「（参照）→世界では抗うつ薬を睡眠薬として使うのが主流のようです。たしかに、（参照）→ベンゾジアゼピンはせん妄を誘発したり、（参照）→依存性があったりと、問題が大きくクローズアップされています」|
1.睡眠の問題の特定と頻度 | |
|---|---|
| ・入眠障害（寝付きが悪い） | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・中途覚醒（途中で目が覚める） | なし・あり（週・月・年に 回程度） その原因は？（ ） |
| ・早朝覚醒（朝早く覚醒して再入眠不能） | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・熟眠障害（眠っても疲れがとれない） | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
|
・過眠（目覚めていなければならない状況で居眠り） | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・睡眠時間帯の異常（昼夜逆転など） | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・居眠り運転、居眠り運転事故 | なし・あり（これまで 回程度） |
| ・激しいいびき | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・睡眠中の呼吸停止 | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・歯ぎしり | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・夜間の下肢（上肢）の周期的不随意運動 | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・夜間の下肢（上肢）の異常感覚 | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・睡眠中の大声・手足の粗大な運動 | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
| ・睡眠の前後に寝ぼけ行動や異常な言動 | なし・あり（週・月・年に 回程度） |
|
2.睡眠習慣 | |
| ・睡眠のための薬剤 | なし・あり（服用時刻 時 分頃） |
| ・入床時刻 | 時 分頃 |
| ・消灯時刻 | 時 分頃 |
| ・入眠時刻 | 時 分頃（入眠潜時 消灯してから 分程度） |
| ・中途覚醒時刻 | 時頃 中途覚醒の理由（ ） 再入眠潜時 分程度 |
| ・最終覚醒時刻 | 時 分頃 |
| ・目覚まし設定 | なし・あり（設定時刻 時 分〉 目覚ましを鳴らす回数（目覚ましの個数） 回 |
| ・起床時刻 | 時 分頃 |
| ・午睡や仮眠 | なし・あり（ 時頃から 分程度） |
|
3.背景 | |
|
・身長 cm ・体重 kg ・BMI ・20歳の頃の体重 kg | |
|
・既往歴 | |
|
・治療中の疾患 | |
|
・服用中の治療薬 | |
| ・飲酒習慣 | なし・あり 「あり」の場合（週・月に 回程度で 杯） |
| ・喫煙習慣 | なし・あり（日・週に 本程度） |
|
・カフェイン類（コーヒー、紅茶、緑茶、ほうじ茶、 ウーロン茶、ココア、コーラ、エナジードリンク、 チョコレートなど） | なし・あり（週に 回程度） |
| ・夕食以降の摂取 | なし・あり |
| ・大衆薬・サブリメント・健康食品 | なし・あり（週に 回程度） |
| 不眠の3P | 不眠の5P | 例 | アセスメントの視点 | 因子が存在する場合の ケア・治療の方向性 |
|---|---|---|---|---|
| 準備因子(Predisposing) | 遺伝やもともとの体質 や性格(神経質、心配 性など） | 不眠が始まった時 期はいつごろか？ 入院前の睡眠パ ターンは？ | 患者が苦痛に感じていなけ れば，ケア・治療の対象で はない。苦痛を感じている 場合は，情報収集し，専門 家との相談を検討する。 | |
| 結実因子 (Precipitating) | 薬理学的要因 (Pharmacological) | ステロイド，利尿薬に よる頻尿，制吐剤や抗 精神病薬によるアカシ ジア， アルコール，カ フェインなど | 不眠につながる薬 剤の処方はない か？作用機序か ら投与のタイミング は適切か？ | 可能であれば，要因薬剤の 中止や減量。困難な場合 は，専門家と相談し，向精 神薬の調整を検討する。 |
| 身体的要因 (Physical) | 疼痛、悪心、頻尿、レ ストレスレッグ症候群， 睡眠時無呼吸症候群 など | 不眠になるような 身体的要因はない か？ | 問診と注意深い観察を行 い，症状緩和と要因の改善 を行う。状況により，医療 者問での相談を行い，処方 の調整を行う。 | |
| 精神医学的要因 (Psychiatric) | うつ病，せん妄、統合 失調症，認知症など | 不眠につながる精 神医学的な要因は ないか？ | 可能なかぎり症状緩和と要 因の改善を行う。精神科医 師や臨床心理士に相談し， ケア・治療の検討を行う。 | |
| 心理的要因 (Psychological) | 心配事がある，ストレ スを感じているなど | 不眠につながる心 理的要因はない か？ | 患者の話を傾聴し，共感を 示すとともに，ストレスとな る要因への対処を検討す る。状況により臨床心理士 に相談する。経済・生活面 へはソーシャルワーカーを 紹介する。 | |
| 生理的要因 (Physiological) | 体内時計の乱れ、騒音 光， 日中の活動性低下 など | 不眠につながる環 境の要因はない か？ | 環境の調整，昼夜のリズム づくり、日中の離床、リハビ リを積極的に行う。 | |
| 永続化因子(Perpetuating) | 睡眠に対する不適切な 考え方や行動の存在 | 不眠に対しての考 えと対処 | 睡眠衛生指導，睡眠の認知 行動療法 | |
《重要です》| 【1】不眠の陰に隠れているせん妄(意識障害)を見逃さない 【2】「眠れない」症状を把握する 【3】不安・焦燥感による過覚醒の関与を見逃さない 【4】不眠に影響する身体要因、環境要因を確認する 【5】薬物療法は睡眠衛生指導とともに提供する |
↑《注：これ、すごい！と思います。》
| 解説 | |
|---|---|
| 疼痛コントロール | 痛みは最も多い関連要因である。痛みによる中途覚醒を予防するの と同時に、日中の離床を促すためにも積極的に鎮痛に努める |
| その他の身体的な苦痛 | 臨床上見落とされやすいのは便秘である。腹部の膨満感や蠕動痛な どが不眠のきっかけになる。排便リズムの確認から推測できる |
| 発熱の有無の確認 | 寝汗などを併せて訴えることがある |
| 夜間の輸液 | 頻尿のきっかけになる。眠れないときにはトイレの回数も併せて聞 くことも臨床の知恵である |
|
まず、「お休みになられていますか」(魔法の言葉)と語りかけ「心の扉をノック」する |
| 1.医原性・病態のジレンマ |
|---|
| □夜間の点滴交換やバイタルサインなどの訪室が夜間不眠の原因となっていないか →昼間に可能な限り点滴を終わらせる □静脈流入ポンプなどの微かな音などの騒音が夜間不眠の原因となっていないか →医療者は騒音に耳を傾け(案外患者は途中覚醒しても騒音が原因とは気づいていない)、夜間足音など注意する □外が見えない(朝とわからない)環境下となっていないか →目覚めたら日光を取り入れ、夜は明るすぎない照明とする □夜間不眠になるような身体的要因はないか(疼痛、頻尿、レストレスレッグ症候群、睡眠時無呼吸症候群など） →特にいびきをしていないか、体動が多くないかを観察する。ベンゾジアゼビン系睡眠薬投与後に、不眠・頭痛がかえっ て悪化する場合は睡眠時無呼吸症候群の可能性を疑う □夕方のステロイドや利尿剤などの夜間不眠につながる薬剤の処方はないか →薬剤の時間調整をする □超高齢者にせん妄発症につながる短時間作用型ベンゾジアゼビン系睡眠薬を投与していないか →短時間作用型ベンゾジアゼビン系睡眠薬は、せん妄発症のため、かえって夜間不眠となるため中止する □長時間作用型ベンゾジアゼビン系睡眠薬によって、昼間うとうとしていないか →睡眠剤の1回重の減量か、中時間作用型ベンゾジアゼビン系睡眠薬に切り替えるか、非ベンゾジアゼビン系睡眠薬に 切り替える □せん妄やうつが隠れていないか →起きていても頭に“もや”がかかった感じがないか、気分がすぐれないことがないか尋ねる |
| 2.主体性のジレンマ |
| □医療者が,患者の「眠れない」の訴えに、その背景を探る時間がなく、すぐ眠剤を渡し結果的に昼うとうととなっていな いか →「どうして、目の前の患者は「眠れない」と感じておられるのだろう?」わかった気にならない姿勢で臨む □家族が、患者の昼間のうとうとで会話ができないなどのため、つらくて困っていないか →誰が何に困っているのか情報収集し、多職種で対策を考える |
| 3.因果性のジレンマ |
| □最適睡眠時間の目安以上の睡眠を求めていないか(医療者自身も21時消灯、6時起床にこだわっていないか） →最適睡眠時間は、40歳:6.5時間、60歳:6時間、70歳:5.5時間であり、眠りが浅い時はむしろ積極的に遅寝・早起 きとする □昼寝は30分以内の仮眠としているか(日中にダラダラ眠ることで、かえって不幸せ(気分が重くなる)になる） →ベッドは可能な限り睡眠以外に使用しない(病院の環境では難しいが..） |
|
まず、目の前の患者に｢睡眠｣の意義を語りかける |
| □夜に心細くなって眠ることができない →時間の許す限りであるが傍に寄り添う □せん妄による幻覚の中で怖い夢の中にいる →「大丈夫よ」とスキンシッブをとりながら抗精神病薬を勧めてみる □眠ろうと意気込んでかえって眠ることができない →眠くなるまで一旦床から離れる □もともと生活リズムが施設環境と違う →個人のもともと生活リズムを尋ね、可能な限り合わせる |
| 不眠のタイプ | 一般名 | 備考 |
|---|---|---|
| 入眠困難 | ラメルテオン(ロゼレム) | 効果発現まで1～2週間かかる 食後投与で血中濃度が低下する |
| トラゾドン(デジレル、レスリン) | 熟眠障害にも使用可能 抗うつ薬だが鎮静作用に優れる 血圧低下や口渇、便秘の副作用を生じ得る | |
| エスゾピクロン(ルネスタ) | 非ベンゾジアゼピン系睡眠薬だがGABA受容体に 作用するためせん妄を生じることもある 口腔内に苦みを感じることも多い | |
| 中途覚醒 | スボレキサント(ベルソムラ) | 入眠困難にも使用可能 抗真菌薬などとの相互作用に注意を要する 悪夢の副作用を生じることがある |
| レンボレキサン卜(デエビゴ) | 入眠困難にも使用可能 重度の肝障害を有する場合は禁忌である | |
| ミアンセリン(テトラミド) | 熟眠障害にも使用可能 抗うつ薬だが鎮静作用に優れる 頻脈や口渇、便秘の副作用を生じ得る | |
| 熟眠障害 | トラゾドン(デジレル、レスリン) | 入眠困難にも使用可能 血圧低下や口渇、便秘の副作用を生じ得る |
| ミアンセリン(テトラミド) | 中途覚醒にも使用可能 頻脈や口渇、便秘の副作用を生じ得る |
|
よい例: (眠前)長時間作用型→(不眠時1回目)中時間作用型 →(不眠時2回目)短時間作用型 |
|
悪い例：(眠前)短時間作用型→(不眠時1回目)中時間作用型 →(不眠時2回目)長時間作用型 …日中に眠気を持ち越してしまう! |
| 指示例 | 臨床所見例 | ||
|---|---|---|---|
| 経過 | 定時(眠前） | 必要時指示 | |
| 1日目 | エスゾピクロン1mg (ルネスタ) | ①エスゾピクロン1mg ②エスゾピクロン1mg | 21時にエスゾピクロン服用後も 眠れず、22時にエスゾピクロン 追加するが朝まで浅眠で熟睡感 なし |
| 2日目 | ゾルピデム5mg (マイスリー) | ①エスゾピクロン1mg ②エスゾピクロン1mg | 21時にゾルピデム服用後も眠れ ず、22時にエスゾピクロン追加 するが朝まで浅眠で熟睡感なし |
| 3日目 | ブロチゾラム0.25mg (レンドルミン） | ①ゾルピデム5mg ②エスゾピクロン1mg | 21時にブロチゾラム服用後2時 間入眠するが、覚醒。23時にゾ ルピデム内服するが眠れず、3時 にエスゾピクロン内服し6時ごろ まで入眠 |
| 【事例の場合、ここから緩和ケアチーム介入】 | |||
| 4日目 | フルニトラゼパム1mg (サイレース) | ①ブロチゾラム0.25mg ②エスゾピクロン1mg | 21時にフルニトラゼパム服用後 3時間入眠するが、覚醒。0時 にブロチゾラムを内服し入眠。3 時に再覚醒しエスゾピクロンを 内服して6時まで入眠 |
| 5日目 | フルニトラゼパム1mg＋ トラゾドン50mg | ①ブロチゾラム0.25mg ②ゾルピデム5mg | 21時にフルニトラゼパム＋トラゾ ドンを内服し、5時間入眠。2 時にブロチゾラムを内服し5時ま で入眠。6時まで浅眠 |
| 6日目 | フルニトラゼパム1.5mg ＋トラゾドン50mg | ①ブロチゾラム0.25mg ＋トラゾドン25mg ②ブロチゾラム0.25mg | 21時にフルニトラゼパム＋トラゾ ドンを内服し、朝5時まで入眠 |
| 代表的な薬剤 （半減期） | その他の薬剤 （半減期） | |
|---|---|---|
| GABAA受容体作動薬 （睡眠薬） | ||
| 超短時間作用型 | マイスリー*(2.3） | ルネスタ*(5) |
| 短時間作用型 | レンドルミン（7） | リスミー（11） |
| 中時間作用型 | ロヒプノール（7～24） | ユーロジン（24） |
| 長時間作用型 | ドラール（36） | |
| メラトニン受容体作動薬 | ロゼレム（1） | |
| オレキシン受容体拮抗薬 | ベルソムラ（11） | |
| 抗うつ薬 | テトラミド（18） デジレル（6） | |
| 抗精神病薬 | セロクエル（3.5） リスパダール （4、代謝産物：21） |
《重要です》
| 分類 | 一般名(商品名) | 用量 (mg) | 臨床 等価 | 半減期 (時間) | 筋弛緩 作用 | 抗痙攣 作用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 超短時間型 | 卜リアゾラム (ハルシオン) | 0.125～0.25 | 0.25 | 2.9 | ＋ | ＋ |
| ゾピクロン(アモバン) | 7.5～10 | 7.5 | 3.9 | ± | ± | |
| ゾルピデム (マイスリー) | 5～10 | 10 | 1.8～2.3 | ± | ＋ | |
| 短時間型 | ブロチゾラム (レンドルミン) | 0.25 | 0.25 | 7 | ±/＋ | ＋ |
| リルマザホン（リスミー） | 1～2 | 0.25 | 10.5 | ± | ＋＋ | |
| ロルメタゼパム(エパ ミール．ロラメット) | 1～2 | － | 10 | ＋ | ＋＋ | |
| 中間型 | フルニトラゼパム (ロヒプノール、サイ レース) | 0.5～2 | 1 | 24 | ＋/＋＋ | ＋＋ |
| エスタゾラム (ユーロジン) | 1～4 | 2 | 24 | ＋＋ | ＋＋＋ | |
| ニトラゼパム(ベンザ リン，ネルポン) | 5～10 | 5 | 25.1 | ＋＋ | ＋＋＋ | |
| 長時間型 | クアゼパム（ドラール） | 15～30 | 15 | 36.6 | ＋ | ＋＋ |
| 入眠障害 (超短時間型・短時間型) | 中途覚醒・早朝覚醒 (中時間型・長時間型) | |
|---|---|---|
| 精神神経症状が弱い 脱力・ふらつきが出やすい (抗不安作用/筋弛緩作用の弱い薬剤) | ゾルピデム (マイスリー) ゾピクロン (アモバン) | クアゼパム （トラール） |
| 精神神経症状が強い 筋肉痛を伴う場合 (抗不安作用/筋弛緩作用をもつ薬剤) | トリアゾラム (ハルジオン) ブ口チゾラム (レンドルミン) エチゾラム (デパス) | フルニトラゼパム (サイレース) ニトラゼパム (ベンザリン) エスタゾラム (ユーロジン) |
| 腎機能障害・肝機能障害がある (活性代謝物をもたない薬剤) | ロルメタゾラム (ロラメット) | ロラゼパム (ワイパックス) |
| 薬剤名 | 半減期(時間） | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 超短時間型 | マイスリー アモバン ロゼレム | 2.3 3.9 2 | 苦味 |
| 短時間型 | レンドルミン ロラメット リスミー デパス | 7 10 11 6.3 | 口腔内崩壊錠あり |
| 中間型 | ロヒプノール ユーロジン ベンザリン | 7～24 24 27 | |
| 長時間作用型 | ドラール | 36 | 食物と一緒に同時服用しない (血中濃度が上昇するため） |
| ･マイスリーとアモバンは非ベンゾジアゼピン系睡眠薬， ・ロゼレムはメラトニン受容体作動薬 | |||
| 作用時間に よる分類 | 消失半減期 (時間) | 治療に適する 不眠症の タイプ | 分類 | 一般名 | 商品名 | 筋弛緩 作用 | 抗不安 作用 | 用量(mg) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 超短時間 作用型 | 2～4 | 入眠困難 | メラトニン受容体作動薬 | ラメルテオン | ロゼレム | － | － | 8 |
| 非ベンゾジアゼピン系 | ゾルピデム | マイスリー | ＋ | － | 5～10 | |||
| ベンゾジアゼピン系 | トリアゾラム | ハルシオン | ＋＋ | ＋ | 0.125～0.25 | |||
| 短時間 作用型 | 5～10 | 入眠困難 中途覚醒 | 非ベンゾジアゼピン系 | ゾピクロン | アモバン | ＋ | ＋ | 7.5～10 |
| エスゾピクロン | ルネスタ | 1～3 | ||||||
| ベンゾジアゼピン系 | ロルメタゼパム | エバミール ロラメット | ＋＋ | ＋ | 1～2 | |||
| リルマザホン | リスミー | 1～2 | ||||||
| チエノジアゼピン系 | ブロチゾラム | レンドルミン | 0.25 | |||||
| 中時間 作用型 | 20～30 | 中途覚醒 | ベンゾジアゼピン系 | エスタゾラム | ユーロジン | ＋＋ | ＋ | 1～4 |
| フルニトラゼパム | ロヒプノール サイレース | 1～2 | ||||||
| ニトラゼパム | べンザリン ネルボン | 5～10 | ||||||
| 長時間 作用型 | 40～ | 早朝覚醒 | べンゾジアゼピン系 | クアゼパム | ドラール | ＋ | ± | 15～30 |
| フルラゼパム | ダルメート ベノジール | ＋＋ | ＋ | 10～30 |
《重要です》| 1.作用時間の短い睡眠薬 |
|---|
| ●5～6カ月かけて行う ●2週間ごとに1/4ずつ投与量を減じる ●不眠が生じた場合には同じ睡眠薬の半量を頓用する ●定時処方を中止し、不眠時のみに最小用量を頓用する ●離脱中に頓用の使用回数が減らないときは、長時間作用型の睡眠薬を用いる ●右記の長時間作用型睡眠薬の離脱を実施する |
| 2.作用時間の長い睡眠薬 |
|
●3～4カ月をかけて行う ●2週間ごとに1/4ずつ投与量を減じる ●最小用量となったら2週間ごとに1日おき、2日おき、3日おきと服用期間を延長する ●定時処方を中止し、不眠時のみに最小用量を頓用する ●頓用を中止する |
|
①患者の減薬希望 □あり □なし ②不適切使用 □あり □なし ノンコンプライアンス、ノンアドヒアランス、 漫然使用等 ③BZ系薬使用目的の症状 □あり □なし 不安、不眠症状 ④有害事象 □あり □なし ふらつき、めまい、頭痛、ろれつが回らない、目のかすみ、 混乱、眠気、過鎮静、悪夢、集中力低下、薬物依存 ⑤有害事象発症リスク □あり □なし ≧65歳 ⑥薬物相互作用 □あり □なし 抗コリン薬や鎮静作用を有する薬剤の併用等 ⑦薬物-疾患相互作用 □あり □なし 臓器機能低下等 ⑧減薬除外規定への該当 □あり □なし 専門医未受診で症状が強い患者、急性症状の患者、 禁酒目的で使用している患者、精神疾患、掻痒、疼痛、 頻尿など二次性不眠症の患者 ①～⑧を基にした減薬の可否について □あり □なし |
| 患者が0(全く感じない)～4(強く感じる)の5段階で回答 |
|---|
| 1．イライラ感を感じますか？ |
| 2．疲労感を感じますか？ |
| 3．緊張感を感じますか？ |
| 4．集中力が低下していますか？ |
| 5．食欲が低下していますか？ |
| 6．しびれやヒリヒリ感を感じますか？（顔、手や足） |
| 7．心臓がドキドキすることがありますか？(動悸） |
| 8．頭が痛くなったりうずくことはありますか？ |
| 9．筋肉痛や筋肉のこわばりはありますか？ |
| 10.不安感、神経質、ビクビクすることはありますか？ |
| 11.気が動転することはありますか？ |
| 12.昨晩は安眠できましたか？ |
| 13.脱力感を感じますか？ |
| 14.昨晩十分に眠れましたか？ |
| 15.視覚が障害されていますか？ （光に対して敏感、視界がぼやける） |
| 16.恐怖感を感じますか？ |
| 17.最近、不幸が起こるかもしれないことを心配していますか？ |
| 18.情動不安や焦燥を示す行動が認められる |
| 19.振戦が認められる |
| 20.手のひらに汗をかいている |
|
1．睡眠時間は人それぞれ、日中の眠気で困らなけれ ば十分 ・睡眠の長い人、短い人、季節でも変化、8時間にこだ わらない ・歳をとると必要な睡眠時間は短くなる 2．刺激物を避け、眠る前には自分なりのリラックス法 ・就寝前4時間のカフェイン摂取、就寝前1時間の喫煙は 避ける ・軽い読書、音楽、ぬるめの入浴、香り、筋弛緩トレー ニング 3．眠たくなってから床に就く、就床時間にこだわり すぎない ・眠ろうとする意気込みが頭をさえさせ寝つきを悪くする 4．同じ時刻に毎日起床 ・早寝早起きでなく、早起きが早寝に通じる ・日曜に遅くまで床で過ごすと、月曜の朝がつらくなる 5．光の利用でよい睡眠 ・目が覚めたら日光を取り入れ、体内時計をスイッチオン ・夜は明るすぎない照明を |
6．規則正しい3度の食事、規則的な運動習慣 ・朝食は心と体の目覚めに重要、夜食はごく軽く ・運動習慣は熟睡を促進 7．昼寝をするなら、15時前の20～30分 ・長い昼寝はかえってぼんやりのもと ・夕方以降の昼寝は夜の睡眠に悪影響 8．眠りが浅いときは、むしろ積極的に遅寝・早起きに ・寝床で長く過ごしすぎると熟眠感が減る 9．睡眠中の激しいイビキ・呼吸停止や足のびくつき、 むずむず感は要注意 ・背景に睡眠の病気、専門治療が必要 10．十分眠っても日中の眠気が強いときは専門医に ・長時間眠っても日中の眠気で仕事・学業に支障がある 場合は専門医に相談 ・車の運転に注意 11．睡眠薬代わりの飲酒は不眠のもと ・睡眠薬代わりの寝酒は、深い睡眠を減らし、夜中に目 覚める原因となる 12．睡眠薬は医師の指示で正しく使えば安全 ・一定時刻に服用し就床 ・アルコールとの併用をしない |
| 内服 | ベンゾジアゼピン受容体作動薬以外の睡眠薬 | |
|---|---|---|
| スボレキサント（ベルソムラ）20mg | ・高齢者は15mg | |
| ベンゾジアゼピン受容体作動薬 | ||
| ①エスゾピクロン(ルネスタ）2mg | ・せん妄を起こしやすいので注意が必要 ・高齢者、進行がん患者は、薬でふらつきが 出やすいため、ベンゾジアゼピン受容体 作動薬は、なるべく避ける | |
| ②ゾルピデム(マイスリー)5mg | ||
| ③ブロチゾラム（レンドルミン)0.25mg | ||
| 点滴 | ①ヒドロキシジン塩酸塩注射液(アタラックス-P） 25mg+生食50mL | ・1時間程度あけて1日4回まで使用可 ・せん妄になりにくいので使いやすい |
| ②フルニトラゼバム（ロヒプノール）2mg 1/2A＋生食50mL | ・使用量はできるだけ1日1A以内にとどめる ・呼吸抑制に注意して入眠止めで使用する | |
| 内服 | フルニトラゼパム（ロヒプノール）1mg | ・1時間程度あけて1日2回まで使用可 |
|---|---|---|
| 点滴 | フルニトラゼパム（ロヒプノール）2mg 1/2A＋生食50mL | ・使用量はできるだけ1日1A以内にとどめる ・呼吸抑制に注意して入眠どめで使用する |
| 内服 | ①スボレキサント（ベルソムラ）20mg | ・高齢者は15mg |
|---|---|---|
| ②ミアンセリン（テトラミド）10mg | ・1時間程度あけて1日3回まで使用可 | |
| ③ﾄラゾドン（デジレル）25mg 1～2錠 | ・1時間程度あけて1日3回まで使用可 | |
| ①②③で眠れない場合 クエチアピン（セロクエル）12.5～25mg/日 | ・糖尿病の場合は使用不可* | |
| 点滴 | ヒドロキシジン塩酸塩注射液(アタラックス-P） 25mg＋生食50mL | ・1時間程度あけて1日4回まで使用可 |
| 内服 | クエチアピン（セロクエル）25mg1錠 | ・糖尿病の場合は使用不可* ・30分以上あけて1日3回まで使用可 |
|---|---|---|
| 点滴 | ハロペリドール(セレネース)5mg 1/2A＋生食50mL | ・30分で滴下、30分後に追加可能 ・1/2Aで効果が乏しい場合は1Aに増量して使用 ・使用量はできるだけ1日2Aにとどめる ・静脈ルートがない場合1Aの筋注を行ってもよい (重度な心機能障害がある場合，投与は慎重に） |
《重要です》| デジレル | テトラミド | |
|---|---|---|
| せん妄に対する 治療効果 | あり | あり |
| 半減期 | 6時間 | 18時間 |
| 副作用 | 立ちくらみ（α遮断薬のため） | Hangover(翌日に眠気が残ったり ぐったりすることが多い） |
| 使い方 | ｢すっきり寝たい」場合に 追加する | 不安の強い患者で少し眠気が 残っていてもよい時に追加する |
↑《注：まぁ、そうだろうなと思います。
《重要です》
| 呼吸回数 | 所見 | ●10秒間の計測を6倍するといった観測方法では実際の呼吸回数 との解離が目立つため、30～60秒間での観察が望ましい。 ●25回/分以上を頻呼吸、8回/分未満を徐呼吸とすることが多い。 |
|---|---|---|
| 臨床的意義 | ●モルヒネを投与された患者の研究から、呼吸回数＜8回/分で 呼吸抑制を最も正確に予測できる。 | |
| SpO2 | 所見 | ●SpO2≧98%を正常とすることが多いが、呼吸器系の基礎疾患や 年齢に応じて平常の測定値が低下する。 ●不正確な測定表示のおもな原因は、寒冷や低血圧による血液の 拡散障害、周囲の明るさ、あるいは振動によるアーチファクト であり、正確な数値を得るには患者の手を温める、擦る、端子の 位置を変える、患者の手を何か柔らかい物の上に置くなどがよい。 |
| 臨床的意義 | ●低酸素血症を簡便に検出できる一方で、高炭酸ガス血症は 検出できない。慢性呼吸器疾患を合併したがん終末期患者で 睡眠中も酸素投与を受けている場合に、SpO2だけに頼ると、 呼吸抑制や高炭酸ガス血症を見落とすことがある。 |
| チェックリスト | ポイント |
|---|---|
| □ 薬剤や環境の調整を含めて、不眠の原因と考えられる ことに対するアプローチが効果に乏しい。 □ 不眠が最大の苦痛でなるべく早い改善を期待したい。 | MDZ/FNZの注射による不眠の緩和を患者や主治医に提 案することを検討する。 |
| □ Ⅱ型慢性呼吸不全がある。 □ 肺炎などの気道感染徴候を認めない。 | 合併症などの患者背景からMDZ/FNZの呼吸抑制につい て検討する(上図1参照)。 |
| □ 最近の安静時呼吸回数、SpO2、酸素吸入量は入院時 とあまり変わらない。 | 患者の身体状況からもMDZ/FNZの呼吸抑制について検 討する(上図2参照)。 |
| 【組成】MDZ 10mg＋生食100mL 【投与時間】21時に開始し、翌朝6時に終了する。 | 【デバイス】輸液ポンプ 【開始量】2mL/時間(=0.2mg/時間） |
| 【増量】呼吸回数をみながら入眠するまで30分おきに1mLずつ増量してもよい。最大投与量は10mL/時間(=1mg/時間）とする。 | |
| 【減量または中止基準】呼吸回数8回/分未満の時，または呼吸回数が8回/分以上でも，観察で明らかに呼吸抑制を疑われる場合(努力性呼吸の急な出現、SpO2の低下）では、いつでもMDZの減量(30分おきに1mLずつ）や中止を検討する。減量や中止で患者が覚醒し眠れないことが苦痛であれば、呼吸が安定していることを確認して（呼吸回数8回/分以上、SpO2が96％以上)、増量または再開してもよい。増量は上記の【増量】、再開は上記の【開始量】と【増量】を参考に行う。しかしながら、呼吸循環の抑制でMDZの減量のみではなく中止に至った場合には、可能ならば当該夜間での安易な再開は避け、当直医師との相談か翌朝の主治医との相談で投与量の再検討を行うことが望ましい。 | |
| チェックリスト | ポイント |
|---|---|
| □ 投与前の呼吸回数、SpO2、酸素吸入 量は日中安静時とあまり変わらない。 | 患者の身体状況からMDZの呼吸抑制に ついて再度確認する（上図2参照)。 |
《重要です》| 使用薬剤 | 1回の使用量 | 追加の投与回数 |
|---|---|---|
| ミダゾラム(ドルミカム) | 1.5～2.5 mg (0.3～0.5 mL) | 1～2回 |
| フルニトラゼパム(ロヒプノール) | 0.6～1.0 mg (0.3～0.5mL) | 1回 |
《重要です》《重要です》《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》| 指標になるもの | 要因 |
|---|---|
| 使用薬剤 | オピオイド、プレガバリン、抗うつ薬、抗不安薬、抗てんかん薬、 抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬、抗精神病薬、睡眠薬など |
| 血液検査 ［症状］ | 電解質異常（高カルシウム血症、低ナトリウム血症)、 腎不全、肝不全（高アンモニア血症)、感染症、血糖値の異常、 脱水症などの意識障害、貧血、栄養障害（ビタミンB12欠乏） |
| 画像検査 ［症状］ | 脳腫瘍、脳転移、脳浮腫、髄膜炎 |
| バイタル ［症状］ | 低酸素血症、低血圧、全身衰弱、昼夜逆転（夜間不眠） |
| 眠気を生じている薬剤 | 方針 | 変更例 |
|---|---|---|
| 中枢性制吐剤（ノバミ ン3T、トラベルミン 3Tなど） | ・嘔気がなければ中止・減 量する ・夕・眠前の投与にする ・半減期の長い薬剤の眠前 投与に変更する | （1）ノバミン5mg 1T 眠前 （2）トラベルミン2T夕眠前 （3）ジプレキサ2.5mg1T眠前 |
| 抗不安薬（ デパス 0.5mg3Tなど） | ・短期間の内服なら中止・ 減量する ・半減期の長い薬剤の眠前 投与に変更する． | （1）デパス0.5mg 2T 朝・眠前 （2）リボトリール0.5mg 1T 眠前 |
| オピオイド（オキシコ ンチン60mg分2 疼痛時オキノーム 10mgなど） | ・日中のオピオイドを減ら して非オピオイド鎮痛薬 を使用する． ・神経ブロックを併用する。 | （1）オキシコンチン15mg朝 オキシコンチン30mg眠前 疼痛時日中 （いずれかを使用） オキノーム5mg アセトアミノフェン 1g ロキソニン 1T 疼痛時：夜間 オキノーム10mg （2）オキシコンチン40mg/日 ロキソニン3T/日 アセトアミノフェン3g/日 疼痛時オキノーム5mg （3）神経ブロックを一番痛い部位 に追加 |
| 鎮痛補助薬（リリカ 200mg朝夕など） | ・夜間の投与に集中させる。 ・効果が今ひとつなら減量 する | （1）リリカ 50mg朝 150mg眠前 |
| 【1】眠気・意識障害の原因を鑑別する 【2】患者の状態を勘案しながら眠気・意識障害の原因に対処する 【3】代謝・排泄能の低下や薬物相互作用に注意する 【4】典型的な眠気や意識障害ではない場合は、てんかん発作を疑う |
| 原因 | 原因となり得る要因 |
|---|---|
| 薬剤 | オピオイド、鎮痛補助薬、向精神薬、制吐薬、抗ヒスタミン薬など |
| 薬物相互作用による 血中濃度の上昇 | CYP2D6阻害薬やCYP3A4阻害薬/オキシコドンやフェンタニルやメ サドンの併用 |
| 電解質異常 | 高カルシウム血症、低ナトリウム血症、高ナトリウム血症 |
| 臓器障害 | 肝障害、腎障害 |
| 中枢神経系の病変 | 脳転移、髄膜播種、水頭症、脳梗塞 |
| 睡眠覚醒リズム障害 | 夜間の痛み、抑うつ・不安、生活習慣の変化 |
| 代謝性 | 血糖値異常、高アンモニア血症など |
| 低酸素血症 | 肺転移、がん性リンパ管症、肺炎など |
| 貧血 | 鉄・ビタミンB12 ・葉酸などの欠乏、炎症、骨髄での造血障害(骨髄が ん腫症など)、エリスロポイエチン不足、出血(消化管、尿路など)など |
| 感染 | 肺炎、尿路感染、胆道系感染、蜂窩織炎、髄膜炎など |
| 脱水 | 経口摂取量低下、嘔吐、下痢、多尿(高血糖、高カルシウム血症、中 枢性尿崩症など)、利尿剤の使用、体液貯留(腹水・浮腫など)など |
| 原因 | 原因となり得る要因 | 対処 |
|---|---|---|
| 薬剤 | オピオイド | →減量・中止、スイッチング、別の鎮痛法の併用 、レスキュー薬の使用状況確認と使用法の指導 |
| 鎮痛補助薬 | →減量・中止、別の鎮痛法の併用 | |
| 向精神薬 | →減量・中止、別の向精神薬への変更 | |
| 制吐薬 | →減量・中止、別の制吐薬(抗ヒスタミン作用や ムスカリン受容体拮抗作用の少ない薬剤や中枢 移行の少ない薬剤など)への変更 | |
| 抗ヒスタミン薬 | →減量・中止、別の抗ヒスタミン薬への変更(第 一世代→第二世代など) | |
| 薬物相互作用による 血中濃度の上昇 | →CYP2D6阻害薬やCYP3A4阻害薬の中止 →オピオイドスイッチング(薬物相互作用の少な いものに変更) | |
| 電解質異常 | 高カルシウム血症 | →ゾレドロン酸投与 |
| 低ナトリウム血症 | →ナトリウム投与、抗利尿ホルモン不適合分泌症 候群(SIADH)の場合は水分制限 | |
| 臓器障害 | 肝障害 | →原因の鑑別、肝代謝・排泄の薬剤の見直し |
| 腎障害 | →原因の鑑別、腎代謝・排泄の薬剤の見直し | |
| 中枢神経系の病変 | 脳転移 | →ステロイド(浮腫を伴う場合) |
| 髄膜播種 | →ステロイド | |
| 水頭症 | →髄液シャント術 | |
| 睡眠覚醒リズム障害 | 夜間の痛み | →適切な鎮痛 |
| 抑うつ・不安 | →リラクゼーション、向精神薬投与 | |
| 生活習慣の変化 | →生活指導、環境整備 | |
| 代謝性 | 血糖値異常 | →原因の鑑別、血糖値補正 |
| 高アンモニア血症 | →特殊組成アミノ酸製剤〔分岐鎖アミノ酸(BCAA) を多く含む〕、ラクツロース投与、リファキシ ミン投与 | |
| 低酸素血症 | 肺炎 | →抗菌薬投与 |
| がん性リンパ管症・肺転移 | →ステロイド | |
| 原因にかかわらず | →酸素投与 | |
| 貧血 | 鉄・ビタミンB12・ 葉酸などの欠乏 | →補充 |
| エリスロポイエチ ンの不足 | →エリスロポイエチン製剤投与 | |
| 出血 | →止血術 | |
| 原因にかかわらず | →輸血 | |
| 感染 | 原因にかかわらず | →感染源の同定、抗菌薬投与 |
| 脱水 | 経口摂取量低下・ 嘔吐・下痢・多尿 | →原因の鑑別・治療、水分摂取の促し、補液 |
| 利尿薬の使用 | →利尿薬の中止 |
「（参照）→ステロイドは使うタイミングが大事なようです」| 併発症 | 指標 |
|---|---|
| 感染症 | 白血球、C反応性蛋白質 |
| 貧血 | ヘモグロビン、トランスフェリン、フェリチン、 鉄、エリスロポエチン |
| 電解質異常 | カルシウム、マグネシウム、リン酸 |
| 内分泌障害 | ACTH、コルチゾール、テストステロン、 メラトニン、TSH、freeT3、freeT4 |
| 臓器不全 | クレアチニン、ビリルビン |
| 一次的倦怠感 | ・腫瘍の存在などによる炎症性サイトカイン |
|---|---|
| 二次的倦怠感 | ・抗腫瘍治療：放射線治療、化学療法 ・薬剤性：オピオイド、向精神薬 ・全身性：発熱、貧血、感染症、脱水、便秘、悪心・嘔吐 ・代謝性：電解質異常、肝不全、腎不全 ・内分泌性：副腎不全、高血糖、性ホルモン低下 ・心因性：不眠、抑うつ、不安 |
《重要です》《重要です》| 倦怠感のスクリーニング | ・日常的に倦怠感をCFSを念頭に質問 ・表現に合わせたNRSの評価 |
|---|---|
| 二次的倦怠感の治療 | ・貧血、感染、薬剤などの原因病態の検討 |
| 不眠への対応 | ・睡眠薬の使用 ・持ち越し効果とせん妄に配慮して調整 |
| コルチコステロイド | ・ベタメタゾン(リンデロン)2～4mg/日 |
| 倦怠感の変化をとらえる | ・「身の置き所がないだるさ」の評価 ・積極的な薬物療法の差し控え |
|---|---|
| ステロイドの減量・中止 | ・死亡前1週間以内でせん妄、不眠があれば検討 |
| ステロイドスイッチング | ・せん妄に対してベタメタゾン(リンデロン)からプレドニゾロン (プレドニン)への変更 |
| 非薬物療法・ケア | ・エネルギー温存・活動療法(ECAM) ・マッサージ、アロマセラピー、気分転換活動 |
| 間欠的鎮静 | ・2～6時間のミダゾラム(ドルミカム)の点滴静脈注射 ・効果の評価 |
| 【1】がんに伴う倦怠感を過小評価せず、適切に診断する 【2】倦怠感の要因を鑑別し、治療可能性を常に検討する 【3】適切なタイミングでステロイドによる薬物治療を行う 【4】エネルギー温存・活動療法を取り入れる |
| ・貧血 ・悪液質 ・感染症 ・電解質異常 ・薬剤 ・精神症状(不安、抑うつ) | ・臓器不全 ・脱水 ・発熱 ・代謝・内分泌異常 ・睡眠障害 |
| 【1】身の置きどころのなさの原因となる身体要因、精神要因を包括的に評価する 【2】せん妄に伴う身の置きどころのなさの場合は、せん妄の原因の評価を忘れない 【3】薬剤性アカシジアに伴う身の置きどころのなさに注意する |
| 身体要因 | 痛み、呼吸困難、悪心、掻痒感など |
|---|---|
| 宿便、尿閉 (オピオイド使用中はリスクが高くなるので注意) | |
| 精神要因 | せん妄 |
| アカシジア | |
| 不安・焦燥感の表現型 (ステロイド投与後に増悪していないか注意) | |
| その他 | 比較的頻度の低い要因として激越型うつ病(うつ病の一種 で強い焦燥感を伴う)や依存性物質の離脱(アルコール、 ベンゾジアゼピン系薬物、ニコチン) スピリチュアルな苦痛 |
| 誘発因子 | 機能的破綻を誘導 (過活動症状の緩和の 上で重要) | 感覚障害 | 聴覚障害、視覚障害 |
|---|---|---|---|
| 睡眠覚醒リズムの 障害 | 夜間に覚醒を促す処置、夜間の点滴、 身体拘束、日中の不動化 | ||
| コントロールされ ていない身体症状 | 疼痛、呼吸困難、掻痒感、便秘、排 尿障害 | ||
| 準備因子 | せん妄発症リスクと 関連 | 年齢 | 70歳以上 |
| 脳の器質的な障害 | 認知症の既往、脳血管障害の既往 |
| 抗精神病薬 | ハロペリドール(セレネース)・クロルプロマジン(コントミン)・リスペリ ドン(リスパダール)・オランザピン(オランザピン)・クエチアピン(セロク エル)・ペロスピロン(ルーラン)・アリピプラゾール(エビリファイ)・ス ルピリド(ドグマチール) |
|---|---|
| 制吐薬 | プロクロルペラジン(ノバミン)・ドンペリドン(ナウゼリン)・メトクロプ ラミド(プリンペラン)・モサプリド(ガスモチン)・ドロペリドール(ドロレ プタン) |
| レストレスレッグス症候群 | アカシジア | |
|---|---|---|
| 一次症状 | 下肢の異常感覚 | 運動への強い衝動 |
| 日内変動 | 夜間就床時(眠気が訪れる時期)に 発現 | 眠気とは関係なく、日中でも座位 や臥位をとると増強 |
| 睡眠への影響 | 強い 入眠困難をきたす | 様々 |
《重要です》《重要です》《重要です》《重要です》《重要です》《重要です》《ステロイドの詳細が記載されています。ぜひご参照下さい》《重要です》| 薬剤性錐体外路症状 | パーキンソン病 | |
|---|---|---|
| 症状 | ・寡動･筋固縮(仮面様顔貌、動作 障害)が主体 ・振戦は目立たない,動作時振戦 | ・振戦が目立つ,進行につれ,寡 動･筋固縮が進行 ・安静時振戦 |
| 左右差 | ない | ある |
| 進行 | 日･週･月単位など,比較的速い | 年単位で緩徐 |
| 身の置き所のなさ (restlessness) | せん妄 | terminal anguish | |
|---|---|---|---|
| 定義 | ｢じっとしていられない」 ｢落ち着かない」状態を示す 総称。症候の名称。 | 身体的な原因による、 意識障害に基づいて生じる 認知機能障害。 (精神医学の)診断。 | スピリチュァルな、 人生の精神的な苦しさ。 |
| 意識・認知機能 の障害 | せん妄を合併すれば混濁。 合併しなければ清明。 | 意識変容・認知機能の 障害がある。 | せん妄を合併すれば混濁。 合併しなければ清明。 |
| 原因 | 多様。 せん妄、terminal anguish も含まれる。 | 低酸素血症、肝不全、 腎不全など、身体的な理由 が必ずある。 | 価値や罪責感、 戦争・犯罪・災害の体験 など精神的な苦しみ。 |
《アカシジアでも「身の置き所がない」という訴えをされます》《重要です》| 病態 | 突発性・ 急性発症 | 亜急性 ～慢性発症 |
|---|---|---|
| 可逆的 または 解除可能 | 低血糖 敗血症 尿閉 低酸素血症 | 宿便 |
| 可逆的 または 解除可能な 余地がある | イレウス 低酸素血症 痙攣 感染症(膿瘍） 腎不全 | 高カルシウム血症 その他電解質異常 上大静脈症候群 廃用症候群 |
| 不可逆的 または 解除不能 | 上気道狭窄 消化管穿孔 腫瘍出血(消化 管・肝・脳など） 脳梗塞 がん性髄膜炎 低酸素血症 腎不全 | 腎不全 肝不全 衰弱 |
《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
| 原因 | 治療 |
|---|---|
| タバコ | 患者に喫煙の中止または減量を助言する：家族や訪問者に患者から 離れて喫煙することを要求する。また空気清浄器が役に立つ。 |
| 後鼻漏 | 抗ヒスタミン薬の処方 抗生物質の処方(膿性痰の場合) |
| 呼吸器感染 | 患者の病状により禁忌でなければ、胸部の理学療法を行なう。 食塩水の噴霧を行なう(特に、胸部理学療法を行なうときに有用である)。 |
| COPD/喘息 | 気管支拡張薬および/または副腎皮質ホルモン薬を処方する。 |
| 循環不全 | 利尿薬を投与する。 |
| 薬剤性 | ACE阻害薬を中止する。 |
| 食道逆流 | 半座位での睡眠を患者に助言する。 下部食道括約筋圧を減少させる薬剤を減量または中止する。 下部食道括約筋圧を増加させるためメトクロプラミドを処方する。 プロトンポンプ阻害薬を用いて、胃酸の濃度と胃液分泌量を減量させる。 |
| 唾液の誤嚥 | 抗コリン薬を使用して、唾液を減少させる。 |
| 胸水 | 胸腔穿刺術を行なう。 胸水貯留側と同側(咳を引き起こす縦隔遍位を補正する体位)に 患者を向かせる。 |
| 咽頭への刺激 | 局所麻酔薬の舐薬を処方する。 |
| 悪性腫瘍による閉塞 | 副腎皮質ホルモンの処方(デキサメサゾンの1日4～8 mgの内服、 またはプレドニゾロンの1日120～60 mgの内服)。 姑息的放射線療法または姑息的な化学療法について検討する。 |
| ここまではしておきたい | 備考 | |
|---|---|---|
| 評 価 | 急性気道感染の除外 ・バイタルや症状の評価(発熱と呼吸器症状の時間的関連性) ・喀痰の性状 ・血液検査* ・培養検査* | 発熱の評価が難しい場合は倦怠感や意識障害に も注意する |
| 咳の原因の推定 ・聴診所見 ・画像検査(胸部X線、CT)* ・喀痰細胞診* | ||
| 非 薬 物 療 法 | ・放射線治療* ・部屋の加湿 ・咳が軽減する体位の工夫 ・移動時のマスク着用 ・体位ドレナージ ・ネブライザー | 腫瘍による気道狭窄がある場合 肺水腫の際の起坐位など 急な温度変化を避ける 気道感染が疑われる場合 |
| 薬 物 療 法 | 中枢性鎮咳薬 ・オピオイド ・デキストロメトルファン | |
| 抗ウイルス薬、抗菌薬 | 気道感染が疑われる場合 | |
| 喀痰調整薬 ・L-力ルボシステイン ・アンブロキソール | 気道感染が疑われる場合 | |
| 制酸薬 ・プロトンポンプ阻害薬 ・ヒスタミンH2阻害薬 | 逆流性食道炎が疑われる場合 | |
| コルチコステロイド ・デキサメタゾン ・ベタメタゾン ・ブレドニゾロン | がん性リンパ管症、腫瘍による気道狭窄など炎症 の関与が疑われる場合 |
| ここまでしておきたい | 備考 | |
|---|---|---|
| 評 価 | 現実的な治療目標の設定 ・不快な症状の原因は咳そのものか、気道分泌物の貯留か、気 道の違和感か ・呼吸器症状の原因は可逆的なものか ・気道分泌物を排出することが不快感の減少につながっているか ・非薬物療法の効果とリスクのバランス ・薬物療法の効果と副作用とのバランス | |
| 非 薬 物 療 法 | ・症状のセルフモニタリング ・呼吸リハビリテーション ・心理療法 ・アロマセラピー | ユーカリなど鎮咳作用があるといわれる精油 が複数存在する |
| 薬 物 療 法 | ・プレガバリン ・クロモグリク酸ナトリウム吸入 ・リドカイン吸入 ・漢方薬(麦門冬湯、清肺湯など) | 胸膜炎の刺激による咳嗽が疑われる場合 経口摂取が保たれており負担なく内服できる場 合。患者の証を評価し、適切な処方を選択する。 |
| 非薬物療法 | ||||
|---|---|---|---|---|
| ポジショニング (体位排痰法) | 仰臥位 | 肺の上方(頭側)に痰がある場合 | ||
| 側臥位 | 肺の外側に痰がある場合 | |||
| 腹臥位 | 肺の背側に痰がある場合 | |||
| ハフィング | 立位、坐位 | 声を出さずに、勢いよく息 を吐く | ・もうすぐ出そうな痰：強く速いタイミング「ハッ、ハッ」 ・まだ奥にありそうな痰：ゆっくり長いタイミング「ハーー」 | |
| 自己排痰法 (アクティブサ イクル呼吸法) | 安静時呼吸 →深呼吸 →ハフィング →咳 | 胸郭運動、ハフィング、強 制呼気の組み合わせ | 以下を目安に、2～3セット行う ・安静時呼吸：5回 ・深呼吸：3回 ・ハフィング：5回 ・咳：3回 | |
| 薬物療法 | 主な作用 | 薬剤名 | 備考 | 用法・用量 |
| 去痰薬(分泌 物排除の促進) | 粘液修復 | カルボシステイン〈ムコダ イン、力ルボシステイン〉 | ・ムチン構成タンパク質に作 用し粘稠度低下 ・抗酸化・抗炎症作用により ムチン産生抑制 | 250～500mg ×3回/日内服 |
| 粘液溶解 | ブロムヘキシン〈ブロムヘ キシン塩酸塩錠〉 | ・ムチン分解酵素分泌促進 | 4mg×3回/日内服 | |
| 粘液潤滑 | アンブロキソール〈ムコソ ルバン、アンブロキソール 塩酸塩錠〉 | ・肺表面活性物質(サーファ クタン卜)の分泌促進 | 45mg×1回/日内服 | |
| 原疾患の治療 | 抗菌薬、抗がん薬など | |||
| 喀痰吸引療法 | 具体的内容 | 益と害 |
|---|---|---|
| 吸引手技 | 気管内吸引をひかえ、咽頭や口腔内までの吸引 についても必要最小限とする | ・吸引で生じる咳嗽の負担を減らす ・嘔吐で生じる誤嚥性肺炎の予防 |
| 吸引頻度 | 患者が呼吸困難を感じる時に意向があれば、最 小限に行う 死前喘鳴時に行うことは望ましくない | ・痰絡みは続くが、吸引による疼痛、不快感は減る ・出血、SpO2の低下、嘔吐反射の予防 ・患者、家族の身体的、精神的苦痛の軽減 |
| 薬物療法 | 作用 | 薬剤名 | 備考 | 用法・用量 |
|---|---|---|---|---|
| 去痰薬(分泌物排 除の促進) | 粘液溶解 | N-アセチルシステイン 〈ムコフィリン吸入液 20％〉 | ・ムチン構成タンパク質 に作用し粘稠度低下 | ・1回1/2包～2包(アセ チルシステインナトリウ ム塩20w/v％液として 1～4mL)を噴霧吸入 |
| 去痰薬(産生・分 泌の抑制) | 杯細胞過形成抑制 | フドステイン〈クリア ナール〉 | 杯細胞化生抑制 | ・400mg×3回/日 |
| 副交感神経抑制 | ブチルスコポラミン臭 化物〈ブスコパン〉 | 抗コリン作用 | ・内服:10mg～20mg ×3回/日 ・持続静脈(皮下)注射 | |
| スコポラミン臭化水素 酸塩〈ハイスコ〉 | 同上 | ・持続静脈(皮下)注射 | ||
| チオトロピウム臭化物 〈スピリーバ〉 | 同上 | ・レスピマット(ミスト噴 霧型)1回1～2吸入/ 日 | ||
| ステロイド | 抗炎症 | デキサメタゾン〈デカ ドロン〉 | 抗炎症作用により粘液産 生低下 | ・4～8mg/日 |
| オピオイド | 気道分泌抑制 | コデインリン酸塩〈リ ン酸コデイン〉 | 気管支腺からの分泌抑制 | ・3mg/日から開始。効 果を見ながら30mg～ 60mg/日まで増量 |
| モルヒネ塩酸塩〈オプ ソ、モルヒネ塩酸塩 注射液〉 モルヒネ硫酸塩〈MS コンチン〉 | 気道のオピオイド受容体 を介して気道分泌抑制 | ・全身状態、痰に伴う症 状によって、投与経路 を検討し、少量から開 始し漸増する。 |
《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》| 突発的呼吸困難のタイプ | 例 | 対処例 | |
|---|---|---|---|
| ①予測できるもの | 日常生活動作によるもの 気温などの環境によるもの | ・予防的レスキュー ・生活動作の変更 ・生活環境の調整 | |
| ②予測でき ないもの | 不随意な誘 因がある | 咳嗽時の呼吸困難 | 咳嗽のマネジメント |
| 誘因なく生 じる | 発作的な呼吸困難 | ・時間帯による傾向があれば、出現 する時間帯に合わせてオピオイド を増量 ・頻度が高い場合には、オピオイド の増量 ・頻度が低い場合には、ベンゾジア ゼピン系薬 ・病態によってステロイド | |
| Grade 0 | 激しい運動を除き、息切れで困ることはない |
|---|---|
| Grade 1 | 急いで歩いたとき、あるいは緩い坂を登ったとき、息切れで困る |
| Grade 2 | 息切れのため同年齢の人よりもゆっくり歩く、あるいは、平地を 自分のペースで歩くとき、息継ぎのために立ち止まらなければな らない |
| Grade 3 | 平地を100m、あるいは数分歩いただけで息継ぎのために立ち止 まる |
| Grade 4 | 息切れが強くて外出できない、あるいは衣服の着脱だけでも息切 れがする |
| あなたの息切れ感，息苦しさについておたずねします。 この数日間に感じられた息苦しさの状態にもっともあではまる番号に 各々一つだけ○をつけてください。感じたまま第一印象でお答えください。 | |||||
| いいえ | 少し | まあまあ | かなり | とても | |
| １ らくに息を吸い込めますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ２ らくに息をはき出せますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ３ ゆっくり呼吸ができますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ４ 息切れを感じますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ５ ドキドキして汗が出るような 息苦しさを感じますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ６ 「はあはあ」する感じがしますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ７ 身のおきどころのないような 息苦しさを感じますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ８ 呼吸が浅い感じがしますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ９ 息が止まってしまいそうな 感じがしますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| 10 空気の通り道がせまくなったような 感じがしますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| 11 おぼれるような感じがしますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| 12 空気の通り道に，何かひっかかって いるような感じがしますか？ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| 具体的な臨床の行為 | 「グレー」度 | 対応する概念 |
|---|---|---|
| 緩和治療をそれ以上行わないで、徐々 に二酸化炭素が蓄積して意識が低下 するのを｢待つ」 | ・生命予後の短縮の可 能性という点では「シロ」 ・医師としての責任とい う点では「クロ」か | 緩和治療の undertreatment |
| 意識が低下してもやむをえないと考え て呼吸困難が取れるまでモルヒネを 増量する | 「シロ」 | 通常の緩和治療、副次 的鎮静という人もいる |
| モルヒネだけでは効果が不十分と判 断して、ミダゾラムを少量追加する(患 者の意識が下がることを想定するが 傾眠で止まればそれでよしとする） | 「シロ」 | 通常の緩和治療、副次 的鎮静、段階的な鎮静。 結果的に患者の意識が なくなれば、持続的深 い鎮静と呼ぶ人もいる |
| モルヒネだけで効果が不十分と判断 して、ミダゾラムを患者の意識が完全 になくなるまで追加する | ・苦痛が強ければ「シロ」 ・モルヒネの増量が不十 分か苦痛がそれほど でもなかったり患者の 意思があいまいだと少 し「グレー」が混じる | 迅速な深い鎮静、持続 的深い鎮静 |
| 【1】呼吸困難患者では、身体的な原因の評価を十分に行う 【2】呼吸困難の訴えにおいては、心理面の影響を忘るべからず 【3】酸素投与は、「低酸素に対する治療」が基本 【4】モルヒネは(きちんと使えば)安全で症状緩和に有効 【5】モルヒネにベンゾジアゼピンの併用が有効な場合がある 【6】呼吸困難は十分な緩和が難しいこともあることを心に留める |
| 胸腔内の問題 | 胸腔外の問題 | |
|---|---|---|
| 悪性腫瘍に直接 関連するもの | 肺内 原発性・転移性腫瘍の増大 がん性リンパ管症 胸膜 悪性胸水、Trapped lung 主要気道閉塞 心血管 悪性心嚢液、上大静脈症候群 | 横隔膜挙上 著明な肝転移、悪性腹水貯留 |
| 悪性腫瘍に直接 関連しないもの | 肺内 肺炎、COPD/喘息 間質性肺疾患 心血管 心不全、肺塞栓 | 呼吸筋 神経筋疾患、ステロイド筋症 心理的 不安、パニック障害 その他 代謝性アシドーシス、貧血 |
|
・ファン(手持ち型/据え置き型)による顔面への送気 ・室内気温や湿度を(適度に)低めに調整する ・呼吸器リハビリテーションによる呼吸補助や呼吸法指導/訓練 ・体位の工夫 ・負荷が軽減できるような環境調整 ・タッチング・アロマなどによるリラクゼーション |
|
A.繰り返される予期しないパニック発作。パニック発作とは、突然、激しい恐怖または強烈な不快感の 高まりが数分以内でピークに達し、その時間内に、以下の症状のうち4つ(またはそれ以上)が起こる (1)動悸、心悸亢進または心拍数の増加 (2)発汗 (3)身震いまたは震え (4)息切れ感または息苦しさ (5)窒息感 (6)胸痛または胸部の不快感 (7)嘔気または腹部の不快感 (8)めまい感、ふらつく感じ、頭が軽くなる感じ、または気が遠くなる感じ (9)寒気または熱感 (10)異常感覚(感覚麻痺またはうずき感) (11)現実感消失(現実ではない感じ)、または離人感(自分自身から離脱している) (12)抑制力を失うまたは“どうにかなってしまう"ことに対する恐怖 (13)死ぬことに対する恐怖 B.発作のうちの少なくとも1つは、以下に述べる1つまたは両者が1カ月(またはそれ以上)続いている (1)さらなるパニック発作またはその結果について持続的な懸念または心配 (2)発作に関連した行動の意味のある不適応的変化 C.その障害は、物質の生理学的作用または他の医学的疾患によるものではない D.その障害は、他の精神疾患によってうまく説明されない |
| ここまではしておきたい | 備考 | ||
|---|---|---|---|
| 原 因 治 療 | ・低酸素血症に対する酸素療法 ・悪性胸水に対する胸腔ドレナージ ・細菌性肺炎に対する抗菌薬 など | ||
| 病 態 説 明 | ・患者の解釈モデルを確認したうえで、呼吸困難発作と不安が関連してい ることを説明する ・治療によって改善することを保証する | ||
| 非 薬 物 療 法 | リラクセーション | ・漸進的筋弛緩法 | 1日1～3回定期的に実施してもらう |
| ・腹式呼吸 | 1日1～3回定期的に実施してもらう。 リハビリテーションの一貫として指導し てもらうこともある | ||
| 薬 物 療 法 | オピオイド | ・モルヒネ ・オキシコドン など | 呼吸困難の原因となりうる病変を認め、 原因治療後も残存する場合 |
| ベンゾジアゼピン系薬 | ・アルブラゾラム(ソラナックス、コンスタン) 0.4mg1回0.5～1錠 ・不安を伴う呼吸困難発作時に内服 ・ロラゼパム(ワイパックス)0.5mg1回0.5～ 1錠 ・不安を伴う呼吸困難発作時に内服 ・ロフラゼブ酸エチル1mg(メイラックス)1回 1錠1日1回夕食後 | SSRIの効果が出現するまでの期間に 使用するが、漫然と使用しない | |
| ここまではしておきたい | 備考 | ||
|---|---|---|---|
| 非 薬 物 療 法 | 心理療法 | 認知行動療法 | 認知行動療法のエッセンスを活用 |
| マインドフルネス呼吸法 | |||
| 薬 物 療 法 | ベンゾジアゼピン系薬 | ミダゾラム(ドルミカム) | 内服困難時に使用する |
| SSRI | セルトラリン(ジェイゾロフト)25mg1回1錠夕 から開始し、1～2週間毎に効果をみながら増量 (最大1日100mg) エスシタロプラム(レクサプロ)10mg1回1錠 夕から開始し、2週間毎に効果をみながら増量(最 大20mg) | 効果発現までに、2週間～1カ月ほど かかる | |
| 状況 その時の状況 | 気分 その時の気分・ 感情 | 自動思考 その時に浮か んだ考え | 根拠 自動思考を裏 付ける事実 | 反証 自動思考と矛 盾する事実 | 適応的思考 バランスのよ い別の考え | 今の気分 考えを変えた 後の気分 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| トイレに行こう として息苦しく なった | 不安 (80％） 恐怖 (70％） | きっと、がんが 悪くなっている に違いない | 以前にも同様 のことがあった | 先生からは画 像上大きな変 化はないと言 われた | がんは大きく なっていないか らゆっくり動け ば大丈夫 | 不安 (40％） 恐怖 (30％） |
|
・両足を地面につけて、足を組まずに座り、手のひらを膝の上に置いてください ・目を閉じる、もしくは視線を数cm前にそっと置いてください ・あなたと椅子が接している部分、足と地面が接している部分の体の感覚に気づいてください ・あなたの呼吸に注意を向けてください(呼吸に意識を向けることが難しい場合には、手、もしくは足の 感覚に注意を向けてください) ・両足に感じる地面、もしくは床の感覚、もしくは空気が入ったり出たりする流れに気づいてください。 両足、もしくは呼吸、あなたにとってやりやすいほうに意識を向けてください ・もし何か考え、感情、体の感覚に意識が向いてしまった場合には、そのことに気づいて、ご自身の両 足、もしくは呼吸にゆっくりと意識を戻してください ・もし呼吸困難(息切れ)がある場合には、バラの匂いを嗅ぐように鼻から4秒かけて息を吸います。次に 誕生日ケーキのロウソクを消す時のように口をすぼめた状態で少なくとも8秒かけて口から息を吐き ます。この呼吸を3～5回行います ・それから、意識を自身の呼吸に意識を戻して、鼻から息を吸って吐いてを繰り返します ・練習を終了する時には、再び目を開けて、エクササイズを始める前と比べて、今どのように自分が感 じているに気づくための時間をとります ・自分自身のケアのために時間をとったご自身に感謝します |
| 作用点 | 介入の例 |
|---|---|
| ①末梢の受容器(化学受容器、機械受容器)で検知される 異常の是正 | 原因疾患に対する治療、酸素 |
| ②呼吸仕事量・呼吸筋疲労の軽減 | 呼吸リハビリテーション、NIPPV |
| ③末梢の受容器から入る、呼吸困難を緩和するような刺激 | 送風、胸壁振動 |
| ④大脳皮質感覚野における呼吸困難の感知の抑制 | オピオイド |
| ⑤労作による負荷の軽減 | 運動療法、環境調整 |
| ⑥不安・恐怖の緩和 | パニックコントロール、オピオイド |
| 治療・ケア | 説明 | 上表の 作用点 |
|---|---|---|
| 1.原因に対する治療 | 気管支拡張薬、ステロイド、抗不安薬、など | ① |
| 2.酸素療法 | ・労作中の酸素吸入は呼吸困難を緩和し、運動耐容能を改善する ・労作前後の酸素吸入(short-burst oxygen therapy)のエビデンスは無 いが、有効な患者もいるかもしれない | ①③ |
| 3.顔面への送風 | 手持ち扇風機の活用が安価簡便で効率的 以下も同様の効果がある。 ・冷気の吸入 ・顔面の冷却 スプレーで顔に水をかける ・L-メントール マスクにミントのパッチを貼る、労作時にミントガムを噛む | ③ |
| 4.呼吸リハビリテーション (セルフマネジメント) | ||
| 呼吸法 | ・口すぼめ呼吸 動的肺過膨張の予防に有用。息を吐ききることが重要。拘束性換気障害で はかえって分時換気量が低下するので注意する ・腹式呼吸 | ② |
| ポジショニング | 個々の患者にとって呼吸が楽になる姿勢をあらかじめ知っておく ・セミファーラー位 ・前傾して上肢で体幹を支える姿勢 ・側臥位 ・体交枕やクッションで体位保持 | ② |
| ベーシング | 呼吸を目的の動作(歩行、階段昇降など)に同期させる | ② |
| 歩行補助具の使用 | 歩行車を用いると、呼吸が楽になる前傾姿勢で歩行や休憩ができる | ② |
| パニックコントロール | 呼吸困難時にパニックに陥らないように、呼吸法+体位(+呼吸介助)で対処 する | ⑥ |
| 息切れしやすい動作を 避ける | 以下の動作が呼吸困難を起こしやすいことを知っておき、できるだけ避ける ・上肢の挙上 ・上肢を利用した反復動作 ・腹部を圧迫する動作(庭仕事など前屈みでの作業) ・一時的に息止めする動作(食事、洗顔など) | ② |
| 呼吸筋ストレッチ体操 | 胸郭可動域の維持拡大、吸気時に吸気筋の筋紡錘を刺激することにより呼吸 困難を緩和する | ②③ |
| 治療・ケア | 説明 | 作用点 |
|---|---|---|
| 1.オピオイド | 対症療法としては唯一の薬物療法だが・・・ 「労作時だけに生じる呼吸困難」に対してオピオイドが使用される場面はき わめて限られる 投与対象は、 ・すでにオピオイドが投与されているがん患者 ・生命予後が限られる入院患者 | ④⑥ |
| 2.呼吸リハビリテーション (医療者が直接介入) | ||
| コンディショニング | 運動療法を効率よく行うために、呼吸や身体の状態を整える介入 ・呼吸介助 ・排痰訓練 | ② |
| 運動療法 | 呼吸リハビリテーションの中心 骨格筋の代謝を改善、運動時の乳酸産生を抑制し、運動出力を低減する ・全身持久力トレーニング ・筋力トレーニング ・ADLトレーニング | ⑤ ④？ |
| 神経筋電気刺激療法 (NMES) | 電気刺激によって筋収縮を誘発する療法。通常の運動療法が困難な重症患者 の筋力維持・向上 | ⑤ |
| ここまではしておきたい | 備考 | ||
|---|---|---|---|
| 評 価 | 原因の同定(非侵襲 的な方法による) | ・身体所見(聴診、触診、視診など) ・診療録の見直し(過去のCTやX線、既往歴併存症の整理) ・容易に実施可能な状況なら以下 ・超音波検査(胸水、腹水、心嚢水の評価) ・胸部X線撮影 | ステロイドか有効な病態(が ん性リンパ管症、放射線性肺 臓炎など)や穿刺排液が有効 な病態を見落とさない 回診時には聴診器を常備 |
| 薬 物 療 法 | 輸液量の調整 | ・胸水量や(横隔膜圧排を起こす)腹水量の増加に注意する | |
| オピオイドの見直し | ・副作用(眠気やせん妄)とのバランスをみながら投与童を 調整する。 | 用量依存的な呼吸困難の軽 減効果は期待しすぎない | |
| オピオイドに抗不安 薬を併用する | ・ミダゾラム2.5mg～10mg/日程度の持続投与を検討する | 正常範囲内の心理反応に対 する抗不安薬の安易な投与は 避ける | |
| 非 薬 物 療 法 | 酸素投与の 検討 | ・短期的な効果判定を前提に投与を開始する ・酸素療法のインターフェイスを柔軟に選択する(経鼻カ ニュラ、開放型マスクなど) | チューブの束縛感や鼻腔の乾 燥には注意 |
| 送風 | ・顔面へ扇風機などを用いて風を送る | ||
| 介 護 ケ ア | 食事の工夫 | ・かんだり、飲み込んだりが容易な食事内容 ・前かがみにならないような食事の姿勢(腕をあげないため に肘受けに肘を載せた状態をすすめ、テーブルの高さが低 くならないように調整する) | |
| 環境調整 | ・開放感を感じやすい環境(カーテンを閉め切らない。病室 を広く感じられるように空気の流れを感じられるように) ・部屋の温度調節(低めに設定) ・移動の動線を効率化する(ベッドとトイレの距離を近くした り、しゃがまなくてもいい場所に身の回りのものを準備した りする) ・清涼感が感じられる嗅覚への刺激(メンソール臭など) | 個人ごとの忍容性や環境(病 院/施設か自宅か)で実施可 能性が大きく異なるので、柔 軟に検討する | |
| 生活習慣の工夫 | ・情報収集のためのコミュニケーションにはクローズドクエ スチョンを用いる ・歯磨きの工夫(肘をついて呼吸に合わせてゆっくり行う) ・更衣の工夫(腕を肩よりあげないようにする) ・排便コントロールや工夫(下痢と便秘を避ける。不快では ない便秘は静観する。力む場合は息を吐きながら力んでも らう) | ||
| ここまではしておきたい | 備考 | ||
|---|---|---|---|
| 評価と特定の 病態に対する 治療 | 原因の同定(専門 的な判断) | ・上大静脈症候群の鑑別と治療(放射線照射の実施可能 性と上大静脈へのステント留置の適応の判断)。 ・気管狭窄へのステント留置の適応の判断 ・がん性心膜炎に対する心嚢ドレナージの適応の判断 | それぞれの治療の特性 (メリット/デメリット)、 実施可能施設への移動 の負担を考慮する |
| 非薬物療法 | 高流量鼻カニュラ | ・30～40L/minで導入(ただし、忍容性を重視する場合 には、20L/minから開始して流量を増加させる) | 軽い呼気終末陽圧 (PEEP)をかけること で症状軽減をはかる。 療養場所での実施可能 性や忍容性を考慮する |
| 呼吸理学療法 (特にコンディショ ニング) | ・リラクセーション (呼吸介助、呼吸補助筋のストレッチやマッサージなどで、 呼吸努力や仕事量の軽減を狙う) ・パニックコントロール (仰向けの場合には頭を上げて膝を曲げる、座っている 場合には前かがみでテーブルに腕を乗せて肘をついて クッションを用いて安定させる、横向きで枕やクッション を利用して姿勢を安定させる、背中をさするなど) ・呼吸法のトレーニング (口すぼめ呼吸など。症状が強くなる前に前もって) ・排痰法 (体位の工夫、Squeezing、咳嗽介助など) | 身体状況に応じて、柔 軟に検討する | |
| 心理療法 | ・マインドフルネス ・漸減的筋弛緩法 | 身体状況に応じて、柔 軟に検討する(構造化 された形での提供は困 難なことが多い) | |
| その他 | 随伴症状の 予防・軽減 | ・せん妄の予防とケア ・呼吸困難に使用する薬剤(オピオイド、ステロイド、抗不 安薬)の副作用(特にせん妄)に注意する ・疼痛コントロール | 呼吸困難のみならず、 包括的に評価する |
| 病態 | 起こしうるおもな 基礎疾患名 | マネジメントの例 |
|---|---|---|
| 肺血栓塞栓症 | 悪性腫瘍 | 抗凝固療法 |
| 心タンポナーデ | 悪性腫瘍 | 心嚢穿刺/ドレナージ |
| 悪性胸水 | 悪性腫瘍 | 胸水穿刺/ドレナージ |
| 喀血 | 悪性腫瘍(特に肺) | 止血剤、気管支動脈塞栓術 |
| 気胸 | 悪性腫瘍、慢性閉塞性肺疾患 (COPD)、間質性肺炎 | 胸腔ドレナージ |
| がん性リンパ管症 | 悪性腫瘍 | コルチコステロイド |
| 慢性閉塞性肺疾患急性増悪 | COPD | β2刺激薬吸入、コルチコステロイド全身投与 |
| 気管支喘息発作 | 気管支喘息 | β2刺激薬吸入、コルチコステロイド全身投与 |
| 間質性肺炎急性増悪 | 間質性肺疾患 | コルチコステロイド全身投与 |
| 肺炎(細菌性、ウイルス性、 ニューモシスチスなど) | すべての疾患 | 抗菌薬、抗ウイルス薬、抗真菌薬などの投与 |
| うっ血性心不全 | 慢性心不全、慢性腎不全 | 利尿薬、血管拡張薬の投与 |
| ・がん性リンパ管症・多発肺転移・ドレナージできない胸水・治療できない気道狭窄/ 上大静脈(SVC)症候群/肺炎・全身衰弱の場合 |
| ・低酸素血症を伴う |
| ・モルヒネを少量(12～24mg/日)投与していても、患者の満足のいく緩和が得られない |
《重要です》
| 要点 | 主な具体的な対応例 | |
|---|---|---|
| 原因の同定と治療 | 原因の同定 | ・病歴とそれまでの画像所見、身体所見から呼吸困難の原 因を判断する |
| 治療可能な原因の治療 | ・原因に対する治療が可能な病態として、胸水、腹水、心不 全、気道の狭窄、上大静脈症候群、心嚢水などに注意する | |
| 治療目標の設定 | 治療目標を設定する | ・終末期の呼吸困難では、苦痛を完全に消失させるのは難 しい場合があることを患者と共有し、現実的な治療目標 を設定する。 ・意識状態やコミュニケーションできる程度と苦痛緩和の バランスを相談する |
| 苦痛を悪化させて いる要因の改善と ケア | 身体的要因に対する ケア | ・呼吸困難が緩和される体位の工夫や環境調整(室温・風な ど)などを行う ・過剰な輸液は減量を検討する |
| 心理社会的要因に対す るケア | ・精神的な支援、特に不安に対する対応を行う ・夜間の就眠を確保する | |
| 医学的治療 | 薬物療法 | ・オピオイドの持続投与を行う ・抗不安薬(ミダゾラムを含む)の併用を行う |
| 薬物療法以外の治療 | ・低酸素血症に対して酸素を投与する |
| 原因の同定と治療 |
|---|
| ・原因の想定を行い、治療可能な原因があるかを見直す ・胸水、腹水、心不全、気道の狭窄、上大静脈症候群、心嚢水など原因治療によって転帰が変わる 可能性がある原因に注意する ・原発性・転移性肺腫瘍の増大・がん性リンパ管症、気道の狭窄、上大静脈症候群ではステロイド の投与を検討する |
| 治療目標の設定 | ・呼吸困難の完全な消失を目標にすることは難しいことを患者と共有して、現実的な目標を設定する ・呼吸困難の緩和と、意識を維持することやコミュニケーションできることの両立が困難な場合、 患者自身が何を優先するかをよく相談する |
| 苦痛を悪化させている要因の改善とケア | ・呼吸困難が緩和される体位、環境調整(低めの室温、顔に風を当てる)などを行う ・輸液が過剰な場合、減量を検討する ・精神的支援、特に不安への対応を行う ・夜間の就眠を確保する |
| 医学的治療 | ・オピオイド(主にモルヒネ/オキシコドン)を使用する。経口投与ができない場合は持続皮下注射 で投与できる ・高用量のフェンタニル貼付剤を鎮痛で使用している患者にモルヒネ/オキシコドンの持続注射を追 加した場合は、呼吸困難時のレスキュー投与量は、追加したモルヒネ/オキシコドンの持続注射に よる投与量の1時間量では不足する可能性があるため注意する。逆にフェンタニル貼付剤と追 加したモルヒネ/オキシコドンの合計量に基づいたレスキュー量を設定するとレスキュー投与量 が多くなりすぎる可能性もあるため注意する ・少量のオピオイドで効果が十分でない時は、①眠気が出ない範囲でオピオイドをさらに増量する、 ②他のオピオイドに変更する(例えばオキシコドンをモルヒネに変更する)、③少量のベンゾジア ゼピン系抗不安薬(ミダゾラム)を症状の緩和を目的としてモルヒネ/オキシコドンに併用する、 の3つの方法がある ・オピオイドの神経毒性(せん妄、ミオクローヌスなど)がみられた場合は、オピオイドは増量しない ・低酸素血症がある場合には酸素を投与する |
| 原因 | 原因に応じた対応 | |
|---|---|---|
| 比較的頻度 の高いもの | 原発性・転移性肺腫瘍の増大 | ステロイド |
| がん性リンパ管症 | ステロイド | |
| 胸水 | 胸水の排液 | |
| 肺炎 | 抗菌薬投与 | |
| 腹水による横隔膜の運動制限 | 腹水の排液 | |
| 肝腫大による横隔膜の運動制限 | ||
| 心不全 | 心不全の治療(利尿薬など) | |
| 全身の衰弱による呼吸筋の疲労 | ||
| その他 | 気道(気管・気管支)の狭窄 | ステロイド、ステント、放射線治療 |
| 上大静脈症候群 | ステロイド、ステント、放射線治療 | |
| 心嚢水 | 心嚢水の排液 | |
| 肺塞栓 | 抗凝固療法 | |
| 横隔神経麻痺 | ||
| 気胸 | 胸腔内の脱気 | |
| 貧血 | 赤血球輸血 | |
| 代謝性アシドーシス | ||
| 胸膜播種・胸壁浸潤による胸郭の運動障害 | ||
| もともとある呼吸器疾患(COPD、気管支喘息)の増悪 | 気管支拡張薬など |
《重要です》| 分類 | 一般名 | 標準的処方例 |
|---|---|---|
| オピオイド | モルヒネ |
経口：呼吸困難時に内用液剤など速放性製剤5～10mgを頓用あるいは10～20 mg/日から徐放性製剤などで開始し、適宜増量 注射：呼吸困難時に2～3mgを静注または皮下注あるいは5～10mg/日から持続 静注または皮下注を開始し、適宜増量 坐剤：呼吸困難時に5～10mgを開始し、適宜増量 |
| オキシコドン | 経口：呼吸困難時に速放性製剤2.5～5mgを頓用あるいは10～20mg/日から徐放 性製剤などで開始し、適宜増量 注射：呼吸困難時に2～3mgを静注または皮下注あるいは5～10mg/日から持続 静注または皮下注を開始し、適宜増量 | |
| コデイン | 1回10～20mgを4～6時間ごとに経口投与 120mg/日まで増量しても効果不良の場合は経口モルヒネ20mg/日 あるいは経口オキシコドン10～15mg/日への変更を検討 | |
| ジヒドロコデイン | 1回10mgを1日3回経口投与 | |
| ベンゾジア ゼピン | ジアゼパム | 経口：1回2～5mgを1日2～4回投与 注射：1回2～5mgを1日2～4回投与 坐剤：1回4mgを1日1～3回投与 |
| アルプラゾラム | 1回0.2～0.4mgを1日2～3回経口投与 | |
| ロラゼパム | 1回0.5～1mgを1日1～3回経口投与 | |
| エチゾラム | 1回0.5～1mgを1日1～3回経口投与 | |
| ミダゾラム | 2.5～5mg/日を持続静注あるいは皮下注から開始し、眠気に注意して5～10mg/日 まで増量 | |
| コルチコス テロイド | ベタメタゾン | 漸減法：開始量として4～8mg/日を経口投与あるいは点滴静注(不眠の原因と なるため夕方以降の投与を避ける)する。効果を認めたら0.5～4mgを 維持量として漸減 漸増法：開始量として0.5mg/日を経口投与あるいは点滴静注(夕方以降の投与 を避ける)する。効果を認めるまで4mg/日を目標に漸増 |
| 鎮咳薬 | デキストロメトル ファン | 経口：1回15～30mgを1日1～4回経口投与 注射：1回10mgを1日1回皮下または筋肉内注射 |
| 【急性の副作用】投与当日から注意すべき副作用 | |
|---|---|
| 高血糖 | ・耐糖能異常の病歴を見逃さない ・血糖は、ステロイド投与5～8時間後に最高になるため、午後(昼食後、夕 食前後など)の血糖をチェックする |
| 不眠、興奮、 せん妄 | ・高齢、薬剤性せん妄の既往、脳血管障害の既往、脳転移、認知症のある場 合には注意する |
| 【長期投与時の副作用】投与数週～数カ月に及ぶ際に注意すべき副作用 | |
| 易感染性 | ・一般細菌、ウイルス、帯状疱疹、真菌、結核などの日和見感染の発現に注 意し、早期発見に努める |
| 口腔カンジダ | ・口腔内の保清と保湿を心がける ・常に口腔内の観察を行い見逃さない |
| 消化性潰瘍 | ・NSAIDsはCOX-1、COX-2の阻害、ステロイドはCOX-2の阻害によりプロス タグランジン産生を抑制し消化管の粘膜障害を生じうる ・ステロイド使用中の消化性潰瘍は、NSAIDsとの併用がリスク因子になるため、 ステロイド開始と同時にNSAIDsの中止を原則とする |
| ステロイド 糖尿病 | ・発症までの期間は個人差が大きいが、投与2～3カ月以内に血糖上昇傾向 が出現することが多い ・ステロイド投与中は、血糖値、HbA1c、尿糖検査を定期的に行い、重症糖尿 病の早期発見に努める ・終末期においては厳格な血糖管理は必要なく、随時血糖180～360mg/dL で症状がないことを目標とする |
| 満月様顔貌 | ・長期投与となる場合にはあらかじめ説明しておき、患者が気にする場合には 対応を検討する |
| ステロイド ミオパチー | ・高用量の場合には常に念頭におく ・高用量を長期使用する場合はプレドニゾロンに変更する |
| 副腎不全 | ・長期間生理量を超えるステロイドを使用している患者で急にステロイドを中 止したときに生じる ・特にクッシング徴候(満月様顔貌、中心性肥満、皮膚の菲薄化など)、長時 間作用型(デキサメタゾン、ベタメタゾン)、投与回数が多い夜の投与など で生じやすい ・対策として、減量・中止時は漸減する。時に致死的となるが現疾患の悪化と の鑑別がむずかしい |
| STEP① | モルヒネの頓用 | |
|---|---|---|
| ●塩酸モルヒネ末 2～3mg ●塩酸モルヒネ内服液5mg 0.5～1包 ●塩酸モルヒネ注2mg(0.2mL)皮下注 ●塩酸モルヒネ坐薬10mg 0.5個／回 | (モルヒネが使用できない場合） ●オキシコドン散2.5mg 1包 ●オキシコドン注2mg(0.2mL)皮下注 | |
| STEP② | モルヒネの定期投与 | |
| ●硫酸モルヒネ徐放性製剤 1日20mg ●塩酸モルヒネ注 5～10mg/日 持続静注・皮下注 ●塩酸モルヒネ坐薬(10mg) 1回0.5個 1日2～3回 ●すでにモルヒネが投与されている 場合は定期量を20～30%増量する | （モルヒネが使用できない場合） ●オキシコドン徐放性製剤 1日10mg ●オキシコドン注 5～10mg/日持続静注・皮下注 | |
| ＜呼吸困難時＞ ●内服・坐薬は1日量の10～20%の速放性製剤を使用(1時間かけて反復可） ●注射剤は1時間分を早送り(30分あけて反復可） | ||
| STEP③ | 抗不安薬をSTEP②に追加 | |
| ●アルプラゾラム(0.4mg) 1回1錠 1日1～3回 ●ロラゼパム(0.5mg) 1回1錠 1日1～3回 ●ジアゼパム坐薬(4mg) 1回1個 1日1～3回 ●ミダゾラム注2.5mg/日持続静注・皮下注から開始。眠気が許容できる範囲で 10mg/日まで増量 | ||
| 定期投与 | 呼吸困難時 | |
|---|---|---|
| STEP1 | ベタメタゾン ①漸減法 4～8mg/日を3～5日間投与し、効果があ る場合には．効果の維持できる最小量に漸減 (0.5～4mg/日)。効果がない場合は中止 ②漸増法 0.5mg/日から開始し, 0.5mgずつ4mg/日 まで増量 | 【内服】 塩酸モルヒネ液(5mg) 0.5包/回 orアルプラゾラム(0.4mg) 0.5錠/回 or 1％コデインリン酸塩散2g (20mg力価)/回 【坐薬】 塩酸モルヒネ坐薬(10mg) 0.5個/回 orブロマゼパム坐薬(3mg) 0.5個/回 |
| STEP2 | 【内服】 塩酸モルヒネ液(5mg) 3包分3(8時間ごと)* 【坐薬】 塩酸モルヒネ坐薬(10mg) 1～1.5個/日 分2～3 【注射】 塩酸モルヒネ持続皮下注or持続静注 | 【内服】 塩酸モルヒネ液１回分を追加 呼吸数10回/分以上なら1時間 あけて反復可 1日4回まで** and/orアルプラゾラム(0.4mg) 1錠/回 【坐薬】 塩酸モルヒネ坐薬(10mg) 0.5個/回 呼吸数10回/分以上なら1時間 あけて反復可 1日3回まで** and/orブロマゼパム坐薬(3mg) 1個/回 |
| STEP3 | 抗不安薬をSTEP2に追加 【内服】 アルプラゾラム(0.4mg) 1～3錠 分1～3 orロラゼバム(0.5mg) 1～3錠 分1～3 orエチゾラム(0.5mg) 1～3錠 分1～3 【坐薬】 ブロマゼパム坐薬(3mg) 1～3個/日 分1～3 orジアゼパム坐薬(4mg) 1～3個/日 分1～3 | |
| * 呼吸困難に対してモルヒネを使用するときは、疼痛に対する使用量より少量を投与する。 ** 1日のレスキューの上限を超える場合は定期処方の増量を検討する。 | ||
| 分類 | 一般名 | 標準的な処方例 |
|---|---|---|
| オ ピ オ イ ド | モルヒネ | 【経口】 ・オピオイドが開始されていない患者：10～20mg/日で開始、または 呼吸困難時に5～10mgを単回投与 ・すでに鎮痛目的で投与されている場合には, 25%増量 【注射】 ・オピオイドが開始されていない患者：5～10mg/日で開始、または呼 吸困難時に2～3mgを単回皮下注 |
| コデイン | 1回10～20mgを4～6時間毎に経口投与 120mg/日まで増量したら,モルヒネ20mg/日へ変更 | |
| ジヒドロコデイン | 1回10mgを1日3回経口投与 | |
| ス コ テ ル ロ チ イ コ ド | ベタメタゾン | 0.5～8mg/日を適宜増減 |
| デキサメタゾン | 0.5～8mg/日を適宜増減 | |
| ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 薬 | ジアゼパム | 【経口】1回2～5mgを1日2～4回経口投与 【坐剤】1回4mgを1日1～3回投与 |
| アルプラゾラム | 1回0.2～0.4mgを1日3回経口投与 | |
| ロラゼパム | 1回0.5～1.5mgを1日1～3回経口投与 | |
| エチゾラム | 1回0.5mg～1.5mgを1日1～3回経口投与 | |
| ミダゾラム | 【持続静注・皮下注】2.5mg/日 から開始。眠気を許容できる範囲で 5mg/日まで増量 | |
| ブロマゼパム | 【経口】1日量3～15 mgを1日2～3回に分けて経口投与 【坐剤】3mg坐剤を1回0.5～1個、定時の場合には1～3個を分1～3 | |
| 鎮 咳 薬 | チペピジン | 1回20～40mgを1日3回経口投与 |
| デキストロメトル ファン | 1回15～30mgを1日1～4回経口投与 | |
| ジメモルファン | 1回10～20mgを1日3回経口投与 | |
| エプラジノン | 1回20～30 mgを1日3回経口投与 | |
| ペントキシベリン | 60～120mg/日を1日2～3回に分割経口投与 | |
| クロペラスチン | 1回10～20mgを1日3回経口投与 | |
| 去 痰 薬 | ブロムヘキシン | 【経口】1回4mgを1日3回経口投与 【吸入】1回4ｍｇを生理食塩液などで約2.5倍に希釈し、1日3回吸入 【注射】1回4～8mgを1日1～2回筋肉内または静脈内に注射 |
| アンブロキソール | 1回15mgを1日3回経口投与 | |
| アセチルシステイン | 1～4mLを気管内に直接注入または噴霧吸入 | |
| メチルシステイン | 1回100mgを1日3回経口投与 | |
| エチルシステイン | 1回100mgを1日3回経口投与 | |
| カルボシステイン | 1回500mgを1日3回経口投与 | |
| フドステイン | 1回400mg を1日3回経口投与 | |
| 抗 コ リ ン 薬 | スコポラミン 臭化水素酸塩 | 【舌下】0.15～0.25mgを1日1～4回投与 【注射】0.5mg/日持続静注・皮下注で開始 頻脈・口内乾燥･眠気の許容できる範囲で、1日毎に1mg/日→1.5 mg/ 日→2.5mg/日→3mg/日まで増量 |
| ブチルスコポラミン 臭化物 | 20mg/日持続静注・皮下注で開始 頻脈・口内乾燥の許容できる範囲で、1日毎に40mg/日→60mg/日 →80mg/日→120mg/日まで増量 | |
| アトロピン | 1回0.5mgを皮下注、筋注または静注で投与 | |
| イプラトロピウム | 1回20～40μgを1日3～4回吸入 | |
| チオトロピウム | 【吸入用カプセル】1回１カプセルを1日1回専用の吸入用器具（ハン ディヘラー）を用いて吸入 【噴霧式吸入器】1回２吸入を1日1回吸入 | |
| β 刺 激 薬 | サルブタモール | 【経口】1回4～8mgを1日3回経口投与 【吸入】1回0.3～0.5 mLを深呼吸しながら吸入器を用いて吸入 |
| テルブタリン | 【経口】1回4mgを1日3回経口投与 【注射】1回0.2mgを皮下注射 | |
| ツロブテロール | 【経口】1回1mgを1日2回経口投与 【貼付剤】1回2mgを1日1回貼付 | |
| ブロカテロール | 【経口】1回50μgを1日1～2回経口投与 【吸入（吸入液）】1回30～50μgを深呼吸しながらネブライザーを用い て吸入 【吸入（エアー、クリックヘラー）】1回20μgを吸入 |
| モルヒネ散 | ●10 mg (1 mg/mL) +単シロップ2mL＋蒸留水8 mL ● 3 mg → 5 mg→ 8 mg→ 10 mg…4～6時間ごと |
|---|---|
| モルヒネ注射 | ●50rng(5 mg/mL) ＋生理食塩水5 mL ●0.05 mL/時→0.1 mL/時→0.15mL/時… レスキュー1時間分 |
| ステロイド (抗炎症作用と浮腫軽減) | ●ベタメタゾン（リンデロン）1～2 mg朝または朝・昼 ：長期投与注意 |
| トランキライザー (不安による悪循環断ち切り) | ●プロマゼパム(レキソタン)2 mgまたはアルプラゾ ラム(ソラナックス)0.4mg、 1～3錠/日 |
《注：よく間違えられる症状に「呼吸困難」と「呼吸抑制」があります。| 薬剤 | 行う/行わない | エビデンス |
|---|---|---|
| モルヒネ全身投与 | 行うことを推奨 | 1B：強い推奨 中程度のエビデンス |
| モルヒネ吸入投与 | 行わないことを提案 | 2B：弱い推奨 中程度のエビデンス |
| オキシコドン全身投与 | モルヒネの全身投与が困難 な場合に代替として提案 | 2C：弱い推奨 弱いエビデンス |
| フェンタニル全身投与 | 行わないことを提案 | 2C：弱い推奨 弱いエビデンス |
| コデイン・ジヒドロコデイン 全身投与 | 行うことを提案 | 2C：弱い推奨 弱いエビデンス |
《重要です》《重要です》《重要です》
《重要です》《重要です》
《重要です》《重要です》《重要です》《重要です》
《重要です》《重要です》| 1.そのまま増量する モルヒネ12mg→18mg→24mg→36mg・・ |
| 2.異なるオピオイドに変更する オキシコドン24mg→モルヒネ24mg |
| 3.ミダゾラムを少量から併用する モルヒネ12mg→モルヒネ12mg＋ドルミカム0.2A →モルヒネ12mg＋ドルミカム0.3A・・ |
| 効くことが実証研究で示されている病態 |
|---|
| ・がん性リンパ管症(特に少量の胸水がある場合) ・聴診でwheeze:ウイーズ(高調性連続性副雑音、ヒューヒューいう音)が聴こえる |
| 実証研究では示されていないけど、きっと有効だと考えられている病態 |
| ・気道狭窄 ・上大静脈(SVC)症候群 |
| 効かないだろうとされている病態 |
| ・肝転移が著明、腹水による横隔膜圧迫による呼吸困難 ・全身衰弱による呼吸困難(余命が週の単位以下の場合) |
《ステロイドの詳細が記載されています。ぜひご参照下さい》