【8.5.1】「皮下投与」へ


【8.6】「癌患者における栄養に関して」
　　　　　　　├→栄養管理における選択
　　　　　　　├→経口摂取
　　　　　　　├→安易に輸液・TPNを行わない
　　　　　　　├→栄養・水分が有効な病態か？
　　　　　　　└→栄養士の存在
＃5
【8.6】栄養管理における選択
がん緩和治療における栄養管理
　がん細胞が産生する、IL-1、腫瘍壊死因子(TNF)などサイトカインやホルモンバランスの異常により顕著な類痩(るいそう)をきたすがん悪液質を呈している場合も少なくない。このような場合は栄養サポートを行っても補正が困難である。緩和的治療など医療行為による消化管副作用(悪心、嘔吐など)による栄養障害は栄養サポートにより改善が望める。したがって、進行がん患者の栄養サポートにおいては両者の鑑別がまず大切である。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,17

＃10new!
【8.6】栄養管理における選択
消耗性疾患ではないがんもある
　がんといえば消耗性疾患のイメージがないだろうか?実は私(東敬一朗:浅ﾉ川総合病院薬剤部)もそう考えていた頃があり、過去にはそのように伝えていた時期もあった。その根拠としていたデータをみると、がんと診断された患者の基礎代謝が10％以上亢進していることがわかる。しかしその後、さまざまな論文を調査してみると、がん患者の基礎代謝量は健常人の60～150％と、その幅がとても大きいことがわかった。よく考えると当たり前のことであり、ひと言で「がん」と言っても固形がんと血液がんは違うだろうし、固形がんであっても腺がんと肉腫、消化器系のがんなのかそれ以外なのかなど、実にさまざまな病態が存在しているわけである。つまり、がんだから消耗性疾患である、というのは必ずしも正しいわけではない、場合によっては基礎代謝が低下するがん種もあるということである。
,薬局(2022),73,3,171

＃6
【8.6】栄養管理における選択
栄養管理法の選択
図
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,26

＃8
【8.6】経口摂取
↓重要《重要です》
本人が食べたいものを食べたい量だけ
　人生の大半はきちんと食事を摂るのが普通であるから、食欲不振は異常な出来事と捉えられ、家族の気持ちに大きな影響を与える。「食べないから元気になれない」とか「少しでも多く食べれば、それだけ元気になれる」「食べないと死んでしまう」と考える家族は多く、「もう少し食べたら？」と患者さんに勧めている姿をよく見かける。しかしそれは、本人にとっては逆につらい場合が少なくない。
　若い人が風邪で寝込んだ後などでは、栄養をしっかり摂ることで体力が戻って元気になるが、がんなどで終末期を迎えた場合はそれとは違う。がん患者さんは、実際の年齢よりも何十歳も余分に年を取ったような状態になっており、体力が低下し、栄養や水分を受け止める力も減少している。食べられなくて体力が低下してくるのではなく、がんで体力が低下し食べられなくなっているのであり、栄養や水分を補給すれば元気になるというものではない。
　体が受け止められる量が減っているわけなので、無理に食事を摂ると、受け止められなかった分は逆に体の負担となり、苦しむ原因になる。苦しませないためには、たとえそれがわずかな量であっても、その人のそのときの体が受け止められるだけの量を補給することが大切である。
　がんで体力が非常に少なくなってきた高齢の女性患者さんで、1日にヤクルト2本を飲むだけの人がいました。とてもしっかりしていて、「元気をつけようと思って、たくさん食べようとしてみたこともあったけど、今の私にはこれくらいがちょうどいい」と言い、それ以外は何も摂らずに、3～4週間、ヤクルト2本で安定して過ごしていた。その後徐々に体力が低下して、最期は本当に静かに亡くなった。今の自分に一番合っている食事量を、自身で探り当てたわけである。
　食事量が「毎食スプーン数杯」という別のある患者さんがいた。家族は少しでも余分に栄養が摂れるようにと「もう一口食べて」と口に運んでいたが、本人だけのときに「毎食ご家族が手伝ってくれて、いいですね」と声をかけると、その人は「嬉しいんだけどね、でも毎食大食い大会させられている気分だよ」と苦笑いしながら答えた。
　体が受け止められる量がどのくらいかは、その人の体格や状態によって全く違う。これまでの経験から一言で言うと、本人が「食べたい」と思うものを「これくらいだったらおいしく食べられた」という量にしておくのが一番良いようである

「どうすればもうちょっと食べてくれるか？」と心配する家族への説明
　「病気のせいで、体力がかなり少ない状態になっています。余分に年を取ったような変化なので、栄養を入れればそれだけ元気になるというわけではありません。体力が少なくなると、体が受け止められる栄養や水分の量も減ってきます。体力が減ってきたときには、太く生きていては体力を早く使い切ってしまうので、『細く長く』生きるように体が変化します。ほとんど食べなくなったのはその変化に成功したからで、ここで無理に食べさせると『太く短く』にしてしまう可能性があります。体が受け止められる以上に栄養を摂ると、体の負担になって苦しい思いをするだけです。経験上、ご本人が食べたいものを、それがうんと少量でも『おいしい』と思える量だけ食べるのが一番良いように思います」

「食べられないなら点滴してほしい」と訴える家族への説明
　「食べたものを消化し吸収するのにもエネルギーが必要です。今の体力では、口から食べて消化吸収するよりも、脂肪や筋肉、肝臓にあるグリコーゲンなど、体に蓄えてあるエネルギー源を取り崩して生きていく方が楽なのだと思います。エネルギー源を取り崩しているときには、健康な人で 1日300mLほどの『代謝水』という水が体内で生まれます。その水も含めて絶妙なバランスで生きているので、点滴するとそのバランスが崩れて苦しい症状が出る可能性があります。やっても仕方ないという消極的な判断で点滴をしないのではなくて、今が最善のバランスなのでそれを崩さないためにあえてしないという積極的な判断です」
,がん終末期では体が欲する食事量を尊重すべし(2019),,,1

　　　　　　参照→【8.5】「患者・家族が要求する最低限のケアとしての輸液」

【8.6】安易に輸液・TPNを行わない
輸液を開始する前に
　「食事がとれないから点滴する」前に、なぜ、その患者が食事をとれないのかを評価することが不可欠である。患者は輸液を受けることよりも自分の口でものを食べることを望んでいる。いたずらに輸液を開始する前に、適切な評価および緩和治療を行うことが重要である。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,106

＃5
【8.6】安易に輸液・TPNを行わない
↓重要《重要です》
経口摂取を第一に考え、安易にTPNを行うべきではない
　栄養の取り方として、まず経口摂取を第一に考え、それが不十分でも消化管が正常に機能している場合には経鼻チューブ(6週間以内の栄養法)またはpercutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)などによる経腸チューブを介した経腸栄養を行うのが良い。臨床では栄養補給だけではなく抗がん剤の投与ルートも兼ねて中心静脈ポートが留置されることが多いが、単なる栄養改善のためにがん患者にTPNを施行することは、むしろ感染の機会を増し患者の生存期間を短くする可能性も報告されている。栄養補給を目的に安易にTPNを行うべきではない。
　動物実験では、TPNなどの栄養補給により“腫瘍増殖が促進される”という報告と”変わらない”という報告がある。ヒトではTPNにより明らかな腫瘍増殖が起こらないとされていたが、頭頚部癌ではTPNにより腫瘍の悪性度が増す可能性が示唆されており、栄養が腫瘍増殖に及ぼす影響については今後の研究課題である。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,33

　　　　　　参照→【8.6.1】「TPNのデメリット」
＃5
【8.6】栄養・水分が有効な病態か？
↓重要《重要です》
栄養や水分を十分に補給することが有益である病態であるか否かを判別せよ
　実際の臨床現場では、進行担がん患者が入院した時点で、病態の解析をすることなく中心静脈栄養や経腸栄養が行われることが多いが、入院後すみやかに栄養や水分を十分に補給することが有益である病態であるか否かを判別し、患者個々の病態に応じた最適な栄養管理の遂行が望まれる。
　終末期患者が、食事が取れなくなる病態は大きく次の4つに分類される。
　第一は、がんそのものにより、消化管の通過障害が起こる場合である。他の臓器が障害されていない時には、どの栄養投与ルートが選択されても、本人の受ける利益は大きい。
　第二は、痛みや吐き気あるいは発熱などで一時的に食事摂取が低下する場合である。適切な症状緩和治療で食欲は戻ることもある。
　第三は、消化管の機能障害を伴う場合である。がん性腹膜炎や肝転移が著明な場合、あるいは大動脈周囲リンパ節転移が著明な場合がこの病態に当たる。強制的栄養補給で延命できる保証はないが、必要最小限の水分や栄養の経静脈的補給で短期間ではあるが日常生活を継続できる患者もいる。
　そして、第四はがん悪液質といわれる病態である。がんで亡くなる患者の多くでがん悪液質が認められる。強制栄養補給は延命効果がないだけでなく、栄養補給を行うことが患者のQOLを大きく損なう原因になっていることは広く認められている。

　がん悪液質とは、がんを担うことによって引き起こされる全身の消耗状態で、その病態は異化亢進状態を呈するとともに栄養利用不全が加わり、蛋白-エネルギー栄養障害となっており、食欲不振、体重減少、免疫異常、貧血、電解質異常などが出現する。
　東口らは、入院時の終末期患者の栄養状態をみるとほぼ全例に中等度以上の栄養障害が認められるが、そのうち、がんの高度進展によるがん悪液質や消化管閉塞によるものは少なく、むしろ栄養管理に問題があるために栄養障害をきたしたと考えられる医原性栄養障害例が約80％に認められるとし緩和ケアNST(栄養サポートチーム'、nutrition support team)の重要性を示している。一方で、がん悪液資を伴わない症例と伴う症例で“ギアチェンジ”－適切な時期にがんに対する積極的な治療から症状緩和のための治療に移行すること－を明確にし、その輸液の実施基準を示している。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,64

＃5
【8.6】栄養・水分が有効な病態か？
悪液質であっても・・/栄養管理における目安
　悪液質に陥っているような患者でも、適切な栄養管理を実施することで臨床症状の改善が得られるケースが少なからず認められる。　したがって、末期がんだからといって栄養管理を疎かにすることは許されない。患者の現在の栄養状態とその原因、今後予想される経時的な変化と余命を把握して個々に応じた栄養管理プランを立て、実施していくことが望まれる。目安として、生存期間が1ヵ月以上あり、主として疼痛治療を行えば日常生活活動性(activities of daily living : ADL)や全身状態が維持可能でかつ代謝状態も安定していると考えられる病態では、栄養治療の適応があると思われる。一般的に、身体的な状況からみて症状緩和に移行する前の段階では、栄養管理が有効とされる一方、症状緩和が主となる時期では水分・電解質管理が主体となり、投与エネルギー量／水分量は800～1200 kcaL/800～1200 mL(15～20 kcal/kg/日)が標準的と考えられている。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,140

　　　　　　参照→【8.11】「悪液質」
＃8
【8.6】栄養士の存在
栄養士の存在
　まだ、病名告知がタブーの時代であった。外科病棟に入院中の終末期がんの女性患者が、配膳された食事を前に「これが食べられれば元気になると思うんですが、食欲がなくて」と、溜め息をついている場面に出くわした。栄養士との直接面談を段取りしたが、その後、食事のことについて尋ねると「味が濃くなって食べやすくなりました」と笑顔を浮かべた。栄養士に確認すると「味は変えていません」との返事だった。彼女の食事は、もはや誰が作ったか不明の食事ではない。あの栄養士が自分のことを考えて作ってくれた料理なのだ。その認識が、味覚すら変えたのかもしれない。栄養士が大切な医療チームの一員であると改めて認識した出来事だった。(ケアタウン小平クリニック山崎章郎)
,緩和ケア(2019),29,2,75




　
【8.6.1】「高カロリー輸液の問題点」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→高カロリー輸液を行う条件
　　　　　　　├→高カロリー輸液のデメリット
　　　　　　　└→高カロリー輸液を中止すべき場合
 図


【8.6.1】総説
癌患者に対する栄養サポートのためのガイドライン
1.化学療法との関連
　化学療法を受けた癌患者に対する経静脈栄養の効果を調査した12の無作為化試験に対し、メタアナリシスを試みた結果、3ヵ月生存率で0.74、全生存率で0.81のオッズ比を示した。このように、経静脈栄養施行群の生存率はわずか81%、また、3ヵ月間では74%にすぎないのである。経静脈栄養施行群の治療反応性は、コントロール群の68%であった。また感染率を比較すると、経静脈栄養施行群はコントロール群と比べ、4倍の値を示した。したがって経静脈栄養は、生存率の減少、治療反応性の悪化、感染性合併症の増加、消化管や血液関連の障害に対して有効な臨床効果を示さない、というのがベストな判断と思われる。
　American College of Physiciansでは、「化学療法を受けている患者に対し、日常的に経静脈栄養を使用することは避けるべきである」としている。低栄養状態により生命の危機にさらされている癌患者に対して、経静脈栄養を実施するかどうかを判断する場合には、危険性がさらに増加することを考慮しなければならない。

2.放射線療法との関連
　放射線療法を受けた癌患者に対して補助的に経静脈栄養を利用しようとする試みが、過去において熱心に行われてきた。これらは、逸話やレトロスペクティプな研究結果に基づくものであったが、最近、この領域のプロスペクティブな試験の結果が報告された。
　放射線療法を受けた癌患者に対する経静脈栄養の効果を評価した三つのプロスペクティブ無作為化比較試験において、経静脈栄養施行群とコントロール群では、栄養的な指標(トランスフェリン値)は改善されたが、生存率とQOLの改善度においては差を認めなかった。Solassolらの報告では、経静脈栄養は消化管の副作用を減少させるが、Ghavimiらによれば、逆に、血液や消化管関連の副作用を悪化させると報告されている。
　一般に経静脈栄養を施しても、治療反応性や治療認容性の改善、生存率の向上という観点からいえば、患者にとって有益な結果は示さないといえる。

3.外科的手術との関連
　外科的手術を受けた癌患者に経静脈栄養を実施した場合、その罹患率や死亡率は減少するのだろうか。この問題を評価した最も大きなプロスペクティブ研究が、Veterans Administration Cooperative Studyである。
　この研究の対象患者は、良性疾患の患者を含め約70%が"癌"の診断を受けている。 192人が術前7～15日間の術前経静脈栄養に続き少なくとも3日間の術後経静脈栄養を受け、それに対し経静脈栄養を受けていない203人がコントロール群として無作為に割り当てられた。術後30日における主な合併症の発生頻度は同程度であったが、合併症の種類は異なっており、経静脈栄養施行群で術後30日における感染性合併症(肺炎、膿瘍、筋膜炎)の発生頻度が、コントロール群と比較して増加していた。また、主な非感染性合併症(創傷破裂、縫合の漏孔、フィステル)の発生頻度は、コントロール群において増加傾向(有意差なし)が認められた。術後90日における両群間の死亡率に有意差は認められていない。
　あらかじめ患者を栄養状態によって分類し、解析を行った結果、軽度の低栄養状態の患者には経静脈栄養は有効でなく、実際、カテーテルの使用と関連のない感染性合併症の発生頻度が高かった。一方、重篤な低栄養状態に分類された患者では、経静脈栄養の施行によって非感染性合併症の割合が有意に減少した。したがって、「経静脈栄養を日常的に使用する必要はなく、重篤な低栄養状態の患者が術前・術後に使用する場合にのみ有効かもしれない」と結論づけられる。

4.経静脈栄養の実施は・・
　経静脈栄養が有効なのは、重篤な低栄養状態の患者、つまり、「消化管出血や他の毒性によって、1週間以上経口で十分な栄養摂取ができないような患者だけかもしれない」というのがASPEN (American Societyfor Parenteral and Enternal Nutition)が示したコンセンサスである。経口摂取が可能と予測される外科的手術・化学療法・放射線療法を受けた患者で、栄養状態が良好または軽度の低栄養状態の患者には、日常的に経静脈栄養や経腸栄養を使用しても有効ではないであろう。さらに、腫瘍が化学療法や放射線療法に反応しなくなった患者では、経静脈栄養や経腸栄養を実施しても無駄かもしれない。
,臨床と薬物治療(2001),20,12,65

＃5
【8.6.1】高カロリー輸液を行う条件
終末期がん患者に中心静脈栄養法を勧める条件
　中心静脈栄養法を行う条件として、少なくとも以下の要因を確認しておく必要があります。
　　・食事摂取量の低下が、消化管閉塞・嚥下障害・吸収不良症候群によるものである。
　　・苦痛をともなう体液過剰徴候がない。
　　・心機能、肝・腎機能、耐糖能が良好である.
　　・著しいがん悪液質状態ではない。
　　・予想される生命予後が月単位以上である．
,一般病棟だからこそ始める緩和ケア　2版(2009),,,194

＃5
【8.6.1】高カロリー輸液を行う条件
終末期がん患者に輸液や栄養療法を行う場合の手順
(1)輸液を行う前に、輸液・栄養療法の目的が何にあるのか、明確にする．
(2)輸液によって、その目的は本当に達成可能なのか、これまでのエビデンスからよく吟味する(とくに、がん悪液質症候群の場合にはカロリーの投与が栄養状態の改善にはつながらないことや、輸液は一般的に終末期がん患者さんの口渇の改善や、オピオイド以外によるせん妄の改善にも効果があまりないこと、ときに輸液が死前喘鳴の悪化につながることもあることに留意する)。
(3)輸液を行った場合、行わない場合の、益／不利益を、患者さん個々の病状について検討する。
(4)医学的な根拠を患者さんやご家族に伝え、今、何を優先するのかともに考える(とくに、輸液を控える場合には、患者さんとご家族の価値観を分かち合う姿勢が大切になるため、一方的に輸液中止の判断をご家族に押し付けない)。
(5)輸液の効果がはっきりと予測できない場合には、期間を限定した試験的な治療が最も良い可能性もある．その場合には、効果と合併症について必ず再評価するようにする．
また,輸液施行の有無にかかわらず,経過を定期的に評価して、輸液の妥当性を繰り返し検討することは、輸液開始の適応を考慮すること以上に重要であることも多いです．
,一般病棟だからこそ始める緩和ケア　2版(2009),,,193


【8.6.1】高カロリー輸液を行う条件
癌患者の栄養管理
　癌患者への経静脈栄養は、骨髄移植患者を除き、重篤な消化管障害が1週間以上継続する場合に施行し、栄養状態が良好、軽度の低栄養状態の場合には、日常的に使用する必要はない。
,臨床と薬物治療(2001),20,12,63

＃5
【8.6.1】高カロリー輸液を行う条件
終末期がん患者の輸液･栄養管理ー悪液質を伴わない症例－
【終末期がん患者の輸液･栄養管理－悪液質を伴わない症例－】
1.水分投与量 25～35 mL/kg体重／日（およそkg体重あたり30mL/日）
注）一般症例:30～40mL/kg体重/日（およそkg体重あたり35mL/日）
2.必要エネルギー
　　(kcal/日)		 基礎代謝消費量(BEE)×活動因子(AF)×侵襲因子(SF)
BEE : Harris-Benedictの式より算出
男性:66＋（13.7×体重kg）＋（5.0×身長cm）－（6.8×年齢）
女性:655＋（9.6×体重kg）＋（1.7×身長cm）－（4.7×年齢）
AF＝1.0～1.8 (ﾍﾞｯﾄﾞ上安静→1.0、歩行可能→1.2、労働→1.4～1.8)
SF＝1.0～2.0 (生体侵襲度･重症度に応じて判定：担がん症例→1.2以上）
3.蛋白（ｱﾐﾉ酸）
　　投与量(g/日)		 体重(kg)×侵襲因子(SF)：必須アミノ酸を含む
4.脂肪投与量
　　(g/日)		 （必要エネルギーの20～50％）×1/9:(0.5～1.0g/kg体重）：必須脂肪酸を含む
脂肪1g = 9kcalとして計算、経静脈栄養における脂肪投与速度:0.1～0.2g/kg体重/h
5.糖質投与量
　　(g/日)		 〔必要エネルギー（kcal/日）－アミノ酸投与量(kcal/日）－脂肪投与量（kcal/日)) ×1/4
糖1g = 4kcalとして計算
NPC/N（非蛋白カロリー/窒素量）:150～200Kcal/日；腎不全では300～500Kcal/日
6.ビタミン･微量元素
　　投与量		 １日必要量＋欠乏量
原則：経口投与→やむを得ない場合のみ：経腸･経静脈栄養を併施
,緩和医療学(2009),11,3,88

＃5
【8.6.1】高カロリー輸液を行う条件
終末期がん患者の輸液･栄養管理―悪液質を伴う症例―
【終末期がん患者の輸液･栄養管理―悪液質を伴う症例―】
悪液質：高度がん進展による全身衰弱、コントロール不能な胸水･腹水．全身の浮腫合併例
A．経口摂取可能症例 　
1.自由摂取 好きな食事･食べられる食品（緩和ケア食など）
2.本人の理解･承認が
　　得られる場合		 ①ﾋﾞﾀﾐﾝ･微量元素栄養剤
②高脂肪･高蛋白栄養剤（肺転移･呼吸障害合併例）
③GFO（摂食不良症例，免疫能低下例，麻薬投与例）
④分岐鎖アミノ酸製剤（筋萎縮･四肢だるさ発症例）
　　　　　　GFO：グルタミン･水溶性ファイバー･オリゴ糖
B．経口摂取不能例 　
1.本人･家族の希望 ①強制的な輸液･栄養補給実施せず
②間歇的輸液（末梢静脈栄養；ヘパリン/生食水ロック）
③持続的輸液（末梢静脈栄養/中心静脈栄養；長期ルーﾄ保持困難例）
2.水分投与量 15～25mL/kg体重/日（およそkg体重あたり20mL/日;500～1,000mL/日）
注）口渇対策：輸液に頼らず口腔ケアを兼ねて緑茶スプレ一（カテキン効果）を実施
3.必要エネルギー（kcal/日） 5～15kcal/kg体重/日（およそ200～600kcal/日）
4.投与栄養素 ①糖質が中心
②必要に応じてアミノ酸（分岐鎖ｱﾐﾉ酸）･必須脂肪酸を少量投与
5.ﾋﾞﾀﾐﾝ･微量元素 １日必要量＋欠乏量投与（口内炎、褥瘡発生予防のため）
,緩和医療学(2009),11,3,88


【8.6.1】高カロリー輸液を行う条件
輸液療法の適否判断の難しさ
　終末期医療においては患者のQOLを最重視し、患者家族に対して病状に対する正確な理解と認識をもつように指導する必要があると考えられる。しかしながら、単に医療者側の臨床的予測のみで輸液療法の適否を判断することに問題があるとする意見もある。すなわち緩和ケアの領域においては、静脈栄養法によって代謝上の合併症が予測される場合は適応がないという考えにほぼコンセンサスが得られている。しかし、癌性腹膜炎で栄養障害に陥った症例に対して静脈栄養法を施行したところかなりの延命が得られた症例も経験されており、静脈栄養の適応の判断は簡単ではないものの、rapid turnover proteinの測定が有用となる可能性も報告されている。
,緩和医療学(2004),6,2,30


【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
高カロリー輸液は患者のためになっていなかった
　癌患者の低栄養状態が罹患率や死亡率の増加と関連していることから、積極的に経静脈栄養を施行すれば、腫瘍の治療反応性、患者の耐薬性や生存率が改善すると信じられてきた。しかしながら、無作為化臨床試験の結果は、この仮説を支持しなかった。
,臨床と薬物治療(2001),20,12,65


【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
↓重要《重要です》
ターミナル中期以降の患者では高カロリー輪液は無効
　多くの施設では、末期癌患者の食事摂取量が低下すると高カロリー輸液を始める。ターミナル前期のある時期までは体力維持につながり有効であるが、ターミナル中期以降の患者では代謝低下や悪液質の状態となっており、高カロリー輪液は無効である。また、高カロリー輸液を行っても、血清アルブミン値などの栄養状態の改善につながることはほとんどない。また、高カロリー輸液自体が食欲不振、口渇、嘔気・嘔吐、高血糖、電解質異常、感染、循環動態異常、胸水や腹水の増加、全身浮腫の原因となって、患者を逆に苦しめる結果となっている。
　この場合、高カロリー輸液を中止して維持輸液に変更するだけで、食欲が改善したり他の症状が緩和されたりすることがある。現在「高カロリー輸液が末期癌患者の栄養状態や悪液質を改善して延命効果になる」という明らかな臨床データはない(逆に命を短くすることになっている場合がある)。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,83

＃5
【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
在宅における栄養投与ルートの選択
　消化管が機能していない場合、静脈栄養を選択することとなるが、在宅経静脈栄養法(home parenteral nutrition : HPN)において、中心静脈栄養(total parenteral nutrition : TPN)が取り上げられることが多いものの、実際の在宅医療ではTPNよりも末梢静脈栄養(peripheral parenteral nutri-tion : PPN)を実施する機会のほうが多いと考えられる。
　在宅医療におけるPPNの主な適応は、一時的な経口摂取不良時の脱水の治療、あるいは栄養補助の目的である。すなわち、感冒などの急性期疾患の合併の対策のために、あくまで間欠的にあるいは短期間持続的に行われるものである。
　PPNのもう1つの適応は、終末期中期以降の緩和医療目的である。しかし、PPNでは輸液の浸透圧を抑えても血栓性静脈炎による閉塞や漏れは必至で、穿刺を繰り返すうちに次第に末梢血管の確保が困難になってくることが多く、長期に続けることは困難である。経口摂取がほとんど困難で、かつその状態が数日以上続く場合は、PPNでも糖質、電解質、アミノ酸、脂肪製剤、ビタミン剤を可能なら用いたほうが良いが、どんなに工夫しても不足に陥り、PPNだけの栄養では通常2週間が限度と考えられている。それ以上の継続は頻回の刺し替えによって患者のQOLを損ない在宅ケアの質を低下させることが多い。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,69

＃5
【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
ビタミンや微量元素の欠乏が起こりやすい
　末期がん患者では、栄養補給の手段として高カロリー輸液(TPN)を施行することが多い。　この際、がん患者特有の代謝異常のため、ビタミン剤添加の必要度が他の病気の患者より高いのが特徴である。現在、TPN施行時には、乳酸アシドーシスの出現を予防するためにビタミン剤の添加が保険請求上認められ、数年前から一般的となっている。がん患者で乳酸アシドーシスに陥りやすい理由として、ビタミンB1が生体で産生されず、専ら消化管からの吸収に依存するため、特に消化管がん患者では摂取不足に加えて吸収障害も加わり、ビタミンB1不足に陥りやすいとされる。さらにTPNによる糖質負荷によりいっそうビタミンB1の相対的欠乏状態が進行し、がん患者特有の代謝障害であるCori回路が亢進して乳酸の産生が増加する。ビタミンB1は解糖系において、ピルビン酸がアセチルCOAに転換する際の補酵素であり、またKrebs回路においてα-ケト酸がサクシニルCOAに転換する際にも必須である。このため、ビタミンB1が欠乏するとピルビン酸から乳酸が過剰産生され、乳酸アシドーシスの原因となる。
　したがって、ブドウ糖加電解質維持液の補液を施行している場合でも、ビタミンB1欠乏による乳酸アシドーシスの出現に注意する必要がある。突然、呼吸不全、ショック症状を呈し、炭酸水素ナトリウム注射液(メイロン)投与に反応しないアシドーシスと血中乳酸値の上昇を認めたら、乳酸アシドーシスの可能性が高い。末期がん患者の低栄養状態では、extracellularfluid expansion が増大し、体内に水分が貯留しやすい症態にあるといえる。TPNを行うと一時的に体重が増加するが、血清蛋白やアルプミンは低下するので注意が必要である。また、相対的な微量元素やビタミン不足に陥り、亜鉛欠乏(皮疹、口内炎、脱毛、爪変化、腹部症状、発熱など)や乳酸アシドーシスをきたす恐れがある。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,141


【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
高カロリー輸液は患者の生存期間を改善しない
　癌患者に対する高カロリー輸液とACS(食欲不振-悪液質症候群)の関係を調査した研究が、とくに周術期において複数なされている。これらの研究において、高カロリー輸液を受けた患者群は多くのカロリーを摂取することは可能であるが、対照群とくらべて栄養学的な指標や機能に有意差はみられなかった。そればかりか合併症が増加し生存期間の減少がみられたと結諭づけられている。つまり、現在のところ高カロリー輸液によって明らかにACSが改善するというエビデンスは存在しない。むしろ合併症によって生存期間が減少してしまう可能性がある。
,TECHNICAL TERM　緩和医療(2002),,,163


【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
癌患者の栄養管理
　癌患者の低栄養状態が罹患率や死亡率の増加と関連していることから、積極的に経静脈栄養を施行すれば、腫瘍の治療反応性、患者の耐薬性や生存率が改善すると信じられてきた。しかしながら、無作為化臨床試験の結果は、この仮説を支持しなかった。経静脈栄養を癌患者の化学療法、放射線療法、外科的手術などの補助的手段として、どのように使用すべきであろうか。
　化学療法を受けた癌患者に対する経静脈栄養の効果を調査した12の無作為化試験に対し、メタアナリシスを試みた結果 、3ヵ月生存率で0.74、全生存率で0.81のオッズ比を示した。このように、経静脈栄養施行群の生存率はわずか81%、また、3ヵ月間では74%にすぎないのである。経静脈栄養施行群の治療反応性は、コントロール群の68%であった。また感染率を比較すると、経静脈栄養施行群はコントロール群と比べ、4倍の値を示した。したがって経静脈栄養は、減少した生存率、治療反応性の悪化、感染性合併症の増加、消化管や血液関連の障害に対して有効な臨床効果を示さない、というのがベストな判断と思われる。
　American College of Physiciansでは、「化学療法を受けている患者に対し、日常的に経静脈栄養を使用することは避けるべきである」としている。
　低栄養状態により生命の危機にさらされている癌患者に対して、経静脈栄養を実施するかどうかを判断する場合には、危険性がさらに増加することを考慮しなければならない。
,臨床と薬物治療(2001),20,12,65

＃6
【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
輸液に伴う合併症/低血糖
　TPN施行中は相対的高インスリン状態にあり、TPNを急に中止すると低血糖状態を惹起しやすくなる。したがって、TPNを中断・中止する場合は、中止直前の輸液速度を30分～1時間ほど半分のスピードとするか、5～10％ブドウ糖液に変更したあと中止することで低血糖を防止できる。
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,43

＃6
【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
輸液に伴う合併症/乳酸アシドーシス
　ビタミン剤無添加のTPNの長期使用あるいは長期絶食後のビタミン剤無添加のTPN実施時には、ビタミンB1欠乏による乳酸アシドーシスの発症を来すことがある。ビタミンB1はピルビン酸代謝の重要な補酵素であり、その欠乏によりピルビン酸から乳酸への変換が優位となり著しいアシドーシスを生じる。重炭酸ナトリウム(メイロン)ではアシドーシスを補正できないのが特徴で、ビタミンB1欠乏を疑った場合は、ただちにビタミンB1を100～200mg静脈内投与し、症状改善が認められるまで30分おきに同量を投与する。この病態はビタミンB1欠乏症いわゆる｢脚気」であり、心肥大やウェルニッケ脳症などを併発することがあるので発症を極力避け、TPN施行時にはTPN用総合ビタミン剤を添加して予防に努めることが大切である。
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,44

＃6
【8.6.1】高カロリー輸液のデメリット
輸液に伴う合併症/微量元素欠乏症
　TPN施行時の微量元素欠乏症予防には、FeやCu、Zn、I、Mnを含有した微量元素製剤が有効である。微量元素製剤に含まれていない微量元素のうち、セレン欠乏症が問題となるが、セレノメチオニン、亜セレン酸などの院内製剤で対処するしか方法がないのが現状である。セレン欠乏症では心不全などの重篤な症状を呈することがあるので注意を要する。
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,45


【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
↓重要《重要です》
ターミナル中期以降の高カロリー輸液
　輸液をすると、尿量が増加し、失禁が起こり、さらには尿道カテーテルが必要になり、逆行感染が問題になる。気道内の分泌物が増加するために咳が増え、痰がからみます。痰をうまく出せないと窒息感、さらには溺れるような感覚が生じ、非常な不安感が増すことになる。
　吸入したり口腔内吸引をされたり、一日中輸液ボトルに繋がれる上に、カテーテルも挿入され、血圧のコントロールのための微量点滴セットスタンドがコトコトと音を立てているような環境は、癒しからはほど遠いのです。
　また、消化管液が増加し、下痢、嘔吐、腹水、胸水が溜まりやすくなる。肺鬱血から心臓に負担がかかり心不全、さらには肝不全ともなる。
　ターミナル中期以降では、1日の輸液量を1000 mL以下に仰えた方が、楽に過ごせる印象があります。
　高カロリー輸液は、外科の手術後やターミナル前期までは有効ですが、中期以降では意味がないばかりか、かえって害をなすものです。中期以降の患者さんでは、がん性悪液質と呼ばれる状態にあり、高カロリー輸液自体が吐気、電解質異常、循環動態異常、全身浮腫、高血糖、感染などを引き起こします。命を長引かせるのではなく、悪い状態で、しかも命を短くしていることが多いのです。
,ベッドサイドの実践緩和ケア塾(2003),,,50


【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
高カロリー輸液の限界
・高血糖
　血糖値が200 mg/dL以上を超えないようにコントロールすることが必要である。しかしながら、糖尿やステロイド投与による高血糖が持続するようなら、ブドウ糖約5～10gに1単位相当のレギュラーインスリンを輸液に添加し高カロリー輸液を続けることも可能である。大切なのは、癌により糖が利用できなくなっていると判断できれば、患者に説明してカロリーを落とすことである。

・悪液質
　いくら栄養を入れても、癌がほとんどの栄養(ブドウ糖)を取り込んで大きくなり、体はみるみる痩せていく状態で、これを癌患者のるい痩という。このような状態になると患者は糖の利用ができなくなり、蛋白の異化が亢進しBUNの上昇が認められることがある。

・電解質異常
　高カロリー輸液の電解質は維持液(3号輸液)がベースになっている。輸液を続けても、カリウムの上昇、ナトリウムの減少が認められ、補正が継続して必要になってくるようであれば、高カロリー輸液は限界である。

・倦怠感
　ターミナル期の患者にとって、倦怠感は疼痛よりも大きな問題となる苦痛であるとの報告がある。倦怠感を起こす要因の一つに血管内の浸透圧の上昇があげられる。高カロリー輸液は高浸透圧であるため、糖やアミノ酸が利用できないと血管内の浸透圧が上がり倦怠感へとつながる。したがって、浸透圧が上がってくるようであれば高カロリー輸液は中止する必要がある。

　自然の摂理として、ターミナル中期以降の患者は食事をまともに取れなくなっている。この現象を理解し輸液の水分量・エネルギー量を考慮することが必要である。すなわち、高カロリー輸液をいつまでも続けることはできないと理解すべきである。

維持液の限界
　維持液は3号輸液のことで、ブドウ糖が利用されていれば5～10%の濃度で選択すると間違いがないと思われる。高カロリー輸液から維持輸液に変更した時点の輸液量は1000 mL以内でよいと考えるが、症状、状態により輸液および水分量を選択する。維持液の限界は電解質の乱れが生じたときで、とくにKが上昇すれば低張液の5%ブドウ糖液に変更する。
,月刊薬事(2005),47,2,54

＃5
【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
終末期がん患者の中心静脈栄養法を中止する条件
　その観点から考えると、中心静脈栄養法をすでに行っている終末期がん患者さんにおいても、以下のような病状になれば、中心静脈栄養法を中止する必要もあります．しかし、患者さんやご家族は、中心静脈栄養法を行うことによって、心理的に現状(どうしても食べられないことなど)を受け入れようとしている場合もあるので、中止するときには現在の病態と目指すべき治療の目標を十分に時間をかけて説明し納得していただけるように配慮しなければなりません。
　　・生命予後が1ヵ月未満である。
　　・胸水や腹水の貯留がある。
　　・高血糖(耐糖能の低下)があり、そのコントロールが難しい.
　　・肝・腎機能の低下が明らかである。
　　・がん悪液質症候群によると考えられる全身倦怠感が強い。
　　・中心静脈栄養法を2週間以上継続しても全身状態や栄養状態の改善が得られない．
,一般病棟だからこそ始める緩和ケア　2版(2009),,,194

　
【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
↓重要《重要です》
高カロリー輸液を中止すべき場合
　高カロリー輸液は予後が数ヶ月期待できるときは継続するが、以下のような場合には、普通の輸液に変更する。
(1)ターミナル中期以降(予後が数週間)
(2)高血糖(耐糖能の低下)
(3)胸水・腹水の貯留
(4)肝・腎機能低下
(5)末期癌特有の全身倦怠感が著明なとき
(6)高カロリー輸液を2週間続けて施行しても、全身状態や栄養状態の改善が見られない場合。
　患者の状態によって輸液量を調節し、場合によっては中止する。輸液を施行する場合も、ヘパリンロックを行いできるだけ輸液チューブ類から解放される時間を設定する。高カロリー輸液を施行する場合、ヘパリンロックを行いできるだけ輸液チューブ類から解放される時間をつくる。
,ターミナルケアマニュアル第2版(1992),,,164
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,189
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,228

＃9
【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
高カロリー輸液を中止するタイミング
　悪液質症候群(判別には、参照→悪液質の診断：他疾患との鑑別)による症状に対して、ステロイドを開始する時に高カロリー輸液の中止を検討する。悪液質の状態では、高カロリー輸液自体が患者の苦痛の原因となっていることが多い。むしろ、高カロリー輸液を中止したうえでステロイドを投与すると食欲は回復しやすく、すこしずつでも食べる楽しみを感じられるようになる
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,184

　
【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
癌末期患者に高カロリー輸液を施行するのは疑問
　癌末期患者に高カロリー輸液を施行するのは疑問である。実際には経口摂取不能患者に輸液を施行すると浮腫が起こり、むくんだ状態のまま死亡することが多い。QOLの観点から輸液療法が末期癌患者にとって有効な治療であるという報告はみられない。たとえ輸液療法が患者に幾ばくかの延命をもたらすにしても、しばしば延びた寿命はそのまま癌による苦痛の延長になる可能性が高い。
　末期癌患者の多くは経口摂取できなくなると一週間以内に死亡する。脱水の進行とともに血圧は徐々に下がり、患者はだんだんと眠っている時間が長くなる。骨転移や神経浸潤などのコントロールが困難な癌性疼痛もあまり訴えなくなる。やがて1日のほとんどをうつらうつらと過ごし、最後には眠った状態でこの世を去る。このときに患者の表情に苦痛の色を見ることはまれである。
,退院後のがん患者支援ガイド(1995),,,68


【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
生命予後が1ヵ月以内の患者さんに高カロリー輸液は行わないことにしている
　筆者(前野：札幌南青洲病院)は原則として、ターミナル中期(生命予後が1ヵ月以内と考えられる時期)以降の高カロリー輸液は行わないことにしている。この時期の消化管閉塞患者の場合、輸液は通常の維持輸液がよく、輸液量は経験的に1000 mL/日以上にすべきではないと考えられる。症状によっては500 mL/日以下にしたほうが患者の安楽が得られる。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,183


【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
終末期食道癌患者の輸液療法
　人工的栄養投与を勧めるべき時期と退く時期があるのが食道癌を含めた消化器癌の終末期管理のむずかしさである。比較的経口摂取が可能な癌の場合は、癌の進行とともにしだいに経口摂取量が減るので"食べられない"ことは自然な経過と認識し、患者、家族、医療者も経口摂取以外のことに価値を見出すことができる。しかし、これまで負荷していた栄養・輸液を減量するギアチェンジ行為には、説得力のある理由が必要である。われわれ医療者は、終末期の倦怠感とるいそうに対し、"栄養が悪いため"という理由で過剰な輸液や栄養を施行しがちであった。この倦怠感とるいそうはいわゆる癌悪液質状態であり、亡くなることを知らせる現象であることをわれわれ医療者は認識し、いつ栄養・輸液を減量すべきかを学ぶことが終末期の身体症状苦痛の解放となり、安心して家族が見守れる環境につながると考えられる。
　恵佑会札幌病院緩和病棟での食道癌胸部腹部再発の患者の輸液状況を調べたところ、2000～2001年までは終末期に栄養輸液を減量する方針はなく、すべての患者が亡くなる当日まで1日あたり1600～1800 mLの高カロリー輸液か経腸栄養が投与されていた。その結果、コントロールできない死前喘鳴が生じ、呼吸困難感、腹部膨満感が増悪していた。一方、2002年からは、症状悪化により人工的栄養を減量する工夫をしている。強い倦怠感と改善されない10%以上の体重減少および腹部膨満感や分泌量増加のために呼吸困難感が生じる時期(およそ亡くなる1ヵ月～2週間前に相当する)に、栄養と輸液量を減量した。このように段階的に輸液量を減量した症例は死前喘鳴をコントロールでき、呼吸困難感、腹部膨満感も強くならなかった。このことから栄養、輸液のギアチェンジは、亡くなる1ヵ月前に、少なくとも2週間前までには必要であると考えられる。栄養輸液量を減量する時期に、ステロイド(デカドロン4～8 mg/日)を投与すると、意欲が昂進し症状が改善する場合もあり、ステロイドの倦怠感に対する効果は一時的(2～3週間)であるものの、この期間に患者の希望していたこと(外出、外泊、面会、入浴など)を、タイミングを計らい支援した。効果が得られない場合はただちにステロイド投与を中止した。

「入院し中心静脈栄養を受けている場合」
　一般的に輸液を考える時は、大きく3つに分けて考える。
　1点目はボリューム、2点目は電解質を含めた濃度、3点目は栄養である。状態が比較的安定している時期はこの3点はおおまかで何を使っても問題になることはないが、るいそうが著明になる死前1ヵ月前からは肝不全、腎不全などの合併症にも配慮しメニュー変更をおこなう。おもに、カロリーとボリュームの減量を考える。これまで十分な中心静脈栄養を受けていたことを前提とするので細胞内脱水(高Na血漿の病態)は考えない。また電解質不足に対する補正は症状が出現しないかぎりおこなっていない。つまり輸液の濃度は、カロリーとボリュームを減らした後に考え、必要時以外は電解質をむやみに投与しない。
　死前1ヵ月前の時期の点滴はそれ以前の約半分のカロリーに下げ、中心静脈から複合栄養輸液剤(ハイカリックNCL　500～700 mL)にアミノ酸(アミゼット200～400 mL)+脂肪(10%イントラリポス250 mLを週に2～4回)に減量している。糖の投与を控え総カロリーは約500～700calに、総補液量は700～1200 mLに減量する。アミノ酸は腎不全症例ではネオアミューを、肝不全にはアミノレバンに変更する。腎不全時には、高カロリー輸液をハイカリックRF 250～500 mLにする。糖質は倦怠感を助長すると報告されているため、カロリーは糖質の減量を第一にしているがその効果は糖質の高い群と比較検討していないので定かではない。呼吸困難感や末梢浮腫が生じている場合には利尿薬(ラシックス)を加える。さらに、病状が1段階悪化する時期(死前2週間前)は、強い倦怠感とせん妄が生じ、夜間鎮静や睡眠薬が心要になる。この時期には総補液投与量を100～200 mLずつ減らし、意識がさらに低下するおよそ死前7日前までに電解質輸液(フィジオ35)500 mL程度に減量する。段階的に補液量を減量することで呼吸困難感、腹満感、死前喘鳴はコントロールしやすくなる。

「在宅中心静脈栄養の場合」
　恵佑会札幌病院では、終末期の在宅での輸液はユニカリックLまたはN 1000 mLを処方しているが、亡くなる2、3日前に入院された場合は積極的に輸液量を減量し、電解質液(フィジオ35など)500 mL程度にしている。在宅でおこなっていた以上の栄養輸液は浮腫を助長し、痰分泌過多による呼吸困難を招くため絶対おこなわない。食道癌の場合、終末期に多彩な症状が出るため家族が耐えられないことが多く、在宅での看取りは現在まで経験していないとのことである。
　栄養の指標としての測定情報は体重と尿量と上腕周囲径(頸部リンパ節転移が生じてない症例)である。どこにいても簡単な目安になる。亡くなる直前は、それらは測定自体が苦痛、困難になるのでおこなわないが、栄養輸液のギアチェンジの時期を考えるうえでは重要な指標である。これまで血清アルブミン、トリグリセリド、コリンエステラーゼ、CRPや尿中Na、K量および窒素バランスを測定したが、終末期栄養を減量する指標にはならなかった。むしろ栄養評価としては、視診、聴診、打診を丁寧におこない、検査値は確認、参考程度にしたほうが現実的である。現在のところ半減期の短いプレアルブミンでさえも腎機能や小腸機能、水分量、代謝の変化に影響を受け目安にはならない。しかし今後は、詳細な基礎研究のもとに予後予測評価や終末期栄養評価として信頼度の高い検査も登場してくるであろう。
　これら栄養輸液を減量する時期から残された時間はわずかであるため、医療者は、家族が動揺しないようにあらかじめ栄養を減量変更していく方針とメリットを伝え、患者自身の快適さを第一義としつつ、さらに家族が安心して側にいられるように説明と支援が必要である。
,緩和医療学(2004),6,2,24


【8.6.1】高カロリー輸液を中止すべき場合
末期患者に高カロリー輸液が好ましくない
　末期患者に高カロリー輸液が好ましくないことは多くの医師に認識されてきたが、急性期医療に慣れた医師にとって高カロリー輸液を中止することには抵抗感がある。輸液の減量で腸管分泌も減り、腹部症状も全身浮腫なども軽減し、症状緩和されることが期待できるので常に輸液の減量・中止を考えておくことが重要である。輸液の目的、意味や欠点を患者家族に説明して、残された時間のなかで何を優先するか、共に考えることが重要である。仮に輸液の意義が不明確なときは、数日間輸液を半減あるいは中止して、患者の安楽が増すか試すことを提案すると良いと思われる。こうして、患者の希望で輸液を中止し、レペタンの舌下のみで最期の数日を看取った経験がある。
　輸液を減量しても、口渇を訴えることは意外に少ない。訴える場合は、少量の水分の経口摂取を許可する。患者によっては、時々自分で吐くことを前提に水を飲むことを選択する人や、自分で1日数回胃管を挿入して吸引後抜去することができる人、経鼻胃管の持続留置が苦痛でないとする患者もある。
　水分補給の方法として、過去に行われていた大量皮下注入が、持続点滴のラインが不要で管理しやすく、在宅患者のQOLが高いとする報告があり、また、死亡前3日間に輸液しない方針でもQOLの低下がみられなかったという報告もある。末期状態での輸液のあり方は、再検討する必要がある。
,ターミナルケア(2002),12,6,459




　
【8.6.2】「経腸栄養」


経腸栄養を受けている場合
　食道癌では胃瘻・腸瘻チューブによる経腸栄養が食物摂取困難な時期に施行されるが、この場合は死前1ヵ月前から栄養剤をこれまでの半量～2/3にし、2週間前からさらに半量の栄養剤と水分でトータル500 mL程度にしている。終末期では腸の吸収能力が著しく低下し、経腸栄養剤自体が排泄されてしまうことがある。また、腹部リンパ節に転移した場合は経腸栄養施行により腹部膨満感が出現しやすくなるため、早期にこの経腸チューブを減圧チューブとして利用し、経腸栄養は止めている。500cal程度の点滴を午前のみにおこない嗜好物だけを摂取する。終日点滴に縛られずにいること、腹部膨満感を回避できることで活動への意欲がわき、QOLを高められる症例を経験する。亡くなる1週間前からは腸瘻が使用できる場合は電解質輸液(ソリタT顆粒3号)を経腸からおこない、使用できない場合は電解質輸液(フィジオ35)を末梢から施行している。経腸チューブが最期まで使用できる場合は、輸液管理は比較的容易であるが、腹部膨満感などの腹部症状のために使用できない場合は、すみやかに予後予測をしたうえで末梢輸液に変更するほうが、新たな症状をつくらず賢明と考えている。
,緩和医療学(2004),6,2,26




　
【8.7】「疼痛以外の症状に対するステロイドの使用」
　　　　　　├→総説
　　　　　　├→ステロイドの力価換算（投与経路など）
　　　　　　├→各症状に対するステロイドの具体的な投与法
　　　　　　└→ステロイドの中止
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　
　　　　　　参照→【7.1.12】「ステロイド(疼痛に対して)」
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《疼痛に対するステロイドの使用に関してはこちらをご覧下さい》
　
　　　　　　参照→【8.7.1】「鎮静後のステロイド」
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《鎮静後はステロイドは中止したほうがいいようです》
　

　
【8.7】総説
コルチコステロイドによる症状の改善
　コルチコステロイドはモルヒネ等の鎮痛薬と共に用いることによって単独使用時よりも優れた除痛が得られ、また副作用を軽減させる鎮痛補助剤としての役割と非特異的ないわゆる全身症状の改善を目的とする役割を持っている。
末期癌患者に以下の適応でコルチコステロイドが使われる。

(適応)
 1.非特異的な使用
食欲増進、自覚的な元気さの増進、体力の改善

2.鎮痛目的の使用
頭蓋内圧亢進、神経圧迫、脊髄圧迫、転移性関節痛(骨転移痛)

3.鎮痛以外の特異的な使用
高Ca血症、対麻痺の初期、癌性ニューロパチー、上大静脈閉塞、癌性リンパ管炎、喀血、閉塞(気管支、尿管、小腸)、癌性心膜炎、直腸からの分泌物(坐剤)、発汗、内分泌療法、放射線照射による炎症の緩和、巨赤芽球性貧血
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,32
,癌の疼痛治療(1989),,52

＃10new!
【8.7】総説
ステロイドの使い時
ステロイドは対象症状・時期の患者には使用する。
　→推測予後2～3カ月以内(短い月単位)の場合には重要である。推測予後がそれより長い場合は、副作用等を考慮した上で慎重に投与の如何を判断すべきであるが、2カ月以内の使用ならば重大な副作用はきたしにくいと言われており、当該の苦痛症状があれば基本は使用すべきである。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,23

＃7
【8.7】総説
ステロイドが奏功する病態
①ステロイドが奏効する病態でエビデンスがあるもの
　・脊髄圧迫
　・上大静脈症候群
　・頭蓋内圧亢進（を伴う脳転移）
　・腸閉塞
　・嘔気・嘔吐（術後の嘔気・嘔吐は麻酔科学領域で多くの立証が得られている）
②エビデンスが十分ではないが臨床経験上で有効と考えられる病態
　・倦怠感
　・食思不振
　・活動性低下
,ペインクリニック(2016),37,12,68

＃10new!
【8.7】総説
緩和医療におけるベタメタゾン、デキサメタゾン、プレドニゾロンの使い方
　「使ってください」それだけである。余命2カ月以内なら、特に適応がある。
　使ってみないで、「感染が」「血糖が」「骨が」等々と言っていると、いつまで経っても使用できずに、ステロイドの緩和領域におけるとても優れた力を活かすことができない。
　確かにステロイドは長期投与に伴う問題が発生する。しかし予後が短い月単位の患者さんに使用することでは、それらの心配が少ないため、ステロイドの利点をより多く享受することが可能である。私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)の経験では、月単位の使用でもしばしば起こり得るものは「口腔カンジダ症」（→ファンギゾンうがい液やフロリードゲルで対処可能）である。確かに血糖は高くなるが、通常経口血糖薬やインスリン等で対処するだろうから、そのような場合、高血糖で何か問題になったという事例は、私はない。また終末期においては、少々の高血糖は許容され得るだろう（厳格な血糖コントロールは頻回の血糖測定も含めてQOLとしばしば併存しないことに注意も必要)。
　感染症についてもう少し詳しく述べると、ステロイド投与における感染症のリスクは投与量と投与期間に関係すると考えられている。プレドニゾロンで10mg/日以下ならば長期投与でも、プレドニゾロン大量投与では2週間以内の投与であれば易感染性は惹起されないと考えられている。一方で、プレドニゾロン20mg/日以上の投与では感染症のリスクは2倍以上になるとされる。また積算量が重要なことも指摘されている。研究(StuckAE,1989)ではプレドニゾロン換算700mg超で感染症の発症率が有意に高かったと指摘されているし、プレドニゾロン5mg/日と少量でも、連用にて3カ月で30％、6カ月で46％、3年では100%の重症感染症リスクの増加が指摘されている。プレドニゾロン1日10mgの投与ならば、700mgは70日であり、短い月単位内の投与なら、感染で状態を悪化させるというリスクより、QOLを向上させるというメリットが上回るだろう。また、感染症に関しては抗生剤を使用するという対処も可能である。
　他の副作用について述べると、同じく短期の投与でも認めることがあるムーンフェイスは時に美容上問題になることがあるので、言及しておいたほうが良いかもしれない。しかしムーンフェイスは個人差があり、全くでない人はでないので、ことさら患者さんも恐れる必要はないと思われる。これもプレドニゾロン換算10mg/日以下になればほぼ元に戻るとされている。
　また、ステロイドで一番多い精神症状はせん妄より抑うつであるとされており、一定の注意を要する。潰瘍に関しては、ステロイド単独使用でのリスク上昇は明らかではないものの、NSAIDs(非ステロイド性解熱鎮痛薬）併用時の消化性潰瘍の発生のリスクは4倍になるとされており、特に注意が必要である。15倍という指摘もある。ステロイドにNSAIDsを併用している際は、ミソプロストール（サイトテック）あるいはエソメプラゾール（ネキシウム）やランソプラゾール(タケプロン)などのPPI(proton pump inhibitor)投与は必須、NSAIDs単独使用の際も定時使用ならばミソプロストールかPPIを使用したほうが良いだろう。
　長期にならない投与では、ステロイドによる白内障や緑内障は稀である。さらに、ステロイドと血栓の関係を調査した研究では、プレドニゾロン換算10mg以下のリスクを1とすると、積算量1OOO～2000mgまではリスクが1.98となるが、それを超えると1.6になるという動向を示している。
　ステロイドのうち、緩和医療に適しているのは、半減期が長いベタメタゾンやデキサメタゾンである。どちらか一方好きなほうを使用すれば良いと思われる（ジェネリックならばベタメタゾンとデキサメタゾンの内服薬の値段は大きな変わりはない)。これらの両剤は、電解質への作用もないので使いやすい。一方でミオパチーによる筋力低下や倦怠感は、1日4mg以上のデキサメタゾンあるいは40mg以上のプレドニゾロンの3カ月投与により発症しうる（ただしもっと早期に、もっと少ない量で発生することもある)とされている。ベタメタゾンやデキサメタゾンのほうが出やすいとされ、なるべく「動けること」を重視したい症例、中期間以上の投与（2～3カ月よりも長い投与）になる可能性がある症例ではプレドニゾロンを使用したほうが良いだろう。ただプレドニゾロンにはヒドロコルチゾンよりは弱いものの、ベタメタゾン・デキサメタゾンと異なって鉱質コルチコイド作用による電解質作用もあるので、その点は気にしておく必要がある。
　プレドニゾロンとベタメタゾン・デキサメタゾンの効力比は4：25である。つまりベタメタゾン・デキサメタゾン1mgはおおよそプレドニゾロンの25/4≒6mgに相当する。しかし半減期が長いので、同力価でもプレドニゾロンをベタメタゾン・デキサメタゾンに変更すると効果がより実感されることがしばしばある。また効力比に関しては4：25～50という指摘もあり、それも4：25で換算した場合に、より効果が上回るように感じることを説明する。ベタメタゾンとデキサメタゾンは片方しか採用されていない病院もあるだろうし、臨床的に効果に違いはほとんどないので、これら2剤のうち1剤と、あとはプレドニゾロンの使用に習熟しておけば十分だろう（ただし、デキサメタゾンはCYP3A4を誘導することが知られており、CYP3A4代謝の薬剤と濃度に影響を与えうることは覚えておくと良いだろう)。
　特にプレドニゾロンを選択する局面として、1つは、ミオパチーの倦怠感への影響が指摘されているので、推測予後が短い月単位以上ある場合はプレドニゾロンのほうが好適である。一方で予後が週単位の際の筋力低下は、終末期の悪液質による筋減少に伴う症状であることが多い。それなので予後が短い月単位以下と考えられる場合は、「動けること」を期待する症例でも、全般的苦痛症状の改善によるメリットがミオパチーを惹起するリスクより上回ると考えて、ベタメタゾンやデキサメタゾンから開始することが私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)は多い。またもう1つの局面として、オクトレオチド（サンドスタチン）はベタメタゾンで「6時間後13.3％」「24時間後で検出しない」という配合変化を起こすので、オクトレオチド（サンドスタチン）と同ルートにならないようにする配慮が必要であり、点滴の同ルートで投与せざるを得ない際は配合変化が少ないプレドニゾロンを選択する必要がある。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,27

　
【8.7】総説
末期状態による食欲低下にステロイド
　ステロイドは、末期状態による食欲低下に対し非常に有効な食欲増進剤となる。ターミナル中期であれば躊躇せず使用する。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,76
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,83

＃8
【8.7】総説
コルチコステロイドの抗炎症作用はNSAIDsより有効
　コルチコステロイドは強力な抗炎症作用を有し、進行がんの多くの状況において有効である。
　コルチコステロイドの抗炎症作用はプロスタグランジン合成において、特定の作用をもつNSAIDsに比べ、より広範囲である。したがって、抗炎症薬として、コルチコステロイドは潜在的にNSAIDsより有効である。しかし、たしかに長期使用すると、コルチコステロイドはより多くのより深刻な副作用を引き起こす可能性が高い。
,トワイクロス先生の緩和ケア(2018),,,387

＃6
【8.7】総説
困ったときでもステロイドで「調子がよい」状態に
　進行・終末期には、しばしば局所症状と全身症状が複雑に絡み合い、患者が「調子がよい」とはなかなかいえない状況となるが、ステロイドをうまく使用することで「調子がよい」といえるような余裕が生まれることは多い。
下表のような症状で、なかなか緩和が得られず困った時には一度ステロイドを試してみよう。
　また“予後が長く、まだステロイドにははやい”と思われる時でも、短期間(1～5日程度)ステロイドの手を借りてみるとよい。ステロイドで症状緩和が得られれば、好循環のきっかけとなる。
ステロイド投与のコツは、個々の患者に有効な量を十分使用することである。
【緩和ケアにおけるステロイドの適応】
悪液質症候群 食欲不振、全身倦怠感
痛み 骨転移痛、がん疼痛全般
呼吸器症状 気道狭窄、がん性リンパ管症、がん性胸膜炎、上大静脈症候群
消化器症状 消化管閉塞、がん性腹膜炎（便秘)、悪心・嘔吐
抗浮腫療法 頭蓋内圧亢進症状、脊髄圧迫，リンパ浮腫、閉塞性の腎障害
、腸管の浮腫軽減、肝腫大の軽減など
その他 腫瘍熱、高カルシウム血症
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,134
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,166
　
【8.7】総説
症状緩和のためのステロイド投与法
　ステロイドは、その適応となる症状が出現し、かつ予後が数ヶ月と思われる場合に、投与を開始する。
(末期がんにおけるコルチコステロイドの適応)
　1.非特異的な症状
　　　食欲不振、疲労感、全身倦怠感
　2.鎮痛補助
　　　頭蓋内圧亢進症、神径圧迫、骨転移、肝肥大
　3.特異的な病態
　　　高カルシウム血症、脊髄圧迫、腫瘍熱、
　　　上大静脈症候群、気道閉塞、食道閉塞
　　　がん性リンパ管症、がん性胸膜炎、
　　　がん性腹膜炎、消化管閉塞、
　　　がんによる咳・血痰、リンパ浮腫、
　　　副腎皮質機能不全症(アシソン病)

　淀川キリスト教病院ホスピスでは以下の理由からリンデロンを使用している。

1.作用が強力(プレドニゾロンの7倍)
2.生物活性の半減期が長い(36～54時間)
3.塩類代謝の副作用がない。
4.錠剤が非常に小さく飲みやすく、投与量を調節しやすい。

　リンデロンの投与量は1日1～2 mgの少量から開始し、効果を見ながら必要に応じて徐々に増量していく。

　ただし、頭蓋内圧亢進症、脊髄圧迫、上大静脈症候群、消化管閉塞などの病態やターミナル中期(予後が数週間)の場合は、症状の程度に合わせて始めから大量(1日4～16 mg)に投与する(漸減法)。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,164
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,215

　　　　　　参照→【8.33】「脊髄圧迫」
 　　　　　　↑犬のイラスト《脊髄圧迫の場合はこちらを大至急ご覧下さい》


【8.7】総説
全身倦怠感に対するステロイド投与は予後を考えて
　生命予後が1ヶ月以内でステロイドを投与した方がいいような症状、具体的には全身倦怠感がある場合には躊躇しないで使っていい。しかし、生命予後が2ヶ月以上ある場合にはステロイドを使わないで症状緩和することが望ましいと思われる。
,ホスピス・緩和ケア白書(1998),,,28


【8.7】総説
全身倦怠感に対するステロイド投与
　疼痛が緩和され、その他の症状もある程度コントロールされている患者でも確実に衰弱は進行する。ステロイドがこのような患者の強い倦怠感に有効であることがある。すべての患者に有効であるとはいえないが、残された時間が少なくとも1ヵ月以上あり、血液検査にてCRPの上昇をきたしている症例で効果があることが多い。効果があると比較的短期間で食欲の増加、「元気のよさ」がみられるようになる。しばらくの間効果は持続するが(多くは1ヵ月から3ヵ月)、効果が切れ強い全身倦怠を訴えるようになると比較的短期間で臨死期を迎える。当院(鈴木：鈴木内科医院)では「ステロイドハネムーン」とよんでいる。また、成書やマニュアルの多くではステロイドはリンデロンやデカドロンがより効果的とあるが、経験上プレドニンでも充分効果はある。
,がんの在宅医療(2002),,,32

　
【8.7】総説
欧米ではデカドロンの使用が多い
　欧米の報告ではステロイドとしてはデカドロンの使用が多い。理由は、高力価であること、ミネラルコルチコイド活性がほとんどないこと、作用時間が長く1日の投与回数が少なくてよいこと、食欲亢進作用が他のステロイド剤に比べて強いこと、などがあげられる。
,ターミナルケア(1995),5,4,264


【8.7】総説
症状緩和に適したステロイド
　「プレドニゾロン」
・抗炎症作用：中程度
・作用時間：中程度
・鉱質ステロイド作用：あり→Na貯留作用あり
・作用発現：比較的早いが、効果発現には1日くらいかかる
　テーパリング(漸減療法)が必要な場合は、プレドニゾロンを使用する
　(半減期・作用が中程度→副腎の萎縮が少なく漸減療法に適しているため)

　「ベタメタゾン」、「デキサメタゾン」
・抗炎症作用：強い
・作用時間：長い
・鉱質ステロイド作用：なし→Na貯留作用なし
・作用発現：数日かかる
　炎症性の強い症状に適している。
　予後2ヵ月以内の患者で、全身倦怠感などの症状緩和に使用

*：鉱質ステロイドの作用は電解質の調整に関与していて(Na貯留など)、生命維持には欠かせないが抗炎症作用はない。
,月刊薬事(2005),47,2,53

＃6
【8.7】総説
デキサメタゾン(デカドロン)
　コルチコステロイドは、強力な抗炎症薬として多くの疾患の治療に使用されている。
　非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)のプロスタグランジン合成に対する特異的な作用とは異なり、コルチコステロイドの抗炎症作用は様々なメカニズムの相互作用によるものである。したがって、抗炎症薬としてのコルチコステロイドの有効性はNSAIDsよりも大きい。しかし、長期的に使用した場合、コルチコステロイドは多様かつ重大な副作用を引き起こすことがある。
　デキサメタゾン(デカドロン)は、高い糖質コルチコイド活性を持つが、鉱質コルチコイド活性はほとんどなく、大量投与は抗炎症療法に適している。デキサメタゾンは、プレドニゾンよりも6～12倍も強い効力を持っている。すなわち、2mgのデキサメタゾンは15～20mgのプレドニゾンと同等の効果があり、その効果は持続的である
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,490

＃10new!
【8.7】総説
ステロイド服薬指導説明例(疼痛を含む全身状態に対する適用)
「～さんの○○の症状に対してステロイドの適応があります」
「時期を限って使用することにおいては、重大な副作用は起こしがたく、メリットを中心に得ることができます」
「比較的短期間の使用でも、口腔カンジダ症を起こす場合があるので、口内の異和感や痛み、白色付着物などが認められるようならば、ご相談ください。普段から口腔ケアに心がけてください」
「ステロイドが効くと、元気になったように感じる、あるいは見えることがありますが、基本的には生存期間を延長する薬剤ではないため、最後の経過が急に見える場合がある(落差が激しいように見える)のでその点は注意が必要です」
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,42

＃7
【8.7】総説
ステロイド治療カードの1例
【ステロイド治療カード】
私は突然中止してはならないステロイドによる治療を受けています。
・薬を3週間以上使用している場合、医師からの指示がない限り、使用を中止するときは
　徐々に減量しなければなりません。

・薬とともに配付された患者向けの薬の情報書を読んでください。

・このカードは常に携帯して、あなたに何らかの治療を行う医師、看護師、薬剤師、歯
　科医師などに提示してください

・治療中止後も1年間は、ステロイドを使用していたことを伝える必要があります。

・気分が悪くなった場合あるいは感染症患者と接触した場合、速やかに医師に連絡して
　ください。

・水痘に罹患したことがない場合、水痘あるいは帯状疱疹の患者との接触を避けなけれ
　ばなりません。水痘の患者と接触した場合、至急医師に診てもらってください。

・カードに記載されている現在の投与量についての情報が、最新のものであることを確
　認してください。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,565

＃8
【8.7】ステロイドの力価換算
↓重要《重要です》
ベタメタゾンは内服でも坐剤でも力価は同様
デキサメタゾンの内服量は注射量の3割増し
プレドニゾロンは内服と点滴は同量
　ベタメタゾンは内服でも坐剤でも力価は同様なので同量投与が可能である。
　一方デキサメタゾンの内服量は注射量の3割増しが必要とされている。例えばデキサメタゾンの注射3.3mg=内服4mg、注射6.6mg=内服8mgと換算される。ベタメタゾンでもデキサメタゾンでも0.5mg錠を使用する場合は錠数が多くなりがちなので、ひと粒ひと粒は小さいので飲みにくいということは決してないのだが、「こんなに大量の薬を処方された！」と嫌がられることもあるから、説明は重要である。その点では、デキサメタゾンに4mg錠が加わったので処方しやすくなった。しかも0.5mg 8錠よりも4mg 1錠のほうが安価である。
　またプレドニゾロンは内服と点滴の生体内有効利用率は同等とされており、同量での投与経路変更が可能である。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,30


【8.7】ステロイドの力価換算
症状緩和に適したステロイド
　プレドニゾロンとベタメタゾンの変換率(投与量比)
　　　通常：プレドニゾロン：ベタメタゾン＝10：1
　　　　　(プレドニゾロン10 mg=ベタメタゾン1 mg)
ターミナルに使用するとき：プレドニゾロン：ベタメタゾン＝7～8：1
　　　　　(プレドニゾロン15 mg=ベタメタゾン2 mg)
,月刊薬事(2005),47,2,53

＃7
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
コルチコステロイドの全身投与：使用法
▼補充療法(補償療法）
・ヒドロコルチゾン20mgを毎朝、10mgを毎晩と、フルドロコルチゾン100～300μgを毎朝
▼制吐目的
・デキサメタゾン8～20mgを毎朝
▼食欲増進目的
・デキサメタゾン2～6mgあるいはプレドニゾロン15～40mgを毎朝
▼頭蓋内圧亢進の緩和
・デキサメタゾン8～16mgを毎朝
▼管腔臓器の閉塞に対して
・デキサメタゾン6～16mgを毎朝
▼脊髄圧迫に対して
・デキサメタゾン16mgを毎朝
▼直腸がんからの分泌または急性放射線性直腸炎に対して
・1～2日間隔で酢酸ヒドロコルチゾン125mgあるいはプレドニゾロン20mgの停留院腸。局所適用が不可能な場合、代わりにコルチコステロイドを経口投与する
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,565

＃7
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
ステロイドの投与期間
　緩和医療におけるステロイド薬治療をいつ開始し、どのくらいの期間を継続するかについては確立されたエビデンスはないが、専門家の見解として下記が推奨されている。
　・中等度以下の量、7日以内であれば有用だろう。メチルプレドニゾロン32mg、デキサメタゾン・ベタメタゾン4～5mg/日以下の用量であれば忍容性も良く、鎮痛効果も良好
　・高用量かつ8日以上では有害作用が多い、時に致命的なこともある
　・1週間投与して効果が出なければ中止すべき
,ペインクリニック(2016),37,12,69

＃10new!
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
ステロイドは倦怠感、食欲不振／悪液質、抑うつ症状によく効く
　ステロイドの効果は早ければその日に、多くは数日以内に現れることが多いため、1週間程度使用して全く効果がなければ中止する。ステロイド使用の主対象と考えた苦痛症状以外の症状に緩和が認められる場合もあるので、患者さんへよく効果を聴取することが重要である。効果があった際は前述の漸減法に則って、少しずつ減量する（あるいは同量でしばしば様子を見る)。
　ステロイドを使用すれば、ある程度の症状緩和はだれにでもできてしまう。医療用麻薬は必ずしも簡単な薬剤ではない（使えば使うほど、奥が深い薬剤で「上手に扱えていないこと」に気がつくのが医療用麻薬）が、ステロイドは緩和医療の初心者でも一定量処方すれば効果を多くの場合享受することができる。私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)がお勧めする理由も、その容易さと効果の大きさである。私は末期がん患者の診療において、もっとも重要な薬剤の1つがステロイドだと思われる。さらに言えば、個人的にはステロイドは緩和医療で一番重要な薬剤の1つ、「主“薬”」であると考えている。予後が長くないと考えられる患者さんの複合的苦痛に対する緩和医療でまず使用を考えるべき薬剤である。
　最近、症状をいくつかの群に分けて、それぞれの群で薬剤の使用がどう寄与するかを検討することがなされているが、ステロイドは倦怠感、食欲不振／悪液質、抑うつ症状のグループに効くことが指摘されている。同じ研究で、一方では、不安や傾眠症状のグループ、痛みと呼吸困難症状のグループには効果を認めなかった。この研究では8mg/日のデキサメタゾンを2週間という投与がなされた。倦怠感、食欲不振／悪液質、抑うつ症状はサイトカイン異常が一つの誘因と目されており、それに対して奏効することが機序として考えられている。

　ステロイドを使用すると、複数の苦痛症状が大幅に改善されることも稀ではない。ホスピス・緩和ケア病棟では患者の状態の劇的な改善を認めることがしばしばあるが、その働きの少なからずをステロイドが占めていると思われる。末期がん患者の苦痛症状のほとんどに効く（程度の差はあるが）と言っても過言ではない。
　末期の患者さんにまだ使用していない場合はぜひ使用してあげていただきたい。予後数カ月以内で、ステロイドが有効な苦痛症状がある場合は、さっそくステロイドを投与して良いだろう。ほとんどの患者さんに適応があるはずである。

●ステロイド処方例(※ただし対象症状により推奨量が変わる）
ベタメタゾン（デキサメタゾン) 0.5mg 4～8錠<2～4mg>
　分2朝・昼（もしくは分1朝）内服
　　あるいは
プレドニゾロン5mg 2～4錠<10～20mg>
　分2朝・昼　内服

●内服困難な時などは：
ベタメタゾン（デキサメタゾン）注2～4mg　朝1回点滴
　　あるいは
水溶性プレドニン 10mg　朝・昼1回ずつ点滴(20mg/日)

●例えば坐剤では：
ベタメタゾン坐剤 1mg 1日2回　朝・昼　挿肛
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,34

＃9
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
ステロイドの投与例
　 適応 利点 欠点
漸増法 ・症状が軽度の場合
・軽度の食欲不振・倦怠
　感

 ・短期投与でも出現する
　副作用を防ぐことがで
　きる(不眠、興奮、高
　血糖など)		 ・高用量が必要な場合、
　効果が得られる投与量
　に達するまで時間を要
　する
漸減法 ・症状が著しい場合
・抗浮腫療法として使用
　する場合



 ・効果が短期間で得られ
　る
・効果が得られるか否か
　が短期間でわかる
→無効な場合に短期間で
　中止できる		 ・1回投与でも副作用の
　出現する可能性あり
　(不眠、興奮、高血糖)

ステロイド(ベタメタゾン、デキサメタゾン)の投与例
●①漸増法
　0.5mg/日で開始し、数日ごとに漸増、8～12mg/日程度まで
●②漸減法
　4～8mg/日を3～5日間投与し、有効であれば効果のある最小量まで漸減する。 効果がなければ、中止する
●③生命予後が3カ月未満の場合
　長期投与による副作用を観察しながら、効果のある最小量を検討
●④生命予後が3カ月以上の場合
　ステロイドの長期投与による副作用を避けるため、以下のような工夫を検討する
　・効果が得られる十分な投与量を1～5日間の短期投与を反復する
　・0.5～2mg/日以下の低用量とする
　・隔日投与とする
　・食欲不振であれば、ステロイドの代わりにメトクロプラミド、メドロキシプロゲステロン酢酸エステルが症状を改善することがあるので試してみる。

予後が不明な場合のコツ
　悪液質*の判断がつかないという場合である。食欲不振や倦怠感の原因となる悪液質以外の要因をチェック(参照→倦怠感の原因)・(参照→食欲不振の原因)し、悪液質以外の要因があれば、対応する治療を行う。それでも症状が十分和らがないようなら、予後3ヵ月以上の場合の工夫(上記④生命予後が3カ月以上の場合)をしながらステロイドを投与する。悪液質と考えられる場合には、躊躇せずステロイドを試す。

*この場での「悪液質症候群」とは、欧州緩和ケア共同研究グループの悪液質の進行度分類の「不可逆的悪液質」を指す。この進行度分類では①前悪液質（6カ月間に5％以下の体重減少と食欲不振、耐糖能異常などの代謝異常のある病態)、②悪液質（さらにPSが低下した状態)、③不可逆的悪液質（予後予測3ヵ月未満の抗がん治療に反応しない病態）の3病期に分類している。

,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,172

＃5
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
ステロイドの使い方/適応となる状態
●疼痛、呼吸困難、嘔気嘔吐、食欲低下、全身倦怠感などがある場合、ステロイドの投与を検討する。
【方法】
効果と副作用、予後のバランスを考えて投与する。具体的には以下のどちらかの方法をとる。
・漸減法
　ベタメタゾン4～6mg/日(食欲低下の場合)、4～8mg/日(それ以外の場合)を3～7日間投与
　　　　　・効果なし→中止
　　　　　・効果あり
　　　　　(1)生命予後が不明確、または3ヵ月以上
　　　　　　長期投与による合併症を避けるため1～5日間の短期投与を反復
　　　　　(2)生命予後が3ヵ月未満
　　　　　　長期投与による合併症を観察しながら、効果の維持できる最小量に漸減(0.5～4mg/日)
・漸増法
　0.5mg/日から開始し、0.5mgずつ4mg/日まで増量
,がん緩和ケアガイドブック2008年版(2008),,,82

＃6
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
コルチコステロイドの食欲増進効果
　コルチコステロイドの食欲増進効果についての無作為化比較対照試験は、1日量として15～40mg(あるいは等価)のプレドニゾンを用いており、すべての試験においてプラセボよりも良い効果が得られている。また、別の試験では、3mgあるいは6mgのデキサメタゾン(20mgあるいは40mgのプレドニゾンと等価)の連日投与により、同等の有効性が認められている。全体的には患者の50～75％で効果があり、食欲の増進は4週間後においても持続していたと報告されている。しかし、コルチコステロイドおよびプロゲスチンは、ともに抗悪液質薬とみなすべきではない体重の増加はいずれも骨格筋や脂肪の増加によるよりむしろ､あまり役立たない体液の貯留と脂肪の増加によるからである。したがって、すでに全身的に衰弱している患者への使用を難しくしているまた、骨格筋に対するコルチコイドの異化作用は、身体活動の低下をさらに増悪させ、患者を衰弱させる。
　緩和ケアにおいては、他の制吐薬がすべて無効な場合にデキサメタゾンを付加的治療法として用いる。一方、メトクロプラミドによる制吐治療を受けている進行がん患者における無作為化比較対照試験では、デキサメタゾン20mg/24時間の投与が、慢性的な嘔気をさらに軽減することはなかったと報告されている。閉塞性病変においては、デキサメタゾンは閉塞部位の炎症性変化を和らげて管腔を拡げる。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,491

＃5
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
↓重要《重要です》
緩和医療におけるステロイド剤使用のコツ
1．ステロイド剤使用における苦い経験
　緩和ケアに関わりをもつようになった当初、食欲不振に対するステロイド剤の使用は、成書を参考にしてデキサメタゾン、ベタメタゾンを0.5～4mgの幅で使用していた。食欲不振治療のスタートは静注が多く、1アンプル4mgの製剤のため4mgからの投与を行っていた。
　患者によっては投与後劇的に症状が改善するため、減量せずそのまま使用することが多く、ステロイド剤の副作用で難渋するケースを多く経験してしまう結果となった。難渋した副作用は口腔内カンジダ症で、投与期間が長いケースに多くみられる傾向にあった。 QOL の向上を目指したことが、かえって経口摂取を困難にしQOLの低下を招く逆の結果になってしまった。

2．使用のコツ
　上記の経験を踏まえ、食欲不振に対するステロイド剤の使用は以下のように行っている。
　(1)使用する薬剤はデキサメタゾン、ベタメタゾンなど長時間型を使用している。
　(2)開始量は、注射薬の場合,4mgを1週間を限度として朝1回静注し、食欲不振が改善した時点で2mgに減量する。経口剤の場合、投与錠数が多いため, 2mg (4錠)を朝食後1回か、朝・昼食後2回に分けて投与している。
　(3)症状改善が得られれば、注射薬の場合は経口薬に切り替え、症状維持ができる最低量まで投与量を減量し、その量を維持量とする。
　(4)使用中の口腔内清拭を看護計画にきちんとあげ、観察と清拭を徹底することは、口腔内カンジダ発症の予防につながる。

3．ステロイド剤投与開始と使用中の注意事項
　(1)ステロイド剤開始にあたっては、耐糖能のチェックは必ず行う。
　(2)チェック時耐糖能が正常であっても、使用中に高血糖を示すことがあるので、耐糖能のモニタリングが必要。自験例で、耐糖能正常者に対して使用し、食欲不振も改善し調子よく過ごしていたところ、突然の全身倦怠感の訴えがあった。それは高血糖の症状によるものであった。

・ステロイド剤の投与は、食欲不振の治療として使う場合も漸減法で投与する。
・4mgで開始しても、維持量の上限を2mgとし、症状改善維持の必要最小限量を維持量とする。

【ステロイド投与後の副作用のモニタリング】
　(1)感染症、(2)血糖のほかに、(3)ステロイド+NSAIDs(非ステロイド性消炎鎮痛薬)の投与となる時は必ずプロトンポンプ阻害薬を投与していること,(4)ムーンフェイスの可能性について、特に「きれいにされている」女性には必ずお話して希望を聞いていること、(5)ステロイド投与と同時に口腔ケアチームに連絡して口腔カンジダ症をモニタリングしてもらっていること(白苔が出るものだけではないので,専門家の鑑別が必要な場合も多い)、などステロイドを投与した「後」の副作用のモニタリングにも力を入れている。

　ステロイドの効果がみられなくなったら減量・中止する。
効果があり、長期投与の場合は副作用のモニタリングをする。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,219

　
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
癌による腸管内腔狭窄にステロイド
　癌による腸管内腔狭窄は必ず炎症性浮腫を伴い、これが狭窄を強める。癌終末期では癌自体にはもはや治療に反応しないことが多いが、炎症性浮腫には副腎皮質ホルモンが奏効することがあり、時に狭窄の程度を軽減し、自覚症状を緩和する。デカドロンかリンデロン8～12 mg/日を連日1週間使用し、以後漸減する。H2ブロッカーを必ず使用する。
,がん終末期の症状コントロール(1995),,,114

　
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
呼吸困難にステロイド
　ステロイドは各種炎症を抑え気管・気管支の狭窄、腫瘍周囲の浮腫を軽減させて呼吸困難を改善させる。リンデロン、1回1～4 mg、1日1回朝または2回朝昼。
,ターミナルケアマニュアル第2版(1992),,,101
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,115
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,120


【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
↓重要《重要です》
コルチコステロイドによる症状緩和
(1)末期癌患者には、治療困難な全身倦怠感、食欲不振が生命予後2～3ヵ月の時期から高率に出現する。
(2)コルチコステロイドの投与が2ヵ月以上になると、重篤な副作用が出現する可能性がある。
(3)投与開始は、生命予後が1～2ヵ月と判断される時期が適切と考えられる。
(4)投与量は1～2 mg/日(リンデロン)の少量で開始し症状に合わせて8～10 mg/日に徐々に増量する。
(5)副作用の予防として、できるかぎりH2ブロッカーと抗真菌薬の投与を行う。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,22

　
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
初回投与量及び維持量
　多くの適応例ではデキサメタゾンを1日1回4 mg投与し10～14日後に維持量2 mgに減量する。
必ず成功するとは限らないが、まず処方を試みる。5～10日後に見るべき改善がなければ3～4日かけて減量し、中止する。
(注)フェニトインと併用するときはデキサメタゾンの代謝を亢進させるためデキサメタゾンの増量が必要。プレドニゾロンは影響を受けない。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,32
,癌の疼痛治療(1989),,52


【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
↓重要《重要です》
癌患者に対するステロイドの適応と投与量
【癌患者に対するステロイドの適応と投与量】
症状 投与量(ベタメタゾン)( mg/day)
神経圧迫 2　～16
頭蓋内圧亢進 4　～24
全身状態の改善 2　～ 8
食欲改善 0.5～ 4
腫瘍熱 1　～ 2
胸水・腹水 1　～ 4
上大静脈症候群 4　～24
高カルシウム血症 2　～ 4
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,155


【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
↓重要《重要です》
症状コントロールにおけるステロイドの使用法
【症状コントロールにおけるステロイドの使用法(ベタメタゾンの場合)】
症状投与量( mg)
倦怠感2～8 mg改善後に倦怠感が再出現すると、増量によっても改善できない場合が多い
食欲低下0.1～4 mg左記の量で効果がない場合、増量しても効果が出にくい
腫瘍熱1～2 mg初期には非ステロイド性抗炎症剤(ナプロキセンなど)を用い、
それでも抑えられない場合にステロイドを使用
胸水・腹水1～4 mg癌による炎症性の胸水/腹水の場合に使用。基本的には水分制限を行う
上大静脈症候群、
下大静脈症候群		4～24 mg癌による大静脈の圧迫を軽減
頭蓋内圧亢進による
頭痛・痙攣・嘔吐		4～24 mg頭蓋内の癌による炎症・腫脹を抑える
神経圧迫による痛み2～16 mg癌や癌による炎症で起こる神経圧迫を抑える
腸閉塞2～4 mg癌や癌による炎症で起こる腸の腫大を抑える
骨転移による
高カルシウム血症		2～4 mgビスホスフォネー卜製剤でも効果がある
肺転移による咳2～4 mgびまん性の肺転移の咳に効果あり
一般に、上記の投与量の平均から最大量までを数日投与して効果が認められれば、それから徐々に減量して症状の再出現がない量で持続して投与する。
,月刊薬事(2005),47,2,51

＃6
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
ベタメタゾン、デキサメタゾン
・呼吸困難：4～8mg/日を数日投与する。効果を認める場合は漸減し、効果の維持できる最小量(0.5～4mg/日)で継続する。呼吸器症状に関しがん性リンパ管症、SVC症候群、気管支攣縮などに有効とされている。
・嘔気：漸減法:4～8mg/日を3～5日間投与し、効果がある場合には、効果の維持できる最小量に漸減。漸増法:0.5mg/日から開始し、0.5mgずつ4mg/日まで増量。
・消化管閉塞：消化管閉塞を再開通させる可能性がある。4～8mg/日で開始。3～5日で効果があれば0.5～4mg/日に減量維持。効果がなければ中止(ベタメタゾンと混注すると酢酸オクトレオチド含量が低下するので注意)。
・神経圧迫・脊髄圧迫症状：大量使用(12～20mg/日)するが、長期投与は多くの合併症起こす可能性があり、注意を要する。
,病態・疾患別がん性痛の治療(2013),,,84


＃6
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
ステロイドによる症状緩和
・制吐目的
デキサメタゾン8～20mgを毎朝
・食欲増進目的
デキサメタゾン2～6mgあるいはプレドニゾン15～40mg
・頭蓋内圧亢進の緩和
デキサメタゾン8～16mgを毎朝
・管腔臓器の閉塞
デキサメタゾン6～16mgを毎朝
・脊髄圧迫
デキサメタゾン16mgを毎朝.
・直腸からの分泌または急性放射線性直腸炎
1～2日間隔でヒドロコルチゾン100mgの停留浣腸、局所適用が不可能な場合、コルチコステロイドを経口投与する。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,493

＃5
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
死亡前1～2ヵ月が、最もコルチコステロイドを開始するのに良い時期　　(原文のまま引用)
　淀川キリスト教病院ホスピスにおける検討では、末期がんの患者さんには死亡2～3ヵ月前に、コルチコステロイドでなければ緩和困難な全身倦怠感や食欲不振が出現する、またコルチコステロイドの投与期間が2ヵ月を超えると、あらゆる重篤な副作用が出現する可能性が高くなる、という結果を得ています．したがって、死亡前1～2ヵ月が、最もコルチコステロイドを開始するのに良い時期であると考えています．この時期には副作用出現の可能性に十分注意しつつ(口腔カンジダ症予防のため、口腔用抗真菌薬や、消化性潰瘍の予防のために抗潰瘍薬、感染症の増悪を防ぐために抗菌薬を併用したり、必要に応じて血糖検査を行う)、症状緩和のためにコルチコステロイドの使用を考慮することが、終末期の患者さんのQOLをできるだけ高めて、その人らしい生を支えるためにはとても重要なことになると考えています．そして、そのためには、ナースと医師が十分なコミュニケーションをとることによって患者さんの生命予後を予測し、最良の開始時期を検討することが不可欠だと思っています．

(1)末期がんの患者さんには、治療困難な全身倦怠感、食欲不振が、生命予後2～3ヵ月の時期から高率に出現する。
(2)コルチコステロイドの投与が2ヵ月以上になると、重篤な副作用が出現する可能性がある。
(3)投与開始は、生命予後が1～2ヵ月と判断される時期が適切と考えられる。
(4)投与量は1～2mg/日(リンデロン)の少量で開始し症状に合わせて8～10mg/日に徐々に増量する。
(5)副作用の予防として、できるかぎりH2ブロッカーと抗真菌薬の投与を行う。
(6)長期投与(3ヵ月以上)になる場合には、できるだけ減量・中止も考慮する．
,一般病棟だからこそ始める緩和ケア　2版(2009),,,32

【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
癌患者におけるデカドロンの投与法
　化学療法や放射線療法後の食欲不振や衰弱のある患者で、まだ長期の予後(1年を超える)を期待できる場合は0.5～1 mg/日を1～2週間使用する。全身状態が改善されれば早期に漸減、離脱する。

　有症状で予後が6ヶ月前後と見込まれる場合は、躊躇することなく症状に併せて思い切って使用する。単なる食欲不振だけでは0.5～1 mg/日、転移による痛みや消化管の通過障害、呼吸不全や頑固な咳の場合4～10 mg/日を初期投与とする。数日以内で改善がみられれば漸減し維持量とする。
,臨床と薬物治療(1992),73,188

＃6
【8.7】各症状に対するステロイドの具体的な投与法
ステロイドの使用：胸水を抜かず、イレウス管を抜く
　私(大津修一:東邦大学医療センター大森病院　緩和ケアセンター)は緩和医療を始めてから、胸水穿刺が必要になった症例は1例もない。もちろんドレナージや胸膜癒着術も、である。残念ながら腹水はそうでもないのだが、その理由は、ステロイドを使用しているからだ、経験上、ほとんどの症例でがん性胸水は穿刺せず、ステロイドのみでコントロールできるように思う。私の場合は100%そうである。むしろがんが相当以上進行した症例では、胸膜癒着術のほうがずっと成功可能性が低いと思われ、また頻回な穿刺による心身の消耗も問題となる。ぜひ一度ステロイドを使ってみてほしい。リンデロン(もしくはデカドロン)4～8mgくらいでしっかり始めるのが良い。また、腸閉塞の場合も有効な症例が少なくない。ステロイド投与・サンドスタチン投与、1日500～1,000mL程度の適正な輸液の3点セットで、下部消化管閉塞のイレウス症例で、イレウス管が必要になった症例は一つもない(上部消化管閉塞は難しい場合もある)。これで少量の経口摂取が可能になった症例や、普通に食事ができるようになった症例まであるし、イレウス管を抜くことができて、在宅にも戻れた症例も多い。いずれも前医ではもう食事は無理と言われた症例である(「経口摂取をすると死にますよ」とまで言われた症例があった。この方は前医で「何も飲んではダメ」と、唾液を飲むことすらも禁じられたため、ずっと唾液を垂れ流しており、夜も眠ることができなかった。この方も食事摂取が可能となった)。
　胸水や腸閉塞で、ステロイドを使用されずに管理されている症例は少なくない。また易感染性等も気になるところではあるとは思うが、抗生剤を適切に使用すれば、致死的感染症が問題となる危険性もほぼないと思われる。
　胸水と腸閉塞にもっとステロイドを使用してほしい(もちろん予後が短くない場合の全身倦怠感や食欲不振などにもよく奏効する。全体としてもっと使用されるべきである)。
　先日も研修医の先生から、終末期のがん患者の食欲不振と腹水に、ステロイドの使用を指導医に提案したところ、免疫力低下の恐れがあるとのことで反対されたという症例について相談を受けた。使用してみて反応をみるという方法もあったと思う。医療者の誤解が減ってくれるようにと願ってならない。
,Dr大津の世界イチ簡単な緩和医療の本(2010),,,17


【8.7】ステロイドの中止
↓重要《重要です》
全身倦怠感に対するステロイドの効果は一時的
　ベタメタゾン(リンデロン)は、癌末期に出現する全身倦怠感や食欲不振に対して、一時的に効果があったのを含めて、全体としては高い有効率がみられる。しかし症状が進行し生存期間が短くなると投与量を増加しても、その有効率は低下する。特に予後が1週間未満になるとコルチコステロイドの効果はほとんど認められない。
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,218


【8.7】ステロイドの中止
全身倦怠感に対するステロイドの効果は一時的
　癌悪液質に対するステロイド投与は、全身倦怠感や食欲不振に効果がある。しかし、病状が進行し生存期間が短くなると、投与量を増加してもその有効率は低下する。特に予後が1週間未満になるとステロイドの効果はほとんどなく、鎮静などの他の方法を考慮する必要があると考えられた。
,最新緩和医療学(1999),,,88

＃7
【8.7】ステロイドの中止
コルチコステロイドの中止法
　7～10日間投与しても効果が得られない場合は、コルチコステロイド投与を中止する。
　コルチコステロイドの投与を突然中止することはしばしば可能である。
　しかし、病態の回復が確実でない場合は、病態の状況を観察しながら中止に至るべきである。
　特に、コルチコステロイドの使用が3週を超えた場合、急速に休薬すると、副腎不全とともに偽性リウマチに類似した様々な退薬症候が出現する。これらの症候群は、コルチコステロイドを再開するか、あるいは退薬症候が発現する前の量にまで投与量を増やすことにより改善する。
　薬を服用することができなくなった終末期患者では、コルチコステロイドの突然の中止が容認されるが、ときには投与を維持することにより、症候性低アドレナリン症による窮迫を防ぐことができる。
　脳腫瘍あるいは多発性脳転移の患者では、継続的な使用であるにもかかわらず、時折、進行性の身体状況の悪化や認知障害のためにデキサメタゾンを中止しなければならないことがある。この場合、デキサメタゾンの減量は、日の単位で段階的に進めることが望ましい。この漸減過程の長さは、患者に治療について再考する時間的余裕を与えることになる。頭蓋内圧亢進により頭痛がある患者には、鎮痛薬を処方する。すなわち：
　・すでにアセトアミノフェンが投与されている場合、弱オピオイド鎮痛薬あるいは弱オピオイド鎮痛薬とアセトアミノフェンの併用処方しておき、頓用する。
　・すでに弱オピオイド鎮痛薬が投与されている場合、モルヒネ10～20mgの頓用的な経口投与あるいは5～10mgの頓用的皮下注射を行う
　・頓用が24時間以内に2回を超えて必要となった場合は、定時的に投与する鎮痛薬を増量する
　・患者が傾眠状態となり、嚥下できなくなった場合、抗てんかん薬〔例えば、ミダゾラムあるいはフェノバルビタール〕の経口投与を非経口投与に切り替える。
　半昏睡状態になり明確な意思表示ができなくなった患者は、頭痛があると顔のゆがみや落ち着きのなさを表現するであろう。しかし、すべての終末期患者において言えることであるが、顔のゆがみや落ち着きのなさを引き起こす他の原因(例えば、膀胱や直腸の充満、動けないことによる不快感や硬直)との鑑別が重要である。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,566

＃10new!
【8.7】ステロイドの中止
3週未満のステロイドの突然中止は許容。それ以上は・・・
　ステロイド使用が3週未満の際は突然の中止も許容される。それより長い期間使用している場合は、漸減が必要である。
　減らす際は生理的必要量のプレドニゾロン7.5mg/日までは、連日半減などの急速な減量が許容されるが、そこからはプレドニゾロン換算1～2mg/週でゆっくり減量してゆく必要がある。
　個人的には、終末期のQOLを保持するという目的で投与していることを考えると、拙速な減量、及び「何とか下げなくてはいけない」「何とか中止しなくてはいけない」と思うのは、合目的的ではないと感じる。もちろん筋の異化亢進にも関係するため、必要最小限の量に抑えることも重要ではある。
　私自身(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)はベタメタゾン2～4mg/日から開始し維持することが多い。プレドニゾロンの場合は換算比に概ね則って、10～20mg/日から開始し維持する。プレドニゾロン20mg/日(≒ベタメタゾン・デキサメタゾン3mg/日）以上の投与では感染症のリスクは2倍以上になるとされていること、プレドニゾロン10mg/日(≒ベタメタゾン・デキサメタゾン2mg/日）以上で用量依存的に重症感染症を増やすとされていることから、最近はベタメタゾン・デキサメタゾン2～3mg/日あるいはプレドニゾロン10～15mg/日で維持することが大半である。
　また3週間以上投与した後に急に中止すると、副腎不全を惹起しうることや、当然のことながら抑えられている症状が増悪することもあるので、がんの高度進行期で余命が短い月単位と考えられる場合は、無理に中止する必要は全くないと思われる。投与継続期間が長くないのでデメリットも少なく、効能による総合的なメリットが上回るのではないかという判断である。また終末期のQOLを確保することを考えると、漸減法のほうが勝るのではないかと考え、私はほとんどの場合漸減法を選択している［つまり開始量としてベタメタゾン2～4mg/日相当を選択し、様子をみて減量する（あるいはしない）ことが多い〕。開始量に関しては様々な意見があるが、強固なエビデンスはなく、この病態だとこの程度が適当だというように経験的に定められている。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,31

＃6
【8.7】ステロイドの中止
頭蓋内腫瘍患者でのデキサメタゾンの投与中止法
　死が差し迫り嚥下困難が現れると、ほとんどすべての患者がデキサメタゾン(デカドロン)の服用を止めてしまう。一部の施設では非経口的投与に切り替えているが、デキサメタゾンの服用を突然中止すると不快な頭痛やけいれん発作が起こることがある。頭痛の緩和にはdiamorphine* (ヘロイン)またはモルヒネの持続皮下注入が必要になり、けいれん発作の予防にはジアゼパム(セルシン、ホリゾン)の直腸内投与やミダゾラム(ドルミカム)の皮下注射が必要となることがある。
　脳腫瘍が単発性腫瘍としてまたは多発性転移として発症すると、デキサメタゾンの服用を続けているにもかかわらず症状が悪化し、知的・精神的障害が進んでいくとの理由から、患者が自ら服用の中止を申し出ることがある。このようなときの最善の策は、デキサメタゾンを1日ごとに段階的に漸減させることである。そうすることによって、患者にデキサメタゾンの服用中止を思いとどまる時間を与えることができる。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,299

＃7
【8.7】ステロイドの中止
コルチコステロイドの全身投与の中止についての推奨事項
 【突然の使用中止】
　コルチコステロイドの全身投与は、再発の可能性がなく、治療期間が3週間未満であり、かつ、次の事項に該当しない場合、突然に投与中止することができる。

【段階的な使用中止法】
次の患者では、コルチコステロイドの全身投与は、漸減法で中止に至ることが望ましい：
　・3週間以上の治療を受けている
　・1日あたりプレドニゾロン40mg以上、あるいはそれと等量(例えば、デキサメタゾン4～6mg)を投与されている
　・夕刻時に追加投与を受けている
　・繰り返し治療を受けている
　・長期投与を中止してから1年以内に受けた短期投与
　・他に副腎機能抑制の原因が考えられる
　コルチコステロイドの投与中止に際しては、副腎機能を回復させて副腎クリーゼ(倦怠感、極度の衰弱、低血圧など）を予防するために、投与量は、生理的必要量(1日あたりプレドニゾロン7.5mg、あるいはその等量)までは急速に減量し(例えば、連日半減していく）、その後はゆっくりと減量する(例えば、1週あたり1～2mg減)。減量中ないし中止後は、症状の悪化の有無を監視する必要がある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,567




　
【8.7.1】「ステロイドの問題点」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→ステロイド投与をためらう医師
　　　　　　　├→ステロイドによる高血糖
　　　　　　　├→ステロイドによる消化性潰瘍
　　　　　　　├→ステロイドによる易感染性
　　　　　　　├→ステロイドによる精神症状
　　　　　　　├→ステロイドによるミオパチー
　　　　　　　├→ステロイドによる満月様顔貌
　　　　　　　├→ステロイドによる偽性リウマチ
　　　　　　　├→ステロイドによるその他の副作用
　　　　　　　├→ステロイド：一度始めるとやめられないのでは
　　　　　　　├→手術時等のステロイドカバー
　　　　　　　└→鎮静後のステロイド
＃10new!
【8.7.1】総説
ステロイドは”見た目”をよくする。なので…
　ステロイドを使用すると、まるで患者さんの見た目の状態が変わってくるのがわかる反面、余命は延ばさないゆえに、患者さんやご家族が必要以上に楽観的な見通しを抱きやすいことは留意しておいたほうが良いだろう。患者さんご本人にまでそのことを伝える必要はない場合も多いとは思われるが、ご家族には十分周知しておいたほうが良いと思われる。
　さらに最近注意すべきなのは、見た目の状態が良くなるために、ステロイド定時使用を併用しながら抗がん剤治療を行う症例が散見されることである。ステロイドを使用すると自他ともに状態が良く感じ、苦痛症状が軽減し、またPS(performance status)がよく見えるため、本来行い得ない化学療法を行えてしまう可能性があり、実際の状態は決して良くないがゆえに、危険な結果に至ることもある。急変や化学療法関連死を招きやすくなる可能性がある。高度進行がんにおける治療の意味は、QOLを確保した延命なので、またその期間に良い時を過ごすこと及び来るべき時に向けての準備をしてもらうことであるから、治療に拘泥させ結果としてそれ以外のことをする機会を奪ってしまうステロイド定時使用＋抗がん剤治療は、私(大津秀一：東邦大学医療センター大森病院緩和ケアセンター)は基本的に避けるべきだと思っている。また万が一行う際は、ステロイドで見た目の状態は良くなっているが決して実際はそうではなく、危険な結果をもたらす可能性が少なくないことをきちんと説明した上で、同意を得て行うべきものと考える。
　また、死期が迫っている場合のステロイドの効果は薄くなる。あくまで経験的にだが、ステロイドの効きが急に悪くなる、あるいは最初から効果が薄い場合は、死期が迫っている場合が多く認められる。それなので、ステロイドの効き具合で、死が差し迫っているか否かをある程度は予測可能と考える。私の場合はステロイドの効果が弱い、もしくはない場合で、状態が改善しないことに対して抑うつ等の他の原因が否定的な場合は、予後を短い週単位以下と判断している。
　最後に、説明は重要である。ステロイドと聞くと、嫌がる患者さんやご家族も少なくない。ステロイドは誤解や悪いイメージもある薬剤である。ステロイドには短期投与においては顕著な副作用がないこと、余命を縮めたりすることはないこと、などをきちんと説明する必要がある。いざ開始となっても、ステロイドは医療用麻薬と並んで、実際には責がない症状悪化の原因にされやすいので、繰り返し十分な説明をすることが重要である。
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,34

＃6
【8.7.1】総説
ステロイド開始時の注意点
・口腔ケアを重点的に行う
・満月様顔貌の説明を事前に行う
・漫然とした投与は避ける
・NSAIDsの中止を検討
・耐糖能異常があれば血糖をチェック
・高カロリー輸液の中止を検討
・感染症の早期発見に努める
 ,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,167

＃5
【8.7.1】総説
ステロイドを用いる上での限界は、その副作用の有意な発現
　コルチコステロイドを用いる上での限界は、その副作用の有意な発現である．これらの多くは予防できたり、早期に対処可能ではあるが、最も重篤なものの中には予測不可能に起こることがある．コルチコステロイドの副作用とその推奨する治療法は以下に示す．
　胃腸障害．コルチコステロイド単独では胃潰瘍の原因になることは多分稀である．コルチコステロイドをNSAID(アセトアミノフェン以外)と併用した場合には、NSAID単独投与の場合と比較して潰瘍形成の頻度が増える．従って、プロトンポンプ阻害薬(例えばオメプラゾール(20mg/日)など)をコルチコステロイドとNSAIDsを併用している患者に処方する．

　近位筋筋力の低下は非常に問題となり、治療に抵抗性である．在宅理学療法や、可能な場合には、水中治療が筋力の温存に役立つが、多くの患者は、日常生活の自立性を保つためには、リフトチェアなどの介護装置が必要になる．他には車椅子や、シャワーチェアなどの介護装置が必要でもある．
,アブラム癌緩和ケアガイド(上)(2008),,,184

　
【8.7.1】総説
ターミナル患者におけるステロイドの副作用
(1)口腔カンジダ症
　コルチコステロイド使用患者の約30%にみられる。ミコナゾール(フロリードゲル)やアムホテリシンＢ(ファンギゾンシロップ)の口腔内塗布が有効である。難治性の場合や口腔ケアが困難な場合、フルコナゾール(ジフルカン)を1回50～100 mg、1日1回の静注投与が有効である。
(2)皮下出血斑
　出現頻度は比較的高い。特に治療法はなく、患者に「心配するものではない」と説明することが重要である。
(3)満月様顔貌
　美容上問題となる場合があり、事前に説明しておく必要がある。長期になる場合は、コルチコステロイドを減量せざるをえない場合がある。
(4)気分高揚
　数パーセントの患者にみられる。症状としては気分高揚の他に、不眠、不安、焦燥、抑鬱、離人症(自己の身体や精神が自分でないように感じたり、現実感がピンと感じられないという現象)などの感情や行動の変化がみられる。
　可能であれば、コルチコステロイドを減量もしくは中止する。また、コルチコステロイドの種類を変更すれば(ベタメタゾン→プレドニゾロン)、改善することもある。必要に応じてハロペリドール(セレネース)などを投与する。
(5)高血糖
　糖尿病の既往のある患者に出現しやすい。コルチコステロイドを減量するか、血糖降下薬や少量のインスリンを併用する。
(6)ミオパチー
　コルチコステロイドにより、体幹部を中心に筋力の低下と筋萎縮を認める病態である。頻度は低いが、投与早期から出現することもあり、患者の日常生活動作(activities of daily living : ADL)をきわめて低下させることがある。
　コルチコステロイドの減量以外に有効な治療法はないが、フッ素基を持つコルチコステロイド(ベタメタゾン、デキサメタゾン)からフッ素基を持たないもの(ブレドニゾロン、メチルプレドニゾロン)に変更すれば有効との報告がある。
(7)感染
　感染の徴候がみられれば、抗生剤を使用する(予防的投与は不要)。
結核の既往がある場合は再燃に気をつけ、必要であれば抗結核薬であるイソニアジド(イスコチン400～600 mg/日)を併用する。
(8)消化管出血
　数パーセントの患者にみられる。H2ブロッカーの使用によって予防できる場合がある。非ステロイド系抗炎症薬の併用が原因であることが多く、コルチコステロイドの投与のみで出現することは比較的稀である。
　したがって、併用する場合にはH2ブロッカーなどを予防投与することが勧められる(ただし、保険適応はない)。
(9)骨粗鬆症
　高齢者や長期投与の患者に出現しやすい。ビタミンD製剤の投与が予防に有効であるとの報告がある。高齢者の場合、特に長期投与にならないように予防することが第一である。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,167
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,219

＃7
【8.7.1】総説
ステロイド薬の副作用
　通常、健常人では、コルチゾールとして10～12mg/日、ベタメタゾン換算で0.3～0.5mg/日、プレドニゾロン換算で2.5mg/日(1～4mg/日）が、日々自然分泌されている。ストレス時においても、生体はコルチゾールとして40mg/日、デキサメタゾンとして1.8mg/日が自然分泌されている。したがって、低用量ステロイド薬投与を短期的に行う限り、忍容性は良好で、生体への影響は極めて少ない。しかし、ステロイド薬の長期使用では、わずかな減量や突然の休薬が病態や臨床像に影響を及ぼす。

　本来、生体内で自然分泌されている物質であることから、一次的投与における忍容性が高いこと、急性投与で臓器障害性がないことであるが、中等度用量から高用量ステロイド薬の継続（3週間以上）使用によって、下表に示すような副作用が発生する欠点がある。高齢者に対するステロイド薬治療では、感染症、抑うつ、認知機能低下、消化性潰瘍、骨粗鬆症、糖尿病、のモニタリングと予防に特に配慮しなければならない。

　
【ステロイド薬の副作用】
短期的使用による副作用 免疫抑制（口腔内カンジダなど真菌症ほか）
高血糖（インスリン拮抗、糖合成促進，
耐糖能障害者で注意）
精神症状：不眠,抑うつ，精神病悪化
（大脳辺縁系神経伝達物質へ影響）
食欲亢進と体重増加
長期的使用による副作用 ミオパチー，近位筋脱力
皮膚脆弱，多毛，創傷治癒遅延
胃・十二指腸潰瘍→NSAIDs併用で
リスク15倍増、潰瘍治癒遅延
Na貯留・水分貯留→高血圧，動脈硬化
骨粗鬆：（対策として，高齢者長期でビス
ホスホネート併用を検討）
視床下部・下垂体・副腎(HPAaxis)の抑制:
3週間未満では稀　
眼圧上昇：緑内障の悪化　
,ペインクリニック(2016),37,12,67


【8.7.1】ステロイド投与をためらう医師
末期癌患者にステロイド投与をためらう医師
　在宅癌治療の場合では、モルヒネとステロイドの使い方が地域にまだ広まっていない。ステロイドで食欲不振がせっかくよくなってもホスピスから帰ると、地域の医師がステロイドを危険視して服用を止めさせてしまうことがある。
,癌患者と対症療法(1995),6,1,14


【8.7.1】ステロイド投与をためらう医師
末期癌患者にステロイド投与をためらう医師
　末期癌の患者にコルチコステロイドを使用する場合に、強い抵抗を感じる医師がいる。そのような医師の意見をまとめると、以下のような理由があるようである。

(1)コルチコステロイドを使用すると免疫機能に対して抑制的に働き、感染症を合併していたり感染のリスクの高い患者においては、その悪化または遷延の可能性が高くなる。
(2)コルチコステロイドは消化性潰瘍をひき起こすという報告があり、そのような既往症や消化管出血が認められている患者では、症状の悪化が危惧される。
(3)コルチコステロイドは耐糖能異常を起こし、糖尿病患者や高カロリー輸液施行中の患者においては、高血糖になる可能性がある。

　以上の理由から、医師は末期癌の患者に対してコルチコステロイドを使用することを躊躇してしまうことが多い。
　しかし一方で、コルチコステロイドでないと緩和されない症状が、末期癌の患者には出現するということも理解しなければならない。また、感染症の合併や遷延、消化管出血、高血糖などは単にコルチコステロイドだけが悪者になるのではなく、悪性腫瘍そのものによっても出現する症状であるため、その出現を恐れるがあまり使用をためらうことは、人生の最期におけるその人らしい生活の提供を断念することにつながりかねない。このように患者にコルチコステロイドを使用するためには、期待される効果と副作用出現の可能性とを天秤にかけて投与を検討する。
　もちろん、患者自身の症状緩和治療に対する希望もあわせて考慮する必要がある。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,19

＃6
【8.7.1】ステロイドによる高血糖
ステロイド糖尿病
　ステロイド糖尿病は空腹時血糖の上昇に比較して、食後の血糖値の上昇が大きい。また、通常ステロイドは朝に投与されるため午後から血糖値が上昇する傾向があるので、血糖値の測定は午後に行う。

【インスリン】
　終末期においては厳格な血糖管理は必要ではなく、高血糖による症状がないことを目標とする。随時血糖で360mg/dL以下を目標とすればよい。血糖値が不安定な場合には速効型を使用し、安定してきたところで中間型または持効型を1日1回で済むように使用していく。頻回の注射や血糖測定が患者の負担となることがあるため、患者の希望を聞いたうえで検討する。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,190

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによる高血糖
発現時期、対応など
　発現時期:大量の場合は数時間。中用量の場合は数日、少量の場合は3カ月以上、糖尿病患者の場合は、用量に関係なく数時間で発現する可能性がある。
　検査項目など:血糖値HbA1c、尿糖。
　対応:可能であれば、通常の糖尿病治療のように運動療法や食事療法を選択する。難しい場合は、インスリンなどの薬物治療を検討する。
,緩和ケア(2021),31,6,54

＃6
【8.7.1】ステロイドによる高血糖
「高血糖が心配・・・」
●糖尿病の既往がある場合
　ステロイドを使用すると、肝の糖新生亢進、抗インスリン作用により高血糖となる。しかし、進行・終末期においては厳格な血糖管理は必要なく、随時血糖180～360mg/dLで症状がないことを目標とすればよい。さらに食欲不振の強い患者では当然カロリー摂取量は低下しているため、高血糖にはなりにくい。このようなことから、注意すべきはすでに耐糖能障害など糖尿病の既往のある患者での投与である。
　糖尿病の既往のある患者では、ステロイドを投与する際に血糖のチェックを行おう。この場合もあまり神経質に血糖をコントロールする必要はない。

●悪液質下では高カロリー輸液を中止
　悪液質では耐糖能異常が生じており、そのうえ高カロリー輸液を施行していると、ステロイド投与により高血糖となりやすい。高血糖は倦怠感や口渇など苦痛を増強させ、また何より食欲が回復しにくくなる。悪液質下では、ステロイド開始と同時に高カロリー輸液は中止してみる。食欲が回復し食事量も増えれば、高カロリー輸液が必要か否かという葛藤も解消する。何より食べることが楽しみとなる。もしステロイド投与でも食欲不振が十分改善しないようなら、食欲不振を惹起する他の原因がないか検討(参照→倦怠感の原因)・(参照→食欲不振の原因)し、食事が楽しくなるようなケアを行う
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,136

＃9
【8.7.1】ステロイドによる消化性潰瘍
「消化性潰瘍が心配・・・」
　消化性潰瘍診療ガイドラインでは、「ステロイドは、消化性潰瘍発生のリスクファクターとはならない」としている。これまでステロイドを使用すると、消化性潰瘍のリスクは高くなると考えられてきた。しかし根拠としていた研究は膠原病や関節リウマチなどの患者での報告が大部分であり、そのような症例ではNSAIDsが併用されており、NSAIDsの影響が大きいと考えられる。新たなメタアナリシスでも消化性潰瘍は、「ステロイドのまれな合併症で、ステロイドが適応の場合には禁忌と考えるべきではない」と結論づけている。
　ステロイドが有用と考えられる症例では、NSAIDsを中止しステロイドを優先させよう。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,167

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによる消化性潰瘍
消化管出血：ステロイド単独なら生じない
　通常用量では、発現することはほとんどないとされている。NSAIDsを併用する場合は、消化管出血の予防目的で抗潰瘍剤を併用することもあるが、コルチコステロイドの単独投与では、抗潰瘍剤は併用しない。
,緩和ケア(2021),31,6,54


【8.7.1】ステロイドによる消化性潰瘍
ステロイドによる消化性潰瘍
　ステロイド投与による消化性潰瘍の発生には注意すべきである。とくに、鎮痛薬としてNSAIDsを投与されている癌性疼痛患者に対してはステロイドの投与は避けるべき、またはNSAIDs投与を中止してからステロイド薬を投与開始すべきである。発症は突然の吐血や下血または消化管穿孔として起こることがある。その際、痛みが伴わないことが多いことから"silent ulcer" ともいわれている。
,ペインクリニシャンのためのオピオイドの基礎と臨床(2004),,,156

＃9
【8.7.1】ステロイドによる易感染性
易感染性が心配
　ステロイドの免疫抑制作用により易感染状態が引き起こされ、さらに抗炎症作用で感染症の遷延化が起こると考えられている。しかし、一定期間のステロイド投与が必要な進行・終末期がんではすでに易感染状態なのであり、ステロイドが加わることでどの程度感染リスクが増加するかは十分明らかにはされていない。したがって、ステロイドの有用性が明らかな場合には、躊躇せず使用すべきである。
　感染が疑われる場合は、抗生剤とステロイドを併用すればよい。
　ただし、ステロイドの使用の有無にかかわらないが、一般細菌、帯状疱疹、真菌、結核などの日和見感染の発現に注意し、早期発見に努める。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,168

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによる易感染性
発現時期、対応など
　中用量以上では、細菌感染に注意し、少量の場合は、ウイルス感染や結核に注意する。
　発現時期:中用量以上の場合は1～2カ月、少量の場合は3カ月以上。
　検査項目など:CRP、好中球、体温。
　対応:通常の抗生剤や抗ウイルス薬。
,緩和ケア(2021),31,6,54

＃9
【8.7.1】ステロイドによる易感染性
口腔カンジダ症を予防する
　がん患者では、ステロイド以外にも免疫不全や、唾液の減少(抗コリン作用薬、高血糖)、抗生剤投与により口腔カンジダ症が生じやすい。抗真菌薬を投与すれば2～3日で確実に改善するが、診断されずに放置されると摂食時痛だけでなく、食べる楽しみも失われてしまう。予防が肝心である。
　ステロイド開始時、患者に口腔内保清・保湿を指導する。舌をケアする市販のキャンディなどの利用は、手軽でおいしく負担のない方法である。ステロイド投与中は常に口腔内を観察し、口腔カンジダ症を見逃さないようにする(参照→【8.9.4】「口腔ケア・口腔内の感染症」)。
　また、抗真菌薬を使用する際には薬物相互作用に留意する。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,169
　

【8.7.1】ステロイドによる精神症状
終末期にはステロイドがせん妄、倦怠感を増強させる
　予後がある程度残されている時期にはステロイドはきわめて有効である。しかし、死亡時期の迫り、悪液質が相当に進行した状態では、ステロイド継続投与は、かえってせん妄や耐えがたい倦怠感を増強させてしまう可能性を、今後の課題として提案したい。いくつかの限界はあるが、横浜甦生病院ホスピスの結果から推測されることとして、ステロイドをある時期から減量・中止することは、持続的な鎮静を最小限にして自然な最期を迎える援助につながると考える。
,ターミナルケア(2003),13,6,465

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによる精神症状
発現時期、対応など
　コルチコステロイドの精神症状で多くみられるのが、易怒性やイライラ、不安、不眠である。
　発現時期:使用開始初期からみられる。
　対応:症状が強く、患者が対応を希望した場合は、抗不安薬や睡眠導入薬を検討する。睡眠導入薬は、オレキシン受容体拮抗薬よりGABAに作用する薬剤のほうが有効な場合が多い印象がある。
,緩和ケア(2021),31,6,54


【8.7.1】ステロイドによる精神症状
終末期にはステロイドがせん妄を増強させる
　ステロイドが終末期の過活動型せん妄の促進因子であることは同定されており、ステロイドの過剰投与が鎮静を促進している可能性はある。鎮静とはやむなく行うlast resortであり、鎮静を必要とする苦痛(特に、呼吸困難、過活動型せん妄)を生じさせない手段についていっそうの努力と研究が必要である。
,ターミナルケア(2003),13,6,470

＃6
【8.7.1】ステロイドによる精神症状
ステロイドの副作用：精神症状など
・終末期のステロイドの使用においてQOLに影響を与える副作用として精神症状、ミオパチー、糖尿病、感染症がある。
・ステロイドによる精神症状としては睡眠障害、せん妄、うつ病、躁状態があり、早期に出現することがある。
・ステロイド糖尿病は倦怠感、意識障害、食欲不振といった終末期の病状の進行と同様の症状がみられる。血糖コントロールはこれらの症状の改善を目標に行う。
・ステロイドミオパチーは主に下肢の筋力低下と筋痛を生じ、ADLを低下させる副作用であり頻度は少なくない。予後が週単位以下では中止しても改善が得られない。

【精神症状を見逃さない】
　ステロイドによって生じる精神症状(ステロイド精神病)としては睡眠障害、せん妄、うつ病、躁状態がある。これらの精神症状は終末期に一般的にみられるが、ステロイドを開始後、比較的早期(1週間以内～1カ月以内)に生じたもので投与量と症状が並行する場合には副作用を疑う。倦怠感の緩和を目的にステロイドを開始あるいは増量したにもかかわらず、倦怠感がむしろ増強してしまう場合、ステロイドによる睡眠障害、抑うつ状態が原因となっていないかを検討する。睡眠障害は、さらに夜間せん妄の原因となる。ステロイドの開始後は睡眠状況と精神状態の評価が必要である。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,187

＃7
【8.7.1】ステロイドによる精神症状
コルチコステロイドによる精神障害
【発症率】
コルチコステロイドを処方された患者の13～62％で発症することが報告されている。
女性で発症しやすく、その頻度は大量に投与するほど高くなる。

【臨床症状】
一般に、コルチコステロイドの投与を開始した4～6日後に発症するが、多様性が高く、投与中止後でも生じることがある。
症状の大部分は軽度から中等度であるが、一部、重篤なものもある：
　・抑うつ(40%）
　・躁状態(25%）
　・パラノイド(”ステロイド”)精神病(15%）
　・せん妄(10%）
　・双極性障害(5％)
精神症状が発症するリスクを伝えることにより、患者が症状を適切に訴えるようになる。

【対策】
可能なら原因となっているコルチコステロイドを減量あるいは中止する。
心の動揺(興奮)が最小限にとどまるように、環境を最適化する。
症状の改善には1～2週間かかる。
精神障害、攻撃性または興奮を示す患者において、コルチコステロイドを中止できない、または症状に耐え難い場合、非定型抗精神病薬を処方する。
抗うつ薬は興奮や精神障害を悪化させるが、コルチコステロイドの長期投与を要するうつ病患者には有用である。
コルチコステロイドによる精神障害を呈する場合、すべての患者の自殺念慮について評価する必要がある

【予後】
既往歴：
・精神疾患の既往歴がある患者でも、コルチコステロイドによる精神障害を発症しやすくはならない。
・以前、コルチコステロイドによる精神障害が発症したことがあったとしても、再処方の際に再び障害が生じるとは限らない。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,563

＃6
【8.7.1】ステロイドによる精神症状
ステロイド：副作用としての精神症状
●【ステロイドによる精神症状と似た症状を見極める】
　せん妄は終末期では80～90％で生じる。せん妄がすでに生じている場合には、ステロイドによってせん妄を増悪させる場合があるため、ステロイドを投与しないか、ごく少量からの投与を検討する。ほかに原因となる明らかな病態が存在せず、ステロイド開始の当日も含め、数日以内に睡眠障害、せん妄が出現あるいは増悪した場合は、ステロイドが原因の可能性がある。
　がん患者の薬物以外の原因による躁状態の頻度は多くはない。原因としてはステロイドか、同じく倦怠感に対して使用されるペモリンがあげられる。
　うつ病はがん患者の10％程度に生じるため、ステロイドによるうつ病を診断することは難しい。通常、ステロイドの開始により多幸感を感じる場合が多いが、むしろ気分の落ち込みが増強し倦怠感が増悪してしまう場合にはステロイドの影響を考える。

1.ステロイドの減量・中止
　ステロイドによる精神症状による不利益がステロイドによる利益を上回るようであれば減量か中止をする。過活動型せん妄によって不穏状態を呈する場合には中止したほうがよい。ステロイドによる精神症状(睡眠障害、うつ病)により倦怠感が増強している場合には、減量や中止により精神症状が改善されることで倦怠感も軽減されることがある。

2.ステロイドの種類の変更
　わが国では、終末期の諸症状に対して最も使用されているステロイドは、ベタメタゾン(リンデロン)とデキサメタゾン(デカドロン)である。ベタメタゾン、デキサメタゾンから同じ力価のプレドニゾロン(プレドニン)に変更することで、精神症状が改善する場合がある｡半減期やタンパク結合率、脳血管関門の通過しやすさの違いが関与している可能性がある。プレドニゾロンでも精神症状を生じないわけではないため、過活動型せん妄で不隠状態が著しい場合には、プレドニゾロンに変更するよりも減量中止を考盧する。

3.他の薬剤への変更
　食欲不振に対してステロイドを使用している際に、ステロイドによる精神症状が出現した場合、ステロイドの中止により食欲が再び低下する。この場合には、プロゲステロン製剤(ヒスロンH)を検討する。プロゲステロン製剤も精神症状を呈する場合があるが、ステロイドに比べると軽度である。経口剤しかないこと、保険適応となっていないことが問題である。副作用として静脈血栓症に注意が必要である。血栓症のリスクが高く、プロゲステロン製剤が使用できない場合には、消化管運動改善薬であるメトクロプラミド(プリンペラン)の食前投与を検討する。

4.向精神薬
　睡眠障害を生じた場合には一般的なベンゾジアゼピン系の睡眠薬を使用する。ステロイドによってうつ病が生じた場合には、抗うつ薬を使用することで改善が得られることが多い。ステロイドにより過活動型せん妄が生じた場合には、減量・中止することが多いが、それと同時に抗精神病薬(ハロペリドールや非定型抗精神病薬)の併用が必要である。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,188

＃7
【8.7.1】ステロイドによる精神症状
ステロイドによる不眠
　コルチコステロイド不眠症のリスクが増大するため、午後の服用は一般に避けるべきである。また、朝に服用した場合でも、不眠や興奮のために就寝前にテマゼバム(本邦未導入)やジアゼパム(セルシン、ホリゾン)を必要とすることがある。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,565

＃8
【8.7.1】ステロイドによる精神症状
末期までステロイド投与を継続するのか?
　余命1週間以内と考えられる時、ステロイドを維持/減量/中止すべきなのかエビデンスは得られていない。日本では緩和ケア施設の治療医アンケート調査で<維持21%、減量33%、直ちに中止46%>という結果がでている。終末期せん妄回避のため減量・中止を選択である。
,症例で身につくがん疼痛治療薬(2014),,,188

＃6
【8.7.1】ステロイドによるミオパチー
ステロイドミオパチー
　ステロイドミオパチー(筋障害)は、通常、デキサメタゾン(デカドロン)4mg以上、またはプレドニゾロン(プレドニン)40 mg 以上を1日1回、2か月間を超えて継続投与すると発生する。もっと早い発生もあり、もっと少ない量で発生することもある。まず、この症状ではないかと疑ってみることが診断(評価)の第一歩である。例えば、患者が診察室に入ってくるとき何の支障もなさそうに見えても、椅子から苦労しながら立ち上がるときには疑ってみる。それまでの経過を順次尋ね、ステロイドミオパチーにあてはまるものがあれば、本疾患と仮に診断し次の手順に進む：
　・患者本人と家族に説明する
　・治療効果を最大に、副作用を最小にするための要因について検討する
　・投与中のコルチコステロイドを半量にする(通常、一度に行う)
　・デキサメタゾンをプレドニゾロンに切り替える
　　(フッ素基の付いていないコルチコステロイド製剤のほうがミオパチーを起こしにくいとされている)
　・1～2週間隔でさらに減量していく
　・理学療法を取り入れる(筋の廃用萎縮の進行を防ぐ)
　・筋力低下は3～4週後には改善することをよく説明する。
　・2～3週間後に見直しを行い、症状の進行がないことを確認する。

【ステロイドミオパチーの特徴】
症状
　通常、徐々に発症
　全身に筋肉痛が発生することがある
　呼吸筋のミオパチーによる息切れ
　運動時の障害
　　階段を登れない（早期）
　　起き上がれない（早期）
　　腕を挙上できない　　（晩期）
　　頭をもたげられない　（晩期）
　　四肢末梢を動かせない（晩期）
所見
　筋力低下（通常は対称性）
　消耗　　（通常は対称性）
　高コルチゾール血症
　　満月様顔貌
　　踵の浮腫
　　腹部の皮膚線条
正常にとどまるもの
　知覚
　反射
　酵素（AST.CPK，アルドラーゼ）
鑑別診断
　低カリウム血症
　低リン酸血症
　腫瘍随伴症候群によるニューロパチー/ミオパチー
　腰仙痛神経叢の障害
　脊髄圧迫
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,271

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによるミオパチー
発現時期、対応など
　症状としては、おもに椅子から立ち上がりにくい、階段が昇りにくいなどの症状を訴えるが、筋痛はまれである。また、ステロイドミオパチーの発症に、薬剤間の差はない。程度の差があり、患者本人が気づかない場合もあり、転倒のリスク因子になる。よって、長期使用の場合は、常に日常生活動作の評価が必要である。
　発現時期:緩和ケアで使用される一般的なステロイドの投与量では、2週間程度で筋力低下がみられ、1カ月で多くの患者において発現する。
,緩和ケア(2021),31,6,54

＃7
【8.7.1】ステロイドによるミオパチー
コルチコステロイドの全身投与によるミオパチー
　糖質コルチコイドは、四肢と呼吸筋の萎縮を引き起こす。この障害は糖質コルチコイドの投与量に依存して発現し、一般に、1日4mgを超えるデキサメタゾンあるいは1日40mgを超えるプレドニゾロンを2か月以上投与した後に発症する。また、より早期かつ少ない投与量で発症することもある。
　時間的順序がステロイドミオパチーの発生と合致する場合、予測診断を行い、以下の手続きを踏むべきである：
　・患者と家族に説明する
　・治療効果を最大限に得ることと、有害作用を最小限にとどめることとの間の妥協点について話し合う
　・コルチコステロイドの投与量を半減する(一般に可能な限り1回で半減する）
　・デキサメタゾンからプレドニゾロンへの変更を検討する(フッ素を含んでいないコルチコステロイドは、ミオパチーを引き起こす可能性が少ない）
　・1～2週間間隔での投与量のさらなる減量を試みる
　・理学療法を手配する(実施しないとミオパチーの悪化につながる）
　・症状は3～4週間後に改善することを強調する(ただし、がんによる筋力低下の合併がない場合）
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,564

＃6
【8.7.1】ステロイドによるミオパチー
ステロイドによるミオパチー
●【ミオパチーを見逃さないためには】
　体幹部を中心に筋力の低下と筋萎縮を認める病態である。ステロイドによる筋タンパク質の合成障害とタンパク質分解亢進のために生じる。ステロイド使用中のがん患者の60％にミオパチーが生じたとする報告があり、頻度は少なくない。投与開始後、数日目から出現する場合がある。特に大腿部の筋力低下が左右対称性に生じる。初期に筋痛を伴う場合があり、患者のADLを低下させたり、倦怠感として訴える場合があり、ステロイドの開始後は常に念頭に置く必要がある。

●【ステロイドによるミオパチーと似た症状を見極める】
　ステロイドを使用する時期は終末期が多いため、悪液質による筋力低下との鑑別が問題となる｡ミオパチーの頻度は低くないため、悪液質による筋力低下と混在している可能性が高く、その鑑別は容易ではない。予後予測が月単位であり、ステロイドの開始後に食欲は著明に改善するものの、筋力だけが急速に衰えて、特に下肢のだるさを訴えるような場合にはミオパチーの可能性が高い。予後が週単位以下の時期では下肢中心のだるさを訴える場合に、ミオパチーの可能性も考慮する。

1.減量・中止
　予後がまだ月単位以上であれば、いったん減量または中止を検討する。予後が週単位以下の段階では悪液質との鑑別が困難であり、ステロイドが食欲不振や呼吸困難、痛みの緩和に有効であれば、ほかにステロイドに代わる有効な薬剤がないため、積極的にミオパチーを疑って減量・中止することによる弊害のほうが大きい。系統的な予後の評価を行い、多職種チームで関わり、患者・家族の希望に沿った方法を検討することが望ましい。

2.ステロイドの種類の変更
　わが国では終末期の諸症状に対して頻用されているフッ素化合物のステロイド(ベタメタゾン、デキサメタゾン)はミオパチーを来しやすい。ベタメタゾン、デキサメタゾンから同じ力価のプレドニゾロンに変更することで、ミオパチーが改善する場合がある。

　ステロイドを中止後に筋力の改善がみられるまで数週間以上かかるといわれている。予後が週単位以下と予測される場合には中止しても改善が得られない可能性がある。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,192

＃6
【8.7.1】ステロイドによる満月様顔貌
「満月様顔貌が懸念される？・・・・」
　患者によって、顔貌の変化が何よりも嫌だという人も、気にならないという人もいれば、「ふくよかにみえてかえってよい」という人まで、捉え方はさまざまである。
　反応がさまざまであるからこそ事前に「数ヵ月すると、顔がまるくなるかもしれません」と説明しておき、患者がどのように捉えるかを知っておく。満月様顔貌を気にする患者の場合には、はじめから投与期間や投与量に配慮しながら使用する。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,137

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによる満月様顔貌
外見の変化(満月様顔貌、バッファローショルダー、肥満、痩せ)
　コルチコステロイドの使用による外見の変化は、顔が満月様顔貌になり、肩がバッファローショルダー(いかり肩)になり、腹部に脂肪がついて肥満になり、手足が細くなる。可能な限り、食生活と運動不足に気をつける。
,緩和ケア(2021),31,6,54

＃7
【8.7.1】ステロイドによる偽性リウマチ
偽性リウマチ
　関節リウマチの治療のためにコルチコステロイドを投与されている患者では、ときに、ステロイド偽性リウマチと呼ばれる筋肉痛、関節痛、倦怠感、鼻炎、結膜炎、痛みと痒みを伴う皮膚結節、体重減少および熱発を生ずることがある。
　ステロイド偽性リウマチは、がん患者にコルチコステロイドを大量投与した場合、あるいは大量投与を急激に減量した場合にもしばしば認められる。ステロイド偽性リウマチを引き起こす事例は以下のとおりである：
　・がん化学療法と関連した1日100mgのプレドニゾロンの数日間にわたる投与
　・脊髄圧迫に対する3日間にわたる1日96mgのデキサメタゾンの静脈内注射とそれに続く経口投与量の急速な減量
　・脳転移による頭蓋内圧亢進の低下を目的としたデキサメタゾンの大量投与
　・長期投与経過後の通常維持量への減量
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,564

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによるその他の副作用
骨粗鬆症
　発現時期:中用量の場合は1～2カ月、少量の場合は3カ月以上。
　検査項目など:骨代謝マーカー、骨塩量。
　対応:ビスホスホネート、ビタミンK、ビタミンD。
,緩和ケア(2021),31,6,54

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによるその他の副作用
皮膚障害(皮膚萎縮、皮膚線状、紫斑、多毛など)
　コルチコステロイドは、皮膚の再生を抑制することから、長期使用で皮膚が薄くなることがある。実際に強い力で腕をつかんで引き起こす際に、皮膚が剥がれたという事例もある。軽度のものでは、圧迫により紫斑ができることもある。
　対応:皮膚の保湿と外的刺激からの保護。
,緩和ケア(2021),31,6,54

＃10new!
【8.7.1】ステロイドによるその他の副作用
白内障
　視力低下や眩しさなどの訴えにより、診断にいたる場合もあるが、進行が緩やかなため、自覚しないことが多く、定期的な眼科受診を勧める。
　発現時期:少量でも長期投与により発症する。
,緩和ケア(2021),31,6,54

＃6
【8.7.1】ステロイド：一度始めるとやめられないのでは
「一度始めるとやめられないのではないか？・・・・」ステロイドを開始する時の注意点
　この疑問がステロイドを躊躇する原因となることが多いようである。
　確かに長期投与により副腎機能が抑制されので、急に中止することにより急性の副腎不全状態が引き起こされる。長期投与を行った後に減量する場合には、症状を観察しながら注意深く漸減することで中止が可能である。
　また、短期のステロイド投与は高用量であっても安全なので、長期投与を行いたくない場合には効果が得られる十分な投与量のステロイドを短期間(1～5日程度)試してみる。3カ月以上の予後が見込める状況でステロイドが有効であれば、短期投与を繰り返す、または隔日投与にするなど、副腎機能の抑制が起こらないよう工夫すればよい。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,137

＃7
【8.7.1】手術時等のステロイドカバー
手術時等のステロイドカバー
　3週間毎日10mgを超えるプレドニゾロン(あるいは等価量)を服用している患者において、他の重大な病気の併発、精神的外傷あるいは外科的手術の必要性が生じた場合、コルチコステロイド治療により減少した副腎皮質反応を補うために、コルチコステロイドの投与量を一時的に増やす必要がある(または、過去3か月以内に投与を中止している場合、一時的に再投与する)。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,562


【8.7.1】鎮静後のステロイド
鎮静後のステロイド
　ステロイドは、末期において倦怠感の軽減、食欲増進、気分の高揚、疼痛緩和など効果は多岐にわたり汎用する薬剤であるが、セデーション後は中止したほうがよいと考える。
,死をみとる1週間(2002),,,48




　
【8.8】「緩和医療における向精神薬の使用上の注意」
　　　　　　├→総説
　　　　　　├→分類
　　　　　　├→副作用
　　　　　　└→相互作用
　
【8.8】総説
緩和医療における向精神薬について
　向精神薬(抗精神病薬、抗不安薬、抗鬱薬、精神刺激薬)を投与すると少数の患者で逆の作用が現れる(例、ジアゼパムで苦痛が大、トリプタノールで不眠、不穏)。また、ある薬剤ではまったく効果がないが他の薬剤に代えると十分な効果が出る場合もある。進行癌患者には比較的少量を投与するのが一般原則である。とくにモルヒネや他の向精神薬をすでに投与している患者には少量を用いる。
　最初に少量の試験的投与を行い、比較的急速に(2～3日ごとに)増量し、副作用が現れる量または十分な効果が得られる量にまで達する。ついで減量が必要になることが多い。薬の蓄積の結果である。投与開始から数日間は、原則として鎮痛薬投与の場合と同じ様な密着した監視が必要となる。
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,106

＃10new!
【8.8】総説
抗精神病薬の剤形選択と身体的影響への留意点
一般名 投与法(剤形) 薬剤性
パーキン
ソニズム		 鎮静 耐糖能
障害		 腎排泄 起立性
低血圧
ハロペリドール 注射、持続性注射、内服 ＋＋ ＋ － － ＋＋
レボメプロマジン
クロルプロマジン		 注射、内服 ＋ ＋＋ － － ＋＋
リスペリドン
パリペリドン		 持続性注射、内服、口腔内
崩壊錠、液剤		 ＋＋ ＋ ＋ ＋ ＋
クエチアピン 内服 － ＋＋ ＋＋ － ＋＋
オランザピン 注射、内服・口腔内崩壊錠 ＋ ＋ ＋＋ － ＋
ペロスピロン 内服 ＋ ＋ － － －
ブロナンセリン 内服・貼付剤 ＋ － － － －
アセナピン 内服(舌下錠) ＋ ＋ － － －
アリピプラゾール 持続性注射、内服・口腔内
崩壊錠、液剤		 ＋ ＋ － － －
,月刊薬事(2020)薬の使い方＆緩和ケア,62,14,104

＃6
【8.8】総説
チアプリド(グラマリールなど)や抑肝散
・チアプリド(グラマリールなど)：剤形は錠、細粒である。チアプリドは添付文書の効能および効果の項目で、「脳梗塞後遺症に伴う攻撃的行為、精神興奮、徘徊、せん妄の改善」の文言が記載されており、せん妄に汎用されてきた薬剤である。25～75mg/日(分1～分3)。腎機能障害時には血中濃度が上昇するために注意が必要である。

・抑肝散：毎食間1包(2.5g)ずつ、もしくは夕食後、就寝前に合計1～3包服用する。抑肝散は認知症の周辺症状(BPSD)に汎用されており、がん患者のせん妄でも使用頻度が高くなっている。剤形はエキス順粒であるが、通常用法として水または白湯に溶かして液体で服薬させることができる。また、通常用法ではないが、水に溶解後トロミ剤で飲み込みやすくさせたり、ヨーグルト、アイスクリームなどと一緒に服薬させる。あるいはゼリーにして服薬させるなど、患者の身体状態とともに、嗜好も考慮することが可能である。ただし、身体状態が不良である場合には、甘草成分による低カリウム血症、偽アルドステロン血症などのリスクに注意が必要である。
,月刊薬事(2013),55,12,71

　
【8.8】総説
末期医療における向精神薬の使用上の注意点
　末期医療においてメジャートランキライザーを使用する際には、肝臓で代謝されることを念頭において少量より開始し、増量に際しても緩徐に行う。使用する薬剤の特徴を理解し、患者の身体状態に応じて使用することが肝要である。
,がんの症状マネジメント(1997),,,315

＃5
【8.8】分類
緩和医療における抗精神病薬/第一・第二世代
●薬理・薬物動態
・抗精神病薬は、緩和医療においては主にせん妄の不穏興奮や幻覚症状、あるいは嘔気に対して用いられる。
・抗精神病薬は第一世代(定型抗精神病薬)と第二世代(非定型抗精神病薬)に大別される。
・第二世代は、第一世代と比べて錐体外路症状を生じにくく、陰性症状や認知機能障害、感情面への効果がある．経口投与が可能な場合は、副作用プロフィールの優越性から第一選択薬と位置づけられる．
・SDAはドパミン受容体およびセロトニン受容体拮抗作用により、MARTAはより広範な多数の神経伝達物質受容体を介した作用により、各種の精神症状を改善する。
・DSSはドパミン受容体部分作動性を有し、ドパミン作動性神経伝達が過剰な場合には拮抗薬として、ドパミン作動性神経伝達が低下している場合には作動薬として作用する。

●評価と対処
・意識障害に対して最少用量から開始する。統合失調症に用いる用量と比較して少量で効果を示すことが多い.
・副作用として、錐体外路症状、悪性症候群の合併の可能性を念頭に置く必要がある。
・漏斗-下垂体系ドパミン遮断によりプロラクチン上昇をきたし、乳汁分泌、月経不順などが現れることがある.
・抗精神病薬の多くは体重増加をもたらす。オランザピン(ジブレキサ)、クエチアピン(セロクエル)は糖代謝異常を惹起するため、糖尿病患者には禁忌である。
・その他、自律神経系、心血管系への副作用に注意する。

【抗精神病薬の分類】
分　類 ―般名(商品名)
第―世代
(定型抗
精神病薬)		 催眠作用，興奮鎮静作用，自律
神経遮断作用が強いもの		 クロルプロマジン(ウインタミン、コントミン)
レボメプロマジン(ヒルナミン，レボトミン)
異常体験抑止作用，錐体外路症
状惹起作用がより強く，催眠作
用の比較的弱いもの		 ハロペリドール(セレネース)　
催眠鎮静作用，異常体験抑止作
用はそれ程強くないが，意欲賦
活作用があるとされ，副作用が
比較的少なく、長期間の投薬に
も向いているもの		 スルピリド（ドグマチール）
第二世代
(非定型抗
精神病薬)		 セロ卜ニン・ドバミン拮抗薬
(SDA) 		リスペリドン(リスパダール)
ペロスピロン(ルーラン)
ブロナンセリン(ロナセン)
多元受容体標的化抗精神病薬
(MARTA)		 オランザピン(ジプレキサ)
クエチアピン(セロクエル)
ドバミン・システム・スタビラ
イザ―(DSS)		 アリピプラゾール(エビリファイ)

【主な抗精神病薬とその特徴】
商品名 用量(mg) 臨床
等価		 EPSPRL
上昇		 体重
増加		 糖代謝
異常		 鎮静 低血圧 口渇･
便秘
セレネース 内服：0.75～6
注射:5～10		 1 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ 0 ＋＋ 0 0
リスパダール 2～8 0.75 ＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋ ＋ 0
ルーラン 12～24 4 ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 0？ 0？ 0
ロナセン 8～24 2 ＋ ＋＋ 0 ＋＋ ＋？ 0 0
ジプレキサ 5～20 1.25 0 0 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋ ＋＋
セロクエル 50～750 36 0 0 ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 0
エビリファイ 6～30 2 0 0 0 0 ＋ 0 0
EPS：錐体外路症状，PR：プロラクチン
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,208

＃6
【8.8】分類
第二世代抗精神病薬：SDA(serotonin-dopamine antagonist:セロトニン・ドパミンアンタゴニスト)
・リスペリドン(リスパダールなど)：錠剤、OD錠、細粒、内用液、持続性製剤と比較的豊富な剤形を有している。嚥下困難な場合には、OD錠や内服液を選択肢の一つにできる。また、低用量から使用するためには細粒は調整しやすい。0.5～3mg/日(夕食後または眠前)で使用される。

・パリペリドン(インヴェガ)：剤形は錠剤のみである。パリペリドンはリスペリドンの活性代謝物で持続性をもたせた製剤であり、リスペリドンに比べて錐体外路症状は2/3程度に抑えられている。しかし、分割できない製剤であるために低用量からの使用が困難で、せん妄に対する使用には不向きである。

・ペロスピロン(ルーランなど)：剤形は錠剤のみである。SDAのなかでは錐体外路症状や高プロラクチン血症、鎮静作用などの副作用が少なく、身体障害や認知機能障害がある患者では比較的使用しやすい薬剤といえる。4～16mg/日(眠前)で使用される。

・ブロナンセリン(ロナセン)：錠剤、散剤。鎮静作用が少ないために身体障害や認知機能障害がある患者では比較的使用しやすい薬剤である。
,月刊薬事(2013),55,12,71

＃6
【8.8】分類
第二世代抗精神病薬：MARTA(multi-acting-receptor-targeted-antipsychotics:多元受容体標的化抗精神病薬)
・オランザピン(ジプレキサ)：発売(2001年)されてからの年数が短いにもかかわらず、錠剤、ザイディス錠、細粒、筋注用など種々の剤形を有している。

・クエチアピン(セロクエルなど)：錠剤、細粒。せん妄に対して25～100mgの用量で使用され、せん妄に対する治療エビデンスが比較的多い薬剤である｡25mg錠は100mg・200mg錠に比べて非常に小さい形状で、嚥下困難、高齢者など服薬困難者にとって服薬しやすい剤形である。鎮静作用が強い。

・アリピプラゾール(エビリファイ)：アリピプラゾールはドパミン神経を安定化させる作用をもつため、鎮静を起こしにくく、また、錐体外路症状などのドパミン受容体遮断薬特有の副作用を比較的引き起こしにくい。さらに、錠剤、OD錠、散剤、内用液など剤形も豊富に有することから嚥下障害や服薬困難な患者にも使用しやすい
,月刊薬事(2013),55,12,71


【8.8】副作用
錐体外路性薬物(フェノチアジン系など)によるアカシジアに注意
　錐体外路性薬物(フェノチアジン系など)によるアカシジアは男性より女性に約2倍の頻度で、中年患者に多い。発症は、原因薬物の開始後5～60日後。管理は原因薬物の減量。重度の不穏が続く場合、ワイパックス1 mg、1日3回。さらに不穏が続く場合は、インデラル【適応外】10～20 mg、1日2～3回のようなβ遮断薬を加える。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,236

　
【8.8】副作用
セレネースによるアカシジア
　セレネースによるアカシジアには原因薬の減量や中止、また抗コリン作動性抗パーキンソン薬を併用する。
アキネトン内服1回1 mg、1日2～3回
アキネトン注射1回2.5～5 mg、点滴静注
,ターミナルケア(1995),7,1,24

　　　　　　参照→【8.34.1】「アカシジア」
　
【8.8】副作用
セレネースによる錐体外路症状
　セレネースの投与量が多量となりまた長期にわたる場合には、錐体外路症状が現れることがあるので抗パーキンソン薬を用いて予防することが望ましい。
アーテン　1日2～10 mg　3～4回内服
アキネトン　1日5～10 mg　点滴静注
,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,127
,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,136

＃6
【8.8】副作用
抗精神病薬使用上の注意点
・抗精神病薬を使用している場合は常に薬剤性錐体外路症状を疑う。
・がん領域において抗精神病薬の長期投与は必要ない場合が多い。漫然と使用せず、やめられるかどうかを常に検討する。
・患者の瞬きの回数の低下と下肢の動きの亢進を見逃さない。
・薬剤性錐体外路症状を疑ったら、マイヤーソン徴候の有無を確認する。

【がん領域で使用される薬剤性錐体外路症状の主な原因薬】
分類 一般名
定型抗精神病薬 ハロペリドール、プロクロルペラジン、クロルプロマジン、スルピリドなど
非定型抗精神病薬 リスペリドン、ペロスピロン、オランザピン、クエチアピン、アリピブラゾール
消化管運動調鑿薬 メトクロプラミド、ドンペリドン、イトプリドなど
三環系抗うつ薬 アミトリプチリン、クロミプラミン、アモキサピンなど
四環系抗うつ薬 ミアンセリン、マプロチリンなど
SSRI パロキセチン、セルトラリンなど
SNRI ミルナシプランなど
Ca拮抗薬 ジルチアゼム、ベラパミルなど
抗てんかん薬 バルプロ酸、フェニトイン、レベチラセタムなど
消化性潰瘍薬 ファモスタジン、ラニチジンなど
免疫抑制薬 シクロスポリン、タクロリムス
抗悪性腫瘍薬 シクロホスファミド、イホスファミド、フルオロウラシル、カペシタピン、テガフール・
テガフール配合剤、テガフール・ギメラシル・オテラシル配合剤など
インターフェロン製剤 インターフェロンαなど
抗ウイルス薬 アシクロビルなど
抗真菌薬 アムホテリシンB、ボリコナゾールなど
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,196

＃6
【8.8】副作用
パーキンソニズムを見逃さないためには
　パーキンソニズムが起こると動作緩慢や仮面様顔貌などが現れる。パーキンソニズムは抗精神病薬を開始してから投与数日～数週間のうちに発症することが多い。薬剤業務のなかで、患者の筋肉の硬直や動作緩慢かどうかを見極めることは難しい。そのため、早期に発見するには表情が乏しいかどうかをよく観察する。もし表情が乏しいと疑うようであれば、さらに詳しく患者や家族から聴き取りを行う。患者本人からは抗精神病薬を始めてから身体が動きにくくなったかどうか、嚥下がうまくできなくなったことはないかなどを確認する。家族からは患者本人が気がついていない患者の表情の変化や、声が小さくなったかなどを確認する。また、患者や家族から下表を用いて評価してもらうことも有効である。この表の項目の合計点が6点を超えた場合、パーキンソニズムやアカシジアを疑ったほうがよいとされている。抗精神病薬の服用から短期間で症状が進行していれば薬剤性錐体外路症状を疑い、マイヤーソン徴候の有無を確認する。マイヤーソン徴候とは、眉間を軽く叩くと瞬きをする眉間反射が亢進し、何度叩いても瞬きを起こす状態である。正常な場合、眉間を軽く叩いても瞬きを数回で停止することができるが、パーキンソニズムの場合は叩くたびに瞬きをしてしまう。マイヤーソン徴候が陽性であれば薬剤性錐体外路症状である可能性は高い。

　マイヤーソン徴候の眉間の叩き方のコツ：眉間を叩く際は、手が患者の視界に入らないように上から叩くようにすると患者が身構えることなく、自然な形で行うことができる。

　薬剤性パーキンソニズムを見分けるコツ：仮面様顔貌の場合は、瞬きの回数が少ない。表情に乏しい、目に力がないと疑った場合、自分の瞬きと患者の瞬きのタイミングを比べてみる。患者のほうが明らかに瞬きをするのが遅かった場合は、仮面様顔貌の可能性が高い。

【Liverpool University Neuroleptic Side-Effect Rating Scale(LUNSERS)の錐体外路症状に関する項目】
まったくない
（0点）		 ほとんどない
（1点）		 　時々ある　
（2点）		 　よくある　
（3点）		 頻繁にある　
（4点）
筋痙攣
筋硬直
動作緩慢
不随意蓮動
振戦
落ち着きがない
流涎
合計点が6点を超えたら、パーキンソニズムやアカシジアを疑う
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,197

＃6
【8.8】副作用
薬剤性錐体外路症状に似た症状を見極める

1.パーキンソン病
　パーキンソン病は薬剤性錐体外路症状と似た症状を呈する。見極めるには薬剤性錐体外路症状とパーキンソン病の違いを知っておく(下表)。なかでもパーキンソン病との大きな違いは、進行の早さである。いつから症状が出ているのかを確認し、抗精神病薬の使用から月単位以下の短期間に急速に進行していれば、薬剤性錐体外路症状を疑う。

2.うつ病
　うつ病であれば下肢の異常感を伴うことはないため、下肢の異常感や静座不能症がないかを確認する。またマイヤーソン徴候を確認することもうつ病との鑑別になる。

3.せん妄
　アカシジアが発症すると常に動き回りたいという衝動にかられる・そのためじっとしていることができず寝つくことができない。病院の消灯時間後でも歩き回ってしまうことがあり、その様子はせん妄による不穏とみられることもある。そのため、不穏に対し抗精神病薬が追加され、さらにアカシジアが悪化するという悪循環になる可能性がある。抗精神病薬を使用しているときはまず薬剤性錐体外路症状を疑い、よくアセスメントを行う。
　せん妄の可能性も捨てきれず，抗精神病薬を使用しなくてはならない場合は、より薬剤性錐体外路症状が少ないオランザピンやクエチアピンの使用を考慮する。

4.むずむず脚症候群
　むずむず脚症候群は下肢の深部に不快な感じがあり、下肢を動かすことによってその不快感は消失する。そのため、患者は常に下肢を動かさずにはいられない状況に陥る。この症状はアカシジアと類似する点があるが、アカシジアは1日中症状が起こるのに対し、むずむず脚症候群は夕方から夜間にかけて症状が増強するという特徴がある。さらに、アカシジアよりも強く不眠を訴える場合が多い。むずむず脚症候群も抗精神病薬が原因となることがあるため､まずは抗精神病薬の中止を検討する。

【薬剤性錐体外路症状とパーキンソン病の違い】
薬剤性錐体外路症状 パーキンソン病
左右差 ない ある
進行 日、週、月単位で進行 年単位で進行
症状 ・アカシジア、ジスキネジアを伴う
　ことが多い
・動作時振戦が出現しやすい		 ・振戦が多い
・安静時振戦が出現しやすい
レボドパの効果 少ない ある
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,198

＃6
【8.8】副作用
抗精神病薬：薬剤性錐体外路症状
【治療】
　薬剤性錐体外路症状の治療は原則、抗精神病薬の中止である。早期の薬剤性錐体外路症状であれば抗精神病薬の中止により早期に症状は改善するが、ひどくなってしまうと中止してから2～3カ月や半年で症状が消失する場合もある。がん領域において抗精神病薬を長期に使用しなくてはならない場合は多くない。漫然と使用せず、やめられるかどうかを常に考慮することが重要である。

【薬剤性錐体外路症状の治療薬】
分類 薬剤名 対象症状 副作用
抗コリン作用 ビペリデン
トリヘキシフェニジル
ジフェンヒドラミン		 パーキンソニズム、アカ
シジア、ジストニア		 ロ渇、かすみ目、尿閉、便秘、
頻脈、健忘など
ドパミン遊離促進作用 アマンタジン パーキンソニズム めまい、不眠、神経症、
不安、集中力低下など
ベンゾジアゼピン系 ロラゼパム
ジアゼパム
クロナゼパム		 アカシジア、ジストニア 眠気、運動失調、錯乱、
めまいなど
β遮断作用 プロプラノロール
メトプロロール		 アカシジア 徐脈、低血圧、めまい、
眠気、うつ病など
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,200

　
【8.8】副作用
　セレネースは一過性の低血圧を起こすことがある。
,癌の痛みハンドブック(1992),,134

＃5
【8.8】相互作用
向精神薬を代謝する主なcytochromeP450(CYP)
【向精神薬を代謝する主なcytochromeP450(CYP)】
　 CYP1A2 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4
基質 アミトリプチリン
フルボキサミン
イミプラミン
クロザピン		 アミトリプチリン
シタロプラム
クロミプラミン
イミプラミン
モクロベマイド
ジアゼパム
脱メチルジアゼパム
カリソフロド－ル		 抗うつ薬　
　アミトリプチリン
　クロミプラミン
　脱メチルシタロプラム
　デシプラミン
　フルボキサミン
　イミプラミン
　マプロチリン
　ミアンセリン
　ノルトリプチリン
　パロキセチン
抗精神病薬
　ハロペリド－ル
　パーフェナジン
　レモキシビリド
　リスペリドン
　チオリダジン
　ズクロペンチキソ－ル		 アミトリプチリン
クロミプラミン
イミプラミン
ジアゼパム
ミダゾラム
トリアゾラム
アルプラゾラム
選択的阻害薬 フルボキサミン 　 キニジン ケトコナゾ－ル
誘導薬 喫煙 　 　 カルバマゼピン
フェニトイン
,癌緩和ケア　ベッドサイドで役立つ癌緩和ケアマニュアル(2008),,,105




　 　
【8.8.1】「緩和医療における漢方薬」

　　　　　　参照→【7.1.13】(疼痛緩和に使う漢方薬)
 　　　　　　　　　↑犬のイラスト《疼痛緩和に使う漢方薬はこちらをご覧ください》

＃6
【8.8.1】
緩和医療における漢方薬
1.外科手術の副作用
　外科手術による術後の腸管の癒着、腸管運動不全、イレウスなどに対して、これらの症状緩和に大建中湯が奏効することがわかってきている。
　大建中湯は腸管の細胞にあるtransientreceptor potential(TRP)チャネル、特にTRPVlならびにTRPA1を活性化することにより、腸管運動を活発化させたり腸管癒着を防止することがわかった。

2.放射線障害
　たとえば口腔がんや頭頚部がんでは放射線照射が必須で、その際ほぼ100％に口腔粘膜炎が起きるが、口腔粘膜炎に半夏瀉心湯が奏効することがわかってきている。そのメカニズムについてはさまざまな仮説が挙げられている。

3.がん悪液質の症状
　終末期がん患者は悪液質と呼ばれる症状を呈し、食思不振、全身倦怠感、嘔気・嘔吐、便秘、気持ちの低下が起こる。そのような患者にも、たとえば食思不振、嘔気･嘔吐に六君子湯、便秘イレウスに大建中湯、全身倦怠感に補中益気湯、十全大補湯などがエビデンスをもって奏効することがわかってきた。
【各抗がん剤による副作用とそれに奏効する漢方薬】
抗がん剤 諸症状 漢方薬
シスプラチン 食思不振、嘔気・嘔吐 六君子湯
オキサリプラチン 手足の冷感、しびれ 牛車腎気丸
パクリタキセル 手足の痛み、しびれ 牛車腎気丸
イリノテカン 下痢 半夏瀉心湯
ドキソルビシン 口腔粘膜炎 半夏瀉心湯
,がん患者と対症療法(2011),22,2,66

＃10new!
【8.8.1】
漢方薬を飲みやすくする飲食物は？
　漢方薬は味、におい、薬剤の形状により一般的に飲みにくいことが難点であるが、剤形の工夫やマスキングを行うことで、小児でも飲めるようにすることができる。剤形の工夫としては、少量(15mL)の熱湯で溶かしたり、溶かしたものを冷凍してアイスキューブとして食べるといった工夫がある。
　データによれば、多くの漢方薬がココアやミロ(ネスレ)によって味がマスキングされて飲みやすくなる。ただし、漢方薬の種類によってはジュースなどで溶かすことにより、味がまずくなることもある。
,Q＆Aでわかるがん疼痛緩和ケア第2版(2019),,,378

＃7
【8.8.1】
緩和領域で漢方を使う場合の注意点
●食後内服を許容する
　添付文書上、食前または食間内服とされているが、実臨床上、食後でも多くの場合、効果は変わらない、と考える。食前・食間でないといけない、というエビデンスは存在しない。ポリファーマシーになりがちな緩和ケアの患者では、食前・食間に限ることで飲み忘れが発生するリスクが格段に増える印象をもっている。ただし、食後で処方箋を切ると薬局から疑義紹介が必ずくる。食間で処方して、「食後も可」などのコメントを付けておき、患者には食後でいいよ、と説明しておくのが最も無難である。

●効果発現が早いものを使うとわかりやすい
　漢方薬は方剤によっては早期に効果発現するものも多数ある(例：芍薬甘草湯などは早ければ分単位で効果発現する)。緩和ケア領域では、早期の効果発現を期待することが多いと考えるが、簡単な見分け方として、「構成生薬数が少ないものほど早く効く」の法則を知っておくとよい。絵具と色の関係をイメージしていただければよい。混ぜる色が少ないほどはっきりとした色合を呈するが、多くの色を混ぜるほど趣のある色合いになるがぼんやりしてくる。

●治療計画、効果判定について
　効果判定は難しい点である。時期については、緩和ケア領域では1～2週間が妥当と考える。反応がなくても1週間を目処に継続する。目標とした効果が得られなくても、他に見られた身体的変化が起きることがある。何らかの反応があれば、処方変更を行うために重要な情報となることがあり、次の治療計画に有用となる。
　漢方薬は、西洋薬のように単一成分ではなく薬理的な機序が証明されているものが少ないために効果判定も難しい。よっぽどの名医でないかぎり漢方薬の奏効率は高くはない。初学者であればせいぜい3割程度の奏効率と思ってもらいたい。ただし、漢方薬を使用する病態・症状をある程度限定すれば、一定の法則性を見出すことができ奏効率は上昇する可能性がある。医療者・患者ともに、良くも悪くも漢方治療に過度の期待は抱いてはいけない。西洋薬でも奏効率100%の薬があるか、80%以上の薬があるか、考えながら、30%の薬を眼前の患者に適応するかどうか検討して使用もらいたい。
,緩和ケア(2017),27,1,52

＃7
【8.8.1】
漢方薬のがん治療における使用
【がん治療における漢方薬の使い方】
　1．鎮痛補助薬として
　2．手術侵襲の修復
　3．手術後の諸症状の改善
　4．抗がん薬などの副作用軽減、併用療法
　5．モルヒネの副作用軽減
　6．担がん状態の改善
　7．全身状態の向上によるQOLの向上

【補剤の使い方】
・一般的には、まだ体力が残っている患者には補中益気湯、終末期に近く貧血がある場合などには十全大補湯、悪液質の患者には人参養栄湯が使用されることが多い。
・補剤に含まれている人参や黄耆は、免疫力を高め、抗がん薬や放射線療法による白血球異常やそのほかの副作用を抑えることが科学的に証明されている。

【漢方薬による担がん状態の改善】
症状 漢方薬
進行性の消耗－体重減少、
全身倦怠、食思不振		 十全大補湯、補中益気湯、人参養栄湯、六君子湯
感冒の初期 葛根湯、桂枝湯、麻黄附子細辛湯
こむらがえり 芍薬甘草湯
せん妄、焦燥、興奮 抑肝散
便秘 麻子仁丸、大黄甘草湯、潤腸湯
(術後便秘) 大建中湯
口内乾燥 麦門冬湯、白虎加人参湯
食欲不振 十全大補湯、補中益気湯
浮腫 防已黄耆湯、牛車腎気丸
嘔気 六君子湯、茯苓飲合半夏厚朴湯

【抗がん薬の副作用軽減のための漢方薬】
症状 漢方薬
体重減少 十全大補湯、補中益気湯、人参養栄湯
嘔気に対して 人参湯、小半夏加茯苓湯
食欲不振 四君子湯、六君子湯、人参湯、茯苓四逆湯
下痢 真武湯、人参湯
脱毛 十全大補湯
白血球減少 十全大補湯
便秘 大黄甘草湯、潤腸湯、麻子仁丸、桂枝加芍薬大黄湯
,誰でも理解できる緩和ケアの実践書(2015),,,244





【8.9】「口腔内症状」




【8.9.1】「口内炎、食道炎」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→予防法
　　　　　　　└→治療の流れ
　　　　　　　　　├→ステロイド
　　　　　　　　　├→オピオイド内服
　　　　　　　　　├→オピオイド外用
　　　　　　　　　├→ケタミン外用
　　　　　　　　　├→局所麻酔剤
　　　　　　　　　├→NSAIDs外用
　　　　　　　　　├→カプサイシン
　　　　　　　　　├→漢方薬
　　　　　　　　　└→微量元素とビタミン剤投与
 口内炎イラスト

【8.9.1】総説
粘膜炎(口内炎と食道炎)の経過
　化学療法による粘膜炎は数日以内または2～3週間以内に改善するが、放射線療法による口内炎は一般に改善までに平均して6週間くらいの期間を要する。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,4

＃10new!
【8.9.1】総説
化学療法と放射線治療
●化学療法による口腔内の痛み
　下表に発生頻度の高い抗がん剤と分子標的薬を示す。さらに近年のがん免疫療法薬による口腔粘膜炎、口腔乾燥症は、1～10％の頻度といわれるが、その出現時期は予測ができず、ときに重症化する副作用の初発症状となることもあるため、注意が必要となる。

【口腔粘膜炎の発症頻度が高い抗がん剤、分子標的薬】
抗がん剤の種類 抗がん剤名
アルキル化剤 シクロホスファミド、メルファラン
代謝拮抗剤 フルオロウラシル(5-FU)、テガフール、ギメラシル・オテラシルカリウム(TS1)、テガフールウラ
シル(UFT)、トリフルリジン・チビラシル(ロンサーフ)カベシタビン、メソトレキセー卜、シタラビン、
ブララトレキサート
抗腫瘍性抗生物質 ダウノルビシン、ドキソルビシン、エビルビシン、ブレオマイシン、アクチノマイシン
植物アルカロイド パクリタキセル、ドセタキセル、ビンクリスチン、エトポシド
白金製剤 シスプラチン、カルボプラチン、ネダプラチン
分子標的薬 エベロリムス、テムシロリムス、セツキシマブ、エルロチニブ、ラバチニブ、レンバチニブ、アファ
チニブ
その他 エリブリン、トラベクテジン

●放射線治療による口腔内の痛み
　口腔が照射野に含まれると、粘膜細胞のDNA損傷による粘膜のびらんや潰瘍が形成される。正常細胞は徐々に修復するが耳下腺、唾液腺が照射に入ると唾液腺の萎縮に伴い口腔乾燥は長く続く。
　治療は1回2Gyの照射で72Gyまで実施することが多いが、一般的には口腔乾燥は20Gy(2週目)から起こる。口腔粘膜炎は遅れて起こり、40Gy(4週目)になると、食事摂取困難や会話困難となることが多い。4～6週目は最も痛みの強い状態が続き、栄養や水分補給の投与経路の変更を要することもある。
　治療終了後も、約1カ月は疼痛と口腔乾燥が続くため、口腔ケアと鎮痛薬の継続と調整を要する。放射線治療の晩発性の有害事象として、開口障害や放射線性骨髄炎、う歯症の可能性もあり、医科歯科連携による継続した口腔ケアが重要となる。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,140

＃5
【8.9.1】総説
口内炎を起こしやすい抗癌剤
【口内炎を起こしやすい抗がん剤】
種類 一般名 商品名
アルキル化薬 シクロホスファミド エンドキサン
白金製剤 シスプラチン ランダ,ブリプラチン，アイエーコール
代謝拮抗薬 シタラビン キロサイド
フルオロウラシル 5-FU
メトトレキサート メソトレキセート
抗生物質 ドキソルビシン アドリアシン，ドキシル
タキサン系 パクリタキセル タキソール
ドセタキセル タキソテール
トポイソメラーゼⅡ阻害薬 エトポシド ベプシド，ラステット
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,83

＃8
【8.9.1】総説
化学療法による口内炎
【アセスメント】
●抗がん薬による口内炎は、可動粘膜で機械的刺激を受けやすい部分に発症する。
●抗がん薬投与開始から数日～10日目ごろに発赤・疼痛などで発症し、悪化すると粘膜炎増強・潰瘍を認め、治療終了から2週目ごろに軽減・回復する。
　抗がん薬投与のたびに、この経過を繰り返すケースが多い。
●分子標的治療薬の場合は投与開始後1～2週間に出現後、軽減する。
●骨転移治療に用いるビスホスホネート製剤やヒト型モノクローナル抗体製剤などで生じる顎骨壊死との見きわめが必要である。

【リスク因子】
・代謝拮抗薬
　メトトレキサー卜、フルオロウラシル、テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム(S-1)
　、テガフール・ウラシル、カペシタビン、シタラビン、フルダラビン
・タキサン系
　ドセタキセル、パクリタキセル
・白金製剤
　シスプラチン、カルボプラチン
・植物アルカロイド
　イリノテカン、エトポシド、エリブリン、ビンクリスチン
・アルキル化薬
　シクロホスファミド、イホスファミド、メルファラン
・抗がん性抗生物質
　ダウノルビシン、ドキソルビシン、エピルビシン、ブレオマイシン、ペプロマイシン、
　アクチノマイシンD
・分子標的治療薬
　スニチニブ、ソラフェニブ、テムシロリムス、エルロチニブ、セツキシマブ、パニツムマブ、
　レゴラフェニブ、ラパチニブ、エペロリムス、テムシロリムス、アキシチニブ
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,119

＃10new!
【8.9.1】総説
水分摂取にはストローを
・治療後の口内炎を保護するため、水分摂取にはストローが有効である
,こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック第3版(2019),,,293


【8.9.1】総説
　食道炎の治療に関する臨床試験からの情報は少ない。原因となる治療の変更と鎮痛薬の全身投与が推奨される。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,22


【8.9.1】予防法
粘膜炎(口内炎と食道炎)の予防法
「有効性が検証されていないが試みられることがある薬物」
　・アロプリノール
　・β‐カロチン
　・クロルヘキシジン
　・コルチコステロイド
　・グルタミン
　・ロイコボリン
　・ポリミキシンＢ、トプラマイシン、アムホテリシンＢ
　・ブロスタグランジンE2
　・生理食塩水/重炭酸イオン
　・硝酸銀
　・スクラルフェート
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,7

＃8
【8.9.1】予防法
がん化学療法中の患者に対するアズレンスルホル酸ナトリウム・グリセリンスプレーによる口腔粘膜炎予防
●ブラッシングや含嗽に加え、本スプレー噴霧をすることで粘膜炎の発症率を抑えられる。
●唾液が減少し始める5日目頃から重点的にスプレー噴霧をする。
●手軽に使用できる。
●口内炎が発症しても重症化は防ぐことができる。

「いつ、どのように使用するか」
　毎食後のブラッシングを基本として、アズレンスルホル酸ナトリウム・グリセリン溶液(組成:4％アズノール水溶液0.25mL＋グリセリン10mL＋滅菌糖製水50mLを混合したもの)をスプレー容器に入れ1日7回(毎食前後、就寝前)口腔内に噴霧する方法を推奨する。治療開始前から予防のために開始するが、5日目頃から口腔内乾燥を訴え始める患者がいる。研究で唾液量の日内変動は個人差が大きいことが示されたが、粘膜炎を発症した患者の唾液量は5日目頃より減少し始め14日目に回復することが分かった。
また、この時期は白血球数低下の時期でもあるためアズレンスルホル酸ナトリウム・グリセリンスプレー使用頻度を増やすように指導を行うことは非常に重要である。
このアズレンスルホル酸ナトリウム・グリセリン溶液をスプレー容器に入れて噴霧する利点は、いつでもどこでも使用できるという点である。化学療法により易疲労感や倦怠感が生じ、思うように口腔ケアができない場合でも、べッドサイドで手軽にスプレーすることができる。
このように、ブラッシングと含嗽をしっかり行うことに加えて薬液の噴霧を行うことは、口腔内清浄作用のあるアズレンスルホル酸ナトリウムが粘性のあるグリセリンによって粘膜に留まることで効果を発揮していると推測される。
,緩和ケア(2018),28,1,55


【8.9.1】予防法
粘膜炎(口内炎と食道炎)/一般日常的な方法
「口腔内の衛生保持」
　・フッ化練り歯磨きを用いた優しい歯磨き
　・優しくデンタルフロスを使う
　・塩水や重曹による含そう
　・義歯をはずす
ただし、どれも有用性は検証されていない
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,15


【8.9.1】予防法
口内炎予防、乾燥に対するケア
　国立がんセンター東病院では、熱処理済み白ゴマ油の塗布を積極的におこなっている。患者に100 mLのゴマ油と滅菌綿棒を渡し、頻回に(起床時、毎食後、眠前、夜間覚醒時、その他乾燥したとき)口腔全体に塗布する。無味無臭であるため、患者に不快を与えることはほとんどない。
,がん治療の副作用対策と看護ケア　第2版(2000),,,123


【8.9.1】予防法
口内炎にならないために注意すること
・口腔内が乾燥すると舌苔が付き不潔になるので、十分に水分をとる。
・うがいは、起床時、朝・昼・夕食後、就寝前の最低5回はおこなう。
・歯磨きは毎食後おこなうようにする。歯ブラシは白血球や血小板減少時に歯肉を傷つけないようにナイロン製の柔らかいものを用いるようにする。
・義歯の手入れは必ず朝夕1回ずつ外し、義歯用ブラシで洗浄する。義歯に雑菌がつきやすく口内炎の原因になりうるため、夜は消毒液に30分つける、その後水で洗浄するようにする。口内炎がひどくなった場合は、食事のときだけ義歯を使用するようにする。義歯があわない場合も口内炎の原因となるため、治療前に直しておくのが望ましい。
,緩和医療学(2005),7,1,76


【8.9.1】予防法
化学療法に伴う副作用対策
　口腔内のセルフケア(歯ブラシとポビドンヨードなどによるうがい)の必要性を理解してもらったうえで、励行をお願いする。メトトレキサート使用時のロイコボリン含漱、5-FU使用時のアロプリノール含漱などの予防策には、明確なデータが乏しい。
　 5-FU急速静注時の口腔内冷却法(oral cryotherapy)は有効性が知られている。5-FU開始約10分前から30分間ほど口腔内に氷片を含む。冷却に伴う局所血流低下により同薬剤の粘膜への暴露が低下するためと考えられている。
　本法は簡単に実施できてコストもかからないが、5-FU持続静注の場合は実施が困難である。また、他の薬剤での有妨性は証明されていない。
,緩和ケアのための臨床腫瘍学(ターミナルケア2003年10月増刊),,,32

＃7
【8.9.1】予防法
抗がん剤による口内炎予防法：口腔内の冷却
　抗がん剤投与中、氷片などを口に含んで口腔内粘膜を冷却し、毛細血管を収縮させて抗がん剤が口腔粘膜へ到達するのを抑制する方法である。MASCC/ISOOのガイドラインでは、5-フルオロウラシルの急速静注化学療法を受ける患者に対し、口腔粘膜障害の予防のため、30分の口腔クライオセラピーを推奨している。また、造血幹細胞移植の前処置として、大量メルファラン投与(全身放射線照射の有無を問わない)を受ける患者に対し、口腔粘膜障害の予防のため、口腔クライオセラピーを提言している。
,緩和ケア(2017),27,1,19


【8.9.1】予防法
化学療法に伴う副作用対策
　臨床試験により、癌に罹患した患者の口内炎予防の有効性が証明された方法や薬物は限られている。
　抗癌剤投与期間中に口腔内冷却法(氷片を舐める)を行うことで、一過性に血管を収縮させ、口腔粘膜への抗癌剤の暴露を減弱することができる。2つの比較臨床試験の結果では、フルオロウラシルを軸とした化学療法の際に口腔内冷却法を施行することで、口内炎の発現が約50%抑制されたと報告されている。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,8


【8.9.1】予防法
フルオロウラシルで誘発される口内炎予防における冷却法の有効性
　2つの無作為化臨床試験により、口腔内冷却法が口内炎の予防に有効であることが証明されている。
フルオロウラシル投与の5分前から砕いた氷を舐め始め、これを30分間続けるように患者に指示した(氷が完全に溶ける前に補充する)。医師と患者の評価結果では、口内炎の発現は冷却法を受けた群で、各々、有意(p＝0.0002、p＝0.0001)に低下していた。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,9

＃7
【8.9.1】治療の流れ
口腔・咽頭・食道粘膜炎に対して
　口腔ケア+①～⑤を併用
　オピオイドも含めた疼痛コントロールも併用する
　①ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒希釈液
　　50mLの白湯に1包(2.5g/包）を溶解し毎食後に口腔内含嗽+咽頭・食道炎合併時には内服
　　※頭頸部がんのCRT(chemoradiation therapy:化学放射線療法）や消化器がんの化学療法における粘膜炎に対して効果が示されている
　②アズレンスルホン酸Na水和物（アズノールうがい液）希釈液
　　100mLの白湯に1回押し切り分を溶解し1日数回口腔内含嗽
　③リドカイン（キシロカインビスカス）希釈液
　　各施設薬局の調剤メニューにより希釈したキシロカインビスカス含嗽液を1日数回口腔内含嗽
　④アルギン酸Na (アルロイドG内用液) +ポラプレジンク（プロマックD錠）の混合液
　　蒸留水に溶解したプロマックD錠75mg1錠をアルロイドG30mLと混合し空腹時に1日2～3回内服
　　※プロマックDは亜鉛を含有しており味覚障害への効果も期待される
　⑤口腔用ステロイド軟膏（ケナログ、デキサルチン・アフタゾロンなど）
　　1日数回塗布
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,157

＃10new!
【8.9.1】治療の流れ
化学療法・放射線治療中の口腔内の痛み

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい(CTCAE　grade 2まで)】
最低でもここまではしておきたい
ケ
ア
 治療前から行うこと ①口腔内の観察
②口腔内セルフケア
③全身状態の確認:出血傾向の有無、免疫状態の確認
④治療内容の確認:化学療法の薬剤確認、放射線治療、造血幹細胞移植の前処置
⑤喫煙状況:禁煙を指導
口腔ケアの実施 ①保清:
　含嗽薬　アズレンスルホン酸ナトリウム
　　　　　0.9％生理食塩水
　　　　　丁寧なブラッシング指導
②保湿:
　リップクリーム、市販の保湿剤(オーラルバランス)、など
栄養面の対処 軟らかいもの、低刺激(酸味、苦み、温度の調節)のものを選ぶ
きざみ食、軟食、麺類など食べやすいもの
治
療
 口腔粘膜炎の予防 ①冷却クライオセラピー
5FUの急速静脈化学療法を受ける患者に30分実施
大量メルファラン投与患者
②組換えヒトケラチノサイト増殖因子1(KGF-1 palifermin)60μg/kg/day前処置開始前
　3日間と移植後3日間
　血液悪性疾患の自家造血幹細胞移植前の大量化学療法および全身放射線照射の患者
　→高額で現実的ではない
③低出力レーザー治療(波長640～940nm)
　大量化学療法を併用する造血幹細胞移植患者、化学療法を併用しない放射線治療を受け
　る頭頸部がん患者
　→実臨床では使用していない
④ベンジダミン(benzydamine)の含嗽
　化学療法を併用しない中線量放射線治療(50Gy)以下を受ける頭頸部がん患者
　→国内に同一薬剤はない
⑤亜鉛サプリメントの経口投与
　放射線治療または化学放射線治療を受ける口腔がん患者
　→日本では適応がない
⑥半夏瀉心湯含嗽
　口腔粘膜炎の悪化を軽減できる。痛みにも効果の可能性あり
　1日量として、3包をペットボトルなどに入れ300mLのお湯60～80℃のお湯で振りながら
　溶かし、その後人肌に冷ます
⑦はちみつ、プロポリス含嗽
口腔粘膜炎の悪化を軽減できる
⑧キンセンカ、カモミール、高麗人参、アロエベラ、ローヤルゼリー、マヌカオイル、カヌカ
　オイルなどの含嗽薬などの報告あり
疼痛に対する対処 ①0.2％モルヒネ含嗽
化学放射線治療を受ける頭頸部がん患者
　→塩酸モルヒネ速放剤(オプソ5mg食前や疼痛時に頓服)口に含み内服
②フェントステーブ0.5mgから開始し、量の調整
③0.5％ドキセピン(doxepin)含嗽
　→国内にはない
　※治療はガイドラインに準じて記載、青文字は実際に国内で使用できるもの

●薬物療法
　一般的な含嗽薬としては、アルコール含有などの刺激の強いものは避け、筑波大学附属病院(以下、当院)では、アズレンスルホン酸での常温水での含嗽(食後3回+起床時、就寝時など)を行っている。アズレンに刺激がある場合には、生食による含嗽が好まれる。
　アフタ性の潰瘍の場合には、ステロイド含有のデキサメタゾンロ腔用軟膏の塗布が有効なこともあるが、広く口腔内に塗布するのは感染を惹起するため避ける。
　痛みが強い場合には、モルヒネの速放剤(オプソ)を食事前や疼痛時に口腔内にゆっくり含んでから内服する。持続的な痛みがみられる場合には、フェンタニル貼付剤の導入を検討する。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい(CTCAE　grade 2～3)】
専門家としてできればここまでしておきたい
ケ
ア
 治療中に行うこと ①口腔内の観察(口腔内の出血、感染の有無)
②口腔内セルフケア状況確認
③唾液分泌状況、味覚異常の有無
④栄養投与経路変更
⑤疼痛緩和
口腔ケアの実施 ①保清、保湿
・スポンジブラシで優しくぬぐう、含嗽やぬぐいが中心
・アズレンスルホン酸ナトリウム(アズノール含嗽液)25滴+リドカイン(4％キシロカイン
　液)5～10mL+グリセリン液60mL+水500mL
・0.9％生理食塩水
栄養面の対処 経口補助食品
・経腸栄養(胃管挿入):頭頚部放射線化学療法後など
・IVH投与:骨髄移植後や大量化学療法後の悪心、嘔吐ある場合など
治
療
 口腔粘膜炎以外の
感染がある場合
 ①口腔内カンジダ症
・イトラコナゾール(イトラコナゾール内用液1％)20mL1日1回
・ミコナゾール(フロリードゲル経口用2％)2.5～5g/回1日4回
・アムホテリシンB(ファンギゾンシロップ100mg/mL)1mL/回1日4回
②口腔内へルペス
・ビダラビン(アラセナA軟膏3％)
疼痛に対する対処 ①オピオイドによる自己調節鎮痛法:
→塩酸オキシコドン注射剤(オキファスト注10mg/mL)1A+生理食塩水47mL
　持続静脈点滴<2.0mL/h>疼痛時1時間量早送り
→塩酸モルヒネ注射液(モルヒネ注10mg/mL)5A持続皮下注射(0.05mL/h)
　食事前、ケア時、疼痛時1時間量早送り
②局所管理ハイドロゲル損傷被覆保護剤(エビシル口腔用液)歯科医師により処方
③半夏瀉心湯の含嗽
　構成生薬の乾姜や黄ゴンにより総和的なPGE2産生抑制と口腔内細菌の抑制作用を有する
　→渋みのあるお茶の味ですっきり。味やにおいに抵抗ある場合は、糖のないフレーバーを混
　ぜるとよい。
④0.25％インドメタシンスプレー(院内製剤)
　食事15分前に実施180分後まで疼痛軽減、食前や疼痛時の屯用として使用
※青文字は実臨床で使用できるもの

●薬物療法
　2018年より歯科医師の管理の下で、口腔内粘膜の被覆保護剤(エビシル)が使用できるようになり、患部に塗布することで接触痛を和らげる方法が増えた。
　筑波大学附属病院ではNSAIDsのインドメタシンを口腔内噴霧できるように調整し、0.25％インドメタシンスプレー院内製剤として使用している。噴霧後15～30分と早くに痛みが軽減し、その効果は180分まで持続する。このため食事前や痛みの際の屯用として安全であり、簡便かつ有効である。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,141

＃10new!
【8.9.1】治療の流れ
口腔粘膜炎の痛みへの対応
Grade1.うがい
うがいは1日8回(2時間おき)を標準に行う(生理食塩水またはハチアズレ含嗽水)
Grade2.うがい+(NSAIDs or アセトアミノフェン)
鎮痛薬(NSAIDs or アセトアミノフェン)を1日3回(抗潰瘍薬も併用)、毎食前に服用
Grade3.うがい+(NSAIDs or アセトアミノフェン)
鎮痛薬(NSAIDs or アセトアミノフェン)に加えオピオイドを服用
,月刊薬事(2021),63,1,79

＃7
【8.9.1】治療の流れ
口内炎の種類に合わせた治療を選択
　安易にステロイド外用剤を処方する傾向がよく見受けられるが、口内炎にも種類があるので、それに合わせた薬剤の使用が重要である。それには口内炎の診断が必要であるが、やや専門的知識を必要とするので、可能であれば歯科などの専門職にコンサル卜するとよい。アフタ性口内炎はステロイド外用剤を使用し、ウイルス性口内炎には抗ウイルス薬を使用する。義歯や残存歯などの機械的な原因による粘膜損傷には、原因が除去できるようであれば除去した後(抜歯や義歯の撤去など)、ステロイド外用剤かアズレン(アズノール)軟膏を使用する。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,170

＃7
【8.9.1】治療の流れ
易感染状態における口腔粘膜炎の治療の選択
①造血幹細胞移植を受ける患者に対し、口腔粘膜炎の疼痛管理のため、モルヒネによる自己調節鎮痛法が推奨される。
②通常量または大量化学療法(全身放射線照射の有無を問わず)を受ける患者に対し、口腔粘膜炎の疼痛管理のため、経皮的フェンタニル貼付剤が提言される。
③頭頚部がん患者に対する放射線化学療法による口腔粘膜炎の疼痛管理のため、2％モルヒネ含嗽が提言される。
④化学療法を受ける患者、放射線療法を受ける頭頚部がん患者に対し、口腔粘膜炎の治療のためのスクラルファート含嗽は推奨されない。

　現在は、①の推奨により、造血幹細胞移植施行による大量化学療法や頭頸部がん患者に対する化学放射線療法後の遷延する重篤な口腔粘膜炎に対しては、積極的にオピオイド鎮痛薬を使用する根拠となっている。一方で、モルヒネの含嗽薬は、その作成と廃棄など、薬剤管理のしにくさから普及しにくい現状がある。
　また、ステロイド軟膏やステロイド製剤の口腔内への投与に関しては、ガイドラインにおいて推奨・提言の記載はない。しかし、治療に伴う免疫抑制作用により口腔カンジダ症の誘発や悪化の原因になる可能性もあるため、好ましくない。やむを得ず使用する際には、口腔のセルフケアができることが重要であり、医療者も常に口腔内の変化に注意する必要がある。
,緩和ケア(2017),27,1,23

＃7
【8.9.1】治療の流れ
口腔粘膜炎の基本的な対処法
　・口腔・咽頭・食道粘膜炎が食欲不振の原因となっている場合
　　→下表の希釈液含嗽・内用液・口腔用軟膏を併用し対応する。
　・口腔・咽頭・食道カンジダ症が食欲不振の原因となっている場合
　　→アムホテリシンB(ファンギゾンシロップ）希釈液含嗽
　　　ミコナゾール（フロリードゲル）内服などで対応する
　
【口腔・咽頭・食道粘膜炎に対して処方する薬剤】
分類名 一般名（商品名）
含嗽液 ・半夏瀉心湯（ツムラ半夏瀉心湯エキス穎粒⑭）
・アズレンスルホン酸Na水和物（アズノールうがい液）
・リドカイン（キシロカインビスカス）
内用液 ・アルギン酸Na (アルロイドG内用液)+
　ポラプレジンク（プロマックD錠）の混合液
口腔用軟青 ・トリアムシノロンアセトニド（ケナログ）
・デキサメタゾン（デキサルチン・アフタゾロン）
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,155

＃5
【8.9.1】治療の流れ
口内炎に対する鎮痛療法/モルヒネ/フェンタニル
　口内炎を代表とする粘膜炎に対する鎮痛対策として、各施設で種々の処方によるうがいが試みられている．旭川医科大学病院では、口内炎にはHKS含嗽水｛アズレンスルホン酸ナトリウム(アズレン・)、リドカイン、幼牛血液抽出物(ソルコセリル}を、大量メトトレキサートを使用した場合には15％ロイコボリン含嗽水を口内炎予防として1日3～4回程度使用している．しかしながら、必ずしも有効とはいえず、最終的にはモルヒネ製剤の経静脈的投与が必要になることが多い。血液疾患に限らず、がん性疼痛管理に有用性が広く知られている経皮的なフェンタニルに関しては、相反する報告がなされており、今後、更なる検討が必要である
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,197


【8.9.1】治療の流れ
口内炎による疼痛管理/ケトプロフェン/リドカイン/オピオイド
(1)非ステロイド系抗炎症薬による含嗽：ケトプロフェン(メナミン)【適応外】　1Aを水100 mLで溶解し、1回25 mLを使用し含嗽する。疼痛のために食事摂取が困難な場合は食前に施行する。
(2)局所麻酔薬(4%リドカイン(キシロカイン)液)の患部への塗布や、4%リドカイン(キシロカイン)液を100倍希釈し含嗽する。しかし、含嗽では苦味による苦痛が強い以外に、味覚・温度感覚の低下を伴うため、食前や口腔ケア前の綿棒による局所的な塗布がQOLの向上・維持に効果的である。咽頭痛による嚥下困難に対しては食前に、2%リドカイン(キシロカインビスカス)をスポイトを使用し、舌に触れないように投与することで、食事摂取を可能にする。
(3)激しい頑固な疼痛に対しては、定期的または24時間持続的なオピオイド投与が必要となる。
,がん治療の副作用対策と看護ケア　第2版(2000),,,125


【8.9.1】治療の流れ
粘膜炎(口内炎と食道炎)の薬物療法/リドカイン/オピオイド
　口内炎治療に多くの薬物が使用されているが、痛みの緩和に有効性を示す物は少ない。
　例えば、コカインや粘稠なリドカインなどの局所麻酔薬はある種の痛みを緩和するが、その効果持続時間は長くても数時間である。さらに、コカインは乱用される可能性が高い。
　オピオイドを含む全身的鎮痛薬投与は、局所麻酔薬が無効な場合に有用な時がある。
　クロルヘキシジンは効果がなく、逆に患者の状態を悪化させる誘因になる場合がある。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,17


【8.9.1】治療の流れ
口内炎に対するオピオイドの使用
・口内炎に対するオピオイドの有効性
　放射線療法や化学療法による口内炎痛に対するオピオイドと他の薬剤の効果を比較したRCTの報告はいくつかある。
　局所療法としては、リドカイン・ジフェンヒドラミン・マグネシウムアルミニウム水酸化物の混合液よりモルヒネの含嗽液が有意に有効であった。全身療法としては、三環系抗うつ薬よりモルヒネが、また、ハイドロモルフォンやスフェンタニルよりモルヒネが、それぞれ有意に有効であったと報告されている。
・口内炎に対するオピオイドの使用法
　オピオイドを使用する前に、標準的な治療法として、まず局所冷却法やGM-CSF、G-CSFによる予防的治療、口腔内の衛生保持や食事の工夫など予防的なケアを行う。次にリドカインの含嗽や塗布など局所麻酔薬を使用した局所治療を優先する。
　オピオイドの局所療法としては、0.2%のモルヒネ希釈放での含嗽がある。(注：本邦では、モルヒネ含嗽は保険適応外であり、管理上の問題もある)。効果持続時間が短いため2～3時間ごとに行うとよいとされる。副作用としては局所の焼灼感や掻痒感などが挙げられるが軽度とされる。
　これらで改善が不十分な場合は全身鎮痛薬を併用するが、一般に抗がん剤または放射線治療による副作用との相加相乗効果によりNSAIDsは使用しにくいため、アセトアミノフェンやブプレノルフィンを使用する。
　さらに緩和困難な場合にはオピオイドの全身投与を行う。使用法は一般のがん性疼痛緩和と同様であり、少量から開始し副作用をチェックしながら至適量に調整するとよい。投与ルートはおのずと静脈点滴または持続皮下注射になる。PCA(patient-controlled analgesia)を使用することにより、用量を抑え副作用を軽減しながら、重篤な疼痛を効果的にコントロールできることが示されている。
　予防的治療も含めたマネジメントのプロトコールが多数あるので参考にしていただきたい。

・口内炎に対するオピオイドの処方例
　　局所療法
　　　　0.2%に希釈したモルヒネの含嗽液で2～3時間ごとに含嗽(保険適応はない)
　　全身療法
　　　WHOのモルヒネ使用法に準ずる
　　　　少量から開始し、副作用をチェックしながら至適量に調整する
　　　　経口から坐薬へ変更する際は2/3～1/2量に減量
　　　　経口から点滴注射、皮下注射へ変更する際は1/2～1/3量に減量
,患者の疑問に答えるオピオイドの要点(2005),,,114


【8.9.1】治療の流れ
　口腔粘膜の潰瘍に、アルサルミン【適応外】1gを口腔内に広げる。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,99


【8.9.1】治療の流れ
　スクラルフェート(アルサルミン)は口内炎の対処の際に日常的に使用されている。有用性を示唆するいくつかの研究はあるが、ほとんどの研究では、その有効性は認められていない。よって、スクラルフェートは推奨できない。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,6,18

＃7
【8.9.1】ステロイド
アフタ性潰瘍の治療：コルチコステロイド
　コルチコステロイドは、治療の中心である。症状/潰瘍が発現したら速やかに使用し、口腔感染症を防ぐ：
　・ヒドロコルチゾン(ソル・コーテフ)2.5mg口腔錠を1日4回、5日間。錠剤は潰瘍部に接触させて溶解させる
　・ベクロメタゾン(サルコート)50あるいは100μg定量噴霧式エアゾール吸入剤、1日2回口腔内噴霧、軟口蓋や中咽頭など患部に届かない場合には、さらにコルチコステロイドが必要となる(適応外使用）
　・ベタメタゾン（リンデロン)500μg溶解錠、水20mLに溶解し、1日4回口腔内を洗浄。患部に届かない場合には、さらにコルチコステロイドが必要となる(適応外使用）
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,673

＃5
【8.9.1】ステロイド
口内炎に対するステロイド治療の注意点
　炎症を抑えるには局所の副腎皮質ホルモンがもっとも強力ですが、炎症反応を抑制しすぎると創傷治癒を遅らせ、かえってびらんが深く潰瘍を形成する場合があるので注意すべきです．軽い口内炎に少量使用する程度が安全でしょう。
,患者の「なぜ」に答えるがん化学療法Ｑ＆Ａ(2002),,,78

＃6
【8.9.1】ステロイド
副作用としての口腔カンジダ症
　長期の局所ステロイド(軟膏)による口腔カンジダ症のリスクは高い。よくアフタ性口内炎に対してステロイド軟膏が処方されるが、症状に改善がみられない場合にも漫然と継続処方されていることを散見する。2週間以上継続する口内炎症状は原因がほかにあると考え1カ月以上にわたるステロイド軟膏の不必要な使用は厳に慎むべきである。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,96

＃8
【8.9.1】ステロイド
分子標的治療薬による口内炎
●分子標的治療薬による口内炎には、ステロイド軟膏が有効と考えられている。
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,120

＃5
【8.9.1】オピオイド内服
口内炎における痛みの治療/オピオイド/オキシコドン内服
　口内炎における痛みの治療は局所療法が基本です。口内炎の原因、病態に応じて薬剤を選択しますが、局所麻酔薬の含嗽(リドカイン塩酸塩液)、塗布(リドカイン塩酸塩ビスカス)、ステロイド製剤の貼付(トリアムシノロンアセトニド)、塗布(デキサメタゾン)などが広く使用されています。局所療法だけでは疼痛管理が困難と判断されれば、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)やオピオイドの全身投与を開始します。口内炎の痛みに対してもオピオイドは高い有効性を期待できるので、痛みの症状が強いケースでは早期からのオピオイド導入を検討する必要があります,、放射線治療施行後の頭頸部がん患者を対象に、軽度の痛みの段階からオキシコドン徐放錠による治療を開始した群と、痛みが強くなってからオキシコドン徐放錠を投与した群での有用性を比較した後ろ向き試験の成績をみると、早期投与群においてより良好な疼痛コントロールが得られました。
,がん患者と対症療法(2009),20,2,68

＃6
【8.9.1】オピオイド内服
口内炎の痛みの治療としてのオピオイド内服
　口腔粘膜炎が発生した場合、症状管理の中心は疼痛管理である。痛みが軽いときは殺菌消毒薬や局所麻酔薬の投与で対応できるケースもあるが、殺菌消毒薬、局所麻酔薬は効果が長く続かないので持続性の痛みをコントロールするためには鎮痛薬の全身投与が必要になる。NCCN調査委員会のレポート、緩和ケアの成書では、WHO三段階除痛ラダーに基づいて鎮痛薬を使用することが推奨されている。ASCO-SEPには、「オピオイドを含めた鎮痛薬の全身投与は有効であるが、局所麻酔薬は効果を期待できない」と記載されている。
　また、放射線療法が誘発する粘膜炎の治療にオキシコドン徐放錠の早期投与が有用であったという報告も公表されている。痛みが比較的軽い段階からオキシコドン徐放錠による治療を開始することで、良好な疼痛コントロールが維持されるとともに粘膜炎が引き起こすもう1つの問題、摂食状況への影響も抑えられたことが報告されている｡
口腔粘膜炎の痛みの治療にオピオイドの投与が必要と判断されたときは、十分な副作用対策を行ったうえで除痛に必要な至適投与量を設定する。
,がん患者と対症療法(2011),22,2,62

＃7
【8.9.1】オピオイド外用
口内炎・口腔内潰瘍治療薬としてのオピオイド外用その後内服
　オピオイド鎮痛薬は、炎症組織に対して局所的に鎮痛効果を示し、口腔洗浄液として使用される。口腔洗浄液は、局所鎮痛効果に加えて全身性の鎮痛効果もあるので、口腔洗浄後に飲み込むことが推奨されている：
　・モルヒネ硫酸塩(訳注：塩酸塩と同効)0.2%(2mg/mL)液剤、5mL中にモルヒネ10mgが含まれており、3～4時間ごとに2分間、口腔内に含んでから、吐き出すか飲み込む。
　　一部の患者には、大量の30mgを3～4時間ごとに使用することもある。
　・モルヒネ硫酸塩1～5mg/mLゲル剤、最初は4～8時間ごとに3mL、10分間口腔内に含んでから、吐き出すか飲み込む
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,672

＃6
【8.9.1】オピオイド外用
モルヒネの局所投与
　侵害刺激を伝える末梢性神経線維にもオピオイド受容体があり、局所に炎症が起こると活性化し数が増え、好中球が産生するオピオイドにも反応する。この特性から、関節の手術に際して手術終了時にモルヒネを関節内に注入する方法が間発された。
　モルヒネの局所投与は、皮膚潰瘍に伴う頑固な痛み、ほかの方法では緩和しない仙骨部の褥瘡の痛みに対して使用される。一般に、0.1％(1 mg/mL)のゲル(Intrasite'*)として使用する。次の状態にはもっと高濃度、例えば0.3～0.5%が必要となる：
　・口内炎
　・瘻孔形成に起因した腔の炎症
　・直腸潰瘍
　使用するゲルの量は、潰瘍の大きさや場所によって変える。典型例では、5～10 mLを1日2～3回局所に投与し、次によって披う：
　・非吸収性のパット、例えば、オプサイト
　・ワセリンガーゼ
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,44

　　　　　　参照→【4.3.a】「モルヒネの局所投与」
 　

＃5
【8.9.1】ケタミン外用
ケタミン塗布投与法
　口腔咽頭のがん放射線治療の合併症として粘膜炎の頻度は高く、安静時痛ばかりでなく、飲水や食事で顕著に増悪する痛みを呈する．痛みにより食事摂取量が減少するため、体重減少予防目的に患者は栄養チューブを挿入され、重度な場合には胃瘻を造設されることもある．日常生活動作を著しく障害するため、鎮痛手段は不可欠であるが、オピオイドで安静時痛には対処できても、食事による機械的、化学的刺激を十分に抑えるのは困難であることが多い．ケタミン20 mgを人工唾液5mLに混じ、1分間口内をゆすぐことで3時間鎮痛された症例が報告されている。この鎮痛機序としては、全身吸収されたケタミンがNMDA受容体に作用したか、あるいは局所で局所麻酔薬様作用や抗炎症作用を発揮した可能性が推察される．
,ペインクリニック別冊春号(2010),31,,219

＃5
【8.9.1】局所麻酔剤
口内炎の治療/含嗽液
(1)アズレン(アズノール)、アズレン・NaHC03配合(含嗽用ハチアズレ)、
(2)院内製剤の例：含嗽用ハチアズレ5包、キシロカインビスカス2％5 mL、10 mL、20 mL (疼痛の程度により調整)、滅菌蒸留水500mL.
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,82

＃5
【8.9.1】局所麻酔剤
口腔内アプローチとして
　アズレン配合剤10g+グリセリン60mL＋4％リドカイン10mL　＋水適量／全500mL
冷蔵庫内保存
,緩和ケア55(2010),,,89

＃7
【8.9.1】局所麻酔剤
口腔内潰瘍に長期のリドカイン外用薬を使用して毒性発現
　痛みを伴う口腔内潰瘍に対して、時間ごとに2％リドカインビスカス(アネトカイン、イギリス未導入)を10mL(1日推奨量の2倍)使用したところ、長期にわたる毒性発現が報告されており、代謝物の蓄積がおそらくその一因と考えられている。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,112

　
【8.9.1】局所麻酔剤
2%キシロカインビスカスとマーロックス
　化学療法や癌終末期の口内炎で痛みの強いとき、2%キシロカインビスカスとマーロックスを等量混ぜ、これを10 mLずつ3時間ごとに口に含み2分間そのままにしてから吐き出すとよい。
,がん終末期の症状コントロール(1995),,,98


【8.9.1】局所麻酔剤
口内炎に対するテトラカインゲルによる鎮痛法
　テトラカイン口腔用ゲルが、頭頸部癌の放射線治療による口内炎に対し約80%に鎮痛効果が得られたとの報告がある。副作用も味が好ましくないなどで、70%以上の患者は使用に際し困難はなかったと答えている。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,273


【8.9.1】NSAIDs外用
口内炎の痛みに対するメナミンの使用
　口内炎にたいする院内製剤として、ケトプロフェン(メナミン)を使った薬剤がある。鎮痛・解熱作用がある非ステロイドの抗炎症剤の注射剤であるメナミン1アンプルを水100 mL で溶解し、1回当たり25 mL 使用する。1回に100 mL使っても問題はないので、いったん25 mLでうがいをし、それでも取れないようなら再度使用するようにする。今までの経験では、だいたい25 mLで痛みは取れているようである。ただし、舌のしびれ感を伴い、使用を拒否する患者もいるので、第一選択にはしていない。
,ホスピスケアの実際(2000),,,90


【8.9.1】NSAIDs外用
口内炎に対するインドメタシン水溶液による鎮痛法
　日本大学板橋病院では、インドメタシン1.252%水溶液を調剤している。水に溶けにくい弱酸性化合物であるインドメタシンを水溶液にするために、0.2mol/L リン酸二水素カリウム35 mL と0.2mol/L 水酸化ナトリウム35 mL を混合し、pH 8.0付近で攪拌しながらインドメタシン1.252 g を加える。これにインドメタシンと等モルの0.2mol/L水酸化ナトリウム18 mL を加えることにより、インドメタシンはナトリウム塩となり、溶解する。この溶解液に0.2mol/L リン酸二水素カリウム(6～7 mL)を加えてpH 7.4に調製して蒸留水100 mL にしたのち、無菌濾過したものを原液(1.252%)とする。
　原液を10倍希釈(0.1252%)および5倍希釈(0.25%)に調製したものを用い、ほのかな甘味が使用感を向上するためにキシリトールを少量添加している。
　使用方法：スプレー、スポイトまたは綿棒塗布などで薬液を局所に少量付着させる。一般的には携帯用小型スプレーが便利である。効果は数分～10分程度で発現し、3～数時間持続する。使用頻度は数回～10回/日程度となる。痛いとき、食前、口腔ケア前に使用するとよい。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,103


【8.9.1】NSAIDs外用
口内炎に対するインドメタシン水溶液による鎮痛法
　最近、日本大学医学部では非ステロイド性消炎鎮痛薬の少量を局所に投与する目的でインドメタシン水溶液をスプレーや局所塗布(綿棒またはスポイトで滴下)で試している。この方法は鎮痛効果が良好で発現も迅速かつ口内炎の治癒も促進して患者満足度が高い。効果持続時間は症状にもよるが3～数時間である。現在、水溶液製剤として発売されていないため薬剤部の協力により、びまん性汎細気管支炎の吸入療法用の処方に基づきインドメタシン水溶液(1.252%)を調剤してもらっている。1.252%溶液は炎症部位に付着した瞬間に剌激痛を感じるが、5倍希釈(0.25%)に調整したものは滲みることがなく最も多く用いられている。またキシリトールで仄かに甘味をつけて使用感を良くするなどの工夫をしている。5倍希釈液でも滲みる場合は10倍希釈(0.1252%)液とするが鎮痛効果および効果持続時間は幾分短縮する。炎症の程度(発赤の程度、アフタの数、痛みの強さ、飲水・食事摂取困難度)により濃度を使い分けると良い。投与回数は患者自己、評価でVAS 5以上に痛みが戻る前および食前に使用するように指導しているが、通常数回/日で十分である。痛みが緩和すると食事と口腔ケアが十分にできるようになり、次第に使用回数は減少して中止に至る。化学療法を繰り返す場合には炎症が軽度の初期に用いると症状は悪化しにくい。副作用で胃腸障害など特に問題となるようなものは観察されていないが、さらに製剤の安定性や効果持続時間の延長などについて検討を重ねていく必要がある。
,ペインクリニック(2001),22,7,1008

＃7
【8.9.1】NSAIDs外用
0.25％インドメタシンスプレー
　内服や点滴でのアセトアミノフェンやNSAIDs、オピオイド鎮痛薬を使用しても、やはり食事やケア、内服による接触時の口腔粘膜炎の痛みの緩和は難しいことをよく経験する。このため当院(筑波大学附属病院)では、NSAIDsのインドメタシンを口腔内噴霧できるように調整し、院内製剤(0.25％インドメタシンスプレー製剤）として使用している。過去の研究では、15～30分で口腔粘膜炎の痛みが軽減し、その効果は約3時間程度持続すると報告されており、前述の鎮痛薬とともに併用することで、自己コントロール感が得やすく、満足度も高いと考えている。
,緩和ケア(2017),27,1,25

＃7
【8.9.1】NSAIDs外用
0.25％インドメタシンスプレー
容器・貯法：0.25％インドメタシン水溶液を滅菌済みスプレー容器（ターキー喉用20mL, TU-80, シントウ化学）に20mLずつ充填(1噴霧あたり，インドメタシンとして0.2mg)
使用期限：冷所保存で1カ月間
対象：がん治療（放射線療法または化学療法）に伴う副作用として難治性口腔粘膜炎を発症した患者
用法用量：痛みのあるときに頓用, 1回4～8噴霧（インドメタシンとして0.8～1.6mg) を患部に適用｡1日あたり，スプレー容器で最大半分(10mL)程度まで(インドメタシンとして25mg)

　インドメタシン水溶液を3種類の濃度(0.125%, 0.25%および1.25%)に調製して患者へ使用したところ, 0.125%では十分な鎮痛効果が認められなかったこと、1.25%では鎮痛効果が認められたものの，適用時に患部刺激性が認められたことを報告している。これらの結果から，以後のインドメタシン製剤に関する臨床応用例では，すべて0.25％濃度のものが使用されている。

【1.25%水溶液の調製方法】
①0.2M KH2PO4水溶液30mLをスターラーで攪排しながら、それに0.2M NaOH水溶液を加えて溶液のpHを8.1に調整する。②その後、インドメタシン末1.25gを加える。
③溶液のpHが8.1を超えないように0.2M NaOH水溶液を少量ずつ加えて溶解させる。
　　インドメタシンを加えた直後は白色懸濁液であるが、
　　NaOHを加えることで除々に黄色透明に変化していく。
　　完全に黄色透明な溶液になれば完成
④0.2M KH2PO4水溶液を用いてpH7.4に調整する。
⑤精製水を加えて全量を100mLとし、1.25%水溶液とする。
【0.25%水溶液の調製方法】
⑥1.25%水溶液100mLにゼーレンセンの等張リン酸緩衝液(pH7.4)400mLを加える。
⑦無菌のメンブランフィルター(0.22μm)を用いて濾過、0.25%のインドメタシン水溶液を調製する。
　20mLずつスプレー容器に充填し、冷所に保存する。使用期限は、調製後1カ月とした。
・調製時間はおよそ2時間
・試薬類はすべて特級品を使用
,月刊薬事(2012),54,2,147


【8.9.1】NSAIDs外用
口内炎に対するインドメタシン水溶液による鎮痛法
　インドメタシン水溶液を、口腔内の炎症局所にスプレー、スポイト、綿棒などで付着させ痛みを緩和させる方法である。インドメタシン水溶液の鎮痛効果は、口腔粘膜にプロスタグランジンの生成抑制作用が生じて発現すると考えられている。この方法は鎮痛効果が良好で効果発現も迅速、さらに口内炎の治癒も促進するとされている。高濃度では剌激痛を感じるが、希釈することにより問題は解決される。現在、市服されていないので、各病院の院内製剤として使用している。一般的には0.25%インドメタシン水溶液が最も多く用いられている。口内炎の数・疼痛・摂食など症状の程度により濃度を使い分けるとよい。ボルタレン錠を粉砕・溶解したものを使用する施設もある。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,273


【8.9.1】カプサイシン
口内炎に対するカプサイシンキャンディーによる鎮痛法
　昔から唐辛子の抽出物に局所麻酔作用があることはよく知られており、この抽出物は歯痛の治療などに使われていた。カプサイシンは唐辛子の辛味成分であり、これを利用したカプサイシンキャンディーが化学寮法施行時の口内炎に対し鎮痛効果があるとの報告がある。カプサイシンキャンディーのレシピはWeb上で紹介されている(http://www.sciential.net/capsaicin_recipe.htm)が、砂糖がカプサイシンの刺激的な辛さを抑制しカプサイシンが口内炎に対し鎮痛効果を発揮すると述べられている。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,273

＃8
【8.9.1】漢方薬
口内炎に対する漢方の使い方
・がん薬物療法による口内炎はさまざまな抗がん薬により発症し、QOLの低下だけでなく、生命予後にも影響を与える。
・がん薬物療法による口内炎に対する科学的に確立された有効な予防・治療法はない。
・口内炎に有効な漢方薬は多数あるが、その有効性を示すエビデンスレベルの高い報告は少ない。
・半夏瀉心湯は、がん薬物療法により発症した口内炎に有効であることが高いエビデンスレベルの臨床試験により明らかにされた唯一の漢方薬である。
・半夏瀉心湯は、抗酸化作用、抗炎症作用、抗菌作用、鎮痛作用、ならびに組織修復作用などさまざまな作用を介して口内炎を改善すると考えられている。

半夏瀉心湯の服用方法
　口内炎に対して半夏瀉心湯を服用する場合は、半夏瀉心湯（1包2.5g)をコップ半分(50mL)程度のお湯または水に溶かし、口の中に含ませて30秒ほどうがいをする。このとき、半夏瀉心湯を飲み込んでも構わない。半夏瀉心湯が溶けにくい場合は、コップの底の平らな面などを使い顆粒をすりつぶし、小さくすると溶けやすい溶けきらない場合は溶け残ったものもすべて口の中に入れた方がよい。漢方薬の味が苦手な場合は、ココアと混ぜると服用しやすくなることが知られている。半夏瀉心湯を服用する際の注意点は、服用後30分間は、食べ物や飲み物を摂取することを控えることである。
,薬局(2018),69,2,15

＃10new!
【8.9.1】漢方薬
事例：半夏瀉心湯含嗽による化学療法誘発性口内炎の治療
　副作用に苦しむ患者に何かできないか、と情報を集めたところ、河野透先生の米国臨床腫傷学会での報告が目に飛び込んできた。それは、半夏瀉心湯の含嗽法によるプラセボ対照ランダム化二重盲検第Ⅱ相試験の報告であった。具体的には、FOLFIRIまたはFOLFOX療法が施行された患者を対象にした試験で、CTCAEグレード1以上の口内炎を発症した患者に、半夏瀉心湯2.5gを水50mLに溶解したもので、毎食後10秒間含嗽を7日間実施してもらい評価を行った。その結果、グレード2以上の口内炎発生率の低下、発生期間の短縮、また口内炎の治癒までに要した期間の中央値の短縮が認められた。
　副作用で苦しんでいる患者のためになることなら何でも試したいところであるが、エビデンスは重要である。さらに調べるとほかにも文献報告があることを確認し、これらを示して主治医に処方提案を行ったところ理解が得られ、直ちに半夏瀉心湯の含嗽法を導入することとなった。

【経過】
　患者は会話も食事もできない状態だったが、半夏瀉心湯導入2日後には口内炎が軽快し、患者から「少量でも食事摂取したい」という希望が聞かれるようになり、3分粥・ミキサー食を開始。4日後には「食事が美味しい」と、よく会話もするようになった。10日後には痛みがなくなり、食事も全量摂取できるまでに回復し、11日目に口内炎の消失が主治医によって確認された。

【半夏瀉心湯含嗽のメリット】
①添付文書の「効能・効果」に口内炎の記載があるため、“口内炎"の病名で使用できる(漢方薬に慣れていない医師にとっても、保険診療上の問題がなく、使いやすいことを強調)
②除痛効果の速効性も期待でき、含嗽だけでも効果があり、吐き気がある場合でも推奨しやすい
③内服した場合には、便秘や腹部膨満感などが起きることがあり注意を要するが、含嗽のみではこれらを考慮せずに済む
④安価である(薬価:8.3～24.0円/g)

　患者指導用リーフレット作成にあたり、特に配慮した点は味についてである。半夏瀉心湯は、苦味、辛味が比較的強いため、最初の一口で「まずい」「しみる」「飲みにくい」と感じることが多い。そのため、患者へは事前に「独特のえぐみ、苦みがあり、最初はしみるが、徐々に慣れるため根気よく続けることが大事」と説明しておくことは重要である。

　患者に応じた服薬指導のポイントは次の3点となる。
■ポイント1:便通の調子にあわせる
　具体的には開始時に下痢気味か便秘気味かを確認する。“便秘あり"なら、口に含むのみとした方が無難。“便秘なし"なら、「消化管全体を整える」効果を伝えて内服を促す。半夏瀉心湯は悪心・嘔吐、感染性胃腸炎やストレス誘因の下痢、またイリノテカンによる下痢にも用いられる。そのため、便秘でなければ「消化管全体を整える効果」があることを伝え、含嗽後にできる限り服用するように指導する。逆に強い吐き気があり飲み込むのが難しい患者には、無理せず含みうがいだけでも効果が期待できることを伝えるなど、患者にあわせて指導内容を変える。
■ポイント2:食前・食後の使い分け
　痛みで食事ができない場合は、服薬のタイミングを「食前」とすると、即効性の鎮痛作用により食事摂取ができることがある。逆に、食前服用で食欲が低下するようなら「食後」に行うといったように、臨機応変に対応できることを患者に指導する。もちろん、粘膜修復のためには「食後」としてなるべく長く口の中にとどまらせることが効果的である。
■ポイント3:含嗽回数
　口内炎の症状が重いときは3回/日から始めて、その後症状が軽減されれば2回/日→1回/日と減量していく。症状が改善しても1回/日の継続を勧める。

【その後の改定点】
　改訂点の一つは、最初に少量の熱湯で顆粒を溶かしてから水を加えるという調製法への変更である。当初、半夏瀉心湯を微温湯で溶かして含嗽してもらっていたが、溶けきらない願粒が炎症を起こしている口腔粘膜に当たり、患者から「痛くて口に含めない」という訴えがあった。特に義歯を使用している患者では溶けきれない顆粒が義歯と粘膜の間に入って強い痛みの原因となることがわかり、改訂を加えた。患者の声に学んだひと工夫となった。
　医師が半夏瀉心湯の含嗽法に慣れてくると「この、患者は下痢気味なので、特に半夏瀉心湯を含嗽後に内服するように服薬指導してほしい」と特別に依頼されることもある。別のケースでは、便秘傾向の患者に「半夏瀉心湯は含嗽後、内服するように」と指示を出した医師に対して、別の医師が「便秘の方は、内服せずに含嗽のみとした方がよい、とDIニュースにあったから、この患者は内服しないようにした方がいい」とDIニュースを根拠として、訂正してもらうこともあった。

【患者指導用リーフレット】
漢方薬のうがい方法について
口内炎に効果があります
1包(2.5g)を50mL(コップ1/4)程度の熱湯に溶かしてから冷やし数回に分けてお口の中でゆっくり(1回5秒ぐらい、できれば15秒程度)含みうがいをしてください。
・そのまま飲んでいただいてもよいですが、飲みにくいときは吐き出してください
・便秘やおなかの張った感じのあるときは、飲まずにうがいするだけにしましよう
・うがい後30分間は飲んだり食べたりしないでください。
・最初は"しみる"ことが多いのですが、続けていくことで"しみる"感じは必ず少なくなってきますので根気よく続けていきましょう。
,薬局(2022),73,1,113

＃10new!
【8.9.1】漢方薬
半夏瀉心湯を溶かす方法
　半夏瀉心湯は、溶けにくいという声があるため、少量の湯を入れたペットボトルに半夏瀉心湯を入れて振って使う方法を薦めている。
,日経ドラッグインフォメーション(2020),,9,34

＃8
【8.9.1】漢方薬
終末期がん患者の口内炎に対する半夏瀉心湯含嗽
●半夏瀉心湯の含嗽は、終末期がん患者の口内炎による不快感を軽減する。
●患者の嗜好を調査し、患者に合った工夫をすることが継続につながる。
　半夏瀉心湯は、がん薬物療法による口内炎を軽減することが二重盲検ランダム化比較試験により明らかにされているほか、基礎研究において作用メカニズムの解析が行われている。有効性が明らかとなる一方で、漢方薬特有の苦みや味による継続困難例への対応が検討すべき課題のひとつとされているが、含嗽でも効果が得られることが報告されており、われわれ(五十嵐麻美：聖隷佐倉市民病院リハビリテーション室)も蜂蜜を混和した含嗽剤の有用性を検討している。
【含嗽方法】
　50mL程度の微温湯に半夏瀉心湯2.5gを混和懸濁する。これを口腔内に含み、1～2分保持したうえで吐き出す。これを1日3～5回程度実施する。
半夏瀉心湯はそのまま飲み込んでも構わない。経口摂取の影響を最小限に抑えるために含嗽は食後の実施を基本とし、含嗽後30分間は経口摂取を控えてもらう。
【漢方薬特有の苦みや味による継続困難例への対応】
半夏瀉心湯の味や匂いが苦手な場合は、果汁ジュースや牛乳等で溶かすよりもココアと混ぜると服用しやすくなる。われわれは、半夏瀉心湯に蜂蜜を混和した含嗽剤を用い、使用感や継続状況について検証を行っているが、有害事象の報告はなく受け入れも良好である例が多い。一方で蜂蜜の甘みが苦手で不快感を示す患者もいたため、患者の嗜好を事前に調査し、患者にあった工夫を行うことが必要である。
【含嗽剤作成時の注意点】
・半夏瀉心湯が溶けにくい場合
　半夏瀉心湯が溶けにくい場合は、コップ底の平面などで顆粒をすり潰し、小さくすると溶けやすい。すべて溶け切らない場合は溶け残ったものもすべて口の中に入れてうがいをしてもらう。・はちみつ入り含嗽剤を使用する場合
　含嗽に用いる峰蜜は少量であること、口腔粘膜への曝露も短時間であることから吸収量も非常に少ないと考えられるが、蜂蜜が口腔粘膜から吸収されることで血糖値が上昇する可能性は否定できないため血糖管理不良例では注意が必要である。
,緩和ケア(2018),28,4,62

＃7
【8.9.1】漢方薬
半夏瀉心湯を用いた口腔ケア
　頭頚部がん治療で多く用いられる化学放射線同時併用療法、放射線単独療法では、副作用として口腔粘膜炎が頻発する。第20回日本緩和医療学会では、半夏瀉心湯を口腔ケアに取り入れた効果について発表した。結果として、半夏瀉心湯での口腔ケアを継続している患者群は、麻薬使用量の減量、食事摂取の継続に効果があり、早期退院につながっていることが明らかになった。

●使用法
　当病棟（大阪大学医学部付属病院）では開始前にまず、病棟薬剤師が半夏瀉心湯の効果、効能、含嗽方法(1日3回毎食後、口腔内に30秒含んでから吐き出す）についてパンフレットを用い説明を行う。含嗽開始後は毎日看護師が口腔内観察と評価を行い、口腔ケアの方法や疼痛に応じた含嗽薬の検討、食事内容の変更など患者の口腔内の状態に応じた支援を行っている。
　次に半夏瀉心湯の含嗽が継続できない患者に対してのアプローチ方法について述べる。
1）半夏瀉心湯の特性が問題で行えない場合（味、におい、顆粒が原因）
　半夏瀉心湯を湯で溶解後、コーヒー味フレーバー、市販のインスタントコーヒーなどを混ぜて漢方の独特の味やにおいを和らげる。含嗽薬として使用するので糖分の入っていないフレーバーが望ましい。顆粒が苦手な場合は溶解後数分おくと顆粒が沈殿する。上澄み液のみ使用し口腔ケアに用いることを提案している。半夏瀉心湯は上澄み液のみでも効果が期待できる。半夏瀉心湯を乳鉢で粉砕したのち溶解すると顆粒が気になりにくい。
2)口腔粘膜炎が問題で継続できない場合（疼痛、出血、潰瘍が原因）
　半夏瀉心湯を乳鉢で粉砕し、綿棒で潰瘍部分、出血部位に直接塗布する。潰瘍の場合は1～2日で症状が改善する。これは半夏瀉心湯の粉を直接患部に塗布することがポイントとなる。水で練ってしまうと患部に付着しにくいため粉のまま使用することを勧めている。
　疼痛が強い、染みるなどの原因の場合は口腔ケアの方法を実際見せてもらう。半夏瀉心湯は特に消炎鎮痛作用があるので、疼痛が生じている部位に触れるように口腔内に含み、顔を横、前、などゆっくり動かしながら口腔内全体にゆきわたるようにする。その後下を向いて静かに吐き出す。患者のなかには疼痛増強前と同じ口腔ケア用品を使用し、ガラガラと乱暴に含嗽をしている患者も少なくないので、効果的な半夏瀉心湯の含嗽を指導する。さらに、疼痛が強い場合は半夏瀉心湯の含嗽薬に4％キシロカイン10mLを混注する。
3)口腔ケア自体に意欲がない場合（面倒、生活習慣の変更が難しい場合）
　半夏瀉心湯は1包を約100mLの湯で溶解し、やや冷めてから使用することを指導している。しかし、口腔ケア習慣が元来乏しい患者では、毎食後含嗽を行うことが難しい場合が多い。当病棟では、薬ボトルに半夏瀉心湯3包、水300mLを1日分使い切りとして看護師が作成し、患者に含嗽薬として手渡している。また口腔内観察時に評価し患者のやる気を引き出すよう心がけている。
,緩和ケア(2017),27,1,53


【8.9.1】漢方薬
口内炎に対する立効散による鎮痛法
　立効散は歯痛の薬だが、化学療法や放射線療法の副作用からくる口内炎の痛みにもよく効く。お湯に溶かして、直接、触れさせるようにするのが使用のポイントである。内服しなくても、溶かしたものを口に含むだけで効果があるので、うがいをするのもよい。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,158


【8.9.1】微量元素とビタミン剤投与
難治性の口内炎
　難治性の口内炎を発症している患者に対して、口内炎に効果があるといわれる亜鉛をはじめとする微量元素とビタミンが豊富な栄養剤(ブイ・クレスα　1日1本)を投与したところ、劇的な口内炎の改善を認めた。
,薬の知識(2003),54,5,12
　



【8.9.2】「口渇」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→薬物療法
　　　　　　　│　├→輸液
　　　　　　　│　└→口腔乾燥に対する治療
　　　　　　　└→非薬物療法
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の各章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【5.12】「モルヒネの副作用としての口内乾燥」
＃5
【8.9.2】総説
口渇に対する有効なケア(終末期がん患者に対する輸液治療のガイドラインから)
1.口渇による苦痛の程度を把握する
2.口渇の原因を探索し、有効と思われる原因治療を行う
　 例)・高カルシウム血症や急性嘔吐による脱水に対する治療(輸液やビスホスホネート製剤)
　　　・口腔内カンジダ症に対する口腔ケアや抗真菌薬
　　　・抗コリン性薬物の減量・中止
　　　・呼吸困難による口呼吸に対する酸素や薬物治療など
3.口渇を緩和する薬物療法を検討する(塩酸cevimelineなどコリン作動薬)
4.口渇を緩和するケアを提案し、患者の好むものを選択する
　　例)・含嗽を勧める、少量の水分摂取・氷片・かき氷・シャーベットなどを頻回に口に含めるようにする、患者が好むものを噴霧できる容器に入れて散布する・ガーゼやスポンジスティック(スワプ)・綿棒などを用いる、湿度調整として加湿器を設置する、夜間など乾燥する時にネブライザーを使うなど
5.唾液の分泌を促す
　　例)・レモン水・酸味のあるドロップ・パイナップル(冷凍した缶詰のパイナップルなどでもよい)の小片を口にふくむ、ガムなど何かを口にくわえる、顎のマッサージを行う、口腔内保湿用ジェル(オーラルバランスなど)や口腔内の保湿用洗口液(オーラルウエットなど)を使用する、人工唾液(サリベート)を使用する、太白ごま油・白色ワセリン・オリーブ油を塗布するなど
6.口内炎の予防と観察、口渇症状が出現する前にセルフケアの指導を行う
,緩和ケア(2007),17,3,209

＃10new!
【8.9.2】総説
口渇は意外に多く、見落とされている
　口渇は多くの患者にとって不快な症状であり、進行がん患者の実に80％に認めるといわれている。また死期が迫るにつれ口渇が悪化するという報告もある。しかし口渇を評価する標準化されたツールは存在せず、『ヨーロッパ臨床腫瘍学会ガイドライン』でも、定まった評価法がなく研究が進まないため適切な治療ができていない症状をorphan symptomsと呼び、筋けいれん、ミオクローヌス、味覚異常、咳、しゃっくり、しぶり腹、むずむず脚症候群とともに、口渇をその1つにあげている。これらの症状は、医療者が積極的に疑うか、患者が強調しない限り、日常診療で見落とされ得ると同ガイドラインでは注意を促している。

口渇の原因
　口渇をきたす原因としては、放射線照射や化学療法に伴う細胞障害による唾液分泌量低下、手術、薬剤(抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、オピオイド、抗うつ薬、細胞障害性抗がん薬、分子標的治療薬、免疫チェックポイント阻害薬など)、口呼吸、口内炎、脱水、経口摂取量低下(口腔刺激の減少)、酸素投与などがある。さらに加齢により唾液腺は機能低下をきたす。また生命予後1～2週の終末期がん患者においては、薬剤をはじめとした複数の原因によって口渇をきたしている場合が多く、原因を除去することが困難である。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,82

＃6
【8.9.2】総説
口渇による苦痛の緩和に有効なケアは何か？
　口渇を緩和するケアとしては、原因治療に加えて、症状緩和治療として薬物療法、非薬物療法が行われる。個々のケアの有効性について実証研究は限られているが、終末期がん患者の口渇は輸液によって緩和する見込みは少なく、丁寧な看護ケアが最も有効であることが示唆されている。
　どのようなケアを行うかについては、患者の嗜好や状態にあわせて選択するのが望ましい。口腔ケアは簡便で家族も参加でき患者にとって不利益が少ないという利点がある。患者の嗜好にあわせ、家族とともに実施することで、患者の口渇を和らげるとともに家族が患者に対してケアを行っているという実感を得ることにつながる。
　口腔内感染症は、口渇の原因にも結果にもなりうる。終末期がん患者では、唾液分泌低下やコルチコステロイドの使用によって口腔内カンジダ症が高頻度にみられる。口腔ケアを積極的に行い、口腔内カンジダ症を予防するとともに、必要に応じて抗真菌薬を使用する。
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,144

＃6
【8.9.2】輸液
「輸液は口渇を改善するか？」
【症例】生命予後が1～2週間と考えられる、経口的に水分摂取が可能な終末期がん患者に対して、口渇の改善を目的として、輸液を行わずに口腔ケアなどの看護ケアを行うことを推奨する。
　　1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)

【症例】生命予後が1～2週間と考えられる、経口的に水分摂取が可能な終末期がん患者に対して、脱水が存在する場合、500～1,000mL/日(100～400kcal/日；窒素0～4.8g/日・アミノ酸0～30g/日)の維持輸液(中カロリー輸液)を行うことを考慮する。
　　2C(弱い推奨、とても低いエビデンスレベル)
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,89

　　　　　　参照→【8.5】輸液で口渇は緩和するか？

＃7
【8.9.2】口腔乾燥に対する治療
口腔乾燥に対する治療
　人工唾液はヒトの唾液と比較すると十分な役割を持つとは言い難い。したがって、主要な唾液管が閉塞していない限り唾液分泌促進薬のほうが望ましい。チューイングガムは唾液分泌を促進する働きがあり、唾液分泌促進薬と同程度有効かつムチン含有人工唾液より効果的である。チューイングガムは無糖を選ぶべきであり、義歯を装着している患者には低粘着性(例えば、Orbit)がよい。
　口腔乾燥が改善しない場合には、ピロカルピンやベタネコールの使用を考慮する。酸性物質は、口腔感染症(例えば、虫歯、口腔カンジダ症)や歯の脱灰(歯牙酸蝕症や歯痛の誘因)を惹起するため、唾液分泌促進薬として使用すべきではない。唾液分泌促進薬が無効または忍容できない患者には、人工唾液が選択肢となる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,667

＃10new!
【8.9.2】口腔乾燥に対する治療
口腔乾燥に対するアプローチ

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
【観察項目とケア内容】
観察項目 ケア内容 ケア　
*100円ショップで購入できるLEDライトが便利
口内 OHAT評価* 2点以上は歯科依頼が望ましい
口唇 乾燥してないか
口角が切れていないか
 ワセリンを塗布する
舌 舌苔はないか
乾燥で舌が固くなってないか
 保湿してから汚れを除去
歯肉・粘膜 歯肉のむくみ、出血・排膿がないか
 出血・排膿があれば歯科依頼が望ましい
頬粘膜・口蓋に汚れが付着してないか
 保湿して汚れ除去する
唾液 糸を引くような粘調でないか
 唾液腺マッサージ
乾燥で湿潤がなくなってないか
 保湿しマスクを着用
歯牙 汚れがついてないか
 ブラッシングが基本
歯肉が下がり歯茎部が出ていないか 適宜フロスなどを使用する
う蝕・排膿がないか
 う蝕・排膿があれば歯科依頼が望ましい
義歯 不適合はないか、装着しないと歯牙が動くこと
はないか		 日中装着、夜間外して消毒
(注)破損・不適合は歯科依頼が必要
清掃 汚れや口臭の有無 汚れの除去と2時間ごとの保湿ケア
体位 頸部前屈位(3～4横指入る程度)
 誤嚥リスク防止のため
*:OHAT:oral health assessment tool日本語版(OHAT-J)：インターネットで入手可能

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
項目 治療・ケア ポイント
誘発要因 口腔内だけでなく、治療や生活全般の見直し 多職種で誘発要因を検討する
薬剤検討 口渇を誘発する薬剤を他薬剤へ変更 PMDA*ホームページ参照
循環 水分出納のチェック
マイナスバランス↑
 血液データ(BUN、CRE、電解質チェック)に基づき
輸液選択
外用薬 人工唾液(サリベート)の処方・塗布 放射線治療による唾液分泌障害
含嗽 口内洗口 10倍希釈オキシドール
生理食塩水などで2時間ごと
湿潤 口内保湿 市販の保湿剤
昆布水スプレーなど2時間ごと
分泌促進 唾液腺マッサージ 1日2～3回
リハビリ 開口訓練 1日2回(以上)
*:PMDA:独立行政法人医薬品医療機器総合機構

●洗口と保湿
　口の乾きに一番重要なことは、保湿である。口唇は、ワセリンなどで保湿・保護を行う。
　口内保湿の第一の基本は「洗口」である。洗口により口内が洗浄されることで細菌数を減らすことができ、バイオフィルムの形成を妨げることができる。口内を清潔に保つためには、可能であれば2時間ごとの洗口が望ましい。ただの真水で十分であるが、口の乾きが強い場合は、洗口液を用いて20～30秒くらい口に含み、口内全体に行き渡るように含嗽をするとよい。ただし、アルコールを含有している洗口液は、刺激もあり、かつ乾燥を増長してしまう可能性があるため、アルコールの含まない低刺激性のものを使用する。
　最近では、保湿ジェルも多くあり、これを使うことも有効である。しかしジェルを使用する際に、注意しておかなければならないことがある。ジェルは、口内に薄く塗り、その際に浮いた汚れは除去しておく。また、余分なジェルは、出してもらうか、軽くふき取ることが重要である。余分に残ったジェルは、乾燥して痂疲様の汚れとして付着し、さらにバイオフィルムを形成する基になるためである。
　スプレー式の保湿剤も同様であり、多ければよいというわけではなく、あくまで1回の適正量に従い、可能であれば2時間ごと、もしくは口渇がある際に、ケアすることが重要である。口内にネバツキを感じ、不快を訴える場合には、10倍希釈オキシドール(水450mLにオキシドール50mL)含嗽も細菌数を減らし、ネバツキを軽減する効果があり有効である。
　粘膜が脆弱化することで洗口液・スプレー、ときには真水さえも刺激として疼痛を感じることもある。その場合は、生理食塩水(500mLの水に食塩4～5g)で含嗽させ、汚れを除去することが望ましい。
　さらに保湿効果を高める目的として、自宅で作成できる昆布水(昆布30gを刻み500mLの水に一晩漬けたもの)で含嗽、もしくは霧吹きで口内にスプレーすることでうまみ成分が味覚・唾液反射を起こすことにつながり、唾液分泌を促すので有効である。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,165

＃10new!
【8.9.2】口腔乾燥に対する治療
口腔乾燥症にはいろいろ試してみる
　治療は対症療法が主体となり欧米では重曹水での含嗽が推奨されている。元静岡県立静岡がんセンター歯科口腔外科の大田は、「いくつかのオプションを準備し、一つ一つ試して一番好まれる方法を継続するのが最もリーズナブル。エビデンスがないからやらないのではなく、頻回に介入すれば確実に症状は緩和する」として、重曹水の他に氷片を口に含む方法、グリセリン入りの含嗽液、人口唾液、保湿ジェル、保湿スプレー、白ごま油、レモン水の使用を紹介している。
,こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック第3版(2019),,,191


【8.9.2】口腔乾燥に対する治療
口内乾燥に対するサリベートの使用
　人工唾液(サリベート)は頻回に使用しても、アレルギー以外には主だった副作用はみられないが、特有の臭い、味、粘りが不快だとする患者が多く、使用を中止してしまうことが多いのが問題。就寝前だけでも噴霧するよう指導してもよいが、冷蔵庫で冷やしてから用いると不快感がなくなることもあるので試してみるのもよい。
,口内炎、口腔乾燥症の正しい口腔ケア(2001),,,45


【8.9.2】口腔乾燥に対する治療
口内乾燥のマネジメント
　抗ムスカリン作用が少ない、あるいは、ない薬に変更する。例えば、アミトリプチリン(トリプタノール)に代えて選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRIs；パキシル)を処方し、プロクロルペラジン(ノバミン)やクロルプロマジン(ウインタミン)に代えてハロペリドール(セレネース)を処方する
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,80

＃7
【8.9.2】口腔乾燥に対する治療
ピロカルピン
　製薬企業は1日3回食事中または食直後を推奨している。しかし、就寝時に追加投与することで過剰な口腔乾燥による患者の夜間覚醒を減少させる可能性がある。
　薬剤性口腔乾燥では通常1回5mg1日4回で効果があるが、放射線治療後は1回10mg1日4回必要となる場合がある。
　・食事中や就寝前に1回5mg1日3回で投与を開始する。点眼剤(サンピロ)の場合は1回6mg(4%液を3滴)を使用する〔錠剤(サラジェン)よりかなり安価である〕
　・必要性と忍容性がある場合には、薬による口腔乾燥では2日後に、放射線誘発性口腔乾燥では4週間後に、1回10mg1日4回に増量する
　・1回10mg1日4回で改善されない場合、薬による口腔乾燥では4日後に、放射線誘発性口腔乾燥では12週間後に、中止する
　　軽度～中等度の肝障害のある患者では、少量(例えば、1回5mg1日2回)で投与を開始し、忍容性があれば1回5mg1日4回まで増量する。

　ピロカルピンの代わりにベタネコール(ベサコリン)を薬による口腔乾燥に用いる場合：
　・毎食前30分に1回25mg1日3回より投与を開始する。
　・過度の唾液分泌が認められた場合には、1回10mg1日3回まで減量する。

　注意：ベタネコール錠剤〔訳注:本邦に錠剤はなく散剤(ベサコリン)がある〕はピロカルピン錠剤(サラジェン)より安価である。しかし、ピロカルピン点眼剤(サンピロ)の経口投与のほうが安価である(訳注：本邦の薬価でも、同じ傾向がある)。この方法による点眼剤の使用は適応外使用となる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,669

＃7
【8.9.2】口腔乾燥に対する治療
ピロカルピン塩酸塩(サラジェン）
　わが国において臨床応用されている唾液分泌刺激薬にはセビメリン塩酸塩水和物とピロカルピン塩酸塩がある。セビメリン塩酸塩水和物(エボザック、サリグレン)はシェーグレン症候群に伴う口腔乾燥症の治療ピロカルピン塩酸塩(サラジェン)は頭頚部への放射線治療とシェーグレン症候群に伴う口腔乾燥の治療に保険適応を有する。
　セビメリン塩酸塩水和物とピロカルピン塩酸塩は類似した作用機序を有するため、類似した効果と副作用などを有する。
　ピロカルピン塩酸塩の投与により安静時唾液量は投与12週後には有意な増加を示し、その後も投与52週後まで徐々に増加する(52週後の平均安静時唾液増加率200.3％、平均口腔乾燥感改善率は53.5％)と報告されている。また、会話障害・摂食障害･睡眠障害のいずれもピロカルピン塩酸塩の投与により有意な改善を示した。ピロカルピン塩酸塩の副作用としては、多汗による不快感の訴えが最も多く、継続投与の妨げになる。多汗対策には少量多分割投与法がすすめられている。
,緩和ケア(2017),27,1,40


【8.9.2】口腔乾燥に対する治療
白虎加人参湯
　本来は有熱性の疾患で脱水傾向にある時の口渇そして、おそらく解熱をねらって適用されたものである。腹力は中等度を中心に幅が広い。
,緩和ケア(2005),15,6,667

＃7
【8.9.2】非薬物療法
乾燥に対するケア
　臨死期の患者は、酸素投与や口呼吸、脱水などにより口腔乾燥を呈している。また、意識障害をきたした患者は、咀嚼嚥下機能の低下から唾液分泌が減少する。乾燥状態の口腔内に歯ブラシや指を挿入すると疼痛や出血を招きやすい。そのため、口腔ケアを行う際は指先を少量の水で濡らし、さらに保湿ジェルを使用し口唇→口角→口腔内を湿潤させる必要がある。まず、保湿ジェルを使用し、口腔内の汚染物を浮遊させ、除去しやすくする。その後、口腔ケアガーゼで汚染物を回収し、再度保湿ケアを行う。
　保湿ジェルの効果は、通常、6時間程度とされているが、患者の全身状態や湿度、室温などにより左右される。そのため、保湿ジェルに加えて、定期的に保湿スプレーを噴霧することも有効である。
,緩和ケア(2016),26,4,49

＃5
【8.9.2】非薬物療法
口内乾燥/口腔ケア
　可能であれば頻回に口から水分補給をしたり氷片、かき氷、アイスクリーム、アイスキャンディ、炭酸水の氷などをなめてもらう。
　保湿・湿潤剤・キシリトール等が配合された”オーラルバランス”を口腔内に塗布することで症状が軽減する場合がある。
　また、口内乾燥に対して輸液を行ってもほとんどの場合、症状の緩和に有効ではないと報告されている。
,緩和ケアマニュアル　第5版(2007),,,118

＃7
【8.9.2】非薬物療法
口腔の緩和ケア
　進行がん患者では、全身状態の悪化や、過去に受けた抗がん治療の影響、利用している薬剤の副作用などによって、約70％が口渇を体験していると言われている。口渇による影響では、話すことの困難さや味覚の変化、口腔内の疼痛や不快感などがあげられる。
　口渇に対する支援では、ピロカルピン、人工唾液、チューイングガム、鍼などの報告があるが、進行がん患者に対する効果的な緩和方法ではエビデンスに乏しい。実臨床では、飲水や氷片の摂取、人工唾液のスプレーを紹介することが多いが、やはり、一時的な効果に留まる。
　当院(国立がん研究センター東病院)の緩和ケア病棟では、週2回歯科と連携した支援を行っている。口渇に対する支援について歯科へコンサルテーションすると、「口腔清掃が一番効果的という実感がある」というコメントをいただいたことがある。改めて患者の口腔内を観察すると意外と汚れている。特に、食事を食べていない口腔内は「自浄性」が低下しているため、乾燥し、剥離上皮や痰が固着していることも少なくない。以下に、歯科スタッフと相談しながら実践している口腔ケアを紹介する。
　
◆ケアの実際/コツ
　①口唇と口角にワセリンやジェルを薄く塗布し保湿する。
　　口渇を体験している患者の多くは口腔乾燥を来たしている。開口に伴う口唇や口角の粘膜損傷を予防する目的で行う。
　②口腔内を観察する。
　　口腔内の観察時には、ペンライトがあると口腔内の隅々まで観察することができるため便利である。特に頭頸科領域の口腔内に病変のある患者では必需品である。
　③スポンジブラシを用いて、口腔粘膜を全体的に保湿する。
　　患者の好みに合わせて、スポンジブラシを浸す水を氷水にしてみたり、レモン水にしてみたりすることで、爽快感が得られることもある。また、口腔内に炎症が見られる場合にはアズノールうがい液、痛みを伴う場合には少量のキシロカイン液を混ぜることもある。
　④口腔粘膜に固着した剥離上皮や痰を認める場合には、①と同様の方法で浸軟させる。
　　軟化には5分程度かかる。十分に軟化していないと、剥がす際に出血を起こす可能性があるため注意する。
　⑤ブラッシングする。
　　ヘッドが小さく柄がストレートで毛先が柔らかいものがよい。やはりブラッシングの刺激で出血を起こす可能性があるため注意する。
　⑥口腔内に貯留した唾液や水分を誤嚥させないよう除去する。
　　口腔清掃後には口腔内の細菌が一時的に増加するという報告がある。この汚染物を誤嚥させてしまうことがないように、吸引、含嗽、ウェットティッシュでの清拭などによって汚染物を回収する。
　⑦口唇や口角、口腔粘膜を保湿する。
　　湿潤度の維持目的で行う。患者の好みに合わせて、白ゴマ油、オリーブ油、ワセリン、グリセリン、市販のジェルやスプレーを使用する。
,緩和ケア(2016),26,6,56


【8.9.2】非薬物療法
口内乾燥に対する水分補給
　口渇感は輸液をしてもしなくても発生する。しかし、患者が衰弱していけば水分の経口摂取は難しくなりがちになるので、看護師は水分補給の方法を考える必要がある。常にベッドサイドに水や氷水、綿棒などの口腔ケアをする用具を用意しておくとよい。水分補給には氷が最適だと思われる。たびたび口にできるよう看護師が介助していくことが大切である。
,ホスピスケアの実際(2000),,,167


【8.9.2】非薬物療法
口内乾燥に対する水分補給　　(原文のまま引用)
　市販されているシャーベットにはかなり糖分が含まれ、後味が悪いようです。そこで、緩和ケア病棟ではボランティアや看護師が果汁や、日本茶、抹茶、100%果汁のジュース類などをシャーベットにして患者さんに差し上げるようにしている。これはかなり好評です。患者さんがいちばん好むのは、シンプルなかき氷です。冬場は人手が難しくなりますので病棟にある製氷機でできるザラ目状の氷でかき氷を作るようにしている。シロップやブランデー、梅酒などをかけると、食べやすいと好評です。そのような工夫を試みながら少しずつでも水分補給ができるように心がけています。
,ホスピスケアの実際(2000),,,168

＃5
【8.9.2】非薬物療法
口渇にガム/ウォータリングキスミントガム(江崎グリコ)
　“お口がうるおうガム”でおなじみの”ウォータリングキスミントガム”は、唯一、口のうるおいをうたっているガムである。味は、ミント＆レモン、マスカット、ビーチ、パッションフルーツの4種類ある(2009年8月現在)。
　このガムには、キシリトールに加えて、ウォータリング成分と呼ばれるクエン酸やリンゴ酸など6種類の有機酸が配合されている。以前は保温成分であるヒアルロン酸が少量含有されていた。しかしヒアルロン酸の代わりに新規乳化剤をガムベースに配合したことで、ガム自身の保湿性を上げ、ヒアルロン酸配合時よりさらにしっとり感やうるおい感を向上させることが可能となった。
　ガムの味は定期的に変更されているが、全体的にはさっぱりする味がよいという患者の意見が多く、現在、市販されている4種類の味の中ではミント＆レモンの人気が高い。口渇感のある患者にぜひ一度お試しあれ。

　嘔気が出現する人、ガムを噛むことに嫌悪感を示す人、義歯のある人、嚥下困難感のある人などがいるため、患者さんの様子をみながら推奨する。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,172


【8.9.2】非薬物療法
口内乾燥のマネジメント(薬以外の治療法)
・オーラルバランス
　オーラルバランスは、米国で開発さたれた市販の口腔保湿ジェルである。口腔内に塗布すると、キシリ卜ールの甘味のあるしっとりとした感じが持続する。保湿効果は約3～4時間とされ、保湿剤の中では最もその効果持続が長いとされる。ジェル自体は、水溶性で含嗽をするとその効果はなくなる。唾液成分に含まれるラク卜フェリン、ラクトペルオキシターゼが静菌的、抗菌的効果をもつ利点がある。放射線性の口腔乾燥症患者、シェーグレン症候群の患者、その他の原因で口腔乾燥をもつ患者に広く使えるが、その使用の可否は患者の嗜好に大きく左右されるので、含嗽剤、保湿剤の１つの選択枝と考えるのがよい。
・ごま油
　油は非親水性(水に不溶)で粘膜表面を薄く覆い、粘膜内部の水分の蒸散を防ぐ性質をもつ。緩和ケアを受ける患者の口腔乾燥症状が強い場合、特に口唇部の乾燥が強い場合にごま油の使用は有効である。緩和病棟では口腔ケア時に必要なアイテムである。また鼻腔粘膜の乾燥に対してもごま油の使用は有効とされ、鼻カニュラを使い酸素療法を受ける場合は、綿棒を使って鼻腔付近の粘膜に塗布するとよい。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,247


【8.9.2】非薬物療法
口内乾燥のマネジメント(薬以外の治療法)
　パイナップル片は有効である。アナナーゼ(訳注：蛋白質分解酵素)を含有し、キャンディーのようにしゃぶると口を清潔にする。新鮮なパイナップルは缶詰のパイナップルよりもアナナーゼを多く含むが、どちらを使ってもよい。
　死が差し迫った患者では、スプレー、スポイト、スポンジスティックを用いて30分ごとに水を与えたり、氷片を口の中に入れることによって口を湿らせる。加えて：
　・4時間ごとに軟らかい白色パラフィン軟膏(白色ワセリン)を、口唇に裂け目ができるのを避けるために塗る。
　・空気が乾燥していたり、暑いときには、室内加湿器やエアコンディションを使用する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,81


【8.9.2】非薬物療法
口内乾燥のマネジメント(唾液分泌の刺激)
　口内の固形物や酸味には、唾液分泌刺激作用がある。例えば、
・氷片
・チューインガム
・酸っぱいドロップ、レモンドロップ、ハードキャンディ(果物風味の硬い飴)、刺激の強い飴
・少量の冷たい飲料と炭酸レモン飲料、またはどちらか一方
・少量の2%クエン酸溶液
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,81




　
【8.9.3】「口臭」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→治療：感染症
　　　　　　　├→治療：胃内容の停滞
　　　　　　　└→非薬物療法
＃7
【8.9.3】総説
臨死期の口臭について
　臨死期の口臭の原因は、おもに乾燥・出血（歯垢）・口腔カンジダ症が挙げられる。基本的な口腔ケアの手順は、①保湿、②機械的除去、③洗浄、④(汚れの)回収、⑤粘膜の保護である。洗浄は、水分を使うことが多く、口腔機能の低下した患者においては、先端の硬い吸引管を使用する。しかし、緩和ケアの場面では湿潤ガーゼ(口腔ケアガーゼ)などによる拭き取りでの回収が良いと考える。
　臨死期の口臭に対する口腔ケアのポイントは、「患者の求める(望む・欲する）口腔ケア」である。がん疼痛、全身倦怠感などを有する状態で、既成の口腔ケアを決して押しつけてはならない。口腔衛生状態を保つことは確かに重要であるが、患者が決める苦痛の少ない口腔ケアが重要である。他人の手で口腔ケアをされてみると分かるが、気遣いをしていても強引になってしまうことがある。東邦大学大森病院がんセンターがん口腔機能管理部では、「口腔ケア介入ラダー｣（下表）を利用して、段階的に患者に適した口腔ケアを行っている。

【口臭の要因と緩和ケア時の口腔ケア介入ラダー】
要因 口腔ケア介入ラダー
乾
燥		 ①全身状態
・原疾患の状態
・呼吸状態(口呼吸など）
・感染の有無
・脱水
・経口摂取の有無
・加齢
②内服薬
・抗菌薬投与
・乾燥に起因する薬剤投与の有無
③環境		 段階1：口腔内全体の定時保湿(保湿ジェルによる）
段階2：口腔内局所の重点的保湿(スプレーによる）
段階3：モアブラシ，スポンジブラシによる粘膜ケア
段階4：歯ブラシによる歯肉ケア
・開口時の口角からの出血も考慮し，口角や口唇にも保湿剤を
　十分に塗布する
・段階1・2では，浮いてきた汚れや古い保湿剤を除去するように，
　拭き取りによる回収と保湿追加が重要
出
血		 ①原疾患や全身状態から生じる場合
・血小板の異常
・血管の異常
・血液凝固因子の異常
②口腔内に限定した局所的な出血
・歯周病
・口腔乾燥
・外傷
・頭頸部腫瘍		 出血点の確認
段階1：口腔内全体の保湿(保湿ジェルによる）
段階2：口腔ケアガーゼによる凝血塊のぬぐい取り
段階3：モアフラシ，スポンジブラシによる粘膜ケア
段階4：歯ブラシによる歯肉ケア
・歯肉出血は適切なブラッシングにより改善することが多い
・凝血塊は無理に剥がさない(保湿で浮かせる）
・歯肉や歯に付着した血液は，最後に冷水に浸した綿棒で優しく
　拭き取るとよい
歯
垢
・
舌
苔		 ・脱水
・口腔乾燥
・口腔機能低下
・抗生物質の投与
・免疫抑制剤の投与		 段階1：口腔内全体の保湿(保湿ジェルによる）
段階2：口腔ケアガーゼによるぬぐい取り
段階3：舌ブラシやくるリーナブラシによる除去
段階4：歯ブラシ・歯間ブラシによる除去
口
腔
カ
ン
ジ
ダ
症		 ・口腔乾燥
・感染防御機能の低下		 段階1：義歯表面のカンジダの機械的除去(歯磨き粉不可）
段階2：口腔ケアガーゼによる粘膜ぬぐい取り
段階3：アムホテリシンB(ファンギソン)による含嗽
段階4：抗真菌薬の投与(相互作用を注意）
　　　 ミコナゾール(フロリードゲル)による擦り込み除去する
,緩和ケア(2016),26,4,49


【8.9.3】総説
口臭のマネジメント(歯と口腔の衛生)
　・歯ブラシと歯磨き粉による歯の清潔の保持(1日2回)
　・糸ようじの使用
　・適切な水分摂取
　・爽快感のある口腔内洗浄液の使用
　・起床時、食後、就眠前の次を用いたうがいおよび口腔内洗浄：とくに厚い舌苔や壊死した腫瘍があるときに行う。
　　(発泡りんご酒(シードル)とソーダ水を1対1で混合した液)
　　(6%過酸化水素水)
　　(1%ポピドンヨード(イソジン))
　・ニンニク、タマネギを除くなどの食事の調整
　・禁煙
　・口内乾燥が著しいときは人工唾液を使用する
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,78


【8.9.3】治療：感染症
口臭は口腔内感染が原因
　口腔内感染で、最も多いのはカンジダであるが、カンジダの感染のみで口臭の原因となることは少ない。齲歯に嫌気性菌感染があるとしばしば口臭が起こる。経口フラジール【適応外】400 mg　1日2回が有効である。
,緩和ケア実践マニュアル(1996),,,175

＃10new!
【8.9.3】治療：感染症
死亡直前期の口臭と流涎
　口腔内における口臭の原因は、進行した齲歯や歯周病、舌苔に生じる嫌気性菌が産生する揮発性硫化物(volatile sulfur compounds:VSC)である。特に舌苔にはVSCが多く、その揮発化を唾液が抑制する。がん終末期では、80％以上の患者に口腔乾燥がみられ、唾液量が減少し、舌苔が形成され口臭が発生しやすい。また、全身状態が悪化し経口摂取ができないと、舌苔は増加する傾向があり、さらに原疾患に伴う口腔、咽頭、鼻腔、副鼻腔、肺に生じる壊死、腫瘍、感染、薬剤などの原因により口臭が発生する。特に死亡直前期では、死前喘鳴や急激に口腔乾燥が進んだ時、出血傾向がある時などに口臭が強くなることがある。

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
【口臭】
原因 対処
薬
物
療
法		 口腔カンジダ症
(以下の所見は口腔カンジ
ダ症を疑う)
・疼痛を伴う白苔
・口角や口唇からの出血
 ミコナゾールゲル(フロリードゲル　1日3～4回　口腔内に塗布)※ワーファリンなどと
は併用禁忌
ファンギゾンシロップ、ハリゾンシロップ　1回1～2mL、1日3～4回含嗽または口
腔ケアに使用
ケ
ア		 口腔乾燥や口腔内の不潔
(揮発性硫化化合物Volatile
Sulfur Compounds:VSC)
に伴う口臭








 ・基本的に、歯のブラッシング後に口腔用スポンジブラシなどでぬぐい取る。口腔乾
　燥があれば口腔内を適度に湿らせたあとに、口腔ケアを行う。
・"くるりーなブラシ"を用いて吸引しながらの清掃も可能だが、死亡直前期では誤嚥の
　リスクが高く、無理に実施しないようにする。
・VSCを不揮発化して口臭発生予防に有効とされる含嗽剤製品を用いて口腔ケアを行
　う。
・粘膜の抗炎症作用と保護を目的に、アズレンスルホン酸ナトリウム顆粒5包+グリセ
　リン60mL+水500mLなどを使用して、ケア後の乾燥をなるべく防ぐ。
・最後に保湿剤を口腔内・口唇に塗布する。保湿剤が多すぎると、乾燥して口臭のも
　とになるため、介助者の手背で一度のばしてから塗布するとよい。
・粘膜の保湿は、最低でも約2時間おきには行うとよい(介助者は体位変換時、訪室
　時には口腔も保湿する感覚をもつ)。
舌苔による口臭




 ・舌苔除去のための舌ブラシの使用は効果があるが、脆弱な状態のため、かえって粘
　膜を傷つける可能性があり愛護的に行う。
・乾燥が強い場合は、ごま油などを塗布させて時間をおいてから実施する。
・炭酸水素ナトリウム約3gを100mLの水に溶かして、それをスポンジブラシにつけ
　て舌を清掃する。使用後は乾燥しやすいため、かならず保湿剤あるいはカンジダ
　症であれば抗真菌作用のあるジェルを塗布する。
臭気 ・脱臭機の設置

【流涎】
原因 対処
薬
物
療
法		 唾液分泌過多 ・点滴量をしぼることで、唾液量が少なくなることがある。
ケ
ア		 唾液分泌過多 ・唾液を口腔から流れるように首を横へ向ける、体ごとしっかり側臥位をとるなど、唾
　液による誤嚥を防止し、物理的に排液を促すようなポジショニングを心がける。
・顔を横に向けて口元にパットを敷き、定期的に取り換え、顔面の清拭などで清潔を保
　てるようにする。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
【口臭】
原因 対処
薬
物
療
法		 口腔内の壊死組織などによ
る腐敗臭
 [頭頸部がんなどで口臭につながる創部にガーゼを貼用できない場合]
・クリンダマイシン塩酸塩:肺(肺炎など)、喉、胃、皮膚と軟部組織、骨と関節、歯の
　感染症に効果的　ダラシンS注射液600mg+生理食塩水50mL×2/日
[頭頸部がんなどで口臭につながる創部にガーゼを貼用できる場合]
・クリンダマイシン軟膏:院内製剤
　クリンダマイシン塩酸塩(ダラシン)3g(20カプセル)を脱カプセル後、よくすりつぶ
　しマクロゴール400を10gで均一にし、ソルベース(マクロゴール軟膏)80gと混和
　練合する。ガーゼに塗布し、創部に当て包交する。
　・メトロニダゾール(フラジール)　:創部を泡洗浄(しみる場合は40℃以下に温めた生
　理食塩水で流す)後、ガーゼにメトロニダゾールを塗布して貼用し、定期的あるいは
　適宜包交する。
口腔内の炎症や痛みで口
腔ケアが十分に行えない
 ・半夏瀉心湯:口内炎のほか急性・慢性の胃腸炎、下痢などに効果的
　1包を100mLの湯で溶解後数、分おくと顆粒が沈殿する。上澄み液のみでも効果
　が期待でき、上澄み液のみを用いて口腔ケアを行う。3包を300mLの湯で溶解し1
　日分として作成してもよい。
ケ
ア		 痰のこびりつきによる悪臭
 ・死亡直前期は、痰がこびりつきやすく、口臭のもとになるため、患者・家族の苦痛へ
　配慮しながら必要最低限の吸引を行い、口腔内に残っている痰はスポンジブラシで
　ぬぐい取る。
・吸引後に咳嗽反射が惹起され、痰があがってくることがあるので、吸引後にも訪室し
　、痰のこびりつきを予防する。
・口腔ケア後に口腔内に無臭性のごま油を塗布しておくと、こびりつきを予防できるこ
とがある。
出血による生臭い口臭
 ・病態によっては、口腔清掃自体が出血を生じさせることがあるので愛護的に行う。
　疼痛が強い場合は、超軟毛歯ブラシを使用し、びらんの部位などを避けて清掃を行
　う。
・口腔内に血餅が生じている場合は、無臭性のごま油を使用して浸軟させてからゆっく
　り除去する。一度にむりに除去するとかえって出血を増悪させることがある。
・口唇や口角からの出血はカンジダ症を疑い、カンジダ症であれば抗真菌薬などを口
　腔ケアに取り入れる。口唇からの出血が続くときは、ワセリンを塗布するだけで保護
　できることがある。
臭気対策
 ・まくらもとに消臭剤をおく。完全に乾燥させたコーヒーかすを再利用した脱臭袋をお
　くのもよい。
・ミント、ユーカリオイルを使用した消臭用のアロマオイルスプレーを枕元に塗布
・市販の消臭スプレーも高い効果を得られるため、ベッドのシーツにあらかじめ消臭ス
　プレーをかけたものを使ってシーツ交換を行う。
・バスタオルや防水性の横シーツを枕元に使用している場合は、それらに市販の消臭
　スプレーをかけてから使用してもよい。汚染時、また定期的に交換することで、消
　臭効果を得られる。

【流涎】
原因 対処
薬
物
療
法		 唾液分泌過多 ・抗コリン作用を利用して、ブチルスコポラミン臭化物注射液(ブスコパン注)20mg
　+生食50mLを点滴
・スコポラミン軟膏を少量絆創膏に塗布し両耳介後部の乳様突起付近に2回/日貼付。
　スコポラミン軟膏は、スコポラミン臭化水素酸塩水和物の濃度が5％となるように、
　親水軟膏に加えて軟膏板で練合し調製する。
・せん妄対策として使用されるハロペリドールなどの副作用(口渇)を2次的に利用す
　る。なかでも、ジプレキサ(オランザピンOD錠)、クロルプロマジン塩酸塩注射液
　は口渇が生じやすい。
・アカシジア対策として使用されるアキネトンも口渇の作用がある。
ケ
ア		 唾液分泌過多 ・唾液管を装着し、持続吸引する。吸引口に粘膜があたらないように装着する。また、
　口唇や口角に損傷をきたしやすいので、ワセリンを塗布し、唾液管にはやわらかいも
　のを巻いて直接皮膚にあたらないようにする。吸引圧は、吸引ボトルにぎりぎり引け
　るぐらいの弱さでよい(15mmHg程度)。
創部などからの浸出液の流
涎
 ・感染していると臭気が生じることが多いためできるだけ、口腔内を軽く吸引し、誤
　嚥を防ぐためのポジショニングを行う。
・感染性の強い臭気や浸出液があると、家族が患者に触れづらいことが多いため、極
　力軽減するように努める。
血性の浸出液の流涎
 ・出血や腫瘍の自壊物による窒息を防ぐために、そのリスクがある場合は事前に吸引
　の準備をしておく。
・出血時は、その程度に応じて吸引し、アルギン酸塩被覆材(カルトスタット)や滅菌
　吸収性ゼラチンスポンジ(スポンゼル)などを用いて止血を図り、窒息を防ぐ。
・吸引は、創部を刺激しないように愛護的に行う。

1.口臭
●可能な限りの消臭を目指した薬物療法
　口臭の消臭を目的に使用する薬剤を上表に示す。口腔内の壊死組織などによる腐敗臭には、ダラシンs注射液を使用すると、数回の使用で効果を実感できることが多い。この場合生理食塩水の量や回数を最小にする。
　口腔内の炎症や痛みがある時に効果が期待される半夏瀉心湯は、痛みが強い場合は、上表に示すように、作成した含嗽液に4％キシロカイン1OmLを混注する。ただし、口に含んだ瞬間にぴりぴりとした不快な感覚を伴うため、事前の説明が必要である。死亡直前期では訴えがわかりにくいことも多く、実施が適切かどうかも判断のうえ、表情の変化をみながら行う。
　終末期のぎりぎりまで積極的治療を行っていた場合、抗がん剤や放射線療法の副作用による潰瘍や出血がみられることがある。その場合は、半夏瀉心湯を乳鉢で粉砕し、粉のまま綿棒で潰瘍・出血部位に塗布する。潰瘍の場合は1～2日で症状が改善したという報告がある。

●死亡直前期の消臭対策
　死亡直前期においては、創部の改善は困難である場合が多いため、消臭を優先させる。上表に臨床で行っている方法を列記する。ほかに、軟膏類を使用してガーゼ交換できる創部の場合は、臭気をおさえるために、ガーゼのうえにオプサイトを貼付したり、吸収パットで覆ったりすることで悪臭を外にもらさないようにして患者の尊厳を保つことにつなげることがある。
　臭気は、家族にとっても、患者のそばに居続けることを困難にさせたり、がんの進行を臭気で実感させられたりしている言動をみることがある。特に死亡直前期は、家族が部屋で付き添う時間が増え、また患者の顔やそばに近づくことも多いため、きちんとした対策を講じることが必要である。

2.流涎
●流涎に対する薬物療法
　積極的に流延を緩和させるために、せん妄の悪化に注意しながらブチルスコポラミン臭化物注射液の使用が考えられる。また、この時期によく使用されるせん妄対策の薬剤は、口渇を生じさせる抗コリン作用をもつ薬剤が多いため、その副作用を2次的に活用して流涎を緩和させることもある。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
　全身疾患が原因となる口臭は取りきれないことが多い。しかし、臭気対策である程度緩和することは可能であり、臭気が強い時期を患者とともに過ごした家族は、「以前より気にならなくなった」と評価することも多い。医療者側でどのような対策をしているかを家族に説明して実施することで、きちんとケアをしていることが伝わり、それ以上の緩和は希望しないことも多い。
　流涎については、緩和ケア病棟へ入院する以前から生じていることも多く、家族からは、以前に比較して緩和していると評価されることが多い。顔を横に向けていることで、耳介部などに褥瘡が形成されやすいので、2次的な症状発生を予防する。

,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,250


【8.9.3】治療：感染症
口腔内の清潔の保持
　すべての癌患者に口腔内の清潔の保持を欠かせてはならない。定期的な義歯の洗浄。できれば0.2%ヒビテンを使う。充分な飲水も必要。口臭の原因が明らかでない場合は、経験上、フラジール200 mgを1日3回、5日間使用するよう勧めたい。
,緩和ケア実践マニュアル(1996),,,176


【8.9.3】治療：感染症
義歯を使用している患者の場合
　義歯を使用している患者に口腔内カンジダ症、口内乾燥、不十分な口腔内ケアのいずれかが起こった場合、義歯を毎晩はずし、完全に清掃し、1%次亜塩素酸ソーダ液に翌朝まで漬けておく。または義歯を8時間にわたって乾燥させる。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,78


【8.9.3】治療：感染症
口臭のマネジメント(感染)
　・口腔内カンジダ症の治療。
　・痰の細菌培養を行い、適切な抗生物質を処方する。
　・癌組織の壊死や嫌気性細菌感染を疑う場合は、メトロニダゾール(フラジール) 400 mg 1 日2～3回を10日間経口投与
　・肺カンジダ症(まれ)には、ケトコナゾール(訳注：日本には経口製剤がない)200 mg を1日2回経口投与、またはフルコナゾール(ジフルカン) 100 mg を7日間経口投与
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,78

＃7
【8.9.3】治療：感染症
頭頸部腫瘍に対するケア
　制御不能頭頸部腫瘍では、特有の悪臭を呈することがある。口腔外への進展であれば、メトロニダゾール(フラジール)の粉末を腫瘍表面にふりかけると軽減できることがある。口腔内では、0.2%ベンゼトニウム塩化物液(ネオステリングリーン)、アズレンスルホン酸ナトリウム(アズノール) 、（痛みがあれば4％リドカイン10mL+490mL蒸留水)を混合した含嗽薬を使うことがある。グルコン酸クロルヘキシジン水溶液（コンクール)は有効であるが、日本では市販品しか認可されておらず、効果のあるといわれる0.1%より濃度が薄い。
,緩和ケア(2016),26,4,51

＃7
【8.9.3】治療：感染症
終末期口臭に対するクリンダマイシン
・終末期にしばしばみられる口臭に対してクリンダマイシンの経静脈投与が有効なことがある。
・継続した口腔ケアを行っていても悪臭が発生しており、経静脈ルートがある場合には対応策の一つとなりうる。
・自験例では明らかに重篤な副作用は認めていない。

　いわゆる終末期になると、患者は開口することが多くなり、口腔内の乾燥をきたしやすい。また。食欲低下、嚥下困難などにより唾液の分泌を初め消化機能が大幅に低下する。これらが相まって口臭が発生しやすく、家族・スタッフの患者へのケア・寄り添いに支障を伴う場合もある。多くの施被では、ナース、歯科スタッフなどを中心として口腔ケアが日常的に行われているが、それでも口臭が気になる場面は少なくないと思われる。このような場合、当施設では積極的にクリンダマイシン（ダラシンなど)の経静脈投与を行っており、使用した症例の50％に有効性を認めている。

【使用方法】
　日々の口腔ケアが十分に行われていることが重要である。そのうえで、経静脈ルートがある場合に本剤の投与を考盧する。当緩和ケア病棟での自験例(20例）では、1回600mgを1日2回投与したところ、50％に口臭の消失または軽減がみられた。クロストリジウム腸炎などの副作用が報告されているが、ショックなどの重篤な副作用も含めて認められなかった。
　腎機能低下がある場合は半量での使用とするほうがよいとされているが、その量での悪臭に対する有効性は不明である。
　効果は投与開始後、平均4.7日目(2～7日)に認められた。なお効果判定は、スタッフの嗅覚による記載とした。ホスピスケアにおいては経静脈ルートを確保しない施設も少なくはないと思われ、本法の施行は難しいかもしれない。しかし。悪臭が強い場合には、ルートをとってまで施行する意義はあると考える。
　寄り添う時間がより重要かつその距離が一層近くなる段階で、悪臭は特殊な場合を除き、ないに越したことはない。その大切な時間の障壁を取り除く一方法がクリンダマイシン静脈投与と考える。
,緩和ケア(2017),27,5,50


【8.9.3】治療：胃内容の停滞
胃内容物の逆流も口臭の原因になる
　胃内容物の停滞による食道への逆流は、口臭の原因になる。プリンペラン(10 mgを1日4回)、ナウゼリン(10～20 mgを1日4回)が有効である。
,緩和ケア実践マニュアル(1996),,,176


【8.9.3】治療：胃内容の停滞
口臭のマネジメント(胃内容の停滞)
　直ちに蠕動促進薬、例えばメトクロプラミド(プリンペラン) 10 mgの皮下注射や24時間あたり40～100 mg の持続皮下注入を行う。効果があればメトクロプラミド10～20 mg1日4回の内服とする。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,78


【8.9.3】非薬物療法
パイナップルの舌苔に対する効果
　舌苔の除去のために、生のパイナップルを小さく切ってから冷凍庫で凍らせ、それを舌の上を転がすようにしたり、パイナップルをそのまま食べるようにしたりすることが臨床では行われている。これはパイナップルに含まれるタンパク分解酵素のブロメラインが、舌苔を形成するタンパク質を分解するため舌苔が除去できる。舌苔の除去により口臭も少なくなることも期待できるようである。使用した経験では、確かに舌苔を除去する効果があるし、費用もあまりかからず簡便な方法である。　緩和ケアを受けている患者に、パイナップルの味と舌に刺さるような刺激は強いので、必ず口腔内を含嗽、保湿剤で潤った状態で少しずつなめてもらい、このケア方法が応用できるか確認しなくてはならない。パイナップルを使わない場合は、オキシドール10倍希釈液に歯ブラシを浸して、ゆっくりと舌表面を清掃する。
,緩和ケアのための医薬品集(緩和ケア10月増刊号2006),16,,247




　
【8.9.4】「口腔ケア・その他の口腔内症状」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→舌苔
　　　　　　　├→口腔洗浄
　　　　　　　├→口腔内の感染症
　　　　　　　├→口腔内の出血
　　　　　　　└→よだれ(流涎)
 図

【8.9.4】総説
口腔ケア
スタンダードな口腔ケア
　・含嗽や水を含ませたスポンジプラシで、口唇や口腔内を保湿する
　・歯プラシやスポンジプラシで歯、歯肉、歯間、口腔粘膜、舌の汚れを取り除く
　・含嗽ができない場合は、口腔内の水分を吸引する
　・口腔内の状態に合わせて軟膏や保湿剤を使用する
舌苔のケア
　・2%重曹水や10%希釈オキシドールでの含嗽や清拭
カンジダ症のケア
　*ステロイドの使用により、カンジダ症が起こりやすいので注意
　・フロリード軟膏の塗布
　・含嗽や清拭は、イソジンガーグルやお茶・紅茶で行うとよい
口唇・口腔内乾燥のケア
　・オーラルパランスの塗布
　・ワセリンやオリーブ油の塗布
口内痛のケア
　・含嗽用ハチアズレの使用。痛みが強い時は4%キシロカインを追加した液で含嗽、またはスプレー容器に入れて直接噴霧
　・食前にキシロカインビスカスを塗布
口臭のケア
　・10%希釈オキシドールに1～2滴のハッカ油をいれた液で含嗽、清拭
,緩和ケア(2006),16,4,321

＃6
【8.9.4】総説
口腔ケアの実際
【口腔ケアの実際】
口腔ケア 対処例
保清 ・歯ブラシ： 操作性に優れるヘッドのコンパクトなものがよい。
・歯磨剤：低刺激でフッ化物の配合されているものがよい。
・歯磨きの方法：歯と歯肉の境目に歯ブラシをあて、歯ブラシを
　振動させるように動かす。
保湿*1 ・ガムや飴は、体力のある患者では手軽な選択肢。
・体力の低下した患者では、氷片が好まれる（誤嚥に注意）。
・乾燥の強い場合や就寝前は、下記のようなものを保湿に使用する。
　ワセリン、白ゴマ油など/保湿剤（ジェル形、洗口型）
　ただし、手指やスポンジが必要で、すこし煩雑となる。
　お勧めは保湿剤（スプレー式）のもので、携帯性と簡便性、
　衛生面に優れ、寝たきりの患者でも枕元において自力で
　頻回に使用できるので便利。
痛みに対する治療 ・局所麻酔入りの含嗽水*2や、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドの
　定期投与を行う。
・痛みが強い場合にはオピオイドが必要になることが多い。
　化学療法や口腔カンジダ症などで、症状が一時的と考えら
　れる場合でもオピオイドを積極的に使用し、口腔内の状況が
　改善してくれば漸減中止することができる。
・食事が刺激になる場合には、食前に含嗽水や鎮痛薬（レスキュー）
　を使用する。
*1：乾燥により粘膜が脆弱化し、易出血や易感染となるため湿潤状態が維持されるようにする。
*2：含嗽水はハチアズレ5包、グリセリン60mL、4%キシロカイン10mLに水を加えて500mLにしたもの1回10～20mLを口に含んで.2分間ほどゆっくりブクブクうがいをする。ガラガラうがいは誤嚥につながるので行わない。
,ここが知りたかった緩和ケア(2011),,,190

＃9
【8.9.4】総説
口腔ケア：セルフケア能力を見極める
　最も注意すべきポイントは、セルフケアが困難になっている患者を見逃さないことである。それまでセルフケアできていた患者が徐々に体力が低下したり、また眠気が加わったりしてセルフケアができなくなり、口腔内トラブルが重症化して発見されるということがしばしば見受けられる。特に終末期になると歯科医院への通院が難しくなるので、歯科医や歯科衛生士の頻繁な往診を受けられない環境では治療に難渋し、最期の大切な時期に食べることや話すことも困難となる。やはり力の入れどころは“予防"であり、セルフケア能力を見極め、介入のタイミングを見逃さないことである。
　
●口腔ケアのコツ
①保清と保湿を心がけるように指示する
　・1日3回の歯磨き(または義歯の洗浄)
　・保湿：頻回の含嗽または飲水(日中は約2時間ごと)、ガム、ワセリン、白ゴマ油、市販の保湿剤、レモン水など
②セルフチェックを指導する
　・毎日口腔内を鏡で観察し、異常があったら医療者に報告するよう指導する
③口腔内の観察を行う
　・セルフケアができなくなる時期を見極め、周囲が口腔ケアを行わなければならないタイミングを見逃さない。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,234

＃7
【8.9.4】総説
口腔ケアの必要性
〇「歯は磨いていますか？」
●「腸閉塞で食べてないのでほとんど磨いていません。」
〇「食べていなくてもお□を綺麗にしたり、潤すケアは大切です。できれば1日に数回、お□を綺麗にして常にお□の中が湿った状態になるようにしてください。」

　このように飲食していない患者では、口腔ケアの必要性が十分認識されていないことがある。飲食していないと、口渇が最大の苦痛ということも多いため注意する。

　1日3回程度のブラッシングによる口腔内の保清に加え、口腔粘膜の保湿は1日8回以上、日中は約2時間おきに行うことを目安とする。保湿には口腔用保湿剤、ワセリンや白ごま油などの塗布がよく用いられている。なお、うがいに市販の洗口液を使用している患者を見かけるが、刺激があり口内炎があるときには痛みを生じるので、使用を避けるよう指導する。
　ケアに痛みが伴う場合には、リドカインで鎮痛対策をしてから口腔ケアを開始する。痛みが局所の場合にはリドカインゼリーを塗布して3分程度置く。痛みが広範囲の場合には、リドカイン含有のうがい液を30秒～1分程度停滞させてから吐き出すよう指導する。また、体力低下の著しい患者における長時間(10分以上)のケアや、苦痛を伴うケアは避ける。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,131


【8.9.4】総説
炎症がある時の口腔ケア
　舌苔などを除去し、口腔内を清潔にした上でアズノールやイソジン含嗽、または、これらの液を浸した綿花で清拭をする。
　(1)化学療法により口内炎がある場合　アズノール+エレース溶解液
　(2)5-FU使用時→アロプリノール含嗽
　(3)メソトレキセート使用時→ロイコボリン含嗽での含嗽が効果があると報告されている。
,緩和ケアハンドブック-心安らかな医療のために-(1995),,,49


【8.9.4】総説
義歯がある時の口腔ケア
　(1)洗浄が自分でできない時は介助する。洗浄剤(ポリデントなど)を利用すると汚れ落ちがよくなる。
　(2)使用しない時は水につけておく。
,緩和ケアハンドブック-心安らかな医療のために-(1995),,,50


【8.9.4】舌苔
舌苔がある時の口腔ケア
(1)2%重曹水を柔らかい歯ブラシに付けて、ゆっくりと剥がしていく。舌を傷つけないよう注意する。自分でできる患者には方法を指導する。
(2)痰などがこびりついている場合：2%重曹綿花で清拭し、ふやけさせてから、ピンセットでゆっくり剥がしていく。出血しやすいので、無理に引っ張らないよう注意する。
(3)出血傾向がある場合：重曹綿花での清拭だけにする。
(4)グリセリンを用いてもよい。
,緩和ケアハンドブック-心安らかな医療のために-(1995),,,49

＃7
【8.9.4】舌苔
舌苔･歯垢に対するケア
　舌苔は、口腔内の細菌唾液の成分(粘液成分であるムチンなど) 、剥離上皮細胞により構成され、糸状乳頭などの間や舌上部に、苔状に付着したものである。脱水や口腔機能が低下すると付着しやすく、口臭だけでなく感染の原因になるため適切なケアが必要である。
　舌苔ケアのポイントは、保湿ガーゼ(保湿液で湿らせたガーゼ）を舌上に置き、舌苔を浮かせ拭き取り除去を行うことである。取りすぎは逆に舌を傷つけ、嘔吐反射の原因になるため、小まめで段階的なケアが必要である。実際に、舌苔除去により味覚が回復し食思が回復した事例経験もしており、QOL向上にも役立つと思われる。
,緩和ケア(2016),26,4,49


【8.9.4】舌苔
舌苔がある時の口腔ケア
　舌苔で舌が真っ白になると、オキシドールを20倍に薄めた含嗽水でうがいを行う。舌苔がひどければ、ゴム製のブラシで舌を1～2回ブラッシングするときれいにとれる。出血がみられる場合には、トランサミンが最適である。錠剤でもアンプル剤でもかまわないが、これを20倍ぐらいに薄めて含嗽すると止血効果がある。
,ホスピスケアの実際(2000),,,93

＃6
【8.9.4】口腔洗浄
洗　口
　粘膜の保護、修復、保湿効果のあるアズノール含嗽剤や含嗽用ハチアズレで含嗽する。水がしみる時はアズノールやハチアズレを水ではなく、生理食塩水で溶解することでしみにくくなる。また、5-FU (フルオロウラシル)投与後の患者に対しては日本大学医学部附属板橋病院の院内製剤であるアロプリノール含嗽水を積極的に使用している。
,緩和ケア(2013),23,1,37

＃7
【8.9.4】口腔洗浄
口腔洗浄薬
　過酸化水素含有口腔洗浄液は、口腔内残屑の崩壊を促す口腔洗浄液には発泡作用があることから、非特異的洗浄薬として時々使用される。しかし、過酸化水素水の使用は治癒を遅らせるため慎重に使用すべきである。
　以前に、口腔内残屑に対してアスコルビン酸発泡剤あるいはパイナップルを使用していた施設があったが、そのような使用はされなくなっている。両方とも酸性であるため、痛みや炎症の悪化、歯の脱灰、口腔感染症を起こす可能性がある
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,666


【8.9.4】口腔内の感染症
真菌がある時の口腔ケア
　(1)ファンギゾン含嗽(滅菌蒸留水500 mL+ファンギゾンシロップ5 mL)またはトローチを使用する。
　(2)フロリードゲルを塗布する。
,緩和ケアハンドブック-心安らかな医療のために-(1995),,,50

＃10new!
【8.9.4】口腔内の感染症
口腔カンジダ・食道カンジダの治療薬
　アムホテリシンBシロップはうがいでは保険が通らないので、内用指示で出す必要がある。診療所で処方する場合は精製水500mLは患者に購入してもらって混ぜてもらうのが良いと思われる。なお遮光保存になる。病名は「消化管におけるカンジダ異常増殖」で添付文書には「小児に対し」とあるが成人でも査定されることはあまりない。

口腔カンジダの治療薬の説明
・○○さんを診察させて頂いたところ、口腔内に白色付着物もあり、口腔カンジダ症が考えられます
・アムホテリシンBうがい液を処方しますが、うがい後内用してください
,間違いだらけの緩和薬選びVer4(2021),,,247


【8.9.4】口腔内の感染症
ステロイドを使用している患者の口腔内カンジダ症
　ステロイドを使用している患者の口腔内カンジダ症で問題となるのは主に経静脈的投与であるが、内服でも同様である。筆者(佐々木：医療法人清田病院)の経験によれば、およそプレドニン20 mg以上、デキサメタゾン4 mg以上のステロイドを2週間以上にわたって投与している患者の場合は注意が必要である。この場合、投与に先立って口腔内の状態を観察し記録しておく必要がある。また症状消失後はさらに2週間程度観察を継続し口腔内培養の結果をみて観察記録、含嗽などを中止する。
,ターミナルケア6月増刊号(1999),9,,88

＃5
【8.9.4】口腔内の感染症
口腔カンジダ症
　口腔カンジダ症のほとんどは口腔に常在するカンジダ・アルビカンスの感染により発症する。初期には粘膜の表面に灰白色ないし乳白色の斑点状、帯状ないしは板状の偽膜を形成する。偽膜はガーゼなどでこすると容易に剥離する。日時が経過して真菌が上皮深部へ進入すると偽膜は剥離しにくくなり、無理に剥離すると、びらん、ないし潰瘍となる。
　口腔カンジダ症は末期がん患者の70～85％にみられ、ステロイド後与、抗菌剤後与による菌交代現象として発症する。口腔清掃不良、口腔乾燥は□腔カンジダの誘因となり、義歯の清掃が不十分な状態では義歯内面にカンジダが増殖、粘膜は紅斑やびらんとなり義歯性口内炎と呼ばれる状態になる。
　口角びらんは口腔カンジダ症の一症状として出現する場合も多く、特に両側性に見られた場合にはほとんどがカンジダによるものと考えられている。
　口腔カンジダ症の治療
　口腔カンジダ症は浅在性真菌症であり、外用抗真菌剤による局所塗布や含嗽が治療の主体となる。また、義歯の内面をよく洗浄するなど義歯のケアを十分に行う必要がある。
　抗真菌剤としてミコナゾール(フロリードゲル経口用)、アムフォテリシンＢ(ファンギゾンシロップ)、クロトリマゾール(エンペシドトローチ)が用いられている。クロトリマゾールはHIV感染症患者における口腔カンジダ症に保険適応がある。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,207

＃8
【8.9.4】口腔内の感染症
口腔カンジダ症：うがい薬は吐き出さず、”飲む”
　口腔カンジダ症に食道カンジダ症が合併していることもしばしば認められる。ゆえに、うがいして「出す」のではなく、うがいをして「飲む」のが大切。そうすれば食道を通過する際に、食道に存在するカンジダを倒してくれる。またアムホテリシンBは飲んでも吸収はされないので、安心である。吸収されずにそのまま糞便中に排出される。

【口腔カンジダ・食道カンジダの治療薬】
　ファンギゾンうがい液（ファンギゾンシロップ5mL＋水500mL)を作成し、1日3～4回うがいする。うがい後内服する。
　あるいはイトリゾール内用液、フロリードゲルを使用
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,237

＃7
【8.9.4】口腔内の感染症
口腔・咽頭のカンジダ症/Oropharyngeal candidosis
　口腔内の酵母保菌者は全人口の1/3も存在する。進行がんの患者における保菌率は著しく高い(約50～90%)。したがって、緩和ケアを受けている患者(13～30%)のなかで口腔・咽頭のカンジダ症が一般的な真菌感染であることは驚くべきことではない。事実、多くの口腔・咽頭のカンジダ症の患者は、同時に食道感染を示したり、また、全身性に真菌感染を起こす場合もある。口腔カンジダ症は以下と関連している：
　・身体機能の低下
　・口腔内乾燥(口渇）
　・義歯
　・局所的な抗菌薬やコルチコステロイドの使用
　・CD4細胞数が200cells/mm3未満のエイズ患者
　口腔カンジダ症は経口あるいは非経口の抗菌薬の使用とは関連がなく、ほとんどのデータは経口あるいは非経口のコルチコステロイドの使用とも関係ないことを示している。
　非カンジダアルビカンス種が口腔カンジダ症の患者から単離されることが増えている。この理由は、抗真菌薬の使用の増加と関連すると考えられている。この変遷はアゾール系抗真菌薬耐性が生じる確率の上昇を示す(多くの非カンジダアルビカンス種は、本来アゾール系抗真菌薬耐性を生じやすい)。

口腔・咽頭のカンジダ症/治療戦略
▼補正できる点を補正する
　原因に基づいて考え、可能な限り補正できる点を補正する。特に、口渇や義歯の衛生状態に注意する。
　義歯は少なくとも1日に1回、つめブラシや義歯ブラシ、石けんと水や適切な商品・製品を用いて完全に清潔にすべきである。総義歯はまた、適切な防腐剤、例えば、クロルヘキシジンや希釈した次亜塩素酸ナトリウムなどに夜間は浸けておくべきである。後者は金属性の義歯には使用すべきではない。義歯の滅菌を怠ると、抗真菌薬による治療が無効となることにつながる。薬物の不活性化を防ぐ、ために、義歯は再挿入する前に完全にすすぎ洗いすべきである。
　
▼薬による治療法
　がんの患者における抗真菌薬の効果についてのエビデンスは限られているが、消化管から吸収される薬物はそうでない薬物よりも効果が高いことがわかっている。
　ナイスタチンは非免疫無防備状態の患者における軽い口腔カンジダ症にはよい選択薬であるが、その一方でフルコナゾールは中等度から重度の感染患者やナイスタチンを使用できない患者には優先的に選択される薬である。
　交差耐性や交差感染が生じることもあり、地域の患者集団においてアゾール耐性の発現率が高い場合は、アゾール系を初めて投与する患者がアゾール耐性真菌に感染していることがある。このような状況を考慮して地域における治療方針を作成しなければならない

【抗真菌薬治療の要約】
系 薬 推奨する処方量 備考
ポリエン系 ナイスタチン 100,000単位/mL. 5mLを1 日4回，
7日間(病変が消失した後48時間まで続
ける)。少なくとも1分間病変に含ませ
てから飲み込む．		 少量になると病変に含むのは難しく
なる．
アムホテリシン トローチ10mg. 1トローチを1日4
回，10～14日間(病変が消失した後48
時間まで続ける) ．口に含ませて溶かす．		 感染が重篤な場合は， 2トローチを
1日4回まで増量．
アゾール系
(イミダゾール）		 ミコナゾール 経口ゲル24mg/mL、5～10mL経口ゲ
ル1日4回5～7日間(病変が消失した
後48時間まで続ける)．できるだけ長
く病変に含ませてから飲み込む．
頬粘膜吸収錠50mg． 1錠を上の歯齦に
接着させる。1日1回，7～14日間．		 口角炎の治療に有効(抗ブドウ球菌
活性がある)
アゾール系
（トリアゾール）		 フルコナソール カプセル: 50mg, 150mg, 200mg
経口懸濁液: 50mg/5mL, 200mg/5
mL、50～100mgを1 日1回, 7日間		 免疫力が抑制されている患者，より
重篤な感染患者には大量かつ長期間
の治療が必要な可能性がある．
イトラコナゾール カプセル: 100mg. 100mgを1日1
回2週間
経口懸濁液10mg/mL. 10～20mLを
1日2回， 2週間，咳嗽薬と同じように
使用し飲み込む．		 一般的には，第1選択薬としては
使用されない．免疫力が抑制されて
いる患者，より重篤な感染患者には
大量かつ長期間の治療が必要な可能
性がある．
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,521

＃7
【8.9.4】口腔内の感染症
口腔カンジダ症の診断
　口腔カンジダ症が見逃されやすいのは、口腔内の観察が不十分であるのに加えて、観察しても視診による診断には熟練を要するためである。カンジダ症には、複数のタイプがある。「舌を出してください｣、とお願いして、舌背部（ベロの表面）や頬粘膜などに白い膜やヨーグルト状の白いかす（偽膜）がついている場合（白いカンジダ症）には、明らかにカンジダ症だとわかるが、それでも一目見てわかるようになるまでは経験を必要とする。白っぽいのは、舌苔なのか口腔カンジダによる偽膜なのか、鑑別がむずかしかったり「赤いカンジダ」や「厚いカンジダ」をカンジダ症と診断することには躊躇を伴うこともある。
　そんなときでも、痛みや違和感について質問し、口腔カンジダ症に特徴的な「ビリビリ痛む」「ヒリヒリ痛む」「食事がしみる」ということがわかれば、口腔カンジダ症を疑い治療的診断として抗真菌薬（ミコナゾールゲル）の塗布を行ってみる。1～3日程度で症状が改善すれば口腔カンジダ症と診断することができる。症状の改善とは、自覚的な痛み･違和感・味覚障害および粘膜病変が改善することである。

　すべての患者に「お口のことで何か変化はありませんか？ピリピリした痛みや違和感はありませんか?」と質問する。すべての進行がん患者は易感染性宿主だからである。加えて全身状態の悪化や化学療法、オピオイド、抗うつ薬などの副作用により口腔乾燥をきたしやすく、口腔内の問題を生じやすいためでもある。特に、経口摂取量が低下しているステロイドを使用している患者では注意する。体力が低下し、自分で口腔内保清ができなくなると、ますます口腔乾燥をきたし日和見感染によるカンジダ症を発症しやすくなる。

■口腔内の簡便な観察方法
　以下に、忙しい診療の中でも口腔内の病変をできる限り見逃さない簡便な方法を示した。患者に協力してもらう方法のため、痛みも伴わず、手袋や舌圧子がなくても観察できる。ただし、ペンライトはあったほうが格段に観察しやすくなる。

【手袋なしで行える口腔内の簡便な観察方法】
①下口唇内側：「下唇をめくってください」
　上口唇内側：「上唇をめくってください」
②右頬粘膜　：「右を向いてください」→「アーっとお□を開けてください」
　左頬粘膜　：「左を向いてください」→「アーっとお□を開けてください」
③舌背部　　：「舌を出してください」
　舌右側面　：「舌で右脇をなめてください」
　舌左側面　：「舌で左脇をなめてください」
　舌裏面、口腔底：「上の前歯の裏側をなめてください」
④軟口蓋　　：「アーっと声を出してください」
患者自身に唇をめくるなどの動作を行ってもらえば、手袋なしで観察できる

　抗がん剤による口腔粘膜炎は、通常、非角化粘膜（口唇裏面、頬粘膜、舌側縁、舌腹、軟口蓋）に生じる。逆に、角化組織（舌背部、硬口蓋、歯肉）に異常所見が観察されたら、口腔カンジダ症を代表とした感染の関与を疑い、ミコナゾールゲルなどによる治療的診断を行うとよい。

　痛みだけを質問し、口腔内を観察しないことはNG。口腔カンジダ症の特徴は、持続性の弱い痛みとされるが、無症状のこともあり、また鎮痛薬の使用により痛みを感じにくくなっていることもある
　一般的に、自覚症状は白いカンジダ症＜赤いカンジダ症である。そのため、問診と口腔内の観察の両者が必須となる
　特に化学療法による口腔粘膜炎は、軽度では痛みがなく、口腔粘膜炎の進行または感染症を合併してはじめて痛みが出現する。軽度の口腔粘膜炎を見つけ、口腔ケアの習慣化を指導することによって、その後のカンジダなどの感染や難治化の予防につながる
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,125

＃7
【8.9.4】口腔内の感染症
口腔カンジダ症に対するケア
　口腔カンジダ症の発症により悪臭を呈することがあり、口渇患者と義歯使用者は、特にぬぐえる白斑についてチェックする必要がある。
　口腔カンジダ症の悪化により、口腔粘膜炎を伴い疼痛が出現することがあるため、粘膜痛の有無を確認し、苦痛が最小限になるように努める。
　義歯洗浄は、歯磨き粉は使用せず機械的除去を行う。ブラッシングと流水で除去できない場合は、乾ガーゼによる拭き取りも有効である。含嗽が可能な患者は、アムホテリシンB(ファンギゾン)による含嗽を行う。含嗽ができない場合は、抗真菌薬の投与を行う。
,緩和ケア(2016),26,4,51


【8.9.4】口腔内の感染症
口腔内カンジダ症のマネジメント
　抗真菌薬の全身投与は、ナイスタチンの局所使用よりも簡便であり投与時に義歯をはずす必要もない。ただし、固着した感染性の汚れを取り除くために毎日義歯をはずして洗浄することは重要である。全身投与には、いずれのイミダゾール系抗真菌薬も使用可能である。
・フルコナゾールカプセル(ジフルカン) 150 mg を直ちに；
　治療効果および再発率はケトコナゾールとほぽ同等であるが、高価である。免疫低下患者には(はっきり定まってはいないが)1日1回100～200 mg を投与する。ある医療センターではカンジダ症発生の危険因子の大きい患者には50 mg単位の投与を続く期間においても続けている。
・ミコナゾール125 mg/5mL のゲル(フロリード：2%ゲル)を1日4回ティースプーンで投与し、舌を使って口腔内に拡散させるようにするが、主な効果は全身性である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,89

＃6
【8.9.4】口腔内の感染症
口腔カンジダ症：抗真菌薬
　口腔カンジダ症に対しては、カンジダ治療ガイドラインでは内服薬による局所療法での対処が推奨されている。
　通常、使用後2～3日で効果を認め、口腔症状がほぼ消退する。どの薬剤でもほぼ同様の治療効果が得られるため、患者の状況(内服コンプライアンスや嗜好)にあわせて薬剤の特徴を考慮して選択する。
　口腔表在だけでなく、咽頭から食道へ広がる重症例や深在性真菌症を疑う場合は、フルコナゾール(ジフルカン)の内服や点滴静注が適応となる。
,月刊薬事臨時増刊-がん緩和ケアのフィジカルアセスメント(2013),55,10,98


【8.9.4】口腔内の出血
出血がある時の口腔ケア
　(1)10%過酸化水素水で含嗽をする。
　(2)濃いお茶での含嗽も止血作用がある。
　(3)出血部位に0.1%ボスミンガーゼを塗布する。
　(4)凝血は無理に剥がさないよう注意する。
,緩和ケアハンドブック-心安らかな医療のために-(1995),,,50

＃7
【8.9.4】口腔内の出血
口腔内出血に対する治療
　がん患者は、さまざまな理由で口腔内出血しやすい状態となる。がん治療期における骨髄抑制、口腔乾燥や栄養状態不良による口腔粘膜の脆弱化、歯肉炎・歯周炎の増悪などが原因である。骨髄抑制など出血性素因がある場合の口腔ケアは「実施しない」のではなく、「注意深く実施」しなければならない。口腔ケアを実施しないでいると、口腔内清掃状態が不良となり、歯肉炎による歯肉出血が認められ、結局のところ出血する機会が増えてしまうためである。また、可能であれば予防的に対応すべきである。
・治療
　出血した場合は、まずは圧迫止血を試みる。ガーゼなどを使用した圧迫止血が最も実施しやすい。止血しにくい場合は、アドレナリンを含ませたガーゼで圧迫止血するとよい。また、マウスピースのような、口腔内に装着する止血用シーネの作製も有効である。場合によっては焼灼止血を実施することもあるが、侵襲を伴う処置となる。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,173

＃7
【8.9.4】口腔内の出血
出血に対するケア
　口腔出血の多くは、口腔乾燥や口腔衛生の不良による歯肉炎であり、適切な口腔ケアで改善できるものがほとんどである。歯肉炎は、歯茎と歯の間に溜まった歯垢によって生じる歯肉の炎症である。出血を恐れてブラッシングを控えてしまいがちであるが、余計に歯垢が蓄積し炎症を助長させる。十分に口腔内を湿潤させたうえで余剰な歯垢を拭き取った後、ブラッシングを行う必要がある。
　口腔ケア時のポイントは、圧迫止血と出血点の確認である。粘膜出血は唾液と混ざり多く見えるが、微小血管からの出血は圧迫止血が可能である。圧迫止血には湿潤ガーゼを使用する(乾ガーゼは使用しない)。適切な口腔ケアを行っても歯肉出血が改善しない場合は歯科口腔外科の介入を検討する。
,緩和ケア(2016),26,4,49


【8.9.4】よだれ(流涎)
よだれ(流涎)のマネジメント
　抗ムスカリン薬を処方する。
　・プロパンテリン(プロ・バンサイン)
　・三環系抗鬱薬
　・フェノチアジン系の薬
　・ベラドンナ・アルカロイド　例えば、スコポラミンもしくはアトロピン
　唾液腺のムスカリン受容体の感受性は非常に強い。唾液分泌への作用は、抗ムスカリン薬が持つ他の抗ムスカリン作用が発現しない少量で得られるため、副作用が少なくてすむ。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,83

＃7
【8.9.4】よだれ(流涎)
唾液分泌過多に対してボツリヌス毒素の注射
　抗ムスカリン薬の適応がない、忍容性がない、あるいは無効であったという患者には、耳下腺±顎下腺にボツリヌス毒素の注射が可能である。予後の長い(月単位というより年単位)患者の場合は、放射線や手術はより進んだ選択肢になる。
,トワイクロス先生の緩和ケア処方薬第2版(2017),,,46

＃7
【8.9.4】よだれ(流涎)
流涎抑制に用いる5％スコポラミン軟膏
【目的】
流涎による誤嚥性肺炎の抑制

【調整法】
スコポラミン軟膏は，親水軟膏にスコポラミン臭化水素酸塩（ナカライテスク株式会社）を5%となるように加えて，軟膏板で練合し調製する。
・容器・貯法：滅菌済プラスチック製軟膏容器、冷暗所保存
・使用期限：6カ月
・用法用量：ごく少量を1日1～2回，耳下腺部皮膚にカットバンを使用して塗布する。
・使用上の注意：皮膚吸収があるため、直接指で触らないようにする｡
,月刊薬事(2013),55,3,156


【8.9.4】よだれ(流涎)
唾液漏
　唾液漏は口腔内腫瘍によっておこる悲惨な状態である。食道の腫瘍で唾液を嚥下できない場合も、これと同様に流涎が多くなる。苦みの強いビールやみょうばんの含嗽薬、2%アトロピン数滴を使用すると、唾液の分泌を抑制することができる。アトロピン錠0.6 mg、1日2回の経口投与も有効であろう。口唇や顎の保護用には、保護クリームを用いたり、唾液を拭くために柔らかな古い麻布を十分に用意しておくことも重要である。
,終末期ケアハンドブック(1993),,,136

＃6
【8.9.4】よだれ(流涎)
唾液分泌過多：分泌抑制薬として
とくに筋萎縮性側索硬化症/運動ニューロン疾患、進行したパーキンソン病、諸種の頭頚部疾患の患者に適応がある。次の投与法が推奨されている。
・アトロピン1％点眼液を1回4滴1日4回の舌下投与(注：1滴の量は、おおむね200～500μgであり、1回800μg～2mgとなる)
・グリコピロニウムの内服(本邦未導入)
・プチルスコポラミン臭化物(ブスコパン)1mg/3日の経皮吸収剤(本邦未導入)
　アトロピン1%500μg(1滴)の舌下投与1日2回投与法が報告されているが500μg(2滴)舌下投与1日4回の比較試験ではプラセボとの差がなかった。
　抗ムスカリン薬の適応がない、忍容性がない、あるいは無効であったときに超音波ガイド下の耳下腺および顎下腺へのボツリヌス菌毒素注入を試みる。一般的に効果は2週間以内にみられるようになり、3～4か月は効果が持続する。
,トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬(2013),,,44

　　　　　　参照→【8.9.3】「死亡直前期の口臭と流涎」
　　　　　　参照→【8.34.5】「オクトレオチドによる唾液抑制」


　
【8.10】「食欲不振、体重減少」
　　　　　　　├→総説
　　　　　　　├→原因
　　　　　　　├→薬物療法：考え方
　　　　　　　│　├→具体的な処方
　　　　　　　│　├→消化管蠕動促進薬
　　　　　　　│　├→プロゲステロン製剤
　　　　　　　│　├→ステロイド
　　　　　　　│　├→漢方薬
　　　　　　　│　└→高カロリー輸液などの強制栄養法
　　　　　　　├→非薬物療法
　　　　　　　└→食欲不振に対する家族の介入
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【8.11】「悪液質」
 　　　 　犬のイラスト「ステロイドの効果は約3週間で無くなります。（参照）→いつ使うかが問題です」
食欲不振のイラスト


【8.10】総説
全身倦怠感と食欲不振の頻度
　末期癌患者には非常に高い頻度で全身倦怠感や食欲不振が出現する。淀川キリスト教病院ホスピスの調査では、死亡前3ヵ月で約30%、死亡前2ヵ月で約50%、死亡前1ヵ月で約75%、死亡前半月で約80%の患者に全身倦怠感や食欲不振が出現したと報告している。癌性疼痛の出現頻度は末期癌患者の約70%と報告されているから、疼痛よりも全身倦怠感や食欲不振に苦しむ患者のほうが多いわけで、症状マネジメントにおける大きな課題だといえる。
　しかし、疼痛に関してはWHO方式の癌疼痛治療法という世界的なスタンダードが確立しているが、全身倦怠感や食欲不振の緩和治療はまだ確立していない。
,ホスピス医に聞く　一般病棟だからこそ始める緩和ケア(2004),,,16

＃10new!
【8.10】総説
敢えて言わないのもワザ
　チームで診療しているので、薬剤師が副作用を確認するのであれば、医師や看謹師は(薬剤師の言うことについて)みながみな、同じことばかり言わないことも大事かと思う。麻薬が珍しかった時代には、主治医が「吐き気が…」、緩和ケアの看護師が「吐き気は…」、病棟で看護師が「そういえば吐き気が…」、服薬指導に来た薬剤師が「この薬は吐き気が…」、そうなると、「吐き気が出ないとおかしいのかな」と気になる人にはノセボ効果が強まりそうである。そんな環境を自らがつくっていないかを確認して、もしみんなが吐き気が…吐き気が…と言わなくなった後のほうが患者の副作用も減ったとしたら、それはとても興味深いと思う。
　ところで、学術的には、ノセボ効果を臨床でいかすための方法がいくつか挙げられている。
　「副作用がある患者の割合ではなく、副作用がない患者の割合を示すことで、そのような副作用の発生率を減らすことができる」方法は、フレーミングを利用している(5％で起きる、ではなく、95％で起きないという)。また。contextualized informed consent (状況に応じてインフォームド・コンセントの程度を変えるといった意味)や、authorized concealment(患者の了解を得て、重要ではない副作用情報をいちいち言わないといった意味)といわれる方法は、吐き気が一過性に出る、胃がむかつくかも、といった一般的な副作用については患者に了解をとった上であえて言わないという方法を指す(とはいえ、いちいち、言わなくてもいいですか? とも聞けないであろうが)。
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,121


【8.10】総説
食欲不振-悪液質症候群の病態について
　食欲不振(低下)は、多くの進行癌患者でみられる食事を摂りたいという意欲が低下もしくは消失した状態のことである。倦怠感に続いて2番目に多い症状であり、疼痛よりも頻度が高く65～85%と報告されている。
　「食欲不振-悪液質症候群」とは「脂肪や筋肉組織の消耗を伴う体重減少が特徴的な臨床症状とされる一連の症候群」のことである。一般的な臨床像としては体重減少、食欲不振、全身衰弱、栄養失調を呈し、検査所見では低タンパク血症、低アルブミン血症、貧血、耐糖能異常、乳酸アシドーシスなどがみられる。
,今月の治療(2004),12,9,61


【8.10】総説
食欲不振・悪液質
　食欲不振:可逆的な場合もあるが、死に向かう過程では、食欲不振は自然に起こる症状だという認識が大切である。

　悪液質：終末期の筋肉の消耗と体重減少は、食事量が減少した時に起こる体重減少に比べて著しく強く現れる。食事量を増やしても悪液質は回復しない。飢えでは脂肪が消耗しきるまで筋肉内のたんぱく質が温存されるが、終末期の悪液質には、筋肉内のたんぱく質が保存できなくなることが関連しているとみられている。食欲不振は悪液質を悪化させるが、悪液質の原因にはならない。
,在宅ホスピスハンドブック(2005),,,40

　　　　　　参照→【8.11】「悪液質」

【8.10】総説
食欲不振と早期飽食感について
　食欲不振と早期飽食感はしばしば関連しているが、早期飽食感は食欲不振なしに起こることがあり、「食事を期待して待っているのですが、2、3口食べると満腹となり、それ以上食べられなくなるのです」といった訴えが少なくない。食欲不振を伴わない早期飽食感は胃切除術後などの胃内容の縮小や、肝腫大、多量の腹水貯留といった消化管圧迫などが関連している。
,今月の治療(2004),12,9,61


【8.10】総説
食欲不振の疼痛管理に対する影響
　食欲不振は鎮痛薬のためと考えられやすく、とくにオピオイドの場合にはそれに対する偏見も伴って、患者が痛みを我慢しながら服薬を拒むこともある。ていねいな説明が必要である。
,ペインクリニシャンが関わる緩和医療(2002),,,111


【8.10】原因
食欲不振の原因は何か?
　食欲不振を訴える患者を目のまえにした時、まず行なうべきことは、食欲不振の原因は何かを考えることである。
　鬱病のスクリーニングをルーチンでおこなうことも必要で、「近頃気分が落ちこんで憂鬱ではありませんか？」と全員に尋ねることが重要である。この質問は癌患者の鬱病の診断において100%の感度をもつといわれており、非常に有用である。「ノー」と応えた場合は鬱を否定でき、「イエス」と応えた場合はさらに詳細な鬱に関するインタビューが必要になる。
,TECHNICAL TERM　緩和医療(2002),,,162

＃7
【8.10】原因
食欲がないのか？食欲はあるけれど、その他の原因で食べられないのか？
「食欲そのものがないのですか？」
「それとも……」
　症状のスクリーニングで、「食欲不振あり」としている患者の中には、実は食欲そのものはあるが、早期膨満感で食べられない、誤嚥が心配で食べられないなどということがあるため、注意する必要がある。
　「食べられないから食欲不振」「食べている量が少ないから食欲不振」と早合点するのではなく、もう一歩踏み込んでこの質問を繰り出してみると、「食べられる」ための治療やケアの方向性を見出すことができる。

【食べられない原因】
■消化管に器質的な病変がある場合
　「胃拡張不全→早期膨満感」の状態を疑う病変としては、肝臓大、膵頭部腫瘍、胃の占拠性病変、腹水などがある。これらの病変があると、消化管運動が妨げられ機能的にも機械的にも胃拡張不全になり、食べたくても食べられない状態になる。

■消化管に器質的な病変がない場合
　病変がなくても、進行がん患者などでは「上部消化管蠕動の停滞→早期膨満感」から、「食べたいと思って食べるけれど、すぐお腹がいっぱいになり、もういらないとなってしまう」と訴える場合がある。
また、食べる量が少ないので周囲からは「食欲不振」と思われているが、「実は食欲はある」場合がある。

【対処法】
■消化管に器質的な病変がある場合
　通過障害の改善に、抗浮腫作用のあるステロイドの効果が期待される。
ただし、3ヵ月以上の予後が期待される場合には、ステロイドの長期投与による副作用が懸念されるので、まずは毎食前にモサプリドなど（内服負担がなければ+六君子湯）を試してみる。また1回の食事量を少な目にして、お腹がすいたら食べるよう、分割して食事を摂るような提案が有効である。
　またステロイド投与に当たっては、次のような注意が必要となる。すなわち、ステロイドを投与した結果、食欲だけ増進させて消化管の通過障害が改善されないと、食べることでかえって嘔吐や腹痛、腹部膨満感を助長させ、「食欲だけが増して食べられない」という苦痛につながる。したがって、「食欲増進」と「消化管障害の改善」のバランス、そして患者の希望を考えながらステロイドを使用する必要がある。

　この患者は、ステロイド投与により、胃拡張不全を十分緩和できない状態で食欲だけが増してしまい、「食べたいのに食べられない」という苦痛が増した例である。それならば消化管の通過障害がある患者ではステロイドを使用しないほうがよいのか、というとそうではない。患者の「食べる」ことへの希望の有無を確認し、希望があればステロイドを試してみる、そしてその効果をきちんと評価し、患者と相談しながら投与量の調整や投与の可否について検討することが大切となる。またステロイドではなく、上部消化管の動きを改善するモサプリドを毎食前に試してみるのもよい。

■消化管に器質的な病変がない場合
　上部消化管運動の停滞によるものと考えられる場合には、毎食前にモサプリド（内服負担がなければ+六君子湯）を試す。内服が困難な場合には、メトクロプラミド注を錐体外路症状に留意しながら試してみる。
　また、このような患者は消化管全体の運動が低下しており食事量も少ないため、しばしば便秘を併せ持っている。消化管運動抑制作用の弱いオピオイドにスイッチングしたり、排便マネジメントをきちんと行ったりするなどの対処も鍵になる。
　また嚥下障害や悪心など、食べられない原因によって対応を検討する。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,149

＃9
【8.10】原因
進行がん患者の倦怠感・食欲不振の原因
一次的倦怠感
・腫瘍の存在などによる炎症性サイトカイン
二次的倦怠感
・抗腫瘍治療：放射線治療、化学療法
・薬剤性：オピオイド、向精神薬
・全身性：便秘、悪心・嘔吐、貧血、感染症、脱水
・代謝性：電解質異常、肝不全、腎不全
・内分泌：副腎不全、高血糖、性ホルモン低下
・心因性：抑うつ、不安、不眠
・悪液質症候群
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,165

＃5
【8.10】原因
食欲不振：評価のポイント
●治療可能な食欲低下の原因を探索する：(1)疼痛、嘔気嘔吐などの苦痛、(2)高カルシウム血症、(3)肝腫大・腹水による胃拡張不全症候群、(4)口腔の問題、(5)嚥下障害、(6)消化管閉塞、(7)便秘、(8)抑うつ状態など。
●胃拡張不全症候群：肝腫大・腹水などにより胃が圧迫されて生じる症状で、「食欲はあるが、少し食べるとお腹がいっぱいになってしまう」と訴える。
,がん緩和ケアガイドブック2008年版(2008),,,67


【8.10】原因
食欲を低下させる薬物の投与はないか？
　抗がん剤、ジギタリス製剤などは中枢性に、キサンチン誘導体、抗生物質、鉄剤、消炎鎮痛薬などは胃腸障害により食欲を低下させる。
,緩和ケア(2000),,,222


【8.10】原因
食思不振の原因とその対応
【食思不振の原因とその対応】
食思不振の原因 対応
「癌によるさまざまな症状」
疼痛 疼痛マネジメント
嘔気・嘔吐 制吐剤等
便秘 下剤等
嚥下困難 食事の内容・形態の工夫
口腔内のトラブル 口腔ケア
味覚異常 低亜鉛血症の場合：ポラプレジンク(保険適応外)
電解質異常 高カルシウム血症の補正
低ナトリウム血症の補正
尿毒症 制吐薬
感染症 抗生物質、感染創からの悪臭への対策
癌悪液質症候群 プロゲステロン製剤・コルチコステロイドの検討
「消化器病変」
胃内容停滞 メトクロプラミド
消化管狭窄・閉塞 腸管閉塞の管理
腹水 腹水の管理
「治療の影響」
化学療法・放射線治療 制吐薬
オピオイドなどの薬剤 使用中の薬剤の再検討、制吐薬
高カロリー輸液 輸液についての検討
「心因性」
抑鬱状態・不安 精神症状の管理
「環境の不備」
病室の環境 温度、湿度、換気、静かさ、清潔、明るさなどを整える
食事の内容、時間帯 患者の好みに合わせて工夫する
料理の内容、量(少なめに)、味付け、盛り付け、
食べやすい形態(軟らかいもの、喉越しのよいもの)
彩り、香り(匂いの強いものは避ける)、食器　など
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,139

＃10new!
【8.10】薬物療法：考え方
「蠕動促進薬を使うか」と、「ステロイドをいつ使うか」
　食欲不振の治療は、early satiety (早期満腹感)に対する蠕動促進薬を患者の意向に合わせて使用するかどうかと、ステロイドをいつ使うのかの選択である（下図)。
　
図
食欲不振の薬物療法
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,217

＃10new!
【8.10】薬物療法：考え方
食欲不振の対応と治療
図
注)看護ケア・食事指導は常に検討する。
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2017),,,58

＃10new!
【8.10】薬物療法：考え方
ガイドラインの推奨
●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して、コルチコステロイドの投与を行うことを推奨する。
　1B(強い推奨、中程度の根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して、消化管運動改善薬(メトクロプラミド)の投与を行うことを提案する。ただし、がんに関連する悪心、早期満腹感、腹部膨満感、嘔吐のあるときに投与する。
　2D(弱い推奨、とても弱い根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して、六君子湯の投与を行う推奨はエビデンスが不足しているため結論できない。

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して、エイコサペンタエン酸の投与を行わないことを提案する。
　2B(弱い推奨、中程度の根拠に基づく)

●化学療法・放射線治療が原因でないがん患者の食欲不振に対して、プロゲステロン製剤の投与を行うことを提案する。
　2B(弱い推奨、中程度の根拠に基づく)
,がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2017),,,113

＃10new!
【8.10】薬物療法：考え方
食欲低下を治療するか、がん悪液質を治療するか
・ドンペリドンなど早期満腹感(early satiety)に対し蠕動促進薬を使用するか患者と相談する。
・ステロイドは症状だけではなく、患者の「食べたいとき」「イベントをしたいとき」にあわせて使用するタイミングを図る。
・「がん悪液質を治療する」視点もがん治療の一貫になりつつある。
・保険適応に従ってアナモレリンを使用する。

　食思不振の治療は、「食欲が低下したことで起きる苦痛を緩和する」という立場に立つか、「がん悪液質を治療する」という立場に立つかによって、治療内容もアセスメント内容も変わる。緩和ケア医は患者と家族の苦痛をエンドポイントにして前者の立場で治療する一方、支持療法系の腫瘍内科医は筋肉量や生存期間をエンドポイントにして後者の立場で治療する傾向があるといえる。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,215

＃10new!
【8.10】薬物療法：考え方
early satiety：「食べてもすぐおなか一杯になる」
　Precachexiaの時期では、「食事がとれない」といっても、患者の訴えとしては「食べるとおなかがすぐいっぱいになる」「少し食べるともういい感じになる」という症状が多くなる。この症状をearly satietyといい、患者は悪心と表現しなくてもドンペリドンやプリンペランといった蠕動促進薬の適応である。あわせて、がん悪液質の治療としてグレリンのように作用するアナモレリンや、グレリンの分泌亢進作用・グレリン受容体の数や感受性の増加作用のある六君子湯を処方する。
　がん悪液質が進行すると、これらの効果がなくなってくるので、ステロイドを処方するタイミングを図る。欧米ではヒスロンHが利用されることがあるが、わが国では保険適応からもまず使用されないと思われる。ヒスロンHは乳がん、子宮体がんの治療に用いられる黄体ホルモン製剤である。
(参照→【M8.10】「蠕動促進薬を使うか」と、「ステロイドをいつ使うか」)
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,217

＃10new!
【8.10】薬物療法：考え方
食欲不振へのアプローチ
【鉄則】
【1】食欲不振の原因を鑑別し、除去可能な原因があれば治療する
【2】悪液質による食欲不振に対して、多職種でアプローチする
【3】食欲不振に薬剤を処方するときは、病態に応じて害の少ない薬を選択する
【4】食欲不振に対するステロイドはここぞというときに使う


【1】食欲不振の原因を鑑別し、除去可能な原因があれば治療する
・がん患者に生じる食欲不振の原因は、多岐にわたる(下表)
・見落としやすいものに、便秘や口腔内の問題、精神症状がある。
・食欲不振があればまずはその原因を鑑別し、原因に応じた対処をする

【食欲不振の原因】
①悪液質 がん、COPD、慢性心不全、肝不全、腎不全
②消化器系の異常 胃炎、食道炎、消化管閉塞、悪心嘔吐、便秘、下痢
③他の身体症状 痛み、呼吸困難、嚥下障害
④代謝異常 電解質異常(高Ca、低Na)、肝不全、腎不全
⑤口腔内の問題 味覚障害、口内乾燥、口内炎
⑥治療関連 化学療法、放射線治療、オピオイド、高カロリー輸液
⑦精神症状・意識障害 不安、抑うつ、せん妄

【2】悪液質による食欲不振に対して、多職種でアプローチする
・悪液質は、「基礎疾患と関連した筋肉量の減少によって特徴づけられる複合的な代謝症候群」と定義される。
・食欲不振はがん悪液質の主要症状で、生命予後にも関係している。
・悪液質は、前悪液質、悪液質、不応性悪液質と進行する。(参照→【8.11】がん悪液質の病期分類)
・前悪液質の時期には薬物療法に加えて栄養サポートや運動で悪液質の進行を防ぐ治療を行う。不応性悪液質になったら、それらの治療を終息させるタイミングを探っていく
・悪液質の進行度やケアニードを評価しながら、薬物療法、栄養療法、栄養指導、運動療法、心理的サポートを組み合わせ、多職種でアプローチする。
・食欲不振は家族もつらい症状なので、家族のケアも行う。

【3】食欲不振に薬剤を処方するときは、病態に応じて害の少ない薬を選択する
・食欲不振に対する薬物療法の効果はいずれも限定的である。エビデンス的にはステロイドだが、効果減弱や副作用のため長期投与には向かない。まずは害の少ない薬を選択すると良い(下表)
・早期満腹感があれば、消化管運動促進薬(メトクロプラミド、ドンペリドン)を試す。
・漢方が飲める患者には六君子湯を試す
・手数が欲しい状況では、イコサペント酸エチルも選択肢になる。
【食欲不振に対する処方例】
薬剤(商品名) 用法・用量
メトクロプラミド(プリンペラン) 1回5mg　1日3回毎食前
六君子湯 1回2.5g　1日3回毎食前
イコサペント酸エチル(エパデール) 1回600mg　1日3回毎食後
ベタメタゾン(リンデロン) 1回1～4mg　1日1回朝食後(1mgから開始し
て効果が乏しくなったら最大4mgまで漸増、また
は2～4mgから開始して漸減)

【メドロキシプロゲステロン酢酸】
・他の薬剤が無効だったり、予後が月単位以上あってステロイドの開始がためらわれるような場合に、メドロキシプロゲステロン酢酸(ヒスロンH)という選択肢がある。コクランレビューで食欲不振に対する効果が示されている。しかし、保険適用が乳がん、子宮体がんと特殊なことと、重篤な血栓症の副作用があるため、実際に投与するのは難しいことが多い。

【4】食欲不振に対するステロイドはここぞというときに使う
・ステロイドには食欲亢進作用があるが、効果は一時的であることが多い
・ステロイドの短期効果は、PSが良い、眠気がない、食欲不振が強い患者で得られやすい。
・長期投与で感染、消化性潰瘍、高血糖、骨粗鬆症、精神症状などの副作用が懸念される。
・食欲不振に対するステロイドは、どうしても食べたいものがあるときなど、ここぞというときに使うと良い。
・投与方法には漸増法と漸減法がある。どちらが優れているということはないので、目的に合わせて選択すると良い（上表）。
,緩和ケアレジデントの鉄則(2020),,,83

＃6
【8.10】薬物療法：考え方
食欲不振の治療
　【治療のポイント】
・ナウゼリン、六君子湯、EPA製剤など「あたりさわりのない」薬を使用するか患者と相談する。
・ステロイドは症状だけではなく、患者の「食べたい時｣、「イベントをしたい時」にあわせて使用するタイミングをはかる。

　Precachexia(体重減少はあるが潜在的で5％以下．回復可能)の時期では、「食事がとれない」といっても、患者の訴えとしては「食べるとおなかがすぐいっぱいになる｣、「少し食べるともういい感じになる」という症状が多くなる。この症状をearlys atietyといい、患者は嘔気と表現しなくてもプリンペランといった蠕動亢進薬の適応である。あわせて、グレリンの分泌亢進作用・グレリン受容体の数や感受性の増加作用のある六君子湯を処方する。
　がん悪液質が進行すると、「あたりさわりのない薬剤」の効果がなくなってくるので、ステロイドを処方するタイミングをはかる。欧米ではヒスロンHが利用されることがあるが、わが国では保険適応からもまず使用されない。ヒスロンHは乳がん、子宮体がんの治療に用いられる黄体ホルモン製剤である。
　これらとあわせて、食欲低下に対する治療そのものではないが、EPAが抗炎症作用によって悪液質の進行を予防するという考えがあり、患者の希望によってはEPA製剤であるエパデールやEPAを多く含む栄養補助食品であるプロシュアを投与する。
　食欲に関する考え方は患者それぞれである。「何でもからだにいいことはやってみよう」と考える最大主義者（マキシマリスト）である患者は、「薬剤を使ってでも食欲を出したい、栄養をとりたい」と考えるが、一方、｢薬や人工的な方法は最小限のほうがからだにいい」と考える最少主義者(ミニマリスト）である患者は、「薬を飲むとかえっておなかがいっぱいになって好きなものも食べられない」と考える。患者の希望に従った処方が非常に求められる領域である。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,139


【8.10】薬物療法：考え方
食欲不振－悪液質症候群の治療
1.現在、患者は病気全体の経過の中でどの時期にいるのか
　医学的にみて患者が終末期のどの時期か(月単位、週単位、日単位)によって、食欲不振の原因の判断や原因治療が患者のQOL向上に役立ちうるかどうかが変わってくる。薬物療法の適応についても、どの時期かが重要で薬剤使用開始の目安となる。
　月単位の生命予後が見込まれる時期は、食事の工夫などのケアが大いに力を発揮できる時期である。一方、週～日単位の生命予後の時期では食欲のないことを受け入れて、患者、家族の苦痛をこれ以上増やさないことを目標として対処する必要がある。
2.食欲不振の原因除去と症状緩和
　治療可能な原因があるか否かを検討し、同時に癌による症状の緩和を行う。食事は患者の楽しみと安楽を第一としカロリーや体重にはこだわらないように患者や家族に指導する。また、死が近づいた場合の食事摂取の低下は自然の経過と説明する。
3.食事の工夫
　患者の嗜好に合い、食べやすいように食物の形、量、味付け、のど越し、盛り付け、彩り、香り、食器などの工夫を行うとともに、患者と家族に精神的な面への援助をすすめる。
4.高カロリー輸液の減量、中止
　高カロリー輸液は生命予後が数ヶ月ある時期(月単位)までは、ある程度有効であるが、生命予後が1ヵ月以内(週単位)の患者では癌悪液質による代謝異常となるため、ほとんどの場合高カロリー輸液は負担となり無効となる。また、経静脈栄養を施行してもタンパク増加は得られず、動物実験においてはむしろ腫瘍増殖を促進し、結果的に生存期間が短くなることが報告されている。臨床においては完全経静脈栄養は悪液質を呈する癌患者においては体重増加につながらず、また、ホメオスタシスを維持できず悪液質を是正できないといった報告がされている。高カロリー輸液自体が週単位、日単位の生命予後の時期には食欲不振、口渇、悪心嘔吐などの症状を増悪させたり、感染の原因になったり、血糖変動や電解質異常などの代謝異常をきたす可能性がある。また、胸・腹水を増加させたり全身浮腫や心不全などの循環動態異常の原因になったりして患者に苦痛を与える結果となってしまう場合もある。このような場合、高カロリー輸液を中止して維持輸液に変更するだけで症状が改善することもある。
,今月の治療(2004),12,9,63

＃5
【8.10】薬物療法：考え方
食べるための小さな工夫：原因の除去
　簡単なことではあるが、結構忘れがちである。なぜ食べられないかを探り、それを除去できるならばまずそれを試みるべきである。たとえば、単純なエネルギーや栄養素の欠乏による消化機能障害や吸収あるいは味覚異常などは、欠乏分を補えば意外に簡単に摂取が可能となる。
　最もシンプルな例として、脱水やNa欠乏による食欲不振がある。また、口内炎や便秘あるいは咬合の不一致なども解決は難しくない。特に医療用麻薬投与に伴う便秘は、私たち（東口高志：藤田保健衛生大学医学部）が思っている以上に食欲を奪う。緩下剤の投与だけでなく、グルタミン+水溶性ファイバー＋オリゴ糖を含むGFOやグアガム分解物である水溶性ファイバーを含むサンファイバーなどを経口・経腸的に投与すると、かなりスムースに便秘が改善して、食欲が増進する。
,臨床が変わる緩和ケアのちょっとしたコツ(2010),,,117

　
【8.10】薬物療法：考え方
プリンペラン、ヒスロンH、ステロイド
　食欲不振、癌悪液質症候群に対する有効で、我が国で使用可能な薬物は、第一選択としてプリンペラン、第二選択としてヒスロンH、第三選択としてステロイドである。
,緩和医療学(1997),,,111


【8.10】薬物療法：考え方
食欲不振－悪液質症候群の薬物療法
　食欲不振を訴える患者で「食欲促進薬」が有効な場合は少ないとされる。そのため投与時は注意深く患者を観察し、1～2週間で効果がない場合には投与を中止する必要がある。また、食欲を促進する薬剤は食欲不振を伴わない早期飽食感に対しては禁忌とされている。
　食欲不振-悪液質症候群に有効性が確認されており、わが国で使用可能な薬物は消化管運動改善薬であるメトクロプラミド、プロゲステロン製剤である酢酸メドロキシプロゲステロン、そしてコルチコステロイドの3種類である。
・1.消化管運動改善薬
　進行癌患者では自律神経の機能異常がみられ、胃内容の排出障害がみられる。消化管運動改善薬であるメトクロブラミドは消化管運動調節作用、中枢性・末梢性制吐作用があり悪心嘔吐や食欲不振、腹部膨満感などの消化管機能障害がみられる時に適応となる。副作用は遅発性ジスキネジア、錐体外路症状、内分泌機能異常、不安焦燥感などがあるが、いずれも頻度が低く、軽度なため安全性は高いといえる。胃癌、肝腫大などによる通過障害、胃内容停滞や早期満腹感などの場合は、ある程度の効果が期待される。

・2.プロゲステロン製剤
　合成プロゲステロン製剤は転移性乳癌の治療に用いると抗腫瘍効果に関係なく食欲増進や体重増加が認められると報告されている。また、酢酸メゲステロールは体重増加や食欲増進作用だけでなく、代謝や栄養状態の改善がみられるという報告もある。副作用はコルチコステロイドと比べて少ないことから予後が月単位で比較的体力があり、生命予後も厳しくない患者に有効であると考えられる。しかし、問題点として(1)食欲不振-悪液質症候群の治療に対して保険適応がないこと、(2)薬物が高価なことが挙げられる。

・3.コルチコステロイド
　コルチコステロイドは抗炎症作用、腫瘍周囲の浮腫や圧迫の減少、鎮痛作用などがあり、緩和医療において適応となる病態は多くある。倦怠感と食欲不振に対してコルチコステロイドの有効性と副作用について検討したところ、癌末期に出現する倦怠感や食欲不振に対して一時的に効果があったものも含めて、ある程度有効とされている。しかし病状が進行して生存期間が短くなると、有効率は低下するという報告もある。これらのことより、癌患者の倦怠感や食欲不振に対しては予後が1～2ヵ月(月～週単位)と考えられる時期にコルチコステロイドの投与を開始すると効果が期待されるが、生存期間が最後の1週前後(日単位)になると有効率は低下する可能性が高くなる。
　その理由はコルチコステロイドの効果が減弱したのではなく、癌による全身衰弱、すなわち悪液質の増悪が主な原因と考えられる。よってコルチコステロイドの使用については生存期間の正確な予測ができるかどうかと予後が1～2週の時にどう対処するかということが課題と考えられる。
,今月の治療(2004),12,9,64


【8.10】薬物療法：考え方
食欲不振の治療
【食欲不振の治療】
1.薬物投与　　　　　　
　・食欲増進薬 ベタメタゾン(リンデロン)、デキサメタゾン(デカドロン)
　・消化管運動改善薬 ドンペリドン(ナウゼリン)、イトプリド(ガナトン)、
メトクロプラミド(プリンペラン)
　・漢方薬 十全大補湯、補中益気湯
　・向精神薬 クロルプロマジン(コントミン)、ハロペリドール(セレネース)
　・抗鬱薬 アミトリプチリン(トリプタノール)
　・抗不安薬 ジアゼパム(セルシン)
　・抗セロトニン薬 アザセトロン(セロトーン)、オンダンセトロン(ゾフラン)、
グラニセトロン(カイトリル)、ラモセトロン(ナゼア)
　・抗ヒスタミン薬 シプロヘプタジン(ペリアクチン)
2.強制栄養 高カロリー輸液、経管・経腸栄養
3.口腔内ケア 口腔内の加湿、洗浄、含嗽
4.食事の工夫 ルームサービス型食事、献立の工夫、
適度な飲酒
5.精神的援助 気分転換、外食、外泊
6.環境調整 リラックスできる環境づくり
,緩和ケア(2000),,,223

＃6
【8.10】薬物療法：考え方
オランザピンと酢酸メゲストロール
　がんに関連した食欲不振(cancer-related anorexia；CRA)に対する酢酸メゲストロール(megestrol acetate；MA)(日本末承認)とオランザピン(olanzapine；OLN)の有効性に関する研究にて、OLNとMAの併用は体重増加、食欲、悪心、QOLの改善に有効だった。結果からは、改善のメカニズムは開始後2～3週で始まり、効果が継続することが示された。一方、MA単独では効果は一時的で有意差がなかった。

　高度および中等度催吐性の化学療法による悪心嘔吐(CINV)に対して、オランザピンは標準的な制吐療法よりも改善をもたらした。また、化学療法施行中のがん患者のQOLも改善させた。以上より、オランザピンはCINVに対する有効で安全な医薬品であることが示された。

　「がんに関連した食欲不振(cancer-relatedanorexia;CRA)に対する酢酸メゲストロール(megestrolacetate:MA)(日本米承認)とオランザピン(olanzapine;OLN)の有効性の比較」
　80人の患者が参加し、76人からデータを得られた。体重の増加(5％以上)、食欲改善(visualanalogscale(VAS)で+3)、悪心(VASで－3)、QOLを4週後と8週後の時点で比較した。MA投与患者では開始時、4週後、8週後で有意差はなかった。MA+OLN併用患者では4週後と8週後の悪心と食欲改善に有意差があった。また、全般的な活動性、気分、労働、歩行は開始時と8週後で有意差があった。
どちらの投与群にもgrade3または4以上の薬剤による有害事象はなかった。
【 考 察 】
　この研究にて、OLNとMAの併用は体重増加、食欲、悪心、QOLの改善に有効だった。結果からは、改善のメカニズムは開始後2～3週で始まり、効果が継続することが示された。一方、MA単独では効果は一時的で有意差がなかった。
,がん患者と対症療法(2010),21,2,79


【8.10】具体的な処方
プリンペラン、ヒスロンH、ステロイド
　予後による薬の使い分け。
(1)予後が3～4カ月以上期待されるときにプリンペラン、プロマック。
(2)予後が1から2カ月以上期待され、プリンペランやプロマックでは効果不十分なときはヒスロンH【適応外】。
(3)予後が1～2カ月以下の場合ステロイドが適応となる。ステロイドの効果は投与後1～2カ月を過ぎると減弱する。
,誰でもできる緩和医療(1999),,,85

　　　　　　参照→【8.11】「アナモレリン塩酸塩錠(商品名:エドルミズ錠)」

＃10new!
【8.10】具体的な処方
食欲不振の処方例
　処方可能なものとしては、EPA製剤としてイコサペント酸(エパデール)やプロシュアが利用可能。
　エパデールは、動脈硬化、高脂血症の治療薬として使われているEPA製剤。がん悪液質に対する適切な使用量が決まっているわけではなく、臨床試験では2～6g/日で使用されている。国内の保険適応が600mg3T程度なので処方で出す場合にはその程度になる。サプリメントとしても販売されている。
　プロシュアはEPAを含む濃厚流動食。1パック(240mL)中にEPA1,056mgを含む。L-カルニチン24mg、亜鉛6.0mgなども入っているし、300kcalの高濃度なので、「効率よくエネルギーを補充したい」という人なら長期摂取できる患者もいる(味が今ひとつで飽きてしまうので、長続きしないが……)。
　L-カルニチンは、エルカルチンFF錠が「カルニチン欠乏症」の保険適応で販売されており、一般的な栄養補助食品としても販売されている。選択性COX-2阻害薬では、セレコキシブが使用可能。
　いろいろ組み合わせて何とか体重減少を防ごうとする薬物療法面からの処方は以下のようになる。悪液質の治療は薬物療法だけではなく、運動、環境調整、睡眠なども重要なので薬だけというわけではないこと、患者の考え方によって薬剤の量が増えるとそれだけでいやになってしまう価値観の方も少なくないことは頭にいつも入れておく。

【処方例】
エパデール600mg　　3C　分3
プロシュア　1～2袋
エルカルチン300mg　6T　分3
セレコキシブ100mg　2T　分2
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,226

＃5
【8.10】具体的な処方
食欲不振：治療のポイント
●食事は患者にとって重大な意味があり、食欲の低下は身体的・精神的苦痛を生じるため、包括的な支援が重要である。
●ステロイドは、効果と副作用、予後のバランスを考えて投与する。
【処方例】
STEP1
消化管蠕動
促進薬		 ドンペリドン(l0mg) 3～6錠　分3　食前
orメトクロプラミド(10mg/A)静注1A×3　毎食前　または持続静注・
皮下注　3～6A/日
STEP2
ステロイド		 ベタメタゾン
①漸減法
　4～6mg/日を3～7日間投与し，効果がある場合は，効果の維持
　できる最小量に漸減(0.5～4mg/日）。効果がない場合は中止
②漸増法
　0.5mg/日から開始し、0.5mgずつ4mg/日まで増量
STEP1とSTEP2は併用してよい。
●終末期における輸液に関しては、ガイドラインを参考にして行う。
　・がん性悪液質は、積極的な非経口的栄養治療の適応ではない。
　・原因が消化管閉塞でADLが自立しており、予後が1～2ヵ月以上見込める患者に限り、積極的な高カロリー輸液の適応がある。
　・予後が1～2ヵ月以下の患者の場合、1500mL/日以上の輸液は、腹水・胸水、浮腫を悪化させる。
　・予後が数週間の患者の口渇の緩和に輸液は無効であり、口腔ケアを行う。
【治療目標とコンサルテーション】
●食欲が改善することを目標とするが、病状が進行すると食欲の回復は目標にならない。患者・家族の満足のいく食事・栄養治療を目標とする。
●症状が改善しないとき、ステロイドを開始する時期として適切か判断できないときはコンサルテーションする。
,がん緩和ケアガイドブック2008年版(2008),,,67

＃7
【8.10】具体的な処方
食欲不振の基本的な対処法
◆ステロイド(a.)を基本処方とし、漢方(b.)のいずれかを併用可
a.ステロイド
　〈内服可能時〉
　①リンデロン錠0.5mg
　　1回8～16錠、1日1～2回（朝食後もしくは朝・昼食後）
　〈内服困難時〉
　①リンデロン注4mg、1～2A+NS100mL
　　1日1回点滴（朝）
　◆ステロイドの注意点
　　●半減期の長いベタメタゾン（リンデロン）あるいはデキサメタゾン（デキサート）を選択する
　　●効果が維持できる最小量へ漸減し維持する
　　・症状が軽度で緩徐に進行する場合は、1～2mgから開始し漸増する漸増法を用いてもよい。
　　●ステロイドによる胃粘膜障害予防および消化管由来の食欲不振への対応のためPPIとの併用が望ましい
　　●終末期にはせん妄増悪のリスクとなるため注意する
　
b.漢方薬
　〈食欲不振時〉
　①ツムラ六君子湯エキス顆粒(2.5g/包）
　　1回1包、1日3回（毎食前）
　　食欲亢進ホルモンであるグレリンの分泌を亢進する
　<倦怠感やPS低下時〉
　①ツムラ補中益気湯エキス顆粒(2.5g/包）
　　1回1包、1日3回（毎食前）
　　上記効果乏しければ②へ変更

　②ツムラ十全大補湯エキス顆粒(2.5g/包）
　　1回1包、1日3回（毎食前）

・口腔・咽頭・食道粘膜炎が食欲不振の原因となっている場合
　　→下表の希釈液含嗽・内用液・口腔用軟膏を併用し対応する。
　
【口腔・咽頭・食道粘膜炎に対して処方する薬剤】
分類名 一般名（商品名）
含嗽液 ・半夏瀉心湯（ツムラ半夏瀉心湯エキス穎粒⑭）
・アズレンスルホン酸Na水和物（アズノールうがい液）
・リドカイン（キシロカインビスカス）
内用液 ・アルギン酸Na (アルロイドG内用液)+
　ポラプレジンク（プロマックD錠）の混合液
口腔用軟青 ・トリアムシノロンアセトニド（ケナログ）
・デキサメタゾン（デキサルチン・アフタゾロン）

・口腔・咽頭・食道カンジダ症が食欲不振の原因となっている場合
　　→アムホテリシンB(ファンギゾンシロップ）希釈液含嗽
　　　ミコナゾール（フロリードゲル）内服などで対応する
,がん治療のための緩和ケアハンドブック(2017),,,155

　
【8.10】具体的な処方
食事摂取の衰えに対する食欲刺激剤の使用法
プレドニゾロン10～30 mg/日
デキサメタゾン2～4 mg/日
トリプタノール25～50 mg夜1回
ペリアクチン4 mg1日3回
,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,51

＃5
【8.10】具体的な処方
食欲不振と悪液質
A．治療の理由
　1．安らぎを与えるため
　2．衰弱を遅らせるため
B．非薬物的な処置
　1．患者と家族とは、この症候群が起こる理由、それに対してできることとできないことについてよく話し合う
　2．悪液質の進行や予後が短いことで患者や家族に起こる心配事に関してサポートする
　3．口腔内洗浄。不快な味覚には硫酸亜鉛220mg を3回/日投与
　4．便秘がないか確認する
　5．高濃度の注入食を減らしメニューを変える　
C．薬物療法　
　1．食欲増進薬
　　a．プロゲステロン製剤:megestrol acetate (Megace)
　　　ⅰ．原理
　　　　1)食欲および食事摂取量を改善させ、体重増加と栄養状態を改善させるのに最も効果がある薬剤の一つ
　　　　2)異化亢進を部分的に逆行させ、栄養状態を改善させる
　　　　3)十分な効果を得るためには2～3ヵ月以上の予後が必要で、悪液質が進行する以前の比較的早い段階での使用が望ましい
　　　ⅱ．利用可能な薬剤
　　　　1)40 mg の錠剤
　　　　2)40 mg/mL の溶液
　　　　3)徐放性懸濁液(Megace ES) 625 mg/5 mL
　　　ⅲ．投与法
　　　　1)80 mg 2 回/日は経済的で使いやすく安全な用量5)
　　　　2)400 mg 経口2回/日は、最大限の効果を期待できるl)。
　　　　3) Megace ES 5 mL 1 回/日は使いやすい
　　　　4)末期状態で薬剤を使うなら、費用や副作用の点で高用量は勧めることができないが、少量での使用が食欲不振と疲労感に効果的なことがある
　　b．ステロイド
　　　ⅰ．原則
　　　　1)食欲、安らぎ、体力、無力症、痛み、悪心を改善させる
　　　　2)栄養状態は改善しない
　　　　3)予後4～8週間がよい適応である
　　　　4)2～4週間程度、作用が持続する
　　　ⅱ．薬剤
　　　　1) prednisone［体内でブレドニゾロンとして作用］5～10mg　3回/日
　　　　2)デキサメタゾン(デカドロン) 2mg 3回/日
　　c．dronabinol (Marinol)［合成マリファナ］
　　　ｉ ． HIV 患者の食欲増進に承認されているが、他の疾患でも有用である：毎食前2.5～10 mg投与
　　d．抗うつ薬
　　　ⅰ．アミトリプチリン(トリプタノール)10～25 mg 3 回/日または25mg～75 mg 眠前［(うつ病)初期30～75 mg/日、150 mg/日まで］
　　　ⅱ．ミルタザピン (リフレックス) 15～30 mg 経口眠前
　　e．抗ヒスタミン薬
　　　ⅰ．シプロヘプタジン(ペリアクチン) 4mg経口3回/日　食前30分前［(アレルギー性鼻炎、蕁麻疹など)4 mg/回1～3回/日］
D．経腸栄養と非経口栄養
　1．適応
　　a．強力な化学療法や上部消化管の悪性腫瘍による二次性の食欲不振に際しては、栄養療法を行うことで部分的に栄養障害を改善できることは認められている。しかし合併症や費用、そして予後を改善する効果がほとんどないことにより、とくに終末期において、がん治療でこれらの方法を用いることの是非が鋭く問われる(米国内科学会の声明参照)
　　b．そのため、終末期にこの治療を行うかどうかについては、公開されたガイドラインなどを参考にして、慎重に判断すべきである
,緩和ケア総合診療マニュアル(2009),,,80


【8.10】具体的な処方
食欲不振の薬物療法
　食欲不振を訴える患者で食欲促進薬が有効な場合は少ない。投与するならば、注意深く患者を観察し、1～2週間でその効果がない場合には投与を中止する。
　・コルチコステロイド　例えば、プレドニゾロン(プレドニン)1日15～30 mg、もしくはデキサメタゾン(デカドロン)1日2～4 mg:患者の約50%で有効であるが、通常その効果は数週間程度しか持続しない。
　・プロゲストーゲン系の薬　例えば、メゲストロール(訳注：日本には類似薬として酢酸メドロキシプロゲステロン〔ヒスロン〕がある)1日160～800 mg : その効果は数か月持続し、一般に体重が増加する。
　食欲促進薬は食欲不振を伴わない早期飽食感に対しては禁忌である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,94


【8.10】消化管蠕動促進薬
食欲不振に対する消化管運動促進剤の使用
　癌悪液質によって引きおこされる自律神経障害にともなう胃や腸の運動障害は、食欲不振や慢性嘔気の原因となる。メトクロプラミドはこのような自律神経障害を改善することにより、消化管運動を促進し有意に癌患者の慢性の嘔気と食欲不振を改善することがRCTsによって証明されている薬剤である。ドンペリドンやシサプリドに関しては癌患者の嘔気や食欲不振を改善するという明確な根拠はない。
,TECHNICAL TERM　緩和医療(2002),,,163

＃5
【8.10】消化管蠕動促進薬
早期飽食感に消化管ぜん動促進剤
　疼痛、悪心・嘔吐、嚥下困難、味覚異常、腹部膨満、便秘、倦怠感などあらゆる苦痛、不快症状の緩和が食欲不振の改善につながる。特に消化管の問題は食欲不振との関連が強く、「2、3口食べると満腹になり食べられない」という早期飽食感を伴う食欲不振には、消化管ぜん動促進剤(メトクロプラミド；プリンペラン、ドンペリドン；ナウゼリン、塩酸イトプリド；ガナトン)が効果的である。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,165


【8.10】消化管蠕動促進薬
　食べ始めるとすぐ飽食が起こる患者では、プリンペランのような消化管の蠕動を促進する薬が有効である。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,14

＃6
【8.10】消化管蠕動促進薬
ナウゼリン、プリンペラン、ガスモチン
　ナウゼリンは消化管蠕動の促進効果がある。ナウゼリンが食欲低下を改善する機序は、停滞気味の上部消化管の動きを促進して、「すぐにおなかいっぱいになってしまう感じ」を減らすことである。「何をみても食欲が湧かない」という患者にはあまり効果がないが、「何か食べようかなという気はするんだけど、少し食べるとすぐにおなかがいっぱいになっちゃう」という患者に有効である。プリンペランでも同様の効果があるが、プリンペランは血液-脳関門を通過するので、長期投与によって錐体外路症状（アカシジア、パーキンソン症候群）が出現しやすいことを考えると、やや選択しにくい。一方、近年、ナウゼリンも長期投与で、特に30mg/日より高用量の長期投与で不整脈を生じて突然死の危険が高まるという疫学調査が出てから各国で慎重投与の傾向にある。今のところ一長一短というところで、今後の経過をみる必要がある。ナウゼリンの突然死に与える影響がはっきりするまでは、ガスモチンを代替薬にする選択肢もある。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,141

＃7
【8.10】プロゲステロン製剤
メドロキシプロゲステロン酢酸エステル
　乳がんのホルモン療法剤として用いられているが、炎症性サイトカインの合成や放出を抑制することで、食欲増進と体重増加の作用をもたらす。血栓形成を促進することがあるため、脳梗塞や心筋梗塞、血栓症などの血栓性疾患の既往がある場合には禁忌である。活動品が落ちている場合など必要に応じて抗血小板薬と併用で用いることも多い。
◇処方例
　メドロキシプロケステロン酢酸エステル(ヒスロンH) 1回200mg 1日2回朝、夕
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,148
　

【8.10】プロゲステロン製剤
食欲不振に対するプロゲステロン製剤の使用
　メドロキシプロゲステロン(ヒスロンH)【適応外】錠剤：1回200～400 mg、1日3回
　最近、癌による食欲不振に対して、プロゲステロン製剤が有効であると報告されている。プロゲステロン製剤は、コルチコステロイドに比べて全身倦怠感に対する効果は弱いが、安全性は優れている。コルチコステロイドのような免疫抑制はなく、感染症があっても安全に使用できる。生命予後が長く、コルチコステロイドの長期投与となる可能性が高い場合、まず試みてみる価値がある。
　副作用には、軽度の満月様顔貌、性器出血、耐糖能異常、血栓症(稀)がある。
　禁忌は、手術後1週間以内の患者、脳梗塞、心筋梗塞、血栓性静脈炎、心臓弁膜症、心房細動である。糖尿病などの血栓症のリスクが高いと考えられる場合には、アスピリンなどの血小板疑集抑制薬などを併用するのがよい。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,76
,緩和ケアマニュアル(ターミナルケアマニュアル第4版)(2001),,,82

＃6
【8.10】プロゲステロン製剤
ヒスロンHという選択肢
　まだ先がある（数カ月以上の予後が見込まれる)、あるいは、この先どれくらいになるか見当がつかないために、ステロイド（糖質コルチコイド）の開始がためらわれるときに、ヒスロンという選択肢が理論上はある。
　ヒスロンは比較的よく研究されている薬剤である。コクランレビューでは、食欲不振に対するヒスロンの効果が示されている。ヒスロンHは保険適応が乳がん・子宮がんなど特殊なことと、血栓症の副作用があるので、実際にはなかなか実臨床で投与は難しいかと思う。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,144

　
【8.10】プロゲステロン製剤
食欲不振に対するプロゲステロン製剤の使用
　黄体ホルモン剤であるヒスロンHが最近、癌患者の食欲不振に有効であると海外で報告され注目されている。抗腫瘍効果に関係なく食欲増加、体重増加、疲労感・倦怠感の改善があると報告されている。投与量は400～1200 mg/日。副作用には満月様顔貌、性器出血、耐糖能異常、まれに血栓症がある。副作用がステロイドと比較して少なく、比較的体力があり、生命予後も厳しくない患者の多くに有効であるという印象がある。
,緩和医療学(1997),,,111


【8.10】プロゲステロン製剤
食欲不振に対するプロゲステロン製剤の使用
　食欲不振に対するヒスロンHの投与は、患者の80%において食欲の著明な改善を示す。悪心や嘔吐の著しい減少が50%以上に生ずる。味覚異常がしばしば減少し、体重増加は最も末期の患者を除くほとんど全ての患者でしばしば認められる。
,緩和ケアハンドブック(1999),,,105


【8.10】プロゲステロン製剤
食欲不振に対するプロゲステロン製剤の使用
　プロゲストゲン系の薬は食欲不振悪液質症候群に対する効果が証明された最初の薬である。プロゲストゲン系の薬による有害事象は少ないが、時に水分の体内貯留を起こす。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,13


【8.10】プロゲステロン製剤
食欲不振に対するプロゲステロン製剤の使用
　酢酸メドロキシプロゲステロン(MPA)は食欲刺激効果のあるプロゲステロン系薬物であるが、megestrol acetateに比べ広く研究されていない。MPAは少なくとも2つの無作為化比較試験で評価されている。これらは1回100 mgを1日3回と、500 mgを1日2回の用量設定で行われている。両研究とも、MPAによる食欲増進がみられ体重減少を阻止したものの、体重増加効果は認められなかったと報告している
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,7,26


【8.10】プロゲステロン製剤
食欲不振に対するプロゲステロン製剤の使用
　プロゲステロン製剤についてはメドロキシプロゲステロン(MPA)、メグステロールアセテート(MA)を用いて10以上のRCTsがなされており、ACSの治療に非常に有用であることが証明されている。最新の系統的レビューによれば、11個のRCTsのメタアナリシスをおこなった結果、食欲の改善と体重増加に関する効果は明確にされている。
　プロゲステロン製剤の効果は用量依存性があるといわれているが、1日量がMAの場合800 mgで、その効果もプラトーになるといわれている。しかしながら、プロゲステロン製剤による体重増加は脂肪沈着によるものであることが知られており、必ずしも体重の増加が栄養状態の改善によるものであるとはいいきれない。効果と比例して、プロゲステロン製剤の副作用も用量依存性に増大するとされており、代表的なものとして浮腫、高血糖、高血圧、深部静脈血栓症、クッシング症候群などが知られている。標準的なMAの投与量は1日800 mgであるが、1日量400 mg程度の比較的低用量のMAの投与により、体重増加はみられないが有意に食欲と全身倦怠を改善するという研究結果も複数みられ、副作用も低く抑えることができることから、低用量での使用も検討すべきであると考えられる。わが国ではMAが発売されていないが、MPAは使用可能で、標準的な使用量は400～1200 mg/日である。
　近年、MPA800 mgとデキサメ夕ゾン3 mg、男性ホルモンであるフルオキシメステロン20 mgの3アームを用いたRCTsがおこなわれている。MPAとデキサメ夕ゾンは食欲の改善と体重増加に関しては同様の効果をもつが、デキサメ夕ゾンは副作用が多く、副作用のための治療の中止がMPAにくらべ有意に多いと結諭づけられている。
,TECHNICAL TERM　緩和医療(2002),,,163

＃6
【8.10】プロゲステロン製剤
食欲不振に対するプロゲステロン製剤の使用
　プロゲステロンは卵巣、精巣、副腎皮質黄体や胎盤で生成･分泌される黄体ホルモンである。エストロゲン(estrogen)。アンドロケン(androgen)やコルチコステロイドの前駆体としての役割がある。プロゲステロンは子宮内膜の分泌期への変化、子宮頚管粘液の分泌減少および粘稠化、妊娠維持、体温上昇、排卵抑制、乳腺(腺房)発育作用などがある。さらにプロゲステロンは視床下部に存在する強力な食欲促進系因子であるニューロペプチドYを活性化させたり、炎症性サイトカインの合成･放出を抑制したりすると考えられている。悪性腫瘍やAIDSによる悪液質の治療としてmegestrolやメドロキシプロゲステロン(medroxyprogesterone)は、食欲不振や食事摂取量を改善させる(Cerchietti et al 2004,Downer et al l993,Jatoi et al 2000,Maltoni et al 2001,Mantovani et al 2008,Neri et al l997,Pascual Lopez et al 2004,Simons et al l998)。しかし、わが国では保険適応外である。
　プロケステロンは週単位でなく月単位の長期投与となる場合、コルチコステロイドと比較してより適していると考えられる。投与量は少量から開始し徐々に増量する。患者4,000例以上の30の臨床研究からなる系統的レビューでは、megestrolはがん患者の食欲と体重を増加させると結論が出されている(Berenstein & Ortiz 2005.Pascual Lopez et al 2004)。megestrolの800mg/日以下の投与と800mg/日を超える投与では、有意差はみられていない。megestrolの投与量の報告は160～1,600mg/日と非常に幅があるが、多くの患者では320～480mg/日で効果がみられる。食欲促進作用はmegestrolの800mg/日とデキサメタゾンの3mg/日とが同等である(Loprinzi et al l999,Twycross & Wilcock 2011)。メドロキシプロゲステロンの1,000mg/日がmegestrolの160mg/日に相当し、食欲促進の効果が同様に認められている(Simons et al l996)。
　しかし、megestrolやメドロキシプロゲステロンの体重増加に関しては、体脂肪量は増加するが、除脂肪体重は増加しない(Loprinzi et al 1993,Maltoni et al 2001.Simons et al l998)。したがってプロゲステロンによる体重増加は、体脂肪量の増加と臨床的に浮腫を伴わない体液貯留によるものである。また、megestrolの食欲促進と体重増加に対して、臨床的意義に疑問を投げ掛ける意見もある(Garcia & Juan2005)。
　副作用として高齢者における深在性静脈血栓症(deep vein thrombosis;DVT)の危険性や性交不能症(impotence)が報告されている(Jatoi et al 2002,Jatoi et al 2004,Kropsky et al 2003)。この他に不正出血、高血糖、高血圧、副腎抑制.副腎不全などがある(Inui　2002)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,100

＃5
【8.10】ステロイド
食欲不振/ステロイド薬
ステロイド薬
　消化性潰瘍、耐糖能異常、感染症の悪化などの副作用があるため、漫然と使用せず投与1週間で効果が出なければ中止する。
・デキサメタゾン(デカドロン)またはベタメタゾン(リンデロン)1 mg/日から開始し症状に合わせ徐々に増量し2～4 mg/日で維持。
・プレドニゾロン(プレドニン)10～30 mg/日。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,166


【8.10】ステロイド
食欲不振に対するステロイドの使用
　デキサメタゾン(経口)、プレドニゾロン(経口)、メチルプレドニゾロン(経口と静注)など、様々なコルチコステロイドの効果を検討するため、少なくとも5つの無作為化比較試験が行われている。これらの研究で、コルチコステロイド投与により食欲、摂食量が回復し、全身の快適感の向上がみられ、performance statusが改善することが認められた。しかし、これらの効果はせいぜい4週間で切れてしまい、また、体重増加はみられなかった。
　この他、コルチコステロイドには悪心を抑え、無力症を改善し、疼痛を減らすという、癌患者にとって好ましい効果が認められており、そのこともまた重要な点である。
,ASCO 公式カリキュラム『がん症状緩和の実際』(2003), ,7,28

　
　　　　　　参照→【8.7】「疼痛以外の症状に対するステロイドの使用」
 　　　　　　↑犬のイラスト《ステロイドの詳細が記載されています。ぜひご参照下さい》
　

＃6
【8.10】ステロイド
↓重要《重要です》
ステロイドは”いつ使うか？”が重要
　食欲不振の治療,　緩和ケア領域の実証研究では、40人の進行がん患者にステロイドを投与して、痛みや食欲などの症状の変化をみた研究がある。これは「古典」となっている研究である。この研究では、メチルプレドニゾロン32mg　5日間の内服とプラセボの比較が行われたが、投与前の食欲はVASスケールで27（標準偏差10)であったものが、プラセポでは30(15)と変化はなかったのに対し、メチルプレドニゾロンでは40(15)と有意な食欲の改善を認めた。
　何気なく大事なことが1つある。この研究では5日間の内服の比較試験終了後、全員が20日間メチルプレドニゾロンを内服したが、20日後には効果が減弱することが示された。このことから、ステロイドの効果は一時的なものであるので、医師にとっては、ステロイドをいつ使うか、の判断が重要だといえる。「食欲がでる薬」を、「いつ｣、使うか。せっかくなら、いつもの病院食を食べる時ではなくて、家族の特別な日、患者の特別お気に入りのものを準備した日、そういう日に使ってもらえるように投与することが重要である。

ステロイドの食欲亢進作用についての研究
食欲のVAS P
投与前 27（10）
プラセボ 30（15） 前後で有意差なし
ステロイド 5日後 40（15） プラセボに比較して有意な変化
33日後 33（13） 効果は減弱して、プラセボと同等
数値は平均（標準偏差）を示す。
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,143

＃8
【8.10】ステロイド
食欲亢進目的のステロイドはCRPが軽度亢進している患者に
　食欲増進剤としてのステロイド製剤：リンデロン、ヒスロンHなどを悪液質に対して使用する時は、特に、炎症が亢進している患者で効果があるので、IL-6をよく反映するCRPが軽度亢進している患者を対象に使用する。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,160

＃7
【8.10】ステロイド
食欲不振→ステロイドはちょっと待って
　食欲不振は、悪液質の主要な症状である。悪液質は「進行性の機能喪失に至る骨格筋の減少に特徴づけられる症候群」と定義され、体重減少、食欲不振、倦怠感、CRPの上昇、低アルブミン血症、貧血などから総合的に判断される。悪液質による食欲不振にはステロイドが有効だが、食欲がないと聞き、われわれ医療者が「食欲は出たほうがよいだろう」と早合点して、すべての患者に一律にステロイドを投与するのはよくない。
　なぜなら、「食欲不振を改善したい」と思う患者がいる一方で、このように「食欲不振は苦ではない」「薬は増やさなくていい」「自然の経過に任せたい」と思う患者も多いためである。
　また、ステロイドは食欲回復にしばしば有効だが、副作用が問題にならないとは限らない。患者によっては口腔カンジダ症や不眠、ミオパチーを惹起したり、ムーンフェイスを苦にする患者もいる。したがって、患者の食欲不振に対する薬剤調整の希望を質問することは、ステロイドを使用するうえで必須といえる。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,154

＃8
【8.10】ステロイド
食欲不振に対するステロイドの使用
　食欲不振にも全身倦怠感と同様に著効にまで至ることは多くはないが、中には大きく食欲が改善するケースもあることは事実である。もちろん全く効果が認められない場合もある。しかし少々の食欲増進はしばしば期待し得る。食欲不振に対するベタメタゾン・デキサメタゾンの推奨投与量は2～6mg/日、プレドニゾロンだと15～40mg/日である。
,間違いだらけの緩和薬選びVer3(2018),,,36

＃8
【8.10】ステロイド
ステロイドは漸増法か漸減法か
　ステロイドの使用に関しては、倦怠感に用いるのと同じように、漸増法か漸減法かの選択があるが、食事は毎日のことであるので、食欲不振に対してリンデロンを使用するということであれば、漸増法になる。少量から開始して、副作用のコントロールをしながら増量する。最大投与量は4mgまでが妥当である。

　【漸増法】
　　リンデロン0.5mg　1T　朝
　　タケプロンOD　1T　朝
　　　図
　　効果が乏しくなった場合に
　　リンデロン0.5mg→1mg→1.5mg→2mg

　【漸減法】
　　食欲がない時
　　これはしっかり食べたいというものがある時
　　リンデロン0.5mg　6～8錠×2～3日　月2回まで
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver2(2017),,,162


【8.10】ステロイド
食欲不振に対するステロイドの使用
　ステロイド投与が1/3以上の患者に食欲の改善や体力回復感をもたらす。しかし、3～4週間で効果をあげなくなる。ステロイドは食欲不振と悪液質の背景にある代謝異常を回復させることはない。ステロイドとしては、デカドロンを2から4 mg1日1回またはプレドニン15から30 mg1日1回を経口投与する。投与を開始して7日たっても効果は明らかでないときには中止する。
,終末期の諸症状からの解放(2000),,,13


【8.10】ステロイド
食欲不振に対するステロイドの使用
予後が1～2ヵ月の場合
コルチコステロイドが非常に有効な食欲増進薬となり得る。
処方例　ベタメタゾン:1～2 mg/回、1日1回朝または2回朝・昼　内服
　　　　　　　　　　　　　　　　2～8 mg/回、1日1回朝　静注または皮下注
作用：抗炎症作用、腫瘍周囲の浮腫・圧迫の減少、鎮痛作用など
副作用：口腔カンジダ症、皮下出血、満月様顔貌、耐糖能低下、消化管出血など
＊1日1～2 mgの少量から開始し効果をみながら徐々に増量することが望ましい。
＊2ヵ月以上の投薬となるときは副作用に対して十分に注意する必要がある。
＊病状が進行しさらに生存期間が短くなると、投与量を増加してもその有効性は低下する。
＊ベタメタゾンは作用が強力で塩類代謝などの副作用が少ない。また錠剤が小さく飲みやすい。
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,139


【8.10】ステロイド
食欲不振に対するステロイドの使用
　デキサメタゾンあるいはベタメタゾン2～4 mg/日、またはプレドニゾロン10～30 mg/日を1週間投与しながら効果をみる。食欲が改善すれば2週目以降も継続し、改善がなければ中止する。
,「がん緩和ケアに関するマニュアル」厚労省(2006),,,000

　
【8.10】ステロイド
食欲不振に対するステロイドの使用
　食欲不振・癌悪液質症候群に対するステロイド投与開始は予後が1～2ヶ月以内と考えられる時期に、投与量はリンデロン1～2 mg/日の少量で開始し、必要に応じて徐々に増量するのがよいと考えている。
,緩和医療学(1997),,,112

＃6
【8.10】ステロイド
食欲不振に対するステロイドの使用
　コルチコステロイドはがん患者の食欲や健康状態(well-being)を改善する。コルチコステロイドは視床下部にある食欲中枢へ直接作用したり、炎症メディエーターを抑制したりすることが関係すると考えられている。進行消化器がん患者116例を対象とした二重盲検比較試験では、デキサメタゾンの3mg/日と6mg/日は、プラセボと比較して食欲と健康状態を有意に改善させる(Moertel et al l974)。生命予後が限られたとき(6週以内)にコルチコステロイドを使用することが推奨されている(Del Fabbro et al 2006)。
　コルチコステロイドは消化性潰瘍を発現させるといわれてきた。NSAIDsと併用すると消化性潰瘍の危険性は4倍になるが、単独投与では危険性は増加しない(Piper et al l991)。消化性潰瘍の危険因子がある場合、プロトンポンプ阻害薬を投与するのがよい(Abbas 2004)。
,系統緩和医療学講座-身体症状のマネジメント(2013),,,100


【8.10】漢方薬
食欲不振に対する漢方薬の使用
・大柴胡湯：
　体格がよくて、上腹部の張った食欲不振に用いる。腹力は中等度以上で便秘がちであることが多い。
・補中益気湯：
　やや気鬱の傾向と全身倦怠感があり、食味が失われているような場合に用いる。腹力は中等度を中心に幅が広い。
・六君子湯：
　食欲不振に加えて、気力低下が著しい場合に用いる。腹力は中等度以下である。
・十全大補湯：
　食欲不振、気力低下に加え、貧血傾向のみられる場合である。腹力は中等度を中心に幅が広い。
・平胃散：
　平素消化不良もあって、食欲低下のみられる時に選用される。腹力は中等度を中心に幅が広い。
・人参養栄湯：
　十全大補湯の状態に加えて、呼吸器疾患や精神機能低下などのある場合に用いられる。腹力は中等度を中心に幅が広い。
,緩和ケア(2005),15,6,667


【8.10】漢方薬
食欲不振に対する漢方薬の使用
　二つの補剤のうち、補中益気湯をよく用いる、食欲不振の背景には気虚(エネルギーの低下)があることが多いからである。消耗が強く血虚の症状がみられる時には十全大補湯を使用する、
　それ以外にも胃腸の不調を改善する漢方薬は多く、茯苓飲合半夏厚朴湯、六君子湯、四君子湯、人参湯、半夏瀉心湯、香蘇散、などを使い分ける。
,ペインクリニック2006.Vol.27別冊春号(2006),27,,157


【8.10】漢方薬
食欲不振に対する漢方薬の使用
　漢方薬の十全大補湯や補中益気湯は癌悪液質による食欲不振に、しばしば著効を示し、前者は心身ともに衰弱した症例、後者は不眠や不安の強い症例に用いる。向精神薬や抗ヒスタミン薬は抗セロトニン作用により食欲を改善することが期待できる。
,緩和ケア(2000),,,222

＃6
【8.10】漢方薬
六君子湯とナウゼリンの併用
　六君子湯は、漢方薬の中ではよく研究されている薬剤である。大ざっぱにいって、補中益気湯、十全大補湯と同じ補剤であるが、より消化器系を盤える作用がある。西洋医学的には、食欲を調整しているグレリンを増加させる作用がある。食欲低下のあるがん患者ではすでにグレリンは高値になっており、六君子湯はグレリンの分泌そのものではなく、グレリン受容体の数や感受性を高めるともいわれている。他の補剤と比べても甘草の甘みもあって飲みやすく、（ツムラの場合は）緑色のさわやかなパッケージも毎日飲んでもいいなと思わせる製剤に仕上がっている。
　ナウゼリンと同じように毎食前に処方するといいと思うが、漢方薬を飲むと「おなかがいっぱいになってしまう」という患者もいる。そういう時は無理せずに、「1日の飲める時にいつでもいいので、2袋を一度に飲んでみてください」というのも手だと思う。
　【使い方】
　　食前に投与するようにする
　　Rp)ナウゼリンOD錠 10mg(ガスモチン5mg、プリンペラン錠5mg) 3T 食前
　　六君子湯 3 袋 食前
　「六君子湯は毎食前の内服が難しければ1日2袋を飲める時に内服してください」
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,142


【8.10】高カロリー輸液など
食欲不振・悪液質症候群に対する輸液の使用
　WHOは「終末期の諸症状からの解放」という勧告文書の中で、食欲不振・悪液質症候群に対して「高カロリー輸液は必要ない」、「経管栄養は慎重にすべきである」として、「この病態に関しては患者に対する説明が非常に重要である」としている。高カロリー輸液を投与しても、脂肪、蛋白質、炭水化物の代謝を正常にすることはできないので、悪液質を改善することはできないと結論している。
　終末期における食欲不振は自然の経過であり、本来治療できない性質のものです。この状態を改善しようとして食事を強制することや、栄養輸液を多量に行うことは患者さんのQOLを損なう結果に終わることが多いのです。
,ベッドサイドの実践緩和ケア塾(2003),,,49


【8.10】高カロリー輸液など
高カロリー輸液は？
　胃や腸の問題のために食物摂取ができない場合に高カロリー輸液が必要になることはあるが、進行がん患者の場合に過度のカロリー、アミノ酸、水分の投与は患者の疲労感や浮腫を増大させる結果に終わることが多く、一般に低栄養の状態にしておいたほうが経過がよいことが多い。この場合、胆嚢炎や腸粘膜萎縮を予防するため、少量ずつでも経口的に食物摂取させたほうがよい。
,緩和ケア(2000),,,223


【8.10】高カロリー輸液など
終末期における強制栄養法は無意味
　静脈内高カロリー点滴や、胃ろう等の腸管内栄養注入法の役割はほとんどない。死が近い患者には特に実施すべきではない。最期の時には食欲が進行性に失われていくのが自然な経過であり、患者は何も食ベたくなくなる。このことを家族に理解していただけるよう、十分な説明が必要である。
,在宅ホスピスハンドブック(2005),,,41

　　　　　　参照→【8.6.1】「高カロリー輸液の問題点」
　　　　　　参照→【8.11】「悪液質」
 　　　　　　↑犬のイラスト《非常に重要な問題です。どうかご一読ください》

＃7
【8.10】非薬物療法
食欲低下の際の食事の工夫
　「食欲がないけれど、どのような物を食べたらよいかわからない」｢食べろ食べろと言われるが食べられない」など、食事に関する問題は患者・家族からよく聞かれる質問である。そこで、食欲がないときの食事の工夫についてまとめてお<。
　
【食欲の低下についての説明のポイント】
　・患者自身が思うように食事が摂れないことにつらさを感じていることが多いため、共感的に対応する。
　・食事が摂れなくても体調管理は可能であること、食事量だけが健康の指標でないことなどを話し合う。

◆全体的な工夫
　・大皿ではなく小皿に、少量ずつ食べられそうな量を用意する。
　・一人ではなく、親しい人たちと一緒に楽しく食事をする。
　・入院の場合、家族に食べ慣れている物をこまめに持ってきてもらい、冷蔵庫で保存しておく。
　・スパイスなど刺激のある食品のほうが摂りやすいこともある。また、コーヒーなどの嗜好品はよくないと思いこんで我慢してしまっていることもあるので、嗜好をまず尋ね、試してみてもよいことをアドバイスする。

◆食事の時間・回数・カロリーの工夫
　・規則正しく・時間通りにではなく、食べたい時に食べたい量を用意する。
　・栄養価や量にとらわれない。
　・胃の手術後や悪心がある場合には、少量の食事を複数回に分けて摂るようにする。
　・間食をとる：パン、カステラ、ゼリー、アイスクリーム、フルーツなど。
　・手軽に栄養補給ができるよう、好みに応じて数種類の流動食を用意しておく
　　(1種類だと飽きるため)。

◆消化がよい料理
　・おかゆ、うどん、雑炊など。

◆食べやすい料理
　・豆腐、卵豆腐、温泉卵、茶碗蒸し、そうめん、プリン、ゼリー、アイスクリーム、シャーベット、かき氷、乳酸菌飲料など。

◆においへの配慮
　・食事のにおいが悪心を強めることがあるので、においが気になる場合は冷たくして食べる。
,がん緩和ケアガイドブック(2017),,,74


【8.10】非薬物療法
患者の嗜好を優先的に考える
図
　食欲不振になったからすぐIVH(中心静脈高カロリー輸液)というのはターミナルケアの世界では最も下手なやり方である。
　まず献立の工夫である。元来糖尿病のために食事のカロリー制限をしていた患者に、衰弱が進んで定時の食事を半分も食べられないがアイスクリームなら食べられるといった場合でも、おやつを厳重に制限している病院がある。塩分制限でも同じで、患者の好きな梅干や塩辛を許可したらたちまち食欲が回復したというような例は多い。
　倦怠感のところでも述べたステロイド剤も多くの患者に有効である。他の消化剤や食欲増進剤でも出される食事の2、3割しか食べられなかった患者が、ステロイド剤によって今までの倍量くらい食べられるようになる例は多い。
,ターミナルケア・ガイド(2003),,,144


【8.10】食欲不振に対する家族の介入
食欲不振に対する家族の介入
　患者の家族は「食べなければ体が弱り、死んでしまう」と考え、患者に無理に食事をとらせようとすることがある。そのような場合、楽しみであるはずの食事がかえって患者の負担になってしまう。癌末期状態で患者の食事摂取量が減少することは避けられないことであり、患者にとっては”好きなときに”、“好きなものを”、“好きなだけ”食べることが最もよいことを伝える。
　また、患者に対しても、安静状態では、多くの量を摂取する必要がないことを伝える。
　さらに、栄養士と協力し、食欲を増すような工夫をする。
,緩和ケアテキスト(2002),,,110

　　　　　参照→【8.6】「癌患者における栄養に関して」
＃10new!
【8.10】食欲不振に対する家族の介入
食べられない時のコミュニケーション：説明は最低限で、その先のケア
　「食べられないですよねー、だいたい食べられないから弱っちゃうと思われる方がいるんですけど、医学的には逆で、がんの量が増えると、がん細胞から食欲を減らす物質を出して食事を減らすようにするんですよ。こういう時に外から栄養を入れることは30年前はよくやっていて、みんなに食べる以上の点滴をしてたんです。でもそうすると、結局、その栄養もがん細胞のほうにも回りますから、がん細胞のほうも栄養満タンですごく大きくなるんです。そのわりには自分の身体の栄養状態はあまりよくならなくて、腹水がたまったりするので最近はあまりしなくなってきたんです…」

　よくある説明だとは思うんですが、「はあ…そうですか…」という感じまではいくが、「なるほど!!」というほど患者もご家族も目が輝くようなことはない。もやもやしたままです。その理由は、いくら説明されても、感情がついてこないということがあると思う。食事は生命の象徴という感情を伴うことがあるからであろう。一応の説明は最低限のことで、そこを超えたケアが必要になる。
　食べられない時のケアでは気持ちに関心を向ける。「なんだかんだっていっぱい作るんだけど、何作っても食べてくれなくて、ほんとイライラしちゃう」「食べられないって言ってるのに、あれこれ作られると、余計に食欲なくなっちゃって…」－－診察の合間によく聞くご夫婦間の話です。食事量が減ってくるのは通常であること、無理に食べることを目指してや～な感じでぎすぎす過ごすよりは食べられるものだけを食べてリラックスして過ごしたほうがいいことを、説得する感じではなく、お互いの気持ちを口に出して言ったり、共有することを通して和らげていく。
　終末期で特徴的なのは、点滴をしてほしいと(患者ではなく)ご家族が希望する場合、ご家族自身の自責感が反映していることが多いという点です。「点滴してもらわないとどんどん具合が悪くなっちゃう」と気持ちが募っているご家族に、「点滴すると腹水や胸水がたまって余計に苦しくなっちゃうので、」という説明はほとんど心に届かないと思う。そういう時は、例えばこんな感じです。

(医)「もしかしてですけど…ひょっとしてなんだけど、奥さん何か○○さんのことで、自分を責めたり、あれをしてあげたかったとか思われていることありますか?」
(妻)「えっ…そうなの。ずっと夜寝る時にゴホンゴホンしていて、私がずっと一緒に見てたのに、なんであの時に病院に連れて行かなかったんだろう、どうして早く気づかなかったんだろうってそれがくやしくて…」

　こそこそっと、もしかして…と聞いたやりとりが突破口になることがある。自責感をゼロにすることはできないが、「丁寧に聞いていく」ことで和らぐことはある。点滴のことだけではなく、気持ちをケアするという緩和ケアの本丸の出番といえる。
　食べられない時のコミュニケーションは、事実を伝えるという点は最低限のこととして、その先にあるeating-related distress(ERD)まで届くようなケアを心がける。
,緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス(2021),,,115

＃10new!
【8.10】食欲不振に対する家族の介入
「食事のことで家族と言い合いになる」
　Food battleといわれる世界中で共通してみられる現象で、国内の調査では、80％の患者・家族が食事に関連したつらさを体験しており、「食事のことで家族と言い合いになる」つらさも40％程度にみられる(下表)。「(いままでは楽しかった)食事の時間が最近つらい」「ご飯を一緒に食べないから話すこともなくなっちゃって…」というつらさは、食事をとる時間は、単に栄養をとるだけでなく、家族や友人との関係を深める社会的活動であるからである。食事がとれないことで共有する体験がなくなったり、一緒に笑ったり感動したりすることが減るという意味である。「あんなにまるまるしてて元気そうだったのに(こんなにやせちゃって)」といったアピアランスヘの影響もある。したがって、食思不振の薬物療法では、単に食欲が増えた増えなかったということだけではなく、食事に伴う患者・家族の苦痛全体に配慮することが必要になる。
　食欲不振の緩和治療は、early satietyに対する蠕動促進薬を患者の意向にあわせて使用するかどうかと、ステロイドをいつ使うのかの選択である。
(参照→【M8.10】「蠕動促進薬を使うか」と、「ステロイドをいつ使うか」)

【日本のがん患者・家族のERD(eating-related distress)】
患者 家族
もっと食べないといけないのに、食べられない(もっと食べられ
るようにしてあげないといけないのにできない)
 83％ 78％
栄養がとれていないから病気が進むと思う 70％ 81％
もっと食べるにはどうしたらいいのだろうと思う
 63％ 83％
食事を食べられなくて作った人をがっかりさせてしまう(患者が
がっかりさせていることを気にしていることを知っている)		 57％ 51％
家族と食事の時間を楽しめなくて悲しい 47％ 65％
食事のことで家族と言い合いになる 31％ 37％
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,215


【8.10】食欲不振に対する家族の介入
食欲不振に対する家族の介入
　食欲不振は病期によらず、多くみられる症状である。患者も家族も、食事をすることが健康である証であると考えているため、食欲がなくなってくるとあせって無理に食べようとする。家族も必死になって患者に食事をとらせようとすることもあり、それが患者にとって大きな負担になり、かえって食欲がなくなることもある。
　「無理して食べる必要がない」と説明するだけで、食べられるようになることもある。
,ペインクリニシャンが関わる緩和医療(2002),,,109

＃7
【8.10】食欲不振に対する家族の介入
食事量が確保されていれば「食欲あり」とするのはNG
　体力低下をできるだけ避けようと無理して食べている、あるいは食後の薬を飲むために無理して食べている、というように、実は「食事が苦痛で大仕事になっている」という患者は多いものである。食べている量で食欲を判断しないようにする。3度の食事や周囲から食べるよういわれることを拷間のように苦痛と考えている患者は少なくない。この場合には「食事量が減ることは自然なことであり、無理して食べることは苦痛となるので、食べたいものを食べたいときに食べたいだけ食べるほうがよい」ことを本人と家族に伝えると安心してもらえる。
,よい質問から広がる緩和ケア(2017),,,156

＃7
【8.10】食欲不振に対する家族の介入
「一口でいいから食べて」は患者さんを苦しめる場合も
　食事の問題も大きい。がんの進行の結果、全身状態低下の症状の一つとして、食欲が低下する。患者は、食べないと力が落ちるから何とかして食べたいが、食欲がない、一口食べただけで胸がいっぱいになり、食べられない現実がある。家族も同様に、食べないと身体がもたないと心配して、何とか食べて欲しいと「もう少し食べて」「好きな物を作ったから」「食べたい物を言ってくれれば、作るから、買ってくるから」と、どうすれば食べられるのかと患者を問い詰める。患者のためを思う家族の深い愛情からである。しかし、これが患者を苦しめる。家族が考えている以上に、患者は辛い思いをするのである。元気なときであれば、「今は要らない」「食べたくても食べられないんだよ」と言うことができる。しかし、それまでできていたことができない状態になると、患者は、力が衰えていることを自分で実感し、食べられない自分が悪いという思いから、逆に家族の心配に対し気遣いをして、自身の気持ちを率直には表出できなくなる。死が近いことに苦悩している患者にとっては、家族の愛情豊かな「もっと食べて」と言う言葉は、「食べられなくなってしまったんだよ」という喪失感を強くする。生きる意欲さえ失い、「死ぬのがわかっていて、死ぬために生きているのが辛い」という気持ちに追い打ちをかけることになるのである。単に、「死にたいよ」あるいは「こんなに苦しいのなら早く死なせて」という表現をすることもある。それぞれニュアンス、患者のメッセージは異なるが、このような表現をする背景には共通するものがある。
,その鎮静、ほんとうに必要ですか(2014),,,37


【8.10】食欲不振に対する家族の介入
食欲不振に対する家族の介入
　患者に対しては「無理に食べる必要はなく、好きなもの、口当たりのよいものを、好きなときに、好きな量だけ食べるだけで十分である」ことを説明し、家族に対しては無理に食事を強いないように、本人の前で説明することも治療になることが多い。
,ペインクリニシャンが関わる緩和医療(2002),,,110


【8.10】食欲不振に対する家族の介入
食思不振が誰にとっての問題なのかを検討する～患者か、家族か
　1)患者の場合
　患者の不安や思いを尋ねながら、原因を考察し患者に負担の少ない対処方法(自然の経過に任せてもよいことも含めて)を患者とともに検討する。
　　「今はそれほどカロリ－を必要としていないので無理をして食べなくてもいいですよ」
　　「欲しいものを欲しいときに食べた方がいいです」

　2)家族の場合
　家族の不安や患者への思い、水分や栄養分に対する考え方を傾聴する。
　家族の疑問に答えながら、患者の病状を説明する機会をつくる。
　家族自身の不安から患者に食べることを強要してしまうなど、不必要に患者につらい思いをさせないようにする。
　家族がそばで見守りながらできるケアを指導する。
　　「食事は患者の"楽しみと安楽"を第一とする」
　　「カロリーや体重にはこだわらない」
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,141


【8.10】食欲不振に対する家族の介入
食欲不振は誰にとっての問題か？　患者か？　家族か？
　患者と家族が食欲不振を受け入れ、どう対応していくかを手助けすることがしばしばマネジメントの焦点になる。
　・家族が恐れていることに耳を傾ける。
　・家族に次のことを説明する。
　「このような状況(死が近づいている状況)ではわずかな食事の量で満腹になってしまうのは普通のことです。患者が食べたいと思ったときすぐに食べものが用意できるようにして下さい。」(電子レンジはこのようなときに便利である)
　・少量の食事を小さな食器に盛ったほうが患者にとって心地よい。
　・個別的な食事指導。とくに早期飽食感の患者で必要。
　・「食べなければ死んでしまう症候群」という誤解を解く。
　　　終末期患者にとってはバランスのとれた食事をしっかり摂る必要がないことを強調する。
　「患者さんが好むものを少量あげるようにしてください」
　「水分を摂ってくれたことだけでも喜ばしいことです」
　・「食べもの＝愛情症候群」、「患者に食べさせることが仕事だ症候群」を理解し、そのことをきっかけに配偶者やパートナーと病状の進行について話し合うよい機会にする。
　・食事は社会的習慣である。誰でも、服装を整えてテーブルにつくと、よく食べられる。
 ,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,93

＃7
【8.10】食欲不振に対する家族の介入
事例：「食べなかったら栄養失調になってしまう！！」
　発熱によって誤嚥性肺炎の併発が凝われ、食事は全面的に中止になった際、娘は「食べなかったら栄養失調になってしまう」と、看護師に怒りをぶつけた。

　娘の｢口から食べさせたい｣という心情に理解を示すことよりも、誤嚥リスクについての理解を促すことを優先してしまった事例だった。

【教科書のおさらい】
・意思決定のプロセスにおいて、患者の意思確認ができない場合は、家族および複数の専門家によって、患者の意思を尊重した推定意思を検討し、患者にとって最善の治療方針をとる。
・予期悲嘆の心理プロセスは直線的ではなく行きつ戻りつして進んでいく

【ここが落とし穴！】
・家族が食べさせようとする行動は、病状認識不足であるためだと判断した
・家族が体験している予期悲嘆について共有する糸口が見出せなかった

【なぜこんなことに？】
　医療従事者は、患者の示す応答を考慮しつつ家族と相談し、患者にとっての最善を検討する機会を重ねていた。主治医は、現疾患の病状や嚥下機能の状況についての医学的判断を家族と共有し、娘からはそのつど｢分かりました｣という返答があった。しかし、経口摂取を勧めようとする娘の行動は変わることがなかった。患者の死が迫ってきていると説明を受けた後も｢分かりました」と返答はしていても、心中では、その事実を否認し続け、食べるということを通して希望の光を見出そうとしていたのかもしれない。それに対し本事例では、家族の否認の表れである｢食べさせようとする｣行動について、医療従事者は、そうすることのリスクを理解してもらうように説明を繰り返していた。
　なかなか本心を表出しづらい娘であった上に、娘と話す時間を持てずにいた看護師は、誤嚥の危険性について説明されていながらも｢食べさせようとする」娘の行動が強く気になり、その行動の裏側にある心情を推察しきれずにいた。
　その心情の意味を理解することよりも家族に食べることのリスクを理解してもらえるよう説明を繰り返すことを優先してしまっていたのである。

【今ならこうする！】
　医療従事者は、家族が表出する些細な｢聴いてほしいこと」を糸口に、その家族が綴ってきた物語を理解し、行動を起こす心情に理解を示すことが重要である。終末期における予期悲嘆のケアにおいて医療従事者は、関わりの結果、家族がどのように変化することを目標とするのではなく、よく家族の心情を理解し、退院するまでの間にどうサポートしていくかをチームで共有していくことが大切であると学んだ。
,苦い経験から学ぶ！緩和医療ピットフォールファイル(2017),,,168
　




【8.11】「悪液質」
　　　　　　　├→定義と分類
　　　　　　　├→診断
　　　　　　　├→病態
　　　　　　　├→治療
　　　　　　　├→強制栄養・輸液など
　　　　　　　└→ケア
 　　　　　　　↓犬のイラスト《注：詳細に関しては、以下の章も参照して下さい》
　　　　　　参照→【8.10】「食欲不振、体重減少」
　　　　　　参照→【4.4.1】「オキシコドン:悪液質のある患者」
＃6
【8.11】定義と分類
がん悪液質の定義と分類
　がん悪液質の定義と分類はこの数年の緩和支持治療法のトピックの1つである。定義としては、「進行性の機能喪失に至る骨格筋の減少に特徴づけられる症候群」とされている。単に体重が減るということではなく、筋肉が減ることである。
　6カ月以上にわたって5％以上の体重減少、BMIが20未満で2％を超える体重減少、または、四肢筋量がサルコペニアと同等な時に診断される。「サルコペニア」とは、筋肉量の低下のことで、がんだけではなく、年をとって動かなくなったり、運動ができなくなったりすることでも生じる。悪液質の患者はサルコペニアを合併するが、サルコペニアの患者すべてが悪液質というわけではない。

　【定義】
　　①過去6カ月以上にわたって、5％以上の体重減少
　　②BMIが20未満で2%を超える体重減少
　　③四肢筋量がサルコペニアと同等*で2％を超える体重減少
　　*：男性7.26kg/m2未満、女性5.45kg/m2未満

　【分類】
　・Precachexia
　　　体重減少はあるが潜在的で5％以下。回復可能
　・Cachexia
　　　悪液質の定義を満たすが、不可逆的とはいえない。経口摂取の減少や、全身性の炎症が存在する
　・Refractorycachexia
　　　がんが進行した結果として生じる不可逆的な状態Performance statusが3以下に低下し、
　　　予測される予後は3カ月以内である
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,139

＃7
【8.11】定義と分類
がん悪液質の病期分類
がん悪液質は、①前悪液質、②悪液質、③不応性悪液質の3つの病期に分類することが提唱されている。
図
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,151

＃6
【8.11】定義と分類
サルコペニア
　筋肉量の減少に筋力の減少を伴う病態である。
　Sarcopenia Consensus Conference(Rome,2010)では、骨格筋量が若年者の（性差、人種差がある)-2SD以下であり、歩行速度が1m/秒以下と定義している。
　サルコペニアは加齢のみが原因となる一次性サルコペニアと、活動低下、栄養低下、疾患による影響などに起因する二次性サルコペニアに分類され、したがってがん患者のサルコペニアはがん悪液質に起因する二次性サルコペニアである。
　悪液質によるサルコペニアでは筋肉量が減少しているだけでなく、食欲が低下しており、さらに悪液質、不可逆性悪液質と進行するとともに異化が亢進し、栄養を経静脈的に投与しても筋肉量を維持できなくなる。可逆性の時期であれば積極的な栄養補充の適応となるが、不可逆性悪液質となっていると栄養補充は無効であるばかりか浮腫を増悪させ有害であるため、見極めが重要である。
,月刊薬事(2015),57,4,88

＃7
【8.11】診断
悪液質の診断基準
　1.慢性疾患の存在
　2.過去12か月以内の5％以上の体重減少※
　3.下記の5つのうち、少なくとも3つが存在する
　　・筋力低下
　　・倦怠感
　　・食欲不振
　　・低い除脂肪量指数
　　・生化学検査値の異常
　　　炎症マーカーの増加(CRP、IL6)
　　　貧血(Hb<12g/dL)
　　　低アルブミン血症(<3.2g/dL)
　上記1～3のすべてを満たす場合に悪液質と診断する
　※がん悪液質においては、6か月以内の5%以上の体重減少
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,151

＃6
【8.11】診断
がん悪液質の診断
　2006年に悪液質の診断に関するコンセンサス会議が開かれ、12カ月以内に5％以上の体重減少もしくはBMIが20kg/m2未満であり、①筋力の低下、②倦怠感③食欲不振④除脂肪体重の減少、⑤CRPあるいはIL-6の増加、ヘモグロビン12g/dL未満の貧血、血清アルブミン3.2g/dL未満のいずれか、の5項目のうち3項目以上を満たすものと定義された。
,月刊薬事(2015),57,4,87

＃5
【8.11】診断
悪液質：診断
適切な栄養管理を実施しても栄養状態の回復が望めず、制御不能な胸水や腹水、全身浮腫などが発現する時期を悪液質と判定している。
悪液賀を伴った場合(余命2週間程度)を境にエネルギー消費量は著しく減少する．
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,137

＃9
【8.11】診断
悪液質症候群と飢餓状態の比較
【悪液質症候群と飢餓状態の比較】
悪液質症候群 飢餓状態
・体重減少、低栄養状態
　・基礎代謝　：維持or亢進
　・糖代謝回転：維持or亢進
　・蛋白分解：亢進
　・脂肪組織と骨格筋ともに動員
・食欲：低下
・栄養療法に対する反応：なし		 ・体重減少、低栄養状態
　・基礎代謝： 低下
　・糖代謝回転：低下
　・蛋白分解： 低下
　・脂肪組織より動員、骨格筋は温存
・食欲：亢進
・栄養療法に対する反応：あり
悪液質の特徴で注目すべきことは飢餓状態と異なり栄養療法に対する反応がないことである

●悪液質症候群と飢餓状態の鑑別のコツ
　食欲不振の有無、栄養療法に対する栄養状態の改善の有無がポイント。患者は無理して食べているだけで、実は食事が大きな負担となっている場合もある。食べている量ではなく、「食欲があるかどうか」を問診で確認しよう。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,183

＃9
【8.11】診断
悪液質かどうかの判断が難しい時の考え方
　低アルブミン血症や体重減少など、栄養状態が低下してきた際に、飢餓状態なのか悪液質症候群なのか鑑別が難しいことがある。(下図)
　この場合には、これまでと比べて食事量が低下しているかどうかを確認する。食事量が低下している場合にはその原因との因果関係を検討する。鑑別が困難な場合には、栄養療法を一度行ってみて、血清プレアルブミン値などの栄養状態の指標が改善傾向を示すか否かで評価する。

●体重減少(約10%以上)・低栄養の進行で、悪液質かどうかの判断が難しいときの考え方
図

●栄養状態の指標として、血清プレアルブミン値
　栄養状態の評価方法には、体重、摂食量、皮下脂肪、骨格筋量、握力や歩行速度などがあるが、血清生化学指標としては血清アルブミン(Alb)値が古くから使用されてきた。しかしAlb値は炎症との関連が強く、がん患者での栄養状態を正確に反映せず、生体半減期も約20日と長い。そこで、短期間の栄養状態によって変化するrapid turnover proteinであるプレアルブミン(半減期:約2日)が有用と考えられている。筆者（余宮きのみ：埼玉県立がんセンター　緩和ケア科部長）も栄養指標としては、血清プレアルブミン値の経時的な変化を参考にしている。
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,184


【8.11】病態
悪液質・食欲不振症候群の基本的な症状
　・著明な体重減少
　・食欲不振
　・脱力感
　・倦怠感
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,96

＃10new!
【8.11】病態
栄養状態の評価：グラスゴー予後スコア(GPS)
CRP(mg/dL) AIb(g/dL) GPS 評価
1.0以下 3.5以上 0 健常
1.0以下 3.5未満 1 飢餓(栄養療法で改善)
1.0超える 3.5以上 1 前悪液質(栄養療法で改善の可能性)
1.0超える 3.5未満 2 悪液質(栄養療法でも改善せず)
,月刊薬事(2020)薬の使い方＆緩和ケア,62,14,45

＃10new!
【8.11】病態
薬剤を使用する前に行うこと
　がん患者の食思不振に関連する要因を評価し、栄養摂取を障害する症状(nutrition impact symptom:NIS)の緩和と消化管機能の改善に努める
・症状緩和:がん患者に高頻度でみられる症状(疼痛、悪心・嘔吐、嚥下障害、呼吸困難、不眠、
　便秘、下痢)の有無。
・口腔内評価:口腔内感染、口内炎や味覚障害などの有無
・治療関連有害事象の評価:薬剤(オピオイド、抗がん薬など)や放射線治療の影響の有無
・血液検査:電解質異常(低ナトリウム血症や高カルシウム血症など)、微量元素欠乏や臓器不
　全(肝不全、腎不全)の有無
・画像評価:頭蓋内病変や消化管閉塞、肝腫大・腹水による消化管機能不全の有無
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,65

＃6
【8.11】病態
骨格筋量はがんの予後因子、その維持は重要
　悪液質を来すと骨格筋量が減少し、ADLやQOLが低下する。悪液質は前悪液質、悪液質、不可逆性悪液質の3段階に分類される。前悪液質のうちから悪液質にならないように抗炎症療法を行うべきであるが、不可逆性悪液質となれば栄養療法の効果は見込めない。骨格筋量はがんの予後因子であり、その維持は重要である。エイコサペンタエン酸による炎症制御や、筋肉の成長を阻害するミオスタチンを抑制する、などの方法が骨格筋量維持に有用である可能性があり、今後の研究が期待される。
,月刊薬事(2015),57,4,87

＃6
【8.11】病態
筋肉量維持の重要性
　疼痛を軽減してもADLが保たれなければ残された時間を有効に使うことができない。ADLを保つためには筋肉量および筋力の維持が必要である。
　骨格筋重量は成人の体重の約40%を占め、熱産生による体温維持やインスリンの標的臓器として血糖調節にも重要な役割を果たしており、筋肉量はがん患者の独立した予後因子でもある。筋萎縮は80％のがん患者に認めるが、筋肉量の維持が生存期間を延長する可能性が示唆されている。
　胃がん患者の腹直筋では筋肉の成長を阻害する蛋白であるミオスタチンが増加していることが報告されており、栄養補充だけでは筋肉量は保てない可能性がある。一方でミオスタチンを阻害することで筋萎縮を抑制できる可能性がある。
,月刊薬事(2015),57,4,88


【8.11】病態
食欲不振・悪液質
　悪液質は進行癌患者の50%以上に起こる。発生率は消化管原発癌あるいは肺癌でもっとも高い。筋肉がおおむね保たれる飢餓の場合と異なり、悪液質では筋肉、脂肪の双方が著明に減少する。筋肉の減少は、蛋白分解促進因子の増加が原因である。
　悪液質の発生は食事量とも癌の病期とも相関しない。癌の臨床診断に先立って起こることもあり、小さな原発巣のみがあるときにも起こりうる。悪液質・食欲不振症候群はさまざまな因子によって引き起こされる腫瘍随伴症状である。
　サイトカイン産生は慢性炎症性の因子があることを示唆しており、このことはイブプロフェン(ブルフェン)が効果をもたらす患者がいることによって説明されている。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,96


【8.11】病態
食欲不振・悪液質
　癌悪液質症候群は脂肪や筋肉組織の消耗を伴う体重減少が特徴的で、しばしば食思不振と関連している。予後数週の時期からその所見が顕著となる。
　高カロリー輸液など、悪液質の改善の試み自体が逆に患者の苦痛を増す結果につながることがある。
　生命予後が数週間と思われる時期では、むしろ食思不振は自然な経過である。
,一般病棟における緩和ケアマニュアル(2005),,,138


【8.11】病態
食欲不振・悪液質
　食欲不振:可逆的な場合もあるが、死に向かう過程では、食欲不振は自然に起こる症状だという認識が大切である。

　悪液質：終末期の筋肉の消耗と体重減少は、食事量が減少した時に起こる体重減少に比べて著しく強く現れる。食事量を増やしても悪液質は回復しない。飢えでは脂肪が消耗しきるまで筋肉内のたんぱく質が温存されるが、終末期の悪液質には、筋肉内のたんぱく質が保存できなくなることが関連しているとみられている。食欲不振は悪液質を悪化させるが、悪液質の原因にはならない。
,在宅ホスピスハンドブック(2005),,,40

＃6
【8.11】病態
がん悪液質
　「がんになると、なぜ痩せるのでしょうか？」
　がん患者のおよそ半分は、がんと診断された時に体重減少が起こっているといわれている。がんの種類によって体重減少が起こる頻度は異なり、膵がん患者は80％以上の頻度で体重減少が認められる。体重減少の原因は、①がんにより消化管が圧迫されることによる通過障害・精神的ショック・抗がん薬や放射線治療などにより食事が摂れなくなる、②がん悪液質の状態といわれている。
　悪液質(cachexia : カヘキシー)は、ギリシャ語のkaos(悪い)、hexia (状態)に由来する言葉で、皮膚が乾燥し、皮膚と毛髪の光沢はなくなり、目はくぼみ、皮下脂肪のない痩せた状態になる。また脱力感、無力感、食欲不振などの症状が現れてくる。がんは宿主を無視して増殖するため体に、①必要な栄養素を奪い取る、②がん細胞の増殖や転移による各種臓器の破壊や機械的圧迫などが生じる、③がん組織から特殊な毒作用を有する物質(卜キソホルモンや腫瘍壊死因子アルファ(以下、TNF-a))が遊離して生体に悪影響を及ぼすなどにより宿主を死に至らしめる。
　進行がんや末期がんの患者でも、この悪液質を改善することができれば、延命につながると考えられている。サリドマイドはがん組織からのTNF-ａの変生を抑制して、がん悪液質を改善することは以前から知られており、脂肪分解や食欲不振を引き起こす卜キソホルモンの作用を阻害する作用が高麗人参や紅参にみつかっている。
,日本病院薬剤師会雑誌(2011),47,6,766

＃5
【8.11】病態
終末期患者の栄養障害の原因と適切な栄養管理
　がん悪液質とは、がんを担うことによって引き起こされる全身の消耗状態で、その病態は異化亢進状態を呈するとともに栄養利用不全が加わり、蛋白-エネルギー栄養障害となっており、食欲不振、体重減少、免疫異常、貧血、電解質異常などが出現する。
　東口らは、入院時の終末期患者の栄養状態をみるとほぼ全例に中等度以上の栄養障害が認められるが、そのうち、がんの高度進展によるがん悪液質や消化管閉塞によるものは少なく、むしろ栄養管理に問題があるために栄養障害をきたしたと考えられる医原性栄養障害例が約80％に認められるとし緩和ケアNST(栄養サポートチーム、nutrition support team)の重要性を示している。一方で、がん悪液資を伴わない症例と伴う症例で“ギアチェンジ”-適切な時期にがんに対する積極的な治療から症状緩和のための治療に移行すること-を明確にし、その輸液の実施基準を示している。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,64

＃6
【8.11】病態
悪液質を伴わない患者では栄養補給の効果が期待できる
　悪液質を伴わない患者では、十分とはいえないまでも食欲がある程度保たれており、また異化亢進がそれほど著明ではないため、栄養補給の効果が期待できる。したがって疼痛治療は世界保健機関(WHO)の推奨どおり経口投与(by mouth)とし、同時に栄養補給も経口で行う。
,月刊薬事(2015),57,4,89

＃6
【8.11】治療
悪液質の治療
　悪液質に対しては複数の作用機序の薬剤を使用することが重要であるとの考えから、単剤と複数の薬剤の組み合わせの比較試験も行われている。
　ヒスロン単独群と、ヒスロン+L-カルニチン＋セレコックス＋抗酸化物質（αリポ酸＋カルボシステイン）群の比較でも、併用群が有意に効果があったことを示している。
　処方可能なものとしては、EPA製剤はエパデールやプロシュアが利用可能である。Lカルニチンは、エルカルチン錠が「カルニチン欠乏症」の保険適応で販売されており、一般的な栄養補助食品としても販売されている。
選択性COX2阻害薬では、セレコックスが使用可能である。軽度の痛みもあるような場合にはいい。
　EPA製剤は食欲不振そのものを治療するわけではないが、がん悪液質の進行を抑制する効果があることから、食欲改善薬と併用されることが多い薬である。EPAはもともと、サバやイワシといった魚油に含まれるn3系不飽Ⅱ脂肪酸で、炎症性サイトカインの産生や、急性期蛋白反応を抑制することで、抗炎症作用を示すといわれている。筋蛋白の崩壊を防ぐことから、がん悪液質の進行の抑制や食欲の改善につながると考えられてきた。
　エパデールは、動脈硬化、高脂血症の治療薬として使われているEPA製剤である。がん悪液質に対する適切な使用量が決まっているわけではなく、臨床試験では2～6g/日で使用されている。国内の保険適応が600mg　3T程度なので処方で出す場合にはその程度になる。サプリメントとしても販売されている。
　プロシュアはEPAを含む濃厚流動食である。1パック(240mL)中にEPA1,056mgを含みます。Lカルニチン24mg、亜鉛6.0mgなども入っているし、300kcalの高濃度なので、「効率よくエネルギーを補充したい」という人なら長期摂取できる方もいる（なかなか飽きてしまうので、長続きしないが……）
　【使い方】
　いろいろ組み合わせて何とか体重減少を防ごうとする薬物療法面からの処方は以下のようになる。悪液質の治療は薬物療法だけではなく、運動、環境調整、睡眠なども重要なので薬だけというわけではないこと、患者の考え方によって薬剤の量が増えるとそれだけでいやになってしまう価値観の方も少なくないことはあたまにいつも入れておく。
　【処方例】
　　リンデロン0.5mg　2T　朝
　　セレコックス100mg　2T　分2
　　エパデール600mg　3T　分3
　　プロシュア　1～2袋
　　エルカルチン300mg　6T　分3
,緩和治療薬の考え方、使い方(2014),,,145

＃10new!
【8.11】治療
薬剤の選択と処方例
1.消化管運動機能改善薬
　モサプリドクエン酸塩(ガスモチン)　5mg　3錠　毎食前
　メトクロプラミド(プリンペラン)　5mg　3錠　毎食前
　ドンペリドン(ナウゼリン)　10mg　3錠　毎食前

2.漢方薬
　六君子湯　3包　毎食前
　人参養栄湯　3包　毎食前
　　グレリンの分泌を促進する作用、グレリン受容体の感受性を高める作用、グレリン様作用あり

3.EPA製剤
　イコサペント酸(エパデール)　600mg　3Cap　分3
　オメガ-3脂肪酸エチル(ロトリガ)　2g　1包　食直後
　　抗炎症作用により悪液質の進行を予防する

4.L-カルニチン
　L-カルニチン(エルカルチン)　1.5～3g　分3
　　脂肪酸はL-カルニチンにより筋細胞内のミトコンドリアに取り込まれ、燃焼されエネルギーに変わる。

5.ステロイド
　ベタメタゾン(リンデロン)　0.5mg　4～8錠　朝(効果に応じ、数日かけ漸減終了)
　　炎症が亢進している患者で効果あり、効果は一時的(2～3週間)であり、タイミングを見定めることが大切。生命予後が数週間以下の全身状態不良な患者での有効性は十分にわかっていない。

6.新規承認薬剤(2021年1月22日本邦承認)
　アナモレリン(エドルミズ)　50mg　2錠　空腹時
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,66

＃10new!
【8.11】治療
アナモレリン(エドルミズ錠)
　エドルミズ錠(小野薬品工業)は「がん悪液質」に対して2021年1月に製造販売承認され、4月21日に薬価収載された。
　1999年に、胃から視床下部に働きかけるホルモン(グレリン)が、日本で初めて発見された(胃から! !)。その後、グレリン受容体のアゴニストであるアナモレリンが、がん性悪液質の治療薬として開発されてきた。
　174名の患者の内、90名が対照群に、84名がアナモレリン群に割り付けられた。
　結果としては、主要評価項目の除脂肪体重:LBMは、対照群では数百gの減少だったが、アナモレリン群だと1kg程度の増加だった。直感的にわかりやすい体重では、3カ月後に、対照群では500gほど減少していたが、アナモレリンを内服していると、1kg増加していた。
　体重増加を裏づけるように、食欲に関連したQOL調査票の項目は、改善していた。「食欲がありますか」「食事がおいしいですか」(1～5)で+0.7程度の増加が見られている(対照群は+0.3くらい)。体重の増加には、少し時間がかかっているが、食欲の増加は、即時的にみられるようだった。
　握力、6分間歩行といった、「筋力」にまで及ぶ数値には、改善はなかった。
　緩和ケアの対象となる患者では、アナモレリンが投与されていない患者では、投与してみて効果があれば継続する(効果がなければ中止する)というところはいいと思うが、すでにアナモレリンが投与されている、投与されていたが効果がなく、中止されている患者では、従来どおりステロイドを使用するという位置づけになりそうである。アナモレリンとステロイドの位置づけについては、今後の研究を待つところとなるであろう。

【悪液質に対するアナモレリン】
○肺がんなど保険適応のある癌腫の悪液質(特に初期)にアナモレリンを投与して効果を判定する
○アナモレリンの効果のない悪液質による食思不振に対してステロイドを使用する
○薬物療法だけでなく、教育介入や家族との調整などEating-related Distress(以下、ERD)に対する
　総合的なケアを行う

　悪液質の初期段階の患者に対して、アナモレリンを投与して、効果を判定するのは、保険適応上の使い方としても標準的になるであろう。当面、治験の行われた原疾患に、保険適応が限定されているが、機序としては原疾患よりも、悪液質の段階によって、効果が左右されるのではないかと思う。薬価にもよるが、効果がないとみなされる場合には、一定期間で中止することになるかと思う(しかし、この判断もなかなか難しそう)。
　アナモレリンを投与して食欲が改善しなかったとしても、患者のERDに対しては、病態の説明などの教育的介入、家族との話し合いの調整、アピアランスヘの配慮など薬物療法以外のケアを講じることは、いままでどおりである。
,緩和ケア(2021),31,3,70

＃10new!
【8.11】治療
アナモレリン(エドルミズ錠)の適応患者
　適応;非小細胞、肺がん、胃がん、膵がん、大腸がんに伴うがん悪液質6カ月以内に5％以上の体重減少と食欲不振があり、①～③(①疲労または倦怠感②全身の筋力低下③CRP＞0.5mg/dL、Hb＜12g/dL、Alb＜3.2g/dLのいずれか1つ以上)のうち2つ以上を認める患者に使用する。

　国内で実施した2つの臨床試験の適格基準に準ずる。本剤は経口のグレリン様作用薬で、グレリン受容体であるGHS-R1a(成長ホルモン放出促進因子受容体タイプ1a)に作動し、視床下部では食欲の増進に関与し、脳下垂体では成長ホルモン(GH)の放出に関与する。GHは肝臓からインスリン様成長因子-1(IGF-1)を分泌させ、IGF-1は筋肉のタンパク合成を促進させる。食欲を増進するとともにGHの分泌を促進することで、筋肉量および体重増加作用を示す。重大な副作用として、刺激伝導系抑制(10.7％)、高血糖・糖尿病の悪化(4.3％)、肝機能障害(6.4％)が報告されている。効果がない場合は3週間を目途に中止する。なお、臨床試験では12週間を超える使用経験はない。また、承認の根拠となった2つの臨床試験は、進行がんというものの全身状態がそれなりによい状態の集団の結果であり、緩和ケアが主体となるような患者集団にそのまま外挿することは難しい。
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,66

＃10new!
【8.11】治療
アナモレリン(エドルミズ錠)の相互作用
　アナモレリンは、食事の影響を避けるため空腹時に服用し、服用後1時間は食事をしないこととされている。
　アナモレリンは、主に薬物代謝酵素チトクロームP450(CYP)3A4により代謝されるため、CYP3A4の強い阻害作用のあるクラリスロマイシンなどと併用すると同薬の血中濃度が上昇する恐れがあり、併用禁忌となっている。また同薬はナトリウムチャネル阻害作用を有し、心毒性を有する抗悪性腫瘍薬であるアントラサイクリン系薬などとの併用で心毒性が増強される恐れがあるため、併用注意となっている。
,日経ドラッグインフォメーション(2021),,8,74

＃10new!
【8.11】治療
アナモレリン(エドルミズ錠)の機序と注意点
●がん悪液質は食欲不振や骨格筋減少を主症状とする多因子性の症候群である
●アナモレリンは成長ホルモン分泌促進物質受容体1a(GHS-R1a)作動活性を有する低分子グレリン様作用薬である。
●アナモレリン内服によりがん悪液質患者の除脂肪体重増加や食欲関連QOLの改善が期待される。

1.作用機序
　がん悪液質の病態には腫瘍に対する生体反応としての炎症性サイトカインや食欲の制御に関与する因子などさまざまな液性因子が関与する。グレリンはそれら液性因子の一つであり、胃の壁細胞で産生されるペプチドホルモンである。成長ホルモン分泌促進物質受容体1a(GHS-R1a)のリガンドとして下垂体視床下部に存在する摂食調節領域に作用し食欲亢進作用を示す。
　グレリンは1999年に児島・寒川らによって発見されて以降、がん悪液質に陥った患者の食欲改善効果を期待され、製剤化が進められてきた。しかしペプチドホルモンの血中半減期は15～30分と短く、投与経路も経静脈投与であったため、安定した製剤化と投与経路の確保が課題であった。アナモレリンはGHS-R1a作動活性を有する経口投与可能な低分子グレリン様作用薬である。半減期はおよそ9時間で1日1回の投与を実現させた。臨床研究では、進行非小細胞肺がん・大腸がん・胃がん・膵がんの患者に対し、12週間の内服で効果を検証したところ、投与開始3週目から除脂肪体重や食欲関連QOLの有意な改善が確認された。ただ残念ながら臨床試験においては握力や6分間歩行試験による運動機能の回復までは確認できなかった。運動機能回復には運動・栄養療法といった非薬物療法を併用する必要があると考えられており、現在開発中の高齢者進行非小細胞肺がん/膵がんに対する早期栄養・運動介入の臨床試験、NutritionandExerciseTreatmentforAdvancedCancer(NEXTAC)program7)との併用効果が今後検証されようとしている。

2.使用上の注意点
　アナモレリンは適正使用・副作用についても注意が必要である。まず、アナモレリンの投与適応となるのはPS 0～2の患者である、という点である。冒頭に述べたようにがん悪液質を「がんの末期的症状」と認識している医療者はPS 3～4のがんの進行により身体機能が低下した患者を投与対象と想定することもあるだろうが、臨床試験において上記有効性および安全性が確認されているのはPS 0～2の、投与開始時点で4カ月以上の予後が期待される進行がん患者である。
　また、副作用としては肝機能障害や高血糖以外に、心血管系への作用があることにも注意が必要である。これはアナモレリンがナトリウムチャネルおよびL型カルシウムチャネルへのリガンド結合を阻害することから生じる副作用である。全身状態の悪い患者や元来心血管リスクの高い患者ではこれらのイベントが予後をより短縮させる可能性があるため、投与前後の評価を十分に行い、致命的な副作用を起こすことのないよう適正使用が求められる。
　さらに、投与期間についても、国内の臨床試験で結果が示されているのは12週間に限定した投与であり、実臨床における投与の終了時期に関して明確な規定がない。ただ海外の第Ⅲ相試験では24週目までの安全性および有効性は確認されており、国内で実施された第Ⅲ相試験0apicCTI-194735、結果未発表)でも24週間の投与の結果が示される予定である。今後、それらの結果も加味して適切な投与期間について判断していく必要がある。
,薬局(2021),72,13,86

＃10new!
【8.11】治療
アナモレリン(エドルミズ錠)
　本剤投与により体重増加または食欲改善が認められない場合は、投与開始3週後をめどに原則中止する。なお、12週間を超える本剤の投与経験はなく、体重や問診により食欲を確認するなど、定期的に投与継続の必要性を検討する。
　使用に当たってまず注意すべきは、すべてのがん種が適応ではなく、非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がんに限られている点である。また、がん悪液質は「前悪液質」「悪液質」「不応性悪液質」の3つのステージに分類されるが、前悪液質は本剤による治療の対象からは除外される。

【患者への指導例】
「この薬は、がんによる食欲不振や体重減少などの症状を改善します。脳の視床下部に作用して食欲を増進させ、脳下垂体に作用して成長ホルモンの分泌を高めることで筋肉がつくられ、体重が増加します。」

,日本初のがん悪液質治療薬「エドルミズ錠50mg(2021),,,1

＃10new!
【8.11】治療
アナモレリン(エドルミズ錠)
　2020年12月の時点でFDAでの認可は得られていないようだが、国内では、非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がんで保険適応を取得した。3週間ほどの投与で効果がみられれば継続、効果がみられなければ中止するようにとなっているので、アナモレリンは緩和ケアで使用するというよりは、骨合併症に対するランマークのようにがん治療における支持療法という位置づけになりそうと思っている。緩和ケアの対象となる患者では、アナモレリンが投与されていない患者では投与してみて効果があれば継続する(効果がなければ中止する)、すでにアナモレリンが投与されているか、投与されていたが効果が不十分な患者では従来通りステロイドを使用することを考えるという位置づけになりそうである。
　緩和ケアで少し話題になりそうなのが、QT延長リスクがあるかもしれないということになっているので、メサドンを使う場合には少々気にすることが増えるのかもしれない。
,緩和治療薬の考え方、使い方Ver3(2021),,,224

＃5
【8.11】治療
悪液質：治療
●悪液質を併発した場合
・栄養管理のギアチェンジを行い、エネルギーや水分投与量を大きく減じることが患者の代謝学的負荷を減らすことになり、身体に対する緩和ケアの実施に繋がる。
・エネルギー消費は抑制されているため、投与輸液量、エネルギー量は減ずる必要がある.
・水分投与量、必要エネルギー量は悪液質を伴わない場合の約70％にとどめる。
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,137

＃6
【8.11】治療
代謝制御・栄養管理の実際
　エイコサペンタエン酸(EPA)は、抗炎症作用をはじめ、PIFの産生低下、骨格筋の分解阻止効果があり、悪液質患者のQOLの向上等の効果が報告され、本邦においてもがん患者に対し広く用いられつつある。ASPENやクロアチアのガイドラインでは使用が推奨されているが、ESPENガイドラインでは明確な推奨はなく、EPAの単独投与での効果は意見が分かれ、現段階では集学的治療の一つとして有望であるというレベルにとどまっている。
分岐鎖アミノ酸(BCAA)は蛋白崩壊を抑制し、同時に蛋白合成能を促進する作用と、偽神経物質の生体内代謝を制御して食欲不振を改善させるなどの効果が指摘されている。また、L－カルニチンはCoQ10との併用によって細胞レベルでの脂肪酸の代謝を促進するとともに、これも食欲不振を改善するとの報告があるが、これら各種栄養素の効果についてはさらに詳細な研究が望まれる。
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,59

＃5
【8.11】治療
悪液質：食思不振症候群
●逆らいがたい消耗感の持続と、休息によっても回復しがたい身体的・精神的な作業能力の低下がみられた際、悪液質食思不振症候群を疑う．
●治療または管理方法　
　がん性悪液質自体の改善を図るのは困難であるが、食思不振・倦怠感に対しては症状軽減の可能性がある.
・貧血Hb 8.0 g/dL未満で、予後2週間以上かつ貧血によると思われる症状があり：患者希望がある場合は輸血。
・低K血症：高K食(トマト・パナナ・柑橘類ジュース)・スローK内服.
・高Ca血症：水分補給・エルカトニン(エルシトニン)40単位＋生理食塩水100 mL を1時間で点滴(または40単位筋注)、パミドロン酸(アレディア)30mg ＋生理食塩水500 mL を4時間で点滴.
・低Na血症・抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)：Na経口摂取・水分制限・レダマイシン2T内服。
・食思不振・倦怠感：メトクロプラミド(プリンペラン)1回1～2T、1日1～3回、ペモリン(ベタナミン)1回1～3T、1日1～2回(朝または朝・昼)、ベタメタゾン(リンデロン)1回0.5～3mg、1日1～2回(朝または朝・昼)またはメチルプレドニソロン(ソル・メドロール)40～80mg＋生理食塩水100 mL を1時間で点滴.
　*適度な運動療法や睡眠の確保．入浴やマッサージによる血行促進も重要。
,緩和ケア　ゴールデンハンドブック(2009),,,66


【8.11】治療
悪液質の薬による治療法
　プロゲステロン系の薬である酢酸メゲストロールが有効であるが、高価なので適応を考えて使うべきである。至適量は800 mg 1 日1回投与であるが、コストも考え160～320 mg 1 日1回の低容量から始めるとよい。プロゲステロン系の薬の効果は、イブプロフェン1日あたり1200 mgあるいは他の非ステロイド性消炎鎮痛薬の併用により増強することがある。
　サリドマイドは、腫瘍壊死因子-α(TNF-α)と他のサイトカインの作用を阻害し、100～200 mgの就寝時投与で悪液質患者の体重減少を止める。魚油に含まれるエイコサペンタエン酸は、筋肉を蛋白分解促進因子から守ることが証明されているが、この双方の投与については研究が進行中である。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,98

＃6
【8.11】治療
悪液質
　悪液質とは、炎症性サイトカインがレプチン・グレリン・セロトニンなどの末梢性シグナルの調節異常を惹起し、中枢性に摂食低下・骨格筋の異化作用亢進・蛋白合成低下を生じ、体重減少に至るものである。悪液質は慢性疾患やがんの終末期でみられ、多様な病因が複雑に絡み合って生じており、非常にコントロールの難しい病態である。

有効な治療
　現在最も有効な治療薬とされる合成黄体ホルモンでも、短期間の食欲改善効果が30％以下の患者でみられるのみである。いくつかの臨床的あるいは基礎的な報告を総括すると、合成黄体ホルモンは体重増加(主に水分と脂肪)とQOL改善には有効だが、がん悪液質治療の指標とされる除脂肪体重を改善するには至っていない。副腎皮質ホルモンも合成黄体ホルモンと同様に効果的であるが、副作用のため長期使用には向いていない。

臨床試験において一定した結果を得られなかった薬剤
　N-3系脂肪酸、特にエイコサペタエン酸(EPA)は抗悪液質効果をもっていると期待されていたが、現在のところEPAの経口摂取ではプラセボを上回る効果は得られていない。カンナビノイドも同様である。ボルテゾミブ(ＮＦ-κＢ・ユビキチンプロテアソーム阻害薬)は、僅かな有効性が報告されたのみである。抗腫瘍壊死因子(tumornecrosis factor ； TNF)-αモノクローナル抗体(インフリキシマブ)は、無効と報告されている。

有効との報告が散見されるが、いまだ評価判定中の薬剤
　はTNF-α・インターロイキン(interleukin ； IL)-6の産生を抑制し、まだ知見は少ないが明らかな抗悪液質効果をもつ。忍容性もよく、後天性免疫不全症候群、結核、がんに伴う悪液質に用いられている。また、選択的シクロオキシゲナーゼ(COX)-2阻害薬は動物実験で悪液質への有用性が示唆されており、その1つであるセレコキシブは小規模のプラセボ対照試験で有意な体重とBMIの増加を示した｡グレリンの悪液質に対する有効性については、一定した見解が得られていない｡さらに、インスリン療法の有効性を示した報告が1つある｡インスリンは有意に炭水化物の摂取量を増やし、血漿中の遊離脂肪酸を減らし、総体脂肪を増やしたが、除脂肪体重を改善するには至らなかった｡分枝鎖アミノ酸が食事摂取と筋肉量増加に有意な効果を示したという報告もいくつかある｡ Oxandroloneのランダム化比較試験(第Ⅲ相臨床試験)では除脂肪体重が増え、食欲不振による諸症状が軽減したと報告されている｡オランザピンは、第1相臨床試験において少量で低体重や栄養状態の改善に有効性を示したと報告されている｡
,がん患者と対症療法(2010),21,2,77


【8.11】強制栄養・輸液など
悪液質に人工的な強制栄養は意味がない
　悪液質は、代謝の異常が起こっているため、経鼻胃管による積極的栄養補助や高カロリー輸液は、進行癌患者の悪液質に対してほとんど意味がない。
　しかし、とくに味覚異常を伴う場合には食事指導が重要である。粉末や液状の栄養補助剤や体重のわずかな増加が心理的効果をもたらす場合がある。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,97

＃6
【8.11】強制栄養・輸液など
「輸液はがん悪液質を認める患者の生命予後を延長するか？」
【症例】生命予後が1カ月程度と考えられる、経口的に水分摂取は可能だが、がん悪液質による食思不振のため栄養摂取が低下している消化管閉塞症状のない終末期がん患者に対して、生命予後の延長を目的とした輸液を行わないことを推奨する。
　　1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)

【症例】生命予後が1～2週間と考えられる、経口的な水分摂取が著しく減少している消化管閉塞症状のない終末期がん患者に対して、生命予後の延長を目的とした輸液を行わないことを推奨する。
　　1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)
,終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013),,,110

　　　　　　参照→【8.10】「食欲不振、体重減少」
＃10new!
【8.11】強制栄養・輸液など
ただし、死が目前に迫っていないがん悪液質には利点あり
　死が目前に迫った患者に対しては、EN（経腸栄養）やPN（経静脈栄養）を用いた積極的な栄養管理や水分補給は患者の苦痛を増悪させる可能性が高いため、中止する必要があるといわれている。ガイドラインでも中止が強く推奨されているが、実はエビデンスレベルは低いのが現状である。しかし、これはあくまで死が目前に迫っている患者に対してのことであって、緩和ケア病棟に入院しているすべてのがん患者に当てはまることではない。事実、過去に緩和ケア病棟に入院している進行がん患者に対するENやPN、水分補給は、すべての患者ではないものの一定の患者に対して有益であることも報告されている。ただ、そのようなエビデンスはあくまで限定的なものであり、ENとPNを比較した際の利点やリスクは不明のままであった。
　最近の研究によって、緩和ケアに入院中のがん悪液質患者に対してENならびにPNH（PNまたは経静脈での水分補給のみ）を実施することは、死亡リスクの軽減といった利点があることが明らかになった。一方でPNHに関しては、経口摂取やENを用いた栄養管理を十分に行った上で、それでも不十分であると判断された場合に、実施するかどうかを判断する必要がある。
,薬局(2021),72,1,204


【8.11】ケア
悪液質に対するケア
　悪液質は社会面に対する影響と身体的合併症の改善に努力すべきである。
　・定期的な体重測定をしてはならない。
　・褥瘡の危険性とスキンケアの重要性について患者と家族を教育する。
　・可能なら、自尊心を高めるために新しい服を買う。
　・咀嚼機能や容貌の改善のため義歯を調整する
　　　：簡単な調整ならベッドサイドでもでき、3か月はもつことが多い。
　・自立の維持を助ける道具を用意する。例えば、便座を高くしたトイレ、ポータブルトイレ、歩行器、車椅子など
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント(2003),,,98

＃10new!
【8.11】ケア
薬剤と併用していくべきもの
　がん患者の日々の生活の土台として重要なのは、①栄養の摂取、②適度な運動、③夜間の安眠であり、がん悪液質の影響を考慮しこれらをさまたげる問題の解決が必要である。
・栄養サポート:栄養カウンセリング、栄養療法、がん悪液質の進行抑制が期待できる。
・食事形態の工夫:患者の嗜好に合わせた料理や、消化がよく喉越しのよい麺類、酢の物、果物などを
　準備する。多すぎる盛りつけや食事の強要はしない。
・環境調整:できるだけ孤食は避け、時間や場所の工夫を行う。臭気にも注意を払う。
・運動療法:心肺機能、骨格筋力、QOLなどの改善と関連する。また、全身性炎症の抑制も期待できる
　といわれる
・心理社会的ケア:睡眠障害、抑うつ、不安、せん妄などの精神的要因や経済的問題、食事環境の変化
　、食習慣の変化などの社会的要因が関与している可能性がある
,治療(2021)すべてのがん患者をみる人のためのがんサポーティブケア,103,10,67

＃9
【8.11】ケア
悪液質の説明のコツ
●患者に合わせてわかりやすく、しかしあいまいさは残らないように説明をする
●不安をあおらないように、患者にチューニング（参照→医療コミュニケーション：チューニング）しながら説明する
●説明の後、患者の思いを尋ね、必要なら話し合いを続ける

●説明例)
「普通は栄養を入れればそのぶん栄養がつきますが、いまの体調では無理に注射などで栄養を入れるとむしろ体に負担になり、つらさにつながる可能性があります。お薬で食欲が改善するようにしますので、無理せず"食べたくなったら食べたい物を、食べたいときに食べたいだけ食べる"のが、身体に一番負担のない方法です。いかがですか?」
,ここが知りたかった緩和ケア 第2版(2019),,,186





【8.12】「味覚障害」
　　　　　　　├→原因
　　　　　　　├→予防と治療
　　　　　　　└→非薬物療法
＃5
【8.12】原因
緩和に用いる味覚障害が起きやすい薬剤
【緩和に用いる味覚障害が起きやすい主な薬剤】
種類 一般名 商品名
抗がん剤 テガフール フトラフール，サンフラール
テガフール配合剤 UFT、TS-1
ホリナートカルシウム ロイコボリン，ユーゼル
メトトレキサート メソトレキセー卜
非ステロイド鎮痛薬 ジクロフェナクナ卜リウム ボルタレン
イブプロフェン ブルフェン
スリンダク クリノリル
抗てんかん剤 カルバマゼピン テグレ卜ール
抗うつ剤 イミプフミン トフラニール
マプロチリン ルジオミール
睡眠導入剤 卜リアゾラム ハルシオン
フルニトラゼパム サイレース、ロヒプノール
クアゼパム ドラール
,がん患者の心の扉を開くコミュニケーション術(2008),,,91

＃8
【8.12】原因
化学療法による味覚障害
【アセスメント】
●代謝拮抗薬は亜鉛の吸収を阻害し、味蕾の感受性を変化させる。治療を重ねるにつれて徐々に味覚変化が出現・悪化した場合は亜鉛不足を疑う。
　薬剤投与後数日以内に症状が改善する例では、亜鉛不足は考えにくい。
　血清亜鉛の基準値は80～160μg/dLだが、血清亜鉛値は体内の亜鉛不足を十分反映できない。
●白金製剤やタキサン系などは、神経を介した味覚障害を起こしやすい。
●抗がん薬治療を受ける患者のうち60%に何らかの味覚変化が起こる。
●抗がん薬の副作用によって唾液分泌が減少し、口腔乾燥が生じると味を感じにくくなる。
●治療が長期間になると、さまざまな要因で味覚障害が現れることが多いので、他の要因も考える。

【治療とケア】
■予防
●治療開始前に、味覚障害が出現する可能性があることを説明しておく。
　★治療開始時の患者は、治療への不安が大きく、他の副作用が気になっている。そのため、味覚障害出現の可能性だけを伝える。
■症状出現時の対応
●抗がん薬が原因の場合は、抗がん薬投与終了後数週間で味覚が戻ることが多く、不可逆的な症状ではないことを説明する。

【リスク因子】
・ビンカアルカロイド系
　ビンクリスチン、ビンブラスチン、ビンデシン
・白金製剤
　シスプラチン、カルボプラチン、オキサリプラチン
・アントラサイクリン系
　ドキソルビシン、ピラルビシン
・タキサン系
　パクリタキセル、ドセタキセル
・代謝拮抗薬
　フルオロウラシル、テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム(S-1)、メトトレキサート
・アルキル化薬
　シクロホスファミド
・卜ポイソメラーゼ阻害薬
　イリノテカン
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,113

＃10new!
【8.12】原因
味覚障害の発症機序
1.味覚を感じる器官の異常
　味蕾の機能低下や異常によるもので、抗がん剤と亜鉛のキレート作用や、がん患者の代謝の影響で、尿中亜鉛量の上昇と経口摂取低下で亜鉛欠乏となり、味細胞のターンオーバーが低下し、味覚障害が発生する。

2.口腔環境の異常
　唾液分泌低下は、味物質の味覚受容器への拡散を阻害するだけでなく、細菌感染をもたらす。薬剤性だけでなく口腔内乾燥、ストレスやうつで、交感神経が刺激される心因性唾液分泌低下や、加齢も唾液腺細胞の機能低下が認められる。

3.味覚刺激を伝える神経や中枢の異常
　味蕾から中枢への味覚伝達の異常で、ウイルス感染、悪性腫瘍、頭部外傷、外科手術、脳梗塞などが関連している。舌咽神経や顔面神経(鼓索神経)がおもに関与する。

4.全身疾患の影響
　肝疾患、胃腸障害、糖尿病や妊娠でも味覚障害は発生しやすい。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,146

＃5
【8.12】予防と治療
味覚障害の治療/不足栄養素
　口内炎に付随した症状は含嗽やブラッシングなどによる予防と治療、心因反応については抗うつ剤などの使用が一般的であり、紙面の関係でここでは割愛する。栄養障害の観点からは、亜鉛、鉄などの微量元素、ビタミンA、B2、B12、葉酸などが注目されている。味蕾では味覚のレセプターの味細胞が玉葱状に集合しており、その味細胞は10.5日の周期で周囲の上皮と入れ替わっている。比較的短期間の味細胞の新生を維持するには、cell cycle の短い他の細胞同様、DNA複製のため亜鉛を含む蛋白(Zinc finger など)やDNAポリメラーゼ、RNAポリメラーゼの活性を維持するために多量に亜鉛が必要とされ、味覚障害には亜鉛不足の関与が指摘されてきた。亜鉛不足により味覚障害が生じるが、血清亜鉛値が必ずしも体全体の亜鉛不足を反映しないとの指摘があり、血清亜鉛値のみに注目すると亜鉛不足を見落とす危険性があるので注意が必要である。胃切除後にしばしばみられる鉄欠乏性貧血やビタミンB12欠乏性悪性貧血にしばしば味覚障害が合併することが知られており、末期がん患者でもその例にもれず、多くはないが報告が認められる。　また、外科手術や葉酸に拮抗するメトトレキサートなどの使用が一因となる葉酸不足に伴う味覚障害の報告例もあるので注意が必要である。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,157

＃10new!
【8.12】予防と治療
味覚障害に対するアプローチ

【ボトムライン：最低でもここまではしておきたい】
抗がん剤で粘
膜炎を起こし
やすい薬剤
 粘膜炎を起こしやす
い抗がん剤
 タキサン、アンスラサイクリン系、フルオロウラシル系
粘膜炎を起こしやす
い分子標的治療薬
 mTOR阻害薬:エベロリムス
血管新生阻害薬:ソラフェニブトシル酸塩、スニチニブリンゴ酸塩、レンバチニブメ
　シル酸塩
EGFR阻害薬;アファチニブマレイン酸塩、ゲフィチニブ、エルロチニブ塩酸塩
EGFR抗体薬:セツキシマブ
神経障害を起こしや
すい抗がん剤
 パクリタキセル、ドセタキセル、ビンクリスチン、ビンブラスチン
口腔内乾燥を起こし
やすい薬剤
 抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、抗不安薬、利尿薬、カルシウム拮抗薬や
気管支拡張薬
全身状態での
味覚異常
 放射線治療
 10Gyから症状が出始め、40Gyがピーク。治療後は2～3カ月で改善を認める
鉄欠乏性貧血
 (Plummer-Vinson症候群)。
肝臓の障害
 亜鉛の腸での吸収障害と尿の排泄増加が指摘されており、甘味や苦みの閾値が上
がる
がんの消化管浸潤
 亜鉛の吸収が十二指腸や小腸で障害されると味覚異常が発生する
治療
 原因薬剤の同定と中止
全身状態の影響
 抗真菌剤:ミコナゾールゲル(フロリードゲル)※カンジダ舌炎、口内炎で使用
鉄剤:貧血で舌の変化があった場合に使用
　※注意:悪心発生しやすい、肝障害の悪化
口腔内乾燥改善剤
 サリベート:舌や口腔内乾燥の対処
ピロカルピン塩酸塩:サラジェン5mg1日3回毎食後
　※唾液腺のムスカリン様アセチルコリン受容体に作用、頭頸部の放射線治療に
　　適応、腹痛に注意

1.原因薬剤の中止・減量
　抗がん薬治療を受ける患者の約60％が味覚異常を訴え、味覚障害の原因により発現時期は異なるが、2、3日後から治療開始3週間より発現し、継続する。

2.全身疾患の影響
　放射線治療では、線量が10Gyから症状が出始め、40Gyがピークとなる。治療後は2～3カ月での改善を認めるため、味覚障害にも期限があることを患者・家族に伝えることも重要である。
　鉄欠乏性貧血では、粘膜炎で味覚障害を起こすため、鉄を補充する。がんの肝臓転移では、亜鉛の腸での吸収障害と尿の排泄増加から亜鉛不足となり、甘味や苦みの閾値が上がり、がんの消化管浸潤でも亜鉛の吸収が障害され、味覚異常が発生する。

3.口腔乾燥の治療、唾液分泌を促進
　口腔内の清潔と唾液腺を刺激し、乾燥させないことが重要な味覚障害の予防となる。
　薬剤としては、ピロカルピン塩酸塩(サラジェン)は唾液腺のムスカリン様アセチルコリン受容体に作用し、口腔粘膜の保湿を維持し、味覚障害を改善させる。人工唾液(サリベート)も使用する。
　また、非薬物療法としては、ガムの使用、梅干しや酢などの酸味で唾液分泌を促し、口腔内の湿潤を保つ。

【合格ライン：専門家としてできればここまでしておきたい】
薬
物
療
法
 亜鉛の補充
 酢酸亜鉛ノベルジン50～150mg/日　低亜鉛血症で保険適応あり。
　※注意:処方前に血中亜鉛濃度測定が必要。血清亜鉛値は日内変動す
　　るため、採血は午前の空腹時で、同じ時間帯で評価。悪心やリパーゼ
　　上昇が副作用
ポラプレジンク150～300mg(亜鉛量34～68mg/day)
　※150～300mg/日はプラセボ群に対して統計学的な有意差あり
亜鉛以外の治療法
 ビタミンB12:ビタミンB12欠乏の際の補充療法
グルタミン:粘膜炎と神経障害を改善させる
ベタネコール:コリン作動薬の効果で口腔内湿潤環境を維持する
漢方薬:一定の見解はないが、効果が期待できることもある
麦門冬湯:9g1日3回、毎食前、
放射線治療の口腔内乾燥や炎症を抑制
白虎加人参湯:9g1日3回
毎食前、もしくは食間に内服
半夏瀉心湯:5g1日2回、食前、
口内炎合併例で微温湯で溶解後に含嗽
栄養士に相談
　抗がん剤治療中にも栄養士に相談
することで、患者・家族は食事の仕
方や亜鉛補充の細やかなサポートが
受けられる。医師に相談しにくい場
合、化学療法室の看護師も窓口にな
る
 食事の温度:食事を冷ますことで食べやすくなる
だしを使用した味付け:酢やソースを使用することもある
食べられない期間の認識をもつこと:食べられない時、食べなくてもいい
　意識をもつこと
テンポよく食べる習慣:味覚障害があっても食べる感覚に慣れる
家族ケア:家族にも患者の味覚障害の辛さの理解を求める
歯科に相談
　-口腔ケア
 歯みがき:こまめな歯磨き
歯間清掃:歯間の歯垢を除去
口腔粘膜の清掃:両側頬粘膜、舌下部、舌を中心にブラッシング
義歯の管理:感染の危険性の軽減
含嗽:水や生理食塩水を使用する
保湿:保湿剤を使用し、頬粘膜や舌縁中心に保湿

1.亜鉛の補充
　前述の治療を行っても味覚障害が改善しない場合には、亜鉛の投与を検討する必要がある。前述の薬剤性や全身疾患の原因の味覚障害は、亜鉛欠乏が直接的、もしくは間接的に関与している。
　亜鉛製剤には、ポラプレジンク(プロマック)と酢酸亜鉛水和物(ノベルジン)があるが、低亜鉛血症で保険適応がある薬剤はノベルジンである。ポラプレジンク(プロマック)は、亜鉛欠乏による味覚障害に対して使う場合は、2011年から保険上も認められている。
　血中亜鉛の量は、抗がん剤治療後3日から塩味感度の鈍麻があり、血中亜鉛値も低値になる。しかし、血清亜鉛値が必ずしも組織内の亜鉛の状態を反映せず、血清亜鉛値が正常であっても亜鉛の投与が味覚障害に有効であった例もあり、血清亜鉛値は絶対的なものでなく、1つの指標と考える必要がある。
　亜鉛補充量の目安としては、20mg/日では味覚の改善が乏しく、100mg/日が消化器症状や免疫能に無影響量であったことから、30mg～100mg/日の投与が望ましく、投与継続期間は3～6カ月が有効である。ノベルジンの添付文書では50mg～150mg/日の使用が表記されている。
　ポラプレジンクの味覚障害に対する試験では、150mg(亜鉛量34mg/day)群および300mg(亜鉛量68mg)群は80％以上有効であり、300mg群はプラセボ群に対して統計学的な有意差を認めている。ポラプレジンク150～300mg/日の使用量が目安となる。
　亜鉛投与の味覚改善の年齢には差がなかったが、病悩期間が長いと味覚障害改善率が悪くなるので、早めの亜鉛補充が必要である。

2.亜鉛以外の治療法
　ビタミンB12欠乏性貧血に合併した舌炎に対して、ビタミンB12の筋肉内注射が有効である。
　グルタミンは、がんの化学療法中の粘膜炎と神経障害を改善させる。
　ベタネコール(ベサコリン)は、コリン作動薬の効果を生かして消化管機能低下や排尿障害だけでなく、唾液腺機能低下にも有効である。
　漢方薬は、亜鉛で効果が認められない場合に有効な治療手段になる。麦門冬湯は、放射線治療の口腔内乾燥や炎症を抑制し、味覚障害予防に効果がある。白虎加人参湯は止渇作用と滋潤作用が複合的に作用し、口渇を改善し、半夏瀉心湯は口内炎を合併している例で使用する。

3.非薬物療法
　抗がん剤治療中にも栄養士や歯科に相談することで、患者・家族は食事や口腔ケアの細やかなサポートが受けられる。

1)栄養士に相談
　味覚変化症状が強い時期の数日間は、うがいや、酸味のあるガムやキャンディーを用いて症状の軽減に努める。苦味や嫌な味が気になる時期は、ときどきティッシュペーパーで舌を拭うと症状が軽減することもある。
　食事摂取量維持については、口内の苦みや金属味は、食事の最中には消失することがあり、休まずテンポよく食べれば最後まで食べられる。マヨネーズ、牛乳、ゴマやバターなどで苦味を和らげることも重要である。
　がん治療のスケジュールに合わせた食事摂取を意識した食事の摂り方も大事で、次の抗がん剤治療の始まる直前の経口摂取がしやすい時期の外食や抗がん剤治療中止の時こそ味覚障害の程度が低いこともあり、食事を豊かにできる。
　食事の工夫については、温度に注意する。食事を冷ますことで、においの広がりを予防でき、食べやすくなる。食材を焼くより、煮るほうが、摂取が進みやすく、出汁の味付けでうまみを確保し、口内の刺激を抑える方法や、酢やソースを用いて味をはっきりさせ、食事意欲の向上を図る。

2)歯科に相談一口腔ケアの重要性
　歯磨きについては、ブラシの毛の硬さにも注意を払い、こまめに歯磨きを行う。歯垢を除去し、両側の頬粘膜、舌下部、舌に少量の水を含ませたスポンジでブラッシングする。義歯は清潔に保ち、含嗽はできる範囲で行い、頬粘膜や舌縁は歯の刺激を受けやすいので、予防的に保湿剤を塗布するとよい。

【手をつくしたと思ってもすっきりしない時の考え方】
●心因性の味覚障害
　難治性の味覚障害に心因性の原因があり、うつの一症状として味覚障害がある。ベンゾジアゼピン誘導体は、おいしさを認知する過程に関与しており、ロフラゼプ酸エチル0.5～1mg/日、就寝前の服用で使用する。抗不安作用は強く、筋弛緩・鎮静作用は弱いため、高齢者にも安全性が高い。ミルタザピンNaSSA(ノルアドレナリン作動性特異的セロトニン作動性抗うつ薬)も食欲増進効果が期待され、抑うつ状態の味覚障害に使用することもあり、精神科や心理士のカウンセリングも必要である。
,緩和ケア(2022)6月増刊号すっきりしない症状,32,6,147

＃10new!
【8.12】予防と治療
酢酸亜鉛：ノベルジン錠
　　50～150mg/日　分2～3
　・低亜鉛血症に保険適用あり。
　・臓器障害を起こさない有効使用量は100mg/日と報告あり。
　・処方前に血中亜鉛濃度測定が必要。
　・嘔気やリパーゼ上昇が副作用。
,がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ(2020),,,220

＃10new!
【8.12】予防と治療
事例：味覚障害に処方されたパキシル
　心因性味覚障害の治療には、適応外ではあるが、ベンゾジアゼピン系抗不安薬特にロフラゼプ酸エチル(商品名メイラックス他)が用いられ、高い治療効果が報告されている。その作用機序として、「おいしさ」の認知過程にベンゾジアゼピン受容体の関与を示唆する報告などがある。
　ロフラゼプ酸は、抗不安作用は強いが筋弛緩・鎮静作用は比較的弱く、依存性、耐性も他のベンゾジアゼピン系薬剤に比べ形成しにくいとされる。また血中濃度半減期(t1/2)が122±58時間(2mg錠)と超長時間型で、食事中も効能が維持できると考えられている。通常2mgを1日1～2回に分けて投与するが、日中に眠気などの副作用がある場合は、1mgまたは0.5mgを就寝前に服用する。
　しかし、ロフラゼプ酸を約1カ月服用しても効果が得られず、明らかにうつ状態を認める場合は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)であるパロキセチン塩酸塩水和物(パキシル他)やフルボキサミンマレイン酸塩(ルボックス、デプロメール他)など抗うつ薬の使用が検討される。
　Eさんもロフラゼプ酸のみでは効果が不十分とされ、パキシルCR錠12.5mgが処方されたと考えられる。Eさんは40代後半であり、更年期のホルモンバランスの失調からうつ状態になり、その一症状として味覚異常が出現した可能性も考えられる。
　パロキセチンは約1カ月ほど服用して効果を確認し、増量あるいは他の治療法への変更を検討する。治療開始早期には眠気やめまいが表れやすいこと、突然の中止や減量による離脱症状について説明し、自己判断で中止せず医師の指示に従うよう伝えたい。
,日経ドラッグインフォメーション(2020),,10,76

＃5
【8.12】予防と治療
味覚障害の予防と治療
　頭頚部腫瘍の放射線治療によって生じた味覚障害に対する亜鉛を用いた二重盲検試験(RCT)結果がSilverman、Ripamonti、Yoshidaらによって報告されており、亜鉛治療が64、70、75％に有効とされている。亜鉛の予防投与の効果に対する報告はないが、富士原らが行った血液疾患の全身照射誘発口内炎の亜鉛製剤による予防のRCTでは発症率に差は認めないが、軽症例が多かったとされる。　しかしSilvermanらの検討では、放射線照射中に亜鉛投与した群はプラセボ群に比し味覚障害の程度に差はなかったが、有意に回復が早かったとされる。口内炎と味覚障害を同列で扱うことはできないが、亜鉛の効果発現の遅れを考慮すると、亜鉛の味覚障害に対する予防効果も期待される。発症頻度が高いと予想される頭頚部腫瘍の放射線治療などでのRCTによるさらなる検討が望まれる。
　病悩期間と亜鉛の治療効果との検討では6ヵ月以内であれば70％以上、1年以上では50％程度とされ、早期治療開始が推奨されている。ただし病悩期間の短い例には自然回復する例も含まれているとの指摘もあり、これらの数値を鵜呑みにするわけにはいかないが、早期治療開始はQOLの観点からも必要不可欠である。また、末期がん治療として緩和化学療法を受けている患者では、抗がん剤、制吐剤、抗生剤や利尿剤を始めとした亜鉛とキレートを形成し吸収を阻害したり、尿への排泄を促進したりする薬剤の併用が常時行われており、亜鉛治療と競合する状況を勘案して治療する必要がある。さらに消化器癌に伴い、胃や腸の切除を受け、亜鉛の吸収が著しく低下している例も多く、治療効果の評価には十分な配慮が必要である。亜鉛を用いた治療には、経口摂取もしくは胃瘻などから経腸栄養摂取可能な患者では、a)食品・栄養補助食品(サプリメント)、b)経口亜鉛製剤(硫酸亜鉛、ポラプレジンク、グルコン酸亜鉛)を用い、経口摂取不能な患者では、c)微量元素注射剤(エレメンミック)を用いることが多い。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,158

＃7
【8.12】予防と治療
味覚障害の治療
　味覚障害と同時に口腔乾燥がある場合は、まず口腔乾燥を改善してみる。また、血液検査の結果から亜鉛や鉄欠乏が疑われる場合は、補充を考慮する。
　抗がん剤による味覚障害は、薬剤を使用している間は改善が難しい場合もあるので、本人の嗜好も考慮しつつ、食事の味付けを工夫して対応する。抗がん剤終了後も味覚障害が遷延することもあり、対応に難渋することが多い。
,緩和ケアレジデントマニュアル(2016),,,173

＃5
【8.12】予防と治療
味覚障害の予防と治療/食事補助食品
　口内炎や唾液不足は味覚障害のもととなるので、歯磨きや含嗽は不可欠であり、レモン水、緑茶、無糖の飴などを利用して唾液分泌を促進することが第一歩である。亜鉛を多く含む牡蠣、ウナギ、レバー、カニなどの食材を中心とした献立を考え、カルシウム、カフェイン、ポリリン酸(インスタント食品)、フィチン酸(パン、マメ類)や食物繊維など亜鉛吸収を阻害する食材は控え目にし、吸収を促進するクエン酸、ビタミンCを併用することが肝要である。栄養補助食品ではアイソカル(10 mg/本)、V CRESCα(10 mg/本)などは亜鉛吸収に必要なビタミンC、クエン酸やセレンなどを含有しており、そのほかビタミンＢ群も豊富なため、亜鉛製剤単独治療よりも味覚障害の改善率が高かったとの報告もある。そのほか経腸栄養剤に溶かして使用する亜鉛補助食品として牡蠣由来のKakirico (4.1 mg/袋)も褥瘡治療のみならず、味覚障害治療に有効とする報告例がある。
　栄養補助食品での血清亜鉛値改善には1～2ヵ月程度の服用が必須で、休止により再度下がる傾向を認めている。亜鉛の栄養補助を謳う製品は多いが、過剰摂取に伴う前立腺癌リスク増加のアメリカ国立研究所報告もあり、安全性の検討が必要であろう。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,159

＃8
【8.12】予防と治療
亜鉛含有量の多い食品(例)
魚介類 かき(むき身)、うなぎ蒲焼、ずわいがに(缶詰)、するめ、生たらこ、煮干し、
あわび
肉類 豚レバー、牛肩ロース、牛もも(赤身)、コンビーフ(缶詰)、鶏もも(皮なし)
卵類 卵黄
豆類 納豆、凍り豆腐(乾燥)
乳製品 チーズ(パルメザンチーズ、プロセスチーズ)
種実類 カシューナッツ、アーモンド、ゴマ
野菜類 そら豆、ゆでたけのこ、とうもろこし
穀類 マカロニ・スパゲティ(乾燥)、もち
,がん患者の症状まるわかりBOOK(2018),,,116

＃5
【8.12】予防と治療
味覚障害の予防と治療/経口亜鉛製剤
　硫酸亜鉛製剤での治療では22 mg/錠、1～3錠を4～6ヵ月後与して効果をみることが多い。硫酸亜鉛は催吐の副作用もあり、消化器症状の少ないグルコン酸亜鉛(22 mg/カプセル)やポラプレジンク(33 mg/g)を使用する場合が多くなっている。亜鉛欠乏性では100％、薬剤性で80％に改善を認めると報告されている。前述のように、血清亜鉛濃度は必ずしも組織亜鉛濃度を反映するものではないが、亜鉛欠乏患者での治療効果のモニタリングには有用と考えられる。図1に示すとおり、2～3ヵ月投与で平均20μg/dL、標準偏差17.3の上昇を認めている。血清濃度維持には数カ月単位の内服治療が必要である。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,160

＃5
【8.12】予防と治療
味覚障害の予防と治療/エレメンミック
　中心静脈栄養管理されている患者の味覚障害改善のため、エレメンミックなどの注射剤を混和することは味覚障害のみならず、褥瘡や末梢神経障害の改善などにおいても重要である。高カロリー輸液では一般的に亜鉛は5.8 mg/袋900～1000 mL 当たり)含むのみである。エレメンミックは17.4 mg/アンブル(2mL)亜鉛を含んでおり、1週間の併用で14 mg/dL の血清亜鉛値の改善が得られ、味覚障害の治療にも寄与できる可能性が高い。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,161


【8.12】予防と治療
味覚異常に対する亜鉛の効果
　医薬品として認められている唯一の亜鉛製剤であるポラプレジンク(プロマック、レモック)は、現在胃潰瘍のみが保険適応(1日2包)となっているが、もし味覚異常の治療に用いるとすれば、1日4包くらいが必要であろう。1日も早い味覚障害治療薬としての保険適応が望まれる。
　最近、亜鉛含有を謳った栄養補助食品が出てきたが、筆者(冨田：富田耳鼻咽喉科医院)は1粒中の亜鉛含量が明らかであり、味覚異常患者への投与実験でも有効性を実証したので、「ソルティア」(ベンファクト社輸入品)という海藻食品(1日3～4粒)を、味覚異常の治療にもっぱら用いている。
　腸管からの亜鉛の吸収をよくするために、亜鉛製剤と同時にビタミンＣとたんぱく質を摂取することを勧めている。逆に、カルシウムや食物線維、フィチン酸の多い食事は、亜鉛を難溶性にして吸収を妨げるので、同時摂取を避けるように指導している。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,196


【8.12】予防と治療
味覚異常に対する亜鉛の効果
　味覚異常に対する亜鉛投与の効果は、血清亜鉛値が上昇安定化(100～130μg/dL)して2～3週後に現れてくる。効果判定は自覚症状に頼らず、濾紙ディスク法を施行すべきである。経口摂取のできない患者には、中心静脈栄養用にミネラリンやエレメンミックがある。
,わかるできるがんの症状マネジメント2(2001),,,196


【8.12】予防と治療
　味覚変化に亜鉛220 mg 2回/日内服を考慮する。
,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,100

＃7
【8.12】非薬物療法
がん化学療法中の味覚変化へのケア
◆食事の工夫
　味覚障害では酸味のあるものが好まれやすい。酢の物を始め、稲荷寿司などの酢飯を使用したものやソースやケチャップといった調味料を使用した料理が食べやすい。また、アイスや菓子パンなど甘みの強いものやカレーや丼物など味の濃いものも好まれる。
　口の中に苦みがある患者が2名おり、それぞれにキャラメルを勧めた。1人は気に入り、ベッドサイドにキャラメルを常備するようになった。一方、甘いものが元々好きではなかったもう一人はキャラメルでは効果はなく、梅干しを勧めてみた。「食事前に梅干し食べるようになったら口の中がサッパリして食事ができるようになった」と笑顔で言っていた。「口の中がまずくて嫌になる」と言っていた外来治療中の患者は、スルメが効果的と言い口にしていた。常に味覚障害を抱えていた患者は、焼き芋がおいしいと言い、主食にしていた。「口の中が苦い、まずい」といった同じような症状でも個々で有効な食品は異なった。
,緩和ケア(2016),26,6,57

＃6
【8.12】非薬物療法
味覚異常に！手作りさっぱりジュレ
味覚障害の原因は、①味を感じる味蕾が薬などの影響でダメージを受ける、②放射線治療で唾液が出づらくなり、味成分が味蕾に入りにくくなる、③味を感じるための神経や中枢に障害があるなどが考えられます。
味蕾のダメージが考えられる場合には、亜鉛を多く含む食品を食べて味蕾の再生を促しましょう。唾液が少ない場合には、こまめな水分補給を心掛け、飴・ガムなどで唾液の分泌を促します。特定の味がまずく感じる場合は、原因となる味を除きましょう。食べられる味、食べられない味を書き出してみると分かりやすくなりますよ。煮物など複数の調味料を使用した料理ほど食べにくくるので、シンプルな味つけが喜ばれます。
味覚障害のある方が比較的食べやすいのが、①シンプルな味つけで、②のど越しが良い､③冷たいものです｡お刺身やそうめん､酢めし、果物などが人気です。
まだ､酸味は、どの症状の方でも比較的食べやすい味つけです。
そこで今回は、酸味のきいた手作りジュレのレシピをご紹介します。口の中で広がらずのど越しのよい食べやすい1品です。亜鉛を多く含む牡蠣やホタテにかけてカルパッチョ風、茄でた牛・豚肉にかけてしゃぶしゃぶ風、トマトや豆腐にかけてサラダ風など使い方もいろいろ。手作りにすることで、ゆずやレモンの風味を加えられたり、醤油をまずいと感じる方は醤油を減らしたりすることもできます。「もっと手軽に…」という方はスーパーにいろいろ市販されていますのでお試しください。

【手作りさっぱりジュレ】
・材料（6～8人分）
　　酢………………80mL
　　砂糖……………5g
　　塩………………8g
　　だしまたは水…80mL
　　ぼん酢(味つけしていないもの)
　　　　　…………小さじ1(お好みで)
　　　・ゼラチン　5g
　　　・水　　　　50mL
①カップに入れた分量の水に、ゼラチンをふり入れ30秒ほどなじませたら、電子レンジで30秒ほど加熱する。
②鍋に砂糖・塩・だし（または水）を入れ、砂糖が溶けるまで弱火で加熱し、酢・ぽん酢を加える。
③②に①を加えてよく混ぜる。
④器に流し入れ、粗熱が取れたら冷蔵庫で2～3時間冷やす。フォークでひっかくようにくずしてできあがり。
,緩和ケア(2012),22,5,57




　
【8.13】「嚥下困難」
図

【8.13】
嚥下障害を来す薬剤
　抗コリン剤、プリンペラン、セレネース、ナウゼリン、ベンザリンなどが原因となる場合がある。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,22

＃10new!
【8.13】
嚥下障害をきたす薬を飲んでいないか
　終末期患者の中には、摂食嚥下障害の徴候がでているのにもかかわらず、摂食嚥下機能に弊害をきたす薬を服用している場合がある。その服用薬で抑えている主症状と食べることのどちらがその患者と家族にとって重要なのか、もう一度天秤にかける必要がある。

【終末期に継続を検討すべき薬剤】
嚥下機能に関連する薬剤 食欲に関連する薬剤
抗精神病薬
抗不安薬
鎮咳薬
制吐剤
抗てんかん薬
筋緊張改善薬
 ジギタリス
テオフィリン
メマンチン
ビスフォスフォネート
鉄剤
経口糖尿病薬
,こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック第3版(2019),,,189


【8.13】
嚥下障害の原因治療
　嚥下痛がある場合は、適切な治療を行う。放射線療法、手術療法、レーザー治療、化学療法も考慮すべきである。食道癌の患者に対して、食道内腔1回照射を行うことで、その70%の患者が約50週以上にわたって嚥下困難をコントロールできたという報告もある。また内視鏡的食道ステント挿入術も考慮すべき方法である。
,フローチャートで学ぶ緩和ケアの実際(1999),,,24


【8.13】
嚥下困難時の唾液分泌抑制にハイスコ
　嚥下困難が認められ完全閉塞の場合、唾液分泌抑制剤としてハイスコ【適応外】(注射：0.5 mg、内服：注射液0.15～0.25 mg/回を1日1～4回内服あるいは舌下投与、持続皮下注：0.5～2 mg/日)を使用して誤嚥に気をつける。
,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,104

＃6
【8.13】
嚥下困難
　患者が過剰な唾液量で苦しんでいるときや、飲んだり食べたりしたときに咳込んだり、気管内に溜まってしまったものを除去できない場合に備えて、スコポラミン臭化水素酸塩水和物(ハイスコ)0.3 mg の舌下投与を用意しておくべきである。　スコポラミン臭化水素酸塩水和物には即効性があり、おそらく鎮静作用と同じくらい早く効く。「舌下投与」とは文字どおりに舌の下におく必要はなく、頬粘膜や歯肉の上に置いても同じ効果が得られる。スコポラミン臭化水素酸塩水和物の舌下投与は約3分の1の患者で必要であったのみである。一般に、モルヒネ±スコポラミン臭化水素酸塩水和物ないしglycopyrronium* (抗コリン薬)の使用が飲食時と夜間の咳のつらさを軽減し、それに伴う不快さを軽減する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,93

＃6
【8.13】
嚥下困難
・薬による治療法
　食道炎や食道攣縮に起因する嚥下困難と嚥下時痛は、ニトログリセリン400μgの舌下投与を食前15分に行うと効果的である。完全狭窄があって流涎(よだれ)がみられる場合には、分泌抑制薬を処方する。
,トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント第2版(2010),,,92

＃6
【8.13】
経口摂取量低下への対応と薬剤投与経路の工夫
　嚥下障害の兆しがみえ始めたら、「内服薬の整理を早めに行うのが、苦痛の緩和および予防になる」と筆者(黒田俊哉:横浜市立みなと赤十字病院)は感じている。死期が迫っている状態で飲む意義の乏しい薬剤は中止にし、継続が必要な症状緩和のための薬剤や、急な中止を避けた方がよい薬剤(ステロイドなど)は、経口投与から注射剤や坐剤などの非経口投与にすみやかに変更する。
　経口投与の麻薬は、経皮剤か持続皮下注・静注に変える。制吐剤や抗不穏薬も、必要ならば、点滴か持続皮下注・静注にする。ステロイドの坐薬にはリンデロン坐剤(0.5 mg、1.0 mg)があるが、同量を経口投与した時に比べて、血漿中の最高濃度は1/3～1/4であると添付文書には記載してある。投与経路を経直腸に変更するなら、この吸収率を参考にして処方量を決める。
,臨床力をつける緩和ケアの32章(2011),,,182

＃5
【8.13】
嚥下困難/段階的摂食訓練
　障害の程度や部位に応じて提供する食事内容を変化させ、摂食可能なものを段階的に増やしていく段階的摂食訓練という概念もある。例えば甲状腺癌、食道癌の術後反回神経麻痺による嚥下障害であれば、とろみをつけた食事をするだけでも解決することがある。きざみ食は、古くから咀嚼能力の低下した患者に提供されてきたが、口腔内でばらばらになってしまうため、嚥下障害患者にはむしろ禁忌である。
,栄養管理から見たがん緩和治療(2007),,,181

　
　
　
　
　

【8.14】「嘔気・嘔吐」へ