| 鎮静の定義 (日本緩和医療学会) |
|---|
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患者の苦痛緩和を目的として患者の意識を低下させる薬剤を投与すること(＝一次的鎮静） あるいは 患者の苦痛緩和のために投与した薬剤によって生じた意識の低下を意図的に維持すること(二次的・副次的鎮静） |
《重要です》| 症状 | 鎮静前 | 4時間後 | 24時間後 |
|---|---|---|---|
| 呼吸困難 | 39 | 8 | 2 |
| せん妄 | 36 | 7 | 6 |
| 疼痛 | 18 | 2 | 1 |
| 嘔気・嘔吐 | 2 | 0 | 0 |
| ％ | 95%信鎮区間 | |
|---|---|---|
| 死亡に至った合併症 | ||
| 呼吸停止・心停止 | 3.9 | 2～10 |
| 死亡に至らなかった合併症 | ||
| 呼吸・循環抑制 | 18 | 11～26 |
| 誤嚥性肺炎 | 2.0 | 1～7 |
| 奇異性反応 | 2.9 | 1～8 |
《重要です》| 間欠的鎮静 | 鎮静薬によって一定期間(通常は数時間)意識の低下をもたらしたあと に鎮静薬を中止して、意識の低下しない時間を確保しようとする鎮静 | |
|---|---|---|
| 持続的鎮静 | 苦痛に応じて少量 から調節する鎮静 (調節型鎮静) | 苦痛の強さに応じて苦痛が緩和されるように鎮静薬を少量から調節し て投与すること |
| 深い鎮静に導入し て維持する鎮静 (持続的深い鎮静) | 中止する時期をあらかじめ定めずに、深い鎮静状態とするように鎮静 薬を調節して投与すること | |
| 間欠的鎮静 | 持続的鎮静 | ||
|---|---|---|---|
| 調節型鎮静 | 持続的深い鎮静 | ||
| 最終的な目的 | 苦痛の緩和 | 苦痛の緩和 | 苦痛の緩和 |
| 最終的な目的を達成 するために当面の目 的とすること | 一定期間(通常数時 間)の意識の低下/就 眠 | 耐えられる程度になる までの苦痛の緩和 (結果として意識が低 下する場合もしない場 合もある) | 深い鎮静 (深い鎮静でなければ苦痛が十分に 緩和されないという見込みを前提 としている) |
| 指標と手段 | 一定期間の就眠を指 標として、間欠的に 鎮静薬を投与する | 苦痛の程度(例えば、 STAS≦2)を指標とし て、持続的に鎮静薬を 少量から投与する | 意識水準(深い鎮静例えばRASS =-4)を指標として、持続的に鎮 静薬を投与する |
| 背景にある考え方 | 一時的でも苦痛を感 じない時間を確保す ることが患者の利益 になる | できるだけコミュニ ケーションがとれる状 態を確保しながら、苦 痛を最大限緩和するこ とが患者の利益になる | コミュニケーションがとれなく なっても、苦痛を確実に取り除く ことが患者の利益になる |
| 対象となる状態(例) | せん妄や呼吸困難、 痛み(間欠的に苦痛 が強い場合) | せん妄や呼吸困難、痛 み(持続的に苦痛が強 い場合) | 致死性の消化管穿孔・肝出血など による鎮痛薬が無効な非常に強い 痛み、窒息・気道出血などによる非 常に強い呼吸困難、すでに間欠的 鎮静や調節型鎮静が試みられたが 十分に緩和しないまたは緩和しな いことが予測される非常に強いせ ん妄・呼吸困難 |
| メリット | デメリット | |
|---|---|---|
| 調節型鎮静 | コミュニケーションできる可能性がある | 苦痛緩和が十分に得られない可能性がある |
| 持続的深い鎮静 | 確実な苦痛緩和が得られる可能性が高い | コミュニケーションできなくなる(意図さ れている) |
《重要です》|
「鎮静を考慮している苦痛を同定し、以下の項目について確認してください。」 |
|---|
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①せん妄 □環境調整を行ったか。 □治療可能な原因を探索し、治療を検討したか。 （高カルシウム血症、低ナトリウム血症、高アンモニア血症、感染症、低酸素血症、血糖異常、 脱水、脳腫瘍など） □薬剤の調整を検討したか。 （必須ではない薬剤・神経毒性を有する薬剤の減量・中止・変更） □疼痛・呼吸困難など緩和されていない苦痛の治療を検討したか。 □残尿、便秘による不快がないか。 □向精神薬投与を検討したか。 ②呼吸困難 □治療可能な原因を探索し、治療を検討したか。 （胸水、心嚢水、上大静脈症候群、気道狭窄、気管支喘息、肺炎、気胸、がん性リンパ管症、 放射線性肺臓炎、心不全、貧血、腹水、不安など） □酸素投与を検討したか。 □モルヒネ投与を検討したか。 □不安に対する治療・ケアを検討したか。 （抗不安薬、精神的援助、リラクセーション、アロマセラピーなど） ③過剰な気道分泌 □治療可能な原因を探索し、治療を検討したか。 （肺炎、心不全、食道気管支ろう、過剰な輸液など） □喀疾ドレナージの施行を検討したか。 □気道分泌抑制薬（抗コリン薬）の投与を検討したか。 □輪液の減量・中止を検討したか。 ④疼痛 □治療可能な原因を探索し、治療を検討したか。 （骨折、膿瘍、胃十二指腸潰瘍、消化管穿孔、急性膵炎など） □オピオイド、非オピオイド、鎮痛補助薬の投与を検討したか。 □鎮痛薬による有害事象に対する治療を検討したか。 □神経ブロック、放射線治療、外科的治療の施行を検討したか。 ⑤嘔気・嘔吐 □治療可能な原因を探索し、治療を検討したか。 （NSAIDs、オピオイドなどの薬剤、高カルシウム血症、脳腫瘍、消化管閉塞、便秘、 胃十二指腸潰瘍など） □制吐薬（ドパミン遮断性、ヒスタミン遮断性、セロトニン遮断性、コリン遮断性）の投与を 検討したか。 □コルチコステロイドの投与を検討したか。 □消化管分泌抑制薬（オクトレオチド、抗コリン薬）の投与を検討したか。 □経鼻胃管挿入の適応を検討したか。 ⑥倦怠感 □治療可能な原因を探索し、治療を検討したか。 （高カルシウム血症、低ナトリウム血症、感染症、貧血、脱水、抑うつなど） □倦怠感の悪化と誤認されやすいアカシジア*1、せん妄などの鑑別を検討したか。 □コルチコステロイドの投与を検討したか。 ⑦痙攣・ミオクローヌス □治療可能な原因を探索し、治療を検討したか。 （薬剤〔特にオピオイド〕、脳転移など） □抗痙攣薬の投与を検討したか。 □脱水の評価と補液の実施を検討したか。 ⑧不安、抑うつ、心理・実存的苦痛 □治療可能な身体的原因を探索し、治療を検討したか。 （薬剤、緩和されていない身体的苦痛、低酸素血症、脳腫瘍、アカシジア*1など） □身体的機能喪失の最小化（リハビリテーションや代替手段の検討など）を検討したか。 □精神的支援（傾聴、感情表出の促し、ライフレビューなど）の提供を検討したか。 □気分転換、環境整備、リラクセーションの提供を検討したか。 □ソーシャルサポートの強化を検討したか。 □薬物療法（抗不安薬、抗うつ薬などの投与）を検討したか。 □心理専門家へのコンサルテーションを検討したか。 □必要に応じて宗教家への相談を検討したか。 |
| 原因 | No. | 対策 |
|---|---|---|
| せん妄 | 1 | 治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか 例)採血で電解質異常や高アンモニア血症、血糖値異常、感染 症がないか評価 |
| 2 | 原因となる薬剤の調整を検討したか 例)オピオイドスイッチング、ベンゾジアゼピン系抗不安薬の 減量・中止・変更など | |
| 3 | 原因となる苦痛症状は緩和されているか 例)疼痛、呼吸困難など緩和されているか | |
| 4 | 抗精神病薬投与は検討したか 例)リスベリドン（リスパダール)やハロペリドール(セレネー ス)など | |
| 5 | 環境調整は行ったか 例)昼夜の感覚がつきやすい部屋 | |
| 呼吸困難 | 6 | 治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか 例)胸腹水、心嚢水、肺炎、心不全、貧血、上大静脈症候群、 気道狭窄など |
| 7 | 酸素投与を検討したか 例)呼吸困難改善効果があるか試す | |
| 8 | モルヒネ投与を検討したか 例)持続注射でモルヒネ投与 | |
| 9 | 抗不安薬投与を検討したか 例)ロラゼパム(ワイパックス)内服剤、ブロマゼパム(セニラ ン)坐剤など | |
| 10 | 不安に対するケアを検討したか 例)精神的援助、リラクゼーションなど | |
| 気道分泌 | 11 | 治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか 例)肺炎心不全など |
| 12 | 輸液の減量・中止を検討したか 例)1日1,000mL以上にはしない | |
| 13 | 気道分泌抑制薬の投与を検討したか 例)ブチルスコポラミン(ブスコパン)注射剤などの抗コリン薬 | |
| 14 | 排痰ドレナージの施行を検討したか 例)呼吸リハビリテーション | |
| 痛み | 15 | 治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか 例)骨折、膿瘍、消化性潰瘍・穿孔など |
| 16 | オピオイドの投与を検討したか 例)持続注射でモルヒネ投与 | |
| 17 | 鎮痛補助薬の投与を検討したか 例)プレガバリン（リリカ)内服剤、ケタミン(ケタラール)やリ ドカイン(キシロカイン)の注射剤 | |
| 18 | 神経ブロックを検討したか | |
| 19 | 放射線治療を検討したか | |
| 悪心・嘔吐 | 20 | 治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか 例)便秘、オピオイドなどの薬剤、高Ca血症、脳腫瘍、消化 管閉塞、化性潰瘍など |
| 21 | 制吐薬の投与を検討したか 例)オランザピン(ジプレキサ)など複数の受容体に作用する制 吐薬まで | |
| 22 | 消化管閉塞や脳腫瘍に対して、コルチコステロイドの投 与を検討したか 例)デキサメタゾン(デカドロン)やベタメタゾン（リンデロン） | |
| 23 | 消化管閉塞に対して、消化管分泌抑制薬の投与を検討し たか 例)オクトレオチト (サンドスタチン） | |
| 24 | 消化管閉塞に対して、胃管挿入を検討したか | |
| 倦怠感 | 25 | 治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか 例)高Ca血症や低Na血症などの電解質異常、感染症、貧血、 脱水、抑うつなど |
| 26 | 倦怠感と間違われやすい、せん妄やアカシジアと鑑別し たか | |
| 27 | コルチコステロイドの投与を検討したか 例)デキサメタゾン(デカドロン)やベタメタゾン（リンデロン） | |
| 痙攣 | 28 | 治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか 例)脳腫瘍に対する放射線治療など |
| 29 | 抗痙攣薬の投与を検討したか 例)フェニトイン(アレビアチン)やレベチラセタム(イケフ ラ）など | |
| ミオクロー ヌス | 30 | 治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか 例)オピオイドなど薬剤性 |
| 31 | 脱水を評価し、輸液を検討したか | |
| 不安・ 抑うつ | 32 | 治療可能な身体的な原因がないか評価し、治療を検討し たか 例)緩和されていない身体的苦痛、脳腫瘍、アカシジア、せん 妄など |
| 33 | 薬物療法を検討したか 例)抗不安薬、抗うつ薬など | |
| 34 | 心理専門家へのコンサルテーションを検討したか | |
| 実存的苦痛 | 35 | 身体的機能喪失のつらさに対して介入したか 例）リハビリテーションや代替手段の提供 |
| 36 | 支えとなるかかわりを行ったか 例)傾聴、感情表出の機会、家族を巻き込んでかかわる | |
| 37 | ソーシャルサポートの強化を検討したか | |
| 38 | 必要に応じて宗教家への相談を検討したか |
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●せん妄 |
|---|
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□原因を探索し，治療可能性を検討した（高カルシウム血症，低ナトリウム血症，脱水， 血糖異常，感染症） □環境調整を行った（家族の付き添い，慣れた環境の整備など） □薬剤の調節をした（必須でない薬剤，神経毒性を有する薬剤の減量．中止・変更） □疼痛など緩和されていない苦痛を探索し，治療を行った □残尿・便秘による不快の対応 □抗精神病薬を最大量まで投与した |
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●呼吸困難 |
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□原因を探索し，治療可能性を検討した（胸水．上大静脈症候群，気道狭窄，肺炎、気胸， 心不全，貧血．腹水） □酸素投与を行った □呼吸数≧10回/分の範囲内でモルヒネを増量した □不安に対する対応を行った（抗不安薬，精神的援助．リラクセーション） |
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●疼痛 |
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□原因を探索し，治療可能性を検討した（骨折に対する固定、膿瘍に対するドレナージや 抗生物質、消化管穿孔に対する外科手術など） □呼吸数≧10回/分の範囲内でオピオイドを増量した □非オピオイド鎮痛薬、鎮痛補助薬を投与した □神経ブロック，放射線治療．外科的治療を検討した |
| 治療抵抗性の苦痛 (refractory symptom) | 患者が利用できる緩和ケアを十分に行っても患者の満足する程度に緩和する ことができないと考えられる苦痛 |
|---|---|
| 耐えがたい苦痛 (intolerable symptom) | 患者が耐えられないと明確に表現する、または、患者が苦痛を適切に表現で きない場合には患者の価値観や考えをふまえて耐えられないと想定される苦痛 |
《スピリチュアルペインについてはこちらに詳しく記載されています》| 賛成 | 反対 | |
|---|---|---|
| 心身二区分論 | 精神的苦痛でも(身体的苦痛と同じように) 苦痛である。苦しみは心身が一体となって 生じるものである(total suffering) | 精神的苦痛は、人間が生きている限りもっ ているものであり、身体的苦痛とは区別す るべきである |
| 医学の限界 (相応性) | 精神的苦痛でも医学の介入によって苦痛 がないことを目指してよい(目指すべきだ) | 精神的苦痛は、人間が生きている限りもっ ているものであり、医学的に対処しようと することは間違っている(医学の役割では ない-苦痛に対する相応な対応ではない) |
| 治療抵抗性の判断の 難しさ | － | 精神的苦痛が緩和しないということを評価 することは難しい |
| 「意思」自体に価値 があるという考え | － | 苦痛があっても人間は意思があるというこ と自体に価値がある(ので、おかしてはな らない) |
《抑鬱に関してはこちらをぜひご覧下さい》《せん妄に関してはこちらをぜひご覧下さい》
「↑具体的な処方に関してはこちらをご覧ください」| 【1】がん患者の死亡直前期には、耐え難い苦痛が治療抵抗性となる可能性を考えておく 【2】治療抵抗性の苦痛が疑われる場合、まず苦痛に対する緩和ケアや精神的ケアを見直す 【3】鎮静が治療抵抗性の苦痛を緩和する選択肢の中で、相対的に最善かを判断する 【4】鎮静薬の必要量は患者の状況で大きく異なり、注意深い観察と調節が必要である 【5】患者へのケアのみならず、鎮静前後の家族への配慮を忘れてはならない |
|
1.鎮静中、患者の苦痛を定期的に評価し、苦痛緩和が達成されるように鎮静を迅速に調整する 2.病状の経過に従って、家族が必要とする情報を適宜提供し、特に以下を伝える ・鎮静によって生命が短縮する可能性は一般的に少ない ・鎮静以外の手段について十分に検討し施行したが有効ではなく治療抵抗性である 3.医療者が意思決定過程を共有し、鎮静についての決定を家族に一方的にゆだねない 4.家族の心配や不安を十分に傾聴し、悲嘆や身体・精神負担に対する十分な支援を行う |
| 項目 | 具体的な内容 |
|---|---|
| 全身状態 | 身体状況についての一般的説明(根治的な治療法がないこと、予測される状態 と生命予後など) |
| 苦痛 | 耐えがたく治療抵抗性の苦痛の存在、苦痛の原因、これまで行われた治療、鎮 静以外の方法で苦痛緩和が得られないと判断した根拠(専門家へのコンサル テーションの結果など) |
| 鎮静の目的 | 苦痛の緩和であること。調節型鎮静では、苦痛の強さを指標として鎮静薬の投 与量を調節するため、結果として患者の意識は低下することもしないこともあ りうる。持続的深い鎮静では、患者の意識そのものが深い鎮静状態になるよう に鎮静薬の投与量を調節する |
| 鎮静の方法 | 鎮静薬を目的にあった投与方法で調節して使用すること |
| 鎮静が与える影響 | 予測される意識低下の程度、精神活動・コミュニケーション・経口摂取・生命 予後に与える影響、合併症の可能性 |
| 鎮静後の治療やケア | 苦痛緩和のための治療やケアは継続されること、患者・家族の希望が反映され ること、状況に応じて中止することができることなど |
| 鎮静を行わなかった場 合に予測される状態 | 他の選択肢、苦痛の程度、予測される生命予後 |
| 益 | 害 | |
|---|---|---|
| 輸液をする | オピオイドの代謝産物が排泄されるため、 せん妄、ミオクローヌスなどの神経過敏 症状が緩和する可能性がある。「最低限の 治療が行われている」という家族の精神的 安定につながる可能性がある。 | 胸水・腹水・浮腫・気道分泌の亢進など体 液過剰に伴う症状が悪化する可能性があ る。排尿そのものが患者の負担になるこ とがある。輸液をするための静脈注射・皮 下注射が患者の負担になることがある。 |
| 輸液をしない | 胸水・腹水・浮腫・気道分泌の亢進など体 液過剰に伴う症状が緩和する可能性があ る。排尿や輸液に伴う医療行為そのもの による患者の負担がない。 | オピオイドの代謝産物の排泄遅延のため、 せん妄、ミオクローヌスなどの神経過敏 症状が悪化する可能性がある。「見捨てら れた・何も治療してもらっていない」とい う家族の精神的負担になる可能性がある。 |
| 症状が患者に及ぼす影響 | |
|---|---|
| 0 | なし |
| 1 | 時折、断続的。患者は今以上の治療を必要としない。 (現在の治療に満足している、介入不要) |
| 2 | 中等度。時に悪い日もあり、日常生活動作に支障を来すことがある。 (薬の調節や何らかの処置が必要だが、ひどい症状ではない) |
| 3 | しばしばひどい症状があり、日常生活動作や集中力に著しく支障を来す。 (重度、しばしば) |
| 4 | ひどい症状が持続的にある。 (重度、持続的) |
| スコア | 用語 | 説明 | |
|---|---|---|---|
| ＋4 | 好戦的 | 明らかに好戦的、暴力的で、スタッフに危険が迫っている | |
| ＋3 | 非常に興奮して いる | チューブやカテーテルを引っ張ったり抜く:攻撃的 | |
| ＋2 | 興奮している | 頻繁に目的のない動きがある | |
| ＋1 | 落ち着きがない | 不安そうだが、動きは攻撃的でも活発でもない 完全に意識清明ではない患者で、頻繁に動き、攻撃的でない | |
| 0 | 意識清明で落ち 着いている | ||
| －1 | 傾眠 | 完全に意識清明ではないが、呼びかけに覚醒状態 (開眼・アイコンタクト)が続く(≧10秒) | 呼びかけ刺激 |
| －2 | 浅い鎮静 | 呼びかけに短時間覚醒し、アイコンタクトがある (＜10秒) | |
| －3 | 中等度鎮静 | 呼びかけに動きか開眼で反応するが、アイコンタ クトはない | |
| －4 | 深い鎮静 | 呼びかけに反応はないが、身体刺激に動きか開眼 がある | 身体刺激 |
| －5 | 覚醒不可能 | 呼びかけにも身体刺激にも反応がない | |
| RASS 評価手順 | |
|---|---|
| 1.患者を観察する | |
| ・意識清明、落ち着きがない、または興奮がある | Score 0～＋4 |
| 2.意識清明でない場合、患者の名前を呼び、目をあけてこちらを見るように言う | |
| ・覚醒し、開眼・アイコンタクトが持続する | Score －1 |
| ・開眼・アイコンタクトがあるが、持続しない | Score －2 |
| ・呼びかけになんらかの動きがあるが、アイコンタクトはない | Score －3 |
| 3.呼びかけ刺激に反応がない時、肩をゆすることで身体的に刺激する | |
| ・身体刺激に何らかの動きがある | Score －4 |
| ・どの刺激にも反応しない | Score －5 |
| 定期投与 | 苦痛悪化時 | |
|---|---|---|
| STEP2 間欠的鎮静 | ・点滴静注 ミダゾラム(10mg/A)1A+生食100mL を患者の状態を観察しながら苦痛が取れ るように投与量を調節。 フルニトラゼパム(2mg/A)0.25A～1A ＋生食100mLを患者の状態を観察しなが ら苦痛が取れるように投与量を調節。 ・坐薬 ブロマゼパム坐薬(2mg/個)0.5～1個 を挿肛。 | |
| STEP2 STEP3 持続的鎮静 | ・持続皮下注 ミダゾラム(10mg/A)5A 10mL(50mg)/ 合計10mLを0.05～0.2mL/時間(6～ 24mg/日)で開始。患者の状態を観察しな がら苦痛が取れるように投与量を調節。 維持投与量は、0.05～1mL/時間(6～ 120mg/日)で、通常は20～40mg/日。 ・持続静注 ミダゾラム(10mg/A)4A+生食32mL/ 合計40mLを、0.2～1mL/時間(5～24mg/ 日)で開始。患者の状態を観察しながら苦 痛が取れるように投与量を調節。維持投 与量は、0.2～5mL/時間(5～120mg/ 日)で、通常は20～40mg/日。 ・坐薬 フェノバルビタール坐薬(100mg/個) 1～ 2個／日で開始。患者の状態を観察しなが ら苦痛が取れるように投与量を調節。 | ・持続皮下注・静注 1時間量を早送り ・坐薬 フェノバルビタール坐薬50～100mg/ 回を1日1～2回追加 |
| 投与薬剤 | 開始量 | 投与量 | 投与経路 | 利点 | 欠点 |
|---|---|---|---|---|---|
| ミダゾラム | 投与開始量は、0.2 ～1mg/時間持 続皮下･静注。1.25 ～2.5mgの追加投 与を行ってもよい。 | 投与量は、5～ 120mg/日(通 常20～40mg /日） | 静脈、 皮下(適応外) | 水溶性で他剤と混注 できる。抗痙攣作用、 短作用時間、拮抗薬 が存在する、用量依 存性の鎮静効果。 | 耐性、離脱症状、奇異性反応、 舌根沈下、呼吸抑制。保険適応 は全身麻酔時の導入および維 持、集中治療における人工呼吸 中の鎮静であり、注意すること。 |
| 投与薬剤 | 投与量 | 投与経路 | 利点 | 欠点 |
|---|---|---|---|---|
| ミダゾラム | 10～30mg(開始量は10mg)を生 理食塩液100mLに溶解し、患者の 状態を観察しながら、投与量を調整 する。 | 静脈 | 水溶性で他剤と混注 できる。抗痙攣作用、 短作用時間、拮抗薬 が存在する、用量依 存性の鎮静効果。 | 耐性、離脱症状、奇異性反応、 舌根沈下、呼吸抑制。保険適応 は全身麻酔時の導入および維持、 集中治療における人工呼吸中の 鎮静であり、注意すること。 |
| フルニトラゼパム | 0.5～2mgを0.5～1時間で緩徐 に点滴静注。 | 静脈 | 舌根沈下、呼吸抑制 |
| 浅い持続的鎮静 | 深い持続的鎮静 | 間欠的鎮静 | 坐藥による鎮静 | |
|---|---|---|---|---|
| ミダゾラム | ＋＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋＋ | |
| フルニトラゼパム | ＋ | ＋＋ | ＋＋＋ | |
| フェノバルビタール | ＋ | ＋＋ | ＋＋ | |
| プロポフォール | ＋＋ | |||
| ヒドロキシジン | ＋ | ＋＋ | ||
| ジアゼパム | ＋＋ | |||
| ブロマゼパム | ＋＋ |
| 薬剤名 | 投与経路 | 製剤規格 | 投与量 | 特徴 |
|---|---|---|---|---|
| ミダゾラム 注射薬 | 静脈・皮下 | 10mg/2mL | 【持続静脈内・持続皮下投与】 0.5～1mg/時間で開始し、 患者の状態を観察しながら 投与量を調整する。 投与開始時に0.5～1mg程 度早送り*してもよい。 適宜生理食塩水で希釈する。 【単回皮下投与】 初回は0.5～1mgを皮下 投与し、患者の状態を観察 しながら、投与量を調整す る。 | ・作用発現が早く、作用持続時間 が短い ・長期投与によって耐性が生じ やすい。投与後に離脱症状(不 安・焦燥)を生じる場合がある ・拮抗薬(フルマゼニル)がある ・無呼吸、呼吸抑制、舌根沈下、 循環抑制(低血圧、時に心停 止)がある。特に、高齢者、麻 薬性鎮痛薬との併用、呼吸予 備力が低い、肝腎機能が低下 している患者で生じやすい ・保険適用は全身麻酔時の導入 および維持、集中治療におけ る人工呼吸中の鎮静である |
| フルニトラ ゼパム注射 薬 | 静脈 | 2mg/1mL | 【持続静脈内投与】 O.1～0.2mg/時間で 開始し、患者の状態を観察しな がら、投与量を調整する。 適宜生理食塩水で希釈する。 中止しても鎮静効果がしば らく持続するため、入眠が 得られたら投与をいったん 中止することを原則とする。 | ・作用発現が早く、作用持続時間 が長い ・耐性を生じにくい ・拮抗薬(フルマゼニル)がある ・無呼吸、呼吸抑制、舌根沈下、 循環抑制(低血圧、時に心停 止)がある。特に、高齢者、麻 薬性鎮痛薬との併用、呼吸予 備力が低い、肝腎機能が低下 している患者で生じやすい ・呼吸抑制について2016年3月 厚生労働省からの注意喚起が 出ているため、使用において は診療機関の規則に準拠する など、適宜対応が必要である ・保険適用は、全身麻酔の導入、 局所麻酔時の鎮静である |
| ブロマゼパ ム坐薬 | 経直腸 | 3mg | 1.5～3mg/回を投与する 必要時は追加投与する | ・経口薬のあるブロマゼパ ムの坐薬である ・比較的効果が弱い ・保険適用は麻酔前投薬である |
| ジアゼパム 坐薬 | 経直腸 | 4mg、6mg、 10mg | 4～6mg/回を投与する 必要時は追加投与する | ・経口薬・注射薬のあるジアゼパ ムの坐薬である ・保険適用は、小児の熱性けいれ んおよびてんかんのけいれん 発作の改善である |
| フェノバル ビタール坐 薬 | 経直腸 | 15mg、30 mg、50mg、 100mg | 50～200mg/回を投与する 必要時は追加投与する | ・注射薬のあるフェノバルビ タールの坐薬である ・作用時間が長く、即効性がな い。連用により蓄積するので、 間欠的鎮静には不適切な場合 がある ・保険適用は小児における経口 投与が困難な場合の催眠、不 安・緊張状態の鎮静、熱性けい れんおよびてんかんのけいれ ん発作の改善である |
| 薬 | 平均投与量 | 投与量の中央値 | 報告されている 投与量 |
|---|---|---|---|
| ミダゾラム | 22～70 | 30～45 | 3～1,200 |
| クロルプロマジン | 21 | 50 | 13～900 |
| レボメプロマジン | 64 | 100 | 25～250 |
| フェノバルビタール | － | 800～1,600 | 200～2,500 |
| プロポフォール | 1,100 | 500 | 400～9,600 |
| 成分名 (商品名) | セデーション の種類 | 投与方法 | 投与量 | 特徴 |
|---|---|---|---|---|
| ミダゾラム (ドルミカム注) (ミダゾラム注) | 中等度の セデーション | 持続皮下注入 | 2～3 mg/時より開始。 症状を観察しながら4 mg/時まで増量。 更なる増量も可能。 | セデーションにおける標準薬剤。 作用発現は速やかで半減期は約3時間 と短い。 くり返し投与しても蓄積傾向はみら れない。 |
| 間欠的 セデーション | 点滴静注 | 1～2 mg/時より開始。 症状を観察しながら増量し10 mg/時 まで増量。 本剤10～50mg を生食100mLに希釈 し投与。 | ||
| 急速 セデーション | 静注 | 5～10mgを意識がなくなるまで投与 | ||
| フェノバルビタール (フェノバール注) | 浅い セデーション （コンシャス セデーション） | 持続皮下注入 | 5～10mg/時より開始。 急速飽和法もある。 1～2日でレベルを評価し、5～15mg/ 時で維持。 | ミダゾラムで耐性が出来た場合に選択。 呼名で覚醒し、応答出来るレベルが得 られる。 作用の発現が遅いが、鎮静効果が得ら れると、その後は安定して作用を維持 できる。 鎮静状態になると、薬剤を中止しても 覚醒までに長い時間が掛かる。 確実性は高いが、蓄積性があるため、 開始したら鎮静を中止することは困難。 |
| 深い セデーション | 持続皮下注入 | 10～20 mg/時より開始。 症状を観察しながら、50 mg/時まで 増量。十分な効果発現までに12～24 時間を要する。 適切な鎮静が得られた後に減量する。 | ||
| ジアゼパム (ホリゾン注) | 急速 セデーション | 静注 直腸内注入 | 10～20mgを意識がなくなるまで投与 | 皮膚への刺激が強すぎるため 皮下注は不可 |
| プロポフォール (ディプリバン注) | 投与量により 調節可能 | 持続静注 | 10 mg/時より開始し、 15分毎に10mgずつで増量。 増量後5～10分で効果が発現する。 鎮静を急いで強めたいときには、 20～50 mg を単回投与し、 2～3分かけて1分あたり10mgの割合 で増量する。 鎮静が深すぎる時には注入を2～ 3分間止め、次いで前より少ない 量で注入を再開する。 維持量は1～2 mg/kg/時とする文 献もある。 | ミダゾラムで効果不十分な場合に選択。 投与量の増減でセデーションの微調整 が可能。 |
| デクスメデトミジン (プレセデックス注） | 浅い セデーション （コンシャス セデーション） | 持続静注 | 初期負荷量として1μg/kgを10分以 上かけて投与後、0.2μg/kg/時 で開始、 患者の状況を確認しながら、 0.6μg/kg/時までゆっくり増量。 使用時は本剤2mLに生理食塩液 48mLを加え、50mL（4μg/mL）とする。 | 呼名で覚醒し、応答が出来る状態が 得られる。 効果発現が速やかで、鎮静レベルが 調節可能。 呼吸抑制作用が少なく、「人工呼吸か らの抜管後の鎮静」の適応を持つ。 鎮痛作用もある。 |
| ブロマゼパム (セニラン坐剤) | 在宅における セデーション | 直腸内投与 | 1/2～1個を投与。症状を観察しな がら必要時に追加。 1日2～6個で十分な鎮静が得られる。 1日必要量がわかれば定期的に使用 | 簡便に行えるが、効果はやや不確実。 頻回に使用することが患者・家族に とって苦痛であれば、持続皮下注 入法に変更 |
| ジアゼパム (ダイアップ坐剤) | ||||
| フェノバルビタール (ワコビタール坐剤) | ||||
| 臭化水素酸スコポラミン (ハイスコ注) | 深い セデーション | 持続皮下注入 | 投与量は1.0 mg/日程度より開始 する。 3.0 mg/日まで増量して効果不十 分なら、他剤へ変更または併用する。 | 死前喘鳴のある場合、特に有効。 血圧低下や呼吸抑制があるため少 量より、注意しながら投与 |
| フルニトラゼパム (サイレース注) | 深い セデーション | 点滴静注 | 0.5～2mgを0.5～1時間で緩徐 に点滴静注 | ミダゾラムが無効の場合に選択。 舌根沈下、呼吸抑制がある |
| クロルプロマジン (コントミン筋注) | 深い セデーション | 点滴静注 筋肉内注射 | 5～12.5mgを0.5～1時間で緩徐に 点滴静注、または5～12.5mgを筋肉内 注射 | ミダゾラムが無効の場合に選択。 せん妄症状の改善が期待できる。 錐体外路症状、血圧低下、抗コリン性 作用がある |
| レボメプロマジン (レボトミン筋注) (ヒルナミン筋注) | 深い セデーション | 持続皮下注 筋肉内注射 | 5～12.5mg/日を持続皮下注、 または5～12.5mgを筋肉内注射。 維持量は12.5～50mg/日 | ミダゾラムが無効の場合に選択。 抗コリン性作用、血圧低下、錐体 外路症状、皮膚刺激がある |
| プロポフォール | ミダゾラム | デクスメデトミジン | |
|---|---|---|---|
| 投与量 | 0.5～4mg/kg/時 | 0.02～0.1mg/kg/時 | 0.2～0.7μg/kg/時 |
| 鎮静レベル | 浅～深 | 浅～深 | 浅～中等度(深） |
| 呼吸抑制 | 強い | 強い | 弱い |
| せん妄 | あり | あり | 少ない |
| 副作用 | 徐脈 低血圧 PRIS 急性耐性 | 頻脈 徐脈 高血圧 急性耐性 | 徐脈 頻脈 高血圧 低血圧 |
| －0.3mL/時 | ドルミカム0.3mg/時、7mg(0.7A)/日 |
|---|---|
| －0.5mL/時 | ドルミカム0.5mg/時、12mg(1.2A)/日 |
| －0.7mL/時 | ドルミカム0.7mg/時、17mg(1.7A)/日 |
| －1.0mL/時 | ドルミカム1.0mg/時、24mg(2.4A)/日 |
| －1.5mL/時 | ドルミカム1.5mg/時、36mg(3.6A)/日 |
| －2.0mL/時 | ドルミカム2.0mg/時、48mg(4.8A)/日 |
| －3.0mL/時 | ドルミカム3.0mg/時、72mg(7.2A)/日 |
| －4.0mL/時 | ドルミカム4.0mg/時、96mg(9.6A)/日 |
| －5.0mL/時 | ドルミカム5.0mg/時、120mg(12.0A)/日 |
| －6.0mL/時 | ドルミカム6.0mg/時、144mg(14.4A)/日 |
| －8.0mL/時 | ドルミカム8.0mg/時、192mg(19.2A)/日 |
| －10.0mL/時 | ドルミカム10.0mg/時、240mg(24.0A)/日 |
| －0.05mL/時 | ドルミカム0.25mg時、6mg(0.6A)/日 |
|---|---|
| －0.10mL/時 | ドルミカム0.5mg/時、12mg(1.2A)/日 |
| －0.15mL/時 | ドルミカム0.75mg/時、18mg(1.8A)/日 |
| －0.20mL/時 | ドルミカム1.0mg/時、24mg(2.4A)/日 |
| －0.30mL/時 | ドルミカム1.5mg/時、36mg(3.6A)/日 |
| －0.40mL/時 | ドルミカム2.0mg/時、48mg(4.8A)/日 |
| －0.60mL/時 | ドルミカム3.0mg/時、72mg(7.2A)/日 |
| －0.80mL/時 | ドルミカム4.0mg/時、96mg(9.6A)/日 |
| －1.00mL/時 | ドルミカム5.0mg/時、120mg(12A)/日 |
| －1.20mL/時 | ドルミカム6.0mg/時、144mg(14.4A)/日 |
| －1.60mL/時 | ドルミカム8.0mg/時、192mg(19.2A)/日 |
| －2.00mL/時 | ドルミカム10.0mg/時、240mg(24.0A)/日 |
| －0.3mL/時 | ドルミカム0.3mg/時、7mg(0.7A)/日 |
|---|---|
| －0.5mL/時 | ドルミカム0.5mg/時、12mg(1.2A)/日 |
| －0.7mL/時 | ドルミカム0.7mg/時、17mg(1.7A)/日 |
| －1.0mL/時 | ドルミカム1.0mg/時、24mg(2.4A)/日 |
| －1.5mL/時 | ドルミカム1.5mg/時、36mg(3.6A)/日 |
| －2.0mL/時 | ドルミカム2.0mg/時、48mg(4.8A)/日 |
| －3.0mL/時 | ドルミカム3.0mg/時、72mg(7.2A)/日 |
| －4.0mL/時 | ドルミカム4.0mg/時、96mg(9.6A)/日 |
| －5.0mL/時 | ドルミカム5.0mg/時、120mg(12.0A)/日 |
| －6.0mL/時 | ドルミカム6.0mg/時、144mg(14.4A)/日 |
| －8.0mL/時 | ドルミカム8.0mg/時、192mg(19.2A)/日 |
| －10.0mL/時 | ドルミカム10.0mg/時、240mg(24.0A)/日 |
| －0.05mL/時 | ドルミカム0.25mg/時、6mg(0.6A)/日 |
|---|---|
| －0.10mL/時 | ドルミカム0.5mg/時、12mg(1.2A)/日 |
| －0.15mL/時 | ドルミカム0.75mg/時、18mg(1.8A)/日 |
| －0.20mL/時 | ドルミカム1.0mg/時、24mg(2.4A)/日 |
| －0.30mL/時 | ドルミカム1.5mg/時、36mg(3.6A)/日 |
| －0.40mL/時 | ドルミカム2.0mg/時、48mg(4.8A)/日 |
| －0.60mL/時 | ドルミカム3.0mg/時、72mg(7.2A)/日 |
| －0.80mL/時 | ドルミカム4.0mg/時、96mg(9.6A)/日 |
| －1.00mL/時 | ドルミカム5.0mg/時、120mg(12A)/日 |
| －1.12mL/時 | ドルミカム6.0mg/時、144mg(14.4A)/日 |
| －1.60mL/時 | ドルミカム8.0mg/時、192mg(19.2A)/日 |
| －2.00mL/時 | ドルミカム10.0mg/時、240mg(24.0A)/日 |
| ■0.5mL/時 | ドルミカム 0.5mg/時、12mg(1.2A)/日)で開始 |
|---|---|
| ■ベースアップ:効果不十分なとき、RR≧10回を確認して1時間毎に増量可 | |
| -0.1mL/時 | ドルミカム 0.1mg/時、2.4mg(0.24A)/日 |
| -0.2mL/時 | ドルミカム 0.2mg/時、4.8mg(0.48A)/日 |
| -0.3mL/時 | ドルミカム 0.3mg/時、7.2mg(0.72A)/日 |
| -0.5mL/時 | ドルミカム 0.5mg/時、12mg(1.2A)/日 |
| -0.7mL/時 | ドルミカム 0.7mg/時、17mg(1.7A)/日 |
| -1.0mL/時 | ドルミカム 1.0mg/時、24mg(2.4A)/日 |
| -1.5mL/時 | ドルミカム 1.5mg/時、36mg(3.6A)/日 |
| -2.0mL/時 | ドルミカム 2.0mg/時、48mg(4.8A)/日 |
| -3.0mL/時 | ドルミカム 3.0mg/時、72mg(7.2A)/日 |
| -4.0mL/時 | ドルミカム 4.0mg/時、96mg(9.6A)/日 |
| -5.0mL/時 | ドルミカム 5.0mg/時、120mg(12.0A)/日 |
| -6.0mL/時 | ドルミカム 6.0mg/時、144mg(14.4A)/日 |
| -7.0mL/時 | ドルミカム 7.0mg/時、168mg(16.8A)/日 |
| -8.0mL/時 | ドルミカム 8.0mg/時、192mg(19.2A)/日 |
| -9.0mL/時 | ドルミカム 9.0mg/時、216mg(21.6A)/日 |
| -10mL/時 | ドルミカム 10.0mg/時、240mg(24.0A)/日 |
| ■効果不十分なとき:1時間分早送り [RR≧10回なら30分あけて反復可] | |
| ■3.0mL/時 | ドルミカム 3mg/時で開始 *1時間でドルミカム 3mg(0.3A)が入る |
|---|---|
| ■鎮静されたら0.5mL/時におとす ■ベースアップ:効果不十分なとき、RR≧10回を確認して1時間毎に増量可 | |
| -0.1mL/時 | ドルミカム 0.1mg/時、2.4mg(0.24A)/日 |
| -0.2mL/時 | ドルミカム 0.2mg/時、4.8mg(0.48A)/日 |
| -0.3mL/時 | ドルミカム 0.3mg/時、7.2mg(0.72A)/日 |
| -0.5mL/時 | ドルミカム 0.5mg/時、12mg(1.2A)/日 |
| -0.7mL/時 | ドルミカム 0.7mg/時、17mg(1.7A)/日 |
| -1.0mL/時 | ドルミカム 1.0mg/時、24mg(2.4A)/日 |
| -1.5mL/時 | ドルミカム 1.5mg/時、36mg(3.6A)/日 |
| -2.0mL/時 | ドルミカム 2.0mg/時、48mg(4.8A)/日 |
| -3.0mL/時 | ドルミカム 3.0mg/時、72mg(7.2A)/日 |
| -4.0mL/時 | ドルミカム 4.0mg/時、96mg(9.6A)/日 |
| -5.0mL/時 | ドルミカム 5.0mg/時、120mg(12.0A)/日 |
| -6.0mL/時 | ドルミカム 6.0mg/時、144mg(14.4A)/日 |
| -7.0mL/時 | ドルミカム 7.0mg/時、168mg(16.8A)/日 |
| -8.0mL/時 | ドルミカム 8.0mg/時、192mg(19.2A)/日 |
| -9.0mL/時 | ドルミカム 9.0mg/時、216mg(21.6A)/日 |
| -10mL/時 | ドルミカム 10.0mg/時、240mg(24.0A)/日 |
| ■効果不十分なとき:1時間分早送り [RR≧10回なら30分あけて反復可] | |
| ■0.10mL/時 | ドルミカム 0.50mg/時、12mg(1.2A)/日で開始 |
|---|---|
| ■ベースアップ:効果不十分なとき、RR≧10回を確認して1時間毎に増量可 | |
| -0.05mL/時 | ドルミカム 0.25mg/時、6mg(0.6A)/日 |
| -0.10mL/時 | ドルミカム 0.5mg/時、12mg(1.2A)/日 |
| -0.15mL/時 | ドルミカム 0.75mg/時、18mg(1.8A)/日 |
| -0.20mL/時 | ドルミカム 1.0mg/時、24mg(2.4A)/日 |
| -0.30mL/時 | ドルミカム 1.5mg/時、36mg(3.6A)/日 |
| -0.40mL/時 | ドルミカム 2.0mg/時、48mg(4.8A)/日 |
| -0.60mL/時 | ドルミカム 3.0mg/時、72mg(7.2A)/日 |
| -0.80mL/時 | ドルミカム 4.0mg/時、96mg(9.6A)/日 |
| -1.00mL/時 | ドルミカム 5.0mg/時、120mg(12A)/日 |
| -1.20mL/時 | ドルミカム 6.0mg/時、144mg(14.4A)/日 |
| -1.40mL/時 | ドルミカム 7.0mg/時、168mg(16.8A)/日 |
| -1.60mL/時 | ドルミカム 8.0mg/時、192mg(19.2A)/日 |
| -1.80mL/時 | ドルミカム 9.0mg/時、216mg(21.6A)/日 |
| -2.00mL/時 | ドルミカム 10.0mg/時、240mg(24.0A)/日 |
| ■効果不十分なとき:1時間分早送り [RR≧10回なら30分あけて反復可] | |
| ■0.60mL/時 | ドルミカム 3.0mg/時)で開始 *1時間でドルミカム 3.0mg(0.3A)が入る |
|---|---|
| ■鎮静されたら0.1mL/時におとす ■ベースアップ:効果不十分なとき、RR≧10回を確認して1時間毎に増量可 | |
| -0.05mL/時 | ドルミカム 0.25mg/時、6mg(0.6A)/日 |
| -0.10mL/時 | ドルミカム 0.5mg/時、12mg(1.2A)/日 |
| -0.15mL/時 | ドルミカム 0.75mg/時、18mg(1.8A)/日 |
| -0.20mL/時 | ドルミカム 1.0mg/時、24mg(2.4A)/日 |
| -0.30mL/時 | ドルミカム 1.5mg/時、36mg(3.6A)/日 |
| -0.40mL/時 | ドルミカム 2.0mg/時、48mg(4.8A)/日 |
| -0.60mL/時 | ドルミカム 3.0mg/時、72mg(7.2A)/日 |
| -0.80mL/時 | ドルミカム 4.0mg/時、96mg(9.6A)/日 |
| -1.00mL/時 | ドルミカム 5.0mg/時、120mg(12A)/日 |
| -1.20mL/時 | ドルミカム 6.0mg/時、144mg(14.4A)/日 |
| -1.40mL/時 | ドルミカム 7.0mg/時、168mg(16.8A)/日 |
| -1.60mL/時 | ドルミカム 8.0mg/時、192mg(19.2A)/日 |
| -1.80mL/時 | ドルミカム 9.0mg/時、216mg(21.6A)/日 |
| -2.00mL/時 | ドルミカム 10.0mg/時、240mg(24.0A)/日 |
| ■効果不十分なとき:1時間分早送り [RR≧10回なら30分あけて反復可] | |
《重要です》| 調節型鎮静 | 持続的深い鎮静 | |
|---|---|---|
| 導入 | ・0.5～1mg/時間で持続皮下・静注を開始す る。投与開始時に0.5～1mg程度の早送 り(注1)を行ってもよい。 ・15～30分毎を目安に、目標(苦痛緩和)が 得られているかと、全身状態の変化を評価 する。 ・苦痛緩和が得られない場合は、0.5～1mg 程度の早送り(注1)を行い、持続投与量を数時 間毎に30～50%を目安に増量する。患者 の状況によっては、早送りのみを行い持続 投与量は増量しないで経過をみる。 | ・ローディングドーズ(注2)として3～5mg/時間で持続皮下・静注を開始 する。ローディング時間(通常は数時間)を待てないくらいに患者 の苦痛が切迫している場合には、投与開始時に0.5～1mg程度の早 送り(注1)を行ってもよい。苦痛が軽減できない場合、2～5分程度をあ けて0.5～1mgの早送り(注1)を苦痛が緩和するまで繰り返し行っても よい。その際の総量は2～3mg程度を目安とする。 ・15～30分毎を目安に、目標(深い鎮静)が得られているかと全身状 態を評価する。 ・深い鎮静が得られない場合は、0.5～1mg程度の早送り(注1)を行い、持 続投与量を数時間毎に30～50%を目安に増量する。患者の状況に よっては、5mg/時間まで増量する。 ・目的とする鎮静レベルに到達すれば、持続投与量を1/2～1/3に減 量して継続する(ローディングの終了)。 |
| 維持 | ・いったん苦痛緩和が得られた場合は、数時 間毎に評価を行う。 ・苦痛緩和が不十分な場合は、持続投与量を 数時間毎に30～50%を目安に増量し、場 合によっては0.5～1mg程度の早送り(注1)を 行ってもよい。 ・苦痛緩和が得られたが鎮静が深くなりすぎ た(鎮静を浅くすることが適切と考えられ た)場合、持続投与量の減量、中止を行う。 場合によっては、拮抗薬(フルマゼニル) の投与を検討する。 | ・いったん深い鎮静が得られた場合は、数時間毎に評価を行う。 ・鎮静が不十分になった(深い鎮静が得られなくなった)場合は、持 続投与量を数時間毎に30～50%を目安に増量し、場合によっては 0.5～1mg程度の早送り(注1)を行ってもよい。 ・苦痛緩和が得られたが鎮静が深くなりすぎた(鎮静を浅くすること が適切と考えられた)場合、持続投与量の減量、中止を行う。場合 によっては、拮抗薬(フルマゼニル)の投与を検討する。 ・深い鎮静を目的として鎮静薬の投与を開始したが、鎮静薬を調節す る過程で十分な苦痛緩和が得られた場合には、目的を持続的深い鎮 静ではなく調節型鎮静に変更することを検討する。 |
| 適応 | 急速投与時、頓用時 | 通常投与量 |
|---|---|---|
| 筋緊張/筋攣縮 多焦点性ミオクローヌス | 5mgの皮下注射 | 10～30mg/日の持続皮下注入 |
| 終末期の興奮 終末期の呼吸困難 治療抵抗性のしゃっくり | 2.5～10mgの皮下注射 | 10～60mg/日の持続皮下注入a |
| 抗てんかん | 10mgの静脈内注射/皮下注射/ 口腔粘膜吸収b | 30～60mg/日の持続皮下注入 |
| 悪心・嘔吐 | 2.5～5mgの皮下注射 | 10～20mg/日の持続皮下注入 |
| 不眠 | 2.5～5mgの皮下注射(就寝前)c | 該当なし |
| 基本対応 | 応用対応 | |
|---|---|---|
| 選択薬剤 | 第1選択薬 ミダゾラム | 第1選択薬無効時または長期間鎮静時 フェノバルビタール(併用または切り替え）またはレボ メプロマジン(併用） |
| ミダゾラムの投与 | 【苦痛の程度に応じて投与量を増 減する場合】 1～2mg bolus投与(早送り)後 0.5～2mg/時持続投与で開始 苦痛が緩和するまでbolus投与と ベースアップを繰り返す | 【迅速な意識低下が必要な場合】 1～2mg bolus投与(早送り)後 5～10mg/時持続投与で開始 意識が低下したら0.5～3mg/時にベースダウン 意識低下を維持するように適宜bolus投与とベース アップする |
| ミダゾラム投与ルート | 持続皮下注または持続静注 | 呼吸循環動態が著しく悪い→皮下注でbolus投与 突出的な苦痛増悪が強い→静注でbolus投与 |
| タイトレーション | 持続投与量を2時間あけて20～50％増量または減量、増量時にはbolus投与を併用する | |
| 苦痛悪化時の対応 | 1～2mgまたは持続投与の1時間分をbolus投与(早送り） 持続静注では15分、持続皮下注では30分あけて繰り返す | |
| ハイリスク群 | 70歳以上の高齢者→投与量を半分程度に減量 腎不全、肝不全、極端な低アルブミン血症→投与量の減量を考慮 | |
《重要です》| ・0.1mL/時 | ミダゾラム0.1mg/時、2.4mg(0.24A)/日； ハイスコ0.24A/日で開始 |
|---|---|
| ・ベースアップ：効果不十分なとき、RR≧10回を確認して4時間毎に増量可 ・ベースダウン： 1～2段階 適宜 | |
| -0.1mL/時 | ミダゾラム0.1mg/時、2.4mg(0.24A)/日:ハイスコ0.24A/日 |
| -0.2mL/時 | ミダゾラム0.2mg/時、4.8mg(0.48A)/日:ハイスコ0.48A/日 |
| -0.3mL/時 | ミダゾラム0.3mg/時、7mg (0.7A)/日;ハイスコ0.7A/日 |
| -0.5mL/時 | ミダゾラム0.5mg/時、12mg(1.2A)/日:ハイスコ1.2A/日 |
| -0.7mL/時 | ミダゾラム0.7mg/時、17mg(1.7A)/日:ハイスコ1.7A/日 |
| -1.0mL/時 | ミダゾラム1.0mg/時、24mg(2.4A)/日:ハイスコ2.4A/日 |
| -1.5mL/時 | ミダゾラム1.5mg/時、36mg(3.6A)/日;ハイスコ3.6A/日 |
| -2.0mL/時 | ミダゾラム2.Omg/時、48mg(4.8A)/日:ハイスコ4.8A/日 |
| -3.0mL/時 | ミダゾラム3.0mg/時、72mg(7.2A)/日:ハイスコ7.2A/日） |
| -4.0mL/時 | ミダゾラム4.0mg/時、96mg(9.6A)/日:ハイスコ9.6A/日 |
| -5.0mL/時 | ミダゾラム5.0mg/時、120mg(12.0A)/日:ハイスコ12.0A/日 |
| ・0.05mL/時 | ミダゾラム0.2mg/時、4mg(0.4A)/日: ハイスコ0.4A/日）で開始 |
|---|---|
| ・ベースアップ：効果不十分なとき、RR≧10回を確認して4時間毎に増量可 ・ベースダウン：1～2段階適宜 | |
| -0.05mL/時 | ミダゾラム0.2mg/時、4mg(0.4A)/日;ハイスコ0.4A/日 |
| -0.10mL/時 | ミダゾラム0.3mg/時、8mg(0.8A)/日;ハイスコ0.8A/日 |
| -0.15mL/時 | ミダゾラム0.5mg/時、12mg(1.2A)/日:ハイスコ1.2A/日 |
| -0.20mL/時 | ミダゾラム0.6mg/時、16mg(1.6A)/日;ハイスコ1.6A/日 |
| -0.25mL/時 | ミダゾラム0.8mg/時、20mg(2.0A)/日;ハイスコ2.0A/日 |
| -0.30mL/時 | ミダゾラム1.0mg/時、24mg(2.4A)/日;ハイスコ2.4A/日 |
| -0.45mL/時 | ミダゾラム1.5mg/時、36mg(3.6A)/日;ハイスコ3.6A/日） |
| -0.60mL/時 | ミダゾラム2.0mg/時、48mg(4.8A)/日;ハイスコ4.8A/日 |
| -0.90mL/時 | ミダゾラム3.0mg/時、72mg(7.2A)/日:ハイスコ7.2A/日 |
| -1.20mL/時 | ミダゾラム4.0mg/時、96mg(9.6A)/日;ハイスコ9.6A/日 |
| -1.50mL/時 | ミダゾラム5.0mg/時、119mg(12.OA)/日;ハイスコ12.0A/日 |
| 0.05mL/時 | フェノバール5mg/時、120mg/日 |
|---|---|
| 0.1mL/時 | フェノバール10mg/時、240mg/日 |
| 0.15mL/時 | フェノバール15mg/時、360mg/日 |
| 0.2mL/時 | フェノバール20mg/時、480mg/日 |
| 0.3mL/時 | フェノバール30mg/時、720mg/日 |
《重要です》| 薬剤名 | 投与経路 | 製剤規格 | 使用例 |
|---|---|---|---|
| フェノバルビタール 注射薬(注1) | 皮下 | 100mg/1mL | 25mg/時間で投与する。開始時に50～100mgの皮下注射を 行ってもよい(維持量は通常15～50mg/時間)。 |
| フェノバルビタール 坐薬(注2) | 経直腸 | 15mg、30mg、50mg、 100mg | 50～200mg/回を患者の状態をみながら定期的に1日2～3回投 与する。 |
| ジアゼパム坐薬(注2) | 経直腸 | 4mg、6mg、10mg | 4～6mg/回を患者の状態をみながら定期的に1日2～3回投与 する。 |
| ブロマゼパム坐薬(注2) | 経直腸 | 3mg | 1.5～3mg/回を患者の状態をみながら定期的に1日2～3回投与 する。 |
《重要です》| -0.05mL/時 | フェノバール 5mg/時、120mg/日 |
|---|---|
| -0.1mL/時 | フェノバール 10mg/時、240mg/日 |
| -0.15mL/時 | フェノバール 15mg/時、360mg/日 |
| -0.2mL/時 | フェノバール 20mg/時、480mg/日 |
| ***以下は他に方法がないときのみ*** | |
| -0.25mL/時 | フェノバール 25mg/時、600mg/日 |
| -0.3mL/時 | フェノバール 30mg/時、720mg/日 |
| -ノーベルバール0.2V | 1日1回(50mg/日) |
|---|---|
| -ノーベルバール0.4V | 1日1回(100mg/日) |
| -ノーベルバール0.6V | 1日1回(150mg/日) |
| -ノーベルバール0.8V | 1日1回(200mg/日) |
| -ノーベルバール1.0V | 1日1回(250mg/日) |
| -ノーベルバール0.6V | 1日2回(300mg/日) |
| -ノーベルバール0.8V | 1日2回(400mg/日) |
| -ノーベルバール1.0V | 1日2回(500mg/日) |
| ***以下は他に方法がないときのみ*** | |
| -ノーベルバール0.8V | 1日3回(600mg/日) |
| -ノーベルバール1.0V | 1日3回(750mg/日) |
| -フェノバール1回0.5A | 1日1回(50mg/日) |
|---|---|
| -フェノバール1回1A | 1日1回(100mg/日) |
| -フェノバール1回2A | 1日1回(200mg/日) |
| -フェノバール1回1A | 1日3回(300mg/日) |
| -フェノバール1回2A | 1日2回(400mg/日) |
| ワコビタール坐100mg 1回0.5個 | 1日1回(50mg/日) |
|---|---|
| ワコビタール坐100mg 1回1個 | 1日1回(100mg/日) |
| ワコビタール坐100mg 1回2個 | 1日1回(200mg/日) |
| ワコビタール坐100mg 1回3個 | 1日1回(300mg/日) |
| ワコビタール坐100mg 1回2個 | 1日2回(400mg/日) |
↑《注：いまは、このようなことは、されていないと信じたいです。》| 鎮静 | 安楽死 | |
|---|---|---|
| 意図 | 苦痛の緩和 | 患者の死亡 |
| 方法 | 苦痛が緩和されるだけの最 小限の鎮静薬の投与 (例ミダゾラム10mg/日持続 投与） | 致死量の薬物の投与 (例バルビツール製剤10g/1回 投与） |
| 望ましい結果 | 苦痛の緩和 | 患者の死亡 |
| 望ましくない結果 | 患者の死亡 | 患者の生存 |
《急激な中止により退薬症状が出ます》| 徴候 | 死亡までの時間数、平均/中央値(標準偏差) |
|---|---|
| 聴取可能な呼吸器分泌物貯留(死 前喘鳴) | 57/23(82) |
| 下顎運動を伴う呼吸(呼吸ととも に顎の動きが増える) | 7.6/2.5(18) |
| 手足のチアノーゼ | 5.1/1.0(11) |
| 橈骨動脈拍動の消失 | 2.6/1.0(4.2) |
《重要です》| 【1】意識レベルの低下、液体の嚥下困難、PPS≦20といった早期死亡直前期の徴候を見逃さない 【2】死亡前数日～1、2週間の時期になれば、多職種チームでケアプランを再確認する 【3】死亡前数日～1、2週間の時期になれば、今後の見通しが立つように家族に説明する 【4】晩期死亡直前期(死亡前数時間～数日)の徴候に関しては、苦痛を伴わない旨を説明し、 臨終前に患者・家族が良い時間を過ごせるように支援する |
| 早期徴候 (死亡前4～7日前から出現) | 死亡前3日以 内の頻度(％) | 感度 | 特異度 | 陽性 尤度比 |
|---|---|---|---|---|
| 液体の嚥下困難 | 90 | 40.9 | 78.8 | 1.9 |
| 意識レベル低下 | 90 | 50.5 | 89.3 | 4.9 |
| PS低下(PPS≦20) | 93 | 64 | 81.3 | 3.5 |
| ↑ | ||||
| 「頻度は高い。ほとんどの患者で見られるが、死亡直前とは限らない」 | ||||
| 晩期徴候 (死亡前3日以内に出現 | 死亡前≦3日 の頻度(％) | 感度 | 特異度 | 陽性 尤度比 |
|---|---|---|---|---|
| 瞳孔の対光反射低下 | 38 | 15.3 | 99 | 16.7 |
| 橈骨動脈触知不能 | 38 | 11.3 | 99.3 | 15.6 |
| 尿量減少(100mL/12時間以下) | 72 | 24.2 | 98.2 | 15.2 |
| 閉眼不能 | 57 | 21.4 | 97.9 | 13.6 |
| チェーンーストークス呼吸 | 41 | 14.1 | 98.5 | 12.4 |
| 呻吟 | 54 | 19.5 | 97.9 | 11.8 |
| 下顎呼吸 | 56 | 22 | 97.5 | 10 |
| 死前喘鳴 | 66 | 22.4 | 97.1 | 9 |
| 鼻唇溝の低下 | 78 | 33.7 | 95.5 | 8.3 |
| 言語刺激への反応低下 | 69 | 30 | 96 | 8.3 |
| 首の過伸展 | 46 | 21.2 | 96.7 | 7.3 |
| 視覚刺激への反応低下 | 70 | 31.9 | 94.9 | 6.7 |
| 末梢チアノーゼ | 59 | 26.7 | 94.9 | 5.7 |
| 無呼吸 | 46 | 17.6 | 95.3 | 4.5 |
| PCU入院時の項目 | オッズ比 | P |
|---|---|---|
| 化学療法なし | 3.1 | 0.004 |
| 脈拍＞120回/分 | 2.8 | 0.013 |
| 白血球数＞11,000/mm3 | 3.6 | 0.002 |
| 血小板数＜13万/mm3 | 3.7 | 0.003 |
| クレアチニン＞1.3mg/dL | 3.3 | 0.003 |
| K＞5mg/dL | 3.8 | 0.020 |
| *スコア:各項目1点 | ||
| 呼吸 | 【気道】 胸郭の動きが視認できるか? シーソー呼吸や肋間の陥凹があれば上気道閉塞を疑う 呼吸に伴う音は聴こえるか? 「スースー」…正常 いびき…舌根沈下による気道閉塞 ゴロゴロ音…分泌物による気道閉塞 呼吸に伴う空気の出入りを感じるか? 【呼吸(換気と酸素機能)】 呼吸数の異常はないか? 不十分な呼吸(呼吸回数10回/分以下)や頻呼吸(呼吸回数24回/分以上)では呼吸困難を考 える 努力様呼吸をしているか?呼吸補助筋(胸鎖乳突筋など)を使って呼吸をしているか? これらの異常を認めれば呼吸困難を考える パルスオキシメーターが装着されている場合、SpO2に異常はないか? 大気呼吸でSpO2が85％以下、酸素投与下でSpO2が90％以下は呼吸困難を考える 聴診器を使わなくても呼吸音の異常が聴こえる場合は呼吸困難を考える |
|---|---|
| 循環 | 顔面や皮膚の蒼白、冷感、冷汗はあるか? ひとつでもあれば「ショック」と判断する(ショックの診断に血圧測定は必要ない) 末梢循環不全はあるか? 皮膚の蒼白、冷感、冷汗がなくても爪床圧迫テストで爪床の赤みが戻るまでの 時間が2秒以上の場合は、末梢循環不全と判断する 体表温度は? 皮膚が冷たく(冷感)やや湿っていれば(冷汗)ショックと判断する 温かみはあるが末梢循環不全(爪床圧迫テストで2秒以上)があれば敗血症性ショックと判断 する 脈の蝕知:脈拍の強さ、速さ一脈は触れるか? 頸動脈で弱く触れる…心停止が近いと判断 末梢動脈で弱く速い…ショックと判断 末梢動脈が弱く遅い…心停止が近いと判断 |
| 外見・ 意識状態 | 苦悶様の表情、周囲に無関心、意識レベルの低下(呼びかけに対する反応がいつもより悪い)、呂律が 回らない、意識内容の変化(もうろうとしている、興奮状態、不安など)は急変の兆候と判断する |
|
数日から数週以内の予後になると出現する症状 ・顕著に衰弱する ・床上生活、または非常に努力しないとベッドから出られない ・嚥下が困難である ・食事や水分摂取に対して、ほとんど興味を示さない ・眠気が増す |
|
数時間から数日以内の予後になると出現する症状 ・意識レベルが低下する ・循環不良徴候:頻脈、脈が弱くなる、四肢から中枢に向かって皮膚が冷たく湿った感じ、 色調がまだらになる。四肢や口周囲の皮膚にチアノーゼが出現する、尿量が減少する。 ・呼吸の変化:頻呼吸、呼吸補助筋使用、浅い呼吸、呼吸時に喘鳴(rattle)が出現する。 さらに変化が進むと呼吸パターンが不規則になり、Cheyne-Stokesパターンや数秒から 1～3分の無呼吸を示す。 |
| 徴候 | 出現時期・頻度 |
|---|---|
| performance status(PS)の低下 | 死亡7日前くらいから出現し、最期の半日くらいに なると、ほとんどの患者にみられた |
| 意識レベルの低下 | |
| 水分の嚥下困難 | |
| 無呼吸 | 7日前にはまだほとんどみられず、12時間前でも 半数以下にしかみられなかった |
| チェーン-ストークス呼吸 | |
| 死前喘鳴 | |
| 四肢のチアノーゼ | |
| 僥骨動脈触知不能 | |
| 下顎呼吸 | |
| 尿量の低下 |
| 死亡前3日以内 の頻度(％) | 感度 | 特異度 | 陽性 尤度比 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 早期徴候 (死亡前4～7日から 出現することが多い) | 嚥下困難 | 90％ | 40.9 | 78.8 | 1.9 |
| 意識レベル低下(RASS≦－2) | 90％ | 50.5 | 89.3 | 4.9 | |
| PS低下(PPS≦20) | 93％ | 64 | 81.3 | 3.5 | |
| 晩期徴候 (死亡前3日以内に 出現することが多い) | 瞳孔の対光反射低下 | 38％ | 15.3 | 99 | 16.7 |
| 橈骨動脈触知不能 | 38％ | 11.3 | 99.3 | 15.6 | |
| 尿量減少(100mL/12時間以下) | 72％ | 24.2 | 98.2 | 15.2 | |
| 閉眼不能 | 57％ | 21.4 | 97.9 | 13.6 | |
| チェーンストークス呼吸 | 41％ | 14.1 | 98.5 | 12.4 | |
| 呻吟 | 54％ | 19.5 | 97.9 | 11.8 | |
| 下顎呼吸 | 56％ | 22 | 97.5 | 10 | |
| 死前喘鳴 | 66％ | 22.4 | 97.1 | 9 | |
| 鼻唇溝の低下 | 78％ | 33.7 | 95.5 | 8.3 | |
| 言語刺激への反応低下 | 69％ | 30 | 96 | 8.3 | |
| 首の過伸展 | 46％ | 21.2 | 96.7 | 7.3 | |
| 視覚刺激への反応低下 | 70％ | 31.9 | 94.9 | 6.7 | |
| 末梢チアノーゼ | 59％ | 26.7 | 94.9 | 5.7 | |
| 無呼吸 | 46％ | 17.6 | 95.3 | 4.5 |
| 身体所見 | 死亡前3日間に 出現する頻度％ | 出現時期： 死亡前の日数の中央値 (四分位範囲) | 感度(％) | 特異度 (％) | 陽性尤 度比 | 陰性尤 度比 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 意識レベル低下(RASS≦-2) | 80 79 | 3日前(2,7) | 74 79 | 52 47 | 1.5 1.5 | 0.5 0.4 |
| 液体の嚥下困難 | 75 82 | 3日前(2,8) | 81 82 | 34 30 | 1.2 1.2 | 0.6 0.6 |
| 言語刺激に反応しない | 25 50 | 2日前(1,5) | 40 50 | 82 78 | 2.3 2.3 | 0.7 0.6 |
| 視覚刺激に反応しない | 40 62 | 2日前(1,5) | 54 62 | 72 67 | 1.9 1.9 | 0.6 0.6 |
| 無呼吸 | 17 30 | 2日前(1,5) | 26 30 | 87 84 | 2.0 1.9 | 0.9 0.8 |
| チェーンストークス呼吸 | 6.6 13 | 2日前(1,5) | 10 13 | 95 94 | 2.2 2.2 | 0.9 0.9 |
| 四肢末梢のチアノーゼ | 22 39 | 2日前(1,4) | 30 39 | 88 85 | 2.5 2.6 | 0.8 0.7 |
| 橈骨動脈の脈消失 | 6.8 17 | 1日前(1,2) | 11 17 | 98 97 | 4.7 4.9 | 0.9 0.9 |
| 下顎呼吸 | 6.1 18 | 1日前(1,2) | 11 18 | 99 97 | 9.3 6.8 | 0.9 0.8 |
| 鼻唇溝の低下 | 16 29 | 2日前(1,5) | 24 29 | 86 84 | 1.7 1.8 | 0.9 0.8 |
| 首の過伸展 | 6.6 11 | 2日前(1,5) | 9.5 11 | 96 95 | 2.2 2.2 | 0.9 0.9 |
| 眼瞼を閉じられない | 9.0 16 | 2日前(1,4) | 13 16 | 95 93 | 2.4 2.3 | 0.9 0.9 |
| 呻吟 | 4.5 12 | 2日前(1,3) | 9.2 12 | 98 96 | 4.0 3.2 | 0.9 0.9 |
| 1日尿量低下(≦200mL) | 24 46 | 2日前(1,4) | 34 46 | 89 85 | 3.1 3.1 | 0.7 0.6 |
| 気道分泌物 | 24 33 | 3日前(2,8) | 30 33 | 77 75 | 1.3 1.3 | 0.9 0.9 |
| 身体所見 | 定義・説明 |
|---|---|
| 意識レベルの低下 | RiChmond Agitation-Sedation Scale(RASS)≦－2 |
| 言語刺激に反応しない | 言語的な指示に従うことができないこと |
| 視覚刺激に反応しない | 視線で追う動きがないこと |
| 液体の嚥下困難 | 液体の摂取が困難 |
| 無呼吸 | 1回ずつの呼吸の間が長引くこと(10秒以上問が空く) |
| チェーンストークス呼吸 | 無呼吸と頻呼吸が漸増・漸減のパターンを伴って繰り返すこと |
| 四肢末梢のチアノーゼ | 四肢末端の青色の色調変化 |
| 橈骨動脈の脈消失 | 橈骨動脈で脈の触知が不能 |
| 下顎呼吸 | 呼吸のたびに下顎が上下すること |
| 鼻唇溝の低下 | 鼻唇溝(鼻から口角までの皮膚のしわ;ほうれい線とも呼ばれる)が、顔面筋の収縮消 失とともに認めにくくなること。ほうれい線の垂れ下がり |
| 首の過伸展 | 首が後方に伸展すること。下顎呼吸と同時に見られることもある |
| 眼瞼を閉じられない | 開眼したままの状態で、瞬目(まばたき)が見られないこと。目を閉じるように頼んでも 閉じられない |
| 1日尿量低下 | ≦200mL |
| 呻吟 | 主に呼気時に聴取する、声帯の振動に伴う音 |
| 気道分泌物 | 気道内分泌物に伴い、吸気・呼気にごろごろする音が出ること |
| 徴候 | 特徴 | 死亡前に徴候が現れた時間 平均/中央値（標準偏差） |
|---|---|---|
| 死前喘鳴 | 咽頭部でごろごろと音を立てな がら呼吸をすること。吸引しても 痰や唾液が多くひけるとは限ら ず、かえって吸引が患者の苦痛を 高める。 | 57/23時間前（82） |
| 下顎呼吸 | 呼吸とともに、下顎が動く呼吸の 仕方。聴診では胸部から呼吸音が ほとんど聴取されないことが多 い。 | 7.6/2.5時間前（18） |
| 四肢のチアノーゼ | 四肢末端から、循環不全を示す色 調の変化がみられること。 | 5.1/1.0時間前(11) |
| 橈骨動脈の脈拍 が触知できない | 循環不全の結果、血圧が低下し、 手関節部での脈を触知できなく なること。このような時でも頸部 や鼠径部の脈拍を触知できるこ ともある。 | 2.6/1.0時間前(4.2) |
| 呼吸の変化 | 呼吸リズムの変化(チェーン-ストークス呼吸)、 下顎呼吸、死前喘鳴 |
|---|---|
| 意識・認知機能の変化 | 意識レベルの低下、昏睡 |
| 経口摂取の変化 | 食事・水分が取れない、嚥下障害 |
| 皮膚の変化 | 網状の皮膚(チアノーゼ)、色調の変化、四肢の冷感、 口唇・鼻の蒼白 |
| 情動的な状態の変化 | 落ち着かなさ、身の置き所のなさ、精神状態の悪化 |
| 全身状態の悪化 | 身体機能の低下、臓器不全 |
| その他 | 医療者の直感 |
| 類型化されたカテゴリ | 患者にみられる兆侯 |
|---|---|
| ①呼吸の変化 | 呼吸パターンの変化(チェーンストークス呼吸 など) 、呼吸状態の変化(下顎呼吸など) 、呼 吸リズムの変化(無呼吸など) 、死前喘鳴 |
| ②意識・認知機能の変化 | 意識レベルの低下、昏睡 |
| ③経口摂取の変化 | 食事・水分がとれない、嚥下障害(水分が 飲みこめない） |
| ④皮膚の変化 | 網状の皮膚(チアノーゼ) 、四肢の冷感 |
| ⑤情動的な状態の変化 | 落ち着かなさ、身の置き所のなさ |
| ⑥全身状態の悪化 | 身体機能の低下、全身状態の急激な悪化 |
| ⑦医療者の直感 | そろそろだと感じる感覚 |
| 呼吸 | 死前喘鳴や喀痰の増加、口腔内乾燥、努力様の下顎呼吸、 浅く不規則な呼吸(チェーン-ストークス呼吸） |
|---|---|
| 循環 | 血圧低下、不整脈、血圧測定や脈拍触知の困難、末梢冷感、 チアノーゼ、浮腫 |
| 排泄 | 乏尿、無尿 |
| 意識レベル | 傾眠、昏睡 |
| 機序 | 特徴 | 薬物療法 | |
|---|---|---|---|
| Type 1 | 嚥下機能が低下し、唾液 が貯留して音を生じる (＝唾液） | 死亡数時間前に生じるこ とが多い | 抗コリン薬が有効 |
| Type 2 | 咳反射が弱くなり、気管 分泌物が貯留して音を生 じる(＝喀痰） | 意識の保たれている時期 から生じ、持続時間が長 い | 薬物療法に反応が乏しい |
| Type | 特 徴 |
|---|---|
| Type 1 real death rattle | ・狭義の死前喘鳴 ・主に唾液分泌物の蓄積、意識低下によって引き起こされる ・抗コリン薬に反応しやすい |
| Type 2 pseudo death rattle | ・主に肺炎や肺水腫による気道分泌物増加によって引き起こされる ・意識清明あるいは軽い眠気程度の患者 ・抗コリン薬への反応は乏しい |
↑
《注：死前喘鳴(痰による耳障りな呼吸音)は患者さんの苦痛にはならず、| 【1】死前喘鳴は死亡直前期に出現し、患者にとって苦痛な場合と苦痛ではない場合がある 【2】原因の治療、補液の減量、体位の工夫、口腔内分泌物の除去などで喘鳴の軽減を図る 【3】抗コリン薬の死前喘鳴に対するエビデンスは乏しいことを念頭に置いた上で使用を考慮する 【4】患者の死前喘鳴を体験する家族はつらさを感じることが多いため、家族へのケアが重要である |
| 薬 | 皮下注射開始量と頓用量 | 皮下持続注入量/24時間 |
|---|---|---|
| アトロピン | 400μg | 1,200～2,000μg |
| グリコピロニウム | 200μg | 600～1,200μg |
| ブチルスコポラミン臭化物 | 20mg | 20～120mg |
| スコポラミン臭化水素酸塩 | 400μg | 1,200～2,000μg |
| 薬品名 | 皮下注射開始量と頓用量 | 持続皮下注入量/24時間 |
|---|---|---|
| グリコピロニウム | 200μg | 600～1,200μg |
| ブチルスコポラミン臭化物 | 20mg | 20～120mg |
| スコポラミン臭化水素酸塩 | 400μg | 1,200～2,000μg |
| 発生機序 | 薬物療法 | |
|---|---|---|
| Type 1 (狭義の死前喘嶋） | 意識状態が悪化して、嚥下障害を生じること で唾液が咽頭に貯留するために起こる。 ｢唾液｣が主体 | 抗コリン薬[スコポラミン(ハイスコ、ブチ ルスコポラミン(ブスコパン)など]が使用 されることが多いが、プラセボと比較して気 道分泌を減少するエビデンスは乏しい。 |
| Type 2 | 全身状態の悪化や悪液質進行に伴う筋力低下 のために、肺炎や肺水腫によって増加した気 道分泌物を喀出できないために起こる。 ｢気道分泌物｣が主体。 | 抗コリン薬への反応が乏しい。 意識状態が保たれている場合には、肺炎など 原因治療の適応を検討する。 |
| スコア | 内容 |
|---|---|
| 0 | 音が聞こえない |
| 1 | 患者に近づいて聞こえる |
| 2 | 静かな部屋では患者のベッドの端で はっきり聞こえる |
| 3 | 静かな部屋では9.5m(部屋の入口)で 聞こえる |
| ケ ア | 体位の工夫 | 少しも声漏れが小さくなるように側臥位をとるなど、頭部の位置の調整を枕やタオルなどで 行う。 |
|---|---|---|
| 口腔ケア | 口臭予防として、可能な範囲で口腔内の痰や分泌物、舌苔の除去を重曹や非アルコール性含嗽 液などを用いて行う。 |
| 1.ボトムライン 最低でもここまではしておきたい | ||
|---|---|---|
| 治療 | 原因の探索 | 原因と対処方法を模索する。 |
| オピオイド過量 徴候の場合 | ・オピオイドを減量または中止する。 ・ナロキソン塩酸塩(ナロキソン)0.2mg/mL/1Aを静脈注射し、覚醒状況や呼吸状態を観察す る。効果が不十分な場合は、2～3分間隔で0.2mg(1A)を1～2回追加投与する。 | |
| 2.専門家としてできればここまでしておきたい | ||
| ケア | 家族ケア | 呼吸の変化を含めて、これから起こり得る患者の身体的変化についてパンフレットなどを用いて、 家族に説明を行う。実際に患者に出現している症状は自然な経過であることや苦痛がないこと などを家族と一緒に確認する。 |
《つらい話ですが、ご家族の方にはぜひ読んでもらって下さい》| 変数 | オッズ比 | p |
|---|---|---|
| どういう徴候があれば死亡が迫っているかの具体的な説明 | 0.67 | 0.004 |
| どのくらいの時間、患者と話ができるかの脱明 | 0.67 | 0.004 |
| いつ何が起こるかわかりませんと言われた | 1.45 | 0.033 |
| 説明が具体的でなかったので、先々どうなるかわからなかった | 1.77 | ＜0.001 |
《重要です》| 問題となる症状 | 薬剤 | 投与方法と投与量 |
|---|---|---|
| 持続的疼痛 | モルヒネ/hydromorphone オキシコドン フェンタニル経皮 （デュロテップ） | 舌下、皮下;個別化 個別化 |
| 突出痛 | 濃縮されたオキシコドン又はモルヒネ水 | 個別化 |
| 臨終喉声 | スコポラミン | Transderm Scop 1-3パッチ3日ごと |
| ハイスコ | ;0.1-2.4mg/24時間皮下、静注 | |
| hyoscyamine （Levsin SL) | 0.125mg舌下1日3回-4回 | |
| glycopyrrolate (Robinul) | 0.1-0.2mg静注1日3回-1日4回 | |
| アトロピン＋モルヒネ＋デキサメタゾン | 2mg+2.5mg+2mgをネブライザーで吸入 | |
| アトロピン＋フロセミド | アトロピン1-2mg静注＋フロセミド20-40mg 静注 | |
| 不安 | ロラゼパム（ワイパックス）又は | 1mg経口又は舌下2時間ごと |
| アルプラゾラム（ソラナックス） | 0.25-2mg経口1日3回 | |
| せん妄 | ハロペリドール{セレネース) | 2-4mg経口、皮下、筋注，静注30分ごと 頓用 合計 20mg/24時間上限 |
| オランザピン（ジプレキサ） | 2.5-5mg経口／舌下眠前・1日2回と必要に 応じ4時間ごと頓用 | |
| クロルプロマジン（ウィンタミン，コントミン） | 25-50mg経口4-8時間ごと又は25mg坐 薬4-12時間ごと；呼吸困難時に好ましい | |
| ミダゾラム｛ドルミカム） | 2-3mg導入;0.5-1mg/時間皮下，静注， 増量は頓用で100mg/24時間まで | |
| フェノバルビタール（フェノバール） | 120-200mg坐薬12-24時間ごと | |
| 不安／パニックに よる呼吸困難 | ミダゾラム（ドルミカム） | 0.15-1.0mgゆっくり静注又は0.1-1.25mg/ 時間皮下 |
| モルヒネ | 5-10mg舌下，静注又はネブライザー | |
| クロルプロマジン（ウィンタミン，コントミン） | 25mg経口．坐薬4-12時間ごと；又は 1.25mg静注4-8時間ごと |
| 比較的早い時期に起きる症状 | 対処方法 |
|---|---|
| ・感覚/知覚 | |
| 思考鈍磨、合理的思考が困難 | 症状が起きうることだと患者家族へ説明する。 不穏やせん妄と意識がはっきりする。 (例：死者と会ったり、会話したりする臨死体験) 状態が揺れ動く。 死の象徴的代替物(長い旅立ちのため、地図)を 家族に探してもらう(Callahan & Kelly、1993)。 これらの道具は患者との会話のきっかけに用い、 肌に触れ合い、諭すのではなくゆっくり優しく話す。 |
| 視力低下、耳が遠くなるのに まぶしがる | 音、光刺激を最小にする。昔の話を喜ぶなら 話して聞かせる。 聞こえる間は語りかけた患者の思いでを心に 刻み、言い残したことがないか確かめる。 |
| ・心肺系 | |
| 脈拍増加、頻呼吸、もがき呼吸、 苦痛表情のないあえぎ声 | 自然経過で普通に起きうる症状と理解してもらう。 |
| 無呼吸発作、Cheyne-Stokes呼吸 | 呼吸促迫改善(呼応あれば) |
| 咳ができない、痰を出せず、 口腔内がゴボゴボしたり気管内で ゼロゼロする | 輸液、経管水分補給の減量や中止 横臥位で頭部を少し高くする。 吸痰は普通必要ないが、施行する場合は優しく、 腔内にとどめる。 抗コリン薬〔経皮スコポラン(本邦未採用)〕 |
| ・腎/尿路 | |
| 尿量低下、ときに尿失禁/尿閉 | オムツまたは膀胱カテーテル、尿閉は不穏と 関係があることもあり評価 |
| ・筋/骨格系 | |
| 動きが鈍くなる(下肢から始まり 上肢へ) | 2～3時間毎に体位変換 口腔ケアの必要を予測 シーツや下敷きパッドの交換 |
| 末期症状 | 対処方法 |
|---|---|
| ・感覚/知覚 | |
| 意識障害、半眼、まばたき反射消失。 耳は聞こえるが次第に遠のく | まだ聞こえるので優しくゆっくり話しかけてもらう。 |
| ・心肺系 | |
| 頻脈(＞150)、心収縮力低下、 ときに不整脈 | 自然経過で普通に起きうる症状と理解してもらう。 |
| 寒気、発汗。チアノーゼ 〔(口唇、鼻、爪床、 膝)四肢に斑点(2～3日以内)死亡)〕。 橈骨動脈触知不能(数時間以に死亡) | リネンを頻回にかえる。スポンジで患者を包む。 |
| ・腎/尿路 | |
| 乏尿/無尿 | 死が近い徴候と説明する。尿閉と間違えないこと。 |
| 数日～数週以内の予後になると出現する症状 |
|---|
| ・顕著に衰弱する ・床上生活、または非常に努力しないとベッドから出られない ・嚥下が困難である ・食事や水分摂取に対して、ほとんど興味を示さない ・眠気が増す |
| 数時間～数日以内の予後になると出現する症状 |
| ・意識レベルが低下する ・循環不良徴候：頻脈、脈が弱くなる、四肢から中枢に向かって皮虐が冷たく湿った感じ、 色調がまだらになる、四肢やロ周囲の皮膚にチアノーゼが出現する、尿量が減少する。 ・呼吸の変化：頻呼吸、呼吸補助筋使用、浅い呼吸、呼吸時に喘鳴(rattle)が出現する。 さらに変化が進むと呼吸パターンが不規則になり、チェーン・ストークスパターンや数 秒から1～3分の無呼吸を示す |
《重要です》
↑《注：人間は、体の中の水分が少なくなる(脱水)と、感覚が鈍くなり、《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
| 年 代 | 思 考 | 感 情 | 行 動 |
|---|---|---|---|
| 0～3歳 | ・泣く ・くっついて離れない ・退行 | ||
| 3～5歳 | ・故人は帰ってくる ・少し出かけているだけ | ・混乱 ・不安 ・恐怖 ・分離不安 ・悲しみ ・怒り | ・泣く ・癇癪 ・悪夢 ・退行 ・くっついて離れない |
| 6～9歳 | ・愛する人は帰ってくるだろう かと考える ・故人がまだ機能していると信 じる ・自分の言動が死を招いたと信 じる | ・混乱 ・不安 ・恐怖 ・分離不安 ・悲しみ ・怒り ・自分も死ぬのではないかとい う恐怖 | ・泣く ・癇癪 ・悪夢 ・退行 ・くっついて離れない ・集中困難 |
| 9～18歳 | ・死の最終性と不可逆性を理解 ・自分の言動が死を招いたと信 じる | ・悲しみ ・混乱 ・不安 ・引きこもり ・孤独 ・罪悪感 | ・攻撃的・衝動的な行動 ・危険な行動 ・学業成績の低下 ・集中困難 |
| 段階 | 死別後の経過時間 | 反応 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 無感覚・ 不信 | 数時間から1週間 | 喪失を感情的に受け入れられない。 「夢をみているようだった」 「信じられなかった」 |
| 2 | 思慕・ 抗議・探求 | 数か月から数年 | 故人の声や姿、感触をはっきり感じて、そ れに心を奪われる。故人に思い焦がれ探 し始める。 怒りや罪責感がみられる。 |
| 3 | 混乱・絶望 | 数か月から数年 | 故人が戻ってこないという現実を認める。 抑うつ感情、未来や人生に目的を見つける ことができない。 |
| 4 | 再建 | 数か月から数年 | 別の対象に気持ちを向ける。 身体的な欲求・社会的な関心の回復、新し い生き方や方向性をみつける。 喜びとともに過去をふり返ることができる。 |
| 段階の項目 | 悲嘆の過程 |
|---|---|
| ①ショックと 無感覚 | 患者の死に対して衝撃を受け、死という事実を信じることができ ない状態 |
| ②切望と探索 | 死を情緒的に受け入れることができず、故人を常に考えたり、探 したりするが、故人を取り戻そうとする試みに失敗し、失望を感 じる状態 |
| ③混乱と絶望 | 故人が戻ってこないことを心で理解するようになり、激しい痛み の体験をする。怒りや罪悪感、絶望感を感じてうつ状態となり、 将来への関心がなくなる状態 |
| ④再構成 | このままではいけないと感じ、故人をあきらめて新たな生活を構 築しはじめる状態 |
| ①喪失の現実を受け容れる ②悲嘆の苦痛を乗り越える ③故人のいない環境に適応する ④故人を情緒的に再配置する |
| 後悔 | ・がんの経過に関する後悔(診断前、治療中、終末期に関すること) どうして気づいてあげられなかったのか もっとよい治療法があったのではないか ・鎮静を承諾しなければ、もっと生きられたのではないか |
|---|---|
| 怒り | ・周囲からの言葉や態度 「新しい趣味でも始めたら?」 「あなたよりも、もっと大変な人がいます」 ・周囲が妬ましい ・亡くなった人を責める |
| 記憶の想起 | ・様々なきっかけで、つらい記憶が思い出される 病院、薬、白衣、テレビのワンシーンなどつらい記憶が急に思い出される ・思い出せない 病気になる前のことが思い出せない |
| 孤独感 | ・つらさを共有できない 誰にも話せない |
| 不安感 | ・今後、どうすればよいのか ・死別からの回復状況がうまくいっていないのではないか |
| 絶望感 | ・人生に絶望してしまう |
| ポイント | 注意点 | 慎むべき言葉 |
|---|---|---|
| ケアを押し付 けない | 全ての人がケアを必要としているわけで はないし、語りたい時期や相手ではない のかもしれない。無理に聞き出そうとし ない。 | 「悲しいですよね」 「今のお気持ちは?」 |
| 価値観を押し 付けない | 無意識のうちに自らの価値観に基づい て、相手の話を解釈し、評価してしま う。一般的に考えられていることでも、 迂闊に口にすると反発を招く。 | 「大往生でしたね」 「早く納骨しないと」 「落ち着いた頃ですね」 |
| 否定しない | 怒りや恨み、罪悪感などの強い感情が表 出されても、途中で口を挟まず語りに耳 を傾ける。医療者が理不尽な怒りの対象 となることもある。今はそういう時期な のだと受け止め反論や弁明は控える。 | 「それは間違っています」 「故人が浮かばれない」 |
| アドバイスを しない | 意見を求める発言があっても、アドバイ スは最小限に留める。遺族が自ら語る中 で考えを整理し、答えを見つけ出すこと が望ましい。 | 「仕事をするべき」 「運動をしたら立ち直れる」 |
| 安易に励まさ ない | 遺族の心を鞭打つようなものである。さ らなる頑張りを要求され、なおかつ突 き放されるような絶望感を抱く。 | 「がんばって」 「しっかりしないとだめ」 「元気を出して」 |
| 一方的な言葉 を言わない | 普段は何気なく使っている挨拶も遺族を 傷つける。「元気?」と聞かれたら「元 気です」と答えるしかなく、遺族は元気 ではない自分について語れなくなる。 | 「大丈夫?」 「元気そうでよかった」 |
| 悲しみ比べを しない | 愛する家族を失った悲嘆は唯一無二のも のである。死別した対象や経過により他 者と比較せず、常に最大級の悲しみと思 い接する。 | 「あなたより大変な人はいる」 「子供がいるからまだまし」 |
| 理解したふり をしない | 他者の気持ちを正確に理解することは不 可能である。また、非常に辛い最中に あっては「この辛さが人にわかってたま るか」という反発的な感情を抱かせる。 | 「お気持ちはわかります」 |
| 年 代 | ケ ア |
|---|---|
| 0～3歳 | ・抱きしめる。 ・落ち着いて安心させる。 |
| 3～5歳 | ・特別な注意を払う。 ・落ち着いて安心させる。 |
| 6～9歳 | ・特別な注意を払う。 ・適切に真実を伝える。 ・親の死が子どものせいではないことを保証する。 ・身体的・芸術的な手段で悲嘆を表出することを促す。 |
| 9～12歳 | ・特別な注意を払う。 ・適切に真実を伝える。 ・親の死が子どものせいではないことを保証する。 ・身体的・芸術的な手段で悲嘆を表出することを促す。 ・構造、制限、ルールを維持する。 |
| 12～18歳 | ・地域や学校のサポートを探す。 ・構造、制限、ルールを維持する。 ・身体的、芸術的な手段で悲嘆を表出することを促す。 |
|
●診察したことのない患者の死亡告知をするために呼ばれた場合 死亡時の状況(予測できた死亡かどうか)を尋ねる。家族が患者のそばにいるかどうか、いる場合 は家族の様子(静かに悲しんでいる、呆然としている、怒っている等)を尋ねる。 ●死亡した患者の病室に入るとき まず自分を落ち着かせる。 家族がそばにいる場合、 家族の最初の反応を評価する(ひどく悲しんでいる、または不安そうにあなたの評価を待っ ている)。 家族に退室するよう言ってはならない---家族がいる前で、脈拍、呼吸および心拍の簡単な 診察ができなければならない。 患者が死亡していることを明確に告げ、お悔やみの言葉を述べる。 直後の悲嘆の反応が収まるまで待つ。その場に留まって静かにしておき、あまり話しすぎ ないようにする。 直後の反応や質問に短く答える。 自然な感情に従って家族を慰めることは、人間関係上適切である。 解剖の申し出や他の人への通知など、次のステップに進む前にしばらく時間を取る。 退室時、状況から適切だと思われれば、死亡した患者に模範として告別の言葉を述べる。 |
|
相手の居場所と、1人かどうかを尋ねる (携帯電話にかけて相手が運転中であった場合は、車を道路脇に寄せて停車するように言う)。 自分の名前と死亡した患者との関係(当直医)を告げ、短い前置きをしてから(「残念ですが、悪 いお知らせがあります」)、死亡を知らせる。 自分で話すよりも相手の言うことに耳を傾ける。質問されたら簡潔に答える。さらに詳しいこと を聞かれたら、後ほどお答えしますと言って相手を安心させる。 すぐに来てください、と言ってはならない。相手の気持ちが落ち着くまで待ち、家族か友人と来る ように提案する。 どこへ行くべきか、病院に着いたら誰に問い合わせるべきか(電話をかけた医師または担当の看 護師)を明確に指示する。 電話を切る前に、「おつらいことと思います。他にお手伝いできることがあればおっしゃってく ださい」など、思いやりのある言葉をかける。 |
| 援助者側の問題 | ・正常悲嘆へのアドバイスはできるか ・うつ病をチェックしているか |
|---|---|
| 遺族側の問題 | ・誤解や知識不足からくる後悔をしていないか ・偏った考え方になっていないか ・トラブルを抱えていないか ・有害な援助を受けていないか |
《重要です》《別の文献↓ではCOX2選択性NSAIDsでも腎障害に差はないと言われています。》
| がん疼痛 | 非がん性慢性疼痛* | |
|---|---|---|
| 適応 | 中等度以上の痛みがあれば、早期 にオピオイドを導入する | オピオイド以外に手段がない場合 に限定される |
| 目的 | 痛みの緩和 | QOLの改善 |
| 使用方法 | 痛みが緩和されるまで、十分増量 する | モルヒネ経口換算で120mg/日 以上は、専門医に相談する |
| レスキュー薬として 速放性製剤の使用 | 推奨される | 一般的には推奨されない |
| がん疼痛 | 非がん疼痛 | |
|---|---|---|
| 位置づけ | 積極的使用 | 限定使用 |
| 使用意義 | 痛みからの解放 | 生活の質や日常生活動作の改善 |
| 投与期間 | 短期から中期 | 3～6カ月 |
| 推奨剤型 | 経口剤、貼付剤、注射剤 | 経口剤、貼付剤のみ |
| 投与量 | 痛みが緩和される量(上限なし) | 副作用の忍容できる必要最小限の量 (上限有) |
| 問題点 | 嘔気・嘔吐、便秘、眠気など | 腸機能障害、性腺機能障害、鎮痛耐性、 痛覚過敏、乱用・依存など |
| 突出痛への対応 | 短時間作用性(即効性) オピオイド鎮痛薬を用いた積極的対応 | 非薬物療法による対応が推奨 |
| ガイドライン | がん疼痛の薬物療法に関するガイドラ イン2014年版 (日本緩和医療学会/編) | 非がん性慢性疼痛に対するオピオイド 鎮痛薬処方ガイドライン改訂第2版 (日本ペインクリニック学会/編) |
| APS. AAPMによるガイドライン | |
|---|---|
| 疼痛が増強した時 | オピオイドの増量は慎重に考慮 |
| 突出痛に対して | オピオイドを慎重に使用 |
| オピオイド処方の開始時期 | 他の治療法で効果が得られない中等度以上の疼痛 |
| アルコール依存や薬物依存の既 往がある場合 | リスク・ベネフィットを考慮してオピオイドを慎重 に使用 |
| 嗜癖について | 治療を開始する前に嗜癖が発症する可能性を評価 尿中オピオイド検査 治療中に嗜癖を定期的に評価 |
| 嗜癖の可能性が示唆された場合 | 原則として処方中止・専門医にコンサルト |
| 同意書の取得 | 取得 |
《重要です》| Dworkin RH,et al. Arch Neurol 2003 | Dworkin RH,et al. Pain 2007 | Finnerup NB,et al. Lancet Neurol 2015 | |
|---|---|---|---|
| 第一選択 | 三環系抗うつ薬 ガバペンチノイド リドカイン外用薬 オピオイド鎮痛薬 | 三環系抗うつ薬 SNRI ガバペンチノイド リドカイン外用薬 (オピオイド鎮痛薬)*1 | 三環系抗うつ薬 SNRI ガバペンチノイド |
| 第二選択 | SNRI SSRI 抗てんかん薬 | オピオイド鎮痛薬 | トラマドール*2 リドカイン外用薬 カプサイシン外用薬 |
| 第三選択 | メキシレチン NMDA受容体拮抗薬 カプサイシン外用薬 クロニジン | 抗てんかん薬 SSRI メキシレチン NMDA受容体拮抗薬 | 強オピオイド鎮痛薬 ボツリヌストキシンA |
| 投与量 (モルヒネ換算量） | |
|---|---|
| 日本-2012 | 120mg/日 |
| ドイツ-2014 | 120mg/日 |
| 英国-2015 | 120mg/日 |
| 南アフリカ-2013 | 90mg/日 |
| 米国(APS、AAPM)-2009 | 90mg/日 |
| 米国(CDC)-2016* | 50mg/日 (90mg/日) |
《重要です》《重要です》《重要です》| 運動器疼痛 | 神経障害性疼痛 | 頭痛・口腔顔面痛 | 線維筋痛症 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 非ステロイド抗炎症薬 (NSAIDs) | ◎ | × | 〇 | × | |
| アセトアミノフェン | ◎ | × | ◎ | 〇 | |
| ワクシニアウイルス接種家 兎炎症皮膚抽出液 | 〇 | 帯状疱疹後神経痛: ◎ それ以外の神経障害 性疼痛:〇 | ◎ | ◎ | |
| 抗痙攣薬 | プレガバリン | 〇 | ◎ | 〇 | ◎ |
| ガバペンチン | － | ◎ | － | － | |
| カルバマゼピン | － | 〇 | 三叉神経痛:◎ それ以外の頭痛・□ 腔顔面痛:－ | － | |
| バルプロ酸Na | － | 〇 | ◎ | － | |
| ラモトリジン | － | 〇 | 三叉神経痛:〇 それ以外の頭痛・口 腔顔面痛:－ | － | |
| トピラマート | － | 〇 | ◎ (片頭痛予防薬とし て) | － | |
| 抗うつ薬 | デュロキセチン | ◎ | ◎ | 〇 | ◎ |
| アミトリプ チリン | 〇 | ◎ | 〇 (緊張型頭痛と片頭 痛) | 〇 | |
| 上記2剤以外 の抗うつ薬 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
| NMDA受容 体アンタゴ ニスト | ケタミン | × | 〇 | × | × |
| デキストロメ トルファン | × | 〇 | × | × | |
| メマンチン | × | × | 〇 | × | |
| 抗不安薬 (ベンゾジアゼピン系) | 〇 (エチゾラム) | 〇 (クロナゼパム) | 〇(緊張型頭痛:エチ ゾラム、アルプラ ゾラム) (口腔顔面痛:ジ アゼパム、クロナゼ パム) | 〇 | |
| オピオイド | トラマドール | ◎ | ◎ | － | 〇 |
| ブプレノルフ ィン貼付剤 | ◎ | 〇 | － | ◎ | |
| 強オピオイド | 〇 | 〇 | × | × | |
《重要です》《重要です》
| オピオイドの 適応症例 | ・侵害受容性疼痛と診断され、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)では 十分な除痛が得られない、もしくは、SAIDsの使用が困難な患者 ・神経障害性疼痛と診断され、他の薬物では十分な除痛が得られない、 もしくは他の薬物の使用が困難な患者 |
| オピオイドの 非適応症例 | 非器質的要因が痛みに影響している可能性が高い ・治療目標がはっきりしていない患者 ・明らかな心因性［疼］痛を訴えている患者 ・心理的・社会的要因が痛みの訴えに影響している患者 乱用・依存の危険性が高い ・医師の指導を守れない患者（薬のアドヒアランス、コンプライア ンスが悪い） ・過去に物質あるいはアルコール依存のある患者 ・重篤な精神疾患患者 ・認知機能の低下している患者 長期的なオピオイド治療に懸念がある ・他に有効な治療手段がある患者 ・治療目標がはっきりしていない患者 ・定期的な通院が困難な患者（遠方から通院，家族の支援が望めな いなど） ・家庭環境が不良な患者 |
《重要です》:具体的にはジェネリックは「がん性疼痛のみ」、先発品デュロテップMTパッチ、ワンデュロパッチ、フェントステープは「がん性疼痛と慢性疼痛」（2021年5月現在）《重要です》| 以下の20項目について，「はい」「いいえ」「評価不能」の何れかにチェックして， 「はい」の数を合計する（0～20点). 3点以上で嗜癖の可能性があると判断する． |
|---|
| 前回と今回の診察までの間の診察室以外でのできごと １．違法な薬物を使用したり，アルコール多飲で問題を起こした。 ２．処方したオピオイドを貯めたことがある。 ３．処方した以上のオピオイドを服用した。 ４．処方したオピオイドを早く使い切ってしまった。 ５．処方したよりも多くオピオイドの使用したことがある。 ６．使用する時間が決められているのに，自分が欲しい時に使用した。 ７．オピオイドの処方を２ヵ所以上から受けた。 ８．オピオイドを売人から買った。 今回の診察室でのできごと ９．患者の様子に活気がないが，混乱している（例：はっきり話せない，反応しない）。 10．嗜癖について患者が心配している。 11．ある特定の鎮痛薬の処方や投与方法を強く希望した。 12．これからも継続してオピオイドの処方が受けられるのが心配している。 13．家族との関係が悪化したという。 14．鎮痛薬の処方内容や使用について，患者が正しく伝えない。 15．鎮痛薬が「必要である」とか「どうしても欲しい」という。 16．診察室に来る主な目的は、鎮痛薬の処方内容についての話し合いである。 17．リハビリテーションや疼痛の自己管理について興味を示さない。 18．オピオイドを使用しても十分な鎮痛が得られないという。 19．オピオイド処方に関する同意文書を取ることに抵抗した。 その他 20.患者周囲の人々が，患者がオピオイドを使用することを心配している。 |
| がん性痛 | 慢性非がん性痛 | |
|---|---|---|
| 依存 (DSM-Ⅳ, ICD-10) | O～7.7％ | 14.4％ (1.9～37％) |
| 嗜癖 (APS. AAPM, ASAM) | 0～0.2％ | 19.3％ |
《重要です》《重要です》| がん性痛と同じ オピオイド投与法 | 慢性非がん性痛のための オピオイド投与法 | |
|---|---|---|
| 疼痛の増強時 | ・オピオイドを増量 | ・オピオイドの増量は慎重に考慮 |
| 突出痛に対して | ・オピオイドを使用 | ・オピオイドは用いない |
| オピオイド処方の開始 時期 | ・中等度以上の疼痛 | ・他の治療法で効果が得られない中 等度以上の疼痛 |
| アルコール依存や薬物 依存の既往がある場合 | ・特に考慮しない | ・原則としてオピオイドを投与しない |
| 嗜癖について | ・可能性はほとんどないと説明 | ・頻度は低いが可能性はあると説明 ・嗜癖を定期的に評価する |
| 嗜癖の可能性が示唆さ れた場合 | ・想定外（もし嗜癖が示唆されても 処方は継続） | ・原則として処方中止・専門医にコン サルト |
| 同意書の取得 | ・なし | ・取得 |
| オピオイド嗜癖の頻度 | 18.2% | 0％ |
|
①緩和ケアスクリーニングとニーズアセスメント ②身体的、心理・社会的、スピリチュアルな苦痛の緩和 ③患者の価値観と状態を勘案したケアの目標設定・予後の話し合い ④患者の希望にあわせた治療・ケアの実施 ⑤治療・ケアの場の移行と退院支援 ⑥医療従事者自身のケア |
|
・十分心不全治療を行っても呼吸苦の症状コントロールに難渋していること ・呼吸苦に対するオピオイドの投与は適応外使用であること ・がん領域では難渋する呼吸苦に対してオピオイドの投与が推奨されていること ・心不全領域でも呼吸苦に対して有効性を示す報告があること ・がん領域ではあるが、呼吸苦に対するオピオイドの投与により死亡率の上昇は報告されていないこと ・効果は患者に判定してもらうこと、そのため効果判定の方法とその確認方法 ・有害事象が発現するおそれがあることとその対応 ・投与後の状況をみながら適宜増減・中止すること |
| 薬剤 | 重症化したとき | 人生最後の数日と なったとき* | 考慮する点 |
|---|---|---|---|
| ACE阻害薬 | 忍容性があれば継続 | 忍容性があれば継続 | 咳、血圧低下、カリウム上昇、腎障害 |
| アミオダロン | 重度の有害事象がなく不整脈の 管理に必要なら継続 | 中止 | 吐き気、QT間隔の延長 |
| ARB | 忍容性があれば継続 | 中止 | 血圧低下、カリウム上昇、腎障害 |
| アスピリン | 塞栓症が最近でなければ中止 | 中止 | 胃腸刺激、出血 |
| β遮断薬 | 忍容性があれば継続 | 忍容性があれば継続 | 心拍低下、血圧低下、四肢冷感、悪夢、倦怠感 |
| ジゴキシン | 忍容性があれば継続(中毒に 警戒する） | 中止 | 心拍低下、腎不全における中毒のリスク(眠 気、せん妄、視覚変化、胃腸症状) |
| 利尿薬 | 必要があれば増量して継続 | 症状を軽減する必要 があれば継続 | カリウム低下、脱水、痛風 |
| イバブラジン | 忍容性があれば継続 | 中止 | 心拍低下、視覚障害、頭痛 |
| ヒドララジン | 忍容性があれば継続 | 中止 | 血圧低下、胃腸障害、頭痛、顔面紅潮 |
| MRA | 忍容性があれば継続 | 中止 | カリウム高値、腎障害、胃腸障害 |
| 硝酸薬 | 忍容性があれば継続 | 症状を軽減する必要 があれば継続 | 頭痛、胃腸障害、睡眠障害 |
| スタチン | 中止 | 中止 | 筋肉痛、肝障害 |
| 患者・家族 | ・苦痛症状の訴え、家族の思いを把握 ・使用薬剤の効果や可能性のある副作用の説明 |
|---|---|
| 医師 | ・苦痛症状に対する。腎機能や肝機能、体格や年齢に応じた薬剤の選択と投与量の提案 |
| 看護師 | ・患者の状態や訴え、家族の思いを共有 ・薬剤使用中の注意点や副作用について情報提供 |
| 理学療法士 | ・薬剤使用中のリハビリの状況(バイタルの変化やふらつきなどの有無)を共有 ・リハビリ中の注意点や状態変化についての情報提供 |
| 管理栄養士 | ・看護師と共に栄養状態を共有 ・不足しているエネルギーや栄養素で経口摂取が困難な場合、薬剤投与による栄養摂取を検討 |