滲出性 | 漏出性 | |
---|---|---|
特徴 胸水:血清蛋白比率 胸水LDH 胸水:血清LDH比率 | >0.5 >正常上限値の2/3 >0.6 | <0.5 <正常上限値の2/3 <0.6 |
一般的な原因 | がん 肺炎 結核 | 肝硬変 左心不全 |
治療 | 適応 | 備考 |
---|---|---|
経過観察のみ | 少量で無症状の胸水 | |
胸腔穿刺 | 予後が4週間未満および/または 全身状態が悪い。 幅広い適応があり、外来患者でも 施行できる | 最大でも1.5Lまで(咳や胸痛があれば中止)の排液のた め、繰り返し治療が必要なことが多い。短期間で再発す る〈4日で50%、4週間で97%) |
胸腔ドレナージ+ タルク | 予後が4週間以上 入院加療を要する | 再膨張性肺水腫を予防するため、大量胸水ではドレナー ジは徐々に行う。最大1.5Lを2時間かけて排液し、咳、 胸痛(迷走神経反応)が出現したら中止。 ドレナージ後、タルクで胸膜癒着術を行えば80%以上 で長期的に胸水のコントロールができる。 胸膜癒着術は、収縮肺の不完全な再膨張、抵抗のない胸 膜の50%以上で成功の見込みがない |
胸腔鏡+タルク | パフォーマンス・ステータス(PS) のよい患者、予後が4週間以上の 患者、まだ診断されていない患者。 入院を要し、鎮静もしくは全身麻 酔が必要で術者の技量にも左右さ れる | ドレナージ後にタルクを散布することで、癒着を行い、 80%以上の症例で長期的に胸水をコントロールするこ とができる。 肺を再膨張させ、タルクを成功させるために小房や凝血 塊、癒着はできる限り取り除く、逆に、癒着の反応がよ くなく胸腔カテーテルが必要な収縮肺を区別する |
一時的に長期間 胸腔カテーテル を入れておく (Pleurxなど) | 胸膜癒着術が適応とならない患者 にとってはよい選択肢である(再 拡張を妨げる収縮肺など)。また、 ドレナージと癒着を1、2回行っ ても再貯留する患者 | 局所麻酔下で挿入され、患者や介護者に、一定の時間を おいて排液が少量たまったら、吸引ボトルを用いてドレ ナージを行う方法を伝えておく。症状は90%で抑制さ れる。 1〜2か月後にチューブの刺激によって、75%以下の患 者に「自然に」癒着が起こり、抜去することができる。 |
副交感神経作用薬 |
---|
抗コリン作動薬 コリン作動薬 α1遮断薬 カルシウムチャネル遮断薬 |
交感神経作用薬 |
α1受容体刺激薬 β受容体刺激薬 |
向精神薬 |
三環系抗うつ薬 睡眠薬 抗精神病薬 抗てんかん薬 |
その他 |
利尿剤 オピオイド |
薬品名 | 血中半減期 | M受容体への親和性 |
---|---|---|
ポラキス | 1時間 | 特異性なし |
バップフォー | 25時間 | 特異性なし |
ベシケア | 50時間 | M3受容体への親和性が高い |
デトルシトール | 9時間 | 特異性なし |
ウリトス・ステーブラ | 3時間 | M1,M3受容体への親和性が高い |
副交感神経作用薬 | 交感神経作用薬 | 向精神薬 | その他 |
---|---|---|---|
抗コリン作動薬 | α1受容体刺激薬 | 三環系抗うつ薬 | 利尿剤 |
コリン作動薬 | β受容体刺激薬 | 睡眠薬 | オピオイド |
α1遮断薬 | 抗精神病薬 | ||
カルシウムチャネル遮断薬 | 抗てんかん薬 |
特徴 | 発生率 | 備考 |
---|---|---|
背部痛 | >90% | 診断の2〜3か月前からたびたび生じている |
四肢の筋力低下 | >75% | 2/3の患者は、診断時には歩けなくなっている |
感覚障害 | >50% | 馬尾圧迫の特徴ではない |
膀胱直腸障害 | >40% | 特に膀胱症状が特徴的:遷延性排尿(排尿躊躇)、 頻尿、(晩期に)尿閉(痛みを伴わない) |
転移部位 | 椎体 | ||
---|---|---|---|
移行部(後頭骨-C2、C7-T2、T11-L1、L5-S1) | 3 | 脱臼や亜脱臼 | 4 |
脊椎可動部(C3-C6、L2-L4) | 2 | 後彎や側彎 | 2 |
ある程度強固な部位(T3-T10) | 1 | 正常 | O |
強固な部位(S2-S5) | 0 | 椎体破壊 | |
疼痛(動作時、負荷時) | 50%以上の破壊 | 3 | |
あり | 3 | 50%以下の破壊 | 2 |
時にあり | 1 | 破壊なし(50%以上の浸潤) | 1 |
なし | O | いずれもなし | 0 |
腫瘍の種類 | 脊椎後外側の障害 | ||
溶骨性変化 | 2 | 両側性 | 3 |
混合性変化 | 1 | 片側性 | 1 |
造骨性変化 | O | なし | O |
0〜 6点 安定 7〜12点 不安定な可能性 13〜18点 不安定(整形外科へコンサルト) |
骨粗鬆症による脆弱性骨折 | 脊椎転移による病的骨折 | |
---|---|---|
部位 | 胸腰椎移行部に多い | どの椎体にも起こりうる |
形態 | 後壁保たれる、あるいは角状突出 破壊は椎体のみ 骨外浸潤なし 液体貯留・ガス像みられる | 後壁円状膨隆 破壊は椎弓根・棘突起に及ぶ 傍椎体・硬膜外腫瘤あり 液体貯留・ガス像まれ |
信号変化 | 椎体終板付近の線状低信号(T2) 経過観察で信号回復あり | びまん性の信号異常 経過観察で信号回復なし |
徳橋(長管骨) | 徳橋(脊椎) | |||
---|---|---|---|---|
原発巣 |
肺、肝、膵 腎、乳腺、前立腺、子宮 不明 甲状腺 |
0 1 1 2 |
肺、食道、胃、膀胱、膵、骨肉腫 肝、胆嚢、不明 その他 腎、子宮 直腸 乳腺、前立腺、甲状腺 | 0 1 2 3 4 5 |
内臓転移 |
あり治療不可 あり治療可 なし | 0 1 2 | 切除不能 切除可能 転移なし | 0 1 2 |
骨転移個数 | 他の転移>3 他の転移2まで 他の転移なし | 0 1 2 | 脊椎3以上:0 2:1 1:2 | 0 1 2 |
PS 3〜4 PS 2 PS 0〜1 | 0 1 2 | PS 3〜4 PS 2 PS 0〜1 | 0 1 2 | |
病的骨折あり 切迫骨折 | 0 2 | 麻痺 Frankel AB* 麻痺 Frankel CD* 麻痺 Frankel E* | 0 1 2 | |
脊椎外骨転移数>3 脊椎外骨転移数1〜2 脊椎外骨転移数0 | 0 1 2 | |||
6〜10:局所根治 3〜5: 0〜2:姑息緩和 |
12〜15:切除 9〜11 :姑息 0〜8:保存治療 以下の評価も参照 |
総計 | 0〜8点 | 9〜11点 | 12〜15点 |
---|---|---|---|
予後 | 6か月未満 | 6か月以上 | 1年以上 |
感度 | 96% | 67% | 49% |
特異度 | 68% | 97% | 100% |
陽性的中率 | 86% | 92% | 95% |
陰性的中率 | 91% | 86% | 91% |
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,30より |
障害髄節 | 感覚低下 | 筋力低下 | 深部反射低下 |
---|---|---|---|
C5 | 上腕外側 | 三角筋(脇を広げる) | 上腕二頭筋反射 |
C6 | 前腕外側 | 上腕二頭筋(力こぶを作る) | 腕橈骨筋反射 |
C7 | 肘から中指伸側 | 上腕三頭筋(肘を伸ばす) | 上腕三頭筋反射 |
C8 | 前腕内側 | 手内在筋群(手を握る) | |
Th1 | 上腕内側 | 背側骨間筋(手を広げる) | |
Th2〜L2 | デルマトームに沿う | ||
L3 | 大腿前面から膝蓋骨 | 腸腰筋(股関節を曲げる) | |
L4 | 大腿外側から下腿、足関節を越えない | 大腿四頭筋(膝を伸ばす) | 膝蓋腱反射 |
L5 | 大腿外側から下腿、母趾 | 前脛骨筋(足首を曲げる) | |
S1 | 小趾、足底 | 腓腹筋(足首を伸ばす) | アキレス腱反射 |
S2、3 | 会陰部 | 肛門括約筋 | 球海綿体反射 |
S4、5 | なし | 尿道括約筋 |
放射線感受性 高 | 放射線感受性 低 |
---|---|
悪性リンパ腫 | 悪性黒色腫 |
多発性骨髄腫 | 腎細胞がん |
小細胞肺がん | 非小細胞肺がん |
胚細胞腫瘍 | 消化管系がん |
前立腺がん | 肉腫 |
乳がん |
急性 アカシジア | 原因薬剤開始・増量後、6週間以内に出現 2週間以内には減量・中止がないこと |
---|---|
遅発性 アカシジア | 原因薬剤を3カ月以上継続している 6週以内の増量・変薬はないこと |
離脱性 アカシジア | 原因薬剤6週間以内に中止・減量している 少なくとも3カ月以上原因薬剤を投与されていたこと |
まず座位で、その後何気ない会話をしながら立位で 評価する(どちらの状態でも最低2分間は観察するこ と)。他の状態で観察された症状(例えば病棟で何等 かの活動をしているときなど)も評価の対象にいれてよ い。続いて、直接質問することによって、患者が持つ主 観的症状を引き出す。 客観症状 0:正常。時に下肢のそわそわした動きがある。 1:特徴的なそわそわした動きがみられる。下肢ののろ のろ歩きやとぼとぼ歩き、座位での片足の振り回 し;また立位での足の揺り動かしや足踏み;ただし こうした運動がみられるのは観察時間の半分以下 である。 2:上の1で記載されたような現象が観察時間の半分以 上で認められる。 3:患者は絶えず特徴的な不穏運動をしている。また観 察期間中に歩かないでじっと立ったままや座った ままでいることができない。 主観症状 内的不隠の自覚の程度 0:内的不穏感は存在しない。 1:非特異的な内的不穏感 2:患者は足をじっとしていられなかったり、足を動か したいという欲求に気づいている。また、じっと 立っているように言われた時に、内的不穏に対する 不満が特に悪化する。 3:ほとんどいつでも動いているという強烈な強迫感 を持ったり、ほとんどいつでも歩いていたいという 強い欲求を訴える。 |
内的不隠に関連した苦痛 0:苦痛なし 1:軽度 2:中等度 3:重度 アカシジアの包括的臨床評価 0:なし 内的不穏に対する自覚の事実がない。内的不穏の主 観的な訴えや下肢を動かしたいという強迫的な欲求 がない場合に、アカシジアの特徴的な運動不穏が観 察された場合、仮性アカシジアに分類する。 1:疑わしい 非特異的な内的緊張とそわそわした運動 2:軽度のアカシジア 下肢の不穏に気づいており、じっと立っているよう に言われたときに内的不穏が悪化する。そわそわし た運動が存在するが、特徴的なアカシジアの運動不 穏は必ずしも観察されない。こうした状態はほとん どあるいは全く苦痛の原因にはなっていない。 3:中等度のアカシジア 上の軽度のアカシジアで記載した不穏に気づいてい る。これにあわせて、立位時における足の揺り動かし のような特徴的な運動不穏が観察される。患者はそ の状態を苦痛に感じる。 4:顕著なアカシジア 内的不穏の主観的症状の中に、歩いていたいという 強迫的な欲求があるが、患者は少なくとも5分間以 上は座っていることができる。その状態は明らかに 苦痛である。 5:重度のアカシジア 患者はほとんどいつも、あちこち歩き回りたいとい う強い強迫感を訴える。 2〜3分以上座っていたり 横になっていることができない。強烈な苦痛と不眠 を伴う持続的な不穏状態。 |
抗ドパミン作用 を有する薬物 | 定型 抗精神病薬 | ハロペリドール(セレネース)、クロルプロマジン(ウ インタミン、コントミン)、スルピリド(ドグマチール) 制吐薬:プロクロルペラジン(ノバミン) |
---|---|---|
非定型 抗精神病薬 | リスペリドン(リスパダール)、ペロスピロン(ルーラ ン)、クエチアピン(セロクエル)、オランザピン(ジ プレキサ) | |
抗うつ薬 | 三環系抗うつ薬:アミトリプチリン(トリプタノール)、 クロミプラミン(アナフラニール)、アモキサピン(ア モキサン)など 四環系抗うつ薬:ミアンセリン(テトラミド)など | |
消化管運動 調整薬 | メトクロプラミド(プリンペラン)、ドンペリドン(ナウ ゼリン)、イトプリド(ガナトン)など | |
その他の機序によるもの | 抗てんかん薬:バルプロ酸ナトリウム(デパケン、 バレリン) |
抗精神病薬 | フェノチアジン系:プロクロルペラジン、クロルプロマジン、ペルフェナジン、 クロルプロマジン・プロメタジン配合剤など ブチロフェノン系:ハロペリドール、ブロムペリドール、チミペロンなど ベンザミド系 :スルピリド、スルトプリド、ネモナプリド、チアプリドなど 非定型抗精神病薬:リスペリドン、オランザピン、クエチアピン、ペロスピロン、 アリピプラゾール、ブロナンセリン |
---|---|
抗うつ薬 | 三環系:アミトリプチリン、アモキサピン、イミプラミン、クロミプラミンなど 四環系:マプロチリン、ミアンセリンなど その他:スルピリド、トラゾドンなど SSRI :フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリン SNRI :ミルナシプラン |
抗痙撃薬 気分安定薬 | バルプロ酸ナトリウム |
抗不安薬 | タンドスピロン |
抗認知症薬 | ドネペジル |
消化性潰瘍用薬 | ラニチジン、ファモチジン、スルピリド |
消化器用薬 | ドンペリドン、メトクロプラミド、イトプリド、オンダンセトロン、モサプリド |
抗アレルギー薬 | オキサトミド |
血圧降下薬 | マニジピン、ジルチアゼム、レセルピン、メチルドパ |
抗がん薬 | イホスファミド、カペシタビン、テガフール、フルオロウラシル |
その他 | ドロペリドール、フェンタニル、インターフェロンなどの製剤 |
急性アカシジア | 原因薬剤開始・増量後、6週間以内に出現 *2週間以内には減量・中止がないこと |
---|---|
遅発性アカシジア | 原因薬剤を3ヵ月以上継続している *6週以内の増量・変薬はないこと |
離脱性アカシジア | 原因薬剤6週間以内に中止・減量している *少なくとも3ヵ月以上原因薬剤を投与されていたこと |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
---|---|---|---|---|---|---|
歩行 | 正常 | 上肢の振りがわず かに少なく、速度 や歩幅もわずかに 減少した印象の歩 行 | 歩行速度や歩幅 の減少、及び上 肢の振りの軽度低 下。軽度の前屈 姿勢が観察される 場合も | 上肢の振りがかな り減少した明らか に遅い歩行。典 型的な前屈姿勢と 小刻みな歩行。時 に前方突進現象 | 一人で歩行開始 ほぼ不可能。歩 行開始しても非常 に小刻みな歩行で 引きずる様に歩 き、上肢の振り全 く無し。重度の前 方突進現象がある こともある | 歩行不能のた め評価せず |
動作緩慢 | 正常 | 動作が緩慢である という印象 | 軽度の動作緩慢。 動作の開始か終了 のわずかな遅延。 会話のテンポがや や緩徐で、顔面 の表情がいくぶん 乏しい | 中等度の動作緩 慢。動作の開始 か終了の明らかな 困難。会話のテン ポが中等度に遅 く、顔面の表情変 化が中等度に乏し い | 重度の動作緩慢か 不動。殆ど動かな い、または移動の 際に多大な努力を 要する。顔面表 情筋の動きは殆ど 無く、会話のテン ポが著しく遅い | N/A |
流涎 | 正常 | 評価面接の際にみ られるごく軽度の 唾液分泌過多の 印象 | 評価面接の際にみ られる口内にたま る軽度の唾液分泌 過多。ほとんど会 話の障害にならな い | 評価面接の際にみ られる中等度の唾 液分泌過多。この ためしばしば会話 に困難を伴う | 絶えず認められる 重度の流涎、また は垂れ流しの状態 | N/A |
筋強剛 | なし | 上肢の屈伸でごく 軽度の抵抗を感じ るという印象 | 上肢の屈伸におけ る軽度の抵抗。と きに軽度の歯車現 象 | 上肢の屈伸におけ る中等度の抵抗。 明らかな歯車現象 がみられることが ある | 上肢の屈伸に非常 に強い力を要し、 中断するとそのま まの肢位を保つ (ろう屈現象)。重 度の筋強剛のため にしばしば上肢の 屈伸が困難 | N/A |
振戦 | なし | 非特異的で軽微な 振戦or一部位に 限局した軽度の断 続的な振戦 | 一部位に限局した 軽度の持続的な振 戦or複数部位に 軽度の断続的な振 戦or一部位に限 局した中等度の断 続的な振戦 | 一部位に限局した 中等度の持続的な 振戦or複数部位 に中等度の持続的 な振戦or一部位 に限局した重度の 断続的な振戦 | 重度の全般性振 戦、または全身の 粗大振戦 | N/A |
アカシジア | なし | 非特異的で軽微な 内的不穏感 | 内的不穏に対する 軽度の自覚はある が、それは必ずし も苦痛の原因に なっていない。ア カシジアに特徴的 な運動亢進症状が 観察されることが ある | 中等度の内的不 穏。このため不快 な症状や苦痛があ る。主観的な内的 不穏に基づく身体 の揺り動かし、下 肢の振り回し、足 踏み等の下肢の特 徴的な運動不穏 | 重度の内的不穏が あり、じっとして いられず、絶えず 下肢を動かす。睡 眠障害や不安感を 伴うことがある明 らかに苦痛な状 態。それらの症状 の鎮静を強く望む | N/A |
ジストニア | なし | 軽微な筋肉のこわ ばり、捻転、異 常ポジションがあ るという印象 | 軽度のジストニ ア。舌・頚部・四 肢・躯幹にみられ る軽度の捻転や つっぱり、痙縮、 または軽度の眼球 上転。必ずしも苦 痛ではない | 中等度のジストニ ア。中等度の捻 転やつっぱり、痙 縮・眼球上転。し ばしばその症状に 対する苦痛を訴え る。迅速な治療が 望まれる | 四肢や躯幹に認め られる重度のジス トニア。このため 食事や歩行等の日 常生活の活動に著 しい支障を来す。 可及的速やかな治 療の適応 | N/A |
ジスキネジア | なし | 非特異的で軽微な 異常不随意運動。 限局した軽度の断 続的な異常不随意 運動 | 限局した軽度の持 続的な異常不随意 運動or複数部位 の軽度の異常不 随意運動or限局 した中等度以上の 断続的な異常不随 意運動 | 限局した中等度の 持続的な異常不随 意運動or複数部 位の中等度の異 常不随意運動or 限局した重度の断 続的な不随意運動 | 重度の異常不随 意運動が観察され る。このため日常 生活に支障を来す | N/A |
概括重症度 | なし | ごく軽度。または 疑わしい | 軽度。日常生活に 殆ど影響無し。必 ずしも苦痛を感じ ない | 中等度。日常的に ある程度の影響を 及ぼす。しばしば 苦痛を感じる | 重度。日常生活に 重大な影響を及ぼ す。強く苦痛を感 じる | N/A |
患者および発作目撃者から発作の情報を得る 発作の頻度 発作の状況と誘因(光過敏性など) 発作の前および発作中の症状 (身体的、精神的症候および意識障害) 症状の持続 発作に引き続く症状 外傷、咬舌、尿失禁の有無 発作後の頭痛と筋肉痛 複数回の発作のある患者では初発年齢 発作および発作型の変化推移 最終発作 発作と覚醒・睡眠との関係 発作目撃者からの発作に関する病歴 発作の頻度 発作の前および発作中に観察された詳細な状態 (患者の反応、手足の動き、開閉眼、眼球偏位、発声、顔色、呼吸および脈拍) 発作後の行動、状態の詳細 家族撮影のビデオ カルテの病歴記載 年齢(多くのてんかんは年齢依存性である) 性別 既往歴(周産期異常、熱性けいれん、頭部外傷、精神疾患など) 併存疾患 アルコール歴、常用薬、麻薬歴の既往 家族歴 社会歴 |
注射剤 | 液/懸濁液/ ドライシロップ | 口腔内崩壊錠 | 坐薬 | 皮下投与 (適応外) | 直腸投与 (適応外) | |
---|---|---|---|---|---|---|
ガバペンチン | ○ | |||||
プレガバリン | ○ | |||||
ラコサミド | ○ | ○ | ○ | |||
レベチラセタム | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
オクスカルバゼピン | ○ | |||||
フェニトイン/ホスフェニトイン | ○ | |||||
フェノバルビタール | ○ | ○ | ○ | |||
バルプロ酸 | ○ | ○ | ||||
カルバマゼピン | ○ | |||||
ラモトリギン | ○ | |||||
トピラマート | ○ |
適応 | 急速投与時,頓用時 | 通常投与量 |
---|---|---|
てんかん | 1mgの経口投与 a | 1mg a就寝前/回〜4mg/日を 分割して経口投与。 ときによってそれ以上 |
急性アカシジア b 急性ジストニア b ミオクローヌス 神経障害性の痛み パニック障害 むずむず脚症候群 (レストレスレッグス 症候群) | 0.5mgの経口投与 | 0.5mg就寝前/回〜4mg/日を 分割して経口投与。 ときによってそれ以上 |
終末期の興奮 | 0.5mgの皮下注射 c | 2〜8mg/日持続皮下注入 c |
原因薬剤 | ||
---|---|---|
オピオイド | 完全作動薬 | モルヒネ、フェンタニル、ヒドロモルフォン、オキシコドン、メサドン、ベチジン、 コデイン |
部分作動薬 | ブプレノルフィン | |
抗精神病薬 | 定型 | ハロペリドール(セレネース) |
非定型 | リスペリドン(リスパダール)、クエチアピン(セロクエル)など | |
(ドパミン受容体 拮抗作用をもつ制 吐剤等) | メトクロプラミド(プリンペラン)、スルピリド(ドグマチール) | |
抗うつ薬 | 三環系抗うつ薬 | アミトリプチリン(トリプタノール)、クロミプラミン(アナフラニール)、ノルトリプ チリン(ノリトレン)など |
SSRI、SNRI | フルボキサミン(ルボックス・デプロメール)、セルトラリン(ジェイゾロフト)、 ヴェンラファキシン(イフェクサー)、デュロキセチン(サインバルタ)など | |
MAO阻害薬 | ||
リチウム | ||
その他 | トラゾドン(レスリン、デジレル)、ミルタザピン(レメロン、リフレックス) | |
抗菌薬 | βラクタム系 | ペニシリン、メロペメム、セフメタゾール、セフェピムなど |
キノロン系 | シプロフロキサシンなど | |
アミノグリコシド系 | ゲンタマイシンなど | |
抗てんかん薬 | ガバペンチン(ガバペン)、プレガバリン(リリカ)、バルプロ酸(デパケン)、カルバマゼピン(テグレ トール)フェニトイン(アレビアチン)、フェノバルビタール(フェノバール)など | |
抗パーキンソン薬 | Lドーパ、アマンタジン(シンメトレル)、ブロモクリプチン(パーロデル) | |
麻酔薬 | プロポフォール | |
抗認知症薬 | コリンエステラーゼ阻害薬[ドネベジル(アリセプト)など]、メマンチン(メマリー) | |
抗がん剤 | イフォスマイド(イホマイド)、シクロフォスフアミド(エンドキサン)、免疫チェックポイント阻害薬(ニボ ルマブ、イビリムマブ、ベンプロリズマブ) | |
NSAIDs | ||
抗ウイルス薬 | ||
抗ヒスタミン薬 | ||
Ca拮抗薬 | ベラパミル(ワソラン)、ニフェジピン(アダラート)、ジルチアゼム(ヘルベッサー) | |
抗不整脈薬 | フレカイニド(タンボコール) | |
抗不安薬 | ベンゾジアゼピン系薬物の離脱時 |
病因 | ||
---|---|---|
生理的ミオクローヌス | 不安時・運動時・入眠時に一過性に起こるびくつき、吃逆 | |
本態性ミオクローヌス | 遺伝的なもの、孤発的なもの | |
てんかん性ミオクロー ヌス | てんかん発作の部分症状としてのミオクローヌス | |
症候性ミオクローヌス | 変性疾患 | 認知症、脊髄小脳変性症、皮質基底核変性症など |
自己免疫性疾患 | paraneoplasticsyndoromeなど | |
代謝性疾患 | 腎不全、肝不全、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症(橋本脳症)、 低ナトリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、低血糖、 非ケトン性高血糖、低酸素血症、代謝性アルカローシス、VitE欠乏症、 ビオチン欠乏症 | |
感染性・炎症性疾患 | ヘルペス脳炎、HIV脳症、クリプトコッカス脳症、感染後脳症など | |
局所性中枢神経病変 | 脳腫瘍(原発性、転移性)、頭部外傷、脊髄損傷、脳血管障害、多発性 硬化症など | |
薬剤性 |
神経生理学的分類 | |
---|---|
皮質性 皮質下〜脳幹性 | クロナゼパム(リボトリール・ランドセン)0.5〜6mg/日 レベチラセタム(イーケプラ)1,000〜3,000mg/日 バルプロ酸(デパケン)400〜1,200mg/日 他にラモトリギン、ペランパネル、ゾニサミド、プリミドン、トピラマートなど |
脊髄性 | クロナゼパム(リボトリール・ランドセン)0.5〜6mg/日 ボツリヌス毒素(ボトックス) 他にバクロフェン、カルバマゼピンなど |
末梢性 | ボツリヌス毒素(ボトックス) 他にカルバマゼピン(テグレトール)、ガバペンチン(ガバペン) |
薬剤種類 | 静脈点滴/用量 | 皮下点滴/用量 |
---|---|---|
ミダゾラム(ドルミカム) | 0.5A(5mg)以上 | 1A(10mg)以上 |
スコポラミン(ハイスコ) | 1A(0.5mg)以上 | 2A(1.0mg)以上 |
ブチルスコポラミン(ブスコパン) | 5A(50mg)以上 | 5A(50mg)以上 |
レボメプロマジン(ヒルナミン) | 1A(25mg)以上 | 2A(50mg)以上 |
クロルプロマジン(コントミン) | 1A(25mg)以上 | 2A(50mg)以上 |
ハロペリドール(セレネース) | 3A(15mg)以上 | 4A(20mg)以上 |
ヘパリン | 1万単位以上 | 1万単位以上 |
【1】出血を起こした患者では、原因の正確な評価を十分に行う 【2】局所の止血法を知っておくべし 【3】出血傾向の回避/是正と全身性の止血手段を知っておくべし 【4】出血時の患者の精神心理的サポートも行うべし 【5】輸血の適否は個々の患者の全身状態や生命予後を考慮し、行うのであれば目的を持って行うべし 【6】原因除去が困難な出血に伴う、耐え難い苦痛の際は鎮静も検討する |
リスクがある患者の特定 | |
---|---|
一般的なリスク因子 | 頸動脈破裂の特異的なリスク因子 |
血小板減少症 巨大な頭頚部がん 中心に位置する巨大な肺がん 難治性の急性・慢性白血病 骨髄異形成 転移性肝腫瘍と凝固系異常 | ・手術(例えば根治的頸部郭清術) ・放射線治療 ・術後の治癒不良 ・観察できる動脈の拍動 ・咽頭皮膚痩 ・fungating tumors(菌状発育性腫瘍) ・全身状態の要因 糖尿病、50歳以上、10〜15%の体重 減少、免疫不全、栄養不良など |
多職種チームによる話し合い | |
---|---|
・チームに腫瘍内科医、外科医、看護師、薬剤師、チャプレンなどを含む ・事前の備えと計画 ・考慮すべき要素:患者の予後、全身状態、患者の把握されているQOLと意向 |
患者・家族との話し合い | |
---|---|
話し合いの水準に影響しうるもの ・多職種チームのメンバーがどの程度致死的出血が起こりうるかと考えるか ・診断と予後について患者・家族が知っていることと受け入れていること ・どの程度の情報を知りたいと患者・家族が思っているか ・受けるケアについての決定に患者・家族がどの程度参加したいと希望しているか ・患者・家族の対処法 |
出血時には個々の患者に合わせた方法を用いる | ||
---|---|---|
全般的な対処の方法 | 全般的な救命の方法 | 止血のための特殊な方法 |
・手助けしてくれる人を呼ぶ ・患者に付き添う看護師を確保する ・精神心理的サポートを提供する ・外から出血点が確認できる場合は圧 迫する ・血液の損失量をカモフラージュする ために暗い色のタオルを用いる ・可能なら吸引する ・鎮静薬を使用する | ・コロイド溶液や輸血に よる補充 | ・動脈の外科的結紮 |
出血後 | |
---|---|
・出血後に家族・介護者・スタッフの話を聞き、サポートする ・カウンセリングが必要かどうかを検討する |
出血の予防 | 腫瘍表面の皮膚が菲薄化していない場合、フィルム材保護 腫瘍表面の皮膚が菲薄化してる場合、アズノール軟膏、ワセリンを塗布したガーゼで保護 |
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出血時の対応 | 圧迫止血 必要時には1,000倍希釈エピネフリン液に浸した綿球・ガーゼを使用 |
出血部分の保護 | モイスキンパッドの使用 非固着性シリコンガーゼの使用 ガーゼを剥がす際に流水での洗浄を併用 |
出血点の 明らかな出血 | アルギン酸ナトリウム製剤(アルト、カルトスタット) コラーゲン使用吸収性局所止血剤(アビテン)シート製剤 コラーゲン使用吸収性局所止血剤(アビテン)シリンジ製剤 |
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腫瘍表面からの 面状の出血 | アルギン酸ナトリウム含有軟膏 エピネフリン含有軟膏 水酸化アルミニウムゲルまたはスクラルファー卜 |
エピネフリン親水クリーム | アルト軟膏 |
---|---|
ボスミン外用液0.1% 1mL (またはボスミン注 1mL) 親水軟膏 100g 以上混和 | アルト 1g マクロゴール400 10mL ソルベース 85g 以上混和 |
ステージ分類(ISLによる) | |
---|---|
0期 | リンパ液輸送が障害されているが、浮腫が明らかでない潜在性ま たは無症候性の病態 |
T期 | 比較的蛋白成分が多い組織間液が貯留しているが、まだ初期であ り、四肢を挙げることにより治まる。圧痕がみられることもある。 |
U期 | 四肢の挙上だけではほとんど組織の腫脹が改善しなくなり、圧痕 がはっきりする。 |
U期後期 | 組織の線維化がみられ、圧痕がみられなくなる。 |
V期 | 圧痕がみられないリンパ液うっ滞性象皮病のほか、表皮肥厚、脂 肪沈着などの皮膚変化がみられる。 |
片側性リンパ浮腫の重症度分類 | |
軽度 | 20%未満の浮腫 |
中等度 | 20〜40%の浮腫 |
重度 | 40%を超える浮腫 |
全身性浮腫 両側性浮腫が多い | ・心性浮腫 ・腎性浮腫 ・肝性浮腫 ・内分泌性浮腫:甲状腺機能低下症、クッシング症候群、 月経前浮腫 ・薬剤性浮腫:NSAIDs、ステロイド、プレガパリン、 Ca拮抗薬 ・低タンパク血症(低栄養)による浮腫 ・特発性浮腫 |
---|---|
局所性浮腫 原因部位に限局、片側 性、非対称性が多い | ・静脈性浮腫:深部静脈血栓、静脈瘤 ・リンパ浮腫:原発性、続発性 ・炎症性浮腫:感染、打撲、外傷などの炎症の原因が 局所にある ・血管性浮腫(クインケの浮腫、遺伝性血管性浮腫): 突発的、一時的(3日内くらいには消失)、顔面(特に口 唇)に認める。圧痕なし、原因としては遺伝性疾患、特発 性(原因が特定できない)、アレルギー、寒冷刺激、薬剤性 (特にアンジオテンシン変換酵素阻害薬) ・腫瘍 ・関節炎 ・(薬剤性浮腫) |
低栄養による浮腫 | リンパ浮腫 | |
---|---|---|
左右差 | 対称 | 非対称 |
始まり | 末梢から体幹側へ | 体幹側から末梢へ |
圧痕 | 強い | 弱い |
圧痕からの回復時間 | slow edema | fast edema |
目的 | 項目 | 内容 | |
---|---|---|---|
ケア | 皮膚症状の改善 | スキンケア | @浮腫がみられる四肢を清潔に保つ A四肢を保湿する(保湿剤はローションタイプよりクリー ムタイプ、無香料、弱酸性のものを選ぶ) B虫刺されなどの外傷を予防する |
浮腫のうっ滞の予 防 | ポジショニング | @長時間の立位や座位姿勢を避ける A腫脹している四肢を可能な範囲で挙上する B腫脹している四肢を屈曲する姿勢を長時間保持しない C浮腫が生じている四肢を締め付けのない衣類を選ぶ | |
薬剤名 | 用法・用量・注意点 | ||
治療 | 未分画ヘパリン | 5,000U急速度注後、10,000〜30,000U/24hrで持続静注を行う。APTTを コントロール値の1.5〜2.5倍となるように調節する | |
フォダバリヌクス (アリクストラ) | 1日1回皮下注射(体重50kg未満:5mg 50〜100kg未満:7.5mg 100kg 以上:10mg)血小板減少などの副作用も少ない | ||
ワーファリン (ワルファリン) | PF-INRが1.5〜2.5となるように調節する | ||
エドキサバン (リクシアナ) | 1日1回経口投与 (体重60kg以下:30mg 60kg以上:60mg 腎機能併用薬に応じて1日1 回30mgに減量する) | ||
アビキサバン (エリキュース) | 1回10mgを1日2回、7日間経口投与した後、1回5mgを1日2回経口投与する |
急性期(発症後72時間以内) | 慢性期 | |
---|---|---|
名称 | 深部静脈血栓 (deep vein thrombosis:DVT) | 慢性静脈不全 (chronic venous insufficiency;CVI) |
部位 | 上肢より下肢に多い | おもに下腿下部、踵周囲に多い |
特徴的 な症状 | ・患肢の腫脹 ・患肢の疼痛 ・患肢の色調変化 | ・患肢の腫脹 ・暗紫色を呈したうっ滞性皮膚炎、皮膚潰瘍 |
目的 | 項目 | 内容 | |
---|---|---|---|
ケア | 浮腫の症状の改善 | 弾性着衣による 圧迫 | @末梢から中枢にかけて圧迫力20mmHg圧のハイソッ クスを使用する (原則として日中に着用し、夜間は除去する) |
弾性包帯による 圧迫 |
下腿の場合は、末梢から中枢にかけて巻き上げる。 (原則として日中に着用し、夜間は除去する) | ||
怠さなどの苦痛症 状の緩和 | マッサージ | @オイルやクリームを使用しながら、末梢から中枢に向 かって愛護的にマッサージをする ※慢性静脈不全・DVTの急性期でない場合に行う | |
冷罨法 | @浮腫のみられる四肢を冷たいタオルで覆う | ||
治療 | 抗凝固薬は少なくとも3カ月以上は投与し、その後は血栓リスクと出血リスクのバランスによる投与期 間を検討する。 |
【1】安易な利尿薬投与で対応するのではなく、浮腫の原因を十分に評価する 【2】治療可能な原因に対しては原因特異的な対応を検討する 【3】難治性浮腫に対して非薬物療法も考慮する |
急性 | 全身性 | 薬剤性[NSAIDs、ステロイド、降圧薬(ACE阻害薬、ARB、Caブロッカー)、 チアゾリジン系経口血糖降下薬、プレガバリン、ペニシリン、経口避妊薬、 など〕、心不全、ネフローゼ症候群 |
---|---|---|
局所性 | 深部静脈血栓症、外傷、麻痺、リンパ浮腫、蜂窩織炎 | |
慢性 | 全身性 | 慢性心不全、慢性腎不全、肝硬変、栄養失調、腫瘍、輸液過多、薬剤性、甲 状腺機能障害 |
局所性 | 上大静脈症候群、静脈機能不全、CRPS(complex regional pain syndrome)、 リンパ浮腫(リンパ節郭清後、放射線治療後、リンパ節転移)、関節炎、筋炎 |
検査 | 考えられる原因 | |
---|---|---|
血液検査 | 血算 | 貧血 |
尿素窒素、電解質 | 腎機能障害 | |
肝機能検査 | 肝疾患 | |
総蛋白、アルブミン | 低蛋白血症 | |
BNP | 心不全 | |
エコー所見 | 血管所見 | 静脈疾患、深部静脈血栓症 |
心臓 | 心不全、心嚢液 | |
胸部 | 胸水 | |
腹部 | 腹水、肝胆道系疾患、骨盤内腫瘍 | |
乳腺、腋窩 | 乳がん | |
CT、MRI | (主要病変による)リンパ閉塞・静脈(含む大静脈)閉塞、 深部静脈血栓 |
疾患 | 特異的対応 |
---|---|
うっ血性心不全 | 利尿薬 |
肝硬変 | 利尿薬 |
ネフローゼ症候群 | 利尿薬 |
深部静脈血栓症 | 抗凝固薬、弾性ストッキンク |
上大静脈症候群 | 上大静脈ステント、ステロイド、放射線 照射 |
貧血 | 輸血、鉄剤(鉄欠乏性) |
蜂窩織炎 | 抗菌薬 |
0期 | リンパ液輸送が障害されているが、浮腫が明らかでない潜在性または無症候性の 病態 |
---|---|
T期 | 比較的蛋白成分が多い組織間液が貯留しているが、まだ初期であり、四肢を上げ ることにより軽減する。圧痕が見られることもある。 |
U期 | 四肢の挙上だけではほとんど組織の腫脹が改善しなくなり、圧痕がはっきりす る |
U期後期 | 組織の線維化がみられ、圧痕が見られなくなる |
V期 | 圧痕が見られないリンパ液うっ滞性象皮病の他、アカントーシス(表皮肥厚)、脂 肪沈着などの皮膚変化が見られるようになる。 |
・肩への負担(重くなった腕による) ・炎症 ・上腕神経叢や腰仙部神経叢の障害 ・筋膜性トリガーポイント ・癒着性関節嚢炎 ・関節炎 ・滑液嚢炎 ・腱鞘炎 ・深部静脈血栓症 ・神経障害性疼痛の原因として乳房切除術後肋間神経痛 ・放射線治療後線維症 ・再発(腋窩、鎖骨上窩、頸椎、脊髄) ・化学療法 ・頸椎脊椎炎 ・腕神経叢症候群として放射線治療後神経叢障害 ・鎖骨上再発に伴う神経叢障害 |
1 | 1日1回以上、37.8℃以上の発熱がある | |
---|---|---|
2 | 発熱が2週間以上持続している | |
3 | 以下において、感染兆候を認めない | |
A | 身体所見 | |
B | 検査所見 例)喀疾スメアや培養、血液・尿・便・骨髄・髄液・胸水・膿か らの培養 | |
C | 画像 例)胸部X線、頭・腹部・骨盤のCT | |
4 | アレルギー機序はない 例)薬剤アレルギー、輸血反応、放射線や化学療法への反応 | |
5 | 7日間以上の経験的で適切な抗菌薬治療に反応しない | |
6 | ナプロキセンを使うことで、速やかに平熱に至り、ナプロキセン 使用中は平熱が持続する |
感染症 | 腫瘍熱 | |
---|---|---|
悪寒、戦慄 | 多い | 少ない |
頻脈 | 多い | 少ない |
心理面の変化 | あり | 少ない |
熱感、発汗 | あり | あり |
NSAIDsへの反応 | あり | 劇的 |
アセチルサリチル酸 アセトアミノフェン ヘの反応 | あり | 乏しい |
1 | NSAIDs投与でも十分な腫瘍熱制御ができない場合 |
---|---|
2 | NSAIDs投与がcontroversialな状況:腎機能腎機能障害、肝機能障害、出血傾向、消化性潰瘍既往 |
3 | リンパ系悪性腫瘍による腫瘍熱の場合 |
・高齢者(血管の弾力性や血流量の低下 ・栄養不良患者 ・糖尿病や皮膚・結合組織疾患などに罹患している患者 ・肥満患者(血管を見つけにくい) ・血管が細くて脆い患者 ・化学療法をくり返している患者 ・多剤併用化学療法中の患者 ・循環障害のある四肢の血管(上大静脈症候群や腋窩リンパ節郭清後など 、病変や手術の影響で浮腫、静脈内圧の上昇を伴う患側肢の血管) ・輸液などですでに使用中の血管ルートの再利用 ・抗がん薬の反復投与に使われている血管 ・腫瘍浸潤部位の血管 ・放射線療法を受けた部位の血管 ・ごく最近施した皮内反応部位の下流の血管(皮内反応部位で漏出が起こる) ・同一血管に対する穿刺のやり直し例 ・24時間以内に注射した部位より遠位側 ・創傷瘢痕がある部位の血管 ・関節運動の影響を受けやすい部位や血流量の少ない血管への穿刺例 |
高度(潰瘍形成など) | 中〜軽度(局所刺激性) | ほとんどなし |
---|---|---|
アントラサイクリン系薬剤 ・ドキソルビシン ・ダウノルビシン ・エピルビシン ・ピラルビシン ビンカアルカロイド系薬剤 ・ビンクリスチン ・ビンブラスチン ・ビンデシン マイトマイシンC アクチノマイシンD | ミトキサントロン シスプラチン カルボプラチン エトポシド イリノテカン フルオロウラシル エノシタビン 塩酸ニムスチン ラムニスチン ブレオマイシン 塩酸ペプロマイシン イホスファミド チオテパ ネオカルチノスタチン | ダカルバジン シタラビン メトトレキサート テガフール シクロホスファミド L-アスパラギナーゼ インターフェロンα インターフェロンβ インターロイキン製剤 |
壊死性 (vesicant drug) | 炎症性 (irritant drug) | 非炎症性 (non-vesicant drug) |
---|---|---|
抗生物質 アクチノマイシンD アムルビシン イダルビシン エピルビシン ダウノルビシン ドキソルビシン ピラルビシン マイトマイシン タキサン系 ドセタキセル バクリタキセル ビンカアルカロイド ビノレルビン ビンクリスチン ビンデシン ビンブラスチン アルキル化薬 ラニムスチン | 抗生物質 アクラルビシン トポイソメラーゼ阻害薬 イリノテカン ノギテカン エトポシド アルキル化薬 シクロホスファミド イホスファミド ダカルバジン チオテパ 白金製剤 シスプラチン* カルボプラチン* ネダプラチン オキサリプラチン 代謝拮抗薬 クラドリビン ゲムシタビン フルオロウラシル | 抗生物質 ブレオマイシン ペプロマイシン アルキル化薬 ニムスチン 代謝拮抗薬 シタラビン メトトレキサー卜 6-メルカプ卜プリン L-アスパラギナーゼ 分子標的治療薬 トラスツズマブ リツキシマブ |
*:シスプラチン.カルポプラチンは大量漏出の場合,壊死性の組織障害を起こすとされている |
神経細胞の障害部位 | 誘発薬剤 | 臨床症状 | 特徴 |
---|---|---|---|
軸索障害 |
パクリタキセル ビンクリスチン サリドマイド ボルテゾミブ |
四肢末梢の感覚障害を 伴う痛み 手足先端に近い筋の萎 縮と運動時の痛み |
二次性に髄鞘障害を来す 早期の薬剤中止で改善 しやすい |
神経細胞体障害 |
シスプラチン オキサリプラチン カルボプラチン |
四肢末梢の感覚障害を 伴う痛み 顔面や体幹の神経も障 害されることがある 寒冷刺激で誘発される 痛み |
細胞体消失後、二次性 に不可逆的な軸索、髄 鞘障害が発生する 薬剤中止後も改善しな い場合もある |
髄鞘障害 | インターフェロン-α | 運動障害が中心 |
軸索、細胞体は障害を 受けにくい 薬剤中止で改善しやすい |
抗がん薬 | 症状(ほとんどは用量依存性) | 持続性 | 予防法 | 治療法 |
---|---|---|---|---|
プラチナ製剤 カルボプラチン シスプラチン オキサリプラチン | 感覚失調,歩行障害,固有感覚障 害、脱力,筋痙攣,聴器毒性(回復 困難),手足の寒冷誘発性異常感覚 | 治療中止後も数カ月持続する 可能性 | Ca+Mg、グ ルタチオン | バクロフェン・アミトリ プチリン、ケタミン混合 ゲル,デュロキセチン |
プロテアソーム阻害薬 ボルテゾミブ | 歩行障害を伴う感覚失調,固有感 覚障害,脱力,筋攣縮,自律神経 障害:起立性低血圧,便秘、排尿 障害、勃起障害 | 治療中止後も数カ月持続する 可能性 回復は3〜6カ月であるが長引 く例あり | ||
タキサン ドセタキセル パクリタキセル アルブミン結合パク リタキセル | 手足の対称性有痛性異常感覚,下 腿への症状進行,固有感覚の低下, 脱力, 失調, 歩行障害 | 通常回復には1〜3カ月である が持続する可能性 パクリタキセルよりドセタキ セルやアルブミン結合パクリ タキセルの方が回復しやすい | バクロフェン・アミトリ プチリン・ケタミン混合 ゲル,デュロキセチン | |
植物アルカロイド ビンブラスチン ビンクリスチン ビンデシン ビノレルビン | 手足の対称性有痛性異常感覚,刺 痛,脱力,歩行障害、自律神経障 害は20〜30% | 回復には3カ月,ビンクリス チンはより長い | ||
その他 イクサベピロン レナリドミド サリドマイド | 有痛性異常感覚, 灼熱感 サリドマイドに類似 対称性刺痛、しびれ,痛み,感覚 失調 | 4 〜 6 週で回復 回復は不詳 1年もしくはそれ以上持続 | ||
ホルモン療法 アロマターゼ阻害薬 | 関節痛,こわばり | 運動療法、V.D、SSRI、ス テロイド、NSAIDs、鍼など |
カテゴリー | <薬物名/th> | 頻 度 | 特 徴 | 発現時期 |
---|---|---|---|---|
植物アルカロイド タキサン | パクリタキセル | 41% | 手袋・靴下型 口腔周囲 | 投与後数日 |
ドセタキセル | 60mg/m2 8.3% 70mg/m2 17.6% | 手袋・靴下型 口腔周囲 | 投与後数日 | |
ビンカアルカロイド | ビンクリスチン | 33.2% | 上肢の指先 | 数週間後 |
ビノレルビン | 10.3% | 上肢の指先 | 数週間後 | |
ビンデシン | 13.0% | 上肢の指先 | 数週間後 | |
ビンブラスチン | 5.0 % | 上肢の指先 | 数週間後 | |
白金製剤 | シスプラチン | 1〜10%未満 | 下肢の指先 | 数週間後 |
オキサリプラチン | 100% | 手袋・靴下型 口腔周囲 | 投与直後 〜数日 |
シスプラチン (CDDP) | オキサリプラチン(L-OHP) | ||
---|---|---|---|
急 性 | 蓄積性 | ||
頻 度 | 45% | 85〜95% | 15〜18% G3 |
用量規制因子 | yes | no | yes |
部 位 | 四肢 | 四肢,口唇周囲 | 四肢 |
誘 囚 | なし | 寒冷暴露 | なし |
運動神経 | 稀 | 稀に筋痙縮 | なし |
発 症 | 遅発性 | 急性 | 遅発性 |
回 復 | 遅い,不完全 | 早い,完全 | 遅い,ほぼ完全 |
総投与量 | 500mg/m2 | 800mg/m2 | |
その他 | 聴覚障害 |
種類 | 一般名 | 商品名 |
---|---|---|
白金製剤 | シスプラチン | ランダ,ブリプラチン, アイエーコール |
カルポプラチン | パラプラチン | |
オキサリプラチン | エルプラッ卜 | |
アルキル化薬 | イホスファミド | イホマイド |
代謝拮抗薬 | メトトレキサート | メソトレキセート |
シタラビン | キロサイド | |
フルオロウラシル | 5-FU | |
ビンカアルカロイド系 | ビンクリスチン | オンコビン |
ビンブラスチン | エクザール | |
タキサン系 | パクリタキセル | タキソール |
ドセタキセル | タキソテール |
触覚、 温冷覚障害 | 振動、 関節覚障害 | 神経障害性 疼痛 | 運動障害 | 自律神経 障害 | |
---|---|---|---|---|---|
シスプラチン | ++ | +++ | ++ | − | + |
オキサリプラチン | ++ | + | + | − | −/+ |
パクリタキセル | ++ | + | + | ++ | −/+ |
ビンクリスチン | ++ | ++ | ++ | ++ | +++ |
ボルテゾミブ | +++ | +++ | +++ | + | −/+ |
◎服のボタンが留めにくい ◎文字がうまく書けない ◎歩行がうまくできない ・つまずくことが多い ・ものをよく落とす ・階段が上がれない ・飲み込みにくい |
Grade 評価 Grade 1:慎重に評価継続 Grade 2:治療 以下の介入を検討(予想される有害事象や薬物相互作用を考慮し、 介入を行わない選択も可) 弱い推奨 :デュロキセチン 有効性は明らかではない:ガバペンチノイド(プレガバリン、ミロガバリン)、非ス テロイド性消炎鎮痛剤、強オピオイド、運動療法ほか Grade 3以上:増悪の予防として被疑薬の変更、減量、中止を検討 (治療目的、患者の意向などから総合的に判断) |
種類 | 一般名 | 商品名 |
---|---|---|
代謝拮抗薬 | カペシタビン | ゼローダ |
シタラビン | キロサイド | |
フルオロウラシル | 5-FU | |
テガフール /ギメラシル /オテラシルカリウム | TS-1 | |
メトトレキサート | メソトレキセート | |
抗生物質 | ドキソルビシン | アドリアシン,ドキシル |
タキサン系 | ドセタキセル | タキソテール |
トポイソメラーゼU阻害剤 | エトポシド | ベプシド,ラステット |
頻度 | 一般名 | 商品名 |
---|---|---|
高頻度 90% | パクリタキセル | タキソール |
ドセタキセル | タキソテール | |
エトポシド | ラステット ペプシド | |
70% | エビルビシン | ファルモルビシン-RTU |
ドキソルビシン | アドリアシン,ドキシル | |
50% | イリノテカン | トポテシン,カンプト |
ビンクリスチン | オンコビン | |
30% | シクロホスファミド | エンドキサン |
ペプロマイシン | ペプレオ | |
メト卜レキサート | メソトレキセート | |
フルオロウラシル | 5-FU | |
低頻度 | シスプラチン | ランダ、プリプラチン,アイエーコール |
カルボプラチン | パラプラチン |
A.ESA製剤の使用が考慮される特殊なケース | |
---|---|
@がんに慢性腎疾患が合併 (貧血は中等度から高度) | ・ESAの使用を考慮 |
A緩和医療中 | ABの場合は患者の希望に応じて以下を選択 ・ESAの使用を考慮 ・ガイドラインに準じて赤血球輸血 ・臨床試験*1,2 |
B化学療法で貧血を呈する患者 | |
C患者が輸血を拒否 | |
B.現時点でESAの使用が推奨されないケース(ESA使用を支持するエビデンスが不足) | |
@がんに対する治療を受けていない場合 | |
A骨髄抑制が低い化学療法を受けている場合 | |
B根治可能な疾患に対して骨髄抑制の強い治療を受けている場合 |
・免疫チェックポイント阻害薬(ICI)を用いた治療は、幅広いがん種で生存期間の延長を認めており、 その適応がん種は広がってきている。 ・一般診療室や救急室で、ICIの投与を受けている/受けた患者に遭遇したとき、症候の鑑別の1つに 免疫関連有害事象(irAE)を想起する必要がある ・中等度以上のirAEの管理は、一般的には迅速なステロイドの開始が必要となる ・irAEをマネジメントするためには、患者教育と医療連携も重要である |
【1】発熱の原因を可能な範囲で十分に評価する 【2】緩和ケアセッティングでも感染症に対する適切な治療法を意識する 【3】皮下投与できる抗菌薬を有効利用する 【4】治療可能なnon-infectious causeを見逃さない 【5】苦痛を伴う腫瘍熱に対しては解熱対応を行う |
管腔の閉塞 | 肺がん | 肺炎、肺膿瘍、膿胸 |
---|---|---|
大腸がん | 消化管穿孔に伴う腹膜炎、腹腔内膿瘍 | |
尿路上皮がん(腎孟・尿管・膀胱) | (複雑性)尿路感染症 | |
胆管がん、膵頭部がん、腹部リンパ節 転移 | 閉塞性胆管炎 | |
瘻孔形成 | 肺がん | 胸膜気管支痩による膿胸 |
食道がん | 気管食道瘻による縦隔炎 | |
S状結腸、直腸がん | 膀胱直腸瘻による複雑性尿路感染症 |
免疫低下の状態 | 免疫低下の原因 | リスクが高くなる感染症 |
---|---|---|
細胞性免疫低下 | T細胞性リンパ腫、成人T細胞性白 血病/リンパ腫、ステロイド | 細菌:黄色ブドウ球菌、レジオネラ、 クラミドフィラ、抗酸菌(結核、非 結核性抗酸菌) ウイルス:ヘルペス、水痘・帯状疱 疹、サイトメガロ、EB 真菌:カンジダ、クリプトコッカス、 アスペルギルス、ムコール、ニュー モシスチス |
液性免疫低下 | 脾臓摘出、多発性骨髄腫、慢性リン パ球性白血病、造血幹細胞移植後 | 細菌:肺炎球菌、髄膜炎菌、クレブ シエラ、インフルエンザ桿菌、緑膿 菌 真菌:クリプトコッカス |
貪食能低下 | 好中球減少症、急性白血病、骨髄異 形成症候群 | 細菌:ブドウ球菌、腸球菌、大腸菌、 緑膿菌 真菌:カンジダ、アスペルギルス、 ムコール ウイルス:ヘルペス、水痘・帯状疱 疹 |
ペニシリン系 | アンピシリン |
---|---|
セフェム系 | セファゾリン、セフトリアキソン、セフェピム |
カルバペネム系 | メロペネム |
モノバクタム系 | アズトレオナム |
リンコマイシン系 | クリンダマイシン |
アミノグリコシド系 | トブラマイシン |
グリコペプチド系 | テイコプラニン |
腫瘍熱 | 血液腫瘍、腎細胞がん、脳腫瘍(原発性or転移性) |
---|---|
薬剤性 | 抗けいれん薬(カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールなど)、抗菌 薬(βラクタム系抗菌薬、ミノサイクリン、スルファメトキサゾールなど)、アロ プリノール、抗がん治療薬(シスプラチン、パクリタキセル、ゲムシタビン、レナ リドミドなど)、アレンドロン酸 |
その他 | 静脈血栓塞栓症(DVT、PE)、輸血に対する反応、副腎不全など |
抗菌薬 | ナトリウム含有量 mg/g | ナトリウム1日量 |
---|---|---|
アンピシリン |
71 |
2g 6時間ごと=852mg |
アンピシリン スルバクタム |
76.7 |
1.5g 6時間ごと=460mg 3g 6時間ごと=920mg |
ピペラシリン タゾバクタム |
64 |
2.25g 6時間ごと=512mg 4.5g 6時間ごと=1,024mg |
メトロニダゾール |
625 |
500mg 8時間ごと=938mg |
セファゾリン |
48 |
1g 8時間ごと=144mg 2g 8時間ごと=288mg |
セフオタキシム |
50.5 |
1g 8時間ごと=151.5mg |
セフトリアキソン |
82 |
1g 24時間ごと=82mg 2g 24時間ごと=164mg |
メロペネム |
90.2 |
1g 8時間ごと=270.6mg |
患側において以下の3症状・所見のうち少なくとも1つを認めること @下腹部、腰・臀部、大腿部が痛む[侵害受容性疼痛] A腰仙部神経叢障害に伴う感覚異常を伴う鼠経部〜下肢の痛み[神経障害性疼痛] B股関節の伸展・外転は激痛を伴い、屈曲肢位で固定[筋攣縮性疼痛] そのうえでCT/MRIにて患側の大腰筋に腫瘍病変を認めれば診断確定とする。 |
AgarやStevensの診断基準、Foleyの腰仙部神経叢症候群5徴に基づき、症状・所見パタ ーンに画像所見を併せて診断する 注:腰椎神経根症状や脊椎管内浸潤、腰椎・骨盤・大腿骨近位の切迫骨折を除外診断するべし |
複雑な痛み(complex pain)で、かつ治療抵抗性であることを医療者間で早期から認識し、 多職種・多剤による治療を開始する @組織破壊の痛み→オピオイド A神経障害性疼痛 →オピオイドを十分効かせたうえで鎮痛補助薬を追加(抗うつ薬、ケタミン、プレガバ リンを含む抗痙攣薬) B筋攣縮の痛み→筋弛緩薬(ジアゼパム、バクロフェンなど) C神経叢周囲と罹患筋の炎症 →NSAIDs (感染が否定できる場合または抗菌薬併用下でデキサメタゾンも検討可) D減圧治療→腫瘍嚢胞ドレナージ・放射線治療の検討 E疼痛性のADL障害→リハビリ的・整形外科的なアプローチ |
上記@〜Eによっても十分な除痛が得られない場合は、緩和ケア・ペイン専門医に早期のコ ンサルトを行い、 Fメサドンの導入・タイトレーション G硬膜外・くも膜下の脊髄鎮痛(局所麻酔薬+モルヒネ) のいずれかの導入で対応する。 もし全身状態不良で、FGともに導入が困難な場合は、抗不安薬(ミダゾラムなど)を用い た夜間鎮静の検討に入る |
痛みの部位 | 痛みの種類 | 治療例 | ||
---|---|---|---|---|
まずは… | うまくいかない ときは… | 適応に 応じて… | ||
下腹部、腰、 臀部、大腿部 (腸腰筋) | 侵害受容性疼痛 | ・非オピオイド鎮痛薬 ・オピオイド ・コルチコステロイド | − | 化学療法 放射線療法 神経ブロック |
股関節の屈曲 固定 (伸展すると 痛みが増強す る) | 筋攣縮の痛み | 筋弛緩薬 ・クロナゼパム ・ジアゼパム ・バクロフェン | ||
L1-L4支配領 域の神経症状 (感覚異常を 伴う痛み) | 神経障害性疼痛 | 鎮痛補助薬 ・抗痙攣薬 ・ガバペンチノイド ・抗うつ薬 ・NMDA受容体拮抗薬 |
薬効分類 | 一般名 | 薬品名 |
---|---|---|
鎮痛薬 | メサドン | メサペイン |
抗精神病薬 | クロルプロマジン | ウインタミン.コントミン |
ハロペリドール | セレネース | |
ピモジド | オーラッブ | |
抗不整脈薬 | アミオダロン | アンカロン |
プロカインアミド | アミサリン | |
ソタロール | ソタコール | |
キニジン | キニジン | |
抗菌薬 | ペンタミジン | ベナンバックス |
アジスロマイシン | ジスロマック | |
クラリスロマイシン | クラリス.クラリシッド | |
エリスロマイシン | エリスロシン | |
消化管運動調整薬 | ドンペリドン | ナウゼリン |
麻酔薬 | ドロペリドール | ドロレプタン |
脂質異常症治療薬 | プロブコール | シンレスタール.ロレルコ |
薬効分類 | 一般名 | 薬品名 |
---|---|---|
抗精神病薬 | クロザピン | クロザリル |
クエチアピン | セロクエル | |
リスペリドン | リスパダール | |
パリペリドン | インヴェガ | |
抗躁病薬 | リチウム | リーマス |
抗うつ薬 | エスシタロブラム | レクサプロ |
ミルタザピン | レメロン.リフレックス | |
セロトニン拮抗薬 | グラニセトロン | カイトリル |
オンダンセトロン | ゾフラン | |
抗パーキンソン病薬 | アマンタジン | シンメトレル |
筋弛緩薬 | チザニジン | テルネリン |
カルシウム拮抗薬 | ニカルジピン | ペルジピン |
抗菌薬 | レボフロキサシン | クラビット |
オフロキサシン | タリビッド | |
抗真菌薬 | ボリコナゾール | ブイフェンド |
H2受容体拮抗薬 | ファモチジン | ガスター |
抗がん薬 | エリブリン | ハラヴェン |
ラパチニブ | タイケルブ | |
ニロチニブ | タシグナ | |
スニチニブ | スーテント | |
タモキシフェン | ノルバデックス | |
ホルモン薬 | オクトレオチド | サンドスタチン |
オキシトシン | オキシトシン | |
免疫抑制薬 | タクロリムス | プログラフ |
降圧薬・利尿薬 | インダパミド | ナトリックス・テナキシル |
原因 | ||
---|---|---|
全 身 性 | 感染症 | |
内分泌・代謝性疾患 | 甲状腺機能亢進症 褐色細胞腫 糖尿病(低血糖) | |
薬物性 | オピオイド 抗うつ薬 カフェイン 薬物中毒 | |
悪性腫瘍 | 腫瘍随伴症候群(腫瘍熱を含む) 血液疾患(特にリンパ腫) | |
精神的要因 | 不安による交感神経の緊張状態など | |
その他 | 心不全 呼吸不全 更年期障害(ホットフラッシュを含む) | |
局 所 性 | 胸腔内疾患 | 縦隔腫瘍など |
交感神経刺激 | 一側性(顔面、頭部、体感部など) | |
片麻痺 | 患側で発汗 |
ここまではしておきたい | 備考 | ||
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ケ ア | 室内環境・空調の調整 適切な室温、湿度、気流、清浄度の維持 | ||
衣服や寝具の調整 吸水性の高い素材のもの(木綿・絹など)を使用する 熱のこもりやすい衣服や寝具を避ける 寝具を素材の軽く、風通しのよいものに変更する | |||
更衣をこまめに行う | 負担のない範囲で | ||
汗の蒸発を促すために身体周囲の風通しをよくする。扇風機の使用など | 体熱感を伴う場合 | ||
薬 物 治 療 | 感染症のある場合 | 抗菌薬の使用 | |
発熱している場合 | 解熱鎮痛薬の使用 ナプロキセン(ナイキサン) 600mg/日 アセトアミノフェン600〜1,500mg/日 | 効果をみながら用量を調整 | |
薬剤(抗うつ剤・モルヒネなど)による場合 | 原因薬剤の中止・変更 | ||
脱水のある場合(発汗が著明な 場合) | 適度な補液 | 過剰な補液が発汗を増悪させる 可能性に注意する |
できればここまではしておきたい | 備考 | ||
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ケ ア | 衣服や寝具の調整 冷感のある素材なども使用する(最近では多くの新しい素材 のものが市販されている) 寝具をかけたり、外したりする対応をできだけこまめに行う | ||
発汗の特に多い部位などがある場合 特にその部位に吸水性の高い素材などをあてがったうえで、可能な範囲で その部位を下にするようにする。 | |||
薬 物 治 療 | 原因不明の場合 (抗ムスカリン薬) | アミトリプチリン(トリプタノール) 10〜25mg/日 眠前 | |
原因不明の場合 (その他) | シメチジン(タガメット)400〜800mg/日 ガバペンチン(ガバペン) 300〜600mg/日 分2〜3 オランザピン(ジプレキサ) 2.5〜5mg/日 夕or眠前 | 効果を評価したうえで 継続を判断する | |
原因不明・腫瘍熱が 疑われる場合 | ステロイド(ベタメタゾン・デキサメタゾン 1〜4mg/日) | ||
不安や緊張を伴う場合 | アルプラゾラム(ソラナックス) 0.4〜1.2mg/日 ロラゼパム(ワイパックス) 0.5〜1.5mg/日 ロフラゼプ酸エチル(メイラックス)1〜2mg/日 パロキセチン(パキシル) 10〜20mg/日 | ||
ホルモン欠乏(閉経や 去勢後)による場合 | ホルモン補充療法 非ホルモン補充療法など | ホットフラッシュの項を 参照 | |
その他 | 防已黄耆湯(ツムラ20) 黄耆建中湯(ツムラ98) 五苓散(ツムラ17) | 比較的処方しやすい薬剤 をあげた | |
そ の 他 | (参考) | 塩化アルミニウムローション プロ・バンサイン(抗ムスカリン薬) エクロックゲル(多汗症に対する塗布薬) | 原発性多汗症に対する 治療 |
症状 | 中止からの期間 |
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Minor symptom :軽微な症状 不眠、動揺、軽度不安、頭痛 発汗、動悸 | 6〜12時間 |
Alcoholic hallucinosis :幻覚 視覚、聴覚、触覚 | 12〜24時間 |
Withdrawal seizures :離脱痙攣 強直間代痙攣 | 24〜48時間 |
Withdrawal delirium :離脱せん妄 振戦せん妄、厳格、見当識障害、 頻脈、軽度発熱、興奮、発汗 | 48〜72時間 |
早期症候群(小離脱) | 後期症候群(大離脱) | |
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発現時期 | 0〜48時間 | 24〜150時間 |
ピーク | 24〜36時間 | 72〜96時間 |
症状 | 不安 焦燥 抑うつ 一過性の幻覚 振戦 自律神経症状* | 幻覚 妄想 精神運動興奮 意識変容 粗大な振戦 自律神経症状* |
重症度 | 軽症 | 重症(生命の危険) |
軽症 | 中等症 | 重症 | |
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CIWA-Arスコア | (スコア<8かつ 見当識障害と幻覚がない) | 8〜15 | 16〜 |
治療例 | 4〜8時間ごとに モニタリング | 1時間ごとにモニタリング ジアゼパムの経口または 静脈内投与 | 頻繁なモニタリング ジアゼパムの静脈内投与 (速やかなアジテーショ ンのコントロールと適切 な鎮静[軽い鎮静]が得 られるようにする) |
@悪心・嘔吐、A振戦、B発汗、C不安、Dアジテーション、E触覚障害、F視覚障害、B聴覚障害、H頭痛、I見当識障害の10項目について7点満点(0:症状なし〜7:重度または連続的な症状)でチェックし、合計点で評価する。どのような患者でも、8点以上の場合にはベンゾジアゼピン系薬の投与が推奨される。 |
持続時間 | 発生頻度 | |
---|---|---|
いらだち、怒りっぽさ | <4時間 | 50% |
うつ傾向 | <4時間 | 60% |
落ち着きのなさ | <4時間 | 60% |
集中困難 | <2週間 | 60% |
食欲更新 | >10週間 | 70% |
頭がふわふわする感じ | < 2日間 | 10% |
夜中に目覚める | < 1週間 | 25% |
便秘 | > 4週間 | 17% |
口腔潰瘍 | > 4週間 | 40% |
喫煙衝動 | > 2週間 | 70% |
よくみられる症状 呼吸困難(50%) 頸部や顔面の膨張(40%) 体幹や上司の膨張(40%) 窒息する感じ 頭重感 頭痛 起こる可能性のある症状 胸痛 咳 嚥下困難 認知機能陣害 幻覚 けいれん発作 | 身体症候 胸部の静脈の怒張(65%) 頸部の静脈の怒張(55%) 顔面浮腫(55%) 頻呼吸(40%) 顔面紅潮(15%) チアノーゼ(15%) 上肢の浮腫(10%) 重症時 喉頭喘鳴 昏睡 死亡 |
0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | |
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まったくない | ほとんどない | ときどきある | よくある | 頻繁にある | |
筋肉がつる | |||||
筋肉が固い | |||||
運動がゆっくりに なった | |||||
体の一部が勝手に 動く | |||||
揺れる感じがある | |||||
落ち着きがない | |||||
よだれが出る |
ドパミン受容 体遮断作用を 有する薬物 (抗精神病薬) | ブチロフェ ノン誘導体 | ハロペリドール(セレネース) |
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フェノチア ジン誘導体 | クロルプロマジン(ウインタミン、コントミン) 制吐薬:プロクロルペラジン(ノバミン) | |
非定型抗精 神病薬 | リスペリドン(リスパダール)、ペロスピロン(ルーラン)、クエチ アピン(セロクエル)、オランザピン(ジプレキサ)、アリピプラ ゾール(エビリファイ)、ブロナンセリン(ロナセン) | |
抗うつ薬 | 三環系抗うつ薬:アミトリプチリン(トリプタノール)、クロミプ ラミン(アナフラニール)、アモキサピン(アモキサン)など 四環系抗うつ薬:ミアンセリン(テトラミド)など | |
ベンザミド 誘導体 | 抗精神病薬:スルピリド(ドグマチール) 消化管運動調整薬:メトクロプラミド(プリンペラン)、ドンペリ ドン(ナウゼリン)、イトプリド(ガナトン)など | |
その他の機序によるもの | 抗てんかん薬:バルプロ酸ナトリウム(デパケン、バレリン) |
抗精神病薬 |
フェノチアジン系:クロルプロマジン(ウインタミン)など フチロフェノン系:ハロペリドール(セレネース)など ベンザミド系:スルピリド(ドグマチール)、チアブリド (グラマリル)など 非定型抗精神病薬:リスペリドン(リスパダール)など |
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抗うつ薬 |
三環系:アミトリプチリン(トリプタノール)、アモキサ ピン(アモキサン)など 四環系:マプロチリン(ルジオミール)、ミアンセリン(テト ラミド)など その他:トラゾドン(デジレル)など SSRI・SNRI:セルトラリン(ジェイゾロフト)、ミルナシプラン (トレドミン)など |
抗けいれん薬・ 気分安定薬 |
バルプロ酸ナトリウム(デパケン) |
H2受容体拮抗薬 |
ファモチジン(ガスター)など |
制吐薬 (ドーパミン拮抗薬) |
メトクロプラミド(プリンペラン)、プロクロルペラジン (ノバミン)など |
抗認知症薬 |
ドネペジル(アリセブト) |
血圧降下薬 |
マニジピン(カルスロット)、ジルチアゼム(ヘルベッサー)など |
抗がん剤 |
テガフール(ティーエスワン)、フルオロウラシル(5-FU)など |
抗うつ薬 | SSRI/SNRI 三環系抗うつ薬(TCA) パロキセチン シタロブラム トラゾドン クロミプラミン | 制吐剤 | メトクロプラミド オンダンセトロン グラニセトロン |
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抗不安薬 | ブスピロン | 抗痙攣薬 | バルプロ酸 カルバマゼピン |
鎮痛薬 | トラマドール フェンタニル ペンタゾシン メペリジン | 筋弛緩薬 | シクロベンザプリン |
抗菌薬 | リネゾリド | 鎮咳薬 | デキストロメルファン |
パーキンソン病治療薬 | MAO阻害薬 レボドパ カルビドパ | その他薬剤 | 5-HT3阻害薬 トリプタン製剤 炭酸リチウム やせ薬(シブトラミン) |
各種サプリメント | トリプトファン 高麗人参 オトギリソウ ナツメグ | 違法性薬物 | アンフェタミン コカイン MDMA リゼルグ酸ジエチルアミド (LSD) |
精神症状 | 不眠、不安、不穏、焦燥感、見当識障害、錯乱、軽躁、 多動、興奮 |
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神経、筋症状 | 振戦、腱反射亢進、筋強剛、ミオクローヌス、 バビンスキー反射陽性 |
自律神経症状 | 発汗、発熱、嘔吐、下痢、頻脈、散瞳、高血圧 |
【Sternbachの診断基準】 セロトニン作動薬の内服歴と右記の 3つ以上が該当し、感染、代謝疾患、 物質乱用などの他の疾患が否定され、 症状出現前に抗精神病薬の投与や増 量がないもの。 | ・精神症状の変化 ・興奮 ・ミオクローヌス ・反射亢進 ・発汗 ・悪寒 |
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【Hunter Criteria】 セロトニン作動薬の内服歴と右記の 1つ以上が該当するもの。 | ・自発的ミオクローヌス ・誘発クローヌスと興奮または発汗 ・眼球クローヌスと興奮、または発汗 ・振戦と腱反射亢進 ・筋強剛 ・38℃以上の発熱と眼球クローヌスま たは誘発クローヌス |
治療 | ・被疑薬の中止 ・補液、心電図の装着、酸素投与 ・ベンゾジアゼピン系薬剤投与 ・シプロヘプタジン投与(12mg/日から開始し、症状の改善がなければ 2時間おきに2mgずつ増量する。維持量は8mgを6時間毎に投与する。) |
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セロトニン症候群 | 悪性症候群 | |
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発症時期 | 24時間以内 | 数日から数週 |
神経・筋症状 | 振戦、ミオクローヌス、腱反射亢進 | 強い筋強剛 |
原因薬剤 | セロトニン作動薬 | ドパミン阻害薬 |
治療 | ベンゾジアゼピン、シプロヘプタジン | ブロモクリプチン |
回復時期 | 24時間以内 | 数日から数週 |
具体的内容 | |
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1)包括的評価 | @症状;下痢、出血の有無を確認、感染併発の有無 所見:腹部の診察、直腸診 画像:CTまたはMRI |
A今後の治療選択にあたって 血液検査:凝固能、肝・腎機能の確認 全身状態、本人・家族の意向(目指したいゴール)の確認 | |
2)照射 | 放射線治療医に相談 |
3)薬物療法 | @抗コリン薬:ブチルスコポラミン(ブスコパン) 〈内〉30〜100mg 〈分3〜分5〉 〈注〉60〜100mg:持続皮下/静脈注射 |
A抗けいれん薬:ガバペンチノイド:ガバペンチン(ガバペン)、プレガバリン(リリカ)、 ミロガバリン(タリージェ) 〈内〉ガバペンチン200〜400mg 〈分2または分1(眠前)〉〜1,200mg〈分2〉 〈内〉プレガバリン50〜150mg 〈分2または分1(眠前)〉〜300mg〈分2〉 〈内〉ミロガバリン5〜10mg 〈分2または分1(眠前)〉〜30mg〈分2〉 | |
B三環系抗うつ薬:アミトリプチリン(トリプタノール)、アモキサピン(アモキサン)、など 〈内〉アミトリプチリン10mg 〈分1(眠前)〉〜75mg〈分2または分3〉 アモキサピン12.5〜25mg 〈分1(眠前)〉〜75mg 〈分2または分3〉 | |
Cオピオイド 〈内、注、貼〉トラマドール(トラマール)50mg〜 タペンタドール(タペンタ)50mg〜 オキシコドン(オキノーム、オキファスト、オキシコンチン)10mg〜 フェンタニル貼付薬(デュロテップMTパッチ、フェントステープ)6.25μg/時〜 モルヒネ(オプソ、MSコンチン、MSツワイスロンなど)20mg〜 ヒドロモルフォン(ナルラピド、ナルサス・ナルベイン)2mg〜 ・オピオイドナイーブであればレスキューより使用 ・上記は経口徐放性製剤の目安。全身状態・臓器機能・副作用により適宜増減。 効果があれば目標とする症状改善まで可能な範囲で増量 ・経口徐放性製剤の内服は分2〜分3、トラマドールは分4まで | |
4)神経ブロック | 麻酔科、ペインクリニック医に相談 |
具体的内容 | |
---|---|
1)薬物療法 | @三環系抗うつ薬:クロミプラミン(アナフラニール) 〈注〉12.5〜25mg、2〜3時間かけて点滴静脈注射 |
A抗うつ薬:選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬:デュロキセチン (サインバルタ) 〈内〉20〜40〜60mg <分1> | |
B抗不整脈薬:メキシレチン(メキシチール)、リドカイン(キシロカイン) 〈内〉メキシレチン150〜300mg<分3> 〈注〉リドカイン持続皮下/静脈注射5〜20mg/kg/日(5→10→15→20mg/kg/日まで) | |
Cカルシウム拮抗薬:ジルチアゼム(ヘルベッサー)、ニフェジピン(アダラート) 〈内〉ジルチアゼム90〜180mg<分3> ニフェジピン20〜40mg <分2> | |
Dオピオイド:メサドン(メサペイン) 〈内〉メサドン15mg〜〈分3> | |
Eオクトレオチド(サンドスタチン) 〈注〉持続皮下注射200〜300μg/日 | |
Fステロイド 〈内、注〉ベタメタゾン(リンデロン)0.5〜8mg<分1〜分2) | |
2)神経ブロック | 硬膜外カテーテル挿入 クモ膜下フェノールブロック〈サドルブロック〉 |
項目 | 内容 | 目的 | |
---|---|---|---|
原因の アセスメント | 全身状態の確認 | バイタルサイン・意識レベル 疼痛・嘔気・呼吸困難感など、身 体症状の有無と程度 | ・ショックの有無 ・全身状態の把握 |
出血の状態確認 | 出血の量や色(鮮血、暗赤色など)、 出血の持続性 | ・出血の程度の確認 ・出血部位の予測 | |
現病歴・既往歴 | 胃がん、大腸がん、胃潰瘍・十二 指腸潰瘍、食道静脈瘤、胃粘膜病 変、潰瘍性大腸炎、虚血性大腸炎、 大腸ポリープ、痔核など | ・出血のリスクがある既往の有無の確 認 ・肝機能障害や過剰飲酒の有無などの 確認 | |
内服薬 | 抗凝固薬、非ステロイド系抗炎症 薬、副腎皮質ステロイドなど | ・易出血の原因となる薬剤を使用して いるかの確認 | |
検査 | 採血、消化管内視鏡、画像(胸腹 部レントゲン、CTなど) | ・貧血の確認 ・凝固系異常などの易出血の有無 ・出血点の確認 | |
項目 | 内容 | ||
原因に応じた 治療 | 薬物療法 | ・プロトンポンブ阻害薬 ・輸液 ・止血剤 | |
止血処置 | ・外科的治療 ・消化管内視鏡治療 ・血管内治療 ・放射線療法 | ||
項目 | 内容 | ||
看護ケア | 環境整備 | ・止血した際の準備として、ベッドサイドにガーグルベースンを準備を行い、 ベッドに防水シーツを敷く | |
体位の調整 | ・出血による窒息の予防のために仰臥位は避け、側臥位になるよう介助する | ||
寝具の工夫 | ・汚染時に着替えやすいように、パジャマから浴衣式に変更するなどの工夫を 行う | ||
おむつ交換の工夫 | ・不快感の軽減のため、必要に合わせたおむつ交換 | ||
口腔ケア | ・吐血の際は、口腔内の不快感軽減のため、希望を確認して冷たい水でのう がいや口腔ケアを行う | ||
精神的ケア | ・安心できるコミュニケーションやタッチング |
項目 | 内容 | 注意点 | ||
---|---|---|---|---|
苦痛となる 身体症状の 緩和治療 | 嘔気 | 制吐剤 | 輸液・輸血の検討、鎮 静の検討 | 全身状態や予後予測、苦痛 症状に応じて慎重に検討す る |
胃管ドレナージの挿入 | ||||
疼痛 | オピオイド | |||
呼吸困難 | ||||
せん妄 | 抗精神病薬 | |||
項目 | 内容 | |||
看護ケア | 環境整備 | ・照明は明るさをさけ、可能であれば暖色にする ・消臭剤や脱臭機の使用やこまめな換気を行う ・茶色や緑のバスタオルや寝具などの準備をする | ||
体位の調整 | ・安楽な体位で過ごせるように、クッションなどを使用する | |||
寝衣の工夫 | ・患者が好む寝衣で過ごすことができるような工夫(タオルを襟元にまく、ズボ ンのゴムをひもに変更するなど)を医療者間で検討する | |||
おむつの工夫 | ・苦痛や不快感を確認し、本人の希望に合わせたおむつ交換の頻度を検討する ・臭気を軽減できるように、銀配合などおむつの選択を工夫する | |||
精神的なケア | ・安心できるような声かけ・タッチングを行う ・不安を感じている際は、手を握る、背中を軽くさするなどのタッチングを行い ながら、そばに寄り添う | |||
家族ケア | ・家族が付き添いやすいように、面会時には挨拶を含め適宜声をかけ、患者の 近くに寄り添えるよう椅子を準備するなど環境を整える ・患者の状況の説明を行い、家族がわからないことでの不安がないようにする ・安心できる声かけを行い、いつでも気持ちをきくことができるようにスタッフ 間で共有する | |||
食事の工夫 | ・刺激物や温冷を避けた食事内容の検討 ・硬い固形物を避け、食形態を軟らかいものにする | |||
排便コントロール | ・下血のリスクがある際には、下剤を使用して排便コントロールを行う | |||
ACP | ・患者・家族の価値観を共有し、希望する過ごし方への支援を行う |
診 察 の ポ イ ン ト | 問診 | @今までの治療経過(頭頸部腫瘍の有無、放射線治療歴など) A症状が出現した時期 B改善/増悪因子 C体重減少 D随伴症状(難聴や自声強聴など) E生活習慣(耳垢除去の頻度など) F合併症(アレルギー性鼻炎・慢性副鼻腔炎) |
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身体所見 | @外耳道の耳垢 Aるい痩 B鼓膜の陥凹や鼓室内の液体貯留 C体位による症状変化 | |
画像所見 | @耳管の開放 A腫瘍による耳管の圧排 B鼓室内、乳突蜂巣の液体貯留 | |
対 応 | 上記を確認し、アセスメントを行ったうえで耳鼻科医への紹介を検討する |
耳管開放症 | 治 療 | @生理食塩水の点鼻(1回の点鼻で数滴〜数mL、症状が消失するまで行う) A漢方薬の処方(加味帰脾湯7.5g分3、補中益気湯7.5g分3など) |
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ケ ア | 症状出現時に以下を行うことを指導 @頭位変換(うつむく) Aスカーフ、もしくはネクタイを少し緩める | |
耳管狭窄症・ 滲出性中耳炎 | 治 療 | 感冒や慢性副鼻腔炎に関連したものである場合 @ネブライザー(ベストロンを1回2〜4mLを隔日で投与) A吸引処置 B抗菌薬加療(クラリスロマイシン200mgを3〜6カ月投与) 放射線治療後の場合は耳鼻科にて以下を依頼 Cカテーテルを用いて行う通気療法 D鼓膜切開 E鼓膜換気チューブの留置 |
耳垢塞栓 | 治 療 | 耳鼻科にて耳垢除去を依頼 |
ケ ア | 定期的に入浴後に外耳をタオルで拭うだけでよいと伝えるなど生活指導を行う |
@CUP患者は、診断期からCUPのもつ不確実性による身体的かつ心理社会的な苦悩体験に強いられ ていることを理解する ACUPの不確実性に関連する心理社会面へのケアは、患者の体験理解から始め、出来事や置かれた 状況の解釈が促進できるよう支援していく BCUPはケアの継続性が阻害されやすい特徴があることに留意し、患者中心の多職種チーム医療が 継続できるよう調整していく |