↑《注：そりゃぁ、そうですよね。
| 疼痛の種類 | 疼痛の特徴 | 放射線治療 |
|---|---|---|
| 慢性疼痛 | 持続的な疼くような局所的鈍痛 | 有 効 |
| 急性疼痛 | 骨破壊が著明な場合が多い。 体動により急激な一過性の増悪 を示す。 | 突出痛の軽減に有効。 治療開始が遅れると，病的 骨折を起こしやすい。 |
| 神経障害性疼痛 | 脊椎の転移巣が脊椎管内に進展 した場合や神経根に浸潤した 場合 しびれるような，鋭く刺すよう な感覚過敏を伴った難治性疼痛 | 大線量を分割照射し，がん 病巣を縮小させる |
【7.2.2】推奨・総説
骨転移痛に対する放射線療法
骨転移痛に対する放射線療法は90%の患者に痛みの軽減、消失がみられる。奏功率は線量によってあまり変わらない。20Gy/1W、30Gy/2W、50Gy/5Wなど、いずれも有効である。余命が長そうなときはゆっくり、状態の悪いときには早くすむ方法で治療するとよい。病的骨折が起こりそうなときは、固定をしてから照射する。広範囲な転移に、半身照射を勧める人もいる。乳癌、前立腺癌などではホルモン療法が有効なことがあるので、広範な転移ではその使用をまず検討する。脊髄損傷の危険がある部位では、1回2Gyなら50Gyを越さないこと。1回3Gyなら40Gy程度にとどめること。
,ターミナルケア医学(1989),,,104
【7.2.2】推奨・総説
骨転移痛に対する放射線療法
骨転移痛に対し放射線療法は非常に効果的な治療手段で、全体では、反応率が70～80%におよぶ。骨転移は、その疼痛症状よりゆっくり縮小する傾向があり、疼痛は1回照射後24時間以内に消失しうる。すなわち、骨転移痛の緩和と骨の腫瘍縮小には相関が見られない。一方、神経や軟部組織の腫瘍浸潤による疼痛も放射線療法により治療されるが、高い線量を必要とする場合が多く、疼痛緩和と腫瘍縮小が相関する傾向がある。
,MGHペインマネジメントの手引き(1997),,,354
【7.2.2】推奨・総説
骨転移痛に対する放射線治療成績
なんらかの疼痛寛解は80～90%に、また疼痛の完全消失も30～70%に得られている。疼痛の寛解期間は12～25ヵ月であり、照射部位の骨転移の増悪は約30%前後にみられる。疼痛寛解率は原発巣や組織型および骨転移の部位に関係しないと考えられている。
骨転移の予後は原発巣や他部位転移の有無等により異なるが、生存期間の中央値で3～12カ月である。乳癌の骨転移は5年生存率17%との報告もあり、症例によっては対症的治療には終わらず、骨転移といえども根治的治療の1つとして放射線治療が有用である可能性がある。
,緩和ケアテキスト(2002),,,74
＃6
【7.2.2】推奨・総説
骨転移痛に対する放射線治療の効果
有痛性骨転移に対する放射線治療(外部照射)の有効率は、原発巣によって異なるが、総じて60～80％である。ただし、末梢神経の圧迫や浸潤による神経障害を伴っている病変では、鎮痛効果は40～60%と低下する。鎮痛効果は照射開始後約2週から発現し、4～8週で最大になる。照射スケジュールは、①8Gy/1回の単回照射、②12Gy/2回や20～30Gy/4～10回などの分割照射、があるが、鎮痛効果の点ではほぼ同等である。
広範囲に骨転移がある場合、半身照射(hemibody radiation)が実施される。この場合の線量は1回照射であり、1週間以内に鎮痛効果が発現する。有害事象として、悪心･嘔吐、骨髄抑制、放射線肺臓炎がある(Chow et al 2012.Lutz et al 2011・日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会2010 d,Sze et al 2004)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,54
＃6
【7.2.2】推奨・総説
骨盤骨に対する放射線治療
脊椎転移と同様に患者の行動を大きく制限する転移の一つである。骨盤骨転移の場合は照射範囲が広くなり、また腸管などの骨盤内臓器にも照射されることから一過性に消化管症状を伴うことがある。
骨折を伴っていなければかなりの除痛効果が望める。しかし治癒するわけではないので、治療終了後の安静度について十分に説明しておかないと無理をして骨折してしまう事例もあり注意が必要である。
,Mebio(2010),27,8,118
＃5
【7.2.2】推奨・総説
有痛性骨転移に対する放射線治療の方法/標準的な治療成績
●疼痛緩和効果、麻痺の改善効果
疼痛緩和(PR)は80～90％の患者に得られる。疼痛の消失(CR)が40～50％に得られる。疼痛緩和の出現時期だが、Tongらの報告では、単発転移に対し40.5 Gy/15回、20 Gy/5回および多発転移に対し30 Gy/10回で4～12ヵ月でそれぞれ53％、66％および73％、12～20ヵ月で77％、82％および84％である。乳癌・前立腺癌からの転移が肺癌からの転移より疼痛緩和効果は高い。腫瘤形成型より地図状型のほうが緩和効果が高い。脊髄圧迫では、患者が歩行可能なうちに治療開始ができれば、80％の患者は歩行を維持できる。治療開始時に歩行不能であれば、治療後に歩行できる患者は10％以下である。
●半身照射やアイソトーブ治療の効果
半身照射の鎮痛効果は、初回は奏効率(PR＋CR)で64～100％(CRは8～76％)、分割照射ではCR49～86％との報告がある。 50～66％は生存期間中は鎮痛効果を持続していた。1回照射で50～70％で48時間以内、80％で1週以内、2週以内に全員効果が現れる。効果と原発巣の違いは相関しない。分割照射は1回照射より効果が大きい。
アイソトープ(89Sr)治療の効果は、初回で症状的にPR 37～91％、CR0～43％、効果発現まで10～20日で6週までに最大効果をもたらし平均奏効期間は12週とされる。乳癌や前立腺癌の骨転移例は反応がよく、転移巣が小さいほど効果が大きい。疼痛再燃は10～20％で、2～4日続くことが多い。
,骨転移治療ハンドブック(2004),,,76
【7.2.2】推奨・総説
骨転移に対する放射線治療
一般に疼痛寛解は通常分割法で30Gy/3週の放射線治療で得られる。米国のRTOGの報告によると、照射法による疼痛寛解率に差はなかったが、15～20Gy/1週の照射法が疼痛寛解までの期間が短く、少量短期照射法がより効果的であると述べている。
一方、疼痛寛解率は総線量によって異なるという報告も認められ、Arcangeliらは40Gy以上の照射例に完全寛解率が高く寛解期間も長かったと報告し、他臓器転移がなく骨転移も軽度な症例にはより根治的な照射が望ましいと述べている。さらにRTOGの報告でも多分割大量照射法の方が寛解期間の分析からは有用であると分析している。したがって予後が短く早期の疼痛寛解を目的とした場合は、1回線量を増やした短期照射法が有用であり、予後が1年以上であり疼痛寛解期間が長期にわたることが期待される場合は40～50Gyの多分割照射が望ましい。
,緩和医療学(1997),,,155
【7.2.2】推奨・総説
癌骨転移痛に対する放射線照射療法
(1)1回分割線量2Gｙ、週5回照射の標準的照射法では、除痛効果の現れる最小線量は20Gyである。すなわち、この線量に達するには10回の照射、週5回照射法では2週を必要とすることになる。
(2)これに対し、1回分割線量を2Gyより大きくした(3～5Gy)非標準的照射法では、10Gyで半数以上の症例に除痛効果がみられ、前記標準的照射法と比較したとき、総線量で10Gy、照射期間で1週間の差があることがわかった。
(3)痛みがほぼ完全に消失する線量をみると、標準的照射法で40～50 Gy、非標準的照射法で30～40Gyであり、治療期間は前者で4～5週、後者で2～3週となった。したがって総線量で10Gy、治療期間で1～3週の差があることがわかった。
重篤な副作用が出ない1回大線量を、可能なかぎり短期間に照射することにより、すばやく除痛が得られる可能性が示唆された。
,がん看護(1998),3,4,303
＃7
【7.2.2】推奨・総説
緩和的放射線治療の処方線量
大まかな緩和的放射線治療の処方線量は、以下のとおりである。
・30Gy/10回/2週が欧米、日本では広く用いられている。
・長期生存が期待できる場合は、40Gy/20回/4週それ以上の線量を用いる場合もある。
・骨転移については、20Gy/5回/1週、8Gy×1回でも除痛効果に関しては同等と報告されている。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,230
＃7
【7.2.2】推奨・総説
緩和的放射線治療の適否、線量、照射範囲を決定するためには、期待される生存期間の予測が重要
照射後にいったん症状が軽減したものの、その後症状が再燃した場合の原因は、病変の再増大によることが多いからである。大きく分けて、予後1カ月以内なのか、予後数カ月なのか、半年以上が期待されるのかを検討する。
放射線治療の効果は、一般的には照射開始から2週間～1カ月程度経ってから症状軽減を認めるようになる。そのため、予後1カ月以内の場合には放射線治療は適用となりにくい可能性がある。また、予後数カ月である場合は、短期的な治療効果を優先し、晩期有害事象に対する考慮は相対的に少なくできる。治療期間もできるだけ短くするべきである。半年以上の予後が期待される場合には、晩期有害事象も考慮したうえで照射方法を検討する。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,229
【7.2.2】推奨・総説
癌骨転移痛に対する放射線照射療法
骨転移に対する放射線治療の一番の目的は疼痛の軽減であり、その疼痛緩和率は80～90%である。そのうち、完全除痛に至る症例は約50%であるが、除痛が得られるかどうかは骨破壊の程度に依存する。なお、除痛効果は照射開始後4週から8週で最大となる。また椎体への転移の場合には、脊髄への浸潤や圧迫による麻痺の予防と改善も放射線治療の目的となる。病的骨折の予防については、数値化して示すことは難しいが、荷重長管骨皮質に50%以上の破壊があれば適応となる。ただし、骨折を生じてしまった場合には放射線治療では十分な効果を得ることが困難である。
これまでに骨転移に対する放射線治療について得られているエビデンスをまとめると、乳癌、肺癌、前立腺癌などの原疾患による除痛効果の違いや、腺癌、扁平上皮癌などの組織型による除痛効果の違いは認められていない。また、線量を上げれば効果が得られるかということについても、明らかな線量効果関係は認められていない。通常、放射線治療による効果は殺細胞・腫瘍減量効果によるものと考えられるが、骨転移の場合にはそのような生物学的効果と、疼痛緩和率との間に相関が認められない。照射法については矛盾するデータも多く、最適な照射法は確立していない。
,乳癌骨転移治療の現状と展望(2005),,,4
【7.2.2】推奨・総説
癌骨転移痛に対する放射線照射療法
1980年代のRadiation Therapy Oncology Group(RTOG)による約1000例を対象とした第3相試験の結果では、最初の解析では短期間低線量照射と分割照射との間に差が無いといわれたが、再度ロジスティック回帰多変量解析を行ったところ、多分割で線量が多いほど、鎮痛効果有効率が高いということが示唆されている。
こうした結果を受け米国放射線治療学会では、骨転移に対するスタンダードとして、20Gy/5回、30Gy/10回、40Gy/14回の分割照射が推奨されている。
一方、英国やカナダではリニアックの台数が少ないという背景もあり、1回照射が試みられた。しかし、1回照射であっても除痛効果には分割照射との差が無いという結果が得られたことから、8Gy/1回の照射が多く行われており、カナダのガイドラインでは1回照射が認められている。
,乳癌骨転移治療の現状と展望(2005),,,5
【7.2.2】推奨・総説
癌骨転移痛に対する放射線照射療法
全身治療が先に秦効すれば放射線を照射しなくても済むかもしれないし、照射できる線量には毒性の点からも限界があるから、化学療法ないしホルモン療法を秦効させることによって放射線治療を後のためにとっておく、という考え方もできる。その点ではビスホスフォネートは無作為化比較試験において放射線治療の必要性を減少させたという結果が得られているので、放射線照射のタイミングとしては薬剤で、ある程度まではコントロールし、それが困難な場合には放射線を照射するということになると思われる。ただ、神経圧迫などの重篤な症状が既に発現している場合には、直ちに放射線治療が必要になってくる。
,乳癌骨転移治療の現状と展望(2005),,,6
【7.2.2】推奨・総説
放射線治療は骨にどの程度の影響を与えるか
乳癌骨転移では、放射線照射に対して最も弱い細胞は破骨細胞である。破骨細胞が真っ先に影響を受ける。その次に骨芽細胞が影響を受ける。線量が50Gyを超えると骨自体が壊死に陥るが、骨壊死自体は可逆的なものである。ただし、50Gyを超える線量の場合には血管内皮細胞がダメージを受けるので、二次的に虚血性の骨壊死が生じる可能性がある。骨が修復されるという現象に関しては、骨壊死を生じた部位の破骨細胞や骨芽細胞が再び活動を始めるのか、あるいは周辺から破骨細胞や骨芽細胞が導入されてくるのか、未だ明確にはなっていない。
,乳癌骨転移治療の現状と展望(2005),,,6
【7.2.2】推奨・総説
緩和的放射線療法の目的と対象
骨転移に対する放射線治療の目的としては(1)疼痛緩和、(2)骨折対策、(3)神経症状対策があり、このうち疼痛の軽減を目的とすることが最も多い。放射線治療の除痛機序はまだよくわかっていないが、有痛性転移に対しては80～90%の疼痛緩和率が得られ、そのうちの50%に疼痛の完全消失を認めるとされる。外照射が選択されることが最も多いが、放射線治療の至適スケジュールはいまだ確定していない。 Short Term Palliation としては30Gy/10回分割が選択されることが多いが、ヨーロッパを中心として1回照射の有用性が臨床試験で検討され、8Gy/1回照射における鎮痛効果が明らがとされている。長期生存が考えられる症例ではRadical Palliationとして50Gy/25回分割による治療も行われる。
| 治療対象 | 治療目的 | 対象(例) | 必要な対応 | 必要なケア |
|---|---|---|---|---|
| 骨転移 | (1)疼痛・コントロール (2)骨折 (3)神経症状(麻痺) | 薬剤による疼痛緩和が 困難な場合 荷重骨・溶骨性転移 脊髄圧迫 | 薬剤による疼痛対策 骨折.予防(装具など) 荷重軽減(歩行器・杖など) | 危険防止・転倒対策 荷重軽減のための アドバイス 症状に合わせた介助 の検討 |
| 脳転移 | (1)神経症状 (2)脳圧亢進 | 麻痺・歩行困難・感覚 障害・複視・視野欠損 ・失調など 頭痛・吐気・複視・意識 障害など | 痙攣対策 脳圧亢進対策 (ステロイト・浸透圧利尿薬) | 危険防止・転倒対策 症状に合わせた介助 の検討 |
| 気道狭窄 | 咳嗽 呼吸困難 肺炎 | 気管 気管支 | 鎮咳剤・去痰剤 酸素 肺炎対策 | |
| 血管狭窄 | SVC症候群など | 上大静脈 | 酸素 浮腫対策 | |
| 疼痛 | 腫瘍増大 神経浸潤 | 薬剤による疼痛対策 | ||
| 通過障害 | 腫瘍増大・浸潤 | 食道の通過障害 尿路の通過障害 腸管の通過障害 | 食事の工夫・経管栄養 尿路の確保 ドレナージ | |
| 出血 | 腫瘍増大・浸潤 | 頭頚部の病巣よりの出血 食道・消化管よりの出血 気道よりの出血 尿路・膀胱よりの出血 子宮よりの出血 | 薬剤による出血対策(アドナ・ トランサミンなど) 圧迫止血 |
【7.2.2】推奨・総説
有痛性骨転移の放射線治療
有痛性骨転移の放射線治療を行うと半数以上の患者が1～2週以内に疼痛の軽減を認め、4～8週後までは週を追うごとに緩和効果が進む。半身照射では24～48時間で効果が出現し、早期に疼痛の軽減が得られる。鎮痛効果の持続期間は半年程度であるが、効果と予後は相関するというデータがある。1年以上生存した患者の半数以上が1年間は疼痛緩和が持続する。照射後に疼痛緩和された部位に再度疼痛が再燃した場合には、再照射に反応することが多い。
,ターミナルケア6月増刊号(1999),9,,16
＃7
【7.2.2】推奨・総説
放射線治療による呼吸困難の改善
中枢病変により、気道狭窄が生じることで呼吸困難感が生じる。
原発性腫瘍（肺がん、食道がん、喉頭がんなど)、気道への遠隔転移（肺がん、乳がん、甲状腺がんなど)、縦隔腫瘍（胸腺腫、甲状腺がん、胚細胞腫など)、各種がんのリンパ節転移、悪性リンパ腫などが原因となる。
外照射による気道の再開通の成績は20～60％である。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,231
＃7
【7.2.2】推奨・総説
放射線治療による消化管狭窄の改善（嚥下困難感、腸閉塞）
消化管の狭窄は、経口摂取の有無に関係するだけにQOLに直結するものである。一時的にでも症状が軽減することで”食止め”期間が短くなるとよい。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,231
＃5
【7.2.2】副作用
急性放射線有害反応
外部照射では、例えば、粘膜炎、皮膚炎、腸炎、骨髄抑制が代表的である。外部照射時の予期される有害反応について急性期での反応を以下に示した。アイソトープ治療の副作用は、骨髄抑制(血小板減少、白血球減少)が主である。4～8週後にnadirを迎え、6ヵ月以内に正常化する。
| 皮膚・粘膜 | 放射線性皮膚炎・粘膜炎(発赤、紅斑、びらん、浮腫、脱毛) |
|---|---|
| 口腔咽頭 | 放射線性口内炎(口渇、味覚低下、疼痛、嚥下時痛、嚥下困難) |
| 肺 | 放射線性肺臓炎(咳、呼吸困難、発熱) |
| 食道 | 放射線性食道炎(嚥下時異和感・疼痛、嚥下困難) |
| 胃 | 放射線性胃炎(食欲不振、嘔気、嘔吐、体重減少、びらん、潰瘍) |
| 小腸・大腸 | 放射線性腸炎(食欲不振、嘔気、体重減少、出血、びらん、潰瘍) |
| 肝臓 | 食欲不振、嘔気、嘔吐 |
| 直腸 | 下痢、下血(びらん、潰瘍) |
| 膀胱 | 放射線性膀胱炎(頻尿、血尿) |
| 血液・骨髄 | 自血球減少、血小板減少 |
| 全身 (Radiation Sickness) | 食欲不振、嘔気、ふらつき、倦怠感 |
＃5
【7.2.2】副作用
遅発性放射線有害反応
| 皮膚・皮下組織・粘膜 | 色素沈着 | |
|---|---|---|
| 頭頚部 | 口腔咽頭 | 口渇、う歯、味覚障害 |
| 胸部 | 肺 | 咳、発熱、呼吸困難、胸水、肺線維症 |
| 腹部 | 胃 | 胃潰瘍 |
| 小腸・大腸 | 出血(びらん、潰瘍) | |
| 骨盤部 | 直腸 | 下痢、下血(びらん、潰瘍) |
| 膀胱 | 血尿、頻尿 | |
| 全身 | 二次がん | |
＃5
【7.2.2】副作用
放射線治療の晩期障害
| 照射部位 | 障害 |
|---|---|
| 全部位 | 皮膚色素沈着，二次癌 |
| 顔面 | 口渇，う歯，味覚障害 |
| 胸椎 | 肺炎，肺線維症，胸水，胃潰瘍 |
| 腰椎 | 胃潰瘍，小腸・大腸出血 |
| 骨盤骨 | 下痢，下血，血尿 |
【7.2.2】副作用
緩和的放射線療法と副作用対策
副作用としては、倦怠感や食欲低下、嘔気などといった放射線宿酔症状が四肢を除き治療範囲が広い場合などで出現しうる。照射部位に応じて、照射野に一致した皮膚炎または脱毛、咽頭痛、食道炎などの粘膜の症状、および骨髄抑制が生ずる(以下の表参照)。
治療開始前にあらかじめ、照射部位に応じて生じうる副作用の内容と、その対処方法について本人および看護やケアにあたる周囲の人々に知識をもってもらうことが重要である。放射線治療に関する副作用の出現時期としては、放射線宿酔は治療開始後の比較的早い時期に出現するが、その程度には個人差が大きい。皮膚炎や粘膜炎などは治療開始後2週間程度を経て徐々に現れてくる。関与する因子として、化学療法・糖尿病の有無や、喫煙や飲酒などの嗜好が考えられる。
| 副作用 | 症状 | 対策 | 必要なケア | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| 皮膚炎 | Grade 1 : 淡い紅斑または乾性落屑 Grade2 : 中等度または鮮明な紅斑、 または斑状の湿性落屑、 中等度の浮腫 Grade 3 : 直径≧1.5 cmで間擦部に 限局しない融合性の湿性 落屑、圧痕浮腫 Grade 4 : 真皮全層の皮膚壊死また は潰瘍、外傷や擦傷によ らず自然に生じた出血 | 照射部位の説明 (皮膚マークの位置 が照射部位とは 限らない) 軟膏処置 ステロイドの適切な 使用 | 皮膚の保護と刺激防止 清潔の確保 クーリング 間擦部の保護 | Radiation recall reaction 照射想起反応 (化学療法後、以前放射 線を照射した部位に、 追加照射がなくても 生じる) |
| 粘膜炎 | Grade 1 : 粘膜の紅斑 Grade 2 : 斑状の偽膜性反応 (一般に直径≦1.5cmで 融合しない斑状病変) Grade 3 : 融合した偽膜性反応 (一般に直径>1.5cmで 融合する斑状病変) Grade 4 : 壊死または深い潰瘍、小 さい外傷または擦傷に よらない出血 | 照射部位の説明 含嗽 粘膜保護剤 疼痛コントロール | 含嗽指導 清潔の確保 刺激を避ける工夫 食事の工夫 排泄の工夫 | |
| 血液への影響 | 白血球減少 血小板減少 貧血 | 適切な間隔での 血液検査 | 感染対策 出血対策 | 放射線治療のみでは、 高度な減少となること は少ない |
| 放射線宿酔 | 倦怠感 食欲低下 嘔気 | 静脈内輸液 経管栄養 経静脈栄養 | 適度な安静と気分転換 摂取しやすい食事の工夫 | 治療終了後長期に 持続することは 少ない |
| 副作用 | 症状 | 対策 | 必要なケア | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| 脱毛 | 照射部位の説明 | 清潔の確保 頭皮の保護 | 刺激の少ない洗髪は可能 | |
| 外耳炎 | 紅斑または乾性落屑 湿性落屑 耳漏や乳様突起炎の合併 | 照射部位の説明 ステロイドの適切 な使用 | 刺激を避けるように指導 清潔の確保 | 頻回の耳掻きは避ける |
| 中耳炎 | 聴力低下を伴わない中耳炎， 滲出性中耳炎 感染の合併，自覚的聴力低下 耳漏や乳様突起炎の合併 | 感染対策 耳鼻料受診 | 症状の早期発見 | 放射線治療のみでは， 高度な症状を生ずること は少ない |
| 結膜炎 | ステロイドの適切 な使用 (点眼・軟膏) | 刺激を避けるように指導 眼脂対策 清潔の確保 | ||
| 口内炎 | Grade 1 : 疼痛がない潰瘍，紅斑または 病変を特定できない軽度 の疼痛 Grade 2 : 疼痛がある紅斑、浮腫、潰瘍、 摂食・嚥下可能 Grade 3 : 疼痛がある紅斑、浮腫、潰瘍、 静脈内輸液を要する Grade 4 : 重症の潰瘍、経管栄養、経静 脈栄養または予防的挿管を 要する | 照射部位の説明 含嗽 粘膜保護剤 疼痛コントロール | 含嗽指導 清潔の確保 刺激を避ける工夫 食事の工夫 | 放射線治療のみでは， 高度な症状を生ずること は少ない |
| 口内乾燥 | 唾液の減少 味覚の変化 | 含嗽 | 含嗽指導 口内の清潔の確保 | う歯に注意する |
| 副作用 | 症状 | 対策 | 必要なケア | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| 食道炎 | Grade 1 : 通常の食事が摂れる軽い嚥下困 難 Grade 2 : 粥食や軟らかい食事または流動 食を要する嚥下困難 Grade 3 : 経管栄養や静脈内輸液または 高カロリー輸液を要する嚥下困難 Grade 4 : 完全閉塞(唾が飲み込めない)、 小損傷や穿孔によらない 出血性潰瘍 | 照射部位の説明 咀嚼の重要性の説明 粘膜保護剤 疼痛コントロール 経管栄養 静脈内輸液 高カロリー輸液 | 粥食や軟らかい食事 咀嚼の重要性の説明 | 放射線治療のみ では、高度な症状を 生ずることは少ない |
| 肺の 炎症 | Grade 1 : 症状がないまたは軽度の症状あ り(乾性咳)、軽度のX線異常陰影 Grade 2 : 中等度の症状(重症の咳)のある 肺線維症または肺臓炎、 軽度の発熱、斑状のX線異常陰影 Grade 3 : 重度の症状のある肺線維症また は肺臓炎、濃いX線異常陰影 Grade 4 : 重症の呼吸不全/持続的酸素 吸入/補助換気 | 適切なX線検査 ステロイドの適切な 使用 | 呼吸状態や発熱の確認 | 照射容積および 線量によりリスクが 異なる |
| 腋窩の 皮膚炎 | 上腕骨・肋骨や腋窩リンパ節の 照射時 | 照射部位の説明 (皮膚マークの位置 が照射部位とは限らない) 軟膏処置 ステロイドの適切な 使用 | 皮膚の保護と刺激防止 清潔の確保 クーリング 間擦部の保護 |
| 副作用 | 症状 | 対策 | 必要なケア | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| 下痢 | Grade 1 : 冶療前に比し＜4回/日の排便回数 増加 Grade 2 : 治療前に比し４～6回/日の排便回数 増加または夜間排便 Grade 3 : 治療前に比し≧７回/日の排便回数 増加または失禁または脱水に対する 静脈内輸液を要する Grade 4： 集中治療を要する病態または循環 動態の虚脱 | 適切な止痢剤の使用 補液 | 肛門の保護 清潔の確保 | |
| 膀胱炎 | 頻尿 排尿痛、残尿感 血尿 | 照射部位の説明 疼痛コントロール | 外陰の清潔の確保 刺激を避ける工夫 排泄の工夫 | 長期に導尿中の場 合は，粘膜の炎症に 特に注意する |
| 直腸炎 | Grade 1 : 時折の血液付着や直腸不快感を伴 う排便回数の増加(痔を含む)： 薬物治療を要さない Grade 2 : 出血，粘液排泄，直腸不快感を伴 う排便回数の増加： 薬物治療を要する、肛門裂創 Grade 3 : 静脈内輸液を要する排便回数の増加 /下痢、輸血を要する直腸出血、 パッドを要する持続性粘液排泄 Grade 4： 外科的処置を要する穿孔、出血、 壊死(例、人工肛門造設) | 照射部位の説明 軟膏 疼痛コントロール | 肛門の清潔の確保 刺激を避ける工夫 排便コントロール 排泄の工夫 | 肛門の症状にも 注意が必要 |
＃10new!
【7.2.2】副作用
骨転移に対する放射線治療による有害事象
放射線治療の有害事象は照射範囲に含まれる正常臓器と照射線量によって決まる。治療中～直後に生じる早期有害事象と照射後3カ月以上経過してから生じる晩期有害事象がある。比較的生存期間が短い患者が対象である緩和的放射線治療では早期有害事象を極力抑えることを念頭に照射が行われることが一般的である。そのため重篤な有害事象を生じることは多くなく、生じた場合も多くは治療後1～2週間で改善する。晩期有害事象は不可逆的変化であるが、緩和的放射線治療放射線量が少ないため、問題となることは少ない。
放射線治療の早期有害事象細胞分裂の盛んな組織で生じるが、多くは皮膚炎・粘膜炎である。いずれも照射領域に限局して現れる。
放射線皮膚炎の予防には治療範囲をきちんと把握し皮膚刺激を避けることが必要である。清拭の際に放射線が通る領域を強くこするなど機械的摩擦刺激を与えると放射線皮膚炎が増悪しやすい。また湿布や絆創膏などを剥がすことも皮膚にダメージ与えることになる。上部胸椎の骨転移に対する治療では背側方向から照射することが多いが背部の皮膚には異常は生じなくとも、放射線が抜ける胸部側の皮膚に皮膚炎を生じることをしばしば経験する。正常組織を避けるために斜めに照射する場合もある。どの部分の皮膚に放射線があたっているか、照射範囲がわからない場合は放射線治療従事者に確認することが必要である。皮膚刺激を避ければ、皮膚症状は生じないか軽度発赤程度である。発赤、掻痒感、びらんなどにはステロイド含有軟膏などを使用する。
放射線粘膜炎は生じる部位により、口内炎、咽頭炎、食道炎、胃炎、腸炎などをきたす。口腔～上部消化管の場合は刺激物摂取を避け、粘膜保護剤などの内服をする。疼痛を生じる場合は鎮痛剤も併用する。腸炎による下痢に関しては整腸剤、止痢剤を処方する。
その他肋骨転移への照射などで肺に照射された場合に放射線肺炎を生じることがある。通常照射後数カ月以降に出現する。無症状であれば特に治療は不要とされるが有症状でかつ増悪する場合はステロイド投与が必要となることもある。
照射範囲が広範であった場合、あるいは8Gy/1回などの比較的線量の高い治療を行った場合に、治療数時間後以降に制吐剤を必要とするほどの嘔気・嘔吐を生じることが稀にある。放射線宿酔と考えられるがその発生機序はわかっていない。通常数日内に症状は消失する。治療後数日間予防的に制吐剤を処方する場合もある。
,こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック第3版(2019),,,283
【7.2.2】副作用
放射線治療で痛みがなくなった場合、それまでのモルヒネ量では過量となる
放射線治療等により癌の痛みがなくなった場合、続けてモルヒネを服用するとそれまでなかった眠気が出現するので、減量の目安となる。
,癌疼痛治療におけるモルヒネの使い方(1991),,266
＃10new!
【7.2.2】副作用
放射線治療後の眠気に注意！
放射線治療は、骨転移痛をはじめさまざまな病巣に対して鎮痛効果が得られ、鎮痛薬の減量または中止が可能となりうる治療である。ただし、鎮痛効果は照射中や照射直後だけではなく、数日～数週間経過してから生じることが多い点に注意が必要である。
オピオイドを使用していた患者では、放射線治療による鎮痛効果の発現とともに、今まで使用していたオピオイドが過量となり、眠気やせん妄、呼吸抑制が生じることがある。
,もっとうまくいく緩和ケア(2021),,,52
＃7
【7.2.2】副作用
放射線療法の副作用としての口腔粘膜炎
照射範囲に口腔が含まれる場合、照射によって口腔粘膜の再生プロセスが妨げられるため、口腔粘膜炎が発生しやすい。また、照射範囲に唾液腺も含まれる場合は、照射によって唾液分泌機能が低下し、粘膜乾燥が進むため、口腔粘膜炎が発生しやすくなる。
口腔粘膜炎は、照射量が10Gyを超えると発生しやすくなるため、照射量や1回線量なども把握しておく必要がある。
先に述べたように、抗がん剤と頭頸部への放射線治療併用時はほぼ100%、口腔粘膜炎が発生する。
,緩和ケア(2017),27,1,15
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による口内炎
【アセスメント】
●多くの場合、照射開始後2～3週目に痛みが発生し、約4～6週目で症状がピークとなる。照射終了後約2週間で症状が軽減し、1か月～6週程度で回復する。
●1回線量・照射回数・総照射量により症状の出方が異なるため情報収集を行う。
★10Gyを超えると口腔乾燥、30Gyを超えると発赤、紅斑、浮腫などが出現し、疼痛を訴える。
●唾液分泌低下からくる口腔乾燥・自浄作用低下による感染にも注意する。
治癒が遅れる場合がある。
【症状出現時の対応】
①口内炎に対するケアは、放射線療法終了後2～4週間は続ける。
口腔乾燥は長引くので症状改善後も含嗽などは続ける。
②高度の疼痛で経口摂取に支障がある(CTCAE v4.0 Grade3に該当する)場合は、照射を一時中止する。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,121
参照→【8.9.1】「口内炎、食道炎」
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による咽頭痛
【発生機序】
●放射線による直接的な粘膜障害、炎症や細菌感染などが原因とされている。
●症状の出現する時期は照射線量によるが、適切なケアを続ければ照射後2週間～1か月で改善する。
10～20Gyで咽頭部の乾燥感や粘膜の浮腫・違和感が出現し、20～40Gyで咽頭粘膜炎(発赤など)が出現し疼痛を伴う。40Gyを過ぎると治療終了まで疼痛は増強し、出血や潰瘍に至りうる。
●照射後3か月以降に出現する難治性の晩期有害事象がある。
粘膜の萎縮や潰瘍・壊死が生じ、持続的な疼痛が起こる。咽頭部に高線量照射されるほど発症率が高まる。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,131
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法の副作用による消化管粘膜障害
口腔がん、咽頭・喉頭・甲状腺などの頸部がん、食道・縦隔部のがん、頸椎や胸椎の転移性骨腫瘍に対して放射線療法が行われる場合、口腔・咽頭・食道の粘膜障害が高頻度に生じる。これら上部消化管の粘膜障害は、痛みによる経口摂取困難や口腔内の清潔保持困難を招き、患者のQOLを大きく損ねる原因となる。
これらの消化管粘膜障害に対しては、オピオイドを含む鎮痛薬に加えて、積極的な粘膜保護を図ることが肝要である。粘膜痛への対症療法としてリドカインを含むうがい液がよく用いられるが、P-AG液(polaprezinc-sodium alginatc:ポラプレジンクーアルギン酸ナトリウム混合液)またはP-AGアイスボールが粘膜保護に有用であり、服用しやすく副作用も少ない。P-AG液は、ポラプレジンク(プロマックD錠)7錠を精製水5mL程度に溶解してアルギン酸ナトリウム(アルロイドG) 200mLを加えた院内調剤で、300mLのボトルに入れて冷蔵保存する。これを家庭用の製氷器で凍らせればアイスボールとなる。アイスボールは冷却効果が得られるとともに、融けながらゆっくりと口腔咽頭粘膜や食道粘膜に広がっていくのもメリットである。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,27
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による嚥下障害
【発生機序】
●放射線による直接的な粘膜障害(浮腫、炎症、潰瘍)が原因とされている。
照射中は、20Gyくらいより咽頭粘膜・食道粘膜の炎症が起こり、つかえ感や嚥下時痛が出現する。
治療後半になるにつれて症状が強くなり、鎮痛薬を必要とする場合もある。
●照射後3か月以降に出現する難治性の晩期有害事象がある。
唾液腺障害などで唾液が減少すると、口腔での食物の噛み砕きが困難となり、食塊の送り込みの低下が生じる。
咽頭粘膜の萎縮、食道の狭窄、嚥下機能に関連する筋肉や皮膚の拘縮や、舌根部の動きの低下なども通過障害や誤嚥を引き起こす原因となる。
【リスク因子】
●咽頭・食道を含む範囲への放射線照射
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,135
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による味覚障害
【発生機序】
●口腔がんや頭頸部がんなどの放射線療法で照射野に口腔や唾液腺が含まれる場合、治療に伴う味蕾細胞の破壊、口腔粘膜の炎症反応、唾液腺の分泌低下で味覚障害が生じる。
放射線によって決定的なダメージを受けた唾液腺は再生しない。
口腔や咽頭への放射線量が増えれば増えるほど、味蕾の数が減少し、味覚障害が現れる。
【リスク因子】
●3大唾液腺(耳下腺、顎下腺、舌下腺)が照射野に含まれるとき
頭頸部がん(口腔底がん、歯肉がん、咽頭がん)などでは、唾液腺が照射野に含まれることが多い。
●化学療法との併用
【ポイント】
放射線療法による味覚障害は、治療後半年から徐々に回復することが多い。食事の工夫をしながら、気長にかまえるように説明する。
【アセスメント】
●放射線の照射範囲を把握する。
●味覚障害は、通常約30Gy以上で生じるため、治療計画、放射線量を把握する。
●多くは半年～1年で徐々に回復するが、微妙な味が感じにくくなることもある。
【治療とケア】
■予防
●口腔の清潔保持、保湿、唾液分泌の促進が重要となる。
■症状出現時の対応
①照射量によっては唾液分泌量が減少したまま回復しないことがある。その場合は、味覚障害も回復が難しいので、唾液分泌に対するケアを行う。
②放射線療法の終了後、3か月以上味覚異常が続く場合は、専門家を紹介する。
●終末期患者の口腔環境は悪化しやすい。カンジダ症や舌苔により味孔がふさがれると、味覚感受性が低下する。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,115
参照→【8.12】「味覚障害」
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による喘鳴
【アセスメント】
●放射線擁法の治療計画を把握する。
咽頭や喉頭への照射では、総線量20Gyになるころから発赤などがみられ始める。
放射線肺臓炎は総線量40Gy以上ではほぼ必発(多くは、治療終了後1～3か月で出現)。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,155
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による咳嗽
【アセスメント】
●放射線療法の治療計画、リスク要因となる患者背景がないかなどを確認し、リスクを査定する。
咳嗽は、40Gy以上の照射では必発だが、顕在化しない場合もある(5～30%程度に症状出現)。
治療終了後1～3か月で出現し、3～4か月で著明となることが多い。
●画像検査や血液検査の結果を確認する。
胸部単純X線写真：照射野に一致して陰影がみられることが多い。
血液データ：放射線肺臓炎に特化したものではないが、KL-6、WBC、CRP、LDHの高値などが参考となる。
●化学療法との併用例では、耐容線量が低下し重症化することが多いため注意が必要である。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,161
参照→【8.30】「咳、痰」
＃10new!
【7.2.2】副作用
放射線性宿酔
●消化器に照射していなくても、治療開始後数日間に全身倦怠感・嘔気・食欲不振などの症状が出現する場合がある。照射終了後数日以内には回復することを患者に事前説明する。
【処方例】
・グラニセトロン(カイトリル)錠/細粒/注1mg/1mL/Aなど
2mg/回1日1回内服 または 40μg/kg/回1日1～2回点滴
・錠は放射線治療の1時間前に投与。最大9mg/日。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,183
＃10new!
【7.2.2】副作用
放射線治療による催吐性リスク分類とその予防・治療方法
| 悪心・嘔吐の リスク分類(頻度) | 放射線照射部位 | 予防・治療方法 |
|---|---|---|
| 高度 (催吐性＞90％) | 全身照射(TBI)、全リンパ節照射(TNI) | 予防的5-HT3受容体拮抗薬＋デキサメタゾン |
| 中等度 (催吐性60～90％) | 上腹部、半身照射(HBI)、上半身照射(UBI) | 予防的5-HT3受容体拮抗薬±デキサメタゾン |
| 軽度 (催吐性30～59％) | 頭蓋、頭蓋脊髄、頭頸部、胸部下部、骨盤 | 予防的または症状発現後5-HT3受容体拮抗薬 |
| 最小度 (催吐性＜30％) | 四肢、乳房 | 症状発現後のドパミン受容体拮抗薬または 5-HT3受容体拮抗薬 |
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による悪心・嘔吐
【発生機序】
●放射線照射によって食道・胃・腸管・口腔の粘膜が傷害されることで生じる。
照射野400cm2以上、上腹部、胸部、脳、頭頸部、骨盤部への照射では高頻度
全身照射の場合、悪心・嘔吐の出現率は80～100%
●通常、治療後30分～数時間で発現(治療のない日は症状が和らぐこともある)。
【リスク因子(催吐性リスクによる)】
●高度(＞90%) :全身照射(TBI)、全リンパ節照射(TNI)
●中等度(60～90%) :上腹部、半身照射(HBI)、上半身照射(UBI)
●軽度(30～59%) :頭蓋、頭蓋脊髄、頭頸部、胸部下部、骨盤
●最小度(＜30%) ;頭頚部、四肢、頭蓋、乳房
【アセスメント】
●治療内容からあらかじめ催吐性を予測する。
抗がん薬による悪心・嘔吐に比べて頻度や重症度が低く、過小評価されがちである。患者の自覚症状を十分に聞き、適切な制吐薬を検討する。
●放射線宿酔による悪心・嘔吐は、倦怠感や食欲低下とともに出現する(一過性)。
【治療とケア】
■予防
●高度:予防的5-HT3受容体拮抗薬(グラニセトロン)＋デキサメタゾン
●中等度:予防的5-HT3受容体拮抗薬(グラニセトロン)±デキサメタゾン
●軽度:予防的または症状発現後5-HT3受容体拮抗薬(グラニセトロン)
●最小度:症状発現後のドパミン受容体拮抗薬(メトクロプラミドなど)または5-HT3受容体拮抗薬(グラニセトロン)
●化学療法との併用時は、まず「放射線療法の催吐性リスク」を確認する。
高度・中等度リスクなら放射線療法の催吐性リスク、軽度・最小度リスクなら抗がん薬の催吐性リスクに応じた制吐薬を使用する。
●食事は少量・頻回とし、高脂肪・消化の悪いものは控え、高栄養価のものとする。
■症状出現時の対応
●症状が強く、治療継続が困難な場合は、治療の休止を検討する。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,224
参照→【8.14】「嘔気・嘔吐」
【7.2.2】副作用
放射線照射による嘔吐にゾフラン、カイトリル
ゾフランとカイトリルは腹部への放射線照射に続く嘔吐には効果があることが証明されているが、セレネースやナウゼリンなどの治療で効果を上げられなかった嘔気、嘔吐に対しては、さほどの効果がないことは分かっている。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,20
【7.2.2】副作用
放射線療法前の援助
・宿酔
宿酔のあることが普通であることを説明し納得してもらうが、あまり強いようであれば中止することを伝える。全身倦怠感、悪心、嘔吐、発熱、食欲不振、不眠、口渇、頭痛、皮膚、色の黒ずみ、発汗しやすいなど、個人差がある。
(1)十分な休養と精神の安定を図る。
(2)脱水症状を起こしやすいので、水分摂取を促す。(お茶、ジュース、サイダー、野菜、果物のしぼり汁など)
(3)十分な栄養を採ることにより症状は軽減する。蛋白質を多く採ると宿酔症状が軽減し、放射線障害の防御剤ともなるので、魚、肉類、乳製品、特に牛乳は多めに飲むように勧める。食欲不振時は、目先のかわったものや嗜好品を採り入れる。
,緩和ケアハンドブック-心安らかな医療のために-(1995),,,61
【7.2.2】副作用
放射線療法後の援助
・宿酔
まだ宿酔が残っている患者には、治療が終わったのでまもなく軽減することを説明して不安を取り除き、勇気づける。
,緩和ケアハンドブック-心安らかな医療のために-(1995),,,62
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による下血
【発生機序】
●腹部・骨盤部への放射線照射では、照射部位にある消化管の粘膜が障害されて下血が生じる。
急性期有害事象：治療後2～3週ごろ(総線量20～30Gy)から下痢が起こる。特に照射範囲が広い婦人科がんに対する全骨盤照射の患者では頻度が高くなる。
晩期有害事象:治療後6か月以上で腸炎や潰瘍形成による下血(まれに消化管穿孔)が起こりうる。
●腸管のがんや腸管に浸潤しているがんの場合は、治療効果(がんの縮小)に伴って出血や穿孔が起こりうる。
●化学療法を併用していると、より症状が強く出ることがある。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,238
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による下痢
【発生機序】
●消化器は、放射線感受性が高いため、治療により粘膜上皮細胞の再生が障害され、血管内皮細胞の崩壊と血管浸透圧の亢進によって消化管の浮腫・炎症が生じる(放射線腸炎)。その紬果、腸の機能が低下して、下痢が出現する。
放射線による消化器症状は照射線量20Gy前後から出現することが多い。
放射線療法を受けた患者の50～75%に発症すると報告がある。
個人差があり、同じ照射野でもほとんど症状が出現しない場合もある。
消化器症状は、放射線療法終了後2～3週間以内に軽快することが多いが、晩期障害として残る可能性もある。
【リスク因子】
●腹部への照射、骨盤部への照射
腹部照射:悪性リンパ腫、膵がん、胆道がん、肝がん、結腸がん、腎がん、腹部リンパ節転移
骨盤部照射：前立腺がん、子宮頸がん・体がん、膀胱がん、直腸・肛門がん、精巣腫瘍など
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,244
＃7
【7.2.2】副作用
放射線皮膚炎
皮膚炎のケアでは、照射期間中に低刺激性の石鹸で皮膚洗浄を行うことは、広く実践されていると思う。最近のガイドラインで洗浄料は弱酸性のものや、無添加、敏感肌用のものにこだわる必要がないことが示された。
,緩和ケア(2017),27,2,60
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による皮膚炎
●外部照射は、必ず皮膚を通過するため皮膚に影響が生じる(下表)。
【急性皮膚炎】
放射線照射開始～終了後3か月以内に生じる
●20～30Gy:発赤、紅斑(淡い発赤、掻痒感、ピリピリ感、脱毛)
●30～50Gy;乾燥、落屑(乾燥、熱感、刺激感、軽度の疼痛)
●50～60Gy:びらん、浸出液、出血(強度の掻痒感、疼痛)
●60Gy～:壊死、潰瘍(疼痛)
【晩期皮膚炎】
放射線照射終了後6か月～数年後に生じる
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,387
＃10new!
【7.2.2】副作用
放射線皮膚炎
根治的な放射線治療(50Gy以上)による、皮膚の障害は不可避であり、いかに、放射線治療を継続しつつ、副作用を管理するというのが重要である。放射線治療の後半に、強く出現した放射線皮膚炎について、緩和ケア医にコンサルトがきた場合には、まず放射線皮膚炎への対処の基本である保湿、保清ができているかを確認する必要がある。放射線治療は外来で行われることが多く、自宅でもしっかりと保湿、保清ができていないと、重症化するリスクが高い。
まず、当該科の外来看護師にコンタクトを取り、どのように指導しているかを確認して、場合によっては患者への説明を再度行う。次に放射線治療が休止される基準は、放射線皮膚炎Gr.4もしくは感染であるため、局所の感染の有無を確認し、自宅で保清ができないようであれば、入院させて看護師による管理をお願いする。
,緩和ケア(2020),30,6,18
＃10new!
【7.2.2】副作用
放射線皮膚炎に紫雲膏
●予防や軽度の皮膚炎では、洗浄や保湿によるコントロールが可能。びらんを伴う場合は、肉芽形成促進作用のある紫雲膏が有効である。
【ツムラ紫雲膏(シウンコウ)500g/個】
・有効成分は紫根と当帰。
・効能は火傷や痔核による疼痛、肛門裂傷である。
・保湿、肉芽形成促進、ヒスタミン放出抑制、アポトーシス誘導、血管内皮細胞増殖因子誘導、消炎、止血、鎮痛、排膿促進、抗菌作用など、さまざまな作用を有する。
・肉芽形成促進作用により、患部の治癒促進を期待できる。
・鎮痛効果発現までに最短2時間と比較的即効性がある。
・副作用は、発疹、発赤、掻痒感など。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,192
＃6
【7.2.2】副作用
放射線療法により生じる瘻孔
これらの瘻孔は、部位により異なる時期に形成される。腸管に影響を及ぼすものは治療終了後6～18か月で、膀胱に影響を及ぽすものは治療終了後18～48か月で発生する。放射線療法による重篤な合併症の多くは治療終了後5年以内に発生するが、数こそ少ないものの、20年たっても合併症の起こるリスクは、引き続き残る。放射線療法の本質が変わったことにより、狭窄や晩発性の瘻孔形成が起きうるようになった。これは、放射線療法の毛細血管損傷が閉塞性血管内膜炎を引き起こすためである。
,婦人科がんの緩和ケア(2011),,,97
【7.2.2】副作用
放射線治療時に見られる腸管への影響・放射線直腸炎
放射線治療時に見られる腸管への影響には、(1)一過性の下痢などの急性放射線腸炎と、(2)放射線直腸炎などの晩期の放射線直腸炎がある。腸管は非常に放射線感受性が高い臓器でしばしば治療の遂行の妨げとなる。
(1)急性放射線腸炎は、子宮頸癌、膀胱癌、直腸癌などの骨盤内悪性腫瘍に対する放射線治療中に見られる障害で、粘膜剌激による下痢が見られることがある。多くは一過性であるが、腸管膜に癒着のあるような症例ではかなり頑固なこともある。
照射の1回線量も問題になる。通常、照射する場合は1回線量は2グレイであるが、全骨盤に対して照射が施行される場合、照射野が大きくなるために1回線量を少し下げて、1.7～1.8グレイにすれば治療中の下痢はかなり減少する。また、止痢剤の投与で多くは治療の継続が可能になる。このような症例は肥満の患者に強い傾向がある。高度の場合はステロイド剤が劇的な効果をもたらす。この作用機序は粘液分泌抑制にあると考えられている。使用量としては、ブレドニン換算にして1日大体15～30 mg程度でよい。まれにアヘンチンキを使わなければならないような激しい下痢の症例に遭遇することもある。
(2)遅れて出る放射線腸炎、晩発の放射線腸炎の中で致死的になる点で最も関心が持たれているのが小腸障害である。小腸障害は治療後、約1年前後で潰瘍が生じ、あるいはそれによって狭窄を起こすものである。全骨盤照射では大体80%程度の小腸が照射されるために生じるもので、血管障害に続発する潰瘍である。多発する傾向が強く、部分的な切除は縫合不全を起こしたりする危険が高く、できる限り保存的な療法が望ましいと思われる。
小腸障害を避けるための対策は、できる限り照射範囲を小さくすることである。照射野が大きくなれば耐容線量は低くなる。また、照射線量も全骨盤を含めての照射では大体5週間で50グレイ程度が限度と思われる。このため、全骨盤照射の場合には総線量は50グレイ以下に抑えるべきである。
放射線照射による直腸の晩期障害として放射線直腸炎もある。発生時期は、放射線治療終了後約6ヵ月ないしは1年、さらには2年も経過して起こることがある。
症状としては、ほとんどの症例に出血、潰瘍などが見られる。排便のときにまず出血で気づいて、直腸の前壁の潰瘍形成を所見として、その治癒にはかなり日時を要す。この直腸潰瘍の発生時期もやはり6ヵ月から1年がピークである。さらに重篤になると、壊死や穿孔などを起こすこともある。そのときには人工肛門が必要となることもある。
このような直腸潰瘍、特に前壁の直腸潰瘍の場合には、直腸診を行うと直腸癌と極めて類似している。放射線治療を行っていたということを知らないで直腸癌と誤認されて手術されることもあるので、注意が必要である。
直腸だけではなく膀胱にも同様のことが言えるが、直腸膀胱障害の程度についてはいろいろな分類がある。放射線治療医が用いている分類でコットマイヤーの分類があるが、これを修正した放射線医学総合研究所の分類が臨床的に便利であってよく使われている。この分類では障害の程度を1～4度に分けている。
・1度：障害は一過性で治療を必要としない
・2度：障害は持続的で内科的な治療が必要になる
・3度：障害は高度で外科的な処置を必要とするもの
・4度：重篤な障害死
放射線直腸炎は放射線治療に起因するものだが、子宮頸癌に対する根治的放射線治療が原因となることが最も多いと思われる。子宮頸癌に対する根治的放射線治療は、一般的には外照射すなわちリニヤックやコバルトなどによる全骨盤照射と、密封小線源を用いた腔内照射の組み合わせで行われる。これらのうち、腔内照射が放射線直腸炎の原因の大部分を占めると思われる。
腔内照射は、ラジウムやセシウム、コバルト、現在ではイリジウムなどの放射性同位元素を密封した白金の管を体内に一時的に挿入して照射を行う方法である。腔内照射の利点は、病巣に必要かつ十分な線量が照射でき、また周囲の正常組織への照射線量を低く抑えることができることである。しかし、直腸炎に関しては、むしろこれが原因になってしまう。子宮頸癌に対して行われる腔内照射の場合、子宮の位置が問題になる。子宮が極端に前屈とか後屈の状況にあると、前屈が強いと膀胱、後屈が強いと直腸などの周囲臓器への影響が異なってくる。このため、特に子宮の後屈が強い場合、放射線の線源と直腸の前壁は非常に距離が近くなるので、逆二乗の法則によって直腸への照射線量が増加する。逆二乗の法則とは、線源からの距離が半分になれば、照射線量は4倍になるという意味である。このため子宮の前屈や後屈の強い場合には、腔内照射の治療計画には特に注意が必要と思われる。
放射線直腸炎の治療が必要になる2度以上の障害の発生頻度は10%以下、特に外科的治療を必要とするようなものは1～2%程度と思われる。放射線直腸炎が発生しても、大部分のものは内科的処置で軽快する。
直腸潰瘍から出血のある場合は、安静を保たせるとともに、抗潰瘍剤や止血剤の投与を行う。大部分はこれで軽快に向かう。場合によってはステロイド剤や、トロンビンなどの混合製剤を直腸に注入することによって良好な結果が得られる場合もある。直腸潰瘍からの激しい出血がある場合には、アルゴンレーザー凝固法などの止血が必要となるが、症例としては非常に稀である。
放射線直腸炎の原因は腔内照射における線源の配列や線量分布に負うところが非常に大きい。このため放射線直腸炎の予防には、子宮の著しい前屈や後屈がある場合の特に細心の注意が必要と思われる。現在ではコンピュータを用いた治療計画装置が非常に発達して広く普及しているので、放射線直腸炎は本当に稀だと思われる。また、このような障害というのは絶対に起こしてはならない。
放射線直腸炎は晩期障害であるため、半年から1年経過して発症する。このため6ヵ月～1年以前に子宮頸癌に対して腔内照射を行った場合、そしてまた直腸診で直腸前壁に潰瘍を形成して出血している場合には、まず放射線直腸炎を疑ってみることである。このため放射線治療が行われた患者に対しては定期的な経過観察が極めて重要だと思われる。
,ドクターサロン(2005),49,2,41
【7.2.2】副作用
放射線治療の副作用、欠点
放射線治療による除痛効果は比較的良好であるが、照射によっては急性期障害や晩発障害などの有害事象も発生する場合がある。急性期障害は照射期間中が主であり、可逆性の障害である。しかし、患者にとってはこの障害が身体的苦痛になってしまうことも多い。放射線宿酔に対しては、メトクロプラミド、ドンペリドン、ステロイドなどが有効である。 5-HT3受容体拮抗型制吐剤も有効である。通常、急性期障害は照射終了後2～4週で回復することが多いので、この旨を患者によく理解してもらう必要がある。晩発障害は照射後数カ月以降に出現してくるもので不可逆的障害が多い。一度出現すると、難治性であり、障害で生命を奪われることも稀にある。したがって、長期間の予後が期待できる場合は、線量分割には注意が必要である。
,がん患者の訴える痛みの治療(2001),,,110
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による動悸
【アセスメント】
●心臓近隣のがん(ホジキン病、乳がん、食道がんなど)に照射する場合、若年者、心毒性のある化学療法を併用する場合などは、晩期有害事象として不整脈が起こりやすいことを認職してかかわる。
心筋細胞は、比較的増殖能が低く、放射線療法による急性の心毒性が生じることはまれである。
原因となった放射線療法から自覚症状や他覚所見が現れるまでには、数年から20～30年の比較的長期間を要する。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,187
＃8
【7.2.2】副作用
放射線療法による脱毛
●照射開始後2～3週後から脱毛がはじまり、治療終了後3～6か月後に再発毛を認める。
●照射線量が40Gy以下の場合、脱毛は一次的であり治療終了後にほぼ回復する。
50Gy以上の高線量率照射時には、繰り返される毛包細胞の障害により、非可逆的となる可能性がある。
【リスク因子】
●発毛部位への照射
●50Gy以上の線量
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,375
＃10new!
【7.2.2】副作用
フレア現象
●骨転移に対する外照射後、数日以内に一過性の疼痛増悪を認める場合がある。経口デキサメタゾンの予防内服が効果的との報告もあるが、推奨されるまでに至っていない。一過性の症状であり数日でベースラインに戻る。定時鎮痛薬やレスキューの一時的な増量など細やかな調整が必要である。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,183
＃8
【7.2.2】副作用
放射線照射後の痛み
◆放射線照射後の痛みは数カ月～年単位で発症し徐々に進行する痛みである
◆神経叢障害の治療は神経障害性疼痛治療薬と局所療法を組み合わせて行う
◆痛みが遷延する場合は再発、浸潤を疑う
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,397
【7.2.2.a】「ストロンチウム89(メタストロン)」
├→推奨・総説
└→副作用
＃5
【7.2.2.a】推奨・総説
ストロンチウム89(メタストロン)
ストロンチウム(Sr-89)は骨転移巣の骨の改変に伴う再ミネラル化によって病巣に取り込まれ、そこで弱いエネルギーの放射線であるβ線を出すことで治療効果を発現する。取り込まれた後も局所にとどまるため、有効期間は3ヵ月程度とされている。骨髄腫・乳がん・前立腺がんの有痛性の多発性造骨性骨転移に対する除痛効果は、外照射と同程度との報告があり、注射剤のため、患者の負担も少ない。副作用として、骨髄抑制をきたしうる.4～8週でnadirを迎え6ヵ月以内に正常化する。
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,172
＃10new!
【7.2.2.a】推奨・総説
ストロンチウム89(メタストロン)は製造終了
2018年末にストロンチウム製剤の製造が終了となり、2019年6月現在この製剤による治療は不可能となっている。
,こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック第3版(2019),,,284
＃6
【7.2.2.a】推奨・総説
骨転移に対するストロンチウム：メタストロン
【骨の痛みに対する効果】
海外の論文によると、ストロンチウム治療を受けた患者のうち、76％の方で痛みが和らぐ、などの効果が得られ、70～80％の方で鎮痛薬の量を減らすことができたと報告されている。日本で行われた臨床試験でも、約60%の患者で痛みが和らぎ、約40％の方で鎮痛薬を減らすことができたという結果が出ている。
ストロンチウムの効果は、投与後4～28日目に現れ、おおよそ3～6カ月間持続するといわれている。
【副作用】
ストロンチウムは、正常の骨にもわずかに取り込まれる。その結果、骨の中にある骨髄に影響を及ぼし、血液を作る働きが一時的に衰える。投与後6～8週間後に最も血液が減少し、その後徐々に回復していく。化学療法を繰り返している方や貧血のある方では、注意が必要である。
約15%の方では、投与後1～5日目に骨の痛みがやや強くなることがある。この痛みは、通常数日で消失するといわれている。
,緩和ケア(2012),22,2,41
＃7
【7.2.2.a】推奨・総説
有痛性多発骨転移のストロンチウム(Sr)-89治療
骨シンチグラフィで集積を認める複数か所の骨転移がある場合、Sr-89による疼痛緩和効果が期待できる。ただし、溶骨性骨転移やあまりに広範囲にわたる骨転移では効果が不十分といわれている。抗腫瘍効果を期待する治療ではない。
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,231
＃6
【7.2.2.a】推奨・総説
放射性医薬品
米国ではストロンチウム-89とサマリウム-153が臨床で利用でき、骨痛の治療法へ広く用いられその有効性が評価されている。他の放射性核種と同様、これらは造骨性骨転移あるいは骨転移の造骨部位による痛みの治療に有効な可能性がある。造骨性成分は治療前に骨シンチグラフィーで確認すべきである。
ストロンチウム-89は最も研究され、数多くの調査で有効と評価され、プラセボ比較研究でその効果が確認された。このデータが放射性薬剤の使用における基盤となっている。これらの研究ではストロンチウム-89の治療により、放射線治療と鎮痛薬の両方の必要度が低下し、無作為化試験では半身照射と比べて良好な成績であった。
データによると、放射性薬物による治療で約80パーセントの患者に有意な鎮痛効果が得られ、10パーセントの患者に完全な除痛が得られた。最初の臨床上の反応は7日から21日たって発現し、反応のピークは1ケ月かそれより遅れて現れる。患者の約5～10パーセントで治療直後に一過性の痛みの悪化がみられる。
効果の持続は通常3～6ケ月で、それ以降は再治療を行うことで良好な鎮痛効果が得られうる。治療数週間後に白血球減少や血小板減少がピークとなり臨床的に問題となる割合はそれぞれ患者の約10パーセントと33パーセントである。骨髄への影響は通常治療後12週間までに減弱する。
鎮痛効果の開始と最大効果の発現が遅れるため、放射性薬物を用いた治療は患者の予後が3ケ月以下の場合には適応とならない。この効果発現の遅れのため、この治療を強い痛みに対して単独の治療法として用いることは適切ではない。骨髄抑制の可能性があるため、十分な骨髄予備能がない患者には治療を行えない。ストロンチウム-89の場合、通常、血小板60000 /μL、白血球2400/μLを超えることが治療の条件である。骨髄抑制性の化学療法が予定されている場合は、核種の骨髄への影響が後の細胞毒性の強い治療による副作用を増強させ、治療後の骨髄機能回復力を制限しうる理由で、この核種による治療は適応とならない。
,鎮痛補助薬ガイド(2011),,,132
＃6
【7.2.2.a】推奨・総説
メタス卜ロン(89Sr)適応基準
以下のすべての基準を満たしていることが必要
・組織学的ないしは細胞学的に固形癌が確認されていること(多発性骨髄腫は適応にはならない)。
・骨シンチにて、多発性骨転移が認められること。
・疼痛部位に一致して、骨シンチでも集積が認められること。
・非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)やオピオイドでは、疼痛コントロールが不十分であること。
・外部放射線治療の適応が困難な状況であること(例；痛みにより治療の体位がとれない、治療が必要な部位が多いなど)。
・本薬の臨床的利益が得られる生存期間(数カ月)が期持できること。
・十分な血液学的機能(白血球3,000以上、好中球1,500以上、赤血球300万以上、ヘモグロピン9.0以上)を有すること。
メタス卜ロンによる骨転移疼痛治療
・奏功率は50～80％。
・効果発現まで約2週間かかる。
・費用が高い(自己負担約10万円)。
・病的骨折予防効果はない。
・注射後1週間は尿の管理が必要。
・効果持続期間は3～6ヵ月。
・施行可能な施設が限られる。
,緩和医療レクチャー がん患者の症状緩和のために(2010),,,176
＃5
【7.2.2.a】推奨・総説
有痛性骨転移に対するストロンチウム89(メタストロン)
strontium-89は化学的にカルシウムと似ており、カルシウムよりも骨に沈着しやすい物質である。従って、高カルシウム血症を悪化させるので、高カルシウム血症を伴う患者には使ってはならない. strontium chloride 89は外来患者に核医学専門医がゆっくりと静脈注射する。投与後48時間は、患者はトイレを使用した場合には2回水を流し尿瓶やさしこみ便器は可能な限り使わないようにする.家族は患者の尿、便、血液で汚れたものを扱う際には、使い捨て手袋を使用するように注意が必要である。患者と家族には、5-10%の患者は「突然の悪化」(即ち骨性疼痛の増悪など)を注射2-3日後に経験するが、7-10日以内に軽快すること；突然の悪化は前立腺癌よりも乳癌の患者でよく認められる現象であることなどを警告しておくことが大切である。
骨髄抑制は殆どの患者で起こる：血小板数や白血球数は、通常25-40％に減少する.strontium chloride 89 は、従って、血小板数が＜60000/mm3以下の場合や、白血球数が＜2400/mm3以下の患者には禁忌である。事前の血算や、骨髄照射の既往は血算の減少の程度を予測するものではない。しかしながら、生命を脅かすほどの血小板減少症は、軽度の播種性血管内凝固(DIC)や急速に血小板数が減少する患者で認められ、ある研究者はそのような患者に対しstrontium chloride 89 の治療を始める前にDICのチェック検査を行なうことを提唱している。血算の最低値(nadir)は4-8週後に認められ、12週後頃には回復する。
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,189
＃6
【7.2.2.a】推奨・総説
有痛性骨転移に対するメタストロンの治療
Sr-89(ストロンチウム89)はβ線という弱いエネルギーの放射線を出す物質で、骨転移巣の骨の改変に伴う再ミネラル化に伴って病巣に取り込まれ、治療効果を発現する。取り込まれたSr-89は病巣にとどまるため、有効期間は3カ月程度である。エネルギーが低いため、投与後数時間後には帰宅可能で外来にて使用可能である。有痛性骨転移の治療について、いくつかの無作為化比較試験では、治療効果の発現が外照射よりやや遅い傾向があるものの、全体の疼痛緩和率などでは外照射と同様の鎮痛効果が報告されている。
本治療の適応を判断するにあたっては、いくつかの点に留意することが必要である。まず、欧米を中心とした無作為化比較試験の対象疾患がほとんど乳がん・前立腺がんであることで、有効性が明確なのは乳がん・前立腺がんの多発性造骨性病変という特定の病態である。しかし、本治療が治療戦略の主力として期待されるべき広汎な骨転移では効果が低かったという報告もある。骨シンチで集積像を示す病巣以外での効果を期待しにくいこと、腫瘤を形成するような骨転移巣や骨折のリスクの高い溶骨性変化を示す病変に対しては外照射のように脊髄圧迫症候群や骨折を回避するだけの明らかな抗腫瘍効果は期待できないことにも注意が必要である。
半身照射同様、骨髄抑制が重要な副作用である。すでに凝固系に異常を来しているような場合や、化学療法などの影響で骨髄抑制のリスクを有している場合は適応とならない。また、投与された放射性同位元素は体内にとどまるため、骨髄抑制の回復には場合によっては数カ月を要する。そのため、化学療法や全骨盤照射などの骨髄抑制を来す可能性のある抗がん治療が予定されているような状況では、時期を慎重に検討する必要がある。特徴的な副作用はフレア現象と呼ばれる投与後の一過性の痛みの増悪で、20％前後に認められるので、患者への説明および十分な鎮痛薬の調整が必要である。
上記のような点に留意して適切に行えばSr-89は有効な痛み治療の選択肢である。
有痛性骨転移に対するRI(放射線同位元素）治療としてはI-131(ヨード131)による甲状腺がん骨転移の治療が古くから行われている。この治療は,I-131が放出するγ線の透過力が比較的強くて投与量が多いため、患者の体内および排泄物などの放射能レベルが低下するまで特殊病棟への入院を必要とする。そのため施行可能な施設がかなり限られている。
,がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014),,,120
＃5
【7.2.2.a】推奨・総説
有痛性骨転移に対するストロンチウム89(メタストロン)
89Srの適応は、大まかにいえば、通常の外照射や全身療法、更には鎮痛薬投与に難がある症例といえる。
89Srの有効性に関する臨床試験としては、ホルモン不応性前立腺がんにおいてランダム化比較試験が4試験行われている. 89Sr (4mCi)の単回投与とプラセボとの比較では、投与後5週間目の評価において, 89Sr群で有意に疼痛の改善が得られたと報告されている.また．外照射との比較や外照射単独と89Sr併用との比較のいずれにおいても、89Srの優れた疼痛制御効果が確認されており、1報のみであるが生存期間の延長がみられたとの報告もある。Cochrane reviewにおいても. 89Sr以外のradioisotopeも含めた治療により治療開始後6カ月以内における優れた疼痛制御効果が確認されている．
,ペインクリニック(2008),29,6,757
＃5
【7.2.2.a】推奨・総説
ストロンチウム89(メタストロン)とゾレドロネートの併用
ゾレドロネートの主たる標的が骨転移部位に存在する破骨細胞であり、89Srの標的ががん細胞であることから、両者の併用により相加ないし相乗効果が期待される．しかしながら、現在両者の併用効果を論じた論文は. Stortoらの報告のみである．本報告は. 89Srの単回投与とゾレドロネートの併用効果を検討し、それぞれの単独治療よりも良好な効果が認められている．
,ペインクリニック(2008),29,6,758
＃6
【7.2.2.a】推奨・総説
多発骨転移に対するアプローチ
多発骨転移をきたしているが予後良好な患者にはストロンチウム静注も選択肢の一つである。ストロンチウムはカルシウムと同族体であり、骨転移部位での造骨活性充進により骨転移部に集積し、89Srからのβ線の腫瘍細胞および骨細胞に対する直接的な放射毒性効果、ならびにプロスタグランジンE2、IL-6産生などの間接的な効果によると考えられている。
奏効するには骨シンチで集積することが必要条件で、効果は静注後1週間程度で穏やかに出現し8～12週で効果が最大となる。ただし、Grade3以上(NCI-CTCver2.0)の血液毒性も10%前後出現することが報告されており、ストロンチウム使用の前後に化学療法や広範囲な放射線治療を行うことは控えたほうがよいとされている。
,Mebio(2010),27,8,120
＃6
【7.2.2.a】推奨・総説
アイソトープ治療
骨転移の除痛を目的とした放射線治療には外部照射だけでなく、放射性同位元素を用いる方法がある。それはストロンチウム-89(Sr-89)製剤で、ストロンチウムは体内でカルシウムと同じ性質を呈し、造骨を行っている部分に沈着し、そこでβ崩壊をきたして放射線治療を行う。したがって、一般に造骨性骨転移が良い適応であるが、溶骨性骨転移の場合は期待が薄い。外照射と比較したSr-89治療の利点は、骨転移親和性にSr-89が集積するため、外照射より効率的に放射線治療が行え、外照射でしばしば見かける、ある部分の骨転移に限って照射を行うと、照射を行っていない部分からの痛み発生がみられる事象を避けることができることである。また、外来的に1回の投与で完結するというメリットを持つ．そして痛みの緩和率は外照射のそれとあまり変わらないといわれている。
Sr-89の有害事象としては血球減少があり、あまり多くの骨転移がある症例には反対に使用することができない。また上述の溶骨性骨転移などの場合もあり、Sr-89を用いる場合には適宜外部照射と併用していく必要があることが多い。
,病態・疾患別がん性痛の治療(2013),,,103
＃6
【7.2.2.a】推奨・総説
骨転移痛に対するストロンチウム-89の効果
有痛性多発骨転移に対して放射線同位元素による治療がある。透過力の弱いβ線を放出する治療用放射性医薬品であるストロンチウム-89(89Sr)を単回静脈投与すると、骨転移病巣に集中的に取り込まれ、骨転移病巣を局所的に照射する。89Srは物理的半減期が50.5日、生物学的半減期が100日、実効半減期が33.6日、組織中の飛程が平均2.4mm(最大8mm)である。正常骨髄の被曝は骨転移部位の1/10である。
鎮痛効果の機序として、①腫瘍細胞、造骨細胞や破骨細胞に対して89Srからのβ線による直接的な効果、②この照射により造骨細胞からの産生が充進されたプロスタグランジンE2やインターロイキン6などの産生抑制による間接的効果、③その相互作用によるもの、がある。
選択基準は、①組織学的および細胞学的に固形がんが確認された患者(白血病･多発性骨髄腫、悪性リンパ腫などの血液悪性腫瘍は除外)、②骨シンチグラフィで多発骨転移が認められた患者、③骨シンチグラフィの取り込み部位と一致する多発性の疼痛部位を有する患者、④鎮痛薬や鎮痛補助薬による薬物療法が不十分な患者、⑤外部放射線治療の適応が困難な患者、⑥89Srの臨床的利益が得られる生命予後が期待される患者(生命予後が1ヵ月以上見込める患者)、⑦十分な血液学機能(血小板数≧75,000/mm3､白血球数≧3,000/mm3.好中球数≧1,500/mm3、ヘモグロビン量≧9.0g/dL、赤血球数≧300×10000/mm3)がある患者、である。
除外基準は、①生命予後が短い患者(1ヵ月未満)、②播種性血管内凝固[disseminated intravascular coagulation :DIC]または急激な血小板減少がみられる患者、③骨折や脊髄圧迫など骨転移以外の要因による骨性疼痛、④重篤な腎機能障害のある患者、である。重篤な骨髄抑制のある患者や妊婦または妊娠している可能性のある婦人は禁忌である。
鎮痛効果は48～86％、効果発現は投与後1～2週、効果持続期間は通常3～6カ月であり、評価は投与後4週以降に行う。投与後3日以内に一時的疼痛増強(pain flare)が5～15%の患者にみられ、通常は2～5日で消失する。このため患者への説明と鎮痛薬の調節が必要となる。この他の副作用として、血小板と白血球の減少の骨髄抑制(投与前の20～30％の減少)が主であり、まれに汎血球減少症貧血、より重篤な血小板減少が発現する可能性がある。
なお、89Srは外照射のように脊髄圧迫や骨折を回避するだけの効果は期待できない。原疾患に対する治療(化学療法や放射線治療)を行っている患者や治療を予定している患者に対しては、89Srの骨髄抑制によって治療できなくなる可能性があるので、慎重に適応を検討する。反復投与は前回投与から少なくとも3ヵ月以上の間隔をとり、骨髄機能の回復を確認したうえで適応を判断する(Finlay et al 2005 ,Paes et al 2011, Roque et al 2011)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,55
＃8
【7.2.2.a】副作用
メタストロンの適応と副作用
■適応判断のコツ①
一般に適応基準とされる項目のうち、「鎮痛薬の効果不十分」、「多発病変」、「外照射が困難」であることはむしろ重要ではない。疼痛出現の初期段階から鎮痛薬と並行して塩化ストロンチウム(89Sr)を使用することで、より良好な疼痛制御が期待できる。骨転移の数は少ない方が塩化ストロンチウム(89Sr)の効果はよい。
■適応判断のコツ②
骨折や神経圧迫の危険がなければ塩化ストロンチウム(89Sr)と外照射のどちらを選択しても疼痛緩和効果は同等である。塩化ストロンチウム(89Sr)の効果はあくまでも骨痛の緩和であり、腫瘍制御を期待する場合は体外照射を選択する。多発骨転移の場合に塩化ストロンチウム(89Sr)と部分的な体外照射を組み合わせることも可能である。
■適応判断のコツ③
骨髄機能の適応基準には注意すべきではあるが、絶対的非適応の基準ではない。ただし、化学療法を継続すべき患者では、塩化ストロンチウム(89Sr)の使用が骨髄抑制の重篤化・骨髄機能回復の遷延につながる可能性があり、化学療法継続の妨げになり得るためデメリットが多い。
■頻度の高い副作用
・骨髄抑制が10%前後の頻度で起こるが、重篤化することは少ない。化学療法後や複数回の投与では注意する。骨髄抑制は投与後2～6週にかけて漸減し、およそ8週で最低値となり、12週で回復する。
・ペインフレア(投与後の一過性疼痛増強)が有名だが、臨床上問題になることはない。
・上記以外の副作用はほとんどない。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,204
＃5
【7.2.2.a】副作用
ストロンチウム89(メタストロン)の副作用
89Srはβ線であり、物理的半減期が50.5日、生物学的半減期が100日、実効半減期が33.6日と、半減期が非常に長い点に注意が必要である．すなわち、血管外漏出が生じた場合、局所に甚大な副作用をもたらす可能性が存在する．そのため, 89Sr投与は、あらかじめ血管確保を行った後に1～2分かけて緩除に投与することとされている(89Srを急速静注するとCa投与時と同様のほてりが発現する可能性が存在する)．万が一、血管外漏出が認められた場合は、89Srの拡散目的に局所の加温およびマッサージを行う。
組織中の89Srの最大飛程が8mm,平均2.4mmであることから、89Sr投与患者の周囲に存在する人間に対する放射線の影響は、ほぼ無視し得る．ただし、生体内に投与された89Srの90％以上は、投与後2日目までに尿から排泄されるため、排尿に関しては注意が必要である．便器外への尿の飛散を予防する目的で、男性であっても排尿は坐位で行い、使用後のトイレの洗浄は2回行うことなどが規定されている．患者自身の副作用としては、骨髄抑制、特に血小板減少、白血球・好中球減少が主なものである．
,ペインクリニック(2008),29,6,758
【7.2.3】「有痛性骨転移に対する手術療法」
＃5
【7.2.3】
有痛性骨転移に対する手術療法の適応と術式/現時点で文献からいえること
(1)脊椎癌転移の疼痛に対する緩和効果は手術と照射はほぼ同等で60～90％程度
(2)手術適応は予想予後3～6ヵ月以上
(3)脊椎圧潰による骨性圧迫や脊椎不安定性のための疼痛には手術療法が有効
(4)進行中の麻痺の改善には照射より手術が勝る。
(5)完全麻痺例では歩行可能までの改善は困難、完全麻痺になる前に治療が必要。
(6)照射の効果は総線量による。線量分割では有効率に差はない。少分割のほうが多分割に比べ効果出現は早いが有効期間が短い傾向がある。
(7)術前照射後の手術は術後照射に比べ創治癒遷延や感染の合併症が多い。
(8)乳癌骨転移に対するビスフォスフォネートの米国癌治療学会ガイドラインによる使用基準は溶骨性の乳癌骨転移に対するホルモン・化療と併用。
(9)照射の疼痛に対する有効性はエビデンスとしてあるが、手術治療成績はprospective studyはなく経験則である。今後prospective study による最適治療法の検討を要する。
,骨転移治療ハンドブック(2004),,,91
＃5
【7.2.3】
有痛性骨転移に対する手術療法の適応と術式
姑息的な手術と根治的な手術に分けられる。根治的外科手術の適応となる症例は少ないが、長期予後の見込める単発性の骨転移には積極的に選択すべきである。予後が3ヵ月以上見込める場合で、QOL低下の著しい下肢や脊椎の姑息的手術も積極的に行うべきである。手術術式選択の詳細については、骨髄瘍治療の専門施設に相談することが有用である。
「現時点で妥当と思われる手術治療指針」
●骨髄癌症は手術禁忌
骨転移症例は骨転移の病態により大きく三つ、(1)骨髄癌症やびまん性骨転移症例、(2)多発骨転移、(3)単発骨転移症例、に分類できる。ここで注目すべきは、手術を行ってはいけない群としての骨髄癌症やびまん性骨転移症例の存在である。この群は、代謝異常(ALP、LDH、高カルシウム血症)、線溶系異常(FDP、D-ダイマーの高値)、単純Ｘ線で海綿骨骨梁の破壊像や硬化像がびまん性に認められること、骨シンチグラフィでの全身の取込み亢進とsuper bonescan(骨シンチグラフィにおいて、投与したアイソトープがすべて骨へ取り込まれ、腎や膀胱の取り込みがみられない状態)、そして、骨髄穿刺、骨髄生検などで診断が可能である。この状況にある患者に手術を行うと術後早期の死亡が予想され、手術禁忌といえる。転移性骨腫瘍症例を手術する可能性のある施設では周知しておかなければならない。
,骨転移治療ハンドブック(2004),,,80
＃8
【7.2.3】
経皮的椎体形成
インターベンション治療として、骨転移で「脊椎1つか2つだけ痛い」という場合には、脊椎を固定するか、体外からセメントを注入する処置があり、経皮的椎体形成と呼ばれる。「痛くて動けなかった」人がスイスイ動けるようになるが、痛みのある椎体が少ないことと、椎体の後面に骨が残っている(セメントを入れる時にセメントが髄腔内に漏れないため)ことが必要。
,ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本(2018),,,136
【7.2.5】「脊髄刺激療法」
＃9
【7.2.5】
がんサバイバーに対する脊髄刺激療法
脊髄刺激療法の最初の報告はがん疼痛患者への使用であった。しかし、現在では主に非がん性慢性疼痛に対する治療法として確立してきた。近年、がんサバイバーの増加に伴い、がん性疼痛の慢性化や、がん治療に起因する痛みも増加している。脊髄刺激療法の適応は難治性神経障害性疼痛であり、がんサバイバーも非がん患者と同様に、難治性神経障害性疼痛に長期罹患する可能性がある。患者個々の痛みの部位、原因、薬物療法の効果、予後などを総合判断することで、脊髄刺激療法はがんサバイバーの疼痛治療の選択肢となり得る。
脊髄刺激療法について
近年、高頻度刺激(high-frequency:HF)、burst刺激(BurstDR)などの新たな刺激方法が開発された。高頻度刺激は最高10,000Hz(10KHz)の超高周波刺激を行う機種もあり、burst刺激は内部周波数500Hzの5パルス刺激を40Hzの頻度で刺激する。これらの新しい刺激により、従来痛みの軽減が得られなかった疾患・病態でも鎮痛を得られることが報告されており、何らかの侵害受容性疼痛に有効性を示す可能性もある。Burst刺激を含む高頻度刺激では刺激感がなく、tonic刺激とは異なる鎮痛機序が考えられる。
脊髄刺激療法の利点と欠点
脊髄刺激療法(spinalcordstimulation:SCS)は、その手技に精通していれば、低侵襲で比較的簡単に施行可能であり、安全性も高い。刺激装置の植え込みを行う前にトライアルで有効性を確認できることも大きな利点である。効果が消失した際にはその除去も容易である。また、恒久的な神経ブロックと同様に、痛みの緩和が得られれば、オピオイド鎮痛薬の減量が可能であり、がん患者にとって不快な便秘や眠気などの副作用を抑えることが可能となる。生活の質も改善する。
近年、SCSの装置も飛躍的な進歩を遂げており、刺激リードの改良、植え込み型刺激装置(implantable pulse generator: IPG)の小型化や新しい刺激法の開発、充電に伴う様々な問題点の改善、刺激用コントローラーのワイヤレス化など利便性が向上している。
一方で、SCSは万能ではなく、トライアルを受けた症例のうち、痛みの緩和が得られるのは50～60%である。また、植え込みに伴う合併症も少なからず報告されており、リードの位置異常が最も多く、リードの破損、機器の誤動作などがそれに続く。
がん患者にとって最も問題となるのはMRI検査と考えられる。現在、本邦で使用可能な脊髄刺激装置は3社の製品である。各社ともにMRI対応の機器を提供しているが、各社各機種で対応の仕方が異なり、MRI非対応や条件付き対応の機種も存在する。
CTスキャンは通常問題とはならない。
脊髄刺激療法の今後の展望
脊髄刺激療法(spinalcordstimulation:SCS)は、以前は疼痛治療の最終手段といったイメージがあったが、現在ではその利点を考慮すると、がん患者でも比較的早期の導入を考慮できる。Flaggは、SCSにアルゴリズムを用いてがん性疼痛を早期に治療することを提唱している。時期的には「WHOラダー」のStep2不成功時、オピオイド治療抵抗性のStep3初期あるいはオピオイド鎮痛薬の副作用発現時にSCSを考慮し、治療に伴う化学療法や放射線照射に由来する神経障害性疼痛発現時もよい適応と結論している。がん性疼痛へのSCSのエビデンスが不定であることから、SCSは第一選択の治療法ではないものの、がん患者の痛みの種類、部位、予後、患者背景などを考慮することで、有効な疼痛治療の手段となり得る。また、高頻度刺激(high-fequency:HF)、burst刺激(BurstDR)などの新たな刺激方法は、従来のtonic刺激で鎮痛効果が得られなかった病態でも有効性を認めており、今後、がん性疼痛への応用が期待される。
,ペインクリニック秋号(2019),40,,225
【7.2.Z】「代替・補完療法」
├→総説
├→リハビリテーション
├→アロマセラピー
├→タッチング
└→精神療法
＃10new!
【7.2.Z】総説
代替医療に関する視点
【他に有効な治療がない終末期がん患者が希望する代替医療に関する視点】
・代替療法だけではなく、他の「できること」を総合的にサポートする
・「生きるための努力」と並行して、(言葉にしていなくてもいいので)病状が悪化した時の対応も想定することが少しずつ進んでいるかを見る
・高額・無慈悲なものではないかを確認して、場合によってはやめたほうがいいとはっきり言う
・患者、ご家族全体の希望と合っていることを確認する
大きなところでは、医療者は病気が悪化してくると、準備(悪化に備える)のほうにばかり関心がいくが、患者が希望をもっているのはいいことだという認識でいることも重要である。この希望というのは具体的に○○がしたいということではない。「明日は今日よりも何かいいことがあるだろう」と思えることをgeneralized hopeといい、何かいいことがあると思えなければ、人は生きていくことができない。明日は今日よりは何かいいことがある。来月は今月より何かよくなる。そう思えるから今日がんばれるんですよね?人間は貧困だろうと孤独だろうと終末期だろうと同じです。絶対的に、希望が必要なのです。
代替治療については、目を見て話すこと自体が患者やご家族の「ちゃんと考えてもらえている」という気持ちにつながります。代替医療をしてもいいかに回答がほしいという患者やご家族もないではないですが、たいていの場合は判断を求めているわけではなく、悩みを聞いて相談に乗ってもらえればいいという時が多いと思います。
●栄養補助食品など害はないだろうと思われるもの場合
「(成分をちゃんと読んで)なるほど一○○が多めに入っているんですね。○○は免疫のはたらきが上がることがわかっているので、お食事とかもとって、それでこれもとるならいいことはあっても、悪いことはないでしょうね・・・」
「△△はちょっと聞いたことがないけど、なんだろ、(ネットで調べて)なるほどー。あまり詳しくはないけど、菌の一種で免疫を上げる作用があることが動物だとわかっているみたいですね」
●肉類を一切とらないなど、現代医学からみて害を及ぼすと考えられるものの場合
「(説明書を読んで話を聞いた上で)なるほどー、それは確かに意見としてはあるかもしれませんねぇ・・。ただ、僕は今の医学の枠で考えるのが仕事ですから、○○するとかえって身体をつくる栄養がなくなって、よけいに腹水が増えたりするんじゃないかと思うんですけど、どうでしょうねぇ」(正直、医師としてはすすめたくないということが雰囲気で伝わるようにする)
●医学的にはともかく、高額な費用など詐欺ではないかと疑わしいものの場合
「(説明書をよく読んで話を聞いた上で)なるほどー、いいこといっぱい書いてありますねぇ…、これを見たら心が動きますよね、う～～ん…(難しい顔)。初回に○百万円かかって、もし具合悪くなっても対応しないって書いてありますねえ。これは僕個人の意見なので、正解っていうわけじゃないんですけど、この「具合が悪くなった時は知らない」っていうのは、もし自分がこれをするとしたら誠実じゃないなあと思って…。自分や自分の家族なら、もしやっても、信頼してやるって感じじゃなくて、まあある程度疑ってかかるっていうか、油断しないって立場でやるかなぁと思いますよ」(相手の様子を見ながら、だまされているということも可能性として考えてほしいと思っていることが雰囲気で伝わることが目標。その場でやるやらないという結論が出なくてよいし、人によっては唯一のすがるものであれば目をつぶることもある。他に頼れるものが見つかりそうな時は、もっと強めに他のものをすすめる)
代替療法は、状況によっては患者の全体的な健康を精神的な面からも支えられることがあります。一括してだめではなく、できることを総合的にサポートする取り組みの一環として、「相談に乗る」ことができるといいですね。
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,89
＃10new!
【7.2.Z】総説
標準治療をしっかり行わず、代替療法を受けた場合の予後
・標準治療と代替治療を受けた群では後者のほうが予後が短くなることがわかっている。
・併用の場合については、1,032例の標準治療のみを受けた患者(単独治療群)と、258例の標準治療+代替療法も受けた患者(混合治療群)との治療成績を比較した研究がある。この研究では標準治療の単独治療群に比べて、代替療法を併用した混合治療群を行った人のほうが治療成績が悪いことが示されている。5年生存率は単独治療群87％対、混合治療群82％(P=0.001)で、死亡リスクは約2倍と報告されている。
・なぜ、両方の治療を行った人のほうが悪い結果になったのかについて、混合治療群では十分な標準治療を受けなかったことが示されている。混合治療群では、標準治療の一部を拒否する人が多く、例えば7％が手術を拒否、34％が抗がん剤治療を拒否、53％が放射線治療を拒否しており、標準治療をしっかりと受けなかったことが悪い結果につながったとされている。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,237
↑代替医療というのは、標準治療をしっかり受けたうえで”さらにより良き治療を求めて”または
”持ち駒を使い果たしてしまったが、患者の希望のために治療を続ける”
ためにあると私(真野)は思っています。
【7.2.Z】リハビリテーション
科学的な有効性についてはいまだ不明のものもあるが、疼痛緩和には以下のような方法をケアとして組み込んでいくと効果が期待できる可能性がある。これら以外にも代替・補完療法の中から患者が希望するものを組み入れていってもよい。
マッサージ
マッサージは血液循環を促し、筋緊張を緩和させる働きがあるほか、そばに付き添うことによる心理的安心感によって、疼痛緩和効果を発揮する。ただし、患者によっては身体に触れられることを嫌う場合もあるので注意が必要である。
体位変換
患者は疼痛部位に体重がかからないような体位を取る傾向にある(良肢位)。看護ケアにおいては良肢位を取りやすいようにクッションやバスタオルを用意し患者とともに良肢位を発見していく。良肢位は2つ以上発見しておく必要がある。
温罨法・冷罨法
温罨法・冷罨法は一般看護においてもよく用いられる方法である。がん性疼痛の看護においてはその適応をよく考え、最適な方法を選択する。
○温罨法
局所の血行を増加させることで緊張を緩和し、発痛物質の排泄を促して疼痛を緩和する。がん性疼痛には効果的な方法である。低温やけどを起こさないよう注意が必要。
※使用するもの：湯たんぽ、使い捨てカイロ、温熱湿布薬、ホッ卜パックなど
○冷罨法
血管を収縮させ、代謝物の産生を抑制し、疼痛を緩和する。熱をもっているような炎症に伴う痛みに対し効果がある。冷却することで疼痛感覚を敏感にしてしまう場合があるので、注意が必要。
※使用するもの：氷枕、氷頸、保冷剤、消炎剤配合湿布剤(局所使用や筋肉痛に効果的)
その他の疼痛緩和ケア
音楽療法やアロマセラピー、リラクゼーションなどがある。患者の希望に応じて取り組む。
,jpap疼痛治療ハンドブック(2006),,,66
＃6
【7.2.Z】リハビリテーション
代替療法
具体的には
・中国医学：漢方薬、鍼灸、指圧、気功等
・インド医学：アーユルベーダ
・食事療法：健康補助食品、断食療法、ハーブ療法、食材限定療法、ビタミン療法等
・免疫療法：リンパ球療法
・精神・心理療法：催眠療法、瞑想療法、リラクゼーション、イメージ療法等
・温泉療法
・感覚療法：アロマセラピー、芸術療法、ダンスセラピー、音楽療法等
・体に関わる療法：カイロプラクティック、マッサージ、各種ボディワーク、ヨガ、体操等
・電磁療法
少し例をあげても様々なものがあり、年々増えている。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,219
＃6
【7.2.Z】リハビリテーション
がんのリハビリテーションとは
がん患者のリハビリテーションといえども、基本的な考え方としては、従来のリハビリテーションと大きく変わりはない。
しかし、病状の告知により、精神的にダメージを受けていることが多く、化学療法や放射線治療などの実施で、日により、または時間によって、体調や心理的状態が変化し、毎回決まったリハビリテーションプログラムを行えるというわけではないということが、他疾患リハビリテーションと異なると感じられる。
がんのリハビリテーション実施時は、入院患者であれば、病棟カルテ、病棟スタッフから直前の情報収集を行い、本人や家人からも情報収集をするのはもちろんのこと、よく病状を観察した上で、実施するプログラムを、その日その時に応じたもので提供することが、重要となる。
また、リハビリの目標も、「機能の再獲得」や、「機能回復」よりも、患者や家人の希望、すなわち「Demends」に対するアプローチが特に重要となってくる。
そのアプローチの際、どこまでならば実現が可能なのか見定め、また、患者や家人の負担をできるだけかけないようリスク管理をしながら行っていくところで、リハビリテーションの専門性が要求される。
注意すべき点は、患者や家族に対し、「何かできることはないか」、と力が入るあまり、こちらがよかれと思って目標やプログラムを提案しがちだが、患者や家人が何を望んでいるのかを把握しないと、温度差が生じるどころか、訓練のための訓練になるなど、リハビリテーションの時間が苦痛な時間となってしまい、患者や家人にとって心理的にも身体的にも負担となりかねない。
そのため、介入する療法士は、機能低下の回復だけを目標とするのではなく、目の前の患者の人生そのものにアプローチするという心構えが必要となる。
誰のものでもない、「目の前の患者の人生」ということを、常に心に留めておく必要がある。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,264
＃6
【7.2.Z】リハビリテーション
がんのリハビリテーションの目的
がんのリハビリテーションは、病期別に目的が異なる。
有名ながんのリハビリテーションの分類として、Diezによる病期別分類がある。
がんのリハビリテーションは４つの段階に分けられ、各病期別に目的も異なってくる。
がんのリハビリテーションの分類（Diezの分類）
予防的（preventive）
がんと診断された後、早期に開始されるもので、手術、放射線、化学療法の前もしくは後すぐに施行される。機能障害はまだないが、その予防を目的とする。
↓
回復的（restorative）
機能障害や能力低下を持った患者に対して、最大限の機能回復を目指した包括的訓練を意味する（いわゆる一般的なリハビリ）。
↓
維持的（supportive）
がんが増大し、機能障害、能力低下も進行している患者に対して、すばやく効果的な手段（例えば自助具やセルフケアのコツの指導など）により、セルフケアの能力や移動能力を改善させる。また、拘縮、筋委縮、筋力低下、褥瘡のような廃用を予防することも含まれる。
↓
緩和的※（palliative）
終末期のがん患者に対して、そのニーズを尊重しながら、身体的、精神的、社会的にもQOLの高い生活が送れるようにすることを目標とし、疼痛、呼吸困難、浮腫などの症状緩和や拘縮、褥瘡の予防などを図る。
※がんのリハビリの流れを示すものであり、WHOの緩和ケアの定義とは表現が異なることに注意。（2002年のWHOの定義では、緩和ケアは末期がんに限定されない）
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,265
＃9
【7.2.Z】リハビリテーション
痛みと上手に付き合うリハビリテーション的アプローチ
リハビリテーションの介入により、ある時期まではADLの維持、改善を図ることができるが、病状の進行とともにADLが低下していく時期が必ずくる。それ以降の時期は症状緩和や精神心理面のサポートが主体となる。痛み・浮腫・呼吸困難感に対する症状緩和や「治療がまだ続けられている」という心理支援的な援助もリハビリテーションとして大きな役割を果たす。
| 1.がんそのものによる障害 | |
|---|---|
| 1)がんの直接的影響 | 骨転移 脳腫瘍(脳転移)に伴う片麻痺、高次脳機能障害 脊髄・脊椎腫瘍(脊髄・脊椎転移)に伴う四肢麻痺・対麻痺など 腫瘍の直接浸潤による神経障害(腕神経叢麻痺、腰仙部神経叢麻痺、 神経根症) 痛み |
| 2) がんの間接的影響 (遠隔効果) | がん性末梢神経炎(運動性・感覚性多発性末梢神経炎) 悪性腫瘍随伴症候群(小脳性運動失調、筋炎に伴う筋力低下など) |
| 2.主に治療の過程において起こり得る障害 | |
| 1)全身性の機能低下、 廃用症候群 | 化学・放射線療法、造血幹細胞移植後 |
| 2)手 術 | 骨・軟部腫瘍術後(患肢温存術後、四肢切断術後) 乳がん術後の肩関節拘縮 乳がん・子宮がん手術(腋窩・骨盤内リンパ節郭清術)後のリンパ 浮腫 頭頚部がん術後の摂食嚥下障害、構音障害、発声障害 頚部リンパ節郭清術後の副神経麻痺(僧帽筋筋力低下・萎縮、翼状 肩甲) 開胸・開腹術後(食道がんなど)の呼吸器合併症 |
| 3)化学療法 | 四肢末梢神経障害(感覚障害による上肢巧緻性・バランス障害、腓 骨神経麻痺など) |
| 4)放射線療法 | 横断性脊髄炎、腕神経叢麻痺、摂食嚥下障害、開口障害など |
【がんリハビリテーションの病期別の目的】
| クリニカルクエスチョン | グレード |
|---|---|
| 乳がん患者に対して、術後にリハビリテーション治療(肩関節可動域訓 練など)を行うことは、行わない場合に比べて推奨されるか? | 1A |
| 頭頚部がんに対する頚部リンパ節郭清術が行われる患者に対して、術後 のリハビリテーション治療(上肢機能訓練)を行うことは、行わない場 合に比べて推奨されるか? | 1B |
| 脳腫瘍の高次脳機能障害に対してリハビリテーション治療を行うことは、 行わない場合に比べて推奨されるか? | 1A |
| 血液腫瘍に対して造血幹細胞移植が行われた患者に対して、造血幹細胞 移植中・後にリハビリテーション治療(連動療法)を行うことは行わ ない場合に比べて推奨されるか? | 1A |
| 化学療法・放射線療法中の患者に対して、リハビリテーション治療(運 動療法)を行うことは、行わない場合に比べて推奨されるか? | 1B |
＃6
【7.2.Z】アロマセラピー
アロマセラピーの対象疾患
アロマセラピーを実際に臨床で使用することがある対象疾患には以下のようなものがあり、いずれも症状緩和目的である。
1.呼吸器疾患
2.アレルギー疾患
3.皮膚疾患
4.更年期などの女性特有の疾患
5.精神疾患（不眠症、パニック障害、心身症）
6.生活習慣病
7.疼痛（肩こり～腰痛、筋肉痛、がん疼痛の補助など）
8.胃腸障害（便秘や食欲不振）
| 方 法 | 期待する効果 | 実 際 |
|---|---|---|
| 芳香浴 | ・好きな香りを楽しむことでリラックス、 気分転換効果 ・エアフレッシュナーとして空中殺菌、 消臭効果 | ・ティッシュペーパーなどに精油を数滴滴下し拡散させる。 ・入浴、部分浴時にアルコールで希釈した精油をお湯に入れる。 ・精油をアルコールと水で希釈したものをスプレー噴霧する。 |
| 吸入 | 鼻腔、口腔より精油成分を吸入し 呼吸器症状等の緩和 | ・カップなどにお湯を入れ精油を数滴滴下し、 湯気とともに吸入する。 ・ティッシュペーパーやハンカチなどに精油を滴下し、 香りとともに吸収する。 （ユーカリ、ミント系） |
| 塗布 | 皮膚や局所の症状緩和 | 基材で希釈した精油を皮膚に直接塗布する。 （クリーム、ジェル、オイル等） |
| タッチング | リラックス効果 | ・精油の香りと皮膚に対するソフトなタッチで心地よさを提供する。 |
＃6
【7.2.Z】アロマセラピー
アロマセラピーの利点と禁忌、注意すべきこと
●アロマセラピーの利点
・精神の不安定、ストレスからくる諸症状 →不安や気分の落ち込みの軽減
病気だけに集中しない息抜き
・筋肉の強いコリ・ハリなどからくる苦痛 →心地よく痛みのない療法
・芳香成分の抗菌性、去痰作用、細胞賦活効果などの特異的作用を利用する。
●アロマセラピー施行上の禁忌事項
・原料の植物に対するアレルギーを有する人。
・重度の精神疾患：香りや成分により刺激が強い場合。
・不安定な妊娠期：女性ホルモン様作用を持つ精油がある。
・乳幼児：香り、成分ともに刺激が強い。
・ホルモン様作用を持つ精油はがんや内分泌由来の疾患は避ける。
・患者の意向：香りが嫌な時、香りがトラウマになりそうな時は使用しない。
嘔気が強い時、皮膚吸収が不可のとき。
・精油の選択：粗悪なもの（成分表示のないもの）、誤った保管方法により劣化した
精油はトラブルを引き起こす事もあるので使用しない。
※原液は刺激が強いため直接皮膚に塗布しない。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,224
＃6
【7.2.Z】タッチング
タッチング ―医師でもできるタッチング―
「タッチング」ときいてどのようなことをイメージされるか？
タッチングは、緊張、不安を抱える人の体にそっと触れることからマッサージやトリートメントのように治療域まで範囲が広く、様々な場面で活用されている。
私(山口晴美：HANA NURSING THERAPY)は、臨床においてのタッチングは目的を持った「意図的タッチング」だと捉えている。
「手当て」といわれるように人は温かい手をあてることにより孤独や不安、心配、緊張、興奮、疼痛などを軽減することができる。
腹痛や頭痛を訴える子供に、お母さんが自然と手を当て、痛みを緩和すること、自分でも痛みのある部位に無意識に手を当てることは知られている。
これに対して、目的を持って人の体に触れ、温かさ、優しさ、共感を伝えることを「意図的タッチング」という。医療者としての最大の役割は「相手に対する自立の援助」である。
タッチングの目的は「相手の体を今より少し楽にすることで本人のもつ治癒力を引き出していくこと」にあると考える。
,1ランクアップをめざす！がん疼痛治療(2013),,,225
【7.2.Z】精神療法
精神療法
乳癌術後の前向きな病気とのとり組み方が長期生存に関連したとする報告が端緒となり、癌に対するとりくみ方や精神療法的介入が注目されている。
Spiegelら(1989)に遠隔転移のある乳癌患者に1年間の集団精神療法を行い、介入群での生存期間が非介入群に比較して2倍に延長し、有意に長かったことを報告している。
Fawzy (1993)は早期悪性黒色腫患者に対するグループ介入により、6年生存率が有意に上昇したとし、また個人精神療法とグループ療法との比較から、グループ療法がすぐれているとしている。
,がん患者の心身医療(1999),,,64
＃7
【7.2.Z】精神療法
”悪い知らせ”で痛みが緩和する場合も
原因がわからない痛みで苦しんでいた患者が、その原因が分かってから（それが例え転移であったとしても）気持ちの整理がつき、気がつくと頑固な痛みが緩和されていることは、自験(大岩孝司：さくさべ坂通り診療所)の診療においてはしばしばみられることである。がん患者は自分自身に起こっていることがわからない精神的なストレスによって、不安が増幅され、痛みを受け止める力が落ちるのである。
例え“悪い知らせ”であっても、事態が確定すればその事実を基に覚悟を決め対策を考えることができるので、ストレスあるいは不安が和らぎ、痛みを冷静に受け止めることができるようになる。このような緩和ケアの経過をたどれば、適切な鎮痛剤の投与で痛みは緩和され、時には痛みそのものが消失する。
,その鎮静、ほんとうに必要ですか(2014),,,26
＃7
【7.2.Z】精神療法
情動に対する治療
前述したように、痛みに伴う「情動」に対する治療の意義は、痛みを受け止める力を増すということである。痛みを受け止める力を増すという意味は、決して痛みを我慢させるということではなく、痛みを感じる閾値を上げることを意味している。患者自身が、がんの痛みだからこれから先はもっと痛くなるのではないか、という不安を持っていると、なかなか痛みは緩和されない。がんの痛みだから痛みが強くなるという訳ではないこと、もし痛みが強くなっても鎮痛薬の適切な服用で痛みは必ず緩和することを理解できれば、不必要な不安が解消されて痛みを受け止める力が強くなるのは自明のことである。
情動に対する治療の積み重ねは精神的安定をもたらし、苦痛症状の緩和に大いに資することになる。そのために必要なことは、トータルペインの視点であり、全人的ケアの提供であることはあらゆる成書に述べられている。身体的な痛み、社会的な痛み、精神的な痛み、スピリチュアルな痛みは個別的に起こることでもあるが、同時に相互に関わり合うものである。
重要なことはトータルペイン、全人的ケアを概念的なものにとどめるのではなく、患者を目の前にして如何に実践するか、できるかということである。患者が苦悩していることをできるだけ具体的な事実として捉え、具体的に対応できるようにすることが求められている。このことなくして、いくら鎮痛薬の使い方に精通しても十分な鎮痛効果は得られない。その意味では痛みの治療の本質は、疼痛緩和だけではなく、あらゆるがん終末期の身体的症状の緩和に共通の基盤を持つものである。さらに言えば、緩和ケアの本質につながるものといえる。
,その鎮静、ほんとうに必要ですか(2014),,,53
＃5
【7.2.Z】精神療法
疼痛の認識・気を紛らわすことは鎮痛にとってよいこと
教育は、患者がその源を誤解している時には特に、疼痛の強度を軽減させることもできる．
肝転移のある肺癌の患者が、急性胆嚢炎を起こした．彼は普段はとても強情であったが、胆石の疝痛がない間でもひどく痛々しく見えた．彼は、黄疸は病気の進行のためだと考えて、死期が近いと考えている様であった．医師が胆嚢に良性の疾患があると伝えただけで、彼の疼痛の強度は1/3に減少し、悩み事は半分以下に抑えられ、彼特有のいつもの協調性を取り戻した、
Henry Beecher医師は第二次世界大戦の陸軍外科医で、報告された疼痛と使用する鎮痛薬の量は、傷害の程度よりも、状況と傷の意味に相関することを発見した、陸軍の外科医であるので、Beecher医師はAnzioの攻撃を生き技いた傷病兵を治療した経験が豊富であったが、彼等が備に対して最小限、又は殆ど鎮痛剤を必要としないことに気づいた(Beecher 1946)、後日、民間診療の中で、兵土が負った傷害と同程度の傷を受けた民間の患者は、もっと鎮痛薬を必要とすることが判った．民間人にとって、傷害は通常の生活と役割の中断、減収、機能の障害を意味する．しかし兵士にとっては、傷害は家へ帰る切符を保証してくれるものであった．各々にとっての痛みに対する意味付けがあり、それにより疼痛の強度と鎮痛薬の必要度が異なったものになったのである(Beecher 1956)。
恐れを軽減し、その結果、不快な刺激の強度を抑えることができるので、彼等が直接質問して来なくても、可能な限り患者教育に努める様にする．
・意識の変換
気を紛らわすことは、診断的手技に向かう患者の痛みと不快感を軽減させることのできる技術である．例えば、患者が、乳房生検を局所麻酔下に行なう予定があれば、彼女に手技の間、テーププレーヤーとヘッドフォンで音楽を聴いたり、本の朗読テープを聴いたりするように勧める．外科医と麻酔科医は普通気に留めない(麻酔科医はテープを変えるのさえ喜んでしてくれる)し、患者が手術室のおしゃべりを耳にしなくても済む．気を紛らわす技術は、ヘッドマウント仮想現実感技術装置(head-mounted virtual reality device)を含めて、化学療法を受ける患者にも有効である(Schneider et al.2004)。
同様に、患者は自宅や地域で参加できる活動を見つけて、痛みから意識をそらすべきである．音楽(聴いたり、楽器を奏でたり)、テレビ、映画、トランプ遊び、訪問者、手芸、又は興味深い景色などは全て、気を紛らわすのに有用である．
,アブラム癌緩和ケアガイド(下)(2008),,,270
＃7
【7.2.Z】精神療法
一人で思い悩み、痛みに苦しんでいた患者が、全人的ケアの提供で緩和されたケース
繰り返し話を聞き、可能な範囲で患者の求めに応じることを徹底する中で、患者は、自身で問題を整理し、対策を考えるようになった。患者は抱えている問題を言葉で表出できるようになり、表情も和やかになってきた。ときには笑顔が浮かぶようにさえなった。
表情の変化がはっきりしてくるようになるに従い、筆者(大岩孝司：さくさべ坂通り診療所院長)にとっても予想以上の変化が起こった。鎮痛補助剤のリリカは服用をしなくなり、8錠/日服用していたトラマドールは半分の4錠となった。レスキューのオキノーム散も10mgを8～10回/日内服していたのが、4回と半減し、昼間のレスキュー内服はゼロの日もでてきた。さらに、ちょっとでも触ると痛がっていた足に触れても、何も表情を変えることもなく、こだわっていた膝の角度も気にしなくなっていた。神経障害性疼痛、アロディニアが、さらなる薬物を使うことなく、それどころか減量しているのに、辛い症状が緩和されたのである。まさに耐え難い苦痛・疼痛状況にあった患者の苦悩は、疼痛緩和における自律支援などトータルペインの視点に基づいた全人的ケアの提供で緩和された。
,その鎮静、ほんとうに必要ですか(2014),,,24