↑【8.13】「嚥下困難」へ




【8.14】「嘔気・嘔吐」
　　　　　　　├→嘔気・嘔吐の原因・診断
　　　　　　　│　├→化学療法による嘔吐
　　　　　　　│　├→放射線療法による嘔吐
　　　　　　　│　├→消化管閉塞による嘔気・嘔吐
　　　　　　　│　├→体液異常と吐き気・嘔吐
　　　　　　　│　├→腹部膨満と吐き気・嘔吐
　　　　　　　│　├→便秘が原因の悪心・嘔吐
　　　　　　　│　├→食道狭窄による嘔気・嘔吐
　　　　　　　│　├→前立腺がんの難治性嘔気
　　　　　　　│　└→胃内容物のうっ滞にはガスコン
　　　　　　　├→嘔気・嘔吐の予防
　　　　　　　│　└→予期性嘔吐(ベンゾジアゼピン薬)
　　　　　　　├→嘔気・嘔吐の治療：考え方
　　　　　　　│　├→具体的な処方
　　　　　　　│　├→消化管蠕動促進薬
　　　　　　　│　│　└→メトクロプラミドの副作用
　　　　　　　│　├→抗ヒスタミン薬
　　　　　　　│　├→抗精神病薬
　　　　　　　│　│　├→オランザピン（ジプレキサ)
　　　　　　　│　│　├→リスペリドン(リスパダール)
　　　　　　　│　│　├→プロクロルペラジン(ノバミン)
　　　　　　　│　│　├→ハロペリドール(セレネース)
　　　　　　　│　│　├→レボメプロマジン(ヒルナミン)
　　　　　　　│　│　├→その他の抗精神病薬
　　　　　　　│　│　└→抗精神病薬の副作用(錐体外路症状/アカシジア)
　　　　　　　│　├→ミダゾラム
　　　　　　　│　├→抗コリン薬
　　　　　　　│　├→抗うつ薬：ミルタザピン(リフレックス、レメロン)
　　　　　　　│　├→漢方薬
　　　　　　　│　├→ステロイド
　　　　　　　│　├→プロポフォール
　　　　　　　│　├→オンダンセトロン(ゾフラン)
　　　　　　　│　├→難治性の悪心と嘔吐
　　　　　　　│　├→輸液の減量・中止
　　　　　　　│　└→非薬物療法
　　　　　　　└→トラブル事例
　　　　　　　　　├→低Na血症をオピオイドの副作用と誤認した症例
　　　　　　　　　├→便秘の治療を嫌い、症状を隠したために嘔吐が出現した事例
　　　　　　　　　├→パニック発作を化学療法の副作用と誤認した症例
　　　　　　　　　├→胃に内容物が溜まっている
　　　　　　　　　├→原因がわかれば治せる吐き気(頭蓋内圧亢進、高カルシウム血症)
　　　　　　　　　├→見落とされがちなよくある原因(便秘と胃潰瘍)の吐き気
　　　　　　　　　├→crashed stomach症候群による吐き気
　　　　　　　　　├→口腔カンジダ・口腔内が汚れている
　　　　　　　　　├→終末期の悪心嘔吐に最終的には輸液の減量とハイスコ
　　　　　　　　　└→髄膜播種による高度の悪心・嘔吐にヒドロキシジン+ミダゾラム。経口なら、ミルタザピン
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　参照→【5.3】「モルヒネの副作用としての嘔気、嘔吐」
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《モルヒネが原因の場合はこちらをご覧ください》
　　　　　参照→【8.34.15】「癌化学療法の副作用」
吐気のイラスト
＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
悪心・嘔吐における病歴聴取の要点
Ⅰ.悪心・嘔吐の起こり方
1.悪心・嘔吐の状況:発症の時期・症状の程度(回数や経過) ・増悪/寛解因子の
　　有無・食事との関係(時間や内容)など
2.吐物の性状:量・食物の混入(消化の程度) ・臭気・血液や胆汁の混入など
3.随伴症状
　全身症状:発熱・全身倦怠感、やせなど
　消化器症状:腹痛・腹部膨満・便秘・下痢・黄疸、下血など
　中枢神経症状:頭痛・意識障害・めまい・耳鳴・視力障害など
　その他の症状:胸部症状・不眠・不安など
Ⅱ.基礎疾患・既往歴・生活歴
1.基礎疾患(アルコール依存症・糖尿病・慢性腎不全・パーキンソン病など)
2.消化器疾患(消化性潰瘍・逆流性食道炎など) ・腹部手術の既往
3.特にがん患者では、治療歴(手術・化学療法・放射線治療など)
4.投与中の薬剤歴(市販薬も含む)
5.心理的要因(ストレス・不快な経験など)
,緩和ケア(2021),31,6,12

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
問診と身体診察：悪心と嘔吐の特異的原因の手がかり
問診と身体診察の要素 示唆される悪心・嘔吐の原因
問診
パターン
　大量で低頻度の嘔吐で悪心が軽減
 完全または部分腸閉塞
　少量の嘔吐 胃内容うっ滞
随伴症状
　回転性めまいや動作に関連した症状 前庭機能不全
　頭痛や神経症状を伴う朝の症状 頭蓋内圧亢進
　多尿、多飲 高血糖や高カルシウム血症
　精神状態の変化 尿毒症、低ナトリウム血症、頭蓋内圧亢進
　頸部硬直 髄膜疾患
　失神エピソード、早期満腹 自律神経機能障害
　便通頻度低下、腹部膨満、硬い便、排便時のいきみ 便秘
　便秘、差し込むような腹痛 腸閉塞
　腹部膨満、早期満腹 胃内容うっ滞
　食道やけ、口の中の酸味、横たわると悪化 胃食道逆流疾患
　右上腹部痛 胆襄または肝臓疾患
　背中に放散する心窩部痛 膵炎
　発熱、下痢 胃腸炎
　心配、感情的な反応 不安症
身体診察
起立性血圧と脈拍の変化、またはバルサルバ法での
心拍数変化なし		 自律神経機能障害
うっ血乳頭、神経学的徴候 頭蓋内圧亢進
鵞口瘡または疱疹性病変 口腔咽頭、食道の刺激作用
腹部膨張と腸音異常 腸閉塞、イレウス、または便秘
揺り動かしたときのはねるような音 幽門狭窄症
腹部腫瘤や腹水 腹部悪性新生物
顕著な脾腫大 脾臓による直接的な腸の圧迫
直腸検査での宿便 便秘
,終末期のエビデンス(2017),,,99

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
緩和ケアにおける悪心・嘔吐の一般的な原因
化学的
 □薬剤(細胞障害性化学療法・オピオイド・トラマドール・NSAIDs・アスピリン・ジギタリス・鉄
　　剤・抗菌薬・テオフィリン・SSRI ・ブブロビオン・抗けいれん薬・その他多くの薬剤
□臓器障害(肝不全・腎不全など)
□代謝異常(高Ca血症・低Na血症・ケトアシドーシスなど)
□中毒・薬物乱用
消化器系
 □消化管閉塞(幽門・小腸など)
□肝腫大　　□重度の便秘　　□胃不全麻痺
□炎症/刺激(化学療法による消化器系への直接的影響・放射線・胃炎・胃腸炎・肝炎・胆嚢炎
　　　　　・膵炎など)
□胸郭の腫瘍　　□腹水
中枢神経系
 □頭蓋内圧亢進(悪性腫瘍・出血・頭蓋照射・膿瘍など)
□悪性腫瘍の髄膜浸潤
□前庭系の異常(薬剤の影響・前庭神経炎など)
□不安感(予期される悪心や嘔吐)
□痛み
その他
 □原因不明
,緩和ケア(2021),31,6,12

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
がん患者の悪心・嘔吐の原因
薬剤性 オピオイド、抗がん薬、抗生物質、抗うつ薬、ジゴキシン
代謝異常 高カルシウム血症、腎不全、肝不全、ケトアシドーシス、
低ナトリウム血症、高カリウム血症
消化器 便秘、イレウス、腹水、肝腫大、胃炎、消化性潰瘍、自律神経障害、
後腹膜腫瘍、尿閉
中枢性 脳浮腫、脳転移、がん性髄膜炎、感染性髄膜炎、放射線治療
心理的 不安・緊張
前庭神経系 頭頸部がん、聴神経腫瘍
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,270

＃7
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
原因検索元と悪心の原因
原因検索の元 悪心の原因
薬歴・治療歴・
既往歴		 ・オピオイド鎮痛薬その他催吐作用のある薬剤
・NSAIDs,その他消化管粘膜への刺激作用がある薬剤
・抗がん剤
・放射線治療
・輸液の増量
・消化性潰瘍，逆流性食道炎の既往
血液データ ・電解質異常（高カルシウム血症、低ナトリウム血症，高マグネシウム血症）
・腎不全，肝不全
腹部画像所見 ・腸管内圧の上昇
　・便秘
　・消化管閉塞、または消化管狭窄
　・肝腫大による上部消化管の圧迫，膵頭部がんなどによる十二指腸狭窄
　・麻痺性イレウス
頭頸部画像所見 ・脳転移
・前庭器官への浸潤
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,99


【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
嘔吐を起こす原因
・嘔吐を引き起こすとして化学療法剤が挙げられるが、すべての嘔吐が化学療法剤に起因するものではない
他の原因を積極的に検索する：
　・脳転移
　・腸管通過障害
　・電解質不均衡
　・イレウス
　・感染性胃腸炎
　・心疾患
　・消化管出血
　・薬物有害反応(薬物副作用)
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,10

＃5
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
嘔気・嘔吐を引き起こす原因として考えられるもの
　1)便秘(肝転移等からの圧迫や癒着、狭窄による便秘の可能性)
　2)オピオイド不耐症
　3)高アンモニア血症
,緩和ケア55(2010),,,96

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
悪心・嘔吐の原因一覧
悪心・嘔吐の原因一覧
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,191

＃7
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
緩和医療における悪心・嘔吐の評価のポイント
　●抗がん治療の影響を確認する。
　●悪心・嘔吐の原因を探索する。薬剤を見直す、血液検査、身体所見、腹部X線検査を行う。必要な場合、腹部超音波検査･CT・頭部画像検査などを行う。頭蓋内病変(がん性髄膜炎)はCTでは不明なことがあるので、必要ならばMRIで評価する。
　●不安などの心理的評価を行う。
,がん緩和ケアガイドブック(2017),,,68

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
嘔気・嘔吐の原因
・吐き気は原因が異なるので、それに合った薬剤が適切である
・医療用麻薬を使っている人の吐き気がすべて医療用麻薬が原因ではない。特にしばらく吐き気がなかった人が急に吐き気が出た場合は他の原因を考える必要がある
・(予測性嘔気の場合)吐き気の閾値が低下して悪循環を形成している。抗不安薬のロラゼパムが奏効しうる。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,226

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の原因・診断
原因別の悪心・嘔吐
●腹水が関与する悪心･嘔吐
　「超音波検査による腹腔内の液体の検出」に対するshifting dullnessの感度:60～87%･特異度:56～90％、波動の感度:50～80%･特異度:82～92％という報告がある。ただし、腹水の存在診断に有益なだけで、悪心・嘔吐の原因かどうかの判断は難しい。原因の確定には、腹水穿刺・ドレナージなどで腹水減量が得られたときに、症状が軽快するかを確認する必要がある。

●腸管が関与する悪心・嘔吐
　腹痛を伴う悪心・嘔吐は、腹腔内の異常による可能性が高い。腹部圧迫で悪心・嘔吐が増強すれば、腹腔内に原因があることはほぼ確実である。なかでも腸管が関与する場合、嘔吐後に腹痛が軽減することがある。また、近位部(胃や小腸)の閉塞では食後の大量嘔吐を認め、嘔吐後に悪心が軽減することがよくみられる。一方、遠位部(小腸遠位部や結腸)の閉塞では、少量の悪臭のある嘔吐(便性)を認めることが多く、嘔吐後も悪心が残存することが多い。

●腸管以外の実質臓器の病変が関与する悪心・嘔吐
　腸管以外の実質臓器の病変が関与する場合、嘔吐後に腹痛が軽減する可能性は低い。腹痛があれば、痛みの場所と原因臓器に密接な関係が認められる(胆嚢炎は、右季肋部に限局した圧痛、膵炎は、胸膝位で軽減する心窩部～背部の持続痛、虫垂炎は、心窩部や臍周囲から移動する右下腹部痛、腎盂腎炎は、膀胱刺激症状を伴う腰背部痛や側腹部痛など)。また、被膜に覆われた臓器の急速な増大(肝転移の増大など)も原因となりうる。

●中枢神経が関与する悪心・嘔吐
　悪心がほぼなくても急に噴出性嘔吐を認めれば、中枢神経に原因がある可能性は高い。頭痛と悪心が現れれば、頭蓋内疾患(脳腫瘍や脳血管障害・髄膜病変など)の除外診断を行う必要がある。
　中枢神経病変を疑えば、麻痺などの運動障害だけではなく、高次脳機能/認知機能障害のみを伴う場合もあり、記銘力・失行・性格変化などの有無も評価する。また髄膜病変(髄膜炎や脳炎など)を疑えば、髄膜刺激徴候(項部硬直など)を確認する。
　また、めまいがあれば、中枢性めまい(小脳/脳幹の梗塞や出血など)と末梢性めまい(良性発作性頭位めまい症や前庭神経炎など)の鑑別が重要である。
　眼球運動の診察時に、正面視、側方注視時で眼振の有無もみるとよい。ペンライトなどを使用し、患者の眼から本を読むほどの距離に保持し、患者にその先端を注視させる。一方向性注視眼振では、末梢性めまいが考えられるが、左右両方向性や回旋性、垂直性眼振では、小脳や脳幹の障害を想定する必要がある。ただし脳血管障害の危険因子を複数もつ患者では、末梢性めまいを示唆する眼振を認めても、小脳下部の障害を見逃す可能性があり、体幹失調(起立や歩行の障害)の有無まで調べるのが無難である。

●代謝異常が関与する悪心・嘔吐
　代謝異常(薬剤性を含む)が関与する場合、嘔吐後に悪心は治まらない(持続性の悪心)ことが多い。また、原因となる代謝異常(低Na血症、高Ca血症・副腎不全など)では意識障害を伴う可能性もある。したがって、せん妄と悪心、嘔吐が同時にみられれば、代謝異常を除外するため、採血などの評価を行うことが望ましい。身体所見として、個別の代謝異常に特徴的な所見があげられる。
　Kussmaul呼吸は、代謝性アシドーシスの患者(糖尿病性ケトアシドーシスなど)に出現し、速くて深い呼吸で、呼吸の中断はない。呼吸器疾患などの他の原因による頻呼吸は、肺活量が低下し、速くて浅い呼吸になるため、この異常に深い呼吸は独特である。また羽ばたき振戦(アステリキシス)を誘発するには、まず両上肢を伸展させる。次に両手の指先を軽く開かせたまま、両手首と指を背屈させるとよい。短い潜時の後に手と指が1～数秒間隔の不規則な突発的な、脱力に伴う動きを生じる。不随意運動ではなく、意識障害のため姿勢を固定し、保てないことが異常の本質であり、ときに足・舌・顎でも認められ、原因は、代謝性脳症(肝性脳症・尿毒症・高二酸化炭素血症など)である。
,緩和ケア(2021),31,6,13

＃5
【8.14】化学療法による嘔吐
主な抗癌剤の催吐作用の強さ
【主な抗癌剤の催吐作用の強さ】
吐き気の強さ 薬剤名
高度（＞90％） 　シクロホスファミド（≧1,500mg/m2)
　シスプラチン
　ダカルバジン
中等度（30～90%) 　イダルビシン
　カルボプラチン
　イホスファミド
　シクロホスファミド（＜1,500mg/m2）
　イリノテカン
　シタラビン（＞1g/m2）
　エピルビシン
　ダウノルビシン
　オキサリプラチン
　ドキソルビシン
軽度（10～30%) 　エトポシド
　トラスツズマブ
　マイトマイシン
　ゲムシタビン
　パクリタキセル
　ミトキサントロン
　シタラビン(≦1g/m2)
　フルオロウラシル
　メトトレキサート
　セツキシマブ
　ペメトレキセド
　ドセタキセル
　ポルデゾミブ
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,71


【8.14】化学療法による嘔吐
吐気の副作用を持つ化学療法剤一覧
高度催吐性 中等度催吐性 低度催吐性
　・シスプラチン
　・ダカルパジン
　・アクチノマイシン－D
　・ Mechlorethamine
　・ Streptozocin
　・ Hexamethylmelarnine
　・カルポプラテン
　・シクロホスファミド
　・ Lomustine
　・ Carmustine
　・ダウノルビシン
　・ドキソルビシン
　・エピルビシン
　・イダルビシン
　・シタラピン
　・イホスファミド
 　・イリノテカン
　・ミトキサントロン・バクリタキセル
　・ドセタキセル
　・マイトマイシン
　・トポテカン
　・ゲムシタビン
　・エトポシド
　・ Teniposide
　・ Temozolomide
　・インターフェロン






 　・ビノレルビン
　・フルオロウラシル
　・メトトレキサート
　・ Thioguanine
　・メルカプトブリン
　・ブレオマイシン
　・L-アスパラギナーゼ
　・ビンデシン
　・ビンブラスチン
　・ビンクリスチン
　・ブスルファン
　・ Chlorambucil
　・メルファラン
　・ハイドロキシウレア
　・フルダラビン
　・タモキシフェン
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,7

＃10new!
【8.14】化学療法による嘔吐
化学療法誘発性悪心・嘔吐とオランザピンを含む制吐療法のエビデンス
　高度催吐性抗がん薬および中等度のなかでも、催吐性の強いカルポプラチンに対する国内外共通の標準制吐療法は、5-HT3受容体拮抗薬＋NK-1受容体拮抗薬＋デキサメタゾンの3剤併用療法である。
　しかし、3剤併用療法による制吐効果は十分ではない。われわれ(安部正和:浜松医科大学産婦人)は、この成績を改善する目的で、シスプラチンを対象にオランザピンの上乗せ効果をプラセボ対照二重盲検ランダム化第3相比較試験(J-FORCE STUDY)で検証した。3剤併用療法に加え、オランザピン5mgまたはプラセボをシスプラチン投与1～4日目に投与した。主要評価項目である遅発期(シスプラチン開始24～120時間)の嘔吐完全抑制割合(嘔吐なしかつ救済治療なし)は、オランザピン群が有意に良好だった(79％vs66％、p<0.001)。
　この結果から、ASCOおよびNCCNガイドラインでは、3剤併用療法＋オランザピン5～10mgが標準制吐療法となった。また、カルボプラチンに対しては第2相試験を行い、良好な成績を報告した。
　オランザピンのおもな副作用に傾眠がある。添付文書では眠前投与だが、夕食後に投与すると就寝時に入眠しやすく、翌日の眠気が残りにくい。睡眠薬を常用している患者では、オランザピン併用による鎮静に注意が必要である。
,緩和ケア(2021),31,4,29

＃10new!
【8.14】化学療法による嘔吐
支持療法：予防的介入の代表例
　予防的介入とは、有害事象/合併症が出現する前から介入し、有害事象/合併症の発生自体を抑えるものである。予防的介入での一番の目標は、「有害事象/合併症の頻度を下げる」ことである。
　抗がん剤で、発生する悪心嘔吐について(特に高催吐性リスク)は、予防的に対応することが標準となっている。最近では、従来の3剤(ステロイド、5-HT3阻害薬、NK1受容体拮抗薬)に加え、オランザピンが有効であることが示唆されている。
　海外では当初オランザピン10mgが提案されていたが、眠気など支持療法そのものによる副作用も確認されていたため、従来の3剤にオランザピン5mgを加えたレジメンを検証するJ-FORCE試験(J-SUPPORT1604)が、わが国で行われ710名の患者が、プラセボ群とオランザピン5mg群に振り分けられ、結果オランザピン5mgでも遅発性嘔吐を含めた悪心・嘔吐を抑える効果が示された。さらに、支持療法自体の副作用である眠気も軽減することがわかった。
　緩和ケア医の目線で考察すると、悪心・嘔吐が制御できないと相談を受けた場合には、支持療法がしっかりなされているかをチェックして、次コースの抗がん剤からは、出現しないように指導することも必要となる。また、もし抗がん剤治療中に眠気等活動量が落ちているといった相談があった場合には、がんそのものによる影響、抗がん剤治療による影響に加え、支持療法によって新たに出てきている副作用の可能性も考慮する必要がある。
,緩和ケア(2020),30,6,18

＃10new!
【8.14】化学療法による嘔吐
ミルタザピンの化学療法誘発性悪心に対する有効性の検証
　化学療法誘発性悪心嘔吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting:CINV)への対症療法は、この15年間で飛躍的に発展している。高度催吐性リスク(>90％)の化学療法に対しては、アプレピタント(もしくはホスアプレピタント)、セロトニン5-HT3受容体拮抗薬(第1世代:グラニセトロンなど、第2世代パロノセトロン)、デキサメタゾンの併用療法が標準療法として推奨されていて、研究により結果はさまざま(約60％の患者が嘔吐なく過ごせる)ではあるが、不能な場合にはオランザピンを追加することで、さらに制吐効果を強化できることが実証されている。
　しかし、糖尿病患者やドパミンD2受容体拮抗作用による錐体外路症状を生じた際には、オランザピンを使用できないのだが、オランザピンの代わりになる治療法は確立されていない。
　実臨床ではときに悩むことが多い状況、ミルタザピンはその薬理作用からオランザピンのスーパーサブ(オランザピンとタイマンを張るにはそれ相応のRCT(ランダム化比較試験)が必要)になる可能性を秘めている。この課題に挑んだ検証試験をみてみる。

【臨床での意義】
　本試験は、二重盲検化されていないことやサンプルサイズが少なかったことから、ミルタザピンの有効性はまだ確定的なものではない。オランザピンが投与できない糖尿病をもつ患者や、オランザピンが不能または有害事象に不耐であった患者、アカシジアなど錐体外路症状の既往がある人のオプションとして認識しておくのはよいかと思う。
　先述したように、オランザピンが投与できない患者の救済案の検証はまだ不十分であるし、救済案を求めている患者は実臨床でも結構いる。そのための引き出し、そしてその根拠の1つとして覚えておいても損はないかと思う。
,緩和ケア(2022),32,2,62

＃10new!
【8.14】化学療法による嘔吐
化学療法による悪心・嘔吐、食思不振
　化学療法施行後から1週間程度で多くみられる症状である。「吐き気まではいかないが食欲がわかなくて」という訴えの場合も制吐薬の効果は期待でき、患者に制吐薬の使用を促すことも重要である。嘔気嘔吐の予防薬としてNK1受容体拮抗薬、5-HT3受容体拮抗薬、ステロイドなどの制吐薬は化学療法当日に投与されており、追加薬剤投与をする際は別作用機序であるD2受容体拮抗薬や抗不安薬、多次元受容体拮抗薬を検討する。食思不振には、さっぱりしたものや喉越しのよいものなど食事内容の工夫(具体的には、がん症状別レシピ検索「CHEER!(チアー)」)、栄養補助食品の利用、グレリン作用を高める六君子湯やアナモレリン(エドルミズ)が検討される。

①メトクロプラミド(プリンペラン)5mg/回、1日3回毎食前、または頓服:読者先生方が処方慣れしていると思われ、まず検討される薬剤。薬剤性パーキンソニズムに注意し、漫然と長期投与をしない。
②アルプラゾラム(ソラナックス)0.2～0.4mg/回、1日3回毎食後、または頓服:予期性悪心・嘔吐に有効である。眠気が出るため眠前などに内服提案することも有用である
③オランザピン(ジプレキサ)5mg/回、1日1回眠前または夕食後:糖尿病の既往がなければ、①で改善に乏しいような症状に4～5日ほど継続内服を提案。
④経口摂取が十分でない場合、経腸栄養薬(エンシュア、イノラスなど);ゼリーやシャーベットなどに調理しながらでも可だが、加熱冷凍で一部栄養素は失われる(cookpadなどのレシピを参照)。
⑤六君子湯1包/回、1日3包毎食前:食前にこだわらず、1日3包を目安に内服
⑥アナモレリン100mg/回、1日1回空腹時:処方にはe-learningの受講が必要
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,18

＃10new!
【8.14】化学療法による嘔吐
化学療法誘発性悪心・嘔吐
　CINVが起こる時期は、抗がん薬投与開始～おおむね1週間以内である。この期間を超えて、悪心・嘔吐が遷延する場合や、制吐薬が効きにくい場合には、CINV以外の原因を検索することが必要である。CINV以外の原因の場合、病態に合わせた治療を行ったうえで、予測される悪心、嘔吐の発現機序に合わせて制吐薬を選ぶことが原則であるが、効果が不十分な場合には、作用機序の異なる薬剤や複数の受容体を拮抗する薬剤を検討する。

●抗がん薬の消化器毒性による間接的な悪心・嘔吐
　プラチナ製剤では、便秘の頻度が高く、悪心の原因になることがある。排便の状況を確認し、必要であれば下剤を処方する。イリノテカン塩酸塩水和物やフルオロウラシルは、下痢の頻度が高く、脱水や電解質異常が悪心の原因になることがある。整腸剤や止瀉薬を処方するが、症状が強い場合には採血し、脱水や電解質異常があれば点滴で補正する。
,緩和ケア(2021),31,4,30

＃10new!
【8.14】化学療法による嘔吐
トラブル事例：化学療法誘発性悪心・嘔吐にオランザピン→眠気により→ペロスピロン
【経過】
　76歳、男性。膵臓がん、多発肝転移の診断となった。膵頭部腫瘤による胆道閉塞を内視鏡的胆管ドレナージで対処した後、ナブパクリタキセルとゲムシタビンを併用した化学療法を外来で導入した。
　1コース目1回目の投与翌日から悪心が出現し、メトクロプラミドを内服したが効果がなく、2回目の投与(8日目)時には、抗がん剤の投与量を減量し、プロクロルペラジンが悪心時の屯用で処方されたが悪心は改善しなかった。3回目の投与(15日目)時には、オランザピン1回2.5mg1日1回眠前投与が開始され悪心は改善したが、日中に眠気があり1日中臥床してうとうとして過ごされていた。
　オランザピンは、悪心に有効であったため1回2.5mgを1.5mg(細粒)に変更し、内服タイミングを夕食後に変更したところ、眠気は軽減したが悪心は再燃した。メトクロプラミドやプロクロルペラジンが無効であり、眠気のリスクが少ない非定型抗精神病薬での対応を検討した。
　そのなかで眠気を誘発する受容体への親和性が他剤よりも少なく、血中消失半減期が短いペロスピロンを選択し、2コース目の2回目の投与(8日目)時にペロスピロン1回4mg1日1回眠前内服を開始した。ひどい眠気は出現せず悪心は軽減し、2コース目の化学療法を完遂することができた。その後もペロスピロンを継続使用し、起床後に悪心がある日は朝にも4mg内服する工夫を患者自身が見い出されていた。
,緩和ケア(2021),31,4,65

＃10new!
【8.14】化学療法による嘔吐
がん薬物療法による悪心・嘔吐の予防と重症化回避への対応
●制吐療法に使用される薬は、セロトニン(5-HT3)受容体拮抗薬、NK1受容体拮抗薬、副腎皮質ステロイドおよびオランザピンである。
●5-HT3受容体拮抗薬は抗ドパミン作用による錐体外路症状などが少なく、第一世代、第二世代がある。
●嘔吐中枢のNK1受容体を抑えることで制吐効果を発揮するNK1受容体拮抗薬は、高度催吐性リスクの抗がん薬治療への制吐療法として推奨されている。
●副腎皮質ステロイドの悪心・嘔吐に対する作用機序は十分に解明されていないが、臨床試験において主にデキサメタゾン(DEX)が用いられており承認用量は注射剤では3.3～16.5mgである。
●非定型抗精神病薬であるオランザピンは、ドパミン、セロトニン、アドレナリン、ヒスタミン、ムスカリンなどの受容体に対して拮抗作用を示すことで制吐効果が期待される。
●高度催吐性リスクの制吐療法は、日本ではアプレピタント、5-HT3受容体拮抗薬、DEXの3剤併用、海外ではオランザピンを加えた4剤併用が標準である。
,薬局(2021),72,12,58

＃10new!
【8.14】化学療法による嘔吐
がん薬物療法の制吐薬としてのオランザピン
　非定型抗輔神病薬であるオランザピンはドパミン、セロトニン、アドレナリン、ヒスタミン、ムスカリンなどのさまざまな受容体に対して拮抗作用を示す。このような作用機序は吐き気や嘔吐を抑制する可能性が高いと考えられており、制吐薬として研究されてきた。American Society of Clinical Oncology(ASCO)、National Comprehensive Cancer Network(NCCN)ガイドラインでは、CDDPを含む高度催吐性リスク抗がん薬に対しては、5-HT3受容体拮抗薬+NK1受容体拮抗薬＋DEXに加えてオランザピンの併用が提示されている。その投与量は10mgであるが、ASCO、NCCNガイドラインにおいて高齢者や過剰な鎮静を経験した症例では5mgを考慮すべきと述べられている。わが国においても公知申請により2017年6月から制吐薬として使用できるようになった。「制吐薬適正使用ガイドライン」では、推奨用量や使用方法についてはいまだ検証中としており、適切な患者への慎重な投与を求めている。
,薬局(2021),72,12,61

　　　　　　参照→【5.3】「オランザピンの糖尿病発症メカニズム：インスリン分泌阻害」
 犬のイラスト↑オランザピンは素晴らしい制吐薬ですが、副作用に高血糖があります。
　　　　私(真野)はてっきり、「食欲が出て糖尿病が悪化するんだろう」ぐらいにしか考えていませんでした。
　　　　ところが、インスリンの分泌抑制作用があるとのこと、これは本気で注意しなきゃ。

＃5
【8.14】化学療法による嘔吐
抗癌剤による嘔吐リスク分類と治療法
　各抗がん剤の嘔吐のリスクは以下の4つに分類される。

　(1)高リスク
　このグループに分類される抗がん剤は90％以上の嘔吐リスクがあり、急性嘔吐と遅発性嘔吐に対する対策が必要である。急性嘔吐に対しては5-HT3受容体拮抗薬にデキサメタゾンとアプレピタント（イメンド）の併用が推奨され、遅発性嘔吐にはアプレピタント（イメンド）とデキサメタゾンの併用が推奨されている。

　(2)中等度リスク
　このグループに分類される抗がん剤は30～90％の嘔吐リスクがある。アントラサイクリン系薬とシクロホスファミドの急性嘔吐に対しては5-HT3受容体拮抗薬にデキサメタゾンとアプレピタント（イメンド）の併用が推奨され、遅発性嘔吐にはアプレピタント（イメンド）単剤後与が推奨されている。このグループに属するその他の薬剤の急性嘔吐に対しては5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾンの併用が、遅発性嘔吐には5-HT3受容体拮抗薬またはデキサメタゾンの単独投与が推奨されている。

　(3)低リスク
　このグループに分類される抗がん剤は10～30％の嘔吐リスクがあり、急性嘔吐にはデキサメタゾンの単独後与が推奨されているが、遅発性嘔吐に対する予防的な治療は必要ないとされる。

　(4)最小リスク
　このグループに分類される抗がん剤の嘔吐リスクは10％未満であり、予防的な制吐剤の使用は必要ないとされる。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,39

＃5
【8.14】化学療法による嘔吐
婦人科がん治療で使用する、おもな抗がん剤の催吐リスクと推奨された制吐療法
【婦人科がん治療で使用する、おもな抗がん剤の催吐リスクと推奨された制吐療法】
催吐リスク
(制吐剤を非使用時)		 婦人科がん治療で
使用するおもな
抗がん剤		 推奨された制吐療法
high (>90%) シスプラチン 3種類の薬剤の併用
・5-HT3セロトニン受容体拮抗薬(day 1)
・デキサメタゾン(days 1～4）
　day 1:経口12mg. days 2～4:経口8mg/日
・アプレピタント（days1. 2. 3)
moderate
(30～90％）		 オキサリプラチン
カルボプラチン
ドキソルビシン
イリノテカン		 2種類の薬剤の併用
・5-HT3セロトニン受容体拮抗薬(day 1)
・デキサメタゾン(days 1～3）
　day 1:静注8mg, days 2. 3:経口8mg/日
low（10～30％） パクリタキセル
ドセタキセル
エトポシド
ゲムシタビン		 ・デキサメタゾン8mg (day 1)が推奨される
　遅延性嘔吐のためにルーチンな制吐剤の
　使用は推奨されない
minimal（＜10%） ブレオマイシン 制吐剤は化学療法前後にルーチンに
　投与しない
,緩和ケア(2010),20,3,234

＃6
【8.14】化学療法による嘔吐
化学療法による嘔気嘔吐の治療ステップ

　　　　　　　　　　　　　　　　【STEP3】
　　　　　　　　　　　　　　　　　●5HT3拮抗薬の変更
　　　　　　　　　　　　　　　　　　or
　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗がん剤の変更・減量
　　　　　　　　【STEP2】　　↑
　　　　　　　　●制吐薬の追加
　　　　　　　　ｏ投与されていなければ
　　　　　　　　　・5HT3:拮抗薬
　　　　　　　　　・デカドロン
　　　　　　　　　・プリンペラン
　　　　　　　　ｏ投与されていれば
　　　　　　　　　・ノバミン
　　　　　　　　　・ナウゼリン坐薬
　　　　　　　　　・セレネース
　　　　　　　　　・ジプレキサ
【STEP1】　　↑
●標準治療
　・5HT3拮抗薬
　・デカドロン
　・プリンペラン

●輸液（各ステップ中）
●予期性嘔吐：ベンゾジアゼピン系抗不安薬（各ステップ中）
「吐き気・嘔吐があるとき」のパンフレットを用いて説明・ケアを行う
　　　　　　図
　　　　　　図
　　効果判定期間3～7日
　　･CTCAE
　　　悪心グレード1
　　　　(摂食に影響のない食欲低下)
　　　かつ
　　　嘔吐グレード1　　　　　　　No
　　　　(1回/日以下の嘔吐)　　　→→コンサルテーション

・予期性嘔吐の対応：ワイパックス(0.5mg)3錠/日、ソラナックス(0.4mg)3錠/日を化学療法数日前から投与する。
,ステップ緩和ケア(2008),,,84

＃5
【8.14】化学療法による嘔吐
化学療法の副作用対策：制吐剤の分類
(1)5-HT3受容体拮抗薬(グラニセトロン、オンダンセトロン、ラモセトロン、アザセトロン)
　5-HT3受容体拮抗薬はセロトニン受容体の1つである5-HT3受容体を選択的に阻害し腸クロム親和性細胞から放出されるセロトニンが受容体を刺激して生じる嘔吐中枢への伝達を抑制する。急性嘔吐に対する有効性は確立されているが、遅発性嘔吐に対する有効性は確立されていない。

(2)副腎皮質ステロイド薬(デキサメタゾン、メチルプレドニゾロン)
　ステロイドの持つ制吐作用の機序は十分に解明されていない。臨床的には、ステロイドは悪心・嘔吐の発症頻度を低下させ、患者の気分を好転させることで安寧または多幸感をもたらし、急性嘔吐および遅発性嘔吐に有効とされる。

(3)選択的非ペプチド性ニューロキニン1 (NK-1)受容体拮抗薬(apre-pitant)（アプレピタント）
　NK-1受容体拮抗薬は神経伝達物質NK-1の働きを阻害し、嘔吐中枢への刺激を抑制する。5-HT3受容体拮抗薬と、5-HT3受容体拮抗薬にNK-1受容体拮抗薬を加えた併用療法との無作為化試験にて、NK-1受容体拮抗薬併用群で有意にシスプラチンによる急性嘔吐が抑制され、ASCO(アメリカ臨床腫瘍学会)は2006年制吐療法ガイドラインを改訂した。

(4)ドパミンD2受容体拮抗薬(メトクロプラミド、ドンペリドン、プロクロルペラジン)
　ドパミンD2受容体拮抗薬はCTZに作用し嘔吐を抑制する。ASCOの1999年制吐療法ガイドラインでは効果の弱い制吐剤として取り上げられていたが、2006年の改訂版では削除された。

(5)ベンゾジアゼピン系抗不安薬(ジアゼパム、ロラゼパム)
　ベンゾジアゼピン系薬剤は、化学療法に伴う不安や予測性嘔吐の予防および治療に有効とされる。ベンゾジアゼピン単剤では制吐作用は認めず、他の制吐剤の補助として用いられ、抗不安作用、鎮静作用、前健忘作用のほかに、ドバミン受容体拮抗薬に起因する錐体外路症状を緩和する。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,38

＃7
【8.14】化学療法による嘔吐
化学療法における制吐薬の使用法
杏雲堂病院における制吐薬使用ルール
　　　　　
催吐
リスク		 薬剤例 NK1受容体
拮抗薬		 5-HT3受容体拮抗薬 ステロイド
プロイメンド アロキシ カイトリル デキサート注
6.6mg		 デカドロン錠
day1 day1 day1 day
2～4
高度
90%以上		 ランダ(50mg/m2以上）
ダカルバジン
AC:アドリアシン＋エンドキサン
EC:ファルモルビシン＋エンドキサン		 ● ●　 1.5V 8mg
(16錠)
ランダ(50mg/m2未満） ● 　● 1.5V 8mg
(16錠)
中等度
30～90％		 アクプラ、アドリアシン、イホマイド、エ
ルプラット、エンドキサン（≦1,500mg/
m2)、カルセド、カンプト、コスメゲン、
パラプラチン(AUC4以上)、ファルモルビ
シン、メソトレキセー卜（250～1,000mg/
m2)		 ● 　● 1V 4mg
(8錠）
パラプラチン(AUC2) 　 　● 1V 　
軽度
10～30％		 5-FU、アブラキサン、アリムタ、ジェムザー
ル、ドキシル、ドセタキセル、（ワンタキソ
テール)、パクリタキセル（タキソール)、
メソトレキセー卜（50～250mg/m2)、ラ
ステット		 　 　　 1V 　
最小度
10％以下		 アバスチン、アービタックス、エクザール、
オンコビン、ナベルビン、ハーセプチン、
フィルデシン、べクティビックス、メソト
レキセー卜（≦50mg/m2)、リツキサン		 制吐薬なし
,月刊薬事(2014),56,6,45


【8.14】化学療法による嘔吐
悪心、嘔吐(消化器症状に対する漢方薬)
　抗がん剤の投与では、食欲不振、胃部不快感、悪心、嘔吐などの消化器症状が高頻度にみられるが、これらに対しては十全大補湯が奏効する。この十全大補湯では、貧血や白血球減少などの骨髄障害や不定愁訴、倦怠感、易疲労感などの改善も併せて期待できる。
,ペインクリニシャンが関わる緩和医療(2002),,,95

＃8
【8.14】化学療法による嘔吐
悪心・嘔吐：吐物からの曝露に注意！
　抗がん薬投与後48時間以内に嘔吐が生じた場合、吐物からの曝露を防止するため、手袋・ガウン・マスクを着用して適切に処理する。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,222


【8.14】化学療法による嘔吐
化学療法による遅発性嘔吐の予防
　高度催吐性が危惧される患者の遅発性嘔吐を防止するための基本戦略は、おおむね経験的な結果に基づいている。コルチコステロイドはこの状況では最も効果的薬物のようである。特にメトクロプラミドや5-HT3受容体拮抗薬と併用すると効果的である。併用療法による遅発性嘔吐の完全防止は50～70%以上の患者で認められる。さらに、コルチコステロイドは経口投与も可能で、ここで示されるような低用量の処方では安価で臨床的に問題となるような副作用はほとんどない。デキサメタゾンが最もよく使用されるコルチコステロイドである。一般的にシスプラチンを含むレジメンでは8 mgを経口的に1日2回、3～4日間続け、シスプラチンを含まない高度催吐性薬剤の場合は2～3日の継続で十分である。
メトクロプラミドはシスプラチンを含む場合は20～40 mgを1日2～4回経口投与し、2～4日継続する。シスプラチンを含まない高度催吐性薬剤では2～3日の継続で十分である。メトクロプラミドはコルチコステロイドの併用で安価という魅力がある。しかし、この投与量ではおおむね副作用に苦しめられることはないが、時に筋肉の震えで静かに座っていることができない患者もみられることがある(訳注：錐体外路症状)。
　遅発性嘔吐に対する5-HT3受容体拮抗薬の各製剤の用量は急性嘔吐の場合と同様であるが、一般的に1日2回投与で2～3日継続する。経口投与が望ましい。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,34


【8.14】化学療法による嘔吐
化学療法による遅発性嘔吐の予防
　中等度、あるいは低度催吐性薬剤の化学療法を受ける患者では遅発性嘔吐の頻度はきわめて少ないため、制吐薬の予防投与は行う必要がない。しかし、低用量のデキサメタゾンやメトクロプラミドを悪心・嘔吐を経験した患者に投与することは賢明なことかもしれない。患者には制吐薬の「救済」使用がどう行われるかを十分説明しておくべきである。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,35

＃6
【8.14】化学療法による嘔吐
抗がん剤による嘔吐にイメンド・アロキシ
　悪心・嘔吐は発症時期により、抗がん剤投与24時間以内に発症する「急性期嘔吐」と24時間以降5日目までに発症する「遅発性嘔吐」に分類される。従来からの制吐剤使用で、急性期嘔吐に対しては一定の効果が得られているものの、遅発性嘔吐に対する対策は十分ではなかった。またASCO(米国臨床腫瘍学会)のガイドラインでは嘔吐リスクに応じて抗がん剤を分類しており、それぞれに推奨される制吐薬使用方法が記載されている。
使いこなすためのアドバイス
◆イメンドは高度催吐性抗がん剤を使用する際には、デキサメサゾン･5-HT3受容体拮抗薬と併用する。その際にはデキサメサゾンの減量に留意する。
◆アロキシは遅発性嘔吐に対して有効であり、従来使用していた5-HT3受容体拮抗薬と変更して点滴で使用する。
◆遅発性嘔吐のコントロールが困難な症例では、アロキシとイメンドの併用も考慮する。
,緩和ケア(2011),21,6,31

＃6
【8.14】化学療法による嘔吐
アプレピタント(イメンド)
　嘔吐発生のメカニズムとして第4脳室に存在するchemoreceptor trigger zone(CTZ)を介する経路と、上部消化管に存在する5-HT3受容体を介する経路が存在するが、腸管・脳にはニューロキニン受容体(NK1受容体)が分布しており、そこに神経伝達物質であるサブスタンスP が結合することで嘔吐を誘発する経路も存在する。
イメンドは2003年に米国で開発・認可され、本邦では2009年に 使用可能となった制吐剤で､NK1受容体の拮抗薬であり、サブスタンスPとNK1受容体の結合を阻害することで制吐効果を発揮し、従来から制吐剤として使用されてきた5-HT3受容体拮抗薬とステロイドに併用することで急性期嘔吐･遅発性嘔吐に対して効果を示す。
ASCOガイドラインでは、高度催吐性薬剤を使用するレジメンで5-HT3受容体拮抗薬＋デキサメサゾン＋イメンドの3剤併用を推奨しており、従来の2剤併用と比較して良い制吐効果をもたらすことが、いくつかの臨床試験の結果から証明されている。
,緩和ケア(2011),21,6,32

＃6
【8.14】化学療法による嘔吐
アプレピタント(イメンド)作用機序
　イメンドは経口投与可能なカプセル製剤で、80mgと125mgの2種類が存在する。抗がん剤投与初日には125mgを投与し、翌日と翌々日に80mgを投与するのが一般的な使用法であるが、制吐効果が不十分な例やシスプラチンを5日間分割投与するレジメン(BEP療法＜ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチン＞など)では、5日間内服する方法も可能である。イメンドの血中濃度は、内服後4時間で最高に達し、食事の影響はないとされる。そのため、初日は抗がん剤投与の1時間～1時間30分前に内服し、翌日からは午前に内服する方法で投与される。
また、イメンドは肝代謝の薬剤であり、おもにCYP3A4を介して代謝される。そのため、さまざまな薬剤との相互作用が問題となる。中でも、使用に際して最も注意を要するのが、ステロイドの代謝に対する影響である。イメンドを使用する際には、制吐剤としてデキサメサゾンを併用することが多いが、デキサメサゾンもCYP3A4によって代謝されるため、イメンドとの併用下ではその代謝が阻害され、血中濃度が上昇し、デキサメサゾンのarea under the blood concentration time curve(AUC)が約2.1倍に上昇することが報告されている。そのため、イメンドを使用する際にはデキサメサゾンを減量し投与する。ただし、ステロイドが治療薬の1つとなるレジメン(悪性リンパ腫に対するCHOP療法(シクロフォスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロンなど)は、イメンド併用下でもステロイド製剤の減量はしてはならないので注意が必要である。
,緩和ケア(2011),21,6,33 2013/08/10

＃6
【8.14】化学療法による嘔吐
パロノセトロン(アロキシ)
・5-HT3受容体に対して従来の製剤よりも高い親和性と結合能をもつ．
・半減期が約40時間と長く、遅発性嘔吐に対しても有効
,緩和ケア(2011),21,6,34

＃6
【8.14】化学療法による嘔吐
パロノセトロン(アロキシ)
　アロキシは、2010年にわが国で承認された第2世代の5-HT3受容体拮抗薬である。カイトリル・ゾフラン(塩酸グラニセトロン)など、以前から存在する5-HT3受容体拮抗薬は、抗がん剤の悪心・嘔吐対策として広く使用されている。しかし、急性期嘔吐予防効果は高いものの、遅発性嘔吐の予防効果は期待できないとされていた。
　セロトニン受容体は、中枢神経に分布する5-HT1Aをはじめとしてさまざまなサブタイプが存在するが、アロキシは嘔吐メカニズムに関連する5-HT3受容体に対する親和性が従来の薬剤と比較し、約100倍ときわめて高く、その半減期も40時間と長い(カイトリル8.9時間・ゾフラン4時間)ため、急性期嘔吐の予防のみならず遅発性嘔吐の予防に対しても効果があるとされる。
　海外で570人のがん患者を対象として、ゾフラン32mg・アロキシ0.25mg･アロキシ0.75mgの、3群比較で行われた第3相大規模臨床試験においては、アロキシはゾフランと比べて急性期嘔吐、遅発性嘔吐ともに抑制効果が高かったことが示されている。
,緩和ケア(2011),21,6,34


【8.14】放射線療法による嘔吐
放射線療法の催吐性
高度催吐性危険群
　・全身照射

中等度催吐性危険群
　・半身照射、上腹部照射、腹部－骨盤腔照射、マントル照射、脳脊髄照射、脳放射線外科治療

低度催吐性危険群
　・頭部のみ、乳房、頭頚部、四肢、骨盤、縦隔
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,42


【8.14】放射線療法による嘔吐
放射線療法誘発嘔吐の対処法
　放射線療法を受けている患者で、催吐性の高度危険群や中等度危険群の場合は、5-HT3受容体拮抗薬投与が主たる治療法である。
　催吐性高度危険群患者では各分割照射前に5-HT3受容体拮抗薬を投与し、少なくとも以後24時間にわたり投与を持続すれば、その患者の50～90%で嘔吐は完全にコントロールされる。未完成なデータではあるが、コルチコステロイドを5-HT3受容体拮抗薬と併用すればさらに有効性は増すことが示唆されている。5-HT3受容体拮抗薬はメトクロプラミドやフェノチアジン系よりもっと有効性が高いことが示されている。
　催吐性の中等度危険群においては、一般的に5-HT3受容体拮抗薬がドーパミン受容体拮抗薬やフェノチアジン系薬剤より効果的である。しかし、脳脊髄照射や下半身照射の患者ではもともと催吐性が低いが、その場合はドーパミン受容体拮抗薬が望ましい。さらに、いくつかの事実が5-HT3受容体拮抗薬の効果は分割照射の最初の1週間が過ぎると低下することを示唆している。限られたデータであるが、デキサメタゾンが上腹部の照射の患者に対してはよい代替品であることを示している。Cannabinoidsは嘔吐コントロールに適正ではなく、忍容性もよくない。
　催吐性低度危険群では5-HT3受容体拮抗薬、またはドーパミン受容体拮抗薬が必要に応じて使用可能で、予防的に残りの照射日にも持続的に使用できる。ドーパミン受容体拮抗薬と5-HT3受容体拮抗薬の有効性に相違が少ないこの群では、5-HT3受容体拮抗薬を救済用にとっておくためにドーパミン受容体拮抗薬の使用が勧められる。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,43

＃6
【8.14】消化管閉塞による嘔気・嘔吐
消化管閉塞に対する治療
　薬物療法としては、オク卜レオチド(「行う｣、強い推奨)またはブチルスコポラミン臭化物(｢行う｣、弱い推奨)、コルチコステロイド(「行う｣、弱い推奨)、制吐薬(「行う｣、弱い推奨)を患者の症状と状態により組み合わせて投与する。制吐薬には、メトクロプラミド、セロトニン5HT3受容体拮抗薬、抗精神病薬、ヒスタミンH1受容体拮抗薬のいずれかを投与する。ただしメトクロプラミドは、不完全閉塞または麻痺性で、かつ疝痛がない時のみ投与することとし、症状(痛み、嘔気、嘔吐)が増悪する場合には速やかに中止する。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,35

　　　　　参照→【8.15.2】「腸閉塞による嘔気・嘔吐」

【8.14】消化管閉塞による嘔気・嘔吐
消化管閉塞の吐き気・幽門狭窄
　外科的処置の適応がない場合には、胃液の産生抑制薬〔ヒスタミンH2受容体拮抗薬(H2ブロッカー)：ファモチジンなど：選択的ムスカリン(M1)受容体拮抗薬(M1ブロッカー)：ピレンゼピン(ガストロゼピン)：プロトンポンプ阻害薬：ランソプラゾール(タケプロン)、オメプラゾール(オメプラール)など〕の使用を考慮する。また、狭窄部位では、腫瘍自体に加えて、腫瘍周囲の炎症性浮腫が狭窄を強めていると考えられるため、ステロイドの大量与薬は、この浮腫を軽減することで狭窄の程度が緩和し、部分的な再開通により吐き気と嘔吐が改善する可能性がある。試みる価値はあるが効果がなければ漫然と使用してはならない。
,緩和医療学(2005),7,3,11

＃5
【8.14】消化管閉塞による嘔気・嘔吐
消化管閉塞による嘔気・嘔吐の薬物療法
　EAPCガイドラインでは、消化管閉塞による嘔気・嘔吐の薬物療法として以下の薬剤を推奨している。すなわち、消化管の分泌を抑制するために、抗コリン薬の臭化ブチルスコポラミン、臭化水素酸スコポラミン、glycopyrrolateや、ソマトスタチンアナログのオクトレオチドを制吐薬に併用することを推奨している。オクトレオチドは、臭化プチルスコポラミンよりも効果的で、早く効果がみられるとされている。
,緩和医療学(2007),9,3,47


【8.14】体液異常と吐き気・嘔吐
体液異常と吐き気・嘔吐
　尿毒症の嘔吐は、CTZの刺激を介して起こるので、これを抑制するフェノチアジン系薬物(プロクロルペラジン、クロルプロマジン)やブチロフェノン系抗精神病薬(ハロペリドール)で効果が期待できる。糖尿病性ケトーシスによる嘔吐は、インスリンによる血糖値の適正化と脱水の補正により通常軽快する。全身各所に骨転移があり、カルシウム代謝に著明な異常をきたしていると想像されるとき、しばしば骨痛や意識障害とともに、吐き気や嘔吐を生ずる。ただしこの際の血中カルシウム濃度と症状の強さには、はっきりした相関はないようである。高カルシウム血症によると考えられる不整脈や意識障害に対しては、緊急処置として、大量の生理食塩水の点滴静注とフロセミド(ラシックス)の静注により、腎から強制的にカルシウムの排除を図るが、時間に余裕のあるときは、ステロイド(ヒドロコルチゾン)100 mg/日静注とエルカトニン(エルシトニン)1回40単位1日2回の筋注あるいは点滴静注をおこなう。最近では、エルカトニン製剤のかわりに、ビスフォスフォネート製剤(パミドロネート、インカドロネート)を用いることも多い。
,緩和医療学(2005),7,3,13


【8.14】腹部膨満と吐き気・嘔吐
腹部膨満と吐き気・嘔吐
　癌による腸管内腔狭窄は、必ず炎症性浮腫を伴いこれが狭窄を強めている。炎症性浮腫にはステロイドが奏効することがあり、ときに狭窄の程度を軽減し自覚症状を大幅に改善することがある。ステロイドとしては、長時間作用性で電解質作用のないデキサメタゾン(デカドロン)あるいはベタメタゾン(リンデロン)の大量(16～24 mg/日)を連日1週間に点滴静注し以後漸減、2～4 mg/日で維持する。H2ブロッカー(あるいはM1ブロッカーとH2ブロッカーの両方)を必ず併用する。これはステロイドによる胃障害を予防するとともに、胃液の産生を抑制するためである。
　わずかながら腸管が開存しているときは(サブイレウス)、オクトレオチドの与薬をすると、ほとんど残滓の出ないエレメンタルダイエットは摂取可能になり、患者の「何か食べたい」「食べることは生の証」という要求にも応えることができることがある。オクトレオチドは、モルヒネやステロイドとともに持続皮下注入が可能である点も利点といえる。
,緩和医療学(2005),7,3,12


【8.14】腹部膨満と吐き気・嘔吐
腹水とその対策
　水の補給を絞りぎみにするとともに、利尿薬で腹水を含む過剰な水を排除する。この際、ループ利尿薬(フロセミド内服あるいは静注)と抗アルドステロン薬(スピロノラクトン内服、内服困難なときはカンレノ酸カリウム静注)を併用して、利尿効果を高めるとともに血清カリウム濃度の変動が少ないようにする。
　利尿薬の効果が乏しくなりつねに大量の腹水が滞留するようになると、横隔膜が挙上して呼吸困難感が出てくる。一方、強い全身倦怠感と体重増加があいまって起居が緩慢になってくる。このようなときは、腹腔穿刺により腹水を排液すると患者は自覚的に楽になるが、これらの患者では循環血液量が低下していることが多いので、排液は血圧を測定しながら、ゆっくりと慎重におこなうことが鉄則である。急速に大量を排液すると血圧の低下やときには循環虚脱を生ずるので、1回の排液量は自覚的な呼吸困難感や腹部緊満感の緩和が得られる程度の量(通常2～3L)とし、これを30分以上かけて排液する。必要に応じてくり返すが、頻回の腹水排液は、低アルブミン血症を加速させて腹水貯留傾向を強め、さらに腹水排液が必要にゆるという悪循環に落ち込む可能性がある。腹水産生量が多く、すぐに腹部が膨満するような人では、腹腔内に抗癌剤を注入することで腹水産生が減ることがある。
,緩和医療学(2005),7,3,13

＃6
【8.14】便秘が原因の悪心・嘔吐
便秘が原因の悪心・嘔吐
　がん患者はさまざまな原因で悪心・嘔吐をきたすが、意外な盲点は“便秘による悪心”である。便がたまると腸管内圧が上昇し、漿膜(腸管を覆っている膜)が異常伸展することで迷走神経神経、大内臓神経を経て、嘔吐中枢が刺激され悪心・嘔吐が生じる。これは腸管の破裂を招かないための生体の防御反応である。つまり悪心により食べられなくなることで腸管内圧の上昇を防ぎ、また嘔吐により腸管を減圧させるのである。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,168

＃10new!
【8.14】便秘が原因の悪心・嘔吐
がん患者が“悪心”を訴えたら、反射的に排便状況を確認！
　がん患者の悪心の原因はさまざまであるが、筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)の所属する緩和ケアチームで調査したところ、悪心の原因としてもっとも多かったのは便秘で、半数を占めていた。がん患者で悪心があったら、まずは排便状況を質問すると、原因究明のための早道といえるであろう。
　悪心が便秘によって生じている症例では、排便とともに悪心が軽減または消失する。患者も“吐き気は便秘からくるもの”と認識することができる。便秘と悪心の関連性の認識を強化することで、排便マネジメントの大切さを患者と共有できると、なおよい。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,239

＃6
【8.14】食道狭窄による嘔気・嘔吐
食道狭窄による嘔気・嘔吐
　食事と嘔気・嘔吐が連動している場合でも、経口摂取直後に食べた物を戻すようなら食道狭窄を考える。この場合は、嘔気は伴わず、食べた物が逆流してくると表現するのが適切かもしれない。食道狭窄による嘔吐であれば、制吐剤の効果はあまり期待できないので、可能であれば機械的な狭窄の解除ができないかを検討する。
,臨床力をつける緩和ケアの32章(2011),,,165

＃5
【8.14】前立腺がんの難治性嘔気
前立腺がんの難治性嘔気
　前立腺がんの難治性嘔気には、ステロイドが効果的な場合がある。それでも、無効な場合、非定型抗精神病薬のオランザピン（ジプレキサ）等が効果的な場合がある。保険適応外投与であるため、患者さんやご家族に薬剤の投与目的や機序、副作用などを説明した上で、投与を検討する。血糖値が高い場合は、投与はさける。ステロイドとの併用を行うような場合は、血糖値が上昇していることがあるので十分な注意が必要である。血糖値や心機能に問題があっても比較的安全に投与できる非定型抗精神病薬(例アリピプラゾール(エビリファイ))の選択を検討しても良い。精神科医と考えることが推奨される。
,緩和ケア55(2010),,,109


【8.14】胃内容物のうっ滞にはガスコン
胃内容物のうっ滞にはガスコン
　胃内容物のうっ滞の患者には、ガスコンが効く。これは消泡薬として作用し、胃内部の空気を吐き出させる働きをする。ステロイドを大量投与すると、腫瘍周囲の浮腫が小さくなるので、胃の排出障害の場合は内腔を広げ、腫瘍や肝臓肥大によるスクワッシュ、ストマック症候群の場合は腫瘍や肝腫張による圧迫を弱めることができる。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,20

＃7
【8.14】嘔気・嘔吐の予防
嘔気･嘔吐への対応（抗がん剤による嘔気･嘔吐を含む）
【ポイント】
　◆嘔気・嘔吐の原因を鑑別し、原因別の予防と対症療法を行う
　◆抗がん剤による嘔気・嘔吐の場合は「制吐薬適正使用ガイドライン」を参照し予防・対症療法を行う
　◆原因がはっきりしない、もしくは原因治療が奏効しない場合、オランザピンなどによる対症療法を行う

【急性（投与当日）および遅発性（投与2～5日）嘔吐への対応】
　●高度催吐性抗がん剤使用時の嘔吐予防
　・以下のa～cを併用
　　＜a:5-HT3受容体拮抗薬＞
　　パロノセトロン塩酸塩（アロキシ静注）
　　　Day1：0.75mg点滴静注
　　＜b:NK1受容体拮抗薬＞
　　アプレピタントカプセル（イメンドカプセル）
　　　Day1：125mg,Day2～3:80mg内服
　　または
　　ホスアプレピタントメグルミン（プロイメンド点滴静注用）
　　　Day1：150mg点滴静注
　　＜C:副腎皮質ホルモン製剤＞
　　デキサメタゾン（デキサート注）
　　　Day1：9.9mg, Day2～5:8mg点滴静注　 　・NK1受容体拮抗薬および5-HT3受容体拮抗薬であるパロノセトロン塩酸塩（アロキシ静注）は急性嘔吐だけではなく遅発性嘔吐への有効性も示されている
　・補助的にロラゼパム（ワイパックス）やH2受容体拮抗薬・PPIなどを投与する
　・Day1～4にオランザピン（ジプレキサ錠）をa～cに上乗せすることで、嘔気・嘔吐が有意に改善することが示され、今後の標準治療となる可能性がある
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,160

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の予防
化学療法誘発性悪心嘔吐に対するオランザピンの予防効果
　急性の悪心嘔吐に対するCRについては、オランザピン群と対照群との間に有意差はみられなかった。高度催吐性化学療法に伴う遅発性悪心に対するCRは、オランザピン群で39.21%(69.64%vs30.43%、p<005)の改善がみられ、遅発性嘔吐に対するCRは22.05%(78.57%vs56.52%、p<005)の改善がみられた。また、中等度催吐性化学療法に伴う遅発性悪心と嘔吐に対するCRは、それぞれ25.01%(83.07%vs58.06%、p<0.05)、13.43%(89.23%vs75.80%、p<0.05)の改善がみられた。また、QOLの指標では全般的QOL、情緒機能、認知機能、社会的機能、疲労感、悪心・嘔吐、不眠、食欲不振の項目で対照群に比べオランザピン群で有意な改善がみられた。副作用に関してはオランザピン群の73％で眠気がみられ、両群に共通して疲労感、頭痛、口渇、下痢などがみられたが、これらはいずれも忍容されるものであった。
　高度および中等度催吐性のCINVに対して、オランザピンは標準的な制吐療法よりも改善をもたらした。また、化学療法施行中のがん患者のQOLも改善させた。以上より、オランザピンはCINVに対する有効で安全な医薬品であることが示された。
　今回の結果は、アプレピタント/5-HT3受容体拮抗薬／デキサメタゾンの組み合わせで使用した以前の報告と同等かそれより優れ、また忍容性も高かった。遅発性の時期にデキサメタゾンを使用しなくても、遅発性のCINVへの優れた予防効果が示された。
【 結 論 】
　1回使用のデキサメタゾンとパロノセトロンに組み合わせてオランザピンを使用することは、HEC、MECいずれの治療であっても急性もしくは遅発性のCINVのコントロールに非常に有用である。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,82

＃7
【8.14】予期性嘔吐(ベンゾジアゼピン薬)
予期性悪心・嘔吐とは
　予期性悪心・嘔吐とは、催吐作用の強い抗がん薬(シスプラチンなど)をくり返し投与されている患者が、外来化学療法室に入ったり、点滴のボトルを見たり、注射の前にアルコール消毒をされただけで悪心、嘔吐を来す現象を指す。予期性悪心･嘔吐が生ずる機序としては、学習理論に基づく古典的条件づけが深く関与していることが示唆されている。つまり、くり返し抗がん薬の治療を受け、悪心・嘔吐を経験しているうちに、有害事象としての悪心・嘔吐が条件づけられ、もともとは意味をもたなかった病院内の環境や医療者の行為などが合図となって症状が発現すると考えられているのである。中でも、抗がん薬の有効性が高いがんに対する治療においては、予期性悪心・嘔吐の適切な評価は極めて重要である。

　本症状に対しては、悪心・嘔吐を強力に予防することが最も重要であるが、発現した場合には、セロトニン受容体拮抗薬や副腎皮質ステロイドは無効であり、一般的にはロラゼパム、アルプラゾラムなどの抗不安薬が用いられる。
,薬局(2017),68,8,55

＃7
【8.14】予期性嘔吐(ベンゾジアゼピン薬)
予期性嘔吐の予防
●心理的要因により抗がん剤投与前から認める嘔吐を「予期性嘔吐」と呼ぶ
抗不安薬の①・②のいずれかを選択
　①ロラゼパム（ワイパックス錠0.5mg)
　　1回1～2錠（抗がん剤治療前夜+当日朝に内服）
　②アルプラゾラム（コンスタン・ソラナックス錠0.4mg)
　　1回1錠、1日3回（抗がん剤治療前夜から内服開始）
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,163

＃7
【8.14】予期性嘔吐(ベンゾジアゼピン薬)
予期性悪心・嘔吐への対応
■ロラゼパム(ワイパックス）、アルプラゾラム(コンスタン)の使い分け
　両薬剤間の最も大きな違いは代謝経路である。
(1)ロラゼパム
　肝薬物代謝酵素は関与しないため、CYPなどの影響は受けない。グルクロン酸抱合を受け、不活性化され尿中に排泄される。半減期は約12時間であり、肝腎機能の影響は受けにくいため、蓄積の心配が少なく高齢者にも比較的安全に使用可能である。
(2)アルプラゾラム
　肝薬物代謝酵素により代謝を受ける。CYP3A4の基質となるため、CYP3A4阻害薬との併用にて血中濃度が上昇し、眠気・ふらつきなどの症状が強まる可能性があるため注意が必要である。Ohnoらの報告によると、アルプラゾラムの経口クリアランスに対するCYP3A4の寄与率(CR)は0.75と高めであり、CYP3A4の阻害率(IR)が高い薬剤（ケトコナゾール、イトラコナゾール、クラリスロマイシンなど）との併用ではAUCの上昇により臨床的影響を認める可能性がある。なお、同様にAPRもCYP3A4の阻害作用を有するが、その程度はベラパミル、ジルチアゼムと同等と考えられている。ケトコナゾールほどの強い影響はないと考えられるが、眠気やふらつきなどの増強には注意を要する。

■両薬剤の使い分け
　制吐目的にて上記2剤を使用する場合、参考となる選択のポイントを以下にまとめる。
　①悪心・嘔吐に対する有用性のエビデンスがある⇒ロラゼパム
　②悪心のみのエビデンス⇒アルプラゾラム
　③CYP3A4阻害薬を服用中の場合⇒ロラゼパム
　注：臨床的影響は不明であるが、APRなどのCYP3A4阻害作用を有する薬剤を服用中の場合は、基質薬であるアルプラゾラムは避けたほうが無難と考えられる。
,月刊薬事(2015),57,10,99

＃7
【8.14】予期性嘔吐(ベンゾジアゼピン薬)
悪心・嘔吐に対してベンゾジアゼピン系薬
　ベンゾジアゼピン系薬はがん化学療法後あるいは手術後の悪心、嘔吐に用いる
(訳注：本邦では承認適応外)。
　・ロラゼパム(ワイパックス)1回0.5mgを必要時に舌下投与または
　・ミダゾラム（ドルミカム)10～20mg/日を持続皮下注入
　　予期的悪心に対してベンゾジアゼピン系薬は特別に使用されるが、一般的な制吐作用に加えてその作用を支持する根拠には限界がある。予期的悪心に対する代替手段としては、リラクゼーション、催眠術、その他心理学的手段がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,198

＃5
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
嘔気・嘔吐の評価から治療
【評価のポイント】
・嘔気嘔吐の原因を探索する。薬剤を見直す、血液検査、身体所見、腹部Ｘ線検査を行う。必要な場合、腹部超音波・CT・頭部画像検査を行う。頭蓋内病変(がん性髄膜炎)はCTでは不明なことがあるので、必要ならばMRIで評価する。

【治療のポイント】
STEP1　原因の治療、制吐薬の頓用
・制吐薬を頓用で使用しながら、原因の治療を行う。
STEP2　病態に合わせた制吐薬の定期投与
・最も関与していると思われる病態を同定し、制吐薬を1つ選択する。
・効果がなければ、1～2日ごとに30～50％ずつ副作用のない範囲で最大投与量まで増量する。
STEP3　制吐薬の変更、他の作用機序の制吐薬・ステロイドの追加
・最大投与量で改善が得られない、または眠気・錐体外路症状の副作用が生じた場合、(1)制吐薬を変更する、または(2)他の作用機序をもつ制吐薬・ステロイドを併用する。
・ステロイドは、効果と副作用、予後のバランスを考えて投与する。

【治療目標とコンサルテーション】
●まず、嘔気嘔吐の消失を目標とする。達成できない場合、患者の多くは1日数回の嘔吐なら耐えられるが、持続する嘔気には耐えられないので、「嘔吐を1日数回(患者が許容できる回数)以下、持続する嘔気がない」を目標にする。
●原因がわからない、嘔気嘔吐が緩和されない、使用した経験のない制吐薬を投与するときはコンサルテーションする。
,がん緩和ケアガイドブック2008年版(2008),,,63

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
悪心に対するアプローチ
【鉄則】
【1】悪心・嘔吐の原因を系統的に鑑別し、治療可能な原因を見逃さない
【2】原因と病態に応じた、安全に使える制吐剤を選択する
【3】初回治療に反応しない場合は、作用機序の異なる制吐剤を使う


【1】悪心・嘔吐の原因を系統的に鑑別し、治療可能な原因を見逃さない
・悪心・嘔吐はがん患者において30～70％に認められる頻度の高い症状である。
・原因は、化学的原因、消化器系の異常、中枢神経系や前庭系の異常、精神心理的原因の4つに分類できる(下表)。
・複数の原因が関与していることもある。
・見落としがないよう、原因を系統的に鑑別する経過、問診、身体所見、血液検査、画像検査から絞り込む。
・悪心・嘔吐の原因が治療可能な場合には、原因除去を行う。
・診断治療と並行して、制吐剤を使用する。

【がん患者における悪心・嘔吐の原因】
分類 原因
化学的原因 薬物 オピオイド、抗がん剤、抗うつ薬、ジギタリス
誘発物質 エンドトキシン、サイトカイン
代謝 腎不全、肝不全、高Ca血症、低Na血症
消化器系の
異常		 消化管運動異常 機能性消化管閉塞、便秘、腹水、オピオイド、
抗コリン薬
消化管刺激 消化性潰瘍、食道炎、NSAIDs、抗菌薬、
ステロイド、鉄剤
感染 胃腸炎、腎孟腎炎、胆管炎
口腔内トラブル カンジダ、口内炎、口腔乾燥
消化管閉塞 がん性腹膜炎、癒着性イレウス
中枢神経系
や前庭系の
異常		 頭蓋内圧亢進 脳腫瘍、脳浮腫、脳出血
髄膜刺激 がん性髄膜炎、細菌性髄膜炎
前庭系の異常 オピオイド、前庭炎、BPPV、頭蓋底への転移
精神心理的
原因		 不安、予期性嘔吐、疼痛

【2】原因と病態に応じた、安全に使える制吐剤を選択する
・がん患者の悪心・嘔吐に対して、原因と病態に応じた制吐剤を選択することが推奨されている。とはいっても、病態と薬が1対1で決まっているわけではない。各制吐剤は、適した病態でないと効かないということはない
・緩和ケアで使用される代表的な制吐剤は、①消化管運動促進薬②ヒスタミンH1受容体拮抗薬、③ドパミンD2受容体拮抗薬である。この中から、想定される病態に最も合う薬剤を選択して、効果がない場合に他の受容体に作用する薬剤を追加する。例えば、消化管運動異常にまずメトクロプラミドを出して、効果がなければ次にハロペリドール(セレネース)を併用するとか、薬剤性の悪心であればまずハロペリドールで、効果がなければジフェンヒドラミンサリチル酸塩・ジプロフィリン配合剤(トラベルミン)を追加したり、オランザピン(ジプレキサ)に変更する、といった具合である。
・定期薬だけでなく、悪心・嘔吐時の臨時指示をあらかじめ(できれば複数)用意しておく
・制吐剤で全身状態やQOLが損なわれることがないよう、各制吐剤の有害事象と禁忌を理解し、症例ごとに安全に使える薬剤を選択する。
・メトクロプラミドは、3割は副作用がなく有効だが、2割は無効な上、副作用がある。副作用にはアカシジア、腹痛、消化管穿孔が含まれる。
・特に、完全消化管閉塞の場合は、メトクロプラミドによる蠕動促進によって蠕動痛の悪化や反跳性の嘔吐が惹起されるため、使用は避ける。
・ハロペリドールは7割で悪心が改善する。副作用は3割弱の患者で認められ、便秘、口渇、眠気、錐体外路症状などがある。

【3】初回治療に反応しない場合は、作用機序の異なる制吐剤を使う
・第一選択の制吐剤が無効、または有害事象のため継続困難な場合、第二選択の制吐剤を使用する。
・臨床上よく遭遇することだが、糖尿病があるとオランザピンが使えず、アカシジアなどの錐体外路症状があるとメトクロプラミドも抗精神病薬も使いにくくなってしまう。そんなときでも安全に使える制吐剤として、ヒスタミンH1受容体拮抗薬や、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬(NaSSA)がある。これらをうまく使用することで制吐剤の選択肢が広がる。
・難治例ではセロトニン5-HT3受容体拮抗薬を使うこともある。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,90

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
催吐の原因から薬を選択する英国式と病態にかかわらず同じ制吐薬を使う米国式：どちらも差がない
　悪心・嘔吐の薬物療法では、大きくいって、病態を想像してどの受容体がもっとも催吐作用に関わっているかを想定して制吐薬を選択するetiologybased antiemetic therapyと、病態にかかわらず同一の制吐薬を処方するempiric antiemetic therapyとがある(下表)。どちらかといえば、イギリス系の緩和治療専門医は前者を、米国の専門医は後者を選択するようである。日本のガイドラインでは前者の方法を勧めている。Etiology-basedantiemetic therapyとempiric antiemeiic therapyの比較試験が行われて両者で効果の差がないことが示された。

【制吐治療の2つの大きな方針】
etiology-based antiemetic therapy empiric antiemetic therapy
受容体・機序 病態 代表的薬剤 病態にかかわらず単一の制
吐薬を投与する
(プリンペラン、ハロペリ
ドールが多い)
末梢性の消化管
蠕動亢進作用		 消化管の蠕動低下 プリンペラン
ドパミン受容体 オピオイドや尿毒症性物質
が血流から直接化学受容体
(CTZ)を刺激
 ハロペリドール
、ノバミン
ヒスタミン受容体 脳転移などにより前庭神経
を刺激
 トラベルミン
ムスカリン受容体 腹部腫瘍など迷走神経から
嘔吐中枢への刺激		 ブスコパン
、ハイスコ
セロトニン受容体 化学療法・放射線治療によ
るセロトニンの遊離		 グラニセトロン
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,194

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
制吐薬は、化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐を改善させるか？
●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、メトクロプラミドの投与を行うことを提案する。
　2C(弱い推奨、弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、ドンペリドンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、ハロペリドールの投与を行うことを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、抗コリン薬(スコポラミン臭化水素酸塩)の投与を行うことを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対してヒスタミンH1受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、フェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン、レボメプロマジン、プロクロルペラジン)の投与を行うことを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、先行する制吐薬が無効のとき、非定型抗精神病薬(ペロスピロン、リスペリドン、オランザピン)の投与を行うことを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、先行する制吐薬が無効のとき、併用薬としてセロトニン5HT3受容体拮抗薬の投与を行うことを提案する。
　2C(弱い推奨、弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、コルチコステロイドの投与を行うことを提案する。ただし、腫瘍による炎症、脳浮腫が悪心・嘔吐の原因であるときに投与する。
　2C(弱い推奨、弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、ミルタザピンの投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2017),,,62

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、どのように制吐薬を選択するとよいか？
①化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して、病態が明らかな場合は原因治療を行い、病態に応じた制吐薬を投与する。病態が明らかでない場合には、最も考えられる病態を推測して制吐薬を投与することを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

②ある制吐薬(第一選択薬)を投与、増量したが無効であるなど難治性の場合は、他の制吐薬を併用または第二選択薬の制吐薬を投与することを提案する。
　2D(弱い推奨とても弱い根拠に基づく)
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2017),,,81

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
薬物療法は、がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐を改善させるか？
●がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して、コルチコステロイドの投与を行うことを提案する。
　2C(弱い推奨、弱い根拠に基づく)

●がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して、オクトレオチドの投与を行うことを提案する。
　2C(弱い推奨、弱い根拠に基つく)

●がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して、ブチルスコポラミン臭化物の投与を行うことを提案する。
　2C(弱い推奨、弱い根拠に基づく)

●がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して、ヒスタミンH2受容体拮抗薬、プロトンポンプ阻害薬の投与を行うことを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

●がんに伴う手術不可能な消化管閉塞による悪心、嘔吐に対して、制吐薬の投与を行うことを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2017),,,89

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
困ったときのオランザピン
●がんの病状による悪心・嘔吐：悪性消化管閉塞
　悪性消化管閉塞による悪心に対するオランザピンの有効性が報告されている。オランザピンは、口腔内崩壊錠があるので、内服が困難な場合にも使用可能である。難治性の悪心、嘔吐の場合は、高カルシウム血症や中枢神経系転移の鑑別を行う。これらは制吐薬が効きにくいことが多く、原因に対する治療が必要である。

●原因の特定が困難な進行がんの悪心・嘔吐
　原因が特定できない悪心・嘔吐や、単一の受容体拮抗薬が無効な場合には、ステロイドや多元受容体作用抗精神病薬(multi-acting receptor targeted antipsychotic:以下、MARTA)を検討する。オランザピンは代表的なMARTAであり、NK-1受容体以外の複数の受容体を拮抗するため有用な選択肢になる。
　オランザピンを使用する場合には、オピオイドのように、効果と眠気のバランスをみながら2.5～5mgを使用する。ただし本来は抗精神病薬であるため、漫然と使用するべきではなく、効果と副作用を評価しながら、適切に使用することが必要である。複数の受容体を拮抗するため、重複する受容体を拮抗する薬剤を安易に併用することは、副作用の観点から避けるべきである。
,緩和ケア(2021),31,4,31

　　　　　　参照→【5.3】「オランザピンの糖尿病発症メカニズム：インスリン分泌阻害」
 犬のイラスト↑オランザピンは素晴らしい制吐薬ですが、副作用に高血糖があります。
　　　　私(真野)はてっきり、「食欲が出て糖尿病が悪化するんだろう」ぐらいにしか考えていませんでした。
　　　　ところが、インスリンの分泌抑制作用があるとのこと、これは本気で注意しなきゃ。

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
悪心・嘔吐の対応と治療
図
,緩和ケア(2021),31,4,8

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
各薬剤の推奨と注意点
薬剤 2017年版推奨 注意点
メトクロプラミド 行う　2C 使用は4週間を目安
ドンペリドン 結論できない 不整脈や心臓突然死のがん患者でのリスクが未評価
ハロペリドール 行う　2D 投与量・期間を最小限
抗コリン薬(スコポラミン) 行う　2D スコポラミン注およびブチルスコポラミンは未評価
麻痺性イレウス禁忌
抗ヒスタミン薬
 行う　2D データベース研究のみ
有害事象の評価がされていない
フェノチアジン 行う　2D 眠気、循環抑制に注意
非定型抗精神病薬 行う　2D オランザピンはガイドライン改訂後に比較試験あり
セロトニン拮抗薬 行う　2C コスト、保険適用外
コルチコステロイド 行う　2C プラセボ比較で差なし
腫瘍に関連した炎症や脳浮腫がある場合に用いる
ミルタザピン 結論できない 不眠やうつ病を伴う観察研究1件のみ
,緩和ケア(2021),31,4,9

＃10new!
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
ドパミンD2受容体拮抗薬　VS　ヒスタミンH1受容体拮抗薬
・病態が明らかでない場合
　病態に応じて制吐薬を使用できるに越したことはないが、病態が不明であったり、複数のことが多いことが、1つの薬剤でとりあえず解決できないかというsingle-agent empiric approachの有効性についての議論が生まれる背景である。
　Hardyらの研究では、悪心の病態が複数と考えられた患者が70％以上で、複数の原因のうち、最も関連したと思われる病態は、約半数で同定されていない。しかし病態が特定できなくても、制吐薬の使い分けは、ある程度可能と思われる。
　病態を特定できないとき、あるいは医師が不在時の指示セットなどで、ドパミンD2受容体拮抗薬、ヒスタミンH1受容体拮抗薬を選択する基準は、体動で誘発されるかどうか、としている。体動で誘発(出現あるいは増強)されれば、前庭神経系を介した悪心、嘔吐を想定して、まずヒスタミンH1受容体拮抗薬を第一選択とする。ただし体動時に誘発される悪心であれば、必ずヒスタミンH1受容体拮抗薬が有効かどうかのエビデンスは十分ではないため、無効であればドパミンD2受容体拮抗薬を試みる。
　実際には、体動時に誘発される悪心に対してドパミンD2受容体拮抗薬が有効な場合も経験する。体動を誘因としない悪心や持続的な悪心の場合には、ドパミンD2受容体拮抗薬を第一選択、ヒスタミンH1受容体拮抗薬を第二選択とする。
　また臨床的には、問診で体動が誘因となっているか不明確な場合もある。この場合はヒスタミンH1受容体拮抗薬を第一選択としている。理由は、しばしば使用しているクロルフェニラミン(ポララミン)やジフェンヒドラミン、ジプロフィリン(トラベルミン)の場合・軽度の眠気以外に、目立った有害事象が少なく、許容できることが多いためである。

・難治性の悪心・嘔吐
　ドパミンD2受容体拮抗薬、ヒスタミンH1受容体拮抗薬のいずれも効果が不十分な場合、オランザピンを第一選択としている。オランザピンは注射薬があるが、高価であり緩和ケア領域での使用については確立しておらず、筆者(松尾直樹:外旭川病院ホスピス)は使用経験がない。
　制吐薬の内服が困難なほどの悪心・嘔吐の場合、最初からクロルフェニラミン5～10mgとハロペリドール2.5～5mgを併用で持続投与し、内服できる程度までに悪心が軽減された時点でオランザピンに切り替えている。

【病態に応じた制吐薬の選択】
病態 代表的な原因 おもに関与する受容体 代表的な薬剤
化学受容体トリガー
ゾーン(CTZ)刺激		 オピオイド、尿毒症 ドパミンD2受容体 ハロペリドール
プロクロルペラジン
前庭神経系への刺激 脳転移の前庭神経浸潤、頭
位変換、オピオイド		 ヒスタミンH1受容体 クロルフェニラミン
ジフェンヒドラミン
消化管運動低下 麻痺性イレウス　早期満腹感 末梢性ドパミンD2受容体 メトクロプラミド
ドンペリドン
内臓刺激 消化管閉塞　腹部腫瘍 ムスカリンAchm受容体 ブチルスコポラミン
スコポラミン
大脳皮質系 予期性嘔吐　不安 GABA受容体 ロラゼパム
ミダゾラム
,緩和ケア(2021),31,4,13

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
嘔気・嘔吐の薬物療法
　嘔気･嘔吐の想定される病態に応じて制吐薬を投与する(「行う」、強い推奨)。
［第ー選択薬］化学的な原因の場合はハロペリドール、消化管運動の低下が原因の場合はメトクロプラミドまたはドンペリドン、中枢神経あるいは体動で増悪する前庭系が原因の場合はヒスタミンH1受容体拮抗薬もしくは抗コリン薬を投与する。
［第二選択薬］第一選択薬の最大投与量でも嘔気・嘔吐の緩和が得られない場合に開始する。投与していない別の作用機序をもつ制吐薬(ハロペリドール、メ卜クロプラミドまたはドンペリドン、抗コリン薬、H1受容体拮抗薬のいずれか)を追加併用するか、フェノチアジン系精神病薬(レボメプロマジンなど)、非定型抗精神病薬(オランザピン、リスペリドンなど)に変更する。
［第一選択薬、第二選択薬を投与しても効果不十分の場合］さらにセロトニン5HT3受容体拮抗薬を追加投与してもよい。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,35

＃8
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
悪心嘔吐に対する緩和治療の流れ
手順
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,249

＃8
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
悪心・嘔吐の機序からみた制吐薬
悪心・嘔吐の機序 制吐薬の種類
不安など上部中枢神経からの刺激 抗不安薬
オピオイドのCTZのD2受容体刺激 1
抗がん薬によるCTZなどを介する症状 1、3、4、5、6
オピオイドや放射線による前庭系からの刺激 1、3、4、6、8
脳圧亢進による嘔吐中枢直接刺激 8
便秘などの末梢性迷走神経からの刺激 2、3
イレウスなどの末梢性迷走神経からの刺激 9
表中の番号は下表に対応

【薬物作用からみた薬物分類とそれに属する薬剤】
　 薬物作用からみた薬物分類 薬剤名*
1 中枢性D2受容体拮抗薬 オランザピン、クエチアピン、リスペリドン
ハロペリドール、プロクロルペラジン
2 末梢性D2受容体拮抗薬 ドンペリドン
3 中枢-末梢性の中間的移行
　　＋
5-HT3受容体拮抗薬		 メトクロプラミド
4 5-HT3受容体拮抗薬 グラニセトロン、オンダンセトロンなど
5 選択的NK1受容体拮抗薬 アプレピタント
6 抗ヒスタミン薬
（中枢性H1受容体拮抗薬)		 ジフェンヒドラミン、クロルフェニラミン
オランザピン、クエチアピン、リスペリドン
7 抗コリン薬(中枢性) アトロピン、スコポラミン
8 脳圧降下剤 ステロイド、高浸透圧性利尿薬
9 消化管分泌抑制作用をもつ薬剤 オクトレオチド
*薬剤の一例であり、すべての薬剤が網羅されているわけではない
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,173

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
病態と制吐剤の選択
　　
【病態と制吐剤の選択の表】
制吐作用 腸蠕動能
向上		 抗精神病 抗ヒ 抗コリン ソマト 5HT拮抗 NK1拮抗ステロ
イド		 抗不安 その他
代表薬 メトクロ
プラミド		 ハロペリ
ドール		 ヒドロキ
シジン		 スコポラ
ミン		 オクトレ
オチド		 グラニセ
トロン		 アプレピ
タント		デカド
ロン		 ロラゼ
パム
消化管蠕動
能低下		 ◎ ○ ○ コリン作動薬
腸閉塞 ○ ○ ○ ◎ ○ チューブ留置
上部消化管
出血		 ○ ○ ○ 抗潰瘍薬・内視
鏡治療
抗がん剤 ◎ ◎ ◎ 薬剤減量・中止
オピオイド ○ ◎ ○ 薬剤減量・中止
脳転移 ○ ○ ○ ◎ 手術
電解質異常 ○ ○ ○ 電解質補正
予期性嘔吐 ◎
◎＝良い適応、○＝適応
,緩和ケア(2010),20,6,77

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
嘔気・嘔吐の治療のポイント
・病態に応じて制吐剤を使用することになっているが、病態にかかわらず同一薬剤を使用しても同じ効果があるかもしれない。使用しやすい薬剤を選択してよい
・プリンペランは消化管閉塞で蠕動が亢進している場合には使用しない。
・プリンペラン、ノバミンを使用している患者で不安を訴えたらアカシジアを念頭に中止する。
・抗ヒスタミン剤は比較的広い場面で使用できる。
・難治性の時にはジプレキサ、リフレックスを使用する。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,122

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
嘔気・嘔吐の薬物療法
　化学療法、放射線治療が原因でない、嘔気・嘔吐のあるがん患者に対して、想定される病態に応じて制吐薬を投与することは、一律に同一の制吐薬を投与することと比較して、嘔気・嘔吐を緩和させるか現時点では結論できない｡
　したがって本ガイドラインでは、専門家の合意から、嘔気・嘔吐のあるがん患者に対しては、まず最も関与していると思われる病態(etiology)を同定し、その原因･病因の治療が可能であれば、まずその治療を行う｡もし原因・病因の治療が困難であれば、病態に応じて制吐薬を投与することが有効であると結論した｡

ハロペリドール
　以上より、ハロペリドールの投与が、がん患者の化学的な原因の嘔気・嘔吐を緩和させる根拠は不十分であるが、想定される病態に基づく薬物投与に関する研究結果より、化学的な原因の嘔気に対して投与することで、有効な可能性がある｡

メ卜クロプラミド
　以上より、メ卜クロプラミドの役与が、がん患者の嘔気・嘔吐を緩和させる根拠が十分ある｡想定される病態に基づく薬物役与に関する研究結果より、消化管運動の低下が原因の嘔気・嘔吐の場合に、特に有効である可能性がある｡また根拠は不十分だが、ドンペリドンは薬理学的にメトクロプラミドとほぼ同様の治療効果が得られると考えられるので、消化管運動の低下が原因の嘔気・嘔吐を緩和させる可能性がある。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,39

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
嘔気・嘔吐の薬物療法のエビデンス
抗コリン薬
　根拠は不十分だが、想定される病態に基づく薬物投与に関する研究結果を合わせると、抗コリン薬は、体動で増悪する前庭系が原因の嘔気・嘔吐に有効である可能性がある。

ヒスタミンH1受容体拮抗薬
　根拠は不十分であるが、想定される病態に基づく薬物投与に関する研究結果を合わせると、H1受容体拮抗薬の投与は、中枢神経、体動で増悪する前庭系が原因の嘔気･嘔吐を緩和させる可能性がある。クロルフェニラミンマレイン酸塩、ジメンヒドリナー卜、ジフェンヒドラミン、ヒドロキシジン塩酸塩などのH1受容体拮抗薬の投与は、がん患者の中枢神経、体動で増悪する前庭系が原因の嘔気・嘔吐を緩和させる可能性がある。

　フェノチアジン系抗精神病薬(レボメプロマジンなど)、非定型抗精神病薬(オランザピン、リスペリドンなど)は、標準的治療に不応性のがん患者の嘔気・嘔吐を緩和させる可能性がある。ただし、レボメプロマジンの副作用として高率に眠気を認めている。

　コルチコステロイドの投与は、プラセボと比較してがん患者の嘔気・嘔吐を緩和させる効果に差はないと結論した。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,40

＃5
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
制吐薬の作用機序、有効な病態、臨床症状
【制吐薬の作用機序、有効な病態、臨床症状】
作用機序 有効な病態 臨床症状 薬剤の種類 薬剤(注2)
前庭神経の刺激 ①脳転移・がん
　性髄膜炎
②オピオイドの
　副作用		 ●動くと嘔気が
　悪化する
●めまいを伴う		 抗ヒスタミン薬ジフェンヒドラミン・ジプ
　ロフィリン**
クロルフェニラミン*
ヒドロキシジン**
化学受容体(CTZ)
の刺激		 ①オピオイドな
　どの薬剤の副
　作用
②腎機能障害
③高カルシウム
　血症		 ●１日を通して
　気持ち悪い
●オピオイドの
　血中濃度に合
　わせて増悪		 ドーパミン受容
体拮抗薬		ハロペリドール*
消化管蠕動の低下 ①オピオイドの
　副作用
②肝腫大・腹水
　による消化管
　蠕動の低下		 ●食後に増悪する
●便秘や消化管
　ガスの増加		 消化管蠕動促進薬ドンペリドン
メトクロプラミド
消化管蠕動の亢進 消化管閉塞 ●蠕動痛がある 抗コリン薬臭化ブチルスコポラミン
ドーパミン、セロ
トニン、ヒスタミ
ンなど複数の受容
体に作用(注1)		 原因が複数または特定できない 複数の受容体の
拮抗薬		プロクロルペラジン**
リスペリドン
オランザピン
クロルプロマジン**など
炎症・サイ卜カイ
ンの抑制		 悪液質 ●中程度の炎症
　反応
●悪液質を伴う		 ステロイドベタメタゾン
(注1)セロトニン/ドーパミン受容体拮抗薬．多次元受容体拮抗薬．フェノチアジン系抗精神病薬などに
　　分類されるが、本表では―括して記載した。
(注2)薬剤名の後の*は眠気の程度を示している。
　　なし：眠気なし、*：弱い眠気、**：中程度の眠気
,がん緩和ケアガイドブック2008年版(2008),,,64

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
終末期における嘔気・嘔吐
　原因治療が困難な場合の第一選択薬は、①CTZを介する化学的な原因ではハロペリドール、②消化管運動の低下では、消化管蠕動亢進薬、③中枢神経あるいは④前庭系ではヒスタミン1型(H1)受容体拮抗薬もしくは抗コリン薬を投与し、必要に応じて徐々に増量する。
　第二選択薬は、投与していない別の作用機序をもつ制吐薬を追加併用するか、複数の受容体に拮抗作用のあるフェノチアジン系精神病薬や、非定型抗精神病薬に変更する。
　効果不十分の場合にさらにセロトニン(5-HT3)受容体拮抗薬やコルチコステロイドを追加すると有効な場合がある。制吐薬の選択例を図2 に示す。内服可能かどうかや、期待される効果と副作用のバランスを考慮しながら薬剤を決定する。

【制吐薬の選択方法】
「第一選択薬」
　　化学的原因
・ハロペリドール（セレネース）
　　消化管運動低下
　　　消化管蠕動亢進薬 ・メトクロプラミド（プリンペラン）
・ドンペリドン（ナウゼリン）
　　中枢・前庭神経
　　　H1受容体拮抗薬 ・ジフェンヒドラミン（レスタミン、ベナ）
・クロルフェニラミン（ポララミン）
・シメンヒドリナート（ドラマミン）
　　　抗コリン薬 ・臭化水素酸スコポラミン（ハイスコ）
「第二選択薬」
　　化学的原因
　　　第一選択薬のうち別の作用機序をもつ制吐薬の追加
　　　　　　　　　　または
　　　フェノチアジン系精神病薬 ・レボメプロマジン（ヒルナミン）
・クロルプロマジン（コントミン）
・プロクロルペラジン（ノバミン）
　　　　　　　　　　または
　　　非定型抗精神病薬 ・オランザピン（ジプレキサ）
・リスペリドン（リスパダール）
「効果不十分な場合」
　　化学的原因
　　　セロトニン受容体拮抗薬 ・トロピセトロン（ナボバン）
・グラニセトロン（カイトリル）
・オンダンセトロン（ゾフラン）
・パロノセトロン（アロキシ）
　　　コルチコステロイド ・デキサメタゾン（デカドロン）
・ベタメタゾン（リンデロン）
,コンセンサス癌治療(2012),10,4,29

＃7
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
嘔気と消化管閉塞への対処
　例えば「少し食べるとすぐにおなかがいっぱいになって気持ちが悪くなる」「胸のところがつかえる感じがする」という訴えなら、消化管の蠕動亢進作用を期待してプリンペランを、「麻薬を飲み始めてから吐き気が1日中続いている」であれば化学受容体への刺激と考えてセレネースやノバミン、「動くと気持ちが悪い｣「めまいや眼振を伴った叶き気｣「乗物酔いのような感じ」なら前庭神経への刺激が関与していると考えて抗ヒスタミン剤(ポララミンやトラベルミンなど）を使用する。
　しかしながら、今後は「制吐治療の薬剤は基本的に何でもいい」という時代が来るかもしれない。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,59

＃5
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
嘔気・嘔吐治療アルゴリズムの解説
　わが国では、cyclizineが利用できないので同じ抗ヒスタミン薬作用を有する制吐薬として、クロルフェニラミン、ジフェンヒドラミン、プロメタジンを推奨した。
　しかし、専門家の議論で、抗ヒスタミン薬のみを第一選択とすることはわが国では一般的でないという意見があったため、LCPオリジナル版でも勧められているもののなかから、メトクロプラミド、ハロペリドールを選択してもよいとした。
　レボメプロマジンについては、使用に慣れている医療者が少ないと考えられたため、フェノチアジン系薬剤で、がん患者の嘔気に対する有用性が示唆されておりわが国の臨床現場でしばしば用いられているクロルプロマジンとプロクロルペラジンを推奨した。
,緩和医療学(2007),9,3,46


【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
持続的な嘔気はコントロールが可能
　持続的な嘔気は患者にとって耐え難いが、ほとんどがコントロールが可能である。まず嘔吐と嘔気を除去することが第一の目標だが、第二の目標は1日1～3回程度に嘔吐を減らすことである。嘔吐が時々あっても嘔気が持続することよりはましだと患者は考えることが多い。抗ヒスタミン作用のある制吐薬を用い、嘔気が続くようであればさらにセレネース【適応外】を用いる。抗ヒスタミン薬の代わりに抗コリン薬を試みるか、サンドスタチンを使うことを検討する。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,35

＃6
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
嘔気・嘔吐の薬物療法
●ドパミンD2受容体拮抗薬
　ドパミンD2受容体拮抗作用をもつ抗精神病薬は、がん患者に対して制吐を目的にしばしば使用される｡プロクロルペラジンはD2受容体の他にヒスタミンH1受容体に拮抗する作用をもつ｡レボメプロマジンはさらに多くの受容体に作用し、セロトニン5HT2、H1受容体にも拮抗する｡リスペリドンはD2の他に5HT2、H1受容体に拮抗しその結果制吐作用を発揮する｡一方、消化管のD2受容体に対してはメトクロプラミド、ドンペリドンが拮抗作用をもち、アセチルコリンが放出され、その結果消化管の運動は改善される｡
　D2受容体拮抗薬は、副作用として錐体外路症状*が発現することがある｡殊にアカシジアに注意が必要である｡

●ヒスタミンH1受容体拮抗薬
　ヒスタミンH1受容体拮抗薬(抗ヒスタミン薬)は、嘔吐中枢と前庭器に作用する｡本邦ではジフェンヒドラミン、クロルフェニラミンマレイン酸塩などがある｡卜ラベルミンはジフェンヒドラミンとキサンチン誘導体ジプロフィリンとの合剤である｡副作用としては眠気がある｡抗コリン作用をあわせもつ薬剤が多いので、緑内障や、前立腺肥大などの疾患のある患者には処方を避ける｡ヒスタミンH2受容体拮抗薬は胃液の分泌を抑え胃の拡張による嘔吐刺激を改善するが、直接的な制吐作用はない｡また気管支喘息、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎に適応の抗アレルギー薬(第2世代のヒスタミンH1受容体拮抗薬)の制吐作用については現時点で報告はなく、血液脳関門を通過しにくいので制吐作用は期持できない｡

●抗コリン薬
　ブチルスコポラミン臭化物はムスカリン(Achm)受容体に拮抗するが、血液脳関門を通過せず、中枢作用をもたない｡一方、スコポラミン臭化水素酸塩は血液脳関門を通過し鎮静、制吐作用をもつと同時にせん妄も生じやすいので注意が必要である｡狭隅角性緑内障患者には禁忌、高齢者、前立腺肥大、けいれんの既往や肝腎機能低下のある患者では注意が必要である｡

●セロトニン5HT4受容体刺激薬
　セロトニン5HT4受容体刺激により消化管運動は促進される。したがって消化管の停滞を伴う場合には、この作用が有効であると考えられる。かつてシサプリドが有用とされたが、QT延長を来すため発売中止となった。メトクロプラミドは、D2受容体拮抗作用に加えて5HT4受容体刺激作用をあわせもつ。現在、モサプリド（ガスモチン）が使用できる。

●その他
　オランザピン(ジプレキサ)は、5HT2、5HT3、H1、D2、Achmなど多くの受容体に拮抗作用をもつためMARTA (multi-acting-receptor-targeted-antiphychotics)とも呼ばれ、制吐作用を発揮すると考えられている。錐体外路症状はハロペリドールと比較して少ないが、眠気、高血糖、肥満に注意が必要である。複数のケースシリーズで制吐作用の報告がある。クエチアピン（セロクエル）もオランザピンと同様MARTAで、同様に高血糖、肥満の副作用がある。臨床的な制吐作用はほとんど報告されていない。MARTAは本邦では糖尿病の患者には禁忌である。ペロスピロン（ルーラン）にも、5HT2、D2受容体に拮抗作用があるが、臨床的な制吐作用は報告されていない。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,29


【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
悪心と嘔吐の治療は複数の薬剤で
　ターミナルケアにおける悪心と嘔吐の治療には単剤の増量で、過鎮静を招くより、違った種類の薬剤を組み合わせて使うこと。たとえば、セレネースとポララミンなど。
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,54

　
【8.14】嘔気・嘔吐の治療：考え方
まずモルヒネのコントロールを優先
　経口の抗癌剤やホルモン剤が嘔気の原因と考えられたら一度中止してモルヒネのコントロールを優先すべきである。過去の化学療法で嘔気が強く出現した患者さんは、嘔気に対する不安も強く、モルヒネを始めるときは予防的に制吐剤を併用した方がよい。
,ターミナルケア(1995),7,1,7

＃9
【8.14】具体的な処方
↓重要《重要です》
悪心が緩和されない時
●第一選択薬
　最初にどの制吐薬を使うのがよいのか?
　筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は、抗ヒスタミン薬を使用している。ヒスタミン受容体は、嘔吐中枢にも存在しているため、悪心の原因や病態にかかわらず有効な可能性がある。何よりも制吐薬のなかで最も副作用の忍容性が高いため、第一選択薬としている。
　理論的には、悪心の原因や病態に合った制吐薬を選択できればよいが、進行がん患者の悪心は、複数の原因、病態が混在していたり、原因が不明のことも多い。また、抗ドパミン作用を有する制吐薬(定型抗精神病薬非定型抗精神病薬)が汎用されているが、錐体外路症状を生じるとQOLは著しく低下する。それにもかかわらず、錐体外路症状は見逃されやすいため、抗ドパミン薬を制吐薬の第一選択薬とはしていない。

（処方例)
経口の場合
　①ジフェンヒドラミン・ジプロフィリン1錠1日2～3回
　②ジメンヒドリナート1回50mg、1日2～3回
注射の場合
　①ヒドロキシジン(50mg/mL)を0.3～0.5mL皮下投与 20分に1回まで可
　②生理食塩水50mL+ヒドロキシジン(50mg/mLを0.3mL)点滴静注
　③悪心が持続する場合には、持続皮下・静脈内投与:ヒドロキシジン2.5mg/時間
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　レスキュー15mg/回

●第二選択薬：その1…複数の作用機序を持つ制吐薬
　進行がん患者の悪心は複数の原因が関与していることが多いので、単剤で無効なら①複数の作用機序を併せ持つ制吐薬に切り変える。あるいは②異なる作用機序を持つ制吐薬を複数併用するのが得策である。
　筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は、複数の機序を併せ持つ制吐薬として、ミルタザピンまたはオランザピンに切り替えて使用している。

・ミルタザピン
　ミルタザピンは、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性の抗うつ薬(NaSSA)である。5-HT2、5-HT3、H1受容体拮抗作用を持ち、がん患者を含め様々な病態での悪心に対する報告が複数みられる。
　オランザピンのような錐体外路症状や血糖上昇の副作用が現れる懸念が少ないため、第二選択とすることが多い。
　抗ヒスタミン作用によると考えられる眠気に注意しながら用量を調整する。眠気が強い場合には、薬物相互作用を生じていないかチェックする。ミルタザピンはCYP3A4、CYP2D6の代謝を受けるため、これらの阻害薬を併用することで(アゾール系抗真菌薬など)、ミルタザピンの作用が増強する可能性がある(参照→【3.1.14】オピオイドにおける薬物相互作用)。また他の抗うつ薬と同様、まれではあるがセロトニン症候群を生じる可能性があるので念頭に置いておく。

(処方例)
ミルタザピン7.5～15mg 眠前1回で開始 眠気と効果により投与量を調整 (添付文書に則り、増量は3～4日ごとに7.5mgずつ、または1週間ごとに15mgまで)

・オランザピン
　オランザピンの使用にあたっては、副作用として眠気と高血糖に、長期投与では肥満に注意する。糖尿病は禁忌である。また錐体外路症状が少な目とはいっても、オランザピンによるアカシジアにはよく遭遇するため、安易な使用や漫然とした継続投与は控える。オランザピン使用中は常にアカシジアを念頭に置いて見逃さないようにすべきである。
（処方例)
オランザピン2.5mg 眠前1回で開始 眠気と効果により用量調整
(増量例:3～4日ごとに2.5mgずつ)

●第二選択…その2：異なる作用機序を持つ制吐薬を併用
　筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は、「抗ヒスタミン薬とベンゾジアゼピン系薬の組み合わせ」が悪心の原因や病態にかかわらず多くの場合で有効であることを経験している。前述の制吐薬でも難治性の場合にも有効である。

（処方例)
ミダゾラム4mL(20mg)+ヒドロキシジン4mL(200mg)を10mLのシリンジポンプに充填し、0.05mL/時(レスキュー0.4mL/回、1時間に3回まで)程度から持続皮下注または持続静注で開始し、眠気が許容され症状緩和が得られるまで増量。
　注射剤なので、悪心が強く内服が負担な場合でも使用できる。

【ミダゾラム+ヒドロキシジンは有効率抜群！】
　一般にがん患者の悪心・嘔吐(特に化学的な原因の場合)には、CTZのD2受容体を拮抗するハロペリドール、プロクロルペラジン、メトクロプラミドが汎用されている。しかし筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は、これらの抗ドパミン薬を定期的に使用することはほとんどない。
　 筆者が抗ドパミン薬を制吐薬として使用していたころ、錐体外路症状による手痛い経験をしたからである。加えて、難治性の悪心のある患者に、抗ドパミン薬+抗ヒスタミン薬を使用しても一向にとれない悪心が、「ベンゾジアゼピン系薬+抗ヒスタミン薬」へ変更したところ、驚くほど著効する経験をした。これらの経験から、内服のできない悪心のある多くのがん患者に「ベンゾジアゼピン系薬+抗ヒスタミン薬」を使用したところ、大部分の患者で奏効した。錐体外路症状を生じうる抗ドパミン薬よりも有効率が高くて錐体外路症状の懸念もないのだから、もう抗ドパミン薬をわざわざ使用しなくてもよくなったわけである。ミダゾラム+ヒドロキシジンは、そんな筆者の経験から産まれた処方例である。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,196

＃8
【8.14】具体的な処方
嘔気・嘔吐の原因別治療薬
①-1　頭蓋内圧亢進による際に
　デキサメタゾンあるいはベタメタゾン8mg 1日2回点滴あるいは内服　朝・夕
　＜デキサメタゾンの点滴ならば6.6mgを1日2回点滴＞
　〔1週毎に漸減（16→8→4→3→2mg)。点滴の場合は適宜内服投与に切り替え可〕
　朝方に頭蓋内圧が上がるため、例外的に朝・｢夕」投与。他の苦痛症状にデキサメタゾンやベタメタゾンを使用する場合は朝・「昼」か朝1回投与。
　<注※ただし、脳転移などの原因に対して放射線治療などを行う場合は、脳圧亢進自体が緩和されるので、ステロイドは漫然と続けず、放射線治療終了後にステロイドは漸減して中止すること〉
　
①-2不安に由来すると推測される際、予測性嘔吐が考えられる際に
　a)ロラゼパム0.5mg　1錠内服　頓用
　（内服不能なら舌下でも可）
　　もしくは
　b)セニラン坐剤3mg　1個　挿肛
　(a、bが奏効するようならば、抗不安薬の定時投与を開始）

②前庭器由来と推測される際に
　a)アタラックスP 25mg　1日2カプセル　1回1カプセル　朝・夕
　　もしくは
　b)アタラックスP注射液25mg＋生食50mL点滴・頓用（1日4回まで）
　他トラベルミン3錠/日　分3、ドラマミン3錠/日　分3、ポララミンの点滴などでも可。抗ヒスタミン製剤を選択する。
　
③CTZ由来と推測される際に
　a)糖尿病、耐糖能異常がなければ
　　オランザピンOD2.5mg　1錠　分1　就寝前
　　もしくは
　b)糖尿病、耐糖能異常があれば
　　ペロスピロン4mg　分1　就寝前
　　か、嘔気で錠剤服用は無理だが液剤ならば飲めるということならば
　　リスペリドン液0.5mg　分1　就寝前
　　もしくは
　c)内服不能ならば
　　ハロペリドール注2.5mg＋生食50mLを30分で点滴
　（上記用量では頻度は多くないが、錐体外路症状やアカシジアに注意）

④末梢性と推測される際に
　a)口腔崩壊錠の場合＜嘔気がある患者さんは「飲めない」ことがあるのを前提で対処＞
　　ナウゼリンOD錠10mg　1日3錠　分3　毎食前
　b)坐剤の場合
　　ナウゼリン坐剤60mg　1日2回　1回1個　挿肛
　c)点滴の場合
　ⅰ)プリンペラン注10mg 1A　点滴静注　頓用
　ⅱ)プリンペラン注10mg 6A(60mg)を持続静注または持続皮下注射（ただし蠕動痛や錐体外路症状の出現に注意　30mg/日×2週間のメトクロプラミド投与で10%に急性アカシジア発症というデータもあり、過小評価されている可能性がある）

⑤他の薬剤では緩和不能な際は
　a)糖尿病がなければ
　　オランザピンOD2.5mg　1錠　分1　就寝前
　あるいは
　b)デキサメタゾンあるいはベタメタゾン注4mg　朝1回
　　点滴静注（様子をみて漸減・内服切り替え可）
　また長期化する嘔気は「予測性嘔吐」の可能性が考えられるので、①-2を試行してみるのも一案だと思われる。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,216

＃5
【8.14】具体的な処方
悪心・嘔吐の治療
A．嘔吐が主で、悪心があまりない場合
　1．胃停滞や幽門部狭窄を考える
　2．消化管運動亢進薬としてメトクロプラミド(プリンペラン)を使用
　3．肝障害を考える
　　a。肝不全には窒素負荷を減らすために、ラクツロース(モニラック、ラクツロース)を1回30 mL (3回/日)［(高アンモニア血症)30～60 mL/日分2～3］用いて、1日2～3回の軟便に調節する
　　b．ラクチトール(ポルトラック)に代えたほうがよいこともある。小さじ1杯量を最大2時間毎投与［(高アンモニア血症)18～36 g/日分3］
B．化学物質がCTZを刺激している可能性がある場合
　1．薬剤、尿毒症、高カルシウム血症などが原因
　2．治療の第一選択はハロペリドール(セレネース)
　3．プロクロルペラジン(ノバミン)などのフェノチアジン系薬剤
C．化学療法による可能性がある場合
　1．オンダンセトロン(ゾフラン):32 mg を化学療法前に静注［4 mg/回1回/日 年齢、症状により適宜増減する。効果不十分な場合には、同用量を追加投与できる］
　2．デキサメタゾン(デカドロン)20 mg を化学療法前と10 mgを4時間後に静注［4～20 mg/日　1日1～2回に分割して投与。最大20 mg まで］
　3．経口あるいは非経口の高用量のメトクロプラミド(プリンペラン)(反復投与は最大2 mg/kg まで)
　4．ロラゼパム(ワイパックス)はとくに予期不安による悪心に対して使用
　5．ハロペリドール(セレネース)またはフェノチアジン系薬剤
D．迷走神経剌激による可能性がある場合
　1．経鼻胃管による咽頭刺激、カンジダ症、肝被膜の伸展、腸閉塞、便秘を考える
　2．ジフェンヒドラミン(ベナ、レスタミン)を用いる
E．“胃の圧排”による可能性がある場合
　1．通常は著明な転移性肝腫瘍による胃外部からの腫瘍性圧排
　2．症状としては早期の腹満がある
　3．少量で頻回の食事や整腸薬、メトクロプラミド(プリンペラン)が有効
F．嚥下時の食物逆流の場合
　1．食道狭窄や閉塞、神経性の嚥下困難を考え、胃液分泌減少のためにglycopyrrolateや他の抗コリン薬を使用する
G．頭蓋内圧亢進による可能性がある場合
　1．ステロイドを検討する
　　a．デキサメタゾン(デカドロン)8～16 mg/日(32～100 mg/日までの高用量での使用も可能であるが副作用のリスクも高くなる)
　　b．prednisone 50～120 mg/日
　2．緩和目的の放射線治療
　3．めまいがあれば利尿薬やジフェンヒドラミン(ベナ、レスタミン)を使用
H．脳幹の嘔吐中枢への直接剌激による可能性がある場合
　1．脳内転移
　2．ジフェンヒドラミン(ベナ、レスタミン)を用いる
I．体動によって誘発される場合
　1．中耳、内耳疾患を考える
　2．中枢神経系病変
　3．ジフェンヒドラミン(ベナ、レスタミン)を試みる
J．予期不安による悪心の可能性がある場合
　1．ロラゼパム(ワイパックス)を用いる
K．腸閉塞による場合
　1．オクトレオチド(サンドスタチン)を考慮する
　　　　　参照→【8.15.2.b】「腸閉塞に対するサンドスタチンの使用」
 ,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,75

＃6
【8.14】具体的な処方
嘔気・嘔吐の薬物療法 制吐薬ガイドライン
【がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドラインでの推奨薬と関連薬】
分類 一般名 推奨される使用量 剤形 作用する受容体
ド
パ
ミ
ン
D2
拮
抗
薬		 ハロペリドール 0.75mg/日を1日1回就寝前で経口投与を開始し、1.5mg/日1日1回就
寝前まで増量。嘔気時には0.75mgを追加で内服。内服が困難な時は、注
射剤2.5mg/日を持続静注/皮下注で開始し、5mg/日まで増量。嘔気時に
は注射剤1.5～2.5mgを追加で点滴静注/皮下投与		 経口
注射		 D2
メトクロプラミド 20mg/日を1日4回毎食前就寝前で経口投与を開始し、40mg/日まで
増量。嘔気時には内服1回分を追加で内服。内服が困難な時は、注射剤20
mg/日を持続静注/皮下注で開始し、60mg/日まで増量。嘔気時には注射
剤10mgを静注/皮下投与		 経口
注射		 D2,
5HT3(高用量）
5HT4
ドンペリドン 30mg/日を1日3回毎食前で経口投与を開始。嘔気時には内服1回分を追
加で内服。坐剤120mg/日を1日2回投与し嘔気時は30mgを追加投与		 経口
坐剤		 D2
複
数
レ
セ
プ
タ
｜
の
拮
抗
薬		プロクロルペラジン 15mg/日を1日3回経口投与で開始。嘔気時には内服1回分を追加で内
服。内服が困難な時は、注射剤5mg/日を持続静注で開始し、10mg/日ま
で増量。嘔気時は5mgを点滴静注		 経口
注射		 D2,H1,Achm
リスペリドン 1mg/日を1日1回就寝前で経口投与を開始。嘔気時には0.5mgを追加
で内服		 経口 D2,H1,5HT2
レボメプロマジン 5mg/日を1日1回就寝前で経口投与を開始し、10mg/日まで増量する。
嘔気時には内服1回分を追加で内服		 経口 D2,H1,Achm,
5HT2
オランザピン 2.5mg/日を1日1回経口投与で開始し、7.5mg/日まで増量する。嘔気
時には内服1回分を追加で内服		 経口 5HT2,5HT3,
H1,D2,Achm
抗
コ
リ
ン
薬		ブチルスコポラミン
臭化物		 40mg/日を1日4回で経口投与し、80mg/日まで増量する。嘔気時には
内服1回分を追加で内服する。内服が困難な時は、注射剤40mg/日を持
続静注または持続皮下注で開始し、120mg/日まで増量。嘔気時には注射
剤20mgを静注または皮下投与		 経口
注射		 Achm
スコポラミン
臭化水素酸塩		 嘔気時に1回0.15～0.25mgを舌下または皮下投与 注射 Achm
抗
ヒ
ス
タ
ミ
ン
薬		ジメンヒドリナ－卜 150mg/日を1日3回で経口投与する。嘔気時には内服1回分を追加で内服 経口 H1,Achm
ジフェンヒドラミン 120mg/日を1日3回で経口投与する。嘔気時には内服1回分を追加で内服 経口 H1,Achm
d-クロルフェニラ
ミンマレイン酸塩		 6mg/日を1日3回で経口投与する。嘔気時には内服1回分を追加で内
服。内服が困難な時は、注射剤10mg/日を持続静注/皮下注で開始し、20
mg/日まで増量する。嘔気時には注射剤5mgを静注/皮下投与		 経口
注射		 H1,Achm
ス
テ
ロ
イ
ド		デキサメタゾン 4mg/日を1日1回経口または静注で追加する 経口
注射
ベタメタゾン 4mg/日を1日1回経口または静注で追加する経口 経口
注射
セ
ロ
ト
ニ
ン
5HT3
拮
抗
薬		トロピセトロン 5mg/日を1日1回経口投与 経口 5HT3
グラニセトロン 2mg/日を1日1回経口投与 経口
注射		 5HT3
オンダンセトロン 4mg/日を1日1回経口投与。内服が困難な時は、注射剤4mgを1日1
回静脈内投与		 経口
注射 		5HT3
アザセトロン 本ガイドラインでの推奨なし 経口
注射		 5HT3
ラモセトロン 本ガイドラインでの推奨なし 経口
注射		 5HT3
インジセトロン 本ガイドラインでの推奨なし 経口 5HT3
パロノセトロン 本ガイドラインでの推奨なし 注射 5HT3
そ
の
他		オクトレオチド 300μg/日を持続皮下注で開始 注射
プロメタジン 本ガイドラインでの推奨なし 経口 H1,Achm
クエチアピン 本ガイドラインでの推奨なし 経口 5HT2,H1,D2,
Achm
モサプリド 本ガイドラインでの推奨なし 経口 5HT4
5HT2~4:セロトニン受容体、H1:ヒスタミン受容体、D2:ドパミン受容体、Achm：ムスカリン受容体
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,32

＃7
【8.14】具体的な処方
制吐薬の使用法
　大量の嘔吐や腸疝痛を伴う腸閉塞では分泌抑制薬(消化管による分泌物の量を減らす薬）が第1選択薬として単独投与される。例えば、ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン）60～200mg/日の持続皮下注入に加えて、レボメプロマジン(ヒルナミン)6.25～25mg/日の持続皮下注入。もし嘔吐が持続する場合、患者が経口摂取している飲食物を検討する。分泌抑制薬で嘔吐を十分に緩和できないなら経鼻胃管チューブによる吸引か、オクトレオチド投与を試す。もし悪心が持続する場合、レボメプロマジンに5HT3受容体拮抗薬、例えばオンダンセトロン16～24mg/日持続皮下注入を加える。
　コルチコステロイドとレボメプロマジンとオランザピンは第1選択の制吐薬が十分に悪心・嘔吐を緩和できなかったときの選択肢である。デキサメタゾン(デカドロン)は、既存の治療法に入っているが、レボメプロマジン(ヒルナミン)またはオランザピンは代替薬として使われる。ときにデキサメタゾンはレボメプロマジンまたはオランザピンのどちらかを併用する必要がある(訳注：デキサメタゾンに替えてベタメタゾンを用いてもよい)。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,285

＃7
【8.14】具体的な処方
悪心・嘔吐のマネジメント
主に嘔吐中枢に作用する制吐薬
　頭蓋内圧の亢進(デキサメタゾンを併用する)、動作による場合（乗り物酔いなど）や機械的腸閉塞による場合にも使用：
　　直ちに、シクリジン50mg/回を1日2～3回の経口投与、および必要に応じての頓用を加える。または50mgを直ちに皮下注射、次いで150mg/日の持続皮下注入、さらに必要に応じて50mgを皮下注射で頓用(1日2回まで)。
　
広域スペクトルの制吐薬
　機械的腸閉塞の場合、他の制吐薬の効果が不満足な場合：
　　直ちに(就寝時) 、レボメプロマジン(ヒルナミン)6～12.5mgを経口投与ないし皮下注射。必要なら1日4回までの頓用を加える。

腸閉塞に対して
　レボメプロマジン1日1回の就寝時投与がよく用いられるが、手術適応のない腸閉塞に対する制吐薬の投与法は持続皮下注入が適切である。（下図参照）
　レボメプロマジンの鎮静が強すぎる場合、ステップ2に戻ることを考慮し、シクリジンあるいはハロペリドールの両方を投与する。あるいはオランザピン1.25～2.5mg皮下注射(イギリスでは未導入)の就寝時投与を代替薬として考慮する。
　ブチルスコポラミン臭化物が不適切な場合、あるいはより早い緩和効果を得たい場合、ソマトスタチンアナログ(＝鎮痙効果のない分泌抑制薬)、例えばオクトレオチド100μg、250～500μg/日持続皮下注入、100μg頓用～1日4回を処方する。

図
a：疝痛がある場合、ステップ1は省略する。
b：シクリジンとブチルスコポラミン臭化物±ハロペリドールの混合は不適合性が報告されている
c：手術適応のない腸閉塞に対するデキサメタゾンの位置付けには議論の余地がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,287

＃5
【8.14】具体的な処方
嘔気・嘔吐の治療
●原因に対する治療
・頭蓋内圧亢進：ベタメタゾン(リンデロン)8mgより開始し3～5日ごとに漸減、イソソルビド(イソバイド)1回30mL、1日3回、濃グリセリン(グリセオール)1回250 mL、1日1～3回。
・前庭器官の障害：ジフェンヒドラミン・ジプロフィリン(トラベルミン)1T頓用または1回1T、1日3回
・心因性：アルプラゾラム(ソラナックス)またはブロマゼパム(レキソタン)1回1T、1日1～3回
●対症療法
(1)プロクロルペラジン(ノパミン)またはメトクロプラミド(プリンペラン)1回1T、1日1～3回内服、あるいはノバミン1Aまたはプリンペラン1A＋生理食塩水50 mL 点滴を食前に1日1～3回.
(2)無効時、ハロペリドール(セレネース)1/2A＋生理食塩水50mL点滴またはセレネース1/2A皮下注。
(3)セレネース無効で眠気が許容される場合、レボメプロマジン(ヒルナミン)1/2～1A＋生理食塩水50mL点滴．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,90

＃5
【8.14】具体的な処方
悪心・嘔吐の治療
●ブチロフェノン系薬剤－CTZに作用する
　1．ハロペリドール(セレネース) 0.5～1 mg 8～12時間毎経口、舌下、皮下注、筋注［(統合失調症、躁病)1日0.75～2.25mgから開始し徐々に増量する。維持量1日3～6mg経口］
　　a．ハロペリドールには多くの利点がある
　　　ⅰ.高濃度で利用可能(2 mg/mL)
　　　ⅱ.舌下投与が可能
　　　ⅲ.他の多くの制吐薬に比べて鎮静作用が弱い
　　　ⅳ.抗コリン系の副作用が少ない
　　　ⅴ.フェノチアジン系薬剤に比べて心臓や中枢神経への副作用がほとんどない
　　　ⅵ.さまざまな投与法が可能
　　　ⅶ.長時間作用する
　　　ⅷ.非常に安価
　　b．欠点
　　　ｉ.錐体外路系の副作用(EPS)の可能性がある－通常はこの用量や用法でさほど問題となることはなく、他の制吐薬でも同様にみられる副作用である
　　　ⅱ.通常、抗精神病薬として利用されていることへの抵抗感
　2．ドロペリドール(ドロレプタン)の0.625～1.25 mg の4時間毎の筋注または皮下注［(単独投与による麻酔前投薬)0.05～0.1 mg/kg 筋注］は強い制吐作用があるが、望むと望まざるとにかかわらず鎮静作用とQTｃ延長作用がある
●フェノチアジン系薬剤もCTZに作用する
　1．プロクロルペラジン(ノバミン)10 mg 経口4～6時間毎［(術前後の悪心・嘔吐)5～20 mg/日分服］あるいは25 mg*坐剤6～8時間毎
　2．クロルプロマジン(コントミン、ウインタミン)25～50 mg経口4～6時間毎［(悪心)30～100 mg/日分服］あるいは50～100 mg*坐剤4～6時間毎
　3．プロメタジン(ピレチア、ヒベルナ)25～50 mg 経口または*坐剤4～6時間毎
●抗セロトニン薬
　1．5-HT3受容体拮抗薬(オンダンセトロン(ゾフラン)、グラニセトロン(カイトリル)、dolasetron)は抗がん剤による強い悪心を劇的に改善し外来でのシスプラチン(ブリプラチン、ランダ)投与も可能となった
　2．他の多くの制吐薬に比べて鎮静作用が弱いことが利点である。
　　　効果はどの薬剤も似ている
　3．問題点
　　a．非常に高価である
　　b．耐性ができやすい
　4．化学療法以外の原因による悪心に対しては、24時間毎を超える頻度で使用することを支持する研究はない
●ステロイド
　1．制吐作用は非常に効果的
　2．デキサメタゾン(デカドロン)10 mg まで経口または筋注2回/日
　3．prednisone［体内でプレドニゾロンとして作用］20 mg 3 回／日まで
　4．メチルプレドニゾロン(ソル・メドロール)80～120 mg 筋注数日毎
●抗不安薬
1．ロラゼパム(ワイパックス)0.5～2mg 4時間毎まで
●オランザピン(ジプレキサ)
　1．制吐作用は5-HT2と5-HT3拮抗作用を介して発揮される
　　　［日本では(統合失調症)にのみ適応］
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,71

＃6
【8.14】具体的な処方
よく用いられる制吐薬
●蠕動促進性制吐薬(処方の約50%)
　胃炎、胃内容停滞、機能的腸閉塞(蠕動不全)による場合：たたちにメトクロプラミド(プリンペラン)10 mgを経口投与したのち、1日4回の投与を継続する　あるいはただちに10mgを皮下注射したのち、1日量40～100mgを持続皮下注入し、1回10mgのレスキュー・ドーズは1日4回までとする。

●主に化学受容体トリガーゾーンに作用する制吐薬(処方の約25%)
　大部分の化学物質による嘔吐、例えばモルヒネ、高カルシウム血症、腎不全などによる場合：ただちにハロペリドール(セレネース)1.5～3mgを経口投与したのち、就寝前投与を継続する。あるいはたたちに2.5～5 mgを皮下注射したのち、1日量2.5～1Omgを持続皮下注入し、1回2.5～5mgのレスキュー・ドースを1日4回までは使う。メトクロプラミドも同様に中枢への作用がある。

●鎮痙作用と分泌抑制作用をもつ制吐薬
　疝痛がある場合や消化液分泌を抑制する必要かおる場合：ただちにブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)20 mg を皮下注射したのち、1日量60～120 mg(しばしば1日量300 mgまで)を持続皮下注入、レスキュー・ﾄﾞ―ズは1時間の間隔をあけ20 mg/回、

●主に嘔吐中枢に作用する制吐薬
　頭蓋内圧亢進〔デキサメタゾン(デカドロン)を併用する〕、動作時、機械的消化管閉塞による場合：たたちにcyciizine*50 mgを経口投与し、1日2～3回を継続する。あるいはただちに50 mgを皮下注射したのち、1日量150mgを持続皮下注人し、レスキュー・ドーズは1回50 mg、1日4回までとする、

●多様な作用を持つ制吐薬
　機械的腸閉塞やほかの制吐薬の効果が不十分の場合：たたちにレボメプロマシン(ヒルナミン)6～12.5 mgを経口あるいは皮下投与したのち、就寝時投与を継続する。レスキュー・ドーズは同量を1日4回までとする。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,111


【8.14】具体的な処方
各制吐剤の特徴と投与量

・(ノバミン)【適応外】
錠剤1回5 mg、1日3～4回
モルヒネ使用時の嘔気予防、他の薬剤性や代謝異常の制吐に有効である。眠気や抗コリン作用の副作用はほとんどない。

・(セレネース)【適応外】
液剤1回0.5 mg、1日3～4回
錠剤1回0.75～1.5 mg、就寝前。
注射　2.5～5 mg/日、持続皮下注または持続点滴静注。
CTZを非常に強力に抑制し、フェノチアジン系薬剤より心血管系の副作用が少ない。少量の場合、副作用としての錐体外路症状が出現することは稀である。

・(ピーゼットシー)【適応外】
錠剤1回2～4 mg、1日3回
フェノチアジン系。制吐作用もより強力であるが、鎮静作用も強い。少量から様子を見ながら投与する。

・(プリンペラン)
内服1回10～20 mg、毎食前と就寝前。
注射60～180 mg/日の持続皮下注か持続点滴静注。
末梢性(消化管)および中枢性(CTZ)の制吐作用がある。肝腫大、腹水、腹部腫瘍、癌性腹膜炎などによる胃内容停滞のときに有効である。高度の消化管閉塞の場合は疝痛を誘発する恐れがあるので注意する。

・(ナウゼリン)
錠剤1回10～20 mg、毎食前と就寝前。
坐剤1回30～60 mg、1日2～3回
上部消化管とCTZに作用し、抗ドパミン作用にて効果発現する。脳血液関門は通過しにくいため、錐体外路症状は出現しない。

・(ハイスコ)【適応外】
注射液の舌下投与、1回0.15～0.25 mg、1日3～4回
持続皮下注　　　　0.5～2 mg/日。
抗コリン作用を有し、前庭神経や嘔吐中枢に直接作用して制吐作用をもたらす。消化管閉塞のときの嘔気や疝痛に有効である。特に”唾液の上がる感じ”や”生水の上がる感じ”、”からえずき”のときに効果的である。また、唾液、腸液の分泌を減少させる。
副作用がかなりあり少量から慎重に投与。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,89


【8.14】具体的な処方
よく用いられる制吐薬(嘔気・嘔吐)
(1)蠕動促進性制吐薬(処方の約50%)
　胃炎、胃内容停滞、機能的腸閉塞(蠕動不全)による場合：直ちにメトクロプラミド(プリンペラン)10 mg を経口投与したのち、1日4回の投与を継続する。あるいは、直ちに10 mg を皮下注射したのち1日量として40～100 mg を持続皮下注入し、1回10 mg のレスキュー・ドーズは1日4回までとする。
(2)主に化学受容体トリガーゾーンに作用する制吐薬(処方の約25%)
　大部分の化学物質誘発性嘔吐、例えば、モルヒネ、高Ca血症、腎不全などによる場合：ハロペリドール(セレネース) 1.5～3 mgを発生時直ちに、続けて就寝時に経口投与する。あるいは、直ちに2.5～5 mg皮下注射し、1日2.5～10 mg を持続皮下注入し、レスキュー・ドーズは1回2.5～5 mgを1日4回までとする。
(3)鎮痙作用と分泌抑制作用をもつ制吐薬
　腸疝痛の緩和や消化管の分泌を抑制するために使う薬：直ちに臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)20 mg を皮下注射し、1日80～200 mg を持続皮下注入する。レスキュー・ドーズは、1時間以上の間隔をあけて1回20 mg を皮下注射する。
(4)多様な作用をもつ制吐薬　
　器質性腸閉塞や他の制吐薬の効果が不十分のとき：直ちにレボメプロマジン(ヒルナミン)6～12.5 mgを経口投与または皮下注射し、次いで就寝時に投与する。レスキュー・ドーズは同量を1日4回までとする。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,437


【8.14】具体的な処方
経口摂取不能患者に対する制吐坐薬
　体動時の吐き気・嘔吐に対応するための外用剤が日本にはない。院内製剤で対応できる施設は以下の処方を参考にされたい。
●処方
　ロラゼパム(l210 mg)
　塩酸ジフェンヒドラミン(15.13g)
　ハロペリドール(2420 mg)
　プロピレングリコール(135 mg)
　PEG400(600 mg)
　PEG600(550 mg)
　PEG8000(700g)
以上、坐剤として1100個分。
　ロラゼパム(ワイパックス)は予測性の嘔吐、塩酸ジフェンヒドラミンは体動時の嘔吐、ハロペリドール(セレネース)はＣＴＺ刺激による嘔吐を緩和する目的で配合した製剤である。この製剤はMD Anderson Cancer Centerの処方であり、モルヒネ以外にも抗癌剤の吐き気・嘔吐にも有用である。ただし、日本人向けに用量を変更する必要がある。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,273

＃8
【8.14】消化管蠕動促進薬
プリンペラン・ナウゼリンは食前に
　プリンペランのかわりに、内服しやすいナウゼリンOD錠でもいいと思う。食事の「(直）前」というところがポイントで、食後に投与してもあまり効果がないので、内服にしろ注射薬にしろ食前に投与することが重要である。「朝・昼はいいんだけど、夕方になると気持ち悪くて」という方は、朝・昼と食べたものが停滞してしまうことが病態であることが多いので、朝なし、昼食前1錠、夕食前2錠のような投与方法でも効果があることがある。緩和ケアの薬剤の全てにいえることだが、症状が強い時間帯を特定して、その時間に薬物をまとめて投与することで効果を得ることが肝心である。そのためには、「いつその症状が強くなりますか」という質問が役立つ。食前に内服するという点では、六君子湯を飲める人なら一緒に内服してもらうと、六君子湯は食欲を増進させるグレリンの分泌促進作用があるから、悪液質の予防も見込めるかもしれない。漢方薬は食事前に内服にすると、「かえっておなかがふくれちゃう」という患者もいるので、食事前にこだわらずに1日のうち何回かに分けて飲めるところで1～2袋ずつ合計2～3袋くらい飲めればよい、くらいのすすめ方のほうが無理がないようである。

「処方例」
　プリンペラン10mg(ナウゼリンOD10mg) 3錠　3食直前
　プリンペラン10mg静注1A×3 3食前
　
　六君子湯3袋　毎食前
　　食前に内服できない時は1食2袋ずつ1日のどこかで内服してよい
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,142

＃10new!
【8.14】消化管蠕動促進薬
メトクロプラミドの役割
　悪心・嘔吐が出現した際の、入院時の指示セットなどで、第一選択がメトクロプラミドとなっていることも多いだろう。前述のHardyらの研究でも、原因が想定できない場合の第一段階は、メトクロプラミドである。
　しかし筆者(松尾直樹:外旭川病院ホスピス)は、メトクロプラミドを第一選択としないことが多い。メトクロプラミドは中枢にも作用するが、おもには末梢性のドパミン受容体に作用することでの消化管蠕動の亢進作用を期待して使用される。適応となるのは、おもにがんに関連する食欲不振、早期満腹感などのがん関連dyspepsiaを有する患者の悪心・嘔吐であり、すべての悪心・嘔吐に対して第一選択となるわけではない。
　さらに、メトクロプラミドは、消化管の器質的閉塞では禁忌であることが、原因が特定できない時点での第一選択とはならない理由である。消化管閉塞では、メトクロプラミドによる消化管の蠕動亢進により、消化管の内圧が上昇し、悪心、嘔吐の悪化や、疝痛、消化管穿孔が報告されている。
,緩和ケア(2021),31,4,13

　
【8.14】消化管蠕動促進薬
悪心・嘔吐に対するプリンペランの使用
　悪心・嘔吐に対するプリンペランの使用は、肝腫大、腹水、腹部腫瘍、癌性腹膜炎などによる胃内容停滞の時に有効である。高度の消化管閉塞の場合は、疝痛や穿孔を誘発する恐れがあるので注意する。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,85
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,90

＃6
【8.14】消化管蠕動促進薬
胃の動きが悪いときの吐き気は別物
　臨床的には、消化管閉塞があるわけではないけど食べるとすぐおなかがいっぱいになってしまう(early satiety)、肝臓や腫瘍で圧迫されて胃が十分に動かないという状態の患者の悪心嘔吐に対する有効性ということで、消化管閉塞のある時、尿毒症の時、脳転移のある時の効果が検証されているわけではないということを理解することが重要である。
患者は、「吐くってわけじゃないんだけど、食べるとすぐおなか一杯になっちゃって気持ち悪くて｣、「ちょっと食べようとすると吐き気がして、無理して食べると吐いちゃって」などと訴える。そういう時には、3食｢前」にプリンペランのような蠕動改善薬を投与すると効果がある。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,126

＃6
【8.14】消化管蠕動促進薬
胃内容の停滞にドンペリドン、エリスロマイシン
　ドンペリドンは脳血液関門を通過しないため、中枢性Ｄ2受容体への拮抗作用によって症状が増悪しやすいパーキンソニズムの患者では、ドンペリドンを用いるべきである。
　エリスロマイシン(エリスロシン)はモチリン受容体作動性を持ち、メトクロプラミドやドンペリドンで症状が軽減しない場合に使用してみるとよい。エリスロマイシンは通常、250 mg を1日2～3回、食前30分に内服する(重症例では80～200 mg静脈注射する)。長期間の使用では耐性が形成されるが、1年間以上は効果的に使用されてきている。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,104

＃7
【8.14】メトクロプラミドの副作用
メトクロプラミドの副作用
　2009年に、メトクロプラミド関連遅発性ジスキネジアに関心が集まり、アメリカ食品医薬品局(FDA)は黒枠警告を発し、使用の最長期間を12週間以内とした(延長使用の効果が危険性を上回る稀な状況は除く)。メトクロプラミドの使用はその後減少した
　2013年、同様の懸念から、欧州医薬品庁は承認適応、1日最大30mg(0.5mg/kg)、最長使用期間5日間の減少、大量処方の中止を推奨した。
　このような決定がなされた理論的背景として、医学的に深刻ではない疾患、例えば、蠕動不全性の消化不良あるいは胸焼けなどに対するメトクロプラミドの長期使用は、不可逆的な運動障害を引き起こす危険性があるため、有効性は保証されていない。
　しかし、欧州医薬品庁はメトクロプラミドが適応外使用されている場所では危険性･有益性の比率が異なるかもしれないことを認識している。さらに、使用が習慣として特別に容認されているとき、この推奨の結果を変える必要はない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,290

＃8
【8.14】メトクロプラミドの副作用
メトクロプラミドは錐体外路症状に注意
　本邦では、小児は錐体外路症状が発現しやすいため、過量投与にならないよう注意することとしている。小児だけでなく、以前錐体外路症状を発症した患者への投与を避けること、長期使用においては継続的な注意観察が必要である。また、メトクロプラミドの静脈内注射とオンダンセトロンの静脈内注射の組み合わせは、不整脈の原因となることがある。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,366

＃7
【8.14】メトクロプラミドの副作用
メトクロプラミドの副作用
　薬によるパーキンソニズムはメトクロプラミド治療開始から3か月未満で発生してくる。正確な発生率は不明である。1つの場合、メトクロプラミドを3か月以上使用している患者の30%がパーキンソニズムの徴候を持つ。他の場合として、2週間のメトクロプラミドを使用した患者の5％に震えが現れる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,290


＃7
【8.14】メトクロプラミドの副作用
メトクロプラミドの副作用
　メトクロプラミドはドパミン薬と併用すると、アカシジアなどの錐体外路障害が発症することが多くなる。
,薬局(2017),68,2,157


【8.14】抗ヒスタミン薬
嘔気・嘔吐に対する抗ヒスタミン薬の使用
　抗ヒスタミン薬は、内耳迷路と嘔吐中枢に選択的に作用する。動揺病(乗物酔い)やメニエル症候群に有効である。副作用として眠気、頭重感、全身倦怠感などがある。ノバミン、セレネース、ナウゼリンなどの薬物をまず試みて、効果が不十分の場合や、体動に伴い症状が増悪する場合、抗ヒスタミン薬を考慮する。フェノチアジン系の抗ヒスタミン薬であるプロメタジン（ピレチア・ヒベルナ）は中枢神経抑制作用、鎮静作用、抗コリン作用が強いので少量から開始する。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,95
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,90


【8.14】抗ヒスタミン薬
嘔気・嘔吐に対する抗ヒスタミン薬の使用
　ジフェンヒドラミン(レスタミン)　内服25～50 mg6時間ごと
　ヒドロキシジン(アタラックスP)　内服、静注25～50 mg6時間ごと
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,220

＃5
【8.14】抗ヒスタミン薬
抗ヒスタミン薬
　LCP(Liverpool Care Pathway for dying patient)オリジナル版では抗ヒスタミン薬であるcyclizine（本邦未発売）を推奨している。その理由として、cyclizineは、抗ヒスタミン作用・抗ムスカリン作用をもつため嘔吐中枢の受容体を広範囲に抑制することがあげられている。原因別に制吐薬の効果を評価した3つの研究においても嘔吐中枢に直接作用する薬剤として第一選択にあげられている。また、Dundeeらは、cyclizineとペルフェナジンの、ペチジンとモルヒネによる催吐作用に対する効果を比較し、cyclizine 50mgはペルフェナジン5mgと同等の効果をもつが、副作用が少ないためcvclizineが好ましいとしている。 cyclizineはわが国に存在しないため、欧米の緩和治療に関するマニュアルや教科書が導入されるときに記載が除外されて紹介されるが、とくに英国においては、抗精神病薬にみられる錐体外路症状などの副作用がないため中枢性制吐薬の第一選択として記載されていることが多い。
,緩和医療学(2007),9,3,43

＃6
【8.14】抗ヒスタミン薬
国際的には抗ヒスタミン剤を制吐薬に使う
　抗ヒスタミン剤はなかなか日本の緩和医療の中で紹介されていなかった。英語圏ではcyclizineという抗ヒスタミン剤がセレネースと並んで記載されていることが多いが、国内ではアレルギーの薬という位置づけで内服薬しかない薬剤のため抗ヒスタミン剤を制吐薬として紹介するということがあまりなかった。消化管閉塞に対する薬物療法の国際的なガイドラインでは、制吐剤のところに、ドパミン受容体拮抗薬に並んで、抗ヒスタミン薬がきっちりとおさまっている。

抗ヒスタミン剤にはつらい合併症がない
　抗ヒスタミン剤の一番大きいメリットは、ドパミン受容体に拮抗する薬剤のもつ、一連の、めったに起きないけれど起きると非常にしんどい合併症がないことである。アカシジアもそうであるが、悪性症候群を引き起こす可能性もない。緩和治療は患者に害を与えないという点が特に重要視される領域である。何かの病気の治療のために合併症を生じるという許容度と、苦しい症状をとるはずだったのにさらにしんどい状態になってしまう合併症が出る許容度とは異なると考えるべき。その点、抗ヒスタミン剤の安全性は緩和治療では非常に高く評価される。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,132

＃8
【8.14】抗ヒスタミン薬
抗ヒスタミン剤：ポララミン
　ポララミンは、cyclizeの代替薬として使用される。経静脈、皮下投与が可能で、ヘパリン、フラグミン以外では配合変化もほとんどないため、たいていの補液に混注が可能である。1回使用量は0.5～1A、1日使用量は2A/日程度から開始して、4～6A/日を最高投与量とする。
　施設によってはアタラックスPをかわりに用いている。アタラックスPは特に日本で頻用されているのが特徴の薬剤であるが、緩和ケア領域では特にカナダのEdmonton groupとよばれる専門家集団が、抗コリン性が高くせん妄を励起しやすいので進行がん患者では使用するべきではないとの推奨を出している薬剤である。筆者（森田達也：聖隷三方原病院緩和支持治療科部長・副院長）は制吐剤として常用薬としないほうがいいと考えている。
　【処方例】
　　ポララミン10mg　2Aを点滴に混注
　　悪心嘔吐時：ポララミン10mg　1A静注・皮下注
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,149

＃10new!
【8.14】抗ヒスタミン薬
制吐薬としての抗ヒスタミン薬をレパートリーに
　最近のガイドラインではエビデンスに乏しいと記載され図からも消えてしまったが、それでもMASCC/ESMOの制吐薬ガイドラインではわざわざ推奨文が作られている。
　抗ヒスタミン剤にはほかの制吐薬にはない強みがあるので、制吐薬のレパートリーに入ることで悪心嘔吐の治療の幅がぐっと広がる。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,206

＃7
【8.14】抗ヒスタミン薬
抗ヒスタミン性抗ムスカリン性制吐薬(アタラックス、トラベルミン)
　抗ヒスタミン性抗ムスカリン性制吐薬は、一部のフェノチアジン系薬(プロメタジンなど)、ピペラジン系薬〔ブクリジン(本邦未導入)、シクリジン、メクロジン(本邦未導入)、ヒドロキシジンなど〕、モノエタノールアミン系薬(ジフェンヒドラミン、ジメンヒドリナートなど)などを含み、化学的にいくつかに分類される。ピペラジン系の薬およびモノエタノールアミン系の薬は、最初はH1受容体抗ヒスタミン薬として販売され、抗ヒスタミン性制吐薬として別に分類されることがある。これらの薬は内耳の迷路の興奮性を抑制し、嘔吐中枢を直接抑制するだけでなく、小脳前庭経路の伝導をブロックすることにより作用する。しかし、抗ヒスタミン薬である制吐薬が親和性を持つ受容体には著しい重複があり、抗精神病治療薬であるフェノチアジン系の薬も結合することが知られている

　抗ヒスタミン性の制吐作用は、オピオイド鎮痛薬による悪心を含む様々な悪心、嘔吐に効果がある。しかし、実地的にはメトクロプラミド、ハロペリドールは、ときに眠気や抗ムスカリン作用の影響を避けるため、また適応が特異的であるため、好んで使用されている

　ヒドロキシジン(アタラックス)は、これらの分類に新たに加わり、主に不安、かゆみに対して使用される。他の抗ヒスタミン薬と異なり、ヒドロキシジンはアポモルヒネによる悪心、嘔吐を抑制し、その制吐作用の一部には化学受容器引金帯（トリガーゾーン)を介した作用であることが示唆されている。手術後の患者では、ヒドロキシジン100mgの筋肉内注射(イギリスでは未導入)はモルヒネ8mg相当の鎮痛作用を持っており、モルヒネ5mgとヒドロキシジン100mgはモルヒネ10mgに匹敵する鎮痛作用を持っている。。
　これらの併用による鎮静作用はモルヒネ単独と差がないことが知られている
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,296

＃6
【8.14】抗精神病薬
非定型抗精神病薬を制吐薬として使用するコツ
・定型抗精神病薬(プロクロルペラジン、ハロペリドールなどの抗ドパミン薬)は中止したうえで開始する。併用の意味はなく、錐体外路症状が懸念されるためである。
・オランザピン、クエチアピンは抗ヒスタミン薬をいったん中止してもよく効く印象がある
・ただし、オランザピン、クエチアピンは糖尿病で禁忌となっているので、耐糖能異常がある場合には投与を控える。進行終末期がんで摂取カロリーが少ない患者では、高血糖になることは少なく使用できる場合が多い。
・ペロスピロン、リスペリドンは単剤で効果不十分ならジフェンヒドラミン・ジプロフィリンを併用してみるとよい印象がある(抗ムスカリン作用を補充する意味があるのかもしれない)。ハロペリドールと同様悪心への保険適用はないことに留意する。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,166

＃6
【8.14】抗精神病薬
原因がはっきりしない嘔気に抗精神病薬
　患者の病態が明確であれば選択すべき薬剤はおのずと決まってくるが、検査などを行っても原因がはっきりしない状態で目の前の患者の嘔気を軽減しないといけない状況になることがある。そのような場合、筆者(黒田俊哉:横浜市立みなと赤十字病院)は抗精神病薬を選択することが多い。メトクロプラミドは、完全腸閉塞があると疝痛を惹起する可能性があり、添付文書上は上部消化管出血に禁忌になっているので、ある程度病態が分からないと使用しづらい。スコポラミンは、腸管運動を止める方向に働くので、便秘が原因であれば症状を悪化させる可能性がある。抗精神病薬の腸管蠕動能への影響は、前述の2剤の中間に位置するので(抗コリン作用はあるが)、病態が分からない状況でも比較的使いやすい。ただし、鎮静作用や錐体外路症状などの副作用には注意をしなければならない。
,臨床力をつける緩和ケアの32章(2011),,,163

＃7
【8.14】抗精神病薬
オランザピン、クエチアピン、クロザピン
　オランザピン、クエチアピン、クロザピンは他の抗精神病薬よりも薬による運動障害をほとんど起こさない。しかし、眠気や体重増加などの好ましくない作用(副作用)が頻発する。したがって、全体的な忍容性は同等である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,232

＃5
【8.14】抗精神病薬
↓重要《重要です》
非定型抗精神病薬
　最初に選んだ制吐薬が効かない、複数の制吐薬を組み合わせても治療ができない時には、非定型抗精神病薬を使用する。現在までに、がん患者に対して制吐作用として報告がある非定型抗精神病薬はリスパダール、ジプレキサ、セロクエルである。

　次に,該当する原因にあわせた制吐薬を選択する｡たとえば,化学的な原因（薬物、症状を誘発する原因物質、代謝異常）なら、セレネースを投与開始する。消化器系の原因のうち、消化管運動の低下が原因なら、ブリンペランまたはナウゼリンを投与開始する。消化管運動の亢進が原因なら、ブスコパンを投与開始する。前庭系の原因（薬物、頭蓋底への骨転移、聴神経腫瘍、メニエル症候群、前庭炎）、体動時に嘔気が増悪するなら、抗ヒスタミン薬を投与開始する。中枢神経、脳転移が原因なら、ステロイド、グリセオール、消化管閉塞なら、ステロイド、サンドスタチンを開始する。

【なぜ効くのか？】
　非定型抗精神病薬は、定型抗精神病薬すなわちセレネースと区別され、錐体外路症状の副作用が少ない治療薬と考えられている。リスパダールは抗セロトニン作用と抗ドパミン作用を、セロクエル、ジプレキサはさらに抗ドパミン、抗セロトニン作用に加えて、抗ヒスタミン、抗ムスカリン作用を持つ。このような複数のレセプターに対する作用が制吐薬としての作用の根拠となる。
　また、ジプレキサには精神科領域では有名な食欲増進の副作用があり、嘔気のあるがん患者には時に、嘔気の緩和だけでなく、食欲不振の改善がみられることがあり、治療が奏効した患者の満足度は高い。
【注意するべきこと】
　もともと非定型抗精神病薬は、統合失調症の治療薬である。適応外使用であることを念頭に使用する。また糖尿病の患者に対しては、ジプレキサ、セロクエルは禁忌、リスパダールは投与注意である。
臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ 128

＃5
【8.14】オランザピン
ジプレキサ
　従来、制吐薬として緩和ケア領域で頻用されてきたハロペリドールをはじめとした定型抗精神病薬はドパミン(D2)受容体のみに作用するが,ジプレキサはドパミン(D1、D2, D3, D4)、セロトニン(5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3, 5-HT6)、ヒスタミン(H1)、α1-アドレナリン、ムスカリン(M1、5)といった複数の受容体に対して親和性を有し、それぞれの受容体に対して拮抗薬として作用することが大きな特徴である。より多くの受容体に作用すればより制吐作用が強力と考えられているのである。
　化学療法の遅発性嘔吐で従来の治療薬では効果が得られない時、治療抵抗性のがんに伴う嘔気に治療効果が報告されている。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,56

　　　　　　参照→ルーラン：オランザピンが使えない場合に
　　　　　　参照→【5.3】「オランザピンの糖尿病発症メカニズム：インスリン分泌阻害」
 犬のイラスト↑オランザピンは素晴らしい制吐薬ですが、副作用に高血糖があります。
　　　　私(真野)はてっきり、「食欲が出て糖尿病が悪化するんだろう」ぐらいにしか考えていませんでした。
　　　　ところが、インスリンの分泌抑制作用があるとのこと、これは本気で注意しなきゃ。

＃5
【8.14】オランザピン
オランザピン（ジプレキサ）
　難治性嘔吐症に非定型抗精神病薬のオランザピン（ジプレキサ）が効果的な場合がある。MARTA(多元受容体作用抗精神病薬)で、錐体外路症状やジスキネジアなどの副作用が少ないが、高血糖からケトアシドーシスや昏睡を生じた報告があるため、血糖値の事前チェックや正常範囲でも投与期間中は経時的な確認を行うことを推奨する。精神科医とともに投与にあたることが好ましい。
,緩和ケア55(2010),,,99

＃6
【8.14】オランザピン
オランザピン(ジプレキサ錠)
・複数受容体の拮抗薬であり、難治性の嘔気・嘔吐や化学療法に関連した嘔気・嘔吐に有効
・1日1回の投与で効果があり、嘔気・嘔吐が強くても内服の負担が少ない。
・錐体外路症状などの副作用が、ほかの抗精神病薬と比べて比較的少ない。

　オランザピン(ジプレキサ錠)は、嘔吐刺激の伝達に関与する多くの受容体に対して拮抗作用がある。セレネース(ハロペリドール)などの定型抗精神病薬はドパミンD2のみに作用するが、ジプレキサはD1、2、3、4、5受容体、セロトニンHT2.3.6受容体、ヒスタミンH1受容体、ムスカリン受容体に対して拮抗し、普通の制吐薬では難治性の場合や、原因不明の嘔気・嘔吐に効果が期待できる。
　がん患者の嘔気・嘔吐に対する効果としては、オピオイドによる嘔気に対して有効であったという前後比較試験や、難治性の嘔気・嘔吐に有効であったというケースシリーズがある。また、化学療法における早期嘔吐、遅発性嘔吐双方に対して有効であるとの報告がある。

　薬物動態は、食事に影響は受けず、3～4時間で最高血中濃度に達する。腎排泄60％、便からの排泄が30％で、半減期が34時間と長いので、1日1回投与で済む．そのため、内服回数を減らしたい場合に好都合である。嘔気・嘔吐に対して使用する場合は、2.5mg/日から開始し、必要に応じて2～3日ごとに2.5mgずつ、10mgまで増量する。

　抗精神病薬においてしばしば問題となる錐体外路症状などの副作用が、セレネースと比較すると少ない。また、食欲増進や体重増加が精神科領域の使用で認められるが、食欲低下があるがん患者にとっては、嘔気・嘔吐の改善に加えて、食欲増進作用が望ましい作用として期待できる。
　糖尿病および糖尿病の既往のある場合は使用禁忌であり、必要に応じて高血糖がないかを定期的に観察する必要がある。ムスカリン受容体拮抗作用があるため、高齢者やPS(performance status)が悪い場合は、尿閉、口渇、便秘、せん妄などの注意が特に必要である。
,緩和ケア(2011),21,6,37

＃7
【8.14】オランザピン
オランザピン
　せん妄に対するオランザピン、リスペリドンおよびハロペリドールの一重盲検無作為化比較対照試験では、いずれも同じ程度の効果があった。デキサメタゾンが効かない化学療法に伴う悪心･嘔吐に対しては、プラセボやメトクロプラミドよりも、バロノセトロン、フォスアプレピタント、オランザピンの有効性が高かった。進行がんや神経変性疾患患者の悪心.嘔吐にも有効であった。腫瘍随伴性の発汗にも効果が認められている。

　数か月にわたって長期に使用するときは、使用前と3か月ごとに体重と血糖値、脂質の監視を行う
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,233

＃7
【8.14】オランザピン
オランザピンを嘔吐に使っても保険適応となった
　厚生労働省医薬・生活衛生局は6月9日付けで医薬品審査管理課長通知「新たに薬事・食品衛生審議会において公知申請に関する事前評価を受けた医薬品の適応外使用について」を発出し、抗精神病薬のオランザピン（商品名ジプレキサ）を、シスプラチンなどの抗悪性腫瘍薬の投与に伴う消化器症状（悪心、嘔吐）に対して使用した場合に、保険適用の対象とすることを周知した。同日に開催された薬事・食品衛生審議会医薬品第一部会で、同薬の公知申請について事前評価が行われ、承認された。

　適応外使用を認めるに当たっては、原則として副腎皮質ステロイド、5-HT3受容体拮抗薬、NK1受容体拮抗薬など他の制吐薬と併用すること、通常、成人にはオランザピン5mgを1日1回経口投与し、1日の上限を10mgとすることなどを盛り込んだ。また、抗悪性腫瘍薬の投与前に投与し、癌化学療法の1クールにつき6日間までを投与の目安とすることも示された。
,オランザピンの適応外使用が可能に(2017),,,1

＃7
【8.14】オランザピン
悪心・嘔吐に対して：オランザピン
　・1.25～2.5mgで経口投与を開始し、次いで最低2時間の間隔をあけて頓用および就寝前投与
　・必要に応じて5mg就寝前に増量する、ときに5mgを1日2回
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,233

＃7
【8.14】オランザピン
オランザピン（ジプレキサ錠）
　高度催吐性抗がん剤投与後の突出的な嘔気・嘔吐に対してオランザピン（ジプレキサ錠）はメトクロプラミド（プリンペラン錠） と比較して有意に嘔気・嘔吐を改善することが示されている

ドパミン・ヒスタミンなど複数の受容体を遮断することで制吐作用を示すもの
①オランザピン（ジプレキサ錠2.5mg)
　1回1錠内服、1日1回（眠前）
　●ジプレキサ錠は原因によらず嘔気･嘔吐への効果が高く切り札的存在であるが糖尿病がある場合は禁忌！
　
　抗がん剤･オピオイド以外の薬剤性嘔吐や制吐薬による錐体外路症状に注意
　・薬剤性の嘔気・嘔吐の原因としては抗がん剤やオピオイドの他にも、緩和領域ではデュロキセチン塩酸塩（サインバルタカプセル）やルビプロストン（アミティーザカプセル）などもあげられる。
　・また、制吐薬として用いるメトクロプラミド（プリンペラン錠）・プロクロルペラジン（ノバミン錠）・ハロペリドール（セレネース錠/注）などによりアカシジアやパーキンソニズムなどの錐体外路症状をきたす場合がある。苦痛緩和のための薬剤で新たな苦痛を生じさせないよう注意する

　今後ジプレキサ錠は抗がん剤投与時から予防的に投与することが標準治療となる可能性がある
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,164

＃6
【8.14】オランザピン
オランザピン(ジプレキサ錠)使いこなすためのアドバイス
◆普通の制吐薬が効かない難治性の嘔気・嘔吐、化学療法で遷延する嘔気・嘔吐、多数の要因が関与する、あるいは原因不明の嘔気・嘔吐に対して良い適応である。
◆ジプレキサは、2.5mg1錠分1で開始し、必要であれば効果と副作用をみながら2～3日ごとに2.5mgずつ、10mgまで増量する。
◆糖尿病がないことを確認したうえで投与するが、開始後しばらくは定期的に血糖を測定する。特にステロイド投与中の場合は注意する。
◆ジプレキサを開始する前に使用していた制吐薬は、その薬剤の効果と作用機序を考慮したうえで、継続するか中止するかを決定する。
,緩和ケア(2011),21,6,40

＃8
【8.14】オランザピン
オランザピンの悪心・嘔吐への使用
　オランザピン錠は、5HT2,3、D2、H1、Achmの多元受容体拮抗作用をもつため、がん性脳髄膜炎といった中枢神経関連、がん治療関連(化学療法、放射線治療)、オピオイド関連(特に前庭器系)といった複数の受容体がかかわった悪心、嘔吐に”比較的”制吐作用を発揮する。催吐作用の強い化学療法に対する有用性を示唆した報告が多いが、がん患者の難治的悪心、嘔吐に対してもオランザピン錠の有用性を示唆した前後比較試験が散見される。がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2017年度版では、想定される病態に応じて用いる制吐薬が第一選択とされ、オランザピン錠は第二選択薬になっている。ただ、エンピリックな制吐剤の単剤治療でも、病態に応じた制吐剤治療との差は認めなかったとの報告もある。今後オランザピン錠のような多元受容体拮抗作用のある制吐剤の単剤治療が、抗菌薬でのデ・エスカレーション療法のように新しい治療パラダイムとなる可能性もある。
　一方、抗悪性腫瘍剤投与に伴う悪心、嘔吐の適応症が追加以降、オンコロジストがそれ以外の悪心、嘔吐に対しても病態を問わずに5～10mg/日の高用量オランザピン錠を多用し始めている。オランザピン錠を増量するほどオピオイド関連の悪心、嘔吐が軽減したとの報告があるが、緩和ケア領域では2.5mg/日で十分な効果を認めることが多い。
　オランザピン錠の効果が期待しにくいのは単受容体の影響が強い場合と、嚥下困難・消化管吸収困難例の場合である。
　前者の場合、たとえば前庭器のH1受容体への作用が顕著に強い場合は、他のH1受容体拮抗作用のある薬剤を併用する。後者は、オランザピン筋注用製剤が製造承認を取得しているが、適応は「統合失調症における精神運動興奮」であり経験のある精神科医の監視下に限られる。シクレスト舌下錠が代用薬として期待されるが、Achm受容体の親和性が低いなどの特徴に配慮して、病態に応じた選択をするべきであろう。
,緩和ケア(2019),29,4,37

＃6
【8.14】オランザピン
オランザピン(ジプレキサ）
　オランザピンはまず統合失調症、その他の精神病の治療における第1選択薬として用いられる。せん妄に対するオランザピンとハロペリドールの非無作為化比較対照試験では、それぞれの就寝時1日1回の有効用量の1週間の投与後における最大効果を比較したところ、2つの薬とも同じ程度の効果があった。ハロペリドールと比較して、オランザピンは遅発性ジスキネジアなどの運動障害の発生が少ないが、用量依存性の体重増加が多かった(40%vs12%)。体重増加は、リスペリドンよりも多かった。
　オランザピンは、セロトニン受容体に親和性を持つことから、制吐作用を示す。これは嘔気を中等度ないし高度に誘発する化学療法を受けているがん患者における第1相および第2相試験で確認されている

(警告)
注射：過鎮静あるいは心肺機能低下による死亡が、承認投与量以上の使用やベンゾジアゼピン系との併用により引き起こされる。オランザピンを筋肉内注射後は、血圧、心拍数、呼吸数、意識レベルを少なくとも4時間はモニタリングし、筋肉内注射後1時間以内はベンゾジアゼピン系の非経口投与を避ける。

(警告)
認知症：死亡や脳血管障害の発生率が増加するため、高齢者の認知症による問題行動に対してオランザピンを第1選択薬として使用すべきではない

(相互作用)
オメプラゾール、(オメプラール)、カルバマゼピン(テグレトール)、リファンピシン(リファジン)、喫煙はCYP1A2を誘導し、オランザピンの血漿中濃度を下げる
一方、CYP1A2を阻害するフルポキサミン(デプロメール)は、血漿中濃度を増加させる。またオランザピンは、アルコールの鎮静作用や他の中枢神経抑制薬の作用を強める。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,189

＃6
【8.14】オランザピン
オランザピン(ジプレキサ）
　薬による運動障害の発生率はハロペリドールより有意に低く、重症度も有意に低い。
一般に、急件の運動障害は、減量や抗ムスカリン性パーキンソン病薬の処方によって改善する。

（制吐目的）
　・直ちに1.25～2.5mgで開始し、次いで最低2時間の間隔をあけて頓用および就寝前投与
　・必要に応じて5mg就寝前に増量する。ときに5mgを1日2回
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,190

＃6
【8.14】オランザピン
オランザピン(ジプレキサ)
　標準的な治療に反応しない悪心･嘔吐に対してオランザピンを使用することが推奨されている。オランザピンはレボメプロマジンと類似作用があり、せん妄の他に難治性悪心・嘔吐の治療目的に使用されている(Jackson & Tavernier 2003,Srivastava et al 2003)。オピオイドや抗悪性腫瘍薬による悪心･嘔吐に対しても有効である。また、化学療法による遅発性嘔吐(delayedemesis)に対してもオランザピンが有効である(Passik et al 2003)
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,117

＃5
【8.14】リスペリドン
非定型抗精神病薬
　リスペリドン(リスパダール)【適外】
　　錠剤：1回1mg、1日1～2回
　　液剤：1回1mg. 1日1～2回
　非定型抗精神病薬は錐体外路症状、内分泌系副作用が少なく、陽性症状と陰性症状の両方に有効とされている。保険適応疾患は統合失調症であるが、近年、せん妄や認知症に伴う精神症状にも有効であるとの報告が増えてきている。また、定型精神病薬(ハロペリドールやクロルプロマジンなど)と同様に、嘔気・嘔吐の症状緩和にも有効との報告がある。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,96

＃7
【8.14】リスペリドン
リスペリドン
　ハロペリドールやフェノチァジン系の薬と比較して、錐体外路系の薬剤性運動障害の発現頻度が低いが、オランザピンやクエチアピンなどの非定型抗精神病薬よりも鎮静作用が強い。後ろ向き調査では、リスペリドンを使用している患者の25％以上でアカシジア(静座不能症)やパーキンソニズムが発現すると報告されている。
　せん妄においてリスペリドンは、数時間で幻覚症状を改善させるが、精神病の症状に対してはその効果が認められるまでに1～2週間かかる。この点はすべての抗精神病薬でも同じで、1～2週間かかる。

　高齢者や腎不全患者では、リスペリドンの排泄にかかる時間が長くなる。肝不全患者では、アルブミンやα1酸性糖蛋白質の減少によって遊離リスペリドンが35％に至るまで上昇して効果が増大するため、リスペリドンの減量を考えるべきである。
　せん妄の治療において、リスペリドンはハロペリドールと同等に有効である。制吐薬としての効力はいまだ十分に評価されていないが、20人のがん患者を対象としたオピオイド鎮痛薬による悪心・嘔吐に対するリスペリドンの効果をみた後ろ向き調査では、就寝前の1mgのリスペリドンで、1/2の患者の悪心が完全に消失し、1/2の患者の悪心が部分的に改善し、2/3の患者の嘔吐が消失したと報告されている。
　リスペリドン服用後の最初の2か月で数kgの体重増加がみられることがある。他の非定型抗精神病薬投与時より少ないが、バルプロ酸やリチウムとの併用によって体重増加が顕著となることがある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,235

＃6
【8.14】リスペリドン
リスペリドン(リスパダール)
　リスペリドン(risperidone)はドパミンD2受容体拮抗作用およびセロトニン5HT2受容体拮抗作用により中枢神経系への効果を発現させ、セロトニン、ドパミン拮抗薬(serotonin dopamine antagonist :SDA)と呼ばれる非定型抗精神病薬である(Green 2000)。副作用である。錐体外路症状の発現は、ハロペリドールと比較して少なく(Geddes et al 2000)、統合失調症の陽性症状(幻覚、妄想、思考障害など)と陰性症状(情動鈍麻、意欲低下、感情的引きこもりなど)の両面を改善するとされる。
　リスペリドンは統合失調症治療のガイドラインにおいて急性期の第一選択薬となっている。せん妄に対して有効性が報告されている。ドパミンD2受容体に作用して制吐効果を発揮すると考えられる。制吐効果はメトクロプラミドやドンペリドンより強力である。ハロペリドールと比較して錐体外路症状がより少ないリスペリドンを制吐薬として推奨する報告がある(Okamoto et al 2007)。
　状況により異なるが、作用時間は12～48時間である。最高血中濃度到達時間は1～2時間であり、半減期は未変化体では4時間、活性主代謝物9-ヒドロキシリスペリドンでは20～24時間である。主に肝代謝酵素のCYP2D6により代謝される。尿中に70％、糞中に15%排泄される。
　ハロペリドール2mgはリスペリドン1mgに換算される。 　悪心･嘔吐の治療の場合、1回1mgを1日1回就寝前(または夕)～2回(朝、夕または就寝前)から開始する。効果と副作用を評価しながら、適宜増減する。維持量は通常1～2mg/日である。ただし.高齢者や全身状態の不良な患者では1回0.5mgから開始する。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,118

＃5
【8.14】リスペリドン
リスペリドン/ジフェンヒドラミン
　リスペリドン（リスパダール）はオピオイド予防的な制吐剤として用いるプロクロルペラジンと同じ抗精神病薬で、CTZD2刺激をはじめとするオピオイドそのものが引き起こす中枢性の嘔気を軽減し、胃蠕動には影響は少ない薬剤である。また、内用液を飲めない時は舌下投与としても効果が得られる。一方、オピオイドの前庭系からの刺激による嘔気は、抗ヒスタミン剤であるジフェンヒドラミン（レスタミン）が有効である。
,緩和ケア55(2010),,,94

＃5
【8.14】プロクロルペラジン
消化器がんの吐き気にノバミン
　ノバミンは、オピオイド使用時の嘔気・嘔吐予防の第一選択薬として使用されているが、その作用機序は抗ドパミン作用による悪心・嘔吐の改善で、原因が複数で特定できない病態の制吐薬として位置づけられている。消化器がんに伴う嘔気・嘔吐やがん性腹膜炎や腹水に伴う嘔気・嘔吐の場合、完全な腸閉塞がない限り、まず消化管蠕動亢進に働くプリンペランかナウゼリンをベースに投与する。内服の場合、上記薬剤のどちらかを食前に投与し内服困難時、プリンペランの静脈注射を朝夕2回定時に投与している。
　症状の改善がみられない場合、ノバミン(5mg) 3錠を毎食前に追加し内服が難しい場合、ノバミン(5mg)1A+生食100mLを20～30分かけて点滴静注している。点滴静注の場合、先に述べた眠気の副作用について、受容できる場合はそのままの量で、眠気を嫌がる場合は減量して投与している。夕方投与する場合は夜の眠りにつなげる意味で、眠前に投与するなど時間の調整を行い、投与量は減量せず1Aを投与している。
　ノバミン使用は、ベース薬に追加するほうが効果的である。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,123

＃6
【8.14】プロクロルペラジン
ノバミン
　ノバミンは中枢性制吐剤としては現在もっとも使用される制吐剤。特にわが国では（国際的にはそうでもないのであるが)、オピオイドの初回投与時の予防的投与としてノバミンをすすめる専門家が多かったことから、急速に使われるようになった。
　【使い方】
　ノバミンの使い方は難しくない。効果は中枢性で主にドパミン受容体の遮断作用に基づいているが、コリン受容体、ヒスタミン受容体もほどほどに遮断する。軽度の眠気があるがそれ以外は使用しやすい薬剤である。
　内服できない場合には、筋注のみの保険適応であるが静脈投与が可能である。点滴に混ぜても大丈夫か、つまり配合変化はその都度薬剤師にきくのがいいと思うが、一般的に「アルカリ・重金属塩・酸化性のある製剤とは配合しない」ことになっている。リンデロン、プレドニン、サンドスタチンも直接配合は不可になる。点滴に混ざっていれば、濃度としては薄くなるので、絶対にだめかどうかの判断はできないが、当院では混注はやめるようにしている。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,129

＃5
【8.14】プロクロルペラジン
プロクロルペラジン（ノバミン）が原因で吐く場合もある
　プロクロルペラジンの抗コリン作用により、胃の蠕動を抑制する場合がある。腸管に狭窄がある場合、著明な便秘がある場合など、胃・腸内容物が先に進み辛いような病態があると、プロクロルペラジンを内服することで、胃の動きは悪くなり、それで吐いてしまうことがある。そのような場合は胃・腸蠕動を促進するメトクロプラミドに切り替えるのがコツである。
　膵がんにより十二指腸に狭窄の可能性がある場合は、このように早めに切り替えることもある。
,緩和ケア55(2010),,,75

＃6
【8.14】プロクロルペラジン
プロクロルペラジン(ノバミン)
　フェノチアジン系抗精神病薬であるプロクロルペラジン(procmorperazine)は、ドパミンD2受容体拮抗作用を有し、延髄最後野にある化学受容器引金帯に作用し、嘔吐を抑制する。鎮静作用はクロルプロマジンの1/2、制吐作用はクロルプロマジンの4～5倍である。オピオイドや放射線治療による悪心・嘔吐に有効である。
　オピオイド開始時に悪心・嘔吐の予防的に使用される。眠気が少ない。
　プロクロルペラジンの効果発現時間は1時間、最高血中濃度到達時間は4～6時間、半減期は8時間である。肝臓でS-オキサイド、3位と7位の水酸化物、そのグルクロン酸抱合体、N-脱メチル体などに代謝される。尿中および糞中に排泄される。 　悪心･嘔吐の治療は、経口投与では1回5mgを1日3～4回(必要に応じて1回10mgを1日3回まで増量)、保険適応外使用ではあるが点滴静注では1回5mgを1日2～3回である。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,116

＃6
【8.14】プロクロルペラジン
プロクロルペラジン(ノバミン）
　多くの代謝経路があることから臨床的に重要な薬の相互作用が起こりにくいと示唆されている。好ましくない作用(副作用)はクロルプロマジンよりも軽度であるが、すべての抗精神病薬と同様に錐体外路系への作用を生じる傾向がある。
　他の抗精神病薬と同様に、ブロモクリプチン(パーロデル)やレボドパ(ドパストン)などのドパミン作動薬や抗パーキンソン病薬の作用と反対の作用を示すことから、可能であれば、これらの薬との併用を避けるべきである
　他の抗ムスカリン薬と併用すると、抗ムスカリン効果が増強する。また他の鎮静との併用により、鎮静が増強する可能性があるリチウムとの併用で、錐体外路系害や神経毒性を生じることがある。
　メカニズムは不明だが、プロクロルペラジンはフェニトインの血漿中濃度を上昇せるため、併用する場合はフェニトインの血中濃度をモニタリングする必要がある。

（制吐目的の使用）
　最大投与可能量は40mg/24時間(経直腸投与以外の場合):
　・5～10mg(経口投与)。1日3回から4回
　・5～10mg(筋肉内注射)、3～4時間ごと
　・2.5～10mg(静脈内注射)。おそらく3～4時間の間隔をあけての頓用
　・10mg(経直腸投与)、1日3～4回
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,187

＃5
【8.14】ハロペリドール
ハロペリドール
　ハロペリドールは、抗ドパミン受容体作用があり、薬剤や代謝性要因(高カルシウム血症や腎不全)による嘔気・嘔吐に有効であると考えられている。原因に応じた制吐薬の有効率をみた前後比較研究では、ハロペリドールは、薬剤や生化学的要因による嘔気の場合の第一選択としてあげられている。わが国ではcyclizineがないために抗ヒスタミン薬が制吐薬として推奨される記載が少なく、ハロペリドールが記載されることが多いが、ハロペリドールには錐体外路症状やmineralization、悪性症候群などの副作用があるため注意が必要である。
,緩和医療学(2007),9,3,45

＃10new!
【8.14】ハロペリドール
嘔気・嘔吐に対するハロペリドールの考え方
　「がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2017」発刊後に、病態に応じた薬剤選択と一律にハロペリドール選択を比較した試験結果が公開され、結果は主要評価の48時間後では差がなく、24時間では病態に応じたほうがよいという結果であったが、いろいろと解釈の難しい研究であり、私見ではあるが、この結果をもって病態に応じた選択をする必要がないと言えるわけではないと考えている。
,緩和ケア(2021),31,4,8

＃10new!
【8.14】ハロペリドール
ハロペリドール：1～3mg/日で有意差なし
　Hardyらの研究ではガイドラインに従って病態に応じた制吐薬を投与する群と、病態にかかわらずハロペリドール1～3mg/日を投与する群で比較し、72時間後の有効率に有意差がなかったと報告されている。原因がはっきりしない嘔気、嘔吐にとりあえず投与する薬剤としてハロペリドールを選択できる可能性はあるが、ほかの制吐薬との比較検討も必要であり、現時点では原因に対して可能な限り治療をしたうえで、病態に応じた薬剤の選択、もしくは病態が明らかでなければ最も想定される病態を推測して薬剤の選択を行うのが現実的である。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,59

＃6
【8.14】ハロペリドール
ハロペリドール
　ハロペリドールは、クロルプロマジン(ウインタミン)と比較して心血管系に対する効果や催眠作用が少ない。抗コリン作用はないが、錐体外路系作用が強い。ハロペリドールを投与した統合失調症患者の50％以上がアカシジア(静座不能症)を起こすと報告されている。緩和ケアでは、アカシジアの発生頻度は低い。理由はハロペリドールの使用量が少なく、使用期間も短いためであると考えられる。
　ハロペリドールは、QT延長を引き起こし、極めて危険なトルサード・ド・ポアンツ(倒錯型心室頻拍)を引き起こす。推奨されていない静脈内注射や高用量でとくによく起こりやすい。いずれのハロペリドールの剤形であっても、心臓の異常、低カリウム血症、家族性QT延長症候群、電解質異常(とくに低カリウム血症や低マグネシウム血症)。QT延長を引き起こす薬を服用している患者での投与には注意が必要である。これらの患者にハロペリドールの静脈内注射が必要なら、投与期間中は心電図によるモニターが望ましい。
　原則として、経口投与から皮下注射に切り替えるときには、ハロペリドールの投与量を半分量にする。

（制吐目的の使用(薬剤性もしくは中毒性の嘔吐)）
　・直ちに1mgの経口投与を開始し、次いで就寝前投与とする
　　(モルヒネによる嘔吐に対する標準処方として多くの医療センターで用いられている)
　・標準維持量は1～2mg、就寝前(もしくは0.5～1mg、1日2回)
　・必要であれば、1日量を5～10mgまで増量する
　・10mgの就寝前(もしくは5mg/回の1日2回)が無効なら、嘔吐の原因を再検討し、レボメプロマジン(ヒルナミン)に変更する。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,181

＃7
【8.14】ハロペリドール
悪心・嘔吐に対して：ハロペリドールの投与
　薬剤性もしくは中毒性の嘔吐、モルヒネによる嘔吐
　・500μg～1.5mgの経口投与を開始し、次いで就寝前投与とする
　・標準維持量は1.5～3mg、就寝前(もしくは500μg～1.5mg、1日2回）
　・必要であれば、1日量を5～10mgまで増量する
　・10mgの就寝前(もしくは5mg/回の1日2回)が無効なら、嘔吐の原因を再検討し、レボメプロマジン（ヒルナミン)に変更する
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,226

＃5
【8.14】レボメプロマジン
レボメプロマジン(ヒルナミン)
　レボメプロマジン(ヒルナミン)は、抗ドパミン受容体作用、抗5-HT2受容体作用、抗H1受容体作用、抗ムスカリン作用をもち、幅広く受容体を抑制するために、原因が多要因であったり不明な場合に有用である。解説では、cyclizineが効果のない場合に使用することがすすめられており、副作用として鎮静があること、注射部位に違和感を生じることに注意をすることが記載されている。レボメプロマジンは、メトクロプラミド・ハロペリドール・臭化ブチルスコポラミン・臭化水素酸スコポラミンなど多くの薬剤と混合が可能である．わが国においてレボメプロマジンを制吐薬として使用することは一般的ではないが、英国圈を中心に緩和困難な嘔気に対して使用されている。
,緩和医療学(2007),9,3,44

＃10new!
【8.14】レボメプロマジン
難治性悪心･嘔吐に対するレボメプロマジン持続皮下注射
　がん患者における、悪心・嘔吐の原因は多岐にわたる。そのほとんどは、原因治療を行い、病態に応じた制吐薬を投与することで症状緩和が得られる。しかしながら、ひととおりのことをしても治まらない、難治性の悪心・嘔吐を経験することもしばしばある。原因が不明または複数である。嘔吐中枢への持続的かつ強い刺激が入力されている場合などが該当する。
　たとえば、腸管拡張の強い腸閉塞、骨転移や髄膜播種の頭蓋底浸潤、脳浮腫を伴う脳転移、縦郭腫瘍の食道浸潤などがあげられるだろう。加えて、そのような難治性悪心・嘔吐の症例では、内服困難であることがほとんどであり、薬剤の投与経路に困ることが多い。
　筑波メディカルセンター病院(以下、当院)では、2005年頃から難治性せん妄に対して、クロルプロマジン/レボメプロマジンの持続皮下注射を行ってきた。その臨床経験のなかで、悪心・嘔吐を併発している症例では、レボメプロマジン持続皮下注射が有効であったため、2015年頃から難治性悪心、嘔吐のみの症例に対してもレボメプロマジン持続皮下注射を行うようになった。
　日本の消化器症状ガイドラインでは、第一選択薬として原因に応じた制吐薬を投与しても効果が得られない場合、第二選択薬として複数の受容体(D2、H1、Achm、5HT2)に拮抗作用のあるフェノチアジン系抗精神病薬(クロルプロマジン・レボメプロマジン・プロクロルペラジン)の投与を行うことが提案されている(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)。
　注射剤の用法用量としては、クロルプロマジン5～10mg/回、レボメプロマジン2.5～6.25mg/回を緩徐に筋肉内投与する。副作用として、眠気・血圧低下・錐体外路症状などに注意する、とされている。

　「Textbook of palliative medicine and supportive care(2.ed.)」では、レボメプロマジンとクロルプロマジンの違いについて言及している。両剤とも化学構造は類似しているが、レボメプロマジンは複数の受容体(D2、H1、Achm)へのより強い拮抗作用に加えて、5-HT2受容体への拮抗作用があるため、より強い制吐作用を有する(下表)。5～12.5mg/日では鎮静作用を伴わずに制吐作用が得られる。また、フェノチアジン系抗精神病薬のなかで唯一鎮痛作用を有する薬剤である。

【おもな制吐薬の受容体親和性】
D2 H1 Achm 5-HT2 5-HT3 5-HT4
メトクロプラミド ++ + +
ドンペリドン ++
オンダンセトロン +++
スポコラミン +++
ハロペリドール +++
プロクロルペラジン ++ +
クロルブロマジン ++ ++ +
レボメブロマジン ++ +++ ++ +++
D2:ドパミン受容体　H1:ヒスタミン受容体　Achm:ムスカリン受容体　5-HT2-4:セロトニン受容体

　当院(筑波メディカルセンター病院)では、悪心・嘔吐時の必要時指示を、メトクロプラミド/プロクロルペラジン/クロルフェニラミンの内服、または点滴投与(静注内または皮下)としている。それらが無効な場合は、内服可能時はオランザピン内服(糖尿病患者はペロスピロン/リスペリドン)、内服困難時はハロペリドール/クロルプロマジン/レボメプロマジン点滴投与(静脈内または皮下)、あるいは持続皮下注射を検討する。
　難治性悪心・嘔吐に対して、内服困難時に当院でよく行う治療選択は、レボメプロマジン2.5mg点滴投与(静脈内または皮下)である。それらが無効、または有効だが日中は効果が切れてしまう、一時的な症状悪化時の追加投与を要する、せん妄、不眠を伴っている、などの症例ではレボメプロマジン持続皮下注射に切り替えることが多い。

【レボメプロマジン持続皮下注射の投与例】
①悪心・嘔吐のみ
・レボメプロマジン
　8倍希釈		 ・ヒルナミン(25mg/1mL)1A+生理食塩水7mL
　+リンデロン(2mg/0.5mL)0.4A
・0.05mL/時(3.75mg/日)
 ・早送り　0.2mL/回
　(60分あけて追加可)
②せん妄・不眠を伴う
・レボメプロマジン
　4倍希釈		 ・ヒルナミン(25mg/1mL)2A+生理食塩水6mL
　+リンデロン(2mg/0.5mL)0.4A
・0.05mL/時(7.5mg/日)～
 ・流量調整　日中(6:00～16:00)
　　　　　　0.05～0.2mL/時
　　　　　　夜間(16:00～6:00)
　　　　　　0.2～0.8mL/時
・増量　0.1mL/時ずつ増量可
・早送り　0.2mL/回
　(60分あけて追加可)
・レボメプロマジン
　2倍希釈		 ・ヒルナミン(25mg/1mL)5A+生理食塩水5mL
　+リンデロン(2mg/0.5mL)0.4A
・0.05～0.8mL/時(15～240mg/日)

【投与例】（上表①）
・レボメプロマジン8倍希釈持続皮下注射
　0.05mL/時(3.75mg/日)
・早送り　0.2mL/回早送り
　(60分あけて追加可)
※難治性悪心・嘔吐のみの症例では、少量のレボメプロマジンで悪心・嘔吐をコントロールできることが多いため、眠気はほとんど問題にならない。

【投与例】（上表②）
・レボメプロマジン4倍希釈持続皮下注射
　（約20mg/日） 　日中(6:00～16:00)0.05/時
　－夜間(16:00～6:00)0.2mL/時
・早送り　0.2mL/回早送り
　(60分あけて追加可)
※せん妄・不眠を伴う悪心・嘔吐の症例では、中等量以上のヒルナミンを要することが多い。日中の過鎮静を避けるため、日中少なめ－夜間多めに流量調整を行っている。コントロール不良時は流量を上げ、適宜2倍希釈に切り替えて増量していく。増量時は、皮膚障害や錐体外路症状が出やすくなるので注意する。臨床経験上、血圧低下が問題となることは少ない。

【制吐薬の副作用】
　フェノチアジン系抗精神病薬の副作用として注意すべきことは、眠気、錐体外路症状、血圧低下、口渇や尿閉などがある。持続皮下注射を行う場合には、これらに加えて皮膚障害、光による変性に注意する必要がある。
●皮膚障害
　持続皮下注射はオピオイドを始めとして、多くの薬剤で行われているがフェノチアジン系抗精神病薬では、発赤・硬結などの皮膚障害が出現しやすいため(下表)、留置針刺入部位の定期的な観察が必要である。
　当院(筑波メディカルセンター病院)での後ろ向き観察研究では、レボメプロマジン持続皮下注射を実施した全90例のうち、CTCAEv4.0 注射部位反応Gr.3(潰瘍または壊死)以上の重篤な皮膚有害事象を生じたのは、2例:2.2(-0.8～5.2)％であった。その有効性を考慮すれば、皮膚障害に十分注意して使用することは許容できると考えられる。
　発赤・硬結を予防する方法として、留置針は、金属製ではなくプラスチック製を使用することや、デキサメタゾン混注の効果が報告されている。当院ではプラスチック製静脈留置針を使用し、薬液8～10mLにつきベタメタゾン0.8mg/0.2mLを混注している。
　発赤・硬結がみられた場合、まず留置針の刺し替えを行う。急に症状が悪化した場合、刺入部位の硬結による薬液の吸収不良が原因となっていることがある。他の部位に留置針を刺し替えることで対処する。留置針の刺し替え頻度は、通常は1週間だが、皮膚障害の状況によっては1～3日ごととすることもある。痛みを伴う場合は、ステロイド軟膏を塗布する。皮下膿瘍・水泡を形成した際は切開排膿を行う。皮膚障害が強い場合は静脈投与に変更することを考慮する。

【皮下注射で刺激性を現すことのある薬剤】
・強度の刺激性がある薬剤(持続皮下注射は行わない)
　クロルプロマジン、ジアゼパム、プロクロルペラジン
比較的刺激性がある薬剤(要注意)
　レボメプロマジン、ケタミン、オンダンセトロン、プロメタジン
,緩和ケア(2021),31,4,55

＃7
【8.14】レボメプロマジン
レボメプロマジン（ヒルナミン)
　レボメプロマジン（ヒルナミン)は、構造や機能がクロルプロマジンと類似しているが、皮下注射および持続皮下注入が可能であるため緩和ケアでは広く用いられている。
　無作為化比較対照試験によるエビデンスはないが、レボメプロマジンは、イギリスでは末期の興奮や悪心・嘔吐に対してよく使われている。もともとは第2、第3選択の制吐薬ではあるが、メトクロプラミドなどの消化管蠕動促進薬の制吐薬が指示されていない限りは第1選択薬として使われる。25mg/日以上の服用は、眠気や起立性低血圧を引き起こす傾向がある。オランザピンは、レボメプロマジンに忍容性のない患者に対するスペクトルの広い制吐薬である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,230

＃8
【8.14】レボメプロマジン
ほかに手がない時の注射としてヒルナミン
　MALTAというわけではないが、ヒルナミンも多くの受容体をブロックするので制吐薬としてヨーロッパ中心に使用される。血圧低下と強力な抗コリン作用があるので、ちょっと気楽に使う薬剤という感じではない。限られた注射薬として、どうしても手段がないときにごく少量を皮下注射するという選択くらいだろう。屈強な若者でも血圧がぐっと下がるときがあるので、消化管閉塞で脱水気味の場合には使わないほうが無難である。国内では、ヒルナミンの位置づけで、「ハイスコの舌下投与」を使用している専門家も多いと思われる。
【処方例】
　　ヒルナミン3mg　眠前　皮下注射
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,154

＃7
【8.14】レボメプロマジン
制吐目的の使用：レボメプロマジン(ヒルナミン)
　・6～6.25mgを直ちに経口投与または皮下注射、そして就寝前および頓用(6mg錠もしくは25mg錠の1/4を用いる）
　・開始投与量2.5～5mg経口/皮下注射として有効であったという施設もある
　・必要であれば12.5～25mg1日2回に増量
　　一般的に眠気の発現がみられたら増量を止める。このようなときにはオランザピンへの変更を考えるか、投与量を減らすか、オンダンセトロンなどの他のプロファイルを持つ制吐薬を併用する。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,231
　
＃8
【8.14】その他の抗精神病薬
ルーラン：オランザピンが使えない場合に
　オランザピンは化学療法誘発性悪心嘔吐[2017年6月適応外使用可能である公知申請受理：抗悪性腫瘍薬(シスプラチンなど)投与に伴う消化器症状(悪心、嘔吐)〕や、がん患者における難治性の悪心に幅広く使用されてきているが、糖尿病がある患者には使用できないこと、また眠気といった有害事象に不耐な患者がたびたび見受けられる。ペロスピロンは、糖尿病患者への使用が可能で、オランザピンに比べると比較的鎮静作用が少ないため、オランザピンを使用できない患者や、有害事象に不耐な患者に代替薬として使用できる可能性がある。
,緩和ケア(2019),29,4,42

＃5
【8.14】その他の抗精神病薬
錠剤が飲めない場合コントミン注を
　薬剤性や電解質異常による中枢性の吐き気に対して、まずトライしてみるとすれば、ノバミンがいいと思う。しかし、それが飲めない時、プリンペランの点滴もナウゼリンの坐薬も効かない、とにかく最強の吐き気止めジプレキサを飲ませたいのに飲めない。なんとか錠剤1錠飲めるところまで吐き気が止められないか…。そんな時、コントミンの出番がやってくる。
【コントミンの特徴と注意点】
　その昔、カイトリルなど5ーHT3受容体拮抗型制吐薬が発売される前は、化学療法時の吐き気止めとしても活躍した。メジャートランキライザーの中でも一番古い薬ではあるが、制吐作用があり、セレネースに比べて錐体外路症状が起きにくく、鎮静作用が強いのでとりあえず一眠りさせてくれるよい薬である。
　現在、筋注用の製剤しかないコントミンではあるが、点滴静注してもやや血管炎が起きやすいかという程度で、特別副作用はない。抗アドレナリン作用があるので、血圧低下に注意とされている。ただし、相手が大せん妄の患者の場合,50 mg点滴しても特に血圧低下が起きた記憶はない。
【コントミンの使用方法】
　吐き気止めとして使う場合,鎮静作用も強いので、はじめは5～10 mgを点滴静注あるいは筋注で使用するのがよいと思われる。半減期は11.7±4.4時間と良いので、夜1回投与でも効果は期待できる。せん妄でない限り10 mgでも結構眠気が残るが、吐き気で疲れきった体をやすめるためにも眠りを確保することも必要だと思う。硬結を作りやすいのであまりお勧めはできないが、持続皮下注射でも使用できる(実際、海外の教科書では、持続皮下注してはいけない薬に入っている)。
　コントミンの注射がよく効いたなら、そのまま内服に変更することもできる、ジプレキサと違って糖尿病でも使えるので一考の余地がある。また、「吐き気のある昼夜逆転したせん妄患者」には、ノバミンやセレネースより、コントミンをお勧めする。
　コントミンを持続皮下注にするなら, 27 G翼状針より24G留置針を使って針刺激による発赤を少なくする。刺し替えは1日か2日ごとに。とにかく硬結を作る前に交換を！
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,125

＃8
【8.14】その他の抗精神病薬
コントミン：悪心・嘔吐に対して使用する場合
　悪心・嘔吐に対して使用する際は、眠気が強く、血圧低下のリスクがあるが、近年よく使用されるオランザピン(内服)と比較して、口腔内崩壊錠ですら受けつけない強い嘔気の場合や、糖尿病がある場合などに用いられる。
　いずれも少量から開始して、漸増する方法が安全である。
　内服　コントミン5～12.5mg　発作時: 1回、もしくは1日2回朝夕食後
　注射　コントミン2.5～5mg・生食50mL、30分かけて点滴静注
　　　　発作時: 1回、もしくは1日2回12時間あけて
,緩和ケア(2019),29,4,27

＃5
【8.14】抗精神病薬の副作用
嘔気・嘔吐に対する薬物療法の注意点/アカシジア
　ドーパミンtype 2 レセプター拮抗薬であるハロペリドールをはじめとした抗精神病薬は、わが国においては制吐薬としての使用は保険適応外使用である。メトクロプラミド、ドンペリドン、抗精神病薬の副作用として、眠気、アカシジア(静座不能)が出現することがある。
　アカシジアとは、「じっとしていられない」「下肢特に下腿にむずむずとした感じ」や「灼熱感」といったrestless legs syndrome と類似の症状、そして症状が夜間に増悪する結果、不眠を伴うことが多い。歩行や運動により軽快するため、昼夜を問わず目的のはっきりしない徘徊がみられることもある。不穏、せん妄と誤認されると抗精神病薬の継続投与、増量といった誤った治療が行われることでさらに症状は悪化する。　また、夜間はトイレに頻回に通うことがアカシジアの症状になっていることもあり、頻尿、尿意切迫と誤認されていることもある。
　対応は、原因となる薬物と症状の出現との時間的関連性を確認し、アカシジアに対しては投与薬剤の中止により、1～2週間以内に改善することがほとんどである。
,緩和ケア(2007),17,6,490

＃6
【8.14】抗精神病薬の副作用
↓重要《重要です》
アカシジアのは多くは見落とされている
　アカシジアは終末期に頻度が高く生じているのに見落とされている症状である。アカシジアは、「静座不能症」と日本語訳するように、「じっとしていられない」のが主症状になる。精神疾患の患者では、「足がむずむずする｣、「じっとしていられない」から歩き回る、動き続けるという症状が典型的である。終末期がん患者では、動くことが容易ではない方も多いので、「落ち着かない｣、「眠れない｣、「不安だ｣、「いらいらする」といった症状がアカシジアであることがよくある。これらは一見、「がんが進んでいれば不安なのは当たり前」と見過ごされやすいのであるが、投与している薬剤のために「医原性に不安」になっていては本当に申し訳ない症状である。

　アカシジアの診断
A 落ち着きのなさの訴えがある
　落ち着かない、じっとしていられない、いらいらする、不安だ、声を出したくなる、などと表現する
B.以下のうち少なくとも1つがある
　1.足をそわそわと動かす、揺らす、こきざみにゆする。
　2.立っているときに片足ずつあげて身体を揺らす
　3.（落ち着きのなさを和らげるために）歩き回る
　4.数分間じっと座って（立って）いられない

　アカシジアの治療
　ノバミンは継続投与されていることがままある。そうなると、時間経過がはっきりしないので不安症状があってもアカシジアを確定するのは難しいので、むしろ、「不安を訴えた患者がプリンペランかノバミンを使用していたらひとまず中止して、ドパミン拮抗作用のない制吐剤に変更する」ことを習慣にするほうが正しいかもしれない。制吐剤のかわりはいくらでもあるのであるから、ドパミン拮抗薬にこだわる必要がないからである。
　原因薬剤を中止してもすぐにおさまるわけではないので、その間は、不安薬（ソラナックス、リボトリールなど）抗で対応する。急性のアカシジアであればアキネトンを注射するとよくなるが、アキネトンは強い抗コリン薬で特に終末期ではせん妄を励起する作用や、精神依存を生じる可能性もあるので、多くの医師が使い慣れているベンゾジアゼピンを使用するほうが調整しやすい。

　【処方例】
　プリンペラン・ノバミンを中止
　トラベルミン3T　分3に変更
　リボトリール0.5mg　1T寝る前
　不安時ソラナックス0.4mg　1T
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,130

　　　　　　参照→【8.34.1】「アカシジア」

【8.14】抗精神病薬の副作用
制吐薬の副作用としての錐体外路症状は”衰弱”と間違いやすい
　がん患者の嘔吐・吐き気にノバミン、クロルプロマジン、ペルフェナジンさらには、プリンペラン、ナウゼリンなどの使用される。しかし、これらの薬剤はいずれも中枢ドパミンD2受容体遮断作用を有しており、連用によって錐体外路症状を生じる可能性がある。アカシジアであれば他覚的にも判別は容易であるが、パーキンソン症候群による活動性の低下はがんの進行による衰弱として看過されやすいため、厳に注意深い観察が必要である。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,112

＃9
【8.14】ミダゾラム
ミダゾラムの少量持続投与：悪心に対して
　がん患者は、様々な原因で悪心を体験する。あらゆる原因を想定し、原因治療や制吐薬を試しても悪心が激しい患者で、ミダゾラムの少量持続投与を開始したところ、翌日には悪心が消失するということを経験する。眠気すら催さない少量で症状緩和が得られる。
（処方例)
・ミダゾラム注0.5～1.5mg/時程度、持続皮下注または持続静注
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,188

＃6
【8.14】ミダゾラム
ミダゾラムの少量持続投与の効能
　難治性の痛みに対してミダゾラム少量持続投与は有効である。筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター緩和ケア科科長）は痛みだけでなく、あらゆる標準的な治療を試しても和らがない悪心、倦怠感、呼吸困難についても、ミダゾラムの少量持続投与により意識レベルの低下をまったくきたさずに劇的な症状緩和が得られることを経験してきた。ミダゾラムによる症状緩和のおかげなのか、患者は逆にシャキッとする。ミダゾラムは半減期が短いことから仮に予想以上に眠気がでたとしても、減量・中止することで数時間以内に回復が得られるので、一度試してもみても損はない方法である。経験とともに考えられる裏づけを述べる。
〔処方例〕
ミダゾラム注0.5～1.5mg/時程度、持続皮下注または持続静注

【悪心に対して】
　がん患者は、さまざまな原因で悪心を体験する。あらゆる原因を想定し、原因治療や制吐薬を試しても悪心が激しい患者で、ミダゾラムの少量持続投与を開始したところ、翌日には悪心が消失するということを経験する。眠気すら催さない少量で症状緩和が得られる。
(考えられる作用）
①がん患者の悪心に対する、ベンゾジアゼピン系薬の効果については、予期性悪心・嘔吐に対して有効であるという報告に限られている。予期性悪心・嘔吐は、がん薬物療法や放射線治療を受けて悪心・嘔吐を経験した患者において「条件づけ」として発生する現象で、ベンゾジアゼピン系薬の抗不安作用が効果を発揮すると考えられる。
②ミダゾラムはGABA受容体を活性化することで、自ずとセロトニン、ドパミン、ヒスタミンの遊離を抑制する。そう考えると、ミダゾラムが制吐作用を表すのは当然ともいえる。鎮静を起こさないような少量の使用にとどめることで、GABA神経系を介した制吐作用がみられるとしても不思議はない。ベンゾジアゼピン系薬の制吐作用を説明するメカニズムになりうるかもしれない。
　
(考えられる作用）
　C型慢性肝炎の患者が、5-HT3拮抗薬を内服したところ、プラセボと比べて倦怠感が有意に軽減したとの報告があり、倦怠感にセロトニンが関与している可能性が考えられている。ミダゾラムなどのベンゾジアゼピン系薬も、GABA神経系を介してセロトニンを拮抗するので、倦怠感に対する効果のメカニズムとして検討されてもよいかもしれない。　
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,155

＃5
【8.14】抗コリン薬
とりあえずの時間かせぎにハイスコ注を
　嘔気・嘔吐を認める場合、最も関与している病態を同定しその病態に合った制吐薬の定期投与を行うことが有用であると考えられている。しかし、急に嘔気が出現した場合や、定期的に制吐薬を投与していても、他の機序により嘔気が悪化する場合は,原因究明と同時に、とりあえずすぐに使える薬がほしい。
　ハイスコ注(1A=0.5 mg)の1/3Aを1mLのシリンジに吸って嘔気時に舌下投与すると、内服できなくても、ルートがなくても簡便に使用できる。抗コリン作用に加え、中枢神経にも作用するのでさまざまな原因の嘔気に有効である。10分程度で効いてきて、1時間くらいは効果が続くので、その間に対策を考えていく時間かせぎになる。
【転院してきた患者によく効く！?】
　寝台車で揺られて転院してきた患者の中には、病院に着いて早々に嘔気・嘔吐で苦しんでいる方がいる。そんな時とりあえずのハイスコ舌下がよく効く場合が多い。
　ハイスコの成分の臭化水素酸スコポラミンは、市販の乗り物酔いの薬にも0.1～0.2 mg程度含まれている。乗り物酔いや体動時の嘔気など、前庭系が関与する嘔気に対して特に有効である。
【“からえずき”や疝痛を伴う時】
　ハイスコは抗コリン作用を有し腸蠕動を低下させ、腸管の緊張を和らげるので、消化管閉塞の時の疝痛を伴う嘔気に対して有効である。また唾液、腸液の分泌を減少させるので、特に“唾液の上がる感じ”、“からえずき”の時によく効く。
【中枢神経への作用を考慮に入れる】
　同じ抗コリン薬のブスコパンと比べて、前庭神経や嘔吐中枢など中枢神経にも作用する。軽度の鎮静作用のため、不安を伴う場合にも有用である。副作用は、舌下で単回投与では軽度の眠気や口渇程度で、比較的安全に使用できる。
　持続投与や定期で使用する場合は、眼症状(霧視、調節障害)、精神症状(頭痛、めまい、せん妄、意識低下)心悸亢進などに注意する。
【ハイスコが使えない場合はブスコパンを】
　ハイスコが採用されていない、あるいは副作用のため使用できないような場合は、ブスコパンの使用を考える。疝痛を伴う嘔気や、腸液分泌や唾液分泌が嘔気に関与している時に、ブスコパンを1A静注または点滴静注して、効果があるようなら持続投与開始するようにしている。効果があれば60～120mg (3A～6A)/日を持続静注/皮下注する。
　　とりあえず、嘔気時にはハイスコを舌下投与して、その間に嘔気の原因・次の対策を考える。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,126

＃5
【8.14】抗コリン薬
ムスカリン拮抗性作動薬(臭化ブチルスコポラミンなど)
　臭化ブチルスコポラミンなどのムスカリン拮抗性作動薬は、消化管閉塞による嘔気・嘔吐の場合に消化管蠕動と消化液分泌を抑制することによって制吐作用を有する。わが国ではムスカリン拮抗性作動薬が制吐薬として分類されることは一般的ではないが、欧米ではいくらかの知見がある。
,緩和医療学(2007),9,3,46

　　　　　参照→【8.15.2】「腸閉塞による嘔気・嘔吐」
＃6
【8.14】抗うつ薬：ミルタザピン
抗うつ薬：ミルタザピン(リフレックス、レメロン)
・制吐作用、鎮痛作用、睡眠改善作用を併せもった抗うつ薬
・抗うつ効果も含めて効果発現が速い。

　その特徴的な作用メカニズムに基づき、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬(NaSSA)と称され、既存の選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)やセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)とは異なるタイプの新しいうつ病治療薬として発売された。
　これまで行われた臨床試験の結果、リフレックス・レメロンは、抗うつ効果の発現が早く、また セロトニン(以下、5-HT)受容体の賦活化が関連する副作用が少ないなどの特徴がある。
　また、リフレックス・レメロンは、シナプス前α2アドレナリン自己およびヘテロ受容体に拮抗薬として作用し、脳内でのノルアドレナリンおよびセロトニンの遊離を増大させ、5-HT2および5-HT3受容体拮抗作用により選択的に5-HT1A受容体への刺激を増強する。このようなメカニズムが抗うつ効果と抗不安効果を現し、さらに5-HT2A受容体遮断作用が睡眠障害を改善し、ヒスタミンH1受容体遮断作用が鎮静作用を発揮する。
　また5-HT2c受容体遮断およびヒスタミンH1受容体遮断作用が食欲減退の改善に役立っている。 特に5-HT3受容体遮断作用があることから制吐作用を併せもち、このことは悪心・嘔吐がSSRI、SNRIといったこれまでの新規抗うつ薬の特徴的な副作用だった点と、一線を画している。
,緩和ケア(2011),21,6,42

＃8
【8.14】抗うつ薬：ミルタザピン
ミルタザピン：NaSSA（リフレックス、レメロン）はうつ病を原因とする嘔気・嘔吐に
　「薬を飲むと必ず嘔気が出る」「薬のせいで嘔気が出る」などと訴えて薬物加療を退け続けるような事例の中に、実は身体症状の訴えを中心としたうつ病であり、抗うつ薬の投与で劇的に改善した例があった。その場合はSSRIもSNRIもセロトニン作用から、5HT3刺激を介して嘔気を誘発する可能性があるため、そもそも「嘔気」が副作用にある薬剤を投与しようとすること自体が患者さんから激しい反発を招くため、治療の選択肢はミルタザピン一択であると思われる。ミルタザピンは5HT3遮断作用から、むしろ制吐的に働くためである。私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)の前述の改善例も、すべてミルタザピンで加療した。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,216

＃6
【8.14】抗うつ薬：ミルタザピン
ミルタザピン(リフレックス）
　リフレックスは、ノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬(NaSSA)とよばれる。中枢神経のシナプス前でノルアドレナリンおよびセロトニン(5-HT)の神経伝達を増強するが、同時に、セロトニン5-HT受容体のうち嘔気にかかわる5-HT2受容体と5-HT3受容体を阻害するため、制吐作用も発揮する。臨床的には、テトラミドに、セロトニン受容体を遮断することによる制吐作用の加わった薬剤というイメージでいいと思う。
　リフレックスは使い勝手の不思議な薬剤である。テトラミドをよく使う先生は感触がわかりやすいと思うが、テトラミドを内服してぐったりしてしまう患者にはリフレックスも制吐ができるというよりは「ぐったり」してしまう感じになる。「からだがなまりのように動かない｣、「ぼうっとして、からだ中が重い」と表現する。
　一方で、比較的不安焦燥感の強い比較的若い患者では、「あの薬のおかげでよく眠れるし、食欲も出るし、吐き気もない」と評価されたりする。投与初期で勝ち負けのはっきりする薬剤という感じか。投与する際には、「比較的あう人とあわない人とが分かれる薬で、いい具合にきくとよく眠れて吐き気も減るので続けましょう、もしあわないと翌日に薬が残ってだるい感じになるので、1回やめましょう」のような説明がいいと思う。実証研究はまだ緩和ケア領域ではエビデンスレベルの高いものはないが、例えば、吐き気と不眠のある抑うつ傾向のあるがん患者42人に対して、リフレックスの効果をみた研究がある。
　　リフレックス15mg 0.5T 寝る前
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,137

＃6
【8.14】抗うつ薬：ミルタザピン
抗うつ薬：ミルタザピン(リフレックス、レメロン)
　がん医療においては、症状マネジメント、特に食欲不振の目立つ患者に対して、ジプレキサ(オランザピン)と並んで欠かせない薬剤として評価されている。

　オピオイド、ドーパミン遮断作用を有する制吐薬はいずれも眠気の原因となりやすく、特にドーパミン遮断薬による眠気の出現には大きな個人差がある、ジプレキサは有用な制吐剤として頻用される場面が増えてきたが、眠気の頻度は決して少なくない。リフレックス・レメロンにおいても眠気が最大の副作用とされている。
　本剤の制吐作用は5-HT3遮断作用によるとされ、ドーパミン遮断作用の制吐薬が無効な症例にも有効である。また、抗ヒスタミン作用を有し、掻痒感にも効果が期待できること、食欲改善作用が期待できる。
,緩和ケア(2011),21,6,42

＃6
【8.14】抗うつ薬：ミルタザピン
抗うつ薬：ミルタザピン(リフレックス、レメロン)使いこなすためのアドバイス
◆眠気には十分注意する。これは抗ヒスタミン作用による影響が強いため、投薬前に風邪薬・アレルギー治療薬で眠くなった経験があるかどうか質問することで眠気の出現を予測することができる。リフレックス・レメロン15mgの半錠7.5mgからの投与も検討する。
◆リフレックス・レメロンの制吐作用、睡眠改善作用は数日で効果を発現するが、抗うつ効果については30mg→45mgと増量を要することが多い。
◆副作用については、眠気以外のことはほぼ無視できると思われるが、肝機能障害を呈する症例を散見するため、注意する。
,緩和ケア(2011),21,6,44

＃6
【8.14】抗うつ薬：ミルタザピン
ミルタザピン(レメロン錠、リフレックス錠)
　ノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬(noradrenergic and specific seroto-nergic antidepressant : NaSSA)であるミルタザピンは、α2拮抗作用とともに5-HT2A、5-HT2c、5-HT3受容体、およびH1受容体拮抗作用を有しており、5-HT3受容体拮抗作用が制吐効果を発揮することから、化学療法に対する制吐薬として有効であるとされ、がん患者の制吐薬としても注目されている。ミルタザピン(レメロン錠、リフレックス錠)は、服用2時間後に血中濃度はピークに達し、半減期は20～40時間で、3～4日で定常状態となり、伊藤らの報告では、制吐効果は｢4～6日後｣に認められている。ミルタザピンの副作用は、傾眠、口渇、食欲亢進、めまいであるが、経過とともに軽快する
,ペインクリニック別冊秋号(2010),31,,379


【8.14】漢方薬
嘔気・嘔吐に対する漢方薬の使用
・大柴胡湯：
　上腹部がつまって苦しいような嘔吐に適用する。腹力は中等度を以上で使秘傾向のあるものによい。
・五苓散：
　水逆、すなわち喉が渇くので水を飲むが、すぐにもどしてしまう場合に適用される。腹力によらず広く適用可能である。
・小半夏加茯苓湯：
　妊娠悪阻のように、何も胃に収まらないような時や、薬が嘔吐により服用困難な場合の前投薬として用いられる。腹力によらず広く適用可能である。
・呉茱萸湯：
　嘔吐に際し、頭痛がしたり、手足に強い冷感を覚えるような場合に適用される。
・六君子湯：
　激しくはないが嘔吐があり、めまい、動悸などを伴い、気虚を基本とする場合に用いる。腹力は中等度かそれ以下である。
・四君子湯：
　最も気虚が深く、嘔吐があり、食意不振と気力衰憊の著しい場合に適する。腹力は中等度かそれ以下である。
・二陳湯：
　心下に水飲があり、めまい、動悸、頭痛などを覚える場合によい。腹力は中等度かそれ以下である。
・茵チン五苓散：
　黄疸や肝疾患の基礎があって、口渇を訴えるものに適用される。腹力によらず広く適用可能である。
,緩和ケア(2005),15,6,667

＃8
【8.14】漢方薬
食欲不振、悪心・嘔吐に対する漢方の使い方
・がん患者が最もつらいと感じた抗がん薬治療の副作用の1位が悪心・嘔吐であり、食欲不振(4位)も含めると約40％に生じる。
・食欲不振、悪心・嘔吐を改善する西洋薬は限られている。近年これらの症状の改善に漢方薬が用いられてきたが、その代表例が六君子湯である。
・六君子湯は、末梢組織で唯一食欲増進作用を有するグレリンの分泌を促し、グレリンシグナルを促進させることが明らかになってきた
・抗がん薬で起こる食欲不振、悪心・嘔吐に六君子湯が有効であることが、基礎および臨床研究を通して明らかになってきた。
・六君子湯以外にも副作用改善を促す漢方薬は用意されているので、トライアルを行い、個別に奏効する漢方薬を見つけることが重要である。

六君子湯をはじめとした漢方薬使用における注意点
　六君子湯をはじめとする漢方薬は、有害事象の頻度は西洋薬のそれと比較し明らかに低い。西洋薬が1成分1ターゲットセオリーを基本とするのに対し、漢方薬は合剤として多様な成分がブレンドされており、作用するターゲットも複数である。長年の経験値で最適化されたと考えられる漢方薬は、おそらく複数の成分が相乗効果を生むブレンドとなっている可能性が高く、過量による副作用は起こりにくいと考えられる。しかし、その使用が多量に、長期にわたる場合は成分の蓄積が起こり、副作用が起こる。六君子湯の場合は、高用量の長期間使用で甘草による偽アルドステロン症が発症し、低カリウム血症、浮腫、血圧変動、肝機能障害などの症状を示すことがある。また、複数の漢方薬の服用は症状改善に効果的な面もある反面、含まれる甘草などが多量となることがあり、偽アルドステロン症が起こりやすくなるので使用時の留意が必要である。
　また服薬指導時のポイントとして、漢方薬は食間に服薬するという基本処方があるが、六君子湯は、胃に内容物がないときにグレリンシグナルを活性化する有効成分が血中に吸収されやすく、かつ消化管運動も活発になることが動物実験により判明している。したがって、六君子湯をはじめ漢方薬の服薬指導としては、「胃に内容物が入っていないときに服薬を促す｣ことが望ましいと考えられる。
,薬局(2018),69,2,21

＃7
【8.14】漢方薬
六君子湯
　六君子湯は胃腸の働きを改善する漢方であり、食欲増進ホルモンであるグレリンの分泌やグレリン受容体の感受性を高める作用があるとされている。

・処方例
　六君子湯　1回2.5g 1日2～3回食前または食間
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,148


【8.14】ステロイド
嘔気・嘔吐に対するステロイドの使用
　コルチコステロイドは抗癌剤による嘔吐(特に遅発性嘔吐)に対して有効であることが認められている。作用機序は、アラキドン酸の遊離抑制、酵素誘導によるセロトニン量の減少、催吐物質の血液脳関門通過の抑制などが考えられるが、詳細は不明である。脳浮腫(頭蓋内圧亢進症)や腫瘍による消化管閉塞の解除に有効なことがある。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,91

＃8
【8.14】ステロイド
消化管閉塞由来の嘔気に対するステロイドの使用
　消化管閉塞由来の嘔気にも奏効する(下部より上部のほうが、閉塞の解除は難しい)。嘔気・嘔吐に対するベタメタゾン・デキサメタゾンの推奨投与量は4～8mg/日。プレドニゾロンだと20～40mg/日。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,37

＃7
【8.14】ステロイド
コルチコステロイドの全身投与
　緩和ケアにおいては、他の制吐薬がすべて無効な場合にデキサメタゾンを付加的治療法として用いる。しかし、進行がん患者において、デキサメタゾンはメトクロプラミドまたはフェノチアジン系薬の制吐作用を増強しないことが複数報告されている。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,561

＃7
【8.14】プロポフォール
プロポフォール
　プロポフォールには制吐作用もあり、他の麻酔薬と比較すると術後の嘔吐が少ない。術後の制吐を目的とした特定の投与法が立案されている。化学療法に起因する悪心・嘔吐も、プロポフォールを補助的に投与することで改善される。非白金性の抗がん薬の投与を受け、デキサメタゾンと5HT3受容体拮抗薬が奏効しない患者の80%以上においてプロポフォールにより制吐効果が得られた。緩和ケアにおいて、プロポフォールは死が差し迫った患者の耐え難い悪心・嘔吐の緩和にも使用されてきた。ほとんどの患者には腸閉塞があったと考えられ、嘔吐よりも悪心の緩和に効果があった
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,705

＃7
【8.14】プロポフォール
プロポフォール：耐え難い嘔気・嘔吐に対して
　制吐目的のプロポフォールの投与は、他のすべての治療法が奏効しなかった場合にのみ検討する。投与量の漸増調整は、終末期の興奮の場合よりも緩徐に行う：
　・過度の鎮静にならないような投与量調整をしながら最少10分間行う
　・通常、プロポフォール0.5mg/kg/時の持続静脈内注入から開始する
　・必要に応じ、満足な効果が得られるまで30～60分ごとに0.25～0.5mg/kg/時ずつ増量する。調整をきめ細かく行うために、もっと少ない量で増量することもできる
　・大半の患者では0.5～1mg/kg/時で効果が得られる。1mg/kg/時を超える量では鎮静に陥ることがある
　・投与後の最初の1時間目、また、2、6、12時間後に、症状緩和の程度および鎮静の有無についてよく観察する
　・症状緩和と鎮静の程度の観察は、1日2回以上を継続する
　・鎮静が深すぎる場合、注入を2～3分間中断し、次いで低速度で再開する
　・効果が得られている場合は、18～24時間後に注入速度を緩徐にしてみる
　・耐性が発現し、増量が必要になることがあるが、通常1週間以内に耐性が発現することはない
　・プロポフォール注射の作用は10～30分で消失するため、容器が空になったら迅速に新しいものと交換することが重要である
　・余命が数日と見込まれる場合に、制吐目的のみのためプロポフォールを投与している場合、ある医療施設では、患者の意識がなくなるとプロポフォールを減量あるいは中止している
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,707

＃6
【8.14】オンダンセトロン
オンダンセトロン(ゾフラン)
　すべての5HT3受容体拮抗薬の薬価は高価なので、不必要に使用しないことが重要である。緩和ケアにおいて、嘔気・嘔吐に対する第1選択薬となることは稀である。5HT3受容体拮抗薬を処方して3日以内に効果が得られないときは中止すべきである。
　進行がん患者の治療抵抗性の嘔気、嘔吐に5HT3受容体拮抗薬を使用するときには、他の制吐薬と併用するとしばしば効果があがる。5HT3受容体拮抗薬は典型的には多種の受容体に親和性を持つ統合失調症治療薬レボメプロマジン(ヒルナミン)またはオランザピン(ジプレキサ)±デキサメタゾンと併用する。
　オンダンセトロンの後発品がもっとも安価な選択肢としていくつかのセンターで協定価格に割引されて使用されている。しかし、グラニセトロン(カイトリル)は、1日2回ないし3回の代わりに1日1回投与とする必要がある。5HT3受容体拮抗薬は経口投与と注射投与の両方で同じ効果が得られる。処方例としては：
　・グラニセトロン1～2mg/回の経口投与ないし皮下注射、1日1回3日間、または、
　・オンダンセトロン8mg/回の経口投与ないし皮下注射、1日2、3回3日間
　・明らかな効果が得られているなら、原因が消退しない限り無期限に継続する
　・ある患者では大量投与で効果が期待できることがある。その場合、グラニセトロン1日9mgとなることがある
　・中等度から高度の肝障害のある患者では、オンダンセトロンの1日量を最大8mgまでと制限すべきである。
　　しかし、グラニセトロンの場合は減量する必要はない(腎障害の場合には両者とも減量する必要がない)

注：重篤な嘔気・嘔吐を起こしやすい抗がん薬による嘔気・嘔吐を防止するには、グラニセトロン(5HT3受容体拮抗薬)は他の制吐薬とくにデキサメタゾンやメトクロプラミドと併用するとよい。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,257


【8.14】オンダンセトロン
嘔気・嘔吐に対するセロトニン拮抗薬の使用
　ゾフランとカイトリルは化学療法による嘔吐と腹部への放射線照射に続く嘔吐には効果があることが証明されているが、セレネースやナウゼリンなどの治療で効果を上げられなかった嘔気、嘔吐に対しては、さほどの効果がないことは分かっている。また、複合させて投与した場合に効果が上がるかどうかは分かっていない。進行疾患に単独で使用した場合、高価な割に効果が少ないことから緩和ケアにおける評価は定まっていない。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,20


【8.14】オンダンセトロン
嘔気・嘔吐に対するセロトニン拮抗薬の使用
　ゾフランとカイトリル。セロトニン(ヒドロキシトリプトファン)サブタイプ3(通常はHT-3と省略される)は、特に化学療法関連性嘔吐と密接な関係にある。セロトニン拮抗薬は嘔気の伝達物質がセロトニンならばきわめて有効だが、それぞれの薬剤には、治療効果が頭打ちになる量(天井効果)がある。セロトニン拮抗薬は高価ということもあり、一般的にはその他の制吐薬が無効だった場合のみ試される。そして、短期間の試用期間後に有効ではないと判断されたら、中止する。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,181

＃5
【8.14】難治性の悪心と嘔吐
難治性の悪心と嘔吐
A．ステップ1：
　　1．メトクロプラミド(プリンペラン)10 mg 経口/皮下注4時間毎［10～30 mg/日分2～3］
　　2．10 mg 頓用レスキューとして使用
B．ステップ2：
　　1．メトクロプラミド(プリンペラン)10 mg 経口/皮下注4時間毎
　　2．デキサメタゾン(デカドロン)10 mg 経口/皮下注2回
C．ステップ3：
　　1．メトクロプラミド(プリンペラン)60～120 mg/日持続皮下注［10 mg/回1～2回/日筋注または静注］
　　2．デキサメタゾン(デカドロン)10 mg 内服/皮下注2回/日
D．ステップ4：
　　1．症状が難治性の場合、可能ならば他の制吐薬を静注で追加する
　　　　a．オンダンセトロン(ゾフラン)－鎮静作用なし
　　　　b．ハロペリドール(セレネース)またはドロペリドール(ドロレプタン)
　　　　c．ジフェンヒドラミン(ベナスミン、レスミン)
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,77

　　　　　　参照→プロポフォール：耐え難い嘔気・嘔吐に対して
　　　　　　参照→コルチコステロイドの全身投与
　　　　　　参照→ミダゾラムの少量持続投与
　　　　　　　　　↑犬のイラスト《どうしても嘔気が取れない場合に使えます》

＃10new!
【8.14】難治性の悪心と嘔吐
制吐薬で治まる悪心・嘔吐と、治まらない悪心・嘔吐
　そもそも制吐薬で治まる悪心・嘔吐と、治まらない悪心・嘔吐があることは、一定の臨床経験を積むとわかる。胃の拡張が強い場合の悪心・嘔吐は「吐き切るまで」は止まらない。このようなときに制吐薬だけで対応しようとすると、下手をすると眠気が出たときに嘔吐して誤嚥したということにもなりかねない。一時的にでもドレナージを行って胃内容をなくすことが先決である(留置の場合は経腸栄養用のチューブを使えば不快感がなくドレナージできる)。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,197

＃10new!
【8.14】難治性の悪心と嘔吐
難治性悪心嘔吐へのアプローチ
●日本の消化器症状ガイドラインの記述
病態に応じた制吐薬(第1選択薬)を投与、増量したが難治性の場合は、他の制吐薬(ハロペリドール・抗ヒスタミン薬、メトクロプラミド、スコポラミンのいずれか)を併用するか、第2選択薬(フェノチアジン系薬剤:クロルプロマジン、レボメプロマジン、プロクロルペラジン、または非定型抗精神病薬:ペロスピロン、リスペリドン、オランザピン)を投与する。さらに、腫瘍による炎症や脳浮腫が原因の場合は、コルチコステロイドの投与を行う。また、どのような病態で有効かは明らかではないが、他の制吐薬で不十分な場合にセロトニン5-HT3拮抗薬を併用する。

●難治性悪心・嘔吐の原因の見直し
見直すポイント 具体例
時系列で変化しやすい原因 高度の便秘/直腸の宿便による偽性イレウス
腸管の狭窄から消化管閉塞への変化
感染症が新たに出現
治療歴に関連した原因 輸入脚症候群
胃全摘術後逆流性食道炎
腹部手術後のヘルニア・内ヘルニア
終末期の病態と関連した原因 副腎の機能不全
低血糖
低血圧
比較的まれな原因 上腸間膜動脈症候群
孤立性食道カンジダ症
がん性髄膜炎

1)時系列で変化しやすい原因
　一度は関与していないと評価した原因が、時間経過で悪さをしていないかを確認する。高度の便秘や直腸の宿便による偽性イレウス、腸管の狭窄から消化管閉塞への変化、感染症など、時間経過で変化しやすい原因を再評価する。

2)治療歴に関連した原因
①輸入脚症候群
　胃部分切除後のBillroth Ⅱ法や、胃全摘後のRoux-en-Y法再建術後に輸入脚(再建に使用された一方が盲端となった小腸)に食物や水分が過剰に貯留して、悪心・嘔吐を引き起こす。手術後の合併症の1つであるが、輸入脚付近に腫瘍や狭窄が生じると、盲端と狭窄部の間の管腔内圧が上昇して発症することがある。CTで輸入脚局所の拡張を認めることで診断可能であるが、疑って調べないと原因不明の難治性の症状となる。
②胃全摘術後逆流性食道炎
　手術により下部食道括約筋の逆流防止機能が、破壊されることによる十二指腸液の食道への逆流が一因で生じる。進行がんでは、病状進行とともに腸液の逆流が増加し、胸やけや悪心・嘔吐、食欲不振が悪化することがある。腹腔内腫瘍が増大して小腸蠕動運動障害や腹腔内圧上昇を引きおこすためではないかと推測される。膵外分泌のタンパク分解酵素であるトリプシンと胆汁酸が一緒になると、食道粘膜が強く障害され症状悪化につながる。これに対し、タンパク分解酵素阻害剤であるメシル酸カモスタット(フォイパン)が症状緩和に有効な場合がある。また、プロトンポンプ阻害薬(以下、PPI)は膵外分泌抑制作用もあるため、胃全摘後であっても、難治性の場合は試してみてもよいかもしれない。
③腹部手術後のヘルニア・内ヘルニア
　腸管手術後に腸間膜の欠損部に腸管が入り込んでヘルニアをきたしたり、癒着部分が軸となり腸管がローテーションを起こすことがある。また、手術していなくても、腹腔内の陥没部、嚢状部、裂孔に腸管が陥入して、内ヘルニアを生じることがある。ヘルニアのために腸管の通過障害をきたすと、限局性の腸管の拡張(closed loop obstruction)を生じる消化管閉塞となる。閉塞が不完全であると原因のはっきりしない悪心・嘔吐の原因となることがある。

3)終末期の病態と関連した原因
①副腎の機能不全
　進行がん患者の悪液質による倦怠感や、食欲不振に対してステロイドが用いられるが、終末期は効果が期待できなくなることや、せん妄のリスクが高くなるためステロイドを中止することがある。そのような場合に副腎の機能不全をきたして、倦怠感などの症状とともに悪心・嘔吐を認めることがある。長期間ステロイド投与していて中止・減量した後に症状悪化をきたした場合は、鑑別として考える必要がある。
②低血糖
　終末期では血糖降下薬を使用していなくても低血糖をしばしばきたし、非定型的な症状の1つとして、気分不快や意識障害とともに悪心・嘔吐を認めることがある。低血糖の機序は、腫瘍のブドウ糖過剰消費や低血糖惹起物質の産生、肝でのブドウ糖産生低下などが想定されている。治療はブドウ糖の補給であるが、しばしば補正に難渋する場合がある。
③低血圧
　特に副交感神経優位になる排泄の前後での悪心・嘔吐には、低血圧が関与している場合がある。全身衰弱が著しい場合には、完全には避けられないが、降圧剤を服用しているなら中止し、場合によっては低血圧に対するアメジニウム(リズミック)などの内服を行ったり、排泄時に介助できる工夫などで症状悪化を予防してい<。

4)比較的まれな原因
①上腸間膜動脈症候群
　十二指腸の水平部が、解剖学的に上腸間膜動脈と腹部大動脈の間に挟まれるようになっているため、水平部が圧迫されて腸管内容物の通過障害を起こす。がん患者では、悪液質などによる急激なやせにより、上腸間膜動脈根部周囲の脂肪組織が減少することで発症する場合がある。胃と十二指腸内に内容物が貯留し、X線写真ではdouble babble signを示す。絶飲食、胃管留置による減圧補液をまず行う。落ち着いたら食事は少量ずつ頻回に分けて摂取し、食後に左側臥位、ないしは腹臥位をとることで、上腸間膜動脈の分岐角を広げ、食物の通過を促す。腹部にがん病変がない場合でも、急激なやせの後の悪心、嘔吐では可能性を考える。
②孤立性食道カンジダ症
　口腔内カンジダ症は頻度が高く、見逃されることは少ない。しかし、口腔や咽頭はまったくきれいであるが、食道に限局してカンジダ症を認める場合があり、悪心・嘔吐の原因となる。進行がんなど免疫力が低下している疾患のほか、ステロイドや抗菌薬H2ブロッカー、PPIなど緩和領域で頻用される薬剤が誘因となる。PPIとステロイドを内服していた高齢男性に、慢性難治性の食欲不振と悪心・嘔吐があり、内視鏡検査を行ったところ、食道壁一面に白苔を認め、ようやく診断されたことがあった。
③がん性髄膜炎
　脳転移は悪心・嘔吐の原因として疑われることが多く、巣症状や頭蓋内圧亢進症状などからも診断もつきやすいが、がん性髄膜炎は診断に難渋する場合がある。悪心・嘔吐以外にも、症状が非定型的で多岐に渡り、CTでは診断されない場合もあるため、疑う場合はMRIを考慮する。

●医学的治療の見直し
【難治性の悪心・嘔吐に対する治療】
悪心・嘔吐の病態・状態 治療例
上部消化管の機能的閉塞 胃管の一時的な留置
噴門や食道に狭窄・閉塞胃の圧迫 胃管からの小まめなドレナージ
Retching(吐きそうで吐けない空えずき、空嘔吐) 臭化水素酸スコポラミン
下痢や下痢/便秘を伴う原因不明の悪心・嘔吐(診
断されていない不完全消化管閉塞)		 オクトレオチド
未知の病態 ステロイド
不安が関与 アルプラゾラム、ミルタザピン、ブロマゼパム坐、ミ
ダゾラム注
眠気を悪化させたくない セロトニン5-HT3受容体拮抗薬
眠気が出ても何とかしたい レボメプロマジン

1)上部消化管の内容物貯留に対する胃管
　上部消化管内の内容物貯留のために難治性の悪心・嘔吐を生じている場合は内容物をある程度ドレナージしなければ症状の軽減は難しい。狭窄に対して消化管ステントが挿入されていたり、内視鏡検査では通過しているとされても、機能的には通過せず、内容物が停滞していることがあり、その場合もドレナージが必要である。飲食していなければ食物残置は多くないため、より細く軟らかい胃管の使用を考慮する。
　肝腫大や腫瘍で胃が圧迫されて胃のスペースがない場合や、噴門や食道に狭窄・閉塞がある場合は、胃内容物が少量でも悪心・嘔吐が生じる。胃管を挿入していても悪心・嘔吐が悪化する場合があり、こまめに少量ずつ用手的に胃管からドレナージしたり、飲水の後にドレナージすることで、胃内圧が上昇しないようにする。

2)Retchingに対する臭化水素酸スコポラミン
　上述の胃内容物の貯留のためのretching(吐きそうで吐けない空えずき、空嘔吐)がある場合、臭化水素酸スコポラミン(ハイスコ注　0.5mg/A)が有効な場合がある。Retchingが生じた時に、0.3Aを1mLのシリンジに吸って舌下または皮下注射してレスキューとして使用する。中枢性の制吐作用とともに、抗コリン薬として胃の緊張を軽減したり、胃液の分泌を抑制して症状が軽減する。眠気や抗コリン薬の副作用としてせん妄に注意する。

3)下痢や下痢/便秘を繰り返す際のオクトレオチド
　腸管内の分泌過剰や腸管拡張による悪心・嘔吐があるが、排便や排ガスがあるため消化管閉塞と診断されていない場合に、オクトレオチドが有効な場合がある。下痢を伴う、あるいは便秘と下痢を繰り返している原因不明の悪心・嘔吐のなかには、診断されていない不完全な消化管閉塞が含まれていると推測される。前述の腹部手術後のヘルニアで狭窄がある場合や、輸入脚症候群にもある程度の効果があるかもしれない。

4)未知の病態への効果を期待するステロイド
　進行がんでは症状が出現したからといって、すべての原因を精査することは難しい。診断されていない脳転移や腫瘍に関連した何らかの炎症や、浮腫、消化管閉塞などが悪心・嘔吐の原因となっていることもある。難治性の悪心・嘔吐があり、状況が許されれば、一度はステロイドによる効果を試してみたい。ベタメタゾン(リンデロン)なら4～8mgを投与し、3～5日程度で効果判定し、有効であれば継続し、無効な場合や有害事象を認める場合は、すみやかに中止する。

5)不安が関連している場合の各種抗不安薬
　食事や体動など、特定の行為に対する不安が悪心・嘔吐悪化に関与しているなら、アルプラゾラム(ソラナックス)などを症状悪化のタイミングに合わせて使用する。化学療法での不安による予期嘔吐への対応に似ている。また全般的な不安に対しても、内服可能ならミルタザピン(リフレックス)15mg錠0.5錠、内服困難ならブロマゼパム(セニラン感)坐3mg0.5個または少量のミダゾラム(ドルミカム)注0.5mg皮下注、または生食にといてゆっくり点滴静注してみる方法がある。不安が軽減することで悪心・嘔吐の改善が期待される。いずれも眠気が悪化する可能性があるため、治療目標の設定を行ったうえで、症状緩和とのバランスを考える必要がある。

6)眠気を悪化させたくない時にセロトニン5-HT3受容体拮抗薬
　難治性の悪心・嘔吐があるが、眠気をなるべく悪化させたくない時には、セロトニン5-HT3拮抗薬を考慮する。膵癌による消化管出血を何度か繰り返し、そのたびに下血と悪心を強く認めた事例を経験した。なるべく眠気は避けたいという本人の希望があり、オンダンセトロン注4mgを1日2回定期的に使用したところ、悪心はかなり軽減して、眠気の悪化はなく過ごした。吐血や下血をしている消化管出血時の悪心は難治性の場合が多い。薬効なのか、出血軽減による自然経過なのかは定かではなかったが、便秘と頭痛以外には比較的副作用の少ないセロトニン拮抗薬を試してみてもよい。

7)眠気が出ても何とかしたいときのレボメブロマジン
　レボメプロマジンは、悪心・嘔吐に対する効果もあるが鎮静作用も強いため、眠気がある程度出ても症状を何とかしたいときの手段として使用する。筆者(今井堅吾:聖隷三方原病院ホスピス科)は、レボメプロマジン(ヒルナミン注25mg/A)注0.1A(2.5mg)を生食100mLに溶解して、血圧に注意しながらゆっくり点滴をして、効果を判定し、必要に応じて1日～2回定期投与している。メイン点滴に混注し、持続投与に切り替える場合もある。
,緩和ケア(2021),31,4,48


【8.14】難治性の悪心と嘔吐
一般に用いられる制吐薬が効かないとき
　一般に用いられる制吐薬が効かないときには、以下の制吐薬を使用してみる。
コルチコステロイド
　腸管閉塞時の制吐薬の代替薬として。またはすべての制吐薬が無効のとき：直ちにデキサメタゾン(デカドロン)8～16 mg を経口投与または皮下注射した後、1日1回投与する。7日後には減量を検討する。
セロトニンタイプ3受容体拮抗薬
　腸のクロム親和性細胞または血小板からのセロトニンの大量放出時、例えば、がん化学療法、腹部放射線照射、腸閉塞(腹部膨満)、腎不全のとき：直ちにトロピセトロン(ナボバン)を5 mg経口投与または皮下注射、その後は1日1回投与
ソマトスタチン誘導体
　鎮痙作用のない分泌抑制薬であり、スコポラミンが無効な腸閉塞に用いる：直ちにオクトレオチド(サンドスタチン:訳注：消化管に対する適応承認を検討中)100μgを皮下注射、その後は1日量250～500μgを持続皮下注入。レスキュー・ドーズは100μgを1日4回まで。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,439
　

【8.14】難治性の悪心と嘔吐
サンドスタチンの使用
　サンドスタチン200～400μg/日、持続皮下注。モルヒネなどとの混注が可能である。
,ベッドサイドの実践緩和ケア塾(2003),,,42

＃6
【8.14】難治性の悪心と嘔吐
悪心・嘔吐がどうしても治まらないとき
・まずは制吐薬を十分増量する。
・そのうえで違う作用機序の薬を併用する
　　・抗ドパミン薬に併用するなら、抗ヒスタミン薬を用いる
　　・難治性悪心の場合には、オランザピンを試してみる

【非定型抗精神病薬と主な制吐薬一覧表】
一般名 商品名 制吐作用を示す受容体との結合能 錐体外路
症状		 糖尿病
への
禁忌
D2
(CTZ･
末梢）		 5-HT2
(中枢）		 5-HT3
(CTZ･
末梢）		 H1
(前庭）		 M
(末梢･
前庭）
ペロスピ
ロン+		 ルーラン ○ ○ ○ ＋＋ なし
リスペリ
ドン+		 リスパ
ダール		 ○ ○ ○ ＋＋＋
オランザ
ピン+		 ジプレキ
サ		 ○ ○ △ ○○ ＋ 禁忌
クエチア
ピン+		 セロクエ
ル		 ○ ○ ○○ ＋ 禁忌
プロクロ
ルペラジ
ン*		 ノバミン ○ △ ＋＋＋＋ なし
ハロペリ
ドール*		 セレネー
ス		 ○ ＋＋＋＋ なし
ジフェンヒ
ドラミン・
ジプロ
フィリン*		 トラベル
ミン		 ○○ なし
メトクロ
プラミド		 プリンペ
ラン		 ○ △ ＋＋＋ なし
グラニセ
トロン		 カイトリ
ル		 ○ なし
+：非定型抗精神病薬、*：定型抗精神病薬
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,164

＃6
【8.14】輸液の減量・中止
「輸液の減量は嘔気・嘔吐を改善するか？」
【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、がん性腹膜炎による消化管閉塞のために経口的な水分摂取がほとんどできない終末期がん患者に対して、腹水・浮腫などの体液貯留症状がない場合、嘔気･嘔吐の改善を目的として、薬物療法と組み合わせて、1,000mL/日(200～800kcal/日；窒素0～4.8g/日・アミノ酸0～30g/日)程度の維持輸液(中・高カロリー輸液)を行うことを推奨する。
　　1C(強い推奨、とても低いエビデンスレベル)

【症例】生命予後が1カ月程度と考えられるがん性腹膜炎による消化管閉塞のために経口的な水分摂取がほとんどできない終末期がん患者に対して、腹水・浮腫などによる苦痛がある場合、嘔気･嘔吐の改善を目的として、薬物療法と組み合わせて、500～1,000mL/日(100～800kcal/日；窒素0～4.8g/日･アミノ酸0～30g/日)の維持輸液(中・高カロリー輸液)を行うことを推奨する。
　　1C(強い推奨、とても低いエビデンスレベル)

【症例】生命予後が1～2週間と考えられる終末期がん患者に対して、嘔気･嘔吐の改善を目的として、
①1,000mL/日を超える維持輸液は行わず、薬物療法を行うことを推奨する。
　　1C(強い推奨、とても低いエビデンスレベﾙ)
②患者・家族の意向を確認し、輪液を行わないことを考慮する。
　　2C(弱い推奨、とても低いエビデンスレベル)

【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、がん性腹膜炎による消化管閉塞のために経口的な水分摂取ができず2000mL/日の輸液を受け、経鼻胃管から1000mL/日の消化管液が排液ドレナージされている終末期がん患者に対して、腸管内容の排液量の減少・経鼻胃管抜去を目的として、補充輸液+維持輸液で1,000～1,500mL/日に漸減し、薬物療法を併用することを推奨する。
　　1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,85

＃10new!
【8.14】非薬物療法
食事のとり方
①うがい、横になる
　↓
②少しずつ水分(水・お茶・経口補水液やスポーツドリンクを薄めた物)
　だし汁・味噌汁・スープ類
　↓
③お粥・にゅう麺・うどん・豆腐など消化がよく適度に温かい物
　ヨーグルトやシャーベット・スイカなど水分があり、適度に冷たい物
　↓　　　　　　　　　　　　　　　　(適度:口腔内温度±15～20℃)
　少しずつ食事の形態を固形にしていく

*無理して食べない
　柑橘系果物・牛乳・カフェイン・炭酸など刺激物は控える

1)うがい
　嘔吐後はもとより、強い悪心で飲水もままならない時でも、口腔内の環境を整えることは重要である。口は食物を取り込む入り口であり、体の中に何かを受け入れるために、非常に敏感に反応し、体全体に影響を及ぼす部位である。できれば1日1回程度は歯磨きをすることが望ましいが、難しければこまめに“うがい”して、口腔内の雑菌の繁殖を予防するとともに、「爽快感」をもつようにする。
　うがい水として、白湯・水・氷水・ミント水・レモン水・炭酸水・番茶・紅茶・緑茶など、いずれも本人の嗜好にあった温度で爽快感がある物があと味もよく、悪心を和らげやすい。うがいの行為に対する負担感を軽くするためには、必ずしもブクブクしなくてもよく、うがい水をしばらく口に含み、吐き出すだけでも口腔内の粘りを軽減し、爽快感をもつことができる。紅茶(ストレート)や緑茶の渋味も口腔内の粘性を軽減し、口腔内の「爽快感」をだしてくれるが、「味」を強く感じる物はかえって悪心を強くする場合もあるので濃度調整をしていく。

2)飲水
　うがいによる悪心がなければ、飲水を試みてみる。水をひと口かふた口、氷なら一片をゆっくり舐め、30分～1時間程度様子を見る。悪心・嘔吐症状が出現しなければ少しずつ量を増やす、また自分が飲んでみようと思える他の水分で様子を見ていく。

3)経口摂取
　飲水で嘔吐しないことを確認できれば、経口摂取を行ってみる。最初はふたロ程度食べて2～3時間様子を見る。嘔吐しなければ間隔をあけて食べ、少しずつ1回の量を増やしていく。増やし方は初め数口を2～3回、嘔吐しなければ普段の朝食程度を目安量として、1日かけて少しずつ食べるようにする。“少しずつ”とは掌で握りこめるくらいの量をイメージしてもらえるとよい。
　嘔吐なく落ち着いているようであれば、段階的に1食の摂取量を増やしていく。このとき、制吐薬を服用して、悪心が治まったからと一気に食べると嘔吐することがあるため、少しずつ食べるようにする。また食事を自分で準備する場合は、調理中の匂いで悪心に繋がるケースも多いことから、市販の物を利用するなど食事作りに手間暇をかけないようにする。料理はいろいろな味が混ざり合った物より、素材の味がシンプルに出されている物のほうが受け入れやすいことが多い。

4)家族・友人との関わり
　悪心を軽減する方法の1つとして、「家族、友人との関わり」も重要である。患者のペースに合わせた会話や交流のもとで食事をすることで、不安に対する意識が薄れ悪心・嘔吐を回避できることもある。一方で、介入しすぎると食べることに緊張を与え、悪心を強くしてしまうこともあるため注意が必要である。

●食べやすい物
　一般的に食べやすい物として、さっぱりした物、消化のよい物があげられる(下表)。「さっぱりした物」とは、少し酸味や塩味のある物、脂肪分、糖分の少ない物、水分が多く甘味の軟らかい物を指すことが多い。また、体熱感があるときや、季節により適度に冷たい(体温より15～20℃冷たい)物も含まれることが多い。
　「消化のよい物」とは、胃の消化機能に負担をかけず、胃から腸への通過時間が短い食材や調理方法を指すことが多い。これらはがん治療の際に生じる悪心・嘔吐改善に、必ず有効ではないが、サブイレウス状態のときに生じる悪心・嘔吐では、有効であることが多い。

【食べやすい物】
さっぱりした物 すし飯、おにぎり、トマト、シャーベット、
氷菓(アイスキャンディ)、
スイカ、梨、温州みかん、ゼリー、
カップヨーグルト(寒天やゲル化剤が含まれた物)
消化のよい物 おかゆ、豆腐、うどん、プリン、ヨーグルトなど

●美味しい感覚の利用
　美味しい感覚を利用する(下表)。味の感覚として表に6項目をあげたが悪心・嘔吐があるとき、食思改善に大きく関与すると考えられる。
　「テクスチャー・味付け」は口腔内に残る”あと味”に「温度・食形態・匂い」は”食べている時の感覚”に、「匂い・嗜好」は”食べる時の心の準備”に関係する。
　「温度」について例をあげると、アイスクリームや氷片は口腔内で停留時間があり、口腔内の爽快感をもちつつ、胃に入るころには温度が上がるため、胃への刺激が軽減される。一方、冷たい飲み物は、温度変化なくストレートで胃に入るため、胃に急激な刺激が加わり、嘔吐に繋がりやすい。冷たい物を飲む時は、いったん口の中で含ませ、少し体温に近づけた状態で飲み込むようにすると、口腔内の爽快感をもちながら胃への刺激・負担を軽減した水分補給ができる。
　“ぬるい温度”は味を感じにくくするため、美味しく感じなくなることが多く、温かい物は、匂いを放ちやすいため悪心に繋がることもあり、初めからぬるい物にするより“やや冷ため”のほうが悪心予防になる。このように口に入れる瞬間の温度は重要となる。
　「味付け」については、“あと味のよい物、すっきり感のある物”がよいとされているが、これは低分子構造の食材のほうが口当たりよく感じる(あと味が残らない、引きずらない)という特性が生かされているからである。
　酸味や塩味に含まれる酸味物質で口腔内が酸性になり、唾液の分泌が促進され、唾液に含まれる重炭酸イオンにより中和されるため、あと味が長続きしない。一方で、甘味・旨味・苦味(コクやまるやかさ)は、イオン物質ではないため、あと味を長く感じ悪心に繋がりやすい。酸味・塩味のほうが、旨味・甘味よりあと味がすっきりするのはこのためである。
　「嗜好」とは、人間は食べる物を考えるとき、食べなれた味(経験)から選択する。これは食事に対し「安心・安全」を求めるためである。そのため治療前の嗜好を知っておくと「食べたい物・食べられる物」を見つける手がかりにできる。目新しい物は不安に繋がるため、少し体調が落ち着いたころに気分転換として取り入れると効果的である。
　以上のことから、テクスチャー・温度・食形態・嗜好などの面からみて、一般的に好まれる食べ物として、ミニおにぎりや、握りずし(小ぶりの物)、細巻き寿司、ひと口大のサンドイッチ(なかでもポテトサラダや卵)、ミニトマトなどがあげられる。

【美味しい感覚】
感覚の分類 関与する特性 イメージと食品例
テクスチャー
(食感・舌触り)		 食材のもつ本来の硬さ、軟らかさを生かした食感
(噛みごたえ・粘り・なめらか・喉ごし感)
 ×ババロア、ムース、アイスクリーム(もったりし
　た物)
○ゼリー、軟らかめの寒天、葛、氷菓、シャーベッ
　ト(ツルっとした物)
味付け 調味料の加減・素材の風味・あと味・調理方法
(洋・和)
 ×甘味の強い物
○適度な酸味・塩味
温度 体温よりやや低めの温度帯の物が食べやすいが、
冷たすぎると胃への刺激・負担が増す。
 ×冷たい飲み物
○固形物(アイスクリーム、氷菓、シャーベット、
　氷片)
食形態 ひと口の大きさ(食材のもつテクスチャーとの関
係が深い)
 ×噛み切る物
○小さめのひと口大
匂い 匂いの強弱より、スバイシーな香りは受け入れや
すい一方で食材そのものや調理で生じる匂いが
不快に感じることもある。
 ×煮物、揚げ物
○カレー
嗜好 馴染みのある味・食材・調理方法 食べるときに味や食感のイメージをつけやすい

●サブイレウス状態による悪心・嘔吐予防
　サブイレウス状態による悪心・嘔吐予防のために心えることとして、食物残置をできるだけ減らすことがあげられるが、残置のある物を摂取しなくなるとかえって便が固くなり、閉塞状態になりやすくなる。ある程度野菜類などのもつ食物繊維(特に水溶性食物繊維)を多く含む物を摂ることを心がけ、通過障害のリスクを回避する。食材を細かく刻むかペースト状がよいが、見た目も悪く、食思低下に繋がりやすいため、シチューやポタージュスープ、卵料理に加え、味や見た目に変化をつける。
　一方、タンパク質食品は、食物残置(繊維質)が少ないため、できるだけ形状を残す。魚は軽くほぐすか咀嚼ができる人はひと口大で、豆腐類は普通に、肉類はひと口大で切り込みを入れておくか、ミンチ肉を利用するなどで食事全体の見た目をカバーする。排便等の確認をしながら、悪心・嘔吐の予測をしていくことも重要である。

●患者へのサポート
　栄養補助食品(経口流動食など)は、栄養バランスが整い優れているが、「食べられないなら」とすぐに勧めることで、患者は「飲まないといけない」という義務的感情が生じたり、味に馴染みがない分、かえって食思低下に繋がることもあるので、勧め方に注意が必要である。
　また、食事の記録を残すことで、体調が落ちついたとき、水分や食事の摂取量や時間帯の振り返りができ、次の目標を作りやすくなり、食事から発生する不安要素・因子の軽減や除去ができやすい。
,緩和ケア(2021),31,4,40

＃7
【8.14】トラブル事例
トラブル事例：低Na血症をオピオイドの副作用と誤認した症例
【経過】
　舌縁部扁平上皮癌。悪心、食欲低下、倦怠感
　オピオイドを使用後、上記症状が継続。
　血液検査の結果、低Na血症だった。
【解説】
　オピオイド使用後であり、その副作用と決めつけていた。
【対策】
　消化器症状が出たときには、電解質を含めた血液検査を。
【教訓】
「元気がない」サインには、電解質異常を常に念頭に置いて患者を診察しよう
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,19

＃7
【8.14】トラブル事例
トラブル事例：便秘の治療を嫌い、症状を隠したために嘔吐が出現した事例
【経過】
　50代男性、中咽頭がん、頸部リンパ節転移の患者。放射線治療中で、現病による頸部痛のため、オキシコンチン(オキシコドン)20mgを内服している。
　入院後、次第に食欲が低下し、悪心を訴えていた。排便は毎日1回あると言っており、緩下剤の内服はしていなかった。悪心に対し制吐薬が開始されたが、症状は増悪していった。腹部X線検査の結果、腸内に多量の便塊が確認されたため、その事実と食欲不振や悪心との関連性を説明すると、「便は小指の先ぐらいしか出ていなかった。浣腸されるのが嫌で言わなかった｣とのことであった。
【解説】
　患者は、便秘で浣腸をしたとき、トイレまで間に合わず廊下で漏らしてしまったというつらい体験をしていたため、「便秘と言ったら浣腸をされる」と思い、便が少ししか出ていないことを言わなかったとのことであった。また、緩下剤内服も以前下痢した体験があったため飲みたくないという思いがあった。これまでの経過や治療に対する思いをもう少し深く聴いていれば、患者のこの思いに気づき、適切な対応ができたのではないかと反省される事例である。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,144

＃7
【8.14】トラブル事例
トラブル事例：パニック発作を化学療法の副作用と誤認した症例
【経過】
がん、腹膜播種、化学療法中
　化学療法中、「吐き気あり、食欲なし」との訴え。
様々な制吐薬に全く反応なし。
　よくよく話を聞くと「吐いてはいなくて、喉が詰まった感じがして、唾を吐きだしている」とのこと、さらに「胸が押される感じがする」との訴えもあり、結局、パニック発作であることが判明した。
【解説】
・パニック発作とは、強い不安を伴い、自律神経の亢進症状が急に出現するエピソードである。
・パニック発作の症状には、胸部不快感や息苦しさの他に、悪心や腹部痛もある
「ここが落とし穴」
・消化器がんで腹膜播種があり、抗がん治療中であった
・持続しているので、抗がん薬の遅発性悪心･嘔吐とみなしていた。
・本当に「嘔吐｣をしているか現場を確認していなかった
・患者の訴える「吐き気｣がどのような症状を指しているのか、具体的に確認する手続きを怠った。
　がん患者の不安で、医学的な対応を検討した方がよい場合には、①全般性不安障害、②パニック障害、③適応障害、④心的外傷後ストレス障害がある。
「不安｣というと精神症状とみなされがちであるが、実は不安は身体症状として捉えられる。特に「自律神経症状の亢進が複数あり、急激に亢進する(たいていは10分以内)エピソード｣をパニック発作という。パニック発作は日常生活への影響も大きい。加えて予期不安(また起こすのではないかという恐れ）を伴うとさらに支障が増すため、早急な介入が求められる。
　一般のパニック発作の症状は以下を参照。

　　　　　参照→【8.26.3】「パニック発作」
　パニック発作の難しいところは、診断基準の4症状以上(例えば、動悸と息苦しさ、めまい、恐怖)を満たす発作を呈する人は少なく、多くは一部の症状しか伴わない限定的な発作を経験することである。そのため、他の疾病の症状と重なることも多く、診断が混乱することもある。
　今回の事例は、胃がんに腹膜播種で、化学療法が行われており、その中で吐き気が生じて持続した、という診療の中で非常によくあるケースとして起こった。最初は、化学療法施行直後であったこともあり、抗がん薬による急性の悪心･嘔吐が疑われ、その後も引き続き薬剤性･持続性の悪心･嘔吐と考えられていた。振り返ってみれば、このときに悪心･嘔吐が具体的にどのような状態であったか(本当に食物残渣を嘔吐したのか、他の随伴する症状があるのかどうか)確認が必要であったが、「今日も同じ訴えが続いている」ことから、改めて確認することがなかった。同じような訴えが続いていたから、振り返ることがなかったことが落とし穴であった。
【対策】
　悪心や嘔吐を訴える場合に、まず『実際どのような感覚があるのか、具体的に何があったのか｣を診察時に確認する。
　特にパニック発作については、単に「不安ですか」と尋ねてもまず通じないことから、具体的に動悸(心臓がドキドキしないか)、息苦しい(息を吸おうと思っても入ってこない、空気が薄くなってしまった感じ)、喉頭の違和感(喉にコロコロしたものがあって、飲み込んでも通りにくい感じ)、めまい(フラフラして、地に足が着いていないような感じ)など、具体的な自覚する症状を挙げて確認する。
　同様に、パニック発作への抗不安薬による対応についても、単に「不安時｣に頓用で出すのではなく、「喉が詰まる感じ、胸が押される感じが強いとき」など、具体的な症状を挙げて使うタイミングを指示するようにしている。
【教訓】
　パニック発作は様々な形で現れる。具体的に何が起きて、何に困っているのか確認を
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,24

＃8
【8.14】トラブル事例
嘔吐：胃に内容物が溜まっている
【判断するカギ】
・制吐剤を打っても嘔吐が続く
・うえっとこみ上げるような感じ、えづきがある、吃逆がある
・腹部を見ると心窩部が盛り上がっている
・胃がん、膵がん、腹部の腫瘍がある

【判断の確定】
・CTで胃・十二指腸が拡張していることを確認する
・NGチューブ(胃管)を入れると大量の消化管内容物が出て、楽になることで確認としてもよい(治療的診断)
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,251

＃8
【8.14】トラブル事例
原因がわかれば治せる吐き気(頭蓋内圧亢進、高カルシウム血症)
【判断するカギ】
・(腹部を押さえてもなんともないけれど)頭痛がある、意識がぼや～っとしている、そういえば脳転移があった(あるいは、最近頭部の画像検査をしていない)
・意識がぼや～っとしていて、血液検査を見たらカルシウム値が高い

　吐き気の原因は、頭部→腹部→カルシウムと順に考える(カルシウム→頭部→腹部の順でもOKで、決まった順番はない)。吐き気があるからといって腹部の問題とは限らず、頭蓋内転移、高カルシウム血症のことがある。最近、骨転移でランマーク(デノスマブ)注射を使うせいか、高カルシウム血症は年々少なくなっている印象で、逆に中枢神経転移は増えているように感じる。

「頭蓋内圧亢進」
　頭部由来の嘔吐は、教科書的には「噴出するような嘔吐、明け方に強い嘔吐(脳圧が朝上がるので)」というが、筆者(森田達也:聖隷三方原病院緩和支持治療科)の感じでは、「腹部を押さえてもなんともない」が一番疑わしい入口である。その目でみると、(腹部を押さえてもなんともないけれど)頭痛がある、意識がぼや～っとしていることに気付くという順番かなあと思われる。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,254

＃8
【8.14】トラブル事例
見落とされがちなよくある原因(便秘と胃潰瘍)の吐き気
【判断するカギ】
・(吐き気のことばっかり聞いていたけど)そういえば腹部が張っている、「このところ便が出てない」「出てるけどちょっとだけ…」
・(吐き気っていうか…)「胃がむかむかする」「胸焼けがする」「(胃のあたりが)熱い」

【判断の確定】
・便秘は排便状況で判断するが、はっきりさせたい時は単純X線撮影をする
・胃潰瘍の場合、通常は胃内視鏡検査までする必要はなく、抗胃潰瘍薬を使用してよくなれば胃炎、胃潰瘍のせいと考える(治療的診断)

「気持ち悪い」とつながりにくい「便秘」
　悪心嘔吐の原因で意外と多そうだなと思うのが、便秘。「気持ち悪い」と言われると、医師や看護師の頭の中では「悪心」と置き換えられるのだが、「便秘でおなかが張ってて気持ち悪い」にはつながりにくいようである。患者が自分から便秘について話すことはそう多くなく、聞いてみると「そうなんだよ、最近出が悪くて大変で…」と教えてくれる。通常は、患者から聞き取った内容だけで判断できるが、悪心嘔吐の原因がわからずきちんと診断したい時は、(消化管閉塞がないかどうかも同時に見たいだろうから)たかが便秘といわずに単純X線で確認するとすっきりする。

「進行がん患者は胃炎、胃潰瘍のリスクが高い」
　胃炎、胃潰瘍は本当に悪心の原因になっているのかと聞かれると自信はないのだが、はっきりしない「吐き気」の訴えのある人で、プロトンポンプ阻害薬(PPI)などの抗胃潰瘍薬を使用すると症状がなくなる人が確かにいるなあと思う(自然経過でよくなったのを見ているだけなのかもしれないが)。
　進行がんの患者はストレスも多いのだが、NSAIDs、ステロイドと胃を荒らす薬もよく使うので、胃炎、胃潰瘍のハイリスクとなる。
　まれに、「胃転移」や「(重複がんとしての)胃がん」というのがあり、胃内視鏡検査をすると「ああ、このせいだったか…」とはっとさせられることがある。通常は胃内視鏡検査をするほどまでのことはなく、抗胃潰瘍薬を投与して症状が消えれば胃炎、胃潰瘍と判断する。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,256

＃8
【8.14】トラブル事例
crashed stomach症候群による吐き気
【判断するカギ】
・少しずつ嘔吐する、NGチューブ(胃管)が入っているのに悪心嘔吐が止まらない
・腹部を見てみると心窩部に大きな硬い腫瘍がある(肝腫大のことが多い)
・CT画像を見ると大きな腫瘍が上腹部にある

【判断の確定】
・CTで腫瘍(通常は巨大な肝腫大)で胃が圧迫されているのを確認する

　ここでカギになるのは、crashed stomach(クラッシュされた胃=つぶされた胃)症候群を知っているかどうかである。
　よくある臨床像としては、嘔吐が続く、頭部とかカルシウムのことではなく消化管の問題だ、NGチューブを入れた、これでおさまるはずなんだけど、NGチューブを入れた後も嘔吐が少し続く…。NGチューブから吸引しても胃内容物があまり出てこない、なんでだろう？
　肝腫大や上腹部のリンパ節転移が大きいと、胃を圧迫して胃の内腔がほとんどない状態にしてしまうことがある。これをcrashed stomach症候群といっている。

【対応】
・時間を決めて(＋飲水した直後に) 、NGチューブから吸引する
　対応の根本は、「胃の中の本来溜まるスペースがものすっごく小さくなっている」とイメージすることである。ちょっと溜まるとすぐ反射で嘔吐になってしまって、溜まる量が少ないので、「ちょびちょび嘔吐する」ことになる。
　”ちょびちょび嘔吐”を防ぐためには、定期的に吸引することで「常に胃が空(から)」な状態をつくることが要点になる。
　食道が閉塞していても、似たような状態になる。たまにあるケースだが、閉塞により、食道の内腔しか溜まるスペースがなくなってしまうと、すぐにスペースがいっぱいになってしまう。
　この場合は、狭いスペースに溜まったものを時間を決めてきちんと取ってあげることが大事となる。
　全く水分をとっていないようでも、唾液を嚥下するだけで1日500mL以上の水分が食道に入るので、「何も食べていない/飲んでいないから溜まっていないはず」ではなく、溜まっているスペースが少ないことをイメージして対応する。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,258

＃8
【8.14】トラブル事例
吐き気：口腔カンジダ・口腔内が汚れている
　悪心嘔吐の「原因」というわけではないのだが、吐き気があると口腔内が汚くなり、口腔内が汚くなると「変な味がする」「気持ち悪い」、それで嘔吐して・・・の悪循環になることがある。
　口腔内を見ればそれとわかるから、むしろ「あれっ、この人、口腔内しばらく見てないんじゃないかな」というのがきっかけになる。口臭が強いなと感じて、「口の中、見せて下さいますか」と口を開いてもらって気付く、というのもあるだろう。
　ステロイドを使用していると、口腔カンジダ症のハイリスクになる。ちょっと口腔ケアが入らないと、すぐカンジダが生えてきてしまう。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,261

＃10new!
【8.14】トラブル事例
終末期の悪心嘔吐に最終的には輸液の減量とハイスコ
　62歳女性。卵巣がんに対して抗がん治療を行ってきたが、腹膜播種・肝転移が出現・進行し、全身状態が悪化した。
　倦怠感や腹膜播種、悪性腸閉塞による悪心・嘔吐に対してデキサメタゾンを試用したが奏功しなかった。クロルプロマジンの点滴投与でいったんは悪心が緩和したものの数日単位で再燃し、嘔吐する頻度も増えてきた。
　腹部超音波検査を行ったところ、胃や小腸内に多量の液状成分を認め、腸閉塞を呈していた。状況を説明したうえで胃管を挿入したところ1,200mLの排液が得られ、そのまま留置した。その後も排液が見られ悪心・嘔吐もなくなったが、翌朝に鏡で自身の顔を見た際に大きなショックを受けられ抜去を強く希望された。
　1日200mLの輪液量に減量するとともに、オクトレオチド1日300μg持続皮下投与とヒスタミンH2受容拮抗薬の皮下投与を開始し、胃管は抜去したが、7日後に悪心と嘔吐が再燃した。悪心・嘔吐の改善をクロルプロマジンやブチルスコポラミン(ブスコパン)の増量・開始で試みたが、症状は改善しなかったため、症状緩和のための胃管再挿入を勧めた。
　再挿入後の用手吸引で1,000mLの排液が得られたため、そのまま留置することを勧めたが、鼻腔や咽頭の違和感を理由に抜去を強く希望した。
　悪心の症状緩和と嘔吐の再燃を防ぐために1日50mLの持続皮下輸液に変更し、ブチルスコポラミンは中止し、スコポラミン(ハイスコ)1日0.5mgを混注した。開始時にスコポラミン0.125mgを皮下投与したところ1時間ほどで悪心は改善した。その後も悪心は再燃することはなく嘔吐することはなかったが、客観的には眠気は増したように感じられた。
　本人はあまり眠気に苦痛を感じてはいなかったが、眠気に合わせて併用していたクロルプロマジンは漸減していき、終了した。スコポラミン開始後7日目に穏やかな表情で、眠るように亡くなった。
,緩和ケア(2021),31,4,65

＃10new!
【8.14】トラブル事例
髄膜播種による高度の悪心・嘔吐にヒドロキシジン+ミダゾラム。経口なら、ミルタザピン
・ヒドロキシジン4mL(200mg)+ミダゾラム4mL(20mg)持続注射：0.05mL/時で開始→数時間後には悪心はNRS 8から3へ軽減した
・ミルタザピン7.5mg(半錠)を眠前投与開始→夜間良眠、翌朝から悪心・嘔吐は消失した
【解説】
1.注射剤なら、ヒドロキシジン+ミダゾラムの持続注射
　迅速かつ確実な制吐作用を期待するならば、ヒドロキシジン+ミダゾラムの持続注射を試してみるとよい。本症例は髄膜播種による悪心と考えられたが、悪心の原因がなんであれ、この処方で悪心が軽減～消失する経験をする。初期量で効果不十分なら漸増し、眠気をきたすようなら減量する

【処方例】
①悪心が持続的な場合
　ヒドロキシジン4mL(200mg)+ミダゾラム4mL(20mg) :0.05mL/時、レスキュー:0.3mL/回(1時間に3回まで使用可)
　→眠気があれば、生理食塩水で濃度を薄めて減量する
　→効果不十分なら、0.1mL/時→0.15mL/時→0.2mL/時…と漸増していく
　*ミダゾラムを使用することに医療者側に抵抗があるようなら、まずはヒドロキシジン単独で持続注射を行い、不十分であればミダゾラムを併用してもよい

②悪心が持続的でない場合:抗ヒスタミン薬を使用
　例1:ヒドロキシジン15mg/回程度を皮下投与
　例2:ヒドロキシジン15mg+生理食塩水50mL、点滴静注

●なぜヒドロキシジンとミダゾラムなのか?
　ヒドロキシジン：ヒドロキシジンはヒスタミンH1受容体拮抗薬(以下、抗ヒスタミン薬)である。ヒスタミンH1受容体は、嘔吐中枢にも存在しているため、原因や病態にかかわらず有効な可能性がある。理論的には、悪心の原因・病態に合った制吐薬を選択できればよいが、がん患者の悪心は、複数の原因・病態が混在していたり原因不明のことも多いものである。何よりも抗ヒスタミン薬は、制吐薬のなかでもつとも忍容性が高いため、筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は制吐薬の第一選択としている。
　ミダゾラム：抗ヒスタミン薬だけでも悪心を緩和できる可能性は高いが、迅速かつ確実な効果を得るために、ミダゾラムを併用する。筆者は以前は、抗ヒスタミン薬とドパミンD2受容体拮抗薬(ハロペリドール)を併用していたが、悪心に難渋することがあり、ミダゾラムを少量使用したところ、たちどころに激しい悪心が緩和する経験をした。そのような経験を積むにつれ、最初からヒドロキシジンとミダゾラムを併用したほうが、患者はハッピーになることに気づき、このレシピが生まれた。今では、院内の多くの医師も利用している。また、ドパミンD2受容体拮抗薬が制吐薬として汎用されているが、錐体外路症状の懸念があるため、可能な限り避ける。

2.経口剤なら、ミルタザピン
　悪心の苦痛が著しいが、経口剤で対応したい場合には、ミルタザピンを試みるとよい。ミルタザピンも悪心の原因にかかわらず、多くの場合悪心が軽減～消失することを経験する。ただし、眠気の持ち越し効果の出やすさは、患者によって大きく異なるので、効果と眠気をみて用量を調整することが大切である。

【処方例】
①悪心が著しい場合
　ミルタザピン(15mg錠)1/4錠、または1/2錠、または1錠、眠前(または夕食後)
　屯用:ジフェンヒドラミン・ジプロフィリン1錠/回

②悪心が軽度である場合:抗ヒスタミン薬を使用
　屯用:ジフェンヒドラミン・ジプロフィリン1錠/回(1日3回程度まで使用可)または、ジフェンヒドラミン・ジプロフイリン1錠/回、1日2～3回

●なぜミルタザピンなのか?
　ミルタザピンは抗うつ薬だが、セロトニン5-HT2、5-HT3、ヒスタミンH1受容体への拮抗作用をもち、がん患者を含めさまざまな病態での悪心に対する報告が複数みられる。
・ミルタザピンの出番
　①第二選択薬として:第一選択の制吐薬(抗ヒスタミン薬など)が無効な場合
　②第一選択薬として:不安や抑うつ症状、夜間不眠、内服の負担(1日1回投与で済むため)がある場合
・ミルタザピン使用時の注意
　ヒスタミンH1、セロトニン5-HT2受容体への拮抗作用による催眠効果があり、半減期が約20時間と長いので、開始する際には日中の眠気について患者・家族へ事前に説明する。外来患者では、1/4錠から開始し、悪心と眠気の程度に応じて1/2錠→1錠と漸増するよう電話で対応している。
　また、ほかの抗うつ薬と同様、まれだがセロトニン症候群*を生じる可能性があるので念頭においておく。
*選択的セロトニン再取込み阻害薬(SSRI)などのセロトニン作動薬の過量や併用薬との相互作用により、脳内のセロトニン濃度が上昇することによって生じる。
　症状は、神経筋症状(けいれん、筋硬直)、自律神経症状(発熱、発汗、振戦、顔面紅潮)、精神症状(焦燥感、多弁、錯乱)の3つに分けられ、その程度はさまざまである。多くは、原因薬物の開始または用量変更直後24時間以内に生じるとされている。薬剤変更に関連した症状の経過をもとに診断する。
　ほかの抗うつ薬、トラマドールやフェンタニル、メサドン、ペンタゾシン、メトクロプラミド、オンダンセトロン、バルプロ酸、トリプタン系製剤など、セロトニン症候群を生じうる薬剤と併用する際に念頭においておく。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,229
　
　
　
　
【8.15】「消化管通過障害・腸閉塞」
　　　　　　　├→腸閉塞の定義・総説
　　　　　　　│　├→腸閉塞の分類
　　　　　　　│　└→狭窄の部位による症状の違い
　　　　　　　└→腸閉塞治療の考え方
　　　　　　　　　├→狭窄の部位による治療法の選択
　　　　　　　　　├→腸閉塞の薬物療法：考え方
　　　　　　　　　│　├→具体的な処方
　　　　　　　　　│　├→腸閉塞時のオピオイドの使用
　　　　　　　　　│　└→輸液
　　　　　　　　　├→手術療法
　　　　　　　　　├→ステント
　　　　　　　　　├→経鼻胃管
　　　　　　　　　└→胃瘻
＃6
【8.15】腸閉塞の定義・総説
腸閉塞
・腸閉塞とは、腸管内容の肛門側への輸送が障害されたことによって生じた病態の症候群をいう。イレウスは腸閉塞の同義語として使用される。
・腸閉塞は、①器質的な原因で起こる機械的腸閉塞、②器質的な原因か認められない機能的腸閉塞に大別される。
・機械的腸閉塞は、①単純性(閉塞性)腸閉塞(膓管内腔のみが閉塞されるもの)、②複雑性(絞扼性)腸閉塞(腸管内腔の閉塞に加えて腸管の血行障害を伴うもの)、に分類される。
・機械的腸閉塞の原因は、①腸管内腔の病変、②腸管壁内の病変、③腸管外の病変、に分類される。
・複雑性腸閉塞は、開腹手術後に生じた索状物、腸捻転、腸重積症やヘルニア嵌頓による。絞扼性腸閉塞や腸管虚血は、進行期がん患者ではまれである。
・持続的な痛みは、①腸管の拡張膨満によるもの、②悪性腫瘍由来のもの、③肝被膜の伸展によるもの、がある。痛みは通常、オピオイドにより消失する。進行期がん患者ではまれである絞扼性腸閉塞の場合、痛みは疝痛性で激烈かつ持続的であることが多い。
・腸閉塞の患者における輸液は議論のあるところである。腸閉塞のある終末期患者を対象として、輸液の生命予後への影響を明確にした介入研究はない。
・腸閉塞の患者では、持続的な痛みと疝痛がみられる。持続的な痛みに対してはオピオイドが有効である。疝痛が持続する場合は、ブチルスコポラミン臭化物を使用する。オクトレオチドも疝痛に有効である。
・オクトレオチドは腸液分泌の減少、腸管からの水と電解質の吸収の促進、腸蠕動の抑制の作用があり、悪心、嘔吐や疝痛、痛みを改善させる。
・コルチコステロイドの抗炎症作用や抗浮腫作用により、悪性腸閉塞患者の腸管の通過障害を改善させる。コクラン・レビューでは、デキサメタゾン6～16mg/日が腸閉塞の解除に有効であることが示唆されている。
,緩和ケアエッセンシャルドラッグ第2版(2011),,,54

＃5
【8.15】腸閉塞の分類
イレウスの分類
機械的イレウス
　a.単純性(閉塞性)イレウス
　　(1)先天性：腸閉鎖症、鎖肛
　　(2)異物性：胆石、糞便、回虫など
　　(3)癒着性：腹部手術後、外傷後
　　(4)腸管壁の器質的変化：放射線照射による炎症、癌やポリープなどの腫瘍、炎症性腸疾患
　　(5)壁外性圧迫：腹腔内腫瘍、癌性腹膜炎
　b.複雑性(絞扼性)イレウス
　　(1)絞扼性(狭義)：開腹手術後の腹腔内癒着
　　(2)ヘルニア嵌頓
　　(3)S状結腸軸捻転
　　(4)腸重積
機能的イレウス
　a.麻痺性イレウス
　　腹膜炎(虫垂炎、胆嚢炎、膵炎など)、術後早期、腸管膜血栓症、脊髄損傷
　b.けいれん性イレウス
　　脳神経疾患、鉛中毒
　機械的イレウスは循環障害の有無により、さらに単純性(閉塞性)イレウスと複雑性(絞扼性)イレウスに分類される。イレウスの90％は機械的イレウスであり、中年以降で腹部手術歴のないイレウスは悪性腫瘍を念頭に置いて原因検索を進めるべきである。
,痛み治療マニュアル第2版(2004),,,259


【8.15】腸閉塞の分類
イレウスの分類
　イレウスは、その発生原因により、(1)機械的イレウスと(2)機能的イレウスに大別される。(1)機械的イレウスとは、腸管がなんらかの原因で器質的に内腔が狭窄、閉塞されることによって起こるものをいい、単純性(閉塞性)イレウスと複雑性(絞扼性)イレウスに分類されている。これに対し、(2)機能的イレウスとは、腸管に器質的な閉塞の原因が見当たらないにもかかわらず、通過障害を生じたものをいう。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,224


【8.15】狭窄の部位による症状の違い
どこが閉塞しているのか？
　腸閉塞では、狭窄をきたした部位により症状に大まかな違いがみられるので、症状を観察することで、狭窄部位を大体想定することができる。
　すなわち、上部消化管が狭窄した場合は、腹部膨満ははっきりせず、腹痛はあっても多くは軽度だが、食物摂取後間もなく未消化な食物塊や胃十二指腸液を激しく嘔吐する。
　一方、下部消化管の狭窄の場合、無理に経口摂取を続けると、日を追って腹部膨満は著明となり腹痛や疝痛も強いことが多いが、嘔吐は当初は比較的軽症であり、食後かなり時間を経てから、通常、夕方から夜間にかけて生ずる。しかし、狭窄が強まり閉塞状態となると、糞臭のある吐物を昼夜の別なく頻回に吐出するようになる。
　狭窄が強まるにつれ、狭窄の部位にかかわりなく、患者はたえず吐き気に悩まされるようになる。
　嘔吐そのものより、吐き気の方が苦痛であるという患者が多い。
,がん終末期・難治性神経筋疾患進行期の症状コントロール(2000),,,135

＃7
【8.15】狭窄の部位による症状の違い
イレウスの部位と臨床所見
症状 上部消化管閉塞 下部消化管閉塞 麻痺性イレウス
痛み 心窩部痛に強い疝痛 下腹部に弱い疝痛 疝痛は消失
嘔吐 嘔吐は初期に出現 嘔吐は後期に出現 嘔吐は頻回
吐物 大量、胆汁や粘液を含む 食物残渣、便汁 少量、胃内容物や胆汁
腹部膨満感 なし 著明 なし～軽度
腸蠕動音 正常～水泡音 腸音は亢進、グル音亢進 吃逆がみられる
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,40

＃7
【8.15】狭窄の部位による症状の違い
腸閉塞の閉塞部位による比較
　 上部腸閉塞 下部腸閉塞
主な症状 嘔吐 胆汁様･水様で多量
嘔吐あり		 便汁様で少量
嘔吐がないこともある
痛み 初期から出現
心窩部･臍周囲		 後期に出現
限局性あるいは深部の内部痛
腹部膨満感 ない あり～著明
食欲不振 あり ないこともある
主な治療法 リンデロン(ベタメタゾン)，
ドレナージ,制吐薬		 リンデロン、サンドスタチン、制吐薬
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,123

＃8
【8.15】狭窄の部位による症状の違い
閉塞場所による嘔吐の違い
　幽門と小腸近位部の閉塞では、少量の経口摂取によっても嘔吐が起こり、また胃から食道への逆流や胃の膨張による胸骨後面から上腹部の不快感が起こることが多い。
経口摂取をしなくても、次は胃から除去する必要がある。
・飲み込んだ唾液(～1,500mL/日)
・胃液(～1,500mL/日)
　つまり、2～3L/日以下の嘔吐の場合、一部は閉塞を通過している。悪心は間欠的ないしは持続的である。

　小腸遠位部と大腸の閉塞では、一般に、嘔吐はより少なく(1～2回/日)、悪臭のする便性の嘔吐になりうる。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,156

＃6
【8.15】腸閉塞治療の考え方
悪性消化管閉塞に対する治療概要
悪性消化管閉塞に対する治療概要
,コンセンサス癌治療(2012),10,4,30

＃8
【8.15】腸閉塞治療の考え方
手術不能な消化管閉塞
初期のマネジメント(治療)
●数日間の消化管の安静により、一時的に閉塞が解除される場合がある。
　・経口摂取は口内を快適にするための少量水分に制限し、静脈内注射/皮下注射で補給する(例えば、10～20mL/kg/日)
　・1日2～3回以上の大量の嘔吐をする患者には経鼻胃管が適応となる
　・蠕動障害の一因の可能性のある電解質異常(例えば、低カリウム血症、低マグネシウム血症)を補正する
　・鎮痛薬(オピオイド鎮痛薬、鎮痙薬)、制吐薬、分泌抑制薬を組み合わせて、腹痛、疝痛、悪心・嘔吐を管理すべきである(下記参照)
　・施設によっては、デキサメタゾン(デカドロン)、例えば、6.6mg1日1回を皮下注射5～7日間(有益な傾向があるというエビデンスのみ)に加えて、制酸薬としてラニチジン(ザンタック)50mg1日3～4回を静脈内注射/皮下注射もしくは150～200mg/日の持続皮下注入を使用する。ラニチジン(ザンタック)はプロトンポンプ阻害薬と違って、胃での分泌を減少させ、さらにシリンジポンプで使用される他の薬のほとんどと混注することができる。

マネジメント(治療)の継続(1週間経過後)
●上記の方法で閉塞が解除されない場合は、目的(必ずしも達成されないが)を次に設定する。
　・苦痛や悪心を治療する
　・嘔吐を最小限にし、経鼻胃管の留置を避ける
　・十分な経口摂取により、水分補給を維持する

手術不能な消化管閉塞のマネジメントラダー
手順
●ラダーは一般的な対応を示している。症状を最適に緩和するためには、投与量調節に数日間必要になる場合もある。 ・疝痛がない場合、ステップ1を開始する。機能的腸閉塞の疑い(すなわち蠕動障害)。
　▽メトクロプラミド(プリンペラン)30～40mg/日を持続皮下注入および発作時10mg皮下注射
　▽有効な場合、100mg/日まで増量する
・疝痛がある場合、ステップ2に切り替える。機械的腸閉塞の疑い。
　▽ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)60～120mg/日を持続皮下注入および発作時20mg皮下注射
　▽通常最大量300mg/日
　
●レポメプロマジン(ヒルナミン)の代用として、次を使用する施設もある。
・シクリジン(本邦未導入)100～150mg/日を持続皮下注入および発作時50mg皮下注射、もしくは
・ハロペリドール(セレネース)2.5～5mg/日を持続皮下注入および発作時1mg皮下注射
注意:シクリジンはブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)と混ぜることはできない

●レボメプロマジンの鎮静作用が強い場合、シクリジンとハロペリドール(セレネース)の両方投与、もしくはオランザピン(ジプレキサ)1.25～2.5mg就寝前皮下注射

●ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)が嘔吐の管理に不適切である場合、もしくは、より早急な嘔吐の緩和を目的とする場合、オクトレオチド(サンドスタチン、ソマトスタチンアナログ、分泌抑制薬)を検討する。
・疝痛がある場合、ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)を追加する
・疝痛がない場合、次に変更もしくはブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)の代わりに使用する。
　▽オクトレオチド(サンドスタチン)100μgをただちに皮下注射
　▽500μg/日を持続皮下注入(訳注:本邦で承認されている開始量は300μg/日の持続皮下注入)
　▽通常最大量1,000μg/日、より大量になる場合もある
　
●嘔吐が持続する場合、患者の経口摂取を見直す。摂取した水分と食物の嘔吐を分泌抑制薬が十分に緩和できない場合は経鼻胃管留置または胃痩造設を検討する。

●部分的な閉塞では腸内ガスや便が通過する可能性がある。緩下薬が必要である場合、腸管を拡張しない便軟化薬、例えば、ジオクチルソジウムスルホサクシネート(ビーマス)100～200mgを1日2回使用する。

,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,160

＃10new!
【8.15】腸閉塞治療の考え方
消化管閉塞で急におそってくる蠕動痛と嘔吐
　悪性腫瘍が原因で発生する消化管閉塞は「悪性消化管閉塞(malignant bowel obstruction:MBO)」と呼ばれる。有病率は、特に婦人科がんと消化器がんで高く、卵巣がん患者では5.5～42％、大腸直腸がんなどの消化器がん患者では4.4～24％である。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
ここまではしておきたい
病
状
評
価		 消化管閉塞の病態の評
価		 閉塞の機序:機械的閉塞/機能的閉塞、血流障害の有無
閉塞部位:上部消化管/下部消化管、単一箇所/複数/びまん性
閉塞の程度:完全閉塞/不完全閉塞
患者の全身状態の評価
 Performance Status、予後予測
患者・家族の希望の確
認
 食事内容、胃管留置、療養の場所など
初
期
対
応		 腸管安静 絶食:蠕動の回復を確認して慎重に食上げ
補液:500～1,500mL/日　予後月単位を望める場合は高カロリー輸液を考慮
消化管ドレナージ:経鼻胃管留置、イレウス管は緩和ケアのセッティングでは通常行わな
　い
侵襲的対応の適応の判
断		 外科治療(切除術、バイパス術、人工肛門造設術)
消化管ステント留置術
PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)
薬
物
療
法		 オクトレオチド オクトレオチド(サンドスタチン)1日300μg持続皮下注射
コルチコステロイド デキサメタゾン(デカドロン)もしくはベタメタゾン(リンデロン)1回1～8mg1日1回
　朝食後内服または静注
H2受容体拮抗薬
プロトンポンプ阻害薬
 ファモチジン(ガスターD)1日1回20mg内服または静注
ランソブラゾール(タケブロンOD)1日1回15mg内服
制吐薬 ハロペリドール(セレネース)1回2.5～5mg
プロクロルペラジン(ノバミン)1回5mgなど
ケ
ア
 苦痛症状の緩和 吐物をすみやかに片づける、換気、消臭剤や空気清浄機、香りの強い植物や化粧品を避
ける、安楽な体位、腹部を圧迫しない着衣など
嘔吐に備える ガーグルベースンやティッシュ、ゴミ箱、水分、ナースコールなどを手元に置く、誤嚥しな
いような体位、吸引の準備など
快適な環境調整 ドレナージのチューブや廃液バックが目につかないようにする。経鼻胃管や点滴を煩わしく
ないように管理する。口腔ケア、リラクゼーションなど
心理的サポート 栄養や食事に関しての本人、家族の思いの傾聴

●オクトレオチド
　悪性消化管閉塞に対するオクトレオチドのこれまでの研究の結果は一致していない。高価な薬剤でもあり、ルーチンでは投与せず、個別に適応を評価したうえで投与を検討し、3～7日で有効性と投与継続の必要性を判断する。

●コルチコステロイド
　抗炎症作用により、消化管閉塞に伴う腸管の浮腫や炎症を軽減し、消化管の再開通を期待できることがある。副作用として、せん妄、高血糖、消化管潰瘍、易感染性などの可能性があるため、漫然と投与せず、投与開始から3～10日以内に評価し、有効性と継続の必要性を検討する

●H2受容体拮抗薬/プロトンポンプ阻害薬
　胃の壁細胞では、ヒスタミン、ガストリン、アセチルコリンによる刺激を受けて、プロトンポンプ(H+/K+ATPase)からの酸が分泌される。H2受容体拮抗薬は、壁細胞のH2受容体に拮抗的に作用して胃液分泌量を減らし、プロトンポンプ阻害薬は、プロトンポンプを直接阻害して酸分泌を阻害する。
　特にラニチジンの効果が有意に高いと報告されているが、わが国ではファモチジンやオメプラゾールなどを用いることが多い。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
①再開通を目指す
蠕動を低下させる薬剤の
見直し		 モルヒネ、オキシコドンから、フェンタニルヘスイッチする
蠕動亢進薬
※疝痛がない、完全閉塞
でない場合
 メトクロプラミド(プリンペラン)1回10mg1日1～3回静注
パンテノール(パントール)1回100mg1日1～2回静注
食事内容の調整 食物繊維が少ない内容
排便コントロール
 酸化マグネシウム製剤　1回330～660mg1日1～3回内服
ラクツロースシロップ65％　1回10～20mL1日3回内服
大建中湯　1回5g、1日3回毎食前内服
②食の楽しみを得る方法を工夫する
経鼻胃管を留置したまま
食事をとる
 ドレナージ可能なものを食べて、すみやかにドレナージする(例:お茶、ジュース、具なしのスー
プ、かき氷、アイスクリーム、チョコレートなど)
噛み出しで味わうことを
楽しむ
 食事を噛んで味わい、飲み込まずに吐き出す(例:ガム、ぐみ、するめや貝のおつまみ、固
めのステーキなど)誤って飲み込まないように、患者の理解度を確認しながら行う
③再開通は困難で、すっきりしない苦痛症状が続く時
鎮痙薬　※疝痛が強く麻
痺性イレウスでない場合
 ブチルスコポラミン(ブスコパン)1回10～20mg疝痛時静注、もしくは1日20～60mg
持続皮下注射・持続静注
再開通より鎮痛を優先す
る
 フェンタニルから、オキシコドンやモルヒネへスイッチする
悪心・嘔吐の苦痛が強い
場合
 点滴の減量:メインの減量、効果のない薬剤の注射
制吐剤:複数の受容体に拮抗する向精神薬を考慮
　例:クロルプロマジン(コントミン)1回5～10mg静注、レボメプロマジン(ヒルナミン)
　1回5mg静注、オランザピン(ジプレキサ)1回2.5～5mg内服
経鼻胃管でのドレナージ:抜き差し、もしくは留置

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　蠕動の改善が期待できない場合、もしくはそれよりも腹部膨満感や蠕動痛、悪心・嘔吐などの苦痛症状が強い場合には、蠕動をさらに低下させてしまっても、しっかりと症状緩和を行うことが優先される。
　痛みに対しては、オピオイドはフェンタニルよりも、オキシコドンやモルヒネなどのほうが、鎮痛効果がより得られるかもしれない。オピオイドが効かないような強い蠕動痛や疼痛は、ブチルスコポラミンによる蠕動抑制によって緩和することがある。ただし、ブチルスコポラミンは、麻痺性イレウスでは症状を悪化させるため禁忌となり、また、せん妄や口渇、尿閉などの副作用に配慮する。
　悪心・嘔吐が強いときは、経鼻胃管でドレナージして、物理的に溜まっている消化液を取り除くことで軽減することも多い。留置することが苦痛の場合は、1日1回程度胃管を一時的に挿入し、ドレナージだけ行ってすぐに抜去するのもよい。点滴内容を見直し、メインや効果のない薬剤を減量・中止することも、消化液を減らして消化液や腹部膨満感の軽減につながる。
　また、通常の制吐剤では悪心の軽減が得られない場合には、クロルプロマジンやレボメプロマジン、オランザピンなどの複数の受容体に拮抗作用を有する向精神薬を考慮する。この場合、眠気や錐体外路症状、血圧低下、血糖に注意する。

　悪性消化管閉塞は、背景に病状進行があるため、今回のテーマのように、蠕動痛や悪心嘔吐がすっきりせずに取りきれないことが多い。症状緩和が得られても、刻一刻と進行する病状のなかでは、文字どおり一時的で、数日から翌週には再び症状が悪化していることもある。そのなかで、何を目指せるか、どんな工夫ができるか、医療スタッフだけでなく、患者・家族と一緒に考えて取り組んでいくことが求められる。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,127

＃10new!
【8.15】腸閉塞治療の考え方
悪性消化管閉塞に対する治療フローチャート例
　効果が不十分、あるいは何らかの理由でステロイド・ヒスタミンH1ブロッカー・抗コリン剤などの使用が制限される際に、オクトレオチドを持続皮下注射、または点滴静注でなるべく早期に開始する。開始後は数日以内に評価し有効ならば継続、または最大日量600μgまで増量する。経過中に腹痛が増悪した場合は、原疾患の進行の可能性を除外しつつ、無効の場合に準じて中止。オクトレオチド投与が無効と判断される場合は50％以下に減量し、2～3日間経過を観察。急激な悪化がないことを確認したうえで中止している(下図)。
図
,緩和ケア(2021),31,4,27

＃10new!
【8.15】腸閉塞治療の考え方
悪性消化管閉塞の対応と治療
図
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2017),,,57

＃10new!
【8.15】腸閉塞治療の考え方
悪心・嘔吐に対するガイドラインの推奨
●がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して、短期間に限り、経鼻胃管を留置することを提案する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

●がんに伴う消化管閉塞による悪心・嘔吐に対して、生命予後が2カ月以上見込める場合を目安として、PEG/PTEGを提案する。
　2C(弱い推奨、弱い根拠に基づく)
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2017),,,84

＃7
【8.15】腸閉塞治療の考え方
麻痺性イレウスの治療
　●A)～C)を併用する
　A)絶飲食+補液
　B)NGチューブ
　●無効ならイレウスチューブ
　●予後が迫っている場合は挿入せず症状緩和のみも選択肢
　C)メトクロプラミドとパンテノール(併用可）を持続点滴内へ混注
　　腸管蠕動促進薬
　　①メトクロプラミド（プリンペラン注射液10mg)
　　　1A、1日1～2回
　　②パンテノール（パントール注射液500mg)
　　　1A、1日1～3回
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,176

【8.15】腸閉塞治療の考え方
イレウスの治療のポイント
　予後が2カ月以上見込めて全身状態がよい場合は、まず手術の適応を考える。3大症状である腹痛、嘔吐・腹満の改善に努める。予後が短いと考えられる場合、ステロイド、サンドスタチンの投与を考える。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,54

＃9
【8.15】狭窄の部位による治療
腸閉塞時の治療方針
●「食べたい」を叶えるために

図

●機械的な腸閉塞の症状と対処方法
上部腸閉塞では嘔吐が激しく、下部腸閉塞では腸内容の貯留による腹部膨満感が強い。
吐物や腸蠕動に相違がある。
　 上部腸閉塞 下部腸閉塞

症
状
 腹痛 心窩部 下腹部
嘔吐 初期から激しい 後期に出現
吐物 大量、未消化物・胃液・胆汁 便汁様、食物残渣
腹部膨満感 なし 強い
腸蠕動 正常 亢進(金属音)
対
処
法
 手術 全身状態が良好で予後が2～3カ月以上、閉塞部位が1箇所
といった症例で検討される
ドレナージ 有用 長期留置する有用性は少ない
ブチルスコポラミン
オクトレオチド		 効果は少ない 効果が得られやすい

●下部腸閉塞の治療のコツ
　薬物療法を積極的に行う。嘔吐や腹痛の軽減、ドレナージしている場合には排液量の減少、排ガス・排便の出現、画像上の改善など、何らかの効果がみられたら患者の希望も配慮して食事をすこしずつ開始してみる（消化管に負担がない低残渣・低刺激の食物が望ましい。）一度に食事内容をレベルアップしてしまうと、膓管穿孔のリスクもあるので十分な説明を行う。

●上部腸閉塞では、ドレナージを行ったほうが"味わえる"場合が多い
　上部腸閉塞で嘔吐が激しい場合に、はいったん経鼻胃管を留置したほうが楽なことが多い。同時に薬物療法を行い、排液量が減少すれば患者の希望により抜管を試みる。ただし、上部腸閉塞では腸内容の停滞がほとんどないか少ないため、オクトレオチドやブチルスコポラミンによる効果はあまり期待できない。薬物療法が有効でない場合には、患者の希望にもよるが経鼻胃管を留置したまま味わうことを楽しめるようにしたほうがよいこともある。経鼻胃管が長期になる場合には、粘膜のびらんや出血、誤嚥性肺炎、中耳炎など患者の苦痛となることがあるので、経皮的胃瘻造設などを検討する

●ドレナージを留置するか否かを判断するコツ
①患者ごとに下記の点について尋ね、できる限り患者の希望を実現するような治療とケアを行う。
　i)吐くことの苦痛。ⅱ)ドレナージや点滴などに対する苦痛。ⅲ)食べることへの思い
②閉塞部位が上部なのか下部なのかによって、治療の有用性に相違があることに留意する(上表)
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,223

＃10new!
【8.15】狭窄の部位による治療
上部消化管通過障害にはどう対応する?
　上部消化管(胃、十二指腸)の通過障害では、早期膨満感、悪心・嘔吐が問題となる。胃がん、膵頭部がんなどによる局所浸潤で通過障害になる場合や、巨大な転移性肝腫瘍により胃や十二指腸が圧排され、胃の拡張不全や腸管浮腫をきたす場合などがある。
　ステント挿入やバイパス術の適応がない場合には、対処方法は下図のようなものに限られる。完全な閉塞ではない軽症の通過障害であれば、消化管蠕動亢進薬で胃・十二指腸の排出を促進する。早期膨満感や悪心・嘔吐が軽減することがあるが、無効であれば、内服負担だけを課すことになるので中止する。
　次のステップはステロイドである。ステロイドによる消化管に対する抗浮腫作用により通過障害が軽減し、症状が改善することがある。ステロイドは十分量使用してみて効果がなければ、中止する。
　【処方例】→ベタメタゾン注8mg、朝1回投与(皮下注または点滴静注)
　消化管蠕動亢進薬とステロイドで十分な症状緩和が得られず悪心が続く場合には、制吐薬で悪心をマネジメントする。また、食事をしている場合には分割食にする(1日3食ではなく、1回量を少なくして回数を多くする)ことも症状改善に有用なことがあるので、セルフケアとして患者に指導するとよい。

【上部消化管の通過障害による悪心・嘔吐(胃がん、膵頭部がん、転移性肝腫瘍)の症状緩和】
図

●「食べたい」場合はドレナージ
　上記のような薬物療法(上図)では対応困難で、大量に嘔吐する、または嘔吐が苦痛な場合には、胃管留置などのドレナージを検討することになる。また患者が「食べたい」という希望が強い場合にも、胃管などを留置して“味わう”ことは、よい選択肢になる。水分、飴、胃管から排出可能な流動物の飲食が可能となり、患者の満足につながることがある。

●困ったときのステロイド
　症例によっては、それまで数週間“食べては吐いて”を繰り返していたのが、ベタメタゾン1回8mgを点滴静注しただけで、その直後から食事を全量摂取できるようになる。これは、ステロイドによる強力な抗浮腫効果による通過障害の改善だけでなく、制吐作用、食欲増進作用なども相まっていることが推定される。
　またステロイドの増量により、併存していた倦怠感も軽減し、退院などの可能となる場合がある。ただし、倦怠感に対するステロイドの効果は1～2週間程度なので、開始時期の見極めが重要となる。
　このように、緩和ケアにおいてステロイドの効果が期待できる症状は多岐にわたる(参照→【8.7】「困ったときでもステロイドで「調子がよい」状態に」)。進行・終末期がん患者は、しばしば複数の症状に同時に苦しむことになる。そのような場合でも、ステロイドの複数のメカニズムにより一気に苦痛緩和が得られることがあり、”ものすごく効く”症例は何度経験しても驚かされる。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,245

＃10new!
【8.15】狭窄の部位による治療
下部腸閉塞
【治療例】
・ステロイドパルス療法(ソル・メドロール1g/日、分1、3日間)
・オクトレオチド600μg/日、3日間
・補液500mL/日に減量、3日間
　以後、オクトレオチドは300μg/日、ベタメタゾン8mg/日、補液は1,000mL/日に戻す

【機械的腸閉塞の主症状と対処方法】
上部腸閉塞 下部腸閉塞
症
状		嘔吐 初期から激しく大量 後期に出現、または出現しないことも
ある
吐物 胆汁様、水様、未消化物 便汁様
腹痛 心窩部 下腹部
腹部膨満感 なし 強い
腸蠕動 正常 亢進(金属音)
対
処
法		ブチルスコポラミン
オクトレオチド
 効果は少ない 効果が得られやすい
胃管などの
ドレナージ		 ・一時的な減圧に有用
・大量の嘔吐、または嘔吐が苦痛な場合には、長期のドレナージ
　が必要
長期のドレナージ 必要なことが多い(嘔吐量
が大量のことが多いため)		 下記の要因により有用性が異なる
・腸閉塞の状況(嘔吐量、腹痛など)
・患者の嗜好(吐くことの苦痛、ドレ
　ナージに対する苦痛、食べることへ
　の思いなど)
手術 一般に、全身状態が良好で予後が2～3ヵ月以上、閉塞部位が多
発していない症例で検討される
機械的腸閉塞:手術・放射線治療による癒着や腫瘍による閉塞・壁外性の圧迫、がん性腹膜炎によるびまん性の閉塞などがある。

●消化管分泌抑制薬の効果判定は
　どのようにして消化管分泌抑制薬の効果判定をするのであろうか?“腸管内容物の減少＝減圧”を示唆する症状を観察する。悪心・嘔吐、腹痛の軽減、またドレナージしている場合には排液量の減少、排ガス・排便状況の改善、画像上の改善などがあれば、効果があると考えられる。治療効果を判定するには、これらの所見を治療前からきちんと評価しておく必要がある
　またオクトレオチドの効果判定の評価時期については、一定の基準はないが、おおむね1～2週間であろうか。筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)の経験で、「効果がないな」と思いながら使用していたら、3週間たってはじめて排便が得られたこともあり、このあたりは腸閉塞の状況によって異なるであろうから、継続する益と害を定期的に検討する。
　また、ブチルスコポラミンは、抗コリン薬として消化液分泌抑制効果があるため、オクトレオチドの代替薬になるが、同時に腸蠕動の抑制効果を併せ持つため、使用の主眼は“蠕動痛がある場合の症状緩和”である。蠕動痛が軽減したかどうかは自覚症状としてわかりやすいので、治療効果は判定しやすいと思われる

●time limited trial-限界を見極めるための“強化療法”
　薬物療法の効果が十分得られない場合には3日間程度、time limited trialとして、「”オクトレオチド、高用量のステロイド、輸液の減量”を同時に行う」ことがある。薬物療法の限界を短期間で見極めるための“強化療法”である。強化療法で十分な効果がなければ、潔く薬物療法への期待を捨て、胃管を留置しドレナージしながら味わうことを提案するなど、実現可能な目標について話し合う。
　加えて、大量の輸液により腸液の分泌が増し苦痛が増強することはよく経験される。輸液については、ガイドラインにおいても臨床場面にぴったりあてはまるような推奨がないが、少なくとも輸液により苦痛が増えるなどの害が生じていないか評価し、輪液量を検討するようにする。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,250

＃8
【8.15】狭窄の部位による治療
下部消化管閉塞：遠位小腸と大腸閉塞
■治せるものを治す
　外科的治療、例えば、姑息的切除、バイパス術、人工肛門造設は、慎重に選んだ患者グループでは有効であり、次の条件をすべて満たしていれば適応となる。
・単発の孤立した機械的閉塞(例えば、術後の癒着)あるいは孤立性のがん(例えば、回腸終末のカルチノイド)による場合
・患者の全身状態(パフォーマンス・ステータス)がよく(自立している、活動的である)、がんが広い範囲に広がっていない場合
・患者が手術を希望している場合
　びまん性の腹腔播種は外科的治療が禁忌であり、それは例えば、腹水を急速に貯留させるびまん性の触知可能な腹腔内腫瘍により示されている。
　蠕動障害の一因の可能性のある電解質異常(例えば、低カリウム血症、低マグネシウム血症)を補正する。

■非薬物治療
　最初に数日間、消化管を安静にすることで、機械的閉塞が解決する場合がある。消化管の安静により、消化管膨張→分泌の増加と再吸収の減少→運動の減少に伴う消化管膨張の進行という悪循環が断ち切られる。一般に、薬物治療と統合して対応する。
　閉塞が不可逆で慢性であることが明らかな場合、薬物治療の目的は嘔吐を最小限に減らし、経鼻胃管の留置を回避したり、点滴せずに脱水にならない程度の水分補給を経口で行ったりすることである。このことは必ずしも可能ではない。
　慢性閉塞の患者に対しては、少量ずつ飲水することやエネルギー摂取を液体の栄養補助食品に頼ることを推奨すべきである。患者の好きな食物は少量なら摂取できるが、消化が困難なもの、例えば繊維が多いものは避けたほうがよい。
　抗ムスカリン様作用薬や水分摂取の減量は口内乾燥や口渇を招くことが多い。これらは一般に、念入りな口腔ケアで解消される。
　下行結腸から直腸にかけての閉塞では、自己拡張型の金属製ステント±その後の手術が選択肢となる。合併症は食道ステントと同様である。
　
■薬物療法
　腸管安静時に、デキサメタゾン(デカドロン)、ラニチジン(ザンタック)の投与を標準治療とした研究では、患者の約1/3では嘔吐を完全に管理できている。
　閉塞を解除するためにコルチコステロイドの投与の試みはありうるが、エビデンスは限られており、結論は出ていない。コルチコステロイドは腫瘍周囲の浮腫を減少させ、腸管腔内の通過をよくすることに加えて、嘔吐に対する特定の効果も併せもつ。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,158

＃8
【8.15】狭窄の部位による治療
食道閉塞
■治せるものを治す
　プラスチック膜でコーティングされた自己拡張型の金属製ステント(SEMS:Selfexpanding metallic stent)は、食道がんや上部胃がん患者の嚥下障害の改善や気管食道瘻の閉鎖に使われる。多くの患者では、効果が直後から得られる。手技実施に際しての死亡率は低いが、次の合併症の発生率は比較的高い。
　・鎮痛薬の追加が必要となる胸痛:一般に2～3日続く
　・出血
　・食道の穿孔
　・瘻孔形成
　・胃食道逆流、誤嚥
　・気道の圧迫

　嚥下障害の再発が1/4～1/3の患者に起こる。その原因は次にある。
　・がんがステントの周りや内部に成長し続けた場合
　・肉芽組織の増殖
　・多量の食物が一気に詰まる
　・ステントの逸脱

　がんによる再閉塞に対しては、ステントの再留置を考慮する。妥当な期間の予後が見込める患者の場合、小線源による近接照射療法も選択肢である。
　嚥下障害の再発率が金属製ステントで比較的高いことから、嚥下障害に対する唯一の治療としての金属製ステントの使用は、予後が短い患者や抗がん治療がもはや不適切となった患者に最も適している。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,157

＃8
【8.15】狭窄の部位による治療
幽門と十二指腸閉塞
■治せるものを治す
・自己拡張型の金属製ステント(SEMS)
・胃空腸吻合術(開腹ないしは腹腔鏡下手術)
　蠕動障害の一因の可能性のある電解質異常(例えば、低カリウム血症、低マグネシウム血症)を補正する。

幽門と十二指腸閉塞
機械的閉塞
　上部消化管閉塞の場合、薬物治療で嘔吐を完全に消失させることは一般に不可能である。実際的な目標は、嘔吐回数を、例えば2～3回/日へ減らすことである。ドレナージが不可能である場合、薬物治療、例えば抗ムスカリン様作用薬が必要になる

,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,158

＃5
【8.15】狭窄の部位による治療
消化管閉塞のマネジメント/治療法の選択
　治療の選択肢としては外科手術、胃管/イレウス管の挿入、胃ろう、IVR(ステント留置)、酢酸オクトレオチドを中心とした薬物療法に大きく分けることができる。しかし現在まで、それぞれの治療の優位性や適応に関する比較検討はなされておらず、一般的には閉塞部位により有効と考えられる治療手段を選択することになる。
　胃・十二指腸など上部消化管閉塞の場合は、一般的に薬物療法が効きにくいことが多く、胃管が必要となることが多い。その理由としては酢酸オクトレオチドにより分泌抑制、吸収促進されるべき閉塞部位口側の消化管が短くスペースがないことが挙げられる。　しかしながら、筆者（久永貴之：筑波大学付属病院　緩和ケアセンター）らの経験では、胃管がどうしても不快であった上部消化管閉塞症例に対し、コルチコステロイドと酢酸オクトレオチドの組み合わせにより、持続的な吐き気の軽減、嘔吐回数の減少を認めたこともあり、薬物療法を試みてみる価値はあるものと考える。　また幽門狭窄、十二指腸狭窄などに対しては可能であればステント留置に関する検討が必要である。
　下部消化管閉塞の場合は後述の手術適応について検討したうえで、適応がなければまず薬物療法が適応となる。また、単発の大腸、直腸狭窄の場合は手術と並んでステント留置も検討する。どちらを選択するかに関しての比較検討はなされていないため、個々の症例や施設の状況などに基づいて判断するしかない。
,緩和ケア(2007),17,6,493


【8.15】狭窄の部位による治療
十二指腸閉塞の治療
　十二指腸の閉塞の原因は、一般に膵頭部がんである。多くは機能的なもので、十二指腸の蠕動運動が途絶することによる。
　・メトクロプラミド(プリンペラン)1日量60 mgの持続皮下注入を試みる
　・有効であれば、1日量100 mg まで増量する。一般に、高用量となると注射器を12時間ごとに取り替えなければならず、あまり実際的ではない
　・嘔吐の増悪は、機械的閉塞を示唆するので、メトクロプラミドを中止し、その代わりに抗ヒスタミン薬か臭化ブチルスコポラミンを処方する
　・メトクロプラミドが多少とも有効であった場合には、デキサメタゾン10～20 mgの経口投与または皮下注射1日1回を3日間行う。症状の改善は、腫瘍による局所の炎症性浮腫が原因となっている可能性を示唆する
　・上述の方法が無効なときには、経鼻胃管留置または排液のための胃痩造設を患者と相談する
　上部消化管閉塞の場合、嘔吐を完全に消失させることは難しい。実際的な目標は、嘔吐回数を1日2～3回に減らすことである。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,127

＃6
【8.15】狭窄の部位による治療
持続性完全小腸閉塞
　手術不能な持続性完全小腸閉塞は、さらなる検討を必要としている課題である。　ときには2種類の薬が必要である。
　・ソマトスタチン誘導体　例：オクトレオチド(サンドスタチン)
　・セロトニンタイプ3(5HT3)受容体拮抗薬、例えば、グラニセトロン(カイトリル)、オンダンセトロン(ゾフラン)、トロピセトロン(ナボバン)　
　オクトレオチド(サンドスタチン)は、消化管全体の分泌抑制作用を持つ。比較的高価にもかかわらず、いくつかの医療センターでは、分泌抑制薬として好んで使用されている。オクトレオチドは通常、持続皮下注入する。標準的な投与量は24時間あたり250～500μgで、ときにはそれ以上を投与することがある。二重盲検無作為化比較試験において、ブチルスコポラミン臭化物(1日量60～80 mg)とオクトレオチド(1日量600～800μg)は、6日後の嘔気と嘔吐の緩和において同等の効果を示した。しかし、効果が発現するのは、ブチルスコポラミン臭化物の72時間後に比べ、オクトレオチドで24時間後と早かった。腸内容を減少させ、腸の膨満を軽減することによって疝痛と嘔吐を改善する。　いくつかの医療センターでは、長時間作動型のlanreotide*〔訳注:日本で未承認だが、同種薬として末端肥大佐に適応のあるオクトレオチド(サンドスタチンLAR)がある〕に変更し、2週間ごとに筋肉内注射しているが、投与1回の薬価が500ポンド(約75,000円)以上となる。
　一般に.ブチルスコポラミン臭化物200 mg の持続皮下注入で嘔吐が改善しない場合、オクトレオチドの使用を考慮する。しかし　オクトレオチドは鎮痙薬ではないので、疝痛が持続する場合にはブチルスコポラミン臭化物またはglycopyrronium *を併用すべきである。
　腸管内圧の上昇によって腸管壁の腸管クロム親和細胞からセロトニンが放出されるので、患者によってはセロトニンタイプ3(5ＨＴ3)受容体拮抗薬が有効である。減圧のための胃瘻造設は、進行がん患者の症状緩和に必要となることはほとんどない。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,115

　　　　　　参照→【8.15】「経皮内視鏡的胃瘻造設術」

＃6
【8.15】狭窄の部位による治療
大腸癌における腸閉塞
　がん終末期の腸閉塞、いわゆるmalignant bowel obstruction(MBO)は大腸がん患者の10～28％にみられる症状で、切除不能例の局所増悪や腹膜播種術変の浸潤、圧排、腸間膜のひきつれ、腸管神経麻痺などによって発症するが、完全閉塞の場合に放置すれば患者は強い腹部膨満感と激しい嘔気・嘔吐や激痛を訴え予後は数日～数週間ときわめて不良である。最も確実で効果的な治療法は閉塞部位の切除やバイパス術、ストーマ造設などの姑息的手術により物理的な閉塞を解除することであるが、がん終末期患者では全身状態が不良であったり病変が広範に及んでいたりするために手術不能な患者が多く、その場合には経肛門的ステント留置術や症状緩和目的の薬物療法が選択される。
　経肛門的ステント留置術は、通常は大腸内視鏡を用いてX線透視下にself-expandingmetallicstent(SEMS)を挿入する処置で・大腸がんの未治療原発巣や転移リンパ節による完全閉塞の際の切除術までの橋渡しあるいは姑息的な緩叩目的処置として1990年代前半に開発された。大腸がん閉塞1,785例の系統的レビューでは、SEMSにより平均92％の症例に再開通が認められ、開存期間は平均106日であり、合併症としてステントの逸脱が11%穿孔が4.5%と報告されている。観血的手術とのコホート研究では、留置直後の閉塞解除率や合併症発生率については遜色ないものの、ステント群では再狭窄や大腸穿孔のリスクは明らかに高いという報告もある。

　【消化管閉塞に対する緩和手術の適応】
　　・全身状態が良好で．手術に耐えうる状態である
　　・治療により症状の改善が十分に期待される
　　・症状が改善されれば、2～3カ月の予後が期待できる
　　・治療抵抗性の大量の腹水がない
　　・がんの腹膜播種が広範に存在しない
　　・閉塞箇所が1～2カ所である
,がん患者と対症療法(2011),22,2,27

＃6
【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
消化管閉塞治療のポイント
・消化管分泌抑制薬（サンドスタチンかブスコパン)、中枢性制吐剤、オピオイドを墓本として、ステロイドを初期に併用する。
・サンドスタチンの投与方法は患者の生活も念頭に置いて決める。場合によってはブスコパンで代替も

　消化管閉塞の緩和治療では、主治療薬は、消化管分泌抑制薬（サンドスタチン）である。さらに、症状に合わせて、制吐剤、鎮痛薬を加える。リンデロンを消化管の浮腫の軽減と再開通を目的として加えるのもよい方法である。
　消化管閉塞の治療といえば、「経鼻胃管｣、「イレウスチューブ」であったが、回復を期待できる閉塞では通常の消化管閉塞に準じて減圧を行う価値があるが、がん性腹膜炎で閉塞機転が複数ある場合など回復が見込めない場合では、薬物療法だけで症状緩和を図ることも最近では多くなっている。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,149

＃10new!
【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
消化管閉塞:服薬指導
・「腸液を減らして腸管の動きを抑えて腸閉塞を改善する薬です」
・「持続使用が必要となります」
・「食事再開時はマイナスになる可能性があるので、別の薬剤に切り替えます」
・「他の薬と配合変化をするので、薬を変える必要が生じる場合があります」
 ,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,215

＃5
【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
消化管閉塞のマネジメント/薬物療法
　手術適応がない場合、以下のような薬剤を組み合わせ、薬物療法を行う。
　キードラッグである消化管分泌抑制薬(酢酸オクトレオチド、臭化ブチルスコポラミンなど)のほかに、嘔気や腹痛といった症状に対する緩和治療も必要に応じて行う。

　【1.鎮痛薬】
　腹痛に対する鎮痛薬としては、持続痛であればWHO方式に基づいてオピオイド(モルヒネなど)を使用する。疝痛の場合でもまずオピオイドの投与を行い、残存する場合には臭化プチルスコポラミンなど抗コリン薬の併用を考慮する。

　【2.制吐薬】
　嘔気・嘔吐に対しては、不完全閉塞で疝痛がない場合には消化管運動促進薬(メトクロプラミド)を、その他の場合は抗精神病薬(ハロペリドールなど)、抗ヒスタミン薬(マレイン酸クロルフェニラミン、ジフェンヒドラミンなど)を適宜使用する。
　以上の薬剤に加えて、消化管閉塞に伴う腸管の浮腫や炎症の軽減を目的としてステロイドを併用することがある。これらの薬剤を個々の患者の状態に応じて適切に組み合わせて用いる。

　【3.下　剤】
　不完全閉塞の場合で排便がある場合には、下剤を用いて排便コントロールを図る必要がある。しかしながら、センナやビコスルファートナトリウムといった大腸刺激性下剤は疝痛が増悪することがあるため、原則的に使用しない。一般的には、酸化マグネシウムなどの塩類下剤とラクツロースなどの糖類下剤を組み合わせて用いると疝痛を生じにくく、また便軟化作用により便塊による完全消化管閉塞への移行を予防する役割もある。
,緩和ケア(2007),17,6,494

＃10new!
【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
悪性消化管閉塞に対するオクトレオチドの効果は?
・悪性消化管閉塞に対する薬物療法の代表的なものにソマトスタチンアナログのオクトレオチド(サンドスタチン)がある。
・オクトレオチドの効果に関しては、同薬出現前に慣習的に使用されていたスコポラミンとの比較に関する複数の無作為化比較試験において、有効であることが示された。
・しかしながら、最近行われた症例数の多いプラセボ対照の無作為化比較試験で、オクトレオチド群はプラセボ群を上回る効果を示すことができなかった。
・ただし、この試験は、悪性消化管閉塞に対して、ステロイド+制酸薬にオクトレオチドを併用する群とプラセボを併用する群を比較したものなので、純粋にオクトレオチドとプラセボを比較したものではなく、この試験結果のみで「オクトレオチドは効果がない」と判断するのは時期尚早である。
・実際に、臨床現場では先の3つの研究の結果を支持するように、オクトレオチドが劇的に有効である場合は稀ならず経験する。
・一方で、オクトレオチドには、コストの問題や持続注に伴う拘束感などのデメリットもあり、ステロイド+制酸薬よりもオクトレオチドを優先するということに関しては、この研究の結果からはあまり支持されないことが示唆される。
・同様の問題から、オクトレオチドを使用する場合、一旦再開通が得られた場合や明らかな効果が見られない場合は一旦中止を検討するのが妥当と考えられる。また、NGチューブなどでの消化管ドレナージが継続される場合もオクトレオチドの中止を検討するのが良いのではないかと考える。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,103

＃7
【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
「閉塞性イレウスに腸管蠕動促進薬」「麻痺性イレウスにブチルスコポラミン臭化物」は症状増悪のリスクあり
　麻痺性イレウスには腸管蠕動促進のためメトクロプラミド（プリンペラン注射液）やパンテノール（パントール注射液）を用いるが、癒着や腫瘍による閉塞性イレウスの場合には閉塞部位の蠕動亢進・内圧上昇により症状悪化や穿孔のリスクがあるため使用は避けるべきである。逆に閉塞性イレウスの蠕動痛にはブチルスコポラミン臭化物（ブスコパン注）を用いるが、麻痺性イレウスの場合は蠕動をさらに抑制するため使用できない
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,178

＃6
【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
婦人科進行悪性疾患における腸管通過障害
●ブチロフェノン系薬剤
　ハロペリドール(セレネース)は化学受容体トリガーゾーン(CTZ)を抑制する効果のある薬物である。消化管には直接影響せず、腸管通過障害には第一選択とされる。ハロペリドール(セレネース)はフェノチアジン系薬物より鎮静作用は弱く、抗コリン作用薬による副作用も少ない。

●副腎皮質ステロイド
　悪性疾患による腸管通過障害における副腎皮質ステロイドの役割は複雑で、明確に定義されていない。副腎皮質ステロイド(リンデロン)は中枢での制吐効果以外にも鎮痛補助薬剤として働き、またその抗炎症作用によって腫瘍周囲の浮腫を軽減し腸管腔を広げる。
　最もよく用いられる副腎皮質ステロイドはデキサメタゾン(デカドロン)である。その理由は、効力に優れ、鉱質コルチコイドとしての副作用があまり認められないためである。役与量は10～20 mg/ 日を何度かに分割して、一括役与として皮下注/静注するか、持続皮下注する。
　4～5日経過しても効果が認められなければ、できれば投与を中止する。
　もし効果が認められた場合でも、特に、その効果がステロイドに起因しないことが確かな場合には、副作用のリスクを軽減するために副腎皮質ステロイドの役与量を有効量の最小限まで減らしなさい。腸管通過障害にステロイドを用いた症例の最近のsystematic reviewによれば、｢50％の症例でプラセボでも効果が認められた」。
,婦人科がんの緩和ケア(2011),,,115


【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
消化管閉塞の薬物療法
　臨床経験によって、消化管閉塞による症状は薬物によって緩和できることが証明されつつある。
　制吐薬(多くはドーパミン拮抗薬)は、悪心の緩和を目的に処方される。しかし、プロクロルペラジンを代表とするこれらの薬剤では13%しか悪心をコントロールすることができない。部分的閉塞では、運動調節薬であるメトクロプラミドやシサプリドが効果的である。しかし、完全閉塞や腸全体に症状が認められる場合には、これらの薬物は継続するとさらに症状を悪化させるため、中止するべきである。
　コルチコステロイドを使用することで、炎症反応を抑え、その結果浮腫を軽減させ、同時に中枢および末梢の制吐作用を期待することができる。加えてコルチコステロイドには、腫瘍と炎症反応による腫瘤を縮小することによって、腸液の量を減少させる効果がある。経験的にこれらの薬物は、悪い副作用なしに消化管閉塞による症状を緩和させるといわれている。しかし、このような状況における使用についての臨床研究は行われていない。デキサメタゾンは、4～20 mg/日の使用が推奨されている。なぜなら、ミネラルコルチコイド作用がなく、浮腫が生じたりそれを増悪させることがないからである。組織内半減期が長いために、緩和ケアにおいて使用する場合には、睡眠が妨げられないよう、朝1回投与にするべきである。
　オピオイド鎮痛薬(モルヒネ、hydromorphone、フェンタニル)は、最大89%の患者の持続的な疼痛をコントロールする。しかし、間欠的な「疝痛」発作に対する反応は十分ではない。痛みのメカニズムとして、閉塞部位への蠕動運動により腸管壁の拡張と同時に平滑筋の攣縮が起こると考えられている。抗コリン薬は、この症状を同時に治療する目的で、オピオイドに併用される。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,11


【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
腸閉塞の薬物療法
　腸閉塞によって出現する嘔気・嘔吐や疝痛に対して制吐薬と鎮痙薬(ブスコパンやパドリンなど)をしっかりと使い、苦痛の緩和を図る。そして、嘔吐や疝痛、腸管拡張や腹部膨満の原因となる腸液の分泌を徹底的に抑える治療を行う。
　具体的には、点滴を必要最少量(500～1000 mL/日)にする。末期癌の患者に多い癌性腹膜炎に伴う腸閉塞の場合、進行がゆるやかで徐々に腸閉塞が完成するため、必ずしも点滴が大量でなくとも血圧が低下したり、腎機能が悪化したりすることは経験的にほとんどない。かえって少し脱水傾向になることにより嘔吐量や腹部膨満感が減り、症状緩和に役立つことがある。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,27


【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
緩和手術の適応がない腸閉塞の場合
　緩和手術の適応がないときは、以下の手順で対応を進める。
　経口摂取(あるいは経管栄養)を中止し、点滴静注により水電解質と栄養を補給する。この際、癌終末期では、全身衰弱により健康時に比して水の必要量が低下しているので、健康人の基準で水を補給すると通常水過剰状態となる。水の過剰は、病変部の浮腫を強め、唾液その他の消化液の産生を高め、心肺機能に負担をかけるなど、癌終末期の患者にとっては一般にマイナスに働く。水補給は絞りぎみにして患者をドライにすると、自覚症状の緩和にも役立つことが多い。 　同時に、制吐薬により吐き気のコントロールを行う。腸閉塞では、一般にプリンペランやナウゼリンの適応がなく、むしろ禁忌であることは上述した。制吐薬としては、ノバミン、ウィンタミン、セレネースを使用するが、効果はあまり期待できない。
　癌による腸管内腔狭窄は、必ず炎症性浮腫を伴いこれが狭窄を強めている。 　炎症性浮腫にはステロイドが奏効することがあり、ときに狭窄の程度を軽減し、自覚症状を大幅に改善することがある。ステロイドとしては、長時間作用性で電解質作用のないデカドロン(テキサメタゾン)あるいはリンデロン(ベタメタゾン)16～24 mg/day を連日1週間に点滴静注し、以後漸減、2～4 mg/day で維持する。H2ブロッカー(あるいはM1ブロッカーとH2ブロッカーの両方)を必ず併用する。これはステロイドによる胃障害を予防するとともに、胃液の産生を抑制するためである。
,がん終末期・難治性神経筋疾患進行期の症状コントロール(2000),,,135


【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
腸閉塞に対する抗ヒスタミン薬、抗コリン薬の使用
　モルヒネの投与により手術適応のない腸閉塞がある場合には、抗ヒスタミン性制吐薬(シクリジン、ジメンヒドリナートなど)を用い、消化管分泌を抑制するためには抗コリン薬(臭化ブチルスコポラミンなど)を用いる。
,疼痛治療の現状と展望(2000),,,126


【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
腸閉塞に対する浣腸
　内科的治療法によって腸閉塞が改善することが、ときにはある。下部大腸内を食塩水浣腸などで空虚にしたときなどである。ピーナツ油などの停留浣腸が宿便または大腸の狭窄あるいは双方による閉塞を解除することがある。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,75


【8.15】腸閉塞の薬物療法：考え方
腸閉塞に対する下剤薬の使用
　完全閉塞でなければ、糖類下剤であるラクツロース、流動パラフィンや酸化マグネシウムなど投与してみる。ただし効果がなく腹満が増悪する場合は中止する。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,96

＃6
【8.15】具体的な処方
悪性消化管閉塞に対する処方例
薬剤名 処方例
オクトレオチド
(サンドスタチン）		 300μg/dayを24時間持続的に皮下投与あるいは静脈投与
持続投与が困難な場合は，1回100μgを1日3回皮下投与
3～4日で評価し，必要に応じて600μg/dayへ増量
ブチルスコポラミン臭化物
（ブスコパン）		 40～120μg/dayを24時間持続的に皮下投与あるいは静脈投与
コルチコステロイド
(デキサメタゾン or ベタメタゾン）		 4mg/dayを1日1回皮下投与または静脈投与
,コンセンサス癌治療(2012),10,4,30

＃8
【8.15】具体的な処方
消化管閉塞の薬物治療マニュアル
　まず最初に
①デキサメタゾン8mg 朝1回点滴静注で開始。
　疼痛があればオピオイドの持続注射なども併用開始すること。
②輸液を1000～1500mL/日以内にする。
　それでも改善が難しければ
③オクトレオチド300μg持続皮下注射＜例:オクトレオチド原液(100μg/1mL)を時間0.15mLで投与(=3.6mL/日=360μg/日)＞。
　※効果不十分ならば、～600μg/日まで増量してみる方法もある。海外では600～800μg/日投与も行われている。

　自験例では、上記でほぼ100％の症状緩和を得ている。①～③を全て組み合わせてイレウス管が必要になった症例は、私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)はほとんどない。画像所見上は消化管閉塞の解除が認められなくても、臨床症状が緩和され、ある程度の食事が可能になることもある。
　ただ注意すべきこととして、消化管閉塞が改善され食事を再開する際にはオクトレオチドの投与は一定の足かせになる。消化管分泌と腸蠕動の双方を抑制するため、食物を運ぶという点では不利になるためである。そもそも高価なので漫然と続けることは良くない。それゆえ消化管閉塞が改善された例で、食事を本格的に開始したいという場合には、（腸管浮腫軽減から消化管の開存に寄与すると考えられるステロイドと併用して）消化管を動かすメトクロプラミドに切り替えることもある。ただメトクロプラミドは、完全閉塞症例の場合は避ける必要がある。また蠕動痛が増えてしまうような場合は継続不能である。
　基本的には消化管開存を維持するためにステロイドは継続する（化学療法が奏効するなど病変が良くなる因子がない限り)。
　それでも消化管閉塞症状が再燃するようならばオクトレオチドを再投与し、オクトレオチド及びステロイドを継続したまま、食事を摂取してもらい、腹部膨満感が強くなったら食事量をセーブしてもらうなどの方法で対応する。あるいは患者さんの食事摂取の希望が強ければ、一定以上の食事摂取で嘔気・嘔吐となる可能性について説明したうえで摂取してもらうという方法も行っている。
　ただ繰り返しだが、「蠕動痛（しばしば疝痛)」「腹部膨満感」「嘔気・嘔吐」「排便・排ガス停止」などの閉塞症状は、オクトレオチド＋ベタメタゾン＋輸液の調整（一般に減量）で下部消化管閉塞の症状はほぼ緩和できる。ぜひ施行してみていただきたい。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,205

＃7
【8.15】具体的な処方
イレウスの症状緩和の処方例
　①～③を併用可
　①終末期には輸液の減量を忘れない！ （重要）
　　500～1,000mL/日程度までの維持輸液に
　<ステロイド〉
　②リンデロン注4mg1～2A+NS100mL
　　1日1回点滴（朝）
　　●ステロイド投与は胃管非挿人例におけるがん性消化管狭窄の再開通率を有意に改善する
　　●半減期の長いベタメタゾン（リンデロン）あるいはデキサメタゾン（デキサート）を選択する
　　●胃粘膜障害予防のためPPIとの併用が望ましい
　　●終末期にはせん妄増悪のリスクとなるため注意する
　<オクトレオチド酢酸塩〉
　③サンドスタチン皮下注用100μg3A+NS7mL (計10mL)
　　0.4mL/時で持続皮下注射(3A/日)
　　●オクトレオチド酢酸塩はブチルスコポラミン臭化物と比較してがん性消化管狭窄の嘔気の強さ・嘔吐回数・持続痛を有意に改善する。近年のステロイド投与下でのプラセボとの比較試験においてはオクトレオチド酢酸塩の無嘔吐日数における優越性は示されていないが、嘔吐回数については有意に減少することが示されている。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,177

＃6
【8.15】具体的な処方
↓重要《重要です》
婦人科がんにおける消化管閉塞の治療
【処方例】
　サンドスタチン300μg(3mL)+ブスコパン60mg(3mL)
　　　0.25mL/時間で持続皮下注射または持続静脈内注射
　この量でシリンジドライバーに充填すると1日量となる。疝痛や悪心・嘔吐が軽度の場合はブスコパンを併用しないか、減量する。逆に、疝痛の緩和が不十分な場合にはブスコパンを120mg/日まで増量する。
　コルチコステロイドは腫瘍周囲の炎症や浮腫を軽減する作用があり、再開通が得られる可能性がある。禁忌がなければ一度は試みてよい方法である。通常、ベタメタゾン(リンデロン)8～16mgを3～5日ほど使用し、排便がみられるようになれば通過障害が改善した可能性が高い。ベタメタゾンを3日ごとに減量し、2～4mgで維持する。同時に、腫瘍周囲の浮腫の減少を期待して輸液の減量を行うと有効なことが多い。特に予後が週単位以下の場合には、1日500mL程度まで輸液を減量する。食事は流動食から開始し、悪心・嘔吐、腹部膨満、腹痛や排便状況を確認しながら、患者の希望にあわせて食事形態の変更を行っていく。ベタメタゾンを5日間投与しても排便がみられない場合は中止を検討する。
　ステロイドによる食欲亢進作用だけがみられ、患者の食事摂取の希望が強いにもかかわらず、再開通が得られない場合は苦痛を与えてしまうことになりかねない。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,251


【8.15】具体的な処方
腸閉塞の内科的治療
　手術的アプローチが禁忌である患者においては、薬を用いて適切に症状を改善することが可能である。経鼻胃管や輸液が必要なことはほとんどない。
　まず嘔気と嘔吐の緩和を主眼とする。疝痛がなく、腸内ガスがまだ通過している場合には、蠕動亢進薬が第一選択薬であるが、強い疝痛のある患者には、蠕動亢進薬は禁忌である。その代わりに分泌抑制薬と鎮痙薬を処方する。例えば、臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン) 。
　膨張性緩下薬、浸透圧性緩下薬、接触性(刺激性)緩下薬は中止すべきである。適切な症状緩和が得られるまでの数日間は薬の変更が必要である。症状の背景にがんによる持続性の痛みがある場合には、モルヒネやヘロインを継続投与すべきである。患者がメトクロプラミド(プリンペラン)、臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)を非経口的に投与されている場合、オピオイドも持続皮下注入する。
　便秘が腸閉塞の原因となっている可能性があり、緩下薬(例えば、ジオクチルソジウムスルホサクシネート(バルコーゼ)100～200 mg 1 日2回)が処方されている場合、リン酸塩浣腸を行うべきである。
　コルチコステロイドが手術不能な患者に有用なことがある。少なくとも1/3の患者には自然解除が起こるので、あまり早いうちからコルチコステロイドを処方しないことが重要である。上述のように治療して7～10日後になっても閉塞が解除されない場合には、3日間のコルチコステロイドの投与を試みるべきである。例えば、
　・デキサメタゾン(デカドロン)10 mgを皮下注射
　・メチルプレドニゾロン(ソル・メドロール) 40 mg の1時間以上かけての静脈内注射
　改善が得られた場合、少量のコルチコステロイドを内服で継続するか、もしくは中止とするが、長期的に投与する必要性の有無についても検討する。
　コルチコステロイドの作用は、おそらく閉塞局所の浮腫を減少させ、腸管腔内の通過をよくすることに寄与している。コルチコステロイドは、腸管壁内の神経への圧迫を減少させ、神経の機能を改善させ、これに関連した機能的閉塞を改善する。これらの作用はコルチコステロイドの制吐作用とは別の作用である
　一般に、臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)200 mg の持続皮下注入で嘔吐が改善しない場合、オクトレオチドの使用を考慮する。しかし、オクトレオチドは鎮痙薬ではないので、疝痛が持続する場合には臭化ブチルスコポラミンを併用すべきである。腸管内圧の上昇によって腸管壁の腸管クロム親和細胞からセロトニンが放出されるので、患者によってはセロトニンタイプ3(5HT-3)受容体拮抗薬が有効である。減圧のための胃痩造設は、進行がん患者の症状緩和のために必要となることはほとんどない
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,124

＃7
【8.15】具体的な処方
消化管閉塞に対するヒスタミンH2受容体拮抗薬
　●ラニチジンなどのヒスタミンH2受容体拮抗薬は胃液を含む上部消化管分泌を抑制することで、消化管閉塞の症状緩和に有用である。
　●処方例：ラニチジン（ザンタック）50～100mgを1日2回、静脈内注射。
,緩和ケアの基本66とアドバンス44(2015),,,89


【8.15】具体的な処方
腸閉塞への対応
　消化管閉塞は内臓痛、鼓腸、嘔気、嘔吐など閉塞症状を伴う。手術が不可能で放射線治療の選択も困難なとき薬物療法を考慮する。消化管閉塞の症状にはオピオイドは効きづらい。抗コリン薬、オクトレオチド(ソマトスタチンアナログ)、副腎皮質ホルモン製剤(デキサメサゾン8～60 mg/日、メチルプレドニゾロン30～50 mg/日等)を使用し、疼痛の緩和および患者の苦痛を伴うドレナージや経鼻胃管、経皮カテーテルの必要性を低くする。
,緩和ケアテキスト(2002),,,54


【8.15】具体的な処方
腸閉塞への対応
　米国のマニュアルでは、腸閉塞患者に対する典型的な持続皮下注入として、モルヒネ60 mg、ハロペリドール1.5 mg、オクトレオチド0.3 mg、ヒドロキシジン(アタラックスP)25 mgの混合液の24時間投与が紹介されている。
,ターミナルケア(2002),12,6,459

＃6
【8.15】具体的な処方
腸閉塞
　コクラン系統的レビューでは、デキサメタゾン6～16mg/日が腸閉塞の解除に有効であることが示唆されている(Feuer & Broadley 2000)。腸閉塞を解除させる積極的な薬物療法としてメトクロプラミド60mg/日、オクトレオチド300μg/日、デキサメタゾン12mg/日の持続静注とアミドトリゾ酸50mLの内服の併用療法が有効であると報告されている。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,134

　
【8.15】腸閉塞時のオピオイドの使用
イレウス状態でのモルヒネの使用は？
　イレウス状態でのモルヒネの使用は悩むところである。イレウスが可逆的であれば、腸管蠕動促進剤を点滴で使用しながら、モルヒネの持続注射を行う。しかし、イレウスが癌性腹膜炎などで不可逆的であれば、腸管が動かなくなることを覚悟した上でモルヒネを使用してもよいと考える。ただし、制吐剤を多めに使用することによって嘔吐の回数を減らしたり、1日持続している嘔吐を軽快させる努力は必要である。
　サンドスタチンがイレウスの嘔気・嘔吐に有効との報告がある。
,ターミナルケア(1995),7,1,7


【8.15】腸閉塞時のオピオイドの使用
消化器腫瘍でイレウス傾向が見られる患者へのモルヒネの投与方法は？
　腸閉塞時の腹痛に対する救急処置として、麻薬の使用を含めて鎮痛薬の投与は成書に記載されている。しかし添付文書中にも慎重投与の対象に、麻痺性イレウスを有する患者が含まれており、モルヒネの薬理作用である腸管の蠕動運動抑制が当該患者において不利益に作用することも危惧される。
　以上より、モルヒネの鎮痛効果と腸管の蠕動運動抑制を勘案して、投与の是非を決定することが必要であると思われる。
　なお、疼痛の激しいときのみ、速やかに吸収される剤形にてモルヒネを頓用で使用する方法や、塩酸ペチジン(オピスタン)の使用も考慮に入れることができる。合成麻薬である塩酸ペチジンの鎮痛作用はモルヒネより弱いが、平滑筋に対する鎮痙作用も有することから内臓痛にも有効であるとされる。
,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,215
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,225
,オピオイドによるがん疼痛緩和(2007),,,300

＃5
【8.15】腸閉塞時のオピオイドの使用
オピオイド腸管症候群
　極く少数の患者は、いわゆるオピオイド腸(管)症候群になる．宿便と違って、この症候群は機械的ではない、機能的な腸閉塞によって起こる．この症候群の患者は、吐気、嘔吐、腹部膨満、そして軽度腹痛を覚える．この痛みに対してオピオイドを増量するとより痛みが増悪する．
　もし、機械的腸閉塞が無い場合、腸管運動を高める薬剤、メトクロプラミド(例えばプリンペラン)や経口オピオイド拮抗薬を用いることによってこの症候群を治すことができる．ナロキソンを経口投与(4mg 1日2回から3回)は通常有効だが、急激な効き過ぎの結果を招くことがある、末梢性オピオイド受容体拮抗薬のmethylnaltrexoneは、1- 2時間以内に効果が認められ、痛みの増加や禁薬症状などの兆しも見られない.経口薬が摂れない患者には、メトクロプラミドを皮下注もしくは経静脈的に投与できる．
　時折、オピオイド投与量を減量するか完全に中止しなくては、この症候群を治すことができなかったこともあった．オピオイドを中止しなくてはならない場合、経静脈的ketorolacの使用も考慮する．本章の初めの方で述べた様に、30mgの経静脈的ketorolacは15mgの経静脈的モルヒネと同力価で6時間ごとに投与可能である．又、オピオイドの断薬症状を予防する必要もある．慢性的オピオイド使用の後の新薬症状はノルアドレナリンニューロンの活動増強が部分的に関与しており、クロニジンやlofexidineで阻止することができる．クロニジンは、ヘロイン中毒者に0.1～0.2mg(経口)4時間ごとに投与され、3日後から徐々に減量しながら合計10日間で治療できる．癌患者は、0.1～0.2mg/日のクロニジンパッチで治療する．もし、不眠や筋攣縮が起こった場合にはクロルジアゼポキシドが推奨される. lofexidine 0.2mgを1.2mg1日2回まで増量する方法も用いられる(KostenandO’Connor2003)。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,171

＃6
【8.15】輸液
「輸液は消化管閉塞のある終末期がん患者の生命予後を延長するか？」
【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、がん性腹膜炎による消化管閉塞のために経口的に水分摂取ができない終末期がん患者に対して、perfbrmance statusが1～2で体液貯留症状がない場合、生命予後の延長を目的として、1,000～1,500mL/日(200～1,200kcal/日；窒素0～7.2g/日･アミノ酸0～45g/日)の維持輸液(中・高カロリー輸液)を行うことを考慮する。
　　2C(弱い推奨、とても低いエビデンスレベル)

【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、がん性腹膜炎による消化管閉塞のために経口的に水分摂取ができない終末期がん患者に対して、performance statusが3～4で腹水や浮腫などの体液貯留症状がある場合、生命予後の延長を目的として、500～1,000mL/日(100～400kcal/日；窒素0～4.8g/日・アミノ酸0～30g/日)の維持輸液(中カロリー輸液)を行うことを推奨する。
　　1C(強い推奨、とても低いエビデンスレベル)
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,106

＃9
【8.15】手術療法
腸閉塞における手術療法
　腸閉塞における手術療法の有用性については結論が出ていない。症状の改善が40%以上で認められるとされる一方で予後は悪く、術後死亡率は9～40%、合併症発生率は30～50%、術後の症状の再燃を10～50%に認めるとされている。そのため手術適応に関しては慎重な判断が求められる。

【腸閉塞における手術療法の適応と禁忌】
適応
・全身状態が良好で、手術に耐え得る状態である
・治療抵抗性の大量の腹水がない
・がんによる腹膜播種が広範に存在しない
・閉塞箇所が1～2カ所以内である
・患者が手術療法を行うことを希望している
絶対禁忌
・前回手術療法で広範囲な腹腔内転移を認めた
・胃の近位側(噴門側)まで病巣が及んでいる
・腹腔内の広範囲な浸潤・転移のため消化管の蠕動障害を認める
・広範囲に腹腔内の腫瘍が触れる
・急速に貯留する大量腹水を認める
・閉塞箇所が多発性である
・直近の手術所見で再手術の適応がない
相対禁忌
・腫瘍の広範な進展
・肝転移、遠隔転移がある
・全身状態が悪い(ECOG-PSが3以上)
・胸水あるいは肺転移により呼吸困難がある
・高齢で悪液質がある
・栄養状態が悪い
・腹部・骨盤への放射線治療歴がある
・短期間での再閉塞
ECOG:Easten Cooperative Oncology Group
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,132

＃10new!
【8.15】ステント
ステント、経鼻胃管、胃瘻の比較
消化管ステント
・手術リスクが高い人で検討する。適応を示す明確な基準はないが、基本的には単発の閉塞病変(胃、十二指腸、大腸)が適応となる。症状改善は80～100％と報告がある。
・合併症としては消化管穿孔、ステントの脱落・移動、潰瘍形成、胆管閉塞、出血などが報告されている。

経鼻胃管
・短期であれば有用。3～4日くらい使用し反応がなければイレウス管についてコンサルトを行う。 イレウス管も10～14日程度の留置で長期留置は絞扼を起こすリスクがある。
・合併症としては鼻粘膜や咽頭のびらん、食道炎、中耳炎、誤嚥性肺炎などがある。

減圧目的の経皮内視鏡的胃瘻造設/PTEG
・近年実施例が多くなっている。悪心・嘔吐の症状改善は84～100％との報告がある。
・PEGの相対的禁忌としては大量の腹水貯留、門脈圧亢進症、出血傾向、活動性の胃潰瘍である。 その場合、PTEGを検討する。

・どれも全身状態や予後を考慮して、専門家と協議を行うことが重要である。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,25

＃8
【8.15】ステント
薬よりステント
　ステント治療など内視鏡治療も選択肢が増えてきたので、内視鏡治療一発で解消できる消化管閉塞は薬物療法の意義は小さくなる。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,169

＃9
【8.15】ステント
腸閉塞における消化管ステント
　手術が困難な場合には、消化管ステント(自己拡張型メタリックステント、self-expandable metallic stent :SEMS)は有用な代替治療手段となり得る。近年、SEMSは食道、幽門、十二指腸、結腸、直腸などの閉塞に対して行われている。手術療法と比較して死亡率が低く、症状の改善については80～100%で得られ、即効性があるという報告も複数認める。しかし、QOLや長期にわたる症状コントロールをアウトカムとした報告はないため、適応を示す明確な基準は存在しない。そのため、実際には患者因子(予測生命予後やADL、治療に対する患者の意向など)や疾患因子(原疾患の進行度や閉塞腸管の部位、長さ、数など)、手術療法などの治療歴、さらには術者の技術的問題や施設の体制、経験なども考慮したうえで、適応を検討する必要がある。
　ステント留置に伴う合併症としては、消化管穿孔、ステントの再閉塞・脱落・移動、潰瘍形成、出血などが報告されている。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,133

＃5
【8.15】経鼻胃管
↓重要《重要です》
消化管閉塞時の経鼻胃管/胃管の必要性についての検討
　胃管の留置については、慎重に検討されるべきである。経鼻胃管の留置は、ずっと管が入っている煩わしさ、管につながれているという拘束感、鼻の痛みや咽頭部の違和感、ボディイメージの変化など、患者にとっては不快感や不自由さを伴う処置であるといえる。
　嘔気・嘔吐があっても、「吐けばスッキリするから管は入れたくない」「吐くことには慣れている」と言う患者もいれば、「食べたいものを食べて、気持ち悪くなったら吐く」と食を楽しむことを最優先に考える患者もいる。また、「そんなに量も食べられないので、胃に溜まってきて気持ち悪くなってきたら、その時だけ管を入れて抜いてほしい」と間欠的な胃管挿入を希望する患者もいる。
　胃管を留置することで、かえって安心して経口摂取を楽しめるという面もある。水分やシャーベット、スープなど低残渣の食品であれば、胃管から流出するので摂取することができる。飲酒が認められている病室に入院しているのであれば、好みのアルコール類を楽しむことも可能となる。
　医療者は嘔気・嘔吐を軽減することだけを優先するあまり、絶食や胃管挿入を強いてはいないだろうか。医療者側が考える最善の策を患者に押し付けることがないように、患者が何を大切にしたいと思っているのか、どんなこだわりを持っているのかなど、患者の思いや意向を確認したうえで、患者と一緒に話し合いながら最良の方法を検討していくことが重要である。また、いったん胃管を挿入した後でも不快感が強ければ、いつでも抜くことができると患者へ伝えるのも重要である。
,緩和ケア(2007),17,6,510

＃9
【8.15】経鼻胃管
腸閉塞における経鼻胃管によるドレナージ
　経鼻胃管の留置は短期間であれば有用であり、速やかに症状緩和を得ることが可能である。しかし、留置が長期間に及ぶと患者の苦痛が出現し、鼻粘膜や咽頭のびらん、誤嚥性肺炎などの合併症が生じることがある。そのため治療方針が決定するまで、あるいは薬物療法が効いてくるまでの一時的な使用または大量の消化管内容物が存在する場合やドレナージが必要な場合などが適応となる。薬物療法が無効の場合や、胃瘻などの外科的ドレナージが適応外の場合、また患者本人の経鼻胃管留置に対する希望や好み(留置により飲水がある程度可能になるなど)に適合する場合は長期の留置になることがある。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,133

＃7
【8.15】経鼻胃管
経鼻胃管挿入の適応、抜管の適応
　経鼻胃管挿入の適応は、①消化管閉塞の診断、②悪心・嘔吐の苦痛症状あり、③絶食、点滴管理、腸運動抑制薬・制吐薬・鎮痛薬などの薬物療法の効果が乏しい、④患者・家族に説明し理解された上で希望された場合、である。特に上部消化管閉塞では症状緩和に繋がることが多い。
　一方で抜管可能な条件としては、一般に、排液量200mL/日以下が数日間維持された場合とされる
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,122

＃5
【8.15】経鼻胃管
消化管閉塞時の経鼻胃管/カテーテルの材質
　ポリ塩化ビニールのカテーテルは、コシがあり、挿入しやすいがやや硬い。シリコンやポリウレタンのカテーテルは柔らかく、粘膜への刺激が少ないが、挿入に際しては本人の嚥下力を活用したり、ガイドワイヤーを使用したりと工夫が必要である。
　一時的な胃内容物の排液を目的とする場合は、挿入しやすいカテーテルを使用するとよいが、ある程度長期間の留置が予測される場合は、柔らかい材質のものを選ぶのが望ましい。
,緩和ケア(2007),17,6,511

＃5
【8.15】経鼻胃管
消化管閉塞時の経鼻胃管の管理
　1)経鼻胃管のカテーテルは、挿入部の鼻翼と頬の2ヵ所をテープ固定する。その際、まずは台紙用テープを皮膚に貼り、その上からもう1枚カテーテル固定用テープを貼ることで、カテーテルをしっかりと固定できる。鼻翼部の固定は、カテーテルの圧迫によって鼻腔粘膜の損傷が起きないように注意する。固着テープの角を丸くカットするとめくれにくくなる。また、皮脂や発汗によりテープが剥れやすくなるので、こまめに固定部位を観察し、位置をずらしてテープを貼りかえるようにする。
　2)体動によってカテーテルが引っ張られないようにするために、安全ピンなどを使用してカテーテルを衣類に固定するとよい。
　3)胃管を留置していても、患者の活動を制限することがないように、排液用チューブの長さは余裕を持たせる。この場合、チュープが屈曲したり閉塞したりしないように注意する。また、排液ボトルは患者の胃部より低い位置になるように設置する。
　4)消化管閉塞の患者は、分泌抑制作用をもつ薬剤を使用していることが多く、口腔内は乾燥しやすくなる。胃管を挿入していて経口摂取をすることが少なくても、口腔内を清潔に保ち、乾燥を防ぐように口腔ケアを行う。
　5)排液の状況を、定期的に観察する。胃管を挿入していても、流出が滞ることがあるので、各勤務帯に1～2回程度、接続部からシリンジで吸引し、胃内容物の停滞がないか確認する。
　6)排液ボトルの貯留物が目立たないようにするため、排液ボトルにカパーを掛けるなどの工夫をする。また、排液の臭いが気になる場合は、ペパーミントのエッセンシャルオイルを1～2滴垂らしたティッシュや活性炭シートを排液ボトルのカバーにしのばせておくと良い。
　7)胃管からの排液がなく、シリンジでの吸引もできず、嘔気・嘔吐が続いている場合は、胃管の閉塞を考え、カテーテルの入れ替えを検討する。
　8)症状が治まっていて、胃管からの排液がなく、シリンジで吸引しても胃内容物の停滞がない時は、胃管を抜くことを検討する。
,緩和ケア(2007),17,6,511

　
【8.15】経鼻胃管
消化管閉塞患者の症状コントロール
　保存的治療に反応しない場合、胃管によって一時的症状緩和が得られることがある。しかし、長期になると苦痛が増加するので患者のQOLは低下する。したがって胃管挿入はあくまで一時的な処置と考えるべきである。
　胃管の挿入が長期化する可能性がある場合は、経内視鏡的胃瘻造設を考慮する。内視鏡の挿入が可能な患者であれば、手技は比較的容易であり、患者の苦痛も軽度である。また、合併症はほとんどないと考えられる。
,緩和医療学(1997),,,115


【8.15】経鼻胃管
経鼻胃管による吸引
　経鼻胃管による吸引では、86%の患者で消化管閉塞に伴うさまざまな症状のコントロールはできない。したがって、緩和ケアにおいては限られた用途しかない。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,35


【8.15】経鼻胃管
経鼻胃管による吸引
　イレウス管は非常に苦痛を伴う方法であり、末期癌患者には行うべきでないというのが著者(前野：東札幌病院)の個人的意見である。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,59


【8.15】胃瘻
PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)
　胃管の挿入が長期化する可能性がある場合は、経内視鏡的胃痩造設を考慮する。内視鏡の挿入が可能で、胃を切除していない患者であれば、適応がある。手技は比較的容易であり、患者の苦痛も軽度である。また、合併症は少ない。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,183

＃9
【8.15】胃瘻
腸閉塞における胃瘻によるドレナージ
　中～長期に経鼻胃管によるドレナージが必要となる場合に、胃瘻造設が適応となることがある。胃瘻造設の方法には、手術療法と経皮的内視鏡的胃瘻造設術(percutaneous endoscopic gastrostomy:PEG)、胃切除後などPEG造設が困難な場合の経皮経食道胃管挿入術(percutaneous trans-esophageal gastrotubing:PTEG)があるが、PTEGに比較しPEGによる腸管減圧が多く実施されている。これらの手技により症状の改善を89%、QOLの改善を85%で認めたとされるが、いずれも観察研究の結果であり十分な根拠とは言えない。大量の腹水貯留、門脈圧亢進症、出血傾向、活動性の胃潰揚がある場合は相対禁忌となる。また相応の侵襲を伴うため、患者の希望や全身状態予後を考慮して適応を検討する必要がある。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,133

＃5
【8.15】胃瘻
減圧PEG(経皮的内視鏡下胃瘻造設術)適応基準
1)患者本人の理解があり、造設を希望している
2)経鼻胃管による減圧が有効であるが、留置によりQOLの低下を認める
3)4週間程度の予後が期待される
4)PEGに耐えうる全身状態である
5)複数の医師、複数の職種の同意が得られている
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,141

＃5
【8.15】胃瘻
減圧PEG(経皮的内視鏡下胃瘻造設術)
　PEGは経鼻胃管のわずらわしさがなく、美容上も優れている反面、減圧が不十分で結果的に嘔気・嘔吐に悩まされることとなったり、チューブ周囲から胃液が漏れ、皮膚のトラブルに難渋することがあったりと、デメリットもあることを十分配慮する必要がある。
,緩和ケア(2010),20,3,243


【8.15】胃瘻
PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)の適応
　最も多いPEGの適応は長期間の経腸栄養路としての胃痩造設である。その対象例の多くは、脳血管障害や痴呆のため十分に摂食できない高齢者である。また、癌などによる幽門狭窄例で、減圧目的に造設されることも少なくない。
　このような症例に対して、従来わが国では経鼻胃管が留置されることが常であったが、数々の理由から胃痩の優位性は明らかである。したがって、一定期間(30日)以上経鼻胃管留置が必要と思われるすべての症例はPEGの適応とされている。
　また現在では、PEGを応用したさまざまな消化器治療手技もおこなわれている。
,TECHNICAL TERM　緩和医療(2002),,,186


【8.15】胃瘻
PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術)の現況
　医療技術の適正な評価と監視の目の厳しい米国では、開発後数年で一般診療にとりいれられ、毎年40万件以上のPEGが施行されている。わが国ではようやくここ数年PEG有用性が認識され、また在宅医療へのシフトが重要視されるなか、現在では年間10万件近いPEGがおこなわれるようになった。
,TECHNICAL TERM　緩和医療(2002),,,186


【8.15】胃瘻
内視鏡的胃瘻造設術(PEG)
　上部消化管閉塞に対する内視鏡的胃瘻造設術(以下、PEG)は、近年その簡便性や医療経済的効果により広く普及した。特に、嚥下障害を有する高齢者においては、標準的治療になりつつあり、今後適応の拡大が予測される。
　がん患者におけるPEGの目的は栄養供給路と減圧路の確保に大きく二分される。その特性およびターミナル期患者に対する適応について考える。
(1).栄養供給路としての胃瘻
　わが国ではがん患者に対する栄養療法は、可能なかぎり経口摂取で行われている。特にターミナル期における過度の栄養補給は腫瘍の増殖能を高めるという見解もあり、脱水を防ぐ目的の最小限の補液のみが行われることが多い。
　がん患者の栄養補給に関しては異論の多いところであるが、脱水をくり返し入院する例や内服ができず治療に難渋する症例にとっては、PEGを導入することで在宅での治療を継続できるといったメリットがある。一般のPEG患者と異なり、本人が意志決定能力を有している事、PEGによりQOLの向上が期待できるかが造設の基準となる
(2).減圧路としての胃瘻
　ターミナル期の患者にとって、嘔気、嘔吐といった消化器症状はQOLを損なう大きな要因となる。特に進行、再発消化管がんにおいてはこれらの症状に悩まされる事が多い。横浜市立大学医学部附属市民総合医療センターの統計では消化器がんにおける最終入院の理由は、消化管がんの実に3分の1以上が嘔気、食欲不振といった消化器症状であった。
　「食べられなくなったら死んだ方がましだよ」、外来で患者さんからこういった言葉を聞く事は多い。日々食べるということは人間の根源欲であり、動物にとっては生きることそのものといっても過言ではない。また、絶え間ない嘔気というのは想像以上に辛いものである。
　PEGによる減圧ドレナージは消化管狭窄症状による嘔気、疼痛を緩和し、流動物ではあるが経口摂取を可能にする。イレウス症状で身動きのとれない患者が消化管減圧をすることにより活気を取り戻す事が多い。横浜市立大学医学部附属市民総合医療センターでは、消化管狭窄症状を有する症例に対し積極的に導入している。
,緩和ケアのための臨床腫瘍学(ターミナルケア2003年10月増刊),,,146


【8.15】胃瘻
内視鏡的胃瘻造設術(PEG)
　胃瘻造設(経皮的または外科的)は、手術適応外の患者においては、より長期にわたり消化管閉塞に対する減圧を行えるものであるといわれている。
　これらの治療法は、手術適応外の患者の苦痛症状を緩和させるといわれているが、Bainesによる文献検索によれば、これらの治療法が行われても症状緩和は時には不十分であるといわれている。彼女は、胃内容のみ除去しても、消化管閉塞を有する患者の86%以上では症状緩和が非効果的であると報告している。さらに、経鼻胃管留置は不快であるだけでなく、それによる医原性合併症も生じ、患者も家族も不快な思いをすることになる。胃瘻造設はより好ましい手段であるとデータではいわれているが、進行した状況では症状コントロールのために患者がこの手段を選択することはほとんどなく、また他の外科的手段が行われることもない。
　手術(5～50%)や内視鏡的治療を拒否する患者もおり、またこれらの治療法を辞退する患者も存在する。消化管閉塞患者の多くは栄養不良や衰弱を呈しており、手術関連死の危険性も高い(12～33%)。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,10


【8.15】胃瘻
胃瘻増設後の注意点
　薬剤投与の場合の留意点としては、粉砕できない製剤は粉砕可能な同効薬に変更する必要があることとともに、モルヒネ製剤投与の際にしばしば併用される酸化マグネシウムはカテーテルの変性等を生じるため避けなければならないということがある。
　胃瘻の注入速度は基本的には200 mL/時とされているが、消化管機能が保たれて、絶食期間が長くなかった頭頸部癌患者の場合、下痢の出現がなければ、患者本人のライフスタイルに合わせて、もっと速い速度での注入も現在、検討されている。逆に、胃瘻造設までに長期間、消化管を使わない、もしくは使えない状態であった場合には、低速、少量から開始する必要がある。
　経腸栄養剤については、特に定まったものはないが、乳糖不耐症の場合には、乳糖を含まない製品を選択する必要があるし、風味を感じるためか、製品を変更することで嘔気等の出現が減少する例を経験することがある。またナトリウムの不足を生じる例も多いので、ナトリウムの補充を考慮する必要がある。患者本人や、家族の希望で、他の食品を注入してもらうことも、しばしばあるが、その際には、カテーテルに詰まりを生じる恐れのあるものは、避けてもらう必要がある。
,今月の治療(2004),12,9,53


【8.15】胃瘻
経皮経食道胃管挿入術(PTEG)
　腹水貯留例、胃切除例などPEG施行困難例に対しても経皮経食道胃管挿入術(percutaneoustransesophageal gastro-tubing : PTEG)という新しい技術が開発され、従来の経鼻イレウス管のような辛い対処から患者は開放されつつある。
　PTEGの適応　～PEG困難例～
　　(1)胃切除後症例
　　(2)多量の腹水を伴う症例
　　(3)肝臓・横行結腸などの他臓器が胃壁と腹壁のあいだに存在する症例
　　(4)胃前壁が腫瘍で置換されている進行胃癌症例
　　(5)開口障害のため、内視鏡の挿入が困難な症例
　　(6)胸郭内に胃が存在する症例
,緩和医療学(2004),6,3,38




　
【8.15.1】「腸閉塞による疼痛(疝痛と内臓痛)」
図


【8.15.1】↓重要《重要です》
疝痛発作と内臓痛とは区別して考える
　消化管閉塞特有の疝痛発作と腫瘍による持続的な内臓痛とは区別して考える。
持続的な腹痛の場合は、モルヒネやレペタンなどの持続注入を行う。
疝痛発作の場合は以下のように考える。
　　(1)プルゼニドやラキソベロンなどの蠕動を促進するような下剤は中止する。
　　(2)プリンペランなどの制吐剤は上部消化管の蠕動を亢進するので中止する。
　　(3)モルヒネなどは持続皮下注で投与する。
　　(4)鎮痙剤であるブスコパン(60～120 mg/日)あるいはハイスコ(1～3 mg/日)の持続皮下注入を行う。後者は鎮静効果がある。
,緩和医療学(1997),,,116


【8.15.1】
疝痛発作と内臓痛とは区別して考える
　腸閉塞の患者には、持続的な痛みと周期的・発作的に痛む疝痛の2種類がある。疝痛は腸閉塞患者の75%にみられ、閉塞部位から近位側の腸蠕動亢進により出現する。上部消化管閉塞の場合に、より強い痛みが出現しやすい。疝痛に伴いグル音亢進が聴取される。鎮痙薬であるブスコパンが疝痛の治療に有効である。
,最新緩和医療学(1999),,,98

＃6
【8.15.1】
疝痛の有無による治療薬の選択
　症状の背景に、がんによる持続性の痛みがある場合には、モルヒネやdiamorphine* (ヘロイン)を継続投与すべきである。患者がメトクロプラミド、ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)を非経口的に投与されている場合、オピオイドも持続皮下注入とする。
　疝痛がなく、腸内ガスがまだ通過している場合には、蠕動亢進薬(メトクロプラミド)が第1選択薬である。メトクロプラミドの効果が不十分あるいは忍容性がない場合には、ネオスチグミン(ワゴスチグミン)がいくつかの施設で用いられている。1～2.5mg皮下注射の試験的投与を行い、忍容性が認められる場合は1日量5mgで持続皮下注入し、最大量20 mg とする。ネオスチグミンの適応は結腸の急性偽性閉塞症に対する使用から推測されている。強い疝痛のある患者には、蠕動亢進薬は禁忌である。その代わりに分泌抑制薬と鎮痙薬を処方する。例えば、ブチルスコポラミン臭化物である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,114

＃10new!
【8.15.1】
腸蠕動痛の服薬指導
・「腸管の激しい動きを抑え、また消化液を減らしうる治療です」
・「抗コリン作用という薬効があり、口渇や排尿困難などが出る場合があります」
 ,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,219

　



【8.15.1.a】「腸閉塞の疝痛」
　　　　　　　　　├→定義・総説
　　　　　　　　　├→治療の考え方
　　　　　　　　　└→具体的な処方

【8.15.1.a】定義・総説
腸閉塞による疝痛とは
　腸閉塞による疝痛性疼痛は閉塞患者の75%に生じる。発作性の疼痛が生じ、その間には比較的痛みがない。閉塞が高度なほど、疼痛がより強い。疝痛発作は、聴取可能な腹鳴を伴う。麻痺性イレウスでは、疝痛を認めない。疝痛はオピオイドにより緩和されにくいが鎮痙薬は緩和を生じうる。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,148

＃5
【8.15.1.a】定義・総説
↓重要《重要です》
疝痛発作
　腸管や尿路が狭窄すると、その上流は腸管内容や尿によって膨隆して筋層が引き伸ばされます。すると、過伸展が刺激となって平滑筋は急激な収縮運動を行い、この時に発作的な疝痛発作を生来します。
　胆石発作や尿管結石の発作を見たことがあれば、分かりやすいと思います。このような疝痛発作に対しては、鎮痛薬は有効なこともあるが、疝痛発作をむしろ誘発することもあリ、第1選択は、鎮痙薬(スコポラミン、アトロピン)です。オピオイド鎮痛薬を用いる時も、鎮痙薬を併用するのがよいでしょう。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,172


【8.15.1.a】治療の考え方
腹痛の分類
　腹痛は、その機序から(1)体性痛(腸壁や腹膜などに分布する知覚神経の伝達による痛み)、(2)内臓痛、および(3)関連痛の3種類に分けて考えられる。
　このうち、鎮痛薬は、主として(1)体性痛に用いられるが、体性痛の場合は一般的に外科的治療の適応である場合が多いとされる。腸閉塞の場合にも、腹痛の増強は手術適応となるので、鎮痛薬を投与せずに経過観察するのが普通であり、鎖静薬程度にとどめるべきであるとの意見もある。
　腸閉塞時の腹痛に対する救急処置として、麻薬の使用を含めて鎮痛薬の投与は成書に記載されている。しかし、添付文書中にも慎重投与の対象に、麻痺性イレウスを有する患者が含まれており、モルヒネの薬理作用である腸管の蠕動運動抑制が当該患者において不利益に作用することも危惧される。以上より、モルヒネの鎮痛効果と腸管の蠕動運動抑制を勘案して、投与の是非を決定することが必要であると思われる。
　なお、疼痛の激しいときのみ、速やかに吸収される剤形にてモルヒネを頓用で使用する方法や、塩酸ペチジン(オピスタン)の使用も考慮に入れることができる。合成麻薬である塩酸ペチジンの鎮痛作用はモルヒネより弱いが、平滑筋に対する鎮痙作用も有することから内臓痛にも有効であるとされる。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,224

＃5
【8.15.1.a】治療の考え方
イレウス
　手術不可能な消化管閉塞では、イレウス症状を伴いオピオイドのみでは鎮痛が難しいでしょう。
　良性のイレウス(癒着性イレウスや糞便性イレウスなど)では十分な輸液と減圧術により症状が軽減し治癒することもあります。しかし悪性疾患の増悪がイレウスの原因である場合、バイパスなどの姑息手術が不可であれば、過剰な輸液は症状を悪化させ長期間の胃管留置が必要となります。このような末期癌のイレウスに対しては、輸液を減らし抗コリン薬、オクトレオチド(ソマトスタチン)、副腎皮質ステロイドにより、痛みは軽減し経鼻胃管の必要性も減少しQOLを向上させます。
,緩和医療レッスン(2008),,,94

＃5
【8.15.1.a】治療の考え方
↓重要《重要です》
消化管閉塞の疝痛
　疝痛の場合、鎮痙薬である臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)の持続皮下注入が有効である。完全閉塞でなければ、糖類下剤であるラクツロースや酸化マグネシウムなど投与してみる。ただし、効果がなく腹満が増悪する場合は中止する。
大腸刺激性下剤は腸蠕動を亢進させて、疝痛を誘発させることがあるので使用を控える。持続的な痛みであればフェンタニル(フェンタニル注)やモルヒネの持続皮下注入を施行する。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,101

＃6
【8.15.1.a】治療の考え方
抗ムスカリン薬(ブスコパン)などは蠕動促進薬と併用しない
　抗ムスカリン薬は、蠕動促進薬が作用する最終経路を競合的に阻害するので、メトクロプラミド(プリンペラン)やドンペリドン(ナウゼリン)との併用をできる限り避けるべきである。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,44

＃6
【8.15.1.a】具体的な処方
蠕動痛の鎮痛薬
　消化管閉塞の痛みは、「おなか全体が（どことは同定できないが、しくしくと鈍く）痛い」内臓痛と、「キュルキュルと腸が動いて痛い」蠕動痛がある。内臓痛はモルヒネなどのオピオイドがよく効くが、蠕動痛にはあまり効果がない。蠕動痛は蠕動痛として、抗コリン薬で抑えるようにする。欧米では、ハイスコが消化管閉塞の治療薬としても用いられることが多いが、使い慣れているという点から国内ではブスコパンがよい。両方とも同じ抗コリン薬であるが、ハイスコはBBBを追加するので傾眠やせん妄の合併症が生じうるのに対して、ブスコパンはBBBを追加しないので中枢神経系の副作用がない。
　蠕動痛に対応するのは、少量を持続投与するのも1つの方法であるが、持統投与では抑えきれないことが多いので、蠕動痛が生じた時にショットで打てるようにしておくほうが痛みは抑えられやすい。
　　【処方例】
　　レスキューで使用する時
　　疼痛時：アンペック坐薬10mg
　　蠕動痛：疼痛が蠕動痛が主体の時（グル音が亢進するなど）
　　ブスコパン20mg1A皮下注　疼痛時のアンペックと併用してよい

　　持続投与とレスキューで使用する時
　　維持輸液にブスコパン20mg2Aを混注
　　疼痛時：モルヒネ持続注射　1時間量早送り
　　蠕動痛：疼痛が蠕動痛が主体の時（グル音が亢進するなど）
　　ブスコパン20mg1A静注　疼痛時のモルヒネ早送りと併用してよい
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,158

＃6
【8.15.1.a】具体的な処方
疝痛を伴う手術適応のない腸閉塞の場合
・ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)20mg皮下注射で開始し、次いで皮下持続注入60mg/24時間を続ける
・必要ならば持続注入を120mg/24時間まで増量
・最大投与量は300mg/24時間
いくつかの医療センターでは、ブチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)を120mg/24時間まで増量しても十分な効果が得られないときには、オクトレオチド(サンドスタチン)300～500μg/24時間を追加している

　疝痛を伴わない閉塞症状のときは、閉塞の原因が器質的より機能的である可能性が大きいため、抗ムスカリン薬の投与前にメトクロプラミド（プリンペラン）を試みるべきである。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,50
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,54

＃7
【8.15.1.a】具体的な処方
イレウスの蠕動痛にはブチルスコポラミン臭化物を使用
　①ブスコパン注20mg
　　1回1A、静注もしくは筋注（蠕動痛時）
　　●麻痺性イレウスでは蠕動をさらに抑制するため使用しない
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,175


【8.15.1.a】具体的な処方
↓重要《重要です》
腸閉塞による疝痛の管理
　腸閉塞による疝痛の管理には刺激性緩下剤の中止、胃運動性を高める薬物の中止、鎮痙剤を投与する。経口摂取できる場合ロペミン2 mg内服1日4回。
　経口摂取できない場合、スコポラミン経皮パッチ1.5 mgを耳介後部に3日毎に適応。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,151

　
【8.15.1.a】具体的な処方
↓重要《重要です》
腸閉塞による疝痛の内科的治療
　腸閉塞による疝痛の内科的治療にはブスコパンの持続皮下注入(60～120 mg/日)やハイスコの持続皮下注入(0.5～2 mg/日)が有効。
　完全閉塞でなければ、ラクツロース、流動パラフィンや酸化マグネシウムなど投与してみる。ただし、効果が無く腹満が増悪する場合は中止する。大腸刺激性下剤は腸蠕動を亢進させて、疝痛を誘発させることがあるので使用を控える。持続的な痛みがあればレペタンやモルヒネの持続皮下注入を施行する。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,96


【8.15.1.a】具体的な処方
腸閉塞による疝痛に対するブスコパンの使用
　臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)は腸管攣縮の腹痛がある場合に用いる。疝痛発作の回数が少ないうちは頓用方式(10～20 mg/回、皮下注)でもよい。痛みが持続する場合は持続投与(静注・皮下注、10～60 mg/日)にする。
,ペインクリニックで用いる薬100+α(2002),,,121




　
【8.15.1.b】「腸閉塞の内臓痛」


　腸閉塞による持続性疼痛は閉塞患者の90%に生じうる。腫瘍による圧迫や肝皮膜の進展、腹部緊満による定常的な疼痛。
　通常モルヒネに反応する。重度の持続痛は、腸管の絞扼を示す場合がある。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,148

＃5
【8.15.1.b】↓重要《重要です》
消化器腫瘍でイレウス傾向が見られる患者へのモルヒネの投与方法は？
　腸閉塞時の腹痛に対する救急処置として、麻薬の使用を含めて鎮痛薬の投与は成書に記載されている。しかし添付文書中にも慎重投与の対象に、麻痺性イレウスを有する患者が含まれており、モルヒネの薬理作用である腸管の蠕動運動抑制が当該患者において不利益に作用することも危惧される。
　以上より、モルヒネの鎮痛効果と腸管の蠕動運動抑制を勘案して、投与の是非を決定することが必要であると思われる。
　なお、疼痛の激しいときのみ、速やかに吸収される剤形にてモルヒネを頓用で使用する方法や、塩酸ペチジン(オピスタン)の使用も考慮に入れることができる。合成麻薬である塩酸ペチジンの鎮痛作用はモルヒネより弱いが、平滑筋に対する鎮痙作用も有することから内臓痛にも有効であるとされる。
,オピオイドによるがん疼痛緩和(2007),,,300

＃6
【8.15.1.b】
イレウスのある患者に対するオピオイド投与 注意する副作用
　腹痛、嘔吐・腹満への対応
　イレウスがある場合にも可逆的であれば、腸管蠕動促進剤を点滴で使用しながら、オピオイドの持続注射を行う。がん性腹膜炎などで不可逆的な場合には、腸管が動かなくなるので、制吐薬を多めに使用するなど吐き気対策を十分に行い、オピオイドを使用してもよいと考える。
　イレウスは、予後が2ヵ月以上見込めて全身状態がよい場合は、手術の適応を考える。
予後が短いと考えられる場合はステロイド、サンドスタチンの投与を考える。
,薬局(2010),61,10,61

＃7
【8.15】
事例：サブイレウス患者に対し、便秘の比較的少ない薬剤として、トラマドールを短期間試してからフェンタニル貼付剤導入を行う
　膵臓がんでサブイレウス（不完全腸閉塞）を発症している患者に対して、高度疼痛(内臓痛)出現のため腸蠕動低下を及ぼすオピオイドを使用せざるを得ない。しかもオピオイドナイーブ(オピオイド未使用患者)の悩ましい症例である。オピオイドの中でもフェンタニル製剤は比較的便秘の頻度が少ないが、フェンタニル貼付剤は薬剤添付文書上、他のオピオイド鎮痛薬からの切り替えが原則とされている。フェンタニル注射剤の少量投与からの開始という手段もあるが、本症例の患者は仕事の関係上、外来での症状コントロールを望んでいた。このため、まずワントラム錠（トラマドール徐放性製剤）100mg/日から開始し、数日後の外来再受診で有害事象が問題とならないことを確認し、フェントス1mgへの切り替えを行った。また、疼痛時には、本来強オピオイドの速放性製剤を処方すべきであるが、オピオイドナイーブであったこと、サブイレウスの状態であったことから、効果発現時間は比較的遅い(約30分程)という欠点はあるが、便秘が比較的少ないトラマールOD錠（トラマドール)を疼痛時に使用することとした。

　高用量のフェンタニルとなると、さすがにサブイレウスを悪化させるリスクは高くなる。このため、さまざまな工夫と対策が必要となる。まず、排便コントロールを促すために、酸化マグネシウム3.0g/日にルビプロストン(アミティーザ)48μg/日を追加した。そして、腹腔内リンパ節転移による腸の閉塞に準じて、また食欲の低下を認めていたことから、デキサメタゾン4mg/日を開始することとした。このように、サブイレウスに対する万全の態勢をとりながら、フェンタニル貼付剤を1mgから徐々に増量し、最終的にフェンタニル貼付剤5mgで疼痛コントロールが可能となった。
　　 ,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,44




　
【8.15.2】「腸閉塞による嘔気・嘔吐」
　　　　　　　　├→評価・診断
　　　　　　　　└→治療：全体の流れ
　　　　　　　　　　├→薬物療法の考え方
　　　　　　　　　　│　├→具体的な処方
　　　　　　　　　　│　│　├→ステロイド
　　　　　　　　　　│　│　├→H2ブロッカー
　　　　　　　　　　│　│　└→ゾフラン・カイトリル
　　　　　　　　　　│　└→輸液の減量
　　　　　　　　　　└→経鼻胃管・胃瘻
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【8.14】「嘔気・嘔吐」
　　　　　　参照→【8.15.2.a】「腸閉塞による嘔気・嘔吐に対する抗コリン薬の使用」
　　　　　　参照→【8.15.2.b】「腸閉塞による嘔気・嘔吐に対するサンドスタチンの使用」
　　　　　　参照→【8.15】「経鼻胃管」
　　　　　　参照→【8.15】「経皮内視鏡的胃瘻造設術」
　　　　　　参照→【8.14】プロポフォールによる制吐作用

 吐気のイラスト
　　　 　犬のイラスト「→新しいアルゴリズムなどご覧下さい」

【8.15.2】評価・診断
嘔気・嘔吐の診断(評価)
・それが嘔吐であるか否か、単に口の中にたまった唾液を吐く、あるいは単なる逆流ではないことを明らかにする
・腹部を診察する
・宿便の可能性があるなら直腸指診を行う
・原因が明らかでないなら、脳転移あるいは頭蓋内圧亢進症状がないか、中枢神経系を調べる
・以下の血中濃度を検査する
　　クレアチニン
　　カルシウムとアルブミン
　　カルバマゼピン
　　ジゴキシン
・使用中の薬を見直す。最近処方され始めた薬が原因ではないか？　例えば、非ステロイド性消炎鎮痛薬？　あるいはオピオイド？
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,119

＃6
【8.15.2】評価・診断
問診：腸閉塞
　進行がん患者では、がん性腹膜炎などに伴い腸閉塞を合併していることがしばしばある。悪心・嘔吐の問診においては、腸閉塞があるかないかを見極める質問をしていく。
　嘔吐の頻度、吐物の内容、食事との関係、排便の有無、疝痛の有無、腹部膨満感などを聞く。嘔吐が頻回で規則的で、食後に症状があり、排便がなく、腹部膨満感を伴っているようなら、腸閉塞の可能性が高い。腸閉塞がありそうなら、次に閉塞の程度を推測するための問診をする。食事をしても吐かないことがあったり、排便の回数は少ないが排ガスはあったりするなら、閉塞が不完全な可能性がある。腸閉塞の有無や閉塞の程度によって薬物療法は変わってくるので、診察や検査所見と合わせて問診の果たす役割は大きい。
,臨床力をつける緩和ケアの32章(2011),,,14

＃7
【8.15.2】評価・診断
腸閉塞が疑われる場合の質問
　腸閉塞が疑われる場合には、「お腹の痛みとともにお腹がゴロゴロして、吐き気も出てきますか？｣などと質問するとよい。腸閉塞では、”腹痛、蠕動亢進、悪心”がセットで生じることが多いからである。この場合の悪心は、ブチルスコポラミンが有効となる。

【日内変動を探る】
　「朝起きたときに吐き気が強いとか、夕方になるにつれて吐き気が強くなるとか、時間による変化はありますか？」などと質問する。
・朝が一番楽で、夕方になるにつれて悪心が増強する場合、腸管内圧の上昇による悪心を考える。
　朝は、腸管内は比較的すっきりしているが、食事や輸液などによって夕方になるにつれて腸管内圧が上がり、悪心・嘔吐を生じることがある。夕方に悪心・嘔吐が出る場合には、腸管の内圧が高くなっている可能性を考えればおのずと対処方法が見えてくる。完全閉塞でなければ、消化管運動促進薬（モサプリド、メトクロプラミドなど)、胃液を減らすためにH2受容体拮抗薬、消化液を減らすためにオクトレオチド、狭窄・閉塞の解除を目的としてステロイドの検討などが対処例となる。輸液が誘因となっている悪心であれば、輸液の減量や投与速度を減じることが有効なことがある。

・明け方に悪心・嘔吐が出る場合、脳圧亢進を疑う。
　随伴症状として、頭痛や脳神経症状がないか確認する。脳圧亢進は、脳腫瘍、頭蓋骨への転移、脳血管障害、髄膜炎、脳への放射線照射などで生じる。脳圧亢進による悪心であれば、ステロイド（デキサメタゾン）が用いられる。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,102

＃5
【8.15.2】評価・診断
消化管閉塞のマネジメント/薬物療法開始後の定期評価項目
<嘔気>
　・程度(VAS、MRS、Face Scaleなど)
　・持続時間/日

<嘔吐>
　・程度(VAS、MRS、Face Scaleなど)
　・嘔吐回数/日
　・嘔吐量/回
　・性状(色調、臭い)
(VAS : visual analogue scale、MRS : numericrating scale)
,緩和ケア(2007),17,6,495

＃5
【8.15.2】治療：全体の流れ
消化管閉塞の対応策
　症状改善のための処置としては、生命予後2ヵ月以上が想定される患者でがん性腹水、肝不全がないなどの条件を満たす場合、胃や腸吻合術などのバイパス手術や人工肛門造設術が考慮される。末期がん患者の場合、経鼻胃管やイレウス管による吸引と輸液だけに頼る処置は、患者に新たな苦痛を加えることとなり、勧められない。
　輸液をしている場合は、可能なかぎり減量する。嘔吐が頻回、多量となる場合や(上部消化管狭窄のことが多い)、経鼻胃管を留置して吸引で症状緩和する症例は, PEGを考慮する。難治性の嘔気・嘔吐を呈したり、胃管留置の継続を余儀なくされる場合は、オクトレオチドの投与も検討する。
,臨床緩和ケア(第2版)(2009),,,44

＃7
【8.15】治療：全体の流れ
事例：消化管閉塞の強い腹痛（明かな狭窄病変のないがん性腹膜炎による麻痺性イレウス）
　腸蠕動を促して、どの程度の改善が得られるかを評価する方針とし、オピオイドは、オキシコドンから腸蠕動抑制作用が少ないフェンタニルに変更し、大腸刺激性下剤を開始している。以下に、今後予測される腸閉塞が改善する場合、しない場合、それぞれの対応について解説する。

　腸閉塞が改善する場合は、腸蠕動が改善し、経鼻胃管を抜去し経口摂取ができるようになった状況を指す。オクトレオチド酢酸塩は中止可能となる。腸管の伸展による痛みは改善している状態と思われ、オピオイドはフェンタニル持続常駐を漸減でき、フェンタニル貼付剤6.25μg/時または12.5μg/時へ経路変更できることが予測される。レスキューは、オキノーム2.5mg/回またはモルヒネ塩酸塩水和物の内服液または坐剤5mg/回、またはフェンタニルロ腔粘膜吸収剤を選択する。
　蠕動痛も強くない病態と思われるため、大腸刺激性下剤であるピコスルァートまたはセンノシドと緩下剤である酸化マグネシウムを十分量使用し、排便コントロールを良好に保つ。

　腸閉塞が改善しない場合は、腸蠕動が改善せず麻痺性イレウスが増悪した状況、またはがん性腹膜炎増悪により新規の狭窄・閉塞機転が出現した状況などを指す。手術適応がないと判断された場合の薬物療法を中心に述べる。腸管の伸展に伴う痛みや嘔気･嘔吐が再度増悪する可能性があり、減圧処置の適応について再度大腸外科と相談する。また、腸蠕動に伴う痛みも出現し、フェンタニルのレスキューやベースアップで対応できなくなってくる場合には、腸蠕動抑制作用をより有しているオキシコドンまたはモルヒネの持続静注にオピオイドスイッチングを行う。そして、痛みと眠気の兼ね合いをみながら、ベースやレスキュー量のタイトレーションを行う。また、蠕動痛による痛みが強くオピオイドで鎮痛困難な際には、必要に応じてブチルスコポラミン臭化物10mg1Aの静注やメイン点滴内への混注を行う。
　腸管安静は継続とし、絶食補液管理とし、オクトレオチド酢酸塩は効果があると判断されれば継続とする。また難治性の嘔気･嘔吐に至るようであれば、ステロイド投与の適応についても検討する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,73

＃5
【8.15.2】薬物療法の考え方
悪性腫瘍による消化管閉塞の薬物治療
　不完全閉塞には抗コリン薬は使用せず、完全閉塞や蠕動亢進時にはメトクロプラミドは使用しない。完全閉塞の場合は、オクトレオチド＋ステロイドあるいは、抗コリン薬＋ステロイドの組み合わせで使用する場合が多い。対象数が少ないながら悪性腫瘍による消化管閉塞のランダム化比較試験の結果からはステロイドとオクトレオチドが有効と思われるが、3 ～7 日で効果判定し無効であれば中止する。制吐薬については嘔気と眠気のバランスをみながら使用する。
,コンセンサス癌治療　2008夏号(2008),,,152

＃6
【8.15.2】薬物療法の考え方
悪性消化管閉塞による悪心･嘔吐に対する制吐薬投与
悪心・嘔吐の制吐薬
H1ブロッカー:ヒスタミン1受容体拮抗薬、PEG:経皮内視鏡的胃瘻造設術、消化管蠕動亢進薬(メトクロプラミド、ドンペリドン)
,緩和ケア(2015),25,5,35


【8.15.2】薬物療法の考え方
イレウスによる嘔気・嘔吐の薬物療法ガイドライン
　イレウスによる嘔気・嘔吐の薬物療法は次のようなガイドラインによって行う。
(1)嘔気・嘔吐の原因を同定する。
(2)腸閉塞以外の原因を除外する。
(3)神経伝達経路を確認し、神経伝達物質を推定する(消化管閉塞の場合は、迷走神経を介することが多く、神経伝達物質としてはアセチルコリン、ヒスタミンが主体)。
(4)嘔吐中枢におけるレセプターに対する親和性の高い薬剤を選択する。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,61


【8.15.2】薬物療法の考え方
腸閉塞による嘔気・嘔吐の薬物治療
　症候に関する介入は、閉塞に基づく不快感を調整する目的で行われる：
　・内臓痛は積極的にオピオイドで治療する。
　・疝痛による痙性の痛みに対しては抗コリン薬で治療する。
　・吐き気には制吐薬で治療する。
　最適な制吐薬を同定するような研究はない。ハロペリドール(セレネースなど)はしばしば最も重要な治療法として使われる。メトクロプラミド(プリンペラン)は完全腸閉塞例では疝痛を悪化させたり、穿孔、腸管破裂を起こす可能性があるため、あまり使われない。しかしながら患者がガスを出したいというのであれば、メトクロプラミドは安全で効果的な薬剤である。
　腸管の炎症を抑えたり、制吐効果を期待してコルチコステロイドを使用することについても検討すべきである。
　オクトレオチドのような分泌抑制薬を投与
　前向き研究によりオクトレオチドを使用している腸閉塞のある人では、嘔吐のエピソードが少なく、嘔気もさほどひどくなく、痛みも少ないということが示された。高価な薬であるが、この介入により制吐薬や鎮痛薬、入院の必要性を少なくできるのであれば、費用対効果上も有用であるかもしれない。
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,221

＃6
【8.15.2】薬物療法の考え方
消化管閉塞の薬物療法：食べたいを叶える
●【オクトレオチド：サンドスタチン】
　消化管(胃～直腸)の腸液の分泌を抑制し、吸収を促進させる。そのことにより腸内容の貯留を軽減させ、腸閉塞の病態と症状を改善させる。したがって、腸内容の貯留の少ない上部腸閉塞では効果が得られにくい。有効な場合には、2～3日で症状(悪心・嘔吐、排液量)が改善する。1週間使用しても無効な場合には、経済的またはルートの負担となるので中止を検討することが多い。食道の閉塞では効果が期待できないので使用しない。

●【ブチルスコポラミン：ブスコパン】
　腸蠕動の亢進による悪心・嘔吐、疝痛に抗コリン作用により、腸内容の減少効果が期待できるが、オクトレオチドと比べると症状の改善効果は劣る。腸蠕動亢進による疝痛や嘔吐に有効なので、蠕動亢進による症状がある場合にはオクトレオチドと併用するとよい。

●【ステロイド】
　再開通をねらって試してみる。腸管や腫瘍周囲の浮腫が軽減して、腸閉塞が解除されることがある。ステロイドの消化管閉塞に対する効果を検討した系統的レビューでは、限定的な効果にとどまっている。しかし、ステロイドは、有効な症例では短期間で効果がでるので試してみる価値はある。
　(処方例)ベタメタゾン注1回8～24mg、1日1回点滴静注。オクトレオチドと同様3～5日程度使用し、無効であれば中止する

●【制吐薬】
　持続的な悪心があれば。
　オクトレオチド、ブチルスコポラミン、ステロイドにより悪心・嘔吐が和らぐが、持続的な悪心が緩和されないようなら制吐薬を使用する。注射剤として投与できるハロペリドールやヒドロキシジンを使用し、緩和が得られるまで十分増量する。ハロペリドールによる錐体外路症状に留意する。

閉塞の部位による治療の効きやすさと治療方針の目安を示した
【消化管閉塞の内科的治療】
　 上部消化管閉塞 下部消化管閉塞
ドレナージ ○ △
薬
物
療
法		 オクトレオチド △～× ○
ブチルスコポラミン △～×
(疝痛には有効）		 ○
ステロイド ○ ○
制吐薬
(ハロペリドールや
ヒドロキシジンなど）		 △～×
(嘔吐には、ドレナージの
ほうが有効）		 ○
輸液の減量 △～× ○
消化管運動改善薬 ときに有効 使用しない！
（症状の増悪、消化管穿孔の
リスクがあるため）
オピオイド ○ ○
○：有効なことが多いので試すべき
△：有効なこともあるため試すが漫然と使用しない
×：有効なことは少ない
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,182

＃7
【8.15】薬物療法の考え方
ブチルスコポラミンとオクトレオチドの比較
　ブチルスコポラミン臭化物60mg/日の持続皮下注入とオクトレオチド(サンドスタチン）300μg/日の持続皮下注入を比べた非無作為化非盲検試験において、オクトレオチドは胃からの吸引量が速やかに減少し(75％対50％)、悪心に対する効果も同様であったが、5日後の経鼻チューブの抜去には差がなかった。しかし、ブチルスコポラミン臭化物の大量投与(例えば、120～200mg/日）とオクトレオチドとの大量投与での比較は行われていない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,53

　
【8.15.2】薬物療法の考え方
腸閉塞による悪心の内科的治療
　腸閉塞による悪心の内科的治療にはセレネース【適応外】の持続皮下注入法が第一選択になる。少量から開始して効果をみながら増量する。ブスコパンの持続皮下注入により嘔気や疝痛が緩和される。これだけで効果が不十分であればハイスコの持続皮下注入法を少量から開始する。プリンペランは、疝痛や嘔吐を誘発することがあり、完全閉塞の場合では避けるようにする。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,95

＃6
【8.15.2】薬物療法の考え方
オク卜レオチド・コルチコステロイド以外の制吐薬の投与
　共治療としてデキサメタゾン、オクトレオチド、amidotrizoatoの影響を除外することのできない研究の結果であるが、がんに伴う手術不可能な消化管閉塞の患者に対して、オクトレオチド・コルチコステロイド以外の制吐薬(メ卜クロプラミド、セロ卜ニン5HT3受容体拮抗薬、ハロペリドール)の投与は、プラセボと比較して嘔気・嘔吐を緩和させる可能性がある。また、ハロペリドール以外の抗精神病薬、ヒスタミンH1受容体拮抗薬に関しては質の高い臨床研究がないが、エキスパー卜オピニオンによる既存のガイドラインで投与を推奨されている。
　したがって本ガイドラインでは、専門家の合意により、がんに伴う手術不可能な消化管閉塞の患者に対して、オク卜レオチド・コルチコステロイド（は他項で推奨されており）、それ以外の制吐薬の投与も行うとよいだろうとした(「行う」、弱い推奨)。
　その他の薬剤としてはメトクロプラミド、セロトニン5HT3受容体拮抗薬、ハロペリドール、抗精神病薬(ハロペリドール以外)、ヒスタミンH1受容体拮抗薬を投与してもよい。ただし　メトクロプラミドは不完全閉塞または麻痺性で、かつ、疝痛がない時のみ投与することとし、症状(痛み・嘔気・嘔吐)が増悪する場合には速やかに中止する。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,50


【8.15.2】薬物療法の考え方
治療の評価・ゴール
　治療が成功しているかどうかは、"1日に生じる嘔気・嘔吐を1回までに抑える"などの医療者と患者・家族の双方で決めたゴールによって評価されるべきである。一般に、患者は、吐き気が軽減し、嘔吐が1日1回までに減らされていれば満足することが多い。
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,223

＃9
【8.15.2】具体的な処方
食べられるようになるための治療例
　手術適応にならないような進行・終末期がんでは残された時間が短いぶん、すこしでもはやく症状を緩和することが大切である。そのため筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）は、下図のような手順で治療を行うことが多い。
　治療が無効な場合は、ドレナージをしながら味わうことを提案するが、少量の嘔吐であれば患者はそれほど苦痛に感じていない場合もあり、「嘔吐が増悪するくらいなら、食べずにいたほうがよい。ドレナージはしたくない」という要望の患者もいる。大切なのは、患者の希望をきちんと聴き治療方針を検討することである。
消化管閉塞の薬物療法
①、②、③の治療開始時も、患者のつらさを考えて少量の水や氷は摂取してもよいことにしている
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,231


【8.15.2】具体的な処方
腸閉塞による嘔気・嘔吐の薬物治療
　疝痛がなく腸内ガスがまだ通過している場合の第1選択は、メトクロプラミド(内服ならば40～60 mg/日、持続皮下注入、持続静脈内注入も可能)である。
　強い疝痛がある場合には、鎮痙薬として臭化ブチルスコポラミン(持続皮下注入で60～120 mg/日)、分泌抑制薬として酢酸オクトレオチド(持続皮下注入で300μg/日から開始し600μg/日まで)を使用する。

　酢酸オクトレオチド(サンドスタチン)は、消化管ホルモン全体の分泌抑制効果を持つ。オクトレオチドは、臭化ブチルスコポラミンにくらべて効果が早く現れる。オクトレオチドは消化管ホルモンの分泌を抑制して腸内容物を減少させることにより腸の膨張を軽減し、疝痛と嘔吐も改善させる。サンドスタチンの緩和ケアにおける適応承認は、「進行・再発癌患者における消化管閉塞に伴う消化器症状の改善」である。

　そのほかハロペリドール(内服ならば0.75～5.0 mg/日、持続皮下注入も可能)、クロルプロマジン(内服ならば12.5～50 mg/日)が有効なことがある。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000


【8.15.2】具体的な処方
嘔気・嘔吐に対する薬物的治療
(1)抗コリン作用薬
・臭化水素酸スコポラミン(ハイスコ)【適応外】の持続皮下注入(0.5～2 mg/日)あるいは0.125～0.25 mgを1日3～4回舌下投与。抗コリン作用により、直接嘔吐中枢に作用する。消化管閉塞の嘔気・嘔吐に対しては第一選択。高齢者や衰弱の強い患者ではせん妄に注意する。
(2)抗ヒスタミン薬
・プロメタジン(ピレチア)【適応外】の筋注(5～25 mg/回)。
・塩酸ヒドロキシジン(アタラックス)【適応外】の筋注または静注(25～50 mg/回)。
　抗ヒスタミン効果(H1受容体拮抗剤)。
(3)ドパミン(D2)受容体拮抗薬
・メトクロプラミド(プリンペラン)の持続皮下注あるいは持続静注(30～60 mg/日)
　上部消化管の停滞に適応。末梢性および中枢性(抗ドーパミン作用)に作用する。完全閉塞の場合には疝痛や穿孔を起こす可能性があるので注意する。錐体外路症状の出現する可能性あり。
・ドンペリドン(ナウゼリン)の坐薬による投与(1回30～60 mg、1日3～4回)。
　メトクロプラミドと同様の作用であるが、錐体外路作用は少ない。
・ハロペリドール(セレネース)【適応外】の持続皮下注入(5～15 mg/日)。
　ブチロフェノン系薬剤で、CTZ(D2レセプター)に作用する。
(4)5-HT3拮抗薬
・グラニセトロン(カイトリル)【適応外】3 mgを点滴静注。
・オンダンセトロン(ゾフラン)【適応外】4 mgを点滴静注。
　嘔吐中枢、CTZにおいて5HT-3レセプターを拮抗する。薬価が高いのが難点。
(5)その他の薬剤
・ベタメタゾン(リンデロン)2～4 mgを静注、またはヒドロコルチゾン(ソルコーテフ)100～200 mgを点滴静注する。
　ステロイドの制吐作用ははっきりしていないが上記にて効果が不十分なときに用いる。
・オクトレオチド(サンドスタチン)【適応外】の皮下注射または持続皮下注または持続静注(0.2～0.6 mg/日)。
　オクトレオチドは腸液の分泌を抑制し、腸管の減圧を行うことにより、嘔気・嘔吐を抑制する。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,60


【8.15.2】具体的な処方
末期腸閉塞患者における悪心嘔吐管理
　末期腸閉塞患者における悪心嘔吐管理の目標は、悪心を全く生じさせず、嘔吐をせいぜい1日1～2回に減少させることである。
・「高位閉塞」：セレネース1.5 mg±アタラックスP25 mg±サンドスタチン0.3 mgを24時間皮下注入(シリンジポンプ)。
・「低位閉塞」：セレネース1.5 mgまたはプリンペラン60 mg±アタラックスP25 mg±サンドスタチン0.3 mgを24時間持続皮下注(シリンジポンプ)。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,151


【8.15.2】具体的な処方
腸閉塞による悪心の内科的治療
　強い嘔気を抑えるため、メトクロプラミド(30～60 mg/日の経口投与、または持続皮下注)、ハロペリドール(0.75～4 mg/日の経口投与、または10 mg/日の持続皮下投与)、プロクロルペラジン(10～40 mg/日の経口投与、または10～40 mg/日の持続静脈内投与)。消化管の分泌抑制のためのオクトレオチドが有効とされている。消化管の蠕動の低下、分泌抑制のために臭化ブチルスコポラミン(60～120 mg/日の持続皮下注入)も有効であることが多い。
,ペインクリニシャンが関わる緩和医療(2002),,,113

＃8
【8.15.2】ステロイド
悪性消化管閉塞にオクトレオチドではなく、まずはステロイド＋H2ブロッカー
　オクトレオチドは、作用機序的に消化管閉塞に伴うさまざまな症状を改善することが知られている。事実、『がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン』でも、がんに伴う手術不可能な消化管閉塞の患者に対してオクトレオチドは投与を行うことが推奨されている。加えて下部の消化管閉塞、特に卵巣癌ではオクトレオチドが有用であるといわれている。その一方で近年、悪性消化管閉塞で嘔吐のある患者に対する、オクトレオチドをステロイド(デキサメタゾン8mg/日)＋H2ブロッカー（ラニチジン200mg/日)療法に追加投与した場合の検証試験結果が報告され、主要評価項目である｢3日間に嘔吐のなかった日数｣において、オクトレオチド群(ステロイド＋H2ブロッカー＋オクトレオチド療法群)はプラセボ群(ステロイド＋H2ブロッカー療法のみの群)と比較して有意な差を示さなかった。また、嘔吐回数の推移においても両群間で有意な差はなかった。経費的にもサンドスタチン注100μgは1アンプル2,800円、1日量(3アンプル)で8,400円と非常に高価な薬剤である。以上の結果を考慮すると、悪性消化管閉塞で嘔吐のある患者だからといってオクトレオチドをルーチンに使用するのではなく、まずはステロイド＋H2ブロッカーにて治療を行い、症状を詳細に観察しながらオクトレオチドを上乗せ(または切り替え)するのが妥当と考える。
　ステロイドについては、サイトカイン抑制作用やプロスタグランジン合成抑制により腫瘍周辺の浮腫を軽減させ、閉塞が緩和することにより悪性消化管閉塞における症状を緩和すると考えられている。また、ガイドラインにおいても、「がんに伴う手術不能な消化管閉塞の患者に対して、投与を行うとよいだろう」と弱いながらも推奨されている。一方、H2ブロッカーについては、現時点では悪性消化管閉塞における効果については十分に検証されておらず、ガイドラインでもその使用について明確に記載されていない。しかし、消化管が閉塞している状態では腸管内に生理的に分泌される胃液が腸管内に停滞し続け、逆流することにより嘔吐が発現するため、作用機序的にはH2ブロッカーは有用と考えられている。そのため、上記の臨床試験において、ステロイド＋H2ブロッカー療法でも悪性消化管閉塞における症状が改善したと思われる。
,薬局(2017),68,9,155

＃8
【8.15.2】ステロイド
腸閉塞(下部消化管閉塞)にステロイドはかなり有効
　腸閉塞の場合もステロイドが有効な症例は少なくない。ステロイド投与・オクトレオチド（サンドスタチン）投与、1日500～1000mL程度の適正な輸液の3点セットで、私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)は下部消化管閉塞のイレウス症例でイレウス管が必要になった症例は1つもない（上部消化管閉塞は難しい場合もしばしばある)。これで少量の経口摂取が可能になった症例や、普通に食事ができるようになった症例まであるし、それで在宅に帰られた症例も多い。いずれも前医ではもう食事は無理と言われた症例である（経口摂取をすると死にますよ、とまで言われた症例があった。患者は何も飲んではダメと唾液を飲むことすらも禁じられたため、ずっと唾液を垂れ流しており夜も眠ることができなかったが、上記の3点併用で食事摂取が可能になった)。「たくさん食べると吐いてしまう」という程度の改善であることもあるが、その際も患者さんに調節してもらって食事量を加減することで対応できる。それでも喜ばれることが多い。
　腸閉塞に対するベタメタゾン・デキサメタゾンの推奨投与量は4～8mg/日。プレドニゾロンだと20～40mg/日である。上部消化管閉塞に対してはこれより多い量で試みることもある。海外文献では、消化管閉塞に対してデキサメタゾン6～16mg/日との使用量報告があり、多めである。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,38

＃8
【8.15.2】ステロイド
消化管閉塞にステロイドは、4～5日で効果がなければ中止
　消化管閉塞におけるステロイドの投与期間については、いたずらな長期投与は副作用を増加させるから、4～5日以内に効果が得られなければ投与を中止するのが一般的である。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,176


【8.15.2】ステロイド
腸閉塞による嘔気・嘔吐のステロイドによる治療
　コルチコステロイドは消化管閉塞部の炎症性浮腫を減少させて狭窄部を広げる効果があり、嘔気にも効果がある。デキサメタゾンまたはベタメサゾン(静脈内または皮下注射で8～12 mg/日で5日間、有効な場合2～4 mg/日を継続)、または同効量のプレドニゾロンを用いる。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000

＃6
【8.15.2】ステロイド
ステロイドによる治療
　ステロイドは副作用が懸念されがちであるが、短期間の使用であれば大きな副作用は通常生じない。先行研究ではデキサメタゾン6～16mgなどかなり大量のステロイドが使用されている。国内で一般的に使用する投与量は4～8mg1日1回投与で、3～5日間投与した後いったん中止するか漸減してから中止する。12mg以上にすると効果は臨床的にあまり変わらないわりに、せん妄や高血糖などの副作用を生じやすくなるので、8mgくらいにとどめておくのが無難かと思う。
　　【処方例】
　　静脈経路がある場合
　　維持輸液＋クロール・トリメトン10mg2A/日
　　サンドスタチン100μg3A+生食250mL、10mL/時間
　　モルヒネ持続静脈投与
　　リンデロン8mg+生食100mL×1朝点滴
　　　(8mg×3日、4mg×2日、2mg×2日、以降中止）
　　オメプラール20mg1V+生食20mL×2、静注
　　またはガスター20mg1A+生食20mL×2、静注

　　静脈経路なしで症状マネジメントを行う場合
　　生食500mL+セレネース5mg0.5A
　　　＋サンドスタチン100μg1A+ザンタック100mg1A
　　　皮下輸液×2
　　モルヒネ持続皮下投与
　　リンデロン4mg皮下注射×1朝
　　　(4mg×3日、2mg×2日、以降中止）
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,156

＃7
【8.15.2】ステロイド
閉塞性病変に対するコルチコステロイド
　閉塞性病変においては、コルチコステロイドは閉塞部位の炎症性変化を和らげて管腔を広げる。コルチコステロイド(デキサメタゾン6～16mg/日)は、腸閉塞は改善するが、生存には影響を及ぼさない。また、副作用の発現頻度は低い。大量のコルチコステロイド(デキサメタゾン20～40mg/日)は、腫瘍の浸潤により上気道障害が生じている患者3人において、12時間以内に喘鳴を緩和した。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,561

＃7
【8.15.2】ステロイド
ステロイドは消化管閉塞の開通に少し有効である
　ステロイドは、その抗炎症作用によって閉塞部位の浮腫を軽減させ、また制吐作用により消化管閉塞の症状に効果があると考えられている。メタ分析の結果からは、再開通に対する効果は「有効な場合があるが、そうでない場合もある」くらいだといえる。
　このためサンドスタチンと同様、ステロイドを使用する場合も、「とりあえず、まず使う」のはいいのだが、その後効果をしっかりと判断し、効果がなければ投与を中止することが必要となる。
　国内では、リンデロン4～8mgを3～5日投与して、効果がなければ一旦中止するか、漸減中止することが一般的である。短期間の使用であれば大きな副作用は通常生じないが、長期投与になると副作用が増加する。漫然と投与することは避ける。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,70


【8.15.2】ステロイド
腸閉塞による嘔気・嘔吐のステロイドによる治療
　デキサメタゾンは他の薬がすべて効果がなかったときに、しばしば制吐薬の「附加薬］として使用される。また、がん化学療法による嘔気に対して広く使われ、消化管閉塞による嘔気に対しても効果がある。デキサメタゾンはおそらく化学受容体トリガーゾーンと催吐物質の血液脳関門透過を低下させ、脳幹部ニューロン内のγ‐アミノ酪酸(GABA)を減少させることにより作用する。また、デキサメタゾンは消化管閉塞において障害部における炎症性浮腫を減少させ、狭窄部を広げることにより効果をあげる。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,122

＃6
【8.15.2】ステロイド
コルチコステロイド
　腸閉塞関連の症状はコルチコステロイド治療によって改善しうる。作用方式は不明で、最も有効な薬剤、用量、処方方法についても確立されていない。経験的には、広範囲の用量使用の記述がある、たとえば、デキサメサゾンはこの症状の緩和目的に、1日8～60mgの範囲で使用され、メチルプレドニゾロンは1日30mg～50mgの範囲で投与される。腸管穿孔を含む長期投与時の合併症リスクのため、この方法は予後が短い患者に限定される。
　▼デキサメサゾン
　　　1日8～60mgの範囲で投与
　▼メチルプレドニゾロン
　　　1日30mg～50mgの範囲で投与
,鎮痛補助薬ガイド(2011),,,138

＃6
【8.15.2】ステロイド
消化管閉塞とステロイド
　コルチコステロイドとプラセボによる消化管閉塞の再開通効果を比較した2件の無作為化比較試験では、主要評価項目における有意差はなかったものの、胃管非挿入例に限定すると、ステロイドを投与した場合の再開通率が高いことが示されている。これらの試験の結果を受けたコクランレビューでは、消化管閉塞に対するコルチコステロイドの投与は有意ではないものの有効であり、有害事象が少なく、有益な可能性が示唆されると結論付けられている。
,エビデンスで解決！緩和医療ケースファイル(2011),,,84

＃8
【8.15.2】H2ブロッカー
消化管閉塞には胃液分泌の低下のためにH2ブロッカー（プロトンポンプ阻害薬）を
　あまり強調されないことだが、サンドスタチンの消化液抑制効果は胃液については働かないので、H2ブロッカー（かプロトンポンプ阻害薬）を併用するのも昨今いわれるようになった。特に、プラセボ比較試験で、対照群でステロイドとH2ブロッカーが入っていれば、それにソマトスタチンを上乗せしても効果がなかった（逆にいうと、ステロイドとH2ブロッカーだけでもソマトスタチンを併用するのと同じくらいに症状緩和が得られた）ことはインパクトがある。消化管閉塞の患者には胃液分泌の低下のためにH2ブロッカー（プロトンポンプ阻害薬）を投与するようにする。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,176


【8.15.2】ゾフラン・カイトリル
ゾフラン・カイトリル
　著しい膨満を伴う腸閉塞患者の嘔気・嘔吐には、ゾフランやカイトリルがことに有用なことが多い。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,73


【8.15.2】ゾフラン・カイトリル
ゾフラン・カイトリル
　セロトニンタイプ3(5HT3)受容体拮抗薬は、腸管のクロム親和細胞あるいは血小板から大量にセロトニン(5HT)が放出されている場合にとくに有効である。例えば、がん化学療法、腹部への放射線照射、腸閉塞(腸が拡張している場合)、腎不全などである。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,121

＃6
【8.15.2】輸液の減量
消化管閉塞の薬物療法：輸液の減量
輸液の減量
【EOCG(Eastern Cooperative Oncology Group)のPS(Performance Status)】
Grade 定義
0 無症状で社会活動ができ、発病前と同じ日常生活が制限なく行える
1 軽度の症状があり、肉体労働は制限されるが、歩行、軽労働や座業は可能
2 歩行や身の回りのことは可能だが、ときに介助が必要、軽労働はできないが、日中の50％以上は起居している
3 身の回りのある程度もことは可能だが、しばしば介助が必要、日中の50%以上は臥床している
4 まったく動けず、身の回りのことはできない。つねに介助が必要で、終日臥床している
あくまでも目安であり、患者・家族の希望と合わせて、倫理的判断を行う
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,185

【8.15.2】経鼻胃管・胃瘻
経鼻胃吸引より経皮的胃瘻術
　末期腸閉塞患者の管理に経鼻胃吸引は通常推奨されない。経鼻胃吸引は咳嗽を妨げ、誤嚥、食道炎を生じうる。患者にとって不快であり、患者と家族間に障壁を生む。このため、2週間以上にわたって経鼻胃管が必要な場合、経皮的胃瘻術を考慮する。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,150

＃6
【8.15.2】経鼻胃管・胃瘻
経鼻胃管の留置もやむを得ない場合がある
　オクトレオチドが有益な薬剤であるのは間違いないが、効果がない症例も存在する。また、経鼻胃管から解放されても、病状の進行とともに薬物の効果が弱まり、嘔気・嘔吐を再発することは珍しくない。薬物療法の効果が十分でないと感じたら、チューブの留置をあまり先延ばしにせずに早めに対応をした方がよい。チューブ留置による不快感を与えることを危惧しすぎて薬物による対応に拘泥すると、嘔吐を契機に誤嚥性肺炎を発症し、呼吸困難が加わるということがある。
　終末期の肺炎は治癒できないことも多く、症状緩和に難渋する。肺炎による排痰量が多ければ、さらに吸引による苦痛も重なる。経鼻胃管の留置には肺炎や呼吸困難の予防という意味合いもあることを念前に置き、患者と相談して苦痛が少ないケアを模索する必要がある。
,臨床力をつける緩和ケアの32章(2011),,,168

＃7
【8.15.2】経鼻胃管・胃瘻
患者にやさしい胃管の説明の仕方、使い方
・使用するチューブを直接見せ、触ってもらうのも有効。

「胃管挿入中だからこそ飲水摂食できる」
・「胃管を入れたら絶飲食」ではない。胃管が入っているから飲水できる場合もよくある。「入っているほうが飲める」ということを伝えてあげるだけで救われる患者もいる。
・患者や家族によっては、管から「栄養のあるもの」が入っているということだけで安心につながる時がある。医学的には疑問に思うことでも、患者の希望や気持ちを尊重する。現実を押し付けるのではなく、希望を支持する。
・飲水、摂食の形態それにより得られる充実感を考える。せっかく胃管が入ったなら、何か□に入れてみたいという人がいる。ものを食べたいという人は、「噛んで出す」だけでも充実感を感じることがある。
　例）かき氷、炭酸飲料→爽快感
　　　スープや流動食など温かいもの→充実感
　　　するめなどを噛んで出す→楽しみ

「胃管挿入中でも嘔吐するのには理由がある」
　胃管挿入中でも嘔吐するのは、あまり不思議ではない。以下のようなことが考えられる。
・消化管閉塞以外の原因(高カルシウム血症、脳転移など)が悪化していないかを確認する。カルシウムによるものならビスホスホネート製剤で下げ、脳浮腫ならステロイドを使う。
・ルートの閉塞がないかを確認する。吐物が粘稠だったり血液混じりだと詰まりやすくなる。
・著明な肝転移により胃が圧迫されたり、胃全摘後などで内腔がない場合は、わずかな内容物でも嘔吐する。嘔吐の原因としては、特にこれが多いと思う。管は入っていてもスペースがないので、本当にちょこっとした量でも嘔吐反射が起きる。前駆症状(吃逆、時間間隔など)を観察し、定期的に吸引することが大事となる。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,72

　　　　　　参照→【8.14】「嘔気・嘔吐」
　　　　　　参照→【8.15.2.a】「腸閉塞による嘔気・嘔吐に対する抗コリン薬の使用」
　　　　　　参照→【8.15.2.b】「腸閉塞による嘔気・嘔吐に対するサンドスタチンの使用」
　　　　　　参照→【8.15】「経鼻胃管」
　　　　　　参照→【8.15】「経皮内視鏡的胃瘻造設術」




【8.15.2.a】「腸閉塞による嘔気・嘔吐に対する抗コリン薬の使用」
　　　　　　　　　├→治療の考え方
　　　　　　　　　├→具体的な処方
　　　　　　　　　└→副作用

【8.15.2.a】治療の考え方
腸閉塞による嘔気・嘔吐に対する抗コリン薬の使用
　腸閉塞に対して、まずブスコパンで悪心、嘔吐、疝痛を改善。これで効果不十分な場合はハイスコ【適応外】に変更。ハイスコは鎮静作用もあるので少量から。副作用として錯乱やせん妄を起こしやすい。
,最新緩和医療学(1999),,,101

＃6
【8.15.2.a】治療の考え方
鎮痙剤　各製剤の特徴
・ハイスコはブスコパンに比べて効果が強い。
・ハイスコは鎮静作用があるが、アトロピンには神経刺激作用がある。
・ハイスコとアトロピンの気道分泌抑制効果には差がない。
・ハイスコは前庭神経や嘔吐中枢に直接作用して制吐作用をもたらす
・ハイスコの死前喘鳴に対する有効限界は1日あたり3 mg程度
・ブスコパンはハイスコやアトロピンに比べて意識低下やせん妄の出現頻度が少ない。これはブスコパンが血液脳関門を通過しないためである。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,153

＃6
【8.15.2.a】治療の考え方
抗コリン作動薬
　抗コリン作動薬は理論的には、推進性と非推進性の腸蠕動を弱め、腸管内の分泌を減らすことで腸閉塞の症状を和らげる。スコポラミンの投与で症状改善を得る患者もいる。国によってはスコポラミンは臭化水素塩のみが利用可能だが、これではすぐに血液脳関門を通過してしまう。この薬剤は経皮吸収システムとして投与可能であり、これにより腸閉塞の治療が簡便になるが、血液脳関門を通りにくい抗コリン薬に比べて傾眠や混乱などの中枢神経系の副作用の頻度が比較的高い。
　脂溶性が低く血液脳関門を通りにくいスコポラミンのプチル臭化塩は痛みを含む閉塞による症状に有効である可能性がある。グリコピロレートはプチルスコポラミン臭化物と似た薬理学的特長をもつが、腸閉塞の症状緩和の効果について系統的に評価はされていない。全身状態が悪く中枢神経系副作用が出やすい患者には、理論的な観点からプチルスコポラミン臭化物の使用が勧められる。
,補助薬ガイド(2011),,,136


【8.15.2.a】治療の考え方
抗コリン薬とプリンペランは併用しない
　抗ムスカリン薬は、胃や小腸の蠕動促進作用をコリン作動性回路を介して阻害する。抗ムスカリン薬との併用は、メトクロプラミド(プリンペラン)の蠕動促進作用を阻害する。したがって、両者の併用は回避する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,439


【8.15.2.a】治療の考え方
ハイスコの有効限界
　ハイスコの有効限界は1日あたり5A(2.5 mg)とされ、それ以上投与しても効果の増強はみられない。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,193

＃6
【8.15.2.a】具体的な処方
ブスコパン：消化管分泌抑制薬のサンドスタチンの代替薬
　ブスコパンにも消化管分泌抑制作用がある。サンドスタチンの臨床試験ではサンドスタチンの対照薬として用いられており、サンドスタチンと比較すると効果は弱いものの、胃管からの消化液の排液量や、嘔吐回数はそこそこ改善していることが示されている。
　特に在宅に戻る患者では、サンドスタチンをそのまま在宅で実施しようとすると、（特に維持輸液と別ルートにすると、病院では気にしたことのないようなバルーンポンプ代やルート代などを含めて）高額な医療費が請求されることになるので、変更しても差し障りがないのであれば、サンドスタチンをブスコパンにしておく選択肢はある。
　　【処方例】
　　サンドスタチン100μg3A+生食250mL
　　高カロリー輸液
　　　図
　　高カロリー輸液にブスコパン20mg2Aを混注
　　（サンドスタチンを中止）
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,159

＃8
【8.15.2.a】具体的な処方
ブスコパンは他の鎮痛剤と組み合わせる
　一般診療では筋肉注射で使用されることが多いが、静注もできるし、特にがんの緩和医療では「持続静注」「持続皮下注射」でしばしば投与される。その際の用量は40～120mg/日となっている。
　消化管閉塞では唯一の鎮痛薬のように思われがちだが、実は非オピオイド鎮痛薬やオピオイド鎮痛薬も消化管閉塞に伴う疼痛を緩和することが可能であり（ただそれのみで著効は難しいだろう)、組み合わせて治療することが重要である。もちろん「消化管閉塞を改善する治療を最優先すべき」ではある。消化管閉塞が改善されれば腸蠕動痛も改善されるからである。

【ブチルスコポラミンの処方例】
　①腸蠕動痛の際に
　　ブスコパン20mgをゆっくり静注
　②消化管閉塞の際に
　　ブスコパン60mg/日で持続静注もしくは持続皮下注射
　③終末期の気道分泌過多に
　　ブスコパン20～60mg/日で持続静注もしくは持続皮下注射
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,212

　
【8.15.2.a】具体的な処方
腸閉塞による嘔気・嘔吐に対するハイスコの使用
　癌終末期において消化管の通過障害で嘔吐がある場合は抗コリン薬として、ハイスコ【適応外】0.25 mg筋注か静注3～4回/日。
,がん終末期の症状コントロール(1995),,,110


【8.15.2.a】具体的な処方
腸閉塞による嘔気・嘔吐に対するハイスコの使用
　ハイスコは抗コリン作用により、直接嘔吐中枢に作用する。消化管閉塞の嘔気・嘔吐に対しては第一選択である。高齢者や衰弱の強い患者ではせん妄に注意する。持続皮下注入(0.5～2 mg/日)、あるいは0.125～0.25 mgを1日3～4回舌下投与
,ターミナルケア6月増刊号(1999),9,,65


【8.15.2.a】具体的な処方
腸閉塞による嘔気・嘔吐に対するハイスコの使用
　抗ムスカリン抗コリン薬の中には、消化管閉塞に対する薬物治療として有効なものがあるといわれてきた。米国においては、スコポラミンは、非経口的、そして経皮的に投与されている。投与量としては、5～100mcg/hを経静脈的、経皮的に投与するのが効果的であるといわれている。残念なことに、中枢神経系への透過性による副作用を伴う臭化水素酸塩しか有効なものはない。
「抗コリン薬」
　・抗痙攣作用、抗分泌作用
　・スコポラミン
　・10～100mcg/h皮下注/静注
　・0.1 mg皮下注6時間毎そしてタイトレーションを行う
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,12

＃5
【8.15.2.a】具体的な処方
ハイスコ、アトロピン、ブスコパン
　上部消化管閉塞のある患者さんなどにおいて、「黄水が上がる感じ」「生つばが上がるような感じ」を訴える患者さんには、唾液分泌を抑える抗コリン薬が有効です。具体的には臭化水素酸スコポラミン(ハイスコ)を1/2～1/3アンプル(0.15～0.25mg)舌下投与します。この薬剤は乗り物酔い止めの薬剤として市販されていますが、保険適用がないためにあまり普及していません。手に入らない場合には、硫酸アトロピンの舌下投与(1/2～1/3アンプル)や臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)の静注(20～60mg/日)などで代用します。
,一般病棟だからこそ始める緩和ケア　2版(2009),,,198

＃6
【8.15.2.a】具体的な処方
鎮痙剤で行うべき服薬指導
「時々出る“キューッ”というおなかの痛みに有効な薬です」
「おなかの動きを和らげて吐き気を改善する薬です」
「眠気や口が渇くことがありますが、この薬の副作用です。口が渇くときは氷を口に含むと楽になります」
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,156

　
【8.15.2.a】副作用
ハイスコの副作用
　ハイスコには副作用として抗コリン作用の口渇、鎮静、目のかすみ、排尿遅延などのほかに呼吸や循環抑制もみられることがあるため、全身衰弱の著明な患者では少量から開始して慎重に投与する。また、持続投与した場合、せん妄を誘発しやすいので注意する。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,86
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,91


【8.15.2.a】副作用
抗コリン薬による口内乾燥と口渇
　腸閉塞の治療のための抗ムスカリン薬投与と水分摂取の減少とが口内乾燥と口渇をしばしば引き起こす。これらの症状は一般に丁寧な口腔ケアで緩和される。30分ごとの数 mLの水分摂取、可能ならば氷片を口に含むことも、しばしば有用である。輸液療法の必要性はほとんどない。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,126




　
【8.15.2.b】「腸閉塞による嘔気・嘔吐に対するサンドスタチンの使用」
　　　　　　　　　├→特徴・概要
　　　　　　　　　├→他剤との比較
　　　　　　　　　├→問題点
　　　　　　　　　├→副作用
　　　　　　　　　└→具体的な使用法
　　　　　　　　　　　├→他剤との配合変化
　　　　　　　　　　　└→減量・中止

【8.15.2.b】特徴・概要
酢酸オクトレオチド（サンドスタチン）
【効能又は効果】
1. 下記疾患に伴う諸症状の改善
消化管ホルモン産生腫瘍(VIP産生腫瘍、カルチノイド症候群の特徴を示すカルチノイド腫瘍、ガストリン産生腫瘍)
2. 下記疾患における成長ホルモン、ソマトメジン-C分泌過剰状態及び諸症状の改善
先端巨大症・下垂体性巨人症(外科的処置、他剤による治療で効果が不十分な場合又は施行が困難な場合)
3. 進行・再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状の改善

【用法及び用量】
1. 消化管ホルモン産生腫瘍及び先端巨大症・下垂体性巨人症の場合
通常、成人にはオクトレオチドとして1日量100又は150μgより投与をはじめ、効果が不十分な場合は１日量300μgまで漸増し、2～3回に分けて皮下投与する。
なお、症状により適宜増減する。
2. 進行・再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状の場合
通常、成人にはオクトレオチドとして1日量300μgを24時間持続皮下投与する。
なお、症状により適宜増減する。
(用法及び用量に関連する使用上の注意)
1. 進行・再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状について、本剤の投与量の増量と効果の増強の関係は、確立されていない(「1.重要な基本的注意(5)」の項参照)。
2. 進行・再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状に対して本剤を継続投与する際には、患者の病態の観察を十分に行い、7日間毎を目安として投与継続の可否について慎重に検討すること。

１． 重要な基本的注意
(5) 進行・再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状に対して必要時増量投与を行う場合は、低体重、悪液質等の患者の状態に注意し、慎重な監視のもとで投与すること。
,サンドスタチン添付文書〔2004年10月改訂(第6版)〕


＃5
【8.15.2.b】特徴・概要
サンドスタチンの使用
　酢酸オクトレオチドは「進行・再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状の改善」で保険適応がある。消化管液の分泌抑制、腸液吸収促進が主な作用である。投与方法は、保険適応上は24時間持続皮下投与のみであるが、薬剤の性質上、24時間持続静脈内投与することは問題ない。ただし、高カロリー輸液への混注で、力価が70～80％程度に低下するという報告もあるため、側管投与にするべきであろう。効果判定は、投与開始5～7日後を目安とする。嘔吐がなくなれば、効果ありと判断する。副作用は、口渇、胃部不快感。インスリン、グルカゴン、成長ホルモンなど互いに調整しあっているようなホルモンパランスを変化させることがあるため、インスリンや血糖降下剤を投与している場合、血糖値、特に、高血糖に留意する。消失半減期は1.8時間と短いため、持続投与が望ましい。
,緩和ケア55(2010),,,20

＃5
【8.15.2.b】特徴・概要
サンドスタチンの特徴
ソマトスタチンアナログ
　1)オクトレオチド(サンドスタチン)は胃液分泌と消化管運動を減らす
　2)対象患者の75％に非常に有効
　3)50～100μg皮下注または静注8時間毎(100～600μg/日；平均的には300μg/日)
［(進行・再発がん患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状)300μg/日を24時間持続皮下投与。症状により適宜増減］
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,93

＃8
【8.15.2.b】特徴・概要
消化管閉塞におけるオクトレオチドの特徴
・投与後の効果発現は30分でみられTmaxに達する
・T1/2は約1.5時間で、8時間は効果が持続する。反復投与による累積は認められていない
・症状が軽快しないときには600μgまで増量して使用(保険適応外)
・閉塞部位が高位の場合はハロペリドールやヒドロキシジンと本剤300μg併用、低位閉塞の場合はハロペリドールあるいはメトクロプラミド、ヒドロキシジンと本剤300μgを併用する方法も紹介されている。
・消化管浮腫や腹痛の軽減目的にコルチコステロイドやブチルスコポラミン臭化物との併用も有効である。
・症状改善は、早い場合で24時間以内から数日で現れるため、少なくとも投与開始後7日目の時点で投与継続の必要性を検討する
・その後も7日ごとを効果判定時期の目安として継続の必要性を検討する。高価な薬剤であるため漫然と使用し続けることは避けるべきである
・唾液分泌抑制により口渇感が悪化することがある
・本剤の中止に伴う血糖値への影響を考慮する。特に低血糖の出現には注意する
・投与による胆石の形成または胆石症の悪化(急性胆嚢炎、膵炎)が報告されている
・併用によりシクロスポリンの血中濃度が低下することがある
・配合変化試験では、プレドニゾロンコハク酸ナトリウム10mgと本剤(200μgと300μg)による白濁が知られている
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,211

　
【8.15.2.b】特徴・概要
腸閉塞による嘔気・嘔吐に対するサンドスタチンの使用
　サンドスタチンは近年、進行末期癌患者の消化管閉塞における難治性の嘔気・嘔吐、下痢を緩和する作用があることが知られてきた。
　サンドスタチンはソマトスタチンの合成類似物質で、投与2時間後に作用は最大となり、約12時間持続する。投与方法は持続皮下注か持続静注あるいは12時間おきの皮下注でもよい。サンドスタチンはモルヒネ、レペタン、セレネース、プリンペランなどと同一のシリンジに混注しても効果は変わらないとされる。
　投与は200μg/日から開始する事が可能と思われる。維持量は600μg/日以上に増量してもそれ以上の効果は得られないとされる。副作用はほとんど問題とならない。口渇が起こりえるが、24時間以内に消失するといわれる。 　また、インスリン分泌が抑制されるために食後高血糖が起こることがあるが、一般に消化管閉塞がある患者は経口摂取量が少ないのでほとんど問題とならない。しかし、耐糖能異常のある患者への投与は慎重にすべきである。むしろ、本剤を急激に中止した場合の低血糖が問題になることがあるので注意を要する。すなわち、本剤を中止する場合は投与量を漸減する必要がある。
,緩和医療学(1997),,,116

＃6
【8.15.2.b】特徴・概要
オクトレオチド（サンドスタチン）
　ソマトスタチン類似薬のオクトレオチドは胃、膵臓、腸管からの分泌を減らし、胃腸の蠕動を抑制する。この作用がおそらく腸閉塞の症状緩和についての症例報告での鎮痛効果を説明していると考えられる。本薬剤の効果はスコポラミンよりも早く出現しうる。オクトレオチドは腸管の婁孔、回腸や空腸婁からの分泌亢進、胃腸の分泌性腫瘍による重度の下痢等に対する治療として用いられる。長時間作用の新剤形は月1回筋肉内へ投与でき、腸閉塞症状の持続的な緩和方法として用いられる。
　オクトレオチドは安全であるが、高価である。しかしながら、この費用は優れた効果や胃腸のドレナージ処置に関わるコストを減らせることにより相殺されうる。　
,鎮痛補助薬ガイド(2011),,,137


【8.15.2.b】特徴・概要
末期癌患者の消化管閉塞に対するオクトレオチドの臨床使用の現状
　Khooらによると、既存治療に不応の消化管閉塞の癌患者にオクトレオチドを持続皮下投与(投与量:0.1～1.2 mg/日)したところ、58.3%(14/24例)で悪心・嘔吐が消失し、16.7%(4/24例)で悪心・嘔吐の程度が軽減したことが報告されている。副作用も特に認められす、オクトレオチドは消化管閉塞に伴う悪心・嘔吐に有用であることが示唆されている。日本国内においても同様に、前野らの報告をはじめ多数の報告があり、臨床試験でも同様の結果であった。
　本剤の臨床試験でエントリー基準は、「1日2回以上の嘔吐が2日間以上持続すること」であった。しかし実際の臨床では2日待つのではなく、嘔吐が始まった早期から積極的に使用したほうが、患者の症状緩和やQOL向上に役立つという印象がある。ただし、上部消化管閉塞の場合には若干効果に乏しいことがある。これは、消化液分泌が抑制される腸管の大部分が閉塞部位の肛側にあるためと思われる。
,クリニカルプラクティス(2005),24,4,33


【8.15.2.b】特徴・概要
腸閉塞に対するサンドスタチンの効果
　腸閉塞が起こると腸内容が停滞し、腸管が拡張する。この結果、腸管内腔の表面積が増大して、電解質や水をより多く分泌しさらに腸管が拡張するという”悪循環”が起こる。本剤は腸上皮細胞レベルに作用し、電解質や水の分泌を抑制し、それらの吸収を促進するので、この”悪循環”を断ち切れると考えられている。また、本剤は腸管蠕動を抑制して、腸管の緊張を緩和し痛みを軽減する。
,最新緩和医療学(1999),,,100

　
【8.15.2.b】特徴・概要
オクトレオチド（サンドスタチン）
　近年、サンドスタチンが消化液分泌の抑制作用、消化管運動の抑制や水分および電解質吸収などの消化管機能に作用することが報告されている。そして、消化管閉塞に伴う消化器症状に対して症状緩和の効果が予想されている。報告によると、既存治療に不応の消化管閉塞に伴う嘔気・嘔吐を訴える患者にサンドスタチンの持続皮下注入を行ったところ改善率は75%であった。
,がんの症状マネジメント(1997),,,181


【8.15.2.b】特徴・概要
オクトレオチド（サンドスタチン）
　イレウスの場合、腹痛、嘔気・嘔吐、腹満といった症状一つ一つに対応していく必要がある。サンドスタチンは鎮痛薬、制吐薬、ステロイドといった薬剤と併用してはじめて効果を発揮する。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,63


【8.15.2.b】特徴・概要
オクトレオチド（サンドスタチン）
　米国のマニュアルでは、腸閉塞患者に対する典型的な持続皮下注入として、モルヒネ60 mg、ハロペリドール1.5 mg、オクトレオチド(サンドスタチン)0.3 mg、ヒドロキシジン(アタラックスP) 25 mgの混合液の24時間投与が紹介されている。
,ターミナルケア(2002),12,6,459


【8.15.2.b】特徴・概要
サンドスタチンの投与は皮下注射が中心
　欧米を中心に、化学療法施行時よりオクトレオチド(サンドスタチン)を中心静脈ポートに入れるほうが患者にとってよいとの考えがあるが、とくに補液内にステロイドを併用する場合、オクトレオチドの力価が著明に低下するし、混合したときのオクトレオチドの安定性低下も懸念される。
,緩和医療学(2005),7,3,S5

＃7
【8.15.2.b】特徴・概要
オクトレオチドデポ製剤
　オクトレオチド10～30mgのデポ製剤は、4週間隔の投与で有効であり（サンドスタチンLAR)、ときに、より大量(40～60mg)あるいは短い期間(3週間)での投与が必要となる。この投与により、オクトレオチドを皮下注射したときの約60％の生物学的利用率が得られる。デポ製剤は一般に、最初にオクトレオチドの皮下注射により症状が緩和していた場合にのみ使用する。オクトレオチドの使用経験がない患者では、50～100μgのオクトレオチドを試験的に皮下注射し、許容することができない副作用が発現しないことを確認したうえで、デポ製剤投与に切り替える。試験的投与を受けた、あるいは適切にコントロールされている先端巨大症、あるいは膵・消化管腫瘍の患者の投与開始量は、4週ごとに20mgである。デポ製剤は、臀筋の深部に注射する必要がある：刺激を最小限にとどめるために、投与は臀部の左右両側に交互に行う。

　ある調査では、40％の臨床医が、がん関連の腸閉塞の管理にデポ製剤を使用すると報告している。発症後15か月以内の少数の卵巣がん患者における有効性が報告されているものの、腸閉塞患者へのデポ製剤の使用経験は限定的である。経鼻胃管排出の低下と症状面における有効性は24時間以内に認められる。最近、プラセボ対照二重盲検比較試験において、腹膜癌腫症による腸閉塞への長時間作用型ランレオチド注射剤の使用が検討されている。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,595

＃7
【8.15.2.b】特徴・概要
ランレオチド(商品名ソマチュリン）
　最初から、長時間作用型製剤のどちらを用いても、患者の治療を開始することができる。しかし、緩和ケアにおいては、臀部上外四半部の深部に皮下注射するソマチュリンAutogelを用いるのが望ましい：
　・初めの3か月は、4週間ごとに60mgの投与で開始する。
　・必要であれば、4週間ごとに120mgに増量する。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,595

＃5
【8.15.2.b】他剤との比較
酢酸オクトレオチド（サンドスタチン）の有効性
　手術が不可能で胃管が挿入されていない18例の消化管閉塞患者を対象とし、酢酸オクトレオチド300μg/日と臭化ブチルスコポラミン60 mg/日の持続皮下投与が3日間行われた。両群の比較で、酢酸オクトレオチド群が嘔吐回数および嘔気の程度において有意に改善効果を認めた。また、一方の薬剤では効果が不十分であった症例で、もう一方の薬剤を追加することで効果が増強する可能性についても示唆されている。
,緩和ケア(2007),17,6,493

＃7
【8.15.2.b】他剤との比較
オクトレオチドはブスコパンと比較して、悪心・嘔吐や経鼻胃管排出の低下をより効果的かつ速やかに改善する
　がん患者における手術適応のない腸閉塞に対して：オクトレオチドは、悪心・嘔吐の症状を速やかに改善する。適切な投与量は正式に定められていないが、報告によると、50％未満の患者は典型的な投与開始量である300μg/日に反応し、75～90%の患者では600～800μg/日で効果が認められている。1,500μg/日まで増量している例もあるが、一般に効果を得るには600～800μg/日で十分である。胃幽門部または近位小腸の閉塞に対する効果は期待し難い。
　
　ブチルスコポラミン臭化物(60～80mg/日)と比較して、オクトレオチド(300～800μg/日)は、悪心・嘔吐や経鼻胃管排出の低下をより効果的かつ速やかに改善する。しかし、両薬物に反応する患者では、投与4～6日後における症状の改善は同等であり、経鼻胃管を抜去することが可能となる〔現在のところ一対一での比較についてはいまだ報告がないが、グリコピロニウムも同様と考えられる〕。ランレオチドは、がん性腹膜炎による腸閉塞患者にも有効である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,592

＃8
【8.15.2.b】他剤との比較
消化管閉塞にオクトレオチドを使う前に
　安価なデキサメタゾンとラニチジンで治療開始し、それでも症状緩和が不十分ならばオクトレオチドを追加する、という治療法もまた考えられる。
　疝痛に関して同等なのだったら、ブチルスコポラミン＋デキサメタゾン＋ラニチジンでも良いのかもしれない。
　そういうわけで、この数年、何でもかんでもオクトレオチドという考え方からは変わってきている。ケース・バイ・ケースで、ステロイド＋ラニチジンの開始でオクトレオチドなし、あるいはステロイド＋ラニチジン＋ブチルスコポラミン開始というオプションも十分勘案されるだろう。

　注意点は、オクトレオチド先行投与で単剤加療した場合に、しばしば消化管閉塞の症状緩和が不能な例もあることである。その際は、ステロイドを併用すべきだろう。
　また、消化管閉塞でイレウス管が挿入されている時に、イレウス管補正といってイレウス管から流出した分を輸液に加えるという処置を行っている施設があるが、進行がんの患者さんの消化管閉塞においては、むしろ腸液を増やして消化管閉塞症状を増悪させてイレウス管の抜去を難しくしている可能性がある。輸液は（もちろん血液検査等で脱水や電解質バランスの増悪に留意しながら）ある程度絞ったほうが良い(1500mL/日以下）と考える。臨床試験においても輸液10～20mL/kg/日という量が選択されていた。私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)は1000mL/日以下で加療することも多い。輸液が多すぎると、いくらオクトレオチドを使用しても消化管閉塞の解除が難しくなる可能性があるので十分注意してもらいたい。
　また、オクトレオチドは血糖異常を起こすことがあるので注意が必要である。

　オクトレオチド開始後多くは最初の4時間以内に症状緩和が得られるという指摘もある。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,203


【8.15.2.b】他剤との比較
サンドスタチンとブスコパンの比較
　オクトレオチド(サンドスタチン)と臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)の間で、これまでに3つの無作為化比較試験が行われている。
　オクトレオチドの方がより早期から、より強力に消化液分泌を抑制するとされる。オクトレオチドは効果の発現まで24～48時間以内であるのに対して、ブチルスコポラミンは48時間以上の時間を必要としている。
　また同様に嘔気の程度および嘔吐回数、全身倦怠感に関してもオクトレオチドの方がより早期から、より強力に改善するとされている。
　短期投与における比較では、オクトレオチドの優位が明らかである、しかしながら、長期投与における比較はなされていない。また、作用機序の違いからはオクトレオチドとブチルスコポラミンの併用が有効である可能性があるものの、併用投与の有効性に関しても現在までのところ明らかとなっていない。
　オクトレオチドは非常に高価な薬剤であるため、特に長期投与ではコストが問題となることが多く、一方で安価なブチルスコポラミンとの併用や置き換えに関しては、今後の検討課題といえる。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,189


【8.15.2.b】他剤との比較
サンドスタチンとブスコパンの比較
　オクトレオチド(サンドスタチン)は、消化管全体の分泌抑制作用を持つ。高価なのにもかかわらず、いくつかの医療センターでは、分泌抑制薬として好んで使用されている。オクトレオチドは通常、持続皮下注入する。標準的な投与量は24時間あたり250～500 mgで、ときにはそれ以上を投与することがある。
　最大の効果が得られるのは、臭化ブチルスコポラミンの72時間後に比べ、オクトレオチドで24時間後と早い。腸内容物を減少させ、腸の膨張を軽減することによって疝痛と嘔吐を改善する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,126


【8.15.2.b】他剤との比較
サンドスタチンとブスコパンの比較
　オクトレオチドの消化液分泌抑制作用については、臭化ブチルスコポラミンと比較した二つの臨床試験結果によると、オクトレオチドはより早期に消化液分泌を抑制する(オクトレオチドは日単位、スコポラミンは週単位)とされている。
,クリニカルプラクティス(2005),24,4,33

＃6
【8.15.2.b】他剤との比較
消化管閉塞におけるオクトレオチドの効果
　がんに伴う手術不可能な消化管閉塞の患者に対して、オク卜レオチドとプラセボを直接比較した臨床研究はないが、3件の無作為化比較試験の一致した結果より、オクトレオチドは抗コリン薬(プチルスコポラミン臭化物)と比較して、嘔気・嘔吐を緩和させる根拠がある。
　また、がんに伴う手術不可能な消化管閉塞の患者に対して、プチルスコポラミン臭化物とプラセボを直接比較した臨床研究はないが、3件の無作為化比較試験からブチルスコポラミン群のみを介入の前後で比較すると、嘔気の改善、嘔吐回数・胃管からの排液量の減少を有意に認め、根拠は不十分であるが嘔気・嘔吐を緩和させる可能性があると考えられる。
　したがって本ガイドラインでは、専門家の合意により、がんに伴う手術不可能な消化管閉塞の患者に対して、ブチルスコポラミン臭化物の投与を行うとよいだろうとした(｢行う｣、弱い推奨)0
　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊＊
　上記のように、抗コリン薬は消化管閉塞による嘔気・嘔吐を緩和させる可能性があり、少なくともプラセボと比較して同等以上の効果が期待される。そのため、抗コリン薬より優位であるオクトレオチドは、プラセボと比較して嘔気・嘔吐を緩和させると考えられる。しかし非直接的な比較であるため、エビデンスレベルをＢとした。
　したがって本ガイドラインでは、専門家の合意により、がんに伴う手術不可能な消化管閉塞の患者に対してオク卜レオチドの投与を行うことを推奨する(｢行う｣、強い推奨)。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2011),,,48

＃10new!
【8.15.2.b】問題点
消化管閉塞に関するサンドスタチンの実証研究により、有意差が出なかった
　現状としては、使用する利益が使用しない不利益を上回ると考えて、一律に使わない、ルーチンに使うという立場ではなく、消化管閉塞のある患者にはまず使用してみて効果をきちんと評価して継続か中止かを判断する、というあたりが妥当と筆者（森田達也：聖隷三方原病院緩和支持治療科）は考える。上部閉塞であれば効果があいまいな場合には、中止の決断をする、でいいだろう。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,235

＃5
【8.15.2.b】問題点
サンドスタチンの問題点
　酢酸オクトレオチドに着目しても課題は多く、用量による効果の違いに関して明らかとなっておらず、実際のところ増量の効果があるかどうかは明らかとなっていない。そのほかにも臭化プチルスコポラミンやコルチコステロイドとの併用効果、さらには胃管抜去のタイミングなど、今後の課題と言える。
,緩和ケア(2007),17,6,495

＃5
【8.15.2.b】問題点
サンドスタチンは上部消化管閉塞には効果が弱い
　胃液や胆汁の産出を抑制する作用は弱く、上部消化管閉塞で大量に嘔吐がみられている場合、間歇的に胃管留置をする方が患者にとって楽な場合がある。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,101


【8.15.2.b】問題点
　サンドスタチンは上部消化管閉塞には十分な効果はない。
,ホスピス・緩和ケア白書(1998),,,27

＃7
【8.15.2.b】問題点
オクトレオチドは効かない？
　嘔気･嘔吐は臨床研究を行うのが難しい症状である。通常臨床で行われる前後の比較では「すごく効いたなぁ」という感触があっても、上記のように対照群をおいた比較試験を行うと「それほどでもない」ことがままある。それはなぜだろうか。このことは日常の症状緩和を考える上でも大切なので、少し考えてみる。
　この研究で、サンドスタチンのプラセボを上回る効果は示されなかったが、重要な点は対照群で嘔吐が緩和されていないということではなく、「対照群でも症状がよくなっている」ということである。この理由の1つには、「食事を控えるという介入」があること、「吐いてしまうと楽になるという自然経過」があるだろう。そして、両群に同じように入った治療すなわち、（腸管の浮腫を抑える）ステロイドと（胃液の量を抑える)H2ブロッカーの効果があった、ということも理由として考えられる。
　このため、実際の臨床でサンドスタチンを投与した後、嘔吐がピタリと止まって「サンドスタチンの効果があった！ 」と思っても、それはこのような自然経過や他の治療も含めた効果である、ということに注意して、「本当にサンドスタチンが効いているのか？」という評価を繰り返すことが重要であるともいえる。
　この研究から一律に「サンドスタチンは効かない」と判断することもまだできない。この研究と違って、効果があったとしている比較試験もあり、どうも消化管の閉塞部位が違う可能性がある。上部の消化管閉塞はサンドスタチンが効きにくいことはわかっているが、この研究の対象はもともと効果の出にくい上部閉塞の患者が多く、より結果の出にくい患者を対象とした可能性がある。
　サンドスタチンは国内で唯一「悪性疾患による消化管閉塞」に保険適用のある薬剤だが、高価な薬剤である。1本3,000円(1日10,000円くらい）かかる。使用する場合はその効果をしっかり判断して、効果がはっきりしない場合は中止することを念頭におくことも必要である。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,66


【8.15.2.b】副作用
サンドスタチンの副作用
　消化管閉塞による嘔気・嘔吐の治療において、サンドスタチンの副作用はほとんど問題とならない。唾液の分泌が抑制されるため、口渇が起こり得るが、24時間以内に消失するといわれる。また、インスリンの分泌が抑制されるために食後高血糖が起こることがあるが、一般に消化管閉塞がある患者は経口摂取量が少ないので、高血糖が問題になることは希である。しかし、耐糖能異常のある患者では、注意すべきである。むしろ、本剤を急に中止した場合の低血糖が問題となる場合があるので注意を要する。
,ターミナルケア6月増刊号(1999),9,,67

＃7
【8.15.2.b】副作用
トラブル事例：腹部膨満感にステロイド、オクトレオチドを同時に開始したら血糖上昇した事例
【経過】
　胃がん術後再発の50代女性(糖尿病既往なし)、利尿薬投与、腹水穿刺適宜施行、オピオイド持続投与していたが、がん性腹膜炎による腹部膨満感・悪心が持続していた。症状緩和のためサンドスタチン(オクトレオチド)300μg/日持続皮下注、デキサメタゾン4mg/日開始となった[開始前血糖(Glu)102mg/dL]。
翌日、採血にてG|u400mg/dLまで上昇し、インスリン持続開始となった。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,80

＃5
【8.15.2.b】具体的な使用法
↓重要《重要です》
サンドスタチンの投与法
・診断と同時に300μg/日を2～3日間試験投与、効果が認められたら継続。
・効果がなくなったら胃管などドレナージに切り替えて投与中止。増量しても期待するほどの効果は得られない。先に胃管などが入っている場合、排液量が100～200mL/日に減少したら1日クランプし、抜去を検討。
・長期投与でも副作用はないといわれる。
・投与法は持続皮下注射が原則で確実。高カロリー輸液との混注では配合変化も報告されている(メーカー資料)。
・下部消化管閉塞がよい適応、幽門・十ニ指腸狭窄での効果は少ない。
・腸内ガス貯留に対する効果はない。
・ドレナージ法に比べて循環血液量の維持効果あり。
,在宅がん緩和治療ハンドブック(2009),,,102

＃7
【8.15.2.b】具体的な使用法
オクトレオチド：使用法
　オクトレオチドの皮下への単回ボーラス投与は痛みを伴う。この痛みは、投与前にアンプルあるいはバイアルを手でにぎって体温程度に温めると減少する。また、持続皮下注入に伴う注射部位の皮膚の炎症反応を抑制するためには、生理食塩液で可能な限りの希釈を行うとよい。

【オクトレオチドの持続皮下注入における他の薬との配合適合性】
　生理食塩液でのオクトレオチドとの配合適合性があるとのデータが存在する薬は、ヘロイン、ハロペリドール、ブチルスコポラミン臭化物、スコポラミン臭化水素酸塩、ミダゾラム、硫酸モルヒネ、オンダンセトロンおよびオキシコドンである。
　一方、デキサメタゾンあるいはレボメブロマジンとの配合はできないことが多い。より詳細な配合適合性についてのデータは、オンライン版PCF(www.palliativedrugs.com)から得ることができる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,594

＃7
【8.15.2.b】具体的な使用法
サンドスタチンの投与方法は持続皮下注射でなくてもよい
　保険適用が持続皮下注射のみになっているが、医学的には他の方法でも問題はない。注射デバイスを増やすことが患者のQOLを落とす要因にならないよう、投与方法を工夫する。
【サンドスタチンの投与方法】
方法 具体的な方法 特徴
持続皮下注射 オクトレオチド100μg 3A＋
生食7mL, 0.4mL/時間		 保険適用がある。投与のためにデバイスが
追加になる。
単独で持続静脈
投与		 オクトレオチド100μg 3A＋
生食250mL, 10mL/時間		 静脈が確保されており他の持続点滴のある
患者では負担が少ない。持続皮下注射と同等
の効果と考えられる。普通の入院中の患者に
は使用しやすい。
静脈・皮下注射を
反復		 ・オクトレオチド100μg1A+
　生食20mL静注×3/日
・オクトレオチド100μg1A
　皮下投与×3/日　		 持続点滴はないが静脈ルートはある患者に適して
いる。血中濃度が維持されないので効果が減弱す
る。持続ルートが負担になりそうな時に向いてい
る。
維持輸液に混注 維持輸液500mLにオクトレ
オチド100μg1Aを混注×3/日		 混注できない薬剤が含まれていないことを
確認
高カロリー輸液
に混注		 高カロリー輸液にオクトレオチ
ド100μg 3Aを混注　		 20％程度が失活する。混注できない薬剤
が含まれていないことを確認

　サンドスタチンと他の薬剤との配合変化には注意が必要である。特に、リンデロン、デカドロンとあわせて用いると大部分が失活する。配合変化の組み合わせはそのつど違うので、毎回薬剤師に確認する

【サンドスタチンの「やめ時｣の判断】
・判断の1つの方法としては、CTか超音波で消化管の状態を確認する。消化管に消化液がほとんど貯留していなければ、一旦やめる。症状が再燃した時はまた再開できるようにする。
・急にやめるのが患者にとって不安であれば、抗コリン薬であるブスコパン2A程度に置き換える。
,患者と家族に届く緩和ケア(2016),,,67

＃7
【8.15.2.b】具体的な使用法
オクトレオチド皮下注射の推奨投与量
適応 投与開始量a 最大投与量b
ホルモン分泌腫瘍
　先端巨大症
　カルチノイド腫瘍, VIP産生腫瘍、
　グルカゴン産生腫瘍		 1日3回100～200μg
1日1回あるいは2回50μg		 24時間あたり600μg
24時間あたり1,500μg、稀に24時間あた
り6,000μg
治療抵抗性の下痢(化学療法および
放射線療法により生じるものも含む）		 24時間あたり250～500μg 24時間あたり1,500μg , ときに大量
を用いる
腸閉塞 24時間あたり250～500μg 24時間あたり750μg, ときに大量を用いる
腫瘍-分泌抑制効果 1日2回50～100μg 24時間あたり600μg
腹水 24時間あたり250～500μg 24時間あたり600μg
気管支漏 24時間あたり250～500μg 　
肥大性肺性骨関節症 1日2回100μg 　
a：多用量バイアルから最大効果が得られる投与量(四捨五入）
b：文献による投与量
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,595

＃6
【8.15.2.b】具体的な使用法
オクトレオチドで効果がみられない場合の手順
悪心・嘔吐の原因一覧
（注意）
・本剤の急激な中止により、症状の増悪、低血糖などが出現するため、徐々に減量、中止とする。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,152

＃5
【8.15.2.b】具体的な使用法
消化管閉塞における処方例
(1)オクトレオチド(サンドスタチン)3A＋生理食塩水3mL　計6mLを0.25mL/時で持続皮下注.
(2)メチルプレドニゾロン(ソル・メドロール)80 mgまたはベタメタゾン(リンデロン)8mg＋生理食塩水50mLを1時間で点滴し漸減.
(3)輸液：生命予後1～2ヵ月・経口摂取不可・体液貯留なしの場合　1,000mL
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ありの場合500～1,000mL
　 また、生命予後1～2週間は輸液なし.
*消化管排液・経口摂取・血圧・尿量・浮腫に応じて適宜調節．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,93

＃5
【8.15.2.b】具体的な使用法
酢酸オクトレオチドによる消化管閉塞のマネジメント
　1)投与量・投与方法
　24時間持続皮下注射にて300μg/日より投与を開始する。承認されている投与方法は持続皮下注射のみであるが、わが国での臨床の使用においては持続静脈内投与が用いられていることも少なくない。持続静脈内投与と持続皮下投与の体内薬物動態は類似しており、ほぽ同等の効果を期待できるものと考えられている。
　高カロリー輸液あるいはコルチコステロイドとの混注は、配合変化により作用が減弱するおそれがあるため推奨されない。

　2)効果判定・継続投与の目安
　酢酸オクトレオチドの効果発現は比較的速やかであり、投与後24～48時間程度での効果発現が期待できる。そのため、3日程度を目安に嘔気・嘔吐、腹痛などの状況を見極めたうえで継続投与の必要性を判断する。胃管挿入例の場合は、胃管排液量を酢酸オクトレオチドの効果および胃管抜去の指標とする。投与開始前の排液量を基準に減少傾向が明らかで、かつ1日排液量がおよそ500mL未満に減少した段階で胃管抜去を試みる。

　3)増量の時期および目安
　投与後3日程度で効果を認めないあるいは効果が不十分な場合には、投与量の増量あるいは他剤との併用(臭化プチルスコポラミンなど)を検討する。増量が必要と判断された場合でも、現在は600μg/日を上限とし、患者の状態を注意深く観察のうえで慎重に行う。

　4)減量・中止の時期および目安
　本剤の投与によると思われる有害事象が発現した場合や、本剤による効果が増量によっても得られないと判断した場合は投与中止を検討する。急激な中止に伴い症状が増悪する場合もあるため、徐々に減量、中止とすることが望ましい。

　薬物療法を開始後は、2～3日を目途として定期的に以下のような評価項目を基に効果判定を行い、効果ありと判定した場合は薬剤の投与を継続し、効果なしと判定した場合は薬剤の変更を検討する。　これらの薬剤を適切に組み合わせて用いることで多くの手術適応のない消化管閉塞の患者の症状マネジメントが可能である。
【薬物療法開始後の定期評価項目】
<嘔気> ・程度(VAS, NRS, Face Scaleなど）
・持続時間/日
<嘔吐> ・程度(VAS, NRS, Face Scaleなど）
・嘔吐回数/日
・嘔吐量/回
・性状（色調、臭い）
（VAS:visual analogue scale, NRS : numericrating scale)
,緩和ケア(2007),17,6,494


【8.15.2.b】具体的な使用法
サンドスタチンとブスコパンの併用
　オクトレオチドとスコポラミンなどの制吐剤との併用は、作用機序から考えても合理的と考えられる。とくに、下部消化管閉塞あるいは消化管全体の閉塞については、消化管内腔の面積が広いため、オクトレオチドの効果が現れやすいが、上部消化管閉塞では、オクトレオチド単剤では効果が不十分で、スコポラミンとの併用が有効と思われる。
　ステロイドは、浮腫を抑える、症状発現に関与するサイトカインの産生を抑えるなどの観点から、ほとんどの症例でベースに使用している。ASCO公式カリキュラム(Optimizing Cancer Care－The Importance of Symptom Management)でも推奨されているように、基本的に患者が亡くなられるまでステロイド投与を継続する。投与を中止すると、しばしば嘔吐回数が増加する。
,緩和医療学(2005),7,3,s6


【8.15.2.b】具体的な使用法
サンドスタチンの利点
　イレウスに対するサンドスタチンの与薬(200μg/day点滴静注で開始して効果をみながら600μg/day点滴静注まで漸増。多くは200～300μg/dayの連用で十分な効果をみる)により、与薬翌日には吐き気と嘔吐の明瞭な改善が自覚されることが多い。
　わずかながら腸管が開存しているときは(サブイレウス)、サンドスタチンの与薬をすると、ほとんど残滓の出ないエレメンタルダイエットは摂取可能になり、患者の「何か食べたい」「食べることは生の証」という要求にも応えることができることがある。サンドスタチンは、モルヒネやステロイドとともに持続皮下注入が可能である点も利点といえる。
,がん終末期・難治性神経筋疾患進行期の症状コントロール(2000),,,136


【8.15.2.b】具体的な使用法
サンドスタチン使用法
1)投与量・投与方法
　・24時間持続皮下注射にて300μg/日より投与を開始する。国内では他の投与方法(静注、IVHへの混入)での経験が少ないので、これらの方法は推奨できない。

2)効果判定・継続投与のめやす
　・投与開始7日間程度で患者の自覚症状、悪心・嘔吐の状況を見極めたうえで継続投与の必要性を判断する。その後も7日間をめやすとして効果判定をおこない、継続投与の必要性を検討する。
　・胃管挿入例の場合は、胃管からの排液量を本剤の効果および胃管抜去の指標とする。投与開始前の排液量を基準に減少傾向が明らかで、かつ、1日排液量500 mL未満に減少した段階で胃管抜去を試みる。

3)増量の時期およびめやす
　・投与開始7日間程度で効果が認められない場合は、投与量増量を検討する。増量が必要と判断された場合でも、600μg/日を上限とし、患者の状態を注意深く観察のうえ、慎重におこなう。

4)減量・中止の時期およびめやす
　・本剤の投与によると思われる有害事象が発現した場合には減量・中止を検討する。本剤による効果が増量によっても得られないと判断した場合は投与中止を検討する。

(志真泰夫監修「進行一再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に対する適正使用ガイドライン]より)
,緩和医療学(2005),7,3,s6


【8.15.2.b】具体的な使用法
サンドスタチン使用法
・投与方法
　高カロリー輸液あるいはコルチコステロイドとの混注は配合変化しより作用が減弱する恐れがあるため推奨されない。
・効果判定・継続投与の目安
　酢酸オクトレオチドの効果発現は速やかであり、投与後24～48時間程度での効果発現が期待できる。そのため3日程度を目安に悪心・嘔吐・腹痛などの状況を見極めたうえで、継続投与の必要性を判断する。
・増量の時期および目安
　投与後3日程度で効果を認めない、あるいは効果が不十分な場合には、投与量の増量や他剤との併用(ブチルスコポラミンなど)を検討する。増量が必要と判断された場合でも、現在は600μg/日を上限とし患者の状態を注意深く観察のうえ、慎重に行う。
・問題点および考察
　本治療の対象、特に閉塞部位や悪性腫瘍の種頻ごとの有効性の差に関しては、現在のところ明らかとなっていない。
　臭化ブチルスコポラミンが有効でなかった上部消化管閉塞に対して酢酸オクトレオチドが有効であったとの報告がある。その一方で、わが国で行われた臨床第2相試験において有効率が低かったことに関して、上部消化管閉塞をきたしやすい胃がん症例が過半数を占めたことが一因とも指摘されている。上部消化管閉塞の場合、分泌抑制、吸収促進されるべきである閉塞部位口側の消化管が短く、スペースがないことが理由として考えられる。
　また適切な投与量の設定、つまり用量による効果の違いに関しても明らかとなっておらず、実際のところ、増量の効果があるかどうかは明らかとなっていない。
　その他にも、本文中でも述べたブチルスコポラミンとの併用効果、さらには胃管抜去のタイミングなど、酢酸オクトレオチドに関する課題は多く、これらに関しては今後の検討課題といえる。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,189


【8.15.2.b】具体的な使用法
サンドスタチン使用量
　イレウスに対してサンドスタチン(注：2004年10月より適応追加)は最初に100μgを皮下注射し、効果を判定する。はっきりしない場合は、12時間ごとに1～2回追加する。効果が認められたら、12時間ごとに皮下注射するか持続皮下注を行う。維持投与量は1日600μg以上に増量してもそれ以上の効果得られないという報告が多い。現在のところ、筆者(前野：東札幌病院)は維持投与量300μg/日以下としている。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,62


【8.15.2.b】具体的な使用法
サンドスタチン
　癌患者における消化管閉塞患者へのオクトレオチドの投与量についてのレジメンは、十分に確立されてはいない。治療は、経静脈的もしくは経皮的に10mcg/hで投与することから開始し、悪心・嘔吐がコントロールされるまで、24時間毎にタイトレーションを行う。また、オクトレオチドを8時間毎50mcgずつの間欠的皮下投与で、24時間毎にタイトレーションを行う方法でもできる。
　経鼻胃管が留置されている場合には、排液量が100cc以下になったところで管を鉗子で止める。その後悪心・嘔吐がみられなかったり、患者の希望があれば管を抜去することができる。
その後、亡くなるまで継続する。
　オクトレオチドは、一般的には十分に忍容性のあるものである。ほとんどの患者には副作用は認められない。最も一般的な副作用は口渇であるが、これは氷片やトローチをなめることで十分である。オクトレオチドは悪心、腹痛、そして下痢(4～7%)を生じるといわれているが、消化管閉塞患者への投与では、これらの症状を改善するとの報告がなされている。また、長期間にわたる投与では、胆石形成に移行する胆泥を引き起こす(15～20%)ことが明らかになっている。インスリンやグルカゴンの分泌に作用することから、オクトレオチドは中等度の高血糖を起こすといわれている。これら起こりうる副作用については、たとえ高用量(150mcg/h以上、または3,600mcg/日以上)で使用したとしても、消化管閉塞に対する治療において臨床的に重大であるとは報告されていない。閉塞を有する患者の中には、オクトレオチドの使用によって悪心・嘔吐が消失し、経鼻胃管を抜去することができ、時には経口摂取が可能となるケースが存在することは明らかである。
　投与経路については、消化管閉塞による悪心・嘔吐の症状を治療する場合には十分に考えなければならない。経静脈投与が可能であるならば、ほとんどの治療薬はその投与経路を使用することになる。しかしこの投与経路がない場合には、カナダとヨーロッパの多くの文献は、皮下注入投与を支持している。この方法は非常に有効であり、静脈経路を確保する必要もなく、かつ、在宅療養でも安全に行うことができるからである。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,15


【8.15.2.b】具体的な使用法
　投与の原則は持続皮下注射により1日量200～600μgのオクトレオチドを投与するが、報告によると、IVH内や朝夕の点滴内への混入でも十分な効果が得られている。
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,148

＃9
【8.15.2.b】具体的な使用法
オクトレオチドの単回皮下注射は、事前に温めて
オクトレオチドの単回皮下注射は痛みを伴うことがあり、投与前に室温に温めると痛みが減少する。
,症状緩和のためのできる!使える!皮下投与(2020),,,86

＃6
【8.15.2.b】他剤との配合変化
サンドスタチンを高カロリー輸液に混注すると・・
・活性が低下する場合とその理由
　サンドスタチン皮下注用を高カロリー輸液であるエルネオパ1号輪液中に混和した場合、3日後(72時間後）には10%程度含量が低下するという報告がある。一方、同じ高カロリー輸液のフルカリック2号輸液中に混和した場合は、48時間後まで含量低下がほとんど認められなかった｡エルネオパ輸液の下室中には､添加物として還元作用を有する亜硫酸水素ナトリウムが含まれており、この物質がサンドスタチン皮下注用の含量低下に関与していることが報告されている。事実、（亜硫酸水素ナトリウムを含んだ)下室液中に投与した場合の方が、上室液中に投与した場合と比較して残存率が低下している。一方、フルカリック輸液中には亜硫酸リジンとして含まれているため、残存率がほとんど低下しなかったのかもしれない。そのため、サンドスタチン皮下注用を高カロリー輸液に混和する場合は、フルカリック輸液を用いた方が薬効の減弱を気にすることなく、治療を行えると考える。
,緩和ケア(2015),25,5,14

＃8
【8.15.2.b】他剤との配合変化
オクトレオチドを失活させずに高カロリー輸液に混注するためには
●オクトレオチドは、消化管閉塞に伴う消化器症状改善を目的に、しばしば他剤とともに静脈内投与で使用され、高カロリー輸液との混注も行われることがある。
●高カロリー輸液との配合変化データを参考に、スムーズな在宅移行を行うための事前の準備が重要である。

・高カロリー輸液との配合変化
　現場での利便性や患者への負担を考慮し、高カロリー輸液への混注も検討されることがある。オクトレオチドは、ジスルフィド結合を有する構造からpHや金属製イオンの影響を受けやすいことが予想されるため、pHの異なる薬剤や微量金属等が各チャンバーに含まれている高カロリー輸液との配合はその種類によって検討が必要である。
　エルネオパ1号輸液は、ブドウ糖、微量金属、水溶性ビタミンを含むpH3.5～4.5の上室、アミノ酸、水溶性ビタミン、電解質を含むpH6.5～7.5の下室、水溶性および脂溶性ビタミンを含むpH6.0～7.5の小室、微量元素を含むpH4.6～5.6の小室が、692:300:4:4の割合で4チャンバー構造となっている。この上室原液、下室原液および混合溶液中におけるオクトレオチドの残存率を測定した報告では、混合溶液中における残存率は3日後まで95%以上、上室原液でも90%以上を保持し、下室原液では、残存率が大きく低下していたことから、オクトレオチドを混合する場合は、上室を使用することが適当であることが示唆されている。
,緩和ケア(2019),29,2,67

＃6
【8.15.2.b】他剤との配合変化
サンドスタチン皮下注用と他剤との配合変化試験
配合可否 配合薬品名
○ アタラックス-P、生理食塩液、セレネース、注射用水、ドルミカム、
ハイスコ、フェンタニル、ブスコバン、ブドウ糖5％、塩酸モルヒネ
配合可否 配合薬品名 配合変化<含量割合>
△ プリンペラン(2A) 67.4％(6時間後）
△ リンデロン(4mg×2A） 13.3％(6時間後）
△ デカドロン 93.8％(72時間後）
× ノバミン(3A) 含量成分の変化
× 水溶性プレドニン
(10mg/生理食塩液1mL、10mg/注射用水1mL)		 直後白濁
,緩和ケア(2015),25,5,15

＃6
【8.15.2.b】他剤との配合変化
サンドスタチン：持続静脈・皮下投与が生活の面で実施しにくい場合
　持続静脈・皮下投与が生活の面で実施しにくい場合は、比較試験はないが、持続投与ではなく、静脈・皮下注射を反復する時がある。サンドスタチンの単回皮下注射した時の半減期が1.8時間と短いので持続静脈・皮下注射に比べて効果が少なくなることが見込まれるので、他に方法がない時に考える。
　投与方法に加えて、気をつけておかないといけないことは、他の薬剤との配合変化である。特に、リンデロン・デカドロンと併せて用いると大部分（6時間後には87％、24時間後にはほぼ100%)が失活してしまう。プリンペランと配合しても、6時間後33％、24時間後69％が失活する。
　ノバミンは白濁するので配合できず、セレネースは大丈夫である。どうしてもステロイドと混注したい場合にはプレドニンは大丈夫な場合がある。混注しようとしている輸液にサンドスタチンを大きく失活させる薬剤がないか、これは薬剤師の得意な領域であるので、その都度薬剤師に連絡して確認してもらうというのが重要である。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,155

＃6
【8.15.2.b】減量・中止
消化管閉塞治療：いつやめるか？
　サンドスタチンは「やめる」のが難しい薬でもある。高額なので患者の負担も考えるとやめられるのであれば早めにやめられれば、という薬に属する。
　臨床経過からは、「すごくよく効いた」ようにみえても経口摂取の変化や自然経過をみている可能性があるので何ともいえない。もしCTが撮影できれば（超音波でもいいですが)、消化管内の水分の量をみる手がある。
　消化管に消化液がほとんど貯留していない状態ではいったん止めてもいいと思われるが、症状が再燃した時はまた再開できるようにする。もし、急にやめるというのが（医師も看護師も）不安な場合には、同じ抗コリン薬であるブスコパン2A程度に置きかえるのもいいと思う。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,157

＃6
【8.15.2.b】減量・中止
オクトレオチド（サンドスタチン）減量･中止の目安
　・オクトレオチドが無効であった例。
　・症状が軽快しており、全身状態が良く、ADLが保たれており、月単位以上の予後が期待できる。
　・全身状態が悪いが、輸液の減量や経口摂取量の減少により症状や体液過剰傾向が軽快している。
　・身体所見・画像所見において、腹部の膨隆や腸管の拡張が改善している。
　・排便の再開、閉塞の再開通が得られている。
　・食事が摂取でき、食欲がでてきている。
　・症状が軽快しているが、持続皮下投与が、在宅移行やADL向上のバリアとなる。
,緩和ケア(2015),25,5,23





【8.16】「下痢、腸炎」
　　　　　　　├→出現頻度
　　　　　　　├→診断・評価
　　　　　　　├→原因
　　　　　　　│　├→化学療法による下痢
　　　　　　　│　├→放射線腸炎
　　　　　　　│　├→偽膜性腸炎
　　　　　　　│　└→宿便による溢流性下痢
　　　　　　　└→治療の考え方
　　　　　　　　　├→具体的な処方
　　　　　　　　　│　├→ロペラミド
　　　　　　　　　│　├→オクトレオチド
　　　　　　　　　│　├→オンダンセトロン
　　　　　　　　　│　├→漢方薬
　　　　　　　　　│　└→止痢剤の相互作用
　　　　　　　　　└→非薬物療法
 下痢のイラスト

＃9
【8.16】出現頻度
緩和における下痢の出現頻度
　がん患者において中等度以上の下痢は14%に認められる。がん治療に関連した下痢として、フルオロウラシルやイリノテカンなどを使用する薬物療法中のがん患者では50～80%と高頻度である。骨盤内放射線治療においても急性期に50%が経験する。また、ホスピス入院中のがん患者の7～10%に認められる。HIV関連疾患ではより頻度が高く、感染性下痢は30～80%に認める。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,145


【8.16】診断・評価
下痢の鑑別診断
　食事より下痢が誘発され、夜間睡眠中にはほとんどない場合は消化、吸収不良による浸透圧性下痢が考えられる。一方、感染性の下痢や、消化管粘膜に器質な障害が起こり下痢をきたす場合には、下痢は夜間にもしばしば認められる。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,72

＃5
【8.16】診断・評価
下痢の評価法
【人工肛門のない患者】 【人工肛門のある患者】
Grade1 ベースラインと比べて、
＜4回/日の排便回数増加		 ベースラインと比べて、
排泄量が軽度に増加
Grade2 ベースラインと比べて、
4～6回/日の排便回数増加、
＜24時間の静脈内輸液を要する		 ベースラインと比べて、
排泄量が中等度増加、
日常生活に支障がない
Grade3 ベースラインと比べて、
≧7回/日の排便回数増加、
便失禁、
≧24時間の静脈内輸液を要する、
入院を要する		 ベースラインと比べて、
排泄量が高度に増加、
日常生活に支障あり
Grade4 生命を脅かす 生命を脅かす
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,43


【8.16】原因
下痢の原因、特性、治療
【下痢の原因、特性、治療】
原因 メカニズム 性質 治療
・癌による下痢
分泌性腫瘍 分泌性下痢
(分泌刺激物質のため
に起こる)		 多量で水様性
腹部痙攣を起こす		 体液補給：
必要に応じて下痢のコントロール
止痢薬は腸分泌を抑える
(オクトレオチド)
治療計画：抗コリン薬
閉塞 溶出性下痢
蠕動亢進による下痢		 下痢と便秘を交互に起こす
しばしば粘液や血液を
含み疝痛を伴う		 炎症対策：ステロイド
下痢のコントロール:
止痢楽の使用に注意
胆管や膵の閉塞 浸透圧性下痢
(脂肪吸収不良のため
に起こる)		 脂肪便(多量、悪臭でトイレに
浮く性質がある)		 日常の脂肪摂取を減らす
脂肪吸収不良：膵酵素、
ファモチジン
・癌治療に関する下痢
化学療法 分泌性下痢
(絨毛にダメージを与え
、吸収抑制されることや
蠕動亢進のために起こ
る)		 多量、水様性激増しやすい
疝痛を伴う		 体液補給：必要に応じて
蠕動低下：止痢薬
腸分泌抑制：オクトレオチド
治療計画：抗コリン薬
・放射線治療
急性 炎症と胆汁塩の吸収
不良による分泌性下痢
胆汁塩の作用による
浸透圧性下痢と蠕動亢
進性の下痢		 多量、水様性で激増しやすい
腹部痙攣を起こす		 体液補給：必要に応じて
抗炎症:NSAIDs
胆汁塩吸収：コレスチラミン
蠕動低下:止痢薬
慢性
(治療後5～15年) 		虚血性腸炎
潰瘍化や細胞の作
用低下による分泌
性下痢や浸透圧性
下痢
 メカニズムによりさまざま、
一般には多量で水様性		 体液補給：必要に応じて
下痢のコントロール：止痢薬
胆汁塩吸収：コレスチラミン
・手術
胃切除 分泌性・浸透圧性下痢
蠕動亢進による下痢
(ダンピング症候群や
潜在的な胆汁塩吸収不良)		 不消化物を含む吐き気、
嘔吐、鼓腸、疝痛を起こす		 頻回に少量の食事摂取
下痢のコントロール：止痢薬
胆汁塩吸収：コレスチラミン
治療計画：ガスの痛みには、
シメチコン
疝痛には、抗コリン薬
回腸切除 分泌性・浸透圧性下痢
蠕動亢進による下痢
(胆汁塩の再吸収不良の
ため起こる)		 不消化物を含み多量 頻回に少量の食事摂取
下痢のコントロール：止痢薬
胆汁塩吸収：コレスチラミン
治療計画：ガスの痛みには、
シメチコン
疝痛には、抗コリン薬
小腸症候群 浸透圧性下痢
(体液吸収不良による)		 腸切除の長さにより変わる 便の容積増加：下剤
蠕動低下：止痢薬
・感染による下痢
非炎症性感染
(ウイルスや大腸菌、
黄色ブドウ球菌)		 分泌性下痢
(エンドトキシンを介し
分泌刺激物質による)		 しばしば我慢できない
水様性で膿や粘液を含まない
臍周囲の痙攣や吐き気・嘔吐
を起こす。
発熱は起こさないか、軽度		 もし長く続くなら・・
可能なら感染の治療
体液補給
下痢のコントロール：止痢薬
もしも水様性なら、第1選択
としてビスマス製剤
治療計画：抗コリン薬
炎症性感染
(赤痢、サルモネラ、
カンピロバクター、
病原性大腸菌)		 分泌性下痢 水っぽく、しばしば血液や
膿、粘液を含む
下腹部の痙攣、直腸の緊迫や
発熱を伴う		 可能なら感染治療
体液補給：必要に応じ
下痢のコントロール:止痢薬
治療計画：抗コリン薬
クリプトスポリジウム 分泌性下痢 大量、水様性、爆発性
腹部痙攣、発熱、嘔吐を伴う		 感染治療：バンコマイシン
体液補給：必要に応じ
下痢のコントロール：止痢薬
治療計画：抗コリン薬
・他の治療に関する下痢
下剤の過剰投与 下剤のタイプによるが
浸透圧性下痢
蠕勤亢進による下痢		 頻回に緩い便
とても緩くもれる
刺激のより強い痙攣		 下剤の中止か減量
宿便 溶出性下痢 少し濃く、粘液様液体 摘便
下剤を始める
腸管栄養 浸透圧性下痢(補給物の
高浸透圧や、ラクトー
スの不耐性のため起こる)		 中等度に多く、緩い
我慢できる		 蠕動低下：止痢薬、抗コリン薬
不安 蠕動亢進や副交感神経
刺激を介した胃腸の
分泌性下痢		 一般に中等度に多く、緩い
粘液を含むことがある		 不安に対して：精神的関係に的を
しぼり、くつろぐ方法を教える
抗不安薬の必要性を評価する
薬物療法 しばしば分泌性下痢 分泌性は一般に多量
しかし下痢の特徴は、原因
薬剤により異なる		 可能であれば、原因薬剤の中止
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,228

＃10new!
【8.16】原因
薬剤性の下痢
　NSAIDsやプロトンポンプ阻害薬、SSRIなどの薬剤は顕微鏡的腸炎(コラーケン大腸炎、リンパ球性腸炎など)のリスクファクターとなり、下痢を惹起する可能性がある。これらを使用中の患者で原因不明の下痢の場合、休薬も検討する。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,61

＃5
【8.16】原因
下痢の病因
　【病　因】
　下痢は便秘や吐気嘔吐に比べ少ない問題だが、4～10％の末期癌患者にみられる．一般的な癌関連の病因として、新しく罹った乳酸不耐性(例えば、化学療法後)、薬剤の作用(メトクロブラミドや過剰な下剤)又は副作用(カフェイン、テオフィリン、抗生剤)間欠的腸管閉塞、宿便、括約筋不全(直腸癌や脊椎病変による)、慢性放射線性腸炎、感染又は神経内分泌腫瘍の産生物等がある、例えば、小細胞癌は血管活動性腸管ペブチド(VIP)、カルシトニン、又はガストリンなどを産生する．これら及び他の物質は稀な腫瘍、例えば、ガストリノーマ、褐色細胞腫、甲状腺髄様癌、そして特に悪性カルチノイドにより、大量の下痢の原因となる．
,アブラム癌緩和ケアガイド(下)(2008),,,305

＃6
【8.16】原因
緩和ケア患者における下痢の原因となる薬剤
1.浸透圧性下痢
下剤
制酸剤(マグネシウム含有)
オレストラ(olestra)
［外観は脂肪と同じで脂肪のように料理に利用できるが、
　食べても太らないという新食材］
orlistat(末梢性肥満改善薬：脂肪吸収阻害)
コレスチラミン
ネオマイシン
メチルドパ
パラアミノサリチル酸
ビグアナイド類
2.分泌性下痢
抗悪性腫瘍薬
下剤
利尿薬(フロセミド、サイアザイド系利尿薬)
テオフィリン薬
サイロキシン
メトホルミン
コリン作動薬
コリンエステラーゼ阻害薬
キニジン
キニーネ
メトクロプラミド
ミソプロストール
金製剤
非ステロイド性抗炎症薬
3.滲出性下痢
抗悪性腫傷薬
4.腸管運動性下痢
抗悪性腫瘍薬
ドネペジル
ジスチグミン
ミソプロストール
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,153

＃10new!
【8.16】原因
緩和ケア領域での下痢の原因
　緩和ケア領域での下痢の原因は下表のように考えることができる。
　がん患者の中等度以上の下痢は14％に見られる。抗がん剤関連では50～80％と高頻度である。骨盤内放射線治療を行っている人の50％が経験する。原因の鑑別を行い、治療介入を行う。
【緩和ケア領域での下痢の原因】
原因 具体例
薬剤性 抗菌薬抗がん剤(イリノテカン、フルオロウラシル系など)、分子標的
薬、鉄剤など
感染性 Clostridiodes difficile、ノロウイルス、ロタウイルス、カンジダ、
エンドトキシン産生菌など
AIDS関連 原虫、寄生虫などの感染症、カポジ肉腫など
手術関連 胃全摘後、膵頭十二指腸切除後、膵全摘後、小腸大量切除後、回盲部切
除、大腸全摘後など
腸管狭窄 直腸S状結腸狭窄(原発腫瘍、骨盤内浸潤など)、重度便秘(宿便）
腫瘍性 カルチノイド腫瘍、神経内分泌腫瘍(膵島腫瘍)、小腸膣瘻、小腸直腸瘻など
食事・栄養 高脂肪食、ソルビトール、経管栄養剤、アルコールなど
併存疾患 糖尿病、乳糖不耐症、甲状腺機能異常、炎症性腸疾患、過敏性腸症候群、
慢性膵炎、肝硬変など
その他 腹腔神経叢ブロック、感染症やがん薬物療法後の乳糖不耐症、心因性など
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,23


【8.16】化学療法による下痢
5FUによる下痢
　下痢の発生率や重篤度は、薬剤や治療レジメンなどの原因因子の数による。一般的には、下痢は代謝拮抗剤を含んだレジメンによって最も起こりやすい。代表は5-FUである。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,5


【8.16】化学療法による下痢
化学療法に関連した下痢の治療についてのアルゴリズム
　専門家グループによると、化学療法に関連した軽度(grade1または2)の下痢の場合には、最初標準的な投与量のロペラミドによる治療を開始する：初回投与量は4 mgであり、その後4時間毎または無形便のたびに2 mg投与する。下痢の重篤度は、ロペラミド投与開始後12～24時間で再評価する。標準的なロペラミド投与により下痢が改善した場合には、食事療法は継続し、徐々に固形物の摂取も元に戻していく。下痢がみられなくなってから12時間後に、ロペラミドを中止する。軽度の下痢が続く場合には、高用量のロペラミド(2時間毎に2 mg)を投与し、12～24時間後に再評価する。重篤な下痢(grade3または4)が出現した場合には、入院処置とし、オクトレオチド(100～150μg、皮下注、1日3回)を開始する。便検査(血液、便中の白血球、病原体の有無)、血算、電解質の検査を行い、必要であれば、輸液と抗生物質の投与を開始する。
図
図
　軽度の下痢を呈する患者は、高用量ロペラミド投与開始後12～24時間で再評価する必要がある。高用量ロペラミド投与で下痢が改善する場合には、食事療法は継続しつつ徐々に固形物の摂取を元に戻していく。下痢がみられなくなってから12時間後に、ロペラミドを中止する。
　高用量のロペラミドを投与したにもかかわらず軽度の下痢が続き、かつ発熱、脱水、血便がない場合には、患者は診療所や外来で治療を受ける。身体所見、バイタルサイン、脱水の有無、肛門周囲や人工肛門周囲の皮膚状況の診察が必要である。腹部の診察は、腸雑音、圧痛と自発痛の有無の評価のために必要である。診断には、血算、電解質の検査に加え、便中の血液、白血球、感染源の有無の分析も必要である。必要であれば輸液と電解質補正を行い、下痢が感染によるものであれば抗生物質も処方する。軽度の下痢が続く場合にはオクトレオチド投与(100～150μg、皮下注、1日3回)も検討する。
　下痢が重篤なgrade3または4に進行し、発熱、脱水、時には血便がみられるような場合には、入院処置が必要である。血算、電解質とともに便検査を行う必要がある：必要であれば輸液や抗生物質投与も行う。オクトレオチド投与(100～150μg、皮下注、1日3回)も開始し、下痢が改善するまで継続する。オクトレオチド投与の最適な投与量と投与期間は定義されていない。下痢が続く場合には、オクトレオチド投与量を50μgずつ増量するのが望ましい。専門家によると、フルオロピリミジン投与に関連した下痢の治療においては、オクトレオチド2000μg、皮下注、1日3回投与を5日間まで増量しても安全であると示されている。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,23

＃5
【8.16】化学療法による下痢
がん化学療法誘発下痢(CID)の発現機序
●がん化学療法誘発下痢(CID : chemotherapy induced diarrhea)の発現機序
　抗がん剤投与後の下痢はがん化学療法誘発下痢(CID)と呼ばれ、患者の栄養状態を悪化させるばかりでなく、重症化すると敗血症を引き起こしときには致死的となる。抗がん剤の中で下痢を起こしやすいものとして、5-フルオロウラシル(5-FU)、イリノテカン(CPT-11)、メトトレキサート、シタラビン(Ara-C)などが挙げられる。特に5-FUやCPT-11投与後においてCIDはときとして重篤になり、投与量規定因子となる。CIDには抗がん剤投与後早期に出現する急性下痢と、24時間以降に出現する遅発性下痢があるが、前者はコリン作動性作用によるもので抗コリン薬にて対処可能であり、臨床的に間題となるのは後者である。その機序はいまだ明確ではないが、抗がん剤およびその代謝産物が増殖能の活発な腸粘膜上皮細胞を直接傷害し腸管が持つ吸収能と分泌能の間に不均衡が生じて下痢に至るとされる. CIDは担がん状態、消化管内細菌叢の変化、感染の合併など多くの因子が関与して難治性となるが、本邦では確立された治療法がない。食事療法や抗コリン薬、タンニン酸アルブミン、ケイ酸アルミニウム、麻薬などを投与して輸液管理を行っているが、重症時の有効性については明確にされていない。一方、欧米ではCIDの評価法や治療法の標準化が試みられおり、アメリカexpertpanelによる推奨ガイドラインが制定されている。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,42

＃10new!
【8.16】化学療法による下痢
化学療法による下痢
　下痢は、抗がん薬投与後24時間以内の早発性下痢と、24時間以降の遅発性下痢に分かれる。フッ化ピリミジン系やイリノテカンで多くみられ、とくにイリノテカンによる早発性下痢では、コリン作動性の症状であるため抗コリン薬が有効である。一方で遅発性下痢の場合は抗がん薬による消化管粘膜障害によるものであり、止痢薬を使用する
　・ロペラミド(ロペミン)2mg/回を下痢が止まるまで4時間おきに内服。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,19

＃5
【8.16】化学療法による下痢
下痢を起こしやすい抗癌剤
【下痢を起こしやすい抗がん剤】
種類 一般名 商品名
代謝括抗薬 フルオロウラシル 5-FU
カペシタビン ゼローダ
テガフール
／ギメラシル
／オテラシルカリウム		 ティーエスワン
メ卜トレキサート メソトレキセー卜
シタラビン キロサイド
トポイソメラーゼⅠ阻害薬 イリノテカン トポテシン，カンプト
トポイソメラーゼⅡ阻害薬 エトポシド ラステット，ベプシド
抗生物質 ドキソルビシン アドリアシン，ドキシル
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,76

＃5
【8.16】化学療法による下痢
下痢を起こしやすい抗癌剤
塩酸イリノテカン(トポテシン、カンプト)
フルオロウラシル(5-FU、UFT)
ドセタキセル(タキソテ一ル)
ドキソルビシン(アドリアシン)
エトポシド(ベプシド、ラステット)
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,81

＃9
【8.16】化学療法による下痢
がん薬物療法による下痢の治療
　がん薬物療法による下痢では、ガイドラインに沿った治療を進めるべきである。重症度に応じて、原因と考える薬剤の減量・中止を検討する。米国臨床腫瘍学会(American Society of Clinical Oncology:ASCO)のがん薬物療法に伴う下痢に対する支持療法のガイドラインでは、CTCAEのGrade 1および2の下痢が発現した第1日目に、高用量(4mg)のロペラミドを投与し(2時間ごとに2mg)、続いてソマトスタチンアナログ(オクトレオチド)100～150mgを8時間ごとに投与することを推奨している。免疫チェックポイント阻害薬による下痢の場合は、Grade2の下痢が継続するならば経口プレドニゾロン0.5～1mg/kg/日の投与が必要であり、Grade3以上であれば投与中の免疫チェックポイント阻害薬は中止、高用量コルチコステロイドの静脈投与1～2mg/kg/日を要する。症状が3～5日間を超えて持続、あるいは症状改善後に再発したときはインフリキシマブを投与する。この際にイレウスや消化管穿孔に注意する必要がある。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,149

＃5
【8.16】化学療法による下痢
癌化学療法誘発下痢CIDの治療
●支持療法
　化学療法を受けた患者は腸管粘膜が傷害され潜在的に乳糖不耐症になっているので、牛乳や乳製品は避ける。脱水にならないように水やスポーツドリンクを1日に8～10杯程度補給する。食事は炭水化物と蛋白質を多く含むものを少量頻回に摂取させる。腸の刺激になったりぜん動を亢進させたりする食品を避け、下痢を悪化させる薬剤を減量または中止する。

●初回薬物療法
　軽症CIDに対する初回治療として、標準ロペラミド療法が推奨される。すなわち、初期投与量4mgで無形便のたびに2mg追加投与し、治療開始後8～12時間後に下痢の重症度を再評価する。

●軽症CIDの治療(CTCAE ； Grade 1、2)
　標準ロペラミド療法に反応せず、発熱、脱水、腹痛、血便を伴わずに軽症の下痢が続く場合にはロペラミド2mgを2時間毎に追加投与する(高用量ロペラミド療法；麻痺性イレウスとなることがあり、注意深い観察が必要とされる)。24時間経過しても改善しない場合にはその原因を精査する。バイタルサイン、脱水の程度、肛門やストマ周囲の皮膚の状態を評価する。中程度以上の脱水にはまず補液し電解質を補正する。腹部を診察し、腸ぜん動音と腹痛、圧痛の有無を確かめる。
　また、炎症や感染がないかどうか末梢血全血算、便中白血球、病原体を調べる。原因としてClostridium difficile toxinの頻度が高いが、他の日和見感染の原因菌にも注意する。細菌やウイルスが原因であれば適切な抗菌治療を開始する。高用量ロペラミド療法でも改善しない場合はオクトレオチド100～150μgを1日3回下痢が回復するまで皮下投与する。オクトレオチドはソマトスタチンの合成アナログで、腸管の分泌抑制と吸収促進に働き、腸管膜血流量を減らし消化管通過時間を延長させて止痢作用を示す。

●重症CIDの治療(CTCAE ； Grade 3、4)
　Grade 3、4の重症CIDは時として致死的となり、そのコントロールは臨床上重要である。高用量ロペラミド療法はCPT-11によるCIDに対して有効とされるが、5-FUによるものでは明らかにされていない。重度の脱水、血便、腹痛を認める時には入院管理となり、補液して抗生剤後与を検討する。下痢が回復するまで、オクトレオチド100～150μgを1日3回皮下後与する。下痢が持続し生命の危機に瀕する患者に対しては、1回投与量を50 μg ずつ増量する漸増療法を考慮する。至適投与期間はまだ決まっていないが、オクトレオチドが有効で下痢が続く場合には長期間の投与が推奨されている。

●CPT-11によるCID
　CPT-11によるGrade 3-4の下痢Cは10～20％にみられ、その活性代謝物SN-38による腸管粘膜障害が原因と考えられている。SN-38は肝臓でグルクロン酸抱合を受けた後、胆汁中に排泄されて場内細菌により脱抱合を受け、再びSN-38に変換される。半夏瀉心湯はその脱抱合を抑えるbaicalinを含んでおり、CPT-11のCIDに対する予防効果が報告されている。また、腸管をアルカリ化することでCPT-11やSN-38の腸粘膜上皮細胞への取り込みが抑制され、下痢が軽減されることが報告されている。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,43

＃8
【8.16】化学療法による下痢
化学療法による下痢
【治療とケア】
■予防
　●抗コリン薬の予防投与を行う場合もある。
■症状出現時の対応
　●基本的には、下痢が発症したら支持療法で対応する。
　●早発性下痢には抗コリン薬、遅発性下痢には止痢薬を用いる(下表)。

・腸蠕動抑制薬
　抗コリン薬(予防投与可能) :ブチルスコポラミン(ブスコパン)
・止痢薬(予防投与不可能) :リン酸コデイン、ロペラミド(ロペミン)など
・整腸薬：ラクトミン(ビオフェルミン)、ビフィズス菌(ラックビー)
・漢方薬：半夏瀉心湯
・収斂作用薬：タンニン酸アルブミンなど

●患者自身が、自分が受けている治療法を理解し、便の性状や排便回数など確認するように指導する。

●免疫チェックポイント阻害薬による下痢にはプレドニゾロン(プレドニン)を用いる。
●近年、免疫チェックポイント阻害薬の適応拡大が進んでおり、使用頻度も増えている。初回治療開始から数日で発現する症例や、治療終了から数か月経過した後に発現する症例もあり、どの時期でも起こりうる。
●免疫チェックポイント阻害薬による下痢は、軽微な場合は対症療法で軽快するが、止痢薬(ロペラミドなど)を用いると治療開始が遅れて重症化(大腸炎)することがあるため注意する。
●支持療法を行っても下痢が改善しない場合は、細菌感染なども考慮して、下痢の原因を再考する必要がある。
●患者には「どの状態になったら支持療法を行うか」「どの状態になったら受診する必要があるか」を具体的に説明しておく(例:支持療法はCTCAE v4.0 Grade1程度で開始し、支持療法を行ってもGrade2以上に増強したら受診するなど)。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,242


【8.16】化学療法による下痢
下痢(消化器症状に対する漢方薬)
　塩酸イリノテカンを用いている場合に強度の下痢をきたすことがあり、これに対しては半夏瀉心湯が有効である。これは半夏瀉心湯に含まれるbaicalinが腸内細菌のβ‐グルクロニダーゼを阻害するものと考えられている。その他、抗がん剤の投与中には、補中益気湯、人参養栄湯、柴苓湯、などの処方頻度が高い。
,ペインクリニシャンが関わる緩和医療(2002),,,95


【8.16】化学療法による下痢
化学療法に伴う下痢の際に避けるべき食物と薬物
　・牛乳をはじめとした乳製品
　・香辛料を使った食物
　・アルコール、コーヒー、紅茶などカフェインを含む飲み物
　・繊維分、脂肪分の多い食物
　・プルーンやオレンジなどのジュース
　・緩下剤の使用
　・腸管の蠕動を促進する薬物(メトクロプラミドなど)の使用
,緩和医療学(2005),7,1,76

＃6
【8.16】放射線腸炎
下痢:放射線性腸炎
　放射線性腸炎(radiation enterocolitis)とは、腹部や骨盤腔へ放射線治療によって発現する腸管の炎症である。発現頻度は5～15％とされる。照射開始1週間～数週間で発現する早期障害と放射線治療終了後6カ月～数年の潜伏期を経て発現する晩期障害に大別される。
　早期障害は腸管粘膜の直接障害であり、細胞変性による上皮の扁平化、間質浮腫や炎症性細胞浸潤がみられる。放射線宿酔(radiation sickness)、下痢、血便、腹痛、腹部膨満感.悪心･嘔吐、便意切迫、テネスムスなどがみられる。一過性の障害であることが多く、これらの症状は、通常、放射線治療後数週間～6カ月以内に消失する(Babb 1996,Bismar & Sinicrope 2002)。
　晩期障害は微小血管の肥厚閉塞に基づく虚血性変化が主体であり、動脈内膜の肥厚、血栓形成、粘膜萎縮、潰瘍、線維性結合組織の増殖がみられる。このような変化により腸管輸送の障害、胆汁酸の吸収低下、腸管透過性の亢進や腸内細菌異常増殖などが起きる(Bismar＆Sinicrope2002)。遅発性下痢、下血、腹痛、悪心、腹部膨満感、便秘、便柱狭小化、残便感、テネスムスや体重減少がみられる。放射線照射が45グレイ(Gy)以上のときにみられ、放射線治療後、数ヵ月から数年経過してからみられる(Jainetal2002)。晩期障害では非可逆的変化が生じており、難治性かつ進行性である。慢性放射線性腸炎による下痢などの症状に対して、高圧酸素療法が有効であると報告されている(Huddyetal2006,Marshalletal2007)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,150

＃10new!
【8.16】放射線腸炎
照射に伴う下痢は難治
　骨盤内への放射線量が30Gyを超えると下痢を生じやすくなるといわれる。粘膜プロスタグランジン阻害薬としてアスピリン、同効薬のメサラジン、サラゾピリン、またコルチコステロイドなどにより腸管炎症を軽減することで下痢を緩和するが、照射に伴う下痢は難治であることが多く、重症例では手術が必要となることもある。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,62


【8.16】放射線腸炎
放射線腸炎や5FU後腸炎は自然治癒する
　放射線腸炎や5FU後腸炎は通常自然治癒する。放射線腸炎にはアスピリン【適応外】やブルフェン【適応外】などのNSAIDsが有効である。必要により、アヘンチンキを投与する。
　化学療法による重度の腸炎では、サンドスタチン100μg皮下注1日2回を行う。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,158


【8.16】放射線腸炎
　放射線性腸炎は通常、放射線治療の2週間後に生じ、治療終了後2～3週間持続する。
　化学療法、特に5-FUは、白血球が最低となる場合に下痢を生じる。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,156


【8.16】放射線腸炎
骨盤照射に関連した下痢の予防
　骨盤照射を受けている患者における下痢の予防のための薬物療法としては、有効性と安全性が示されている薬物はない。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,21

＃6
【8.16】偽膜性腸炎
下痢:偽膜性腸炎
　偽膜性腸炎(pseudomembranous enterocontis)とは、腸粘膜に黄白色の偽膜を形成する腸炎である。その発生機序は抗菌薬投与後に腸管細菌叢が変化することによってクロストリジウム.ディフィシル(clostridium difficile)が増殖し、その菌毒素によって腸炎が発生するとされている(Poutanen&Simor2004)。原因としてアンピシリン、リンコマイシン、クリンダマイシン、セフェム系薬などの抗菌薬が多い。抗菌薬以外に偽膜性腸炎の危険因子は、①高齢者、②重篤な原疾患③非外科的な消化管処置、④経鼻胃管の留置、⑤抗潰瘍薬の使用、⑥集中治療室での入院⑦長期の入院期間、⑧長期の抗菌薬の使用、⑨抗菌薬の多剤併用､が挙げられている(Bignardil998)。抗菌薬を使用せず、化学療法がクロストリジウム･ディフィシル関連下痢の原因となることが報告されている(Jarvis&Shevchuk1997,Yamazawaetal2001)。クロストリジウム･ディフィシルはA毒素(エンテロトキシンD1)とB毒素(サイトトキシンD2)を産生する。水様便、残便感、下腹部鈍痛などの症状が出現し、まれに血便もみられる。診断は便中の毒素の検出により行う。その特異度は93～100％であるが.感度は63～99％である(Schroeder2005)。原因となる抗菌薬の投与を中止し、クロストリジウム･ディフィシルに感受性のあるバンコマイシンまたはメトロニダゾールを投与する。

　【緩和ケアにおける下痢の主要な原因】
　　　食事性　：食物繊維や脂肪の豊富な食事、合成甘味料、乳製品、アルコール、腸管栄養、サプリメント
　　　薬　剤　：抗悪性腫瘍薬、下剤(過量)、抗菌薬、制酸薬、鉄剤,NSAIDs,ミソプロストール
　　　手　術　：胃切除術、結腸切除術、迷走神経切断術、腸管吻合術、短腸症候群
　　　痩　孔　：胃結腸瘻、腸瘻
　　　感　染　：感染性腸炎(細菌、真菌、ウイルス、寄生虫)、偽膜性腸炎
　　　炎　症　：放射線治療、AIDS関連性下痢、GVHD
　　　吸収障害：がん性腹膜炎、膵性脂肪下痢、胆汁酸の分泌障害
　　　閉塞性　：宿便(溢流性下痢)、不完全な腸閉塞
　　　直腸障害：直腸腫瘍の粘液産生、脊髄神経障害、全身衰弱
　　　内分泌性：糖尿病、カルチノイド腫瘍、絨毛腫瘍、Zollinger-Ellison症候群
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,150


【8.16】宿便による溢流性下痢
宿便による下痢と摘便
　下痢が宿便のために起こっているなら、摘便をする。摘便のためのセデーションとして、WallerとCaroline(2000)ではミダゾラム1 mg静脈投与とし、必要に応じて0.5 mgの増量をしモルヒネの追加をすすめている。経口投与でのベンゾジアゼピンとオピオイドも、摘便前1～1.5時間前の投与として有効である。局所麻酔として肛門にリドカインゼリーをしみ込ませ、直腸に1%リドカインゼリー10 mLを入れる。そして便の除去まで10分待つ。摘便後、下剤の調整をし今後の便秘を予防する。
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,236

＃6
【8.16】宿便による溢流性下痢
便秘/宿便の診断：オピオイド投与中で下痢、即、便秘を疑え｡
【便秘による溢流性の下痢かもしれない】
　オピオイド投与中の患者で何の誘引*1もないのに下痢が出現した場合には、逆に便秘を疑うべきである。宿便ではしばしば硬便が栓になり、軟～水様便しか隙間を通過できないために見かけ上は下痢となることがある。
　本当の下痢ではなく、水様便の溢流なのである。
*1放射線治療、緩下薬抗菌薬、抗がん剤など、下痢があらたに出現する原因となるもの、その他がん患者の下痢の原因としては、消化管切除後や膵がんによる消化酵素分泌障害などの吸収不良がある。

【宿便の診断】
　問診が基本である。しかしそれまで排便が順調であっても、すこしずつ宿便が貯留していることもあるので他覚所見をとることが大切である、腹部を診察すると軽く膨満しており、腹部打診で鼓音が聴こえてガスがたまった状態であることが多い。やせている患者では、触診で硬い便塊を触れることがある。必要なら、背臥位のX線写真で宿便の貯留を確認する。

【便処置の例】
1.直腸診、摘便
2.坐剤
3.浣腸
〔弱〕①オリーブ油［30～50mL/回（～80mL/回）をカテーテルチップ＋ネラトン
　　　　カテーテルで眠前に注入］(参照→【オリーブ浣腸】)
　　　　→・一晩停留させ、固まった宿便を軟らかくする
　　　　　・腹痛などを起こすことはほとんどなく、マイルド
〔中〕②グリセリン［10～150mL/回］
　　　　→・腸管の蠕動亢進と便の軟化を促す。禁忌に注意*2
〔強〕③1・2・3浣腸［オキシドール：グリセリン：微温湯=1(20mL)：2(40mL):3(60mL)]
　　　　→・グリセリン最大量で対応できない場合に検討
　　　　　・オキシドールの発泡作用で、腸粘膜を刺激して便意を起こさせる
　　　　　・グリセリンとの相乗作用で、もっとも強力な効果が得られる
　　　　　・高濃度のオキシドールは腸粘膜を痛めるため濃度に注意し、直腸粘膜に
　　　　　　びらんがある場合には避ける
 *2グリセリンによる浣腸の禁忌：①消化管の完全閉塞、腸管出血、腹腔内炎症、②全身衰弱
が強い状態、③下部消化管の手術直後、④サブイレウスや大量の宿便、など浣腸により激
しい腹痛や悪心・嘔吐につながりそうな状態では慎重に行う
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,169


【8.16】治療の考え方
下痢の治療
　下痢が発生したら、まず絶食とし脱水に対して、水分、電解質補給を行う。そして下痢の機序、原因薬剤を同定し直ちに治療を開始する。まず、下剤投与中であればその投与量の調整を行う。同時に下痢を起こす可能性のある薬剤をチェックする。コリン作動性作用によるものは腹痛を伴うことが多いので、薬剤投与の開始時期と下痢発症の時期との関係、回数、性状、腹痛の有無をチェックする。そして、下痢の発生機序を考え、直ちに治療を開始する。
　コリン作動性作用によると考えられる場合は、抗コリン薬により腸管を弛緩させ蠕動亢進を調整(抑制)する。腸粘膜障害による下痢が考えられる場合は、腸管粘膜を被膜で覆う収斂薬、腸管内の水分や粘液を吸着する吸着薬、あるいは抗コリン薬を症状に応じて組み合わせて使用する。疼痛を伴う場合は臭化ブチルスコポラミン(ブスコパン)を適宜使用する。
　また、腸管粘膜障害では感染症を併発する可能性があるため、抗生物質の投与を行っておく必要がある。また、下血を伴うことがあるので注意が必要である。
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,144

＃10new!
【8.16】治療の考え方
おさまらない下痢

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
原因 病態 原因に
対する治療		 対症療法 看護ケア
急
性		 薬剤性 下剤 過量投与 薬剤中止 乳
酸
菌
製
剤		 ・環境調整
・失禁への対応
・差恥心への配慮
・経口補水液や
　輸液
・食事の工夫
・スキンケア
抗菌薬 腸内フローラ異
常		 薬剤中止と
抗菌薬		 禁:ロペラミド〈ロペミ
ン〉・オピオイド
抗腫瘍薬 腸管粘膜傷害 薬剤(治療)
中止		 ロペラミド・オピオイド、
オクトレオチド〈サンドス
タチン〉
放射線 コルチコステロイド
NSAIDs 顕微鏡的腸炎 禁:ロペラミド・オピオ
イド
消化性潰瘍治療薬
感染性 ウイルス性 腸炎
細菌性 抗菌薬
慢
性		 腫瘍性 カルチノイド
神経内分泌腫瘍
 消化管ホルモン
過剰産生		 手術 オクトレオチド、
ロペラミド・オピオイド
溢流性 硬便
直腸腫瘤		 不完全閉塞 浣腸
直腸刺激性
坐剤
術後性 大量腸切除後
小腸ストマ造設後		 吸収低下 吸着薬
収斂薬		 ロペラミド・オピオイド
膵切除後
胃切除後		 消化不良 食事療法
消化酵素薬
大腸(広範囲廓清)術後
膵(神経叢)切除後		 蠕動亢進 ロペラミド・オピオイド
その他 小腸直腸痩 小腸液の漏出 吸着薬
　〈　〉内は商品名

1.急性下痢
●薬剤性
　非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)や、消化性潰瘍治療薬(プロトンポンプ阻害薬(PPI)、ヒスタミン2(H2)受容体拮抗薬)も、顕微鏡的腸炎から下痢を引き起こしうる。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
種類 代表的な薬剤 処方例
乳酸菌製剤 ラクトミン
〈ビオフェルミン〉		 1回1～3gを1日3回
吸着薬 天然ケイ酸アルミニウム
〈アドソルビン〉		 1回1～3gを1日3回
収斂薬 タンニン酸アルブミン
〈タンナルビン〉		 1回1gを1日3～4回
消化酵素薬 パンクレアチン
〈パンクレアチン〉		 1回1gを1日3回
パンクレリパーゼ
〈リパクレオン〉		 1回600mgを1日3回食直後
腸運動抑制薬 ロペラミド〈ロペミン〉 1回1～2mg、1日2～16mg
まで
コデインリン酸塩
〈コデインリン酸塩〉		 1回10～20mg、1日2～4回
モルヒネ塩酸塩
〈モルヒネ塩酸塩
オブソなど〉		 内服・注射あり。少量から漸増
鎮痙薬 ブチルスコポラミン
臭化物〈ブスコパン〉		 1回1～2錠を1日3～5回
10～20mg/回静脈注射
40～120mg/日持続皮下注射
ソマトスタチン
アナログ		 オクトレオチド
〈サンドスタチン〉		 100～300μg/日で
持続皮下注射
コルチコステロ
イド		 プレドニゾロン
〈プレドニン〉		 1回5～10mgを1日1～4回
〈 〉内は商品名

【スキンケア】
予防的スキンケア
皮膚洗浄 頻回な洗浄は避ける
弱酸性洗浄剤の使用
清拭 オリーブ油など
皮膚保護 溌水性のある軟膏やクリーム
皮膚保護オイル
粉状皮膚保護材
その他 排泄ケア用品
皮膚障害発生時の対応
粉状皮膚保護剤と油性軟膏の配合軟膏
の使用

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
1.目標
　難治性の下痢の場合、肛門周囲に失禁関連皮膚炎を生じるリスクが高い。発症すると強い疼痛や掻痒感などの苦痛を伴うため、早期からのケア介入が重要である。皮膚のバリア機能の修復につとめ、患者の症状緩和をはかることでquality of life(以下、QOL)を維持することを目標とする。

2.皮膚障害に対するケア
　びらん部は、下痢便の付着や洗浄による刺激で強い痛みを生じるため、周囲の健常皮膚は洗い流し不要の弱酸性洗浄剤で清拭し、びらん部は、温めた生理食塩水で洗浄するとよい。びらん部には、油性軟膏(亜鉛華軟膏、アズレン〈アズノール〉軟膏など)と粉状皮膚保護剤を約5:1の割合で混合したものを洗浄のたびに塗布すると、創面を保護するとともに、びらん面からの滲出液を吸収して緩衝作用を保つことができ、症状改善に効果的である。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,114

＃5
【8.16】治療の考え方
下痢の治療
　それぞれの状態特有の治療が有効なことがある．カルチノイドより分泌されるセロトニンやサブスタンスPによって起こされる下痢であっても、オクトレオチド(150-300μg皮下注1日2回又は24時間持続点滴)によって制御できる．オクトレオチド(500μg静注又は皮下注8時間ごと)は、急性の移植片対宿主病が原因の下痢に対して早期に使い始めれば、有効である(Ippoliti et a1. 1997)。
　簡単な皮下ポンプや家族に皮下注の仕方を指導することによって在宅治療でもうまくできる．もし特異な治療が利用できなかったり効果が見られない場合でも、患者の症状緩和は図れる. Gatorade *などの加塩加糖水による経口補液と、下痢が納まるまで脂肪や乳製品を控えるなどの指導を行なう．下痢そのものに対して、ロペラミド(ロペミン)を最初4mgそして軟使のたびに2mg、16mg/24時間まで使う．もし効果が見られない場合、アヘンチンキを経口で15～20滴4時間ごとに使う．
,アブラム癌緩和ケアガイド(下)(2008),,,305


【8.16】治療の考え方
治療に関連した下痢に対する治療
　オピオイドは非常に有効である。また、ロペラミドとジフェノキシラートは、様々な状況における急性の下痢の治療に最も一般的に使用される。加えて副作用は、特にロペラミドの場合はほとんどない。
　オクトレオチドも非常に有効であり、一般的には十分忍容性がある。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,9

＃7
【8.16】具体的な処方
下痢の処方例
【下痢のタイプ別適応薬剤】
下痢のタイプ 患者の状況 薬剤の分類 一般名 商品名
A)CPT-11に
よる早発性
（コリン作動
性）下痢		 　 抗コリン薬 アトロピン
硫酸塩		 アトロピン
硫酸塩注
ブチルスコポ
ラミン臭化物		 ブスコパン注
B)CPT-11に
よる遅発性
（粘膜傷害
性）下痢		 　 半夏瀉心湯＋
下記のC)		 半夏瀉心湯 ツムラ半夏瀉心湯
エキス顆粒⑭
C)その他の抗
がん剤によ
る下痢		 Grade1～2 止瀉薬 ロペラミド
塩酸塩		 ロペミン
カプセル
Grade3～4＋
ハイリスクの
Grade1～2		 補液+抗菌薬+
オクトレオチド
酢酸塩		 オクトレオチ
ド酢酸塩		 サンドスタチン
皮下注用
全てのGrade
において		 整腸剤 耐性乳酸菌 ビオフェルミン
収斂薬 タンニン酸
アルブミン		 タンナルビン
吸着薬 天然ケイ酸
アルミニウム		 アドソルビン
D)感染性腸炎
による下痢		 軽度でウイルス
性を疑う場合		 整腸剤 耐性乳酸菌 ビオフェルミン
など
中等度以上で
細菌感染を
疑う場合		 抗菌薬 レボフロキ
サシン		 クラビット錠
CD陽性であ
ればメトロ
ニダゾール		 フラジール錠

A)CPT-11による早発性(コリン作動性）下痢
　●CPT-11(イリノテカン：カンプト・トポテシン）投与直後にコリン様作用（消化管平滑筋収縮・流涙や鼻汁などの腺分泌亢進症状・縮瞳・徐脈）を伴い出現する下痢

　①・②のいずれかを選択
　<アトロピン硫酸塩〉
　　①アトロピン硫酸塩注0.5mg
　　　1A、静注もしくは筋注
　<ブチルスコポラミン臭化物〉
　　②ブスコパン注20mg
　　　1A、静注もしくは筋注
　※次回CPT-11投与時には①または②の予防投与を考慮

B)CPT-11による遅発性(粘膜傷害性）下痢
　●CPT-11投与24時間以降に出現する活性代謝産物SN-38による腸管粘膜の直接障害
　●UGT1A1*6とUGT1A1*28の遺伝子多型においてUGT1A1*6／*6およびUGT1A1*28／*28(いずれかのホモ接合体)、あるいはUGT1A1*6／*28(両者のヘテロ接合体）をもつ場合、SN-38のグルクロン酸抱合による不活性化が起こらず好中球減少や下痢が重篤となる可能性がありCPT-11の減量を考慮する

　<半夏瀉心湯〉
　①ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒(2.5g/包）
　　1回1包、1日3回（毎食前）
　※CPT-11投与3日前から予防投与することで、SN-38の脱抱合を抑制しGrade3～4の下痢の頻度を減少させる
　②Gradeに応じて選択

C)その他の化学療法による下痢
　Grade1～G2:止潟薬
　①ロペラミド塩酸塩（ロペミンカプセル）
　　1mg1回2CP、12時間下痢が消失するまで4時間おきに投与
　　※日本では保険上2mgが上限であるが海外では初回投与4mg･追加投与から2mgとなっている
　　※24時間以上下痢が持続する場合はロペミン2mgを2時間おき+キノロン系抗菌薬開始を検討し、48時間以上下痢が持続する場合はGrade3～4の治療へ移行する
　
　Grade3～4あるいはGrade1～2でもリスク※を伴うもの：①～④の順次併用を検討
　　※リスク:PS低下・敗血症・発熱・好中球減少・血便・脱水・Grade2嘔気/嘔吐
　①ロペミンカプセルは中止
　②入院+補液管理
　③キノロン系抗菌薬開始：レボフロキサシン（クラビット錠or点滴静注バッグ) 500mg
　　内服：1回1錠、1日1回or点滴: 1回1袋、1日1回
　④サンドスタチン皮下注用100μg3A+NS7mL (計10mL)
　　0.4mL/時で持続皮下注射(3A/日）
　全てのGradeにおいて：①～③の併用を検討
<整腸剤〉
　①ビオフェルミン配合散
　　1回1g、1日3回（毎食後）
<収斂薬〉
　②タンニン酸アルブミン（タンナルビン）
　　1回1g、1日3回（毎食後）
<吸着剤〉　
　③天然ケイ酸アルミニウム（アドソルビン原末）
　　1回1～2g、1日3回（毎食後）
　
D)感染性腸炎による下痢
　●感染を疑う場合にはロペラミド塩酸塩（ロペミンカプセル）は使用しない
　軽度の場合：ビオフェルミンなどの整腸剤
　①ビオフェルミン配合散
　　1回1g、1日3回（毎食後）
　
　中等度以上で細菌感染を疑う場合：①・②のいずれか
　①レボフロキサシン（クラビット錠or点滴静注バッグ）500mg
　　内服：1回1錠、1日1回or点滴: 1回1袋、1日1回
　　カンピロバクター腸炎の場合はマクロライド系抗菌薬を選択する
　②CD陽性であればメトロニダゾール（フラジール錠250mg)
　　1回2錠、1日3回（毎食後）
　　重症のCD腸炎にはパンコマイシン経口投与を行う
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,170

＃6
【8.16】具体的な処方
下痢
　オピオイドは効果に優れ、効果の発現が早いことから広く用いられる。 　次の処方はほぼ同効である：
　・ロペラミド2 mg、1日2回
　・diPhenoxylate*2.5 mg、1日4回
　・リン酸コデイン60 mg、1日3～4回
　ロペラミドはdiphenoxylate*の約3倍、コデインの50倍の効力がある。作用時間が長く、一般に1日2回の役与する。ロペラミド4mgは急性の下痢に対する通常の開始量で、下痢のたびに2mgずつ追加する。24時間量が16 mg 以上必要となることはあまりない。kaolin*とモルヒネの配合剤*は伝統的な代替薬である。
　軽度から中等度の放射線腸炎や化学療法に起因した下痢は通常、オピオイドによく反応する。しかし、重症患者(とくに嘔気、嘔吐、脱水、発熱および/または敗血症)では、オクトレオチド(サンドスタチン)24時間あたり250～1,500μgの持続皮下注入を試みるべきである(とはいえ、すべての患者が反応するわけではない)
　イリノテカン(カンプト)による下痢にはfradiomycin*が効く。サリドマイド(サレド)400 mg/ 日が、がん化学療法による下痢にほかの薬が効かないとき使われることがあった。
　AIDS患者では、経口モルヒネないし持続皮下注入のdiamorphine* (ヘロイン)が必要になることがある。ロペラミドが末梢のみで作用するのに対し、これらには末梢性と中枢性双方の止痢作用がある。オクトレオチドの持続皮下注が必要になることもある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,131

＃5
【8.16】具体的な処方
下痢に対するリン酸コデインの使用
　錠剤または100倍散剤：1回10～20mg、1日2～4回
　激しい難治性下痢の場合、リン酸コデインを止痢薬として使用することがある。効果をみながら増減する。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,112

＃6
【8.16】ロペラミド
ロペラミド(ロペミン)
・止瀉作用はモルヒネよりも強力である。
・血液脳関門をほとんど通過しない。
・小腸の通過時間を延長させ、用量依存的に作用が増強される。
・抗菌剤による偽膜性大腸炎に禁忌であり、原則として細菌性下痢に使用しない。
,緩和ケアエッセンシャルドラッグ第2版(2011),,,305

＃7
【8.16】ロペラミド
ロペラミド
◆急性の下痢に対して
　・開始量4mgの内服を直ちに
　・下痢が続いているなら、下痢があるごとに2mgを5日間まで継続
　・最大推奨投与量は16mg/日
◆化学療法、放射線療法による下痢に対して
　・軽症から中等症:4mgから開始して腸の活動性をみながら2mg追加投与
　・24mg/日で効果がない場合は、オクトレオチドに変更
　・重症の場合：オクトレオチドが第1選択薬
◆慢性の下痢に対して
　対症療法の場合、同様の開始量を2～3日続け、さらに予防的な1日2回投与は前日の患者の状態に応じて投与し、さらに下痢が起きるごとに2mgを追加投与する。必要な投与量は患者ごとに大きな幅がある。緩和ケアでは、1日に32mgまで増量しなければならないことがある。これは推奨投与量の倍である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,77

＃6
【8.16】ロペラミド
ロペラミド
　ロペラミド：ロペミンはジフェノキシラートの3倍の効力があり、下痢に対してコデインの50倍の効力がある。効果持続時間もコデインよりも長く、規則的に投与すれば、一般的には、効果を持続させるのに1日2回の投与ですむ。
　次の処方が、それぞれ同効力である：
　・ロペラミド2mg/回　1日2回
　・ジフェノキシラート2.5mg/回　1日4回(ジフェノキシラート／アトロピン配合剤を用いる。本邦未導入)
　・コデインリン酸塩60mg/回　1日4回
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,62

＃6
【8.16】ロペラミド
下痢:ロペラミド
　ロペラミドはμ受容体活性を有するピペリジン･ブチルアミド誘導体であり、止痢薬として広く使用されている。止痢作用はモルヒネよりも40～50倍強力であり、血液脳関門を通過しないため中枢神経系への影響はほとんどない。ロペラミドの作用はオピオイド拮抗薬であるナロキソンにより拮抗されるため、オピオイド受容体を介して作用すると考えられている。
　ロペラミドは腸管壁内コリン作動性ニューロンを抑制して、腸管蠕動運動を低下させる。また、腸管輪状筋方向の伸展により誘発されるアセチルコリンとプロスタグランジンの放出が抑制されることにより、腸管蠕動運動と水分･電解質の分泌が抑制される。結果として、ロペラミドは腸内容物の小腸通過時間および口から盲腸までの通過時間を延長させ、水分･電解質の吸収が増加する(Baker2007)。用量依存的に作用が増強される。ロペラミドは便の重量と排便回数を減少させ、便意切迫と便失禁を改善させる。また、ロペラミドは肛門括約筋の緊張度を増加させ、肛門失禁患者の治療にも有効である。
　ロペラミドは抗菌薬による偽膜性腸炎には禁忌であり、原則として細菌性下痢、潰瘍性大腸炎や6カ月以上2歳未満の乳幼児には使用しない。効果発現時間は1時間(最大効果は16～24時間)、作用時間3日間、最高血中濃度到達時間4～6時間、半減期は約12時間である。ほとんどが肝臓で代謝される。主要な副作用として、腹部膨満、腹部不快感、眠気、めまい、発疹がある。作用時間が長いので、用法･用量は1回1mg、1日1～2回(適宜増減)となっている。
　急性下痢に対してロペラミド1回4mgから開始し、下痢がみられる度に2mgずつ追加し、最大投与量は16mg/日とする方法が推奨されている(Twycross＆Wilcock2011)。化学療法時の下痢に対しても1回4mgを投与後に、2から4時間毎に1回2～4mgを追加する大量投与(最大投与量16mg/日)が推奨されている(Cascinuetal2000,Cherny2008)。この場合、最低12時間にわたって下痢がみられなかったらロペラミドを一度中止する。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,152


【8.16】ロペラミド
下痢に対するロペミンの使用
　癌患者の下痢において、既に痛みのコントロールがモルヒネによりついている場合、モルヒネを増量ではなく、ロペミンを加えるとよい。1回の最大投与量は16 mgであるが、重症の下痢の時には、安全にもっと増量できる。実際に用いる量を制約するのは患者が服用できるカプセル数である。
,緩和ケア実践マニュアル(1996),,,199

＃8
【8.16】ロペラミド
ロペミンの使用法・投与量
　まずは、宿便による二次的な下痢ではないことを確認する。
　ロペラミドの下痢止めとしての効力はコデインの50倍であり、効果持続時間も長い。しかし、その最大の効果は16～24時間では現れないことがある。
・慢性の下痢に対して
　対症療法が適切な場合、同様の開始量を2～3日続け、予防的な1日2回投与の処方を前日の患者の必要性に応じた投与とし、さらに下痢が起こるたびに2mgを追加投与する。必要投与量は患者ごとに大きな幅がある。緩和ケアにおいては、1日量を32mgまで増量しなければならないことがある。これは1日最大推奨投与量の2倍量である。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,364


【8.16】ロペラミド
下痢に対するロペミンの使用
　癌患者の下痢に対し、イギリスでのロペミンの最大投与量は、16 mg/日となっている。
,最新緩和医療学(1999),,,108


【8.16】オクトレオチド
下痢に対するサンドスタチンの使用
　高用量のロペラミドやオピオイドに対する反応が乏しい場合には、オクトレオチド(サンドスタチン) 24時間あたり250μgの持続皮下注入を試みるべきである。すべての患者が反応するわけではないが、オクトレオチドは放射線性下痢に対してジフェノキシレートの24時間あたり10 mgより有効である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,142

＃8
【8.16】オクトレオチド
ロペミンがだめならサンドスタチン
　化学療法や放射線治療に起因する下痢には、オクトレオチド(サンドスタチン)250～1,500μg/日の持続皮下注入が必要になることがある。
・重症例では初回治療で使用される(すなわち、基準から7回/日以上の排便の増加では、入院での点滴が必要)
・ロペラミド(ロペミン)24mg/日に反応しない軽症から中等症例では、二次治療で使用される
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,155

＃7
【8.16】オクトレオチド
オクトレオチド：サンドスタチン
　オクトレオチドは、化学療法あるいは放射線療法により誘発される重篤な下痢(すなわち、1日あたり7回以上の便通、入院および24時間を超える静脈内注入輸液の必要性に対する第1選択薬、およびロペラミド16～24mg/日が奏効しない重篤な下痢に業対する第2選択薬として推奨されている。化学療法により誘発される重篤な下痢の経験のある患者には、以降のサイクルでオクトレオチドデポ剤を予防的に用いることが推奨されている。

　　　　　参照→【8.15.2.b】「オクトレオチド皮下注射の推奨投与量」
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,593

＃5
【8.16】オクトレオチド
下痢に対するオクトレオチド（サンドスタチン）
　近年、ロペラミド・コデイン・モルヒネに抵抗性の重度の下痢に対して、オクトレオチドの有効性がRCTで確認されており、また、下痢の予防とマネジメントについてのアルゴリズムも紹介されているので参考にしていただきたい。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,118

＃5
【8.16】オクトレオチド
下痢に対するオクトレオチド(サンドスタチン)の使用
a．ホルモン性あるいは非ホルモン性の重篤な分泌性下痢(カルチノイド)に対して
b．エイズ関連下痢症にも有効
c． 50～200μg/回皮下注8～12時間毎［(進行．再発がん患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状)1日量300μgを24時間持続皮下投与。症状により適宜増減する］
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,93


【8.16】オクトレオチド
下痢に対するサンドスタチンの使用
　近年、ロペラミド・コデイン・モルヒネに抵抗性の重度の下痢に対して、オクトレオチドの有効性がRCTで確認されており、また、下痢の予防とマネジメントについてのアルゴリズムも紹介されているので参考にしてもらいたい。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,118

＃6
【8.16】オクトレオチド
下痢:オクトレオチド
　オクトレオチドの開始量は1回100～150μgを1日3回皮下注あるいは静注する。用量反応関係があるので、1回500μgを1日3回皮下注あるいは静注までの増量、あるいは25～50μg/時(600～1,200μg/日)の持続静注が化学療法誘発性下痢に有効である(Bensonetal2004,Petrellietall993)。フルオロウラシル中心の化学療法を受けた患者の下痢に対しては、ロペラミドよりもオクトレオチドの方が有効と報告されている(Cascinuetall993,Gebbiaetall993)また、イリノテカン誘発性下痢に対してロペラミドの高投与量は反応しないが、オクトレオチドが有効であると報告されている(Barbounisetal2001)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,154


【8.16】オクトレオチド
下痢に対するサンドスタチンの使用
　サンドスタチン【適応外】はホルモン性あるいは非ホルモン性の重篤な分泌性下痢に対して有効である。100～250μg 8～12時間毎に皮下注｛(消化管ホルモン産生腫瘍)100～150μg/日、(効果不十分な場合)300μg/日まで2～3回に分けて皮下注｝
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,65


【8.16】オクトレオチド
5FU関連性の下痢に対するロペミン対サンドスタチンの比較
　ロペラミド(ロペミン)は、5-FUに関連した下痢の治療において、オクトレオチドと比較検討されている。5-FUが含まれた化学療法の結果、NCI-CTC分類でgrade2またはそれ以上の下痢を呈した患者41人に対し、オクトレオチド0.1 mg皮下投与を1日2回、3日間受けた群と、ロペラミド内服を最初は4 mg、その後6時間毎に2 mg内服投与を3日間受けた群とに無作為に割り付けた。下痢は、オクトレオチド群で21人中19人(91%)が改善したが一方、それに対してロペラミド群では20人中3人(15%)しか改善しなかった(p＜0.005)。いずれの群でも副作用は認められなかった。
　同様の結果は、それぞれの薬剤をより高用量4日間投与したGebbiaらの研究でも明らかとなっている。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,11

＃7
【8.16】オンダンセトロン
オクトレオチドでも持続する下痢に、5HT3受容体拮抗薬：オンダンセトロン
　オンダンセトロンはカルチノイド症候群関連の下痢を改善する。小規模の症例集積研究では、オクトレオチドでも持続する下痢に、オンダンセトロン8mg1日2回投与で2～3日以内に十分な効果が得られる。その後、すぐに効果が維持される最少の投与量(1日4～8mg)に減量する。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,299

＃8
【8.16】漢方薬
下痢に対する漢方の使い方
・がん化学療法時の下痢予防には補剤の漢方がよい適応となる
・補剤の漢方には十全大補湯、補中益気湯などがある
・半夏瀉心湯はイリノテカンの遅発性下痢に有効である
・新規分子標的薬の下痢についても半夏瀉心湯有効例が報告されている
・下痢に対する利水剤として、五苓散や柴苓湯も効果が期待できる

　前立腺癌に対する骨盤放射線照射で生じた下痢の20例中18例で五苓散通常量が有効で、無効の2例にも倍量投与として改善が得られたという報告もある。がん化学療法とともに腸管を照射野に含む放射線治療を行う場合には、五苓散や柴苓湯の投与を検討すべきであろう
,薬局(2018),69,2,26

＃5
【8.16】止痢剤の相互作用
止痢剤同士での相互作用
　止痢剤同士での相互作用があることに注意が必要である。意外に知られていないのがタンニン酸アルブミンと塩酸ロペラミドとの相互作用である。両者を同時に使用するとタンニン酸アルブミンが塩酸ロペラミドを吸着してしまい、その効果を減弱させてしまう。　したがってこれら2種を組み合わせた場合では、期待するほどの効果が得られない。
　リン酸コデインを用いる場合もあるが中枢神経抑制薬や抗コリン作動薬の効果を相加的に増強することも知られており注意が必要である。
　他剤との相互作用が報告されていないのは乳酸菌製剤とベルベリン製剤であることも知っていると有用である。
　軽症の場合、糖質と電解質を多少含んだ常温の水分が良いとの報告がある。グルコースがナトリウムの吸収を促進するため、補液と同等の効果があるとされる。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,203


【8.16】非薬物療法
下痢の危険性を最小限にする食事指導
　下痢の危険性がある場合には、治療に先立って下痢を悪化させる食物や薬剤について、患者に話しておくとよい。このような食物には、アルコール、カフェイン、酪農製品、高脂肪食、高繊維食、ある種の果物ジュース(オレンジ、プルーン)、そして刺激性食物がある。避けるべき薬剤としては、緩下剤、運動調整薬であるメトクロプラミド、そして便軟化剤がある。
　患者の日頃の食生活が異なる場合は、上述したような方法は受け入れがたい。したがって、これらの食事指導が治療に関連した下痢の危険性に対していかに有効であるかについて、注意深く十分に伝える必要がある。軽～中等度の下痢の危険性を有する患者には、これらの方法を十分理解してもらうために、患者が実際に下痢を発症してから指導することも有効である場合もある。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,10


【8.16】非薬物療法
インケア・フィーカル肛門装具
　下痢が1日5回以上あり、体力の消耗により床上排泄を強いられる患者に対して、従来は頻回な便器の挿入あるいは紙おむつを利用していた。しかし頻回な便器の挿入や紙おむつの交換は患者に身体的・精神的苦痛を与える。また、肛門周囲の皮膚障害も起こりやすい。このような状況の患者にはインケア・フィーカル肛門装具の使用が有効である。
,がん治療の副作用対策と看護ケア　第2版(2000),,,144

＃6
【8.16】非薬物療法
肛門プラグ
　ときに、慢性の下痢が食事療法や適切な薬の投与に反応しない場合や便失禁となることがある。その場合には、肛門プラグの使用を考慮する(訳注；イギリスではコロプラスト社の製品がある)。小さなタンポン状の軟らかい製品であり、大小2つのサイズがある。挿入時の大きさは坐剤ぐらいであるが、水分と接触して30秒以上たつと拡張してプラグを形成する。12時間は留置でき、ひもを引くことで除去できる。排便前には除去して廃棄し、排便後には新しいものを挿入する。肛門プラグは特別な場に出席する際などに便利であり、また調子のよい患者では水泳の際にも使用できる。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,130




　
【8.17】「便秘」
　　　　　　　├→評価・診断
　　　　　　　├→原因
　　　　　　　└→治療の考え方
　　　　　　　　　├→具体的な処方
　　　　　　　　　│　├→ピコスルファートナトリウム
　　　　　　　　　│　├→モニラック・ラクツロース
　　　　　　　　　│　├→ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバット
　　　　　　　　　│　├→クエン酸マグネシウム(マグコロールP)
　　　　　　　　　│　├→ポリエチレングリコール（ニフレック等）
　　　　　　　　　│　├→エリスロマイシン
　　　　　　　　　│　├→漢方薬
　　　　　　　　　│　├→その他の薬物療法
　　　　　　　　　│　├→グリセリン浣腸・坐剤
　　　　　　　　　│　└→便通コントロールができない時
　　　　　　　　　└→非薬物療法
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【5.2】「モルヒネの副作用としての便秘」
 便秘のイラスト

＃6
【8.17】評価・診断
消化器症状：下痢・便秘
・がん患者での便秘の頻度は多く、QOLに与える影響は大きいため、過小評価しないことが重要である。
・排便がない場合に、下剤を漫然と使用せず、消化管閉塞との鑑別を常に念頭に置く。下剤の使用によって疝痛や嘔吐を生じていないか観察する。
・下剤は浸透圧性下剤と大腸刺激性下剤に分けられる。衰弱した終末期の患者では両者の併用が必要なことが多い。
・終末期の下痢は便秘に比べて少ない。下剤の過量によるもの、オピオイドの減量、変更によるもの、また薬剤性腸炎に注意する。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,47

＃6
【8.17】評価・診断
便秘
　便秘は患者が自覚する症状であり、患者が訴えるときには必ず評価する。また、患者が訴えなくても、排便量や排便回数(3回/週未満)の減少があれば評価することが重要である。なお、94.2％の健康成人が排便回数は3回/日から3回/週と報告されている(Drossman et al l982)。
　最終排便から3日間排便がみられない場合や排便が十分でないと患者が自覚している場合、宿便を疑う。宿便がある場合に奇異性下痢(paradoxicaldiarrhea)になることに注意する。奇異性下痢とは、高度の便秘で腸管が閉塞され内圧が高まり、腸粘膜が刺激されるために局所の充血による惨出液と閉塞した口側の腸液や粘液分泌の充進により下痢が生じることである。初めに腹痛を来し、硬便を少量排出し、次いで悪臭がする下痢便を大量に排出することが多い。宿便は仰臥位の腹部X線写真で確認することができる。
　便秘の評価では、まず排便状況を尋ねるとともに、普段の排便習慣を確認することが重要である。「最終排便はいつでしたか｣、「最終排便のその前はいつでしたか｣、｢先週は何回排便がありましたか｣、「排便が楽にできますかそれとも困難ですか｣、｢便の太さはどのくらいですか｣、｢量はいつも通りですか｣、「これまでに下剤、坐薬や浣腸薬を使用したことはありますか｣などの質問は有益である(Twycross et al 2009)
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,140

＃5
【8.17】評価・診断
食欲不振は便秘が原因
　食欲不振の場合、腸閉塞にいたる便秘が隠れていることが、がん患者の場合、多い。この時、排便量だけでは目安にならず、腹部単純写真が有用である。直腸まで便が肛門まで降りてきていれば、狭窄や浸潤による出血などがないことを確認し、浣腸をかける。主治医にかならず確認することが大切である。
　また、アルブミン値が著明に低下しているような、衰弱が進んだ患者の場合は、浣腸によって急な血圧低下などを認めることがあることも、念頭においておく。腸管狭窄の可能性がある場合は、ステロイドを先行させておき、狭窄部の浮腫の改善によって、通過を少しでもよくしておくことなどを行いつつ、排便コントロールを行う。
,緩和ケア55(2010),,,109

＃8
【8.17】原因
進行がんにおける便秘の要因
器質的要因
薬剤 オピオイド鎮痛薬、制酸薬、鎮咳薬、抗コリン薬、抗うつ薬、制吐薬、神経弛緩薬、
鉄剤、利尿薬、化学療法薬
代謝の問題 脱水、高カルシウム血症、低カリウム血症、尿毒症、糖尿病、甲状腺機能低下症
神経筋の異常 ミオパチー
神経学的異常 自律神経機能障害、脳・脊髄腫瘍、脊髄障害
構造的な問題 腹部・骨盤の腫瘤、放射線線維症、腹膜がん症
痛み がん疼痛、骨痛、直腸肛門痛
機能的要因
食事 食物繊維の不足、食思不振、食事・飲水の減少
環境 プライバシーの欠如、排泄介助の必要性、文化的問題
その他の要因 活動性の低下、年齢、抑うつ、鎮静
,薬局(2019),70,6,16

＃10new!
【8.17】原因
がん患者の便秘の要因
図
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,263

＃5
【8.17】原因
抗癌剤による便秘：腸管の運動低下
　抗がん剤治療中の患者さんは、さまざまな原因で腸運動が低下します。もっとも考えられる理由は制吐薬です．中でもセロトニン(5-HT3)受容体拮抗薬(例：セロトーン、カイトリル、ゾフラン)は腸管運動を抑制するため、投与中は便秘になりがちです．他に嘔気のために用いられるセレネースや、制吐薬として用いるプリンペランの錐体外路症状抑制のため併用されるヒベルナ、など、抗コリン作用を特つ薬によっても腸管運動は抑制されます．また、抗がん剤の中でもビンクリスチン（オンコビン）の投与で便秘になることはありえます。同系の薬剤には、ビンデシンやビノレルビンがありますが、便秘を含む末梢神経障害はビンクリスチンで特に多いようです．他の抗がん剤ではあまり便秘の報告はありません．
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,69

＃5
【8.17】原因
癌化学療法による便秘
　ビンカアルカロイド系抗がん剤には神経毒性があり、末梢神経障害や自律神経障害から知覚異常や便秘を生じ、重篤な場合には腸管麻痺からイレウスとなる。ビンクリスチンによる便秘は30～50％でみられ、特に高齢者では頻度が高いとされる。症状は投与数日後に出現し、通常は保存的治療により1～2週で改善する。ビンカアルカロイドによる便秘に対しては浸透圧性下剤を用いず、ぜん動を亢進させるメトクロプラミド、ネオスチグミン、パンテノールを投与する。ビノレルビンによる便秘は20～30％でみられ、高用量投与時にはときとして重篤な麻痺性イレウスを生じる。イレウス時には発症早期より腸管の減圧、電解質の是正、涜腸を行い、プロスタグランジンF2αを投与する。可能であれば増悪因子である麻薬や神経鎮静薬を減量または中止する。なお、モルヒネ使用患者にビンカアルカロイドを投与する時には、あらかじめ緩下剤を投与しておくか、便秘になりにくいフェンタニルに変更しておく。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,45

＃10new!
【8.17】原因
化学療法による便秘
　制吐薬としてNK1受容体拮抗薬や5-HT3受容体拮抗薬の投与後は、数日便秘になることがある。排便状況が変化することを事前に共有したうえで、繊維質の多い食品や十分な水分摂取、適度な運動を勧めるほか、緩下薬で対応する。
①硬便の場合：酸化マグネシウム(マグミット)660mg/回、1日3回や、ラクツロース(ラグノスNF経口ゼリー)24g/回、1日2回
②軟便や腸蠕動低下の場合：センノシド(プルゼニド)24mg/回、眠前や、ピコスルファート(ラキソベロン)10～15滴/回、眠前内服
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,19

＃10new!
【8.17】原因
抗コリン作用薬による便秘はその強度と併用数により重症化
　抗コリン作用薬は継続投与することにより、消化管の運動抑制により便秘が発現する。この副作用は、抗コリン作用が強ければ強いほど、抗コリン作用のある薬剤の併用が多いほど、より重症化する。
　対応としては、通常の便秘治療薬を選択するが、抗コリン作用のある薬剤を複数投与されている場合は、少量のコリン作動薬が効果的な場合もある。
,緩和ケア(2021),31,6,53

　　　　　　参照→【8.26.4】「抗コリン作用のレベル一覧」
＃10new!
【8.17】原因
呼吸器症状がある場合は”いきめない”
　なんとなく、便秘の難治例は消化器がん、と思ってしまうが、実は肺がんなどで呼吸器症状がある患者こそ、排便マネジメントに難渋する。労作時呼吸困難のため運動量が減少しやすいこと、いきめないことなどが理由の一部と考えられる。
　肺がん患者など、呼吸器症状のある患者では、特に排便マネジメントに留意する。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,207

＃6
【8.17】治療の考え方
便秘治療のポイント
・浸透圧性下剤と大腸刺激性下剤を便性で区別して使用する。
・ひとひねりが必要な時は、モニラック、大腸刺激性下剤の分服、漢方薬を。
・アミティーザ、末梢性ナロキソンの役割検証はこれから。

　便秘の治療薬の使い分けは、「便を柔らかくする薬（浸透圧性下剤)」と｢腸を動かす薬（大腸刺激性下剤)」の区別をしておけば十分である。｢便を柔らかくする薬」の代表薬は、カマグ（マグミット）であるが、緩和ケアではちょっと使い方を知っておくと重宝するモニラック（ラクツロース）も浸透圧性下剤に属する。腸内に水分を吸収して便を柔らかくする。
　基本的な方策として、最初に普段の便通をきいて、硬めの人には浸透圧性下剤を処方して、不足する時に大腸刺激性下剤を加える。便性が普通から柔らかめの人には、大腸刺激性下剤を処方する。
緩和ケアで使用する下剤
　
作用機序効果発現時間
経
口
薬		 浸透圧性下剤 カマグ 腸管内水分移行
軟化作用		 8～10時間
ラクツロース 腸管内水分移行
蠕動亢進		 1～2日
大腸刺激性下剤 プルゼニド
ラキソベロン		 大腸粘膜、副交感神経刺激 6～12時間
経
直
腸
薬		 レシカルボン 直腸内でCO2を発生し、直腸
粘膜を刺激		 20分
テレミンソフト 結腸・直腸粘膜の副交感神
経末端に作用して蠕動亢進		 15～60分
グリセリン 直腸壁の刺激
便の潤滑軟化		 直後
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,161

＃10new!
【8.17】治療の考え方
便秘治療のアプローチ
【鉄則】
【1】排便の評価は回数・頻度のみならず、便性状や排便に関連する気分も評価する
【2】溢流性便失禁(下痢)を下剤過多と見誤らない
【3】二次性便秘の原因となる病態を見逃さない
【4】特に、がん患者では悪性消化管閉塞の評価と対応に注意
【5】下剤は個々の状況に合わせた選択を行う


【1】排便の評価は回数・頻度のみならず、便性状や排便に関連する気分も評価する
・便秘は、緩和ケア対象患者において30～85％程度で合併する頻度が高い症状である。
・一方で、一般的に、便秘は医療者から"軽視"されやすいと報告されている。
・便秘の評価において、排便回数・頻度にばかり注目されていることが多いが、便の性状・排便時の気分・排便後の気分に問題がある場合も"便秘"である。

【便秘の定義】
図
本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態

【注意！】
排便回数だけで便秘の評価をするべからず！

【2】溢流性便失禁(下痢)を下剤過多と見誤らない
・直腸に便が長期間停留すると、宿便が"栓"のようになってしまい、後から運ばれてくる便が排泄できない状態になることがある。そのような場合、特に下剤使用例において、下痢便が宿便と腸管壁の隙間を伝って漏れ出す場合がある(溢流性便失禁)。
・この場合、表面上は「下痢」だが、本体は直腸内の宿便(便秘)であり、適切に直腸内の便を排泄しない限り状況は改善しない。単純な下痢と誤って判断して下剤を中止するとより状況が悪化する可能性もある。
・数日排便がない場合には、積極的に直腸診を行い直腸内の宿便の有無を確認する。
・宿便による溢流性便失禁は、高齢者・寝たきり状態・神経障害などで直腸の感受性が低下している場合などに発生しやすく、緩和ケア対象の全身状態が悪い患者はリスクが高いと考えられるので、特に注意が必要である。

】 【3】二次性便秘の原因となる病態を見逃さない
・健常人における便秘はほとんどの場合で器質的異常を伴わない機能性便秘(慢性便秘症)であるので、便秘全例で原因検索する必要はないが、緩和ケア対象患者では基礎疾患が存在するため、便秘を引き起こす何らかの異常が存在する症候性便秘(二次性便秘)である可能性が相対的に高くなる(下表)。
・特に、新規での便秘の出現やもともとの便秘の悪化が短期間で見られる場合は、二次性便秘の可能性を考える必要がある。
・二次性便秘の場合、その原因の除去により便秘の改善が期待できる場合がある。
・特に、便秘の原因となる薬剤は多岐にわたるので、polypharmacyによる便秘は回避・是正するように心がける。
・また、一部の二次性便秘の原因はそのまま放置することで他の症状や状態悪化につながる(例:高Ca血症、甲状腺機能低下症、腹膜播種など)場合があるので、その評価・診断は重要である

【二次性便秘の原因】
分類 具体例
薬剤性 抗コリン薬、向精神薬、抗パーキンソン病薬、オピオイド、化学療法
薬、降圧薬、利尿薬、制酸薬、鉄剤、制吐薬、止痢薬
代謝性異常 高Ca血症、低K血症、腎不全、糖尿病、甲状腺機能低下症
神経学的異常 自律神経障害(パーキンソン病、多発性硬化症、神経筋疾患、薬剤、糖
尿病、自己免疫疾患など)、脳卒中、脳腫瘍、脊髄損傷、仙骨神経浸潤
構造(器質的)異常 大腸がん、腹腔内腫瘍/腹膜播種、消化管閉塞、肛門裂
その他 うつ病、認知症、寡動

【注意！】
進行がん患者における新規発症の便秘or短期間での便秘悪化では二次性便秘の除外を行う！

【4】特に、がん患者では悪性消化管閉塞の評価と対応に注意
・がん患者に生じる二次性便秘の重要な原因の1つに悪性消化管閉塞がある。
・悪性消化管閉塞では、閉塞の程度によっては、安易な下剤使用による蠕動痛の惹起などの有害事象が生じる場合があるので、その診断が重要である。
・悪性消化管閉塞は、消化器がん・婦人科がんでの合併が多いが、乳がんや悪性黒色腫などの腹腔外原発腫瘍の腹膜播種による発生もある。
・悪性消化管閉塞は、閉塞機序・閉塞部位・閉塞箇所などにより様々なバリエーションがあり(下表)、状況によりそれぞれ対応方法が異なるので可能な限り十分な評価を行うことが重要である
・消化管閉塞に対する治療は、薬物療法のみならず、消化管ドレナージ(NGチューブ、venting PEG/PTEG)や侵襲的処置(手術、消化管ステント)を適切に組み合わせながら、患者の状況に応じて対応することが肝要である(下図)。
【悪性消化管閉塞】
閉塞機序 機械性閉塞：腸管内腫瘍による閉塞や腸重積、腸管外腫瘍による腸管圧迫
機能性閉塞：腹膜播種による腸管平滑筋・神経障害、薬剤性、傍腫瘍神経障害
閉塞の程度 完全閉塞
不完全閉塞
閉塞部位 上部消化管(胃～十二指腸)：胃がん幽門狭窄、膵がんによる十二指腸狭窄など
下部消化管(小腸以下)：大腸がんによる大腸閉塞、卵巣がんによる小腸閉塞など
閉塞箇所 単発：胃がん幽門狭窄、卵巣がん原発巣による骨盤内小腸浸潤など
複数箇所：腹膜播種による多発狭窄など

【悪性消化管閉塞への対応アルゴリズム】
図

【5】下剤は個々の状況に合わせた選択を行う
【主な下剤の特徴】
分類 種類 作用機序 注意点
浸透圧性下剤 酸化マグネシウム 腸管から水分を吸収 高Mg血症(特に、腎機能障害
例で)を起こすおそれがある。
他剤の吸収・排泄に影響を与
えることがある
ラクツロース 腸管から水分を吸収
ポリエチレングリ
コール		 便中の水分を保持 十分な水分との同時服用が必
要
CIC-2活性化
剤		 ルビプロストン 腸管分泌促進 嘔気の副作用(特に、若年女
性)
GCC受容体阻
害薬		 リナクロチド 腸管分泌促進 国内用量が海外での用量より
も多く、下痢に注意
IBAT阻害薬 エロビキシバット 大腸の分泌促進+蠕動
促進		 胆道閉塞や回盲部切除例では
効果が期待できない
刺激性下剤 センナ 大腸の蠕動促進 連用で効果低下するため、習
慣性が強い
妊婦では禁忌
ピコスルファート 大腸の蠕動促進
ビサコジル 小腸・大腸の蠕動促進 妊婦での安全性は確認できて
いない
末梢性μ受容体
拮抗薬		 ナルデメジン オピオイドによる腸管
への作用の軽減		 オピオイド誘発性便秘以外に
は無効
※CIC-2:2型クロライドイオンチャネルGCC:グアニル酸シクラーゼCIBAT:回腸胆汁酸トランスポーター

【便秘に対する予防的対応/患者教育】
具体例
生活指導 水分摂取量↑、食物繊維摂取量↑、身体活動量/運
動量↑
環境調整 排便環境の整備、排便時の姿勢
薬剤の見直し 必要性の高くない薬剤の中止
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,97

＃10new!
【8.17】治療の考え方
緩和ケアで使用する下剤一覧
　基本的な方策として、通常の便秘には、普段の便性を聞いて、硬めの人には柔らかくする下剤を処方して、不十分なときに大腸刺激性下剤を加える(下図)。便性が普段から柔らかめの人には、大腸刺激性下剤を処方する。

【緩和ケアで使用する下剤】
作用機序 大体の薬価
浸透圧性下剤 マグミット 腸管内水分移行
軟化作用		 30円
ラクツロース 腸管内水分移行
蠕動亢進		 100円
PEG 腸管内水分移行
軟化作用		 170円
大腸刺激性下剤 センノシド
ピコスルファート		 大腸粘膜・副交感神経刺激 10円
上皮機能変容薬 ルビプロストン クロルチャネルに働き水分を増加 120円
リンゼス GC-C受容体に働き水分を増加 180円
グーフィス 胆汁酸の再吸収の抑制→大腸で蠕動
亢進+水分の分泌		 210円
末梢性μ受容体拮抗薬
(PAMORA)		 ナルデメジン 消化管のμ受容体に拮抗 270円
PAMORA:Peripherally Mu Opioid Receptor Antagonist.　PEG:ポリエチレングリコール

●ナルデメジン
　日本でも使用可能になり、毎日の便通に苦しむ患者に朗報である。オピオイドによる便秘では、ナルデメジンをなるべく早いうちに(予防投与も含めて)投与しておいて、あわせて日々の便通のコントロールを一般の下剤のように行うのが原則でよいと思う(下図)。ナルデメジンを併用していなかった場合は、排便のコントロールが悪いかなあというくらいで早めにナルデメジンを追加する。オピオイドを便意の少ないフェンタニルに変更したり、他の鎮痛手段でオピオイドを減量することも選択にはなるが、便秘は下剤の調節で対応できることがほとんどである。

【下剤の選択方法】
図
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,243

＃10new!
【8.17】治療の考え方
繰り返す下痢と便秘

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
【便秘の原因のアセスメントとケア】
原因のアセスメント
観察と患者のがんの状態や治療内容、使用薬剤などを関連させ便秘の原因をアセスメントする
主　訴
 困っていることは何か排便についてどのように思っているのか、どのようになりたいと思っている
のか
排便状況
 排便回数、便の性状と量(ブリストルスケールを活用)、排便にかかる時間
便意の状態(便意がない、頻回に感じる、急に感じて我慢できない）
便失禁の有無
排便時の痛みや出血の有無
下剤や坐薬、浣腸使用の有無(種類使用量や頻度）
腹部の状態
 腸蠕動、腸管内のガス貯留の有無、便塊の有無、圧痛の有無
腸閉塞の有無(※腸閉塞がある場合はその治療を行う）
肛門周囲の状態
 宿便、直腸腫瘍
痔核、肛門狭窄、直腸逸脱など
周囲の皮膚状態(おむつかぶれ、褥瘡の有無など)など
食事について 食事内容、回数、量、摂取方法
日常生活動作 排泄に関連する日常生活動作でどこに支障があるか
排便に関する一連の動作
①尿意･便意を感じる、②トイレまで移動する、③トイレや便器が認識できる、④下着を下ろす、
⑤便器に上手に座る、⑥排尿･排便をする、⑦後始末をする、③衣服をつける、⑨部屋にもどる
排便姿勢 どのような姿勢で排便しているか
ケ　ア
排便コントロールの必要性、目標の共有
腸への物理的刺激:
マッサージ、温罨法
(おんあんぽう)、
ツボ押し、運動など
 下腹部の第4腰椎周辺の温罨法
大腸の走行に沿って腹部全体のマッサージ
便秘に効果があるツボを刺激する
手のツボ
・合谷(ごうこく):親指と人差し指の付け根の骨が交わるところの内側
・神門(しんもん):手首の関節部分の小指側で、骨と筋の間のくぼみとなっているところ
足のツボ
・三陰交(さんいんこう):内側のくるぶしの骨から指幅4本分上で、すねの骨の後ろのくぼみ
・足三里(あしさんり):ひざから指幅4本分下で、すねの外側にあるふくらみ(頸骨)のへり
腹部のツボ
・天枢(てんすう):おへそから指幅3本分外側のところで、左右どちらにもある
・大吾(だいこ):天枢から指幅3本分下側のところで、左右どちらにもある
背部のツボ
・便秘点(ベんびてん):肋骨のいちばん下から指幅2本分下で、背骨から指幅4本分外側のところ。
　左右どちらにもある
・大腸兪(だいちょうゆ):腰骨の高さで背骨から指幅2本分外側で、左右どちらにもある
便を軟化させ、消化
管運動を促す食事
の工夫		 ①食物繊維
・水溶性食物繊維:便が硬めの時にすすめられる。果物海藻こんにゃくなど
・不溶性食物繊維:便の量自体が不足している時にすすめられる。きのこや玄米、イモ類、ごぼう
　など
・栄養補助食品の活用：食物繊維を取り入れる
②発酵食品:腸の善玉菌を増やす
③その他:オレイン酸など腸蠕動運動の促進
排泄動作への支援
と腹圧をかけやす
い安楽な排便姿勢
の工夫
 前傾姿勢で背骨と大腿が35.くらいになるような姿勢をめざす
患者の体型によって足台の使用
前かがみの姿勢が安定しない場合:クッションを抱える、姿勢補助手すりなどを活用する
治　療
原因の除去・対処 可能であれば、原因となる薬物の中止･変更
高カルシウム血症や併存疾患のコントロールなど
宿便に対する治癒
陥入便による溢流
性便秘
 寝たきりや極端に運動量が少ない場合に起こりやすく、止痢剤によってさらに悪化する
直腸に便が溜まっていることが確認されたら、摘便を行う
摘便は「便を掻き出す」のではなく、腸壁を傷つけないよう気をつけながら、刺激によって排泄を
促すことを意識しながら行う
薬物療法
 目的は、個々の患者にとって気持ちよい排便が得られることであり、排便回数を増やすことではな
い。下剤を使用する際は．腸閉塞を除外し、陥入便の対処をしたうえで使用する。

【非薬物療法】
●腸への物理的刺激
　下腹部の第4腰椎周辺を温罨法(おんあんぽう)すると、腸が刺激されて腸の蠕動運動が活発になる。また、便秘に効く腹部と背部のツボや大腸の走行に沿って腹部全体をマッサージする。便秘に効くツボは、腹部や背部のほか、手や足にもある。力の強さは、本人が「気持ちよい」と感じるくらいの力で行う。

●排泄動作への支援と腹圧をかけやすい安楽な排便姿勢の工夫
　洋式トイレで直腸と肛門をまっすぐに近い形にするには、太腿と背骨の角度が35°くらいになるように上半身を前傾させるのが理想的な姿勢である。患者の体型によって足台の使用や、前かがみの姿勢保持が負担となる場合は、クッションを抱えたり、姿勢補助手すりなどを活用する。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
【排泄日誌からアセスメントを深める】
排泄日誌の目的
排便のタイミングを知る
・周期を知る
・便意がもよおされる時間帯(排便リズム）
使用している便秘薬の効果を評価する
対処方法の検討に活用する
患者が自分の状況に気づき、動機づけや自己効力感をもてる
ケ　ア
排泄動作への支援と腹圧をかけやすい安楽な排便姿勢の工夫を積極的に検討する
・クッションなどを利用して姿勢を安定させる
・腹圧がかけやすい高さにポータブルトイレの高さを調整したり、足台を利用する
・ベッドの位置を変えて、トイレまでの移動距離を短縮する
・硬い便座による啓部の苦痛を避けるため、便座のカバーを検討する
治　療
原因の除去・対処
･原因となる薬物の中止･変更を再度検討する
薬物療法の見直し
排泄日誌を活用し、便秘薬の適正な使用について再アセスメント、評価する
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,121

＃10new!
【8.17】治療の考え方
センナなどが長期投与を避ける理由
　刺激性下剤のうち、アントラキノン誘導体(大黄やセンナ)の長期間の使用は、大腸上皮細胞のアポトーシスとマクロファージによる貧食と沈着により大腸粘膜の黒変(メラノーシス)を生じる。大腸メラノーシスは、大腸腺癌や大腸癌の内視鏡時に発見されることが多いため、がんのリスク因子とも考えられ、これらはアントラキノン誘導体の長期使用を推奨しない理由となっている
　刺激性下剤は、連用により次第に効果が減弱するため、慢性便秘などで長期に連用する場合、薬剤のみに頼らず排便習慣や繊維の多い食物と十分な水分摂取、適度な運動、過度のストレス回避などの生活習慣を整えた上で、必要時少量を基本に使用させる。
,薬局(2022)お薬立ち,73,4,237

＃10new!
【8.17】治療の考え方
便秘薬の服薬指導
・「下痢のように見えて便秘の場合もあるので、便の性状や量、回数をよく教えてください」
・「液体で調節する下剤(ピコスルファート液)は排便があっても中止しないでください。調節法の紙をお渡しするのでそれで微調整してください。」
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,232

＃10new!
【8.17】治療の考え方
緩和ケアで使用される便秘治療薬の特徴
【ラクツロース】
・効果発現は緩徐で数日を要する
・安全性が高い、透析患者へのエビデンスがある

【モビコール】
・吸収されないので腎機能低下例でも使用できる
・効果発現は綴徐で、数日を要する
・一包あたり60mL以上の液体で溶解して内服する必要があるため、水分摂取が困難な患者には不向き。またやや塩味があるため、味の点で苦手とする患者では、溶解するものを工夫する必要がある

【リナクロチド】
・腸液分泌を促進する、内臓知覚過敏を改善させる作用もある
・ほとんど吸収されず、未変化体で糞便中に排泄されるため、腎機能低下時の減量基準はない
・24時間以内に効果が発現する
・食前投与が基本。食後に服用すると作用が増強する

【ルビプロストン】
・ほとんど吸収されず、未変化体で糞便中に排泄されるため、腎撹能低下時の減量基準はない
・24時間以内に効果が発現する

【エロビキシバット】
・ほとんど吸収されす、未変化体で糞便中に排泄されるため、腎機能低下時の減量基準はない
・24時間以内に効果が発現する
・食後分泌される胆汁酸による効果のため、食前30分以内に服用しないと効果が減弱する
・大腸蠕動促進作用を併せ持つため、特に投与初期には腹痛を生じることがある
・胆汁酸の排泄が少ない患者*では、効果が得られにくい可能性がある*食事量が少ない、重度の肝機能障害、胆道閉塞、胆汁酸製剤の併用）

【センノサイド、ラキソベロン】
・連用による薬剤耐性が生じるため、本来、屯用で使用すべき薬剤である『慢性便秘症診療ガイドライン2017』南江堂)
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,209

＃10new!
【8.17】治療の考え方
患者が納得できる排便マネジメント
　緩下薬が効きすぎて服薬をためらうようになると、かえって便秘になる。現在はさまざまな緩下薬が使用できるようになっているので、個々の患者に適した工夫ができるようになっている。緩下薬を使いこなすコツは、緩下薬と便形状の関連をきちんと評価して患者と共有することである。
　便秘は、病態により大腸通過時間遅延と便排出障害に分類されるが、がん患者では双方の病態が混在していることが多く、その場合には複数の作用機序の緩下薬が必要となる。

【便秘治療薬の作用のイメージ】
図
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,207

＃10new!
【8.17】治療の考え方
排便マネジメントは早期から
　がん性腹膜炎や腸管狭窄のある患者が高度の便秘をきたすと、下記のような症状を呈し難渋することになる
①夜間、まだは明け方に強い蠕動痛や便意が生じる
②食直後に強い蠕動痛や便意が生じる

　①のように腹痛のために夜間不眠になる場合には、下記のような対応を行い、夜間はきちんと眠れるようにする。
　a.緩下薬や便処置は、くれぐれも夜間に影響を与えない時間帯にする
　b.必要に応じて眠前にブチルスコポラミンを使用する(例:ブチルスコポラミン10mg内服または皮下・静脈内投与)
　C.睡眠薬について検討する

　②のように、食直後に蠕動痛や便意が生じて食事もできなくなるような場合には、
　a.分割食(1回の食事量を数回に分けて食べる)を指導する
　b.a.でも症状がひどい場合には、ブチルスコポラミンの使用を検討する(ただし、排便マネジメントがうまくいかなくなることがあるので、屯用にとどめるか、薬効をきちんと評価しながら使用する)

　ブチルスコポラミンで腸の動きを止めたら余計に便秘になるではないか！ と思われることであろう。もちろんできる限り控えたいが、蠕動痛と便意のため日常生活もままならず強い苦痛がある場合にはやむをえない。このように、排便マネジメントを積極的に行う必要があるのにブチルスコポラミンを使用せざるをえなくなる前に、特にがん性腹膜炎や腸管狭窄のある患者では、早い時期から排便マネジメントをきちんと行うべきである。

　排便マネジメントの原則は、下記に集約される
①日中の積極的な排便マネジメント(特に経直腸的処置は午前中に行う！)
②夜間の蠕動痛・便意で不眠になる場合には、積極的な睡眠マネジメント

　また、腹膜播種がある場合などでは、ステロイドにより排便がうながされることを経験する。これは、ステロイドによる抗浮腫・抗炎症作用なのか、ステロイドで食欲が出て食べられるようになったり、活気が出て動けるようになるために腸蠕動がうながされるのか、機序は不明である。ステロイドによる弊害がない患者(高齢、耐糖能異常など、)であれば、排便マネジメントに困ったときにステロイドの使用を検討する。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,197

＃10new!
【8.17】治療の考え方
”便秘による腹痛”にオピオイドだけで対処しない！
　がん患者が腹痛を訴えたとき、オピオイドがどんどん使用され、鎮痛が得られないばかりか、せん妄になってしまう残念な症例が少なからず経験される。このような症例のなかには、便秘による腹痛と蠕動痛の場合がある。特にがん性腹膜炎がある患者では、腹痛＝がん疼痛と早合点されやすいので、注意が必要である。
　がん患者が「お腹が痛い(特に下腹部痛)」といったら、必ず排便状況の問診を行う。もし排便が得られていなければ、腸閉塞はないか、腹部所見(身体所見と画像所見)を確認したうえで排便マネジメントを行う。腹痛の原因が便秘であるにもかかわらず、単に“がん疼痛”としてオピオイドが増量され、ますます便秘になって腹痛が強くなり、オピオイドの過剰投与でせん妄になってしまうような事態は避けたい。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,197

＃5
【8.17】治療の考え方
便秘治療の注意点
　オピオイドでも、貼付剤は便秘にならないと誤解されていることがある。貼付剤でも、便秘は起きる。かならず、緩下剤が必要である。一旦、強固な便秘ができあがると、栓になっている硬便を排泄させるため、種々の方法を必要とする。
　ステロイドは、腸管の浮腫や外方からの腸管圧迫がある場合、それを軽決させ、すこしでもスムースに排泄をうながす。
　ラクツロースは高浸透圧性であるため、水分を腸管内に引き、便の表面を柔らかくする。ピコスルファートは著明な便秘を改善させようとすると、胃の蠕動に不均衡が生じるのか、何故か嘔吐するケースが多いため、センノシドに切り替えることが多い(あくまで経験的なものであってエビデンスには欠ける)。1-2-3浣腸(ワンツースリー浣腸:グリセリン、オキシドール、微温湯の比が1:2:3であることよりこう呼ばれている)は、オキシドールの発泡作用を利用し、栓になっている硬便を砕くなどの作用を期待して用いることがある。
,緩和ケア55(2010),,,111

＃5
【8.17】治療の考え方
↓重要《重要です》
様々な緩下薬の使い分け
・下剤の服用が大量になり、下痢と便秘を交互に繰り返すことがある．このような場合、プロスタグランジン製剤(ミソプロストール[サイトテック］)を用いることで排便コントロールが可能となることが多い。
・Mg製剤を腎機能障害患者に長期投与すると高Mg血症をきたす可能性があるため、注意する。このような場合、ラクツロース(ラクツロース、モニラック、カロリール)、D-ソルビトール(D-ソルビトール)などの糖頻下剤を考慮する。使用開始時に腸内細菌叢への影響から腹鳴を生じることがあるが、通常は数日以内に改善する。
・浣腸は、直腸まで便が下降しているときに有効である.60～120 mL のグリセリン液を用いる．
・がん性腹膜炎で癒着や狭窄がある場合、蠕動を亢進させることで腹痛が悪化することが多い．大腸刺激性下剤より浸透圧性下剤を優先する．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,219

＃6
【8.17】治療の考え方
便秘 接触性(刺激性)緩下薬
　接触性(刺激性)緩下薬はその機能によって2つのグループに分けられる：
　・小腸と大腸両方に作用するもの、例えば、ビサコジル(訳注：日本には坐剤テレミンソフトのみがある)、dantron (訳注：製造中止となったソルベン)
　・大腸のみに作用するもの、例えば、センナ(プルゼニド、アローゼン)、ピコスルファートナトリウム(ラキソベロン)
　オピオイドの投与は、消化管通過時間を延長するため、センナやピコスルファートナトリウムよりも、dantron*やビサコジルを処方するほうが効果を得られやすいと考えられるが、それを支持する無作為比較試験によるエビデンスがない。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,119
　

【8.17】治療の考え方
　緩和ケア病棟では、大腸刺激性下剤のラキソベロンと塩類下剤の酸化マグネシウムを組み合わせて処方している。この組み合わせで有効性がみられない場合にはパントシン散を組み合わせている。
,ホスピスケアの実際(2000),,,141

＃6
【8.17】治療の考え方
対麻痺と四肢麻痺における腸管のマネジメント
・治療の目標
1.第1目標：大便が正常の形状で、規則的に排便できるようにする：
　・脊髄外傷後などの対麻痺/四肢麻痺患者では1日1回の排便
　・進行がん患者では1～2日に1回の排便
2.第2目標：大便の失禁(緩下薬の過剰服用による軟便や液状便)と肛門裂傷(緩下薬の服用が不十分なことによる硬い便による裂傷)を防止する。
経口緩下薬
3.衰弱して食欲のない患者では、膨脹性緩下薬を服用させると溢流性の下痢を伴う宿便となるので有用ではない。
4.とくにモルヒネなどの便秘を誘発する薬を服用しているときには接触性(刺激性)緩下薬の経口薬を処方する。例えば、センナ(プルセニド、アローゼンなど)15mgを　1日2回、またはビサコジル錠5～10 mg(訳注：日本には錠剤がなく、坐剤テレミンソフ卜があるのみ)を1日2回、大便が直腸内で正常の硬さを保ち、かつ不用意に失禁しないように、緩下薬の用量の調整には十分に注意をする。
5.食欲があり全身状態が比較的良好な患者(少数グループと考えられる)では：
　・水分を多く摂取させる
　・線維質の豊富な食品(脱穀しないシリアル、全粒性の食品、野菜類、フスマ類など)、
　　または膨脹性緩下薬(オオバコ種子殼など)を努めて摂取させる
6.注意事項
　・軟便薬であるジオクチルソジウムスルホサクシネー卜(ビーマスS)を処方すると、直腸内で軟便性の宿便となり、開いたままの肛門から大便が漏出することがある
　・モルヒネを服用していない患者では、ビサコジルの内服により時と場所を選ばない頻回の排便が起こり、制御できないことがある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,285

＃6
【8.17】具体的な処方
大腸刺激性下剤
　経口投与後6～12時間以内に効果が発現する。プルゼニドの特徴は、錠剤ですっきり飲みやすいのであるが、デメリットは、長期の内服で耐性が生じる懸念がいくらかあることと、微量での調整がしにくいことである。緩和ケアの対象の患者では、毎日食事の量が違う、化学療法やオピオイドの影響で便秘・下痢になりやすいなど、細かい調整が必要な場合がある。そのような場合は、数滴単位での調整が可能なラキソベロンのほうが便利である。ブルゼニド1Tがだいたいラキソベロン6滴になる。
　　【処方例】
　　　プルゼニドで腹痛が生じる時
　　　プルゼニド12mg　3T
　　　　図
　　　ラキソベロン　20滴

　プルゼニドやラキソベロンでもそうであるが、「一度に内服するとおなかが痛くなる」患者では、分服をするようにする。例えば、ラキソベロンを一度に眠前に内服している患者で、排便がある前に腹痛が生じる場合には、分3で内服するとおさまることが多いのでちょっとした工夫としてもっていると便利である。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,163


【8.17】具体的な処方
5段階の便秘治療手順
　合併症状のない便秘に下記の方針を適用するよう勧めたい。まず、腸閉塞と宿便がないことを確認する。
(1)最初に接触性刺激性下剤、例えばセンナ15 mgを1日1回か2回投与する。
　〔日本にはセンナ製剤としてセンナエキス(アジャストA)、センノシッド
　　(プルゼニド、アローゼンなど)があるので、これらの通常量を用いるとよい〕
(2)これが無効なときには、センナを22.5 mgに向けて増量し、4～12時間ごとに投与する。
(3)これも効果をあげないときには、浸透圧性下剤、例えばラクツロースシロップ(5 mL中に3.3 g含有)15～30 mLを1日1～2回経口投与する。
　〔日本にはラクツロースがあるが、下剤としての保険上の適応がない〕
(4)これも効果をあげないか、受け入れがたい副作用が起こったときには、浸透圧性下剤を中止し、水酸化マグネシウムの流動パラフインエマルジョン液を開始する(10～30 mLを1日1～2回)。
(5)これらすべてが無効なときには、最後の手段としてビサコジル坐剤(テレミンソフト)10～20 mgを加える。これも効果をあげなければ2時間後に塩類浣腸(リン酸塩かクエン酸塩)を行い、必要に応じて3日間繰り返す。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,34

＃8
【8.17】ピコスルファートナトリウム
ラキソベロンの特徴
　プルゼニドと異なりラキソベロンは耐性形成についての添付文書の記載はないが、作用機序からもおそらく耐性形成は起こると予想されるため、やはり漫然とした連用は避ける(腸管神経叢へ影響を与え、逆に弛緩性便秘となってしまう)。
,薬のデギュスタシオン(2015),,,189

＃7
【8.17】ピコスルファートナトリウム
ピコスルファートナトリウム(ラキソベロン)
　腸管を直接刺激し、大腸での蠕動を促進する。液剤のため、その他の薬剤に比べて用量の調整が行いやすい。センノシドに比べて耐性や習慣性が生じることは少ない
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,164

＃5
【8.17】ピコスルファートナトリウム
緩下剤の注意点
　ピコスルファートナトリウムの増減方法の伝え方がポイントである。排便を促す程度に増量するが、一方、イレウスのリスクを抱えている場合、どこまで腸を動かすかということを見極めなければならない。最初からイレウスのリスクがあるからと緩下剤を用いないことにすると、早期にイレウスが完成してしまう可能性が高い。経口摂取できなくなると、患者は、鎮痛薬をもう止めたいと思いはじめることが少なくない。緩下剤を開始し、腹痛を生じる場合は、ステロイドを併用しながら腸を動かすと、比較的上手くいくことが多い。ステロイドが狭窄部位の炎症性浮腫を改善させ、便の通過を助けるためである。細心の注意をもって、穿孔を生じさせないコントロールが重要である。尚、穿孔の前のサインとして、発熱-特にスパイク上の発熱をみることがある。非ステロイド性抗炎症薬の投与があると、マスクされることがあるが、熱型を診療録からチェックしておくことも忘れないでおく。
,緩和ケア55(2010),,,75

＃5
【8.17】ピコスルファートナトリウム
ラキソベロンで腹痛が出る場合
【分割投与の工夫】
　ラキソベロンの必要量を眠前1回で服用すると、排便は朝方におこるが大腸蠕動促進刺激が強く発現するために明け方にお腹がぐるぐると必要以上に動いてしまい、疝痛が生じる人がいる。しかし服用量を減らすと排便が滞って困ったことはないだろうか。1日必要量を1回で服用すると大腸蠕動刺激が強く出てしまう場合には、眠前1回量を分割して毎食後に服用すると緩やかに大腸が常に動くようになり、疝痛が出現せずに排便がみられるようになる場合がある。
　特に、寝たきりの状態にある人や内臓神経の調節機能が低下している人ではこのような症状が出現しやすく、ラキソベロンでの排便コントロールが難しくなることが多い。そのような時には、臨機応変にラキソベロンの服用タイミングを分割、変更してみるとよい。

　ラキソベロンを分割で投与する場合、1日必要量を3分割して毎食後に服用するようにするが、はじめのうちは1回量を1割ほど多めにしてみるとうまくいく。
　たとえば、眠前15滴必要な人の場合、1回5滴で毎食後となるが、はじめは1回量を6滴にする。ある程度排便リズムがついてきたら、1回量を5滴に戻しても排便コントロールがつくようになる。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,139

＃6
【8.17】モニラック・ラクツロース
モニラック・ラクツロース
　モニラックは、ちょっとした使い方を知っておくと緩和ケアでは便利に使える薬剤である。日本では高アンモニア血症の治療に用いられることが多いが、イギリスでは「下剤」という認識でよく使われる。
　主成分のラクツロースは、ガラクトースとフルクトースよりなる糖類である。経口投与されると未変化のまま大腸に達し、下部消化管で高繊維食を食べたのと同じような生理的な排便作用を発揮する。この時に、腸内細菌により分解されて乳酸や酢酸ができるが、この酸が刺激になって腸管運動を亢進させる。臨床的には、腸蠕動の弱い亢進作用もあるが、便を柔らかくする作用がよりあるイメージの薬剤である。
　出番として最も活躍するのは、カマグで便が柔らかくならない時か、ラキソベロンやプルゼニドで腸蠕動が強い時か、ラキソベロンやプルゼニドで腸蠕動が強く、なかなか、すっきりとした便通にならない時、モニラックに切りかえることで患者にとって快適な排便を得ることができる。効果に個人差があるので、15mL程度の少量から開始したほうが、急に下痢になって困るということが少ないかと思う。
　　【処方例】
　　　やや硬めの便で排便時に腹痛がある場合
　　　カマグ1.5g、プルゼニド12mg　2T
　　　　図
　　　モニラック30mL　分2　「便が柔らかくなりすぎないように調整してください」
　　　便秘時ラキソベロン　5～10滴
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,164

　　　　　　参照→【5.2】「ラクツロース(ラグノスNF経口ゼリー)が慢性便秘症の適応」
＃10new!
【8.17】モニラック・ラクツロース
意外に便利な下剤：ラクツロース
　ラクツロースは、ちょっとした使い方を知っておくと緩和ケアでは便利なときがある薬剤である。日本では高アンモニア血症の治療に用いられることが多いが、イギリスでは「下剤」という認識でよく使われる。
　出番は多彩で、酸化マグネシウムとセンノシド、ピコスルファートしか使っていない、または、新規下剤をあれこれ使ってみるけどいまいちうまくいかない人はぜひラクツロースをレパートリーに入れてほしいと思う。
　オピオイドを飲んでいるのでナルデメジンは早い段階から飲んでいる、マグミット6錠を定期で飲んで、ピコスルファート(センノシド)を頓用でそれなりに飲んでいるけどなんか便が出たり出なかったり…難しい…、ここで、ラクツロースの出番で、最初はラクツロースを上乗せでラグノスゼリーで2包くらい重ねて飲むといい感じに便通が整ってくる。整ってくれば、酸化マグネシウムは減らしていったらよい。
　もう1つの比較的多い状況は、がん性腹膜炎(か近い状態)があって、蠕動亢進系の下剤だとおなかが痛くなる場合、センノシド、ピコスルファートをやめてラクツロース少量でもまあまあいけることが多い。
　効果に個人差があるので、少量から開始したほうが、急に下痢になって困るということが少ないかと思う。「おなかが張る」という人には向かない。

【処方例】
オピオイド内服中の便秘でなかなかすっきり出ないとき
　ナルデメジン1T、マグミット6T、ピコスルファート30滴
　↓
　ナルデメジン1T、マグミット3～6T、ラグノスゼリー2～3包
　　便秘時　ピコスルファート5～10滴

がん性腹膜炎があり下剤で腹痛が生じるとき
　マグミット6T、センノシド2T
　↓
　マグミット6T、ラグノスゼリー2～3包
　　便秘時　ピコスルファート3～5滴
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,248

＃7
【8.17】モニラック・ラクツロース
ラクツロース
　ラクツロースは、食物繊維を増やすよりも便秘に効果があることを示してきた。ラクツロースは、プレバイオティックとして腸内細菌叢を増加させる(マクロゴールではこのような作用はないが)。ラクツロースは、糖尿病の治療には影響を及ぼさない。
　Duphalac 15mLで14カロリーだが、生物学的利用率はわずかで、吸収されるカロリー数はかなり低い(注意：他の後発品は異なる)。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,91

＃5
【8.17】モニラック・ラクツロース
酸化マグネシウムの代替としてラクツロース
　酸化マグネシウムは、溶解しないため、高齢者には飲み辛い薬剤の一つである。また、腎機能低下で投与困難な時、ラクツロースを代替薬とすることがある。
,緩和ケア55(2010),,,132

＃6
【8.17】モニラック・ラクツロース
ラクツロース
　ラクツロースは、小腸で分解も吸収もされず、浸透圧作用で効果を発揮する。腸管内のpHの低下による腸蠕動の亢進と便の容量増加により排便を促す。結腸で分解・吸収され、結腸では浸透圧効果はない。下剤としての効果発現には1～2日を要する。高アンモニア血症治療薬であり、高アンモニア血症の治療と兼ねることができる。また。腎障害でマグネシウム製剤が使用しにくいときも投与可能である。副作用として、約20%の患者で鼓腸が問題になる。甘みを嫌う患者には服用が困難な場合がある。細菌叢の変化により、下剤としての効果に耐性が生じうることが示唆されている。
,月刊薬事(2015),57,4,94

＃5
【8.17】モニラック・ラクツロース
ラクツロースの下剤としての特徴
　ラクツロースは、高浸透圧性緩下剤であるため、水を腸管内に引き寄せ、硬便をできるだけ腸管刺激を与えないで排便させる効果がある。
,緩和ケア55(2010),,,89

＃5
【8.17】モニラック・ラクツロース
ラクツロースのゼリー製剤
　ラクツロースが飲みにくくて苦労する時は、ゼリー製剤を試してみよう。
ラクツロースは、下剤としても有効な薬剤である。しかしシロップ製剤は味覚、1回用量から決して服用しやすいものではなく、使用を敬遠されがちである。カロリールゼリーは同じラクツロース製剤でもゼリー製剤であり、比較的服用しやすいので、薬剤服用に伴う苦痛が少なく有用である。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,137

＃6
【8.17】モニラック・ラクツロース
便秘:ラクツロース
　ラクツロース(lactulose)は合成二糖類で、小腸の二糖類分解酵素に抵抗性があり、結腸で短鎖脂肪酸に加水分解される。短鎖脂肪酸の浸透圧性による管腔内の水分保持と結腸の輸送性運動を刺激するものである。効果発現は投与後24～48時間までみられないことがある。腹部不快感、腹部膨満感、放屁が数日後にみられるが、継続投与により治まる。
　便秘に対してセンナとラクツロースの併用が、codanthramerより有効であると報告されている(Sykesl991)。終末期がん患者のオピオイドによる便秘に対して、センナとラクツロースは同等の効果があることが報告されている(Agraetall998)。
　しかし、便秘に対するラクツロースの使用に関しては議論があり、他の下剤に比較して高価であり、腹部膨満感、鼓腸、腹痛、悪心などの副作用のためラクツロースの使用を推奨しない意見もある(Klaschiketal2003,Twycross　＆ Wilcock2011)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,143

＃8
【8.17】ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバット
アミティーザ(ルビプロストン)の特徴
　2012年、日本では初の慢性便秘治療薬としてアミティーザ(ルビプロストン)が認可された。分泌型便秘薬に分類される新しい作用機序をもち、小腸粘膜上皮に作用し水分分泌を促進することで便を軟化し排便を促す。メリットは耐性形成がないことと併用禁忌薬がないことである。主な副作用も嘔気と下痢とされ、嘔気も使用開始して1～2週間で軽快してくると言われている。1カプセル24μgで薬価161.10円と他の便秘薬と比較して非常に高価なことがデメリットである。1回1カプセルを1日2回内服するが、副作用軽減を考えるなら1日1回内服から開始する。プロスタグランジン誘導体であるため妊婦には禁忌。腎機能・肝機能異常があると作用が遷延しやすいため注意を要する。エビデンスの蓄積もされてきており、今後が期待される薬剤である。
,薬のデギュスタシオン(2015),,,189

＃6
【8.17】ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバット
ルビプロストン（アミティーザ）
クロルチャンネルに作用するアミティーザが上市されている。緩和ケアでの役割はまだ定まっていないが、小腸での水分を増やす働きというこれまでにない薬理効果であるので、他の下剤では効果のない患者には試みられる方法である。薬価が1カプセル156.6円、1日2回なので1日あたり313.2円となる。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,166

＃10new!
【8.17】ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバット
リナクロチド、エロビキシバット
　リナクロチドは腸管腔にあるグアニル酸シクラーゼC受容体に作用し、cGMPを増加させ、腸管分泌および蠕動運動を亢進させる。また、cGMPは求心性神経を抑制し、腹痛、腹部不快感を緩和する。
　エロビキシバットは、回腸末端部の上皮細胞に発現している胆汁酸トランスポーターを阻害し、胆汁酸の再吸収を抑制することで、大腸管腔内に流入する胆汁酸の量を増加させる。胆汁酸は、大腸管腔内に水分を分泌させ、さらに蠕動運動を促進させる
,薬局(2022)お薬立ち,73,4,237

＃10new!
【8.17】ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバット
●リナクロチド（リンゼス錠）1回0.25～0.5mg　1日1回食前
　分泌型下剤
　グアニル酸シクラーゼC受容体アゴニスト
　投与初期に下痢の可能性がある

●エロビキシバット（グーフィス錠）1回5～10mg(最大量1日15mg)　1日1回食前
　胆汁酸トランスポーター阻害薬
　胆汁酸再吸収阻害
　食後で作用が減弱する
　食事をしないと効果が減弱する
　投与初期に下痢の可能性がある
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,124

＃10new!
【8.17】ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバット
新規便秘薬の特性
　最近、新規便秘薬が増えたのでそれぞれの特性を下記にまとめる
①ルビプロストン(アミティーザ)：下痢(30％)と悪心(23％)が多い。腹痛は少なめ(6％)、初回投与開始24時間以内の自発排便は58.1％。空腹時使用だと吐き気が出やすいので注意。
②リナクロチド(リンゼス)：下痢(11.6％)、悪心は1％未満、腹痛は1～5％未満、腹痛の緩和効果は優れている。初回投与開始24時間以内の自発排便は0.5mgで65.8％。食後内服だと下痢になりやすいので食前。
③エロビキシバッ卜(グーフィス)：腹痛(19.0％)、下痢(15.7％)、下腹部痛と腹部膨満が5％以上、腹痛が初期に出やすいと言われている。悪心は1～5％未満、初回投与開始24時間以内の自発排便は85.5％。食前使用。
④ナルデメジン(スインプロイク)：オピオイドを使っていないケースには適していない。下痢が5％以上、腹痛や悪心は1～5％未満食前・食後ともに使用可能。

　以上の特性より下記が一つの推奨として考えられると思われる。
・医療用麻薬使用中：まずスインプロイク
・吐き気を出したくない：アミティーザ以外
・腹痛を出したくない：グーフィス以外(リンゼスが最適か)
・効果重視：グーフィス
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,230

＃10new!
【8.17】ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバット
上皮機能変容薬の位置づけはいまのところ「代打」
　上皮機能変容薬(ルビプロストン(アミティーザ)、リナクロチド(リンゼス)、エロビキシバット(グーフィス))の位置づけはいまのところ「代打」という位置づけでいいかと思う。特にラクツロースを使う頻度を増やすとそれほど出番がない。
　エビデンスとしては、プラセボに比較して効果があることはわかっているが、他の下剤との優劣をつけた比較試験がない。したがって、看護師を含めて皆が使い慣れていることや経済的な面から常識的に考えれば、酸化マグネシウム、ピコスルファートあたりをまず使って〔「古典的(クラシカル)な下剤をまず使って」という〕、何かしら不十分なときに上皮機能変容薬を検討するというのが普通の考えかと思う。「新薬のほうがよさそうだから使ってみよう」、「(高額医療費を超えているから)患者負担は関係ないから使おう」や、「(DPC入院や緩和ケア病棟など)まるめだからやめておこう」という考えもありだとは思うが…。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,254


【8.17】クエン酸マグネシウム
クエン酸マグネシウム(マグコロールP)【適応外】
　散剤：1回1包　コップ1杯の水に溶解して内服。強力な塩類下剤で腸管内に水分を移行させ腸内容を軟化増大させる。もともとは大腸検査用薬剤である。あらゆる下剤に抵抗し、消化管閉塞がない場合に適応になる。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,101


【8.17】クエン酸マグネシウム
マグネシウム塩類下剤
　クエン酸マグネシウム(マグコロール)や硫酸マグネシウム(硫苦)などの水溶性マグネシウム塩類がある。大腸検査や大腸手術の前処置として用いられる強力な下剤で、他のどの方法でも成功しない便秘でも完全腸閉塞以外であればほとんど成功する。マグコロールは飲みやすいが通常の便秘は保険適用にならない。しかし硫苦は味が苦いが安価で、1回5～15gでたいていは便通を得られる。筆者(村上：救世軍清瀬病院)らはカルピスなどで味を調節して、硫苦をしばしば用いている
,ターミナルケア・ガイド(2003),,,150

＃6
【8.17】ポリエチレングリコール
ポリエチレングリコール（ニフレック等）
　ポリエチレングリコールは、吸収・分解されない重合体で、大腸内視鏡検査の前処置で経口腸管洗浄薬として使用される。腸管内容物は軟らかくなり、重量は増加し、腸管内の通過速度が増す。ポリエチレングリコールの少量の服用（25～500mL)が、他の下剤で難治性の慢性便秘や宿便に対して有効であったとの報告があるが、患者の内服の負担が大きく、服用が困難なケースも多い。
,月刊薬事(2015),57,4,96

＃5
【8.17】エリスロマイシン
頑固な便秘にエリスロマイシン
　一般的に便秘の治療には緩下剤(酸化マグネシウムなど)と大腸刺激性下剤(センナ、ピコスルファートナトリウムなど)の併用が行われるが、この処方だけではなかなか便秘が解消しないことが経験される。このような頑固な便秘にエリスロマイシンを使用すると便秘が解消されることがある。エリスロマイシンは14員環系マクロライドに分類される抗生物質だが、抗菌作用以外にもさまざまな作用が知られている。
　その一つがモチリン様作用である。エリスロマイシンは消化管蠕動ホルモンであるモチリンのアゴニストであることが知られている。エリスロマイシンを投与すると、モチリンの分泌が亢進するとともにエリスロマイシン自体も平滑筋のモチリン受容体に直接作用して腸管蠕動を促進する。この作用を利用して腸管蠕動を活発化させることで便秘を解消させる。

　エリスロマイシンの抗菌薬としての投与量は成人で1日800mg～1,200mgだが、便秘に対して用いる時にはこの約半量である400～600 mg。場合によっては200 mgで効果がみられる。
　エリスロマイシンの錠剤はどれも大きく、決して服用しやすい大きさではない。そのため、筆者（東芝病院緩和ケア科：茅根）は小児用のドライシロップを多用している。通常は1日量を朝、夕に分服する。ドライシロップを使うことは、効果をみながら投与量の微調整ができるのもよい点だと思う。
　この処方では1日投与量が抗菌作用での用量よりは少量なので、菌交代現象を心配することはない。また、エリスロマイシンは慢性肺疾患患者の痰のコントロールに対して長期少量投与が以前より行われている。
　便秘に対する投与量は基本的に慢性肺疾患患者への投与量と同量なので、長期連用も問題なく行われると考えている。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,136

＃7
【8.17】エリスロマイシン
エリスロマイシン(エリスロシン)による便秘治療
　エリスロマイシン(エリスロシン)は約半分の患者に症状改善効果があるとされている。ある論文はエリスロマイシンの蠕動促進作用はメトクロプラミドよりすぐれているとしている。しかし、これらの論文は主に糖尿病性胃不全麻痺を対象にした、小規模な非盲検試験のためバイアスがかかっている。さらに、エリスロマイシンは消化管の疝痛や下痢を引き起こす。菌の耐性発生につながるとの懸念もある。一部の患者では時間とともに徐々にエリスロマイシンの蠕動促進作用への耐性が形成される。しかし、エリスロマイシン250mgを1日2回の投与で効果減弱なしに1年以上使用している患者もいる。よって、エリスロマイシンはメトクロプラミド(プリンペラン)やドンペリドン(ナウゼリン)が無効なときの第2選択の薬とする。
　エリスロマイシンと比較してアジスロマイシンは半減期が長く相互作用や副作用が少ないという特徴がある。しかし、これを裏付ける臨床試験はほとんどない。抗菌薬ではないモチリン作動薬である。アチルモチン(本邦未導入)、ミテムシナール(本邦未導入)などは臨床試験実施中である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,59

＃6
【8.17】エリスロマイシン
エリスロマイシンを便秘治療に
　エリスロマイシン200mgを内服・点滴。エリスロマイシンは消化管蠕動ホルモンであるモチリンのアゴニストである。エリスロマイシンを投与すると、モチリンの分泌が亢進するとともに、エリスロマイシン自体もモチリン受容体に作用して腸管蠕動を促進する。糖尿病性ニューロパチーで便秘の時に用いられている時があった。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,166

＃6
【8.17】エリスロマイシン
エリスロマイシンを便秘治療に
　経口エリスロマイシンは、腸管細菌叢のバランスを変化させる作用に加え、小腸での複合的蠕動運動を起こすモチリン受容体で作動薬として働く。直接腸管神経叢に作用して腸管蠕動連動を促進すると考えられており、内臓神経の機能低下、麻痺性イレウスに伴う便秘などの腸管蠕動が低下している病態に有効である。
　健常人において結腸通過時間を短縮させたとの報告がある一方で、重度の便秘のある対照群では、結腸の蠕動運動亢進は認めなかったとの報告もある。
,月刊薬事(2015),57,4,96

＃9
【8.17】エリスロマイシン
経口エリスロマイシン
　経口エリスロマイシンは、腸管細菌叢のバランスを変化させる作用に加え、小腸での複合的蠕動運動を起こすモチリン受容体で作動薬として働き、投与された患者の半数で下痢を起こす。なお、モチリン受容体は小腸以外の腸管にも存在する。健常者において結腸通過時間を短縮させたとの報告がある一方で、重度の便秘のある対象群では、結腸の蠕動運動亢進は認めなかったとの報告もあり、腸管蠕動不全に伴う便秘に対する効果は明らかではない。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,142

＃6
【8.17】エリスロマイシン
蠕動促進薬としてのエリスロマイシン
　抗菌薬であるが、唯一のモチリンアゴニストである。主に他の蠕動促進薬の効果が不十分な場合の糖尿病性胃麻痺(胃内容の排出遅延)のときに使用される。系統的な総説によると、蠕動促進効果はメトクロプラミドより強力である。しかし、消化管の疝痛を引き起こし、健常人ではしばしば下痢につながることがある。菌の耐性発生につながるとの懸念もある。一部の患者では時間とともに徐々にエリスロマイシンの蠕動促進作用への耐性が形成される。しかし、エリスロマイシン250mgを1日2回の投与の効果減弱なしに1年以上使用している患者もいる。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,51

【8.17】漢方薬
便秘に使う漢方薬
　緩和ケアにおいては、モルヒネの副作用や長期臥床のために便秘を訴える人が多い。しかし西洋医学の下剤は習憤性になってなかなか効かなかったり、投与すると下痢になってしまうなどの問題点がある。これに対して、漢方薬を下剤として使用すると改善することが多い。
　よく効くのは調胃承気湯である。これは緩和ケアの患者がよく訴える、心下のつかえ感も同時に取れることがある。これ以外にも、普通の下剤では腹痛が起きてしまう場合に用いるマイルドな下剤として、麻子仁丸・潤腸湯がある。逆に、普通の下剤がうまく効かない場合に、瀉下活性の強い下剤として桃核承気湯・通導散を使うのも有効である。また、麻痺性イレウスに頻用される大建中湯も、腹部を温めて動かす作用があるので有効である。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,158

＃6
【8.17】漢方薬
便秘に使用する漢方薬
処方薬 含まれる大黄の量 特徴
麻子仁丸 4.0g 高齢者。大黄のほかに、水分を保持する麻子仁
(麻の果実）と杏仁（杏の核)、腹痛をやわらげ
る芍薬を配合
桃核承気湯 3.0g 比較的肥満の女性。更年期障害の症状、のぼせ、
進行がんの患者には対象になる患者は少ない
大柴胡湯 1.0g 肥満で発汗が多い。暑がりでみるからに丈夫。
進行がんの患者には対象になる患者は少ない。
桂枝加芍大黄湯 2.0g 下剤で腹痛の生じる患者
大建中湯 なし ガスが多く、消化管蠕動のゆっくりしたもの。
麻痺性イレウスを繰り返すもの。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,165

＃6
【8.17】その他の薬物療法
ミソプロストール（サイトテック）、ジノプロスト（プロスタルモンF）
　プロスタグランジンE1製剤であるミソプロストールは、NSAIDs長期投与時の消化性潰瘍予防の適応があるが、慢性難治性便秘患者に対して1,200mg/日の投与で結腸通過時間を短縮させ(109=>66時間)、排便回数を増加させた(2.5⇒6.5回/週)との報告がある。また、プロスタグランジンF2αの注射製剤であるジノプロストは、術後腸管麻蝉や麻痺性イレウスの適応があるが神経系を介さず腸管平滑筋に直接作用し腸蠕動を亢進させると考えられている。
,月刊薬事(2015),57,4,96

＃10new!
【8.17】その他の薬物療法
便秘にステロイドが有効
【処方例】
・ベタメタゾン8mg/日、分1皮下注射、3日間(排便が得られた時点で終了を予定)
・リナクロチド1錠　朝1回
・グリセリン浣腸

　腹膜播種がある場合などでは、ステロイドにより排便がうながされることを経験する。これは、ステロイドによる抗浮腫・抗炎症作用なのか、ステロイドで食欲が出て食べられるようになったり、活気が出て動けるようになるために腸蠕動がうながされるのか、機序は不明である。ステロイドによる弊害がない患者(高齢、耐糖能異常など、)であれば、排便マネジメントに困ったときにステロイドの使用を検討する。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,195

＃9
【8.17】その他の薬物療法
消化管運動賦活薬(プルカロプリド:日本未承認、モサプリド:ガスモチン)
　便秘に対して有効性が示されている消化管運動賦活薬は、大部分が5-HT4受容体刺激薬である。
　選択的5-HT4受容体作動薬であるプルカロプリドは、慢性便秘患者における排便回数の有意な増加や大腸通過時間の短縮などの有効性が示されており、重大な心血管イベントも認めなかった。
　現在日本で使用可能な薬剤はモサプリドのみであり、欧米での使用が少ない薬剤であることから、日本での報告が主体である。十分なエビデンスがあるとは言えないが、便秘に対する有効性を示唆する報告が散見される。
,専門家をめざす人のための緩和医療学 第2版(2019),,,142

＃5
【8.17】その他の薬物療法
下剤としてのパンテノール(100mg/mL)使用法
　下剤としてのパンテノール(100mg/mL)使用法
　　2A→4A→6Aと排便認めるまで1日単位で増量。
　　ただし、蠕動痛が出現し始めたら減量または中止
,緩和ケア55(2010),,,77


【8.17】その他の薬物療法
膨張性下剤
　膨張性下剤は、通常、連日投与で、投与後2～4日で効果がみられる。そして、すべての下剤に当てはまることであるが、腸閉塞を起こすような病態である場合と非常に衰弱している場合には不適切である。これらの薬物は、非常に多くの水分を必要とし、その結果、腹部膨満感、鼓腸、腹痛の原因となる。また、余分な水分を必要とすることからも、進行癌患者にとっては不適切な場合もある。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,5,22


【8.17】グリセリン浣腸・坐剤
グリセリン浣腸
　通常はグリセリン液(50%溶液)60 mLで行ない成功率は高い。しかし便がS状結腸よりも上方にあり、直腸まで下りてきていない場合には、通常のやり方では便通を得られないことがある。このような時には骨盤の下に座布団かクッションを当てがい5～10cm骨盤高位としたうえで、グリセリン120 mLを用いて浣腸すると、グリセリンは下行結腸あたりまで逆流して、重症の便秘が一挙に解決することがある。ただしこの方法の場合、血圧が下がっている時にはあらかじめ充分な水分負荷をしておいたほうが安全である。
,ターミナルケア・ガイド(2003),,,148

＃5
【8.17】グリセリン浣腸・坐剤
グリセリン浣腸の注意点
　グリセリン浣腸は、便が直腸まで降りてきていないと効果が得られないため、大腸刺激性下剤を定期的に投与することが必要である。ただし、がん性腹膜炎があると狭窄部位があり疝痛を生じる可能性がある。
,緩和ケア55(2010),,,62

＃5
【8.17】グリセリン浣腸・坐剤
グリセリン浣腸のタイミング
　直腸まで便が降りてきているかどうか診断するには腹部Ｘ線が有用である。これによって、グリセリン浣腸をどのタイミングで行うと有効に作用するか予測をつけることができる。ただし、血小板数に十分注意すること。血小板が著しく減少していると浣腸で傷をつけ止血に難渋することがある。
,緩和ケア55(2010),,,88

＃6
【8.17】グリセリン浣腸・坐剤
緩下薬坐剤
　坐剤は、挿入後から溶解するまでに30分を必要とする。ビサコジル坐剤(テレミンソフ卜)の挿入後5分以内で排便した場合の理由は、肛門と直腸粘膜への接触剌激によるのであって､薬理作用によるのではない。20～30分後の排便反応は、薬が分解され、加水分解されて活性代謝物となって作用した結果であり、直腸の筋肉組織への直接的な作用によるものである。
　イギリスでは、緩下薬坐剤を必要とする患者のほとんどが、グリセリン坐剤(訳注：日本には市販製剤はない)とビサコジル坐剤の双方の投与を受けている。ビサコジルは、ときに遅発性の直腸分泌や便失禁を起こす。 Carbalax* (訳注：水酸リン酸ナトリウムを含む坐剤で、新レシカルボンに類似した坐剤)は、神経疾患に伴う慢性的な排便障害を持つ患者、例えば、対麻痺患者によく用いられている。ガス浣腸は有効で、高用量リン酸塩浣腸よりも安全である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,122

　　　　　　参照→【5.2】「オリーブ浣腸」
＃5
【8.17】便通コントロールができない時
塩類下剤と大腸刺激性下剤で便通コントロールができない時
　大量の下剤で便秘と下痢を繰り返してしまう患者には、使用中の下剤をすべて中止して、下剤としての適応症はないがプロスタグランジン製剤であるサイトテック錠を使用し、それでも便秘が解消しない時は大腸刺激性下剤を追加するという方法でうまくいくこともある。また、薬剤だけのコントロールは服用する薬の種類や数も増えてしまい、患者の負担になるので以下について試してみるよう話してみる。
(1)水溶性食物繊維の多い食べ物やサプリメントなどを使用する(入院中であれば給食にGFO(glutamine fiber oligosaccharide〉をつけてもらう)。
(2)全身状態(PS)に問題のない人であれば、階段の利用や身体を少し動かすよう勧めてみる。階段を昇る時には腹筋を使うので便秘には効果はあるが、階段の昇降が危険な患者には、ベッド上で寝たまま足の曲げ伸ばしをするよう促してみる。
(3)腹部を温めたり(温罨法)、マッサージを行う。
(4)腹式呼吸を行う。

　患者さんからの情報収集を行い、改善点を一緒に考える。そして、薬剤だけでなく食事、生活面からのアプローチも行う。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,141

＃5
【8.17】便通コントロールができない時
炎症や狭窄が予想される場合の排便コン卜ロール
　腹痛をともなった便の貯留の場合、緩下剤の増量のみを行うと、腹痛を悪化させることがある。このような時、ステロイドを先行させ、腸管等の炎症性浮腫を出来るだけ改善させて、腸を動かすと、患者に苦痛を与えずスムースな排便を認め、腸内内容量の低下にともない、疼痛の改善も期待できる。特に、放射線治療中は炎症が奮起されていることが多いため、積極的に併用し、1週間程度で減量中止にもっていくようにしている。
,緩和ケア55(2010),,,79


【8.17】非薬物療法
便秘の治療(一般的な治療法)
・便秘の原因となっている薬を中止する、あるいは、減量する
・可能なら、患者に身体を動かしてもらう
・便意の訴えには適切に対処し、トイレに行くのを介助する
・ベッド用便器ではなく、ポータブル便器を用いる
・腹圧をかけやすいよう患者の足を足台にのせて支える
・ひとりで排便しやすいように自宅の便座を高くし、手すりを設置する
食事の調整
・食事摂取量を増やす
・食事にふすまを混ぜる
・水分摂取を増やす
・果汁を摂るよう勧める
 ,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,128

＃7
【8.17】非薬物療法
便秘：非薬物療法
　可能な範囲での身体活動の促進、十分な水分摂取を促す。食物繊維の摂取は一般的な便秘には有効である。
　しかし、食物繊維と同時に十分な水分(1.5L程度)を摂取しないと、効果的な排便につながらないのみならず、腹部膨満などにつながるため、経口摂取が落ちている進行疾患患者では不適切である場合が多い。排便反射を我慢して止めてしまうと、排便反射が低下してしまうので、我慢しないように指導する。そのためにも、排便に際してプライバシー(視覚的、音、におい)を確保することも重要である。
　また、薬物療法でも排便がみられない場合に、便塊が直腸内到達している場合は摘便を検討する。
,緩和ケア(2016),26,4,48

　



【8.18】「しゃっくり」
　　　　　　　├→原因
　　　　　　　└→治療の考え方
　　　　　　　　　├→非薬物療法
　　　　　　　　　├→薬物療法
　　　　　　　　　└→治療抵抗性のしゃっくり
＃5
【8.18】原因
しゃっくりの原因
　吃逆は、気恥ずかしい思いをさせ、体力を消耗させるもので、食事、飲水、睡眠の妨げとなる．
【病因】
　抑えることのない吃逆が最も起こり易いのは、胃食道逆流症(GERD)や胃が圧迫されている患者である．吃逆は(どの部位でも)迷走神経や横隔膜神経が障害されたり、代謝障害(特に尿毒症だが、低ナトリウム血症や低カルシウム血症でもみられる)でも起こる．ベンゾジアゼピン、barbiturate、プロゲステロン、anabolic steroids、静注コルチコステロイドそしてもっと稀ではあるが、化学療法(例えばシスプラチン)やhydrocodoneの副作用としても起こり得る．時々、原因不明の耳の感染や咽頭炎、食道炎の治療を終えると吃逆も同時に止まることもある．同様に腹水や肺炎、胸膜炎、心嚢炎の治療で止まることもある．
,アブラム癌緩和ケアガイド(下)(2008),,,319

＃8
【8.18】原因
化学療法による吃逆
【出現しやすい状況】
●男性(持続性/難治性吃逆が多い)
●シスプラチン(≧70mg/m2)とグラニセトロン(≧6mg/日)、デキサメタゾン(≧16mg)の併用
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,265

＃5
【8.18】治療の考え方
しゃっくりの治療
　非薬物的治療としては、私達自身（Janet L.Abrahm）が試したことのあるような、グラニュー糖、グラスの反対側から飲むこと、冷たい布で首の後ろをさすること、呼吸を止めること、呼吸を止めながらValsalva法を行なうなどである。
　しつこい吃逆の患者に対しては、横隔膜神経ブロック(例えば、ブピバカインによって)や、溶解などが必要になることもあるが、これらが必要となるのは稀なことである．メトクロプラミドは通常とても有効である.GERDに伴う吃逆には、プロトンボンプ阻害薬が有効である．経口薬を内服できない場合、10mgを静注で4時間ごと投与できる．経口薬が飲める場合は、10mgから20 mg1日3から4回から始める.chlorpromazine(例えばThorazine) (25mg-50mg筋注、そして経口1日3回)はとても有効である(80％「治癒」)が、起立性低血圧を起こすことがある．ハロペリドール(例えばセレネース)(2-5mg経口か頓用、又は0.5-2mg静注)はおそらく同程度に有効で、老人にはより安全である．ニフェジビン(10-20mg経口1日3回)、セルトラリン(50-100mg/日経口)と、パクロフェン(5-10mg経口1日3回-必要であれば増量可)も有効である．
,アブラム癌緩和ケアガイド(下)(2008),,,319

＃10new!
【8.18】治療の考え方
しゃっくり治療のアプローチ

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
ここまではしておきたい
ケ
ア
・
身
体
的
手
技
 ・横隔膜圧迫の軽
　減
・腸管拡張の回避
 ①姿勢を正す
②排便コントロール
③炭酸飲料を減らす・避ける
④食事を小分けに摂取してみる
鼻咽頭・喉頭粘膜
刺激
 ①冷刺激(氷片を食べる、冷水を飲む/すすり飲む、冷水でうがいをする)
②レモンをかじる
③グラニュー糖を飲み込む(舌にスプーン1杯のせ溶かし、軟口蓋全体を刺激)
④カップの反対側の縁から水を飲む
⑤外耳道圧迫・耳介牽引(舌咽神経咽頭枝領域に何らかの刺激。がん患者限定の報告はない
　が、75％で有効の報告)
⑥ゲップを出す
C3～C5領域刺激 ①冷やす
②後頭部をこする
口蓋(垂)刺激
 ①機械刺激(スプーンや綿棒で約1分間こする)
胃内容排出 ①ハッカ水、ペパーミント水で下部食道括約筋を弛緩させ、おくびを促す(メントールは平滑
　筋弛緩作用)
迷走神経刺激 ①氷水に顔をつける/氷水でうがいする・飲む
②Valsaiva法(息こらえ)
呼吸への干渉
 ①化学刺激(息こらえ法(5～10秒間)やペーパーバッグ再呼吸法によるCO2貯留効果)
②深呼吸(横隔膜をリラックスさせる)
③鼻孔をくすぐりくしゃみを誘う
④香りの強いものをかがせる
その他 ①驚かす、恐怖(交感神経・迷走神経刺激)
②リラックスできる環境確保、気分転換
③個々人の対処法
治
療		 ①胃食道逆流症があればPPI(プロトンポンプ阻害薬)
②排便コントロール
③経口メトクロプラミド〈プリンペラン〉:下部食道括約筋弛緩、胃排泄促進、中枢性ドパミン受容体拮抗
　作用も軽度あり5～10mgx3/日内服
④ジメチコン〈ガスコン〉:ゲップの誘発で鼓腸、腹部膨満食後の胃部不快感を軽減
⑤柿テイ湯〈ネオカキックス〉：OTC医薬品。胃寒による吃逆を治す。1包x3/日
⑥芍薬甘草湯:化学療法中での使用多い。骨格筋・平滑筋の過収縮に比較的速効。証に関わらず使える。1包
　頓服、2～3包/日
⑦呉茱萸湯:化学療法中での使用多い。筋肉の緊張を和らげる。苦い。1包x3/日
⑧0.9％生食吸入:2mLを5分以上かけて
〈　〉内は商品名

1.姿勢の工夫
　原因除去とともにまず第1に考えたいのが、姿勢である。普段ある程度ヘッドアップしていることが多いと思われるが、座る位置がズレることが原因で、背中が丸くなる(前屈みになる)ことで、横隔膜・胸郭が圧迫されてしまい、吃逆が誘発されやすい(下図)。
　特に食事で腹部膨満が増強するとなおさらであるため、食事時に座位を取る時の姿勢は要注意である。臀部の位置をべッドの折れ目に合わせ、横隔膜への圧迫が極力少ない姿勢維持を図ることをまず考える。排便コントロールを図ることも、併せて重要である。少しでも腹腔内の圧を下げ、横隔膜などへの刺激の減少を図る。

【横隔膜への圧迫が極力少ない姿勢】
図
a:おしりの位置が、ずれ落ちてしまい、背が丸まると横隔膜が圧迫されやすい
b:おしりの位置が、ベッドの角にフィットしていることが大切(横隔膜への圧迫が少ない)

2.非薬物療法を試す
　簡単にできることは、飲食の状態を聞きだすことである。胃がん、腫大した肝臓や腹水などにより、胃拡張不全・蠕動不全があると、相対的過食となり、胃食道逆流や胃拡張による刺激を生じやすくなるため、食事をゆっくり摂取したり、小分けにすることを提案してみる。
　また、特に終末期がん患者では口渇が進み、炭酸飲料を好むことを経験する。腹部膨満を助長し吃逆の誘因となっている場合には、ほどほどの量にしてもらうことを相談する。
　吃逆は、血中CO2(二酸化炭素)濃度とも関連があり、過呼吸で頻度が増加、息こらえで頻度が減少するといわれている。表1に多くのケア・治療をあげたが、原因によらずリラックスできる環境を整えるのは、いうまでもなく重要なことである。

3.薬物療法
　薬剤としては、原因が不明の場合、もともと頻度の高いとされる胃食道逆流症の可能性も考慮し、経験的治療として手始めにプロトンポンプ阻害薬(proton pump inhibitor:以下、PPI)を推奨している文献が最近は多い。
　その他に、消化管由来の原因が一般に多いことから、メトクロプラミド(プリンペラン)やモサプリドクエン酸塩(ガスモチン)などの消化管蠕動促進効果のある薬を考える。ほかに日本で頻用されるものとして柿のヘタがある(柿テイ湯〈ネオカキックス〉は市販されている)

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
ここまでしておきたい 備考
原
因
除
去		 可能であれば原因の除去を試みる 便秘解消、イレウス治療、腹水排液、電解質異常是正、その他
身
体
的
手
技

注
1
 鼻咽頭・喉頭粘膜刺
激		 a.冷刺激
b.機械刺激
c.減圧・機械


 a.口腔ケア、かき氷
b.舌をガーゼでつまみゆっくり引っ張る(2～3分)
C.やや太めの経鼻胃管を挿入、胃内容を十分引き、その後鼻腔より
　8～12cm付近(咽頭部)で細かく動かし刺激、その後一気に抜去
　(成功率90％と報告)。迷走・舌咽神経への反射の入力抑制
胃内容排出 ・経鼻胃管で胃内容吸引
迷走神経刺激 ・冷水による胃洗浄　・バルサルバ法　・舌を引っ張る
その他 ・行動療法　・鍼灸　・つぼ、マッサージ
薬
物
治
療
 ①プロトンポンプ阻害薬
②バクロフェン〈リオレサール・ギャバロ
ン〉:GABA誘導体で、脳内・脊髄・横隔膜
での反射弓に対して抑制的に作用し、難治
性吃逆に対しても効果。76～95％で有効
の報告		 定期なら1回5～10mg、1日3回。5mg/回ずつ、3日ごとに増
量。自験例では1日1回5mgで十分なことが多い。特に高齢者や
腎機能障害では慎重投与、緩徐に増量。眠気や呼吸抑制が起きう
る。長期使用後は、退薬症状を防ぐために1～2週以上かけて漸減
中止
③ガバペンチン〈ガバペン〉:電位依存性に
Caチャネルを抑制、GABA遊離を増加。横
隔膜や他の呼吸筋の興奮を調整。がん患者
で有効性示されている。83％で有効の報告		 低用量で効果発現が速い。一般に忍容性が高い。初回100mg、
維持100～400mg、1日3回。眠気、ふらつきに注意・腎排泄の
ため腎機能障害者で注意
④プレガバリン〈リリカ〉:ガバペンチンと
同様の機序。ガバペンチンの代替薬となり
うる
 1回75～150mg、1日2回。眠気、ふらつきに注意。高齢者では
より少量から開始
⑤メトクロプラミド〈プリンペラン〉:ドパミ
ン受容体拮抗ならびにセロトニン作動による
胃腸運動の促進		 胃内容の停滞、胃炎、胃酸の逆流が原因では、5～10mg/回経口、
1日3～4回(+消化管ガス駆除薬)。または10/回点滴
⑥ドンペリドン〈ナウゼリン>:BBBを通過し
づらい。		 10mg/回経口、1日3回。QT延長から致死性不整脈のリスクの報
告あり
⑦クロルプロマジン〈ウィンタミン・コントミ
ン〉:有効性は高い。アメリカではかって第
1選択薬だった。FDAによる推奨は撤廃。
本邦では保険適用あり。難治性の81～
90％に有効の報告
 初回12.5mg経口、1～3回/日。初回12.5～25mg点滴投与。い
ずれも吃逆の程度、血圧低下、鎮静作用、錐体外路症状の程度を
みながら漸増
⑧ハロペリドール〈セレネース〉
 初回0.75mg経口、眠前
2.5～5mg点滴
(注1)ボトムライン以外の身体的手技(侵襲があるが患者が許容できる範囲内であれば試みてもよいもの)

　ある報告では、吃逆の原因として、100を超えるものがリストアップされている(胃拡張が最多)。そのため、過剰評価は避け、非薬物・薬物学的アプローチでの対症療法を優先する姿勢も大切である。

1.身体刺激を試みる
　上表のなかでは、冷刺激を用いた方法が不快感なく行える可能性が高い。冷水でうがい・歯磨き、自分で行えない患者には、氷水に浸したスワブで口腔ケアを行い、咽頭を刺激する。かき氷の摂取は患者に人気である。
　より侵襲的な刺激法としては、舌をガーゼで引っ張ったり、咽頭に直接機械的な刺激を加える方法もあるが、一時的にでも、患者に苦痛を与え、再発することも多いことを、心得ておくべきである。

2.薬物療法を変更する
　保険適用があるのは、クロルプロマジン(ウインタミン、コントミン)、一部を除く呉茱萸湯（ごしゅゆとう）のみであり、これら以外は全て保険適用外であることには注意されたい。
　クロルプロマジンはこれまで最もよく使用され、有効性は比較的高く、第1選択薬と考えられてきた。アメリカでもFDA(Food and Drug Admmisiration)により唯一推奨されてきた薬剤であったが、重大な副作用をときに認めることから、適用の認可が撤廃されるにいたっている。
　最近の文献では、第1選択薬はバクロフェン、ガバペンチン、そして末梢性の要因が疑われるときは、メトクロプラミドも可とされているものが多くみられるようになった。ただし、バクロフェン(リオレサール・ギャバロン)は、高齢者・腎機能障害者では、ふらつき、眠気・呼吸抑制などに特に注意が必要となる。
　また、ガバペンチン(ガバペン)は、従来からがん患者の吃逆に有効とされ、その効果や忍容性の高さ、副作用や薬剤相互作用の少なさにより評価されてきた。最近はガバペンチンの同種薬であるプレガバリン(リリカ)も有効との報告もみられてきている。
　これらで無効の場合に、ドパミン受容体拮抗薬を試みる。メトクロプラミドは原因が末梢性の場合には第1選択として試みてもよいと思われる。経口薬としても一般的で、常備されていることも比較的多く使用しやすい。ドパミン受容体拮抗薬として、ある程度は脳内にも作用するとともに、消化管蠕動促進により腹部膨満改善に寄与してくれる可能性がある。無効時はクロルプロマジンやハロペリドールなどを試していく。ただし、メトクロプラミドを含むドパミン受容体拮抗薬は、有効性は比較的高いが、長期使用することは副作用の観点から、もはや推奨されていないことに留意する。
　また、ステロイド、特に抗がん治療中に制吐薬として使用されるデキサメタゾン(dexamethasone;DEX)(デカドロン)は、単独でも吃逆を誘発し、かつある種の抗がん剤や制吐薬(アプレピタント:イメンド)との併用で、さらに助長する可能性があり、必要があれば、メチルプレドニゾロンなどほかのステロイド(制吐剤としての保険適用はないが)へのスイッチングを検討する。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
(薬物治療－上表の続き)
薬物治療 備考
薬
物
治
療		 ⑨リスペリドン〈リスパダール〉 1回0.5mgで頓服
⑩オランザピン〈ジプレキサ〉 1日1回2.5mgから開始
⑪カルバマゼピン〈テグレトール〉Naチャネルブロッ
ク		 100mg経口1日2回から開始。血球減少、皮膚症状
、肝機能障害などに注意
⑫バルプロ酸〈デパケン〉:GABAトランスアミナーゼ
阻害で抑制性シナプスのGABA量増加、吃逆中枢での
刺激を直接遮断		 初回15mg/kg、維持投与で同量1日3回
⑬フェニトイン〈アレビアチン・ヒダントール〉:Naチャ
ネルブロック		 アレビアチン250mg静脈点滴
⑭フェノバルビタール〈フェノバール〉 100mg筋肉内注射
⑮リドカイン〈キシロカイン〉:Naチャネルブロック、内
服困難時に有用で、眠気が少なく、レスキュー使用も可、
比較的有効率が高い		 2％を1回1～2mg/kg、生食50mLに溶解し、30～
60分で注入、効果があれば300mg/日を持続投与、心
刺激伝導障害に注意
⑯ニフェジピン〈アダラート〉:細胞内へのCa流入を阻
害、横隔膜収縮や神経伝達を修飾、吃逆反射弓の異常
な脱分極を阻害		 初回10mg経口、漸増、維持で同量を1日1～2回、適
宜漸増、血圧降下作用強く、反射性頻脈・動悸も生じや
すい
⑰アミトリプチリン〈トリプタノール〉 1回10～25mg、1日1回就寝時
⑬クロナゼバム〈リボトリール・ランドセン〉:元々ミオ
クローヌス発作治療薬、即効性あり、頓服でも効果が期
待できる		 初回1回0.5mg、眠気、ふらつきを引き起こすため、就
寝前に内服。緑内障と重症筋無力症で禁忌、連用は避
ける
⑲ミダゾラム〈ドルミカム〉 注射薬
⑳エペリゾン〈ミオナール〉 1回50mg経口、1日3回
〈　〉内は商品名

　さらなる薬物療法としては、単剤で難しければ、PPIと他剤の併用をはじめ、異なる作用機序の薬剤の併用を検討する。たとえば、腹部膨満が強ければ、PPI、ジメチコン(ガスコン)、メトクロプラミド、腎機能障害がなければバクロフェンを順次add onしていく方法もあろう。さらに、非常に限られたエビデンスではあるが、バクロフェンとガバペンチンの併用が有効なこともある。また、上表にリストアップした多種多様な薬剤を、副作用に注意しながら試みてみる。炎症や圧迫に伴うものである場合には、副腎皮質ステロイドを試してみることも、病態によっては検討に値する。
　ここでpitfallとして、前述の吃逆治療薬の多くが、実は、吃逆を副作用として発現しうるため、薬剤性でないかを再評価することも忘れてはならないことも記しておく。
　そして、どうにもならない場合には、当面の目標として、夜間睡眠の確保を掲げる。眠る対策に転じ、睡眠によって吃逆が抑制される現象を利用して、奥の手としてのBZD(ベンゾジアゼピン)系薬剤を検討する。
　上表にクロナゼパム(リボリトール・ランドセン)も記載してはいるのだが、実はBZD系薬剤は、有効との報告の一方で、逆に吃逆を助長するとの報告も多く、現在は、基本的に使用は適切ではないとされていることが多い。
　しかし、どうにも症状が落ち着かない場合、試みてみる価値はある。ミダゾラム(ドルミカム)を夜間睡眠確保目的に、睡眠・呼吸状態を観察しながら、1～2mgから単回で静脈/皮下注射、適宜追加する。
　その他、治療抵抗性の場合、催眠療法、鍼、神経ブロック(C3～C5、横隔神経、迷走神経)、迷走神経刺激装置植え込みなどの報告はみられるが、施行例は、ごく限られる。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,105

＃6
【8.18】非薬物療法
非薬物療法
　鍼灸に関する研究報告が比較的多いが、十分なエビデンスは確率していない。
　民間療法として行われているものとしては、以下のものがある。
○咽頭刺激(＝舌咽神経刺激):スプーン1杯の砂糖(グラニュー糖)を飲み込む、 　冷たい水をコップの反対側から飲む、など。
○迷走神経刺激：息こらえ(バルサルバ手技)、冷たい水で顔を洗う、など。
○横隔膜刺激：前屈・膝胸位をとる。
,緩和ケア(2015),25,1,65


【8.18】非薬物療法
しゃっくりの非薬物療法
　多くの家庭療法があるが、これらは咽頭への刺激や血中の炭酸ガス濃度を上昇させることに基盤をおいた方法である。

・咽頭への刺激によって作用する方法
　　　飲む側と反対側のコップの縁に口をつけて冷たい水を飲む。
　　　5 mLのスプーン山盛りのグラニユー糖2杯を急いで飲み込む。
　　　綿球で軟口蓋をマッサージする。
　　　くしゃみをする。

・血中の炭酸ガス濃度を上昇させる方法
　　　息こらえ
　　　紙袋を顔にあてての呼吸
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,64


【8.18】非薬物療法
しゃっくりの非薬物療法
コップの飲む側と反対側の縁に口をつけて冷水を飲む。
綿球で軟口蓋をマッサージする。
息こらえ。
顔に紙袋をあてて呼吸する。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000

＃8
【8.18】非薬物療法
吃逆の非薬物治療
鼻や口腔の刺激
　・「気つけ薬」を吸入する
　・砂糖をスプーン2杯もしくはリキュール2杯を素早く飲む
　・乾燥したパンもしくは砕いた氷を飲み込む
　・硬口蓋と軟口蓋の間に綿球を入れてマッサージする
　・咽頭反射を誘発するように、舌を強制的に十分引っ張り出す
　　間接的に咽頭を刺激する(首を過伸展する)
　・カップの反対側から飲む(もしくは体を折り曲げて座って水を飲む)
　・シャツやブラウスの中の背中に冷たい鍵を当てる

迷走神経の刺激
　・顔に冷たいガーゼを当てる
　・頸動脈洞マッサージ
　・驚かせる

呼吸の方法
　・息こらえ
　・紙袋で呼吸する〈過呼吸)
　・バルサルバ手技
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,192


【8.18】非薬物療法
しゃっくりの非薬物療法
　しゃっくりの機械的刺激法(迷走神経および舌咽神経を直接または間接的に刺激)
　(1)頭を低くして逆様になって、コップの向こう側から冷水を息を止めながらできるだけ多く飲む。
　(2)咽頭刺激:カテーテルを鼻孔から10cmほど(第2頚椎の位置まで)挿入し、細かく動かす。
　(3)その他:a、軟口蓋中央部を綿棒にて約1分間刺激する、b、舌の牽引、c、米・硬いパンを飲み込む、d、食塩水の吸入、e、バルサルバ法、f、眼球圧迫、g、直腸マッサージ、h、鼓膜刺激、i、大さじ1杯のグラニュー糖を飲み込む。
,がんの在宅医療(2002),,,178


【8.18】非薬物療法
しゃっくりを止めるための咽頭刺激
第2頸椎に向かうように鼻腔カテーテルを8～12 cm 挿入する。
往復させるとすぐにしゃっくりが止まる。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,190


【8.18】非薬物療法
しゃっくりの非薬物療法
　・0.9%生理的食塩水の吸入(5分以上かけて2 mL)
　・催吐反射を起こすほどに舌を強く引っ張る
　・胃管チュープを中咽頭まで挿入して振動させる
　硬口蓋と軟口蓋の境界部を綿棒でマッサージすることは、しゃっくりを抑える機序の効果的誘発法である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,189

＃10new!
【8.18】非薬物療法
吃逆、しゃっくり：理学療法
　理学療法としては舌牽引30秒、外耳道圧迫30秒、軟口蓋・咽頭刺激、咽頭冷却、息こらえなどがある。
,こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック第3版(2019),,,306

＃6
【8.18】薬物療法
薬物療法
○メトクロプラミド(プリンペラン)5～10mg　1日3回
　内服
　胃膨満が原因の場合は、有効である可能性がある。
○クロルプロマジン(コントミン、など)12.5～25mg　1日2 ～ 3 回内服
　吃逆に対して適応承認がある唯一の薬剤、眠気の副作用に注意。
　注射の際は、循環抑制作用を回避するため、緩徐点滴(1時間以上かけて)で投与すること。
○バクロフェン(ギャバロンなど)5mg　1日3回内服
　筋弛緩作用ならびに吃逆中枢の抑制による効果。
　規模は小さいが、唯一、無作為化比較試験で効果が確認されている。腎機能障害の場合は投与注意。
○ガバペンチン(ガバペン)300～400mg　1日3回内服
　中枢性吃逆の場合に有効である可能性がある。腎機能障害の場合は投与注意。
,緩和ケア(2015),25,1,65

＃10new!
【8.18】薬物療法
デキサメタゾンはプレドニンへ。コントミンも使える
　シスプラチンを含む化学療法で24.6％に吃逆がみられた他、デキサメタゾンが吃逆の発現に大きく影響しているという報告、またデキサメタゾンからプレドニゾロン(プレドニン他)に処方変更すると吃逆が改善したという報告もある。
　吃逆は、こうした薬剤が投与された直後に発現しやすいと言われている。発現時期については、シスプラチンを含む化学療法では、投与当日が2.4％、2日目が76.8％、3日目が13.4％、4日目が3.7％、5日目が3.7％という報告があり、投与2日目付近に発現して、徐々に軽減する傾向が示されている。実際、Aさんのように2、3日間で自然に改善するケースをよく経験する。抗癌薬やステロイドでなぜ吃逆が起こるのか、その機序は現時点では明らかになっていない。ただリスク因子として、シスプラチン投与中の吃逆の場合、男性に多いという報告がある。
　吃逆は、長時間続くとつらく、日常生活に影響を及ぼす。止める方法として、息を止める、氷水を飲む、驚かせてもらうなどの対処法があるが、抗癌薬の副作用として起こる吃逆は難治で、これらでは改善しないことが多い。
　その場合、処方されるのが精神神経安定薬のクロルプロマジン塩酸塩(コントミン他)である。同薬は吃逆に適応があり、症例集積研究で約80％の症例で効果があったと報告されている。
　クロルプロマジンは、吃逆に対しては、12.5mgなど通常より少量で用いることが多く、筆者(川上和宜:がん研究会有明病院薬剤部)の施設では頓用で1日4回まで使用可として処方している。
,日経ドラッグインフォメーション(2020),,9,78


【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬による治療法
　可能な限り背景にある原因を治療する。単純な薬以外の治療法でしゃっくりが止まらなかったら、次のような薬で治療するとよい。

(1)活性化ジメチコンを含有した制酸薬(マーロックスプラス)【適応外】を4～6時間ごとに使用し、効果があるなら回数を増やす。
(2)この制酸薬が無効なときには、これに加えてメトクロプラミド(プリンペラン)10～20 mgを4～6時間ごとに経口投与する。
(3)それでもしゃっくりが続くなら、メトクロプラミド(プリンペラン)からバクロフェン(ギャバロン)5～10 mgを6～12時間ごとの経口投与に切り替える。

　ジメチコンは抗鼓腸薬であるが、げっぷを促す作用がある。げっぷにより胃の膨満が軽減する。メトクロプラミド(プリンペラン)は胃内容物の小腸への移動を促進し、バクロフェン(ギャバロン)は横隔膜を弛緩させる。

【抗精神病薬】
　クロルプロマジン(ウインタミン)【適応外】は、上記の薬による治療法が無効のときにのみ使う。10～25 mgを6時間ごとに経口投与または筋肉内注射で数日は続けるべきである。
　クロルプロマジン(ウインタミン)とメトクロプラミド(プリンペラン)を併用すべきではない。ブロルプロマジン(ウインタミン)がメトクロプラミド(プリンペラン)の胃の運動を促進する作用をブロックするからである。さらに、双方とも抗コリン作動性作用の薬であるため、併用は錐体外路系の有害事象(例えば、痙性斜頸、運動不穏)の発生を増加させる。
　ハロペリドール(セレネース)【適応外】はクロルプロマジン(ウインタミン)より鎮静作用が小さいので、クロルプロマジン(ウインタミン)の代わりに使われることがある。推奨されている投与開始量は1～5 mgの経口投与または皮下注射、引き続いて1～5 mgの就寝時ごと、あるいは12時間ごとの投与を行う。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,64

＃7
【8.18】薬物療法
バクロフェン：使用法
　開始時の投与間隔、投与量調整は、製品概要の記載より慎重にする。筋攣縮、痙縮、しゃっくりへの開始時の投与量はいずれに対しても同量である：
　・5mg/回、1日2～3回、経口投与、食後投与の場合は胃腸刺激の危険性は少ない。
　・必要に応じて5mg/回、1日2～3回を3日ごとに漸増する。特に高齢者に対しては好ましくない作用(副作用)に注意しながら、ゆっくりと漸増する
　・しゃっくりに対する有効投与量は比較的少なく、5～10mg/回、1日3回である。ただし、必要に応じて1回20mg、1日3回まで漸増する
　・痙縮に対する有効投与量は、通常、20mg/回、1日3回以下であり、最大1日量は100mg/日
　・筋攣縮に対する有効投与量は、しゃっくりに対する投与量と痙縮に対する投与量の中間である。痙縮に対して最大忍容量を6週間投与しても改善が認められない場合は、1～2週間以上かけて漸減して中止することが望ましい。
　好ましくないほどの筋緊張低下が起こることがある。その場合は、一般に、昼間の投与量を減量し、夕方の投与量を増量する
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,660

＃7
【8.18】薬物療法
バクロフェン：退薬症候
　バクロフェン(ギャバロン、リオレサール)の経口服用中、突然投与を中止すると、興奮、混乱、幻覚、パラノイア、妄想、精神異常など、重篤な精神症状を増悪させる場合がある。したがって、退薬症候が発現しないように、1～2週間あるいは、それ以上の期間をかけて投与量を漸減してから中止する。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,659

＃6
【8.18】薬物療法
ニフェジピン
　海外での適応として、レイノー病(速放製剤)、重度の平滑筋攣縮痛(食道、直腸、肛門、皮膚平滑筋腫)、耐え難いしゃっくり(吃逆)などがある。
　カルシウムチャネル拮抗薬は、細胞内へのカルシウムの流入を阻害して、平滑筋収縮(攣縮)や神経伝達などの細胞の機能を修飾する。抗侵害受容作用を持ち、オピオイドの鎮痛作用を増強する。ニフェジピン(アダラート)は、食道噴門部の弛緩不全(アカラシア)を和らげること、あるいはしゃっくり(吃逆)に関連する神経路に影響を及ぼすことによりしゃっくり(吃逆)を抑制する。慢性裂肛には、徐放性のニフェジピン(アダラートL、アダラートCR)20mgを1日2回経口投与すると、ニトログリセリンの0.2～0.4％軟膏の1日2回直腸肛門部への塗布と同じ成果が得られる。
　ニフェジピンの多くの作用は、血管に対するもので、心筋への作用は少なく、抗不整脈作用はなく、心不全を悪化させることは稀である。すべての陰性の変力作用が左室負荷の軽減により相殺(代償)されるからである。ニフェジピンは、肝臓での初回通過効果の影響を大きく受け、不活性代謝物となって尿中に排泄される。南アメリカや南アジアの人々、黒人に多い代謝能の低い人々では、高い血中濃度が報告されている。肝機能障害があると、生物学的利用率の上昇や半減期の延長がみられる。
　耐え難いしゃっくり(吃逆)には、160mg/24時間までの増量がありうるが、体位性低血圧を克服するためにフルドロコルチゾン(フロリネフ)0.5～1mgと併用する。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,100

＃7
【8.18】薬物療法
ニフェジピン：しゃっくりに対して
　ニフェジピン(アダラート)は、食道けいれんを和らげること、あるいはしゃっくりに関連する神経路に影響を及ぼすことによりしゃっくりを抑制する

ニフェジピンの用法・投与量
　・耐え難いしゃっくりには、経口で160mg/日までの増量がありうるが、起立性低血圧に対処するためにフルドロコルチゾン(フロリネフ)0.5～1mg経口と併用する。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,124

＃5
【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬物療法
　1．バクロフェン(ギャバロン、リオレサール)10～20 mg 経口3回/日
　　［(痙性麻痺など)30 mg/日分1～3］：無作為対照試験あり)
　2．メトクロプラミド(プリンペラン)10～20 mg 経口6時間毎
　3．クロルプロマジン(コントミン、ウインタミン)25～50 mg経口
　　　6時間毎(ゆっくり静注するとより効果がある)［30～100 mg/日分服］
　4．ハロペリドール(セレネース)3～5mg経口4～8時間毎
　5．カルパマゼビン(テグレトール)100～200 mg 8 時間毎、またはフェニトイン(アレビアチン)100 mg 4 回/日
　6．肝腫大や閉塞が原因の場合は、 prednisoneを投与
　7. benzonatate (Tessalon perles) 100～200 mg 8 時間毎
　8. orphenadrine 100 mg 12 時間毎
　9．リドカイン(キシロカイン)1 mg/kg 静注、続いて2 mg/分で静注
　10.ケタミン(ケタラール)0.4 mg/kg 静注
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,193

＃8
【8.18】薬物療法
吃逆の薬物治療
【別の方法が明記されていなければ経口】
薬の分類 薬 苦痛が強いとき 維持療法
胃の拡張を改善±胃食道逆流症を改善
抗鼓賜薬(ガス排出)
抗鼓腸薬(気泡を減ら
す薬)
消化管運動促進
PPI		 ハッカ水a.b
ジメチコン

メトクロプラミドb.c
ランソプラゾール		 10mL
10mL

10mg
30mg		 おそらく頓服のみがよい
10mL 1日4回

10mg 1日3～4回
30mg 毎朝
吃逆反射中枢を抑制
第一選択
GABA作動薬
抗てんかん薬
バクロフェン
ガバペンチン
5mg
400mg 1日3回を3日間内服
し、止まれば400mg1日1回
を3日間。必要であればこれを
繰り返す。d
5～20mg、時折それ以上
400mg 1日3回
第二選択
ドパミン拮抗薬
メトクロプラミド
10mg
10mg 1日3～4回
第三選択
Caチャネル遮断薬

抗てんかん薬
ドパミン拮抗薬

ベンゾジアゼピン系薬
ニフェジピン

バルプロ酸ナトリウム
ハロペリドール

ミダゾラム
10mg経口/舌下

200～500mg
5～10mg経口もしくは反応がな
ければ静脈内注射
2mg静脈内注射、続いて3～5
分ごとに1～2mg追加
10～20mg 1日3回、時
折それ以上
15mg/kg
1.5～3mgを就寝前

死期が迫っているときは
10～60mg/日を皮下注射
a:下部食道括約筋が緩めば、げっぷを出すことが容易になる(古典的な薬は胃食道逆流症を引き起こしうる)
b:胃食道括約筋に相反する作用をもつためハッカ水とメトクロプラミドは同時に使用するべきではない
c:下部食道括約筋を締め、間が空になるのを促進する
d:全身状態が悪い、または腎障害がある場合は100mg1日3回で始めるなどの減量をする
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,193

＃6
【8.18】薬物療法
しゃっくり
・薬による治療法
　クロルプロマジン(ウインタミン)とハロペリドール(セレネース)がしゃっくりの治療薬として適応を承認されている(訳注:日本ではウインタミンのみで承認されている)。しかし、クロルプロマジンには副作用が多いため、第1、第2選択としては推奨されていない。病態生理を考慮すると、ジメチコン(ガスコン)とメトクロプラミド(プリンペラン)の併用が進行がん患者の頑固なしゃっくりに対する第1選択の治療薬である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,184

＃5
【8.18】薬物療法
しゃっくりの治療
(1)【全身状態の比較的良い患者の場合】
　ウインタミン(クロルプロマジン) 0.25mg/kg(大人で12.5mg)を生理食塩水100mLピギーバッグに混入し、15分間で点滴静注します。点滴終了時には、しゃっくりが止まっていることが普通です。
　全身状態がさほど侵されてない患者では、この方法で血圧が変動することはほとんどありませんが、施行中は頻回に血圧を測定します。患者は軽い眠気を訴え、時には眠ってしまいます。上記量でしゃっくりが止まらない時は、さらに同量追加します。

(2)【全身状態不良の患者の場合】
　筆者（後明郁男：彩都友紘会病院）は、鍼治療を第一選択としています。鍼治療で止まらない時は、上記の量のウインタミンを用いますが、点滴の時間には倍以上かけ、血圧の下降に厳重に注意します。血圧の下降には、代用血漿薬(サリンヘス、ヘスパンダーなど)と昇圧薬(エホチールなど)で対処します。
,がんけあナビ(2008),1,5,53

　
【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬による治療法
　癌終末期のしゃっくりの治療として以下のものがある。

(1)吸引チューブで咽喉を刺激する、胃管を挿入する。硫酸アトロピン【適応外】を静注するなどを試みる。経口摂取が可能な場合は「柿のへたの煎じ薬」が効果を示すことがある。(柿のへた10gを水約100 mLで30分沸騰させ煎じ、この煎液に水を加えて100 mLとしたものを1日分とし、1日3回食間とする)効果はばらつきが大きいが、しゃっくりが始まって早期に与薬したときにはよく効くようである。これで効果がないときには以下の治療を試みる。
(2)全身状態が比較的よい患者の場合、クロルプロマジン(ウインタミン)【適応外】0.25 mg/kgを生食100 mLに混入し、15分間で点滴静注する。全身状態が悪くない患者では、この方法で血圧が変動することはまずないが、施行中は頻回に血圧を測定する。患者は軽い眠気を訴え、時には眠ってしまう。上記量で、しゃっくりが止まらないときは、さらに同量追加する。
(3)全身状態が不良の患者の場合、鍼などの治療が第一選択となる。鍼治療で止まらないときは、ウインタミンを上記の量用いるが、血圧の下降に厳重な注意が必要である。
,がん終末期の症状コントロール(1995),,,88


【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬による治療法
　確定的なものはほとんどないが、バクロフェンは小規模ながらランダム化比較試験によって有効性が確認されている。
　1)経口投与　　
(1)バクロフェン(ギャバロン、リオレサール)
　γ- aminobutyric acid (GABA)アナログで、脳内の反射弓に対して抑制的に働く。1回5～10 mg の頓用で効果はあるが、再発するときは1日15 mg分3(効果不足ならば30 mg 分3まで増量)で内服。投薬中止するときは漸減していく。腎から排泄されるので腎障害患者では要注意。　　

(2)クロナゼパム(ランドセン、リボトリール)
　ベンゾジアゼピン系の抗てんかん薬で、しゃっくりに対しても効果がある。1回 0.5 mg頓用で用いる。定期服用時は眠前投与とする。ただし緑内障や重症筋無力症には禁忌。ベンゾジアゼピン系薬剤の副作用としてしゃっくりもあるので要注意。

(3)その他
　クロルプロマジンもよく用いられたが、傾眠や起立性低血圧などの副作用が高頻度に出現するため推奨されない。柿蔕湯や芍薬甘草湯などの漢方薬が有効な事もある。
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,136


【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬による治療法
「根底にある原因」と推奨する治療と治療薬(商品名例)

●横隔神経や迷走神経の刺激胃膨満
0.9%生理食塩水2 mLで5分以上ネブライザー
シサプリド(アセナリン)を10～20 mg内服

●筋弛緩が必要なとき
シメチコン(ガスコン)のような抗膨満薬を10 mL内服
メトクロプラミド(エリーテン)10 mg内服
シサプリド10～20 mg内服
バクロフェン(ギャバロン)5～20 mg内服
ニフェジピン(アダラート)10～20 mg内服

●中枢的な原因
(前述の方法が無効なときに試みるべき)
クロルプロマジン(ウインタミン)10～50 mg静注、筋注、内服
ハロペリドール(ケセラン)1～4 mg皮下注、内服
カルバマゼピン(テグレトール)200 mg内服
バルプロ酸(デパケン)15 mg/kg/日
アミトリプチリン(ラントロン)10 mg
ミダゾラム(ドルミカム)10～60 mg/日、皮下注、
,エンドオブライフ・ケア(2004),,,293


【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬による治療法
経口投与　
　バクロフェン　　　：1回5～10 mg 頓用、または1日15～30 mg 分3定期　
　クロナゼパム　　　：1回0.5 mg 頓用、または0.5 mg眼前定期　
　メトクロプラミド　：1回5 mg頓用、または1日15～30 mg分3定期　
　柿蔕湯　　　　　　：1回10g/20mL 頓用　
　芍薬甘草湯　　　　：1日7.5g分3定期

非経口投与　　
　リドカイン　　　　：1回50～100 mg＋生理食塩水50 mL頓用
　　　　　　　　　　　　または800～1200 mg/日持続静注、持続皮下注　　
　メトクロブラミド　：1回10 mg 静注頓用、または1日10 mg×4回静注定期
　ハロペリド－ル　　：1回2.5～5 mg＋生理食塩水50 mL点滴静注頓用
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,136


【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬による治療法
　ジメチコン含有制酸薬
　シテイ(柿蔕)
　メトクロプラミドを4～8時間ごとに経口投与
　バクロフェン10 mg/回、頓用または1日3回
　クロルプロマジンは上記の薬が無効なとき使用する。10～25 mg/回を6時間ごとに経口投与(または筋肉内注射)。
,がん緩和ケアに関するマニュアル(2002),第5章II.2.3)
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000


【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬による治療法
　プリンペラン2分以上かけ10 mg筋注、または4時間毎に繰り返す。ハロペリドール(セレネース)は2～5 mg筋注、維持には1～4 mg経口1日3回。セレネースは有効率が高い。クロルプロマジン(ウインタミン)25～50 mg筋注。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,114

　
【8.18】薬物療法
しゃっくりの薬による治療法
ランドセン　1回0.5 mg、頓用【適応外】
キシロカイン　1回1～2 mg/kg(2%注射液で)、生食500 mLに溶解し点滴静注、頓用【適応外】。
　キシロカインの注射は淀川キリスト教病院ホスピスでは良く行われており、比較的有効率が高い。効果があれば継続投与することもある。持続皮下注入の場合は、10%注射液を使用して800～1200 mg/日を投与する。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,162

＃6
【8.18】治療抵抗性のしゃっくり
ハロペリドール：耐え難いしゃっくり(吃逆)の治療での使用
ハロペリドールは、メトクロプラミド±消泡剤、またはバクロフェンの効果が認められなかったときにだけ用いる：
　・ハロペリドール1mg、1日3回の経口投与
　・もし効果がなかったら5mgの静脈内注射を考慮
　・維持量は、就寝前1～3mg
他の選択肢はガバペンチンである。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,183
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,227

＃6
【8.18】治療抵抗性のしゃっくり
しゃっくりに対するガバペンチンの投与
・体力のある患者では、ガバペンチンの6日間にわたる集中(バースト)投与を考慮する：例えば：
　　3日間300～400mg/回を1日3回
　　3日間300～400mg/回を1日1回
　　しゃっくりが集中投与後に再発する場合は、必要に応じて、長期間の再治療を行う
・体力の虚弱な高齢患者では、神経障害性疼痛と同じように治療を緩徐に進める：
　　100mg/回を1日3回と少量で開始する
　　必要に応じて、増量する
　　よく効いている場合は、ガバペンチンの減量あるいは中止を考慮する
　　必要に応じて、長期間にわたる再治療を行う。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,290

＃6
【8.18】治療抵抗性のしゃっくり
治療抵抗性のしゃっくり(吃逆)にミダゾラムを
【ミダゾラムの推奨投与量】
適応 急速投与時、頓用時 通常投与量
筋緊張/筋攣縮 5㎎の皮下注射 1日10～30mgの皮下持続注入
多焦点性ミオクローヌス
終末期の興奮 5㎎～10の皮下注射 1日30～60mgの皮下持続注入*
終末期の呼吸困難
治療抵抗性のしゃっくり
てんかん 10㎎の皮下注射 1日30～60mgの皮下持続注入
*)しゃっくり(吃逆)に対する最大投与量は120mg。興奮では240mgと報告されている

治療抵抗性のしゃっくりに対しての使用は、眠気が許容できる範囲の量にとどめる。
治療抵抗性のしゃっくり(吃逆)に対しての使用で、持続性の辛いしゃっくりが終末期の不穏の一因となっている患者では、症状緩和目的の鎮静が許容されている場合に限られる。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,166




　
【8.19】「痒み」
　　　　　　　├→原因
　　　　　　　├→非薬物療法
　　　　　　　└→薬物療法の考え方
　　　　　　　　　├→具体的な処方
　　　　　　　　　└→治療抵抗性の痒み
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》

　　　　　　参照→【5.10】「モルヒネの副作用としての掻痒感」
＃5
【8.19】原因
末期がん患者の皮膚掻痒の原因
　皮膚の乾燥、乾皮症が最も多いとされる．皮膚は白い粉をふいたように落屑が目立ち、掻破痕が残りやすい。
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,130

＃6
【8.19】原因
かゆみ
　脊髄投与したオピオイドによるかゆみが起こる部位は下半身、あるいは顔のみのことがあるが、全身性のこともある。このかゆみはヒスタミンタイプ1受容体拮抗薬に反応しないので、ヒスタミンの局所的な作用によるものではなく、中枢性の現象であることが明らかである。初めてオピオイドを投与された患者では硬膜外モルヒネがしばしばかゆみを発生させ(約40%)、硬膜外hydromorphoneによる発生(約10％)よりも多い。モルヒネをほかのオピオイドに切り替えるとかゆみが解決する。臨床経験によれば、脊髄以外の投与経路のオピオイドによるかゆみの発生頻度は低いが、無作為比較対照臨床試験では、19名の患者でのモルヒネの静脈内投与で15％に発生したと報告されている。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,341

＃5
【8.19】非薬物療法
皮膚乾燥への対処法
・皮膚の乾燥を避けるため、日常生活上、特に入浴に注意が必要で、頻回の入浴、熱い湯を避け、石けんは必要最低限とし、タオルでこすらないよう指導する。
・過度の暖房や電気毛布の使用をやめ、適切な室温、湿度(60％程度)を保ち、繊維の粗い衣頻や毛布の接触を避けるなどのスキンケアにも気を使う必要がある.
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,130

＃8
【8.19】非薬物療法
かゆみの非薬物治療
・乾燥した皮膚(高齢者と進行性疾患患者でとても多い)
　▽石鹸を使用しない。保湿性のある代用品を使用する。例えば、aqueous creamBP、Dermol cream
・掻きむしるのをやめる。指の爪をやすりで削り、優しくこするのは許容する
・熱い風呂に長時間入るのを避ける
・皮膚を乾かすのに、柔らかいタオルで優しく叩く、または冷風にセットしたヘアドライヤーを使用する
・特に夜間眠るときに温めすぎたり、汗をかいたりすることを避ける
・皮膚の乾燥を避けるために寝室の湿度を上げる
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,256

＃5
【8.19】薬物療法の考え方
皮膚掻痒の治療法
・朝夕2回の全身への保湿剤の外用と、特にかゆい部位、湿疹性変化がある部位のステロイドの外用を中心とする．夕の外用は特に皮膚がしっとりしている入浴直後に行うとよい.
・かゆみ止めとして、抗ヒスタミン薬(クロルフェニラミン[ポララミン]、ケトチフェン[ザジテン］)の内服も行う．第一世代、第二世代いずれの抗ヒスタミン薬もケミカルメディエーター遊走抑制作用を持つが、後者のフェキソフェナジン[アレグラ]、オロパタジン[アレロック]にはサイトカインの産生抑制作用もあり、第一世代に比較し眠気の出現が少ない．かゆみで眠れない場合は、短時間作用型の睡眠導入薬を使用することもある。
・胆汁うっ滞性黄疸や腎不全ではセロトニンがかゆみに関与しており、5－HT3受容体拮抗薬が有効との報告がある.
・薬物療法だけでなく、冷やすことにより末梢性にも中枢性にもかゆみが抑制される、理学療法も有用である．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,130

＃10new!
【8.19】薬物療法の考え方
原因のはっきりしない全身性のかゆみへのアプローチ
　かゆみは、皮膚に病変がある一次性のものと、全身疾患などに伴う二次性の原因に大別される。およそ7割の原因が一次性であるといわれているが、本稿では二次性のかゆみへの対応についておもに考えたい。
　二次性のかゆみの原因としては、「尿毒症」「薬剤性(オピオイドなど)」「胆汁うっ滞」「糖尿病」「腫瘍随伴症状(悪性リンパ腫や多発性骨髄腫・乳がん・肺がんなど)」「HIV/AIDS(後天性免疫不全症候群)」「心因性」などがあげられる。原因治療が可能なものについては、もちろんそれを優先すべきであるが、緩和ケアの現場においては、原因治療自体が不可能もしくは患者負担が大きく、相対的に実施がためらわれる場合も少なくない。
　掻痒を感じる機序は複雑であり、まだ解明されていない部分も多いが、痛みと同様の経路で伝達されると考えられている。掻痒を誘発する因子としては、ヒスタミンおよびセロトニンが重要である。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
薬物療法 看護ケア
・パロキセチン(パキシルなど):
　5～10mg、1日1回内服
〈・抗ヒスタミン薬(ポララミンなど)〉		 1.掻破の予防　爪を短く整える、手袋や包帯などで保護する。
2.スキンケア　皮膚の清潔:ぬるめの入浴+入浴剤、重曹清拭、にがり
　　　　　　　清拭、ペパーミント清拭。
　　　　　　　皮膚の保護:保湿剤、ヨモギローション、キュウリロー
　　　　　　　ション、緑茶の利用。
3.衣服の調整　ウールや化学繊維(レーヨン、ナイロン、ポリエステルな
　　　　　　　ど)の素材は避ける。
4.環境の調整　冷暖房の調整。
5.食事の調整　酒、コーヒー、香辛料に注意。

1.睡眠の確保と目標設定
　「かゆくて夜も眠れない」という訴えが聞かれることが多く、まずはここを解消できることをゴールにする。「これ」といった標準的治療があるわけではないので、患者には適切なケアを提供しつつ、「かゆみを緩和するのはなかなか難しいことも多い」「薬物療法やケアを適宜“試しながら”やっていきましょう」「少しでもよいと思える方法を一緒に探していきましょう」と伝えることがコツである。
　このように伝えておくことで、日々患者と試行錯誤しながら、少しずつでもしっくりくる方法を探していくことができる。逆に、このような方向づけをしないまま、日々医療者側がケアや投薬の方法をコロコロ変更することで、患者が置き去りになり、不信感を抱かせることにつながることもある。

2.薬物療法
　かゆみの治療を行ったことのある諸氏なら経験したことがあるだろうが、かゆみに対する薬物療法の効果については、「ゼロか10か」といったところがある。効果のある薬剤は、前の晩に内服すると夜もぐっすり眠れて、次の日の朝には患者の晴れやかな笑顔を見ることができるし、逆に効果がなければ、軽減すらすることもなく、数日間継続しても薬効が現れることは乏しい印象である。
　一般的に、かゆみに対しては抗ヒスタミン薬が多用されるが、本稿で問題となるような二次性のかゆみに対しては無効であることが多く、ナルフラフィンやパロキセチンをまず試みるのがよい。

1)ナルフラフィン(レミッチ)　:2.5～5μg
　　1日1回内服
　選択的オピオイドκ受容体作動薬であるナルフラフィンは、尿毒症や黄疸によるかゆみを軽減できる報告がある。ただし、がんに伴う病態に対する効果のエビデンスには乏しく、注意して使用すべきである。

2)パロキセチン(パキシルなど)　:5～10mg　　1日1回内服
　パロキセチンは、規模の小さい比較試験で有効性が示唆されており、試みてよい薬剤の1つである。ただし、悪心などの副作用が出ることがある点と、フェンタニルやトラマドールなどとの薬物相互作用などに注意が必要である。

3)抗ヒスタミン薬(ポララミンなど)
　かゆみといえば、抗ヒスタミン薬の全身投与が一般的にはよく行われるが、本稿で問題となるような、二次性のかゆみに対しての効果は乏しいことが多い。抗ヒスタミン薬によって眠気が誘発されることから、ほかの薬剤での効果が乏しい場合に、「夜間だけでも眠れるように」とレスキュー的に使用してもよいが、定時投与で最初に試みる薬剤とはいえない。

3.看護ケア
1)掻破しないように注意する
　皮膚は、外界からの刺激を遮断し、異物をブロックするバリア機能、体温調節や知覚作用などを有する。掻破することにより、皮膚の神経の興奮が高まり、かゆみが増強する。さらに、掻破することで、細菌感染・炎症を招き、かゆみの増悪や皮膚損傷の拡大につながるため、掻破を予防することが必要である。
　そのためには、爪を短く整え、どうしてもかゆい場合は軽く叩くようにする。夜中、睡眠中に無意識に掻くおそれがある場合は、手袋や包帯などで保護する方法もある。

2)スキンケア
　スキンケアとは、皮膚の機能を十分発揮できるよう、皮膚の機能を損なわないためのケアで、皮膚の清潔と皮膚の保護を行う。
　①皮膚の清潔
　皮膚を清潔に保つためには、皮膚の表面に付着した汚れを洗い流すことが大切である。洗浄料は弱酸性のものを使用し、十分に泡立て、強くこすらず、やさしく洗い、洗浄料の成分が残らないように十分にすすぐ。皮膚に強い刺激を与えるような、ナイロンや麻のタオルは使用せず、綿の軟らかいタオルや手で洗うようにする。
　1日1回の入浴やシャワー浴を行うが、体温が上昇すると毛細血管が拡張し、かゆみが誘発されるので、湯は40℃程度に設定する。入浴剤を使用する場合は、保湿成分が含まれているものを使用する。重曹はかゆみを和らげる効果があるといわれており、入浴や清拭に以前から使用されてきた。そのほかにも、にがりを清拭に用いる方法が報告されている。ペパーミント精油は、皮膚の冷却効果や鎮静作用があるため、適切に希釈し、清拭や入浴に用いることができる。
　②皮膚の保護
　　皮膚は、乾燥すると、本来もっているバリア機能が損なわれるため、清潔ケアのあとは、必ず保湿を行う。濡れたままの皮膚は、水分の蒸発量が増すため、すばやく拭き取り、必ずクリームやローション(油性基剤外用製剤、尿素含有軟膏など)を塗布する。
　　ヨモギを配合したローションも、かゆみに効果があるといわれ、市販されている。キュウリローションや緑茶を使用し、かゆみの軽減や保湿効果を検証している報告もある。

3)衣服の調整
　衣類の刺激により、かゆみが誘発されることがある。ウールや化学繊維(レーヨン、ナイロン、ポリエステルなど)の素材は避け、木綿、ガーゼ、タオルなど、軟らかい素材のものを着用する。下着はゴムで締めつけられないよう、ゆったりしたものを選ぶとよい。

4)環境の調整
　かゆみは、暑さや寒さ、発汗、乾燥などで強くなるため、急激な温度変化を避け、冷暖房による室内の乾燥に注意する。また、電気毛布やコタツも、長時間の使用はなるべく避ける。快適な温度は24～26℃、湿度は40～60%程度である。かゆみが強い場合は、局所的に冷やすことも効果がある。

5)食事の調整
　酒、コーヒー、香辛料は、毛細血管を拡張させ、かゆみが強くなることがあるので、多量に用いないようにする。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
薬物療法の変更
・ガバペンチン(ガバペンなど)　:200mg、1日3回内服
・プレガバリン(リリカ)　:50～75mg、1日1回内服
・ミルタザピン(リフレックスなど)　:15～30mg、1日1回内服
・漢方薬(牛車腎気丸、当帰飲子、黄連解毒湯、菌陳嵩湯(いんちんこうとう)、真武湯など)

●薬物療法の変更
　症例報告では、薬物を増量することで効果を示した例も報告されているが、1種類の薬物で効果に乏しい場合は、別の薬物を早めに試みるほうが無難である。そのため、以下の薬物療法や前出の非薬物療法を適宜組み合わせながら、日中も夜間も「症状ゼロを目指す」というのが次のゴールとして設定される。
　ただし、いずれの薬剤も大規模試験などによる高いエビデンスを有する薬剤ではないため、いずれも漫然とした使用は避けるべきである。

1)ガバペンチン(ガバペンなど):200mg1日3回内服
　プレガバリン(リリカ):50～75mg、1日1回内服
　尿毒症やその他非特異的なかゆみに対するガバペンチン、プレガバリンの効果が報告されている。高齢者や腎機能低下の患者では、ふらつきや傾眠の副作用が出やすく、少量から開始し適宜用量調節が必要である。

2)ミルタザピン(リフレックスなど):15～30mg、1日1回内服
　抗うつ薬の一種であるものの、パロキセチンと比較して導入初期の消化器症状や不安感の増強が少なく、薬物相互作用も少ない薬剤であるので、パロキセチンより使用しやすい薬剤であるかもしれない。作用機序としては、掻痒に関する因子の受容体であるH1受容体、5-HT2受容体、5-HT3受容体の拮抗作用により、掻痒の伝達を抑制すると考えられるが、臨床での報告は症例報告のみである。

3)漢方薬:牛車腎気丸
　添付文書上の適応は、「疲れやすくて、四肢が冷えやすく尿量減少または多尿で時に口渇がある次の諸症」とあり、腰痛やしびれ、排尿困難といった症状とならび「かゆみ」も効能にあげられている。
　かゆみに対する正確な作用機序はわかっていないが、保湿、鎮静・抗アレルギー作用、知覚神経c線維の活性化抑制、κオピオイド受容体に対する作用などが作用機序として考えられているが、こちらも症例報告があるのみである。
　ほかに、かゆみに効果がある漢方としては、当帰飲子が有名で、黄連解毒湯や菌陳嵩湯、真武湯なども証によって使用することがある。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　以上のような薬物療法や看護ケアでも、かゆみがすっきりしない時は、最初に設定したゴールである「とにかく夜間は眠れるようにする」を目標にして、ベンゾジアゼピンなどを試みてもよいかもしれない。
　また、効果がある薬剤が見つかった場合でも、ほとんどが内服薬のため、経口摂取ができなくなった際には、また同様の問題が生じる場合がある。
　そのため、薬物だけに頼るのではなく、ケアの方法を一緒に考え続け、苦痛のある患者を孤独にしないことが大切である。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,212

＃10new!
【8.19】薬物療法の考え方
粘り強く薬剤を選択していけば・・
　掻痒感は難治性で患者にとって身体的、精神的にも負担になる状況である。閉塞性黄疸の掻痒感の場合には肝障害があり、体力の低下やせん妄を起こしやすく、薬剤の選定は慎重に行うこととなる。しかし、粘り強く体調に合わせて薬剤を選択してゆくことで、掻痒感が軽減することもあり、患者の生活の満足度と医療者との信頼関係を向上させることにつながる。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,238

＃10new!
【8.19】薬物療法の考え方
痒みスコア
スコア 程度 日中 夜間
0 なし ほとんど痒みを感じない ほとんど痒みを感じない
1 軽微 時にむずむずするが、かく程
ではない		 かかなくても眠れる
2 軽度 時に手がゆき、軽くかく かけば眠れる
3 中等度 かなり痒く、人前でもかく 痒くて目がさめる
4 高度 いてもたってもいられない痒み 痒くてほとんど眠れない
,日経ドラッグインフォメーション(2022),,7,54

＃8
【8.19】薬物療法の考え方
かゆみの薬物治療
■治せるものを治す
　▽無菌の皮膚軟化薬を1日2～3回塗布する。例えば、Diprobase cream
・投薬内容を見直す。もし薬(抗菌薬など)が原因と考えられた場合、中止したうえで必要であれば代替となる薬を処方する
・アトピー性皮膚炎:局所にコルチコステロイドと皮膚軟化薬を塗布する
・接触性皮膚炎:局所にコルチコステロイドを塗布する。原因物質を特定し接触を避ける
・疥癬:局所にペルメトリン(本邦未導入)またはマラチオン(本邦未導入)を使用する
・総胆管の閉塞による胆汁うっ滞性のかゆみは、胆管ステントの挿入により黄疸が改善されると緩和される
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,256

＃7
【8.19】薬物療法の考え方
局所塗布用のかゆみ止め薬(鎮痒薬)：カプサイシン
　カプサイシンは、ナス科の様々な種の果実やトウガラシ属(チリペッパー)の植物体に含まれている天然アルカロイドである。カプサイシン製剤は、神経障害性の痛みを緩和するのに有用である。ヒスタミン関連のかゆみや水原性のかゆみ、ならびに、尿毒症に伴うかゆみや結節性痒疹、乾癬、乳房切断後症候群でもカプサイシンに効果があることが報告されている。
　成人緩和ケア患者でのかゆみに関するコクランレビューでも、尿毒症に伴うかゆみに効果があることが見つかっているが、研究の方法的品質は低く、バイアスが生じている可能性があり、そのため、結果の意味のある解釈を行うことができない。カプサイシンは、難治性の肛門のかゆみの治療にも使われて奏効している。
　臨床では、カプサイシンは、皮膚の比較的限定した部位に用いることになる。しばしば局所的な灼熱感や刺痛が初期の段階で生じることが多い。反復使用することでこの刺激は消退するが、患者は治療を継続することが困難になる場合がある。カプサイシンクリームをまず1日3回もしくは1日4回塗布し(塗布と塗布の間の間隔を4時間以上あける。製薬企業は、0.025％クリームを1日4回と指定している)、刺激を克服した後、塗布頻度を下げるようにする。外用麻酔薬EMLA(局所麻酔薬リドカイン2.5%とプロピトカイン2.5％の混合クリーム：本邦エムラ)をカプサイシンと併用すると、初期刺激が軽減されるであろう。EMLAを過度に使用すると、急性一過性全身性局所麻酔薬神経毒性が生じることがある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,686

＃7
【8.19】薬物療法の考え方
胆汁うっ滞性のかゆみにナロキソン
　ナロキソンの持続静脈内注入と持続皮下注入は、胆汁うっ滞性のかゆみのある患者の掻きむしり行動を減少させる。このためナロキソンを急性の胆汁うっ滞によるかゆみの増悪に対する救急処置として使う余地がある。ナルトレキソン(もしくはナルメフェン、イギリスでは未承認)の経口投与は長期間にわたり使用できる。
　しかしオピオイド拮抗薬は胆汁うっ滞の患者においては、幻覚や抑うつなどのオピオイド退薬症候に似た症状を起こすことがある。これを回避または最小限にするため、投与は少量から開始し、慎重に進めなくてはならない(使用法・投与量参照)。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,508

＃7
【8.19】薬物療法の考え方
胆汁うっ滞性黄疸の患者にブプレノルフィン単独もしくは極少量のナロキソンを組み合わせて使用した報告がある。
　極少量のナロキソンもしくはナルトレキソンが胆汁うっ滞性黄疸も痛みも軽減した報告がある。しかしこの方法を推奨するのに十分なデータはないのが現状である。
　尿毒症によるかゆみの状況は複雑である。末梢(皮膚)と中枢(神経)の原因機序がいくつか存在しているからである。オピオイド系が関与しているが、尿毒症ではオピオイド感受性が高まっておらず、したがってオピオイド拮抗薬を投与しても退薬症候の危険がない。その代わりとして、μオピオイド受容体(かゆみの誘発)とκオピオイド受容体(かゆみの抑制)の比が変化し、μオピオイド受容体優位になる。このことがかゆみを起こしやすくしている。κオピオイド作用薬とμオピオイド拮抗薬は両方ともかゆみを軽減することが示唆されている。ある無作為化比較対照試験では、新しいκオピオイド作動薬ナルフラフィン(イギリスでは未承認)を2～4週間投与したところ36％の患者で反応がみられ(最強のかゆみの患者では少なくともかゆみが50％は改善した)、プラセボ投与群では改善は15％であった。
　ナルトレキソンの試験が、この設定で行われた。しかしナルトレキソンの2つの無作為化比較対照試験では、複雑な結果であった。重篤なかゆみを持つ尿毒症の患者では有効であったが、中等度のかゆみの患者では有効でなかった。これを説明するには、尿毒症では、オピオイドの機序は重篤なかゆみ症においてのみ重要で、ナルトレキソンは非選択的にμとκオピオイド受容体に拮抗している事実も明らかであろう。
　胆汁うっ滞によるかゆみに関連した皮膚症状や全身症状のある患者を対象とした非盲検試験では、ナルトレキソンで70％の患者に改善効果がみられている。しかし比較対照試験によるデータでないため、この結果は慎重に解釈すべきである。慢性的な疾患に関連したかゆみには、一般的に別の特別な処置が必要となってくる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,508

＃5
【8.19】薬物療法の考え方
黄疸の症状緩和
　黄疸はビリルビンが何らかの原因で血液中に増加し全身の皮膚や粘膜に過剰に沈着した状態で、重篤な場合には皮膚掻痒感、全身倦怠感、疲労感、感冒様症状、発熱、濃色尿などの症状を伴う。肝がん、膵がん、胆管がんなどによる黄疸の症状緩和は疼痛緩和と並んでQOL改善のために意義が大きい。
,緩和医療学(2007),9,3,81

＃5
【8.19】薬物療法の考え方
黄疸の症状緩和/掻痒感に対する対症療法
　胆汁うっ滞や胆道閉塞による黄疸のある症例においては、掻痒感が出現しやすい。減黄処置を施すことで、掻痒感の改善が期待できる。しかし、十分に減黄することが困難な症例では掻痒感が改善しないことがあり、その対症療法として清拭を適切におこなうことが重要である。掻痒感に対しては重曹(重曹30g＋水1500mL)清拭やヨモギローションによる清拭が有効とされる。他に保険適用内の治療として、尿素配合軟膏、ジフェンヒドラミン軟膏、クロタミトン・ヒドロコルチゾン配合軟膏の塗布やクロルフェニラミンやヒドロキシジンなどの抗ヒスタミン薬の全身投与などがおこなわれる。　また、いずれも保険適用外であるがスタノゾロールやメチルテストステロンなどのアンドロゲン系薬剤、オンダンセトロン、リファンピシン、パロキセチン、が有効な場合もある。とくに、オンダンセトロン、リファンピシン、パロキセチンの3薬ではプラセボとの比較試験が施行され有効性が示されている。いずれにしても皮膚のケアが適切に施行されている必要がある。
,緩和医療学(2007),9,3,82

＃7
【8.19】薬物療法の考え方
かゆみ：抗うつ薬の投与
　2つの小規模な無作為化比較対照試験では、セルトラリン(胆汁うっ滞性の皮膚のかゆみ)およびパロキセチン(がん患者における様々な要因のかゆみ)の投与から数日以内に改善がみられることが示されている。真性赤血球増加症におけるかゆみにおいても改善がみられると報告されている。ミルタザピンは、病態が進んでいる様々な要因のかゆみを改善すると報告されている。他のH1受容体拮抗薬のように、ドキセピンは、ヒスタミンを媒介するかゆみと夜間の鎮静に使用される。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,251


【8.19】薬物療法の考え方
痒みに対するパキシルの使用
　パロキセチン(パキシル)【適応外】も痒みに対して効果が早く、数か月にわたり有効性が保たれる。シナプスや血小板においてセロトニンの再取り込み阻害として働く。副作用としては投与初期に吐き気がみられる。しかし、投与を継続していくとシナプス後膜の受容体がdownregulateされ、セロトニンの遊離は減少する。この受容体が抑制性であれば、このdownregulationは神経発火の増加を2～3週以内に招く。これがおそらくパロキセチンの有効機序である。もし、受容体が興奮性であれば、downregulationは抑制性の働きをする。後者がおそらくパロキセチンのかゆみに対する影響であると考えられている。これはオンダンセトロンの5-HT3受容体に対する影響と同様である。抗鬱効果と抗かゆみ効果の解離は、5-HT3のdownregulationが通常のセロトニン受容体のものと比べ著しく早いと思われる。
,鎮痛・オピオイド研究最前線(2002),,,87


【8.19】薬物療法の考え方
痒みに対するメチルテストステロンの使用
　うっ滞性黄疸の場合、メチルテストステロン【適応外】は時に黄疸を増悪させるが、激しい痒みに有効なことがある。
,ターミナルケア医学(1989),,,194


【8.19】薬物療法の考え方
痒みに対するゾフランの使用
　腎不全が関連したかゆみには、ゾフラン【適応外】が有用なことがある。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,103

＃5
【8.19】具体的な処方
皮膚掻痒感の治療
●実践ポイント:痒みを解消させる
・ぬるま湯で入浴し、デオドラントや香水の入った入浴剤は避ける
・皮膚の保温に努め、指の爪を短く切る
・冷感クリームや麻酔クリームを試す
・経口抗ヒスタミン剤やNSAIDsが必要なこともある

　そう痒感のある患者に対しては、頻回の潤滑剤の使用で皮膚の保湿を高め、爪を短く切り、香水やデオドラントを含む入浴剤や洗剤は全て避ける様に指示する．入浴はぬるま湯を用い、オートミールを入れて入浴することも試みるとよい．メントールを含有したクリーム(25%メントール)、樟脳、ペパーミント、コロイド状のオートミールローション、アイスバックによる皮膚の冷却も症状緩和に役立ち、カラミンローション又はCaladryl(例えばカラミンロ一ションとBenadrylの合剤)と局所麻酔(例えばベンゾカイン、ELA-Max、EMLA)も効果的である. TENS機械も患者に使われることがあり、患者によっては、良好な結果が得られた．
　経口抗ヒスタミン剤(例えばジフェンヒドラミン[Benadryl])は、痒みがヒスタミン放出によるものの場合効果的である、
　もし、痒みが胆道閉鎖による場合、内在性ステントや肝門を閉塞しているリンパ節への照射によって、患者が生存中は、痒みなく過ごせる様になる．もし胆道閉塞を改善することが不可能ならば、cholestyramine(例えばQuestran)、SSRIのパロキセチン(例えばパキシル)、5-HT3受容体阻害剤のオンダンセトロン、又はメチルテストステロンも効果的なことがある．
パロキセチンは、腫瘍随伴症候群やオピオイドに伴うそう痒にも有効である．オンダンセトロンはオピオイドによる痒みにも有効で、脊髄増殖性疾患の真性多血症や腎機能不全などでも用いられる. H1、5-HT2、5-HT3受容体拮抗薬であるミルタザピン（レメロン,リフレックス）は胆汁うっ滞、進行したホジキンならびに非ホジキンリンパ腫、腎機能不全によるそう痒も軽減するとの報告がある．
　経口ヒスタミン剤は、恐らく最も有効な非特異的な痒み止めだが、日中眠気を起こす．もし鎖静が起こる時は、抗ヒスタミン剤とpseudoephedrineを併せて使うことを試みると良い.NSAIDsはプロスタグランジンも一部そう痒に関与しているため時には有効なこともある．これに対してオピオイドは、上記の様にそう痒を起こす、ナロキソン持続点滴(0.2μg/kg/分)は原発性胆管硬化症の痒み緩和に実際使われるが、癌患者に対しての治験はまだ行なわれていない.fluoxetine(例えばProzac)の様なSSRI系の抗うつ剤であるパロキセチン(例えばパキシル)は5-30mg/日で様々な病因で痒みを訴える5人の患者に投与したところ有効だった(Zylicz et al.1998)。

●実践ポイント:痒みの症状緩和
【痒みの症状緩和】
原因 治療
ヒスタミン遊離 ジフェンヒドラミン
胆汁うっ滞 Cholestyramine;パロキセチン;オンダンセトロン；
ミルタザピン;メチルテストステロン
腫瘍随伴症候群 パロキセチン; ミルタザピン
オピオイド パロキセチン、オンダンセトロン、ナロキソン、naltrexone
骨髄増殖性疾患 オンダンセトロン
腎不全 オンダンセトロン;ミルタザピン

投与量
　　　：ジフェンヒドラミン25-50mg経口8時間ごと
　　　：パロキセチン10-20mg/日経口
　　　：オンダンセトロン8mg経口1日2～3回
　　　：ミルタザピン（レメロン,リフレックス）　15mg経口眠前
　　　：メチルテストステロン25mg舌下1日2回を7～10日間

,アブラム癌緩和ケアガイド(下)(2008),,,324

＃10new!
【8.19】具体的な処方
胆汁うっ滞による痒み
●セロトニン関連
パロキセチン(パキシル)錠10～40mg/回　1日1回
・SSRI。有効例の報告が多いが、せん妄や嘔気の副作用がある。長期の使用で耐性が出現することがある。

ミルタザピン(レメロン、リフレックス)錠15～30mg/回　1日1回
・NaSSA。がん掻痒感の改善の報告あり。
・パロキセチン耐性の掻痒感に効果がある報告あり。
・傾眠、ふらつきに注意。

セルトラリン(ジェイゾロフト)錠/OD　25～100mg/回　1日1回
・嘔気や衝動性の悪化に注意。少量から開始することがコツ。

●μ受容体関連
ナルフラフィン(レミッチ)カプセル/OD　2.5μg/回　1日1回
・μ受容体に作用。パロキセチン、ミルタザピン耐性の掻痒感に効果あり。
・CYP3A4の代謝系であり、肝障害がある際のオピオイド(CYP3A4代謝のオキシコドン、フェンタニル)の併用時に効果の増強や減弱の可能性がある。
・保険適用は透析患者、慢性肝疾患患者である。また、高価である。

ツムラ牛車腎気丸エキス(2.5g包)1包/回　1日3回
・体力低下著しく、薬剤性せん妄が気になる場合に使用する。知覚c線維の活性化抑制やκ受容体に作用する。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,236

＃10new!
【8.19】具体的な処方
オピオイド由来の痒み
①抗ヒスタミン薬
　クロルフェニラミン(ポララミン)錠2mg/回　1日1～4回

②オピオイドスイッチング
　●モルヒネ→オキシコドン・フェンタニルに変更。モルヒネの掻痒感は中枢神経や末梢神経に存在するμ受容体が刺激されることで発生する。

③オンダンセトロン
　オンダンセトロンODフィルム/注4mg/2mL/A　8mg/回　1日2回
　・適用外使用、一定の見解は得られていない。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,236

＃7
【8.19】具体的な処方
かゆみの治療：局所への塗布
　伝統的な局所的な鎮痒薬には、フェノール0.5～3%、メントール0.5～2%、カンフル0.5～3%がある。これらの薬を全身に使用するのは現実的ではないが、一部の全身性のかゆみ患者には、かゆみの強い箇所があって、かゆみ止めの局所的な使用により効果が得られる。
　尿毒症の場合、カプサイシンクリーム0.025～0.075％を1日1尿4回によりかゆみが軽減する。カプサイシンクリームにより焼けるような感触が感じられる患者には、適用できない。経皮的な大量のカプサイシンクリームの塗布は、局所のかゆみに効果がある。

かゆみの治療：全身療法
　特異的治療法が必要でない限り、状況にしたがい就寝時(かゆみは一般的に就寝時から就寝中に悪化する)、または24時間鎮静作用のある抗ヒスタミン薬を考慮する。H1受容体拮抗薬または抗ヒスタミン作用のあるフェノチアジン系薬が使用できる：
　・クロルフェニラミン4mgを1日3回～12mgを1日4回。抗ヒスタミン薬が有用ならば、迅速な増量も有効である
　・プロメタジン25～50mgを1日2回
　・ヒドロキシジン10～25mgを1日2～3回、25～100mgを就寝時
　・アリメマジン（トリメプラジン)5～10mgを1日2～3回。10～30mgを就寝時
　・レボメプロマジン6～25mgを経口で就寝時
　　患者によっては、ベンゾジアゼピン系薬は鎮静作用のある抗ヒスタミン薬と同じくらい効果がある。

かゆみの治療：解説
　神経因性の痛み、かゆみと咳は似ている。共通したところは、末梢性および中枢性の知覚神経系に鋭敏に反応していることである。これについては、抗てんかん薬と抗うつ薬がこれらの非常に異なる症状に有効な治療法として報告されている理由から説明できる。骨髄増殖性障害を持つ患者の疾病がコントロールされているにもかかわらず、かゆみが持続する場合は、中枢性であることを示唆している。
　カルバマゼピンの効果には、リンパ腫またはがんのかゆみの治療で4人の患者(B細胞リンパ腫3人と骨髄腫1人)での使用の成功が含まれる。それ以前に、多発性硬化症の患者3人にもよい効果が得られていた。
　SSRIのパロキセチンは、様々な症状(固形がん、造血器腫瘍、がんではない疾患および特発性を含む)に有効であると無作為化比較対照試験で報告されている。しかし、抗ムスカリン作用(抗コリン作用)のため高齢者に対してせん妄誘発の可能性がある。セルトラリンのほうがよりよい選択肢である〔フルオキセチンおよびシタロプラムは効果がないと思われる(いずれも本邦未導入)].H1、5HT2,5HT3受容体拮抗作用のある抗うつ薬のミルタザピンは、がんやリンパ腫と関連するかゆみに有効であると言われている。SSRIで効果がない患者が、反対にミルタザピンで効果があるかもしれないと言われている。
　5HT3受容体拮抗薬のオンダンセトロンは、脊髄注入オピオイド鎮痛薬によるかゆみに効果があるが、胆汁うっ滞や尿毒症のかゆみには効果がない。
　古典的な肝酵素誘導薬であるリファンピシンは、1日1回300～600mgの投与で、1～2週間続くかゆみを伴う胆汁うっ滞患者に有効であるという2報の無作為化比較対照試験がある。リファンピシンによる稀な重度の肝毒性の報告と悪液質患者における不耐性のため、より少ない投与量である150mgから開始する。
　17-αアルキルアンドロゲンは、胆汁うっ滞のかゆみを緩和する。しかし、肝毒性のため、胆汁うっ滞(黄疸を伴う）が悪化する可能性がある。原発性胆汁性肝硬変の患者では、これは歓迎されない。アンドロゲンは数十年にわたって商業的な理由のために市場から撤退してきた。ダナゾールは、イギリスで利用されているが、一部の国ではメチルテストステロン(イギリスでは未承認)を毎日1回25mgを舌下で代替使用される。
　ナルトレキソンは、尿毒症患者の非常に厳しいかゆみだけでなく、中程度のかゆみを伴う患者にも効果があったと無作為化比較対照試験で報告されている。尿毒症のかゆみの原因は多因子性であり、μおよびκオピオイド受容体の不均衡が非常に重篤な症例で重要である。これは、ナルトレキソンで「劇的に良くなった｣尿毒症のかゆみの3つ目の無作為化比較対照試験の結果と合致する。ナルフラフィン(レミッチ)(κオピオイド受容体作動薬、イギリスでは未承認)5μgは血液透析後に静脈注射、または経口投与1日1回で有効である。
　肝転移や胆汁うっ滞のある一部の患者は、かゆみと鎮痛の両方を引き起こす可能性がある内因性オピオイドを生成する。痛みがなく事前にオピオイド鎮痛薬を必要としないがん患者および胆汁うっ滞患者は、かゆみ治療のナルトレキソン投与により、痛みを経験する。さらに一過性のオピオイド鎮痛薬退薬症候としては、胆汁うっ滞患者にオピオイド拮抗薬のナルメフェンの経口投与をしたときによくみられる。
　かゆみは真性多血症患者の50％以下に発生する。治療は、アスピリン300mgを1日1～2回使用する。これは、30分以内で通常は有効であり、その効果は12～24時間持続する。

【かゆみの特別な原因に対する推奨治療(イギリス)a,b】
状態 ステップ1 ステップ2 ステップ3
胆汁うっ滞c セルトラリン50～100mg1
日1回Aまたは
リファンピシン150～600
mg1日1回A		 ダナゾール200mg 1日
1～2回
成功した場合、2～3週間
後から徐々に減量(例えば
週3回)		 ナルトレキソンd,e*1　12.5～
250mg1日1回A
尿毒症 局所ならば、カプサイシンク
リーム0.025～0.075％1日
1～4回Aまたは
UVB光線療法A		 ドキセピン*2 10mg1日
2回Aまたは
血液透析後ガバペンチン
100～400mgA		 セルトラリン50mg1日1回
Bまたは
ナルトレキソン50mg　1日1回
Ae,f
オピオイド鎮痛薬全
身投与(脊髄注入オピ
オイド鎮痛薬)		 ヒスタミンH1受容体拮抗薬
の頓用、
例：クロルフェニラミン4～
12mg,投与2～3時間後に
明らかに効果があるなら4
mg1日3回または
鎮静作用が弱い第2世代ヒス
タミンH1受容体拮抗薬
例：セチリジン10mg1日
1回就寝前		 オピオイド鎮痛薬切り替え
例：モルヒネ→オキシコド
ン		 オンダンセトロン8mg経口1
日2回
ホジキンリンパ腫 プレドニゾロン10～20mg
1日3回		 シメチジン800mg/日g カルバマゼピン200mg 1日2
回
腫瘍随伴症、その
他、特発性		 セルトラリン50～100mg1
日1回または
パロキセチン5～20mg1日
1回A		 ミルタザピン15～30mg
就寝前		 サリドマイド
a：推奨レベル：
　グレードAは、1つ以上の無作為化比較対照試験のエビデンスがある。
　グレードBは、よくデザインされているが無作為化されていない臨床試験。
　グレードなしは、ケースレポートや専門家の意見。
b：特に明記しない限り、経口で投与する.
c：総胆汁閉塞では、胆管ステント留置術が不可能か、または役に立たない.
d：いくつかの肝臓専門センターでの第1選択治療である.
e：痛みの軽減のためにオピオイド鎮痛薬を必要とする患者には向いていない.
f：無作為化比較対照試験は矛盾する結果を与える：多くの利益があるとする結果と利益がないとする結果。
g：様々な造血器腫瘍において、ヒスタミンH1受容体拮抗薬とH2受容体拮抗薬の併用は、より利益をもたらすという
報告がある.
(訳注）
*1：ナルトレキソン：モルヒネに似た構造の化合物で、オピオイド似受容体拮抗薬麻薬などの薬物依存症の治療薬。アルコール依存症の治療薬としても欧米で使用されているが、本邦では承認されていない.
*2：ドキセピン：三環系抗うつ薬、本邦では承認されていない.

かゆみの治療：その他
　炎症や局所のかゆみを伴う乳がんでは、NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)は、かゆみと痛みの両方を軽減する。NSAIDsはまた、炎症があるとき、初発や二次的な引っ掻きに対しても役立つことがある。
　胆汁うっ滞のかゆみに対するコレスチラミン(4gを1日1～2回)の有効性を示した2報の無作為化比較対照試験は、方法論的に劣っていた。多くの患者はコレスチラミンが不味いことに気がつき、またコレスチラミンは悪心、嘔吐、下痢を引き起こす場合があり、胆管の完全閉塞の場合、使用する価値がない。
　いくつかの推奨事項は、多かれ少なかれ、特定の1つの疾患に該当する。例えば、ガバペンチンは尿毒症のかゆみではよい選択であるが、胆汁うっ滞における無作為化比較対照試験では、ガバペンチンはプラセボよりも効かなかった。しかし、神経因性のかゆみや原因不明のかゆみには有効という報告がある。神経障害性の痛みに対する投与量と同量を用いる。
　アプレピタントは、抗EGFR抗体およびチロシンキナーゼ阻害作用のある分子標的抗がん治療に関連する重篤なかゆみをうまく調節してきた。他のがん患者においても有益であるという症例報告もある。
　もし、特別な方法がうまくいかなかった場合、「他の原因、または特発性｣に関連したかゆみに対して、難治性かゆみのすべてのケースで考慮されなければならないことを示した(上記表1、表番下の列)。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,861

＃7
【8.19】具体的な処方
皮膚の掻痒感に対する処方
　対症的な薬物旅法としては抗ヒスタミン薬の全身投与が一般的によく行われるが、中枢性のかゆみに対しては効果が乏しいことが多い。
　皮膚に病変がない内科系疾患に伴うかゆみに有効性が報告されている薬剤として、パロキセチン、ガバペンチン、プレガバリンがあるが、パロキセチンは悪心などの消化器症状、ガバペンチン・プレガバリンはふらつきや傾眠の副作用が出やすく、少量から開始する。高齢者・腎機能障害では特に注意が必要である
　
・処方例：以下の薬剤を適宜用いる
　1）パロキセチン(パキシル） 1回5～10mg 1日1回　内服
　2）ガバペンチン(ガバペン） 1回200mg 1日3回　内服
　3）プレガバリン(リリカ） 1回50～75mg 1日1回　内服
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,255

＃8
【8.19】具体的な処方
かゆみの薬物治療
特異的マネジメント
　以下の推奨は薬物治療を段階的なアプローチとして示す。しかし、治療の選択は地域の優先順位や入手の可能性によって異なるであろう。
・胆汁うっ滞性のかゆみに対して
　総胆管のステント留置が不可能な場合、以下を検討する。
　▽セルトラリン(ジェイゾロフト)50～100mgを1日1回または
　▽リファンピシン(リファジン)150～600mgを1日1回(重篤な肝毒性の報告があることに留意) または
　▽ダナゾール(ボンゾール)200mgを1日1～3回(肝毒性と胆汁うっ滞の増悪のリスクがある)。有効であった場合、2～3週間後から徐々に漸減する(例えば、週に3日、1日1回投与する) または
　▽ナルトレキソン(本邦未導入)12.5～250mgを1日1回(痛みの緩和にオピオイド鎮痛薬が必要な患者には不適切である)
・尿毒性のかゆみに対して
　▽UVB光線療法(中波長紫外線療法)
　▽ドキセピン(本邦未導入)10mgを1日2回または
　▽ガバペンチン(ガバペン)100～400mgを1日1回または
　▽セルトラリン(ジェイゾロフト)50mgを1日1回または
　▽ナルトレキソン(本邦未導入)は尿毒症による重度のかゆみでは有効かもしれない
(痛みの緩和にオピオイド鎮痛薬が必要な患者には不適切である)
〔訳注:本邦では、透析患者のかゆみに対してナルフラフィン(レミッチ、ノピコール)が使用されている〕
・オピオイド鎮痛薬の全身投与によるかゆみに対して
　▽H1受容体拮抗薬(少数であるが、皮膚のヒスタミン放出に起因したかゆみの患者に有効である) または
　▽オピオイド鎮痛薬の切り替え、例えば、モルヒネからオキシコドンヘまたは
　▽オンダンセトロン(ゾフラン)8mgを1日2回
・ホジキンリンパ腫によるかゆみに対して
　▽放射線治療または化学療法または
　▽プレドニゾロン(プレドニゾロン、プレドニン)30～60mgを1日1回、またはデキサメタゾン(デカドロン)4～8mgを1日1回または
　▽シメチジン(タガメット)800mg/日(または代替のH2受容体拮抗薬) または、
　▽カルバマゼピン(テグレトール)200mgを1日2回
・腫瘍随伴性/特発性のかゆみに対して
　▽セルトラリン(ジェイゾロフト)50～100mgを1日1回または
　▽ミルタザピン(リフレックス、レメロン)15～30mgを就寝前
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,256

＃7
【8.19】具体的な処方
かゆみに対する治療
　皮膚軟化薬により皮膚を保湿することが、治療の第1段階である。肝外性胆道閉塞(例えば膵がん、リンパ節腫脹による)の患者では、一般に胆管ステントを用いる。胆管ステントが不可能な場合、あるいは肝臓内の胆汁うっ滞の場合、多様な治療薬のなかから1つを選択して使用する。治療薬の選択は、患者個々の状況と医療機関(医師)の方針の両方に左右される：
　・ナルトレキソン(本邦治験中)12.5～250mgを1日1回
　・リファンピシン（リファジン)150～300mgを1日1回
　・パロキセチン(パキシル)5～20mgを1日1回
　・ダナゾール(ボンゾール)200mgを1日1～3回、食事とともに
　　ダナゾールの有効性は、一般に投与開始の5～10日後に認められる。アンドロゲン作用は、投与量を1日1回から週3回(あるいはそれ以下)に減量することで改善する。
　一部の国では、17αアルキルアンドロゲンの代薬がある(イギリスでは未承認）：
　・ノルエタンドロロン(本邦未承認)10mgを1日2～3回
　・メチルテストステロン(エナルモン)25mgを1日1回舌下投与

　注意）ダナゾールには以下の副作用がある
　アンドロゲン作用に関連するもの：にきび、あぶら肌あるいはあぶら髪、軽度の多毛症、低い発声、アンドロゲン性脱毛症、稀に陰核肥大、逆説的な精巣萎縮が生じることがある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,605

＃6
【8.19】具体的な処方
かゆみの薬物療法
　10％クロタミ卜ン(オイラックス)クリームには抗疥癬作用があるが、かゆみ止めとしてはプラセボをしのぐ効果はない。
◆薬の全身投与
　かゆみは就寝時になると増強し、終夜続くのが一般的である。そのときには夜間用の鎮静薬を使うのがよい。ベンゾジアゼピン系の薬が鎮静性の抗ヒスタミン薬と同じくらい効果があるのが普通である。しかし学会での口頭発表では、アルコールを摂取している人のかゆみにジアゼパム(セルシン、ホリゾン)を使ったらかゆみが増強したと示唆されている。
　かいた結果として皮膚に感染を伴わない炎症が起こったときには、コルチコステロイド、例えば、デキサメタゾン(デカドロン)2～4mgあるいはプレドニゾロン(プレドニゾロン、プレドニン)10～20 mg を毎朝1回、1週間にわたり投与する。
　胸壁に浸潤して可動性のなくなった乳がんに感染が起こり、局所にかゆみと痛みを伴うようになったときには非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs：シクロオキシゲナーゼ阻害薬)が痛みとかゆみの双方を軽減する(腫瘍に関連するプロスタグランジンが神経終末に作用して、かゆみ誘発物資への感受性の亢進を抑制する)。
　皮膚に病変がない患者での内科系疾患によるかゆみに使う薬は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRIs)やミルタザピン(レメロン、リフレックス)である。しかし、もっと特異的な方法が適応となる場合がある。　カルバマゼピン(デグレトール)あるいはoxcarbazepine*がリンパ腫やがんに際してのかゆみの治療選択肢となっているのは、4人の患者で成功した臨床経験に基づいている(3人はＢ細胞リンパ腫、1人は骨髄腫)、多発性硬化症の患者でもよい効果を得たとの報告がある。
　ヒスタミンが介在しているかゆみには、鎮静性の抗ヒスタミン薬を就寝直前ないし必要に応じて時刻を決めて日中も投与する。　ヒスタミンタイプ1受容体拮抗薬か、抗ヒスタミン作用を持つフェノチアジン系の薬のどちらかを使うとよい.
　・クロルフェニラミン(ポララミン)4 mg を1日3回～12 mg を1日4回：抗ヒスタミン薬の有効性を確認するために急速に増量したいときに使いやすい
　・セチリジン(ジルデック)5mgを1日2回または10 mg を1日1回：非鎮静性の点が有用
　・プロメタジン(ピレチア)25～50 mg を1日2回
　・ヒドロキシジン(アタラックス、アタラックスP)10～25 mg を1日2～3回：または25～100 mg を就寝時
　・アリメマジン(アリメプラジン)5～10 mg を1日2～3回：または10～30 mg を就寝時
　・レボメプロマジン(ヒルナミン)12.5 meを皮下注射：有効なら6～25 mg の就寝時の経口投与に切り替える湊
　doxepin* (三環系抗うつ薬であり、強力なヒスタミンタイプ1およびタイプ2受容体拮抗薬)は、むしろ代替薬である。三環系抗うつ薬は一般に抗ヒスタミン作用を持つが、いちばん効果があるのはdoxeoin*である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,345

　　　　　　参照→【4.9】「コデインは、一部の原発性肝硬変患者のかゆみを緩和」
＃6
【8.19】具体的な処方
かゆみの治療
1.全身薬物療法
○抗ヒスタミン剤：ヒドロキシジン(アタラックスP）25～50mg　1日1回内服
ヒスタミンが関与するかゆみ(オピオイド誘発性、蕁麻疹など)に対して使用される。その他の原因によるかゆみに対しては、抗ヒスタミン剤の効果は乏しく、抗コリン作用による副作用(せん妄・口渇・便秘・尿閉など)が懸念されるため、投与は推奨されない。
○抗うつ薬：パロキセチン(パキシル、など)5～10mg　1日1回内服
二次性のかゆみに対して、小規模の比較試験で、SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)の有効性が示唆されている。悪心などの副作用に注意が必要である。
○ガバペンチン、プレガバリン(リリカ)50～75mg　1日1回内服
尿毒症によるかゆみに対するガバペンチン・プレガバリンの効果が報告されている。ガバペンチンについては、ほかにも、がんによるかゆみ、熱傷後のかゆみ、非特異的なかゆみについても効果の報告がある。
高齢者や腎機能低下の患者では、ふらつきや傾眠の副作用が出やすく、少量から開始し、適宜用量調節が必要である。

2.局所療法・非薬物療法
○保湿剤：ヘパリン類似物質(ヒルドイド)軟膏　1日1～数回塗布
乾燥など、皮膚バリア機能障害が原因である場合は、保湿剤による保湿を行う。
○その他
ぬるま湯につかることは、しばしばかゆみを軽減させる（熱いお湯だと増悪させることが多い)。ひっかき傷を拡大させないために、指の爪をこまめに切ることや、布製のグローブをつけてもらうことなども大事である。
,緩和ケア(2015),25,2,50

＃6
【8.19】具体的な処方
かゆみ(掻痒)のマネジメント

【皮膚病変以外によるかゆみ(掻痒)のマネジメントと推奨根拠a,b)】
症状 ステップ1 ステップ2 ステップ3
尿毒症c） 紫外線療法Aまたは
0.025～0.075%カプサ
イシンクリームを1日1
～2回(局所的なかゆみの
場合)A		 ナルトレキソン50mg1日
1回Ad)		 サリドマイド(サレド）
100mg就寝時Ae)
胆汁うっ滞f) ナルトレキソン12.5～
250mg1日1回A		 リファンビシン(リファジ
ン)75～300mg1日1
回Aまたはセルトラリ
ン(ジェイゾロフト)50～
100mg1日1回A		 メチルテストステロン(エナ
ルモン)25mg舌下投与
1日1回またはダナ
ゾール(ボンゾール）
200mg1日1～2回g)
リンパ踵h) プレドニゾロン(プレドニ
ン)10～20mg1日3回		 シメチジン(タガメット）
800mg/24時間A		 ミルタザピン(リフレック
ス)15～30mg就寝時ま
たはカルバマゼピン(テグ
レトール)1日2回
真性赤血球
増加症h)		 アスピリン100～300mg
1日1回A		 パロキセチン(パキシル)5
～20mg1日1回A		 鎮静薬(例えばベンゾジア
ゼピン）
髄腔内オピオイド
によるかゆみi)		 ブピバカイン(マーカイン）
の脊髄投与を同時に使用A		 直ちに,オンダンセトロン(ゾ
フラン)8mg静脈内注射A		 オピオイドの切り替え
例えば、モルヒネ→ヒドロモ
ルホンB
オピオイドの全身
投与によるかゆみj)		 直ちにH1受容体拮抗薬の開
始．例えば、クロルフェニ
ラミン(ポララミン)4～
12mg,2～3時間経過し
ても効果がないときには
4mg、1日3回、それでも
効果がない場合はステップ
2へ進む		 オピオイドの切り替えk)、例
えば．モルヒネ→オキシコ
ドン		 オンダンセトロン(ゾフラ
ン)8mg1日2回
腫瘍随伴性のかゆみh) パロキセチン(パキシル)5
～20mg1日1回A		 ミルタザピン(リフレック
ス)15～30mg就寝時		 サリドマイド(サレド）
100mg就寝時e)またはカ
ルバマゼピン200mg1
日2回
他の要因ないしは
原因不明のかゆみ		 パロキセチン5～20mg1
日1回		 ミルタザピン15～30mg就
寝時		 サリドマイド100mg就寝
時e)
a) 推奨根拠:Aは無作為化比較対照試験のメタ解析の結果のエビデンスに基づ：Bは非無作為化試験に基づく
　　ケースレポートや専門家の意見に基づくものにはグレードをつけない．
b) 記載のない限り経口投与で用いる．
c) 最適化された血液透析後
d) 対照試験では矛盾した結果が得られている(有効＞無効)．
e) サリドマイドは承認適用外使用．長期使用では神経障害が起こりうる
f) 胆管閉塞への胆管ステントが挿入不可能または希望しない場合の治療法．
g) アンドロゲンは肝毒性の可能性があり、かゆみを軽減する一方で胆汁うっ滞を増加させる．
h) 細胞破壊治療ないし抗がん治療が不可能もしくは希望がないと推定されるとき．
i) 手術後の他の選択肢は、ジクロフェナク(ボルタレン)100mgの直腸内投与A,またはテノキシカム(本邦販売中止）
　　20mgの静脈内注射のどちらかA。
　　しかし必要とされた少量のオピオイドがNSAIDsと併用される効果も関連していることがある．
j) オピオイドの全身投与によるかゆみは余り起こらず．文献上の配載も少ない．
　　いくつかのケースは皮膚でのヒスタミン放出によるものであるが、一定の自己制御があるのかもしれない。
　　もっとも悲懐なのは持続的かつヒスタミン抵抗性のかゆみである．
k) メチルナルトレキソンが使われるが．投与量が多くなると薬価がかさみ．使用を非現実的なものとする.
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,441

＃6
【8.19】具体的な処方
かゆみ(掻痒)のマネジメント

【皮膚病以外におけるかゆみ(掻痒)のマネジメントa)】
薬以外の治療法
乾燥した皮膚 皮膚軟化用水性クリーム1日1～2回
悪性腫瘍による胆汁の肝外うっ滞 総胆管ステント
尿毒症 最適化した血液透析
紫外線療法A
ホジキンリンパ腫 放射線照射/ がん化学療法
薬による特異的な治療法
胆汁うっ滞 ナルトレキソン(本邦未導入) 12.5～250mg 1日 1回A
リファンピシン(リファジン)75～300mg1日1回A
セルトラリン(ジェイゾロフト)50～100mg毎朝A
コレスチラミン(クエストラン)4gを1日1～2回Bb)
17α-アルキルアンドロゲン、例えば
メチルテストステロン(エナルモン)25mg1日1回舌下投与(カナ
ダにも本邦にも舌下錠がない）
ダナゾール(ボンゾール)200mg1日1～2回
フルオキシメステロン(カナダ、本邦では未導入）
ホジキンリンパ腫 コルチコステロイド± 緩和目的のがん化学療法
〔例えば．ビンブラスチン(エクザール)〕
シメチジン(タガメット)800mg/24時間B
腫蕩随伴性症候群 パロキセチン(パキシル)5～20mg.1日1回A
サリドマイド(サレド)100mg就寝時
尿毒症 サリドマイド(サレド) 100mg 就寝時A
ナルトレキソン(本邦未導入)50mg1日1回C)
髄腔内オピオイド ブピバカイン(マーカイン)髄腔内A
NSAIDs：
ジクロフェナク(ボルタレン)100mg直腸内A
テノキシカム(本邦販売中止)20mg静脈内注射(カナダ．本邦には注
射剤がない)A
ブトルファノール(スタドール)鼻腔内、硬膜外(カナダには注射
剤がない）
オンダンセトロン(ゾフラン)8mg静脈内注射A
プロポフォール(ディプリバン)静脈内射注A
特異的治療法の効果が得られないとき考慮：
パロキセチン(パキシル)
5～20mg1日1回		 もしパロキセチンの効果が減弱したら
ミルタザピンを追加する
ミルタザピン(リフレックス)
7.5～15mg就寝時
a）推奨根拠：Aは無作為化比較対照試験のメタ解析の結果のエビデンスに基づく：Bは非無作為化賦験に基づく
b）大きな胆管の完全閉塞に対しては価値がない．
c）対照試験により劇的なほど逆の成果が得られたもの(有効との報告と無効との報告がある)．
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,442


【8.19】具体的な処方
局所投与
　一般的に局所への薬の使用は、朝身体を洗った後に行い、夜身体を洗った後にも再び行う。
　・水性クリーム+1%メントール
　・油性のカラミンローション(0.5%フェノール含有)±0.5%フェノール
　・バリアクリーム
　・発赤(炎症)を示すとき、クリオキノール・ヒドロコルチゾン含有クリームあるいはヒドロコルチゾンクリームの単独使用
　10%クロタミトン(オイラックス)クリームは抗疥癬作用を持っているにもかかわらず、かゆみ止めとしてはプラセボをしのぐ効果がない。
　抗ヒスタミン薬は局所に使用しないほうがよい。使用が長引くと接触性皮膚炎を起こすからである。もし抗ヒスタミン薬が皮膚に炎症を起こしたら中止し、炎症が消退するまで1%ヒドロコルチゾンクリームを使う。

全身投与
・皮膚に炎症があり、掻きむしった結果としての感染がなければ、コルチコステロイドを使う。例えば、デキサメタゾン2～4 mg起床時あるいはプレドニゾロン10～20 mg起床時　
・胸壁に浸潤して可動性のなくなった乳がんの局所にかゆみを伴うときには非ステロイド性消炎鎮痛薬：腫瘍に関連するプロスタグランジンの産生を減少させる。プロスタグランジンは神経終末のかゆみ誘発物質に対する感受性を高める
・抗ヒスタミン薬(ヒスタミンタイプ1受容体拮抗薬)クロールフェナミン(ポララミン) 4 mgを1日4回：抗ヒスタミン薬が有効か否かを確かめるには急速な増量が役立つ
　　セチリジン(ジルテック) 5 mgを1日2回または10 mg を1日1回：非鎮静性の点が有用である。
　　プロメタジン(ピレチア)25～50 mg を1日2回
　　ヒドロキシジン(アタラックス)10～25 mg を1日2～3回、または25～100 mg を就寝時
　　アリメマジン(アリメジン)5～10 mg を1日2～3回、または10～30 mg を就寝時
　　レボメプロマジン(ヒルナミン) 12.5 mgを皮下注射、有効なら6～25 mg の就寝時の経口投与に切り替える
・パロキセチン*、mirtazapine*

　かゆみのある進行がん患者の多くでは、皮膚のケアが適切に実施されている限り、抗ヒスタミン薬あるいは他の薬を全身投与する必要がない。また、皮膚のケアが行われていなければ、薬が効果をあげることはない。
　胆汁うっ滞性によるかゆみでは、胆道閉塞の解除に成功しないとき、代わりに薬による治療法が必要となることが多い。皮膚のケアがかゆみを緩和しないときには、次の薬を考慮する。
　・オンダンセトロン(ゾフラン) 4 mgを1日2回：通常5～6時間で胆汁うっ滞によるかゆみが緩和し、8 mgの静脈内投与では30分後には緩和するが、高価である
　・アンドロゲン、例えば、スタノゾロール(ウィンストロール)5 mgを1日4回、あるいはメチルテストステロン(エナルモン) 25 mgの1日2回の舌下投与(訳注：日本には舌下錠がない)　最大効果を得るのに5～7日かかる。作用機序は不明。黄疸を進行させる可能性があるが、進行がんでは、これが問題となることはない。男性化が問題となることもない
　・リファンピシン(リファジン) 150 mg を1日2回、酵素を誘導することによって作用する
　・経口投与できるオピオイド拮抗薬ナルトレキソンが、いくつかの医療センターで使用されている。かゆみの程度を緩和させるが、完全に緩和させることは通常ない。そのうえ高価である。痛みの緩和にオピオイドを用いている患者には使用されるべきではない。
　コレスチラミンは、胆汁酸と結合する陰イオン交換レジンであるが、使用は推奨されない。しばしば無効であり、味が悪くて口に合わず、下痢の原因にもなる
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,343

＃6
【8.19】具体的な処方
ナロキソン
・胆汁うっ滞によるかゆみ
　　・オピオイドの離脱症状を避けるために、至適量よりも低い濃度のナロキソン(本邦未導入)の静脈内持続注入を開始する(例えば:0.002μg/kg/分となるような濃度：すなわち約160～200μg/24時間)
　　・離脱症状がみられなければ、濃度を倍にして3～4時間ごとに投与する
　　・18～24時間経過してオピオイド拮抗薬の効果が得られる投与速度に達したら(0.2μg/kg/分)、静脈内注射を止め、ナルトレキソンの12.5mg1日3回または25mg1日2回の投与に切り替える。
　　・満足な臨床的効果が得られるまで2～3日かけて増量をはかり、維持用量を固定する
　　・ナルトレキソンの有効投与量の範囲は25～250mg/日である。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,446

＃7
【8.19】具体的な処方
胆汁うっ滞性のかゆみに対して(ナロキソン、ナルフェメン、ナルトレキソン）
　オピオイド退薬症候を避けるため、もしくは最小限にするため、少量から慎重に投与を進めなくてはならない。初回にナロキソンを使用するとの薦めもあるが、ナルトレキソン12.5～25mg経口1日2回で以下のように投与量を設定することで成功していることもある：
　・低い濃度のナロキソンの持続静脈内注入を開始する(例えば:0.002μg/kg/分となるような濃度：すなわち約160～200μg/日)。持続皮下注入による長期的な投与も報告されている。
　・もし退薬症候がみられなければ、濃度を倍にして3～4時間ごとに投与する。もし退薬症候がみられた場合は寛解するまで投与量を維持する。
　・18～24時間経過してオピオイド拮抗作用が得られる濃度に達したら(0.2μg/kg/分)、ナロキソンの静脈内注入を止め、ナルトレキソンの12.5mg～25mg経口1日2回の投与に切り替える。
　・満足な臨床的効果が得られるまで2～3日かけて増量をはかり、維持量を固定する
　・ナルトレキソンの有効投与量の範囲は25～250mg/日の経口投与である
　・ナルメフェン(イギリスでは未承認)は2mgの経口投与1日2回で開始する。かゆみが寛解するか、もしくは改善がみられなくなるまで、2日ごとに投与量を倍増する。最大投与量は30～120mg1日2回
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,512

＃7
【8.19】具体的な処方
尿毒症のかゆみに対して(ナルトレキソン）
　・ナルトレキソン50mg1日1回で開始
　・1週間たっても効果がみられない場合は、投与量を100mg1日1回に上げる
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,513


【8.19】具体的な処方
胆汁うっ滞性のかゆみ
　胆汁うっ滞あるいは胆道閉塞による黄疸のある患者の多くで、強いかゆみが大きな問題となる。ときには胆道閉塞部の手術が可能であり、手術後にかゆみが消失する。胆汁うっ滞性のかゆみに使うべき薬には次のものがある。

・アンドロゲン系の薬：スタノゾロール(ウインスタノール)【適応外】5～10 mgを1日1回経口投与あるいはメチルテストステロン(エナルモン)25 mgの1日2回の舌下錠〔日本では舌下錠は入手できない〕として投与するが、効果が現れるまでに5～7日かかる。
・リファンピシン(リファジン)【適応外】150 mgを12時間ごとに経口投与
・オンダンセトロン(ゾフラン)【適応外】の8 mgの静脈内注射は、急速な緩和をもたらす(30分後)。維持量は4 mgの12時間ごとの経口投与である。
〔注〕コレスチラミンは一般に無効で、胆汁うっ滞性のかゆみの治療には推奨されなくなった。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,104

＃7
【8.19】具体的な処方
胆汁うっ滞性のかゆみにセルトラリン (ジェイゾロフト：SSRI)
　　セルトラリンを毎朝25mgから開始し、必要ならばさらに25mgを増量する
　　稀に100mgを超える投与でかゆみをさらに軽減することがある
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,265


【8.19】具体的な処方
癌患者における皮膚掻痒に対する薬物療法
・オンダンセトロン(ゾフラン)錠：2 mg、4 mg、注:2 mg/1mL、4 mg/2mL、8 mg 　静注後30分程度で効果がみられれば、4 mgを1日2回定期内服。　使用経験では初回2 mg経口内服から開始でも効果がみられた症例があった。

・抗結核薬
　リファンピシン(リファジン)。作用機序ははっきりしないが、酵素誘導によると考えられている。重篤な肝機能障害症例や胆道閉塞症には禁忌ではあるが、予後によっては大きな問題とはならないこともある。ワーファリン、経口糖尿病薬、ジギタリス、抗不整脈薬、Ca拮抗薬、β遮断薬、副腎皮質ステロイド、抗精神病薬、三環系抗うつ薬、ベンゾジアゼピン系、カルバマゼピン、フェニトイン、5-HT3受容体拮抗薬など併用注意薬剤が多い。
　リファンピシン(リファジン)：カプセル150 mg/回を1日2回内服

・男性ホルモン剤
　メチルテストステロン(エナルモン)などのアンドロゲンで、作用機序は不明である。最大効果発現まで5～7日と時間がかかる。肝機能障害があり、黄疸を悪化させることもある。前立腺がんや男性乳がんには禁忌。
　メチルテストステロン(エナルモン)錠:25 mg1日2回

　上記の薬剤は皮膚掻痒に対しては保険適応がないことのほか、薬価や副作用などのため第一選択にはならない。まずは抗セロトニン効果をもつ抗ヒスタミン薬(シプロヘプタジンやホモクロルシクリジン)を使用すべきであろう。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,282

＃7
【8.19】具体的な処方
5HT3受容体拮抗薬
　オンダンセトロン(ゾフラン)4～8mgの静脈内注射が、オピオイド鎮痛薬の脊髄投与3～30分後に起こったかゆみを抑制している。他の5HT3受容体拮抗薬による効果は検討されていないが、5HT3受容体拮抗薬のすべてについて言えることかもしれない。対照的に、オンダンセトロンは胆汁うっ滞性あるいは尿毒症によるかゆみを緩和しない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,299

＃6
【8.19】具体的な処方
オンダンセトロン(ゾフラン)
　オンダンセトロン(ゾフラン)4～8mgの静脈内注射がオピオイド鎮痛薬の脊髄投与3～30分後に起こったかゆみを抑制している。他の5HT3受容体拮抗薬による効果は検討されていないが、5HT3受容体拮抗薬のすべてについて言えることかもしれない.
　胆汁うっ滞または尿毒症において、オンダンセトロンの静脈内注射または経口投与の単回および複数回の実施での事例報告および非盲検試験でも良い成果が得られている(オンダンセトロン4mgの経口投与、1日2回により2週間以上にわたる改善が得られている)。しかし、慢性胆汁うっ滞において静脈内注射8mgを直ちに開始し、次いで錠剤8mgを1日2回投与を5日間続けても効果はなく、8mg錠1日3回1週間投与でやや効果があったという結果が得られている。同じように、尿毒症によるかゆみの臨床研究では、オンダンセトロンは効果がないと示されている。
　
（注意）
5HT3受容体拮抗薬は大腸の蠕動を抑制し、便秘を増長させる。
オンダンセトロン：中等度から高度の肝障害の場合、投与量を減らすべきである。
オンダンセトロンはトラマドールの鎮痛効果を減弱する(脊髄後角における第1求心性侵害神経のシナプス前の5HT3受容体を拮抗する可能性がある。手術後痛においてPCA(患者自己調節性)ポンプによるトラマドールの静脈内注射量は、オンダンセトロン1mg/1時間の静脈内持続注入を受けている患者においては2～3倍に増量する。嘔吐も増強する(オンダンセトロン投与にもかかわらず)。注：これは5HT3受容体拮抗薬のすべてに言えることかもしれない。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,256

＃7
【8.19】治療抵抗性の痒み
かゆみの治療：それでも効かない場合
　ミダゾラムは、難治性の中枢性のかゆみに効果があるかもしれない。膵臓がんで胆汁うっ滞によるかゆみのある患者で、「2、3時間以内の｣持続皮下注入のミダゾラムが効果があった(1mg/時で2mgの単回急速投与後、適宜15分ごとに1mg/時、増量する)。
　一方、1mgを6時間ごとにまたは2mg就寝前にロラゼパム(また他のいくつかの向精神薬)を投与しても効果はなかった。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,861

＃6
【8.19】治療抵抗性の痒み
難治性のかゆみにミルタザピンを
　ミルタザピン（リフレックス、レメロン）は、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬(noradrenergic and specific serotonergic anti-depressant;NaSSA)に分類される薬剤である。導入初期の消化器症状や、不安感の増強が少なく、薬物相互作用も少ないため、パロキセチンと比較しても、使用しやすい薬剤であるかもしれない。作用機序としては、掻痒に関する因子の受容体であるH1受容体、5-HT2受容体、5-HT3受容体の拮抗作用により、掻痒の伝達を抑制すると考えられるが、臨床での報告は。症例報告のみである。ミルタザピンは、1日1回15mgから開始し、必要に応じて1週間以上の間隔をあけて30mg程度に増量する。速い例では、24時間以内に掻痒の改善が得られる。自験例では、パロキセチンにまったく反応しなかった黄疸に伴う掻痒に対して、ミルタザピンを使用したことで、劇的に症状が緩和された例があり、難治性掻痒の選択肢の1つとして考慮してよい。
,緩和ケア(2015),25,5,70

＃7
【8.19】治療抵抗性の痒み
治療抵抗性のかゆみに対して：ミルタザピン（レメロン：ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬 (NaSSA)）
　・抑うつに対してと同じように開始し、期限を決めずに続ける
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,272
　




【8.20】「悪臭のある腫瘍、皮膚潰瘍、出血」