|
A.繰り返される予期しないパニック発作。パニック発作とは、突然、激しい恐怖 または強烈な不快感の高まりが数分以内でピークに達し、その時間内に、以下の 症状のうち4つ(またはそれ以上)が起こる。 ①動悸、心悸亢進または心拍数の増加 ②発汗 ③身震いまたは震え ④息切れ感または息苦しさ ⑤窒息感 ⑥胸痛または胸部の不快感 ⑦嘔気または腹部の不快感 ⑧めまい感、ふらつく感じ、頭が軽くなる感じ、または気が遠くなる感じ ⑨寒気または熱感 ⑩異常感覚(感覚麻痺またはうずき感) ⑪現実感消失(現実ではない感じ)または離人感(自分自身から離脱している) ⑫抑制力を失うまたは“どうにかなってしまう”ことに対する恐怖 ⑬死ぬことに対する恐怖 B.発作のうちの少なくとも1つは、以下に述べる1つまたは両者が1カ月(または それ以上)続いている。 ①さらなるパニック発作またはその結果について持続的な懸念または心配 ②発作に関連した行動の意味のある不適応的変化 C.その障害は、物質の生理学的作用、または他の医学的疾患によるものではない。 D.その障害は、他の精神疾患によってうまく説明されない。 |
《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
| 前駆症状(不穏、不安、睡眠障害、易刺激性) |
| 変動性の経過 |
| 支離滅裂な思考 |
| まとまりのない会話 |
| 注意保持の困難(容易に他に転じる) 固執(新しいことに注意を向けることができない) 短期記憶障害(新しいことを覚えられない) 時間、場所、人などの見当識障害 |
| 精神運動活動の増加または減少 覚醒の変化 運動障害(例えば、振せん、ミオクローヌス) 睡眠覚醒リズムの障害 |
| 感情症状(情緒不安定、悲しみ、怒り、気分高揚、恐怖) |
| 興奮(騒々しい攻撃的な行動を伴うこともある) |
| 知覚の変動 誤解(例えば、見知らぬ人を死んだ母親と間違える) 幻覚〈幻聴よりはむしろ幻視や幻触) 精神病症状や妄想(あまり系統立っていない) |
| 皮質の異常(書字困難、構成失行、失語) |
| 脳波の異常(全般性の徐波化) |
|
・日中はぼんやりしていて元気がなく、食欲が低下している。昼夜逆転をしている。 ・「強盗が部屋に入ってくる」と幻視を認める ・言うことのつじつまが合わず、「殺される」と夜になると落ち着かない ・処置をしようとすると、興奮して暴言を吐く。 ・点滴や経管チューブ、尿道カテーテルを自己抜去する |
| 患者 | ・危険行動による事故・自殺 ・治療選択に対する意思決定能力の低下 ・予後の悪化 ・予定されていた治療の中断・中止 ・不快な体験 |
|---|---|
| 家族 | ・精神的な疲弊 |
| 医療者 | ・症状評価の困難さ ・精神的な疲弊・暴力被害 ・医療費の増大 ・医療訴訟 |
| 過活動型 | 低活動型 | 混合型 | |
|---|---|---|---|
| タイプ | 活発 焦燥 過覚醒 | 不活発 無気力 低覚醒 | 過活動型、低活 動型両方の混合 |
| 症状 | 幻覚 妄想 焦燥 | 眠気 ひきこもり 鈍い | |
| 例 | 離脱症候群 (ベンゾジアゼピン、 アルコール) | 脳症(肝性、代謝性) ベンゾジアゼピン中毒 | |
| 病態生理 | 脳代謝：亢進 もしくは正常 脳波：速波 もしくは正常 | 脳代謝脳全体で低下 脳波：びまん性徐波 |
| 過活動型せん妄 | 低活動型せん妄 | 活動水準混合型せん妄 |
|---|---|---|
| 24時間以内に、以下のうち2項目 以上の症状が認められた場合 ・運動活動性の量的増加 ・活動性の制御喪失 ・不穏 ・排個 | 24時間以内に、以下のうち2項目以上 の症状が認められた場合(活動量の低 下、または行動速度の低下は必須) ・活動量の低下/・行動速度の低下 ・状況認識の低下/・会話量の低下 ・会話速度の低下/・無気力 ・覚醒の低下/ひきこもり | 24時間のうちで、過活動型ならびに 低活動型両方の症状が認められた場合 |
要旨をまとめました
《重要です》要旨をまとめました
要旨をまとめました| 因 子 | 原 因 |
|---|---|
| 準備因子 | ・高齢(70歳以上) ・認知機能障害 ・重篤な身体疾患 ・頭部疾患の既往(脳梗塞・脳出血・頭部外傷など) ・せん妄の既往 ・アルコール多飲 ・侵襲度の高い手術前・治療前 |
| 促進因子 | ・環境の変化(慣れない入院生活など) ・感覚の遮断(視力・聴力障害など) ・睡眠・覚醒リズムの障害 ・可動制限(拘束、不動化、ドレーン・点滴ルート類など) ・不快な身体症状(疼痛、呼吸困難、便秘、尿閉など) ・精神的苦痛(不安、抑うつなど) |
| 直接因子 | ・身体疾患(脳転移、肝不全など) ・電解質異常 ・薬剤 ・感染症 ・貧血 ・栄養障害 ・手術・処置の侵襲 ・低酸素脳症 ・アルコール離脱 |
| 原因 | 具体例 |
|---|---|
| 腫瘍 | 脳転移、髄膜播種 |
| 代謝性脳症 (臓器不全) | 肝臓、腎臓、肺などの機能障害 (高NH3血症、高BUN血症、低酸素血症など) |
| 電解質異常 | 高Ca血症、低Na血症 |
| 薬剤性 | オピオイド類、ベンゾジアゼピン系薬剤、ステロイド、 抗コリン性薬剤、H2ブロッカーなど |
| 感染症 | 肺炎、敗血症 |
| 血液学的異常 | 貧血 |
| 栄養障害 | 低蛋白血症 |
| 腫瘍随伴症候群 | ホルモン産生腫瘍など |
| 治療の副作用 | 手術、化学療法、放射線療法 |
| 直接原因 | 頻度が高い | ・薬剤(オピオイド、ステロイド、ベンゾジアゼピン系薬剤、抗コリン薬) ・臓器障害(呼吸不全、肝不全、腎不全) ・高カルシウム血症 ・頭蓋内病変(脳転移・がん性髄膜炎) ・脱水 ・感染症(肺炎、敗血症など) ・低ナトリウム血症 ・貧血 |
|---|---|---|
| その他 | ・ウエルニッケ脳症(ビタミンB1欠乏) ・甲状腺機能障害 ・アルコール・ニコチンの離脱症候群 ・腫瘍随伴症候群(脳炎など) | |
| 誘発因子 | ・不快な身体症状(痛み、呼吸困難、発熱、宿便、尿閉) ・体動制限を来す処置(持続点滴、ルート・ドレーン類、身体拘束) ・睡眠・覚醒リズムの障害(夜間の処置、点滴による頻尿) ・感覚遮断(視力・聴力障害、夜間の暗闇、知らない医療者) | |
| 準備因子 | ・高齢(70歳以上) ・脳の器質的病変(脳血管障害、認知症) | |
| 薬剤 | ベンゾジアゼピン系薬剤、オピオイド、抗コリン薬、 ステロイド、ヒスタミンH2受容体拮抗薬など |
|---|---|
| 中枢神経系への浸潤 | 脳腫瘍、脳転移，髄膜転移 |
| 臓器不全による代謝性疾患 | 高アンモニア血症，腎機能障害， 呼吸不全，栄養障害 |
| 電解質異常 | 高カルシウム血症，低ナトリウム血症 |
| 感染症 | 敗血症，髄膜炎，脳炎 |
| 血液学的異常 | 貧血、播種性血管内凝固症候群 |
| その他 | 高齢，脱水による循環不全，手術侵襲 |
| (1)直接原因 | 中枢神経系障害 | 新生物(原発性/ *転移性)、脳血管障害、感染(脳炎/髄膜炎)、 放射線治療、傍腫瘍性神経障害症候群、頭部外傷 |
|---|---|---|
| 臓器不全 | 肝不全、腎不全、*呼吸不全、心不全 | |
| 内分泌・代謝障害 | *高カルシウム血症、高ナトリウム血症、低ナトリウム血症、 内分泌障害、血糖値異常、*脱水、アシドーシス、アルカローシス | |
| 栄養障害 | *低栄養、ビタミン欠乏症 | |
| 血液・凝固異常 | *貧血、DIC | |
| 感染症 | ||
| 体温異常 | 高体温、低体温 | |
| 薬物 | *オピオイド、*向精神薬(ベンゾジアゼピン/三環系抗うつ薬/ 抗けいれん薬/抗コリン薬/抗ヒスタミン薬)、*ステロイド、 H2ブロッカー、NSAIDs、抗生物質、抗ウイルス薬、抗がん剤 | |
| 薬物離脱 | *オピオイド、ベンゾジアゼピン、ステロイド、アルコール | |
| その他 | *疼痛、てんかん、手術後 | |
| (2)準備因子 | *高齢 *認知症 視覚障害、聴覚障害 *身体機能低下 | |
| (3)誘発因子 | 心理社会的ストレス 睡眠障害 感覚遮断または過剰負荷 身体拘束 |
| 原因 | 原因治療 | <|
|---|---|---|
| ①使用薬剤を チェック | オピオイド，抗うつ薬，など | 原因薬剤・がん治療は可能な 範囲で中止・減量を検討 オピオイドスイッチング・ 投与経路の変更を検討 |
| ①がん治療を チェック | 放射線治療，化学療法，手術 | |
| ②血液検査 データ をチェック | 高Ｃａ血症 | ビスホスホネート製剤の検討 |
| 肝不全 | ||
| 腎不全 | ステロイド,腎ろうの検討 | |
| 感染症 | 抗生剤 | |
| 血糖異常 | 血糖のコントロール | |
| 低蛋白血症（悪液質） | ||
| ビタミンB12欠乏 | ビタミンB12投与 | |
| ③画像所見 (頭部)を チェック | 脳転移，髄膜炎、 腫瘍随伴症候群 | 頭蓋内圧亢進に対する治療 （放射線治療.コルチコステロイド， 浸透圧利尿薬など） |
| 酸素飽和度を チェック | 低酸素血症 |
《重要です》| 薬剤名 | 発現率 |
|---|---|
| オピオイド | 54％ |
| ベンゾジアゼピン受容体作動薬(BZP作動薬) | 24％ |
| 糖質コルチコイド | 21％ |
| ヒスタミンH2受容体拮抗薬 | 19％ |
| 抗てんかん薬 | 6％ |
| 抗コリン薬 | 6％ |
| 抗ヒスタミン薬(抗アレルギー作用をもつもの) | 4％ |
| その他 | 9％ |
| 原因薬剤 | 割合(%) |
|---|---|
| オピオイド | 54 |
| ベンゾジアゼピン系薬 | 24 |
| コルチコステロイド | 21 |
| ヒスタミンH2受容体拮抗薬 | 19 |
| 抗痙攣薬 | 6 |
| 抗コリン薬 | 6 |
| 抗ヒスタミン薬 | 4 |
| 系統 | 代表的な薬剤 | 注釈 |
|---|---|---|
|
強オピオイド |
モルヒネ(MSコンチン、オブソ、アン ペック)、ヒドロモルフォン(ナルサス、 ナルラピド、ナルベイン)、オキシコドン (オキシコンチンTR、オキノーム)、フェ ンタニル(フェントステープ、デュロテッ プMTパッチ、ワンデュロ)、タペンタドー ル(タペンタ)、メサドン(メサペイン) |
モルヒネやヒドロモルフォンの代謝産物は神経毒 性をもち腎排泄のため、腎機能障害時にリスクが 高まる。 フェンタニル・メサドンは比較的リスクが少ないと されるが、せん妄時にオピオイドの調整を行う際 には、呼吸数を観察するなど十分に注意を払う。 |
|
弱オピオイド |
トラマドール(トラマール、トラムセット) 、コデイン(リン酸コデイン)、ブプレノ ルフィン(レペタン) |
作用機序は強オピオイドと変わらず、弱オピオイ ドが有意にせん妄のリスクが低いわけではない。 |
|
コルチコステロイド |
デキサメタゾン(デカドロン、デキサー ト)、ベタメタゾン(リンデロン)、プレド ニゾロン(プレドニン)、など |
不眠を伴うこともある。高用量および長時間作用 型(デキサメタゾン、ベタメタゾン)でリスクが高 くなる。 |
|
抗うつ薬 |
アミトリプチリン(トリプタノール)、アモ キサピン(アモキサン)、デュロキセチ ン(サインバルタ)、など |
三環系抗うつ薬は抗コリン作用が強い。デュロキ セチンは抗コリン作用をもたないが、せん妄発生 のリスクが高い報告がある。 |
|
抗てんかん薬 |
プレガバリン(リリカ)、ミロガバリン(タ リージェ)、カルバマゼビン(テグレトー ル)、など |
プレガバリンやミロガバリンはてんかんへの適応 はないが、鎮痛補助薬としては抗てんかん薬に分 類されることが多い。バルプロ酸ナトリウムやフ ェノバールは活動性せん妄の対症療法に用いられ ることもある。 |
|
抗コリン作用薬 |
スコポラミン(ハイスコ)、ブチルスコポラ ミン(ブスコパン) |
ブチルスコポラミンは中枢移行性が低い薬剤であ り、せん妄の発生リスクは少ないとされている。 |
|
ベンゾジアゼピン系 薬剤 |
クロナゼバム(リボトリール、ランドセ ン)*1 |
Z-drug*2を含む睡眠導入薬や、エチゾラムなど 短時間作用型の薬剤もせん妄リスクが高い。 |
| 睡眠薬の半減期の短いもの |
|---|
| ・マイスリー(ゾルピデム) ：非常によくせん妄になる。一方、眠るという意味では キレがいい |
| ・アモバン(ゾピクロン) ：半減期が短いわりには、あまりせん妄にはならない |
| ・ハルシオン(トリアゾラム) ：以前はよくなっていたが、最近は処方頻度が少ない |
| 抗コリン性の高い薬物 |
| ・三環系抗うつ薬(トリプタノール)、キシロカイン：鎮痛補助薬として出されている が、効果がはっきりしないことがある |
| ・ハイスコ：強力にせん妄を起こしうる |
| ・H2ブロッカー：終末期では、これだけでせん妄になることは少ない(他の要因のほう が強い) |
| （オピオイドにも抗コリン性はあるが、オピオイドをやめるという選択は通常ない ので、表からは除外している） |
要旨をまとめました《重要です》《重要です》《重要です》《重要です》要旨をまとめました
要旨をまとめました| 薬効分類など | 成分名 |
|---|---|
| 抗精神病薬（定型） | クロルプロマジンなど |
| 三環系抗うつ薬 | アミトリプチリン、イミプラミンなど |
| 抗ヒスタミン薬 | ジフェンヒドラミン、d-クロルフェニラミンマレイン酸 など |
| 鎮痙薬など | ブチルスコポラミン、スコポラミン、硫酸アトロピン、 ロートエキス など |
| 過活動膀胱治療薬 | オキシブチニン、プロピベリン、ソリフェナシン、トルテロジン、 イミダフェナシン など |
| 抗パーキンソン病薬 | トリへキシフェニジル、ピペリデン など |
| その他 | ヒドロキシジンパモ酸塩 |
| 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 呼吸器 PaO2/F1O2(mmHg) | ≧400 | ＜400 | ＜300 | ＜200+呼吸補助 | ＜100+呼吸補助 |
| 凝固能 血小板数(×10-3/μL) | ≧150 | ＜150 | ＜100 | ＜50 | ＜20 |
| 肝臓 ビリルビン値(mg/dL) | ＜1.2 | 1.2～1.9 | 2.0～5.9 | 6.0～11.9 | ≧12.0 |
| 循環器 | MAP≧70 mmHg | MAP＜70 mmHg | DOA＜5 μg/kg/分 or DOB | DOA 5.1～15μg/kg/分 or Ad≦0.1μg/kg/分 or NOA≦0.1μg/kg/分 | DOA＞15μg/kg/分 or Ad＞0.1μg/kg/分 or NOA＞0.1μg/kg/分 |
| 中枢神経 GIasgow Coma Scaie | 15 | 13～14 | 10～12 | 6～9 | ＜6 |
| 腎機能 クレアチニン(mg/dL) 尿量(mL/日) | ＜1.2 | 1.2～1.9 | 2.0～3.4 | 3.5～4.9 ＜500 | ≧5.0 ＜200 |
| パターンA |
|---|
| 不眠時不穏時 ①セレネース0.5A＋アタラックス-P0.5A生食100mL点滴 1日に3回まで ②サイレース0.5A生食100mL適宜(入眠したら中止) |
| パターンB |
| 不眠時不穏時 ①セレネース0.5A・サイレース0.5A生食100mL適宜 (入眠したら中止) |
| パターンC |
| セレネースを就眠作用のある抗精神病薬に変更 ①コントミン0.2A・サイレース0.5A生食100mL適宜 (入眠したら中止) ②コントミン0.2A生食100mL適宜(入眠したら中止) |
《重要です》| 脳機能低下を起こしやすい | 高齢 | 脳血管障害の既往 | 認知症 |
|---|---|---|---|
| 誘発因子 | 環境の変化 | 不快な身体症状 | 心理的ストレス |
| 中枢神経系 | 脳転移 | 髄膜播種 | |
| 臓器不全による代謝性脳症 | 肝機能障害 | 腎機能障害 | 呼吸不全 |
| 電解質異常 | 高Ca血症 | 低Na血症 | |
| 治療の副作用 | 手術 | 化学療法 | 放射線療法 |
| 薬剤性 | オピオイド類 | 抗うつ薬 | ベンゾジアゼピン系薬 |
| ステロイド | 抗コリン性薬剤 | ||
| 感染症 | 肺炎など | 敗血症 | |
| 血液学的異常 | 貧血 | ||
| 栄養障害 | 悪液質 | ビタミンB1、B12 | |
| 飲酒歴 | なし | あり（ ） |
| 早期症候群（小離脱） | 後期症候群（大離脱） | |
|---|---|---|
| 発現時期 | 0～48時間 | 24～150時間 |
| ピーク | 24～36時間 | 72～96時間 |
| 症状 |
不安 焦燥 抑うつ 一過性の幻覚 振戦 自律神経症状＊ |
幻覚 妄想 精神運動興奮 意識変容 粗大な振戦 自律神経症状＊ |
| 重症度 | 軽症 | 重症（生命の危険） |
要旨をまとめました| 情報の分類 | 説明内容 |
|---|---|
| 一般的知識 | ・せん妄とは「意識がぼんやりして混乱すること」である |
| 具体的な症状 | ・日にちや場所がわかりにくくなる ・周りの人たちには見えないものが見える ・昼夜が逆転するなど |
| 原因に対する治療 | ・多くの場合は原因を取り除くことで回復する ・対症療法として薬を用いる場合がある ・回復に時間がかかることや完全に回復しないこともある など |
|
(該当するものにチェックする) □ 70歳以上 □ 脳器質的障害 □ 認知症 □ アルコール多飲 □ せん妄の既往 □ リスクとなる薬剤(特にベンゾジアゼピン系薬剤)の使用 □ 全身麻酔を要する手術後またはその予定があること |
|
(リスク因子に1項目以上該当する場合は、以下の対応を実施) □ 認知機能低下に対する介入(見当識の維持等) □ 脱水の治療・予防(適切な補液と水分摂取) □ リスクとなる薬剤(特にベンゾジアゼピン系薬剤)の漸減・中止 □ 早期離床の取り組み □ 疼痛管理の強化(痛みの客観的評価の併用等) □ 適切な睡眠管理(非薬物的な入眠の促進等) □ 本人および家族へのせん妄に関する情報提供 |
|
せん妄のハイリスク患者については、せん妄対策を実施した上で、定期 的にせん妄の有無を確認し、早期発見に努める。 |
| 臨床現場で遭遇する症状 | 注意点 | |
|---|---|---|
| 注意力障害 | ・視線が定まらない ・話のつじつまが合わない ・場あたり的な返事を繰り返す ・周囲の状況が理解できない様子で困惑している ・ぼんやりしていて指示がわからない ・作業がすぐに中断される ・落ち着きがない | ・ほぼ必発の症状 |
| 睡眠覚醒 リズムの障害 | ・日中の傾眠しがちな様子 ・夜間の不眠 | ・ほぼ必発の症状 ・睡眠覚醒リズムの乱れはせん妄の特徴的な 症状 |
| 認知機能障害 | ・直前のことを思い出せない ・同じ質問を繰り返す ・指示を理解できずに戸惑う ・文字が乱れ何を書いているか本人や周囲も理解 できない ・発話量が低下する | ・近時の記憶障害が顕著 |
| 知覚障害 | ・見えないはずのものが見える ・見えているものを間違ってとらえる | ・視覚性の異常(錯視、幻視)の頻度が高い |
| 思考障害 | ・記憶の再生に正確さを欠く ・内容も散漫で一貫性がなくなる | ・被害妄想が比較的多い ・幻覚による二次性の妄想が多い |
| 精神運動興奮 | ・過覚醒、易怒性、攻撃性、暴言、非協力性、多 幸、徘徊、会話の脱線、固執した思考など(過 活動型) ・注意力や清明度の低下、発語の減少や遅滞、動 作緩慢、凝視、無欲状など(低活動型) | ・過活動型では点滴ラインやドレーンの抜 去、転倒などの事故につながりやすい ・低活動型は見逃されやすい ・低活動型から過活動型に移行することがある |
| 精神神経 | 頻度(％) | 認知症状 | 頻度(％) |
|---|---|---|---|
| 睡眠覚醒リズム障害 | 97 | 注意力障害 | 97 |
| 多動 | 62 | 記憶障害(長期) | 89 |
| 無動 | 62 | 記憶障害(短期) | 88 |
| 言語障害 | 57 | 空間認識障害 | 87 |
| 思考障害 | 54 | 見当識障害 | 76 |
| 気分の障害 | 53 | ||
| 知覚障害・幻視 | 50 | ||
| 妄想 | 31 | ||
《重要です》
《重要です》《重要です》| 精神・行動症状 | 睡眠覚醒サイクルの障害 | 97％ |
|---|---|---|
| 幻覚 | 50％ | |
| 妄想 | 31％ | |
| 情動の変容 | 53％ | |
| 言語障害 | 57％ | |
| 思考経路の異常 | 54％ | |
| 運動性焦躁 | 62％ | |
| 運動抑制 | 62％ | |
| 認知機能障害 | 見当識障害 | 76％ |
| 注意障害 | 97％ | |
| 短期記憶障害 | 88％ | |
| 長期記憶障害 | 89％ | |
| 視空間認識の障害 | 87％ |
| A | 注意の障害(すなわち、注意の方向づけ、集中、維持、転換する能力の低下)および意識の障害(環境に対する見当識の低下) |
|---|---|
| B | その障害は短期間のうちに出現し(通常数時間～数日)、もととなる注意および意識水準からの変化を示し、さらに1日の経過中で重症度が変動する傾向がある |
| C | さらに認知の障害を伴う(例:記憶欠損、失見当識、言語、視空間認知、知覚) |
| D | 基準AおよびCに示す障害は、他の既存の、確定した、または進行中の神経認知障害ではうまく説明されないし、昏睡のような覚醒水準の著しい低下という状況下で起こるものではない |
| E | 病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が他の医学的疾患、物質中毒または離脱(すなわち乱用薬物や医薬品によるもの)、または毒物への曝露、または複数の病因による直接的な生理学的結果により引き起こされたという証拠がある |
| DSM-Ⅳ診断基準 | 臨床現場で現る症状 |
|---|---|
| 注意集中、維持、転導する能力の低下を伴う意識 の障害(すなわち環境認識における清明度の低下） | ・会話のつじつまが合わない ・場当たり的な返事を繰り返す ・ベッドの周囲が乱雑で整理できない ・周囲の状況が理解できない様子で困惑している ・声をかけないとすぐに寝てしまう |
| 認知の変化(記憶欠損、失見当識、言語の障害など)、 またはすでに先行し、確定され、または進行中の 認知症ではうまく説明されない知覚障害の出現 | ・直前のことを思い出せない ・同じ質問を繰り返す ・指示を理解できずにとまどっている ・病院と家を間違えている ・朝と夕方を間違える ・人がいないのに｢人がいる｣と言ったり、話しかける ようなそぶりをみせる ・虫もいないのに、虫をつまむようなしぐさをする |
| その障害は短期間のうちに出現し(通常数時間～数 日)、1日のうちで変動する傾向がある | ・午前中はしっかりと会話もできていたのに夕方あたり からそわそわと落ち着かなくなる ・面会者が帰ると，落ち着かずに自室の中をうろうろする ・夜になると｢家に帰る｣と繰り返す、トイレに頻回にいく ・点滴を絡ませてしまう、抜いてしまう |
| 病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が 一般身体疾患の直接的な生理学的結果により引き 起こされたという証拠がある | ・症状の出現に前後して，感染や脱水など明らかな身体 の変化がある ・症状の出現前に，薬剤変更がある |
| せん妄の診断基準 | |
|---|---|
| 1．注意力の障害をきたす意識障害がある（注意を維持できずうとうとしてしまう。質 問に集中できない) | |
| 2．原因となる身体要因がある。 | |
| 3．認知の変化がある（時間や場所を間違える＝見当識障害、人や虫がみえる＝幻視、 記憶障害など) | |
| 4．1日のうちで症状にむらがある（夜に悪化することが多い) | |
| せん妄の分類 | |
| 過活動型 | いわゆる「不穏」 |
| 低活動型 | ぼうっとしているようにみえるが、よくきくと幻視があったりする。 |
| 診断基準 | 具体的な臨床症状 |
|---|---|
| Ａ．注意を集中し、維持し、転導する 能力の低下を伴う意識の障害(す なわち環境認識における清明度の 低下) | ・質問に対して集中できない ・前の質問に対して同じ答えをする ・質問していても覚醒が保てず、すぐうと うとしてしまう |
| Ｂ．認知の変化(記憶欠損､失見当識、 言語の障害など)、またはすでに 先行し、確定され、または進行中 の認知症ではうまく説明されない 知覚障害の出現 | ・最近の記憶が曖昧である ・新しいことを５分後には忘れてしまう ・時間と場所に関する見当識を失っている ・物の名前を言ったり、書いたりすること が下手になる ・誤解（物音を聞いて「知人が来ている」 と言う）、錯覚（壁のシミを見て「虫が いる」と言う）、幻覚（人がいない場所 に「人がいる」と言う）の存在 しばしば幻覚を現実のものと確信し、不 安・興奮の原因となる |
| Ｃ．その障害は短期間のうちに出現し (通常数時間から数日)、１日のう ちで変動する傾向がある | ・午前中おとなしく協調的であった人が、 夜には点滴を抜いたり、部屋から飛び出 そうとしたりする |
| Ｄ．病歴、身体診察、臨床検査所見か ら、その障害が一般身体疾患の直 接的な生理学的結果により引き起 こされたという証拠がある | 背景に原因となる身体状態や薬剤の使用 などがある |
| せん妄の診断基準(DSM-Ⅳ-TR) | 対応する臨床場面で認める症状 |
|---|---|
| 注意を集中し，維持し，他に転じる能 力の低下を伴う意識障害（すなわち環 境認識における清明度の低下） | ●話の内容がとぶ ●落ち着きがなく話に集中できない ●話をしていたかと思うと，すぐにうとうとする ●会話中に視線が合わない |
| 認知の変化（記憶欠損・失見当識・言 語の障害など），またはすでに先行し， 確定され，または進行中の認知症では うまく説明されない知覚障害の発現 | ●同じ話を繰り返す ●直前に話していた内容を覚えていない ●場所・日付などを間違える ●人がいないのに人がいるなどと言う ●見えないものをつかもうとする仕草をする ●点滴ラインやカテーテル類を触ったり，絡ませたりする |
| その障害は短期のうちに出現し（通常 数時間から数日），１日のうちで変動 する傾向がある | ●日中は穏やかに過ごしているが，夕方ぐらいから落ち着きがなくなる ●家族がいるうちは静かに横になっているが，１人になると急に落ち着き なく動こうとする ●夜間に頻回にトイレに行こうとする ●急に夜眠らなくなり．落ち着きがない |
| 病歴，身体診察，臨床検査所見から， その障害が一般身体疾患の直接的な生 理学的結果により引き起こされたとい う証拠がある | ●症状の出現に前後して，感染・脱水・電解質異常などや身体状況の変 化がある ●症状の出現の前に，薬剤の追加・増量などの変更がある |
| 原因の治療 が可能か | 可能 | 不可能（困難） |
|---|---|---|
| 治療目標 | せん妄からの回復 | せん妄症状による苦痛の緩和 |
| 例 | ・臓器障害のない患者のオピオイド によるせん妄 ・初発の高カルシウム血症によるせ ん妄 | ・肝転移に伴う肝不全によるせん妄 ・肺転移に伴う低酸素によるせん妄 |
| 薬物療法 | 抗精神病薬を用いる。ベンゾジアゼ ピンはせん妄を悪化させる可能性が あるため、睡眠を確保できないとき に限って、抗精神病薬と併用して使 用する | 睡眠の確保のため、鎮静作用のある 抗精神病薬や、抗精神病薬とベンゾ ジアゼピンの併用を行う |
| ケア | ・見当識の回復に対する支援 ・生活リズムの補正 | ・不穏症状の緩和と睡眠の確保 ・家族のケア |
| 特徴 | 低活動型せん妄 | うつ病 |
|---|---|---|
| 覚醒の乱れ (意識清明レベル) | 低覚醒、低い意識清明度、眠気 | 正常な覚醒度、起きている、意識清明 |
| 認知機能の変化 | 短期間の記憶喪失、呼名障害、注意障害、集中力 低下、失見当識、失認、失語 | 軽度の認知障害が存在する場合がある。主として認 知の遅れ、集中に関する主観的問題、認知機能検査 の成績不良 |
| 発症時期 | 急性発症 | 緩徐な発症 |
| 知覚の乱れ | 最高75％の患者に存在。 幻視が最もよくみられる。 誤認と錯覚がよくみられる。 | 存在する場合は、ほとんどが精神病的性質のあるう つ病を背景とする。 通常、幻聴 |
| 思考内容の混乱 | 偏執性妄想があることが多い。 通常、漠然としており体系化されていない。 | うつ病では罪悪感、無価値、絶望が一般的。 妄想はまれであるが、ときどき、精神病的性質のあ るうつ病で見られる。 |
| 気分症状 | 患者は悲しそうで、落ち込んでおり、怒りっぽく 見える場合がある。 気分は変わりやすい。 せん妄による脱抑制で、死への願望や自殺念慮が 表現される場合がある。 | 患者は悲しみ、抑うつ気分を言葉で表現することが 多い。 自殺念慮がよく見られ、絶望、無価値、罪悪感、負 担感の考えと関係している。 |
| 精神運動活動 | 低活動、静か、引きこもり。 遅延。 たまに過活動型で激越状態である。 | 通常低活動型、引きこもり、遅延。 |
| 家族歴 | 該当せず。 | うつ病の家族歴がよく見られる。 |
| 精神医学的病歴 | 以前のせん妄エピソードが存在する場合がある。 | 過去のうつ病エピソードがよく見られる。 |
| 神経学的検査 | 羽ばたき振戦、前頭葉開放徴候が誘発される場合 がある。 | 通常は正常。 |
| せん妄の代表的な症状 | 症状から疑われる主な精神疾患 |
|---|---|
| 不眠、睡眠と覚醒のリズム障害 | 睡眠障害など |
| 記憶障害、見当識障害 | 認知症(中核症状) |
| 幻覚、妄想 | 統合失調症 |
| 興奮、易怒性 | 統合失調症、双極性障害(躁状態)など |
| 不安、焦燥 | 不安障害など |
| 活動性の低下 | うつ病など |
| 気分の変動 | 双極性障害など |
| せん妄 | 認知症(アルツハイマー型) | うつ病 | |
|---|---|---|---|
| 発症エピソード | あり(直接因子) | 特にない | あり(うつ病の原因) |
| 経過 | ・夜間に増悪する傾向がある (夜間せん妄) ・1日の中で変化がある | ・慢性的にゆっくり進行する ・1日を通して安定している | ・単発で治癒することもあれば、再発 をくり返し慢性化する場合もある ・日内変動もみられる(朝に症状が強 く、夕方に軽快する) |
| 症状維持時間 | 数時間～数週、数カ月 | 月～年単位 | 数週～数カ月 |
| 意識 | 変動 | 正常 | 正常 |
| 注意 | 維持・転導性の障害 | 正常(末期を除く) | 障害されうる(維持が困難) |
| 記憶 | 即時～近時記憶が障害される | 近時～遠隔記憶が障害される | 自覚症状としての記銘力低下はある が、記憶の障害は伴わないことが多い |
| 見当識 | 意識障害によって変動する | 不良 | 正常 |
| 思考 | 無秩序 | 内容の貧困化 | 正常あるいは抑制 |
| 知覚 | 視覚性の障害が多い | 異常なし(末期を除く) | 多くは異常なし |
| 疾患 | 関連する 脳の部位 | 問題 | まとまりの ない会話、 行動 | 直前のことを忘 れる、段取りが 組めないこと | 気分の落ち込み、 意欲がないこと | 意欲はあるが、実行 すると失敗してスト レスを抱える可能性 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| せん妄 | 脳幹、視床下部 | 意識の問題 | あり | あり | あり | あり |
| 認知症 | 海馬 | 認知の問題 | なし | あり | あり | あり |
| うつ病 | 辺縁系 | 気分の問題 | なし | なし | あり | あり |
| 適応障害 | 心理的問題 | なし | なし | なし | あり |
|
・抑うつ、物忘れ、幻覚、妄想が急激に起きた場合 ・ちぐはぐなやり取りや興奮が出現するタイミングにパターン(夜間に多い)があった場合 ・印象的な出来事があり、それを後で意識鮮明な時に尋ねても覚えていないことが多々ある ・最近薬剤が変更されていたり、全身状態が悪化している ・高齢者である ・「帰る。治療はしなくていい」など長期的に考えると患者に不利益になる言動が多い |
| せん妄 | 認知症 | |
|---|---|---|
| 発症 | 急性発症 | 緩徐に進行・発症 |
| 期間 | 数時間から数日 | 数カ月から数年 |
| 意識 | 日内変動・日間変動あり | 保たれる |
| 原因 | 身体要因が主 | 脳の変性 |
| 可逆性 | 多くは可逆性を認める | 症状固定 |
| せん妄 | 認知症 | |
|---|---|---|
| 発症 | 急性～亜急性 | 緩徐 |
| 経過 | 一過性のことが多い | 一般に慢性進行性 |
| 日内変動 | あり（夜間に増悪） | 少ない |
| 意識障害 | あり | なし |
| 幻覚 | 幻視が多い | 少ない |
| 脳波所見 | 全般性徐波 | 正常～軽度徐波 |
| せん妄 | 認知症 |
|---|---|
| 精神的な曇りの状態(情報・刺激が入ってこない) | 脳の損傷(情報が保持されない) |
| 急性または亜急性に発症する | 慢性的疾患(しかし疾患が進行した段階では急速に発 症したようにみえる) |
| 一進一退し、清澄な認知状態のときもある | 一般に進行性である |
| 可逆的(終末期ではそうではない) | 不可逆的 |
| 幻覚がある | 幻覚は一般的ではない |
| 話が散漫で、支離域裂である | 話がステレオタイプで、限られたことばかりになる |
| 日内変動がある | 常に(疾患が進行すると) |
| 認識があり、不安をもっている | 認識がなく、何も気にしない(疾患が進行すると) |
| 過活動、または低活動 | 運動障害は少ないか、まったくない(末期になるまで) |
| 一時的だが、体系化された妄想をもつ | 妄想は稀である(レビー小体型認知症、死後の診断を 除く) |
| 項目 | せん妄 | 認知症 |
|---|---|---|
| 発症経過 | 急激 | 緩徐 |
| 意識 | 変動 | おおむね正常 |
| 会話 | 一貫しない， 文脈のまとまりがなくなる | まとまっているが， 単語が出てこないことがある |
| 初発症状 | 錯乱，幻覚，妄想、興奮 | 記憶力低下 |
| 日内変動 | 夜間に悪化 | なし |
| 期間 | 数日～数週間 | 永続的 |
| 原因 | 身体条件，薬剤などの物質 | 神経学的変性 |
| 環境要因 | 関与する場合が多い | なし |
| 疾患 | 関連する 脳部位 | 問題 | まとまりの ない会話、 行動 | 直前のこと を忘れる。 段取りが 組めない | 気分の 落ち込み， 意欲がない | 意欲はある が，実行す ると失敗し てストレス を抱える |
|---|---|---|---|---|---|---|
| せん妄 | 脳幹， 視床下部 | 意識の問題 | あり | あり | あり | あり |
| 認知症 | 海馬 | 認知の問題 | なし | あり | あり | あり |
| うつ病 | 辺縁系 | 気分の問題 | なし | なし | あり | あり |
| 適応障害 | － | 心理的問題 | なし | なし | なし | あり |
| うつ病 | せん妄 | ||
|---|---|---|---|
| 発 症 | ●緩徐に進行 | ●多くは何らかの契機が ある | ●｢何日の夜から｣という ように、時期を特定す ることができる |
| 診 断 | ●答えられない質問を、 はぐらかしたり、作話 でごまかそうとする ●あまり考えないで的外 れの答えを返す | ●初めから｢わかりませ ん｣と拒否的なことが 多い | ●オドオドした態度 ●何回も質問しなおさな ければならない |
| せん妄 | 認知症 | |
|---|---|---|
| 発症 | 急性～亜急性 | 緩徐 |
| 経過 | 一過性のことが多い | 一般に慢性進行性 |
| 日内変動 | あり（夜間に増悪） | 少ない |
| 意識障害 | あり | なし |
| 幻覚 | 幻視が多い | 少ない |
| 脳波所見 | 全般性徐波 | 正常～軽度徐波 |
| せん妄 | 痴呆 | |
|---|---|---|
| 覚醒障害 | あり | なし |
| 意識レベル | 浮動する | 浮動しない |
| 発症 | 急性 | 潜行性 |
| 期間 | 数日、数週 | 数ヶ月、数年 |
| 記憶障害 | 短期記憶 | 短期、長期記憶 |
| せん妄 | アカシジア | |
|---|---|---|
| 日内変動 | あり | 目立たないことが多い |
| 注意障害、見当識障害 | あり | 目立たないことが多い |
| せん妄 | アカシジア | |
|---|---|---|
| 年齢 | 高齢者に多い | 若年者に多い |
| 症状の表現型 | ｢不穏｣、｢急にボケた｣、 「ぼんやり｣ | 立ったり座ったりを繰り返した り、膝をさすったりする 落ち着きなく歩きまわる｡｢じっと していられない感じ｣ |
| 意識 | 軽度から中等度の混濁 | 清明 |
| 錯覚、幻覚 | 多い | なし |
| 集中力 | 低下 | 保たれる |
| 睡眠 | リズムの障害が多い(｢昼はう とうと夜は覚醒｣が典型的) | 症状の結果による不眠はありうる |
| 錐体外路症状 | ないことが多い | パーキンソン症候群を伴うことが ある |
| 原因 | 脳機能の低下の原因となる薬 剤(オピオイド、ステロイド、 睡眠薬、抗コリン薬など)や 身体因(臓器不全,感染など) が存在 | ドパミン受容体遮断作用を有する 薬剤（ハロペリドール〈セレネー ス〉、プロクロルペラジン〈ノバ ミン〉、メトクロプラミド〈プリ ンペラン〉など）使用開始から 1～2週以降に多い |
| 薬剤による マネジメント | 抗精神病薬が第一選択薬 非可逆的な症例に対しては夜 間睡眠確保のため適宜ベンゾ ジアゼピン系薬剤を併用 | 抗コリン薬 ベンゾジアゼピン系薬剤 β遮断薬 |
| A | Alcohol | アルコール |
|---|---|---|
| I | Insulin(hypo/hyper-glycemia) | 低/高血糖 |
| U | Uremia | 尿毒素 |
| E | Encephalopathy(hypertensive、hepatic) Endocrinopathy(adrenal、thyroid) Electrolytes(hypo/hyper-Na、K、Ca、Mg) | 高血圧性脳症、肝性脳症 内分泌疾患(甲状腺、副腎、下垂体、副甲状腺) 電解質異常 |
| 0 | Opiates decreased O2(hypoxIa、CO intoxication) | 薬物中毒 低酸素、一酸化炭素中毒 |
| T | Trauma Temperature(hypo/hyper) | 外傷 低/高体温 |
| I | Infection | 感染症(中枢性感染、敗血症、肺炎、尿路感染) |
| P | Psychiatric Porphyria | 精神疾患 ポルフィリン症 |
| S | Syncope/Seizure Shock Stroke | 失神/てんかん ショック 脳血管障害 |
《重要です》
要旨をまとめました
| ここまではしておきたい | 備考 | ||
|---|---|---|---|
| せ ん 妄 が 生 じ る 前 の 対 応 | リスク評価 | ①70歳以上 ②脳器質的障害 ③認知症 ④アルコール多飲 ⑤せん妄の既往 ⑥リスクとなる薬剤(特にベンゾジアゼピン系薬剤)の使用の確認 | |
| リスク因子へ の介入① | a.ベンゾジアゼピン系薬剤開始後6カ月以内/頓 用使用のみ b.ベンゾジアゼピン系薬剤開始後6カ月以上 | a.メラトニン受容体作動薬、オレキシン受容体拮 抗薬、鎮静系抗うつ薬へ切り替え b.1～2週間ごとに服用量の25％ずつ4～8週間 かけて減薬・中止 | |
| 非薬物療法 | ①患者の視力にあわせて見える位置にカレンダーや時計を置く ②会話の際にさり気なく日付や時間を確認するなどの見当識への刺激を行う ③眼鏡による視力の補正 ④補聴器による聴力の補正 ⑤日中はカーテンを開け日光を浴び、夜間は薄明りにする ⑥早期からのリハビリテーション | ||
| せ ん 妄 が 生 じ た 後 の 対 応 | 原因の検討① | 改善可能な原因はないか確認 ・感染症 ・低Na血症 ・高Ca血症 ・低血糖 ・脱水 ・貧血 ・低酸素血症 | |
| オピオイドの タイトレーショ ンとスイッチ ング | フェイススケールや客観的評価指標を使用し痛 みの強さを評価をしたうえで、 a.縮瞳/呼吸抑制/眠気を認める場合 b.至適用量にも関わらずせん妄症状が目立つ場 合 | a.オピオイド過量と判断しタイトレーション b.オピオイドのスイッチング ・モルヒネ→オキシコドン/フェンタニル ・オキシコドン→フェンタニル | |
| ここまではしておきたい | 備考 | ||
|---|---|---|---|
| せ ん 妄 が 生 じ る 前 の 対 応 | 飲酒量の評価 | 1日に ・ビール1,500mL ・日本酒3合 ・焼酎300mL ・ワイングラス6杯 ・ウイスキー(シングル)6杯 以上の飲酒習慣がないか確認 | 左の酒量を上回る場合、 a.ウエルニッケ脳症 b.アルコール離脱せん妄 に注意して観察 |
| リスク因子へ の介入② | H2ブロッカーの中止、制酸剤が必要な場合はPPIへ切り替え | ||
| 非薬物療法の 再確認 | ボトムラインの再確認 ①患者の視力に合わせて見える位置にカレンダーや時計を置く ②会話の際にさり気なく日付や時間を確認するなどの見当識への刺激を行う ③眼鏡による視力の補正 ④補聴器による聴力の補正 ⑤日中はカーテンを開け日光を浴び、夜間は薄明りにする ⑥早期からのリハビリテーション に加え、 ①ライン・チューブの整理 ②便秘対策 も確認 | ||
| せ ん 妄 が 生 じ た 後 の 対 応 | 原因の検討② | a.ステロイドの必要性の検討 b.鎮痛補助薬の必要性の検討 | a.ステロイドによる症状緩和への寄与よ り、せん妄への悪影響が勝る場合、ス テロイドを漸減・中止 b・必要性を再検討し漸減・中止 |
| 非薬物療法の 再確認 | 上記の非薬物療法がおろそかになっていないか再確認 | ||
| 薬効群 | Level 3 | Level 2 | Level 1 | Level O |
|---|---|---|---|---|
| 三環系抗うつ薬、 SSRI、SNRI、 NaSSA | アミトリプチリン、 イミプラミン、ク ロミプラミン、ノ ルトリプチリン | パロキセチン、フ ルボキサミン、セ ルトラリン | デュロキセチン、 ミルタザピンなど | |
| 抗ヒスタミン薬 | ジメンヒドリナー ト、ジフェンヒドラ ミン、ヒドロキシ ジン、メクリジン、 プロメタジン | |||
| 抗けいれん薬 | カルバマゼピン | バルプロ酸 | ||
| 抗精神病薬 | オランザピン、ク ロルプロマジン | リスペリドン、ク エチアピン、ハロ ペリドールなど | ||
| オピオイド | モルヒネ、オキシ コドン、フェンタ ニル、コデイン、 トラマドール | ヒドロモルフォン | ||
| 抗不安薬、睡眠 導入薬 | アルブラゾラム、 ロラゼパム、ミダ ゾラム | ゾピクロン、ゾル ピデム |
| 分 類 | 代表的な薬剤 |
|---|---|
| 抗精神病薬 | クロルプロマジンやレボメプロマジンなどのフェノチアジン系抗精神病薬、 オランザピン、クロザピンなど |
| 抗うつ薬 | アミトリプチリンやクロミプラミンなどの三環系抗うつ薬、パロキセチン、 ミルタザピンなど |
| 抗パーキンソン病薬 | レボドパ、ドパミン作動薬、アマンタジン、ビペリデンやトリへキシフェニ ジルなどの抗コリン薬 |
| ベンゾジアゼピン受容体作動薬 | トリアゾラム、フルニトラゼパム、ゾルビデム、ゾピクロン、エチゾラム、 アルプラゾラムなど |
| 気分安定薬 | 炭酸リチウム、カルバマゼピン、パルプロ酸ナトリウム |
| 眠りを確保したい | 不安を抑えたい |
|---|---|
| 低力価抗精神病薬 ・クエチアピン ・クロルプロマジン ・レボメプロマジン 抗うつ薬 ・トラゾドン ・ミルタザピン ・ミアンセリン メラトニン受容体作動薬 ・ラメルテオン NMDA受容体拮抗薬 ・メマンチン オレキシン受容体拮抗薬 ・スボレキサント ・レンボレキサン卜 | 高力価抗精神病薬 ・リスペリドン ・ハロペリドール ・オランザピン* |
| せん妄発症に関連 する要因・原因 | 介入内容 |
|---|---|
| 低酸素 | ・低酸素の原因の評価・酸素投与 |
| 感染 | ・感染徴候の探索と感染対策 |
| 認知機能障害 | ・照明・快適な環境 ・見当識改善の促進(時計、カレンダーの設置、会話) |
| 脱水 | ・飲水励行、脱水補正 |
| 便秘 | ・排便の確認・コントロール |
| 安静 | ・早期離床・補助具の使用 |
| 疼痛 | ・評価(非言語的な症状評価)、疼痛対応 |
| 感覚遮断 | ・補助具(眼鏡・補聴器)の使用 |
| 睡眠障害 | ・夜間の処置・ケアの回避 ・投薬スケジュールの変更 ・音・光刺激の低減 |
| 多剤併用 | ・薬剤のレビュー(種類・用量) |
| 栄養障害 | ・栄養管理・義歯の調整 |
| 分類 | 薬剤例(一般名) | 代表的な販売名 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 抗 コ リ ン 作 用 を 有 す る 薬 剤 | 抗コリン薬 | ビペリデン | アキネトン | － |
| トリへキシフェニジル | アーテン | |||
| 抗うつ薬 | イミプラミン | トフラニール | 特に三環系抗うつ薬で リスクが高い | |
| クロミプラミン | アナフラニール | |||
| パロキセチン | パキシル | |||
| ドパミン作動薬 | レボドパ | イーシー・ドパール (レボドパ/ベンセラジド配合錠) | 間接的に抗コリン作用 を引き起こす | |
| プラミペキソール | ビ・シフロール | |||
| 抗精神病薬 | クロルプロマジン | コントミン | 主に第一世代薬 | |
| レボメプロマジン | レボトミン | |||
| 抗ヒスタミン薬 | ジフェンヒドラミン | レスタミン | － | |
| クロルフェニラミン | ポララミン | |||
| 過活動膀胱治療薬 | オキシブチニン | ポラキス | － | |
| プロビベリン | バップフォー | |||
| 鎮 痛 薬 | オピオイド | モルヒネ | アンペック | － |
| オキシコドン | オキノーム | |||
| NSAIDs | イブプロフェン | ブルフェン | － | |
| インドメタシン | インフリー | |||
| 気分安定薬・抗てんかん薬 | 炭酸リチウム | リーマス | － | |
| カルバマゼピン | テグレトール | |||
| バルプロ酸 | デパケン | |||
| 糖質コルチコイド | プレドニゾロン | プレドニン | － | |
| デキサメタゾン | デカドロン | |||
| 消化性潰瘍治療薬 | シメチジン | タガメット | 主にH2受容体拮抗薬 | |
| ファモチジン | ガスター | |||
| 降圧薬 | プロプラノロール | インデラル | － | |
| クロニジン | カタプレス | |||
| 抗不整脈薬 | ジゴキシン | ジゴシン | － | |
| プロカインアミド | アミサリン | |||
| 気管支拡張薬 | テオフィリン | テオドール | － | |
| アミノフィリン | ネオフィリン | |||
| インターフェロン | インターフェロンα | スミフェロン | － | |
| インターフェロンβ | フェロン | |||
| ベンゾジアゼピン受容体 作動薬(BZP作動薬) | トリアゾラム | ハルシオン | － | |
| エチゾラム | デパス | |||
《重要です》要旨をまとめました《重要です》要旨をまとめました《重要です》
《重要です》要旨をまとめました要旨をまとめました
《注：つまりこういうことですね↓》
|
・抗精神病薬の前に修正できるリスク要因を確認する ・低活動型では新規睡眠薬も有力な選択肢になる。 ・抗精神病薬は糖尿病の有無、剤形(投与経路)で使い分ける ・リスク要因がなくなったら抗精神病薬は中止する |
| 修正できる要因 | 修正できない要因 |
|---|---|
|
薬剤 持続あるいは間欠的鎮静 活動性の低下 急性物質中毒 身体拘束 水分・電解質バランス 低栄養状態 代謝内分泌障害 酸素化不足 睡眠覚醒リズム障害 疼痛コントロール不良 |
高齢者 もともとある認知機能障害 身体疾患重症度 精神疾患の存在 |
|
・原因が治療できるのか、回復しない終末期せん妄かを判断することがもっとも重要である。 ・内服できればクエチアピンかリスペリドン、できなければハロペリドールが一般的である。 ・内服できない治療抵抗性のせん妄では、フルニトラゼパムの併用、クロルプロマジンの経静脈投与を行う。 |
| 疼痛やOID*1 | 詳細は参照→【レスキューが無効な場合】 可能な範囲で画像検索を行い、腫瘍の増大、新出などの有無を確認する(特に脊髄、腕神経叢、 仙骨神経叢、腹腔神経叢、壁側胸膜浸潤、溶骨性全身骨転移)。OIDについては、少しでも身体 に触れただけで、ふるえるように過剰に反応し、ミオクローヌスを伴うことが特徴である。 |
|---|---|
| アカシジアを伴うせん妄 | 現在のD2遮断薬(抗精神病薬、制吐剤)の使用みならず、過去のD2遮断薬の連用歴やRLS*2 の既往がないか確認する。アカシジアは、たとえせん妄による認知機能や言語表出能力の低下が あっても、「落ち着かない」「身体がゾワゾワする」など訴え、安静を保てず、何度も離床をしよう とする。下肢マッサージで症状が軽減することがあるが、ときに下肢のむずむず感といった典型的 な症状を呈さないことがある。 |
| 便秘 | せん妄状態であっても、便意や肛門の違和感を表出できる人はいる。腹部の膨満の有無や蠕動 音という理学的所見を確認することはもちろんであるが、悪液質によるるい痩の進行により、腹部 膨満が明らかでないことがある。したがって、排便状況(回数だけではなく、便の性状)を追視し、 適宜、X線写真にて、便塊の貯留状況を確認する。 |
| 尿閉 | せん妄になって足取りがおぼつかない状況でも、スタッフの制止を振り切ってトイレに行こうとす る行為が目立つようになる。オピオイドの使用中であり、尿の排出がみられない場合、尿閉による 膀胱刺激をまず疑う。下腹部を押すことで顔を歪めることがある。超音波検査にて膀胱充満の有 無を確認する。高齢男性の場合、過去のCTでもよいので前立腺肥大の有無をみておくとよい。 |
| 感染 | 詳細は参照→【感染症と腫瘍熱の鑑別】 腫瘍熱の場合、発熱のわりに本人の疲弊は意外に少ないが、感染の場合は、重篤なせん妄や意 識障害を併発し、痛みが強く修飾されることを特徴とする。採血上のCRPや白血球数が急峻に上 昇していないか確認する。感染性腹膜炎は腹部圧痛や筋性防御、腎孟腎炎はCVA(肋骨脊柱角) 叩打痛がときに認められる。脊椎感染は立位や座位といった負荷により背部痛が増強する。 |
| 要 因 | 介入方法 |
|---|---|
| 低酸素 | 低酸素の評価と酸素投与 |
| 感染 | 感染徴候の検索と治療、感染対策、カテーテル使用の最小化 |
| 認知機能障害 | 適切な照明とわかりやすい標識、見当識を促す(話しかけ、時計やカレンダーの設置) |
| 脱水 | 飲水励行、脱水補正 |
| 便秘 | 排便の確認、排便コントロール |
| 安静 | 動くよう促す(早期離床、歩行器の使用) |
| 疼痛 | 疼痛の評価(特に非言語的な疼痛症状を評価)、適切な疼痛マネジメント |
| 感覚遮断 | 治療可能な感覚障害の改善、視覚・聴覚補助器具 |
| 睡眠障害 | 睡眠時間中のケア・処理を極力避ける。睡眠の妨げになる配薬スケジュールの見直し、騒音の低減 |
| 多剤併用 | 薬剤についての多角的アセスメント(種類、剤数など) |
| 栄養障害 | 適切な栄養管理 |
| 保 険 | 薬剤名 |
|---|---|
| 適応内 | チアプリド(脳梗塞後遺症に伴うせん妄) |
| 適応外 | 抗精神病薬 ハロペリドール*、クエチアピン*、リスペリ ドン*・ペロスピロン*、オランザピン、アセ ナピン、アリピプラゾールなど 抗うつ薬 トラゾドン、ミアンセリンなど その他 仰肝散、ラメルテオンなど |
| せん妄の出現時間 | ||
|---|---|---|
| 夜間中心 | 日中まで遷延 | |
| 経口可 | クエチアピン 12.5～50mg | リスペリドン 0.25～1mg |
| ペロスピロン 2～8mg | オランザピン 1.25～2.5mg | |
| 経口不可 | － | アセナピン 2.5～5mg |
| ハロペリドール注 1.25～2.5mg ※効果不十分な場合はフルニトラゼパム、ミダゾラムを混和して使用 | ||
| オランザピン筋注 2.5～10mg | ||
| せん妄の出現時間 | ||
|---|---|---|
| 夜間中心 | 日中まで遷延 | |
| 経口可 | トラゾドン 25～50mg | ミアンセリン 10～20mg |
| アリピプラゾール 3～12mg | ||
| 抑肝散 2.5～7.5g | ||
| ラメルテオン 4～8mg | ||
| チアプリド 25～50mg | ||
| 経口不可 | ハロペリドール注 1.25～2.5mg | |
| ハロペリドール | 2mg(経口) |
|---|---|
| 1mg(注射) | |
| リスペリドン | 1mg |
| オランザピン | 2.5mg(経口) |
| 2.25mg(注射) | |
| クエチアピン | 66mg |
| ペロスピロン | 8mg |
| アセナピン | 2.5mg |
| アリピプラゾール | 4mg |
|
低活動型の症状(注意見当識障害、活動量低下)が優勢 ・レンボレキサン卜(デエビゴ)5mg 1錠 就寝前 ・スボレキサント(ベルソムラ)10mg 1錠 就寝前 ・ラメルテオン(ロゼレム)8mg 1錠 夕食後 過活動型の症状(不穏、興奮、幻覚妄想)が優勢 糖尿病なし ・クエチアピン(セロクエル) 12.5mg 1錠 夕食後 ・クエチアピン(セロクエル) 12.5mg 1錠 (不眠不穏時、2時間あけて3回まで) (※体が大きい、不穏が強いなどの場合は25mg錠を使用) 糖尿病あり ・リスペリドン(リスパダール)液剤 0.5mL 夕食後 ・リスペリドン(リスパダール)液剤 0.5mL (不眠不穏時、2時間あけて3回まで) 内服困難な場合 ・ハロペリドール(セレネース)注射剤 0.5A(または0.25A)+生食100mL点滴静注(3時間あけて2回まで) ・ブロナンセリン経皮吸収型製剤(ロナセンテープ)20mg 1日1回貼付 |
| 薬剤(一般名) | 薬剤(商品名) | 投与量の目安 | 特徴 | 注意点 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 内服薬 | トラゾドン | デジレル レスリンなど | 25～150 mg | ・鎮静効果 ・短半減期 | 興奮が強いせん妄には 不向き |
| クエチアピン | セロクエルなど | 25～150 mg | ・鎮静効果 ・短半減期 ・パーキンソニズム 少ない | 糖尿病に禁忌 | |
| リスペリドン | リスパダールなど | 0.5～3mg | ・抗幻覚・妄想効果 ・液剤の利点 | 腎機能が悪い場合は効 果が遷延 | |
| 注射薬 | ハロペリドール | セレネース リントンなど | 1/4～3A | ・抗幻覚・妄想効果 ・経静脈投与は副作 用少ない | パーキンソン病に禁忌 |
| 原因の除去 | 薬物 | モルヒネ、スコポラミン、ペンタゾシン、ス テロイド、ケタミン、向精神薬 ……など |
|---|---|---|
| 疾患 | 高カルシウム血症、腎･肝不全、低酸素、脱水、 低ナトリウム血症、脳転移 ……など | |
| 薬物治療 | 定型抗精 神病薬 | クロルプロマジン、ハロペリドール |
| 非定型抗 精神病薬 | リスペリドン、クエチアピン、オランザピン | |
| 処万例(ドルミカム以外は一日１回、睡眠前) ●マイスリー5mgl錠＋ロヒプノール1mg1錠 ●リスパダール液0.5mg1包(舌下投与可能で便利) ●ダイアップ坐剤6mgまたはワコビタール坐剤 100mg ●ドルミカム開始2mg/時～、頓用１時間量(夜間のみ持 続静注または皮下注､シリンジポンプを用いる。拮抗薬: アネキセート） | ||
| ケア | ①コミュニケーション ②環境整備：静か、安心、明るさ、時計、日常性(→退院) ③転倒、誤嚥に注意 ④予防＝睡眠の確保 | |
| 一般名 | 用 量 | |
|---|---|---|
| 急性期 | ハロペリドール注 | 初期：1日1～2 mg．徐々に漸増 し, 2.5～5mg持続点滴静注 |
| ベンゾジアゼピン系薬物注 (ミダゾラム・フルニトラゼパム) | 静注あるいは持続点滴静注 | |
| リスペリドン内服液 | 0.5～2mg 経口 | |
| 慢性期 | リスペリドン錠・散 | 0.5～2mg 経口 |
| ペロスピロン錠 | 4～8mg 経口 | |
| クエチアピン錠・散 | 12.5～25 mg 経口 | |
| オランザピン錠 | 2.5～5mg 経口 | |
| チアプリド錠 | 50～150 mg 経口 | |
| ミアンセリン錠 | 10～30 mg 経口 | |
| トラゾドン錠 | 25～50 mg 経口 |
| 定型抗精神病薬 | 非定型抗精神病薬 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ハロペリドール | クロルプロマジン | リスペリドン | クエチアピン | オランザピン | アリピプラゾール | |
| 商品名 | セレネース | コントミン | リスパダール | セロクエル | ジプレキサ | エビリファイ |
| 投与経路 | 経口、静脈、 筋肉、皮下 | 経口、静脈、 筋肉、皮下 | 経口 | 経口 | 経口 | 経口 |
| 初回投与量 | 0.75-5mg | 10-25mg | 0.5-1mg | 25-50mg | 2.5-5mg | 3-6mg |
| 常用量 | 0.75-10mg | 10-50mg | 0.5-4mg | 25-100mg | 2.5-10mg | 12-24mg |
| 半減期 | 10-24hr | 10-59hr | 4-15hr | 3-6hr | 21-54hr | 40-80hr |
| 代謝 | 肝 | 肝 | 肝 | 肝 | 肝 | 肝 |
| 代謝酵素 | CYP2D6. CYP3A4 | CYP2D6 | CYP2D6 | CYP3A4 | CYP1A2, CYP2D6 | CYP3A4、 CYP2D6 |
| 活性代謝産物 | － | ＋ | ＋ | － | － | ＋ |
| 鎮静作用 | 低 | 高 | 低 | 高 | 高 | ほとんどない |
| 抗コリン作用 | 低 | 高 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| 降圧作用 | 低 | 高 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| 錐体外路症状 | 高 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| その他 | 標準的薬物 投与経路が広い | 治療効果に対する エビデンスは同等 | 活性代謝産物の 排泄が腎のため 腎機能障害時に は減量して使用 | パーキンソン病の せん妄に対する 第一選択薬 | 口腔内崩壊錠が ある | 鎮静作用が ほとんどない |
| 分類 | 一般名 | 等価 用量 | D2 (陽性症 状*1の 改善， EPS、高 PRL血 症） | 5-HT2 (EPS 軽減） | H1 （鎮静， 眠気、 食欲増 進） | M (抗コ リン作 用*3） | α1 (低血 圧，鎮 静） | 特徴 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 定 型 抗 精 神 病 薬 | フェノチ アジン系 | クロルプ ロマジン | 100 | ＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋＋ | 注射剤がある |
| ブチル フェノン 系 | ハロペリ ドール | 2 | ＋＋＋ | ＋ | － | － | ＋ | 注射剤がある | |
| 非 定 型 抗 精 神 病 薬 | SDA | リスペリ ドン | 1 | ＋＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋ | － | ＋＋ | 内用液、口腔内崩壊 錠がある。眠気は少 ないので、日中の使 用にも適する |
| ペロスピ ロン | 8 | ＋＋＋ | ＋＋＋＋ | ＋＋＋ | － | ＋ | 眠気は少ないので、 日中の使用にも適す る | ||
| ブロナン セリン | 4 | ＞＋＋＋ | ＞＋＋＋ | － | － | ± | 眠気が少ないので、 日中の使用にも適す る | ||
| MARTA | クエチア ピン | 66 | ＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋＋＋ | ＋ | ＋＋＋ | 眠気が強い。糖尿病 は禁忌 | |
| オランザ ピン | 2.5 | ＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | 抗コリン作用が強い。 眠気が強くでる場合 がある。糖尿病は禁 忌。1日1回投与で、 さらに口腔内崩壊錠 があり便利 | ||
| DSS | アリピプ ラゾール | 4 | ＋＋＋*2 | ＋＋ | ± | － | ± | 内用液がある。眠気 は少ない。EPSは， SDAとMARTAの中 間、他の抗精神病薬 からの切り替えの場 合には、慎重に | |
| D2 | 5-HT2A | 5-HT1A | H1 | M1 | α1 | 半減期 (時間) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 抗幻覚・ 妄想作用、 錐体外路 症状 | 抗幻覚・ 妄想作用 | 抗不安作 用、調整 作用 | 眠気・ 鎮静 | せん妄、 口渇、便 秘、尿閉 | 起立性 低血圧 、眠気・ 鎮静 | ||
| 定型抗精神病薬 | |||||||
| セレネース | ＋＋＋ | ＋ | ＋ | 24 | |||
| コントミン | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | 30 | |
| 非定型抗精神病薬 | |||||||
| リスパダール | ＋ | ＋＋＋ | ＋ | 4(代謝産 物：21） | |||
| セロクエル | ＋ | ＋ | ＋ | ＋＋ | ＋ | ＋ | 7 |
| ジプレキサ | ＋ | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | 34 | ||
| ルーラン | ＋ | ＋＋ | ＋＋＋ | 2 | |||
| エビリファイ | ＋＋ | ＋ | ＋＋＋ | 61 | |||
| 薬剤名 (商品名) | 初回投与量＊ (維持量) | 鎮静作用 | 抗コリン作用 | 降圧作用 | 錐体外路症状 | 備考 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ハロペリドール (セレネースなど) | 0.75～2.25mg （3～6mg) | 低 | 低 | 低 | 高 | 標準的薬剤 経囗．静脈，筋肉．皮下 と投与経路が多い |
| クロルプロマジン (ウインタミンなど) | 10～25mg (30～1OOmg) | 高 | 高 | 高 | 低 | 興奮が強い場合に使用 投与経路が多い 抗コリン作用によりせん 妄を引き起こす可能性あ り |
| リスベリドン （リスパダールなど） | 2mg (2～6mg) | 低 | 低 | 低 | 中 | 経口液剤あり |
| クエチアピン (セロクエル) | 50～75mg （5～10mg） | 高 | 低 | 低 | 低 | 消失半減期が3～6時間 と短い |
| オランザピン (ジプレキサ) | 5～1Omg (1Omg) | 高 | 低 | 低 | 低 | 口腔内崩壊錠あり |
| ＊：軽症の場合は少量から．興奮が強い場合は非経口で高用量の初回投与量が選択される。 | ||||||
| 薬 | 同効量 |
|---|---|
| クロルプロマジン(ウインタミン) | 100mg |
| ペルフェナジン(トリラホン) | 8mg |
| ハロペリドール(セレネース) | 3mg |
| 分 類 | 一般名 | 調節性 | 鎮静 作用 | 錐体外 路症状 | 剤形 | 代謝酵素※ | 等価 用量 ※※ | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 半減期（時間） | CYP3A4 | CYP2D6 | ||||||
| 定 型 抗 精 神 病 薬 | クロルプロマジン | 31時間 | ＋＋＋ | ＋＋ | 錠 | ○ | 100 | |
| 注射 | 33 | |||||||
| ハロペリドール | 経口 約24 | ＋ | ＋＋＋＋ | 錠 | ○ | ○ | 2 | |
| 静注 約4 | 注射 | 1 | ||||||
| 非 定 型 抗 精 神 病 薬 | リスペリドン | 約4(活性代 謝物 約20 ～24) | ＋ | ＋＋ | 内用液、 OD錠、 錠、細粒 | ○ | 1 | |
| べロスピロン | 約2.3 | ＋ | ＋＋ | 錠 | ○ | 8 | ||
| クエチアピン | 約3.5 | ＋＋ | ＋ | 錠、細粒 | ○ | 66 | ||
| オランザピン | 約33 | ＋＋ | ＋ | 口腔内崩 壊錠、 錠、細粒 | ○ | 2.5 | ||
| アリピプラゾール | 約61 | ＋ | ＋＋ | 内用液、 錠、散 | ○ | ○ | 4 | |
| プロナンセリン | 約10～16 | － | ＋＋＋ | 錠、散 | ○ | 4 | ||
| 要点 | 主な具体的な対応例 | |
|---|---|---|
| 原因の同定と治療 | 原因の想定 | 薬歴･脳画像検査を確認し、酸素飽和度、血液検査を行う |
| 治療可能な原因の治療 | 例えば、高カルシウム血症に対してビスホスホネートを 投与する | |
| 原因薬剤の減量・中止 | オピオイド、ステロイド、ベンゾジアゼピン系薬剤、抗コ リン薬を減量・変更する | |
| 治療目標の設定 | 回復を目標とするか、部 分的な症状の緩和を目標 とするかを設定する | ・臓器障害が原因のせん妄では、回復は目標にできない ため、夜間睡眠の確保、焦燥･興奮の緩和が目標となる ことが多い ・意識状態やコミュニケーションできる程度と苦痛緩和 のバランスを考慮する |
| 苦痛を悪化させて いる要因の改善と ケア | 不快な身体症状の緩和 | 痛み、呼吸困難、発熱に対応し、宿便、尿閉がないかを確 認する |
| 体動制限の最小化 | 持続点滴の中止を考慮し、ルート・ドレーン類を整理する | |
| 感覚遮断への対応 | 眼鏡、補聴器の使用、照明の調整(夜間の薄明かりなど)、 日付・時間の手がかり（カレンダー、時計を置くなど)、 親しみやすい環境の提供(家族の面会、対応する医療者を 同じにする）などを行う | 医学的治療 | 薬物療法 | ・定型抗精神病薬（ハロペリドールなど)、非定型抗精神 病薬（リスペリドン、クエチアピンなど）を投与する ・就眠できない場合、ベンゾジアゼピン系薬剤などを併 用する |
| 痛みが明らかにある | 痛みがあるかはっきりしない、 場合 | ||
|---|---|---|---|
| せん妄は回復するはず、の場合 | せん妄は回復しなさそう、の場合 | ||
| 治療目標 | せん妄がすっきりなくなって鎮痛 できる | せん妄と痛みの両方がおさまる | 痛みがあるかを見極める |
| 具体的な 治療方針 | ・せん妄の原因となったオピオイ ド以外で鎮痛する(オピオイド の変更、神経ブロック、放射線 治療など) ・抗精神病薬は補助的 | ・鎮痛薬と抗精神病薬の併用を 調節する | ・鎮痛かせん妄の治療のいず れかを行い、症状が緩和す るかを評価する |
| アセスメント・スクリーニング | 対応のコツ |
|---|---|
|
せん妄のスクリーニング・診断、 および重症度評価 |
せん妄が重度な場合には、まずはせん妄の改善(原因因子の除去と全身状態の管 理)を十分に検討したうえで、せん妄の悪化リスクが少ない方法での痛みの対応 を考える。 |
|
痛みの評価、観察 鎮痛薬・鎮痛補助薬(レスキュー 薬など)の効果判定 |
せん妄では痛みの評価が困難なことが多いが、観察による評価が可能な因子も多い 。たとえば痛みの間隔が数分～数十分の間歇的な腹痛は、消化管蠕動が痛みの原因 であることが多い。また30～60分ほどで効果発現する薬剤を使用した場合、効果 発現時に患者の評価・表情・行動に変化があるか観察する。鎮痛補助薬や徐放薬を 使用した場合には、投薬前と効果発現が期待できる時期の状況を比較する。 |
|
投薬中の鎮痛薬・鎮痛補助薬の レビュー 効果判定なく漫然と投薬されて いる薬剤の中止 |
いつから投薬されているか、効果判定はなされているか(鎮痛補助薬は特に注意)を レビューする。 効果判定なく使用している薬剤は中止し、また以前効果があった薬剤でも現在の状 態・病態に沿っていない薬剤は中止する。 |
|
せん妄リスクの少ない薬剤への 変更の検討 臓器障害を加味した薬剤の調整 |
せん妄リスクの高い薬剤は中止するか、リスクの少ない薬剤に変更する 参照→「せん妄リスクの高い鎮痛薬・鎮痛補助薬の代表例」 臓器障害を呈している場合も同様に薬剤を中止するか、リスクの少ない薬剤に変更 する。 |
|
せん妄の促進因子の除去 --便秘・尿閉 |
特にオピオイドを使用している場合は、高確率に便秘を合併しているため要注意。 薬剤などの影響で尿閉を呈している場合もある。認知機能低下を伴う場合、うまく 症状を訴えることができず、評価不能な痛みを伴うことも多い。便秘・尿閉の改 善でせん妄だけではなく、痛みまでもが改善することがある。 |
|
せん妄の促進因子の除去 --環境整備 |
患者にとって心地よい環境整備を行うこと、家族にリスクを説明し付き添いに協力 してもらう。このほかにも、痛みを誘発する体勢をさけることや、同一体位を取り 続けることでの痛みの発生を、除圧やエクササイズなどで予防することも有用である。 |
|
せん妄の促進因子の除去 --不眠 |
不眠を伴う際には、せん妄を悪化させにくい向精神薬を用いて睡眠を確保する。ベ ンゾジアゼビン系薬剤やZ-drugを用いていた場合は変更・中止する。 |
|
せん妄の促進因子の除去 --不安・抑うつ |
せん妄の対症療法を行いながら、不安や抑うつの原因になっている因子に対し、家 族など支援者と共に個別に支持的な対処を行う。 |
|
せん妄の促進因子の除去 --痛み |
体系的に診断・評価できる痛みがせん妄や不眠の原因の場合には、積極的に鎮痛薬 などを用いて対処を試みる。その際には、せん妄リスクが少ない薬剤(非オピオイ ド鎮痛薬、せん妄のリスクが少ないオピオイド鎮痛薬、鎮痛補助薬など)を優先的 に用いる。 |
|
難治性疼痛の場合、鎮痛薬が不 能・不耐の場合 せん妄の因子の可逆性、予後予 測の評価 |
脊髄鎮痛など神経ブロックでの鎮痛および鎮痛薬・鎮痛補助薬の減量を試みる。予 後が数日単位の場合や脊髄鎮痛の適応にならない(穿刺リスクが高いなど)場合は、 間歇的・持続的鎮静の検討も行う。 |
| 原因の治療が可能 | 原因の治療が不可能(困難） | |
|---|---|---|
| 目標 | ●せん妄からの回復 | ●せん妄症状による苦痛の緩和 |
| 例 | ●肺炎によるせん妄 | ●肝転移に伴う肝不全によるせん妄 |
| 薬物療法 | ●抗精神病薬を用いる。 ●ベンゾジアゼピン系薬剤の 単独使用は避ける | ●睡眠の確保のため鎮静作用のある抗精神 病薬や、抗精神病薬とベンゾジアゼピン 系薬剤の併用を行う |
| ケア | ●見当識の回復に対する支援 ●生活リズムの補正 ●家族のケア | ●患者の不快な体験やそれに伴い混乱した 状態の改善 ●睡眠の確保 ●家族のケア |
| 抗精神病薬 | ベンゾジアゼピン系薬 | 抗ヒスタミン剤 | ||
|---|---|---|---|---|
| セレネース リスパダール | セロクエル コントミン | サイレース 経口睡眠薬 | アタラックス-P | |
| ドパミン受容体 (幻覚妄想) | ＋＋＋＋ | ＋＋ | － | － |
| ヒスタミン受容体 (就眠) | ＋ | ＋＋ | － | ＋＋ |
| GABA受容体 (就眠・安定) | － | － | ＋＋＋＋ | － |
| 皮下投与 | 坐薬投与 | 舌下投与 | ||
|---|---|---|---|---|
| 抗精神 病薬 | セレネース(ハロペリドール) | ◎ | － | － |
| コントミン(クロルプロマジン) | △ | － | － | |
| リスパダール(リスペリドン) | － | － | △ | |
| セロクエル(クエチアピン) | － | ○ | － | |
| ベンゾ ジアゼ ピン系 薬 | サイレース(フルニトラゼパム) | ○ | － | － |
| ドルミカム(ミダゾラム) | ◎ | － | ○(頬粘膜) | |
| セルシン(ジアゼパム) | － | ◎(ダイアップ) | ◎ | |
| レキソタン(ブロマゼパム) | － | ◎(セニラン) | － | |
| 原因 | 対応 |
|---|---|
| 治療反応性がよい 単一の原因 感染症 脱水 高Ca血症 薬剤(オピオイド，ベンソジアゼ ピン系薬剤，ステロイド、 抗コリン薬） | 直接原因の除去＋抗精神病薬 抗菌薬，ドレナージ 補液 ビスホスホネート，補液 原因薬剤の中止、オピオイドス イッチング |
| 治療反応性に乏しい 原因が複数 肺転移による低酸素血症 多発性脳転移・がん性髄膜炎 | 症状緩和(可能な範囲での原因の除 去・軽減)＋抗精神病薬 酸素投与 |
|
・時間や場所の感覚が鈍くなる ・幻覚が見える ・睡眠のリズムが崩れる ・落ち届きがない ・話していることのつじつまが合わない ・荒っぽくなったり、時には怒りっぽくなったりする ・からだについている治療のための管を抜いてしまう |
| DRS-R-98 SCORESHEET | ||
|---|---|---|
| 名前: | 日付: 時間: | |
| 評価者: | 重症度得点合計: | |
| DRS-R-98スコアー合計: | ||
| 重症度項目 | 得点 | その他の情報 |
|
睡眠覚醒サイクル |
0 1 2 3 |
□昼寝 □夜間の障害のみ □昼夜逆転 |
|
知覚障害 |
0 1 2 3 |
錯覚、幻覚のタイプ □聴覚 □視覚 □臭覚 □触覚 錯覚、幻覚の体裁 □単純 □複雑 |
|
妄想 |
0 1 2 3 |
妄想のタイプ □被害型 □誇大型 □身体型 性質 □体裁が整っていない □体系づいている |
|
情動の変容 |
0 1 2 3 |
タイプ：□怒り □不安 □不機嫌 □高揚 □いらだち |
|
言語 |
0 1 2 3 |
挿管、無言などの場合ここにチェック □ |
|
思考過程 |
0 1 2 3 |
挿管、無言などの場合ここにチェック□ |
|
運動性焦燥 |
0 1 2 3 |
身体拘束されている場合ここにチェック □ 身体拘束の方法: |
|
運動制止 |
0 1 2 3 |
身体拘束されている場合ここにチェック □ 身体拘束の方法: |
|
見当識 |
0 1 2 3 |
日付: 場所: 人物: |
|
注意 |
0 1 2 3 | |
|
短期記憶 |
0 1 2 3 |
項目を記銘するまでの試行回数: □カテゴリーのヒントを与えた場合チェック |
|
長期記憶 |
0 1 2 3 |
□カテゴリーのヒントを与えた場合チェック |
|
視空間能力 |
0 1 2 3 |
□手指が使えない場合ここにチェック |
| 診断項目 | 得点 | その他の情報 |
|---|---|---|
|
短期間での症状発症 |
0 1 2 3 |
□症状がその他の精神症状に重畳している場合 チェック |
|
症状重症度の変動性 |
0 1 2 |
□夜間のみに症状が出現している場合チェック |
|
身体疾患 |
0 1 2 |
関係している疾患: |
| 薬剤 | 用法・用量 | |
|---|---|---|
| 軽 症 | グラマリール | 25～75mg/日（分2、夕食後・就寝前）から、150mg/日まで漸増 |
| テトラミド | 10～20mg/日（分1 就寝前）から、60mg/日まで漸増 | |
| レスリン | 25～50mg/日（分2、夕食後・就寝前）から、150mg/日まで漸増 | |
| 中 等 症 以 上 | セロクエル | 25～50mg/日（分2、夕食後･就寝前）から、1～2日おきに100mg ずつ600mg/日まで漸増 頓服として、1回25～50mgを4時間おきに追加 |
| ジプレキサ | 2.5～5mg/日（分1、就寝前）から、20mg/日まで漸増 頓服として追加も可能だが，高用量にしても効果は上がりにくい | |
| ルーラン | 4～8mg/日（分2、夕食後・就寝前）から、24mg/日まで漸増 頓服として、1回4～8mgを4時間おきに追加 | |
| リスパダール | 0.5～1mg/日（分2、夕食後・就寝前）から、4mg/日まで漸増 頓服として、1回0.25～0.5mgを4時間おきに追加 | |
| エビリファイ | 3mg/日（分1、夕食後）から、24mg/日まで漸増 頓服として、1回3mgを4時間おきに追加 |
|
【軽症】 抗ヒスタミン薬 ・アタラックスP(25mg) 1～2A、筋肉内注射 抗精神病薬 ・コントミン(1A=10mg/2mL) 1～2A、筋肉内注射 ・セレネース(1A=5mg/1mL) 例)生理食塩水100mL+セレネース1A、入眠したら中止 静脈麻酔薬(輪液ポンプor輸液シリンジ使用が望ましい) ・ロヒプノール(1A=2mg/1mL) 例)生理食塩水100mL+ロヒプノール1A、10mL/hr×10時間 ・ドルミカム(1A=10mg/2mL) 例)生理食塩水100mL+ドルミカム1A、10mL/hr×10時間 |
|
【中等症以上】 抗精神病薬+静脈麻酔薬(輸液ポンプor輸液シリンジ使用が望ましい) [短期間(1週間程度)] 例1)生理食塩水100mL+セレネース1A+ロヒプノール1A、10mL/hr×10時間 例2)生理食塩水100mL+セレネース1A+ドルミカム1A、10mL/hr×10時間 ※不穏時には、100mL/hrにて入眠するまでフラッシュ、入眠後は元に戻す [長期間(1週間以上)] 例1)生理食塩水100mL+セレネース1A+アキネトン1A+ロヒプノール1A、10mL/hr×10時間 例2)生理食塩水100mL+セレネース1A+アキネトン1A+ドルミカム1A、10mL/hr×10時間 ※不穏時には、100mL/hrにて入眠するまでフラッシュ、入眠後は元に戻す |
| 定期投与 | 不穏時 | |
|---|---|---|
| STEP1 | なし | 【経口】 リスペリドン液(0.5mg) 1包 orハロペリドール（0.75mg) 1錠 orクロルプロマジン (12.5mg) 1 錠１時間あけて4回まで 【注射】 ハロペリド―ル(5mg/A） 0.5A皮下 注・点滴** 眠前1時間あけて4回 まで |
| STEP2 ～ STEP3 | 【経口】 リスペリドン液(0.5mg) 1包眠前で開始。 1～3日ごとに1→2→3mg眠前まで増量 orハロペリドール(0.75mg) 1錠 眠前で 開始。1～3日ごとに1.5 → 3mg眠前 まで増量 orクロルプロマジン*(12.5mg)1錠 眠 前で開始。1～3日ごとに25mgまで増 量 【注射】 ハロペリドール(5mg/A) 0.5A皮下注・点 滴** 眠前で開始。1～3日ごとに1→2A まで増量 orクロルプロマジン* (25mg/A） 0.2A (5mg)点滴** 眠前で開始。1～3日 ごとに10mgまで増量 | 【経口】 1回分追加 1時間あけて4回まで 【注射】 1回分追加 1時間あけて4回まで |
| STEP3 | 【注射】 ハロペリドール(5mg/A) 1A orクロルプロマジン*（25mg/A) 0.2A (5mg) ＋フルニトラゼパム(2mg/A)0.25A点 滴** 眠前 【坐薬】 ブロマゼパム坐薬（3mg） 1個 orジアゼパム坐薬(6mg) 1個 orフェノバルビタールナトリウム坐薬 (100mg) 1個 | 【注射】 １回分追加 呼吸数10回/分以上なら1時間あけて 4回まで 【坐薬】 1回分追加 呼吸数10回/分以上なら1時間あけて 4回まで |
| *血圧低下を生じやすいため．他に方法がない場合に選択する。 **生食100mLに溶いて点滴。 | ||
《重要です》
要旨をまとめました
要旨をまとめました要旨をまとめました《重要です》| 1. | 難治性疼痛の患者で、オピオイドの量が多く、 痛みに対してこれ以上対応策がない場合 |
|---|---|
| 2. | 肝不全で不穏が激しい場合 |
| 3. | もともと精神疾患があり、 ・多種類の向精神薬を飲んでいる場合 ・アルコールや薬物の依存がある場合 ・認知症によるせん妄の場合 |
| 一般名 | 適切な1日 投与量( mg) | 投与経路 |
|---|---|---|
| 定型抗精神病薬 | ||
| ハロペリドール | 0.5～5 | 2～12時間毎 経口、静脈、皮下、筋肉 |
| チオリダジン | 10～75 | 4～8時間毎 経口 |
| クロルプロマジン | 12.5～50 | 4～12時間毎 経口、静脈、筋肉 |
| ドロペリドール | 0.5～5 | 12時間毎 筋肉、静脈 |
| Molindone | 10～50 | 8～12時間毎 経口 |
| 新しい抗精神病薬 | ||
| リスペリドン | 1～3 | 12時間毎 経口 |
| オランザピン | 2.5～5 | 12時間毎 経口 |
| ベンゾジアゼピン系薬剤 | ||
| ロラゼパム | 0.5～2 | 1～4時間毎経口、静脈、筋肉 |
| ミダゾラム | 30～100 | 24時間毎 静脈、皮下 |
| 麻酔薬 | ||
| プロポフォール | 10～50 | 1時間毎 静脈 |
《重要です》| 分類 | 処方 | 特徴 |
|---|---|---|
| 新型眠剤 | ロゼレム8mg1錠 1×夕食前 ベルソムラ15mg1錠 1×就寝前 | 不眠時の基本セット せん妄抑制効果 |
| 抗うつ薬 （眠剤） | ミアンセリン坐薬 テトラミド | 不眠時の基本セット 低活動型せん妄にも |
| デジレル（レスリン) | テトラミドで眠気が残るときに 低活動型せん妄にも | |
| 抗精神薬 | リスパダール内用液 | セロクエルより弱い |
| セロクエル | せん妄時の基本処方 | |
| セレネース注 | セロクエル無効時 | |
| コントミン筋注 | セレネース無効時 | |
| ロヒプノール静注用2mg1A+セレネース注5mg1A +生食100mL (100mL/hr 入眠したらストップ） | ベンゾジアゼピン系薬剤からの離脱に有 効だが副作用が多いため、離脱以外の 目的には最終手段。 最少量の使用を。 本剤からの早期の離脱を！ |
要旨をまとめました| 薬剤 | 投薬量 | 有害事象 | 備考 |
|---|---|---|---|
| ハロペリドール (セレネース） | (経口） 1回0.5～2mg 1日1～2回 (注射剤） 1回1～5mg 1日1～2回 | 4.5mg/日以上 を連用すると錐 体外路症状のリ スク QTCモニタリ ング | 鎮静作用は弱いので，注 射剤のときには過量投与 に注意をしながら用い る．興奮が強く，鎮静作 用を求めるならば必要に 応じてベンゾジアゼピン 系を併用する。 |
| クロルプロマジン (コントミン） | (経口） 1回5～25mg 1日1～2回 (注射剤） 1回5～25mg 1日1～2回 | セレネースより 鎮静作用が強い α受容体阻害作 用があり血圧低 下に注意 | 精神運動興奮の強い過活 動型せん妄で，セレネー スでは不十分な場合にや むを得ず用いる． |
| オランザピン (ジプレキサ） | 1回2.5～5mg 12～24時間ご と | 鎮静作用がdose limiting factor になる | 鎮静作用が強く、精神運 動興奮の強い過活動型せ ん妄に用いられる． 高齢者や認知症に合併し たせん妄，低活動型せん 妄では鎮静効果が拮抗 し，効果が劣る. |
| リスペリドン (リスパダール） | 1回0.25～1mg 1日1～2回 | 6mg/日以上で パーキンソン症 状のリスク | 鎮静作用は弱めのため， 精神運動興奮が強い過活 動型せん妄には過量投与 になりがちのため注意 |
| クエチアピン (セロクエル） | 1回12.5～100mg 1日1～2回 | 鎮静効果が強い | 錐体外路症状のリスクが 一番少ない非定型抗精神 病薬。 レビー小体病などパーキ ンソン症状のリスクが高 い場合の第一選択薬。 半減期が短い． |
| アリピプラゾール (エビリファイ） | 1回3～24mg 1日1回 | アカシジア | 鎮静作用がほとんどない ため過活動型せん妄には 不向き。 低活動性せん妄に対して 優れていると経験的に言 われている。 |
| STEP1 抗精神病薬の頓用 | |
|---|---|
| 頓用投与 | 効果の判定・副作用の評価 |
| ・内服 リスペリドン液(0.5mL) 1包 ハロペリドール錠（0.75mg) 1錠 クエチアピン錠(25mg) 1錠 ・注射 ハロペリドール(5mg/A) 0.5A 皮下注または点滴 | ・投与約1時間後に評価を行う。効果が乏し い場合は増量し，初期投与舅の4倍量程度 まで使用する ・錐体外路症状（パーキンソニズム．アカシ ジア，悪性症候群など）の出現に注意する ・クエチアピンは糖尿病患者に禁忌であるこ とに注意する（ケトアシドーシスによる死 亡報告がある） |
| STEP2 抗精神病薬の定時投与 | |
| 定時投与（眠前あるいは夕刻に） | 効果の判定・副作用の評価・頓用投与 |
| ・内服 リスペリドン液0.5～2mg ハロペリドール錠0.75～3mg クエチアピン錠25～100mg ペロスピロン錠4～12mg ・注射 ハロペリドール2.5～5mg 皮下注または点滴 | ・左記で効果不十分なときは頓用として定 時投与1回分量を1時間あけて3回まで追 加する ・それ以上必要な場合は定時処方を増量する ・副作用の評価はSTEP1に同じ |
| STEP3 ベンゾジアゼピン併用 | |
| 定時投与 | 効果の判定・副作用の評価・頓用投与 |
| STEP2の薬剤に下記を追加 ・注射 フルニトラゼパム(2mg/A) 0.25A点滴 ・坐剤 ブロマゼパム坐剤(3mg) 1個 ジアゼパム坐剤(6mg) 1個 | ・左記で効果不十分なときは．頓用として定 時投与1回分量を追加する ・呼吸抑制など副作用に注意し、呼吸数10回/ 分であれば、1時間以上あけて4回まで使 用可 |
| 定期 | 不穏時 | |
|---|---|---|
| STEP1 | なし | 【経口】 リスパダール液(0.5mg) 1包 orセレネース（0.75mg) 1錠 orセロクエル(25mg) 1錠 orルーラン(4mg) 1錠 orジプレキサ(2.5mg) 1錠 orコントミン(12.5mg) 1錠 【注射】 セレネース(5mg/A)0.5A皮下注・ 点滴 眠前1時間あけて3回まで |
| STEP2 ～ STEP3 | 【経口】 リスパダール液(0.5mg) 1包眠前で 開始。1～3日ごとに1→2→3mg 眠前まで増量 orセレネース(0.75mg) 1錠 眠前で 開始。1～3日ごとに1.5 → 3mg 眠前まで増量 orセロクエル(25mg)眠前で開始。1～ 3日ごとに50→75→100mgま で増量 orルーラン(4mg)眠前で開始。1～3 日ごとに8→12mgまで増量 orジプレキサ(2.5mg)眠前で開始。1 ～3日ごとに5→7.5→10mgまで 増量 orコントミン(12.5mg)眠前で開始。1 ～3日ごとに25mgまで増量 【注射】 セレネース(5mg/A)0.5A皮下注・点 滴眠前で開始。1～3日ごとに1→2A まで増量 orコントミン(25mg/A)0.2A(5mg) 皮下注・点滴 眠前で開始。1～3日 ごとに10mgまで増量 | 【注射】 1回分追加 呼吸数≧10回/分なら1時間あけ て3回まで 【経口】 1回分を追加 呼吸数≧10回/分なら1時間あけ て3回まで |
| STEP3 | 【注射】 セレネース(5mg/A) 1A orコントミン*（25mg/A) 0.2A(5mg) ＋ロヒプノール(2mg/A)0.25A点滴 眠前 【坐薬】 セニラン坐薬（3mg） 1個 orダイアップ坐薬(6mg) 1個 orワコビタール坐薬(100mg) 1個 | 【注射】 １回分追加 呼吸数≧10回/分なら1時間あけ て3回まで 【坐薬】 1回分追加 呼吸数≧10回/分なら1時間あけ て3回まで |
| 点滴：生食100mLで点滴。リスパダールは舌下投与が可能である。 ジプレキサ、セロクエルは高血糖を生じうる。 コントミンは血圧低下を生じやすいため，他に方法がない場合に選択する。 | ||
| 薬品 | 用法用量 | |
|---|---|---|
| 軽症 | トラゾドン | 25～50mg (分2、夕食後・就寝前)から、150mg/日まで漸増 |
| ミアンセリン | 10～20mg (分1、就寝前)から、60mg/日まで漸増 | |
| チアプリド | 25～75mg (分2、夕食後・就寝前)から、150mg/日まで漸増 | |
| 中等症 ～重症 | クエチアピン | 25～50mg/日(分2、夕食後・就寝前)から、1～2日おきに 100mgずつ600mg/日まで漸増・頓服として、1回25～50mg を4時間おきに追加 |
| オランザピン | 2.5～5mg/日(分1、就寝前)から、20mg/日まで漸増・頓服 として追加も可能だが、高用量にしても効果はあがりにくい | |
| ペロスピロン | 4～8mg/日(分2、夕食後・就寝前)から、24mg/日まで 漸増・頓服として、1回4～8mgを4時間おきに追加 | |
| リスペリドン | 0.5～1mg/日(分2、夕食後・就寝前)から、4mg/日まで 漸増・頓服として、1回0.25～0.5mgを4時間おきに追加 |
《重要です》
要旨をまとめました|
① アルコール依存症者以外の多量飲酒者も離脱せん妄のハイリスク者と認識しよう！ ② ハイリスク者にはベンゾジアゼピン系薬剤を7日間程度投与しよう！ ③ ビタミン欠乏（主にB1）、電解質異常、脱水があれば補正をしよう！ |
| 1. 飲酒量、頻度を尋ねる |
|---|
| 「1日にどんなお酒を、どのくらい飲みますか？」「週に何回飲みますか？」 →アルコール問題を抱える患者は飲酒量を少なく申告する場合が多いので、 家族や友人にも尋ねることで総合的に判断する。 |
| 2. 飲酒期間を尋ねる |
| 「何歳から飲んでいますか？ 量は変わっていないですか？」 →長期間の多量飲酒歴があれば、アルコール依存症の可能性が高くなる。 |
| 3. 最終飲酒を尋ねる |
| 「最後にお酒を飲んだのはいつですか？」「昨晩は何時まで飲みましたか？」 →可能であれば日付だけでなく時刻まで尋ねる。 |
| 4. 離脱症状の既往を尋ねる |
| 「お酒をやめて、手が震えたり汗が出たり、幻覚が出たことはありますか？」 →「お酒を飲むと震えが止まりますか？」と尋ねるのも有用である。 |
| 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | |
|---|---|---|---|---|---|
| ①あなたはアルコール含有 飲料をどのくらいの頻度 で飲みますか | 飲まない | 月に 1度以下 | 月に 2～4度 | 週に 2～3度 | 週に 4度以上 |
| ②飲酒するとき、通常どの くらいの量を飲みますか | 1～2 ドリンク | 3～4 ドリンク | 5～6 ドリンク | 7～9 ドリンク | 10 ドリンク以上 |
| ③１度に6ドリンク以上飲 酒することがどのくらい の頻度でありますか | ない | 月に １度未満 | 月に1度 | 週に1度 | ほぼ毎日 |
| 向精神作用を主体とする薬剤 | ①ハロペリドール:0.5～1.0mg.経口・経静脈・経皮下 的に投与．効果がみられるまで30分ごとにくり返す. ②リスペリドン:0.5～1.0mg.経口的に投与 ③オランザピン:2.5～5.0mg.経口的に投与 |
|---|---|
| 鎮静作用を主体とする薬剤 | ①ロラゼパム:0.5～1.0mg.経口・経静脈*・経皮下* 的に投与．４時間ごと. ②プロポフォール:10mgをボーラス投与後、10mg/時間 にて経静脈的に投与継続. ③ミダゾラム:1～2mg/時間にて経静脈または経皮下 的に投与． |
| *わが国では経口のみ投与可能 | |
《重要です》|
・循環器系、代謝内分泌系、神経系の問題で抗精神病薬の使用を控えたい場合 (特に循環器系の問題が深刻であれば、すべての抗精神病薬の投与は控える) ・トラゾドン25mg/日、ミアンセリン10～30mg/日程度で使用する。 ・血圧低下と過鎮静は慎重にモニターする。 |
《重要です》↑オランザピンは素晴らしい制吐薬ですが、副作用に高血糖があります。|
1)ドパミンD2受容体拮抗薬 ・メトクロプラミド(プリンペラン) ・ドンペリドン(ナウゼリン) ・スルピリド(ドグマチール) ・ハロペリドール(セレネース) ・プロクロルペラジン(ノバミン) ・リスペリドン(リスパダール) 2)ヒスタミンH2受容体拮抗薬 ・プロメタジン錠・注 ・トラベルミン錠・注 3)ベンゾジアゼピン系抗不安薬 ・クロチアゼパム ・アルプラゾラム |
| ここまではしておきたい | 備考 | |
|---|---|---|
| 評価 | ・パーキンソン病の診断名がついてい るかどうかを確認する | 診療録内容、情報提供書、持参薬、お 薬手帳などを参考にする |
| ・抗パーキンソン病薬や抗コリン薬を 内服しているかどうかを確認する | ||
| ・パーキンソニズムを引き起こす薬剤 を内服しているかどうかを確認する | ||
| 薬物療法 | ・クエチアピン(セロクエル) 強い鎮静作用、持ち越し少ない 糖尿病患者に禁忌 | 初回12.5～25mg経口 夕食後 維持量12.5～150mg |
| ・トラゾドン(レスリン/デジレル) 中等度の鎮静作用、持ち越し少ない | 初回25～50mg経口 夕食後 維持量25～150mg | |
| ・ヒドロキシジン(アタラックスP) 中等度の鎮静作用、注射薬 | 初回25～50mg点滴静注 夕食後 維持量25～100mg | |
| ・アセナピン(シクレスト) 中等度の鎮静作用、舌下錠 パーキンソニズムの悪化に注意 | 初回2.5～5mg舌下投与 投与後10分間は飲食禁止 維持量2.5～15mg | |
| ・抗パーキンソン病薬や抗コリン薬の 減量・中止 | 直近に追加された薬剤を減量、中止する か、抗コリン薬、次いでドパミンアゴ ニストの順に減量・中止する | |
| ・パーキンソニズムを引き起こす薬剤の 減量・中止や他剤への変更 | 代表的な薬剤については下表を参照 | |
| 非薬物療法 | 一般的なせん妄に準じたケアや環境調 整 | 標準的なせん妄対策をおろそかにしな い |
| 照明(夜間点灯)の確保 | パーキンソン病では特に歩行中に転倒 が多いため、重点的に対策を行う | |
| ベッド周囲の整理整頓(ナースコール の位置、ライン類の整理など) | ||
| 低床ベッドの設置 | ||
| 段差の解消 | ||
| 動線に障害物を置かない | ||
| 踵のついた滑りにくい靴 | ||
| 歩行補助具(杖、歩行器など) | ||
| 手すりの設置 | ||
| 床にカラーテーブで目印 |
| 一般名 | おもな商品名 | 薬物の種類 |
|---|---|---|
| クロルプロマジン | コントミン | 抗精神病薬、消化器用薬 |
| プロクロルペラジン | ノバミン | 抗精神病薬、消化器用薬 |
| ハロペリドール | セレネース | 抗精神病薬、(消化器用薬) |
| リスペリドン | リスパダール | 抗精神病薬 |
| クエチアピン | セロクエル | 抗精神病薬 |
| ペロスピロン | ルーラン | 抗精神病薬 |
| オランザピン | ジプレキサ | 抗精神病薬、消化器用薬 |
| アセナピン | シクレスト | 抗精神病薬 |
| チアプリド | グラマリール | 向精神薬 |
| アモキサピン | アモキサン | 抗うつ薬 |
| スルピリド | ドグマチール | 抗うつ薬、消化器用薬 |
| メトクロプラミド | プリンペラン | 消化器用薬 |
| ドンペリドン | ナウゼリン | 消化器用薬 |
| ここまではしておきたい | 備考 | |
|---|---|---|
| 評価 | ・レビー小体型認知症の診断がついて いるかどうかを確認する | 診療録内容、情報提供書などを参考に する |
| 薬物療法 (レビー小体型認知症 の場合) | ・クエチアピン(セロクエル) 強い鎮静作用、持ち越し少ない 糖尿病患者に禁忌 | 初回12.5～25mg経口 夕食後 維持量12.5～150mg |
| ・抑肝散 弱い鎮静作用 偽アルドステロン症による低K血症に 注意 | 一日7.5gを2～3回に分割投与 経口 食前または食間 |
| 具体的な臨床の行為 | 「グレー」度 | 対応する概念 |
|---|---|---|
| 緩和治療をそれ以上行わないで、 徐々に臓器不全と脱水で意識が 低下するのを｢待つ」 | ・生命予後の短縮の可能 性という点では「シロ」 ・医師としての責任という 点では一般的には「クロ」 | 緩和治療の undertreatment 価値観によっては許容 |
| 緩和治療として抗精神病薬を増 量して、夜間や症状の強い時に睡 眠薬を短期間用いる(そのためか 全身状態の悪化のためか区別でき ないが)意識が低下する | 「シロ」 | 通常の緩和治療、副次 的鎮静、間欠的鎮静とい う人もいる |
| 抗精神病薬と間欠的な睡眠薬だ けで効果が不十分と判断して、ミ ダゾラムの持続注射を少量追加 する(患者の意識が下がることを 想定するが、傾眠で止まればそれ でよしとする） | 「シロ」。ただし、ミダゾラム の持続投与でかえってせ ん妄を悪化させる可能性 がある | 通常の緩和治療、副次 的鎮静、段階的な鎮静。 結果的に患者の意識がな くなれば、持続的深い鎮 静と呼ぶ人もいる |
| 抗精神病薬と間欠的な睡眠薬だ けで効果が不十分と判断して、ミ ダゾラムを患者の意識が完全にな くなるまで追加する | ・苦痛が強ければ「シロ」 ・患者の余命の判断があ いまい、前治療が不十 分、患者の意思があい まいだと少し「グレー」が 混じる ・余命が週や月の単位の 場合は、再評価をしな ければ「クロ」 | 迅速な深い鎮静、持続的 深い鎮静 |
|
【1】終末期がん患者のせん妄では、患者の負担にならない範囲で原因検索を検討し、治療目標を明確にする 【2】終末期患者における軽度から中等度のせん妄では、抗精神病薬の適応は慎重に考える 【3】終末期がん患者において、抗精神病薬で改善しない重度の不穏には、ベンゾジアゼピンの追加を検討する 【4】終末期せん妄が発症すれば、家族に十分な説明を行う |
|
・死亡直前期の薬物の効果に関するエビデンスは少ない ・薬物治療を行うか否かを患者・家族と話しあう －薬物(特に鎮静作用のある薬物)のリスク・ベネフィットを説明する ・症状緩和の薬物を検討する際の留意点 －症状の原因、症状緩和の併用薬、非薬物治療の検討 －患者の意向、選択に影響しうる個別的な思い －少量から開始し、頻回使用の際は持続投与を検討 |
|
・せん妄に対して抗精神病薬を使用していたのに、興奮がますます悪化している ・吐き気止めとしてプロクロルペラジンを使用後、間もなく、落ち着かずベッドに立ったり座ったりを 繰り返すようになる。夜間も廊下をウロウロとする。不眠、不安感も著しく、「死んでしまいたい」と訴える。 |
| 症状 | 症状出現時期 | |
|---|---|---|
| ジストニア | 筋収縮によるコントロール不能な不随意運動、眼球上 転発作、頭頸部が一方向にねじれる(斜頸)、舌の突出、 舌咽頭ジストニアでは構音障害、嚥下障害、呼吸困難 となってチアノーゼを引き起こすこともある。 | 数時間以内(筋肉注射、静脈投与で は数分以内にも起こり得る) |
| 薬剤性パーキンソニズム | 振戦、固縮、前傾姿勢、動作緩慢、表情の減少、抑揚 のない声、精神緩慢、流涎 | 投与開始または増量から数日～数週 間以内 |
| アカシジア(静坐不能) | いらいらして落ち着かず、じっとしていられない、下 肢のむずむず感や灼熱感、立ったり座ったりを絶え間 なく繰り返す、足踏み、不安、自殺念慮、攻撃性 | 急性アカシジアは投与開始または増 量から数時間～数週以内、遅発性ア カシジアはより長期間を経て起きる |
| 遅発性ジスキネジア | 無目的な動作が不随意に反復、唇を鳴らしたり口をも ぐもぐさせる、舌を突き出す、舞踏様不随意運動、ス トレスで悪化し、睡眠時には消失 | 投薬開始から6ヵ月まではほとんど 生じることはない。数ヵ月～数年 |
要旨をまとめました| 疼痛 | せん妄 |
|---|---|
| ・クッションなどで安楽な体位を保持する ・温罨法(おんあんぽう)、マッサージなど 快刺激となるケアを取り入れる | ・昼夜のリズムをつける ・痛みの緩和の視点も忘れない ・家族からの情報収集や目標の共有 ・多職種でアセスメント ・せん妄を鎮静することばかりに目を向けない |
|
・環境調整を行う ・家族、友人との時間を作る ・患者の好みを取り入れる(音楽鑑賞など) | |
|
① 非薬物療法はせん妄の予防的観点においても、発症後の治療的観点においても有効な介入である ② 非薬物療法は、主にせん妄の促進因子を可能な限り取り除くことが目標である ③ 身体抑制は最終手段であり(1)切迫性、(2)非代替性、(3)一時性の検討が必要である |
| 切迫性 | 本人またはほかの患者等の生命または身体が危険にさ らされる可能性が著しく高いこと |
|---|---|
| 非代替性 | 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する方法がないこと |
| 一時性 | 身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること |
《重要です》《重要です》| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 全般 | アセスメント ・入院後早期(24時間以内)にせん妄のリスクを評価する ・ケアは個々人のリスクに応じて組み合わせる ・ケアは多職種で行う せん妄のリスクが高いと判断した場合 ・担当するスタッフはできるだけ替えずに固定する ・頻回の部屋替え・移動は避ける |
| 認知機能への予防的介入、 見当識の強化 | ・適度な照明とわかりやすい表示をする(時計やカレンダー） ・見当識をつけるための声かけ，働きかけをする ・認知を促進する働きかけをする ・家族の付き添い・見舞いを促す |
| 脱水の予防 | ・水分摂取を勧める |
| 栄養アセスメントの実施 | ・食事摂取量の確認 ・栄養状態の評価を定期的に実施 |
| 感染予防 | ・感染防止策の徹底 ・不要なルートは外す ・感染徴候を早期に発見し治療を行う |
| 痛み | ・疼痛アセスメントを必ず行う ・疼痛が疑われる場合には適切にマネジメントをする |
| 睡眠リズムを維持する | ・夜間の不快な音を減らす ・睡眠中の処置は避ける ・睡眠を妨げるような投薬を避ける(就寝中の内服，夜間の 排尿を促すような連続した輸液など） |
| 多剤併用療法を極力避ける | ・投薬内容を把握する ・相互作用を確認する ・せん妄のリスクとなる薬剤については，増悪要因になっていないか どうかアセスメントをする |
| 行動への予防的介入 | ・術後の早期離床を促す ・入院中の歩行を促す ・歩行困難な患者を含め，関節可動域訓練(ROM)を勧める |
| 排便・排尿の問題がないか 確認する | ・便秘の予防 ・尿閉・失禁の予防・対応 |
《重要です》《注：「認知症」は終末期における諸症状とは言えないとも思われますが、| 認知症を疑う状況 | 原因として考えられること | |
|---|---|---|
| 1. | 今まで説明されていた病状と、 患者の理解に乖離がある。 患者が病状をどの程度、 理解しているか分かりにくい。 | ･記憶障害のため、病状理解が不十分。 ･失語症のために、自分自身の考え、感情をきちんと表出できていない。 ･記憶障害などはないが、病状を否認している |
| 2. | レスキュー薬の使い方など、 薬剤のアドヒアランスが不安定。 | ･ワーキング・メモリーの減少により、臨機応変に薬剤を使うことが できていない。 ･オピオイドをあまり使いたくないと考えている。 ･痛みは我慢するものであると考えている。 |
| 3. | せん妄がある。 | ･環境変化や薬剤によるせん妄。 ･認知症の周辺症状としてのせん妄。 |
| 4. | 抑うつ傾向がある。 | ･抑うつ傾向・うつ病による集中力の低下、意欲の低下。 ･認知症の周辺症状としてのアパシー(無関心、無気力)。 |
| 5. | 医療従事者ともめることが多い。 | ・悪い知らせを受容するプロセスにおける怒り。 ･認知症の周辺症状としての易刺激性。 ･脳転移などによる身体的な要因での性格変化である可能性。 |
| 6. | パーキソニズムがある。 | ･薬剤に伴う認知機能低下、パーキソニズム。 ･レビー小体型認知症として認知機能低下、パーキソニズム。 |
| 下記8項目について、ここ数年で変化があるかを家族や友人に記入してもらう。 2項目以上当てはまる場合、認知機能の変化があることに関して感度84％、特異度80％と報告されている。 |
|---|
| 1.判断に問題がある(例：意思決定、金銭面など)。 |
| 2.趣味／活動への興味が消失している。 |
| 3.同じことを繰り返す(例：質問、話もしくは意見)。 |
| 4.道具、電気器具などの使い方を修得することが大変である。 |
| 5.正確な年・月を忘れる。 |
| 6.複雑な金銭管理に問題がある(例：小切手の扱い、所得税、支払など)。 |
| 7.約束を忘れる。 |
| 8.日常的に、考えたり、覚えることに問題がある。 |
| 1．3つの単語を覚えてもらって、復唱してもらう(例：「桜、ネコ、電車」「トマト、犬、船｣）。 |
| 2．11時10分の時計描写を行う。 |
| 3．初めに覚えてもらった3つの単語を答えてもらう。 |
| 最初に3つの単語(例：リンゴ、机、硬貨)を伝え、復唱してもらう。 数分後に、再び3つの単語を聞くことを伝えてから、下記1～3を質問する。 |
|---|
| 1.今年は何年ですか。 |
| 2.今は何月ですか。 |
| 3.今日は何曜日ですか。 |
| 3つの質問が終わってから、先ほど覚えてもらった3つの単語を答えてもらう。 上記1～3、3つの単語、それぞれを1項目として、合計6項目を評価する。 |
| A | 1つ以上の認知領域において、 以前の行為水準から有意な認知機能の低下があるという証拠が以下に基づいている。 1.患者、患者をよく知る情報提供者、または臨床家による、有意な認知機能の低下が あったという懸念。 2.標準化された神経心理学的検査などによって、実質的な認知行為の障害が認められた。 |
|---|---|
| B | 毎日の活動において、認知欠損が自律を阻害する。 |
| C | Bの認知欠損は、せん妄の状況でのみ起こるものではない。 |
| D | Bの認知欠損は、他の精神疾患(例：うつ病、統合失調症)によってうまく説明されない。 |
| 観察項目にしたがって点数をつけ、総合得点より評価する。 |
|---|
| ■観察項目（6項目） |
| ①声をあげる：しくしく泣いている、泣きわめいている など |
| ②表情：緊張して見える、顔をしかめる、苦悶の表情 など |
| ③ボディランゲージの変化：そわそわしている、体の一部をかばう など |
| ④行動の変化:混乱状態の増強、食事の拒否 など |
| ⑤生理学的変化:体温、脈拍、血圧、発汗、顔色 など |
| ⑥身体的変化:皮膚の損傷、関節炎、拘縮 など |
| ■点数:0点「なし｣、1点「軽度｣、2点「中等度｣、3点「重度」 |
| 総合得点 | |||
|---|---|---|---|
| O～2点 | 3～7点 | 8～13点 | 14点以上 |
| 痛みなし | 軽度 | 中程度 | 重度 |
| アパシー症状 | アパシーと抑うつに共通する症状 | 抑うつの症状 |
|---|---|---|
| 情動反応の平坦化 無関心 社会性の減退 持続力の欠如 自発性の減退 | 興味の消失 精神運動の遅延 疲労感／過眠 洞察力の欠如 | 抑うつ 希死念慮 自責感 罪悪感 悲観的 絶望感 |
