T.悪心・嘔吐の起こり方 |
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1.悪心・嘔吐の状況:発症の時期・症状の程度(回数や経過) ・増悪/寛解因子の 有無・食事との関係(時間や内容)など 2.吐物の性状:量・食物の混入(消化の程度) ・臭気・血液や胆汁の混入など 3.随伴症状 全身症状:発熱・全身倦怠感、やせなど 消化器症状:腹痛・腹部膨満・便秘・下痢・黄疸、下血など 中枢神経症状:頭痛・意識障害・めまい・耳鳴・視力障害など その他の症状:胸部症状・不眠・不安など |
U.基礎疾患・既往歴・生活歴 |
1.基礎疾患(アルコール依存症・糖尿病・慢性腎不全・パーキンソン病など) 2.消化器疾患(消化性潰瘍・逆流性食道炎など) ・腹部手術の既往 3.特にがん患者では、治療歴(手術・化学療法・放射線治療など) 4.投与中の薬剤歴(市販薬も含む) 5.心理的要因(ストレス・不快な経験など) |
問診と身体診察の要素 | 示唆される悪心・嘔吐の原因 |
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問診 | |
パターン | |
大量で低頻度の嘔吐で悪心が軽減 | 完全または部分腸閉塞 |
少量の嘔吐 | 胃内容うっ滞 |
随伴症状 | |
回転性めまいや動作に関連した症状 | 前庭機能不全 |
頭痛や神経症状を伴う朝の症状 | 頭蓋内圧亢進 |
多尿、多飲 | 高血糖や高カルシウム血症 |
精神状態の変化 | 尿毒症、低ナトリウム血症、頭蓋内圧亢進 |
頸部硬直 | 髄膜疾患 |
失神エピソード、早期満腹 | 自律神経機能障害 |
便通頻度低下、腹部膨満、硬い便、排便時のいきみ | 便秘 |
便秘、差し込むような腹痛 | 腸閉塞 |
腹部膨満、早期満腹 | 胃内容うっ滞 |
食道やけ、口の中の酸味、横たわると悪化 | 胃食道逆流疾患 |
右上腹部痛 | 胆襄または肝臓疾患 |
背中に放散する心窩部痛 | 膵炎 |
発熱、下痢 | 胃腸炎 |
心配、感情的な反応 | 不安症 |
身体診察 | |
起立性血圧と脈拍の変化、またはバルサルバ法での 心拍数変化なし | 自律神経機能障害 |
うっ血乳頭、神経学的徴候 | 頭蓋内圧亢進 |
鵞口瘡または疱疹性病変 | 口腔咽頭、食道の刺激作用 |
腹部膨張と腸音異常 | 腸閉塞、イレウス、または便秘 |
揺り動かしたときのはねるような音 | 幽門狭窄症 |
腹部腫瘤や腹水 | 腹部悪性新生物 |
顕著な脾腫大 | 脾臓による直接的な腸の圧迫 |
直腸検査での宿便 | 便秘 |
化学的 | □薬剤(細胞障害性化学療法・オピオイド・トラマドール・NSAIDs・アスピリン・ジギタリス・鉄 剤・抗菌薬・テオフィリン・SSRI ・ブブロビオン・抗けいれん薬・その他多くの薬剤 □臓器障害(肝不全・腎不全など) □代謝異常(高Ca血症・低Na血症・ケトアシドーシスなど) □中毒・薬物乱用 |
---|---|
消化器系 | □消化管閉塞(幽門・小腸など) □肝腫大 □重度の便秘 □胃不全麻痺 □炎症/刺激(化学療法による消化器系への直接的影響・放射線・胃炎・胃腸炎・肝炎・胆嚢炎 ・膵炎など) □胸郭の腫瘍 □腹水 |
中枢神経系 | □頭蓋内圧亢進(悪性腫瘍・出血・頭蓋照射・膿瘍など) □悪性腫瘍の髄膜浸潤 □前庭系の異常(薬剤の影響・前庭神経炎など) □不安感(予期される悪心や嘔吐) □痛み |
その他 | □原因不明 |
薬剤性 | オピオイド、抗がん薬、抗生物質、抗うつ薬、ジゴキシン |
---|---|
代謝異常 | 高カルシウム血症、腎不全、肝不全、ケトアシドーシス、 低ナトリウム血症、高カリウム血症 |
消化器 | 便秘、イレウス、腹水、肝腫大、胃炎、消化性潰瘍、自律神経障害、 後腹膜腫瘍、尿閉 |
中枢性 | 脳浮腫、脳転移、がん性髄膜炎、感染性髄膜炎、放射線治療 |
心理的 | 不安・緊張 |
前庭神経系 | 頭頸部がん、聴神経腫瘍 |
原因検索の元 | 悪心の原因 |
---|---|
薬歴・治療歴・ 既往歴 | ・オピオイド鎮痛薬その他催吐作用のある薬剤 ・NSAIDs,その他消化管粘膜への刺激作用がある薬剤 ・抗がん剤 ・放射線治療 ・輸液の増量 ・消化性潰瘍,逆流性食道炎の既往 |
血液データ | ・電解質異常(高カルシウム血症、低ナトリウム血症,高マグネシウム血症) ・腎不全,肝不全 |
腹部画像所見 | ・腸管内圧の上昇 ・便秘 ・消化管閉塞、または消化管狭窄 ・肝腫大による上部消化管の圧迫,膵頭部がんなどによる十二指腸狭窄 ・麻痺性イレウス |
頭頸部画像所見 | ・脳転移 ・前庭器官への浸潤 |
吐き気の強さ | 薬剤名 |
---|---|
高度(>90%) | シクロホスファミド(≧1,500mg/m2) シスプラチン ダカルバジン |
中等度(30〜90%) | イダルビシン カルボプラチン イホスファミド シクロホスファミド(<1,500mg/m2) イリノテカン シタラビン(>1g/m2) エピルビシン ダウノルビシン オキサリプラチン ドキソルビシン |
軽度(10〜30%) | エトポシド トラスツズマブ マイトマイシン ゲムシタビン パクリタキセル ミトキサントロン シタラビン(≦1g/m2) フルオロウラシル メトトレキサート セツキシマブ ペメトレキセド ドセタキセル ポルデゾミブ |
高度催吐性 | 中等度催吐性 | 低度催吐性 |
---|---|---|
・シスプラチン ・ダカルパジン ・アクチノマイシン−D ・ Mechlorethamine ・ Streptozocin ・ Hexamethylmelarnine ・カルポプラテン ・シクロホスファミド ・ Lomustine ・ Carmustine ・ダウノルビシン ・ドキソルビシン ・エピルビシン ・イダルビシン ・シタラピン ・イホスファミド |
・イリノテカン ・ミトキサントロン・バクリタキセル ・ドセタキセル ・マイトマイシン ・トポテカン ・ゲムシタビン ・エトポシド ・ Teniposide ・ Temozolomide ・インターフェロン |
・ビノレルビン ・フルオロウラシル ・メトトレキサート ・ Thioguanine ・メルカプトブリン ・ブレオマイシン ・L-アスパラギナーゼ ・ビンデシン ・ビンブラスチン ・ビンクリスチン ・ブスルファン ・ Chlorambucil ・メルファラン ・ハイドロキシウレア ・フルダラビン ・タモキシフェン |
催吐リスク (制吐剤を非使用時) | 婦人科がん治療で 使用するおもな 抗がん剤 | 推奨された制吐療法 |
---|---|---|
high (>90%) | シスプラチン | 3種類の薬剤の併用 ・5-HT3セロトニン受容体拮抗薬(day 1) ・デキサメタゾン(days 1〜4) day 1:経口12mg. days 2〜4:経口8mg/日 ・アプレピタント(days1. 2. 3) |
moderate (30〜90%) | オキサリプラチン カルボプラチン ドキソルビシン イリノテカン | 2種類の薬剤の併用 ・5-HT3セロトニン受容体拮抗薬(day 1) ・デキサメタゾン(days 1〜3) day 1:静注8mg, days 2. 3:経口8mg/日 |
low(10〜30%) | パクリタキセル ドセタキセル エトポシド ゲムシタビン | ・デキサメタゾン8mg (day 1)が推奨される 遅延性嘔吐のためにルーチンな制吐剤の 使用は推奨されない |
minimal(<10%) | ブレオマイシン | 制吐剤は化学療法前後にルーチンに 投与しない |
催吐 リスク | 薬剤例 | NK1受容体 拮抗薬 | 5-HT3受容体拮抗薬 | ステロイド | ||
---|---|---|---|---|---|---|
プロイメンド | アロキシ | カイトリル | デキサート注 6.6mg | デカドロン錠 | ||
day1 | day1 | day1 | day 2〜4 | |||
高度 90%以上 | ランダ(50mg/m2以上) ダカルバジン AC:アドリアシン+エンドキサン EC:ファルモルビシン+エンドキサン | ● | ● | 1.5V | 8mg (16錠) | |
ランダ(50mg/m2未満) | ● | ● | 1.5V | 8mg (16錠) | ||
中等度 30〜90% | アクプラ、アドリアシン、イホマイド、エ ルプラット、エンドキサン(≦1,500mg/ m2)、カルセド、カンプト、コスメゲン、 パラプラチン(AUC4以上)、ファルモルビ シン、メソトレキセー卜(250〜1,000mg/ m2) | ● | ● | 1V | 4mg (8錠) | |
パラプラチン(AUC2) | ● | 1V | ||||
軽度 10〜30% | 5-FU、アブラキサン、アリムタ、ジェムザー ル、ドキシル、ドセタキセル、(ワンタキソ テール)、パクリタキセル(タキソール)、 メソトレキセー卜(50〜250mg/m2)、ラ ステット | 1V | ||||
最小度 10%以下 | アバスチン、アービタックス、エクザール、 オンコビン、ナベルビン、ハーセプチン、 フィルデシン、べクティビックス、メソト レキセー卜(≦50mg/m2)、リツキサン | 制吐薬なし |
【1】悪心・嘔吐の原因を系統的に鑑別し、治療可能な原因を見逃さない 【2】原因と病態に応じた、安全に使える制吐剤を選択する 【3】初回治療に反応しない場合は、作用機序の異なる制吐剤を使う |
分類 | 原因 | |
---|---|---|
化学的原因 | 薬物 | オピオイド、抗がん剤、抗うつ薬、ジギタリス |
誘発物質 | エンドトキシン、サイトカイン | |
代謝 | 腎不全、肝不全、高Ca血症、低Na血症 | |
消化器系の 異常 | 消化管運動異常 | 機能性消化管閉塞、便秘、腹水、オピオイド、 抗コリン薬 |
消化管刺激 | 消化性潰瘍、食道炎、NSAIDs、抗菌薬、 ステロイド、鉄剤 | |
感染 | 胃腸炎、腎孟腎炎、胆管炎 | |
口腔内トラブル | カンジダ、口内炎、口腔乾燥 | |
消化管閉塞 | がん性腹膜炎、癒着性イレウス | |
中枢神経系 や前庭系の 異常 | 頭蓋内圧亢進 | 脳腫瘍、脳浮腫、脳出血 |
髄膜刺激 | がん性髄膜炎、細菌性髄膜炎 | |
前庭系の異常 | オピオイド、前庭炎、BPPV、頭蓋底への転移 | |
精神心理的 原因 | 不安、予期性嘔吐、疼痛 |
etiology-based antiemetic therapy | empiric antiemetic therapy | ||
---|---|---|---|
受容体・機序 | 病態 | 代表的薬剤 | 病態にかかわらず単一の制 吐薬を投与する (プリンペラン、ハロペリ ドールが多い) |
末梢性の消化管 蠕動亢進作用 | 消化管の蠕動低下 | プリンペラン | |
ドパミン受容体 | オピオイドや尿毒症性物質 が血流から直接化学受容体 (CTZ)を刺激 | ハロペリドール 、ノバミン | |
ヒスタミン受容体 | 脳転移などにより前庭神経 を刺激 | トラベルミン | |
ムスカリン受容体 | 腹部腫瘍など迷走神経から 嘔吐中枢への刺激 | ブスコパン 、ハイスコ | |
セロトニン受容体 | 化学療法・放射線治療によ るセロトニンの遊離 | グラニセトロン |
薬剤 | 2017年版推奨 | 注意点 |
---|---|---|
メトクロプラミド | 行う 2C | 使用は4週間を目安 |
ドンペリドン | 結論できない | 不整脈や心臓突然死のがん患者でのリスクが未評価 |
ハロペリドール | 行う 2D | 投与量・期間を最小限 |
抗コリン薬(スコポラミン) | 行う 2D | スコポラミン注およびブチルスコポラミンは未評価 麻痺性イレウス禁忌 |
抗ヒスタミン薬 | 行う 2D | データベース研究のみ 有害事象の評価がされていない |
フェノチアジン | 行う 2D | 眠気、循環抑制に注意 |
非定型抗精神病薬 | 行う 2D | オランザピンはガイドライン改訂後に比較試験あり |
セロトニン拮抗薬 | 行う 2C | コスト、保険適用外 |
コルチコステロイド | 行う 2C | プラセボ比較で差なし 腫瘍に関連した炎症や脳浮腫がある場合に用いる |
ミルタザピン | 結論できない | 不眠やうつ病を伴う観察研究1件のみ |
病態 | 代表的な原因 | おもに関与する受容体 | 代表的な薬剤 |
---|---|---|---|
化学受容体トリガー ゾーン(CTZ)刺激 | オピオイド、尿毒症 | ドパミンD2受容体 | ハロペリドール プロクロルペラジン |
前庭神経系への刺激 | 脳転移の前庭神経浸潤、頭 位変換、オピオイド | ヒスタミンH1受容体 | クロルフェニラミン ジフェンヒドラミン |
消化管運動低下 | 麻痺性イレウス 早期満腹感 | 末梢性ドパミンD2受容体 | メトクロプラミド ドンペリドン |
内臓刺激 | 消化管閉塞 腹部腫瘍 | ムスカリンAchm受容体 | ブチルスコポラミン スコポラミン |
大脳皮質系 | 予期性嘔吐 不安 | GABA受容体 | ロラゼパム ミダゾラム |
悪心・嘔吐の機序 | 制吐薬の種類 |
---|---|
不安など上部中枢神経からの刺激 | 抗不安薬 |
オピオイドのCTZのD2受容体刺激 | 1 |
抗がん薬によるCTZなどを介する症状 | 1、3、4、5、6 |
オピオイドや放射線による前庭系からの刺激 | 1、3、4、6、8 |
脳圧亢進による嘔吐中枢直接刺激 | 8 |
便秘などの末梢性迷走神経からの刺激 | 2、3 |
イレウスなどの末梢性迷走神経からの刺激 | 9 |
表中の番号は下表に対応 |
薬物作用からみた薬物分類 | 薬剤名* | |
---|---|---|
1 | 中枢性D2受容体拮抗薬 | オランザピン、クエチアピン、リスペリドン ハロペリドール、プロクロルペラジン |
2 | 末梢性D2受容体拮抗薬 | ドンペリドン |
3 | 中枢-末梢性の中間的移行 + 5-HT3受容体拮抗薬 | メトクロプラミド |
4 | 5-HT3受容体拮抗薬 | グラニセトロン、オンダンセトロンなど |
5 | 選択的NK1受容体拮抗薬 | アプレピタント |
6 | 抗ヒスタミン薬 (中枢性H1受容体拮抗薬) | ジフェンヒドラミン、クロルフェニラミン オランザピン、クエチアピン、リスペリドン |
7 | 抗コリン薬(中枢性) | アトロピン、スコポラミン |
8 | 脳圧降下剤 | ステロイド、高浸透圧性利尿薬 |
9 | 消化管分泌抑制作用をもつ薬剤 | オクトレオチド |
*薬剤の一例であり、すべての薬剤が網羅されているわけではない |
制吐作用 | 腸蠕動能 向上 | 抗精神病 | 抗ヒ | 抗コリン | ソマト | 5HT拮抗 | NK1拮抗 | ステロ イド | 抗不安 | その他 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
代表薬 | メトクロ プラミド | ハロペリ ドール | ヒドロキ シジン | スコポラ ミン | オクトレ オチド | グラニセ トロン | アプレピ タント | デカド ロン | ロラゼ パム | |
消化管蠕動 能低下 | ◎ | ○ | ○ | コリン作動薬 | ||||||
腸閉塞 | ○ | ○ | ○ | ◎ | ○ | チューブ留置 | ||||
上部消化管 出血 | ○ | ○ | ○ | 抗潰瘍薬・内視 鏡治療 | ||||||
抗がん剤 | ◎ | ◎ | ◎ | 薬剤減量・中止 | ||||||
オピオイド | ○ | ◎ | ○ | 薬剤減量・中止 | ||||||
脳転移 | ○ | ○ | ○ | ◎ | 手術 | |||||
電解質異常 | ○ | ○ | ○ | 電解質補正 | ||||||
予期性嘔吐 | ◎ |
作用機序 | 有効な病態 | 臨床症状 | 薬剤の種類 | 薬剤(注2) |
---|---|---|---|---|
前庭神経の刺激 | @脳転移・がん 性髄膜炎 Aオピオイドの 副作用 | ●動くと嘔気が 悪化する ●めまいを伴う | 抗ヒスタミン薬 | ジフェンヒドラミン・ジプ ロフィリン** クロルフェニラミン* ヒドロキシジン** |
化学受容体(CTZ) の刺激 | @オピオイドな どの薬剤の副 作用 A腎機能障害 B高カルシウム 血症 | ●1日を通して 気持ち悪い ●オピオイドの 血中濃度に合 わせて増悪 | ドーパミン受容 体拮抗薬 | ハロペリドール* |
消化管蠕動の低下 | @オピオイドの 副作用 A肝腫大・腹水 による消化管 蠕動の低下 | ●食後に増悪する ●便秘や消化管 ガスの増加 | 消化管蠕動促進薬 | ドンペリドン メトクロプラミド |
消化管蠕動の亢進 | 消化管閉塞 | ●蠕動痛がある | 抗コリン薬 | 臭化ブチルスコポラミン |
ドーパミン、セロ トニン、ヒスタミ ンなど複数の受容 体に作用(注1) | 原因が複数または特定できない | 複数の受容体の 拮抗薬 | プロクロルペラジン** リスペリドン オランザピン クロルプロマジン**など | |
炎症・サイ卜カイ ンの抑制 | 悪液質 | ●中程度の炎症 反応 ●悪液質を伴う | ステロイド | ベタメタゾン |
(注1)セロトニン/ドーパミン受容体拮抗薬.多次元受容体拮抗薬.フェノチアジン系抗精神病薬などに 分類されるが、本表では―括して記載した。 (注2)薬剤名の後の*は眠気の程度を示している。 なし:眠気なし、*:弱い眠気、**:中程度の眠気 |
「第一選択薬」 | |
化学的原因 | |
・ハロペリドール(セレネース) | |
消化管運動低下 | |
消化管蠕動亢進薬 | ・メトクロプラミド(プリンペラン) |
・ドンペリドン(ナウゼリン) | |
中枢・前庭神経 | |
H1受容体拮抗薬 | ・ジフェンヒドラミン(レスタミン、ベナ) |
・クロルフェニラミン(ポララミン) | |
・シメンヒドリナート(ドラマミン) | |
抗コリン薬 | ・臭化水素酸スコポラミン(ハイスコ) |
「第二選択薬」 | |
化学的原因 | |
第一選択薬のうち別の作用機序をもつ制吐薬の追加 | |
または | |
フェノチアジン系精神病薬 | ・レボメプロマジン(ヒルナミン) |
・クロルプロマジン(コントミン) | |
・プロクロルペラジン(ノバミン) | |
または | |
非定型抗精神病薬 | ・オランザピン(ジプレキサ) |
・リスペリドン(リスパダール) | |
「効果不十分な場合」 | |
化学的原因 | |
セロトニン受容体拮抗薬 | ・トロピセトロン(ナボバン) |
・グラニセトロン(カイトリル) | |
・オンダンセトロン(ゾフラン) | |
・パロノセトロン(アロキシ) | |
コルチコステロイド | ・デキサメタゾン(デカドロン) |
・ベタメタゾン(リンデロン) |
分類 | 一般名 | 推奨される使用量 | 剤形 | 作用する受容体 |
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ド パ ミ ン D2 拮 抗 薬 | ハロペリドール | 0.75mg/日を1日1回就寝前で経口投与を開始し、1.5mg/日1日1回就 寝前まで増量。嘔気時には0.75mgを追加で内服。内服が困難な時は、注 射剤2.5mg/日を持続静注/皮下注で開始し、5mg/日まで増量。嘔気時に は注射剤1.5〜2.5mgを追加で点滴静注/皮下投与 | 経口 注射 | D2 |
メトクロプラミド | 20mg/日を1日4回毎食前就寝前で経口投与を開始し、40mg/日まで 増量。嘔気時には内服1回分を追加で内服。内服が困難な時は、注射剤20 mg/日を持続静注/皮下注で開始し、60mg/日まで増量。嘔気時には注射 剤10mgを静注/皮下投与 | 経口 注射 | D2, 5HT3(高用量) 5HT4 | |
ドンペリドン | 30mg/日を1日3回毎食前で経口投与を開始。嘔気時には内服1回分を追 加で内服。坐剤120mg/日を1日2回投与し嘔気時は30mgを追加投与 | 経口 坐剤 | D2 | |
複 数 レ セ プ タ | の 拮 抗 薬 | プロクロルペラジン | 15mg/日を1日3回経口投与で開始。嘔気時には内服1回分を追加で内 服。内服が困難な時は、注射剤5mg/日を持続静注で開始し、10mg/日ま で増量。嘔気時は5mgを点滴静注 | 経口 注射 | D2,H1,Achm |
リスペリドン | 1mg/日を1日1回就寝前で経口投与を開始。嘔気時には0.5mgを追加 で内服 | 経口 | D2,H1,5HT2 | |
レボメプロマジン | 5mg/日を1日1回就寝前で経口投与を開始し、10mg/日まで増量する。 嘔気時には内服1回分を追加で内服 | 経口 | D2,H1,Achm, 5HT2 | |
オランザピン | 2.5mg/日を1日1回経口投与で開始し、7.5mg/日まで増量する。嘔気 時には内服1回分を追加で内服 | 経口 | 5HT2,5HT3, H1,D2,Achm | |
抗 コ リ ン 薬 | ブチルスコポラミン 臭化物 | 40mg/日を1日4回で経口投与し、80mg/日まで増量する。嘔気時には 内服1回分を追加で内服する。内服が困難な時は、注射剤40mg/日を持 続静注または持続皮下注で開始し、120mg/日まで増量。嘔気時には注射 剤20mgを静注または皮下投与 | 経口 注射 | Achm |
スコポラミン 臭化水素酸塩 | 嘔気時に1回0.15〜0.25mgを舌下または皮下投与 | 注射 | Achm | |
抗 ヒ ス タ ミ ン 薬 | ジメンヒドリナ−卜 | 150mg/日を1日3回で経口投与する。嘔気時には内服1回分を追加で内服 | 経口 | H1,Achm |
ジフェンヒドラミン | 120mg/日を1日3回で経口投与する。嘔気時には内服1回分を追加で内服 | 経口 | H1,Achm | |
d-クロルフェニラ ミンマレイン酸塩 | 6mg/日を1日3回で経口投与する。嘔気時には内服1回分を追加で内 服。内服が困難な時は、注射剤10mg/日を持続静注/皮下注で開始し、20 mg/日まで増量する。嘔気時には注射剤5mgを静注/皮下投与 | 経口 注射 | H1,Achm | |
ス テ ロ イ ド | デキサメタゾン | 4mg/日を1日1回経口または静注で追加する | 経口 注射 | |
ベタメタゾン | 4mg/日を1日1回経口または静注で追加する経口 | 経口 注射 | ||
セ ロ ト ニ ン 5HT3 拮 抗 薬 | トロピセトロン | 5mg/日を1日1回経口投与 | 経口 | 5HT3 |
グラニセトロン | 2mg/日を1日1回経口投与 | 経口 注射 | 5HT3 | |
オンダンセトロン | 4mg/日を1日1回経口投与。内服が困難な時は、注射剤4mgを1日1 回静脈内投与 | 経口 注射 | 5HT3 | |
アザセトロン | 本ガイドラインでの推奨なし | 経口 注射 | 5HT3 | |
ラモセトロン | 本ガイドラインでの推奨なし | 経口 注射 | 5HT3 | |
インジセトロン | 本ガイドラインでの推奨なし | 経口 | 5HT3 | |
パロノセトロン | 本ガイドラインでの推奨なし | 注射 | 5HT3 | |
そ の 他 | オクトレオチド | 300μg/日を持続皮下注で開始 | 注射 | |
プロメタジン | 本ガイドラインでの推奨なし | 経口 | H1,Achm | |
クエチアピン | 本ガイドラインでの推奨なし | 経口 | 5HT2,H1,D2, Achm | |
モサプリド | 本ガイドラインでの推奨なし | 経口 | 5HT4 |
D2 | H1 | Achm | 5-HT2 | 5-HT3 | 5-HT4 | |
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メトクロプラミド | ++ | + | + | |||
ドンペリドン | ++ | |||||
オンダンセトロン | +++ | |||||
スポコラミン | +++ | |||||
ハロペリドール | +++ | |||||
プロクロルペラジン | ++ | + | ||||
クロルブロマジン | ++ | ++ | + | |||
レボメブロマジン | ++ | +++ | ++ | +++ |
@悪心・嘔吐のみ | ||
---|---|---|
・レボメプロマジン 8倍希釈 | ・ヒルナミン(25mg/1mL)1A+生理食塩水7mL +リンデロン(2mg/0.5mL)0.4A ・0.05mL/時(3.75mg/日) | ・早送り 0.2mL/回 (60分あけて追加可) |
Aせん妄・不眠を伴う | ||
・レボメプロマジン 4倍希釈 | ・ヒルナミン(25mg/1mL)2A+生理食塩水6mL +リンデロン(2mg/0.5mL)0.4A ・0.05mL/時(7.5mg/日)〜 | ・流量調整 日中(6:00〜16:00) 0.05〜0.2mL/時 夜間(16:00〜6:00) 0.2〜0.8mL/時 ・増量 0.1mL/時ずつ増量可 ・早送り 0.2mL/回 (60分あけて追加可) |
・レボメプロマジン 2倍希釈 | ・ヒルナミン(25mg/1mL)5A+生理食塩水5mL +リンデロン(2mg/0.5mL)0.4A ・0.05〜0.8mL/時(15〜240mg/日) |
・強度の刺激性がある薬剤(持続皮下注射は行わない) |
---|
クロルプロマジン、ジアゼパム、プロクロルペラジン |
比較的刺激性がある薬剤(要注意) |
レボメプロマジン、ケタミン、オンダンセトロン、プロメタジン |
見直すポイント | 具体例 |
---|---|
時系列で変化しやすい原因 | 高度の便秘/直腸の宿便による偽性イレウス |
腸管の狭窄から消化管閉塞への変化 | |
感染症が新たに出現 | |
治療歴に関連した原因 | 輸入脚症候群 |
胃全摘術後逆流性食道炎 | |
腹部手術後のヘルニア・内ヘルニア | |
終末期の病態と関連した原因 | 副腎の機能不全 |
低血糖 | |
低血圧 | |
比較的まれな原因 | 上腸間膜動脈症候群 |
孤立性食道カンジダ症 | |
がん性髄膜炎 |
悪心・嘔吐の病態・状態 | 治療例 |
---|---|
上部消化管の機能的閉塞 | 胃管の一時的な留置 |
噴門や食道に狭窄・閉塞胃の圧迫 | 胃管からの小まめなドレナージ |
Retching(吐きそうで吐けない空えずき、空嘔吐) | 臭化水素酸スコポラミン |
下痢や下痢/便秘を伴う原因不明の悪心・嘔吐(診 断されていない不完全消化管閉塞) | オクトレオチド |
未知の病態 | ステロイド |
不安が関与 | アルプラゾラム、ミルタザピン、ブロマゼパム坐、ミ ダゾラム注 |
眠気を悪化させたくない | セロトニン5-HT3受容体拮抗薬 |
眠気が出ても何とかしたい | レボメプロマジン |
一般名 | 商品名 | 制吐作用を示す受容体との結合能 | 錐体外路 症状 | 糖尿病 への 禁忌 | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
D2 (CTZ・ 末梢) | 5-HT2 (中枢) | 5-HT3 (CTZ・ 末梢) | H1 (前庭) | M (末梢・ 前庭) | ||||
ペロスピ ロン+ | ルーラン | ○ | ○ | ○ | ++ | なし | ||
リスペリ ドン+ | リスパ ダール | ○ | ○ | ○ | +++ | |||
オランザ ピン+ | ジプレキ サ | ○ | ○ | △ | ○ | ○ | + | 禁忌 |
クエチア ピン+ | セロクエ ル | ○ | ○ | ○ | ○ | + | 禁忌 | |
プロクロ ルペラジ ン* | ノバミン | ○ | △ | ++++ | なし | |||
ハロペリ ドール* | セレネー ス | ○ | ++++ | なし | ||||
ジフェンヒ ドラミン・ ジプロ フィリン* | トラベル ミン | ○ | ○ | なし | ||||
メトクロ プラミド | プリンペ ラン | ○ | △ | +++ | なし | |||
グラニセ トロン | カイトリ ル | ○ | なし |
@うがい、横になる ↓ A少しずつ水分(水・お茶・経口補水液やスポーツドリンクを薄めた物) だし汁・味噌汁・スープ類 ↓ Bお粥・にゅう麺・うどん・豆腐など消化がよく適度に温かい物 ヨーグルトやシャーベット・スイカなど水分があり、適度に冷たい物 ↓ (適度:口腔内温度±15〜20℃) 少しずつ食事の形態を固形にしていく *無理して食べない 柑橘系果物・牛乳・カフェイン・炭酸など刺激物は控える |
さっぱりした物 | すし飯、おにぎり、トマト、シャーベット、 氷菓(アイスキャンディ)、 スイカ、梨、温州みかん、ゼリー、 カップヨーグルト(寒天やゲル化剤が含まれた物) |
---|---|
消化のよい物 | おかゆ、豆腐、うどん、プリン、ヨーグルトなど |
感覚の分類 | 関与する特性 | イメージと食品例 |
---|---|---|
テクスチャー (食感・舌触り) | 食材のもつ本来の硬さ、軟らかさを生かした食感 (噛みごたえ・粘り・なめらか・喉ごし感) | ×ババロア、ムース、アイスクリーム(もったりし た物) ○ゼリー、軟らかめの寒天、葛、氷菓、シャーベッ ト(ツルっとした物) |
味付け | 調味料の加減・素材の風味・あと味・調理方法 (洋・和) | ×甘味の強い物 ○適度な酸味・塩味 |
温度 | 体温よりやや低めの温度帯の物が食べやすいが、 冷たすぎると胃への刺激・負担が増す。 | ×冷たい飲み物 ○固形物(アイスクリーム、氷菓、シャーベット、 氷片) |
食形態 | ひと口の大きさ(食材のもつテクスチャーとの関 係が深い) | ×噛み切る物 ○小さめのひと口大 |
匂い | 匂いの強弱より、スバイシーな香りは受け入れや すい一方で食材そのものや調理で生じる匂いが 不快に感じることもある。 | ×煮物、揚げ物 ○カレー |
嗜好 | 馴染みのある味・食材・調理方法 | 食べるときに味や食感のイメージをつけやすい |
症状 | 上部消化管閉塞 | 下部消化管閉塞 | 麻痺性イレウス |
---|---|---|---|
痛み | 心窩部痛に強い疝痛 | 下腹部に弱い疝痛 | 疝痛は消失 |
嘔吐 | 嘔吐は初期に出現 | 嘔吐は後期に出現 | 嘔吐は頻回 |
吐物 | 大量、胆汁や粘液を含む | 食物残渣、便汁 | 少量、胃内容物や胆汁 |
腹部膨満感 | なし | 著明 | なし〜軽度 |
腸蠕動音 | 正常〜水泡音 | 腸音は亢進、グル音亢進 | 吃逆がみられる |
上部腸閉塞 | 下部腸閉塞 | ||
---|---|---|---|
主な症状 | 嘔吐 | 胆汁様・水様で多量 嘔吐あり | 便汁様で少量 嘔吐がないこともある |
痛み | 初期から出現 心窩部・臍周囲 | 後期に出現 限局性あるいは深部の内部痛 | |
腹部膨満感 | ない | あり〜著明 | |
食欲不振 | あり | ないこともある | |
主な治療法 | リンデロン(ベタメタゾン), ドレナージ,制吐薬 | リンデロン、サンドスタチン、制吐薬 |
ここまではしておきたい | ||
---|---|---|
病 状 評 価 | 消化管閉塞の病態の評 価 | 閉塞の機序:機械的閉塞/機能的閉塞、血流障害の有無 閉塞部位:上部消化管/下部消化管、単一箇所/複数/びまん性 閉塞の程度:完全閉塞/不完全閉塞 |
患者の全身状態の評価 | Performance Status、予後予測 | |
患者・家族の希望の確 認 | 食事内容、胃管留置、療養の場所など | |
初 期 対 応 | 腸管安静 | 絶食:蠕動の回復を確認して慎重に食上げ 補液:500〜1,500mL/日 予後月単位を望める場合は高カロリー輸液を考慮 消化管ドレナージ:経鼻胃管留置、イレウス管は緩和ケアのセッティングでは通常行わな い |
侵襲的対応の適応の判 断 | 外科治療(切除術、バイパス術、人工肛門造設術) 消化管ステント留置術 PEG(経皮内視鏡的胃瘻造設術) | |
薬 物 療 法 | オクトレオチド | オクトレオチド(サンドスタチン)1日300μg持続皮下注射 |
コルチコステロイド | デキサメタゾン(デカドロン)もしくはベタメタゾン(リンデロン)1回1〜8mg1日1回 朝食後内服または静注 | |
H2受容体拮抗薬 プロトンポンプ阻害薬 | ファモチジン(ガスターD)1日1回20mg内服または静注 ランソブラゾール(タケブロンOD)1日1回15mg内服 | |
制吐薬 | ハロペリドール(セレネース)1回2.5〜5mg プロクロルペラジン(ノバミン)1回5mgなど | |
ケ ア | 苦痛症状の緩和 | 吐物をすみやかに片づける、換気、消臭剤や空気清浄機、香りの強い植物や化粧品を避 ける、安楽な体位、腹部を圧迫しない着衣など |
嘔吐に備える | ガーグルベースンやティッシュ、ゴミ箱、水分、ナースコールなどを手元に置く、誤嚥しな いような体位、吸引の準備など | |
快適な環境調整 | ドレナージのチューブや廃液バックが目につかないようにする。経鼻胃管や点滴を煩わしく ないように管理する。口腔ケア、リラクゼーションなど | |
心理的サポート | 栄養や食事に関しての本人、家族の思いの傾聴 |
@再開通を目指す | |
---|---|
蠕動を低下させる薬剤の 見直し | モルヒネ、オキシコドンから、フェンタニルヘスイッチする |
蠕動亢進薬 ※疝痛がない、完全閉塞 でない場合 | メトクロプラミド(プリンペラン)1回10mg1日1〜3回静注 パンテノール(パントール)1回100mg1日1〜2回静注 |
食事内容の調整 | 食物繊維が少ない内容 |
排便コントロール | 酸化マグネシウム製剤 1回330〜660mg1日1〜3回内服 ラクツロースシロップ65% 1回10〜20mL1日3回内服 大建中湯 1回5g、1日3回毎食前内服 |
A食の楽しみを得る方法を工夫する | |
経鼻胃管を留置したまま 食事をとる | ドレナージ可能なものを食べて、すみやかにドレナージする(例:お茶、ジュース、具なしのスー プ、かき氷、アイスクリーム、チョコレートなど) |
噛み出しで味わうことを 楽しむ | 食事を噛んで味わい、飲み込まずに吐き出す(例:ガム、ぐみ、するめや貝のおつまみ、固 めのステーキなど)誤って飲み込まないように、患者の理解度を確認しながら行う |
B再開通は困難で、すっきりしない苦痛症状が続く時 | |
鎮痙薬 ※疝痛が強く麻 痺性イレウスでない場合 | ブチルスコポラミン(ブスコパン)1回10〜20mg疝痛時静注、もしくは1日20〜60mg 持続皮下注射・持続静注 |
再開通より鎮痛を優先す る | フェンタニルから、オキシコドンやモルヒネへスイッチする |
悪心・嘔吐の苦痛が強い 場合 | 点滴の減量:メインの減量、効果のない薬剤の注射 制吐剤:複数の受容体に拮抗する向精神薬を考慮 例:クロルプロマジン(コントミン)1回5〜10mg静注、レボメプロマジン(ヒルナミン) 1回5mg静注、オランザピン(ジプレキサ)1回2.5〜5mg内服 経鼻胃管でのドレナージ:抜き差し、もしくは留置 |
上部腸閉塞 | 下部腸閉塞 | ||
---|---|---|---|
症 状 | 腹痛 | 心窩部 | 下腹部 |
嘔吐 | 初期から激しい | 後期に出現 | |
吐物 | 大量、未消化物・胃液・胆汁 | 便汁様、食物残渣 | |
腹部膨満感 | なし | 強い | |
腸蠕動 | 正常 | 亢進(金属音) | |
対 処 法 | 手術 | 全身状態が良好で予後が2〜3カ月以上、閉塞部位が1箇所 といった症例で検討される | |
ドレナージ | 有用 | 長期留置する有用性は少ない | |
ブチルスコポラミン オクトレオチド | 効果は少ない | 効果が得られやすい |
【治療例】 ・ステロイドパルス療法(ソル・メドロール1g/日、分1、3日間) ・オクトレオチド600μg/日、3日間 ・補液500mL/日に減量、3日間 以後、オクトレオチドは300μg/日、ベタメタゾン8mg/日、補液は1,000mL/日に戻す |
上部腸閉塞 | 下部腸閉塞 | ||
---|---|---|---|
症 状 | 嘔吐 | 初期から激しく大量 | 後期に出現、または出現しないことも ある |
吐物 | 胆汁様、水様、未消化物 | 便汁様 | |
腹痛 | 心窩部 | 下腹部 | |
腹部膨満感 | なし | 強い | |
腸蠕動 | 正常 | 亢進(金属音) | |
対 処 法 | ブチルスコポラミン オクトレオチド | 効果は少ない | 効果が得られやすい |
胃管などの ドレナージ | ・一時的な減圧に有用 ・大量の嘔吐、または嘔吐が苦痛な場合には、長期のドレナージ が必要 | ||
長期のドレナージ | 必要なことが多い(嘔吐量 が大量のことが多いため) | 下記の要因により有用性が異なる ・腸閉塞の状況(嘔吐量、腹痛など) ・患者の嗜好(吐くことの苦痛、ドレ ナージに対する苦痛、食べることへ の思いなど) | |
手術 | 一般に、全身状態が良好で予後が2〜3ヵ月以上、閉塞部位が多 発していない症例で検討される |
薬剤名 | 処方例 |
---|---|
オクトレオチド (サンドスタチン) | 300μg/dayを24時間持続的に皮下投与あるいは静脈投与 持続投与が困難な場合は,1回100μgを1日3回皮下投与 3〜4日で評価し,必要に応じて600μg/dayへ増量 |
ブチルスコポラミン臭化物 (ブスコパン) | 40〜120μg/dayを24時間持続的に皮下投与あるいは静脈投与 |
コルチコステロイド (デキサメタゾン or ベタメタゾン) | 4mg/dayを1日1回皮下投与または静脈投与 |
適応 |
---|
・全身状態が良好で、手術に耐え得る状態である ・治療抵抗性の大量の腹水がない ・がんによる腹膜播種が広範に存在しない ・閉塞箇所が1〜2カ所以内である ・患者が手術療法を行うことを希望している |
絶対禁忌 |
・前回手術療法で広範囲な腹腔内転移を認めた ・胃の近位側(噴門側)まで病巣が及んでいる ・腹腔内の広範囲な浸潤・転移のため消化管の蠕動障害を認める ・広範囲に腹腔内の腫瘍が触れる ・急速に貯留する大量腹水を認める ・閉塞箇所が多発性である ・直近の手術所見で再手術の適応がない |
相対禁忌 |
・腫瘍の広範な進展 ・肝転移、遠隔転移がある ・全身状態が悪い(ECOG-PSが3以上) ・胸水あるいは肺転移により呼吸困難がある ・高齢で悪液質がある ・栄養状態が悪い ・腹部・骨盤への放射線治療歴がある ・短期間での再閉塞 |
上部消化管閉塞 | 下部消化管閉塞 | ||
---|---|---|---|
ドレナージ | ○ | △ | |
薬 物 療 法 | オクトレオチド | △〜× | ○ |
ブチルスコポラミン | △〜× (疝痛には有効) | ○ | |
ステロイド | ○ | ○ | |
制吐薬 (ハロペリドールや ヒドロキシジンなど) | △〜× (嘔吐には、ドレナージの ほうが有効) | ○ | |
輸液の減量 | △〜× | ○ | |
消化管運動改善薬 | ときに有効 | 使用しない! (症状の増悪、消化管穿孔の リスクがあるため) | |
オピオイド | ○ | ○ | |
○:有効なことが多いので試すべき △:有効なこともあるため試すが漫然と使用しない ×:有効なことは少ない |
Grade | 定義 |
---|---|
0 | 無症状で社会活動ができ、発病前と同じ日常生活が制限なく行える |
1 | 軽度の症状があり、肉体労働は制限されるが、歩行、軽労働や座業は可能 |
2 | 歩行や身の回りのことは可能だが、ときに介助が必要、軽労働はできないが、日中の50%以上は起居している |
3 | 身の回りのある程度もことは可能だが、しばしば介助が必要、日中の50%以上は臥床している |
4 | まったく動けず、身の回りのことはできない。つねに介助が必要で、終日臥床している |
方法 | 具体的な方法 | 特徴 |
---|---|---|
持続皮下注射 | オクトレオチド100μg 3A+ 生食7mL, 0.4mL/時間 | 保険適用がある。投与のためにデバイスが 追加になる。 |
単独で持続静脈 投与 | オクトレオチド100μg 3A+ 生食250mL, 10mL/時間 | 静脈が確保されており他の持続点滴のある 患者では負担が少ない。持続皮下注射と同等 の効果と考えられる。普通の入院中の患者に は使用しやすい。 |
静脈・皮下注射を 反復 | ・オクトレオチド100μg1A+ 生食20mL静注×3/日 ・オクトレオチド100μg1A 皮下投与×3/日 | 持続点滴はないが静脈ルートはある患者に適して いる。血中濃度が維持されないので効果が減弱す る。持続ルートが負担になりそうな時に向いてい る。 |
維持輸液に混注 | 維持輸液500mLにオクトレ オチド100μg1Aを混注×3/日 | 混注できない薬剤が含まれていないことを 確認 |
高カロリー輸液 に混注 | 高カロリー輸液にオクトレオチ ド100μg 3Aを混注 | 20%程度が失活する。混注できない薬剤 が含まれていないことを確認 |
適応 | 投与開始量a | 最大投与量b |
---|---|---|
ホルモン分泌腫瘍 先端巨大症 カルチノイド腫瘍, VIP産生腫瘍、 グルカゴン産生腫瘍 | 1日3回100〜200μg 1日1回あるいは2回50μg | 24時間あたり600μg 24時間あたり1,500μg、稀に24時間あた り6,000μg |
治療抵抗性の下痢(化学療法および 放射線療法により生じるものも含む) | 24時間あたり250〜500μg | 24時間あたり1,500μg , ときに大量 を用いる |
腸閉塞 | 24時間あたり250〜500μg | 24時間あたり750μg, ときに大量を用いる |
腫瘍-分泌抑制効果 | 1日2回50〜100μg | 24時間あたり600μg |
腹水 | 24時間あたり250〜500μg | 24時間あたり600μg |
気管支漏 | 24時間あたり250〜500μg | |
肥大性肺性骨関節症 | 1日2回100μg |
<嘔気> | ・程度(VAS, NRS, Face Scaleなど) |
---|---|
・持続時間/日 | |
<嘔吐> | ・程度(VAS, NRS, Face Scaleなど) |
・嘔吐回数/日 | |
・嘔吐量/回 | |
・性状(色調、臭い) | (VAS:visual analogue scale, NRS : numericrating scale) |
配合可否 | 配合薬品名 | |
---|---|---|
○ | アタラックス-P、生理食塩液、セレネース、注射用水、ドルミカム、 ハイスコ、フェンタニル、ブスコバン、ブドウ糖5%、塩酸モルヒネ | |
配合可否 | 配合薬品名 | 配合変化<含量割合> |
△ | プリンペラン(2A) | 67.4%(6時間後) |
△ | リンデロン(4mg×2A) | 13.3%(6時間後) |
△ | デカドロン | 93.8%(72時間後) |
× | ノバミン(3A) | 含量成分の変化 |
× | 水溶性プレドニン (10mg/生理食塩液1mL、10mg/注射用水1mL) | 直後白濁 |
【人工肛門のない患者】 | 【人工肛門のある患者】 | |
---|---|---|
Grade1 | ベースラインと比べて、 <4回/日の排便回数増加 | ベースラインと比べて、 排泄量が軽度に増加 |
Grade2 | ベースラインと比べて、 4〜6回/日の排便回数増加、 <24時間の静脈内輸液を要する | ベースラインと比べて、 排泄量が中等度増加、 日常生活に支障がない |
Grade3 | ベースラインと比べて、 ≧7回/日の排便回数増加、 便失禁、 ≧24時間の静脈内輸液を要する、 入院を要する | ベースラインと比べて、 排泄量が高度に増加、 日常生活に支障あり |
Grade4 | 生命を脅かす | 生命を脅かす |
原因 | メカニズム | 性質 | 治療 |
---|---|---|---|
・癌による下痢 | |||
分泌性腫瘍 | 分泌性下痢 (分泌刺激物質のため に起こる) | 多量で水様性 腹部痙攣を起こす | 体液補給: 必要に応じて下痢のコントロール 止痢薬は腸分泌を抑える (オクトレオチド) 治療計画:抗コリン薬 |
閉塞 | 溶出性下痢 蠕動亢進による下痢 | 下痢と便秘を交互に起こす しばしば粘液や血液を 含み疝痛を伴う | 炎症対策:ステロイド 下痢のコントロール: 止痢楽の使用に注意 |
胆管や膵の閉塞 | 浸透圧性下痢 (脂肪吸収不良のため に起こる) | 脂肪便(多量、悪臭でトイレに 浮く性質がある) | 日常の脂肪摂取を減らす 脂肪吸収不良:膵酵素、 ファモチジン |
・癌治療に関する下痢 | |||
化学療法 | 分泌性下痢 (絨毛にダメージを与え 、吸収抑制されることや 蠕動亢進のために起こ る) | 多量、水様性激増しやすい 疝痛を伴う | 体液補給:必要に応じて 蠕動低下:止痢薬 腸分泌抑制:オクトレオチド 治療計画:抗コリン薬 |
・放射線治療 | |||
急性 | 炎症と胆汁塩の吸収 不良による分泌性下痢 胆汁塩の作用による 浸透圧性下痢と蠕動亢 進性の下痢 | 多量、水様性で激増しやすい 腹部痙攣を起こす | 体液補給:必要に応じて 抗炎症:NSAIDs 胆汁塩吸収:コレスチラミン 蠕動低下:止痢薬 |
慢性 (治療後5〜15年) | 虚血性腸炎 潰瘍化や細胞の作 用低下による分泌 性下痢や浸透圧性 下痢 | メカニズムによりさまざま、 一般には多量で水様性 | 体液補給:必要に応じて 下痢のコントロール:止痢薬 胆汁塩吸収:コレスチラミン |
・手術 | |||
胃切除 | 分泌性・浸透圧性下痢 蠕動亢進による下痢 (ダンピング症候群や 潜在的な胆汁塩吸収不良) | 不消化物を含む吐き気、 嘔吐、鼓腸、疝痛を起こす | 頻回に少量の食事摂取 下痢のコントロール:止痢薬 胆汁塩吸収:コレスチラミン 治療計画:ガスの痛みには、 シメチコン 疝痛には、抗コリン薬 |
回腸切除 | 分泌性・浸透圧性下痢 蠕動亢進による下痢 (胆汁塩の再吸収不良の ため起こる) | 不消化物を含み多量 | 頻回に少量の食事摂取 下痢のコントロール:止痢薬 胆汁塩吸収:コレスチラミン 治療計画:ガスの痛みには、 シメチコン 疝痛には、抗コリン薬 |
小腸症候群 | 浸透圧性下痢 (体液吸収不良による) | 腸切除の長さにより変わる | 便の容積増加:下剤 蠕動低下:止痢薬 |
・感染による下痢 | |||
非炎症性感染 (ウイルスや大腸菌、 黄色ブドウ球菌) | 分泌性下痢 (エンドトキシンを介し 分泌刺激物質による) | しばしば我慢できない 水様性で膿や粘液を含まない 臍周囲の痙攣や吐き気・嘔吐 を起こす。 発熱は起こさないか、軽度 | もし長く続くなら・・ 可能なら感染の治療 体液補給 下痢のコントロール:止痢薬 もしも水様性なら、第1選択 としてビスマス製剤 治療計画:抗コリン薬 |
炎症性感染 (赤痢、サルモネラ、 カンピロバクター、 病原性大腸菌) | 分泌性下痢 | 水っぽく、しばしば血液や 膿、粘液を含む 下腹部の痙攣、直腸の緊迫や 発熱を伴う | 可能なら感染治療 体液補給:必要に応じ 下痢のコントロール:止痢薬 治療計画:抗コリン薬 |
クリプトスポリジウム | 分泌性下痢 | 大量、水様性、爆発性 腹部痙攣、発熱、嘔吐を伴う | 感染治療:バンコマイシン 体液補給:必要に応じ 下痢のコントロール:止痢薬 治療計画:抗コリン薬 |
・他の治療に関する下痢 | |||
下剤の過剰投与 | 下剤のタイプによるが 浸透圧性下痢 蠕勤亢進による下痢 | 頻回に緩い便 とても緩くもれる 刺激のより強い痙攣 | 下剤の中止か減量 |
宿便 | 溶出性下痢 | 少し濃く、粘液様液体 | 摘便 下剤を始める |
腸管栄養 | 浸透圧性下痢(補給物の 高浸透圧や、ラクトー スの不耐性のため起こる) | 中等度に多く、緩い 我慢できる | 蠕動低下:止痢薬、抗コリン薬 |
不安 | 蠕動亢進や副交感神経 刺激を介した胃腸の 分泌性下痢 | 一般に中等度に多く、緩い 粘液を含むことがある | 不安に対して:精神的関係に的を しぼり、くつろぐ方法を教える 抗不安薬の必要性を評価する |
薬物療法 | しばしば分泌性下痢 | 分泌性は一般に多量 しかし下痢の特徴は、原因 薬剤により異なる | 可能であれば、原因薬剤の中止 |
1.浸透圧性下痢 |
---|
下剤 制酸剤(マグネシウム含有) オレストラ(olestra) [外観は脂肪と同じで脂肪のように料理に利用できるが、 食べても太らないという新食材] orlistat(末梢性肥満改善薬:脂肪吸収阻害) コレスチラミン ネオマイシン メチルドパ パラアミノサリチル酸 ビグアナイド類 |
2.分泌性下痢 |
抗悪性腫瘍薬 下剤 利尿薬(フロセミド、サイアザイド系利尿薬) テオフィリン薬 サイロキシン メトホルミン コリン作動薬 コリンエステラーゼ阻害薬 キニジン キニーネ メトクロプラミド ミソプロストール 金製剤 非ステロイド性抗炎症薬 |
3.滲出性下痢 |
抗悪性腫傷薬 |
4.腸管運動性下痢 |
抗悪性腫瘍薬 ドネペジル ジスチグミン ミソプロストール |
原因 | 具体例 |
---|---|
薬剤性 | 抗菌薬抗がん剤(イリノテカン、フルオロウラシル系など)、分子標的 薬、鉄剤など |
感染性 | Clostridiodes difficile、ノロウイルス、ロタウイルス、カンジダ、 エンドトキシン産生菌など |
AIDS関連 | 原虫、寄生虫などの感染症、カポジ肉腫など |
手術関連 | 胃全摘後、膵頭十二指腸切除後、膵全摘後、小腸大量切除後、回盲部切 除、大腸全摘後など |
腸管狭窄 | 直腸S状結腸狭窄(原発腫瘍、骨盤内浸潤など)、重度便秘(宿便) |
腫瘍性 | カルチノイド腫瘍、神経内分泌腫瘍(膵島腫瘍)、小腸膣瘻、小腸直腸瘻など |
食事・栄養 | 高脂肪食、ソルビトール、経管栄養剤、アルコールなど |
併存疾患 | 糖尿病、乳糖不耐症、甲状腺機能異常、炎症性腸疾患、過敏性腸症候群、 慢性膵炎、肝硬変など |
その他 | 腹腔神経叢ブロック、感染症やがん薬物療法後の乳糖不耐症、心因性など |
種類 | 一般名 | 商品名 |
---|---|---|
代謝括抗薬 | フルオロウラシル | 5-FU |
カペシタビン | ゼローダ | |
テガフール /ギメラシル /オテラシルカリウム | ティーエスワン | |
メ卜トレキサート | メソトレキセー卜 | |
シタラビン | キロサイド | |
トポイソメラーゼT阻害薬 | イリノテカン | トポテシン,カンプト |
トポイソメラーゼU阻害薬 | エトポシド | ラステット,ベプシド |
抗生物質 | ドキソルビシン | アドリアシン,ドキシル |
原因 | 病態 | 原因に 対する治療 | 対症療法 | 看護ケア | |||
---|---|---|---|---|---|---|---|
急 性 | 薬剤性 | 下剤 | 過量投与 | 薬剤中止 | 乳 酸 菌 製 剤 | ・環境調整 ・失禁への対応 ・差恥心への配慮 ・経口補水液や 輸液 ・食事の工夫 ・スキンケア | |
抗菌薬 | 腸内フローラ異 常 | 薬剤中止と 抗菌薬 | 禁:ロペラミド〈ロペミ ン〉・オピオイド | ||||
抗腫瘍薬 | 腸管粘膜傷害 | 薬剤(治療) 中止 | ロペラミド・オピオイド、 オクトレオチド〈サンドス タチン〉 | ||||
放射線 | コルチコステロイド | ||||||
NSAIDs | 顕微鏡的腸炎 | 禁:ロペラミド・オピオ イド | |||||
消化性潰瘍治療薬 | |||||||
感染性 | ウイルス性 | 腸炎 | |||||
細菌性 | 抗菌薬 | ||||||
慢 性 | 腫瘍性 | カルチノイド 神経内分泌腫瘍 | 消化管ホルモン 過剰産生 | 手術 | オクトレオチド、 ロペラミド・オピオイド | ||
溢流性 | 硬便 直腸腫瘤 | 不完全閉塞 | 浣腸 直腸刺激性 坐剤 | ||||
術後性 | 大量腸切除後 小腸ストマ造設後 | 吸収低下 | 吸着薬 収斂薬 | ロペラミド・オピオイド | |||
膵切除後 胃切除後 | 消化不良 | 食事療法 消化酵素薬 | |||||
大腸(広範囲廓清)術後 膵(神経叢)切除後 | 蠕動亢進 | ロペラミド・オピオイド | |||||
その他 | 小腸直腸痩 | 小腸液の漏出 | 吸着薬 |
種類 | 代表的な薬剤 | 処方例 |
---|---|---|
乳酸菌製剤 | ラクトミン 〈ビオフェルミン〉 | 1回1〜3gを1日3回 |
吸着薬 | 天然ケイ酸アルミニウム 〈アドソルビン〉 | 1回1〜3gを1日3回 |
収斂薬 | タンニン酸アルブミン 〈タンナルビン〉 | 1回1gを1日3〜4回 |
消化酵素薬 | パンクレアチン 〈パンクレアチン〉 | 1回1gを1日3回 |
パンクレリパーゼ 〈リパクレオン〉 | 1回600mgを1日3回食直後 | |
腸運動抑制薬 | ロペラミド〈ロペミン〉 | 1回1〜2mg、1日2〜16mg まで |
コデインリン酸塩 〈コデインリン酸塩〉 | 1回10〜20mg、1日2〜4回 | |
モルヒネ塩酸塩 〈モルヒネ塩酸塩 オブソなど〉 | 内服・注射あり。少量から漸増 | |
鎮痙薬 | ブチルスコポラミン 臭化物〈ブスコパン〉 | 1回1〜2錠を1日3〜5回 |
10〜20mg/回静脈注射 | ||
40〜120mg/日持続皮下注射 | ||
ソマトスタチン アナログ | オクトレオチド 〈サンドスタチン〉 | 100〜300μg/日で 持続皮下注射 |
コルチコステロ イド | プレドニゾロン 〈プレドニン〉 | 1回5〜10mgを1日1〜4回 |
予防的スキンケア | |
---|---|
皮膚洗浄 | 頻回な洗浄は避ける 弱酸性洗浄剤の使用 |
清拭 | オリーブ油など |
皮膚保護 | 溌水性のある軟膏やクリーム 皮膚保護オイル |
粉状皮膚保護材 | |
その他 | 排泄ケア用品 |
皮膚障害発生時の対応 | |
粉状皮膚保護剤と油性軟膏の配合軟膏 の使用 |
下痢のタイプ | 患者の状況 | 薬剤の分類 | 一般名 | 商品名 |
---|---|---|---|---|
A)CPT-11に よる早発性 (コリン作動 性)下痢 | 抗コリン薬 | アトロピン 硫酸塩 | アトロピン 硫酸塩注 | |
ブチルスコポ ラミン臭化物 | ブスコパン注 | |||
B)CPT-11に よる遅発性 (粘膜傷害 性)下痢 | 半夏瀉心湯+ 下記のC) | 半夏瀉心湯 | ツムラ半夏瀉心湯 エキス顆粒M | |
C)その他の抗 がん剤によ る下痢 | Grade1〜2 | 止瀉薬 | ロペラミド 塩酸塩 | ロペミン カプセル |
Grade3〜4+ ハイリスクの Grade1〜2 | 補液+抗菌薬+ オクトレオチド 酢酸塩 | オクトレオチ ド酢酸塩 | サンドスタチン 皮下注用 | |
全てのGrade において | 整腸剤 | 耐性乳酸菌 | ビオフェルミン | |
収斂薬 | タンニン酸 アルブミン | タンナルビン | ||
吸着薬 | 天然ケイ酸 アルミニウム | アドソルビン | ||
D)感染性腸炎 による下痢 | 軽度でウイルス 性を疑う場合 | 整腸剤 | 耐性乳酸菌 | ビオフェルミン など |
中等度以上で 細菌感染を 疑う場合 | 抗菌薬 | レボフロキ サシン | クラビット錠 | |
CD陽性であ ればメトロ ニダゾール | フラジール錠 |
器質的要因 | |
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薬剤 | オピオイド鎮痛薬、制酸薬、鎮咳薬、抗コリン薬、抗うつ薬、制吐薬、神経弛緩薬、 鉄剤、利尿薬、化学療法薬 |
代謝の問題 | 脱水、高カルシウム血症、低カリウム血症、尿毒症、糖尿病、甲状腺機能低下症 |
神経筋の異常 | ミオパチー |
神経学的異常 | 自律神経機能障害、脳・脊髄腫瘍、脊髄障害 |
構造的な問題 | 腹部・骨盤の腫瘤、放射線線維症、腹膜がん症 |
痛み | がん疼痛、骨痛、直腸肛門痛 |
機能的要因 | |
食事 | 食物繊維の不足、食思不振、食事・飲水の減少 |
環境 | プライバシーの欠如、排泄介助の必要性、文化的問題 |
その他の要因 | 活動性の低下、年齢、抑うつ、鎮静 |
作用機序 | 効果発現時間 | |||
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経 口 薬 | 浸透圧性下剤 | カマグ | 腸管内水分移行 軟化作用 | 8〜10時間 |
ラクツロース | 腸管内水分移行 蠕動亢進 | 1〜2日 | ||
大腸刺激性下剤 | プルゼニド ラキソベロン | 大腸粘膜、副交感神経刺激 | 6〜12時間 | |
経 直 腸 薬 | レシカルボン | 直腸内でCO2を発生し、直腸 粘膜を刺激 | 20分 | |
テレミンソフト | 結腸・直腸粘膜の副交感神 経末端に作用して蠕動亢進 | 15〜60分 | ||
グリセリン | 直腸壁の刺激 便の潤滑軟化 | 直後 |
【1】排便の評価は回数・頻度のみならず、便性状や排便に関連する気分も評価する 【2】溢流性便失禁(下痢)を下剤過多と見誤らない 【3】二次性便秘の原因となる病態を見逃さない 【4】特に、がん患者では悪性消化管閉塞の評価と対応に注意 【5】下剤は個々の状況に合わせた選択を行う |
分類 | 具体例 |
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薬剤性 | 抗コリン薬、向精神薬、抗パーキンソン病薬、オピオイド、化学療法 薬、降圧薬、利尿薬、制酸薬、鉄剤、制吐薬、止痢薬 |
代謝性異常 | 高Ca血症、低K血症、腎不全、糖尿病、甲状腺機能低下症 |
神経学的異常 | 自律神経障害(パーキンソン病、多発性硬化症、神経筋疾患、薬剤、糖 尿病、自己免疫疾患など)、脳卒中、脳腫瘍、脊髄損傷、仙骨神経浸潤 |
構造(器質的)異常 | 大腸がん、腹腔内腫瘍/腹膜播種、消化管閉塞、肛門裂 |
その他 | うつ病、認知症、寡動 |
閉塞機序 | 機械性閉塞:腸管内腫瘍による閉塞や腸重積、腸管外腫瘍による腸管圧迫 機能性閉塞:腹膜播種による腸管平滑筋・神経障害、薬剤性、傍腫瘍神経障害 |
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閉塞の程度 | 完全閉塞 不完全閉塞 |
閉塞部位 | 上部消化管(胃〜十二指腸):胃がん幽門狭窄、膵がんによる十二指腸狭窄など 下部消化管(小腸以下):大腸がんによる大腸閉塞、卵巣がんによる小腸閉塞など |
閉塞箇所 | 単発:胃がん幽門狭窄、卵巣がん原発巣による骨盤内小腸浸潤など 複数箇所:腹膜播種による多発狭窄など |
分類 | 種類 | 作用機序 | 注意点 |
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浸透圧性下剤 | 酸化マグネシウム | 腸管から水分を吸収 | 高Mg血症(特に、腎機能障害 例で)を起こすおそれがある。 他剤の吸収・排泄に影響を与 えることがある |
ラクツロース | 腸管から水分を吸収 | ||
ポリエチレングリ コール | 便中の水分を保持 | 十分な水分との同時服用が必 要 | |
CIC-2活性化 剤 | ルビプロストン | 腸管分泌促進 | 嘔気の副作用(特に、若年女 性) |
GCC受容体阻 害薬 | リナクロチド | 腸管分泌促進 | 国内用量が海外での用量より も多く、下痢に注意 |
IBAT阻害薬 | エロビキシバット | 大腸の分泌促進+蠕動 促進 | 胆道閉塞や回盲部切除例では 効果が期待できない |
刺激性下剤 | センナ | 大腸の蠕動促進 | 連用で効果低下するため、習 慣性が強い 妊婦では禁忌 |
ピコスルファート | 大腸の蠕動促進 | ||
ビサコジル | 小腸・大腸の蠕動促進 | 妊婦での安全性は確認できて いない | |
末梢性μ受容体 拮抗薬 | ナルデメジン | オピオイドによる腸管 への作用の軽減 | オピオイド誘発性便秘以外に は無効 |
具体例 | |
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生活指導 | 水分摂取量↑、食物繊維摂取量↑、身体活動量/運 動量↑ |
環境調整 | 排便環境の整備、排便時の姿勢 |
薬剤の見直し | 必要性の高くない薬剤の中止 |
作用機序 | 大体の薬価 | ||
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浸透圧性下剤 | マグミット | 腸管内水分移行 軟化作用 | 30円 |
ラクツロース | 腸管内水分移行 蠕動亢進 | 100円 | |
PEG | 腸管内水分移行 軟化作用 | 170円 | |
大腸刺激性下剤 | センノシド ピコスルファート | 大腸粘膜・副交感神経刺激 | 10円 |
上皮機能変容薬 | ルビプロストン | クロルチャネルに働き水分を増加 | 120円 |
リンゼス | GC-C受容体に働き水分を増加 | 180円 | |
グーフィス | 胆汁酸の再吸収の抑制→大腸で蠕動 亢進+水分の分泌 | 210円 | |
末梢性μ受容体拮抗薬 (PAMORA) | ナルデメジン | 消化管のμ受容体に拮抗 | 270円 |
原因のアセスメント | |
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観察と患者のがんの状態や治療内容、使用薬剤などを関連させ便秘の原因をアセスメントする | |
主 訴 | 困っていることは何か排便についてどのように思っているのか、どのようになりたいと思っている のか |
排便状況 | 排便回数、便の性状と量(ブリストルスケールを活用)、排便にかかる時間 便意の状態(便意がない、頻回に感じる、急に感じて我慢できない) 便失禁の有無 排便時の痛みや出血の有無 下剤や坐薬、浣腸使用の有無(種類使用量や頻度) |
腹部の状態 | 腸蠕動、腸管内のガス貯留の有無、便塊の有無、圧痛の有無 腸閉塞の有無(※腸閉塞がある場合はその治療を行う) |
肛門周囲の状態 | 宿便、直腸腫瘍 痔核、肛門狭窄、直腸逸脱など 周囲の皮膚状態(おむつかぶれ、褥瘡の有無など)など |
食事について | 食事内容、回数、量、摂取方法 |
日常生活動作 | 排泄に関連する日常生活動作でどこに支障があるか 排便に関する一連の動作 @尿意・便意を感じる、Aトイレまで移動する、Bトイレや便器が認識できる、C下着を下ろす、 D便器に上手に座る、E排尿・排便をする、F後始末をする、B衣服をつける、H部屋にもどる |
排便姿勢 | どのような姿勢で排便しているか |
ケ ア | |
排便コントロールの必要性、目標の共有 | |
腸への物理的刺激: マッサージ、温罨法 (おんあんぽう)、 ツボ押し、運動など | 下腹部の第4腰椎周辺の温罨法 大腸の走行に沿って腹部全体のマッサージ 便秘に効果があるツボを刺激する 手のツボ ・合谷(ごうこく):親指と人差し指の付け根の骨が交わるところの内側 ・神門(しんもん):手首の関節部分の小指側で、骨と筋の間のくぼみとなっているところ 足のツボ ・三陰交(さんいんこう):内側のくるぶしの骨から指幅4本分上で、すねの骨の後ろのくぼみ ・足三里(あしさんり):ひざから指幅4本分下で、すねの外側にあるふくらみ(頸骨)のへり 腹部のツボ ・天枢(てんすう):おへそから指幅3本分外側のところで、左右どちらにもある ・大吾(だいこ):天枢から指幅3本分下側のところで、左右どちらにもある 背部のツボ ・便秘点(ベんびてん):肋骨のいちばん下から指幅2本分下で、背骨から指幅4本分外側のところ。 左右どちらにもある ・大腸兪(だいちょうゆ):腰骨の高さで背骨から指幅2本分外側で、左右どちらにもある |
便を軟化させ、消化 管運動を促す食事 の工夫 | @食物繊維 ・水溶性食物繊維:便が硬めの時にすすめられる。果物海藻こんにゃくなど ・不溶性食物繊維:便の量自体が不足している時にすすめられる。きのこや玄米、イモ類、ごぼう など ・栄養補助食品の活用:食物繊維を取り入れる A発酵食品:腸の善玉菌を増やす Bその他:オレイン酸など腸蠕動運動の促進 |
排泄動作への支援 と腹圧をかけやす い安楽な排便姿勢 の工夫 | 前傾姿勢で背骨と大腿が35.くらいになるような姿勢をめざす 患者の体型によって足台の使用 前かがみの姿勢が安定しない場合:クッションを抱える、姿勢補助手すりなどを活用する |
治 療 | |
原因の除去・対処 | 可能であれば、原因となる薬物の中止・変更 高カルシウム血症や併存疾患のコントロールなど |
宿便に対する治癒 陥入便による溢流 性便秘 | 寝たきりや極端に運動量が少ない場合に起こりやすく、止痢剤によってさらに悪化する 直腸に便が溜まっていることが確認されたら、摘便を行う 摘便は「便を掻き出す」のではなく、腸壁を傷つけないよう気をつけながら、刺激によって排泄を 促すことを意識しながら行う |
薬物療法 | 目的は、個々の患者にとって気持ちよい排便が得られることであり、排便回数を増やすことではな い。下剤を使用する際は.腸閉塞を除外し、陥入便の対処をしたうえで使用する。 |
排泄日誌の目的 |
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排便のタイミングを知る ・周期を知る ・便意がもよおされる時間帯(排便リズム) 使用している便秘薬の効果を評価する 対処方法の検討に活用する 患者が自分の状況に気づき、動機づけや自己効力感をもてる |
ケ ア |
排泄動作への支援と腹圧をかけやすい安楽な排便姿勢の工夫を積極的に検討する ・クッションなどを利用して姿勢を安定させる ・腹圧がかけやすい高さにポータブルトイレの高さを調整したり、足台を利用する ・ベッドの位置を変えて、トイレまでの移動距離を短縮する ・硬い便座による啓部の苦痛を避けるため、便座のカバーを検討する |
治 療 |
原因の除去・対処 ・原因となる薬物の中止・変更を再度検討する 薬物療法の見直し 排泄日誌を活用し、便秘薬の適正な使用について再アセスメント、評価する |
処方薬 | 含まれる大黄の量 | 特徴 |
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麻子仁丸 | 4.0g | 高齢者。大黄のほかに、水分を保持する麻子仁 (麻の果実)と杏仁(杏の核)、腹痛をやわらげ る芍薬を配合 |
桃核承気湯 | 3.0g | 比較的肥満の女性。更年期障害の症状、のぼせ、 進行がんの患者には対象になる患者は少ない |
大柴胡湯 | 1.0g | 肥満で発汗が多い。暑がりでみるからに丈夫。 進行がんの患者には対象になる患者は少ない。 |
桂枝加芍大黄湯 | 2.0g | 下剤で腹痛の生じる患者 |
大建中湯 | なし | ガスが多く、消化管蠕動のゆっくりしたもの。 麻痺性イレウスを繰り返すもの。 |
ここまではしておきたい | ||
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ケ ア ・ 身 体 的 手 技 | ・横隔膜圧迫の軽 減 ・腸管拡張の回避 | @姿勢を正す A排便コントロール B炭酸飲料を減らす・避ける C食事を小分けに摂取してみる |
鼻咽頭・喉頭粘膜 刺激 | @冷刺激(氷片を食べる、冷水を飲む/すすり飲む、冷水でうがいをする) Aレモンをかじる Bグラニュー糖を飲み込む(舌にスプーン1杯のせ溶かし、軟口蓋全体を刺激) Cカップの反対側の縁から水を飲む D外耳道圧迫・耳介牽引(舌咽神経咽頭枝領域に何らかの刺激。がん患者限定の報告はない が、75%で有効の報告) Eゲップを出す | |
C3〜C5領域刺激 | @冷やす A後頭部をこする | |
口蓋(垂)刺激 | @機械刺激(スプーンや綿棒で約1分間こする) | |
胃内容排出 | @ハッカ水、ペパーミント水で下部食道括約筋を弛緩させ、おくびを促す(メントールは平滑 筋弛緩作用) | |
迷走神経刺激 | @氷水に顔をつける/氷水でうがいする・飲む AValsaiva法(息こらえ) | |
呼吸への干渉 | @化学刺激(息こらえ法(5〜10秒間)やペーパーバッグ再呼吸法によるCO2貯留効果) A深呼吸(横隔膜をリラックスさせる) B鼻孔をくすぐりくしゃみを誘う C香りの強いものをかがせる | |
その他 | @驚かす、恐怖(交感神経・迷走神経刺激) Aリラックスできる環境確保、気分転換 B個々人の対処法 | |
治 療 | @胃食道逆流症があればPPI(プロトンポンプ阻害薬) A排便コントロール B経口メトクロプラミド〈プリンペラン〉:下部食道括約筋弛緩、胃排泄促進、中枢性ドパミン受容体拮抗 作用も軽度あり5〜10mgx3/日内服 Cジメチコン〈ガスコン〉:ゲップの誘発で鼓腸、腹部膨満食後の胃部不快感を軽減 D柿テイ湯〈ネオカキックス〉:OTC医薬品。胃寒による吃逆を治す。1包x3/日 E芍薬甘草湯:化学療法中での使用多い。骨格筋・平滑筋の過収縮に比較的速効。証に関わらず使える。1包 頓服、2〜3包/日 F呉茱萸湯:化学療法中での使用多い。筋肉の緊張を和らげる。苦い。1包x3/日 G0.9%生食吸入:2mLを5分以上かけて |
ここまでしておきたい | 備考 | ||
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原 因 除 去 | 可能であれば原因の除去を試みる | 便秘解消、イレウス治療、腹水排液、電解質異常是正、その他 | |
身 体 的 手 技 注 1 | 鼻咽頭・喉頭粘膜刺 激 | a.冷刺激 b.機械刺激 c.減圧・機械 | a.口腔ケア、かき氷 b.舌をガーゼでつまみゆっくり引っ張る(2〜3分) C.やや太めの経鼻胃管を挿入、胃内容を十分引き、その後鼻腔より 8〜12cm付近(咽頭部)で細かく動かし刺激、その後一気に抜去 (成功率90%と報告)。迷走・舌咽神経への反射の入力抑制 |
胃内容排出 | ・経鼻胃管で胃内容吸引 | ||
迷走神経刺激 | ・冷水による胃洗浄 ・バルサルバ法 ・舌を引っ張る | ||
その他 | ・行動療法 ・鍼灸 ・つぼ、マッサージ | ||
薬 物 治 療 | @プロトンポンプ阻害薬 | ||
Aバクロフェン〈リオレサール・ギャバロ ン〉:GABA誘導体で、脳内・脊髄・横隔膜 での反射弓に対して抑制的に作用し、難治 性吃逆に対しても効果。76〜95%で有効 の報告 | 定期なら1回5〜10mg、1日3回。5mg/回ずつ、3日ごとに増 量。自験例では1日1回5mgで十分なことが多い。特に高齢者や 腎機能障害では慎重投与、緩徐に増量。眠気や呼吸抑制が起きう る。長期使用後は、退薬症状を防ぐために1〜2週以上かけて漸減 中止 | ||
Bガバペンチン〈ガバペン〉:電位依存性に Caチャネルを抑制、GABA遊離を増加。横 隔膜や他の呼吸筋の興奮を調整。がん患者 で有効性示されている。83%で有効の報告 | 低用量で効果発現が速い。一般に忍容性が高い。初回100mg、 維持100〜400mg、1日3回。眠気、ふらつきに注意・腎排泄の ため腎機能障害者で注意 | ||
Cプレガバリン〈リリカ〉:ガバペンチンと 同様の機序。ガバペンチンの代替薬となり うる | 1回75〜150mg、1日2回。眠気、ふらつきに注意。高齢者では より少量から開始 | ||
Dメトクロプラミド〈プリンペラン〉:ドパミ ン受容体拮抗ならびにセロトニン作動による 胃腸運動の促進 | 胃内容の停滞、胃炎、胃酸の逆流が原因では、5〜10mg/回経口、 1日3〜4回(+消化管ガス駆除薬)。または10/回点滴 | ||
Eドンペリドン〈ナウゼリン>:BBBを通過し づらい。 | 10mg/回経口、1日3回。QT延長から致死性不整脈のリスクの報 告あり | ||
Fクロルプロマジン〈ウィンタミン・コントミ ン〉:有効性は高い。アメリカではかって第 1選択薬だった。FDAによる推奨は撤廃。 本邦では保険適用あり。難治性の81〜 90%に有効の報告 | 初回12.5mg経口、1〜3回/日。初回12.5〜25mg点滴投与。い ずれも吃逆の程度、血圧低下、鎮静作用、錐体外路症状の程度を みながら漸増 | ||
Gハロペリドール〈セレネース〉 | 初回0.75mg経口、眠前 2.5〜5mg点滴 |
薬物治療 | 備考 | |
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薬 物 治 療 | Hリスペリドン〈リスパダール〉 | 1回0.5mgで頓服 |
Iオランザピン〈ジプレキサ〉 | 1日1回2.5mgから開始 | |
Jカルバマゼピン〈テグレトール〉Naチャネルブロッ ク | 100mg経口1日2回から開始。血球減少、皮膚症状 、肝機能障害などに注意 | |
Kバルプロ酸〈デパケン〉:GABAトランスアミナーゼ 阻害で抑制性シナプスのGABA量増加、吃逆中枢での 刺激を直接遮断 | 初回15mg/kg、維持投与で同量1日3回 | |
Lフェニトイン〈アレビアチン・ヒダントール〉:Naチャ ネルブロック | アレビアチン250mg静脈点滴 | |
Mフェノバルビタール〈フェノバール〉 | 100mg筋肉内注射 | |
Nリドカイン〈キシロカイン〉:Naチャネルブロック、内 服困難時に有用で、眠気が少なく、レスキュー使用も可、 比較的有効率が高い | 2%を1回1〜2mg/kg、生食50mLに溶解し、30〜 60分で注入、効果があれば300mg/日を持続投与、心 刺激伝導障害に注意 | |
Oニフェジピン〈アダラート〉:細胞内へのCa流入を阻 害、横隔膜収縮や神経伝達を修飾、吃逆反射弓の異常 な脱分極を阻害 | 初回10mg経口、漸増、維持で同量を1日1〜2回、適 宜漸増、血圧降下作用強く、反射性頻脈・動悸も生じや すい | |
Pアミトリプチリン〈トリプタノール〉 | 1回10〜25mg、1日1回就寝時 | |
Lクロナゼバム〈リボトリール・ランドセン〉:元々ミオ クローヌス発作治療薬、即効性あり、頓服でも効果が期 待できる | 初回1回0.5mg、眠気、ふらつきを引き起こすため、就 寝前に内服。緑内障と重症筋無力症で禁忌、連用は避 ける | |
Rミダゾラム〈ドルミカム〉 | 注射薬 | |
Sエペリゾン〈ミオナール〉 | 1回50mg経口、1日3回 |
薬の分類 | 薬 | 苦痛が強いとき | 維持療法 |
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胃の拡張を改善±胃食道逆流症を改善 | |||
抗鼓賜薬(ガス排出) 抗鼓腸薬(気泡を減ら す薬) 消化管運動促進 PPI | ハッカ水a.b ジメチコン メトクロプラミドb.c ランソプラゾール | 10mL 10mL 10mg 30mg | おそらく頓服のみがよい 10mL 1日4回 10mg 1日3〜4回 30mg 毎朝 |
吃逆反射中枢を抑制 | |||
第一選択 GABA作動薬 抗てんかん薬 | バクロフェン ガバペンチン | 5mg 400mg 1日3回を3日間内服 し、止まれば400mg1日1回 を3日間。必要であればこれを 繰り返す。d |
5〜20mg、時折それ以上 400mg 1日3回 |
第二選択 ドパミン拮抗薬 | メトクロプラミド | 10mg | 10mg 1日3〜4回 |
第三選択 Caチャネル遮断薬 抗てんかん薬 ドパミン拮抗薬 ベンゾジアゼピン系薬 | ニフェジピン バルプロ酸ナトリウム ハロペリドール ミダゾラム | 10mg経口/舌下 200〜500mg 5〜10mg経口もしくは反応がな ければ静脈内注射 2mg静脈内注射、続いて3〜5 分ごとに1〜2mg追加 | 10〜20mg 1日3回、時 折それ以上 15mg/kg 1.5〜3mgを就寝前 死期が迫っているときは 10〜60mg/日を皮下注射 |
a:下部食道括約筋が緩めば、げっぷを出すことが容易になる(古典的な薬は胃食道逆流症を引き起こしうる) b:胃食道括約筋に相反する作用をもつためハッカ水とメトクロプラミドは同時に使用するべきではない c:下部食道括約筋を締め、間が空になるのを促進する d:全身状態が悪い、または腎障害がある場合は100mg1日3回で始めるなどの減量をする |
適応 | 急速投与時、頓用時 | 通常投与量 |
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筋緊張/筋攣縮 | 5rの皮下注射 | 1日10〜30mgの皮下持続注入 |
多焦点性ミオクローヌス | ||
終末期の興奮 | 5r〜10の皮下注射 | 1日30〜60mgの皮下持続注入* |
終末期の呼吸困難 | ||
治療抵抗性のしゃっくり | ||
てんかん | 10rの皮下注射 | 1日30〜60mgの皮下持続注入 |
薬物療法 | 看護ケア |
---|---|
・パロキセチン(パキシルなど): 5〜10mg、1日1回内服 〈・抗ヒスタミン薬(ポララミンなど)〉 | 1.掻破の予防 爪を短く整える、手袋や包帯などで保護する。 |
2.スキンケア 皮膚の清潔:ぬるめの入浴+入浴剤、重曹清拭、にがり 清拭、ペパーミント清拭。 皮膚の保護:保湿剤、ヨモギローション、キュウリロー ション、緑茶の利用。 | |
3.衣服の調整 ウールや化学繊維(レーヨン、ナイロン、ポリエステルな ど)の素材は避ける。 | |
4.環境の調整 冷暖房の調整。 | |
5.食事の調整 酒、コーヒー、香辛料に注意。 |
薬物療法の変更 |
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・ガバペンチン(ガバペンなど) :200mg、1日3回内服 |
・プレガバリン(リリカ) :50〜75mg、1日1回内服 |
・ミルタザピン(リフレックスなど) :15〜30mg、1日1回内服 |
・漢方薬(牛車腎気丸、当帰飲子、黄連解毒湯、菌陳嵩湯(いんちんこうとう)、真武湯など) |
スコア | 程度 | 日中 | 夜間 |
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0 | なし | ほとんど痒みを感じない | ほとんど痒みを感じない |
1 | 軽微 | 時にむずむずするが、かく程 ではない | かかなくても眠れる |
2 | 軽度 | 時に手がゆき、軽くかく | かけば眠れる |
3 | 中等度 | かなり痒く、人前でもかく | 痒くて目がさめる |
4 | 高度 | いてもたってもいられない痒み | 痒くてほとんど眠れない |
原因 | 治療 |
---|---|
ヒスタミン遊離 | ジフェンヒドラミン |
胆汁うっ滞 | Cholestyramine;パロキセチン;オンダンセトロン; ミルタザピン;メチルテストステロン |
腫瘍随伴症候群 | パロキセチン; ミルタザピン |
オピオイド | パロキセチン、オンダンセトロン、ナロキソン、naltrexone |
骨髄増殖性疾患 | オンダンセトロン |
腎不全 | オンダンセトロン;ミルタザピン |
状態 | ステップ1 | ステップ2 | ステップ3 |
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胆汁うっ滞c | セルトラリン50〜100mg1 日1回Aまたは リファンピシン150〜600 mg1日1回A | ダナゾール200mg 1日 1〜2回 成功した場合、2〜3週間 後から徐々に減量(例えば 週3回) | ナルトレキソンd,e*1 12.5〜 250mg1日1回A |
尿毒症 | 局所ならば、カプサイシンク リーム0.025〜0.075%1日 1〜4回Aまたは UVB光線療法A | ドキセピン*2 10mg1日 2回Aまたは 血液透析後ガバペンチン 100〜400mgA | セルトラリン50mg1日1回 Bまたは ナルトレキソン50mg 1日1回 Ae,f |
オピオイド鎮痛薬全 身投与(脊髄注入オピ オイド鎮痛薬) | ヒスタミンH1受容体拮抗薬 の頓用、 例:クロルフェニラミン4〜 12mg,投与2〜3時間後に 明らかに効果があるなら4 mg1日3回または 鎮静作用が弱い第2世代ヒス タミンH1受容体拮抗薬 例:セチリジン10mg1日 1回就寝前 | オピオイド鎮痛薬切り替え 例:モルヒネ→オキシコド ン | オンダンセトロン8mg経口1 日2回 |
ホジキンリンパ腫 | プレドニゾロン10〜20mg 1日3回 | シメチジン800mg/日g | カルバマゼピン200mg 1日2 回 |
腫瘍随伴症、その 他、特発性 | セルトラリン50〜100mg1 日1回または パロキセチン5〜20mg1日 1回A | ミルタザピン15〜30mg 就寝前 | サリドマイド |
症状 | ステップ1 | ステップ2 | ステップ3 |
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尿毒症c) | 紫外線療法Aまたは 0.025〜0.075%カプサ イシンクリームを1日1 〜2回(局所的なかゆみの 場合)A | ナルトレキソン50mg1日 1回Ad) | サリドマイド(サレド) 100mg就寝時Ae) |
胆汁うっ滞f) | ナルトレキソン12.5〜 250mg1日1回A | リファンビシン(リファジ ン)75〜300mg1日1 回Aまたはセルトラリ ン(ジェイゾロフト)50〜 100mg1日1回A | メチルテストステロン(エナ ルモン)25mg舌下投与 1日1回またはダナ ゾール(ボンゾール) 200mg1日1〜2回g) |
リンパ踵h) | プレドニゾロン(プレドニ ン)10〜20mg1日3回 | シメチジン(タガメット) 800mg/24時間A | ミルタザピン(リフレック ス)15〜30mg就寝時ま たはカルバマゼピン(テグ レトール)1日2回 |
真性赤血球 増加症h) | アスピリン100〜300mg 1日1回A | パロキセチン(パキシル)5 〜20mg1日1回A | 鎮静薬(例えばベンゾジア ゼピン) |
髄腔内オピオイド によるかゆみi) | ブピバカイン(マーカイン) の脊髄投与を同時に使用A | 直ちに,オンダンセトロン(ゾ フラン)8mg静脈内注射A | オピオイドの切り替え 例えば、モルヒネ→ヒドロモ ルホンB |
オピオイドの全身 投与によるかゆみj) | 直ちにH1受容体拮抗薬の開 始.例えば、クロルフェニ ラミン(ポララミン)4〜 12mg,2〜3時間経過し ても効果がないときには 4mg、1日3回、それでも 効果がない場合はステップ 2へ進む | オピオイドの切り替えk)、例 えば.モルヒネ→オキシコ ドン | オンダンセトロン(ゾフラ ン)8mg1日2回 |
腫瘍随伴性のかゆみh) | パロキセチン(パキシル)5 〜20mg1日1回A | ミルタザピン(リフレック ス)15〜30mg就寝時 | サリドマイド(サレド) 100mg就寝時e)またはカ ルバマゼピン200mg1 日2回 |
他の要因ないしは 原因不明のかゆみ | パロキセチン5〜20mg1 日1回 | ミルタザピン15〜30mg就 寝時 | サリドマイド100mg就寝 時e) |
薬以外の治療法 | |
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乾燥した皮膚 | 皮膚軟化用水性クリーム1日1〜2回 |
悪性腫瘍による胆汁の肝外うっ滞 | 総胆管ステント |
尿毒症 | 最適化した血液透析 |
紫外線療法A | |
ホジキンリンパ腫 | 放射線照射/ がん化学療法 |
薬による特異的な治療法 | |
胆汁うっ滞 | ナルトレキソン(本邦未導入) 12.5〜250mg 1日 1回A |
リファンピシン(リファジン)75〜300mg1日1回A | |
セルトラリン(ジェイゾロフト)50〜100mg毎朝A | |
コレスチラミン(クエストラン)4gを1日1〜2回Bb) | |
17α-アルキルアンドロゲン、例えば メチルテストステロン(エナルモン)25mg1日1回舌下投与(カナ ダにも本邦にも舌下錠がない) | |
ダナゾール(ボンゾール)200mg1日1〜2回 | |
フルオキシメステロン(カナダ、本邦では未導入) | |
ホジキンリンパ腫 | コルチコステロイド± 緩和目的のがん化学療法 〔例えば.ビンブラスチン(エクザール)〕 |
シメチジン(タガメット)800mg/24時間B | |
腫蕩随伴性症候群 | パロキセチン(パキシル)5〜20mg.1日1回A |
サリドマイド(サレド)100mg就寝時 | |
尿毒症 | サリドマイド(サレド) 100mg 就寝時A |
ナルトレキソン(本邦未導入)50mg1日1回C) | |
髄腔内オピオイド | ブピバカイン(マーカイン)髄腔内A |
NSAIDs: | |
ジクロフェナク(ボルタレン)100mg直腸内A | |
テノキシカム(本邦販売中止)20mg静脈内注射(カナダ.本邦には注 射剤がない)A | |
ブトルファノール(スタドール)鼻腔内、硬膜外(カナダには注射 剤がない) | |
オンダンセトロン(ゾフラン)8mg静脈内注射A | |
プロポフォール(ディプリバン)静脈内射注A | |
特異的治療法の効果が得られないとき考慮: | |
パロキセチン(パキシル) 5〜20mg1日1回 | もしパロキセチンの効果が減弱したら ミルタザピンを追加する |
ミルタザピン(リフレックス) 7.5〜15mg就寝時 |