【第四章　各種オピオイド製剤】



【4.1】「各種オピオイドの特徴」
　　　　　　　├→各オピオイドの特徴
　　　　　　　└→オピオイドの使い分け

＃7
【4.1】各オピオイドの特徴
オピオイド鎮痛薬の主要な3薬の比較

【オピオイド鎮痛薬の主要な3薬の比較】

		モルヒネ	オキシコドン	フェンタニル
剤型	徐放製剤	○	○	○
	速放製剤	○	○	○ (舌下錠、バッカル錠)
	坐剤	○	−	−
	注射剤	○	○	○
	濃縮注射剤	4％	−	−
	貼付剤	−	−	○
力価比較		60mg(経口） 20〜30mg(注射）	40mg(経口） 30mg(注射）	2mg(1日） 4.2mg(3日用貼付） 0.6mg (注射）
有用性	神経障害性疼痛	△	○	×
	呼吸困難	○	△	×
	腎不全での使用	× (活性代謝産物あり）	○	○
併用	抗真菌薬、マクロラ イド系抗菌薬併用	可	注意	注意

,ペインクリニック春号(2017),38,,246

＃10new!
【4.1】各オピオイドの特徴
各種オピオイド製剤の特徴

	オキシコドン	タペンタドール	ヒドロモルフォン	フェンタニル	モルヒネ
メリット	高齢者や初回に○ 最も使用頻度が高い	消化器症状が少ない 神経障害性疼痛に○	1日1回製剤あり 少量投与可 呼吸器困難に○	便秘・眠気少ない 貼付剤がある 高度腎機能障害○	投与方法が多彩 呼吸器困難に○
デメリット	腎機能障害△ 薬物相互作用 に注意	錠剤が大きい セロトニン症候群 に注意	腎機能障害△	原則第一選択×*1 セロトニン症候群 に注意 薬物相互作用 に注意	腎機能障害× 副作用が強い
内服回数	2回/日	2回/日	1回/日	内服製剤なし	2回/日＊2
剤形	錠剤、カプセル剤、 注射	錠剤 (レスキューなし)	錠剤、注射	貼付剤、注射 (レスキューのみ錠剤)	錠剤、細粒、坐剤 、内服液、注射など
代謝経路	CYP3A4 CYP2D6	グルクロン酸抱合	グルクロン酸抱合	CYP3A4	グルクロン酸抱合
注意すべき 併用薬 (オピオイドの 血中濃度変化)	抗真菌薬(↑) マクロライド系(↑) 抗てんかん薬(↓) 抗がん薬	SSRI、SNRI、 MAO阻害薬＊3 (セロトニン症候群)	なし	抗真菌薬(↑) マクロライド系(↑) SSRI、SNRI、 MAO阻害薬＊3 (セロトニン症候群) 抗がん薬	なし

*1　ただし、フェントステープ0.5mgのみ初回導入可能
*2　ただしパシーフのみ1日1回製剤
*3　タペンタドールとMAO阻害薬のみ併用禁忌、ほかは併用注意
　　SSRI:選択的セロトニン再取り込み阻害薬、SNRI:セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬
　　MAO:モノアミン酸化酵素
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,40

＃7
【4.1】各オピオイドの特徴
モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルの特性

【モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルの特性】

	モルヒネ	オキシコドン	フェンタニル
作用部位	μ(κ、δ)	μ(κ)	μ
経口投与の 生物学的利用率	20〜40	60〜87	−
代　謝	グルクロン酸抱合	CYP3A4、CYP2D6	CYP3A4
代謝産物と活性	M3G(−)、M6G(＋)	ノルオキシコドン（−） オキシモルフォン(微量＋）	ノンフェンタニル（−）
腎機能障害の影響	あり　M6Gの蓄積 (作用増強、副作用）	健常人と同量 慎重投与(作用増強報告あり）	健常人と同量 慎重投与
留意点	腎障害で用量調整または 他薬へスイッチング必要	CYP3A4薬物相互作用	呼吸抑制に注意 CYP3A4薬物相互作用

,ペインクリニック春号(2017),38,,25

＃7
【4.1】各オピオイドの特徴
各オピオイド製剤のラグタイム一覧

成分	剤形	薬品名	ラグタイム
モルヒネ	速放製剤	モルヒネ塩酸塩水和物	10分以内
		モルヒネ塩酸塩錠
		オプソ内服液
	12時間型徐放製剤	MSコンチン錠	1時間
		MSツワイスロンカプセル
		モルペス細粒
	24時間型徐放製剤	カディアンカプセル	40分〜 1時間
		カディアンスティック粒
		パシーフ・カプセル	15〜30分
		ピーガード錠	40分〜1時間
	坐　剤	アンペック坐剤	20分
オキシコドン	12時間型徐放製剤	オキシコンチン錠	12分
	速放製剤	オキノーム散	10分強
フェンタニル	3日型貼付製剤	デュロテップMTパッチ	1〜 2時間
	1日型貼付製剤	フェントステープ
	舌下錠	アブストラル*	5分

*:アブストラル投与後5分以内に測定は行われていないが、舌下錠であることと、作用発現時間が約10分と非常に短いことから、使用後ただちに吸収が開始されると思われる。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,25

＃8
【4.1】各オピオイドの特徴
強オピオイド4種の作用受容体と特徴

	モルヒネ	オキシコドン	フェンタニル	ヒドロモルフォン
受容体	μ（μ1、μ2） κ δ	μ（μ1、μ2） κ	μ（μ1）	μ（μ1、μ2） δ
特徴	代謝産物のM3G、 M6Gが腎機能障 害時には蓄積す るためその際の 使用には高度な 配慮が必要(避け たほうが良いこ とも多い）	副作用はモルヒ ネとほぼ変わり はない。 腎機能障害があ っても使用可能 だが高度の腎障 害時は使用を避 ける。	脂溶性なので 貼付剤がある。 腎機能障害が あっても使用可能	モルヒネに類似 しているが腎機 能障害時でも注 意して使用可能。

,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,77

＃8
【4.1】各オピオイドの特徴
各種オピオイドの副作用発現域
　主な薬理作用の50%有効用量の比較(50%鎮痛作用を1として換算)。フェンタニルでは効果発現域と呼吸抑制発現域の差が約50倍しかないと考えられており(モルヒネは1,000倍、オキシコドンは400倍)、効果発現域が狭い。それゆえ少量から至適投与量を決定する必要有り
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,427


【4.1】各オピオイドの特徴
徐放性オピオイド鎮痛薬の薬価比較

【徐放性オピオイド鎮痛薬の薬価比較】

販売名	規　格	薬価(円)	等鎮痛用量		1日薬価　(円)	1ヵ月のコスト(円)
オキシコンチンTR錠	20 mg	453.30	40 mg/日	20 mg×2	906.60	27198
MSコンチン錠	30 mg	713.50	60 mg/日	30 mg×2	1427.00	42810
MSツワイスロンカプセル	30 mg	671.30	60 mg/日	30 mg×2	1342.60	40278
モルペス細粒	6% 1g	1056.60	6%1g/日	6%1包(0.5g)×2	1056.60	31698
デュロテップMTパッチ**	4.2 mg	3073.00	4.2 mg/3日	4.2 mg/3日	1024.33	30730
フェントステープ	2 mg	964.70	2 mg/日	2 mg×1	964.70	28941

**表中でのデュロテップMTパッチと経口モルヒネの換算比は100:1に設定されているが、添付文書からの換算比は150:1となっている。
薬価は2021年4月現在のもの。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,89

＃6
【4.1】オピオイドの使い分け
オピオイド間で鎮痛効果に差はない
　非オピオイド鎮痛薬で十分な鎮痛効果が得られない、または中等度以上の痛みのあるがん患者に対して、あるオピオイドが他のオピオイドに比較してより痛みを緩和する根拠はない。副作用に関しては、オキシコドンとモルヒネはほぼ同等であり、フェンタニルはモルヒネに比べて便秘が少ない。
　がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2014年版では、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルの鎮痛効果に明らかな優劣はなく、副作用に関しては、フェンタニルはモルヒネに比して便秘が少ない可能性があると結論している。その上で、「患者の状態などから、個々の患者に合わせたオピオイドを選択」することを推奨している。
,ペインクリニック(2014),35,5,47

＃8
【4.1】オピオイドの使い分け
オピオイドの使い分けのアルゴリズム

,緩和ケア(2019),29,2,44

＃10new!
【4.1】オピオイドの使い分け
↓《重要です》
強オピオイド使い分けのイメ一ジ

作成　猪狩智生／田上恵太：東北大学大学院医学系研究科緩和医療学
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,36

＃10new!
【4.1】オピオイドの使い分け
↓《重要です》
横浜市立大学附属病院緩和医療科でのがん性疼痛に対する薬剤選択フローチャート

*1　:O1C:opioid-induced constipalionオピオイド誘発性便秘症
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,42

＃8
【4.1】オピオイドの使い分け
薬学的視点からみたオピオイドの「差」

	強み	弱み
モルヒネ	・呼吸困難の苦痛緩和に最も確実な効果	・腎機能障害で使いにくい
オキシコドン	・腎機能障害でもやや安全
ヒドロモルフォン	・腎機能障害でもより安全 ・皮下注可能な高濃度注射剤がある ・経口ベース薬は、1日1回の服薬
トラマドール	・SNRI様作用があり末梢神経障害に有効であ 　る可能性	・CYP2D6活性による効果のばらつきがある
タペンタドール	・SNRI様作用があり末梢神経障害に有効であ 　る可能性 ・トラマドールのようなCYP2D6活性の影響を 　受けない ・腎機能障害でも使用可能 ・便秘が少ない	・注射剤やレスキューが存在しない ・粉砕、経管投与ができない
フェンタニル	・腎機能障害、透析でも安全 ・貼付剤、便秘が少ないため消化管閉塞のあ 　る患者や経口できない患者に使用しやすい	・貼付剤は、投与量の安定していない患者に 　向かない ・呼吸困難に無効 ・ROO製剤の用量設定が煩雑
メサドン	・NMDA拮抗作用があり鎮痛補助薬として期 　待される ・他のオピオイドに比べ用量エスカレーション 　が少ない ・腎機能障害時に安全	・用量設定の煩雑さ、相互作用 ・処方医の制限 ・注射剤がない

,緩和ケア(2019),29,2,23

＃10new!
【4.1】オピオイドの使い分け
オピオイドの選択(開始時)
　製剤の情報を踏まえて、オピオイドの選択(開始時)を考えると、下記のようになる。
＜経口可能な場合＞……基本は定時処方で開始すること
　�@痛みがある、腎機能障害なし、呼吸困難なし→オキシコドン
　�A痛みがある、腎機能障害なし、呼吸困難あり→モルヒネ徐放製剤
　�B痛みがある、腎機能障害あり、呼吸困難なし→オキシコドン
　�C痛みがある、腎機能障害あり、呼吸困難あり→オキシコドン(あるいはヒドロモルフォン)

＜経口不能な場合＞……持続皮下注射もしくは持続静注で開始すること
　�D痛みがある、腎機能障害なし、呼吸困難なし→オキファスト注
　�E痛みがある、腎機能障害なし、呼吸困難あり→塩酸モルヒネ注
　�F痛みがある、腎機能障害あり、呼吸困難なし→オキファスト注
　�G痛みがある、腎機能障害あり、呼吸困難あり→オキファスト注
(�D・�Eの場合、アンペック坐剤も使用可能)
※ただし腎機能障害が高度(GFR<30)の場合はフェンタニル注を選択
※フェンタニル貼付剤0.5mg/日で開始する選択もある
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,92

＃8
【4.1】オピオイドの使い分け
↓《重要です》
オピオイド選択の原則a)･b)
・特に配慮すべき状況がないとき
　　オキシコドン/モルヒネ/ヒドロモルフォン　＞　タペンタドール　＞　フェンタニル
　
・腎機能低下が認められるとき
　　フェンタニル(高度障害)　＞　オキシコドン/ヒドロモルフォン/タペンタドール(中等度障害)　＞＞＞　モルヒネ
　
・オピオイド誘発性消化器症状c)が懸念されるとき
　　タペンタドール　＞　フェンタニル　＞＞　オキシコドン、モルヒネ、ヒドロモルフォン
　
・疼痛と併発する呼吸器症状があるとき
　　モルヒネ/ヒドロモルフォン　＞　オキシコドン　＞＞＞　フェンタニル
　
・神経障害性疼痛を含む疼痛であるとき
　　オキシコドン/タペンタドール　＞　モルヒネ/ヒドロモルフォン　＞＞　フェンタニル
　
・消化管吸収不良(慢性便秘、腸亜閉塞/閉塞、小腸瘻、短腸症候群など)・内服困難なとき
　　注射剤すべて/貼付剤(フェンタニル)

a):導入時のみに限定しない
b):製剤の入手しやすさ、コストによる選択の原則は含めていない
c):悪心・嘔吐時に制吐剤にオランザビンなどMARTAを併用してオキシコドンなどを使用することも多い
,緩和ケア(2019),29,2,56

＃9
【4.1】オピオイドの使い分け
オピオイドの使い分け：便秘、悪心、眠気、せん妄が問題となっていないか?
　これらの症状はオピオイドの副作用として知られているが、がん患者ではオピオイド以外の原因でもこれらの症状が出現しやすい。投与開始前からオピオイドの副作用と同様の症状がある場合には、オピオイドにより症状が増強する可能性がある。その場合はこうした副作用の少ないフェンタニルやタペンタドールが望ましい。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,32

＃10new!
【4.1】オピオイドの使い分け
オピオイドの使い分け
　特に配慮すべき状況がない場合、オキシコドン(以下、OXC)、モルヒネ(以下、MOR)、またはヒドロモルフォン(以下、HDM)のうち、剤形や投与回数など服薬アドヒアランスが良好になるように選ぶ。当施設(国立がん研究センター中央病院)は、OXCを使用することが多い。腎機能低下のある場合は、高度であればフェンタニル(以下、FEN)を優先し、中等度であればOXC、HDM、またはタペンタドール(TAP)を選ぶ。
　オピオイドによる消化器症状を懸念する場合は、経口投与可能であればTAP、難しい場合はFENを優先的に用いる。呼吸困難感のある場合は、MORまたはHDMを優先的に使用し、次にOXCを検討する。神経障害性疼痛がある場合、OXCまたはTAPを優先し、次にMORまたはHDMを選ぶ。
　また、がん治療中の場合、化学療法との相互作用に注意する。オピオイドの代謝は、グルクロン酸抱合(MOR、HDM、TAP)とチトクロームP450(OXC、FEN)におもに分けられ、特に後者は、分子標的薬などとの併用に注意する必要がある。
,緩和ケア(2020),30,5,30

＃8
【4.1】オピオイドの使い分け
オピオイドの使い分けの原則
　腎機能低下例においては、オキシコドン、ヒドロモルフォン、タペンタドール、フェンタニルいずれも選択肢に挙がる。高度腎機能低下例では、オキシコドンやヒドロモルフォンも排泄遅延するため回避する。慢性腎不全透析症例においては、代謝産物に活性がないフェンタニルを選択する。しかし、終末期に近い症例において、臓器機能の回復が見込めず、さらに悪化が推定されるときは、患者の益と害を鑑み、他のオピオイドで緩和困難な症状に対してモルヒネを注意深く少量投与して緩和を図る場合がある。
,緩和ケア(2019),29,2,55

＃6
【4.1】オピオイドの使い分け
ものすごく単純化したオピオイドのイメージ
　モルヒネとオキシコドンは臨床的な特徴は「だいたい同じ」と考えてよいグループである。コデインはモルヒネの前駆体でトラマドールはコデインの誘導体であるから、大ざっぱにいって、コデインとトラマドールは、モルヒネ・オキシコドン系列の弱オピオイドだと思ってもらいたい。フェンタニルは、モルヒネ・オキシコドン系とはかなり違う特性がある合成されたオピオイドであるので、「ちょっと違う」オピオイドである。最近発売されたメサドンは、モルヒネにケタミンを合わせたような作用のあるオピオイドで、これまた、だいぶ違うオピオイドである。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,11

＃10new!
【4.1】オピオイドの使い分け
オピオイドについての主なエビデンス
・強オピオイドの鎮痛効果は同等である。
・副作用は、モルヒネとオキシコドン、ヒドロモルフォンは同等であり、フェンタニルは便秘が少ない。
・呼吸困難に対する効果が示されているのはモルヒネであるが、おそらく他のオピオイドでもほぼ同じだろう。
・強オピオイドの増量で適切な鎮痛が得られない場合、オピオイドの変更はおそらく効果がある。併用は現時点で根拠はあまりないがよく行われている。
・初回のオピオイドとしてフェンタニル貼付剤を使用することは有効なことが示唆されているが、保険適応を取得した。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,23

＃10new!
【4.1】オピオイドの使い分け
モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォン、フェンタニルに大きな差はない
　モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォン、フェンタニルの鎮痛効果には大きな差はない(ただし、同じ鎮痛効果を得るためにはフェンタニルは高用量を必要とする＝用量の上のほうで効きが悪くなる感じになることを示唆するエビデンスがある)。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,22

＃8
【4.1】オピオイドの使い分け
オキシコドンとフェンタニル貼付剤とモルヒネの比較
【ポイント】
●鎮痛効果については、オキシコドン、フェンタニル貼付剤、モルヒネに差はない。
●副作用は、便秘はフエンタニル貼付剤が少ない。他は同じである。
●エビデンス上は定かではないが、フェンタニル貼付剤は高用量では鎮痛が悪くなる(と実感している臨床家が多い)。

　基礎からの知見を頼りとして「モルヒネより神経障害性疼痛にきく」(だから腹腔神経叢に腫瘍が浸潤する) 「膵臓がんの痛みにききやすい」とか、「モルヒネより(多少？)吐き気が少ない」という説明をしばしば見かけるが、臨床的には、オキシコドンとモルヒネはほぼ同じ効果、副作用である。最近のメタ分析でもオキシコドンの効果も副作用もモルヒネと本質的に同等であると結論している。初期鎮痛を受ける「膵臓がん患者さんだけ」を対象としたオキシコドンvsモルヒネのhead-to-headの比較試験でも、鎮痛には変わりなく、副作用(吐き気、便秘、眠気) も変わりはなかった。そもそも、もし、オキシコドンによって生じる嘔気がモルヒネより多少少なかったとしても(たとえば、25%[95%信頼区間、22〜28%]vs.32%[29〜35%])、大ざっぱに言って、約30%の人で嘔気が出るかもしれないという事実には大きな差がない。したがって、制吐剤を出しておいたり、説明をしておこうという臨床上の対応には変わりがない。このあたりの数%の差に大きな臨床的に意味があるとも思えない。「統計学的な差」に振り回きれないようにしたいものだ。
　オキシコドンのメリットは、投与量と、「印象」である。
　モルヒネで開始しようとすると、最低20mg/日であるが、オキシコドンであればオキシコドン10mg/日(モルヒネ15mg/日に相当する) といったより少量から開始できる。「少な目、少な目」を優先するわが国の鎮痛治療では出番が多い(もっとも、これは、がん疼痛の古典ではモルヒネ1Omg×6=1日60mg/日を開始量とする主張も多いため、だから鎮痛が不十分だという主張と表裏である…)。
,薬のデギュスタシオン(2015),,,327

＃8
【4.1】オピオイドの使い分け
フェンタニルでダメな時はモルヒネで
　モルヒネについては、(エビデンスではないが) 「他剤ではみられない総合的な効果」を実感しているという臨床医は多い。合成麻薬であるオキシコドンやフェンタニルで痛みがとりきれない時に少量のモルヒネを使用する(切り替えるか併用する)ことで痛みの取れ方がずっとよくなることがある。特に、フェンタニル貼付剤の効果が不十分な時など他のオピオイドで効果がない時に、モルヒネに切り替えることはかなり有効である。エビデンス的には、オピオイドローテーション(オピオイドスイッチング) という方法である程度の実証レベルがある。
,薬のデギュスタシオン(2015),,,333

＃10new!
【4.1】オピオイドの使い分け
モルヒネは相互作用を起こす薬がきわめて少ない
　モルヒネの魅力の1つは、グルクロン酸抱合のため、オキシコドン、フェンタニルと異なり、相互作用を起こす薬がきわめて少ないことである。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,139

＃10new!
【4.1】オピオイドの使い分け
CQ:初回治療として神経障害性疼痛に特に有効なオピオイドはあるか？
　メサドンは日本国内ではモルヒネやオキシコドン、フェンタニルを使用しても十分に改善しない疼痛に対して使用する「4段階目」の薬剤ということになっているので、この結果だけで、神経障害性疼痛の患者にメサドンを初回から使用しようというのは現実的ではないであろう。しかし、どうも先行オピオイドで効果が悪い時には、早めにメサドンに置き換えるほうがいいのではないか?という決断を少し後押しすると思う。特に、経皮フェンタニルで始めた場合には、(間にオキシコドンかモルヒネをはさむ臨床家が多いと思うが)、早めにメサドンの使用を考える決断を後押しすると思う。
　一方、NMDA受容体という点では、ケタミンそのものの難治性疼痛全体への効果は比較試験で否定はされたが、神経障害性疼痛の初回治療ではまだ検証されていないから、ケタミンの投与の有効性が(少しは)サポートされたと考える臨床家もいるかもしれない。使用できる施設では、経口ケタミンを併用したり、経静脈・皮下オピオイドを使用している患者ではケタミンの併用を考えるのも「あり」か、と筆者(森田達也:聖隷三方原病院緩和支持治療科)は考える。
,緩和ケアで鍵となる研究(2020),,,41


　
【4.2】「オピオイドスイッチング」

　
【4.2.1】「オピオイドスイッチングとは」
　　　　　　　├→定義
　　　　　　　├→方法
　　　　　　　├→注意点
　　　　　　　├→高用量でのスイッチング
　　　　　　　├→オキシコドンへのスイッチ
　　　　　　　├→ヒドロモルフォンへのスイッチ
　　　　　　　├→フェンタニル・パッチへのスイッチで下痢
　　　　　　　├→モルヒネへのスイッチ
　　　　　　　├→複数のオピオイドの併用
　　　　　　　└→ガイドラインでの推奨


【4.2.1】定義
オピオイドスイッチングとは
　オピオイドスイッチングは、オピオイドの種類の多い欧米諸国ではじまった概念で、あるオピオイドで副作用が強く出たために痛みに応じた増量ができなくなったときなど、１つのオピオイドをより好ましい反応を得るために他のオピオイドに置換することとして定義される。欧米では必ずしもローテーションとは呼ばず、changing opioids、switching opioids、やopioid substitutionという呼び方をする場合もあり、統一されていない。
　現在、本邦には徐放性の強オピオイドに硫酸モルヒネ徐放剤、経皮吸収型フェンタニル貼付剤、オキシコドン徐放剤の3種類があり、これらのオピオイドを変更することを「オピオイドスイッチング」として一般的な呼び名になっている。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,194

＃10new!
【4.2.1】定義
オピオイドスイッチングの概念
　たとえば同じ種類のオピオイドを大量に長期間使用していると、薬への慣れが生じてしまうことがある。こうなると適切に増量しても、鎮痛が得られにくくなるが、一部を異なる種類のオピオイドに変更したり、異なるオピオイドを追加することで良好な鎮痛が得られることがある。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,207


【4.2.1】定義
オピオイドスイッチングとは
　オピオイドスイッチング(旧名称オピオイド・ローテーション：OR)はopioid switchingあるいはopioid substitutionともいわれる。非癌性疼痛、あるいは癌性疼痛に強力なオピオイドを使用した際、副作用が制御不能、増量によっても鎮痛が不十分、あるいはその両方の状況が存在する場合、またはその他の理由により、他の強力なオピオイド使用に切りかえることをいう。 ORを必要とする主たる理由は、癌性疼痛、非癌性慢性疼痛とも、不十分な除痛、あるいはコントロールができない副作用(便秘、嘔気・嘔吐、眠気と錯乱、呼吸抑制、痒みなど)である。
　副作用が原因でORを施行しようとする際、まず以下の可能性を除外しなければならない。

　(1)副作用がオピオイド以外の原因で出現している。
　(2)脱水のためにオピオイドの代謝物の排泄が滞り、副作用が出現している。
　(3)薬物同士の相互作用がある。

　これらが否定された場合、鎮痛補助薬を加えることによりオピオイドの投与量を減じるか、あるいは副作用に対して薬物投与などの対症療法を施行する。
　それでも副作用のコントロールが不十分なとき、はじめてORあるいはオピオイドの投与経路の変更を考える。
,緩和医療学(2005),7,1,23


【4.2.1】定義
オピオイドスイッチングとは
　オピオイドスイッチングとは「一つのオピオイドをより好ましい反応を得るために他のオピオイドに置換すること」と定義されており、その適応は以下の3点である。
　(1)オピオイドによる強い副作用
　(2)急速な耐性の出現
　(3)難治な疼痛
　オピオイドスイッチングの必要性は40%前後の患者に生じ、その理由の内訳は認知障害39%、幻覚症24%、疼痛コントロール不良16%、ミオクローヌス11%、嘔気9%、であり、その効果は70%の患者で得られたとする海外報告がある。ただし海外とわが国では使用できるオピオイドの種類が異なるため、必ずしも同様な結果は得られないものと思われる。
　特に海外の場合、わが国では使用できないNMDA受容体アンタゴニストでもあるメサドン(phenylheptylamine系合成オピオイド)が重要な役割を果たしている。(メサドンは2014年、わが国でも発売開始）
,月刊薬事(2005),47,2,38
,ターミナルケア(2003),13,1,7

＃7
【4.2.1】方法
スイッチングの適応と注意点
　一般に、モルヒネ(あるいは他の強オピオイド鎮痛薬)からの切り替えは、鎮痛効果の改善や副作用の減弱を期待して行われる。切り替えを行う前に、鎮痛補助薬の使用や副作用マネジメントの変更など、他の適切な選択肢がないか考慮することが大切である。
　ある前向き研究によると、約20％の患者で切り替えが必要となる。モルヒネから経皮吸収型フェンタニルヘの変更(あるいはその逆)もこの割合のなかに含まれている。他の論文では、44％というもっと高い数値も報告されている。イギリスでの臨床像をよく反映して、イギリスからは低い数値が報告されている。切り替えが適切な例としては：
　・患者のアドヒアランス不良(→経皮吸収型フェンタニル）
　・モルヒネに非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を加えても反応があまりない(→メサドン)）
　・忍容し難い副作用、例えば治療抵抗性の便秘(→経皮吸収型フェンタニル）
　・腎機能の著しい低下(モルヒネ→メサドン、経皮吸収型フェンタニル、ヒドロモルフォン）
　・オピオイド鎮痛薬による痛覚過敏あるいは他の神経毒性症状(認知障害/せん妄、幻覚、ミオクローヌス、アロディニア）
　神経毒性が生じた場合、ヒドロモルフォン、オキシコドンおよびメサドンはすべてモルヒネと円滑に変更することができる。同様に、除痛不良あるいは忍容し難い副作用がある場合、経皮吸収型ブプレノルフィンを経皮吸収型フェンタニル、あるいはその逆に円滑に変更することができる。

　モルヒネから他の強オピオイド鎮痛薬、あるいはその逆に変更する際、最初の投与量はその2つの薬の効力比に基づいて設定する。
　しかし、効力比および換算比は単なる概算にしかすぎない。なぜなら：
　・オピオイド鎮痛薬の薬物動態は個人差が大きく、年齢、民族、腎あるいは肝障害などの因子により影響を受ける
　・他にも投与しているオピオイド鎮痛薬の投与量や投与期間、切り替えの方向、栄養状態や併用薬など様々である
　・根拠となった方法がまちまちである。例えば、典型的な投与量を用いた長期の投与ではなく単回投与での研究が根拠となっていたりする。
　したがって、換算後に投与する際は過少量にも過量にもならないよう注意深く観察する必要がある。
　切り替えの原因は様々であり、患者の状態によっても異なることから、オピオイド鎮痛薬の切り替えに関して明確な指針を示すことは難しい。あるガイドラインでは、専門家の一致した意見として、計算で求められた相当量の25〜50％減とするように推奨している。この減量を調整するため様々な患者因子が考慮される。例えば、若年患者、副作用のない患者、重篤な痛みのある患者、少量での切り替えならば、切り替えの際、減量する必要はないし、高齢患者、せん妄が出現している患者、中等度の痛みを持つ患者、大量での切り替えならば、大きく減量したほうがいい。高齢あるいは全身衰弱の患者で、忍容し難い副作用(せん妄など)が生じた場合、あるいは切り替え前のオピオイド鎮痛薬を急速に増量した場合(おそらくオピオイド鎮痛薬による痛覚過敏のため)には、大量の切り替え(モルヒネ相当量で1g/日以上)を行う際は、少なくとも50%の減量が必要であろう。そのような状況で、変更後のオピオイド鎮痛薬の投与量を調整している間は、不足分を補うため臨時追加投与に頼ることができる。
　メサドンについては、別の方法が必要である
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,419

＃10new!
【4.2.1】方法
スイッチングの考え方
　オピオイドスイッチングにより、鎮痛効果を高められるという報告がある。使用中のオピオイドの増量による鎮痛効果が、期待したほど得られない場合や、副作用により増量が困難な場合などにオピオイドスイッチングを検討する。現在の問題点を明確にしてから、薬剤の種類剤形投与経路を検討する。患者や家族、看護師、薬剤師との話し合いも重要である。

スイッチングの実際
　→オピオイド換算表に従って、現在のオピオイドと等価の新しいオピオイドの投与量を求める。フェンタニルやヒドロモルフォンなどでは、生物学的利用率の違いから、投与経路変更やスイッチング時に、投与量に幅があるとされている。経口モルヒネ換算(Oral Morphine Equivalent Daily Dose:以下、OMEDD)120mg/日以上の場合は、換算の個体差によって、疼痛・副作用が増強する可能性があるので、一度に変更せずに30〜50％ずつスイッチを行う。
,緩和ケア(2020),30,5,30

＃10new!
【4.2.1】方法
↓《重要です》
オピオイドスイッチングを検討する場面と薬剤変更の順序

副作用が問題！
・眠気･せん妄
モルヒネ　→　ヒドロモルフォン・オキシコドン　→　フェンタニル・タペンタドール
・便秘
モルヒネ・ヒドロモルフォン・オキシコドン　→　フェンタニル・タペンタドール
・悪心･嘔吐
モルヒネ　→　ヒドロモルフォン・オキシコドン　→　フェンタニル・タペンタドール
腎機能障害が問題！
モルヒネ　→　ヒドロモルフォン・オキシコドン　→　フェンタニル・タペンタドール
鎮痛不十分！
すべてのオピオイドの間で、種類を変更することで良好な鎮痛が得られる可能性がある
呼吸困難、咳嗽が問題！
フェンタニル・タペンタドール　→　モルヒネ・ヒドロモルフォン・オキシコドン
投与経路の変更に伴うもの
投与経路の変更に伴って、オピオイドの種類も変更されるケース

,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,207

＃10new!
【4.2.1】方法
等鎮痛用量から25〜50％程度減量せよ
　オピオイドを変更する際のbest practice(最も良い治療方法)については、2009年に専門家の意見としてまとめられているものがある。この中では、オピオイドを変更する際には、換算表で得られた等鎮痛用量から25〜50％程度減量することが推奨されている。
,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,57

＃10new!
【4.2.1】方法
経口剤から注射剤へのスイッチング：レスキュー薬の設定
　患者の全身状態や苦痛の程度に合わせて、投与速度の1〜3時間量の範囲で設定を行う。ロックアウト時間(不応期)は皮下注入時の最高血中濃度到達時間が0.2〜0.3時間であることから、15〜30分の間で設定を行う。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,179

＃6
【4.2.1】方法
作用時間の違いによる選択
　夜間や明け方に痛みや呼吸困難が強くなる場合がある。「夜になると不安になるから痛みが増す｣と片づけられがちだが、実際に痛みが強くなっていることが多いものである。原因としては、同一姿勢や不用意な体動、体温の低下などの関与が考えられるが、詳細は不明である。確実にいえることは、深夜〜明け方は眠前に服用した薬効が切れてくる時間帯だということである。特に1日2回の徐放性製剤を増量しても、朝方まではカバーできない場合がある。こういったときには、24時間効く1日1回のモルヒネ製剤やフェンタニル貼付剤にすると、投与量を増量しなくても症状緩和が得られることをよく経験する。投与量が同等でも有効なこともしばしばある。
【痛みが強くなる時間帯で薬剤を選択した症例】
　30歳代、男性、骨肉腫。オキシコンチン60mgを12時間ごとに1日2回服用していた。骨盤骨転移による安静時の痛みがあった。決まって明け方の3〜5時に痛みで起きてしまう。「朝までぐっすり眠りたい」と患者は希望した。オキシコンチンの夜の分だけを60mgから80mgに増量したが、やはり同じであった。
　夜分のオキシコンチンのさらなる増量を提案したところ、患者は｢便秘が心配なので、これ以上は増やしたくない」と増量をためらっていた。排便マネジメントを行うにしても、できるだけ早く、今晩にでも痛みを和らげてあげたいと思うのが人情である。そこで同等の投与量で、24時間効くカディアン240mg(1日1回)を提案したところ、｢それならいい」と患者は同意した。効果はてきめん、それ以来痛みで早朝に起きることはなくなった。これぞ24時間製剤の恩恵である。
　このように、痛みが強くなる時間帯を確認することが、薬剤選択の決め手になることがある。苦痛が増強する時間帯に一定のパターンがないかをよく観察し、その時間帯に薬効が十分得られるような薬剤を検討するとよい。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,122

＃6
【4.2.1】注意点
鎮痛効果を求めてのオピオイドスイッチングは多くない
・鎮痛を目的としたオピオイドスイッチングは極言すれば、以下の2パターンに限られる。
　1.神経障害性疼痛に対してオキシコドンへのオピオイドスイッチング（有効の可能性）
　2.あるオピオイドで鎮痛効果に耐性が生じた場合のオピオイドスイッチング
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,119


【4.2.1】注意点
↓《重要です》
基本であるモルヒネを使いこなすことなく、安易に他剤を使用しない
　欧米では、メサドンをはじめ複数のオピオイドを患者の病状、オピオイドの反応性、副作用の発現により使い分けており、オピオイドスイッチングとよばれている。わが国においては、まだ使用できるオピオイドにも限界があり、欧米ほどの選択肢はないが、使用可能な薬剤でオピオイドスイッチングを行う必要がある。
　ただし、ここで強調したいのは「基本であるモルヒネを使いこなすことなく、安易に他剤を使用しない」ことである。モルヒネの標準的な副作用対策を施行する前に他剤に変更したり、至適濃度を見つける前にモルヒネを無効としたりしてしまわないよう、注意してほしい。
　オピオイドはモルヒネを中心とし、副作用が出現し軽減できない場合、または腸閉塞、腎機能障害など副作用が予想される場合、フェンタニルやオキシコドンを選択している。また、モルヒネやフェンタニルでも副作用が回避できない場合は、エプタゾシンを使用している。
,薬の知識(2003),54,6,7
,臨床緩和ケア(2004),,,32
,臨床緩和ケア(第2版)(2009),,,37

＃10new!
【4.2.1】注意点
オピオイドスイッチングを実施する前の確認事項
�@オピオイドに反応する痛みか？
　神経障害性疼痛、便秘や消化管狭窄による消化管疝痛、精神的な影響による痛みなどオピオイドが効きにくい痛みでないことを確認する。
�A副作用はオピオイドによるものか？
　悪心・嘔吐、便秘、眠気、意識レベルの低下などの症状について、オピオイドが原因で生じているのか、他の要因（電解質異常、高カルシウム血症脱水など）で起こっているのかを確認することが必要である。
�B患者の状態に変化はないか？
　消化管機能低下によるオピオイドの吸収低下などがないか、腎機能低下に伴うモルヒネの活性代謝産物蓄積による副作用ではないかなど、薬物動態の変化にも十分配慮する。
�C相互作用は大丈夫か？
　CYPの代謝を受けるオピオイド（オキシコドン、フェンタニル、メサドン）もある。現在使用している薬剤や、今後使用するかもしれない抗がん剤などとの相互作用を確認する。
�Dオピオイドの特性を理解できているか？
　現在使用できる6種類のオピオイドの体内動態や特徴を把握したうえでスイッチングする薬剤を選択する。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,155

＃10new!
【4.2.1】注意点
オピオイドスイッチングを行うときのチェックポイント

多めの換算
→副作用を主にモニタリング
少なめの換算
→症状の増悪を主にモニタリング
消化管の吸収能力による影響が疑われる
→経口から非経口に変更の場合には、副作用を主にモニタリング
→非経口から経口に変更の場合には、症状の増悪をモニタリング
全体の何割程度が変更されているか
→大量の変更の場合には、副作用を主にモニタリング
痛くなったときのレスキュー薬の指示はあるか

,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,213

＃10new!
【4.2.1】注意点
オピオイドスイッチングに関する個人的法則

1.腎機能を考慮する
1)腎機能が高度に低下している場合(クレアチニンクリアランス30mL/min未満)
�@モルヒネの使用は避け、トラマドールは1日投与量の上限を200mg/日とする。
�Aオキシコドン、タペンタドールは効果遷延に注意しつつ慎重に投与する。
�Bヒドロモルフォンは、特に高用量となった際のミオクローヌスなどの神経毒性の発現に注意する。
�Cメサドンは血中濃度の安定により長時間を要する可能性があることに留意して用量調整を行う。
2)腎機能が中等度の軽度低下している場合(クレアチニンクリアランス30mL/min以上 　　60mL/min未満)
�@モルヒネは慎重に投与する。
�Aトラマドールはセロトニン症候群に注意しながら用量調整を行う。
2.肝機能を考盧し、がん治療や支持療法に用いられる薬剤との相互作用に留意する。
�@肝臓のCYPで代謝を受ける薬剤は慎重に投与する。
�AトラマドールはCYP2D6阻害薬・誘導薬との併用によりオピオイドとしての効果に影響を受けることを 　　　前提に用量調節を行う。
�Bオキシコドン、フェンタニルはCYP3A4とCYP2D6の阻害薬・誘導薬との併用に留意して慎重に用量調節 　　　を行う。
�C高度な肝機能障害を有する症例においてはトラマドール、オキシコドン、フェンタニル、メサドンの 　　　使用をできるだけ回避する

,緩和ケア(2020),30,5,20

＃7
【4.2.1】注意点
スイッチングにおける注意点
　オピオイドスイッチングの主目的が疼痛緩和の場合は1:1で換算する。副作用軽減を主目的とする場合は、換算比より約30〜50%減量して開始する。

　安全のため数回に分けて段階的にスイッチングを行うこともあるが、先行オピオイドの代謝物が一掃されないため副作用が改善しづらいというデメリットもある
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,108

＃7
【4.2.1】注意点
｢スイッチングの前提」として確認すべきこと
�@適切なレスキューやタイトレーションが行われていること
　　・まだ現在のオピオイド増量が不十分ではないか？
�A適切な副作用対策が行われていること
　　・副作用対策により現在のオピオイドが継続・増量可能ではないか？
�B鎮痛補助薬・放射線・神経ブロックなど他の手段の検討も行われていること
　　・オピオイド自体が効きにくい痛みではないか？
　　・アセトアミノフェンやNSAIDsなど第1段階の非オピオイド鎮痛薬の併用はこれ以前の大前提である。

　上記の�@〜�Bが適切に行われていないにもかかわらずスイッチングが行われ余計に状況が悪化しているケースをよくみる。特に「適切な副作用対策」がなされていなかったために生じた副作用のためのスイッチングは避けるべきである。副作用対策をしっかり行うだけでも無用なスイッチングの多くは回避可能である。
　また、スイッチング後に落ち着いていた副作用が再燃し副作用対策の再開や強化を要したり、数日間は前オピオイドの退薬症状が問題となり前オピオイドでのレスキューを要する場合もあるため注意が必要である
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,76


【4.2.1】注意点
↓《重要です》
副作用対策を十分に行えば、他のオピオイドに切り替える必要は少ない
　専門家が示すところでは、モルヒネを経口投与したとき副作用対策を適切に行うかぎり、他のオピオイドに切り替えざるをえないことは数%にすぎないそうである。副作用対策が不十分な状態で他のオピオイドに切り替えることを優先しても、望ましい成果が得られるとは限らないようである。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,70

＃6
【4.2.1】注意点
EAPC疼痛ガイドラインにおけるオピオイド力価
【エビデンス】
　多くの場合、推奨された力価比で変更したのちにさらに増量が必要であるが、臨床経験では変更するオピオイドは一般的な力価比較表で計算された量よりも少ない量で始めるべきである。経口モルヒネから経口メサドンヘ変更する際の力価比は、それまでに使用してたオピオイド域によって異なり、1:5から1:12と幅がある。力価の計算はメサドンの長い半減期によって複雑なものとなる。これらの理由によりメサドンへの変更するときの力価比は今回の推奨には含まれていない。

【推奨】
あるオピオイドからほかのオピオイドに変更する際の力価比(の推奨度)は、薬剤によって異なる(訳注：たとえば、モルヒネからオキシコドン、経皮フェンタニルは強い推奨、モルヒネからヒドロモルフォンは弱い推奨)。これらの力価比較表は、もともと、使用してるオピオイドによる鎮痛が良好であった患者にあてはまるものである。
　したがって、疼痛コントロールが不良、オピオイドの副作用、あるいはその両方でオピオイドを変更する場合には、臨床上の経験から力価比較表で計算される量よりも少ない量で変更されるべきである(should)。すべての場合で、症状によって投与量をその後調整する
【コメント】
「力価比較表」「等価換算表」といわれるものについてのまとめである。強調されているように、力価比較表としてよくみる一覧表は、もともと、｢痛みの安定している患者」でオピオイドを変更した結果等価であった投与量をもとにして計算されている。だから、「今痛い患者」や「痛みはないが副作用でオピオイドを変更する患者」「痛みもあるし副作用もある患者」では計算上当てはまらないことを認識しておくことが重要である。特に、英語圏では、変更の時に計算よりも減量して投与することを勧めることが多いことにも注意したい。
　また、メサドンについては、今回のガイドラインでは1項目別立てになっている。使用方法に習熟する必要のある薬剤であり、国内で利用可能になった後、注意深い使用経験の蓄積が必要であるだろう。
,緩和ケア(2013),23,2,68

＃8
【4.2.1】注意点
オピオイド・スイッチングの患者説明
　筆者（有賀悦子：帝京大学医学部緩和医療学講座教授）がオピオイド・スイッチングの説明をするときは、次のような例をあげることがある。
「掃除のモップがけを想像してみてください。モップに挨がたくさんついてくると、それ以上挨がとれなくなってきますが、新しいものに取り換えるとまた挨をとってくれるようになりますね. オピオイド・スイッチングもこれに似ている。はじめはよく効いていたオピオイドも、徐々に効きが悪くなって副作用が目立ってくることがありますが、ほかのオピオイドに変更することで少ない量で効果が出たり、副作用が少なくなったりする。今のオピオイドと次のオピオイドとが同じ強さになる計算方法がありますので、切り替えることでリセットされるわけではない。やや少なめには切り替えますが、その後、痛みの状態をみながらこちらで増減するから安心してください」
,スキルアップがん症状緩和(2018),,,116

＃9
【4.2.1】注意点
オピオイドスイッチングのこつ
�@オピオイドスイッチングは、原則として換算量よりも25〜50%減量で変更することが原則であるが、レスキュー回数が多い場合などは等鎮痛用量、または少し多めの量で変更することによりコントロールが良好となる場合がある。
�A現在投与中のオピオイド鎮痛薬の効果の評価、レスキュー薬の評価を十分行い、オピオイド鎮痛薬の量が多くならないタイミングでオピオイドスイッチングを検討する方が、痛みのコントロールは良好になり、副作用も最小限で抑えられることが多い。
�B経口剤でコントロールを行っている場合、患者の今後起こり得る状態を予測し、少量のオピオイド鎮痛薬の使用あるいはコントロールが良好なうちに経口剤以外(貼付剤や坐剤、注射剤)にオピオイドスイッチングを行うことで良好なコントロールの経過をたどる場合が多い。
�Cモルヒネ換算60mg/日以上使用の場合は、30〜50%ずつ減量しながら、患者の状態を評価しながら慎重に段階的にオピオイドスイッチングを行うことでオピオイド鎮痛薬過量などの副作用を避けることができる。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,114

＃6
【4.2.1】注意点
オピオイドスイッチングの実施上の注意点
・スイッチング中から終了後は、疼痛の悪化や新たな症状の出現に十分に気を付ける。
・基本は少なめの量で切り替えて、症状を見ながらレスキューを使い増量する。量が不足の場合は痛みが出て、適量以上は眠気がでるため、患者の症状を細かく確認しながら量の調整を行う。
・モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルからブプレノルフィンやペンタゾシンへの変更はしてはならない。
・オピオイドスイッチングは細やかな調整が必要であるため、十分な経験をもたない場合は、専門家に相談することが望ましい。
・先行オピオイドによって吐き気や眠気などの副作用に対する耐性が獲得されていたとしても、別のオピオイドに変更されることによって、再度、それらの副作用が現れる可能性がある
・フェンタニル貼付剤ヘスイッチして下痢が出た場合、一時的に緩下剤を減量して便通を調節する。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,122

＃7
【4.2.1】注意点
オピオイド換算表はフェンタニルテープの最小規格に合わせて作る
　オピオイド換算表はフェンタニルテープの最小規格（放出速度が12.5μg/hrのもの）に合わせて作ると使いやすい。フェンタニルの場合、経皮吸収剤（テープ）は静脈内または皮下投与の場合と同様に肝や小腸での初回通過効果を受けないので、これらはすべて等倍で考える。たとえば、放出速度が12.5μg/hrのフェンタニルテープを貼付している場合、1日投与量は125μg/hr×24hr=300μg/day=0.3mg/dayと考える。これを経口モルヒネに換算すると約100倍なので、30mg/dayの経口モルヒネ製剤に相当する。
,薬剤師のためのがん化学療法カルテの読み方トレーニング(2013),,,107

＃6
【4.2.1】注意点
スイッチング後の対応
・必ずレスキュー指示を出す
・痛みが増強したら30％増量する
・眠気が出たら20％減量する
・夜間睡眠時に少なくとも1回、呼吸回数を測定する。
　　→呼吸数10回/分未満なら次回投与を保留とし、翌朝、処方医に指示を仰ぐ。
・日中の眠気は数日で耐性を獲得するので経過観察でよい。
・患者の状況をよく確認し、異常（患者の訴え、呼吸状況など）があれば減量を考慮する。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,126



＃6
【4.2.1】注意点
↓《重要です》
海外では換算量より少なめで置きかえて、後に増量
　国内では比較的この換算量そのままで置きかえることが多いが、海外ではこの換算量より少なめで置きかえて（50％とか)、その後増量することをすすめている。置きかえる量の絶対量が多いためと思う。例えば、モルヒネ40mg程度を置きかえるのならそのまま計算した量でも大丈夫であるが、200mgになると計算量より少し少なめに、500mg相当になると50％程度から置きかえたほうが無難と思われる。投与量の多いところでは、そのオピオイドに耐性がついていて、投与されているほど実際には効果がない（逆に、新しいオピオイドは耐性がないので効きやすい）ことが推測されるからである。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,20

＃9
【4.2.1】注意点
↓《重要です》
オピオイドスイッチングの新しいパラダイムのための推奨事項
●第一段階
　新規オピオイド鎮痛薬はオピオイド未使用患者には通常用量(または製薬会社から推奨されている最低用量)で開始し、現在使用中のオピオイド鎮痛薬を約10〜30%減量するよう用量調節を始める

●第二段階
　変更前のオピオイド鎮痛薬の1日総投与量を週に約10〜25%ずつ徐々に減量しながら、臨床上の必要性と安全性に基づいて、新規オピオイド鎮痛薬の1日投与量を約10〜20%ずつ増量する。完全切り替えは一般的には3〜4週間以内とする

●第三段階
　退薬症状や用量・変更が不十分なことによる痛みの増悪を防ぐために、十分量のオピオイド速放性製剤を切り替え期間中に処方する
,ペインクリニック秋号(2019),40,,109

↑《注：換算量を用いないスイッチングです。これはこれでスイッチングを安全に行える良い方法ですね》


【4.2.1】注意点
↓《重要です》
切り替えは少な目から
　オピオイドの副作用のため、オピオイドの変更をする場合、相互耐性の欠如を計算に入れ、新しいオピオイドは20〜30%減量する。これはオピオイド間の相互耐性が完全ではないからである。たとえばある患者があるオピオイドで、眠気に対する耐性を獲得しても、相当する量の別のオピオイドに変更するとその患者は再び眠気を経験する。
,エドモントン緩和ケアマニュアル(1999),,,26

＃5
【4.2.1】注意点
鎮痛が良好な場合は50〜70％量、鎮痛が不十分な場合は75〜100％量
　オピオイドスイッチングを行う場合、オピオイド同士の交叉耐性の問題から、鎮痛が良好な場合は等鎮痛用量の50〜70％に減量して投与し、鎮痛が不十分な場合は75〜100％の量を投与することが推奨されている。オピオイドスイッチング中もしくはスイッチング後は疼痛の悪化や新たな症状の出現に十分に気を付ける必要がある。
,薬局(2007),58,11,63


【4.2.1】注意点
↓《重要です》
切り替えは2〜3日かけて行う
　オピオイドの切り替えは、退薬症候を防ぐために2〜3日かけて行う。換算比は個人差が大きいため、やや少な目に切り替えて増量することが基本である。薬が足りないときは痛みが残り、薬が適量のときは眠気がでることを念頭に、痛みと眠気を評価しながら量の調整をはかる。
　切り替えの理由が、副作用のためか、除痛がうまくいかないからか、痛みはないが経口がとれなくなったための投与経路の変更かによって、切り替えるべき量は大きく異なる。

オピオイドスイッチングの注意
　・換算量は目安にすぎない。
　・切り替え量は少量設定とし、量調整を行っていく。
　・評価のポイントは痛みと眠気。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,42

＃5
【4.2.1】注意点
経口モルヒネ換算で120mg以上は段階的。・・・ならば
　オピオイド・スイッチングのガイドラインでは、鎮痛力価換算表から等力価のオピオイド投与量を算定し、基本的に25〜50％の減量を推奨しているのであるが、本邦で現在進められている日本緩和医療学会PEACEプロジェクトにおいては、経口モルヒネ換算で120 mg以上の場合に原則として一度に変更せずに、30〜50％ずつ、数日かけながら変更することを推奨している．逆にいえば、経口モルヒネ換算120 mg以下であれば、状態にもよるが、一度に変更することも可能であり、筆者（小杉寿文：佐賀県立病院好生館緩和ケア科）も日常的に行っている．しかし、注意深い観察が必要なのはいうまでもない．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,70

＃6
【4.2.1】注意点
大量投与中でのオピオイド・スイッチング(オピオイド・ローテーション)
　強オピオイド鎮痛薬の推奨相当量(効力比)は概算でしかないので、どの場合にもあてはまるわけではない。それらは、標準的なモルヒネの投与量を基準としているので、例えば、2g/日以上などとモルヒネの投与量が増大するにつれ、推奨相当量は次第に誤差を含むことが多くなっていく。オピオイド鎮痛薬による神経毒性や痛覚過敏がある場合には、この誤差がさらに大きくなる。このような大量でのオピオイド鎮痛薬の切り替えを行うときは、控えめな切り替え量を設定し、計算上の相当量の1/4〜1/2をまず投与するとよい(オピオイドの効力換算比)。メサドンの場合には、別の方針が必要である。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,375

＃6
【4.2.1】注意点
オピオイドスイッチング
　困った時にオピオイドスイッチングは有用なことが多い。しかし一方で、オピオイド間の換算比は必ずしも確立していないし、個々の患者の状況により、スイッチング後に投与量の微調整が必要となることも多い。いろいろな換算表が出回っているが、どの換算表を用いたとしても、いちばん大切なことは“変更後の観察(モニタリング)と観察に基づいた微調整”である。
　さらに各オピオイド間の交差耐性は不完全であることを知ると”変更後のモニタリング”の大切さが身にしみて理解できよう。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,36

＃5
【4.2.1】注意点
オピオイドスイッチングの原則
(1)力価表に従って、現在のオピオイドと等価の新しいオピオイドの投与量を求め、オピオイドを変更する。
(2)レスキュー指示を変更する。
(3)変更後は、痛みと眠気の観察を行う。
　　・痛みが増強したら30％増量する。
　　・眠気が出たら20％減量する。
(4)経口モルヒネ60mg/日以上の場合は、変更によって疼痛・副作用が増強する可能性があるので、一度に変更せずに30〜50％ずつ徐々に置き換える。徐々に変更する過程で、変更の目的が達成されたら2つのオピオイドを併用しても構わない。
,がん緩和ケアガイドブック2008年版,,,50

＃5
【4.2.1】注意点
オピオイド・スイッチングからみるオピオイドの除痛効果の差異
　オピオイド・スイッチングは、標準となっている等力価換算のまま、臨床現場で切り替えを行うと、計算どおりではない事例を複数経験する。フェンタニル貼付剤からオキシコドンヘの切り替えを行った例で、33％〜75％の切り替え量で除痛が可能となった症例報告がなされている
　オキシコドンは、がん性疼痛に対してモルヒネやフェンタニルと異なる鎮痛プロファイルを示すことが基礎実験で示唆されており、実際の臨床でもそれを裏つけるような事例を経験している．患者の痛みに対して何らかのオピオイドを導入するという姿勢から、疼痛の病態生理によるオピオイドの選択や切り替えを検討する方向に変わって行きつつある。
,ペインクリニック(2008),29,7,885

＃5
【4.2.1】注意点
↓《重要です》
オピオイドの換算表はあくまでも「目安」であり、「等価ではない」
　オピオイドの換算表はあくまでも「目安」であり、「等価ではない」ということを意識する必要がある．換算表のもとになった研究の多くは、急性疼痛をもとに低用量のオピオイド使用下で短期間に評価されたものであり、慢性疼痛にあてはまるわけではなく、疼痛以外の副作用症状への評価はなされていない。そのため、換算表のままに施行することは意図しない過量投与を引き起こす危険をはらんでいる．実際のスイッチング前後のオピオイド量も計算値とはばらつきがある。
　欧米の専門家たちによる最近の検討では、換算表を使った計算値から人種や個々の状態などによって、あらかじめ減量して開始することをガイドラインとして提唱しており、われわれ（鄭陽：聖隷三方原病院ホスピス）も個別の評価をしながら少なめの量からタイトレーションしていくのが安全と考えている。
,緩和ケア(2010),20,3,303

＃5
【4.2.1】注意点
学際的委員会によるオピオイド・スイッチングのガイドライン
　Perryらによる学際的委員会(AdHoc Expert Panel on Evidence Review andGuidelines for Opioid Rotation)によって、2009年にオピオイド・スイッチングのガイドラインが作成された。以下の表1と表2にその要点を示す．本邦では承認されていないメサドンについて、特に慎重な取り扱いを求めているのが特徴であるが、他のオピオイドについても安全性が重視され、鎮痛力価換算から25〜50％の減量を基本的な推奨としている．高齢者や全身状態不良患者のオピオイド・スイッチング、モルヒネ換算で1,000mgを超えるような高用量オピオイドからのスイッチングについては、鎮痛力価換算で50％に近い減量を推奨している．先行オピオイド使用によって吐き気や眠気などの副作用に対する耐性が獲得されていたとしても、別のオピオイドに変更されることによって、再度、副作用が現れる可能性を想定したものである．

　表1　オピオイドスイッチングの定義と適応
【定　義】
　オピオイド・スイッチングとは、鎮痛効果の改善や副作用の軽減を目的として、オピオイド鎮痛薬もしくは投与方法を変更することである。
【適　応】
　・タイトレーション中に、コントロールに難渋する副作用が生じた場合
　・過切にタイトレーションしているにもかかわらず、鎮痛効果が乏しい場合
　・薬物相互作用が疑われる場合
　・投与経路の変更が必要な場合
　・臨床経過が変化した場合(例えば薬物乱用が疑われたり吸収不良症候群が進行した場合など)や、薬物動態の異なるオピオイドの方が有用な場合
　・経済的問題または運用上の問題が生じた場合

　表2　オピオイド・スイッチングのガイドライン
　【Step 1】
●オピオイドの鎮痛力価換算表を基にして、現在のオピオイドの鎮痛力価と等力価の新しいオピオイドの量を算定する。
●メサドン(本邦未承認)またはフェンタニル以外のオピオイドに変更する場合は、計算上の等力価量から25〜50％減量した量を設定する。
　・メサドンに変更する場合は、計算上の等力価量から75〜90％減量する．モルヒネ1,000 mg/日以上のような高用量のオピオイド使用例で, 100 mg/日以上のメサドンに変更する場合、入院して心電図をモニターするなどの細心の注意を払う必要がある。
　・フェンタニル貼付剤へ変更する場合は、添付文書に記載されている力価比で算定する。
●新しいオピオイド投与量を算定するにあたり、オピオイドの特徴と患者背景を基に等力価換算量から減量する量を25％〜50％の範囲から選択する。
　・高用量のオピオイドからの変更や、白人以外の場合、高齢者や衰弱している患者などの場合は, 50%減量に近い減量幅を選択する。
　・上記のような背景がない場合や、同じオピオイドの投与経路を変更する場合は、25％減量に近い減量幅を選択する。

　【Step 2】
●疼痛強度や医学的、社会心理的状態を再評価し、初期投与量によって鎮痛効果が得られるのか、予期せぬ退薬症状や副作用が出現しないかの可能性を予測し、オピオイドを増量したり、15〜30％の更なる減量を行う。
●新しいオピオイドの初期反応とタイトレーションの過程を頻回に評価する。
●タイトレーション中のレスキュードーズは、すべてのオピオイドの1日総量の5〜15％を、適切な投与間隔を設定して使用する．口腔粘膜吸収のフェンタニルをレスキュードーズとして用いる場合は、オピオイドのベースに関わらず少量より開始する．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,66

＃5
【4.2.1】注意点
オピオイドスイッチングの手順
「The Edmonton Aid to Palliative Care
[アルバータ大学緩和ケアレジデント向け教育冊子]から改編、訳」

(1)Calculate total daily dose of the opioid
　(オピオイドの1日総量を計算する)
　
(2)Use equianalgesic dose ratio to calculate the dose of　the new opioid
　(新しいオピオイドの量を等力価比を用いて計算する)
　
(3)Take into account the lack of complete cross tolerance
　(一度獲得していた眠気の耐性などを交差耐性というが、これが再度出現する可能性が高いため、20〜30％減量した量を1日量として設定する。ただし、切り替え前、強い痛みがある時は減量幅を少なくする)
　
(4)Establish the regular dose
　(定時量を決める)
　
(5)Order breakthrough doses
　(レスキュードーズを決定する)
,さらに上級なスキルを目指すがん疼痛緩和(2007),,,88

＃5
【4.2.1】注意点
アルパータ大学のレジデント向け緩和ケアマニュアルの中のオピオイドスイッチングの手順
　アルパータ大学のレジデント向け緩和ケアマニュアルの中のオピオイドスイッチングの手順を以下に引用する(一部改変)。
　(1)現在のオピオイドの1日総量を計算する。
　　　定時量＋レスキュードーズ＝1日総量
　(2)切り替えたいオピオイドの等力価量を計算する。
　(3)切り替えたいオピオイドの等力価1日量から20%程度減量した量を目標量として設定する。
　(4)レスキュードースの薬剤を選び、1回量を計算する。
　(5)現在のオピオイドから切り替えたいオピオイドに、1/2〜1/3ずつ2〜3日かけ交差させ、切り替える。
　(6)切り替えたオピオイドを除痛程度と副作用を観察しながら量の調整を図る。
　手順の(3)でBrueraらは20〜30%の減量とする一方、ベス・イスラエル病院のPortenoyらは減量は25〜50%を標準とし例外としてメサドン(日本末発売)への変更は75〜90%の減量、フェンタニル貼付剤への変更は減量なしとしている。
　このような減量を行う理由として、交差耐性が不完全なため(新たなオピオイドに置換すると既に耐性ができて消えていたはずの眠気などの副作用が再度出現することがあるため)、個人差が大きく換算式が必ずしもあてはまらない可能性が高いこと、高齢や病状の進行などでオピオイドのリスクが増してくること、換算式は単回投与で分折されており繰り返し投与したときとは異なることが挙げられている。
　換算式が患者の表現する痛みの程度で同等量が決定されているため、科学的根拠に裏打ちされているというより個々によるところが大きい。　よって、このように医師、施設によって差を生じるのである。
　つまり換算表はあくまで参考量であることを理解し、個別性を重視しながら、やや少ない量から増量していくことが大切である。このとき、効果とリスクの間で量を決めるにあたって、痛みと副作用の評価方法を知っておくことが重要となる。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,80

＃5
【4.2.1】注意点
↓《重要です》
オピオイドスイッチング前に確認すべきチェック項目
　単に痛みがとれないから、他のオピオイドに切り替えを行っても、期待した除痛は得られない。スイッチ前に確認すべきチェック項目を挙げた。

【重要】（オピオイドスイッチングを行う前に）
・オピオイドの反応が悪い痛みを他剤でコントロールしているか
　　　　　−NSAIDsまたはアセトアミノフェンは併用されているか
　　　　　−鎮痛補助薬の併用は試みられているか

・可能なかぎり、十分な増量を行っているか
　　　　　−オピオイドが不足していないか

・血中濃度が下がる要因はないか
　　　　　−サードスペースの水、連続的ドレナージ、下痢、吸収不全はないか
　　　　　−便秘、下痢、嘔吐
,さらに上級なスキルを目指すがん疼痛緩和(2007),,,87

＃5
【4.2.1】注意点
薬物動態から見たオピオイドスイッチング
【各オピオイドの用量変換比】
　(1)モルヒネ注射剤⇔オキシコドン注射剤
　モルヒネは、オキシコドンの約1.5倍の鎮痛効果がある．したがって、モルヒネ持続静注1日10 mgであった場合、オキシコドン持続静注1日15 mgで同等の鎮痛が得られると考えられる。
　(2)モルヒネ注射剤⇔フェンタニル注射剤
　フェンタニルは、モルヒネの約50〜100倍の鎮痛効果がある．したがって、モルヒネ持続静注1日10mgであった場合、フェンタニル持続静注1日0.1〜0.2mgが同等の鎮痛が得られると考えられる。
　(3)オキシコドン注射剤⇔フェンタニル注射剤
　フェンタニルは、オキシコドンの約75〜150倍の鎮痛効果があります．　したがって、オキシコドン持続静注1日15 mgであった場合、フェンタニル持続静注1日0.1〜0.2 mgが同等の鎮痛が得られると考えられる。
　(4)モルヒネ内服剤⇔オキシコドン内服剤
　経口剤のオピオイド・スイッチングを考える場合、bioavailabilityを考えなければならない．モルヒネ内服剤のbioavailabilityは約30％、オキシコドン内服剤のbioavailabilityは約60％であり、オキシコドン内服剤ではモルヒネ内服剤の約2倍のbioavailabilityであるため、(1)で示した注射剤同士の用量変換比の逆になる．すなわち、モルヒネ内服剤1日40 mgである場合は、オキシコドン内服剤1日30 mgが同等の鎮痛が得られる用量と考えられる。
　(5)モルヒネ内服剤⇔モルヒネ注射剤
　モルヒネ内服剤のbioavailabilityは約30％であり、単純に考えるとモルヒネ内服剤：モルヒネ注射剤は、3：1と考えられる。しかし、モルヒネ内服剤は、消化管から吸収され、最初に肝臓を通過する際、非常に多くの代謝物(M-3-G、M-6-G)が産生される．モルヒネの代謝物には、鎮痛活性のあるM-6-Gが含まれており、M-6-Gの産生は注射剤より内服剤の方が多いため、臨床では、通常、モルヒネ内服剤：モルヒネ注射剤は、2：1で変換した方がよいと考えられる。すなわち、モルヒネ内服剤1日60 mgの場合は、モルヒネ注射剤1日30mgが同等の鎮痛が得られると考えられる。
　(6)オキシコドン内服剤⇔オキシコドン注射剤
　オキシコドン内服剤のbioavailabilityは約60％であり、オキシコドン内服剤：オキシコドン注射剤は、2：1と考えられる．オキシコドンでは、モルヒネ同様に鎮痛活性のあるオキシモルフオンが産生されるが、微量しか産生されないため、オキシコドンの鎮痛効果に影響を及ぼさないと考えられている。したがって、オキシコドン内服剤とオキシコドン注射剤との変換比は、bioavailabilityのみ考慮すればよいと考えられる。すなわち、オキシコドン内服剤1日60 mgの場合は、オキシコドン注射剤1日30mgが同等の鎮痛が得られると考えられる。
　(7)フェンタニルパッチ⇔フェンタニル注射剤
　フェンタニルパッチは、経皮吸収製剤であることから、血中フェンタニル濃度に非常にばらつきが生じ、オピオイド・スイッチングの際に最も注意しなければならない薬剤である．フェンタニルパッチのbioavailabilityは、57〜146％と報告されている. bioavailabilityが60％程度であれば、フェンタニルパッチ：フェンタニル注射剤は、2：1でよいが、bioavail-abilityが100％であるとすれば、フェンタニルパッチ：フェンタニル注射剤は、1：1となる．フェンタニルパッチのオピオイド・スイッチング時は、安全性を優先し変更方向によって異なった変換比にした方がよいと考えている、すなわち、フェンタニルパッチからフェンタニル注射剤へ変換する場合は、フェンタニルパッチ50μg/時(1.2mg/日)であれば、フェンタニル注射剤0.7〜1.0mg/日でスイッチし、フェンタニル注射剤からフェンタニルパッチヘ変換する場合は、フェンタニル注射剤1.2 mg/日であればフェンタニルパッチ50μg/時(1.2mg/日)で行う方がよい。
　(8)モルヒネ内服剤⇔フェンタニルパッチ
　モルヒネ内服剤とフェンタニルパッチとの用量変換比は、添付文書では、150 : 1 を中央値として行われる。しかし、様々な報告では、その変換比は、70〜100 : 1 程度と報告されていることから、本邦においても、通常、100 : 1で行われている．すなわち、モルヒネ内服剤1日120 mgの場合は、フェンタニルパッチ50μg/時(1.2mg/日)が同等の鎮痛が得られると考えられている。
　(9)オキシコドン内服剤⇔フェンタニルパッチ
　モルヒネ内服剤とフェンタニルパッチとの用量変換比が、100 : 1 であることから、オキシコドン内服剤の場合は、75:1と考えられる、すなわち、オキシコドン内服剤1日90 mgの場合は、フェンタニルパッチ50μg/時(1.2mg/日)が同等の鎖痛が得られる用量と考えられる．
,ペインクリニック(2008),29,7,919

＃5
【4.2.1】高用量でのスイッチング
高用量では段階的に行うオピオイド・スイッチング
　オピオイドの投与量が多い場合、段階的にオピオイド・スイッチングを行う方法が提示されている。これは、各オピオイド間の鎮痛耐性の相違や薬理作用の相違により、これまでに示した用量変換比で、同等の鎮痛効果を示さないことがあるためである。段階的にスイッチングを行うことで、投与量の微調整が可能であり、より安全であり、有効な方法であると考えられる．
,ペインクリニック(2008),29,7,920

＃10new!
【4.2.1】高用量でのスイッチング
↓《重要です》
中等量以上のオピオイドが投与されている場合は段階的にスイッチングを行う
　オピオイド間の等力価換算比は目安であり、新たなオピオイドを開始してからの新たなタイトレーションが大切である。ことに先行オピオイドが中等量(経口モルヒネ換算で120mg/日程度)以上で投与されている場合には、新たなオピオイドの効果や副作用に大きなずれを生じないように、スイッチングは一期的に行わず、段階的に行う。たとえば、先行オピオイドの半量を新たなオピオイドに変更して数日間経過をみて必要な微調整を行い、残りの半量をスイッチングする。特にbioavailabilityの低いオピオイド(モルヒネ、ヒドロモルフォン、タペンタドール)の経口製剤へのスイッチングを行う場合には、等力価換算比と実際の用量比がかなりずれることがあるため、より慎重な段階的スイッチングが求められる。
,緩和ケア(2020),30,5,22

＃10new!
【4.2.1】高用量でのスイッチング
オピオイドスイッチングは全て段階的に行う？
　筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)は、経口オピオイドが消化管から十分に吸収され、フェンタニル貼付剤の場合には、薬が皮膚から十分に吸収されていることを前提に、経口モルヒネで60mg、経口ヒドロモルフォン12mg、経口オキシコドンで40mg相当以下であれば一度に変更している。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,209


【4.2.1】高用量でのスイッチング
↓《重要です》
とくに高用量からの切り替えは少な目から
　とくに高用量から他のオピオイドにスイッチする場合、等鎮痛換算用量とかけ離れた量で鎮痛効果が現れ、相対的に過量投与となることがあるので注意深い観察を要する。高齢者や肝・腎機能の低下している患者では、スイッチング計画で算出された新規オピオイドを25%減量し、患者の痛みの程度を見ながら調節しなくてはならない。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,206


【4.2.1】高用量でのスイッチング
切り替えは段階的に
　Fallonは論説のなかで、オピオイドの大量使用時には、オピオイド間の等価の量が大幅に予想を違えることを指摘しており、大量投与時のオピオイドスイッチング(OR)は慎重におこなう必要がある。20〜25%の部分的な変更をくり返しおこなって、最終的に完全なORをおこなっている施設もある。
,緩和医療学(2005),7,1,26


【4.2.1】高用量でのスイッチング
モルヒネ大量投与時の切り替え法
・強オピオイド鎮痛薬の鎮痛効力比は概数値であり、すべての患者に適用できるとは限らない。そのうえ、これらの鎮痛効力比は通常の投与量にのみ適用されるべきものである。しばしば用いられている量である経口モルヒネ1日600 mg までの量に適用されるもので、それ以上の多量に適用できることは少ない。
・鎮痛効力比があてはまらないことがあるのは、チョークとチーズを対比できないのと同じような事実による。言い換えれば、各オピオイド鎮痛薬がすべての面でモルヒネと同じ性質の薬ではなく、しばしば異なった特性を持っていることによる。
・モルヒネの1日投与量が2gを越える大量になると、増量するにしたがい鎮痛効力比があてはまらなくなる。その理由の1つはモルヒネの主な中間代謝産物であるモルヒネ−3-グルクロネートの体内蓄積が、モルヒネの鎮痛効果を減少させるためでる。したがって、モルヒネの大量投与時に、モルヒネを他の強オピオイド鎮痛薬に切り替えるには、鎮痛効力比で得られた量の1/2ないし1/4の量とするとよい。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,426


【4.2.1】高用量でのスイッチング
↓《重要です》
オピオイドスイッチング後の評価
・新しいオピオイドが過量でないかを評価する
　過量傾向になった場合、まず眠気が出現し、呼吸が減弱する。オピオイドスイッチングを行っている間は、夜間睡眠時に少なくとも1回、呼吸回数を測定する習慣をつける。1分間に10回以上を目安とし、それ未満となる場合は次回の投与を保留とし朝、処方医に指示を仰ぐ。日中の眠気については患者に異常感がなければ観察継続でよい。新たな耐性獲得に2〜3日要することがあるため、それ以降で再評価を行う。しかし「何だか変だ」などの訴えや呼吸の不整があるときは減量が必要となる場合がある。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,82


【4.2.1】オキシコドンへのスイッチ
モルヒネ徐放剤あるいはフェンタニルパッチにかえてオキシコンチン錠を選択する理由
a.モルヒネ徐放剤、あるいはフェンタニルパッチで疼痛制御ができない場合
　オピオイドの鎮痛作用や副作用に対する個々人の感受性は異なるので、モルヒネやフェンタニルでは鎮痛が得られない、あるいは副作用が耐えられないという場合でも、オキシコンチン錠では鎮痛も得られ、副作用も少ない症例がある。

b.モルヒネに対する反応性が低下した場合
　モルヒネを増量しても疼痛のコントロールがつかなくなったときには、オキシコンチン錠あるいはフェンタニルパッチにスイッチしてみる。

c.腎機能障害のある場合
　モルヒネの代謝産物は腎から排泄されるので、腎機能が低下すると、M-6-GやM-3-Gが蓄積しさまざまな副作用が出現する。　オキシコドンやフェンタニルは、代謝産物による副作用を考慮する必要がほとんどないので、腎障害を有する症例では、オキシコンチン錠あるいはフェンタニルパッチが望ましい。

d.モルヒネで嘔気・嘔吐が強い場合
　制吐薬で抑制できない嘔気・嘔吐がある場合、M-6-Gの影響を除くため、モルヒネからオキシコンチン錠にスイッチすると嘔気・嘔吐が軽減されることがある。

e.モルヒネでせん妄が出現した場合
　せん妄には多くの原因が考えられるが、モルヒネもせん妄の原因となりうる。原因治療や薬物療法を駆使してもコントロールできないせん妄に対して、モルヒネをオキシコンチン錠にスイッチングすることにより、よい結果を得られることが多い。

f.モルヒネで痒みがコントロールできない場合
　抗ヒスタミン薬が無効な痒みに対してスイッチを検討する。　オキシコドンはモルヒネより痒みが少ないといわれている

g.高熱が持続する場合
　腫瘍熱など高熱が持続する場合は、フェンタニルパッチからの体内への移行が増加する。呼吸抑制などの危険性を伴うので、オキシコンチン錠、あるいはモルヒネ徐放剤へのスイッチが必要である。

h.神経障害性疼痛が疼痛の一部となっている場合
　星薬科大学の鈴木らは、マウスの神経障害性疼痛モデルにおいて、フェンタニルとオキシコドンはモルヒネより鎮痛作用が強いことを示した。ヒトにおいても帯状疱疹後神経痛や糖尿病性ニユーロパチーにおいて、オキシコドン(オキシコンチン錠)がモルヒネより鎮痛作用が強いことが示されている。
,緩和医療学(2005),7,1,28

＃5
【4.2.1】オキシコドンへのスイッチ
副作用対策としてのオキシコドンへのオピオイドスイッチング
　日本におけるオピオイドスイッチングは、モルヒネの副作用を低下させるために行われることがほとんどである。副作用対策が未熟であることを認識せず、安易にオピオイドスイッチングの適応を考えてしまうことも多い。スイッチングは、可能な限り副作用対策を行い、それでも改善しない場合に検討すべきであると考えている。
　以下にオピオイド、特にモルヒネの副作用に対するオキシコンチンへの変更の意義を述べる。
●嘔気・嘔吐
　モルヒネの投与初期において、オピオイドの偏見を増悪させる最も大きな要因である。プロクロルペラジン(30mg/分3／日)やハロペリドール(1.5mg/分2／日)などの向精神薬を、時間通りに十分に使用し、それでも調整できない場合にスイッチングを考える時期としている。　しかし、モルヒネからオキシコンチンに変更することによって嘔気・嘔吐が軽減するかどうかは現在臨床試験によって検討中である。
●かゆみ
　かゆみもモルヒネの投与初期に時々みられる副作用である。抗ヒスタミン薬などによる副作用対策を十分に行っても効果がみられない場合には、腎機能障害、高ビリルビン血症などを除外診断したのちにオキシコンチンへの変更を試みる価値はある。
●排尿障害
　モルヒネによる排尿障害も時々出現する。多くはα遮断薬であるタムスロシンなどで対応することが可能である。それでも改善しない場合にはオキシコンチンへの変更を検討してもよい。
●せん妄
　モルヒネ単独で起こることはむしろ少なく、低活動性のせん妄の場合には電解質異常、抗不安薬などの投与の中止など改善可能なことをまずすべきである。ハロペリドールによる対応も必要である。末期のせん妄を除き、オキシコンチンへの変更で改善する可能性がある。活動性の高いせん妄の場合にはフェンタニルの持続静注などで対応するとよい。
●ミオクローヌス
　モルヒネ投与量が大量になると出現することが多い。クロナゼパムなどが投与されることが多い。難治性のものに対してはオキシコンチンへの変更を試してみてもよい。
●Paradoxical pain
　日本ではあまり認識されていないが、モルヒネ投与が大量になってくると皮膚の過敏感を伴った痛みが起こることがある。くも膜下モルヒネ投与に多くみられるが、全身投与でも起こるとされている。代謝産物のM3Gが原因と考えられており、欧米ではこれに対してのオキシコンチンへの変更も行われている。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,36

＃10new!
【4.2.1】オキシコドンへのスイッチ(失敗事例)
トラマドール300mg/日からオキシコドン40mg/日(換算表上では同力価)のスイッチングで過量となった症例
　60歳代、女性、卵巣がん。下腹部の侵害受容性疼痛に加え、左下肢に神経障害性疼痛があり、トラマドールでコントロールしていたが、下肢痛の増悪に対し、300mg/日まで増量したが、鎮痛できなかった。トラマドール50mg/回のレスキューも無効であったため、トラマドールの増量は限界と判断しオキシコドン40mg/日にスイッチしたところ傾眠傾向が出現した。
　本症例は当初はトラマドールの効果があったことから、CYP2D6のpoor metabolizer(以下、PM)ではなく、intermediate metabolizer(以下、IM)であった可能性が考えられた。IMではトラマドールの血中濃度は下がらないが、活性代謝物であるo-デスメチルトラマドール(M1)の血中濃度がPMほどではないが低下する。トラマドールはラセミ体であり、代謝前からセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用を有するが、オピオイドの親和性についてはCYP2D6による代謝を受けたMlが高い。そのため、M1への変換が不十分でオピオイドとしての鎮痛効果は不十分でも、十分な鎮痛補助効果を発揮することはありうる。本症例では、当初は下肢痛がターゲットであったために、トラマドールが有効と判断していた。そのため、IMに気がつくことができず、やや過量のオキシコドンにスイッチングしてしまったと思われる。効果があると思い込んでいたこと、そこまで大量のスイッチングではないと油断したこともあったが、個人差に配慮することの大切さを改めて学べた症例である。
,緩和ケア(2020),30,5,40

＃10new!
【4.2.1】オキシコドンへのスイッチ(失敗事例)
フェンタニルの大量投与から1回のオピオイドスイッチで過量投与となった症例
フェンタニル注2mg/日　→　オキシコドン持続静注100mg/日　で過量投与となった。
　筆者(久保絵美/木内大佑:国立がん研究センター中央病院)の経験では、高用量のフェンタニルを使用したが鎮痛不十分で、ほかのオピオイドヘスイッチングする際に起こりやすいという印象がある。
,緩和ケア(2020),30,5,33


【4.2.1】オキシコドンへのスイッチ
コデインからオキシコドンへスイッチ
　コデインからオキシコドンへスイッチする場合は、コデインの1日量の1/9量からはじめる。
,緩和医療学(2005),7,1,27

＃6
【4.2.1】オキシコドンへのスイッチ
オピオイドを代えると副作用が落ち着く？
　他のオピオイドからの切りかえでは、モルヒネで副作用が強い場合に、オキシコドンに切りかえる場合があると思われる。平均してみると両者の副作用の出現率は大きくかわらないことがわかっているので、モルヒネからオキシコドンに変更した後に副作用が落ち着くことは、ひょっとするとモルヒネに副作用の対処薬を追加・変更するだけでも同じように落ち着いているのかもしれない（あるいは、時間経過でもおさまっているのかもしれない)。そうはいっても、臨床上は、「この薬のせいで調子悪くなった」と患者の思っている薬を続けるのは気分がよくないから、変更するのはよい方法だと思う。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,41

＃10new!
【4.2.1】ヒドロモルフォンへのスイッチ(失敗事例)
オキシコドンからヒドロモルフォンへの換算で過量となった症例（下図参照）
　今回、オキシコドン注からヒドロモルフォン注への換算を10対1量から20％減量し1:8として円滑に行うことができた。一方、ヒドロモルフォンの注射薬から経口への変更において、6mgから18mgの1:3の変更は明らかに過量であった。この換算比は添付文書では1:4と記され、Reddyらは1:2.5を推奨している。本事例では皮下注6mgから経口8mg(徐放剤とレスキューの合計)の変更とし、換算比を計算すると1:1.3とさらに小さい結果となった。これには、経口利用率と徐放製剤の蓄積効果が関わっていると考えられる。
　ヒドロモルフォンの経口利用率は個人差が大きく、OXFORDのtextbook of palliative medicineには35〜80％と記されている。これを元に計算すると換算比は、1:1.25〜1:2.9となりそうである。経口利用率は、単回投与後の血中濃度から計算されるものであるので、半減期の長い徐放製剤の反復投与での血中濃度はさらに上昇し、安定にも数日を要すると思われる。フェンタニル貼付剤での血中濃度が3日後で1日後の2倍、5日後には3倍となり安定するのに似ている。翌日の良好な鎮痛状態をもってスイッチング完了とすると、その後の蓄積により過量となる危険がある。メサドンのSAGでは注意しすぎるくらいの対応をしているが、他の徐放製剤でも十分注意が必要である。
　安全に行うためには、少なめからの変更を選択すべきで、経口量が安定するまで充分な観察が必要であることを痛感し、見切り発車で経口へ変更した翌日に“退院OKです”と言わなくてよかったと胸をなでおろした事例であった。

【経過】
1日目：オキシコドン注12.0mg/日（鎮痛不十分）
2日目：オキシコドン注28.8mg/日（やや過量）
　　　　　↓
　　　　 ヒドロモルフォン注3.6mg/日（体動時痛残存）
　　　　　↓　徐々に増量
5日目： ヒドロモルフォン注6.0mg/日（鎮痛良好）
　　　　　↓　退院に向けて
10日目：ヒドロモルフォン徐放錠18mg/日（鎮痛良好）
　　　　　↓　3日後に傾眠傾向出現
13日目：ヒドロモルフォン徐放錠12mg/日（減量したが傾眠傾向）
　　　　　↓　1日後にさらに減量
14日目：ヒドロモルフォン徐放錠6mg/日（減量したが鎮痛良好）
　　　　　↓　眠気なく痛み軽度出現
16日目：ヒドロモルフォン徐放錠6mg/日＋レスキュー1mgを1日2回（鎮痛良好）
　　　　退院へ

,緩和ケア(2020),30,5,45


【4.2.1】フェンタニル・パッチへのスイッチで下痢
デュロテップMTパッチヘスイッチングして下痢が出た場合
　徐放性モルヒネからデュロテップMTパッチヘスイッチした場合、一時的な下痢症状を呈することがある。モルヒネからの退薬兆候や、それまで内服していた緩下剤が相対的に過量になったことが考えられる。この場合、一時的に緩下剤を減量するが、患者の便通を観察しながら、1日1回は軟便が出るように調節することが望ましい。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,200

＃5
【4.2.1】モルヒネへのスイッチ
↓《重要です》
フェンタルパッチが効かなくなってきた場合、モルヒネに置き換えるか？モルヒネを併用するか?
　疼痛でフェンタニルパッチを使っている時に、徐々にフェンタニルパッチ増量の効果がなくなってくることはしばしば経験する．その時、(1)フェンタニルをすべて1度にモルヒネに置き換える、(2)フェンタニルを徐々にモルヒネに置き換える、(3)フェンタニルはそのままにしてモルヒネを上乗せする、という選択がある．
　筆者（鄭陽：聖隷三方原病院ホスピス）は、(1)をすると高用量の場合には眠気や便秘などの副作用が強く出る可能性があり、(2)をするとすべて置き換える前に症状が落ち着くところがあるため、それ以上変更せずに自然に2種頻併用になることを経験した．併用のまま残すのは、特に便秘や通過障害を先々きたしそうな患者の場合では、フェンタニルの特徴である腸管蠕動抑制の少なさを活かしつつ鎮痛効果を上げたい、という意図も働いている(完全に腸管閉塞をきたした場合には眠気など意識障害の問題がないなら、モルヒネにすべて置き換えることも考える)．
　現在は変化を最小限にするために(3)を意識して使用しているが、最後に増量して効果のなかったフェンタニルパッチ分はモルヒネ製剤にスイッチングを行ってもよいだろう．
,緩和ケア(2010),20,3,305

＃5
【4.2.1】モルヒネへのスイッチ
フェンタニルパッチ使用中に呼吸困難が出現した場合、モルヒネに置き換えるか？モルヒネを併用するか?
　がん性疼痛でフェンタニルパッチを使用している時に、原疾患やがん性胸膜炎などの進行で呼吸困難が出現することはよくあることだろう．フェンタニルには呼吸困難緩和のエビデンスがないので、その時の選択は、(1)フェンタニルをすべて一度にモルヒネに置き換える、(2)フェンタニルを徐々にモルヒネに置き換える、(3)フェンタニルはそのままにしてモルヒネを上乗せする、というものがある。
　(1)では、ある程度の量のフェンタニルが使用されている時は眠気や便秘などの副作用が強く出る可能性があり、やはり(2)または(3)を使用する．この時, (1)呼吸困難のあること自体、全身状態が悪い可能性が高いこと、(2)呼吸困難には少量のモルヒネでも効果が得られること, (3)不完全交叉耐性のために計算上の換算比のまま使用した時に思ったよりも効果と副作用が強く出る可能性があること、に留意して、疼痛で上乗せする時よりも少なめで開始する．疼痛時に使用していたモルヒネレスキュー量も目安になる．
,緩和ケア(2010),20,3,306

＃6
【4.2.1】モルヒネへのスイッチ
モルヒネのメリット
　モルヒネのがん疼痛における販売数そのものは伸び悩んでおり、他のオピオイドが用いられるようになった。国際的には強オピオイド全体の消費量は増加傾向であるが、その中に占めるモルヒネの割合は減少傾向にある。それでもなお、モルヒネについて、多くの臨床医が「他剤ではみられない総合的な効果」を実感している。オキシコドンやフェンタニルで痛みがとりきれない時に少量のモルヒネを使用する（切りかえるか併用する）ことで痛みのとれ方がずっとよくなることはしばしば体験する。モルヒネはある意味一番自然なからだに近い薬だからかもしれない。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,56


【4.2.1】複数のオピオイドの併用
2種のオピオイド併用の意義
　現在、使用されている医療用麻薬はおもにμオピオイド受容体に作動薬として働き、種々の薬理作用を発現する。したがって、これらの医療用麻薬を併用しても意味がない、あるいは併用すべきではないとの積極的な意見もある。
　ところが、臨床現場で、フェンタニルとモルヒネを持続静注で併用して、初めて除痛が得られる場合や副作用を軽減できるケースなどが報告されるようになってきた。多くの場合、大量のモルヒネ徐放錠からフェンタニルパッチにオピオイドスイッチングする際、すべてを急激に置換するとモルヒネの退薬症候が発現することがあるので、部分的にスイッチングを行う。
　その過程で、完全にフェンタニルに置き換えるより、モルヒネとフェンタニルの併用において十分な除痛効果が得られ、かつ副作用も軽減される場合がある。このような場合、患者にとってたいへん好ましい結果であり、モルヒネとフェンタニルの併用を継続することになる。
　オピオイドの併用については臨床経験的な成果が先行し、それを学問的に裏づけることは必ずしも容易ではないと思われる。
,緩和ケア(2006),3,16,240

＃10new!
【4.2.1】複数のオピオイドの併用
他のオピオイドを追加するオピオイド併用
　オピオイドスイッチング以外の方法として、他のオピオイドを追加するオピオイド併用があり、日常診療でしばしば用いられている。後述するが、オピオイド受容体への作用ならびに耐性機序や強度は、オピオイドごとで異なるとされている。オピオイドの鎮痛耐性がオピオイドスイッチング、オピオイド併用に大きく関与するとされているが現時点で十分な解明はされていない。
　オピオイド併用に関するエビデンスは少なく緩和医療学会発行の「がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014年版)」ではオピオイド併用に関して、根拠が不十分であるため、弱い推奨に留めている(海外のガイドラインではオピオイド併用に関する記載はない)。オピオイド併用を実施する際には、上述をふまえたうえでの臨床での適切な使用が望ましい。
,緩和ケア(2020),30,5,16

＃10new!
【4.2.1】複数のオピオイドの併用
他のオピオイドを追加するオピオイド併用
　患者によっては、オピオイドスイッチングの途中である2種類のオピオイド併用のほうが、完全に1種類のオピオイドヘ変更するよりも、症状の改善が得られるケースを経験するため、高用量オピオイド使用時でのオピオイドスイッチングの場合には、オピオイド併用を視野に入れながら対応することも必要である。

筆者(山本泰大:小牧市民病院　薬局)が考えるオピオイド併用を選択するシチュエーション
�@高用量のオピオイドを長期に投与し、オピオイド耐性が強く疑われる症例。
�A使用しているオピオイドの副作用により更なる増量が難しい症例。
�B高用量オピオイド使用時でのオピオイドスイッチングの際に、2種類のオピオイド併用時に症状コントロールが図れている症例。
�Cオピオイドの薬理学的特徴から併用が望ましいと考えられる症例。
　例:鎮咳作用を期待してモルヒネと他のオピオイドを併用する。
,緩和ケア(2020),30,5,18

＃10new!
【4.2.1】複数のオピオイドの併用
μオピオイドとdual action analgesic(DAA)の併用
　μオピオイドとdual action analgesic(DAA)の併用を積極的に行っている。DAAとしては、内服が可能であればタペンタドールを、内服困難であればトラマドール注射薬を用いる。DAAは下行性疼痛抑制系を賦活するため、神経障害性疼痛に対する効果、中枢感作の抑制、オピオイドに対する耐性形成抑制などが期待され、依存形成も生じにくいため、がん治療に起因する慢性痛に対する長期的治療にも適している。さらにDAAはμオピオイドに比べて副作用が軽微である。DAAを上手に併用してμオピオイドをできるだけ低用量化するのもねらいの1つである。

●タペンタドールの併用
　先行オピオイドとしてμオピオイドが単独で投与されている場合はタペンタドールを50〜100mg/日から上乗せする。先行オピオイドの投与量は、そのままとするかタペンタドール上乗せ分を減じることとする。タペンタドールの投与量は、2〜3日ごとに必要に応じて増量し、400mg/日を上限とする。μオピオイドは可能な範囲で減量する。

●トラマドール注射薬の併用
　μオピオイドとしては、モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォンを主として用いるが高用量となる場合には、低流量で投与することが可能なモルヒネ4％注射薬またはヒドロモルフォン1％注射薬を用いる。その場合腎機能に問題がなければモルヒネを、腎機能低下例においてはヒドロモルフォンを第一選択とする。
　24時間の輸液を行っている場合には、輸液の中にトラマドール注を混注する。開始量は100mg/日とし、反応をみながら400mg/日(腎機能低下例では200mg/日)を上限に増量を行う。
　持続皮下注で投与する場合は、μオピオイドとの配合薬として持続投与する。10mL用小型シリンジポンプを多用しているため、以下のような組成としている。

　【投与例�@】
　モルヒネ1％注(50mg/5mL)1A+トラマドール注(100mg/2mL)2.5A(計10mL)。0.1mL/hで投与すると、モルヒネとして12mg/日、トラマドールとして60mg/日となる。
　【投与例�A】
　モルヒネ4％注(200mg/5mL)1A+トラマドール注(100mg/2mL)2.5A(計10mL)。0.1mL/hで投与すると、モルヒネとして48mg/日、トラマドールとして60mg/日となる。
　【投与例�B】
　ヒドロモルフォン1％注(20mg/2mL)1A+トラマドール注(100mg/2mL)2A+生理食塩水4mL(計10mL)。0.1mL/hで投与すると、ヒドロモルフォンとして4.8mg/日、トラマドールとして48mg/日となる。
,緩和ケア(2020),30,5,21

＃6
【4.2.1】複数のオピオイドの併用
複数のオピオイド鎮痛薬の併用
　一般的に、オピオイド鎮痛薬を2剤あるいは多剤併用するのは良くないと考えられている。例えば、モルヒネを定時投与している場合、突出痛に対してモルヒネの臨時追加投与(レスキュー・ドーズ)で対応するのが良い。しかし、臨時に投与するオピオイド鎮痛薬が定時投与しているオピオイドと異なる場合、例えば、経皮吸収型フェンタニル使用中の臨時追加投与をモルヒネで行うといった状況もある。
　また、弱オピオイド鎮痛薬の定時投与で痛みのマネジメントが良好に行われている患者が、強い突出痛を起こし、臨時追加投与にモルヒネを用いることがある。2つのオピオイド鎮痛薬をうまく併用できた、つまり、比較的少ない量で良好な鎮痛が得られた、あるいは副作用が軽減できたとの報告があるが、一般原則として、2つのオピオイド鎮痛薬を同時に投与すべきではないと改めて述べておく。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,375

＃5
【4.2.1】複数のオピオイドの併用
2種類のオピオイドの併用はありか?
　変更していく割合は、中等量以上のオピオイド量であれば10〜30％ずつスライドさせる方法をとる．不完全交叉耐性による予想外の強い副作用や離脱症状を考えて、慎重に変更する．
　オピオイドの併用についてはさまざまな見解がある。ほとんどの教科書には「オピオイドは1種類にするべし」と記載されているが、併用についての報告も出てきている。
　薬理学的には、鎮痛効果だけでみれば相乗効果でない相加効果のオピオイドを併用することは理屈に合わず、その後の計算が煩雑になり、リスクを伴う．しかし、患者の状態に合わせて鎮痛しようとすると、結果的に複数のオピオイドを併用する場面に遭遇する．違う副作用プロフィールのものを組み合わせることで、鎮痛には相加効果であっても、副作用を軽減し、鎮痛の質を高められる可能性がある．つまり、(1)あるオピオイドに耐性ができていて異なるオピオイドで耐性のない分の鎮痛効果を利用している、(2)異なるオピオイドで鎮痛効果にあまり差がないが副作用プロフィールが違うことを利用している、ということになると考える．これ以上は臨床試験の蓄積を待ちたい．
　煩雑でも併用するか、シンプルに1種頻にするか、は患者の状態だけでなく、緩和ケアチームでのコンサルテーションが多くなってきている現在では、誰が中心になってどこでその管理と処方をするのかも加味して選択していくことが必要だろう．　
,緩和ケア(2010),20,3,304

＃5
【4.2.1】ガイドラインでの推奨
オピオイドスイッチング・ガイドライン
[定　義]
　オピオイドスイッチングとは、オピオイドの副作用により鎮痛効果を得るだけのオピオイドを投与できない時や、鎮痛効果が不十分な時に、投与中のオピオイドから他のオピオイドに変更することをいう。
　オピオイドの投与経路の変更をオピオイドスイッチングに含む場合があるが、本ガイドラインでは薬物の変更のみをオピオイドスイッチングと定義する。
[適　応]
オピオイドスイッチングを行う適応は、
(1)副作用が強くオピオイドの投与の継続や増量が困難な場合
(2)鎮痛効果が不十分な場合
である。
(1)副作用が強くオピオイドの増量・継続が困難な場合
　オピオイドスイッチングにより、現在投与中のオピオイドやその代謝物により引き起こされている副作用(せん妄、眠気、幻覚、嘔気・嘔吐、便秘など)が改善することが知られている。高度な腎機能障害のある患者で、モルヒネを使用した場合、代謝産物であるM6G、M3Gの排泄が低下して蓄積し副作用が出現しやすい可能性があり、オキシコドン、フェンタニルヘの変更が有効な場合がある。
(2)鎮痛効果が不十分な場合
　同じオピオイドを投与し続けた場合、耐性が生じて、一定量のオピオイドによって得られる鎮痛効果が減弱し、オピオイドを増量しても鎮痛効果が得られないことがある。オピオイドスイッチングを行うと鎮痛効果が適切に発揮され、疼痛治療に必要なオピオイドの投与量も滅らすことができる場合がある。これは、異なるオピオイド間では交差耐性が不完全なためと考えられている。

[オピオイドスイッチングの実際]
　基本的な方法は以下に述べるとおりである。オピオイドスイッチングは患者の状態によって細やかな調整が必要であるため、十分な経験をもたない場合は、緩和ケアチームなどの専門家に相談することが望ましい。
(1)換算するオピオイドの、計算上等力価となる換算量を求める。換算表に従い、現在のオピオイドと新しいオピオイドの1日投与量を計算する。現在のオピオイドの投与が比較的大量である場合は、一度に変更せず数回に分けてオピオイドスイッチングを行う。
(2)患者の状態に合わせて、目標とする換算量を設定する。計算上の換算量は「目安」であり、オピオイド間の不完全な交差耐性や、薬物に対する反応の個体差が大きいことから、実際には換算表どおりにならないことを考慮し、患者個人に合わせた投与量へ調整することが重要である。一般的に、疼痛コントロ一ルは良好だが、副性用のためにオピオイドスイッチングを行う場合は、前述の不完全な交差耐性の存在により、計算上等力価となる量よりも少ない量で鎮痛が維持できる場合があるので注意を要する。また、患者の状態が重い、高齢である場合も、少量からの変更が望ましい。
(3)鎮痛効果の発現時間、最大効果の時間、持続時間を考慮して、新しいオピオイドの投与開始時間、投与間隔を決定する。痛みの増強の可能性も考慮して、レスキュー・ドーズの指示を行う。
(4)オピオイドスイッチング後の患者の痛みの増減、副作用の増減を注意深く観察し、最適な投与量を決定する。　
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,41

＃9
【4.2.1】ガイドラインでの推奨
がん疼痛に対して病態(原発臓器、痛みの部位・種類)により特定のオピオイド
　これまでの研究では、病態(原発臓器)により異なるオピオイドの鎮痛効果と有害作用は同程度であった。
　委員会では、がん疼痛に対して病態(原発臓器、痛みの部位・種類)により特定のオピオイドを投与することについて、明確な推奨はできないと結論した。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020),,,163

＃5
【4.2.1】ガイドラインでの推奨
オピオイドスイッチングのエビデンスレベル
・あるオピオイドで適切な鎮痛効果か得られない患者において、他のオピオイドに変更する。(強い推奨、低いエビデンスレベル)
・あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、専門家に相談したうえで、他のオピオイドを追加する。(弱い推奨、とても低いエビデンスレベル)

【解説】
16−1　オピオイドの変更(オピオイドスイッチング)
　本臨床疑問に関する臨床研究としては、前後比較研究21件(そのうち、12件は本邦では利用できないmethadoneへの変更)を含む系統的レビューが2件ある。
　Quigley11, Mercadanteら2)の系統的レビューでは、無作為化比較試験など質の高いエビデンスではないが、オピオイドの変更は鎮痛効果の改善に有効な手段であると結論づけている,、これらの研究では、モルヒネからオキシコドン、モルヒネからフェンタニルヘの変更により鎮痛効果が得られている。
　例えば、Narabayashiら:Dによる前後比較研究では、副作用のためモルヒネを増量できず、中等度以上のがん疼痛のある患者25例を対象として、経口オキシコドンに変更を行ったところ、変更後2、3日で84％の患者において痛みが軽度以下となった、、
　RileyらI)による前後比較研究では、モルヒネで鎮痛効果が得られないか、副作用がコントロールできない患者で、神経障害性疼痛が明らかな患者を除いた48例を対象として、モルヒネからオキシコドンに変更し、無効な場合はフェンタニルかmethadoneに変更、さらに無効な場合はフェンタニルかmethadoneのうち前回使用しなかったほうに変更を行ったところ、オキシコドンヘの変更で79％の患者が、他のオピオイドヘの変更3回以内で87％の患者において鎮痛効果が得られた。
　以上より、あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドに変更することは、痛みを緩和する場合があること示す相応の根拠があると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない場合には、他のオピオイドに変更することを推奨する。

　十分な知見はないが、あるオピオイドの経口投与または貼付剤で適切な鎮痛効果が得られない患者において、オピオイドを持続静注・持続皮下注に変更することは、痛みを緩和する可能性があると考えられる。
　したがって、本ガイドラインでは、あるオピオイドの経口投与または経皮投与で適切な鎮痛効果が得られない患者において、オピオイドを持続静注・持続皮下注に変更することを推奨する。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,132

＃6
【4.2.1】ガイドラインでの推奨
EAPC疼痛ガイドラインにおけるオピオイドスイッチング
【推奨】
ステップ3のオピオイドのいずれかを用いても疼痛コントロールが不良で、オピオイドによる副作用が重篤であり、副作用のコントロールができない患者では、オピオイドスイッチングを行うことは有効かもしれない(might、弱い推奨)。
【コメント】
　オピオイドスイッチングに関する知見の総括と推奨である。オピオイドスイッチングは、非常によく用いられる治療であるが、質の高い比較試験がない。つまり、副作用コントロールをより強化した場合と、オピオイドスイッチングを行った場合の治療アウトカムの差は、明確になっていない。現存するcaseseriesやコホート研究から、本ガイドラインではオピオイドスイッチングを弱い推奨としている。エビデンスを重視するガイドラインの作り方からして、妥当な結論であると思われる。
,緩和ケア(2013),23,2,67

＃6
【4.2.1】ガイドラインでの推奨
↓《重要です》
オピオイドスイッチング
　オピオイドスイッチングはがん疼痛治療において非常に重要な概念であり、必須の技術であるといえる。しかし、世界的にみて、明らかなエビデンスに基づいたガイドラインがないままに実践されてきた。そこでPerryらによる学際的委員会(AdHocExpertPanelonEvidenceReview and Guidelines for Opiold Rotation)によって、2009年にオピオイドスイッチングのガイドラインが作成された。以下にその定義と適応、その要点を示す。
　このガイドラインの特徴は安全性を特に重視していることであり、鎮痛力価換算で25〜50％減量を新たなオピオイドの投与量とすることを推奨している。しかし、わが国の現状では、危険性が少なければ等価で変更している場合がほとんどである。今後、新たなオピオイド製剤がわが国でも使用可能となり、それらの薬剤や剤形に応じた特性が多様化することを予測すると、このガイドラインの重要性がさらに浮き彫りになってくると思われる。
　
　【オピオイドスイッチングの定義と適応】
1．定義
　　　オピオイドスイッチングとは，鎮痛効果の改善や副作用の軽減を目的としてオピオイド鎮痛薬もしくは投与方法を変更することである

2．適応
　　・タイトレーション中にコントロールに難渋する副作用が生じた場合
　　・適切にタイトレーションしているにもかかわらず、鎮痛効果が乏しい場合
　　・薬物相互作用が疑われる場合
　　・投与経路の変更が必要な場合
　　・臨床経過が変化した場合（例えば薬物乱用が疑われたり吸収不良症候群が進行した場合など）や薬物動態の異なるオピオイドの方が有用な場合
　　・経済的問題または運用上の問題が生じた場合

　【オピオイドスイッチングのガイドライン（要点）】
【Step1】
1.オピオイドの鎮痛力価換算表をもとにして、現在のオピオイドの鎮痛力価と等力価の新しいオピオイドの量を算定する。

2.メサドンまたはフェンタニル以外のオピオイドに変更する場合は、計算上の等力価量から25〜50％減量した量を設定する。
　・メサドンに変更する場合は、計算上の等力価量から75〜90％減量する。モルヒネ1,000mg/日以上のような高用量のオピオイド使用例で、100mg/日以上のメサドンに変更する場合、入院して心電図をモーターするなどの細心の注意をはらう必要がある。
　・フェンタニル貼付剤へ変更する場合は、添付文書に記載されている力価比で算定する。

3.新しいオピオイド投与量を算定するにあたり、オピオイドの特徴と患者背景をもとに等力価換算量から減量する量を25〜50％の範囲から選択する。
　・高用量のオピオイドからの変更や、白人以外の場合、高齢者や衰弱している患者などの場合は、50％減量に近い減量幅を選択する。
　・上記のような背景がない場合や、同じオピオイドの投与経路を変更する場合は、25％減量に近い減量幅を選択する。

【Step2】
1.疼痛強度や医学的、社会心理的状態を再評価し、初期投与量によって鎮痛効果が得られるのか、予期せぬ退薬症状や副作用が出現しないかの可能性を予測し、オピオイドを増量したり、15〜30％の更なる減量を行う。
2.新しいオピオイドの初期反応とタイトレーションの過程を頻回に評価する。
3.タイトレーション中のレスキュードーズは、すべてのオピオイドの1日総量の5〜15％を、適切な投与間隔を設定して使用する。口腔粘膜吸収のフェンタニルをレスキュードーズとして用いる場合は、オピオイドのベースにかかわらず少量より開始する。
,緩和ケア(2010),20,6,59

＃9
【4.2.1】ガイドラインでの推奨
WHOがん疼痛ガイドライン2018-変更の要点：オピオイドスイッチング
　オピオイドの変更は、疼痛治療の一環として日常的に行われている。今年改訂された「がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版」ではオピオイドスイッチング、オピオイドスイッチ、オピオイドローテーションは、「オピオイドの変更」と統一して表記され、「オピオイドの副作用により、鎮痛効果を得るだけのオピオイドを投与できないときや、鎮痛効果が不十分なときに投与中のオピオイドから他のオピオイドに変更すること」と定義されている。

　「オピオイドスイッチングまたはオピオイドローテーション(オピオイドの変更)について、エビデンスが乏しく、WHOは推奨しない」となっている。ちなみに、オピオイドの変更は、わが国のガイドラインでは「弱い推奨」、ESMO(European Society for Medical Oncology)では「オプション」、NCCN(National Comprehensive Cancer Network)では、「介入が適切という統一されたコンセンサス」となっている。
　WHOがん疼痛ガイドラインのANNEXには、WHOとして『可能であれば、エビデンスに基づいたグローバルガイダンスを提供すべき』と記されている。しかし各種オピオイドの、処方できる国数およびコストなどについての一覧が示され、強オピオイドが処方可能な国はいまだ限られており、多様なオピオイドが処方可能な国はさらに限られていること、わが国と異なり各オピオイド間のコストの差が大きいことなどがわかる。WHOとして推奨できない背景に、これらの影響もあるように思われる。

　『理想的には、臨床医は実施中のがん疼痛患者に対するオピオイドローテーション(オピオイドの変更)の効果を検証する臨床試験を探して、適応のある患者には、そのような試験に参加することを可能な限り勧めるべきである」とされている。しかしオピオイドの変更を要するような患者を、その臨床試験のために、別の施設を受診させることは難しく、やはり担当医、もしくはアクセス可能な緩和ケア専門家が行うことが一般的であろう。

　『がん疼痛患者に対するオピオイドスイッチング、またはオピオイドローテーション(オピオイドの変更)を評価したRCTはなかった』と結論されている。現在、オピオイドの変更を介入としたRCTの報告はいくつかあるが、プラセボやオピオイドコンビネーションとの比較、クロスオーバー間の比較、オピオイドの変更方法による比較である。ANNEXには、『がん疼痛のある成人および小児において、オピオイド単剤の継続とオピオイドローテーションもしくはオピオイドスイッチングの比較に関する臨床のエビデンスは?』というKey Questionに該当する報告はなかったとしている。Guideline Development Groupは、『倫理的な制約もあり、オピオイドの変更に関する研究はほとんどないと考える』とし、『エビデンスがないため新たな推奨を行うことができなかった』としている(行わないほうがよい、というわけではない)。
,緩和ケア(2021),31,1,30




　
【4.2.2】「オピオイド換算表・スイッチングをするタイミング」
　　　　　　　├→オピオイド換算表
　　　　　　　└→スイッチングをするタイミング

　　　　　　参照→【4.5.1】「フェンタニルパッチへの換算表」

＃9
【4.2.2】オピオイド換算表
オピオイドスイッチング:換算比は万能ではない
　オピオイド間の換算比は必ずしも確立していないし、個々の患者の状況により、スイッチング後に投与量の微調整が必要となることも多い。いろいろな換算表が出回っているが、どの換算表を用いたとしても、いちばん大切なことは“変更後の観察(モニタリング)と観察に基づいた微調整"である。
　さらに各オピオイド間の交差耐性は不完全であることを知ると、“変更後のモニタリング"の大切さが身にしみて理解できよう。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,49

＃10new!
【4.2.2】オピオイド換算表
国立がん研究センター中央病院におけるオピオイド換算表

経 口 ・ 坐 薬 ・ 経 皮	経口モルヒネ(mg/日)	30	60	120	240	360
	モルヒネ坐薬(mg/日)	20	40	80	160	240
	オキシコドン(mg/日）	20	40	80	160	240
	フェントステープ(mg/日)	1	2	4	8	12
	コデイン(mg/日）	180		強オピオイドにスイッチング
	トラマドール(mg/日)	150	300
	タペンタドール(mg/日）	100	200	400	600mg以上は他の 強オピオイドに変更推奨
	ヒドロモルフォン(mg/日）	6	12	24	48	72
静 脈 ・ 皮 下	モルヒネ注(mg/日）	15	30	60	120	180
	オキファスト注(mg/日)	15	30	60	120	180
	フェンタニル注(mg/日)	0.3	0.6	1.2	2.4	3.6
	ヒドロモルフォン注(mg/日）	1.2	2.4	4.8	9.6	14.4

,緩和ケア(2020),30,5,31

＃10new!
【4.2.2】オピオイド換算表
埼玉県立がんセンター緩和ケアチームによるオピオイド力価換算表

	オピオイド力価表(目安)mg
モルヒネ経口(mg/day)	(10)	(15)	20	30	60	90	120	180	240
オキシコドン経口(mg/day)		10		20	40	60	80	120	160
ナルサス(mg/day)	2			6	12		24	36	48
ナルラピド(mg/回)				1	2	3	4	6	8
モルヒネ坐剤(mg/day)				20	40	60	80	120	160
フェントス(mg/day)				1	2	3	4	6	8
デュロテップMT(mg/3day)				2.1	4.2	6.3	8.4	12.6	16.8
コデインリン酸塩(mg/day)	60		120
トラマール(mg/day) (トラムセット37.5mg/T)			100	150	300
タペンタ(mg/day)		50		100	200	300	400	600	800
イーフェン(μg/回)開始量 　　→必ずタイトレーション				50	50 or 100		100
モルヒネ注(mg/day)10mg/mL	5	7.5	10	15	30	45	60	90	120
ヒドロモルフォン注(mg/day) 1mL2mg(0.2％) 2mL20mg(1％)高濃度	0.5	0.75	1	1.5	3	15	20	30	40
オキシコドン注 (mg/day)10mg/mL	5	7.5	10	15	30	45	60	90	120
フェンタニル注 (mg/day)0.05mg/mL	0.1	0.15	0.2	0.3	0.6	0.9	1.2	1.8	2.4

,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,210

＃10new!
【4.2.2】オピオイド換算表
埼玉県立がんセンター：強オピオイドの換算表の例

,麻酔(2022),71,1,68

＃10new!
【4.2.2】オピオイド換算表
↓《重要です》
聖隷三方原病院ホームページのオピオイド換算表

経 口 ・ 坐 薬 ・ 経 皮	経口モルヒネ(mg/日)	30	60	120	240	360
	モルヒネ坐薬(mg/日)	20	40	80	160	240
	オキシコドン徐放剤(mg/日)	20	40	80	160	240
	フェントステープ(mg/日)	1	2	4	8	12
	デュロテップMTパッチ(mg/日)	2.1	4.2	8.4	16.8
	コデイン(mg/日)	180
	トラマドール(mg/日)	300
	ブプレノルフィン(mg/日)	0.6	1.2
	タペンタドール(mg/日)	100	200	400
	ナルサス(mg/日)	6	12	24	48	72
経 静 脈 ・ 経 皮 下	モルヒネ注(mg/日)	15	30	60	120	180
	フェンタニル注(mg/日)	0.3	0.6	1.2	2.4	3.6
	オキシコドン注(mg/日)	15	30	60	120	180
	ナルベイン(mg/日) (注1、2、3)	ナルベインに変えるとき
		1.2 (0.6A)	2.4 (1.2A)	4.8 (2.4A)	9.6 (4.8A)	14.4 (7.2A)
		ナルベインから変えるとき
		2.4 (1.2A)	4.8 (2.4A)	9.6 (4.8A)	19.2 (9.6A)	28.8 (14.4A)

注1)ナルベインの換算についてナルサス⇔ナルベインは経口⇒注射、注射⇒経口の換算比が同じではないといわれている。
　　ナルサス⇒ナルベインは5分の1、経口に戻す(ナルベイン⇒ナルサス)ときは、2.5(〜3)倍で換算してもらいたい
注2)モルヒネを経由した場合の数値の違いについて。
　　モルヒネ注射⇒ナルベインは8分の1である。
　　経口モルヒネ⇒モルヒネ注射を3分の1で計算するか2分の1で計算するかでナルベインの量が異なる。
　　経口モルヒネ60mg⇒モルヒネ注射20〜30mg⇒ナルベイン2.5〜3.8mgになる。
注3)ナルベイン注には、1アンプル(A)が2mg(1mL)と20mg(2mL)の2つの規格があるが、
　　この表では1A 2mgの計算でアンプル数を表記している。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,49
　　　　　　 【注意！！】↑ヒドロモルフォンの【注射⇒内服】と【内服⇒注射】の換算比は違います！！
　　　　詳細に関しては参照→「ヒドロモルフォンの経口剤と注射剤の換算比」

＃6
【4.2.2】オピオイド換算表
オピオイド投与量換算表

,月刊薬事(2015),57,4,77

＃8
【4.2.2】オピオイド換算表
オピオイド鎮痛薬換算表

定時使用 (mg/日)	経 口 剤	オキシコドン徐放錠		5・20・40mg錠	10	20	40	60	80	100	120	160
		MSコンチン		10・60mg錠	20	30	60	90	120	150	180	240
		モルヒネ散・水		10倍散(100mg/g)	20	30	60	90	120	150	180	240
		タペンタ		25mg錠	50	100	200	300	400	500	600	800
		ナルサス(1日製剤)		2・6mg錠	4	6	12	18	24	30	36	48
		トラマールOD		25mg錠	100	150	300	原則最大投与量 400
		ワントラム(1日製剤)		100mg錠	100	-	300	原則最大投与量 400
	注 射 剤	オキファスト注[持続]		10mg/1mL 50mg/5mL	7.5	15	30	45	60	75	90	120
		フェンタニル注〔持続］		0.1mg/2mL 0.5mg/10mL	0.2	0.3	0.6	0.9	1.2	1.5	1.8	2.4
		モルヒネ塩酸塩注[持続]		lOmg/1mL 50mg/5mL 200mg/5mL	5	10	20	30	40	50	60	80
	貼 付 剤	初回 投与 しない	フェントステープ (1日貼り替え製剤)	1・2・4・6・8mg 製剤	-	1	2	3	4	5	6	8
レスキュー (mg/回)	1時間 あけて反復		オキノーム散	2.5mg/0.5g/包 5mg/1g/包 10mg/1g/包	2.5	5	7.5	10	15	17.5	20	30
			オプソ内服液	5mg/2.5mL/包 10mg/5mL/包	5	5	10	15	20	25	30	40
			ナルラピド錠	1mg錠	1	1	2	3	4	5	6	8
	3〜4時間 あけて反復		アンペック坐剤	10・20mg製剤	−	−	−	10	10	20	20	30
	注射剤 (オキファスト注、フェンタニル注、モルヒネ塩酸塩注)				15分あけて反復
	トラマールOD				2時間あけて反復（１日4回まで）

　　　　　　　　(日本医科大学付属病院緩和ケアチーム作成)
,薬局(2018),69,2,168

＃7
【4.2.2】オピオイド換算表
オピオイド等力価換算表

【オピオイド等力価換算表　*1、2】

薬剤名				用法	等力価となる量(mg/日)＜mL/時はそれぞれ原液＞
定 期 オ ピ オ イ ド	経口	トラマドール	トラマールOD錠	1日4回		100		200	300	⇒レスキューは1日量×1/4のOD錠 (定期と合わせて400mg/日以内）
			ワントラム錠	1日1回		100		200	300
		モルヒネ	経口モルヒネ	12or24時間製剤		20	30	40	60	90	120	150	180	210	240	360
		オキシコドン	オキシコンチン錠	12時間ごと	10	15	20	30	40	60	80	100	120	140	160	240
		タペンタドール	タペンタ錠	12時間ごと	50	75	100	150	200	300	400	有益性投与(オキシコンチン1日量×5）
	坐剤	モルヒネ	アンペック坐剤	8時間ごと			20		40	60	80	100	120	140	160	240
	貼布	フェンタニル	フェントステープ	1日ごと		1		2		4		6		8		12
			デュロテップMTパッチ	3日ごと		2.1		4.2		8.4		12.6		16.8		25.2
	持続注	モルヒネ	モルヒネ塩酸塩注射液	mg/日		10	15	20	30	45	60	75	90	105	120	180
			プレペノン注	mL/時		0.04	0.06	0.08	0.12	0.18	0.25	0.31	0.37	0.43	0.5	0.75
		オキシコドン	オキファスト注	mg/日		10	15	20	30	45	60	75	90	105	120	180
			オキファスト注	mL/時		0.04	0.06	0.08	0.12	0.18	0.25	0.31	0.37	0.43	0.5	0.75
		フェンタニル	フェンタニル注射液	mg/日		0.2	0.3	0.4	0.6	0.9	1.2	1.5	1.8	2.1	2.4	3.6
			フェンタニル注射液	mL/時		0.17	0.25	0.33	0.5	0.75	1	1.25	1.5	1.75	2	3
レ ス キ ュ ｜ *3	経口	モルヒネ	オプソ内服液	1時間あけて繰り返し可		5			10	15	20	25	30	35	40	60
		オキシコドン	オキノーム散	1時間あけて繰り返し可	2.5			5		10	15		20		30	40
	坐剤	モルヒネ	アンペック坐剤	2時間あけて3回/日程度		5				10			20			40
	持続注	各注射剤		15分あけて繰り返し可	まずはその時点での1時間量を早送り量に設定

*1：換算表はあくまで目安であり過量となったり副作用が増悪したりする場合もある
　　▼病状悪化時や高齢者では25〜50％少なめに換算する
　　▼経口モルヒネ換算120mg/日以上の高用量からのオピオイドスイッチングの場合は30％程度ずつ段階的にスイッチングを行う
*2：タイトレーション・スイッチングの前に下記が行われているかを必ず確認
　　�@非オピオイド鎮痛薬併用　�A適切な副作用対策　
　　�B適切なレスキューの使用と評価　�C鎮痛補助薬・RT・神経ブロックなど他の手段検討
*3：レスキュー： 「嘔気や強い眠気がなく」「呼吸回数≧10回/分」であれば1時間あけて（持続皮下注・静注は15分あけて）回数制限なし
　　▼例外：アンペック坐剤は2時間あけて1日3回程度まで， フェンタニルROO製剤は添付文書を参照し2or4時間あけて1日4回まで
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,74

＃7
【4.2.2】オピオイド換算表
オピオイド・スイッチングの換算表の例
　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　

【オピオイド・スイッチングの換算表の例(順天堂大学医学部附属順天堂医院　緩和ケアチーム:2011）】

経　口	モルヒネ散・水	〜35mg	35〜110mg	110〜180mg	180〜250mg	250〜325mg
	ピーガード・カディアン	20〜35mg	35〜110mg	110〜180mg	180〜250mg	250〜325mg
	MSコンチン
	オキシコンチン	10〜20mg	20〜70mg	70〜120mg	120〜170mg	170〜220mg
	トラマール	200mg	300mg
坐　剤	アンペック	25mg	25〜70mg	70〜108mg
注　射	塩酸モルヒネ（持続）	〜20mg	20〜55mg	55〜90mg	90〜120mg	120〜170mg
	フェンタネスト	〜0.4mg	0.4〜1.1mg	1.1〜1.8mg	1.8〜2.4mg	2.4〜3.2mg
		↓	↓	↓	↓	↓
貼付剤	フェントステープ	1mg	2mg	4mg	6mg	8mg
	ワンデュロパッチ	0.84mg	1.7mg	3.4mg	5mg	6.7mg
	デュロテップMTパッチ	2.1mg	4.2mg	8.4mg	12.6mg	16.8mg
レスキュー	オプソ1回量	5mg(2.5mg)	10mg(5mg)	20mg(10mg)	30mg(15mg)	40mg(20mg)
	モルヒネ注1回量	1mg	3mg(2mg)	6mg(3mg)	8mg(4mg)	12mg (6mg)
	アンペック1回量	10mg	10mg	20mg(10mg)	30mg	40mg(20mg)
	フェンタネスト1回量	0.05mg	0.1mg	0.1mg	0.2mg	0.2mg
	オキノーム1回量	2.5mg	5〜10mg	15mg	20mg	25mg

（ ）内は腎障害、高齢者などのハイリスク患者
,ペインクリニック春号(2017),38,,25

＃5
【4.2.2】オピオイド換算表
高用量のオピオイド使用時は半量ずつ行う
　高用量のオピオイド使用時(モルヒネ120 mg、オキシコドン80 mg、フェンタニルパッチ8.4mg以上からの変換)は、半量ずつ行うのが安全

【オピオイド用量換算例】

オキシコドン 経口(mg/日)	オキシコドン 注射(mg/日)	モルヒネ 経口(mg/日)	モルヒネ 注射(mg/日)	ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟﾊﾟｯﾁ (mg/3日)	フェントスﾃｰﾌﾟ (mg/日)	フェンタニル 注射(mg/日)
10	8	15	8	なし	なし	0.08〜0.1
15	12	20	10	なし	なし	0.1〜0.15
20	16	30	15	2.1	1	0.15〜0.25
30	24	50	25	3.15	1.5	0.25〜0.3
40	32	60	30	4.2	2	0.3〜0.45
60	48	90	45	6.3	3	0.45〜0.6
80	64	120	60	8.4	4	0.6〜0.9

,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,22


【4.2.2】オピオイド換算表
オピオイドスイッチング時の等鎮痛用量換算表

【オピオイドスイッチング時の等鎮痛用量換算表】

オキシコンチン錠	硫酸モルヒネ徐放剤	フェルタニルパッチ	フェントスﾃｰﾌﾟ
20〜60 mg/日	30〜90 mg/日	25mcg/時(4.2 mgMTパッチ)	2 mg
60〜100 mg/日	90〜150 mg/日	50mcg/時(8.4 mgMTパッチ)	4 mg
100〜140 mg/日	150〜210 mg/日	75mcg/時(12.6 mgMTパッチ)	6 mg
等鎮痛に必要な用量比(モルヒネを１としたとき)
2/3	1	1/100

,緩和医療学(2005),7,1,26


【4.2.2】オピオイド換算表
オピオイド製剤の換算比

【オピオイド製剤の換算比】

フェンタニル注 ( mg/day)	デュロテップMTパッチ 【フェントステープ】	モルヒネ内服 ( mg/day)	モルヒネ注 ( mg/day)	オキシコンチン ( mg/day)
0.03	2.1 mg 【1mg】	10	3	7
0.07		20	7	13
0.10		30	10	20
0.13	4.2 mg (10〜20 mg) 【2mg】	40	13	27
0.17		50	17	33
0.20		60	20	40
0.23		70	23	47
0.27		80	27	53
0.30		90	30	60
0.33		100	33	67
0.37		110	37	73
0.40		120	40	80
0.43	8.4 mg (20〜40 mg) 【4mg】	130	43	87
0.47		140	47	93
0.50		150	50	100
0.53		160	53	107
0.57		170	57	113
0.60		180	60	120
0.63		190	63	127
0.67		200	67	133
0.70		210	70	140
0.73	12.6 mg (40〜50 mg) 【6mg】	220	73	147
0.77		230	77	153
0.80		240	80	160
0.83		250	83	167
0.87		260	87	173
0.90		270	90	180
0.93		280	93	187
0.97		290	97	193
1.00		300	100	200
1.03	16.8 mg (50〜70 mg) 【8mg】	310	103	207
1.07		320	107	213
1.10		330	110	220
1.13		340	113	227
1.17		350	117	233
1.20		360	120	240
1.23		370	123	247
1.27		380	127	253
1.30		390	130	260
1.33		400	133	267

注1.( )内はデュロテップMTパッチに対するモルヒネレスキュー量
注2.値の前後の製剤規格にあてはまる量を投与する
　　　例：13 mg→10 mgまたは15 mgで投与
注3.モルヒネ注：フェンタニル注＝100:1で換算(75〜100:1の間で換算できる)
,薬局(2005),56,2,35

＃7
【4.2.2】オピオイド換算表
トラマドールと他のオピオイドの鎮痛力価換算表

【トラマドールと他のオピオイドの鎮痛力価換算表】

タペンタドール [mg/日〕	タペンタ錠	100mg
オキシコドン [mg/日〕	オキシコンチン錠	20mg
モルヒネ [mg/日〕	MSコンチン錠など	30mg
フェンタニルクエン酸塩 [mg/日〕	フェントステープ	1mg
フェンタニル [mg/3日〕	デュロテップMTパッチ	2.1mg
トラマドール [mg/日〕	トラマールOD錠 ワントラム錠	150mg

,ペインクリニック春号(2017),38,,39

＃7
【4.2.2】オピオイド換算表
投与量、効力換算比：経口投与から経口投与へ

【本書が推奨する投与量、効力換算比：経口投与から経口投与へ】

切り替え内容	効力換算比	計算法	例示
コデイン 　→モルヒネ	10:1	コデイン1日量 の1/10	経口コデイン240mg/日 　→経口モルヒネ24mg/日
トラマドール 　→モルヒネ	10:1	トラマドール 1日量の1/10	経口トラマドール400mg/日 　→経口モルヒネ40mg/日
モルヒネ 　→ヒドロモルフォン	5:1	モルヒネ1日量 の1/5	経口モルヒネ60mg/日 →経口ヒドロモルフォン12mg/日
	7.5:1 製薬企業の推奨	モルヒネ1日量 の1/7.5	経口モルヒネ60mg/日 　→経口ヒドロモルフォン8mg/日

,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,738

＃6
【4.2.2】オピオイド換算表
【各オピオイドの換算の目安】

【各オピオイドの換算の目安】

薬品名	投与量
経口モルヒネ	60mg
経口トラマドール	約300mg
経口コデインリン酸塩	約360mg
経口オキシコドン	約40mg
フェンタニルパッチ	約0.6mg
モルヒネ坐剤	約40mg
モルヒネ持続静注・皮下注	約30mg
オキシコドン注	約30mg
フェンタニル注	約0.6mg

,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,163

＃6
【4.2.2】オピオイド換算表
等鎮痛力価の薬価

【等鎮痛力価の薬価】

製品名	等鎮痛用量	1日薬価	1日あたり患者負担(3割)
トラマールOD錠	300mg	303.6円 (25mg×4、 50mg×4)	91.08円
塩酸モルヒネ錠	60mg	768.6円 (10mg×6)	230.58円
オキシコンチンTR	40mg	867.4円 (20mg×2)	260.22円
フェントステープ	2mg	957.2円 (2mg)	287.16円
デュロテップMTパッチ	4.2mg/3日	956.13円 (4.2mg÷3)	286.84円
リン酸コデイン錠	360mg	727.2円 (5mg×72)	218.16円
MSコンチン	60mg	1,427円 (30mg×2)	428.10円

薬価は2023年4月現在のもの。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,116

＃9
【4.2.2】オピオイド換算表

【等鎮痛力価の薬価】

MSコンチン	1回30mg1日2回	1,427.0円
オキシコンチンTR	1回20mg1日2回	867.4円
フェントステープ	1回2mg1日1回	957.2円
タペンタ	1回100mg1日2回	798.0円
ナルサス	1回12mg1日1回	990.2円
メサペイン	1回5mg1日3回	554.4円

2023年4月現在

【速放製剤の薬価】

オプソ	5mg	114.5円
	10mg	211.9円
オキノーム	2.5mg	53.8円
	5mg	111.2円
	10mg	220.7円
	20mg	457.5円
ナルラピド	1mg	112.6円
	2mg	206.6円
	4mg	378.8円
アブストラル	100μg	549.0円
	200μg	773.9円
	400μg	966.3円
イーフェン	50μg	491.7円
	100μg	683.5円
	200μg	890.7円
	400μg	1,361.5円
	600μg	1,547.9円
	800μg	1,848.3円

2023年4月現在
,緩和ケア(2021),31,1,14


デュロテップMTパッチ・フェントステープ・ワンデュロパッチの比較

【フェンタニル貼付剤の用量対比表】

デュロテップMTパッチ	フェントステープ	ワンデュロパッチ
2.1mg	1mg	0.84mg
4.2mg	2mg	1.7mg
8.4mg	4mg	3.4mg
12.6mg	6mg	5mg
16.8mg	8mg	6.7mg

,添付文書より


添付文書による換算表

【モルヒネ1日使用量に基づくフェンタニルテープの推奨貼付用量換算表(添付文書)】

フェンタニル 貼付用量	2.1 mg (12.5μg/時×72h)	4.2 mg (25μg/時×72h)	8.4 mg (50μg/時×72h)	12.6 mg (75μg/時×72h)
フェントス テープ 貼付用量	1 mg	2 mg	4 mg	6 mg
モルヒネ 経口剤 ( mg/日)	＜45	45〜134	135〜224	225〜314
モルヒネ 坐　剤 ( mg/日)	＜30	30〜69	70〜112	113〜157
モルヒネ 注射剤 ( mg/日)	＜15	15〜44	45〜74	75〜104
オキシコドン 経口剤 ( mg/日)	＜30	30〜89	90〜149	150〜209
フェンタニル 注射剤 ( mg/日)	＜0.3	0.3〜0.8	0.9〜1.4	1.5〜2.0

,デュロテップMTパッチ添付文書より


モルヒネからフェンタニルパッチへの換算

【安全性を重視した換算】

経口モルヒネ量 ( mg/日)	＜45	45〜135	135〜225	225〜315
デュロテップパッチ	2.1 mg	4.2 mg	8.4 mg	12.6 mg
フェントステープ	1 mg	2 mg	4 mg	6 mg

【鎮痛効果を重視した換算】

経口モルヒネ量 ( mg/日)	＜30	30〜90	90〜150	150〜210	210〜270	270〜330
デュロテップパッチ	2.1 mg	4.2 mg	8.4 mg	12.6 mg	16.8 mg	21 mg
フェントステープ	1 mg	2 mg	4 mg	6 mg	8 mg	10 mg

,今月の治療(2004),12,9,68


概算レスキュー開始量

【硫酸モルヒネ徐放剤、オキシコンチン錠、フェンタニルパッチ貼付時の概算レスキュー開始量】

徐放製剤		レスキュー製剤	レスキュー製剤	レスキュー製剤
		モルヒネ速放剤	モルヒネ注射薬	フェンタニル 注射薬
MSコンチン 1日量		1回： １日量の1/6 q2hr	｛徐放剤1日量÷2｝÷24	−
オキシコンチン錠 1日量		1回： モルヒネ換算 1日量の1/6	｛モルヒネ換算1日量÷2｝÷24	−
フェンタニル 貼付薬の用量 【フェントスﾃｰﾌﾟ】	4.2 mgMTパッチ (600mcg/日) 【2 mg】	10 mg/回 q2hr	1.25 mg/回 q10min	25mcg/回 q10min
	8.4 mgMTパッチ (1200mcg/日) 【4 mg】	20 mg/回 q2hr	2.5 mg/回 q10min	50mcg/回 q10min
	12.6 mgMTパッチ (1800mcg/日) 【6 mg】	30 mg/回 q2hr	5.0 mg/回 q10min	75mcg/回 q10min
	16.8 mgMTパッチ (2400mcg/日) 【8 mg】	40 mg/回 q2hr	7.5 mg/回 q10min	100mcg/回 q10min

　(1)モルヒネ換算1日量＝オキシコンチン錠1日投与量×1.5倍
　(2)経口レスキューはフェンタニルパッチの経ロモルヒネ換算量の中央値を参考にその1/6を1回量とする.
(3) ivモルヒネレスキュー量は、経ロモルヒネ換算量の中央値の1/2量をivモルヒネ1日量と考え、その1時間量をレスキュー1回量に設定する。
(4) ivフェンタニルレスキュー量は、フェンタニルパッチの1時間投与量をレスキュー1回量とする。
　　　　q2hr：2時間間隔を空けて　　q10min：10分間間隔を空けて
,緩和医療学(2005),7,1,26


フェンタニルパッチの変換表

【フェンタニルパッチの変換表】

オキシコドン 内服 ( mg/day)	モルヒネ 内服 ( mg/day)	モルヒネ 注 ( mg/day)	フェンタニル 注 ( mg/day)	デュロテップ MTパッチ 【 フェントステープ 】	突発痛時の薬剤
					モルヒネ 内服	モルヒネ 注
20 40 60	30	10.0	0.20	4.2 mg (0.6 mg/day) 【 2 mg 】	5 10 15	0.4 0.8 1.3
	40	13.3	0.27
	50	16.7	0.33
	60	20.0	0.40
	70	23.3	0.47
	80	26.7	0.53
	90	30.0	0.60
60 80 100	90	30.0	0.60	8.4 mg (1.2 mg/day) 【 4 mg 】	15 20 25	1.3 1.7 2.1
	100	33.3	0.67
	110	36.7	0.73
	120	40.0	0.80
	130	43.3	0.87
	140	46.7	0.93
	150	50.0	1.00
100 120 140	150	50.0	1.00	12.6 mg (1.8 mg/day) 【 6 mg 】	25 30 35	2.1 2.5 2.9
	160	53.3	1.07
	170	56.7	1.13
	180	60.0	1.20
	190	63.3	1.27
	200	66.7	1.33
	210	70.0	1.40
140 160 180	210	70.0	1.40	16.8 mg (2.4 mg/day) 【 8 mg 】	35 40 45	2.9 3.3 3.8
	220	73.3	1.47
	230	76.7	1.53
	240	80.0	1,60
	250	83.3	1.67
	260	86.7	1.73
	270	90.0	1.80

,薬局(2005),56,2,58


モルヒネからデュロテップ切り換え時のモルヒネ併用方法

【モルヒネからデュロテップ切り換え時のモルヒネ併用方法】

硫酸モルヒネ徐放錠 (MSコンチン)	貼付開始と同時に1回量を投与
塩酸モルヒネ坐剤 (アンペック坐剤)	貼付開始と同時に1回量を投与
塩酸モルヒネ水・錠・末 (オプソ内服液)	貼付開始と同時および4時間後に1回量を投与
塩酸モルヒネ注射	貼付開始6時間後まで継続して持続点滴
硫酸モルヒネ徐放顆粒 (カディアン)	投与した12時間後に貼付を開始

,薬局(2005),56,2,14


フェンタニルパッチ使用時のレスキュー量

【フェンタニルパッチのレスキュードーズの目安】

デュロテップMTパッチ	4.2 mg	8.4 mg	12.6 mg	16.8 mg
フェントステープ	2 mg	4 mg	6 mg	8 mg
(換算モルヒネ1日量)	(60 mg)	(120 mg)	(180 mg)	(240 mg)
経口モルヒネレスキュー量	10 mg	20 mg	30 mg	40 mg

,緩和医療学(2004),6,1,21


フェンタニルパッチ使用時のレスキュー量

【レスキュードーズの目安】

MTパッチサイズ	フェントスﾃｰﾌﾟ	経口モルヒネ 1回量	アンペック坐薬 1回量
4.2 mg	2 mg	10 mg	10 mg
8.4 mg	4 mg	20 mg	20 mg
12.6 mg	6 mg	30 mg	30 mg
16.8 mg	8 mg	40 mg	40 mg

　　 　根拠は4.2 mg のMTパッチは鎮痛効果では経口モルヒネ量60 mg/日に相当し、その1/6の10 mg が4.2 mgのMTパッチのレスキュードーズであるというものである。これはあくまでも目安であり、投与後の効果や眠気などをみて、再びレスキュードーズを調節する必要がある。
,モダンフィジシャン(2003),23,3,331

＃8
【4.2.2】オピオイド換算表
等鎮痛力価のオピオイドの定時薬および各薬用量に対応するレスキュー薬

定時薬（徐放剤）				レスキュー薬（速放剤、即放剤）１回量
経口薬			貼付剤
モルヒネ （量/日）	オキシコドン （量/日）	ヒドロモルフォン （ナルサス） （量/日）	デュロテップ/ワンデュロ/フェントス （フェンタニル放出量/時、同放出量/日）	モルヒネ （オプソ）	オキシコドン （オキノーム）	ヒドロモルフォン （ナルラピド）	フェンタニル 口腔粘膜吸収剤
（10mg相当）	（約6mg相当）	2mg	−	−	−	（0.5mg相当）	定時薬がどの量でも イーフェン 50μg アブストラル 100μg から開始し、レス キュー薬としてのタ イトレーションを 行っていく
−	10mg	（約3mg相当）	−	−	2.5mg	−
20mg	（約12mg相当)	4mg	−	5mg	−	1mg
30mg×1	20mg×1	6mg×1	2.1mg/0.84mg/1mg （12.5μg/時 O､3mg/日）	5mg	2.5mg	1mg
30mg×2	20mg×2	6mg×2	4.2/1.7/2（25μg/時 0.6mg/日）	10mg	5mg	2mg
30mg×4	20mg×4	6mg×4	8.4/3.4/4 （50μg/時 1.2mg/日）	20mg	10〜20mg	4mg
30mg×6	20mg×6	6mg×6	12.6/5/6（75μg/時 1.8mg/日）	30mg	20mg	6mg
30mg×8	20mg×8	6mg×8	16.8/6.7/8 （100μg/時 2.4mg/日）	40mg	20〜25mg	8mg

,スキルアップがん症状緩和(2018),,,110


日本で使用可能なオピオイドの等鎮痛力価の目安

【日本で使用可能なオピオイドの等鎮痛力価の目安】

オピオイド	卜ラマドール (経口)	卜ラマド―ル (注射)	モルヒネ (経口)	モルヒネ (注射)	オキシコドン (経口)	フェンタニル (注射)	フェンタニル (経皮)
mg/日	300	200〜300	60	30	40	0.6	デュロテップ MTパッチ 4.2 mg/3日間	フェントス テープ 2mg/日
（注：等鎮痛力価は個々の症例で個人差があるため，オピオイド変更前後の疼痛，副作用の観察を十分に行うこと.）

,ペインクリニック別冊秋号(2010),31,,321

＃10new!
【4.2.2】オピオイド換算表
オピオイド等鎮痛力価換算値（経口モルヒネ60mg)

＊ 経ロモルヒネ：フェンタニルの換算値は100:1を使用。
デュロテップMTパッチ、フェンタニル3日用テープ、ワンデュロパッチの添付文書では150:1
フェントステープの添付文書では100:1が採用されている。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,27

＃8
【4.2.2】オピオイド換算表
モルヒネとヒドロモルフォンの経口剤と注射剤の換算比

,緩和ケア(2019),29,2,36

【経口モルヒネの1日量と経口メサドン初回投与量の換算比】

経口モルヒネ1日量	経口モルヒネ：経口メサドン
＜30mg	2：1
30〜99mg	4：1
100〜299mg	8：1
300〜499mg	12：1
500〜999mg	15：1
＞1000mg	20：1以上

,緩和ケア(2013),23,1,46


【4.2.2】オピオイド換算表
他の強オピオイドからメサドンヘの換算表

モルヒネ 経口投与 1日投与量 (mg)	オキシコドン 経口投与 1日投与量 (mg)	フェンタニル （1日推定 吸収量）	メサドン 経口投与 1日投与 量(mg)
60≦〜≦160	40≦〜≦106	0.6mg/日 1.2mg/日	15
160＜〜≦390	106＜〜≦260	1.8mg/日 2.4mg/日	30
390＜	260＜	2.4mg/日＜	45

,緩和ケア(2013),23,6,42


【4.2.2】オピオイド換算表
他の強オピオイドからメサドンヘの切り替え期間

一般名	持続時間	本剤投与開始 までの期間
モルヒネ、 オキシコドン 経口剤	速放性	最後の薬剤投与から 2〜4時間
	12時間	最後の薬剤投与から 6〜12時間
モルヒネ経口剤	24時間	最後の薬剤投与から 12〜24時間
フェンタニル 貼付剤	24、72時間	貼付剤剥離から 8〜12時間

,緩和ケア(2013),23,6,42


【4.2.2】オピオイド換算表
　【メサドンからほかのオピオイドへの切り替えは難しい】
　そもそも、ほかのオピオイドが効かない場合にメサドンを開始する場合がほとんどなので、メサドンからほかのオピオイドヘのスイッチングでは疼痛は悪化し、その後、対応に苦慮することが多い。そのため、オピオイドと局麻剤の持続硬膜外投与法や、くも膜下腔持続投与などを検討する。

【メサドンの初回投与量への換算表】

前治療オピオイド鎮痛剤の投与量		本剤の初回投与量
モルヒネまたはオキシコドン （経口モルヒネ換算量）*	フェンタニル貼付剤 (定常状態における推定平均吸収量）
60〜160mg/日	0.6mg/日	1回5mg、1日3回(8時間ごと）
	1.2mg/日
161〜390mg/日	1.8mg/日	1回10mg、1日3回(8時間ごと）
391〜600mg/日	2.4mg/日	1回15mg、1日3回(8時間ごと）

*モルヒネ経口剤：オキシコドン経口剤＝3：2に基づき換算
,緩和ケア(2013),23,1,41

＃6
【4.2.2】オピオイド換算表
↓《重要です》
経口モルヒネ換算で120 mg以下のオピオイドをスイッチする場合

注意！
一度でスイッチする場合は、換算量の25〜50％減量が基準。
心配な場合は、複数回に分けて変換すると、修正が可能なので安全。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,124

＃6
【4.2.2】オピオイド換算表
↓《重要です》
経口モルヒネ換算で120 mg以上のオピオイドをスイッチする場合

注意！
大量のオピオイドを一度に変換すると、過量や退薬症状の危険がある。
数回に分けて変換すると、途中で修正が可能なので安全である。
スイッチング中に眠気がひどくなれば減量が必要。ただし、その減量によって痛みが強くなるなら、スイッチングはうまく行かないと思われる。
眠気に限らず、ローテーションで副作用が悪化する場合は中止を考慮。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,125

＃10new!
【4.2.2】オピオイド換算表
各オピオイドの生体内利用率と換算比の考え方
　モルヒネの場合、経口投与すると肝代謝によって強い活性代謝物(M6G)が生じるという事情があるため、生体内利用率だけではなく活性代謝物を加味して換算比が、注射1:経口2〜3と幅をもって表記されることが多い。これに対して、ヒドロモルフォンとオキシコドンは、活性代謝物が無視できるため、生体内利用率から換算比を検討することができる。
　おもなオピオイドのおおよその生体内利用率(経口)はモルヒネ20〜50％、ヒドロモルフォン24％、オキシコドン50〜87％などと報告により幅がある。そして、モルヒネの換算比は国際的にも確立しているが、ヒドロモルフォン、オキシコドンについては確立していない、というのが一般的な見解である。
,緩和ケア(2020),30,5,51

＃6
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
↓《重要です》
先行オピオイドを減量，中止するタイミング


いずれの場合も疼痛出現に備えてレスキューを用意する。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,126

＃10new!
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
スイッチング時の薬剤投与タイミング

変更前(A)⇒	⇒変更後(B)	タイミング
徐放性製剤 （内服間隔が 12時間のもの）	徐放性製剤	Aの最終内服の12時間後にBを内服
	フェンタニル貼付剤	Aの最終内服と同時にBを貼付
	持続静注･持続皮下注	Aの最終内服の12時間後にBの注入 を開始
徐放性製剤 （内服間隔が 24時間のもの）	徐放性製剤	Aの最終内服の24時間後にBを内服
	フェンタニル貼付剤	Aの最終内服の12時間後にBを貼付
	持続静注･持続皮下注	Aの最終内服の24時間後にBの注入 を開始
フェンタニル貼 付薬 (1日タイプ 、3日タイプとも）	徐放性製剤	Aを剥離した12時間後を目安にBを 内服
	持続静注･持続皮下注	Aを剥離した6時間後にBを50％量 で開始、12時間後にBを100％量に 増量
持続静注・ 持続皮下注	徐放性製剤	B内服と同時にAを中止、あるいは B内服2時間後を目安にAを中止 (高用量の場合）
	フェンタニル貼付薬	Bを貼付し6時間後にAを50％量に 減量、12時間後に中止

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,161

＃10new!
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
先行オピオイドと導入オピオイドの変更のタイミング

変更前⇒	⇒変更後	タイミング
徐放性経口剤から	注射剤へ	次の内服時間に注射剤を開始
12時間徐放性経口剤から	貼付剤へ	内服と同時に貼付し、次回から内服を減量または中止
24時間徐放性経口剤から	貼付剤へ	内服の12時間後に貼付し、次回から内服を減量または 中止
注射剤から	貼付剤へ	貼付6〜12時間後に、注射剤を減量または中止
注射剤から	徐放性経口剤へ	内服と同時に注射剤を中止
貼付剤から	経口剤　または 注射剤へ	(原則的には行わないことを推奨） 貼付剤中止または減量6〜12時間後に経口剤または 注射剤を開始

,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,223

＃10new!
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
オピイド鎮痛薬の投与経路（製剤）の変更例

変更前⇒	⇒変更後	タイミング
モルヒネ 12時間徐放製剤 オキシコドン 徐放製剤（経口） タペンタドール 12時間徐放製剤	モルヒネ24時間徐放製剤（経口） オキシコドン徐放製剤（経口） モルヒネ坐剤 モルヒネ持続皮下注･静注	先行薬の最終投与の12時間後 を目安に変更薬を開始
	フェンタニル貼付剤	先行薬と同時に貼付し、次回よ り変更薬のみ
モルヒネ 24時間徐放製剤（経口）	モルヒネ12時間徐放製剤（経口） オキシコドン徐放製剤（経口） モルヒネ坐剤 モルヒネ持続皮下注・静注	先行薬の最終投与の24時間後 を目安に変更薬を開始
	フェンタニル貼付剤	先行薬の最終投与の12時間後 を目安に変更薬を開始
モルヒネ坐剤	モルヒネ12時間徐放製剤（経口） モルヒネ24時間徐放製剤（経口） オキシコドン徐放製剤（経口） モルヒネ持続皮下注・静注	先行薬の最終投与の8時間後を 目安に変更薬を開始
	フェンタニル貼付剤	先行薬の最終投与と同時に貼付 し、次回より先行薬のみ
モルヒネ 持続皮下注・静注	モルヒネ12時間徐放製剤（経口） モルヒネ24時間徐放製剤（経口） オキシコドン徐放製剤（経口） モルヒネ坐剤	変更薬の開始２時間後を目安に 先行薬の減量〜中止
	フェンタニル貼付剤	貼付6〜12時間後を目安に先行 薬の減量〜中止
フェンタニル 貼付剤	モルヒネ12時間徐放製剤（経口)	先行薬(貼付)を剥がして12時 間後を目安に変更薬を開始
	モルヒネ24時間徐放製剤（経口）	先行薬（貼付）を剥がすと同時 に変更薬を開始
	オキシコドン徐放製剤（経口） モルヒネ坐剤 モルヒネ持続皮下注・静注	先行薬を剥がして１２時間後を 目安に変更薬を開始

,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,163

＃10new!
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
経口剤から注射剤へのスイッチング

変更前⇒	⇒変更後	タイミング
12時間徐放性 製剤	持続皮下注、静注	先行薬の最終内服12時間後(次回の内服予定時刻に 合わせて）開始
12時間徐放性 製剤 （切れ目の痛み）	持続皮下注・静注	先行薬の最終内服12時間後を目標に、強い痛みが出 た時点で早送り後に開始
24時間徐放性 製剤	持続皮下注・静注	先行薬の最終内服24時間後(次回内服の予定時刻に 合わせて）開始
24時間徐放性 製剤 （切れ目の痛み）	持続皮下注・静注	先行薬の最終内服24時間後を目標に、強い痛みが出 た時点で早送り後に開始
12時間徐放性 製剤 （8時間投与）	持続皮下注・静注	先行薬の最終内服8時間後（次回の内服予定時刻に 合わせて）開始
12時間徐放性 製剤 （12時間投与）	持続皮下注・静注	先行薬の最終内服12時間後(次回の内服予定時刻に 合わせて）開始

　　　　◆早送り：投与速度の1〜2時間量
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,180

＃6
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
【オピオイド鎮痛薬の投与経路(製剤)変更の時間】

先行(薬）	変更(薬）	変更方法
モルヒネ12時間徐放製剤 オキシコドン徐放製剤(経口）	モルヒネ24時間徐放製剤(経口） オキシコドン徐放製剤(経口） モルヒネ坐剤 モルヒネ持続皮下注･静注	先行薬の最終投与の12時間後を 目安に変更の薬を開始する
	フェンタニル貼付剤	先行薬と同時に貼付し,次回より 変更薬のみ
モルヒネ24時間徐放製剤(経口）	モルヒネ12時間徐放製剤(経口） オキシコドン徐放製剤(経口） モルヒネ坐剤 モルヒネ持続皮下注・静注	先行薬の最終投与の24時間後を 目安に変更の薬を開始する
	フェンタニル貼付剤	先行薬の最終投与の12時間後を 目安に貼付し，次回より変更薬のみ
モルヒネ坐剤	モルヒネ12時間徐放製剤(経口） モルヒネ24時間徐放製剤(経口） オキシコドン徐放製剤(経口） モルヒネ持続皮下注･静注	先行薬の最終投与の8時間後を 目安に変更の薬を開始する
	フェンタニル貼付剤	先行薬の最終投与と同時に貼付し， 次回より先行薬のみ
モルヒネ持続皮下注・静注	モルヒネ12時間徐放製剤(経口） モルヒネ24時間徐放製剤(経口） オキシコドン徐放製剤(経口） モルヒネ坐剤	変更薬の開始2時間後を 目安に先行薬の減量〜中止
	フェンタニル貼付剤	貼付6〜12時間後を目安に 先行薬の減量〜中止
フェンタニル貼付剤	モルヒネ12時間徐放製剤(経口）	先行薬(貼付)を剥がして12時間 後を目安に変更薬開始
	モルヒネ24時間徐放製剤(経口）	先行薬(貼付)を剥がすと同時に 変更薬を開始する
	オキシコドン徐放製剤(経口） モルヒネ坐剤 モルヒネ持続皮下注･静注	先行薬を剥がして12時間後を 目安に変更薬開始

,厚生労働省医薬食品局監視指導･麻薬対策課:医療用麻薬適正使用ガイダンス2012.pp.27-30

　　　　　　参照→【4.2.2】「他の強オピオイドからメサドンヘの切り替え期間 」
　　　　　　　　　↑《メサドンへの切り替えのタイミングに関しては、こちらを参照してください》

＃7
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
オピオイドスイッチングのタイミング

【オピオイドスイッチングのタイミング】

変更前⇒変更後	スイッチングのタイミング
徐放性経口剤　⇒　注射剤へ	最後の内服後、次の内服予定であった時刻から注射剤開始
12時間徐放性経口剤　⇒　貼付剤へ	最後の内服と同時に貼付開始
24時間徐放性経口剤　⇒　貼付剤へ	最後の内服から12時間後に貼付開始
注射剤　⇒　貼付剤へ	貼付6〜12時間後に注射剤中止
注射剤　⇒　徐放性経口剤へ	注射剤中止と同時に内服開始
貼付剤　⇒　徐放性経口剤or注射剤へ	貼付剤中止6〜12時間後に内服or注射剤開始

ただし疼痛コントロールが悪い場合には必ずしも上記に従う必要はない
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,3

＃7
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
オピオイドスイッチングのタイミング

【オピオイドスイッチングのタイミング】

先行オピオイド	新規オピオイド	タイミング
1日2回のオピ オイド徐放製剤 (MSコンチンなど）	フェンタニル 貼付剤	先行オピオイドの最終投与と同時に貼付
	オピオイド 持続注	先行オピオイドの投与時刻に新規オピオイ ドを開始(または半分の流速で開始6〜 12時間後に換算量とする）
1日1回のオピ オイド徐放製剤 (パシーフなど）	フェンタニル 貼付剤	最終の先行オピオイド投与12時間後に 貼付
	オピオイド 持続注	先行オピオイドの投与時刻に新規オピ オイドを開始
オピオイド 持続注	オピオイド 徐放製剤	先行オピオイド中止と同時に新規オピオイ ドを開始
	オピオイド 持続注	先行オピオイド中止と同時に新規オピオイ ドを開始
	フェンタニル 貼付剤	【デュロテップMTパッチの場合】 本剤の貼付開始後6〜12時間は継続して 持続投与する(例：貼付後約6時間後に先 行薬を半減，約12時間後に先行薬を中止） 【フェントステープの場合】 本剤の貼付開始後6〜12時間は継続して 持続投与する(例：貼付後約12時間後に先 行薬を半減，約18時間後に先行薬を中止）
フェンタニル 貼付剤	オピオイド 徐放製剤	先行オピオイドを剥離後6〜12時間後に 新規オピオイド開始
	オピオイド 持続注	先行オピオイドを剥離後6〜12時間後に 新規オピオイド開始(または約6時間後に 半分の流速で開始，約12時間後に換算量 に増量）

,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,108

＃5
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
先行オピオイドを減量、中止してスイッチングをするタイミング

【先行オピオイドを減量，中止するタイミング】

12時間徐放性経口オピオイドから フェンタニルパッチヘ	内服と同時に貼付し，次回より内服中止 または減量
24時間徐放性経口オピオイドから フェンタニルパッチヘ	内服の12時間後に貼付し，次回より 内服中止または減量
モルヒネまたはフェンタニル持続静注/ 皮下注からフェンタニルパッチヘ	貼付6時間後に持続投与量を半減，貼付 12時間後にさらに半減，貼付18時間後に 中止（半減する回数は適宜調節）
フェンタニルパッチから 徐放性経口オピオイドヘ	貼付中止または減量6〜12時間後に内服 開始，疼痛出現時はレスキューを使用

,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,70

＃7
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
オピオイドスイッチング時の先行オピオイド中止のタイミング
�@徐放性経口剤→注射剤へ
　・最後の内服後、次の内服予定であった時刻から注射剤開始
�A12時間徐放性経口剤→貼付剤へ
　・最後の内服と同時に貼付開始
�B24時間徐放性経口剤→貼付剤へ
　・最後の内服から12時間後に貼付開始
�C注射剤→貼付剤へ
　・貼付6〜12時間後に注射剤中止
�D注射剤→徐放性経口剤へ
　・注射剤中止と同時に内服開始
�E貼付剤→徐放性経口剤or注射剤へ
　・貼付剤中止6〜12時間後に内服or注射剤開始

　ただし疼痛コントロールが悪い場合には必ずしも�@〜�Eに従う必要はなく、新たなオピオイド開始のタイミングを早めてもよい
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,75

＃7
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
注射剤とのスイッチングのタイミング
a．「徐放性経口剤→注射剤へ」
　・最後の内服後、次の内服予定であった時刻から注射剤開始
b. 「貼付剤→注射剤へ」
　・貼付剤中止6〜12時間後に注射剤開始
C. 「注射剤→貼付剤へ」
　・貼付6〜12時間後に注射剤中止
d. 「注射剤→徐放性経口剤へ」
　・注射剤中止と同時に内服開始
※ただし疼痛コントロールが悪い場合には必ずしもa〜dに従う必要はなく、新たなオピオイド開始のタイミングを早めてもよい
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,112

＃10new!
【4.2.2】スイッチングをするタイミング
経口徐放製剤から持続静脈/皮下注射へのスイッチング
　次の内服予定時刻から注射を開始する。
　疼痛コントロールが不良な場合(疼痛が悪化して注射によるタイトレーションで対応する場合)、即時、現在の内服投与量換算のうち2〜3割を持続注射で投与開始し、次の内服予定時刻から全量スイッチングする。この間のレスキューは、全量スイッチング後の1時間量で設定する。
,緩和ケア(2020),30,5,31




　
【4.2.3】「各種症状に対するスイッチング」
　　　　　　　├→鎮痛効果が不十分
　　　　　　　├→嘔気・嘔吐
　　　　　　　├→便秘
　　　　　　　├→眠気
　　　　　　　├→痒み
　　　　　　　├→排尿障害
　　　　　　　├→せん妄
　　　　　　　├→ミオクローヌス
　　　　　　　├→Paradoxical pain
　　　　　　　├→食欲不振、全身倦怠感、ふらつき
　　　　　　　├→オピオイドによる過興奮性
　　　　　　　└→その他の副作用


【4.2.3】鎮痛効果が不十分
↓《重要です》
鎮痛効果が不十分な場合
　副作用の改善とは関係なく「鎮痛効果そのものを高める」目的でのオピオイドスイッチングは、日本では現時点ではあまり行われていない。なぜならば、このスイッチングはその前提として、(1)オピオイド製剤は鎮痛効果に対しても耐性発現がある、(2)それぞれのオピオイド製剤で鎮痛効果そのものが異なり、異なるオピオイド間では鎮痛効果について不完全な交差耐性がある、などの考えのもとに成り立つが、(1)は臨床的にはあまり問題とならないと考えられているからである。また(2)については、日本に存在する3種の強オピオイド鎮痛薬間は、現状では臨床的な鎮痛効果自体に差はないとされている。ただ、海外で使用されているメサドンはμ受容体アゴニストでありながら同時にNMDA受容体拮抗作用を持ち、これを利用したオピオイドスイッチングが行われている。
　また近年オキシコドンは他剤に比べて、神経障害性疼痛を混在する癌性疼痛には有利かもしれないと言われており、今後これを理由としたオピオイドスイッチングが増える可能性はある。
,薬局(2005),56,2,7

＃8
【4.2.3】鎮痛効果が不十分
注射の方が鎮痛効果は高い
　オピオイド(オキシコドン/モルヒネ)内服と持続皮下・静脈投与だと、薬効としては同じ効果になるはずなのだけれど、臨床経験上もエビデンス上も非経口投与(皮下注/静注)にした方が確実に鎮痛効果はよくなる。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,49

＃8
【4.2.3】鎮痛効果が不十分
副作用軽減ならフェンタニル、鎮痛効果を求めるならその逆へ
○副作用の軽減を目指すスイッチングはモルヒネやオキシコドン、ヒドロモルフォン→フェンタニルとなる。
○鎮痛効果の改善を目指したスイッチングはフェンタニル→オキシコドン⇔モルヒネ⇔ヒドロモルフォンとなる。
　目的にあったスイッチングを行う。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,123

＃10new!
【4.2.3】鎮痛効果が不十分
オピオイドスイッチすると効く場合もある
　ガイドライン作成の根拠となった論文を紹介する。がん疼痛のある患者200例を対象として、モルヒネまたはオキシコドンの速放性製剤を用いて痛みの治療を行うという研究である。下図に示すが、モルヒネでもオキシコドンでも約6割の患者は痛みが取れたという結果である。この結果をもって両者引き分けで終わってしまったら、面白くない。ここからがこの研究の面白いところである。モルヒネが効かなかった患者にはオキシコドンを、オキシコドンが効かなかった患者にはモルヒネを飲んでもらった。すると、半分ぐらいの患者は痛みが良くなった。以上のことから、ほとんどの患者はどんなオピオイド鎮痛薬でも効くのであろうが、中には特定の薬剤が効きやすい患者がいる可能性がある。

図　モルヒネとオキシコドンの鎮痛効果

,がん疼痛治療25の秘訣(2022),,,23


【4.2.3】嘔気・嘔吐
嘔気・嘔吐に対するオピオイドスイッチング
　嘔気・嘔吐はモルヒネの投与初期において、オピオイドの偏見を増悪させる最も大きな要因である。吐き気止めを使用したが嘔気が治まらないので何とかしてもらいたい、という依頼が多いが、その中にメトクロプラミド、ドンペリドンなど吐き気止めの作用としては弱いものしか使用していない場合がある。プロクロルペラジン(30 mg/分3)やハロペリドール(1.5 mg/分2)などの向精神薬を時間通りに十分に使用し、それでも調整できない場合がオピオイドスイッチングを考える時期としている。
　安定期に嘔気が出現する場合には、患者の全身状態の変化によるものであることが多い。もちろん消化管の狭窄、閉塞ではないことを可能なかぎり確認することが必要ある。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,37


【4.2.3】嘔気・嘔吐
↓《重要です》
嘔気・嘔吐に対するオピオイドスイッチング
　嘔気に対するオピオイドスイッチングもよく行われている。例えば、モルヒネをほかのオピオイド製剤に変更したことでそれまで難渋していた嘔気が改善した場合は、モルヒネ不耐性に対してオピオイドスイッチングが有効であったと考える。ただ、オピオイド不耐性による嘔気は決して多くはない。安易にオピオイドスイッチングで逃げてしまうと、便秘やイレウス症状、高カルシウム血症、脳転移など、その他の原因による嘔気を見落としてしまったり、将来本当にオピオイドスイッチングが必要なケースで使用可能なオピオイド製剤の選択肢を減らしてしまったりすることになりかねない。現状では、オピオイド製剤の嘔気に対するオピオイドスイッチングは第1選択とするべき対策とは言えず、基本的にはまず制吐剤をしっかり使用することが行われるべきである。
,薬局(2005),56,2,6


【4.2.3】便秘
↓《重要です》
便秘に対するオピオイドスイッチング
　モルヒネは通常、腸管の運動抑制などにより便秘を起こす。これは末梢モルヒネ受容体に対する直接的な作用であり、経口投与においては特に重症となる。便秘は耐性がつかないため、投与開始から末期に至るまでマグネシウム製剤による便の軟化、センナなどの刺激性下剤などにより薬剤を組み合わせて量を調節していく方が効率が良い。
　増量していても反応がみられず、腹部膨満感が強くなる場合、消化管運動への影響を考えてオピオイドスイッチングを行うことが多い。オキシコンチンは便秘に関してはモルヒネとほぼ同等と考えられているが、フェンタニル投与に変更することにより、重症な便秘は改善することが多い。
　消化管閉塞をチェックすることが重要である。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,37


【4.2.3】便秘
便秘に対するオピオイドスイッチング
　便秘はほかの副作用と異なり耐性がつかないため、下剤の投与を継続する必要があり、一般的には患者自ら下剤を調節できるよう指導していくことが望ましいとされる。ただ、オピオイド製剤による腸管蠕動抑制作用の程度にはかなり個人差があり、癌自体の病態や抗癌治療の影響を受ける状況での下剤の調節は決して容易ではない。このため、便秘のコントロールが困難と考えられる場合や、癌の病態からできるかぎりオピオイド製剤による腸管蠕動抑制を避けたい場合には、便秘の改善を目的としてフェンタニルヘのスイッチングが行われている。
,薬局(2005),56,2,5


【4.2.3】眠気
眠気に対するオピオイドスイッチング
　眠気はモルヒネの投与初期に多くみられる副作用である。通常は経過をみるだけで数日のうちになくなってくることが多い。眠気の減少が少ない場合には、メチルフェニデート(2021年時点では使用できない)を20 mg/分2(朝、昼)で開始することでほとんどの眠気が消失するため、眠気でオピオイドスイッチングを行うことは少ない。
　しかし、安定期に突然悪化してくる場合には全身状態の変化であることが多く、オピオイドスイッチングを行う適応となる。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,37


【4.2.3】痒み
痒みに対するオピオイドスイッチング
　モルヒネによる痒みも投与初期にときどきみられる副作用である。抗ヒスタミン薬の投与がまず行われるが、眠気が強くなる程度の量を投与する必要があるとも言われている。鎮痛効果を拮抗しない程度の低用量のナロキソンの投与が有効であるという報告がある。
　抗ヒスタミン薬が効かない痒みを有効にとる方法はないため、痒みであっても重篤な場合にはオピオイドスイッチングを検討すべきである。
　高ビリルビン血症、腎不全によるものは除外すべきである。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,37


【4.2.3】痒み
痒みに対するオピオイドスイッチング
　二重盲検無作為化比較試験において、オキシコンチン錠はモルヒネ徐放剤にくらべ、引掻きと掻痒の出現が有意に少ないことが立証された。これは、オキシコドンではヒスタミンの遊離を刺激する傾向が少ないことを示した過去の知見と一致している。
,緩和医療学(2005),7,1,10


【4.2.3】排尿障害
排尿障害に対するオピオイドスイッチング
　モルヒネによる排尿障害もときどき出現する。多くはα−ブロッカーであるハルナールなどで対応することが可能である。それでも改善しない場合にはオピオイドスイッチングの適応を考える。もちろん癌による物理的な圧迫によるものは除外すべきである。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,38


【4.2.3】せん妄
せん妄に対するオピオイドスイッチング
　モルヒネ単独で起こることは少なく、電解質異常など改善可能なことは改善すべきである。ハロペリドールによる対応も必要である。モルヒネの開始時にも、モルヒネを投与後しばらくしてからも起こる。
　末期のせん妄を除き開始時のものはオピオイドスイッチングを行うと改善することが多い。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,38

＃10new!
【4.2.3】せん妄
せん妄が問題となるときは、ヒドロモルフォンよりもオキシコドン
　せん妄が問題となるときは、ヒドロモルフォンよりもオキシコドンを選択するほうがリスクは低いと考えられる。しかし、実臨床ではオキシコドン使用中のせん妄に対して、ヒドロモルフォンへのオピオイドスイッチングを行い、せん妄が改善することもあるため、必ずしもオキシコドンよりヒドロモルフォンのほうがせん妄リスクが高いとはいいきれないと考えている。
,緩和ケア(2020),30,5,26


【4.2.3】ミオクローヌス
ミオクローヌスに対するオピオイドスイッチング
　ミオクローヌスはモルヒネ投与量が大量になると出現することが多い。クロナゼパムなどが投与される。難治性のものに対してはオピオイドスイッチングが行われる。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,38


【4.2.3】ミオクローヌス
ミオクローヌスに対するオピオイドスイッチング
　モルヒネの使用に伴って、ミオクローヌスが出現することがある。対症的には抗痙攣薬が使用されるが、オピオイドスイッチングにて改善することがある。この機序としてモルヒネの代謝産物であるモルヒネ-3-グルクロナイド(M-3-G ： Morphine-3-glucuronide)の関与が考えられている。
,薬局(2005),56,2,7


【4.2.3】Paradoxical pain
Paradoxical painに対するオピオイドスイッチング
　Paradoxical painは日本ではあまり認識されていないが、モルヒネ投与量が大量になってくると逆に痛みを起こすものである。くも膜下投与で多いが全身投与でも起こるとされている。欧米ではこれによるオピオイドスイッチングも行われている。代謝産物のM3Gが原因と考えられている。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,38


【4.2.3】食欲不振、全身倦怠感、ふらつき
食欲不振、全身倦怠感、ふらつきに対するオピオイドスイッチング
　モルヒネの副作用と考えてしまうことが多い症状である。多くはモルヒネ以外の原因を検索する必要がある症状である。患者はがんによる苦痛症状がでているときでも、モルヒネを服用している場合、モルヒネのせいと考えてしまう。これもモルヒネに対する偏見の1つであるが、オピオイドスイッチングを検討する以前に症状がモルヒネによるものであるかどうかを確認する必要がある。モルヒネ以外のものに変更することが目的となることは避けるべきである。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,38


【4.2.3】オピオイドによる過興奮性
オピオイドによる過興奮性に対するオピオイドスイッチング
　オピオイドによる過興奮性の有害作用を見た場合、オピオイドスイッチングのほかに考慮すべき対応法がある。1つには補液、もう1つは投与中のオピオイドの減量である。補液には、オピオイドによる活性代謝物の腎排泄を促進することで有害作用を改善させる効果が期待できる。オピオイドスイッチングと補液のコンビネーションは頻繁に実践されている。オピオイドの減量を考慮する際には、疼痛が良好に緩和されていることが必要条件である。
,痛み臨床における鎮痛薬・オピオイドの選択(2003),,,81


【4.2.3】その他の副作用
その他の副作用に対するオピオイドスイッチング
　痛みの性質が変化(モルヒネに対する反応性の低下)した場合、剤型の変更が有利に働く場合、薬物の相互作用(代謝酵素の阻害)を避けたい場合、モルヒネの偏見を避けたい場合、オピオイドの服薬コンプライアンスを高めたい場合(フェンタニルパッチなどへ)などもあるが、最後の2者は本来、オピオイドスイッチングで解決するよりも患者教育によって解決すべき問題であろう。オピオイドスイッチングには絶対的な適応、相対的な適応がある。相対的な適応によって患者のQOLの向上を考えスイッチングを行うことは仕方がないが、一度スイッチングを行った後には、日本では次に変更する選択肢がない場合が多いことも認識すべきである。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,38




　
【4.2.4】「患者の状態によるスイッチング」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→腎機能障害
　　　　　　　├→肝機能障害
　　　　　　　├→経口投与不能
　　　　　　　├→消化管閉塞
　　　　　　　└→投与経路変更

＃5
【4.2.4】総説
患者の身体状況を考慮したオピオイドの選択
　疼痛に直接関連した症状以外では、以下の有無を聞きとる．
　a．呼吸困難
　b．悪心・嘔吐
　c．便秘
　d．眠気
　e．せん妄症状
　加えて、上記の症状をきたしやすい病態の有無も確かめる．
　ア．がん性腹膜炎
　イ．腸閉塞
　ウ．黄疸・肝不全
　エ．認知症
　がん性腹膜炎や腸閉塞は併発していれば、悪心・嘔吐や便秘をきたしやすい．黄疸・肝不全を合併していれば、眠気やせん妄症状が起きやすいし、認知症の既往があれば、せん妄を惹起しやすい．
　オピオイドの初回投与で内服が可能であリ、症状a〜e、合併症ア〜エがなければ、経口オキシコドンの投与を始める．前回のオピオイド投与時に副作用のあったオピオイドはなるべく避けるようにするが、その際に副作用対策を実施していたかどうかを確認する．副作用があっても、副作用対策をすれば、同じオピオイドの再投与が可能かどうか検討する．
　オピオイドの使い分けとしては
　(1)咳嗽・呼吸困難が強ければ、モルヒネを選択する
　(2)肝腎機能障害があれば、オキシコドンかフェンタニルを選択する
　(3)症状b〜e、合併症ア〜エがあれば、フェンタニルを選択する
　(4)衰弱が激しくオピオイドの副作用を最小限にしたい場合は、フェンタニルを選択する
といった事柄を原則としている．
,緩和ケア(2010),20,1,80


【4.2.4】総説
オピオイドスイッチングを考盧すべき患者の状態の変化
　モルヒネの投与が開始された後、副作用を調節し、安定したにもかかわらず新たに副作用が出現する場合がある。痛みが明らかに減少するような状況がある場合(神経ブロック後、放射線療法後、化学療法後、神経麻痺後)にはモルヒネの減量で対応するが、腎機能障害、肝機能障害、経口投与不能、消化管閉塞などの場合にはオピオイドスイッチングを検討する。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,38
　

【4.2.4】腎機能障害
腎機能障害に対するオピオイドスイッチング
　モルヒネの場合、活性代謝産物は腎から排泄され、腎機能障害時には眠気、だるさ、嘔気・嘔吐、せん妄などが出現しやすくなる。腎機能の悪化が予測される場合、悪化してきている場合で上記の症状が軽度でもみられる場合には、早急にオピオイドスイッチングを行うべきであろう。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,38


【4.2.4】腎機能障害
腎機能障害に対するオピオイドスイッチング
　腎障害があると傾眠、せん妄、呼吸抑制を招く恐れがあるため、モルヒネの投与は避ける。SCr(血清クレアチニン)はCcr(クレアチニンクリアランス)が30%以下になって上昇を始めるため、目安としてScrが上がり始めていれば他のオピオイドを選択するべきであろう。
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,74


【4.2.4】腎機能障害
↓《重要です》
腎機能障害に対するオピオイドスイッチング
　腎機能障害下において強い眠気やせん妄が生じた場合でモルヒネを使用している場合は、オピオイドスイッチングが絶対適応である。モルヒネは、肝臓でグルクロン酸抱合を受け代謝されるが、腎機能障害時にはモルヒネの活性代謝産物であるモルヒネ-6−グルクロナイド(M-6-G ： Morphine-6-glucuronide)が蓄積する。これにより、副作用としての眠気や嘔気、せん妄などが出現しやすくなる。一方、フェンタニルやオキシコドンは活性代謝産物の産生がほとんどないため、腎機能障害時でもモルヒネのような副作用はまず起こらない。このため、すでに腎機能障害を認める場合や腎機能の悪化が予測される場合には、モルヒネの使用はできる限り避け、オピオイドスイッチングを行うことが望ましいと考えられている。
,薬局(2005),56,2,6


【4.2.4】肝機能障害
肝機能障害に対するオピオイドスイッチング
　モルヒネを使用している場合、肝機能障害はグルクロン酸抱合に関してはぎりぎりまで影響を与えないと考えられている。肝機能障害の検査データでも予防的にオピオイドスイッチングする必要はないと考えている。しかし、モルヒネ以外のオピオイドは多くの場合、肝臓のチトクロームP450で代謝されるため、肝機能障害、もしくはそれらの酵素の阻害剤によって効果、副作用が影響を受ける可能性がある。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,39


【4.2.4】肝機能障害
肝機能障害に対するオピオイドスイッチング
　軽度〜中等度の肝機能障害患者のデータから、オキシコドンおよびノルオキシコドンの最高血漿中濃度は、健常被験者よりもそれぞれ50%および20%、AUCはそれぞれ95%および65%高いことが示されている。オキシモルフォンの最高血漿中濃度およびAUCは、30%および40%低い。こうした差は一部の薬物作用の増強を伴うが、増強されない作用もある。これらの肝機能障害患者では、消失半減期が2.3時間長い。したがって、通常用量の1/3〜1/2で治療を開始し、タイトレーションを慎重におこなう必要がある。肝機能障害に応じた用量調節の必要性は、モルヒネなどの経口bioavailabilityが低いオピオイド鎮痛薬よりオキシコンチン錠では少ないと考えられる。
　肝機能障害患者に対する経皮吸収型フェンタニルに関してはエビデンスが整っておらず、使用を推奨できる段階ではない。
,緩和医療学(2005),7,1,6

　
【4.2.4】経口投与不能
経口投与不能に対するオピオイドスイッチング
　頭頸部がんの患者の場合、病気の進行によって経口摂取が不能となる。また、放射線治療中においても経口投与ではモルヒネの投与が不能となる。この場合、オピオイドの投与経路の変更でほとんど対応可能であり、オピオイドスイッチングを行う必要はないが、フェンタニルパッチで対応する場合も多い。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,39


【4.2.4】消化管閉塞
↓《重要です》
消化管閉塞に対するオピオイドスイッチング
　消化管のがんの場合は最終的に消化管閉塞となる割合の頻度が高い。経口オピオイドは中止せざるをえないが、これもフェンタニルパッチで対応可能であることもある。レスキュー投与が必要であるかどうか安定するまではフェンタニルの持続皮下注を使用し、レスキューもそれで行うことが可能である。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,39
　
＃10new!
【4.2.4】投与経路変更
予定外に投与経路を変更しないといけないとき
�@変更前の鎮痛薬の最終投与時刻から効果が切れる時間を確認する
　ただし、メサドンが内服できなくなった場合は、参照→【4.14】「メサドン使用中の患者が経口摂取困難になったときの対応」を。

�A薬剤の種類変更が必要な場合、換算表を目安に新たな用量を設定する

�Bオピオイド内服後に嘔吐してしまった場合、内服後の時間と嘔吐物の内容を確認する
・経口剤の薬物吸収は、主に胃から小腸に移動する速度(胃内容排出速度:Gastric Emptying Rate:GER)によって左右される。
・このGERは個人差が大きく、食事内容、併用薬など種々の因子により影響されることが知られている。
・固形製剤の場合は、嘔吐物に錠剤が残っていれば再度内服することが良いかもしれないが、錠剤がなければ溶解し、胃排出されている可能性があるので再内服は慎重に行う必要がある。錠剤が確認できない場合や判断に迷う場合は、徐放性製剤の再内服は行わずに、次に予定されている徐放性製剤内服まではレスキュー薬を使用して対応することが勧められる。
・近年開発された改変防止製剤(Tamper Resistant Formulation:TRF)(オキシコンチンTR錠やタペンタなど)はゲル化するため、嘔吐物に混じっていても区別がつかない場合がある。内服時間も参考にして再内服するべきか検討しよう。

�C手術の場合、オピオイドを使用していた患者では、術後の疼痛の変化や退薬症状に注意する
・術後に投与するオピオイドは、術前から使用していたオピオイド量から換算表を用いて計算した量を皮下または静脈内から持続投与すると良い。これは、残存するがん疼痛への対応および退薬症状を防ぐためである。ただし、手術によって術前から存在するがん疼痛が軽減する可能性があるのであれば、術後に必要なオピオイド量は少なくなる可能性があるため、創部痛やがん疼痛の強さや副作用を評価しながら、速やかな減量も考慮する。
・もし麻酔科医が術後に硬膜外鎮痛法を行う場合も、術前から長期にオピオイドの投与が行われていた場合には、痛みの増強やオピオイドの退薬症状が生じる可能性を考慮して、換算量に基づいたオピオイド量を皮下または静脈内から持続投与することを検討したほうが良い。
・オピオイドは腸管蠕動を低下させることから、腸管への影響が少ないフェンタニルの使用が好まれることがあるが、術前より使用しているオピオイドを継続するほうが良い場合も考えられるため、術後管理を担当する医師と密な連携をとることが望まれる。

【注意！】
　術後は新たな侵襲が加わっており、痛みの原因をしっかり評価してから対応しよう。創部の痛みにオピオイドを漫然と使い続けてしまうと、過剰投与となってしまう可能性があるため注意が必要である。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,64



　
【4.3】「モルヒネ」

　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　参照→【3.1.9】「オピオイドを服用後に嘔吐(坐剤挿入後に排便)があった場合の対処法」
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」
　　　　　　　　　　　　　↑《いろいろな状況が発生しますので、合わせて上記もご参照下さい》

　　　　　　　　　　　　　
＃10new!
【4.3】
モルヒネの位置づけ
　現在はオキシコドンとフェンタニルという新しい双壁がいる。ゆえに緩和医療の主“薬"としての役割は終わっている。腎機能障害時に使いづらいことも、他のオキシコドンとフェンタニルより劣っている。しかも2017年から使用可能となったヒドロモルフォンはモルヒネ類似薬かつ腎機能障害時にも慎重に使用可能なので、今後はモルヒネがヒドロモルフォンに置き換わっていく可能性がある。
　現在のモルヒネの位置づけは「呼吸困難があって、疼痛もある症例」であり、それ以外に積極使用することはあまりない、と覚えてもらいたい。レスキューで言えば、フェンタニル貼付剤使用中の、経口摂取不能例で、レスキューを坐剤で使用する場合は「モルヒネ坐剤」を使用したりなどがしばしばある。いずれにせよ、モルヒネの役割はかなり限定的になったと考えるべきである。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,80

＃5
【4.3】
各種オピオイドの薬物動態パラメータ

【各種オピオイドの薬物動態パラメータ】

薬物動態パラメータ	モルヒネ	オキシコドン	フェンタニル
バイオアベイラビリティ	20〜40％	60〜87％	経皮吸収:92％
分布容積	1〜6 L/kg	2.6 L/kg	3.2〜4 L/kg
血漿遊離形分率	64〜80％	55％	14〜20％
クリアランス	1.2〜1.8L/時/kg	48 L/時	46 L/時*
未変化体尿中排泄率	2〜12％	19％	10％
*：フェンタニルは持続投与時, context-sensitive half-time (一定時間持続投与後の半減期)が延長し，蓄積しやすい
・バイオアベイラビリティ；投与された薬物のうち、循環血液中に到達する割合． 　投与経路変更の際に考慮が必要
・分布容積：生体内での薬物の分布の程度を示す仮想の容積． 　体内薬物量と血中濃度を関係づける係数
・血漿遊離形分率：循環血液中で血漿蛋白に結合していない薬物の割合． 　遊離形のみが薬理活性を示し，肝代謝・腎排泄にも関与する
・クリアランス：単位時間あたりに循環血液中から除去される薬物量． 　血中濃度と循環血液中の薬物消失速度を関係づける係数
・未変化体尿中排泄率：未変化体のまま尿中排泄される割合。 　薬物消失における腎臓の寄与を示す

,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,18

＃5
【4.3】
カディアン、モルペス、MSツワイスロン、パシーフ：４者比較

【カディアン、モルペス、MSツワイスロン、パシーフ：４者比較】

	カディアン	モルペス	MSツワイスロン	パシーフ
粒子の大きさ	1.0〜1.7	＜0.5	0.6〜1.0	0.6
全体量(60 mg比較）	0.35 g	1.0 g	0.199 g
甘味	−	＋	−	−
基本投与回数/日	１回	２回	２回	１回
経管投与可能径	＞14 Fr	＞6Fr	＞12 Fr	＞12Fr
水よりとろみがよい	＋	＋	＋	＋
薬価(30 mg比較）円	804.90	633.05	591.70	814.9
その他の特徴	徐放	徐放	徐放	速＋徐放

,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,93





【4.3.1】「経口塩酸モルヒネ(散、水、速効錠)、オプソ」
　　　　　　　├→経口投与の基本原則
　　　　　　　├→体内動態
　　　　　　　├→就寝前・夜間
　　　　　　　└→その他

　
【4.3.1】経口投与の基本原則
↓《重要です》
モルヒネ経口投与の基本原則
　モルヒネ投与の基本原則に従ったモルヒネの経口投与では、85%の癌患者で1回30 mg以下(1日180 mg以下)の塩酸モルヒネ製剤の経口投与で除痛が得られるが、ときには1回量が200 mg以上となる患者に遭遇する。
　この適切な投与量を求めるには、塩酸モルヒネ製剤5 mgの4時間ごとの経口投与を始め、翌日、痛みが残っていれば10 mg/回に、それでも痛みが残っていれば、15→20→30→40→60 mg/回の順に増量する。増量のつど痛みが軽減すれば、モルヒネに反応する痛みであり、いずれかの量で痛みが消失する。同時に副作用も監視できる。
　モルヒネの体内薬物動態は線形性のため、投与量と効果がかなり平行し、投与量の調節が比較的簡単にできる。
,臨床と薬物治療(1990),,58,27

　
【4.3.1】経口投与の基本原則
モルヒネ経口投与の基本原則
　塩酸モルヒネ製剤の場合、1回5〜10 mgを1日4回から開始する。必ずしも4時間毎の投与でなくても良い。急激な痛みの増強の場合、10〜20 mgを臨時投与すればよい。就寝前に1回量の1.5〜2倍量を投与。
　鎮痛効果と副作用を慎重に観察しながら日毎に3〜5割増を目安に徐々に増量して至適量を決める。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,33
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,44

　
【4.3.1】経口投与の基本原則
オプソ開始の実際
　高齢者や全身状態が低下している場合、速放性塩酸モルヒネ水溶液の内服を10〜20 mg/日、通常では30 mg/日から開始。オプソ内服液は1スティックが5 mgまたは10 mgなので、高齢者や全身状態が低下している患者では10〜20 mg/日とし、20 mg/日投与の場合は1回5 mgを1日4回6時間おきに、通常の患者では30 mg/日投与とし、1回5 mgを1日6回4時間ごとに服用すれば良い。
,Medical Academy News(大日本製薬)(2003),871,,12


【4.3.1】体内動態
塩酸モルヒネ末、塩酸モルヒネ錠、塩酸モルヒネ水(オプソ)
　塩酸モルヒネ末と塩酸モルヒネ錠は多少の差はあるものの、両剤形ともに水に溶けやすく最終的には塩酸モルヒネ水の体内動態と同様であると考えられるので、塩酸モルヒネ水を例に挙げて述べる。
　塩酸モルヒネ水の場合は服用後約10分から吸収が始まり、約30分で最高血漿中濃度に達する。その後、約3時間で血漿中モルヒネ濃度は半減する。これらの剤形は、経口剤・坐剤の中では効果発現が最も速く、突発的な痛みに対する臨時追加投与(rescue dose)として非常に有効である。ただし、鎮痛効果の持続時間も短いため、一定の血漿中濃度の維持には4時間ごと(1日6回)の投与を必要とする。こうした特徴からモルヒネの効果を検討する基準製剤として有用である。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,86

　
【4.3.1】就寝前・夜間
就寝前はモルヒネ2倍量投与で
　モルヒネの経口投与では、日中は4時間毎(午前6時、10時、午後2時、6時)に投与し、就寝前に日中の1回量の2倍量を投与すると副作用としての眠気を利用できてよい結果が得られる。
　ただし、全身衰弱の進んでいる患者や高齢者では薬が効きすぎて麻酔をかけられたように感じたり見当識障害を示しながら夜間眠れなくなる可能性がある。このようなときは、就寝時量を2倍とせず、1.5倍とするのがよい。
　しかし2倍量投与は多くの患者にとって危険なことではない。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,208

　
【4.3.1】就寝前・夜間
就寝前はモルヒネ2倍量投与で
　モルヒネの経口投与(徐放製剤を除く)では4時間毎の投与が原則だが、1回の投与量が60 mg以下のときは深夜の投与を省くため、就寝時に日中の1回量の50〜100%増を投与すると、翌朝まで除痛が維持され、深夜投与を省く事が出来る。しかし1回量が60 mg以上のときには、深夜(午前2時)にも投与しないと痛みの再発で目覚める事が多い。
,がんの「いたみ」克服の知恵(1998),,67

　
【4.3.1】就寝前・夜間
夜間のモルヒネ投与が必要な場合
　モルヒネの4時間毎投与では深夜の投与が必要となるが、眠っている患者を起こしてまで服薬させることは実地上多くない。
　しかし以下の場合は夜間の服薬を行った方がよい。
　　1.小用、服薬などで夜間に起きる習慣を持っている患者。
　　2.朝まで除痛が得られるよう服薬法を工夫したにも関わらず、深夜以降(午前3時〜6時)に
　　　痛みがあって眠れない患者。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,207


【4.3.1】その他
モルヒネ6時間毎投与(1日4回)が適している場合
　モルヒネ投与は、全身状態が悪い患者や高齢者、重度の肝障害患者では、6時間毎投与が適している。
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,41

　
【4.3.1】その他
厳密な増量手順
　モルヒネの理想的な増量の手順として、効果の判定は2時間後と4時間後の2回行う。新しく処方したモルヒネが前の薬ほど効かなかったら、2時間後に前の薬を1回分服用し、次のモルヒネ服用量を50%増とするよう指示する。または痛みが明日のこの時間になっても10%以上残っていたら、薬の服薬量を50%増量するよう指示する。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,190

↑《注：この方法は確かに早く痛みをコントロールできますが、
　あまりに早い増量は過量投与の危険を孕んでいます。》
　

【4.3.1】その他
モルヒネの苦みを和らげる方法
　モルヒネの苦みを和らげる方法として、柑橘系の果汁やジュースが比較的多く使用される。特にレモンエッセンスは処方されているモルヒネ水に服用直前に数滴入れるだけで、のど越しがすっきりする。また、日本酒や梅酒などによってモルヒネの苦みを緩和する方法もある。
,がんの症状マネジメント(1997),,,66

　
【4.3.1】その他
モルヒネ水の保管は2週間以内で
　モルヒネの水溶液(院内調製品)は、冷所であっても2週間以上の保管は避けた方が安全である。
,がんの症状マネジメント(1997),,,75
　




【4.3.2】「MSコンチン」
　　　　　　　├→薬物動態
　　　　　　　├→使用法
　　　　　　　├→レスキュー
　　　　　　　├→使用上の注意
　　　　　　　├→効果不十分の場合
　　　　　　　└→失敗例
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　参照→【3.1.9】「オピオイドを服用後に嘔吐(坐剤挿入後に排便)があった場合の対処法」
　　　　　　参照→【4.3.6】「他のモルヒネ製剤の直腸内投与法」
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」



【4.3.2】薬物動態
↓《重要です》
MSコンチンの薬物動態
　MSコンチンは服用後約1〜1.5時間から吸収が始まり、約3時間後に最高血漿中濃度に達する。その後、血漿中濃度は緩やかに低下し、鎮痛効果は8〜12時間持続する。そのため、1日2〜3回定時服用することにより血漿中濃度を一定に維持する投与法が適しており、疼痛時の頓用には不適である。なお、8時間ごとに1日3回投与する方がより高い鎮痛効果が得られるとの報告もある。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,86

　
【4.3.2】使用法
↓《重要です》
MSコンチンの使用法
　MSコンチンと塩酸モルヒネの臨床上の効果比は1：1と考えて良い。
　治療初期においては、塩酸モルヒネを使ったほうが至適用量をはやく決定できる。
　効果と安全が確認された時点で、塩酸モルヒネの1日量をMSコンチンにより分2で投与する。もし、1日の投与量が奇数錠になるときは、夜間の分を1錠多くすると良い。

　最初からMSコンチンを用いるときは、1回10〜20 mg(20〜40 mg/日)とし、効果をみながら漸増していく。増量は1回量で、10→20→30→40→60→80→120 mgとしていくとよい。

　また、腸の手術を受けて、小腸が極端に短くなっている患者では、モルヒネが十分吸収されないうちに錠剤が体外へ排出される可能性もある。
　MSコンチンは12時間ごとの投与が原則であるが、以下の場合には8時間ごとあるいは6時間ごとの投与に変更するとよい。
　　　(1)鎮痛効果が短いとき。
　　　(2)塩酸モルヒネからの変更において、1回量で副作用が出現したとき。
　　　(3)投与量の多いとき。
,臨床と薬物治療(1990),,58,64

↑《注：MSコンチンを1日3回投与とする際は、毎食後ではなく、8時間毎とします。
毎食後の朝7時、昼12時、夕7時では、服用間隔が5時間-7時間-12時間となり
夜間のみ大幅に間隔があいてしまうため、早朝の痛みの原因になります。
　　　もはや当たり前のことですが、念のため・・・。
　　　・・・じゃあ何時に服用するのがいいかというと、やっぱり朝7時、昼3時、夕11時
　　　あたりになりますが、これって結構、飲み忘れし易い時間ですよね・・・・。
　　　だから私は極力1日2回の朝夕食後をお勧めしています。》

　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」

　
【4.3.2】レスキュー
↓《重要です》
MSコンチンにはレスキューをつける
　モルヒネの開始にあたってMSコンチンから入るというやり方でも良い効果が得られる。MSコンチンを使う場合はレスキュードーズ(臨時追加投与)という考え方を是非利用してもらいたい。MSコンチンは12時間投与のため、投与量が少ないために生じる疼痛の出現に対処できない。またこれにMSコンチンで対処しても効果発現まで2時間かかってしまう。このとき、1日量の1/5〜1/6のモルヒネ散、液、錠(速効錠)を臨時追加投与として使う。このような方法で短期間に適切な量を決定していく。
,医療麻薬の利用と管理’95(1995),,,22

　　　　　　参照→【3.1.8】「レスキュー」
　　　　　　↑《レスキューは重要です。ぜひご参照下さい》

　
【4.3.2】使用上の注意
MSコンチンは服用してもすぐには効果は現れない
　MSコンチンは徐放錠のため、服用してもすぐには効果は現れない。しかし、患者が痛み止めを服用して我慢できるのは40分前後である。痛みが変わらないので立て続けにMSコンチンを服用したため、数時間してモルヒネの血中濃度が急上昇し、吐き気、目眩、混乱などの症状が出現し、その後MSコンチンを絶対服用しなくなった例などが報告されている。
　MSコンチンの上手な使い方は「いきなりMSコンチンを投与せず、他のオピオイドで維持量を決め、MSコンチンに移行させる」ことである。
,がん患者の痛みの治療(1994),,,6

　
【4.3.2】使用上の注意
MSコンチンの服用回数はなるべく2回に
　MSコンチンを使用して鎮痛効果が12時間持続しない場合は増量する。12時間毎の投与では著しい傾眠を生じ、8時間毎の投与に変更する患者がいるが、きわめてまれである。投与回数を増やすことは投与間隔が守り難くなり、本来の利点が損なわれるのでなるべく避けるべきであるが、投与錠数が多くなり、患者が服用困難な場合には3〜4回の分服も必要である。
,痛み治療マニュアル(1993),,,60

　
【4.3.2】使用上の注意
MSコンチンの投与間隔は必ず一定に
　MSコンチンの投与において1日3回(8時間毎)の投与はやむを得ない場合がある。しかし、入院中には問題がなくても、在宅となると、昼の内服時間が不正確となりやすい。昼は午後2〜4時頃の服用となり、忘れてしまったりして内服時間を守りにくい。MSコンチンは投与間隔を必ず一定にしなければならない。
,がんの症状マネジメント(1997),,,62

　
【4.3.2】使用上の注意
MSコンチンの副作用(吐き気)
　塩酸モルヒネ製剤とMSコンチンの副作用(吐き気)の違いについては様々な意見がある。同じ条件下でのトライアルでは、違いはないとの報告もあるが、実際に同量の塩酸モルヒネを3回に分割して投与したときと、MSコンチンを1回で投与したときとでは、MSコンチンの方が血中濃度のピークははるかに高い。このことからもMSコンチンの吐き気が多いということは十分に考えられる。
,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より


【4.3.2】効果不十分の場合
↓《重要です》
MSコンチンで痛みがコントロールできない場合
　MSコンチン錠を増量しても疼痛コントロールが不良である場合、次の2点を考慮しなければならない。
(1)モルヒネが反応しない痛みであるケース。
(2)MSコンチン錠は作用が8〜12時間持続する徐放性製剤であるため、増量しても血漿中濃度の上昇が緩やかで、鎮痛効果を患者が確認できないケース。
　以上の2点が考えられるケースでは、速効性のモルヒネ製剤を投与し、除痛効果を観察する。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,233

　
【4.3.2】効果不十分の場合
MSコンチンの効果が不十分となる場合
　MSコンチンは経口摂取が減少していたり、脱水が著しい患者では、腸管内水分量が減少するため錠剤からのモルヒネの放出が低下し、効果が不十分となることがある。このような場合は坐薬や持続皮下注に変更する。
,痛み治療マニュアル(1993),,,61

　　　　　　参照→【6.1】「モルヒネが効かない場合にまず考えること」


【4.3.2】失敗例
MSコンチン失敗例
　10 mg×2回のモルヒネ徐放錠をいきなり内服させられた進行胃癌の80代の老婦人は、2日目に意識レベルが低下し、嘔吐した吐物で誤嚥性肺炎になり、人工呼吸器を装着した。モルヒネの初回投与量には注意が必要である。
,在宅ホスピスハンドブック(2005),,,18

　



【4.3.3】「モルペス細粒、MSツワイスロン」
　　　　　　　├→モルペス細粒
　　　　　　　└→MSツワイスロン
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」


【4.3.3】モルペス細粒
モルペス細粒
　モルペス細粒は12時間持続性の徐放性モルヒネ製剤の1つで、わが国で開発され、2001年9月より10 mgと30 mgの2種類のタイプが販売開始となっている。
　この製剤の最大の特徴は、徐放性モルヒネ製剤の中で最も粒子が細かいことが挙げられる。顆粒状の徐放性モルヒネ製剤としては、先に発売されたカディアンスティックがあるが、モルペス細粒の平均粒子径は約0.25mmであり、カディアン(平均粒子径1〜1.7mm)よりもかなり小さい。
　２つ目の特徴は、モルペス細粒は徐放性粒子を芯として周囲に「甘みの層(甘味層)」を施してあるので、モルヒネの苦味がなく、飲みやすい点が挙げられる。甘味層を含めると直径は0.5mm程度になるが、この層は水に容易に溶けて本来の直径0.25mmの微細粒子となる。

【モルペス服用に使用可能な食べ物と投与までの時間】

制限時間	飲み物・食べ物の種類
10分以内	水、微温湯、40℃に加温した牛乳やお茶、飲むヨーグルト
20分以内	牛乳、ヤクルト、ヨーグルト
30分以内	オレンジジュース、アイスクリーム、ゼリー、シャーベット

　飲物を高温(60℃)で懸濁して服用すると、徐放性が保たれなくなるため、微温湯までで服用する必要がある。
,ターミナルケア(2003),13,1,23


【4.3.3】モルペス細粒
モルペス細粒
　水や食品と混ぜて服用したり、8Fr程度の経管カテーテルからの投与が可能である。モルペス細粒を経管投与する際には注入剤としてカゼイン含有量の多いものを用いるとシリンジヘの付着を起こしにくいことが明らかとなっている。また、薬剤を注入剤に混濁後、しばらく放置すると細粒が沈殿し、経管栄養カテーテルの閉塞を起こすことがあるため、混濁後は10分以内(60℃以下)に投与することが望ましい。
,薬局(2005),56,2,39

＃5
【4.3.3】モルペス細粒
モルペス細粒の経鼻管投与法
　モルペス細粒を模擬的に経鼻管投与した実験において,分散液として乳製品(ヤクルト、飲むヨーグルト、カルピスキッズ、クリープ、牛乳)やカゼイン含有の経腸栄養剤(エンシュア・H、ラコール、クリニミール)は、シリンジ内にモルペス細粒(プラセボ)はほとんど付着が認められなかった。しかし蒸留水、生理食塩液、5％ブドウ糖注射液、ツインラインおよびイントラリポス20％は非常に付着が多かった。
　また、付着の認められなかった牛乳、エンシュア・H、ヤクルトおよび付着の多かった蒸留水を分散液として使用し、モルヒネ残量を定量したところ、蒸留水を分散液とした場合、シリンジ内には約65%,カテーテル(経鼻管)内では約5％の付着が認められた。牛乳、エンシェアH、ヤクルトを分散液とした場合、シリンジおよびカテーテル内に付着は、1％以下であった。さらに、注入時間を測定したところ、ヤクルト、牛乳、エンシェアHの順にすみやかに注人することができた。
　モルペス細粒を経鼻管投与する際は、ヤクルト、牛乳、カゼイン含有の経腸栄養剤(エンシェア・Hなど)が分散液として適している。経鼻管内の流れがスムーズで10包までは良好に通過する。新しい経鼻管を使用する際は、蒸留水などで1回フラッシュしておくと、詰まることはない。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,91


【4.3.3】モルペス細粒
モルペス細粒の経管投与(胃瘻・経鼻)
　これまでの徐放性モルヒネ製剤は経管投与が困難であった。MSコンチンは徐放性の特殊コーティングがなされているため粉末化することができないし、カディアンスティックは粒子が大きいために懸濁されず、経管の太さによっては注入に時間がかかったり、場合によっては、閉塞する可能性もある。そのため、現実にはモルヒネ水の頻回投与やモルヒネ坐薬、モルヒネ注射液の持続点滴を選択することが多かった。
　これに対してモルペス細粒は、微細粒という性質からそのまま経管投与が容易であり、国立がんセンター東病院では経管投与における徐放性モルヒネ製剤として使用されている。
●カテーテルの選択
　本剤の粒子は直径0.5mm以下で、水に溶解する「甘味層」を除くと、直径約0.25mmの徐放性粒子となり、8Fr以上であればカテーテルに詰まることなく経管投与が可能である。5Frおよび6Frでは、注入の仕方により稀に粒子が詰まる現象が生じるため、このサイズでは慎重に投与する必要がある。経管投与に使用するカテーテルは、その先端の形状により詰まる可能性があり、先端に排出口が、あるカテーテルを選ぶ方が望ましい。
●分散液の選択
　経管投与に使用可能な分散液の種類と、懸濁から投与までの推奨時間を以下に示すが、できるかぎりモルペス細粒は懸濁後10分以内に投与することが望ましいとされている。

制限時間	分散液の種類(商品名)
10分以内	エレンタール、クリニミール、ツインライン、 ベズビオン、ラコール、エンテルード
20分以内	エンシュアリキッド
30分以内	エンシュアH

●モルペス経管注入手順
　経管投与を実施する場合、まずモルペス細粒を分散液約20 mLとコップに入れて懸濁し、この懸濁液全量をシリンジに吸入する。次に経鼻カテーテル、あるいは胃痩注入用カテーテルにシリンジをセットして、注入する。コップやシリンジに本剤の粒子が付着する場合があるため、残存がないようにコップに再び分散液を入れて、同様の操作を繰り返した方がよい場合もある。
　注意点として、経腸栄養剤全量に本剤を溶かして、一緒に時間をかけて滴下投与することは避ける。分散液に懸濁したまま長時間放置することになり、少しずつモルペス細粒からモルヒネが溶出するため本来の徐放性が損なわれ、また管内に本剤が付着してしまう。経腸栄養剤を同時に投与する際は、必ず本剤を先にシリンジを用いて投与し、その後に経腸栄養剤を投与する。
,ターミナルケア(2003),13,1,24


【4.3.3】MSツワイスロン
MSツワイスロン
　MSコンチン錠より安価で同等の有効性と安全性を示すMSツワイスロンカプセルが2001年に発売になった。直径0.6〜1.0mmの徐放性顆粒が硬カプセル(ゼラチンカプセル)中に充填されている。徐放性顆粒は芯粒子の表面に硫酸モルヒネをコーティングし、放出制御膜でおおわれた3層構造である。この徐放膜に存在する微小な貫通孔(細孔)に消化管内の水分が吸収されることにより、pH非依存的に孔から徐々にモルヒネが放出される徐放性製剤である。MSコンチン錠がシングルユニットであるのに対して、MSツワイスロンカプセルはマルチプルユニットである。カプセル自体は徐放性とは関係ないため、カプセルをはずして服用したり、必要量に分包することは可能である。しかし、カプセルの内容物を粉砕、咀嚼しないよう患者に注意する必要がある。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,44


【4.3.3】MSツワイスロン
MSツワイスロン
　日本化薬・帝国製薬、規格:10mg、30 mg、60 mg
　2001年に発売とされ、平均粒子径0.6-1.0mmとカディアンとモルペス細粒の間の大きさである。徐放顆粒が硬カプセルの中にあり、芯粒子の表面に硫酸モルヒネをコーティングし放出制御膜で覆われた3層構造である。徐放膜に細孔が開いており消化管内の水分が吸収されることにより、pH非依存性に孔から放出される。カプセル自体に徐放効果はないが、取り出して使用した後の安定性について保証がないためカプセルから取り出して飲むことはできない。効果発現時間はMSコンチンと同じ70分である。
,日本臨床(2007),65,1,31
　
　



【4.3.4】「24時間型モルヒネ徐放製剤」

　
【4.3.4.a】「カディアン」
　　　　　　　　　├→薬物動態
　　　　　　　　　├→メリット
　　　　　　　　　├→投与法
　　　　　　　　　└→嚥下困難な場合
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」



【4.3.4.a】薬物動態
カディアンの薬物動態
　カディアンは服用後約40〜60分から吸収が始まり、血漿中モルヒネ濃度は徐々に上昇して服用後約8時間で最高血漿中濃度に達する。その後緩徐に低下し、服用後24時間まで安定した血漿中モルヒネ濃度を維持する。
　本剤の1日1回24時間ごとの投与における血漿中モルヒネ濃度は、MSコンチン錠の定時投与に比べ日内変動が小さく平坦な推移を示す。
　本剤は、すでに安定した除痛効果が得られている患者における服用の負担を軽減するうえで有用である。長時間型徐放性製剤であるので、維持投与として定時服用に使用し、疼痛時の頓用には用いない。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,86
(注：カディアンは1日1回の場合、何時に投与しても構わない。)


【4.3.4.a】薬物動態
カディアンの薬物動態
　カディアンを1日1回繰り返し投与を行ったときのモルヒネの血中濃度は、投与後6〜7時間後にピークとなり、MSコンチンの2〜3時間後と比較するとカディアンは緩徐に吸収されることがわかる。
　一方、吸収開始までの時間はMSコンチンでは60〜90分であるが、カディアンでは40〜50分程度であり吸収開始までの時間はカディアンの方が短い。
,オピオイドの基礎と臨床(2000),,,18


【4.3.4.a】薬物動態
カディアン60mgの最高血中濃度は塩酸モルヒネ水10mgと同程度
　従来のモルヒネ製剤をMSコンチン錠に切り替えたときに、嘔吐などの副作用が出現することがあるが、これは4時間ごとにモルヒネを服用していたときよりも、MSコンチン錠の方が一時的に血漿中濃度が高くなるからである。
　一方、カディアンは1日1回投与で安定した血漿中濃度を維持し、カディアン60 mgを1回投与した場合、塩酸モルヒネ水を10 mg投与した場合と同程度の最高血中濃度である。
「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,95


【4.3.4.a】メリット
カディアンのメリット
　MSコンチンで一時的に副作用が増強してしまう場合には、カディアンの1日1回投与は効果的である。また、1回投与量が増えてしまい内服自体が苦痛になる場合には、MSコンチンと同様にモルヒネ散の併用が必要となる場合がある。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,54


【4.3.4.a】メリット
カディアンは食事摂取や飲水状況の影響は少ない
　カディアンがMSコンチンと最も異なる点として、腸管内のpHに依存して徐放が進むため、腸管内の水分の影響を受けない、ということが挙げられる。つまり、食事摂取や飲水状況の影響は少ない。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,54


【4.3.4.a】投与法
カディアン投与法
　モルヒネの1日投与量を外来で確定する方法として、モルヒネの静注を基にするのも一方法である。モルヒネの2〜3 mgを5分おきに静注し、疼痛が消失するまでの総量を初回量とする。この初回量の4倍量が1日に必要なモルヒネの注射量であるため、経口投与はこの2倍量とし、この量をカディアンの1日量とするのである。
　この方法もとりにくい場合には、患者の年齢や状態に応じて20ないし40 mgの量からカディアンの投与を開始してもよい。この場合にも、レスキューの処方は必須である。
　モルヒネ坐剤からカディアンに変更する場合には、坐剤1日量の1.5〜2倍量のカディアンに変更する。
　カディアンの服用を1日のうち、いつ行うかについてであるが、モルヒネの血中濃度が投与後約7時間で最高になるという薬物動態から考えると、朝投与するより夕あるいは夜に投与する方が有用ではないかと思われる。癌の痛みは日中よりも夜に強くなる傾向があるので、真夜中から明け方の睡眠を確保するうえからも夕あるいは夜に投与し、夜に血中濃度のピークがくるような投与を行った方が有利である。
,ターミナルケア(2003),13,1,30

　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」



【4.3.4.a】嚥下困難な場合
嚥下困難な場合のカディアン服用方法
1)ストローを使用して服用する。
　小さなコップ(底面積の小さいものが好ましい)に、水または微温湯(およそ50℃以下)を入れ、ペレットを沈めて太めのストローでゆっくり吸い上げて服用する。水や微温湯のほかに、ジュース類や経腸栄養剤を用いて服用することも可能である。カディアンはpH依存性の放出機構であるため、pHの高い食品や飲み物にペレットを入れてしまうと、モルヒネの放出性に影響を与えるため、注意が必要である。

2)アイスクリームやヨーグルトなど、かまずに食べることができる食品の上にペレットを振りかけて服用する。
　アイスクリーム、ヨーグルト、ゼリーなどの上にペレットを振りかけ、アイスクリームなどと一緒にスプーンですくって服用する。カディアンはpH依存性の放出機構であるため、pHの高い食品や飲み物にペレットを入れてしまうと、モルヒネの放出性に影響を与えるため、注意が必要である。

3)市販の嚥下補助ゼリーなどの上に振りかけて服用する。
　水や微温湯ではむせてしまい、服用が困難な場合には、市販の嚥下補助ゼリーなどの上にペレットを振りかけ、ゼリーと一緒にスプーンですくって服用する。

4)オブラートを使用して服用する。
　浅めの皿に少量の水を入れ、オブラートを浮かせる。その上にペレットをのせ、ぬらした楊枝でオブラートの端を持ち上げ、ペレットを包み込み、水と一緒に飲み込む。また、袋状のオブラートを使用することで、服用方法を簡便化できる。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,236


【4.3.4.a】嚥下困難な場合
カディアンの服用上の注意
　ペレットを砕いたり、かんだりすると徐放性が損なわれるため、一度に多量のモルヒネが放出されることになり危険である。そのため、どの服用方法においてもペレットを砕いたり、かんだりせずに服用することに加え、食品あるいは飲み物とペレットを接触させてから30分以内に服用することを患者に説明する必要がある。

　また、カディアンはpH依存性の放出機構であるため、pHの高い食品や飲み物にペレットを入れてしまうと、モルヒネの放出性に影響を与えるため、注意が必要である。
　海外の文献によると、食品においては、カスタード(pH6.5)、ヨーグルト(pH3.5〜4.0)、ジャム(pH3.5〜4.0)、アップルソース(pH不明)、アイスクリーム(pH不明)、オレンジジュース(pH3.6)、牛乳(nH6.6)および水に30分または60分間ペレットを接触させた後のモルヒネの放出性を検討したところ、カスタードに60分間接触させた場合にのみ若干影響があったとの結果を踏まえて、ペレットを食品や飲み物に入れてから30分以内に服用することとしている。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,237


【4.3.4.a】嚥下困難な場合
カディアンのチューブによる投与
　ペレットを水中に入れてシリンジで水とともにカディアンを吸い上げる場合、プラスチック製のシリンジではペレットがシリンジ内壁に吸着し残留する傾向があったため、ガラス製のシリンジを使用することにより対処できたとの報告もなされている。また、ペレットがシリンジ内に残留しても素早くピストン運動を繰り返すことで対処できたとの報告もある。
　さらに、経験的ではあるが、ペレットの量が少ないほどシリンジ内で詰まる可能性は低くなると考えられるため、投与に際しては、1回30 mg相当量の注入を繰り返し行うなどの工夫が必要である思われる。
　胃瘻チューブや鼻腔栄養チューブによる経管栄養を行っている患者に対しては、10 mLくらいの水にカディアンを入れた後に漏斗を通してチューブヘ注入できるが、以下の点に注意する必要がある。
(1)16French以上のチューブを用いる。
(2)経腸栄養剤の後にカディアンを投与する場合は、フラッシングなどによりチューブ内をよく洗浄し、ペレットのチューブヘの吸着を最小限にする。
(3)チューブの先端の形状が非開放型のものは避けるべきである。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,238


【4.3.4.a】嚥下困難な場合
カディアンの経管投与法
　嚥下補助ゼリーやとろみドリンクのように高粘度な液剤を注入剤として用い、注入剤約20 mLに対して粒剤60 mg分までを目安として混和し、経管栄養カテーテルから注入する。
　このとき粘度の低い注入剤を使用すると粒子がシリンジ内に付着したり、シリンジによる吸い上げが困難となるので注意が必要である。また、カテーテルは粒剤が確実に通過するように10Fr以上のサイズであること、側孔がなく先端が大きく開口しているタイプのものが望ましい。
,薬局(2005),56,2,39





【4.3.4.b】「ピーガード錠」
　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」

【4.3.4.b】
ピーガード錠
　ピーガード錠は平成16年10月26日に薬価収載された新薬で、硫酸モルヒネを含む速放性の錠剤を、水溶性微粒子を分散させた水不溶性高分子でコーティングすることにより、pH非依存的に長時間にわたり一定の速度で放出する製剤である(平成16年12月現在未販売)。1日1回の投与で24時間にわたり安定した血中濃度を保つことができるため、患者の生活スタイルに合わせた投与が可能である。ピーガード錠は、高脂肪食摂取20分後に投与した場合、空腹時投与と比べてモルヒネの血中濃度が低下し、最高血中濃度到達時間(Tmax)が延長すること、軽食の食前30分投与では空腹時投与と比べて血中濃度が低下することから食間に服用し、服用後1時間は食事を摂らないように指導する必要がある。また、粉砕すると徐放性が失われ、急激に血中濃度が上昇して副作用を発現する危険性があり、患者に交付するときは噛み砕かずに服用するように情報提供する必要がある。
,薬局(2005),56,2,39


【4.3.4.b】
ピーガード錠
　田辺製薬、規格:20 mg、30 mg、60 mg、120 mg
　2005年に発売された。モルヒネの臨床使用量の幅は大きく、1日60 mg以下でよい患者が45%、180 mg 必要な患者が15%、更に400 mg以上必要な患者が3〜5%存在するため、120mgと高力価の製剤を揃え、1日1回の服用で疼痛管理ができる。徐放機構としては米国ワトソン社で開発されたDCV(Diffusion ControlledVesicle)徐放化技術を使用しており、硫酸モルヒネを含む速放性の錠剤に、水に対して不溶性高分子をコーティングし、そのなかに水溶性微粒子を分散させることにより、消化管で水溶性微粒子が溶けて細孔となるため、pH非依存的で長時間にわたり、一定速度で薬物を放出し、臨床試験で強い鎮痛効果を示す。オキシコンチンと同じく消化管通過後にゴーストビルとなり排泄される。最高血中濃度となるのは約4時間でカディアンよりも速く半減期も27時間とかなり長いが、食事の影響を受けるため、食前に投与するのはよいが、食後に投与すると最高血中濃度は食前投与に比し約半分に低下し、最高血中濃度到達時間も遅延することに注意が必要である。
,日本臨床(2007),65,1,31




　
【4.3.4.c】「パシーフカプセル」
　
　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　　　　　↑《いろいろな状況が発生しますので、合わせて上記もご参照下さい》

【4.3.4.c】
パシーフ
　武田薬品工業、規格:30 mg、60 mg、120 mg
　2005年に発売され、速放性粒子および徐放性粒子からなるマルチプルユニットタイプの塩酸モルヒネ徐放性カプセルである。徐放性粒子はpH依存性の放出を示し、消化管上部に比較して水分の少ない消化管下部でも連続的かつ適切な速度で塩酸モルヒネが放出される。速放部と徐放部のそれぞれの血中モルヒネ濃度が同程度となるように速放性粒と徐放性粒が2：8の比率で配合されている。速放性粒子により立ち上がりがモルヒネ徐放剤の中でも早い。食事の影響を受け、食後投与では絶食下投与に比べ、速放部の最高血中濃度は低下するが、徐放部の最高血中濃度は増加し、最高血中濃度到達時間は速放部・徐放部ともに遅延する。
,日本臨床(2007),65,1,32




　
【4.3.5】「アンペック坐剤」
　　　　　　　├→適応と禁忌
　　　　　　　├→薬物動態
　　　　　　　├→使用法
　　　　　　　├→使用上の注意
　　　　　　　└→投与経路の変更
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　参照→【3.1.9】「オピオイドを服用後に嘔吐(坐剤挿入後に排便)があった場合の対処法」
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」
　　　　　　参照→【3.1.8】「レスキュー」


【4.3.5】適応と禁忌
アンペック坐剤について
　アンペック坐剤はモルヒネの直腸内投与用の製剤である。
　適応として以下が挙げられる。
　(1)内服が可能であるが、食事の量や時間が不定期で定期的な内服が困難な患者
　(2)さまざまな原因による悪心嘔吐が著しい患者
　(3)突然の激痛で経口投与が困難な患者

　 　逆に、適応とならない場合としては、下痢、下血が継続している患者、人工肛門を有する患者などである。
　現在10 mg、20 mg、30 mgのものが市販されており、基本処方として使用する場合には、1日3回投与を基本とする。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,54

　
【4.3.5】適応と禁忌
アンペック坐剤の特殊な使い方
　アンペック坐剤は経口投与が不可能な患者が適応とされているが、Cmaxが高いことを利用してMSコンチンでコントロールされているが夜間に痛みが強くなる患者に、就寝前のみ坐薬を投与する、あるいは放射線治療や検査時に強い痛みがある患者に1時間ほど前に坐薬を投与するなどの使用方法が最も本剤の特徴を生かせると考えられる。
,痛みの臨床(1996),,,108


【4.3.5】適応と禁忌
免疫力の低下あるいは好中球減少では使用できない
　モルヒネの直腸内投与は免疫力の低下あるいは好中球減少を生じている患者には用いてはならない。小さな傷が出来ても、それが原因で肛門周囲の蜂窩織炎を起こすからである。
,がんの痛みからの解放　第2版(1996),,,32


【4.3.5】薬物動態
↓《重要です》
アンペック坐剤の薬物動態
　アンペック坐剤は直腸内投与後、約30分で吸収が始まり、約90分で最高血漿中濃度に達する。その後、約4〜6時間で血漿中モルヒネ濃度は半減する。
　モルヒネ水の経口投与と坐剤の直腸内投与を比較した場合、坐剤の方が最高血漿中濃度は高く、吸収量の指標となるAUCも高い。すなわち、坐剤は、鎮痛力価が高く効果持続時間も長いため、強い痛みを一定時間抑えるのに有効であると考えられる。
　本剤の鎮痛効果は約10時間持続するとされており、8〜12時間ごとに1日2〜3回投与することにより一定の血漿中濃度を維持する投与法を行うべきであるが、モルヒネ水の経口投与に比べると効果発現時間は若干遅いものの、疼痛増強時の臨時追加投与に用いることもある。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,86

　
【4.3.5】使用法
アンペック坐剤の使用法
　アンペック坐剤のAUC(血中濃度時間曲線下面積)すなわち生物学的利用率は、他のモルヒネ製剤に比べて高い。このため、内服で痛みがコントロールされている患者の除痛法をアンペック坐剤に変更する場合は、1日に必要なアンペック坐剤のモルヒネ投与量は内服量の約半分で良い。
　もちろん、アンペック坐剤を投与して、2時間後に除痛が得られなければ(最高血漿中モルヒネ濃度に達する時間が過ぎている)、すぐにアンペック坐剤を追加投与して、早期除痛に努力する。
　なお、アンペック坐剤から経口モルヒネに変更する場合も上述の手順を逆に行うと良い。
,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より
↑《注：アンペック坐剤は最高血中濃度が高いのでモルヒネの初回投与に使用すると過量投与になる場合があります。また坐剤であるため実際に使用できる数が限られます。コントロールの状況によっては持続静注や持続皮下注を選択する必要があります》
　

【4.3.5】使用法
ストーマへアンペック坐剤
腸管からの分泌液が少量の場合には、ストーマへアンペック坐剤を直接挿入しても良い。
,Evidence-Based Medicineに則ったがん疼痛治療ガイドライン(2000),,,59

＃7
【4.3.5】使用上の注意
坐剤は過量となりやすいので注意
・アンペック坐剤は効果発現が速放製剤同様に速いため、経口摂取困難時にフェンタニル貼付剤のレスキューとして用いられているケースがある。しかしアンペック坐剤の作用持続時間は8時間と徐放製剤と同程度に長いため、頻回のレスキューに用いれば容易に過量投与となってしまう。アンペック坐剤をレスキューとして用いる場合、最低でも最高血中濃度となる2時間以上はあけて1日3回程度までにとどめる。また定期投与は8時間ごととする
・なお、内服困難時などのフェンタニル貼付剤とアンペック坐剤の組合わせは、ともに半減期が長く血中濃度調節も難しいため、「貼付剤+ROO製剤」や調節性のよい「持続皮下注（静注)+早送り」でのコントロールも考慮する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,90

＃6
【4.3.5】使用上の注意
アンペック坐薬は特別な状況に限って使用
　アンペック坐剤は、血中濃度の高さや坐薬という形態のため使用が難しい。患者が内服可能であれば経口剤を、全く内服不能であれば持続注射を選択した方が、疼痛や副作用のコントロールは楽である。あくまで短期間または特別な状況（在宅など）に限って選択する剤形と思われる。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,68


【4.3.5】使用上の注意
アンペック坐剤は吸収が良好なので注意
　モルヒネの経口剤と坐剤の切り替え時、消化管機能が低下している場合には、経口投与と比較して直腸内投与の方がモルヒネの吸収が良好であるため、変更の際に十分注意する。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,96


【4.3.5】使用上の注意
↓《重要です》
アンペック坐剤の注意点
　アンペック坐剤を使用する場合においては、次の事項に注意するべきである
(1)直腸内のみに投与すること。
(2)できるだけ排便後に投与すること。
(3)水溶性基剤の坐剤(インテバン坐剤等)との併用は、血漿中モルヒネ濃度が低下する。
(4)油性基剤の坐剤(ボルタレン坐剤等)との併用は、血漿中モルヒネ濃度が上昇する。
(5)モルヒネの吸収がよく最高血中濃度も高いので、投与初期には呼吸抑制の発現に注意する。
(6)下血があると直腸粘膜がコーティングされた状態となり、モルヒネの吸収が悪くなる。
(7)ウイテプゾールＷ-35を基剤に用いた院内製剤品よりも効果が2〜3倍強力である。
(8)堅固な便秘状態の患者に投与する場合、基剤が溶けにくいことがあり、モルヒネの吸収に影響が生じる。
,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,90
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,87


【4.3.5】投与経路の変更
モルヒネ持続注射からアンペック坐剤への切り替え
　持続静注も持続皮下注もモルヒネの吸収は同じといわれており皮下注から静注へは同量のモルヒネを投与すればよい。
　また、持続注射からアンペック坐剤に切り替える場合には、注射の半量をアンペック坐剤に変更し、他の半量はそのまま注射で投与する。アンペック坐剤の投与量は、切り替えるべき注射全量の半量の2〜3倍の mg数を日安とする。その後、疼痛の程度をみて、全量をアンペック坐剤に切り替える。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,96

　
【4.3.5】投与経路の変更
経口モルヒネからアンペック坐剤に変更する場合
　経口モルヒネからアンペック坐剤に変更する場合は2/3から1/2に減量して投与する。初回投与時は呼吸抑制(回数の低下)がないことを確認する。人工肛門内への挿入は、溶解して排泄されてしまうことが多く、十分な効果は期待しにくい。
,緩和医療学(1997),,,49

　



【4.3.6】「他のモルヒネ製剤の直腸内投与法」

　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」
　　　　　　　　　　↑《いろいろな状況が発生しますので、合わせて上記もご参照下さい》
　
【4.3.6】
モルヒネ水の注腸
　塩酸モルヒネ水溶液も直腸内投与が可能である。この場合は溶液が大量にならないように濃度を高めにする必要がある。
　また、必要があれば院内製剤として塩酸モルヒネ坐剤を製造することも可能である。これらの場合の投与量と投与間隔は経口の塩酸モルヒネとほぼ同様と考えてよい。
,痛み治療マニュアル(1993),,,58


【4.3.6】
モルヒネ水の注腸
　モルヒネ注腸の具体的な方法として、薬液を1回量10 mLとなるような濃度に調製し、注入には体温に温めた必要量の薬液を注射器に吸い取り、6〜10号ネラトンを接続して肛門内に7〜8cm挿入して静かに注入する。最後に少量の空気を送り込み、ネラトン内に薬液が残らないようにする。直腸内に便が溜まっている場合には、あらかじめ排便させておく。通常、下痢や下血、人工肛門は適応にならないが、緊急時には人工肛門に注入することも可能である。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,239

　
【4.3.6】
MSコンチン錠の直腸内投与
　MSコンチンの直腸内投与については有効とする方法もあるが、排便などで錠剤が長時間直腸内にとどまることが困難であり、鎮痛効果も作用時間も不安定になりやすい。したがって、この方法は緊急時のみ選択されるべきである。
　経口投与が困難になり直腸内投与にする場合には、1日量をモルヒネ水に変更して5〜6回に分割投与する。
,緩和医療学(1997),,,48


【4.3.6】
MSコンチン錠の直腸内投与
　MSコンチン錠をそのまま直腸内に挿入した際の検討では、経口投与時と比較してAUCには有意差は認められなかったものの、Tmaxの延長とCmaxの低下が認められている。また、除痛に必要なMSコンチン錠の投与量が安定している癌患者を対象としたcross over法による検討では、MSコンチン錠の経口投与時と直腸内投与時との間で、除痛の程度や副作用の発現率に差異はなかった。経口投与時のＴmaxは平均2.5hrであったのに対し、直腸内投与では平均5.4hrと吸収の遅延が認められ、Cmaxについても経口投与時には平均10ng/mLであったのに対し、直腸内投与時には6ng/mLとやや低下が認められている。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,240

　
【4.3.6】
免疫に問題がある患者には使用しない
　モルヒネの直腸内投与は免疫力の低下あるいは好中球減少を生じている患者には用いてはならない。小さな傷が出来ても、それが原因で肛門周囲の蜂窩織炎を起こすからである。
,がんの痛みからの解放　第2版(1996),,,32
　
　




【4.3.a】「モルヒネの局所投与」

＃7
【4.3.a】
モルヒネの局所投与
　侵害受容求心性神経線維には、末梢性オピオイド受容体が存在するが、局所的な炎症が存在する時を除き、応答しない状態にある。この性質は関節手術に利用され、手術の終わりにモルヒネを関節腔内に投与する。モルヒネの局所投与は、皮膚潰瘍、またしばしば褥瘡潰瘍に伴う耐え難い痛みの緩和に用いられ成功してきた。モルヒネは、よく、イントラサイト(創傷面を被うゲル)を用いて0.1%(1mg/mL)ゲルとして投与される。無菌状態で調製されていたなら、硫酸モルヒネは、イントラサイトゲルと0.125％(1.25mg/mL)の濃度で混合したとき、少なくとも28日間は効果が安定している。10mg/mL注射用硫酸モルヒネ1mLと分包イントラサイトゲルの8gとを十分に混合して調製するとよい。
　もっと高濃度すなわち0.3〜0.5％のモルヒネゲルは、下記と関連する痛みのマネジメントの際に用いられてきた：
・瘻孔に関連した膣炎
・直腸潰瘍
　適用されるゲルの量は潰瘍の大きさや部位により様々であるが、典型的には、5〜10mLを1日2〜3回適用する。モルヒネ局所投与は、オプサイトやテガダームのような非吸収性のパッドや包帯、あるいはワセリン・ガーゼで所定位置に固定する。ヘロイン(本邦未導入)やメサドンなどの他のオピオイド鎮痛薬とStomahesiveペースト(本邦未導入)、メトロニダゾール(フラジール)ゲルなどの他の担体も用いられる。
　アルコールを含まない0.2%(2mg/mL)モルヒネ水溶液ががん治療に伴う口腔粘膜炎にも用いられてきた(2〜3時間ごとに15mLを用いて口の中を2分間ゆすぎ、吐き出す）。その鎮痛効果は、プラセボによる口腔洗浄、あるいはCo-magaldrox(マグネシウム/アルミニウム配合剤。本邦未導入)、リドカイン(キシロカイン)、ジフェンヒドラミンを含む口腔洗浄液よりもよいことが示されている。有意な除痛は30分後に現れ、約3.5時間持続する。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,433

　　　　　　参照→【8.9.1】「口内炎：モルヒネの局所投与」
　　　　　　参照→【8.20】「皮膚潰瘍：モルヒネの局所投与」
　　　　　　参照→【8.34.14】「褥瘡：モルヒネの局所投与」
　
　



【4.3.7】「モルヒネ持続皮下注入法」
　　　　　　　　├→総説
　　　　　　　　├→こんな時に使う
　　　　　　　　├→特徴・メリット・デメリット
　　　　　　　　├→実施法
　　　　　　　　├→使用上の注意点
　　　　　　　　└→投与経路の変更
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→「オピオイド持続皮下注と持続静注の違い」
　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」


【4.3.7】総説
モルヒネ持続皮下注入法について
　安定した鎮痛効果を得るためには，注射液の場合も一定量のモルヒネを持続的に投与することが必要である。
　モルヒネを注射剤で投与する場合、以下の理由により筋注やone shot静注は避けて、持続静注または持続皮下注を選択するべきである。
　
1.筋注は、注射部位からのモルヒネの吸収が筋肉内の血流状態の影響を受けて大きく変動する。さらに、痛みを伴うことや最大効果発現までに30分以上を要することから、がん患者の疼痛治療には適さない。
2.one shot静注では、血漿中濃度が急速に上昇するため、鎮痛作用とともに呼吸抑制などの危険な作用が投与直後から発現する。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,88


【4.3.7】総説
モルヒネの持続点滴静注法と持続皮下注入法に有意差はない
　モルヒネの血中濃度は持続点滴静注法と持続皮下注入法に有意差はないため、持続点滴静注法の投与原則は持続皮下注入法に準じる。
,ターミナルケアマニュアル第2版(1992),,,35
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,37
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,47

＃8
【4.3.7】総説
オピオイドの皮下投与
　持続投与経路は、皮下でも静脈でも効果は同じだが、もともとIVH(中心静脈)がない患者で末梢静脈ルートをオピオイドの投与だけのためにとると、夜間に点滴が漏れた時など点滴差し替えによる断眠でかえって痛みも悪化することがある。このため、中心静脈から高カロリー輸液・24時間輸液をもともとしている人は側管にオピオイドを静脈投与で付けるが、それ以外の場合は持続皮下注射にしている。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,49

＃7
【4.3.7】こんな時に使う
オピオイドの注射製剤は、こんな時に使おう！
●急速に進行する強い痛みを短期間でとる必要がある時（ラピッドタイトレーション）
●内服困難であるが持続痛が不安定であり、フェンタニル貼布剤での調節が困難であると考えられる時
●同成分の経口徐放性オピオイドからの変更により、鎮痛効果の維持と消化器毒性の軽減を期待する時
●他のオピオイドの作用を期待したいが現在のオピオイドが高用量のためスイッチング困難が予想される時
　例）高用量のフェンタニル貼付剤で疼痛コントロール中に呼吸困難が出現
　　・モルヒネ製剤であるプレペノン注持続皮下注を少量から併用
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,112

　
【4.3.7】特徴・メリット・デメリット
モルヒネ持続皮下注入法について
　
適応
・強い痛みがあり、嘔気、嘔吐が続く場合
・嚥下困難を伴う場合
・経口投与できないほど全身衰弱が強い場合
・消化管からの吸収が悪い場合(まれ)

利点
・除痛が一貫して同程度得られるので安心感と信頼感が確保される。
・起座、歩行が可能
・1日1回の薬液補充ですむ
・嘔気・嘔吐が少なくてすむ
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,24

　
【4.3.7】特徴・メリット・デメリット
モルヒネ持続皮下注入法について
　
経口投与に比べて
・経口摂取できない患者にも実施可能
・頻回の内服が不要
・症状に応じて投与量を微調節できる
・持続的効果が得られる
・薬剤の血中濃度が安定し副作用が出現しにくい

持続点滴に比べて
・投与方法が簡単で装置が小型
・患者の行動が制限されない
・針の刺入抜去が簡単で苦痛が少ない
　　(一時的に抜去し入浴・清拭が可能)
・不慮の適量投与や全身感染を起こしにくく安全
・在宅療法が可能である
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,222

＃7
【4.3.7】特徴・メリット・デメリット
皮下投与が適さない例
・皮下投与が適さない例としては、浮腫、凝固異常、末梢循球血流の低下、多量投与が必要な場合などが挙げられる。
・皮下投与と静脈内投与では、一般的に投与量の変更は不要である
・筋肉内投与は、吸収が不安定で、投与時の痛みも強いため原則として使用しない。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,103


【4.3.7】実施法
↓《重要です》
モルヒネ持続皮下注入法開始マニュアル
　モルヒネによる持続皮下注入法を行う際には、本法の施行に先行して行われていた鎮痛法を検討することから始める。
　以下は、それぞれの場合における開始法のマニュアルである。

(1)WHO方式癌疼痛治療法の第1段階が行われていた場合は、モルヒネ5 mg皮下あるいは筋肉内に注射して、引き続いて10 mg/日の持続皮下注入を開始する。

(2)WHO方式癌疼痛治療法の第2段階が行われていた場合は、コデインの1日内服量( mg)の1/15量( mg)のモルヒネを1日量として持続皮下注入を開始する。この際も注入開始に先立って、モルヒネ5 mgを皮下あるいは筋肉内に注射する。
　コデインの代替剤としてレペタンの坐剤が用いられていたときは、1日坐剤与薬量( mg)の25倍量( mg)のモルヒネを1日量として、持続注入法を開始する。
　レペタンの内服が用いられていたときは、1日内服与薬量( mg)の10倍量( mg)のモルヒネを1日量として、持続皮下注入を開始する。
　いずれの場合も注入開始に先立って、モルヒネ5 mgを皮下あるいは筋肉内に注射する。

(3)WHO方式癌疼痛治療法の第3段階が行われていた場合は、モルヒネ内服与薬量の1日量の1/2〜1/3量のモルヒネを1日量として持続皮下注入を開始する。注入開始に先立って、モルヒネ5 mgを皮下あるいは筋肉内に注射する。

(4)ソセゴン、スタドール、レペタンといった拮抗性鎮痛薬の頓用注射を受けていた患者は、鎮痛効果を安定したものにするためにレペタンあるいはモルヒネの持続皮下注入法にした方がよい。この場合の初期投与量はどの程度の量の鎮痛薬を用いていたかによって異なるが、一応の目安としては、モルヒネ5 mgの皮下注射に引き続いてモルヒネを1日量として10〜20 mg持続皮下注入する。

(5)ペチジン(オピスタン)、モルヒネといった麻薬性鎮痛薬の頓用注射を受けていた患者では、モルヒネ5 mgの皮下注射に引き続いて、モルヒネの前日使用総量を1日量として持続皮下注入を開始する。
　ペチジンを用いていた場合は、その1/10量をモルヒネの与薬量とする。
,癌の痛みハンドブック(1992),,185
(注：浮腫の場合は、皮下からの吸収が少ないので持続皮下注は避ける)

＃9
【4.3.7】実施法
オピオイド注射の導入(初期投与量）
・モルヒネ注の場合:5〜7.5mg/日あたりから開始

オピオイドの持続静注または持続皮下注の指示例

モルヒネ注7.2mg/日で開始する場合
(1%モルヒネ注10mg/mL)
　1%モルヒネ注 3mL(30mg)
　生理食塩水 7mL
　 計10mL
　−−−−−−−−−−−−−−
　0.1mL/時で投与
　レスキュー0.3mL/回、3回/時まで

レスキューの投与量は適宜調整

,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,42

＃7
【4.3.7】実施法
プレペノン注・オキファスト注の開始時指示
●0.05mL/時(orスイッチング時には換算表を用いて現在のオピオイド投与量に相当する開始流量を決定〕から投与開始
●苦痛時はその時点での1時間量を早送り
●早送りは15分あけて回数制限なく繰り返し可
●0〜24時で4回早送りしたらその時点で0.05mL/時ずつ流量UP
●24時までに再度4回早送りしたら2度目の流量UP可
●ただし「嘔気がある時」「呼びかけに開眼しない時」「呼吸回数＜10回/分の時」は早送りや流量UPは保留すること
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,111

＃6
【4.3.7】実施法
高濃度モルヒネ製剤アンペック注
　モルヒネには4％濃度の高濃度製剤であるアンペック注があることも魅力である。大量にオピオイドが必要になった場合、オキシコドンやフェンタニルだと静脈ラインを確保して持続静脈投与しなければ、皮下注だけで必要量を投与することは困難である（皮下注ラインを増やす場合もあるが・・・)。
　持続皮下注で大量のオピオイドを投与したい場合、モルヒネが現実的な唯一の選択肢になる。皮下投与は1〜2mL/時間であれば投与可能であるから、1日24〜48mL、これは、アンペック注であれば、960〜1,920mg/日のモルヒネが静脈ラインがなくても投与可能ということになる。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,57

＃5
【4.3.7】実施法
モルヒネ静注と皮下注射の投与量について
静注：皮下注＝2：3であるからモルヒネ注5mg/日の持続点滴投与を持続皮下注にする場合は7.5mg/日のモルヒネが必要となる。
,緩和ケア55(2010),,,16

＃5
【4.3.7】実施法
モルヒネ持続皮下注入法
●必要なもの:
ポンプ(テルモSTCー531またはニプロSP-10).細めのエクステンションチューブ、27G翼状針または24G留置針、透明のフィルムドレッシング、消毒薬。
●方法:
穿刺部位は前胸部、腹部、大腿部の順で用いられる．溶媒は2％キシロカインを用いる．限界となる注入量には個人差があるが、一般に0.8mL/時以上で皮膚の発赤が起こりうるとされる(生食または5％ブドウ糖液であれば左右大腿前部の皮下に1日に1〜2Lの注入が可能である！)．刺入部の問題が生じる場合は2ヵ所に分ける場合もある．針の交換と刺入位置の変更は1〜3週間毎を目安とする.PCAの設定でロックアウトタイム(注人制限時間)は20〜30分とすることが多い。
●副作用対策:
炎症に対しては10mLに対しリンデロン注を0.1mL混入する．発赤や硬結などがあれば吸収の低下が伴うため刺入部位を変更し、繰り返す場合は投与経路の変更を考慮する．
　セレネースは2.5〜5mg/日を目安に混注する．ドロレプタン (2.5mg/日程度)も使用されているが、適応がないうえFDAではQT延長に注意をよびかけていることに留意する．
●麻薬性鎮痛薬、キシロカイン　ケタラール、セレネース、(大量だと結晶化)、ウィンタミン、ドロレプタン、トリプタノール、プリンペラン、アタラックスP、ブスコパン、ハイスコ、サンドスタチン、ドルミカム、フェノバール、リンデロン
●持続皮下注入に使用不可能な薬物(皮膚への刺激が強い)
　ノバミン(少量なら可)、セルシン、
●配合禁忌:
　ネオフィリン、メイロン、ラシックスはモルヒネと配合禁忌
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,48

＃7
【4.3.7】実施法
緩和ケア領域で持続皮下注が可能な薬物

分類	薬物
鎮痛薬	モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン
鎮痛補助薬	ケタミン＊、リドカイン
そのほか	ハロペリドール、ミダゾラム、スコポラミン、アトロピン、 オクトレオチド、デキサメタゾン、ヒドロキシジン

＊ ：皮膚に刺激がある場合があり、注意が必要
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,223

＃5
【4.3.7】実施法
モルヒネの注射による導入
　持続皮下注：小型シリンジポンプで1％塩酸モルヒネ原液(10 mg/mL/A)を微量投与(0.05mL/時から開始)．疼痛時2時間分、呼吸苦時1時間分早送り．呼吸抑制(8/分以下)がなければ60分あけて反復投与可能。2回以上/6〜8時間以内のレスキューが必要なら0.05 mL/時ずつ増量。0.6 mL/時を超えると皮下吸収効率が低下するため、4％塩酸モルヒネ(200mg/5mL/A)へ変更、1/4量とする。

　用意するもの
・小型シリンジポンプ(ニプロ、テルモなど)
・オピオイドを充填した5〜10mLシリンジ・連結管(細径) 60 cm程度
・外筒つき静脈留置針(24 G)
・皮膚消毒薬と被覆材

(1)ポンプにシリンジをセットし連結管先端まで薬液充填
(2)脂肪の多い部位を軽くつまみ、消毒後、留置針を直角に皮下刺入
(3)内針を抜き、外筒に連結管を接続し被覆
　プライミングは0.25〜0.3mL
　刺入は前胸部(上向きに刺す)、心窩部(肋骨方向)、下腹部(横向き)など体位でずれない部位を選ぶ
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,14

＃5
【4.3.7】実施法
持続皮下・静注法/
　体内に投与するためのアクセス手技と薬液を投与する機器について
携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
CVポート
リザーバー
携帯型精密輸液ポンプ
PCAポンプ
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,145


【4.3.7】実施法
モルヒネ持続皮下注法
a.準備するもの
　・テルモTE-361 PCA付きなど　
　・塩酸モルヒネ注の時は5 mLまたは10 mLシリンジ
　・エクステンションチューブ(内容量1 mL程度/1m程度)
　・27Gトンボ針または24Gサーフロー、またはトンボ付きサーフロ−
　・透明なフィルム(テガダームなど)
　・塩酸モルヒネ注またはプレペノン

b.穿刺
　前胸部や腹部の循環不全のない皮下(浮腫や炎症部は避ける)を選び、1回/週の刺し換えと延長チューブ交換をする。発赤、硬結が認められるときは連日の刺し換えを行う。サーフローを用いたほうが、発赤は認められない傾向にある。

c.レスキュードーズ(早送り)
　皮下注・静注では1時間量(1/24)を20分以上あければ、8回/日までを目安として投与可能(8回で前日の30%増)。

d.増量方法
　除痛目標まで早送り対応(20分以上間隔をあけて、呼吸状態を観察しながら30%増までとなるよう5〜8回/日まで可)を行い、早送りが3〜5回/日になったら、0.05 mL/時→0.1 mL/時→0.15 mL/時と0.05 mLずつ増量を行う。ただし2〜3日に1度の増量とする。痛みが激しいときはこの限りではない。呼吸数10回/分以上維持しながら十分増量を行っていく。1つのポンプで最大200 mg/日までの投与が可能。4%モルヒネ注を使用した場合でも200 mg/日以上になると硬結や発赤を認めることが多い。それ以上は静注投与も考慮する。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,55


【4.3.7】実施法
高濃度モルヒネ注射液
　従来、モルヒネ注射剤は濃度がともに1 mL＝10 mgに調製されている10 mg/1mL と50 mg/5mLの2種類の製剤のみであったが、2001年8月1日に高濃度の塩酸モルヒネ注射液(200 mg/ 5mL)が発売された。高濃度製剤の発売に伴い、高用量投与でも患者への水分負荷を減らすことが可能となり、1日の吸収量に制限のある持続皮下注がより簡便になると考えられる。ただし、高濃度製剤は1℃にて結晶が析出することがあるので保管には注意を要する。また、その際には手でアンプルを加温して速やかに結晶を溶解した後、使用する。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,84
　
　
【4.3.7】実施法
持続皮下注入の初回導入
　癌性疼痛にはじめてモルヒネを持続皮下注するときは1日10〜20 mgで開始する。すでに経口や直腸内に投与されている場合はその量の半分の量から開始する。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,46


【4.3.7】実施法
モルヒネ持続注射における増量
　投与量は1日量の1/24(1時間分)とし、早送りして効果を判定する。痛みが軽減するならば、モルヒネが効く状態であると判定し、痛みが消失するまでモルヒネを早送りする。モルヒネの至適量が決まるまでは1日量の1/24(1時間分)をrescue doseとして、持続皮下注の場合は10分ごとに、また、持続静注の場合には5分ごとに早送りする。鎮痛が得られた時点で一時投与を中断し、その後に痛みが出現するまでの時間から持続投与量を増量していくのがよい。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,98

　
【4.3.7】実施法
持続注入器が手に入らないとき
　持続注入器が手に入らないときは、注射器に24時間分の薬液をいれて翼状針をつなぎ刺入しておき、4時間毎に1/6の量を注入しても良い。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,24

　
【4.3.7】実施法
モルヒネの持続皮下注入法
　ポンプの性能などにも左右されるが、最高量モルヒネの注射薬(10 mg/A)で300 mg(30 mL)/日くらいまでは可能。刺入部位としては、体動時に動きが少なく、針の自己刺入出来る部位として、針先を胸骨として、2〜3日毎に差し替えている。注入量が増えると皮下脂肪の少ない部位では局所の反応性変化が見られる場合もあると言われているので、1 mL/時を超えたら腹壁にして、しかも毎日刺入部位を変えた方が良いと思われる。また、注入量/日の最高例として500 mgの報告もある。
,痛みの薬物療法(1990),,,209

＃7
【4.3.7】使用上の注意点
オピオイド注射剤の増量の際の注意点
●高用量になると前述の増量幅だと30〜50％に満たない増量となりスピーディーなタイトレーションができなくなるため、増量幅の再検討が必要となる場合がある
●増量間隔は24時間を原則とするため、タイトレーションを急がなくてもよい場合には、0〜24時で4回以上早送りしたら「翌日分から」流量UPを行う指示が安全である
●効果発現の速さは静注＞皮下注であるが、病状悪化時にはルート確保困難なことも多く、また急激な血中濃度上昇を避けるため静注より皮下注が好まれる

　安静時の持続痛が比較的安定しており、突出痛のみにレスキューや予防的レスキューを用いている場合、たとえレスキュー回数が多くても安易にタイトレーションを行えば眠気など副作用だけが増強する
・このような時には流量UPの指示は行わずレスキュー対応を継続し、場合によってはレスキューの1回量を増量する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,111

＃7
【4.3.7】使用上の注意点
複数のオピオイドを併用する場合の早送り量に注意
・持続皮下注・静注時のレスキュー量は1時間量の早送りが基本であるが、これは1日量の1/24であるため鎮痛効果が不十分であることも多い。
・また非典型的ではあるが「貼付剤+持続皮下注」など複数のオピオイドを併用する場合、麻薬の全体量は「貼付剤と持続皮下注の合計量」であるため、持続皮下注の1時間量だけではレスキュー1回量がかなり不足することとなる。このような場合、しばしばレスキュー1回量の増量が必要となる
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,112

　
【4.3.7】使用上の注意点
刺入部の発赤やテープかぶれ
　モルヒネ持続皮下注開始時に痛みが強い場合は3〜5 mgをまずワンショットで注入する。経験によれば、痛みが増強してモルヒネを増量(15〜20A/日)するにつれて、刺入部の発赤やテープかぶれも起こりやすくなるので、1週間に1回またはそれ以上の針の刺し替えが必要になる。
,癌患者と対症療法(1995),6,1,29

　
【4.3.7】使用上の注意点
モルヒネ持続皮下注入法における注入量
　モルヒネ持続皮下注入法において注入量には個人差がある。0.5 mL/hr程度では問題ないが0.8 mL/hrぐらいになると皮膚が発赤する患者が出てくる。その場合には2ルートにする。または、スプラーゼを5 mL/日を超えたら1A混ぜる。10 mL/日以上の場合は2A。これを混ぜると、皮膚からの吸収が促進される。注入速度が0.5 mL/hrを超えている場合には、持続皮下注入の場所をこまめに変えることも必要。
,がん疼痛緩和とモルヒネの適正使用(1995),,,90

　
【4.3.7】使用上の注意点
刺入部の発赤
　モルヒネ持続皮下注入法において、モルヒネの皮膚への反応で発赤が出た場合は、リンデロンを10 mL中0.1 mLを混入する。それを使っても発赤が出る場合は2〜3日ごとに刺し替えるか、他の投与経路を検討する。
,がん疼痛緩和とモルヒネの適正使用(1995),,,99

　
【4.3.7】使用上の注意点
刺入部の発赤
　モルヒネ持続皮下注入法を行っていると、モルヒネのヒスタミン遊離作用によると思われる蕁麻疹や発赤や硬結が局所に出現することがある。1日量として0.5〜1 mgのデカドロンかリンデロンを添加するとたいてい消失する。
,がん終末期の症状コントロール(1995),,,49
投与経路の変更

【4.3.7】投与経路の変更
経口剤と持続注射の切り替え
　血漿中モルヒネ濃度の推移からみると、モルヒネ60 mg/日を内服している患者の濃度は10〜20ng/mLであり、これはモルヒネ10 mg/日を持続静注した場合の血漿中濃度に相当する。
　したがって、経口剤から持続注射への移行は、経口投与で全く痛みのない場合は経口でのモルヒネ1日総投与量の1/6を持続注射1日総投与量として切り替えればよい。
　しかし、経口投与時に時々痛い時間がある場合には、変更量は経口1日総投与量の1/3とすべきである。
　また、経口投与時に常に痛みがある場合には1/2量のモルヒネを1日投与量として持続注射への変更を行う。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,96


【4.3.7】投与経路の変更
モルヒネ持続注射から経口投与に変更する場合
　モルヒネを持続注射から経口投与に変更する場合には、まず、持続注射1日総投与量の半量を経口投与に変更し、残りの半量はそのまま注射して痛みの様子をみる。経口投与量は切り替えるべき注射1日総投与量の半量の2〜3倍の mgとする。痛みが生じなければ残りの半量を経口投与量に換算して経口1日総投与量として、完全に経口投与に切り替える。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,96




　
【4.3.8】「モルヒネ持続静注法」
　　　　　　　├→持続皮下注と持続静注の違い
　　　　　　　├→実施法
　　　　　　　├→実施上の注意点
　　　　　　　└→投与経路の変更
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【3.1.4】「オピオイドの開始法・増量法」
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」

＃6
【4.3.8】持続皮下注と持続静注の違い
↓《重要です》
オピオイド持続皮下注と持続静注の違い
　持続皮下注と持続静注の鎮痛効果は同等である。異なる点は、レスキューを投与してから効き目がでるまでの時間である。持続皮下注では15分程度かかり、持続静注では直後に効果がでる。しかし持続静注では、効果を早く得られるメリットがある反面、副作用が強くでやすいため、注意が必要である。持続静注では、急激に血中濃度が高くなり、持続皮下注で安全な投与量でも眠気や呼吸抑制などが起こることがある。レスキュードーズが2時間量より高用量の場合には安全性を確認しておくべきである。
　高カロリー輸液のなかに1日量のオピオイドを入れて、24時間で持続静注する方法は望ましくない。レスキュードーズを使用するたびに高カロリー輸液が注入されてしまい、投与量を臨機応変に調整しにくいからである。メインの輸液ラインの側管からオピオイドをポンプで投与すれば、いつでも投与量が変更できる。持続注射のメリットは6〜12時間ごとに増量可能で、短時間で投与量の微調整ができることである。このメリットを活かすためにも、オピオイドは単独のルートにすることが望ましい。
　また筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター緩和ケア科科長）は、ある程度活動性のある患者が、上肢の末梢静脈路から持続静注している場合は、漏れやすいため、皮下注を優先的に選択するようにしている。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本(2013),,,173

　
【4.3.8】持続皮下注と持続静注の違い
モルヒネの持続点滴静注法と持続皮下注入法に有意差はない
　モルヒネの血中濃度は持続点滴静注法と持続皮下注入法に有意差はないため、投与原則は持続皮下注入法に準じる。
,ターミナルケアマニュアル第2版(1992),,,35
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,37
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,47

＃5
【4.3.8】持続皮下注と持続静注の違い
モルヒネ静注と皮下注射の投与量について
静注：皮下注＝2：3であるからモルヒネ注5mg/日の持続点滴投与を持続皮下注にする場合は7.5mg/日のモルヒネが必要となる。
,緩和ケア55(2010),,,16

　
【4.3.8】実施法
↓《重要です》
モルヒネ持続静注法開始マニュアル
(1)モルヒネの投与がなされていなかった患者に初めてモルヒネ持続静注法を導入する場合は、モルヒネ2〜5 mgを約5分間隔でIVHルートの側管より、患者が疼痛を訴えなくなるまで注入する。その総量を初回量とし、1日の維持量は初回量の4倍とした。

(2)モルヒネの経口投与がなされていた患者に導入する場合は、除痛が完全に保たれていた経口量の1/2を維持量とし、最終のモルヒネ服用と同時に持続静注法への変換を開始する。

(3)持続静注から経口投与への移行は、持続注入が終了する2時間前より持続静注投与時の1日のモルヒネ維持量の2倍量を内服の1日投与量として経口投与を開始する。

(4)持続静注中に疼痛が増強したときには、1時間のモルヒネ量を約5分間隔で疼痛が消失するまで早送りをする。1日に数回の早送りが必要なときは、維持量を1.5倍に増量する。
,日本病院薬剤師会雑誌(1994),30,2,43

　
【4.3.8】実施法
　モルヒネの持続静注投与量
　モルヒネは2.5〜5 mgを急速静注した後に、24 mg/日から開始しているが、副作用が予想される場合はこの半量から開始。副作用への予防的な対応が必要な場合は、生食やプリンペランで2倍に希釈し6 mg/日から開始。
　またレペタンで有効限界に達してからモルヒネに移行した場合は36 mg/日から開始。増量法は24-36-48-72-96-144-192 mg/日としている。疼痛時は2.5 mgを急速注入。
,がんの症状マネジメント(1997),,,88


【4.3.8】実施法
モルヒネ静脈内注射による患者ごとの適切投与量の検索法(by Twycross)
「前提条件」
　数値による痛み評価法で、痛みは5/10ないしそれ以上の強さで、モルヒネに対して完全にもしくは部分的に反応する可能性のある痛み
「方法」
　1．翼状針で静脈路を確保する
　2．まず、必ずメトクロプラミドを静脈内注射する
　3．モルヒネの15 mgを希釈して10 mLとして注射器(10 mL)に入れる。モルヒネl.5 mgを10分ごとに静脈内に注入する。これを痛みが消えるか、眠気を訴えるまでくり返す
　4．嘔気が起こったら、メトクロプラミド(プリンペラン) 5 mgを静脈内に追加注射する
「経口投与への変換」
　静注投与量が決定したら、静脈内注射で必要であったモルヒネ量と同効の経口モルヒネを4時間ごとに処方するが、1日量は5の倍数にもっとも近い mg数とする。例えば、得られた経口投与量が3〜6 mgであれば補正して5 mgとする。経口投与量の最少量は5 mgとなり、これを4時間ごとに投与する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,44

＃6
【4.3.8】実施上の注意点
ルート内に残ったオピオイドに注意を！
　オピオイドを持続静注する場合、ルート内にもオピオイドが存在していることに注意が必要である。オピオイドをつないだ側管口が身体から非常に離れていた場合、ルートの中のオピオイド量がかなりの量になる可能性がある。このとき別の薬剤のワンショット静注を行うと、急激な血中濃度の上昇をもたらす場合も考えられる。また逆に、高濃度少量のレスキューを使っている場合は、レスキューがルート内に残り、意図した量が身体に入っていない可能性も考える必要がある。このため、オピオイド注入は身体に一番近い側管口から行うべきである。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,38

　
【4.3.8】実施上の注意点
持続静注で初回量が20 mgを越える場合は注意！
　疼痛対策が不十分で痛がっている患者に、モルヒネ持続静注法を開始するとき、初回量が20 mgを越える場合は呼吸抑制に注意しなければならない！
,今月の治療(1996),4,4,26

　
【4.3.8】実施上の注意点
患者の目の前で持続注入器の"早送り"を用いるのは危険である
　モルヒネ持続注入法にて疼痛コントロール中、疼痛時頓用でモルヒネを追加投与する場合、患者の目の前で持続注入器の"早送り"を用いるのは危険である。なぜなら夜間に患者が自殺目的に大量注入したことがあったからである。これらを防ぐにはPCA用の持続注入器を用いるのがよいが、高価な機械で操作も慣れが必要なため、全症例に用いるのは難しい。そこで頓用のモルヒネは原則として別の注射器を用いて三方活栓から注入するか、患者から見えないように機械を操作するなどの配慮が必要である。
,がん患者の痛みの治療(1994),,,61

　
【4.3.8】実施上の注意点
ボトルやバッグ内にモルヒネを入れると調節が難しい
　モルヒネ持続点滴静注法の場合、シリンジポンプを使用する。持続点滴のボトルやバック内にモルヒネを入れると微量の調節や臨時投与がし難いので淀川キリスト教病院ホスピスでは行っていない。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,37
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,47


【4.3.8】実施上の注意点
モルヒネの量が決定してからボトルに入れる
　各種輸液類やビタミン剤との配合変化は多くの場合、問題ない。初期の段階では投与量調整のためモルヒネ専用のボトルを輸液ポンプにつなぎ、中心静脈ルート側管から投与する。突発的な痛みに対しては早送りすることにより除痛を図ることができる。1日のモルヒネ必要投与量が決定した後は、その必要量を輸液バッグに混合して投与する。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,54

＃5
【4.3.8】実施上の注意点
モルヒネ持続静注の注意事項
　持続静注の注意事項：ルート内にもモルヒネが存在しているので、別の薬剤のワンショット静注を行うと、急激な血中濃度の上昇をもたらす。モルヒネ持続注入は身体に一番近い側管口から行う．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,15

　
【4.3.8】投与経路の変更
モルヒネの注射から経口に変更する時
　モルヒネの注射から経口に変更する時は、まずモルヒネ以外の薬を経口投与に切り替える。次いで持続皮下注や持続点滴を経口投与に切り替えるときには、まず注射量の半量を経口投与に変更し(経口換算は2〜3倍)、半量はそのまま注射とする。次いで全量を経口投与に変更する。
,終末期医療(1991),,0,16


【4.3.8】投与経路の変更
モルヒネの内服から持続静注法への移行の場合
　換算比では、経口投与の1/3で24時間持続投与。早送り1時間量/回。モルヒネはほかの薬剤との配合性はあまり問題にはならない薬剤であるが、早送り対応のためにもIVHバックヘの混注は避ける。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,57

　
【4.3.8】投与経路の変更
モルヒネの内服から持続静注法への移行の場合
　モルヒネの内服から持続静注法への移行の場合、維持量は内服量の半分だが、全身状態が急速に悪化して経口不能に陥った場合は内服量の1/3を維持量とする。
,今月の治療(1996),4,4,26
　



　
【4.3.9】「モルヒネの硬膜外投与法」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の比較
　　　　　　　├→適応・禁忌
　　　　　　　├→メリット・デメリット
　　　　　　　├→使用できる薬剤
　　　　　　　├→実施法
　　　　　　　├→実施上の注意点
　　　　　　　├→副作用、合併症
　　　　　　　├→換算比
　　　　　　　├→導入前のチェックリスト
　　　　　　　└→患者への説明書
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」

＃9
【4.3.9】総説
脊髄鎮痛法：総論
　欧米先進国では、モルヒネの脊髄くも膜下投与は、内服で除痛困難ながん性疼痛に対する治療手段の一つになっている。
　脊髄鎮痛法の最大の利点は、その鎮痛効果にある。モルヒネを硬膜外腔に投与した場合は、理論値ではあるが経口の約20〜30倍、脊髄くも膜下腔に投与した場合は200〜300倍といわれている。オピオイド鎮痛薬の全身投与で除痛ができなくても、脊髄鎮痛を行えば、大量のオピオイド鎮痛薬を投薬せずとも痛みを軽減できることがわかる。
　脊髄鎮痛法には、硬膜外鎮痛法と脊髄くも膜下鎮痛法がある。硬膜外鎮痛は、がん疼痛がオピオイド鎮痛薬全身投与で軽減しない時の最初の緊急対応処置入院中の一時的処置と位置づけることができる。脊髄くも膜下鎮痛は、恒久的処置として、硬膜外鎮痛後の在宅に移行するための処置と位置づけることができる。本邦では、硬膜外腔投与ではモルヒネと局所麻酔薬の混合液を、脊髄くも膜下腔投与ではモルヒネと脊髄麻酔用ブピバカインの混合液をそれぞれ使用する。
　脊髄鎮痛法の最大の意義は、オピオイド鎮痛薬の大量投与の回避と優れた鎮痛効果である。余命が短いがん患者の残された時間を、オピオイド鎮痛薬を増量しながら眠気や吐き気などの副作用との闘いに費やすのではなく、神経ブロックなどと同様に迅速に判断、実践し、残された時間を有意義に過ごさせるという緩和ケア実現のための重要な選択肢となる。
　よりスムースに脊髄鎮痛法を患者に導入するためには、技術に習熟した医師、機械型PCA(patient controlled analgesia)ポンプの整備、PCAポンプの観察と管理ができる看護体制、在宅への移行を計画できる地域連携、がん治療医や緩和ケア医との連携など、環境整備が重要である。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,206

＃10new!
【4.3.9】総説
硬膜外鎮痛法の特徴
●後頭孔から仙骨裂まである脊髄を囲む硬膜のすぐ外にある硬膜外腔という空間に、オピオイドや局所麻酔などを投与し、鎮痛を得る方法である。
●必要なモルヒネ量は経口モルヒネの1/10〜1/30に減らすことができる。
●局所麻酔薬を用いる場合には、脊髄分節性に作用するため、鎮痛領域が限られる。
●周術期の鎮痛、ほかの侵襲的なブロックを行うまでの鎮痛、放射線照射時の体位保持が疼痛で取れない場合の鎮痛など、一時的・架橋的に用いられることが多い。
●ポートを造設し、自宅で管理することも可能である(週〜月単位)。
●合併症:神経損傷、出血、感染、膿瘍形成、血腫、カテーテル損傷、血圧低下、呼吸抑制、局所麻酔中毒、尿閉、脱力、硬膜穿刺後頭痛・気脳症(硬膜穿刺した場合)、くも膜下ブロックなど。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,174

＃9
【4.3.9】総説
脊髄鎮痛法の効果を、もっとがん治療医、緩和ケア医に知ってほしい
　脊髄鎮痛法は、万能というわけではなく、がん患者の苦痛を軽減するために必要な専門的疼痛治療の一つという位置づけであることを忘れてはならない。脊髄鎮痛法さえ行えば痛みがすべて解決するわけではなく、より質の高い鎮痛、投薬されている大量全身オピオイド鎮痛薬を減量することができるかもしれない、という考えで臨むことが重要である。緩和ケアに深く関わっているペインクリニック医師には、神経ブロック同様に積極的に導入を検討して欲しいし、がん治療医、緩和ケア医から依頼されるペインクリニック医師は、ぜひ実践して実臨床でその効果を示して欲しい。
　今、神経ブロックや脊髄鎮痛法の依頼数が減っているのは、けっしてオピオイド鎮痛薬の種類が増えたためや鎮痛補助薬が増えたためではなく、がん治療医、緩和ケア医がその効果を知らないからであると言っても過言ではない。がん疼痛を抱える患者にはまだまだ必要な治療法なのである。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,212

　
【4.3.9】総説
モルヒネ持続硬膜外腔注入法の現況
　モルヒネ持続硬膜外腔注入法は、癌性疼痛の治療として一時広く行われていたが、特殊な手技が必要なこと、本法特有の遅発性呼吸抑制や排尿障害・掻痒感などのために最近では減少しており、現在は主として術後の鎮痛法として行われている。しかし、除痛の質の高さ、局麻薬の併用による硬膜外ブロック効果、精神症状や便秘が発生しにくいなど多くの利点もあり、適応を選べば非常に有効な方法である。
,がん患者の痛みの治療(1994),,,67


【4.3.9】総説
↓《重要です》
硬膜外モルヒネ注入法の特徴
　水溶性のモルヒネは脂溶性オピオイドとくらべて硬膜通過に時間がかかり、髄液中の濃度がCmaxに達するのは90〜120分後であり、脊髄中への浸透も遅い。髄液中のモルヒネ濃度の低下も遅い。そのため、モルヒネ硬膜外投与の場合、鎮痛効果の発現時間は30〜60分と遅く、最大効果発現に3時間かかることもあるが、1回の硬膜外投与で8〜20時開にわたる鎮痛効果が得られる。モルヒネの硬膜外投与は、経口投与の1/20〜1/15量、持続皮下注の約1/4量で同等の鎮痛効果があるとされている。モルヒネの全身投与では、脳のレベルでの作用が主体であり、硬膜外投与では脊髄レベルでの作用とされる。モルヒネの全身投与で効果が不十分なまま、増量によって副作用が著しい場合であっても、硬膜外投与に変更することで高い鎮痛効果が得られることがある。モルヒネの硬膜外投与では、投与後数時間してから呼吸抑制が生じる場合があるが、経口投与などで一定期間モルヒネの投与を受けていた患者では、ほとんど問題にならない。カテーテルからの感染にも注意が必要である。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,55


【4.3.9】総説
硬膜外投与への切り替え
　1日に数百 mgのモルヒネを皮下注射していたような場合でも、硬膜外に朝夕、10 mgを注入すれば十分な疼痛コントロール効果がある。また、皮下注入量が多い場合に起こる混乱や嘔気などの副作用は、より少量の硬膜外投与への切り替えで消失するだろう。モルヒネに加えてリドカインやマーカインなどを硬膜外投与すれば、さらに効果的にモルヒネを減量できる。その場合、時に下肢の脱力、知覚鈍麻が起こるので注意する。
,疼痛コントロールＱ＆Ａ(1998),,,63

　
【4.3.9】総説
モルヒネ持続硬膜外腔注入法
　硬膜外腔に投与するモルヒネは、同じ量でも持続注入法に比較して1回注入法のほうが鎮痛力も強く持続時間も長い。一方、局麻薬の持続注入法は低血圧が起こりにくい。そこで全身状態が悪い患者や在宅医療では、モルヒネ・局麻薬混合溶液を持続注入するのではなく、局麻薬を硬膜外腔持続注入として、生食で溶解したモルヒネを1〜2回/日定時に用いるのが安全である。
,痛みの臨床(1996),,,110


【4.3.9】総説
モルヒネ持続硬膜外腔注入法
　オピオイドの経口投与量がだんだん多くなると患者の精神運動面が鈍化することがある。このようなときには、知覚系への影響が少ない硬膜外注入がよいという意見がある。
　体性痛や内臓痛が硬膜外モルヒネによく反応する。しかし、神経損傷による痛みに対する効果には限界がある。
,緩和ケア実践マニュアル(1996),,,54


【4.3.9】硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の比較
硬膜外モルヒネ注入法の特徴
　モルヒネを硬膜外およびくも膜下投与すると、経口モルヒネの薬物力価を1とした場合、それぞれ10倍、100倍の力価となり、鎮痛時間も経口投与(4〜6時間)と比べ、約2倍(8〜12時間)、約3倍(12〜18時間)と飛躍的に延びる。このような効果は、フェンタニルなどの他のオピオイドでは見られないため、硬膜外、くも膜下投与するときの基準薬(Gold-Standard)として、モルヒネは広く臨床使用されている。
　モルヒネ硬膜外投与、くも膜下投与は、癌性疼痛管理の分野では、経口投与と比べ、意識低下や嘔吐、便秘などの副作用は少ないが、痒み、尿閉などの副作用が多く、投与開始時の侵襲や点滴治療などと同様に日常生活を制限されること、鎮痛効果とQOLの面でも著明な差がないこと、また、長時間行うと感染症などの合併症の危険性が増大するなどの理由で、敬遠されることが多かった。
　癌性疼痛管理で、硬膜外およびくも膜下投与法が適応となるのは、「悪性腫瘍の硬膜外脊髄転移による難治性疼痛」「人工透析患者の癌性疼痛管理」「モルヒネの大量投与でも十分な疼痛管理ができず、疼痛管理の質の向上とオピオイドの減量が必要になった場合」の3つとされている。
　悪性腫瘍の硬膜外脊髄転移による難治性疼痛は、神経原性の疼痛で、オピオイド療法や放射線治療が無効あるいは適応外である場合で、多くの場合、硬膜外鎮痛法も無効なため、くも膜下鎮痛法が行われる。
　経口投与でモルヒネ500 mg以上を超えると、経口投与が困難となるため、経静脈投与を併用して、患者のQOL向上をはかることが必要であるが、このような治療を行っても、モルヒネ総投与量が1000 mgを超え、しかも十分な疼痛管理が行えないことがある。文献での大量投与は、6500 mgという報告がある。著者（太田孝一：札幌医科大学麻酔科）はモルヒネの総投与量が1000 mgを超えた場合、硬膜外およびくも膜下鎮痛法を開始してオピオイド減量を考慮する目安とすると考えている。
,オピオイド治療(2000),,,56

＃10new!
【4.3.9】硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の比較
硬膜外鎮痛法とくも膜下鎮痛法の比較

	硬膜外鎮痛法	くも膜下鎮痛法
鎮痛可能領域	（頸)胸部脊髄神経以下の疼痛	頸部脊髄神経以下の疼痛
調節性	良い	硬膜外鎮痛法に劣る
対応可能な疼痛 領域	狭い(脊髄分節性）	広い(脳脊髄液を拡散）
鎮痛期間	数カ月で減弱することがある	数年
薬液 (オピオイド）	モルヒネ･フェンタニル	モルヒネ･フェンタニル
薬液 (局所麻酔薬）	ブピバカイン､ロピバカイン、 レボプピバカイン	ブピバカイン
必要薬液量 (volume)	多い(3〜5mL/時など）	少ない(0.1〜1.0mL/時など）
脊柱管の構造の 影響	狭窄などで鎮痛効果減弱	カテーテル挿入位置によ り影響は少ない

海外ではくも膜下鎮痛法においては上記薬剤以外のオピオイドやCaチャネル阻害薬、GABA受容体アゴニストなどが用いられることがある。

投与経路によるオピオイドの等鎮痛力価(mg)

	経口	経静脈･経皮下	硬膜外	くも膜下
モルヒネ	100〜300	50〜100	10	1
フェンタニル	−	1	1〜0.5	0.1〜0.05

,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,174

＃7
【4.3.9】硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の比較
硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛のどちらを選ぶか

【硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の特徴】

	硬膜外鎮痛法EPA	脊髄くも膜下鎮痛法 ITA
●くも膜下鎮痛法が優れる点
鎮痛期間	数カ月	数年
使用可能なモルヒネ濃度	狭い	幅広い*1
対応可能な脊髄分節	狭い	広い（複数の疼痛分節に対応可）
脊柱管の構造	脊柱管狭窄で鎮痛効力が低下	影響されにくい
使用薬液	必要薬液容量が多い (頻回のポンプ交換が必要、ポート内 に高用量持続注入が必要）	必要薬液容量は少ない （ポンプ交換頻度が少なくてよい、ポー 卜への注入が少ない）
●硬膜外鎮痛法が優れる点
至適投与量の決定	比較的容易、約半日	1〜2日
鎮痛補助薬の添加	安全域が広い	安全域が狭い、使用薬は限られる
穿刺後低髄液圧性頭痛	なし	施行後（カテーテル抜去後）に発生しや すい
開始と終了、カテーテル挿入部 の変更	容易（試験的体験が可能）	難（穿刺後低髄液圧性頭痛、髄液漏出の 可能性）
●両者で同じ点
感染（髄膜炎発症率）は両者で同じ：硬膜外膿瘍は麻痺の原因になる。
カテーテルトラブルはともに起こりうる：閉塞と脱出は硬膜外腔で多い。
オピオイドの副作用はともに起こりうる（一過性尿閉、掻痒感、ミオクローヌス、鎮静と呼吸抑制)。

*1 : ITAモルヒネは高用量（>12mg/day)に及ぶと、カテーテル先端に炎症性腫瘤形成と神経系合併症を来しうることが問題となっている。

　余命が3カ月以上見込める場合など、長期的な脊髄鎮痛法としては硬膜外鎮痛(epidural analgesia:以下EPA)(長期間で線維化を来し薬液の広がりが悪くなる）よりも脊髄くも膜下鎮痛(intrathecal analgesia:以下ITA)が適しているが、EPAはITAの前段階として、また受療者が自ら体験して鎮痛経路を選択できる手法として有用性が高い。

【鎮痛効力】
　ITAはEPAよりオピオイド鎮痛効力が幅広く、高用量オピオイド使用者にも対応できる。EPAでは、薬液は硬膜外腔の広がりに規定されるため、脊髄分節上で多分節に及ぶ痛みに対処しがたく、脊柱管腔内の構造変化で薬液の広がりが制限されやすい問題がある。しかし疼痛部位が限局していれば（例えば胸髄レベルなど)、EPAで十分良好な鎮痛が得られ、オピオイド不耐性症例に対しても局所麻酔薬主体の鎮痛法が可能である。特にモルヒネが使用できない症例では、硬膜外フェンタニル添加局所麻酔薬による鎮痛も有用である。硬膜外オピオイドの場合、全身投与経路との鎮痛力価の格差が脊髄くも膜下経路より小さいため、至適投与量の決定が比較的容易である。呼吸抑制の起こりやすい症例や高齢者では、EPAをまず試みるとよい。

【有効鎮痛期間】
　EPAでは、硬膜外腔の線維化や炎症性変化によって薬液の広がりが数カ月で変化するため、鎮痛効力の低下、カテーテル位置のずれと閉塞を来しやすい。より長期間の鎮痛には、ITAが優れていると考えられている。

【そのほかの実施上の問題】
　EPAでは髄膜穿刺後の低髄液圧性頭痛(postspinal headache)の問題がないため、受療者が短期的に体験したうえで希望に沿う鎮痛経路を選択することができることが大きな利点である。必要に応じてカテーテル位置の交換、再試行、抜去などを適宜行うことができる。長期間のITAで用いられるカテーテルは、閉塞を回避する目的で比較的太いサイズ(通常19Gより細径、硬膜外カテーテルと同じ）が用いられるため、カテーテル周囲からの髄液漏出が起こりやすく、若年者では低髄液圧性頭痛対策が必要となる煩雑さがある。ただし、脊髄くも膜下カテーテル留置前に硬膜外カテーテルが留置されていれば、脊髄くも膜下カテーテル留置後、硬膜外カテーテルを用いて硬膜外自己血充填を行ったのち抜去すれば、若年者でも低髄液圧性頭痛の問題を回避できる。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,211

＃7
【4.3.9】硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の比較
硬膜外鎮痛法とくも膜下鎮痛法の比較

【硬膜外鎮痛法とくも膜下鎮痛法の比較】

	硬膜外鎮痛法	くも膜下鎮痛法
薬剤投与量	多い	少ない
投与経路による力価	1/10 (経口モルヒネを1とする）	1/100 (経口モルヒネを1とする）
効果範囲	分節的	広範囲(複数の分節に対応）
使用期間	短い(数か月）	長い(数年）
利便性	簡便	技術を要する
注意点/合併症	硬膜外癒着、脊椎変形など で効果減弱が多い	頭蓋内圧亢進では禁忌 低髄液圧症候群

,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,133

＃7
【4.3.9】硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の比較
髄腔内投与と硬膜外投与の違い
　硬膜外カテーテルは数か月間取り付けられたままになっていることがあるが、髄腔内カテーテルは数週間以上必要となるような長期にわたる場合に脊髄鎮痛法を行うときに好まれている注入経路である。注入器具は、固定した注入速度のものから注入速度を調節できるもの、患者自己調節鎮痛法(PCA)のボタンを持つものなど様々である。
　硬膜外に注入された場合、薬は髄膜を浸透しながら広がり、脊髄と脊髄近傍の神経根に到達する。カテーテル先端が留置された部位の領域に最大鎮痛効果がもたらされる。硬膜外カテーテルが逸脱して髄腔内まで進んでしまうと(稀な事象)、髄腔内への薬の過量投与となり、顕著な毒性を発現する。直ちに気づいて治療しない限り、呼吸停止に至り、患者の死に至ることがある。
　髄腔内投与は、薬の髄液中への直接的な注入なので、硬膜外注入時より、注入する薬は少量でよい。したがって、小型の注入器の使用ですむし、薬液補充の頻度を減らすこともできる。髄腔内注入のほうが一般に、硬膜外注入より良好な鎮痛効果をもたらす。薬が自然に髄液内を吻側に向かって広まるので、鎮痛領域がカテーテル先端の留置部位にあまり左右されない。

【好まれている投与経路と注入器】

予想される使用期間	注入方法と注入器	備考
3週間以下	体外設置型硬膜外注入器(再利用可能）	初期の合併症(8%)が髄腔内注入器(25%)より少ない： 髄液漏による頭痛が少ない
3週間〜3か月間	体外設置型髄腔内注入器(再利用可能）	注入実施中の合併症(5%)が硬膜外注入器(55%)より少 ない：カテーテルの閉塞も少なく移動可能
3か月間以上	埋め込み型髄腔内用注入器	初期費用はやや高価、維持費用はやや安価、長期使用 となれば費用対効果が良好となる

,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,781

＃5
【4.3.9】硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の比較
オピオイド硬膜外鎮痛法とくも膜下鎮痛法の比較

【硬膜外鎮痛法とくも膜下鎮痛法の比較】

	硬膜外鎮痛法	くも膜下鎮痛法
●硬膜外鎮痛法が優れる点
至適投与量の決定	容易．半日以上	１〜２日以上
調節性	良い病状悪化時にも有用	硬膜外鎮痛法に劣る 病状安定期に有用
鎮痛補助薬の添加	許容範囲が広い	多くの薬物が神経毒性未評価
PDPH (硬膜穿刺後頭痛）	ほとんどなし	挿入後・カテーテル抜去後に発生
開始と終了．カテーテル 　挿入部の変更	容易	PDPHのため難あり
●くも膜下鎮痛法が優れる点
鎮痛期間	数カ月で減弱	数年
使用可能なオピオイド濃度	狭い	幅広い
対応可能な疼痛領域	狭い（脊髄分節性）	広い
脊柱管の構造の影響	狭窄により鎮痛効果低下	影響されにくい
使用薬液量 　（薬液の交換頻度）	多い	少ない
●両者で同じ点 　感染（髄膜炎発症率）．カテーテル卜ラブル．オピオイドの副作用（一過性尿閉．掻痒感， 　ミオクローヌス．鎮静と呼吸抑制）

,こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック(2009),,,146


【4.3.9】硬膜外鎮痛と脊髄くも膜下鎮痛の比較
硬膜外投与とくも膜下投与
　脊椎内への薬剤投与は、硬膜外腔かくも膜下腔に行われる。この2つのルートで効果を比較した研究はない。双方とも、運動知覚神経や交感神経への副作用なしに鎮痛効果を得るための適度な用量設定が可能である。より永久的な手技を選択する前に、至適用量決定のための試用投与をしておく。
　硬膜外投与法は、その効果や必要量、作用時間がよく知られていることから(くも膜下投与に比し)利点がある。必要量は全身投与量の約1/10でよい。薬剤も本投与法に適切な濃度に調整されたものが発売されている。硬膜の穿刺も不要である。欠点は、くも膜下投与に比し多量の薬剤を必要とするため副作用の発生率が高くなり、また、費用も高くなる点である。長期間の硬膜外カテーテル留置はカテーテルの閉塞や線維化をまねくことがある。硬膜外オピオイド投与の有効性は時間とともに低下する。長期硬膜外カテーテル留置における感染リスクは5〜15%とされている。

利点
　・効果、必要量、作用時間がわかっている
　・全身投与量(注射)の10〜30%
　・発売されているものをそのまま使用
　・硬膜の穿刺も不要

欠点
　・モルヒネでくも膜下投与の10〜20倍量
　・カテーテルの閉塞や線維化
　・時間とともに有効性が低下
　・感染リスク5〜15%
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,17

＃7
【4.3.9】適応・禁忌
脊髄鎮痛法(硬膜外・くも膜下ブロック)の適応・効果
　オピオイドなどの全身性薬物投与でも、副作用などで十分に痛みを緩和できない場合に検討されるべき鎮痛法である。放射線治療などに伴う体位保持が困難な例で、一時的に使用することも可能である。特にくも膜下鎮痛法では、痛み･ADL(activity of daily living: 日常生活強度)・費用効果などに関して、全身性薬物投与中心の鎮痛法に比べて有利だという報告もある。
　また、オピオイド必要量を減量させ、副作用も軽減する。モルヒネでは経口投与量を1とすると、硬膜外投与で1/10〜30、くも膜下腔投与で1/100〜300の量で鎮痛効果が得られる。
　一方、フェンタニルでは経静脈投与を1とすると、硬膜外投与で1/2〜10、くも膜下腔投与で約1/100の量で同等の鎮痛効果が得られるとされているが、確立されたエビデンスはなく、上記量を目安として個々の症例に応じて、調整を行う。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,132

＃7
【4.3.9】適応・禁忌
脊髄鎮痛法の適応
　脊髄鎮痛法は、一般に産科的処置または周術期の痛みの治療に用いられており、緩和ケアでの治療に用いられるのは比較的稀である。専門的な緩和ケアを受けているがん患者の2〜4％のみが、鎮痛薬の標準的な全身投与によって完全除痛が得られなかったため、脊髄鎮痛法を受けることになる。典型的な脊髄鎮痛法の適応は次の通りである：
・オピオイド不耐性(毒性が有効性を上回ることによる忍容性の欠如）
・治療抵抗性の神経障害性の痛み(例えば、神経障害性内臓痛、腰仙部神経叢の障害による痛み）
・終末期に近づいた患者に起こった病的骨折
　脊髄鎮痛法は、50％ないしそれ以上の患者で効果をあげる。このような除痛成績をあげるには、緩和ケアチーム、およびプライマリケアチーム相互間の良好な意思の疎通が不可欠である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,781

＃9
【4.3.9】適応・禁忌
硬膜外鎮痛のがん疼痛に対する適応と禁忌
　適応(下表1)は、オピオイド鎮痛薬の増量では対処できない時、オピオイド鎮痛薬の副作用等でそれ以上増量することができない時、そして、主治医、患者本人、家族が同意した時に検討する。また、実臨床では、激しい痛みとなった時の一時的回避手段として最も有用である。日本ペインクリニック学会のガイドラインでも、「硬膜外ブロックは安全性、成功率が高く、迅速に施行できるので、コンサルテーションから高度なインターベンショナル治療の適応に至るまでの架橋的鎮痛法として有用であり、放射線治療や検査に際して激しい痛みのため体位保持が困難な症例に対しても有効である」と記されている。
　禁忌(下表2)としては、重篤な凝固障害、穿刺部局所の感染、不安定な脊椎の骨折、脊髄の圧迫、頭蓋内圧亢進、患者の拒否、専門家の不在、診断が不明確、非協力的な患者となる。また、注意すべきは余命との関係である。往々にして主治医や緩和ケア医は、全身投与オピオイド鎮痛薬が大量になるまで長い期間を費やしてしまう。その期間に患者の全身状態や病状は除痛とは関係なく悪化している。そのタイミングで硬膜外鎮痛を依頼され、実施後数日で死亡した場合、遺族はペインクリニック医師が関与したことによって病状が悪化したと誤解することもあるので注意が必要であり、実施前に厳しいインフォームド・コンセントが必要である。
　有害事象としては、髄膜炎のリスクがあること、注入ポンプを持ち歩かなくてはならないこと、ポンプの薬液交換が頻回になることなどのADLの障害、在宅等で対応してくれる社会的資源の問題などが挙げられる。ただし、痛みで苦しむ患者を前にした時、神経ブロックも含めて何ができるかを冷静に判断し、手術麻酔における硬膜外鎮痛の適応規準だけで断るのではなく、除痛することのベネフィットとリスクとを天秤にかけて、患者本人、主治医、家族によく説明し、合意した上で検討して欲しい。

【表1 硬膜外鎮痛法の適応】
●硬膜外穿刺が可能な症例
　・硬膜外鎮痛が可能な部位である
　・穿刺部に感染がない
　・凝固障害がない、あるいは軽度
　・敗血症がない
　・腫瘍による脊髄圧迫がない
●オピオイド鎮痛薬の全身投与でも除痛ができない
●オピオイド鎮痛薬の副作用で増量、除痛ができない
●放射線治療のための体位が取れない
●激痛で迅速な鎮痛が必要
●神経ブロックなどの治療でも痛みが軽減しない
●局在した部位に限定している痛み

【表2 脊髄鎮痛法の禁忌】
1.除外因子
　○病的心理・精神的状態
　　・異常心理状態
　　・人格障害
　　・依存気質・明らかな精神史系疾患
　　・うつ病、老衰、アルコール・オピオイド中毒(乱用)
　　・全身状態の悪化
　　・鎮痛薬・鎮痛補助薬に対するアレルギー
2.絶対的禁忌
　○凝固障害
　○穿刺部局所の感染
　○不安定な脊椎の骨折
　○脊髄の圧迫
　○頭蓋内圧亢進
　○患者の拒否
　○専門家の不在
　○診断が不明確
　○非協力的な患者
3.相対的禁忌
　○併存疾患
　○抗凝固薬、ステロイド薬の使用
　○取り巻く環境の問題
　　・ポンプ交換や鎮痛薬投与の継続が可能な環境か?
　○外来・通院での監視ができない環境
　○在宅での管理ができない環境(介護者不在、訪問看護師・医師が管理不能など)

,ペインクリニック秋号(2019),40,,207

＃7
【4.3.9】適応・禁忌
Spinal opioids（硬膜外投与とくも膜下投与）の適応
　オピオイドの大量全身投与でも鎮痛が困難な例、または眠気やせん妄、ミオクローヌス、便秘などの副作用によってオピオイド投与の継続や増量が困難な例で検討する。骨盤内腫瘍、脊椎腫瘍、胸壁腫瘍などの難治性疼痛と予測される病態においては、適応となる可能性を念頭におく。全身状態と予測される予後など総合的な判断のもとに検討する。
　頭蓋内圧亢進、出血傾向、凝固障害、刺入経路周囲の感染がある患者は一般的に禁忌である。また、カテーテルやデバイスの存在がADLやQOLに影響を及ぼす可能性もあるため、患者家族と十分に話し合った上で決定することが重要である。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,302

＃6
【4.3.9】適応・禁忌
脊髄鎮痛法
　脊髄鎮痛法は、一般に産科的処置または周術期の痛みの治療に用いられている。専門的な緩和ケアを受けているがん患者の2〜4％は、鎮痛薬の標準的な全身投与によって完全除痛が得られなかったため、脊髄鎮痛法を受けることになる。
　典型的な適応は次の通りである：
　　・オピオイドの全身投与に対する忍容性の欠如(オピオイド不耐性)
　　・終末期に近づいた患者に起こった病的骨折
　　・治療抵抗性の神経障害性の痛み(例えば、神経障害性内臓痛、腰仙部神経叢の障害による痛み)
　脊髄鎮痛法は、50％ないしそれ以上の患者で効果をあげる。このような除痛成績をあげるには、緩和ケアチーム、およびプライマリケアチーム相互間の良好な意思の疎通が不可欠である。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,636
　
　
【4.3.9】適応・禁忌
硬膜外モルヒネ注入法の適応
　硬膜外モルヒネ注入法の適応として、激しい痛みの除痛のほか、以下のものが考えられる。
　　(1)モルヒネの投与で高度な副作用が出現したとき。
　　(2)多種の薬剤投与で疼痛管理が混乱したとき。
　　(3)消化器系の副作用が強く出現したとき。
モルヒネの内服あるいは点滴から硬膜外モルヒネ注入法に変更したときのための匹敵モルヒネ量はそれぞれ1/10〜1/20、1/3〜1/5である。
,終末期医療(1991),,0,44

　
【4.3.9】適応・禁忌
モルヒネの持続硬膜外腔注入法の適応
　モルヒネの持続硬膜外腔注入法の適応として至適量で維持中の急激な痛み、精神症状の強い症例、多種薬剤使用時の効果判定などが挙げられている。しかし、本法は硬膜外ブロックと硬膜外腔モルヒネ注入を同時に成立させられるからこそ、患者に対する侵襲もADLの低下も大きいにもかかわらず、他のモルヒネ投与法に比較して利点があると思われる。したがって、次のような症例が狭義の適応と考えられる。
　神経破壊薬による神経ブロックの適応とならない局所的な痛み、特に腰・下肢痛あるいは上肢の痛みに対して局麻薬の鎮痛効果の増強・延長を目的としている。
　癌性腹膜炎あるいは消化管の圧排などで偽イレウス症状をきたしており、他の投与ルートではイレウス症状を増悪させる危険が考えられる場合には局麻薬・モルヒネの硬膜外腔注入により鎮痛とともに腸管運動の亢進も期待できる。
　脊椎転移による横断麻痺が完成するまでの激しい痛みでは、モルヒネの鎮痛必要量が硬膜外腔投与で100 mg/日を超えることがあるが、このようなときにはくも膜下腔にカテーテルを留置し硬膜外腔注入量の1/5〜1/10量を注入するのがよい。
,がん患者の痛みの治療(1994),,,68

　
【4.3.9】適応・禁忌
モルヒネ持続硬膜外腔注入法
　モルヒネ持続硬膜外注入法は、疼痛範囲がある程度局限して硬膜外カテーテルの挿入が可能であり、ほかの鎮痛方法より効果が優れている場合にのみ適応となる。
　鎮痛効果が強力で、交感神経系の痛みのも有効で、眠気はほとんど問題とならない。胸部及び腰部硬膜外の穿刺では、痛み増強に対してモルヒネを増量しても眠気はないが、薬液が頸部硬膜外腔へ広がる場合は、頭がボーッとすることがある。
,ターミナルケア(1995),7,1,28

＃5
【4.3.9】メリット・デメリット
モルヒネ全身投与と脊髄投与の利点と欠点

【全身投与と脊髄投与の利点と欠点】

利　点	欠　点
●幅広く強力なオピオイド鎮痛力価 ●オピオイド必要量を低減し副作用を解消 硬膜外モルヒネは静脈・皮下モルヒネの10倍 くも膜下モルヒネは静脈・皮下モルヒネの100倍 　　　→モルヒネ鎮痛力価を拡大できる 　　　→活性代謝物低減（M-3-G, M-6-G↓） 　　　　　　・傾眠の解消 　　　　　　・便秘の解消 　　　　　　・せん妄の解消 ●局所麻酔薬添加による突出痛治療・神経障害性 　疼痛治療	●日常生活制限，医療者の介入が必要 　（入浴制限，定期的消毒，ポンプ交換） ●一過性副作用 　　・尿　閉 　　・掻痒感 　　・傾眠，呼吸抑制 　　・肢脱力（局麻薬） 　　・嘔気・嘔吐 　　・（くも膜下鎮痛で低髄圧性頭痛） ●カテーテルに関する合併症・問題 　　・感染（硬膜外膿瘍で麻疹，髄膜炎） 　　・髄液漏（くも膜下鎮痛） 　　・カテーテルトラブル：屈曲，閉塞，脱出 　　・カテーテル周囲の炎症性変化 　　（線維化，狭窄，炎症性肉芽）

,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,123

＃5
【4.3.9】メリット・デメリット
脊髄鎮痛の意義・脊髄鎮痛が優れる点
全身性鎮痛(経口、他に消化管投与、経皮投与、経静脈投与)に比べ、脊髄鎮痛が優れる点として重要なものは次の2点である
　(1)幅広く強力な鎮痛力価が得られる
　【水溶性オピオイド、本邦ではモルヒネ】
　オピオイド母薬および活性代謝物を大幅に低減する結果、オピオイドによる眠気や便秘といった副作用を解消し、同時に鎮痛効力を高めることができる。
　(2)体動時突出痛、神経障害性疼痛を解消し良質な鎮痛が得られる【局所麻酔薬】
　局所麻酔薬は広域ナトリウムチャネル遮断薬であり、臨床用量よりはるかに少量で痛みに関連するナトリウムチャネルサブタイプを遮断する．脊髄レベルでは、投与方法によっては四肢機能を温存しながら鎮痛だけを得ることが可能である
　これらが最大の利点で、全身投与経路による鎮痛限界が生じる場合の切り札である. WHO方式三段階除痛ラダーで症状が緩和されない場合に、高次のステッブとして神経ブロックなどインターベンション治療、外科的侵襲的鎮痛方法とともに脊髄鎮痛法が検討される。このため、WHO方式第四段階鎮痛法ととらえられている。
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,120


【4.3.9】メリット・デメリット
脊髄鎮痛の意義・脊髄鎮痛が優れる点
　硬膜外、くも膜下投与は強度の痛みの出現や鎮痛薬の副作用が継続するときなどに用いる。少量で長時間効果が持続。呼吸循環系への抑制が少ない。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,47

＃7
【4.3.9】メリット・デメリット
脊髄鎮痛の利点と欠点

【脊髄鎮痛の利点と欠点】

脊髄鎮痛の利点	脊髄鎮痛の欠点
■幅広く強力なオピオイド鎮痛力価 　硬膜外モルヒネは全身投与経路の10倍 　脊髄くも膜下モルヒネは全身投与経路の100倍 　　→モルヒネ鎮痛力価を拡大できる 　　→活性代謝物低減(M-3-G,M-6-G↓) 　　　・傾眠の解消 　　　・便秘の解消 　　　・せん妄の解消 　　　 ■局麻薬添加による鎮痛の改善 　　突出痛・体動時痛の解消 　　神経障害性疼痛治療	■日常生活制限、医療者の介入が必要 　　入浴制限、薬液充填・ポンプチェック 　　定期的消毒ほかシステムの診察 ■一過性副作用 　　・尿閉（オピオイド、局麻薬） 　　・掻痒感（オピオイド） 　　・傾眠、呼吸抑制（オピオイド） 　　・肢脱力（局麻薬） 　　・嘔気・嘔吐（オピオイド） 　　・脊髄くも膜下鎮痛で施術後低髄液圧性頭痛 ■カテーテルに関する合併症・問題 　　・感染（硬膜外膿瘍、髄膜炎、カテーテル・ポート 　　　埋没部感染） 　　・髄液漏（脊髄くも膜下鎮痛） 　　･カテーテルトラブル：屈曲、閉塞、脱出 　　・カテーテル周囲の炎症性変化（線維化、狭窄、 　　　炎症性肉芽）

,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,208


【4.3.9】メリット・デメリット
硬膜外モルヒネ注入法の特徴
　硬膜外へ注入されたモルヒネは硬膜、くも膜を透過して脳脊髄液(CSF)中に浸透し脊髄内に到達するため、皮下注や静注の約1/5の量で十分な効果が得られる。投与されたモルヒネは脊髄内まで到達するのに時間がかかり最大効果を得るまでに1〜3時間を要するが、CSF中からのモルヒネのクリアランスは低く、血漿中モルヒネ濃度の100〜200倍のまま経過するため、その効果は12〜24時間持続する。
　一方でこの高いCSF濃度に由来する掻痒感や吐き気などの副作用が発現しやすい。また、投与されたモルヒネの約60%は全身循環に入るため、経口投与や持続注入と同様の副作用を生じる。この方法は、薬剤を硬膜外という非常に狭い空間に投与するため、感染や出血などがあると脊髄が間接的に圧迫されてしまう可能性がある。こうした理由から腰椎転移のある患者に用いるべきではないとされている。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,89

　
【4.3.9】メリット・デメリット
硬膜外モルヒネ投与の限界
　硬膜外でのモルヒネの注入は長期にはできない。硬膜外カテーテルの維持管理の問題のため、せいぜい数カ月が限度である。予後が数年も予想される患者には不向きと考えるべきである。また、維持管理、疼痛コントロールがうまくいった場合でもカテーテルを留置したままでは患者自身のQOLの向上は難しい。
,癌の痛みハンドブック(1992),,161

＃7
【4.3.9】使用できる薬剤
Spinal opioidsに使用できる薬剤
　現在のところ、わが国において硬膜外やくも膜下投与の保険適用が可能なオピオイドはモルヒネとフェンタニルである。モルヒネは水溶性、フェンタニルは脂溶性であることで、硬膜外やくも膜下内での薬物動態に違いがある。
　フェンタニルは脂溶性であるため、投与部位の脊髄局所で速やかに吸収され全身循環血液中に移行する。そのため、局在した疼痛原因の脊髄分節近傍に投与されると強い効果を発揮する可能性があるが、全身投与との鎮痛力価にモルヒネほどの大きな差が生まれず、利点が乏しいと考えられている。また、周術期のエビデンスは蓄積しているが、がん疼痛や慢性痛への長期使用の経験は乏しいのが現状である。一方、モルヒネは水溶性であり、投与局所での吸収が穏やかであるため、脳脊髄液内を拡散する。脊髄、脳幹、中脳、視床など上位中枢のオピオイド受容体に結合して鎮痛効果を発揮するため、鎮痛力価が増強する。よってモルヒネ単独で使用する環境においては、薬液が流出するカテーテル先端の位置はどこでもよいと考えられる。しかし、日本では局所麻酔薬のブピバカインとの併用が一般的であり、その神経遮断作用による鎮痛効果の増強に期待しているため、カテーテル先端の位置が疼痛の脊髄分節に近接することが重要となる。
　くも膜下投与において、これまで欧米ではモルヒネ単独投与が第一選択であったが、最近では神経障害性疼痛においてモルヒネと局所麻酔薬ブピバカインの併用も第一選択として推奨されている。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,303

＃7
【4.3.9】使用できる薬剤
脊髄くも膜下腔、硬膜外腔に用いられる薬物
　脊髄領域への投与で鎮痛効果を発揮し、臨床使用されている薬物は、オピオイド（モルヒネ、フェンタニル)、局所麻酔薬（ブピバカイン、ロピバカイン、レボブピバカイン)、バクロフェン、ziconotideなどがある。脊髄くも膜下鎮痛(intrathecal analgesia:以下ITA)では硬膜外鎮痛(epidural analgesia:以下EPA)に比べて、薬液が直接脊髄神経系と接触するため、特に投与薬液の神経障害性に慎重でなければならない。　
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,206

＃6
【4.3.9】使用できる薬剤
硬膜外鎮痛法
　フェンタニルを使用する場合もあるが、硬膜外鎮痛法では高濃度製剤のあるモルヒネのほうが使用しやすい。
モルヒネは投与経路によって効力が異なり、硬膜外腔に投与すると経口の1/20の量で同等の鎮痛効果をもたらすとされている。
フェンタニルは脂溶性が高いために経皮吸収でも硬膜外腔投与でも同量であるため、がん性疼痛のように増強する痛みにはあまり向かない。

　フェンタニルは脂溶性が高いため、モルヒネと異なり投与経路を変更しても効果は同じである。わが国では50μg/mL溶液しかなく、高用量となったときに調整ができないため術後鎮痛には有用だが、がん性疼痛管理には向かない。

　硬膜外オピオイドが開始されると劇的に痛みが軽減することが多い。その場合、それまでに使用していた経口または�Wのオピオイドを速やかに減量しなくてはならない。目安としては、1日で半分量に漸減しながら最終的に中止する。

　硬膜外腔へのオピオイド投与で注意する点は、遅発性の呼吸抑制である。硬膜外腔にオピオイドを投与した場合に、遅発性の呼吸抑制を起こすことがあるとされている。これは単回投与によるものがほとんどであり持続投与ではその報告はない。しかしながら硬膜外腔からのオピオイドを"初めて"開始したときは、念のため12時間は呼吸の監視を強化したほうがよいであろう。
,Mebio(2010),27,8,113

＃9
【4.3.9】実施法
硬膜外鎮痛法の初期設定(推奨)

	モルヒネ濃度 [mg/mL]	局所麻酔薬濃度	持続量 [mL/hr]	レスキュー [mL/bolus]	LOT [min]
Epidural PCA	0.1	0.05% Levo-bupivacaine	4.0	4.0	30
	→持続モルヒネ投与量9.6mg/日からの開始となる 推奨：内服モルヒネ200mg/日を超える場合は、内服1日量の1/20が1日量に なるように調節する 注) 全身投与モルヒネと硬膜外投与では、除痛の質が異なるので、等鎮痛 　　用量はあまりあてにならない。臨床所見を優先して投与量を調節すること 　　が望ましい 注) 痛みが軽減したら、全身投与を速やかに減量しないと相対的過量とな 　　り眠気や呼吸抑制などが起こる可能性が高くなる

,ペインクリニック秋号(2019),40,,209

＃7
【4.3.9】実施法
硬膜外へのモルヒネの投与法
■薬物動態
　単回投与では、水溶性であるモルヒネは効果発現に30〜60分ほど要し、持続時間は8〜12時間である。硬膜外腔へのモルヒネ投与では、経口モルヒネ換算量の1/10で同等の鎮痛効果が得られる。

■エビデンス
　硬膜外モルヒネ単独でのがん疼痛への有効性についての十分な研究はないが、局所麻酔薬も含めた硬膜外鎮痛法では60％前後が有効であった。

■合併症と副作用
　また、局所麻酔薬を混合した際には、運動障害、尿閉、低血圧が出現する可能性がある。長期間にわたる場合には、硬膜外腔の線維化によって薬液の拡がりが悪化することによる効果の減弱を来し得る。

■投与プラン
　筆者(鄭　陽：がん・感染症センター都立駒込病院緩和ケア科)は全身投与オピオイドから25〜50％ずつスイッチングして持続投与をしている。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,304

＃7
【4.3.9】実施法
硬膜外鎮痛の持続投与量の調整
　モルヒネの増量は、持続投与量の2〜3割ずつ増量するか、前日のボーラス投与量の合計の7割程度を上乗せして増量とし、12〜24時間毎に増量可とする。痛みが強く早急な対応が必要であり、モルヒネによる副作用が明らかではない場合には、長時間の観察を行うことを前提として(入院など)、1日の持続投与量の1/6〜1/3量を投与し、効果と副作用を評価し、増量する量を判断する方法もある。
　眠気など副作用が強い場合には、2〜3割ずつ減量する。副作用が強い場合には、モルヒネの投与を一時中断し、早期に副作用の改善を図る場合もある。
　局所麻酔薬の投与量や濃度の調整は、局所麻酔薬によるしびれや運動麻痺の程度、痛みが緩和している範囲などを考慮して行う。特に上肢・下肢の支配神経に作用する部位の場合には、転倒などのリスクにもなり、また患者も不安に感じたり生活が不便になったりするなどの影響が出る可能性があることから、しびれや運動麻痺の出現に細心の注意を払う。しびれや運動麻痺が強い場合には、局所麻酔薬の濃度を下げることや局所麻酔薬を中止することを検討する。一方で、局所麻酔薬の効果はあるが十分に痛みが緩和されていない場合には、しびれや運動麻痒に注意しながら局所麻酔薬の濃度を上げることを検討する。
　また、痛みが緩和している範囲が十分でない場合には、局所麻酔薬の流量増量や硬膜外穿刺部位の変更(カテーテルの入れ替え)を検討する。投与量が多くなる場合、局所麻酔薬中毒が出現する可能性に留意する。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,29

＃5
【4.3.9】実施法
硬膜外注入法
■適応:
　感染のリスクと硬膜外癒着に伴う鎮痛効果の減弱を考慮し、予後が数カ月以内と推測される場合にのみ用いる。また、感染時の問題が大きいため在宅には向かない。脊髄圧迫のリスクがあるため、脊椎転移のある患者に用いるべきでないとされる。
■投与量の決定:
　一般に経口1日投与量の1/10〜1/15、あるいは1日皮下・静脈内注入量の1/5を硬膜外投与の1日量と計算する(2-4参照)。ただし、部位選択的な硬膜外腔鎮痛法でカバーできない部位にも痛みがある場合は、皮下・静脈内注入量の1/2量を硬膜外腔投与量とする。
　経口投与量が少ない症例(40mg/日未満)では、4〜6mgを1日量とする。一方で経口モルヒネが1日に数百mgの大量の場合、開始量の上限を20mg程度とし、不足があればレスキューで対処する。
　フェンタニルでは静注量と大きな差がない。
　局所麻酔薬を併用する場合には、さらに半分程度のモルヒネ量で開始してもよい。
■方法:
　CSF中からのモルヒネのクリアランスが低いため鎮痛効果は8〜12時間、ときに24時間持続する。したがってモルヒネは朝夕2回の間歇的投与で管理できる。局所麻酔薬を使用する場合は、多くの場合持続投与が望ましい。モルヒネを混注したアナペイン0.05〜0.1％を疼痛の範囲に合わせて2〜10mL/hで持続投与する。
　投与されたモルヒネが脊髄内に到達して最大効果を得るまでに1〜3時間を要するため、PCAのロックアウトタイムは1時間以上に設定する。
　硬膜外モルヒネの呼吸抑制は数時間後に遅れて出現しうるので、特に開始時は頻回の観察を要する。硬膜外カテーテルの留置時には皮下トンネルを作成し、感染徴候に注意する。
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,50

　
【4.3.9】実施法
モルヒネの持続硬膜外腔注入法の至適量の決め方
　多くの場合、疼痛コントロールが不十分なので、2.5 mgのモルヒネを0.5%マーカイン5 mLに溶解してbolusで硬膜外腔へ注入し、疼痛再発時に同量を追加投与して1日至適量を決めている。
　経口投与である程度痛みがコントロールされている症例では経口1日至適量の1/10〜1/15、皮下・静注法では1/3〜1/5量を目安とする。この場合、従来投与していたモルヒネを急に中止して硬膜外腔注入に切り替えても、特に退薬症状の出現などの支障をきたすことはない。
　ただし多くの部位の痛みがあって皮下・静注投与モルヒネが大量に使用されているような症例では、部位選択的な硬膜外腔鎮痛法では完全な除痛は得られない。したがって全身投与量を減らすことによって副作用を少なくする目的で、とりあえず最も痛みの強い部位を指標にカテーテルを留置して、全身投与の1/2量を硬膜外腔投与量に換算して移行させるのがよい。
,がん患者の痛みの治療(1994),,,68

＃9
【4.3.9】実施上の注意点
↓《重要です》
硬膜外鎮痛法が開始されたら・・
　硬膜外鎮痛が開始されると、痛みが急激に軽減し、使用していた全身投与オピオイド鎮痛薬が相対的に過量となり、傾眠、呼吸抑制などの症状が出現することがあるので、全身投与量を速やかに減量する。医療法人沖縄徳洲会　中部徳洲会病院では、硬膜外モルヒネPCAが開始されたら全身投与を半分量に減らし、日毎に半減していき、退薬症状出現時には全身投与に使用していたレスキュー(1時間量)薬投与で対処している。
　硬膜外モルヒネPCAでコントロールがついたら、皮下埋め込み型ポートと接続することで、事故抜去、カテーテル切断、感染リスクなどを最小限に抑えることが可能ではあるが、実際は入院中に一時的にカテーテル留置だけを実施することが多い。在宅療養を目指す場合は、薬液交換が頻回(2〜3日に1回交換) となる硬膜外鎮痛法はあまり適していない。臨床の現場では、硬膜外鎮痛で一時的に痛みが軽減している期間中に、神経ブロックを実施するか、脊髄くも膜下カテーテル留置にするかを検討していく方が患者のQOLを考えると好ましい。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,209

＃7
【4.3.9】実施上の注意点
1.脊髄鎮痛導入時の当日病棟での観察事項
(1)オピオイドに関するもの：鎮痛効果、尿閉、掻痒感、鎮静、呼吸抑制について開始当日から翌日まで少なくとも24時間は監視する。著者(益田律子：東海大学医学部付属八王子病院麻酔科)らは、翌々日まで消灯時間帯にはパルスオキシメータを装着し呼吸数をモニターしている。尿閉対策として、経口可能であれば脊髄鎮痛開始と同時に排尿障害治療薬を処方するとよい。通常、尿閉になっても数日以内に自尿可能となる。オピオイド過剰時の対応として、ナロキソンも含め呼吸抑制対策の指示を出しておく。一般に脊髄鎮痛開始以前の痛みが適切に除痛されれば、傾眠傾向となる。
(2)局所麻酔薬に関するもの：四肢のしびれや転倒事故など運動障害、起立時のふらつき、起立時低血圧、下痢の出現（胸髄レベルの鎮痛で生じる）について監視する。下痢は緩下剤の減量で、起立性低血圧は当日の輸液のみで解消できる。
　以上、起立・歩行時の転倒、尿閉、鎮静、呼吸抑制に対する監視体制を考慮すると、午前中に脊髄鎮痛を開始するとよい。

2.在宅療養への移行
　脊髄鎮痛で除痛が得られ、退院後に在宅療養に移行する際、以下のような対策を講じ、支援体制を整えるような努力が求められる。
(1)退院前カンファランスの開催時に、往診医、調剤薬局薬剤師、ケアマネージャー同席のうえ、病態の現状、行われている鎮痛法の内容（器材製品名、薬液の種類、調剤法)、起こりうる副作用、合併症、症状増悪事の対策、緊急来院時に必要と予測される鎮痛対策レジュメ、担当者連絡先について、情報を共有する。
(2)緊急来院時にはレジュメシートに従い、救急外来スタッフがすぐに気付き運用できる。
(3)調剤薬局はPCAポンプなどを調達し、処方箋に応じて無菌ベンチでポンプ充填することができる。往診医はPCAポンプ管理料(オピオイド含有のもの）加算が得られる。
(4)定期診察時には、カテーテル挿入部位の圧痛(EPAの場合)、アクセスポート周辺の発赤、炎症、圧痛の有無、薬液鎮痛効力減弱の有無をチェックする。
(5)入浴時の扱い：アクセスポートがある場合にはセプタムメンブレンから專用ニードルを抜去し、防水シートでシールドすれば入浴が可能ではあるが、自験例として、セプタムの針穴から薬液（髄液）漏出しポート交換を余儀なくされたことが数症例ある。入浴時にはニードルよりポンプ側の接続部で外し、回路閉鎖のうえで防水処置を施し、入浴を許可している。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,218

＃7
【4.3.9】副作用、合併症
脊髄鎮痛法の副作用、合併症
　脊髄鎮痛上でもっとも悩ましい問題が、カテーテルやポートなど薬液注入システムのトラブルとシステムの感染である。これらについて補足する。
(1)カテーテル閉塞：開口部閉塞、皮下屈曲の可能性がある。再挿入する。
(2)鎮痛効果減弱：カテーテル・ポート破綻、接続部の緩みなどによる薬液漏出による場合が多い。試験注入や造影剤などで鎮痛効果を確認する。同時に全身鎮痛の併用を検討し、オピオイド退薬症状を予防する。硬膜外鎮痛では、長期間注入で硬膜外腔の線維化、注入圧亢進が起こり、薬液が漏れやすくなる。EPAカテーテル留置部位を変えるか、ITAへの変更を検討する。ITAカテーテルアクセスポート皮下埋没でも、使用期間が長くなるとポートメンブレン部に刺入されたニードル部分に亀裂が入り、髄液・薬液の漏出が起こる。鎮痛効力が低下するため、ポート交換が必要である。
(3)感染徴候と対策：カテーテル留置部の観察、圧痛チェックと消毒を頻回に行うこと、脊髄の画像診断（単純CTでよい）を躊躇しないこと、局所麻酔薬濃度を必要最低限とし硬膜外カテーテルの留置では背部痛と下肢脱力を見逃さないことが重要である。細菌フィルタは体内感染には無力である。原因菌が同定できるまでセファゾリンなどブドウ球菌感受性の高い抗菌薬を全身投与する。皮下アクセスポート埋没システム(internal catheter/extemal pump)の感染では、大半が皮下ポケット部の感染（熱、発赤、腫脹、圧痛、創閉鎖遅延、皮膚びらん)ではあるが、挿入部や脊髄レベルでの感染もある。疑われる場合、抗菌薬を全身投与する。ポケット部の洗浄、新ポート交換が有効であるが、改善しなければ全システムの抜去で収束する。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,216

＃7
【4.3.9】副作用、合併症
脊髄鎮痛の有害事象

【脊髄鎮痛の有害事象】

原因	症状、現象	対策
1.薬物
オピオイド	掻痒感	H1受容体拮抗薬（ジフェンヒドラミンなど） 低用量ナロキソン（10〜40μg) 低用量プロポフォール10mg
	尿閉	排尿障害治療薬（ベタネコール、タムスロシンなど） 持続導尿カテーテル
	嘔気・嘔吐	ドパミン受容体拮抗薬(プロクロルペラジン、ドロペリドールほか） ムスカリン受容体拮抗薬（スコポラミン） H1受容体拮抗薬（ジフェンヒドラミンなど） 5-HT3受容体拮抗薬（オンダンセトロン、グラニセトロン）
	鎮静・呼吸抑制	低用量ナロキソンを滴定投与：呼吸抑制がなくなるまで
	下痢（投与経路変更による）	緩下剤処方減量
	ミオクローヌス	ベンゾジアゼピン
局所麻酔薬	脱力（運動神経遮断）	投与レベルを検討（下位胸髄からの注入にするなど） 　用量低減　硬膜外ロピバカイン<7.5mg/hr 　　　　　　くも膜下ブピパカイン<30mg/day
	起立性低血圧	間歇投与から持続投与へ
	局所麻酔薬中毒(EPA)	用量低減、血中濃度測定、定期的神経学的検査（口唇しびれ、錯 味、聴覚）
2.手技
穿刺関連	神経損傷
	血腫
	髄膜損傷、髄液漏(ITA)	硬膜外自己血充填
3.感染		抗生物質
	カテーテル周囲	予防的抗菌薬・皮下トンネル作製で初期の感染率が減少
	アクセスポート周囲 　→ポケット圧痛、発赤	洗浄、ポート交換
	硬膜外膿瘍(EPA)	抗生物質注入、緊急除圧
	髄膜炎	抗生物質
4.カテーテル（ポート）トラブル		カテーテルの選択（サイズ、素材、開口部) 、再挿入
	位置のずれ	EPA:硬膜外腔の線維化で起こりやすい 鎮痛困難であれば再挿入
	閉塞	再挿入、先端開口部の広いカテーテルに交換
	屈曲、接続の外れ	再挿入、フレキシブルなカテーテルに交換
	破損・亀裂（薬液漏れ）	再挿入、カテーテルおよびポート交換
	カテーテル先端炎症肉芽	モルヒネほか濃度薬液で発症、部位を変更し再挿入
5.ポンプ・薬液関連		観察とマンパワーの充実
	薬液切れ、ポンプ電池切れ
	設定の誤り、誤作動

,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,217

＃6
【4.3.9】副作用、合併症
脊髄鎮痛法の一般的な副作用の治療
・オピオイド鎮痛薬の全身投与の中止によるもの(下痢、疝痛、発汗、不穏)
脊髄注入では患者のオピオイド鎮痛薬の総投与量は全身投与時に比べ大きく減る。
緩下薬を中止、または投与量を調整すべきである。
もし末梢性の離脱症状である場合には、オピオイド鎮痛薬の脊髄注入の前のオピオイド鎮痛薬を頓用的に全身投与(訳者注:以前の経路での投与)すべきである。その量は以前に突出痛に対して投与していたレスキュー・ドーズのおよそ25％とする。

・オピオイド鎮痛薬によるかゆみ
緩和ケアで脊髄鎮痛法を受けている患者は、オピオイド鎮痛薬の投与の既往があるのが普通である(この場合は、かゆみの発生の可能性が低い)、ほとんどの患者がブピバカインの同時投与を受けている(この場合は、かゆみが顔面に限られる傾向がある)
NSAIDsの併用があると、かゆみの発生が減る可能性があるが、オンダンセトロンで治療する。かゆみが残る場合には他のオピオイド鎮痛薬への切り替えを考慮する。
オピオイド拮抗薬(ナロキソン、ナルトレキソン)もかゆみを緩和するが、鎮痛効果も消えてしまう。
オピオイド鎮痛薬によって起こるかゆみは、中枢性のもので、肥満細胞の脱頼粒によるのではないため、抗ヒスタミン薬(H1受容体拮抗薬)は無効である。

・尿閉
薬による尿閉は一過性のことが多く、3/4の患者では、3〜4日で改善し、尿道カテーテルを抜去できる。
もし持続するなら、原疾患が原因となっているかもしれない。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,642


【4.3.9】副作用、合併症
硬膜外モルヒネ注入法について
　硬膜外オピオイド投与は薬剤が脊髄オピオイドレセプター自体に高濃度で投与されるので、より上質の鎮痛が得られる。投与するオピオイドの一日必要量が少なくて済むので、過剰な鎮静作用と副作用の出現が少ない。欠点として呼吸抑制が数時間後に遅れて出現する。これはオピオイドを以前から使用している患者では問題ない。またかゆみが出現するため、ジフェンヒドラミンで治療するか他のオピオイドに変更する。
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,111

　
【4.3.9】副作用、合併症
硬膜外モルヒネ投与時の退薬症状
　経口投与を中止して硬膜外投与に変更するときモルヒネ量は約1/10に減る。このとき退薬症状についての疑問が出るが、現実には退薬症状はでない。原因として腸管運動の抑制によりモルヒネの全量が吸収されていない可能性があることと、硬膜外投与により脳内モルヒネ濃度が保たれているためと考えられる。静脈投与からの変更についても同様である。
,癌疼痛治療におけるモルヒネの使い方(1991),,197


【4.3.9】副作用、合併症
オピオイド持続硬膜外注入に対する耐性
　オピオイドや局所麻酔薬による持続硬膜外注入は、通常、全身のオピオイド投与量を減ずることが可能であるが、数日から数週間以内に硬膜外オピオイドに対する耐性が生じる。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,14


【4.3.9】副作用、合併症
オピオイド持続硬膜外注入に対する耐性
　オピオイドの硬膜外またはくも膜下注入は耐性が比較的急速に生じる。
　また、呼吸抑制の危険が高い。皮膚掻痒が非常に問題となる場合がある。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,24


【4.3.9】換算比
脊椎内モルヒネ投与の換算比
　Kramesは以下のように薬剤換算比を提唱しているが、これは大規模二重盲検試験による結果ではない：モルヒネ300 mg経口投与＝100 mg皮下または静脈内投与＝10 mg硬膜外投与＝1 mgくも膜下投与。他に皮下または静脈内投与から硬膜外投与への換算比をより低く報告しているものもある(100：30あるいは100：50としているものさえある)。少なくとも一つの中枢神経でのモルヒネ濃度を静注後と硬膜外投与後で比較した研究では、10：5とされている。Du Penや他の研究者は、皮下または静脈内投与から硬膜外投与への換算には多様性があるとしつつも、100：30という換算比を支持している。

【脊椎内モルヒネ投与の換算比】
(同レベルの鎮痛効力を得るのに必要なモルヒネ量)
　経口投与　　　　　　→　300 mg
　皮下または静脈内投与→　100 mg
　硬膜外投与　　　　　→10〜30 mg
　くも膜下投与　　　　→ 1〜3 mg
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,19

＃7
【4.3.9】換算比
脊髄オピオイド投与においてモルヒネは最重要
　水溶性オピオイド（モルヒネ）は脊髄投与で著しく鎮痛力価が増強するため、がん性疼痛対策における脊髄鎮痛でもっとも重要な薬物である。硬膜外モルヒネは静脈内投与の10倍、脊髄くも膜下モルヒネは静脈内投与の100倍の鎮痛力価を発揮する。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,207

　
【4.3.9】換算比
硬膜外モルヒネ投与の換算比
　モルヒネを投与していて、経口や静脈内投与により副作用(嘔気、眠気、幻覚)が出たとき硬膜外投与にすればこれを回避できる。

経口投与から硬膜外投与への変更
　一般的には、経口1日投与量の1/10〜1/15を硬膜外投与1日量とし1日2回投与とする。経口投与量が少ない症例(40 mg/日未満)では、習慣的に2〜3 mgのモルヒネを1日2回硬膜外投与するため、経口投与量の1/5程度の硬膜外投与量となる。

経静脈内投与から硬膜外投与への変更
　点滴1日量の1/3〜1/5を硬膜外投与1日量とし1日2回投与とする。点滴投与量の多い場合(100 mg/日以上)は、硬膜外1回投与量が多くなること、十分な効果持続時間が得られないことがあるので、硬膜外持続投与が望ましい。
,癌疼痛治療におけるモルヒネの使い方(1991),,195

＃7
【4.3.9】導入前のチェックリスト
脊髄鎮痛導入前の適用、チェックリスト
(a)脊髄鎮痛の適用
■オピオイド不耐性
　　治療困難な眠気、便秘、嘔気・嘔吐
■オピオイド高用量
　　経口モルヒネ換算で>4g/day
■脊髄レベルへの局麻薬添加でQOL向上が得られる
　　治療困難な　神経障害性疼痛
　　　　　　　　頻回の体動時突出痛
　　　　　　　　腸管内圧亢進による内臓痛
■患者の強い希望

(b)脊髄鎮痛導入前のチェックリスト
■現行の全身性鎮痛に改善の余地はないか
　□オピオイドローテーションを試みたか
　□痛みの評価と鎮痛補助薬導入は適切か
　　　ステロイド、NMDA受容体拮抗薬、抗うつ薬、抗てんかん薬、GABA作動薬ほか
　□投与経路変更を試みたか
　　　経口投与よりも静脈・皮下経路で鎮痛効力が向上する
■脊髄・脊椎評価、アクセスポート埋没評価
　□最近の画像(MRI、CT)を確認したか
　□進行性の脊髄障害の有無、脊髄病変の有無
　　　（脊髄鎮痛の合併症と誤解されやすい病変の評価）
　□痛みの領域とカテーテル留置の部位
　□アクセスポート埋没の場合、ポート設置部位の評価：患者と確認したか
■全身評価
　□予測される生命予後、病状経過
　□凝固系、腎機能、肝機能
　□四肢機能、筋力
　□排泄機能、現状の把握と今後の予測
■インフォームドコンセント
　□意義内容、起こりうる有害事象：穿刺手技、カテーテルトラブル、薬物の副作用
　□管理方法
　□この方法が実施されない場合に代替可能な方法
■療養場所と支援環境
　□カテーテル管理、薬液内容の調剤と充填、ポンプ交換：いつ、誰が、どこで
　□診察、薬液内容の処方と調剤：どのように継続するか
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,209


＃5
【4.3.9】導入前のチェックリスト
脊髄鎮痛の適応、脊髄鎮痛導入前のチェックリスト
1)緩和医療における脊髄鎮痛経路選択の適応
　(1)全身投与経路で鎮痛不十分(オピオイド不耐性)
　　：治療困難なi)眠気, �A)便秘、�B)嘔気・嘔吐
　(2)全身投与オピオイドが高用量である場合
　　：経口モルヒネ換算として4g/日以上
　(3)脊髄に局所麻酔薬を添加することでQOLが改善する場合
　　：治療困難な�@)神経障害性疼痛, �A)頻回の体動時突出痛、�B)腸管内圧亢進を伴う内臓痛
　(4)患者の強い希望(脊髄鎮痛のリスクを患者自身が十分認識した上で)

2)脊髄鎮痛法導入時に確認しておくべきチェックリスト
　(1)現行の全身性鎮痛に改善の余地はないか
　(2)最近の脊椎脊髄評価、凝固系評価
　(3)インフォームド・コンセント
　(4)療養場所と支援環境
　余命の限られたがん性痛患者では、カテーテル挿入に伴うリスクに比べ、除痛によるQOL向上が重視される場合も少なくない．したがって、カテーテル挿入に伴うリスク回避の凝固系基準は周術期基準より緩やかであり、血小板数は5万/μL以上で可とし、PT-INR値は個々の症例で検討することを勧める文献もある．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,123

＃9
【4.3.9】患者への説明書
胸部硬膜外鎮痛法についての説明書(例)

ID:
氏名:
　　　　胸部硬膜外鎮痛法(単回法・カテーテル留置)についての説明書
1.病名:悪性腫瘍、非がん性慢性疼痛疾患に伴う疼痛および疼痛症候群、血流障害
　症状:胸部、腹部、腋窩の痛み、

2.予定術式・治療名:胸部硬膜外鎮痛法(単回法、カテーテル留置による持続法)
　外来・病室あるいは病棟処置室で行います。横向きまたは座った姿勢で、背中から針を脊髄の外側のスペース(硬膜外腔といいます)に進め、痛みを生じている神経領域の近くまで細いカテーテルを留置していきます。硬膜外腔に鎮痛剤を注入することにより、その神経が支配する領域の痛みが軽減します。ただし、痛む部位、刺入部の皮膚状態、カテーテル留置困難な場合などで、留置部位が変更になることもあります。抗凝固療法中、出血傾向がある方、重症感染症、局所麻酔薬アレルギーなどがある場合には実施できないこともあります。
　胸部硬膜外鎮痛を行うには、神経ブロック針やカテーテルを硬膜外腔に入れなくてはなりません、通常は9割以上の方で問題なく実施できますが、骨の変形や奇形などが原因で、神経ブロック針を挿入できなかったり、カテーテルが入っていかなかったりすることもあります。実施困難な際には無理はせず、安全を第一に考えて中止する場合もあります。

3.検査・治療行為に伴う利益・不利益
　利益:
　胸部、腹部、腋窩の痛みが軽減します。
　痛みが軽減することによって医療用麻薬などの鎮痛薬を減量できることもあります。
　カテーテル留置法は神経ブロック治療までの橋渡し的期間限定の鎮痛法として、安全性や効果が高く迅速に対応可能です。
　また、放射線治療や検査に際して、激しい痛みのために体位保持困難な場合にも鎮痛目的に実施することがあります。
　不利益(合併症等) :
　1)感染:硬膜外膿瘍、皮下膿瘍ができることがあります。
　2)硬膜穿刺:頭痛が起こることがあります。
　3)硬膜外血腫:血の塊ができて、下肢の運動障害が起こることがあります。
　4)脊髄くも膜下ブロック:呼吸抑制、血圧低下などが起こることがあります。
　5)カテーテルトラブル:屈曲、閉塞、位置ずれ、断裂、カテーテルが抜けてしまう。
　※医療行為は100%安全ということはありません。合併症は一定の確率で起こります。ただし、合併症が起こった場合には、救命も含めた最大限の対処を行います。

4.考えられる代替療法
　鎮痛薬の増量・継続、鎮痛補助薬の使用:今以上の痛みの軽減は困難であることが予想されます。
　神経ブロック療法:適応には限りがあります。
　硬膜外ポート設牡あるいは脊髄くも膜下ポート設置:長期間使用する場合に行います。

5.実施しなかった場合に予測される結果
　痛みが増強して、鎮痛薬の内服や点滴では抑えられなくなる可能性があります。

6.回復期間の状態
　胸部硬膜外鎮痛後の注意:処置後1時間はベッド上で安静を保っていただきます。別途指示がある場合は、看護師の指示にしたがってください。
　刺入部の痛みは数Hのうちに軽減します。また、医療用麻薬をすでに使用している場合には、硬膜外鎮痛によって痛みが軽減するため、必要量が少なくなり、そのままの量を続けていると眠気が強くなってしまうことがあります。すぐに中止すると退薬症状(冷や汗、震え、不安感など)が出ることがあるので医師の指示にしたがって減量してください。皮膚の弱い方では、カテーテル固定のテープでかぶれることがあります。

文責: 医療法人沖繩徳洲会 中部徳洲会病院 疼痛治療科
　　　統括部長 服部政治

,ペインクリニック秋号(2019),40,,210




　
【4.3.10】「くも膜下オピオイド投与」
　　　　　　　　├→総説
　　　　　　　　├→適応と禁忌
　　　　　　　　├→メリット・デメリット
　　　　　　　　├→実施法
　　　　　　　　└→患者への説明書
　　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【4.3.9】【硬膜外鎮痛法とくも膜下鎮痛法の比較】
　　　　　　参照→【2.4.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」

＃9
【4.3.10】総説
脊髄くも膜下鎮痛法
　脊髄くも膜下腔にモルヒネを使用すると硬膜外腔投与の10倍の鎮痛効果が得られるとされている。硬膜外鎮痛法とは異なり、脳脊髄液中に薬液を拡散させるため、濃度を調整した少容量の薬液量で済むことが利点である。例えば、モルヒネ0.1mg/mL溶液を0.5m//hrで投与した場合、硬膜外モルヒネ0.1mg/mL溶液を5mg/hrで投与したものとほぼ同じ鎮痛効果を期待できる。このことから、皮下ポートを設置して在宅に移行した場合、硬膜外鎮痛法では3日に1回の薬液交換が必要であるため、在宅医療では訪問回数やコストの問題で受け入れてもらいにくいという問題がある一方で、脊髄くも膜下鎮痛法では1週間に1回の薬液交換で済むため、受け入れてもらえる可能性が高<なる。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,211

＃10new!
【4.3.10】総説
くも膜下鎮痛法の特徴
●脳脊髄を囲むくも膜の下の脳脊髄液で満たされている髄腔内にオピオイドや局所麻酔などを投与し、鎮痛を得る方法である。
●必要なモルヒネ量は経口モルヒネの1/100〜1/300に減らすことができる。
●局所麻酔薬を用いる場合には、脳脊髄液を拡散し効果を示すため、硬膜外鎮痛法よりも広範囲に効果を示す。
●ポートを造設し、自宅で管理することも可能である(月〜年単位)。特に薬剤必要量はより少なくて済み、長期間効果が期待できる。
●合併症:神経損傷、出血、気脳症、感染、髄膜炎、膿瘍形成、血腫、カテーテル損傷、血圧低下、呼吸抑制、局所麻酔中毒、尿閉、脱力、浮腫、性ホルモン異常、長期留置時の炎症性肉芽など。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,175


【4.3.10】総説
くも膜下オピオイド投与と硬膜外オピオイド療法
　くも膜下オピオイド投与は硬膜外オピオイド療法の利点のうちの大部分がそのままあてはまる。硬膜外オピオイド療法より少ない量のオピオイドですむ。
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,112


【4.3.10】総説
くも膜下鎮痛法
　くも膜下腔にモルヒネと局麻薬を注入すると非常に強力な除痛効果があり、難治性の癌疼痛治療に対する有効な方法として報告された。局麻薬の濃度や量を調節すれば歩行も可能であり、硬膜外鎮痛法を含めて他の鎮痛法では管理ができない症例には期待される方法である。皮下埋込み方式で長期管理も可能である。
,緩和ケアテキスト(2002),,,69


【4.3.10】総説
悪性腫瘍の硬膜外脊髄転移による難治性疼痛
　悪性腫瘍の硬膜外脊髄転移による難治性疼痛は、神経原性の疼痛で、オピオイド療法や放射線治療が無効あるいは適応外である場合で、多くの場合、硬膜外鎮痛法も無効なため、くも膜下鎮痛法が行われる。
,オピオイド治療(2000),,,56

＃9
【4.3.10】適応と禁忌
脊髄くも膜下鎮痛のがん疼痛に対する適応と禁忌
　適応は、硬膜外鎮痛法と同じであるが、緊急性がない限りは硬膜外鎮痛を経てからの移行となる。特に気をつける必要があるのは、頭蓋内圧亢進と脊髄の圧迫がある場合である。硬膜穿刺後、圧が変わるため脳ヘルニアや脊髄圧迫が進行して対麻痺などが起こる可能性が懸念される。進行した状態になる前に、先を予測して脊髄鎮痛法を導入して安定させた方が良いと、筆者（前知子：医療法人沖繩徳洲会 中部徳洲会病院）が主張する所以である。
　当院では、硬膜外鎮痛法でコントロールができた後に在宅を目指した痛みの治療法として実施することが多い。在宅へは感染、事故抜去、カテーテル切断などのリスクを最小限にする目的で、脊髄くも膜下カテーテルを埋め込み型ポートと接続する手術をしている。合併症として最も多いのは、硬膜穿刺後の頭痛である。年齢が若いほど発現リスクは高くなるが、通常は数日で改善することが多い。1週間以上遷延する場合は、硬膜外blood patchを実施することもある。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,211

＃5
【4.3.10】適応と禁忌
くも膜下注入法
●適応:
　くも膜下腔注入は硬膜外注入のできない脊椎転移患者にも可能である。特に硬膜外腔に転移が及ぶことによる難治性疼痛は、経口オピオイド、硬膜外鎮痛法、放射線治療に限度があるため、くも膜下鎮痛法が選択される。
　くも膜下投与では硬膜外注入に比べて癒着に伴う効果の減弱が少ない。皮下埋め込みポートからの間歇的注入で感染リスクを小さくできることから、長期にわたる場合には硬膜外投与より有利である。
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,51

＃6
【4.3.10】適応と禁忌
くも膜下鎮痛法の適応
　くも膜下鎮痛法の適応として、一般的には経口換算で1日3〜4ｇのモルヒネ全身投与などの超高用量オピオイドを使用しても十分な鎮痛が得られない場合を想像されると思うが、必ずしもそれだけが適応になるのではない。
オピオイドの全身投与で嘔気・嘔吐や便秘、眠気などの副作用がコントロールできず著しく日常生活動作(ADL)を損なう場合や、十分な量を投与できないために有効な鎮痛が得られない場合などは、くも膜下鎮痛法の最も効果が期待できるケースではないかと考えている。
,緩和ケア(2010),20,6,59


【4.3.10】メリット・デメリット
くも膜下オピオイド投与法の特徴
　くも膜下薬剤投与法は、最も直接的に薬剤をオピオイド受容体近傍に投与する方法である。低用量の投与ですむため薬剤関連の副作用はほとんどない。長期にわたる薬剤投与も、特に植え込み式システムの使用により可能である。くも膜下薬剤投与経路は硬膜外転移がある場合にも使用でき、植え込み式システムを使用することで感染リスクも低下しうる。
　硬膜の穿刺が必要なため、患者は硬膜穿刺後頭痛を訴えることがある。いくつかの薬剤については使用に際し、十分な濃度への調整が必要である。硬膜外投与法に比し、脊髄の神経毒性や遅発性呼吸抑制のリスクは高い。くも膜下肉芽腫は長期にわたりくも膜下薬剤投与をした場合に発生し、神経学的後遺症の原因となることがある。

利点
　・直接的にオピオイド受容体近傍に投与
　・長期投与(＞3〜6ヵ月)
　・低用量→副作用が少ない
　・硬膜外転移がある場合も使用可能
　・植え込み式システムの使用により感染リスクも低下
欠点
　・硬膜穿刺後頭痛
　・十分な濃度への調整
　・脊髄神経毒性や遅発性呼吸抑制のリスク大
　・くも膜下肉芽腫
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,18


【4.3.10】メリット・デメリット
くも膜下オピオイド投与法の特徴
　くも膜下腔注入は硬膜外注入のできない腰椎転移のある患者にも投与が可能である。硬膜外注入に比べ、硬膜の透過を回避できるため、より少量で長時間の疼痛コントロールを可能にする。そのため、長期にわたるときにはくも膜下注入の方がよいという意見もある。
　最大効果を得るまでには60分程度を要する。投与量は硬膜外注入の1 /10といわれていた時期もあるが、癌疼痛に対する明確な投与量の指針はないのが現状である。
　脳脊髄液中濃度は硬膜外注入時よりも高くなるため中枢性の呼吸抑制が発現しやすく、0.2〜0.6 mgの範囲で用量依存的に呼吸抑制が認められている。また重篤な感染を引き起こす可能性もあるため注意が必要である。具体的な投与方法には硬膜外、くも膜下ともにカテーテルを通じた1日1〜2回の分割投与と持続注入があるが、鎮痛効果や副作用に差はない。投与が長期に及ぶ場合は、携帯用ポンプを使った持続注入法がよいとされている。
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,89


【4.3.10】メリット・デメリット
くも膜下オピオイド鎮痛法
　モルヒネは、くも膜下投与すると、経口モルヒネの薬物力価を1とした場合、100倍の力価となり、鎮痛時間も経口投与(4〜6時間)とくらべ、約3倍(12〜18時間)に飛躍的に延びる。このような効果は、フェンタニルなどの他のオピオイドではみられない。
　モルヒネ全身投与に抵抗する疼痛の代表として、悪性腫瘍の神経浸潤による神経障害性疼痛がある。これは難治性疼痛で、1日のモルヒネ静脈内投与量を300〜400 mgに増やしても十分な鎮痛が得られないことがある。鎮痛補助薬としてリドカイン、ケタミン、カルマゼピンを併用したり、放射線治療を行っても無効あるいは適応外である場合に、くも膜下鎮痛法を行うと良好な疼痛管理が可能となり注目されている。
,鎮痛・オピオイド研究最前線(2002),,,36

＃7
【4.3.10】実施法
くも膜下へのモルヒネ投与
■投与方法
　くも膜下腔にモルヒネを投与する。硬膜外モルヒネよりさらに少量で強力な鎮痛が得られるが、それゆえ慎重な調整が必要である。神経経ブロック針で薬液を注入する単回法とカテーテルを留置して持続的に投与する持続法がある。欧米では体内埋め込み型ポンプが存在するが、日本においてはカテーテルの薬液注入端を一端皮下に通すか、硬膜外用の皮下ポートを留置するのが一般的である。

■薬物動態
　単回投与では、効果発現に45〜75分ほど要し、持続時間は18〜24時間である。くも膜下腔へのモルヒネ投与では、経口モルヒネ換算量の1/100で同等の鎮痛効果が得られる。
　
■エビデンス
　がん疼痛に対する質の高い研究はないが、効果があったとの報告は多い。モルヒネ単独では全身投与よりもくも膜下投与の方が鎮痛効果は高く副作用が少なかった。モルヒネ単独投与で効果がなかった患者にブピバカインを併用すると有効であった。モルヒネとブピバカインの併用においては硬膜外鎮痛法で効果がなかった例に有効だった、との報告がある。

■合併症と副作用
　手技に伴う重篤な合併症として感染や髄液漏による頭痛が挙げられる。感染は2〜3％に起こり、髄膜炎に至ったときには致命的になる場合も念頭におく必要がある。カテーテルトラブル(屈曲、断裂など)は硬膜外鎮痛と同様であるが、モルヒネによってカテーテル先端に炎症性肉芽が形成されることが知られている。
　副作用としては、呼吸抑制、眠気、尿閉、掻痒感などがあるが、薬物動態で示したように、脳移行性が高いこと、効果が持続性であることから、硬膜外モルヒネよりも呼吸抑制を来しやすく、遅延的に出現する可能性があることに留意する。また、局所麻酔薬を混合した際には、運動障害、尿閉、低血圧が出現する可能性がある。　

■投与プラン
　筆者(鄭　陽：がん・感染症センター都立駒込病院緩和ケア科)は全身投与オピオイドから25〜50％ずつスイッチングして持続投与をしている。

■投与量
　欧米の専門家たちは炎症性肉芽の形成予防や合併症リスクを減らすために、モルヒネ最大量は15mg/日までを推奨している。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,305

＃9
【4.3.10】実施法
↓《重要です》
脊髄くも膜下鎮痛法の初期設定(推奨)

	モルヒネ濃度 [mg/mL]	局所麻酔薬濃度	持続量 [mL/hr]	レスキュー [mL/bolus]	LOT [min]
Intrathecal analgesia	0.1	0.05〜0.1%脊髄く も膜下用ブピバカ イン(等比重)	0.5	0.5	30
	→持続モルヒネ投与量1.2mg/日からの開始となる 推奨:内服モルヒネ200mg/日を超える場合は、内服1日量の1/200が 1日量になるように調節する 注) 全身投与モルヒネと脊髄くも膜下投与では、除痛の質が異なるので、 　　等鎮痛用量はあまりあてにならない。臨床所見を優先して投与量 　　を調節することが望ましい 注) 脊髄くも膜下鎮痛法はPCAではなく持続投与が原則である。PCA 　　は最初のタイトレーションするときにだけ使用し、痛みが落ち着い 　　たら持続投与だけにする

脊髄くも膜下鎮痛法の実践
　脊髄くも膜下鎮痛は持続投与が基本であり、PCAは使用しない。PCAを使用するのは埋め込みポートの手術後にタイトレーションする期間だけである。患者の余命が長くないことが多いので、なるべく早くタイトレーションをして持続投与量を決め、在宅療養への手続きを進めることが肝要である。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,212

＃7
【4.3.10】実施法
くも膜下鎮痛の持続投与量の調整
硬膜外鎮痛に準じた投与量の調整を行う。
硬膜外鎮痛との大きな違いとして、投与された薬液は脳脊髄液内で拡散するため、投与液量自体は少なくともよい。
,がん疼痛の処方　さじ加減の極意(2016),,,30

＃5
【4.3.10】実施法
くも膜下注入法
●投与量の決定:
投与量は経口投与の1/100〜1/150、硬膜外注入の1/10で一般に換算されるが、明確な投与量の指針がないため十分な安全域を見込んでやや少なめの投与量とレスキューの組み合わせで開始する。
●方法:
鎮痛時間は12〜18時間であるため、1日1〜2回の間歇投与を皮下ポートより行う。持続注入も可能であるが鎮痛効果や副作用に差はない(海外では皮下埋め込み式の持続注入器が発売されている)。最大効果を得るまでには60分程度を要するため、PCAのロックアウトタイムは1時間以上とする。
　開始直後の呼吸抑制に注意し、はじめは頻回の観察を要する。感染にも注意が必要である。
,がん疼痛緩和ハンドブック(2007),,,51

＃5
【4.3.10】実施法
各種薬物の持続くも膜下注入の投与量の目安

【各種薬物の持続くも膜下注入の投与量の目安】

	開始量	適　量	極　量
モルヒネ	1mg/日	1〜5mg/日	20mg/日
ハイドロモルフォン	0.5 mg/日	0.5〜10mg/日	10mg/日
フェンタニル	20μg/日	100μg/日	300μg/日
ブピバカイン	3mg/日	3〜20 mg/日	50mg/日
クロニジン	0.05 mg/日	0.1〜0.5 mg/日	1mg/日
バクロフェン	50μg/日	50〜200μg/日	20 mg/日
ジコノタイド	0.1μg/時間	0.2μg/日	0.8μg/日

,ペインクリニック別冊神経障害性疼痛の基礎と臨床I(2009),30,,256

＃9
【4.3.10】患者への説明書
脊髄くも膜下腔カテーテル留置および皮下埋込型アクセスポート設置術についての説明書(例)

ID;
氏名:
　　　脊髄くも膜下腔カテーテル留置および皮下埋込型アクセスポート設置術についての説明書

1.病名:悪性腫瘍、非がん性慢性疼痛疾患に伴う疼痛および疼痛症候群
　症状:上記疾患に伴う頚部、胸部、背部、腹部、臂部、会陰部、四肢の痛み

2.予定術式・治療名:脊髄くも膜下腔カテーテル留置および皮下埋込型アクセスポート設置
　手術は手術室または血管造影室で行います。ベッドに横向きになり、カテーテルを挿入する部位(背中)から、ポートを埋め込む部位(前胸部)まで消毒をします。エックス線(レントケン)透視下に穿刺する場所と方向を決めます。局所麻酔をした後で、カテーテルを通す専用の針を脊髄くも膜下腔まで進め、その針を通してカテーテルを脊髄くも膜下腔に挿入し、先端の位置は造影剤を使用して確認します。次にカテーテルを皮膚の下に通して前胸部までもっていきます。前胸部に挿入した注入装置と接続して縫合して終了します。所要時間は約60-90分です。手術中は体を動かすことができないので、全身麻酔または鎮静剤を使用して行うこともあります。全身麻酔についての同意書は別紙となります
　抗凝固療法中、出血傾向がある方、重症感染症、局所麻酔薬アレルギーなどがある場合には実施できないこともあります。
　通常は9割以上の方で問題なく実施できますが、骨の変形や奇形などが原因で針先を挿入できない、カテーテルが入っていかない造、影剤が広がらない、など手技が困雌な際には無理はせず、安全を第一に考えて中止する場合もあります。
　＜ポートとは＞ 皮膚の下に埋め込む装置です。針を抜いたら皮膚が覆っているので感染のリスクなどが軽減されます。大きさはベットボトルのキャップと同じくらいです。

3.検査・治療行為に伴う利益・不利益
　利益;元々の痛みが軽減します
　脊髄くも膜下腔カテーテル治療を受けることにより、痛みが軽減し鎮痛薬の量を少なくすることができます。医療用麻薬を大量に使用することによっておこる眠気が改善します。
　カテーテルを留置することによって持続的に痛み止めを投与できるので、1日に何度も痛みで苦しむことが少なくなります。また、ポートを皮下に設置することで、何度もカテーテルを入れ直す必要がなくなります。ポートを設置することによりシャワー浴は可能となります(要指導)。点滴や硬膜外腔投与では持続注入ポンプの交換が毎日または3日に一回ですが、脊髄くも膜下腔では5日から7日での交換になります
　不利益(合併症等) :
　1)頭痛(約半数) :一時的に起こります。これは脊髄液が漏れることによって起こりますが、数日の安静で改善する方がほとんどです。一週間以上続く場合は血液を硬膜外腔に注入することで改善させる治療を行うこともあります。若い方ほど出現しやすいことがわかっています。
　2)髄膜炎(10%未満) ;脊髄に菌が感染して起こります。起こった場合にはカテーテルを抜いて抗生剤を投与します。
　3)カテーテルの感染(10%未満)：原則としてカテーテルの抜去とともに、場合により抗生剤などの投与が必要になります。
　4)神経損傷(稀) :通常は数日で軽快します。しかし極めて稀に神経症状の残る場合があります
　5)出血(稀) :硬膜外腔や脊髄くも膜下腔に血の塊ができて神経を圧迫することがあります。重篤な場合は脊椎(背骨)を一部切除する手術が必要なこともあります。脳梗塞や心臓病などで血が固まりにくい薬を飲まれている場合は事前に申し出てください。
　6)使用薬剤によるもの(稀):一過性のことがほとんどですが、稀に重篤になる場合もあるため、局所麻酔薬、造影剤、抗生剤にアレルギーがある場合には必ず申し出てください。
　7)留置針の固定による皮膚のかぶれ(稀) :テープなど固定材料の変更や皮膚科用薬剤の使用で対処します。
　8)注入薬剤の皮下漏れ(稀) :器具の損傷や留置針はずれによって起こり得ます。腫れによる痛みや皮膚炎を起こす可能性があります。
　9)体内に異物が挿入されているという精神的ストレス、ポート留置に関連する有害事象の発生の可能性があること、持続的に薬液を投与する外付けのポンプ(軽量)の携帯の必要性、等が挙げられます。
　※医療行為は100%安全ということはありません、合併症は一定の確率で起こります。ただし、合併症が起こった場合には、救命も含めた最大限の対処を行います。

4.考えられる代替療法
　代替法としては、
　�@現在の鎮痛薬(飲み薬点滴)で対処を続ける→痛みの軽減は困難かもしれません。
　�A硬膜外腔カテーテル留置で対処する→数日に1回の薬液交換が必要、鎮痛薬は内服よりは少ないが、脊髄くも膜下鎮痛の約10倍必要、痛みが取れる範囲が脊髄くも膜下鎮痛よりも狭い。
　このようにそれぞれの鎮痛方法で利点や欠点があります。

5.実施しなかった場合に予測される結果
　痛みが増強して、鎮痛薬の内服、点滴では抑えられなくなる可能性があります。

6.回復期間の状態
　手術後は翌朝までベッド上で安静を保って頂きます。トイレ、食事等は原則としてベッド上で行っていただきます。ただし、別途指示がある場合は、看護師の指示にしたがってください。
　頭痛は数日の安静で改善する方がほとんどですが、一週間以上続く場合は血液を硬膜外腔に注入する(ブラッドパッチ法と言います)ことで改善させる治療を行うこともあります。なるべく頭痛を起こさないためには、2〜3日はなるべく頭を低くして安静にするようにしてください。手術創の痛みは数日のうちに軽減します。
　手術後、脊髄への投薬が開始されると眠気が強く出ることがあります。これは、痛みが軽減したことによって今使っている鎮痛薬(飲み薬や貼り薬など)が相対的に多くなってしまうために起こります。そのため、それまで使用していた鎮痛薬を減量しなくてはならないことがあるのですが、すぐに中止すると退薬症状(冷や汗、震え、不安感など)が出ることがあるので医師の指示にしたがって減量します。

文責:医療法人沖縄徳洲会 中部徳洲会病院 疼痛治療科
　　　統括部長 服部政治

,ペインクリニック秋号(2019),40,,213





【4.4】「オキシコドン」



【4.4.1】「オキシコドン内服(オキシコンチン、オキノーム散)」
　　　　　　　├→オキシコドンについて
　　　　　　　├→オキシコドン内服使用法
　　　　　　　├→オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
　　　　　　　├→肝機能障害：オキシコドン
　　　　　　　├→腎機能障害：オキシコドン
　　　　　　　├→オキシコドンの副作用
　　　　　　　└→オキシコドンの薬物間相互作用

　　　　　　参照→【4.2.1】「オキシコドンへのスイッチ」


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンについて
　オキシコドンは第2段階と第3段階にまたがるオピオイドと考えられている。単剤で用いる場合、最大効果が得られるまで増量可能である。オキシコドンはモルヒネに比べ、幻覚やせん妄といった副作用が一般的に少ない。代謝で腎機能の影響を受けることが少ないため、腎不全患者にもより安全に使用できる。経口の徐放性オキシコドンは二相性に吸収され、最初の小さなピークは0.6時間後にあり、2番目の大きなピークが6時間後にある。癌性疼痛治療において、経口の徐放性オキシコドンは徐放性モルヒネと同等に安全で有効であることが無作為化比較試験で証明されている。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,4,19


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンについて
　オキシコドンは、阿片からコデインとモルヒネを製造する過程で生じるテバインから合成される。オキシコドンの鎮痛効果は投与経路によって異なり、静注ではモルヒネの1/2〜3/4程度であるが、経口投与ではモルヒネの1.5〜2倍程度の鎮痛効果と考えられている。経口投与されたオキシコドンはその構造上、初回通過効果を受けにくく、代謝されずに体循環に入る割合が高いことによる。経口投与による生体内利用率が、モルヒネが24%なのに対してオキシコドンは60〜80%ときわめて高い。投与量と鎮痛効果の関係では、モルヒネと同様に有効限界はない。
　オキシコドンはμ受容体に作用し、嘔気、便秘、鎮静、呼吸抑制を生じる。癌疼痛患者において問題となる重篤な呼吸抑制にならないことは、モルヒネと同様である。
　吐き気やせん妄の頻度は、モルヒネに比べて少ないとされている。
　オキシコドンは肝で代謝され、おもにオキシモルフォンとノルオキシコドンに代謝される。ノルオキシコドンは弱い鎮痛活性を持つが、その血中濃度はきわめて低く、鎮痛作用は未変化体の作用が主と考えられている。このほかの代謝物は尿中に排泄されるため、腎機能障害患者ではそれぞれの血中濃度が上昇するが、モルヒネにみられるような腎機能障害患者での傾眠が問題になることは少ないと考えられている。
　モルヒネ製剤を使用していて問題になることのひとつは、腎機能障害と傾眠の関係である。鎮痛薬の投与を受けながら化学療法を受ける症例は確実に増えてきており、腎機能低下の影響を受けにくい薬剤の登場は歓迎するべきことである。多くの患者のQOLの改善に期待が大きい薬剤であろう。
,ターミナルケア(2003),13,1,12


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンについて
　オキシコンチンには、5 mg、10 mg、20 mg、40 mg錠があり、12時間ごとに経口投与する。速放性製剤の承認までは、徐放錠投与中の臨時追加量(rescue dose)としては経口モルヒネの速放性製剤を用いる。

・オキシコドンはモルヒネ同様の止痢作用を持つので、緩下薬の併用で予防する。催吐作用はモルヒネよりも弱いとされている。

・オキシコドンの鎮痛作用は主として未変化体による。オキシコドンは肝で代謝され、大部分が生物学的活性のないノルオキシコドンとなり、薬理活性のある中間代謝産物オキシモルフォンは微量しか産生されない。このため腎障害患者での眠気やせん妄の発生がモルヒネ投与時よりも少ない。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000

＃10new!
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコンチンTRは、慢性疼痛に使用可能
　2020年シオノギファーマから慢性疼痛に対する治療薬としての効能効果が追加されオキシコンチンTR錠が発売された。規格は5mg、10mg、20mg、40mgがあり、同剤はオキシコドン製剤であり医療用麻薬である。海外では錠剤をハンマーで砕いたものを水で溶かして乱用するケースがあることから、乱用防止のために容易に砕けない硬さをもち、水を含むとゲル化するように設計をされている。もともとオキシコンチンTR錠はオキシコドン徐放錠として2017年12月に新剤形として発売された。
　今回は効能が追加され、非オピオイド鎮痛薬または他のオピオイド鎮痛薬で治療困難な中等度から高度の慢性疼痛における鎮痛が適応となった。用法・用量はがん疼痛と異なり、成人に対して1日10〜60mgを2回分割経口投与で、最大量が少なくなっている。
　ガイドラインでは「オピオイド鎮痛薬〔強度〕は腰痛・変形性関節症・神経障害性疼痛に対して短期間であれば痛みと身体機能を改善させるが、長期投与は患者の利益(鎮痛)よりも不利益(依存・乱用、死亡)が上回る可能性が高い。本邦ではオピオイド依存・乱用になってしまった患者を治療できる施設はほとんど存在しない。投与を行う前に厳格な患者スクリーニングと投与開始後の厳密なモニタリングを実施できる疼痛治療専門医以外による治療は勧められない」と記述がある。そのためe-learningを修了した慢性疼痛の診断、治療に精通した医師のみが処方・使用するとともに本剤のリスクなどについても十分に管理・説明できる医師・医療機関・管理薬剤師のいる薬局のもとでのみ調剤が可能であり、それら薬局においては調剤前に当該医師・医療機関を確認した上で調剤を行うこと、と警告がなされている。このように慢性疼痛治療の場合には確認書を用いた流通管理体制が必要であるが、従来のがん疼痛治療についてはこの流通管理体制は対象外となっている。
,薬局(2021),72,13,81

＃10new!
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドン内服液「日本臓器」
　2021年2月にオキシコドン内服液が日本臓器製薬から販売開始された。先述したガイドラインでのオキシコドンの位置づけは「中等度から高度の疼痛を伴う各種がんの鎮痛に対して推奨する」とある。規格は2.5mg、5mg、10mg、20mgの4種類である。世界で初めての1回内服量をアルミスティックに充填した内服液で、水を用意する必要はない。内服液の服薬液量は、2.5mgと5mgは2.5mLで、10mgと20mgは5mLと少量である。散剤によるむせや、入れ歯の隙間に入るなどのケースでは問題点を解消できる可能性があり、患者の好みや病態にあわせて散剤と内服液を使い分けることが可能となった。
,薬局(2021),72,13,81

＃10new!
【4.4.1】オキシコドンについて
オキノームは、やや効きが遅い
　現在はレスキューのオキノーム(粉)、注射薬のオキファストを加え、坐剤がないこととレスキューが粉で、かつ多めになり得ること以外に目立った欠点がない。ただ、最高血中濃度到達時間が1.7〜2.1時間と、他の医療用麻薬の速放性製剤と比べると少々遅いことは、時に効きの遅さとして体感する患者がいることと関係してはいると思われる。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,83

＃7
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンの特徴
・オキノーム散はオプソ内服液と同じく速放製剤であるが、オプソ内服液よりやや立ち上がりが遅く半減期は長い。
・オキシコドンにおける便秘はモルヒネより出現頻度が高いとの報告もある。
・過去の研究や臨床経験からは、オキシコドンはモルヒネと比べ嘔気・眠気・せん妄などの毒性は軽減されていると考えられているが、便秘に関してはモルヒネより出現頻度が高いとの報告もあるため、緩下薬での便秘対策はしっかり行う。
・また、最近の研究やシステマティックレビューからはモルヒネとオキシコドンの副作用は同等と考えられるようになってきている。このため、その他の副作用対策も怠ってはならない。
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,94

＃7
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンの特徴
　オキシコドンは腎不全患者に禁忌であり、高度な腎障害では使用が推奨されない。しかし、軽度から中等度の腎障害ではモルヒネの代替薬として使用される。
　一貫性のある報告はないが、オキシコドンのクリアランスは加齢それ自体による影響を受けず、おそらく腎障害に関連して低下するものと考えられている
　様々な研究で、オキシコドンとモルヒネの副作用の特徴の違いについて報告されている。しかし、オキシコドンと他のオピオイド鎮痛薬の効果および忍容性について比較した系統的レビューでは、オキシコドンとモルヒネおよびヒドロモルフォンで副作用の特徴に違いは認められなかった。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,497


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンの歴史
　最初、オキシコドンはアスピリンまたはアセトアミノフェンとの配合錠としてアメリカなどで抜歯後の急性痛などに短期的に使われており、医師と市民にとり馴染みのある薬となっていた。しかし、配合された非オピオイド鎮痛薬の有効限界がオキシコドンの長期反復投与に必要な最適量への増量調整を妨げたため、弱オピオイド鎮痛薬とみなされていた。
　1963年に非配合のオキシコドン坐剤の反復投与ががん患者の痛みに優れて有効であり、鎮静や幻覚がモルヒネより少ないと報告されたことなどから、オキシコドンが十分に活用されていなかったことが示唆された。それによりオキシコドン単剤の速放製剤が製造され、強オピオイド鎮痛薬として主としてアメリカでがん疼痛および非がん疼痛に対して長期反復投与されるようになり、今では50ヵ国にオキシコドンが導入されている。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,42


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンの歴史
　欧米において、オキシコドンは、アスピリン、フェナセチン、カフェイン、アセトアミノフェンとの配合剤として普及していった。アスピリン等は、増量による鎮痛効果の上限(天井効果:Ceiling effect)をもっているため、配合剤にも上限が存在した。そのため、WHO『がんの痛みからの解放』(初版)においてオキシコドンは、基本薬リストで「弱オピオイド」に分類されていた。
　ところが、1997年に米国で、1998年にドイツでオキシコドンCRが導入され、オキシコドンは単剤としての使用が可能になったことで天井効果がなくなり、モルヒネ代替薬として注目されるようになった。WHO『がんの痛みからの解放』(第2版)では、オキシコドンは「強オピオイド」に見直された。 2003年4月、我が国でもがん疼痛の鎮痛に対してオキシコドンCR(オキシコンチン)が承認され、今後モルヒネの代替薬として期待される。
,日本病院薬剤師会雑誌(2004),40,1,79


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンの歴史
　WHOの3段階除痛ラダーは、初版の時にはオキシコドンだけが第2段階と第3段階の両方にあった。昔のオキシコドンは単昧で製剤化されたのではなく、オキシコドン＋アスピリン、オキシコドン＋パラセタモールという配合錠だった。そして、混じっている非オピオイドの方の副作用が出てくることから、投与量の限界があったために、弱オピオイド程度の使い方が米国で続いたのである。それで弱オピオイドの中にもオキシコドンが入ってきた。しかし、オキシコドンはceiling effect(鎮痛作用の有効限界)がない薬ということがわかっていたので、オキシコドン単味の錠剤が出て、それが徐放化されてきたという歴史的過程がある。
,がん患者と対症療法(2003),14,1,76

＃7
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンとナロキソンの配合剤(Targinact)(訳注：本邦導入準備中）
　Targinactはオキシコドンとナロキソンを2:1の割合で配合した徐放製剤として販売されている(製剤の規格はオキシコドン5mg/ナロキソン2.5mg、10mg/5mg、20mg/10mg、および40mg/20mgである)。ナロキソンの配合により、オキシコドンの便秘作用に拮抗する狙いがある。また、錠剤を粉砕して静脈内注射するなどの乱用を防止する目的で開発された経緯もある。
　Targinactは高度の痛みに対して認可されている。疼痛コントロールの改善と、さらには消化器系副作用が改善されることによりQOLも改善する、というエビデンスの多くは非対照の観察研究である。
　多くの無作為化比較対照試験では、中等度から高度の痛みを有する比較的若い非がん患者(50代半ば)や60代前半のがん患者を対象としており、重大な肝障害および腎障害の患者は含まれていない。高齢のがん患者(平均70歳）に使用した報告は、非盲検試験のみである。
　非がん患者を対象とした試験がいくつかあるが、試験で決められた緩下薬の使用方法では改善できないような重篤な便秘のある患者は対象から外れている。これらの試験でTarginactは、腸機能を改善することで緩下薬を必要とする患者数を減少させたが、緩下薬の使用は頓用のみに制限されていた。
　がん患者の無作為化比較対照試験では、Targinactは腸機能を改善し、緩下薬の平均総使用量が減少する傾向にあったものの、頓用の緩下薬は必要であった。
　Targinactは、オキシコドン単独の徐放製剤と等価換算量で比較した場合40％も高価な薬である。また、等価換算量のモルヒネに通常投与量の緩下薬を加えた価格の2〜3倍高価である。緩下薬を常用している患者ではTarginactを使用するメリットが不明確であるため、スコットランド医薬品コンソーシアム、イギリスのthe Drug and Therapeutics Bulletin、および本書では、Targinactの使用を推奨していない。
　もしTarginactを処方しようと考えているのならば、常用している緩下薬を増量しても効果がない場合に使用を限定すべきである。しかし、便秘はもともと多くの要因が重なって生じているため、緩下薬を変更するよりもかえってTarginactに変更するほうが便秘を増強してしまうかもしれない。
　徐放化によりナロキソンの急速な血中濃度上昇が抑えられる。また、経口投与されたナロキソンの97％以上は肝臓で初回通過効果を受ける。そのため、鎮痛効果に悪影響を及ぼすほどの量が全身循環まで到達することなく、ナロキソンの作用発現部位は主に胃腸である。しかし、ナロキソンの血漿中濃度は次のような場合に有意に上昇する可能性がある：
・肝障害:Targinactは、軽度肝障害患者では慎重投与、中等度から高度肝障害には禁忌となっている
・腎障害:Targinactは慎重投与となっている
推奨される使用法・投与量：
・オピオイド鎮痛薬の投与経験がない患者では、通常オキシコドン/ナロキソン10mg/5mgを1日2回から開始
・高齢者および虚弱患者では、オキシコドン/ナロキソン5mg/2.5mgを1日2回がより適当であろう
・すでに強オピオイド鎮痛薬を投与されている患者では、オキシコドンの等力価量に切り替える
・最大投与量はオキシコドン/ナロキソン40mg/20mgを1日2回となっている

　鎮痛のために大量投与が必要な場合、徐放配合錠の服用時にオキシコドンの徐放錠を追加投与するよう製薬企業では推奨している。しかし、この方法ではナロキソンの効果が減少してしまい、オキシコドンとナロキソンの配合比が4：1より大きくなると、腸機能に対する有意な効果が得られないと報告されている。
　よくみられる好ましくない作用(副作用)として、悪心・嘔吐、腹痛および下痢がある。製薬企業は、長期間にわたりオピオイド鎮痛薬を投与されている患者では、Targinactに切り替えた際にオピオイド退薬症候が出現する可能性があると警告している。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,499

＃5
【4.4.1】オキシコドンについて
↓《重要です》
オキシコドンの薬剤学的特徴
　モルヒネは初回通過効果でグルクロン酸抱合を受けるため、バイオアベイラビリティが20〜25％と低いが、オキシコドンでは、モルヒネの第3位のOH基がOCH3基になっていることによって肝臓における広範囲のファーストパスとしてのグルクロン酸抱合を回避し、バイオアベイラビリティは平均87％ときわめて高いことが特徹である。
　オキシコドンの鎮痛効果は投与経路によって異なり、経口投与ではバイオアベイラビリティが高いことからモルヒネの1.5〜2倍の鎮痛効果がある。静注では慢性痛に対する鎮痛効果の0.7倍である。オキシコドンは、κ受容体とμ受容体の作動薬であり、μ受容体を作用点としている。μ受容体に対するオキシコドンの親和性は、モルヒネの親和性の10分の1〜40分の1といわれている。
　複方オキシコドン注射剤(パビナール注)は、ペチジン塩酸塩と同様に非がん患者の慢性疼痛に対して保険適応がある。今後はこの面で脚光を浴びることが期待される。静注オキシコドンの鎮痛力価は、静注モルヒネを1とすると0.75である。
　経口モルヒネの鎮痛力価は静注モルヒネの0.5倍であるため、経口モルヒネを1とすると、静注オキシコドンは1.5の鎮痛力価である。経口モルヒネを1とすると、経口オキシコドンは1.5である。このため、経口オキシコドン10mgに対して、静注オキシコドン8〜10mgがほぼ同様の鎮痛効果をもつ。
　硬膜外投与では、モルヒネの10分の1の鎮痛力価とされるため、硬膜外モルヒネ2mgと硬膜外オキシコドン20mgがほぼ同様の鎮痛効果と考えられるが、実際にはより少量で鎮痛効果が得られるようである。硬膜外オキシコドンはモルヒネに比べ、掻痒感や閉尿などの副作用が少ないため、中等度以上の痛みの疼痛管理に有効である。
　また、以前よりオキシコドンは神経障害性疼痛に対して有効であるという報告がある。また最近の報告においても、オキシコドンがモルヒネとは異なる薬理学的な特徴を有すること、オピオイド受容体サブタイプに対する活性の違いが指摘されている。オキシコドンの有効性に関する作用機序解明の可能性について、さらにエビデンスレベルの高い研究報告がなされることを期待したい。
,がん患者と対症療法(2010),21,1,12


【4.4.1】オキシコドンについて
投与経路の違いによる鎮痛効果の相違
　オキシコドンの鎮痛効果は投与経路によってモルヒネのそれとは一致しない。経口投与ではオキシコドンの方が生物学的利用率が高く、モルヒネの1.3〜2倍の鎮痛効果を持つ。静脈内投与では慢性痛に対しモルヒネの0.7倍、急性痛に対し1.3倍といわれている。皮下投与では、癌性疼痛でモルヒネによる中毒症状が生じた場合のオピオイドスイッチングとして用いられる。

		オキシコドン	モルヒネ
力価	内服投与	1.5	1
	静脈投与	0.7〜1.3	1
	硬膜外投与	0.1〜0.5	1

,痛み臨床における鎮痛薬・オピオイドの選択(2003),,,38


【4.4.1】オキシコドンについて
投与経路の違いによる鎮痛効果の相違
　オキシコドンは血漿中濃度のばらつきも少なく、鎮痛効力もモルヒネの1.5〜2倍である。ただしモルヒネとの鎮痛効力比は、静脈内、皮下、筋肉内投与では0.7倍、硬膜外投与で0.1倍、くも膜下腔では0.07倍である。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,84


【4.4.1】オキシコドンについて
↓《重要です》
オキシコドンの薬理と特徴
　「1.受容体への親和性の違い」
　オキシコドンは、κ受容体とμ受容体のアゴニストで、μオピオイド受容体を作用点としている。μ受容体に対するオキシコドンの親和性は、モルヒネの親和性の1/10〜1/40といわれる。
　「2.経口バイオアベイラビリティ(生物学的利用率)が高い」
　経口投与されたオキシコドンのバイオアベイラビリティは高く、健康成人で約60%(がん患者では87%)と報告されている。一方、経口モルヒネでは約30%である。この高いバイオアベイラビリティは、3-メトキシ置換基があるために、肝臓における広範囲のファースト・パスとしてのグルクロン酸抱合が妨げられるため、と考えられている。
　「3.徐放錠で開始できる」
　鎮痛効果発現までの時間は、モルヒネの徐放錠では約3時間であるが、オキシコドンCRでは約1時間足らずである。モルヒネで速やかに鎮痛効果を得るためには、速放性製剤で1日必要量を決定してから徐放性製剤に変更する必要があるのに対し、オキシコドンではCRから開始することが可能である。また、WHO三段階がん疼痛治療ラダーの第二段階および第三段階の鎮痛薬として、中等度から強度のがん性疼痛に幅広く使用可能である。
　「4.代謝産物の影響を無視できる」
　オキシコドンは主な代謝産物が鎮痛作用をもたないという点でモルヒネと異なる。モルヒネはグルクロン酸抱合を受けるが、オキシコドンはCYP2D6で主に代謝される。
　「5.腎機能障害への影響」
　オキシコドンの排泄は腎臓からの尿中排泄であるから、腎機能障害がある場合には、鎮痛作用および副作用が増強する可能性がある。しかし、モルヒネと異なり代謝物の大部分に活性がないため、腎機能障害があっても投与量の減量や投与間隔の延長という工夫によって比較的安全に使用できると考えられる。
　「6.肝機能障害への影響」
　肝硬変や肝疾患末期など肝機能障害がある場合のオキシコドンの使用には、鎮痛作用および副作用が増強する可能性があるため、投与量の減量や投与間隔の延長等の配慮が必要である。
　肝移植によって肝疾患の末期でのオキシコドンの平均除去半減期が、13.9h(4.6〜24.4h)から3.4h(2.6〜5.1h)まで回復したという報告もある。その他、オキシコドンには抗不安作用があり、ヒスタミン遊離作用はモルヒネよりも弱いとされている。
,日本病院薬剤師会雑誌(2004),40,1,80


【4.4.1】オキシコドンについて
↓《重要です》
オキシコンチンが好ましい場合
　・徐放錠による増量調整(titration)を開始する場合
　・モルヒネによるせん妄が生じた場合
　・腎不全と診断されている場合
　・非オピオイドによる鎮痛効果が不十分で、モルヒネの使用が困難な場合
　・モルヒネによる副作用(嘔気、嘔吐、便秘、眠気)のコントロールが困難な場合
,がん疼痛緩和と医療用麻薬の適正使用推進のための講習(2005),,,60

＃6
【4.4.1】オキシコドンについて
「モルヒネではない」のがオキシコドンのメリット
　モルヒネは安全で優秀な薬剤である。しかし、「普通の人」はそうは思っていない。そこで臨床医には2つの選択がある。1つは、「普通の人」の「考えを変える」ようにはたらきかけて（患者には説明して）モルヒネは安全だとよく説明（時には説得）して納得してよさを実感してもらおう、という立場。もう1つは、わざわざそうしなくても他の薬があるならそっちでいいじゃないかという立場である。オキシコドンは、MSコンチンを処方していた時に「モルヒネですけど安全ですから・・・」といった一連の説明を、「(オキシコドンは）麻薬扱いですけど、モルヒネではないので・・・」のように、普通の人に安心できるように説明できるという実践上のメリットがある。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,38

＃8
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンも呼吸困難に奏効
　モルヒネは呼吸困難にも奏効するという強みがかつてあった。しかしオキシコドンも呼吸困難に奏効するという知見の集積とともに、日本緩和医療学会での呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2016年版）でも呼吸困難に対しては、モルヒネの全身投与が困難な場合に代替として、という但し書きのもとに、オキシコドンが弱い推奨に格上げになっている。フェンタニルに関しては、非推奨のままである。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,80

＃8
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンのメリット：最低開始量と腎障害に
　オキシコドンが日本で処方可能となって以来、モルヒネ内服の処方頻度は、全国的に非常に少なくなったと聞く。この理由は、オキシコドン(オキシコンチン)5mg1日2回というオピオイド開始量(米国ではオキシコドン10mg1日2回が最低開始用量)が多くの日本人のがん疼痛患者に適していたからとされる。

　腎機能低下した場合のオピオイド選択として、フェンタニルのほかに、日本ではオキシコドンが処方されるケースが多いが、米国では注射剤のあるヒドロモルフォンのほうがオキシコドンよりも好んで処方される。
,緩和ケア(2019),29,2,14


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンとモルヒネの比較
　オキシコドンは、モルヒネとの類似点がある一方、モルヒネとは異なるユニークな薬物動態も持ち合わせている。
　オキシコンチン錠は、癌性疼痛にWHO方式第2段階から使用でき、鎮痛効果発現は1時間と速やかで、主代謝産物に活性がないことから、非オピオイド鎮痛薬では十分に鎮痛できないモルヒネ使用に抵抗のある患者をはじめ、モルヒネの誤解や偏見の強い患者には特に有効と考えられる。しかし、速放錠が未発売のため、レスキューとしてはモルヒネを使用しなければならないという問題点がある。
　副作用の点からは、オキシコドンはモルヒネにくらべ嘔気や幻覚は起こしにくいといわれている。したがって、モルヒネによるせん妄が疑われる症例では、オキシコドンヘのオピオイド・スイッチングを考慮する。一方、モルヒネ同様便秘の頻度は高いため、難渋する便秘や宿便がある症例では、フェンタニルの使用を考慮する。
,Cancer Pain Information(2004),1,1,4


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンとモルヒネの比較
　他のオピオイドアゴニストとの比較においては、モルヒネ徐放剤とhydromorphone徐放錠との二重盲検交差比較抽出試験において検討されている。鎮痛効果、適応症状や患者の嗜好に関してはオキシコドン徐放錠は、モルヒネ徐放剤、hydromorphone徐放錠と比較してすべての研究において同等の効果を得られた。ただし、統計的に有意差は認められないものの、オキシコドン徐放錠群にレスキューのオピオイドの使用頻度が高くみられる傾向と鎮痛効果がやや劣る傾向がみられた。有害作用に関しては統計的な有意差を認められないながらモルヒネ徐放剤群には幻覚、掻痒、嘔吐がやや多く、オキシコドン徐放錠群には便秘がやや多い傾向がみられた。
　これまでの研究と臨床経験から、癌疼痛緩和医療において、オキシコドン徐放錠はオキシコドン速放錠と同等の鎮痛効果、有害事象発現頻度を示し、他のオピオイドアゴニストの徐放剤との比較においても同程度の鎮痛効果、有害事象頻度があることが広く認められてきた。
,緩和医療学(2005),7,1,47


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンとモルヒネの比較
　オキシコンチンの治験はモルヒネを対照薬として行われているため、全く独立した鎮痛効果というよりも同等性の評価であった。力価で1.5〜2倍ぐらいの強さということはわかっていたが、副作用がわずかに少ないという印象は持った。モルヒネで強い吐き気が出た場合に、薬剤を変えることで吐き気が弱くなり鎮痛が維持できるというような場合にも使えると期待している。
　もちろん、オキシコドンにもモルヒネと同じような副作用がある。しかし、モルヒネでは患者は麻薬のイメージが強く、鎮痛薬を使うという説明の中で副作用が出るといわれると、いくら予防すると説明しても懸念されてしまう。長い間それを使うとなると不安が強くなる。最初にモルヒネを使うことに不安感を表す場合にオキシコドンを上手に導入すると、選択肢が増えて患者も受け入れやすくなると期待している。　
,がん患者と対症療法(2003),14,1,73


【4.4.1】オキシコドンについて
↓《重要です》
オキシコドンとモルヒネの比較
　オキシコドンの鎮痛作用は投与経路によりモルヒネと逆転する。経口投与ではオキシコドンの方がバイオアベイラビリティーが高く、モルヒネの1.3〜2倍の鎮痛効果を持つ。静脈内投与では慢性痛に対しモルヒネの0.7倍、急性痛に対し1.3倍といわれている。皮下投与は癌性疼痛でモルヒネによる中毒症状が生じた場合のオピオイドスイッチングとして用いられる。くも膜下投与では、オキシコドンがモルヒネの1/14、硬膜外投与では、1/10の鎮痛効果と報告されている。現在日本で入手可能なオキシコドン注射液は、塩酸ヒドロコタルニンが含まれる複合体であるが、ヒドロコタルニンの詳細な作用はわかっていない。
　副作用に関しては、癌性疼痛では、モルヒネの方が悪心・幻覚等は強いという報告があるが、術後鎮痛対策に経静脈的に投与した場合は、モルヒネと差がないという。概してオキシコドンはどの投与経路でもモルヒネと比較して副作用は同等あるいは、少ないとされる。モルヒネとオキシコドンの徐放剤の比較では、有効性においては差はみられないとされている。一般にオキシコドンはモルヒネよりも幻覚の出現頻度は低いと報告されているため、モルヒネに起因する幻覚を伴うせん妄がある場合はオキシコドンヘの変更が薦められる。また、オキシコドンはモルヒネに比べて腎機能障害を持つ患者には使いやすいと指摘されている。近々わが国でもオキシコドン徐放剤が市販される予定であり、癌性疼痛管理においてモルヒネ製剤に並ぶ治療選択肢の一つになるものと期待されている。
,ペインクリニック(2002),23,12,1663

＃5
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンとモルヒネの比較
　たとえば、嘔気・嘔吐に関しては、比較試験、モルヒネからオキシコドンヘのオピオイドローテション、いずれの結果でも、オキシコドンのほうが軽いとする報告が多く、せん妄についてはモルヒネからオキシコドンヘのオピオイドスイッチングにより軽減されたとする報告がある。幻覚や掻痒感についてもオキシコドンのほうが軽いとする報告がみられる。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,25

＃5
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンは鎮痛効果発現量と便秘や吐き気を生ずる量の差が小さい
　モルヒネは、鎮痛効果が発現するよりずっと少ない量で便秘や吐き気を生ずるので、モルヒネ内服療法を「おっかなびっくり少量与薬から始めると、鎮痛効果を実感してもらう前に副作用だけ経験させてしまって時には拒薬される」ことが時としてあります。それに対して、オキシコドンは、鎮痛効果発現量と便秘や吐き気を生ずる量の差が小さく、鎮痛効果を実感してもらいやすいので、臨床的には少量与薬から開始することができるのです。筆者（後明郁男：彩都友紘会病院）は、この点こそがモルヒネに比べて大きな利点であると評価しています。中等度の疼痛(すなわちWHO方式の第2段階)から適応があるのはこのためです(上記のごとく、単に強オピオイドの適応の表現をWHO方式に合わせただけかもしれませんが、この点は目くじらを立てることもないでしょう)。
,がんの痛みから患者を救う本(2008),,,119

＃5
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコドンの利点・モルヒネで副作用が出現した時の使用
　NarabayashiらやAshibyらは、がん患者を対象とし、観察的な前後比較研究を報告している．それによると、モルヒネ投与下での眠気や嘔気が、オキシコドンに変更したところ改善もしくは消失した．このようなことから、モルヒネで耐え難い副作用が出現した時に、オキシコドンヘの変更が症状の改善につながる可能性があると考えられる．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,62


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコンチン錠について
　オキシコンチン錠は徐放錠でありながら、経口投与後12分で吸収が始まり30分〜1時間で鎮痛効果が発現するので、徐放錠で用量設定を始めても速効製剤と同程度の早さで至適用量が得られる。ただし、オキシコドンの速効製剤(現在開発中)は国内で使用できないので、レスキューはオキシコンチン錠1日投与量の4分の1量( mg)のモルヒネ速効製剤を1回量の目安とする。
,「最新のがん疼痛治療の基礎と実際」(2003),,,15


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコンチン錠の最大治療効果出現時間
　患者のほとんどにおいて、オキシコンチン錠の投与後1時間以内に鎮痛効果があらわれている。オキシコンチン錠は、モルヒネ徐放剤よりも早く最大鎮痛効果に達することが示されている。オキシコンチン錠の最高疼痛緩解度のみでなく疼痛の最大低下の時間は約1時間30分であり、一方、放出制御モルヒネでは2時間30分であった。薬物動態学的に定常状態にある慢性疼痛患者の場合であっても、薬剤投与時に患者に何らかの痛みがあるからには、最大治療効果出現までの時間が短いことは臨床的に意義がある。
,緩和医療学(2005),7,1,8

＃5
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコンチンは12時間ごと
　オキシコンチンは監修者が発展途上国でのWHOの活動で一緒に働いた同僚薬剤師カイコ(Kaiko RF)博士が8時間ごと投与を必要としないようにと新たに設計した徐放機構を持つ製剤で、時に8時間ごとの投与が必要となるMSコンチン(同じ製薬会社の製剤)とは異なる点である。したがって、腸内通過時間が短くなる病態がない限り、投与間隔の短縮(8時間ごとにする)は必要なく、12時間ごとの1回量の増量での対処が基本である。
,がんの痛みをとる！(2009),,,57

＃5
【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコンチンの服用法
　オキシコンチン錠は夜から服用を始めます。当たり前のことですが、寝ている間は副作用の催吐作用が多少あっても吐き気として感じないからです。翌朝、吐き気がなければ2回目として朝の分を服用します。吐き気があったら朝の分は中止し、夜の分のみ服用して2〜3日経過をみます。吐き気が続く場合は服用を中止して、診察が必要です。
,在宅がん緩和治療ハンドブック(2009),,,73


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコンチン錠の臨床試験成績
　アメリカ、オーストラリア、フィンランドなどでのオキシコンチン錠の臨床試験報告の多くはMSコンチン錠(硫酸モルヒネ徐放錠)、モルヒネ速放製剤、オキシコドン速放製剤との比較試験である。いずれの試験でもオキシコンチン錠の鎮痛効果はモルヒネと同等であり、主な副作用は眠気、嘔気、便秘であったが、オキシコンチン錠でやや軽度との報告とモルヒネと同等との報告がある。モルヒネによるせん妄がオキシコンチン錠への切り替えにより改善したとの報告や、腎障害時の蓄積によるせん妄がモルヒネより少なかったとの報告もある。総じて言えば鎮痛効果はモルヒネと同等であり、副作用はモルヒネと同じあるいはモルヒネより少ないとの結果であった。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,45


【4.4.1】オキシコドンについて
オキシコンチン錠の臨床試験成績
　5 mg錠は日本で開発され、その臨床試験は、痛みに対して非オピオイド鎮痛薬が効果不十分な22名のがん患者におけるPK/PD試験として行われ、5 mg錠1錠の初回投与1時間後には有意な痛みの緩和が得られ、12時間後まで鎮痛が維持され痛みの緩和の程度は血中オキシコドン濃度と同様の経時的変化を示した。この結果は、オキシコンチン5 mg錠の1日2回(12時間ごと)の経口投与が弱オピオイドクラスの鎮痛薬としても役割を果たすことを示した。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,45


【4.4.1】オキシコドンについて
↓《重要です》
オキシコドンの臨床薬理
　 mg単位で比べると、オキシコドンの鎮痛効力はモルヒネの1.5〜2倍大きい。日本における治験はモルヒネ:オキシコドンの鎮痛効力比を1:1.5として行われた。
　オキシコドンによるせん妄や嘔気の発現はモルヒネよりやや少ないか同等で、消化管蠕動抑制作用(便秘)はモルヒネ同様であるが、モルヒネよりやや強いとの記載もある。十分な鎮痛作用が得られる適切量への増量で呼吸抑制作用が出現することはきわめて少ない。呼吸抑制作用への耐性形成は一般に早く、一部の患者では1日で形成される。抗不安作用や緊張弛緩作用もあり、ヒスタミン放出作用(痒み)はモルヒネより小さい。アメリカでの経験では、乱用される危険性はモルヒネ注射剤と同程度であるとされている。
　腎不全患者では単回服用後の末変化体AUCは約60%上昇し、血中半減期が1時間ほど延長するため、鎮静作用が起こる可能性があるが、この可能性はモルヒネより小さいとみられている。肝機能障害患者では未変化体およびノルオキシコドンのAUCが約90%上昇し、オキシモルフォンのAUCは低くなる傾向を示した。オキシコドンには腎毒性や肝毒性は報告されていない。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,44


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
↓《重要です》
オキシコンチン錠開始法
　経口投与されたオキシコンチン錠は胃の水分により表層が溶解し、一部のオキシコドンがすぐに吸収され約1時間で鎮痛効果をもたらす。その後、徐々に溶出、吸収され約12時間効果が持続する。
　オキシコドン徐放錠のタイトレーションは、前項のモルヒネによるタイトレーションにより算出した経口のモルヒネの1日投与量の2/3をオキシコドン徐放錠の1日投与量とし、その後速放性モルヒネのレスキュー量を加えて計算してタイトレーションを続けていくという方法が一般的である。その際の1回あたりのレスキューでのモルヒネ使用量は、オキシコドンの1日使用量の1/6×1.5倍＝1/4(つまりオキシコドン20 mg/日なら、速放性モルヒネ5 mgがレスキュー投与量)となる、また増量するオキシコドン徐放錠の投与量は、それまでのオキシコドン徐放錠1日投与量にモルヒネのレスキュー量( mg)×2/3をプラスした量となる。オキシコドン徐放錠は投与後、1時間以内で有意な鎮痛効果が得られる。患者が鎮痛薬をのんで、痛みが取れてくるまで我慢できる時間はおおむね45分〜1時間までと言われる、それゆえオキシコドン徐放錠の1日投与量が30 mgを超えているのであれば、オキシコドン徐放錠の5 mgという低用量製剤をレスキューにも使用してタイトレーションを進めていくことも何とか可能である。
　同様に投与後の鎮痛効果発現が早いことと5 mgの低用量製剤があることから、最初の"急速タイトレーション"もオキシコドン徐放錠で行うことが可能である。オキシコドン徐放錠5 mgを投与し、鎮痛効果不十分の場合、2〜4時間後にさらに5 mgをレスキューとして追加投与して1日鎮痛用量を決めるという方法である。単一製剤で行えるため、手技が簡単で、臨床の現場では今後増えていくタイトレーション法と思われる。
　またモルヒネ徐放剤(MSコンチン)の血中濃度は投与後5時間頃から直線的に減少するため、投与後10時間以降では、鎮痛用量以下になりやすく、1日3回投与が必要になることも多い。しかしオキシコドン徐放錠は血中濃度の減少が緩やかなため投与12時間後の血中濃度の減少程度が少なく、鎮痛用量以下になりにくい。このため、1日2回投与でのコントロールがオキシコドン徐放錠の方が容易である。
,薬局(2005),56,2,12


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキシコンチン錠開始法
　オキシコンチンの鎮痛効果は、投与後1時間から鎮痛効果が認められ12時間持続するため、1日2回分割投与での疼痛コントロールが可能である。
　初回投与(1日投与量)は、オピオイド系鎮痛薬を使用していない場合には10〜20 mg、オピオイド系鎮痛薬を使用している場合には、モルヒネ経口投与に換算した時のモルヒネ製剤1日投与量の2/3を目安として開始する。経皮フェンタニル貼付剤に変更する場合には、モルヒネの1日投与量に換算し、換算表に基づいて変更する。
　増量の目安は、使用量の25〜50%増であり、減量では退薬症候が現れることがある。服用中の疼痛の増強や突発性の疼痛に対しては、ただちにモルヒネの追加投与(レスキュードーズ)が必要である。
,日本病院薬剤師会雑誌(2004),40,1,79

＃7
【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキシコドン速放製剤頓服から開始する場合の処方例
NSAIDs・アセトアミノフェン・鎮痛補助薬と�@〜�Cを併用
<オキシコドン速放製剤>
�@オキノーム散2.5mg
　1回1包、苦痛時、1時間あけて何回でも使用可
<制吐薬>
�Aノバミン錠5mg
　1回1錠をオキノーム散内服時に同時に内服
　・ただし速放製剤頻用時には常に同時内服はさせず、ノバミンは4時間以上あけて1日3回まで、あるいは1日3回の定期内服とする
　・いずれにしても錐体外路症状の副作用があるため嘔気がなければ2週間以内に中止する
<緩下剤>
�B酸化マグネシウム錠330mg
　1回1〜2錠、1日3回※下痢時はスキップ
�Cプルゼニド錠12mg
　1回1〜2錠、1日1回（眠前）※下痢時はスキップ
　・�B�Cの緩下薬はオキノーム散内服頻度や便の状態により頓服対応としてもよい
　 ,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,64


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキシコンチン錠開始法
　オピオイドの選択は、通常弱オピオイドであるリン酸コデインから始めるが、オキシコドン徐放製剤(オキシコンチン)の低用量(5 mg)12時間毎服用がコデイン80〜100 mg(4〜6回/日)に相当する鎮痛効果が得られるため、NSAIDs単独での鎮痛効果に限界がみられたら、強オピオイドであるオキシコドンを低用量から併用開始してもよい。なお、低用量オキシコドンはモルヒネに比し初期の副作用(いずれ耐性をもち消失する)であるめまい、ふらつき、嘔気などが少なく、腎機能障害時でも代謝産物が蓄積しないため、モルヒネ徐放製剤より使用しやすい。しかし強オピオイドであることは変わりがないので、モルヒネと同等である事実を説明し、かつ制吐薬(プロクロルペラジン)を併用する。また便秘はほとんどの患者に、かつ服用しているかぎり継続するので、最初から緩下剤を併用する。
,今月の治療(2004),12,9,5


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキシコンチン錠の使い方
　レスキュー・ドーズとして使う速放製剤は未導入である。それまでは、モルヒネの速放製剤を投与中のオキシコンチン錠1日量の1/4量をレスキュー・ドーズとして使うほかない。なお、オキシコドン速放製剤1回分が吸収されるのは41分であるが、オキシコンチン錠中のオキシコドンの38%は投与後46分で吸収され、オキシコンチン錠のlag time が比較的短いとされている。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,46


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキシコンチン錠の使い方
「推奨投与開始量と鎮痛至適量への増減調整」
　1)痛みが中等度で、非オピオイド鎮痛薬が効果不十分の場合:12時間ごとに5〜10 mgの経口投与を開始する。
　2)痛みが中等度以上ないし高度の場合:12時間ごとに10 mgの経口投与を開始する。
　3)経口モルヒネから切り替える場合:12時間ごとにモルヒネ1日量の2/3量のオキシコンチン錠の経口投与を開始する。
,がん患者と対症療法(2003),14,2,45


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
↓《重要です》
オキシコンチン錠の増量法
　オキシコドン経口量では、
　80 mg/日までは
　　：前日の50%までを2〜3日かけて増量
　80 mg/日を超えたら
　　：前日の20〜30%までを2〜3日かけて増量
　増量は、少なくとも2〜3日は間隔をあけながら行う。疼痛が激しく、上記の条件以上に増量が必要な場合は、呼吸回数が10回/分以上を保つように注意をはらいながら増量を行う。瞳孔径も参考になる(覚醒時、正常時約2〜3mm)。
　ほかのオピオイドは等力価換算に基づきモルヒネ経口120 mgに相当する量を計算する。そこまでなら50%増まで、それ以上なら30%増までとすればよい。迷った場合は30%までに留めることを勧める。
,がん疼痛緩和　ポケットリファレンス(2004),1,,36

＃6
【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキシコドンで痛みが治まらない場合の手順

Point！
増量を行う場合は数日ごとが基本
次回の増量までに痛みがある場合はレスキューで対応したほうが安全。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,92

＃5
【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキシコドン増量法
　痛みと副作用の評価をくりかえしながら増量する
　オキシコドン経口量では、
　80mg/日までは・・・・前日の50％までを2〜3日かけて増量
　80mg/日を超えたら・・前日の20〜30％までを2〜3日かけて増量
,さらに上級なスキルを目指すがん疼痛緩和(2007),,,12


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
経口モルヒネからオキシコンチンへの変更
　嘔気・嘔吐はモルヒネの投与初期において、オピオイドの偏見を増悪させるもっとも大きな要因である。吐き気止めを使用したが嘔気がおさまらないので、という依頼が多いが、その中にプリンペラン、ナウゼリンなど嘔気止めの作用としては弱いものしか使用していない場合がある。プロクロルペラジン(30 mg/分3/day)やハロペリドール(15 mg/分2/day)などの向精神薬を時間通りに十分に使用し、それでも調整できない場合にオキシコンチンへの移行を考えるべきである。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,102


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
塩酸オキシコドン速放製剤(オキノーム散)
　オキシコドンは、アヘンからコデインとモルヒネを製造する過程で生じるテバインから合成される強オピオイド薬であり、モルヒネと同様、有効限界がない。
　オキシコドンは本邦では、オキシコンチンとして発売され、以下の場合において、モルヒネに代わるオピオイドとして使用されている。
　・徐放錠による増量調整(titration)を開始する場合
　・モルヒネによるせん妄が生じた場合
　・腎不全と診断されている場合
　・非オピオイドによる鎮痛効果が不十分で、モルヒネの使用が困難な場合
　・モルヒネによる副作用(嘔気、嘔吐、便秘、眠気)のコントロールが困難な場合

　しかし、現在、レスキュー用オキシコドン速放製剤が無いため、モルヒネによるレスキューを行わざるを得ないのが現状である。このことは、モルヒネが使えずにオキシコンチンに代わった患者にとっては、大きな矛盾であった。
　オキノーム散は、オキシコンチンのレスキューに対応するオキシコドン速放剤である。オキシコドン速放剤は、中等度から高度の癌疼痛の管理においてオキシコンチンと同様の有効性が示されている。本剤の発売により、オキシコドンは徐放製剤によるベースラインと速放製剤によるレスキューが揃ったことになり、より質の高い治療が期待できる。
,医薬ジャーナル　増刊号(2007),43,S-1,159


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキシコンチン錠の概算レスキュー開始量

【オキシコンチン錠の概算レスキュー開始量】

徐放製剤		レスキュー製剤
		モルヒネ速放剤(塩酸モルヒネ錠、末、内服液)
オキシコンチン錠1日量		1回： モルヒネ換算1日量の1/6

　(1)モルヒネ換算1日量＝オキシコンチン錠1日投与量×1.5倍
,緩和医療学(2005),7,1,26

＃5
【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキノーム
　オキシコドンを5％含有した散剤(オキノーム)が速放製剤として2007年に発売されました。　オキノームは、オキシコドンとして2.5mgと5mgとに分包された散剤です。6時間ごとの服用がオキノーム投与法の基本ですが、モルヒネの4時間内服に慣れている患者さんの場合には4時間ごと投与も可能です。オキシコドン10mgを分包した製剤の発売も準備中です。
,がんの痛みをとる！(2009),,,175

＃5
【4.4.1】オキシコドン内服使用法
経口速放性製剤(オキノーム散)によるタイ卜レーション
　モルヒネと同様の方法で行う．
1)経口速放性製剤のみで開始する場合
　経口オキシコドン速放性製剤は基本的に6時間ごとの投与であるため、初回投与量を2.5mgとして6時間ごとに投与していく．効果判定は投与後1時間に行い、効果がなければ初回投与量と同量をレスキュードーズとして投与する。効果があれば6時間ごとの投与を開始し、初日のレスキュードーズ回数が4回を超えるようであれば、2日目には初日の1.5倍量を徐放性製剤に変換し投与を開始する。
,薬局(2007),58,11,101

＃5
【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキノーム散の経鼻管投与法
　オキノーム散を摸擬的に経鼻管投与した実験において、蒸留水、黒酢および牛乳を分散液とした場合、オキシコドン残存率は低く、カテーテル注人も問題なく行うことができた。
　しかしエンシュア・Hは、オキノーム散を溶解した場合、粘度が増加し、カテーテル注人時には高い圧により溶液が注人口から常に漏れる状態であった。さらに、エンシュアHは他の溶解液と比較してカテーテルなどへの残存率も若干高く、溶解液としては不適切であると考えられた。以上より、オキノーム散の分放液は蒸留水でよいと考えられた。

,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,91

＃10new!
【4.4.1】オキシコドン内服使用法
オキノームの特徴
　オキノームは、市販の多くの飲料や、70℃のお茶やスープに溶かしても配合変化がないことが確かめられている。この性質を利用して、水やお茶、ジュース、嚥下補助剤などに溶かして服用することもできるが、準備が煩雑になり、さらに患者の負担が増す場合もあるので注意する。
　特に、散剤が複数包必要になると、一気に服薬できる錠剤のほうが好まれる。看護師は服薬場面を見る機会が多いので、患者に合った剤形を見極めるようにしたい。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,153


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
トラマドールとオキシコドン
　トラマドールとオキシコドンは、経口投与した薬が循環血液中に達する割合(oralbioavailability)が大きいので、経口投与したときの鎮痛効果が大きくなる。非経口投与時のモルヒネとの鎮痛効力比は、トラマドールでは1/10、オキシコドンでは3/4である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,425


【4.4.1】オキシコドン内服使用法
等鎮痛用量の換算とオピオイド間の不完全な交差耐性の存在
　もし、異なるオピオイド間の交差耐性が完全であれば、あるオピオイドを他のオピオイドに変更したときには等鎮痛用量のオピオイドを使用するのみでよいが、この交差耐性が不完全なため、あるオピオイドを他のオピオイドに変更する際には用量減量が必要となる。たとえば、モルヒネを50 mg経口4時間ごとに摂取し、レスキューとして速効性モルヒネ30 mgを1日5回必要としても、疼痛緩和を得られず、患者が神経過興奮状態(ミオクローヌス、幻覚など)を呈している場合、まず、この興奮性の神経症状と疼痛の悪化を招いている原因を除外診断し、原因がオピオイドに限定された場合、オピオイドを変更する。
　この場合、モルヒネの1日経口投与量は450 mgであるから、モルヒネからオキシコドンヘの効力比を1.5:1としてオキシコドンの1日経口等鎮痛用量は300 mgとなる。さらに、モルヒネとオキシコドン間の不完全交差耐性を考慮し投与量を30%程度減量することで、オピオイドを変更後、予想以上の鎮痛効果またはオピオイドの有害作用から患者を守る必要がある。
,緩和医療学(2005),7,1,48

＃5
【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
　外国において、オキシコドンは非がん性疼痛に対しても広く使用されており、帯状疱疹後神経痛や糖尿病性神経障害などの神経障害性疼痛にも有効との報告がある。現在幾つかの無作為試験の成績が報告されており、これらを統合するとオキシコドンは三環系抗うつ薬とほぼ同等の鎮痛補助薬的な効果が期待されるようである
,オピオイドによるがん疼痛緩和(2007),,,192

＃6
【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
「神経障害性疼痛により効果がある」（？）は人では再現されていない
　オキシコドン製剤の特徴として実験下ではモルヒネよりも神経障害性疼痛に有効であることや、非がん疼痛（糖尿病の神経障害性疼痛など）でプラセボと比較してオキシコドンが有効であることから、他のオピオイドよりも神経障害性疼痛に有効なのでは？という主張がある。この手の主張はたいてい臨床試験を組むとそれほど明確な差が出ないところが人間の複雑さを示している。
　NRS4以上で初期鎮痛を受ける膵臓がん患者60名を対象として、モルヒネ30mg/日vsオキシコドン20mg/日を比較した試験がある。なぜ膵臓がんかというと、膵臓がんでは腹腔神経叢に腫瘍が浸潤するので、「神経障害性疼痛の要素がある」と主張されてきたからである。仮説とすると、オキシコドンはモルヒネよりも有効なはずだったが、鎮痛にはかわりなく、副作用（吐き気、便秘、眠気）も変わりはなかった。
　実際の臨床場面では、かなり明確な治療効果の差がないとオピオイド選択の決め手にはならないから、今のところ、絶対にオキシコドンでなければならない、特に、絶対にモルヒネでなければならないという差は存在しないと考えられる。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,37

＃5
【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
非がん性疾患による神経障害性疼痛に対するオキシコドンの有用性
　非がん性疾患による神経障害性疼痛に対するオキシコドンの有用性が複数報告されている．糖尿病性ニューロパチー、Varicella zoster感染による急性痛とヘルペス後神経痛に対するオキシコドンの有効性、また、糖尿病性ニューロパチーにおけるオキシコドン徐放錠とガバペンチンの併用がガバペンチン単独療法よりも優れていたと報告している。
　糖尿病性ニューロパチーとヘルペス後神経痛におけるオキシコドンの有効性は、鎮痛補助薬の抗けいれん薬、抗うつ薬に劣らなかったことを治療必要数(NNT)の数値で表に一覧で示している．
　個人的な経験の範囲でしかなく、エビデンスには欠けることを明記した上で、神経障害性疼痛に対するオピオイドの差としては、“モルヒネは比較的効果が弱い、オキシコドンは強くはないが効果がある、フェンタニルは開始時は効果があるが、次第に減弱することが少なくない、といった印象を日常診療の中で受ける

【神経障害性疼痛患者を対象とした各種薬物のプラセボ比較試験におけるNNT比較】

被験薬	対象疾患	NNT	出　典
オキシコドン 徐放錠	糖尿病性ニューロパチー	2.6	Watson CPN, et a1 : Pain 105 : 71, 2003
オキシコドン 徐放錠	ヘルペス後神経痛	2.5	Watson CPN, et a1 : Neurology 50 : 1837. 1998
トラマドール	糖尿病性ニューロパチー	3.1	Harati Y, et a1 : Neurology 50 : 1842, 1998
三環系抗うつ薬	糖尿病性ニューロパチー	3.5	Collins SL, et al : J Pain Symptom Manage 20 : 449. 2000
抗けいれん薬	糖尿病性ニューロパチー	2.7	Collins SL, et a1 : J Pain Symptom Manage 20 : 449, 2000
カルバマゼピン	糖尿病性ニューロパチー	2.3	Rull JA, et a1 : Diabetologia 5 : 215, 1969
フェニトイン	糖尿病性ニューロパチー	2.1	Chadda vs et al : J Assoc Physicians India 26 : 403 1978
ガバペンチン	糖尿病性ニューロパチー	3.8	Backonja M, et al : J Am Med Assoc 280, 1831 (1998)
ガバペンチン	ヘルペス後神経痛	5.0	Rice AS.et al : Pain 94 : 215, 2001

NNT : the number needed to treat （治療必要数：「ある病態に対し薬物を用いた場合，１人の患者に50％の効果（鎮痛）を得るのに何人の患者にその薬を投与したかを示す値。NNT＝2.5の薬物は2.5人にその薬物を投与して初めて１人の患者が50％の除痛が得られたことを意味する。」）
※オキシコドン徐放錠を用いた比較試験のNNTは抗けいれん薬．抗うつ薬に劣らなかった．
,ペインクリニック(2008),29,7,884

＃5
【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
神経障害性疼痛に対するオキシコドンの鎮痛効果
　オキシコドンががん性の神経障害性疼痛に有用であるとする臨床試験の結果はないが、竹島らは乳がんによる乳房切除後の神経障害性疼痛に対してオキシコドン徐放剤を使用し、良好な疼痛コントロールが得られた一例を報告している。非がん性の神経障害性疼痛に対しては有用性を証明した報告が散見される。 Watsonらは、ヘルペス後神経痛の50名の患者を対象にブラセボ対照二重盲検無作為化比較試験を行った。試験が完遂できたのは38名であった。オキシコドン徐放剤投与群とプラセボ投与群、それぞれ12時間ごとに4週間投与し、クロスオーバーしてその後4週間他剤を投与した。オキシコドンは1回10mgから開始し、痛みの程度によって10mgずつ最高1回30mgまで増量可能としたが、同一用量で1週間は継続した。オキシコドンはプラセボに比して、持続する痛み、発作性の強い痛み、アロディニアいずれに対しても有意差をもって良好な疼痛コントロールが得られた。一方、糖尿病性神経症による疼痛に対してもWatsonらはプラセボ対照二重盲検無作為化比較試験を行った。対象は3ヵ月以上中等度以上の疼痛を訴える患者45名で、36名が評価可能であった。オキシコドン徐放剤投与群は1回10mgを、プラセボ群はベンゾトロピン1回0.25mgをそれぞれ12時間ごとに投与し、ほぼ1週ごとにオキシコドン徐放剤投与群は1回40mgまで、プラセボ群はベンゾトロピン1回1mgまで増量を可能とした。各群4週ずつ投与し、クロスオーバーして他剤を4週投与した。結果は、オキシコドンはプラセボ(ベンゾトロピン)に比して、持続する痛み、発作性の強い痛み、アロディニアいずれに対しても有意に良好な疼痛コントロールが得られ、QOLも改善した。また、同じ糖尿病性神経症を対象としてGimbelらは多施設共同でプラセボ対照二重盲検無作為化比較試験を行った。 159名が登録され、オキシコドン徐放剤群82名、プラセボ群77名が割り付けられ、6週まで投与した。オキシコドン徐放剤は1回10mgから開始し、痛みの程度によって10mgずつ最高1回60mgまで3日ごとに増量可能とした。　1日の平均した痛みの強さは、オキシコドン群がプラセボ群に比して有意に低かった。
　このように、海外では非がん性の神経障害性疼痛に関して無作為化比較試験が積極的に行われるようになりつつあり、その知見が集積されてきている。これをもってただちにがん性の神経障害性疼痛にもオキシコドンが有用であるとするわけにはいかないが、他のオピオイドでは疼痛緩和が図れず、かつオキシコドンをまだ使っていない状況であれば、オピオイドスイッチングを考えてみてもよいと思われる。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,23

＃6
【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
神経障害性疼痛とオキシコドン
　オキシコドンがモルヒネやフェンタニルに最も勝る点は、神経障害性疼痛への治療効果の可能性である。欧州では帯状疱疹後神経痛や多発性有痛性神経障害に対する効果が報告されている。また、皮膚掻痒、せん妄の発現がモルヒネと比較して少ないとされている。
,ペインクリニック別冊秋号(2010),31,,342

↑《注：神経障害性疼痛に対する効果はあくまで可能性です。しっかりとしたエビデンスがあるわけではないので、効いたらラッキーぐらいに考えたほうがいいと思います。》

＃5
【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
神経障害性疼痛とオキシコドン
　神経障害性疼痛が関与したがん患者の痛みの治療にオピオイドが有効であったという症例報告は本邦でも複数公表されており、特にオキシコドン徐放錠の有用性に言及した報告が日立ちます。　神経障害性疼痛であっても、まず十分量のオピオイドを使用することから治療を始めてください。
,がん患者と対症療法(2009),20,2,65


【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
神経障害性疼痛に対するオキシコドンの使用
　神経障害性疼痛に対して鎮痛補助薬を使用し、効果が不十分なのでオキシコンチン錠でタイトレーションを開始したとする。日ごとに増量していくオキシコンチン錠をいつ止めたらいいのか。止めないで増量していけばいいのかという問題が出てくる。このことに関してはマニュアルやガイドラインで示したものはない。
　大分大学医学部付属病院では以下の点に留意して増量を中止している。
　・オキシコンチン錠を日ごとに増量しても"まったく"鎮痛効果がみられない：
　　　わずかでも疼痛の軽減があるようであれば増量をつづけるが"まったく"効果がみられない場合は中止する(目安として300 mg/日)。
　・副作用のコントロールが困難となり、リスク/利益が逆転したとき：
　　　激しい嘔気の出現、便秘が、調節できない。傾眠傾向が2日以につづいて痛みの軽減がないときは中止する。
　・精神症状が出たとき：
　　　オキシコンチン錠によると思われるせん妄が出現したとき。
　このような場合は、オキシコンチン錠を漸減(-50%/日)し、ほかのオピオイドを選択している。選択肢としては、静脈内投与が可能な場合はフェンタニル注射薬を用いたpatietnt controlled analgesia(PCA)をおこなって改めてタイトレーションするか、オピオイドの総投与量を減らす目的でモルヒネ注射薬を用いてタイトレーションする。
　オキシコンチン錠は決して万能薬ではなく、デュロテッブパッチあるいは、モルヒネ製剤のほうがその患者の神経障害性疼痛に適していることもある。各薬剤間の神経障害性疼痛に対する効果の比較がされた臨床試験がないので経験論的ではあるが、神経障害性疼痛に対してはオキシコンチン＞フェンタニル＞モルヒネの順に効果があるとする意見もある。
,緩和医療学(2005),7,1,43


【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
神経障害性疼痛に対するオキシコドンの使用
　癌による疼痛の30〜40%に神経障害性疼痛が併存するといわれている。Watsonらは、オキシコドンの神経障害性疼痛に対する効果をみるため、プラセボ対照二重盲検無作為化クロスオーバー試験を施行し帯状疱疹後神経痛および糖尿病性ニューロパチーにおいて、オキシコドンにより、プラセボと比較して、優位な疼痛の軽減が得られることを示した。 Gimbelらも多施設によるプラセボ対照二重盲検無作為化比較試験により、糖尿病性ニューロパチーにおけるオキシコドンの有用性を示した。したがって、神経障害性疼痛による、あるいは神経障害性疼痛が併存する癌性疼痛においては、オキシコドンが有効であると考えられる。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,86


【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
神経障害性疼痛に対するオキシコドンの使用
　通常オピオイドは神経障害性疼痛に対しては効きにくいとされており、抗鬱薬、抗痙攣薬、NMDA受容体拮抗薬などの鎮痛補助薬を併用することが必要である。
　しかし、オキシコンチンに関してはDMニューロパチーの神経障害性疼痛に対するRCTが発表されている。ただし、その作用機序は明確ではない。実際の使用にあたっては、保険適応も癌性疼痛に対しての使用が認められているため、その点での使用頻度は増加していくものと考えられる。オキシコンチンは徐放錠ではあるが効果発現は45分程度とされている。一部の施設では、モルヒネが使用できない場合にはオキシコンチンをレスキューで使用することもあるという。その場合には効果発現までに時間がかかることを事前に説明する必要がある。現在、神経障害性疼痛に対しての有効性を検討中である。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,105


【4.4.1】オキシコドンの神経障害性疼痛への使用
神経障害性疼痛に対するオキシコドンの使用
　オキシコドンが神経障害性疼痛に有効であるとする報告もあり、神経障害性疼痛治療薬として期待されているが、エビデンスがあるとはいえない。そして、一般にモルヒネと比較してオキシコドンは幻覚・せん妄の発現頻度が少ないとされているが、不明な点もある。
,月刊薬事(2005),47,2,39


【4.4.1】肝機能障害：オキシコドン
肝機能障害患者に対する使用
　軽度〜中等度の肝機能障害患者のデータから、オキシコドンおよびノルオキシコドンの最高血漿中濃度は、健常被験者よりもそれぞれ50%および20%、AUCはそれぞれ95%および65%高いことが示されている。オキシモルフォンの最高血漿中濃度およびAUCは、30%および40%低い。こうした差は一部の薬物作用の増強を伴うが、増強されない作用もある。これらの肝機能障害患者では、消失半減期が2.3時間長い。したがって、通常用量の1/3〜1/2で治療を開始し、タイトレーションを慎重におこなう必要がある。肝機能障害に応じた用量調節の必要性は、モルヒネなどの経口bioavailabilityが低いオピオイド鎮痛薬よりオキシコンチン錠では少ないと考えられる。
　肝機能障害患者に対する経皮吸収型フェンタニルに関してはエビデンスが整っておらず、使用を推奨できる段階ではない。
,緩和医療学(2005),7,1,6

＃9
【4.4.1】肝機能障害：オキシコドン
オキシコドン:肝機能障害のある患者
　重症度にかかわらず、通常の開始用量の50%量から開始し、臨床状況に合わせて調整する。
,症状緩和のためのできる!使える!皮下投与(2020),,,43


【4.4.1】肝機能障害：オキシコドン
腎機能、肝機能不全例に対する使用
　腎のクリアランスが低下した状態ではオキシコドン、オキシコドンの代謝物であるノルオキシコドン、肝抱合を受けない遊離活性代謝物のオキシモルフォンの排泄が遅延するため、作用が遷延する可能性を念頭に置く必要がある。肝機能障害例で肝移植後オキシコドン速放錠の平均半減期が13.9時間(4.6〜24.4時間)から3.4時間(2.6〜5.1時間)に改善した症例報告がある。腎、肝機能が低下している症例で更なる改善が見込まれないケースではオピオイドの徐放錠の使用を避け、速効性の経口、皮下投与に移行することが賢明である。その際、投与間隔を4時間ごとから6時間ごとに延長することも考慮する。
,緩和医療学(2005),7,1,49


【4.4.1】肝機能障害：オキシコドン
肝機能障害患者に対する使用
　オキシコドンやフェンタニルは、肝臓のチトクロームP450で代謝されるので、肝機能障害のある場合には注意を要する。
　一方、モルヒネは肝でグルクロン酸抱合されるが、たとえ肝機能が低下してもかなり低下するまで影響を受けない。したがって、重篤な肝機能障害がある場合にはモルヒネが有利である。
,緩和医療学(2005),7,1,29

＃5
【4.4.1】肝機能障害：オキシコドン
肝機能障害
　軽〜中等度の肝機能障害をもった症例に対するオキシコドンの薬物動態に関する先行研究の結果から、20mgの速放性オキシコンチン錠投与で、正常患者群と比べて最高血中濃度(Cmax)が40％、濃度時間曲線下面積(AUC)が90％高くなり、半減期が2時間遅れたことが明らかになっている。さらに肝硬変で肝移植を受けた患者が移植の前後でオキシコドンの半減期が短縮したことが報告されており、肝機能障害の程度によっては、効果の増強や予想以上に効果が遅延する可能性がある。

,がん患者と対症療法(2005),16,2,30


【4.4.1】腎機能障害：オキシコドン
腎機能障害患者に対する使用
　腎機能障害例に対する使用例がみられたが、いずれも軽度腎機能障害であり、高度腎機能障害例ではオキシコンチン錠の血清中濃度が50%増加したという報告もあり、腎機能障害例においては投与直後から患者の全身状態をモニターし、眠気、吐き気などの増加時にはオキシコンチン錠投与量の減量を含めた適切な対応をすべきである。
,緩和医療学(2005),7,1,38

＃5
【4.4.1】腎機能障害：オキシコドン
オキシコドンの薬理学的特徴
　Kaikoらは、腎機能障害の患者は、健常者と比べ、オキシコドン、ノルオキシコドン、オキシモルフォンの排泄が遅延し血中濃度が上昇するが、鎮静効果の増強とは関連したものの、それ以外の薬理作用には差はなかったと報告している．また、オキシコドンの消失半減期の延長はわずか1時間であった．したがって、腎機能障害のある患者にオキシコドンを開始する場合には、鎮痛効果にしたがって増量すれば、腎機能障害の影響が臨床上問題になることはない．また、オキシコドンを使用している患者で、腎機能が悪化した場合には、眠気、嘔気などの悪化がないかどうかモニターし、もし腎障害に伴って副作用が増強しても、オキシコドンの投与量を減量することで対処可能と考えられる．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,61

＃9
【4.4.1】腎機能障害：オキシコドン
オキシコドン:腎機能障害のある患者
　腎機能低下により、オキシコドンやその代謝物は、血中半減期が延長し、効果が延長する。
　�@軽度から中等度(eGFR 30〜89mL/分/1.73m2)
　　通常の開始用量の50〜75%量から開始する。
　�A重度(eGFR ＜30mL/分/1.73m2)
　　通常の開始用量の50%量から開始する。
　�B透析患者
　　オキシコドン、ノルオキシコドン、オキシモルフォンはすべて血液透析中に除去されるため、慎重に使用する。
,症状緩和のためのできる!使える!皮下投与(2020),,,42

＃6
【4.4.1】腎機能障害：オキシコドン
↓《重要です》
腎障害時のオキシコドン使用のコツ
・すでに腎障害のある患者にオキシコドンを開始する場合は、鎮痛効果にしたがって増量すれば、腎障害の影響が臨床上問題になることはほとんどない
・しかし、オキシコドンを使用している患者で腎機能が著しく悪化するような事態が起これば、オキシコドンは相対的に過量投与となる可能性がある。腎機能が悪化しつつある状況下では眠気などの副作用が出現していないかどうかよく観察し、必要なら減量しよう。
・腎障害の患者(Ccr59mL/分以下)にオキシコドン徐放錠20mgを投与した際、健常人(Ccr60〜161mL/分)と比較してオキシコドンの血中濃度は50%高値を示し、鎮静の発現率と関連したことが報告されている。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,45


【4.4.1】腎機能障害：オキシコドン
↓《重要です》
腎機能障害患者に対する使用
　軽度〜重度の腎機能障害(クレアチニンクリアランス60 mL/分未満)患者のデータでは、オキシコドンおよびノルオキシコドンの最高血漿中濃度は、健常被験者よりもそれぞれ50%および20%高く、オキシコドン、ノルオキシコドン、オキシモルフォンのAUCはそれぞれ60%、50%および40%高いことが示されている。
　これらの差は、鎮静効果の増強と関連したが、呼吸数、縮瞳およびその他の薬理作用に差は認められなかった。オキシコドンでは、消失半減期の延長はわずか1時間であることが示された。したがって、腎機能障害患者にオキシコンチン錠投与を開始する場合は慎重におこなうべきである。用量は臨床症状に応じて調節する必要がある。腎機能障害の患者にモルヒネを使用した場合は、血漿中モルヒネ濃度が約2倍となり、モルヒネ−6-グルクロナイド(M-6-G)の血漿中濃度は5倍を超える。M-6-Gは薬理学的に活性で、腎不全患者におけるモルヒネ毒性の徴候および症状との関連性が報告されている。オキシコドン、ノルオキシコドン、オキシモルフォン、モルヒネ、M-6-Gの血漿中濃度と血清クレアチニンを測定したオキシコンチン錠とモルヒネ徐放剤の比較試験では、腎機能低下の指標である血清クレアチニンの増加に伴って有意な増加を示したのは、M-6-Gの濃度だけであった。過去におこなわれた試験と同様、M-6-G 血漿中濃度は約5倍に上昇していた。
　腎機能障害患者に対する経皮吸収型フェンタニルに関しては、エビデンスが整っておらず、使用を推奨できる段階ではない。
,緩和医療学(2005),7,1,6

＃5
【4.4.1】腎機能障害：オキシコドン
腎機能障害
　対象10名のクレアチニン平均値が7.2mg/dLの腎機能障害の患者にオキシコドンを投与した研究で、腎機能が正常であった患者群の半減期が2.3時間であったのに対し、腎機能障害群では3.9時間と有意に延長しており、また腎機能障害群では半減期が1.8〜25.7時間と個人差が大きくなることが報告されている。中等度以上の腎機能障害を有する患者では、作用が遷延する可能性を念頭に置いておく必要がある。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,30


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用
　癌性疼痛では、オキシコドンに比べモルヒネの方が悪心を訴えた患者が多く、幻覚はモルヒネのみで見られたという報告がある。しかし術後鎮痛で経静脈的に投与した場合には、モルヒネと差がないという報告がある。概してオキシコドンはどの投与経路でもモルヒネと比較して同等、あるいはそれより少ない副作用である。脳幹網様体での鎮痛作用がなく、脊髄くも膜下腔で鎮痛作用を持つと報告されているが、脊髄上部での作用が少ないことが、副作用が少ない理由の一つかもしれない。
,痛み臨床における鎮痛薬・オピオイドの選択(2003),,,38

　
【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用
　オキシコドンの副作用は、オピオイドによる幻覚が少ないことを除いて、モルヒネによる副作用とほぼ同様である。モルヒネが嘔気を起こしやすいのに対し、オキシコドンは便秘を起こしやすいといわれている。
,日本病院薬剤師会雑誌(2004),40,1,81


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用
　副作用はモルヒネ同様に眠気、嘔気・嘔吐、食欲不振、眩暈、そう痒感であるが、モルヒネ経口剤と比較した場合、便秘については同様であるが、せん妄、幻覚、そう痒感の発現はとくに少なく、嘔気・嘔吐も生じるがコントロールしやすいとの印象がある。
,薬局(2005),56,2,12

＃5
【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用対策：便秘
　オピオイドのすべて、そしてオキシコドンによる便秘に特有の治療薬剤というものはない。一般的な便秘治療を行うしかないのが現状である。オピオイド使用時の大原則として、“患者に軟便状態を許容してもらうこと”が重要である。オピオイド使用患者では通常の便より柔らかい軟便状態を正常と考え、やや軟便となっても緩下薬の使用を中止せず継続する必要がある。緩下薬を使用する場合、なるべく同じような作用をもつ薬剤の併用は避け、便を軟化させる浸透圧性緩下薬を連日投与し、腸管刺激性の緩下薬、漢方薬などそれぞれの特性を活かして処方する。
　また、オピオイドによる消化管運動抑制作用に対してオピオイド受容体拮抗薬であるナロキソンを少量経口投与することで消化管の運動抑制を解除しようと試みられ、60％の患者で有効と報告されたが、その一方で30％近い症例で鎮痛作用が拮抗されたため今では推奨されていない。
　実際のところは便秘の有効な治療については世界的に確立していないのが現状である。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,47

＃5
【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンとナロキソンを組み合わせる
　現在注目されているのは、オピオイド受容体拮抗薬の併用である、オキシコドンとナロキソンを組み合わせた経口徐放製剤(本邦未発売)の場合、経口投与されたナロキソンは中枢に移行することなく消化管の末梢オピオイド受容体にのみ作用する。その結果、消化管に局在する末梢オピオイド受容体に拮抗してオキシコドンによる腸管蠕動運動の低下を抑制するが、中枢の受容体を介して発現するオキシコドンの鎮痛作用には拮抗しない。つまり、オキシコドンの鎮痛作用を減弱させることなく、便秘の副作用のみを軽減するのである。同様の機序をもつオピオイド拮抗薬のmethylnaltrexone(本邦未発売)もオピオイドの便秘対策薬として臨床使用されている。
,がん患者と対症療法(2009),20,2,64


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用：せん妄
　副作用の頻度はモルヒネと大差ないと思われる。せん妄の発現率は文献的には少ないとされている。少なくともモルヒネ以上に副作用が強いことはなく、モルヒネに比べて若干メリットがある可能性もある。
,がん患者と対症療法(2003),14,1,73


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用
　オキシコドンは、κ-オピオイド受容体アゴニストでもあるが、モルヒネと同じような特性を持つμ-オピオイド受容体アゴニストである。
　鎮静効果、せん妄、嘔吐、かゆみの出現率がモルヒネに比べて少ないと思われるが、便秘の出現率は高い。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,55

＃10new!
【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコンチン食後投与での副作用発現
　オキシコドン徐放錠の添付文書の「用法・用量に関連する使用上の注意」には、「食事の影響により本剤のCmaxおよびAUCが上昇することから、食後に投与する場合には患者の状態を慎重に観察し、副作用発現に十分注意すること。また、食後または空腹時のいずれか一定の条件下で投与すること」と記載されている。10mg製剤では高脂肪食摂取後の投与は空腹時と比較すると、オキシコドンのCmaxが73％、AUCが38％の増加を認めている。オキシコドン乱用防止製剤の使用中に、疼痛の原因には変化がないのにオキシコドンの副作用が増強することがある場合には、食事内容の聴取も副作用の原因を探るのに有用かもしれない。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,122

＃7
【4.4.1】オキシコドンの副作用
強オピオイド鎮痛薬の副作用の比較
　オピオイドの副作用については過去の研究や臨床経験から概ね下表のように捉えられているが、最近の研究やシステマティックレビューからはモルヒネとオキシコドンの副作用（腎臓への影響を除く）は同等と考えられるようになってきている

【強オピオイド鎮痛薬の薬剤ごとの副作用の比較】

副作用	薬剤
眠気・せん妄	モルヒネ＞オキシコドン＞フェンタニル
嘔気	モルヒネ＞オキシコドン＞フェンタニル・タペンタドール
便秘	モルヒネ・オキシコドン＞フェンタニル・タペンタドール
腎臓への影響	モルヒネ＞オキシコドン＞フェンタニル・タペンタドール

,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,60


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用：幻覚
　モルヒネやおそらく他のオピオイドにくらべ、オキシコドンの幻覚発現率は低い傾向にあるが、この傾向を明確にするにはさらにデータの蓄積が必要である。患者20例を対象にしたオキシコドンおよびモルヒネの経口製剤ならびに非経口製剤を比較した二重盲検、無作為化、4元配置、完全クロスオーバー比較試験にもとづいたフィンランドの報告によれば、幻覚の発現は、オキシコドンの静脈内投与または経口投与のいずれかを受けた患者においては1例もなかったが、モルヒネ静脈内投与を受けた患者では2例、モルヒネ経口投与を受けた患者では3例あった。
,緩和医療学(2005),7,1,9


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用：掻痒
　二重盲検無作為化比較試験において、オキシコンチン錠はモルヒネ徐放剤にくらべ、引掻きと掻痒の出現が有意に少ないことが立証された。これは、オキシコドンではヒスタミンの遊離を刺激する傾向が少ないことを示した過去の知見と一致している。
,緩和医療学(2005),7,1,10


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用：身体的依存
　身体的依存は、薬剤を突然中止したあとに起こる離脱症状によってあらわれる場合や、アンタゴニストの投与によってあらわれる場合がある。臨床試験において、オキシコンチン錠の1日量が60 mg未満の患者では治療を突然中止しても明らかな離脱症状は出現しなかったが、大半の患者にはオキシコンチン錠の用量を漸減して離脱の徴候および症状を防ぐべきである。
,緩和医療学(2005),7,1,10

＃5
【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用対策：呼吸抑制
　不幸にして呼吸抑制が出現した場合、オキシコドンの投与を中止または減量する。低酸素血症がみられた場合は、動脈血酸素飽和度をモニターしながら酸素吸入を行い、必要があれば気道確保、挿管、人工呼吸管理を行う。また、高炭酸血症が進む場合にはオピオイド受容体拮抗薬であるナロキソンを反復投与する。0.2mgを静注し、呼吸状態、呼吸数を観察しながら0.2mgずつ数分間隔で追加する。ナロキソンの半減期は60〜100分と短いため、オキシコンチン錠を内服している患者では反復投与または持続投与する必要がある。単回投与で回復したからといって安心してはならない。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,51


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドンの副作用
　オキシコドンは、副作用の点ではややモルヒネより少ない程度とされているが、最も簡単な投与経路である経口投与の徐放錠がはじめに市販される予定であり、患者にとっては自己管理が行いやすい。また、海外では少量から始めることで第2段階の薬剤としても使用されており、第2、第3段階を一括して使用できると考えられる。このことは、途中でオピオイドの種類を変更する必要がなく、薬剤の変更時の疼痛の増強や副作用の出現などのストレスなく鎮痛が維持できる可能性を示している。
　しかし、オキシコドンもフェンタニル同様の問題を抱えている。疼痛時に使用できるレスキューの不在である。先にオキシコドンと塩酸ヒドロコタルニンの複合剤(パビナール注)について述べたか、いつでも使用できる剤形ではないため、レスキューとしては使用状況に制限がある。入院などの状況下では有用であり、モルヒネの副作用対策としてフェンタニルパッチに変更した症例でのレスキュー、特に腎機能障害の症例では有用性が高いと思われる。
,ターミナルケア(2003),13,1,14


【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドン代謝の遺伝的要因
　オキシコドンは肝で初回通過代謝を受ける。肝以外の臓器たとえば小腸、脳での代謝に関しての詳細はいまだ不明である。オキシコドンは肝の代謝・酵素系チトクロームP450の1つであるCYP2D6にてオルト位脱メチル化を受け活性代謝物のオキシモルフォンを生成する。オキシモルフォンはオキシコドンの代謝物の10%を占め、オキシコドンの14倍の鎮痛効力を有するといわれている。CYP2D6には多様な表現型が存在し、5〜10%のコーカソイド系人種ではこの酵素が上手く機能していない(Poor metabolizers : PM)。ブラック系人種では約3%、アジア系では1%がPMであるといわれている。PMとオキシコドンによる鎮痛効果発現との関係はいまだに明らかにされていないが、臨床上、モルヒネからオキシコドンに変更した際。予想をかなり下同る鎮痛効果しか得られない症例をまれに経験する。
　Maddocksらは彼らの研究結果においてオキシコドンによる鎮痛効果を得られなかった症例がPMを示唆する遺伝子型であったことを報告している。
,緩和医療学(2005),7,1,49

＃9
【4.4.1】オキシコドンの副作用
オキシコドン:悪液質のある患者
・悪液質のある患者では、CYP3A4の酵素活性が低下するため(CYP2D6は変化なし)、主要な代謝物であるノルオキシコドン濃度が低下し、オキシコドンとオキシモルフォンが増加することにより、過量になりやすい。
,症状緩和のためのできる!使える!皮下投与(2020),,,43

＃10new!
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP3A4による相互作用
　オキシコドンの大半は、肝臓でCYP3A4という酵素によって薬効のないノルオキシコドンに変身する。ところが、CYP3A4阻害薬（参照→【3.1.14】CYPを中心にした記載）はこの働きを邪魔する。これらの薬をオキシコドンと併用すると、オキシコドンがノルオキシコドンへ変身する速度がゆっくりになり、オキシコドンの未変化体が増えてしまう。そして結果的に、傾眠やせん妄などオキシコドンの副作用が予想以上に強まることになる。このような場合には、オキシコドンまたは併用薬を減量(または中止)、グルクロン酸抱合で代謝されるオピオイド(モルヒネ、ヒドロモルフォン、タペンタドール)へ変更すると症状は落ち着く。
　ちなみに、CYP2D6という酵素で代謝されるオキシモルフォンには活性がある(作用・副作用などがある)が、1％未満とごく少量で、最終的には不活化されるため、影響はほとんど考えなくてよいとされている。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,155

＃5
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
薬物相互作用
　オキシコドンと他の薬物との相互作用は添付文書で確認しておきたい。緩和領域でよく用いられる薬剤の1つである選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)抗うつ薬であるパロキセチン(パキシル)は強力なCYP2D6阻害薬として知られており、オキシコドンの代謝が阻害されて、血中濃度が高まり効果が増強する可能性があるので注意が必要である。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,30

＃7
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP3A4による相互作用
　オキシコドンは、肝代謝依存型の薬物であるため、CYP3A4の活性に影響を及ぼすような薬物との併用には注意が必要である。食品ではグレープフルーツジュースではCYP3A4代謝を阻害するため、オキシコドンの作用が遅延する。代表的なCYP3A4阻害薬には、抗菌薬のクラリマイシン、エリスロマイシン、抗真菌薬、抗HIV薬、カルシウム拮抗薬、抗腫瘍薬のイマチニブ、ヒスタミンH2受容体遮断薬のシメチジンなどがある。一方で、CYP3A4誘導薬には、抗抗酸菌薬（リファンピシンなど)、抗てんかん薬（フェノバール、カルバマゼピン、フェニトイン)、抗HIV薬のエファビレンツ、肺高血圧症のボセンタン、などがある。
,ペインクリニック春号(2017),38,,30

＃6
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP3A4による相互作用
　CYP3A4阻害薬、例えば、ケトコナゾール(ニゾラール)やエリスロマイシン(エリスロシン)はオキシコドンの代謝を阻害し、オキシコドンの作用を増強する可能性がある。最近の研究で、CYP2D6阻害による薬物動態の変化は臨床的には間題ないことが示されている。
　肝障害、軽度〜中等度の腎障害では減量することが望ましい(使用法・投与量を参照)。
　モノアミン酸化酵素(MAO)阻害薬との併用に関する問題には根拠がない。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,437

＃5
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP3A4による相互作用相互作用（リファンピシン）
　抗結核薬であるリファンピシンはCYP3A4の誘導を亢進するため、オキシコドンの投与で安定した疼痛緩和が得られている患者にリファンピシンが併用されると、ノルオキシコドンヘの代謝が促進され、結果的にオキシコドンの鎮痛作用が減弱する。したがって、オキシコドンとCYP3A4誘導薬を併用する場合は、鎮痛効果に十分に留意し、必要であればオキシコドンの増量を考慮する、
,がん患者と対症療法(2009),20,2,61

＃8
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP3A4およびCYP2D6による相互作用
　オキシコドンでは、ボリコナゾールまたはイトラコナゾール併用時にオキシコドンの血中曝露量が、それぞれ3.6倍および1.4倍上昇する。
　オキシコドンはCYP3A4とCYP2D6の両酵素により代謝を受けるが、オキシコドンの消失におけるCYP3A4による代謝の寄与は大きい。オキシコドンでは、特にボリコナゾール併用時に血中濃度が大きく上昇することから、併用時にはオキシコドンの減量を考慮する一方、イトラコナゾール併用時には、オキシコドンの血中濃度上昇がボリコナゾール併用時に比べ大きくないものの、眠気や傾眠などの有害作用に対して慎重な観察が必要となる。
　ボリコナゾールでは薬物血中濃度が定常状態に到達するのに4日程度、イトラコナゾールでは10〜14日程度の日数を必要とする。それらのアゾール系抗真菌薬の血中濃度が定常状態に到達するまでの日数を考慮し、イトラコナゾールではポリコナゾールよりも長い期間オキシコドンによる眠気や傾眠などの有害作用に対して慎重な観察を必要とする。また、アゾール系抗真菌薬の中止時にも同様の期間、オキシコドンの血中曝露量の低下による疼痛管理の悪化や退薬症状の出現に注意する。
,薬局(2019),70,7,91

＃5
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP3A4およびCYP2D6による相互作用
　オキシコドンの薬物相互作用に関する情報を把握しておくことも重要である。オキシコドンとの併用に注意を要する薬剤としては、中枢神経抑制薬や抗コリン薬、ワルファリンカリウムなどが挙げられる。オキシコドンの代謝にはチトクロームP450(CYP)3A4やCYP2D6が主に関与し、CYP3A4阻害薬のボリコナゾール(ブイフェンド)とオキシコドンの併用において、血漿中オキシコドン濃度の有意な上昇が認められ、オキシコドンの薬剤効果もやや増強していたと報告されている。また、CYP2D6およびCYP3A4誘導薬であるリファンピシンとオキシコドンの併用によって、オキシコドンの鎮痛効果が減弱したという報告もあり、これらの薬剤との併用が行われる場合には注意が必要である。
,がん患者と対症療法(2010),21,1,30

＃5
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP3A4およびCYP2D6による相互作用
　オキシコドンは、CYP2D6阻害薬と併用した場合O-脱メチル化反応が阻害され、その結果オキシコドンの血中濃度が高まる可能性がある。例えば、選択的セロトニン再取り込み阻害薬の多くはCYP2D6阻害薬であるため、代謝過程における薬物動態学的相互作用によりオキシコドンの効果が強まる可能性がある。ボリコナゾールなどのCYP3A4阻害薬もまた、併用した場合N-脱メチル化反応を阻害するため、オキシコドンの血中濃度が上昇する可能性がある。また、リファンピシンはオキシコドンのクリアランスを増加させ血中濃度を低下させるが、リトナビルやキニジンではクリアランスを低下させるため、オキシコドンの血中濃度が高まる可能性がある。一方、オキシコドンそのものはシクロスポリンの生体内利用率を減少させるため、併用する場合にはシクロスポリンの薬効が減弱する。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版(2010),,,53

＃5
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP3A4およびCYP2D6による相互作用
　オキシコドンの薬物相互作用に関する情報を把握しておくことも重要である。オキシコドンとの併用に注意を要する薬剤としては、中枢神経抑制薬や抗コリン薬、ワルファリンカリウムなどが挙げられる。オキシコドンの代謝にはチトクロームP450(CYP)3A4やCYP2D6が主に関与し、CYP3A4阻害薬のボリコナゾール(ブイフェンド)とオキシコドンの併用において、血漿中オキシコドン濃度の有意な上昇が認められ、オキシコドンの薬剤効果もやや増強していたと報告されている。また、CYP2D6およびCYP3A4誘導薬であるリファンピシンとオキシコドンの併用によって、オキシコドンの鎮痛効果が減弱したという報告もあり、これらの薬剤との併用が行われる場合には注意が必要である。
,がん患者と対症療法(2010),21,1,30


【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
CYP2D6による相互作用
　オキシコドンと他の薬剤との相互作用においてはある薬剤がCYP2D6阻害薬（参照→【3.1.14】CYP2D6阻害作用を持つ薬物）である場合、オルトデメチレーションを阻害し、その結果オキシコドンの血中濃度を高める可能性がある。fluoxetine(prozac)などの選択的セロトニン再取り込み阻害剤(SSRIs)の多くはCYP2D6阻害薬であるため、オキシコドンの効果が強まる可能性がある。
　リファンピシン(抗結核薬)はオキシコドンのクリアランスを増加し、リトナビル(抗レトロウイルス薬)やキニジン(クラスla抗不整脈薬)はクリアランスを低下させ、オキシコドンの血中濃度を高める可能性がある。
　オキシコドンそのものはシクロスポリン(免疫抑制薬)の生体利用率を減少させる。
,緩和医療学(2005),7,1,49


【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
オキシコドンと他薬物との相互作用

【オキシコドンと他薬物との相互作用】

薬剤名など	臨床症状・措置方法	機序・危険因子
中枢神経抑制薬 フェノチアジン誘導体 バルビツール酸誘導体など	臨床症状：呼吸抑制、低血圧および顕著な 　鎮静または昏睡が起こることがある。 措置方法：減量するなど慎重に投与すること。	相加的に中枢神経抑制作用を 増強させる。
吸入麻酔薬、MAO阻害薬 三環系抗うつ薬、β-遮断薬 アルコール
クマリン系抗凝血薬、 ワルファリン	クマリン系抗凝血薬の作用が増強される ことがあるので投与量を調節するなど 慎重に投与すること。	機序は不明
抗コリン作用を有する薬剤	臨床症状：麻痺性イレウスに至る重篤な 便秘または尿貯留が起こることがある。	相加的に抗コリン作用を増強させる。
ブプレノルフィン、 ペンタゾシンなど	本剤の鎮痛作用を減弱させることがある。 また、退薬症候を起こすことがある。	ブプレノルフィン、ペンタゾシンなどは 本剤の作用するμ受容体の 部分アゴニストである。

,緩和医療学(2005),7,1,29

＃7
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
モルヒネとオキシコドンの相乗効果と配合剤
　モルヒネとオキシコドンの相乗効果が動物およびヒトにおいて示されており、オキシコドンとモルヒネを1：1.5の割合で配合した製剤が開発段階にある。モルヒネ等価換算量では、配合剤はモルヒネ単剤と比較して1.5倍以上強力な作用を持つ。術後痛におけるモルヒネおよびオキシコドン単剤と配合剤との比較では、鎮痛効果は同等であるが、悪心・嘔吐などの好ましくない作用(副作用)は配合剤のほうが少なかった。慢性の非がんの痛みを持つ患者においてはこのような作用の違いが明確ではなかったが、非がんの痛みを持つ患者ではすでにオピオイド耐性を獲得していたからかもしれない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,496

＃10new!
【4.4.1】オキシコドンの薬物間相互作用
オキシコドンとの薬物相互作用が疑われた症例
　80歳代、女性、肺がん、外来通院中。頸椎転移による上肢の持続痛に対して、経口オキシコドン1回5mg1日2回で開始したところ、痛みは軽減したが、翌日からめまいと眠気が出現。副作用の耐性形成を待っていたそうだが、かえって日に日にめまいと眠気は増強し、寝たきりになってしまった。
　オキシコドン開始1週間後、筆者(余宮きのみ:埼玉県立がんセンター緩和ケア科)がコンサルテーションを受けた。高齢とはいえ、体力はあり、明らかな腎機能障害はない。そこで、狭心症の既往で長年服用していたジルチアゼムとオキシコドンの相互作用を念頭におき、タペンタドール1回25mg1日2回へ、等鎮痛で変更した。鎮痛は保たれたまま、数日後には副作用が消失した。
　オキシコドンからタペンタドールへ変更し、副作用が消失した理由として考えられる要因は、�@オキシコドンとジルチアゼムとの相互作用、�Aタペンタドールの副作用の少なさである。臨床場面では、さまざまな因子が混在するため、薬物相互作用の確定診断は難しいが、念頭においておきたい事柄である。
,がん疼痛緩和の薬がわかる本第3版(2019),,,157




　　
【4.4.2】「オキシコドン注射液(オキファスト注)、複方オキシコドン注射薬(パビナール注)」
　　　　　　　├→オキファスト
　　　　　　　│　└→使用法
　　　　　　　├→パビナール
　　　　　　　│　└→使用法
　　　　　　　└→オピオイドスイッチング
　　　　　　　↓《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【4.2.2】（各種のオピオイド投与量換算表群）

＃8
【4.4.2】オキファスト
オキシコドン注射薬の欧米でのスタンス
　オキシコドン注射薬は、米国では使用できないが、欧州では使用可能である。オキシコドンは高価なこともあり、欧州では通常はモルヒネへの忍容性のない患者での代替薬として使用される傾向にある。
,緩和ケア(2019),29,2,9

＃9
【4.4.2】使用法
オキシコドン注射の導入(初期投与量）
オキシコドンの持続静注または持続皮下注の指示例

オキシコドン注7.2mgから開始する場合
(オキシコドン注10mg/mL)
　オキシコドン注 3mL
　生理食塩水 7mL
　 計10mL
　−−−−−−−−−−−−−−
　0.1mL/時で投与
　レスキュー0.2mL/回、3回/時まで

・オキシコドン注の場合:7.5〜9mg/日あたりから開始
・レスキューの投与量は適宜調整
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,42

＃6
【4.4.2】使用法
オキシコドン(オキファスト)の開始量
　わが国では、オキシコドン注射剤が2012年から使用できるようになった。以下に注射剤の開始量の注意点を挙げる。
　�@オピオイドを使用していない患者では、痛みの程度に応じてオキシコドンとして7.5〜12.5mg/日とする。
　�Aモルヒネ注射剤の持続静注から変更する場合、モルヒネ注射剤の1日投与量の1.25倍量を目安とする。
　�Bオキシコドン経口剤から変更する場合、経口剤の1日投与量の0.75倍量を目安とする。
　�Cフェンタニル貼付剤から変更する場合、貼付剤の剥離後にフェンタニルの血中濃度が適切な濃度に低下するまでの時間をあけるとともに、オキシコドン注射剤の低用量から投与する。
,系統緩和医療学講座　身体症状のマネジメント(2013),,,24

＃6
【4.4.2】使用法
オキシコドン(オキファスト)：経口オキシコドンからの切り替え
　経口剤から注射剤に切り替える場合、換算比と切り替えのタイミングを考慮する必要がある。オキシコドンの生体内利用率は、国内の複方オキシコドン注射液を用いたものも含めると0.87、0.70、0.71、075などの報告があることと、切り替え後の投与量設定の簡便さを考慮し、経口剤から注射剤への換算比は1：0.75を目安にする。つまり、オキシコドン徐放錠40mgを内服していた患者の場合は、30mgのオキシコドン注射剤を24時間持続投与することとなる。ただしいずれの文献においても個体差は存在していることから、切り替え当初は効果と副作用をみながら用量を調節する必要がある。
　経口剤から注射剤への切り替えのタイミングについて、除痛が安定していれば簡便さを考慮し、次回内服のタイミングを目安に投与を開始すればよい。突出痛への対処を考慮し、内服困難と判断した時点でオキシコドン注射剤を充填したポンプを接続し、持続投与は行わずにレスキュードーズだけは可能な設定にしておくと患者・家族、医療スタッフ双方にとって安心である。すでに除痛が不安定になって痛みが出現している場合は、前回の内服のタイミングに関わらず投与を開始する。オキシコドンの血中濃度が低下して痛みが出現しているのか病状進行に伴って痛み自体が増強しているのかはその時点では判断できないので、除痛が安定しているときの経口オキシコドンの用量から換算比に従って注射剤投与量を決定する。注射剤使用時のレスキュードーズ1回量と投与間隔については定まったものはないが、持続投与の1時間量をレスキュードーズ1回量、15〜30分のロックアウト時間を基本設定としておく。突出痛治療に必要なレスキュードーズ1回量と持続投与のオピオイド量との間には相関関係がないので持続痛が緩和されているが、突出痛への効果が不十分な場合はレスキュードーズ1回量を増量すればよい。
　また、継続的に鎮痛効果と眠気を中心としたADLを低下させる副作用を評価する。持続痛が残存している場合は、持続投与量を20〜50%の範囲範で増量する。
,がん患者と対症療法(2012),23,1,18

＃6
【4.4.2】使用法
↓《重要です》
レスキュードーズは2時間量がお勧め
　オキシコドン持続注射(静脈、皮下)のレスキュードーズの用量は1時間量を早送り(フラッシュボーラス投与)するとした成書が多い。しかしわれわれ(吉本鉄介ら:社会保険中京病院緩和支持治療科部長)は、経験則として2時間分(およそ1日量の10％程度)を目安としている。理由は、複数回レスキュードーズを使用しても効果が実感できない場合レスキュードーズの使用自体への不信感から逆プラセボ効果が起きる可能性があると考えているからである。2時間分を使用することにより考えられるリスクは、本人への説明や経過観察で回避できるだろう。
,がん患者と対症療法(2012),23,1,14

＃6
【4.4.2】使用法
オキシコドン注の効果と副作用判定時間
　静注であれば15分、皮下注であれば30分に鎮痛効果と副作用を評価することが推奨されている。
,月刊薬事(2015),57,4,78

＃6
【4.4.2】使用法
オキファスト：刺入部の皮膚トラブル
　刺入部を定期的に観察し、発赤や硬結がみられる場合は吸収が低下する可能性があるので、ただちに別の部位に再刺入する。皮膚トラブルがみられない場合も、1週間を目安に刺入部位を変える。皮下投与の場合、1時間あたりの最大投与量は1〜2mLと記載されているがレスキュードーズを短時間間隔で行うことなどを考慮して持続投与開始時は0.5mL/時以下で1日予定量が投与できるように薬液の濃度調整を行うほうがよい。
,がん患者と対症療法(2012),23,1,21

＃9
【4.4.2】使用法
オキシコドン:皮下投与の利点・注意点
・原液での持続皮下投与では、皮膚障害を起こしやすく、その場合には生理食塩水で希釈する。
,症状緩和のためのできる!使える!皮下投与(2020),,,43

＃7
【4.4.2】使用法
オキファスト注の配合注意
　ハロペリドールとの混合で、16時間後に物理的刺激（シリンジポンプの振動など）が加わったときに結晶が析出したとの報告があり、混合を控えたほうがいいと思われる。そのほか、プリンペランとの混合によりphの低下と初期含量値の低下が示されている。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア(2014),,,169

＃5
【4.4.2】パビナール
複方オキシコドン注射剤(パビナール)
1日4〜8mg程度の持続静注/皮下注入で開始
鎮痛効果と複作用をみながら適宜増減

　オキシコドンの注射用製剤には、パビナールがある。これは1mL中にオキシコドン8mgとヒドロコタルニン2mgの合剤である。激しい疼痛に対する鎮痛・鎮静、激しい咳そう発作に対する鎮咳、麻酔前投薬としての適応がある。オキシコドン徐放錠10mg/日は複方オキシコドン注射薬のオキシコドン4〜8 mg/ 日に相当する。パビナールによる癌疼痛への応用例の報告は少ない。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,61


【4.4.2】パビナール
パビナール注について
　オキシコドンを含んだ製剤(パビナール注)はすでに市販されており、癌疼痛に対して使用可能である。
　パビナールは塩酸オキシコドン8 mgと塩酸ヒドロコタルニン2 mgを含有する注射液で、激しい疼痛に対する鎮痛・鎮静、激しい咳そう発作に対する鎮咳、麻酔前投薬としての適応がある。
　塩酸ヒドロコタルニンは、アヘンアルカロイドであるが、非麻薬であり、モルヒネ、オキシコドン、コデインの効果を増強する作用がある。それ自身が鎮痛、鎮咳、呼吸抑制作用を有する。
　パビナールによる癌疼痛への応用例の報告は少ないが、活性代謝物かきわめて低い濃度であり、モルヒネによる副作用が問題になる腎機能低下例で有用性が高いと考えられる。
　パビナールは、これらの患者において疼痛時のレスキューを担うことができる薬剤である。自験データでは、腎機能障害患者の疼痛時のレスキューとしてモルヒネとパビナールの比較では、客観的にも主観的にもパビナールの方が傾眠や眠気が少ない結果が出ている。オキシコドンとモルヒネの換算はすでに確立しているため、レスキューとしてもモルヒネの代替薬として有用である。
,ターミナルケア(2003),13,1,13

＃5
【4.4.2】使用法
パビナールの持続皮下・静注法
　非麻薬性のアヘンアルカロイドである塩酸ヒドロコタルニン2mgを含有するオキシコドン注射剤、パビナール注が本邦では使用可能である．パビナール注で除痛を開始する場合の1日量は4〜8mgである．レスキューは、1時間量の早送りを15〜30分間隔で行えるように設定し、レスキュー使用量を目安に持続投与量の増量を行う．オキシコドン内服患者が内服できなくなった場合はパビナール注への切り替えを行うが、内服から注射剤への切り替え比率は0.7と考えられているので、この比率に基づいて投与量を決定する．オキシコドン注射剤から他の強オピオイドに切り替える場合は各薬物間の切り替え比率に従って投与量を設定する．高用量の場合は一度にすべてを切り替えずに,段階的な切り替えを行う．内服モルヒネからオキシコドン注に切り替えを行う場合は、一旦、内服オキシコドン1日量に換算し直し、オキシコドンの内服量から注射剤への切り替え換算比率に従って皮下・静注量を決定する。
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,152


【4.4.2】使用法
レスキュー・ドーズとしての考え方
　パビナールをレスキューとして用いることは可能であるが、注射剤であるため血中濃度の上昇がすみやかであることから十分な観察をおこなうことが必要である。
　レスキューの投与量の設定についての報告はないが、パビナール持続皮下注あるいは持続静注の場合には1日量のオキシコドン投与量の1/10程度を30分〜1時間かけて点滴静注をおこなう。オキシコドン徐放錠による疼痛治療時のレスキューの場合には、オキシコドン徐放錠の1日投与量を持続静注の1日量に換算し、前述のようにその1/10程度を点滴静注する。
,緩和医療学(2005),7,1,57

＃5
【4.4.2】使用法
パビナールの使用経験．持続皮下注・静注
　がん患者には、パビナール(オキシコドン8mg、1mL)の半筒4mgを30〜60分で、持続皮下注あるいは持続静注で投与し、その後は1日量としてその5倍量(20mg/日)で持続投与する。悪心・嘔吐は少なく、モルヒネにみられるせん妄には非常によい適応である。
　このパビナールの量では呼吸・循環への作用はなく、呼吸抑制や血圧の低下などはみられない。ボーラス静注2mgでは呼吸抑制はみられないが、4mgでは鎮静作用が著明となり、呼吸抑制も生じ、酸素飽和度(Sp02)の値も軽度であるが低下する。大多数の患者では安静時には悪心・嘔吐はみられないが、ときに起立歩行時にみられることがある。
　パビナールの皮下注や静注をレスキューとして用いるときは、2mgが勧められる。モルヒネ(MSコンチンカディアン)、フェンタニル(デュロテップ)、あるいはオキシコドン徐放錠(オキシコンチン)へのレスキューとして使用しても問題はないと思われる。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,43

＃5
【4.4.2】使用法
パビナールの使用経験．硬膜外投与
　がん疼痛患者には、パビナールの硬膜外投与も行われる。硬膜外投与は、術後痛でのモルヒネとの比較から、6〜12mg/日を基本にしている。注射薬ではオキシコドンの12mgはモルヒネ6mgとほぼ同様の鎮痛効果を発揮する。また、悪心・嘔吐の発現は有意に少ない。自身（土肥修司：岐阜大学大学院医学系研究科）の経験では、最も強い開腹術後痛を伴った状態での使用では、6 mg/日ではvisual analogue scale (VAS)による評価での患者の疼痛緩和は十分ではない。がん患者では12mg/日を標準として、個々の患者で増減して適正な量を求める必要があろう。
,がん患者と対症療法(2005),16,2,44

＃6
【4.4.2】オピオイドスイッチング
モルヒネからオキシコドン変更の目的
　モルヒネ注射剤からオキシコドン注射液への切り替えは、モルヒネの代謝産物蓄積による副作用(せん妄、傾眠)の軽減が主な目的である。欧米では、このメリットを利点として積極的にがん疼痛に利用している(米国Gagnon,1990;オーストラリアAsyby,1999)。国内でも、モルヒネ注射剤を部分的にパビナール注へスイッチした際の有効性が報告されている｡また、経口モルヒネから経口オキシコドンヘのスイッチングによりモルヒネの副作用が軽減することが国内オープン試験で報告(奈良林.2009)されている
　新規薬剤とはいえ、除痛のためのタイトレーション(用量調節)は従来のオピオイド注射剤と同じ方法でよい。高用量で30％〜、低用量で50％ほどのべース(1日量)増量するかレスキュードーズ(頓用使用)の1日合計(または半分ほど)を上乗せする、などが経験的に実施されている。
,がん患者と対症療法(2012),23,1,14

＃7
【4.4.2】オピオイドスイッチング
モルヒネ注射液とオキシコドン注射液の効力比は1：1
　注射投与でのモルヒネはオキシコドンより鎮痛効果が強く、その効力比は4：3程度であった。したがって、モルヒネのほうが少ない投与量ですむ(例えばモルヒネ10mgはオキシコドン13mgとほぼ同等)。鎮痛効果の差がわずかであること、アンプル規格の制約もあることから、臨床的にはオキシコドン注射投与とモルヒネ注射投与の切り替えは、モルヒネとオキシコドンの効力比を1：1とするのが妥当である(すなわち、オキシコドン10mgの静脈内注射と皮下注射は、モルヒネ10mgの静脈内注射ないし皮下注射と同効とみなされる)。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,497

＃6
【4.4.2】オピオイドスイッチング
↓《重要です》
オキシコドン(オキファスト)の換算比に注意
・静脈内投与や皮下投与でのオキシコドンとモルヒネの鎮痛力価は、モルヒネのほうが高い。たとえば、モルヒネ持続静脈内投与20mg/日はオキシコドン持続静脈内投与24〜28mg/日と同等とされている。
・オキシコドンの経口投与と静脈内投与の場合の換算比はモルヒネの場合と全く異なる。たとえば、モルヒネの場合には経口投与で60mgから持続静脈内投与への変更では20〜30mgであるが、オキシコドンの場合には経口投与で40mgから持続静脈内投与への変更では30mgとなる。これはオキシコドンが経口投与の場合に肝での初回通過効果を受けにくいためで、モルヒネと同じ感覚(換算)で経口剤から注射剤に切り替えると痛みが強くなってしまう可能性が高い。
,がん患者と対症療法(2012),23,1,9


【4.4.2】オピオイドスイッチング
モルヒネ注とオキシコドン注
　静脈内投与でのオキシコドンの鎮痛効果はモルヒネの0.6〜0.75倍程度で、経口投与ではモルヒネの1〜2倍程度である。オキシコドン徐放錠の添付文書では経口モルヒネの1.5倍の鎮痛効果として記載されている。経口モルヒネからオキシコドンの注射剤への変更について十分に検討された報告はない。モルヒネとオキシコドンの変換比やそれぞれの生体内利用率の報告をもとに換算すると以下の表(モルヒネとオキシコドンの等力価テーブル)のようになる。

【モルヒネとオキシコドンの等力価テーブル】

	モルヒネ	オキシコドン
経口	30 mg	20 mg(オキシコンチン錠)
注射	10 mg	15 mg(パビナール注)

　実務上はパビナール1A(オキシコドン8 mg)と塩酸モルヒネ注6 mgを等力価として使用している。
,緩和医療学(2005),7,1,55


【4.4.2】オピオイドスイッチング
フェンタニル注とオキシコドン注
　モルヒネを基準に算出した結果からフェンタニル注がオキシコドン注の約75倍と確定するには今後さらに検証が必要である。デュロテップMTパッチでは4.2 mgあたりほぼ25μg/時(＝0.6 mg/日)の投与速度とされており、同量のフェンタニルの持続静注と鎮痛効果は同等と考えられている。したがってデュロテップMT 4.2 mgはパビナール45 mgとほぼ同力価と計算される。しかし、経皮吸収薬は血中濃度のばらつきが大きく、換算が大きくずれる可能性があることをつねに念頭に置くべきである。デュロテップからパビナールへの変更が必要な場合にはフェンタニルを経由するほうがよいかもしれない。
,緩和医療学(2005),7,1,56


　
　

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