチン
ブレオマイシン
塩酸ペプロマイシン
イホスファミド
チオテパ
ネオカルチノスタチン		 ダカルバジン
シタラビン
メトトレキサート
テガフール
シクロホスファミド
L-アスパラギナーゼ
インターフェロンα
インターフェロンβ
インターロイキン製剤
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,99

＃5
【8.34.15】血管外漏出
抗癌剤の血管外漏出時の対応策
(1)浸潤している抗がん剤を回収するために注射筒で吸引する。
(2)アン卜ラサイクリン系薬剤の場合には漏出部位を冷却する。
　　ビンカアルカロイドの場合には、温めることが必要であるとされている。
(3)壊死性・炎症性抗がん剤の大量漏出の場合→デキサメタゾン(またはリンデロン)注　4～8mg＋局所麻酔薬(1％キシロカインなど)で総量5～10mLになるように生理食塩液で希釈して局注する。
(4)その後は症状が寛解するまでステロイド外用薬1日2回塗布する。

【抗癌剤の血管外漏出時の組織障害】
壊死性
(vesicant drug)		 炎症性
(irritant drug)		 非炎症性
(non-vesicant drug)
抗生物質
　アクチノマイシンＤ
　アムルビシン
　イダルビシン
　エピルビシン
　ダウノルビシン
　ドキソルビシン
　ピラルビシン
　マイトマイシン
タキサン系
　ドセタキセル
　バクリタキセル
ビンカアルカロイド
　ビノレルビン
　ビンクリスチン
　ビンデシン
　ビンブラスチン
アルキル化薬
　ラニムスチン

 抗生物質
　アクラルビシン
トポイソメラーゼ阻害薬
　イリノテカン
　ノギテカン
　エトポシド
アルキル化薬
　シクロホスファミド
　イホスファミド
　ダカルバジン
　チオテパ
白金製剤
　シスプラチン＊
　カルボプラチン＊
　ネダプラチン
　オキサリプラチン
代謝拮抗薬
　クラドリビン
　ゲムシタビン
　フルオロウラシル		 抗生物質
　ブレオマイシン
　ペプロマイシン
アルキル化薬
　ニムスチン
代謝拮抗薬
　シタラビン
　メトトレキサー卜
　6-メルカプ卜プリン
　L-アスパラギナーゼ
分子標的治療薬
　トラスツズマブ
　リツキシマブ







＊：シスプラチン．カルポプラチンは大量漏出の場合，壊死性の組織障害を起こすとされている
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,87

＃5
【8.34.15】血管外漏出
血管外漏出に注意すべき抗がん剤
　ドキソルビシン(アドリアシン)による漏出性皮膚障害は非常に重篤であリ、同様にDNAに結合するマイトマイシンC(マイトマイシン)、ダウノルビシン(ダウノマイシン)、エピルビシン(ファルモルビシン)などはもっとも注意が必要な抗がん剤だといえます。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,100

＃5
【8.34.15】血管外漏出
ナベルビンによる血管痛
　必ずしも抗がん剤漏出が起きなくても、血管への刺激が強く血管痛を起こす抗がん剤があります．ビノレルピン(ナベルビン)はその代表で、10％から26％の割合で血管痛が起きるといわれています．点滴部位の腫脹や痛み、血管に沿った圧痛が特徴的です．いくつかの点滴時間を比較すると、6～10分で点滴するのがもっとも血管痛の頻度が少なかったという報告があります．さらに血管痛を抑えるためにさまざまな抗炎症薬などが試みられていますが、まだ定まった対策はありません。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,97

＃10new!
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
末梢神経障害による疼痛
　抗がん剤治療の有害事象である末梢神経障害が(多くは蓄積性に)疼痛として感じられることは、タキサン系製剤、ビンカアルカロイド系製剤、白金製剤などでしばしばみられる。決定的な予防・治療法はいまだ見出されておらず、原因と考えられる抗がん剤の減量や休薬・中止が必要となる場合も少なくない。プレガバリンやデュロキセチンなどの薬物の有効性が検討されている。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,369


【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
癌化学療法の副作用としての末梢神経障害
　残念ながら現在に至るまで、明らかに末梢神経障害を直接的に改善する治療法は存在しない。多くの場合、可逆的で治療終了後数カ月から数年の単位で改善が認められるが、個人差が非常に大きい。多くの場合は治療終了後3～4年で日常生活に支障をきたすほどではなくなる。治療中に重度の症状が出現した場合には、治療を中断もしくは治療法の変更をせざるをえないこともある。一般に、下記のような注意が必要であるが、経過観察が待てない場合、下記のような薬剤が試みられることもある。しかし、一番重要なことは上述のように患者の状態を十分に把握して重症化を防ぐことである。
1.日常の注意
　早期に発見することが重要であるので、患者に問診するだけでなく、治療開始前にどのような症状が出現するのか「末梢神経障害」という単語ではなく、具体的な症状として患者に説明し、自覚したら速やかに報告してもらえるようにしておく必要がある。温覚も鈍麻している場合もあり、また運動障害をきたすこともあるので、熱いお茶などの入った湯のみなとの取り扱いは避けたい。また，細かな作業が行いにくくなるので刃物などの取り扱いにも注意が必要である。また、特に指尖の皮膚が乾燥したような障害を伴うが、自覚せず悪化することもあるので保湿クリームの塗布や爪の管理も必要となる。治療にむすびつく注意としては、手指の運動により末梢神経を刺激すれば改善に役立つという考えから手を握ったり開いたりする運動やゴムボールを握る運動が有効とする意見もある。また、循環をよくするために手袋・靴下の着用を推奨したり、温かい水と冷たい水に手足を交互に浸し神経・循環を刺激する方法も試みられる。
2.薬剤の使用
　痺れ感に対する薬剤の有効性に関しては明らかなエビデンスがないが、症状が悪化した場合には患者からの訴えに対して何も治療行為を行わないことは信頼関係を損ないかねない場合もあり、やむをえず経験的に使用されることが実際の現場では多い。たとえば手足の痺れに対してはビタミンB12、カルバマゼピン、メキシレチンなどが使用される。運動障害を伴う高度のものに対してはステロイドが使用されることもあるが、ステロイドによる筋萎縮との鑑別が困難となる場合もあり、慎重に適応を見定める必要がある。いずれにしても予防・治療として有用性を明らかに実証されたものはないのでそのことを十分に説明しながら、投薬の意義に関して正しい理解を得ておく必要がある。
,がん患者と対症療法(2003),14,1,40

＃9
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
抗がん治療薬の種類と神経障害の特徴
神経細胞の障害部位 誘発薬剤 臨床症状 特徴
軸索障害 パクリタキセル
ビンクリスチン
サリドマイド
ボルテゾミブ
 四肢末梢の感覚障害を
伴う痛み
手足先端に近い筋の萎
縮と運動時の痛み
 二次性に髄鞘障害を来す
早期の薬剤中止で改善
しやすい
神経細胞体障害 シスプラチン
オキサリプラチン
カルボプラチン



 四肢末梢の感覚障害を
伴う痛み
顔面や体幹の神経も障
害されることがある
寒冷刺激で誘発される
痛み
 細胞体消失後、二次性
に不可逆的な軸索、髄
鞘障害が発生する
薬剤中止後も改善しな
い場合もある
髄鞘障害 インターフェロン-α 運動障害が中心 軸索、細胞体は障害を
受けにくい
薬剤中止で改善しやすい
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,44

＃6
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
化学療法による神経障害性疼痛
　化学療法に使用する抗がん薬は、代謝拮抗薬、分子標的薬、アルキル化薬、抗がん性抗生物質、白金(プラチナ)製剤、植物アルカロイド、ホルモン薬、など各種多彩である(下表)。この中でも白金製剤であり大腸がんなどの治療に使われているオキサリプラチンと、植物アルカロイドで卵巣がん、乳がん、肺がん、頭頚部がんなど幅広く用いられているパクリタキセルによる末梢神経障害が重要である。パクリタキセルでは、誘発性関節痛・筋肉痛が生じるが、これらは、「パクリタキセル関連性急性痛症候群」といわれ、約70％の患者に発症するとされている。これらは急性神経毒性によるものと考えられるが、パクリタキセルによる急性痛症候群は、パクリタキセル開始後1～3日以内に生じる下肢、腰部などの広範囲な痛みや不快感の症状であり、1週間以内に回復することが多い。しかし、パクリタキセル初回投与後の症状が強い場合には慢性化するリスクがある。
　慢性神経障害に移行すると症状が長引くため、急性期の症状マネジメントは重要である。オキサリプラチンによる急性痛症候群は用量依存性に引き起こされること、および症状として寒冷誘発性痛覚過敏と筋攣縮があることに特徴がある。これらの化学療法に伴う有痛性神経障害に対してオピオイドなども使われているが、十分な治療は難しいのが現状である。

【有痛性末梢神経障害の原因となる抗がん薬】
抗がん薬 症状(ほとんどは用量依存性） 持続性 予防法 治療法
プラチナ製剤
　カルボプラチン
　シスプラチン
　オキサリプラチン		 感覚失調，歩行障害，固有感覚障
害、脱力，筋痙攣，聴器毒性(回復
困難)，手足の寒冷誘発性異常感覚		 治療中止後も数カ月持続する
可能性		 Ca+Mg、グ
ルタチオン		 バクロフェン・アミトリ
プチリン、ケタミン混合
ゲル，デュロキセチン
プロテアソーム阻害薬
　ボルテゾミブ		 歩行障害を伴う感覚失調，固有感
覚障害，脱力，筋攣縮，自律神経
障害：起立性低血圧，便秘、排尿
障害、勃起障害		 治療中止後も数カ月持続する
可能性
回復は3～6カ月であるが長引
く例あり
タキサン
　ドセタキセル
　パクリタキセル
　アルブミン結合パク
　リタキセル		 手足の対称性有痛性異常感覚，下
腿への症状進行，固有感覚の低下，
脱力， 失調， 歩行障害		 通常回復には1～3カ月である
が持続する可能性
パクリタキセルよりドセタキ
セルやアルブミン結合パクリ
タキセルの方が回復しやすい		 バクロフェン・アミトリ
プチリン・ケタミン混合
ゲル，デュロキセチン
植物アルカロイド
　ビンブラスチン
　ビンクリスチン
　ビンデシン
　ビノレルビン		 手足の対称性有痛性異常感覚，刺
痛，脱力，歩行障害、自律神経障
害は20～30%		 回復には3カ月，ビンクリス
チンはより長い
その他
　イクサベピロン
　レナリドミド
　サリドマイド		 有痛性異常感覚， 灼熱感
サリドマイドに類似
対称性刺痛、しびれ，痛み，感覚
失調		 4 ～ 6 週で回復
回復は不詳
1年もしくはそれ以上持続
ホルモン療法
　アロマターゼ阻害薬		 関節痛，こわばり 運動療法、V.D、SSRI、ス
テロイド、NSAIDs、鍼など
,病態・疾患別がん性痛の治療(2013),,,46

＃7
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
末梢神経障害
【白金製剤】
1）シスプラチン
　●用量依存性に生じる。開始後、数カ月経ってから生じることが多い。
　●一度生じると長期にわたって症状が残ることが多く、しびれを生じた患者の60％は5年後も症状が残るといわれている。
　●聴神経をはじめとした感覚障害が主で運動神経は侵されないことが多い
2）オキサリプラチン
　●投与直後から数日以内にみられる急性末梢神経障害と、蓄積性に生じる慢性末梢神経障害がある。
　●急性末梢神経障害は指先や喉、舌先などの感覚障害である。寒冷刺激で症状が増悪する特徴があるため、最低5日間は「冷たいものを飲まない」「冷えの予防」といった予防を指導する。
　●慢性末梢神経障害は累積投与量が800mg/m2を超えると発現しやすくなる。症状が悪化すると「ボタンがかけられない」「ペットボトルのふたがあけられない」など、日常生活に支障をきたす場合がある。

【タキサン系 (パクリタキセル、ドセタキセル）】
　●神経軸索の微小管の破壊により生じるといわれている。
　●タキサン系抗がん剤の中でもパクリタキセルが多く、発現頻度も60％と高い
　●1回の投与量と総投与量に依存する。
　●投与後3日目頃から四肢末梢に手袋靴下型にしびれ感、灼熱感が生じる。
　●筋力低下は近位筋に多く、関節痛、筋肉痛となる。

【ビンカアルカロイド（ビンクリスチン、ビノレルビン）】
　●ビンクリスチンが一番強い症状となることが多い。
　●アキレス腱反射の低下や指先の知覚障害から生じる。
　●運動神経障害として筋力低下が出現することがあり、歩行困難を生じることもある。
　●自律神経障害としての便秘、腹痛、尿閉、起立性低血圧、高血圧が生じる。
　●薬剤の中止で改善するが、感覚障害は年の単位で残ることがある。
,緩和ケアの基本66とアドバンス44(2015),,,108

＃7
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
末梢神経障害
　がん化学療法に伴って出現する末梢神経障害は、患者の日常生活に大きな影響を与えるとても苦痛な副作用症状である。シスプラチン、オキサリプラチン、パクリタキセル、エリブリンメシル酸塩、ビンクリスチン硫椴塩、エトポシド、ボルテゾミブ、レナリドミド水和物などで高頻度に出現し、これらの薬剤の用量規制毒性となっている。
,緩和ケア(2017),27,4,62

＃7
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
パクリタキセルによる末梢神経障害
【Risk Factor】
・1回投与量が多い（≧200mg/m2）
・投与回数（総投与量）が増す
・糖尿病やアルコール依存症

【Point】
・ほとんどの人が症状を自覚する
・半数は1年以上持続する
・前治療によっても発現が異なるかも
・生活上の危険性を回避するように、多職種と協同して患者へ指導する。
,抗がん剤による末梢神経障害(2013),,,0

＃6
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
オキサリプラチンによる末梢神経障害
　用量依存性に発現し、オキサリプラチンの累積投与量が780～850 mg/m2になると重度の末梢神経障害が15％程度に発現するとされている。多くの場合、投与の中止により軽快するとされているが、治療中止後4年経過しても、10%以上の症例に神経障害が残存したと報告されている。また、原因は明らかではないがオキサリプラチンの投与中止後に神経障害が悪化する場合もある
,ペインクリニック別冊秋号(2010),31,,289

＃6
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
末梢神経障害を起こしやすい抗癌剤
【末梢神経障害を起こしやすい抗癌剤】
カテゴリー <薬物名/th> 頻　度 特　徴 発現時期
植物アルカロイド

　タキサン		 パクリタキセル 41％ 手袋・靴下型
口腔周囲		 投与後数日
ドセタキセル 60mg/m2　8.3%
70mg/m2　17.6%		 手袋・靴下型
口腔周囲		 投与後数日
ビンカアルカロイド ビンクリスチン 33.2% 上肢の指先 数週間後
ビノレルビン 10.3% 上肢の指先 数週間後
ビンデシン 13.0% 上肢の指先 数週間後
ビンブラスチン 5.0 % 上肢の指先 数週間後
白金製剤 シスプラチン 1～10％未満 下肢の指先 数週間後
オキサリプラチン 100％ 手袋・靴下型
口腔周囲		 投与直後
～数日
,ペインクリニック別冊秋号(2010),31,,279

＃6
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
抗癌剤による末梢神経障害
●ビンカアルカロイド
　ビンカアルカロイドの中で、ビンクリスチンが最も強く神経毒性を発現し、同薬物の用量規制因子である。チュブリンのβサブユニットに結合することによる微小管機能不全により軸索・変性をきたすことが、その成因とされている。神経障害は混合性で、感覚・運動・自律神経障害をきたし、単回投与量および蓄積算量の両方が神経毒性に関わる。単回投与の上限は2mgあるが、これ以上の量で施行された臨床試験では高率に神経毒性が生じたと報告されている。また、総量で25 mgを超えると、ほとんどの患者で神経症状が生じる。症状としては、指先のしびれ感、深部腱反射の減弱、筋力低下、自律神経障害としての便秘、腹痛、イレウス、尿閉、起立性低血圧などがある。神経障害の効果的な治療法はなく、薬物の投与量の調節が必要であるが、改善には治療の中止から数年かかるとされている。ビンブラスチンおよびビノレルビンもビンカアルカロイド系薬物で、潜在的に神経毒性の可能性があるが、ビンクリスチンに比べると軽度で、血液毒性が用量規制因子で、自律神経障害が優位である。

●タキサン系
　タキサン系薬物も、ビンカアルカロイドのように微小管機能障害による軸索変性と脱髄が機序とされている。症状も同様に混合性神経障害で、単回投与量・時間および蓄積算量の両方が神経毒性に関わる。パクリタキセルとカルボプラチンの併用療法であるTJ療法では、NCIｰCTCAEでグレード2の神経障害が約20%、グレード3が約5％程度に起こる。治療中止により、3ヵ月で約50％が軽減されるが、5％程度は継続するといわれる。パクリタキセルの神経障害は、糖尿病、アルコール多飲で増悪し、ビノレルビンやシスプラチン、オキサリプラチンの治療歴や併用でリスクが高まることが知られている。ドセタキセルも、パクリタキセルよりは重篤な神経障害は少ないが、蓄積性に末梢神経障害が発現する。

●白金製剤(下表)
　シスプラチンは投与量依存性に神経障害が生じる。ほとんどの患者で積算総量500mg/m2を超えると何らかの神経徴候を認め、腎障害とならび同薬の用量規制因子の一つとなっている。神経障害は、末梢神経の他、中枢神経にも生じることがある。知覚神経障害は特に下肢優位の振動覚の低下が特徴で、運動神経の障害は稀である。末梢神経系には、血液-神経関門(blood-nerve barrier : BNB)という中枢神経系での血液-脳関門(BBB)に相当する構造が存在し、薬物により直接の影響を受けにくい。しかし、後根神経節周辺にはBNBが存在せず、その後根脊髄神経節にある神経細胞を主病変とし、二次的に大径有髄線維が傷害されるため末梢神経障害が生じると考えられている。
　オキサリプラチンは、第三世代白金製剤で、現在、大腸がん治療のキードラッグとして汎用されている。オキサリプラチンの末梢神経障害は2種類あり、投与中から1～2日に生じる急性の障害と、総投与量に依存する蓄積性の末梢神経障害で、用量規定因子である。急性に生じる神経障害の機序は、オキサリプラチンの代謝産物であるオキサレート(シュウ酸基)が細胞内でカルシウムとキレートすることにより、ナトリウムチャネルの活動電位に影響を及ぼし、末梢神経障害が生じるのではないかと考えられている。蓄積性の神経障害に関しては、シスブラチン同様に後根神経節ニューロンの障害が原因とされている。FOLFOX療法では、抗腫瘍効果が持続していても、神経障害により日常生活に支障が出て投与を中止せざるを得ない症例が全体の約2割に上る。オキサリプラチンの蓄積性神経障害は、投与総量が800mg/m2を超えると機能障害を伴う神経毒性の頻度が高くなる。ほとんどが可逆的な末梢神経障害で、休薬で回復するとされているが、日常臨床では回復が遷延し、標準治療が終了しても神経障害が継続し、QOLの低下をきたす症例も経験する。
　オキサリプラチンやシスプラチンは、神経障害などにより休薬や治療を中止すると、一過性にしびれが強くなることがあり、coasting phenomenon と呼ばれている。その後、神経障害は回復期に入るが、治療が再開されても神経障害の改善が続くことがあり、神経毒性の回復・悪化は休薬や再開の時期とずれがあることが経験される。オキサリプラチンの薬用量の調節は、一般的に急性と蓄積性に分けて対応がなされる。急性の末梢神経障害は冷感刺激を誘因とし、手足の先端や口唇周囲に一過性に出現することが特徴で、投与中に生じる強い急性毒性の場合、オキサリプラチンの投与時間を6時間にすることで最高血中濃度は約50％に半減され、その出現を軽減することができる。蓄積性の末梢神経障害がグレード2となった場合は、十分に神経障害を観察するとともに、薬用量を減量し治療を継続する。さらに、末梢神経障害の継続期間に注意し、次コースまでグレード2の障害が継続する場合、休薬する方が、グレード3の日常生活に支障のある神経毒性より軽度ですみやかに改善する。結腸がん術後補助療法のMOSAIC試験ではFOLFOX4療法が12コース施行されたが、追跡調査の結果から年余にわたって末梢神経障害が残存することが報告されている。
【白金製剤の神経障害の特徴】
シスプラチン
　(CDDP)		 オキサリプラチン（L-OHP）
急　性 蓄積性
頻　度 45％ 85～95％ 15～18％　G3
用量規制因子 yes no yes
部　位 四肢 四肢，口唇周囲 四肢
誘　囚 なし 寒冷暴露 なし
運動神経 稀 稀に筋痙縮 なし
発　症 遅発性 急性 遅発性
回　復 遅い，不完全 早い，完全 遅い，ほぼ完全
総投与量 500mg/m2 800mg/m2
その他 聴覚障害
,ペインクリニック別冊秋号(2010),31,,281

＃5
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
シスプラチン(CDDP)による末梢神経障害
　主に太い有髄感覚神経線維の軸索を傷害することによって生じます。総投与量が400 mg/m2 以上になってから亜急性に進展することの多い麻痺・異常感覚・時には痛みが特徴で、通常、手足の指から始まり徐々に近位側の上下肢へと広がっていきます。位置感覚や反射も失われますが、刺痛覚・温覚はよく保たれます．
　症状が軽度のうちは投与継続も可能ですが、重篤となリ日常生活にも支障をきたすようであれば投与継続のメリットを十分考慮したうえで、投与中止もしくは投与量の減量、同じ白金製剤で神経毒性の少ないカルボプラチンヘの変更について検討する必要があります。
　CDDP投与を中止しても患者の30％は数か月の間、症状の悪化を続けます．しかし、完全ではありませんがほとんどの患者で症状は回復します。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,105

＃5
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
パクリタキセル(タキソール)による末梢神経障害
　さまざまながんへの有用性が証明されてきている、比較的新しい抗がん剤です．しかし、末梢神経障害を生じやすいという問題があります．
●末梢神経障害
　発症頻度は用量依存性で、3週毎の投与では250 mg/m2 以上の投与量の患者の60％に発症します.　しかし、日常生活に支障をきたしたり(Grade 3)、不可逆性の変化をきたす(Grade 4)重篤なものは10～15％に過ぎません。
　蓄積毒性であり総投与量が増加するほど発現しやすくなり、また投与時間が短いほど発現しやすくなるともいわれています。よって、卵巣がんの標準的治療として施行されている3週毎の投与では、重篤でないとはいえ投与回数を繰り返すうちにQOLは低下します．　しかし、乳がんなどで最近施行されることが多くなった毎週投与法では総投与量は増加し、1回投与時間も1時間前後と短いにもかかわらず末梢神経障害の発生率が少ないということが経験されています。
　障害は感覚神経に対するものが主で、太い神経線維、細い神経線維ともに障害されます．典型的な症状としては、手足のジンジンとする異常感覚と反射の消失です. CDDPとは異なり、投与を継続している限り必ず増悪するわけではなく、時には自覚的に改善していくこともあります。また、これらのほとんどは投与終了後、半年から2年ほどで消失していきます。稀ですが、近位筋を支配する運動神経の障害、口周囲のしびれ、自律神経障害をきたすこともあります．
　パクリタキセルによるこれらの神経障害の有効な治療法はありません。しかし、グルタミンの内服が予防に有用であるとする研究があります.また、BNP7787(スルフィド結合によるmesnaの2量体)もパクリタキセルの神経障害を軽減させることが期待されており、2003年春より治験(プラセボとのランダム化比較試験)が開始予定です．
　パクリタキセルと同じタキサン系薬剤であるドセタキセル(タキソテール)の場合、神経障害の発生頻度は7～13％と低く、発熱性好中球減少の頻度は若干増加するものの、抗腫瘍効果はパクリタキセルとほとんど変わりません．　よって、パクリタキセルによる末梢神経障害の有効な治療法がない以上、パクリタキセルで重篤な末梢神経障害を生じる患者にはドセタキセルに変更することも有用な選択肢といえるでしょう．
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,107

＃5
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
ビンクリスチン(オンコビン)による末梢神経障害
　VCRを投与されたほとんどすべての患者はある程度の神経障害を受けます．その臨床的特徴は同じ軸索の障害による糖尿病性神経障害と類似しています。初期症状は通常、手の指先と足の異常感覚で、初回投与後から生じることもあるし、数回の投与後から生じてくることもあります。また投与中止後になって発症し数か月進行し続けることもあります。客観的評価に比べ訴えが強い傾向にあり、アキレス腱反射の消失が多く見られます．
　高齢者、末梢神経に放射線照射を受けた既往のある患者、Charcot-Marie-Tooth病のような進行性神経筋萎縮症を有している患者では特に神経障害が強く出やすい傾向にあります。
　神経障害が軽度であるなら通常VCRの減量は必要ありませんが、増悪・重症化した場合には減量や中止が必要でしょう．中止後は徐々に改善に向かいますが、それには数か月を要することもあります。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,109

＃5
【8.34.15】末梢神経障害：病態と原因薬剤
神経毒性の高い抗癌剤
【神経毒性の高い抗がん剤】
種類 一般名 商品名
白金製剤 シスプラチン ランダ，ブリプラチン，
アイエーコール
カルポプラチン パラプラチン
オキサリプラチン エルプラッ卜
アルキル化薬 イホスファミド イホマイド
代謝拮抗薬 メトトレキサート メソトレキセート
シタラビン キロサイド
フルオロウラシル 5-FU
ビンカアルカロイド系 ビンクリスチン オンコビン
ビンブラスチン エクザール
タキサン系 パクリタキセル タキソール
ドセタキセル タキソテール
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,85

＃8
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
抗がん剤の副作用による末梢神経障害(CIPN)
　CIPN(chemo(herapy-induced peripheral neuropalhy)は、抗がん剤投与後にいわゆる”glove and stocking”型の分布を示す、しびれ・不快な異常感覚・痛みとして発症する。
【発症後の治療】
●デュロキセチン：タキサン系薬剤によるCIPNに対して試みてもよい
●三環系抗うつ薬(ノルトリプチリン塩酸塩やアミトリプチリン塩酸塩):RCTにおける有意な効果は認められていない
●ガバペンチン、プレガバリン:RCTにおける有意な効果は認められていない
●漢方薬:牛車腎気丸、芍薬甘草湯、疎経活血湯、桂枝加ジュツ附湯、当帰四逆加呉茱萸生姜湯、などを患者の証に合わせて投与するが、系統的な研究は存在しない。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,27

＃10new!
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
化学療法誘発性末梢神経障害(CIPN)
　デュロキセチン(サインバルタ)カプセル20mg/回　1日1回(朝食後)
　・1週間以上かけて20mgずつ増量。
　・CIPNに有効性を示している鎮痛補助薬はデュロキセチンのみである。

　ミロガバリン(タリージェ)錠5mg/回　1日2回
　・15mg/回　1日2回まで漸増。

　アミトリプチリン(トリプタノール)錠10mg/回　1日1回(眠前)
　・1週間以上かけて10mgずつ増量。

　ツムラ桂枝加尤附湯エキス顆粒(2.5g包)1包/回　1日3回
　・改善に乏しいときはブシ末1g/回を追加投与。

　ノイロトロピン錠　2錠/回　1日2回
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,138

＃10new!
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
有効性が示されているのはデュロキセチンのみ
　オキサリプラチン、パクリタキセル、ボルテゾミブなどの、プラチナ製剤、タキサン系、プロテアソーム阻害薬で頻度が多い。症状の分布は手袋靴下型が多く、有痛性異常感覚やしびれなどの感覚障害が主であり、自律神経障害の合併は多くない。一般的に抗がん薬の積算投与量と相関し、抗がん薬治療中止により症状の改善がみられることがある。オキサリプラチンでは投与後～1週間程度にかけて、寒冷刺激で誘発される上肢の知覚異常や嚥下障害などの急性障害がみられる。そのためその時期は生活指導(冷たい飲食は避ける、冷たいものを触らないなど)が必要である。CIPNの薬物治療で有効性が示されているのはデュロキセチンのみであり、治療選択肢が乏しいことなどがあり以下薬剤も日常診療では使用される。
①デュロキセチン(サインバルタ)：20mg/回、1日1回朝食後:1週間以上かけて20mgずつ増量し、60mgまで、吐き気など消化器症状に注意。
②プレガバリン(リリカ)：25～75mg/回、1日1～2回朝・夕食後(寝る前):1週間を目安に増量し、300mgまで。症状次第では600mgまで可。眠気やふらつき、めまいに注意し、フレイルな患者では低用量から開始を検討する。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,20

＃10new!
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
手足がしびれる-CIPNへのアプローチ
　がん薬物療法による慢性の末梢神経障害(chemotherapy-induced peripheral neuropathy;以下、CIPN)について。
　CIPN発症のリスク因子としては、糖尿病、アルコール依存症、低栄養状態などがあげられる。このような病態の人方に神経障害を誘発しうる薬剤を投与すると、容易にCIPNとなりうる。
　どの薬剤がどの症状を発症しやすいかを下表に示す。プラチナ白金製剤(シスプラチン、オキサリプラチン)は、運動障害がほとんどない、などの特徴が見てとれる。

【各薬剤におけるCIPN症候】
触覚、
温冷覚障害		 振動、
関節覚障害		 神経障害性
疼痛		 運動障害 自律神経
障害
シスプラチン ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ － ＋
オキサリプラチン ＋＋ ＋ ＋ － －/＋
パクリタキセル ＋＋ ＋ ＋ ＋＋ －/＋
ビンクリスチン ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋
ボルテゾミブ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ －/＋

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
　診断に関しては、下図に示す。
　予防薬や予防的理学的手法に関しては、その治療効果は限定的であり推奨できるものはない。
　エビデンスに基づいた対応しては、CIPN症状が強い場合にがん薬物療法の変更、減量、中止(さらなる増悪の予防として)を考慮するということになる。
　CIPNが増悪した大腸がん患者に対するオキサリプラチン投与の中止試験では効果を落とさずにオキサリプラチンを中止できたとする報告があるが、それ以外では効果を落とさずに被疑薬を中断できたとする報告はない。したがって、一般的にはCIPN症状が強い場合(おおむねCTCAE　Grade 3以上)、適切な代替薬が存在するのならば、変更するのがよい。そのような代替薬が存在しない場合は被疑薬の減量や中止を考慮することになるが、抗腫瘍効果も減弱するので、メリット、デメリットに関する熟慮と患者との話し合いが必要となる。

【CIPNの予防・診断アルゴリズム】
図

1.有効性は明らかではないが、実臨床として予防的に行われうる方法
　①運動療法、②冷却療法、③圧迫療法の3つの理学的手法は、いずれもCIPNへの非盲検のRCT(randomized controlled trial)で有効性が示されているが、ガイドラインにおいて推奨されるほどのエビデンスはない。
　①運動療法に関しては、有害事象が少なく、容易に実施可能であり、CIPNのほかにがん患者の各種症状(不眠、倦怠感、抑うつ傾向)への非盲検のRCTによる有効性も報告されているため、あまり無理のない範囲で勧めてよいと思う。週150分程度の有酸素運動、抵抗運動(筋トレ)がCIPNの予防、あるいは治療に有効との報告があるが、これを実行するのは一般人でも大変なので、各自のできる範囲で行う。国立がんセンターの作成したYouTubeなどに見本があるので参考にされたい。
　②冷却療法に関しては、凍傷の事例があること、特殊な用具と対応する人員が必要であり、実施が容易ではないという問題点があり、臨床試験以外では困難である。また予防としての薬物で勧められるものはない。特に牛車腎気丸は、オキサリプラチンに対する予防効果では否定的なエビデンスがあり、投与しないことを推奨する。

2.CIPNに関する看護
1)治療前オリエンテーション
　治療の目的、および治療内容を確認し、薬物を投与する方法、日数、予想される有害事象、および安楽に過ごすための工夫などを患者と共有する。
　CIPNに関する説明の1例を示す。
　「最初の1、2コース程度では、症状を呈しないことも多いですが、治療を繰り返して行くと、ゆっくりと症状が出現してきます。最初は手足のしびれ感で始まることが多いです。現在の病気の状態に一番有効な薬物を用いており、その治療効果というメリットを受けるためには、多少の症状はやむを得ないと考えられています。しびれなどに著効する予防薬や治療薬は存在しませんが、症状軽減を期待して、何らかの薬物が処方されることもあります。日常生活に支障をきたすようであれば、被疑薬を変更、減量、中止することがありますが、どの程度までCIPN症状を許容するかは、患者さんの価値観などにもよるので、そのつど話し合いで決まって行きます。治療を終了した場合は、ゆっくりと改善することが多いですが、人によっては何年経ってもまったくよくならない、という人もいます。」

2)治療中のアセスメント
　一般には、がんの診断後、手術後、あるいは再発後という不安が強い時期に薬物療法を開始することになるので、最初に一度説明しただけでは理解できないことが多い。各種有害事象の好発現時期にもそのつど、具体例をあげて説明し、評価することが望ましい。

3)CIPN症状　Grade 2、3の具体例
　治療の変更や中止を考慮するGrade 2、3に該当すると思われる具体的な症状を下表に示す。運動性および感覚性を厳密に区別するのは困難な場合もあり、ここでは区別していない。またこれらの症状が出たからと言って、必ずしも治療変更するとは限らない。
　外来で、なかなか時間が取れないなかで聞くべきは、特に◎のついたものであり、それらが顕著であればCTCAE(common terminology criteria for adverse events)Grade 3と思われる。

【CIPN症状　Grade 2、3の具体例】
◎服のボタンが留めにくい
◎文字がうまく書けない
◎歩行がうまくできない
・つまずくことが多い
・ものをよく落とす
・階段が上がれない
・飲み込みにくい


4)日常生活の指導
　ここで示す内容は、エビデンスに基づくものではないが、比較的よく行われている指導である。これらが有効かどうかの検証は、今後の課題である。
　【火傷に気をつける】
　CIPNにより温度感覚が低下し、熱い物に気がつかず火傷をすることがある。
　・熱い調理器具をつかむ時には鍋つかみを使用する
　・湯たんぽは低温で短時間とする
　【転倒、けがに気をつける】
　CIPNにより運動神経が障害を受け、また筋力が低下し、転倒やけがが起こりやすくなる。
　・階段や段差に気をつける
　・滑りやすい敷物に気をつける
　・脱げやすい履物に気をつける
　・つまずきやすいものを床に置かない

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】

【CIPNの治療アルゴリズム】
　　蓄積性・慢性のCIPN
 　　　　　　図
Grade 評価

　　Grade 1:慎重に評価継続
　　Grade 2:治療
　　以下の介入を検討(予想される有害事象や薬物相互作用を考慮し、
　　介入を行わない選択も可)
　　　弱い推奨　:デュロキセチン
　　　有効性は明らかではない：ガバペンチノイド(プレガバリン、ミロガバリン)、非ス
　　　　　　　　　　　　　　　テロイド性消炎鎮痛剤、強オピオイド、運動療法ほか

　　Grade 3以上:増悪の予防として被疑薬の変更、減量、中止を検討
　　(治療目的、患者の意向などから総合的に判断)


　ここではCIPN症状の治療に関して述べる。
　CIPNの程度がCTCAEのGrade 1(極めて軽い症状)であれば、慎重にがん薬物療法を継続しながら経過観察を行う。Grade2(軽い症状)であれば、治療として以下の薬物を検討する。予想される有害事象や薬物相互作用を考慮し、CIPNへの薬物を投与しないという選択もある。治療のアルゴリズムを上図に示す。


1.弱い推奨(エビデンスに基づいた治療)
デュロキセチン
　デュロキセチンはCIPNで、唯一、国際的にも推奨される薬剤であるが、疼痛を対象とした代表的研究での効果はNRS(0～10)で、わずかに1程度の改善であることに留意されたい。治療の効果を実感する人は、半数以下と思われる。

2.有効性は明らかではない(ブラクティスとして行われる)
ガバペンチノイド(プレガバリン、ミロガバリン)、非ステロイド性消炎鎮痛剤、強オピオイド(オキシコドンなど)、運動療法ほか
　米国臨床腫瘍学会(ASCO)のガイドラインでは、前述のいずれも推奨はされていない。欧州臨床腫瘍学会(ESMO)のガイドラインでは、運動療法が推奨されており、プレガバリン、強オピオイドに関しては、考慮してもよいが効果のない場合は中止するよう記載されている。いずれも今後の検証的試験の結果が待たれる。
　*デュロキセチン、オピオイドはCIPNに保険適応はない。また予防の項目でも述べたが、治療としても運動が有効であったとの報告がある。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　ガバペンチノイド、オピオイド、非ステロイド性消炎鎮痛剤などを追加していくことは、推奨しない。
　精神的に良好な患者は、CIPN症状が軽度に留まるという解析結果がある。逆に不安や抑うつがCIPNを増悪させる。また、医療者との関係が良好な場合にも、症状は軽度であるという報告もある。CIPNに固執しない方向に気持ちを向けることができたら、いつのまにか気にしなくなっているという患者は多い。

【まとめ】
　CIPN症状をどの程度まで許容するのか患者と話し合い、被疑薬継続の可否を検討する。
　症状が軽度の場合デュロキセチンを試みることを推奨する。ほかに、明らかに有効な方法はない。
　ガバペンチノイドを投与することは許容されると思われるが、明らかな効果がなければ中止するべきである。
　運動習慣はCIPN症状に対し、予防および治療の可能性が指摘されている。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,43

＃8
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
パクリタキセルによる急性疼痛症候群の治療
　しびれや知覚障害だけでなく、筋肉痛や関節痛を併発することも多いが、症状の本態は神経障害であると考えられている。
　パクリタキセルの投与後に非ステロイド性消炎鎮痛薬やオピオイドを積極的に用いる。抗ヒスタミン薬やコルチコステロイドの有効例も報告されているが、RCTによる質の高いエビデンスは確立されていない。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,27

＃7
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
緩和的化学療法の末梢神経障害
　大腸がんに対するキードラッグであるオキサリプラチンは、投与後数時間～数日以内に起こる急性の末梢神経障害と薬剤蓄積による慢性の末梢神経障害を引き起こし、累積で1,000mg/m2を超えると約半数に中等度(Grade2)の末梢神経障害が認められる。
　オキサリプラチンの継続中は、予防として神経障害の軽減が報告されているカルシウム・マグネシウム点滴を、治療としてデュロキセチン(サインバルタ)やプレガバリン（リリカ)、牛車腎気丸などが試されているが、治療に関するエビデンスは乏しい。
　
1.予防例　
　グルコン酸カルシウム1g+硫酸マグネシウム1g+5％ブドウ糖液100mL
　　オキサリプラチン投与前後に30分以上かけて点滴静注
2.化学療法終了後も持続する神経障害性疼痛の治療例
　デュロキセチン(サインバルタ） 1回20～60mg 1日1回　内服
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,309

＃6
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
パクリタキセル(タキソール)による末梢神経障害
　パクリタキセル(タキソール)による末梢神経障害の一般的な初発症状は下肢のしびれ、ちくちくとした異常感覚、灼熱感で、上肢に症状が現れることもある。自覚症状として痛みを伴うことも少なくない。しびれ、知覚過敏感覚異常などは特に四肢末端で強く発現しgloveandstocking型に分布する。また、重篤な場合は運動機能障害を伴う。通常、症状は可逆的だが、高度の神経障害は後遺症として残ることもある。
　アルブミン懸濁型パクリタキセルが誘発する末梢神経障害は、パクリタキセルよりも可逆性の場合が多いと報告されている。
　パクリタキセル誘発末梢神経障害に対する薬物療法の予防効果治療効果を検討した臨床報告は、複数公表されている。特に報告が多いのはグルタミン酸で、一定の予防効果が認められているが､卵巣がん患者43名を対象にグルタミン酸の末梢神経障害予防効果を長期的に検討した無作為化比較試験(RCT)で有意な有効性が認められなかったという報告もあり、評価は一定していない。そのほかビタミンE、ラフチジン、牛車腎気丸などの有効性に関する報告も公表されている。しかし、有効性のエビデンスを確立するためには臨床試験での検討を重ねる必要がある。
　オピオイドの有効性については、術前にパクリタキセルが投与された乳がん患者の有痛性末梢神経障害に対してオキシコドンが有効であったという複数の症例報告が公表された。たとえば、48歳の左乳がん患者の場合、パクリタキセルを含む術前化学療法施行中にしびれを伴う手足の疼痛が発生し、牛車腎気丸、ビタミンEの投与は無効であったため治療薬としてオキシコドンが導入された。まずオキシコドン速放散で効果を確認した後、オキシコドン徐放錠10mg/日の定時投与に切り替え、良好な鎮痛効果が得られている。また、痛みが緩和された時点でオキシコドンの投与は中止されている。なお、しびれなどの感覚障害に対するオキシコドンの効果は認められなかった。
　抗がん剤が誘発する末梢神経障害に対してオピオイドを使用することの是非については議論があるが、痛みの症状が強く非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)や神経障害性疼痛治療薬での疼痛管理が困難なときは、オピオイドも治療薬の選択肢として考慮する。ただし、感覚障害(しびれ、ちくちく感など)の改善目的でオピオイドを使用すべきではない。
,がん患者と対症療法(2011),22,2,63

＃6
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
化学療法誘発有痛性末梢神経障害(CIPN)に対するオキシコドン
　オピオイドは神経障害性がん疼痛に対する第一選択の治療薬の1つであり、化学療法誘発有痛性末梢神経障害(CIPN)は発現機序は異なるもののがん自体が原因の神経障害性疼痛と痛みの性質を共有している。したがって、予定された化学療法を完遂するためにも、疼痛強度が中等度以上の有痛性CIPNの治療にはオピオイドの投与を検討すべきである。特にオキシコドンは、非がん患者の神経障害性癌痛に対する有効性のエビデンスが集積されていることに加えて、2件の臨床研究の成績から、有痛性CIPNに対する有用性も示唆されている。
,がん患者と対症療法(2014),25,1,39

＃6
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
化学療法後神経障害性疼痛にサインバルタ
1．化学療法後神経障害性疼痛にサインバルタが有効であるエビデンスが示された。
2．NRSが30%以上改善した患者は、治療群では33％、対照群では17％と有意な差はあったが、臨床的な効果の幅は大きくはなかった。
3．タキサン製剤では効果がなく、プラチナ製剤で効果があった（予備的な知見)。効果は、何が原因のしびれかにもよる。

　◆しびれには3つある。痛みはなくしびれる。、動きにくい、しびれて痛い。
　　｢しびれて、かつ、痛い」患者を対象とする。
　◆投与初期に悪心を伴うことがあるため、悪心を避けたい患者には使わない。
　◆タキサン系薬剤より、プラチナ系薬剤による神経障害性疼痛に効果があるのかもしれない。
,緩和ケア(2014),24,5,12

＃6
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
化学療法による神経障害性疼痛
　抗がん剤による神経障害性疼痛は、現在がん患者のかかえるもっとも困難な症状の1つである。これまでに多くの方法が試みられてきたがなかなか効果を認めなかった。最近、抗がん剤による神経障害性疼痛に対してサインバルタの有効性が示された。
　この研究では、ドセタキセル、パクリタキセル、オキサリプラチン、シスプラチンによるCTCAE1以上の神経障害性疼痛患者231名を対象とした。対照群ではプラセボを、治療群ではサインバルタ30mg1週間に続いて、60mg4週間の計5週間投与した。主要評価項目は疼痛のNRSであるが、糖尿病の試験との比較可能性を重視したため、糖尿病の神経障害性疼痛で使用された有効率の基準として、痛みのNRSが0.98以上改善したら有効と定義された。結果であるが、投与前後での痛みの変化は、治療群では1.06の改善、対照群では0.34の改善（平均値としては治療群と対照群に0．73の差）であり、治療群で有意に改善した。30％以上の改善を有効と定義した場合は、治療群の33％、対照群の17%が有効、50%以上の改善を有効と定義した場合は、治療群の21%、対照群の8.5%が有効となった。
　総合的にみると、30％痛みの減る人が、無治療なら17%、サインバルタを使用すると33％になるということで、ものすごく有効であるというわけではないがそこそには有効と感じられる治療といえるくらいの位置づけかと思う。
　いくつか注意が必要である。
　1つ目は、この対象となった患者の、対象となっている症状は、「痛み」で、「しびれ」ではない。実際に「しびれて困る」という患者を診察すると、「しびれて痛いのが困る｣、「痛くはないがジンジンしているのが(感覚がわからなくて）困る｣、「痛みやジンジンはないが、動かしにくくてボタンを入れるとか細かいことがしにくいので困る」の3つの苦痛がある。今回はそのうちの、しびれて「痛い」を対象としているので、他の症状のことを調べたわけではないということである。
　2つ目は、探索的な結果であるが、サインバルタが有効だったのは、プラチナ製剤を使っていた患者が多く、ドセタキセルを使っていた患者には効果がなかったということである。神経障害性疼痛と一言にいっても、あるいは、抗がん剤による神経障害性疼痛とひとくくりにいっても病態が同じではないので、特にプラチナ製剤を使っている人に有効（タキサン系には無効？）と考えておいた方がいいようである。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,85

＃8
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
末梢神経障害に対する漢方の使い方
・がん治療の患者の7人に1人で漢方薬が使用され、そのうち牛車腎気丸は2番目に多く使用されている。
・牛車腎気丸は八味地黄丸の別名、腎気丸に牛膝と車前子を加えて作用を強くしたものである。
・末梢神経障害は用量制限毒性であり、有効な予防法や治療法の確立は極めて重要である。
・抗がん薬による末梢神経障害は主に、軸索障害タイプと神経細胞障害タイプである。
・牛車腎気丸の薬物動態試験結果から神経保護作用を最大にするには、抗がん薬投与30分前には投与する必要性がある。

牛車腎気丸の使い方
　牛車腎気丸には活性酸素産生を抑制する効果がある成分が複数あり、血漿中に大量に吸収されることが明らかとなっている。
　抗がん薬による末梢神経障害発生機序において活性酸素が重要な因子であることから、本稿で取り上げたオキサリプラチンだけでなくタキサン系などにも神経細胞保護作用を期待して投与することは十分理にかなっているが、できれば、投与する抗がん薬の薬物動態を十分考慮した牛車腎気丸の投与計画を立てるべきである
　具体的に例を挙げると、オキサリプラチンの薬物動態はインタビューフォームに記載されており、投与2時間で血中最高濃度となる。しかし、その後急速に代謝されて、3時間後では20％以下となってしまう。したがって、牛車腎気丸の薬物動態から考えると、オキサリプラチン投与開始30分前までに投与することで、牛車腎気丸の神経保護作用効果が発揮できると考える。保険上、1日3包までの投与なので、オキサリプラチン投与30分前に2包、4時間後に1包追加することが推奨される。漢方薬の食前投与の理由は胃内の食物繊維に有効成分が付着することで、有効成分の血中への移行率が下がるのを防ぐためである。したがって、牛車腎気丸投与直前の食事は控えるべきである。
,薬局(2018),69,2,49

＃8
【8.34.15】末梢神経障害：治療法
パクリタキセルによる末梢神経障害に牛車腎気丸、附子末
・近年、パクリタキセルによる末梢神経障害には細胞膜受容体のTRPV4が関与し、牛車腎気丸はTRPV4を介して痛みや神経細胞変性を抑制すること、オキサリプラチンの末梢神経障害はTRPV8が関与し、牛車腎気丸がTRPV8を介して末梢神経障害を抑制すること、また冷えに関しては、牛車腎気丸はTRPV1の発現を抑制して冷えを改善することなどが報告された。

・パクリタキセル投与前から内服する
　パクリタキセルによる末梢神経障害が発症してから本薬を内服しても効果を示さない場合がある。基礎研究ではパクリタキセルと牛車腎気丸を同時に投与するとパクリタキセルの神経細胞破壊が抑制されるため、牛車腎気丸の投与はパクリタキセル投与前からが望ましい。
　牛車腎気丸で効果が不十分な場合は附子を増量する意味で、附子末を追加する。附子末0.5g/日から追加し、1～2週間単位で0.5gずつ増量し、副作用の点から3g/日までを上限と考えた方がよい。附子末は慢性期の活性化アストロサイトを抑制して鎮痛効果を示すことが報告された。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,197

＃8
【8.34.15】関節痛・筋肉痛
化学療法による関節痛
【治療とケア】
■予防
　●予防法が確立されていないため、対症療法が基本となる

■症状出現時の対応
　●どの薬剤における関節痛にも、NSAIDsが有効とされている。
　　場合によっては、アセトアミノフェンやオピオイドの使用も検討する。
　●パクリタキセルによる関節痛では、漢方薬やステロイド使用、投与方法の変更を行う場合がある。
　　L-グルタミン酸や芍薬甘草湯の有効性が報告されている。
　　NSAIDsで効果が得られにくい場合は、少量のステロイドも効果があるとされている。
　　「3週に1度投与」のほうが「3週連続毎週投与し1週休薬」よりも関節痛が高頻度に出現するとされる。関節痛が激しい場合、投与方法の変更も選択肢の1つである。
　●微小管阻害薬の関節痛には、プレガバリンやガバペンチンも効果があるとされている。
　　微小管阻害薬の代表的な副作用である末梢神経障害と関節痛が関連していることが理由とされる。
　●アロマターゼ阻害薬による関節痛は、別のアロマターゼ阻害薬かタモキシフェンに変更することで、関節痛が軽減することがある。
　●温めると痛みが緩和することがあるので、シャワーだけでなく入浴を勧める。
　　マッサージや適度に動くことも、効果的な場合がある。
　●関節痛が強い場合は、無理せず休むように指導する。
　　鎮痛薬を使用すれば痛みは軽減するかもしれないが、体動で痛みが増強する場合も考えられる。
　●関節痛が起こるかもしれないことを、患者だけでなく家族にも伝えておく。あらかじめ知っておいてもらい、関節痛が強い場合は、家族の協力を得て日常生活の援助を受けることも大切である。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,344

＃10new!
【8.34.15】関節痛・筋肉痛
アロマターゼ阻害薬による関節痛
　薬局で積極的にマネジメントしたい副作用の1つが、アロマターゼ阻害薬による関節痛だ。同薬は、閉経後ホルモン受容体陽性乳癌に対するホルモン療法として広く用いられる。アンドロゲンをエストロゲンに変換させる酵素であるアロマターゼを阻害することで閉経後の乳癌の発生や成長を抑える。関節痛は、エストロゲンの枯渇によって二次的に起こるとされている。
　「アロマターゼ阻害薬を服用して、起床時、指や肘の痛みやがこわばりなど関節リウマチのような症状を訴える患者は比較的多い」とトライアドジャパン(相模原市南区)薬局事業本部運営部部長の広池暁子氏は説明する。そうした患者には、関節のこわばりなどの症状緩和を目的に、手を結んだり開いたりする運動を勧める。うまく握れない患者には、手のひらサイズのゴム製のボールを握るなどの方法を紹介することもあるという。
　ホルモン療法全般で発現頻度の高い副作用であるホットフラッシュは、数カ月で消失することが多い一方で、関節痛は服用中ずっと出続けることが多く、QOLや服薬アドヒアランスに影響しがちだ。「症状が強い場合には、別のアロマターゼ阻害薬に変更することで解消できる場合がある。早めに医師に相談するようにしている」と昭和大学横浜市北部病院の縄田修一氏は説明する。広池氏も「レトロゾール(フェマーラ他)が処方されていた女性に、関節の痛みを確認したところ、痛みが強く出ていることが分かり、医師に疑義照会してエキセメスタン(アロマシン他)に変更になったことがあった」と話す。
　関節の痛みが、抗癌薬の副作用だと認識していない患者や、薬剤変更という手段があることを知らない患者は多い。縄田氏は「副作用などで困っていないか、患者に定期的に聞いてあげてほしい」と話す。
　アロマターゼ阻害薬では、骨密度の低下を来す可能性がある。「年齢的にも骨粗鬆症を発症しやすい患者が多いため、定期的に骨密度の検査をしているかどうかを確認している。未実施なら検査してもらうよう勧めている」とナカジマ薬局医大前店(札幌市中央区)店長補佐で外来がん治療認定薬剤師の山崎友里絵氏は話している。
,日経ドラッグインフォメーション(2020),,9,40

＃10new!
【8.34.15】関節痛・筋肉痛
タキサン系抗がん剤投与後の急性疼痛症候群(TAPS)
●タキサン系投与後の筋肉関節痛は、急性疼痛症候群を考える。
●タキサン系投与の1～2日後に発症し、4～5日間継続する。急性神経障害の一型である。予防や治療の各種薬剤の報告はあるものの、有効性のエビデンスに乏しい。
　アセトアミノフェン(カロナール)錠/細粒
　・400～1,000mg/回　疼痛時または1日3～4回
　ロキソプロフェン(ロキソニン)錠　60mg/回　疼痛時または1日3回
　オキシコドン速放性製剤(オキノーム)散　2.5mg/回疼痛時
　・1時間あけて再度使用可。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,139

＃8
【8.34.15】関節痛・筋肉痛
筋肉痛・関節痛に対する漢方の使い方
・パクリタキセルの副作用である筋肉痛・関節痛は、高頻度に出現し、比較的重篤である割にはあまり知られていない。
・抗がん薬を投与すると、東洋医学でいう血虚[血液そのものの不足＋血流障害（による栄養不足)]に陥る。
・抗がん薬による筋肉痛や関節痛、末梢神経障害は、筋肉や関節(に付着している靱帯)および神経への血流障害だと推定される。
・筋肉痛や関節痛に対しては芍薬甘草湯が有効であるが、連続投与で低カリウム血症の副作用が危惧される。
・現実的な投薬法として、常時は桂枝加尤附湯7.5g、分3内服とし、突発痛(筋肉痛・関節痛)出現時に芍薬甘草湯5g、頓服を推奨する。

パクリタキセルの副作用：筋肉痛・関節痛
　実際の症状を患者に尋ねてみると、肩や背中、腰、腕などの筋肉が痛くなったり、肩や肘、膝などの関節に痛みを感じ、身の置き場のない全身性の痛みのために、一日中寝ていなければならない場合も多いようである。そのような比較的重篤な副作用が高頻度であるのに、パクリタキセルの副作用として注目されていないのが現状である。ちなみに、「国立がん研究センター・がん情報サービス・一般の方へ｣のホームページ上の｢主な抗がん剤の副作用とその対策」には、パクリタキセルの副作用である｢末梢神経障害(しびれ)｣の記載はあるが、｢筋肉痛・関節痛」は見当たらない。これには以下の理由があると筆者(佐藤泰昌：総合医撫センター産婦人科)は考える。まず、有効な治療法が知られていないこと、そして、筋肉痛、関節痛は、投与後2～3日に発症し、5～6日以内に回復し、非蓄積性とされているため、再診時には、筋肉痛・関節痛が治っている場合がほとんどである。以降の抗がん薬投与継続の可否に影響を及ぼさないため、医師の方から患者に筋肉痛・関節痛の有無を尋ねることもしないし、あえて患者側から症状を訴えることもまれだからであろう。しかし、担がん患者のQOLを損ねることは、がん治療への意欲が失われることになり(東洋医学でいうと｢気虚｣)、免疫力低下につながりかねない事態に陥ることは容易に想像できよう。がん治療において、抗がん薬ばかりに目が行くことが多い。しかし著効することが確約された抗がん薬を投与したとしても、担がん患者側の免疫力が低下した状態ならば、治療効果がないばかりか、副作用などで死に至ることは明白である。人間が疾患におかされた場合は、原因となる病原物質やそれに効果を示す薬物ばかりでなく、人間側(の免疫力など）にも目を向けるのが肝要である。

　パクリタキセルなどの抗がん薬による筋肉痛や関節痛、末梢神経障害(手足のしびれなど)も、おおまかに言えば、筋肉や関節(に付蒲している靭帯)および神経への血流障害であろう。痛みがある。しびれているといっても熱のある炎症ではないので、NSAIDsを投与しても、ほとんど効果が認められないのは、衆目の一致するところである。ただ、ほかに適薬が見つからないために、NSAIDsなどが対症療法的に用いられることが多い。筋肉痛や関節痛を訴える患者は、逆にその部位の冷感を訴えることが多いし、温めたり、入浴やマッサージなどで血行促進を図ると痛みが軽減することが知られている。これも血流障害を疑わせるには十分な証拠である。

筋肉痛・関節痛の対応策：芍薬甘草湯、桂枝加尤附湯
　パクリタキセル投与による筋肉痛・関節痛の発現機序は明らかでないが、副作用対策として、グルタミン酸の予防投与や芍薬甘草湯の連日投与[パクリタキセル＋カルボプラチン(TC)療法前日から7.5g.分3で8日間投与]が有効であったとの報告がある。前者に関しては、追試する報告が少ないため現実的ではない。後者に関しては、東洋医学的にも効果は期待できるものの、芍薬甘草湯の分3連日投与は、一日の甘草の量が多いため、低カリウム血症の発症のリスクが高まることが予想される。筆者としては、筋肉痛・関節痛が突発した場合に芍薬甘草湯5g頓服をお勧めしたい。

　筆者の経験では、有痛性筋けいれんが起こった場合に芍薬甘草湯5gを頓服すれば、10分前後で術みの改善が認められることが多い。

　パクリタキセルの非血液毒性の用量規制因子(dose limiting factor:DLF)として、筋肉痛･関節痛よりも末梢神経障害(手足のしびれ)の方が重要であるため、常時は桂枝加尤附湯7.5g.分3内服とし、突発痛(筋肉痛・関節痛)が起こった場合は、常用している桂枝加尤附湯とは別に芍薬甘草湯5g.頓服という投薬法が現実的であろう。そして、末梢神経障害は蓄積性といわれており、前述したとおり、症状出現後では漢方薬の効果は乏しいことが予想されるため、副作用が出現する前すなわちパクリタキセル初回投与前からの桂枝加尤附湯7.5g.分3の予防連続投与を推奨したい。桂枝加尤附湯は、桂枝湯(桂枝、芍薬、生姜、大棗、甘草)＋尤、附子という生薬構成となっていて、牛車腎気丸と同様、糖尿病末梢神経障害にも使用され、関節痛や神経痛という保険適用病名ももっているため、タキサン系抗がん薬の副作用である筋肉痛・関節痛と末梢神経障害の両方に効果が期待できる。また、牛車腎気丸は胃腸障害を時に来すが、桂枝加尤附湯は胃に優しい漢方薬である
,薬局(2018),69,2,55

＃7
【8.34.15】皮膚障害・手足症候群
皮膚障害
　カペシタビン(ゼローダ)の場合、ビリビリとした感覚障害から始まり、進行すると光沢や浮腫を生じ、有痛性となる。発現までの期間は1～1.5か月であり、痛みが出現したら休薬を行い、日常生活の状況に合わせて減量を検討する。予防としてクッション性の高い靴を履くなどの物理的刺激を避ける、熱い風呂やシャワーを浴びないなどの熱刺激を避けるといった日常生活の指導や、ハンドクリームなど保湿剤塗布のスキンケア指導が非常に重要である。ピドキサール（ビタミンB6)の予防内服や尿素性製剤(ケラチナミン、ウレパール)による保湿は否定的な結果が報告されている。治療はステロイドの外用剤が使用される。
・予防例(カペシタビン投与時）
　ハンドクリームなど(ヘパリン類似物質軟膏も可） 1日数回　手足に
　
　一方、レゴラフェニブ(スチバーガ)の場合、手足の圧がかかりやすい部位(踵など)に限局性の紅斑から始まり、進行すると痛みを伴う角化や水疱が生じる。発現までの期間は非常に早く1週間後には痛みのため歩行困難となる場合があるため、投与前の予防が非常に重要となる。予防として、刺激を避けるという日常生活の指導や角質を軟らかくするスキンケアが重要であり、尿素性製剤による保湿の指導を行う。
・予防例(レゴラフェニブ投与時）
　尿素性軟膏　1日2～3回　手足に
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,311

＃10new!
【8.34.15】皮膚障害・手足症候群
マルチキナーゼ阻害薬による手足症候群
　マルチキナーゼ阻害薬による手足症候群は、皮膚基底細胞や皮膚血管などへの直接的作用により起こると考えられているが、明確な発症機序は不明だ。早ければ投与後1～2週から発現し、発現のピークは1カ月以内が多い。また、手指腹部や関節部、かかとなど、物理的に刺激や圧力がかかる部位に限局して病変が生じ、早期から紅斑や水疱、びらんなどが出やすい。「病変部の角質化が強いため、亀裂がなければ保湿には尿素含有製剤が適している」と長久保氏(ミキ薬局)は話している。
,日経ドラッグインフォメーション(2020),,9,37

＃10new!
【8.34.15】皮膚障害・手足症候群
皮膚症状重症化回避への対応
●手足症候群の重症化回避は、休薬と減量である。重症化すると回復まで時間がかかる。角層剥離、出血、腫脹や疼痛を認めたら、思い切って休薬、再開時の減量が重要である。
●分子標的薬によるざ瘡様皮疹は、比較的早期から出現する。治療開始時からの予防(皮膚の保湿、保護、保清)が重症化回避に重要である。
●皮膚障害への保湿剤の効果は明確ではない。しかし、皮膚障害が生じると乾燥、亀裂につながるため、保湿剤によるケアは、皮膚の被刺激性を緩和し、健常に保つ目的で重症化回避を促すことが期待される
●ステロイド外用剤は、症状発現後速やかに、適したランクのものを短期的に使用することが重症化回避に重要である。

　最近、皮膚障害や爪障害を生じる抗がん薬が少なくない。これまでは、経口フッ化ピリミジン薬による手足を中心とした皮膚障害(手足症候群)が代表的に知られていたが、最近は分子標的薬による皮膚障害を臨床現場でよりみかけるようになった。これらは、早期から顔面などのざ瘡を伴いより顕著である。
　表皮(角質)は、通常28日サイクルで垢となるように新陳代謝されている。このような皮膚の新生には、上皮成長因子(epidermal growth factor:EGF)が関わる。EGF受容体(EGFR)は、皮膚の機能を構成する表皮基底細胞などあらゆる部分に発現している。EGFRおよびその下流のチロシンキナーゼは、がん細胞の増殖にも関連している。そのため、最近の抗がん薬(分子標的薬)では、EGFRをターゲッ卜にしているものが少なくない。
　EGFRを標的とした抗がん薬の投与により、皮膚乾燥、潰瘍、ざ瘡などが発生する。また、爪は角化した表皮が累積したものである。そのため、柔軟な皮膚に比べ症状の進行は遅いものの、皮膚の変色、変形、欠落なども生じる。
　皮膚障害の重症化回避には、外用剤の塗布など支持療法に対する患者の治療意欲(アドヒアランス)も不可欠である。そこで、アドヒアランスをかきたてる患者指導が重要である。
　皮膚障害が著明に生じる分子標的薬では、皮膚障害が予後予測因子であるとされる。つまり、症状が強いほど治療効果も有効であるため皮膚障害が強い患者には、これを理由に抗がん薬の投与をやめることは不利益が大きい。
,薬局(2021),72,12,64

＃7
【8.34.15】皮膚障害・手足症候群
皮膚障害
　抗EGFR抗体薬やEGFR-TKIの主な皮膚障害として、ざ瘡様皮疹・爪囲炎がある。ざ瘡様皮疹の重症度が生存率や奏効率に正の相関を示すために、安易な減量や休薬をすべきではなく、予防や治療が非常に重要となる。投与開始1～2週後より、ざ瘡様皮疹が出現する。一般的に、エルロチニブ(タルセバ)のほうがゲフィチニブ(イレッサ）と比べ、皮膚障害の頻度・程度が高く、わが国の第Ⅱ相試験の結果では98.1％に発疹が出現したと報告されている。予防として、日常生活のスキンケア指導、ヒルドイドなど保湿剤塗布の推奨、テトラサイクリン系抗菌薬の内服、治療としてざ瘡様皮疹に対し、ステロイドの外用、テトラサイクリン系抗菌薬の内服を、爪囲炎に対し、テーピングによる固定や皮膚科に爪の処置を依頼する。
・予防例(EGFR-TKI ,抗EGFR抗体薬投与時）
　処方例
　　へパリン類似物質軟膏(ヒルドイド軟膏）1日数回全　身に塗布
　　ミノサイクリン(ミノマイシン） 1回50mg 1日2回　内服
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,313

＃5
【8.34.15】皮膚障害・手足症候群
抗癌剤による手足症候群
　手足症候群(handーfoot syndrome)は、抗がん剤投与数週間後に手掌および足底に紅斑、湿性落屑、腫脹、ほてり、知覚過敏などがみられ、重症になると水泡、びらんを伴い、物がつかめない、歩行困難など日常生活に支障をきたすことになる。5-FU系薬剤やカペシタビンなどのフッ化ピリミジン系薬剤における長期連用においてその頻度は高い。
　確立した治療法はなく対症療法にて、保湿クリームやステロイド外用薬を用いる。経口ビタミンB6が有効との報告もあるが、対処方法の原則は休薬である。手足症候群を起こしやすい主な抗がん剤を以下に示す。
【手足症候群を起こしやすい主な抗癌剤】
種類 一般名 商品名
代謝拮抗薬 カペシタビン ゼローダ
シタラビン キロサイド
フルオロウラシル 5-FU
テガフール
/ギメラシル
/オテラシルカリウム		 TS-1
メトトレキサート メソトレキセート
抗生物質 ドキソルビシン アドリアシン，ドキシル
タキサン系 ドセタキセル タキソテール
トポイソメラーゼⅡ阻害剤 エトポシド ベプシド，ラステット
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,88

＃8
【8.34.15】皮膚障害・手足症候群
手足症候群に対する漢方の使い方
・分子標的薬による手足症候群は加重部位に角化や紅斑、水疱を生じ、疼痛が強いことが特徴で、日本人に多くQOLを著しく障害する副作用である。
・柴苓湯と桂枝茯苓丸により著効し、治療を継続できた症例がある。
・過去には越婢加朮湯に三物黄ごん湯や四物湯を併用した症例も報告されている
・抗炎症、利水は柴苓湯と越脾加尤湯に共通した効能である
・がん患者には癌証の治療としての補剤や駆お血剤の処方も勧められている
,薬局(2018),69,2,60

＃5
【8.34.15】脱毛
抗癌剤による脱毛
　ここでは抗がん剤の副作用としての脱毛について述べますが、抗がん剤治療中、治療後の脱毛すべてが抗がん剤のみに起因するとは限りません．ヘパリン、プロプラノロール、大量のビタミンA、蛋白同化ステロイド薬など抗がん剤以外の薬剤が脱毛の原因となることもありますし、甲状腺機能低下症のような内分泌異常も念頭におく必要があります．また鉄欠乏や栄養障害でも脱毛は起こり得ます。
　一般的に脱毛は抗がん剤の使用から2～3週間後に始まることが多く、化学療法の実施中はその過程が進行します。脱毛の程度は抗がん剤の種類)や投与量、投与方法、個人差などによりさまざまですが、抗がん剤の毛母細胞への影響は一時的であることから永久脱毛とはならず、最終の抗がん剤投与から3～6か月後には再び発毛をみて回復していきます。再生した毛髪は、色調の変化(白い、茶色いなど)のほか、以前と比べて髪質が柔らかかったり、カールが入ったりするなど、本末のものと外観を異にすることがあります．
　なお、抗がん剤の投与量と脱毛の関係については、1回量の多さのほうが蓄積量の多さよりも強く影響すると考えられています．
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,112

＃5
【8.34.15】脱毛
抗癌剤による脱毛
　「締め付け法」や「冷却法」については、抗がん剤の血液循環を妨げる危険性があることから最近では行なわないほうがよいとされており、特に、中枢神経浸潤の危険性のある血液悪性腫瘍患者と皮膚T細胞リンパ腫の患者に対して頭皮冷却法は禁忌であるという指摘があります。頭部への転移の危険性の大小にかかわらず固形がん患者に対して頭皮冷却法を行なうことへの反対論、慎重論も根強いことから、こうした脱毛防止法の実施については主治医との十分な話し合いが必要になります。むしろ脱毛は回避し難いことを前提として、患者への精神的援助や脱毛に対する具体的なケアの指導に主眼を置いた対応が医療者に求められていると言えるでしょう．
●治療前(脱毛前)
1)毛髪の長い方は、治療前にあらかじめ短くカットしておくほうが脱毛後の保清が楽になります．
2)可能であれば、脱毛が進む前に(医療用の)かつらを準備しておくと、容姿の変化を最小限に留められるという安心感が生まれて脱毛受容の一助となりますし、必要が生じた時に、頭皮の物理的保護や保温といった目的にも適います．
●脱毛が始まる時期以降
1)洗髪の回数は減らしてシャンブーは中性のものを使用しましょう．脱毛を恐れてまったく洗髪をしなくなるのは頭皮の刺激不足や不潔をきたし、かえって逆効果です．
2)ブラシは柔らかくて目の粗いものを使用するとよいでしょう．摩擦を減らす目的でサテンの枕カバーもお勧めです。
3)この時期にパーマはかけることは避け、ドライヤーの使用も控えたほうがよいでしょう。
4)抜けた毛髪が散乱するのを防ぐためにナイトキャッブやバンダナを使用し、枕元の抜け毛は粘着テーブやベッドブラシでまめに片付けましょう．5)露出し始めた頭皮に直射日光が当たらぬよう工夫しましょう。
6)かつら、帽子、バンダナ、スカーフなどを上手に利用することは、頭皮の外傷を予防し、保温効果も期待できるという実用的観点のみならず、対人的な自信の形成と気分転換にも役立ちます．
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,114

＃5
【8.34.15】脱毛
抗癌剤による脱毛
患者へのアドバイス例：「どうせ抜けるならと髪の毛をスポーツ刈りにしたりする方もおられますが、あまり短くするとシーツやパジャマに髪が刺さり、洗濯しても取れないことがあります。適度な長さに保ち、抜けた毛はコロコロ(粘着剤が付いた清掃具)で髪の毛をまめに取るといいかもしれませんね。」
【抗癌剤による脱毛の発現状況】
頻度 一般名 商品名
高頻度　90％ パクリタキセル タキソール
ドセタキセル タキソテール
エトポシド ラステット
ペプシド
　　　　70％ エビルビシン ファルモルビシン-RTU
ドキソルビシン アドリアシン，ドキシル
　　　　50％ イリノテカン トポテシン，カンプト
ビンクリスチン オンコビン
　　　　30％ シクロホスファミド エンドキサン
ペプロマイシン ペプレオ
メト卜レキサート メソトレキセート
フルオロウラシル 5-FU
低頻度 シスプラチン ランダ、プリプラチン，アイエーコール
カルボプラチン パラプラチン
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,84

＃5
【8.34.15】血球減少・骨髄抑制
抗癌剤による骨髄抑制：赤血球減少
　赤血球の寿命は120日と長いため、抗がん剤による赤血球減少は好中球減少や血小板減少に比べ比較的緩やかな傾向をたどる。その中でもシスプラチン、シクロホスファミド、メトトレキサートが代表的である.赤血球減少に対する有効な薬物療法はなく、貧血に対応できる手段は輸血のみであり、赤血球輸血の適応はヘモグロビン値7～8g/dL以下が目安とされている。全血200mL由来の濃厚赤血球1単位(140mL)には約30gのヘモグロビンが含まれており、予測上昇Hb値は”予測上昇Hb値(g/dL)＝[30×輸血単位数]/[0.7×体重(kg)]”で概算できる．
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,79

犬のイラスト《注：エリスロポエチンは骨髄機能が低下しているときは効かないと思われます。》


＃10new!
【8.34.15】血球減少・骨髄抑制
がん化学療法に伴う貧血にはどう対応すればよいか?
●がん患者にみられる貧血は、がん自体による貧血とがん化学療法による貧血に大別される。
●輸血を行うトリガー値は、心肺疾患の合併で異なることに注意が必要である
●ESA製剤の使用は、貧血改善効果が認められるものの、血栓症の発症率を増加させるため制限されている。
●がん化学療法中の貧血に対して、化学療法を中止することはNCCNガイドラインには記載がない。
●がん化学療法中の好中球および血小板減少に対しては、適切な抗がん薬の減量あるいは休薬が推奨されている。

●がん化学療法に伴う貧血にはどう対応すればよいか?
　貧血そのものに対して、わが国で保険適用のある治療法は鉄剤投与と輸血である。このほか欧米の臨床試験の結果、赤血球造血刺激因子製剤(erythropoiesis stimulating agent :ESA、ダルベポエチンアルファなど)による貧血改善効果が示されたものの、血栓症の発症率が高まることから、ESAの利用は腎性貧血の合併時のほか、患者が輸血治療に同意しない場合などに制限される。

●ESA製剤の使用について
　ESA製剤(ダルベポエチンアルファおよびエポエチンベータペゴル)は、わが国においては腎性貧血に対して使用が認められているが、悪性腫瘍に伴う貧血に対しては保険適用がない。なお、低リスク骨髄異形成症候群における貧血に対しては、血清EPO濃度が500mU/mL以下の場合に、ESA製剤のダルベポエチンアルファが保険適用となっている。悪性腫瘍に伴う貧血に対するESA製剤の効果は、2005～2007年の臨床研究で、Hbの増加効果が示された。しかし、2008年頃からESA製剤による血栓症リスクの報告がなされ、メタ分析の結果、悪性腫瘍に伴う貧血に対してESA製剤を使用すると、貧血改善効果と輪血依存からの離脱が期待されるものの、血栓症リスクを増加させ、結果的に生存率が低下することが示された。
　これらの臨床試験の結果から、NCCNガイドラインでは、かなり制限された症例に対するESA製剤の使用が提示されている(下表)。
　エビデンスレベルは低いが、小細胞肺癌に対する化学療法においては血栓症リスクを高めない可能性が示唆されている。このことから、特定のがん種においては、ESA製剤が安全に使用できる可能性があり、今後の臨床試験の結果が待たれるところである。特筆すべきこととして、NCCNガイドラインにおいて、ESA製剤を推奨しないケースが明記されており遵守すべきと考える。特に根治可能な疾患(リンパ腫、精巣腫瘍、早期乳癌および早期肺癌)に対する化学療法中にESA製剤を使用することは、血栓症リスクがあり現状では使用すべきではない。

【NCCNガイドラインにおけるがん患者へのESA製剤の使用の可否】
A.ESA製剤の使用が考慮される特殊なケース
①がんに慢性腎疾患が合併
　（貧血は中等度から高度）
 ・ESAの使用を考慮
②緩和医療中 ②③の場合は患者の希望に応じて以下を選択
・ESAの使用を考慮
・ガイドラインに準じて赤血球輸血
・臨床試験*1,2
③化学療法で貧血を呈する患者
④患者が輸血を拒否
B.現時点でESAの使用が推奨されないケース(ESA使用を支持するエビデンスが不足）
①がんに対する治療を受けていない場合
②骨髄抑制が低い化学療法を受けている場合
③根治可能な疾患に対して骨髄抑制の強い治療を受けている場合
*1：高血圧、血栓症の既往、副腎皮質ステロイド使用歴、手術歴では血栓症リスクが高い可能性がある
*2：小細胞肺癌に対する化学療法中にESA製剤を使用しても致死率が増加しないとの報告がある。
,薬局(2020),71,10,92

＃5
【8.34.15】血球減少・骨髄抑制
抗癌剤による貧血はエリスロポエチンで改善を
　貧血の改善に関しては、輸血しか方法がなかった時代の表われから、現状でもよほどの重症貧血かまたは明らかな貧血症状を伴わない限り積極的には対処されていません．　しかし近年になって、軽度の貧血に対してエリスロポエチンを投与して貧血を改善することが、疲労感の緩和につながるとする報告がなされています．Hb値が12より大きいほうが疲労感の訴えは少なくなり全体のQOLが優れていたとする報告もあり、これまでの概念は徐々に変化しつつあります．
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,134

＃5
【8.34.15】血球減少・骨髄抑制
抗癌剤投与後の白血球数：好中球数500/μL以下は要注意
　好中球が500/μL以下になると感染症発現の危険度が増し、好中球100/μL以下では重篤な感染症が発症しやすくなります。白血球数が多くても好中球の占める割合が少ない場合には当然感染症のリスクも高くなります．また好中球数に加えて、好中球減少の期間も感染症のリスクと強く関連しており、好中球の最低値が低く、遷延する好中球減少(10日以上)は感染症の強いリスクファクターとなります。この際起こる感染症は、通常では問題にならないような常在菌による日和見感染であることが多く、通常の感染症とは若干性質が異なります．
　固形がんの化学療法では、好中球1000/μL以下の期間が1週間を超えることはあまりなく、感染症が起きてもほとんどがコントロール可能であることが多いですが、白血病等の治療時などは重篤な好中球減少(好中球が0になることもある)が遷延することが予想されます．その場合には真菌感染症などのリスクも高くなり、無菌室(クリーンルーム)などの使用や、医師の指示のもとに腸管内殺菌のための内服などを行ないます．
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,86

＃5
【8.34.15】血球減少・骨髄抑制
抗癌剤投与後の白血球数：G-CSFの投与について
　白血球減少時のもっとも重要な点は感染症対策ですが、最近感染症予防の目的で好中球減少時に好中球の回復を促進する造血因子であるG-CSFの予防的な投与が一般的となっています．しかし感染症の罹患率と期間を短くするという報告があるものの死亡率の変化はないとの報告もあリASCO(米国臨床腫瘍学会)のガイドラインでは、原則として予防的な投与は行なわないとされ、好中球減少時の発熱時にもG-CSFを併用した場合の明らかな有効性は示されておらず、リスク(肺炎など)の存在時にのみ併用を行なうとされています．
　日本での保険適用は若干異なりますが、基本的には好中球減少が予想されるからといって必ずしもG-CSFの投与が必要なわけではありません．また、抗生物質の予防投与は、感染症の危険性を低くする可能性はあるものの、耐性菌を作る可能性があることから通常の化学療法での使用は勧められていません。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,88

＃8
【8.34.15】血球減少・骨髄抑制
血球減少に対する漢方の使い方
・血球減少に用いられる漢方薬には、人参養栄湯、十全大補湯、加味帰脾湯などがある。
・人参養栄湯の赤血球膜安定化作用、十全大補湯の造血幹細胞増加作用などの報告がある。
・がん化学療法の早期から抗がん薬と併用してよい
・適切に顆粒球コロニー刺激因子を用いる
・漢方処方の決定には漢方医学的診察が有用である
・上記処方には、血球減少改善作用以外に、抗うつ作用・抗不安作用などがある
,薬局(2018),69,2,39

＃5
【8.34.15】肺毒性
抗癌剤の肺毒性
　一般に抗がん剤による肺障害を明確に示唆する症候はありませんので、診断は薬剤の投与歴から本症を疑うことにはじまリ、自覚症状(抗がん剤投与後数週から数か月後に労作性呼吸困難や乾性咳嗽で始まることが多く、発熱がみられることもあります)や画像診断(胸部Ｘ線写真、胸部CTでびまん性の間質の肥厚や浸潤影を認めます)によります。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,122

＃10new!
【8.34.15】心毒性
抗がん薬による心毒性にβ遮断薬
●がんによる総死亡率は低下しているが、その生存率改善に寄与している抗がん薬治療の副作用としての心機能障害(cancer therapeutics-related cardiac dysfunction:CTRCD)が、抗がん薬治療継続を困難とさせ、予後の悪化に寄与しており、問題となっている。
●アントラサイクリンによるCTRCDに対し、β遮断薬は抗酸化作用や抗アポトーシス作用を示した数多くの基礎研究があり、心保護治療薬として期待される。
●CTRCDを発症した症例はβ遮断薬を中心とする心不全治療薬で治療することが推奨されている。
●CTRCDに対するβ遮断薬による予防投与を検討した臨床試験の結果から、CTRCDを起こしうる治療を受けるすべての症例でβ遮断薬の予防投与を行うかは議論の余地がある。
●CTRCD発症危険症例ではβ遮断薬の予防投与の有用性が期待される
,薬局(2020),71,9,60

＃7
【8.34.15】低マグネシウム血症
低マグネシウム血症
　シスプラチンによる低マグネシウム血症の危険性は、投与量依存的であり、反復投与による累積によって増強する(40％サイクル1→100％サイクル6)。それは、4～5か月持続し、ときにシスプラチン投与終了後数年間持続することもある。一般にシスプラチン誘発性低マグネシウム血症は、軽度で無症候性であるが、重篤となると症状が現れることがある。
　低マグネシウム血症は、セツキシマブやパニツムマブなどの抗上皮成長因子受容体モノクローナル抗体で新たに持ち上がった毒性である。その危険性は、高齢者、特に血漿マグネシウムのベースライン値が高い高齢者や長期間の投与を受けている高齢者で増加する(3か月未満で5％が6か月を超えると50％へ)。この症状は、投与終了4～6週間後に、マグネシウム濃度が正常値に戻ることにより改善される。
　マグネシウム欠乏症が急速に形成された場合、症状、特に有痛性筋攣縮が顕著かつ重度となり、この症状はマグネシウム欠乏症の診断の助けとなる。慢性的マグネシウム欠乏症は潜行性に発症し、その症状はあまり重篤ではなく非特異的である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,637

＃5
【8.34.15】メソトレキセートによる副作用
メソトレキセート全身投与による副作用
　ある種の白血病やリンパ腫の治療で行なわれる1000 mg/m2 以上の全身大量投与では中枢神経系へ高濃度のMTXが移行し急性・亜急性・慢性の神経障害を生じる可能性があります。
●急性神経障害
　投与24時間以内の眠気、混乱、痙攣が特徴的です。通常、後遺症なく自然回復し、再投与も可能です．
●亜急性神経毒性
　毎週もしくは隔週のMTX大量投与でみられやすく、一過性の巣症状、混乱、時には痙攣といった脳卒中様症状を引き起こすことがあります．典型的なものでは、投与後約6日で発症し15分から72時間続いて、後遺症なく自然回復します．詳細な原因は不明ですが、中枢神経系の糖代謝の減少が絡んでいると考えられています．また、再投与により必ず同じ症状をきたすとは限りません．
●慢性神経障害
　白質脳症の発生が多数報告されています．この発症頻度は頭部への放射線照射の同時施行もしくは既往により増加します．投与後数か月から数年で緩徐に進行する認識力低下が特徴で、症状は軽度の学習障害から眠気、痙攣、運動失調、半身不全麻痺を伴う重症進行性痴呆にまで及びます．診断は脳のCTもしくはMRIによります。臨床経過もさまざまで、投与中止により症状が安定もしくは快方に向かう場合もあれば、進行を続け致死的となるものもあります。
　原因として、放射線照射がMTXの神経毒性を相乗的に増悪させる、血液脳関門を破壊し脳へのMTXの高濃度の移行をきたす、といったことが考えられますが、不明な点も多く、有効な予防法・治療法はありません。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,105

＃8
【8.34.15】その他の副作用
ホットフラッシュに対する漢方の使い方
・乳癌患者のホルモン療法や化学療法では、エストロゲン作用が突然消失するため、生理的な更年期と比べて更年期様症状が激しい。
・その際のホットフラッシュに有効な新薬として、ベンラファキシン、セルトラリン、ガバペンチンなどがあるが、保険適用外である。
・漢方薬では加味逍遙散、女神散、温経湯、桂枝茯苓丸、桃核承気湯、当帰芍薬散などが用いられるが、単独での効果は不十分である。
・本症に対しては、柴胡剤(生薬の柴胡を含む漢方薬)と駆お血剤(桂枝茯苓丸など)の併用投与が著効することが多い。
・その組み合わせとして、大柴胡湯＋桂枝茯苓丸、補中益気湯＋桂枝茯苓丸、加味道遙散＋桂枝茯苓丸が頻用される。
,薬局(2018),69,2,43

＃8
【8.34.15】その他の副作用
抗がん剤副作用のインフルエンザ様症状に対する漢方薬の使い方
・がんの薬物療法による副作用で、インフルエンザの症状(発熱、関節痛、骨痛）に酷似したものに麻黄湯が奏効する。
・麻黄湯や麻黄はc-Met発現がんの増殖や転移を抑制する可能性が高いが、麻黄の副作用からがん患者への長期投与は難しい。
・麻黄から副作用成分を除去したエフェドリンアルカロイド除去麻黄エキス(EFE)は、麻黄と同様にc-Met阻害作用、鎮痛作用、抗インフルエンザ作用を有していた。
・がんの薬物療法にEFEを併用することは、がん患者にとってメリット(鎮痛や再発のコントロール)があると考えられる。
・EFEを臨床応用するためには、新規生薬工キス製剤として医薬品化する必要がある。
,薬局(2018),69,2,72

＃10new!
【8.34.15】その他の副作用
がん治療に伴う骨粗鬆症
●がん治療およびがん治療の支持療法に使用する多くの薬剤が直接または間接的に骨吸収を亢進し骨喪失を来す。
●特に内分泌療法や造血幹細胞移植などのがん治療では急速に骨喪失がもたらされる。
●がん治療に伴う骨粗鬆症はQOLの低下や予後の悪化を来す
●がんの治療と並行しがん治療に伴う骨粗鬆症に対する適切なスクリーニングと予防および治療を行う。

　一部のがん治療は、骨量減少をもたらし、がん治療に伴う骨粗鬆症(cancer treatment induced bone loss:CTIBL)といわれる。がん治療に伴う脆弱骨折は患者QOLの低下を来すだけでなく、予後の悪化にもつながるという指摘があり、がん治療に伴う重要な問題である。一部のがん治療は、既存骨折がある場合と同等あるいはそれ以上の骨折リスクを惹起しうることから従来の骨粗鬆症治療では予防しきれない可能性がある。そのため近年、米国でがんサバイバーにおける骨粗鬆症のガイドラインが提唱され、わが国でも日本骨代謝学会からCTIBLの診療マニュアルが発表された。
,薬局(2020),71,11,73

＃10new!
【8.34.15】免疫チェックポイント阻害薬による副作用
免疫チェックポイント阻害薬による有害事象をどう治療するか
【重要なポイント】
・免疫チェックポイント阻害薬(ICI)を用いた治療は、幅広いがん種で生存期間の延長を認めており、
　その適応がん種は広がってきている。
・一般診療室や救急室で、ICIの投与を受けている/受けた患者に遭遇したとき、症候の鑑別の1つに
　免疫関連有害事象(irAE)を想起する必要がある
・中等度以上のirAEの管理は、一般的には迅速なステロイドの開始が必要となる
・irAEをマネジメントするためには、患者教育と医療連携も重要である


●免疫関連有害事象(irAE)の概要とその頻度
　免疫関連有害事象(irAE)は、一般的な抗がん薬により生じる所見もあるが、皮膚、消化管、肝臓、内分泌などの多臓器にわたる特徴的な有害事象として認められるものがあり、多くの場合は一過性に落ち着くものの、まれではあるが重篤で致死的な毒性が起こり得る。また、免疫療法終了後にも生じ得るため、少なくとも治療完了後1年間は症状をモニタリングすべきである。

●irAEに対し、どのような治療を行うか
　一般的にGrade 1の毒性に対しては、注意深くモニタリングしながらICIの投与を続ける(Gradeの定義は、Common Terminology Criteria for Adverse Events[version5.0]に準ずる)。
　中等度から重度のirAEの治療は、ICIの中断と、グルココルチコイド(ブレドニゾロンなど)による免疫抑制療法である
　Grade 2(中等度)のirAEでは、ICIは中断し、Grade 1以下になるまで再投与は行わない。1週間以内に症状が改善しない場合は、プレドニゾロン0.5mg/kg/日を開始する
　Grade 2の内分泌障害の場合、ICIはホルモン置換療法が開始されるまで中断、その後、急性期の症状が改善し、副腎不全や下垂体機能低下の場合はプレドニゾロン10mg/日以下で管理できるようになってから再投与する
　Grade 3またはGrade 4(重度または致死的有害事象)の場合は、ICIは投与中止(再投与なし)となる。高用量グルココルチコイド(プレドニゾロン換算1～2mg/kg/日)を投与し、症状がGrade 1以下に落ち着いてから、1カ月以上かけて(時に6～8週間以上かけて)漸減する。副作用をマネジメントしながら、抗腫瘍免疫効果を持続させるという考え方である。
　免疫治療関連の下痢/腸炎では、約3日間のグルココルチコイド投与でも改善しない場合、インフリキシマブ(5mg/kg)の投与を検討する(ただし、ウイルス性肝炎再活性化のリスクがあるため、使用前にB型およびC型肝炎ウイルスの有無を確認する。結核にも留意する)。

●irAEに対応するときに気をつけること
　免疫抑制療法を行う際、帯状疱疹の再活性化予防薬や、胃炎リスクに対するプロトンポンプ阻害薬などの投与を考慮する。プレドニゾロン20mg/日以上が4週間以上続く場合はPneumocystic jiroveci肺炎予防薬、プレドニゾロン投与が長期にわたる場合は骨粗鬆症予防薬(ビタミンDやカルシウム)の内服を考慮する
　irAEの発症を迅速に認識し、早期に免疫抑制療法を開始することが予後の改善につながる。irAEの治療を目的としたステロイドの使用により、抗腫瘍効果が減弱する可能性は示されていない。一方、irAEの予防を行うと免疫療法の有効性が減弱する可能性を考えると、infusion reactionの既往や化学療法の併用等の適応がない限り、ステロイドの前投薬をルーチンに行うことは推奨されていない。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,29

　
【8.34.15】無意味な化学療法でも副作用は確実にある
末期の固形癌に有効な化学療法はほとんどない
　末期の固形癌に有効な化学療法は、特殊な方法を除いてほとんどないにもかかわらず、一般的な方法がまれならず行われているのが現状である。
　この場合、効果はないが、副作用は確実に現れることが多く、患者のQOLの低下はもちろん、死期を早めることもある。このような意味のない、あるいは有害ともいえる固形癌末期における化学療法は、患者側の「藁をもつかみたい」気持ちと、医師側の不勉強、および「効果は疑問であるが、何か治療を施さなければ」という思いに対する自己満足が相交じり合って行われているのが現状といえよう。
,緩和医療学(1997),,,151

犬のイラスト ↑《注：昔は、こんな治療が当たり前のように行われていました。
　　　　今はそうでないことを祈ります。》







【8.34.16】「感染症」
　　　　　　　　　├→発熱を見たらどうするか
　　　　　　　　　├→抗菌薬治療の現状
　　　　　　　　　├→終末期患者に抗生剤を投与する意義
　　　　　　　　　├→抗生剤によるナトリウム負荷に注意
　　　　　　　　　├→感染症：各論
　　　　　　　　　│　├→蜂窩織炎
　　　　　　　　　│　├→クロストリジウム・ディフィシル感染症
　　　　　　　　　│　├→細菌性肺炎
　　　　　　　　　│　├→誤嚥性肺炎
　　　　　　　　　│　└→胆道系感染症
　　　　　　　　　├→ステロイドによる感染症リスク
　　　　　　　　　├→メトロニダゾール
　　　　　　　　　├→抗真菌薬
　　　　　　　　　└→感染症と腫瘍熱の鑑別
　　　　　　参照→【8.5.1】「薬剤投与のための皮下点滴(抗生物質など）」
＃10new!
【8.34.16】発熱を見たらどうするか
発熱へのアプローチ
【鉄則】
【1】発熱の原因を可能な範囲で十分に評価する
【2】緩和ケアセッティングでも感染症に対する適切な治療法を意識する
【3】皮下投与できる抗菌薬を有効利用する
【4】治療可能なnon-infectious causeを見逃さない
【5】苦痛を伴う腫瘍熱に対しては解熱対応を行う


【1】発熱の原因を可能な範囲で十分に評価する
・がん患者に見られる発熱は感染症が最も頻度が高く、がん患者の発熱の2/3が感染症であったという報告がある。
・緩和ケア病棟に入院した患者において、尿路感染、呼吸器感染、皮膚・皮下組織感染、血流感染、口腔内感染が多かったとされており、これらの感染症の頻度が高い。
・しかし、原疾患や併存疾患による解剖学的な異常による感染症が発熱の原因となっている可能性もある(下表1)。
・特に血液腫瘍やステロイド、免疫抑制剤を使用している場合に注意するべき免疫低下に伴う感染症(下表2)もあり、それらの背景が存在する患者については、発熱の原因となる場合があることから考慮しておく必要がある。
・抗がん治療が終了している、緩和ケアの患者だからといった理由で、原因検索が行われず、解熱剤のみで経過を見ることを基本とするのは適切ではない。
・一方で検査自体が患者の負担や苦痛になる場合もあるので、患者の状況や希望などを十分に踏まえながら利益と不利益のバランスを十分に考えた評価プランを検討する必要がある。

【表1　がんの解剖学的異常で出現する感染症の例】
管腔の閉塞 肺がん 肺炎、肺膿瘍、膿胸
大腸がん 消化管穿孔に伴う腹膜炎、腹腔内膿瘍
尿路上皮がん(腎孟・尿管・膀胱) (複雑性)尿路感染症
胆管がん、膵頭部がん、腹部リンパ節
転移
 閉塞性胆管炎
瘻孔形成 肺がん 胸膜気管支痩による膿胸
食道がん 気管食道瘻による縦隔炎
S状結腸、直腸がん 膀胱直腸瘻による複雑性尿路感染症

【表2　免疫抑制剤や血液腫瘍に伴う免疫低下による感染症】
免疫低下の状態 免疫低下の原因 リスクが高くなる感染症
細胞性免疫低下 T細胞性リンパ腫、成人T細胞性白
血病/リンパ腫、ステロイド		 細菌：黄色ブドウ球菌、レジオネラ、
クラミドフィラ、抗酸菌(結核、非
結核性抗酸菌)
ウイルス：ヘルペス、水痘・帯状疱
疹、サイトメガロ、EB
真菌：カンジダ、クリプトコッカス、
アスペルギルス、ムコール、ニュー
モシスチス
液性免疫低下 脾臓摘出、多発性骨髄腫、慢性リン
パ球性白血病、造血幹細胞移植後		 細菌：肺炎球菌、髄膜炎菌、クレブ
シエラ、インフルエンザ桿菌、緑膿
菌
真菌：クリプトコッカス
貪食能低下 好中球減少症、急性白血病、骨髄異
形成症候群
 細菌：ブドウ球菌、腸球菌、大腸菌、
緑膿菌
真菌：カンジダ、アスペルギルス、
ムコール
ウイルス：ヘルペス、水痘・帯状疱
疹

【2】緩和ケアセッティングでも感染症に対する適切な治療法を意識する
・進行がん患者での感染症合併は多く、例えば、肺炎による喀痰・咳嗽や呼吸困難の増悪、膿瘍の痛みなどそれぞれの感染症特有な苦痛を伴うこともある。
・抗がん治療が終了している、緩和ケアの患者だからといった理由で、解熱剤のみで経過を見ることを基本とするのは適切ではない。
・発熱により脱水、酸素消費量の増加、代謝の亢進が出現する。また発熱が長期化すると、栄養の必要量が増加し、疲労も増加する。それらの発熱に伴う苦痛だけではなく、肺炎による喀痰・咳嗽や呼吸困難の増悪、膿瘍の痛みなど感染症に伴う苦痛も出現する。
・終末期患者に対して抗菌薬を投与したところ、尿路感染症の約8割、呼吸器感染症の約4割で感染症に関わる症状の改善を認めた。
・一方で抗菌薬の投与により腎機能障害、アレルギー、下痢、造血機能障害、耐性菌の出現、コストの増加など様々なデメリットも存在する。
・全ての患者に投与するということではなく、患者の全身状態、予後、患者・家族の意向(患者の意思確認が困難な場合は事前指示の有無、代理意思決定者による推定意思の確認)を考慮し、利益・不利益を考慮し投与を検討する。
・感染症に対するドレナージを含めた処置〔内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)による胆管ドレナージ、胸腔ドレーン、腹腔膿瘍に対するドレナージ、尿管ステント、腎瘻、など〕に関しても苦痛の軽減と、処置に伴う苦痛とのバランスを考慮し、施行するかどうか慎重に検討する

【3】皮下投与できる抗菌薬を有効利用する
・進行がん患者では経口内服が困難で、末梢静脈ルート確保が困難な症例がしばしば見られる。
・静脈ルートを無理に確保しても、短期間で繰り返し差し替えが必要となり、患者の苦痛のみならず、スタッフの負担も強くなる。
・注射抗菌薬投与を確実に行う方法として、末梢挿入中心静脈カテーテル(PICC)や皮下埋め込み式ポート造設などがあるが、施設により対応可能性の問題があったり、施行時苦痛や血流感染のリスクもある。
・一方で抗菌薬の中には皮下投与できるものがあり(下表)、負担が少ない投与法として利用するのが良い
・皮下投与は、高度の血小板減少(20,000/μL以下)などの出血傾向がある場合を除き、ほとんどの患者で投与可能である。
・ただし、多くの薬剤で皮下投与による有効な血中濃度が確保できるかは十分に検討しておらず、臨床的な有効性に関する根拠も十分ではない

【皮下投与が可能な抗菌薬の例】
ペニシリン系 アンピシリン
セフェム系 セファゾリン、セフトリアキソン、セフェピム
カルバペネム系 メロペネム
モノバクタム系 アズトレオナム
リンコマイシン系 クリンダマイシン
アミノグリコシド系 トブラマイシン
グリコペプチド系 テイコプラニン

　　　　　　参照→【8.5.1】「皮下投与できる輸液剤・注射剤」
 　　　　　　参照→【8.5.1】「皮下投与が可能とされている抗菌薬」
【4】治療可能なnon-infectious causeを見逃さない
・前述のようにがん患者の発熱は感染症が2/3を占めるが、その他の原因の可能性も考えられる(下表)
・経過や身体所見のみで感染症のfocusが不明だからと解熱剤のみで経過を見られている症例もしばしば見られるが、治療可能な原因の発熱の可能性もある。
・繰り返しにはなるが、検査自体も苦痛を増加させる可能性もあるため、リスク・ベネフィットを考慮し、検索を行うかどうか検討する。

【表　がん患者で考えられる非感染性の発熱の鑑別】
腫瘍熱 血液腫瘍、腎細胞がん、脳腫瘍(原発性or転移性)
薬剤性 抗けいれん薬(カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールなど)、抗菌
薬(βラクタム系抗菌薬、ミノサイクリン、スルファメトキサゾールなど)、アロ
プリノール、抗がん治療薬(シスプラチン、パクリタキセル、ゲムシタビン、レナ
リドミドなど)、アレンドロン酸
その他 静脈血栓塞栓症(DVT、PE)、輸血に対する反応、副腎不全など

【5】苦痛を伴う腫瘍熱に対しては解熱対応を行う
・発熱はIL-1、TNF、IFNなどの内因性発熱サイトカインが血中に放出され、PGE2の放出を促すことにより、視床下部の体温中枢の基準値が上昇することで生じる。
・腫瘍熱の中にはその他の随伴症状が見られないこともあり、発熱による苦痛がない場合には必ずしも解熱剤を投与する必要はない。
・発熱により頭痛、倦怠感、関節痛、食欲低下、意識障害、せん妄の悪化などの随伴症状を認めることがあり、そのような場合には患者にとっての苦痛となる。
・発熱の原因に対処することが第一であるが、終末期となると、複合的要因での発熱や、原因を特定すること自体が苦痛を増加させるため、原因が特定できない症例もある。よってそのような場合に苦痛を緩和させる薬物療法、非薬物療法を検討する。
・解熱に対する薬物療法としては、アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)がある。これらは上昇した体温のセットポイントを低下させることによって解熱が得られる
・がん患者の発熱に対して、解熱剤が苦痛の改善に対して有効という質の高い研究はない。
・腫瘍熱に対してナプロキセンを投与したところ、83％で解熱が得られたという報告がある。小規模の研究結果ではあるが、ナプロキセンの半減期が長いこともあり、NSAIDsの投与が可能な患者については投与を検討する。内服が困難で経静脈的投与が可能な場合には、フルルビプロフェン(ロピオン)の静注の定期投与を考慮する
・腎機能障害や胃潰瘍の既往があることなど、NSAIDsの投与が困難な患者については、効果の確実性は検討されていないが、アセトアミノフェンの投与を検討する。内服が困難で経静脈的投与が可能な場合にはアセトアミノフェンの静注(アセリオ)を考慮する。
・経静脈的投与が困難な場合には、NSAIDs、アセトアミノフェンともに坐薬を考慮するが、坐薬を定期的に投与することは、患者によっては苦痛を増やす可能性もあり、投与については必要性を検討する
・NSAIDs、アセトアミノフェンの投与でも発熱が持続する症例にはステロイドの投与も選択肢の1つである。特にリンパ腫やその他の血液腫瘍による発熱では、ステロイドの有効性が期待できる。しかし感染症であれば悪化させる他、血糖上昇などその他の副作用の可能性もあることから、投与する場合にはリスク・ベネフィットをよく検討する必要がある。
・非薬物療法としては、最も行われていることとして氷枕などを使用したクーリングがある。終末期を対象としたクーリングの効果を見た質の高い研究はないが、小児や集中治療室の患者を対象とした研究では、有効とするものと、そうでないものがあり、クーリングが解熱に有効かどうかははっきりしていないのが現状である。しかし実臨床では氷枕を好んで用いる患者もいることから、苦痛が増強しない場合にはクーリングは行っても良いと考える
・その他の非薬物療法としては、室温の調整や寝衣、寝具の変更など、個々の患者ごとに苦痛が軽減するようなケアを行う。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,107

＃9
【8.34.16】抗菌薬治療の現状
緩和ケアにおける感染症の状況
　がん患者の発熱の約2/3が感染症であり、特に好中球減少をきたしているときは注意する必要がある。致死的になりうるため、がん患者が発熱をきたしているときは、そうでないとわかるまで感染症を考えるべきといわれている。
　進行がん患者においては、緩和ケア病棟入院中に50～55%が感染症に罹患し、入院患者の約90%、ホスピス入院患者の27%が、最後の1週間に抗菌薬を使用した。
　感染症のなかでは、尿路感染症と肺炎が多く、ついで皮膚軟部組織感染症、菌血症が多い。また起炎菌としては、黄色ブドウ球菌、大腸菌が多い。抗菌薬治療の奏功率は、感染症全体では40%ぐらいだが、尿路感染症では約60～92%と比較的高い。
,緩和ケア(2019),29,6,12

＃7
【8.34.16】抗菌薬治療の現状
抗菌薬による終末期の症状緩和：総論
　抗菌薬による終末期の症状緩和のエビデンスはまだ不足している。最近の、ホスピス患者における抗菌薬使用についての系統的レビューの11の研究のうち、その症状緩和に抗菌薬治療の効果が認められていたのは8件のみであった。
　いくつかの調査が、意識のある患者での症候性感染症の同じような発生模様を報告している。すなわち、緩和ケア病棟やホスピスでケアを受けている意識のある患者での症候性感染症の罹患率は40％であり、抗菌薬への反応性は感染部位により様々である。
　例えば、尿道カテーテルを留置していない患者では、尿路感染症に抗菌薬投与をしてはならないとの重大な理由がある場合を除き、尿路感染症に通常の治療法が行われるべきである。感染に起因した咳も抗菌薬により有意に減少する。一方、進行性疾患の終末期の在宅患者の菌血症に対する抗菌薬は、一般に無効である
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,518

＃9
【8.34.16】抗菌薬治療の現状
緩和ケアにおける抗菌薬治療の現状
①抗菌薬による症状緩和
　抗菌薬使用により症状を緩和できるか否かについては結論が出ていないが、感染症によって異なることが示唆されている。たとえば、尿路感染症や敗血症に対して抗菌薬を使用した場合には症状緩和が期待できるかもしれないとの報告もある一方、肺炎では議論が分かれている。
　また良質な研究はないが、疼痛を伴うような単純へルペス感染症、帯状疱疹、口腔カンジダ症などは、治療により症状緩和が期待されることは想像に難くない。

②抗菌薬ロック療法
　しばしば終末期がん患者では中心静脈カテーテルが挿入されており、中心ライン関連血流感染症(central line-associated bloodstream infection:CLABSI)のリスクとなる。その場合、カテーテルを抜去し再挿入することで患者への負担や合併症が懸念される。このようなセッティングで、カテーテルを抜去せず抗菌薬を含有した溶液をカテーテル内腔に数時間留置する抗菌薬ロック療法(antibiotic lock therapy:ALT)は選択肢のひとつとなりうる。
　細菌は人工物にバイオフィルムを形成するため、バイオフィルム透過性のよい抗菌薬の選択が望ましい。古典的にはバンコマイシンやセファロスポリン系抗菌薬を含有したレジメンが使用されてきたが、これらはバイオフィルム透過性が悪く治療成績は必ずしも良好とはいえない。近年バイオフィルム透過性のよいミノサイクリン、EDTA、25%エタノールを用いた抗菌薬ロック療法が注目され、その高い治療成績と簡便さから使用頻度が増加しつつある。

③抗菌薬の吸入療法
　もともとはアメリカを中心に線維性襄胞症(cystic fibrosis:CF)に対して用いられていた治療法であり、おもにトブラマイシンが用いられることが多い。静脈ルート確保や腎機能障害などの理由で全身投与が困難な場合、トブラマイシン300mgを1日2回吸入することで緑膿菌をはじめとするグラム陰性桿菌による肺炎の治療選択肢となりうる。ただし、有害事象として気管支収縮があるため気管支拡張薬の予防投与が必要である。
,緩和ケア(2019),29,6,23

＃7
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
終末期患者の感染症に抗生剤を投与する意義は？
　抗生剤についても、終末期における効果は限定的といえる。アメリカのホスピスでの前向き研究では、感染症の存在と抗生剤の使用は生存日数に影響を与えなかったと報告されている。症状緩和については、尿路感染症では79％が改善したものの、肺炎では43％と半数以下の効果しか得られていない。また、オーストラリアの前向き観察研究では、62％で抗生剤の有用性を認めたものの、その効果はやはり尿路感染で88％、その他では48％と報告されている。また、非がん患者ではどうかというと、アメリカの介護施設において肺炎となった認知症患者225例の前向き観察研究で、抗生剤を投与することで死亡リスクは80％減少したものの、抗生剤治療を行わなかった患者に比べて抗生剤治療を行った患者はQOLが低く、入院した患者ではさらにQOLが低下していたことが報告されている。つまり、非がんの方においては、抗生剤の使用は延命に寄与する可能性がある一方、長期的なQOLは低下（特に入院すると）させてしまう可能性があるということである。
　比較試験がないので断定的な見方はできないが、これらの報告から考えると、終末期の患者の感染症に対する抗生剤の投与も、急性期の症状緩和には効果がある可能性があるものの、患者の状況や感染部位によってはその効果は限定的といえる。また、抗生剤自体の副作用の面や、生存やQOLへの効果も限定的な面を考慮すると、全ての患者にルーチンに投与すべきではないといえる。
,緩和ケアの壁にぶつかったら読む本(2016),,,42

＃9
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
緩和ケアにおける抗菌薬使用にはガイドラインがない
　終末期がん患者の抗菌薬使用に関しては、抗菌薬治療により生存率向上、症状改善が得られるため使用するという意見、症状緩和につながらず侵襲が増えるのみであるため使用すべきでないという意見の両者がある。使用する、しないの二元論では語れない問題であり、ガイドラインや一定の意見がない分野である。
,緩和ケア(2019),29,6,30

＃9
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
終末期がん患者における不必要な抗菌薬治療
　抗菌薬治療は、広義の延命治療に含まれる。人工呼吸器、経管栄養、透析などの延命治療と比較し、抗菌薬治療は差し控えにくい、つまり開始する閾値が低い。また。一度開始したら、医師は血液製剤の輸血よりも抗菌薬治療は中止しにくいことが報告されている。医師は抗菌薬を開始するよりも、中止する際に困難感を感じている。これらより、抗菌薬治療は比較的開始されやすく、いったん開始されると中止されにくい傾向があることがわかる。
　White P.らの255人の進行期がん患者を対象とした研究では、79.2%の患者が事前にまったく抗菌薬治療を望まないか、もしくは症状緩和のみでの抗菌薬治療を望んでいた。しかし、実際には、まったく抗菌薬が使用されなかったのは2.5%であり、多くの患者が抗菌薬投与を受けていた。
　抗菌薬を差し控えることで患者の余命を短縮させるのではないかと考えている医師がいること、抗菌薬治療により症状緩和ができる可能性があるのであればとりあえず開始してみることが賢明であると考える医師が多いことなどが、この原因であると考えられる。

●終末期がん患者を対象とした明確な感染症診療指針がない
　終末期がん患者を対象とした明確な感染症診療指針は存在せず、経験的な診療がされているのが現状である。
　進行期がん患者が感染症を発症した際、抗菌薬開始の判断は難しい。延命させる可能性のある抗菌薬は、緩和セッティングで適切か否かが不明であるからである。抗菌薬が症状緩和や延命効果をもたらすか否かは、治療を開始してみないとわからない。もちろん、感染症に対して抗菌薬治療は最も適切な症状緩和の手段であるが、このことは定期的な血液検査、静脈ラインの確保、抗菌薬の毒性といった患者負担の側面もある。
　終末期患者に対する抗菌薬治療開始の判断は、患者の状態とケアのゴール設定が最も重要であり、まずは予後、患者家族の希望、症状緩和の可能性などを正確に見積もる必要がある。
,緩和ケア(2019),29,6,9

＃9
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
日本の終末期における不必要な抗菌薬使用
　日本からの報告では、終末期がん患者192名のうち70%超が亡くなる14日以内に抗菌薬を使用しており、抗菌薬適正使用の観点から不必要な抗菌薬使用を見直すべきだと提唱している。実際、アメリカの全国調査では、終末期に明確な感染症の診断を下して抗菌薬投与している割合はわずか15%に過ぎず、「理由なき抗菌薬投与」は見直されるべきであろう。
　抗菌薬投与による有害事象にも目を向ける必要がある。ひとつは抗菌薬投与ルートの確保である。静脈ルートを確保することで疼痛のみならず、静脈炎、局所の皮膚軟部組織感染症、あるいは力テーテル関連血流感染症のリスクとなりうる。皮下ルートも同様である。また、せん妄や認知症のある患者では、静脈ルートを守る目的で抑制しなければならないかもしれない。これらは、症状緩和を目的とする終末期ケアにおいて矛盾する行為であろう。
,緩和ケア(2019),29,6,17

＃9
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
緩和ケア領域において、どこまで抗菌薬治療を行うか
　予後が週単位以下、ADLが低下している患者では、検査の侵襲も問題となり、また感染症であっても抗菌薬治療によって予後を延長するという報告は乏しい。したがって、症状緩和が目的となることを医療チーム、および患者・家族と共有することが望ましい。どの程度の侵襲まで許容して検査するかを相談していくが、腫瘍熱を疑いNSAIDsによる診断的治療を優先したり、感染症を疑っても、解熱剤・鎮痛薬・抗コリン薬(喀痰を抑制)など症状緩和薬のみで対応することも選択肢になる。
　また3日程度の期限を決めて抗菌薬の効果を判定する(time-limited trial)ことは、診断的治療や感染症を疑った際に治療維持の判断を行う意味でも考慮される。
,緩和ケア(2019),29,6,14

＃7
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
↓重要《重要です》
立ち止まって考えてみる！
　不治の病気が進行して瀕死状態に至った患者にとって、死にゆく自然な過程の一部として起こっている感染に抗菌薬を使うことは、はたして公正なことだろうか？
　病期の最終ステージにおける抗菌薬は苦痛の症状(発熱や倦怠感を含む)を緩和するという第1の目的で使用されるべきであり、単に免れられない死を遅らせるためだけに使用すべきではない。立ち止まって考えてみることが大切である。感染症診断時に、抗菌薬が自動的に処方されるのは苦痛を長引かせるだけである。
　進行がんの患者に対する抗菌薬の効果は、感染の種類や患者の状態によって様々である。例えば、緩和ケアを受けている入院患者では、病巣感染ではなく敗血症のための抗菌薬の使用が、延命につながる。総合的には、抗菌薬を処方されなかった感染症の患者と比較すると生存には平均2～3週間の差が観察される。しかし、平均生存期間は抗菌薬に対する初期の反応性のよい患者と反応性の悪い患者では、5か月(敗血症)と2か月(病巣感染)の差があり、反応性の悪い患者では、それぞれ1週間か3週間しか生存できなかった。一方、地域密着型のホスピスプログラムでは、約30日という平均生存期間に感染の有無と抗菌薬の使用の有無による差はなかった。
　それでもなお、状況がどうあれ、症状緩和に加えて、不可逆的な身体的悪化の進行と抗菌薬使用による延命効果とのバランスを尊重すべきである。したがって、抗菌薬は一般的に、活動性がよく自立して生活できているが、肺感染症にかかっている進行がんの患者へは適している。しかし、全身性に悪化した結果、寝たきりになってしまって死期が近づいている患者では、肺炎の可能性がある。そのような環境では一般に、抗菌薬を処方しないことが適切である。「死に機会を与える」こともまた適切である。
　終末期の患者の一部は、抗菌薬がなくとも肺感染から回復し、その他は肺炎に進行する。持続する湿度の高い咳は苦痛が大きく、睡眠不足になる。このような場合には、抗菌薬は症状緩和のために用いられる。
　判断が難しい場合は、“2日間ルール”を実施する。
　通常の症状治療の2日後に患者の状態が安定していれば、抗菌薬を処方する。しかし、明らかに悪化している場合は、処方しない。逆に、抗菌薬に対して初期の反応性が悪く、患者の生存率が低いことを考えると、もしも明確な反応性がなく、特に瀕死状態の患者の場合は、数日後に抗菌薬使用を停止するという“逆の2日間ルール”が必要である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,517

＃6
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
【立ち止まって考えてみる！】
　不治の病気が進行して瀕死状態に至った患者にとって、死にゆく自然な過程の一部として起こっている感染に抗菌薬を使うことは、はたして公正なことだろうか？
　ある調査では、進行性のがん患者が感染症を起こした場合に抗菌薬投与を開始してから1週間以内に25％が死に至り、さらに25％が1週間の抗菌薬投与が完了しないうちに死に至ったと報告している。他の調査でも同じ程度の生存期間である。
　意識のある患者の症候性感染症に対する抗菌薬の使用は、生存期間の延長に寄与しない(かえって、死に至る過程における苦しみのある期間を延長する)と言われてきた。抗菌薬は症状(発熱や倦怠感)を和らげ、症状を制御するものの1つとみなされてきたが、たとえそうであっても、感染と診断したときに抗菌薬を自動的に処方するという「反射的」な医療行為によって抗菌薬が過剰に処方され、死に至る過程をいたずらに苦痛の多い期間として長引かせてしまう可能性がある。
　いくつかの調査が、意識のある患者での症候性感染症の同じような発生模様を報告している。すなわち、緩和ケア病棟やホスピスでケアを受けている意識のある患者での症候性感染症の罹患率は40%であり、抗菌薬への反応性は感染部位により様々である。例えば、尿道カテーテルを留置していない患者では、尿路感染症に抗菌薬投与をしてはならないとの重大な理由がある場合を除き、尿路感染症に通常の治療法が行われるべきである。感染に起因した咳も抗菌薬により有意に減少する。一方、進行性疾患の終末期の患者の菌血症に対する抗菌薬は無効である。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,451

＃7
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
「死に機会を与える｣
　例えば、一般的に抗菌薬は胸部感染症に罹患したが、まだ比較的元気で自立した進行がん患者に適応される。しかし、状態の悪化の進行により、寝たきりとなり、死が近い患者には、肺炎は「年寄りの友達｣であることが許されるべきである。そのような状況において、一般的に抗菌薬は処方しない。
　もし決断が難しい場合は、「2日間ルール｣を実施すべきである。つまり、2～3日間の直接的な症状の治療の後に患者が明らかに持ち直したら、抗菌薬を処方するが、患者の状態が明らかに悪化したら、抗菌薬の処方はしない。
　他方、胸部感染症に罹患したすべての患者がそれにより死亡するわけではない。少数は自然に回復し、何人かは慢性的な(絶えず痛む)肺炎となるが、その先に進行はしない。湿性の咳の持続は苦痛や、不眠の原因になるかもしれない。患者が3～4日後に回復も悪化もない場合、抗菌薬は症状の緩和につながる可能性がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,743

＃8
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
抗菌薬投与の差し控えを検討できる4つの状況
　高齢者の終末期において、私(高山義浩医師：沖縄県立中部病院感染症内科)は、以下の4つの状況のどれかに当てはまれば、差し控えを検討してよいと考えている。
（1）抗菌薬の投与経路が確保できないとき
　嚥下機能が低下して内服ができない、血管（静脈ライン）が確保できずに点滴を入れられない――。抗菌薬をどうにかして投与しなければならないというプレッシャーを感じた経験のある医師は多いと思われる。
　こうした状態であれば、ご家族との相談の後に、抗炎症薬の挿肛など緩和的なアプローチに移行することを私は考える。ご本人が内服や点滴を拒否されたりするケースも、これに準じて判断している。
　ただし、投与ルートが他にないかどうかの検討は慎重に行うべきである。例えば、イミペネム・シラスタチン（商品名：チエナム他）やセファゾリン（商品名：セファメジン他）など、筋注が認められている製剤もある。また、セフトリアキソン（商品名：ロセフィン他）やセフェピム（商品名：マキシピーム他）など、保険適応はないが、皮下輸液で投与している医師もいる。
　さらに奥の手ではあるが、経口の抗菌薬が嚥下できなければ、坐薬にして使うという選択肢もある。これは、終末期でも中断できない結核治療で経験することがある。
　このように様々な投与経路を検討した上で、それでも投与ができない、本人がもう「がんばらない」と言い、家族が「もうがんばらせなくてよい」と言う――といった状況では、投与の差し控えを選択することも認められると思える。
　
（2）抗菌薬を投与してもQOLの改善が期待できないとき
　終末期にある患者さんが、抗菌薬を投与することによって延命できたとしても、それが最善の治療とはならず、かえって患者さんの尊厳を損なう可能性すらある状況では、抗菌薬投与を差し控えることがある。
　ただし、「最善」であるとか、「尊厳」といった判断は、医療者の主観が強く作用することがあるので注意が必要である。もちろん、医療者にも価値観があるし、それと本人や家族の価値観を重ねてゆくことが終末期医療の姿だと思っている。本人や家族だけでなく、訪問看護、ケアマネなどチーム全体で話し合うべきときかもしれない。

（3）抗菌薬の副作用に本人が耐えられないとき
　原因微生物が耐性化していて適切に使用できる抗菌薬がない、もしくは副作用が出現した場合のリスクが高すぎると予測される場合にも、抗菌薬の使用を差し控えることがある。
　特に、終末期の患者さんでは、腎機能の低下によって抗菌薬投与によるリスクが極端に高まっていることがある。そうした状況下で感染症治療を強行すれば、意図せず寿命を短くしてしまう可能性すらある。多剤耐性菌による感染症で、より広域かつ高用量で抗菌薬を選択せざるをえないときはなおさらである。用量調節によって乗り越えられることも多いが、感染症と戦うことに没頭し過ぎて、患者さんの全身状態を見失うことがないようにすべきである。
　ただし、投与を諦める前に広い視野で抗菌薬を検討することは欠かせない。判断に悩むときは、感染症医に相談する。ESBLなど多剤耐性腸内細菌への治療といえばカルバペネムのみ、MRSAであればバンコマイシンのみしか想起しない医師も一部にはいるが、腎機能や薬剤相互作用を見極めながら内服抗菌薬による治療が選択できることもある。

（4）病原体の感染による症状を認めないとき
　血液培養から微生物が分離されたり、局所の腐敗現象を認めていても、発赤、熱感、腫脹、疼痛といった徴候（ケルススの4徴候）や発熱などの全身症状を認めないときは、抗菌薬の適応とは考えにくくなっている。こうなると、患者さんは自己主張をしていない（非自己を認識していない）わけで、もはや感染症とは呼べず、むしろ「土に還ろうとしている」と捉えるべき状態なのかもしれない。

　以上、4つのいずれに該当する状況であっても、終末期に抗菌薬の治療を差し控えるか否かは、患者さんや家族との合意が必要である。もはや医学的な判断ではなく、患者さんの人生全体を捉えた上で、その幕を下ろす物語の中でどこが引き際となるのかを考えていただくことが必要である。
,終末期にどこまで抗菌薬を使用すべきか(2018),,,2

＃7
【8.34.16】終末期患者に抗生剤を投与する意義
抗菌薬の使用に関する特別な推奨
　この章の特別な情報は、緩和ケアにおいて生じうる限られた状況に限定している。
　・激しい痛みを引き起こす局所感染
　・胆管ステントによる急性胆管炎
　・気道ステントによる感染
　・死期が差し迫っている患者における呼吸器感染
　・リンパ浮腫を伴う患者における蜂窩織炎
　　　　　　　参照→【8.34.16】「四肢のリンパ浮腫における蜂窩織炎」
▼感染に関連した痛みの緩和のための抗菌薬
　抗菌薬は、潰瘍化した悪性腫瘍の周辺に生じた感染を伴った強い痛み(例えば、頸部、潰瘍化したがんに伴う臂筋部、会陰部)の緩和のために、必要不可欠な場合がある。ときとして、強オピオイド鎮痛薬の増量に反応せず、さらに数日間にわたり痛みが増強することがある。痛みは、しばしば発熱や倦怠感も関連しており、せん妄を併発していることもある。このような場合、一般的には、体表に近い部位の好気性菌感染や体深部の嫌気性菌感染の混在が認められる。治療法は、上行性胆管炎に推奨される治療法と同じである(下記参照)

▼急性胆管炎に対して
　上行性胆管炎は、総胆管の部分的な閉塞やステントを留置されている患者に発症する。
全身状態が重篤となることが多く、直ちに次を開始すべきである。
　・アモキシシリン・クラブラン酸カリウム合剤1.2g静脈内注射、1日3回
　・過去にペニシリンで軽い発赤の経験がある場合は、セフロキシム(オラセフ)1.5g静脈内注射、1日3回と、メトロニダゾール500mg静脈内注射、1日3回
　・患者が敗血症ショックの場合は、加えてゲンタマイシン5mg/kg(最大500mg)を20～30分以上かけて静脈内に注入する
　・多剤耐性のグラム陰性桿菌感染の可能性や、重篤なペニシリンアレルギーや、その他あらゆる疑いがある場合は，微生物学専門の医師に相談すること
〇静脈内注射が難しい場合の代替法：
　・セフタジジム(モダシン)1gを1日3回筋肉内注射。3mLの注射用水、あるいは、0.5～1％のリドカイン溶液で再溶解する(全投与容量は～3.8mLとなる）
　・次のことが可能な国では(イギリスでは未承認)，セフェピム1gを1日2回皮下注射する。2.4mLの生理食塩液か、5%ブドウ糖溶液か、注射用水か、0.5～1%リドカイン溶液で再溶解する(全投与容量は～3.6mLとなる）

注）腎臓機能が低下している場合は、アモキシシリン・クラブラン酸カリウム合剤、セフロキシム、セフタジジム、セフェピム、ゲンタマイシンは投与量または投与回数を減量すべきである。

▼気道ステントによる感染に対して
　気道ステントの留置は、がんであるかそれ以外の障害であるかにかかわらず、重篤な呼吸器感染の危険性を高める。500人の患者を記載した系統的レビューでは致死率は約70％であった。一般的な病原菌は、黄色ブドウ球菌や緑膿菌である。治療は、微生物学専門の医師の指示に従って速やかに開始すべきである。

▼死期が差し迫っている患者の呼吸器感染に対して
　死前喘鳴(死の直前となった患者のゼイゼイという呼吸)はときどき肺感染に由来する多量の膿性の痰によることがあり、そのときは抗菌薬は口からの悪臭のある膿の排泄を減少させるために用いられる。このような状況には、静脈内注射が一般的には最良である。
　しかし、現実的でなければ、代わりに筋肉内注射や皮下注射が可能である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,518

＃9
【8.34.16】抗生剤によるナトリウム負荷に注意
抗菌薬治療上のピットフォール(落とし穴)
●ナトリウム負荷
　心機能が低下している場合や終末期でintakeを抑えたい場合には、抗菌薬のナトリウム負荷にも気を配る必要がある。セファロスポリン系抗菌薬やカルバペネム系抗菌薬と比較すると、ペニシリン系抗菌薬やメトロニダゾールはかなりの量のナトリウムを含有するため(下表)、注意を払う必要がある。

【各抗菌薬のナトリウム含有量】
抗菌薬 ナトリウム含有量
mg/g		 ナトリウム1日量
アンピシリン
 71
 2g 6時間ごと=852mg
アンピシリン
スルバクタム
 76.7
 1.5g 6時間ごと=460mg
3g 6時間ごと=920mg
ピペラシリン
タゾバクタム
 64
 2.25g 6時間ごと=512mg
4.5g 6時間ごと=1,024mg
メトロニダゾール
 625
 500mg 8時間ごと=938mg
セファゾリン
 48
 1g 8時間ごと=144mg
2g 8時間ごと=288mg
セフオタキシム
 50.5
 1g 8時間ごと=151.5mg
セフトリアキソン
 82
 1g 24時間ごと=82mg
2g 24時間ごと=164mg
メロペネム
 90.2
 1g 8時間ごと=270.6mg
,緩和ケア(2019),29,6,22

＃7
【8.34.16】蜂窩織炎
四肢のリンパ浮腫における蜂窩織炎
■治療戦略
▼予防策
　患者を以下について教育する：
　・なぜ蜂窩織炎になりやすいか、すなわち、皮膚の裂け目に滞留する細菌がいることや水分が停滞していること、免疫力が低下していること
　・蜂窩織炎の影響、すなわち、リンパ浮腫の増大、線維化の進行、四肢の腫脹の圧迫治療法への反応性の低下
　・日常の皮膚ケアの重要性：皮膚の湿潤性や清潔を保持し、指間ないし趾間の皮膚のひび割れや浸軟、皮膚炎、四肢の傷害(下肢潰瘍なども)、リンパ管拡張と皮膚表面からのリンパ漏などの蜂窩織炎のリスクを減らす
　・以下のことにより危険因子を減らす:腫脹を減らす、園芸、庭仕事を行う際は手袋で手を保護する、切り傷の洗浄、真菌感染の治療〔1％クロトリマゾールや1％テルビナフィンクリーム(ラミシール)1日1回、2週間の塗布〕、足の陥入爪の治療
　・蜂窩織炎が進行する可能性が疑われる患者には、即座に治療を行うことが重要
　蜂窩織炎の既往のある患者や旅行などで家をあける場合には、アモキシシリン(アモリン)500mg、1日3回、2週間分を緊急用に(ペニシリンにアレルギーのある患者には、エリスロマイシン500mg、1日4回を2週間分)携帯してもらう。
　
▼薬による治療法
　腎機能が低下している場合には多くの抗菌薬は投与量や投与回数を減らす。
　蜂窩織炎は浮腫の進行や線維化の加速による病状の悪化を防ぐために、抗菌薬による治療を直ちに行うべきである。しかし、責任病原体を同定するのは困難である。BLS(イギリスリンパ学会)やLSN(リンパ浮腫サポートネットワーク）が伝統的に推奨しているのは、イギリスのリンパ浮腫の専門家の主な見解に基づいている。リンパ浮腫の四肢では、黄色ブドウ球菌ではなく、β溶血性連鎖球菌がもっとも一般的な原因病原体である。
　したがって、以前は、イギリスリンパ学会/リンパ浮腫サポートネットワークはアモキシシリンを第1選択抗菌薬として推奨し、以下を注意書きとしている。
　・アモキシシリンの最小阻害濃度(MIC)はフルクロキサシリンのそれよりも低い。
　・この2種類の薬のなかでは、アモキシシリンのほうがリンパ浮腫組織内での浸透性がよい。
　・皮膚の発赤を引き起こすが、患者にとってはアモキシシリンのほうが受け入れやすいようである
　しかし、臨床医は、イギリスリンパ学会/リンパ浮腫サポートネットワークではCREST推奨に基づいて、フルクロキサシリン(本邦未導入)の処方を勧めていることに気づいていない。黄色ブドウ球菌や、連鎖球菌のどちらもが一般的な蜂窩織炎の原因であり、抗菌薬は両者を標的とすべきなので、アモキシシリン(黄色ブドウ球菌には無効)よりも、フルクロキサシリンなのである。重要な考え方は、明らかに大量のフルクロキサシリンの静脈内注射は最小阻害濃度を超え、リンパ浮腫組織中に十分に浸透し、黄色ブドウ球菌や、連鎖球菌の両方に抗菌作用を示すことである。
　こうした理由により、フルクロキサシリンがアモキシシリンよりも第1に選択される。
　臨床医の混乱を避けるために、イギリスリンパ学会/リンパ浮腫サポートネットワークでは現在は、敗血症を伴う急性蜂窩織炎への第1選択薬としてフルクロキサシリンを推奨している

　覚えておくこと：蜂窩織炎は痛みを伴うものである：鎮痛薬を定時的に投与し、また必要なときには追加頓用すべきである。皮膚感染症、NSAIDsや壊死性筋膜炎と関連する可能性があるので、アセトアミノフェンやオピオイド鎮痛薬が望ましい。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,533

＃10new!
【8.34.16】蜂窩織炎
蜂窩織炎や腫瘍内感染
　蜂窩織炎や腫瘍内感染を合併することがある。メトロニダゾール(フラジール)錠を500mg/回1日3回内服、5日間から開始し、治療効果が得られない場合には広域スペクトラム抗菌薬としてクラブラン酸カリウム・アモキシシリン水和物(オーグメンチン)錠を250mg/回1日3回5日間などを処方する。菌血症をきたした場合は入院下で経静脈的な抗菌薬としてメロペネム(メロペン)注射液1g/回1日3回などが必要となる。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,78

＃7
【8.34.16】クロストリジウム・ディフィシル感染症
クロストリジウム・ディフィシル感染症/CIostridium difficile infection
　クロストリジウム・ディフィシル感染症は、入院、抗菌薬の使用、その他のリスク因子と関連している。しかし、市中感染が増加しており、現在では全症例の1/3を占める。そのほとんどが”伝統的な”リスク因子である抗菌薬の使用ではないのである。クロストリジウム・ディフィシルの胞子に曝露されるのは、可能性としては小児(ほとんどは無症候性キャリア)、動物あるいは食物からであると説明されている。
　腸管粘膜を障害する毒素が産生され、重症例では偽膜性大腸炎を発症し、炎症を起こした結腸上皮が脱落し、これに粘液や血液が混じった悪臭のある下痢便となる。クロストリジウム・ディフィシル感染症による死亡率は、高齢者で虚弱な患者では40％以下である。

　クロストリジウム・ディフィシルは、床表面などに残った胞子あるいは糞を介した経口感染により間接的な広がり方を示す：
　・一般人口の約5％に無症候性感染がある
　・入院患者、在宅療養患者の無症候性感染者は30％ないしそれ以下
　・感染者の約33％で、クロストリジウム・ディフィシルによる下痢誘発性トキシン(毒素)が産生されている

▼薬による治療法
　臨床上と、クロストリジウム・ディフィシル感染が凝われる場合は、特に重篤な場合には、検査結果が出る前に治療を開始することを考慮する。理想的には、その他の抗菌薬治療を中止する。
　メトロニダゾール：経口投与が選択肢である。中等度の感染の場合には、バンコマイシンと同程度の効果があり、はるかに安価である。メトロニダゾール静脈内注射は、経口製剤を服用できない患者に使用されてきたが、治療無効例が報告されている。
　現在のイギリスのガイドラインでは、重篤な感染に対するバンコマイシンを推奨しており、以下のいずれかが明らかな場合：
　・体温＞38.5度
　・頻脈＞100拍/分
　・白血球＞15×10の9乗/L
　・急激な血漿中クレアチニン濃度の上昇(基準値よりも＞50%）
　・臨床上の、あるいは、X線上で、重篤な大腸炎の所見がある、例えば、腹部症状、低血圧、腸閉塞。
　バンコマイシンは静脈内注射では消化管内に移行しないため、経口投与か直腸内投与にすべきである。
　バンコマイシンに反応しない場合は、代替薬としてフィダキソマイシン(ダフクリア)経口投与や高投与量の経口投与のバンコマイシンと静脈内注射のメトロニダゾールがあげられる。経口投与のリファンピシンを300mg1日2回か免疫グロブリン400mg/kgの静脈内注射の追加が考慮されるべきである。
　フィダキソマイシンもまた、再発のリスクの高い重篤なクロストリジウム・ディフィシル感染症患者には考慮されるべきである。これらには抗菌薬を服用している多重に合併症を伴う高齢患者が含まれる。
　ほとんどの患者は2日以内に症状改善を示し、例えば、解熱する。しかし、下痢の軽快までに6日以上かかる。

▼再発
　約20％の患者に再発があり、その多くは3週間以内の再発である。これは、残存していた胞子の結腸内での発芽や(14日以内に再発した場合の多くはこの可能性が高い)、クロストリジウム・ディフィシルの再感染や、さらなる抗菌薬治療による誘発である。クロストリジウム・ディフィシルの抗菌薬に対する耐性獲得が原因で再発する場合は稀である。
　・初めての再発には同じ抗菌薬が使用される。
　・2回目あるいは3回目の再発では、フィダキソマイシンの経口投与が推奨される；経口投与のバンコマイシンが代替薬である。
　・再発の繰り返しには、微生物学/胃腸学の専門家から助言を得る。
　・追加としてフィダキソマイシンをより多く投与したり、バンコマイシンをゆっくり減量しながら、6週間以上の長期にわたる投与を行う：
　・第1週、125mg 1日4回
　・第2週、125mg 1日2回
　・第3週、125mg 1日1回
　・第4週、125mg隔日
　・第5・6週、125mg 3日おき
　第4週から5週にかけての間欠的な投与では、「抗菌薬投与がない日」に胞子を発芽させ、「抗菌薬投与がある日」に引き続いて死滅させることを目指している。しかし、こうした方法は腸球菌などのバンコマイシン耐性菌の増加の危険性とバランスをとらなければならない。

■薬剤の投与法
メトロニダゾール：
　・400～500mgの経口投与、1日3回、10～14日間、中等度から重症の症例の初期治療として
　・少量のバンコマイシンに反応しない重篤な症例や生命を危うくするような感染の症例には、500mgを静脈内注射、1日3回を、大量の経口投与あるいは結腸内のバンコマイシンに加えることもある

バンコマイシン：
　・経口投与125mg、1日4回、10～14日間
　・経口溶液を、注射用粉末を用いて調製することができ、それはカプセルよりもかなり安価である
　・もしも感染が重篤で生命を危うくする場合、あるいは少量投与の治療に反応しない場合は、500mgの経口投与(あるいは鼻腔チューブにより)1日4回に増量する
・生命を危うくする場合は、500mgを1日4回の、直腸内投与もできる

フィダキソマイシン(ダフクリア)：
　・200mg1日2回を10～14日間、再発の危険性が高い重篤な感染の治療に行う
　・200mg1日2回を10～14日間、再発性の疾患に用いる
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,539

＃5
【8.34.16】細菌性肺炎
細菌性肺炎の治療
「抗菌薬の選択・投与経路は？」　
　院内肺炎の代表的な原因微生物は好気性グラム陰性桿菌(緑膿菌, Klebsiellaなど)、時に黄色ブドウ球菌などである．抗菌薬は緑膿菌をカバーしたものを投与し、誤嚥の存在が疑われる場合は嫌気性菌のカバーを追加する．
処方例：セフェピム1回8時間毎(嫌気性菌のカバーも必要な場合は、これにクリンダマイシン1回 600 mg 8時間毎を加える)．ピペラシリンタゾバクタム1回4.5 g 6時間毎(単剤で嫌気性菌はカバーされている)．
　治療開始前に得られた気道の検体から緑膿菌、Enterobacter、Acinetbacterといった耐性傾向の強いグラム陰性桿菌が検出されなければ、得られた徹生物の感受性に合わせて抗菌薬を変更する．
　治療期間はグラム陰性桿菌が関与している場合は2週間．それ以外は呼吸状態によるが7～8日である．
,緩和ケア(2009),19,6,521

＃9
【8.34.16】誤嚥性肺炎
誤嚥性肺炎では禁食にするのが当然か?
　誤嚥性肺炎は嚥下障害が原因となって起きるのだから、禁食にするのが当たり前というのがこれまでの常識だった。しかし、禁食管理は患者に対して治療期間の延長や嚥下機能低下などの有害な効果をもたらしたという報告もある。嘔吐や呼吸不全、多量の喀痰などがない誤嚥性肺炎においては、早期に経口摂取を再開するほうが、廃用を防ぎ、結果的にQOLを改善させる可能性がある。
　また、仮に誤嚥のリスクが高い状態だとしても、そのリスクを本人・家族に説明したうえで、あえて経口摂取を継続するという選択肢もある。仮に嚥下機能検査で高リスクと判定されたとしても、経口摂取を継続して100%誤嚥が起きるとは限らない。
　「QOLはリスクを超える」というのは、当院（川崎市立井田病院　かわさき総合ケアセンター）緩和ケア科で引き継がれている言葉だが、リスクを適正に評価したうえで、それでも本人が経口摂取継続を望み、家族も納得しているのであれば、その選択肢を試みていくのがよい場合もある。医療者と本人・家族はそれぞれ対等の立場で意見を交わし、最終的には本人が自分の生き方を自分で選択できた、と思えることが大切なのだ。
,緩和ケア(2019),29,6,44

＃10new!
【8.34.16】誤嚥性肺炎
誤嚥性肺炎は寝ているときに
　終末期の患者は、嚥下機能の低下から誤嚥をしやすい。健常者においても45％が睡眠中に不顕性誤嚥をしており、意識障害があれば70％で不顕性誤嚥があるとされる。また、仰臥位での経管栄養は臨床的に問題となる誤嚥を21％から98％へ引き上げる。
,緩和ケア(2021),31,6,30

＃10new!
【8.34.16】誤嚥性肺炎
誤嚥性肺炎の病態
　誤嚥性肺炎の病態には以下の3つの要素がある。
(1)誤嚥された嫌気性菌による感染症
　多くは口腔内、上気道の嫌気性菌や常在菌が原因となり、誤嚥してから肺炎を発症するまでの経過は緩徐である。また、嫌気性菌が原因の場合は、抗菌薬に対する反応も比較的緩徐である。抗菌薬治療を開始して、3日間で臨床症状、検査所見に改善がみられない場合、抗菌薬への感受性が乏しい可能性、または、他の原因による肺炎を考慮して、治療方針を再検討する必要がある。

(2)誤嚥された胃酸などの化学的な刺激による炎症
　胃酸などの化学物質による炎症であるため、誤嚥した直後から肺炎像を作る。抗菌薬に反応しないため、化学的刺激による炎症が治まるまで経過をみる。

(3)誤嚥された異物などによる気道閉塞といった機械的な要因
　閉塞が解除されるまでは抗菌薬の効果は乏しい。抗菌薬治療に反応しない。もしくは、再発する場合には、CTや気管支鏡検査で閉塞病変の有無を確認する。
,月刊薬事(2020)薬の使い方＆緩和ケア,62,14,66

＃9
【8.34.16】誤嚥性肺炎
誤嚥性肺炎：咳反射を誘発する薬剤
　薬物療法では、高いエビデンスレベルで推奨されるものがあるわけではないが、嚥下反射や咳反射に影響するサブスタンスPを増やす薬剤が試されることもある。具体的には、ACE阻害剤やアマンタジン、ほかに、シロスタゾールや半夏厚朴湯が嚥下を改善するという報告もある。逆に、反復する肺炎のリスクとなる薬剤として、プロトンポンプ阻害薬やベンゾジアゼピンなどの鎮静薬が報告されている。
,緩和ケア(2019),29,6,44

＃10new!
【8.34.16】胆道系感染症
胆道感染の原因
　がん患者において胆道感染による発熱もしばしば経験する。胆道周囲に発生するがん(胆管がん、胆嚢がん、膵頭部がん、肝臓がん)のほかに胆道周囲へのリンパ節転移も胆管狭窄を引き起こし、胆道感染の原因となりうる。また、医療用麻薬やオクトレオチド、抗コリン薬は胆嚢の運動性を阻害することにより、セフトリアキソンは、胆石生成を促進することにより、エリスロマイシンとアンピシリンは免疫的機序によって胆襄炎の発症と関連する。
,緩和ケア(2021),31,6,32

＃5
【8.34.16】ステロイドによる感染症リスク
ステロイドによる感染症の危険性
　ステロイドは、投与量がプレドニゾロン換算で1日投与量10 mg、総投与量700 mgを超えると感染症合併のリスクが増すといわれている。無論、この投与量以下でも感染症の合併はみられるが、1つの目安としてほしい．特に緩和ケアを受けている患者では少量ずつであっても長期間の投与に及んでいることがあり、総投与量には注意が必要である．
,緩和ケア(2009),19,6,520

＃5
【8.34.16】ステロイドによる感染症リスク
ステロイドによるカリニ肺炎感染のリスク
　ステロイド長期投与下では, Pneumocystis jirovecii肺炎(旧名:Pneumocystis carinii.いわゆるカリニ肺炎)のリスクが上がる．ウイルス肺炎同様に、確定診断には侵襲的な気道検体の採取が必要である．
　緩和ケア領域においても、ステロイドの長期投与が続くのであれば、ST合剤による予防投薬を検討した方がよい．プレドニゾン換算で1日20 mg以上を2～3週間投与する場合に推奨する意見もある。
　なお、Candidaは喀痰から検出された場合でも肺炎の病原体として治療対象とする必要はない．
,緩和ケア(2009),19,6,521

＃6
【8.34.16】メトロニダゾール
メトロニダゾール(フラジール)
　メトロニダゾール(フラジール)は、嫌気性細菌と原虫に対して高い活性を示す。
試験管内では好気性の生物に対して無効であるが、動物体内で好気性菌と嫌気性菌の両方が混合した感染では、両方に対して感受性がある。他の抗菌薬と異なり、メトロニダゾール耐性の嫌気性菌はほとんどない。メトロニダゾールは、悪臭を放つ潰瘍化した体表のがんや褥瘡潰瘍の局所にも用いられる。悪臭は、嫌気性菌により産生される揮発性脂肪酸によって生じる。チニダゾールはメトロニダゾールと同程度の長い作用時間を持ち、副作用の胃腸障害は少ないが、高価である。
　生物学的利用率100%(経口投与時);60～80%(直腸内投与時);20%(膣内投与時)
　効果発現時間20～60分(経口投与時)；5～12時間(直腸内投与時)
　最高血漿中濃度到達時間1～2時間(経口投与時)；3時間(直腸内投与時)
　血漿中半減期6～11時間
　効果持続時間8～12時間
【注意：警告】
　メトロニダゾールは、24％以下の患者において、アルコールとともに服用するとジスルフィラム様反応(訳注：飲酒後のような顔面紅潮、熱感、頭痛、嘔気・嘔吐などを示す反応)を突発させる。ジスルフィラム(ノックビン)のように、メトロニダゾールの代謝物がアルコール脱水素酵素キサンチン酸化酵素、アルデヒド脱水素酵素を阻害するからである。アルコール脱水素酵素の阻害により、ミクロソームの酵素酸化経路が活性化し、ケトン体と乳酸塩を産生し、アシドーシスを誘発させる。
　アセトアルデヒドの蓄積により、顔と首の紅潮、頭痛、心窩部不快感、嘔気・嘔吐、血圧の低下などの多くの症状が生じる原因となる。
　メトロニダゾールを服用時にアルコールを飲用すると、患者に軽い食欲不振などよりもっと不快な上記のような反応が起こると警告すべきである。ときに過度に嘔吐する患者もいる。

→嫌気性感染に対して
　メトロニダゾール500mg/回の経口投与を1日3回、2週間；全身衰弱のある高齢患者では、500mg/回の経口投与を1日2回；重度の肝障害がある場合には500mg/回の経口投与を1日1回。
　悪臭や、他の感染を示す症状が再発したら、2週間にわたり再度治療を行う。そして、250mg/回を1日2回期限を決めずに継続する。
→上行性胆管炎に対して
　メトロニダゾール500mg/回の経口投与を8時間ごと、およびセフロキシム(オラセフ)1,500mgの静脈内投与8時間ごと。一般には経口投与するが、患者が錠剤を内服できなければ、セフロキシムの静脈内注射の併用が必要となる。
→潰瘍化した体表のがんに対して
　メトロニダゾール0.75％ゲル(ロゼックスゲル)が市販されており、局所に大量に適用すべきである。粉砕した250mg錠剤を潤滑ゲルに溶かして用いる場合もある。粉砕した錠剤の1回量は、市販品のよりも数倍多くなるが、高用量は、市販品が数日使用して効果があがるのと比較し、1日で注目すべき効果(悪臭の減少)があり、薬価が有意に低い。低濃度でも効果的であることが示されている。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,458

＃6
【8.34.16】抗真菌薬
抗真菌薬の副作用
　イトラコナゾールは、左心室障害やうっ血性心不全を引き起こす可能性がある：
　腎障害：クレアチニンクリアランスが50mL/分未満の場合は、フルコナゾールの投与量を50%減量する。クレアチニンクリアランスが30mL/分未満の場合は、イトラコナゾールを使用してはならない。
　肝障害：肝に対する危険因子がない患者でも、重篤あるいは致死的な肝毒性がフルコナゾール、イトラコナゾール、ケトコナゾールにより、稀に生じることがある。イトラコナゾールやケトコナゾールによる治療の開始から1週間～1か月の間に生じる。また、ケトコナゾールは治療期間の延長に伴いリスクが増大する。したがって、イギリスの製薬企業は、ケトコナゾールの使用の制約について推奨表記をしており、10日以上の治療を行う場合は、予想される利益・危険率を熟考した後に行うよう指示している。イギリスとカナダの製薬企業は、長い治療期間となる場合は、治療前・治療後2、4週目、その後は月1回の肝機能の検査を行うよう指示している。フルコナゾールとイトラコナゾールのイギリスの製薬企業は、治療中に肝機能検査値が上昇してきたら、さらに検査による監視を強めるよう指示している。黄疸や暗色尿などの肝毒性を示す症状が進行した場合は、3つの薬すべての投与を中止すべきである。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,455

＃6
【8.34.16】抗真菌薬
抗真菌薬の重篤な薬物相互作
　様々なチトクロームP450酵素(とくにCYP3A4)の阻害によって、アゾール類は多くの薬で、臨床上問題となるような血清中濃度上昇を引き起こす(チトクロームP450)。致死的となる不整脈の危険があるので、イトラコナゾールやケトコナゾールのピモジドやキニジンとの併用を避けること。
　フルコナゾールやイトラコナゾール、ケトコナゾールは、アルフェンタニル、カルバマゼビン、デキサメタゾン、ジゴキシン、グリピジド、グリブリド、メチルプレドニゾロン、ミダゾラム、ニフェジピン、フェニトイン、テオフィリン、三環系抗うつ薬、ワルファリンの毒性作用/有害作用を増強する。
　カルバマゼピン.フェニトイン、リファンピシンなどの強力なCYP3A4誘導薬は、フルコナゾールやイトラコナゾール、ケトコナゾールの血清中濃度を低下させ、抗真菌薬治療の効果が得にくくなる。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,455

＃6
【8.34.16】抗真菌薬
抗真菌薬の吸収
　低塩酸状態では、イトラコナゾールカプセルからの吸収が変化しやすいが、経口溶液からの吸収は確実で、生物学的利用率も高い。吸収は、イトラコナゾールやケトコナゾールをコーラなどの酸性飲料とともに服用すると増強する。フルコナゾールの吸収は、制酸薬、H2受容体拮抗薬やスクラルファートによっては影響されない。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,456

＃9
【8.34.16】感染症と腫瘍熱の鑑別
感染症と腫瘍熱の鑑別
　腫瘍熱は臓器特異的な症状を伴わず、特に感染症との鑑別に悩むことが多い。また病状が進行し腫瘍量が多くなった段階で発症することも多く、侵襲が少ない鑑別方法を検討することが必要となる。以下は、さまざまな研究で示唆されている知見である。
　発熱時の特徴としては、感染症のほうがADL低下、食欲低下、意識変化などをきたしやすく、重篤感がある。また悪寒戦慄は感染症を強く示唆する。
　診察所見においては、腫瘍熱は朝・夕など一定時刻に発熱し、平熱期には心拍数が上がらない傾向があるが、感染症では平熱に至ることは少なく、常に頻拍を呈している。
　採血所見において、CRP、白血球数、血沈は、両者の鑑別に寄与しない、という報告が多い。しかし白血球の分画である好中球とリンパ球の比率(NLR)高値は、感染症を示唆する。PCTは、発熱性好中球減少症において感染症を同定するために有用であるが、好中球が保たれている場合に、鑑別に寄与するかは結論が出ていない。
　培養検査の適応は侵襲とメリットを考えて判断する。進行がん患者でも、起炎菌を同定したほうが抗菌薬の治療成績がよく、また緩和ケア病棟入院中の患者はMRSA保菌率が高い。血液培養が陽性になるとき、1セットでも感度は73.2%であり、採血を行うならば1セット分の血液培養を同時に採取することも考えられる。
　画像検査においては、肝転移や画像上の壊死組織は腫瘍熱の可能性を上げる。
　治療においては、NSAIDsによる解熱効果が、感染症より腫瘍熱で良好であり、診断的治療が考慮される。
　なお腫瘍熱において、NSAIDsの種類による解熱効果の違いはない。
,緩和ケア(2019),29,6,13

腫瘍熱を感染症と誤認しないために
　　　　　　　参照→【8.34.11】「腫瘍熱」
　　　　　　　参照→【8.34.11】腫瘍熱と感染症の鑑別
＃7
【8.34.16】感染症と腫瘍熱の鑑別
【トラブル事例】パロキセチンによる悪性症候群を感染症によるせん妄と誤認した事例
【経過】
　うつ病の疑いでパキシル（パロキセチン）を投与
　開始4日後の朝から39℃台の発熱と意識混濁が出現。膀胱留置カテーテルからは赤色尿が見られた。尿路感染を疑って血液・尿検査を行い、抗菌薬の点滴を開始した。意識朦朧とする中、会話はつじつまが合わず、感染症によるせん妄と考えていた。
　検査結果では尿路感染症が否定され、赤色尿は血尿ではなかった。
　頸部と上肢に著しい筋硬直があった。
　CK上昇が認められ、パロキセチンによる悪性症候群と診断された。

【解説】
・抗精神病薬では悪性症候群に注意する。
・発熱の鑑別診断として、感染症、腫瘍熱の他に悪性症候群がある。

・悪性症候群の原因として、パロキセチンなどの選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)はまれではあるがありうる
・発熱の原因として感染症を考えてしまい、CKの測定は行わなかった。

　パロキセチンなどの選択的セロトニン再取り込み阻害薬(selective serotonin reuptake inhibitor:SSRI)は三環系抗うつ薬に比べて副作用が少なく、緩和ケア領域では使用しやすい。しかし、本事例のようにSSRI特有の副作用に考慮する必要がある。
　悪性症候群は精神神経用薬の使用中に発熱、意識障害、錐体外路症状、自律神経症状を主徴とし、治療が行われなければ死に至る可能性がある重篤な副作用である。精神神経用薬使用中の発症頻度は0.2％と決して高くはない。以前は死亡率15～55％と高かったが、緩和ケア領域でも症例報告が見られるほどに周知され、予後は改善している。しかし、発見が遅れたり、非典型的な発症経過をたどる場合があり、注意が必要である。患者側のリスク因子としては、脱水、低栄養、疲弊、感染、脳器質性疾患の併存などが挙げられている。がんの終末期はより注意を要する病態とも言える。
　原因薬剤としては、ドパミンD2受容体遮断作用を有する抗精神病薬によるものが圧倒的に多いが、抗うつ薬、気分安定薬、パーキンソン病治療薬、抗認知症薬による報告もある。ほとんどは原因薬剤の投与後や減薬後、あるいは中止後の1週間以内に発症する。本事例のようなパロキセチンでの悪性症候群の報告もある。発症機序として、パロキセチンによりセロトニン作用が過剰に増強し、ドパミンとセロトニンの均衡が崩れることが推定されている。
　悪性症候群にはいくつかの診断基準があり、臨床で用いられるものをまとめた(表1、表2。悪性症候群では病初期から発熱、頻脈、頻呼吸、発汗、血圧変動などの自律神経症状が見られる。意識障害はドパミンD2受容体遮断作用による無言・無動が特徴であるが、興奮を呈することもある。本事例では発熱と意識障害で発症した。終末期がん患者では感染症による発熱によって意識障害をきたすことは珍しくない。ここでせん妄と判断して、ハロペリドールなどの抗精神病薬を追加すると悪性症候群が悪化する可能性があり、早期に疑うことが重要である。発熱の鑑別として、悪性症候群では感染症のときにしばしば見られる悪寒・戦慄を生じない。プロスタグランジンE2の関与がない発熱であり、非ステロイド性抗炎症鎮痛薬(NSAIDs)は無効であることも悪性症候群を疑う特徴かもしれない。
　さらに本事例では赤色尿が見られたことから、単純に尿路感染症による血尿を疑って、抗菌薬による治療を開始した。悪性症候群では筋崩壊により赤ブドウ酒色のミオグロビン尿を呈する。幸い尿検査を行ったところ、赤血球･白血球の増加は認められず、尿路感染症による血尿は否定され、悪性症候群を疑うことができた。

　パロキセチンでは類似した症状のセロトニン症候群があり、鑑別が難しい。本事例では、①悪性症候群の診断基準を満たすこと、②セロトニン症候群ではミオクローヌスが多いが、本事例ではみられなかったこと、③セロトニン症候群は24時間以内に速やかに回復することが多いが、本事例では回復までに1週間かかったことから、悪性症候群と考えられる。

【表1.Caroffらの悪性症候群診断基準】
　以下5項目すべてを満たせば確定診断
　1.発症の7日以内に抗精神病投与を受けていること
　　（デポ剤の場合2～4週間以内）
　2.38.0℃以上の発熱
　3.筋強剛
　4.次の中から5徴候
　　1)精神状態の変化
　　2)頻脈
　　3)高血圧あるいは低血圧
　　4)頻呼吸あるいは低酸素症
　　5)発汗あるいは流涎
　　6)振戦
　　7)尿失禁
　　8)CK上昇あるいはミオグロブリン尿
　　9)白血球増多
　 10)代謝性アシドーシス

【表2.Levensonらの悪性症候群診断基準】
　以下の大症状の3項目を満たす、または大症状の2項
　目＋小症状の4項目を満たせば確定診断
　大症状
　　1)発熱
　　2)筋強剛
　　3)血清CKの上昇
　小症状
　　1)頻脈
　　2)血圧の異常
　　3)頻呼吸
　　4)意識変容
　　5)発汗過多
　　6)白血球増多

【教訓】
発熱、赤色尿、意識障害を見たら、悪性症症候群も鑑別に！

,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,63





【8.34.17】「転移性脳腫瘍・脳転移」

＃7
【8.34.17】
脳転移・癌性髄膜炎について
「ポイント」
　◆脳転移のサイズや個数・症状の有無などにより、化学療法・ガンマナイフ・全脳照射・手術から最適な方針を決定する
　◆脳浮腫による頭蓋内圧亢進症状があれば浸透圧利尿薬やステロイドを投与する

1.脳転移・がん性髄膜炎の状況に応じた対処法
　A)脳転移のサイズが小さく症状がない場合
　　●髄液移行がよく奏効を期待できるレジメンがあれば、化学療法を優先
　B)脳転移の症状がある場合or化学療法の適応がない場合や奏効が期待できない場合
　　●3cm以下・4個までの脳転移であればガンマナイフを考慮
　　●3cmより大きい・個数が多い場合は全脳照射を考慮
　　　・症状があっても全身治療が優先され、かつ奏効も期待できる場合（小細胞肺がんなど）は化学療法を優先する場合もある
　C)単発脳転移であるがサイズが大きい場合orサイズや個数にかかわらず脳ヘルニアのリスクなどにより緊急を要する場合
　　●脳外科での摘出術+術後全脳照射を考慮
　D)造影MRIでの髄膜の造影所見や髄液細胞診暘性などからがん性髄膜炎と診断された場合
　　●全身状態がよければ全脳（±全脊髄）照射を考慮
　　●水頭症に対してVP(ventriculo-peritoneal :脳室-腹腔）シャン卜術やOmmaya-Reservoir留置の適応を検討
　　●全身状態が悪ければ緩和ケア
　　　・ただし「EBMの手法による肺癌診療ガイドライン」ではがん性髄膜炎に対する放射線治療の有用性は明らかではないとされており、髄腔内抗がん剤投与やVPシャント術・Ommaya-Reservoir留置などについての記載はない。
　　・造影MRI・髄液細胞診とも感度は70～80%であり、これらが陰性でもがん性髄膜炎の否定はできない
　
　E)脳浮腫による頭蓋内圧亢進症状がある場合
　●濃グリセリン・果糖注射液（グリセオール注）やイソソルビド（メニレットゼリー・イソバイドシロップ）などの浸透圧利尿薬やステロイドを投与する
　●以下の2.の処方例を参照

2.脳浮腫による頭蓋内圧亢進症状に対する処方例
　◆A･Bを併用
　　A)浸透圧利尿薬①・②のいずれかを選択
　　<維持期or内服可能時〉
　　①メニレット70％ゼリー　30g
　　1回1個、1日3回（毎食後）
　　<急性期or内服困難時〉
　　②グリセオール注200mL
　　1日1回点滴（朝）
　　
　　B)ステロイド①・②のいずれかを選択
　　<内服可能時〉
　　①リンデロン錠0.5mg
　　　1回8～16錠、1日1～2回（朝食後もしくは朝・昼食後）
　　<内服困難時〉
　　②リンデロン注4mg　1～2A+NS100mL
　　　1日1回点滴（朝）
　　●半減期の長いベタメタゾン（リンデロン）あるいはデキサメタゾン（デキサート）を選択する
　　●効果が維持できる最小量へ漸減し維持する
　　　・症状が軽度で緩徐に進行する場合は、1～2mgから開始し漸増する漸増法を用いてもよい
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,202

＃7
【8.34.17】
転移性脳腫瘍の頻度
　●がん患者の20～40％に出現し、解剖例の28～42％に存在する。
　●肺がんが最多であり、脳転移のおよそ50％を占める。
　●その他で脳転移の多いがん種は、乳がん(11%)、消化器がん(12%)、泌尿器がん(5%)である
　●悪性黒色踵では剖検例の40％に脳転移があり、比較的頻度が高い。

,緩和ケアの基本66とアドバンス44(2015),,,100

＃7
【8.34.17】
▼脳転移に対する治療
　デキサメタゾンは、症候性脳転移の成人患者の治療に推奨されているが、無症候性脳転移の患者での有効性は認められない。デキサメタゾン4～8mg/日は、脳浮腫により頭蓋内圧が上昇した患者が呈する軽度の症状を、一時的に緩和する。患者の症状が重篤であるか、あるいはヘルニア形成の危険性がある場合、16mg/日以上の投与が推奨されている。
　デキサメタゾンの有効性は時間とともに減少し、副作用は増加する。したがって、理想的には、デキサメタゾンの投与は、1週後に減量し、2～4週後には中止すべきである。しかし、患者に追加的治療(例えば、放射線療法)を施さない限り、デキサメタゾンの減量により症状は再発する。それゆえに、一部の患者では、よりゆっくりと減量するか、あるいはデキサメタゾンを投与し続ける必要がある。
　全脳に放射線療法を行うと悪心、嘔吐、頭痛、発熱および神経学的徴候の一時的な悪化が起こる。デキサメタゾンの投与は、治療開始後1週間は継続し、その後2～4週間かけて減量すべきである。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,561

＃5
【8.34.17】
転移性脳腫瘍の治療
(1)コルチコステロイド
　コルチコステロイドは脳浮腫を軽減し、症状の改善にはきわめて即効性があり、臨床効果は6 ～ 24時間以内に出現し3 ～7 日以内に最大となる。抗炎症効果や抗浮腫作用が強いベタメタゾン(リンデロン)、デキサメタゾン(デカドロン) を8 ～ 16mg/day 投与。放射線治療中にも併用する。減量は5日ごとに2 ～4mgと徐々に減量し、必要最少量を決める。

(2)浸透圧利尿薬
　頭蓋内圧亢進、脳浮腫を軽減し意識障害の改善に効果がある。乳酸アシドーシス、電解質異常などに注意する必要がある。

　電解質加高張グリセリン液(グリセオール)を200 ～ 300mL/1 回、1 日1 ～ 2 回投与。

　イソソルビド(イソバイド)：内服薬で70 ～ 140mL/day、2 ～ 3 回分服。
,コンセンサス癌治療　2008夏号(2008),,,155

＃6
【8.34.17】
コルチコステロイドの投与
　転移性脳腫瘍においてコルチコステロイドは重要な役割を果たす。転移性脳腫瘍による浮腫や頭蓋内圧亢進に伴う症状がある場合、コルチコステロイドの使用が推奨されている。コルチコステロイドは腫瘍の異常な毛細血管の透過性を減少させ、症状を改善させると考えられている症状の改善は6～24時間以内に発現し、数日～1週間で効果は最大となる。その有効性はあくまで症状の緩和であり、腫瘍自体を治療しているわけではない。
　デキサメタゾンは合成した長時間作用型の糖質コルチコイドである。抗炎症作用はコルチゾールの25倍と強力であり、生物活性半減期は36時間以上と長い。鉱質コルチコイド作用はない。転移性脳腫瘍による症状が軽度の場合はデキサメタゾン4～8mg/日、症状が高度の場合は16mg/日以上が推奨されている(Rykenetal2010Twycross&Wilcock 2011)。長期のコルチコステロイド投与は副作用が問題になるため、投与量は症状を改善する最少量まで減量する。症状の改善や患者の状況によって2週間かけて緩徐に漸減することが推奨されている(Rykenetal2010)
　放射線治療を受けた転移性脳腫瘍のある患者91例の後ろ向き調査では、デキサメタゾンによると考えられる臨床的改善は診断時33％、放射線治療中44％、放射線治療終了後11％であったが、副作用として高血糖47％、末梢性浮腫11%、精神症状10%、口腔咽頭カンジダ症7％、クッシング症候群4％、筋力低下4％、肺塞栓2％と報告されている(Hempenetal2002)。
　コルチコステロイド投与中に近位筋優位の筋力低下がみられることがあり、これはステロイドミオパチー(steroidmyopathy)といわれるものである。その原因としてコルチコステロイドの筋内蛋白合成の抑制、筋崩壊の促進、筋内グリコーケンの蓄積促進などが考えられている。コルチコステロイドの投与期間や投与量とは必ずしも相関しないが、投与期間が1ヵ月未満ではまれである。クッシング症候群を伴うものには頻度が高い筋痛がまれにみられる。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,244

＃8
【8.34.17】
脳転移に対するステロイドの使用
　ベタメタゾン・デキサメタゾンの推奨開始投与量は8～16mg/日である。投与法は漸減法を必ず選択する。脳転移に対しての処方の際は、他の症状の際の投与法と異なり、朝・昼ではなく朝・夕2回投与にすることがよく行われている。脳圧の亢進が夜間～朝方にかけて増悪することに対応した使用法である。
　脳転移の神経症状や頭痛に関しては、効果を示すので、ぜひ施行頂くと良いだろう（ただし頭痛にはオピオイドの併用が必要となることもしばしばある)。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,40

＃6
【8.34.17】
抗てんかん薬の投与
　転移性脳腫瘍の患者の20～40％に痙攣がみられる。この場合、大部分がテント上病変である。痙攣の既往、あるいは治療中に痙攣を来した患者では、再発作の予防やてんかん重積状態などの重篤な合併症の回避が重要であり、抗てんかん薬を投与する。
　しかし、痙攣がみられない転移性脳腫瘍の患者に対して、抗てんかん薬を日常的に予防的投与することは推奨されていない(Mikkelsen et al 2010)。痙攣の既往のない脳腫瘍患者における抗てんかん薬の予防的投与は、①有効性を支持するエビデンスがない、②抗てんかん薬の副作用がある。③他の薬剤との相互作用がある、により推奨されない(Glantzetal2000,Tremont-Lukatsetal2008)
　American Academy of Neurologyは、これまでの12研究を検討し、痙攣に対する抗てんかん薬の明らかな予防効果はないと結論づけている(Glantzetal2000)。ただし、痙攣誘発部位への転移や皮質転移が多くみられる悪性黒色腫では、抗てんかん薬が例外的に予防投与されることがある。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,245

＃7
【8.34.17】
転移性脳腫瘍の放射線治療の意義
　転移性脳腫瘍の放射線治療の意義は、脳神経症状や頭蓋内圧亢進症状を改善し、可能であれば長期生存を得ること、患者の生活レベルを維持ないし改善することである。全脳照射を行った場合、治療終了後6ヵ月では再発率は21％で、行わない場合の57％と比較して再発率が低いことが明らかとなっており、本事例の患者の予後は半年～数ヵ月の予測であることを踏まえると、全脳照射は患者のQOLに寄与することが明白である。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,137

＃7
【8.34.17】
見逃されやすいがん性髄膜炎
　基本的に抗がん剤の髄液移行は他の部位に比較して悪いことが多く、体幹部には非常に効果があっても脳病変のみ増悪する場合もある。特にがん性髄膜炎の発症は見逃されやすく、直近の効果判定でほぼCR(complete response:完全奏効）であった患者が「今回は副作用の嘔気が抗がん剤治療後も長く続きぐったりする」と訴え経過をみていたら、意識レベルやADLの低下を認め、がん性髄膜炎と診断されることもあるため注意する。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,204





【8.34.19】「悪性腸腰筋症候群」
　　　　　　　　　├→悪性腸腰筋症候群とは
　　　　　　　　　├→オピオイドが有効なので見逃さない
　　　　　　　　　└→治療の流れ
　　　　　　　　　　　└→具体的な処方
＃6
【8.34.19】悪性腸腰筋症候群とは
悪性腸腰筋症侯群の病態と原因
悪性腸腰筋症侯群malignantpsoassyndrome(MPS)は、下記の4つを含むものである。
(1)腸腰筋(大腰筋)内への転移性腫瘍または後腹膜リンパ節転移による腸腰筋への浸潤
(2)腸腰筋の痙攣や過敏に関連した同側の股関節の屈曲固定
(3)L1-4の腰神経叢の神経障害による痛覚過敏(アロディニア)を伴う自発痛、灼熱痛、刺すような痛み
(4)椎体への骨転移やその他の原因による(脊髄への播種や化学療法など)多発神経根症がない

【原因】
MPSの原因として大腸・直腸がんが多い。
MPSの神経障害性痛症状は、腸骨下腹神経(L1)、腸骨鼠径神経(L1)、陰部大腿神経(L1～L2)、外側大腿皮神経(L2～L3)、大腿神経(L2～L4)、閉鎖神経(L2～L4)の6つの神経により生じるため、鼠径部、大腿部、膝に痛みが出現する。痛みが持続痛か突出痛なのか評価し、神経障害性痛の要素があるか評価する。
,病態・疾患別がん性痛の治療(2013),,,185

＃10new!
【8.34.19】悪性腸腰筋症候群とは
Agarらが提唱した悪性腸腰筋症候群の診断基準
患側において以下の3症状・所見のうち少なくとも1つを認めること
　①下腹部、腰・臀部、大腿部が痛む[侵害受容性疼痛]
　②腰仙部神経叢障害に伴う感覚異常を伴う鼠経部～下肢の痛み[神経障害性疼痛]
　③股関節の伸展・外転は激痛を伴い、屈曲肢位で固定[筋攣縮性疼痛]

そのうえでCT/MRIにて患側の大腰筋に腫瘍病変を認めれば診断確定とする。

,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,354

＃10new!
【8.34.19】悪性腸腰筋症候群とは
横になりうずくまる姿勢をみたら悪性腸腰筋症候群(MPS)を疑う
　悪性腸腰筋症候群(MPS)とは、悪性腫瘍が腸腰筋に浸潤して特徴的な症状をきたすものである。腸腰筋浸潤そのものによる腰部の侵害受容性疼痛に加えて、筋攣縮の痛みと神経障害性疼痛を合併することが特徴である。
　腸腰筋は、股関節を屈曲させる主要な筋肉であるため、腸腰筋浸潤により股関節の伸展痛(筋攣縮による痛み)が生じる。結果的に、股関節は屈曲固定となる。ベッド上で側臥位、うずくまるような姿勢をみたら、MPSを疑う。
　加えて、腰神経叢は第1～4腰椎(L1-L4)より走行し、腸腰筋に隣接しているため、腸腰筋浸潤によりL1-L4デルマトームに一致した領域に神経障害性疼痛が引き起こされる。
　腸腰筋の位置から理解できるように、婦人科がん、泌尿器科がんのような骨盤内腫瘍、下部消化管がん、傍大動脈リンパ節転移の増大などで生じやすく、決してまれではない。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,188

＃10new!
【8.34.19】悪性腸腰筋症候群とは
股関節を伸ばすときに痛みが増す
●片側の鼠径部や大腿、膝に疼痛があり、股関節を伸ばすときに疼痛が増強すれば、この疾患を想起する。
●悪性腫瘍が腸腰筋へ浸潤して生じる侵害受容性疼痛と、第1～4腰神経支配領域の神経障害性疼痛を特徴とする病態である。
●まれな疾患であり質の高い研究報告はなく、症例報告がほとんどである。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,133

＃6
【8.34.19】悪性腸腰筋症候群とは
下部消化器がん：悪性腸腰筋症候群
　腫瘍が腸腰筋群に浸潤すると、悪性腸腰筋症候群を呈することがある。悪性腸腰筋症候群の症状の特徴は、股関節を伸展したときに増悪する鼠径部、大腿、膝や腰の痛みである。仰臥位で股関節を伸展させると痛みが増悪することから診断できる。患者は、歩行時あるいは臥床時に股関節を屈曲させ、腸腰筋を伸展させない体位を自ら工夫していることが多い。歩行器の使用や、臥床時に膝下に枕を入れるなどして、腸腰筋の緊張を緩和することで痛みの軽減を図ることができる。また、筋攣縮が著しく安楽な体位がとれない場合には、リハビリテーション部門との連携で良肢位の確保を検討することも重要である。また薬物としては、筋弛緩作用のある鎮痛補助薬の投与を検討する。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,213

＃7
【8.34.19】悪性腸腰筋症候群とは
悪性腸腰筋症候群(Malignant psoas syndrome:MPS)とは
　悪性腸腰筋症候群(Malignant psoas syndrome:MPS)とは、傍腰椎の腫瘍自体に起因する患側優位の腰痛と、腰神経叢の圧迫や腫瘍浸潤による同側大腿外側・前面・内側の痛み、しびれ、脱力を生じる。腰痛は体性痛が主体となるが、下肢の痛みは腰神経叢を形成する第1～第4腰神経の支配領域に生じる典型的な神経障害性疼痛である。
　MPSによる痛みは治療に難渋することも多く、患者のADL低下をきたし、QOLを著しく損ねる場合がある。
,タペンタドールが変えるがん疼痛治療(2016),,,60

＃6
【8.34.19】悪性腸腰筋症候群とは
悪性大腰筋症候群
　大腰筋は腰椎の横突起や第12胸椎から第5腰椎椎体と椎間円板の側面から始まり大腿骨小転子に終了し、神経支配は腰神経叢で第1～3腰神経の前枝の支配である。悪性大腰筋症候群は、がんやリンパ節が直接浸潤することで筋炎を生じ、反応性に筋収縮を誘発し、股関節を屈曲させた肢位をとることが特徴である。
　薬物療法によって安静時痛は軽減できるが、腸腰筋の筋弛緩を得ることは困難である。薬物療法で痛みの緩和が得られない場合は神経ブロック療法を併用する。神経ブロック療法は、硬膜外ブロックやくも膜下ブロックなどの脊髄幹鎮痛、コルドトミーなどが適応される。
,病態・疾患別がん性痛の治療(2013),,,205

＃8
【8.34.19】悪性腸腰筋症候群とは
腸腰筋症候群による痛み
◆腸腰筋への悪性腫瘍やリンパ節等への圧迫浸潤や炎症により、第1～4腰椎の腰仙部神経叢障害を呈する侵害受容性疼痛および神経障害性疼痛の1つ
◆腸腰筋攣縮による同側股関節の屈曲固定を認める
◆下肢浮腫、水腎症を合併し得る
◆原疾患は骨盤内原発の大腸や直腸がん、婦人科がん等が多い
◆脊椎骨転移や脊柱管腫瘍浸潤等による神経根症でないことを確認する
◆薬物治療はWHO方式がん疼痛治療法(以下、WHO方式)に基づき、非オピオイド系鎮痛薬、オピオイドの使用に加え、Caチャネルα2δリガンド、三環系抗うつ薬、デキサメサゾンが有効であったとの報告がある
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,354

＃6
【8.34.19】オピオイドが有効なので見逃さない
↓重要《重要です》
オピオイドが有効な悪性腸腰筋症候群を見逃さない
　腸腰筋は大腰筋と腸骨筋の2つの筋からなり，股関節を屈曲させる主要な筋であり、悪性腸腰筋症候群とは骨盤内や後腹膜に浸潤した腫瘍がこの腸腰筋に浸潤、または腸腰筋を圧迫刺激することで生じる痛みの症候群である。見逃されていることが多いが、けっして頻度は低くない。診断は容易なのでぜひ覚えておこう。

　　　・ベッド上で下肢を屈曲して、寝ている
　　　・伸展すると痛い場合は、悪性腸腰筋症候群を疑う
　　　　　　　　　　　　図
　　　　　　CT画像で腸腰筋への浸潤像を確認
　　　　　　　　　　　　図
　　　　　　悪性腸腰筋症候群
　　　　　　　　　　　　図
　　　　　・筋弛緩薬が有効！
　　　　　
・ベースに侵害受容性の痛みがあるので鎮痛薬の調整も大切
・神経障害性疼痛が並存している場合には、鎮痛補助薬も必要なことがある

【悪性腸腰筋症候群を見逃さないコツ】
　下肢を屈曲させたまま寝ており、「脚を伸ばすと痛い」「立ったり歩いたりすると痛い」と訴える場合には悪性腸腰筋症候群を疑ってみる。画像で腸腰筋浸潤があれば、悪性腸腰筋症候群の可能性大である。痛みの部位や神経症状を合併していないかについても確認しておこう。

　侵害受容性疼痛に加え、筋れん縮の痛みや神経障害性疼痛がみられることが多いため、しばしば筋弛緩薬や鎮痛補助薬が必要となる。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,113

＃7
【8.34.19】オピオイドが有効なので見逃さない
悪性腸腰筋症候群を疑うポイント
　●疼痛部位にCT上、腫瘍の腸腰筋への圧迫や浸潤が疑われる
　●「足を伸ばすと痛い」ため患側の股関節屈曲位をとる
　●L1～4領域の神経障害性疼痛を伴う
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,183

＃7
【8.34.19】オピオイドが有効なので見逃さない
意識しないと見逃す悪性腸腰筋症候群
　悪性腸腰筋症候群の症状は特徴的であり意識さえすれば診断は比較的容易である。腹腔・骨盤内原発のがん患者に比較的見受けられる病態であるが、実際には見逃されている場合が多いため注意する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,184

＃7
【8.34.19】治療の考え方
悪性腸腰筋症候群による疼痛と診断したら
　①抗がん剤治療や放射線治療の適応を検討
　②疼痛にはまずはWHO3段階除痛ラダーで対応
　　※体動時の疼痛増強にはオピオイド速放製剤による予防的レスキューを検討
　③プレガバリン（リリカカプセル）やデュロキセチン塩酸塩(サインバルタカプセル）など鎮痛補助薬を併用
　　※周囲の炎症が強いと予想される場合にはステロイドを併用
　④　①～③が無効な場合はジアゼパム(セルシン錠）などの筋弛緩薬を併用
　　※無効であれば神経ブロックを検討
　　<処方例>
　　筋弛緩薬
　　①ジアゼパム（セルシン錠）内服
　　　1回2～5mg、1日3回（起床時･14時・眠前）
　　●ジアゼパム（セルシン錠）無効時にはバクロフェン（ギャバロン錠・リオレサール錠）やダントロレンナトリウム水和物（ダントリウムカプセル）なども考慮される。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,183

＃10new!
【8.34.19】治療の考え方
悪性腸腰筋症候群の治療アルゴリズム

【ステップ1】
AgarやStevensの診断基準、Foleyの腰仙部神経叢症候群5徴に基づき、症状・所見パタ
ーンに画像所見を併せて診断する

注:腰椎神経根症状や脊椎管内浸潤、腰椎・骨盤・大腿骨近位の切迫骨折を除外診断するべし


　　　　　　　　　　　　図
【ステップ2】
複雑な痛み(complex pain)で、かつ治療抵抗性であることを医療者間で早期から認識し、
多職種・多剤による治療を開始する
①組織破壊の痛み→オピオイド
②神経障害性疼痛
　　　→オピオイドを十分効かせたうえで鎮痛補助薬を追加(抗うつ薬、ケタミン、プレガバ
　　　　リンを含む抗痙攣薬)
③筋攣縮の痛み→筋弛緩薬(ジアゼパム、バクロフェンなど)
④神経叢周囲と罹患筋の炎症
　　　→NSAIDs (感染が否定できる場合または抗菌薬併用下でデキサメタゾンも検討可)
⑤減圧治療→腫瘍嚢胞ドレナージ・放射線治療の検討
⑥疼痛性のADL障害→リハビリ的・整形外科的なアプローチ


　　　　　　　　　　　　図
【ステップ3】
上記①～⑥によっても十分な除痛が得られない場合は、緩和ケア・ペイン専門医に早期のコ
ンサルトを行い、
⑦メサドンの導入・タイトレーション
⑧硬膜外・くも膜下の脊髄鎮痛(局所麻酔薬＋モルヒネ)
のいずれかの導入で対応する。

もし全身状態不良で、⑦⑧ともに導入が困難な場合は、抗不安薬(ミダゾラムなど)を用い
た夜間鎮静の検討に入る


ステップ1：診断・発見
・臨床で遭遇する確率が低いため(中京病院緩和ケアチームで0.3％、諸家の報告でも1％前後)、見逃されがちだが、重篤な痛みとADL障害が長く続くことから、MPSの概念はとても重要な情報となる。特に泌尿生殖器や下部大腸の悪性腫瘍を扱う部署には前もって周知する必要がある。
・放射線の早期照射で除痛できたケースも報告されているため、周知は重要である。ただし、進行により激痛と強い屈曲股関節がみられる場合は放射線治療自体が困難であり、硬膜外麻酔を要する可能性もある。
・典型的な「手ごわい」、「複雑な」痛みとして、診断直後から多職種・多剤による集中的治療を計画する。ルーチンの“内服オピオイド+/-非オピオイド”では除痛困難なことが多い。

ステップ2：マルチモーダル治療
・痛みが複雑(complex pain)かつ治療抵抗性であることが多いため、鎮痛補助薬を含む複数のアプローチの組み合わせが必要になる。リハビリ的なアプローチもADL保持に有用である。

ステップ3：難治性疼痛の治療
・Stevensらの報告(2010年)にあるように、進行したケースではステップ3に移行する可能性が大きいことに留意して、専門家へのコンサルトが遅れないようにする。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,356

＃10new!
【8.34.19】治療の考え方
悪性腸腰筋症候群：MPSの治療は3つの痛みから考える
　診断しても、MPSに特化した決定的な治療法がある訳ではない。筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は、痛みを以下のように3つに分類して必要な薬剤を選択している。
1.侵害受容性疼痛
　腫瘍浸潤そのものによる侵害受容性疼痛には、通常のオピオイド鎮痛薬や非オピオイド鎮痛薬を用いる。特に安静時痛に対しては、オピオイドのタイトレーションを十分行う。オピオイドの種類は何でもよいが、神経障害性疼痛を合併することから、タペンタドールはよい選択肢になるかもしれない。ただし、高用量のオピオイドが必要になった場合には、ほかのオピオイドを使用する必要が出てくる。

2.股関節の伸展痛
　筋攣縮による痛みなので、筋弛緩作用のあるバクロフェンかクロナゼパム、内服できないなら鎮静を生じない少量のミダゾラム注を試す。

3.神経障害性疼痛
　L1-L4のデルマトームに沿った神経障害性疼痛には、鎮痛補助薬を用いる。どうしても多剤併用になるので、まずは筋弛緩作用のあるクロナゼパムやバクロフェンで効果をみて、鎮痛不十分なら、ほかの鎮痛補助薬を試すのもよいであろう。

　その他の治療としては、症例報告レベルだが、放射射線治療、メサドン、その他の鎮痛補助薬(抗痙攣薬、ガバペンチノイド、抗うつ薬、ステロイド、ケタミンなど)、持続硬膜外ブロックの報告が散見され、筆者も適宜使用している。特に鎮痛に難渋するようになったら、放射線治療とメサドンを積極的に検討し、必要に応じて持続硬膜外ブロックを行っている。

【悪性腸腰筋症候群の治療過程のイメージ(例)】
図
　筋弛緩作用をもつ鎮痛補助薬として、クロナゼパムとバクロフェンのどちらを選択するか、基準はない。クロナゼパムはGABAA、バクロフェンはGABABと作用機序が異なるので、一方が無効でも他方が有効であったり、併用が有効なこともある。面白いことに、患者により、有効な薬が異なる。

【悪性腸腰筋症候群の痛みの種類と治療例】
痛みの部位 痛みの種類 治療例
まずは… うまくいかない
ときは…		 適応に
応じて…
下腹部、腰、
臀部、大腿部
(腸腰筋)		 侵害受容性疼痛 ・非オピオイド鎮痛薬
・オピオイド
・コルチコステロイド
 － 化学療法
放射線療法
神経ブロック
股関節の屈曲
固定
(伸展すると
痛みが増強す
る)		 筋攣縮の痛み 筋弛緩薬
・クロナゼパム
・ジアゼパム
・バクロフェン
L1-L4支配領
域の神経症状
(感覚異常を
伴う痛み)		 神経障害性疼痛 鎮痛補助薬
・抗痙攣薬
・ガバペンチノイド
・抗うつ薬
・NMDA受容体拮抗薬
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,190

＃6
【8.34.19】治療の考え方
悪性腸腰筋症候群による痛みに対する各鎮痛療法のガイドラインにおける推奨
●非オピオイド鎮痛薬・オピオイド
　悪性腸腰筋症候群による痛みに対する知見は限られているが、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドによる疼痛治療は、悪性腸腰筋症候群による痛みを緩和すると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意により、悪性腸腰筋症候群による痛みに対して、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドによる疼痛治療を行うことを推奨する。

●筋弛緩薬
　悪性腸腰筋症候群による痛み,十分な知見ではないが、悪性腸腰筋症候群による痛みのある患者に対して、筋弛緩薬は、痛みを緩和する可能性があると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意により、悪性腸腰筋症候群による痛みのある患者に対して、特に腸腰筋の攣縮に伴う股関節の有痛性屈曲固定が認められた場合に筋弛緩薬を投与することを推奨する。
　筋弛緩薬として、最も一般的に使用されるものはジアゼパムである。ジアゼパムの効果が不十分な場合は、専門家に相談のうえ．バクロフェン、チザニジン、またはダントロレンナトリウムを検討する。

●神経ブロック
　悪性腸腰筋症候群による痛み,確実な知見ではないが、悪性腸腰筋症候群による痛みのある患者に対して、神経ブロックは、痛みを緩和する可能性があると考える。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意として、悪性腸腰筋症候群による痛みのある患者に対して、神経ブロックによる疼痛治療が可能か、専門家に相談することを推奨する。神経ブロックとしては、硬膜外鎮痛法、クモ膜下鎮痛法、脳神経叢ブロック、神経根ブロックがある。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,268

＃5
【8.34.19】治療の考え方
悪性腸腰筋症候群による痛み
　悪性腸腰筋症候群による痛みに対する知見は限られているが、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドによる疼痛治療は、悪性腸腰筋症候群による痛みを緩和すると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意により、悪性腸腰筋症候群による痛みに対して、非オピオイド鎖痛薬・オピオイドによる疼痛治療を行うことを推奨する。
　十分な知見ではないが、悪性腸腰筋症候群による痛みのある患者に対して、筋弛緩薬は、痛みを緩和する可能性があると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意により、悪性腸腰筋症候群による痛みのある患者に対して、特に腸腰筋の攣縮に伴う股関節の有痛性屈曲固定が認められた場合に筋弛緩薬を投与することを推奨する。
　筋弛緩薬として、最も一般的に使用されるものはジアゼパムである。ジアゼパムの効果が不十分な場合は、専門家に相談のうえ、バクロフェン、チザニジン、またはダントロレンナトリウムを検討する。
　確実な知見ではないが、悪性腸腰筋症候群による痛みのある患者に対して、神経ブロックは、痛みを緩和する可能性があると考える。
　したがって、本ガイドラインでは、専門家の合意として、悪性腸腰筋症候群による痛みのある患者に対して、神経ブロックによる疼痛治療が可能か、専門家に相談することを推奨する。神経ブロックとしては、持続硬膜外ブロックや神経根ブロックがある。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,212

＃7
【8.34.19】治療の考え方
悪性腸腰筋症候群の治療
　MPSの治療としては、オピオイド、抗うつ薬や抗けいれん薬、ケタミンなどの鎮痛補助薬、筋弛緩薬、ステロイドや非ステロイド性抗炎症薬などの薬物療法、化学療法や放射線療法による腫瘍自体のコントロール、神経ブロックや外科的治療といった侵襲的治療が試みられているが、いずれも単独では症状緩和が困難である。特に薬物療法においては高いエビデンスを有する薬剤はなく、多くの場合において鎮痛薬と鎮痛補助薬の併用療法がトライ・アンド・エラー方式で行われているものと推測される。
　タペンタドールは最近わが国でも発売された新規医療用麻薬である。従来用いられてきた強オピオイドであるモルヒネ、オキシコドン、フェンタニルに比べてオピオイドμ受容体への作用は弱いが、中枢神経系内でノルアドレナリンの再取り込みを阻害する作用を同時に有しており、dual action analgesicに分類される｡Dual action analgesicとしてはトラマドールも用いられているが、タペンタドールの鎮痛作用はトラマドールよりも強力で強オピオイドに匹敵し、肝臓での代謝を受けることなく作用を発揮し、血漿蛋白結合度が低く代謝を肝チトクローム系酵素に依存しないため他の薬剤と比較的安全に併用でき、セロトニン神経系への作用が弱いためセロトニン症候群を生じにくい。また、モルヒネやオキシコドンと比較してμ受容体への作用が弱いため、消化器系有害事象における認容性が高いという利点を持つ。剤形が大きく速放性経口製剤や注射薬が本邦では市販されていないことが欠点ではあるが、糖尿病性有痛性末梢神経障害や腰痛症などの神経障害性疼痛における有用性が示唆されている。
,タペンタドールが変えるがん疼痛治療(2016),,,60

＃6
【8.34.19】治療の考え方
悪性腸腰筋症侯群の治療
MPSの治療は、早期に診断することにより、腫瘍への直接治療すなわち放射線治療、可能であれば外科的摘出などと薬物療法である。
(1)外科治療
(2)放射線治療
(3)薬物療法
　　①オピオイド：オピオイドは神経障害性痛、侵害受容性痛ともに有効であり、がん関連神経障害性痛にも有効である。
　　②アセトアミノフェン、NSAIDs、ステロイド
　　③鎮痛補助薬：三環系抗うつ薬(TCA)、カルシウムα26リガンド(プレガバリン)
　　④筋弛緩薬：ジアゼパム、バクロフェン、チザニジン、特に腸腰筋の攣縮に伴う股関節の有痛性屈曲固定が認められた場合に推奨されている。
(4)インターベンション治療
　　①くも膜下カテーテル植込み
　　②腰神経叢ブロック(大腰筋筋溝ブロック)局所麻酔薬および神経破壊薬(フェノール水または無水アルコール)使用
　　③コルドトミー
5)その他の治療
　　筋攣縮の軽減を目的としてボツリヌス毒素の腸腰筋内注入．
,病態・疾患別がん性痛の治療(2013),,,185

＃9
【8.34.19】具体的な処方
悪性腸腰筋症候群の治療
●基本は非オピオイド鎮痛薬、オピオイド
　様々な痛みが混在している可能性があるが、ベースには腫瘍浸潤による侵害受容性の痛みがあるため、WHO除痛ラダーに従い、非オピオイド鎮痛薬、オピオイドなどの鎮痛薬の調整を行う。神経障害性疼痛が混在していても、これらの鎮痛薬が有効なこともある。
　オピオイドによる眠気の増強のわりに痛みが和らがない場合には、オピオイドスイッチングや異なるオピオイドの併用、または筋弛緩薬や鎮痛補助薬の追加を検討する。それでもダメな場合はメサドンの追加を検討する。

●筋攣縮の痛みには、筋弛緩薬
　股関節の進展時の痛みには、筋弛緩薬が有効である。ジアゼパムやバクロフェンが有効である。また末梢性の筋弛緩薬としてダントロレンという選択肢もある。
（処方例）
・ジアゼパム1回2～5mg、1日1回を眠前に投与し、効果をみながら1回10mg、1日3回(30mg/日）まで増量可能。ふらつきに注意
・ジアゼパムでは効果が得られそうになければ、バクロフェン1回5mg、1日2回(10mg/日)から開始し、眠気をみて15mg/日→45mg/日→60mg/日(それぞれ分3）くらいまで増量。
・これでも症状緩和不十分なら、ダントロレン（経口） 1回25mg、1日1回で開始し、1週間ごとに効果が得られるまで50mg/日→75mg/日→100mg/日(それぞれ分2～3）くらいまで増量。

●感覚障害を伴う場合は鎮痛補助薬
　感覚障害を伴う場合は、神経障害性疼痛の混在が考えられる。抗うつ薬、抗けいれん薬、NMDA受容体拮抗薬、抗不整脈薬などの鎮痛補助薬を、症状や病状に合わせて使用する。またコルチコステロイドによる抗炎症・抗浮腫作用が有用なこともある。
（処方例)
　まずは、筋弛緩作用を持つクロナゼパムやミダゾラムを試してみるとよい。
・クロナゼパム1回0.5mg、1日1回眠前に投与し、効果をみながら1回1mg、1.5mg (1日1回眠前投与)と増量可能
・ミダゾラム0.0125または0.25mg/時間程度の持続皮下注または持続静注で開始。眠気が許容できる範囲で増量可能
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,147





【8.34.20】「不整脈」

＃6
【8.34.20】
不整脈
・薬剤性不整脈の頻度は低いが、徐脈やQT延長症候群が生じると、意識障害や突然死を招くなど重篤な副作用になりうる。
・催不整脈作用のある薬剤を使用する際には、患者側のリスク因子の有無を確認し、改善可能な因子については改善する｡
・催不整脈作用のある薬剤の使用中は、不整脈による症状、脈拍や心拍、電解質、肝･腎機能、心電図のモニタリングを行い、重篤な副作用を未然に防ぐようにする。

【Torsades de Pointesのリスクが高い薬剤】
薬効分類 一般名 薬品名
鎮痛薬 メサドン メサペイン
抗精神病薬 クロルプロマジン ウインタミン．コントミン
ハロペリドール セレネース
ピモジド オーラッブ
抗不整脈薬 アミオダロン アンカロン
プロカインアミド アミサリン
ソタロール ソタコール
キニジン キニジン
抗菌薬 ペンタミジン ベナンバックス
アジスロマイシン ジスロマック
クラリスロマイシン クラリス．クラリシッド
エリスロマイシン エリスロシン
消化管運動調整薬 ドンペリドン ナウゼリン
麻酔薬 ドロペリドール ドロレプタン
脂質異常症治療薬 プロブコール シンレスタール．ロレルコ

【Torsades de Pointesの可能性がある薬剤】
薬効分類 一般名 薬品名
抗精神病薬 クロザピン クロザリル
クエチアピン セロクエル
リスペリドン リスパダール
パリペリドン インヴェガ
抗躁病薬 リチウム リーマス
抗うつ薬 エスシタロブラム レクサプロ
ミルタザピン レメロン．リフレックス
セロトニン拮抗薬 グラニセトロン カイトリル
オンダンセトロン ゾフラン
抗パーキンソン病薬 アマンタジン シンメトレル
筋弛緩薬 チザニジン テルネリン
カルシウム拮抗薬 ニカルジピン ペルジピン
抗菌薬 レボフロキサシン クラビット
オフロキサシン タリビッド
抗真菌薬 ボリコナゾール ブイフェンド
H2受容体拮抗薬 ファモチジン ガスター
抗がん薬 エリブリン ハラヴェン
ラパチニブ タイケルブ
ニロチニブ タシグナ
スニチニブ スーテント
タモキシフェン ノルバデックス
ホルモン薬 オクトレオチド サンドスタチン
オキシトシン オキシトシン
免疫抑制薬 タクロリムス プログラフ
降圧薬・利尿薬 インダパミド ナトリックス・テナキシル
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,22

＃6
【8.34.20】
不整脈：症状を見逃さないためには
　胸部違和感、動悸、めまい。ふらつき、眼前暗黒感、意識消失などの症状があれば、不整脈を疑い脈拍や心拍をチェックする。QTが延長しても症状がないこともあるので、脈拍に異常がなくても心電図をとり、重篤な不整脈を未然に防ぐようにする。
　原因となりうる薬剤の開始後や増量後には、脈拍や心電図のチェックを行うのが安全である。さらに催不整脈薬投与中は常に不整脈を念頭に置いて観察を行い、できれば定期的に心電図検査と血清K値をモーターする。なぜなら、抗不整脈薬の処方変更がなくても、がん患者ではしばしば心機能の低下や電解質異常を合併することがあり、さらに肝・腎機能低下による薬物血中濃度の上昇を来しうるからである。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,26





【8.34.21】「ほてり・のぼせ・発汗」

＃6
【8.34.21】
前立腺がんに対するホルモン療法によるホットフラッシュ
　ホットフラッシュとは顔面から体幹におよぶ｢ほてり・のぼせ｣や｢発汗｣が1～2分持続する症状で、LHRH analogueが投与されている患者の3人に2人以上の割合で出現する。血中のテストステロンレベルが低下することで視床下部に対するnegative fedback機構が働き、ノルアドレナリンやセロトニンが分泌されてほてりや発汗を惹起する。ホットフラッシュは患者のQOLを低下させる大きな要因となっているが、予防策として確立したものはない。最近では抗精神薬SSRIのパキシル、GABA誘導体薬のガバペンやリリカなどが有効であるとの報告もある。
　ホットフラッシュによる苦痛を緩和する具体的な対処法としては、衣類や寝具の工夫、発汗時の対応策、食材選択の注意などがある。衣類や寝具は吸収性、速乾性、通気性に優れた素材を選択してもらう。発汗時の対応としては汗を拭くためのフェイスタオル、使い捨て汗ふきシート、扇子などを携帯し制汗剤や冷却スプレーなどの使用も効果的である。食材選択の注意点は発汗を促進するような香辛料、カフェイン、酸味の強い飲食物、暖かい飲食物を避けるとよい。
,治療4月増刊号(2011),93,,1011

＃7
【8.34.21】
発汗・顔面紅潮にクロニジン
　無作為化比較対照試験の結果によると、クロニジンは乳がん女性のホルモン変化によって引き起こされる発汗および顔面紅潮を改善するが、前立腺がんの男性では改善しない。顔面紅潮を訴える乳がん患者を対象とした最近の臨床試験において、クロニジン同様の効果がベンラファキシン(イフェクサー)にみられている。ガバペンチン(ガバペン)も選択肢の1つである。データは不足しているものの、薬や外科的去勢術により顔面紅潮を訴える男性にも選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)またはガバペンチンまたはクロニジンを試すべきであるという意見もある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,117

＃7
【8.34.21】
発汗の対処法
■NSAIDsが発汗に効果がなかった場合は、いずれかの抗ムスカリン薬を投与する：
　・アミトリプチリン25～50mg就寝前(眠気や口腔内乾燥など抗ムスカリン作用による副作用が発現する場合がある）
　・スコポラミン臭化水素酸塩1mg/3日、経皮吸収剤(本邦未導入)
　・グリコピロニウム(シーブリ) 2mgまで増量1日3回経口投与

■抗ムスカリン薬が無効であった場合の選択肢：
　・プロプラノロール(インデラル）1回10～20mg 1日2～3回
　・シメチジン(タガメット）1回400～800mg 1日2回
　・オランザピン(ジプレキサ）1回5mg 1日2回
　・サリドマイド(サレド) 100mg就寝前3 (訳注：本邦では、このような承認外使用は許されていない）
　サリドマイドの奏効率が明らかによいが、一般的には最後の選択肢である。それは、不可逆性の痛みを伴う末梢神経障害や眠気を引き起こすことがあるためである。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,46

＃10new!
【8.34.21】
発汗・多汗へのアプローチ
【がん患者の多汗の原因となる疾患と病態】
原因
全
身
性		 感染症
内分泌・代謝性疾患 甲状腺機能亢進症
褐色細胞腫
糖尿病(低血糖)
薬物性 オピオイド
抗うつ薬
カフェイン
薬物中毒
悪性腫瘍 腫瘍随伴症候群(腫瘍熱を含む)
血液疾患(特にリンパ腫)
精神的要因 不安による交感神経の緊張状態など
その他 心不全
呼吸不全
更年期障害(ホットフラッシュを含む)
局
所
性
 胸腔内疾患 縦隔腫瘍など
交感神経刺激 一側性(顔面、頭部、体感部など)
片麻痺 患側で発汗

　薬剤による発汗をきたすこともある。原因となる薬剤の代表的な例としては三環系抗うつ剤、モルヒネなどがあり、その場合は変更または中止を検討する。特に薬剤の投与を開始してまもない時点での多汗は、薬剤による可能性を疑う。閉経期や去勢後のホルモン欠乏症としての発汗もある。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
ここまではしておきたい 備考
ケ
ア
 室内環境・空調の調整
適切な室温、湿度、気流、清浄度の維持
衣服や寝具の調整
吸水性の高い素材のもの(木綿・絹など)を使用する
熱のこもりやすい衣服や寝具を避ける
寝具を素材の軽く、風通しのよいものに変更する
更衣をこまめに行う
 負担のない範囲で
汗の蒸発を促すために身体周囲の風通しをよくする。扇風機の使用など 体熱感を伴う場合
薬
物
治
療
 感染症のある場合 抗菌薬の使用
発熱している場合 解熱鎮痛薬の使用
ナプロキセン(ナイキサン)　600mg/日
アセトアミノフェン600～1,500mg/日
 効果をみながら用量を調整
薬剤(抗うつ剤・モルヒネなど)による場合
 原因薬剤の中止・変更
脱水のある場合(発汗が著明な
場合)		 適度な補液 過剰な補液が発汗を増悪させる
可能性に注意する

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
できればここまではしておきたい 備考
ケ
ア
 衣服や寝具の調整　冷感のある素材なども使用する(最近では多くの新しい素材
のものが市販されている)
寝具をかけたり、外したりする対応をできだけこまめに行う
発汗の特に多い部位などがある場合
特にその部位に吸水性の高い素材などをあてがったうえで、可能な範囲で
その部位を下にするようにする。
薬
物
治
療
 原因不明の場合
(抗ムスカリン薬)
 アミトリプチリン(トリプタノール)　10～25mg/日
　眠前
原因不明の場合
(その他)
 シメチジン(タガメット)400～800mg/日
ガバペンチン(ガバペン)　300～600mg/日　分2～3
オランザピン(ジプレキサ)　2.5～5mg/日　夕or眠前
 効果を評価したうえで
継続を判断する
原因不明・腫瘍熱が
疑われる場合
 ステロイド(ベタメタゾン・デキサメタゾン　1～4mg/日)
不安や緊張を伴う場合
 アルプラゾラム(ソラナックス)　0.4～1.2mg/日
ロラゼパム(ワイパックス)　0.5～1.5mg/日
ロフラゼプ酸エチル(メイラックス)1～2mg/日
パロキセチン(パキシル)　10～20mg/日
ホルモン欠乏(閉経や
去勢後)による場合
 ホルモン補充療法
非ホルモン補充療法など
 ホットフラッシュの項を
参照
その他
 防已黄耆湯(ツムラ20)
黄耆建中湯(ツムラ98)
五苓散(ツムラ17)
 比較的処方しやすい薬剤
をあげた
そ
の
他
 (参考) 塩化アルミニウムローション
プロ・バンサイン(抗ムスカリン薬)
エクロックゲル(多汗症に対する塗布薬)
 原発性多汗症に対する
治療

●薬物療法
　発汗には自律神経の関与があり、抗コリン作用のある薬剤が発汗を抑制することがある。わが国では、アミトリプチリン(トリプタノール)などが使用されることが多い。一方で抗コリン作用に伴う有害事象が問題となることもあり、評価に基づいた使用が必要である。精神的な要因が疑われる、あるいは多汗に対し不安を伴っている場合は抗不安薬や、SSRI(パロキセチン)などの抗うつ薬を使用する。
　アルプラゾラム(ソラナックス)、ロラゼパム(ワイパックス)などを頓用で使用しながら効果があるようであれば、定時投与あるいは持続時間の長いロフラゼプ酸エチル(メイラックス)などに切り替えてもよい。眠気などの有害事象が問題となることもあり、患者のQOLを評価して継続を検討する。また腫瘍熱が関与している場合、あるいは原因がはっきりしない際にもステロイドに効果がある場合もある。同様にシメチジンやガバペンチン、オランザピンなどの薬剤が原因不明な多汗症に有効であったとの報告もある。
　その他、ときに漢方薬に効果を認めることもある。また参考としてがん患者の続発性多汗症に適応はないが、原発性多汗症に使用される塗布薬などを上表に記載した。

【参考:ホットフラッシュ(ほてり)と寝汗】
　ホットフラッシュ(ほてり)は、更年期障害における症状の1つで、多汗(寝汗)を訴えるがん患者も多い。ホットフラッシュの病態生理は複雑でわかっていないことも多いが、ホルモンの分泌が低下することによっても起こる。がん患者の場合、がん自体やがんの治療が原因となることもある。特に女性に多い。乳がんの既往歴のある閉経後女性の約2/3にみられるという報告がある(そのうち44％は寝汗を伴う)。薬物的、外科的に去勢された前立腺がんの男性も3/4程度の患者がほてりを経験する。また、ほてりや寝汗が睡眠障害や、精神的苦痛に繋がることもある。
　治療法としてはホルモン補充療法、非ホルモン系薬物療法、総合医学療法などさまざまある。婦人科がん、精巣腫瘍、リンパ腫、脳腫瘍などの治療後にホルモン補充療法などを行うことがある。乳がんや前立腺がんの患者では、ホルモン補充療法は一般的に勧められないので、治療専門医へ相談のうえ治療方針を考慮するほうがよい。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　さまざまな手を尽くしたと思っても、多汗を減少させることができないこともある。特に腫瘍随伴症候群の1つの症状として多汗があるような場合は、原因そのものが改善できず、対症療法の効果が十分得られない可能性は高い。
　そのなかで医療者ができることは、患者家族に寄り添った姿勢やケアの工夫なのかもしれない。発汗は抑えられなくても、汗を拭うことはできる。頻回に訪室して様子をうかがうこと、更衣や寝具を負担のない範囲で交換したりすることは、多汗に対し常にできることとして常に心にとめておきたい。そのケアの姿勢は患者や家族にとって、身体的なケアに留まらず、気持ちのケアにもつながるはずである
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,219

＃7
【8.34.21】
腫瘍随伴症候群における発汗の対症療法薬
■解熱薬の処方から開始：
　・アセトアミノフェン500～1,000mg/回、1日4回または頓用(一般にNSAIDsより副作用が少ない）
　・NSAIDs、例えば、イブプロフェン(ブルフェン)1回200～400mg、1日3回または頓用(または各地域で推奨されている他の薬）

■発汗がNSAIDs投与で改善しない場合は、抗ムスカリン薬を処方する：
　・アミトリプチリン（トリプタノール）25～50mg就寝前(鎮静、口腔内乾燥または他の抗ムスカリン作用を起こす可能性がある）
　・スコポラミン臭化水素酸塩(ハイスコ) 1mg/3日間、経皮投与(訳注：本邦には貼付剤がない）
　・グリコピロニウム2mg/回以下で1日3回、経口投与

■抗ムスカリン薬でも改善がなければ、他の方法を用いる：
　・プロプラノロール(インデラル）10～20mg/回、1日2～3回
　・シメチジン(タガメット）400～800mg/回、1日2回
　・オランザピン(ジプレキサ) 5mg/回、1日2回
　・サリドマイド(サレド) 100mg就寝前：効果が得られる確率は高いが、最後の手段である。非常に高価であり、不可逆的な痛みを伴う末梢神経障害や眠気をもたらす可能性がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,362





＃6
【8.34.22】「依存性物質（薬物、アルコール、ニコチン等）からの離脱症状」
　　　　　　　　　├→依存とは
　　　　　　　　　├→薬物依存
　　　　　　　　　├→アルコール依存
　　　　　　　　　└→ニコチン離脱症状
＃7
【8.34.22】依存とは
日本緩和医療学会での精神依存/身体依存の定義
【精神依存】
　次のうち、いずれか1つを含む行動によって特徴づけられる一次性の慢性神経生物学的疾患である。その発現と徴候に影響を及ぼす遺伝的、心理・社会的、環境的要素がある。
　1）自己制御できずに薬物を使用する
　2）症状（痛み）がないにもかかわらず、強迫的に薬物を使用する
　3）有害な影響があるにもかかわらず、持続して使用する
　4）薬物に対する強度の欲求がある

【身体依存】
　突然の薬物中止、急速な投与量減少、血中濃度低下、および拮抗薬投与により、その薬物に特有な離脱症候群が生じることにより明らかにされる、身体の薬物に対する生理的順応状態である。
,ペインクリニック(2017),38,2,58

＃7
【8.34.22】依存とは
薬物依存症
　薬物依存症とは、薬物使用によって様々な弊害が生じているにもかかわらず、薬物使用を生活の最優先事項とする行動パターンをとり続け、もはや本人の意志や決意、約束では使用をコントロールできない状態に陥っている病態である。
,ペインクリニック(2017),38,2,37

＃7
【8.34.22】依存とは
薬物依存症の特徴
　依存対象となる薬物にかかわらず、アルコールも含めた依存症には、以下のような共通する6つの特徴がある。
①原発性の病
　ここでいう「原発性」の意味は、「依存症の原因はアルコールや薬物を繰り返し使用したこと自体にある」ということである。けっして性格の問題ではないし、意志が弱い、あるいは、親の育て方が悪かったからではない。もちろん、幼少期のトラウマでもない。
　なるほど、幼少期の虐待被害や苛酷な養育環境は薬物依存症罹患の危険と因子ではある。しかし、それでも、アルコールを飲んだことのない者はアルコール依存症にならないし、薬物を使わない限り薬物依存症にもならない、ということもまた事実である。

②慢性・進行性・非可逆性の病
　依存症は治癒しない病気である。例えば、ひとたびアルコール依存症の状態を呈した者は、たとえその後10年間完全に断酒し続けたとしても、10年後に最初の一杯に手を出してしまえば、10年前、最後に飲んだ時の飲酒パターンから飲酒が再開し、さらに病気は進行していく。つまり、断酒したからといって、体質がアルコール依存症に罹患する前の状態、つまり｢品のよい酒飲み」に戻るわけではない。したがって、今後の人生にわたって、「最初の一杯に手をつけない（＝断酒)」という習慣生活を維持しなければならない。こうした特徴を「慢性・進行性・非可逆性」と呼ぶ。しかし、このことは裏を返せば、「最初の一杯」「最初の1回」に手をつけない生活を続ければ、アルコールや薬物で失ったもの（仕事や健康、信頼）を取り戻すことができるという意味でもある。つまり、「依存症は、治癒はしないものの、回復できる病気」なのである。

③否認の病
　依存症は自覚しにくい病気である。そもそもわが国では、未だこの病気に関する啓発は十分とはいえず、また、周囲から「意志が弱い｣、「根性が足りない」と繰り返し叱責されているうちに、問題を抱えている本人自身もそう考えるようになっている。
　例えば、アルコール依存症に罹患する者は、自分の飲酒行動をコントロールしようとすればするほど、ますます自分の方がアルコールにコントロールされるという皮肉な事態に陥ってしまうが、その事態を受け入れられず、かえって意固地になって飲酒行動を独力でコントロールすることに執着する傾向がある。そして、その一方で、「その気になればいつでも酒は止められる｣、「俺は依存症ではない」といった事態を過小評価する態度が強まっていく。たとえ自分が依存症であることを認めた場合でさえも、｢しかし軽症の依存症だ」と事態を倭小化する。
　これが依存症者の特徴、「否認」である。
　依存症からの回復には、治療過程のどこかで、自らの「否認」を克服し、自分の見たくない現実と向き合うことが必要となってくる。

④死に至る病
　依存症は死亡率の高い疾患である。例えば、未治療のアルコール依存症罹患者の平均寿命は52歳といわれており、アルコール依存症専門病院で入院治療を受けた患者は、退院5年後には約3割が、10年後には約半数が死亡しているといわれている。このような死亡の多くは飲酒中に生じている。
　同じことは薬物依存症にも当てはまる。薬物依存者の中には事故や自殺によって死亡する者も少なくなく、その多くは薬物使用が続く状況の中で命を失っている。

⑤交代性の病
　交代性とは、依存症からの回復の過程でしばしば患者が依存対象を変えていく現象を示している。例えば、覚せい剤依存症患者が覚せい剤を止めた代わりに、今度は大量に飲酒するようになったり、アルコール依存症患者が断酒後に睡眠薬を乱用するようになったりする現象である。
　依存対象は必ずしも物質だけに限らず、依存症的な性質を持つ行動（ギャンブルや買い物、性行為、インターネット、食行動異常などの嗜癖行動）の場合もある。回復過程で別の依存対象へと嗜癖する者の中には、本来自分が止めようとしていたアルコールや薬物に再び手を出す結果となる者もいる。

⑥｢伝染」性の病
　「伝染」性とは、けっして感染性のことを指すのではなく、依存症が家族や恋人、友人といった身近な人たちを巻き込む病気であることを意味している。実際、周囲の者が何とか本人の行動を管理しようと躍起になる中で、逆に悪循環のコミュニケーションとなって本人の飲酒行動を増強してしまうだけでなく、周囲の者まで心身の健康を損なってしまうことが少なくない。
　また、この「伝染」性には、世代を超えた問題の拡がりも含意されている。親がアルコール依存症であった子どもの場合、成人後にアルコール依存症に罹患するリスクは一般の人の4～5倍高いといわれている。また、「自分は親のようにはならない」と固く決意してアルコールを一切飲まない生活を選択した場合でも、薬物依存症、摂食障害やリストカット、うつ病などの精神保健的問題を呈するリスクが高い。自分は問題を抱えなくとも、ギャンブルや暴力などの問題を抱えたパートナーを選択する傾向があったり、内面の空虚感や低い自己評価など、ある種の「生きづらさ」を抱えていたりする。
,ペインクリニック(2017),38,2,38

＃6
【8.34.22】依存とは
依存性物質の離脱症状
【離脱症状出現のタイミング】
症状 中止からの期間
Minor symptom
：軽微な症状
不眠、動揺、軽度不安、頭痛
発汗、動悸		 6～12時間
Alcoholic hallucinosis
：幻覚
視覚、聴覚、触覚		 12～24時間
Withdrawal seizures
：離脱痙攣
強直間代痙攣		 24～48時間
Withdrawal delirium
:離脱せん妄
振戦せん妄、厳格、見当識障害、
頻脈、軽度発熱、興奮、発汗		 48～72時間
,緩和ケア(2015),25,2,18

＃7
【8.34.22】薬物依存
エチゾラム(デパス)は2016年より新たな規制薬に
　エチゾラム(デパス)はジアゼパムに類似の薬理作用を有し、睡眠障害などに広く使用されている日本で開発されたベンゾジアゼピン受容体完全作動薬であり、GABA誘発クロライドイオン流入を増強する。その結果、筋弛緩、抗痙攣、睡眠、正向反射消失などの薬理作用を示し、休薬によってベンゾジアゼピン誘導体様の退薬症候を示す。わが国でもエチゾラムの処方薬乱用が問題になっていた。本委員会では依存、乱用、公衆衛生上のリスクに関する情報を基に、将来の会議でエチゾラムに関する規制審査を行うことを勧告した。
　本議論を受け、厚生労働省は2016年にエチゾラムを向精神薬3種に指定し、新たに規制を開始した
,ペインクリニック(2017),38,2,25

＃7
【8.34.22】薬物依存
危険ドラッグから学ぶ本邦における薬物依存
　わが国は、薬物問題に対して「取り締り一辺倒」で対処してきた稀有な国である。危険ドラッグは、危険な「ハードドラッグ」であるのに取り締まれず、誰でも容易に購入できることが最大の特徴であった。現在、国を挙げた規制により問題は終息に向かった。ただし、捕まらなくて簡単に入手できる薬物が登場すれば、わが国でも爆発的に乱用者が拡大し、対処が困難であることが確認された。今後は、取り締まりとともに、わが国の弱点である薬物依存症の治療・回復支援の著しい立ち遅れを、急ぎ改善する必要がある。現状では、わが国の薬物問題対策は片肺飛行のままである。
,ペインクリニック(2017),38,2,27

＃7
【8.34.22】薬物依存
疼痛臨床のリスクとその回避
　慢性疼痛の治療において、患者の期待する治療と、こちらが提供できる治療との間には乖離があり、ここにリスクが発生する。鎮痛緩和目的で向精神薬を希望する患者もいるが、本来、鎮痛薬ではない向精神薬に過大な期待を抱くことは危険である。拙速な向精神薬投与は控え、むしろ、睡眠、運動等の生活習慣の是正を試みるべきと思われる。

　われわれ精神科医は、麻酔科医たちの慢性疼痛への取り組みを、難事業への挑戦として、大きなリスペクトをもって眺めている。慢性疼痛のことを、精神医学は「身体表現性疼痛障害」などと呼ぶが、これは精神科医にとって治療に最も困難を感じるカテゴリーである。患者の苦痛は激しい、しかし、器質的所見は見い出せない。したがって、効果のある治療法はない。それにもかかわらず、患者は「先生、何とかしてください」と言ってくる。しかも、その懇願の口調も執拗である。難しい患者に慣れているはずの精神科医にとっても、慢性疼痛患者は難物中の難物である。

　麻酔科医は、神経ブロックの技術と鎮痛薬の知識を持つ。なるほど、神経ブロックは効果がある。ただ、実際には、痛みを訴える患者のパーソナリティには独特の偏倚がある。患者の生活実態も多様であり、しばしば睡眠・覚醒リズムが崩れている。アルコールを乱用している場合もあれば、向精神薬を乱用している場合もある。その場合、生活習慣を是正するよう、患者に一定の自助努力を促す方がよいかもしれない。だが、麻酔科医なら、自身が最も自信を持つ神経ブロック技術に賭けて、痛みをピンポイントで除去しようとするかもしれない。
　ここで、精神科医の老婆心ながら、若干心配したくなるのは、麻酔科医たちが治療関係に潜在するリスクを推測する習慣がない点である。
　われわれ精神科医の場合、毎日、医師-患者関係を廻って、「しまった」と思う経験ばかりしている。そのためもあって、症例検討を繰り返して、小さな失敗を振り返って、最悪の失敗を避ける工夫をしている。
　筆者(井原裕)の所属する獨協医科大学越谷病院こころの診療科（精神科）では、毎朝30分間、その日の受診予定の外来患者に関して、カンファランスを行っている。その日の面接をどう展開させていくかについての、実践的な議論が中心である。患者が自身の疼痛をどう捉え、どのようなことをこちらに期待しているのか、それに対して、こちらとしてできることは何かについて議論する。患者の期待するものと、こちらが提供できるものとの間には乖離があり、そのすり合わせの具体策が議論の焦点となる。
　われわれからすれば、麻酔科医は危険な治療関係の中に、その危険を察知することなく、足を踏み入れてしまっているように見える。
,ペインクリニック(2017),38,2,47

＃6

【8.34.22】アルコール依存
アルコールの離脱症状
　問題になる離脱症状は、アルコールは半減期が短いため、8時間程度で発症し、72時間後にはピークとなり、最大5日程度は続くことが一般的である。
　離脱せん妄の定義は、アルコールの減量・中止に加えて、動揺する注意障害・認知機能低下・幻覚が出現した場合とされている。
　離脱予防あるいは介入に対してのベンゾジアゼピン系薬物の投与は、死亡リスクを軽減し、せん妄の期間短縮効果を認める。ベンゾジアゼピン系薬物と抗精神病薬の比較では、抗精神病薬の死亡リスクが6倍以上高く、同様にせん妄期間もベンゾジアゼピン系の方が有意に短いとされている。
,緩和ケア(2015),25,2,18

＃9
【8.34.22】アルコール依存
アルコール離脱症候群：アルコール依存への対応のコツ
　アルコール依存では、治療や入院などで急な断酒となると、アルコール離脱症候群に陥ることがある。リスクが高いと思われる患者では、十分なエビデンスはないが、予防的にジアゼパムの投与を行う。ジアゼパムは漸減し中止する。

（処方例）
　　ジアゼパム1回2mg、1日4回定期内服

●アルコール離脱症候群の経過
　アルコール離脱症候群は、一定の特徴を持った経過をとる。Victorらによって提唱された早期症候群(小離脱)と後期症候群(大離脱)の分類がわかりやすい(下表1)。
　早期の離脱症状は、断酒後数時間から起こり、自律神経症状と精神症状(振戦、不安、焦燥、一過性の幻覚など)がみられる。後期症候群は、離脱後数日から出現し、多彩な自律神経症状とせん妄(幻覚、幻聴、見当識障害、興奮など)が出現し、通常離脱後1週間後で軽快するが、場合によってはWernicke脳症に移行し、精神症状がなかなか改善しないことがある。アルコール依存の患者はビタミンB1欠乏となっていることが多く、Wernicke脳症またはKorsakoff症候群がすこしでも疑われれば、ビタミンB1(チアミン)の投与を行う。

●アルコール離脱症候群への対応のコツ
　精神科医へのコンサルテーションを検討する
　①離脱症状の重症度によりジアゼパムの投与を行う(下図2)。
　②ビタミンB1投与は、グルコースの点滴投与の前に行う(ブドウ糖が消費される過程でビタミンB1が消費されビタミンB1欠乏を悪化させる可能性があるため)

【表1　アルコール離脱症候群の分類】
　 早期症候群(小離脱) 後期症候群(大離脱)
発現時期 0～48時間 24～150時間
ピーク 24～36時間 72～96時間
症状 不安
焦燥
抑うつ
一過性の幻覚
振戦
自律神経症状*
 幻覚
妄想
精神運動興奮
意識変容
粗大な振戦
自律神経症状*
重症度 軽症 重症(生命の危険)
*自律神経症状：嘔吐、発汗、頭痛、発熱、頻脈、高血圧など

【表2　CIWA-Arスコアによる治療】
　 軽症 中等症 重症
CIWA-Arスコア (スコア＜8かつ
見当識障害と幻覚がない)		 8～15 16～
治療例 4～8時間ごとに
モニタリング





 1時間ごとにモニタリング

ジアゼパムの経口または
静脈内投与



 頻繁なモニタリング

ジアゼパムの静脈内投与
（速やかなアジテーショ
ンのコントロールと適切
な鎮静［軽い鎮静］が得
られるようにする）
①悪心・嘔吐、②振戦、③発汗、④不安、⑤アジテーション、⑥触覚障害、⑦視覚障害、③聴覚障害、⑨頭痛、⑩見当識障害の10項目について7点満点（0：症状なし～7：重度または連続的な症状）でチェックし、合計点で評価する。どのような患者でも、8点以上の場合にはベンゾジアゼピン系薬の投与が推奨される。
アルコールの離脱症状はCIWA-Ar (Revised Clinical lnstitute WithdrawaI Assessment for AIcohoI Scale)により重症度を評価し、それに応じてベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパムなど）を投与する。
当評価尺度は、一般病棟入院中の患者、術後患者においても使用可能である。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,264

＃6
【8.34.22】ニコチン離脱症状
ニコチンの離脱症状
,　がん患者の終末期の身の置き所のなさに、ニコチンの離脱症状が関与していることが報告されている。表に示すような持続時間と頻度で、離脱症状が出現する可能性がある。

【ニコチン離脱症状の持続時間と頻度】
持続時間 発生頻度
いらだち、怒りっぽさ ＜4時間 50％
うつ傾向 ＜4時間 60％
落ち着きのなさ ＜4時間 60％
集中困難 ＜2週間 60％
食欲更新 ＞10週間 70％
頭がふわふわする感じ ＜ 2日間 10％
夜中に目覚める ＜ 1週間 25％
便秘 ＞ 4週間 17％
口腔潰瘍 ＞ 4週間 40％
喫煙衝動 ＞ 2週間 70％
,緩和ケア(2015),25,2,19





＃6
【8.34.23】「低カルシウム血症」

低カルシウム血症の病態生理
血清Ca値8mg/dL以下となる時は、次のような病態が考えられる。
　①副甲状腺ホルモンの不足(低マグネシウム血症、甲状腺術後、放射線治療後)
　②活性型ビタミンDの不足(摂取不足、腎不全、肝不全など)
　③骨へのCa沈着過剰(骨形成性の転移性骨腫瘍)
　④腸管からのCa吸収低下(胃酸減少)
　⑤腎臓からのCa喪失(グルココルチコイド過剰)
　⑥軟部組織へのCa沈着(膵炎、横紋筋融解症)
　⑦薬剤の影響(シスプラチン、フロセミド、カルシトニン、ビスフォスフォネート、デノスマブなど)

・低カルシウム血症の症状
　①テタニー症状：しびれ(手、足、口唇)
　②精神症状、不随意運動
　③心収縮力低下、心電図QT延長
　④皮膚乾燥、歯の異常、爪甲異常、白内障

・低カルシウム血症の治療
原因治療が優先される。緊急性がある場合は、グルコン酸Caを静脈注射する。
,緩和ケア(2012),22,5,71





【8.34.25】「黄疸」

＃8
【8.34.25】
黄疸の分類
●血清総ビリルビン値の基準値は1.0mg/dL程度である。
●ビリルビン値2.Omg/dL以上では、眼球結膜が黄色くなり、容易に判断できる。これを顕性黄疸という。
●これに対して、ビリルビン値1.0～2.0mg/dLで肉眼的に不明瞭な場合を不顕性黄疸という。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,390

＃8
【8.34.25】
黄疸の臨床像とステント
以下ような主要な特徴がある。
・肌の色の変化(血清ビリルビン＞2.Omg/dLを必要とする)
・食欲不振
・悪心
・かゆみ
・倦怠感
・暗色尿と白色便(胆管閉塞がある場合)
　患者は出血(凝固因子の低下)や腎障害(肝腎症候群)を起こす危険性が高い。

黄疸の非薬物療法：胆管ステント
　立ち止まって考えてみる! 利益が処置の負担を上回るだろうか？ ステントは一般に、予後が1～2週間しかない患者には適応がない。
　手技上は内視鏡下もしくは経皮的のどちらでもステントを留面することができる。
　ほとんどの患者で症状が緩和するが、予後は不良で平均2～3か月を要する。
　処置の合併症には穿孔、胆管敗血症、膵炎、ステントの合併症には閉塞(プラスチックステントより金属ステントのほうが少ない)、迷入、敗血症(胆管炎)があげられる。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,166

　　 ＃7
【8.34.25】
黄疸の処置
●減黄処置（経皮経肝胆管ドレナージ:PTBD、PTCDや内視鏡的胆管ドレナージ、外科的ドレナージなど）は、黄疸の軽減に有効である。一方で処置による苦痛で患者のQOLを損なうこともあり、特にがん終末期では、全身状態や予後予測、患者や家族の意向などを総合的に検討し医療チームで処置の適応を決定する必要がある。
●身体的苦痛では、掻痒感により強い苦痛が生じることがあり、薬物治療や看護ケアを組み合わせた対応が重要である。皮膚のケアとしては、重曹清拭（重曹30gを水1,500mLに加える）やヨモギローションによる清拭が有効とされる。薬物治療としては、抗ヒスタミン薬の外用や全身投与のほか、保険適用外であるが、パロキセチン(1日10～20mg)やミルタザピン(1日7.5～30mg)の有効性が報告されている。いずれの薬剤も眠気を生じることがあり、肝不全により傾眠傾向となっている患者への使用は注意が必要である。
,緩和ケアの基本66とアドバンス44(2015),,,93

＃8
【8.34.25】
腫瘍による胆管閉塞に対するステロイドの使用
　腫瘍による胆管閉塞にも奏効することがある。ビリルビンの低減が認められることがある。いろいろな理由でドレナージが不能あるいは適応外になっているような状態不良の患者さんに試みる価値はあるだろう(ただし一般に長期の奏効は難しい)。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,41





【8.34.26】「上大静脈症候群」

＃7
【8.34.26】
上大静脈症候群(superior vena cava syndrome:SVC syndrome)とは
　全身の循環から血液が心臓に戻ってくる経路は大きく分けて2つある。1つは下肢や内臓(つまり心臓より下の部位)から右心房に戻る経路で、下大静脈とよばれている。そしてもう1つが頭部や腕（つまり心臓より上の部位)から右心房に戻る経路で、こちらが上大静脈である。肺または縦隔(特定の臓器の名前ではなく、両肺と胸椎、胸骨に挟まれた心臓を含む部位のこと）にできた腫瘍や転移によって腫脹したリンパ節が上大静脈を圧迫し、血液が右心房に戻りにくくなり、それによって様々な症状（頚部から顔面にかけてのうっ血、腫れなど）が現れる。これを上大静脈症候群と呼ぶ。
　悪性腫瘍に合併した上大静脈症候群は緊急性の高い合併症で、重症度と原因に応じて頭部挙上、放射線療法、ステント留置、血栓溶解薬（血栓が原因のこともある)、化学療法などの治療法が選択される。
,薬剤師のためのがん化学療法カルテの読み方トレーニング(2013),,,68

＃10new!
【8.34.26】
上大静脈症候群：生命予後は、原疾患により異なる
　上大静脈症候群はオンコロジーエマージェンシーの一つとされているが、亜急性の経過をたどることが多く、上大静脈症候群自体により致死的になることはほとんどない。しかし、静脈還流の障害に伴い、気道気管の浮腫による狭窄や脳浮腫を伴う場合は致死的になりえる。
　上大静脈症候群合併例における生命予後は、原疾患により異なる。肺がん例では、合併後数カ月以内の予後であることが多いが、乳がんや悪性リンパ腫では予後はより長いことが多い。
,がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2016),,,51

＃7
【8.34.26】
上大静脈(superior vena Cava:SVC)症候群
　SVCが胸部病変により狭窄を来し、心臓への静脈環流が障害され、顔面から頸部、上肢にうっ血を生じる病態である。病理組織型によりその効果は異なるが、緩和的放射線治療により症状改善は50～90％で得られる。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,233

＃7
【8.34.26】
上大静脈症候群とは
　上大静脈症候群とは、腫瘍の圧迫、直接浸潤あるいは血栓形成などにより上大静脈に狭窄･閉塞をきたし、上半身の静脈還流が障害され、静脈圧が上昇することにより引き起こされる顔面・上肢の浮腫、呼吸困難などの特徴的な症状を呈する症候群である。

■症候
　患者は多彩な症状を訴えるが、頻度の高い順に列記すると、顔面浮腫、頚部静脈の怒張、呼吸困難、咳嗽、胸壁静脈の怒張、上肢膨張、顔面紅潮、嗄声などである。さらに、近接する臓器(縦隔・肺門リンパ節、気管・気管支、椎体、脊髄、食道など)の浸潤を伴うことも多く、それによって嗄声、痛み、嚥下困難、血痰、ホルネル症候群などの症状を併発する。仰臥位は上肢への血流が増加するため、起坐呼吸も観察されることが多い。
　症状の重症度は上大静脈の狭窄の程度と狭窄発症の速度に依存する。狭窄が緩徐に生じた場合には、側副血行路の発達により静脈圧の上昇が顕著とならず症状が乏しいことがある。また一旦生じた症状も、側副血行の発達に伴って改善する場合もある。逆に、閉塞が急速に起こると側副血行による代償が追いつかず、毛細血管の静脈圧の上昇による顔面、頚部・上肢の浮腫が著しく、頭痛、呼吸困難、眼嶮浮腫などが生じやすくなる。静脈圧が上昇して脳浮腫を併発すると致死的となり、傾眠、失神、意識障害などの神経症状がみられる。脳浮腫は脳転移が主たる要因であり、上大静脈症候群が単独で致死的な脳浮腫を発症することはまれと考えられている。また喉頭浮腫も致死的になる場合があるが、気管狭窄などの複合的な病態を呈していることが多く、上大静脈症候群だけで高度の気道狭窄を生ずることは少ない。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,244

＃7
【8.34.26】
上大静脈閉塞の臨床像
■概念
　上大静脈の圧迫・閉塞のために静脈環流が障害され、頭頸部や上肢に静脈血のうっ滞による症状を呈する症候群

■病因
　肺や縦隔の腫瘍(非小細胞肺がん、小細胞肺がん、非ホジキンリンパ腫、リンパ節転移など)、静脈腔内血栓形成、中心静脈カテーテル合併症、放射線照射後の線維化、胸部大動脈瘤

■よくみられる症状
　息切れ、頸部と顔面の腫脹、体幹と上肢の腫脹、窒息感、頭重感、頭痛

■起こる可能性のある症状
　胸痛、咳、嚥下困難、嗄声、認知障害、幻覚、けいれん

■よくみられる身体的症候
　胸部静脈の怒張、頸部静脈の怒張、顔面踵脹、頻呼吸、顔面紅潮、チアノーゼ、上肢の浮腫、声帯麻痺、Horner症候群

■重症時の症状
　喉頭喘鳴、昏睡、死亡

■治療
　放射線治療、原因疾患の治療、ステロイド投与、ステント挿入
,「つらい症状」のもとがみえる(2015),,,44

＃8
【8.34.26】
上大静脈閉塞
■軽度のがん関連の上大静脈閉塞
　ほとんどの患者は代償性の血行路ができるので、緊急を要するような上大静脈閉塞は稀である。

■重度のがん関連の上大静脈閉塞
　緊急対処が必要である。
・低酸素血症を補正するために酸素を投与する
・腫瘍周囲の浮腫や外因性閉塞の軽減を目的に、大量のコルチコステロイドを投与する〔例えば、デキサメタゾン(デカドロン)1回16mg1日1回、もしくは1回8mg1日2回を経口または静脈内注射〕
・上大静脈の閉塞部位に自動拡大式の金属ステントを留置する。
　死期が近い患者やすでに上大静脈ステント留置をしていてさらなるステント留置が困難な場合には、苦痛から解放するために鎮静を行う。
【上大静脈閉塞の臨床上の特徴】
よくみられる症状
　呼吸困難(50％）
　頸部や顔面の膨張(40％)
　体幹や上司の膨張(40％)
　窒息する感じ
　頭重感
　頭痛

起こる可能性のある症状
　胸痛
　咳
　嚥下困難
　認知機能陣害
　幻覚
　けいれん発作		 身体症候
　胸部の静脈の怒張(65％）
　頸部の静脈の怒張(55％）
　顔面浮腫(55％）
　頻呼吸(40%)
　顔面紅潮(15％）
　チアノーゼ(15％）
　上肢の浮腫(10%)

重症時
　喉頭喘鳴
　昏睡
　死亡
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,267

＃7
【8.34.26】
上大静脈症候群の症状緩和
　症状緩和主体の各々の治療法の有効性を比較した臨床研究の報告はない。一般的にはうっ血症状を軽減させるために、コルチコステロイド投与、利尿薬投与、ステント挿入と抗凝固療法、頭部の拳上や輸液の減量が行われている。
,専門家をめざす人のための緩和医療学(2014),,,248

＃7
【8.34.26】
上大静脈症候群(SVC症候群:superior vena cava syndrome)
　上大静脈の閉塞や狭窄によって生じる上半身の静脈圧の上昇により生じ、頭頸部、顔面、上肢や上半身のうっ血をきたす症候群。縦隔病変による上大静脈の圧迫(腫瘍によるものが多い)や上大静脈内の血栓(カテーテル留置や膠原病によるものなど)により血流障害をきたす。悪性腫瘍の中では、肺がん(特に小細胞がん)、悪性リンパ腫などが多い。進行が緩やかである場合には、一般的には側副血行路が発達し、浮腫はあるものの呼吸困難などの症状は強くないことが多いが、急速に進行した場合には、脳浮腫や気道閉塞による呼吸困難を起こすことがあり、注意する必要がある。
■治療
　腫瘍性のSVC症候群では、原疾患の治療が可能である場合には、化学療法や放射線治療を検討する対症療法としては、血管内ステント留置術が有効であり、放射線化学療法に比べ速やかに症状緩和が得られると報告されている。
　薬物治療としては、臨床試験では十分に検討されていないが、コルチコステロイドが臨床上使用されることが多い。
　・処方例
　　デキサメタゾン(デカドロン） 1回8～16mg 1日1回朝　静注
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,177

＃8
【8.34.26】
上大静脈症候群に対するステロイドの使用
　上大静脈症候群にも短期間は奏効する。しかしこれも長期の奏効は困難である。残念ながら、奏効率・奏効期間含めて、他の症状よりステロイドの切れ味は悪い気がする。この場合も、ベタメタゾン・デキサメタゾンの推奨開始投与量は8～16mg/日となる。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,40





【8.34.28】「B型肝炎」

＃7
【8.34.28】
がん薬物療法中のB型肝炎ウイルス(HBV)再活性化リスク
　B型肝炎ウイルス(HBV)の再活性化は、がん薬物療法を受ける患者において問題となり、一部の症例においては劇症肝炎に至り致死的な経過をたどることが報告されている。従来、HBs抗原陽性例において多数報告されてきたが、抗CD20モノクローナル抗体であるリツキシマブをはじめとする分子標的治療薬の導入によって、HBs抗原陰性例からの再活性化(de novo B型肝炎）が報告されるようになってきた。

　がん薬物療法後のHBV再活性化の臨床経過の特徴として、以下の3点があげられる。
①HBV再活性化による肝炎・肝障害の大半は、がん薬物療法が終了した後に発症する。ただし、HBs抗原陽性例のうちベースラインのHBV-DNA量が多い症例においては、がん薬物療法開始後早期に肝炎が発症する場合がある。
②肝炎・肝障害の発症に先行して、血中にHBV-DNAの増加が認められる。
③HBs抗原陽性例だけでなく、HBs抗原陰性例の一部(HBc抗体陽性もしくはHBs抗体陽性、両方陽性も含む）においてもHBV再活性化は起こりうる。

　HBV再活性化による肝炎発症後に抗ウイルス薬を投与した場合には、治療が間に合わない（劇症肝炎・肝不全によって死亡する）可能性が報告されている。Yeoらは、32例のHBV再活性化肝炎に対してラミブジン投与を行ったところ、5例(16%)は死亡、22例は全身化学療法を中止もしくは中断せざるをえなかったことを報告した。また。わが国においても通常の急性B型肝炎と比較して、HBV再活性化による肝炎では劇症化率が高く、死亡率も高いことが報告されている。

　詳細はガイドラインの記載に讓るが、治療前スクリーニング検査によるHBs抗原陽性例においては、がん薬物療法開始前（できるだけ早期に）核酸アナログの予防投与を開始する。HBs抗原陽性例においては、すでに肝障害を呈している症例や肝硬変・肝がんを合併している症例も含まれており、肝臓専門医にコンサルトすることが望ましい。また、核酸アナログの予防投与期間に関するエビデンスは限られているが、がん薬物療法中および終了後少なくとも12カ月間は継続する。核酸アナログ投与中においてもHBV-DNA定量検査による効果判定を行う。特に重要な点は、核酸アナログ予防投与終了後においてもHBV-DNAモニタリングを行うことにより、再活性化する症例を見逃さないことである。

　治療前スクリーニング検査によるHBs抗原陰性例のうち、HBc抗体陽性あるいはHBs抗体陽性例（両方陽性を含む）においては、定期的な(1～3カ月に1回)のHBV-DNA定量検査を行い、HBV-DNA定量検査において“検出感度以上”になった時点で核酸アナログの投与を開始する(preemptive antiviral therapy)。
　ただし、造血器腫瘍においては、原則として月1回のHBV-DNAモニタリングが推奨される。
,月刊薬事(2015),57,10,30





【8.34.29】「深部静脈血栓症」

　　　　　　移動→【8.34.10】「浮腫」；「深部静脈血栓症」へ

【8.34.30】「錐体外路症状(パーキンソニズム)など」
　　　　　　　　　├→特徴
　　　　　　　　　├→診断
　　　　　　　　　├→原因薬剤
　　　　　　　　　├→治療
　　　　　　　　　├→急性ジストニア(筋緊張異常）
　　　　　　　　　└→遅発性ジスキネジア
＃7
【8.34.30】特徴
代表的な錐体外路症状の特徴
■アカシジア(akathisia、静座不能)
　「足がむずむずとしてじっとしていられない」と訴えるのが代表的である
■アキネジア(akinesia,運動不能）
　動作が緩慢になり、動きが小さくなる。四肢に筋固縮がみられる。呂律の回りにくさや、仮面様顔貌を呈することもあり、周囲からは気持ちの落ち込みとして捉えられてしまうことがある。
■ジスキネジア(dyskinesia)
　不随意に反復される目的のない動作であり、自分では止められない、または止めてもすぐに出現する。
■ジストニア(dystonia)
　体幹あるいは四肢のゆっくりとした持続的な不随意の筋緊張・硬直
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,240

＃7
【8.34.30】特徴
ドパミン受容体拮抗薬による運動障害
■パーキンソニズム
　安静時の四肢、頭部、口および／または舌の粗大な振せん
　筋強剛(歯車様強剛または鉛管強剛）
　運動緩慢、特に顔面
　流誕(よだれ）
　引きずり歩行
　
■急性ジストニア
　次のうち1つもしくは複数がみられる：
　・頭頸部の位置異常(頚部後屈、斜頸）
　・顎筋の攣縮(開口障害、開いたままの口、顔にゆがみ）
　・舌の機能障害(構音障害、突出）
　・嚥下困難
　・咽頭喉頭筋の攣縮
　・発声障害
　・上下または側方への眼球偏位(注視クリーゼ）
　・手足や体幹の異常偏位
　
■急性アカシジア
　次のうち1つまたは複数がみられる：
　・下肢が落ち着きなく動いたり揺れたりする
　・立位のとき右足と左足に体重を交互にかけかえるので身体が揺れる
　・落ち着かないのを抑えようと歩き回る
　・落ち着いて座った状態、または立った状態を数分も保持できない
　
■遅発性ジスキネジア
　抗精神病薬に3か月以上曝露(60歳以上の場合は1か月以上）
　舌、顎、体幹または四肢の不随意運動：
　・舞踏病のような動き(急激、律動性、非反復的）
　・アテトーシス様の動き(緩徐、しなやか、断続的）
　・リズミカルな動き(型通り）
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,848

＃7
【8.34.30】診断
パーキンソニズムの診断
　仮面様顔貌は、視診だけで分かるはずだが、見逃されることが多い。筆者は、まばたきの著しい減少を指標にしている。通常ではまばたきは3～4秒に1回くらいだが、錐体外路症状では30秒～1分に1回まで減り、非常に違和感のある表情になる。
　表情で疑ったら、問診で、最近、体が動きにくくなったり、ADLが低下したり、嚥下がうまくできなくなった経過はないか確かめる。さらにマイヤーソン徴候や筋強剛の診察を行う。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,60

＃7
【8.34.30】診断
パーキンソニズム
　パーキンソニズムは、抗精神病薬を長期にわたり投与されている患者の30～60%で発生し、60歳以上の患者でもっとも発生頻度が高い。抗精神病薬投与の経過中のいずれの時期にも発生するが、認知症患者を除くと、一般的には投与開始から第2週目以前には発生しない。発生の初期段階では非対称性に症状がみられる。薬によるパーキンソニズムでみられる典型的な振せんは次のような特徴がある：
　・1秒あたり8回未満のふるえ
　・安静時に悪化する
　・随意運動時に減弱する
　・硬直や運動緩慢を伴う
　このように、薬によって発生する振せんは、1秒あたり8～12回のふるえが手、頭、口、舌に発生し、いっぱいに広げた手や大きく開けた口でもっともよくみられるものとは異なっている。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,849

＃10new!
【8.34.30】診断
薬剤性パーキンソニズム(錐体外路障害・錐体外路症状)
　おもな症状：「動作が遅くなった」「声が小さくなった」「表情が少なくなった」「歩き方がふらふらする」「歩幅がせまくなった(小刻み歩行)」「一歩目が出ない」「手が震える」「止まれず走り出すことがある」「手足が固い」など。
　スクリーニング：薬剤性パーキンソニズムのスクリーニング表(下表)はThe Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale(LUNSERS)のなかから、薬剤性パーキンソニズムに関する項目を抜粋したもので、厚生労働省の「重篤副作用疾患別対応マニュアル」に掲載されている。このスクリーニング表を用いて6点以上であれば専門医の受診を推奨する。

【薬剤性パーキンソニズムの評価表】
0点 1点 2点 3点 4点
まったくない ほとんどない ときどきある よくある 頻繁にある
筋肉がつる
筋肉が固い
運動がゆっくりに
なった
体の一部が勝手に
動く
揺れる感じがある
落ち着きがない
よだれが出る
,緩和ケア(2021),31,6,53

＃7
【8.34.30】原因薬剤
緩和ケア領域で使用される薬剤性錐体外路症状の原因薬剤

ドパミン受容
体遮断作用を
有する薬物
(抗精神病薬）		 ブチロフェ
ノン誘導体		 ハロペリドール(セレネース）
フェノチア
ジン誘導体		 クロルプロマジン(ウインタミン、コントミン）
制吐薬:プロクロルペラジン(ノバミン）
非定型抗精
神病薬		 リスペリドン(リスパダール)、ペロスピロン(ルーラン)、クエチ
アピン(セロクエル)、オランザピン(ジプレキサ)、アリピプラ
ゾール(エビリファイ)、ブロナンセリン(ロナセン）
抗うつ薬 三環系抗うつ薬:アミトリプチリン（トリプタノール)、クロミプ
　ラミン(アナフラニール)、アモキサピン(アモキサン)など
四環系抗うつ薬:ミアンセリン(テトラミド)など
ベンザミド
誘導体		 抗精神病薬:スルピリド（ドグマチール）
消化管運動調整薬:メトクロプラミド(プリンペラン)、ドンペリ
　ドン(ナウゼリン)、イトプリド(ガナトン)など
その他の機序によるもの 抗てんかん薬:バルプロ酸ナトリウム(デパケン、バレリン）
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,60

＃7
【8.34.30】原因薬剤
アカシジアを引き起こすおそれのある主な薬剤

抗精神病薬
 　フェノチアジン系：クロルプロマジン(ウインタミン)など
　フチロフェノン系：ハロペリドール(セレネース)など
　ベンザミド系：スルピリド（ドグマチール)、チアブリド
　　　　　(グラマリル）など
　非定型抗精神病薬：リスペリドン（リスパダール)など
抗うつ薬 　三環系：アミトリプチリン（トリプタノール)、アモキサ
　　　　　ピン(アモキサン)など
　四環系：マプロチリン(ルジオミール)、ミアンセリン(テト
　　　　　ラミド)など
　その他：トラゾドン(デジレル)など
　SSRI・SNRI:セルトラリン(ジェイゾロフト)、ミルナシプラン
　　　　　（トレドミン)など
抗けいれん薬・
気分安定薬 		　バルプロ酸ナトリウム(デパケン）
H2受容体拮抗薬 　ファモチジン(ガスター)など
制吐薬
(ドーパミン拮抗薬） 		　メトクロプラミド(プリンペラン)、プロクロルペラジン
　(ノバミン)など
抗認知症薬 　ドネペジル(アリセブト）
血圧降下薬 　マニジピン(カルスロット)、ジルチアゼム(ヘルベッサー)など
抗がん剤 　テガフール(ティーエスワン)、フルオロウラシル(5-FU)など
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,240

＃7
【8.34.30】原因薬剤
薬による運動障害
　薬による運動障害のリスクは投与量、既存の錐体外路症状、認知症および遺伝的素因に関連している。リスクを最小にするには、常に最少の有効量を可能な限り最短の期間のみ投与することである。
　抗精神病薬は傾向の異なる錐体外路反応を引き起こす。リスクが低いのは、D2部分的作動作用および／または5HT2A/5HT2c拮抗作用との結合性が低いことである
　したがって以下のリストはリスク発生頻度降順のスペクトラムである：
　・ハロペリドール(最大のリスク）
　・フェノチアジン系薬(例：レボメプロマジン）
　・リスペリドン
　・オランザピン
　・クエチアピン、クロザピン(最小のリスク）
　しかし、抗精神病薬の忍容性は、錐体外路反応の低さが鎮静および/または好ましくない代謝的効果の増加率によって相殺されるため、同等となる
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,848

＃7
【8.34.30】治療
錐体外路症状の治療
・処方例：下記の薬剤を適宜用いる
　1)ビペリデン(アキネトン） 1回0.5～1mg　内服　落ち着かないとき
　2)トリへキシフェニジル(アーテン） 1回1～2mg 1日2～3回　内服
　3)ビペリデン(アキネトン） 1回2.5～5mg筋注(または緩徐に静注） 落ち着かないとき

　ただし中枢性抗コリン薬はせん妄を生じる可能性もあり、投与に際しては注意が必要である。
その他の薬物療法　
　・アカシジア：ベンゾジアゼピン系薬剤、β遮断薬、抗ヒスタミン薬
　・アキネジア：レボドパ(ネオドパストン）
　・ジストニア：レボドパ、バクロフェン、ボツリヌス毒素
　　原因薬剤を中止してもジストニアが改善せず遷延する場合もある。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,241

＃7
【8.34.30】治療
パーキンソニズムの治療
　・可能な限り、原因となっている薬を減量ないし中止する。
　・次によって起こる場合：
　　メトクロプラミド(プリンペラン)の場合は、ドンペリドン(ナウゼリン)に切り替える
　　抗精神病薬の場合は、錐体外路反応のリスクの低い薬に切り替える(例えば、クエチアピン）
　・抗ムスカリン性抗パーキンソン病薬を処方する。例えば：
　　オルフェナドリン(本邦未導入)50mg1日2回投与、または
　　プロシクリジン(本邦未導入)2.5～5mg1日3回投与、または
　　トリヘキシフェニジル(アーテン)2～5mg1日1回ないし3回投与
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,849

＃7
【8.34.30】治療
薬による運動障害に対して
　急性運動障害：可能であれば原因薬の減量をするか投薬を止める。または、錐体外路障害が起こるリスクの低い代替薬に変更する。例えば、メトクロプラミド(プリンペラン）をドンペリドン(ナウゼリン)に、ハロペリドールをクエチアピン(セロクエル)に、運動障害が苦痛であれば、プロシクリジン(本邦未導入)のような抗ムスカリン受容体拮抗薬を投与する。後者が無効あるいは禁忌である場合は、急性アカシジア・ジストニア発作にはベンゾジアゼピン系薬の有用性が無作為化比較対照試験において示されている。
　・クロナゼパム0.5～1mg/日を経口投与、必要に応じて2.5mg/日まで増量可能
　・ジアゼパム1回5mgを静脈内注射
　遅発性ジスキネジア：上述の薬の減量あるいは中止、代替薬に切り替える。また専門家に助言を求める。対症療法は必ずしも効果的ではない。小規模の無作為化比較対照試験ではクロナゼパム(1日平均量5mg)がわずかに適していることが示されている。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,197

＃7
【8.34.30】急性ジストニア(筋緊張異常）
急性ジストニア(筋緊張異常）
　急性ジストニアは、抗精神病薬の投与を受けている患者に最大10％に至る発生がある。若年の成人患者に起こることがもっとも多い。抗精神病薬の投与を始めて数日以内に突然発症し、不安を伴う。
▼治療
　・可能な限り、原因となっている薬を減量ないし中止する
　・メトクロプラミド(プリンペラン)が原因薬であれば、ドンペリドン(ナウゼリン)に切り替える
　・抗精神病薬が原因薬であれば、錐体外路反応が低頻度の薬に切り替える(例えば、クエチアピン）
　即効性の解決策として次の薬を注射投与する：
　・ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)5mgの静脈内注射、または
　・抗ムスカリン薬例えば、プロシクリジン(本邦未導入)5～10mg静脈内注射ないし筋肉内注射、または
　・抗ヒスタミン性抗ムスカリン薬、例えば、ジメンヒドリナート（ドラマミン)またはジフェンヒドラミン（トラベルミン)25～50mg静脈内注射ないし筋肉内注射(いずれもイギリスでは未承認）
　　抗ムスカリン薬は、一般的に10～20分で効果が現れる。必要に応じて30分後に注射を繰り返す。次いで、1週間にわたり以下の経口薬で治療を続ける：
　・オルフェナドリン(本邦未導入)50mg1日2回投与、または
　・ジメンヒドリナートまたはジフェンヒドラミン25～50mgを1日2回ないし4回の投与(いずれもイギリスでは未承認）
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,849

＃7
【8.34.30】遅発性ジスキネジア
遅発性ジスキネジア
　遅発性ジスキネジアは、ドパミン受容体、特にD2受容体を拮抗する薬の長期投与によって発生する。定型抗精神病薬を3か月以上にわたって投与されている患者、特に高齢患者で、例えば、クロルプロマジンを300mg/日かそれ以上などと大量を投与されている患者の20％に遅発性ジスキネジアが発生しており、非定型抗精神病薬、例えば、リスペリドン(リスパダール)を投与されている患者では稀である。遅発性ジスキネジアは、メトクロプラミド(プリンペラン)の長期投与とも関連して発生する。
　遅発性ジスキネジアは、定型的には舌、口、顔面の筋による不随意的な咀嚼運動として現れる。この不随意運動は不安感があると悪化し、眠気があるときや睡眠中には軽減する。
　遅発性ジスキネジアを認める患者の25％はアカシジアを伴っている。若年の患者で、遅発性ジスキネジアは、手足の異常位置、頸筋や体幹筋の持続性収縮による斜頸、背柱前彎や背柱側彎をもたらす。若年の患者では、抗精神病薬の投与の突然の中止により遅発性ジスキネジアが発生することがある。
▼早期診断
　「口を開き、舌を突き出してください｣。
　次がみられたら遅発性ジスキネジアの発生を示す：
　　・虫のように動く舌
　　・数秒以上は舌を突出していられない
▼治療
　・可能な限り、原因となっている薬を減量ないし中止する
　・メトクロプラミド(プリンペラン)が原因薬であれば、ドンペリドン(ナウゼリン)に切り替える
　・定型抗精神病薬による場合は、非定型抗精神病薬に切り替える
　・抗ムスカリン薬の中止(抗ムスカリン性抗パーキンソン病薬により悪化)
　原因となっている薬の中止は、その後の3か月間で30%、5年間で40％が解決する。
　しかしときに、特に高齢の患者では解決することができない。他の薬(例えば：クロナゼパム)を開始する前に専門医の助言を求めるべきである。
　逆説的であるが、原因となっている薬が効果をあげることがあるが、ジスキネジアを悪化させる可能性があるので、切羽詰まった場合にのみ考慮すべきである。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,849

＃8
【8.34.30】遅発性ジスキネジア
抗精神病薬の遅発性ジスキネジアとは
・遅発性ジスキネジアは、抗精神病薬の少なくとも2～3ヵ月間以上の服用後に発現する不随意運動である。
・遅発性ジスキネジアは、誤嚥や窒息・転倒などの原因となり、患者のQOL低下や生命予後を左右することさえある。
・軽度の場合、患者は副作用と気づかないこともあり、事前に患者・家族に遅発性ジスキネジアの存在を教示しておくことが望ましい。
・遅発性ジスキネジアは一度発症すると難治性であり、早期発見や早期治療、またその予防が極めて重要である。
・抑肝散は種々の精神疾患の精神症状にも遅発性ジスキネジアにも有効である。ただし、少なくとも遅発性ジスキネジアには4週間以上投与して初めて効果が出る場合もあることに留意する。

遅発性ジスキネジアとは
　遅発性ジスキネジア(tardive dyskinesia:TD)は、DSM-5によると「神経遮断薬の少なくとも2～3カ月以上の使用に関連して発現するアテトーゼ様、または舞踏病様の不随意運動(少なくとも2～3週持続する)」であると記載されており、発現部位は舌、下顎、口唇などに多いが時に四肢や体幹、食道などにも出現する。なお、患者により抗精神病薬の急な中止・変更・減量後にこのような不随意運動が現れることがあり、その場合には離脱性ジスキネジアと呼ばれる、遅発性ジスキネジアは1年間以上抗精神病薬を服用した患者の10～20％に発現するとされ、極めて高頻度の不随意運動である。高齢者、糖尿病患者、脳に何らかの器質的病変を有する患者で発現しやすいともいわれているが軽度の遅発性ジスキネジアの場合には、患者自身が抗精神病薬の副作用によるものだと気づかず、クセだと思っていることもあり、主治医がしっかりと早期発見･早期治療すること、また事前に患者、家族にこのような副作用があることを理解してもらうことが望ましい。
　遅発性ジスキネジアの診断は、ジスキネジア様の不随意逆動、少なくとも1カ月以上の抗精神病薬投与歴、異常連動を引き起こす他の疾患の除外などが基本となるが視診だけでも可能である。ただし食道ジスキネジアの診断には食道造影を要する。
,薬局(2018),69,2,104





【8.34.31】「レストレスレッグス症候群」

＃9
【8.34.31】
レストレスレッグス症候群(restless legs syndrome:RLS)
　RLSでは、夕方から前夜半に、じっとしていると下肢や上肢を動かしたくなる衝動、同時に不快な異常感覚(むずむず、火照る、だるい、ビリピリするなどさまざまに表現される)が出現する。該当肢を動かすとこの衝動と異常感覚が軽減あるいは消失するが、じっとしていると再び出現してくる。RLS患者では、眠くてたまらないのにじっとしていられず眠れない。強い入眠障害、前夜半の頻繁な中途覚醒を引き起こす。明け方にようやく安定して眠れるようになるので、昼夜逆転を引き起こすこともある。睡眠薬は無効で、少量のドパミンアゴニストやα2δリガンドが有効である。鉄欠乏性貧血、人工透析に伴う続発性RLSや、嗜好品、抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、抗精神病薬による薬剤性RLSもある。
,薬局:病気とくすり(2020),71,4,93

＃7
【8.34.31】
レストレスレッグス症候群(むずむず脚症候群）
■疫学・原因
　発生頻度は1～3％といわれている。
　発生メカニズムは明らかになっていないが、鉄やドパミンの欠乏が原因として考えられている。鉄欠乏、ビタミンB欠乏、慢性腎不全(特に血液透析)、うっ血性心不全、慢性呼吸不全、末梢神経障害、甲状腺機能低下症、パーキンソン病、薬剤性、妊娠などの存在が二次性のレストレスレッグス症候群の発症に関係する。
　
■評価
　異常感覚は、「虫が這うような」「灼けるような」「ほてる」「うずくような」と表現されることが多く、腓腹筋や足底の深部に感じることが多い。異常感覚により睡眠障害をきたし、QOLを低下させる。アカシジアとの鑑別が難しいことがある。
　
■薬物療法
　血清フェリチン値や血清鉄が低値の場合には鉄剤による補充を行う。
　1.ドパミン作動薬
　処方例：下記の薬剤を適宜用いる
　　1)プラミペキソール(ビ・シフロール） 1回0.125～0.75mg 1日1回　就寝2～3時間前に内服
　　2)ロチゴチン(二ユープロパッチ） 1回2.25～6.75mg 1日1回貼付
　　※注）ドパミン作動薬は長期使用により症状の増悪を認めることがあるため注意
　2.抗てんかん薬
　処方例：下記の薬剤のいずれかを用いる
　　1)ガバペンチン・エナカルビル(レグナイト） 1回600mg 1日1回　夕食後　内服
　　2)プレガバリン(リリカ） 1回50mg 1日2回　朝食後・眠内服
　3.ベンゾジアゼピン系薬
　処方例
　　クロナゼパム(リボトリール） 1回0.5mg 1日1回　眠前　内服
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,242

＃7
【8.34.31】
レストレスレッグス症候群の診断は、とにかくこれを疑うこと
　アカシジアに似た疾患にレストレスレッグズ症候群(restless legs syndrome:RLS)があり、薬物療法のポイントの一つである。RLSには誘因薬剤はなく、比較的見逃されやすい。診断はとにかくRLSを疑うことで、夜間を中心に決まった時間に起こるむずむずする落ち着きのなさ、通常の睡眠薬が効かないことが特徴である。この病気は必ずしも脚にだけ出るものではなく、下腹部、腰、陰部などの部位にも起こることがある)。

　なお、RLSやその近縁症状では、ガバペンチンエナカルビル(レグナイト)かプラミペキソール(ビ・シフロール)が非常に有効である。
,薬局(2017),68,8,59

＃7
【8.34.31】
レストレスレッグス症候群の診断と治療
　この病気自体は、夜、下肢に異常な感覚が生じて、このために眠れなくなってしまう、身体疾患に基づく不眠症の1つである。
　病態は、3大要因があり、1つは脳内のドパミン神経の機能異常がいわれている。もう1つは、ドパミン神経の機能には鉄が重要であり、脳内の貯蔵鉄の欠乏が原因で起こることがある。このほかに、家族歴を持つ例があることと、遺伝子解析などによって遺伝的な要因が関与するものがある。

　この診断基準では脚の感覚異常の4つの特徴を必須項目として挙げている。
　1つは下肢の異常感覚によって脚を動かしたいという強い欲求に駆られること。2つ目はじっとしていると感覚異常が悪化する。3つ目は脚を動かすことによってこの感覚異常はやわらぐ。4つ目は夜間になると感覚異常が悪化するという日内変動が見られるということが挙げられる。
　このほかに、診断を支持する項目として、家族歴があること、また、ドパミン作動薬の投与によって症状の改善がみられること、そして、睡眠ポリグラフ検査を行ったときに、周期性下肢運動という下肢の異常運動を併存する例が多いことが挙げられる。

　疾患は客観的な診断法がないのが現状。そのため、診断的治療の目的でまずドパミン作動薬を使うことがある。また、鉄については貧血がなくても血清の鉄のみならず、血清のフェリチンを測定し、貯蔵鉄の欠乏がないかどうかをチェックする。
　もし鉄欠乏性貧血など鉄欠乏状態があればもちろんのこと、貧血がなくても貯蔵鉄の欠乏がある場合には鉄剤を投与する。

（質問）鉄剤あるいはパーキンソン病のドパミン作動薬等々を使うことによって、どのくらい効果があるのか。
（回答）鉄欠乏例では、鉄剤の使用によって改善が認められる。また、ドパミン作動薬については、レストレスレッグス症候群の診断が正しければ、ほぼ100%効果がみられる。

（質問）効果があった場合、続けていく治療なのか。
（回答）あくまでも治療は対症療法であるので、長期的に治療していく必要があると思われる。
,ドクターサロン(2013),57,10,12

＃7
【8.34.31】
むずむず脚症候群(レストレスレッグス症候群)に対して
　ロチゴチン(ニュープロ)あるいはロピニロール(レキップ)といった第1選択薬が無効か適応外であるときに、ガバペンチンとプレガバリンは、むずむず脚症候群の選択肢となる。クロナゼパムは、ベンゾジアゼピン系薬の併用適応があり、予後が4週以下に限られ、長期使用の耐性が問題でない患者において使用される可能性がある。鉄補充剤は、鉄欠乏を呈する患者で効果的である可能性がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,315





＃8
【8.34.32】「直腸膣瘻・膀胱膣瘻」


　　　　　　参照→【8.20】（進行子宮頸がん/壊死腫瘍）
　　　　　　参照→【7.2.2】「放射線治療時に見られる腸管への影響・放射線直腸炎」
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《放射線の副作用による直腸炎に関してはこちらに詳しく記載されています》
　
＃5
【8.34.32】
直腸膣瘻に対する対応
　がんの開腹手術後や放射線治療の晩期合併症として、膣と腸管との間に瘻孔を形成する例がある．ステロイド投与、放射線照射を受けた腸管、イレウスによる腸管拡張、肛門側に通過障害がある場合も発症のリスクファクターである．
　発熱、腹膜刺激症状など腹膜炎の症状と、膣から便汁が流出するとの患者からの訴えから直腸膣瘻を診断することが多い．
　禁飲食、高カロリー輸液、抗菌薬投与、膣洗浄による保存療法で自然閉鎖が期待できる．しかし、腹膜刺激症状が広範囲、または遷延する場合は手術を考慮する．
　手術は十分なドレナージと穿孔部に対する処置であるが、高度な炎症のある瘻孔部の再縫合は縫合不全を生じる可能性がきわめて高いため、瘻孔部を含めて腸管を楔状切除し縫合閉鎖するか、全周を切除して端端吻合する．S状結腸や直腸での瘻孔形成や、骨盤内の癒着が著明で切除困難な時は、口側に双孔式あるいは単孔式の人工肛門を造設して瘻孔部へ便が到達しないようにすることでQOLの改善が期待できる．
　腫瘍の再発、術後の癒着、放射線照射などの影響で骨盤内の術中検索が容易でないと想定される場合には、術前に注腸検査などで少なくともS状結腸～直腸に通過障害がないことは確認しておかなければならない。
,緩和ケア(2010),20,3,239

＃10new!
【8.34.32】
婦人科がん患者の瘻孔形成－まずは手術を検討
　婦人科がんでは、腸管(主に直腸)と膣(直腸膣瘻)、または膀胱と膣(膀胱膣瘻)の間に瘻孔が形成され対応に難渋することがある。瘻孔の原因には腫瘍浸潤のほか、骨盤内の手術や放射線治療といった医原性のものがあり、治療から数年後に発症する場合もある。膣から便や尿が排泄されることで診断される。
　瘻孔の治療法としては、人工肛門や尿路変更術などの外科治療を検討する。また、小さな瘻孔であれば、直腸膣瘻では禁飲食で腸管の安静を保つ、膀胱膣瓶では膀胱カテーテルの留置といった保存療法で自然閉鎖する場合がある。
　しかし、終末期の瘻孔では自然閉鎖は期待できず、手術も困難である。かといって、決め手となる症状緩和のための薬物療法もなく、会陰周囲の皮膚を清潔に保つスキンケアや可能な範囲での感染対策が中心となる。

治療がないなら試してみる－薬物療法
　直腸膣瘻からの大量の腸液や便汁の流出による苦痛が強い場合には、抗コリン薬(ブチルスコポラミン)やオクトレオチドによる腸液の減量、PPI、ヒスタミンH2受容体拮抗薬による胃液の減量を試みる。抗コリン薬は口渇が増強するので口腔ケアを併せて行う。
　症状緩和では、決め手となる方法がないからといって、何もしなければ症状の改善は得られない。効果があれば患者の苦痛が大きく改善する場合もあり、副作用が許容できるのであれば試さない手はない。効果をきちんと評価し、効果と副作用のバランスを考え、継続するかどうかについても検討する。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,298

＃5
【8.34.32】
膀胱膣瘻に対する対応
　膀胱膣瘻は、放射線照射の晩期合併症として発生することがある．患者の異常な尿漏れの訴えがあったら膀胱膣瘻を疑い、泌尿器科医に診察を依頼する．膀胱鏡で膀胱内を観察し、瘻孔の位置、大きさ、尿管口との関係を把握することは治療上必須である．膀胱造影では、瘻孔の部位、程度が客観的に把握でき、経静脈性腎孟造影によって、尿管膣瘻を否定しておく必要がある．
　瘻孔が小さい場合、膀胱留置カテーテルの留置により6～12％の症例で治癒するとの報告があるが、遷延する場合は経膣的または下腹部正中切開による手術を考慮する。
,緩和ケア(2010),20,3,239





＃8
【8.34.33】「めまい」


＃8
【8.34.30】
めまいの治療
　めまいは｢ふらつき｣や｢眠気｣と混同して表現されることもあるので、どのようなめまいなのかを聴くことが重要だろう。
　よく尋ねてふらつきや眠気であるとわかった場合は、原因検索が重要であり、特に最近開始・増量になった薬剤がある場合は関連を考慮しなければならない。
　回転性のものではなく、「ふらふらする」「ねむい」の表現が「めまい」である場合もしばしばあるから、「それは目が回ったり、回転したりする感じはありますか？」「立った時にふらっとする感じですか？」「眠気はありますか？」などを詳しく聴くことが重要となる。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,235

＃8
【8.34.30】
めまいの治療薬
①アタラックスP 25mg　1日2カプセル　1回1カプセル　朝・夕
　もしくは
②アタラックスP注射液25mg＋生食50mL　点滴・頓用
　＜1日4回まで＞
　他、トラベルミン3錠/日　分3、ドラマミン3錠/日　分3、ポララミンの点滴などでも可。抗ヒスタミン製剤を選択する。
　嘔気・嘔吐の際の前庭器由来の場合と治療法は同様。

　ただここでもう1点気を付ける必要がある。
　ヒドロキシジン塩酸塩（アタラックスP）は経口投与の場合、作用時間は6～24時間とされ、肝機能障害や腎機能障害のある患者では半減期が延長すると報告されている。
　進行がんの患者さんへの現場での処方を見ていると、「呼吸抑制」を心配するためか、ベンゾジアゼピン系薬のかわりに不眠時アタラックスP注射液という指示が出されているのが散見される。
　しかしアタラックスPもせん妄の原因になりえるし、進行がんの中等度以上の不眠には無効なことも多く、また中途半端に半減期が長いことからボーッとした状態は残存する（しかし眠れない）というような効果であることもしばしばである。
　夜間の不眠はきちんと睡眠系薬剤を中心に対応するようにしたほうが良いだろう。
　確かに経口摂取が難しい場合の睡眠薬のチョイスが限られるので、そのような時にアタラックスPは使用の心理的障壁が低いのかもしれないが、やはりミダゾラムなどの作用を期待できる薬剤を使用するのが良いだろう。ただしベンゾジアゼピン系薬だけだとせん妄のリスクもあるので、そこには注意が必要。ハロペリドール注を先行投与し、その後にミダゾラムを使用するなどの方法が行われている。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,235

＃10new!
【8.34.30】
めまいの説明
・めまいにはいろいろな成り立ちがあります。○○さんの場合はもっとも考えられるメカニズムは～です。
・めまいの薬では眠気が問題になることがあります。もしそれが強ければ連絡をください。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,245
　



　
【8.34.36】「セロトニン症候群」


＃7
【8.34.36】
セロトニン毒性(「セロトニン症候群｣）
　オピオイド鎮痛薬は比較的弱いセロトニン再取り込み阻害作用を持っており、量が多くなった場合や感受性のある患者に症状が現れることがある。オピオイド鎮痛薬に関連したセロトニンの毒性による致死例は、デキストロメトルファン(メジコン)、ペチジン(オピスタン)、トラマドール（トラマール)、ならびにおそらくフェンタニルによって起きている。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,245

＃10new!
【8.34.36】
トラマドール製剤、タペンタドールによるセロトニン症候群
●セロトニン作動薬の多剤併用で発現する。抗うつ薬との併用は注意する[代表的な併用例:デュロキセチン(サインバルタ)+トラマドール製剤]
●原因薬物の中止、補液、体温冷却で24時間以内に改善するなど予後は良好である。
●予後規定因子は発熱で、横紋筋融解症、腎不全の併発で死に至ることもある。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,69

＃10new!
【8.34.36】
セロトニン症候群へのアプローチ
　詳細な問診と身体所見、神経学的所見などから臨床診断されるが、医師の85％以上はセロトニン症候群自体に気づいていないため疫学評価が困難ともいわれている。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
【セロトニン症候群の原因となる薬剤】
抗うつ薬 SSRI/SNRI
三環系抗うつ薬(TCA)
パロキセチン
シタロブラム
トラゾドン
クロミプラミン
 制吐剤 メトクロプラミド
オンダンセトロン
グラニセトロン
抗不安薬 ブスピロン 抗痙攣薬 バルプロ酸
カルバマゼピン
鎮痛薬 トラマドール
フェンタニル
ペンタゾシン
メペリジン
 筋弛緩薬 シクロベンザプリン
抗菌薬 リネゾリド 鎮咳薬 デキストロメルファン
パーキンソン病治療薬 MAO阻害薬
レボドパ
カルビドパ

 その他薬剤 5-HT3阻害薬
トリプタン製剤
炭酸リチウム
やせ薬(シブトラミン)
各種サプリメント トリプトファン
高麗人参
オトギリソウ
ナツメグ

 違法性薬物 アンフェタミン
コカイン
MDMA
リゼルグ酸ジエチルアミド
(LSD)

【セロトニン症候群の主要症状】
精神症状 不眠、不安、不穏、焦燥感、見当識障害、錯乱、軽躁、
多動、興奮
神経、筋症状 振戦、腱反射亢進、筋強剛、ミオクローヌス、
バビンスキー反射陽性
自律神経症状 発汗、発熱、嘔吐、下痢、頻脈、散瞳、高血圧

【セロトニン症候群の診断基準】
【Sternbachの診断基準】
　セロトニン作動薬の内服歴と右記の
3つ以上が該当し、感染、代謝疾患、
物質乱用などの他の疾患が否定され、
症状出現前に抗精神病薬の投与や増
量がないもの。		 ・精神症状の変化
・興奮
・ミオクローヌス
・反射亢進
・発汗
・悪寒
【Hunter Criteria】
　セロトニン作動薬の内服歴と右記の
1つ以上が該当するもの。
 ・自発的ミオクローヌス
・誘発クローヌスと興奮または発汗
・眼球クローヌスと興奮、または発汗
・振戦と腱反射亢進
・筋強剛
・38℃以上の発熱と眼球クローヌスま
　たは誘発クローヌス

1.薬剤歴
　病歴として、セロトニン神経系への機能亢進を有する薬剤の内服歴があげられる(表1)。特に、抗うつ薬の過量投与は中枢セロトニン活性を亢進するためセロトニン症候群を誘発しやすい。また、単剤より多剤投与のほうが圧倒的に症状を認めやすく、MAO阻害薬が他の抗うつ薬に併用された場合はセロトニン症候群が起こりやすい。
　発症のタイミングとしては、薬剤服用後24時間以内に症状が現れることが多く、またある報告では、患者の60％が薬剤の初回投与の6時間以内に発症しているといわれている。このように、薬剤の内容や投与量、開始・変更時期、違法薬物やサプリメントの摂取有無も含め、詳細な問診が重要である。

2.臨床症状
　セロトニン症候群で認める症状は、精神症状、神経・筋症状、自律神経症状の大きく3つに分けられる(表2)。
　軽症では頻脈や発汗、振戦、軽度の精神症状を認めるが、発熱はあまり指摘されない。中等度以上になると腱反射亢進、持続的なミオクローヌスに筋強剛が加わり、40℃近い発熱も認めることが多い。腱反射亢進やミオクローヌスは下肢に優位に指摘される。発熱を認める症例は、横紋筋融解症や急性腎不全(AKI)、播種性血管内凝固症候群(DIC)などを合併し致死的となることもある。
　重症例が急速な経過を認めることがある一方、軽症から中等症では亜急性や慢性の経過を辿ることもあるため、症状の時間経過も確認する。

3.危険因子
　違法薬物であるメチレンジオキシメタンフェタミン(MDMA)の投与が関連する場合には、高温環境が因子となりうると指摘されているが、その他の原因薬剤については、患者側の危険因子についてはわかっていない。
　ただし、身体疾患を有する患者に抗うつ薬を処方した場合でセロトニン症候群の合併が多いことから、何らかの身体的脆弱性が疾患の発症に関連している可能性が想定されており、それらの患者に薬剤を投与する際には常に症状発現に気をつける必要がある。

4.検査所見
　セロトニン症候群例では、白血球の上昇、代謝性アシドーシス(HCO3-の低下)を認めることがある。また重症例では、横紋筋融解症(CK上昇、ミオグロビン尿)、AKI、DICの合併が見られるが、いずれも非特異的であり、検査はもっぱら鑑別診断や合併症検索のために行う。
　また、血中セロトニン濃度は臨床所見と相関しないため測定する意義は乏しい。

5.診断基準
　セロトニン症候群の診断基準に関しては複数存在するが、ここでは代表的な2つを示す(表3)。
　1つはSternbachの診断基準である。最初に提案された基準であり、10症状のうち3つの症状を認めれば、セロトニン症候群と診断できることから簡便で使用しやすいが、特異性は低いと考えられている。もう1つはHunter Criteriaで、他の基準と比して感度84％、特異度97％とともに高く診断に有用であるが、他の症状と比してミオクローヌスや腱反射亢進が重要視されており、必ずしもそれらの症状を認めない患者も存在すると思われる。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
治療 ・被疑薬の中止
・補液、心電図の装着、酸素投与
・ベンゾジアゼピン系薬剤投与
・シプロヘプタジン投与(12mg/日から開始し、症状の改善がなければ
　2時間おきに2mgずつ増量する。維持量は8mgを6時間毎に投与する。)

　まず何より症状・経過および使用薬剤内容からセロトニン症候群を疑えるようになる(鑑別にあげられる)ことである。患者の病歴や症状にボトムラインで述べたような特徴がある場合にはセロトニン症候群を疑って治療に入る。診断基準に完全に沿わない場合でも疑わしい症例に対しては、時にこの合格ラインで述べた治療を行うことで、結果的に診断の裏付けとなる場合もある。
　治療に関して上表にまとめる。まず、原因薬剤を中止する。原因薬剤を中止すれば全体の70％は24時間以内に症状が消失するといわれており、そのほとんどが入院の必要のない軽症患者で予後良好である。中等症以上の例に対しては、入院の上で症状に応じて、補液、酸素投与などの補助療法とモニタリングを行う。なお、解熱のためのアセトアミノフェンなどの薬剤投与は行わず、クーリングなどを検討する。また、興奮や神経筋異常、頻脈や高血圧を改善させることを目的として、ベンゾジアゼピン系薬剤の使用が有効とされている。上記で症状の改善がない場合には抗セロトニン作用をもつシプロヘプタジン(ペリアクチン)の投与が多く報告されている。体温が41.1℃を超える場合は直ちに鎮静と挿管、人工呼吸器管理を行い、筋弛緩薬を使用する。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】

【セロトニン症候群と悪性症候群の違い】
セロトニン症候群 悪性症候群
発症時期 24時間以内 数日から数週
神経・筋症状 振戦、ミオクローヌス、腱反射亢進 強い筋強剛
原因薬剤 セロトニン作動薬 ドパミン阻害薬
治療 ベンゾジアゼピン、シプロヘプタジン ブロモクリプチン
回復時期 24時間以内 数日から数週

　セロトニン症候群を疑って診断、治療を進めても改善を認めない場合には、よく似たその他の疾患が隠れている可能性があるため、再度鑑別診断を行う。鑑別されるべき疾患としては、悪性症候群、悪性高熱、甲状腺クリーゼ、抗コリン中毒、髄膜炎、脳炎、うつ病の悪化、せん妄の悪化、抗うつ薬の中断症状、アルコール離脱症候群などがある。
　そのなかでセロトニン症候群に最も臨床症状が類似しているのは悪性症候群である。誤診されやすいがいくつかの点で病態に特徴的な違いがあり鑑別に役立つ(上表)。悪性症候群に有効であるダントロレンのセロトニン症候群への効果は認められていないが、ダントロレンがセロトニン症候群を悪化させる報告はないため、鑑別がきわめて困難な場合は診断的治療として使用する意義はあると思われる。

,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,199

＃8
【8.34.36】
トラマドールの副作用としてのセロトニン症候群
◆セロトニン症候群とはセロトニン活性を高める薬剤の使用により脳内のセロトニン活性が亢進することで起きる
◆トラマドールはセロトニン症候群を引き起こす可能性のある薬剤である
◆トラマドールとセレギリン(エフピー錠)の併用は禁忌とされている
◆トラマドールとセロトニン選択的再取り込み阻害薬の併用は要注意である
◆セロトニン症候群は自律神経症状を中心とした精神神経、消化器症状を呈する
【作用機序】
　トラマドールの化学構造はモノアミン類似の骨格とオピオイド類似の骨格を併せもつため、オピオイドおよび抗うつ薬様(セロトニンとノルアドレナリンの再取り込み阻害)の2つの薬理作用を有する。そのため、トラマドールはセロトニン作動薬との併用によりセロトニン症候群を発症することがある。セロトニン症候群とはセロトニン活性を高める薬剤の使用や併用により、脳内のセロトニン活性が亢進するもので、さまざまな自律神経症状を中心として精神神経、消化器症状を呈する
【発症時期・期間】
　セロトニン作動薬の投与あるいは併用開始後24時間以内に発症することが多いが、遅発性に発症する場合もある。一般的に予後はよく、原因薬剤の投与中止により24時間以内に改善することが多いが、高熱、呼吸不全、腎不全、DICなどを呈して死亡に至る重症例も報告されている。
【評価】
　セロトニン症候群の原因薬剤としては、クロミプラミン、ブロモクリプチン、ペチジン、デキストロメトルファン、セルトラリン、トラゾドン、フルボキサミン、パロキセチン、トリプトファン、トラマドールなどがあげられる。したがって、トラマドール投与開始時にはMAO阻害薬、炭酸リチウム、セロトニン選択的再取り込み阻害薬などの併用薬には注意が必要である。
　似たような症状を呈する状態として悪性症候群があげられるが、原因薬剤(悪性症候群ではドパミン拮抗薬)、発症時期(悪性症候群では数日～数週間)が異なるため、鑑別診断は比較的容易である。
【Stembachによるセロトニン症候群の診断基準】
A)セロトニン作動薬の追加投与や投薬量の増加と一致して、次の症状の少なくとも3つを認める
①精神状態の変化(錯乱、軽躁状態)
②興奮　　③ミオクローヌス　④反射亢進
⑤発汗　　⑥悪感　　　　　　⑦振戦
③下痢　　⑨協調運動障害　　⑩発熱
B)他の病因(例えば感染、代謝性疾患、物質乱用やその離脱)が否定されること
C)上記の臨床症状の出現前に抗精神病薬が投与されたりその用量が増量されていないこと
【対策】
　セロトニン症候群が疑われた場合、最初に行うべきことは原因薬剤の中止である。ベンゾジアゼピン系抗不安薬や循環器系作動薬の投与、クーリングなどの対症療法が必要な場合もある。各種症状への対応として、リスペリドン、ペロスピロン、オランザピンなどのセロトニン・ドパミン拮抗薬の投与が有効との報告もある。重症例では輸液とともに全身管理を行う。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,227

＃7
【8.34.36】
セロトニン症候群の臨床
　・散瞳
　・発汗
　・興奮
　・頻脈
　・血圧の異常（多くは高血圧）
　・腸管蠕動亢進（下痢）
　・下肢に強いクローヌス
　・下肢に強い振戦
　・下肢に強い反射亢進
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,72

＃7
【8.34.36】
セロトニン症候群
　デュロキセチンは、ほかの抗うつ薬やトラマドールなどとの併用でセロトニン症候群を発症することがあるため注意が必要である。脳内のセロトニン濃度過剰による症状、自律神経症状として、体温の上昇、異常発汗、心拍数増加、吐き気、下痢など神経・筋肉症状として、ミオクローヌス、筋強剛、振戦、反射亢進、など、精神症状として混乱、興奮、錯乱、頭痛、昏睡などが挙げられる。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,122

＃7
【8.34.36】
セロトニン毒性(セロトニン症候群）
　セロトニン毒性は、薬の摂取により脳内セロトニン量が臨界値以上に増加したことにより生じる。セロトニン毒性は3種類の神経興奮的な症状を示す：
・自律神経系の活動亢進：発汗、高熱、散瞳、頻脈、血圧上昇、頻呼吸、流誕(よだれ)、下痢
・神経筋系の活動亢進：振せん、クローヌス、ミオクローヌス、反射亢進、および錐体路系の剛直(進行病期に起こる）
・精神状態の変化：興奮、軽い躁状態、およびせん妄(進行病期に起こる）
　クローヌス(誘発性クローヌス、自発性クローヌスあるいは眼球クローヌス)、興奮、発汗、振せんおよび腱反射亢進が重要な特徴である。セロトニン作動系の薬を服用しているときの自発性クローヌスが、セロトニン毒性のもっとも信頼できる指標である。
　オピオイド鎮痛薬のセロトニン再取り込み阻害作用は比較的弱く、大量投与時や感受性の高い人、あるいはセロトニン神経を亢進させる薬、特にモノアミン酸化酵素(MAO)阻害薬(セレギリンなど)のほか、他の多くの抗うつ薬、ある精神刺激薬を同時に使用したときのみ、症状が現れる。
　致死性のセロトニン毒性は、デキストロメトルファン(メジコン)、ペチジン(オピスタン)、トラマドール（トラマール)、およびおそらくフェンタニルでも発生している。非致死性のセロトニン毒性は、他のフェンタニル類、デキストロブロボキシフェン(本邦未導入)、メサドン(メサペイン)およびペンタゾシン(ペンタジン)でも認められている。他のオピオイド鎮痛薬では認められていない。MAO阻害薬と他のオピオイド鎮痛薬の併用に対する一律的な警告は誤りである。
　セロトニン毒性の発現は、一般的に迅速で、かつ進行性であり、薬が(1回あるいは2回の投与で)有効血中濃度に達した際に発現することが多い。ときに、重篤な毒性が生じる前に、数週間にわたり軽度の症状を繰り返すことがある。その患者はよく覚醒し、興奮状態となり、振せん(重篤になることもある)、ミオクローヌス、反射亢進などを伴う。足クローヌスの出現が一般的には毒性出現の指標となり、重篤な毒性発現の場合には、自発的に出現する。神経筋の症状は、最初、下肢に強く出現し、やがて毒性が進行すると広い範囲に広がって認められるようになる。他の症状として身体の震え、シバリング(歯をガチガチ鳴らせる症状を含む)や、ときどき開口障害が認められる。錐体路系の硬直は、重篤なケースで後期になって起こり、呼吸障害を引き起こしうる。硬直、38.5･C以上の高熱あるいは血液ガスの悪化は、生命にかかわる毒性が生じていることを示す。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,416

＃9
【8.34.36】
セロトニン症候群
●SSRIなどのセロトニン作動薬の過量や、併用薬との相互作用により、脳内のセロトニン濃度が上昇することにより生じる。
●症状は、神経筋症状(けいれん、筋硬直)、自律神経症状(発熱、発汗、振戦、顔面紅潮)、精神症状(焦燥感、多弁、錯乱)の3つに分けられ、その程度は様々である。多くは、原因薬物の開始または用量変更直後24時間以内に生じるとされている。診断は、薬剤変更に関連した症状の経過をもとに行う。
●他の抗うつ薬、トラマドールやフェンタニル、メサドン、ペンタゾシン、メトクロプラミド、オンダンセトロン、バルプロ酸、トリプタン系製剤などセロトニン症候群を生じうる薬剤と併用する際に注意する。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,198

＃7
【8.34.36】
セロトニン毒性(「セロトニン症候群｣）の治療
　重症の場合(例：強直性、血行動態不安定、体温38.5℃以上、血渡ガスの悪化）には、救命救急医に至急助言を求める。人工呼吸と、麻痺療法や強心療法が必要である。
原因薬を中止する(毒性は一般に24時間以内に解決する)
支持療法を行う.例えば、静脈内輸液、酸素吸入。
対症的治療(軽度から中程度の症状）：
・興奮、ミオクローヌス、けいれん発作にはベンゾジアゼピン系薬例えば、ミダゾラム（ドルミカム）5～10mg皮下注射を必要に応じて頓用
・5HT2A拮抗薬、例えば：
　　クロルプロマジン(ウインタミン）50～100mg筋肉内注射または
　　オランザビン(ジプレキサ) 10mg筋肉内注射(イギリスでは未承認、本邦では注射剤は未導入)または
　　直ちに、シプロヘプタジン(ペリアクチン)12mg経口投与、次いで6時間ごとに8mg、さらに2時間をあけて2mgの頓用を症状が回復するまで。錠剤を分散(必要があれば粉砕する）し、症状に応じて頓用する。経腸栄養チューブでの投与も可能
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,246

　



　
【8.34.38】「消化管穿孔」


＃10new!
【8.34.38】
デファンス(筋性防御)のない終末期がん患者の消化管穿孔
　「消化管穿孔があれば症状は強いはずだ。たぶん、デファンス(筋性防御)もあるだろう」－たいていの内科医の考えるところであるが、終末期がん患者の消化管穿孔は、まったく無症状なこともある。
　患者は若い(青年くらいの)人。ドレナージされている腹水はにごった茶色で、においを嗅ぐと間違いなく「便」である。
　最初に思いつくのは、「腸管刺したか!?」－しかし、患者の様子は、特に変化はなく、どこも痛くもないという。お腹が張っていたのが、水を抜いてから楽になったと笑顔。もちろん、血圧の低下などバイタルの変化もなく、腹部の所見もデファンもなにもない－腹壁はふよんふよんだ。
　結局、患者と相談して外科で開腹してもらったところ、穿刺したところとは違う場所に穿孔があり、「かなり前から」便が腹腔内に出ている状態であった。しかし患者は無痛、敗血症にいたることもなく、ただ症状としては、「腹水が増えてきたので、お腹が張る」だけで歩行もできていた。
　消化管穿孔＝デファン、ショック、急に生じる痛み、と華々しいものを想定していた(当時医師になって7年目の)筆者(森田達也：聖隷三方原病院緩和支持治療科)としては、なかなかの衝撃であった。
　1999年の研究では、4年間の聖隷三方原病院のホスピス入院患者(おそらく600名程度)のうち、10例で画像診断で確定された消化管穿孔があった。しかし、いわゆる「パーフォレーション(消化管穿孔)」のイメージにあるような、「急に生じた腹痛」を示した患者は4名(40％)だけであった。
　高齢者では、重篤な合併症の症状が非典型的なことはよくあるが、年齢とは一見して関係なく、若い人でもまったく症状がないこともあった。オピオイド、NSAIDs、ステロイドも、使っている患者で、強い症状がみられることもあり、逆に、使っていない患者でも症状がみられないことがあった。
　症例報告のまとめとしては、「終末期がん患者では、消化管穿孔の症状が不明確なことがあるので、画像検査を行う必要がある」としている。
,緩和ケア(2021),31,6,26


　



　
【8.34.39】「がん性リンパ管症」

＃10new!
【8.34.39】
がん性リンパ管症とは
・定義
　がん性リンパ管症は、がんの転移様式の一つであり、肺内のリンパ管系にがん細胞が浸潤、リンパ管塞栓を来す病態である。

・疫学・頻度・影響
　合併頻度が高い原発巣は、肺、乳腺、消化管、前立腺などであるが、発生頻度に関する正確な報告はない。
　呼吸困難、咳嗽、胸痛、喀血など非特異的な症状を呈し、呼吸不全を来すこともある。
　がん性リンパ管症の合併は予後不良を示唆し、発症後数カ月以内で死亡することが多い。
,がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2016),,,50




　
【8.34.40】「直腸テネスムス」

＃10new!
【8.34.40】
直腸テネスムスへのアプローチ
1.定義
　直腸テネスムス(以下、テネスムス)は、大腸やその周囲の病変により、直腸部に炎症や刺激が及ぶと、少量の糞便や粘液が直腸に到達しても、あるいは到達せずとも、便意を感じる状態である。

2.頻度
　直腸がん再発患者における有病率は約14％とされている。

3.病態
　テネスムスの病態生理は十分に解明されていないが、骨盤内臓器(直腸、大腸、膀胱など)や腰仙骨神経叢への腫瘍浸潤により、体性求心性神経や自律神経も関与し、内臓痛や神経障害性疼痛が生じ、また平滑筋の収縮が生じる、と推測されている。

4.患者の状況
　直腸がんや腹膜播種の直腸浸潤など、直腸に炎症がみられる状況において出現し、頻繁な便意切迫により、肛門部のみならず全身への強い苦痛を伴う。悪性腫瘍に伴うテネスムスに確立された治療法はなく、症状コントロールに難渋し、QOLを著しく低下させる。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】(表1)
具体的内容
1)包括的評価 ①症状;下痢、出血の有無を確認、感染併発の有無
　所見:腹部の診察、直腸診
　画像:CTまたはMRI
②今後の治療選択にあたって
　血液検査:凝固能、肝・腎機能の確認
　全身状態、本人・家族の意向(目指したいゴール)の確認
2)照射 放射線治療医に相談
3)薬物療法 ①抗コリン薬:ブチルスコポラミン(ブスコパン)
　〈内〉30～100mg　〈分3～分5〉
　〈注〉60～100mg:持続皮下/静脈注射
②抗けいれん薬:ガバペンチノイド:ガバペンチン(ガバペン)、プレガバリン(リリカ)、
　ミロガバリン(タリージェ)
　〈内〉ガバペンチン200～400mg　〈分2または分1(眠前)〉～1,200mg〈分2〉
　〈内〉プレガバリン50～150mg　〈分2または分1(眠前)〉～300mg〈分2〉
　〈内〉ミロガバリン5～10mg　〈分2または分1(眠前)〉～30mg〈分2〉
③三環系抗うつ薬:アミトリプチリン(トリプタノール)、アモキサピン(アモキサン)、など
　〈内〉アミトリプチリン10mg　〈分1(眠前)〉～75mg〈分2または分3〉
　　　　アモキサピン12.5～25mg　〈分1(眠前)〉～75mg　〈分2または分3〉
④オピオイド
〈内、注、貼〉トラマドール(トラマール)50mg～
　　　　　　　タペンタドール(タペンタ)50mg～
　　　　　　　オキシコドン(オキノーム、オキファスト、オキシコンチン)10mg～
　　　　　　　フェンタニル貼付薬(デュロテップMTパッチ、フェントステープ)6.25μg/時～
　　　　　　　モルヒネ(オプソ、MSコンチン、MSツワイスロンなど)20mg～
　　　　　　　ヒドロモルフォン(ナルラピド、ナルサス・ナルベイン)2mg～
・オピオイドナイーブであればレスキューより使用
・上記は経口徐放性製剤の目安。全身状態・臓器機能・副作用により適宜増減。
　効果があれば目標とする症状改善まで可能な範囲で増量
・経口徐放性製剤の内服は分2～分3、トラマドールは分4まで
4)神経ブロック 麻酔科、ペインクリニック医に相談
(　)内は商品名、〈内〉:内服薬、〈注〉:注射薬、〈貼〉:貼付薬

1.包括的評価
　問診で直腸テネスムスが出現してからの経緯、下痢や出血の有無、便意切迫感・苦痛を感じる程度・時間、トイレ移動を含めた生活への支障、気持ちのつらさなど、問診上も総合的な評価を行う。これらは、鑑別、可逆性の要因の評価、ケア的介入の工夫などにつながる。
　身体所見では、腹部の診察また強い刺激にならないよう直腸診を行う。「腸蠕動亢進の有無」「粘膜に表在するまたは腸管外より圧排されるような病変の有無」「宿便」「血液付着の有無」を評価する。画像検査では、CTまたはMRIにて、直腸を含めた骨盤内の所見を評価する。血液検査では、感染併発の有無も評価する。また、薬剤調整や神経ブロックなど、今後の治療選択にあたって、凝固能、肝・腎機能の評価などを行っておく。
　鑑別診断として、悪性腫瘍の場合は、直腸がん原発巣の増大や、婦人科・泌尿器科がん・腹膜播種による直腸浸潤がしばしば経験される。膣や膀胱との瘻孔形成の有無も、臨床症状と合わせて評価する。非がん性だと、感染の場合は「直腸に炎症が波及するような膿瘍の存在」「感染性腸炎」、感染以外の場合は「宿便」「直腸壁の放射線腸炎」、慢性化している際は「潰瘍性大腸炎・クローン病の合併」なども鑑別として考えられる。
　「全身状態」「予後評価」「今後の抗がん治療の可能性」「現在の症状に対する本人・家族の意向・ゴール」など、多職種で連携しながら治療・ケアの内容を検討していく。

2.放射線照射
　腫瘍縮小効果をねらって照射が適応となるかどうか、腸穿孔や痩孔形成のリスクにも配慮しながら、放射線治療医に相談する。

3.薬物療法
　原因に対する治療をできるだけ優先する。悪性腫瘍に関連した直腸テネスムスについては、抗がん治療や照射により病変の縮小が望めない場合、以下を最初に行う。
　薬剤は、効果のあるものは継続、また2～3日ごとに増量を考慮するが、効果がなければ、また副作用が許容できなければ、漸減または中止する。症状が強い場合は、1～2日の範囲で調整、または入院管理下で症状コントロールを行うことも考慮する。

1)抗コリン薬
　腸蠕動亢進も影響しているテネスムスの場合、抗コリン薬としてブチルスコポラミンを用いてみる。腸管平滑筋の収縮抑制や、腸粘膜からの消化液/分泌物減少を通じて、効果が期待される。排尿障害、口渇、頻脈など副作用を評価しながら、用量調整する。
　内服だと、ブチルスコポラミン(ブスコパン)10mg3錠分3(1回1錠10mg:1日3回)より開始、効果があれば10mg1O錠:分4～分5(不均等に内服、眠前や朝を3錠にするなど)まで漸増する。
　注射薬の場合は、ブチルスコポラミン注20mg1A:1日2～3回/日より開始。1A:1日5回(静脈注射)、または1日100mgの持続静脈注射、または持続皮下注射へと漸増する。24時間の持続点滴がある場合には、その中への混注も可である。

2)ガバペンチノイド
　感覚や痛覚の過敏を軽減させる機序として、ガバペンチノイドも有効な場合がある。ガバペンチン(ガバペン)であれば、200mg1錠分1眠前から開始、副作用としての眠気や効果を見ながら必要があれば400mg分2、600mg分2、800mg分2、1,200mg分2と漸増する。プレガバリン(リリカ)やミロガバリン(タリージェ)も、神経障害性疼痛の際と同様に効果や副作用を評価しながら用量調整する。

3)三環系抗うつ薬
　三環系抗うつ薬も有効な場合がある。機序として、抗コリン作用だけでなく、ノルアドレナリン再取り込み阻害作用が影響している可能性もある。眠気に留意し、眠前か夕方より開始。眠気、口渇、便秘、排尿障害、QT延長などに注意しながら用量を調整する。アミトリプチリン(トリプタノール)であれば10mgから、アモキサピン(アモキサン)であれば12.5～25mgから開始。効果があれば、または有害事象が許容、管理できれば、おのおの75mg:分2～分3(眠気が強い場合には、夕方や眠前が多くなるよう傾斜をつけて)へと漸増する。

4)オピオイド
　オピオイドが奏効する場合もある。オピオイドナイーブの場合にはレスキューより導入、すでに使用している場合は、眠気など副作用の兼ね合いも評価しながら増量する。具体的な用量や増量については、疼痛、呼吸困難時のオピオイドと同様に用いる。

4.神経ブロック
　不対神経節ブロック、上下腹神経叢ブロック、腰部交感神経節ブロックなど、副作用の少ない神経ブロックは早めに考慮する。薬物療法と同時、またはその前に麻酔科、ペインクリニック医と相談する。

5.看護ケア
　テネスムスに対する標準的な看護ケアは明らかでない。したがって、非常に個別性のある苦痛緩和困難な症状として理解しなければならない。患者の体験という視点で考えると、基本的ニーズである食事においては、自己判断で(「食べなければ、排便＝便意も減るのではないか」という判断で)、飲食を制限してしまうケースもある。排泄においては、常時不快で、失便しそうな感覚がつらく、トイレ移動が過度となったり、ときに精神的に固執する場合もある。終末期の場合は、排泄行為による身体負荷が問題となり、1日がトイレへの往復で終わり、本人も介護者も疲弊してしまう場合がある。
　このように、「テネスムス自体の身体的苦痛」「失便への不安や羞恥心・生活への支障といった、精神・心理社会的苦痛」「排泄ケアを他者に委ねることへの負担感による苦悩」など、いずれの要因も関連し合い、著しくQOLを低下させる。
　経験的な対処方法について触れる。食事においては、「食形態、温度の工夫(低残渣食にする、冷たいもの、刺激物は控える)」「排便コントロール(テネスムスの抑制に目がいくあまり便秘となり、結果的に症状が増悪することもある)」「下腹部の温罨(おんあん)法」「肛門表面、内部粘膜の皮膚の清潔や皮膚保護(ペーパーによる摩擦刺激、ウォシュレットを繰り返し使用すること)」「臭気対策」「環境調整(たとえば、動線を減らしてトイレ移動できる部屋のレイアウトやポータブルトイレの使用)」「一定時間安定して座っていられる工夫(座面を軟らかなものでカバーする。体重を前かがみで支えられるよう手すりを前にもってくる。もたれられるように背部にクッションを置くなど)」がある。また、床上排泄でオムツ内への失便がつらい場合は、ゴム便器(差し込み便器よりも軟らかく、一定時間使用できる)を使用することで安心感が得られたという経験もある。
　さらに、快が得られるようなケアを積極的に取り入れる。気分転換、夜間睡眠確保についても、薬物治療と並行して支援する。ただし、せん妄、転倒のリスクが高まることにも十分注意し、せん妄を生じた場合には、睡眠薬ではなく抗精神病薬を適切に用いる。
　自宅生活の場合、工夫としては、家族と病態・対応について共有し、指導を行うとともに、家族がケアしやすい用具・環境についても相談する。介護保険申請・福祉サービス・訪問看護師の導入を積極的に検討し、家族の負担軽減を十分に図る。これらが患者、家族両者にとって安心につながる。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】(表2)
具体的内容
1)薬物療法 ①三環系抗うつ薬:クロミプラミン(アナフラニール)
〈注〉12.5～25mg、2～3時間かけて点滴静脈注射
②抗うつ薬:選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬:デュロキセチン
　(サインバルタ)
〈内〉20～40～60mg　<分1>
③抗不整脈薬:メキシレチン(メキシチール)、リドカイン(キシロカイン)
〈内〉メキシレチン150～300mg<分3>
〈注〉リドカイン持続皮下/静脈注射5～20mg/kg/日(5→10→15→20mg/kg/日まで)
④カルシウム拮抗薬:ジルチアゼム(ヘルベッサー)、ニフェジピン(アダラート)
〈内〉ジルチアゼム90～180mg<分3>
　　　ニフェジピン20～40mg　<分2>
⑤オピオイド:メサドン(メサペイン)
〈内〉メサドン15mg～〈分3>
⑥オクトレオチド(サンドスタチン)
〈注〉持続皮下注射200～300μg/日
⑦ステロイド
〈内、注〉ベタメタゾン(リンデロン)0.5～8mg<分1～分2)
2)神経ブロック 硬膜外カテーテル挿入
クモ膜下フェノールブロック〈サドルブロック〉
(　)内は商品名、〈内〉:内服薬、〈注〉:注射薬

　ボトムラインがすべて網羅されていた時には以下を考慮したい。

1.薬物療法
　奏効していた三環系抗うつ薬が内服不能になってから、テネスムスが再燃した場合には、クロミプラミン(アナフラニール)12.5～25mgを2～3時間かけて点滴静脈注射する。デュロキセチン(サインバルタ)も、これまでの薬剤が奏効しない場合には導入を考慮する。神経障害性疼痛と同様に用量を調整する。
　抗不整脈薬は、神経の異常発火を抑制する効果を期待し、メキシレチン(メキシチール)を150mg:分3(1回50mg:1日3回)より開始し、副作用がなければ300mg:分3(1回100mg:1日3回)まで増量する。リドカイン(キシロカイン)であれば、持続投与を5mg/kg/日より開始し、1～3日ごとに効果、副作用を評価し、5→10→15→20mg/kg/日と漸増する。高用量や長期使用時には、血液検査で血中濃度を測定し用量を調整する。
　カルシウム拮抗薬が、腸管平滑筋収縮抑制による直腸トーヌス低下を通じて奏効する場合もある。ジルチアゼム(ヘルベッサー)は、経口で90mg:分3(1回30mg:1日3回)から開始し、180mg/日まで漸増、ニフェジピン(アダラート)は20mg:分2(1回10mg:1日2回)から開始し、40mg/日まで漸増する。本来は降圧薬であり、血圧低下、完全房室ブロック、徐脈などの副作用に留意する。
　特に、疼痛も伴っていて、かつこれまでのオピオイドに不応の場合オピオイドはメサドン(メサペイン)導入も検討する。また、オクトレオチド(サンドスタチン)がテネスムスに奏効する可能性もあり、機序として直腸の求心性経路遮断も指摘されている。持続皮下注射200～300μg/日を用いる。

2.ステロイド
　局所の浮腫や炎症が強い場合、感染症がなければ、ステロイドの短期使用も考慮する。少量から使用し漸増する方法と、初回に一定量使用する方法があるが、長期連続投与のほうが副作用が出やすい。また、ステロイド少量では治療効果を判定しがたい。そのため、初回に一定量を使用し、2～3日みて効果がなければ中止するほうがよいと考える。
　ベタメタゾン(リンデロン)経口または注射(静脈注射または皮下注射)4～8mgと高用量から使用し、効果があれば継続しながら2～3日ごとに漸減し、効果があるところで維持量とする。2～3日みて効果がなければ中止とする。

3.神経ブロック・外科治療
　特に、会陰部痛を伴っている場合、クモ膜下フェノールブロックも考慮する。ただし、合併症として膀胱直腸障害、また濃度によっては下肢麻痺が起こる可能性もある。膀胱直腸障害は、尿路変更やストーマ造設術を行っている場合は許容されるが、そうでない場合には症状緩和のために治療ゴールを話し合うことが必須である。合併症とその対応(導尿や尿道カテーテル留置、直腸障害、ADL低下の可能性)について了解が得られ、テネスムス症状の緩和を優先したい希望がある場合に実施を考慮する。
　予後が半年以上ある場合、ストーマ造設により便の通過、刺激が減り、相対的にテネスムスが軽減する時間が得られるかもしれない(通過障害も免れる可能性あり)。ただし、切除不能な原因病変の増大により、その後テネスムスが再燃することもあるため、十分な事前説明と患者・家族の意思確認が必要である。
　なお、ストーマを有する患者では、導尿・尿道カテーテル留置を許容できれば、症状再燃時にクモ膜下フェノールブロックの選択肢が増えるという利点もある。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　身体以外に、テネスムスが落ち着かなくなる要因を考慮する。せん妄、アカシジア、レストレスレッグ症候群、心因性の影響なども評価する。多側面から情報をアセスメントし、患者が体験している状態を理解すること、増悪因子、軽減因子を見い出すとともに、本人の獲得してきた対処方法を支持的にケアに取り入れ、チームで共有して介入を検討することが重要である。このことは、他者への負担や自己コントロールの低下といったスピリチュアルな側面の苦悩への支援にもなるであろう。介入の際には、羞恥心に十分配慮し、繰り返し介入のニーズを訴えても、その苦痛を軽視(「オムツをあてているから大丈夫」と声をかけるなど)せず、固執や過度な行為と感じても、まずは禁止しない医療者の態度自体が、意味のあるケアとなる。
　予後が2週間未満と切迫している場合には、ほかの苦痛、ゴール設定、本人/家族の思いに応じて、耐えがたい苦痛かどうか、鎮静の適応となるかどうかも含めチームで話し合う。鎮静の適応となる場合、まずは夜間だけ深い鎮静を行い、少しでもテネスムスから解放できる時間をもてるよう工夫するなども検討する。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,29
　



　
【8.34.41】「下血・吐血」

＃10new!
【8.34.41】
止まらない下血・吐血

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
項目 内容 目的
原因の
アセスメント
 全身状態の確認


 バイタルサイン・意識レベル
疼痛・嘔気・呼吸困難感など、身
体症状の有無と程度
 ・ショックの有無
・全身状態の把握
出血の状態確認

 出血の量や色(鮮血、暗赤色など)、
出血の持続性
 ・出血の程度の確認
・出血部位の予測
現病歴・既往歴



 胃がん、大腸がん、胃潰瘍・十二
指腸潰瘍、食道静脈瘤、胃粘膜病
変、潰瘍性大腸炎、虚血性大腸炎、
大腸ポリープ、痔核など
 ・出血のリスクがある既往の有無の確
　認
・肝機能障害や過剰飲酒の有無などの
　確認
内服薬

 抗凝固薬、非ステロイド系抗炎症
薬、副腎皮質ステロイドなど
 ・易出血の原因となる薬剤を使用して
　いるかの確認
検査


 採血、消化管内視鏡、画像(胸腹
部レントゲン、CTなど)

 ・貧血の確認
・凝固系異常などの易出血の有無
・出血点の確認
項目 内容
原因に応じた
治療
 薬物療法


 ・プロトンポンブ阻害薬
・輸液
・止血剤
止血処置


 ・外科的治療
・消化管内視鏡治療
・血管内治療
・放射線療法
項目 内容
看護ケア 環境整備

 ・止血した際の準備として、ベッドサイドにガーグルベースンを準備を行い、
　ベッドに防水シーツを敷く
体位の調整
 ・出血による窒息の予防のために仰臥位は避け、側臥位になるよう介助する
寝具の工夫

 ・汚染時に着替えやすいように、パジャマから浴衣式に変更するなどの工夫を
　行う
おむつ交換の工夫
 ・不快感の軽減のため、必要に合わせたおむつ交換
口腔ケア

 ・吐血の際は、口腔内の不快感軽減のため、希望を確認して冷たい水でのう
　がいや口腔ケアを行う
精神的ケア ・安心できるコミュニケーションやタッチング

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
項目 内容 注意点
苦痛となる
身体症状の
緩和治療
 嘔気

 制吐剤 輸液・輸血の検討、鎮
静の検討




 全身状態や予後予測、苦痛
症状に応じて慎重に検討す
る
胃管ドレナージの挿入
疼痛 オピオイド
呼吸困難
せん妄 抗精神病薬
項目 内容
看護ケア 環境整備


 ・照明は明るさをさけ、可能であれば暖色にする
・消臭剤や脱臭機の使用やこまめな換気を行う
・茶色や緑のバスタオルや寝具などの準備をする
体位の調整
 ・安楽な体位で過ごせるように、クッションなどを使用する
寝衣の工夫

 ・患者が好む寝衣で過ごすことができるような工夫(タオルを襟元にまく、ズボ
　ンのゴムをひもに変更するなど)を医療者間で検討する
おむつの工夫

 ・苦痛や不快感を確認し、本人の希望に合わせたおむつ交換の頻度を検討する
・臭気を軽減できるように、銀配合などおむつの選択を工夫する
精神的なケア


 ・安心できるような声かけ・タッチングを行う
・不安を感じている際は、手を握る、背中を軽くさするなどのタッチングを行い
　ながら、そばに寄り添う
家族ケア




 ・家族が付き添いやすいように、面会時には挨拶を含め適宜声をかけ、患者の
　近くに寄り添えるよう椅子を準備するなど環境を整える
・患者の状況の説明を行い、家族がわからないことでの不安がないようにする
・安心できる声かけを行い、いつでも気持ちをきくことができるようにスタッフ
　間で共有する
食事の工夫

 ・刺激物や温冷を避けた食事内容の検討
・硬い固形物を避け、食形態を軟らかいものにする
排便コントロール
 ・下血のリスクがある際には、下剤を使用して排便コントロールを行う
ACP
 ・患者・家族の価値観を共有し、希望する過ごし方への支援を行う

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　終末期においてはさまざまな要因から出血傾向にいたるため、出血を止めることだけを考えるのではなく、止まらないこともあることを考慮したうえで、緩和ケアとしての役割を考えていくことが重要である。
　たとえば、吐血の場合、胃管挿入は侵襲的な行為だが、悪心・嘔吐が続くことで臭気や口腔内の不快感が常に伴うようであれば、胃管挿入などのドレナージが患者の苦痛緩和となりうる。実際そういった処置で、夜間の睡眠確保につながった事例を多く経験した。
　また、非薬物療法やケアの強化を考えることも必要である。個々に生じる苦痛症状に対して、安楽のためのケアを考えるとともに、精神的支援で苦痛の軽減を図る。不安や恐怖は、苦痛の閾値を低下させる因子である。当然、寄り添う家族も同様の感情を抱くため、支持的に支援を行うことが精神的苦痛の緩和につながり、QOLの改善に寄与すると考える。
　近代緩和ケアの礎を築いたシシリー・ソンダースは「not doing,but being(何かをするのではなく、寄り添うこと)」という言葉を残している。筆者(岡梨津子:東京医科歯科大学病院　看護部)らは[ボトムライン][合格ライン］を通して、下血・吐血について「何かをする」ことを中心に述べてきた。しかし何かをしても対応が困難なことは少なくない。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,159
　



　
【8.34.42】「耳閉感」

＃10new!
【8.34.42】
耳閉感-耳がつまった感じがとれない
　本稿では、緩和ケア領域で特に遭遇しやすい耳管開放症、耳管狭窄症、滲出性中耳炎、耳垢塞栓について述べる。
　耳管は、中耳と咽頭腔を結ぶ管腔であり、通常患では耳管の機能が低下することでさまざまな症状を生じる。
　耳管開放症は、るい痩が進むことで耳管周囲の組織が減少し、耳管が閉じにくくなる結果発生する。耳管が開放状態にあると、声や呼吸音は咽頭から耳管を経由して直接中耳に入るため、患者は耳閉感や自声強聴、自分の呼吸音が強く聞こえる、という症状を訴える。
　日本耳科学会で『耳管開放症診断基準案2016』をまとめている。耳閉感を伴う自声強聴を訴える場合は、耳管開放症を強く疑う。耳管開放症の最大の特徴は症状が体位によって変化することである。臥位や前屈で症状が改善する。問診では日常生活での症状の出現するタイミングを聴取し、体位変換で症状の変化があるかを観察する。
　耳管狭窄症は、耳管周囲の浮腫や線維化によって耳管機能が低下した状態である。上咽頭の腫瘍による耳管の圧排や頭頚部への放射線療法後の周囲組織の浮腫や線維化によって生じる。
　滲出性中耳炎は耳痛や発熱などを伴わずに、中耳腔に滲出液が貯留した状態であり、耳管狭窄症に引き続いて起こる。耳管機能が低下して中耳腔の気圧コントロールが不良になり、中耳腔の陰圧状態が続くことによって滲出液が鼓室内に貯留して滲出性中耳炎をきたす。患者は聞こえづらさのほかに耳閉感、耳の中で水が流れる音がする、という症状を訴える。頭頚部がんの放射線後治療後の8～29％で生じる。緩和ケア領域では前述の頭頚部がんの放射線治療後や上～中咽頭レベルの病変に伴い生じるものが多い。common diseaseとして、アレルギー性鼻炎や副鼻腔炎に伴う滲出性中耳炎も見られるため、見逃さないように注意する。
　耳垢塞栓は、高齢者で意外とよく遭遇する。本来、外耳道の耳垢は自浄作用で耳の外に自然と運び出されるが、加齢変化や湿疹・外耳道炎などがある場合に、自浄作用が低下して起こりやすい。入浴後に耳が聞こえなくなった、という経過が典型的で、耳内にたまった耳垢が濡れて溶解し、外耳道を塞ぐ形になってしまうことにより耳閉感や耳の聞こえづらさが発生する。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
診
察
の
ポ
イ
ン
ト
 問診 ①今までの治療経過(頭頸部腫瘍の有無、放射線治療歴など）
②症状が出現した時期
③改善/増悪因子
④体重減少
⑤随伴症状(難聴や自声強聴など）
⑥生活習慣(耳垢除去の頻度など）
⑦合併症(アレルギー性鼻炎・慢性副鼻腔炎）
身体所見 ①外耳道の耳垢
②るい痩
③鼓膜の陥凹や鼓室内の液体貯留
④体位による症状変化
画像所見 ①耳管の開放
②腫瘍による耳管の圧排
③鼓室内、乳突蜂巣の液体貯留
対
応
 上記を確認し、アセスメントを行ったうえで耳鼻科医への紹介を検討する

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
耳管開放症 治
療
 ①生理食塩水の点鼻(1回の点鼻で数滴～数mL、症状が消失するまで行う）
②漢方薬の処方(加味帰脾湯7.5g分3、補中益気湯7.5g分3など）
ケ
ア
 症状出現時に以下を行うことを指導
①頭位変換(うつむく）
②スカーフ、もしくはネクタイを少し緩める
耳管狭窄症・
滲出性中耳炎
 治
療
 感冒や慢性副鼻腔炎に関連したものである場合
①ネブライザー(ベストロンを1回2～4mLを隔日で投与）
②吸引処置
③抗菌薬加療(クラリスロマイシン200mgを3～6カ月投与）
放射線治療後の場合は耳鼻科にて以下を依頼
④カテーテルを用いて行う通気療法
⑤鼓膜切開
⑥鼓膜換気チューブの留置
耳垢塞栓 治
療
 耳鼻科にて耳垢除去を依頼
ケ
ア
 定期的に入浴後に外耳をタオルで拭うだけでよいと伝えるなど生活指導を行う

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　耳閉感を訴える患者のなかには、診断困難な例や診断できても難治な例があり、少なからずQOLを悪化させる。
　症状に束縛されず普段どおりに生活する意義を説明し、症状消失がなくとも克服しうることを理解させる。根拠なく「治らない」と宣告することや、方法論の提示なしに「慣れなさい」と告げることは避ける。症状に着目するよりも、食事について対話を行うなど、患者にとって前向きな目標を見つけるきっかけになるようにする。
　耳閉感を訴える患者は、なぜ突然音が響くのかがわからず、もしかしたらこのまま耳が聴こえなくなってしまうのではないかと強い不安をもっていることが多い。症状が強い場合、抑うつの原因となることもあるため早期の対応が必要であり、声かけにも工夫が必要となる。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,177
　



　
【8.34.43】「頸部圧迫感」

＃10new!
【8.34.43】
頭頸部がん患者の頸部圧迫感へのアプローチ
薬物療法
　頸部圧迫感に対する薬物療法は、痛みに準じて治療を行う。炎症を伴う場合は、ステロイドの投与、呼吸困難を伴う場合は、オピオイドの投与、不安や筋緊張を伴う場合は、抗不安薬を投与する。
　腫瘍や炎症によるリンパ液や、血液還流の障害が原因の浮腫も、ステロイドが有効である。しかし、ステロイドが無効の顔面浮腫もあり、長期間の使用は有害事象のリスクが高いため、ステロイドの投与は慎重に検討する。

ケア
　圧迫感へのケアは、痛みに準じた対応をとることが多い。顔面浮腫のケアでは、皮膚の清潔・保湿が重要である。リンパドレナージは、全身状態に影響を及ぼすため、医師やセラピストに相談する。いずれの症状も難治性であり症状緩和のアプローチに難儀することが多いが、マッサージや入浴などの非薬物療法が奏功する場合もあり、本人の好む(軽減を実感する)ケアを模索する。また時間帯や体勢によって圧迫感が軽減することもあり、症状緩和に関する情報を取り集めケアの工夫に生かす。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,11
　



　
【8.34.44】「原発不明がん」

＃10new!
【8.34.44】
原発不明がん-不確実性へのケア
　原発不明がん(Cancer of unknown primary:以下、CUP)とは、十分な検索にもかかわらず原発巣が不明で、組織学的に転移巣と判明している悪性腫瘍である。発生頻度は全腫瘍の3～5％といわれ、多くは予後不良である。CUPは、原因に関する基礎研究が不足し、わが国では希少がんに位置づけられる。CUP患者の体験や心理社会に関する研究は進んでおらず、その支援ニードは十分に明らかにされていない。
　発症から初期治療にいたるまでの【5局面】、すなわち、CUP患者は発症にて【症状を自己判断する時期】を経て、近医に受診しながら【重大な病気を疑い、適切な診療を求める時期】、専門医へたどり着き【病気への不安と苦痛症状を抱え原因検索する時期】、CUP告知による【死への不安と原因不明への動揺・否認が生じる時期】、初期治療開始によりCUPの不確実性と治療への期待に【葛藤しながらも闘病への思いを固める時期】という様相を明らかにした。これにより、CUPのもつ不確実性は、診断期から継続して、患者に苦悩体験を強いていることが理解できる。
　CUP患者は、診断期からCUPのもつ不確実性により生じる苦悩体験に悩まされ、気持ちの折り合いがつく機会がないまま、治療期以降も過ごしていることが考えられる。このようなCUP患者の存在とその体験について、医療者が理解を深めることが、CUP患者のケアの第一歩となる。

【ポイント】
①CUP患者は、診断期からCUPのもつ不確実性による身体的かつ心理社会的な苦悩体験に強いられ
　ていることを理解する
②CUPの不確実性に関連する心理社会面へのケアは、患者の体験理解から始め、出来事や置かれた
　状況の解釈が促進できるよう支援していく
③CUPはケアの継続性が阻害されやすい特徴があることに留意し、患者中心の多職種チーム医療が
　継続できるよう調整していく

,緩和ケア(2021),31,5,70




【8.34.99】「がん患者の生活上の注意点」

＃7
【8.34.99】
鎮痛薬と自動車の運転適性

▼オピオイド鎮痛薬
　適切量に増減調整された強オピオイド鎮痛薬(訳注:WHO方式がん疼痛治療法では「中等度から高度の痛み用オピオイド鎮痛薬｣と呼ぶ薬)の一定量の反復投与は運転機能に影響を与えないようである :
　・認知機能に影響があったとしても、投与開始後約1週間、また増量後約1週間で正常に戻る

　・運転技術実地試験において、痛みを持つ非がん患者では、オピオイド鎮痛薬を1週間以上同じ量を投与されている患者と、オピオイド鎮痛薬を投与されていない患者や健康な対照被験者の成績の間には差がない
　疫学研究の結果は様々である。交絡変数を考慮に入れた場合には、オピオイド鎮痛薬投与中の運転者による交通事故のリスクの増大は示されていないようである。
　
▼抗てんかん薬
　認知機能の著明な障害は、多剤併用や多量の抗てんかん薬(特に、フェノバルビタール）投与と関連して起こっている。ガバペンチン(ガバペン)のような新世代の薬は、カルバマゼピン(テグレトール)やバルプロ酸(デパケン)のような前世代の薬に比べて障害の発現がわずかに少ないようである。症例対照研究では、抗てんかん薬は自動車事故のリスクを増加させていない。

▼抗うつ薬
　標準的な路上運転機能試験によってアミトリプチリン（トリプタノール)、ドキセピン(本邦未導入)、イミプラミン（トフラニール)、ミルタザピン(リフレックス)、ミアンセリン(テトラミド)などの鎮静性の抗うつ薬が運転機能を障害することが観察されている。運転機能の障害は1週間以内に投与前の状態に回復したが、ミアンセリンのみは2週間後にも障害を残していた。神経障害性の痛みのある患者は、アミトリプチリン25mgの初回投与後に障害があったが、投与開始2週後には投与開始前の状態に戻っていた。
　それでも、症例対照研究ではSSRIのような抗うつ薬を投与して自動車を運転することに危険がないとは言えず、注意喚起が必要であることに変わりはないことを示唆していることから、DVLA(車両運転免許担当局)では自動車を運転する際には鎮静作用のある抗うつ薬を減量して投与することを一般的な事項として注意喚起している。

▼ベンゾジアゼピン系薬
　ベンゾジアゼピン系薬が自動車事故のリスクを60～80％増加させることが確認されている。ベンゾジアゼピン系薬を多量に使うか、長い消失半減期のものを使うか、または同時にアルコールを摂取するかなどによりリスクが最大へと高まる。このリスクは時間とともにごくわずかに減少する。
　シミュレーション運転試験において、急速に投与したベンゾジアゼピン系薬が、反応時間、走行軌跡、走行軌跡と道路図の不一致(協同運動の障害)を起こすことが確認されている。反復投与試験において、認知障害の程度は経過とともに様々に変化した。
　半減期の短いベンゾジアゼピン系睡眠薬を就寝前に投与した場合のリスクは明らかではないが、航空機のパイロットを対象とした試験では、短時間型のベンゾジアゼピン系睡眠薬は朝まで鎮静作用が持続しないことが確認されている。しかしこれは自動車事故の危険性を検討した症例対照研究の結果と矛盾する。ゾピクロン(アモバン)は安全性の高い代替薬ではない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,759
犬のイラスト↑《ただし、日本の添付文書の記載は「自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないように」ですので、患者さんに注意を与えることは必要かと思います。》

＃7
【8.34.99】
がん患者の長距離航空機旅行における血栓予防
　旅行時間の長さと静脈血栓塞栓症との関連のエビデンスについては議論の余地があるが、6時間を超える旅行および1つ以上のリスク因子を持っている患者では危険性が大きくなるようである。
　すべての旅行者に対する日常的な血栓予防法を支持する根拠は不十分であるが、がん患者では一般的に得策である：
　・3回分の投与量を処方する(往復の2便用と予備）
　・正しい注射方法を教示する(患者用パンフレットに含まれる自己注射法の情報を参照）
　・ダルテパリン5,000単位またはエノキサパリン40mgを出発2～4時間前に患者自身で皮下注射する
　・長時間飛行後に途中に立ち寄りがある場合、次の飛行が前の飛行から24時間以上経過していないなら、追加の注射は必要ない

　さらに、患者への推奨事項として：
　・ウエスト周りと下肢を圧迫するような服装を避ける
　・脱水を避ける
　・足を上げ下げしてふくらはぎの筋肉を頻繁に伸展させる
　・適度にフィットした段階式着圧ストッキング(足首部の圧：15～30mmHg)を膝下にはく
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,134

＃7
【8.34.99】
体動できない、あるいは急性疾患の併発により寝たきりとなったがん患者の血栓予防
　手術患者に比べ、内科的疾患患者に対しては血栓予防法の実施率が低い。静脈血栓塞栓症による致死率や罹患率(重大肺塞栓症/致死的肺塞栓症)や治療(大出血/致死的な出血)が多いにもかかわらずである。
　入院中のがん患者は静脈血栓塞栓症を起こしやすく、専門家向けのガイドラインでは、がん患者が急性疾患の併発によって3日以上ベッド上に固定され、かつ1つ以上のリスク要因が加わった場合、血栓予防法を考慮するよう推奨している。その治療期間は通常2週間以内である。
　血栓予防法は、緩和ケアを受けている入院患者に総じて受け入れやすい。予防法開始の決定には、患者、家族/無資格介護者、多職種専門家チームの意見を考慮し、絶えず再評価すべきである。NICE(イギリス国立医療技術評価機構)ガイダンスでは連日の再評価を提案しているが、過剰であり実践的ではない。
　抗凝固療法が禁忌の場合、段階式着圧ストッキングまたは間欠的空気圧迫装置の使用を考慮する。しかし、内科的疾患患者におけるそのエビデンスは限られており、一部の人では有害事象が発現したとの報告もされている。余命数日または数週間で全身状態不良のがん患者で症状緩和のみが適切な段階においては、血栓予防法を行う意味はほとんどない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,133




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