@痛みやその他のつらい症状を和らげる A生命を肯定し、死にゆくことを自然な過程と捉える。 B死を早めようとしたり遅らせようとしたりするものではない C心理的およびスピリチュアルなケアを含む D患者が最期までできる限り能動的に生きられるように支援する体制を提供する E患者の病の間も死別後も、家族が対処していけるように支援する体制を提供する F患者と家族のニーズに応えるためにチームアプローチを活用し、必要に応じて死別後の カウンセリングも行う GQOLを高める。さらに、病の経過にも良い影響を及ぼす可能性がある H病の早い時期から化学療法や放射線療法などの生存期間の延長を意図して行われる治療 と組み合わせて適応でき、つらい合併症をよりよく理解し対処するための精査も含む |
1.PS 3 or 4 2.エビデンスに基づいた前治療が無効のとき 3.臨床試験の適格基準を満たさないとき 4.さらなる抗がん剤治療による臨床的意義を支持する強いエビデンスがないとき 5.特定の標的分子異常をもつ患者に対するエビデンスが得られていない分子標的治療 |
・あらゆる抗がん治療 ・ビスホスホネート系薬およびデノスマブ ・スタチン系薬 ・高カロリー輸液および1,000mL/日を超える輸液 |
誤解 | 本当のこと | 適切な対応の例 |
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一度入院したら退院できない | 症状が落ち着けばいつでも退院することができます | 「症状をとるために入院している患者さんは、苦痛が緩和されたら退院する方もいらっしゃいます」 |
医学的な治療をしない | 積極的に苦痛緩和のための治療を行います。 一般的な内科的治療は行うことが普通です | 「積極的に苦痛に対する緩和を行う専門の病棟なので、症状がある患者さんにとっては安心できると思います。 がんそのものに対する治療は行わない施設が多いのですが、通常の診療は患者さんやご家族の希望に応じて継続して行いますし、 全身状態を維持するために必要な検査や治療は行いますし、必要に応じて症状緩和のための外科的治療や放射線治療が行われることもあります」 |
高額な費用がかかる | 医療機関なので健康保険が適用されます | 「費用がかかると思われる方も多いのですが.医療保険が使えるので、個室代以外は通常の入院費と変わりません」 |
間違い | 訂正のポイント |
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予後を大きく捉え間違う。 多くは長めに見積もる。 | 予後を正しく判断する。 |
ステロイドは使用しない | ステロイドは使用できる患者さんには 使用する。 |
医療用麻薬を増やせば痛みは必ず 取れると思っている | 医療用麻薬が効きづらい痛みに、医療用麻薬を やみくもに増量しない |
予後数日でも医療用麻薬を中心 に苦痛緩和を図る。 | 予後数日の苦痛にあくまで「鎮痛薬」の 医療用麻薬は力不足なことが多い |
鎮静はまず持続的鎮静で行う。 | 鎮静は間欠的鎮静から開始する。 |
輸液をしないと命を縮めると 思っている。 | 終末期の輸液の多寡は一般に生命予後を大きく 変えない |
がん患者の苦痛症状 | 死の2カ月前 | 死の2週間前 |
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痛み | 50% (2人に1人は痛い!) | 70% (約4人に1人は痛くない! ) |
全身倦怠感 | 10%以下 | 90%以上! (ほとんどがしんどい) |
食欲不振 | 10%程度 | 90%以上! (ほとんどが食欲ない) |
便秘 | 10%程度 | 75% |
不眠 | 10%以下 | 60% |
呼吸困難 | 10%以下 | 50% |
嘔気・嘔吐 | 10%以下 | 50% |
歩行困難 | 10%以下 | 25% |
せん妄(混乱) | 10%以下 | 25% |
腹水 | 10%以下 | 25% |
浮腫 |
A群:治癒が期待できる | C群:症状緩和が期待できる |
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急性(骨髄性・リンパ性)白血病、 Hodgkinリンパ腫 非Hodgkinリンパ腫(中・高悪性度), 胚細胞腫瘍 絨毛がん |
軟部組織腫瘍、 頭頸部がん、食道がん、胃がん 子宮がん、 非小細胞肺がん(Driver Oncogeneなし) 腎がん、膀胱がん、前立腺がん、 膵がん、肝がん、 脳腫瘍、甲状腺非未分化がん |
B群:延命が期待できる | D群:がん薬物療法の期待が小さい |
乳がん、卵巣がん、 小細胞肺がん、 非小細胞肺がん(Driver Oncogeneあり) 大腸がん、 多発性骨髄腫、慢性骨髄性白血病, 非Hodgkinリンパ腫(低悪性度), 骨肉腫、悪性黒色腫 | 甲状腺未分化がん |
・患者および家族とのラポール形成 ・症状や身体機能のマネジメント(例えば、痛み、呼吸困難、疲労、睡眠障害、気分、悪心、便秘など) ・病気や予後に関する理解の確認と教育 ・治療目標を明確にすること ・コーピングについてのニーズ評価と支援 ・医学的な面での意思決定支援 ・他のケア提供者との調整 ・指示に応じて他のケア提供者への紹介を行う |
定義 | 専門医による同意(%) |
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【Need-based criteria】 | |
1.重度の身体症状 | 100 |
2.重度の精神症状 | 97 |
3.希死念慮 | 96 |
4.スピリチュアルな問題 | 91 |
5.意思決定支援/ケアプランの必要性 | 95 |
6.患者の希望 | 95 |
7.せん妄 | 88 |
8.中枢神経転移 | 74 |
9.脊髄圧迫症状 | 72 |
【Time-based criteria】 | |
10.生存期間中央値1年以内の治癒不能がんで、 診断から3カ月以内 | 88 |
11.遠隔転移のある治癒不能進行がんで 2nd line化学療法後の進行 | 88 |
ターミナルステージ | 生命予後 | 患患者に対するケア | 家族に対するケア |
---|---|---|---|
ターミナル前期 | 数ヵ月 | 疼痛マネジメント その他の症状マネジメント 緩和的治療 精神的援助 身辺整理への配慮 | 病名・病状告知に関する悩みへのケア 高齢者や子供への病名・病状告知 死の受容への援助 |
ターミナル中期 | 数週間 | コルチコステロイドの使用 高カロリー輸液の中止 日常生活の援助 スピリチュアルケア | 予期悲嘆への配慮 延命と苦痛緩和の葛藤への配慮 |
ターミナル後期 | 数日 | 安楽ポジションの工夫 持続皮下注入法 せん妄への対応 セデーションの考慮 | 看病疲れへの配慮 蘇生術についての話し合い |
死亡直前期 | 数時間 | 人格をもつ人として接する 死前喘鳴への対応 非言語的コミュニケーション | 死亡直前の症状の説明 家族にできることを伝える 聴覚は残ることを伝える |
T.予後2カ月以上 | 苦痛は「疼痛」が中心の時期 | 「鎮痛薬(含医療用麻薬)」、「鎮痛補助薬」 を使用する。 |
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U.予後2カ月以内 | 苦痛は「疼痛」のほか、「全身倦怠感」 など多種複合 | 「ステロイド」を使用し、「鎮痛薬(含医療用 麻薬)」、「鎮痛補助薬」を継続する。 |
V.予後数日以内 | 苦痛は「身の置き所のなさ」(せん妄等) | 必要に応じて適切な「鎮静」を行う。 |
0 | なし |
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1 | 時折、断続的、患者は今以上の治療を必要としない (現在の治療に満足している、介入不要) |
2 | 中等度、ときに悪い日もあり、日常生活動作に支障をきたすことがある (薬の調節や何らかの処置が必要だがひどい症状ではない) |
3 | しばしばひどい症状があり、日常生活動作や集中力に著しく支障をきたす (重度、しばしば) |
4 | ひどい症状が持続的にある (重度.持続的) |
* | 評価不能 (認知機能の低下,鎮静,緩和ケアチームが訪室できなかった場合など) |
健康状態の悪化を示す全般的な指標のうち2つ以上が当てはまるか確認する |
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1.パフォーマンスステータス(PS)が低いか低下しつつあり、改善の見込みが限られている(目安としてPS3以 上、つまり日中の50%以上の時間を臥位または座位で過ごしている)。 2.身体的・精神的問題により、日常生活動作のほとんどを他人のケアに頼っている。 3.過去6カ月間に2回以上の予定外入院があった。 4.過去3〜6カ月間に顕著な体重減少(5〜10%)があり、かつ/またはBMIが低い。 5.原疾患の適切な治療にもかかわらず、苦痛となる症状が続いている。 6.患者が、支持・緩和ケアを求めている。または原疾患の治療中止を求めている。 |
進行した状態を示す臨床指標が1つ以上あるか確認する |
A.がん 1.進行性の転移性がんによる生活・身体機能の低下がある。 2.体力低下のため抗がん治療(化学療法および放射線治療)ができない。または症状緩和のための抗がん治療 を受けている。 B.認知症・フレイル 1.介助なしには着替え、歩行や食事ができない。 2.経口摂取量の低下、嚥下困難がある。 3.尿失禁や便失禁がある。 4.発語によるコミュニケーションができない。社会的交流がほとんどない。 5.大腿骨骨折や複数回の転倒を経験している。 6.反復する発熱のエピソードや感染症(誤嚥性肺炎など)がある。 C.神経疾患 1.適切な治療にもかかわらず進行する身体機能や認知機能の悪化がある。 2.発語の問題に伴いコミュニケーションが困難になってきている。あるいは、進行性の嚥下困難がある。 3.反復する誤嚥性肺炎、息切れ、呼吸困難感または呼吸不全がある。 D.心血管疾患 1.NYHA Class V/Wの心不全、または広範囲にわたる治療不可能の冠動脈疾患があり、安静時もしくは軽 度の労作で呼吸困難や胸痛が生じる。 2.重症で手術不能な末梢血管疾患がある。 E.呼吸器疾患 1.重症慢性肺疾患があり、かつ、急性増悪でない時にも安静時またはわずかな労作で呼吸困難感を生じる。 2.在宅酸素療法を含む長期の酸素療法を必要とする。 3.呼吸不全のために人工呼吸器管理が必要だったことがある。または現在も必要としている。 4.人工呼吸器管理が予後およびQOLを改善しないため適応にならない。 F.腎疾患 1.慢性腎臓病(CKD)のStage4または5(推算糸球体濾過量(eGFR)<30mL/分〕で健康状態の悪化を伴う。 2.腎不全によって、他の予後規定疾患や治療が複雑になっている。 3.透析を中止した。または中止が検討されている。 G.肝疾患 1.進行性肝硬変があり、以下の1つ以上を1年以内に併発している。 a.利尿薬に反応しない腹水 b.肝性脳症 c.肝腎症候群 d.細菌性腹膜炎 e.反復する静脈瘤出血 2.肝移植が予後およびQOLを改善しないため適応にならない。 |
支持・緩和ケアとケアの計画を見直す |
1.患者が適切な治療を受けられるように現在の治療と投薬内容を見直す。 2.症状またはニーズが複雑でマネジメントが困難な場合には専門家への紹介を検討する。 3.現在および将来のケアのゴールやケアの計画について、患者や家族と合意する。 4.患者が意思決定能力を喪失するリスクがある場合には、前もって計画するようにする。 |
患者 | 医師 | |
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疼痛がないこと | 93% | 99% |
病状についてよく知っていること | 96% | 88% |
心構えをしておくこと | 84% | 79% |
人生が完成したと思えること | 80% | 68% |
意識が明瞭であること | 92% | 65% |
負担にならないこと | 89% | 58% |
他人の役に立つこと | 88% | 44% |
A群:治癒が期待できる | C群:延命効果・症状緩和が期待できる |
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急性骨髄性白血病 急性リンパ性白血病 ホジキンリンパ腫 非ホジキンリンパ踵(中・高悪性度) 胚細胞腫瘍 絨毛癌 |
骨肉腫 軟部組織腫瘍 頭頸部癌 食道癌 子宮癌 腎癌 肝癌 胆道癌 膵癌 脳腫瘍 甲状腺癌 前立腺癌 |
B群:症状緩和や延命の効果が十分に期待できる | |
乳癌 卵巣癌 小細胞肺癌 非小細胞肺癌 大腸癌 多発性骨髄腫 慢性骨髄性白血病 慢性リンパ性白血病 非ホジキンリンパ踵(低悪性度) 胃癌 膀胱癌 悪性黒色踵 |
・2003年に、(おもに)がん患者を対象に作成された死亡直前期のパス。 ・国際チームにより、世界20カ国以上にdissemination(普及)。 ・2006年にイギリスで設定された終末期患者のframework(Gold Standard Framework)にも採用。 ・2011年、「End-of-life Strategy」によって、イギリス全体の2,000施設(178病院)に採用。 ・2009年頃から、死が避けられる患者にも適用されているとの批判。 ・2013年、独立委員会が中止を勧告。 ・2015年、研究は続いている。 |
想定している代表的な対象者 | 話し合いの内容(例) | |
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1.一般的なACP (General ACP discussion) | ・成人である一般市民 ・意思決定能力がある ・健康もしくは持病があっても安 定している | ・代理決定者は誰か ・価値観やいのちに対する考え方 ・危篤の状態となり回復の見込みが乏しい状態に なった場合にどのような治療やケアを望むか |
2.病気や病状に応じたACP (Disease-specific ACP discussion) | ・成人で意思決定能力がある ・慢性疾患があり入院をくり返し ている ・持病の病状が進行してきている ・人生の最終段階を自分のことと して考えている | ・代理決定者は誰か ・価値観やいのちに対する考え方 ・危篤の状態となり回復の見込みが乏しい状態に なった場合にどのような治療やケアを望むか ・病気や病状のこれからの見通し ・治療やケアの選択肢 ・治療・ケアを受ける場所 ・本人の希望する治療やケア、受けたくない治療 やケア |
3.死が近づいた時のACP | ・成人で意思決定能力がある。もし くはその代理決定者(家族など) ・持病の進行で死が近づいている | ・代理決定者は誰か ・死が近づいたときに希望する治療やケア ・死が近づいたときに希望する療養場所 ・心肺蘇生に関する希望 ・POLST* |
医療者に求められること(抜粋) |
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・患者の心の準備に応じて、患者の病状やこれからの治療・ケアについて患者、家族と話し合う。 ・患者の意向は変わりうるため、ケアに関する患者の意向を共有してもらうよう患者を支援し、 定期的にACPの話し合いを行う。 ・医療者は毎回話し合いの内容を記載する。 ・医療チームは、可能な限り患者の意向に沿ったケアを提供する(例:自宅で最期を迎える)。 ・医療チームは、特に終末期患者には、ACPのプロセスを通してADや延命治療の選択(CPR、 抗菌薬投与、輸液、透析、輸液栄養など)を考慮するよう働きかける。 |
中核となる概念・定義 ・自己決定はすべて社会の中に埋め込まれている文脈で生じる(独立して個人が自己決定するのではなく、 自己決定には社会で信じられている信念が影響することを重視する)。 ・決まった定義はない 社会が負として働くととらえた場合の意思決定のあり方 ・社会的な不正義によって個人の自己決定がなされている場合には、自己決定だからよしとするのではなく、 社会的不正義にも積極的に介入するべきであると考える 自己決定以外の価値を強調する考え方 ・自己決定以外の価値、たとえば、信頼、相互依存、互恵、責任、harmony(和)といった価値もあることを 強調する |
団体 | ACPの定義 |
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厚労省(2018) | 人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返 し話し合うプロセス |
日本医師会(2018) | 将来の変化に備え、将来の医療およびケアについて、患者を主体に、その家族や近しい人、 医療・ケアチームが、繰り返し話し合いを行い、患者の意思決定を支援するプロセス |
日本老年医学会 (2019) | ACPは将来の医療・ケアについて、本人を人として尊重した意思決定の実現を支援するプ ロセスである *ACP実践のために、本人と家族等と医療・ケアチームは対話を通し、本人の価値観・意向・ 人生の目標などを共有し、理解したうえで、意思決定のために共同することが求められる。 ACPの実践によって、本人が人生の最終段階に至り意思決定が困難となった場合も、本人 の意思をくみ取り、本人が望む医療・ケアをうけることができるようにする。 |
ACPの専門家たちのコメント | |
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事前指示書 vs 会話 | 「事前指示書は必ずしも全例で必要なわけでない」「記載より会話が大事」 vs. 「カルテに事前指示書が取り込まれていることは必須」 |
治療についての意向 vs 患者の価値観 | 「治療についての意向の記載が最重要」 vs. 「DNRは指示としては大事だが、価値観や意向、目標などについてのACPの話し合いの 方が総じて情報量が多い」 |
将来の意思決定 vs 今の共有意思決定 | 「ACPは必要になる前に行うもの。現時点での意思決定も一連のACPの一部(特に急性 期や疾患が進行した時)」 vs. 「ACPと共有意思決定はそもそも別の概念」 |
代理決定者は必要 vs 不要 | 「意思決定者がACPで最も重要」 vs 「代理決定者は患者に意思決定能力がなくなった時だけ重要になる」 |
医療者は必要 vs 不要 | 「記載はほとんど行われないし臨床状況もどんどん変わるので、主治医と話すことは有用 とは限らない」 vs 「ACPの記載を作成し、折に触れ振り返り、代理決定者と患者と一緒にACPについて話 していくことは、医療者にとっても最重要」 |
論点 | |
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1.対象は誰か | 意思決定能力のある成人を対象にすることが多いが、小児や意思決定能力のな い成人でも(特別に考慮する点はあるものの)ACPはありうる |
2.広げるか狭めるか | 幅広く定義をするが、本人の価値観や目標に一致したケアを受けられるようにす るためというACPの目標も重要である。 |
3.患者か医療者の行動に 焦点を当てるか | 定義は患者本人に焦点が当てられているが、ACPは双方向性の営みであるため、 医療者が何をすればよいのかの視点も重要である。 |
4.代理決定者、家族、友人を 入れるか | 理論的には、代理決定者が家族や友人と異なる可能性がある。その場合事前に 家族や友人も含めて話し合っておけばコンフリクトが生じにくい。(日本では代理決 定者(呼び方は定まっていない)が法制化されていないこと、家族等信頼できる人を 選んでおくことは重要であるものの広く行われてこなかったため、どこまで正式に話 せばよいのかは実臨床で手探りの状態である。) |
5.医療現場だけでなく一般市 民における話し合いも念頭 におくかどうか | 病気があるかどうかを問わず、将来の治療やケアについて話し合えるが、罹患し ていない場合は「価値観に沿った医学的治療」「心の準備」「予後」などがピンとこ ない。対象、状況によってACPのどの部分に焦点を当てるかが異なる。 |
6.ACPは一連のプロセスか、 事前指示書や医師の指示の ように一時のものか | 両方大事ではあるが、やはりACPは一連の話し合いや記録のプロセスとみなされ る。ACPは経過を通じて行われ、徐々に具体的な内容になってくる。特に病状が変 わった時には患者の希望を再度振り返ることが必要。 |
7.ACPは健常な時に行っても よいか、重篤な病気や 人生の最終段階にのみ 行われるものか | 「ACPは健常な時も含むべき」という意見がある一方、病気にかかる前後で意向 が異なるということもある。それらを含むと、ACPは健康状態を問わず生涯にわたっ て行われるものだ、という説明になる。(「ACPは人生の最終段階のものだけでは ない」とよく言われる。包括的だが論点が見えにくくなる部分もある。) |
8.代理決定者か本人の どちらに意思決定の準備を 促すか | 人生の最終段階に意思決定能力がなくなる場合もあれば、死亡直前までなくなら ない場合もある。本人の意思決定能力がなくなる「もしもの時」が来る場合は代理 決定者が重要になるが、そうでない場合も本人が自分の意思決定ができるように事 前に話し合っておく必要がある。両方に備えておくことが大切である(どちらか、に 絞り切れないため、議論がかみ合わない場合がある)。 |
9.話し合いか記録かどちらに 焦点を当てるとよいか | ACPにおいて「話し合いこそが大事」という専門家と「記録(書類)こそが大 事」という専門家に分かれる。会話と記録の両方に焦点を当て、提供する医療が 本人の意向に沿っているようにする。 |
10.本人の生活の目標や 価値観についてか、 治療についてか | ACPは本人の生活上の価値観や目標も含む(「アドバンス・ライフ・プランニン グ」と呼ばれることもある)。初めのうちは生活上の価値観や目標について話し合 いながら(自立していたい、孫の卒業が見たいなど)、時が経つにつれてそれに沿っ て特定の治療・ケアの話し合いに活かしていく。 |
11.心の準備を確認する必要が あるか | 心の準備に合わせてACPで話す内容を変えるのがよいという意見が大部分だが、 心の準備状態を問わずACPについて話題にすべきという専門家もいる。 |
12.予後についての話し合いも 含めるか | 健常な時や慢性疾患(予後が十年単位)の時は、予後についての話し合いはあま り意味をなさない。ただ将来の治療やケアについて話す場合は本人が状況を理解し ている必要があるため、予後の情報も重要になる。場合によりけりなので、適切な 状況であれば、本人の希望や心の準備を確認しながら、予後については情報提供を 検討するのがよい。 |
1.目標に一致したケアを受けること |
2.患者が代理決定者を決定すること |
3.代理決定者について記載すること |
4.代理決定者と価値観やケアの意向を話し合うこと |
5.必要時に記載と以降の記録にアクセスできること |
6.患者の人生(生活)にとって何が大切かを知ること |
7.臨床的に必要な時に、医師の治療指示がカルテにあること(POLSTやCode Statusなど) |
8.医師と価値観やケアの意向について話し合うこと |
9.価値観やケアの意向について記載すること |
10.カルテに事前指示書や患者が拒否した書類があること |
@今後の見通しについての共有 |
A現在の気がかり、心配ごと |
B心の支えになっていること、希望となっていること |
C大切にしていること、大切に思っている人 |
Dいのちに対しての考え方(死生観) |
E今後(医療として)して欲しいこと/してほしくないこと |
F家族へ遺したいメッセージ(私的遺言) |
G療養場所の選好 |
H蘇生についての意向(DNAR:do not attempt resuscitation) |
I代理意思決定者 |
ACP | AD | |
---|---|---|
患者1人で実施可能 | × | ○ |
話し合いのプロセスの重視 | ○ | × |
決断の理由や価値を重視 | ○ | △ |
目指していること | 話し合いによる相互理解 | 事前指示書の完成 |
思想的背景 | 社会構築主義 | 実証主義 |
話し合いの流れ | 患者に対する問いかけの例 |
---|---|
1.話し合いを始める ・目的を伝える ・将来の意思決定のための準備 ・許可を求める |
「あなたが今後希望される医療やケアを提供することができるように、あなたの病気が今後どう なっていくかをお伝えし、あなたにとってどんなことが重要かを前もってお聞きしておきたいと 思うのですが、よろしいだろうか?」 |
2.患者の理解と意向を確認する |
「ご自分の病状についてどのように理解されていますか?」 「今後、病気がどうなっていくかについて、どの程度お知りになりたいですか?」 |
3.今後の見通しを共有する ・今後の見通しを共有する ・「…だとよいのですが、…を心 配しています」「・・を願ってい ますが、…を心配しています」 などの表現を使う ・間を置きながら話し、感情を探る |
「あなたの病状について、私が理解している範囲でお伝えしたいと思います・・・」 不確実性:「あなたの病気が今後どのように進行するか予測する事は難しいと思います。 できるだけ長く、病気が進行せずに元気で過ごしていただければ良いなと思っているのですが、 病状が急速に悪くなる可能性もあり、そのことを(とても)心配しています。 そのもしもの時に備えておくことが大事だと思うのです。」 または、 時間:「とても残念なのですが、残された時間が、(例:日単位〜週単位、週単位〜月単位、 月単位〜年単位の期間で示す)くらいになってきている可能性があることを心配しています。」 または、 機能:「申し上げにくいのですが、あなたが感じているより事態は切迫しているのではないかと 思います。そして、今後、もう少し難しい状況になる可能性があることを心配しています。」 |
4.大切な事について聴く ・目標 ・恐れや不安 ・強さの源 ・欠かせない能力 ・延命治療の範囲 ・家族 |
「もし、病状が悪くなった場合、どんなことが一番大切ですか?」 「今後の病状に関して、一番怖いなと思っていることは何ですか?どんなことが心配ですか?」 「今後の病状について考えるとき、あなたを最も力づけてくれるものは何ですか?」 「あなたの人生にとって大切で、生きていく上で欠かせないと思われる能力は何ですか?」(例: 食べられること、動くことができること、しゃべることができることなど) 「病状が悪くなった場合、余命を延ばすためにどの程度の治療ならば我慢できますか?」 「ご家族は、あなたのご希望や大切にしたいことについてどのくらいご存じですか?」 |
5.話し合いを締めくくる ・要約する ・推奨事項を脱明する ・患者に確認する ・患者に協力することを伝える |
「あなたにとって がとても大切だとおっしゃいましたね。それを考慮に入れると現在の 病状では をお勧めします。」 「こうすれば、あなたが大切にしたい事を今後の治療の方針に反映できると思います。」 「この方針をどう思われますか?」 「あなたの力になれるように、私も全力でお手伝いいたします。」 |
6.話し合いの内容を記録する | |
7.主治医や他の専門職に伝える |
適した状況 | 医師の役割 | 患者の役割 | |
---|---|---|---|
Shared decision making(SDM) | 複数の選択肢があるうち、どれ が最善とは言えない | ・病状説明 ・選択肢を提示 ・患者と共に検討 | 医師と共に検討し、 結論を出す |
Informed consent (IC) | 複数の選択肢があるうち、推奨 できるものがある | ・病状説明 ・選択肢を提示 ・推奨を伝える | 推奨に同意するか否 か選択する |
パターナリズム (paternalism)モデル | 推奨できる選択肢が1つしかな く、時間的猶予もない | ・病状説明 ・推奨を伝える | 推奨を許可する |
ステップ1 :医療チームに引き込む |
---|
患者に関わる人を中心に多職種によるチームを構成する構成員の中に患者や家族が含まれることが理想的である |
ステップ2:意思決定事項を明らかにする |
選択肢の利益と不利益は人によって受け取り方が異なるため、患者にとって最良の選択肢を決定するために特定の患者集団に共通している意思決定とは何か、どのケアプロセスにおいてその意思決定が生じるのかについて明らかにする |
ステップ3:質の高い患者の意思決定支援を模索する |
患者の意思決定を支援することは、患者の知識を増やし患者と医療従事者間のコミュニケーションを改善することにつながり、SDMが可能になる患者の意思決定支援では、決定事項を明確化し、選択肢の利益と不利益に関する情報を提供し、患者が自分の価値観をはっきりさせるための手助けをすることが重要である |
ステップ4:多職種でSDMを実践するためのトレーニングの機会を設定する |
専門職種間SDM(IP-SDM;詳細は本文参照)の実践においてよく障壁となるのは.不十分な知識や技能である。IP-SDMのワークショッブ(IP-SDM Skill-Building Workshop)としては.チームアプローチ方法の検討、意思決定支援ニーズや質の評価、介入方法などについての3時間程度のものがある[https://decisionaid.ohri.ca/traininghtml (最終アクセス日:2019年5月9日)] |
ステップ5:チームメンパーの責任を規定する |
医療チームにおいて、誰が以下の役割を担うかあらかじめ決定しておく。@患者に意思決定事項とその選択肢を伝える。A患者が熟慮することを支援する。B選んだ選択肢を患者と一緒に見極める。C実践上の問題を探る |
ステップ6;活用状況と成果をモニタリングする |
多職種によるSDMの活用状況とその成果について、患者の聞き取りや観察を通して反応をモニタリングする |
ポジティブフレーミング | ネガティブ(になりうる) フレーミング | コメント |
---|---|---|
(麻薬??)ああ…大丈夫です。 | 麻薬というとご心配で すか? | 心配ですかと聞くことで、かえって心 配になるほどのことであるとの認識 を共有することになる。 |
ロキソニンだと長く飲んでる と胃腸とか腎臓が悪くなります けど、麻薬はちょっと効きす ぎても少し眠くなるくらいで内 臓への副作用はありませんか ら、抗がん剤への影響も考え ると今のうちに変えたほうが いいです。 | ロキソニンが効かな くなると、より効果の 強い麻薬製剤を用い ます。麻薬製剤には 便秘と吐き気の副作 用があります。 | 「効かなくなると飲むもの」ではな く、ロキソニンの副作用を減らす ことのできるメリットを強調。医学的 には、「便秘」も内臓への副作用で はあるが、一般的な認識に合わせ て説明。 |
痛み止めってもともと下痢止 めの作用もあって、便秘傾向 になるので、“痛み止めを飲ん でも便秘にならないように予 防する”薬があるので、それ も一緒に飲んでおきましょう。 | 痛み止めを飲むと便 秘の副作用があるの で、下剤を一緒に出し ます。 | 便秘という「副作用」を「下痢止め」 という効果として言い換え(実際、 アヘンチンキやモルヒネはロペミン が出る前は下痢止めとして使われて いた)。下剤を飲むというさらに (副作用があるかもしれない)治療を 追加することを、便秘にならないよ うに予防する、と言い換え。 |
一緒に抗がん剤の吐き気止 めでも使う予防の薬を飲んで もらうと、吐き気もまず大きな 問題にはなりませんので、一 式飲んでおきましょう。 | 吐き気が30%の人に 起きますので、予防の 薬を飲むようにします。 | 「吐き気が30%で生じる」を、「予防 のための対策もすればまず大きな問 題にはならない」と言い換え。「生じ ない」だとうそになるので、「大きな 問題にならない」や「大丈夫」として いる。 |
よく効いて夜眠れるようになる と思いますよ!! | 効果がなければ増量 します。 | 効果があると見込まれること、痛み が取れるせいで何か今できないこと ができるようになるというポジティブ なフレーミングを使用。 |
入院患者との信頼を築く |
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病院内で患者のケアをするとき、医師は速やかに人間関係を構築しなければならない場合が多く、体験を通して信頼を生み出すのに十分な時間はない。以下が役立つ場合がある: 【患者と家族が話しやすくなるようにする】 「あなたの病気について理解していることを、私に教えてください」 「お会いしたばかりで、今はあなたにとてもたくさんのことが起きています。あなたのことをもっとよく知るために、病院の外でのあなたの生活について、私に話していただけませんか?」 「きっと、この病気のことを急に受け入れるのは大変でしょう。あなたはこれにどのように対処していますか?」 【他の医療従事者に反論したり悪口を言ったりせずに、患者の不安を認識する】 「他の医師(たち)は話を聞いてくれないような気がする、とあなたが言っていると聞いています。あなたはすべての不安を声に出してもかまわないのです」 「ジョーンズ先生は、あなたの治癒に大きな期待をもたせてくれたようですね。もちろん、彼は本当にあなたのことを気に掛けていますし、物事が彼の望むようにうまく進んでいれば、素晴らしいことだったでしょう」 【誤りを認める】 「まったくおっしゃる通りです。4日間もCT検査を待たなければならないなんて、長すぎました。弁解の余地はありません」 【謙虚になる】 「薬の副作用について私に話してくださって、本当に感謝します。私が提案した方法は、あなたにはうまく行かなかったことは明らかです」 【敬意を示す】 「お父さんが病気になってからずっと、あなたがどれだけ尽くしているのかに感銘を受けています。あなたがどれだけお父さんのことを愛しているのかが分かります」 【決断を強制しない】 「とても難しい話し合いをしたばかりですから、あなたとご家族には考えることがたくさんあるでしょう。明日またお会いして、そのときに、あなたがどのように考えているのかを確かめましょう」 |
患者の感情に注意を払う |
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終末期の治療の問題に関する話し合いは感情的に負担がかかるものであり、患者と家族にとって、付随する感情を最初にいくらか処理することなく、これらの決定を下すことは困難である。臨床医は、これらの話し合い時に生じる感情に意識的に注意を払い、対応することによって、意思決定プロセスを支援することが可能である。 【感情を認める】 「これらの問題について話すことは、つらいですか?」 「お父さんの代わりにこれらの決定を下すことは簡単なことではありません。圧倒されそうに感じることはありませんか?」 【喪失を明らかにする】 「きっと、お父さんのいない生活を想像することは難しいでしょう---あなたがどれだけお父さんと親しいのかが分かります」 【感情を正当化する】 「あなたのような状況にある人が、なかなか意思決定を下せないのは、非常によくあることです---重大な責任があるように感じるかもしれません」 「このようなことを話すことで、あなたが悲しくなるのは当然です---悲しくならなかったら普通ではありません」 【支持を表明する】 「この先に何があろうとも、私はあなたと一緒に進みます」 【検討する】 「あなたは今、怖いとおっしゃいました。何が最も恐ろしいのか、詳しく私に話していただけませんか?」 |
希望をもってコミュニケーションを取る |
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終末期の治療選択肢について話すことで、必ずしも患者から希望が奪われるとは限らない。患者の目標を現実的な希望の方向に変え、思いやりをもって接することが、患者が希望のもてる見通しを維持しながら決定を下せるようにするための、力強い行動となり得る。下記のフレーズが役に立つであろう: 【最良の事態を願いつつ最悪の事態に備える】 「あなたが望んだように物事が進まなかった場合、どうなるのだろうかと、考えたことがありますか?最悪の事態に備えた計画を立てておくことで、あなたが最も望んでいることに集中しやすくなる。」 【希望を再構成する】 「あなたが病気の治癒を望んでいることはよく分かっています。その他に、重視したいことはありますか?」 「私も、この病気が寛解のまま維持されることを望んでいます。万が一、それを実現できなかった場合、他にどのような短期的な目標に向かって頑張ろうと思いますか?」 【肯定的なものに注目する】 「実際にあまり有効ではなく、お勧めできないいくつかの治療について話してきました。ですが、あなたの役に立つことはまだたくさんあります---それらに注目しましょう。」 「あなたにとって、やり残すことになるのはどのようなことですか? どうすればそれらを実現できるのか、話し合いましょう。」 |
落とし穴 | 結果 |
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対立を回避または否定する | 問題が浸透し、悪化する場合がある;長期的に見れば、回避や否 定はリーダーシップの欠如という認識を生み出す |
一部始終を知っていると思い込む | 相互理解を深める機会を逸する |
繰り返し相手を説得しようと試みる | 本当の心配事を理解する機会を逸し、相手を不愉快にさせ、相手 が話を聞かなくなる場合がある |
相手方の意図を知っていると思い込む | 相手方の行動に注目するのではなく、性格にレッテルを貼ると、 その人を頑固だと見なすようになる |
相手方に問題解決の責任を負わせる | 両者が妥当な結末を見出す責任を負わない限り、解決はますます 困難になる |
問題は合理的に、またはエビデンスに基づ いて解決可能であるかのように進める | 対立によって引き起こされている感情を無視する |
相手方に倫理的な問題があると言明する | 相手方を見下すような態度であり、侮辱している場合がある |
高圧的な脅しとして怒りや嘲りを使う | 憤りを生み出し、関係における信頼を損なう |
自らの強い感情を無視する | 感情が漏れ出てしまい、相手方に明らかとなる傾向があり、交渉 を複雑にする場合がある |
その場の勢いで開始する | 強い感情は視野を狭め、対立を増大させる傾向がある |
手段 | 役に立つフレーズ |
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傾聴:自分自身の心配事や反論に集中するので はなく、話し手に細心の注意を向け、意見を返 して理解していることを示す | 「あなたがおっしゃっているのは、お父様の延命のためにできることはすべ てやってほしいということですね」 「あなたはこの患者の苦痛が悪化していることを心配しているようですね」 |
自己開示:自らの感情について、相手を咎める ことなく、気持ちのいくつかの側面を聞き手に さらけだす | 「最善の医療でも、あなたの望みをかなえることはできないのではないかと 心配しています」 「私はイライラしているので、落ち着くまでに2〜3分必要です。ですが後 ほど、次の段階について話し合う必要があります」 |
説明;この状況のどの側面を最も心配している のかについて、聞き手に情報を提供する | 「この状況では、静注輸液を行うことで彼女が改善する見込みは、よくても 五分五分であろうと私は考えています」 |
共感:聞き手の感情状態を理解しているという 証拠を聞き手に示す | 「あなたはお母様がどうなるのかを非常に心配していることが分かります。 これは本当に悲しい状況だと思います」 「状況を考えれば、誰もがあなたと同じように不安を感じると思います」 |
再構成:協力して解決すべき共通の問題とし て、状況を説明する | 「ここで、静注輸液の問題については、単に『行うかどうか』ではなく、ケ アのより大きな全体像の一部として検討すべきであると私は考えています」 |
ブレインストーミング:問題解決の第一歩とし て、考えられる解決策を、批評することなく提 案する | 「彼女の死に向けてどのように準備すればよいか、いくつかアイデアを出し、 それからいくつかを選んで取りかかりましょう」 |
段階 | 自己評価の問い | 家族に伝えるべきこと |
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1.対立に気付く | 私は怒って、イライラして、あるいは うんざりしているか、それともいつも と同じ対応をしているか? | これは内省の段階である |
2.準備をする | ||
交渉の準備ができた精神 状態になる | 私は怒りで十分に話を聞いていないの ではないか?私はいまだに、自分が 正しい理由を繰り返していないか? 私は懲罰的な感情をもっていないか? | これは内省の段階である |
3つの物語を検討する | 何が起きたのか? 私はどのように感じているのか? これは私のアイデンティティーに どう関わるのか? | これは内省の段階である |
対立に対処する目的を 決める | この対立に対処しないとどんな結果に なるか? この取組みで対処すべき私のニーズは 何か? | これは内省の段階である |
3.中立的な対話の出発点を 見付け出す | 中立的な第三者であれば、この対立に ついて何を言うか? | 「Xさんの状況について我々が望んでいることを、 全体像から考え始めましょう」 |
4.感情的に負担のかかる問 題を再構成する | この問題を、我々両者が協力して取り 組む必要があるものにするには、どの ように表現すればよいか?私は「私 対あなた」の対決姿勢に戻っていない か? | 「多くの人々にとって、食事を与えることは愛情を 示す1つの方法です。それが問題の一部であるな らば、それができる別の方法について話し合いま しょう。静注輸液を差し控えるこ とは飢えさせるこ とではないと思います。静注輸液は、終末期にある 人たちにとって必ずしもよいことであるとは限らな い、医学的な治療です」 |
5.共感的に対応する | 私は、相手の気持ちを理解しているこ とを示す、分かりやすい反応を返して いるか? | 「あなたが、お母様を飢えさせているとは決して思 いたくないことは分かっています。このような決定 については、よく考えることが明らかに必要です」 |
6.両者の要求を満たす選択 肢を探す | この選択肢は、相手の心配事に対処で きているか? この選択肢は、私の心配事に対処して いるか? | 「私が治療の試みを説明し、あなたがどう感じるか を、肯定的なものも否定的なものも含めて私に伝え るというのはどうでしょうか?」 |
7.満足のいく合意に達しな い場合は、助けを求める | 我々の交渉に役立つようなリソースは あるだろうか? | 「別の中立的な人物に、何が最善かという私たちの 話し合いを助けてもらうことが、役に立つと思いま す」 |
行うべきこと | 話すべきこと |
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1.患者、家族、職員などのすべての関係者 を議論に参加させる | 治療はどのようにして患者の価値観と目標に一致するか |
2.治療の試みと治療介入の目的を定義する | 手順、モニタリング、有害作用、反応が認められるまでの時間 |
3.マイルストーンについて話し合う | モニタリングするパラメータと、それらがどのように治療効果と関連しているか 改善の証拠となるマイルストーン |
4.治療の成功について話し合う | 患者の観点から、治療の成功とはどのような状態か。治療の不成功はどの ような状態か。 |
5.患者、家族、あるいは両者の治療の試み に対する反応を確認する | 現在彼らはどのように感じているであろうか?治療がうまくいった場合、そして うまくいかなかった場合、彼らはどのような感情をもつであろうか? 共感する一共通の問題は、不確実性に関連した不安、患者の状況に関する 悲しみ、改善が見られなかったときのフラストレーションである。 |
6.治療の試みの第1段階から第5段階まで (上記)を診療録に記録する | 治療の試みの目的やその他の詳細を他の臨床職員と共有することを、家族 に伝える。 |
すべきこと | してはならないこと | 備考 |
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診断 | ||
患者にどの程度知りたいかを尋ねる。 | 患者が診断について知りたいか知 りたくないかを思い込みで判断し ない。 | 文化的背景によって異なるが、ほとんどの患者は自 分の予後と選択肢を知りたがる。効果の見込みを過 小評価し、有用な化学療法でも辞退する患者もいる。 |
患者に意思決定にどの程度関与した いかを尋ねる。 | 患者が自分で意思決定をしたい か、あなたに任せたいと思ってい るかを憶測せずに、尋ねること。 | 人によって様々で、参加の程度も異なる。患者がす べての選択肢を評価するつもりの場合もあれば、次 に行うべきことをあなたに決めてもらおうと思って いる場合もある。 |
「奏効」と「根治」を定義する。 | 患者は、奏効の見込みが20%であることを根治の 見込みが20%であると誤解する可能性がある。 | |
化学療法がもたらす可能性のあるベ ネフィットと有害作用のリストを紙 に書く。 | 効果が得られる可能性について患 者が知っていると思い込まない。 | 化学療法に、正当であると認められ、定義のできる ベネフィットがなければならない。 |
患者に目標を尋ねる。 | 生存期間の2カ月延長が重要だとみなす患者もい れば、取るに足りないと思う患者もいる。 | |
感情的な不安に対応する。 | 患者が激しい感情を示しても、 あなたが診断や予後を開示すべきで なかったということにはならない。 | 患者の苦悩が和らぐように、言葉で、またはそれ以 外の手段で医師が共感的に対応することが可能であ る。 |
もしも、あるいは実際に、癌が化学 療法に抵抗性だった場合にどうする のかについて話し合いを始める。 | 「癌をコントロールできることを期待していますが、 どこかの時点で癌が成長してあなたの命を奪う可能 性はあります。そのことについても心構えが必要で す」と言っておく良い機会である。 | |
治療 | ||
「癌は縮小しています。けれどまだ 存在しています」と言う。 | 「治療が奏効しています」と言っ てはならない。そう言う場合は、 奏効が具体的に何カ月継続する可 能性があるのかを推定する。 | 患者が今後の計画を立てられるよう、起こりそうだ と思われることははっきりと伝えることが重要であ る。 |
病態について希望が持てる理由があ れば、希望を持つ。 | 癌が成長していたとしても、ほとんどの患者には何 か希望が持てることがある。 | |
Do-Not-Attempr-Resuscitation 指示についての話し合いを始める。 | 「癌は成長しており、あなたの命を奪う可能性もあ ります。話し合っておくべき重要なことがいくつか あります。どの程度知りたいか教えてください」と 言っておく良い機会である。 | |
終末期または癌の進行 | ||
終末期になってからではなく、まだ いくつか癌治療の選択肢があるうち にホスピスについて話しておく。 | ホスピスに、自宅で死を迎える最 後の段階を管理することのみを求 めてはならない。 | ホスピスを、癌患者に対する通常の医学的ケアの一 環である選択肢の1つとして示す。 |
患者が利用するホスピスの滞在期間 とホスピス登録後7日以内に死亡 した患者数を確認する。 | ホスピス滞在期間が全米平均と同等か、それを上回 ることを施設のパフォーマンス向上の目標とする。 | |
患者がホスピスに登録してもあなた が見捨るわけではないと伝える。 | ホスピスに入所した患者であっても2週間ごとに 面会を行っている医師もいる。来院できないほど容 態が悪い場合は、電話か訪問により様子を尋ねるこ とで、患者を安心させることができる。 |
症 例:67歳、女性、子宮頸がん(放射線併用化学療法施行後) 主 訴:下肢の痛み(骨転移あり) 内服薬:ロキソプロフェンナトリウム(ロキソニン)(60mg)3掟/分3 ベタメタゾン(リンデロン)(0.5mg) 3錠/分1 | ||
会話の内容 | 使用コミュニケーションスキル | |
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薬剤師 | 現在ロキソニンを使用されていますが、その後痛みは どうですか? | 質問のスキル (Opened-ended question) |
患 者 | あれでは痛みがとれなくて…、まだ痛いです | |
薬剤師 | 新しいお薬が始まることについて,先生より聞いていま すか? | 質問のスキル(Closed question) |
患 者 | はい、麻薬と聞いています、麻薬ってなんだか怖いです… | |
薬剤師 | 初めて使用される薬には不安がありますよね、麻薬に ついてはどんなイメージをお持ちですか? | 質問のスキル(Focused question) |
患 者 | 麻薬には依存症があって、寿命を縮めてしまうような 気がして、飲むことに抵抗がありますね…、 それに麻薬は末期の人が飲むんですよね…, 私にはまだ早い気がします、 | |
薬剤師 | 麻薬は寿命を縮めたり,末期の人が飲む薬と感じてら っしやるのですね。そう感じる方はたくさんいますがご 安心ください.今回使用されるのは医療用麻薬です、 寿命を縮めたり、末期の人が飲む薬というのは 大きな誤解です | 話を促すスキル (明確化、共感的くり返し) |
患 者 | そうなんですか? | |
薬剤師 | はい、痛みをがまんして耐えるのはとてもつらいことな ので,きっちり痛みをとることがとても大切です. そのためにも私たちは全力を尽くしてサポート してきます、何かご不明なことはありますか? どんなことでも結構ですので | |
患 者 | …………。 | |
薬剤師 | …………。 | 話を促すスキル(沈黙) |
患 者 | ……痛みはとれますか? | |
薬剤師 | 痛みの程度には個人差があるので,痛みに合わせてお薬 の量も調節していきましょうね.がまんせずに痛みに ついて私たちに伝えてください、他には何か お聞きになりたいことはありませんか? | 終了のスキル(理解の確認) |
患 者 | 今のところ特にありません、麻薬と痛みについて知り たかったので,すっきりしました、使ってみようと思います、 | |
薬剤師 | それでは、何かありましたらいつでも声をかけてくださいね | 終了のスキル(終了) |
患者への対応のポイント | 状況 | 患者への言葉の例 |
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患者の話をさえぎらずに 最後まで聴く | 患者は怒っている ようだが,言いに くそうにしている | どのようなお気持ちですか 遠慮せずに.○○さんが思っていることを 教えてください |
患者が話している | (凝視しすぎないで.黙ってうなずきなが ら、話を聴く) (凝視に気をつけながら)ええ。 (もしくは)はい(と相づちをうつ) | |
患者は長時間ー方 的に話している | すみませんが,今までのお話を整理させてく ださい。つまり・・・ ○○さんのお話を理解できなくなると申し訳 ないので.今までのお話を確認させてください。 ○○さんが、一番おっしゃりたいことは… | |
患者の話は途切れ るが、不満そうな 表情をしている。 もしくは怒りの理 由がわからない。 | もう少し詳しく教えてください (これまでの話の要点をまとめて) ○○さんは‥ | |
患者に共感を示す | 患者が怒っている | (ゆっくりとしたスピードで) 確かに,納得のいかないことでしょう (穏やかな口調で) 釈然としない思いがするのですね この状況であれば、不快に感じるのは.自然 なことだと思います 私が同じ状況にあれば,○○さんと同じ気持 ちになると思います |
患者に誤解がある場合には. 自分の感情に注意しながら 説明する | 患者の話を最後ま で聴いて、怒りの 原因が誤解にある と考えられた | 口口を△△とお考えであれば,不快に思われ るのも無理もないと思います。口口につ いて、もう一度説明させてください (ゆっくりとしたスピードで) 私の説明が十分ではなくて、○○さんに誤解 を与えてしまったようです。□口についてで すが・・・ |
【1】正常な心理的反応と病的な精神状態とを鑑別し、非薬物的対応を考える 【2】Bad Newsを伝えるときはタイミングと言葉の選び方が重要である 【3】コミュニケーションが難しいと感じた場合に、その裏に精神疾患や発達障害などがないか 考慮すべきである 【4】患者が望まない治療と並行して緩和ケアを行うことは困難である |
・自らの欲求と現実との葛藤があるとき、そのストレスから心を守るために様々な心理的反応 を無意識的に起こすことがあり、それを「防衛機制」と呼ぶ。以下に挙げたもののみならず多 くの種類の防衛機制が知られているが、これらはコーピングとは異なり無意識下での心理的 反応である。 否認 ・ストレスが起きた原因に対し「見なかった/聞かなかったことにする」という反応。医師が悪い 話をしたにもかかわらず、次回の面談のときにはその話をすっかり忘れている(ように見え る)場合など。 置き換え ・ストレスを受けた対象に感情をぶつけるのではなく、別の対象に向けて解消を図ること。「八 つ当たり」や「身代わり」 投影 ・自分自身が抑圧している感情や思考について、他の人が持っているかのように感じること。 自分自身が「自信がない」と思っているのに、それを「周囲の人は私を笑いものにしているん だ」と感じてしまう反応 退行 ・現在の年齢・状況よりも未発達な状態に精神的に逆戻りすること。いわゆる「子供がえり」。 |
患者への対応のポイント | 状況 | 患者への言葉の例 |
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聴くスキルを用いて 患者の話を聴く 不安の背景要因を 探索する | 患者は不安そうな 様子 | 今どのようなお気持ちですか 何かご心配なことはありませんか 最近よく考えていることは何ですか |
患者は不安そうだ が,口に出そうと しない | (クローズド・クエスチョンを多用して,情 報収集しながら,不安なことについて話すこ とに慣れてもらう) 昨日は眠れましたか。何か考えごとをして眠 れなかったのですか。治療のことを考えて いたのですか 手術を前にすると,手術が恐いとか,逃げた いとおっしやる方が,たくさんいらっしやる んですよ。○○さんは、いかがですか | |
患者が話している | (アイコンタクトを保ち,黙ってうなずい て、話を促す) (患者の言葉の最後を繰り返して話を促す。 患者の「再発ではないか,と思って…」に対 して) 再発ではないかと… (アイコンタクトを保ちながら) ええ(と相づちをうって話を促す) | |
患者がある程度続 けて話をした | (話の要点をまとめて,医療者の理解が正し いか確認する) ○○さんは,ご家族に心配をかけないよう に,と思って、治療については何もお話して いないんですね (話の要点をまとめて) つまり,これからの治療法について迷ってい るということですね | |
患者は長時間一方 的に話している | ○○さんのお話を理解できなくなると申し訳 ないので,整理しながらお話しましょう。 今日一番お話したいことは何ですか。 (回答を受けたら) では、一番大事なことに絞って,お話をしま しょうか (患者の話を要約して) 今までのお話からすると、○○さんが気にさ れていることは… | |
患者の気持ちや状況 をより詳しく知りたい | 抗がん剤が心配とおっしゃいましたが、もう 少し詳しく教えていただけますか ご家族のご意見について、お話していただけ ますか 「もうおしまいだ」というのは,どんな意味 でおっしゃったのですか | |
患者に共感を示す | 患者に不快感がある | 不安ですね 心配になりますね 恐いと思うのは当然だと思います これからのことを考えていたら、眠れなくな りますよね 同じような気持ちになる方は、たくさんい らつしゃいます |
必要に応じて情報提供 ,誤解や悲観的な予測の 訂正をする | 患者の不安の背景 に誤解や情報不足 がある | (上記の共感の言葉を伝えてから) 私の説明が足りなかったようですね。抗がん剤 の副作用について,補足説明しますね 医療費について,ご心配なのですね。そのよ うな方が利用できる医療制度があります。 相談窓□がありますから,帰りに寄ってみて はいかがですか。今から担当者に連絡を入 れておきますから |
患者が,過度に悲観 的な予測をしている | 今すぐに死んでしまうのではないかと,ご心 配されているようですが,私はそのようには 考えていません。その理由は… とても不安に感じているようですが,そのよ うに考える理由がありましたら,教えてくだ さい。それとも,似たようなことで恐い思い をしたことがあるとか,お知り合いの方に恐 い思いをした方がいるとか,もしもありまし たら,教えてください。 |
目的 | コミュニケーションの実際 |
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コミュニケー ションを継続 する | 「死にたいと思っていらっしゃるのですね。そのことについても う少しお伺いしてもよろしいですか?」 「今,感じていらっしゃることを,もう少しお話いただけます か?」 |
患者の苦痛を 探索する | 「死んでしまいたいとおっしゃいましたが,きっと何かつらいこ とがおありなんでしょうね。よろしかったら、そのことに関して, もう少しお話しいただけませんか?」 「きっと何か気がかりなことや心配なことがおありなのでしょう ね。今,一番ご心配なことをお話いただけませんか?」 「つらく感じていらっしゃることについてお聞きしてもいいです か?」 |
患者の苦痛に 共感的に関わる | 「これだけ痛みが続いているとそんな気持ちにもなりますね」 「これからのことが不安で、そんな気持ちになられるのですね」 「死にたいと感じるぐらい,おつらいのですね」 「本当に無念ですよね」 「つらかったですね」 |
患者の経験を 肯定する (肯定) | 「あまりにつらいときには,多くの患者さんがそのようにおっ しゃいます」 「今の状態であれば,そのように感じられるのも自然なことなの でしょうね」 「同じようなお気持ちを経験された方は,他にもたくさんいらっ しゃいますよ」 |
伝えられる前 | 先生からのお話の前に、少しお話を伺ってもよろしいですか? 今の状況について、先生からはどのように聞いていますか? 今の状況について、どのように感じていらっしゃいますか? 病気について,どのようなことを心配されていますか? これまでのご自分の病気をどのようにお考えですか? 今後の病状について、どの程度までお知りになりたいと考えていら っしゃいますか? 病気以外のことで、何か心配なことはありますか? 将来に対して希望されることは、どんなことですか? 今後のことで一番大切だと思われていることには,どういったことが ありますか? | |
---|---|---|
伝えられた後 | 共感を示す | ……(沈黙) 先生からのお話はショックでしたね つらかったですね 何で私が……といったお気持ちなんでしょうね そのように思われたのは当然だと思います どなたでも同じように感じると思います これからのことが心配なんですね これからも、しっかりとサポートしていきます ○○さんのお力になりたいと思っています どうしていくことが○○さんにとって一番よいか、一緒に 考えていきましょう これまで本当によくがんばってこられたんですね |
気持ちを 理解する | 今の気持ちをもう少し詳しく教えていただけませんか? OOさんに対してできる限りのサポートを行っていきたい と考えていますので,よかったら今一番気になっているこ とについて教えていただけませんか? |
要素 | 意味 | |
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S | Supportive environment | サポーティブな場の設定 |
H | How to deliver the bad news | 悪い知らせの伝え方 |
A | Additional infomation | 付加的な情報も伝える |
RE | Reassurance and Emotional support | 安心感と情緒的サポート |
準備:重要な面談であることを伝える | ||
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チェック項目 | 具体的な対応例 | 要素 |
プライバシーが保た れる場所(直接会っ て伝える)、十分な 時間を確保する(電 話が鳴らないように する) | 大部屋のベッド・サイドやカーテンで仕切られてい るだけの外来はできるだけ避け、面談室を使う | S |
忙しい外来時間を避ける | ||
予め電話を他の人に預ける | ||
面談中に電話が鳴るような時には面談のはじめに患 者に断る | ||
面談中に電話に出る時には,患者,家族に一言断る | ||
検査結果が出揃っ て,最終的な判断が 出るのが次回の面談 であることを患者に 伝える | ”7日後に検査結果が出揃い,当院の呼吸器グループ でミーティングした結果をお話しすることができま すので,次の面談は7日後の○月○日ではいかがで しょうか” | S |
次回の面談は重要 なので,家族など他 の人が同席できるこ とを伝える | ”次回は検査結果をお伝えする重要な面談ですので, ご家族の方などどなたかご一緒にいらっしゃってい ただくこともできます” | H |
”お一人でも結構ですが,心細いようであればご家 族に同席していただいてもかまいませんよ” |
基本:面談中常に気をつけること | ||
---|---|---|
チェック項目 | 具体的な対応例 | 要素 |
礼儀正し<患者に接 する | 初対面の時には自己紹介する | S |
面談室に患者が入ってきたら挨拶をする | ||
患者の目や顔を見て 接する | S | |
患者に質問を促し, その質問に十分答 える | ”ご質問はありますか?” | H |
患者の質問にいらい らした様子で対応し ない | 患者の言葉を途中で遮ること | S |
貧乏ゆすり | ||
ペンを回す | ||
マウスをいじる |
STEP1 :面談を開始する (患者が面談室に入ってから悪い知らせを伝えるまで) | 起 | |
---|---|---|
チェック項目 | 具体的な対応例 | 要素 |
大事な話の前には患 者は緊張しているの で,患者の気持ちを やわらげる言葉をか ける | 身近なことや時節の挨拶,患者の個人的な関心事な どについて一言触れる | RE |
表情(微笑む)などのノンバーバル・コミュニケー ション | ||
"最近寒いですが風邪は引いていませんか?” | ||
"暑い日が続いていますが,夜は眠れていますか?” | ||
"ずいぶん長くお待たせしましたね” | ||
気がかりや懸念を 聞く | "気がかりなことは何かありますか? それはどのよ うなことですか?“ | RE |
"今一番のご心配は何ですか?” | ||
症状,これまでの経 過,面接の目的につ いて振り返り,患者 の病気に対する認識 を確認する | "前の病院の先生からはどのような説明を受けまし たか?” | H |
"病気についてどのようにお考えですか?” | ||
”前回お会いしたときの説明をどのようにご理解し ていらっしゃいますか?” | ||
”初診の時の話について、その後どのように感じま したか?” | ||
”前回お話したことについて,おうちに帰ってから どんな風に感じましたか?” | ||
"家に戻られてからご家族にはどのようにお話しま したか?” | ||
"治療効果について,ご自分ではどのように感じて いますか?” | ||
他の医療者(例え ば,他の医師や看護 師)を同席させる場 合は,患者の了承を 得る | "看護師の○○を同席させてもよろしいでしょうか? 面談後にわからないことなどありましたら,なんで も結構ですので,わたしか○○にお話ください” | S |
家族に対しても患 者と同じように配慮 する | 視線を向ける | RE |
家族の発言に十分対応できない時には,あとで十分 答える準備があることを伝える | ||
患者に家族に対して配慮していることを認識しても らうことが重要である |
STEP2:悪い知らせを伝える | 承 | |
---|---|---|
チェック項目 | 具体的な対応例 | 要素 |
悪い知らせを伝える 前に,患者が心の準 備をできるような言 葉をかける | "大切なお話です” | RE |
"お時間は十分ありますか” | ||
"少し残念なお話をしなければならないのですが” | ||
"気になっている結果をお話します” | ||
"一番ご心配されていたことをこれからお話します” | ||
家族の同席を勧める "今日はご家族にご一緒に来ていただきましたが” | ||
悪い知らせをわかり やすく明確に伝える | 「がん」、「再発」など一度は明確な言葉を用いる | H |
患者が感情を表に出 しても受け止める | 沈黙の時間をとる,患者の言葉を待つ | RE |
気持ちを聞く | ||
オープン・クエスチョン "今,どのようなお気持ちですか?"など | ||
悪い知らせによって 生じた気持ちをいた わる言葉をかける | ”つらいでしょうね” | RE |
”混乱されたでしょうか" | ||
"驚かれたことでしょう",”大丈夫ですか?” | ||
実際の写真や検査 データを用いる | H | |
患者に理解度を確 認しながら伝える | ”ご理解いただけましたか?” | H |
後から質問ができることや看護師にも質問できるこ とを伝える. ”わからないことがありましたら後からでも結構で すからご質問ください.看護師に聞いていただいて もかまいません” | ||
今の話の進み具合で よいか尋ねる | "話の進みは速くないですか?” | H |
"速いと感じたらいつでもおっしゃってください” | ||
病状(例えば,進行 度,症状,症状の原 因, 転移の場所な ど)について伝える | H | |
質問や相談があるか どうか尋ねる | “何かご質問はありますか?” | RE |
“気になることはありますか?” | ||
オープン・クエスチョン ”今,どのようなお気持ちですか?” | ||
専門用語を用いた際 には患者が理解して いるか尋ねる | H | |
紙に書いて説明する | H |
STEP3:治療を含め今後のことについて話し合う | 転 | |
---|---|---|
チェック項目 | 具体的な対応例 | 要素 |
患者の今後の標準 的な治療方針,選択 肢,治療の危険性や 有効性を説明したう えで,推奨する治療 法を伝える | A | |
がんの治る見込みを 伝える | ”治療は非常に難しい状況で,今の生活をいかに保 つかが今後の目標です” | A |
患者が他のがん専門 医にも相談できるこ と(セカンド・オピ ニオン)について説 明する | A | |
誰が治療選択にかか わることを望むか尋 ねる | 患者本人が一人で決める | A |
医師にまかせる | ||
家族, 医師と一緒に決める | ||
患者が希望をもてる ように,「できない こと」だけでなく 「できること」を伝 える | "がんをやっつける治療よりも,痛みをとる治療に 重点をおきましょう” | RE |
抗がん治療以外にも可能な医療行為があることを伝 える | ||
患者が希望をもてる 情報も伝える | "痛みがとれます” | RE |
”治療効果が期待できます” | ||
"新薬が来年承認される予定です” | ||
患者のこれからの日 常生活や仕事につい ても話し合う | "例えば, 日常生活やお仕事のことなど,病気以外 のことも含めて気がかりはありますか?” | A |
患者が利用できる サービスやサポート (例えば,医療相談, 高額療養費制度, 訪問看護ソーシャ ル・ワーカー, カウ ンセラー)に関する 情報を提供する | A |
STEP4:面談をまとめる | 結 | |
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チェック項目 | 具体的な対応例 | 要素 |
要点をまとめて伝 える(サマリーを行 う) | H | |
説明に用いた紙を患 者に渡す | H | |
今後も責任をもって 診療にあたること, 見捨てないことを伝 える | "私たち診療チームはあなたがよくなるように努力 し続けます” | RE |
“今後も責任をもって診療にあたります" | ||
“ご希望があれば転院先を紹介します” | ||
患者の気持ちを支え る言葉をかける | ”大丈夫ですよ” | RE |
“一緒にやっていきましょうね” |
STEP1 :感情に気づく | |
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表情,姿勢などをみ る | 例)落ち込んだ表情,驚いた表情、硬直している, うつ むいている |
感情に気づく | 例)不安,恐怖,悲しみ,怒り |
明確でなければ質問 する | どのようなお気持ちですか? これからのことが不安なのですか? 今のお気持ちを教えてください |
STEP2:感情に共感する | |
感情に共感する | とても恐いと思われたのですね これからのことが心配なのですね |
STEP1 :気にしていることを知る | |
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気にしていること を知る | 治らないというのはどのような意味でおっしゃいましたか? 気にされていることをもう少し詳しく教えてください 何か気になさっ~ていることがおありですか? |
STEP2:気にしていることに共感する | |
気にしていること に共感する | お子さんの卒業を見届けたいのですね ご主人を残していくというのは心配ですよね いつまでお仕事ができるのかということは,○○さんにとっ て大事なことですよね |
STEP3: (求められれば)気にしていることについて情報提供する | |
情報提供する | 病気を完全に治すことは,残念ながら,極めて難しい状況 です。最後の正月になると思います 来年の桜をみることは難しいかもしれません |
STEP4:感情に気づく | |
表情,姿勢などを みる | 例)落ち込んだ表情,驚いた表情硬直している, うつむ いている |
感情に気づく | 例)不安, 恐怖, 悲しみ, 怒り |
明確でなければ 質問する | どのようなお気持ちですか? ショックを受けられたでしょうか? |
STEP5:感情に共感する | |
感情に共感する | とても恐いと思われたのですね これからのことが心配なのですね |
【1】ACP/EOLdは死ではなく生にフォーカスする 【2】一問一答をするのではなく、言葉の真意を探る努力をならない 【3】自分の価値観と合わない場合でも、緩和ケアでできることを考える 【4】緩和ケアは緩和ケア病棟の中だけで行うものではない |
・本来EOLdは医療的に安定した状況で行われるべきものである。しかし一方で、早すぎる EOLdは得られる利益よりも害のほうが大きいということも指摘されている。 海外のガイドラインなどでは、EOLdを行うタイミングについて、 @医師が「もし患者が6〜12か月以内に死亡したとしても驚かない(Surprise Question)」と感じ たとき A患者の状況に大きな変化があったとき、もしくは変化したと患者自身や家族、メディカルス タッフが認識したとき B治療の決定をする必要が出たとき C抗がん治療について効果が乏しくなったとき D専門的緩和ケアサービスヘの紹介を受けたとき E近しい人の死といったイベントがあったとき F入院が頻回となったとき などとされており、逆に好ましくないタイミングとしては、「がんの診断時」とされている。 ・近年、がんだけではなく非がんも含めて、緩和ケアが介入しEOLdを行っていくタイミング を計るツールとして、英国ではSupportive and Palliative Care lndicators Tool(SPICT)が、 オランダではRadboud indicators for Palliative Care Needs(RADPAC)が開発されている。 |
PS0 | 全く問題なく活動できる。発病前と同じ日常生活が制限なく行 える |
---|---|
PS1 | 肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能で、軽作業や 座っての作業は行うことができる 例)軽い家事、事務作業 |
PS2 | 歩行可能で自分の身の回りのことはすべて可能だが作業はでき ない。日中の50%以上はべッド外で過ごす |
PS3 | 限られた自分の身の回りのことしかできない。日中の50%以 上をベッドか椅子で過ごす |
PS4 | 全く動けない。自分の身の回りのことは全くできない。完全に ベッドか椅子で過ごす |
悲嘆 | うつ病 |
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空虚感と喪失感 | 持続的なうつ気分と,幸福や喜びを期待できないという 感覚 |
波のように起こる発作的な苦しみ 数日から数週間かけて低減 気分変調は故人についての思考と関連しがち | うつ気分は持続的で,特定の思考とは結びついていない |
ポジティブな感情やユーモアを伴うこともある 故人についての思考や記憶への没頭 | 自己批判や悲観的反芻 |
自尊心は一般的に維持される | 無価値感や自己嫌悪がよくみられる |
家族への態度 | 家族への言葉かけ |
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「患者にできることはもう何もありません」 と言わずに,最善を尽<すことを保 証する | これからも責任をもってサポートします 痛みやお気持ちのつらさがあれば,専門 家に相談しながらサポートします 治療方法に関してご家族のご希望があれ ばご相談に応じます |
予後を含めて情報提供する際には、家族 が心の準備ができていることと,患者ご との不確実性を十分に配慮したうえで行 う | ……についての情報をお聞きになりたい ですか? 予後はあくまでも統計学上の数字で,実 際には個人差があります |
家族の感情を探索し,精神的支援を提供 する | 大丈夫ですか? お困りのことがあればご家族のご相談に 応じます |
家族が質問しやすいような雰囲気をつく る | 理解しにくい内容はありませんか? ご家族から何かご質問はありますか? |
家族への態度 | 家族への言葉かけ |
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介護の苦労をねぎらう | がんばっていらっしゃいますね 患者さんは感謝していらっしゃいますよ |
患者との接し方を アドバイスする | できるだけ普段どおりに接しましょう 患者の言葉を練り返して.理解していることを伝えましょう (心配だよね,つらいよね) 「がんばってね」ではなく「がんばってるね」と声かけしま しょう 病気の話ができるきっかけをつくりましょう(さっきの先生の 説明はどう思ったの?) 今困っていることはないか,時々尋ねてみましょう |
ストレスヘの対処を促す | ストレスに気付いたら,休息をとりましょう 趣味,入浴,適度な運動などでリラックスできる時間をもつよ う心がけましょう 家族が適度に休息をとってリフレッシュしたほうが患者さんに とってもブラスにつながりますよ 身近な人で話を聞いてくれる人をさがしましょう |
情報を提供する | 在宅サービスなどのご相談は……でお受けしています |
患者に関すること | ・どう声をかけたらよいのかわからない ・今後苦しむのではないか ・苦しんでいる姿をみるのがつらい ・死が近いのではないか ・医師に見放されてしまうのではないか |
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自分自身に関すること | ・眠れない ・気分が滅入る ・身体がだるい ・持病の薬を取りに行くことができない ・自分の仕事も休みがちで会社に迷惑がかかる ・つらさを打ち明ける相手がいない |
家庭のこと | ・家に子どもを残して看病している ・子どもの進路相談に行く時間がない ・子どもの結婚式が近い ・認知症の義母の世話を誰かに頼まなければならない ・実母の調子もよくないが見舞いにいけない |
経済的なこと | ・傷病手当が切れる ・解雇で収入がなくなる ・貯蓄がなくなる |
家族の状況 | 家族の感情 | 家族への言葉かけ |
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患者と家族との意見が一致しない | 不満・ 孤立感 | 他のご家族ともよくご相談してみま しょう |
親戚や友人に家族ががんであることを 告げられない | ||
これまでの日常生活に支障が出ている | 負担感 | 身近な人で気持ちを打ち明けられる人を さがしましょう |
意思決定の責任が家族に委ねられる | ||
患者の身体症状(痛み,倦怠感)に対して 十分な援助ができない | 無力感 | 患者さんのそばにいるだけでも十分ですよ |
看護師さんに家族が手伝える援助がないか 聞いてみましょう | ||
せん妄(身体症状による意識障害)による 家族間のコミュニケーションの支障 | 不安・気分 の落ち込み | 患者さんのことで理解できないことや ご心配なことはありますか? |
他のご家族ともよくご相談してみましょう | ||
悪い知らせを家族だけが伝えられている | 身近な人で気持ちを打ち明けられる人を さがしましょう | |
患者の不安や気分の落ち込みが激しい | 心の専門家にも相談にのってもらいませんか? |
診断の時期 | 入院の時期 | 治療の時期 | 経過観察の時期 | 再発の時期 |
---|---|---|---|---|
検査の目的と方法 検査結果が出るとき ケアの調整をしてく れるのはだれか 診断を待つ間の気持 ち(不安、見通しの 不確かさ) 診断を周りの人にど のように伝えたらよ いのか 治療の選択 |
手術の方法 病理診断がいつ出る のか 入院期間はどれくら いなのか、回復にか かる期間はどれく らいなのか 退院してからの行動 の制限 家族への影響 痛みやほかの症状 |
治療の方法と期間 予想される有害事象 と起きた時の対応 有害事象を減らすた めの工夫 一時的な役割の変化 患者教育、サポート グループ、社会資源 の利用方法 解決されていない不 安を誰にどのように 話をしたらよいのか |
定期検査の時期とそ の必要性 再発不安 患者と家族のニーズ のバランスの調整 患者教育、サポート グループ、社会資源 の利用方法 新しいセルフイメー ジを作る方法 仕事への復帰、経済 的問題 |
治療の方法 予想される有害事象 と起きた時の対応 見通しの不確かさ、 悲しみ、恐れ、成長 再発してからの希望 の持ち方 サポートグループ、 社会資源の利用方法 |
幼児期 〜6歳頃 | 発達段階 | ・母子の結びつきが強く、家族が生活の中心である ・自分中心の魔術的思考をしやすい時期 ・死は可逆的なものだと考える |
---|---|---|
特徴 | ・がんは初めて聞く言葉で、ショックは少ないかもしれない ・親ががんになったのは、自分のせいだと考える ・がんがうつると考える | |
対応 | ・人形や絵本を使ったり、絵を描いたりしながり話す ・誰が何の世話をしてくれるか、具体的に伝える ・普段と変わらない生活を保つ | |
学童期 6〜12歳頃 | 発達段階 | ・学校で仲間との活動、対人関係が増してくる ・具体的に物事を考える時期 ・9歳くらいになれば死の最終性を理解できる |
特徴 | ・がんという言葉を聞いたことがあり、命にかかわる病気だと知っている ・がんがどういう病気なのか、どういう治療をするのかを具体的に知ろうとする ・死について尋ねてくることがある | |
対応 | ・正しい言葉を使って、きちんと説明する ・質問には、わかりやすく具体的に答える ・学校や課外活動など、日常生活を維持できるようにする | |
思春期 12歳頃〜 | 発達段階 | ・親からの自立と依存の相反する感情を体験している ・友人関係の悩み、将来への不安を感じている ・自己中心的な考え方や反応をしがちな時期 |
特徴 | ・不安や心配、怒りの感情を抱きつつも親とは話をしたがらないかもしれない ・親を支えることができる年齢ゆえに、親への気遣いや責任感と自分中心の活動を することの間での葛藤がある | |
対応 | ・状況をできるだけ正直に伝え、子どもの意見を聞きつつ決定していくことも必要 ・友人と過ごしたり自分の時間を過ごしてよいことを伝える ・親以外の友人や、先生、知人などにサポートをお願いする |
・死んじゃうの? ・うつる? ・お母さんも? ・私のせい? ・悪いことしたから? ・誰が私のめんどうみてくれるの? |
第1のステップ (Awareness) | 医療者の思いか、相手(患者や子ども)の思いかを意識する |
---|---|
第2のステップ (Assessment) | 状況を把握し、医療の場面で行えることがあるかを判断する |
第3のステップ (Approach) | 相手(患者や子ども)を尊重しながら支援する |
経過 | 言うとよい言葉 | 言うべきでない言葉 |
---|---|---|
親の病気が診断さ れたとき | 「この病気の治療に使われていて、多くの患者に有 効な薬があります。癌のタイプと、使える薬を考える と、お母さんに治療の効果がみられる可能性は高いと思 います」。または、実際の状況に応じて、「可能性はかな りあります」「数年前よりずっといいです」「なんとも言 えません」 疾患と治療について質問するよう親と子に促すとよい。 | 親の予後について尋ねた青年に対し、「大丈夫で すよ」。この答え方はコミュニケーションを閉ざ し、質問や心配を抱えたまま青年を取り残すこと になる。そして、専門家や個人的な支援ネット ワークから距離を取らせてしまう可能性がある。 すべきことは、青年の信頼に足る、希望が持てる が現実的なコミュニケーションの道をつけること である。 |
標準的な治療が有 効でなく、死の可 能性があるとき | 「この病気に通常使われる薬が効いていません。今後は もっと試験的な治療を試さなくてはならないでしょう が、それはあなたのお母さんに効くかもしれないし、効 かないかもしれません。この病気は必ずしも治るわけで はありません。でも私たちは、治療によって癌が小さく なったり、進行が遅くなることを願っています」 不確実性を抱えて生きることは誰にとっても難しいこ と、すべての関係者が家族全員を助けるために協力して いることを伝える。 治療の内容と期待される効果について、事実をある程度 説明する。 カウンセリングを受けられるよう、チーム内の適切なメ ンバーに紹介する。 | 「新しい薬を試しています。お母さんはきっと大 丈夫ですよ」または「その薬で治りますよ」 認知能力が発達する青年期には、その能力を使っ て状況のストレスに対処するというニーズが存在 するが、このアプローチはそれにそぐわない。 |
死の可能性が高い とき | 「使った薬が効いていません。お母さんは病状が進んで いますが、心も体も楽でいられるように、できることは すべてします」 医師が引き続き誠実に治療に当たることを伝える。 質問を促す。 | 「心配はいりません。何もかも大丈夫ですよ」 このような言葉は青年が自宅で見聞きしているこ とと矛盾する場合が多く、大きな混乱をもたらす。 こうしたアプローチは、親の病状悪化が顕著に なったときに、青年が医師への信頼を失う原因と なる。 |
死が避けられない とき | 「確実なことは誰にも分かりませんが、お母さんに残さ れた時間はあと2〜3週間かもしれません」 家族全員にとって非常にストレスの大きい時期である。 具体的に話すことは、患者と家族がより良い決定をし、 必要な計画を整え、次に起こることに対して心の準備を する助けとなる。 | 「お母さんは強い人です。きっとこれを乗り越え るでしょう」 このような言葉は、親の死に対して家族が現実的 にも感情的にも、準備を遅らせるか妨げる可能性 がある。 |
死が差し迫ってい るとき | もう一方の親に対し、「お母さんにお別れを言おう」と 子に言うように促す。 差し迫った死について、親が子に直接話すのがベストで あるが、それができない場合は、医師が同席して対話を サポートし、青年の質問に答えてもよい。 こうした対話でどのようにしたら率直になれるかを知っ ておくことは、家族にとって助けとなる。 後日の回答では、小児・青年ともに、亡くなった親が最 後の対話の際に言葉、贈り物、身体接触、または存在そ のものによって愛情を表現したことに大きな価値を見い だしている。そして、これがなかった場合は、後悔があ ると回答している。 明確な指示は、青年が恐れや否認を克服する助けとなる。 | 状況の重大さについて何も言わずにいることは、 最後の対話の機会を制限してしまう可能性がある。 |
親の死後 | 終末期の病状と治療に関して親子と話し合うことについ てオープンな態度を取り、青年の悲嘆を認める言葉をか ける。 悲嘆は心の治癒プロセスであり、時間がかかること、他 者との話し合いが役立つ場合が多いことを説明する。 機能状態の一時的な低下は正常であることを伝える。適 切なチームメンバーに死別反応カウンセリングを行うよ う依頼するか、または、青年と親を対象とした個人もし くはグループカウンセリングを紹介する。 残された親に、青年の悲嘆プロセスを助ける具体的な方 法を再度伝える(例えば、葬儀や追悼会に参列する、家 族生活の連続性と一貫性を保つ、など)。 | 子に悲嘆の様子がないと心配する親に対し、「心 配ありません。子どもは立ち直りが早いもので す。息子さんは大丈夫ですよ」 小児や青年がこのようなストレスにきちんと対処 できると親に伝えることは有益だが、これは、対 処の仕方に役立つ教育や情報、社会的支援の利用 を促す機会であり、そのように活かすべきである。 |
・医師を経由しないで患者自身が自分の将来を予測することができる。 ・何度でも繰り返してその状況での予測をすることができる(アルブミン値がこれくらい回復したらどうなると いう、今起きていないことの予想をすることもできる)。 ・生命予後だけではなく、「飛行機に12時間乗って旅行することのできる期間」「思考力が完全に明確で 今と同じ作業ができる期間」「しっかり話して伝えたいことができる期間」「おいしいものをおいしいとわかる ことが確実にできる期間」のような予測も可能になる。 |
一般全身状態 | |
---|---|
100% | 正常、臨床症状なし |
90% | 軽い臨床症状あるが、正常の活動可能 |
80% | かなり臨床症状あるが、努力して正常の活動可能 |
70% | 自分自身の世話はできるが、正常の活動・労働することは不可能 |
60% | 自分に必要なことはできるが、ときどき介助が必要 |
50% | 病状を考慮した看護および定期的な医療行為が必要 |
40% | 動けず、適切な医療および看護が必要 |
30% | まったく動けず、入院が必要だが死はさしせまっていない |
20% | 非常に重症、入院が必要で精力的な治療が必要 |
10% | 死期が切迫している |
0% | 死 |
臨床的な予後の予測 | 1〜2週 3〜4週 5〜6週 7〜10週 11〜12週 >12週 | 8.5点 6.0点 4.5点 2.5点 2.0点 0点 |
---|---|---|
Karnofsky Performance Scale | 10〜20 ≧30 | 2.5点 0点 |
食欲不振 | あり なし | 1.5点 0点 |
呼吸困難 | あり なし | 1.0点 0点 |
白血球数(/mm3) | >1,000 8,501〜1,000 ≦8,500 | 1.5点 0.5点 0点 |
リンパ球% | 0〜11.9% 12〜19.9% ≧20% | 2.5点 1.0点 0点 |
合計(PPS) | = | 点 |
PPSの予後予測 (95%信頼区間) | ↓ | 0〜5.5点⇒30日生存確率は70%(67〜87日)より大きい 5.6〜11点⇒30日生存確率は30〜70%(28〜39日) 11.1〜17.5点⇒30日生存確率は30%(11〜18日)より小さい |
得点 | 予測される予後 |
---|---|
9点以上 | 21日以下(週単位)の可能性が高い |
5.5点以下 | 30日以上(月単位)の可能性が高い |
PaP score(=PPS) | 点 | |
---|---|---|
せん妄 (Confusion Assessment Methodによる) | あり なし | 2点 0点 |
合計(D-PaP score) | = | 点 |
D-PaP scoreの予後予測 | ↓ | 0〜7.0点⇒30日生存確率は70%より大きい 7.1〜12.5点⇒30日生存確率は30〜70% 12.6〜19.5点⇒30日生存確率は30%より小さい |
PPS | 起居 | 活動と症状 | ADL | 経口摂取 | 意識レベル |
---|---|---|---|---|---|
100 | 100%起居して いる | 正常の活動・仕事が可能 症状なし | 自立 | 正常 | 清明 |
90 | 正常の活動が可能 いくらかの症状がはある | ||||
80 | いくらかの症状はあるが、 努力すれば正常の活動が可能 | 正常または 減少 | |||
70 | ほとんど起居し ている | なんらかの症状があり 通常の仕事や業務が困難 | |||
60 | 明らかな症状があり 趣味や家事を行うことが困難 | 時に介助 | 清明または混乱 | ||
50 | ほとんど座位か 横たわっている | 著明な症状があり どんな仕事もすることが困難 | しばしば 介助 | ||
40 | ほとんど臥床 | ほとんど 介助 | 清明または混乱 または傾眠 | ||
30 | 常に臥床 | 全介助 | 減少 | ||
20 | 数口以下 | ||||
10 | マウスケアのみ | 傾眠または昏睡 |
PPS (Palliative Performance Scale) | 10〜20 | 4点 |
---|---|---|
30〜50 | 2.5点 | |
≧60 | 0点 | |
浮腫 | あり | 1点 |
なし | 0点 | |
経口摂取 | 著明に減少(数口以下) | 2.5点 |
中程度減少(数口より多い) | 1点 | |
良好(または高カロリー輸液 および経管栄養) | 0点 | |
安静時呼吸困難 | あり | 3.5点 |
なし | 0点 | |
臓器不全によるせん妄 | あり(薬剤単独は除く) | 4点 |
なし | 0点 | |
合計(PPI) | = | 点 |
↓ | ||
PPIの予後予測 | >6点⇒(3週未満) 4〜6点⇒(3〜6週) <4点⇒(6週以上) |
得点 | 予測される予後 |
---|---|
6.5点以上 | 21日以下(週単位)の可能性が高い |
3.5点以下 | 42日以上(月単位)の可能性が高い |
PS | ADL |
---|---|
0: | 無症状で社会生活ができ、制限を受けることなく発病前と同等にふるまえる. |
1: | 軽度の症状があり、肉体労働が制限を受けるが、歩行、軽作業や座業はできる。 |
2: | 歩行,身の回りのことはできるが、時に少し介助がいることもある.軽労働はできないが,日中の50%以上は起居している |
3: | 身の回りのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり,日中の50%以上は臥床している |
4: | 身の回りのこともできず,常に介助がいり,終日就床している |
原発巣 | A:悪性リンパ腫,前立腺がん,乳がん、骨髄腫、甲状腺がん | 0点 |
---|---|---|
B:腎がん、子宮がんなど、その他のがん、肉腫 | 2点 | |
C:肺がん,肝細胞がん,胃がん | 3点 | |
PS | 3、4 | 1点 |
内臓転移 | あり | 2点 |
過去の化学療法 | あり | 1点 |
骨転移多発 | あり | 1点 |
合計 | = | 点 |
6ヵ月 | 12ヵ月 | 24ヵ月 | |
---|---|---|---|
0〜2点 | 97.9 | 89.1 | 75.3 |
3〜5点 | 70.6 | 48.8 | 27.8 |
6〜8点 | 31.3 | 10.9 | 2.3 |
【1】余命について聞きたいと思ったその背景をまず評価する 【2】余命の予測は難しいということを前提に、幅をもった予測を伝える 【3】余命を伝えることが害になりうる場合もあることを心に留めておく 【4】余命が短くなってきた場面でも、それを伝えた方がいいかどうかを評価する |
分類 | バージョン | 内容 | 具体的な伝え方 |
---|---|---|---|
数字での告知 | Ver.1.0 | 数字断定 | 「あと3カ月」 |
Ver.1.1 | 幅を持たせた数字 | 「半年〜1年」 | |
Ver.1.2 | 季節での伝え方 | 「桜が咲くころまでは」 | |
Ver.1.3 | 週・月単位 | 「月単位の経過と思って下さ い」 | |
余命を伝えない | Ver.2.0 | 伝えない | 「余命はわかりません」 |
Ver.2.1 | イベントベースで伝える | 「入学式までは大丈夫かと 思います」 | |
生存率を伝える | Ver.3.0 | 生存率を伝える | 「1年後まで生きている方は 半分くらいといったところ」 |
Ver.3.1 | よいシナリオ・悪いシナリオ | 「最も良ければ〜、ただし厳 しい可能性として〜、その 平均を取ると〜」 |
身体面 | ・疲労 ・心身の消耗 ・頭痛 ・消化器症状 ・体重減少 ・睡眠障害 ・高血圧 |
---|---|
精神面 | ・不安感,焦燥感 ・抑うつ ・意欲の低下、集中力・決断力の低下 ・無力感 ・アルコールや睡眠薬などへの依存 |
職業上・社会的な面 | ・患者に対する思いやりが持てなくなる ・同僚やチームメンバーへの気配りが面倒になる ・批判的になる ・良好な人間関係が築けない ・転職、離職 ・仕事の効率の低下 ・医療従事者-患者関係の悪化,ケアの質の低下 |
●個人 圧倒的な身体的・情締的消耗感 冷笑的な態度や仕事からの距離感 無力感や達成感の欠如 過度の同一化や過度の関与 苛立ちや過剰警戒 悪夢を含めた睡眠障害 社会的離脱 職業的・個人的境界侵犯 判断力の低下 完壁主義や頑固 人生の意味への疑問 過去の宗教的信念への疑問 人間関係の対立 精神的につらい臨床状況の回避 嗜癖行動 無感覚と無関心 集中困難 頻繁な体調不良一頭痛、胃腸障害、免疫系障害 ●チーム 低い士気 高い離職率 職務遂行の支障(共感の低下、常習的欠勤の増加) スタッフの対立 |
@自分への優しさ(self-kindness) 過ちや失敗をした場合、自分に対して厳しく批判的になるのではなく、自分に寄り添い、 自分自身をありのままに認める A共通の人間性(common humanity) 人間は不完全な存在であり、苦しみは誰もが経験する人生の一部であることを受け止め、 生きるうえで他者とつながっていることを認識する Bマインドフルネス(mindfuiness) 今、この瞬間を判断することなく受容し、身体・こころ(感情) 、考えに気づく |
車から仕事場まで、または仕事場の廊下を歩きながら、足が地面に着いている感覚に注意を向ける。 時計や電話のアラームを毎日正午に設定する。これをきっかけにして、ちょっとした集中する行為を行う。例えば、深呼吸を4回ゆっくり行う、自分のオフィスや机でヨガやストレッチを1〜2分間行う、愛する人のことを考える、詩や祈りの言葉のお気に入りの一節を暗唱する、ウエスト回りのぜい肉や「待った、伏せ」という言葉を思い浮かべる、など。 仕事を完了したら、自分に早めの休憩などのごほうびを与える。 衝撃的な出来事の後に感情が溢れ出ることへの対処法として「小休止」(通常、数分間)を求める。同僚に「散歩してくる」と宣言するか、休憩を要求する。 仕事場の窓辺に立ち、自然の中にある何かに気付く。数分間、意識して全神経をそのことに集中させる。 毎週、学際的チームの会合の冒頭に30秒間黙想するか、交代で詩を選んで朗読する。 次の患者の病室に入る前に、足を止め、2〜5回呼吸しながら、呼吸している感覚に注意を向ける。 神経系の糖欠乏の予防のため、診療終了前に軽食をとる。 愛する人に連絡するなど、日中に外の世界とのつながりを保つ。 例えばオフィスでトレッドミルに乗りながら指示したり瞑想したりするなど、複数の作業を同時にこなしながらセルフケアを行う。 独創的な方法で手洗いの20項目の案を用いる。例えば、水が皮膚にあたっている感覚に注意を向け、この経験に浸るようにする、「私は時間をかける価値がある」と認めることでこれを意識的に受け取っている行為とする、詩や祈りの言葉からお気に入りの一節を復唱する、「ハッピーバースデー!」の歌を口ずさむ。 遠慮せずに「休憩時間ではないですか?」と聞く。 日中に意図的に同僚や患者との関係を築く。例えば、ユーモアを使う、患者の病室で何か特別な物や普段と違う物を探す、患者の誕生日や年齢に触れる メモ帳を置いておき、衝撃的または意味のある出会いや出来事について「フィールドノート(観察記録)」を書き留める。時折、学際的チームの会合で時間をとってその内容を共有する。 1日の終わりに意図的に「役割を取り払う儀式」を行う(例えば、聴診器をしまったり白衣をハンガーにかけたりすることに注意を払う)、車で仕事から家に帰る時間を意図的に使う(例えば、時間をかけてより興味のある道を通る)、ニュース、音楽、録音書籍にじっと耳を傾ける。 |
YES |
・適応を考えて輸液を行う (e.g.;重度の脱水、せん妄のある患者に輪液を行う)。 ・(集団として)死亡直前期の輸液は 生命予後を短縮しない可能性(が高いこと)を家族に説明する。 ・死亡直前期の輸液量は1,000mL程度を目安とする。 |
---|---|
NO |
・死亡直前期に、「ルーチンに」輸液をする。 ・死亡直前期に、「ルーチンに」輸液をしない。 ・重度の脱水やせん妄のある患者にも 「比較試験で効果かなかった」ことを理由に輸液を行わない。 ・「呼吸困難が増えるから」という理由で、輸液を行わない。 |
目的 | 例 | ||
---|---|---|---|
単回皮下注射 | 薬剤投与 | スコポラミン0.5A皮下注 | |
@持続皮下注射 | 薬剤投与 | モルヒネCSCI | |
皮下点滴 | 輸液 | A皮下輸液 | 生理食塩水500mL 皮下点滴 |
薬剤投与 | B薬剤投与のための 皮下点滴 | セフトリアキソンNa1g+生理食塩水 50mL 皮下点滴 |
利点 | 欠点 |
---|---|
・自己抜去/事故抜去しても安全 ・末梢静脈ルートを確保する負担がない 持続皮下注射では ・投与量を微調整できる →循環・呼吸動態への影響が少ない ・効果発現が緩やか ・効果が持続する |
・静脈投与に比べると効果発現までに時間を 要する ・浮腫があると吸収しにくい ・人によっては痛みを伴う ・皮膚障害が発生することがある ・出血傾向がある場合は禁忌 |
輸液剤 | 生理食塩水*、1・3号液 リンゲル液、5%ブドウ糖液 | |||
---|---|---|---|---|
注射剤 | 鎮痛薬 | オピオイド | モルヒネ*、オキシコドン*、 ヒドロモルフォン*、フェンタニル、 トラマドール | |
鎮痛補助薬 | ケタミン、リドカイン | |||
向精神薬 | 抗精神病薬 | ハロペリドール、レボメプロマジン、 〔クロルプロマジン、オランザピン〕 | ||
ベンゾジアゼピン系 | ミダゾラム、〔フルニトラゼパム〕 | |||
バルビツール系 | フェノバルビタール | |||
抗菌薬 | ペニシリン系 | アンピシリン | ||
セファロスポリン系 | セファゾリン、セフトリアキソン、 セフタジジム、セフェピム | |||
グリコペプチド系 | テイコプラニン | |||
その他 | 消化器系 | ソマトスタチン誘導体 | オクトレオチド* | |
抗コリン薬 | ブチルスコポラミン、スコポラミン | |||
ヒスタミンH2受容 体拮抗薬 | ラニチジン、〔ファモチジン〕 | |||
消化管蠕動亢進薬 | メトクロプラミド | |||
定型抗精神病薬 | 〔プロクロルペラジン〕 | |||
抗ヒスタミン薬(H1) | ジフェンヒドラミン*、 クロルフェニラミン、プロメタジン | |||
5-HT3受容体拮抗薬 | グラニセトロン | |||
代謝・内分 泌系 | ステロイド | デキサメタゾン、 〔ベタメタゾン、プレドニゾロン〕 | ||
循環器系 | 利尿薬 | フロセミド | ||
中枢神経系 | 抗てんかん薬 | レベチラセタム | ||
その他 | 止血薬 | トラネキサム酸 | ||
ビタミン製剤 | アスコルビン酸(ビタミンC) |
アンピシリン アトロピン ベタメタゾン ブチルスコポラミン※ セフェピム セフォタキシム セフタジジム セフトリアキソン デキサメタゾン ジフェンヒドラミン | ファモチジン フェノバルビタール※ フェンタニル注★※ フロセミド グラニセトロン ハロペリドール ヒドロキシジン レボメプロマジン リドカイン※ メトクロプラミド | ミダゾラム モルヒネ注★※ オクトレオチド※ オンダンセトロン オキシコドン注★※ プロメタジン ラニチジン 臭化水素酸スコポラミン※ トブラマイシン |
★はオピオイド. ※は通例「持続」皮下注射で使用するもの。 印なしは単回使用や頓用で(あるいは持続でも)使用するもの。 |
●利点 |
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・低コスト ・静脈点滴より快適 ・肺水腫や輸液過剰の危険が低い(静脈点滴と比べて) ・穿刺容易、刺し替え容易 ・ホームケアに好適 ・血栓性静脈炎を起こさない ・敗血症や感染症の原因になりにくい ・開始・中止が容易。ルートの凝血閉塞の心配がない |
●欠点 |
・1分1mLまでの投与限界(1mL×60分×24時間。すなわち1カ所につ き約1500mL/日までなので、2カ所で3000mL/日まで) ・電解質、栄養、薬剤の投与の制限がある ・点滴部の浮腫は常に起こる(ただし徐々に吸収される) |
製品例 | Na(mEq/L) | K(mEq/L) | 糖質(%) | pH | 浸透圧比 | 適応 | ||
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細胞外液補充剤 | ||||||||
生理食塩水 | 大塚生食注 | 154 | - | - | 4.5〜8.0 | 1 | ◎ | |
リンゲル液 | 乳酸加 | ソルラクト | 131 | 4 | - | 6.0〜7.5 | 約0.9 | △ |
ソルラクトD | 131 | 4 | 5 | 4.5〜7.0 | 約2 | × | ||
酢酸加 | ソルアセトF | 131 | 4 | - | 6.5〜7.5 | 約0.9 | △ | |
ソルアセトD | 131 | 4 | 5 | 4.0〜6.5 | 約2 | × | ||
低張性電解質液 | ||||||||
1号液(開始液) | ソルデム1 | 90 | - | 2.6 | 4.5〜7.0 | 約1 | ○ | |
3号液(維持液) | ソルデム3A | 35 | 20 | 4.3 | 5.0〜6.5 | 約1 | ○ | |
ソルデム3AG | 35 | 20 | 7.5 | 5.0〜6.5 | 約2 | × | ||
糖液剤 | ||||||||
5%ブドウ糖液 (自由水) | 大塚糖液5% | - | - | 5 | 3.5〜6.5 | 約1 | △ | |
10%ブドウ糖液 | 大塚糖液10% | - | - | 10 | 3.5〜6.5 | 約2 | × | |
末梢静脈栄養輸液 | ビーフリード | 35 | 20 | 7.5 | 約6.7 | 約3 | × | |
高カロリー輸液 | エルネオパNF1号 | 50 | 22 | 12 | 約5.2 | 約4 | × | |
脂肪乳剤 | イントラリポス | - | - | - | 6.5〜8.5 | 約1 | × |
可否 | 商品名 | 一般名 |
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B | アキネトン注 | ビペリデン |
B | アタラックスP注 | ヒドロキシジン |
C | アドナ注 | カルバゾクロムスルホン酸 ナトリウム水和物 |
A | オキファスト注 | オキシコドン塩酸塩水和物 |
C | ガスター注 | ファモチジン |
B | キシロカイン2% 〔静注用〕 | リドカイン |
B | ケタラール静注用 | ケタミン塩酸塩 |
C | コントミン筋注25mg | クロルプロマジン塩酸塩 |
B | サクシゾン注 | ヒドロコルチゾンコハク酸 エステルナトリウム |
C | ザンタック注 | ラニチジン塩酸塩 |
A | サンドスタチン皮下注 | オクトレオチド酢酸塩 |
B | セレネース注 | ハロペリドール |
B | ソセゴン | ペンタゾジン |
B | ソル・コーテフ注 | ヒドロコルチソンコハク酸 エステルナトリウム |
B | デカドロン注 | デキサメタゾン |
B | トランサミン注 | トラネキサム酸 |
B | ドルミカム注 | ミダゾラム |
B | ネオラミン・スリービー | ビタミンB1,B6,B12混合 |
B | ハイスコ皮下注 | スコポラミン |
B | バントシン注 | パンテチン |
A | ヒューマリンR注 | ヒトインスリン |
B | ヒルナミン注 | レボメプロマジン |
B | フェノバール注 | フェノバルビタール |
B | フェンタニル注射液 | フェンタニルクエン酸塩 |
B | ブスコパン注 | ブチルスコポラミン臭化物 |
B | ブリンペラン注 | メトクロプラミド |
B | ブレドニン | プレドニゾロン |
B | ポララミン注 | d-クロルフェニラミンマレ イン酸塩 |
B | メチロン注 | スルピリン水和物 |
A | モルヒネ注 | モルヒネ塩酸塩水和物 |
C | ラシックス注 | フロセミド |
B | リンデロン注2mg | ベタメタゾン |
B | レペタン注 | ブプレノルフィン塩酸塩 |
ペニシリン系 | アンピシリン |
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セフェム系 | セファゾリン、セフトリアキソン、セフェピム |
カルバペネム系 | メロペネム |
モノバクタム系 | アズトレオナム |
リンコマイシン系 | クリンダマイシン |
アミノグリコシド系 | トブラマイシン |
グリコペプチド系 | テイコプラニン |